EB963637

��������������������������������������������� ���������������������������������������������

����������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������������������������������������������������������������������������������������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ���������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ����������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

��������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������� ��������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������� ������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� ����������� ���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� ������������� ������� ��� ���������� �������� ��� ��������� ���������� ��������� ��������� �������� ���������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� ������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ��������� ������������������������������������������������������������������������������������ �����������������������������������������������������

����������������������������������

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

doc. MUDr. Eva Malá, CSc. SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI Vydala Grada Publishing, a.s.

U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 2233. publikaci Odpovìdná redaktorka Helena Var avská Sazba a zlom Milan Vokál Foto archiv autorky Fotografie v knize mají dokumentární povahu, nebyly poøizovány pro publikaèní úèely, proto je není mo no reprodukovat v lep í kvalitì.

Poèet stran 196 Vydání 1., 2005 Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod © Grada Publishing, a.s., 2005 Obrázek na obálce © MUDr. Pavel áèek Recenzovali: prof. MUDr. Petr Zvolský, DrSc. doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc.

(tištěná verze) ISBN 80-247-0737-3 ISBN 978-80-247-6908-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

1 Schizofrenie osvit.vp 6. dubna 2005 13:25:50

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

OBSAH

VÌNOVÁNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD . . . . . . . . . . . . . 9 2. SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1 Schizofrenie v dìtství z pohledu zaèátku tøetího tisíciletí . . . . . . . . . . . . 25 2.2 Pohled domácích autorù na schizofrenii u dìtí a adolescentù . . . . . . . . . . . 38 3. SCHIZOFRENIE V ADOLESCENCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.1 Diagnóza schizofrenie v adolescenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4. KONCEPÈNÍ MODELY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.1 Genetický model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.2 Model intrauterinnì naèasované chyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.3 Neurotransmiterový model a morfologické zmìny . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.4 Neurovývojový a neurodegenerativní model vzniku schizofrenie . . . . . . . . 72 4.5 Teorie kortikolimbického rozpojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.6 Kortikokortikální rozpojení (roz tìp) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5. TEORIE SCHIZOFRENIE A ZOBRAZOVACÍ METODY U SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A V ADOLESCENCI . . . . . . . . . . . . . 79 5.1 Neurotransmiterová teorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.2 Teorie diskonekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.3 Základní závìry, které jsou zároveò otázkami v roce 2004 i 2005 . . . . . . . . 87 6. RODINY SCHIZOFRENIKÙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 7. PERINATÁLNÍ ANAMNÉZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 8. RIZIKOVÉ DÌTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 9. NEUROLOGICKÉ VY ETØENÍ A OTÁZKA VÝVOJOVÉHO OPO DÌNÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 10. DEPRESE A SUICIDÁLNÍ TENDENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 11. PROGNÓZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 12. MORTALITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 13. LÉÈENÍ SCHIZOFRENIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 13.1 Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 13.1.1 Farmakologické strategie léèení psychických poruch v 80. a 90. letech 20. století . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 13.1.2 Farmakoterapie konce druhého tisícíletí a zaèátek tøetího éra antipsychotik atypických SDA (serotonin-dopaminových antipsychotik) . . . . . . . . . . . . . . 118

2 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:51

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

13.1.3 Farmakoterapie dìtí a adolescentù . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 13.1.4 Reference domácích autorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 13.1.5 Udr ovací farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 13.1.6 Farmakorezistence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 13.1.7 Vedlej í ne ádoucí úèinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 13.1.8 Struèné shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 13.1.9 Elektrokunvulzivní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 13.1.10 Transkraniální magnetická stimulace . . . . . . . . . . . . . . . . 137 13.2 Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 13.2.1 Psychoterapeutické vedení schizofrenních dìtí . . . . . . . . . . . 137 13.2.2 Terapeutické vedení schizofrenních adolescentù . . . . . . . . . . 141 ZÁVÌREM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 PØÍLOHA 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 28letá retrospektivnì-prospektivní longitudinální studie pacientù s diagnózou schizofrenie v dìtství a adolescenci (E. Malá) . . . . . . . . . . . 145 Struèný souhrn 28leté longitudinální studie 120 dìtských a adolescentních schizofrenikù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Relevantní anamnestická data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 PØÍLOHA 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Diagnostická kritéria schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

3 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:51

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

VÌNOVÁNÍ /

VÌNOVÁNÍ

Vìnováno mé rodinì, prof. J. Fischerovi a prof. M. Belferovi.

Prof. MUDr. Jan Fischer, DrSc. (1913 1976) Zalo il u nás obor dìtské a dorostové psychiatrie, aèkoliv klinik, celou svou du í byl teoretik. Studoval kybernetiku, statistiku, navzdory totalitnímu re imu propagoval pøístupy dynamické psychoterapie, podílel se na mnoha výzkumných pracích a mezinárodních studiích, napsal první èeskou uèebnici dìtské psychiatrie. Zalo il postgraduální vzdìlávání a získání odbornosti (atestaci z oboru), vybudoval první Dìtskou psychiatrickou kliniku (Praha, FN Motol).

