doc.MUDr.JiøíBeranakolektiv
LÉKAØSKÁPSYCHOLOGIEVPRAXI
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420220386401,fax:+420220386400 www.grada.cz jakosvou3845.publikaci
OdpovìdnýredaktorMartinHrdina SazbaazlomMilanVokál Poèetstran144 Vydání1.,2010
VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod
©GradaPublishing,a.s.,2010 CoverPhoto©fotobankaAllphoto
ISBN978-80-247-1125-6
1.Vztahmezilékaøemapacientemnapoèátku21.století
1.1Východiskabiologická,psychosociálníakulturní
1.2Specifickérysymedicínyavztahulékaøeapacienta
1.3Subjektivníjevyvmedicínì–lékaøapsychikapacienta
5.2Popisaklasifikacenonverbálníhochování
5.3Nonverbálníchovánívinterakcimezilékaøemanemocným
6.Psychologickyzamìøenáanamnéza
7.Rozhovorlékaøespacientem
7.1Obecnácharakteristika
7.2Vymezenírámcerozhovoru
7.3Specifickyzamìøenýrozhovor
8.Úvoddopodpùrnépsychoterapie
9.Úèinnéfaktorypodpùrnépsychoterapie
10.2Psychologickápomocvkriziživotníchhodnot
10.3Psychologickéaspektypéèeopacientysnádorovým onemocnìním ............................104
10.4Komunikaceschronickynemocným
11.1Podílpsychologickýchfaktorùnaúèinkufarmaka
11.2Psychologickéfaktoryfarmakoterapienastranìlékaøe
11.3Psychologickéfaktorynastranìpacienta
12.Problémovésituacemezizdravotníkyapacienty
12.1Druhákompetence
12.2Pacientjakostìžovatel
12.3Rodinajakostìžovatel
PØEDMLUVA
Napolimedicínynevystaèímepouzespøírodovìdeckýmkonceptem,aèkolijehosouèasnédominantnípostaveníjepodloženoobrovským rozvojemmedicínyvposledníchdesetiletích,kterýseprávìnapøírodovìdeckémpodkladuodehrává.Pøíklademmohoubýttzv.zobrazovacímetody voblastidiagnostikynemocí,kteréumožòujíodhalovatminimálnístrukturálnízmìnyèipøímozachycovatprocesyodehrávajícísenaúrovnibunìènýchreceptorù.
Vesrovnánístímmedicínaztrácísvùjlidskýrozmìr:Nemocnýèlovìk sesetkáváspíšspersonálem,kterýprofesionálnìzajišťujeobsluhuaparatur, pøièemžpsychicenemocnéhoseobdobnìvyspìléprofesionálnípéèenedostává.
Úkolempsychologieaplikovanévklinicképraxi(klinicképsychologie nebolékaøsképsychologie)jepøispìtktomu,abyseodpovídajícímzpùsobemdaøilotentodluhmedicínyvùèipacientùmsplácet.Svémístonatomto úsekumajínejenpsychologové,aletakésamilékaøi.
Vztahmezilékaøemapacientemsilzepøedstavitjakovícevrstevnýproces.Jednotlivé„vrstvy“reprezentujíetickáhlediska,ekonomickévztahy, právnínormy,biologicképrocesyavneposledníøadìjednouzvrstevje ipsychologickýaspekttohotovztahu.Sámpsychologickýaspektvztahusi lzeopìtpøedstavitanalogickyspøedchozímetaforoujakoprocesprobíhající vevícevrstvách,kteréjsouvzájemnìprovázány.Psychologickýmzáklademvztahumezilékaøemapacientemjespecifickávzájemnáemoènívazba, kterámábýtvzájmuoboustranpozitivnìladìnáadostateènìsilná.Vytvoøit audržovattakovývztahjeprolékaøevelicenároènýmúkolem,kterémuse nevyhýbajíanirizikanezdaru.
Biopsychosociálnímodel/teorieèlovìkajakoucelenýkoncept,který umožòujeporozumìtèlovìkuvezdrav íavnemoci,jespjatsejménem GeorgeL.Engela,kterýjejpøedložilv60.letechminuléhostoletí.Snažilse jehopomocípøekonatredukcionismusmodelubiomedicínského.Biopsychosociálnímodelchápezdravíinemocjakosystémvztahùuvedených složek.Nyní,potémìø50letechodprvníchEngelovýchpublikací,shledá-
10 /LÉKAØSKÁPSYCHOLOGIEVPRAXI
váme,ževpraxisouèasnémedicínyzùstávámnohézbiopsychosociální teorieèlovìkanenaplnìno.
