Issuu

��

Odb. as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. AKUTNÍ KONÈETINOVÁ ISCHEMIE Hlavní autor: Odb. as. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. Chirurgická klinika Lékaøské fakulty UK v Plzni Spoluautor: Prof. MUDr. Vladislav Tøe ka, DrSc. Chirurgická klinika FN v Plzni Recenze: Prim. MUDr. Jaroslav patenka, CSc. Transplantaèní centrum FN Praha-Motol Doc. MUDr. Petr Bachleda, CSc. FN Olomouc Kniha byla vydána za podpory studijního grantu fy Boston Scientific Èeská republika s.r.o. Knihu podpoøila firma Sanofi-Synthelabo, s.r.o., výrobce preparátu Fraxiparine. Názvy produktù, firem apod. pou ité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami pøíslu ných vlastníkù, co není zvlá tním zpùsobem vyznaèeno. Postupy a pøíklady v této knize jsou sestaveny s nejlep ím vìdomím autorù. Z jejich praktického uplatnìní ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství ádné právní dùsledky. V echna práva vyhrazena. Tato kniha ani její èást nesmí být ádným zpùsobem reprodukována, ukládána èi roz iøována bez písemného souhlasu nakladatelství. © Grada Publishing, a.s., 2003 Cover Photo © Profimedia.cz/CORBIS, 2003 Vydala Grada Publishing, a.s. U Prùhonu 22, Praha 7 jako svou 1842. publikaci Odpovìdná redaktorka Mgr. Martina Petøíková Sazba a zlom Bla ena Posekaná Obrázky Jarmila Jetlebová grafièka Lékaøské fakulty UK v Plzni Fotografie na obálce Profimedia.cz/CORBIS Poèet stran 148 První vydání, Praha 2003 Vytiskla tiskárna PB Tisk, Prokopská 8, Pøíbram VI ISBN 80-247-0624-5 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6305-7 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

ivotní krédo: Nebojím se práce a odsuzuji nespravedlnost.

As. MUDr. Bohuslav Èertík, Ph.D. Narodil se 30.6.1968 v Prachaticích, kde absolvoval v eobecné gymnázium a pokraèoval ve studiu na Lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Plzni. Bìhem studia v eobecného lékaøství pracoval jako pomocná pedagogická síla v ústavu anatomie a následnì jako asistent v ústavu fyziologie. Po ukonèení studia na Lékaøské fakultì UK v roce 1992 pùsobil jako sekundární lékaø ve Vojenské nemocnici v Plzni. Svùj zájem orientoval na cévní chirurgii, proto v roce 1994 pøestoupil na chirurgickou kliniku plzeòské Fakultní nemocnice, kde byl zaøazen jako sekundární lékaø na oddìlení cévní chirurgie a transplantologie. Atestaci I. stupnì z chirurgie slo il v roce 1995, II. stupnì v roce 2000 a specializaèní atestaci z cévní chirurgie pak v roce 2002. V roce 2001 získal vìdecký titul Ph.D. obhajobou disertaèní práce Mo nosti vyu ití aplikace fibrinolytika u tromboembolických tepenných uzávìrù. V souèasnosti zastává funkci odborného asistenta chirurgické kliniky pøi Lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Plzni.

Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Patofyziologie konèetinové ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2 Etiopatogeneze a rozdìlení akutních konèetinových ischemií . . . . . . . . . . 17 2.1 Netraumatické akutní konèetinové ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.1.1 Akutní trombóza nativního tepenného øeèi tì . . . . . . . . . . . . . 17 2.1.2 Akutní trombóza cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.1.3 Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.1.4 Ménì èasté pøíèiny netraumatických akutních konèetinových ischemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.2 Traumatické akutní konèetinové ischemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3 Koagulaèní systém a trombofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.1 Hemostáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.2 Plazmatický koagulaèní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.3 Trombofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4 Fibrinolytický systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 4.1 Zmìny v kapacitì endogenní fibrinolýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.2 Zmìny v kapacitì endogenní fibrinolýzy ve vztahu k aterotrombotickým onemocnìním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.3 Závìr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5 Trombolytická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.1 Obecný mechanismus pùsobení fibrinolytik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.1.1 Streptokináza (SK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.1.2 Urokináza (UK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.1.3 Tkáòový aktivátor plazminogenu (t-PA) . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.1.4 Prourokináza (proUK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 5.1.5 Acylated Plasminogen Streptokinase Activator Complex (APSAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.1.6 Bat Plasminogen Activator (b-PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.2 Metody trombolytické léèby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.2.1 Systémová intravenózní trombolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5.3 5.4

