Issuu

��

PhDr. Marek Preiss, Mgr. Hana Kuèerová a kolektiv NEUROPSYCHOLOGIE V PSYCHIATRII Autorský kolektiv: Mgr. Michal Èerník Mgr. Danica Klempová MUDr. Miloslav Kopeèek Mária Krivo íková, M.Sc. MUDr. Pavel Kubù PhDr. Hana Kuèerová, Ph.D. PhDr. Petr Kuli ák MUDr. Vladimír Línek Mgr. Lenka Miovská doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. doc. PhDr. Pavel Mohr, Ph.D. Mgr. Petra Navrátilová MUDr. Karel Ne por, CSc. MUDr. Tomá Páleníèek Mgr. Pavla Perglová PhDr. Marek Preiss PhDr. Mabel Rodriguez PhDr. Zuzana Øíhová Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 2680. publikaci Odpovìdná redaktorka Jana Jandovská Kubínová Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 416 Vydání 1., 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod © Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo © Allphoto Images

(tištěná verze) ISBN 80-247-1460-4 ISBN 978-80-247-6994-3 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

OBSAH

HLAVNÍ AUTOØI KAPITOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1. ZÁKLADY KLINICKÉ NEUROPSYCHOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . 21 (Marek Preiss) 1.1 Z historie neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2 Základní neuropsychologická terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.3 Chování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.4 Pozornost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.5 Mìøení kognitivního deficitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.5.1 Mìøení deficitu porovnáním s výkonem zdravých osob . . . . . . . . 39 1.5.2 Kvalitativní urèování kognitivních deficitù . . . . . . . . . . . . . . . 41 1.6 Mìøení klinicky signifikantní zmìny (od souborù k jednotlivcùm) . . . . . . . 43 1.6.1 Klinicky významná zmìna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1.6.2 Kritika, námitky, alternativy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.6.3 Diskuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.6.4 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 1.7 Cíle neuropsychologického vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 1.8 Neuropsychologický nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.9 Ekologická validita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 1.9.1 Definice ekologické validity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1.9.2 Problém multifunkènosti psychologických testù . . . . . . . . . . . . 61 1.9.3 Kvalita vy etøení jako nespecifický zpùsob zlep ení ekologické validity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 1.9.4 Pøíklady zkoumání ekologické validity . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.9.5 Ergoterapie prostøedník mezi bì ným ivotem a testem . . . . . . . 64 1.9.6 Pyramida zkoumání ekologické validity . . . . . . . . . . . . . . . . 64 1.9.7 K diskuzi o významu ekologické validity . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.9.8 Vydavatelé testù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.9.9 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 1.10 Odhad premorbidního stavu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 1.11 Neuropsychologické testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 1.11.1 Screeningové a podrobné vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 1.12 Vliv nácviku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1.13 Simulace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.14 Stárnutí norem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 1.15 Stárnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

1.16 Neuropsychologické testy v ÈR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 1.17 Osobnost a psychosociální následky po kození mozku . . . . . . . . . . . . 102 1.18 Neuropsychologická rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 1.19 Modely fungování mozku a kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . 110 1.20 Zaèínáme s neuropsychologií v klinické psychologii . . . . . . . . . . . . . 116 1.21 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 2. VYBRANÉ KAPITOLY Z HISTORIE VÝZKUMU PAMÌTI A AMNESTICKÉ SYNDROMY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 (Vladimír Línek) 2.1 Krátkodobá pamì versus dlouhodobá pamì . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 2.2 Hipokampální krajina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 2.3 Sedmdesátá léta nové koncepce pamìti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 2.4 Klinické studie osmdesátých let . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 2.5 Výzkum konsolidace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 2.6 Frontální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 2.6.1 Definice nìkterých pojmù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 2.6.2 Klinická èást . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 2.7 Základní principy kognitivní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 2.8 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 3. KOGNITIVNÍ DEFICITY ZPÙSOBENÉ U ÍVÁNÍM NÁVYKOVÝCH LÁTEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 (Michal Miovský) 3.1 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . 147 (Karel Ne por) 3.1.1 Krátkodobé poruchy kognitivních funkcí vyvolané alkoholem . . . . 147 3.1.2 Dlouhodobìj í poruchy kognitivních funkcí vyvolané alkoholem . . 149 3.1.3 Kombinace alkoholového po kození kognitivních funkcí a po kození kognitivních funkcí jiné etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 3.1.4 Fetální alkoholový syndrom a ARND . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 3.2 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním nikotinu . . . . . . . . . . . . . . . 151 (Pavel Kubù) 3.2.1 Nikotin pøi kompenzaci kognitivních deficitù rùzné etiologie . . . . 152 3.2.2 Vliv prenatální expozice kouøení cigaret na kognitivní funkce dítìte . 153 3.3 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním stimulancií . . . . . . . . . . . . . 153 (Danica Klempová) 3.3.1 Akutní intoxikace, dlohodobé u ívání stimulaèních látek a jejich souvislost s kognitivními funkcemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 3.3.2 Úèinky stimulancií na mozek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 3.3.3 Kognitivní deficity u u ivatelù stimulancií . . . . . . . . . . . . . . 156 3.4 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním MDMA . . . . . . . . . . . . . . . 157 (Tomá Páleníèek) 3.5 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním konopných drog . . . . . . . . . . . 160 (Lenka Miovská, Michal Miovský)

3.5.1 Úèinky na mozek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 3.5.2 Dùsledky akutní intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 3.5.3 Dùsledky krátkodobého a dlouhodobého u ívání marihuany . . . . . 162 3.5.4 Metodologická omezení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 3.6 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním opioidù . . . . . . . . . . . . . . . 165 (Lenka Miovská, Michal Miovský) 3.6.1 Úèinky na centrální nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 3.6.2 Opioidy u ívané pro zvládání bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 3.6.3 Kognitivní dysfunkce u u ivatelù heroinu . . . . . . . . . . . . . . . 168 3.7 Kognitivní deficity zpùsobené u íváním tìkavých látek . . . . . . . . . . . 168 (Lenka Miovská, Michal Miovský) 3.7.1 Úèinky na centrální nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 3.7.2 Akutní intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 3.7.3 Úèinky krátkodobého a dlouhodobého u ívání . . . . . . . . . . . . 170 3.8 Diagnostika kognitivních deficitù u u ivatelù návykových látek . . . . . . . 171 3.9 Mo nosti prevence a léèby kognitivních deficitù zpùsobených návykovými látkami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 3.10 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 3.11 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 3.12 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 4. KOGNITIVNÍ DEFICIT U SCHIZOFRENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 (Hana Kuèerová, Zuzana Øíhová) 4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 4.1.1 Vymezení pojmu schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 4.1.2 Kognitivní funkce u schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 4.2 Zahranièní a èeské neuropsychologické studie . . . . . . . . . . . . . . . . 191 4.3 Prevalence i incidence schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 4.4 Hlavní domény mìøených kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . 197 4.4.1 Historická perspektiva pojmu kognitivní funkce u schizofrenie . . . 198 4.4.2 Oblasti kognitivní dysfunkce u schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . 199 4.4.3 Koreláty kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 4.5 Kognitivní deficit a subtypy schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 4.6 Psychosociální dùsledky kognitivního po kození . . . . . . . . . . . . . . . 208 4.7 Mìøení kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 4.7.1 Testové metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 4.8 Prùbìh kognitivního deficitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 4.9 Zobrazovací metody u schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 4.10 Návrh vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 4.11 Rehabilitace a psychoterapie kognitivního deficitu . . . . . . . . . . . . . . 220 4.12 Invalidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 4.13 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 4.14 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 4.15 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 4.16 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

5. KOGNITIVNÍ DEFICIT U DEPRESIVNÍ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . 235 (Marek Preiss, Hana Kuèerová, Petra Navrátilová, Michal Èerník) 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 5.1.1 Unipolární depresivní porucha a kognitivní deficit: naznaèené souvislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 5.1.2 Historie zkoumání kognitivního výkonu u unipolární depresivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 5.2 Pøehled výsledkù zahranièních a èeských neuropsychologických studií . . . 238 5.2.1 Výskyt kognitivního deficitu u unipolární deprese . . . . . . . . . . 238 5.2.2 Specifické versus globálnì-difuzní po kození . . . . . . . . . . . . . 240 5.2.3 Pøíèiny kognitivního deficitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 5.3 Prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 5.4 Hlavní domény mìøených funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 5.5 Prùbìh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 5.5.1 Pøedchází deprese kognitivnímu deficitu? . . . . . . . . . . . . . . . 246 5.5.2 Klinické faktory ovlivòující kognitivní výkonnost depresivních pacientù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 5.5.3 Kognitivní deficit v remisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 5.6 Výsledky zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 5.7 Mìøení kognitivního deficitu u deprese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 5.8 Návrh typizovaného vy etøení kognitivních funkcí u depresivní poruchy . . 258 5.9 Rehabilitace a psychoterapie pacientù s kognitivním deficitem . . . . . . . . 260 5.10 Invalidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 5.11 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 5.12 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 5.13 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 5.14 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 6. KOGNITIVNÍ FUNKCE U PORUCH PØÍJMU POTRAVY . . . . . . . . . . 269 (Hana Pape ová) 6.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 6.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 6.3 Èeské a zahranièní studie neuropsychologie PPP . . . . . . . . . . . . . . . 270 6.4 Hlavní domény mìøených kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . 272 6.4.1 Kognitivní flexibilita u AN set-shifting . . . . . . . . . . . . . . . 272 6.4.2 Specifické kognitivní po kození a hladiny estrogenù . . . . . . . . . 273 6.4.3 Kognitivní dysfunkce, vnímání vlastního tìla a disociace . . . . . . . 273 6.4.4 Kognitivní dysfunkce a percepce bolesti . . . . . . . . . . . . . . . 274 6.5 Neuropsychologické testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 6.6 Prùbìh kognitivního deficitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 6.7 Øízení pøíjmu potravy a výsledky zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . 277 6.8 Návrh typizovaného vy etøení kognitivních funkcí . . . . . . . . . . . . . . 279 6.9 Rehabilitace a psychoterapie kognitivního deficitu . . . . . . . . . . . . . . 280 6.10 Invalidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 6.11 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 6.12 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

6.13 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 6.14 Pøílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 6.15 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 7. MO NOSTI FARMAKOLOGICKÉHO OVLIVNÌNÍ KOGNITIVNÍHO DEFICITU U SCHIZOFRENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 (Pavel Mohr) 7.1 Schizofrenie a kognice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 7.2 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 7.2.1 Klasická (typická) antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 7.2.2 Antipsychotika druhé generace (atypická) . . . . . . . . . . . . . . . 295 7.3 Farmakologické ovlivnìní jednotlivých neurotransmiterových systémù . . . 296 7.3.1 Dopamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 7.3.2 Serotonin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 7.3.3 Noradrenalin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 7.3.4 Acetylcholin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 7.3.5 Glutamát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 7.3.6 Ostatní farmakologické intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 7.4 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 7.5 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 7.6 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 7.7 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 8. KOGNITIVNÍ EFEKT ANTIDEPRESIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 (Miloslav Kopeèek) 8.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 8.2 Antidepresiva ovlivòující monoaminergní neurotransmitery . . . . . . . . . 305 8.3 Antidepresiva ovlivòují postsynaptické receptory . . . . . . . . . . . . . . . 306 8.4 Antidepresiva ovlivòují bunìènou expresi a neuromodulaci . . . . . . . . . 307 8.5 Zobrazovací metody u depresivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 8.6 Dìlení antidepresiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 8.7 Metodická úskalí hodnocení vlivu antidepresiv na kognitivní funkce . . . . . 312 8.7.1 Pou ívané testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 8.8 Antidepresiva a kognitivní funkce zdravých dobrovolníkù . . . . . . . . . . 315 8.9 Souhrnný efekt antidepresiv na bdìlost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321 8.10 Antidepresiva a kognitivní funkce depresivních pacientù . . . . . . . . . . . 322 8.11 Vliv elektrokonvulzivní terapie na kognici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 8.12 Vliv repetitivní transkraniální magnetické stimulace na kognici . . . . . . . 325 8.13 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 8.14 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 8.15 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 8.16 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

