MUDr.KláraLátalová,Ph.D.
BIPOLÁRNÍAFEKTIVNÍPORUCHA
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,17000Praha7 tel.:+420234264401,fax:+420234264400 www.grada.cz jakosvou4182.publikaci
Recenzovali: prof.MUDr.JiøíHoráèek,Ph.D. doc.MUDr.OldøichVinaø,DrSc.
OdpovìdnáredaktorkaPhDr.AlenaSojková SazbaazlomRadekVokál Poèetstran256 Vydání1.,2010
VytisklaTiskárnaPROTISK,s.r.o.,ÈeskéBudìjovice
©GradaPublishing,a.s.,2010
CoverPhoto©fotobankaAllphoto ISBN978-80-247-3125-4
1.Bipolárníafektivníporuchavhistorickémkontextu
1.1Aretaeus
1.2FarletaBaillarger
1.3Kraepelin
1.4Souèasnost–unipolárníabipolárníkoncept
2.Klinickýobrazbipolárníafektivníporuchy
2.1Mánie
2.2Hypománie
2.2.1Hyperthymnícharakter
2.2.2Delirantnímánie
2.3Deprese
2.3.1Depreseavztahy
2.4Smíšenáepizoda
2.5Sebevražednérozlady
2.7Dùvody,proèpacientivyhledávajíléèbu
2.8Klinickýprùbìh
2.8.1Chronicita
3.Diagnostikabipolárníafektivníporuchy
3.1Diagnostikajednotlivýchepizod
3.1.1Hypománie
3.1.2Mánie
3.1.3Deprese
3.1.4BipolárníporuchatypuI
3.1.5BipolárníporuchatypuII
3.1.6Deníknálady
3.1.7Zlepšenídiagnostiky
3.2Remise
4.Diferenciálnídiagnózabipolárníafektivníporuchy
4.1Organickábipolárníporucha,pøíznakyvyvolanéfarmaky anávykovýmilátkami
4.2Závìr
5.Prùbìhbipolárníafektivníporuchy
5.1Nástuponemocnìní
5.2Heterogenitaprùbìhuonemocnìní
5.3Poèetepizod
5.4Komorbiditaasuicidálníjednání
5.5Mùžemepredikovatprùbìhnemoci?
5.6Kognitivníporuchyubipolárníafektivníporuchy
5.6.1Pozornostasoustøedìní
5.6.2Uèeníapamìť
5.6.3Øeè
5.6.4Psychomotorickéfunkce
5.6.5Exekutivnífunkce
5.6.6Inteligenèníschopnosti
5.6.7Pøíèinykognitivníhodeficituubipolárníchpacientù
5.7Závìr
6.Etiopatogenezebipolárníafektivníporuchy
6.2Negenetickéaneurovývojovéaspekty
6.2.1Perinatálníkomplikace
6.2.2Drobnétìlesnéodchylky
6.2.3Dermatoglyfy
6.3Genetickéaspekty
6.4Neurobiologiebipolárníafektivníporuchy
6.4.1Klasickýmonoaminoergníneurotransmiterový aneuroendokrinnísystém
6.4.2ProteinkinázaC
6.4.3Abnormalitykalciovésignalizace ...................72
6.4.4Stresaglukokortikoidymodulujícíneuronálníplasticitu: významproporuchynálady
6.4.5GproteinaCAMP
6.4.6Bunìènáztrátaajejímechanismy
6.4.7Majíantidepresivaastabilizátorynáladyneurotrofickévlastnosti?..74
6.4.8Glykogensyntetáza-kináza:spoleènýcílstabilizátorùnálady .....75
6.4.9Pøedstavujíglutamátergnízásahyneurotrofickoustrategii? ......75
6.4.10Dùkazyneurotrofníhoefektustabilizátorùnáladyulidí ........76
6.5Závìr .......................................77
7.Komorbiditaubipolárníafektivníporuchy
7.1Zneužívánínávykovýchlátek
7.2Úzkostnéporuchy
7.3Panickáporucha
7.4Fobie
7.5Generalizovanáúzkostnáporucha(GAD)
7.6Obsedantnì-kompulzivníporucha(OCD) ....................82
7.7Poruchyosobnosti ................................82
7.8Jinépsychicképoruchy
7.9Somatickáonemocnìní
7.10Závìr
8.Suicidalitaubipolárníafektivníporuchy
8.1Výsledkystudiímortality
8.2Biomarkerysuicidality
8.3Promìnné,kterépredikujísuicidálnípokusyuBAP
8.4Psychoedukace
8.5PsychofarmakasvýznamnýmvlivemnasuicidalituuBAP ..........89
8.5.1Antidepresiva
8.5.2Lithium
8.5.3Antikonvulziva
8.6Elektrokonvulzivníléèba
8.7Závìr
9.Bipolárníafektivníporucha,kreativitaaléèba ..................93
9.1Studiezkoumajícíspojitostmezibipolárníafektivníporuchouakreativitou..94
9.2Poznámkykléèbì
9.3Závìr
10.Bipolárníafektivníporuchaatìhotenství
10.1LéèbaBAPbìhemtìhotenství
10.1.1Antipsychotika .............................98
10.1.2Stabilizátorynáladyvtìhotenství
10.1.3Lithium
10.1.4Antidepresiva
10.1.5Benzodiazepinováanxiolytika
10.1.6Karbamazepin
10.1.7Lamotrigin
10.1.8Valproát
10.2ObecnézásadypøiléèbìBAPvtìhotenstvíalaktaci
10.2.1Plánovánítìhotenství
10.2.2Vprùbìhutìhotenství
10.2.3Poporoduavlaktaci
11.Akutníléèbamanickéepizody
11.1Farmakaužívanávléèbìmánie
11.1.1Lithium
11.1.2Valproát
11.1.3Karbamazepin
11.1.4Oxkarbamazepin
11.1.5Lamotrigin
11.1.6Gabapentin
11.1.7Topiramát
11.1.8Fenytoin
11.1.9Klonazepam
11.1.10Lorazepam
11.2Antipsychotikaprvnígenerace(A1G)
11.2.1Haloperidol
11.2.2Chlorpromazin
11.2.3Zuklopentixol
11.3AntipsychotikadruhégeneraceA2G
11.3.1Olanzapin
11.3.2Risperidon
11.3.5Quetiapin
11.3.6Aripiprazol
11.4Antipsychotikaastabilizátorynáladyvkombinaci
11.5Elektrokonvulzivníterapie
11.6Doporuèenépostupy
