Issuu

��

doc. MUDr. Karel Du ek, CSc. MUDr. Alena Veèeøová Procházková PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400 www.grada.cz jako svou 2274. publikaci Odpovìdná redaktorka Jana Jandovská Kubínová Sazba a zlom Milan Vokál Poèet stran 176 Vydání 1., 2005 Autoøi i nakladatelství peèlivì kontrovali dávkování lékù, pøesto doporuèují jejich ovìøení v pøíbalovém letáku daného léèiva. Vytiskly Tiskárny Havlíèkùv Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíèkùv Brod © Grada Publishing, a.s., 2005 Obrázek na obálce © MUDr. Pavel áèek ISBN 80-247-0197-9 (tištěná verze) Recenzovali: prof. MUDr. Eva Èe ková, CSc. doc. MUDr. Jiøí Beran, CSc.

ISBN 978-80-247-7745-0 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

OBSAH

1. ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. PROSTØEDKY POU ÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . 10 2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.2 Psychologický pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.2.1 Obecné zásady pro vedení rozhovoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.2 Rozhovor, jeho význam, struktura a funkce . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.3 Nevhodné zásahy pøi rozhovoru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3 Psychoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3.1 Krátkodobé psychoterapeutické intervence . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.3.2 Jiné psychoterapeutické metody pou ívané v ppp . . . . . . . . . . . 22 2.4 Psychofarmakoterapie akutních stavù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.4.2 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.4.3 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.4.4 Anxiolytika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.4.5 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.4.6 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.4.7 Neuroprotektiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.4.8 Psychofarmakoterapie v terénu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.4.9 Psychofarmakoterapie v primární péèi . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 2.4.10 Psychofarmakoterapie v krizové intervenci . . . . . . . . . . . . . . . 43 2.4.11 Psychofarmakoterapie v psychiatrické ordinaci . . . . . . . . . . . . 46 2.4.12 Compliance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 2.5 Akutní ne ádoucí reakce vzniklé po aplikaci psychofarmak . . . . . . . . . . . 47 2.5.1 Akutní dyskineze (excitomotorický syndrom) . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.2 Anticholinergní krize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.3 Serotoninový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 2.5.4 Maligní neuroleptický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.5.5 Toxicita lithia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.6 Intoxikace psychofarmaky, klinické obrazy, doporuèené postupy . . . . . . . . 49 2.6.1 Antipsychotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.6.2 Antidepresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 2.6.3 Benzodiazepiny a hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.6.4 Thymoprofylaktika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 2.7 Fyzické omezení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 2.8 Psychiatrická rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.8.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.8.2 Preventivní programy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.8.3 Doplòkové terapeutické pøístupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Faktory volby zpùsobu intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.9.1 Subjektivní faktory diagnostiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.9.2 Objektivní faktory diagnostiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 2.9.3 Postoje pacienta diagnostika situace a role lékaøe v ní . . . . . . . . 57 2.9.4 Druhy urgentních situací podle anamnézy pacienta . . . . . . . . . . 59 2.10 Vedení rozhovoru s pozùstalými . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 2.9

3. CÍLE PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1 Symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1.1 Neklid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.1.2 Agrese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.2 Syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 3.2.1 Mo nosti diagnostiky psychických syndromù lékaøi prvního kontaktu 76 3.3 Nozologické jednotky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.3.1 Kategorie psychických poruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3.3.2 Pøehled naléhavých situací v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4. INSTITUCE PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.1 Pøedlékaøská první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.1.1 Laická (sousedská) první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.1.2 Telefonická první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 4.2 Lékaøská první pomoc v psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.2.1 První pomoc praktického lékaøe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4.2.2 Krizová intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 4.2.3 Ambulantní psychiatrická první pomoc . . . . . . . . . . . . . . . . 134 4.2.4 Odeslání nemocného do psychiatrické lù kové péèe . . . . . . . . . 142 4.2.5 Pøijetí do psychiatrické lù kové péèe, indikace hospitalizace . . . . . 145 4.2.6 Formy ústavní psychiatrické péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 4.2.7 Propu tìní z ústavní psychiatrické péèe a pøedání do ambulantního zaøízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 5. NÌKTERÉ SPECIFICKÉ PROBLÉMY PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.1 Readaptace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.2 Sociální problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 5.3 Právní problémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 5.4 Pracovní zaøazení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 5.5 Zdravotní výchova veøejnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 6. ZÁVÌR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 PØÍLOHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 LITERATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 REJSTØÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