Prof. MUDr. Myron Lowell Belfer, Ph.D. Je profesorem dìtské a dorostové psychiatrie na Harvardské univerzitì v Bostonu a expertem-konzultantem pro tento obor pøi WHO, pracující na vývoji globálního plánu du evního zdraví mláde e na celém svìtì a speciálnì v rozvojových zemích. Jako prezident Mezinárodní asociace dìtské a dorostové psychiatrie (IACAPAP) se po sametové revoluci jako jeden z prvních zajímal o na i psychiatrii a postgraduální vzdìlávání a umo nil ÈR vstup do evropských i celosvìtových odborných struktur i úèast na rùzných mezinárodních kongresech.

Je vynikajícím pedagogem a svou noblesou a skromností vzorem pro ostatní.

4 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:52

7

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

8

/

SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI

PODÌKOVÁNÍ

Zvlá tní podìkování si dovolím vyslovit obìma recenzentùm za jejich cenné pøipomínky, vlídné a peèlivé posouzení.

Upøímné podìkování za velkou pomoc pøi realizaci knihy patøí paní redaktorce H. Var avské, paní instruktorce E. Sekaninové za precizní administrativní zpracovávání a ing. Z. Smrèkovi za èetné re er ní slu by.

5 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:53

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD /

9

1. DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD

Termín psychóza, publikovaný v roce 1845 E. von Feuchterslebem, prodìlal mnoho zmìn, dnes je dokonce opou tìn a není pou íván jednotnì ani v dìtské psychiatrii, ani v psychiatrii dospìlých. Bì nì pod pojmem psychóza rozumíme tì kou du evní poruchu, její rámec tvoøí porucha vztahù pacienta jak k sobì samému, k ostatním osobám, tak k realitì. Vztahy buï chybí nebo jsou naru eny, pacient je pøevádí do svého vlastního imaginárního svìta, kam jej není mo né následovat. Poruchy vnímání reality jsou provázeny zmìnami chování (napø. autistické odta ení, manické extravagantní jednání atd.), které nelze druhými empaticky pochopit. Psychóza se zdá býti pøeru ením smyslu ivota.

Schizofrenie v dìtství mù e být zcela srovnána se schizofrenií dospìlých, s výjimkou zvlá tních rysù a specifických modifikací klinického obrazu konkrétního vývojového stadia, ve kterém se dítì nachází (buï vìkem nebo stupnìm intelektového vývoje) (Eggers, 1982).

Tab. 1 Historický rùst a rùzné etapy vymezování pojmu schizofrenie (Kaplan, Sadock, 1982).

1860

Morel

demence praecox

1870

Hecker

hebefrenie

Kahlbaum

katatonie

1861

Griesinger

primäre Verrücktheit

1868

Sander

paranoid

1896

Kraepelin

dementia praecox

1871 1863 1868 1874

E. Kraepelin 1896 shrnuje rùzné psychotické syndromy pod diagnostickou jednotku dementia praecox a ve svém popisu jí dává do vínku nepøíznivou prognózu koneènou deterioraci. Vydìluje tøi základní typy demence praecox: katatonní, hebefrenní a paranoidní.

6 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:53

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

10

/

SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI

SCHIZOPHRENIA SPECTRUM DISEASES Kety Etal 1975

SCHIZOPHASIA

PSEUDONEUROTIC

RECCURENT CATONIA AFFEKT-LADEN PARAPHRENIA

Hoch-Polatin 1949

SCHIZOAFFECTIVE Kasanin 1933

ATYPICAL SCHIZOPHRENIAS Leonhard 1960

ONEIROID Mayer-Gross 1923 SIMPLEX

SCHIZOPHRENI FORM Langfeldt 1939 PARAPHRENIA Kraepelin 1912 Kahlbaum 1863

SCHIZOPHRENIA Bleuler 1911

HEBEPHRENIC Hecker 1870

Bleuler 1911 Diem 1903

DEMENTIA PRAECOX Kraepelin 1896

DÉMENCE PRAECOX

CATATONIC

PARANOID Sander 1868

Kahlbaum 1868

Morel 1860

EXCITED STOPOROUS

Obr. 1 Historický vývoj klasifikaèního konceptu schizofrenií. (Pøevzato: Kaplan, H. J., Sadok, B. J.: Schizophrenic disorders. In Comprehensive text book of psychiatry III. Baltimore, London, Wiliams, Wilkins 1982.)

E. Bleuler pøichází s novou koncepcí dementia praecox i s novým termínem, schizofrenie, který volnì pøelo en znamená roz tìp mysli . Dle Bleulera je roz tìp hlavním pøíznakem a je daleko více typický ne finální deteriorace. Deterioraci nepokládá za nezbytný rys schizofrenie. Ke Kraepelinovu dìlení pøidává 4. typ schizofrenii simplexní. Tyto ètyøi typy jsou v podstatì akceptovány dodne ka jako základní schizofrenní syndromy, ve kterých se objevují v echny prùbìhové variace mezi úzdravou na jednom konci a devastací organismu s následnou deteriorací-demencí na konci druhém (Eggers, 1982).

Hecker 1871 ve své monografii podrobnì popisuje hebefrenii jednu ze základních schizofrenií, typickou pro adolescentní období. Je to du evní porucha, která je bizarní a ve které nejapné vtipkování, chichotání, grimasování, manýrismy a pseudofilosofování jsou spojeny s ostatními psychotickými fenomény. Hebe adolescentní dcera Dia a Hery, byla dle øecké mytologie bohyní mladosti a byla èí nicí

7 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:53

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD

/ 11

® bohù.

