Prof.MUDr.ZdenìkKala,CSc.,MUDr.IgorKiss,PhD., prof.MUDr.VlastimilVálek,CSc.MBAakolektiv
NÁDORYPODJATERNÍOBLASTI Diagnostikaaléèba
Vedoucíautorskéhokolektivu:
prof.MUDr.ZdenìkKala,CSc.
Autorskýkolektiv:
MUDr.TomášAndrašina,BarakBarzakaiMD.,MassimoCapaldiMD.,StefanoCrippaMD., MUDr.StanislavCzudek,CSc.,prof.JaeckDanielMD.FRCS,prof.BriceGayetMD., prof.JeanGugenheimMD.,MUDr.JanaHalámková,MUDr.BeataHemmelová, doc.MUDr.MarkétaHermanová,PhD.,MUDr.JanHlavsa,prof.MUDr.ZdenìkKala,CSc., MUDr.IgorKiss,PhD.,MUDr.Mgr.PetrKysela,MUDr.HanaKyselová, MUDr.ZuzanaLovasová,MUDr.MartinMan,MUC.MichalMikulica, MUDr.IvoNovotný,CSc.,doc.MUDr.IgorPenka,CSc.,doc.MUDr.JiøíPrášek,CSc., MUDr.VladimírProcházka,PhD.,DarganPuneetMD.,doc.MUDr.RenataSoumarová,CSc., MUDr.KarelStarý,prof.MUDr.PavelŠlampa,CSc.,prof.RobertoTersigniMD., MUDr.JiøíTomášek,prof.MUDr.VlastimilVálek,CSc.MBA,MUDr.IngridVášová, ThomasZachariasMD.
Recenzovali:
Prof.MUDr.PetrDítì,DrSc. MUDr.DavidFeltl,Ph.D. Prof.MUDr.VladislavTøeška,DrSc.
©GradaPublishing,a.s.,2009
CoverPhoto©fotobankaProfimediaCZs.r.o.,2009+WorkingGroupSurgicalPlanning, DKFZ,Heidelberg2007,DivisionofMedicalandBiologicalInformatics,GermanCancer ResearchCenterHeidelberg
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,Praha7 jakosvou3808.publikaci
OdpovìdnéredaktorkyRNDr.JanaMaredová,EvaSvobodová SazbaazlomVladimírVašek
Obrázky1.1až1.5pøekreslilaMiloslavaKrédlová,8.1a8.2JanaNejtková. Ostatníobrázkydodaliautoøi. Poèetstran336+barevnápøíloha 1.vydání,Praha2009
VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod
Názvyproduktù,firemapod.použitévtétoknizemohoubýtochrannýmiznámkamineboregistrovanými ochrannýmiznámkamipøíslušnýchvlastníkù,cožnenízvláštnímzpùsobemvyznaèeno.
Postupyapøíkladyvknize,rovnìžtakinformaceolécích,jejichformách,dávkováníaaplikacijsousestaveny snejlepšímvìdomímautorù.Zjejichpraktickéhouplatnìníalenevyplývajíproautoryanipronakladatelstvížádnéprávnídùsledky.
Všechnaprávavyhrazena.Tatoknihaanijejíèástnesmìjíbýtžádnýmzpùsobemreprodukovány,ukládány èirozšiøoványbezpísemnéhosouhlasunakladatelství.
ISBN978-80-247-2867-4
1Anatomie (P.Kysela,H.Kyselová)
2.1Radiologickádiagnostikanádorùpodjaterníoblasti
2.1.1Úvod (P.Kysela,H.Kyselová) .....................35
2.1.2Endoskopickáretrográdnícholangiopankreatikografie(ERCP) aendoskopickáultrasonografie(EUS) (I.Novotný) ........45 Literatura ..................................55
2.1.3Intraduktálníultrasonografie(IDUS) (I.Novotný) .........55 Literatura ..................................59
2.1.4Perkutánnítranshepatálnícholangiografieadrenáž (V.Válek) ..60 Literatura ..................................69
2.1.5Radionuklidovádiagnostikagastrointestinálních apankreatickýchtumorù (J.Prášek) .................70
Literatura ..................................81
2.1.6EUSnavigovanábiopsie (M.Hermanová,I.Novotný) .........82 Literatura ..................................87
2.1.7Perkutánníbiopsie (V.Válek) ....................87 Literatura ..................................91
2.1.8Vyšetøeníresekátupankreatu (M.Hermanová) ...........93
2.2CTdiagnostikanádorùpodjaterníoblasti (V.Válek) ............94
2.3Patologickáanatomie (M.Hermanová) ...................104
2.2.1Tumoryendokrinníhopankreatu ................117
2.2.2Žluèníkaextrahepatálnížluèovécesty ..............120
2.2.3Endokrinnítumoryžluèníku aextrahepatálníchžluèovýchcest ................125
2.2.4Duodenum ............................127
2.2.5Nádoryampulopapilárníhokomplexu(ampulomy) ......130
Literatura .................................131
3Nechirurgickáléèba ............................................133
3.1Farmakoterapie–chemoterapie,imunoterapie,hormonoterapie...133
3.1.1Úvod (I.Kiss) ............................133
3.1.2Nechirurgickáléèbaadenokarcinomupankreatu (I.Kiss,J.Tomášek,J.Halámková) ...................134
3.1.3Farmakologickáléèbaneuroendokrinníchnádorùpankreatu (I.Kiss,J.Tomášek,J.Halámková) ...................136
3.1.4Chemoterapienádorùduodena (P.Kysela,H.Kyselová,J.Tomášek) ..................138
3.1.5Chemoterapiekarcinomužluèníkuažluèovýchcest (I.Kiss,J.Tomášek,J.Halámková) ...................139
Literatura .................................141
3.2Radioterapie–EBRT,IORT .......................141
3.2.1Intraoperaèníradioterapienádorùpodjaterníoblasti(IORT) (Z.Lovasová,R.Soumarová,S.Czudek) .................141
Literatura .................................147
3.2.2Radioterapievléèbìnádorùpodjaterníkrajiny (P.Šlampa) ....149 Literatura .................................155
Speciálníèást
4Stenózyžluèovýchcest (Z.Kala,B.Hemmelová,J.Hlavsa) .....................159
5Nádorypankreatu ............................................167
5.1Úvod (Z.Kala,J.Hlavsa,T.Andrašina) .....................167
5.2Duktálníadenokarcinom (J.Hlavsa,Z.Kala,V.Procházka,M.Man,T.Andrašina) ..............170 Literatura .................................178
5.3Radiofrekvenèníablacenádorùpankreatu (J.Hlavsa,Z.Kala,M.Mikulica,V.Procházka,M.Man,V.Válek,T.Andrašina) ...183 Literatura .................................185
5.4Cystickénádorypankreatu (Z.Kala,J.Hlavsa,T.Andrašina) .........186 Literatura .................................193
5.5Neuroendokrinnínádorypankreatu ...................198
5.5.1Neuroendokrinnínádorypankreatu zpohleduendokrinologa (K.Starý) ................198
5.5.2Neuroendokrinnínádorypankreatuzpohleduchirurga (Z.Kala,J.Hlavsa,T.Andrašina) ....................207 Literatura .................................214
5.6Lymfomypankreatu (I.Vášová) ......................217 Literatura .................................218
5.7Sekundárnínádorypankreatu (I.Penka,Z.Kala,T.Andrašina,J.Hlavsa,S.Crippa)................218
6Nádoryžluèníku ..............................................223
6.1Karcinomžluèníku (Z.Kala,J.Hlavsa) ...................223
6.2Surgicaltreatmentofcarcinomaofthegallbladder (J.Gugenheim,D.Puneet) ...........................229 Literatura .................................237
7Nádoryextrahepatálníchžluèovýchcest (Z.Kala,B.Hemmelová,J.Hlavsa,T.Andrašina) ..241
7.1Cholangiokarcinom ...........................241
Literatura .................................257
8Fotodynamickáléèba(PDT) (P.Kysela) ................................263
9Nádoryduodena .............................................267
9.1Nádoryduodena–pøehled (P.Kysela,Z.Kala,J.Hlavsa) ...........267
9.2Primárníadenokarcinomduodena (V.Procházka,Z.Kala,J.Hlavsa) ....278 Literatura .................................282
9.3Zánìtlivépseudotumoryduodena (V.Procházka,Z.Kala,J.Hlavsa) .....282 Literatura .................................286
10Ampulomy (J.Hlavsa,Z.Kala,I.Novotný) ...............................289
Praktickérady,zkušenosti,komentáøe
11Praktickéradyjakpostupovatvpøípadìpodezøenínanádor podjaterníkrajinyzpùsobujícícholestázu (Z.Kala,J.Hlavsa) ...................305
Virtuálníkulatýstùl
12.1Strasbourg–France–2008 (D.Jaeck,T.Zacharias)
12.2Nice–France–2008 (J.Gugenheim)
12.3Paris–France–2008 (B.Gayet,B.Barzakai)
12.4Rome–Italy–2008 (R.Tersigni,M.Capaldi)
BAREVNÁPØÍLOHA
Seznamzkratek 3Dthreedimensional–trojrozmìrný
ACParteriacaudaepancreatis
ACTHadrenokortikotropníhormon
AFPalfafetoprotein
AGDarteriagastroduodenalis
AGDXarteriagastricadextra
AGEDarteriagastroepiploicadextra
AGESarteriagastroepiploicasinistra
AGSarteriagastricasinistra
AHarteriahepaticacommunis
AHDramusdexterarteriaehepaticaepropriae
