PaedDr.etMgr.HanaŽáèková,
PaedDr.DrahomíraJucovièová
NEKLIDNÉANESOUSTØEDÌNÉDÍTÌ
veškoleavrodinì
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420220386401,fax:+420220386400 www.grada.cz jakosvou3883.publikaci
OdpovìdnáredaktorkaJanaJindrová SazbaazlomRadekVokál NávrharealizaceobálkyAntonínPlicka
AutoøiobrazovépøílohyIvanaRùžièková,ing.DanielSekyra Poèetstran240
Vydání1.,2010
VytisklyTiskárnyHavlíèkùvBrod,a.s. Husovaulice1881,HavlíèkùvBrod
©GradaPublishing,a.s.,2010
Obrázeknaobálce©fotobankaAllphoto
ISBN978-80-247-2697-7
3.2Diferenciálnídiagnostika
4.PopiszákladníchprojevùADHD
4.5Percepènìmotoricképoruchy
4.5.1Poruchymotorikyasenzomotorickékoordinace
4.5.2Poruchypercepèníchakognitivníchfunkcí
4.7Poruchymyšleníaøeèi
4.8Emoèníporuchyaporuchychování
4.9ShrnutízákladníchprojevùADHDudìtíškolníhovìku ......50
4.10VlivADHDnaprožíváníachovánídìtí
5.MožnostiovlivòováníprojevùADHDpomocívýchovnéhovedení
5.1Obecnézásadyvýchovnéhovedení
5.2Nesprávnévýchovnépostupy
5.3Možnostiovlivòováníporuchypozornosti
5.4Možnostiovlivòováníhyperaktivity
5.5Možnostiovlivòováníimpulzivity
5.6Možnostiovlivòováníporuchmotorikyamotorickékoordinace..75
5.7Možnostiovlivòováníporuchpamìti,zejménapamìtikrátkodobé.77
5.8Možnostiovlivòovánípercepèníchporuch
5.9Možnostiovlivòováníporuchmyšleníaøeèivèetnìkomunikace..92
5.9.1KomunikacedìtísADHD ..................94
5.9.2KomunikacepedagogùsrodièidìtísADHD
5.10Možnostiovlivòováníemoèníchporuchaporuchchování
5.10.1Øešenívýchovnýchproblémù
5.10.2Jakøešitvýchovnéproblémy–shrnutí
6.OvlivnìníprojevùADHDpomocírelaxaèníchtechnik
6.1Pùsobenírelaxaèníchtechnik
6.2SpecifikapoužitírelaxaèníchtechnikudìtísADHD
6.3Obecnézásadypronácvikrelaxaèníchtechnik
6.4Kdyakdecvièímerelaxaènítechniky
6.5Vlastnírelaxaènítechniky
6.5.1Rùznétypypolohprorelaxaènícvièení
6.5.2Relaxaènícvièení
6.5.3Dechovácvièení
6.5.4Jógovácvièení
6.5.5Hudebnírelaxace
7.OvlivòováníprojevùADHDpomocífarmakoterapie
7.2Kognitivnìbehaviorálníterapie
8.PostavenídítìtesADHDveškole
8.1PrávnípøedpisyMŠMTÈRupravujícípøístupkžákùm sespecifickýmiporuchamiuèeníachování
9.Obdobídospíváníhyperaktivníchdìtí
9.1Volbadalšíhovzdìláváníapovoláníuhyperaktivníchdìtí–kariérovéporadenství
ÚVOD
Neklidnéanesoustøedìnédìtizdezøejmìvždybylyarozhodnì ibudou.Najejichvýskytupozoròujívèeskémjazycebìžnìužívanétermínyprovelmiživédìti,jakonapøíklad„živéstøíbro“nebo„dìtizhadích ocáskù“.OstatnìvodbornéliteratuøejevždyzmiòovánastudieAntonína Heverochazroku1904snázvem Dítìneposeda,rovnìžSwierkoszová (2006)uvádípøíbìh Tyránek publikovanýJ.ArbesemvPedagogických rozhledechdokoncejižvroce1890atamtéžbylvroce1910otisknutýèlánekF.Strnadasnázvem Výstøednížák.Obsahobouèlánkùjepopisemtypickyhyperaktivníhodítìte,vprvémpøípadìisvýhledemdodospìlosti,ve druhémjsoupopsánymetodypráce,kterébylyefektivnípøiprácistímtodítìtem–vpodstatìodpovídajísouèasnýmpoznatkùmovýchovnémvedení hyperaktivníchdìtí.Významnýmpøínosempakbylazejménapublikace zroku1961snázvem Psychopatologicképrojevypøilehkýchdìtskýchencefalopatiích (autoøiO.Kuèera,J.Jirásek,Z.Matìjèek,Z.Žlab,J.Dittrich adalší),dálemonografieZ.Tøesohlavéakol.zroku1974shrnujícívšechny dosavadnípoznatkyobohacenévlastnímizkušenostmiizkušenostmize specializovanýchtøídprožákyslehkoumozkovoudysfunkcí,kterébyly vnašízemizøizoványodsedmdesátýchletminuléhostoletí.
Èilihyperaktivnídìtizdevždybyly,jenbylyoznaèoványrùznýmitermíny.Nejsoutedypouze„produktemsouèasnédoby“,jakbývánìkdylaickypodsouváno.
Vevnímáníproblematikytìchtodìtídocházísnovýmipoznatky,které vìdapøináší,kezmìnám:mìnísenejenterminologie,aleinázorynapøíèinyvznikuporuchy,nazmìnyporuchyvevývojidítìte,rozšiøujesevýèet pøíznakù,kteréporuchavykazuje.Mìnísealetaképohlednamožnostiterapieporuchy,kdedocházíkposunuodindividuálníterapie–aťužlékové, èinelékové–kterapiipsychosociální,zamìøenénejennadítì,aleinaprostøedí,vekterémžije,zejménanaprostøedíškolyarodiny.Jakooptimální setakéjevímultidisciplinárnípøístupkøešenítétoproblematiky,tj.spolupráceodborníkù,kteøíodítìpeèují(psychologù,speciálníchpedagogù,
8 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
psychiatrù,neurologùèidalšíchodborníkù),arodièù,uèitelùavychovatelù tìchtodìtí.
