EB962015

Jiří Madar a kolektiv

ŘÍZENÍ KVALITY

VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ

MUDr. Jiří Madar Narodil se 26. prosince 1958 v Děčíně. Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze. Od roku 1986 pracuje v nemocnici v Ústí nad Labem jako ortoped. Od roku 1997 jako náměstek pro léčebnou péči a od roku 2000 jako ředitel nemocnice. Úspěšně absolvoval dvě atestace z ortopedie a nástavbovou atestaci z organizace zdravotnictví. Je absolventem postgraduálního studia Management kvality ve zdravotnictví, kurzu hlavních auditorů pro externí audity systému managementu kvality podle normy ISO 9001:2000, kde získal osvědčení Certifikate of Achievement ISO 9000:2000 Series Auditor/ Lead Auditor, IATCA QMS Autor/Senior Auditor IRCA QMS Auditor/ / Lead auditor and Internal Auditor LA. V roce 2002 zahájil doktorandské studium na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity v Brně v oboru sociální lékařství a kvalita zdravotní péče.

Je externím odborným asistentem při katedře Psychologie PF UJEP. Jeho koníčkem je, vedle sportu, pouštět se do nových nevyzkoušených věcí. Sám o sobě říká, že rád provokuje. Tvrdí, že má-li se dosáhnout alespoň mírného pokroku, musí jít umírněnost stranou.

Jeho krédem je namáhat oči. Dívat se a hledat kolem sebe, jak by se věci daly dělat jinak, lépe. A když už ty oči nic nevidí, tak najít jiné oči, které by viděly víc.

Jeho povahovým rysem je vážná nevážnost. Život i manažerská funkce je vážná věc. Pokud se k té vážnosti nepřidá hrst nadhledu, trocha humoru a špetka legrace, pak se z nich stává věc smrtelně vážná. A to už je, jak říká, té vážnosti moc. A čeho je moc, toho je příliš, dodává.

Jiří Madar a kolektiv

ŘÍZENÍ KVALITY

VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ vážně i nevážně k prosperitě nemocnic a spokojenosti pacientů

Grada Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

MUDr. Jiří Madar a kolektiv

ŘÍZENÍ KVALITY VE ZDRAVOTNICKÉM ZAŘÍZENÍ Spoluautoři: Mgr. Kamila Madarová – Němcová Ing. Martin Zeman © Jiří Madar, 2004 © Grada Publishing, a.s., 2004 Cover Photo © MUDr. Jiří Madar, 2004 Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 1868. publikaci Odpovědný redaktor Jan Sousedík Fotografii na obálce poskytl autor Sazba a zlom Blažena Posekaná Počet stran 248 První vydání, Praha 2004 Vytiskl Milan Horák – tiskárna Drážďanská 83A, 400 07 Ústí nad Labem Děkujeme Tiskárně Horák za pomoc a rychlost při tisku knihy a firmě M.C. Triton s.r.o. za odbornou spolupráci při zavádění systému řízení jakosti.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN 978-80-271-2396-4 (pdf) ISBN 80-247-0585-0 (print)

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 I. oddíl ÚVOD DO MANAGEMENTU A ØÍZENÍ KVALITY . . . 19 1.

Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.1 Historie a teorie managementu . . . . . . . . . . . . . . . . 21 1.2 Mana eøi a vlivy prostøedí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.3 Mana erská etika a etické standardy . . . . . . . . . . . . . 25 1.4 Strategické plánování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2

Úvod do jakosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.1 Co je to kvalita (jakost)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2 Kvalita slu by . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.3 Základní pojmy øízení kvality zdravotnických slu eb . . . . 32 2.4 Kvalita ve zdravotnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.5 Metody a nástroje pro øízení a plánování kvality . . . . . . . 36 2.5.1 Vývojový postupový diagram . . . . . . . . . . . 37 2.5.2 Diagram pøíèin a následku (Ishikawùv diagram, diagram rybí kosti) . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.5.3 Formuláøe a tabulky pro sbìr údajù . . . . . . . . . . 38 2.5.4 Paretùv diagram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.5.5 Histogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.5.6 Bodový diagram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.5.7 Regulaèní diagram . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.6 Zlep ování jakosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.6.1 PDCA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3

Systémy øízení a zaji ování kvality . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1 Joint Commission on Accrediation of Haelthcare Organizations (JCAHO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2 Spojená akreditaèní komise (SAK) . . . . . . . . . . . . . . 44 3.3 ISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.4 Malcolm Baldrige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.5 3.6

Total Quality Management (TQM) . . . . . . . . . . . . . . 45 European Foundation for Quality Management (EFQM) . . . 46