11.6.1Individuálnívolba
12.Léèbadepresivníepizody
12.1Farmakaužívanávléèbìdeprese
12.1.2Valproát
12.1.3Karbamazepin
12.1.4Lamotrigin
12.2Antipsychotika
12.2.1Olanzapin
12.2.2Quetiapin
12.2.3Risperidon
12.2.4Ziprasidon
12.2.5Aripiprazol
12.3Roleantidepresivvléèbìbipolárnídeprese
12.3.1Rizikopøesmykuzpùsobenéhoantidepresivy
12.3.2Rizikonavozenírychléhocyklování
12.3.3Úèinnostantidepresivvakutníterapiibipolárnídeprese
12.3.4Úèinnostantidepresivvprofylaxibipolárnídeprese
12.3.5Úèinnostantidepresivvredukcisuicidálníhochování
12.3.6Problémrandomizovanýchkontrolovanýchstudií antidepresivvakutníléèbìbipolárnídeprese .............142
12.3.7Studie(inerandomizovanénebonekontrolované)sjednotlivými antidepresivy .............................142
12.3.8Souhrnvýsledkùstudiísantidepresivyvléèbìbipolárnídeprese..144
12.3.9Vysazováníantidepresiva .......................145
12.3.10Souhrnúèinnostiantidepresivvakutníléèbìbipolárnídeprese...146
12.4Elektrokonvulzivníterapie ...........................146
12.5Dalšíterapeutickémožnosti
12.5.1Spánkovádeprivace
12.5.2Thyroxin
12.5.3Transkraniálnímagnetickástimulace
12.5.4Omega-3nenasycenémastnékyseliny
12.5.5Pramipexol
12.5.6Melatonin
12.5.7Stimulacenervusvagus
12.5.8Doporuèenépostupy
13.Léèbasmíšenéfáze
13.1Obrazsmíšenéepizodybipolárníafektivníporuchy
13.1.1Komorbiditausmíšenýchepizod
13.1.2Pohlavnírozdíly ............................153
13.2Léèebnépostupy
13.2.1Úèinnostléèbysmíšenéepizodybipolárníafektivníporuchy ....153
13.3Závìr
14.Rychlécyklování–léèba
14.1Farmakaužívanábìhemrychléhocyklování
14.1.1Kombinovanáléèba–urychlýchcyklerùpravdìpodobnì nezbytnost
14.1.2Lithium
14.1.3Valproát
14.1.4Lamotrigin
14.1.5Olanzapin
14.1.6Risperidon
14.1.7Quetiapin
14.1.8Aripiprazol
14.1.9Klozapinatopiramát
14.1.10Nimodipin
14.2Antidepresivynavozenéakceleraceneborychlécyklování ..........163
14.3Elektrokonvulzivníterapie
15.Dlouhodobáaprofylaktickáléèba
15.1Farmakaužívanávdlouhodobéaprofylaktickéléèbì
15.1.1Lithium
15.1.2Valproát
15.1.3Lamotrigin
15.1.4Karbamazepin
15.2Antipsychotika
15.2.1Olanzapin
15.2.2Quetiapin
15.2.3Risperidon
15.2.4Ziprasidon
15.2.5Aripiprazol
15.3Kombinaceterapie
15.4Elektrokonvulzivníterapie(EKT)jakomožnáprofylaxe
15.4.1Profylaxemánie ............................174
15.4.2Profylaxedeprese
15.4.3Profylaxepøesmykù
15.5Možnostvýbìruúèinnéhostabilizátorupodleklinickéhoprofilupacienta..176
15.5.1Respondéøivùèilithiu
15.5.2Respondéøivùèilamotriginu
15.5.3Respondéøivùèiolanzapinu
15.6Rekurenceubipolárníporuchy
15.6.1Obecnézásadydlouhodobéléèby ...................177
15.6.2Pøehledúèinnostispecifickýchpsychoterapeutickýchpøístupù vprevenciBAP
15.7Doporuèenépostupy ..............................178
15.7.1Psychoterapeuticképøístupy
16.Možnostipsychoterapiebipolárníafektivníporuchy
16.1VýchodiskapropsychoterapiiuBAP
16.1.1Monitorováníprodromùbipolárníporuchy
16.1.2Narušenísociálníchzvyklostí
16.1.3Emocerodinnýchpøíslušníkù
16.2Psychoterapeuticképøístupy ..........................185
16.3PsychoedukaceuBAP
16.4SpecificképsychoterapieuBAP
16.4.1Kognitivníterapie
16.4.2Interpersonálníterapiesociálníchrytmù
16.4.3Terapiezamìøenánarodinu
16.4.4Monitorováníprodromálníchsymptomù
16.4.5Skupinovápsychoedukace
16.4.6Souhrn
16.5Psychoterapeutickáléèbamanickéepizody
16.6Psychoterapeutickáléèbadepresivníepizody
16.7Udržovacíléèba
17.Klinickévedenípacientasbipolárníporuchou
17.1Psychiatrickévyšetøení .............................197
17.2Zhodnocenínebezpeènostipacientapronìjsaméhoadruhéaurèení formyléèby ...................................198
17.3Vytvoøeníaudrženíterapeutickéhospojenectví ................199
17.4Sledovánízmìnpsychickéhostavupacientavprùbìhuléèby
17.5Edukacepacientaajehorodiny
17.6Zlepšeníspolupráce(kompliance)vléèbì
17.7Eliminacespecifickýchstresorù
17.8Spoluprácespacientemnarozpoznáníèasnýchpøíznakùrelapsu
17.9Zhodnocenífunkèníhonarušeníajehozvládání
17.10Poznámkykfarmakoterapii
17.10.1Manickéepizody
17.10.2Depresivníepizody
17.10.3Rychlécyklování
17.10.4Udržovacíléèba
Rádabychpodìkovaladoc.JánuPraškovi,CSc.,zaužiteènéradyapøipomínky, svérodinìzatrpìlivostapacientùmzato,žesdùvìroupøicházejí.
DíktaképatøíPhDr.AlenìSojkové zapeèlivouprácipøiredakciakorekturáchknihy.
