Vìnování
Vìnujirodièùm,Alenì,VojtoviaAdamovi
LiborJanoušek
VenujempamiatkemôjhomilovanéhobrataPalka
PeterBaláž
Podìkování
ZaodbornouspoluprácidìkujemeMUDr.MarceleSlavíkové zKlinikykardiovaskulárníchirurgieVFNPraha.
Autoøi
HEMODIALYZAÈNÍARTERIOVENÓZNÍPØÍSTUPY
Hlavníautoøi:
MUDr.LiborJanoušek,PhD.,MUDr.PeterBaláž,PhD.
Autorskýkolektiv:
Prof.MUDr.MilošAdamec,CSc.MUDr.PetrPíza
MUDr.PeterBaláž,PhD.Doc.MUDr.MiloslavRoèek,CSc.
MUDr.PeterJakubíkMUDr.SimonaŠmírová
MUDr.LiborJanoušek,PhD.MUDr.RomanTrubaè
MUDr.DavidKleinDoc.MUDr.OndøejViklický,CSc. MUDr.JanLevora,CSc.MUDr.PavelVychodil
MUDr.KvìtoslavLipár
Recenzent:
Prof.MUDr.IvanVanìk,DrSc., Chirurgickéodd.,NemocniceKutnáHora,s.r.o.
Autoøiinakladatelstvídìkujíspoleènostem HOLTEMEDICAL,a.s.; B.BRAUNMEDICAL s.r.o.; EDWARDSLIFESCIENCESAG;BOSTONSCIENTIFIC Èeská republikas.r.o.; SERVIER s.r.o.; ETHICON–JOHNSON&JOHNSON company.
GradaPublishing,a.s.,2008
ObrázkyP1,P2,4.1,6.2–6.8,6.10,7.1–7.3pøekreslilRadekKrédl. Ostatníobrázkydodaliautoøi.
CoverPhoto profimedia.cz,2008
VydalaGradaPublishing,a.s.
UPrùhonu22,Praha7 jakosvou3426.publikaci
OdpovìdnáredaktorkaMgr.BoženaBartošová
SazbaazlomMilanVokál
Poèetstran160 1.vydání,Praha2008
VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod
Tatopublikacejeurèenaproodbornouzdravotnickouveøejnostapracovníkyvezdravotnictví vybranýchoborù.
Názvyproduktù,firemapod.použitévknizemohoubýtochrannýmiznámkamineboregistrovanýmiochrannýmiznámkamipøíslušnýchvlastníkù,cožnenízvláštnímzpùsobemvyznaèeno. Postupyapøíkladyvtétoknize,rovnìžtakinformaceolécích,jejichformách,dávkováníaaplikacijsousestavenysnejlepšímvìdomímautorù.Zjejichpraktickéhouplatnìníalenevyplývají proautoryanipronakladatelstvížádnéprávnídùsledky.
Všechnaprávavyhrazena.Tatoknihaanijejíèástnesmìjíbýtžádnýmzpùsobemreprodukovány,ukládányèirozšiøoványbezpísemnéhosouhlasunakladatelství.
ISBN978-80-247-2547-5
2.1Pøíèinychronickéhorenálníhoselhání
2.2Rizikovéfaktoryprogrese
2.3Klinickéametabolickékomplikacechronickéhoselháníledvin–uremickýsyndrom
2.4Pøípravanemocnýchkléèbìnezvratnéhoselháníledvin
4.1Strategiezaloženíarteriovenózníhozkratu
4.2Pøedoperaènívyšetøení
4.2.1Klinickévyšetøení
5AnestezieuAVfistulnahorníchadolníchkonèetinách
5.1Pøípravapacienta
5.3Neurostimulace
5.3.1Elektrofyziologieperiferníchnervovýchstimulátorù
5.3.2Neurostimulátorproregionálníanesteziologii ........52
5.4Nervovéblokádyhorníkonèetiny–blokádyplexusbrachialis...54
5.4.1Interskalenickánervováblokáda
5.4.2Supraklavikulárníainfraklavikulárníblokáda (podleWinniho)
5.4.3Axilárníblokáda(podledeJonga) ..............60
5.4.4Katétrovétechniky
5.4.5Ostatní
5.5Centrálníblokády
6Autologníarteriovenóznízkraty
PeterBaláž,LiborJanoušek
6.1AVFnazápìstí
6.1.1AVFvefossatabatiere
6.1.2AVFdistálníradiocefalická
6.1.3AVFradiobazilickástranspozicí
6.1.4AVFdistálníbazilikoulnární
6.2AVFnapøedloktí(proximálníradiocefalická)
6.3AVFvkubitálníjamce