Usrkávala víno, které opatrovala, mìla obèas pièku , chichotala se, chovala se nepøimìøenì a byla po etile hloupouèká (Kisker, 1977). Bohu el, hebefrenici mimo tyto symptomy mají výrazné psychotické poruchy my lení a vnímání a známky dezintegrace celé osobnosti. Èasto proces konèí tì kou regresí a deteriorací.

De Sanctis 1906 popisuje psychózu u dìtí pøed pubertou a nazývá ji dementia precocissima.

Od antiky a do støedovìku nejsou dùkazy, e by existoval organizovaný zájem o vývoj a chování dítìte. Po francouzské revoluci se zaèíná zájem veøejnosti obracet na handicapované dìti a roku 1784 Hauy v Paøí i otevírá první kolu pro slepé dìti.

Devatenácté století je charakterizováno rozvojem péèe o mentálnì retardované.

V na ich zemích patøí zásluha Karlu S. Amerlingovi, který jde s dobou a jako lékaø a pedagog má vynikající erudici a hluboké pochopení pro tuto problematiku. Zaèínají se budovat první centra pro mentálnì defektní dìti. Objevují se první zmínky o psychotickém dítìti. Roku 1860 vychází Morelova monografie Psychosen im Kindesalter. Wieck (1965) udává, e první popis melancholie s halucinacemi u dìtí je z roku 1862. Eminghaus vydává knihu Die geistigen Störungen des Kindesalters 1887 (Wieck, 1965). Charpentier pí e o demences précoces simples des enfants normaux . Kraepelin 1896 pøesnì a jasnì popisuje symptomy du evních nemocí a jako první se zmiòuje o dementia praecox (Kraepelin, 1919). Vyzdvihuje, e u malého poètu pacientù zaèíná schizofrenie v dìtském vìku (my leno od 10 let). Udává 3,5 % dìtí s diagnózou schizofrenie z 1054 dospìlých pacientù s touté diagnózou. Binet a Simon 1905 publikují psychometrické testy. Sante de Sanctis (1905 1908) vlastnì pod názvem dementia praecocissima první charakterizuje dìtskou schizofrenii jako specifickou entitu. Weygant 1908 (Vondráèek, 1967) rozli uje mezi Hellerovou infantilní demencí, idiocií a dìtskou schizofrenií.

E. Bleuler 1911 pøi popisu základních symptomù schizofrenie (didaktická 4 A autismus, ambivalence, poruchy afektù a asociací) uvádí jako první termín autismus.

Autismem je vlastnì vyjadøovaná porucha my lení. My lení je neproduktivní, pasivní, pacient je pohrou en do vnitøního svìta snù a fantazií. Pozdìji se spí e ne autistické my lení zaèal pou ívat termín my lení dereistické. Kanner oznaèení pou il v názvu nové diagnostické jednotky infantilní autismus. Autismus zùstal vyhrazen, ale a v 90. letech minulého století, diagnostické kategorii pervazivních poruch. Homburger 1926 vydává knihu o psychopatologii v dìtství, Freudová rozpracovává psychoanalytické principy léèení dìtí a seznamuje odborníky s terapií hrou. Tramer na sjezdu výcarské psychiatrické asociace 1933 zakládá nový obor medicíny s názvem Kinderpsychiatrie a zároveò tak nazývá èasopis, který vychází od roku 1934. Vznikají první velké práce o dìtských psychózách, speciálnì o schizofrenii v dìtském vìku.

V na em písemnictví Funk (1929) popisuje desetiletého chlapce, který mìl po chøipce záchvaty nepøirozeného strachu a lekavosti, ve 14 letech ataku s pozitivními psychotickými symptomy, pak stuporem a za tøi mìsíce kompletní remisi. Pøi dal ích kontrolách pøetrvávala pouze tì kopádnost . Otec chlapce byl psychotik. Funk uvádí, e psychózy v dìtském vìku tvoøí 0,55 % v ech psychóz.

Potter, Despert (Potter, 1933) a Bradley (Bradley, 1955) v roce 1933 stanovují nová diagnostická kritéria (viz pøílohu Diagnostická kritéria) a zájem pedopsychiatrù se obrací k dìtským psychózám, klasifikaci du evních poruch a otázce vzdìlávání.

(Jen namátkou jména svìtovì známá Asperger, Benderová, Cameron, Goldfarb, Kanner, Lutz, Mahlerová, Stutte, Suchareva, Tramer, Van Krevelen, Villinger). V letech 1935 1936 o dìtské schizofrenii psali Homburger, Tramer a Stern. Dle Stutteho

8 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:53

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

12

/

SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI

(Wieck, 1965) se schizofrenie v dìtství vyskytuje 3,5× èastìji u chlapcù ne u dívek.

Lutz (Wieck, 1965) rozdìluje dìtské schizofrenie dle prùbìhu na plí ivì zaèínající, nevýrazné ataky a na bouølivé akutní nebo subakutní ataky, provázené èasto katatonií.

