Issuu

��

Prof. MUDr. Jiøí Mazánek, DrSc. (nar. 1943), promoval na Fakultì v eobecného lékaøství UK v Praze v roce 1965 obor stomatologie, obor v eobecného lékaøství na té e fakultì v rámci individuálního studijního plánu absolvoval v roce 1976. V letech 1965 1967 pracoval jako obvodní stomatolog v OÚNZ Nymburk, v roce 1968 nastoupil zamìstnání na I. stomatologické klinice 1. LF UK a VFN Praha, kde tedy pracuje ji 38 let. Na klinice pracoval jako sekundární lékaø lù kového oddìlení, v roce 1986 byl ustanoven do funkce klinického asistenta, v roce 1983 obhájil kandidátskou dizertaèní práci, jako docent pro obor stomatologie habilitoval v roce 1988, v roce 1990 obhájil doktorskou práci a byl jmenován univerzitním profesorem v oboru. V souèasné dobì zastává prof. Mazánek funkci pøednosty Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, je vedoucím subkatedry orální a maxilofaciální chirurgie IPVZ, èlenem kolegia 1. LF UK, vìdeckých rad Univerzity Karlovy a 1. lékaøské fakulty UK. V rámci postgraduální výchovy absolvoval v letech 1970 1971 stá na Klinice plastické chirurgie 3. LF UK Královské Vinohrady v Praze, v roce 1984 1985 pracoval na oddìlení maxilofaciální chirurgie ve Vídni, krátkodobé studijní pobyty absolvoval opakovanì ve Francii, Velké Británii, Spojených státech a bývalém Sovìtském svazu. Je èlenem Vìdecké rady MZ ÈR, èlenem Èeské lékaøské akademie, èlenem Èestné rady a Vìdecké rady Èeské stomatologické komory, Èeské lékaøské spoleènosti JEP a mezinárodních spoleèností orální a maxilofaciální chirurgie. Je èlenem vìdeckých rad èasopisù Choroby hlavy a krku Head and Neck Diseases, Progresdent a Prague Medical Report. Odborná ocenìní: Cena èeského literárního fondu, Cena Èeskoslovenské lékaøské spoleènosti JEP, Medaile za rozvoj 1. LF UK, Pamìtní medaile Univerzity P. J. afárika v Ko icích, Pamìtní medaile Masarykovy univerzity v Brnì a dal í. V domácím a zahranièním písemnictví publikoval dosud 148 prací, je autorem 8 monografií a 7 vysoko kolských uèebnic. Nejcitovanìj í práce: Toman, J., Mazánek, J.: Nádory úst a oblièeje. Praha, Avicenum 1982; Mazánek, J.: Nádory orofaciální oblasti. Praha, Victoria Publishing 1997; Mazánek, J.: Traumatologie orofaciální oblasti. Praha, Grada Publishing 1999; Mazánek, J., Urban, F. a kol.: Stomatologické repetitorium. Praha, Grada Publishing, 2003.

Prof. MUDr. Jiøí Mazánek, DrSc. TRAUMATOLOGIE OROFACIÁLNÍ OBLASTI 2., pøepracované a doplnìné vydání Recenze: Doc. MUDr. Milan Machálka, CSc. MUDr. Zdenìk Jirousek, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2007 Obrázky è. 4, 12, 17, 18, 67a, 86, 97, 98, 104, 130 nakreslila Jana Nejtková. Ostatní obrázky dodal autor. Cover Photo © profimedia.cz, 2007 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 2723. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Bo ena Barto ová Sazba a zlom Bla ena Posekaná Poèet stran 180 + 20 stran barevné pøílohy 2. vydání, Praha 2007 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod Kniha byla vydána za laskavého pøispìní spoleènosti Dentamed.

Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize, rovnì tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autora. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autora ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmìjí být ádným zpùsobem reprodukovány, ukládány èi roz iøovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-1444-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6359-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva k 2. vydání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

OBECNÁ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1 Horní tøetina oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Støední tøetina oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Dolní tøetina oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Svaly oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5 Cévní a lymfatické zásobení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6 Nervové zásobení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etiologie a epidemiologie úrazù oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Rozdìlení èelistních úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Vy etøení zranìného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2 Celkové vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3 Zevní vy etøení zranìného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Vy etøení ústní dutiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5 Skiagrafické vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25 25 26 26 29 30

Obecné zásady první pomoci u oblièejových úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1 Poranìní (vulneratio nebo laesio traumatica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 První pomoc (first aid) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Okam itá pomoc (immediate care) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4 Neodkladná péèe (emergency care) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5 Péèe následná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.6 Péèe o kritické stavy (intensive and critical care) . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7.1 Obecná pravidla léèebné taktiky polytraumat . . . . . . . . . . . . . 5.8 Profylaxe tetanu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9 Profylaxe plynaté snìti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.10 Hojení ran mìkkých tkání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.11 Hojení kostní rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.12 Poruchy hojení zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 33 34 36 37 37 37 38 49 51 52 54 56

Anestezie pøi o etøování oblièejových úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1 Anestezie místní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

15 17 17 17 18 18 19

6.2 6.3 7

6.1.1 Anestezie povrchová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1.2 Anestezie infiltraèní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1.3 Anestezie svodná . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 6.1.4 Anestezie kmenová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Anestezie celková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Analgosedace, analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

V eobecné komplikace a následky oblièejových úrazù . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.1 Komplikace èasné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.1.1 Krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 7.1.2 Asfyxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.1.3 Poranìní CNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7.1.4 Traumatický ok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 7.2 Komplikace pozdní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7.2.1 Infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 7.2.2 Traumatická osteomyelitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 7.2.3 Plicní komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 7.3 Následky oblièejových úrazù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

II. SPECIÁLNÍ ÈÁST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8

Poranìní mìkkých tkání oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.1 Obecné principy o etøení oblièejové rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.1.1 Postupy o etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.2 Klinické rozdìlení oblièejových ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.3 Poranìní jazyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.4 Poranìní slinných láz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 8.5 Popáleniny oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 8.6 Omrzliny oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.7 Mixty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 8.8 Po kození rtg paprsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 8.9 Syndrom zhmo dìní (traumatická toxikóza, crush syndrom) . . . . . . . . . 88 8.10 Syndrom tlakové vlny (blast syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 8.11 Po kození atomovou energií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Úrazy zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1 Poranìní závìsného aparátu zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1.1 Kontuze zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1.2 Subluxace zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 9.1.3 Luxace zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 9.2 Vlastní poranìní zubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 9.3 Následky poranìní zubù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Poranìní èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10.1 Luxace dolní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 10.2 Kontuze a distorze èelistního kloubu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Pøehled léèení èelistních zlomenin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.1 Zpùsoby repozice úlomkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.1.1 Repozice manuální (prsty rukou) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.1.2 Repozice ortodontická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.1.3 Repozice ortopedická . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.1.4 Repozice instrumentální (chirurgická, krvavá) . . . . . . . . . . . . 100 11.2 Zpùsoby fixace úlomkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 11.2.1 Prozatímní fixace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 11.2.2 Definitivní fixace úlomkù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 11.2.3 Zpùsoby fixace technické provedení . . . . . . . . . . . . . . . . 102 11.2.4 Zpùsoby fixace zlomenin støední oblièejové etá e . . . . . . . . . . 114 11.2.5 Zpùsoby fixace zlomenin dolní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Zlomeniny dolní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Zlomeniny alveolárního výbì ku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Zlomeniny v ozubené èásti èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Zlomeniny dolní èelisti za zubní øadou a v úhlu èelisti . . . . . . . . . . . . 12.4 Zlomenina kloubního výbì ku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.5 Zlomeniny svalového výbì ku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.6 Zlomeniny bezzubé nebo málo ozubené èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . 12.7 Zlomeniny úbytkové (defektní) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.8 Zlomeniny patologické . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118 118 118 119 121 124 125 125 125

Zlomeniny støední oblièejové etá e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1 Zlomeniny alveolárního výbì ku horní èelisti . . . . . . . . . . . . . . . . 13.2 Zlomenina typu Le Fort I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.3 Sagitální zlomenina maxily a patrových kostí . . . . . . . . . . . . . . . . 13.4 Zlomeniny nosních kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5 Zlomenina nazoetmoidoorbitálního komplexu . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6 Zlomenina typu Le Fort II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.7 Zlomeniny jaømového oblouku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.8 Zlomeniny zygomatikomaxilárního komplexu . . . . . . . . . . . . . . . . 13.9 Hydraulické zlomeniny oènice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.10 Zlomenina Le Fort III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.11 Kombinovaná zlomenina Le Fort II a zygomatikomaxilárního komplexu . .

