Issuu

��

MUDr. Pavlína Èernochová, Ph.D.

DIAGNOSTIKA RETINOVANÝCH ZUBÙ

Recenzenti: MUDr. Magdalena Ko ová, Ph.D. Doc. MUDr. Petr Krupa, CSc. Publikaci významnì podpoøila firma Orthoexpress CZ s.r.o., Køenová 40, 602 00 Brno. © Grada Publishing, a.s., 2006 Obrázky dodala autorka. Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2006 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2454. publikaci Odpovìdná redaktorka Pavla Kováøová Sazba a zlom Bla ena Posekaná Poèet stran 192 1. vydání, Praha 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a.s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roz iøovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-1269-5 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6308-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1

Diagnostika retinovaných zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Extraorální vy etøení inspekce a palpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Intraorální vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.1 Intraorální vy etøení inspekcí pohledem . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Intraorální vy etøení palpací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2.3 Intraorální vy etøení funkèní vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Radiologické vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Typy rentgenových snímkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Intraorální RTG snímky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1 Apikální (periapikální) RTG snímek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.2 Okluzní RTG snímek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2 Extraorální RTG snímky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Panoramatický RTG snímek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Extraorální RTG snímek v ikmé boèní projekci . . . . . . . . . . . . . 3.2.3 Extraorální RTG snímky hlavy v boèních a zadopøedních projekcích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.4 Boèní kefalometrický RTG snímek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.5 Postranní tangenciální projekce podle Caldwella . . . . . . . . . . . . . 3.2.6 Zadopøední kefalometrický RTG snímek . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39 40 41 41 42

Metody radiologické lokalizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Metoda zvìt ení obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Metoda pøekrývání obrazu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Paralaxní metoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Pravoúhlá technika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Stereoradiografie (stereoskopie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45 46 47 47 49 49 50

17 17 18 18 19 19 20

27 27 27 30 35 35 38

Pøíklady u ití klasických rentgenových snímkù a radiologických lokalizaèních metod v diagnostice retinovaných nebo ektopicky proøezávajících zubù . . . . . 51 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Metody zobrazující sledovanou oblast v pøíèném prùøezu . . . . . . . . . . . . . 63 6.1 Panoramatická tomografie se zahnutou vrstvou obrazu . . . . . . . . . . . . . 63 6.2 Konvenèní tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 6.3 Výpoèetní tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.4 Magnetická rezonance (MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Výpoèetní tomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.1 Princip metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.2 Historie vývoje metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 7.3 Souèásti systému CT skeneru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7.4 Trojrozmìrná (trojdimenzionální) výpoèetní tomografie 3D CT . . . . . . . 70 7.4.1 Popis metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.4.2 3D rekonstrukce na konvenèním CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.4.3 3D rekonstrukce na spirálním CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.4.4 Multiplanární rekonstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.4.5 SSD (shaded surface display) stínované zobrazení povrchu . . . . . . 73 7.4.6 Volume rendering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.4.7 Projekce maximální intenzity (MIP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7.4.8 Produkce modelu a trojrozmìrné zobrazení virtuální reality . . . . . . . 74 7.5 Výhody, nevýhody, indikace a kontraindikace CT . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Radiaèní dávka RTG a CT vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Hypercementóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

10 Resorpce korunky retinovaného zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 11 Neresorbovaný koøen doèasného zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 12 Ankylóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 13 Resorpce koøenù sousedních stálých zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

14 Zahnutí apikální èásti koøene retinovaného zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 15 Cystické zmìny folikulu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 16 Tumorózní zmìny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 17 Migrace zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 18 Dilacerace zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 19 Pøespoèetné zuby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Podìkování Dìkuji kolegùm doc. MUDr. Petru Krupovi, Ph.D., pøednostovi Kliniky zobrazovacích metod FN u sv. Anny a LF MU v Brnì za cenné rady a podnìty pøi hodnocení CT nálezù a MUDr. Karin Kaòovské ze Stomatologické kliniky FN u sv. Anny a LF MU v Brnì za spolupráci pøi chirurgickém øe ení uvedených pøípadù.