Z diferenciálnì diagnostického hlediska rozebírá schizofrenie a schizofrenní psychózy na bázi organického po kození mozku. Villinger prohla uje, e diagnóza dìtské schizofrenie je mo ná; základním symptomem je autisticky zmìnìné já (ich, ego) a ve kerý smysl ivota. Du evní stavy schizofrenních dìtí nelze vìdecky pøesnì popsat, ale pochopení dezintegrace vìdomí je mo né. Villinger rozdìloval schizofrenie u dìtí podle vývojové fáze do 10 let, prepubertální do 14 let a schizofrenii mladistvých od 14 do 18 let. Intenzivnì studoval a pak popsal prodromy, kdy se objevují náhlé neodùvodnìné poruchy chování, zmìny nálady, autistické projevy. Dítì se izoluje, nebo naopak hledá pomoc u svého okolí. Jindy je nápadný pøechodný autismus, denní snìní (s poruchami my lení a vnímání nebo bez nich) a pak regresivní chování, které mù e konèit defektem. V roce 1942 Lauretta Benderová v Bellevue Hospital v New Yorku popsala podobný klinický syndrom. Myslela si, e je vyjádøením dìtské schizofrenie. Vytvoøila nyní znovu moderní hypotézu, e dìtská schizofrenie je výsledkem opo dìného zrání mozku a celého plodu v embryonální dobì, které se pak projeví primitivním pøizpùsobováním se prostøedí ve formì bizarního chování. Kdy se onemocnìní projeví, je v mnoha pøípadech tak devastující, e vypadá jako retardace. Jedná se ov em o pseudoretardaci. Benderová pøi stanovení schizofrenie v dìtství klade dùraz na dva základní aspekty za prvé aspekt zhodnocení poruch integrace vzorcù chování, za druhé urèení psychopatologie dle vývojových kritérií. Diagnóza je vývojová a neurologická s perzistujícími ostrùvky primitivní organizace CNS. Kognitivní abnormity se týkají speciálnì poruchy percepce obrazu vlastního tìla.

Za nejdùle itìj í diagnostické kritérium je pova ována v e pronikající anxieta (viz pøílohu Diagnostická kritéria). V pracích Benderové (Quay, 1972) a Fischové je patrný výrazný vliv Gesella a Gestalt psychologie. Schizofrenní dítì je takové, které má patologické projevy v ka dé rovinì CNS a na ka dém poli integrace tìchto funkcí. To znamená v rovinì funkcí vegetativních, motorických, percepèních, kognitivních, intelektuálních, emoèních a sociálních. Benderová byla kritizována mnoha autory, e bìhem 20 let vy etøila tisíc schizofrenikù a diagnóza schizofrenie tvoøí 8 % v ech jejích pacientù. Dle Reisera (1963) to nelze vysvìtlit ani tím, e se speciálnì o tyto pacienty zajímá. Benderová se v ak hájila, e velká èást jejích dìtských pacientù má i v dospìlosti diagnózu schizofrenie. Av ak dle Eisenberga (1957) pro diagnózu v dospìlosti má velký význam diagnóza v dìtství a vìt ina autorù ji pouze pøepisuje.

Peèlivé studie, které provìøovaly diagnostická kritéria Benderové (Fischová, Halpern, Shapiro a Wille, 1965; Fischová, Shapiro, Shapirová, Campbellová a Wille, 1968), dokázaly praktickou validitu jejího klasifikaèního systému. Wolff a Chessová (1964) podobnì jako Benderová pova ují psychózy v dìtství za poruchy maturace, ve kterých ostrùvky fixovaného primitivního chování perzistují v reaktivních vzorcích chování. Nyní, po 40 letech, se tato koncepce jeví jako vysoce moderní, odpovídající posledním výzkumùm na poli schizofrenie. Bergman, Escalona a kol. (Wolman et al., 1978) publikovali kazuistiku 5 dìtí s neobvyklou senzitivitou k senzorické stimulaci. Dìti byly pøecitlivìlé napø. na svìtlo, na zvuky, barvu, byly vysoce zranitelné a nesná ely ádnou stresovou situaci. Mìly nerovnomìrné rozlo ení intelektových schopností. Nebyly tolerantní ke zmìnám, byly negativistické, s afektními záchvaty zlosti. Pro takové dìti se sna il roku 1954 Rudolf Ekstein vytvoøit novou diagnostickou jednotku, tzv. hranièní (borderline) psychotické dítì. Dítì má pøíznaky, které

9 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:54

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD /

13

lze øadit jak mezi neurotické, tak psychotické. Beata Ranková (1949) informuje o tì ké emoèní poru e v dìtství, která vede k atypickému vývoji. Av ak tzv. atypické dítì Rankové mìlo tak nejasná diagnostická kritéria, e vlastnì tato kategorie, zrovna tak jako Eksteinova snaha o nové oznaèení hranièní dítì , nemìly ádnou diferenciálnì diagnostickou hodnotu. Kvalitativnì odli ný klinický syndrom, který je dnes oznaèen jako infantilní autismus, je publikován roku 1943 Leo Kannerem.

Prof. MUDr. Leo Kanner (1894 1981) Narodil se v Rakousku, vystudoval v Nìmecku, ode el do USA (1924), kde zalo il obor dìtská psychiatrie, napsal první uèebnici dìtské psychiatrie a stal se expertem, který první popsal autismus v dìtství.

