(PavelČelakovský)
2.1Výběr
2.2Instalacepřístroje
2.3Snímánísignálůa
3Monitoracepřioperacíchhemisferálníchnádorů
(SvatoplukOstrý)
3.1Senzitivní
3.1.1KorovéSEPs–
3.1.2SEPs–
3.2.1KorovéMEPs–
3.2.2MEPs–
3.3.1Operacesbděloufází„awake
3.3.2Hodnocenípři„awake“
5.1Senzitivní
5.1.1SEPs–
5.3.1BAEPs–
5.3.2BAEPs–
5.4Jádra,supranukleárníainternukleárníspoje naspodiněIV. komory
5.5Motorickéhlavové nervy .........................................................................................................45
5.5.1EMG– metodika ...........................................................................................................45
5.5.2EMG– hodnocení .........................................................................................................48
5.6Anestezie
6Monitoracepřioperacíchtumorůpáteřníhokanálu
(SvatoplukOstrý)
6.1Motorické dráhy .......................................................................................................................51
6.1.1TranskraniálníMEPs– metodikastimulace
6.1.2MíšníMEPs– metodikastimulace
6.1.3MEPs–metodika neurogenníregistrace
6.1.4MEPs–metodika myogenníregistrace
6.1.5MEPs– hodnocení
6.2Senzitivní
6.2.1Skalpováregistrace
6.2.2Míšníregistrace
6.4Cauda
6.5Anestezie
(FilipKramář)
7.1Karotická endarterektomie
7.1.1Somatosenzorickéevokovanépotenciály n.medianus
7.1.2SEPsn. tibialis
7.1.3Transkraniálnídopplerovské vyšetření
7.2Operacemozkových aneuryzmat
7.2.1AneuryzmanaMCA,
7.2.2AneuryzmanaACA,
7.2.3Aneuryzmanatepnáchv zadnímpovodí ......................................................................68
7.3Kavernomyaarteriovenózní
7.3.1Supratentoriálníkavernoma arteriovenóznímalformace ............................................69
7.3.2Pontinníkavernom .......................................................................................................72
7.3.3KavernomyaAVMna spodiněIV.komory .................................................................72
7.4Monitoraceútlumumozkovéaktivitypři dočasnýchuzávěrechvelkých
7.5Mikrovaskulárnídekomprese (MVD)
7.5.1MVDpřineuralgii n.trigeminus
7.5.2MVDpřifaciálním hemispazmu
7.6Míšníkavernom,
(LuborStejskal)
9Intraoperačnímonitoraceporaněníperiferníchnervů,míšníchkořenů,míchyamozku
(RobertTomáš)
9.1Intraoperačnímonitoraceuporanění periferníchnervů
9.2Intraoperačnímonitoraceuporanění brachiálníhoplexu
9.3Intraoperačnímonitoraceuporanění míšníchkořenů
9.4Intraoperačnímonitoraceu poraněnímíchy ............................................................................90
9.5Intraoperačnímonitoraceu poraněnímozku ...........................................................................91
1Úvod
(LuborStejskal)
Anesteziologjeproneurochirurganezbytnýmspolupracovníkem.Klinickýneurofyziologjeproneurochirurgastrategickýmpartnerem.
Včeskýchzemíchjevsoučasnédoběvýkonneurofyziologickémonitoracepřineurochirurgických operacíchřízenvelmivolnýmipravidly:teoreticky můžeprovádětneurofyziologickoumonitoracina operačnímsálekaždýlékař,kterýjevzaměstnaneckémpoměrukdotyčnémuzdravotnickémuzařízení. Vjinýchzemíchjektomunutnálicencenaúrovni atestace.NapříkladvUSAjetoodroku1999Certifikaceproneurofyziologickouintraoperačnímonitoraci(CNIM),kterouvydávápříslušnáodborná společnost(AmericanBoardofNeurophysiologic Monitoring).
