Issuu

��

Obsah Predhovor (S. Krèméry) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Úvod do problematiky (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Infekce moèového traktu vy etøovací metody (M. Horáèková) . . . . . . . . . 1.1 Klinická diagnostika infekcí moèového traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Klinické pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Fyzikální vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Prelaboratorní diagnostika IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3 Diagnostika IMT pomocí zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.1 Ultrazvukové vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Vy etøení intravenózní vyluèovací urografií . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Vy etøení výpoèetní tomografií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.4 Vy etøení radionuklidovými metodami . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3.5 Obraz IMT pøi vy etøení zobrazovacími metodami . . . . . . . . . . 2 Mikrobiologické aspekty patogeneze infekcí moèových cest (E. Bébrová) . . . . 2.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 IMC souvislost s bakteriurií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 IMC de novo nebo rekurentnì v podobì relapsù èi reinfekcí . . . . . 2.2 Patofyziologie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1 Brány vstupu a íøení infekce v moèovém systému . . . . . . . . . . 2.2.1.1 Ascendentní (bì ný typ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.2 Hematogenní (neobvyklý typ u dospìlé populace, obvyklý u novorozencù) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.3 Lymfatické (hypotetický typ) . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.4 Per continuitatem (vzácný typ) . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.1.5 Pøenos infekce pohlavním stykem . . . . . . . . . . . . . 2.2.2 Faktory determinující vznik IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.1 Obranné mechanizmy hostitele . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2.2 Faktory virulence nìkterých uropatogenních bakteriálních kmenù a interakce s obrannými mechanizmy hostitele . . . 2.2.2.3 Multifaktoriální patogeneze bakteriurie u katetrizovaných jedincù vèetnì tvorby biofilmu . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 Etiologie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.1 Bakterie bì né enterobakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.2 Bakterie ménì obvyklé a vzácné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.3 Fungi bì né . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.4 Fungi vzácné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.5 Viry jako vyvolavatelé infekcí moèových cest . . . . . . . . . . . . . 2.3.6 Viry vyskytující se v moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.7 Paraziti èastí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3.8 Paraziti vzácní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Bakteriologická diagnostika infekce moèových cest, racionální léèba antibiotiky a chemoterapeutiky (E. Bébrová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 Bakteriologická diagnostika IMC v mikrobiologické laboratoøi . . . . . . . .

13 15 17 17 17 19 21 22 23 24 24 25 26 27 31 31 31 31 32 32 32 33 33 33 33 33 33 34 37 38 38 39 41 41 42 42 42 42 45 45

3.1.1

Základní kultivaèní vy etøení moèi se stanovením kvantitativní bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.1.2 Dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.1.3 Nejèastìj í patogeny prokazatelné vy etøením . . . . . . . . . . . . . 47 3.1.4 Interpretace a sdìlování výsledkù kultivace . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2 Bakteriologická diagnostika uretritid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.3 Bakteriologická diagnostika prostatitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.4 Vy etøení krve (hemokultivace) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.5 Mikrobiologická diagnostika mykobakteriálních infekcí . . . . . . . . . . . 51 3.5.1 Prùkaz mykobakterií v biologickém materiálu . . . . . . . . . . . . . 51 3.6 Obecné principy antibakteriální léèby moèových infekcí . . . . . . . . . . . 52 3.6.1 Kritéria volby antibakteriálního léku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.6.2 Infekce dolních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.6.2.1 Akutní cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.6.2.2 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.6.2.3 Epidymidytida a orchitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.6.2.4 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.6.3 Infekce horních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.6.3.1 Akutní pyelonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.6.4 Komplikované uroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.6.4.1 Nozokomiální uroinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.6.4.2 Nozokomiální uroinfekce pacientù se zavedeným moèovým katétrem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.6.4.3 Urosepse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 3.6.5 Léèba uroinfekcí v dìtském vìku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Nìkteré mo nosti antibakteriální léèby uroinfekcí v dìtském vìku . . 59 3.6.6 Léèba uroinfekcí v graviditì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3.6.7 Základní antibakteriální spektrum lékù nejèastìji pou ívaných k léèbì infekcí moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Infekce moèového traktu u dospìlých (M. Horáèková) . . . . . . . . . . . . . . 63 4.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 4.2 Definice, terminologie, klinická prezentace a dìlení IMT . . . . . . . . . . . 63 4.3 Epidemiologie a ekonomické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.4 Klasifikace IMT jako podmínka správné diagnostické a léèebné strategie . . . 69 4.5 Nekomplikovaná IMT u en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.5.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.5.2 Vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.5.3 Etiologické spektrum pùvodcù nekomplikované IMT . . . . . . . . . 74 4.5.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.5.5 Léèebné re imy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.5.6 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.5.7 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.6 Nekomplikovaná IMT u mladých mu ù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.6.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.6.2 Vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.6.3 Etiologické spektrum pùvodcù nekomplikované IMT . . . . . . . . . 82 4.6.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4.6.5 Léèebné re imy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 4.6.6 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.7 Komplikovaná IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.7.1 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4.7.2 Vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.7.3 Etiologické spektrum pùvodcù infekce u pacientù s komplikovanou IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.7.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.7.5 Poléèebná péèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Infekce moèových cest u dìtí (J. Janda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 5.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 5.2 Nomenklatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 5.3 Epidemiologické údaje, incidence a prevalence IMC u dìtí . . . . . . . . . . 94 5.4 Etiopatogeneze IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5.5 Klinický obraz IMC u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.6 Diagnostika IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.6.1 Mikrobiologické vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.7 Klinické vy etøení u dìtí s IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.7.1 Fyzikální vy etøení bøicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.7.2 Diferenciální diagnostika mezi cystitidou a pyelonefritidou v pediatrické praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.7.3 Funkèní vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.7.4 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 5.8 Vezikoureterální reflux (VUR), refluxová nefropatie . . . . . . . . . . . . 107 5.9 Léèba IMC u dìtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.9.1 Léèba pyelonefritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.9.2 Léèba cysticidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.9.3 Léèba asymptomatické bakteriurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.9.4 Medikamentózní profylaxe IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 5.9.5 Imunoterapie IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.9.6 Sdìlení o probioticích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.9.7 Dal í léèebná opatøení u IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 5.10 Dlouhodobé sledování dìtí s IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Infekce moèových cest u nemocných v chronické renální insuficienci a dialyzaènì-transplantaèním programu (V. Teplan, L. Lyerová) . . . . . . . 115 6.1 IMC u nemocných v chronické renální insuficienci . . . . . . . . . . . . . 115 6.1.1 Rizikové skupiny s nejèastìj ím výskytem IMC . . . . . . . . . . . 115 6.1.2 Léèba IMC u pacientù s renální insuficiencí . . . . . . . . . . . . . 117 6.2 Pacienti v pravidelném dialyzaèním programu . . . . . . . . . . . . . . . . 117 6.3 IMC u pacientù po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.4 Mykotické komplikace CAPD a transplantace ledvin . . . . . . . . . . . . 120 6.5 Doporuèená antibiotická terapie IMC na nefrologickém pracovi ti . . . . . 122 6.5.1 Infekce moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 6.5.2 Ojedinìlá epizoda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 6.5.3 Recidivující IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 6.5.4 Pøítomnost nefrostomie èi moèového katétru s klinickými známkami bakteriemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

6.5.5 Profylaxe pøed intervenèním výkonem na moèových cestách . . . . 6.5.6 Ukázky z Pozitivního listu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5.7 Pøíklady z Pozitivního listu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest u urologických nemocných (K. Bartoníèková) . . . . . 7.1 Úvod výskyt IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 íøení IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Pùvodci onemocnìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4 Vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Anamnéza a klinické vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Vy etøení moèe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Vy etøení sekretù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.4 Vy etøení krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.5 Morfologická vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.6 Endoskopická vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.7 Urodynamické vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5 Rozdìlení a charakteristika IMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1 IMC horních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.1 Akutní pyelonefritida (akutní intersticiální nefritida) . . . 7.5.1.2 Chronická pyelonefritida (chronická bakteriální nefritida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.3 Papilární nekróza ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.4 Absces ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.1.5 Xantogranulomatózní pyelonefritida . . . . . . . . . . . 7.5.1.6 Infekèní litiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2 IMC dolních moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.1 Cystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.2 Uretritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.3 Prostatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.4 Epididymitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.5 Orchitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5.2.6 Balanopostitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infekce moèových cest mykotického, specifického a parazitárního pùvodu . . (V. Teplan, V. Hanzal) 8.1 Mykotické infekce a ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2 Patogenní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.1 Histoplazmóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.2 Blastomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.3 Kokcidioidomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.2.4 Parakokcidioidomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3 Oportunní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.1 Kandidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.2 Kryptokokóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.3 Aspergilóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.3.4 Mukormykóza: fykomykóza (zygomykóza) . . . . . . . 8.1.3.5 Neobvyklé mykotické infekce . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.4 Antimykotika a jejich terapeutické u ití . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 123 127 127 128 128 129 130 130 132 133 133 135 135 136 136 138 139 140 141 143 143 145 146 148 148 149 150 150 153 153 153 153 153 154 154 155 155 155 158 158 159 160 161

