EB966472

CHIRURGIEVYŠŠÍHOVÌKU

Vedoucíautorskéhokolektivu: doc.MUDr.JanŠváb,CSc.

Autorskýkolektiv:

MUDr.RadanBrùha,CSc. MUDr.RudolfDemeš,CSc. MUDr.JosefHoøejš MUDr.JiøíHubík

MUDr.RobertHvížï

MUDr.MiroslavIlgner doc.MUDr.MojmírKasalický,CSc. MUDr.JiøíKlofanda

MUDr.EvaKotrlíková prof.MUDr.ZdenìkKrška,CSc. MUDr.JaromírKøemen

MUDr.PetrKøíž

Recenze: doc.MUDr.FrantišekVyhnánek,CSc.

©GradaPublishing,a.s.,2008 CoverPhoto©fotobankaallphoto2008

VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,Praha7 jakosvou3471.publikaci

OdpovìdnáredaktorkaPhDr.AlenaPalèová SazbaazlomVladimírVašek Poèetstran208 1.vydání,Praha2008

VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod Autoøiknihydìkujífirmì

MUDr.JanMatek

MUDr.OldøichPaul prof.MUDr.MariePešková,DrSc. MUDr.JaromírPetrtýl,CSc. MUDr.MartinSedláø Bc.DagmarŠkochová doc.MUDr.JanŠváb,CSc. MUDr.StanislavTrèa

MUDr.JanUlrych

MUDr.JosefVýborný prof.MUDr.MiroslavZeman,DrSc.

KnihavzniklazapodporygrantuIGAMZdÈR8830-4.

Názvyproduktù,firemapod.použitévknizemohoubýtochrannýmiznámkamineboregistrovanými ochrannýmiznámkamipøíslušnýchvlastníkù,cožnenízvláštnímzpùsobemvyznaèeno.

Postupyapøíkladyvtétoknize,rovnìžtakinformaceolécích,jejichformách,dávkováníaaplikacijsou sestavenysnejlepšímvìdomímautorù.Zjejichpraktickéhouplatnìníalenevyplývajíproautoryanipro nakladatelstvížádnéprávnídùsledky.

Všechnaprávavyhrazena.Tatoknihaanijejíèástnesmìjíbýtžádnýmzpùsobemreprodukovány,ukládányèirozšiøoványbezpísemnéhosouhlasunakladatelství.

ISBN978-80-247-2604-5

1.4Vyluèovacísystém

3Zvláštnostivpøedoperaènímvyšetøeníapøípravìpacientù

3.2Pøedoperaènívyšetøení

3.2.1Plánovanáoperace

3.2.2Akutníoperace

3.3Pøedoperaènípøíprava

3.3.1Místnípøedoperaènípøíprava

3.3.2Celkováobecnápøíprava

3.3.3Celkováspeciálnípøíprava

4Pohledinternistynarizikaoperaèníhozákroku (M.Ilgner)

4.1Pøedoperaènívyšetøeníavyhodnocovacísystémy

4.2Kardiovaskulárnísystém

4.3Respiraènísystém

4.4Neuropsychickéacévnízmìnymozku

4.5Zmìnynutrice,zažívacíhosystému

4.6Zmìnymoèovéhosystému

4.7Diabetesmellitus

4.8Svalovýakosternísystém

4.9Trombózaaembolie

5Poznámkyradiologa (J.Hoøejš)

6Úlohaendoskopie (R.Brùha,J.Petrtýl)

6.1Indikace

6.2Komplikace

6.2.2Specifickékomplikace

6.3Prevencekomplikací

7Anestezie (P.Køíž)

7.1Fyziologickézmìny

7.1.1Srdceakrevníobìh

7.1.2Dýchacíústrojí

7.1.3Vyluèovacíústrojí

7.1.4Nervovýsystém

7.1.5Jaternífunkce

7.2Farmakologie

7.3Anesteziologickýpostup

7.3.1Pøedoperaènípøíprava

7.3.2Kategorizaceanesteziologickéhorizika

7.3.3Specifickéanesteziologickériziko

7.3.4Chronickámedikace

7.3.5Premedikace

7.3.6Volbaanesteziologickétechniky

7.3.7Celkováanestezie

7.3.8Regionálníanestezie

7.3.9Periferníblokády

7.4Èasnápooperaènípéèe

8Náhlépøíhodybøišní (M.Pešková,J.Klofanda,J.Matek)