Indikaceintraoperačnímonitoracevneurochirurgiisevposledníchletechnebývalerozšířily,zvláště vjinýchchirurgickýchoborech,kdejsoupřioperaci ohroženy nervovéstruktury.NapříkladORLpracoviště,kdejsouoperoványneurinomyn.VIIItranslabyrintovýmpřístupem.VJaponsku,kdepáteřní operacenejenskolióz,aletakéstenózmíšníhokanálu iforaminiměkkýchvýhřezů,provádějíortopedové. Někteřícévníchirurgovévyžadujímonitoraci spinálníchodpovědípřioperacíchnadescendentní atorakoabdominálníaortě.Důvody,kterékrozšíření neurofyziologickémonitoracevedly,jsoudvojí:bezpečnostnía technické.
Nejdejenoprvořadézajištěnípacienta,aletaké oprávnízabezpečeníchirurga,kterýsemůžepřipřípadnéžaloběozanedbánípovinnélékařsképéče, jichžbudepřistoupajícírentabilníaktivitěadvokátů přibývat,vykázatdoklademovyužitízajišťovacích opatřenípřioperaci.
Současnýpřístrojovýparkjenesrovnatelněkvalitnějšínežpřed10,natožpřed30lety,kdyjsme smonitoracízačínali.Interferencesíťovéhokmitočtu 50Hzsezáznamemnepatřídnesmezičasténebodokonceobvykléobtíže–ovšempokudjsousnímací elektrodyvúplnémpořádku.
Neurofyziologickámonitoracezačínáchirurgovouobjednávkou.Tojedůležité: vztahmezineurochirurgemaklinickýmneurofyziologemje založennapoptávce,nikolivnanabídce. Většina dnešníchneurochirurgůjeseznámenasmožnoupomocímonitorace.Neurofyziolognazákladěvýzvy chirurgauvedemožnostimonitoraceaspolečněse dohodnou,coajakbudoustimulovataregistrovat. Teprvekdyžseintraoperačnímonitoracestanena pracovištirutinnímetodou,standardnězařazovanou dooperačníhoprogramu,stanesespolehlivouahodnověrnou.
Jenvevzácnýchpřípadechlzenajítdůvodyproto, abynemocný,jehožoperacebudemonitorována, nebylelektrofyziologickyvyšetřenpředoperací. Vyšetřenípředoperačnímodelujevyšetřeníintraoperační. Výsledkyovlivníhodnoceníintraoperačníchzáznamů.Předoperačnívýsledkymohou intraoperačnívyšetřenízkontraindikovat:nemá smyslplánovatintraoperačníSEPs(somatosenzorickéevokovanépotenciály)ucervikálnímyelopatie neboudiabetickéneuropatie,jestližejsouužpřed operacínahranicivýbavnosti,nebohledatMEP (motorickýevokovanýpotenciál)uintramedulárního tumorustěžkouparaparézounebodokoncesparaplegií.
Druhýmdůvodemvelkéhorozvojeneurofyziologickémonitoracejevývojspolehlivétechniky.Minuladoba,kdymonitoracenasálebylaproneurologa obávanýmúkolem.Instruktážeprotentovýkonzačínalykonstatováním,žeoperačnísáljeproneurofyziologanepřátelskýmprostředím (Møller1995).Bylo toopravdutak,záznamybylyčastozaplněnyartefaktyzinterferencenejrůznějšíhopůvoduanamístosledovánífunkcímozkubylonutnésenejdřívezbavit rušivýchsignálů.Chirurgsestávalnetrpělivým,atak bylamonitoraceutkánímsedvěmasoupeři:spřístrojemaschirurgem.
Ten,kdojevypsánkoperaci,někdyví,někdy neví,jaképroblémyhočekají.Jsouvýkonyjednoduché–spojovacíoperacepřeříznutéhon.medianus,malýparietálnímeningeom.Jsouvýkony složitéarizikové,aletímsemůžestátioperacepředempovažovanázabezproblémovou.N.medianus můžebýtjennaříznutýameningeomjesvýmpřednímokrajemvcentrálnírýze.Pakbudeobjednávka neurofyziologickémonitoraceakutníaneodkladná. Naprvnípohledjejasné,že některéoperacebudouvyžadovatmonitoraciurčitě ,aten,kdosestavujeoperačníprogram,knívypíšeneurofyziologa. Ujinýchvýkonůbudemonitoracepravděpodobná ,atakzáležínapodmínkáchpracoviště,jakrychlejibudemožnépřipravit:prvnípodmínkoujestálé pohotovostnívybaveníoperačníhosáluvhodným přístrojem,kterýjevždykdispozicianenínutného odněkudteprvepřivážet,druhoupodmínkoujepak připravenostsálovýchsester.