5.2.2 Lokální intra-arteriální trombolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Katétrové systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.4 Doplòující techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Faktory ovlivòující trombolýzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulzní sprejová trombolýza (PST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1 Indikace k PST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2 Kontraindikace k PST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.3 Monitorace nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.4 Bezpeènost pulzní sprejové trombolýzy . . . . . . . . . . . . . . . .

45 47 47 48 48 49 51 51 52

6 Klinický obraz a diagnostika akutních konèetinových ischemií Vladislav Tøe ka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.1 Embolie konèetinových tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 6.2 Trombóza konèetinových tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 7 Chirurgické øe ení netraumatických akutních konèetinových ischemií . . . . . 7.1 Akutní tepenné trombózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Indikace a operaèní výkony v oblasti aortofemorální . . . . . . . . . 7.1.2 Indikace a operaèní výkony v oblasti infrainguinální . . . . . . . . . 7.2 Vzácné akutní uzávìry nativního øeèi tì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1 Indikace a operace v oblasti aortofemorální . . . . . . . . . . . . . . 7.2.2 Indikace a operace v oblasti infrainguinální . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Akutní trombotické tepenné uzávìry horních konèetin . . . . . . . . . . . . 7.4 Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.1 Embolizace do aortoiliakálního øeèi tì . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.2 Embolizace do infrainguinálního øeèi tì . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4.3 Embolizace do tepenného øeèi tì horní konèetiny . . . . . . . . . . . 7.5 Akutní konèetinové ischemie iatrogenního pùvodu . . . . . . . . . . . . . . 7.6 Akutní uzávìry cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.1 Bezprostøední a èasné uzávìry rekonstrukcí v aortofemorální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6.2 Pozdní uzávìry rekonstrukcí v aortofemorální oblasti . . . . . . . . . 7.6.3 Uzávìry rekonstrukcí v infrainguinální oblasti . . . . . . . . . . . . 7.7 Pøehled chirurgicky øe ených netraumatických akutních konèetinových ischemií na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2000 2002 . . . . . . .

63 63 63 69 70 70 71 75 76 76 76 76 77 78

8 Radioinvazivní øe ení netraumatických akutních konèetinových ischemií . . . 8.1 Akutní tepenné trombózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.1.1 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti aortofemorální . . . . . . 8.1.2 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti infrainguinální . . . . . . 8.2 Vzácné akutní uzávìry nativního øeèi tì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti aortofemorální . . . . . . 8.2.2 Indikace a radioinvazivní výkony v oblasti infrainguinální . . . . . .

89 89 89 94 97 97 97

78 78 83 84

8.3 8.4 8.5 8.6

Akutní trombotické tepenné uzávìry horních konèetin . . . . . . . . . . . . 98 Embolizace do konèetinových tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Akutní uzávìry cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 8.5.1 Èasné a pozdní uzávìry rekonstrukcí v oblasti aortofemorální . . . 100 8.5.2 Èasné a pozdní uzávìry rekonstrukcí v infrainguinální oblasti . . . 103 Pøehled radioinvazivnì øe ených netraumatických akutních konèetinových ischemií na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2000 2002 . . . . . . . 105