127 128 129 130 130 131 132 133 134 136 139 140

Poranìní CNS a páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1 Obecné zásady první lékaøské pomoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.1 Zaji tìní základních ivotních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . 14.1.2 Poloha a transport zranìného pøi poranìních lebky a mozku . . . . 14.1.3 Základní klinické vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.2 Zásady chirurgického o etøení otevøených poranìní . . . . . . . . . . . . . 14.2.1 Primární chirurgické o etøení rány lebky a mozku . . . . . . . . . . 14.3 Zavøená poranìní lebky a mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.1 Otøes mozku (commotio cerebri) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.2 Zhmo dìní mozku (contusio cerebri) . . . . . . . . . . . . . . . . 14.3.3 Komprese mozku (compressio cerebri) . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4 Otevøená poranìní lebky a mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141 141 141 142 142 144 145 145 145 146 146 148

14.4.1 Poranìní mìkkých pokrývek lebních . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.4.2 Poranìní nepronikající do mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.5 Poranìní pronikající do mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6 Poranìní páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.1 Klasifikace úrazù krèní páteøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.2 Krèní poranìní typu whiplash . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.6.3 Zlomeniny prstence C2 (Haugman's Fracture) . . . . . . . . . . . . 14.7 Obecné zásady péèe o tì ce zranìné a bezvìdomé . . . . . . . . . . . . . .

148 148 151 151 153 154 155 156

Váleèná a støelná poranìní oblièeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15.1 První lékaøská pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 15.2 Specializované o etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Traumatologie dìtského vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 16.1 Úrazy zubù v doèasném chrupu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 16.2 Zlomeniny èelistních kostí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Vý iva zranìných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 17.1 Slo ení diety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Posudková èinnost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 18.1 Posouzení zdravotní zpùsobilosti k práci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 18.2 Posudky pro forenzní úèely . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Seznam zkratek

Seznam zkratek ABC

(Airway-Breathing-Circulation) postup resuscitace: dýchací cesty dýchání krevní obìh ACLS (Advanced Cardiac Life Support) roz íøená kardiální neodkladná resuscitace AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese) Odborná spoleènost pro osteosyntézu (funkènì stabilní osteosyntéza) ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) syndrom akutní dechové tísnì dospìlých ARO anesteziologicko-resuscitaèní oddìlení ATLS (Advanced Trauma Life Support) roz íøená poúrazová nedokladná resuscitace BATLS (Battlefield Advanced Trauma Life Support) roz íøená poúrazová neodkladná resuscitace v poli BBP biologické bojové prostøedky BLS (Basic Life Support) základní neodkladná resuscitace BMP (Bone Morphogenic Protein) kostní morfogenetický protein CNS centrální nervová soustava CO (Carbon oxide) oxid uhelnatý nebo Civilní ochrana CRP (C-Reactive Protein) C-reaktivní protein CT (Computer Tomography) poèítaèová tomografie DÈ dolní èelist DIC, DIK (Disseminated Intravascular Coagulation) diseminovaná intravaskulární koagulace, popø. té defibrinaèní syndrom, konsumpèní koagulopatie EEG elektroencefalografie EKG elektrokardiogram ERC (European Resuscitation Council) Evropská rada pro resuscitaci ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ETI endotracheální intubace FSF (Functionally Stable Fixation) funkènì stabilní osteosyntéza GCS (Glasgow Coma Scale) glasgowská klasifikace komatu Hb hemoglobin HCD horní cesty dýchací HEMA hydroxyetylmetakrylát HIV (Human Immunodeficiency Virus) virus lidské imunodeficience HZS hasièský záchranný sbor IMF (Intermaxillar Fixation) mezièelistní fixace IZS integrovaný záchranný systém JIP jednotka intenzivní péèe KONIOSET souprava první pomoci k provedení punkèní koniotomie