9. ÚVOD DO PROBLEMATIKY NEUROPSYCHOLOGICKÉ REHABILITACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 (Mabel Rodriguez) 9.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 9.2 Vymezení pojmù v neuropsychologické rehabilitaci . . . . . . . . . . . . . 335 9.3 Praktická doporuèení pro provádìní neuropsychologické rehabilitace . . . . 336 9.4 Pøístupy, strategie, modely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 9.4.1 Základní teoretické a praktické pøístupy . . . . . . . . . . . . . . . . 338 9.4.2 Kombinovaný model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 9.4.3 Holistický model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 9.4.4 Strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 9.5 Efektivita kognitivní rehabilitace: meta-analýzy studií a doporuèení pro klinickou praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 9.6 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 9.7 Klíèová slova . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 9.8 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 10. KOGNITIVNÍ REHABILITACE U PACIENTÙ SE SCHIZOFRENIÍ . . . . 349 (Pavla Perglová) 10.1 Je kognitivní rehabilitace efektivní metodou u pacientù se schizofrenií? . . . 349 10.1.1 Pochybnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 10.1.2 Nìkteré studie sledující efekty kognitivní rehabilitace . . . . . . . . 351 10.2 Specifika kognitivní rehabilitace u pacientù se schizofrenií . . . . . . . . . . 353 10.3 Aktuální trendy v kognitivní rehabilitaci u schizofrenie ve svìtì . . . . . . . 356 10.3.1 Nìkteré zahranièní programy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357 10.4 Nìkteré zku enosti s kognitivní rehabilitací u pacientù se schizofrenií v Èeské republice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 10.4.1 Kognitivní rehabilitace v programu Student (obèanské sdru ení Baobab) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 10.4.2 Kognitivní rehabilitace v denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondøejov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 10.5 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 11. BUDOUCNOST NEUROPSYCHOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 (Petr Kuli ák) 11.1 Souèasný stav a výhledy do budoucna v na í neuropsychologii . . . . . . . 366 11.2 Neuropsychologie v psychiatrii a neurologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 11.2.1 Metody (neuropsychologické techniky, testy apod.) . . . . . . . . . 367 11.3 Vzdìlávání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 11.4 Význam zobrazovacích technik mozku pro neuropsychologii . . . . . . . . 370 11.5 Futurologický výhled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 11.6 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

PØÍLOHY PAMÌ OVÝ TEST UÈENÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Historie testu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Administrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Hodnocení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Alternativní verze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Podnìtová slova pro pamì ový test uèení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 LOGICKÁ PAMÌ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Logická pamì I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Logická pamì II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Záznamový arch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Alternativní verze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Povídka C alternativní verze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 Povídka D alternativní verze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 VERBÁLNÍ FLUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Historie testu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Administrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Skórování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Záznamový arch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 KOGNITIVNÍ ODHAD JAKO EXEKUTIVNÍ FUNKCE . . . . . . . . . . . 393 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Administrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396 TRAIL MAKING TEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Historie testu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Administrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Skórování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Záznamový arch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 ÈÍSELNÝ ÈTVEREC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Administrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 TEST TVORBY RODOKMENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Administrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Doporuèená a pou itá literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

Hlavní autoøi kapitol

HLAVNÍ AUTOØI KAPITOL

PhDr. Marek Preiss (1967) Pracuje od roku 2000 v Psychiatrickém centru Praha (PCP). Vystudoval jednooborovou psychologii na FF UK v Praze, má psychoterapeutický výcvik. Zamìøuje se na klinickou neuropsychologii a poruchy osobnosti. Publikuje na téma aplikace neuropsychologických metod (napø. monografie Klinická neuropsychologie), diagnostiky poruch osobnosti a posttraumatických stresových poruch. Pøedná í napøíklad úvod do neuropsychologie v rámci specializaèních zkou ek v IPVZ, diagnostiku poruch osobnosti pomocí strukturovaného rozhovoru aj. Anga uje se ve tvorbì nových diagnostických metod kognitivních funkcí. MUDr. Miloslav Kopeèek (1972) Vystudoval lékaøství na 3. LF UK a od roku 1998 je postgraduálním studentem oboru Neurovìd na 3. LF UK, Praha. Od tého roku pracuje v Psychiatrickém centru Praha jako sekundární lékaø. Od roku 2003 pøedná í pro Academica Medica Pragensis, od následujícího roku pracuje jako odborný asistent psychiatrie na 3. LF UK Praha a roku 2005 zaèíná pøedná et pro IPVZ. Zabývá se pøedev ím vyu itím funkèních zobrazovacích metod v psychiatrii, vyu itím rTMS, psychofarmakologií a studiem kognitivních funkcí. Doposud se podílel na tvorbì více jak 100 odborných pøíspìvkù v èe tinì a více ne desítce pøíspìvkù v impaktovaných èasopisech (vèetnì The British Journal of Psychiatry, The Journal of Clinical Psychiatry, CNS drugs). Mária Krivo íková, M.Sc (1975) Od roku 1998 pracuje na Klinice rehabilitaèního lékaøství 1. LF UK a VFN v Praze jako odborný asistent a vedoucí ergoterapeut. Vystudovala bakaláøské studium ergoterapie na 1. LF UK a magisterské studium ergoterapie na Karolinska Institute v Stockholmu. Zabývá se rehabilitací pacientù s po kozením mozku, zejména vy etøením a terapií kognitivních funkcí. Pøedná í ergoterapeutická témata v rámci postgraduálního vzdìlávání lékaøù a psychologù. Je èlenem výkonného výboru Èeské asociace ergoterapeutù (ÈAE) a Evropské sítì ergoterapeutických kol (ENOTHE). PhDr. Hana Kuèerová, Ph.D. (1977) Pracuje jako klinická psycholo ka na Psychiatrické klinice Lékaøské fakulty Masarykovy Univerzity v Brnì a souèasnì zde vyuèuje v rámci pøedmìtu Psychiatrie na pre- i postgraduální úrovni. Zajímá se zejména o výzkum kognitivních funkcí v neuropsychiatrii a o neuropsychologii obecnì. Na toto téma ji publikovala nìkteré výzkumné studie.

Neuropsychologie v psychiatrii

PhDr. Petr Kuli ák (1949) Je odborným asistentem Katedry neurologie Institutu pro dal í vzdìlávání ve zdravotnictví v Praze. Jeho specializací je neuropsychologie a v tomto oboru se zabývá výzkumem, klinickou i pedagogickou èinností. Neuropsychologickou diagnostiku a rehabilitaci provádí té ve Vojenském rehabilitaèním ústavu ve Slapech nad Vltavou. Participuje na výzkumných úkolech Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze. Pedagogicky pùsobí v postgraduálním vzdìlávání lékaøù a klinických psychologù (IPVZ) a pregraduální výuce studentù na Katedøe psychologie FF UK v Praze. Rediguje webový portál www.neuropsychologie.cz. MUDr. Vladimír Línek (1961) Pracuje od roku 1991 na Neurologické klinice 1. LF UK, jako odborný asistent. Roku 1993 slo il druhou specializaèní atestaci a v roce 2001 obhájil disertaèní práci na téma Poruchy pamìti u neurologických onemocnìní. Je zakládajícím èlenem a místopøedsedou Sekce pro kognitivní neurologii ÈS Neurologické spoleènosti JEP, dr itelem Hennerovy ceny za originální práci v roce 1998 a ceny prof. Vondráèka za publikaci v roce 2004. doc. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. (1975) Psycholog a psychoterapeut. Absolvent oboru psychologie na FF MU v Brnì a postgraduálního studia na FF UP v Olomouci. V roce 2005 byl na Palackého Univerzitì v Olomouci habilitován v oboru klinická psychologie. Profesní dráhu zaèínal jako preventivní a poradenský pracovník ve Sdru ení Podané ruce (NGO), kde pozdìji pracoval jako vedoucí Denního psychoterapeutického stacionáøe Elysium. Od roku 2001 do roku 2005 pracoval jako vìdecký pracovník Psychologického ústavu Akademie vìd ÈR. V roce 2005 byl jmenován vedoucím novì vzniklého Centra adiktologie Psychiatrické kliniky 1. LF UK v Praze. Je pøedsedou obèanského sdru ení SCAN vydávajícího odborný èasopis Adiktologie. PhDr. Mabel Rodriguez (1967) Vystudovala psychologii na FF UK a od roku 1996 pracuje v Psychiatrickém centru Praha na uzavøeném oddìlení psychóz, vìnuje se psychodiagnostice a psychoterapii. Pøedná í o problematice Rorschachova testu, specializuje se na vyu ití neuropsychologie u schizofrenních pacientù. Mgr. Pavla Perglová (1971) Vystudovala jednooborovou psychologii na FF UK a speciální pedagogiku na PedF UK. Pracuje jako klinická psycholo ka v Denním psychoterapeutickém sanatoriu Ondøejov a jako lektorka programu Student v obèanském sdru ení Baobab. Klienty obou zaøízení jsou pøevá nì mladí lidé s onemocnìním schizofrenního okruhu. Kromì psychoterapie se vìnuje diagnostice a rehabilitaci kognitivních funkcí a studijnímu poradenství pro studenty po probìhlém psychotickém onemocnìní.

Hlavní autoøi kapitol

doc. PhDr. Pavel Mohr, Ph.D. (1965) Absolvoval 3. LF UK v Praze, v roce 2001 získal titul Ph.D. v oboru Neurovìd, habilitoval v roce 2004. Od roku 1991 pracuje v Psychiatrickém centru Praha, v souèasné dobì jako vedoucí lékaø. V letech 1995 1998 pracoval jako vìdecký pracovník v Nathan Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, New York. Souèasnì pùsobí jako docent psychiatrie na 3. LF UK v Praze. Je èlenem redakèní rady èasopisu European Psychiatry, Fellow Asociace evropských psychiatrù a èlenem výboru Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti. Je øe itelem nìkolika výzkumných grantù z oblasti biologické psychiatrie a celé øady psychofarmakologických studií. Publikuje v zahranièních a èeských odborných èasopisech, je autorem kapitol v uèebnicích a monografiích.

Úvod

ÚVOD

Tato kniha pojednává o základech praktické, klinicky orientované neuropsychologie a vybraných psychiatrických poruch ve vztahu ke kognitivním potí ím. Cílem publikace je uvést zájemce o neuropsychologii do praktických problémù s neuropsychologickým vy etøením, s mìøením kognitivního deficitu a dal ími základními oblastmi, které se musí vzít v úvahu pøi práci neuropsychologa s lidmi, u kterých je mozek po kozen èi je na po kození mozku podezøení. Kniha je urèena psychologùm, kteøí s tìmito pacienty pracují nebo mají o tuto oblast zájem, a dále jiným profesím, je s psychology (nebo neuropsychology) spolupracují nebo potøebují získat v této oblasti základní klinické znalosti. Text navazuje a rozvíjí pøedchozí kni ní titul (pøedev ím Preiss et al., 1998 a Preiss, Laing a Rodriguez, 2002). Neuropsychologie je disciplína, zkoumající vztah mezi (vìt inou po kozeným) mozkem a chováním. Klinická neuropsychologie je aplikovaná disciplína zkoumající vztah mezi po kozeným mozkem a chováním. Je souèástí psychologie, pøedev ím klinické, ale zároveò le í na pomezí dal ích oborù zejména neurologie, psychiatrie, ale také speciální pedagogiky. Mezi dal í podobory neuropsychologie se øadí pøedev ím experimentální neuropsychologie a kognitivní neuropsychologie. Klinický neuropsycholog je podle závìrù Houstonské konference v roce 1997 (Houston Conference on Specialty Training and Education in Neuropsychology): profesionální psycholog trénovaný jako odborník ve vztahu mezi mozkem a chováním. Klinický neuropsycholog se specializuje na aplikaci vy etøení a intervenèních principù, zalo ených na vìdeckém zkoumání lidského chování v prùbìhu ivota, vzhledem k normálnímu nebo abnormálnímu fungování centrálního nervového systému. V sousedním Nìmecku v souèasné dobì existuje Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP), která sdru uje asi 900 nìmecky mluvích neuropsychologù. Neuropsycholog je v Nìmecku psycholog, který absolvuje ètyøleté univerzitní vzdìlání, které podobnì jako u nás obsahuje praxe (od 6 týdnù do 6 mìsícù). Vìt ina klinických neuropsychologù se uèí svému øemeslu a pøímo v praxi. GNP nabízí od roku 1994 postgraduální výcvik, jeho zakonèení umo òuje získat osvìdèení Klinický neuropsycholog GNP . Kandidáti musí splòovat následující kritéria: mít univerzitní diplom v psychologii, 3 roky praxe na plný úvazek nebo pøinejmen ím na polovièní klinický úvazek pod supervizí, mít zku enost alespoò s 10 pacienty z posledních 2 let s rùznými neuropsychologickými potí emi, dokumentovat 1000 hodin postgraduálního vzdìlávání. Podobná spoleènost v Èeské republice chybí. Schopnosti jsou obecné pøedpoklady k praktickým èinnostem, které se dále dìlí na du evní funkce, jako je vnímání, pamì , my lení a pozornost. Schopnosti jsou, stejnì jako osobnost, dùle itou souèástí zájmu psychologù a jejich zmìny, oslabení nebo poruchy jsou v centru zájmu neuropsychologie. Neuropsychologie je souèástí neurovìd a jedním z mostù mezi du í a tìlem, pragmatickým øe ením odvìkého problému vztahu mezi du í a mozkem (Va ina, 1998). V rámci ir ího explanaèního rámce se

Neuropsychologie v psychiatrii

øadí pøedev ím mezi biologickomedicínské obory (viz tab. 1), èásteènì i mezi kognitivní obory (neuropsychologická rehabilitace). Tab. 1 Explanaèní modely (podle: Nakoneèný, M.: Obecná psychologie. 2. vyd., Academia 1997) Explanaèní model

Teoretická pøíèina abnormality Teoretické øe ení

Biologickomedicínský

organická porucha

léky, klid (léèení tìla)

Psychodynamický

nevìdomé konflikty

vhled do tìchto konfliktù (emocionální a intelektuální porozumìní tìmto konfliktùm)