ÚVOD

1. ÚVOD

Jednou z hlavních zásad v medicínì je rozpoznat zdravotní poruchu co nejdøíve a co nejdøíve provést terapeutický zásah. Stejnì tak je tomu i v psychiatrii, pøesto e je zde situace ponìkud slo itìj í. Touto zásadou se øídíme také pøi poskytování první pomoci. První pomoc je èasto vy adována na místì, kde se pøedpokládaná porucha projevila (v rodinì, na pracovi ti, na nemocnièním oddìlení). V psychiatrii má tato skuteènost mimoøádný význam. Lékaø má mo nost pøímo na místì analyzovat a dokumentovat vztahy mezi zúèastnìnými osobami. Chování pøípadného pacienta a osob z jeho okolí vìt inou nepostrádá spontaneitu a poskytuje výmluvnìj í obraz ne pozdìj í vy etøení. Taková situace pøedstavuje neobyèejnì pøíznivou pøíle itost k získání informací o mezilidských vztazích. Nemen í význam má i lékaøova interpretace a návrh dal ích opatøení. Lékaø zde pøedstavuje první odbornou autoritu a klade si øadu otázek: napø. zda postaèí psychologický zásah nebo je tøeba pou ít i jiných prostøedkù. Pøitom je mo no vhodným zákrokem celou situaci vyøe it nebo naopak nevhodným pøístupem situaci dlouhodobì zkomplikovat. Lékaø vhodným psychologickým pøístupem doká e vyu ít svého vlivu k podpoøe adekvátních zpùsobù øe ení. Situace první lékaøské intervence je znaènì nároèná a zále í na lékaøovì odborné úrovni, zku enostech a dal ích vlastnostech, jak se ji podaøí zvládnout. Musí pohotovì zaujmout stanovisko k záva ným otázkám bez mo nosti konzultace s dal ím odborníkem. Ve struèném pøehledu pøipomínáme snahy generací lékaøù pøi poskytování psychiatrické péèe hned v úvodních stadiích. O hledání vztahù èlovìka a spoleènosti usiloval ji Platon (427 347 pø. Kr.), stejnì jako jeho pokraèovatel Aristoteles (384 322 pø. Kr.). Ti vycházeli z pøedpokladu, e èlovìk jako tvor spoleèenský (zoon politicon) se pøi poru e tìchto vztahù ocitá v krizových situacích, které mohou vést k naru ení jeho zdravotního stavu. Pozdìj í následovníci se sna ili najít vhodné zpùsoby øe ení. Hippokrates (460 377 pø. Kr.) jako první sice tvrdil, e du evní poruchy jsou chorobami mozku, ale aplikoval jen somatickou léèbu. Oproti tomu Asclepiades (øímský lékaø v letech 124 56 pø. Kr.) doporuèoval u du evnì nemocných sprchy, koupání, tìlocvik, zamìstnávání a hudbu. Celsus (30 pø. Kr. a 30 po Kr.) spojil Hippokratovo somatické léèení s psychickými zásahy Asclepiovými a doporuèoval u melancholikù hudbu, rozhovor a pøedèítání a u vzru ených cvièení do únavy. Galen (130 200 po Kr.) naopak byl zalo en somaticky a nebyl pro psychologický pøístup u du evnì nemocných. Tato zásada se spolu s Hippokratovými postupy stala zákonem pro pøí tích ètrnáct století. Teprve v estnáctém století se pozvolna zaèínají uplatòovat v léèení du evnì nemocných i snahy psychologické a rehabilitaèní. S nástupem revoluèních snah ve druhé polovinì osmnáctého století se ve vìt í míøe zaèínají uplatòovat psychologické a rehabilitaèní snahy v léèení du evnì nemocných. Jsou to snahy Pinelovy (1745 1826) ve Francii v paøí ském Bicetre,

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

Chiarugiho (1749 1820) v Itálii a dal ích reformátorù. Jejich my lenky i realizace byly v mnohém toto né. Pokraèovatelem Pinelových reformních snah byl jeho ák J. E. D. Esquirol, který se sna il v o etøování du evnì nemocných uplatòovat psychologický pøístup a nové léèebné metody. Spoleènì s nemocnými pìstoval gymnastiku, hudbu a spoleènì se s nimi i stravoval. V èeských zemích dochází ke zmìnám v postojích k du evnì nemocným a k novým léèebným metodám a poèátkem devatenáctého století. Významným pøedstavitelem tìchto nových snah byl J. Riedl (1836 1851), primáø ústavu u Svaté Kateøiny v Praze). Sna il se opìt vedle nového pøístupu k nemocným uplatòovat rùzné rehabilitaèní metody v léèení du evnì nemocných. Podle Venclovského je toto období hodnoceno velmi vysoko a je zdùrazòováno, e u tehdy byla uplatòována komplexní péèe o du evnì nemocné. Následovníkem Riedla se stal v roce 1852 Franti ek Köstel, který uplatòoval své názory, e du evní choroba je ve vìt inì pøípadù patologickým procesem mozku. Zdùrazòoval nutnost tìlesného klidu a tvrdil, e vle e se mozek lépe prokrvuje. Toto období je poplatné celoevropskému rozvoji patologické anatomie pøedstavované hlavnì Virchowem. Vystupují i odpùrci pou ívání omezovacích prostøedkù. Napø. Jan Hra e (øeditel ústavu v Dobøanech v letech 1894 1909) ve své uèebnici o etøovatelské péèe uvádí, e akutní nemocní se mají léèit klidem na lù ku a po odeznìní akutních pøíznakù se má zaèít s rehabilitací. Byl odpùrcem omezovacích prostøedkù. Velkým pøínosem pro terapii du evnì nemocných se stal rozvoj psychoanalýzy a dynamické psychiatrie v první polovinì dvacátého století. Vede to ke zcela novému pøístupu k du evnì nemocným a k novým terapeutickým postupùm. V tomto období se uplatòuje i rozvoj biologických léèebných metod zavedení inzulinové terapie (Manfred Sakel, 1900 1957), okové terapie (Laslo von Meduna pou il ve tøicátých letech dvacátého století kardiazol a v roce 1937 zavedl Lucio Bini elektro okovou léèbu). V tomto období jsou zkou eny i jiné druhy terapie. Pøevratem v léèení du evnì nemocných se v ak stává rok 1952, kdy Deniker a Delay poprvé pou ívají léèbu psychofarmaky. V medicínì a v psychiatrii zvlá tì se setkáváme s pojmy subjektivního a objektivního zdraví. Pojmem subjektivní zdraví rozumíme pro itkovou stránku pocit zdraví. Pojmem objektivní zdraví jeho vnìj í, projevovou stránku. U zdravého èlovìka mezi obìma slo kami zdraví nedochází k disociaci. Disociace signalizuje rozvíjející se nebo vzniklý patologický stav. Abychom mohli rozhodnout, zda v daném pøípadì je èi není vhodná intervence, musíme si tyto skuteènosti uvìdomit. Zásahy a intervence u posti eného ji v èasných obdobích mají charakter preventivních opatøení. Nejen e omezují rozvoj vlastní du evní poruchy, ale zabraòují také následkùm vzniklé krize v ir ím okolí posti eného. Snaha o prevenci vedla k rozpracování celého systému intervence v krizových ivotních situacích. Aktivní zásahy v krizích podstatnì omezují nárùst a rozvoj psychických poruch. Uplatòuje se tak rys moderního zdravotnictví preventivní opatøení. Snahou této publikace je nabídnout vodítka v problematice první pomoci z rùzných hledisek. Jsou proto uvedeny v echny druhy terapeutických postupù pou ívaných v souèasné dobì v psychiatrii, vèetnì rehabilitace, která je její nedílnou souèástí. Ctirad koda v publikaci Rehabilitace v psychiatrii (1971) zdùrazòuje, e nedílnou souèástí psychiatrické péèe musí být i rehabilitace od samého zaèátku, proto e tam, kde