Obvyklýažádoucípostupjetakový,žepředoperacíjejasnápředstavaotom,kteréfunkcebudoumapoványa/neboprůběžněsledoványajak:cosebude dráždit,zdalimonopolárněnebobipolárně,cose budesnímat,kolikbudesnímacíchelektrod,jakbudouzapojeny,kdebudoureferenčníelektrody,jestli budevýhodnéstimulovatn.ulnarisnamístoobvykléhon.medianus,kterýmávícekořenovézásobení arozsáhlejšíkortikálníprojekčnípole,atoproto,že operacesetýkádolníčástikrčníintumescence.
Dohodasanesteziologemjenezbytná: některé výkonysedajíspolehlivěmonitorovatjenpřicelkovéintravenóznínarkóze.Některéodpovědizískáme jenpřiabsencimyorelaxace.Obecněcitlivějšína podmínkyanesteziejsouMEPs,odolnějšíjsouSEPs, nejodolnějšíBAEPs(kmenovésluchovéevokované odpovědi).
Jsoupracoviště,kdeprvním,kdopřijdemonitoracipřipravit,jetechnik(biomedicalengineer).Umístí přístrojnavhodnémísto,zapnehoauzemní.Zkontrolujepřipojenípacientaaneutrálníelektrodyod koagulace.Operačnísálpronějneníneznámýmmístem:provádízdepravidelnékontroly,kdyseověřuje uzemněníhlavníhopřívoduprouduatakéto,zda množstvíunikajícíchproudůzpřístroje(leakage)je vpředepsanýchmezích.Oprohlídkáchvedetechnickoudokumentaci.Mezipravidelnékontrolynáleží měřeníimpedancesnímacíchelektrodijejichúdržba (broušení).
Přístrojumístímetak,abynevadiloperujícímu, asistujícímu,stolkuinstrumentářky,anioperačnímu mikroskopuaanesteziologovisjehovýbavou.To vžádnémpřípaděneznamená,ženajdemejennevhodnémísto.Pronašiprácimusímemítspolehlivě ovladatelnýpultpřístrojeamusímezůstatconejblíže operačnímustolu,protožemámekrátkékabelyod snímacíchelektrod(dlouhézvyšujípravděpodobnost rušení).
Umístěníelektrodmimooperačnípole:provádíse předprvnímřezem,svýhodouujižzaintubovaného pacienta.Totonenísamozřejměmožné,pokudchcemeznátodpovědineovlivněnénarkózouarelaxací vpřípadě,žeznějakéhodůvodunebylomožnéprovéstpředoperacívyšetřenívlaboratoři.Například akutněřešenýspinálníúrazsparaparézou,kdyvprojektuintraoperačnímonitoracejsoumyogenníMEPs dolníchkončetin.
Dvězákladnípodmínkypřiumisťováníelektrod–jednanesmí,druhámusíbýtsplněna:nesmívadit vpřístupuchirurgoviamusíbýtpevněuchyceny.
Nesmívadit: přioperacíchnahlavějenutnépočítatnejensrozsahemoperačníhopole,aleusupratentoriálníchpřístupůtakésodklopenímosteokutánníholaloku.Navíc,běhemoperace se(sicevzácně) můžeukázat,žekraniotomiijenutnérozšířit.RegistraceskalpovýchSEPssotvapřicházípřioperacích mozkuvúvahu,protožeSEPsregistrujemeažpodurotomiipřímozpovrchukortexu,alevývrtkovéstimulačníelektrodyproMEPs,pokudjeumisťujeme naskalp,protožemožnostkortikálnístimulacejenejistá,musípreventivněrespektovattříbodovoufixaci, budoucístálýretraktorirozsahbudoucíkraniotomie. Utemporálníhopřístupubymohlvaditkabelvedený odjehlovéelektrodyvm.orbicularisoculi:pakje vhodnézanořitjehlunez laterálnístrany,ale zdola. Ukraniotomiezretrosigmoidálníhonebofarlateral přístupubymohlpřekážetkabelelektrodyvm.trapezius,kdyžchirurghodlázačítorientacivzadníjámě stimulacín.XI.Protojevedendopředupohrudníku.Vývrtkovouregistračníelektrodunaipsilaterální proc.mastoideusumísťujechirurgzoperačníhopole pozarouškování,nebojeuloženakestředníčáře.
