prof.Ph.D.StanislavKratochvíl,CSc.
SEXUÁLNÍDYSFUNKCE
3.,doplnìnéaaktualizovanévydání
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420220386401,fax:+420220386400 www.grada.cz jakosvou3326.publikaci
OdpovìdnáredaktorkaMariaArnautovová SazbaazlomMilanVokál Poèetstran304 Vydání1.,2008
VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod
©GradaPublishing,a.s.,2008 Obrázeknaobálce©doc.MUDr.PavelŽáèek,Ph.D.
ISBN978-80-247-2476-8
1.SOUÈASNÝPOHLEDNASEXUÁLNÍDYSFUNKCE
2.PORUCHYEREKCE
2.1Vymezenípojmuavýskyt
2.2Somatickéfaktory
2.6Dynamickápsychoterapie
2.7Hypnoterapie
2.8Tréninkovápsychoterapie
2.9Farmakoterapie
2.10Intrakavernózníinjekce
3.PØEDÈASNÁEJAKULACE
3.1Pøedèasnáejakulaceatrvánísoulože
3.2Pøíèinypøedèasnéejakulace
3.3Farmakoterapie
3.4Racionálnípsychoterapie
3.5Funkcionálnítrénink
4.RETARDOVANÁACHYBÌJÍCÍEJAKULACE
5.PORUCHYMUŽSKÉSEXUÁLNÍAPETENCE
5.1Nedostateksexuálnítouhy
6.ANORGASMIE,FRIGIDITAAAVERZE
6.1Pojemapøíèiny
6.2Výskyt
6.3Mechanismyaprojevyženskéhoorgasmu
6.4Racionálnípsychoterapie
6.5Dynamickápsychoterapie
6.6Hypnoterapie ..................................118
6.7Tréninkovápsychoterapie
6.8Farmakaatechnicképomùcky
6.9Zlepšenícelkovékondiceapartnerskéhovztahu
6.10Specificképokynyufrigidityaaverze
7.VAGINISMUS
7.1Pojemapøíèiny
7.2Racionálnípsychoterapievespojenísgynekologickýmvyšetøením
7.3Dynamickápsychoterapie
7.4Systematickádesenzibilizace
7.5Hypnoterapie
7.6Funkcionálnítrénink
7.7Poznámkakdyspareunii
B.SEXUÁLNÍTERAPIE 1.VÝVOJASOUÈASNÝSTAVSEXUÁLNÍTERAPIE
1.1Pojemsexuálníterapie
1.2Vznikavývojsexuálníterapie
1.3Organizaèníametodickéotázky
1.4Dataovýsledcíchsexuálníterapie
1.5Teoretickézákladysexuálníterapie
2.TERAPEUTICKÝPOSTUP
2.1Standardníinstrukceurèenépromanžele
2.2Individualizovanédoplòkykinstrukcím
2.3Organizaènírámecterapie
2.4SrovnánísHamburskýmmodelem
3.TYPICKÝPRÙBÌHSEXUÁLNÍTERAPIE
3.1Poruchaerekce
3.2Relativnípøedèasnáejakulace
3.3Frigidita
3.4Anorgasmie
3.5Nekonzumovanémanželství
4.ZÁZNAMYSEXUÁLNÍTERAPIE
4.1Záznamoléèeníanorgasmie
4.2Záznamoléèeníporuchyerekce
4.3Záznamoneúspìšnémléèeníanorgasmie
4.4Nácvikukombinovanéporuchysdílèímúspìchem
4.5Léèebnéapodpùrnéfaktory
5.VÝSLEDKYSEXUÁLNÍTERAPIE
5.1Soubor
5.2Posuzováníefektu
5.3Výsledky
5.4Diskuse
5.5Závìry
6.PROBLÉMYVPRÙBÌHUSEXUÁLNÍTERAPIE
6.1Kritickéfázenácvikuuporucherektivity
6.2Rušivéchovánípartnerkyuporucherektivity
6.3Problémypøiterapiifrigidityaanorgasmie
6.4Pøílišnározdílnostvsexuálníreaktivitìpartnerù
6.5Kombinacesexuálníamatrimoniálnídisharmonie
6.6Chybìnílásky
7.POUÈENÍZVÍCELETÝCHKATAMNÉZ
7.1Poruchaerekceapøedèasnáejakulace
7.2Pøedèasnáejakulacemuže,anorgasmieženy
7.3Sekundárníanorgasmieženy
7.4Pøedèasnáejakulace
7.5Vaginismus
7.6Anorgasmieženy,pøedèasnáejakulacemuže
7.7Anorgasmieženy
7.8Poruchaerekce
7.9Pøíbìhyjakopodnìtykzamyšleníavcítìní
8.KOMBINACESEXUÁLNÍTERAPIEAFARMAKOTERAPIE
8.1Poruchaerekce
8.2Pøedèasnáejakulace
8.3Ztrátasexuálnítouhyuženy
8.4Vaginismus
8.5Závìr
PØEDMLUVAKETØETÍMUVYDÁNÍ Vtétomonografii,pøíruèceprolékaøeapsychology,sezabývámsexuálními dysfunkcemi,zdravotnímiporuchami,kterésicepøímoneohrožujíživot,aleznaènì ovlivòujíživotníspokojenost.Snažímseovyváženýzøetelkjejichpøíèinámorganickýmapsychogenním,kléèebnýmpostupùmsomatoterapeutickýmapsychoterapeutickýmikespecifickýmrysùmsexualitymužskéaženské.Khlubšímupoznáníženskésexualityjakopøedpokladuproúèinnouterapiiženskýchsexuálníchdysfunkcí pøinášímivýsledkynašichvýzkumù.
Vprvníèástipøíruèky podávámpøehledsouèasnýchléèebnýchmetod,vnìmžse opírámosvìtovouliteraturu,opraxièeskýchaslovenskýchpracovišťaovlastnívíce nežtøicetiletézkušenosti.Pøehledjsemuspoøádalpodlezákladníchdruhùporuch, knimžpatøíumužùporuchyerekce,pøedèasnáaretardovanáejakulaceanovìjiisníženánebonadmìrnáapetence,auženanorgasmie,frigidita,averzeavaginismus.Ukaždéznichsezabývámnejprvejejichvícefaktoriálníetiologiíapatogenezí,kterýmje tøebaterapeutickýpostuppøizpùsobit.Zléèebnýchmetodpakinformujizvlášťdùkladnìometodáchpsychoterapeutických,knimžposkytujiipraktickénávody.
Druháèástpøíruèky jevìnovánakomplexnípsychoterapeutickémetodì,kteráse odprùkopnicképráceMasterseaJohnsonové(1970)využíváadálerozvíjípodnázvem „sexuálníterapie“.Jejípodstatnousouèástíjenácviksexuálnífunkcevpartnerskédvojicisezadávánímodstupòovanýchúkolù,zajištìnímpøíznivépsychologickéatmosféry apodporovánímotevøenékomunikaceopocitech.
Vletech1975–1980jsmevpsychiatrickéléèebnìvKromìøížipodrobilitentoléèebnýpostupvýzkumnémuzhodnocenívrámcirezortníhoplánuMinisterstvazdravotnictvíÈSRavnásledujících letechjsmejejvyužívalijakorutinnísouèástléèby.Odukonèenívýzkumu,jehožvýsledkybyly uveøejnìnyv1.vydánímonografieTerapiefunkèníchsexuálníchporuch(1982),sepoèetnámiléèenýchdvojicintenzivníústavníformousexuálníterapiezvýšilze70na185.Bohatýmateriálspodrobnýmizáznamykaždodenníchkonzultacídvojicnámumožnilzískatznaènývhleddodynamikysexuálníchdysfunkcíajejichterapie,kterýlzeúèelnìvyužítivléèbìambulantní.
Vknizepodrobnìpopisujinašivariantuléèebnéhopostupu(vèetnìpokynùzadávanýchpacientùm)auvádímukázkyprùbìhuléèbyavýsledkyzískanénalùžkovém psychoterapeutickémoddìlenípsychiatrickéléèebnyvKromìøíži.Dùkladnìrozebírámproblémyvznikajícívprùbìhusexuálníterapieapøíèinypøípadnýchneúspìchù.
Pozornostvìnujikromìzvládánínácvikovétechnikytakévztahùmdvojice,sexuálnímutemperamentuascénáøipartnerù,významuvzájemnéhoporozumìníalásky amožnostemkombinacesexuálníamanželskéterapie.
Potìšilomne,žeidruhévydáníbylodobøepøijatoažezadalšíètyøirokyseukázala potøebavydánídalšího.Vuplynulémobdobíseuporucherekcestabilizovalopøedepisováníprokazatelnìúèinnýchtøíinhibitorùfosfodiesterázytypu5.Kazuistické ukázkypárovésexuálníterapiemužskýchaženskýchsexuálníchdysfunkcívtéto monografiipocházejízdoby,kdyuvedenáfarmakoterapieještìneexistovala,atak bysemohlozdát,žealespoòuporucherekcenenítatopsychoterapeutickáformaléèby jižaktuální.Nehledìnaskuteènost,žepromnohépacientyjsoutytolékyprotrvalejší užívánístáleještìpøílišdrahé,jejejichúèinekprimárnìzamìøenpouzenatuhostúdu potøebnoukpenetraciajejichpouhýpøedpisneberevúvahusituacivpartnerském vztahu,kterámùžebýtprosexuálníuspokojenímužeajehopartnerkyneménìdùležitáneboidùležitìjší,nežmužùverigovanýpenis.Kazuistickéukázkyléèeníporuch erekcesexuálníterapiítedyidnesdokládají,žetatoterapiejevøadìpøípadùúèinná jakoalternativaažejezvlášťdùležitátam,kdesenadysfunkcipodílejísložitépsychickéavztahovéprocesy.Nicnebránídnestomu,abysefarmakoterapiea sexuální terapiekombinovaly.Øadasouèasnýchautorùhovoøíopotøebìjejichintegrace(Perelman2005).Proženskésexuálnídysfunkce,spojenénezøídkaještìvícenežmužské semoènímiavztahovýmifaktory,dosudpodobnìúèinnoufarmakoterapiinemáme apsychoterapeutickápomoczatímzùstáváhlavnímetodou.