Behaviorálnì-teoretický ne ádoucí zku enosti (uèení)

pøeuèení ne ádoucích návykù

Fenomenologický

absence ivotního smyslu nebo zkreslení zá itkù

vývoj sebeuvìdomování a otevøenosti

Kognitivní

chybné my lení (chybná interpretace skuteènosti)

nauèení nových zpùsobù interpretace zku enosti

Etický

absence vìdomí odpovìdnosti

pojetí vìdomí odpovìdnosti

Nedá se oèekávat, e klinický psycholog bude mít erudici neuropsychologa, se v ím potøebným vzdìláváním se v psychopatologii, fyziologii, anatomii, zobrazovacích metodách a dal ích oblastech. V Èeské republice je do budoucna pravdìpodobné, e se neuropsychologie bude rozvíjet v rámci klinické psychologie s postupným narùstáním specializace a osamostatòováním se, podobnì jako v jiných oborech, které jsou na hranici více klinických disciplín. Cílem neuropsychologie v klinické psychologii není popisovat pomocí kognitivních/neuropsychologických testù po kozené oblasti mozku. Cílem musí být adekvátní popis funkèního stavu mozku. Klinické závìry typu vy etøení ukazuje na po kození v temporálnì-parietálních oblastech jsou vìt inou neopodstatnìné a zpravidla neodpovídají mo nostem souèasného stavu neuropsychologického instrumentária. Podobné závìry vy adují, pokud mají být vùbec pravdivé, bohaté a specializované zku enosti. Proto je cílem této monografie posílit adekvátní a pøesný popis výkonu, chování a emocionálních zvlá tností pacienta (klienta) tak, aby citlivì odrá el zmìny, ke kterým vlivem po kození mozku do lo. Zvládnutí øady pøístupù, metod a technik, je tedy v mo nostech klinických psychologù, není zapotøebí pøehnaná úcta nebo obavy z pøíli tì kých èi pøíli lékaøských (neurologických, psychiatrických ) pøístupù. Jsme si zároveò vìdomi, e tento pøístup nemusí odrá et stanoviska jiných zájemcù èi odborníkù v neuropsychologii a neodrá í mo nosti vysoce specializovaných neuropsychologù. Øada odborníkù postupuje opaènou cestou napøíklad kognitivnì zamìøeného neuropsychologa zajímají výsledky zobrazovacích metod u urèité skupiny lidí v souvislosti s øe ením specifického problému a hledá odpovídající korelát v kognitivních funkcích.

Úvod

Poznámka 1 V 60. letech se øada neuropsychologù omezila na ètvrtinovou lokalizaci, tedy levé anteriorní a posteriorní versus pravé anteriorní a posteriorní oblasti. Jiní neuropsychologové, vìdomi si pochybné pøesnosti této hrubé lokalizace, byli opatrnìj í a analyzovali své nálezy v termínech levostranné èi pravostranné dichotomie V souèasnosti (90. léta 20. století) mohou neuropsychologové urèovat zmìny v chování vzta ené k pøesnìji ohranièeným oblastem. V souèasnosti mù eme èasto sly et, e vyu ití neuropsychologických testù pro urèení lokalizace fokálního po kození mozku je passé. Zji ování lokalizace urèitého chování ve vztahu k funkèním oblastem mozku je ale stále významným zájmem neuropsychologù. Podle: Benton, A.: Clinical neuropsychology: 1960 1990. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 3, 1992, 407 417.

Ke konci období, kdy jsme dokonèovali práce na této knize, vznikla v Psychiatrickém centru Praha studie kognitivních funkcí u bì né populace, její cíl je shromá dit dostateèný soubor k vytvoøení norem pro neuropsychologické testy pou ívané v Èeské republice (VZ). Práce na této knize pøispìla k nápadu tuto studii zaèít a doufáme, e se okolo roku 2008 budeme moci radovat z jejích výsledkù, které (snad) pøispìjí k validitì práce s neuropsychologickými testy. Na závìr bychom rádi pøipomnìli, e na í hlavní specializací je klinická psychologie a práce klinického psychologa na psychiatrickém pracovi ti. Tím je ovlivnìn i ná pohled na vyu ití neuropsychologie. Mìnící se psychopatologie, vliv èastých poruch osobnosti a akutního stavu nám zprostøedkovávají odli né vnímání mo ností a mezí klinické neuropsychologie oproti kolegùm, kteøí pracují na neurologických pracovi tích. Ve své práci tak více akcentujeme relativnost a èasovou omezenost na ich klinických nálezù a ménì se vztahujeme k mo nostem lokalizace pomocí neuropsychologických metod. Marek Preiss Hana Kuèerová (editoøi)

Neuropsychologie v psychiatrii

Dìkujeme pøedev ím: Janì Jandovské Kubínové z nakladatelství Grada Publishing za peèlivou redakèní práci, øadu pøínosných pøipomínek a sjednocování textù rùzných autorù, Gabriele Plickové z nakladatelství Grada Publishing za zájem o tuto knihu a nabídku ji zpracovat. Hanì tìpánkové za vysoce kritické ètení Základu klinické neuropsychologie a pomoc s korekturami u dal ích kapitol. Irenì Preissové za opakované kritické ètení èástí rukopisu. Jiøímu Lukavskému za tvorbu poèítaèových neuropsychologických programù, které pøispìly k nìkolika studiím kognitivního deficitu. Radovanu Pøikrylovi a Tomá i Ka párkovi za øadu dùmyslných podnìtù a návrhù. Drahomíøe Kuèerové a Vladimíru Kuèerovi za opakované ètení a pomoc s finální korekturou a tvorbou rejstøíku. Psychiatrickému centru Praha za podporu publikaèní èinnosti a mo nosti rozvíjet to, co nás dlouhodobì v na í profesi tì í. Prof. Evì Èe kové za iniciaci a podporu rozvoje neuropsychologie na brnìnské psychiatrické klinice. PhDr. Bohumile Ba tecké za mo nost zpracovat kapitolu o klinické neuropsychologii (In: Ba tecká, B. a kol.: Klinická psychologie v praxi. Portál 2003.), ze které jsme vycházeli pøi sepsání Základní klinické neuropsychologie v této knize. Práce editora byla podpoøena projektem MZÈR M20PCP2005.

Základy klinické neuropsychologie

1. ZÁKLADY KLINICKÉ NEUROPSYCHOLOGIE (Marek Preiss) Tato kniha byla podpoøena projektem MZÈR M20PVP2005.

1.1 Z HISTORIE NEUROPSYCHOLOGIE Pokusy popsat sní enou kognitivní výkonnost jsou velmi staré napøíklad Bleuler (Vacek, 2001) citoval výrok skotského psychiatra Cloustona (1840 1915) o schizofrenních pacientech: tito pacienti se stávají afektivnì i intelektuálnì slab ími, jejich vùle ztrácí na síle, jejich schopnost pracovat a starat se o sebe klesá, tak e dìlají dojem hloupých. Nakonec vzniká obraz vyslovené demence. Psychologické metody zamìøené na kognitivní funkce vznikaly ji v minulém století z podnìtù psychiatrické a neurologické praxe. Doby, kdy se kognitivní funkce zji ovaly pouze z anamnestických dat, jsou v ak dávnou minulostí. Poznámka 2 Na zasedání nìmeckých psychiatrù v záøí 1867 v Heppenheimu vystoupil W. Griesinger s návrhem vydat prohlá ení, aby psychiatrickoforenzní posudky nebyly vystavovány pouze na základì prostudování spisù, nýbr jen po pøedchozím osobním vy etøení. Proti návrhu se postavili 4 z pøítomných psychiatrù s námitkou, e autopsie nemusí být ve v ech pøípadech proveditelná, ani nezbytnì nutná. Shromá dìní pak odhlasovalo prohlá ení v kompromisním znìní, e toti psychiatrickoforenzní posudky, pokud je to mo né, mají být vypracovány ne pouze podle spisù, nýbr také na základì vhodného osobního vy etøení Podle: Bondy, M.: K historii vývoje psychologických vy etøovacích metod v psychiatrii a neurologii minulého století. Èeskoslovenská psychologie, 1958, 1, 9 17.

V souèasných pøehledech vývoje neuropsychologie se dostáváme k rùznorodým souborùm dat od prací neurologù a neurochirurgù (Broca, Wernicke, Jackson, Monakow, Goldstein, Lurija aj.), neurofyziologù (Hess, Delgado, Pribram atd.) k psychologùm (Reitan, Benton, Lezaková, Wilsonová ad.). Nìkteøí kladou poèátky neuropsychologie do 19. století, k práci francouzského neurologa P. Brocy z roku 1861. Poznámka 3 Pøíkladem historické slepé ulièky jsou výrazné neuropsychologické potí e zpùsobené dobøe mínìným úmyslem psychochirurgie ve 40. a 50. letech 20. století. Portugalský neurolog Egas Moriz publikoval v roce 1936 monografii, ve které popisoval jak úmyslné po kození èástí prefrontálních lalokù, tzv. prefrontální leucotomie výraznì sní ila potí e 14 ze 20 psychotických pacientù. Bìhem nìkolika mìsícù se prefrontální lobotomie, jak byla dále nazývána, roz íøila do Itálie, Rumunska, Brazílie a USA. V roce 1948 byla pou ívána ji ve 30 zemích, podle odhadù bylo mezi lety 1946 1956 provedeno 60 000 80 000 operací. Metoda se rychle roz íøila také vzhledem k absenci

Neuropsychologie v psychiatrii

jiné úèinné léèby (neuroleptika byla zavádìna a v 50. letech). Po zavedení neuroleptické léèby poèet neurochirurgických operací výraznì poklesl. Opìtovný nárùst zájmu zaznamenala neurochirurgie a v 70. letech. V souèasnosti se tento obor zamìøuje napøíklad na jinak nevyléèitelné tì ké bolesti nebo deprese.

V 1. polovinì 20. století pøinesly války paradoxnì pokrok v rozpoznávání rùzných po kození mozku a z nich vyplývajících zmìn chování. Díky válce vnikla potøeba detekovat po kození mozku a léèit jeho dùsledky. Psychometricky podlo ené testy, jako Ravenovy matrice èi Wechslerovy inteligenèní kály, se staly souèástí neuropsychologického vy etøení. Pøes pou ívání psychometricky podlo ených testù se neuropsychologické vy etøení neobe lo bez pru nosti, zvìdavosti, vynalézavosti a empatie, a to i ve zdánlivì rutinních situacích (Lezak, 2004). V minulosti i souèasnosti slou ilo vy etøení k diagnostickým úèelùm, k urèení léèby, k indikaci následné léèby (napø. psychoterapie, ), k hodnocení výsledkù léèby, výzkumu a forenzním úèelùm. K pøedním zakladatelùm neuropsychologie patøí Amerièan Ward Halstead. Jeho zájmy obsahovaly výzkum zvíøat a experimentální psychologii se zamìøením na pamì a stárnutí. V roce 1938 vyvinul metodu na zkoumání pohybù oèí. Bìhem 2. svìtové války se na po adavek amerického letectva zamìøil na vliv anoxie na vizuální funkce, pøedev ím na periferii oèního pole. Spolupracoval na vývoji teorie o významu proteinù na pamì . V roce 1935 zalo il laboratoø na zkoumání vztahu mezi mozkem a chováním. Podílel se na kritice prefrontální lobotomie jako úspì né metody léèby. Vyvinul øadu testù na zkoumání organického po kození mozku tak, aby byla nezávislá na øeèi. Jeho nejznámìj ím dílem se stala kniha Brain and Intelligence z roku 1947. Biologická inteligence je podle nìho vzta ená k nervovému systému zdravého mozku (psal o moudrosti zdravé nervové soustavy ), kvantitativnì je vyjádøena pomocí tzv. Impairment indexu, souhrnného mìøítka získaného pøi administraci øady neuropsychologických testù. Tento index koreluje s IQ, ale je podstatnì ménì závislý na prostøedí. S IQ, mìøeným Wechslerovými zkou kami, nicménì poèítá i ve své baterii, kde rozdíl mezi verbálním a názorovým IQ je, podle hodnocení Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie, v normì, pokud je do 5 bodù. Rozdíl 6 10 bodù je interpretován jako výkon v normì, ale ne optimální, 11 19 bodù jako mírné a støední po kození, 20 a více bodù jako tì ké po kození. Biologická inteligence termín, který Halstead pou íval je vzta ená ke kortexu stupòovitì s maximem ve frontálních lalocích, které jsou orgánem civilizace . Halsteadovy testy jsou pova ovány za jedny z nejcitlivìj ích k organickému po kození mozku. Baterie testù, kterou pozdìji doplnil a upravil jeho ák Reitan, je klinicky neju ívanìj í a nejzkoumanìj í neuropsychologickou baterií v USA. Poznámka 4 Halstead byl první, kdo vyvinul systematický program pro neuropsychologické hodnocení neurologických pacientù Halstead doprovázel své neurologické pacienty do jejich zamìstnání, diskutoval s jejich éfy schopnost výkonu tìchto pacientù, pokou el se s nimi sportovat a trávit volný èas, sna il se mít co nejvìt í povìdomí o jejich ka dodenním ivotì. Mnoho pacientù ho nav tìvovalo

Základy klinické neuropsychologie

dávno poté, co testování skonèilo testy vyvinuté Halsteadem jsou zøejmì nejcitlivìj í nástroje, které existují V roce 1975 vyvinul rehabilitaèní program, který mìl více ne 600 polo ek a vycházel z jeho testových metod Podle: Reitan, R. M.: Ward Halstead s contributions to neuropsychology and the Halstead-Reitan Neuropsychological test battery. Journal of Clinical Psychology 1994, 50: 47 69.