Elektrody musíbýtpevnězanořené .Základní pravidlo neurofyziologickéintraoperačníregistrace: žádnépovrchovélepenésnímacíelektrody.Tymění odporamohouseiodlepit.Přizáznamechzesvalů, aťnahlavě,nebonakončetinách,používámevýhradnějehlovéelektrody.Volbamůžepadnoutnamonopolárnínebokoncentrické,alevždyjenjehlové.
Jsoupracoviště,kdeprvním,kdokmonitoracipřijde,jelékař–klinickýneurofyziolog,kterýsivšechno připravísám.Takjetonavětšiněnašichneurochirurgiích.Nežzačnesmontážísnímacíchelektrod,kontrolujenejdřívevšechnyelektrodyjižpředtímpřipojenékpacientovi(stimulační,neutrální).
Obr.1.1 Záznamevokovanéodpovědizblízkého míšníhopole
IntramedulárnítumorTh6–7,stimulacen.tibialisvpravo, připínáčkovéelektrodyvpravémzadnímmíšnímprovazci,vmístěpříštílongitudinálnímyelotomie,podtumorem (A)anadtumorem(B)předresekcí,nadtumorem(C)po resekci.VšechnyodpovědimajízákladnítvarPNP,nadtumoremmajílatencio1ms delší,poresekcijeodpověďnad tumoremvýznamnězkrácená.Všechnyodpovědivykazují superponované,vlatencíchiamplitudáchdokonalekonzistentníhroty(opakovanézáznamy),kteréodpovídajívedenírůznýmivláknyzadníhoprovazce.Rychlostjejich vedení=27–84m/s. D(vpravo): Umístěnípřipínáčkovýchelektrodvmíšeaspolečnéreferenčníjehlovéelektrodyvesvalu.
Samiužívámekoncentrickéelektrody,zhlavního prostéhodůvodupolovičníhopočtu.Navíczjišťujeme,žemezivýbavnostíodpovědizedvoumonopolárníchnebojednékoncentrickéelektrodynejsou významnéodlišnosti.
Přizáznamechzeskalpu,zkonvexity(C3’,C4’: korovéSEPs),zmastoidálníhomísta(A1,2:kmenovéSEPs,BAEPs),zreferenčníhomístanačelenebo zešíjníchsvalů(Cv5,spinálníkrčníSEPs)užívámeelektrodynerez-ocelovévývrtkové(cork-screw) (Disposablecorkscrewelectrode,NicoletBiomedicalMadison,WI,USA,53711–4495),kteréjsoupevněumístitelnéamajíimpedancinižšínež1kΩ Jedinépovrchovésnímacíelektrody,kteréjsoupro intraoperačníregistracivhodné,jsoustripyagridy. Jakbylodříveuvedeno,takéskalpovéstimulační elektrodyjsouvývrtkové.Všechnyelektrodymusí býtpodrouškoutakpevněuchyceny,abyvzdorovaly všemmanipulacímchirurganadrouškouavoperačnímpoli.Kabelupevnímelepicípáskounejméněna
dvoumístech:jednoublízkoelektrodyajednounebo dalšíminakritickýchmístech,kdebymohlybýtpohybyoperujícíchstrženy.StarépravidloEMG(elektromyografie)platíizde:největšípravděpodobnost vznikuartefaktujezregistračníelektrody.Když mámezáznamzvícemíst,musímemítjasnýpřehled otom,kterémístopřinášísignáldokteréhovstupu: protojsounakonektorechznačky.