Traumatologie orofaciální oblasti

KPCR KPR LC DCP LCP-dlahy LPP LZS LZS MIPO MODS MOF MR NP NSP NZP ORIF ORL P PC fix PCR PDS PGA PLA PN PNP PP RIF RLP RVF RZP RZS START SZO TC TIVA TK TLF WHO ZS

kardiopulmocerebrální resuscitace kardiopulmonální resuscitace (Limited Contract Dynamic Compression Plate) limitovaná kontaktní dynamická kompresivní ploténka (Looking Compression Plate) kompresivní osteosyntetické dlahy lékaøská první pomoc lékaøská záchranná slu ba letecká záchranná slu ba (Mini Invasive Plate Osteosynthesis) miniinvazivní ploténková osteosyntéza (Multiorgan Dysfunction Syndrome) multiorgánové systémové selhání (Multiorgan Failur) multiorgánové selhání magnetická rezonance neodkladná péèe nemocnièní specializovaná péèe návazná zdravotní péèe (Open Reduction and Internal Fixation) otevøená limitovaná vnitøní fixace otorinolaryngologie u ní, nosní, krèní pulzová frekvence (pulz) dlahy (Point Contact Fixator) bodový kontaktní fixátor (Polymerase Chain Reaction) polymerázová øetìzová reakce polyparadioxanon (Polyglycolid Acid) kyselina polyglykolidová poly-L-Lactid pracovní neschopnost pøednemocnièní neodkladná péèe první pomoc (Rigid Internal Fixation) pevná vnitøní fixace rychlá lékaøská pomoc rigidní vnitøní fixace rychlá zdravotnická pomoc rychlá záchranná slu ba (Simple Triage and Rapid Treatment) snadné tøídìní a rychlá terapie (obecné pravidlo poskytování pomoci) Svìtová zdravotnická organizace traumacentrum totální intravenózní anestezie tlak krevní (Trauma Life Support) pravidla pro podporu ivota poranìného (World Health Organisation) Svìtová zdravotnická organizace záchranná slu ba

Pøedmluva k 2. vydání

Pøedmluva k 2. vydání Studentùm medicíny a lékaøské veøejnosti pøedkládáme uèebnici, která pojednává o úrazech ústní dutiny, èelistí a oblièeje. Je v ní zpracována problematika z medicínského pohledu velmi dùle itá a stále aktuální. Traumatologie stojí toti v souèasné dobì tváøí v tváø stále vìt ímu poètu zranìných, jejich poranìní jsou záva ná, proto e pøi nich dochází k poranìní více orgánù a anatomických lokalit lidského tìla, co je spojeno s èastìj ími prùvodními komplikacemi. To je zpùsobeno pøedev ím vy í frekvencí dopravních úrazù, zranìními pøi fyzickém napadení druhou osobou (tedy úrazù oznaèovaných døíve jako poranìní kriminální), dal ími pøíèinami jsou úrazy sportovní a pracovní a strmý nárùst je zaznamenán také u poranìní støelných. Jenom pro ilustraci popisované situace uvádím, e v roce 2004 zpùsobili øidièi na silnicích Èeské republiky 200 000 nehod, pøi kterých pøi lo o ivot více ne 1000 lidí. Smutnou skuteèností je, e nejèastìji pøi dopravních nehodách umírají mladí lidé nejvìt í a nejvy í daò si vybírají nehody u kategorie 25 34letých. Nejèastìj ími obì mi havárií jsou øidièi a cestující v osobních automobilech (tvoøí zhruba 60 % v ech mrtvých na na ich silnicích), pøièem výjimkou pøi tìchto èasto rodinných tragédiích nejsou ani dìti. V posledních dekádách vzrùstá rovnì poèet poranìní souvisejících s rùznými pohromami postihujícími lidstvo a vyús ujícími v nejrozmanitìj í stavy, které musí moderní medicína øe it. Stoupá poèet lidských obìtí hlavnì pøi ne tìstích ve volném prostoru (out doors). Ka dý rok zaznamenávají svìtové statistiky a 150 katastrof rùzného pùvodu, a to i v mírových podmínkách. Proto jsme, vzhledem k aktuálnosti a spoleèenskému významu, zaøadili do uèebnice kapitolu, která se týká událostí oznaèovaných jako katastrofy. Mimoøádnì záva nou a nebezpeènou realitou se stává terorizmus s hrozbou pou ití jaderných chemických a biologických zbraní. Ostatnì narùstající poèty teroristických akcí jsou problémem sui generis nebezpeèné je, e svými dosahy a následky mohou ohro ovat existenci lidstva na této planetì. Poranìní oblièejové kostry a mìkkých tkání oblièeje, sdru ená velmi èasto s poranìními lebky a centrálního nervového systému a spojená i s dal ími zranìními, pøivádìjí ke spolupráci odborníky øady medicínských oborù (vedle stomatologù, stomatochirurgù a maxilofaciálních chirurgù jsou to pøedev ím traumatologové, neurologové a neurochirurgové, oftalmologové, otolaryngologové, plastiètí chirurgové a dal í specialisté). Èastý výskyt a záva nost poranìní mìkkých tkání oblièeje a ústní dutiny, zubù, oblièejových a lebeèních kostí dùraznì pøikazují, aby vedle jejich prevence byla vìnována nále itá pozornost v em opatøením, která smìøují k úèinnému potlaèení jejich bezprostøedních dùsledkù a vzdálených následkù. Významnou úlohu v tìchto snahách o zachování lidského ivota má nepochybnì první neodkladná pomoc, která je charakterizována jako iroký okruh opatøení od technické první pomoci, svépomoci a vzájemné pomoci (první pomoci laické v pøednemocnièní etapì péèe o zranìného), pøes pomoc lékaøskou základní i specializovanou.