Pokudèlovìkonemocníbipolárníafektivníporuchou,znamenátopronìjvìtšinoudlouhodobébøemeno,jehožtížipociťujenìkdyménì,jindyvíce,alevpodstatì jeceloživotnìznevýhodnìn.Totoonemocnìnímáøaduvariant.Klinickýobrazonemocnìníseupacientùliší,rùznípacientitrpírùznýmivariantamiprùbìhu.Navícbìhemživotapacientasejednotlivéepizodymohouprojevovatpokaždéjinak.Pacientsi taknemùžebýtjistý,jakánásledujícíepizodahooèekává,jakbudeklinickyvypadatèi jakbudedlouhá.Nìkdysebipolárníafektivníporuchapøirovnávákživotunahoupaèce,tovšakalenenízcelapøesné,protožepohybhoupaèkyjepredikovatelný,apokud nenísycenenergií,ustává.Bipolárníafektivníporuchajespíšejízdounahorskédráze.
Nenítomupøílišdlouho,kdybylabipolárníafektivníporuchavnímánajako relativnìvzácnéonemocnìníspomìrnìdobrouprognózou,prokterébylocharakteristickéstøídáníobdobínepøimìøenìradostnénáladysdepresivnímútlumemazpomalením.Soudilose,žesejednáonemoc,kterájerozpoznatelnáalzejiléèitdostupnýmipsychofarmaky.Dlouhopøevládalnázor,žemeziatakamionemocnìníjsou pacientizcelabezezbytkovýchpøíznakù,respektivedledøívìjšíhopojetíchorobyna nìnemìli„nárok“;jestližebylaterapeutickyzvládnutaakutníatakanemoci,oèekávaloseodpacientùbezproblémovéfungováníistoprocentníkognitivnívýkon.
Modernípojetíbipolárníafektivníporuchytytopøedpokladypodstatnìzmìnilo. PùvodníKraepelinovakoncepceremitujícíhoonemocnìní,kterésehojíbezezbytku, bylaotøesena.Aktuálnìjsoudookruhubipolárníhospektranovìzaøazenyrùznéklinickévarianty,smíšenéepizodyiepizodyspsychotickýmipøíznaky,kteréjsou inkongruentnísnáladou.
Mužiiženytrpíbipolárníafektivníporuchoustejnìèasto.Pùvodníceloživotní prevalencebipolárníafektivníporuchysevyhouplaz1%,cožbyl údajplatnýpro klasickoubipolárníafektivníporuchu,nahodnotu5%,kterézahrnujíporuchytakzvanéhoširšíhospektra.Doširšíhospektraøadímeporuchy,kterénesplòujíkritéria „velkýchaèistých“epizod,pøestojsouunichzcelajasnìvyjádøenéznakyabnormálnínálady.Øadímesemhypománii,subdepresi,hyperthymníosobnostasmíšenéstavy.Tytoporuchytedyobohacujípùvodnímonolitickoukoncepcinadvìformyporuchy–bipolárníafektivníporuchuprvníhotypu(BAPI)abipolárníafektivníporuchu druhéhotypu(BAPII).Probipolárníafektivníporuchuprvníhotypujsoupøíznaèné depresivníepizodystøídanéplnìvyjádøenýmimanickýmiepizodami(nebovprùbìhuživotaalespoòjednou),bipolárníafektivníporuchadruhéhotypujecharakteristickávýskytemdepresivníchepizod,kteréjsoustøídánymaximálnìhypománií(plnì vyjádøenámániesenikdynevyskytla).Jeužiteènépøipomenout,žetaktojeporucha vedenavDiagnostickémastatistickémmanuáluduševníchporuch(DSM.IV),ne vmezinárodníklasifikacinemocí(MKN-10).Pøehledporuchbipolárníhospektraje uvedenvtabulce1.
Tab.1 PoruchybipolárníhospektradleDSM-IV
PoruchaManickéasmíšené epizody Hypomanické epizody Depresivníepizody
BipolárníporuchaI Pøítomnostjepodmínkou PøítomnostjemožnáPøítomnostjemožná
BipolárníporuchaII NevyskytujesePøítomnostjepodmínkou Pøítomnostjepodmínkou
Cyklothymie NevyskytujesePøítomnostjemožnáNeplnìvyjádøená depresivníepizoda
Klinickýobrazbipolárníafektivníporuchyjepomìrnìheterogenní,souèasnákoncepcedvoutypùbipolárníporuchyjevýsledekkonsenzu,nenívylouèeno,ževbudoucnostidojdekdalšímuzpøesòování,eventuálnìdrobenídiagnostickéhopohledu. Proilustracipøedkládátabulka2návrhjinéhoèlenìníbipolárníafektivníporuchy.
Tab.2 NávrhšestipodtypùporuchbipolárníhospektradleYoungaaKlermana(Young aKlerman,1992)
TypCharakteristika
BipolárníporuchaI
BipolárníporuchaII
BipolárníporuchaIII
BipolárníporuchaIV
BipolárníporuchaV
BipolárníporuchaVI
Depresivníepizodysplnìvyjádøenýmimanickýmiepizodami
Hypománieadepresivníepizody
Hypománieadepresivnípøíznaky
Poruchanáladysekundárníktìlesnénemocinebopožitílékù
Depresivníepizodysbipolárníporuchou vpøíbuzenstvu
Unipolárnímánie
Zlepšenípovìdomíobipolárníafektivníporušeapeèlivìjšídiagnostikaodhalilypomìrnìèastýnástuponemocnìnívdìtstvíaadolescenci,cožbylotakédøívepovažovánozaspíšeraritní.
Vléèbìbipolárníafektivníporuchymástálevýhradnípostavenílithium.Nicménì srozšíøenímbipolárníafektivníporuchyodalšíklinickévariantysevdlouhodobé léèbìzvláštìmonoterapielithiemukazujejakostáleménìúspìšná.Klinickápraxeje nucena„zvátnapomoc“dalšístabilizátorynálady,antipsychotikadruhégenerace avìnovatpozornostnefarmakologickým–psychoterapeutickýmintervencím.Ukazujese,žeprávìkombinacefarmakologickýchapsychoterapeutickýchpøístupùby mohlabýtcestou,jakzvládattotoonemocnìní,kteréjechronické,zneschopòující avýraznìnarušujepsychosociálnífungování.Bipolárníafektivníporuchaomezuje nejennemocného,alemánegativnídopadinaosobyzjehookolí.