4

Procesy a procesní pøístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5

Normy øady ISO 9000:2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.1 Osm zásad managementu kvality . . . . . . . . . . . . . . . 51 5.2 Struktura norem øady ISO 9000:2000 . . . . . . . . . . . . . 52 5.3 Procesní pøístup v ISO øady 9000:2000 . . . . . . . . . . . . 53 5.4 Jednotlivé kapitoly normy ISO 9001:2000 . . . . . . . . . . 54 5.5 Modifikace ISO 9001:2000 pro zdravotnictví . . . . . . . . 54 5.6 Struèný obsah jednotlivých kapitol normy ISO 9001:2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.6.1 Kapitola 3: Termíny a definice . . . . . . . . . . . . 55 5.6.2 Kapitola 4: Systém managementu jakosti . . . . . . 56 5.6.3 Kapitola 4.2: Po adavky na dokumentaci . . . . . . 56 5.6.4 Kapitola 5: Odpovìdnost vedení organizace . . . . . 59 5.6.5 Kapitola 6: Management zdrojù . . . . . . . . . . . 62 5.6.6 Kapitola 7: Realizace výrobku/slu by . . . . . . . . 65 5.6.7 Kapitola 8: Mìøení, analýza a zlep ování . . . . . . . 68

II. oddíl PROJEKT ZAVÁDÌNÍ SYSTÉMU ØÍZENÍ KVALITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 1

Stav nemocnice v roce 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1.1 Hledáme lidi! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 1.2 Kdo je mana er kvality? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 1.3 Rada pro øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.4 Kdo nám pomù e se zavádìním poøádku? . . . . . . . . . . 89

2

Projekt Politika jakosti MN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2.1 Harmonogram projektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 2.2 Rozpoèet projektu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2.3 Vstupní analýza systému øízení . . . . . . . . . . . . . . . . 95 2.4 A zase hledáme lidi! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 2.5 Identifikace procesù v MN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Jak vùbec funguje nemocnice . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Na e definice procesu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Kdo hledá, najde! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

2.6

Práce v týmech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jak pracovat v týmu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jak má podle mého názoru a praktické zku enosti vypadat správný tým? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kolíme týmy! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jak svolat tým? První setkání . . . . . . . . . . . . . . . .

Jak èasto se má tým scházet? . . . . . . . . . . . . . . . .

Popisujeme procesy! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7.1 Tým øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.7.2 Tým léèebný a o etøovatelský . . . . . . . . . . .

Provázání procesù kvìtnové setkání . . . . . . . . . . .

Co bylo výstupem z tohoto setkání? . . . . . . . . . . . .

Sladká odmìna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prezentujeme na í práci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Øízení lidských zdrojù . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.10.1 Systemizace pracovních míst . . . . . . . . . . . .

2.10.2 Náplnì èinnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Øízení dokumentù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.11.1 Vlastní pøíruèka jakosti . . . . . . . . . . . . . . . kolíme MN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Funguje systém v praxi? Interní audity . . . . . . . . . . .

105 106 108 109 109 110 125 133 133 134 136 137 137 139 140 140 143 145

3

Audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 Výbìr firmy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2 Pøedaudit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.3 Certifikaèní audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.4 Neshody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.5 Pøedání certifikátu, setkání v divadle . . . . . . . . . . . .

147 147 148 151 155 156

4

Jedeme dál nekoneèný pøíbìh . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

5

Dozorový audit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13

101 102

III. oddíl CO DÁL? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Jak toho dosáhnout? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 IV. oddíl ZÁVÌR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

V. Pøílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Pøíloha 1 Pracovní náplò mana era kvality . . . . . . . . . . . 175 Pøíloha 2 Harmonogram projektu Pøíloha 3 Program vstupní analýzy systému øízení . . . . . . . . 181 Pøíloha 4 Èást záznamu z provedené analýzy systému øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Pøíloha 5 Øízení projektù realizovaných v MN . . . . . . . . . 187 Pøíloha 6 Pøehled plánovaných dokumentù v procesech . . . . . 190 Pøíloha 7 Jmenovací listina týmu . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Pøíloha 8 Krátkodobé cíle jakosti MK na rok 2003 . . . . . . . 194 Pøíloha 9 Hodnocení nákladových limitù oddìlení . . . . . . . . 198 Pøíloha 10 Analýza léèebnì-diagnostického procesu (nultá primitivní verze) . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Pøíloha 11 Metodický pokyn na zpracování náplnì práce . . . . . 203 Pøíloha 12 Popis pracovního místa lékaøe tøída 9 . . . . . . . . 207 Pøíloha 13 První pokus o øízení dokumentace . . . . . . . . . . . 209 Pøíloha 14 Externí pøíruèka jakosti . . . . . . . . . . . . . . . . 211 I. Proces øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 II. Proces øízení dokumentù . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 III. Proces léèebné péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 IV. Proces Obchod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 V. Proces Finanèní øízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 VI. Proces øízení interních slu eb . . . . . . . . . . . . . . 226 VII. Proces øízení lidských vztahù . . . . . . . . . . . . . . 227 Pøíloha 15 Struktura kolení ISO . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Pøíloha 16 Zpráva z interního auditu . . . . . . . . . . . . . . . 231 Pøíloha 17 Manuálek ISO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Pøíloha 18 Závìreèná zpráva z certifikaèního auditu . . . . . . . 241 Pøíloha 19 Kariérní øád . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Normy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Kvalita práce zdravotnického zaøízení se oprávnìnì stala dùle itým pøedmìtem pozornosti øídících zdravotnických pracovníkù. Je dobøe, e se této problematice vìnoval kolektiv pod vedením zku eného øeditele velkého zdravotnického zaøízení. Nìkolikaleté praktické zku enosti umo nily autorùm adekvátnì vylo it základní teoretické poznatky a hlavní metodické pøístupy v návaznosti na problémy, se kterými se zdravotnické zaøízení bì nì potýká.