Vnovémvydáníjsemdoplnilaaktualizovalvše,cobylotøeba,akonfrontovalsvùj textsedvìmazákladnímimonografieminatotéžtéma,kterémezitímvyšlyvzahranièí,anglickou Handbookofsexualdysfunction podredakcíR.BalonaaR.Segravese (2005)anìmeckou SexuelleStörungenundihreBehandlung podredakcíV.Sigusche (2007).Nazávìrjsemdoplnilnìkolikukázekzesouèasnýchambulantníchkonzultací využívajícíchinterdisciplinárníspolupráci.
Komplementárnímsvazkemktomutodílujemojepublikace Manželskáterapie (2000),kteráposkytujenávrhy,jakzlepšitmanželskoukomunikaciazvládatjednotlivékonkrétníproblémyvmanželskémvztahu–vèetnìproblémùsexuálních,unichž ještìnejdeodiagnostikovanousexuálnídysfunkci.
Zaèlenìníproblematikysexuálníchdysfunkcídoširšíhokontextuotázekzkoumanýchaøešenýchsouèasnousexuologiínajdezájemcevsystematickémonografii J.Zvìøiny Sexuologie(nejen)prolékaøe (2003).Odlišnousexuálníorientacínebo preferencísepodrobnìzabývámonografieP.Weisse Sexuálnídeviace (2001)aodlišnousexuálníidentitoumonografieH.Fifkovéakol. Transsexualita (2002).
Kromìøíž,kvìten2008StanislavKratochvíl
Sexuálnídysfunkcenevyvolanéorganickouporuchounebonemocí (F52) jsouporuchy,pøinichžjedinecnepociťujesexuálnítouhuneboneníschopenuskuteènitsouložvedoucíkuspokojení,aèkolivktomumázákladníanatomicko-fyziologicképøedpokladyanenízamìøennaneobvyklésexuálnícíle.
Oduvedenýchsexuálníchdysfunkcíseodlišují:
a)organickypodmínìnésexuálnídysfunkce,zpùsobenénedostatkemvsomatickém vybavenípotøebnémprorozvinutísexuálníhocítìníaprouskuteènìnísexuálního styku,nebozpùsobenédruhotnýmpoškozením,úrazemèichorobami;
OrganicképoruchyerekceumužùjsouuvedenyvMKN10podkódemN48.4jakoImpotenceorganickéhopùvodu.OrganickypodmínìnéporuchyuženseklasifikujívkategoriiN94.1Dyspareunie (nepsychogenní)aN94.2Vaginismus(nepsychogenní).
b)sexuálnídeviace(parafilie),kteréspoèívajívabnormálnísexuálníorientaci(F66) nebopreferenci(F65,napø.fetišismus,exhibicionismus,pedofilie,sadomasochismusaj.).
Pøestožeuvedenéschematickéodlišeníneorganickýchaorganickýchsexuálníchdysfunkcíje zakotvenovsouèasnìplatné10.decenálníreviziMezinárodníklasifikacenemocí,vnížjsou,jak jepatrno, obìmadruhùmporuchpøidìlenytakéodlišnékódy,obecnìsednesuznává,ženavzniku audržovánínìkterýchsexuálníchdysfunkcí(zejménaporucherekceumužùadyspareuniíužen) sevýznamnìpodílejíjakfaktorypsychogenní,takorganickéažejejichetiologieapatogenezeje psychosomatickáamultifaktoriální.
Poté,cobylasyntonní(tj.osobouakceptovaná)homosexualitauznánanikolijakopatologická úchylka,alejakovariacevorientaci,abylavylouèenazeseznamunemocí,jemožnoiuhomosexuálníchosobdiagnostikovatsexuálnídysfunkci,dochází-likporuchámjejichsexuálníhofungováníauspokojenívrámcihomosexuálníchaktivit.Požadovanáúpravajejichsexuálnífunkcesetak mùžerovnìžstátpøedmìtemterapeutickéhopùsobení.Dysfunkcíneníjejichselhávánívpokusech oheterosexuálnístyk,protožeheterosexuálnípartnerpronìnenípøimìøenýmpodnìtem.
Krozdìlenísexuálníchdysfunkcímùžemepøistoupitjednakpodlesložeksexuality, kteréporuchapostihuje,jednakzhlediskasyndromù,kterésenejèastìjivyskytují vklinicképraxi.Vosnovìnašíprácesepøidržímehlediskaklinicképraxe.Vúvodu všaknejprvepodámeklasifikacisezøetelemkjednotlivýmsložkámsexuálníreaktivity,kterémohoubýtporušeny.Patøíknimsexuálníapetence,uskuteènìnísoulože, dosaženíorgasmuastavuspokojeníposouloži.
1. Sexuálníapetence
Sexuálníapetenceèilibidopøedstavujechuť,žádost,zájemnebotouhuposexuálnímstykuapoeroticko-sexuálníchaktivitách,kterémupøedcházejínebojsou snímspojeny.Jejíabnormnízvýšeníseoznaèujejakohypersexualita(F52.7, umužesatyriasis,uženynymfomanie),jejísníženíažchybìníjakohypolibidinie ažalibidinieèi frigidita.Sfrigiditousevklinicképraxièastìjisetkávámeužen nežumužù.Nìkteøíautoøidávajípøednostpojmùmnízká,utlumená,hypoaktivní nebochybìjícísexuálnítouha.Vsouèasnémezinárodníklasifikacisetatoporuchauvádíjakonedostatekneboztrátasexuálnítouhy(F52.0).
Zájemosexualitumùžeovšemnabýttakézcelanegativníhocharakteru,který seoznaèujejakosexuální averze neboodporksexualitì(F52.10).
2. Uskuteènìnísoulože
Umužejekuskuteènìnísouložepotøebnápøimìøenáerekce.Zanormálních okolnostíknídocházípøisexuálnímvzrušeníautomaticky.Nedostavuje-lise erekce neboje-linespolehlivá,rychleserozplýváaneumožòujepenetraci asoulož,oznaèujesetentostavjako poruchaerekce (F52.2).Tajevklinické praxinejèastìjšísexuální poruchou.
Uženyodpovídátétofázisexuálníaktivitylubrikace,tj.zvlhnutí,zpùsobené transsudacízpoševníchstìn,dálezduøeníklitorisuamalýchlabiíauvolnìnípoševníhovchodu.Vnìjšípohlavníorgányženyjsoupøitomvnímavénataktilnípodnìty,kterézpùsobujíspecifickýpsychickýpocitsexuálníhovzrušení.Jakoporuchatétofázeuženysemùževyskytnoutjednakchybìnízvlhnutíadalších místníchreakcíusnadòujícíchsoulož,jednaksníženínebochybìnícitlivostipohlavníchorgánùpøisexuálnístimulaci(aťužrukoupøiprekoitálnípøípravìnebo penisempøikoitálníchfrikcích),kteréseoznaèovalyjakosexuálníhypestézie nebosexuálníanestézie.Novìjiseuvádìjíjakoporuchyženskéhosexuálního vzrušení(DSMIV)nebo nedostateènéprožívánísexuálníslasti (F52.11).Tytoporuchyseobvyklesdružujísfrigiditouneboanorgasmiíajenzøídkasevklinické praxidiagnostikujísamostatnì.
Zvláštníklinickoujednotkou,zaøaditelnourovnìždotétofáze,jeuženymimovolníspasmuscirkumvaginálníhosvalstvaznemožòujícípenetraci,kterýnazýváme vaginismus (F52.5).
3. Orgasmus
Dosahováníorgasmumùžebýtbuïnepøimìøenìusnadnìno,nebonepøimìøenì ztíženo.Urychlenédosahováníorgasmuuženysemálokdystávápøedmìtem stížností,protožesnadnoarychlereagujícíženamùžezpravidlabezproblémù pokraèovatvsouložiapøípadnìdosahovatorgasmùdalších.(Nìkterýmženám všakmùžebýtpokraèovánísouložepodosaženíorgasmujižnepøíjemné.)
Øídkédosahováníorgasmuachybìníorgasmuseoznaèujejakooligoorgasmie a anorgasmie.Stìmisesetkávámevpraxiuženèasto.Vsouèasnémezinárodní klasifikacijetatoporuchazaøazenapodnázvemdysfunkèníorgasmus(F52.3).
Umužejetomunaopak.Rychléanezadržitelnévybaveníejakulaèníhoreflexu, snižujícíšancenauspokojenívaginálnìvzrušivéženy,seoznaèujejako pøedèasnáejakulace (F52.4)ajejednímzèastýchproblémù.Ménìèastouje retardovaná nebochybìjícíejakulace.
Nìkdymùžebýtpostiženapouzepsychickásložkaorgasmu.Umuženapøíklad docházíkejakulaci,alechybísubjektivnípocitvyvrcholeníasexuálníhouspokojení.Podobnìuženprobìhnoutìlesnéreakcevèetnìorgasmunormálnì,alebez pøimìøenérozkoše,nebonásledujepocitduševníneuspokojenostiarozladìnosti. Mezinárodníklasifikacetooznaèujejakonedostateènéprožívánísexuálníslasti (F52.11)èisexuálníanhedonie.