Ten popsal skupinu 11 dìtí, které pøi ly na svìt s neschopností navázat citový kontakt, stejnì jako jiné dìti pøicházejí na svìt s intelektovým nebo fyzickým defektem. Normální fyzický vzhled a dobrá mechanická pamì vedly Kannera k závìru, e dìti se narodily s dobrým intelektovým potenciálem. Dìti byly extrémnì osamìlé a uzavøené ve svém vlastním svìtì. V psychomotorických testech dosahovaly slabých výsledkù. Rodièe, dle Kannera, charakterizovali své dítì jako uzavøené ve vlastní skoøápce, které je astné, kdy je ponecháno o samotì. Dítì se nemazlí, vyhýbá se fyzickému kontaktu, nevyjadøuje emoce (viz pøílohu Diagnostická kritéria). První potvrzení existence Kannerova syndromu v Evropì pøi lo v roce 1952 od Van Krevelena z Holandska a Sterna z Francie. Van Krevelen vytyèil nutnost zkoumání organické pøíèiny a kritizoval Kannerovu psychoanalytickou teorii. Popsal jak Kannerùv infantilní autismus (1952), tak autistickou psychopatii Aspergera (1962 a 1971). U dìtí s Aspergerovým syndromem není posti en intelekt, ale vázne motorická koordinace a prostorová percepce. Èasté je sociální selhání pro tì ké obsese a zvlá tní zájmy, kterým dìti vìnují ve kerý èas (Rutter, 1976). V 50. a 60. letech se autismus stal módní netraumatizující diagnózou pro mentálnì posti ené dìti, u kterých se vyskytlo bizarní chování. Do konce století nebyl vztah mezi infantilním autismem a dìtskou schizofrenií jednotnì rozøe en. Nìkteøí autoøi (Creack, Eaton, Menolascino, O Corman, Ornitz, Ritvo) oba syndromy oddìlovali, ale øadili je do jedné diagnostické kategorie. Druzí pova ovali autismus pouze za jeden z rùzných typù dìtské schizofrenie (Bettleheim, Ferster, Mahlerová, Schopler, Ruttenberger, Zaslow); pro tøetí skupinu byl autismus separátní diagnostickou kategorií (Arbib, Dwel, Eisenberg, Kahn, Kanner, Magaro, Meèíø, Miller, Rimland, Rutter). Tito autoøi zastávají názor, e autismus a dìtská schizofrenie jsou symptomaticky odli né, ale etiologicky podobné (Sankar, 1976).

To znamená, e obì poruchy mají stejné defekty a nedostatky integrace psychických funkcí. Klinické rozdíly jsou zpùsobeny vývojovým obdobím, kdy dojde k poru e.

10 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:54

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

14

/

SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI

Autoøi uznávají klasický popis infantilního autismu podle Kannera, Mahlerové, Rimlanda a Ruttera, který je struènì charakterizován tìmito znaky: 1. nedostatek vztahù k objektùm, 2. trvání na udr ování stejného pomocí stereotypního chování, 3. nedostateèné u ití øeèi a jazyka pro komunikaèní úèely, 4. zaèátek pøed 2. rokem vìku.

Udávají, e rozhodující je u ití øeèi. Jestli e dítì pou ívá jazyk pro více ne jen pro jednoduché okam ité opakování, není dle jejich názoru autistické. U autistického dítìte nedochází k pojmovému vývoji my lení. Schizofrenní dìti mají patný kontakt s realitou pro fantazie, bludy a halucinace, ale vývoj my lení není tangován. Rozdíly v chování psychotických dìtí nejsou zpùsobeny rùznými syndromy, ale vìkovým obdobím rùzností vývojové úrovnì, ve které se objeví. Jeri a Sanchez (Sankar, 1976) popisují 3 pøípady dìtské schizofrenie se zaèátkem mezi 6. 10. rokem, které mìly tyté pøíznaky, jako jsou popisovány u schizofrenie dospìlých, ale navíc také poruchy øeèového projevu, tì kosti v uèení a poruchy tìlesného schématu. Mook (Sankar, 1976) studoval 20 schizofrenních dìtí a zjistil, e jejich vývoj my lení je, dle Piageta, na preoperacionálním stupni vývoje, to znamená vývojové období od 2 do 6 let. Kolvin (1971) se spolupracovníky rozli ili dvì skupiny nemocných dle hlavních symptomù. Pro psychózy, které vznikly bìhem prvních let ivota, byly typické dva hlavní pøíznaky vyhýbání se oènímu kontaktu a abnormální roztr itost. U psychóz s pozdìj ím zaèátkem byly pøítomny pozitivní symptomy (nejèastìji halucinace). Kolvin nachází vztah mezi zaèátkem onemocnìní a intelektovými schopnostmi. Èím ni í schopnosti, tím døívìj í zaèátek. Autistické dìti dle Kolvina nikdy nedosáhnou prvního stupnì integrace, to jest separace percepèních a kognitivních procesù, kde to schizofrenní dìti odli ují sebe od druhých.

Názor, e obì poruchy jsou rozdílné klinické jednotky, podporuje: n Zaèátek vzniku onemocnìní. Schizofrenie má dva vrcholy nahromadìní výskytu v dìtství do 10 let

a ve støední adolescenci (kolem 14. 15. roku), infantilní autismus musí zaèínat pøed 30. mìsícem vìku. Graf 1 na stranì 15 ukazuje zaèátek prvních pøíznakù schizofrenie dle vìku (Kolvin, Makita, Rutter). n Odli ný prùbìh remise a relapsy jsou více charakteristické pro schizofrenii ne pro autismus (Rutter, 1968). n Psychopatologie z prospektivních studií vyplývá, e autistické dìti velice zøídka mají pozdìji halucinace nebo bludy.