Text sestává ze dvou èástí. První èást uvádí ètenáøe do problematiky managementu, vysvìtluje pojem jakosti, mo nosti i metody jejího zlep ování a seznamuje jej s normami øady ISO 9000:2000. Druhá èást se vìnuje projektu zavádìní systému øízení kvality v Masarykovì nemocnici v Ústí nad Labem a informuje ètenáøe o chronologickém vývoji prací, o konkrétních úskalích i o jejich pøekonávání.

Není sporu o tom, e text reaguje na aktuální situaci, vychází z doporuèovaných norem a dokládá na konkrétních materiálech jednotlivé etapy i dílèí kroky skuteèného postupu prací v nemocnici. V tomto ohledu bude jistì pro vìt inu ètenáøù u iteèný a øídícím pracovníkùm umo ní získat cenné poznatky.

Na druhé stranì se dá oèekávat i to, e ètenáø nebude se v ím bezvýhradnì souhlasit. Text není uèesán do bezkonfliktní obecnosti.

Je obrazem doby v jejích rozporech a nesnázích a do urèité míry reflektuje souèasný stav celého zdravotnického systému. Zdùrazòuje organizaènì technologickou stánku procesu s cílem uspokojit klienta, a to pokud mo no hospodárnì. Takový cíl má na úrovni nemocnice své oprávnìní. Je v ak mo né namítnout, e právì systémový pøístup, který je pro hodnocení kvality nepostradatelný, zahrnuje i okolí systému. To znamená, e hodnocení kvality by se mìlo v ádoucí míøe vyrovnat i s okolím nemocnice a s její návazností na primární péèi, následnou péèi, sociální péèi apod.

Je zøejmé, e je ádoucí usilovat o kvalitu dílèích zdravotnických slu eb. Souèasnì by v ak nebylo vhodné podcenit kontinuální zdravotní péèi o obèana. V kvalitním zdravotnickém systému nestaèí, aby jednotlivé kamínky mozaiky byly kvalitní (to je dùle itý, ale ne dostaèující úkol), podstatná je i souhra jednotlivých komponent a jejich celkový pøínos.

Autoøi si mnohých z tìchto problémù byli vìdomi. V závìru knihy správnì poukazují na dùle itost Programu Zdraví 21, který zdùrazòuje, e kvalitu nelze chápat jako administrativní opatøení zaji ující urèitou kvalitativní úroveò, ale spí jako dynamický proces, který podnìcuje k trvalému a vynalézavému zvy ování pøínosu zdravotní péèe. Zásadní význam má taková organizace zdravotnických slu eb, ve které pøi tvorbì vstupù, definování procesù a hodnocení výsledkù hraje hlavní roli výsledný zdravotní stav.

Cílem autorù nebylo øe it kvalitu péèe o zdraví v její komplexnosti, ale pøispìt ke zlep ení kvality práce konkrétního zdravotnického zaøízení. Údaje, které autoøi v publikaci uvádìjí, svìdèí o tom, e se jim to podaøilo. V tomto smìru je publikace cenným pramenem u iteèných informací a je jistì ádoucí, aby se stala jedním z doporuèených textù pro øídící zdravotnické pracovníky.