9 Mo nosti kombinovaného pøístupu pøi øe ení netraumatických akutních konèetinových ischemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1 Akutní tepenné trombózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.1.1 Mo nosti kombinovaného øe ení v oblasti aortofemorální . . . . . . 9.1.2 Mo nosti kombinovaného øe ení v oblasti infrainguinální . . . . . . 9.2 Vzácné akutní uzávìry nativního øeèi tì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.2.1 Mo nosti kombinovaného øe ení v oblasti aortofemorální . . . . . . 9.2.2 Mo nosti kombinovaného øe ení v oblasti infrainguinální . . . . . . 9.3 Akutní trombotické tepenné uzávìry horních konèetin . . . . . . . . . . . 9.4 Akutní uzávìry cévních rekonstrukcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9.4.1 Uzávìry rekonstrukcí v aortofemorální oblasti . . . . . . . . . . . . 9.4.2 Uzávìry rekonstrukcí v infrainguinální oblasti . . . . . . . . . . . .

109 109 109 111 111 111 111 112 113 114 114

Konzervativní léèba a dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . 10.1 Léèba primární zaji ovací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.2 Léèba sekundární doplòující . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Léèba základní kurativní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.4 Hyperbaroxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.5 Dispenzarizace nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.6 Preventivní léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

119 119 120 120 121 121 122

Øe ení traumatických konèetinových ischemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Poranìní cév horních konèetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Poranìní cév dolních konèetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Compartment syndrom, reperfuzní syndrom a následná pooperaèní léèba . 11.4 Iatrogenní poranìní konèetinových cév . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.5 Pøehled øe ení traumatických konèetinových ischemií na chirurgické klinice FN v Plzni v letech 2000 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

123 125 127 130 138 139

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Rejstøík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Ne zaène ètenáø otáèet stránky této knihy, je zapotøebí zdùraznit, e se mu dostává do rukou dílo, které není výplodem fantazie pouhého jedince, ale e je postavené na dlouholetých zku enostech a tradicích plzeòské cévní chirurgie. Na tomto místì patøí moje nejvìt í podìkování prof. MUDr. V. Tøe kovi, DrSc., pøednostovi chirurgické kliniky FN v Plzni. Dìkuji mu nejen za pøedání jeho mnohaletých zku eností z oblasti cévní chirurgie, ale i za zasvìcení do problematiky výzkumné a experimentální a dále za pøedání zku eností s pulzní sprejovou trombolýzou, které si v roce 1994 pøivezl ze svého studijního pobytu na Univerzitní nemocnici Q.M.C. v Nottinghamu. Na druhém místì chci podìkovat v em plzeòským intervenèním radiologùm, bez kterých v dne ní dobì ji není mo né pìstovat kvalitní cévní chirurgii. Díky tìsné spolupráci, zruènosti a obrovskému zaujetí pro obor byla pulzní sprejová trombolýza zdárnì prosazena do praxe a roz íøila spektrum léèebných mo ností i u akutní konèetinové ischemie. Jmenovitì bych rád podìkoval MUDr. F. laufovi, prim. MUDr. Z. Chudáèkovi, Ph.D. a MUDr. M. Novákovi. Zázemí pro experimentální ovìøování vlivu pulzní sprejové trombolýzy na cévní stìnu nám poskytl nový komplex experimentálního sálu a zvíøetníku pøi Procházkovì ústavu LF UK v Plzni, jeho patronem je dìkan LF UK v Plzni, Doc. MUDr. J. Koutenský, CSc. Zásadní roli v celém experimentu sehrál ústav histologie LF UK v Plzni s pøednostkou Doc. MUDr. Koèovou, CSc., která pomocí své speciální metody barvení modifikovaným zeleným trichromem vytvoøila krásné histologické preparáty a umo nila podrobné studium strukturálních zmìn tepenné stìny. Dále dìkuji malíøce Jarmile Jetlebové, která obohatila text o výsti ná schémata a èernobílé obrázky a koneènì dìkuji v em farmaceutickým firmám, které vydání této knihy podpoøily. Mùj velký obdiv a upøímné podìkování nále í prim. patenkovi z motolského transplantaèního centra, který svìdomitou recenzí díla, pøíhodnými pøipomínkami a nezaplatitelnými radami dovr il koneènou formu celé knihy.