8.2

Tuberkulóza ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Patogeneze a epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.1 Pùvodce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Diagnostika renální TBC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.1 Vy etøení moèi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.2 Neinvazivní vy etøení moèových cest . . . . . . . . . . 8.2.4.3 Renální funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4.4 Ostatní vy etøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3 Schistosomóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.2.1 Parazit, ivotní cyklus a hostitel . . . . . . . . . . . . . 8.3.3 Imunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4 Klinické syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4.1 Syndromy probíhající infekce . . . . . . . . . . . . . . . 8.3.4.2 Syndromy ledvin a dolních moèových cest . . . . . . . . 8.4 Ostatní parazitární posti ení ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . . . . Infekce moèového traktu u rizikových nemocných (M. Horáèková) . . . . . . 9.1 Infekce moèového traktu ve stáøí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 IMT u seniorù bez moèového katétru . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.1 Asymptomatická bakteriurie epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.3 Pøíèiny bakteriurie a IMT . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1.6 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2 IMT u seniorù s moèovým katétrem . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.3 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.4 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.2.5 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2 IMT u pacientù s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.3 Pøíèiny zvý eného výskytu asymptomatické bakteriurie a IMT u nemocných s diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3 IMT u tìhotných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.1 Epidemiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.2 Mikrobiologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

164 164 164 164 165 165 166 167 167 168 168 168 169 169 170 170 171 172 173 174 178 183 183 183 183 184 184 185 186 187 188 188 188 189 189 190 191 191 191 192 192 193 194 195 195

9.3.3 Pøíèiny zvý eného výskytu asymptomatické bakteriurie a IMT . . . 9.3.4 Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.3.5 Léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Posuzování funkce ledvin (O. Schück) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Proteinurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Sérová hladina kreatininu (Skr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Sérová koncentrace cystatinu C (Scyst) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Stanovení glomerulární filtrace (GF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.1 Clearance kreatininu (Ckr) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.2 Plazmatická clearance nìkterých látek znaèených izotopy nebo iohexolem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4.3 Vy etøení GF za podmínek stabilizované plazmatické koncentrace sledované látky bez nutnosti vy etøování jejího moèového vyluèování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Vy etøení tubulárních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.1 Vy etøování koncentraèní schopnosti ledvin . . . . . . . . . . . . . 10.5.2 Vy etøování acidifikaèní funkce ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5.3 Renální vyluèování elektrolytù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Tubulointersticiální nefritidy, nefrotoxické po kození ledvin a postinfekèní glomerulonefritida (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Akutní intersticiální nefritida poléková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.4 Nefrotoxický úèinek antibiotik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Akutní infekèní intersticiální nefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.6 Akutní postinfekèní glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Dávkování antibiotik a dietní re imy pøi infekci moèových cest (V. Teplan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1 Farmakokinetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.2 Dávkování antibiotik pøi sní ené funkci ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . 12.3 Lékové interakce a léèba v tìhotenství a po porodu . . . . . . . . . . . . . 12.4 Dietní re imy u chorob ledvin a moèových cest . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.1 Akutní a chronické infekce ledvin a moèových cest . . . . . . . . . 12.4.2 Dietní postupy mìnící chemickou reakci moèe . . . . . . . . . . . 12.4.3 Dieta pøi pyelonefritidì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.4 Dieta pøi akutní postinfekèní glomerulonefritidì . . . . . . . . . . 12.4.5 Dietní postupy pøi chronické glomerulonefritidì . . . . . . . . . . 12.4.6 Dieta pøi nefrotickém syndromu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.7 Dieta u nemocných s moèovými kameny . . . . . . . . . . . . . . 12.4.8 Dietní postupy u nemocných se sní enou funkcí a selháním ledvin . 12.4.9 Vysoký krevní tlak a ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12.4.10 Poruchy metabolizmu minerálù a vody u nemocných s chorobami ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

196 196 197 201 201 202 203 204 204 205 206 208 208 209 210 211 211 212 214 215 217 219 225 225 226 231 232 233 233 234 234 234 235 235 237 238 239 247

Seznam pou itých zkratek

Seznam pou itých zkratek ABU APG APN Ckr CAPD CFB CFU CMV 51Cr-EDTA CT CUG DDAVP EECS GF/GFR IMC IMT IVU LPS MCU MR fimbrie MS fimbrie NMR PBC PEK PMN PN Scyst SIgA Skr SPECT STD TBC 99mTc-DMSA 99mTc-DTPA 99mTc MAG-3 THP UCG UD UFM

asymptomatická bakteriurie ascendentní ureteropyelografie akutní pyelonefritida clearance kreatininu kontinuální ambulantní peritoneální dialýza colony-forming bacteria (na 1 l moèi) colony-forming unit (tj. koncentrace bakterií v moèi/ml) cytomegalovirus k. etylendiaminotetraoctová znaèená 51Cr výpoèetní (computerová) tomografie cystouretrografie desmopresin (1-deamino-8-D-arginin vazopresin) echo-enhanced cystosonography glomerulární filtrace infekce moèových cest infekce moèového traktu intravenózní vyluèovací urografie lipopolysacharid mikèní cystouretrografie manózo-rezistentní fimbrie manózo-senzitivní fimbrie (nukleární) magnetická rezonance primární biliární cirhóza perkutánní extrakce konkrementu polymorfonukleáry pyelonefritida sérová koncentrace cystatinu C sekreèní IgA sérová koncentrace kreatininu jednofotonová emisní výpoèetní tomografie sexuálnì pøenosné urogenitální infekce tuberkulóza k. dimerkaptojantarová znaèená izotopem Tc99 k. dietylentriaminopentaoctová znaèená 99Tc merkaptoglycin oznaèený Tc99 Tamm-Horsfallùv protein uretrocystografie urodynamické vy etøení uroflowmetrie

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

UPEC URS UZ VUG/IVU VUR

uropatogenní sérotypy E. coli ureterorenoskopie utrazvukové vy etøení vyluèovací urografie vezikoureterální reflux