Prof. MUDr. Jan Holèík, DrSc. Pøednosta Ústavu sociálního lékaøství LF MU v Brnì

Seznam zkratek

11

Seznam zkratek AQAP BOZP BSC CIO ÈIA DSS EFQM EN EN EOQ ES EU GLP HS JCAHO JCIA ISO LOK LP MK MN MZÈR NASA NATO NLP NMR NZP PACS PAF

Alied Quality Assurance Publications Bezpeènost ochrany zdraví pøi práci Balanced Scorecard, metoda vyvá ených ukazatelù Vedoucí centra informaèních systémù Èeský institut pro akreditaci Mana erská softwarová nadstavba firmy SMS European Foundation Quality Management Evropská norma Ekonomický námìstek European Organization for Quality Evropské spoleèenství Evropská unie Správná laboratorní praxe Hlavní sestra Joint Commission on Accrediation of Healthcare Organizations Joint Commission International Acreditation Mezinárodní organizace pro normalizaci Lékaøský odborový klub Léèebný proces Mana er kvality Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, pøíspìvková organizace Ministerstvo zdravotnictví Èeské republiky National Aeronautics and Space Administration North Atlantic Treaty Organization Námìstek léèebné péèe Nukleární magnetická rezonance Ni í zdravotnický personál Pictures Archiving Computers Systems Model mìøení nákladù

12

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

PJ PDCA PM PN PTN PZP QM QMS SAK SAP/R3 SLP SMS SÚKL SWOT SZM SZP SZ THP TQC TQM URS WHO ZP

Pøíruèka jakosti Demingùv kruh pro zlep ování kvality Process Management Personální námìstek Provoznì-technický námìstek Pomocný zdravotnický personál Quality Manager Quality Management Systém Spojená akreditaèní komise Ekonomický software Správná laboratorní praxe Softwarová firma Státní ústav kontroly léèiv Situaèní analýza (hrozby, pøíle itosti, slabé a silné stránky) Spotøební zdravotnický materiál Støední zdravotnický personál Støední zdravotnická kola Technicko-hospodáøský pracovník Total Quality Control Total Quality Management United Registrar of Systems Ltd. Svìtová zdravotnická organizace Zdravotní poji ovny

Pøedmluva

13

Pøedmluva Kvalita (jakost) slovo, které je v posledních desítkách let èasto pou íváno, bylo o nìm mnoho napsáno, má své prùkopníky a je nejdùle itìj í slo kou vývoje, postavení na trhu a úspìchu mnoha firem ve v ech oblastech podnikání.

Je nesporné, e management øízení kvality proniká stále více do øízení v ech podnikù i u nás v Èeské republice. V posledních letech je tento jev patrný hlavnì v prùmyslu, ale i ve slu bách. Bylo vydáno mnoho odborných publikací v èeském jazyce, jak teoretických, tak i praktických. Volba systému øízení kvality v prùmyslu i ve slu bách je jednoznaèná. Normy øady ISO 9000:2000 jsou, v Evropì i v ostatních státech, zcela jasnou uznávanou a jedinou volbou jako základ pro mo nost umìt øídit kvalitu v podniku, továrnì, bance atd. Nikdo se nad tím nepozastavuje a poèet certifikovaných firem v Èeské republice utì enì stoupá. Dùvod je jasný. Kdo chce uspìt na trhu v Evropì ji nyní a je tì více po vstupu republiky do EU, nemá jinou mo nost.

Nìkteré firmy jdou samozøejmì po zavedení systému dále a jako nástavbu nad tímto systémem plní podmínky EFQM èi nutných akreditací.

Co to je kvalita?

Jak se dá øídit a zlep ovat?

Lze zavést kvalitu podle standardních kritérií do zdravotnictví?

Proè se tato cesta dosud vyhýbala èeskému zdravotnictví?

To jsou hlavní otázky, na které by mìla tato publikace pomoci nalézt odpovìï. Poskytování zdravotnických slu eb je pøece slu ba jako ka dá jiná, øíkáte si mo ná stejnì jako já. Proè zaostáváme za ostatními odvìtvími? Pøitom i v Èeské republice vy lo o øízení kvality ve zdravotnictví nìkolik celkem kvalitních publikací (napø. Gladkij, Veber, Pe ek).

14

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

m Kde je tedy problém?

Za prvé si myslím, e klasicky v hledání èeské cesty . Proè si nehledaly vlastní cestu jiné podniky (banky, cestovní kanceláøe, tiskárny)?

Druhým hlavním dùvodem je zdùrazòování kvality ve zdravotnictví hlavnì na vlastních léèebných postupech, nikoliv na procesech jejich øízení. O zmìnì tohoto my lení je potøeba pøesvìdèit jak státní správu, tak plátce zdravotního poji tìní. Je nutno øídit kvalitu zdravotnických zaøízení jako celek, mít na prvním místì spokojenost klienta pacienta a klienta zamìstnance. Tomuto by mohla pomoci i vydaná modifikace normy ISO 9004 pro potøeby zdravotnictví (3/2001).