AHDXACarteriahepaticadextraaccesoria
AHParteriahepaticapropria
AHSramussinisterarteriaehepaticaepropriae
AHSACarteriahepaticasinistraaccesoria
AIDSacquiredimunodeficiencysyndrom–syndromzískané imunodeficience
ALPalkalickáfosfatáza
ALTalanin-aminotransferáza
AMSamyláza
APDarteriapancreaticadorsalis
APDIarteriapancreaticoduodenalisinferior
APDIAarteriapancreaticoduodenalisinferioranterior
APDIParteriapancreaticoduodenalisinferiorposterior
APDSAarteriapancreaticoduodenalissuperioranterior
APDSParteriapancreaticoduodenalissuperiorposterior
APUDamineprecursoruptakeanddecarboxylation–vychytávání prekurzorùaminùajejichdekarboxylace
ARGarginin
ASAaminosalycilovákyselina
ASPasparagin
ASTaspartát-aminotransferáza
BRRSBannayan-Ruvalcaba-Rileysyndrom
BTVbiologictidalvolume–biologickýcílovýobjem
CAcarbohydrateantigen
CDclusterofdiferentiation
CEAkarcinoebryonálníantigen
CISkarcinom insitu
CNEScobnfinedneuroendocrinesystém–lokalizovanýneuroendokrinní systém
CNScentrálnínervovýsystém
CPcentrálnípankreatektomie
CRHcorticotropinreleasinghormon–kortikotropinuvolòujícíhormon
CSCowdenovachoroba
CTcomputedthomography–výpoèetnítomografie
CTACTangiografie
CTVclinicaltargetvolume–klinickýcílovýobjem
CVPconfluensvenaeportae
D1,D2,
D3,D4bulbusduodeni,parsdescendensduodeni,parshorizontalisinferior duodeni,parsascendensduodeni
DBDduodeno-biliárnídrén
DCBèásticeuvolòujícíléèivo–používanéprochemoembolizaci
DHCductushepaticuscommunis
DHDXductushepaticusdexter
DHSINductushepaticussinister
DNAdeoxyribonukleovákyselina
DNESdifuzníneuroendokrinnísystém
DTPAdietylen-triamino-pentaoctovákyselina
EBRTextrabodyradiotherapy–zevníradioterapie
EGFRepidermalgrowthfactor–epidermálnírùstovýfaktor
EMEAeuropeanmedicinesagency
EPSTendoskopickápapilosfinkterotomie
ERCPendoskopickáretrográdnícholangio-pankreatikografie
ESWLextrakorporálnílitotripse
EUSendoskopickáultrasonografie
FAMchemoterapeutickýrežim–fluoruracil,adriamycin,mitomycinc
FAPfamiliárníadenomatóznípolypóza
FNABfineneedleaspirationbiopsy–aspiraèníbiopsietenkoujehlou
FUfluoruracil
GEAgastro-enteroanastomóza
GGTgama-glutamyl-aminotransferáza
GISTgastrointestinalstromaltumor–gastrointerstinálnístromálnínádor
GITgastrointestinálnítrakt
GLYglycin
GNRHgonadotropinreleasinghormon–gonadotropinuvolòujícíhormon
GSGorlinsyndrom
GTVgrosstumorvolume–nádorovýobjem
HCChepatocelulárníkarcinom
HGBhemoglobin
HIOKhydroxy-indol-octovákyselina
HIVhumanimudeficiencyvirus–viruslidskéimunodeficience
HJAhepatiko-jejunoanastomóza
HPDEhemipankreato-duodenektomie
HPFhighpowerfield–polevelkéhozvìtšení
HTPhydroxytryptofan
HUhounsfieldunit–Haunsfieldovajednotka
CHOPchemoterapeutickýrežim–doxorubicin,cyklofosfamid,vincristin, prednison
CHTchemoterapie
IBDidiopaticboweldisease–nespecifickýstøevnízánìt
ICRUInternationalcommissiononradiationunitsmeasurements–mezinárodníkomisepromìøeníradiace
IDUSintraduktálníultrasonografie
IMRTintensitymodulatedradiotherapy–radioterapiesmodulovanou intenzitouozaøovacíhosvazku
INRinternationalnormalizedratio
IORTintraoperativeradiotherapy–peroperaèníradioterapie
IPMNintraduktálnípapilárnímucinózníneoplazie
ISIORTInternationalsocietyofintraoperativeradiationtherapy–Mezinárodníspoleènostperoperaèníradioterapie
JSBSJapaneseSocietyofBiliarysurgery–Japonskáspoleènostbiliární chirurgie
LCAleukocytecommonantigen–antigenbìžnýprobílékrvinky
LDHlaktátdehydrogenáza
LRPlevostrannáresekcepankreatu
MALTmucousassociatedlymphoidtissue–podslizniènílymfatickátkáò
MCNmucinóznícystickáneoplazie
MCVmeancorpuscularvolume–støedníobjemerytrocytu
MDCTmultidetektorovéspirálníCT
MENmnohoèetnáendokrinníneoplazie
MCHCmeancorpuscularhemoglobinconcentration–støedníkoncentrace hemoglobinuverytrocytu
MIBGmeta-jódbenzylguanidin
MRAmagneticko-rezonanèníangiografie
MRCPmagneticko-rezonanènícholangio-pankreatikografie
MRImagneticrezonanceimaging–nukleárnímagnetickárezonance mRNAmediátorováribonukleovákyselina
NCCNNationalcancercomphrensivenetwork
NETneuroendokrinnítumor
NHLnon-Hodgkinlymphoma–non-Hodgkinskýlymfom
NSEneuronspecifickáenoláza
PANINpankreatickáintraepiteliálníneoplazie
PASperiodicacidshif
PCTprokalcitonin
PDpancreatoduodenectomy–pankreatoduodenektomie
PDRpulseddoserate
PETpozitronováemisnítomografie
PJApankreato-jejunoanastomóza
PNETpankreatickýneuroendokrinnítumor
PPIprotonpumpinhibitors–inhibitoryprotonovépumpy
PSTpapilosfinkterotomie
PTC/PTCDperkutánnítranshepatálnícholangiografie/drenáž PTHRHparathormonreleasinghormon–parathormonuvolòujícíhormon
PTVplanningtargetvolume–plánovacícílovýobjem
RFAradiofrekvenèníablace
RCHTradio-chemoterapie
RIAradio-immunoassay–radio-immunoanalýza
RNAribonukleovákyselina
RTGrentgen
SCAseróznícystadenom
SCACseróznícystadenokarcinom
SPECTsinglephotonemmisioncomputedthomography–jednofotonová emisnívýpoèetnítomografie
SPTsolidnípseudopapilárnítumor
SRSsomatostatinováreceptorováscintigrafie
SSTRsomatostatinovýreceptor TDtoleranènídávka
TNMTNMklasifikacenádorù,T–tumor,N–noduslymfaticus, M–metastasis
TPtotálnípankreatektomie
TUtumor
USGultrasonografie
UZultrazvuk
ÚZISÚstavzdravotnickýchinformacíastatistiky
VCIvenacavainferior
VIPvazoaktivníintestinálnípeptid
VIPOMnádorprodukujícívazoaktivníintestinálnípeptid
VMSvenamesentericasuperior
VSMvenasaphenamagna
WDHAWaterydiarhea,hypacalemia,achlorhydria–syndromvodnatých prùjmù,hypokalemieaachlorydrie
WHOWorldhealthorganization–Svìtovázdravotnickáorganizace
Autorskýkolektiv MUDr.TomášAndrašina
Radiologickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
BarakBarzakai,MD
DepartmentofDigestiveDiseases,InstitutMutualisteMontsouris,UniversityParis
MassimoCapaldi,MD
DepartmentofGeneralSurgeryUnitofGeneralSurgeryandOncology1“Flajani” “S.Camillo-Forlanini”Hospital,Rome,Italy
StefanoCrippa,MD
DepartmentofSurgery,UniversityofMilan-Bicocca,SanGerardoHospital, Monza,Italy
MUDr.StanislavCzudek,Csc.
OnkologickécentrumJ.G.Mendela,NovýJièín
Prof.BriceGayet,MD
DepartmentofDigestiveDiseases,InstitutMutualisteMontsouris,UniversityParis
Prof.JeanGugenheim,MD
ServicedeChirurgieDigestive,CentreHospitalierUniversitairedeNice
MUDr.JanaHalámková
Klinikakomplexníonkologicképéèe,Masarykùvonkologickýústav,Brno-Bohunice
MUDr.BeataHemmelová
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
Doc.MUDr.MarkétaHermanová,PhD.
Patologicko-anatomickýústav,FakultnínemocniceUsv.AnnyBrno
MUDr.JanHlavsa
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
Prof.DanielJaeck,MD,FRCS Departmentofsurgery,hospitaluniversitaireHautepierre,Strasbourg,France
Prof.MUDr.ZdenìkKala,CSc.
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
MUDr.IgorKiss,PhD.
Klinikakomplexníonkologicképéèe,Masarykùvonkologickýústav,Brno-Bohunice
MUDr.Mgr.PetrKysela
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
MUDr.HanaKyselová
Klinikazobrazovacíchmetod,FakultnínemocniceUsv.AnnyBrno
MUDr.ZuzanaLovasová,CSc.
OnkologickécentrumJ.G.Mendela,NovýJièín
MUDr.MartinMan
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
MUC.MichalMikulica
Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
MUDr.IvoNovotný,CSc.
Hepato-gastroenterologickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta, Brno-Bohunice
Doc.MUDr.IgorPenka,CSc.
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
Doc.MUDr.JiøíPrášek,CSc.
Klinikanukleárnímedicíny,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta, Brno-Bohunice
MUDr.VladimírProcházka,PhD.
Chirurgickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
DarganPuneetMD
ServicedeChirurgieDigestive,CentreHospitalierUniversitairedeNice
Doc.MUDr.RenataSoumarová,CSc. OnkologickécentrumJ.G.Mendela,NovýJièín
MUDr.KarelStarý
Hepato-gastro-enterologickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta, Brno-Bohunice
Prof.MUDr.PavelŠlampa,CSc.
Klinikaradiaèníonkologie,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta, MasarykùvonkologickýústavBrno
Prof.RobertoTersigni,MD
DepartmentofGeneralSurgeryUnitofGeneralSurgeryandOncology1“Flajani” “S.Camillo-Forlanini”Hospital,Rome,Italy
MUDr.JiøíTomášek
Klinikakomplexníonkologicképéèe,Masarykùvonkologickýústav,Brno-Bohunice
Prof.MUDr.VlastimilVálek,CSc.,MBA
Radiologickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta,Brno-Bohunice
MUDr.IngridVášová
Interníhemato-onkologickáklinika,Masarykovauniverzita,Lékaøskáfakulta, Brno-Bohunice
ThomasZacharias,MD
Departmentofsurgery,hospitaluniversitaireHautepierre,Strasbourg,France
Pøedmluva Váženíkolegové,
cílempublikace,kterouvámpøedkládáme,jeintegracenejmodernìjšíchpoznatkù odiagnosticealéèbìmaligníchprocesùpodjaterníoblasti.Našímpøánímje,abyse tatoknihastalajistým„návodem“jakpostupovatvdiagnosticearacionálníléèbì tìchtozdánlivìrùznorodýchpatologií,atonejenprolékaøeprvníhokontaktu–praktickélékaøe,alepøedevšímproklinickéspecialisty(gastroenterology,onkology, chirurgy,intervenèníradiologyaj.).
VnedávnédobìvyšlavynikajícíZaoralovamonografiezabývajícísenejèastìjší malignitouvsubhepatálníoblasti–karcinomemslinivkybøišní.Vnašempísemnictvívšakdosudchybìlasouhrnnápráce,kterábysedetailnìzabývalanejenonemocnìnímpankreatu,aleiproblematikoudalšíchmalignitsubhepatálníoblasti–jmenovitìtumorùduodena,ampulopapilárníhokomplexu,žluèníkuaextrahepatálních žluèovýchcest.
Spoleènýmjmenovatelemvýšeuvedenýchpatologiíjepøítomnostklinickýchsyndromùdanýchblokádoužluèovýchcestèipasážetrávicíhotraktuvoblastiduodena, nìkdykombinaceobojího.Obdobnápakneníjenklinika,aledojistémíryivyšetøovacíaléèebnépostupy.
Monografiebezprostøednìnavazujenapøedchozíknihunašehoautorského kolektivu„Maligníložiskovéprocesyjater–diagnostikaaléèba“zroku2006.Otevírámeivirtuálnípanelovoudiskuziknìkterýmproblémùmapøizvalijsmeopìtke spoluprácinejennaše,aleizahranièníexperty.
Vespeciálníèásti,vkapitoláchvìnovanýchjednotlivýmpatologiím,jsmesesnažilizachytitnejenhlavníklinickéaspektyaobecnécharakteristiky,aleispecifikadiagnostickýchaléèebnýchpostupùtak,abynezapadlavcelkovémmnožstvípøinášenýchinformací.
Doufáme,žesenámnìkteréztìchtocílùpodaøilosplnit.
zakolektivautorù ZdenìkKala
Obecnáèást 1Anatomie P.Kysela,H.Kyselová
Embryologie
Játra,žluèovécestyapankreasvznikajízedvoupupenùspoleènéèástiprimitivního støeva–budoucíhoduodenaodtøetíhotýdneembryonálníhovývoje.Zventrálního pupenuvznikáznejperifernìjšíèástizákladjater,intrahepatálníchžluèovýchcest ažluèníku.Zcentrálníèástivznikáventrálnízákladslinivkyahepatocholedochus vèetnìpapiladuodenimaior.Zdorzálníhopupenuvznikávetšíèástslinivkyahlavní pankreatickývývod.Vpátémtýdnusezaèínázákladjatervzdalovatodduodena.
Zkaudálníèástizákladujaterseoddìlísolidnípupenjakozákladžluèníku.Kevzniku lumendocházíažpozdìjivedruhémmìsíci,stejnìjakokrekanalizacispojenízákladujateraventrálníhozákladuduodena–vznikulumenductuscholedochus.Pøi rychlémnárùstuobjemujatervnásledujícídobìdocházíkdorzálnírotaciventrálníhopupenu,pøipojeníventrálníhozákladuslinivkydorzo-kaudálnìoddorzálníhozákladuasrùstuobouzákladùslinivkyapropojeníjejichvývodù.Zdorzálníhozákladu slinivkyvznikáodsedméhotýdnetìloakaudapankreatu,zventrálníhopakvìtšíèást hlavyaprocessusuncinatus.
Vývojsložitéstrukturyjaterzaèínávetøetímtýdnuinvazíentodermálníhozákladumezidvalistyprimitivníhomezenteriaadoomfalomezenterickýchvén,kterérozdrobínadrobnékapiláry–budoucíjaternísinusoidy.Zokolníhomezenchymu kondenzujepozdìjiGlissonsképouzdroaintersticiálnívazivojater.Entodermální dutinasrychlýmrùstemseuspoøádávádoplik.Zintraluminálníchštìrbinvplikách vznikajížluèovékapiláry.Zeštìrbinmezijednotlivýmiplikamipakvznikajíspojenímkoneènýchvìtvièekinterlobulárníchžilatepensinusoidálníkapiláry.Portální avenóznísystémjatervznikáinvazíentodermudoomfalomezenterickýchcév.Arteriálnísystémvznikádiferenciacícévzežloutkovéhováèku.Jaterníarteriolyjsoupak vìtvemitruncuscoeliacusabìhemintrauterinníhovývojejsouzcelabezvýznamné. Vpátémtýdnuobliterujepraváomfalomezenterickážíla.Zùstávápouzelevá,která pokraèujejakoductusvenosusArantiidodolnídutéžílyajenasipolovinusvéokyslièenékrvevededojater,zbytekdopravéhosrdce.Vosmémtýdnujestrukturajaterníholalùèkuzcelahotová.
Poruchyvrekanalizacineboobliteraci,napojeníarotacijednotlivýchpupenùpak mohouzavdávatpøíèinuanatomickýmvariantám.
Inervacepankreatu,duodena,jater,žluèníkuažluèovýchcest Jespoleènáprocelouoblast.Jsoutonn.splanchnicihrudníhosympatikuan.vagus.
Bolestjez duodena vedenaaferentnímiviscerálními,nikolivvegetativníminervy. Sympatickáinervacepøicházízganglioncoeliacumzhrudníhosympatiku.Parasympatickáinervacejedánaobìmakmenybloudivéhonervu.Èástgangliovýchbunìkje umístìnavsubmukóznímplexuduodena.Nervovávláknavytváøejímyenterický asubmukózníplexus.Stejnìjakoupankreatujsouzdepeptidergnínervovázakonèení.
Sympatickáinervacepankreatu jetvoøenanervisplanchnicimajoretminor. EferentníiaferentnípreganglionárnívláknapocházejízV–X(n.splanchnicusmajor)aIX–XIsegmentu(n.splanchnicusminor)hrudníhosympatiku.Prostupujípøes krurabránicedoganglioncoeliacum.Docílovýchorgánùsešíøínáslednìpodélpøíslušnýchtepen,èásteènìvolnìpøesligamentumhepatogastricum.
Parasympatickáinervacepankreatu jezprostøedkovánazadnívìtvínervusvagusvydávajícívìtevdoganglioncoeliacumadálepotompodéltepenspolusesympatickouinervacíkcílovýmorgánùm.
Peptidergníinervacepankreatu netvoøísamostatnoumorfologicko-anatomickouèást.Jdeofunkèníjednotkutvoøenouterminálníminervovýmizakonèenímive slinivceuvolòujícímimoacetylcholinutakéjinéneuromeidátoryjakoVIP,bombesin,enkefalinyadalší.
Játra,žluèovécestyažluèník. Tytoèástijsouvegetativnìinervoványobìma bloudivýminervyasympatikemsplanchnickýchnervù(VII–Xsegment)pøesganglion coeliacum.Arteriahepaticajeinervovánapouzesympatikem,žluèovodyobìma vegetativnímisystémy.Kapsulajaterjebohatìinervovánapravýmfrenickýmnervem. Tovedektypickébolestipøidráždìníkapsulyzánìtemneboakutnímzvìtšeníjater.
Lymfatickádrenáž
Spoleènéuzlinyceléoblastiležíkolemtruncuscoeliacus–nodilymphaticicoeliaci–lymfatickéuzliny2.øáduprocelouoblast.D3aD4spøilehlýmprocessusuncinatusje vedruhémøádudrénovánodouzlinkolemarteriamesentericasuperior.
Duodenum jedrénovánotøemisystémy,kteréspojujílymfatickoudrenážslinivkyajater.Distálnílymfatickýsystémsbírálymfuzparsdescendensduodeniapars horizontalisinferiordolymfatickýchuzlinpodélAMS.Proximálnílymfatickýsystémodvádílymfuzhorníèástiparsdescendensazparshoriontalissuperiorspoleènì slymfatickýmsystémemjaterníportyahepatoduodenálníholigamentadocoeliackýchuzlin.Retroduodenálnísystémsbírálymfudouzlinvokolíarteriamesenterica superior.