Predhovor

Predhovor Infekcie uropoetického traktu predstavujú jeden z najèastej ích problémov v klinickej medicíne. Celosvetová incidencia sa odhaduje na viac ako 250 miliónov epizód roène a predstavuje nezanedbate¾né ekonomické náklady, diagnostické a terapeutické problémy i utrpenie pre ve¾ké skupiny pacientov. Dielo autorského kolektívu pod vedením prof. MUDr. Vladimíra Teplana, DrSc. výnimoèným spôsobom vyplòuje prázdne miesta v èesko-slovenskom písomníctve a nadväzuje na najlep ie tradície medicínskych poznatkov v oblasti infekcií moèového traktu od èias priekopníckych prác doc. MUDr. Vladimíra Práta, DrSc. na tej istej Klinike nefrologie IKEM v sedemdesiatych a osemdesiatych rokoch minulého storoèia. Profesorovi Teplanovi sa podarilo navy e ukáza , e ide o problematiku skutoène interdisciplinárnu a dielo integruje poh¾ady nefrológov, urológov, pediatrov, mikrobiológov i rádiológov. Uplynulé dve desa roèia zaznamenali búrlivý rozmach v oblasti uroinfekcií a priniesli viacero zásadných poznatkov, ktoré rozhodujúcim spôsobom zmenili náh¾ad na ich diagnostiku a lieèbu. Je fascinujúce, e zmenené spoloèenské pomery nám umo nili mnohé z toho sledova z bezprostrednej blízkosti a zapoji sa aktívne do viacerých medzinárodných výskumných projektov. V oblasti základného výskumu etiopatogenézy uroinfekcií do lo k výraznému pokroku v poznaní mnohých aspektov virulencie najèastej ích uropatogénov, na poli antiinfekènej imunológie i v oblasti poznania najèastej ích mechanizmov bakteriálnej rezistencie. Tieto nové poznatky v mnohom umo nili optimalizova lieèbu infekcií moèového traktu. Uplynulé obdobie tie ukázalo, e uroinfekcie u dospelých bez komplikujúcich faktorov a trukturálnych abnormalít uropoetického traktu len výnimoène spôsobujú významnú progresiu renálnej insuficiencie do terminálneho zlyhania oblièiek. V lieèbe akútnej nekomplikovanej cystitídy u ien je dnes v eobecná zhoda o vyu ití krátkodobých lieèebných re imov (jednorazová a trojdòová lieèba) a o indikácii fluorochinolónov a kotrimoxazolu ako lieèby prvej vo¾by. V problematike dlhodobej profylaxie recidivujúcich uroinfekcií u ien medzinárodné spoloèenstvo pokroèilo ve¾mi významne: okrem re imových opatrení a imunoterapie viaceré klinické túdie potvrdili zásadný prínos dlhodobej chemoprofylaxie malými dávkami chemoterapeutík v postkoitálnej, intermitentnej alebo kontinuálnej chemoprofylaxii. Zásadným spôsobom napreduje aj mikrobiologická diagnostika uroinfekcií: pôvodná Kassova definícia signifikantnej bakteriúrie ako 10# kolónií/ml moèu platí u len pre asymptomatickú bakteriúriu a hodnoty 10! sa dnes v eobecne akceptujú pre eny s akútnou dyzúriou. Objavujú sa viaceré nové uropatogény o klinickom význame ktorých sa donedávna pochybovalo (napr. Streptococcus agalactiae). Obrovský pokrok zaznamenali aj zobrazovacie metódy a techniky vrátane vyu itia rádioizotopov pre modernú diagnostiku infekcií uropoetického traktu. Ve¾kým úspechom v oblasti lieèby uroinfekcií v gravidite je implementácia skríningu bakteriúrie a pochopenie významu asymptomatickej bakteriúrie pre vznik akútnej pyelonefritídy

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

u tehotných ien, resp. ako rizikového faktora predèasného pôrodu novorodencov s nízkou pôrodnou hmotnos ou. V uplynulom desa roèí vytvorila ako americká FDA, tak kandinávia ka dý svoje záväzné kategorizácie pou itia antibiotík v gravidite. Èeské i slovenské odborné spoloènosti táto naliehavá úloha e te len èaká. Napriek hmatate¾nému pokroku v oblasti základného i klinického výskumu zostávajú mnohé aspekty diagnostiky a lieèby infekcií uropoetického traktu poznaèené viacerými nezodpovedanými otázkami a otvorené pre ïal í výskum. Je mo né predpoklada , e ïal í rozvoj molekulárnych metód a dôkladnej ie poznanie ¾udského i bakteriálneho genómu zlep í na e chápanie patogenézy uroinfekcií a vytvorí predpoklady pre vývoj vakcín. V tejto oblasti prebieha intenzívny výskum a vývoj na viacerých svetových pracoviskách. Infekcie moèového traktu sú ve¾mi èasté aj u postmenopauzálnych ien. Nádeje vkladané zaèiatkom devätdesiatych rokov do lokálnej aplikácie estrogénov v prevencii recidív sa nie celkom naplnili. Otvorenými zostávajú otázky, èi sa terapeutický prístup (då ka lieèby, vyu itie krátkodobých lieèebných re imov, výber vhodných preparátov) u týchto ien má odli ova od premenopauzálnych pacientiek? Ïal ou nerozlú tenou tajnièkou zostáva bakteriálna prostatitída, resp. problémy lieèby recidív tohto ochorenia. Pravdou je, e mnohí mu i sú onálepkovaní touto diagnózou bez vykonania potrebných vy etrení. Je vôbec skutoène oprávnené, aby sme v etky uroinfekcie u mu ov pova ovali za komplikované? Napriek prielomovým informáciám o úlohe a význame bakteriálnych biofilmov zostávajú viaceré nezodpovedané otázky aj u pacientov s dlhodobo zavedeným moèovým katétrom. Kedy sa má správne moèový katéter vymieòa ? Mô eme rôznymi profylaktickými opatreniami (uzavreté drená ne systémy, pou itie peciálne impregnovaných moèových katétrov atï.) zní i výskyt komplikácií a záva ných katétrových uroinfekcií? Relatívne malá pozornos sa venuje a málo nových poznatkov sa v uplynulom období objavilo v oblasti perioperaènej profylaxie v urológii. Ove¾a intenzívnej ie by sa mali implementova do optimalizácie lieèebných re imov i nové poznatky klinickej farmakológie a farmakoekonomiky. Èo poveda na záver? Èitate¾ sám rozhodne, ako sa podarilo autorskému kolektívu profesora Teplana naplni smelé ambície a zorientova èeskú i slovenskú odbornú verejnos v problematike infekcií uropoetického traktu. Je skvelé, e táto kniha vznikla a prichádza k èitate¾ovi, e nadväzuje na predchádzajúce práce i na spoloèný konsenzus Èeskej i Slovenskej chemoterapeutickej, infektologickej a urologickej spoloènosti o lieèbe uroinfekcií, publikovaný v roku 1998. Ambíciou autorov tejto knihy by mohlo by i vytvorenie multidisciplinárnej bázy odborníkov z Èeskej i Slovenskej republiky na koordinovanie ïal ieho klinického výskumu a optimalizáciu diagnostických a lieèebných postupov v oblasti infekcií uropoetického traktu. Teoretický i klinický význam problematiky i starostlivos o na ich pacientov nám nedovo¾ujú ma men ie ambície. Doc. MUDr. Silvester Krèméry, CSc. Lekárska fakulta Univerzity Komenského Bratislava

Úvod do problematiky

Úvod do problematiky Infekce moèových cest je onemocnìní velice èasté. Vedle infekcí horních cest dýchacích pøedstavuje nejèastìj í infekèní onemocnìní v populaci. U novorozencù je èastìj í infekce moèových cest u chlapcù ne u dívek (incidence kolem 1 %) a je èasto spojena s bakteriemií. U dìtí mezi jedním a pìti roky roste prevalence bakteriurie u dìvèat (k 5 %), zatímco u chlapcù klesá pod 0,5 %. Infekce u chlapcù jsou èasto spojeny s kongentiálními abnormalitami moèových cest. Asi 30 50 % moèových infekcí je v tomto vìkovém údobí spojeno s vezikoureterálním refluxem. Toto údobí je kritické z pohledu dal ího rozvoje progrese renálního onemocnìní spojeného s jizvením renální tkánì. Infekce u malých dìtí probíhají symptomaticky, zatímco asymptomatická bakteriurie je typická pro kolní vìk. Okolo 5 % dospívajících dívek mù e mít urèitou dobu infekci moèových cest, ani mají nález abnormalit v moèových cestách. Bakteriurie je øídká u dospívajících chlapcù. Mezi 20. 50. rokem vìku jsou infekce moèových cest a 50x èastìj í u en. Pozdìji stoupá incidence infekce moèových cest u obou pohlaví a pøibli uje se zastoupení mu ù a en. Velký význam v prognóze nemocných mají pøedev ím úèinná antibiotická léèba a korekce vrozených èi získaných abnormalit moèového ústrojí. I kdy samotná obstrukce pøímo nevyvolá moèovou infekci, je záva ným predisponujícím faktorem k jejímu vzniku a zpùsobuje její obtí nou léèitelnost. Urologické vy etøení není nezbytnì nutné provádìt u dospìlých en s rekurentní symptomatickou èi asymptomatickou moèovou infekcí, pokud nemá bezprostøední vliv na dal í léèebné postupy, dále u dospìlých en s anamnézou moèových infekcí v dìtství, pravdìpodobnou nefrolitiázou, relapsující infekcí èi bezbolestnou hematurií a u symptomatických mu ù v kterémkoliv vìku. Roèní incidence akutní bakteriální pyelonefritidy se udává okolo 16/100 000 obyvatel. A 20 % zji tìných bakteriemií mù e být spojeno s infekcí moèových cest. Infekce se obvykle uskuteèòuje ascendentní cestou (z oblasti perinea do vaginy, do moèové trubice, moèového mìchýøe). Za fyziologických podmínek u zdravých jedincù je íøení moèové infekce ascendentním smìrem omezeno èi znemo nìno dynamikou toku moèového proudu a patencí vezikoureterálního ústí. Obstrukce (striktury, kameny, tumory, hypertrofie prostaty, neurogenní mìchýø, vezikoureterální reflux) pøedstavují predisponující faktory pro vznik infekèních komplikací. Bakteriurie je èastìji pøítomna u star ích nemocných. U mu ù je to v dùsledku obstruktivní uropatie a ztráty baktericidní aktivity, u en v dùsledku zhor eného vyprazdòování moèového mìchýøe pøi prolapsu dìlohy a cystokele a dále pøi fekální kontaminaci perinea pøi inkontinenci. Dal í pøíèinou jsou neuromuskulární poruchy èi instrumentální vy etøení a katetrizace moèového mìchýøe u obou pohlaví. Diabetici, kteøí nemají neurologické komplikace vedoucí k zhor enému vyprazdòování moèového mìchýøe a u kterých se neprovádí instrumentální vy etøení, nemají vìt í riziko infekèních komplikací ne nediabetici. Na druhé stranì, u diabetikù s neurogenním mìchýøem èi pøi katetrizacích stoupá velmi

