EB966915 by Knižní klub

��

Autorský kolektiv Bc. Jana Akrmannová, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha MUDr. Mira Babiaková, Krizové centrum RIAPS, Praha Mgr. Al bieta Babková, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Alice Bezou ková, Bílý kruh bezpeèí, Praha Mgr. Jindra Blatnická, 1. lékaøská fakulta UK v Praze Mgr. Hana Elexová, Vysoká kola zdravotnická, o.p.s. v Praze Bc. Jan Køièka, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Eva Marková, 1. lékaøská fakulta UK v Praze Andrea Nováková, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Tomá Petr, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Bc. Lenka Pípalová, Psychiatrická léèebna Bohnice, Praha Mgr. Kvìta Poskoèilová, Dìtská psychiatrická léèebna Opaøany Mgr. Eva Rajmová, Støední zdravotnická kola Turnov PhDr. Martina Vengláøová, 3. lékaøská fakulta UK v Praze Mgr. Markéta Vitou ová, Bílý kruh bezpeèí, Praha

PSYCHIATRICKÁ O ETØOVATELSKÁ PÉÈE Hlavní autoøi: Mgr. Eva Marková PhDr. Martina Vengláøová MUDr. Mira Babiaková Autorský kolektiv: Bc. Jana Akrmannová MUDr. Mira Babiaková Mgr. Al bieta Babková Mgr. Alice Bezou ková Mgr. Jindra Blatnická Mgr. Hana Elexová Bc. Jan Køièka Mgr. Eva Marková

Andrea Nováková Mgr. Tomá Petr Bc. Lenka Pípalová Mgr. Kvìta Poskoèilová Mgr. Eva Rajmová PhDr. Martina Vengláøová Mgr. Markéta Vitou ová

Recenzoval: MUDr. Zdenìk Kalvach Knihu významnì podpoøily Èeská asociace sester a firma Elli Lilly ÈR, s.r.o. © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS Vydala Grada Publishing, a.s., U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2435. publikaci Odpovìdný redaktor Mgr. Martin Tarant Sazba a zlom Bla ena Posekaná Fotodokumentaci a kresby zapùjèila Psychiatrická léèebna Bohnice. Poèet stran 352 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s., Husova 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní v ak pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být ádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi roz iøována bez písemného souhlasu nakladatelství.

(tištěná verze) ISBN 978-80-247-6658-4 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

ISBN 80-247-1151-6

Obsah Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1 Du evní zdraví (Mgr. E. Marková). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2 Èlovìk a du evní porucha (Mgr. E. Marková, Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . 19 2.1 Stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2 Tøídìní du evních poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3 Stereotyp psychiatra a sestry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.4 Presti oboru psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3 Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání o etøovatelského personálu v psychiatrii (Mgr. E. Rajmová) . . . . . . . . . . 25 3.1 Starovìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.2 Støedovìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.3 Novovìk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.4 Ústavy pro du evnì choré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.5 Dvacáté století a do souèasnosti (Mgr. E. Rajmová, Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.6 Vývoj vzdìlávání o etøovatelského personálu v psychiatrii . . . . . . . . . 32 4 Organizace péèe o osoby s du evní poruchou (Mgr. E. Marková) . . . . . . 38 4.1 Sí psychiatrických zaøízení v ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.2 Ambulantní péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.3 Lù ková péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 4.4 Intermediární péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.5 Meziresortní zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.6 Zaøízení mimo resort zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 5 Organizaèní formy o etøovatelské péèe (Mgr. H. Elexová, Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.1 Charakteristika forem o etøovatelské péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 5.2 Náplò práce èlenù o etøovatelského týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.3 Specifika práce sestry na psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

6 Právní problematika ve vztahu k psychiatrii (Mgr. E. Marková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.1 Hospitalizace se souhlasem du evnì nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.2 Hospitalizace bez souhlasu du evnì nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.3 Ochranná léèba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6.4 Jiné druhy nedobrovolné psychiatrické hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . 66 6.5 Sociální hospitalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 6.6 Stí nosti du evnì nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 6.7 Zpùsobilost k právním úkonùm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 6.8 Dal í právní problematika se vztahem k psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . 69 7 Hospitalizace (Mgr. J. Blatnická, Mgr. E. Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.1 Formy hospitalizace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.2 Pøijetí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7.3 Re im oddìlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 7.4 Terapeutická komunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 7.5 Propu tìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8 O etøovatelský proces a interaktivní procesy (Mgr. E. Marková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.1 Posuzování stavu pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.2 Zásady chování k psychiatrickým pacientùm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.3 O etøovatelský proces v o etøovatelské péèi na psychiatrii . . . . . . . . . 88 8.4 Syndrom vyhoøení (Mgr. T. Petr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9 Vy etøovací, zobrazovací a léèebné metody (Mgr. J. Blatnická, PhDr. M. Vengláøová). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.1 Vy etøovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 9.3 Elektrokonvulzivní terapie (Mgr. Eva Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10 Nutrièní problematika v psychiatrii (Mgr. J. Blatnická, PhDr. M. Vengláøová). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 11 O etøovatelský pøístup k neklidným a agresivním nemocným (Mgr. T. Petr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 12 Restriktivní postupy (Mgr. T. Petr). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 12.1 Omezení pacienta v lù ku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

12.2 Terapeutická izolace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 12.3 Omezení pacienta v sí ovém lù ku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 12.4 Ochranný kabátek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 12.5 Manuální fixace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 12.6 Aplikace psychofarmak bez souhlasu nemocného . . . . . . . . . . . . . . . 123 12.7 Ochranná opatøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 13 Zvlá tní situace v psychiatrii (Mgr. J. Blatnická). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 14 Rehabilitace v psychiatrii (Mgr. A. Babková, Bc. L. Pípalová) . . . . . . . . 129 14.1 Rehabilitaèní o etøování pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.2 Úkony rehabilitaèního o etøování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 14.3 Praktická èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 14.4 Rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 14.5 Komplexní psychiatrická rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 14.6 Léèebná tìlesná výchova (LTV) v psychiatrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 14.7 LTV kineziterapie pøi rùzných typech du evních poruch . . . . . . . . 146 14.8 Vyu ití tance a taneèních prvkù v LTV v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . 148 14.9 Jógová cvièení a jejich vyu ití v LTV v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . 148 15 Sociální práce (A. Nováková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 15.1 Organizace a náplò sociální práce v lù kových zaøízeních . . . . . . . . 150 15.2 Sociální práce v rùzných typech zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 15.3 Bezdomovectví. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 16 Komunitní péèe (Bc. J. Køièka) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 16.1 Komunitní plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 16.2 Slu by poskytované v komunitní péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 16.3 Formy podpory. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 16.4 Case management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 16.5 Aktivity klientù, svépomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 16.6 Organizace a koordinace slu eb v komunitní péèi . . . . . . . . . . . . . . . 172 16.7 Vedení týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 16.8 Psychosociální rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 17 Domácí násilí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 17.1 Pomoc obìtem domácího násilí (Mgr. A. Bezou ková) . . . . . . . . . . . 178 17.2 Psychosociální aspekty definice obìti trestného èinu (Mgr. M. Vitou ová). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

18 Organické du evní poruchy vèetnì symptomatických (MUDr. M. Babiaková, Mgr. E. Marková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . 190 18.1 Definice poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 18.2 Charakteristika pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 18.3 Mo nosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 18.4 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 19 Du evní poruchy vyvolané psychoaktivními látkami (MUDr. M. Babiaková, Bc. J. Akrmannová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 19.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 19.2 Léèba závislostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 19.3 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Pøílohy Denní program pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 20 Schizofrenní poruchy (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová). . . 235 20.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 20.2 Charakteristika pacienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 20.3 Mo nosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 20.4 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 21 Afektivní poruchy (MUDr. M. Babiaková, Mgr. T. Petr, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . 248 21.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 21.2 Depresivní syndrom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 21.3 Mo nosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 21.4 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 21.5 Manický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 21.6 Mo nosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 21.7 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 22 Neurotické poruchy (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . 260 22.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 22.2 Mo nosti léèby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 22.3 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 23 Teorie krize a krizové intervence (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 23.1 Definice krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

23.2 Krizová intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 23.3 Suicidiální krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 23.4 Péèe o sebevra edného klienta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 23.5 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 23.6 Práce sestry v krizovém centru (Mgr. J. Blatnická, Mgr. E. Marková) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 24 Poruchy pøíjmu potravy (MUDr. M. Babiaková, Mgr. E. Marková) . . . . 287 24.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 24.2 Mo nosti léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 24.3 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 25 Poruchy osobnosti (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . 292 25.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 25.2 Charakteristika èlovìka s poruchou osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 25.3 Léèba poruch osobnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 25.4 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 26 Mentální retardace a poruchy intelektu (MUDr. M. Babiaková, PhDr. M. Vengláøová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 26.1 Výchova osob s mentální retardací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 26.2 Formy péèe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 26.3 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 26.4 Poruchy intelektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 26.5 O etøovatelská péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 27 Dìtská a dorostová psychiatrie (Mgr. K. Poskoèilová) . . . . . . . . . . . . . . 314 27.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 27.2 Nejèastìj í projevy du evních poruch a odchylek u dìtí. . . . . . . . . . . 315 27.3 Nejèastìj í projevy du evních poruch a odchylek u mladistvých . . . . 317 27.4 Vy etøování a diagnostika v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . 318 27.5 Základní terapeutické postupy v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . 319 27.6 kolní problematika v dìtské a dorostové psychiatrii . . . . . . . . . . . . . 321 27.7 Specifika práce sestry v dìtské a dorostové psychiatrii. . . . . . . . . . . . 321 27.8 Dìtská a dorostová psychiatrii speciální èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Literatura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Rejstøík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Podìkování Dìkujeme psychiatru panu MUDr. Zdeòkovi Kalvachovi za peèlivé pøeètení knihy pøi recenzi, vìcné poznámky, pøipomínky, námìty i povzbuzení. Dìkujeme za podporu, které se nám pøi vzniku knihy dostalo od Psychiatrické léèebny Bohnice. Podìkování patøí nakladatelství GradaPublishing, a.s., jmenovitì Mgr. Janì Heømanové, Mgr. Martinu Tarantovi a Bla enì Posekané, bez nich by kniha nespatøila svìtlo svìta. Dík také patøí Martinu Ouvínovi za technickou pomoc pøi vzniku knihy. Vám, ètenáøùm, pøejeme, aby kniha byla u iteèná pro va i práci nejen na psychiatrických pracovi tích a pøispìla ke zlep ování kontinuální péèe o va e klienty a pacienty.