Pøesto existují výjimky. Pettyová a Ornitz (Petty et al., 1984) popsali velmi podrobnì tøi nepochybnì autistické dìti, které se pozdìji staly schizofreniky a mìly psychotické poruchy my lení i vnímání. Cantor kritizuje mo nost vývoje autismu do schizofrenie a spí e ji pova uje (dle souèasné terminologie) za komorbiditu. Vývojové faktory sice mohou modifikovat patologické projevy a abnormity v rozdílném vìku, ne v ak zmìnu diagnózy. Av ak Pettyová a Ornitz v prospektivní studii 30 autistických dìtí zjistili u 7 z nich v pozdìj ím vìku jasné schizofrenní symptomy dle DSM-III. Dal í novou diagnózou se stal Aspergerùv syndrom. Asperger 1944 popsal autistickou psychopatii. U dìtí zpravidla nacházel motorickou neobratnost, zvlá tní omezené zájmy, bizarní komunikaci a sociální ataktiènost, pøi èasto (v nìkterých sub-

11 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:54

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD /

15

testech) nadprùmìrném IQ. L. Wingová se podrobnì zabývala dìtmi s Aspergerovým syndromem, kde základními symptomy jsou: n poruchy motorických vzorcù chování (vèetnì podivného dr ení tìla), n pedantická forma øeèi s èetnými perseveracemi, n chudá nonverbální komunikace,

n neschopnost empatie a emoèní odezvy neadekvátní sociální interakce.

80

% 80 % pøed 30. rokem

70 60 50

Vztah mezi vìkem zaèátku sch a pohlavím :

2 4 : 1 v mlad ím vìku

:

1 : 1 v adolescenci

50 % pøed 25. rokem

40 30 20

20 % pøed 17. rokem

10 1 % pøed 10. rokem 0

5 % pøed 15. rokem

10

20

30

vìk (v letech)

Graf 1 Manifestace schizofrenie V souèasné dobì trvají diskuse o tom, zda Aspergerùv syndrom je samostatnou nozologickou jednotkou, èi pouze typem vysoce funkèního autismu.

V roce 1952 Mahlerová a Gosliner popisují pacienty, pro jejich symptomový komplex vytvoøili novou diagnostickou jednotku, symbiotickou psychózu. Bìhem prvních 12 18 mìsícù je dítì témìø vegetativní tvor, symbioticky závislý na matce.

Probìhne-li dobøe tato vývojová fáze, nastává od 18 mìsícù období separace a individuace. Mahlerová tvrdí, e mechanismy symbiotické psychózy introjektivnì protektivní (znovuvytvoøení symbiotické jednoty s matkou), jsou naprosto odli né od autismu. U autismu se nevyvine ádná reálná vazba, se kterou by dítì zaèínalo. Klinické symptomy symbiotické psychózy lze pozorovat od 2 1/2 do 5 let s maximem výskytu kolem 4. roku ivota. Matky symbiotických dìtí, dle autorù, jsou úzkostnì vlastnické, overprotektivní a árlivì bránící bì ným kontaktùm dítìte s okolním svìtem. Teorie Mahlerové je striktnì psychoanalytická a patøí do skupiny názorù, které kladly stav dítìte za vinu matce. Dìti nejsou interpersonálnì dostateènì stimulovány, a tudí se nenauèí komunikovat. Mahlerová ve své pozdìj í práci objasòuje sebezraòování u autistických dìtí jako patologický pokus o získání pocitu, e existují. Autoerotické chování je nahrazeno autoagresivním. V tluèení hlavou, kousání a v dal ích sebezra-

12 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:55

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

16

/

SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI

òujících aktivitách lze, dle Mahlerové, najít v dy orální, anální nebo falický obsah.

Místo komplexní identity získávají alespoò pocit svého tìla a své existence.

Také americký mytholog Bruno Bettleheim tvrdil, e v ichni rodièe autistických dìtí mají skryté vnitøní pøání, aby dítì neexistovalo. Dle jeho názoru pøichází dítì na svìt aktivní, vysílá signály a pøijímá informace z vnìj ího svìta. Pokud s ním ale okolní svìt nekomunikuje a neposkytuje mu láskyplné bezpeèí, je frustrované a stává se autistickým. Stáhne se do svìta fantazie a odmítá svou vlastní existenci a identitu.

Dle Wolmana se normálnì èást já (ega) vyvíjí v superego oidipovským konfliktem. U dìtí se symbiotickým syndromem dochází k vývoji superega døíve, na análním, nebo dokonce na orálním stupni vývoje. Pøedèasná formace superega vede k omnipotentním bludùm s èastým tématem záchrany nebo znièení svìta. Dìti, které ztratily souvislost s realitou, mají pocit, e jsou schopny zachránit nebo znièit své rodièe. Symbiotický syndrom identifikace dítìte s matkou brání dal ímu vývoji, jiným identifikacím, samostatnému my lení a nezávislým akcím. Dítì se vyhýbá dìtem, není schopno k nim najít vztah a v echny jeho my lenky a pocity smìøují k matce. Vinou patologické identifikace je separace stra nou hrozbou. Motorické a emoèní vzorce symbiotických dìtí se podobají symptomùm dospìlých s diagnózou katatonní schizofrenie. Dítì je bez vlastní iniciativy, zájmù, cti ádosti. Opakuje, co matka øíká, sna í se èíst její my lenky a plnit její pøání. Dítì stále sleduje svou matku, zahrnuje ji otázkami, aby se ubezpeèilo, e oba myslí stejnì. Není schopno se o ni s nikým dìlit.