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

výraznì incidence a tí e infekèních komplikací. Pyelonefritida je nejèastìj í u dívek, tìhotných a po katetrizaci èi instrumentálním vy etøení moèových cest. Neobvyklá je u mu ù bez abnormalit v moèových cestách. U nemocných s opakovanými infekcemi, u kterých nebyly prokázány abnormality v moèových cestách, je nutno uva ovat o sní ené obranyschopnosti. Vìt ina infekcí moèových cest je vyvolána gramnegativními bakteriemi. Escherichia coli je zde hlavním patogenem a vyskytuje se a v 70 80 % pøípadù. Následují Staphylococcus saprophyticus (11 %), Klebsiella sp., Proteus sp., Enterococcus sp. a èást infekcí mù e být polymikrobiální. Necharakteristický nález je èastý u imunosuprimovaných pacientù. V souèasné dobì pøibývá rizikových nemocných, u kterých se objevují infekce oportunní, ménì typické ve zdravé populaci. Jedná se pøedev ím o nemocné s imunosupresí, staré nemocné a diabetiky. U rizikových nemocných také probíhá infekce moèových cest èasto atypicky. Vzácností v ak nejsou ani infekce specifické, pøedev ím tuberkulóza ledvin, její výskyt roste i s migrací obyvatelstva. Také cestovatelské aktivity mohou být spojeny s tropickými chorobami, jejich výskyt byl u nás dosud vzácný. V echny tyto otázky se sna í objasnit monografie Infekce ledvin a moèových cest, na které se podílel kolektiv renomovaných autorù. Vìøíme, e pøinese ètenáøùm cenné poznatky a obohatí povìdomí lékaøù o souèasné poznatky a léèebné postupy. Závìrem dovolte, abych podìkoval obìma recenzentùm doc. MUDr. Milanu Koláøovi, Ph.D. a doc. MUDr. Vilmì Mare ové, CSc. za peèlivou korekturu textu a cenné pøipomínky, které významnì pøispìly k ucelenému konceptu díla. Souèasnì jsem velmi zavázán pøednímu slovenskému a evropskému odborníkovi v problematice moèových infekcí doc. MUDr. Silvestru Krèmérymu, CSc. za Pøedmluvu k monografii. Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. editor

Infekce moèového traktu vy etøovací metody

1.1

Klinická diagnostika infekcí moèového traktu

Nemocní trpící infekcemi moèového traktu (IMT) pøicházejí v prvé øadì k praktickému lékaøi. Je nutno zdùraznit, e úloha praktického lékaøe je v léèebných a diagnostických algoritmech naprosto klíèová. Pøi rozhodování o léèebném a diagnostickém postupu není tøeba mít k dispozici armamentarium sofistikovaných laboratorních a zobrazovacích vy etøení. Pro pragmatické plánování co nejoptimálnìj ího postupu postaèuje u vìt iny pacientù s IMT peèlivì provedená anamnéza a klinické vy etøení pacienta s uvá livou analýzou získaných dat.

1.1.1 Anamnéza Okøídlená rèení starých zku ených klinikù o tom, e nemocný v anamnestických údajích sdìluje lékaøi pravdu o své chorobì a tím napomáhá stanovit správnou klinickou diagnózu, je pravdivá ve v ech oborech medicíny. Peèlivé anamnestické vy etøení pøiná í nejen mno ství dùle itých údajù, které lékaøi umo òuje správné rozhodování, ale je souèasnì velmi dùle itou slo kou terapeutického procesu. Peèlivé anamnestické vy etøení toti nemocného pøesvìdèuje o tom, e lékaø má zájem o jeho osobu, bere v úvahu jeho stesky a respektuje jeho osobnost. Tento psychoterapeutický rozmìr klinického vy etøení není zatím docenìn, a to nejen v problematice IMT. Urogenitální systém je anatomicko-funkèní celek, který tìsnì kooperuje s ostatními orgánovými systémy a øídicími centry v celém organizmu. Této skuteènosti je tøeba pøizpùsobit vedení anamnestického vy etøení, které má být co nejpodrobnìj í a zabývat se i na první pohled nesouvisejícími skuteènostmi. Existuje toti napøíklad celá øada komorbidit, které mohou nepøímo vznik, prùbìh a výsledek léèení IMT zásadnì ovlivòovat. Dùle itým aspektem je rozpoznání situace, kdy je IMT primárním problémem nebo je komplikací jiného záva ného onemocnìní. Získávání anamnestických dat a jejich hodnocení je mnohdy negativnì ovlivnìno obtí nou interpretací obtí í. Takováto situace je celkem bì ná pøi anamnestickém vy etøení seniorù, kde anamnéza mù e být modifikována stávajícími záva nými poruchami smyslového ústrojí (napøíklad hluchotou) a deteriorací intelektových schopností v rámci syndromu demence. V anamnéze je pak tøeba vyu ít i údajù, které mù eme získat od pøíbuzných, pokud o nemocného peèují, peèovatelek nebo o etøujícího personálu v peèovatelských ústavech. Takto získané údaje mnohdy osvìtlí øadu nejasností a jejich získání je jistì ekonomicky ménì nenároèné ve srovnání s pou itím rozsáhlého vy etøovacího laboratorního a pøístrojového vybavení. I v souèasné pøetechnizované dobì platí, e nejdùle itìj ím pomocníkem pøi vy etøení je schopnost lékaøe komunikovat s pacientem, jeho nejbli ími a s o etøujícím personálem. To je podmínìno schopností klást takové