Diagnostika retinovaných zubù

Seznam zkratek 3D CT DÈ HÈ MIP MPR MRI OPG RTG SSD

trojrozmìrný computerized tomography výpoèetní tomografie dolní èelist horní èelist maximum intensity projection projekce maximální intenzity multiplanární rekonstrukce magnetic resonance imaging magnetická rezonance ortopantomogram rentgenový shaded surface display stínované zobrazení povrchu

Pøedmluva

Pøedmluva Problematika neproøezaných zubù zahrnuje irokou kálu konkrétních diagnóz, napø. retinovaný zub, pøespoèetný zub, odontom, ektopický smìr proøezávání, folikulární cysta atd. Léèba tìchto stavù mù e být ortodontická, ortodonticko-chirurgická nebo pouze chirurgická. Rozhodnutí, která z mo ností léèby je pro danou situaci nejvhodnìj í, mù eme uèinit pouze na základì správnì a pøesnì stanovené diagnózy. Diagnostika neproøezaných zubù vychází z klinického vy etøení pacienta, které v dy doplòuje radiologické vy etøení. Existuje velké mno ství typù jednotlivých RTG snímkù, zpùsobù projekcí a metod hodnocení RTG obrazù. Ka dé má urèité výhody a nevýhody, resp. omezení. RTG vy etøení pøedstavuje pro pacienta expozici RTG záøení. Je nutné znát, který RTG snímek, èi která projekce je pro konkrétní situaci nejvhodnìj í. Jedinì tak ochráníme pacienta pøed zbyteènou radiací. Snahou této monografie je podat pøehled o v ech v souèasnosti dostupných radiologických metodách (klasických RTG i CT vy etøení), které mohou být pou ity pøi diagnostice neproøezaných zubù. U neproøezaných zubù se mohou vyskytnout rùzné patologické stavy a komplikace. Pøítomnost tìchto patologických zmìn má vìt inou podstatný vliv na volbu léèebné metody, proto je dùle ité správnì tyto stavy diagnostikovat. Popisu tìchto stavù a mo nostem jejich diagnostiky jsou vìnovány samostatné kapitoly. Teoretický výklad je doplnìn kazuistickými pøípady, které jsou zvoleny tak, aby pokryly iroké spektrum problémù diagnostiky a léèby neproøezaných zubù. Problematiku retinovaných tøetích molárù tato publikace nezahrnuje, nebo ta patøí témìø výhradnì do pole pùsobnosti dentoalveolárních chirurgù.

Terminologie

Terminologie V terminologii týkající se neproøezaných a retinovaných zubù existuje mnoho nejasností kolem pou ívaných názvù. Je to zpùsobeno tím, e øada pojmù oznaèuje stejnou klinickou jednotku, a také proto, e rùzní autoøi dávají pøednost jiným oznaèením. Z tìchto dùvodù je dùle ité definovat názvy, které budou v této práci opakovanì u ívány. Neproøezaný zub Je to zub, jeho korunka nemá úplnou komunikaci se zevním prostøedím dutiny ústní a zùstává zcela obklopen tvrdými nebo èásteènì tvrdými a mìkkými tkánìmi èelisti. V echny zuby se vyvíjejí v èelistech jako neproøezané a a na nìkolik výjimek proøezávají do dutiny ústní. Neproøezaný zub tedy mù e být fyziologicky se vyvíjející zub, jeho èas pro objevení se v dutinì ústní dosud nenastal, nebo to mù e být potenciálnì èi aktuálnì retinovaný zub, který do dutiny ústní neproøe e nikdy [1]. Gron [2] uvádí, e za normálních okolností zub proøezává do dutiny ústní ve stadiu, kdy jsou vyvinuty pøibli nì 3/4 koneèné délky jeho koøene. Toto tvrzení se bere jako diagnostický základ odhadu proøezávání zubù. Pøedèasná erupce stálého zubu Pokud je délka vyvíjejícího se koøene proøezaného zubu men í ne 3/4 jeho koneèné délky, oznaèujeme takový zub jako pøedèasnì proøezaný. K tomuto stavu obvykle dochází následkem pøedèasné ztráty doèasného zubu, zejména kdy byla jeho extrakce vynucena kazem s následnou periapikální patologií. Retinovaný zub Tímto pojmem se oznaèuje zub, který neproøezal do dutiny ústní po fyziologickém období jeho proøezání (v rozsahu dvou smìrodatných odchylek) a zùstává obklopen kostními tkánìmi èelisti. Novák a Tachovská [3] doporuèují oznaèovat neproøezaný zub za retinovaný od urèitého vývojového stadia, tj. po ukonèení vývoje koøene. Rozli uje se: úplná retence zubu retinovaný zub je kryt tvrdými a mìkkými tkánìmi èelisti [4]; èásteèná retence zubu (semiretence) retinovaný zub je èásteènì kryt pouze mìkkými tkánìmi èelisti [4]. Impaktace zadr ená erupce zubu Impaktací se rozumí stav, kdy pøíèinou èásteèné èi úplné retence zubu je klinicky nebo radiograficky detekovatelná pøeká ka v erupèní dráze. Typickými pøíklady takových pøeká ek jsou pøespoèetné zuby, odontomy a cysty [5]. imsa [6] pova uje za impak-