8.1Nejèastìjšídiagnózy

9Operacehrudnístìny (R.Demeš)

9.1Vyšetøenínemocnéhohrudnímchirurgem

9.3Zánìtliváonemocnìnípleurálnídutiny

9.4Plicníemfyzémaspontánnípneumotorax

9.5Úrazyhrudníku

10Operacebøišnístìny (S.Trèa)

10.6Nádory

10.7Operaènívstupy

10.8Stomie

10.10Anestezie

11Operacehepatopankreatobiliárníoblasti (J.Šváb)

11.2Onemocnìnížluèovýchcest

11.3Onemocnìníslinivkybøišní

12Chirurgiegastrointestinálníhotraktu

12.1Chirurgiegastroezofageálníjunkce,žaludkuaduodena (Z.Krška)

12.1.1Onemocnìnígastroezofageálníjunkce

12.1.2Vøedováchoroba

12.1.3Nádoryžaludku

12.2Chirurgiestøeva (J.Hubík)

12.2.1Limitujícífaktory

12.2.2Nenádorovéonemocnìnístøev

12.2.3Ischemie

12.2.4Idiopatickéstøevnízánìty

12.2.5Nádory

12.3Krvácenídogastrointestinálníhotraktu (J.Šváb)

12.3.1Pøíèiny

12.3.2Klinicképrojevy

13Gerontoonkochirurgie (J.Šváb)

13.1Biologickéchovánínádorù

13.2Metodikaléèebnýchplánùapostupù

13.3Hodnoceníoperaèníhorizika

13.4Pooperaèníletalitaamorbidita

13.5Diagnostickýarozhodovacípostup

13.6Našezkušenostisléèboukolorektálníhokarcinomu (O.Paul)

13.7Nádoryjícnu (M.Pešková)

13.7.1Diagnostika

13.7.2Strategieléèby

13.7.3Pøípravakoperaci

13.7.4Chirurgickáléèba

13.7.5Paliativníléèba

13.7.6Výsledky

14Laparoskopickáchirurgie (Z.Krška)

14.1Charakteristika

14.2Analýza

14.2.1Analýzaelevaceintraabdominálníhotlakuapolohy

14.2.2Analýzajednotlivýchtypùoperací

15Poranìnívevyššímvìku (M.Zeman,M.Sedláø)

15.1Výskytaetiologiezranìní

15.1.1Pády

15.1.2Poranìníhlavyamozku

15.1.3Poranìníhrudníkuabøicha

15.1.4Poranìnípohybovéhoústrojí

15.1.5Èasnápéèeoporanìného

15.2Pøíèinyvznikuzlomenin

15.2.1Patofyziologiekostnítkánì

15.3Diagnostikaaléèenízlomenin

15.3.1Poranìnípáteøe

15.3.2Zlomeninadistálníhopøedloktí

15.3.3Zlomeninyproximálníhohumeru

15.3.4Zlomeninyhorníhokoncestehenníkosti

15.3.5Polytraumata

16Intenzivnípéèeuseniorù (J.Výborný,R.Hvížï)

16.1Intenzivnímedicína

16.2Naševýsledky

17Ošetøovatelskápéèe (D.Škochová)

17.1Demografickývývoj

17.2Závratì,instabilitaapády

17.3Bolest

17.3.1Definice

17.4Rizikovznikudekubitù

17.5Výživastaršíchpacientù

17.6Vyprazdòování

17.6.1Inkontinencemoèi

17.6.2Inkontinencestolice

18Významspoluprácenutricionistyachirurga (E.Kotrlíková,J.Køemen) ..181

18.1Malnutrice ...............................181

18.1.1Definiceanebezpeèímalnutrice

18.1.2Diagnostika,nutrièníscreening

18.1.3Obezitaamalnutrice

18.2Základyenterálníaparenterálnívýživy

18.2.1Složenívýživy

18.2.2Enterálnívýživa

18.2.3Parenterálnívýživa

18.3Výživavperioperaènímobdobí

18.3.1Pøedoperaènínutriènípodpora ................186

18.3.2Pooperaènínutriènípodporaupacientùvnutriènímriziku..187

18.3.3Pooperaènínutriènípodporau„zdravých“pacientù .....188

18.4Dlouhodobáaspecializovanánutriènípodpora ...........188

18.4.1Indikacekdlouhodobénutriènípodpoøe ...........188

18.4.2Specializovanánutriènípodpora–jednotky intenzivnímetabolicképéèe .....................188

18.4.3Domácíparenterálnívýživa ..................189

Jetovzácnáshovívavostpøírody,ženástak dlouhonechávánaživu.