Motto: O etøování nemocných jest povoláním tì kým, dvakrát, tøikrát tì ím, jedná-li se o o etøování choromyslných! Dr. Jan Hra e, øeditel Královského èeského zemského ústavu pro choromyslné v Dobøanech

Pøedmluva

Pøedmluva V první polovinì 90. let vznikaly v Èeské republice vy í zdravotnické koly. V pùvodním návrhu jejich vzniku nebyla zmínka o oboru sestra pro psychiatrii. Uva ovalo se jen o dvouletém studiu tohoto smìru po maturitì na støední zdravotnické kole. Skupina sester kolem tehdej ího hlavního o etøovatele v Psychiatrické léèebnì Bohnice Bc. Jana Køièky usilovala o to, aby bylo vzdìlávání psychiatrických sester na vy í zdravotnické koly zaøazeno. Za pomoci tehdej ího øeditele bohnické léèebny MUDr. Zdeòka Ba ného se nám tento zámìr podaøilo prosadit na Ministerstvu zdravotnictví ÈR. Ustavili jsme pracovní skupinu pod vedením Mgr. Evy Markové a vypracovali pedagogické dokumenty pro tento obor. Pomyslnou tafetu jsme pøedali dal í skupinì kolem PhDr. Martiny Vengláøové. Pod jejím vedením byly pedagogické dokumenty oboru sestra pro psychiatrii uvedeny do ivota. Studium bylo realizováno na nìkolika vy ích zdravotnických kolách (VZ Du kova Praha 5, VZ J. Podsedníka Brno, VZ Jihlava). Bohu el, z moci úøední obor skonèil v roce 2004. Po celou dobu, kdy obor existoval, jsme koketovali s my lenkou napsat knihu o o etøovatelské péèi v psychiatrii. Na poèátku nového století zaèala kniha vznikat. Dopsaná byla v dobì, kdy studijní program sestra pro psychiatrii pøestal v Èeské republice existovat. Teï vám ji, milí ètenáøi, pøedkládáme. Je pro nás jakýmsi zavr ením na ich dlouholetých snah o prosazování psychiatrické o etøovatelské péèe a vzdìlávání sester v tomto oboru v Èeské republice. Vìøíme, e se kniha stane základní uèebnicí psychiatrické o etøovatelské péèe pro studenty oboru v eobecná sestra, pro sestry v klinické praxi zejména na psychiatrii a jistì bude u iteèná i pro sestry, které budou studovat specializaci v o etøovatelské péèi v psychiatrii. Publikací, které se zabývají o etøovatelskou péèí, a u pùvodních èeských prací nebo zahranièních pøekladù, dnes najdeme oproti dobì pøed rokem 1989 celou øadu. Pokud je v nìkterých zmínka o o etøovatelské péèi v psychiatrii, pak vìt inou jen na malém prostoru a nekompletnì. Pøeklady knih jsou jistì u iteèné jako inspirace, ale vycházejí z jiného prostøedí a jiné reality zdravotní politiky, zdravotní a o etøovatelské péèe. Publikace, které se zabývají samotnou o etøovatelskou péèí v psychiatrii, jsou u dílem co do úrovnì poznatkù zastaralé a neodpovídají moderním trendùm o etøovatelské péèe a dílem nejsou pojaty komplexnì. O etøovatelskou péèi v psychiatrii jsme se v na em textu sna ili pojmout komplexnì. Rozhodli jsme se téma zpracovat z nìkolika úhlù pohledu a v odpovídajících souvislostech. Publikace je rozdìlena do dvou èástí, obecné a speciální. Pøi její pøípravì jsme kladli dùraz na aktuální a relevantní témata.

Psychiatrická o etøovatelská péèe

V obecné èásti se zabýváme du evním zdravím, pohledy spoleènosti na du evní poruchy, organizací a formami psychiatrické péèe, o etøovatelskou péèí v psychiatrii v historických souvislostech a vzdìláváním sester, dotkli jsme se etických i právních otázek. Zmiòujeme problematiku hospitalizace, o etøovatelský proces a péèi o osoby neklidné a agresivní. Ve speciální èásti jsme se zamìøili na o etøovatelskou péèi u jednotlivých du evních poruch. Du evní poruchy, jejich definice, epidemiologické aspekty, diagnostiku a léèbu zmiòujeme jen v základních rysech a ètenáøe, který potøebuje více informací, odkazujeme na uèebnice psychiatrie. Pøiná íme základní principy, poznatky, informace pøispívající k teoretické výbavì a praxi sester v o etøovatelské péèi o adolescenty, dospìlé a seniory trpící du evními poruchami. Zamìøujeme se více na práci s pacienty ne na práci za nì. Taková interakce pacient sestra je oboustrannì prospì ný proces. Se zøetelem na podmínky, ve kterých se realizuje zdravotní a o etøovatelská péèe, je dùle ité, aby byla komunikace mezi pacientem a sestrou otevøená a aby co nejvíce slou ila potøebám pacienta. V medicínì a o etøovatelství se péèe o pacienty v minulosti podøizovala medicínské i o etøovatelské profesi a kladl se dùraz na kontrolu nad mnohými aspekty péèe. Namísto kontroly a podøízenosti tvoøí základ vztahu sestra pacient kooperace. Podstatné je zapojit pacienta do procesu péèe. Vy aduje se od nìho aktivní spoluúèast, rozhodování a domluva se sestrou, oba spoleènì se sna í saturovat pacientovy potøeby. Daøí se to, kdy sestra pacientovi nabízí intervence, které redukují stigma du evní poruchy, kdy systematicky øe í problémy pacienta (o etøovatelský proces), zohledòuje jeho individuální potøeby i potøeby jeho rodiny a dal ích blízkých osob. Péèe o pacienty s du evní poruchou se realizuje v týmu, co dokládá i slo ení autorského kolektivu pøedkládané publikace. Autory jsou lékaøka psychiatr, psycholog, sestry, sociální pracovnice, fyzioterapeuti. Publikaci pova ujeme za pøíspìvek k reformnímu úsilí v oblasti péèe o klienty a pacienty trpící du evní poruchou v Èeské republice. Mgr. Eva Marková

Du evní zdraví

Du evní zdraví (Mgr. E. Marková)

Pojem zdraví je základní kategorií medicíny i o etøovatelství. Má aspekty biologické, psychologické a sociální, které vyjadøují sepìtí èlovìka s prostøedím. Zdraví je dynamický proces. Je jedním ze základních práv ka dého èlovìka, jak zdùraznila Svìtová deklarace zdraví v roce 1978. Zdraví je podmínkou dobré fyzické a psychické pohody a dobré kvality ivota. Zdravý èlovìk je schopen seberealizace, umí se postarat sám o sebe, pøizpùsobit prostøedí, vykonávat svoji práci, plnit sociální role a nemá chorobu. Zdraví je základem stabilního ekonomického rùstu. Definice WHO z roku 1948 formuluje zdraví jako stav plné tìlesné, du evní a sociální pohody, nikoliv pouze nepøítomnost choroby èi poruchy nebo tìlesné vady (health is state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity.) Tato definice má tøi základní charakteristiky pozitivní koncepce zdraví: zájem o jednotlivce jako o celistvou osobu, ne jen o jednotlivé èásti, klade zdraví do vzájemného vztahu s prostøedím, klade rovnítko mezi zdraví a produktivní, tvoøivý ivot. Jde o celostní (holistické) pojetí zdraví. Vedle faktorù biologických zahrnuje i faktory spoleèenské. Podle stávající holisticko dynamické (rozvojové) interpretace definice WHO mù eme chápat zdraví nikoliv jako nemìnnou polo ku (stav dosa ení), ale jako neustálé hledání vlastní cesty v prùbìhu ivota ka dého jedince ohlednì podpory osobního zdraví a adaptace organismu na podmínky prostøedí. Tato definice otevøela prostor pro nové chápání pojmu zdraví. Je pozitivnì ladìna a obohacena o psychosociální rozmìr. Definice zdraví odpovídá filozofii Florence Nightingalové (1820 1910), která mobilizovala uzdravující potenciál pacientù odstraòováním nepøíznivých faktorù prostøedí. Èasem v ak byla definice z roku 1948 kritizována pro jistou neurèitost. V roce 1977 se objevuje realistiètìj í definice zdraví v souvislosti s celosvìtovou kampaní Zdraví pro v echny . Zní: Zdraví je schopnost vést sociálnì a ekonomicky produktivní ivot. Definice vyjadøuje touhu èlovìka vést harmonický ivot. Epidemiologické studie dokládají, e èlovìk má péèi o své zdraví ve svých rukou. Tyto studie uvádìjí, e zdraví ovlivòuje ivotní styl (50 60 %) kouøení, slo ení stravy a její energetická hodnota, pohybová aktivita, psychická zátì spojená se stresem, alkohol, drogy a rizikové sexuální chování, ivotní prostøedí (10 20 %), genetické faktory (20 %), ale zdravotní péèe podstatnì ménì (0 10 %).