Prosvéchování,kdyèastoreagujívelminestandardnìvbìžnýchsituacích,bývajíhyperaktivnídìti–ato zejménavobdobíškolníhovìku–vnímánypedagogyaèastoirodièijakoproblémové.
Tatopublikacejeprotozamìøenazejménanapraktickénávodyapostupy,jakvýchovnìvésthyperaktivnídìtiajaksnimipracovatvrodinìive školetak,abyjejichproblematikabylaconejvíceeliminovánaneboalespoòzmírnìna,abypøestalybýttytodìtivnímányjako„problém“.
Postupyvýchovnéhovedenítìchtodìtíjsouovìøenévpraxi,odpovídají èeskýmsociokulturnímpodmínkáminašimvýchovnýmtradicím.Domnívámesetotiž,žepøisouèasnémtrenduèastonekritickéhoaneadekvátního pøejímánírùznýchteoriíapracovníchmetodzezahranièíbýváopomíjen fakt,ženelzevšeaplikovatnaprostøedí,kterémáodlišnésociokulturníprostøedíavýchovnétradice.Nehledìnato,ženìkterépostupy–unásjiždávnoznáméaovìøené–bývajíèastozbyteènì„objevovány“znovu.Nemìli bychomtakézapomínatnavýznamnýpøínosèesképedagogikyapsychologie–vpodstatìJ.A.KomenskýmpoèínajeaprofesoremZdeòkemMatìjèkemkonèe.
Tatopublikacebymìlataképøispìtktomu,abyhyperaktivnídìtipøestalybýtvnímányjakoproblém,kterýjeneøešitelný–vèasnéasprávnévýchovnévedeníhyperaktivníhodítìtemùženejenzmírnitproblémy,které tytodìtimají,alenìkterýmipøedejít.Zejménatìm,kterévedouknegativnímuprožívánítìchtodìtíakevznikutzv.sekundárníproblematiky,která zprimárníchprojevùporuchynevyplývá,aleúzcesnimisouvisí–jednáse napø.onegativníprožívánísebesama,cožvedekesníženémusebepojetí anáslednìkvytváøenínovýchmechanizmùvchovánídítìte,kterésice vedoukekompenzacinegativníchpocitù,aleèastoopìtnegativnìpùsobí naokolí.Vznikátak„zaèarovanýkruh“,kdydítìkvùlisvéproblematice dlouhodobìprožíváneúspìch,cožsesnažíkompenzovatnapø.poutáním pozornostiokolí,vìtšinoualeopìtneadekvátnímanegativnímzpùsobem. Správnýmvýchovnýmvedenímdítìteajehopostupnýmsmìøovánímksebepoznáníaseberegulacijehochovánímùžemenapomocikpøerušenítohoto„zaèarovanéhokruhu“aotevøítdítìticestudoživota,kterámùžebýt úspìšná.Cílembymìlobýtipoznání,žehyperaktivitanemájennegativa, aletakésvápozitiva,kterýchlzevyužít.Ažeinegativalzeovlivnitakompenzovat,abybylohyperaktivnídítìvživotìspokojenéaúspìšné.
1.TERMINOLOGIE–DØÍVÌJŠÍ
ASOUÈASNÁ
Terminologieužívanákoznaèováníhyperaktivníchdìtísemìnila podlepojetíjejichproblematikyazískávánínovýchpoznatkùoní.První poznatkyohyperaktivníchdìtechlzenejenunás,aleivesvìtìzachytit koncemprvnípolovinyavprùbìhudruhépolovinydvacátéhostoletí(pøibližnìodroku1830),opøesnìjšíohranièenítétoproblematikysepokoušeli autoøinapoèátkudvacátéhostoletí.Vroce1930bylpoprvépoužitpozdìji vesvìtìbìžnìužívanýtermín minimálnímozkovádysfunkce (MBD), podlekteréhobyliunáspoužívántermín malámozkovádysfunkce (MMD).Odpadesátýchletdvacátéhostoletíbylunáspoužívántermín lehkádìtskáencefalopatie (LDE),všedesátýchletechsezaèalpomaluprosazovattermín lehkámozkovádysfunkce (LMD)(Swierkoszová,2006). Tentotermínbylpoužívánvpodstatìdélenežtøicetlet,nováterminologie seunászaèalavelmipomaluprosazovatoddruhépolovinydevadesátých letdvacátéhostoletíavíceménìseprosadilateprveporoce2000.Zatuto dlouhoudobusetermínLMDstalbìžnýmnejenproodbornou,aleilaickou veøejnostavpraxibýváleckdypoužívánproozøejmìníasjednocenítermínù vsoubìhusnovouterminologiídodnes.Výšeuvedenétermínyvycházely pøednìzetiologiesyndromu,oddevadesátýchletsevesvìtìzaèalaprosazovatterminologiezamìøenáspíšenapopisprojevùsyndromu.
Vsouèasnédobìseprohyperaktivnídìtipoužívajínejèastìjidvatermíny, kterévycházejízdesátérevizeMezinárodníklasifikacenemocí(MKN-10, ICD-10)SvìtovézdravotnickéorganizaceazpojetíAmericképsychiatrickéasociace(podleDSM-IV),obasesvýmvznikemdatujídodevadesátých let(1992,1994).
Vsouladus Mezinárodníklasifikacínemocí Svìtovézdravotnickéorganizacejeužívántermín hyperkinetickáporuchaajejísubtypy – poruchapozornostiaaktivityahyperkinetickáporuchachování.Hyperkinetickáporuchachováníjediagnostikována,pokudjeporuchaaktivity apozornostidoplnìnaiproblematikouvchovánídítìte–opoziènímchovánímaagresí,pøípadnìijinýmiporuchamichování.
10 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
Vèeskéterminologiisepoužívajíioznaèenítypuhyperkinetickýnebo hyperaktivnísyndrom,hypokinetickýnebohypoaktivnísyndrom.Èastìji semùžemesetkatsezkratkouADHD,kterávycházízterminologieAmericképsychiatrickéasociace–jednáseooznaèenípro syndromdeficitu pozornostispojenýshyperaktivitou (ADHD)anebo syndromdeficitu pozornostibezpøítomnostihyperaktivity (ADD).VdalšímtextubudemeužívattermínADHD,protožeADDlzechápatjakopodøazenýpojem.