Zpankreatu sesbírálymfacestoupìtihlavníchskupinuzlin1.øádu:
1.suprapankreatickéuzlinyzkraniálníporcepankreatupodélarteriahepatica;
2.infrapankreatickéuzlinypodéldolníhranykolemarteriapancreaticainferiorke koøeníarteriamesentericasuperior;
3.anteropankreatickéuzlinynapøedníplošeslinivkysdrenážídvìmakmenydoinfrapylorickýchapøedníchpankreatikoduodenálních(vzáøezumezislinivkou aduodenemkolemstejnojmennétepny)uzlin;
4.posteropankreatickéuzliny,zekterýchjedálelymfaodvádìnadouzlinkolemarteriamesentericasuperior,dozadníchpankreatikoduodenálníchuzlinadouzlin vprùbìhuductuscholedochus;
5.lienálnílymfatickéuzlinyvokolíkaudyslinivkyavhilusleziny.
Játra majípovrchový(podkapsuloujaterní)ahluboký(mezilalùèky)lymfatický systém.
Zpovrchovéhosystémufaciesdiaphragmatica,oblastijaterníchžilaVCIodtéká lymfadozadníhomediastinaadoductusthoracicus,pøípadnìdoparakardiálních uzlinauzlinvpøednímmediastinu.Zfaciesvisceralisjelymfaodvádìnapodélarteria hepaticapropria,arteriahepaticacommunisaarteriagastricadextra(uzliny1.øádu).
Zhlubokéhosystémuteèelymfadohilujaterníhoadálepøesmaléomentumkuzlinámkolemaorty,truncuscoeliacusacysternachylli,pøípadnìductusthoracicus.
Pøestožeexistujepøímélymfatickéspojenízèástijaterdohrudníhomízovodu,bývají metastázytoutocestoudokrèníchuzlinvelmivzácné.
Žluèníkaductuscysticus jsoudrénoványpøestypickouuzlinuvCalotovìtrojúhelníkuapøesuzlinyvhepatoduodenálnímligamentudoduodeno-pankreatických aretropankreatickýchuzlin.
Uloženíduodenaapankreatu Duodenum jeasi30cmdlouháa4–6cmširokáèáststøevapodkovovitéhotvarumezižaludkematenkýmstøevem.Topografickyobkružuje2.bederníobratel.Ústído nìjžluèovodapankreatickývývod.Mádùležitouúlohuvøízeníprocesutrávení azpracovánípotravy.Zvìtšíèástijeuloženvretroperitoneu.Dìlísena4èásti.Pars horizontalissuperiordlouhá4–5cmjeuloženáintraperitoneálnì.Ležívpravoodpáteøevevýšce1.bederníhoobratle.Zaèínázapyloremahorníduodenálníflexurou pøecházídoretroperitoneavparsdescendensduodenibìžícívpravood2.bederního obratle.Tajedlouháasi10cmaústísemžluèovodapankreatickývývod.Sousedí sdolnídutoužilouahilempravéledviny.Ventrálnìadistálnìhopøikrývájaterníflexuratraèníku.Pøesflexuraduodeniinferiorpokraèujeduodenumparshorizontalis inferior,kterájeceláuloženávretoperitoneuakøíží3.bederníobratelaaortu.Pøed aortoupøecházíveètvrtouascendentníèást,kterábìžípoddolníhranutìlapankreatu,tamseobracíventrálnìaduodeno-jejunálníflexurouvlevood2.bederníhoobratlepøecházívjejunum.Tatoflexurajefixovánatzv.Treitzovýmvazem(duodeno-jejunálnímligamentem).Pøíliškrátkéligamentumsostrýmúhlempøechodumùže zpùsobitproblémyspasáží.Ventrálnìpøedparsascendensbìžízpodpankreatuvasa mesentericasuperiora,venavícevpravo.PøílišostrýúhelodstupuAMSmùžepùsobitkompresiduodena.
Pankreas ležívretroperitoneuzažaludkem.Probíházpravadolevalehcenašikmoskaudouuloženouvýšenežhlavapøed2.bedernímobratlem.Udospìléhomá délku13–18cmasaháodkonkavityduodenaaždohilusleziny.Kraniokaudálnírozmìrsepostupnìsnižujeodhlavykapexuocasuod8–9cmna2–3cm.Pøedozadní tloušťkaje2–3cmatakésesnižujesmìremodhlavykekaudì.Chirurgickýpøístupke slinivcejebuïpopøerušenímaléhoomenta(ligamentumhepatogastricum)sestaženímžaludkukaudálnì,kdesezpøístupnítakétruncuscoeliacusahornímezenterická tepna,nebopøesomentálníburzupopøerušeníligamentumgastrocolicum,neboinframesokolicky.Nazákladìanatomickýchvztahùkostatnímstrukturámvokolí, pøedevšímkcévám,lzeslinivkurozdìlitnahlavu,krèek,tìlo,kauduaprocessusuncinatus.
Hlavaležívkonkavitìduodenapøedavpravood2.bederníhoobratle.Pøedníplochanaléhánapøíènýtraèníkapylorus.Zadníplochakryjemediálníèástpravéledvinyacévyjejíhohilu.
Krèekjeanatomickydefinovanýjakoasi2cmdlouházúženáèástslinivkymezi hlavouatìlempankreatu,zakterouprobíhávenamesentericasuperior.Vpravoje hranicemezikrèkemahlavouvymezenaodstupemarteriagastroduodenalis.Vlevo neníostráhranicemezikrèkemakaudou.Totomístojenejèastìjšímmístempøerušeníslinivkypøiresekcích.Zhlediskacévníhozásobeníjetotakénejchudšíoblast.
Tìloslinivkyležívevýšce1.až2.bederníhoobratleamátvartrojboképyramidy sfaciesanterior,posterioretinferior.Pøedníplochajepokrytaperitoneematvoøí zadnístìnuomentálníburzy.Zadníplochajeøídkýmvazivemspojenaslevýmcrus bránice,aortoukAMSalevéledvinì.Dolníplochaslinivkyjekrytaperitoneemdor-
zálního(kaudálního)listumesocolontransversum,kterýpøecházínamargoinferior slinivkyjakoToldtovafascie.
Kaudaslinivkyvybíhálehcekraniálnìaležívlevood12.hrudníhoobratlealeží mezilistyligamentumsplenorenale,kteréjepokraèovánímkapsulyledviny.
Processusuncinatus,tzv.malýpankreas,jemalývýbìžekzadnístìnyhlavyslinivkyobkružujícídorzálnìvasamesentericasuperiora.Jemožnéjejzachovatpøi hemipankreato-duodenektomiíchsezachovánímDIIIduodena,pøípadnìutotálních(tímpádemsubtotálních)pankreatektomií.
Játra vyplòujípravýpodbránièníprostor.Svoufaciesdiafragmaticajsouzèásti pøirostlákbránici–parsaffixa.Tatoèástjezpravaazlevaohranièenaperitoneem–ligamentatriangulariadextrumatsinistrum.Tatoligamentaventrálnìpøecházejí vpravýalevýlistligamentumfalciformehepatis,kteréjepozùstatkemventrálníhozávìsuembryonálníhoprimitivníhostøevaapøecházejídopøednístìnybøišní. Kaudálníhranutohotovazutvoøíligamentumtereshepatis–obliterovanávena umbilicalis.Tutofetálnížílujemožnérekanalizovatavyužítjakoštìpkcévnímrekonstrukcímvtétooblasti.Pøirozenìrekanalizovanátvoøívýznamnousouèástportokaválníchspojekupacientùsportálníhypertenzí.
Anatomieextrahepatálníchžluèovýchcest Ductushepaticussinister sbírážluèzlevéhojaterníholaloku–segmentùI–IV.Jeasi 3–5mmširoký.Probíháextraparenchymovìvsulcussagitalissinistervdélceasi 1,5cmadálevsulcustransversusportyjaterní(jehoextrahepatálníèástvhodnákrekonstrukcímtakbývádlouhátøiavícecentimetrù).Ažve25%pøípadùmùžebýt zdvojený.Vportìjaternísespojujesductushepaticusdexter. Ductushepaticusdexter sbírážluèzpravéholalokujater,tedysegmentùV–VIII.Jeonìcoširšínežductus hepaticussinister,extrahepatálnìprobíhápouzenìkolikmilimetrù(3–5),nežsespojíslevostrannýmžluèovodem. Confluens žluèovodùležívždyextrahepatálnì.Vznikátak ductushepaticuscommunis dlouhý2–4cmaširoký4–8mm.Pojehospojení sductuscysticusvzniká6–10cmdlouhýa4–8mmširokýductuscholedochus.Po cholecystektomiisemùže„fyziologicky“dilatovatažna12mm.Podlevztahùkostatnímstrukturámlzedìlitductuscholedochusnaètyøièásti:
1.Supraduodenálníležícívhepatoduodenálnímligamentunadduodenem.
2.Parsretroduodenalisbìžícízaduodenemodparshorizontaliszadruhýmúsekem duodenamediálnì.Ventrálnìkøižujevenaetarteriapancreaticoduodenalissuperior,pøípadnìikraniálnìjšíarteriagastroduodenalis.Tytocévyjsouzdrojemkrvácenípøipapilosfinkterotomii.
3.Parspancreaticabìžídorzálnìodhlavypankreatuúplnìextraparenchymatóznì neborùznìzanoøenýdoparenchymuslinivky.PoprovedeníKocherovamanévru jezdepøístupnýchirurgickéintervenci(litotomii).