Montaigne

Nikdonámneøekl,žestárnutíjetakovádøina...Samotnéstárnutíjeprácenaplnýúvazek,abyèlovìkjakžtakžfungoval.

IngmarBergman

Nezavrhujmne,ažbudustarý,neopouštìj mne,ažmì sílyopustí.

Nenímáloèasu,kterýmáme,alemnohoèasu,kterýnevyužijeme.

LuciusAnnaeusSeneca

Cokoliudìlátedobrého,zùstává.

AlbertSchweitzer

Autoøi

MUDr.RadanBrùha,CSc.

IV.InterníklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.RudolfDemeš,CSc.

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JosefHoøejš

RadiodiagnostickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JiøíHubík

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.RobertHvížï

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.MiroslavIlgner

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

doc.MUDr.MojmírKasalický,CSc.

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JiøíKlofanda

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.EvaKotrlíková

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

prof.MUDr.ZdenìkKrška,CSc.

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JaromírKøemen

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.PetrKøíž KARIMUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JanMatek

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.OldøichPaul

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

prof.MUDr.MariePešková,DrSc.( )

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JaromírPetrtýl,CSc. IV.InterníklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.MartinSedláø

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

Bc.DagmarŠkochová

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

doc.MUDr.JanŠváb,CSc.

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.StanislavTrèa

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

MUDr.JanUlrych Fyzikálníústav,MFFUK

MUDr.JosefVýborný

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

prof.MUDr.MiroslavZeman,DrSc.

I.chirurgickáklinikaUK1.LFaVFNvPraze

Demografickádatasvìdèíozvyšujícímsevìkuobyvatelstvacivilizovanéhosvìta vprùbìhucelého20.stoletívesrovnánísestoletímipøedchozími.Dùvodjemultifaktoriální.Vymizelyepidemienákaz,zlepšilosesociálnízázemíazdravotnípéèe.Poznánípatofyziologieøadynemocívedlokjejichprevenci.Pøestosepøizvyšujícímse vìkupopulaceabsolutnìèirelativnìzvyšujíipoètydegenerativníchanádorových onemocnìní.Zaposledních50letnarùstajípoètypøíslušníkùvyššíchroèníkù.Tento nárùstazlepšujícísepéèeonemocnévedlykrozšíøeníindikacíkchirurgickéléèbì. Nejeninternista,aleichirurgsedennìsetkávásproblémemøešenínemociaindikace koperaciarozvazeojejíúnosnostiamusíhoøešit.Jednáseoširokýproblémzdravotnický,ekonomickýasociální.Operaènívýkonyvycházejízklasickéchirurgie,jenindikaèníspektrumjetøebavážitcitlivìvzhledemkpestrostifunkèníchzmìnpøirozenýchizískanýchvdùsledkunemocí,kteréssebouvìkpøináší.Vedleklasické chirurgiesezaøadilyminiinvazivnívýkony.Svoucestusirazísmìremkchirurgiivyššíhovìkulaparoskopieatorakoskopie.Dospektrachirurgickýchvýkonùzasahujídalšíobory:invazivníradiologieaendoskopie.Dnesstojímepøednovìzavádìnýmiendoskopickýmiintervenènímivýkony(NOTE).

ZpøedloženéproblematikyvzniklnatradiènímKukulovìveèeruSpolkuèeských lékaøùvPrazevLékaøskémdomì5.února2007podnìt,abychomseznovunadchirurgiívyššíhovìkuzamysleliasestavilitotodílo,protožeodposledníhovydáníknihy MiroslavaManna„Vybranékapitolyzbøišníchirurgie“právìuplynulotøicetlet.Žese nìcovchirurgickémpøístupukstaršímunemocnémuzmìnilo,siuvìdomilyvšechny spolupracujícíobory,možnánìkdyvícenežchirurgovésami,protožetižijívzajetítrvalesezvyšujícíhopoèturizikovýchvýkonù.