1.BIPOLÁRNÍAFEKTIVNÍPORUCHA VHISTORICKÉMKONTEXTU
1.1 ARETAEUS
Stavyztøeštìnéhoblouznìní,kteréjeprovázenopovznesenouažbujarounáladou,bylyznámyjižvestarovìkémØecku.TermínmániepoprvépoužilSoranus vprvnímstoletípøednašímletopoètem.Dálepoukázalnato,žemániejsounìkdy støídánystavytzv.melancholie,pøinížpacientipociťujínepøetržitouúnavu,slabost, jsousmutníacítíbeznadìj.Soranustaképoprvépopsalsituaci,kdypacientisouèasnì pociťujíhnìviradost–stav,kterýdnesoznaèujemetermínemsmíšenáfáze.
Vztahmezidvìmahlavnímináladami(mániíamelancholií)pøesnìjivyjádøilAretaeuszKappadokie(vroce150n.l.):„Zdásemi,žemelancholievždypøedcházímániiastávásetakjejísouèástí.“Popsaleuforickoumániitak,jakjiznásouèasnápsychiatrie:„Másicemnohoforem,alejednáseojednoonemocnìní.Pacientijsou hraví,veselí,smìjíse,tanèídneminocí,domnívajíse,žedokážícokoli.Všejeunich korunovánopocitemnekoneènéhovítìzství.Vìøí,žejsouvýjimeènívastronomii,filozofiiipoezii.“
Aretaeuspopsalizávažnìjšípsychotickoumánii:„Pacientimohoubýtvzrušení, podezøívavíapodráždìní.Mohouzostøenìvnímatzvuky,slyšethlasynebobzukot, mítzrakovéhalucinace,divnésny,nezvladatelnousexuálnítouhu,mohousnadno dostatvztek,nakonecnaprostozešílet,jeèet,zabítsvéošetøovatelenebonásilíobrátit protisobìazabítsesami.“
Jehopozornostineuniklyanisekundárníosobnostnízmìny(nìkdymylnìposuzovanéjakoprimárníporuchyosobnosti):„Majísklonbezváhánímìnitsvénázory,stát sejednodušemyslícíminebonaopakoduševnìlými,úzkoprsými,konzervativními nebolehcenekonvenèními,velkorysýmiaštìdrými,nezpodstatysvéduše,alezvrtkavostinemoci.“
Svùjbrilantnípozorovacítalentdálepotvrdiltím,žecharakterizovalmániijako onemocnìnímladýchadospívajícíchmužùobèasnáchylnýchk„opilství,chlípnostemasmilstvu“.
Dnesbychomzøejmìtytomladíkyzaøadilimezihyperthymnínebocyklothymní osobnosti.
1.2 FARLETABAILLARGER
Souvislostmezimániíamelancholiíbylaznovuobjevenaosedmnáctstaletí pozdìjiFarletem(Farlet,1854),kterýpopsal„cirkulujícímánii“,aBaillargerem (Baillarger,1854),kterýpoprvépublikoval„mániidvojíformy“.Tobylomožné pouzedíkytomu,ževPaøížibìhem18.stoletídošlokjistéhumanizacipéèeoduševnìnemocné,pøinížbylaprovádìnapeèliváklinickápozorováníavedenypodrobné chorobopisy.BourgeoisaMarneros(2000)doplniliFarletovukoncepcipovšimnutím,žeatakaonemocnìníjeobvyklestøídánalucidnímiintervaly(dnesbezpøíznakováobdobí),aleèímjestøídáníèastìjšíalucidníintervalykratší,tímjeprognózaonemocnìnízávažnìjší.
PokraèováníhumanizaèníchreforemvEvropìvprùbìhu19.stoletíuèinilozdøíve neléèenémánieèimelancholieonemocnìníslepšíprognózou.
1.3 KRAEPELIN
Kraepelinovým(1921)jedineènýmpøínosemsvìtovépsychiatriinebyloani takto,žeslouèilmelancholiiamániivjednunozologickoujednotku,alepøedevším to,žeutvoøilmetodologickézásadypozorování.Stanovilnásledujícíprincipyvalidníhosledování:
1.rùznéformyonemocnìnímajíspoleènoudìdiènost–funkcerodinnéagregace (sledovánívýskytudepresevrodinách,kdebylimaniètípacienti,anaopak),
2.èetnostpøesmykùzmániedodepreseanaopakvpodmínkáchdlouhodobéhosledování,
3.superponovanéepizody,kteréjsouvrozporusosobnostípacienta(nástupmánie upacientasdepresivnímtemperamentemanaopak),
4.depresivníimanickérysymohoubýtsouèasnìpøítomnyvjednéepizodì(smíšenéfáze),
5.vevìtšinìpøípadùperiodickýprùbìhonemocnìní.
Tytoprincipymuumožnilyvytvoøitkoncepcimaniodepresivníhošílenství,kteránemuselabýtprojehovrstevníkyúplnìpøijatelná.Jejíproblematiènosttkvìlavasymetrii.Kraepelinpracovalsvelmiširokoua„klinickyheterogenní“maniodepresivní skupinouaseskupinoudepresivníchnemocných(dnesunipolárnídeprese),která nemáprotipól.
Bipolárníafektivníporuchavhistorickémkontextu/
1.4 SOUÈASNOST–UNIPOLÁRNÍABIPOLÁRNÍ KONCEPT
Zhrubaodpolovinyminuléhostoletí,seujalnázor,žedepresivníporucha bezepizodmánienebohypománie(unipolárnídeprese)sevýznamnìlišíoddepresivníporuchy,kteránastupujevmladšímvìkuapøinížsetytoepizodyvyskytují(bipolárnídeprese).Hlavnírozdílymeziunipolárníabipolárnídepresíjsouuvedeny vtabulce3.
Tab.3 Rozdílnécharakteristikybipolárníaunipolárnídeprese(dleHermanetal.,2003)
BipolárníUnipolární anamnézamánie/hypománie anone pomìrpohlaví 1:1ženy>muži vìknástupuonemocnìní dospívající13–20,20–30letkolem30.,40.,50.roku vìku
poporodníepizoda èastoménìèasto vnikepizody èastopozvolnýnáhlý,zákeøný trváníepizod 3–6mìsícù3–12mìsícù psychomotorickáaktivita retardace>agitovanostagitovanost>retardace spánek hypersomnie>insomnieinsomnie>hypersomnie rodinnáanamnéza
bipolárnídepresespíšeanospíšene unipolárnídepresespíšeanospíšeano odpovìïnapsychofarmaka antidepresivaindukujíhypománii/mániiindukujíhypománii/mánie vzácnì solilithiaakutníantidepresivníafektobecnìbezefektu
Aèkolijsouunipolárníabipolárnídepreserozlišitelnéklinicky,podlerodinných anamnéz,dleodezvynapsychofarmaka,zaèínajísevposledníchletechobjevovat oblasti,kdesetytojednotkypøekrývajíamohoubýtoznaèenyjakopseudounipolární.