Tytosyndromyoznaèujídìti,kteréjsounepozornéanadmìrnìaktivní, impulzivní.Jednáseopøíznakytrvajícídlouhodobì,chronicky,kteréjsou zøetelnéjižodranýchvývojovýchstadiíaneodpovídajímentálnímuvìku dítìte.Výraznìvystupujízejménavsituacích,kteréjsounároènénaudržení pozornosti,kontrolypohybùatlumeníimpulzù.Jsoutedyzjevnézejména vobdobívstupudítìtedozákladníškoly,kterátytosituacenavozuje.Podle Paclta(2007)seobìdiagnostickékategoriedojistémírypøekrývají,aletermínADHDzahrnujemírnìjší,parciálníporuchyanezahrnujeporuchy chování.ADHDlzediagnostikovat,pokudseudítìtevyskytujealespoò jednaporuchazedvou(poruchapozornostinebohyperaktivita/impulzivita) apokudseobjevujebuïvdomácím,neboškolnímprostøedí.Termín hyperkinetickýsyndrom zachycujepodlenìjzávažnìjšípøíznaky,vèetnì poruchychování,alzejejdiagnostikovat,pokudsepøíznakyobjevujíjak vdomácím,takveškolnímprostøedí.
PodleSwierkoszové(2006)jetermínADHDpopisnìjší,poskytuješiršípojetísyndromuajeprodepistážanáslednouterapiiareedukaciužiteènìjší.Navícjebìžnìužívaný vodbornéliteratuøepsychologickéapedagogickéjakvesvìtì,takjižiunás.Zaèínáse taképrosazovatmezilaickouveøejností.
Termínyhyperkinetickýsyndromasyndromporuchypozornostishyperaktivitou jsoutermínypocházejícízlékaøské(psychiatrické)terminologie.Vporadensképsychologickéapedagogicképraxizahrnujemehyperaktivnídìtipodtermínspecificképoruchychování(SPCH),kterýjeunáspoužívánodosmdesátýchletminuléhostoletí.Tento termínpoužíváiaktuálnìplatnáškolskálegislativa,napø.zákonè.561/2004Sb.,opøedškolním,základním,støedním,vyššímodbornémajinémvzdìlávání(školskýzákon), vyhláškaMŠMTè.73/2005Sb.,ovzdìlávánídìtí,žákùastudentùsespeciálnímivzdìlávacímipotøebamiadìtí,žákùastudentùmimoøádnìnadaných.Termínspecifické poruchychování(vliteratuøelzetéžzaznamenattermínspecifickévývojovéporuchy chování)naznaèujeiodlišeníproblematikytìchtodìtíodprostýchporuchchování.Jejichspecifikemjeto,žesejednáoproblematikuvrozenou,zakteroudìtinemohou akterousvýmivlastnímisilamianizpoèátkunedokážouovlivnit–narozdílodporuch chování,kterénejèastìjivznikajívlivemsociokulturníhoprostøedínebovdùsledku
Terminologie–døívìjšíasouèasná/ 11
sníženýchrozpoznávacíchschopnostíudìtísmentálníretardacíèijinýmizdravotními oslabenímiap.Specificképoruchychování,kterésevelmièastovyskytujívkombinacisespecifickýmiporuchamiuèení,bývajíztohotodùvoduzahrnutydoobsáhlejšího termínuspecificképoruchyuèeníachování(SPUCH).Tytodìtijsoupakvedenyjako žácisespeciálnímivzdìlávacímipotøebamiapodlesouèasnýchplatnýchprávních pøedpisùjimmábýtvìnovánazvýšenápéèe.
12 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
2.ETIOLOGIE–PØÍÈINYVZNIKUADHD
Pøíèinyvznikuhyperaktivityudìtíbývajínìkdynejasné.Jakonejèastìjšípøíèinavznikuhyperaktivitybýváuvádìnodrobnédifúznípoškozenímozkuvznikajícívobdobívývojeazránícentrálnínervovésoustavy. Pøíèinoutohotopoškozeníjevìtšinounedostatekkyslíku(hypoxie)nebo krvácenídomozku(kteréèastovznikájakodùsledekdlouhodobìjšíhonedostatkukyslíku–vdùsledkutohodocházíkpoškozeníneboažkodumíránímozkovýchbunìk).Tatopoškozenívznikají negativnímpùsobením rùznýchvlivùvobdobítìhotenství,vdobìporodunebovranémdìtství (Vágnerová,1999;Èerná,1999)–napø.nepøíznivýzdravotnístavmatkyvtìhotenství,komplikacevprùbìhuporodu,nedonošenost(výraznì nezralámozkovátkáòjeznaènìzranitelná–jeznámáskuteènost,ženáchylnìjšíkrùznýmdruhùmporuchjsouchlapci)neboipøenošenostdítìte, infekèníahoreènatáonemocnìnípoporodu,úrazyhlavy,déletrvajícístavy bezvìdomíap.
Vposlednídobìsealeuvádívelký podílgenetickýchfaktorù jakopøíèinavznikuhyperaktivity.Topotvrzujínejenvýzkumy,aleidlouhodobé poznatkyzpraxe,kdybýváhyperaktivnínìkdozrodièùèiprarodièùnebo isourozencù(jakdìtí,takijejichrodièùèiprarodièù)–ukazujese,žehyperaktivitaseèastìjidìdípomužskélinii.
Èastoupøíèinouvznikuhyperaktivitybývái kombinace obouvýšeuvedenýchfaktorù,kdynapøíkladotecdítìtejehyperaktivníamatkamìlarizikovétìhotenstvíspojenésobtížným,protrahovanýmporodem.
Jiníautoøiuvádìjíidalšíetiologickémodely(Paclt,2007): kognitivní , kdydominujíobtížesútlumemèinnosti(dítìnetrpírychlýmireakcemi, alenedostatkemútlumu,pomalýmiútlumovýmireakcemi), neurobiologický ,kterýuvádíodchylkyvestavbìaèinnostinìkterýchmozkových struktur, biochemický,kterýodhalujenedostateknìkterýchneurotransmiterù(pøenašeèùinformacemezimozkovýmibuòkami–neurony),tj.dopaminu,noradrenalinuaserotoninu,akoneènìjižvýšezmínìnýmodel genetický .