Psychogennípøíèinysexuálníchdysfunkcí lzezaøaditdopìtizákladníchdruhù, knimž patøí:1.nedostateènìúèinnástimulace;2.rušivìpùsobícípodnìty,prožitky apsychickéstavy;3.vlivyminulosti,zejménarodinnéhoprostøedí,výchovyvdìtství apsychickýchtraumatzesexuálníoblasti;4.problémyvpartnerskémvztahu; 5.osobnostnírysy,neuroticismusaporuchyosobnosti.Budemejimvìnovatpozornostvsouvislostisjednotlivýmidysfunkcemi.Èastopùsobívkombinaciavinterakci spøíèinamisomatogenními,nakterérovnìžpoukážeme.Uplatòujísevýraznìtaké konstituènífaktoryavìk.
SEXUÁLNÍDYSFUNKCE AJEJICHLÉÈENÍ 1.SOUÈASNÝPOHLEDNASEXUÁLNÍ DYSFUNKCE Podle10.decenálnírevizeMezinárodníklasifikacenemocízahrnujísexuální dysfunkcerùznéstavy,kdysejedinecnemùžepodíletnasexuálnímvztahutak,jakby sipøál.Mùžepostrádatzájem,uspokojení,chybímufyziologickéreakceproúèinný sexuálnívztah(napø.erekce)neboneníschopenprožívataovládatorgasmus.Sexuální reaktivitasechápejakopsychosomatickýproces,vekterémsenavznikujejíchporuchpodílejíjakpsychologické,taksomatickédìje.Nìkdyjemožnénepochybnì prokázatpsychogenníneboorganickouetiologii,aleèastojeobtížnéurèitrelativní dùležitostpsychologickýchaorganickýchfaktorù.
Vevývojipohledunapøíèinyiléèenísexuálníchdysfunkcídocházelovposledních desetiletíchkvýraznýmzmìnám.Vpopøedízájmuodborníkùzùstávajíspíše mužské sexuálnídysfunkce,protožemužisesvýmiporuchami,kterévýraznìovlivòujíjejich sebevìdomíapocitúspìšnostiiživotníspokojenosti,èastìjipøicházejík lékaøùm snaléhavýmipožadavkynaléèení.Ženskásexualitaajejídysfunkcezùstávaly promenšínaléhavostpacientekvícevpozadí.Tentodùraznamužskou sexualitu ajejídysfunkcesevposlednímdesetiletíještìzvýraznil,zejménavsouvislostise zdokonalenímdiagnostikyorganickýchfaktorùvetiologiiporuchakobjevùm iúspìchùmsomatickyorientovanéterapie(chirurgickézákrokynacévách,implantacepenilníchprotéz,využívánípodtlakovýcherektorùafarmakoterapie,zejménaintrakavernózníchinjekcíanejnovìjipreskripceViagry,CialisuneboLevitry).Vtéto souvislostisemluvíovýraznémedikalizacimužskésexuality,kterounìkteøíodborníci,zejménameziurology,velmivítají,zatímcojiníprojevujíjistéznepokojení. Pøeddvacetineboještìidesetiletyseodhadovalo,ževevícenež80%jsourozhodující pøíèinoumužskýchsexuálníchdysfunkcífaktorypsychogenní,vsouèasnostiexistuje tendenceurologùuvádìt,ževícenež80%mužskýchsexuálníchdysfunkcímápøíèinysomatogenní,mezinimižpøevládajífaktorycévní.Mužirádidávajípøednosttìlesnémuvýkladuadožadujíseúèinnýchlékùspíšenežpsychoterapie.
Odhadymohoubýtjistìovlivnìnyitím,kekterémuodborníkovipacientipøicházejínebojsou odesíláni.Vsouboru123pacientùserektilnídysfunkcí,kteøíbylivyšetøenivletech1996až1998 vandrologickéambulanciplzeòskéurologickékliniky(Hora,Ouda1999),odpovídalpomìr81% organickýchporuchna19%poruchpsychogenníchtémìøpøesnìsouèasnýmorganopatologickým odhadùm.Pošlou-liurologovépøedpokládané„psychogennípacienty“psychoterapeutickyškolenýmpsychiatrùmapsychologùmatijimzasepostoupípacienty,unichžmajípodezøenínaorganickouetiologii,abudou-lijetaktotøíditužodesílajícípraktiètílékaøi,mùžemítkaždáprofeseve svýchambulancíchdostiodlišnoupacientskouskladbu.
Pøimedikalizaciajednostrannéorientacinaorganicképøíèinyanasomatickouterapiivznikánebezpeèí,žezùstaneopomenutopsychosomaticképojetí,kterézdùrazòujeizmiòovanásouèasnámezinárodníklasifikace.Pøedstava,ževevìtšinìpøípadù vystaèímepøiléèbìspøedepsánímlékù,sdoporuèenímtechnickýchpomùceknebo soperacemi,neberevúvahu,žeiprovìtšinumužùjezáležitostuspokojivéhosexuálníhoživotanejenzáležitostíerigovanéhopenisuaprodlouženéintravaginálníejakulaènílatence,aletakézáležitostípartnerskéhovztahu,vekterémksexuálníaktivitì dochází.Ikdyžsildenafilèitadalafildokážípodlesouèasnýchpoznatkùažu70% mužùsporuchamierektivityovlivniterektivnípohotovost,jepropøíznivýprùbìhsexuálníhospojenístáledùležitádobráinterakcespartnerkou.Jaksprávnìzdùrazòují J.aJ.Rabochovi(1994),lzetìžkooèekávatjejívstøícnéapomocnéreakcevpøípadech, kdejevztahmezipartneryvýraznìnarušennebohrozíjehorozpadzjinýchdùvodù, nežjenedokonalásexuálnífunkcemuže.Protoanivoperovanápenilníendoprotéza, umožòujícípotechnickéstráncesouložpraktickykdykoliv,nemusípodstatnìpøispìt ktrvaléspokojenostimužeajehopartnerky.Ženydalekoèastìjipovažujíprosvùj uspokojivýsexuálníživotzadùležitécitovévztahy,intimituaduševníporozumìní, kterépøispìjíkpotøebnémusexuálnímuvyladìníauspokojenívíceneždokonalefungujícípenis.AnisouèasnývítìznýnástupViagry,neinvazivní,jednoduchéavysoce úèinnéfarmakologickémetody,kteráskuteènìznamenalaurèitourevolucivterapie porucherekce,neodstranípotøebuzabývatsesexuálníreaktivitouvkontextupartnerskéhovztahuavìnovatpozornostpsychogennímfaktorùm,kteréprospokojenost vsexuálnímsoužitízùstávajínadáledùležité.
Ikdyžpøipustíme,žeorganickéfaktoryhrajíuporucherektivityvýznamnìvìtší roli,nežsepøedpokládalodøíve,akdyžsearzenálsomatickéléèbyvýznamnìrozšíøil,pøecejensevšechnyporuchynepodaøísomatickýmizákrokyúspìšnìodstranit. Uporuchyprimárnìsomatogenníhrajedùležitourolitakéjejívlivnapsychiku pacienta,kterýsesnímusívypoøádat,musíjizvládnoutnebosenanipotøebujepøimìøenìadaptovat.Ivtìchtopøípadechtedypatøídùležitémístoodbornépsychoterapii. Takémužskýchsexuálníchdysfunkcíspøevažujícípsychogennísložkouzùstanestále ještìdost,bezohledunajejichobtížnìzjistitelnouskuteènouprevalenci.Kompetentní vedenísexuálníterapienavazujícínaprùkopnicképráceMasterseaJohnsonové, Kaplanové,LoPiccolaadalšíchzùstaneutìchtoporuchnadáledùležitousložkou varzenálusouèasnésexuologickéléèby.
Ženskásexualita,kterásenedátaksnadno„medikalizovat“jakosexualitamužská, zùstalavsouèasnémvývojivoblastisexuálníchdysfunkcíznaènìvpozadí.Nìkteré zpracíjednostrannìorganickyzamìøenýchautorùvyvolávajídojem,ževše,cožena potøebuje,jeøádnìfungujícímužùvpenis.Vklinicképraxiseskuteènìobèasvyskytnoupøípady,kdytomutakjeakdyvšechnyostatnídoporuèovanéerotickéasexuální aktivityjsouženoupovažoványjenzaménìcennou,èidokoncenedùstojnounáhražku, aledalekoèastìjitomutaknení.Ženavìtšinoupotøebujeprosvéuspokojivésexuální fungovánívztah,porozumìní,mazlení,nìhuasexuálníhry,vnichždokonaleztopoøenýúdhrajedalekoménìvýznamnouúlohu,nežjetomuumuže.Oøádnýpenisse schopnostíkvalitníerekceusilujemuždalekoèastìji„sámprosebe“,prosvémužské sebevìdomíatradiènísebeobrazdobyvateleavítìze.Urologovéjsoupøevážnìkonfrontovániprávìstìmitomuži,kteøínaléhajínafyzickouopravusvéhoorgánu,ani-
kolivsjejichpartnerkami,kterébyvøadìpøípadùsvoupøedstavuomanželskémèi partnerskémsouladuformulovalyzcelajinak.