Výjimkounejsoudepresivnípacienti,kteøízažilivelmikrátkouhypomanickou epizodu,takjakjipopisujeAngst(1995).PodleVìdeckýchdiagnostickýchkritérií (ResearchDiagnosticCriteria–RDC,1978)postaèujídvadnytrvajícíchpøíznakù propravdìpodobnoudiagnózuhypománie,prodefinitivnísedmdníadlediagnostickéhoastatitistickéhomanuálu(DSM-IV)ètyøidny.
Kromìtoho10–20%pacientùsdepresivníporuchouvprùbìhunásledujícíchlet prožijehypomanickounebomanickouepizodu,amìlibytudížbýtreklasifikovánina bipolárníporuchutypuInebotypuII.Jestližektomutopøípadudojde,stávásetak prùmìrnìšestýmìsícpoprvnídepresivníepizodìvživotì.
Navíc,existujíunipolárnípacientisbipolárnímipøedky.Pøedpokládáse,žesepotvrdíspoleènýgenetickýzákladunipolárníibipolárnídeprese.Budoucívýzkumy námsnadpomohoualespoòèásteènìosvìtlit,proèjsouzjevnìunipolárnípacienti respondérykmonoterapiilithiemnebolithiovéaugmentaci.
Vsouèasnostijekladendùraznaheterogenitubipolárníporuchy,kterájistìzahrnujenejednu,alenìkolikodlišnýchklinickýchjednotek.Heterogenitabipolární afektivníporuchyjezjevnájiždlouho.Angst(1998)napøíkladprokázal,žeexistují nejménìtøiskupinybipolárníchpacientù,kterésevzájemnìvýznamnìlišínejenpøevažujícípolaritouklinickéhoprùbìhu(pøevažujímánie,pøevažujídeprese,podobný poèetmániíidepresí),aletakévmnohaklinickýchcharakteristikách(vìknapoèátku onemocnìní,pohlaví,chronicita,sebevražednostamortalita).Heterogenitabipolární afektivníporuchybylaodtédobydokumentovánavdalšíchstudiích.Vposlednídobìbylanavícheterogenitabipolarityrozšíøenaokonceptbipolárníhospektra.Návrh sedmipodtypùporuchybipolárníhospektrauvádítabulka4.
Tab.4 Návrhsedmipodtypùporuchybipolárníhospektra(dleAkiskalaaPinta,1999)
bipolárníporuchaI–depresivníepizodysplnìvyjádøenýmimanickýmiepizodami bipolárníporuchaI½ –depresivníepizodysnáslednouhypománií bipolárníporuchaII–depresivníahypomanickéepizody bipolárníporuchaII½ –depreseucyklothymníhojedince
bipolárníporuchaIII–hypomániespojenásužívánímantidepresiv bipolárníporuchaIII½ –bipolaritamaskovaná,resp.odmaskovanáabúzemstimulancií bipolárníporuchaIV–depreseuhyperthymníhojedince
Dálebylyakceptoványmožnostivýskytupsychotickýchpøíznakùinkongruentních snáladou.Tímsehranicediagnózyposunulysmìremkpsychotickýmporuchám. Jakosamozøejméabìžnébylyuznányreziduálnípøíznaky,kteréjsoupøítomnymezi akutnímiatakami,kognitivnídeficit,osobnostnízmìnyachronicitabezmožnosti zhojeníataky„adintegrum“.TímbylaKraepelinovakoncepceremitujícíhomaniodepresivníhoonemocnìní,kterése„hojíbeznásledkù“astojítakvjistéopozicivùèi schizofrenii,znaènìmodifikována.Nadtoakceptovánímfaktu,ževedlebipolárních zmìnnáladymohoubýtunemocnéhopøítomnymnohéjiné„komorbidní“diagnózy (napø.poruchaosobnosti),bylapùvodnímyšlenkazmìnìnatémìøúplnì.Novéepidemiologickénálezytutozmìnudobøeilustrují.Zatímcovroce1967BAPpostihovalapouze0,6–0,8%populace,novìjizjišťovanáceloživotníprevalenceporuchbipolárníhospektra8–12%(Akiskaletal.,2000)je10krátaž15krátvyššínežvroce 1967.Tabulka5uvádíhistorickýpøehledvývojevznikukonceptubipolárníporuchy.
Bipolárníafektivníporuchavhistorickémkontextu/
Tab.5 Vývojkonceptubipolárníporucha(upravenodleBaldessarini,2000)
150n.l. Aretaeusmelancholie mánie
1854 FarletaBaillargercirkulujícíadvojitéšílenství
1867 Griesingerjednoonemocnìní
1882 Kahlbaumcyklothymie
1899 Kraepelinmaniodepresivnípsychóza
1960adále Angst,Perris,Winokurrozdílymeziunipolárníabipolárnídepresí
1976 Dunnerakol.bipolárníporuchaII
1976 Mendelspseudounipolárnídeprese
1978 PopeaLipinskipøítomnost„schizofrenních“symptomùvmanické fázi
1983 Akiskalkonceptbipolárníhospektra
1990 GoodwinaJamisonmaniodepresivníonemocnìní
Zmìnydefinicvšakpøinášejíprakticképroblémy.Napøíklad,kdyžnyníléèíme lithiemvelkémnožstvínemocnýchbipolárníhospektra,pronìžnikdynebylnalezen dùkazoúèinnostilithia,efektivitatakovéléèbydramatickyklesá.Nenípotompøekvapující,ženìkteréstudiemohouprokazovat,želithiumsevudržovacíterapiiBAP neodlišujeodplaceba.Jeprotodùležitémítpøiinterpretacisouèasnýchklinických studiíapøipokusechodlouhodobouléèbuBAPnapamìtijakheterogenitu,takrozšiøujícísebipolárníkoncept.