Tuto knihu vìnuji lékaøské fakultì Univerzity Karlovy v Plzni omnis mundi creatura quasi liber et pictura nobis est in speculam

Seznam zkratek

Seznam zkratek AA AAA AB ABF ABI AC ADP AF A-F AFS AFC AP APF AR AS ATA ATP AU Ax-B AxBF AxF CMP CT DSA E-E F-D F-F

arteria axilaris aneuryzma abdominální aorty arteria brachialis aorto-bifemorální bypass aorto-biilický bypass arteria cubitalis adenosindifosfát arteria fibularis aorto-femorální bypass arteria femoralis superficialis arteria femoralis communis arteria poplitea arteria profunda femoris arteria radialis arteria subclavia arteria tibialis anterior arteria tibialis posterior arteria ulnaris axilo-brachiální bypass axilo-bifemorální bypass axilo-femorální bypass cévní mozková pøíhoda výpoèetní tomografie digitální subtrakèní angiografie anastomóza koncem ke konci femoro-distální bypass femoro-femorální bypass

F-P GFC

femoro-popliteální bypass globální fibrinolytická kapacita I-F iliko-femorální bypass ICHDK ischemická choroba dolních konèetin IM infarkt myokardu K-S karotido-subklaviální bypass LDI low dose infusion MTHFR metylentetrahydrofolát reduktáza PAF destièky aktivující faktor PAI-1 inhibitor aktivátoru plazminogenu PST pulzní sprejová trombolýza PTA perkutánní transluminální angioplastika PTFE polytetrafluoretylen S-B subklavio-brachiální bypass SK streptokináza TIA tranzitorní ischemická ataka t-PA tkáòový aktivátor plazminogenu UK urokináza VB vena brachialis VC vena cubitalis VP vena poplitea

Akutní konèetinová ischemie

Pøedmluva Chirurgie, vìda a umìní bo ské E. Bottini Cévní chirurgie má oproti klasické v eobecné chirurgii mnoho úskalí, daných znaènou variabilitou klinických nálezù a èastou polymorbiditou nemocných. Tato polymorfie vyplývá z mnohoèetných, nìkdy obtí nì øe itelných sklerotických posti ení celého tepenného systému. Správnì indikovaná a provedená rekonstrukce je proto bo ské dílo , nebo navrací tkáním ivot. Po právu je tedy cévní chirurgie nazývána královnou chirurgie. Ale i zde jsou rozdíly. Pìstování bazální cévní chirurgie jako jednoduchých elektivních rekonstrukcí pøi chronických tepenných uzávìrech sklouzává do v ední rutiny a nemá vìt ích úskalí. Podobnì v transplantaèní chirurgii je v podstatì cévní anastomóza zále itostí okrajovou. Problémy v cévní chirurgii pøicházejí a pøi øe ení tì kých, mnohoèetných sklerotických nálezù, pøi reoperacích na cévním øeèi ti, øe ení aneuryzmat èi dokonce infekcí cévních protéz. Mezi takovéto prubíøské kameny patøí také akutní konèetinová ischemie, kdy musí cévní chirurg rozhodnout a konat okam itì, nebo del í otálení by vedlo ke ztrátì posti ených konèetin, èi dokonce ohro ení ivota nemocného. Na tomto poli je cévní chirurgie znaènì zrádná a nevyhnutelnì ka dého cévního chirurga mnohokrát pokoøí. Av ak nezoufejte pøi prvním neúspìchu. Cévní chirurg, který tvrdí, e nemá ádných komplikací, není cévním chirurgem v pravém slova smyslu. Je pouze rutinérem na jednoduché výkony a o tom, o èem hovoøím, nemá ani ponìtí. My lenka rozdìlit se o poznatky z úspìchù i neúspìchù pøi øe ení akutních konèetinových ischemií a vytvoøit jakousi didaktickou oporu pro zaèínající nad ence v cévní chirurgii mne vedla k sepsání této knihy. Tak vzhùru do zbranì, kní ata krve , královna na Vás èeká!