Kvyváženostipohledunasexuálnídysfunkcepatøítedyzøetelikdysfunkcímženským,jimižjsouzejménanízkáapetence(nedostateksexuálnítouhy)achybìníorgasmu,pomineme-lipomìrnìøídkývýskytvaginismu.Vobouuvedenýchpøípadech majírozhodujícívlivfaktorypsychogenní,atakévterapiidosudnebylynalezenysomatoterapeuticképostupy,kterébydokázalynahraditpsychoterapii.Kpsychogennímpøíèinámženskýchsexuálníchdysfunkcípatøípøedevšímproblémyvsouèasném partnerskémvztahu,aletakévlivyminulosti,zejménarodinnéhoprostøedí,výchovy vdìtstvíapsychickýchtraumatzesexuálníiobecnìjiemoèníoblasti.Rozdílyvapetencimajíjistìisvousložkukonstituèní.Vkonkrétníchsexuálníchaktivitáchsepak uplatòujenajednéstranìnedostateènìúèinnástimulace,cožjezvláštìvýznamné uèastéhoklitoridálníhotypuženskésexuálníreaktivity,nadruhéstranìtlumíprùbìh vzrušenírušivìpùsobícípodnìty,prožitkyapsychickéstavy.Nautlumenísexuální touhy,pøípadnìaždovznikuodporuksexualitì,semùžepodílettakérozdílnásexuální kapacitaženyajejíhopartnera,kterýsivynucujepohlavnístykinadzájem,vyladìnostamožnostiménìsexuálnìreaktivnípartnerky.
Rozdílvsexuálníapetencipartnerù,kterásesamapohybujezcelavmezíchnormy, mùžeznamenatobtížnìzvládanýproblém,kterýnìkdydruhotnìvedeksexuální dysfunkciakterýpotøebujecitlivýpsychoterapeutickýpøístup.Tìžkonajdemefarmakologickýprostøedek,kterýbyzmínìnoudisproporcivyrovnal.
Vterapiiženskýchsexuálníchdysfunkcísespíšenežspøedpisemlékùmusímevyrovnávatsproblémy,jakojsourozdílnáoèekávání,zklamání,komunikace,rùznánapìtíanáladyavneposledníøadìtakénemedicínskýa„nemedikalizovatelný“faktor, jakoje láska.Vevztazích,vnichžženìchybíoèekávanéprojevyláskyodmanžela, kterému„jdejenosex“,anebovnichžženasamaláskukmanželovinemìlaèiji vprùbìhumanželstvízrùznýchdùvodùztratila,sepøisouložizpravidlaobtížnìnavozujesexuálnívzrušeníadosahováníorgasmu.Úèinnáterapiesexuálnídysfunkce pakmusínutnìzasáhnoutidomimosexuálníoblastiavyžadujekomplexnìjšípsychoterapeutickýpøístup(pøípadnìimanželskouterapii),nežjepøímézamìøeníterapeuticképrácenasexuálnívzrušeníaorgasmus.
Diagnostickáiterapeutickáorientacenaúspìšnýprùbìhsomatickýchreakcíponechalastranoutakéskuteènost,žesevposlednímdesetiletívýraznìzvýšilo procento poruchsexuálnítouhy,kterounejenuženy,aleaniumuženeumímeovlivnitnìjakými somatoterapeutickýmizákroky.VNìmeckuuvádíSchmidt(2001),ženachybìní sexuální apetencesivklientelestìžovalov70.letech8%žen,zatímcokoncem 90.let55%ženaumužùstouplaanalogickáprocentaze4na18.Opodobnýchzkušenostechsezmiòujíinìkteréamericképráce.Sestížnostminanedostatektouhysi medicínazatímnevímocrady.AniViagratonepomáhávyøešit,neníafrodiziakem. Takénabehaviorálnípøedpisyúkolùkecvièenívrámcisexuálníterapietytoporuchy významnìnereagují.Nadìjnìjšíjsouspíšesložitìjšízásahyvrámcipsychodynamickéhonebosystémovéhopøístupu.
Ikdyžiunásexistujípodobnétendencevevývojipohledunasexuálnídysfunkce jakovesvìtì(vesmyslumedikalizacemužskésexualityaopomíjenínesnadnomedikalizovatelnésexualityženské),èeskásexuologiesivpracíchsvýchvýznamných pøedstavitelùudržujevyváženýpohled.Využívátechnickýchnovinekvdiagnostice iterapii,alenezapomínánapsychogennífaktoryanapsychoterapii.Vìnujesemužské sexualitìamužskýmpacientùm,alestejnìpozornìzkoumáisexualituženskou,vìnuje pozornostsubjektivnímuprožíváníženimužùaneopomíjípsychoterapeutickoupráci semocemiavztahy.Mùžemesijenpøát,abytentotrendzùstalvèeskésexuologiizachován.
2.PORUCHYEREKCE 2.1 VYMEZENÍPOJMUAVÝSKYT Poruchyerekcespoèívajívchybìjícím,nedostateènémnebonespolehlivém ztopoøenímužskéhopohlavníhoúdu,kteréznemožòujeneboznesnadòujeuskuteènìnísoulože.Buïseerekcepøipøípravìksouloživùbecnedostaví,nebosevkritickémokamžikupøedimisíèikrátceponírozplyne.
Pokudsezpodstatnéhojménaerekceodvozujepøídavnéjméno,vyskytujísevnašempísemnictví støídavìnázvy erekèní, erektivní nebo erektilní.Duchuèeskéhojazykanejvíceodpovídávýraz první.Druhývycházízvlivuliteraturynìmecké,tøetízovlivnìníliteraturouanglickou.Tendnes unáspøevažujezejménavpublikacíchurologù,alezaèínásejižpøijímatvšeobecnì.Rovnìžsepoužívajípojmy poruchyerektivity a poruchyerektivnípotence,kterézvýrazòujískuteènost,žeselháníerekceneníutétodysfunkcezáležitostíjednorázovou,aleopakujícíse,žejdeoporušenou schopnost dosahovaterekci.Budemetytobìžnépojmypoužívatstøídavì,vnávaznostinacitované práce.Klasickýpojem impotence sevevìdeckéliteratuøenazákladìZávìreènéhostanoviskapanelovédiskuseoimpotencivroce1992vBethesdìvUSA(Impotence,JAMA-CS1993)jižzaèal opouštìt,alenázvynìkterýchsouèasnýchodbornýchèasopisù(InternationalJournalofImpotence Research)jejopìtoživují.
Primárníporuchatrváodpoèátkusexuálníhoživota.Pacientovisebuïještìvùbec nepodaøilouskuteènitpohlavnístyk,nebomáserekcístálepotíže.Osekundárníporušemluvíme,objevují-lisepotížeažpoobdobíúspìšnéhosexuálníhoživota.Nìkdy jeporuchageneralizovaná,vyskytujesezavšechokolnostísevšemipartnerkami,jindy jeporucharelativníèiselektivní;objevujesejenvurèitésituacinebojensurèitou partnerkou(napø.jensvlastnímanželkounebonaopakjenpøimimomanželských kontaktech).Poruchypotencemohoumítznaènýnegativnídopadnapsychickýstav muže.Mohoupùsobitjakoèinitelfrustrující,véstkneurotizaci,konfliktovýmmanželskýmsituacím,kreaktivnídepresiasebevražednýmmyšlenkámisebevražedným pokusùm.„Impotence“sehlubocedotýkámužovasebevìdomí.
Pokudjdeo výskyt,uvádìjíSimonsaCarey(2001)vpøehleduprovedenýchvýzkumù,ževbìžnépopulaciseporuchyerektivityzjišťujív0až10procentech.
ÈastocitovanoustudiíjeMassachusettská studieomužskémstárnutí (Feldman aj.1994),založenánanáhodnìvybranémvzorku1300mužùvevìku40až70let zbostonské oblastivUSAvletech1987až1989.Dokumentujemj.nárùstporuch erekcesvìkem.Zatímcovevìku40letzjistiliautoøivýskytstøedníatìžšíporuchy erekce(vjejichterminologii„støedníaúplnouimpotenci“)u22%mužù,vevìku60let stouplvýskyttìchtoporuchna40%avevìku70letnatémìø50%.UnásWeiss aZvìøina(2002)zjistiliureprezentativníhovzorkupøibližnì 2500èeskýchmužù
mezi35a65letyvýskytstøedníatìžkéerektilnídysfunkceu26%,pøièemžnejvìtší výskytzávažnýchporuchsevyskytovalvevìkovékategorii55-až65letých.ZvýzkumuJonleraaj.(1994),kteøízkoumalivUSAvzorekkolem1500mužù od40do 80let, jepatrné,žedalšímzvyšovánímvìkuprevalencetétoporuchydálenarùstá.Ve staršímvìkuporuchpøirozenìpøibýváisnárùstemsomatickýchobtíží,zhoršujícím setìlesnýmzdravímazávažnìjšímpùsobenímnepøíznivýchorganickýchfaktorù, zejménacévních.NaSlovenskuŠtefanèíkaj.(2002)získalidataodtémìø1250mužù vevìku30až75let,kteøíbyliambulantnìvyšetøováníprodiabetes,hypertenziajejí komplikace,ischemickouchorobusrdeèníaprodepresi.Støednìzávažnouažzávažnouporuchuzjistiliu46%.Prevalencesezvyšovalasvìkem.
Prozájemceopodrobnìjšíepidemiologickádatatýkajícíseerektilnídysfunkce shrnulnejvýznamnìjšízahraniènístudievýstižnìVrabec(2001).
Funkèníporuchy erektivnípotencejsouporuchamierekcebezpodstatnéhoorganickéhopostižení.Základnívlivunichmajífaktorypsychogenníakonstituèní;predispozicivytváøíivìknad40let.
Odfunkèníchporuchjetøebaodlišit poruchypodmínìnéorganicky,unichžseléèba podlemožnostizamìøujenaodstranìníneboléèenízákladnísomaticképøíèiny.
2.2 SOMATICKÉFAKTORY Korganickýmpøíèinámporucherektivity,kteréjetøebauvážitpøidiferenciální diagnostice,patøí:anomáliepohlavníchorgánù,zánìtliváonemocnìnípohlavních orgánù,neurologicképoruchy,endokrinníporuchy,vaskulárníporuchy,toxickévlivy adiabetesmellitus.