Unipolární porucha
Afektivníporuchy
Bipolárníporucha
Cyklothymie
deprese mánie deprese mánie subdeprese hypománie deprese
hypománie subdeprese
Obr.1 Koncepceèlenìníokruhubipolárníhospektravrámciafektivníchporuch(volnìdle Hermanetal.,2004)
2.KLINICKÝOBRAZBIPOLÁRNÍAFEKTIVNÍ PORUCHY
Bipolárníafektivníporuchasevyznaèujestøídánímmanickýchadepresivníchepizod,respektivestavemremise.Pøítomnamùžebýtiepizodasmíšená,kteráje charakterizovánabuïsmíšenými,neborychlesestøídajícímihypomanickými,manickýmiadepresivnímipøíznaky.
mánie
zvýšená nálada
normální nálada
pokleslá nálada
hypománie
subdeprese
deprese
Obr.2 Schematickéznázornìnícyklovánínáladyubipolárníafektivníporuchy
2.1 MÁNIE
Základnímpøíznakemmánie(manickéepizody)jeporuchanálady.Typická jenáladapovznesená,podráždìnáneboexpanzivní.Náladajeprodanéhojedinceabnormní,trváminimálnìtýden.
PØÍBÌH
Doambulancepøišelvdoprovodumanželkyatchánašestatøicetiletýpacient.Pøíbuzníreferovalijeho„povahovouzmìnu“adomnívalise,žepacientjepodvlivemdrog.Bylvšakodeslán sdoporuèenímpraktickéholékaøespodezøenímnarozvojmánie.
Pacientmìlnegativníanamnézupsychickéhoonemocnìnívrodinì.Tìlesnìbylvždy zdráv,doposudnebylléèenpsychiatrem.Ženatý,otecšestiletéhodítìte.Absolventelektrotechnicképrùmyslovky,zamìstnánjakoservisnítechnik.Pøíležitostnýkonzumentalkoholu, nekuøák.
Døívebývalpeèlivý,pracovitý,dbalnapoøádek,odpovìdnìsestaralorodinu.Vzamìstnání mìlpovìstsvìdomitého,spolehlivéhopracovníka.Poslednímìsícpociťovalmenšípotøebu spánku,dennìchodildohospodyskamarády,kdekoketovalseservírkou,bylžoviální.Vpráci serozhodlpodatvýpovìï,chtìlsestátsedealeremprostøedkùnahubnutíaoèišťujícíchèajù. Utratilnìkolikdesítektisíczaprodejnívzorkyzaelektroniku(poèítaè,mobily).Pøitomprakticky nicnebylschopenprodat,narùstalymudluhy,pùjèovalsipenízeodznámých.Všemtvrdil,že vydìlámiliony,ževsobìobjevilskrytémožnostiageniálnítalentproobchod.Ruinovalrodinu ekonomicky,okolísemuzaèalovyhýbat.
Pacientbylpøijatkhospitalizaci.Vpsychopatologickémobrazedominovalytytopøíznaky: nadnesenáemotivita,logorhea,ztrátasociálníchzábran,sníženápotøebaspánku,nezodpovìdnéchováníasexuálníindiskrétnost,nadnesenésebehodnocení–velikášstvínedosahující bludnéúrovnì.Bylastanovenadiagnózamániebezpsychotickýchpøíznakù.Bylazahájena akutníléèbamánie.Propuštìnbylpotøicetidnechhospitalizace,normoforickystabilizován, myšlenímìlopøimìøenétempo,chováníbylozcelapøiléhavé,spánekatìlesnáhmotnostse upravily.Následovalypravidelnékontrolyvambulanci,udržovacíléèba.Pacientbylpøijatzpìt dopùvodníhozamìstnání,rodinasepostupnìekonomickyzkonsolidovala.
Pacientisebìhemmanickéepizodycítívýbornì,jakduševnì,takfyzicky.Nemají pocit,žebybylinemocní,kdyžjimnìkdonaznaèí,žejejichnáladanenípøimìøená, mohoureagovatpodráždìnì.Vìtšinouseohrazujítím,žetojejejichskuteènápovaha aželéèbunepotøebují.Cítísešťastní,spokojení,úspìšní,majípocit,žesvìtjevpoøádkualežíjimunohou.Pacientimálospí,kodpoèinkujimstaèíjennìkolikmálo hodin.Majísníženoupotøebujídlaatekutin.Nadruhéstranìmajísklonkezvýšené konzumacialkoholu,cigaretnebojinýchpsychoaktivníchlátek.Rádihazardují,pøeceòujísvésíly,riskují.Pouštìjísedonovýchprojektù,velkolepìplánují,zbyteènì anadmìrnìutrácejí,zadlužujíse.Mohouprovádìtekonomickétransakce,nákupyèi prodeje,kteréjimpøipadajívelmivýhodné,aèkoliobjektivnìjsouztrátové.Provádìjí nepromyšlenéèiny,jednajíukvapenì,impulzivnì,sociálnìneomalenì.Mohoubýt hypersexuální,navazujísnadnosexuálníkontakty,nìkdymohoumítsklonkpromiskuitnímuchování.Pøipadajísiatraktivní,neodolatelní,výkonní.Jejichøeèjevìtšinouhlasitá,zrychlená,myšlenípøekotné,chovánípostrádáspoleèenskýodstup.Jsou velmidružní,majízvýšenoupotøebuspoleèenskýchkontaktù,rádikomentují,chlubí se,chvástají,nabízejímnožstvípovrchníchnápadù.Jejichpozornostjeroztìkaná. Zapoènoumnohoaktivit,alevzápìtíjsouzahlcenijinýmnápadem,takžežádnouvìc nedokonèí.Pacientisivmániizakládajísvýmièinynabudoucípotíže,protožedìlají unáhlená,nepromyšlenározhodnutí,chovajísebezspoleèenskýchzábranavlastnìsi èastodìlajíostudu.Proostatnívokolíjsounápadní,pozdìjiobtížníažnesnesitelní. Mániejezávažnýpsychickýstav,kterýsevìtšinoubezhospitalizaceneobejde.