ÚVOD

vzniká újma, musí zaèít i rehabilitace. Proto e psychiatrická první pomoc je zamìøena pøedev ím na oblast syndromù, je jí vìnována pøevá ná èást v popisu du evních poruch a men í, spí e pøehledná èást je vìnována nozologii. Ta je podrobnìji popisována v uèebnicích psychiatrie. Cílem publikace je pøispìt ke zkvalitnìní péèe pøi poskytování psychiatrické první pomoci na rùzných úrovních. Proto se vychází od poskytování první pomoci na úrovni laické (sousedské) pøes péèi praktických lékaøù a k psychiatrùm a psychiatrickým ústavním zaøízením. Termín první pomoc v psychiatrii je zde pou íván obecnì s vìdomím, e na prvních úrovních nejde o odbornou psychiatrickou pomoc.

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

2. PROSTØEDKY POU ÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI

2.1 ÚVOD V systému intenzivní psychiatrické péèe nevystaèíme s bì nými léèebnými postupy. Jde o dosa ení výrazného efektu v co nejkrat í dobì, a to vy aduje nejen intenzivní medikamentózní léèbu, ale i vyu ití intenzivních krátkodobých psychoterapeutických postupù, nìkterých rehabilitaèních postupù a sociálních opatøení. Souèástí akutního zásahu mù e být v nìkterých pøípadech té nutnost fyzického omezení a aplikace léèiv proti vùli pacienta. Urgentní zásah je komplikován øadou faktorù, z nich nejvýznamnìj í je èasová tíseò. Lékaø musí bìhem krátké doby rozhodnout o typu intervence, zpùsobu provedení a následném postupu. Musí být schopen pomocí vhodnì volených dotazù diagnostikovat aktuální pøítomnost a míru rizika auto- èi heteroagrese èi suicidálního jednání. Potí e èiní té aktuální nemo nost pøesnì zjistit pùvod neklidu, úzkosti èi napìtí. Zejména u star ích osob musíme mít na pamìti mo nost metabolické dekompenzace, rizika pøítomnosti somatického onemocnìní èi první manifestace organického onemocnìní mozku. Pøítomné a ne v dy zjistitelné riziko zvý ené záchvatové pohotovosti vede v akutní situaci k omezenému výbìru psychofarmak s minimem mo ných komplikací. Ovlivnìní akutního stavu má nìkolik komponent, k nim patøí psychologický pøístup, zahrnující základní dovednosti vedení rozhovoru a jeho vyu ití diagnostické i psychoterapeutické, dále ovlivnìní psychofarmakologické, pøípadné fyzické omezení.

2.2 PSYCHOLOGICKÝ PØÍSTUP Psychologické ovlivnìní je v akutní situaci pøípustné u mírnìj ích forem neklidu, tj. tam, kde se jedná o stavy krize, se zvý enou intrapsychickou tenzí, drá divostí (iritabilitou), úzkostí (anxietou) a èastou bezmocí èi pocitem beznadìje, ztráty mo nosti ovlivnit danou situaci. Podmínkou pro pou ití psychologického ovlivnìní je alespoò èásteèná lucidita vìdomí a nepøítomnost motorického neklidu, agresivity (napø. u reakcí na stres, poruch pøizpùsobení, pøíp. u nìkterých dissociativních poruch). Ve snaze vytvoøit obecný návod pro komunikaci s du evnì nemocným je tøeba vycházet z nìkterých základních teoretických pøedpokladù. Pøedev ím je tøeba se oprostit od pøedstavy, e du evnì nemocný jedinec je automaticky jedincem ménì-