Jen toto je dle mého názoru ta správná cesta, o tom svìdèí pøíklady ze výcarska, SRN a v poslední dobì i z USA. Nehledejme cesty akreditací, èi EFQM bez zavedení základního stavebního kamene v podobì ISO 9001:2000, na kterém mù eme v echno ostatní stavìt.

Chce to jen chtít, nastavit pravidla a pou ít normu, která ji existuje.

Pokud se tato cesta podaøí, tak má èeské zdravotnictví jedineènou anci velmi rychle dohnat a mo ná i pøedehnat Evropu a celý svìt.

Publikace by mohla být také praktickým návodem, jak se k problému øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení postavit, mìla by ukázat jakým vývojem a analýzami na e nemocnice pro la a jak se nám podaøilo systém øízení kvality v praxi zavést. Teoretická èást je zpracována velice struènì, je spí e informativní a k hlub ímu studiu teoretických poznatkù je potøeba vyu ít jiné autory.

Velká èást knihy je vìnována praktickým zále itostem zavádìní systému øízení kvality v Masarykovì nemocnici: od SWOT analýzy, volby metodiky zavedení systému v celé nemocnici od strategie, vize, pou ití metody Balanced Scorecard, a po popisy jednotlivých procesù se v emi pomùckami, vstupy, odpovìdnostmi a kritérii hodnocení.

Není mojí ambicí vytvoøit vzorový návod, jak øídit nemocnici.

Ka dý si musí zvolit svojí konkrétní cestu a nelze bez poznání vlastního prostøedí kopírovat model ústecké nemocnice. Pøesto si myslím, e postup s pou itím mýtu ISO 9001:2000 je podle na ich dosavadních zku eností a praktického ekonomického dopadu tou správnou cestou.

Pøedmluva

15

Vìøím, e publikace pomù e dal ím zdravotnickým organizacím zavést systém øízení kvality dle ISO 9001:2000, vyvarovat se nìkterých chyb, které jsme udìlali my, a dokázat, e tato cesta z pohledu øízení nemocnic je ta správná, a jen ona povede systémovì ke spokojenosti na ich klientù (pacientù), státu a zdravotních poji oven v Èeské republice. m Myslím si, e ve zdravotnictví není nedostatek penìz!

Jste-li øeditelem nemocnice nebo v souèasné dobì èlenem krajského zastupitelstva a lámete si hlavu nad nedostatkem penìz ve zdravotnictví, pak Vám tuto situaci nezávidím.

My v Masarykovì nemocnici v Ústí nad Labem víme, e nedostatek penìz nemáme. Právì jsme dokonèili projekt Rozvoje systému øízení podle po adavkù normy ISO 9001:2000 a bìhem necelých tøí let jsme pøe li z hluboké ztráty ke slu nému zisku. Odvodové zatí ení v ÈR je vysoké, a i kdy jsou snahy dále ho zvý it, pova ujeme za vylouèené, e by vy í platby zdravotních poji oven vyrovnaly souèasné deficity.

Pøipus me radìji spoleènì, e v hospodaøení nemocnic jsou rezervy.

Pokud máte pocit, e u ádné nejsou, pak vám mù eme dát návod, kde je najít.

Masarykova nemocnice, jejím zøizovatelem je Ústecký kraj, obdr ela v prosinci 2002 mezinárodnì uznávaný certifikát systému øízení kvality (QMS) pro poskytování diagnostické, léèebné a o etøovatelské péèe, lékárnu, vzdìlávání, ubytování, praní a èi tìní prádla. Certifikaèní audit provedla renomovaná britská spoleènost UNITED Registrar of Systems Ltd URS. Získáním certifikátu podle nové verze normy ISO 9001:2000 se Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem jako jediná nemocnice v ÈR zaøadila mezi první nemocnice na svìtì, které jsou certifikovány podle tìchto nových norem.

16

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

m Co nám zavedení systému øízení pøineslo?

Zavedli jsme poøádek, poprvé v historii máme dostatek kvalitních informací pro rozhodování. Ze zadlu ené nemocnice jsme udìlali ziskový podnik. Odstranili jsme nahodilosti v øízení, zkvalitnili mana erskou praxi a pøipravili se na vstup do Evropské unie. To v echno v prùbìhu necelých dvou let.

Zatímco jsme pøed tøemi roky byli ve ztrátì 46 milionù korun, rok 2002 jsme uzavøeli se ziskem 3,8 milionù korun. Celkový poèet 2000 zamìstnancù jsme sní ili o 48 lidí. Na na em bì ném úètu bylo 130 milionù korun. Zbavili jsme se pøedstavy, e nemocnice se li í od jiných podnikatelských subjektù. Nemocnice je firma jako ka dá jiná.