Pøestožepøíèinyvznikuhyperaktivitymohoubýtèastonejasnéanepodaøísenámjeodhalit,zvýšeuvedenéhojezøejmé,žeseudìtíjednávždy oproblematikuvrozenou(neboèasnìzískanou)ažesejednáoobtíže,které dítìsamozvelkémírynemùžeovlivnit.Tytoprojevyvšaklzevhodnìzvolenouterapiíavýchovnýmpøístupemkdítìtipostupnìovlivnittak,abypro nìnebylyzatìžující.
14 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
3.DIAGNOSTICKÁKRITÉRIAADHD
ADHDlzediagnostikovat,pokudsejednáo déletrvajícíproblematiku (pøíznakybysemìlyprojevovatnejménìpodobušestimìsícù) apokudjepøítomnaalespoòjednazdáleuvedenýchporuch:poruchapozornosti,hyperaktivitasimpulzivitou.Podletohodiagnostikujeme:
ADHDspøevahouporuchypozornosti, ADHDspøevahouhyperaktivityaimpulzivity, ADHDsporuchoupozornosti,hyperaktivitouaimpulzivitou(kombinovanýtyp).
!Prooznaèenísyndromuporuchypozornostibezhyperaktivity setakéužíváoznaèeníADD.
DiagnostickákritériaADHDpodleDSM-IVpopisujíjednotlivépøíznakysyndromutak,jakjelzezachytituvšechvìkovýchkategorií,odpøedškolníhovìkuažpodospívání–staršíškolnívìk.
Pøíznakyjsouposuzoványvporovnánísostatnímidìtmistejnéhovìku asrovnáványsmentálnímvìkemdítìte.DìtisADHDsevìtšinouvýznamnì lišísvýmiprojevyodprojevùsvýchvrstevníkùajejichchováníneodpovídá jejichvìku–èastosechovajíjakovìkovìmladšídìti,mívajíikamarády vnižšíchvìkovýchkategoriích.Izdesealeprojevujenerovnomìrnézrání–nìkteréprojevychovánídítìteodpovídajívìku,jinémunedostaèují,vnìkterýchpøípadech(zejménaunadanýchdìtí)vìkpøedbíhají.Pøíznakyjenutno pozorovat,jakjižbylovýšeøeèeno,dlouhodobì,podobuvícenežšestimìsícù–viznásledujícítabulka,bodyA,BaC.
DiagnózuADHDlzeudìlit,pokudbylyudítìtezaznamenánynìkteréze 14pøíznakùuvedenýchvdiagnostickýchkritériíchpodleDSM-IV.Udìtí pøedškolníhovìkumusíbýtpøítomno10ze14pøíznakù,udìtímladšího školníhovìku8ze14,udìtístaršíhoškolníhovìku6ze14pøíznakù(in Paclt,2007)–viznásledujícítabulka,bodyA,BaC.
DiagnostickákritériaprodiagnózuADHDpodleDSM-IV
A.Porucha,trvajícínejménì6mìsícù,pøinížseobjevujenejménì 8znásledujících14symptomù,atovtakovémíøe,žeprojevydítìte neodpovídajíjehovìku:
1.Èastosineklidnìpohrávásrukama,bezúèelnìpohybujenohamaanebosevrtínažidli.Vdobìdospívánímùžemeomezitkladnouodpovìïnatutopoložkupouzenatakovépøípady,kdyadolescenthovoøíotom,žeprožívásubjektivnípocityvnitøního neklidu.
2.Dítìmápotížestím,abyvydrželoklidnìsedìt,ikdyžjeotopožádáno.
3.Lehkojevyruší(pøípadnìodvedouodpráce)vnìjšístimuly.
4.Vehráchspevnìstanovenýmipravidlyèivespoleèenských (resp.skupinových)stimulacíchmudìlápotíževyèkat,dokudna nìnepøijdeøada.
5.Èastovyhrkneodpovìïnaotázkuještìpøedtím,nežjiten,kdo septá,vùbecstaèilvyslovit(cožvedekèastýmchybám).
6.Dìlámupotížeøíditseinstrukcemijinýchosob(anenítokvùli opoziènímu,negativistickémuchováníanikvùlinepochopení), napøíkladmudìlávápotížedokonèitnìjakoupráci.
7.Dìlámupotížesoustøeditse,aťužnaúkoly,nebopøihrách.
8.Èasto„pøebíhá“odjednénedokonèenéèinnostikedruhé.
9.Dìlámupotížehrátsitiše.
10.Èastojenadmìrnìpovídavé,pøekotnìhovoøí.
11.Èastopøerušujejinéanebojimskáèedoøeèi,napøíkladseplete doherjinýchdìtí.
12.Èastotovypadá,jakoženeposlouchá,cosemuøíká.
13.Èastoztrácívìci,kteréjsounezbytnéproškolníprácièicelkovì prorùznédùležitéèinnosti,aťuždoma,neboveškole(napø. hraèky,tužky,knihy,domácíúlohy).
14.Èastosezapojujedofyzickynebezpeènýchèinností,anižbybralovúvahumožnénásledky(pøitomtonedìlákvùlitomu,žeby vyhledávalonebezpeèípronebezpeèí),napøíkladvbíhádovozovky,anižbysepøedtímrozhlédlo.
16 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
B.Nemocsezaèínávýraznìjiprojevovatobvyklepøedsedmýmrokem vìku.
C.Nemocnesplòujekritériavšezachvacujícívývojovéporuchy(pervasivedevelopmentdisorder).
KritériazávažnostiADHD (doplnìnozhlediskapedagogicko-psychologicképraxe):
MírnýtypADHD
Jenmálosymptomù,pokudvùbecnìjakéztìch,kteréjsoupotøebnéke stanovenítétodiagnózy,seprojevujevnadmìrnémíøe.Školníaspoleèenskáangažovanostdítìtetrpívtomtostupniporuchyjenminimálnì anebovùbecne.
Udítìtekolísáschopnostkoncentracepozornosti,celkovìjsoupatrné výkyvy,dominujícísymptomyjsouzvládnutelnébezspeciálnípéèe, vrámciindividuálníhopøístupu.
StøednítypADHD
Symptomyèimíra(spoleèenské)funkèníújmykolísajímezi„mírnou“ a„vážnou“.