PROSTØEDKY POU ÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI

cenným èi nesvéprávným. Pøedpokládejme, e existuje plynulý pøechod mezi du evním zdravím a du evní poruchou. Vìt ina du evních poruch nevede k naru ení intelektových schopností posti eného. Není proto dùvod zacházet s du evnì nemocným jako s dítìtem a není tøeba v nìm vidìt ztracený pøípad. Tento postoj musíme èasto jasnì sdìlovat zejména pøíbuzným pacienta, kteøí mívají o du evnì nemocných zkreslené pøedstavy motivované zejména kulturními vlivy a filmovou produkcí. Pøístup k nemocnému nesmí pùsobit dojmem spìchu, povrchnosti a nedostatku dùvìry ke sdìlením ze strany pacienta. U nemocného má vzniknout pocit, e pozornost je plnì vìnována pouze jeho problémùm. Lékaøova nestrannost vy aduje bezpodmíneènou kontrolu zejména afektivních reakcí z jeho strany. Vztah pacient lékaø s sebou pøiná í zvlá tní emoèní situaci charakterizovanou pøenosem a protipøenosem . Pøenos znamená, e pacient mimodìk zaujímá vùèi lékaøi stejný postoj jako k nìkdej ím blízkým autoritám. Lékaø musí z tohoto aspektu hodnotit emoèní projevy pacienta, a jde o projevy hostilní, nebo tøeba o snahu o erotické sblí ení. Také protipøenos z lékaøovy strany odrá í døívìj í lékaøovy zku enosti v situacích, které mají s nynìj í situací jistou souvislost. Maximální regulace tìchto projevù emocí patøí mezi základní po adavky lékaøského psychologického pøístupu. Tato vìdomá regulace emoèních projevù nemá nic spoleèného s bezcitným nebo profesionálnì otrlým pøístupem. Lékaøovo chování má vyjadøovat sympatii k pacientovi, zájem a ochotu mu úèinnì pomoci. Zdùrazòuje se sympatie, nikoli empatie. Lékaø se nemá vci ovat do pacientových potí í, nemá s ním trpìt. Nìkdy se naopak pøi psychoterapii, má-li být úèinná, zdùrazòuje i problém empatie. Jiným problémem, který souvisí s protipøenosem, je otázka ochranitelského nebo samaritánského vztahu k posti enému. Na jedné stranì takové chování lze obdivovat, ale je nutno si uvìdomit i mo né kody, které mù e zpùsobit. Takové jednání snímá z pacienta ve kerý pocit odpovìdnosti, ve keré závazky a staví ho do pozice jedince, na kterého nemohou být kladeny ádné nároky. Nìkdy je toto chování doplòováno i dùvìrným oslovováním pacienta. I tzv. oviální pøístup mù e pacient poci ovat jako nerespektování osobní dùstojnosti nebo jako zlehèování jeho potí í. Dal í diskutovanou otázkou je, do jaké míry uplatnit dominantní postoje pøi intervenci. Je zøejmé, e ve v ech pøípadech nelze dominanci uplatòovat stejnì. Nìkdy je tøeba klást dùraz na provádìní pokynù, které lékaø dává, jindy je výhodnìj í vyèkávat. Pohovor s nemocným èasto vyøe í situaci a není tøeba slo itých medicínských manipulací. Lékaø v ak musí rozhodnout, jak v daném pøípadì postupovat. U nìkterých psychogenních poruch se lékaø ocitá v bezradné situaci. Posti ený, i jeho okolí oèekávají, e lékaø situaci vyøe í, ale pøedem je zøejmé, e jakákoli forma øe ení je pro jednu nebo druhou stranu nevhodná. Lékaø nemù e dát najevo svou bezradnost, jeho postoj má být spí e takový, jako by øíkal: Já vím, e jste schopni situaci øe it sami. ádost o lékaøský zásah jak v pøípadech krize, tak rozvíjející se psychické poruchy, má pøedev ím svou slo ku sociální. Lékaø je v celé situaci èinitelem zastupujícím spoleènost. Má co do èinìní nejen s pacientem, ale s celou sociální skupinou (rodinou, pracovním kolektivem). Nelze podceòovat spoleèenské dùsledky rozhodnutí a zásahu: odeslat posti eného k hospitalizaci, a tím jej nepøímo nálepkovat, nebo jej ponechat v jeho sociálním prostøedí a riskovat, e doporuèenou odbornou pomoc ne-