4.Parsintramuralisprobíhášikmokraniokaudálnìvestìnìdruhéèástiduodena aústívpapilaVaterivdolnítøetinìtétoèástiduodenanajehozadnístìnì. Žluèník jeslepávýchlipkaovelikostiobvykle3×8cmsobjememasi50mlžluèi, spojenásd.choledochuspomocíductuscysticus.Ležínaventrálníviscerálníploše jaterajehoosadìlíjátranapravýalevýlalok(tvoøíhranicimeziIV.aV.segmentem jaterním).Lzenanìmrozeznatfundus,corpus,infundibulumacollum.Krèekpøecházívlehceexcentrickyumístìnýductuscysticus.Krèektakmùževytváøettzv.Hartmannovuvýchlipku,kdeseèastozaklínížluèovýkámen.Tlakemtétovýchlipkyna
ductuscholedochuspøihydropsunebolitiázemùžedojítkevznikuobstrukèníhoikteru,tlakovéhodekubituèipíštìle.ŽluèníkjestandardnìpokrytGlissonskoukapsulí aèástísvéhoobvodunaléhánajátra.Mùžebýtvšakuložendorùznéhostupnìintraparenchymatóznìažkompletnìintraparenchymatóznì(vesicafelleaimmersa,skrytýžluèník),nebonaopakvisetnaperitoneálníduplikatuøe(vesicafelleapendulans). Skrytýžluèníkjenutnéodlišitodagenezežluèníku.Vesvémlùžkumùžepøijímat žluèníkaberantnížluèovody,kterémohoubýtpøíèinoubiliárníchleakùpocholecystektomiipøinedostateènémošetøení.
Ductuscysticus mùžebýtdlouhý2–5cm,široký1–3mm.Obvykleústízpravado spoleènéhožluèovodu.Tìsnìpøedjehovstupemdoductushepaticuscommunisje vnìmspirálnísliznièníøasa(valvulaHeisteri)zabraòujícízpìtnémutokužluèido žluèníku.Napojenícystikunaspoleènýžluèovodpodléhámnohavariacím–úhel mùžebýtrùznìostrý,otevøený(75%pøípadù)ažsparalelnímprùbìhemductuscysticussespoleènýmžluèovodem(až20%)abudícímdojemzdvojenéhoductuscholedochus.Tatovarianta,stejnìjakovariantasdlouhýmcystikemanapojenímnaductushepaticusažvretropankreatickémprùbìhumùžepocholecystektomiivést klitiázeakzánìtuponechanéhodlouhéhopahýlucystiku.Ductuscysticusmùžeobtáèetductushepaticuscommunisjakventrálnì,takdorzálnìavlévatsedonìjzleva (5%).Mùžetakéústitdopravéhonebolevéhožluèovodu.Velmiširokénasedání žluèníkuspraktickynepøítomnýmductuscysticusmùževésttakékomylubìhem cholecystektomie–ligaturaductuscholedochuszamìnìnéhozaductuscysticusaligaturadustushepaticuscommunispovažovanéhozaaberantnížluèovod.Dalšíproblémyvanatomickéorientacimohouzpùsobovatvrozenécystyžluèovýchcest,pøípadnìvjaternímhiluvariacevevìtvenížluèovodù.Pøineúmyslnémpodvázání segmentálníhožluèovodupøípadnìijednostrannéhoductushepaticusvìtšinounedojdekzávažnìjšímkomplikacím,alekatrofiipostiženéhosegmentunebolaloku, akompenzatorníhypertrofiiostatníhoparenchymu.
Pankreatickývývodaductuscholedochus Embryologickyseobèaszachovásamostatnývývodaproximálníèástdorzálního pankreatujakoductuspancreaticusminorústícínapapiladuodeniminor,kterývìtšinouvycházízoblastihlavypankreatuzpropojenívývodùdorzálníhoaventrálního pankreatuvhlavnípankreatickývývod.Totopropojenívšakmùžetakézaniknout, nebonaopakdojdekzánikusamostatnéhovývodudorzálníhopankreatu(papila duodeniminor).Distálníèástvývodudorzálníhopankreatuseobvyklenapojísvývodemventrálníhopankreatu,avytvoøítaknormálníanatomickéuspoøádánínapojení choledochuapankreatickéhovývodudoVatersképapily.Pokudktomutospojení nedojde(pancreasdivisum),zùstávajízachoványdvìzcelaoddìlenávyústìnípankreatickýchvývodùdoduodena–vývodventrálníhopankreatuspoluscholedochem –papilaVateri–maioravývoddorzálníhopankreatu tedyhlavníhovývodupankreatu–papiladuodeniminor.Papiladuodenimaiorjeuloženavždykaudálnìodpapila duodeniminor(o3–6cm).Lumennormálníhopankreatickéhovývoduèinníasi 1,5mm,avymykásetedyrozlišovacímschopnostemzobrazovacíchmetod(CTiUZ –kolem3–5mm).
Ductuscholedochusvznikajícízventrálníhopankreatickéhopupenupakmùže tvoøittytovarianty:
1.dorzálnìležícíèásteènìpøikrytývýbìžkempankreatickétkánì(asi42%pøípadù);
2.nazadnístranìhlavyslinivky,aleúplnìintraparenchymovì(asi30%);
3.nazadnístranìhlavyslinivkyzcelapovrchovìpøikrytýjentenkoumembránou zmezoduodena;
4.nazadnístranìslinivkyextraparenchymatóznì,nicménìvhlubokémzáøezuve slinivce;
5.výjimeènìmùžeprobíhattakéventrálnìodhlavyslinivky.
Spoleènévyústìnípankreatickéhovývoduacholedochutvoøíaž2cmdlouhou ampulaVateri.ObavývodyvšakmohounapapilaVaterimaiorústitsamostatnìnebosespojitažtìsnìpøedvyústìním.ÚstíjekontrolovánoOddihosfinkterem(musculussphincterampullaehepatopancreaticae),kterýsevanatomickynormálním pøípadìskládázetøíèástí–biliární,pankreatickéaspoleèné.
Uspoøádánívligamentumhepatoduodenaleavportìjaterní
Dùležitéstrukturyležívhepatoduodenálnímligamentutakto:Ventrálnìvpravoprobíhajížluèovécesty(d.choledochus,pøípadnìještìknìmudlouhýparalelníductus cysticus).Dorzálnìodnichvícedolevapakležíarteriálnísystémaještìvícedorzálnì vlevopakportálnísystém.Totouspoøádáníjezachovánotakévportìjaterní(jaternímhilu)ipovìtvenítìchtostrukturpropravýalevýlalokjaterní.Vìtvepropravý laloktvoøíuvšechstrukturpøirozenépokraèovánícévižluèovodù.Vìtveapøítoky prolevýlalokpakodstupujívostrémúhlu.Levostrannéstrukturyjsoutakéobvykle štíhlejší,alepøedevšímdelšípøedvìtvenímvyššíchøádù.Jeprotosnadnìjšízaložit napøíkladhepatiko-jejunoanastomózunalevýductushepaticus,pøípadnìrekonstruovatportálnížíluajaternítepnunapojenímnalevostrannévìtve.Pøinádorech voblastihepatoduodenálníholigamentaasoutokužluèovýchcestjeprotoonkologickyradikálnìjšíatechnickyjednoduššípravostrannáhemihepatektomie.Celéligamentumjevyplnìnoøídkýmvazivem,obsahujelymfatickéuzlinyacévyajepokryto listemperitoneaventrálnìvpravoidorzálnì.Dolevapøecházejíobalistyvmalé omentum.
Protožejeductuscholedochusnejlaterálnìjšíanejventrálnìjšístrukturou,jevystavennejvìtšímurizikuporanìnípøioperacianáslednéstenotizaci.Pøinakládání svorkynahepatoduodenálníligamentum(Pringlehomanévr)jeprotonutnébuïodizolovatžluèovodavylouèitjejzesvorkování,nebojenutnénaložitsvorkuzleva,aby seminimalizovalorizikojehostenotizacepooperaci.Ulaparoskopickýchvýkonù bývávýhodnézavedeníportuprosvorkuzlevéhohypochondria.TrojúhelníkuohranièenémuductuscysticusaductushepaticusseøíkáCalotùvtrojúhelník.Pøíènìpøes nìjprobíháspodductushepaticusarteriacysticaaobvyklevnìmležítypickálymfatickáuzlina.
Anatomiecévníhozásobenípankreatu,duodenaamimojaterních žluèovýchcest
Anatomietepennéhozásobenípankreatujedánapøevážnìanatomiítruncuscoeliacus,hornímezenterickétepnyaspojekmezinimi.Vnìkterýchpøípadechzískávána významukolaterálnízásobenícestoufrenickýchartérií.Dobráznalostnormálních pomìrùapøedevšímmožnýchvariantjenutnázedvoudùvodù:1.Bezpeènéprovedenívýkonùnaslinivcesezachovánímvýživyponechanýchèástíasezajištìnímdostateènévýživyoblastíanastomózsezachovánímdobréžilnídrenáže.2.Zachovánívýživy ostatníchorgánùzásobovanýchztruncuscoeliacus nebohornímezenterickétepnypo
výkonechvtétooblasti.Vzhledemkvelmichudémucévnímuzásobenímístaobvykléhopøerušeníslinivkynadmezenterickoužiloujevhodnéposunouttutoresekènílinii smìremkponechanéèástipankreatutak,abybylazajištìnadobrávýživaanastomózy.
Vpøípadìzjištìnéhonežádoucíhopøerušenítepenvtétooblastijeindikována okamžitárekonstrukce–podostateènémuvolnìníoboukoncùtepenjeideálnínapojenístranoukestranìbeznapìtí.Nìkdysenelzevyhnoutpoužitíinterpozita. Vtomtopøípadìdávámepøednostautolognímumateriálu–napøíkladštìpuzvena safenamagna.MožnéjerovnìžužitíPTFE(expandovanýpoly-tetra-fluouretylén) cévníprotézy.Lzetaképrovéztimplantaciperiferníhopahýlunanejbližšídostateènì vydatnoumobilizovatelnoutepnu,pøípadnìnacévníarkádumobilizovanétenké klièky,popøípadìimplantovatvìtevdoaorty.Tomùžebýtpøípadarteriaileocolica, kteráodstupujetìsnìpodincisurapancreatisamùžebýtzavzatadotumoruvtéto oblasti.Vpøípadìresekcehlavypankreatusezachovánímduodenajenutnézachovat arteriapancreaticoduodenalissuperioretinferior(minimálnìjednuznich).