1.ANOMÁLIEPOHLAVNÍCHORGÁNÙ Kanomáliím,kterémohoumítpøímýnebonepøímývlivnapotenci,patøínedostateènì vyvinutýgenitál,hypospadieafimózy.Zdruhotnýchzmìnsemmùžemepøiøadit plastickouinduracipenisuamorfologickézmìnyzpùsobenéúrazemnebooperací.
Jelikožmužisporuchamipotencemívajíèastonízkésebevìdomíaneodùvodnìnéobavyznedostateèné velikostiúdu,bývápoprovedenémvyšetøenígenitálupotøebnépovzbuzujícíavìcnìpodloženéujištìníojejichdostateènémsexuálnímvybavení.Bìžnádélkaúduvklidovémstavuse udospìlýchmužùvnašípopulacipohybujemezi6a10cm(prùmìr8cm),verigovanémstavupak mezi12a16cm(prùmìr14cm).Raboch(1988)klasifikujeúdyvdélce6až7,5cmjakomalé,7,6 až8,5cmjakostøednía8,6až10cmjakovelké.Menšíúdpøierekcizvìtšujesvojidélkuiobjem vícenežúdvelký.Pokuddocházíkpøimìøenéerekci,nemávelikostúdunauspokojivýprùbìhsexuálníhosoužitízpravidlavýznamnývliv.Pochvasezanormálníchpodmínekvelikostiúdupøizpùsobí.
Zaabnormálnìmalýpovažujemeúdkratšínež5cmsešíøkovýmprùmìremmenšímnež2,2cm.Pøíèinyjsoumnohdynejasné,mùžejítozáležitostkonstituèní.
Pozornostjetøebavìnovati fimózám.Pøivyšetøovánívícenež300mužùmezi19a26lety(vojákù základníslužby)jsmezjistiliu23%fimózurùznéhostupnì:u4% nemožnostúplnéhopøetažení
pøedkožkypøesglansvklidovémstavu,u15%nemožnostúplnéhopøetaženípøierekci au4% mírné zúžení.Mužisfimózouèastouvádìlinepøíjemnépocitypøierekciapøisouloži(Kratochvíl,Šváb aRaška1975).
2.ZÁNÌTLIVÁONEMOCNÌNÍPOHLAVNÍCHORGÁNÙ Zánìtliváonemocnìnínepøíznivìovlivòujíerektivituzejménatehdy,kdyžzpùsobují bolestpøierekci,penetracineboejakulaci.Patøísembalanitis,urethritis,prostatitis, vesiculitisseminalis,epididymitisaorchitis.
Akutnízánìty,unichžsevuretrálnímvýtokunebovprostatickémexprimátuprokážígonokokynebojinébakterie,trichomonádyèikvasinky,bývajíprourology nebovenerologyterapeutickyvdìèné.Svízelnìjšíproblémpøedstavujínespecifické (negonorhoické)uretritidyèiprostatitidybezprokazatelnéhobakteriologického nálezu,kterémajíchronickýprùbìh.Uznaènéèástipøípadùsepøedpokládáinfekce filtrabilnímiorganismy(viry,L-organismy),nanìžsouèasnáantibiotikadostateènì nepùsobí.
Podobnýmproblémemjeléèba prostatismu,kterýsepovažujezaneurovegetativníporuchumužskýchadnex,zanesouhrumezisekreèníprodukcíprostatickýchžlázekajejichvyprazdòováním, kterávedekekongesci,èizaneuralgiiprostaty.Vexprimátusenezjišťujíanibakterie,anizvýšené množstvíleukocytùsvìdèícíprozánìtlivýproces(Kohlíèek1994).
Uvedenáchronickáonemocnìní,unichžsevyskytujírùznénepøíjemnépocity voblastigenitálu(pálenípøimoèení,parestézie,tlaknebobolestivžaludu,tøíslech, varlatech,šourku,podbøiškuèikoneèníku),mohounepøíznivìfixovatpozornostpacientanatytooblasti,vyvolávatobavy,tenzi,nespokojenost,podráždìnostažneuroticképotížeanapomáhatpøímoinepøímovznikurùznýchsexuálníchporuch–zpoèátkuspíšepøedèasnéejakulace,pozdìjiiochabováníerekce.Léèbazdemábýt komplexní,zahrnujícíipsychoterapii.
3.NEUROLOGICKÉPORUCHY Zporuchnervovéhosystémuvedoukporuchámerekcerùznémozkovéamíšníléze, zejménalézevoblastithorakolumbálníasakrálnímíchyapøíslušnýchnervových drah,nervovýchpleteníanervù.Nejèastìjšípøíèinoujsouúrazy,zonemocnìnípak zejménanádory,arachnoiditidy,sclerosismultiplex,syringomyelieatabesdorsalis.
Stupeòacharakterporuchyzáležínalokalizaciarozsahuléze.Pøilézíchvevyššíchoblastech mùžedojítkpostiženíerekcevyvolanépsychickýmipodnìty,zatímcoreflexníerekcepøitaktilní stimulacipenisumùžezùstatdojistémíryzachována.Naprotitomupøipostiženísakrálníchcenter auchováníthorakolumbálníoblastisevýjimeènìmùžepøichybìníreflexníerekcezdaøitpsychogennívyvoláníerekcezprostøedkovanépøíslušnýmivláknysympatiku(obr.1).
Sexuálníproblematiceparaplegikùamožnostempozitivníhoovlivnìníjejichsexuálníhoživota jsouvìnoványsamostatnémonografie(Mooney,ColeaChilgren1975,Shaked1981).
Poruchuneboúplnouztrátuerekcemohouzpùsobittakéchirurgickézákrokyvmalé pánvi,pøinichždojdekpoškozeníperiferníchnervù,napøíkladoperaceprostaty.
Neurofyziologickýmtestemzjišťujícímneporušenostperiferníchnervovýchdrah pøescentrumvS2-S4 jevyšetøeníbulbokavernózníhoreflexu.Pøistiskunaglanspenismádojítkekontrakcibulbokavernózníhosvalusouèasnìsestaženímsvìraèesfinkteru.Orientaènìtolzezjišťovatmanuálnì,stiskemžaludujednourukouapalpacína hrázidruhourukou.Propøesnìjšíposouzenízároveòsmožnostímìøitlatencitohoto reflexujepotøebnéelektromyografickévyšetøeníselektromyografickoujehlouzasunutoudobulbokavernózníhosvalu.Místotaktilnístimulacežaludumùžebýtpoužita elektrostimulacedorzálníhonervupenisu(VacekaLachman1977,Schiavi1992, GregoireaPryor1993).
Obr.1 Inervacepenisuvyvolávajícíerekci
4.ENDOKRINNÍPORUCHY Pøíèinouporuchyerektivnípotencemùžebýtnedostateènézásobenívarletnímiandrogenyazvýšenáhladinaprolaktinu.
Pokudseuplatòovalnedostatekandrogenùvprùbìhuvývoje,zjišťujíseabnormálnì malávarlataamalýpenisinedostateènývývojsekundárníchpohlavníchznakù. Produkceandrogenùmùževšakzrùznýchdùvodùpoklesnoutnaabnormálnìnízkou úrove òiunormálnìvyvinutéhomuže.Kvýraznémupoklesudocházípo65až70 letech,pro kterýandrologovézavádìjítermín„parciálníandrogennídeficience ustárnoucíchmužù“(PADAM,Pohanka1998).Souvislostmezierekcíahladinou plazmatickéhotestosteronuvšaknenídosuduspokojivìobjasnìna.Výsledkyvýzkumù jsounejednotné.
Pirke(1977)zjistiljen u8%pacientùléèenýchprofunkèníporuchupotenceskuteènìnízkouhladinuplazmatickéhotestosteronu.Raboch,MellanaStárka(1974)sicenalezlivýznamnìnižšíhladinuplazmatickéhotestosteronuupacientùsprimárnímiasekundárnímiporuchamipotencepøi jejichsrovnáváníseskupinoudobøepotentníchmužù,nadruhéstranìvšakzjistilipøimìøenoukoitálníaktivituuøadypacientù,unichžbylavplazmìještìdalekonižšíhodnotatestosteronu,která souviselasporuchamisomatosexuálníhovývoje,napø.pøiKlinefelterovìsyndromunebovariko-
kéle(Raboch,Stárka1972,1973).Krause(1977)významnérozdílymezinormálnímimužiamuži sporuchamipotencevhladinìtestosteronuneprokázal.Uimpotentníchmužùvšakzjistilomezený vzestuptestosteronupoaplikacichoriogonadotropinu,cožnasvìdèovalonízkésekreèníodpovìdi Leydigovýchbunìk.Zvažujesetéžmožnost,žekesníženíhladinytestosteronudocházípøiporucháchpotencesekundárnì,vdùsledkupsychickéhostresu,kterýpromužepøedstavujenedostateènostvpohlavnímživotì.
Pøehledyvýzkumu(Bancroft1989,DavidsonaRosen1992)takéneuvádìjíprùkaznýkladnývlivléèebnéhoúèinkuandrogenùnaporuchyerekce.Nabízísevýklad, žeandrogenymajípodstatnývýznamvevývojipøiutváøenímozkovýchstruktur,které zprostøedkujísexuálníchování,alejenmenšívýznamproudržovánídospìléhosexuálníhochování,jakmileseužvytvoøilo. Staèilabypodstatnìnižšíkoncentracetestosteronuvplazmì,nežkterásebìžnìumužùzjišťuje.Pokudbymìlyporuchypotence usexuálnìnormálnìvyvinutéhomužesouvisetsandrogeny,kritickýmfaktoremby bylaspíšecitlivostcílovýchorgánùnatestosteronnežvlastníhladinatestosteronu vkrevníplazmì.Atatocitlivostsedodávánímexogenníhotestosteronuneovlivní.