Klinickýobrazbipolárníafektivníporuchy/ 23
PØÍBÌH
Napsychiatriibylpøevezenpoliciímladšímužpoté,coseporvalvnoènímpodniku,kdeho chtìlisundatzestolu,nakterémtanèilkankán.Pozdìjibylozjištìno,žejemu34letajeinženýremvchemickétovárnì.Jeautoremøadypatentù.Spolupracovníkyjepovažovánzatémìø geniálního.Ježenatý,manželkapracujejakoúøednice.Synovije8let.Zaèátkemlétaseunìj objevilavelmidobránálada.Cítilnadmìrnouenergii,mohlpracovatdennì20hodinanecítilse unavený.Jehoøeèsenápadnìzrychlila.Zaèalsipovídatslidminaulici,naautobusovézastávcesidìlallegracizmladýchdìvèat,vùbecbylhluèný,netaktní.Zúètuvybral50000Kè anakoupilzanìcelouøaduzbyteèností.Manželkaserozèílila,mìlztoholegraciapakkníbyl vulgární.Tonikdypøedtímnedìlal.Rozhodlse,žezaènepodnikat–budepìstovathlemýždì aprodávatjepakdoFrancie.Zaèalshánìtpozemek,kdebytorealizoval,nicménìvzápìtíse rozhodl,žebudevyrábìtlikéry.Nebozdravotnínápoje.Nakoupildvacetbedenlahvíprozaèátek.Manželkahozaèalanutit,abyšelkpsychiatrovi.Vysmálsejí.Sámjepsychiatrem,nato nepotøebujevzdìlání,lidempøecirozumí.Možnázaènedìlatléèitele.Vpráciøekløediteli,cosi onìmmyslí,apakhopøátelskypoplácávalpozádech.Veèersezaèaltoulatpobarech,kdekohohostil,bylhluèný.Paknìkdozavolalsanitku…Pøipøijetíbylbujaøeveselý,zpoliciesidìlal legraciavysmálsetaképsychiatrovi.Diagnostikovánabylamánie.Bìhemtøítýdnùsepolécíchnáladanormalizovala,nicménìvdalšímtýdnudošlokpøesmykudodeprese.Pacientsi zaèalvyèítat,covšechnoprovedl.Propadlsklíèenosti,sebevýèitkám,celkovìsejehotempo výraznìzpomalilo,mluvilmáloamonotónnímhlasem.Fázedepresepaktrvaladalšíchosm týdnù.Bylaodléèenaantidepresivyalithiem.Dopùlrokupotéseobjevilaještìkrátkáepizoda hypománie(tj.neúplnýchpøíznakùmánie)sradostnýmprožívánímapocityzvýšenéenergie, nicménìnedošlokexcesùmvchování,jakotomubylonapoèátkunemoci.
Vnìkterýchpøípadechlogorheapøejdevtakzvanýslovnísalát,kterýjedùsledkem velmizrychlenéhomyšlení–myšlenkovéhotrysku.Pacientùvprojevsetakstává zcelanesrozumitelným.Elacenáladymùžepokraèovatnekontrolovanýmvzrušením, agresivitou.Malánebožádnápotøebaspánkumùževéstkodmítáníjídlaapitíavést kcelkovémuvyèerpáníorganismu,životohrožujícímstavùm,jakojenapøíkladdehydratace.Kmanickénáladìsemohoupøidružitbludy(erotomanické,extrapotenèní, velikášské)nebohalucinace(obvyklehlasù,kterékpostiženémupøímohovoøí).Døívesesoudilo,žebludyahalucinacebymìlybýtobsahovìkompatibilnísnadnesenou náladou.Klinickápozorovánínásvšakpøesvìdèila,žepsychoticképøíznakymohou odpovídatnáladì,býtneutrálnínebobýtvrozporusnadnesenounáladou.
PØÍBÌH
28letáuèitelka,manželkatechnickéhoúøedníka,zaèalašpatnìspát,nicjinetìšiloadìlalasi zbyteènéstarosti.Uvažovalaotom,žebybylolepší,kdybynežila,ponìvadžjestejnìnasvìtì úplnìknièemu.Vìdìla,žesitotrápenízaslouží,ikdyžnevìdìla,covlastnìzléhoprovedla. Jejísestra,kterápracovalajakoošetøovatelkavpsychiatrickéléèebnì,jipøivedlakpsychiatrovi.Tendiagnostikovalstøednìzávažnoudepresivníporuchuanaordinovalantidepresiva.Necítilasepolécíchprávìdobøe,mìlasuchovústechabušilojísrdce,alenevadilojíto,protože
jípsychiatrøekl,žetopøijdeažetoznamená,želékyzaèínajípùsobit.Zaèalalépespát.Podesetidnechsemohlalépesoustøeditnapráciapomìsíciužjíbylocelkemdobøe,jenjíchybìla „takovátaradostztoho,kdyžsetøebanìcopovedenebokdyžsenanìcotìším.Poøádsespíš ještìbojím,coještìpøijde.“Jenneradavzpomínalanatuzloudobu,cobyladepresivní,avydìsiloji,kdyžsedovìdìla,žejeturiziko,žesedepresevrátí,kdyžnebudedálbrátléky.
Poletnídovolenésejíudìlalotakdobøe,žepøestalabrátlékyakpsychiatrovinešla.Koncem øíjnananipøišla„smrtelnáúnava“,nemohlaskoronicužiteènéhodìlat,vrátilsepesimismus avyèítalasi,žesitozavinilasama,kdyžpøestalabrátléky.PoznovunasazeníantidepresivdošlokodeznìnídepreseažpøedVánocemi.
Kdyžsedepresivníepizodaopakovalanajaøeapotomnapodzimznovu,aèkolivantidepresivaužívatnepøestala,pøidallékaølithium.Tentokrátbylaukáznìnáanepøestalalithiumsantidepresivyužívat,ikdyžsemírnáepizodadepresenajaøeopakovala.
Dalšíètyøirokytrvaladobráremise,cítilasedobøeaužívalaužjenlithiumvdávce,která udržovalakoncentracilithiavkrvinaúrovni0,8mmol/l.Problémymìlajenstím,žepøibylaasi o6kgnaváze,muselavícpítaèastìjimuselamoèit.
Podvouletechzaèalamítopakovanéžluèníkovékoliky.Kdyžsepøidalahoreèkaaobjevily sepøíznakypoèínajícíperitonitidy,bylaprovedenacholecystektomie.Uždenpøedoperacíchirurgvysadillithium,aèkolivhopsychiatrvaroval.
Tøetídenpooperacinemocnávyskoèilazlùžka,pobíhalapooddìlení,zpívala,vybízelanemocné,abyseknípøidaly,obnažovalaseaopakovanìvnikaladopracovenlékaøùasnažila sepøimìtjeksexuálnímustyku.Povelkýchscénáchsepodaøilojipøikurtovatklùžkuapacifikovatantipsychotiky.Bylapøevezenadopsychiatrickéléèebny.