Pøiporanìníslezinnétepnybìhemresekcenebopøijejímzavzetídonádorujsou vprincipuètyøimožnosti:
– rekonstrukce(velmivýjimeènývýkon), – splenektomie(stejnìindikovanápøitumorechdistálníhopankreatu, –ponecháníslezinypøiintaktníchkrátkýchgastrickýchtepnáchagastroepiploickémoblouku, –autotransplantaceslezinydoomenta.
Vpøípadìresekcearteriahepaticapropriazavzatédoprocesupøihorníhranìhlavypankreatujejedinoumožnostírekonstrukce(vìtšinouinterpozitumVSM).Pøi pøerušenívenamesentericasuperiorjemožnárekonstrukcebuïinterpozitemVSM, pøípadnìprotézy,nebomobilizacedolnímezenterickéžílyanapojenínani.Lzetaké provéstinzerciperiferníhokoncevenamesentericasuperiorpøímodovenacavainferior.Tímsesiceobejdoujátrajakofiltrvysokékoncentraceživinobsaženýchvportálníkrvi,zachovásealežilnídrenážstøeva.Hlavnímpøítokemportálníkrvedojater zajišťujícímdodávkukyslíkujepakslezinnážíla.Uresekcívoblastikaudypankreatu senìkdynelzevyhnoutpodvazuvenalienalis.Voblastimeziresekèníliniíahilem slezinyvšakpøijímávenalienaliskrátkégastrickéžílyavenagastro-epiploicasinistra, kterézajistídrenážslezinyasplenektomietakneníztìchtodùvodùnevyhnutelná. Vpøípadìresekceportálnížílynebovšechjejichpøítokùjevhodnìjšírekonstrukce portálnížíly–ponechánímpodvazulienálnížíly(kolaterálníodtokjezajištìnpøes venaegastricaebrevesavenagastroepiploicasinistra)anapojenímpahýluvenaportaenahornímezenterickoužílupomocíinterpozita.Venamesentericainferiorpak drénujedovenalienalisajejíchkolateráladorektálníchžil.
Velmikvalitnímštìpemjerekanalizovanáumbilikálnížíla(ligamentumtereshepatis).RekanalizacilzedosáhnoutBakešovousondounebomoèovýmkatétrem. Vpøípadìtangenciálníhoporanìnížilníhosystémuneboresekcelzekzáplatìpoužít ièástperitonea.
Normálníanatomietruncuscoeliacusaarteriamesentericasuperior Veskuteènostijetotouspoøádánípøítomnoupouzeasi40%pacientù.Celých60% jsoutakrùznévariacetìchtokmenù.Chirurgickýpøístupktruncuscoeliacusaodstupuarteriamesentericasuperiorvyužívápøerušenímaléhoomenta.Truncuscoeliacusposvémodstupuz aortydávávzniktøemvìtvím:
1.Doleva arteriagastricasinistra pøecházejícívmalémomentukmalékøivinì voblastiezofago-gastrickéhospojení.
2. Arterialienalis,kterápøecházínahorníhranupankreatu,vnížmùželežetveviditelnérýze(sulcusa.lienalis)asmìøujedolevapøesligemantumphrenico-lienale aždoslezinnéhohilu.
3. Arteriahepaticacommunis jepravostrannoutøetívìtvítruncuscoeliacus.Zásobujeèásteènìžaludek,duodenumipankreasapøipylorusedìlínaarteriahepaticapropriaaarteriagastroduodenalis.
Arteriahepaticapropria bìžívparshepatogastricaomentiminorisavnoøujese doligamentumhepato-duodenale,kdeležíventrálnìodvenaeportaeadorzálnìmediálnì(vlevo)odžluèovýchcest.Totouspoøádáníjezachovánovcelémprùbìhuligamentaivjaternímhilu.Nicménìdistálnìvoblastihlavyslinivkysedostáváductus choledochusdorzálnìodarteriagastro-duodenalis.Arteriahepaticapropriadálevydáváarteriagastricadextra,kterábìžíventrálnìkpyloruapohorníhranìžaludku pomalékøivinìanastomózujesarteriagastricasinistra.Vhilujaternímsearteriahepaticapropriadìlínaramusdexterpropravýlalokaramussinisterprolevýlalok. Pokudjepøítomnasamostatnátepnapronìkterésegmentypøizachovanémvìtvení arteriahepaticaproprianaramusdexterasinister,mluvímeoakcesorníchtepnách propøíslušnýlalok.Pokudjezásobeníceléholaloku(pravéhonebolevého)obstarávánosamostatnoutepnou,nemluvímeovìtviarteriahepatica,aleopøíslušnéarteria hepaticadextranebosinistra(vanglickéliteratuøereplacedhepaticartery).
Arteriagastroduodenalis jdekaudálnìzapyloremventrálnìodductuscholedochus.Nadolníhranìpylorusevìtvínanekonstantníarteriaesupraduodenalesvrùznémpoètu(obvykle1–2),arteriagastro-epiploicadextra,bìžícípodolníhranìvelké køivinyžaludkuanavelkékøivinìanastomózujícísarteriagastroepiploicasinistra, akoneènìpokraèujejakoarteriapancreaticoduodenalissuperioradálejakoarteria pancreaticoduodenalissuperioranteriornapøedníplochuhlavypankreatu.Nìkdy vydáváarteria pancreaticoduodenalissuperiori zadnívìtev–arteriapancreaticoduodenalissuperiorposterior.Arteriapancreaticoduodenalissuperioranteriorvydává èastospojkubìžícípopøedníplošehlavypankreatudolevakdolníhranìslinivky aanastomózujícísarteriapancreaticadorsalis.Arteriapancreaticoduodenalissuperioranterior,resp.posterior,obvykletvoøípøedníazadníarkáduspojenímsarteria pancreaticoduodenalisinferioranterior,resp.posterior.Pøedníazadnípankreatikoduodenálnídolnítepnyjsounejèastìjivìtvemiarteriapancreaticoduodenalisinferior,kteráodstupujezarteriamesentericasuperior.Zadnípankreatikoduodenální arkádabìžíventrálnìodductuscholedochusještìpøedjehozanoøenímdoslinivky.
Arteriapancreaticadorsalis odstupujehnednazaèátkuarterialienalis,bìžíventrálnìnadorzálnístranupankreatuaèásteènìzanoøenádojehoparenchymuprobíhákaudálnìdopravakdolníhranì,kdeèastoanastomózujesespojkouzarteriapancreaticoduodenalissuperioranterior.Asiuprostøedkrèkupankreatuvydávádoleva napøíèpodolnízadníplošeslinivkybìžícívìtev– arteriapancreaticainferior (transversepancreaticartery).Tanasvémprùbìhuanastomózujesarteriapancreaticamagnaakonèívanastomózesarteriacaudaepancreatis,kterájejednouzkoneènýchvìtvíarterialienalispraktickyažvhilusleziny.Arteriapancreaticadorsalismùževydávatpìtvìtvídopravaajednudoleva.Levouvìtvíjearteriapancreatica inferior.Pravévìtvevesmìrukranio-kaudálnímjsou:
– spojkasarteriapancreaticoduodenalissuperioranterior, – vìtevproprocessusuncinatus, – vìtevkhlavìpankreatuzásobujícídorzálníoblasthlavy, – vìtevkdorzálníkraniálníèástikrèkuslinivky, – spojkasezadnípankreatoduodenálníarkádou.
Všechnytytovìtvemohoubýttvoøenytakézvlášť,takžearteriapanceraticadorsalismùžebýttvoøenaažtøemisamostatnýmikmeny.
Zásobeníslinivkyjetakdánotøemivzájemnìpropojenýmiarkádami.Prvnídvì, tvoøenépøedníazadnípankreatiko-duodenálníartérií,živíhlavuslinivkyaduodenum.Tøetísystémtvoøíarteriapancreaticadorsalisspolusarterialienalisaarteria pancreaticainferior.Tentosystémživítìloakaudupankreatu.Dùležitéje,žeoblast meziprvnímidvìmasystémyatøetímsystémem,pøechodhlavyatìlapankreatu,je nejhùøezásobenakrví(Strasberg2002).Jetooblastležícínadhornímezenterickou žilou,vmístìpøerušeníslinivkypøiresekèníchvýkonech,kamjeobvyklesituována anastomóza.Jeprotovýhodnévpøípadìzakládáníanastomózyposunouttutoresekèníliniivpøípadìresekcetìlaakaudysmìremkhlavìpankreatu,vpøípadì Whippleovyresekcesmìremdoleva(obr.1.1).