Zasubnormálníhodnotusepovažujehladinaplazmatickéhotestosteronuménìnež3nanogramy vlmlplazmy(Rabochaj.1984).Podrobnìjšíinformaceosubstituciandrogenníhodeficituuvádíme vkapitoleofarmakoterapiiporucherekce.
Prokázalsevlivzvýšenéhladinyprolaktinunaporuchypotence(srv.Wagner aGreen1981,Kaplanová1983).Tytoporuchysezlepšují,kdyžsesnížíhladina prolaktinubromocriptinem(Parlodel).
5.VASKULÁRNÍPORUCHY Vaskulogennímpøíèinámporucherekcesevsouèasnédobìpøipisujenejvìtšívýznam.Základnípøíèinymohoubýtdvojíhodruhu.Buïjenìjakouanomálií,ucpáním nebozúženímtepenomezenpøítokkrvedokavernózníchtìles,nebonedojdekdostateènémuzablokovánížilníhoodtokuapøitékajícíkrevzaserychleodtéká.Tepnymohoubýtpostiženypøímovpenisunebovýševpánvi.
Zvláštnípánevníporuchoujetzv.stealsyndrom,pøinìmžsevklidovémstavuerekcenormálnì udržuje,alepøizahájeníkoitálníchpohybùdojdekjejímuústupu.Vdùsledkutepennéhouzávìru pánevnítepnysepøizatíženídolníkonèetinyahýžïovýchsvalùodèerpávákrevdotìchtosvalùna úkorcévpánevníhodna.Poruchulzeodstranitcévníoperací(Michal1995).
Pøítoktepennékrvebývánejèastìjiomezenzužovánímcévarteriosklerotickými zmìnami,jejichžvlivnarùstáspøibývajícímvìkem.Nìkdymohoupomocicévní operace,kterépøítokkrveopìtzvýší.Nadmìrnýžilníúnikbývátéžmožnokorigovat chirurgickýmvýkonem.
Obrázek2znázoròujeschematickycévnízásobenípenisu.Arteriaprofundapenisvnikádocorpus cavernosumavtrámcíchkavernózníchtìlessevìtvívevinutéarteriaehelicinae,kteréseotevírají dolakuntopoøivýchtìles.
Kezjišťovánímísta,rozsahuacharakteruporuchbylyvypracoványèetnédiagnosticképostupy.Neinvazivnívyšetøenízáležívezjišťovánítzv.penobrachiálníhoindexu
/Sexuálnídysfunkce
krevníhotlaku.Pomocímalénafukovacímanžetynavleèenénapenisaultrazvukové Dopplerovytechnikysemìøítlakvtepnáchpenisuaporovnávásestlakemvarteria brachialis.Pokudjepodstatnìnižší,jepodezøenínacévnípatologii.
Duplexnísonografieapulzovádopplerovskáflowmetrie hodnotíprùmìrhlubokýchpenilníchtepenvochlablémstavuajejichzmìnyponavozeníerekceinjekcí vazoaktivnílátky.
Faloarteriografie spoèívávnástøikukontrastnílátkydoarteriailicainternaavyvolánípasivníerekce.Kvyvoláníerekcesedøívevyužívaloinjikovánífyziologického roztokudokavernózníhotìlesa(Michal,PospíchalaLachman1976),nynísepoužívá papaverinuneboprostagladinuE1 (Michal1995).Prùchodnostarteriísezjišťujerentgenovýmsnímkováním.
Pøi dynamickékavernózometrii seinfuznípumpouzavádídokavernózníhotìlesa fyziologickýroztokazjišťujese,jakýpøítokjepotøebnýkvyvoláníaudrženíerekce. Nutnostvysokéhopøítokusvìdèíproporuchuvenózníuzávìry.
Kavernózografie spoèívávrentgenovémvyšetøenívenózníhosystémukavernózníchtìlespøivstøikováníkontrastnílátkydojednohozkavernózníchtìles.Jezamìøena nanalezenímístapøedpokládanéhovenózníhoúniku.
Èetnásvìtováprvenstvívevypracovánídiagnostickýchmetoditerapeutickýchzákrokùnacévách patøícévnímuchirurgoviV.MichaloviajehopracovnímutýmuvIKEMuvPraze(srv.napø.Michal 1987).Monografickyzpracovalproblematikupøevážnìcévnícherektilníchporuchbratislavský urologJ.Breza(1994).
6.TOXICKÉALÉKOVÉVLIVY Úèinkyalkoholunasexualitujsouobecnìznámy.Nízkédávkyjednorázovìzvyšují libidoamohouprodlužovatejakulaènílatenci,vyššídávkysnižujíerektivnípotenci. Chronickýabususalkoholuvedekporuchámerekce,kterésemohounepøíznivìodrážetnasebevìdomípijáka.Nìkdydocházíikevznikutypickéhoalkoholickéhožárliveckéhochování.
Zneužíváníheroinuvyvoláváimpotenciu50%toxikomanù.Nepøíznivìpùsobína erektivitutakénikotin,kterýsnižujepøítokarteriálníkrvedopenisuanegativnì ovlivòujeižilníokluzivnímechanismus.
Erektivituvšakovlivòujenejenzneužívánínávykovýchlátek,aletakéúèinek nìkterýchpøedepisovanýchlékù,jakojsouanticholinergika,parasympatikolytika aestrogenyatakévyššídávkyadlouhodobéužívánínìkterýchantihypertenzivapsychofarmak.Nežádoucímúèinkùmlékùnasexuálnífunkcebylyvìnoványèetnéstudieaobjevujíseijejichstáleaktualizovanépøehledy.Vposlednídobìjevìnována zvláštnípozornostvznikudysfunkcípøi podáváníantidepresiv (thymoleptik).
Žourková(2002)uveøejnilaèeskýpøekladkrátképìtibodovéArizonskéškálysexuálníchfunkcí(ASEX,variantapromužeavariantaproženy),kterájeurèenapro rychléorientaènímìøenízákladníchsložeksexuality,kterémohoubýtovlivnìny psychofarmaky:1.zájemosex,2.snadnostdosaženísexuálníhovzrušení,3.schopnostdosaženíaudrženíerekce(uženlubrikace),4.snadnostdosaženíorgasmu a5.stupeòuspokojenízorgasmu.
Tab.1 Pøehledléèivnarušujícíchsvýmivedlejšímiúèinkyerekci
IndikaènískupinaGenerickýnázevPoruchyerekce
Antihypertenzivaguanetidin metyldopa reserpin klonidin propranolol hydrochlorothiazid chlorthalidon spironolakton verapamil
Antiarytmika
Kardiotonika
Antiulcerosa
Antiglaukomatika
Hypolipemika disopyramid digoxin cimetidin acetazolamidaj. clofibrat
Nebudemezdeuvádìtpøedpokládanémechanismyúèinkujednotlivýchskupin lékùnasexualitu,alepokusímesevedvousouhrnnýchtabulkáchzachytitindikaèní skupinyanázvyhlavníchlékù,sjejichžnepøíznivýmiúèinkysemohousexuolog apsychoterapeutvpraxinejèastìjisetkat.Tabulka1vycházízpøehledùSegravese
aSegravesové(1992),Petraška(1993)aSigusche(2001)auvádívlivylékùèastoužívanýchvsomatickémedicínì.Dvìmakøížkyjsouoznaèenyléky,jejichžnegativníúèineknaerekcibylopakovanìprokázán,jednímkøížkemty,jejichžzápornývlivje podlekazuistickýchsdìleníznaènìpravdìpodobný.Vtabulce2jeuvedenzjištìný vlivpsychofarmaknatøizákladnísložkysexuálnífunkce,jakvyplývázpøehledových statíLachmana(1978),SegraveseaSegravesové(1992),Laneho(1997),Proppera, HrdlièkyaBareše(1998),Montejaaj.(2001),Sigusche(2001)aMaršálka(2003).
Tab.2 Psychofarmaka,kterámohounepøíznivìovlivòovatsexuálnífunkcimuže
Indikaèní skupina
Neuroleptika
Thymoleptika
Generický název
Chlorpromazin
Thioridazin
Chlorprothixen
Haloperidol
Prochlorperazin
Fluphenazin
Trifluoperazin
Pimozid
Sulpirid
Imipramin
Amitriptylin
Nortriptylin
Dosulepin
Clomipramin
Mianserin
Fluoxetin
Fluvoxamin
Citalopram
Sertralin
Paroxetin
Venlafaxin
Firemní název
Moditen
Stelazine Orap
Melipramin
Prothiaden
Anafranil
Lerivon
Prozac
Fevarin
Seropram
Zoloft
Seroxat
Efectin
nezjištìno
InhibitoryMAOPhenelsin+(3)+(3)+(3)
Pokudjepreparátunásznámpodfiremnímnázvem,uvádímeitentonázev.
Èíslicevzávorkáchoznaèujízávažnostsexuálníchporuchuantidepresivpodleúdajù,které zezahranièníchpramenùzískalJanù(2001).
Vanamnestickémrozhovoruspacientemjetøebapøedemzjistit,zdavkonkrétním pøípadìskuteènìexistujeèasovákoincidencesužívánímpøíslušnéholékunebozda seporuchanevyskytovalaidøíve,nezávislenaspornémedikaci.Zejménajetodùležitéuúèinkuantidepresiv,jelikožporuchysexuálnífunkce,zejménaapetence,ale ierekce,jsouèastosouèástídepresivníhosyndromuamùžebýt obtížnéodlišit,kdyje dysfunkcezpùsobenanemocísamouakdyfarmaky,kteréjimajíléèit.Antidepresiva
mohounejenvyvolávatdysfunkce,alemohoujetakétím,želéèídepresi,pomáhat odstraòovat.