Bohuslav Èertík Fakultní nemocnice UK v Plzni Únor 2003

Úvod

Úvod Kardiovaskulární onemocnìní patøí mezi nejèastìj í pøíèiny morbidity populace v produktivním vìku a jejich nesprávná diagnostika a nedostateèná léèba vede k trvalé invalidizaci nemocného. Pøes intenzivní studium etiopatogeneze aterosklerózy a zavádìní nových léèebných metod zaujímají kardiovaskulární onemocnìní stále prioritní postavení v pøíèinách mortality u nemocných vy ího vìku. Rozhodnì je v ak nutné vyzdvihnout obrovský pokrok v diagnostice a léèbì chronických ischemických projevù kardiovaskulárních onemocnìní. Jejich øe ení tzv. revaskularizaèní léèba nejenom prodlu uje ivot nemocného a odvrací èasto nevyhnutelné mutilující amputaèní výkony konèetin, brání rozvoji tì kého neurologického posti ení v dùsledku ischemie mozkové tkánì, ale navíc tato léèba vrací nemocné do plnohodnotného ivota. V koneèném zhodnocení z pohledu státu je proto revaskularizaèní léèba vysoce ekonomická. Navzdory znaènému pokroku v komplexní revaskularizaèní léèbì chronických tepenných posti ení pøedstavují akutní tepenné uzávìry nativního øeèi tì èi bypassù stále záva ný, èasto velice obtí nì øe itelný problém. Tomu odpovídá 5 30% incidence ztráty konèetiny a 10 20% mortalita v dùsledku kardiálního selhání, plicní embolizace èi cévní mozkové pøíhody pøi primárnì chirurgickém øe ení akutní konèetinové ischemie. Proti chirurgickému øe ení akutní konèetinové ischemie se stále více prosazuje léèba trombolytická, její výsledky, hodnoceny v øadì komparativních studií, jsou co do poètu záchrany konèetin, tak i do poètu bezkomplikaèního pøe ití nemocných pøíznivìj í. Obì léèebné metody (operaèní a trombolytická) mají svá indikaèní kritéria a rozmezí, ve kterých se mohou i vzájemnì pøekrývat, a èasto nejlep ích výsledkù je dosa eno kombinací obou léèebných metod. Pro správné rozhodnutí pro pøíslu nou léèebnou metodu pøi øe ení akutní konèetinové ischemie, event. vèasný pøechod z jedné léèebné metody na druhou je potøeba nejen znát technické provedení tìchto metod, ale pøedev ím jejich indikaèní rozmezí. K tomu je zapotøebí správnì zhodnotit pøíèinu uzávìru, jeho lokalizaci a stupeò konèetinové ischemie. Právì urèitá didaktická mezera v uèebnicích cévní chirurgie pøi hodnocení akutní konèetinové ischemie a nejednotnost pohledu na její léèbu nás vedla k sepsání ucelené práce zabývající se etiopatogenezí akutních konèetinových uzávìrù u nemocných dospìlého vìku, jejich diagnostikou a komplexním léèebným pøístupem. Vycházíme z dlouholetých vlastních zku eností klinických i experimentálních a výsledkù, které jsou srovnatelné s publikovanými výsledky tuzemských i zahranièních pracovi . V knize se nezabýváme problematikou pediatrickou, která má svá specifická úskalí a odli ný léèebný pøístup oproti dospìlým nemocným. Z tohoto pohledu je rozhodnì