Psychiatrická o etøovatelská péèe

Zdraví je hodnota individuální, sociální, která ovlivòuje kvalitu ivota èlovìka. Výsti nì to vyjádøil dr. Halfdan Mahler, bývalý generální øeditel WHO: Zdraví není v echno, ale v echno ostatní bez zdraví nestojí za nic. Ke zdraví výraznì pøispívají profesní skupiny, lékaøi, sestry a ostatní zdravotníci. Zdraví je kategorií iroce humánní, nejen výluènì medicínskou. K dosa ení zdraví je dùle itá prevence, diagnostika, terapie, rehabilitace, ale zdravotnické slu by samy o sobì nezajistí zdraví. Dùle itý je osobní pøíspìvek jednotlivcù k ochranì, udr ení a rozvoji zdraví. Zdraví spoèívá v rodinách, kolách a na pracovi tích, v ude tam, kde ijí lidé. V nemocnicích se jen napravuje, co se pokazilo. V nemocnicích se léèí, ale ne v dy uzdravuje. Zdraví determinují genetické faktory, sociální podmínky, ivotní prostøedí, ekonomické podmínky, ivotní styl i systém zdravotní péèe. Hlavními spoleènými problémy evropského regionu jsou nepøenosné a pøenosné choroby, úrazy, poruchy du evního zdraví a komplikace související s tìhotenstvím a porodem. (Zdraví 21, 2001) Uva ujeme-li o du evním zdraví a o budoucnosti zdraví v Evropì, musíme si uvìdomit, e se témìø dennì potýkáme s nejistotou a problémy, napøíklad migrací obyvatel a sociálními konflikty. Pøesto máme dùvody k nadìji a optimismu. V evropském regionu (51 státù, ve kterých ije zhruba 870 miliónù lidí) je nyní relativní klid, proto e váleèné konflikty na území bývalé Jugoslávie na poèátku 90. let minulého století skonèily. Lidé i státy se postupnì vyrovnávají s nesnázemi a problémy, které pøinesly zmìny v zemích bývalého východního bloku. Roz iøování Evropské unie nabízí nové mo nosti spolupráce a podpory mezi jednotlivými zemìmi. Evropský region má témìø dvacetiletou zku enost s monitorováním, plánováním a vyhodnocováním spoleèných strategií zamìøených na prosazování zdravého ivotního stylu, ivotního prostøedí a kvalitní zdravotní péèe s efektivním vynalo ením nákladù. Program Zdraví pro v echny v sobì integruje zdravotní politiku a soubor konkrétních opatøení, postupù a metod zamìøených na rozvoj du evního zdraví, zdravé vý ivy, tìlesné aktivity a sni ování zdravotních rizik, kterými jsou zejména alkohol, tabák a drogy. V zemích evropského regionu se klade dùraz na zvy ování kvality poskytované péèe. Du evní zdraví znamená dobrou kondici celé osobnosti, není to jen nepøítomnost du evní poruchy. Jak se pozná du evnì zdravý èlovìk? Má schopnost pøijímat a zpracovávat informace, øe it problémy, logicky myslet. Umí plánovat a plány uskuteèòovat. Je schopný podílet se na zmìnách a vytváøet nové vìci. Umí komunikovat. Aktivnì se zúèastòuje dìní kolem sebe. Dobøe se adaptuje na nové situace. Pozná se podle citové vyrovnanosti, zvládá vlastní emoce a zároveò se dovede uvolnit. Doká e pracovat a udr ovat partnerský vztah. Du evní zdraví pøedstavuje schopnost pøizpùsobovat se situacím a reagovat na nì.

Du evní zdraví

Evropský region WHO si stanovil 21 cílù pro realizaci zámìru Zdraví pro v echny . Zlep ení du evního zdraví je cílem èíslo est. Cíl 6 Zlep ení du evního zdraví Do roku 2020 by se mìla zlep it psychosociální pohoda lidí a pro lidi s du evními problémy by mìly být plnì dostupné komplexní slu by. Konkrétnì: 6.1 Výskyt a ne ádoucí zdravotní dùsledky du evních poruch by se mìly podstatnì omezit a mìla by být posílena schopnost lidí se vyrovnávat se stresujícími ivotními okam iky. 6.2 Poèet sebevra d by mìl být sní en alespoò o jednu tøetinu, pøièem k nejvýraznìj ímu sní ení by mìlo dojít v tìch zemích a u tìch skupin obyvatelstva, kde se nyní sebevra dy vyskytují nejèastìji. Je tì ké pøesnìji urèit rozsah zátì e, kterou pøiná ejí lidem du evní poruchy. Dùvodem jsou kulturní rozdíly, které mají vliv na rùzné zpùsoby definování du evního zdraví. Podíl obyvatel evropského regionu trpících záva nými du evními poruchami se pohybuje mezi 1 a 6 %. (Zdraví 21, 2001) Podle údajù Svìtové banky a WHO jsou tøemi hlavními du evními poruchami deprese, bipolární poruchy a schizofrenie. Dal ími vá nými du evními poruchami jsou Alzheimerova choroba, demence a degenerativní porucha CNS, u ívání alkoholu, závislost na drogách, stavy úzkosti a nespavost. (Zdraví 21, 2001) Sebevra da pøedstavuje 15 % pøíèin úmrtí u dospívající mláde e a mladých lidí mezi 15 a 24 lety ivota. Èasto souvisí s u íváním drog a konzumací alkoholu. Poèet sebevra d roste u star ích lidí, zejména u mu ù nad 85 let vìku. (Zdraví 21, 2001) Problémem je také výskyt deprese a její ne v dy úèinná léèba. Lidé s depresí jsou èasto v péèi praktických lékaøù, ale jen malé procento pøípadù je vèas zachyceno a léèeno. (Zdraví 21, 2001) V evropském regionu narùstají rizikové faktory vedoucí k poruchám du evního zdraví. Patøí k nim nezamìstnanost, migrace, chudoba, politické pøevraty, napìtí mezi etnickými skupinami, mezi specifickými skupinami v hlavních mìstech, nárùst poètu bezdomovcù, samota, rozpad sociálních sítí, zneu ívání návykových látek, deprivace a socioekonomický neklid. (Zdraví 21, 2001) V Evropì existuje rozdíl mezi pojetím psychiatrické péèe v jednotlivých zemích. Mnoho zemí v západní Evropì sní ilo poèet lù ek a sna í se zajistit péèi o lidi s du evní poruchou v místních komunitách, kde pacienti ijí a pracují. Naplòování tohoto zámìru je velmi obtí né z finanèních a nìkdy i organizaèních dùvodù. Podobným smìrem jde i Èeská republika. Ideálním stavem by mìla být podpora du evního zdraví a prevence du evních poruch v místní komunitì a léèení v blízkosti bydli tì pacienta.

Psychiatrická o etøovatelská péèe

Dokument Zdraví 21 navrhuje postupy, jak naplnit cíl èíslo 6. Stigma du evních poruch by se mìlo redukovat tím, e by pøestaly být tabuizovány a více by se o nich diskutovalo. Kvalita preventivních, nemocnièních, ústavních a rehabilitaèních slu eb by se mìla kontinuálnì zlep ovat. Nabídka slu eb by mìla být dostateènì iroká od komunitní péèe a po péèi nemocnièní. Pozornost by mìla být zamìøena na problémy nìkterých skupin obyvatel, men in a handicapovaných osob. Zdravotnický personál, který peèuje o nemocné s du evní poruchou, musí být lépe odbornì vy kolen a jeho zpùsobilost k výkonu povolání by mìla být neustále aktualizována. Zdravotnický personál by mìl umìt identifikovat rizikové faktory a ovlivòovat je, èasnì diagnostikovat du evní poruchy a adekvátnì pou ívat moderní léèebné postupy. Dokument doporuèuje zemím ve východní Evropì, aby nahradily velké léèebny kombinací nemocnièní psychiatrické péèe a slu eb poskytovaných v rámci komunitní péèe. V em zemím evropského regionu bez rozdílu ukládá úkol nemocnièní psychiatrickou i komunitní péèi zlep it. Základní i aplikovaný výzkum by mìl být zamìøen na studium postojù veøejnosti vùèi lidem s du evními poruchami i vùèi poruchám samotným, na strategii prevence a terapii du evních poruch. Mana eøi ve zdravotnictví i zamìstnanci ostatních resortù by mìli pøi svých rozhodnutích vzít v potaz, e øada psychických problémù a potí í pramení ze sociálních okolností i rizikových faktorù, a mìli by dbát na efektivní pøidìlování a vyu ívání prostøedkù. (Zdraví 21, 2001)

Èlovìk a du evní porucha

Èlovìk a du evní porucha (Mgr. E. Marková, Mgr. T. Petr)

2.1

Stigma

Stigma je znamení domnìlé ménìcennosti. Vede k odmítání jeho nositele okolím. Zdrojem stigmatizace mù e být viditelná vlastnost (deformita tìla) nebo vlastnost neviditelná (pøíslu nost k urèité skupinì lidí). (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Stigma je slovo øeckého pùvodu a pùvodnì oznaèovalo cejch vypalovaný otrokùm v thessalských dolech. Stigmatizovaní jedinci jsou vystaveni rùzné míøe odmítání v bì ných ka dodenních situacích (partnerské vztahy, bydlení, pracovi tì, zájmová èinnost). U jedincù posti ených du evní poruchou jsou mechanismy pùsobení stigmatu ji zmapované. Stigma mù e vést k posílení pøíznakù du evní poruchy. Nemocným lidem sni uje sebedùvìru. Vede ke strachu, který je ivnou pùdou stresu. Pacienti se sna í vyrovnat se stigmatizací zmìnou svého sociálního chování. Omezují døívìj í sociální kontakty, opatrnì komunikují a vyhledávají podobnì stigmatizované. Tito lidé trpí dvojnásob, pøíznaky choroby i odmítáním okolí. (Marková, 1994) Mají zku enost, e dostanou-li nálepku diagnózu, okolí se od nich více èi ménì odvrací a zamìstnavatel o nì pøestává mít zájem. Jejich dùvìra k okolí je naru ena, co mù e vést ke vztahovaènosti a perzekuèním bludùm. Stigma mù e naru it i vztah zdravotníkù a pacientù. Pacient se bojí hovoøit o svých problémech a pocitech. Brání se lékaøem doporuèované medikaci. Zdrojem stigmatizace mù e být také léèebnì neovlivnitelné chování na veøejnosti (psychotické). Ke zmírnìní stigmatu mù e vést úspì ná léèba, pokud nevyvolá zøetelné vedlej í efekty (oblièejové dyskineze). Stigmatizace se ménì projevuje v rodinných (intimních) vztazích a v prostøedí, kde se jedinec dobøe uplatòoval (pracovi tì). Stigmatizace je ovlivnìna nìkterými demografickými charakteristikami jedince a okolí. Mu i s du evní poruchou jsou stigmatizováni více ne eny. Star í lidé vnímají pacienty hùøe. Z výsledkù výzkumu v oblasti stigmatu v psychiatrii vyplývají nìkteré mo nosti, jak stigma zmírnit. Mezi dùle ité patøí adekvátní léèba, zachování mlèenlivosti ve vìci pacientovy pøíslu nosti ke skupinì du evnì nemocných a nácvik sociálních dovedností pacienta v bì ných denních situacích, zamìøených na pojetí sebe sama. Stigma se netýká jen pacienta samotného, ale i jeho rodiny. Dopad na rodinu je hlavní pøíèinou dlouhého váhání, ne vezme na vìdomí, e jejich èlen je du evnì nemocný. Du evní porucha vrhá patné svìtlo i na ostatní pøíslu níky rodiny a v tom se rodina nemýlí. (Höschl, Libiger, vestka, 2002)