Pøíkladem testu biologické inteligence mù e být test síly stisku (angl. Grip Strength). Je zmìøeno, e vìt ina denních aktivit vy aduje sílu alespoò 9 kilogramù. Síla stisku se bì nì pou ívá v rehabilitaci, predikci pozdìj ího pracovního výkonu a sledování zmìny zdravotního stavu. Síla stisku dosahuje vrcholu ve vìku 20 40 let, poté klesá. Pokles je spojen s celou øadou somatických zmìn, jako je pokles svalové hmoty, sní ení fyzické aktivity, denzity kostí aj. Mu i jsou v jakémkoliv vìku silnìj í ne eny. Síla stisku je úmìrná váze a vý ce tìla. U star ích osob se síla stisku ukázala být dobrým prediktorem mortality, snad také vzhledem k tomu, e je vedlej ím ukazatelem nutrice, nedostatku proteinù. Rozsáhlá studie (Shechtman et al., 2004) ukázala, e ni í síla stisku (v této studii ale mìøená jiným zpùsobem ne v Halstead-Reitanovì neuropsychologické baterii, HRNB) je spojena s ni í úrovní kognitivních funkcí (mìøených MMSE). Podle: Shechtman, O.; Mann, W. C.; Justiss, M. D.; Tomita, M.: Grip strength in the frail elderly. Am J Phys Med Rehabil 2004, 83: 819 826.

Ralpf A. Reitan, americký neuropsycholog, je známý jako tvùrce (spolu s W. Halsteadem) neuropsychologické baterie Halstead-Reitan. Pracuje v neuropsychologické laboratoøi v Tucsonu, Arizonì. Nìkolik desítek let usiluje o propracování neuropsychologické baterie a získání zku eností s ní v øadì klinických neuropsychologických aplikací. Zásadní publikace vydává prostøednictvím své laboratoøe u nakladatelství Neuropsychology Press (napø. Neuropsychology evaluation of adults; Aphasia and senzory-perceptual deficits in adults; s Wolfsonovou vydal The Halstead-Reitan neuropsychological test battery, Theory and clinical interpretation, aj.). Halstead-Reitanova neuropsychologická baterie je toho èasu nejpropracovanìj í na svìtì. Reitanovy práce jsou vlivné a èasto citované. Rus Alexandr Romanoviè Lurija (1902 1977) je pova ován za geniálního neurologa a jednoho ze zakladatelù neuropsychologie. Narodil se v Kazani nedaleko Moskvy. V mladém vìku zalo il Kazaòskou psychoanalytickou asociaci. V roce 1924 se seznámil s prací Lva Vygotského, který ho významnì ovlivnil. Èást ivota nemohl vìdecky pracovat, èásteènì pro vzedmutí antisemitských nálad ve stalinském období tehdy se proto zamìøil na chování mentálnì retardovaných dìtí. Lurija chápal neuropsychologii jako nástroj topické diagnostiky mozkových lézí. Vìt ina jeho základních prací byla pøelo ena do angliètiny. Kromì vìdeckých prací, jako napøíklad Human Brain and Psychological Process, The Neuropsychology of Memory, The Working Brain, psal také klinické povídky. Ve sloven tinì vy ly mimo jiné Základy neuropsychológie (SPN, Bratislava 1982). Jako neuropsychogickou baterii prosadila Lurijovy zkou ky Christensenová. Její publikace pod názvem Lurijovo neuropsychologické vy etøení vydaly Psychodiagnostické a didaktické testy (Bratislava, 1977). Lurijovy neuropsychologické zkou ky se pozdìji roz íøily v psychometrizované formì do USA.

Neuropsychologie v psychiatrii

K dal ím známým osobnostem, narozeným v 1. tøetinì 20. století patøí Francouz Henry Hécaen, Anglièan Oliver Zangwill, nìmecký emigrant do USA Hans-Lukas Teuber, a Amerièan Norman Geswind (Goodglass, 1986; Benton, 1994). Henry Hécaen se narodil v Bretani v roce 1912. Vzdìlán byl v neurologii a psychiatrii, ale pracoval jako neurolog. Zájem o vztah mezi mozkem a chováním mìl ji v prùbìhu 2. svìtové války, kdy byl zapojen do podzemního hnutí proti nacistùm. V té dobì mìl také privátní praxi. V roce 1949 publikoval spolu s Ajuriaguerrou významnou monografii Le Cortex Cérébrale , která byla opakovanì vydána. Následovaly práce o naru ení tìlesného schématu, tumorech, významu pravé hemisféry, afáziích, lateralitì. Velký ohlas zaznamenala monografie Human Neuropsychology (spolu s Martinem Albertem v roce 1978). Zalo il laboratoø s názvem Groupe de Neuropsychologie et de Neurolinguistique a podnítil pravidelná setkávání neuropsychologù, která zaèala v roce 1951 v Mondsee u Salzburku. Jedno ze setkání se uskuteènilo také v Praze roku 1995. V roce 1963 vznikl díky jeho iniciativì èasopis Neuropsychologia. Mezi známé neuropsychology, kteøí se na jeho oddìlení kolili, patøí Arthur Benton, Harold Goodglass a Malcom Piercy. Zemøel v roce 1983. Oliver Zangwill se narodil v Sussexu, v roce 1913. Vystudoval psychologii a v pøedváleèném období pracoval v laboratoøi v Cambridge, kde se zabýval uèením. Bìhem války pracoval v armádní nemocnici v Edinburghu, kde pøi el do styku se stovkami pacientù s po kozením mozku. Zabýval se vývojem zkou ek opakování èísel. Na konci války publikoval (spolu s Patersonem) práci o vztahu vizuálnì-prostorového po kození a posteriorní léze v pravé hemisféøe. Zabýval se také afáziemi a zjistil oslabení výkonu pøi opakování èísel u úspì nì rehabilitovaných pacientù s afázií. Po válce pracoval v psychologické laboratoøi v Oxfordu, v roce 1952 se vrátil do Cambridge. U Zangwilla se vyuèili neuropsychologové jako George Ettlinger, John McFie, Malcom Piercy, Elizabeth Warrington a Maria Wyke. K významným monografiím patøí Cerebral dominance and its relation to psychological function z roku 1960. Je pova ován za zakladatele neuropsychologie ve Velké Británii. Hans-Lukas Teuber se narodil v Berlínì v roce 1916. V roce 1941 emigroval do USA a studoval psychologii na Harvardské univerzitì. Na konci 40. let zalo il v New Yorské nemocnici Bellevue psychofyziologickou laboratoø, která se zabývala sledováním pacientù s po kozením mozku po 2. svìtové válce a po válce v Koreji. Shromá dil okolo sebe tým výzkumníkù, jako byli Mortimer Mishkin, Josephine Semmes, Sidney Wienstein a dal í. Zabýval se vizuálním, somatickým a sluchovým vnímáním, uèením a inteligencí. V roce 1960 zalo il, ji jako profesor, v Massachusetském Institute of Technology oddìlení psychologie. Zemøel pøedèasnì na vrcholu kariéry v roce 1977. Normand Geswind se narodil v New Yorku v roce 1926, jako syn idovských emigrantù z Polska. Studoval na Harvardu a dále pracoval jako neurolog. Bìhem 2. svìtové války slou il v armádì, byl nasazen v Nìmecku a Èeskoslovensku, pozdìji bojoval v Japonsku. Na poèátku své odborné dráhy se zabýval afáziemi a apraxiemi. Velmi dùle itou byla jeho práce Disconnexion syndrome in animals and man (1965). V 60. letech se zabýval hledáním morfologického podkladu dominance levé hemisféry pro øeè a nalezl ir í auditorní asociaèní kùru v levé hemisféøe. Tento nález vyvolal znaèný zájem o hledání morfologických rozdílù, které se mohou vztahovat k funkèním odli nostem mezi mozkovými hemisférami. V roce 1968 se stal profeso-

Základy klinické neuropsychologie

rem, v Beth Israel zalo il Behavioral Neurology Unit. Zabýval se zde neuropsychologickými a psychiatrickými aspekty epilepsie, lingvistickými aspekty afázií, poruchami pozornosti a apraxiemi. Za nejznámìj í práci je dnes pova ována Cerebral lateralization: biological mechanisms, associations and patology z roku 1985 (s A. Galaburdou). K jeho ákùm, kromì ji zmínìného Galaburdy, patøí Frank Benson, Francois Boller, Antonio Damasio a dal í. Zemøel pøedèasnì v roce 1984. Poznámka 5 Mezi dal ími nestory klinické neuropsychologie je èasto citován Arthur L. Benton. Pracuje v Iowa City (USA) a byl aktivní i v 90. letech 20. století, v èasopise Archives of Neurology publikoval napøíklad práci o Gerstmannovì syndromu a je spoluautorem øady dal ích prací. Jeho pøístup je v neuropsychologii nìkdy pova ován za smìr (Retzlaff, Butler a Vanderploeg, 1992). Je to odborník, který díky neuropsychologické profilaci proniká nìkolika obory. Napøíklad v logopedii a neurologii je známý dnes ji klasickou baterií Multilingual Aphasia Examination z roku 1983.

Tøi psychologové mìli významný vliv na rozvoj klinicky zamìøené neuropsychologie v Èeské republice. n Doc. PhDr. et MUDr. Jiøí Jindøich Diamant (1930) vystudoval psychologii a fi-

lozofii na Masarykovì univerzitì v Brnì (1953) a v Praze medicínu. V roce 1967 se stal vedoucím kabinetu Lékaøské a klinické psychologie FF UK v Ústavu pro do kolování lékaøù a farmaceutù v Praze. V roce 1968 odjel do Holandska, kde pracoval jako vìdecký asistent a pozdìji jako docent na fakultì psychologie Amsterdamské univerzity. Od roku 1971 pracoval jako vedoucí psycholog-neuropsycholog v Psychiatrickém centru sv. Willibrorda v Heiloo. Publikoval øadu prací v èeských i zahranièních èasopisech, monograficky jsou v Èeské republice nejznámìj í Kapitoly z neuropsychologie (1998), kde vyu il bohaté praktické zku enosti. n PhDr. Petr Kuli ák (1949), absolvent psychologie na MU FF (UJEP) v Brnì (1975), je odborným asistentem katedry neurologie IPVZ, dále pracuje jako psycholog neurologické kliniky Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze a ve Vojenském rehabilitaèním ústavu Slapy. Intenzivnì se vìnuje vzdìlávání v neuropsychologii v IPVZ. V odborném svìtì je znám tím, e rozvíjí neuropsychologii jako samostatný interdisciplinární obor, le ící v prùniku psychologie a neurovìd. Nejvýznamnìj í prací je monografie Neuropsychologie (2003). n PhDr. Jan Preiss (1939), absolvent filozofie a historie, posléze psychologie na FF UK Praha, je klinický psycholog s bohatou klinickou zku eností, se zamìøením na práci s nemocnými epilepsií a na neuropsychologickou diagnostiku pomocí Halsteadovy-Reitanovy neuropsychologické baterie a dal ích neuropsychologických metod. Dlouhodobì pùsobil ve fakultní nemocnici 1. LF UK na Karlovì námìstí a pozdìji v Nemocnici na Homolce. Je autorem mnoha prací z oblasti epileptologie a neuropsychologické diagnostiky. Opravdový rozvoj neuropsychologie probíhal v souvislosti s vývojem moderních pøístrojových technik od 60. let a nástupem poèítaèù v 80. letech 20. století. Autoøi re-