Akutní konèetinová ischemie

správné komplexní øe ení dìtských konèetinových ischemií na specializovaném dìtském kardiocentru. Cílem knihy je o ivit v povìdomí lékaøù v ech oborù (pøedev ím pak chirurgù, ortopedù, angiologù, kardiologù a neurologù, kteøí se ka dodennì setkávají v ordinacích èi na lù ku s nemocnými, jejich hlavní obtí e se lokalizují do konèetin) rozdíl mezi kritickou konèetinovou ischemií a ischemií akutní. U akutní konèetinové ischemie pak zdùraznit hlavní rozdíl mezi pøíhodou embolickou, její øe ení ve vìt inì pøípadù patøí do rukou obecného chirurga a pøíhodou trombotickou, kterou je nutné øe it komplexním pøístupem na centralizovaném pracovi ti, které disponuje po stránce personální erudovaným cévním chirurgem a intervenèním radiologem a po stránce technické dobøe vybavenou angiolinkou se zaji tìným nepøetr itým provozem. Nutným zázemím takového angiocentra je také zku ený kardiolog a hematolog s dobøe fungující hemokoagulaèní laboratoøí.

Patofyziologie konèetinové ischemie

Rozli ujeme dvì odli né patofyziologické fáze, jako dùsledek akutní tepenné okluze èi uzávìru cévní rekonstrukce. Jedná se o tkáòovou ischemii a následnou reperfuzi ischemické tkánì, která má projevy jednak lokální, ale mù e mít i záva né projevy systémové. Spou tìcím mechanismem ischemie je prohlubující se deficit energetických substrátù pøi nedostateèném zásobení tkání kyslíkem a postupný pøechod na anaerobní metabolismus. Rozsah a rychlost rozvoje bunìèné energetické tísnì závisí na stupni nepomìru mezi potøebou a zásobením tkání kyslíkem. Proto e rùzné tkánì mají rùznì intenzivní metabolismus, potom i následky pøeru ení èi sní ení krevního toku se projeví v rùzné èasové periodì. Na konèetinách jsou vùèi ischemii nejvíce rezistentní kù e a podko ní tkáò. Naproti tomu periferní nervy jsou k ischemii znaènì citlivé a neurologický deficit po úspì né revaskularizaci èasto velice pozvolna odeznívá. Svaly tvoøí na konèetinách hlavní tkáòovou masu. Jejich relativní tolerance k ischemii je dána nízkým bazálním metabolismem, zásobami glykogenu a kreatinin fosfátu jako energetického zdroje a schopností pøechodu na anaerobní glykolýzu. Do klinického obrazu konèetinové ischemie se dále promítá závislost na lokalizaci cévního uzávìru, rychlosti vzniku této okluze a pøítomnosti kolaterálního obìhu. Interval rozvoje konèetinové ischemie je tak závislý na mnoha faktorech a nelze stanovit bezpeènou periodu ischemie, po kterou zùstávají tkánì ischemické konèetiny vitální. Rozhodnì je v ak èas zásadním parametrem, na nìm závisí koneèný rozsah ischemického posti ení. Narùstající trombus se mù e propagovat do postranních vìtví a uzavírat kolaterální obìh, èím se rozsah i stupeò ischemického posti ení zvìt uje. Bìhem tkáòové ischemie vyu ívají buòky k zachování svých funkcí jako energetický zdroj zásoby adenosintrifosfátu (ATP). Pøi zpomaleném metabolismu mohou být energetické zásoby dále doplòovány anaerobní glykolýzou. Pøi pokraèující ischemii a vyèerpání energetických zdrojù dochází k naru ení bunìèných funkcí a následnému zhroucení transmembránního gradientu s mohutným intracelulárním influxem kalcia, vedoucímu k po kození enzymatických systémù. V ischemické tkáni se akumuluje tekutina a tvoøící se otok dále prohlubuje ischemii tkání kompresí cév uvnitø fasciálních prostorù. Ve fázi reperfuze rozli ujeme dva hlavní patofyziologické procesy, které se spolupodílí na reperfuzním tkáòovém po kození. V prvé øadì se jedná o masivní uvolòování kyslíkových radikálù (OH-, O2-), které jsou velmi toxické pro endotelové buòky tím, e pùsobí peroxidaci lipidù bunìèných membrán. Ve keré zdroje volných radikálù nejsou známy. Nicménì vedle produkce volných kyslíkových radikálù poly-