Udítìtejepatrnýneklid,nesoustøedìní,pøekotnéreakce,emoèní nestabilita,sníženásebekontrolaaj.Dítìvìtšinoujižpotøebujekromìindividuálníhopøístupuidalšíspeciálnípéèi.
VážnýtypADHD
Zesymptomùpotøebnýchkestanovenídiagnózysemnohoprojevuje vnadmìrnémíøe.Újma,aťužsetýkáèinnostídoma,veškolenebovpøátelstvísvrstevníky,je(témìø)všezachvacující.Udítìtejeèastozjevný výraznýneklid,zjevnýsklonkrizikovémuchování,nápadnéobtíže vsoužitísostatními,nízkánebonulováschopnostsebekontrolyasebeovládání.Èastájeikombinacesespecifickýmiporuchamiuèení.Další speciálnípéèejenezbytná.
3.1 DIAGNOSTICKÝPOSTUP
DiagnostikaADHDjevnaprostévìtšinìzáležitostítýmovéspolupráce–lékaøù(pediatra,neurologa,psychiatra–vizPaclt,2007),psychologù aspeciálníchpedagogù–ato zvláštìvpøípadech,kdyjestanovenídiagózy nejednoznaèné.Lékaøskévyšetøeníjenìkdynutnéizdùvoduvylouèeníjinýchpøíèinaposouzenípøípadnémedikace.Nìkteøíautoøiuvádìjí,žeby lékaøskévyšetøenímìlopsychologickémuvyšetøenípøedcházet(Pokorná, 2002).Vpraxisealenìkdysetkáváme–zejménaupøedškolníchdìtí–stím,želékaø(nejèastìjipediatr)problémydítìtesouvisejícísprojevy ADHDbagatelizujeanepošlerodièesdítìtemkdalšímuvyšetøení,kteréby mohlovèasavýraznìpøispìtkezmírnìnípøípadnéhonepøíznivéhovývoje.
NìkdyjsoutakédìtispodezøenímnaADHDautomatickyposílányna neurologickévyšetøení,abyseportvrdilèivyvrátilsyndromADHD.Ipøes veškerýpokrokvsouèasnémedicínìnemusívšakbýtdodnesnapø.zcela jednoznaènìzachycenyabnormitypøiEEGvyšetøení,mùžebýtinaprostá absenceneurologickýchznámek–zvláštìuneorganickýchpøíèin(ikdyž tatoskupinadìtíjepodstatnìménìpoèetná).Zmiòujemeseotomproto,že bylyvpraxizaznamenánypøípady,kdyudítìtes„podezøením“naADHD (pøestoževýstupyzprovedenékomplexnípedagogické,speciálnìpedagogickéapsychologickédiagnostikynasyndromADHDjednoznaènìukazovaly)bylanazákladìnáslednéhoneurologickéhovyšetøeníbezzjevného nálezudiagnózaADHDvylouèenaaprojevydítìtebylypøehodnoceny pouzejakodùsledeknevhodnéhovýchovnéhovedenívrodinì.Dítìtipak nebylaposkytnutapotøebnápéèe,veškolebylojehochováníopakovanì klasifikovánosníženouznámkouanásledujícívývojdítìtebylznaènìnepøíznivý.
NynísezamìøímenamožnostdiagnostikovatADHDnazákladìkomplexníhopedagogického,speciálnìpedagogickéhoapsychologickéhovyšetøení,kterévšakjesamozøejmìnìkdyžádoucídoplnitvýsledkyjiných odbornýchvyšetøení(napø.neurologického,psychiatrického,pediatrického,endokrinologického,logopedickéhoaj.),zejménabude-lidítìkvùlizávažnostisvéporuchypotøebovatnáslednìpéèitìchtoodborníkù.
PøíslušnéúdajeochovánídítìteaopøíznacíchADHDzískávámeznìkolikazdrojù:cennýmzdrojemje pedagogickádiagnostika,kterávychází zdlouhodobéhopozorováníarozborùprácedítìte.Uèiteléjiposkytujíformouvypracovanéhotzv.školníhodotazníkunebosamostatnou,písemnì zpracovanoupedagogickoudiagnostikou(dùležitéjsounapø.informace porovnávajícívýkonžákavprùbìhuvyuèováníavjednotlivýchpøedmì-
18 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
tech,projevychování,dosavadnívyužívanézpùsobyprácesežákem,pozitivnívýsledkyžáka,spoluprácesrodinouatd.).
Dùležitéúdajezískávámeformoucílenìzamìøeného anamnestického dotazování,kdyzjišťujemeprùbìhtìhotenstvíiporoduavývojdítìteod narozenípotzv.zlomovébody–vstupdoMŠ,nástupdoZŠ,pøechodna druhýstupeòZŠ,pøípadnìiobdobídospívání.Rozhovoremsrodièizjišťujemenejento,jakémádítìprojevychování,jakévýchovnéstrategierodièe využívají,aletakéjakdítìpøistupujekeškolnípráci,kpøípravìnani,jaké jsoujehovrstevnickévztahy,jakémázájmy.
Dalšícennéúdajenámposkytne pozorováníchovánídítìte pøirozhovoru,vtestovésituaci,pøipsaní,ètení,poèítáníneboipøihøe.Nemìlibychom opomíjetanipozorováníprojevùdítìtevjehopøirozenémprostøedí,vìtšinou veškole,školnídružinì,zájmovémkroužku.Projevychovánídítìtesevýraznìmìní,pokudjepouzevindividuálnímkontaktusdospìlýmèlovìkem,kterýmuvìnujesvoupozornost–vtétosituacinadítìpùsobímenší množstvírušivýchvlivù,nežpokudjevevrstevnickéskupinì,pøibìžné školnípráci,kdynanìpùsobímnohorozliènýchvlivùakdysimusípozornostdospìléhoivrstevníkùzískávat.