Diagnostika retinovaných zubù

tovaný (tj. vklínìný) takový zub, který je zadr en v sestupu do okluze nedostatkem místa. Pøesné hranice mezi retencí a impaktací nejsou [7, 8]. Potenciální retence zubu Potenciálnì retinovaný zub je takový neproøezaný zub, který je tì má erupèní potenciál pro proøezání do dutiny ústní (tzn. nemá dokonèený vývoj koøene), ale který s nejvìt í pravdìpodobností neproøe e do fyziologické polohy vlivem pøeká ky v erupèní dráze nebo vlivem jiného etiologického faktoru [1]. Bez léèebného zásahu (èasto je nutná chirurgická intervence, napø. odstranìní pøeká ky) nedojde k proøezání zubu. Perzistující doèasný zub Takto mù eme oznaèit dvì odli né klinické situace: Doèasný zub zùstává v zubním oblouku z dùvodu chybìní nebo opo dìného vývoje svého nástupce ve stálém chrupu. Takový doèasný zub má pozitivní vedlej í význam. Pøechodnì udr uje místo a jeho extrakci peèlivì naèasujeme. Doèasný zub zùstává na svém místì, i pøesto e jeho stálý nástupce má koøen vyvinutý z více ne 3/4 jeho oèekávané celkové délky. Tento doèasný zub má negativní vedlej í význam. Lze toti pøedpokládat, e stálý nástupce nemá dostateènou schopnost resorbovat jeho koøen. Takový doèasný zub mù eme pova ovat za pøeká ku v proøezávání stálého nástupce, a je tøeba jej vèas extrahovat [9]. Erupèní dráha horního stálého pièáku a její mo né aberace Základy pro pièák se vytváøejí bìhem intrauterinního ivota, mineralizace korunky zaèíná v prvních mìsících po narození a trvá sedm let. Zárodek horního stálého pièáku je umístìn vysoko v horní èelisti, pod spodinou oènice nad zárodkem prvního premoláru. V dùsledku rùstu horní èelisti a rozvoje èelistní dutiny se pièák pasivním pohybem posouvá meziálnì. Vlastní erupèní pohyb pièáku zaèíná pøibli nì v 7. roce vìku v dùsledku tvorby koøene [5]. Intraoseální etapa erupèní dráhy pièáku má tøi úseky: iniciální, mediální a terminální. Na iniciálním úseku erupèní dráhy, v èasovém období mezi sedmým a devátým rokem vìku, se pièák pohybuje kaudálním a meziálním smìrem, dokud se jeho korunka nesetká s laterální stìnou koøene postranního øezáku. V tomto úseku mìní pièák svoji polohu èasto nepøedvídatelným zpùsobem. Znamená to, e patologická poloha se mù e upravit nebo vytvoøit. Nelze tedy v tomto období èinit ádné zásadní prognostické závìry týkající se mo né budoucí aberace erupèní dráhy [10]. Mediální úsek erupèní dráhy, který èasovì spadá do období devátého roku vìku, je rozhodující pro dal í vývoj pièáku. Na tomto úseku dochází k zásadní zmìnì polohy, kdy se pièák pøesune z pùvodní palatinální polohy vestibulárnì. Na tento komplikovaný manévr má pièák velmi krátkou dobu jednoho roku ve srovnání s celou dobou erupèního pohybu, který trvá sedm let. Navíc je pièák v tomto období ji ve stavu pokroèilé mineralizace a souèasnì musí fyziologicky resorbovat koøen doèasného