Neuropsychologie v psychiatrii

prezentativní monografie Základy lidské neuropsychologie (Kolb a Whishaw, 1996), která poprvé vy la v roce 1980, pí í: Kdy jsme v roce 1977 zaèali psát první vydání této knihy, neuropsychologie byla jiná ne dnes. Neuropsychologù, kteøí by s lidmi opravdu pracovali, bylo málo. Výzkumníci, kteøí zkoumali lidi nebo zvíøata, pracovali vìt inou nezávisle jeden na druhém. V 80. a 90. letech se pole dramaticky zmìnilo. Odborníci na kognitivní funkce se zaèali zajímat o mozek a pøidali novou dimenzi k neuropsychologickým studiím a teoriím. Kromì toho rozvoj sofistikovaných technik k mìøení prùtoku krve, metabolické aktivity a rùzných typù elektrické aktivity umo nil kognitivním a behaviorálním vìdám zkoumat mozek zdravých lidí. Nová technologie mìla je tì dal í neoèekávaný vliv. Kliniètí neuropsychologové museli znovu definovat svoji roli pøi diagnostice kortikálního po kození. Zájem o lokalizaci funkcí pomocí neuropsychologických testù ustoupil èásteènì stranou. Tvùrci obsáhlých, kvantifikujících baterií neuropsychologických zkou ek, jako je Reitan, Benton a øada jiných, pøispìli nejvíce k souèasné ádanosti neuropsychologických pøístupù a technik v neurologii, neurochirurgii a psychiatrii. Diagnostika po kození mozku se v posledních desetiletích výraznì zlep ila díky rozvoji nìkterých zobrazovacích a neurofyziologických technik, jako je poèítaèová tomografie (CT), funkèní magnetická rezonance (fMRI), pozitronová emisní tomografie (PET), evokované potenciály (EP) aj. Poznámka 6 CT je nejstar í zobrazovací (neuroimaginativní) technika, první klinická data byla publikována v roce 1973. Je relativnì levná a snadno aplikovatelná. Informace o struktuøe mozku, které poskytuje, jsou oproti modernìj ím technikám pøekonané. Umo òuje zobrazit mozek in vivo a ve své dobì znamenala pøevratnou novinu klinických neurovìd. Klinicky se vyu ívá zvlá tì u tumorù a cévních mozkových pøíhod. V psychiatrii se èasto pou ívá pøi zji ování strukturálních mozkových zmìn u schizofrenií, øada výzkumù se zamìøila na lateralitu a cerebrální asymetrie, a na lokalizaci a klinické projevy u afázií. CT má pomìrnì èasto fale nì negativní závìr, napøíklad Reitan s Wolfsonovou v jedné práci uvádìjí, e 33 % osob s tì kým po kozením mozku má normální CT. MRI je dal í hlavní strukturální zobrazovací technika, která se poprvé objevila na poèátku 80. let. Umo òuje tøídimenzionální zobrazení, rozli ení bílé a edé mozkové hmoty, vizualizaci pomìrnì malých struktur. Celkovì umo òuje lep í vizualizaci mozkových struktur. Oproti CT je dra í. Døívìj í studie post mortem byly se zavedením MR umo nìny in vivo. Funkèní magnetická rezonance (fMRI) zachycuje funkènì vyvolané zmìny v okyslièování a tím i aktivované oblasti v mozku. SPECT je funkèní zobrazovací technika, vyvíjená od 80. let, která umo òuje vizualizovat a mìøit regionální prùtok krve mozkem. Experimentálnì se pou ívá pøi výzkumu schizofrenií nebo Alzheimerovy nemoci, ke zji tìní abnormalit v regionálních prùtocích krve. Pou ívá se také pøi výzkumu neurotransmiterù. Pro výzkum kognitivních funkcí nemá dostateènou èasovou a prostorovou rozli ovací schopnost. PET umo òuje, podobnì jako SPECT, sledovat mozkové funkce, ale má lep í rozli ovací schopnost. Pou ívá se také pøi studiu kognitivních funkcí, napøíklad participant dostane 7 8 rùzných úkolù, jako sledovat neverbální podnìty, sledovat slova, øíkat slova apod. Tímto zpùsobem se mapuje kognitivní systém mozku. Pou ívá se také pøi výzkumu neurotransmiterù a neuronálních reakcí na farmaka. Nevýhodou je krátký poloèas rozpadu a finanèní nároènost.

Základy klinické neuropsychologie

Neuropsychologické testy, upravené pro vyu ití spoleènì s fMRI, pøispìly k poznání anatomických struktur, které se aktivnì podílejí pøi øe ení neuropsychologických úloh, napøíklad typu Continuous Performance Test, Wisconsin Card Sorting test, Stroopùv test, testy verbální fluence a jiných neuropsychologických testù (Jech et al., 1999). Jednotlivé techniky mají rùznou èasovou (1 msc u EEG, 3 5 sec u MRI, více ne 60 sec u SPECT) a prostorovou (10 15 mm u EEG, 1 1,5 mm u MRI, 6 8 mm u SPECT) rozli ovací schopnost1. Vedle mo nosti ovìøení ji známých neuroanatomických schémat se tak otevírají netu ené mo nosti poznání mechanismù vnímání a lidského my lení (Jech et al., 1999). Neuropsychologie je zde dùle itou spolupracující disciplínou. Do budoucna se oèekává, e prohloubení a roz íøení poznatkù o vztahu mozku a chování lze oèekávat s dal í generací pøístrojù PET, MRI a fMRI s vy í èasovou a prostorovou rozli ovací schopností a dále s roz íøením zobrazovacích metod, které jsou zatím v pokusném vývojovém stupni (Koukolík, 2000a,b). Tento rozvoj umo nil posun neuropsychologického vy etøení pro diagnostiku podezøení (suspekce) na po kození mozku, k lep ímu chápání vztahu mezi mozkem a chováním a psychosociálními následky po kození mozku (viz následující poznámku). Poznámka 7 Lékaøi, ale i psychologové nìkdy ignorují vliv faktorù jiných ne vlastního po kození mozku. Studie témìø 9,5 tisíc dospìlých osob sledovala vztah mezi onemocnìním v dospìlosti a ne ádoucími událostmi v dìtství ( lo celkem o 7 zji ovaných kategorií fyzické, psychologické a sexuální zneu ívání, násilí vùèi matce, bydlení s èleny rodiny závislými na drogách, du evnì nemocnými, se suicidiálními sklony nebo vìznìnými). Osoby, které mìly zku enost v ranném dìtství se 4 a více kategoriemi, mìly v dospìlosti oproti tìm, které nemìly zku enost s ádnou kategorií ne ádoucích událostí, 4 12× vy í riziko alkoholismu, abúzu drog, deprese a suicidiálních pokusù, 2 4× èastìj í kouøení, oznaèování vlastního zdravotního stavu jako patného, vysoký poèet sexuálních partnerù, sexuálnì pøenosných nemocí, 1,4 1,6× vy í riziko obezity, absenci fyzických aktivit v ka dodenním ivotì. Poèet kategorií mìl také vzestupný vztah k aktuálnì pøítomným nemocem, jako byla napøíklad ischemická choroba srdeèní, rakovina, chronická plicní choroba, fraktury, jaterní choroby. Podle: Felitti, J. V. et al.: Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. Am J Prev Med 1998,14 (4).

Jiná studie zkoumala porodní váhu témìø 4000 dìtí, narozených v bøeznu 1946 v Anglii, Skotsku a Walesu, a jejich kognitivní funkce bìhem ivota v 8, 11, 15, 26 a 43 letech. Porodní váha byla významnì spojena s výkonem kognitivních funkcí ve v ech vìkových pásmech, ale jen slabì ve vìku 43 let. Se vzrùstající váhou bylo spojeno vy í vzdìlání. Studie pova uje za pravdìpodobné, e porodní váha je spojena s obvodem hlavy, která je zase spojena s velikostí mozku a tím i s kognitivními funkcemi. Ne v echny studie v ak spojení mezi porodní váhou a kognitivními funkcemi v bì né populaci potvrzují. Podle: Hardy, R. M.; Kuh, D.; Wadsworth, M. E. J.: Birth weight and cognitive function in British 1946 birth kohort: longitudinal population based study. BMJ 2001, 322: 199 203.

Jde o schopnost metody rozli ovat v urèitém prostoru tìla a v èase. Popis má omezený význam vzhledem k prudkému vývoji tìchto metod (blí e viz Koukolík, 2000a,b).

Neuropsychologie v psychiatrii

1.2 ZÁKLADNÍ NEUROPSYCHOLOGICKÁ TERMINOLOGIE Ve výzkumu pìstounù psychiatrických pacientù, umís ovaných do rodinné péèe z ústavu, zjistila Denise Jodelet (Plichtová, 2002), e pìstouni rozli ovali mezi mozkem a nervy a e v jazyce komunity pìstounù jsou mozek a nervy spjaté s figurativními obrazy orgánù . Du evní choroba se v tìchto orgánech konkretizuje, stává se nìèím reálným a hmatatelným. Tiky to jsou nervy, poruchy pamìti to je mozek. Kdy pìstouni hovoøí o mozku a nervech, nejde o neutrální nevinné koncepty. V dy jde o reálné objekty, které cosi symbolizují: vektory dobra a zla, inhibici a excitaci, sociální a pøírodní. I z tìchto dùvodù je dobré vìnovat pozornost termínùm, které pou íváme pøi vypracovávání písemných èi ústních závìrù o na ich pacientech. Mnoho klinikù, psychologù, psychiatrù i neurologù pou ívá dodnes starý termín organicita nebo organický psychosyndrom pro vyjádøení patologických zmìn du evní èinnosti v dùsledku po kození mozku. Podobnì se u íval a u ívá termín deteriorace kognitivních funkcí, encefalopatie a organický psychosyndrom k vyjádøení poklesu intelektové výkonnosti, dnes nahrazovaný spí e termínem úbytek, naru ení nebo porucha kognitivních funkcí. Termínem organický rozumíme to, e klasifikovaný syndrom mù e být pøièítán mozkové nebo systémové nemoci, kterou lze diagnostikovat samostatnì. Americká klasifikace ji termín organický zcela vypustila se zdùvodnìním, e vydìlení organických poruch navozuje pøedstavu, e neorganické nebo funkèní poruchy nemají nic spoleèného s tìlesnými nebo biologickými faktory nebo procesy. Mluví se potom pouze o kognitivním deficitu. Termín kognitivní oznaèuje øadu mentálních a intelektuálních schopností, které závisejí na funkci mozkové kùry, jako je vnímání, pamì , øeè, usuzování. Termín kognitivní deficit pou ívá i M. Lezaková (2004) k popisu zvlá tností v chování a pro ívání osob s po kozením mozku. Doporuèujeme proto pou ívat tuto novìj í terminologii a vyhnout se nejasnostem, vyplývajícím ze spojení jako organický deficit u osob se závislostí na alkoholu , proto e není èasto vùbec jasné, zda jde v praxi o reverzibilní èi trvalý úbytek intelektových funkcí a tímto oznaèením mù e dojít k mylnému dojmu, e deficit je trvalý . Star í termín organicita doporuèujeme radìji neu ívat. Tab. 1.1 Pojmy, u ívané èasto zástupnì (Doporuèujeme pou ívat pøedev ím spojení kognitivní deficit a zbývajícím spojením se spí e vyhýbat.) mozkový/é

oslabení

organické/ý

deficit

intelektový/é

defekt

frontální

úbytek

výkonové/ý

naru ení

exekutivní

nedostatek

Lékaøi pou ívají termíny jako zhor ení pamìti nebo intelektu, naru ení pamìti a tento výraz je uplatòován také v èeském pøevodu MKN-10. V souvislosti se schizofrenií se èasto mluví o defektu, který postihuje také kognitivní funkce. Oficiálnì se

Základy klinické neuropsychologie

pou ívá také termín kognitivní deficit nebo mnohoèetný kognitivní deficit a celkové zhor ení intelektu. V souvislosti se zmìnami osobnosti se mluví o organické emoèní labilitì, mírné kognitivní poru e, organicky podmínìné poru e osobnosti, syndromu frontálního laloku, organické afektivní poru e. V terapii se mluví o léèbì poruch kognitivních funkcí. Potí e s jednoznaèným chápáním star ích pojmù je mo né ukázat na termínu deteriorace (viz Poznámku 8). Poznámka 8 Sémantický význam pojmu deteriorace (lat. deterior, -ius = slab í, hor í, nepatrnìj í, patnìj í) v souvislosti s intelektovými funkcemi se v prùbìhu nìkolika let vyvíjel, a to od oznaèení zhor ení, která jsou ireverzibilní nebo relativnì chronická, popøípadì progredující, ke zhor ení kognitivních funkcí, která jsou relativnì pøechodná (Øíèan, ebek, Vágnerová, 1983). Podle Davida Wechslera je deteriorace výslednicí 3 procesù: o pøirozeného stárnutí (èili ireverzibilní proces),

o dlouhotrvající du evní onemocnìní (chronické zhor ení intelektového výkonu),

o organického po kození CNS (èili po kození intelektu rùzného trvání, vèetnì mo nosti ireverzi-

bilních zmìn).

U nás popsal v roce 1980 Kondá deterioraci jako progresivní, postupné zhor ování funkce, které je zpravidla organicky podmínìné, zatímco deficit oznaèuje doèasné reverzibilní nedostatky, a u z pøíèin organických, z dùvodu nezralosti nebo nedostatku cvièení. Stanèák (1982) rozli uje funkèní deterioraci (u schizofrenie a deprese) a deterioraci organickou. Je zøejmé, e u funkèní deteriorace se ne v dy jedná o progresivní zhor ování. Problém reverzibility èi ireverzibility lze zpravidla osvìtlit a po provedení pøíslu ných diagnostických provìrek s èasovým odstupem (Øíèan, ebek, Vágnerová, 1983, str. 94 95). V literatuøe se setkáme s rozli ováním deteriorace pøirozené a patologické. Podle Wechslera by pøirozená deteriorace mìla zaèínat zhruba od 30 let jako pomalý lineární proces, který se urychluje na konci støedního vìku (Øíèan, ebek, Vágnerová, 1983, str. 96). V psychiatrii se pro úbytek intelektu, který nastal ve vìku vy ím ne 2 roky, u ívá pojem demence (demence rùzné etiologie jsou chápány jako nozologické jednotky). Pro neuropsychologickou diagnostiku je dùle ité znát, zda jde o úbytek intelektových schopností, který je nebo není progresivní. To závisí na etiologii konkrétního typu demence, ale i na schopnosti neporu ených mozkových èástí kompenzovat poruchu a na povaze a intenzitì zvoleného terapeutického programu (Øíèan, ebek, Vágnerová, 1983, str. 95). Pro psychologickou diagnostiku je lépe pojmu deteriorace kognitivních funkcí pou ívat pro oznaèení v ech zhor ení intelektového výkonu, která jsou zpùsobena patologickými procesy (nikoliv situaèními faktory nebo individuálními rozdíly ve schopnostech), pøièem v dy je tøeba u zji tìné deteriorace vymezit: o rozsah (parciální nebo generalizovaná), o stupeò,

o pøíèinu (hypotézu o mo né pøíèinì),

o prognózu (pokud ji lze urèit), dùsledky pro participanta z hlediska jeho spoleèenského a pracov-

ního zaøazení (Øíèan, ebek, Vágnerová, 1983).