Vteoretickérovinìbyjejbylomožnodálerozvíjetadoplnitjejodalší složky,mezinimižbynemìlachybìtspirituálnísložkaèievoluènípohled naèlovìka.
1.VZTAHMEZILÉKAØEM
1.1 VÝCHODISKABIOLOGICKÁ, PSYCHOSOCIÁLNÍAKULTURNÍ
Vztahmezilékaøemapacientem jejednímzøadymezilidských vztahù,kterémávesvémživotìkaždýèlovìk.Pokusmeseúvodemdefinovat, cojemezilidskývztah.Lzeøíci,žesejednápøedevšímo emoèní vazbu,tedyocitjednéosobykedruhé.Má-litentovztahmítprokohokoli význam,pakmusíbýtdostateènì intenzivní,vlepšímpøípadìkladný(lze všakinenávidìt),akoneènìvztahbymìlbýt vzájemný.Provznikvztahu jedùležitýmprvkemtaké èas .Prvnídojemzedruhéosobysivytváøíme velmirychle,aleèasemsevztahmìní,upevòujesenebotakéupadá.
Vživotìmámevztahyknejbližšímosobámvesvémsoukromí,dále kosobámvpracovnímprostøedíakoneènìvztahykokolí.Za pøedobraz všech pozdìjších vztahùsepokládávztahmezimatkouadítìtem.Tento vztahjevkaždémpøípadìprvnímvztahem,kterýkaždýèlovìkprožívá. Kdyžseženastanematkou(amužotcem),ožívávní(vnìm)øadamateøských(rodièovských)pocitùavjejím(vjeho)chováníseobjevujínové projevy,kterépøedtímnebylypatrné.
Z etologickéhohlediska vzatojerodièovskéchováníbiologickyzaloženo ajevrozené.Ktomusepøidáváisložkazískanábìhemživotaatedynauèená,aťjižodpozorovánímchováníjinýchmateknebopouèenímzískaným zpøíslušnýchpramenù.Ukázalose,žekojencidokážísvojímimikouprovokovatmatkukmimickéodpovìdi.Pokudbylamimikazaznamenávána, paksezjistilo,ženejprvepøicházímimickýpodnìtzestranydítìteapak následujemimickáreakcematky.Pøistudiuživotatzv. pøírodníchnárodù seukázalo,žetam,kdejezvykem,abydítìodnarozeníbylosmatkou,jsou dospìlíjedinciotevøenìjšísociálnímvztahùmajsoutakéménìúzkostní.
Je-linaopakjindezvykem,žematkasseboustálesvédítìnenosí,bývají dospìlíjedincispíšenedùvìøivíaúzkostní.
Nìkteøí psychoanalytici (napø.MargaretMahlerová,HeinzKohutajiní), kteøísvýmzpùsobemzkoumaliprojevymalýchdìtíajejichmatek,došli nezávislenavýšezmínìnýchantropologickýchstudiíchkobdobnýmzjištìním.Struènìøeèenomùžemepøedpokládat,alenikolisjistotouvìdìt,že dítìvevìkukojence,tedypodobunìkolikaprvníchmìsícùponarození, prožíváobdobípsychickéhospojenísmatkou(jakésisymbiózy),kdy vpodstatìvšechnajehopøáníjsouuspokojována,matkapeèlivìreagujena jehopodnìtyasvìdomitìplníjehopøání.Tímjeudítìtenavozenpocit omnipotence.Pozdìjidocházíktomu,žesymbiotickávazbanamatkuse uvolòuje,probíháprocesseparace(aindividuace),batolejižjeonìcosamostatnìjšíanezávislejší,alezjišťuje,ženevšechnajehopøáníjsousplnìna anevšechnodokáže.Jeholokomocejenedostateèná,potupnìsepohybuje lezenímpobøiše,nedosáhnetam,kambychtìlo,azjišťuje,žebýtinasvìtì jevelmikomplikovanouzáležitostí.Dalšítrampotymunastávají,když zvládnechùziapoznáváokolnísvìt.Nevšechnyaktivityaobjevydítìte nacházejípøíznivouodezvuujehomatky.Je-livtétodobìnešetrnìmatkou káráno,mùžetomítdlouhodobìnepøíznivývlivnajehosebevìdomí.Mùže sevyvinoutvezranitelnéhoèlovìka,kterýsijednouosobìmyslípøíliš mnohoajindypøílišmálo.Nenínutné,abyvtomtovìkumatkadítìpouze bezvýhradnìchválila,májeikárat,nicménìnemáztohoprodítìplynout,že jenemáráda,kdyžnìcošpatnìudìláneboudìlánìco,sèímmatkanesouhlasí.Naopakdítìsimábýtjistotím,žesvýminezdaryláskumatkyneztrácí,ale májejíobdivazákladníláskyplnývztahtímotøesennení.Matkatotodokáže zpravidladobøe,neboťmáprorodièovskourolivrozenépøedpokladyanìèemusebìhemživotanauèilapozorovánímchovánístaršíchženvrolimatek.