Jerozdílmezisnímánímodpovědi,kterájegenerovánazblízkéhonebonaopakvzdálenéhozdroje. Blízkýmgenerátorem(nearfield) jenervnebozadnímíšníprovazcenebonervovéjádronaspodině IV.komorynebokůravelkéhomozkupřikortikálníregistraci:struktury,nakterémohoubýtsnímací elektrodypřímopřiloženy,nebokdevpřímémkontaktubráníjentkáněsnevelkouimpedancí,například tvrdáplenapřiepidurálníregistraci.Napěťovézměny zblízkéhogenerátoru,aťstacionární,nebopropagované,jevýhodnésnímatbipolárnímzpůsobem, kdyjsouobačlenyelektrodovéhopáruumístěnyna
aktivnístruktuře:jednakproto,žejejistota,ženení zachycovánacizíaktivita,jednakproto,žejemenší stimulačníartefakt.Naopak vzdálený(farfield)potenciál,generovanývdipólechhlubokýchpodkorovýchstrukturnepřístupnýchpropřímépřiložení registračníelektrody(BAEPs),nezbývánežzaznamenávatreferenčnímzpůsobem,kdydiferenčníelektrodajeconejblížzdroji(proc.mastoideus)adruhá namístě,okterémsedápředpokládat,žebudestimulacíneovlivněnonebominimálněovlivněno(Cz). Snímánízblízkéhozdrojeumožňujezachytitaktivitu jednotlivýchaktivníchkomponent,protojeodpověď vícediferencovaná,polyfázická.
Poznámka:Elektrodypřipínáčkové(tvarempřipomínajícímpřipínáček)jsouAg/AgCl(stříbro-chloridové)disky,5mmvprůměru,svyčnívajícíjehlou 0,15mmvprůměru,2mmdlouhou,kterásezanořuje domíchy.Kontaktníplochaje 20mm, konta ktní impedance310k .Diskjespojenvinutýmkonstantanovýmdrátkem,izolovanýmpolyuretanematlumícímdechovévlnyioscilacemozkomíšníhomoku. PřipínáčkovéelektrodybylyvyvinutynaNeurochirurgickékliniceÚVN1.LFUK(ing.J.Skružný)pro měřenírychlostivedenímíšníchdrah(obr.1.1D).
Vkaždémpřípaděmákaždáodpověďzákladní tvarPNP(slednapěťovýchvlndlepolarity:pozitivní–negativní–pozitivní): prvnípozitivita,kdyse vzruchblížíkaktivnímučlenusnímacíelektrody, jefunkcíterminálníchdendritůvstupujícíchneuronů,hlavnínegativitajesouborempostsynaptických EPSPs(excitačnípostsynapticképotenciály)nebo IPSPs(inhibičnípostsynapticképotenciály)místních neuronůakonečnápozitivitajeznakemustupujícího vzruchuahyperpolarizace.
Chirurgickámanipulacevoperačnímpoliméně ovlivňujeodpovědizblízkéhopole,víceovlivňuje odpovědizevzdálenéhopole (SchrammaMøller 1991).
Odpověďzevzdálenéhozdrojejeněkdytvořenakompaktnínapěťovouzměnou,vlastněobalovou křivkou(fieldpotential),zvláštěkdyžidiferenční elektrodajedalekoodgenerátoru(např.frontálně umístěnéskalpovéelektrodypřiregistraciSEPs).
Snímánízblízkéhogenerátoruvyžadujekespolehlivémuzprůměrněníněkolikmálopřeběhů,zatímcokzískáníjasnéodpovědizevzdálenéhomístaje potřebaněkolikasetpřeběhů.Získánívzdálenéodpovědijesilnězávislénavodivostitkáněmezigenerátoremasnímacíelektrodou.Toje objemový
Obr.1.2 Vlivpolaritystimulačníelektrodynastimulačníartefakt
OrtodromníSNAPn.medianus.StimulacepovrchovoubipolárníelektrodounavolárníplošeI.prstu,registracena zápěstí.Hornípár:stimulaceanodouproximálně,100přeběhů.Střednípár:stimulacekatodouproximálně,100přeběhů.Dolnípár:stimulacekatodouproximálně50přeběhů +anodouproximálně,50přeběhů,5×zesíleno.
vodič(volumeconductor),kterýmjevzruchveden bezzdržení,alesamplitudou,kterásesnižujese čtvercemvzdálenosti (Kimura1989).Početnutných přeběhůtakézáležínavnitřníorganizacigenerátoru. Jestližejsou aktivníelementy(neurony)uspořádánytak,žejejichvýbojejsouprostorověsouznačné (openfield),jevypracováníodpovědigenerátorem avyloveníodpovědizkontinuálníhošumupřístrojemrychlejší:SEPszarey3b.Jestližejsou aktivní neuronyvektorověneuspořádané(closedfield), trvávypracováníodpovědigenerátoremipřístrojem dlouho:BAEPszkmenovýchjader.Odpověďpři intraoperačnímonitoracijevšaknutnézískatbrzo arychle–naštěstísialespoňpřiregistracisenzorickýchodpovědímůžemedovolitrychloufrekvenci stimulace,10Hzi30Hz.