Psychiatrická o etøovatelská péèe

Hospitalizace v psychiatrickém zaøízení mù e být pro klienta a jeho rodinu výrazným stigmatem. Na to poukazuje napø. Erving Goffman, který se mimo jiné zabývá stigmatizací du evnì nemocných. Ve své knize Stigma cituje man elku pacienta hospitalizovaného v ústavu pro du evnì choré: a pøedstavte si, e poté, co George pustí, pùjde v echno dobøe a najednou to na nìj nìkdo vytáhne. To by byl konec. Tohle mì naplòuje hrùzou, naprostou hrùzou. (Goffman, 2003: 103) Toto stigma mohou blízcí nemocného zvládat rùznými zpùsoby. Man elka pacienta umístìného v psychiatrické léèebnì napøíklad uvedla: S nikým v kanceláøi jsem se pøíli nespøátelila, proto e nechci, aby lidé vìdìli, kde mám man ela. Øíkám si, e kdybych se s nimi moc sblí ila, zaèali by se vyptávat a já bych mohla zaèít mluvit. A já si prostì myslím, e je lep í, kdy o Joeovi ví co mo ná nejménì lidí. (Goffman, 2003: 117) Média obèas líèí lidi s du evní poruchou jako násilníky nebo podivíny, co je v souladu s indikací nedobrovolné hospitalizace v lù kovém psychiatrickém zaøízení (nebezpeènost sobì nebo okolí). Nìkdy se i o psychiatrech hovoøí jako o podivínech. Nìkteøí se setkali ve své praxi s podceòováním èi pøehlí ením od lékaøù z jiných medicínských oborù. Sestra pracující na psychiatrické ambulanci se døíve setkávala s oznaèením ta, co je od psacího stroje (sestra na ambulanci sepisovala anamnézu s pacientem na psacím stroji). Na psychiatrii byly posílány sestry, které nebyly na somatických oddìleních dost rychlé. Despekt k psychiatrii a strach z du evní poruchy je neadekvátní strachu z jiných chorob nebo medicínského oboru. Strach vedl u stigmatizovaných osob k zatajování èi popírání nemoci. Je zajímavé, e jako nejvíce stigmatizované pojímají jedince odborníci personál na psychiatrii. V bì ných sociálních situacích zaujímá nejvìt í odstup. Je málo pacientù, s nimi uzavírají sòatek psychiatøi, o nìco lep í situace je mezi sestrami. Sestry navazují bli í kontakty napøíklad s mu i se sexuální deviací, s alkoholiky a jen minimálnì s lidmi s vá nìj í du evní poruchou. Tyto skuteènosti se dají vysvìtlit selektivní zku eností odborného personálu s jedinci s du evní poruchou. Personál na psychiatrii je vidí v jejich nejakutnìj í fázi choroby. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Destigmatizace spoèívá ve zmìnì postojù a v legislativních opatøeních. Péèe o du evnì nemocné se pøesouvá do komunity mimo lù ková zaøízení, do denních stacionáøù a støedisek. Tento posun v péèi napomáhá pacientùm udr et si své sociální kompetence.

2.2

Tøídìní du evních poruch

Existenci ustálené lidové pøedstavy o du evnì nemocném zkoumá od poloviny minulého století obor sociologie. Tyto pøedstavy se nazývají stereotypy. Ste-

Èlovìk a du evní porucha

reotypy jsou vytvoøeny mezi lidmi o jiných skupinách lidí, èasto minoritních (rasovì odli ných, nábo enských skupin aj.). Stereotyp jedince s du evní poruchou bývá vyjadøován adjektivy jako nebezpeèný, nevypoèitatelný, nespolehlivý, iracionální. Øíkáme je to blázen . Stereotyp blázna je u íván pøi dìtských hrách, koluje ve vtipech a objevuje se ve sdìlovacích prostøedcích, kde jsou lidé s du evní poruchou barvitì líèeni napøíklad v kriminálních pøíbìzích. Tento stereotyp je veskrze negativní. Pøetrvává generace a je jen málo ovlivnitelný rùznými edukaèními kampanìmi. Laikovi, který nemá mnoho zku eností s du evními poruchami, slou í jako diagnostické kritérium . Existence negativního stereotypu má dalekosáhlé dùsledky pro nositele du evní poruchy. Laik rozpozná ve svém okolí zøídka a èasto i pozdì du evní poruchu. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Laické tøídìní du evních poruch je spjato s konkrétní kulturou. Pro støedoevropskou populaci je typická dichotomická taxonomie du evních poruch. Dìlí se na nervové zhroucení a pravé ílenství. Nervové zhroucení je pøipisováno stresu nebo psychotraumatu a pova uje se za ménì záva né, proto je spojováno s malou stigmatizací jedince. Podivíni jsou spoleèností tolerovaní jedinci, dokud jejich projevy nepøekroèí limity tolerance. Vy inutí je krátkodobé a je u nìj zøejmá vyvolávající pøíèina. Pominutí znamená náhlou du evní poruchu jakoby bez pøíèiny, ale patnou prognózu. Pravé ílenství je trvalé, které souvisí s po kozením mozku a je výraznì stigmatizováno. Èasté laické oznaèení je blázen, tichý, veselý a zuøivý. Formy oznaèení se li í podle stupnì projevù v chování ve spoleènosti a v oblasti psychomotoriky. Tichý, smutný blázen je èlovìk, který má psychomotorické projevy na hranici normy nebo v útlumu, ale aby byl takto nemocný hodnocen laickou veøejností, musí mít tyto pøíznaky del í dobu. Veselého blázna laici pøijímají s rezervou a jeho onemocnìní také (napø. mánie, eretické formy oligofrenie). Zuøivý blázen je oznaèení pro èlovìka, který se projevuje dlouhodobou a nepochopitelnou agresivitou vùèi okolí bez vyvolávajícího momentu. Èlovìk, který je v akutní fázi du evní poruchy, je laiky vnímán jako jedinec s chorým mozkem, jako nevyléèitelný ílenec , od nìho je tøeba se dr et dál. Jako ílenci jsou oznaèováni lidé s poruchou osobnosti (schizoidní, hysterická, explozivní), nebo s nìkterou formou obnubilace a deliriózního stavu. Tyto skupiny se nìkdy navzájem prolínají. Mezi podivíny jsou zahrnovány i osoby s paranoidní psychózou. Intenzita pøíznakù jejich onemocnìní nesmí pøekroèit limity tolerance sociálního prostøedí. Blouznìní je termín u ívaný v pøípadì organické pøíèiny onemocnìní (napø. febrilní delirium). Oznaèení blb, blbec vyjadøují tì í stupeò oligofrenie. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Mimo popsané skupiny stojí psychické poruchy, které se obvykle nespojují s pojmem bláznìní . Jde zpravidla o krátce trvající du evní poruchy a laická

Psychiatrická o etøovatelská péèe

terminologie pro nì má oznaèení vy inutí a pominutí . U vy inutí se pøedpokládá nìjaký zásah zvenèí. Oznaèují se tak pøedev ím reaktivní psychické poruchy. Chorobný stav se hodnotí jako tìlesná choroba. Poruchu lidé lokalizují do srdce nebo do mozku ( vzalo ho to , leze mu to na mozek ). Podobným zpùsobem jsou hodnoceny somatogenní psychózy, napø. febrilní deliria, delirium tremens, psychotické stavy v laktaci. Pominutí vystihují obraty jako je jak bez rozumu , pominul se rozumem . Oznaèují se tak náhle vzniklé du evní poruchy bez zjevné pøíèiny, u nich není pøíli dobrá prognóza. Jedná se o tranzitorní poruchy vìdomí (obnubilace, amence). Pacient není zuøivý. Dále se jedná o náhlé cévní pøíhody spojené s poruchami vìdomí (mozková apoplexie, infarkt myokardu). Vystihují to obraty kleplo ho to , trefil ho lak . Pominutím se oznaèují také nìkteré kolapsovité stavy a poruchy vìdomí, které mají pùvod v tìlesném onemocnìní. Spoleèným znakem obou oznaèení je to, e se posti ená osoba chová pro pozorovatele nepochopitelným zpùsobem, zmatenì, mluví takzvanì z cesty. Pacient mù e být i bez sebe . Takto se pùvodnì oznaèovaly stavy bezvìdomí. Animistická pøedstava znamenala, e du e za jistých okolností opou tí tìlesnou schránku. Podobnì se oznaèoval i stav hlubokého spánku, kdy èlovìk spí jako mrtvola . Dnes se pou ívá oznaèení bez sebe pro psychické poruchy, kdy není mo né s pacientem navázat kontakt. Pojem blázen je dostateènì známý. Pro oznaèení neurotických stavù nejsou mezi laickou veøejností adekvátní pojmy. Oznaèení nervozita je novìj ího data a slou í nejèastìji k vysti ení zvý ené iritability neurotikù. Pøíèina u neurotických stavù nebývá tak evidentní a determinující vztahy akceptují laici nedùvìøivì a nìkdy s výhradami. Neurotická porucha jako následek psychotraumatu nebo dlouhodobé traumatizace je laiky akceptována v rozmezí tìchto norem. Laici hledají jednoduché kauzální psychosomatické vztahy. Pokou ejí se lokalizovat poruchy do jednotlivých orgánù, pøi slabosti ádá laik rozbory krve, pøi cefalgii rentgen lebky, pøi palpitacích elektrokardiogram apod. Negativní nález vy etøení pova ují laici spí e za chybu pøi vy etøovacím procesu nebo za neerudovanost lékaøe ne za dùkaz funkèní poruchy orgánu. Mladá ena, která se zbláznila z ne astné lásky nebo ena, které se vrazilo mateøské mléko do hlavy jsou laiky vnímány jako osoby s dobrou prognózou a jsou relativnì málo odmítány okolím. Laici, kteøí mají v rodinì du evnì nemocného, pøipisují obvykle prvotní pøíznaky du evní poruchy psychotické hloubky vnitøním okolnostem vyvìrajícím ze somatického stavu (pracovnímu pøetí ení, finanèním neúspìchùm, velkému úbytku na váze) nebo zevním okolnostem. Je to pro laika snesitelnìj í ne pøipustit, e se problém nachází v mozku nemocného. Evokuje to lidovou pøedstavu du evní poruchy s nepøíznivými dùsledky dal ího prùbìhu a budoucí sociální situaci posti eného. (Höschl, Libiger, vestka, 2002)

Èlovìk a du evní porucha

Laici vìt inou du evní poruchy tøídí na psychózy a ostatní lehèí poruchy, mající spí e charakter poruch osobnosti. Mezi nì zaøazují rùzné podivíny, maladaptivní jedince, v posledním èase také bezdomovce. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Laik se cítí odborníkem ve vìci du evních poruch mo ná i proto, e je sám úèastníkem psychického ivota a sociální interakce. Zvrat v chápání du evních poruch laiky mù e zmìnit systematická výchova veøejnosti a pozitivní zku enosti s du evnì nemocnými, kteøí jsou opìt zapojeni do sociálních interakcí. V souèasné dobì je pou ívána odborníky Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10, které se budeme dr et i v kapitolách vìnovaných o etøovatelské péèi o osoby s du evní poruchou. V MKN-10 je u íván termín porucha a oznaèuje existenci klinicky rozpoznatelného souboru pøíznakù nebo chování, který je ve vìt inì pøípadù spojený s pocitem tísnì a naru ením funkce.