Vsouèasnédobìjekuèenísemateøskémuchovánínápodobouménìpøíležitostí,neboťsourozencùnebývávrodinìvícastaršídcerytakobvykle nemohoupozorovatchovánímatkykmladšímsourozencùm.Zdásevšak, žeažnavýjimkysetonaštìstídaøínìjakkompenzovatanasouèasnýchgeneracíchnepøíznivénásledkypravdìpodobnìnevznikají.Surèitostítoale nelzeanipotvrdit,anivyvrátit,jakýkolivýzkumvtétooblastibybylmetodickyaèasovìvelicenároèný.Nicménìdoba,kdyseplošnìpodceòoval významkojení,minulaaumìlávýživazùstáványnípokojeníaždruhoøadou. Mìnísetéžpostojkpodmínkámporoduapoporodnípéèeodneosobního provedeníporoduazabezpeèenínovorozencekokamžitémukontaktumezi rodièkouanovorozencem,neboťsejižtìmtochvílímpøisuzujepodstatnì jinývýznamvesrovnánísprvnímidekádamidruhépolovinyminuléhosto-
letí.Zdetytookolnostipøipomínámeztohodùvodu,žeprovztahmezimatkouadítìtemaprovztahyvživotìdospìlémmátìhotenství,porodarané dìtstvíznaènýpsychologickývýznam.
Významvztahumezimatkou(rodièem)adítìtemsiještìmnohemdøíve nežzmínìnípsychoanalytickyuvažujícíautoøiuvìdomil SigmundFreud. Freud zavedlpojempøenosu,kterýsepoužívávpsychoanalýzedodnes. Pøenosznamená,žeèlovìkivdospìlostipøenášínajinévýznamnéosoby vesvémokolítypocityapostoje,kterémìlkesvématcevobdobíraného dìtství.Vevztahukpsychoanalytikovisetytopocityapostojerovnìžmanifestujíapokudjsoutakovépovahy,žeznichpramenívživotìpacienta problémy,pakvprùbìhupsychoanalýzylzedosáhnoutjistéoptimalizace vtomtosmìru.Freuddálezavedlipojemprotipøenosu,kterýhrajevýznamnourolinejenvpsychoanalýze,aleivkaždodennímedicínsképraxi (vizpodkapitolu9.2).
PokudjdeoFreudaapsychoanalýzu,pakjenutnopøipomenut,ževmedicínìzùstávánedocenìnoanevyužitoFredovo uèeníonevìdomí vèetnì dalšíchjehonovìjšíchmodifikací.Lékaømásvénevìdomíapacientrovnìž.Lékaøsespacientemsetkávánejennavìdoméúrovni,aletakéna úrovninevìdomé.Anijedenznichvšakvýznamnevìdomíneberevúvahu, pøestožemocnýdílkomunikacejenanevìdoméúrovni.
Vztahysilzepøedstavitjakonepravidelnou prostorovou(trojrozmìrnou)síť neboještìlépejakozvláštníaopìttrojrozmìrnoupavuèinu. Komuvztahychybí,dostávásedosociálníizolace.Provýraznéochuzení interpersonálníchvztahùsepoužíváoznaèenísociálnísmrt.Èlovìkuna množstvíapovazevztahùvelmizáleží.Má-likolemsebevztahy,kterého uspokojujínebotìší,cítíselépe.Interpersonálnívztahyjsousouøadné,tedy umístìnénaosehorizontální,aletakéhierarchickyuspoøádané,amohlibychomsijetedypøedstavitumístìnénaosevertikální.