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

vyhledá. Ne v dy okolí nemocného oèekává a ádá odbornou pomoc pro posti eného. Mohou se prosazovat i zájmy jiné ne pacientovy zájmy skupinové, spoleèenské nebo individuální z jeho okolí. Lékaø se nesmí stát pøedmìtem manipulace èi prostøedníkem ne ádoucích manipulací. Stává se napøíklad, e nìkteøí rodièe prosazují medicínské øe ení poruch chování svých dìtí ve snaze osvobodit se od výkonu rodièovské role, èi osvobodit dìti od øe ení jejich kriminální èinnosti. Jindy rodina po aduje pouze okam itý zákrok a i pøi symptomech rozvinuté poruchy odmítá doporuèení dlouhodobìj í psychiatrické pomoci z dùvodu pøedsudkù. ádost o lékaøskou intervenci tedy pøedstavuje situaci, kde se v rùzném vztahu a rozsahu prosazují zájmy individuální, skupinové a celospoleèenské, a tím vzniká situace nároèná i z hlediska lékaøovy správné orientace. Pøi intervenci lékaøe je tøeba se dívat na celou zále itost jako na otázku celé sociální skupiny, ve které jedinec ije. Bezprostøední úèast lékaøe na místì krize a interakce se zúèastnìnými osobami má èasto vìt í význam a men í ne ádoucí úèinky ne dlouhodobé pozorování a hospitalizace v ústavním zaøízení. Je v ak pochopitelné, e nìkdy se hospitalizaci nevyhneme. Mezi základní po adavky na lékaøskou komunikaci se zainteresovanou stranou patøí snaha o nestrannost a maximální zdr enlivost v závìrech. Z lékaøova postupu nemá vyplynout, e straní té, èi oné osobì, pøesto e si obì strany, napøíklad nesouhlasící a nespolupracující pacient èi naléhající rodina, mohou i tak myslet, e lékaø vyhovìl po adavkùm druhé strany. Pøi intervenci je tøeba si uvìdomit, e iroká veøejnost je do znaèné míry informována zdravotní výchovou. V souèasnosti probíhá v médiích intenzivní diskuze na téma depresivních a stresových poruch. Osvìtové èlánky jsou publikovány v enských èasopisech, ekonomických týdenících, vysílají se osvìtové poøady v televizi a rozhlase, osvìtové programy lze snadno nalézt i na internetu. Psychiatrie je postupnì díky úsilí odborníkù detabuizována, psychiatrické léèebny otevírají svoje brány veøejnosti v rámci festivalù a happeningù. Na jedné stranì nemocní po pøedná kách pøicházejí sami k lékaøi a domnívají se, e trpí nìjakou du evní poruchou, na druhé stranì odmítají intervenci lékaøe, proto e jsou napø. informováni o kodlivém vlivu lékù a mo nosti vzniku návyku. Zdravotnì výchovné pøedná ky o rakovinì mohou vyvolat vznik karcinofobie a pro intervenujícího lékaøe bývá obtí né podávat nemocnému odli né informace, aby ho uklidnil. Jindy nemocní pøicházejí k lékaøi, aby jim pøedepsal lék, o kterém sly eli, nebo èetli. Pøitom je jim jedno, jde-li o lék pro nì vhodný, èi nikoli. Jestli e jim lékaø lék nepøedepí e, nezøídka si stì ují, e jim byla odmítnuta lékaøská pomoc. Je proto nutno vidìt rub i líc zdravotnì výchovných akcí a pøipravit je tak, aby netraumatizovaly. Podobnì je nutné poèítat s urèitými laickými pøedstavami pùvodu a vzniku du evních poruch. To mù e komplikovat zásah lékaøe pøi intervenci. Napø. laktaèní psychóza je stále laicky vysvìtlována tak, e se jí vrazilo mléko do hlavy . Oblíbená je i pøedstava, e nervy obalené tukem jsou odolné proti vzniku du evní poruchy. Nemocný proto potøebuje vydatnou, silnou a tuènou stravu. Setkáváme se rovnì se situacemi, kdy posti ený èi okolí pøedpokládá, e lékaøská intervence pøinese nìjakou výhodu. Po adují proto rùzná potvrzení. Je pøitom pravdou, e mnoho institucí stále lékaøská potvrzení vy aduje: potvrzení pro pøidìlení bytu, vydání zbrojního pasu. V na ich podmínkách je dosud obvyklé, e psychiatøi se akutních intervencí v terénu úèastní zøídka. Významným dùvodem je právì odmítání rizika nevhodné psychi-

PROSTØEDKY POU ÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

atrizace a medicinizace v situacích, které vzniknou napøíklad na podkladì poruchy rodinných vztahù. Pøi zásahu lékaøe pøímo v sociálním prostøedí posti eného se lze seznámit se zaøazením pacienta v rodinì a se vzájemnými vztahy mezi ostatními èleny rodiny, resp. s jeho zaøazením v pracovním kolektivu a s pùsobením ostatních èlenù kolektivu. Zde je mo né více vniknout do dynamiky tìchto vztahù ne v ordinaci. Na základì vztahù lze lépe stanovit kritéria úspì nosti léèby a dal ích postupù. Uvádí se, e intervence v sociálním prostøedí nemocného nepøiná í v dy efekt. Mù e být negativnì hodnocena okolím posti eného a po jejím ukonèení se tyto negativní tendence mohou obrátit proti posti enému. Jindy naopak mù e znamenat pro posti eného pocit uspokojení v dùsledku ústupkù jeho rùzným tendencím, potvrzení jeho diagnózy a záva nosti jeho subjektivního pocitu. Umo òuje mu tak pøíli mnoho sekundárních ziskù. V somatické medicínì je obvyklé, e lékaø dává nemocnému øadu konkrétních rad a doporuèení, zákazy a pøíkazy, jak upravit ivotosprávu, co smí a nesmí. U du evnì nemocného je situace odli ná. Hlavní problém spoèívá v jeho mezilidských vztazích. V urèitých situacích lze rady dávat a v jiných nikoli. Nebývá vhodné hned pøi prvé intervenci radit posti enému: rozveïte se, zmìòte zamìstnání, odstìhujte se, nebo naopak nesmíte se rozvést, nesmíte mìnit zamìstnání Urèitá rozhodnutí by mìla u jedince vzniknout jako výsledek psychologického vedení a léèení, a pøedev ím na základì jeho vlastního rozhodnutí. Nemocný má mít pocit, e k urèitému rozhodnutí dospìl sám a nikoli, e byl k nìmu jakkoli donucen. V intenzivní psychoterapii se nìkdy pøíkazy pou ívají jako rychlé øe ení, aby byla krize odvrácena. Teprve v dal ích sezeních se øe ení zdùvodòuje a pøípadnì poopravuje. Pokyny udílené nemocnému se mají týkat toho, jak má u ívat léky, co by mìl èi nemìl sledovat a pøípadnì jíst, aby nedo lo ke komplikacím. Stejnì tak není vhodné podávat pøi akutním zásahu nemocnému výklady potí í, interpretace jeho zá itkù a pro itkù. Mnohdy jde o projevy psychotické a nemocného pak utvrzujeme v jeho chorobných pøesvìdèeních, nebo mù eme ztratit jeho dùvìru. Obecnì v sobì interpretace v dy skrývají nadøazenost lékaøe nad pacientem a ztì ují partnerskou komunikaci na úrovni dvou dospìlých lidí, kterou se sna íme v rámci akutního øe ení du evních poruch v dy vybudovat a udr et. I mezi lékaøi existuje pøedstava (stereotyp) du evnì nemocného, který nemotivovanì a nevypoèitatelnì fyzicky napadá své okolí. Výklad aktuální nebezpeènosti okolí mù e být interpretován velmi iroce, nebo se naopak mù e zú it jen na brachiální napadání okolí. Ka dodenní psychiatrická praxe ukazuje, e takových pøípadù není mnoho a navíc lze toto riziko vhodným pøístupem usmìròovat. 2.2.1 OBECNÉ ZÁSADY PRO VEDENÍ ROZHOVORU