Terminologie

pièáku, který mu stojí v cestì. Pøi vestibulárním pøemístìní pièáku hraje dùle itou úlohu navigátora opìt koøen postranního øezáku. V terminálním úseku erupèní dráhy sestupuje pièák po vestibulárním pøesunu podél distální stìny koøene postranního øezáku kaudálnì a distálnì k místu erupce v zubním oblouku. Situace, kdy pièák nemù e proøezávat z jednoznaènì diagnostikovaných pøíèin (pøespoèetný zub, odontom apod.), nebývají èasté. Ostatní poruchy erupèní dráhy pièáku [11] mù eme rozdìlit: 1. Aberace erupèní dráhy u primární dystopie pièáku. 2. Aberace erupèní dráhy vznikající bìhem aktivní erupce pièáku: a) palatinální aberace erupèní dráhy pièáku; b) vestibulární aberace erupèní dráhy pièáku. Ad 1. Aberace erupèní dráhy u primární dystopie pièáku Primární dystopie pièáku je charakterizována anomální výchozí polohou zárodku pièáku, spojenou s anomálií postavení a aberací erupèní dráhy. Výsledkem je ektopická erupce nebo retence pièáku. Tato anomálie je na RTG snímku patrná ji od útlého vìku pacienta. Zárodek pièáku mù e mít nejrùznìj í výchozí polohu i postavení, nejèastìji je ulo en nad prvním premolárem, v mezioinklinaci. Proto se uva uje o tom, e abnormální smìr erupèní dráhy u primární dystopie vzniká pøi nesouladu rùstových procesù zubù a èelistní kosti, kdy zárodek pièáku setrvává ve své výchozí poloze je tì v období zahájení erupèního pohybu. Výskyt této anomálie je pravdìpodobnì vy í, ne se soudí. Èasto bývá náhodným nálezem na RTG snímku zhotoveném z jiných dùvodù v období kolem sedmého roku vìku. Byly popsány pøípady, kdy i pièáky s velmi výraznou anomálií polohy byly zaøazeny do zubního oblouku [12]. Pro takovou úpravu polohy je tøeba vytvoøit pro sestupující pièák v horní èelisti dostatek prostoru, nejèastìji extrakcí jeho doèasného pøedchùdce, a mnohdy také i prvního doèasného moláru pøi souèasné ortodontické léèbì èi monitorování. Jsou-li tyto preventivní extrakce provedeny do 8. 9. roku vìku pacienta, pièák se vìt inou spontánnì napøímí a zaène proøezávat. Ad 2. Aberace erupèní dráhy vznikající bìhem aktivní erupce pièáku U této anomálie je výchozí poloha zárodku pièáku fyziologická a k poru e dochází a bìhem aktivního erupèního pohybu pièáku. a) Palatinální aberace erupèní dráhy pièáku Patøí k nejèastìj ím poruchám erupèní dráhy pièáku. Vzniká v mediálním úseku erupèní dráhy, kdy za fyziologických okolností dochází k vestibulárnímu pøemístìní pièáku. Pokud není postranní øezák zalo en, má krátký nebo deformovaný koøen, je proøezán dystopicky nebo zaostává v proøezávání, zùstává pièák ve své palatinální poloze a pokraèuje v erupci palatinálnì. Výsledkem je pak palatinální erupce nebo retence.