KnihavzniklazapodporygrantuIGAMZdÈR8830-4.

1Patofyziologie

Každýorganizmusmáhraniceživotavnarozeníasmrti.Odpoèátkudocházíkezmìnámvjehofunkcíchažpostáøí,jehožzaèátekjeudávánvrozmezíod60do65let. Jakohranicevysokéhostáøíjeudávánvìk75,pøípadnì80let.

Demografickývývojjecharakterizovánstárnutímpopulace.Nacelémsvìtì,vèetnìEvropya Èeskérepubliky,pøibýváseniorù,respektiveosobvevyššímvìku.Docházíke geriatrizacimedicíny. Toznamenápochopenípotøebaproblémùgeriatrických pacientù.Programemmodernígerontologiejeøešitproblémyjednakzkvalitnìním péèe,jednakzlepšenímsociálníchslužeb.Souèasnágerontologiezastávánázor,žegeriatrickoumedicínujenutnochápatjakospektrumslužebzabývajícíchseprevencí vduchuzdravéhostárnutí,léèbouakutníchichronickýchonemocnìníarekonvalescenci,vèetnìnáslednépéèepøiporucháchsobìstaènostiasebeobsluhyvosobnímživotìseniorù.

1.1Stáøí

Stáøíbývádefinovánojakopozdnífázeontogenze,jechápánojakopøirozenýdùsledek involuèníchzmìn,funkèníchimorfologických,ajecharakterizovánovýraznouinterindividuálnívariabilitou.Staøeckýfenotypjeovlivòovánokolnímprostøedím,zdravotnímstavem,životnímstylem,sociálnìekonomickýmivlivyaosobnostíjedince, vèetnìjehosebehodnoceníaadaptacenaokolí.Mnohoèetnostaindividuálnostpøíèin aprojevùstáøí,jejichvzájemnápodmínìnostarozpornostjsoupøíèinouobtížnéhovymezeníaèlenìnístáøí.Obvyklerozlišujemestáøíkalendáøní,sociálníabiologické. Kalendáønístáøí sezdájednoznaènìvymezitelné,avšakbezrozlišeníinterindividuálnívariability.Souèasnìorientaènìrozlišujemetytogerontologickékategorie:

• 65–74lettzv. mladísenioøi,charakterizovaníproblematikoupenzionováníaseberealizacepøitrávenívolnéhoèasuazvládáníbìžnýchdenníchaktivit,

• 75–84letjsoutzv. staøísenioøi sproblematikouadaptaceatolerancezátìžeaøešeníosamìlosti,

• 85avícelet,tzv. velmistaøísenioøi,jejichžhlavnístarostíjeøešenísobìstaènosti azabezpeèeníbìžnéhoživota.

Sociálnístáøí rozdìlujevìkpodlesociálnìekonomickéhopostavenívespoleènostinapøedproduktivnívìk(dìtstvíapøípravanabudoucípovolání),produktivnívìk (biologickáasociálnìekonomickáproduktivita),postproduktivnívìk(poèátekstáøí) aobdobízávislosti(ztrátasobìstaènosti,biologickýmarazmus).

Biologickéstáøí jeoznaèeníkonkrétnímíryinvoluèníchzmìn,funkèníhostavu avýkonnosti(kondice)danéhojedince.Stáøíjesložitýdynamickýprocesapøedìlmezistøednímavysokýmvìkemlzejentìžkodefinovat.Souèasnágerontologiepovažuje vìk75letjakouzlovýontogenetickýbod,kdyzaèínávlastnístáøí.

Podledostupnýchdemografickýchdatsezhlediskavìkovéstrukturyivroce2006 prohlubovalostárnutíobyvatelstvavÈR,indexstáøísezmìniltak,žena100dìtído 15letnynípøipadánepatrnìvícenež100osobvestáøínad64let.Knárùstudošlovza-