Pøi psychologickémvyšetøení zjišťujípsychologovévýraznénerovnomìrnostivjednotlivýchvýkonechvintelektovýchtestech,kdynìkteré výkonydítìteodpovídajínadprùmìrnýmnebovelmidobøeprùmìrnýmvýkonùm(èastosejednáovšeobecnévìdomosti,sociálníorientovanost,pokudnenípøidruženasociálnínezralostèiporuchachování,velmièasto ischopnostabstraktníhoalogickéhomyšlení,pokudnedošlokmírnému vývojovémuopoždìní).Oprotitomusníženévýkony–èastoidooblasti podprùmìru–vykazujísubtesty,kteréjsounejvíceovlivnìnypøíznakyporuchy,zejménakolísánímkoncentracepozornosti,porušenoukrátkodobou pamìtí(cožseprojevízejménavsubtestuzamìøenémnamatematiku aopakováníèísel),tendencíkimpulzivním(vìtšinouchybným)øešením arovnìžipercepènìmotorickýmiporuchami(kdejevýkonovlivnìnporuchouzrakovédiferenciace,schopnostiprostorovéorientaceapøedstavivosti) ataképoruchouschopnostianalyzovatasyntetizovat,cožsepromítázejménadoneverbálníchzkoušektestu.Vìtšinoubývátaképodstatnýrozdíl meziverbálníaneverbálníèástíintelektovýchtestù(protojenezbytnérealizovatobìèástitestu).Celkovývýsledektestujepakporuchouzkreslen–izdejeèastozjevné,žedítì„mánavíc“.
Speciálnípedagogovépøi speciálnìpedagogickémvyšetøení pakvìtšinoupotvrzujíporuchyvpercepènìmotorickéoblasti,kteréjsouèasto ovlivnìnyikolísánímkoncentracepozornosti,poruchoukrátkodobépamì-
tiaimpulzivitou.Tosenegativnìpromítádoškolnívýkonnostidìtí–souèástívyšetøeníjeidiagnostikaškolníchschopnostíadovedností.
DítìnavícèastonetrpípouzeADHD,aleispecifickýmiporuchamiuèení.Protojenedílnousouèástíspeciálnìpedagogickéhovyšetøeníipøípadné stanovenídruhuastupnìspecificképoruchyuèení(neboijejichkombinace)adalšíchmožnýchovlivòujícíchfaktorù,jakojsouužívanéstrategie uèení,zpùsobyhodnoceníaj.
Poruchupozornostilzediagnostikovatispeciálnìzamìøenýmitesty–nejbìžnìjiužívanýjeÈíselnýètverec(Jirásek),Trailmakingtest(tzv.Test cesty),Testpozornosti(Bourdon;Toulos,Pieron)aTestkoncentracepozornosti(Kuèera).VypovídajícíúdajeoúrovnipozornostimùžeposkytnoutiTestobkreslování(Matìjèek,Vágnerová),Reyova-Osterriethova komplexnífiguraaj.
Cennéúdajemùžemezjistitizprojektivníchtechnik,napø.zkresbypostavy.Pomocimohoutakénìkteréscreeningovéposuzovacíškálypøeložené zezahranièníchzdrojù(vizZelinková,2003;Swierkoszová,2006;Paclt, 2007),kterémajívypracovanénormy,alenejsoustandardizované,takžeje lzevyužítpouzejakoorientaèní.
Souèástívyšetøeníjetaképosouzeníaktuálníhoprožívánídítìte,jehosebepojetí.Využívásenapø.Dotazníksebepojetíškolníúspìšnosti(SPAS–Matìjèek,Vágnerová),pøípadnìimíryúzkostnostidítìte(dotazníkCMAS), neboijinéosobnostnídotazníky(JEPI).
Nìkterézvýšeuvedenýchdotazníkùèitestovýchmetodjsouvsouèasné dobìjižzastaraléanejsoustandardizoványnasouèasnoupopulaci,ale vzhledemktomu,žezatímnejsoukdispozicijejichaktuálníverzeèiekvivalentnínáhrady,využívámejejichvýsledkyaberemejepouzejakoorientaèní.
TypicképrodìtisADHDje,žejejichvýkony,atozejménaškolní,neodpovídajíjejichschopnostem–bývajínanižšíúrovni.Jezdevýraznýrozpor meziintelektovýmischopnostmidítìteajehovýkonovoukapacitou,což ovlivòujenegativnìzejménaškolnívýkondítìte.
Uèiteléèastoudávají,žedítìpracujepodúrovnísvýchschopností,že „mánavíc“aže„kdybysevícesnažiloadávalopozor,bylybyjehovýsledkymnohemlepší“.
Napøíkladinadprùmìrnìinteligentnídítì,kterémáADHDajehožškolnívýkonjedobrý,pracujesvýmzpùsobempodúrovnísvýchschopností aivtomtopøípadìjepatrnádisproporcemezijehoskuteènýmischopnostmiapodávanýmvýkonem.Takovédítìmusíèastovydatmnohemvíce energie,abydovedlo„prodat“to,nacoskuteènìmá–tøebaužjennato,
20 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
abyudrželopozornost,abysenedopouštìlozcelazbyteènýchchyb(pøehlédneznaménko,zadánípouze„pøelétne“anìkterýúdajmuunikne,opomenedokonèitdruhouèástúkolu,jedenúkolvpísemnépráci„pøeskoèí“ avùbectonezaregistruje,pøedloženézadánísivyložíjinak,chybnìsizapamatujediktovanézadání,prácizrùznýchdùvodùnedokonèí–sledujenapø. dìnívetøídìazapomenepokraèovatvpráciaj.).Nìkdyprotobývajítyto dìtivpedagogickéterminologiioznaèoványpojmem„podvýkonnížáci“.