Diagnostika retinovaných zubù

b) Vestibulární aberace erupèní dráhy K vestibulární aberaci pièáku dochází bìhem terminálního úseku erupèní dráhy, kdy je pièák ji vestibulárnì pøemístìn a pøi sestupu kaudálním smìrem nemá dostatek prostoru v alveolárním výbì ku. pièák proto pokraèuje v proøezávání cestou nejmen ího odporu a proøezává vestibulárnì, zøídka zùstává retinován. Vestibulární aberace je vìt inou zpùsobena exogenními faktory. Ve velmi výjimeèných pøípadech je vestibulární smìr erupèní dráhy dán primární dystopickou polohou pièáku, jeho zárodek je umístìn vestibulárnì.

Literatura 1. Lytle, JJ. Indications and contraindications for removal of the impacted tooth. Dent. Clin. North Amer., 1979, 23, no. 3, p. 333 346. 2. Gron, AM. Prediction of tooth emergence. J. Dent. Res., 1962, 41, p. 573 585. 3. Novák, J., Tachovská, A. K opo dìnému proøezávání a retenci stálých horních øezákù. Prakt. zubní lék., 1971, roè. 19, è. 8, s. 230 233. 4. Adam, M. Ortodoncie. 3. vyd. Praha: Avicenum, Zdravotnické nakladatelství, 1972, 328 s. 5. Kurol, J., Ericson S., Andreasen, JO. The impacted maxillary canine. In: Andreasen, JO., Kolsen-Petersen, J., Laskin, DM. Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions. 1st ed. Kopenhagen: Munksgaard, 1997, p. 125 165. 6. imsa, J. Léèba skrytých zubù. Ès. Stomat., 1941, roè. 41, è. 4, s. 189 208. 7. Fi er, J. Kdy odstraòujeme retinované zuby. Prakt. zubní lék., 1967, roè. 15, è. 2, s. 36 40. 8. Racek, J. Primární retence pièáku. Klinická studie. (Kandidátská disertaèní práce.) Praha, 1976, 192 s. Universita Karlova. Fakulta lékaøská. 9. Becker, A. The orthodontic treatment of impacted teeth. 1st ed. London : Martin Dunitz Ltd., 1998, 234 p. 10. Ericson, S., Kurol, J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbances. Eur. J. Orthodont., 1986, 8, no. 3, p. 172 176. 11. Rozkovcová, E., Marková, M. Vademekum diagnostiky poruch erupce stálého pièáku horní èelisti. Èes. Stomat., 2002, roè. 102, è. 5, s. 167 174. 12. Rozkovcová, E., Marková, M. Poruchy erupce stálého pièáku horní èelisti a mo nosti jejich pøedcházení. Èasopis LKS , 2001, roè. 11, è. 11, s. 14 16.

Diagnostika retinovaných zubù

Cílem diagnostiky je stanovení správné a pøesné diagnózy a zji tìní pravdìpodobné pøíèiny daného stavu. Jedinì na základì pøesnì a správnì stanovené diagnózy mù eme sestavit varianty léèebného plánu. Pøi diagnostice neproøezaných a retinovaných zubù bychom mìli dodr ovat urèitý sled jednotlivých vy etøení, tzn. e postupujeme od vy etøení jednoduchých ke slo itìj ím. Po vyèerpání v ech vy etøovacích metod klinických a po uvá ení anamnestických dat pøistupujeme obvykle k radiologickému vy etøení. Stanovení diagnózy neproøezaných zubù se bez radiologického vy etøení neobejde. Musíme si v ak uvìdomit, e stále platí to, co v poèátcích dentální radiologie napsal Praeger: Na e cesta vede od pacienta k rentgenu a zpìt k pacientovi. [1]. Striktní dodr ování sledu jednotlivých vy etøení nabývá na dùle itosti zejména v dne ní dobì, kdy existuje øada moderních vy etøovacích metod (v pøípadì retinovaných zubù napø. CT vy etøení), které jsou sice bì nì dostupné, ale jsou nákladné a nìkdy i s urèitými riziky pro pacienta. Z tìchto dùvodù je velmi dùle ité vìdìt, jaký pøínos urèitá metoda poskytuje. Na základì toho peèlivì zva ujeme indikaci jednotlivých vy etøovacích metod. Diagnostika neproøezaných a retinovaných zubù spoèívá v hodnocení podrobného klinického nálezu a výsledkù dal ích, v na em pøípadì radiologických, vy etøení. Základním pøedpokladem kvalitní diagnostiky je vedle podrobné cílené anamnézy klinické vy etøení. Klinické vy etøení Extraorální vy etøení: ° inspekcí pohledem, ° palpací pohmatem. Intraorální vy etøení: ° inspekcí pohledem, ° palpací pohmatem, ° funkèní vy etøení.