2.3

Stereotyp psychiatra a sestry

Stereotyp psychiatra a sestry byl studován v USA pomocí analýzy filmových postav. Stereotypù bylo stanoveno více, èasto negativních. U nás bývá obèas psychiatr vnímán jako osoba k nerozeznání od svých pacientù. Mezi lidmi koluje známý vtip, e personál od pacientù odli uje jen to, e personál má klíèe (my leno univerzální klíè, díky kterému se dostane do vìt iny místností na psychiatrii). (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Setkáváme se stále s tím, e sestry pracující na psychiatrii bývají vnímány jako ménì odbornì schopné ne sestry pracující na jiných oddìleních, jsou pomalé, neovládají nìkteré o etøovatelské postupy. Sestra, která je nadøízenou sestrou hodnocena jako neúspì ná na internì èi chirurgii, nezøídka skonèila na psychiatrickém oddìlení. Dobrá psychiatrická sestra je sociálnì vyzrálou osobností s urèitým ir ím rozhledem, která umí komunikovat s pacientem. Má èasto specializaci v psychiatrickém o etøovatelství i psychoterapeutický výcvik. Mluvit s pacientem? Co to je? To pøece umí ka dá tetka! , slýcháme obèas od laikù èi sester z jiných ne psychiatrických oddìlení. Ve výzkumu presti e, který byl proveden v rámci diplomové práce v roce 2004 na 1. lékaøské fakultì UK v Praze, se psychiatrická sestra umístila na 11. místì z 18 nelékaøských profesí ve zdravotnictví. (Janou ková, 2004)

2.4

Presti oboru psychiatrie

Opakované výzkumy ve svìtì ukazují, e psychiatrie není ve srovnání s nìkterými jinými obory oceòována a nemá takovou vá nost mezi zdravotníky i laiky.

Psychiatrická o etøovatelská péèe

Jedním z dùvodù je to, e se zabývá stigmatizovanými jedinci. Fenomén ílenství má koøeny hluboko v historii (viz kapitola Historie psychiatrického o etøovatelství). Byl zvládán bez úèasti medicíny zejména rodinnou péèí. To by mohl být dùvod, proè se laik cítí v otázkách du evních poruch odborníkem. Koncem 19. a na poèátku 20. století se psychiatrie uchýlila do vlastních budov v odlehlých konèinách èi na okraji mìst v dùsledku rozmachu lù kové péèe i pøedstavy, e blahodárný klid je pro zotavení du evnì nemocného dùle itý. A to je dal í dùvod men í presti e oboru, který se tak vzdálil od ostatních oborù medicíny. Dal ím problémem je existence odli ných modelù du evních poruch a rozdílné výkladové systémy tého problému i s odpovídajícími øe eními. Uèebnice Psychiatrie (Höschl, Libiger, vestka, 2002) uvádí jako pøíklad obsedantnì kompulzivní poruchu, která je vykládána jako neurotransmiterová závada a lze ji léèit farmaky, ale zároveò mù e být nositel této diagnózy pova ován za jedince fixovaného v anální fázi a léèen pomocí psychoanalýzy, nebo jde o nauèené nevhodné vzorce chování, a pak je na místì kognitivnì behaviorální terapie. Pøíèina nízké presti e oboru je shledávána také v malé terapeutické úspì nosti, i kdy lze operovat pøíznivými statistickými údaji. Problémem mù e být rovnì prezentace du evních poruch na veøejnosti. Je tøeba zdùraznit, e jde èasto o chronický prùbìh du evní poruchy, jejím typickým prùbìhem není trvalé vyléèení. Psychiatøi jsou vnímáni také jako osoby obdaøené urèitou mocí, která dovoluje omezit svobodu nemocného a mìnit jeho sociální situaci. Tím jsou nemocní stigmatizováni. Dùle itý je i mediální obraz oboru. Psychiatøi nìkdy vystupují jako v eználci, kteøí se vyjadøují témìø k èemukoliv. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Uvedené charakteristiky vrhají stín i na o etøovatelství v psychiatrii a na sestru, která pracuje na psychiatrii a úzce spolupracuje s lékaøem psychiatrem. Rùzné pohledy na psychiatrii a personál, uvedený v této podkapitole, umo òují vysvìtlení nìkterých pøístupù k projevùm du evních poruch.

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 25

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání o etøovatelského personálu v psychiatrii (Mgr. E. Rajmová)

3.1

Starovìk

V prvobytnì pospolné spoleènosti pøevládal strach pøed neznámým a nevysvìtlitelným. To, co lidé neznali a neumìli si vysvìtlit, pøisuzovali nadpøirozeným silám. Lidé pova ovali nemoc, a u tìlesnou èi du evní, za seslání trestu od bohù, za odvrácení jejich náklonnosti. Jediná obrana èlovìka spoèívala v no ení ochranných symbolù amuletù, talismanù, v magických obøadech a rituálech. Mnohem pozdìji se objevují prvotní zárodky pozdìj ího lékaøství, které dnes nazýváme lidovým léèitelstvím. Lidé se uèí od pøírody a zkou ejí vyu ívat její zdroje ke své léèbì. Rostliny, kùra stromù, koøínky, ale také vnitønosti zvíøat, krev, tuk a mnoho dal ích surovin slou í k výrobì odvarù, zábalù, koupelí a mastí. Tuto léèbu mìli na starosti hlavnì vyvolení v kmeni, a to byli amani, profesionální léèitelé té doby. Na celkovém vývoji péèe o du evnì nemocné se významnì podílelo egyptské a øecké lékaøství. V Egyptì byly ji mnoho let pøed na ím letopoètem útoèi tìm pro du evnì nemocné chrámy. Napøíklad pøi léèbì melancholie se v nich provozovaly hry a tìlesná cvièení v eho druhu. V léèbì pomáhaly líbezné zpìvy a harmonické tóny, tanec, zábava. Okolo chrámù byly kvetoucí zahrady a umìle vytvoøené háje a hlavnì zde bylo zdravé ovzdu í Nilu. Dùle itý byl pravidelný denní re im nemocných a tìlesná hygiena. Zde ji mù eme sledovat první snahy cílené péèe o du evnì nemocné. Jednou z osobností, která se výraznì zapsala do dìjin lékaøství, byl Hippokrates (460 370 pø. n. l.), øecký lékaø a filozof. Hippokrates hledal pøíèinu chorob ve vlivech vnitøního i vnìj ího prostøedí èlovìka. Kladl dùraz na správnou diagnostiku nemoci. Zdùrazòoval individuální pøístup k nemocnému. Zalo il lékaøskou kolu, která vycházela z principu, e nemoc je pøirozený stav a proces. Pro v echny formy du evních nemocí u íval termín paranoia. Od nìho pocházejí zajímavé poznatky, které se udr ely a do dne ních dnù, napøíklad, e du evní choroby se objevují u matek po porodu, e úzkostné stavy, trvají-li dlouho, mohou pøejít v melancholii. Popsal delirantní stavy a poruchy pamìti v prùbìhu nemocí, jako jsou tuberkulóza, malárie, dyzentérie atd. Jeho hlavní terapií du evních onemocnìní bylo odstranit z tìla nemocného nadbytek nìkteré z hlavních áv pou tìním ilou, projímadly, dávidly. Jako léèiva u íval rostliny, nerostné látky, medika-

Psychiatrická o etøovatelská péèe

mentózní léèbu doplòoval zábaly, úpravou ivotosprávy, tìlocvikem a procházkami.

3.2

Støedovìk

Léèba du evnì nemocných ve støedovìku spoèívala hlavnì v nápravì, korekci, izolaci nebo nezájmu. ílenství bylo chápáno jako omyl, høích, neèistota a osamìlost, sen v bdìlém stavu, vytr ení ze svìta pravdy, zakotvení ve zlu a v prázdnotì, zbavení rozumu a posednutí zlými duchy, eventuálnì ïáblem. Rùzné spoleèenské instituce, které pøedcházely prvním formám psychiatrických ústavù, azylù, léèeben, pitálù, odpovídaly dobové potøebì vyrovnat se s projevy du evní abnormality, s projevy ílenství, projevy nerozumu. Jednou z alternativ, jak se vyrovnat s du evními onemocnìními ve spoleènosti, bylo jednodu e nemocné vyèlenit nìkam do ústraní, mimo normální jedince. Ve støedovìkém pøístupu k du evní nemoci byla jednou z mo ností vyobcování pomatencù do lesa, v nìm vìt inou neblaze dokonali svùj osud, nebo na loï loï bláznù . Lodi bláznù se øíkalo také opilý koráb a údajnì plul po øíèních cestách Vlámska a Porýní. Nìkteré kroniky, napøíklad kronika Norimberská, uvádìjí stavìní (pro zmìnu) vì e bláznù , které slou ily jako galerie , kam se chodilo dívat se na blázny . Na jedné stranì tedy pevná struktura vì e, na druhé instituce, která zaji uje pohyb od spoleènosti pryè. Vykázat nemocného na takovou loï zaruèovalo minimální pravdìpodobnost návratu. Odplutí bylo symbolem pøipoutání k nekoneènu vodních rozcestí (pøirovnání du evní choroby k vodnímu ivlu). Lodìmi bláznù se spoleènost bránila pøijmout tì ké du evní poruchy. V období støedovìku se v léèbì du evnì nemocných u ívalo modlitby, zaøíkávání a exorcismu. U neteèných nemocných se pou ívalo k jejich vzbuzení èichání ostøe pronikavých zápachù, nasazování hmyzu a mravencù do atù, pálení kù e roz haveným elezem. Naopak neklidní byli ponoøováni do studené vody, svazováni a pøivazováni ke kùlùm nebo na rotaèní pøístroje (rotaèní rakve), na kterých byli otáèeni tak dlouho, dokud neztichli. Vedoucí postavení církve znamenalo, e i lékaøství a s ním i výklad du evních chorob se ocitaly v rukou církevních intelektuálù. Církev urèovala vyuèování medicínì. Osudy psychiatrie ve støedovìku patøí mezi ty nejèernìj í v dìjinách medicíny vùbec. V této dobì se do popøedí dostává víra v existenci du evních nemocí zpùsobených démony, víra v èarodìjnictví, od které se ji v 16. století distancovali Juan Luis Vives (1492 1540), panìlský pedagog a filozof, Johann Weyer (1515 1588), nìmecký lékaø, okultista a démonologista, Reginald Scott (1538 1599), anglický autor, a v 18. století u pak lékaøi zcela otevøenì. Je na místì vyslovit politování nad tisíci du evnì nemocných, kteøí byli vydáni plamenùm, místo aby byli umístìni v azylech pro du evnì

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 27

choré. Historikové odhadují, e v Evropì v prùbìhu 16. a 17. století padlo èarodìjnickým procesùm za obì nejménì nìkolik set tisíc osob. Je oprávnìná domnìnka, e du evnì nemocní tvoøili èást z nich. V Èechách ve støedovìku nebyla ádná systematická péèe o du evnì nemocné. Støedovìká soustava nemocnic, tzv. hospitalù , byla svìøena do rukou klá terních. O etøovatelé byli z øad mnichù a jepti ek. Du evnì nemocným se v tìchto zaøízeních dostalo alespoò toho nejnutnìj ího opatøení zejména ve pitálech øádu al bìtinek nebo milosrdných bratøí. Ti, kdo nebyli pøijati, konèili v obecních atlavách, kde se o nì staral dráb. Neklidní nemocní byli zavíráni do vìzení a odsuzování k tìlesným trestùm. Podle tehdej ích názorù si nezaslou ili ani péèe, ani ochrany.