Traumatologie orofaciální oblasti

Na vèasnosti a úrovni poskytnuté první pomoci, na správné indikaci a øazení diagnostických a léèebných postupù zpravidla závisí sama dal í existence ivota, ale i kvalita ivota zranìného jedince, délka jeho pracovní neschopnosti, popøípadì invalidita a trvalé následky zranìní. Znalost poskytování první pomoci zranìným v pøednemocnièní etapì léèby je tedy profesní samozøejmostí a povinností ka dého lékaøe a do urèité úrovnì by tuto dovednost mìla ovládat i laická veøejnost. Je obecnì známou skuteèností, e zásadní vliv na dal í osud zranìného má kvalita a vèasnost první pomoci v prvních minutách a hodinách po zranìní ( golden hour ). Podnìty k napsání této uèebnice vze ly z akutní praktické potøeby pregraduální výuky posluchaèù stomatologického smìru lékaøských fakult. První vydání knihy i následný dotisk velmi rychle zmizely z pultù knihkupcù, co jistì v dy potì í ka dého autora díla a nejinak tomu bylo i v tomto pøípadì. Chtìl bych proto na tomto místì podìkovat vedení nakladatelství Grada za impluz a výzvu sepsat uèebnici novou, která by zahrnovala i vývoj, k nìmu v orofaciální traumatologii dochází v posledních letech. Pøál bych si, aby kniha poslou ila pøedev ím studentùm, aby odbornou veøejností byla pøijata shovívavì a aby se stala výzvou a podnìtem k roz íøení dal í a cílevìdomé spolupráce iroké obce stomatologù s ostatními odborníky ku prospìchu na ich spoleèných pacientù. Rád bych vyu il této pøíle itosti a vyjádøil hlubokou vdìènost svým klinickým spolupracovníkùm i ostatním kolegùm anga ovaným v problematice traumatologie. Ti v ichni toti svojí poctivou, usilovnou a v mnoha ohledech i znaènì vyèerpávající ka dodenní prací pomáhají posti eným v jejich tì kém osudu a svým pracovním nasazením zaji ují vysokou odbornost èeské medicíny i v souèasných slo itých ekonomických podmínkách. Moje díky a vdìènost nále ejí také klinické sekretáøce paní Marii Bla keové, která se svojí peèlivou prací provádìnou s nesmírnou a obdivuhodnou trpìlivostí zaslou ila o to, aby se z rukopisu stala kniha uèebnice. Dìkuji recenzentùm, kolegùm doc. MUDr. Milanu Machálkovi, CSc., a prim. MUDr. Zdeòku Jirouskovi, CSc., kteøí se uvolili prostudovat toto dílo a umo nili mi, abych èerpal z jejich vìdomostí, zku eností a dobøe mínìných rad. V neposlední øadì dìkuji také v em zamìstnancùm vydavatelství Grada, kteøí se podíleli na technické realizaci a uspoøádání knihy a byli tak nápomocni k naplnìní koncepce, jejím úmyslem bylo poskytnout struènou a pøehlednou informaci v oboru orofaciální traumatologie. Jiøí Mazánek Luka pod Medníkem, èervenec 2006