Ovlivnìní pacienta spoèívá pøedev ím ve slovním kontaktu, kdy je nutné pacientovi dát najevo zájem o jeho aktuální situaci, projevení trpìlivosti a vcítìní se, s maximální permisivitou, bez odsuzování. Lékaø by mìl vystupovat jako nìkdo klidný, jistý sám sebou a tím, e právì on mù e pacientovi pomoci. Rozhovor s lékaøem poskytne pacientovi mo nost korektivní zku enosti a slovního odreagování se. Na ím cílem je pomoci uvolnìní emocí (abreakce), nìkdy provázenému úlevným pláèem a následnì

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

dosáhnout afektivní regulace a zralej ího uva ování. V rozhovoru lze poté pou ít i racionální výklad, eventuálnì i direktivní pokyny smìøující k odrazení od riskantních èinù. Je nutné se bìhem rozhovoru dopátrat, jaké sociální pole má pacient k dispozici pøi øe ení svých potí í, pøípadnì zajistit, aby dále nebyl sám, pouèit pøíbuzné o dal ích mo nostech postupu. Pacient v krizové ivotní situaci by mìl být smìrován do krizových center. 2.2.2 ROZHOVOR, JEHO VÝZNAM, STRUKTURA A FUNKCE

Nedostatky ve schopnosti lékaøe vést rozhovor vedou k obavám, úzkostem a strachu pacientù, proto e v dùsledku mlèící medicíny vìdí o svém stavu pøíli málo. Z hlediska obsahu jde pøedev ím o získávání informací, a to informací objektivních (ovìøitelné údaje), informací subjektivních (pacientovy pro itky) a informací situaèních (pøenos a protipøenos). Z formálního hlediska lze vést rozhovor jako: n strukturovaný forma otázka odpovìï, nebo n nestrukturovaný volná øeè pacienta, n rozhovor semistrukturovaný (øízený): pokládání otevøených otázek.

Ka dý rozhovor v rámci krizové intervence sleduje tìchto pìt základních funkcí: n komunikaèní, n diagnostickou, n informaèní, n poradenskou, n terapeutickou.

Komunikace by mìla v ideálním pøípadì probíhat na úrovni partnerù v dospìlém dialogu, kdy se od lékaøe oèekává autorita, autenticita, úcta a respekt, porozumìní a empatie. Lékaø je nicménì èasto smìrován do paternalistické pozice regresí pacienta vyvolané nemocí, spojenou s pasivitou, slabostí, závislostí, potøebností pomoci a sociálním dyskomfortem tj. nesamostatností, poklesem pøíjmù, zmìnou ivotní pohody a iniciativy, izolovaností. Rozhovor té mù e být komplikován pøenosovými a protipøenosovými mechanismy. Diagnostická funkce rozhovoru spoèívá ve vyslechnutí subjektivnì podaných potí í a pro itkù pacienta a v druhé rovinì v cíleném pátrání po konkrétních pøíznacích. Lékaø by mìl pacienta informovat o svých závìrech a zamý leném postupu. Jedná se o informaèní funkci rozhovoru. Mìlo by to být pøitom uèinìno tak, aby pacient porozumìl a byl ochoten spolupracovat. Nutné je informovat o rizicích, ne ádoucích a vedlej ích úèincích pøíslu ných postupù, nezapomínat na nabízení variant a prognózy v pøípadì u ití té které varianty. Vhodnì usmìrnìná a povzbuzovaná interakce mezi zainteresovanými stranami plní také roli terapeutickou. Umo òuje odreagování afektù èasto dlouhodobì kumulovaných. Od lékaøe se oèekává vyjádøení a rozhodnutí o dal ím postupu. K tomu nelze pøistoupit, pokud si lékaø nejprve neujasní v echny okolnosti, které jeho rozhodnutím mohou nastat nebo nastanou, stejnì, jako si musí uvìdomit v echny okolnosti, které

PROSTØEDKY POU ÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

k takovému rozhodnutí vedou. Rozhodnutí o hospitalizaci posti eného na jedné stranì znamená jeho léèení, rehabilitaci, mo nost opro tìní se od traumatizujícího okolí, na druhé stranì ale mù e nastat po kození z hlediska celospoleèenského uplatnìní. Pøi zásahu u posti ených jedincù je v dy dùle ité vyslechnout nejen nemocného, ale té získat informace z jeho okolí. Posti ený mù e své projevy dissimulovat, nebo naopak zvelièovat a sna it se ze situace získat co nejvíce prospìchu. Proto má lékaø hned zpoèátku nemocného pøesvìdèit, e je tøeba, aby vyslechl i druhé zainteresované osoby. Takové situace jsou èasté zejména u man elských konfliktù, kde je situace obvykle obìma stranami jednostrannì zkreslována. Lékaø se nemá divit informacím získaným od posti eného, ani na nì emocionálnì reagovat. Mù e tím navozovat pocit nedùvìry nebo vyprovokovat zvelièování a zpestøení informací. 2.2.3 NEVHODNÉ ZÁSAHY PØI ROZHOVORU