Tab.1.1 VìkovástrukturaobyvatelÈRvroce2006

vìková skupina celkemmužiženy poèet%poèet%poèet%

0 1057751,0545411,1512341,0

1–4 3878343,81992444,01885903,6

5–9 4500454,42313064,62187394,2

10–14 5358605,22749745,52608865,0

15–19 6512476,33332236,63180246,0

20–24 6949536,83566897,13382646,4

25–29 8294728,14246458,44048277,7

30–34 9027608,84617309,24410308,4

35–39 7086106,93626187,23459926,6

40–44 7015596,83576527,13439076,5

45–49 6528456,33294816,63233646,1

50–54 7638587,43781667,53856927,3

55–59 7789437,63780987,54008457,6

60–64 6409916,23009136,03400786,5

65–69 4507514,42022124,02485394,7

70–74 3708443,61548853,12159594,1

75–79 3252883,21230912,42021973,8

80-84 2223692,2719921,41503772,9

85-89 823770,8235460,5588311,1

90–94 249120,259580,1189540,4

95+ 58960,112200,046760,1

celkem10287189100,05026184100,05261005100,0

0–4 4936094,82537855,02398244,6 0–14 147951414,476006515,171944913,7 15–49 xxxx2515408 47,8 15–64 732523871,2368321573,3364202369,2

65+ 148243714,458290411,689953317,1

celkem 1995 1032134450165155304829

celkem 2000 1026654649967315269815

celkem 2005 1025107950026485248431

Tab.1.2 Zvyšujícíseprùmìrnývìkoperovanýchpronìkteráonemocnìní(ÚZIS)

1981198619921994199720002003

kolorektálníkarcinom 64,565,566,667,267,467,567,5 gastroduodenálnívøed 46,646,349,452,356,056,160,0 kýly 33,936,738,741,745,648,462,6 divertikulárnínemoc 55,659,160,363,663,563,964,2 onemocnìnížluèníku 48,450,751,654,755,956,657,5

stoupeníosobvevìkunad80avícelet,jichžjenynívpopulaciÈRvícenež335514, tj.3,3%(82)(tab.1.1).

Zhrubapøed40lety,bylyzavedenynovéoperaènítechniky,øaduvýkonùpøevzaly jinéoboryaodbornosti.Díkypokrokuvošetøovacítechnicedošlokzásadnízmìnì vošetøovánínemocnýchvevyššímvìku.Kdyžv60.letechkonèilyindikacekelektivnímvýkonùmupacientùv50,pak60letech,dnesjetatohranicedíkpoznánífyziologieapatofyziologie,aleidíktechnicevlékaøstvístáleèastìjipøekraèována.Otázka chirurgievysokéhovìkustáleneníodpovídajícímzpùsobemdiskutována.Dobøejeto vidìtvuèebnicíchvšeobecnéchirurgienaindikacíchkhernioplastikám,kdeindikace kelektivnímvýkonùmkonèilyv60letechvìkunemocných.Pokrokyvošetøovatelské technicevedlykesníženíúmrtnostiustaršípopulaceo40–50%.Demografickéukazatelenásplynuledovedlyažkvýkonùmunemocnýchstaršíchnež65let(tab.1.2). Pøestomorbiditaamortalitavtétoskupinìoperovanýchnad65letvìkunássvým podílemaž60%zúhrnuvšechoperacívedoukopatrnostivindikacích.Vdùsledku zvyšováníprùmìrnéhovìkupopulaceasnižováníporodnostiseoèekává,ževletech 2010–2030bude75%obyvatelvevìkunad65letažepoètyžijícíchvevìkunad 85letsedoroku2050zvýší7×.Jižnynímusímedbátnazdokonalovánípøedoperaèní, operaèníapooperaènípéèe(11,31,47,66).Budesetotýkatchirurgiesamé,anesteziologieafarmakologie.Problémjevýzvoukeznovuzamyšlenísenadnejzákladnìjšími pravidlyobecnéchirurgie.

Graf1.1 Vývojfunkènírezervyvprùbìhuvìku

Zvyšujícíseprùmìrnývìkelektivnìoperovanýchpronìkteráonemocnìní (poètyhospitalizovanýchvnemocnicíchÈRpodlevybranýchdiagnózvroce2006) kóddgskupinazákladníchdg mužiženymuži+ženy

poèet pøípadù prùm. vìk ztoho poèet opero- vaných prùm. vìk

poèet pøípadù prùm. vìk ztoho poèet opero- vaných prùm. vìk poèet pøípadù prùm. vìk ztoho poèet opero- vaných prùm. vìk