1.1 Extraorální vy etøení inspekce a palpace U pacientù s problémem retinovaných zubù hodnotíme tvar a symetrii oblièeje. Dùle ité je zaznamenat vzájemný vztah mezi støední linií zubních obloukù a støední èárou oblièeje. U jednostrannì retinovaných zubù ve frontálním úseku chrupu èasto dochází k vzájemnému posunu støední èáry zubních obloukù. Vzhled oblièeje je také charakteristickým rysem pacientù se záva nìj ími posti eními orofaciálního skeletu, u kterých se také vyskytují retence zubù èi pøespoèetné zuby (napø. roz tìpy rtu a patra, dysplasia cleidocranialis atd.).

Diagnostika retinovaných zubù

Pøi extraorálním vy etøení rovnì popisujeme pøítomnost a palpujeme charakter patologických zmìn na oblièeji (napø. jizvy, otoky apod.).

1.2 Intraorální vy etøení 1.2.1 Intraorální vy etøení inspekcí pohledem Intraorální inspekcí u pacientù s problematikou neproøezaných zubù zji ujeme: vzájemný vztah zubních obloukù v sagitální rovinì vztah prvních stálých molárù a pièákù, velikost incizálního schùdku; vzájemný vztah zubních obloukù ve vertikální rovinì hloubku skusu, tvar Speeovy køivky; vzájemný vztah zubních obloukù v transverzální rovinì pøítomnost èi nepøítomnost zkøí eného skusu nebo nonokluze; tvar a symetrii zubních obloukù pøítomnost mezer èi stìsnání v zubních obloucích; postavení støedních èar zubních obloukù u jednostranných retencí ve frontálním úseku se støední èára zubního oblouku èasto uchyluje na stranu retence; poèet proøezaných stálých a doèasných zubù pokud poèet zubù neodpovídá chronologickému vìku pacienta, máme podezøení na poruchu proøezávání zubù, upøesòujeme numerické anomálie dentice; tvar proøezaných stálých a doèasných zubù pøespoèetné zuby jsou mnohdy nápadné svým anomálním tvarem; proøezávání stálých zubù stálé zuby proøezávají do dutiny ústní v urèitém poøadí a symetricky na pravé a levé stranì. Není-li tomu tak, máme podezøení na poruchu proøezávání a dal ím cíleným vy etøením chceme odhalit, pokud mo no, její pøíèinu; polohu proøezaných stálých a doèasných zubù ektopicky proøezávající stálý zub mù e svým tlakem na koøen sousedního zubu zmìnit jeho polohu nebo ho patologicky resorbovat. Nejèastìji se s tímto pøíznakem setkáváme u ektopicky proøezávajícího horního stálého pièáku, který svým tlakem na koøen postranního øezáku zpùsobuje vychýlení jeho podélné osy. Palatinálnì se nacházející ektopický pièák pùsobí distální sklon a rotaci korunky postranního øezáku. Labiální sklon korunky postranního øezáku zpùsobuje ektopický pièák umístìný vestibulárnì. Tento pøíznak popisuje Broadbent [2] jako ugly duckling pattern syndrom o klivého kaèátka . Ménì èasto ovlivòuje ektopický pièák polohu støedního øezáku. Postranní øezáky jsou tlakem pièáku posti eny mnohem èastìji ne první premoláry, proto e horní stálé pièáky jsou vìt inou retinovány mezioangulárnì a migrují tak meziálnì [3]. Pokud je doèasný zub v infraokluzi, tzn. e okluzní plo ka jeho korunky nedosahuje do úrovnì okluzní roviny, máme podezøení na ankylózu tohoto doèasného zubu;