3.3

Novovìk

Osvícenské reformy vedly ke vzniku nových hospodáøsko-spoleèenských vztahù uvnitø rozkládajícího se feudálního zøízení. Do tohoto období velmi zasáhla Velká francouzská revoluce (1789). Mnoho lékaøù se k jejím ideálùm stavìlo pozitivnì. Ztoto nili se s humanistickými my lenkami osvícenství, se sociálními ideály, s humanitními snahami encyklopedistù. A byla to právì Velká francouzská revoluce, která provedla základní pøebudování ve keré veøejné péèe a reformu tehdej í nemocnièní léèby. Pro psychiatrii pøedstavuje významný den datum 11. záøí 1793, kdy paøí ský lékaø Phillipe Pinel (1745 1826) vyvedl z podzemních kopek paøí ského blázince Bicetre du evnì choré na svìtlo a vzduch a zaruèil jim o etøovatelskou péèi, lékaøské o etøení, právo na svobodu a osobní hygienu. Pinel patøil mezi významné francouzské lékaøe. Pùsobil také v paøí ské nemocnici Salpetriére, pøed kterou stojí jeho socha (dnes nemocnice Pitié Salpetriére). Postupnì se sna il odstranit poutání du evnì nemocných a nahradit vìzeòský re im re imem bez omezování a zastra ování. Zastával názor, e blázni jsou nemocní lidé, které je potøeba léèit, a e si zaslou í ohledy od ostatních, ...chovají-li se choromyslní jako zvìø, je tomu tak proto, e se s nimi právì tak zachází. (Porter, 2001) Propagoval tedy pøátelský, vlídný pøístup k nemocným a jejich pochopení. Stal se vzorem pro ostatní. Díky svému liberálnímu my lení to ve své dobì samozøejmì nemìl vùbec lehké. Následující vývoj psychiatrie Pinela ovìnèil legendou humanistického revolucionáøe, který vystavil du evní nemoc sluneènímu svitu, pomatenost pravdì a ílenství podrobil komplexní terapii, nazvané morální léèba... Pinel umístil obor psychiatrie mezi lékaøství a vìdu, zabývající se umìním øídit stát a spoleènost. (Èernou ek, 1994)

Psychiatrická o etøovatelská péèe

Budování psychiatrického ústavnictví vedlo k osamostatnìní psychiatrie a vytvoøení samostatného oboru. Pinel je øazen mezi první psychiatry a je pova ován za zakladatele novodobé ústavní psychiatrie.

3.4

Ústavy pro du evnì choré

Samostatné ústavy pro du evnì choré se objevily a ke konci 18. století. První vznikl v Londýnì v roce 1751, dal í 1776 v Novgorodì, 1784 ve Vídni. V Praze do lo 1. listopadu 1790 ke slavnostnímu otevøení v eobecné nemocnice a tého dne tam byl uveden do provozu i první samostatný ústav pro du evnì choré, který byl øádnì spravován a øízen lékaøi. Ohlédneme- li se do minulosti psychiatrického ústavnictví v na ich zemích, mù eme konstatovat, e tím zaèíná první kulturní a lidsky dùstojná péèe o du evnì choré. Otevøením tohoto ústavu byly dány pøedpoklady pro samostatný rozvoj psychiatrie jako medicínského oboru v èeských zemích. Nad vchodem do jeho budovy, která sice je tì stojí, ale slou í ji jiným úèelùm, se dodnes zachoval nápis: Custodiae mente captorum Josephus II., Leopoldus II., MDCCXC (Péèi o du evnì choré urèil Josef II. a Leopold II., 1790). Pra ský ústav pro du evnì choré, nazývaný také Blázinec (Tollhaus), byl umístìn rovnobì nì s prùèelím nemocnice jako jednoduchá dvoupatrová stavba. V echny místnosti v nemocnici mìly døevìnou podlahu a chodby cihlovou. Vnitøní zaøízení bylo prosté postele se slamníky, prostìradlem a vlnìnou pro ívanou dekou, stùl s nìkolika idlemi, skøínì pro léky a ostatní inventáø. Svítilo se olejem nebo svíèkami. Celá dvoupatrová budova byla urèena pro 57 nemocných, kteøí byli v pokojích po dvou. Pøízemí bylo pro mu e, první patro pro eny a druhé slou ilo jako oddìlení tøídní. Oddìlení mìlo tøi tøídy, nemajetní byli o etøováni ve tøídì tøetí. Opatrovníci museli být enatí, proto e o etøovali nemocné obojího pohlaví. Dále ruèili za správné vìtrání místností a museli dbát na to, aby zuøiví pacienti nikoho nezranili. Jejich povinností bylo té dohlí et na úklid a èistotu v budovì. Personál mìl fixní plat a s výjimkou prvního lékaøe bydlel pøímo v ústavu. K platu ka dý dostával pøídìl døeva a svíèek. Platy o etøovatelù byly velmi nízké a ve slu bì nedostávali stravu. Po dlouhá desetiletí se jim øíkalo hlídaèi. Mìli velmi tì kou slu bu. Bydleli pøímo na pokoji s nemocným, nesmìli se vzdálit bez dovolení nadøízených. Ti dokonce rozhodovali i o udílení tìlesných trestù, které je tì v roce 1836 byly dovoleny. O etøovatelé a o etøovatelky pocházeli pøedev ím z nejchud ích vrstev obyvatelstva. V pamìtech J. T. Helda (1770 1851), který suploval místo primáøe ve v eobecné nemocnici, se mù eme doèíst o práci o etøovatelského personálu. Tu pova oval za dùle itou a vidìl v ní mnoho nedostatkù. Pí e, e vìt inu o etøo-

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 29

vatelù o etøovatelek nepøivedla k nemocniènímu lù ku láska, ale nouze a bída. A tì ko ádat kvalitní péèi od nepøíli vzdìlaného a bídnì placeného personálu. Held se sna il zlid tit pracovní podmínky nemocnièního personálu, zlep it vnitøní organizaci práce v nemocnici, zajistit stravování pro zamìstnance aj. Sna il se prosadit nový název ústavu, místo Tollhaus (dùm bláznù, blázinec) Irrenhaus (dùm pomatených). V roce 1844 pracovalo v nemocnici více en ne mu ù. Oèekávalo se od nich více trpìlivosti, vstøícnosti, vlídnosti a smyslu pro hygienu. Nìmecky se jim øíkalo Krankenwärterin, èesky opatrovnice, obsluhovaèka nebo také hlídaèka. Název o etøovatelka se objevuje a díky Eli ce Krásnohorské v 70. letech 19 století. Pro roz íøení pra ského blázince byl adaptován bývalý augustiánský klá ter u sv. Kateøiny, vzdálený asi 200 metrù od v eobecné nemocnice. V roce 1826 byl klá ter zakoupen, pøebudován a od té doby mìla Praha opravdu dùstojný azyl pro du evnì choré. Ústav mohl pojmout a 260 nemocných, ale hlavnì v nìm mohla být budována psychiatrie ji jako samostatné odvìtví medicíny. V roce 1844 byla na pozemku sv. Kateøiny uvedena do provozu dal í èást ústavu, takzvaný Nový dùm (stavba zapoèata v roce 1840). Sem byli posíláni choøí, u kterých byla nadìje na vyléèení. Ve staré èásti zùstávali dlouhodobì nemocní. Koncem roku 1850 mìla Praha ve støedu mìsta ústav s kapacitou pøes 500 lù ek, úèelnì zaøízený a vybavený, který v té dobì patøil k nejlep ím v Evropì. Øeditelem zde byl dr. Joseph Gottfried Riedel (1803 1870). Pod jeho dohledem se rozvíjela humánní péèe o nemocné. Souèástí léèebného re imu se stala i pracovní terapie. K dispozici byly tkalcovské, knihaøské dílny, knihovna pro vzdìlané pacienty. Riedl v zahradì ústavu zøídil pro obveselení pacientù kolotoèe, kuleèník, støelnici s míèem. Byly zakoupeny hudební nástroje, na které nemocní v rámci své léèby pøi rùzných pøíle itostech hráli. Dùle itý byl i léèebný tìlocvik, vodoléèba a zdravotní procházky. Roku 1847 se podle nejlep ích vìdeckých poznatkù zaèalo s elektroterapií, která je dnes souèástí rehabilitaèní terapie. Riedel byl v roce 1851 povolán do Vídnì a povìøen vedením psychiatrického ústavu. O Riedlovi se právem øíkalo, e byl psychiatrem nové koly, na svou dobu nespornì významnou osobností. Byl pový en do lechtického stavu. V archivní sbírce Index propu tìných zamìstnancù Zemského ústavu pro choromyslné v Praze se mù eme koneènì dozvìdìt nìco o zamìstnancích z doby zhruba pøed sto lety (1884 1899). Záznamy byly provádìny èesky, výjimeènì nìmecky nebo latinsky. Svazek dìlil zamìstnance na mu e a eny a ze záznamù vyplývá, e lo pøevá nì o nekvalifikovaný personál, který se zauèoval pouhou praxí v nemocnici. Kvalita o etøovatelské práce, jde-li to tak nazvat, se opírala pøedev ím o osobní pøednosti. Dùle itá byla peèlivost, spo-