Upraveno podle: Kopøivová, I.: Tvorba testu premorbidního intelektu na základì zkou ky NART. Diplomová práce, Praha, FF UK 2004. test (Bentonùv test vizuální retence, BVRT) je v ak také pøíkladem star ích testových pøíruèek. Nevhodnì se opakuje terminologie, napøíklad pro termín po kození mozku je v pøíruèce pou ita øada termínù (cerebral disease, brain disease, brain dysfunction, chronic brain syndrome, organic

Neuropsychologie v psychiatrii

brain syndrome aj.). Pøíruèka také vychází ze zastaralé dichotomie normy po kození mozku, respektive normy po kození mozku psychiatrické poruchy Podle: BVRT. Bentonùv vizuálnì retenèní test. Testcentrum 2000.

Problémy v terminologii pamìti ukazuje novì vydaný komplexní test pamìti, WMS-III: K podstatným zmìnám patøí terminologie pamìti v testu. Pøesto e se WMS-III hlásí k rozli ení na krátkodobou pamì (termín pracovní pamì chápou jako nahrazení termínu krátkodobá, ale pracovní je chápána jako aktivní a krátkodobá pamì jako pasivní forma) a dlouhodobou pamì , procedurální a deklarativní (ta se dále dìlí na epizodickou a semantickou), zavádí v testu termíny, které jsou v jiných pracech pou ívány odli nì. Jsou to: immediate (autory èeské verze pøekládána jako bezprostøední) a general memory (v eobecná). Pøesto e je pøeklad zdánlivì správný, neubráníme se rozpakùm, proto e tyto termíny neodpovídají jinde u ívané terminologii pamìti. Snad by bylo lépe pou ít termín krátkodobá (ale neodpovídalo by to anglické verzi) a bì ná (autoøi zdùrazòují ekologickou validitu general memory ) nebo pouze oddálená (je sycena oddáleným vybavením). Problém Technické pøíruèky WMS-III je, e tyto termíny jasnì nedefinuje. Terminologické zmìny v originále testu nejsou ale pouze oproti jiným pramenùm, ale i vzhledem k WMS-R, v Èechách nepou ívané. Oproti tomu napøíklad Parking a Leng (1994) pou ívají opakování èísel jako pøíklad bezprostøední pamìti (ve WMS-III je to pracovní) a termín krátkodobá pamì vymezují 5 minutami (WMS-III 1 2 minutami) a pokládají ji za aktivní (WMS-III za pasivní). Parking a Leng (1994) pova ují bezprostøední pamì za kapacitu rozsahu vìdomí a odli ují ji od krátkodobé pamìti, která oznaèuje a teoretický termín pro uchování informace po krátký èasový úsek. Tito autoøi, jejich publikace obsahuje øadu kazuistik, termín pracovní pamì nepou ívají. Kolb a Whishaw (1996) v roz íøené americké uèebnici neuropsychologie uvádìjí, e krátkodobá pamì bývá nìkdy oznaèována jako pracovní (str. 375). Dùvodem tìchto a jiných nejasností je, e zatím neexistuje jednotná, v eobecnì pøijatá terminologie pamìti (Diamant, 1998). Kliniètí psychologové si musejí tedy zvyknout na novou terminologii pamì pracovní (tj. aktivní krátkodobou), bezprostøední (døíve oznaèováno jako krátkodobá) a oddálené vybavení (tj. dlouhodobá pamì ). Rozli ení na pracovní pamì , bezprostøední pamì a oddálené vybavení podporují také výsledky faktorové analýzy, provádìné pøi pøípravì testu. Vzhledem ke zmìnám a nejasnostem v terminologii pamìti a k vývoji znalostí pova ujeme za správnìj í v klinické praxi referovat o poruchách podle typu zkou ky ne podle urèité terminologie. Podle: Rodriguez, M.; Preiss, M.: Èe tí psychologové zaèínají pou ívat Wechslerovu inteligenèní kálu pro dospìlé (WAIS-III) a Wechslerovu pamì ovou kálu (WMS-III). Psychodiagnostické se ity, pøíloha Psychologie Dnes, 1, 2002, 8 9.

1.3 CHOVÁNÍ Chování obsahuje z pohledu neuropsychologie (Lezak, 2004) 3 hlavní funkèní systémy: n kognitivní funkce (z angl. cognition, tj. jak zacházíme s informacemi), n emoce (city a motivace), n exekutivní funkce (zpùsob projevu chování).

Mù eme si je pøedstavit jako 3 prostorové dimenze (vý ku, íøku a délku).

Základy klinické neuropsychologie

Kognitivní funkce se dìlí na: n receptivní funkce (výbìr, udr ení, tøídìní a integrace informací), n pamì a uèení, n my lení a expresivní funkce.

Hodnocení kognitivních funkcí se v psychologickém vy etøení pøíli úzce ztoto òuje s pojmem mìøení inteligence, které bývá také souèástí neuropsychologického vy etøení. Koncept inteligence je ale z neuropsychologického pohledu vnímán jako nedostateènì biologický , pøíli souhrnný a míchající biologické vlivy i vlivy prostøedí. Pøíkladem pøíli souhrnného testu mù e být i pomìrnì jednoduchý subtest Opakování èísel z WAIS-R, který shrnuje výsledek opakování èísel popøedu i pozpátku, i kdy jde o rùzné typy úloh s odli ným zapojením kognitivních funkcí. Známí ameriètí neuropsychologové Reitan a Wolfsonová (1992) argumentují pro podporu biologických parametrù, roz iøujících koncept inteligence. Podle nich jsou neuropsychologické parametry citlivé k biologických podkladùm po kození mozku, koncepce inteligence k dopadu na vzdìlávání. Receptivní funkce pøedstavují jednoduché poèitky a slo itìj í vjemy, které se procesem vnímání stávají souèástí pamìti. Poruchy pamìti a uèení patøí k nejèastìji zji ovaným kognitivním deficitùm. My lení se chápe jako schopnost abstrakce, usuzování, rozhodování, analýzy a syntézy. Expresivní funkce jsou mluvení, kreslení nebo psaní, manipulace s materiálem, gestikulace nebo výraz tváøe. Jejich poruchy se oznaèují jako apraxie. Podmínkou správného fungování kognitivních funkcí je urèitá úroveò vìdomí a pozornosti. Emocionální faktory patøí v pøípadech po kození mozku k promìnným, které rodinu a okolí pacienta trápí èasto více ne kognitivní potí e. Organická emoèní labilita se èasto projevuje silnìj ím nebo naopak slab ím vyjádøením emocí a neschopností emoce ovládat. Emocionální promìnné , tak významné pro pochopení osobní situace pacienta, jsou nìkdy v neuropsychologickém vy etøení neprávem opomíjeny. Exekutivní funkce pøedstavují samostatné a úèelné jednání a mají 4 slo ky: n vùli (ovìøujeme rozhovorem s pacientem o motivaci k výkonu), n plánování (pozorování postupu pøi èinnostech, napø. øe ení problémù), n úèelné jednání ( tah na bránu ), n úspì ný výkon (posuzujeme výsledek èinnosti).

Otázkou exekutivních funkcí je jak nebo zda mù e pacient v reálném ivotì provádìt urèité èinnosti. Exekutivní funkce jsou íøeji definovány jako kontrolní procesy odpovìdné za plánování, skládání, koordinování, èasování, a monitorování kognitivních operací (Salthouse et al., 2003). Koncept exekutivních funkcí si mù eme pøedstavit na pøíkladu éfa velkého oddìlení, který není nezbytnì specializován na v echny èinnosti, ale superviduje a øídí mnoho rozlièných oblastí. Bývá pøedstavován jako nejkomplexnìj í aspekt kognitivních funkcí. Exekutivním funkcím je v neuropsychologické literatuøe vìnována velká pozornost.

Neuropsychologie v psychiatrii

Poznámka 9 Jednotlivé kroky pøípravy a provedení èinnosti, tj. exekutivních funkcí: o iniciace èinnosti,

o plánování prùbìhu,

o pøíprava podmínek a pøedpokladù, o uspoøádání a aktivace,

o interakce s prostøedím, o rozhodování,

o vnitøní komunikace, o koordinace,

o regulace aktivity,

o kontrola plnìní a zpøesòování plánu, o hodnocení prùbìhu a výsledkù,

o pøedání a vyu ití dosa ených výsledkù.

Podle: Brichcín, M.: Vùle a sebekontrola. Teorie, metody, experimenty. Praha, UK 1999. Exekutivní funkce Pojem exekutivní (øídící, výkonné) funkce je teoretickým konstruktem a byl navr en s poukazem na multioperaèní systém, který zaji uje slo itou souhru na neurologické i psychologické úrovni. Pøedstavuje celý komplex funkcí, umo òujících samostatné a úèelné jednání. Jsou souèástí kognitivních funkcí, které kontrolují lidské chování v èase. Koukolík (2002a) zdùrazòuje, e do jejich rámce spadá adaptivní plánování, tvorba analogií, dodr ování sociálních pravidel, øe ení problémù, adaptace na neèekané promìny v prostøedí a slovní uva ování. Exekutivní funkce èlovìku naznaèují, zda je schopen provádìt v reálném ivotì urèité èinnosti, a jak kvalitnì. Lezaková (1995) je definuje jako mentální pochody, vedoucí k realizaci cíleného chování; jedná se pøedev ím o formulaci cíle, plánování, pøípravu èinnosti vedoucí k cíli a provedení èinnosti. Mají obecnì øeèeno zásluhu na faktu, který bychom mohli oznaèit jako práceschopnost èlovìka. Jejich 4 slo ky hodnotíme podle Lezakové (1995) následujícími postupy. o Vùle Motivace je základním pøedpokladem samostatného jednání. Zji ujeme, zda pacient chce, zda mù e jednat zamìøenì a cílevìdomì. Patologickým extrémem je apatie. Zajímá nás, jestli je pacient schopen nového, nenauèeného chování. V oblasti vùle musíme odli it, jedná-li se o organickou poruchu nebo naru ení v dùsledku psychického onemocnìní, tedy zda je pacient pouze nemotivovaný, zda nemá zájem vùbec o nic nebo alespoò o nìco, a zda se na poru e vùle nepodílí deprese. Informaci o premorbidním stavu zpravidla doká e dobøe zhodnotit pacientovo nejbli í okolí. Vùli ovìøujeme rozhovorem s pacientem o motivaci k výkonu. Ptáme se na jeho oblíbené a neoblíbené èinnosti. Sledujeme jeho sebeuvìdomìní, tedy schopnost pøiléhavì posoudit svoji spoleèenskou roli. Kresbou postavy lze diagnostikovat pøedstavu o fyzickém stavu. Dotazy smìøujeme i do budoucnosti, zajímají nás nepøimìøené ambice vzhledem k posti ení. Sociální percepci posuzujeme podle oblékání a spoleèenského vystupování. Motivaci lze obecnì posoudit i pozorováním tzv. konstrukce.2

Lezaková (1995) u ívá termínu konstrukce pro percepèní aktivitu s motorickou odpovìdí, která má v dy prostorovou komponentu . Mù e být buï zkou kou kresby (volné kresby nebo kopie), nebo zkou kou skládání èi sestavování (napø. Skládanky èi Kostky z Wechslerových zkou ek). Pozorování konstrukce má diagnostický význam, nebo mù e objasnit, zda jde o poruchy percepce, apraxie, pozornosti nebo motivace.

Základy klinické neuropsychologie

o Plánování Plánování je slo itý proces, který vy aduje schopnost flexibilnì reagovat, vytváøet alternativy a zvládat vlastní impulzivitu. Informaci o schopnosti plánování získáváme pozorováním postupu pøi èinnostech, sledujeme zpùsob øe ení problému ve standardizovaných neuropsychologických zkou kách, které jsou sice vìt inou urèené pro jiný diagnostický zámìr, ale vy adují od øe itele jistý øád nebo postup (napø. pøi skládání kostek subjekt zná pøedlohu a musí systematicky sestavit její kopii v prostoru, sledovat vztahy, kontrolovat pøedlohu s kopií). K hodnocení pacientovy schopnosti plánovat se dále hodí vytváøení pøíbìhù k obrázkùm v TAT3, Rey-Osterriethova komplexní figura, Porteusova bludi tì nebo testy vì í (viz ní e). o Úèelné jednání Úèelné jednání je takové, které vede k cíli. O stavu této slo ky nám napoví sledování prùbìhu celého výkonu. Pro posouzení lze pou ít konstrukèní Tinkertoy test. Ve verzi Lezakové (1995) jde o 50 tvarù (koleèka, tyèky, hmo dinky atd.). Pacient má pøibli nì 5 minut na to, aby z nich sestavil cokoliv bude chtít. Poté je dotázán, co sestavil. Výkon se hodnotí na sedmibodové stupnici. Pøedmìtem hodnocení je smysluplnost pojmenování, poèet zapojených èástí, mobilita pøedmìtu a dal í aspekty. Slovní projev a jeho odli nost od èinù (produktivita) nám podává obraz seberegulace. Pøi naru ení exekutivních funkcí je èasté zpomalení produkce. o Úspì ný výkon Kritériem úspì ného výkonu je uspokojivý výsledek èinnosti. Sledujeme pouze finální produkt a hodnotíme ho podle standardních kritérií.