Èistì souøadných(symetrických)vztahù mùžemenaléztpomìrnì málo,vždyckyvevztazíchhrajeroliurèitámíradominanceujednoho asubmiseudruhého.Tentýžèlovìkpøitommùžebýtsouèasnìknìkomu vdominantnímpostaveníakjinéosobìvsubmisivnímpostavení.Lzesi pøedstavit,žeobojísemùžetýkativztahumezidvìmastejnýmiosobami–vurèitésituacijejednadominantníadruhásubmisivníavjinésituaci jetomunaopak.
Zevoluèníhopohledu vzatointerpersonálnívztahykèlovìkupatøí. Èlovìkvdávnýchdobáchsvéhovývoježilvtlupách,tedyvnepøílišpoèetnýchskupinách,vnichžvznikalyavyvíjelysenejrùznìjšívztahykladné izáporné.Uskupinyvolnì(èivzajetí)žijícíchprimátùmùžemepozorovat
14 /LÉKAØSKÁPSYCHOLOGIEVPRAXI
pøítomnostvzájemnýchvztahù.Vevztazíchmezinimiaposlézeimezilidmi hrajerolinejento,kdojestaršíamladší,silnìjšíaslabší,zdravýèinemocný, alevtlupìprimátù(avevztazíchmezilidmi)hrajedùležitouroliipohlaví, tedyvzájemnévztahymezisamci(muži)avzájemnévztahymezisamicemi (ženami),vneposledníøadìvztahymezisamciasamicemi(mužiaženami). Veskupináchprimátùavmenšíchstálýchskupináchlidísevytváøejíustálenéroleajimodpovídajícíustálenévztahy.Jedincisenavzájemznají amajíjasnovtom,comohouoèekávatoddruhých,komumohoudùvìøovat akohosemajíobávat.
Mezilidskévztahyjsouzevoluèníhohlediskavzatopomìrnìstálé,aleze sociologickéhohlediskalzepozorovatmnohédílèízmìny,kteréjsoudány aktuálními kulturnímivlivy vespoleènosti.
Ztohopakvyplývá,ževsouèasnéspoleènosti,vnížlidéžijívpoèetnìjšíchspoleèenstvích,kteránavícnejsouustálenáajsoumìnlivìjší,jenapøíkladorientacevinterpersonálníchvztazíchmnohemtìžší.Nenítomutak dávno,kdyurèitémuspoleèenskémupostavenínáleželonaveøejnostiurèité oslovení,kterésedùslednìdodržovalo,ajennejbližšíosobybylyodtohoto oslovováníosvobozeny.Nejenoslovovánídruhéosobybylopevnìdánojejímpostavenímvespoleènosti,alebylsnímspjatiurèitýzpùsobchování okolívùèitétoosobì.Zdáse,žeorientacevespoleènostimohlabýtprokaždéhomnohemjednodušší.Snadnobylosedozvìdìt,kterépostaveníve spoleènostijevýznamnìjší,atudížjehodosaženísemohlostátžádoucím cílempromladší,kteøíjižpøedemvìdìli,jaképrojevyúctyjeoèekávají, pokudsejimpodaøíurèitéhospoleèenskéhopostavenídosáhnout.Vdnešní dobìsepoužívázhlediskahierarchievztahùnicneøíkajícíoslovení„pan“ („paní“).Nedáseznìjodvoditpostavenídotyènéhovespoleènostiatomu odpovídajícízpùsobchování.Nebýtfilmùpropamìtníkyèistaršíchrománù, nemìlibychomoustálenéstruktuøespoleènostivprvnípolovinì20.století žádnoupøedstavu.
Interpersonálnívztahynemusíbýtvždyoptimální. Surèitounadsázkoulzeøíci,žeexistují„nemocnévztahy“.Znamenáto,ževevztazíchmezi lidmijsoumnohdyobecnìvzatoproblémy.Nejjednoduššímpøíkladem jsou ambivalentnívztahy,kdyktéžeosobì,situacianìkdytakévìcimohoubýtjakpøíznivé,taknepøíznivépocity.Nemùžemebýtsnìkým,ale souèasnìanibeznìj,nìkamsetìšíme,alesouèasnìtovnásvyvoláváobavy, nìcochceme,aleinechceme,prostìnemùžemesepronìcoslehkýmsrdcem rozhodnoutarozhodneme-li,pakpøetrvávánejistota,zdatobylorozhodnutí správnéèinikoli.Jindysejednáozáležitostkomplikovanìjšíanevímetøeba, jakýjenášvztahktéèionéosobì,napø.zdanìkohomilujemedosti,èijej