6.4AVFnapaži .............................75
6.4.1AVFbrachiobazilickástranspozicí
6.5AVFnadolníkonèetinì
7Alternativnímateriálykzaloženíarteriovenózníchzkratù ...... 81 LiborJanoušek,KvìtoslavLipár
7.1Alternativnímateriályprotrvalýhemodialyzaènípøístup ......83
7.1.1Syntetickémateriály .....................83
7.1.2Biologickémateriály .....................84
7.2Místaproimplantacicévnínáhrady
7.3ZákladnízásadypøizakládáníAVFprotetickounáhradou .....91
7.4Pooperaènípéèe ...........................92
7.5Komplikace
8Sledováníhemodialyzaèníchpøístupù .................. 97 JanLevora,PeterJakubík
8.1Monitoringprotetickýcharteriovenózníchzkratùpøihemodialýze.98
8.2Monitoringnativnícharteriovenózníchzkratùpøihemodialýze...98
8.3Jinémožnostimonitoringuarteriovenózníchzkratù
8.4Infekcearteriovenózníchzkratù
8.5VlivzaloženíAVzkratunacelkovoualokálníhemodynamiku..101
9Duplexníultrasonografiearteriovenózníchzkratù
SimonaŠmírová,PeterJakubík
9.1Normálnísonografickýobrazarteriovenózníhozkratu
9.2Sonografickýobrazpatologickýchzmìn
10Pooperaèníkomplikacearteriovenózníchzkratù
LiborJanoušek,DavidKlein
11Využitíendovaskulárníchintervencíkzáchranìarteriovenózních pøístupù
MiloslavRoèek
11.1EtiologieselhávajícíhoHCP
11.2.1Indikacekfistulografiiaintervenci
11.2.2Vlastníprovedenífistulografie
11.2.3Souèasnémožnostiléèby
LiborJanoušek
8 Hemodialyzaèníarteriovenóznípøístupy
Seznamautorù
Prof.MUDr.MilošAdamec,CSc., Klinikatransplantaèníchirurgie,IKEM Praha
MUDr.PeterBaláž,PhD., Klinikatransplantaèníchirurgie,IKEMPraha
MUDr.PeterJakubík, Interníoddìlení,NemocniceNaFrantišku,Praha
MUDr.LiborJanoušek,PhD., Klinikatransplantaèníchirurgie,IKEMPraha
MUDr.DavidKlein, Klinikatransplantaèníchirurgie,IKEMPraha
MUDr.JanLevora,CSc., Klinikanefrologie,IKEMPraha
MUDr.KvìtoslavLipár, Klinikatransplantaèníchirurgie,IKEMPraha
MUDr.PetrPíza, Klinikaanesteziologie,resuscitaceaintenzivnípéèe, IKEMPraha
Doc.MUDr.MiloslavRoèek,CSc., KlinikazobrazovacíchmetodUK2.LF, Praha
MUDr.SimonaŠmírová, Pracovištìradiodiagnostikyaintervenèníradiologie,IKEMPraha
MUDr.RomanTrubaè, AnatomickýústavLF,Masarykovauniverzita, Brno
Doc.MUDr.OndøejViklický,CSc., Klinikanefrologie,IKEMPraha
MUDr.PavelVychodil, Klinikaanesteziologie,resuscitaceaintenzivní péèe,IKEMPraha
PØEDMLUVA
MilošAdamec
Nemocníschronickýmselhánímledvinacévnímpøístupemkhemodialýze vyžadujímultidisciplinárnípøístup.Vcelémtýmumánezastupitelnémísto cévníchirurg,protoževytvoøenídlouhodobìfunkèníarteriovenózníspojky jezákladnímèlánkemvléèbìdialyzovanéhopacienta.Mladíautoøipublikacesidalinelehkýúkol–popsatnázornýmasrozumitelnýmzpùsobemširoké zdravotnickéveøejnosticelouproblematikuhemodialyzaèníchAVpøístupù. PøipøípravìvycházelizletitýchzkušenostícévníchirurgickéškolyIKEM Praha,kdevoblastiAVpíštìlípracovalyapublikovalypøedevšímMUDr. M.KestlerováaMUDr.M.Slavíková.Sámspolusøadoudalšíchcévních chirurgùsnostalgiíaúctouvzpomínámenaspoluprácisnimiananašechirurgickézaèátky.