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

otázky, které vhodnì doplní mozaiku dat získaných z klinického a dal ích vy etøení. Schopnost lékaøe získávat relevantní data je podmínìna hlubokou znalostí problematiky daného onemocnìní, pøedev ím symptomatologie onemocnìní a schopností správnì analyzovat a interpretovat získané údaje. Rodinná anamnéza: kála onemocnìní, která jsou v pøímé nebo nepøímé souvislosti se vznikem infekcí moèového traktu (IMT) vy etøovaného klienta je iroká. Pátráme po dìdièných anomáliích ledvin a moèového ústrojí, které tvoøí dispozièní terén pro IMT. K takovým chorobám patøí dìdièná cystická onemocnìní ledvin a anomálie vývodných moèových cest. Genetický aspekt mají i nìkterá metabolická a vaskulární onemocnìní, je vytváøejí dispozici pro IMT. Patøí k nim diabetes mellitus, hyperurikemie spojená hyperurikosurií a hypertenze vedoucí k vaskulárnímu po kození ledvinové tkánì. V nìkterých pøípadech je zajímavé zji tìní, jaké byly v rodinì dietetické návyky. U en s podezøením na analgetické po kození ledvin a moèového ústrojí, které rovnì tvoøí terén náchylný k IMT, je zajímavé zji ovat, jaké byly návyky pøi u ívání analgetik u jejich nejbli ích pokrevných pøíbuzných, pøedev ím matky a pøípadnì i sester. U blízkých pøíbuzných, kteøí spolu ijí, se toti tradují urèité pøístupy k øe ení nìkterých problémù. Osobní anamnéza: v osobní anamnéze se zajímáme v prvé øadì o èasové údaje a vìk, ve kterém se problematika infekce moèového traktu (IMT) ponejprv vyskytla. Tyto esenciální údaje mohou být vodítkem ke správné klasifikaci IMT. Je tøeba zji ovat pøidru ené choroby (komorbidity), které mohou vznik a udr ování IMT potencovat. V tomto smìru je dùle ité zji ování dat o pøítomnosti metabolických chorob (diabetes mellitus, hyperuriemie a hyperurikosurie), chorob vedoucích k poru ení ledvinových funkcí (glomerulonefritida, vaskulitida, diabetes mellitus, urologická onemocnìní, toxické po kození ledvin analgetická nefropatie, tubulární nekróza ischemického a toxického charakteru) a velmi dùle itá je precizní anamnéza urologických (u en i gynekologických) onemocnìní, vèetnì instrumentaèních diagnostických a operativních zákrokù. Sociální anamnéza: pro diagnostiku infekce moèového traktu (IMT) je dùle ité zji ování abúzu primárnì i sekundárnì nefrotoxických lékù a látek. Ka dé po kození uroepitelu pøedstavuje nebezpeèí spojené s defektem sliznièní imunity vùèi bakteriální kolonizaci, invazi a zánìtu. V tomto smìru se negativnì uplatòují drogy a látky, které po kozují epitel vývodných moèových cest. Je proto vhodné podrobné anamnestické zji tìní abúzu multikomponentních analgetických preparátù, kouøení, eventuálnì také profesí podmínìná expozice látkám, negativnì pùsobícím na uroepitel. Velmi dùle ité jsou údaje o sexuální aktivitì a sexuální orientaci pacienta. Sexuální promiskuita a homosexualita jsou významným rizikovým faktorem IMT. Takové údaje jsou velmi delikátní a jejich zji ování vy aduje ze strany lékaøe velmi promy lený a na výsost profesionální pøístup. K dùle itým patøí té podrobné údaje z anamnézy dietetických zvyklostí, pøedev ím zvyklostí denního pøíjmu tekutin. Nadmìrné po ívání potravin obsahujících potravinové alergeny mù e iritovat sliznici moèového ústrojí a sni ovat její schopnost imunologické bariéry. Takté habituálnì podmínìný sní ený pøíjem tekutin se mù e negativnì spolupodílet v etiopatogeneze IMT.

Infekce moèového traktu vy etøovací metody

Anamnéza nynìj ího onemocnìní: pøi získávání anamnestických dat je tøeba vést nemocného nekompromisnì k co nejpøesnìj í výpovìdi o obtí ích od prvního výskytu a v ech souvisejících okolnostech. Pøi vedení anamnestického vy etøení je tøeba maximálnì vyu ívat pøed tím zji tìná data z osobní a sociální anamnézy. Velmi podstatné je, zda se jedná o ryze akutní onemocnìní, nebo akcentaci obtí í v rámci chronického stavu. Schopnost lékaøe dát do kontextu nynìj í symptomatologii, anamnestická data zji tìná od pacienta a data poskytnutá lékaøi jiných specializací je rozhodující v procesu správnì vedeného léèebného a diagnostického procesu infekce moèového traktu (IMT). Zde je tøeba opìt zdùraznit klíèovou roli praktického lékaøe, který jediný zná sociální zázemí svého klienta a na základì spolupráce se specialisty jiných oborù má mít ucelenou pøedstavu o celkovém zdravotním stavu a farmakologických intervencích individuálního pacienta. Pokud si praktický lékaø vy ádá konzultaci urologa, nefrologa nebo gynekologa, je nanejvý e ádoucí, aby klíèová data související s problémem IMT pøedal spolu s pacientem k odbornému vy etøení. Vìt ina duplicitnì provádìných vy etøení je dùsledkem nedostateèné komunikace mezi praktickým lékaøem a zainteresovanými specialisty a naopak. K této neutì ené situaci pøispívá situace, kdy pacient mù e po adovat péèi specialistù bez vìdomí praktického lékaøe. Uvíznutí diagnostického a léèebného procesu ve slepé ulièce vy aduje v prvé øadì revizi anamnestického vy etøení.

1.1.2 Klinické pøíznaky Základním prvkem klinického vy etøení je zji tìní symptomatologie infekce moèového traktu (IMT). Pøíznaky IMT lze zjistit na základì anamnestického vy etøení nebo pøi klinickém pozorování pacienta za hospitalizace. Uretritida se prezentuje bolestí moèové trubice, která je øezavá a pálivá a je vázána na akt moèení (mikci). Mimo mikci pøetrvává neurèitý svìdivý pocit v moèové trubici. Typická uretrální bolest se oznaèuje jako strangurie. Strangurie je ve vztahu k aktu moèení dìlena na strangurii iniciální, terminální nebo totální. Pokud na strangurii navazují bolesti rezultující ze spazmu svaloviny moèového mìchýøe, svìdèí symptomatologie pro souèasné posti ení moèového mìchýøe a pøítomnost uretrocystitidy. Cystitida se klinicky prezentuje bolestmi nad sponou stydkou v prùbìhu aktu moèení nebo tìsnì v jeho závìru (cystalgie) a èastým moèením (polakisurie). Èasto je spojena se symptomatologií zánìtu v moèové trubici, a proto je pøítomna také strangurie. V dùsledku zánìtu v oblasti vnitøního ústí uretry a pøilehlé sliznice moèového mìchýøe (trigonitis) mohou v tìsné návaznosti na mikèní akt vznikat køeèovité bolesti (postmikèní tenesmy). Cystalgie je zpùsobena pøímým drá dìním nervových zakonèení ve stìnì mìchýøe. Cystalgie mù e být trvalá nebo vzniká, pøípadnì se akcentuje, pøi závìreèné fázi moèení. Je vyvolávána drá dìním senzitivních nervových zakonèení ve stìnì moèového mìchýøe. K podrá dìní mù e dojít pøi distenzi moèového mìchýøe nebo naopak spazmu jeho svaloviny. Podrá dìní mù e být vyvoláno i fyzikálními a chemickými vlivy. Cystalgie je proto nespecifický klinický projev. Kromì infekèního zánìtu ve sliznici moèového mìchýøe a blízkém okolí je rovnì