Podle: tolfová, H.: Tvorba rodokmenu první zku enosti s experimentální neuropsychologickou metodikou. Diplomová práce, Praha, FF UK 2004.

Zkou ky vì í K úlohám vì í patøí nìkolik podobných zkou ek, zamìøených na vizuálnì-prostorové øe ení problému. Jde o Londýnskou vì (Shallice, 1982), Hanojskou vì (Glosser, Goodglass, 1990), její panìlskou verzi Torre de Hanoi-Sevilla (León-Carrión, 1998) a Torontskou vì (Saint-Cyr, 1992). Kuli ák (2003: 251n) je charakterizuje následovnì: Ka dá sleduje vývoj strategie øe ení problému a dodr ení nalezeného schématu, pøípadnì jeho rychlou zmìnu. Ka dá tato zkou ka má svá specifika v obtí nosti, postupu aplikace a hodnocení. Mohou být pøedkládány v provedení reálném nebo formou poèítaèových verzí. Máme s nimi velmi dobré zku enosti, nebo jsou zkou kami krátkými, zábavnými , mají vysokou výtì nost, validitu a reliabilitu. Jiní autoøi jsou kritiètí k vìt ímu vlivu nácviku u tohoto typu zkou ek a nedoporuèují je pro opakované vy etøení. o Londýnská vì (Tower of London test) Londýnská vì zkoumá schopnost øe ení problémù a plánování.

Struktura Londýnské vì e Tøídimenzionální test se sestává z pracovní plochy, na které jsou 4 kolíky a maximálnì 5 barevných kulièek. Participantovi je zadána cílová pozice korálkù na kolících s instrukcí, aby jí zkusil dosáhnout na své pracovní plo e, co nejménì tahy je to mo né. Ka dá úloha obsahuje 3, 4 nebo 5 korálkù, jejich pøemístìní vy aduje rùzný optimální poèet pohybù.

TAT Tematický apercepèní test autor Murray (1935). Test tvoøí 31 obrázkù s nejednoznaènou situací, které dávají subjektu prostor pro vytvoøení pøíbìhu, do nìho se zpravidla projikují jeho potøeby.

Neuropsychologie v psychiatrii

Výchozí pozice

2 tahy

4 tahy

5 tahù

Cílová pozice (èíslo 2)

Cílová pozice (èíslo 6)

Cílová pozice (èíslo 10)

Obr. 1.1 Londýnská vì . Grafické znázornìní podoby originální verze s pøíklady dvoutahové, ètyøtahové, a pìtitahové úlohy (Owen, 1995, str. 440). Výzkumy V poèáteèních výzkumech s Londýnskou vì í objevil Shallice (1982) zajímavé skuteènosti. Pacienti s po kozením levého pøedního frontálního laloku vykazovali neschopnost plánování (napø. vìt í poèet pohybù pro dosa ení cílové pozice). Pacienti s po kozením pravých pøedních a pravých i levých zadních oblastí frontálního laloku pøi øe ení potí e nemìli. Na základì této studie autor pøedpokládá, e plánování, ádoucí pro zdárné vyøe ení úkolù Londýnské vì e, podporuje funkce levého prefrontálního laloku. Novìj í studie neuroimaginativních technik tuto tezi vìt inou potvrzují. Podle nìkterých v ak jde o men í funkèní specificitu, ne tvrdí Shallice (aèkoliv své pùvodní výsledky potvrdil novým výzkumem roku 1988). Owen s výzkumným kolektivem (1990) zastává názor, e pacienti s po kozením èelních lalokù potøebují k øe ení úlohy více èasu na pøemý lení a více pohybù, ale dùsledek laterality a velikosti léze v rámci èelních lalokù pova ují za nesignifikantní. o Hanojská vì (Tower of Hanoi test) Struktura Hanojské vì e Hanojská vì funguje na podobném principu jako Londýnská vì . Obsahuje 3 kolíky A, B a C, upevnìné na pracovní plo e, na nì se dávají barevné krou ky. Úkolem participanta je pøemístit krou ky z levého kolíku (A) na pravý (C) takovým zpùsobem, aby zachoval stejné uspoøádání. V dy mù e pohybovat pouze jedním krou kem. Není povoleno dávat vìt í krou ek na men í. Pøi øe ení participant vyu ívá jak prostøední kolík (B), tak cílový (C). Cílem zkou ky je pou ít na zadaný problém co nejménì pohybù. Stejnì jako Londýnská, ani Hanojská vì není omezena èasovì (viz obr. 1.2).

Výzkumy Hanojská vì se pou ívá ve studiích zamìøených na kognici, konkrétnì na zkoumání strategií øe ení problému. Byla pou ita pro normální populaci, dìti, pacienty s rùznými diagnózami, mezi nimi i pro pacienty s po kozením èelních lalokù (Goel, Grafman, 1995; citováno in: http://www.catstests.com/index.htm, Morris, Miotto, Feigenbaum, Bullock, et al., 1997; in: Heaton, R. K. (1999): WCST: Computer Version 3 for Windows. Research Edition manual).Výkon v Hanojské vì i odrá í implicitní pamì , rozvoj strategie a souèinnost kognitivních funkcí. Upraveno podle: tolfová, H.: Tvorba rodokmenu první zku enosti s experimentální neuropsychologickou metodikou. Diplomová práce, Praha, FF UK 2004.

Základy klinické neuropsychologie

C B A

Obr. 1.2 Hanojská vì je tøídimenzionální test vizuálnì-prostorového øe ení problému. Øe ení testového zadání souvisí s poruchami pracovní pamìti a øídících funkcí (strategie øe ení, koncepèní plánování).

Tab. 1.2 Zmìny v chování, které mohou být spojeny s po kozením mozku (Lezak, 1995) Funkce

Projevy

jazyk a øeè

dysartrie (celkové potí e pøi hláskování), poruchy fluence (plynulosti) øeèi, významné zmìny v mno ství produkované øeèi, parafázie, potí e s nacházením výsti ných slov

kolní dovednosti

zmìny ve ètení, psaní, poèítání, jako je patné chápání textu, obracení písmen a èíslic pøi psaní, obdoba specifických poruch uèení

my lení

ulpívání na podrobnostech v øeèi nebo jednání, zprimitivnìní, problémy v usuzování, tvorbì pojmu

motorika

slabost na jedné stranì tìla nebo neobratnost, potí e s koordinací pohybù, tøes

vnímání

diplopie (dvojité vidìní) nebo zmìny zrakového pole, opomíjení (neglekt) obvykle levostranné (buï pøi percepci, nebo i v jednání), zmìny v citlivosti (èásteènì lateralizované nebo zamìøené na jednu èást tìla)

vizuálnì-prostorové sní ená nebo naru ená manuální dovednost (rùzné mechanické èindovednosti nosti, napø. ití), poruchy orientace v prostoru, poruchy pravo-levé orientace emoce

sní ené ovládání emocí, výbuchy emocí, antisociální chování, sní ený zájem o mezilidské vztahy bez pøítomnosti deprese, zmìny v emocích bez zjevné pøíèiny (labilita, oplo tìní, nepøimìøenost), zmìny osobnosti nebo zvý ená podrá dìnost bez zjevné pøíèiny

ka dodenní èinnosti zmìny v jídelních návycích, pití, høe, sexu, zmìny v oblékání (pøíli parádivý, zanedbávající), hyper- nebo hypoaktivita, sociálnì nepøimìøené chování (je ale potøeba vylouèit depresi)

Neuropsychologie v psychiatrii

Psychické funkce mù eme dìlit podle toho, zda jsou lokalizované do urèité èásti mozku nebo jsou distribuované, tj. nejsou jasnì lokalizovatelné v jeho urèité jednotlivé èásti/èástech (Hodges, 1994). Mezi distribuované funkce patøí pozornost, pamì a tak slo ité funkce, jako je intelekt a sociální chování, tedy osobnost . Mezi lokalizované kognitivní funkce patøí øeè, poèítání a praxe (dominantní hemisféra) a prostorové vztahy, vizuálnì-percepèní schopnosti, konstrukèní dovednosti (nedominantní hemisféra). Podrobnìj í znalosti potøebné pro neuropsychologickou praxi je mo né nalézt napøíklad ve shrnujících publikacích (Kolb a Whishaw, 1995; Hodges, 1994; Koukolík, 2000a, b; Beaumont et al., 1998). Zamìøení mnoha neurologù na problematiku frontálních lalokù podnítilo v minulosti zvý ený zájem neuropsychologù o tuto oblast. Po kození frontálních lalokù, které integrují komplexní psychické funkce, souvisí také s øadou psychiatrických poruch. Variabilita obrazu po kození je znaèná a naru ení kognitivních funkcí je pouze èástí posti ení. K nejèastìji zmiòovaným po kozeným funkcím patøí pamì , øeè, kognitivní pru nost, sekvence pohybù a usuzování. K dal ím patøí osobnostní zmìny, jako je apatie, deprese nebo naopak impulzivita. U lehèích poruch frontálních lalokù se traduje necitlivost inteligenèních zkou ek a tím i potøeba citlivìj í neuropsychologické diagnostiky. Výzkum výraznì pokraèuje ohlednì specificity jednotlivých oblastí frontálních lalokù a psychických funkcí. Pro klinickou praxi je nicménì zøejmé, e selhání v jakýchkoliv kognitivních testech nepøiná í informace o lokalizaci kognitivní dysfunkce, pokud mají pacienti patný výkon ve vìt inì jiných testù nebo nejsou jinými testy vy etøeni, dále jestli e mají nízké IQ nebo jsou jednoznaènì intelektovì deteriorováni. Zájem o zmìny chování po po kození frontálních lalokù pozorujeme od konce 19. století, kdy ji neurologové pøedpokládali, e nejvy í úroveò øízení kognitivních funkcí je právì zde. Opakovanì se ale zji ovalo malé nebo ádné sní ení intelektových funkcí, mìøené pozdìji Wechslerovými zkou kami (Shallice a Evans, 1978).

1.4 POZORNOST Pozornost a pamì jsou základní pøedpoklady ke v em kognitivní funkcím a operacím.4 Lezaková (2004) øadí pozornost mezi tzv. promìnné du evní èinnosti (mental activity variables), mezi které zahrnuje úroveò vìdomí, funkce pozornosti a stupeò aktivity (rychlost). Pozornost je schopnost uvìdomovat si vnitøní a vnìj í podnìty, je základnou v ech psychických funkcí. Základní rozdìlení je na automatickou pozornost a koncentraci (zámìrnou pozornost) a na kapacitu pozornosti versus kontrolu (Weber, 1990). Kapacita pozornosti (nìkdy se vyskytuje také termín rychlost èi procesní kapacita) se vztahuje k mno ství informací, zachycených bìhem urèitého èasového intervalu. Ke kapacitì pozornosti jsou vzta eny termíny typu pracovní pamìt , informaènì procesní kapacity aj. Kapacita a rychlost procesu jsou dvì strany té e mince. Kontrola (nìkdy se objevuje také termín pracovní pamì ) se vztahuje 4

Problematice pamìti se vìnuje v samostatné kapitole Vladimír Línek.

Základy klinické neuropsychologie

k øízení a organizaci kapacity pozornosti. Ke kapacitì pozornosti jsou vzta eny termíny typu supervisors attentional system . Deficit kontroly bývá souèástí naru ení exekutivních funkcí. Pøedpokládá se, e kapacita a kontrola jsou nezávislé promìnné. V popisu pozornostních procesù se pou ívají dal í termíny. n Rozdìlená pozornost (schopnost vìnovat se 2 nebo více èinnostem ve stejné

dobì)

n Zamìøená nebo selektivní pozornost (schopnost upøednostòovat urèité podnìty

pøed jinými)

n Udr ovaná pozornost a vigilance (schopnost udr ovat pozornost po urèitý èas,

vìt inou 10 30 minut)

Poznámka 10 Mechanismy mozku, které jsou podkladem pøechodu od bdìlého stavu po spánek, jsou souèástí klasického výzkumu aktivaèní systém ARAS je ústøedním koordinaèním a aktivaèním centrem, s rozsáhlými spoji do vìt iny oblastí kortexu pøedních èástí mozku. Má hlavní odpovìdnost za zaji ování stupnì excitability (tzv. arousal), nezbytného pro v echny kognitivní funkce Podle: Mirsky et al., 1999.