Odpověďsemůžeopožďovat,zmenšovatnebovymizet.Tojsouznámky blokádyvedení,kterémohou býtbuďmístní(mechanickýmnebotepelnýmpoškozením),nebosystémové(nejčastějipřipoklesuTK).
Stimulačníelektrodynaskalpu(přimíšníchoperacích)nebonakortexu,aťepidurálně,nebosubdurálně,přioperacíchnamozkusepřikládajínadnebo
Obr.1.3 Chybnéurčenípolohyhemangiomuvzhledemksulcuscentralis
A: PředoperačníMRI:Frontálněvlevojuxtakortikálněložisko10×7mm. B: Operacebeznavigaceabezurčenízvratu fází.Připrvníoperacibylaprovedenapředsulcuscentralis,předv.precentralis,sulkotomieagyrotomie.Vhloubce3cm bylanalezenaširokážíla,jinakbylnáleznepřesvědčivý.Pooperacihemiparézavpravoaafázie.MRI:posteriorněodznáméhokavernomujsouprokrvácenépooperačnízměny.Podalšíoperacičástečnáapotřetíoperaciúplnáexstirpacekavernomu.Intracerebrálníhematom7×5cmfrontálněvlevo.Hemiplegievpravoaafázie.Dokladynejsouzpracovišťautorů.
přímonamotorickouoblast.Aždoroku1992nebyl známzpůsob,jakučlověkavcelkovénarkózevybavitmotorickéodpovědi.Vývojtétotechnikyběhem posledních10letzaznamenalmimořádněužitečný pokrokbezpečnostivneurochirurgii (Pechsteinet al.1992,Taniguchietal.1993).
Oumístěnístimulačníchelektrodnakončetinách nenítřebadlouzejednat.Většinousejednáozápěstí neboovnitřníkotník.Záležíjennadohoděsanesteziologem,kterývtěchtomístechmávětšinoužilní katétrneboarteriálnílinku.Předprvnímřezem,ve stavubezrelaxaceneboúnosnérelaxace,provedeme stimulaci,abychomsiověřili,žepřinínastáváviditelnýpohybnarucenebonanoze.
Oumístěnístimulačníchelektrodnakmenhlavovéhoneboperiferníhonervubylyajsouvedeny diskuzenatémaanodovéhobloku,kdyžjeanoda umístěnaproximálněkmístusnímání.Ukázalose,že obavazblokuvedenímáoprávněnýteoretickýzáklad,alepraktickyvedevýměnakatodyzaanodujen knevýznamnýmposunůmrychlostivedení.Naopak seukazuje,ževpřípadech,kdyjeodpověďrušenastimulačnímartefaktem,jepřizprůměrňovánívýhodné
véstpolovinustimulůanodouproximálně,polovinu katodouproximálně (Legatt1992) (obr.1.2).
Zvláštnímístovestimulačníchelektrodáchmámikrofonodgenerátorukliků,kterýpoužívámepřihlídánísluchuuneurinomůn.VIII(BAEPs).Současně vyráběnépřístrojejsouvybavenyaudiostimulátorem amajíspeciálnívýstupprokabelzakončenýsluchátkem.Užívánabylaminiaturnísluchátkastejnájako uwalkmanů.Myužívámeakustickýstimulátor,kde jepodnětvedenodgenerátorudozevníhozvukovodu silikonovoutrubičkouzakončenoupěnovouvycpávkou.Pevnéumístěnízajišťujemeadhezivnípáskou dálodoperačníhopole.Takékabeljeupevněn,jednakkhlavěnemocného,jednakkrámu.
Intraoperačníneurofyziologickámonitoraceje dvojíhodruhu:vyhledáváníodpovědi(mapování)asled ováníodpovědi(vlastnímonitorace).
Mapování vpodmínkáchoperačníhosálusetýká funkčníidentifikace.Jeabsolutněnezbytnéutumorů,kterédislokujímozkovoutkáňnebonervovékme-