Napojenížílynatepnunemocnéhokvytvoøeníarteriovenózníhozkratu patøívcévníchirurgiikjednoduššímoperacím.Naoperaènísálsevšakdostávajítakéchroniètípacienti,ukterýchjižselhalaøadavýkonù,akvytvoøení arteriovenózníspojkyjetedytøebamnohozkušenostíichirurgickéinvence. Kapitolacévnípøístupykhemodialýzejevoborucévníchirurgieèastoneprávempodceòovanousouèástí.Propacientyacelýzdravotnísystémjevšak velmidùležitá.
Editoøiknihypocházejízpracovištì,kterésevícnežpùlstoletívìnuje celéproblematicenemocnýchvrenálnímselhání.VIKEMPrahabyljiž vroce1966úspìšnìzahájenprogramtransplantacíledvinavsouèasné dobìsezdetìchtopøenosùprovádíokolodvousetroènì.Takécévníchirurgievèetnìproblematikycévníchpøístupùprohemodialýzujetradièním oboremInstitutuaitadymudodnespatøípøednímístonamapìèeského zdravotnictví.
Pøedloženáknihaobsahujenejenoperaènípostupy,aletakécelýalgoritmuspøedoperaèníapooperaènípéèevèetnìøešeníkomplikací.Moderníje kapitolaoendovaskulárníchintervencích,kterédnesmajívchirurgiiarteriovenózníchspojek,stejnìjakovcelécévníchirurgii,pevnémísto.
Jedobøe,žesenanáštrhsezdravotnickouliteraturoudostávánovinka, kteránavazujenapublikacizolomouckéchirurgickéklinikyzroku2001. VývojcévníchpøístupùprodialýzuprodìlaloddobSchribnerovýchteflon-silastikovýchhadièek(obrázkyP1aP2)obrovskýpokrokajenutnézveøejòovatnovépostupyavýsledky.Jsempøesvìdèen,žeknihabudezdrojem
Hemodialyzaèníarteriovenóznípøístupy
znalostíapouèeníprochirurgy,nefrology,radiologyipraktickélékaøe, kteøíseproblematicearteriovenózníchzkratùvìnují.
VPraze,èervenec2008
Obr.P1 Zevníarteriovenóznízkratnavrženývroce1960Quintonem,DillardemaSchribnerem
Obr.P2 Schémanapojenízevníhoarteriovenózníhozkratu
SEZNAMZKRATEK
ACEiinhibitoryangiotenzin-konvertujícíhoenzymu
APTTaktivovanýparciálnítromboplastinovýèas
ARB(angiotenzinreceptorblocker)blokátorangiotenzinových receptorù
ATBantibiotika
AVarteriovenózní
AVFarteriovenóznípíštìl,arteriovenóznífistula
AVGarteriovenózníprotetickýgraft
BNPB-typnatriuretickéhopeptidu
CTpoèítaèovátomografie
DGdialyzaènígraft
DOQIDialysisOutcomesQualityInitiativeClinicalPracticeGuidelinesforVascularAccess
DRILdistalrevascularizationwithintervalligation
DSAdigitálnísubtrakèníangiografie
EDVpozdnìdiastolickárychlost
EMLAeutecticmixtureoflocalanesthetics
HCPhemodialyzaènícévnípøístup
HDhemodialýza
CHRSchronickérenálníselhání
ICHSischemickáchorobasrdce
IMinfarktmyokardu
INMischemickámonomyelickáneuropatie
INRinternationalnormalizedratio
K/DOQIKidneyDialysisOutcomesQualityInitiativeClinicalGuidelinesforVascularAccess
KPRkardiopulmonálníresuscitace
LAlokálníanestetika
LMWHnízkomolekulárníheparin
MDRD(ModificationofDietinRenalDisease)modifikovanádieta propacientysledvinnýmonemocnìním
MVstøednírychlost
NOoxiddusný
PABApara-aminobenzoovákyselina
PBplexusbrachialis
PTFEpolytetrafluoretylen
12 Hemodialyzaèníarteriovenóznípøístupy
PSVvrcholovásystolickárychlost
PTAperkutánnítransluminálníangioplastika
RAregionálníanestezie
RAMpamìťpoèítaèe
SABsubarachnoidálníblokáda
rt-PArekombinantníformatkáòovéhoaktivátoruplazminogenu
SVS/AVVSSpoleènostprocévníchirurgii/Americkáasociaceprocévní chirurgii
TVIèasovýintegrálvrcholovýchrychlostí
UPVumìláplicníventilace
USGultrasonografie
1ÚVOD
PeterBaláž,LiborJanoušek
VynálezumìléledvinyKolffemsedatujedoroku1944.Jejípoužitíbylo ajelimitovanévytvoøenímvhodnéhohemodialyzaèníhopøístupu,kterýje protutometoduléèbykoneènéhostadiaselháníledvinklíèovým.Vsouèasnostiexistujípropacientyschronickýmrenálnímselhánímdvìmožnosti léèby:transplantaceledvinyapravidelnádialýza(hemodialýzaneboperitoneálnídialýza).ProgramtransplantacíledvinjevÈeskérepublicenavysokéúrovni,aaèkolivseprovádíkolem450transplantacíledvinzarok,poèet závislýchnahemodialýzestoupá.Od60.letminuléhostoletí,kdysepro pacientynahemodialýzepoužívalSchribnerùvzevníAVzkrat,došlokvelkémurozvojicévníchirurgie.Bylyvyvinutynovéoperaènípostupyinové materiályvhodnékzaloženíarteriovenózníhozkratu.Vposledníchletech došlotakékrozvojiradiointervenèníchmetod,kterémajíspolusdiagnostikouvelkýpodílpøiøešeníkomplikací.