I nejmen í odchylka od pravidelného øádu a nejmen í frustrace vyvolávají u dítìte panické stavy a katatonní reakce.

Rodiny autistických dìtí (ojedinìle rodiny, kde dítì mìlo diagnózu symbiotická psychóza) studovali Kanner, Neefield, Rank, Rosen (1953) a sna ili se vytipovat urèité spoleèné charakteristiky. Nacházeli rodièe, více matky, narcistické, chladné a podrá dìné. U pøíbuzných jak prvého, tak druhého stupnì více intelektovì èi umìlecky nadaných jedincù. Zároveò uvádìli vy ím socio-ekonomický status rodin.

Pozdìj í americký výzkum 264 rodin s autistickými dìtmi ukázal, e rodièe s vy ím vzdìláním více vyhledávají psychiatrickou pomoc ne rodièe s ni í erudicí. Lépe rozpoznají první odli nosti svých dìtí a v dùsledku lep í informovanosti mají také vìt í mo nost vyhledat speciálního odborníka. Vìt inou mají také finanèní prostøedky na to, aby dítì i opakovanì dopravovali na místo vy etøení. To potvrzuje i Wingová, pøesto e léèení poskytovala zdarma.

Kaufmann jako první kritizuje vý e popsaný koncept schizofrenogenních rodin, který traumatizoval nìkolik let zoufalé rodièe nemocných dìtí. Rodièùm kladli vinu za onemocnìní dítìte nejen laická veøejnost, rodina, ale hlavnì i odborníci.

Rimland, sám otec syna s autismem, striktnì odmítl teorii o rodièovské vinì. Publikoval první dotazník pro rodièe (pro dìti od tøí do sedmi let), který má za úkol oddìlit dìti s autismem od dìtí se schizofrenií (Diagnostic Check list for Behavior-disturbed Children). V roce 1971 L. Kanner zaèíná vydávat èasopis Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, který se pozdìji mìní na Journal of Autism and Developmental Disorders.

Dle Ranka, Putmana a dal ích autorù (1955) mnoho symptomù popisovaných u dospìlých schizofrenikù charakterizuje dìtskou schizofrenii. Jsou to jak negativní, tak pozitivní pøíznaky, napø. odta ení se od lidí, ponoøení se do fantazijního svìta, mutismus nebo autistické u ití jazyka, bizarní postoje, stereotypie, agresivní rapty, identifikace s ne ivými objekty nebo zvíøaty, obèasné impulzivní jednání (Mahlerová, 1952).

13 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:55

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD /

17

U nás Janota (1948) v pøedná ce O výskytu MD psychózy v dìtském vìku vyzdvihuje diagnostické nesnáze u dìtí a udává, e èasto, hlavnì v pubertì, jsou maniodepresivní poruchy mylnì pova ovány za první ataku schizofrenie a naopak. V tomté roce Fischer a Hejlová uveøejòují kazuistiku schizofrenie u pìtiapùlletého dítìte. Do popøedí zájmu se dostává rodina, studují se patologické rodiny, hlavnì se schizofrenními dìtmi, a rozvíjí se rodinná terapie. Pøi studiu rodin vznikají prospektivní studie a studie rizikových dìtí dìtí psychotických rodièù. Jedná se o práce skupin: Mednickovy, Schulsingerovy a Rosenthalovy (Mednick et al., 1974), do kterých jsou zapojeny pedopsychiatrické týmy celého svìta. U nás studii o rizikových dìtech zaèal, ale bohu el nedokonèil Fischer s týmem pracovníkù motolské kliniky. O infantilní autismus se zajímala Nesnídalová, která napsala první èeskou útlou monografii.

Zhodnocení vývoje názorù na dìtskou schizofrenii do 60. let minulého století podávají Kanner, Rutter a Wingová (Wing, 1967), která vtipnì poznamenává, e po dobrém zaèátku se objevují studie, které jsou rozvláèné, málo pøihlí ející k diagnostickým kritériím a jsou spí e logickými konstrukcemi v myslích autorù, ne aby se vyskytovaly u dìtských pacientù.

První velké práce o dìtských psychózách a speciálnì schizofrenii spadají do let 1910 1950. V tomto období se stanovují diagnostická kritéria, popisují symptomy, prùbìh onemocnìní a prognóza. Jsou spojeny se jmény odborníkù Asperger, Benderová, Fishová, Goldfarb, Kanner, Lutz, Mahlerová, Stutte, Suchareva, Tramer, van Krevelen, Villinger. V dal ích letech se obrací zájem k rodinì, vznikají prospektivní studie rizikových dìtí, dìtí psychotických rodièù (Mednick, Schlusinger). Pozitivní je, e se dìtský autismus zaèíná vydìlovat jako jasná diagnostická kategorie a definitivnì konèí obviòování rodièù ( matka lednièka, typická matka autistického dítìte, schizofrenogenní matka atd.). Pøibývá také dùkazù o organickém podkladu poruchy.

Zaèátkem 70. let dvacátého století Benderová (Tramer, 1962) shrnula svoje názory na schizofrenii, kterou charakterizuje jako globální poruchu organismu. Jde o poruchu somatickou, neurologickou, afektivní, kognitivní, intelektuální a sociální. Nemusí být v dy psychózou (diagnostickou entitou), mù e být jen syndromem.

Na základì tohoto se zaèínají objevovat práce o hranièních stavech (borderline).