OBECNÁ ÈÁST

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy

Z traumatologického hlediska se kostra orofaciální oblasti rozdìluje zpravidla na tøetiny: 1. horní nachází se nad horizontální linií vedenou koøenem nosu, 2. støední oblast mezi horizontálními liniemi vedenými nosním koøenem a okluzní rovinou zubù, 3. dolní tvoøí ji oblast dolní èelisti.

Obr. 1a, b Chirurgicko-anatomické rozdìlení oblièeje

a 1 horní etá , 2 støední etá , 3 dolní etá , 4 krajina parotideomaseterická b 1 oblast èela, 2 oèní oblast, 3 oblast nosu, 4 oblast tváøe, 5 oblast dolní èelisti, 6 podbradová oblast, 7 oblast temporomandibulárního kloubu, 8 krajina ucha, 9 retroaurikulární krajina

Obr. 2 Topograficko-anatomické oblasti hlavy a krku

1 regio frontalis, 2 regio orbitalis, 3 regio nasalis, 4 regio infraorbitalis, 5 regio oralis, 6 regio mentalis, 7 trigonum submentale, 8 trigonum submandibulare, 9 trigonum musculare (omotracheale), 10 trigonum caroticum, 11 fossa supraclavicularis minor, 12 trigonum omoclaviculare, 13 regio temporalis, 14 regio parietalis, 15 regio zygomatica, 16 regio occipitalis, 17 regio buccalis, 18 regio sternocleidomastoidea, 19 regio cervicalis lateralis

Traumatologie orofaciální oblasti

Obr. 3a, b Skelet splanchnokrania a neurokrania schematické znázornìní a pøední pohled, b boèný pohled

Chirurgická anatomie orofaciální soustavy

1.1

Horní tøetina oblièeje

Tato oblast se dále rozdìluje na horní èást (sestává z kostí kryjících mozek) a na èást dolní (zahrnuje oblast frontoethmoidální, zygomatikofrontosfenoidální, sfenopalatinální a oblast temporomandibulárního kloubu): frontoethmoidální oblast je nejslab ím místem lební báze, po kozená je pøi zlomeninách nazoethmoidoorbitálních a zlomeninách typu Le Fort II a III (láme se lamina cribrosa ossis ethmoidalis, dochází k rinolikvoree); mediální stìna orbity (lamina papyracea se láme pøi nazoethmoidoorbitálních a hydraulických zlomeninách orbity), dùle itým anatomickým útvarem je ligamentum palpebrale mediale (dùle ité pøi pohybu víèek) a ductus nasolacrimalis, zygomatikofrontosfenoidální oblast k jejímu po kození dochází pøi zlomeninách zygomatikomaxilárního komplexu a pøi zlomeninách Le Fort III; pøi zlomeninách v oblasti canalis opticus dochází k pøímému poranìní zrakového nervu, v oblasti fissura orbitalis superior dochází k po kození n. oculomotorius, n. abducens a n. trochlearis, sfenopalatinální spojení v oblasti fissura sphenopalatina a fossa pterygopalatina mohou být po kozeny pøíslu né nervy a cévy, poranìní je pak provázeno poruchou citlivosti patra, oblast temporomandibulárního kloubu vedle tvrdých a mìkkých substancí kloubu bývají poranìny anatomické struktury zevního a støedního ucha.