V praxi to znamená, e jsme se zaèali zabývat tím, jaké procesy v takové firmì probíhají. m Kde jsou ve firmách èerné díry? Kde jsme udìlali chybu?

Na normy ISO se èasto hledí s nedùvìrou jako na papírovou válku, ale ve skuteènosti se normy ISO jeví jako papírová válka jen tomu, kdo je tak chce vidìt. Pro nás znamenají, e poprvé v historii máme systematicky a jednotnì v celé nemocnici popsány v echny procesy. Nejen léèebné, ale i podpùrné, jako nákup, investice, údr bu a úklid.

Díky tomu doká eme ka dý proces mìøit rychlost, náklady, efektivitu. U pøístrojù máme pøesná data o jejich vytí enosti a ekonomickém pøínosu pro nemocnici.

Pracovali jsme metodou projektových týmù, do kterých jsme stavìli lékaøe, sestry, ale i ostatní personál podle toho, kdo mìl o práci zájem. No, a kdy napøíklad primáø vidìl, e v projektovém týmu je jeho sekundáø, a e by právì jemu primáøi mohl ujet vlak , tak se nakonec i on pøihlásil. A my jsme mu zaváhání nevyèítali, my jsme byli rádi. V souèasné dobì se podle mého názoru zamìstnanci MN identifikují s novým systémem. Ka dému, i kdy tøeba z 90 % nesouhlasí, poøád je tì zbývá 10 %, na kterých se shodneme. To je rozhodující.

Podmínkou je, aby styl øízení firmy nebyl autokratický jako døíve, ale aby se v zásadních otázkách dosahovalo v eobecného konsenzu.

Pøedmluva

17

Nyní máme zji tìno, e zaèala stoupat spokojenost na ich zákazníkù (pacientù) i jejich dùvìra. To je investicí do budoucna, proto e chceme, aby se k nám do Ústí nad Labem jezdili léèit napøíklad Nìmci.

Hlavní pøínos pro pacienty vidíme v zaji tìní jejich bezpeènosti, velký dùraz je kladen na ochranu dat a nepøístupnost dokumentace pro nepovolané, dále je dùraz kladen na vìt í bezpeènost pøi podávání lékù a pøi provádìní jednotlivých léèebných èi o etøovatelských zákrokù, základem je i bezpeènost pøístrojù, vèetnì jejich kalibrace a servisu, a v neposlední øadì i plánovaná preventivní a nápravná opatøení.

Norma vy aduje aktivní pøístup k zákazníkùm pro nás pøedev ím k pacientùm. Máme naplánovánu øadu programù pro zji ování po adavkù na ich klientù a pro jejich lep í informovanost. Toto v e je bìh na dlouhou tra , ale pravidla jsou nastavena, zavádí se do praxe a vìøíme, e se v e brzy projeví nejen na spokojenosti na ich klientù, ale i na zvýhodnìných platbách ZP. Ka dý systém vy aduje kontrolu, a i kdy norma ISO má jasnì nastavená pravidla pro vnitøní audity, oèekáváme, e nejlep í kontrolou na í vize Nemocnice s vlídnou tváøí a na eho Desatera bude ná klient pacient.

A vstoupíme do Evropské unie, zdravotní poji ovny budou svým klientùm hradit léèebnou péèi bez ohledu, zda se realizuje u nich nebo u nás. Chceme-li, aby cizí pacienti chtìli jezdit k nám a aby na i pacienti neutíkali za lep ím na západ, musíme být lep í, odbornìj í, dùvìryhodnìj í a poskytovat ve keré záruky. Kromì toho je systém øízení jakosti podmínkou integrace do Evropské Unie. Nemocnice, které na tom pracují u nyní, budou mít náskok.

Za branami nemocnice se dnes houfují právníci, kteøí èekají na ka dou na i chybu. Proto je systém øízení jakosti nejen ochranou pacientù, ale i ochranou na í nemocnice a jejích zamìstnancù pøed pøípadnými soudními spory.

Masarykova nemocnice je první vla tovkou. Pokud by k této filozofii zavedení systému øízení, jako prostøedku k hledání úspor, pøistoupil kraj nebo dokonce MZ ÈR budou mít za ménì penìz více muziky , tj. povedou nemocnice, které míøí k prosperitì.

18

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

Nic netajíme, ka dému jsme pøipraveni pomoci. Je v zájmu nás v ech, aby nám zdravotnictví prosperovalo a státní správa fungovala na pièkové úrovni.

Proto se chceme se zku enostmi podìlit s ostatními a mo ná jim pomoci, aby se rozhodli rychle a efektivnì. Jen tak je mo no pomoci na emu zdravotnictví a hlavnì na im klientùm pacientùm.