Anglickými, nìmeckými a ruskými autory je dìtská schizofrenie pova ována za samostatnou nozologickou jednotku, vyskytující se jak v dìtství, v adolescenci, tak v dospìlosti.

Rutter (Shepherd, Davis, 1968) pokraèoval ve studiu Kannerova infantilního autismu. Zvlá tní nefunkèní pou ívání jazyka poté, co se vyvine øeè, vidìl jako sekundární, navazující na primárnì poru ené interpersonální vztahy.

Diagnostická kritéria dle Ruttera: n autismus, samotáøství, ztráta zájmu o lidi, vyhýbání se oènímu kontaktu, minimální výrazová zmì-

na v oblièeji, absence vøelého zájmu, sympatie, empatie;

n nedostateèná odpovìï na zvukové podnìty (dìti se jeví jako hluché);

n retardace øeèového vývoje polovina dìtí s touto diagnózou vùbec nemluví, u tìch, které mluví, jsou

tøi ètvrtiny øeèové produkce tvoøeny echoholaliemi, perseveracemi a nedokonalou vìtnou stavbou; typické je nepou ívání osobních zájmen nemluví v první a druhé osobì, ale pouze ve tøetí; n rituály a kompulzivní fenomény, zahrnující abnormální zacházení s objekty a rezistenci ke zmìnì s obsedantními projevy a my lenkami na smrt; n dìti nejsou roztr ité, naopak vydr í celé hodiny sedìt u jedné monotónní èinnosti (napø. toèit koleèkem); n tendence k sebepo kozování (napø. kousání zápìstí, bouchání hlavou); n stereotypie komplikované opakované pohyby obvykle celým tìlem nebo manýrování rukama a prsty.

14 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:55

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

18

/

SCHIZOFRENIE V DÌTSTVÍ A ADOLESCENCI

Sir Michael Rutter, prof. MUDr. Profesor vývojové psychologie v Londýnì se narodil v Libanonu roku 1933. Promoval v roce 1955, absolvoval postgraduální trénink v psychiatrii, neurologii, pediatrii a kardiologii ve Velké Británii a v USA. Od roku 1973 je vedoucím kliniky Dìtské a adolescentní psychiatrie, dále øeditelem Lékaøského výzkumu v dìtské psychiatrii (MRC), prezidentem Spoleènosti pro výzkum dìtského vývoje a Mezinárodní spoleènosti pro výzkum v dìtské a adolescentní psychiatrii. Je èlenem øady odborných spoleèností na celém svìtì a získal mnoho èestných doktorátù na presti ních univerzitách. Napsal 38 knih a pøes 400 odborných èlánkù. V roce 1987 byl zvolen èlenem Královské spoleènosti a roku 1992 jmenován lordem.

L. Kanner referuje o ostrùvkovitých vynikajících výkonech autistických dìtí (napø. v hudbì, aritmetice a mechanické pamìti). Osoby s takovými schopnostmi jsou známé pod výrazem autistiètí géniové autistic savant (viz známý americký film Rainman). Kanner pova oval dìti s autismem za inteligentní a odu evnìlé, bez jakékoli formy mentální retardace. V ichni autoøi vyzdvihují dva nezbytné symptomy pro diagnózu Kannerova infantilního autismu: a) extrémní vlastní izolaci, b) obsedantnost a perseveraci stejného.

Zároveò musí být naprosto vylouèeno jakékoliv organické po kození CNS.

Obr. 2 Cesta . Chlapec, 9 let, vysokofunkèní autismus.

15 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:56

Color profile: Generic CMYK printer profile Composite Default screen

DIAGNÓZA SCHIZOFRENIE A HISTORICKÝ ÚVOD /

19

1987 PERVAZIVNÍ PORUCHY

hebefrenní

paranoidní

simplexní

nediferencovaná

dìtské psychózy

m

SCH EARLY ONSET Goldfarb Rutter 1966 Rutter Creak 1961 64 1961 symbiotická psychóza CHILDHOOD Mahler SCHIZOPH. 1852 atypické Fish dítì 1957 Rank Bender 1949 1947 INFANTILNÍ DEMENCE

Aspergerùv sy ndro

s mu tis au

rom ynd ùv s Rett

ý tsk dì atypický autismus

hyperaktiv ní porucha s mentální retardací

katafonní

DSM-IV MKN-10 SCH

Rutter van Krevelen 1952

Heller 1908

Asperger 1944 Kanner 1943

AUTISMUS Kanner 1943

HEBE FREN IE Bowen + Bradley 1934 41

DEM. DEMENTIA PRAECOX PRAECOCISSIMA De Sanctis 1906

Potter 1935

Hecker 1870

Morel 1860

Obr. 3 Pokus o zachycení vývoje klasifikaèního konceptu schizofrenií z hlediska dìtské a dorostové psychiatrie.

Kanner naléhá na odli ení tohoto syndromu od diagnózy dìtské schizofrenie. Dle Eisenberga a Kannera (1956) pøi diagnóze infantilního autismu musí být vylouèena neurologická dysfunkce, aèkoliv mnoha autory (napø. Schoen a Yanet) je diagnostikována. Pravdìpodobnì se to dá vysvìtlit výbìrem urèitých dìtí z urèitých spoleèenských vrstev, proto e Kanner té nenachází psychiatrickou zátì , pøesto e mnoha autory ji od Benderové je o ní referováno.

16 Schizofrenie osvit.vp 5. dubna 2005 17:17:57