PøitomtonormálnímzásobeníslinivkyjezpovodíarteriagastroduodenalisživenapraváhorníèásthlavypankreatuaD1–D2èástduodenavèetnìintrapankreatic-
Obr.1.1 Normálníanatomietepennéhozásobeníslinivky
ACP–arteriacaudaepancreatis,AGD–arteriagastroduodenalis,AGDx–arteriagastricadextra,AGS–arteriagastricasinistra,AGED–arteriagastroepiploicadextra,AGES–arteriagastroepiploicasinistra, AH–arteriahepaticacommunis,AHP–arteriahepaticapropria,AHDramusdexterarteriaehepaticae propriae,AHS–ramussinisterarteriaehepaticaepropriae,AL–arterialienalis,APD–arteriapancreaticadorsalis,APDI–arteriapancreaticoduodenalisinferior,APDIA–arteriapancreaticoduodenalisinferioranterior,APDIP–arteriapancreaticoduodenalisinferiorposterior,APDSA–arteriapancreaticoduodenalissuperioranterior,APDSParteriapancreaticoduodenalissuperiorposterior,TC–truncus coeliacus,APM–arteriapancreaticamagna
kéhožluèovoduaVatersképapily,zarteriapankreatikoduodenalisinferiorazAMS ježivenalevákaudálníèásthlavypankreatu,processusuncinatusaD3–D4oblast duodena.Toodpovídáembryologickydorzálnímuaventrálnímupupenuslinivky. Kromìtohopøijímáhlavapankreatuvìtvetakéza.gastroduodenalis,a.pancreatica dorsalis,a.hepaticapropriaaa.phrenicainferiordextra.Processusuncinatusježivendrobnýmivìtvemizarteriamesentericasuperiorazarteriapancreaticadorsalis. Krèekapøilehlouèásttìlapankreatuzásobujepøevážnìarteriapancreaticadorsalis adrobnévìtvearterialienalis,ventrálnìtojsoupakdrobnévìtvezpøednípankreatoduodenálníarkády.Zbytektìlaakaudapøijímávýživuzarteriapancreaticainferior, arterialienalisaspojekmezitìmitotepnami(arteriapancreaticamagnaaarteriacaudaepancreatis)(obr.1.2).
Obr.1.2 Povodíjednotlivýchoblastípankreatu
I–oblastarteriagastroduodenalis,II–oblastarteriamesentericasuperior(arteriapancreaticoduodenalisinferior),III–oblastprocessusuncinatus–arteriapancreaticadorsalis+arteriamesentericasuperior,IV–oblastarteriapancreaticadorsalis,V–oblastarterialienalisaarteriapancreaticainferior
Cévnízásobeníextrahepatálníchžluèovýchcest
Totozásobeníjedánozarteriagastroduodenalisodstupujícítzv.„3o’clock“tepnou míøícíodhorníhranyduodenapodélductuscholedochusanapojujícísenaramussinisterarteriaehepaticaepropriae.Popravéstranìcholedochubìží„9o’clock“tepna zesupraduodenálnítepny(itajevìtvíarteriagastroduodenalis).Vhilusenapojuje naramusdexterarteriaehepaticaepropriaevoblastiodstupuarteriacystica.Žilní drenážextrahepatálníchžluèovodùsledujetepny,nevlévásevšakdovenaportae,ale vstupujeèastodojatersamostatnì.Tojeipøípadžluèníku,kterýnevytváøísamostatnouvenacystica.
Žilnídrenážslinivkyaduodenavpodstatìzrcadlítepennézásobení.Navícjepankreasdrénovánvýznamnýmikrátkýmižilamidopøilehlýchkmenù–venalienalis, venamesentericasuperioravenaportae(obr.1.3).Nicménìoblastmezivenamesentericasuperiorazadníplochouslinivkyjerelativnìchudánapøítoky,cožumožòuje podjetíslinivkysnáslednýmpøerušenímparenchymunadprùbìhemžíly.Venamesentericainferiorjeèastonutnépøerušitkuvolnìnítìlaakaudypankreatubezklinickyvýznamnýchdùsledkù.Nìkdysenevlévádovenalienalis,aledovenamesenterica superior.Opìtjsouvytvoøenypøedníazadnípankreatikoduodenálníarkády.Vena pancreaticoduodenalissuperiorposteriorbìžíventrálnìpøesductuscholedochus avlévásedovenaportaezahorníhranouslinivkytakévmístì,kdejepodjíždìnkrèekslinivkypøedjejímpøerušením.Venapancreaticoduodenalissuperioranteriorse vlévádovenagastroepiploicadextraadáledogastrokolickéhotrunku,kamústíještì støedníkolickážíla.Gastrokolickýtrunkussevlévádovenamesentericasuperior pøesnìzadolníhranoupankreatuvoblastikrèku,tedyvmístìpodchyceníanáslednéhopøerušeníslinivky.Obìdolnípankreatikoduodenálnížíly(pøedníizadní)bìží dorzálnìpodvenamesentericasuperioravlévajísedožilníarkádyprvníjejunální klièky.
Obr.1.3 Žilnísystémvoblastislinivky
TGC–truncusgastrocolicus,VGEDx–venagastroepiploicadextra,VJP–prvníjejunálnížíla,VL–vena lienalis,VP–venaportae,VPDIA–venapancreaticoduodenalisinferioranterior,VPDIP–venapancreaticoduodenalisinferiorposterior,VPDSA–venapancreaticoduodenalissuperioranterior, VPDSP–venapancreaticoduodenalissuperiorposterior
Variantycévníhosystémutruncuscoeliacus,arteriamesentericasuperior avenaportae
Chirurgsemùžesetkatsvariantamicévníhosystémuvrozenými,aterosklerotickými, zpùsobenýmiútlakemtumoremiiatrogennímilézemi.Nejèastìjšívrozenéanatomickévariacetepennéhosystémusetýkajíjaternítepnyapakanastomózmezitøemi výšepopsanýmiarkádamiživícímipankreas.Jetopografickydùležité,žetepennévariantyarteriahepatica,kterévycházejízkmenearteriamesentericasuperiorjdoucí dorzálnìodslinivky,jdoutakédorzálnìodportálnížíly,zatímcovarianty,kterévycházejízdistálnìjšíchpartiíkmenearteriamesentericasuperiorjdoucípoventrální plošepankreatuavariantyztruncuscoeliacus,ležíventrálnìodportálnížíly.Variantyodstupujícízarteriagastricasinistranejsouvligamentumhepato-duodenale,ale dostávajísedoportyjaternípøesmaléomentum.Nejèastìjšívariantyukazujeobrázek1.4a1.5.
Obr.1.4 Anomálietepennéhosystémuvoblastislinivky–variantyarteriahepaticacommunis AC–arteriacystica,AHDx–arteriahepaticadextra,pøípadnìramusdexterarteriaehepaticaepropriae,AHS–arteriahepaticasinistra,pøípadnìramussinisterarteriaehepaticaepropriae,AHSac–akcesorníAHS,AHDxac–akcesorníAHDx,AGDx–arteriagastricadextra,AH–arteriahepaticacommunis,AHParteriahepaticapropria,LH–ligamentumhepatoduodenale
Dalšívariacetepennéhoažilníhosystémujsoudányaterosklerózouneboútlakem nádorem.Pøistenózetruncuscoeliacusnabývajípankreatickéarkádynavýznamujakospojkyzarteriamesentericasuperior.Hlavnícévnízásobeníjatertakmùžebýt nikolivcestouarteriahepaticacommunis,alecestouarteriagastroduodenalis,pøípadnìnìkterouzakcesorníchjaterníchtepen.Pøedplánovanouresekcígastroduodenálnítepnyjeprotovhodnéjidoèasnìklemovatasledovatpulzacevhepatoduo-
Obr.1.5 Anomálietepennéhosystémuvoblastislinivky–akcesorníleváapravájaternítepna AC–arteriacystica,AHDx–arteriahepaticadextra,pøípadnìramusdexterarteriaehepaticaepropriae,AHS–arteriahepaticasinistra,pøípadnìramussinisterarteriaehepaticaepropriae,AHSac–akcesorníAHS,AHDxac–akcesorníAHDx,AGDx–arteriagastricadextra,AH–arteriahepaticacommunis,AHParteriahepaticapropria,LH–ligamentumhepatoduodenale
denálnímligamentu.PoWhippleovìoperacijeponechanáslezinaakaudapankreatu vèetnìanastomózyzávislánavýživìzeslezinnétepny–tedytruncuscoeliacus.Pøi jehostenózenìkteøíautoøidoporuèujírevaskularizaci–endarterektomiiaplastiku, pøípadnìbypass.Obrácenì,pøistenózearteriamesentericasuperiormùžedojítpo resekciarteriagastroduodenalisachybìníspojeksarteriapancreaticadorsaliskischemiivpovodíarteriamesentericasuperior.
Variantytruncuscoeliacus Definujícítepnoujeslezinnátepna.Odstupyarteriagastricasinistraaarteriahepaticacommunismohoukolísat.
A)Variantysamotnéhotruncuscoeliacus. Kromìchybìnínìkterýchvìtvímùže obsahovattruncusnadpoèetnévìtve.Jsoutopøedevšímarteriamesentericasuperior,arteriahepaticaaccesoria,arteriapancreaticadorsalis,arteriacolicamedia, pøípadnìarteriacolicamediaaccesoria,arterialienalisaccesoria,spojkasarteria mesentericasuperioraarteriaphrenicainferior.
B)Variantyarteriagastricasinistra. Odstupzarteriahepaticacommunis,ztruncuscoeliacusnebozarterialienalis.Mùžetakéodstupovatažzramussinisterarteriaehepaticaepropriae.Vtìchtopøípadechležívmalémomentuabìžíkmalé køivinìvoblastiezofago-gastrickéjunkce.
C)Variantyarteriahepatica. JižMichelsvroce1953popisuje26rùznýchzpùsobù kolaterálníhozásobeníjater.Velmizávažnéjsoupøedevšímabnormalityve ventro-dorzálnímuspoøádání–jakoakcesornípravájaternítepnaodstupující ztruncuscoeliacusjakoètvrtávìtev,pøípadnìzarteriahepaticacommunis ajdoucídorzálnìzavenaportaenebopravávìtevarteriahepaticapropriakøížící ventrálnìspoleènýcholedoch,kterásetakmùžestátsnadnoukoøistíchirurgapøi cholecystektomii.Dùležitétakéje,ženelzeodhadnout,jakvelkouèástjaterzásobujeaberantnítepna(pøidoèasnémuzavøenímùžealedojítkdekoloracipøíslušnýchsegmentù).