Jiøí Madar Ústí nad Labem, listopad 2003

I. oddíl ÚVOD DO MANAGEMENTU A ØÍZENÍ KVALITY

20

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

Management

1.

21

Management

1.1 Historie a teorie managementu Management je vìdecký obor jako ka dý jiný, má své teoretiky, praktiky, historii, literaturu a pøedná í se na mnoha kolách. Dnes se ji nad pojmem mana er a management ve sférách podnikání nikdo nepozastaví, bohu el to ale neplatí snad jen pro zdravotnictví. Dùle itá role mana erù zde stále není vnímána tak, jak by mìla být, a mana eøi zde ani nejsou, jako je tomu v jiných sférách v Èeské republice, dobøe placeni. Management se na lékaøských fakultách a zdravotnických kolách nepøedná í, pøesto e ka dý lékaø organizuje práci mnoha lidí , a nato primáøi èi øeditel nemocnice.

Management je proces koordinování èinností skupiny pracovníkù za úèelem dosa ení urèitých výsledkù, kterých nelze dosáhnout individuální prací, smyslem managementu je dosáhnout produktivní práce lidí (Drucker P.).

Pøístupy k managementu se postupnì vyvíjely od klasického, pøes behavioristický a vìdecký a po dne ní systémový pøístup, který integruje v echny znalosti a zku enosti z oblastí managementu.

Nìkdy okolo roku 1929 sepsal Henri Fayol ètrnáct principù managementu, které mìli mana eøi uplatòovat pøi øízení organizací. Souèasnì ale zdùrazòoval, e kvalita rozhodování závisí na schopnostech a charakteru mana erù. Práci Fayola doplnil v roce 1947 James D. Mooney publikací Principy organizování, která dala práci Fayola novou dimenzi. Mooney tvrdil, e základním úkolem managementu je vytvoøit vhodné organizaèní prostøedí a e existují pøirozené zákony organizování, které lze aplikovat na základì logického uva ování. (1) Systémový pøístup k managementu pøedstavuje realistický pohled na problémy managementu. Chápe organizaci jako skupinu vzájemnì propojených prvkù, které mají spoleèný cíl (jednotlivá oddìlení nemocnic mají snahu být nejlep í ve své oblasti, ale nemocnice má cíl pøe ít patný systém úhrad jako celek).

22

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

Mana er se systémovým pøístupem musí nemocnici chápat jako dynamickou firmu a musí se sna it pøedvídat dopady svých rozhodnutí ne izolovanì, ale bojuje za zmìnu celého systému managementu firmy (plánování, organizování, kontrolování) s dùrazem na klienta a postupy, tak aby byl pacient spokojen s koneènou slu bou (vyléèený pacient propu tìný z nemocnice).

Jaké jsou tøi základní mana erské úkoly v kterékoli organizaci? Øídit práci a organizaci, øídit pracovníky a øídit produkci a operace.

organizování

plánování

Øízení práce a organizací

Øízení produkce a operací

kontrolování

Obr. 1 Znalosti mana era

Øízení lidí

Systemový pøístup k managementu

vedení

Management

23

1.2 Mana eøi a vlivy prostøedí Výkonnost mana erù a managementu je ovlivòována mnoha faktory, které je nutno znát, analyzovat a akceptovat. m Vnìj í prostøedí Jsou to vlivy pùsobící na organizaci zvenèí, z jejího okolí. Je nutno je znát, identifikovat, analyzovat a nìkteré vèas eliminovat.

Vnìj í vlivy mohou být pøímé. Asi nejvíce pøímo ovlivòují organizaci zákazníci (pacienti, zdravotní poji ovny), jejich po adavky musí organizace uspokojovat.

Konkurenti (okolní nemocnice, privátní sektor), kteøí poskytují stejné slu by a s nimi soupeøíme o zákazníky. Musíme je znát, konkurenci analyzovat a na základì tìchto informací udr ovat èi rozvíjet svoje konkurenèní výhody (specialisty, metody).

Dodavatelé zdrojù (léky, SZM, slu by, energie), jejich kvalita a ceny slu eb mohou významnì ovlivnit chod organizace. Organizace si volí strategii v pøístupu k dodavatelùm, která se odvíjí od základní strategie buï mít nìkolik velkých dodavatelù se zárukou kvality, nebo mnoho dodavatelù, kteøí mezi sebou bojují o dodávky a sni uje se tak cena slu by, ale obtí nì se hodnotí kvalita.

Lidské zdroje, èili získávání nových pracovníkù, nositelù nových my lenek nebo metod, kteøí pøedstavují posun v chodu celé organizace a jejich rùznorodé hodnotové po adavky ovlivòují i mana erský pøístup. (1) Vnìj í vlivy nepøímé. V Èeské republice a v dne ní dobì je jejich vliv na chod nemocnic mo ná je tì markantnìj í.