Psychiatrická o etøovatelská péèe

lehlivost, zodpovìdnost, vlídnost a poslu nost k pøedstaveným. Pracovní podmínky nebyly tak pøíznivé. Mohlo by se nám dnes zdát, e lo o jakýsi typ vìzení s obèasnými vycházkami za dobré chování. Nìkteøí opatrovatelé a opatrovnice sami vydr eli ve slu bì 14 dní, jiní byli po nìkolika dnech, kdy se projevily jejich ne ádoucí povahové rysy nebo se ukázalo jejich nevhodné chování, vyhozeni se zákazem dal ího pøijetí. Jiní vydr eli nìkolik let. Ti pak mohli dosáhnout a na tak zvané provise tj. pravidelný finanèní pøíjem, co tehdy nebylo samozøejmostí. Dal ími dùvody propu tìní byl patný zdravotní stav nebo nemoc, nástup na vojenskou slu bu, tìhotenství. Okam ité vylouèení následovalo po poru ení pracovních podmínek a káznì, napøíklad staèilo opozdit se z vycházky. Patøily sem i samovolný odchod, útìk, propu tìní pro hrubé chování, pro neslu nost, pro odmítnutí podrobit se trestu, sprosté chování proti lékaøùm, spánek ve slu bì, kráde e, hrubé zacházení s nemocnými, ohro ení nemocných, nevhodná sexuální aktivita (lesbické èi homosexuální sklony), opilství, nedbalost nebo podání výpovìdi ze strany zamìstnance. Velice zajímavé je pozastavit se nad dùvody odchodù u opatrovníkù opatrovnic, kteøí ode li na vlastní ádost. Byli jimi dùvody jako nástup na lep í místo (napøíklad ve v eobecné nemocnici), rodinné obtí e, pracovní neshody s ostatními zamìstnanci, pocity ohro ení ze strany nemocných a ze strany lékaøù (stí nosti na fyzické tresty). Za 16 let ode lo 1072 pøijatých mu ù a 399 pøijatých en. Z toho v prùmìru vychází, e ka dý týden ode el ze slu by jeden pøijatý mu a ka dých ètrnáct dní jedna ena. Z toho za hrubé zacházení s nemocnými byl propu tìn ka dý mìsíc jeden mu a ka dý tøetí mìsíc jedna ena. V roce 1890 pøipadalo na jednu o etøovatelku (opatrovnici) v prùmìru est pacientù. Dnes bychom hovoøili o jakési skupinové péèi. Ale ani pøesto výbìr vhodných uchazeèek v této dobì nebyl dostaèující a jejich spoleèenské postavení bylo velmi nízké. Platily pro nì zákony jako pro èeledíny. Na pøelomu 80. a 90. let vy ly v Praze nové instrukce pro o etøovatelky, jak v èeském, tak v nìmeckém jazyce, a to pod názvem Rukovì o slu bì opatrovnictva . Zde byly popsány práva a povinnosti o etøovatelek, v nìkterých èástech byly dokonce i uèebnicové návody jednání v konkrétních situacích. Podle tìchto instrukcí byly pøedpoklady pro pøijetí do slu by následující vìk do 40 let, tìlesné a du evní zdraví, znalost èeského a nìmeckého jazyka, ètení, psaní, poèítání, osvìdèení o bezúhonnosti a schopnosti opatrovnické slu by. Zamìstnanci mìli nárok na slu ební odìv, bezplatné stravování a ubytování. O etøovatelky byly ubytovávány pøímo na pokojích nemocných, jejich lù ko bylo od ostatních oddìleno pouze plentou èi døevìnou pøíèkou. Nìkdy i bez plenty, s vìcmi, které mìly ulo eny v bednách na chodbì. Vzhledem k celkové finanèní situaci nebyla nemocnice schopna tento problém s bydlením vyøe it. Pra ský ústav, aèkoliv mìl ji po roce svého fungování témìø 800 lù ek, byl pro neustálé pøeplnìní roz iøován. V roce 1860 vznikla poboèka Na Slupi, 1863

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 31

v Brnì Èernovicích, 1869 v Kosmonosích, 1875 ve staré porodnici u Apolináøe. To v e nestaèilo a tak roz iøování pokraèovalo dál 1876 a 1883 výstavba ústavu v Dobøanech, 1887 v Opaøanech u Tábora, 1889 v Opavì, 1890 v Horních Beøkovicích u Roudnice nad Labem, 1892 ve temberku, 1902 v Jihlavì jako poboèka Brna, 1905 a 1909 v Kromìøí i, 1904 a 1909 v Bohnicích, 1928 a 1934 v Havlíèkovì Brodì. V echny zmìny ve spoleènosti se promítly i do historie psychiatrické péèe. První a druhá svìtová válka, nacistické hnutí a jeho persekuce v ech a v eho, co neodpovídalo jeho pøedstavám, osvobození v roce 1945 a následná komunistická ideologie, která ovlivnila nejen systém a organizaci práce, vzdìlávání ve zdravotnictví, ale i celkové vnímání ivota a svobody. Její prodlou ená ruka odborová organizace suplovala vedení ústavù zvlá tì pøi výbìru pracovníkù, pøidìlování bytù zamìstnancùm, zaji ování rekreace. V èervenci 1966 byl schválen zákon è. 20/1966 Sb., o péèi o zdraví lidu. Pøedstavoval novou zákonnou normu pro sjednocené zdravotnictví. Zdravotnická zaøízení byla øízena okresními a krajskými národními výbory a zaèlenìna do ústavù národního zdraví. Národní výbory mìly kompetence v rozhodování o oprávnìnosti dr et pacienta v léèebnì bez jeho souhlasu. Pokus o reformu socialismu v Èeskoslovensku v roce 1968 byl pøeru en zásahem sovìtských vojsk. Následovaly persekuce, provìrky a socialistické soutì ení. Bìhem 70. let rostl poèet specializovaných odborníkù lékaøù, psychologù, pedagogù. Léèebny se sna ily poskytovat moderní léèebné prostøedky, jako napøíklad biologické, farmakologické, psychoterapeutické a rehabilitaèní. Je organizována protialkoholní, protitoxikomanická, sexuologická, pedopsychiatrická, gerontopsychiatrická péèe, buduje se fyzikální léèba a vodoléèba. V posledních deseti letech se vytvoøily nové podmínky, které otevøely nové mo nosti a vzbudily nová oèekávání. Zkracuje se o etøovací doba. Vlivem spoleèenských zmìn je snaha upøednostòovat ménì direktivní a demokratiètìj í pøístup k nemocným se zøetelnì volnìj ím o etøovatelským re imem. Oproti tradiènímu systému práce, který byl zamìøen na rozdìlení pracovních úkonù a jejich plnìní bez ohledu na individuální potøeby nemocného, se dnes usiluje o to, aby ka dé ze sester byla svìøena do rukou péèe o konkrétního pacienta, pro kterého zaji uje v e, co jeho o etøování vy aduje. Je dùle ité, aby sestra lépe poznala problematiku nemocného a znala jeho individuální potøeby. Tím se mù e lépe podílet na zvý ení efektu terapeutického pùsobení. Dùle ité je i vìdomí odpovìdnosti za konkrétního pacienta. U sester je zdùrazòována nutnost jejich úèasti, ohleduplnosti, trpìlivosti, obìtavosti, celkovì lidská a odborná úroveò. Oprávnìným a zdùrazòovaným po adavkem je plné respektování obèanské dùstojnosti nemocného. V o etøovatelské psychiatrické péèi nemocný oèekává pøedev ím neformální, lidský zájem o svoji osobu, pochopení pro své potøeby a problémy.

Psychiatrická o etøovatelská péèe

3.5

Dvacáté století a do souèasnosti (Mgr. E. Rajmová, Mgr. T. Petr)

Ve 20. století byla psychiatrie ovlivnìna dílem Sigmunda Freuda, který svou teorií o vzniku du evních chorob výraznì pøispìl k psychologizaci medicíny. Nový pohled na medicínu se projevil té ve vnímání psychiatrie. Ve 20. století lze pak vypozorovat nìkolik zásadních spoleèenských mezníkù, které ovlivòovaly i psychiatrickou péèi. Prof. Höschl se domnívá, e stav psychiatrie je ukazatelem vztahù mezi lidmi v té které epo e spoleèenského vývoje. Poukazuje na zvlá tní zmìny v psychiatrii, které souvisejí se zmìnami spoleèenského klimatu: Padne-li totalitní re im, dochází pøechodnì ke zhor ení situace v psychiatrii a objevují se snahy psychiatrii zlikvidovat jako instituci, která du evnì nemocné neléèí, nýbr vyrábí. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) Podle Höschla se popøevratových v dobách v dy objevují snahy zru it psychiatrické léèebny. Ve 20. století lze vypozorovat nìkolik takových pøíkladù. Prvním výrazným momentem byl vznik samostatného státu v roce 1918, po kterém následoval úbytek investic do psychiatrické péèe, co se negativnì promítlo do kvality poskytovaných slu eb. Situace za 2. svìtové války byla také velmi neutì ená. Pro nacistické Nìmecko bylo charakteristické, e du evnì nemocní byli hromadnì likvidováni jako nepotøebné osoby. Po skonèení 2. svìtové války nezájem o psychiatrii pokraèoval, tentokrát v duchu hesla: V nové lep í spoleènosti nebude bláznù a ílencù. (Höschl, Libiger, vestka, 2002) A koneènì poslední významný mezník na ich novodobých dìjin, pøevrat v roce 1989, opìt pøinesl tendence v echny pacienty propustit, zru it psychiatrické léèebny a vytvoøit vstøícnìj í a humánnìj í systém. Souèasná psychiatrie je výsledkem dvou odli ných proudù. Na jedné stranì je to eliminace nepøijatelnì se chovajících jedincù ze spoleènosti a jejich oznaèení za ílence, pozdìji za du evnì nemocné, a na stranì druhé osamostatnìní léèby o tyto jedince, která byla delegována lékaøùm, od v eobecné medicíny.

3.6

Vývoj vzdìlávání o etøovatelského personálu v psychiatrii

Péèe o du evnì nemocné patøila v úplných zaèátcích do rukou laikù, pozdìji do rukou knì í a zaøíkávaèù. Teprve s novým názorem, e du evní poruchy jsou onemocnìním mozku, pøechází pod dohled lékaøù. Ti, kdo se bezprostøednì o nemocné starali a zaji ovali jim jejich základní potøeby, byli pøedev ím z øad øeholníkù a øeholnic, ale daleko více z øad nevzdìlaných, chudých, nìkdy pro spoleènost morálnì nepøijatelných lidí.