Akutní konèetinová ischemie

morfonukleárními leukocyty (neutrofily) je pro kosterní svalstvo charakteristická xantinoxidázová cesta. Tkánì obsahující nadbytek xantindehydrogenázy mohou v dùsledku ischemie a následnì po reperfuzi produkovat zvý ené mno ství superoxidových radikálù. Pøibli nì 10 % tkáòové xantindehydrogenázy existuje jako xantinoxidáza. Bìhem ischemie v ak dochází na základì proteolytické konverze za úèasti kalcia k hromadìní xantinoxidázy ve vìt ím mno ství. V dùsledku energetické tísnì se souèasnì tìpí zásoby adenosinových nukleotidù a na hypoxantin. V ischemické tkáni proto narùstají jak zásoby enzymu, tak i potøebného substrátu k produkci superoxidových radikálù. Spou tìjícím momentem je pøívod molekulárního kyslíku bìhem reperfuze. Tato fáze reperfuzního po kození tkání mù e být èásteènì utlumena podáváním inhibitorù xantinoxidázy (allopurinol), nebo lépe superoxiddismutázou (SOD). Protektivní úèinek má také podávání tzv. zametaèù volných kyslíkových radikálù (vitaminù A a C). Druhým záva ným patofyziologickým procesem reperfuzního po kození je tzv. no-reflow fenomén, který progresivnì zhor uje prùtok mikrocirkulací. Patologickoanatomickým podkladem no-reflow fenoménu je obstrukce mikrocirkulace leukocytárními zátkami. Ischemicko-reperfuzním tkáòovým po kozením se zvy uje permeabilita mikrovaskulární endoteliální bariéry, která vede k otoku endotelu a zvý ené adhezivitì leukocytù ke stìnì venul. Obturované kapilární øeèi tì zvy uje periferní rezistenci, brání látkové výmìnì v posti ené oblasti a tím se dále prohlubuje tkáòová ischemie. Proteázy a kyslíkové radikály uvolòované adherujícími leukocyty stále zvy ují oxidaèní stres, který nakonec pøevý í inaktivaèní mechanismy a zpùsobí smrt endotelových bunìk. Z rozpadlých endotelií difunduje do okolí nitroxidový radikál (NO+), organismu vlastní mocné vazodilatans. Rozvoj no-reflow fenoménu je závislý pøedev ím na dobì trvání ischemie. Zatímco u svalù, které byly experimentálnì vystaveny ischemii trvající tøi hodiny, nebyl no-reflow fenomén prokázán, u ischemie trvající pìt a více hodin byl prokázán a v 50 % pøípadù. V ischemickoreperfuzních modelech byl prokázán protektivní úèinek pentoxifyllinu (inhibitor xantinfosfodiesterázy). Redukuje membránové po kození, inhibuje adhezi leukocytù a zlep uje prùtok periferním øeèi tìm. Lokální projevy na posti ené konèetinì vznikající v dùsledku ischemicko-reperfuzního po kození oznaèujeme jako compartment syndrom. Rostoucí otok reperfundovaných svalù vede k nárùstu tlaku uvnitø pøíslu ného fasciálního prostoru, jeho dùsledkem je prohloubení ischemie v ech tkání v nìm uzavøených. Pro plnì rozvinutý compartment syndrom je typický otok a bolestivost pøíslu ného prostoru s periferní poruchou èití (obr 1.1, 1.2).

Patofyziologie konèetinové ischemie

Compartment syndrom rozvíjející se po urgentnì zalo ené cévní rekonstrukci: F-P bypass na dolní podkolenní tepnu PTFE protézou. Akutní konèetinová ischemie vznikla po revaskularizaci myokardu velká saféna odebrána na ischemické konèetinì.

Obr. 1.1, 1.2 Vyhlazená, napjatá kù e na bérci pøi narùstajícím tlaku uvnitø fasciálních prostorù jako dùsledek ischemicko-reperfuzního posti ení