Patøí sem technologie a její rozvoj, které mohou ovlivnit chod nemocnice dvìma zpùsoby. Nové zdravotnické pøístroje (NMR, denzitometrie atd.) a nové informaèní technologie (PACS) se velmi rychle vyvíjejí, zrychlují diagnostiku, a tím zlep ují poskytovanou slu bu, mana er je pod tlakem odborníkù a musí velmi opatrnì hodnotit jejich pøínos pro nemocnici jako celek, vèetnì finanèního efektu. Na druhé

24

Øízení kvality ve zdravotnickém zaøízení

stranì nepøítomnost nìkterého z pøístrojù mù e velmi negativnì ohrozit konkurenceschopnost nemocnice. Ekonomika prostøedí, státu, míra inflace, hrubý domácí produkt, obchodní deficit, státní rozpoèet, úhrady zdravotního a sociálního poji tìní velmi významnì ovlivòují chod nemocnic, které musí tyto vlivy sledovat, analyzovat dopady a neustále operativnì mìnit strategii. Musíme sledovat makroekonomické ukazatele a tøeba se pøi dne ní finanèní situaci zdravotních poji oven zamìøit i na nové trhy.

Politika a legislativa z pohledu zdravotnictví je snad ani nemá cenu komentovat. Tento vliv nám nedává moc nových pøíle itostí, ale spí e nás v echny ohro uje a musíme hledat cesty k pøe ití nových zákonných norem a legislativy. V ichni si je tì velmi èerstvì pamatujeme dopady rozhodnutí o navý ení mezd ve zdravotnictví, novelu Zákoníku práce a její dopad na ústavní pohotovostní slu by a nové hygienické pøedpisy. V echny tyto vnìj í nepøímé vlivy nám zasáhly do nákladù, ani by na druhé stranì vznikly dobré normy z pohledu úhrad èi zákona o zdravotnickém zaøízení.

Kulturní a sociální vlivy jednotlivých národù velmi významnì determinují napøíklad pøístup k zdravotní péèi. Asi se je tì velmi dlouho v Èeské republice budeme potýkat s národním zvykem mít nejkvalitnìj í péèi pro v echny zadarmo bez individuální odpovìdnosti za své zdraví.

Mezinárodní vlivy nás v souèasné dobì ovlivòují velmi významnì a ná vstup do Evropské unie a pøíprava na normy EU nemocnice zasáhnou a bez zásadních rozhodnutí a zmìn v systému zdravotnictví jistì mnoho nemocnic tento vstup nepøe ije . (1) m Vnitøní prostøedí Jedná se o ka dodenní faktory ovlivòující mana erskou èinnost a rozhodování, mìní se od stupnì øízení a závisí na stanovené organizaèní struktuøe nemocnice. Na ka dém stupni øízení jsou tyto faktory a po adavky jiné. Toto rozdìlení managementu neodpovídá zcela uvedeným tøem úrovním managementu, ale umo òuje lépe pochopit role mana erù na jednotlivých pozicích. Samozøejmì i vrcholový mana er

Management

25

se musí zabývat øe eními na úrovni operativy a obrácenì mana eøi na úrovni operativního øízení se musí zabývat strategií. Bohu el, dnes v mnoha nemocnicích pøeva uje operativa a ha ení po árù nad strategií nemocnice èi jejích úsekù. Proto je potøeba na jednotlivé pozice stanovit velmi pøesnì mana erské odpovìdnosti a pravomoci tak, aby ka dý mana er mohl na své úrovni plnit své mana erské funkce (plánování, organizování, vedení lidí a kontrolování). (1) Vrcholový management STRATEGICKÁ ÚROVEÒ Støední management TECHNICKÁ ÚROVEÒ Provozní management OPERAÈNÍ ÚROVEÒ Výkonní pracovníci

Obr. 2 Mana eøi a úrovnì managementu

1.3 Mana erská etika a etické standardy Jistì si v ichni velmi dobøe pamatujeme definici lékaøské etiky. Co to ale je mana erská etika? Je to slo itý a nejednotný pojem, který se hodnì odvíjí od osobnosti mana era a není jednoznaènì dáno, co je etické a co nikoli. Jsou zde i velké kulturní a sociální vlivy mezi jednotlivými zemìmi z pohledu na etiku mana era èi firmy.

Jistì budou rozdíly mezi jednotlivými národy v otázkách Co to je etický zisk organizace? Je etické odkládat operace, kdy zdravotní poji ovny neplatí? U nás zatím ano, ale v USA se nad tím ji dnes nikdo nepozastaví. Jistì by se na lo mnoho dal ích okruhù, kde je