Pøi intervenci je nejlépe vycházet z dané situace, která se nám ozøejmí nejlépe pøi pøítomnosti v místì události. Je pochopitelné, e jiný postup se volí v pøípadì pøedpokládané psychogenní poruchy, jiný pøi posti ení organického pùvodu. Tyto situace si pøímo vy adují operativní øe ení a vhodnou volbu podle pøedem pøipravených programù, algoritmù. V pøípadì neklidného nemocného se sna íme postupovat nenásilnì, pokou íme se nemocného uklidnit slovem, co se nám daøí snáze, ne za pou ití rùzných omezovacích prostøedkù. Rovnì není vhodné, aby lékaø pou il pøi zásahu tzv. osvìdèených metod pøi hysterických záchvatech políèek, nebo polití studenou vodou. I takové stavy lze zvládnout vhodným psychologickým pøístupem, pøípadnì aplikací pøíslu ného psychofarmaka. Stává se, e posti eného pøivezou do psychiatrické ordinace spoutaného, proto e byl neklidný a agresivní. Lékaø se pak obává ho uvolnit, aby nedo lo k demolici ordinace. Je v ak nutné v dy si polo it otázku, zda je neklid zpùsoben skuteènou psychickou poruchou, nebo je provokován omezením. Je známo, e uzavøení nemocného v psychiatrickém lù kovém zaøízení s møí emi na oknech a bez kliky u dveøí navozuje zvý enou tenzi a sklony k agresivnímu jednání. Naproti tomu ponechání posti eného v prostøedí bez výraznìj ích omezení tenzi a agresi nenavozuje. Potvrzování diagnózy Jiným nevhodným pøístupem lékaøe je potvrzování domnìlých diagnóz rodinì posti eného ( je to hysterka, je to schizofrenik ). Potvrzení diagnózy má pro posti eného stigmatizující následky, které mu znesnadòují ivot a nemá pro posti eného ádný pøínos. Napøíklad matka mladistvého schizofrenika se do aduje sdìlení diagnózy. Kdy se ji neprozøetelnì dozvìdìla, mìla bezprostøednì pocit uklidnìní, proto e podle bì nì podávaných zdravotnì výchovných informací se jedná o onemocnìní dìdièné, a tudí ona na tomto onemocnìní nenese ádnou vinu, sama nemù e nic zlep it. Do té doby, ne mìla diagnózu potvrzenou se domnívala, e jde o poruchu vývoje, na které se mohla podílet té nesprávnou výchovou a byla motivována zmìnit nìkteré své výchovné pøístupy. Nyní vychází z toho, e toto onemocnìní je produktem nìjakých poruch metabolizmu, které ona nemù e ovlivnit. Vzdává se proto pocitu zavinìní na sy-

PRVNÍ POMOC V PSYCHIATRII

novì onemocnìní a pøedává jeho péèi zcela do rukou psychiatrù. Pro ni se jeho stav stává ji pouze zále itostí psychiatra. Nespolupráce okolí, pøíbuzných Po kození nemocného pak spoèívá v tom, e jeho bì né sociální prostøedí se nesna í spolupracovat pøi jeho léèení a rehabilitaci. Jindy je vìdomí diagnózy pou ito v pozdìj ích sporech s pacientem ( jsi schizofrenik, tak nemù e mít pravdu; jsi hysterka, tak je u tebe v dy v echno jen komedie ). Proto lékaøovo chování hned od poèátku intervence musí vyjadøovat názor, e spoluúèast v ech èlenù zainteresované sociální skupiny je nutná a samozøejmá.

2.3 PSYCHOTERAPIE Pøi intenzivní psychiatrické péèi je psychoterapie nedílnou souèástí terapeutického sna ení a vyu ívání psychoterapie. Jde o léèebné pùsobení psychologickými prostøedky. Obvykle se rozli uje psychoterapie v ir ím slova smyslu, která v sobì zahrnuje mo nosti pùsobení zevním prostøedím. Psychoterapie v u ím slova smyslu pøedstavuje zámìrné a cílevìdomé pùsobení psychoterapeuta na pacienta. Lékaø ji pøi prvním zásahu mù e jeho prostøedí ovlivnit. Zále í jednak na posti eném samotném, jednak na jeho okolí, do jaké míry je schopno spolupracovat. Ji pohovor s pøíslu níky rodiny posti eného lze pova ovat v ir ím smyslu za nejèasnìj í a nejjednodu í formu psychoterapeutického pùsobení. Lékaø se pøi rozhovoru sna í odhalit pøíèiny konfliktu, osvìtlit konflikt zúèastnìným osobám. Zøídka chce posti ený pøipustit svùj podíl viny na vzniku konfliktní situace a sna í se své chování a projevy vysvìtlovat, zdùvodòovat zevními okolnostmi a pøíèinami. V tìchto pøípadech je nejúèinnìj í týmový pøístup jak k objasòování pøíèin konfliktu, tak k úspì nému øe ení situace. Psychoterapii v ir ím slova smyslu nelze podceòovat a ne ka dý lékaø je schopen ji úspì nì vyu ívat. Je zde nutný základní výcvik v uvedeném postupu. Je nutno uvá it, e pøi intervenci vznikají nejrùznìj í modifikace konfliktních situací, které si vy adují odli né zpùsoby pøístupu i øe ení. Psychoterapii v u ím slova smyslu rozdìlujeme na individuální a skupinovou. Psychoterapií direktivní myslíme pøímé usmìròování jedince, jeho chování, postojù i my lení. V nedirektivní psychoterapii pùsobí terapeut jako usmìròující èinitel jen vzdálenì. Zaujímá neutrální postoj, a tím podnìcuje léèeného ke slovní èi emoèní produkci. Vyhýbá se udìlování rad. Jednou z forem psychoterapeutických pøístupù jsou pøístupy kauzální (odkrývající), jejich cílem je nalézt a odstranit pøíèinu konfliktu. Je to v ak èasovì velmi nároèná forma. Naproti tomu druhá forma, symptomatická (zakrývající), je èasovì ménì nároèná, ale její efekt bývá jen krátkodobý. Sna í se odstranit symptomy bez hledání jejich pøíèin. Vyu ívá sugestivní postupy a nìkteré nácvikové techniky, napøíklad úzkost se léèí nácvikem relaxace. Mezi odkrývající hlubinné psychoterapeutické postupy lze zaøadit pøedev ím psychoanalýzu a psychoanalytické a dynamické terapie. Mezi symptomatické terapie lze s urèitou licencí zaøadit interpersonální terapii a terapie