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

indukována po itím alkoholu, ostrých koøenìných jídel, chladem a zvý eným vyluèováním nìkterých látek, napøíklad oxalátù a urátù. Zánìt moèového mìchýøe vede ke sní ení jeho kapacity v dùsledku men í elasticity svalových vláken a bolestivosti pøi rozpínání moèového mìchýøe. To má za následek èastìj í moèení polakisurii. Také tento pøíznak není pro zánìt specifický. Vzniká také pøi fibrózní pøestavbì stìny moèového mìchýøe (chronická tbc, postradiaèní cystitis) nebo pøi infiltraci stìny moèového mìchýøe nádorem. Polakisurii vyvolává té pøímé drá dìní sliznice mìchýøe pøi urocystolitiáze nebo pøítomnost cizího tìlesa. Polakisurie mù e být také vyvolána emoèní labilitou a stresovou situací. V dùsledku sní ené jímavosti moèového mìchýøe kvùli zánìtu vzniká pøíznak neodkladného moèení urgentní mikce (urgence). Urgence jsou nìkdy natolik silné, e vynutí vymoèení jen nìkolika mililitrù moèe ve velmi krátkých intervalech. Moè bývá obláèkovitì zakalená a specificky zapáchá. Pøi cystitidì není vzácná mikro- a makroskopická hematurie. Pro cystitidu a uretritidu není typický febrilní prùbìh, a pokud se teploty vyskytují, bývají do 38 °C. Pyelonefritida je zánìt probíhající v ledvinovém parenchymu. Klinicky se manifestuje náhle (bìhem nìkolika hodin a dne) nastupující celkovou nevùlí, nìkdy nauzeou, zvracením a prùjmem. Typická je zimnice a tøesavka, která uvádí vzestup teploty. Horeèka je typická a dosahuje 39 °C a nezøídka a 40 °C. Pro pyelonefritidu je typická bolest zánìtem posti ené ledviny/ledvin nefralgie. Je to tupá bolest, která je poci ována v místì ulo ení ledviny, a nikam nevyzaøuje. Mù e vycházet z dutého systému nebo z parenchymu. Nejèastìji je vyvolána distenzí dutého systému ledviny pøi akutní hydronefróze, pøípadnì pøímým drá dìním nefrolitiázou. Parenchymová bolest je vyvolána zánìtlivým edémem. K bolesti pøispívá rozpìtí ledvinového pouzdra. Je-li pyelonefritida zapøíèinìna vzestupem infekce z ni ích etá í moèového traktu, mohou být v úvodu onemocnìní pøítomné známky uretritidy a cystitidy. I u mlad ích a jinak zdravých jedincù se mù e pøi fulminantním prùbìhu onemocnìní rozvinout okový stav. Stává se tak tehdy, není-li rychle a dostateènì razantnì pou ita antimikrobiální léèba. Na komplikace upozoròuje nemocný stí ností na tupou bolest v jedné nebo obou bederních krajinách lumbalgii, která pøetrvává pøes zavedenou antimikrobiální léèbu. Lumbalgie je bolest v bederní krajinì, která je poci ována v bederním svalstvu. Mù e být vyvolána edémem retroperitonea pøi zánìtu peri- a pararenální tkánì. Bolestivost je nìkdy pøítomna i v prùbìhu ureterù. Bolest se zvýrazòuje pøi otøesech bederní krajiny (pøi chùzi, pøi vy etøení úderem na bederní krajinu). Dùle ité je rozpoznat pøíznaky, které upozoròují na pøítomnost predispozièních faktorù pro infekci moèového traktu (IMT). Patøí k nim údaj o obtí ném moèení (dysurie). Dysurie mù e dlouho pøedcházet vlastní klinické manifestaci IMT. Pro dysurii je typické retardované moèení (opo dìný start mikce). Nemocný musí pøi moèení tlaèit a vyu ívat bøi ního lisu. Moèení je protrahované (trvá del í dobu a paprsek moèi je slabý). Nìkdy mù e být moèení pøeru ované. Pacient si také èasto stì uje na odkapávání moèe po ukonèení mikce (dribbling) a pocit neúplného vymoèení. Dysurie provází obvykle subvezikální obstrukce zpùsobené hyperplazií nebo nádorem prostaty, také sklerózou hrdla moèového mìchýøe. Na pøítomnost hyperplazie prostaty mù e upozornit také nykturie. Nykturie znamená èasté nucení k moèení

Infekce moèového traktu vy etøovací metody

v noci. Pøíèinou je pøekrvení prostaty vle e na lù ku a podrá dìní mikèních center v mìchýøi. Nykturie není specifickým pøíznakem. Vyskytuje se rovnì u chorob srdce spojených s významnou poruchou systolické funkce levé komory a malým minutovým obìhem. Nykturie ve spojení s dysurickými obtí emi svìdèí spí e pro onemocnìní prostaty. Urologická onemocnìní jsou èasto spjata se vznikem retence moèe, která mù e vzniknout akutnì, nebo jde o stav chronický, pøi kterém po vymoèení zbývá v mìchýøi urèité mno ství moèe (postmikèní reziduální objem). Vyjmenované urologické poruchy a onemocnìní, která vy adují instrumentální vy etøení dolních moèových cest, operativní zákroky a nezøídka i dlouhodobìj í katetrizaci moèového mìchýøe, jsou rizikovým faktorem pro vznik IMT. Rizikovým faktorem pro IMT je také inkontinence moèe. Pravá inkontinence je zpùsobena nedostateèností svìraèového systému. Dùvodem mù e být nejen organická léze z po kození svìraèového systému (úraz, komplikovaný porod, operace prostaty a hrdla moèového mìchýøe), ale rovnì léze neurogenní (vaskulární po kození CNS, roztrou ená skleróza, léze mí ní), která vede k poru e korového inhibièního centra volní kontroly mikce nebo k pøeru ení nervových drah vedoucích volnì ovládané impulzy. U en se relativnì èasto vyskytuje stresová inkontinence. Jde o samovolný odchod moèe pøi zvý eném intraabdominálním tlaku. Pøíèinou jsou zmìny v závìsném a podpùrném aparátu moèové trubice v dùsledku porodního traumatu, descensu rodidel nebo poklesu spodiny moèového mìchýøe (cystokéle). Existuje také inkontinence nepravá, pøi které je svìraèový systém moèového mìchýøe intaktní. Pokud není pacient schopen vùlí potlaèit mikèní akt od okam iku nucení, jde o urgentní (spastickou) inkontinenci. Bývá podmínìna zánìtem, cystolitiázou nebo nádorem moèového mìchýøe. Zvlá tì u seniorù je relativnì èastá paradoxní (hypotonická) inkontinence, která vzniká pøetékáním moèového mìchýøe pøi moèové retenci. Divertikl uretry, striktura uretry provázená stagnací moèe nad stenózou a fimóza provázená stagnací moèe v prepuciálním vaku mohou zpùsobit postevakuaèní inkontinenci, která se projevuje odkapáváním malého mno ství moèe po úplném vyprázdnìní moèového mìchýøe.

1.1.3 Fyzikální vy etøení U nemocného, který pøichází s problematikou infekce moèového traktu (IMT), je tøeba provést velmi peèlivì celkové vy etøení, které zamìøujeme nejen na urogenitální systém, ale cílenì pátráme po projevech chorob, které mohou být jednak dispozièním faktorem pro vznik IMT, nebo jejich pøítomnost mù e predikovat komplikovaný prùbìh. Vy etøení pohledem mù e mnohé napovìdìt o schopnostech a mo nostech nemocného udr ovat tìlesnou èistotu, pøípadnì o jeho sociálním zázemí a úrovni péèe. V echna tato pozorování jsou cenná pro posouzení mo nosti léèení a vy etøování nemocného v ambulantních podmínkách nebo pro indikaci k hospitalizaci. Vy etøení poklepem mù e odhalit ztemnìní nad sponou stydkou, svìdèící pro retenci moèe v moèovém mìchýøi. U velmi starých pacientù se mohou záva né formy IMT manifestovat jako subileózní a ileózní stav. Poklep nad bøi ní dutinou je pak vysoký bubínkový a poslechem nelze zachytit ádné peristaltické zvuky.

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

Vy etøením pohmatem mù eme zjistit zvìt ené ledviny. Vy etøení se provádí bimanuálnì vle e na zádech (Guyonùv hmat) nebo bimanuálnì vle e na boku (Israeliho hmat). Ledviny jsou hmatné jen pøi polycystóze nebo pøi enormnì velkém nádoru. Pokud je pøi pyelonefritidì ledvina zvìt ená edémem a její pouzdro se bolestivì napíná, udává pacient pøi tomto vy etøení bolestivost. Bolestivé jsou i otøesy bederní krajiny vyvolané lehkým úderem na svalstvo bederní krajiny (tapottement). Bolestivé mohou být palpaènì i prùbìhy ureterù. Pøi cystitidì je na pohmat citlivá krajina nad symfýzou. Pohmatem lze zjistit distendovaný moèový mìchýø pøi retenci moèe jako oblou elastickou rezistenci vystupující nad sponu stydkou. Vy etøení per rectum je velmi dùle itou souèástí fyzikálního vy etøení. Podává mimo jiné cenné informace o velikosti, konzistenci a povrchu prostaty.