1.2

Støední tøetina oblièeje

Dìlí se na èást centrální (obsahuje maxilu, os nasale, os lacrimale, vomer, os ethmoidale a proc. pterygoideus ossis sphenoidalis) a laterální (os zygomaticum a arcus zygomaticus). Tyto kosti ohranièují duté prostory orbit, nosní dutinu a paranazální dutiny; strukturu tvoøí køehký systém, který je ochranou lební báze. Zlomeniny v této oblasti mají zpravidla tøí tivý charakter. Oblastí procházejí tøi kostní trajektoria, která vedle os zygomaticum a alveolárního výbì ku horní èelisti systém støední oblièejové etá e zpevòují trajektorium frontonazální zygomatické a pterygoidální.

1.3

Dolní tøetina oblièeje

Tuto èást tvoøí dolní èelist a je nejèastìji zraòovanou oblastí (predilekèními místy zlomenin dolní èelisti jsou krèek kloubního výbì ku, úhel èelisti, oblast pièákù a støední èára). Je zpevnìná tøemi kostními pruhy (první se nachází v bradovém trojúhelníku, dal í probíhá z oblasti svalového výbì ku po pøední stranì vìtve a k linea obliqua a k høebeni dolní èelisti a koneènì tøetí trajektorium vychází z kloubního výbì ku èelisti a smìøuje po jejím dolním okraji k bradì). Èelistí prochází canalis mandibulae, který obsahuje cévy a nervy (n., a. a v. alveolaris inferior) pøi dislokovaných zlomeninách dochází èasto k poranìní nervu a k hypestezii v oblasti brady,

Traumatologie orofaciální oblasti

poranìní cév je pak pøíèinou vìt ích hematomù; výkací svaly, které se na èelist upínají, mají vliv na zpùsob dislokace fragmentù. Pod hranou dolní èelisti probíhá ramus marginalis n. facialis. Za krèkem dolní èelisti probíhá a. maxillaris, v blízkosti krèku se nachází také n. auriculotemporalis následkem jeho poranìní je hypestezie v temporální a aurikulární oblasti.

1.4

Svaly oblièeje

Svaly oblièeje se dìlí na svaly výkací (mastikaèní, èelistní) a svaly mimické (ko ní), které se nacházejí v oblasti oka, úst, nosu a ucha. výkací svaly: m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus externus a internus. Svaly klenby lební (mm. pericranii): dìlí se na dvì hlavní èásti m. occipitofrontalis a m. temporoparietalis. Svaly víèek: m. orbicularis oculi, m. levator palpebrae superioris, m. corrugator glabellae (supercilii). Svaly nosu: m. depresor glabellae, m. nasalis, m. depresor septi. Svaly úst: m. levator labii superioris, m. levator palpebrae superioris alaeque nasi (m. angularis), m. zygomaticus major et minor, m. levator anguli oris, m. mentalis, m. depressor labii inferioris, m. depressor anguli oris, m. buccinator, m. orbicularis oris, m. risorius.

1.5

Cévní a lymfatické zásobení

Cévní a lymfatické zásobení je v oblasti oblièeje velmi bohaté, vyznaèuje se velkým mno stvím anastomózujících kolaterál a vyvinutím spojek mezi pravou a levou stranou oblièeje. Bohaté cévní zásobení je pøíèinou tvorby hematomù a sufuzí a vìt ího krvácení pøi poranìní, souèasnì v ak dovoluje vìt í mo nost indikace rùzných rekonstrukèních postupù. Arteriálnì je orofaciální oblast zásobena vìtvemi a. carotis externa (vìtve ventrální a. thyreoidea superior, a. lingualis, a. facialis; vìtve dorzální a. sternocleidomastoidea, a. occipitalis, a. retroauricularis; vìtve mediální a. pharyngica ascendens; vìtve koneèné a. maxillaris, a. temporalis superficialis). íly odtok krve zaji ují v. jugularis superficialis dorsalis (v. jugularis externa) a v. jugularis interna. Dùle ité jsou venózní spojky do sinus cavernosus (pøes v. ophthalmica superior a pøes plexus pterygoideus a v. ophthalmica inferior). Lymfatická tkáò je v oblasti orofaciální rovnì bohatá, asi 500 mízních uzlin má tributární oblast v 6 uzlinách retroaurikulárních, parotických, tváøových, retrofaryngeálních, submentálních, submandibulárních, povrchových a hlubokých krèních uzlinách.