Tab.1.3

C18ZNtlustéhostøeva 738366,8203667,4586367,1160068,41324667,0363667,9

C19ZNrektosigmoideálníjun. 214764,957865,7144867,442267,5359565,9100066,5

C20ZNkoneèníku–rekta 527264,4154464,7259367,073667,4786565,3228065,5

C21ZNøitiaøitníhokanálu 15664,04761,920663,43763,936263,68462,8

C18–C21 1495865,7420566,11011067,1279567,92506866,2700066,8

K25žaludeènívøed 231658,842750,7214269,427264,6445863,969956,1 K26dvanáctníkovývøed 168159,517756,8123569,311268,3291663,628961,3

K27peptickývøedneurè.lokal. 21958,92754,418966,21553,640862,34254,1

K25–K27 421659,163152,6356669,239965,2778263,7103057,5

K40tøíselnákýla 1791949,21645547,5270740,5286537,12062648,11932046,0

8355,19259,619963,920763,828261,329962,5

349340,2264835,2299942,5262639,8649241,2527437,5

200055,8126852,8324558,8211856,8524557,7338655,3

K41stehenníkýla

K42pupeèníkýla

K43bøišníkýla

K44bránièníkýla 30251,218445,736161,713254,466356,931649,3

K45jinébøišníkýly 66956,444954,974660,560458,4141558,5105356,9

7354,57447,49558,27752,416856,615150,0

K46neurèenábøišníkýla

K40–K41 2453948,72117046,51035249,6862945,33489149,02979946,1

K57divertikulárnínem.støeva 178763,927459,6275169,634666,9453867,462063,7

K80žluèovékameny 1064359,2681554,92179656,41963650,73243957,32645151,7

K81zánìtžluèníku 84062,235956,996061,170853,2180061,6106754,5

44060,39656,061259,219154,4105259,728755,0

K82jinénemocižluèníku

K83jinénemocižluè.cest 160263,610451,2189865,616256,3350064,726654,3

K80–K81 1352560,0737454,92526657,32069750,83879158,32807151,9

Nadálebudeplatit,žeprodobrývýslednýefektvýkonynesnesouvìtšípooperaèní komplikacenavrubsnižujícísefunkènírezervyorganizmusrostoucímvìkem(dehydratacekrvácení,infekceapod.)(graf1.1).

1.2Kardiovaskulárnísystém

Nafunkcikardiovaskulárníhoaparátusepodílísrdcejakomotorobìhu,perifernívaskulárnísystémskapilárami,jejichžtonusabiologickýstavsepodílínaperiferní rezistenci,náplòvaskulárníhoaparátuovlivòovanásložitýmneurohumorálnímsystémem.

Dosystémuøídícíhoobìhjezapojenivyluèovacísystémabaroreceptory.Vpopulacimezi30–85rokyvìkudocházíkezvyšovánísystolickéhotlakuvdùsledkuzvyšovánírezistencestìnyperferníchcévz50–75%azvyšováníkapilárníperifernírezistencez35%.Zbytekjdenavrubzvyšujícísesympatickénervovéaktivityasnižování beta-adrenergníodpovìdi.Vdùsledkuzmìnvøeèištidocházíkventrikulárníhypertrofiisrdce.Natésemùžespolupodíletischemiemyokardu.Udáváse,ževpopulacinad 65letjeischemickáchorobaklinickynìmouasiv60–70%.Pøizátìžiseprojevíklinickynebodokonceinfarktem,kterývpooperaènímobdobímá40–60%úmrtnost.Ischemiemyokarduseèastopooperaènìprojevíinsuficiencímyokardu.Hypertrofie myokardusamamùžebýtprojevemchronickénìméischemie(11,47,77,84).Tamùžebýtvedlezmìnvsyntézeadegradacimediátorùnervovýchvzruchùafibrózníatukovédegeneracipøíèinouporuchpøenosuvzruchùmezipøedsíníakomorouaztoho plynoucícharytmií.Vzátìžijsouobìhovépomìrydotahoványvprvnífázizvýšenou frekvencísrdce.Svìkemtatomožnostklesáaorientaènìsepoèítá,žeod50letvìkuje srdceschopnozvýšitsvoufrekvencidohodnot220minuspoèetlet.Protosevevyšším vìkusetkávámesrelativníbradykardií,nehledìnasituace,kdejeakcesrdeèníodvislá odfrekvenceumìlého„pacemakeru“.Pøitomjenezmìnìnýminutovýsrdeènívýdej, kterýodvisíodnabídkykrvezdolnídutéžíly.Pøemíranabídkymùževéstkedémuplic asrdeènímuselhání.Kselhánímùževéstimenšínabídkakrvepropravésrdce.Vyšší zátìžtedyvyžadujedoplòováníobjemuzakontrolymìøenícentrálníhožilníhotlaku. Srdeèníinsuficiencevedekpoškozenítkáníhypoxií,cožseprojevínapø.vledvinných funkcích,delirantníchstavech,poškozeníCNS,bolestmibøichaaokultnímkrvácením zpoškozenístøevnísliznicebìhemselhávánísrdce(11,31,47,66,77).