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 33

S postupným vývojem nemocnic a ústavù se práce a s ní i dùle itost odborné pøípravy opatrovníkù, pozdìji o etøovatelù dostává do popøedí pozornosti. V èeských zemích bylo jedním z dùle itých mezníkù vzdìlávání o etøovatelského personálu zalo ení v eobecné nemocnice v Praze. Z roku 1845 se dochoval zajímavý projekt na zlep ení o etøovatelské péèe o du evnì nemocné. Byl to návrh na zalo ení o etøovatelské koly pøi v eobecné nemocnici, jejím iniciátorem byl docent psychiatrie Joseph Gottfried Riedel (1803 1870), v té dobì øeditel a primáø pra ského ústavu choromyslných. Jeho snahou bylo zlep it péèi o pacienty. Byl pøesvìdèen, e je nutno o etøovatelky dobøe pøipravit a vy kolit na práci v nemocnici. Pøedná ky se v této o etøovatelské kole mìly konat v nedìli a ve volných dnech. Uchazeèky do studia mìl pøijímat øeditel nemocnice a kurs nemìl být del í ne tøi mìsíce. Na jeho konci by absolventky podle plánu skládaly závìreèné zkou ky za pøítomnosti øeditele, primáøù a správce nemocnice. Ale získat ákynì, které by chodily na kurs, pracovaly v nemocnici, a to v e jen za pouhou stravu, bylo nemo né. Celý projekt ztroskotal na nedostatku financí. V eobecná nemocnice tak pøi la o jednu z nejdùle itìj ích priorit. Dal í vývoj vzdìlávání pracovníkù v psychiatrii se opíral o celkový vývoj o etøovatelství. Iniciativa pro zalo ení první o etøovatelské koly u nás vy la a na poèátku 70. let 19. století z podpory enského výrobního spolku, nejvíce konkrétnì Karolíny Svìtlé (1830 1899) a Eli ky Krásnohorské (1847 1926), dále prof. Vítìzslava Víta Janovského (1847 1925) a Spolku èeských lékaøù. První o etøovatelská kola v Praze vznikla roku 1874 a existovala sedm let, do roku 1881. Pak výuka o etøovatelek nadlouho ustala. V roce 1909, po vybudování bohnického ústavu, bylo tøeba zlep it pracovní pomìry a kvalifikaci o etøovatelù. Nový pøíjem nekvalifikovaných pracovníkù vy adoval intenzivní do kolování. Opatrovnický personál se musel po roce slu by podrobit zkou ce, která byla i podmínkou pro úpravu platu. Výkaz o slo ení tìchto opatrovnických zkou ek byl posílán na Královskou èeskou zemskou úètárnu. V této dobì byla ji k dispozici první kniha, dnes mù eme øíci uèebnice, O etøování choromyslných , vydaná v roce 1908. Pro o etøovatele ji napsal sám øeditel královského èeského zemského ústavu pro choromyslné v Dobøanech, pozdìj í první øeditel bohnické léèebny dr. Jan Hra e. Tato kniha byla na svou dobu velice pokroková, moderní a byla také pøelo ena do nìmeckého jazyka. Hra e v ní výslovnì u ívá zásadnì oznaèení o etøovatel proti tehdej ímu úøednímu názvu opatrovník . Název opatrovník se udr el a do konce druhé svìtové války. V roce 1913 vyhlásil výnos ministerstva vnitra celostátní akci k povznesení odborné a hospodáøské úrovnì o etøovatelského povolání v monarchii. Poèítalo se s otevøením o etøovatelských kol v Praze, jedné nìmecké a jedné èeské.

Psychiatrická o etøovatelská péèe

Pøípravy zaèaly u v roce 1913, ale k zahájení výuky do lo a v kvìtnu 1916. Bylo to studium dvouleté a v roce 1918 opustilo tuto kolu z pùvodnì 15 pøijatých prvních 10 absolventek, které získaly titul diplomovaná sestra. V echny tyto sestry nastoupily, jak je známo z dostupných informací, pouze na interní nebo gynekologickou kliniku. Trvalo je tì dlouho, ne zaèal v povìdomí lékaøské i laické veøejnosti pøevládat názor, e je nutné, aby o etøovatelky nemocných pro ly soustavnou teoretickou a praktickou pøípravou. V záøí roku 1920 bylo vedení koly pøedáno do rukou Èerveného køí e a øeditelkou se v letech 1920 1923 stala Amerièanka M. G. Personsová. V roce 1923 se vedení ujaly èeské sestry a v roce 1931 kola pøe la do státní správy. Po druhé svìtové válce vyvstala v ústavech pro du evnì nemocné potøeba nových pracovníkù, hlavnì mu ù o etøovatelù. Do léèeben pøicházeli mladí lidé z venkova a s nimi i jejich pøíbuzní a známí, a tak se v pracovním kolektivu ústavù vytváøely nové sociální skupiny. Pøíliv nových sil vy adoval jejich zauèení a zvládnutí potøebné kvalifikace. V prosinci 1945 byl v psychiatrické léèebnì v Bohnicích ukonèen první kurs o etøovatelského minima pro 145 nových o etøovatelù. Bohnický ústav mìl tedy první o etøovatele se základní kvalifikací a po válce. Zákon è. 94/1947 Sb., o mimoøádných o etøovatelských diplomových zkou kách a o doplòovacím výcviku o etøovatelského personálu umo nil získat v letech 1948 1950 dal ím, celkem 311 o etøovatelùm a o etøovatelkám z bohnického ústavu mimoøádný o etøovatelský diplom. A v roce 1949 bylo je tì povoleno krajským národním výborem edesáti o etøovatelùm a o etøovatelkám, kteøí mìli odpracované minimálnì ètyøi roky, pøipu tìní k jednoroènímu o etøovatelskému výcviku v o etøovatelské kole pøi léèebnì v Bohnicích. V letech 1949 1952 existovala psychiatrická vìtev Vy í koly sociálnì zdravotní v Praze 1, na Al ovì nábøe í (pozdìji pøesunuta na území Prahy 7). Iniciátory této akce byli øeditel bohnické léèebny dr. Alois Plískal a duchovní otec vzdìlávání o etøovatelského personálu, primáø dr. Jiøí Semotán. V prvním bìhu v letech 1949 1950 absolvovalo 35 zamìstnancù, ve druhém 1950 1951 dal ích 47. Dal í studium bylo ji internátní a bylo zakonèeno maturitou. Dosáhlo jí 18 zamìstnancù. Vyuèovalo se tøikrát týdnì formou studia pøi zamìstnání. Odborné pøedmìty pøedná eli lékaøi a dal í pracovníci z ústavu. V 50. letech v dùsledku tuhého politického øádu do lo k dùle ité zmìnì ve kolském systému, která nadlouho a ne pøíli pozitivnì ovlivnila dal í vývoj vzdìlávání zdravotních sester u nás. Podle nového kolského zákona z roku 1948 byly o etøovatelské koly slouèeny s rodinnými a sociálními kolami po vzoru Sovìtského Svazu. Tím vznikl hybrid støedních odborných kol, v nich se studentùm dostávalo jak v eobecného, tak odborného vzdìlání. Na støedních zdravotnických kolách tak zaèaly být pøipravovány v echny kategorie tzv. støedního zdravotnického personálu. Studium trvalo 4 roky a bylo

Historie psychiatrického o etøovatelství a vývoj vzdìlávání personálu 35

zakonèeno maturitou. Pøíprava sociálnì nezralé mláde e, s celkovì pøevá nì biologicky orientovaným uèivem a nízkým poètem hodin odborné praxe, vedla k nedostateèné kvalitì pøípravy pro tak nároèné povolání, jakým bezesporu zdravotní sestra je. Odborné do kolování pracovníkù v psychiatrickém o etøování nemocných probíhalo v dal ích letech pøi støední zdravotní kole v Praze 8 Ko inka a pøi nemocnici na Bulovce. V roce 1953 byla pøímo v bohnické léèebnì zøízena závodní kola práce, která doplòovala kvalifikaci pro ni í zdravotnický personál. Pro støední zdravotnický personál byly v rámci ústavního vzdìlávacího støediska poøádány kursy psychiatrického minima, psychoterapie, seznámení s rehabilitaèními metodami v psychiatrii. edesátá léta byla ve znamení kolení, semináøù a kursù. Díky nárùstu poètu kvalifikovaných pracovníkù bylo mo né uplatnit podstatnì vy í nároky na o etøovatelskou péèi a etiku ne kdykoliv jindy v minulosti. O etøovatelský personál ji nebyl pouze opatrovníkem nemocného, ale pomalu se stával i dùle itým partnerem lékaøe pøi uskuteèòování léèby. Postupnì pøibývaly v ústavech i dal í profese, jako napøíklad dietní sestry, rehabilitaèní pracovnice, roz íøil se poèet sociálních pracovnic a sester, které se zamìøovaly na léèbu prací. Souèástí této doby bylo i dal í vzdìlávání støednì zdravotnických pracovníkù. Ty mìli mo nost nav tìvovat kursy a vykonat kvalifikaèní zkou ku v tehdej ím Institutu pro dal í vzdìlávání støedních zdravotnických pracovníkù (IDV PZ, dnes Národní centrum o etøovatelství a nelékaøských zdravotnických oborù), který vznikl v roce 1960. Zmìny ve vzdìlávání sester v psychiatrii po roce 1989 Na rozdíl od vývoje o etøovatelství ve vyspìlých zemích západního svìta o etøovatelství u nás a v zemích tzv. východního bloku z dùvodu tradièního dominantního postavení medicíny v systému zdravotní péèe nemohlo projít pøirozeným spoleèenským vývojem. Zmìny, které nastaly po roce 1989, se týkaly nejen zmìn v samotném o etøovatelství jako takovém, ale pøedev ím zmìn v oblasti vzdìlávání. Zaèátkem 90. let ( kolní rok 1992/1993) bylo otevøeno nástavbové jednoroèní pomaturitní studium se zamìøením na o etøovatelskou péèi v psychiatrii. Tento obor byl celkem na tøech zdravotnických kolách v na í republice v Brnì, v Kromìøí i a v Praze. V Praze bylo toto studium otevøeno pøi Støední zdravotnické kole v Praze 8 v Povltavské ulici. Studium trvalo jeden rok a bylo urèeno pro absolventy støedních zdravotnických kol. Ukonèeno bylo v roce 1996. V záøí 1997 byl novì otevøen obor Diplomovaná sestra pro psychiatrii pro vy í zdravotnické koly, a to v Praze, Brnì a pozdìji v Havlíèkovì Brodì. Do tohoto studia se mohl hlásit ka dý, kdo