PROSTØEDKY POU ÍVANÉ V PSYCHIATRICKÉ PRVNÍ POMOCI /

pracující kognitivnì behaviorálními metodami. V moderní psychoterapii ale dochází stále více k integraci a propojování konkrétních postupù. Kognitivnì-behaviorální metoda takto absorbovala práci s pøenosem a protipøenosem pùvodnì vyhrazené psychoanalytické terapii, nebo teorii systémù, døíve pou ívanou výhradnì v rodinné terapii. Dal í formou je podpùrná, supportivní psychoterapie, která má vytvoøit pøíznivé podmínky pro dal í léèení. Vytváøí spojenecký vztah mezi lékaøem a nemocným. Mezi nejznámìj í psychoterapeutické smìry patøí psychoanalýza, vytvoøená Sigmundem Freudem na pøelomu devatenáctého a dvacátého století. Vychází z pøedpokladu, e obsahem nevìdomí (nesprávnì podvìdomí) jsou pudové tendence pud sexuální a destrukèní. Ty pak ovlivòují jednání, nìkdy protichùdnì. Psychoanalýza vìnuje znaènou pozornost snùm, které vykládá jako projev pøání a úzkosti. Psychoanalýza je psychoterapeutickou metodou pou ívanou pøedev ím v individuální psychoterapii. Proto je její pou ití v intenzivní psychoterapii jen velmi ojedinìlé. Dynamická psychoterapie, která vìnuje zvý enou pozornost interpersonálním vztahùm a aktuálním konfliktním situacím, má ji vìt í mo nosti vyu ití v intenzivní psychiatrické péèi. Hledá pøíèiny maladaptivního chování jedince a sna í se o dosa ení zmìn v osobnosti, lep í sociální adaptaci. Tím, e hledá pøíèinu v interpersonálních vztazích nemocného, se sna í vést posti eného k tomu, aby porozumìl vztahùm mezi svými minulými zá itky a souèasným pro íváním, aby sebepoznáváním do el k pøestavbì osobnosti. Jde o nedirektivní psychoterapii, která je proto èasovì nároèná a vyu ívá se v dlouhodobém léèení neurotických poruch a poruch osobnosti. Interpersonální terapie je moderní metodou vyvinutou Klermannem a Weissmannovou v osmdesátých letech dvacátého století. Jde o terapii orientovanou na problém. Zamìøuje se pøedev ím na terapii depresivních poruch. Depresivní poruchy jsou rámcovì dìleny do ètyø hlavních skupin. První skupinu tvoøí deprese po ztrátì blízkého èlovìka, a u smrtí, rozchodem, rozvodem èi jiným citovým vzdálením. Do druhé skupiny bývají zaøazeny depresivní poruchy vzniklé jako adaptaèní reakce pøi zmìnì rolí. Tyto odpovídají reakcím na vývojové pøechodové události jako je puberta, svatba, narození dítìte a dal ím událostem, které vy adují zmìnu zavedeného chování, jako je zmìna bydli tì, zamìstnání, èi chronické nebo vá né onemocnìní. Ve tøetí skupinì jde o práci s depresemi vznikajícími na podkladì sociálních nedovedností a komunikaèních nedostatkù. Ètvrtá skupina zahrnuje depresivní stavy vzniklé na podkladì interpersonálních konfliktù. Interpersonální terapie patøí mezi terapie krátkodobé a flexibilní, pøizpùsobující se aktuálním potøebám klienta, sezení jsou pøitom strukturovaná a urèitému kroku se doporuèuje vìnovat po urèitý poèet sezení. V prùbìhu estnácti a dvaceti sezení se èas vìnuje postupnì formulaci problému, mapování sociálního zázemí a mo nostem pacienta. Podle toho dochází k formulaci intervence, pøípadnì nácviku urèitého chování v dyádì s terapeutem, podpoøe konstruktivních a adaptaèních mechanismù pacienta a ukonèování terapie. Integrativní psychoterapie na rozdíl od ostatních postupù pracuje s dimenzí vývoje postojù pacienta vùèi du evní poru e a kompatibilní podobou intervence. S ohledem na pøenosové a protipøenosové mechanizmy diagnostikuje fázi kognitivního uchopení problému pacientem, strukturu pacientovy osobnosti a podle kombinace tìchto dvou kvalit mo nosti pro pacienta pøijatelné lékaøovy intervence. Vyu ívá jak postupù typických pro dynamické terapie, jako práce s pøenosem a protipøenosem, tak nì-