Jiné rozdìlení uvádí Mirsky et al. (1999). Èásti pozornosti, popsané tímto autorem, se objevují i v jiných klasifikacích, naru ené slo ky poruch pozornosti u jednotlivých poruch (diagnostických jednotek) mají spí e heuristickou hodnotu. Práce na rozdílech v jednotlivých èástech pozornosti u rùzných poruch intenzivnì pokraèují. Testové metody, pøisuzované jednotlivým slo kám pozornosti, uvádí tabulka 1.3. Naru ené slo ky pozornosti u nìkterých poruch jsou v tabulce 1.4. Tab. 1.3 Mirsky, A. F.; Pascualvaca, D. M.; Duncan, C. C.; French, L. M.: A model of attention and its relationship to ADHD. Mental Retardation and development disabilities. Research review 1999, 5: 169 176. Slo ka pozornosti

Test

Zakódování

Opakování èísel, Poèty

Zamìøení/exekuce

Digit Symbol Substitution, Symboly, Test krtání hlásek, Stroopùv test, Trail Making test, èást A a B

Pøesunutí

Wisconsinský test tøídìní karet (event. Lurijùv Reciprocal Motor Programs Test)

Udr ení

Vizuální CPT pøesnost a reakèní èas Auditivní CPT pøesnost a reakèní èas

Stabilizace

Vizuální CPT rozpìtí reakèního èasu Auditivní CPT rozpìtí reakèního èasu

n Zakódování schopnost podr et krátce v pamìti informace a provést s nimi urèité

operace. Jde o ekvivalent pracovní pamìti. Pøedpokládá se podpora hipokampu a amygdaly.

Neuropsychologie v psychiatrii

n Zamìøení/exekuce schopnost zamìøit se na podnìty pøi probíhající distrakci (ru-

ení) a rychle provést po adovanou manuální nebo verbální odpovìï. Pøedpokládá se úèast spodního parietálního laloku, pøedního temporálního gyru a èástí corpus striata. n Pøesunutí schopnost pøesunout pozornost z jednoho aspektu komplexnìj ího podnìtu na druhý. Pøedpokládá se zapojení dorzolaterálního prefrontálního kortexu a pøedního cingulárního gyru. n Udr ení schopnost udr et zamìøenou pozornost po urèitý èasový úsek. Pøedpokládá se úèast retikulární formace a støedních èástí thalamických struktur. n Stabilizace stálost (stabilita), se kterou participant odpovídá na urèené podnìty. Pøedpokládá se podpora stejného systému pozornosti jako u ostatních elementù, ale pøesnìj í urèení není známo. Tab. 1.4 Naru ené slo ky pozornosti u ètyø etiologických kategorií. Pøedbì ná klasifikace, otazníkem jsou oznaèeny nedostateènì probádané oblasti (Mirsky et al., 1999) Etiologie

Zakódování Zamìøení/ Pøesunutí Udr ení Stabilizace Exekuce

Familiální/genetický Idiopatická generalizovaná epilepsie

ANO

Schizofrenie

ANO

Autismus

ANO

Narkolepsie

ANO/?

ANO

Fenylketonurie

ANO

Uremie

ANO

Otrava olovem

ANO

Tìhotenství

Fetální alkoholový syndrom

ANO

Cysticerkus a jiné parazitické onemocnìní

ANO

Nedostatek intelektuálních podnìtù

ANO

Poranìní hlavy

ANO

Infekce mozku/tumory

ANO

Poruchy spánku/potí e s dýcháním

ANO

Poruchy pøíjmu potravy

ANO

ADHD Metabolická

Environmentální

Jiná

Základy klinické neuropsychologie

Koncept rychlosti (kapacity) a kontroly (pracovní pamìti) nejsou zcela nezávislé napøíklad zmìna rychlosti mù e ovlivnit kontrolu (Zomeren a Spikmen, 2003). Pomìr rychlosti a kontroly se mìní u rùzných testù kupøíkladu finger tapping test (participant poklepává po urèitý èasový úsek na páèku) vy aduje málo kontroly, ale monitorování rychlosti, psaní dopisu vy aduje vysokou kontrolu, zatímco rychlost je zanedbatelná. Pozornostní testy je mo né také rozdìlit do 3 úrovní: n operaèní (rychlost je hlavní, kontrola okrajová), n taktické (rovnováha mezi rychlostí a kontrolou), n strategické (rychlost je marginální, kontrola zásadní).

U operaèní úrovnì se mluví o informaèním procesingu, pøíkladem základního testu je reakèní èas èi Trail Making test, èást A. Taktická úroveò obsahuje úkoly na zamìøenou (subjekt reaguje výbìrovì, napø. Continuous Performance Test, CPT) a rozdìlenou pozornost (po subjektu se vy aduje více typù odpovìdí, pøíkladem je PASAT, ve kterém participant ète, poslouchá, odpovídá nahlas, ukládá informace). Strategická úroveò vy aduje vysokou míru kontroly, supervize. Pøíkladem je Wisconsinský test tøídìní karet (WCST) èi test vì í.

1.5 MÌØENÍ KOGNITIVNÍHO DEFICITU Klinici se èasto neshodují na mìøení kognitivních (èi íøeji neuropsychologických) deficitù ani co se týèe validity vy etøovacích metod, ani v míøe, kdy se z projevù ir í normy stává deficit . Pøítomnost kognitivního deficitu mù eme v pøítomnosti stanovit kvalitativnì èi kvantitativnì a s odkazem na minulost urèením kognitivních deficitù, srovnáním s pøedpokládaným døívìj ím pùsobením pacienta. V literatuøe je mo no nalézt rùzné definice kvantitativnì mìøeného deficitu. 1.5.1 MÌØENÍ DEFICITU POROVNÁNÍM S VÝKONEM ZDRAVÝCH OSOB n Kognitivní deficit mù e být definován jako hodnota 2 a více standardních odchy-

lek (SD) od bì né populaèní normy podle vìku, a pokud mo no i podle vzdìlání.

n Kognitivní deficit schází, pokud je výkon v pásmu normy (prùmìr +/ 1 SD od

normy).

n Kognitivní deficit se urèuje podle rozdílu mezi experimentální a kontrolní skupi-

nou. Experimentální skupina je v ak nìkdy vytvoøena také z jiné klinické skupiny, napøíklad s infarktem myokardu (McKenna et al., 1989), co je ov em metodologicky problematické. (U tìchto pacientù pøedpokládáme, e pro ívají podobné podmínky hospitalizace jako na i pacienti, dá se v ak pøedpokládat, e jejich kognitivní funkce jsou intaktní). Vyrovnání experimentální a kontrolní skupiny bývá èasto ve studiích kognitivních deficitù detailnìj í ne jen podle vìku a pohlaví, eventuálnì vzdìlání (viz tab. 1.5).

Neuropsychologie v psychiatrii

n Kognitivní deficit vychází ze zlatých standardù , jako je index oslabení (impair-

ment index) z Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie (Bornstein et al., 1987), co je tradièní a zøejmì i jeden z nejspolehlivìj ích zpùsobù. Tato nejvìt í fixní baterie pou ívá ètyøbodovou kálu na urèení míry a hloubky deficitu: o skór 0 je interpretován jako výkon v normì, o skór 1 jako výkon v normì, ale ne optimální, o skór 2 jako mírné a støední po kození, o skór 3 jako tì ké po kození. Skóry jsou zalo eny na porovnání výkonù rùzných klinických skupin (soubory bì né populace, osoby s poruchami uèení, osoby s po kozením mozku), na rozdílech mezi sebou stanovením cut-off hodnot. n Je tì jiný zpùsob pou ívá McKenna et al. (1989), který skóruje výkony v ka dém testu podle percentilových, tj. vá ených norem. Jako 0 skóruje hodnoty nad 50. percentilem, jako 1 skóruje 25 50. percentil, 10 25. percentil jako 2 a výkon pod 10. percentilem jako 3. Tyto vá ené hodnoty v ech testù se pak seètou a tvoøí míru celkového kognitivního deficitu. Hranice 10. percentilu je tak hranicí deficitu. Nìkteøí autoøi pøevedou výsledky v ech testù na z-skóry a pracují pak s jejich hladinou. n V diagnostice mírné kognitivní poruchy (MCI, mild cognitive impairment) se pou ívá hranice 1,5 SD pro vyjádøení po kození (Royall, Chiodo a Polk, 2004). Je tì jiní autoøi (Ganguli et al., 2004) pou ívají výkon pod 10. percentilem (jiní pod 7. percentilem) jako mìøítko kognitivního po kození. n Rozdíl mezi verbálním a názorovým IQ je, podle hodnocení roz íøené Halstead-Reitanovy neuropsychologické baterie, v normì, pokud je do 5 bodù, rozdíl 6 10 bodù je interpretován jako výkon v normì, ale ne optimální, 11 19 bodù jako mírné a støední po kození, 20 a více bodù jako tì ké po kození. n Vychází se z parametrù po kození mozku samého jedna ze kál pro hodnocení záva nosti po kození mozku je odvozena podle délky bezvìdomí u traumatického po kození mozku: o velmi mírná (do 5 minut), o mírná (5 60 minut), o støední (1 7 dní), o tì ká (1 4 týdny), o velmi tì ká (více ne 4 týdny). Nepøítomnost kognitivního deficitu se tedy definuje rùznì, vìt inou výkonem v rámci mezí statisticky pojaté normy . Jedna z výzkumných definicí zdravých (tj. kognitivnì nenaru ených) osob je tato. n Bez známek kognitivního deficitu nebo nezvládání urèitých funkcí na základì vý-

povìdi pacientova blízkého.

n Bez známek nebo symptomù kognitivního deficitu na základì somatického vy-

etøení.

n Neuropsychologické vy etøení screeningovou baterií ukazuje na kognitivní vý-

konnost v normì (napø. baterie, ukazující na pøítomnost demence). Výkon musí být nad 7. percentilem, co je pøibli nì 1,5 SD pod prùmìrem.

Základy klinické neuropsychologie

1.5.2 KVALITATIVNÍ URÈOVÁNÍ KOGNITIVNÍCH DEFICITÙ

Kvalitativní zpùsob urèuje napøíklad hloubku demence (viz tab. 1.5). Kvalitativní posuzování kognitivního deficitu mù e být vzhledem k málo pøesným (èi chybìjícím) normám a pro u í sepjetí s reálným ivotem pacienta pro kliniky praktiètìj í a mù e také více vypovídat o pùsobení v bì ných podmínkách pacientova ivota. Napøíklad Reisberg (1983, In: Kolb a Whishaw, 1996) popisuje sedmibodovou posuzovací kálu pro urèení stupnì kognitivního deficitu u Alzheimerovy nemoci. Ètvrtý stupeò ( moderate ) této kály je definován takto: jasný projev deficitu v klinickém rozhovoru, má: n sní ené povìdomí o souèasných a nedávných událostech v osobní historii, n poruchy koncentrace pozornosti pøi nìkolikanásobném odeèítání od 100, n sní enou schopnost cestovat, zacházet s penìzi atp.

Je neschopen splnit komplexnìj í èinnost. Popøení je ústøedním obranným mechanismem. Afektivita je oplo tìlá a stahuje se ze situací, kdy by mohl být aktivní. Urèování kognitivních deficitù srovnáním s pøedpokládanou døívìj ím èinností pacienta n V anglosaské oblasti se provádí pøedev ím pomocí testu ètení NART (National Adult Reading test) , který se sestává z 50 jednoduchých, fonematicky nepravidelných slov (slova se vyslovují neobvykle, pacient s nimi musel mít v minulosti zku enost, aby je mohl nyní pøeèíst správnì), která má pacient pøedèítat. Pøedpokládá se, e výkon v testu ukazuje na premorbidní, pøedev ím vzdìláním podmínìnou úroveò intelektových funkcí. Existují také dal í varianty testu (North American Adult Reading Test NAART, WRAT-READ aj.). S demencí se skóry v NART sice mírnì sni ují, ale ménì ne inteligenèní. n V na í oblasti se pou ívá èasto slovníkový scatter (rozptyl výsledkù ostatních subtestù Weschlerových inteligenèních zkou ek vzhledem ke Slovníku) nebo odhad pomocí subtestu Informace z WAIS-R. Výhodou Slovníku je, e výkon v nìm zùstává v prùbìhu ontogeneze nemìnný, vysoce koreluje se vzdìláním. Slovník ale, jak bylo èasem zji tìno, s po kozením mozku dostateènì nedr í , dobrý výkon v nìm vy aduje úsilí a motivaci, co èasto právì u pacientù s po kozením mozku chybí. Zjistilo se také, e pøedev ím pacienti s po kozením levé hemisféry mají se subtestem Slovník potí e. n Demografické ukazatele pro odhad premorbidních schopností jsou zalo eny na regresních rovnicích, do kterých se dosazují známé údaje, jako je vìk, vzdìlání, povolání atd. Jsou znaènì specifické pro kulturu, v ní byly vytvoøeny. n Metoda nejlep ího výkonu je zalo ena na srovnání rùzných ukazatelù (testových metod, pozorování, anamnézy). U pacienta zjistíme nejlep í výkon z øady úloh, z nìho pak vycházíme jako z nejlep ího ukazatele premorbidního stavu. Tato metoda má svoje omezení i výhody (Lezak, 2004), ka dopádnì v ak je nejjednodu í. Metodu není mo né bez rizika chyby pou ít u zdravých osob. Kvalitativní i kvantitativní pøístup pou itý izolovanì není nijak dokonalý, spí e aproximuje s urèitou pravdìpodobností pøítomnost a hloubku deficitu. Vztahování se