Tambyloznovunasazenolithium,parenterálnìantipsychotikum.Zklidnilase,ještìdeset dnívšakpøetrvávalamanickásymptomatologie.Pacientkabylamnohomluvná,vnucovalase vyprávìnímosvýchskvìlýchvlastnostech,chtìla,abyvšichnibyli„takšťastníjakojá“,chtìla založit„SvìtovéSpoleèenstvíRadostiŽenaMužù“,psalajehostanovy,domáhalasepøístupu ktelefonuizacenubrachiálníhonásilí,zuøivìkopaladodveøísesterny.Navrhovalaradikální zmìnyproprovozoddìlení,malovalaplakátyanástìnkysprovoláními,kterévyzývalykvolné lásce.Ještìtýdentrvalanatom,ževše,conavrhovala,bylosprávnéarozumné,ikdyžse zklidnilaachovalasevcelkusociálnìpøijatelnì.
Necelétøimìsícepomanickéepizodìbylanemocnávdokonaléremisi,kritickákevšemu, cosestalo,chtìlaseomlouvatzasvémanickéchování.Ikdyžsestydìlazasvévýstøelky, zvláštìsexuální,dovedlapøiznat,žese„vlastnìdoceladobøebavila“,pøestobynechtìla,aby senìcopodobnéhoopakovalo.Nešťastnábylahlavnìproto,ževšichnipokládalizasamozøejmé,žesenebudemocivrátitkesvémupovoláníuèitelky.Veškolevšakbylavelmioblíbená anabídlijímístovadministrativì.
Remisebylahluboká,ikdyžpodobušestimìsícùponìkudlabilní.Došlokpøibližnìtýden trvajícímobdobímmírnéeuforiesezrychlenoupsychomotorikouamìlatendenciutrácetzbyteènìpeníze.Dokázalavšaksvéchováníkontrolovat.Bálase,abyseopìtnepropadlado mánie.
Tatoobdobísestøídalas10–14dnytrvajícímiobdobímianhedonie,sníženéiniciativyapesimismu.Dávkalithiabylazvýšenatak,abyzùstalanaúrovni1,1mmol/l.
Pìtlettrvaladobráremise.Zaèalabezproblémùznovupracovatjakouèitelka.Jennapodzimmívala2–3týdnytrvajícímírnousubdepresisezvýšenoupotøebouspánku,únavou,pocity insuficienceaobavamizbudoucnosti.Asiètyøikrát,vždynajaøe,mívalanecelýmìsíctrvající obdobíhyperaktivity,kdyobviòovalamanželaznadmìrnéhopitíalkoholuadomáhalase
Klinickýobrazbipolárníafektivníporuchy/ 25
upsychiatrù,abybylpøinucenseléèit.Dvakrátvtomtoobdobízaèalamanželapodezírat,žejí jenevìrnýseservírkouhostince,kamchodívalskamarádysledovatfotbalováutkánínavelké televizníobrazovce.Manželsenetajiltím,ženìkdyvypijetøebaipìtpivzaden,nikdyvšak neníopilýaseservírkounežertujevícnežostatníhosté.
Poodchodudostarobníhodùchoduudržovalanemocnánadáletìsnéstykyseškolou,suplovalazaostatníkolegy,kdyžbylotøeba,jezdilasežákynaškoluvpøírodì.Svelkoupéèíse takévìnovalatchyni,kterázaèalatrpìtAlzheimerovounemocí.Prosadilaumanželaaostatníchpøíbuzných,ženebylahospitalizována.
Tøirokypotétchynìzemøela.Nemocnápomohlapøivšechzáležitostechsouvisejícíchspohøbem,zaøizovalaprojednánípozùstalostialikvidacibytuzemøelé.Pakasinatýdenpropadla dostvýraznédepresi,nespala,obviòovalase,žekdybysebylaketchyniodstìhovalaapeèovalaoni24hodindennì,tchynìnemuselazemøít.Žádalaoantidepresivum.Pakdošloknáhlémupøesmykudohypománie.Poveèeru,kdyještìbyladepresivní,seprobudilaveètyøi hodinyránoazaèalahoreènìuklízetcelýdùm,vnikalapøitomdopokojù,kdespalajejídcera, neteøavnuk.Zaèalavykøikovat,žejejímanželjealkoholik,onicsenestaráakdovíkamdává peníze.Rodinìsepodaøilozabránitjíodjetdoškoly,kdejistejnìneèekali.Hypomániepominulapoosmidnech,kdyjímanželdávalbezjejíhovìdomíantipsychotikumveformìkapekdo èaje.
Poodeznìnítétoepizodyjenemocnávpoøádku.Rodinasejenshodujevnázoru,žeodté dobyjenezvykleasertivníasnažíse„komandovatvšechnyobyvatelejejichrodinnéhodomku“.
Komentáø
Jeneobvyklé,abypopìtiposobìjdoucíchdepresivníchepizodách,kdybylomožné diagnostikovatunipolárníperiodickoudepresivníporuchu,došlokmánii,pokteré následovalspíšebipolárníprùbìh.Natétozmìnìsenepochybnìpodílelonáhlévysazenílithia,kterépøedtímúspìšnìudržovaloremisiperiodickyseopakujícíchdepresí.Teoretickylzeuvažovatodìdiènédispozicijakkunipolárnídepresivníporuše,tak kporušebipolární.Kbipolárnímuprùbìhubypravdìpodobnìnedošlo,kdybynebylo náhlevysazenolithium.Nadotédobylatentnívlohuprobipolárníprùbìhlzesoudit taképodleúspìšnéhoprofylaktickéhoúèinkulithia.Kontraintuitivníprovokacemániepsychickýmtraumatem(smrttchynì,kterounemocnámilovala)nenípøibipolárnímprùbìhuneobvyklá.
PØÍBÌH
Doambulancepøivedlizoufalírodièepìtadvacetiletéhosyna.Domnívalise,žejepsychicky nemocen.Synserozhodlpodnikat–zorganizujeveškeroupražskoutaxislužbu,nenítožádný problém,jepøecemimoøádnìtalentovanýaschopný.Penízeseženesnadno,existujepøece leasing.Kromìtohozastavírodinnéobrazy.Náladumáúžasnou,všemujdeodruky,nepotøebujespátanijíst.Jepravda,žeje„trochu“hyperaktivní,alerodièepøehánìjí.Takymánovou sleènu,zaposlednítýdenjichmìlpìt,sexjejhroznìbaví.
Rodièesdìlují,žesisnímnìkolikdnínevìdírady.Zaèalotonespavostí,hodnìkouøilaneustálenìcosepisoval.Nechápou,jakpøišelnapodnikánívtaxislužbì.Jehoplányjsounapros-