1.3Dýchacísystém

Zmìnyvdýchacímsystémujdouspøibývajícím vìkem paralelnìsezmìnamivkardiovaskulárnímsystému.Hrudníkztrácísvouelasticitu,jehotvarsemìnívesmyslu inspiraèníhopostavení,redukujesemasadýchacíchsvalùinterkostálních,aleibøišních.Tojsoudùvody,abysedýcháníhrudnízmìnilonadýcháníbøišní.Snižujeseforsírovanývteøinovýexspiraèníobjem(FEV1)ajehopomìrkcelkovéplicníkapacitì. Minutovýplicníobjemklesá.Reziduálníminutovýplicníobjemsezvyšujepo 45.rokuvìkupodekádácho5–10%.Funkèníreziduálníkapacita(FRC)klesávdekádácho1–3%.Vteøinovývýdechsesnižujeo3–8%.Protostaršínemocnýhùøesnáší pooperaènípolohunazádech,zvláštìuvážíme-li,žepøesunemnitrobøišníhotuku

anitrobøišníchorgánùdohrudníkusezmenšujenitrohrudníobjem.Protojekladendùraznapooperaènípolohuvpolosedu.Ktomupøistupujesníženíkašlavéhoapolykacíhoreflexuasníženáfunkceøasinkovéhoepitelu.Tovševedespolusezmìnamivparametrechmaléhoplicníhoobìhukesnadnìjšímuvznikuhypostaticképneumonie aatelektáz,nebereme-livúvahuizmìnyvdùsledkuceloživotníchzánìtùdýchacícest snávykemkouøeníapod.(47,66,77,84).

1.4Vyluèovacísystém

Svìkemod50letsesnižujeprùtokledvinamio10%nadekádu.Do80letasi30% glomerulùzdravýchledvinpropadáskleróze.Protoledvinykolem80lethùøedržíhomeostázuvodyasodíku.Ledvinnátkáòjecitlivákhypoxiivdùsledkusníženímediánustøedníhoarteriálníhotlakupøihypovolemiíchvdùsledkukrvácení,dehydratace auzávìruaortyapod.Zanormálníchpomìrùmnožstvífunkèníhoparenchymukživotustaèí,trpíalevyluèovánítoxickýchproduktùalékù,aprotosemohouprojevitvedlejšíúèinky.Toplatíioanestetikách.Jeprototøebasledovatminutovýahodinovývýdejledvin.Sníženátvorbaantidiuretickéhohormonuasníženácitlivostbaroreceptorù ustaršíhonemocnéhosnadnovedoukdehydrataci.Pøisníženémprùtokuledvinami každýpoklesTK,dehydratace,krvácenívedousnadnokrenálníinsuficienci.

1.5Funkcejater

Funkcejaterserovnìžmìníaklesázhrubav8.dekádìo40%.Stímsouvisíproporcionálnìiprùtokkrvejátry,snižujesemetabolickáadetoxikaènífunkcejater(84).

1.6Nervovýsystém

Nehledìnadegenerativnípochody,zmìnyvefunkcikardiovaskulárníhosystémupøispívajíkeklinickéakcentacizmìnvperifernímacentrálnímnervovémsystému. Kfunkènízmìnìpøispíváaterosklerózacév,napø.krkavic,atrofiešedékùrymozku azmìnapomìrušedéabíléhmoty(ve20letech1,28,ve100letech1,55).Úbytekneuronùazmìnynasynapsíchvedoukesníženíkvalityspojení.Tatrpíivdùsledkusníženísyntézytransmiterù(acetylcholin,DOPA)aenzymùodpovídajícíchzajejichdegradacinasynapsích.