3.2 DIFERENCIÁLNÍDIAGNOSTIKA
Syndromporuchypozornostishyperaktivitoujetøebaodlišitodjinýchobtíží,pøikterýchmádítìrovnìžporuchukoncentracepozornosti, jednáimpulzivnì,jehyperaktivní.Tytopøíznakyaleutìchtodìtínejsou pøíznakysyndromuADHD–plynouzjinéhoprimárníhopostižení,pøípadnìsouvisejísesociální,sociokulturnísituacídítìte.Jakozákladdiferenciálnídiagnostikyuvádínapø.Paclt(2007) odlišeníADHDodmentálního postižení (mentálníretardace), emoèníchporuch a poruchuèení.Od ADHDoddìlujemeinedostatekpøíležitostikevzdìláníanedostateèný kontaktsjazykemzemì,vekterédítìžijeajevzdìláváno(týkásepøedevšímdìtíz etnickýchskupin).Neklidnéanesoustøedìnémohoubýtdìti ivlivem reakcínaaktuálnístres,nazátìž–jednásealeoaktuální,vìtšinoukrátkodobìsevyskytujícípøíznaky,kterénejsouchronickéamívají vztahkurèitéstresujícíudálosti.Semlzezahrnoutstresujícíudálostitýkající serodiny(rozvodovésituace,úmrtí),zmìnyvprostøedídítìte(stìhování, zmìnaškoly),dálesejednáoposttraumatickéstresovéreakce(zneužívání, týrání,závažnéúrazy)abolestivá,chronickáèitraumatickáonemocnìní (nesoustøedìnostíapsychomotorickýmneklidemnapø.trpídìtisnìkterýmitypyalergií,kožnímionemocnìními,epilepsiíap.).Vágnerová(1999) uvádí,žeprojevyhyperaktivity(nejednásealeosyndromADHD)mohou trpìtidìtisurèitou citovoudeprivací,dìti,unichž nebylorealizováno výchovnévedení,kterébynastolilourèitýøád,jenždávádítìtipocity stability,jistotyabezpeèí,adáleidìti,kteréreagujínaurèitouzátìž(stres) neurotickoureakcí,kterájealevždyvázánanakonkrétníudálost,místoèi èlovìka.Vposlednídobìbývávodbornémtiskuupozoròovánonato,že poruchykoncentracepozornostivznikajíivdùsledku pøetíženíèidlouhodobéhozatíženíjednostrannìpùsobícímipodnìty,cožbýváspojováno napø.sneadekvátnímvyužívánímPCtechniky(vpøípadìdìtíseèastojed-
náopoèítaèovéhry,kterédìtihrajíneúmìrnìdlouhoudobu,inìkolikhodindennì).
Swierkoszová(2006)uvádíodlišenítzv. generalizovanéporuchypozornosti (UADD),kdydítìnetrpíhyperaktivitou,alelzeunìjpozorovat nedostatekkoncentracepozornosti.Tytodìtibývalyvdøívìjšíterminologii oznaèoványjakodìtislehkoumozkovoudysfunkcí–hypoaktivníformou nebotakéjakodìtishypokinetickýmèi hypoaktivnímsyndromem (dále vtextubudouuvádìnyjakohypoaktivnídìti).Jednáseodìti,kterétrpí taképoruchoukoncentracepozornosti,aledominujeunichpomaléosobnostnípracovnítempo,pasivitaažletargiènost.Zdajísebýtmyšlenkami nìkdejinde,èastoutíkajídosvýchvlastních,vnitøníchsvìtù,nezøídka unichpozorujemeitzv.dennísnìní.Nìkdypùsobítytodìtiaždezorientovanì,jakobybyly„mimorealitu“.Nejednajíimpulzivnì,jejichreakcejsou spíšezpomalené.Pùsobíapaticky,protobývajínezøídkavnímányjakolíné, pohodlné.Pøestoženereagujíbezprostøednì,býváiunichpozorována emoènílabilitaanízkáfrustraènítolerance–dlouhonereagujíaposlézena minimálnípodnìtzareagujíneadekvátnìprudce.
22 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
Mezi základníprojevy syndromuADHDpatøípøedevším poruchapozornosti,hyperaktivitaaimpulzivita (viztakékap.3).MimotytozákladníprojevysyndromuADHDlzeuhyperaktivníchdìtípozorovati pøidruženéporuchy,kterésvlastnímsyndromemúzcesouvisejí.Jednáse o percepènìmotoricképoruchy–poruchymotoriky,motorickéasenzomotorickékoordinace adálei poruchypercepèníchfunkcí,zejménazrakového asluchovéhovnímání.Dálepozorujemeporuchykognitivníchfunkcí,zejména poruchypamìti (zvláštìtzv.provoznípamìti),kteréúzcesouvisejí sporuchoukoncentracepozornosti,arovnìži poruchyvoblastimyšlení aøeèi,vèetnìzvláštnostívkomunikacidìtísADHD–všeopìtsouvisí simpulzivitouapercepènìmotorickýmiporuchami.Sprožívánímsebe samasouvisíudìtísADHDi emoèníporuchy anáslednìi poruchychování.SouvislostsADHDmajíi vývojovéporuchyuèení,kterémajísvùjpodkladvporušepercepènìmotorickýchfunkcíauhyperaktivníchdìtíbývají nezøídkaumocnìnykolísánímschopnostikoncentracepozornosti,impulzivitouaporuchamipamìtiaøeèi.
Nìkteréztìchtoporuchbývajíudìtípozoroványjižodútléhovìku,jiné zaènouvystupovatvýraznìjivobdobích,kdyjsounadítìkladenyzvýšené nároky.Vìtšinoujižpøivstupudomateøskéškolybývápožadovánaurèitá mírapozornostiakorekcechovánídítìte–hyperaktivita,impulzivita, emoèníporuchyaporuchychovánísedojistémíryzaènouprojevovat aztìžovatdítìtijehosocializaèníproces.Nejvìtšínárokynavýkonnostdítìtealekladezákladníškola–vstupdozákladníškolybýváprodítì sADHDzlomovým.