Možnýmnegativnímúèinkùmantidepresivtøetígenerace(SSRI)nasexualituse sjejichznaènoupopularitouzaèalavìnovatvìtšípozornost.Tytoúèinkyjsouzøejmì nejvýraznìjšíuparoxetinu(Seroxat)asertralinu(Zoloft),ažv50%pøípadù,a nejnižší ufluvoxaminu (Fevarin).Nejèastìjiuvádìnéhoúèinku,opožïováníejakulace,mùže ovšembýttakévyužitoterapeutickypøiléèenípøedèasnéejakulace.Opozitivních zkušenostechvtomtosmìrubylounásreferovánonapøíkladpøipodávánísertralinu, Zoloftu(Kolomazník,HronekaTauš1996)afluoxetinu,Prozacu,Deprexu(Kolomazníkaj.2002).AntidepresivùmvevztahuksexusedùkladnìvìnujeR.Vaškovský vespeciálnímonografii Deprese,antidepresivaajejichvlivnasexuálnífungování (2007).
Uanxiolytik,jakojsoudiazepam,meprobamatachlordiazepoxyd(Defobin),je úèineksporný.Nìkteøíautoøiuvádìjíjejichrùznorodýnepøíznivývlivnaapetenci, erektivituiejakulaci(Lachman1978),jiníjejnepotvrzují.Spíšesenaopakvyužívá jejichanxiolytickéhoúèinkuupsychogenníchporucherekcekesníženírušivých obavznezdaru.
Údajeztabulky2jenutnobrátseznaènourezervou.Knìkterýmzpsychofarmak údajeojejichvlivunasexualituchybìjínebojsoujenglobálníbezdiferenciacesexuálníchfunkcí,nìkterádataseopírajíjenokazuistickézprávy(jenmáloznichjepotvrzenoklinickýmistudiemi)anìkteréudávanézkušenostijsouprotichùdné.Významné jesamozøejmìpodávanémnožstvílékuatrváníléèby.Pøidéletrvajícímužívánísenegativníúèinkyèastozvýrazòují,jindysenaopakpopøivyknutínalékzmíròují.
Pokudpøistížnostechpacientanasekundárnísexuálnídysfunkcizjišťujeme,že užívánìkterýzlékùuvedenývtabulkách,jetøebazvážit:
1.možnostsníženídávekpøíslušnéholéku;
2.možnostnahrazenílékujinýmúèinnýmlékem,unìhožnebylypopsánytakové vedlejšíúèinky;
Vyskytnou-lisenapø.závažnéasubjektivnìnepøíjemnìprožívanéporuchysexuálníchfunkcípøi léèenídepresípomocíSSRI,doporuèujíMontejoaj.(2001)nahraditSSRIpostupnìantidepresivy, kterátakovénegativníúèinkynasexnemají,jakojsoubupropion(WellbutrinSR),mirtazapin(Remeron),moclobemid(Aurorix)anìkterédalší.Ubupropionubylnaopakvkontrolovanýchstudiích doloženiprosexuálníúèinek,zlepšenílibidaierekce(srv.Maršálek2003,HöschlaPraško2004, Vaškovský2005aŽourková2005).Kolomazníkakol.(2004)uvádìjízlepšeníerektilníchdysfunkcí ipomoclobemidu.
3.souèasnýpøedpisléku,kterýnaopaksexuálnífunkcipodporuje(napø.yohimbin asildenafil);
4.citlivépsychoterapeutickéovlivnìnípacientasezpracovánímskuteènosti,žehlavníúèineklékujeprojehoživotazdravípotøebnýadùležitìjšínežnežádoucívedlejšíúèinek,kterýkromìtohobývázpravidladoèasný.
Farmakogenníporuchyjsoureverzibilníapovysazenípøíslušnéholékuobvykleustupují.Nemusí tomutakbýtvždyhned,napø.ufluoxetinu(Prozac,Deprex)trvánávratkpøedchozímustavu1až 3týdny.Nìkterélékyovšempacientmusíužívatdlouhodobìnebotrvale,apokudnarušujíjeho erekci,jenamístìvedenípartnerskédvojicekrozvíjenízástupnýchmimokoitálníchaktivit.
7.DIABETESMELLITUSAJINÉ Korganickypodmínìnéimpotencidocházíasiu50%diabetikù.Mùžeknídojítvjakémkolivvìku,ikdyžpomìrnývýskytvevyššímvìkujevìtší,pravdìpodobnì vsouvislostisrozvojemateriosklerotickýchzmìn,kterécukrovkaurychluje.Nìkdy seprogredujícíporuchypotenceobjevíjakoprvnísymptom,kterývedekpodezøení nadiabetes,jindysezjišťujesnižovánípevnostiitrváníerekcíažponìkolikaletech odzjištìnídiabetu.Vnìkterýchpøípadechsepozahájeníléèbycukrovkyerektivita upravujenebovývojpotížíprobíhásremisemi.
Podlenìkterýchpoznatkùzpùsobujevznikporuchpotencepøedevšímdiabetická neuropatieautonomníhonervovéhosystémuvlumbálníoblasti,podlejinýchangiopatickézmìnyvcorporacavernosa,obdobnédiabetickýmzmìnámnasítniciavledvinách.Zpravidlasevrùznémíøeuplatòujeobojí(RabochaRaboch1975,Lachman etal.1976,Ellenberg1978,Ertekin1998).
Nenívylouèeno,žeerektivníporuchydiabetikamohoubýttéžzpùsobenynebozhoršenypsychogennì.Pokudtomunasvìdèujíanamnestickéúdajeasituaènípodmínìnostpotíží(napø.zachované pevnéranníerekceaerekcepøionanii),jemožnosepokusitopsychoterapeutickéovlivnìnívèetnì sexuálníterapie.Zvýšenázranitelnosterekènífunkcevedekestarostemspotencí,obavámzneuspokojenípartnerkyazosudupartnerskéhovztahu,cožnepochybnìpotížezhoršuje.Pøivaskulárním postižení,kterénenípøílišvelké,mohoupomocipodtlakovéerektoryaintrakavernózníinjekcevazoaktivníchlátek.Pozavedenísildenafiluseperspektivadiabetikùsorganickýmpostiženímerektivityznaènìzvýšila.Uvádísezlepšeníerekceu57%až60%pacientù(materiálfirmyPfizer2000, Kubiš2001).Zùstávátéžmožnostimplantacepenilníchprotéz.Vzhledemkobtížnìjšímuhojení ranavìtšícitlivostikinfekcímjevšakudiabetickýchpacientùvìtšírizikokomplikací.Vneúspìšnýchpøípadechjepotøebnépomocidiabetikùmkadaptacinadanouskuteènostakpøivyknutína mimokoitálníformysexuálníaktivity.
Charakteristickýèeskývzorekvšechdruhùvýšeuvedenýchorganickýchpøíèin porucherekce,jakbylyzjištìnyu100ze123pacientù,vyšetøenýchvletech1996až 1998vandrologickéambulanciplzeòskéurologickékliniky,instruktivnìpopsali HoraaOuda(1999).
Jetøebaještìpoukázatnamožnývlivrùznýchchronickýchtìlesnýchonemocnìní,kterásicepøímo nezpùsobujíerektivníporuchy,alekterátím,žesnižujívitalitu,celkovýpocitzdravíakvalituživota, pøípadnìsnižujítìlesnoupøitažlivostmužeavedoukpocitùmménìcennosti,mohouerekcinegativnìovlivòovat.Nejdejenomovlivonemocnìnísamých,aletakésnimisouvisejícíchoperací, ozaøovánínebopodávánílékùsnepøíjemnýmivedlejšímiúèinky.Zhoršenícelkovéhozdravotního stavumohouzpùsobovatmimojinékardiovaskulárníonemocnìní,bolestizadrùznéetiologie,úrazy omezujícípohyblivostnebopoškozujícívzhled,chronickánedostaèivostledvinazejménaonemocnìníonkologická(Strauss2001).
8.SPECIÁLNÍVYŠETØOVACÍMETODY Kespeciálnímvyšetøovacímmetodámzjišťujícímuporucherekceorganickoupatologiipatøístanovenípenobrachiálníhoindexu,reakcepenisunaintrakavernózníaplikaci vazodilataèníchlátek,duplexnísonografie,pulzovádopplerovskáflowmetrie,faloarteriografie,dynamickákavernózometrieakavernózografie,onichžjsmesezmiòovali vsouvislostisvaskulogennímiporuchamierekce.Svýjimkoumálospolehlivého mìøení penobrachiálníhoindexujdeometodyinvazivní,kterépatøídokompetence urologùacévníchchirurgù.Kespeciálnímneinvazivnímmetodám,vyžadujícímpøístrojovézaøízení,patøífalopletysmografieamìøenínoèníchpenilníchtumescencí, pøípadnìijejichrigidity.
Falopletysmografie zjišťujejemnéobjemovézmìnypenisupøierotickýchpodnìtech optickýchneboakustických,vìtšinoupøisledovánípromítanýcherotických obrázkù.Dosudsepoužíváfalografpneumatický,založenýnavytlaèovánívzduchu vesklenìnémválcizvìtšujícímsepenisem.Pøevažujevšakfalopletysmografieelektrokapacitní,kdyúdmìníkapacituelektrickéhopolevytvoøenéhospirálou,donížje vložen(Figar,LachmanaCharvát1980,Zvìøina1984a,b,1988).Tatometoda umožòujehodnotitsexuálnívzrušivostmuže(dovolujedojistémíryusuzovatinavazomotorickouzdatnostpenisu)ajeužiteènoupomùckouzejménakodlišeníerekèníchporuchzpùsobenýchdeviantnímsexuálnímzamìøením.