1.2

Prelaboratorní diagnostika IMT

Mo nost rychlé a ekonomicky nenároèné identifikace leukocyturie a bakteriurie pøíznakù, které spolu s klinickou symptomatologií podporují diagnózu infekce moèového traktu (IMT), je vedena snahou léèit antibiotiky pouze nemocné, kteøí s jistotou trpí moèovou infekcí. Rychlé prelaboratorní testy jsou rovnì vyu ívány ke screeningu asymptomatické bakteriurie u tìhotných. K èasto vyu ívaným patøí testy ponornými prou ky, je jsou zalo eny na kolorimetrické zmìnì, její podstatou je reakce chemické substance s produktem bakterií nebo leukocytù. K neju ívanìj ím patøí esterázový test na pøítomnost pyurie a nitritový test na pøítomnost bakteriurie. Oba testy je mo né kombinovat. Senzitivita a specificita tìchto testù byla zkou ena jako screeningová metoda pro vyhledávání IMT u hospitalizovaných i nemocných, kteøí byli akutnì pøijati pro zjevnou a záva nou symptomatologii IMT. U hospitalizovaných pacientù byl esterázový test schopen odhalit leukocyturii 5 leukocytù v jednom zorném poli svìtelného mikroskopu se senzitivitou 84 %, specificitou 93 % a negativní prediktivní hodnotou 93 %. Nitritový test byl schopen vyhledat nemocné s bakteriurií ³ 105 mikrobù/l ml moèe se senzitivitou 27 %, specificitou 94 % a negativní prediktivní hodnotou 87 %. Pokud byla za projev IMT pova ována buï pozitivita esterázového testu, nebo nitritového testu, byla senzitivita 78 %, specificita 75 % a negativní prediktivní hodnota 94 % (Zaman et al., 1998). U pacientù s klinickou symptomatologií akutní IMT byla senzitivita esterázového testu 89 % a nitritového testu pouze 39 % (Eidelman et al., 2002). V jiné studii bylo sledováno oprávnìné u ití antibiotické léèby u pacientù vy etøených na urgentním pøíjmu nemocnice pro klinickou symptomatologii IMT. Za prùkaznou IMT byla pova ována pozitivita leukocytového esterázového a nitritového testu a pøítomnost alespoò stopy krve dle prou kového testu. I za souèasné pozitivity v ech tøí pøíznakù bylo 47 % pacientù léèeno antibitotiky zbyteènì, nebo souèasnì odebraná moè ke kultivaci neprokázala signifikantní bakteriurii. Signifikantní bakteriurii mìlo naopak 13 % pacientù, av ak screeningové testy byly negativní. Nebyli proto léèeni antibiotiky (Lammers et al., 2001).

Infekce moèového traktu vy etøovací metody

K rychlé diagnostice leukocyturie a bakteriurie mù e pøispìt i vy etøení moèového sedimentu pøímo v ambulanci. Leukocyturie je pøi vy etøení ve svìtelném mikroskopu lépe prokazatelná pøi obarvení preparátu metylenovou modøí. Výhodou je vyu ití mikroskopického vy etøení s pou itím fázového kontrastu. Vy etøení je dosti èasovì nároèné. Mù e v ak pøinést øadu informací. Pokud jsou v moèovém sedimentu eny pøítomny èetné dla dicové epitelie spolu s leukocyty a bakteriemi, je pravdìpodobné, e moè byla kontaminována výtokem pøi bakteriální vaginóze (obr. 1 v pøíloze). Pro invazivní IMT je typické, e leukocyty v moèovém sedimentu tvoøí shluky (obr. 2 v pøíloze). Pro invazivitu zánìtu svìdèí té pøítomnost uroepiteliálních bunìk, které mohou vytváøet také shluky (obr. 3 v pøíloze). Ve fázovém kontrastu mohou být dobøe pozorovatelné i tyèkovité a kokovité mikroby. Pokud je pøítomna erytrocyturie, lze tímto vy etøením zjistit, je-li glomerulárního nebo neglomeruálního pùvodu. Neglomerulární hematurie mù e být pøíznakem cystitidy, ale také dal ích urologických chorob, které vytváøejí vhodný terén pro vznik IMT. Mikroskopicky lze rovnì dobøe prokázat kandidurii. Pokud se kvasinky dìlí a vytváøejí pseudomycelia, svìdèí nález spí e pro invazivní kandidovou IMT (obr. 4 v pøíloze). Ménì èasovì nároèné je vy etøení moèového sedimentu pomocí uroflowcytometru, který je schopen podle velikosti identifikovat erytrocyty, leukocyty, uroepitelie, tubulární epitelie, bakterie a válce. Ve srovnání s klasickou mikroskopií má tento zpùsob men í senzitivitu pro záchyt IMT. Senzitivita se mù e zvý it, je-li vy etøení kombinováno s prou kovými testy (Delanghe et al., 2000). Jde v ak o metodu, která vy aduje blízkost a souèinnost laboratoøe. K rychlému, snadnému a ekonomicky ménì nároènému patøí vy etøení semikvantitativní bakteriurie pomocí komerènì vyrábìných ponorných bakteriologických pùd (napøíklad Uricult). Bakteriologickými pùdami je pota ena plastiková ploténka z obou stran. Na jedné stranì je Mac Conkeyùv agar, na nìm rostou grampozitivní i gramnegativní bakterie, na druhé stranì je agar s eozin-metylenovou modøí podporující rùst grampozitivních bakterií. Po ponoøení do èerstvì vymoèené moèe a dùkladném okapání je plastiková ploténka s pùdami ulo ená do plastikového toulce a ulo ena na 24 hodin do termostatu, kde se ponechává pøi teplotì 37 °C. Po této dobì lze odeèíst s pomocí pøedlo ené obrazové kály intenzitu bakteriurie podle poètu vytvoøených bakteriálních kolonií. Lze také urèit, zda je bakteriurie podmínìna gramnegativním nebo grampozitivním agens. Kolonie bakterií lze pak navíc podle potøeby dále mikrobiologicky vy etøovat a testovat. Toto rychlé vy etøení je výhodné pøedev ím pro záchyt gramnegativní bakteriurie (Plauche et al., 1981).

1.3

Diagnostika IMT pomocí zobrazovacích metod

Diagnostika infekcí moèového traktu (IMT) pomocí zobrazovacích metod je tradiènì zalo ena na pou ití více metod souèasnì ultrazvukového vy etøení, vy etøení vyluèovací urografií, vy etøení metodami nukleární medicíny a vy etøení výpoèetní (computerovou) tomografií (CT). V posledních letech se v ak stále více vyu ívá CT, která

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

má pomìrnì vysokou senzitivitu k zji tìní morfologických zmìn ledvin pøi probíhajícím zánìtu a k zji tìní komplikací ve smyslu íøení infekce do peri- a pararenálního prostoru. Vìt ina nekomplikovaných neobstruktivních forem IMT v ak nevy aduje ádné vy etøení zobrazovacími metodami. Pouze pokud je prùbìh fulminantní, nebo neobvyklý a je podezøení na komplikace, je CT metodou volby. Vyu ití spirální CT význam této metody pøi diagnostice IMT dále zvy uje.

1.3.1 Ultrazvukové vy etøení Ultrazvukové vy etøení (UZ) stojí v diagnostickém algoritmu infekce moèového traktu (IMT) zobrazovacími metodami na prvním místì, nebo je nejdostupnìj í a pro nemocného nezatì ující. UZ umo òuje zobrazení ledvinového parenchymu v reálném èase v rùzných øezech, daných nasmìrováním UZ sondy. Parenchym ledvin má støednì vysokou echogenitu, která kontrastuje s více echogenním pozadím retroperitoneálního tuku. UZ má vìt í rozli ovací schopnost a je schopno, na rozdíl od výpoèetní tomografie, odhalit i men í ohranièené formace v ledvinách. Kvalitu získaného obrazu zhor ují echogenní struktury a vzdálenost mezi ledvinovým parenchymem a UZ sondou. Výhoda velké rozli ovací schopnosti je proto u velmi obézních a nemocných se zvý enou náplní plynù v za ívacím traktu potlaèena. Významnou pøedností UZ vy etøení je, e nevy aduje pou ití jodové kontrastní látky a nezatì uje organizmus gama záøením. Kromì specifických nálezù, spojených pøímo s pøítomností infekce moèového traktu, podává UZ vy etøení základní orientaci o velikosti ledviny, architektuøe ledvinového parenchymu, povrchu ledviny, pøítomnosti kalcifikací v parenchymu nebo na papilární linii, dilataci dutého systému a nefrolitiázy. UZ doplnìný o dopplerovské, barevnì kódované vy etøení prùtokù na úrovni intrarenálních vìtví renální arterie mù e pøinést dosti ucelený pøehled o pøítomných renálních chorobách, z nich mnohé jsou predispozièním faktorem pro vznik a udr ování IMT.