Diagnostika retinovaných zubù

stav mìkkých a tvrdých tkání dutiny ústní zaznamenáváme viditelná vyklenutí alveolárních výbì kù zpùsobená proøezávajícími zuby. U ektopicky proøezávajících zubù vidíme taková vyklenutí na neobvyklých místech nebo vyklenutí není pøítomno vùbec. U palatinálnì umístìných ektopických pièákù je v nìkterých pøípadech zøejmé vyklenutí v oblasti rugae palatinae, zejména u jednostranného posti ení. Mù eme rovnì zaznamenat pøítomnost pí tìle provázející hnisavou komplikaci folikulární cysty, která se mù e vyskytnout u dospìlých pacientù s retinovanými èi semiretinovanými zuby.

1.2.2 Intraorální vy etøení palpací Palpací vy etøujeme: viklavost zubù u pøedèasnì proøezaných stálých zubù se setkáváme s viklavostí rùzného stupnì, která se v prùbìhu dal ího vývoje koøene spontánnì upravuje. Viklavost také zaznamenáme na stálém zubu, jeho koøen je patologicky resorbován korunkou ektopicky proøezávajícího sousedního stálého zubu. Pøíèinu viklavosti stálého zubu zjistíme pomocí cíleného radiologického vy etøení. Mìli bychom také urèit viklavost doèasného pièáku, která svìdèí o tom, e se jeho koøen signifikantnì fyziologicky resorbuje. Pøesto viklavost doèasného pièáku nezaruèuje, e stálý pièák proøe e [4, 5]; vyklenutí alveolárního výbì ku palpací ovìøíme nález zji tìný inspekcí. Alveolární výbì ek musíme palpovat oboustrannì, tzn. vestibulárnì i palatinálnì. Horní stálý pièák proøezávající na vrcholu alveolárního výbì ku nebo vestibulárnì mù eme sledovat hmatným vyklenutím alveolu ve vestibulu. Dùle itá je symetrie palpaèního nálezu mezi pravou a levou stranou. Palatinálnì umístìný pièák mù e být provázen hmatným vyklenutím na patøe vìt inou v oblasti rugae palatinae. Hmatáme-li vìt í vyklenutí, je to známkou patologie záva nìj ího charakteru, nejèastìji folikulární cysty. Pokud cysta svým rozsahem podstatnì oslabila tlou ku kosti, je hmatné typické pergamenové tøaskání tenké kostní lamely. Erupèní dráha ostatních stálých zubù není hmatná. Vyklenutí hmatáme pouze v pøípadech ektopicky proøezávajících zubù; patologické zmìny tkání dutiny ústní palpací se pøesvìdèíme o charakteru otokù, pí tìlí apod. Alling [6] uvádí, e sondá pí tìlí od zánìtlivì zmìnìných folikulárních cyst retinovaných zubù, nejèastìji horních pièákù, lakrimální sondou mù e pomoci pøi lokalizování retinovaného zubu.

1.2.3 Intraorální vy etøení funkèní vy etøení Funkèní vy etøení pacientù, u nich plánujeme ortodontickou léèbu v souvislosti s øe ením retence pièáku, bývá èasto opomíjeno. Funkèní vy etøení je dùle ité zejména v pøípadech, kdy plánujeme na konci léèby postavení prvního premoláru na místì pièáku, tzn. dvouhrbolkový zub na místì jednohrbolkového zubu, na nìm se u nìkterých pacientù uskuteèòuje pøi lateropulzích pièákové vedení. V takových pøípa-