Nereaguje-linapøíkladmužobjemovýmizmìnamipenisunasériipromítanýchobrázkùdospìlých žen,pøièemžsezøetelnéreakceobjevujíupodnìtùsobrázkymužù,jejichgenitáliíahomosexuálníchaktùneboupodnìtùpedofilních,nemusíjítosexuálnídysfunkci.Erekcepøiheterosexuálním stykumùževáznoutproto,žepronìjpøijehoodlišnéorientacitakovásituacenepøedstavujepøimìøenýnebodostateènýpodnìt.Nìkdysetopøislovníexploracispolehlivìnezjistíafalopletysmografiemùžeodhalitnebopotvrditpravoupøíèinuobtíží.
Vyšetøovánínoèníchpenilníchtumescencí(NPT),knimžpøiorganickynepoškozenéerekènífunkcidocházítøikrátažpìtkrátzanocvREMfázíchspánku,vyžaduje složitìjšípletysmografickézaøízení,kteréumožòujemìøitvìtšíobjemovézmìnyaž poplnouerekci.Využívásefalopletysmografodporový,kdyúdroztahujepøipevnìné pryžovéhadièkynaplnìnévodivoulátkou,rtutínebografitem.Pacientsipotøebuje nausnutívlaboratornímprostøedízvyknout,takževyšetøeníseobvykleopakujealespoòbìhemdvounocí(TopiaøaUhlíø1978,Schiavi1992).Novìjibylosestrojenozaøízení,kteréumožòujevyhodnotitipevnostnastoupivšíerekce(Rigiscan).
Natìlopenisusepøikoøeniapøedžaludemupevnídvakroužky,kterésevpravidelnýchintervalechautomatickymírnìstahují.Odpor,kterýtìlopenisutomutostahováníklade,sevyhodnocuje poèítaèemjakostupeòpenilnírigidity.Existujítakémalépøenosnéaparátyproregistracinoènípenilnítumescencearigidityvdomácímprostøedípacienta.
Chybìníneboslabostnoèníchpenilníchtumescencísvìdèíseznaènoupravdìpodobnostíproorganickouporuchu.Jejichprokázánílzenaopakvyužítpøipsychoterapii jakodùkaz,žepacientovaerekènífunkcejevpoøádkuažepsychoterapiejepronìj skuteènìtímsprávnýmléèebnýmpostupem.
Ovìøenívýskytunoènícherekcísimùžepacientorientaènìprovéstdomasámoblepenímpenisu papírovýmprstencemspøíènouperforací,napøíkladzokrajearchuznámek.Pøetrženíprstence svìdèípronoènítumescence.
Jezøejmé,žespeciálnívyšetøenímužskéerektivnífunkcejsouznaènìnároèná adrahá.Vyžadujívìtšinounákladnépøístrojovévybaveníaspeciálníkvalifikacipøíslušnýchodborníkù.Invazivnívyšetøenícévníhoøeèištìpenisuznamenajípøitompro pacientaznaènouzátìžiurèitárizika,aprotobymìlabýtprovádìnajenvpøípadech, kdyexistujeperspektivachirurgickérekonstrukcezjištìnézávady.Zùstane-liipojejímzjištìnípacientovasituacestejnájakopøedtím,bylamujenzbyteènìpotvrzena nepøíjemnáskuteènost.
Pøiorientaènímvyšetøení svìdèípropøevážnìfunkènícharakterporuchy:a)výskytnoèníchèirannícherekcí(vREMstadiíchspánku);b)pøítomnosterekcepøimasturbaci;c)objevováníseerekcepøidotykovémdráždìnímvprekoitálnífázineboza okolností,kterévyluèujísoulož;d)je-liporuchavázánajennaurèitépartnerkynebo situace.Udává-litedypacientvanamnestickémrozhovoruerekceranní,masturbaèní anekoitální,jeporuchanaprvnímmístìindikovánapropsychoterapii.
2.3 PSYCHOGENNÍFAKTORY Funkèníporuchyerekcemohoumítrùznépøíèinypsychogenníhocharakteru,kterémùžemeshrnoutdopìtiokruhù.
a) Situaènífaktory
Nepøíznivìsemohouuplatòovatnevhodnépodmínkykpohlavnímustyku,napøíkladnedostateksoukromí,obavyzprozrazeníèivyrušenípøíchodemjinéosoby, strachzotìhotnìnípartnerkyèipohlavnínákazyaj.Tatoproblematikapostihuje nejvícmladésvobodnémuže,kdyžksexuálnímustykudocházítajnì,aleuplatòuje senìkdyipøispoleènémbydlenímanželùsrodièiapozdìjipøispoleènémspaní manželùvložnicisvlastnímidìtmi.
b) Traumatizujícízážitky
Sesexuálníèinnostísemohlyvminulémživotìklientaspojitrùznéudálosti,kterévyvolávalystrach,pocityviny,ménìcennosti,trapnostineboblamáže.Tytozážitkyèipocitysepakmohouvsouèasnýchsexuálníchsituacíchobnovovatatlumitrozvojsexuálníhovzrušení.
Psychoanalytickyorientovaníautoøipøedpokládají,žepodklademsexuálníchporuchjsoukonflikty mezipudovýmipøáními,normamiazájmyega,kterésahajíhlubokododìtstvíavsouèasnostijiž nejsouuvìdomované.Doporuèujídlouhodobépsychoanalytickéléèení,zamìøenénauvìdomìní vytìsnìnýchintrapsychickýchkonfliktù(Becker1997,Richter-Appeltová2007).Tentopøístup všakuporucherekceneprokázalsvojiúèinnost.
c) Partnersképroblémy Problémyvevztahu,zásadnírozpory,závažnékonfliktyahádky,zlostnéchování ženy,kterázahrnujemuževýèitkami,podceòujejej,vysmívásemunebosechová odmítavìachladnìadáváokázalenajevonezájem,bojomocmezipartnery,podezíráníznevìry,úplnézevšednìníaochladnutívevztahuachybìnívzájemného porozumìní–tovšechnojsoufaktory,kterémohouunìkterýchmužùvéstkporuchámpotence.
Zapovšimnutístojískuteènostsouvisejícíspartnerkou,nikolivvšakjensjejímchovánímapostoji,aleisjejímpoševnímvchodem.WabrekaWagner(podleZvìøiny1994)zavedlipojem „penetraènítlak“,kterýpøedstavujesílupotøebnoukproniknutípenisudopochvy.Rozdílyvtìsnostipoševníhovchodubývajíuženznaènéamohoubýtjednouzpøíèinskuteènosti,žesnìkterou partnerkoujeúroveòtuhostimužovapenisuzcelafunkèní,zatímcosjinoujenedostateèná.Do znaènémírytosouvisísúrovnílubrikaceauvolnìnímpoševníhovchodupøipøedehøe,alesvouroli hrajíianatomicképomìry.Vlivmùžemítiskuteènost,zdaženajižrodilaneboještìnerodila.Naopakpøílišuvolnìnápochvaanadmìrnálubrikacemohouvéstkochabnutíerekcevprùbìhusouloževlivemnedostateènéhodráždìní.
d) Osobnostmuže
Mnozímužijsouschopniuskuteènitsouloživnepøíznivýchpodmínkáchaani pøíležitostnýneúspìchvnichnevyvolávástrachnebooèekávánídalšíchnezdarù. Unìkterýchmužùvšakexistujevtomtosmìruznaèná zranitelnost.Jdespíše omužebázlivé,úzkostné,nejisté,sesklonykpocitùmménìcennosti,khypochondriiaknutkavýmmyšlenkám,psychastenické,sesklonemknadmìrnému hloubáníasebepozorování,snedostatkemsebedùvìry,neboomužehypersenzitivníamuže,kteøípociťujínadmìrnouodpovìdnostzaúspìšnýprùbìhpohlavního styku,aťužkvùlivlastníprestižinebokvùliuspokojeníženy,akteøísenedovedouprostìpoddatsvýmpocitùm.Poruchypotencesemohouèastìjiobjevovat uakcentovanýchaanomálníchosobností,kterémajíproblémyvnavazovánísociálníhoaemoèníhokontaktu.
Weiss,KozmikováaUrbánek(1995)zjistilinazákladìpsychologickéhovyšetøení47mužùsdiagnózoupsychogenníerektivnídysfunkcevysokouúzkostnostaneuroticismusasníženoumaskulinituvpartnerskémvztahu.
Chybìnípøimìøenéerekcepøinormálníheterosexuálníaktivitìmùžebýttéž projevem odlišnésexuálníorientace,napøíkladhomosexuality,pedofilie,sadomasochismuapod.
e) Psychickéstavyapsychicképoruchy
Stavyúnavy,vyèerpanosti,pøepracováníadepresebývajíèastospojenysporuchamierektivnípotence.Udepresíjetøebarozlišit,zdajedepresedùsledkem,nebo pøíèinousexuálníhoselhání.Tìžšídepresevedekesníženícelkovévitality atímisexuální reaktivity.Uneurózmùžebýtporuchaerektivnípotencejedním zorgánovýchpøíznakùneurotickýchporuch.
Lew-Starowicz(1991)pøímoztotožnilfunkènísexuálníporuchysporuchami neurotickými,kdyžsvojimonografiispolskýmizkušenostmi,kteréjsouvelmi podobnénašim,nazvalLéèenísexuálníchneuróz.