Vmíšepostupujícídemyelinizacepøispívákezmìnámpercepceasníženíreflexní schopnosti(akcentaceanticholinergikaopiátùvevyššímvìku).Zpodobnýchdùvodù trpísvalovésynapse.Srovnatelnìstejnézmìnyseobjevujíivevegetativnímnervovémsystému(ztohosrdeèníarytmie,sníženítonusvalùajejichatrofie).

Tytozmìnyjsouzøejmìodpovìdnézapooperaènídelirantnístavy,pády,toxické polékovéprojevyapod.

1.7Farmakodynamika

Skupinastaršíchosobjeèastozestudiíúèinkulékuvyøazována,aprotoèastochybí zkušenostisnásledkyjejichužitíutétoskupiny.Pøitomjdeoskupinunejvícemedikacípostiženou.Vdùsledkusníženéfunkceledvinajater(ažo30%)jetøebadátpozor nainterakciúèinkùlékù.Nafarmakokineticesepodílísníženíhmotnosti,zvýšenípodílutukuasníženíobjemutekutin.Jeznámasníženáclearanceprolékyaanestetikapo 60.rocevìku.

CNSjeo30–60%citlivìjšívùèianestetikùm.

1.8Patofyziologieoperaèníhozákroku

Jejistìrozdílvmožnostechapøístupukestaršímunemocnémuzdùvoduvynuceného urgentníhoneboplánovanéhooperaèníhovýkonu.Ikdyžvzásadìneníodlišností. Staršínemocnípodstupujívzásadìstejnávyšetøeníažnaeventuálníspirometrickévyšetøení,vyšetøeníhemokoagulace(èastáantikoagulaèníléèbavtétoskupinì).Uvìtšíchvýkonù,vyžadujícíchdoplòováníobjemucirkulujícíkrve,mábýtkontrolacentrálníhožilníhotlaku.

Lze-livolit,vrozvazeotypulaparotomiemápropøevahubøišníhotypudýchání ustaršíchpøednostvevolbìøezupodbøišek.Laparotomievnadbøiškujsoutolerovány hùøe.Protinašimpøedstavámjeèastopøekvapivìlépetolerovánaitorakotomie.Zmìnyvefunkcikardiovaskulárníhosystémuahoršíadaptacenazátìžnásnutíoperovat úèelnìarychlekesníženípooperaèníchkomplikací.Kvùlièastéklinickynìméischemiimyokardujetøebaprùbìžnìmonitorovatoxidacikrve.Jakákoliv,ikrátkodobáhypoxiemùževéstkselháníobìhu.Nutnopoužívatanestetikasultrakrátkýmúèinkem bezzátìželedvinajater.Neplatívšaktam,kdejenebezpeèíhypoxiesnáslednouinsuficiencísrdce.Vøadìpøípadùselzevrátitkužitímístníchanestetik.

Historickyjsouznámyvýkonyuuskøinutíkýlvestìnìbøišnívmístnímznecitlivìní,volenéprávìustarýchnemocných,aledokonceiresekènívýkonynažaludku,dnes jižzapomenuté.Nicménìvhodnéužitímístníchanestetikmùžebýtcestoukminimalizaciužitínezbytnémedikaceapodávánícelkovýchanestetik.Výhodnájekombinace pouhésedace,vekterélzeiintubovatavlastnívýkonvéstvmístníanesteziistìnybøišnísvegetativníblokádouceliakálníchganglií.Instalacívìtšíhomnožstvílokálního anestetikavnízkékoncentracizaabdominálníjícenkaortìjemožnoovlivnitvnímání bolesticestouvegetativníchnervù.Jemimopochybnost,žejetøebaomezitmožnost aspiraceperoperaènì,aleipooperacizavedenímnazogastrickésondy,je-lipotøeba. Alevèasjepotøebatutoodstranitpronechtìnoumožnostzatékánížaludeèníhoobsahu dodýchacíchcestzinkompetencekardiekolemsondyèipøipotlaèenídávivéhoakašlavéhoreflexu.Péèeodýchacícesty,polohovánísèasnourehabilitacíjenutnostístejnìjakoprevenceinfekcesmaximálnímvyužitímperoperaèníantibioticképrofylaxe astejnìjakoprevencetromboembolickýchkomplikací.Vneposledníøadìjepooperaènìtøebapøedcházetzbyteènýmnekontrolovanýmpádùmavznikuotlakùobvyklou prevencí.