1.Normálníarteriahepaticaaakcesornítepnypronìkteréjaternísegmenty:
a)arteriahepaticadextraaccesoria–odstupztruncuscoeliacus(cave;mùželežet dorzálnìzavenaportae),odstupzarteriagastroduodenalis,odstupzarteria mesentericasuperiorretropankreaticky–bìžídorzálnìodvenaportae,odstupzarteriamesentericasuperiorinfra-pankreaticky–bìžípopøednístranì hlavyslinivkypøípadnìvoblastikrèkuadáleventrálnìodvenaportaeadorzálnìodžluèovodù;
b)arteriahepaticasinistraaccesoria–odstupzarteriagastricasinistra,odstup zramusdexterarteriahepaticapropria;vpøípadìodstupuzarteriamesentericasuperiorretropenkreatickybìžínejventrálnìjipozadnístranìslinivkydo hepatoduodenálníholigamenta,amùžebýttaksnadnopøerušenapøiresekci slinivky.
2.Jinýodstuparteriahepaticacommunis:
a)samostatnýodstupzaortysdálenormálnímanatomickýmprùbìhem;
b)odstupzarteriamesentericasuperiorvhorníèástiretronebosuprapankreatickysdálenormálnímprùbìhemvhepatoduodenálnímligamentu.Vtomto pøípadìmùžebýtodstuparteriagastroduodenalisztruncuscoeliacus.Pokud odstupujearteriagastroduodenalisztétoarteriahepaticacommunis,pakvzávislostinavýšiodstupumùžebìžetpodorzálníplošepankreatu,kdesevìtví, nebomùžebìžetkhorníhranìpankreatuadálevydávatobvyklévìtve;
c)odstupzperiferníèástiarteriamesentericasuperior–bìžípopøedníplošeslinivky,noøísepodpylorusadálenormálníprùbìhvhepatoduodenálnímligamentu.
3.Dvasamostatnéodstupyarteriahepaticadextraaarteriahepaticasinistra. Gastroduodenálníartérieaarteriagastroepiploicadextraobvykleodstupuje zarteriahepaticadextra,pøípadnìztézoboutepen,kterázachovávápøirozenýprùbìharteriahepaticacommunis,nebomùžeúplnìchybìt:
a)simultánníodstupztruncuscoeliacus–mimodvouparalelníchtepenvligmentuhepatoduodenalesesituacenelišíod„normy“;
b)odstuparteriahepaticadextrazarteriamesentericasuperior–opìtjsoudvì možnosti–buïbìžípozadníplošeslinivkyadorzálnìodvenaportae,nebo bìžízpoddolníhranypankreatupoventrálníplošeslinivkypodpylorus avhepatoduodenálnímligamentummánormálníprùbìh.Arteriagastroduodenalispakodstupujebuïdorzálnìodpankreatuztétotepny(nebezpeènìji), nebozcelastandardnìzarteriahepaticacommunis(èastìji).
c)odstuparteriahepaticasinistrazarteriagastricasinistravmalémomentu,odstupzarteriamesentericasuperiordorzálnìodpankreatuaprùbìhventrálnì vlevoodostatníchstrukturvligamentumhepatoduodenale.
4.Atypickýprùbìharteriahepaticapropria–dorzálnìzavenaportaeapøesjejí pravýokrajnajejíventrálnístranu.Tatovariantamùžebýtèastìjšípøiodstupuzarteriamesentericasuperior.Tentoprùbìhmùžezpùsobitstenózuportálnížíly.
D)Variantyarkádarteriapancreatico-duodenalis.
1.Variantyarteriagastroduodenalis:
a)úplnéchybìníarteriagastroduodenalis–hlavaslinivkyaduodenumjetakživenapøevážnìzarteriapancreaticoduodenalisinferiorazarteriapancreatica dorsalis;
b)odstuppøímoztruncuscoeliacus–nejèastìjivpøípadì,kdyarteriahepatica communisodstupujezarteriamesentericasuperior.
2.Variantyarteriapancreaticoduodenalissuperior:
a)Jemožnéúplnéchybìníarteriapancreaticoduodenalissuperioranteriornebo posteriorneboobou.Vposlednímpøípadìduodenumbýváèastoživenotaké zesupraduodenálníchvìtvíarteriagastroduodenalis.Pøedníazadnípankreatoduodenálníarkádajetvoøenazdolníarteriapancreaticoduodenalisaspojkamisarteriapancreaticadorsalis.
b)Arteriapancreaticoduodenalissuperioranteriormùžeodstupovatzarteria pancreaticoduodenalissuperior,arteriahepaticapropria,pøípadnìakcesorní jaternítepnyneboarteriamesentericasuperior–bìžísuprapankreatickyna horníhranuadálepopøedníplošehlavyslinivkykaudálnì.
c)Arteriapancreaticoduodenalissuperiorposteriormívánejèastìjisvùjzdroj varteriapancreaticoduodenalissuperiorneboarteriahepaticapropria,arteria hepaticadextra,pøípadnìarteriahepaticadextraaccesoria,arteriahepaticasinistra,arteriamesentericasuperior.
3.Variantyarteriapancreaticoduodenalisinferior:
a)Mùžechybìt.Buïpakjsoupøítomnydvìsamostatnédolnípankreatikoduodenálnítepny(pøedníazadní)vìtšinouodstupujícízarteriamesenterica superior,nebochybípøedníizadníarteriapancreaticoduodenalis.Vtompøípadìjetvoøenapøedníazadnípankreatickoduodenálníarkádaspojenímhorníchvìtvísarteriapancreaticadorsalis.
b)Pokudjepøítomna,mùžemimoarteriamesentericasuperiorodstupovatnejèastìjizarteriahepaticaaccesoriadextranebozespoleènéhokmenesprvníjejunálníarkádou.
c)Zdrojearteriapancreaticoduodenalisinferioranteriormohoubýtarteriapancreaticoduodenalisinferior,spoleènýkmenarteriapancreaticoduodenalisinferiorposterioraprvníjejunálníarkády,samostatnìzprvníjejunálníarkády nebosamostatnìpøímozkmenearteriamesentericasuperior.
d)Arteriapancreaticoduodenalisinferiorposteriormùžebýtvìtvíarteriapancreaticoduodenalisinferior,spoleènéhokmenearteriapancreaticoduodenalis inferiorposterioraprvníjejunálníarkády,arteriamesentericasuperior,arteriapancreaticadorsalis,arteriahepaticaaccesoriadextra.
E)Variantyarteriapancreaticadorsalis. Tatotepnajevýznamnouspojkoumezi truncuscoeliacusaarteriamesentericasuperior.Pøiaterosklerotickémpostižení kteréhokolivztìchtodvouzdrojùjejívýznamprovýživuslinivkyroste.Mùžeodstupovatzarterialienalis,pøímoztruncuscoeliacus,zarteriahepaticacommunis,
zarteriahepaticaaccesoriadextraodstupujícízarteriamesentericasuperiornebo zarterialienalisakaudálnìsenapojovatnaarteriamesentericasuperior.
Tytovariantyjsounejèastìjšíneboklinickyvýznamné.Možnostíjeovšemmnohemvíce.Jednotlivévariantysemohoukombinovat.Podrobnìjšípøehledvèetnì embryologickýchprincipùvznikuvariantníhozásobeníposkytujeliteratura.
Literatura BERTELLI,E.etal.Thearterialbloodsupplytothepancreas:areview:I.Thesuperiorpancreaticoduodenalandtheanteriorsuperiorpancreaticoduodenalarteries. Ananatomicalandradiologicalstudy. Surg.Radiol.Anat.,1995,17(2),s.97–106.
BERTELLI,E.etal.Thearterialbloodsupplytothepancreas:areview:II.Theposteriorsuperiorpancreaticoduodenalartery.Ananatomicalandradiologicalstudy. Surg.Radiol.Anat.,1996,18(1),s.1–9.
BERTELLI,E.etal.Thearterialbloodsupplytothepancreas:areview:III.Theinferiorpancreaticoduodenalartery.Ananatomicalandradiologicalstudy. Surg. Radiol.Anat., 1996,18(2),s.67–74.
BERTELLI,E.etal.Thearterialbloodsupplytothepancreas:areview:IV.Theanteriorinferiorandposteriorpancreaticoduodenalaa.,andminorsourcesofblood supplyfortheheadofthepancreas.Ananatomicalreviewandradiologicstudy. Surg.Radiol.Anat.,1997,19(4),s.203–212.
BERTELLI,E.etal.Thearterialbloodsupplytothepancreas:areview:V.Thedorsal pancreaticartery.Ananatomicalandradiologicalstudy. Surg.Radiol.Anat.,1998, 20(6),s.445–452.
MATSUMARA,H.Thesignificanceofthemorphologyofthedorsalpancreaticarteryindeterminingthepresenceoftheaccessoryrighthepaticarterypassingbehindtheportalvein. KaibogakuZasshi,1998,73(5),s.517–527.
FEIGL,W.etal.Variousformsoftheceliactrunkanditsanastomoseswiththesuperiormesentericartery. ActaAnat.(Basel),1975,92(2),s.272–284.
FURUKAWA,H.etal.Bloodsupplytothepancreatichead,bileductandduodenum.Evaluationbycomputedtomographyduringarteriography. Arch.Surg., 1999,134,s.1086–1090.