Jednouzezákladníchpodmínekdlouhodobéhohemodialyzaèníholéèení jemožnostopakovanéhonapojováníkrevníhoobìhunemocnýchnamimotìlníobìhumìléledviny.Tovyžadujesnadnýaspolehlivýcévnípøístup, kterýposkytujedostateènýzdrojkrveprohemodialyzaènípøístrojopakovanìpoøadulet.Spojenímžílystepnouzmìnímehemodynamicképomìry, kterévedoupostupnìkcévnípøestavbìžílyajejíarterializaci.Arterializace žilnístìnyumožníopakovanépunkcepotøebnéknapojenízkratunahemodialyzaènípøístroj.Pøestoževytvoøeníarteriovenózníhospojenípatøído skupinyjednoduššíchcévníchvýkonù,jeproblematikaindikace,operace iøešeníkomplikacínároènáavyžadujekomplexnímultioborovýpøístup.
Tenzahrnujecévníchirurgii,nefrologii,intervenèníradiologii,eventuálnì takéostatníinterníobory,kteréjsousdialyzovanýmipacientyvkaždodennímstyku.
Vsouèasnédobìnenívnašíodbornéliteratuøekdispozicikomplexní publikace,kterábysevìnovalaarteriovenóznímzkratùmpropotøebyhemodialýzyvevšechaspektech.Autoøisiprotodalizacílpøedložitlékaøské veøejnostipublikacizahrnujícízákladníúdajeoetiologiiamožnostiléèby chronickéhorenálníhoselháníaoindikacíchistrategiivytvoøeníarteriovenózníchzkratù.Knihapodrobnìpopisujejednotlivéoperaceiøešeníjejich komplikací,atakvytváøíjednotnýcelekkdanéproblematice.
Hemodialyzaèníarteriovenóznípøístupy
Kolektivautorùtvoøískupinacévníchchirurgù,nefrologùaintervenèních radiologù,kteøímajísproblematikouarteriovenózníchspojenídlouholeté zkušenosti.Najejichpracovištíchjsoubohatézkušenostispoužíváním jakumìlýchcévníchnáhrad,takspoužitímalloštìpùzískanýchodkadaverózníchdárcù.ChirurgicképracovištìIKEMúzcespolupracujesintervenèníradiologiíIKEMpøiøešenídiagnostickýchotázekipøiøešeníkomplikacíshemodialyzaènímipøístupy.Zaposledních5letbyloprovedeno vIKEMvícenež700výkonùtýkajícíchsejakzaloženíAVF,takiøešení komplikacíspojenýchsAVF.Výsledkyprimárníprùchodnostinativních AVFsenanašempracovištipohybujímezi40–60procentyzarok(vzávislostinatypupíštìle).UprotetickýchAVFseprimárníprùchodnostpohybujemezi30–40procentyzarok.Výsledkynašehopracovištìsezásadnì nelišíodvýsledkùuvádìnýchjinýmiautory–jakjeostatnìpopsánovdalšíchkapitoláchpublikace.
Sespoluautoryvìøíme,žepublikacebudeužiteènoupomùckouprolékaøe,kteøíseproblematicearteriovenózníchhemodialyzaèníchpøístupùvìnují,astanesedobrýmstartovacímstupínkemprozaèínajícícévníchirurgy,pronìžjezhotoveníarteriovenózníhozkratuzákladníoperací.
Editoøi 14