1.3.2 Vy etøení intravenózní vyluèovací urografií Intravenózní vyluèovací urografie (IVU) byla døíve velmi hojnì u ívané vy etøení. Dnes ustupuje do pozadí s tím, jak se roz iøuje vyu ívání ultrazvukového vy etøení, výpoèetní tomografie a spirální výpoèetní tomografie. Vyluèovací urografie stále zùstává metodou volby pøi nutnosti kontrastního zobrazení vývodných moèových cest pánvièky a moèovodu. Po prùchodu kontrastní látky do moèového mìchýøe umo òuje následná cystografie i diagnostiku morfologických zmìn mìchýøe a èásteènì i prostaty. Snímek po mikci informuje o schopnosti vyprázdnìní moèového mìchýøe a pøípadnì zji uje objem reziduální moèe. Vyluèovací urografie je pro detekci IMT specifických parenchymových zmìn v renálním parenchymu a jeho nejbli ím okolí ve srovnání s ultrazvukovým vy etøením a výpoèetní tomografií nejménì senzitivní (DePinho et al., 1994). Zùstává v ak stále dùle itou pro diagnostiku urologických onemocnìní, která mohou být dispozièním faktorem pro vznik infekce moèového traktu. Pøi jejím vyu ití musíme mít na pamìti, e kontrastní látka je nefrotoxická a u nemocných s poruchou ledvinových funkcí a/nebo nemocných se signifikantní proteinurií

Infekce moèového traktu vy etøovací metody

mù e být pøíèinou akutního renálního selhání nebo výrazné akcelerace chronické renální insuficience. Nevýhodou je také zatí ení pacienta gama záøením a rizikem alergické reakce na jodovou kontrastní látku.

1.3.3 Vy etøení výpoèetní tomografií Vy etøení výpoèetní (computerovou) tomografií (CT) nabízí vynikající zobrazení ledvin a pøilehlých tkání. Pøi vy etøení je v ak pacient zatí en radiací výraznì vy í, ne je tomu pøi planárním rentgenologickém vy etøení. Tkáòové struktury na CT pøedstavují denzitu, která proporcionálnì odpovídá jejich specifické váze. Kvantifikace denzity je uvádìna v arbitrárních Hounsfieldových jednotkách (Hj). Vzduch má hodnotu 1000 Hj a voda 0 Hj. Ve srovnání s vodou je tuk ménì hustý (> 30 Hj), denzita svalù a parenchymových orgánù je 30 60 Hj a kostí kolem 300 Hj. Denzita ledvinové tkánì se pohybuje v závislosti na stavu hydratace mezi 30 50 Hj. Denzita parenchymu ledviny je za fyziologických okolností homogenní s výjimkou jejího mírného sní ení v okolí ledvinového hilu. Kontura ledviny je ostøe ohranièena proti perirenálnímu tuku a pøi zobrazení v sagitální rovinì je v perirenálním tuku mo né identifikovat Gerotovu fascii, která jako tenká linka obkru uje konturu ledviny. Zobrazení v rovinách, ve kterých je patrná Gerotova fascie, je dùle ité pro hodnocení perirenálních procesù, vèetnì zánìtu. Perirenální lokalizace zánìtu je vymezena hranicí Gerotovy fascie. Postup zánìtu za hranice Gerotovy fascie vymezuje pararenální zánìt. CT vy etøení lze provést bez pou ití nebo s vyu itím podané kontrastní látky. CT bez vyu ití kontrastní látky (nativní) CT doká e dobøe odli it rùzné typy solidní tkánì (tuk, jemnou tkáò ledvinového parenchymu, kalcifikovanou tkáò). Vy etøení CT bez vyu ití kontrastní látky je proto vhodné k identifikace intrarenálních kalcifikací a kalcifikací ureteru. Pou ití jakékoli jodové kontrastní látky je spojeno s rizikem tì ké alergické reakce a mortalitou, která se pohybuje kolem 1 pøípadu na 100 000 vy etøení (Caro et al., 1991). Ménì záva né alergické reakce jsou èastìj í a vyskytují se více pøi podání iontové kontrastní látky. Nefrotoxický efekt jodové kontrastní látky není zanedbatelný u nemocných s poru enou ledvinovou funkcí a proteinurických pacientù. Je mo no jej do jisté míry zmen it zaji tìním lehké hyperhydratace nemocných pøed vy etøením. Intravenózní podání kontrastní látky obecnì zvìt uje denzitu vaskularizovaných tkání. Ledviny jsou znaènì vaskularizovaným orgánem, a proto podání kontrastní látky intravenózní cestou vede k výraznému zvý ení denzity ledvinového parenchymu v porovnání s jinými parenchymovými orgány. K diagnostice infekce moèového traktu je vhodné vyhodnocení kortikální fáze, která nastává 70 sekund po i. v. podání kontrastní látky. V této fázi je ledvinová kora ovlivnìna kontrastní látkou a její denzita se zvy uje. Naproti tomu pyramidy jsou je tì podáním kontrastní látky neovlivnìné. V této dobì lze velmi dobøe hodnotit kortikomedulární rozhraní. V dal í parenchymové fázi, která nastává za 2,5 a 3 minuty od zaèátku intravenózní aplikace radiokonstrastní látky, se kortikomedulární hranice stírá. Do popøedí vystupují ohranièené avaskulární formace, jako jsou cysty, abscesy, infarkty a nekrotizované tumory.

Infekce ledvin a moèových cest v dospìlém a dìtském vìku

Pokrok ve kvalitì obrazu pøineslo vyu ití spirální CT. Spirálovitì postupující skenování umo òuje získávat obrazy vìt í rychlostí a to výraznì zlep uje vyu ití intravenóznì podané kontrastní látky, kterou je navíc mo né podat jako rychlý jednorázový bolus. Spirální CT bez vyu ití kontrastní látky je doporuèeno jako metoda volby pøi detekci moèových kamínkù, které doká e nejen odhalit, ale také pøesnì lokalizovat jejich polohu.

1.3.4 Vy etøení radionuklidovými metodami Ve vy etøovacích algoritmech pøi diagnostice infekce moèového traktu (IMT), a u se jedná o akutní onemocnìní, nebo chronické èi sekundárnì vzniklé na podkladì vrozených a získaných anomálií nebo poruch moèového traktu, mají své místo radionuklidové metody. Pomocí scintilaèní kamery lze získat funkèní obrazy ledvin a vývodných cest moèových, které pøiná í morfologické údaje a zejména funkèní parametry. Statická scintigrafie ledvin V posledních letech je za nejcitlivìj í metodu schopnou detekovat a lokalizovat kortikální zmìny ledvin pova ována statická scintigrafie ledvin pomocí 99mTc DMSA (kyselina dimerkaptojantarová). Kvalitní zobrazení ledvin pøi tomto vy etøení je dáno fixaèním mechanizmem DMSA v parenchymu ledvin, kde setrvává del í dobu. Kortikální akumulace DMSA v ledvinì závisí na renálním krevním prùtoku a na neporu enosti bunìk proximálního tubulu. DMSA se vá e na cytoplazmatické proteiny v buòkách proximálního tubulu a horní èásti Henleovy klièky. Hlavní mechanizmus extrakce je tvoøen peritubulární cestou, aktivním procesem tubulárních bunìk renálního kortexu. V diagnostice IMC se statická scintigrafie provádí zejména: a) k prùkazu renálního jizvení, b) v diagnostice akutní pyelonefritidy (APN) a sledování vývoje parenchymových zmìn vzniklých izolovanì nebo na podkladì vrozených èi získaných vad, napøíklad vezikoureterálního refluxu (VUR). Pøechodné zmìny (abnormality) zpùsobené akutní pyelonefritidou mohou nastat jak v normální, tak v ji posti ené jizevnaté ledvinì. Normální scintigrafický obraz ledvin ukazuje ledviny symetrické velikosti s homogenní distribucí funkèního parenchymu, pouze v oblasti dutého prostoru je patrná sní ená akumulace radiofarmaka (obr. 5 v pøíloze). Pøi APN dominuje na statickém scintigramu obraz nehomogenní distribuce funkèní tkánì v podobì jednoho nebo více lo isek sní ené aktivity buï se zachovalou, nebo poru enou konturou ledviny (obr. 6 v pøíloze). Ménì èasté je difuzní sní ení akumulace radiofarmaka zánìtem zvìt ené ledviny. U v ech tìchto zmìn v ak není patrná ztráta objemu ledviny. Fokální lo iska ischemie vzniklá intersticiálním edémem, který komprimuje glomeruly, peritubulární kapiláry a vasa recta, spoleènì s tubulární dysfunkcí bìhem APN pravdìpodobnì zpùsobují pøechodné zmìny na scintigrafickém obrazu ledvin, pøièem ischemie pøedchází tubulární poruchu. Renální jizva na scintigrafickém obrazu je definována jako defekt akumulace radiofarmaka zpùsobený kontrakcí a ztrátou funkèního renálního paren-