4.1 ZÁKLADNÍPROJEVYADHD
VJEDNOTLIVÝCHVÝVOJOVÝCH STADIÍCHDÍTÌTE
Umenšíchdìtí,napø.ve vývojovémobdobíkojence,neníještì snadnéhyperaktivitunebohypoaktiviturozpoznat.Dìtialenìkdybývají neklidnìjší nežostatní,mají poruchybiorytmu (Èerná,1999;Vágnerová, 1999),tj.poruchyrytmuspánkuabdìní(vednespí,vnocibdí),atovmnohemvìtšímíøenežostatnídìtiatytoporuchypøetrvávajídéle.Udìtíbez poruchybiorytmudocházíkesrovnánívýkyvùvrytmubdìníaspánkuvìtšinounìkoliktýdnùponarození.Hyperaktivnídìtimívajítytoporuchy mnohemdéle,èastoinìkoliklet–špatnìusínají,vnociseèastobudí.Nìkteréhyperaktivnídìtirovnìžpomìrnìzáhy odmítajíodpoledníspánek, cožnarušujevbudoucnostiadaptacidítìtevmateøskéškole.Hyperaktivní kojencinìkdytaké hùøesají,bývajíprotodokrmováninebojenutnépøejít naumìlouvýživu. Èastoazdánlivìbezpøíèinypláèí. Takovíkojencizpùsobujímatkámjižvtomtoranémvìkumnohoobtíží–jsouneklidní,podráždìní,køièí,jsouplaètiví,ikdyžbylyuspokojenyvšechnyjejichpotøeby.Matkysecítíunavené,frustrovanétím,ženeuspokojujípotøebysvého dítìte,nerozumímuanedokážoujeuklidnit,atakjižodtétodobymùžebýt ohroženvztahmatkyadítìte.Matkámserovnìžvtomtoobdobídostává prvníchnegativníchzpìtnýchvazebzjejichokolí–bývajípartneremnebo iprarodièiosoèovány,ženejsouschopnésepostarataniotakmalédítì.To èastoumatekpøispívákevznikupocituvlastníneschopnosti,nekompetentnostineboažviny.Narušenístabilitypsychikymatkymùženakonecvyústitažvnepøijímání,odmítánídítìtenebovéstkpartnerskýmèimezigeneraènímkrizím.Statistikyuvádìjívysoképrocentorozvodovostiurodièù hyperaktivníchdìtí(ikdyžzdesamozøejmìpùsobíijinéfaktorynežjen obtížesvýchovouhyperaktivníhodítìte).Oprotitomuhypoaktivnídìtinemívajíproblémysusínáním,naopakspíhodnìabývajívelmiklidné.Rodinavtomtoobdobíještìnepociťujevýznamnìjšíobtíže.
Ve vývojovémobdobíbatolete bývajíhyperaktivnídìti zvýšenìpohyblivé,jakobybezzábran,trpíèastìjinežostatnídìtirùznýmiúrazy. Vydrží dlouhobezspánku,ale nedokážousedélesoustøeditnahru.Jižvtétodobì mùžemepozorovatzvýšenou neobratnost,neohrabanost.Dostavujíseprvní afektivnívýbuchy –dìtinasvé„neúspìchy“aomezení,kterájimzdùvodujejichvlastníbezpeènostikladourodièe,zaèínajíreagovatzlostíažagresí(nièínapø.hraèky,ubližujíjinýmdìtemnebozvíøatùm). Neadekvátnì silnìreagují namenšípodnìty–tentojevoznaèujemejako nízkoufrustraèPopiszákladníchprojevùADHD/ 23
24 /Neklidnéanesoustøedìnédítìveškoleavrodinì
nítoleranci.Negativizmusaafektivníreakcemùžemesicevtomtovývojovémobdobípozorovatiuostatníchdìtí,aleudìtísADHDseprojevují nezvyklesilnìatrvajímnohemdéle.Vnímavýrodièpøisrovnávánísvého dítìtesjinýmijehovrstevníkyzaèínávtétodobìstálevícepociťovat,že nenívšeúplnìvpoøádku.Docházíkekonfliktùmsesociálnímokolím,dítì bývávnímánojako„nadmìrnìživé“,aletakéjako„zlobivé“nebo„hùøe zvladatelné“,atojakrodièiaprarodièi,takirodièisvýchvrstevníkù.Èastá jsounedorozumìnínejenvrodinì,aleiscizímilidmiadìtmi,sekterýmise dítìdostávádokontaktupøihøevparku,navycházkách,pøinakupování atd.Nepøimìøenéchovánídítìtebývápovažovánozadùsledeknezvládnuté výchovy.Vrodinìdocházírovnìžkvýmìnámnázorùnasprávnéavhodné výchovnévedenídítìte–nejhoršíje,kdyžmatkazùstaneosamocena,jeobviòovánaisvýmpartnerem.Nezøídkadocházíkekøíženístylùvýchovy, kdyserodièenedohodnounajednotnémpostupu,coždítìtiperspektivnì škodínejvíce(nauèísevyužívatsituacea„zneužívat“výchovnì„slabšího“ rodièe).Výjimeènénejsouanisituace,kdyjsourodièenejistí,bezradní, majívýèitkysvìdomí,stydísezasvédítì,nerozumímu.
Utìchtodìtítakéèastopozorujeme opoždìnývývojøeèi icelkovìopoždìnýnebo nerovnomìrnývývoj (nìkteréprojevyodpovídajívìkudítìte nebohoi„pøedbíhají“,jinéjsouvýraznìopoždìny).Hyperaktivnídìti napøíklad„pøeskoèí“nìkterouzvývojovýchfází–nelezou,alehnedchodí, èastoprvníkrùèkyzaznamenávámeužokolodesátéhomìsícevìku.Uhypoaktivníchdìtíbývánaopaknìkdyvývojopoždìn,atojakvrozvojimotorickýchschopností,takvrozvojiøeèi.Reagujípomaleji,všejimtrvádéle, bývajívevšemposlední.Délesetakéuèínovýmèinnostemasociálním návykùm.Okolíjevnímáspíšejakotìžkopádné,nešikovné,nìkdyihloupé. Nerovnomìrnývývoj, hyperaktivita nebo hypoaktivita, zvýšenáafektivita a emocionalita bývajíèastoupøíèinouproblémùpøivstupudítìtedo pøedškolníhozaøízení –nezøídkasestává,žejedocházkadomateøskéškoly zdùvoduhoršíadaptabilitydítìtiomezenabuïjennadopoledne,nebodokoncejennanìkterédny,pøípadnìjemuodepøenaúplnì.Nìkdyseobjevujíi problémysesebeobsluhou (dítìjeneobratné,tìžkopádné,neustálesi oblékátrièkoobrácenìap.).Pøetrvávajítaké potížesdelšímsoustøedìním najednuèinnost–dìtibuïujednéèinnostidélenevydržívùbec,nebopouzeèásteènì,pakjiopouštìjíaužseknínevracejí.Vpraxitoznamená,žesi zaènouhrátsjednouhraèkou,záhyjialeopustíavezmousijinou.Nicje délenezaujme.Jindyzasedìtivydržídéleuèinnosti,kterájebaví,zajímá, kterájimjde(napø.hranísestavebnicíLego),uèinností,kteréjejižtakmoc nezajímají,všakopìtnevydrží,nedokážousenanìsoustøedit.Èastébývá,
