Doc.MUDr.TaťjanaDostálová,DrSc.
FIXNÍASNÍMATELNÁPROTETIKA
Recenze:
Doc.MUDr.JiøíBittner,CSc. MUDr.MarieBartoòová,CSc.
©GradaPublishing,a.s.,2004
CoverPhoto©AllphotoImages,2004
VydalaGradaPublishing,a.s. UPrùhonu22,Praha7 jakosvou1879.publikaci
OdpovìdnáredaktorkaPhDr.AlenaReimanová SazbaazlomVladimírVašek Obrázkydodalaautorka
FotografienaobálceAllphotoImages Poèetstran220 Prvnívydání,Praha2004
VytisklatiskárnaPBtisks.r.o. Prokopská8,PøíbramVI
Názvyproduktù,firemapod.použitévknizemohoubýtochrannýmiznámkamineboregistrovanými ochrannýmiznámkamipøíslušnýchvlastníkù,cožnenízvláštnímzpùsobemvyznaèeno.
Postupyapøíkladyvtétoknizejsousestavenysnejlepšímvìdomímautorky.Zjejichpraktickéhouplatnìníalenevyplývajíproautorkuanipronakladatelstvížádnéprávnídùsledky.
Všechnaprávavyhrazena.Tatoknihaanijejíèástnesmíbýtžádnýmzpùsobemreprodukována,ukládánaèirozšiøovánabezpísemnéhosouhlasunakladatelství.
ISBN80-247-0655-5
1.2Vyšetøenípacienta
1.3Celkovýzdravotnístavpacienta
1.4Defektychrupu
1.5RTGvyšetøení
7.1Pøípravapilíøepøedotiskováním
7.8Pøepravaaskladováníotisku
7.9Èistìnílžic,aplikátorù,smìšovacíchzaøízení
7.10Zhotovenípomocnéhosituaèníhootiskuprotilehléèelisti
9Výbìrbarvyprofixnízubnínáhradu
9.1Postuppøivýbìrubarvy
10.1Vlastnostimodelovýchmateriálù
10.2Druhymodelovýchmateriálù
11.1Pracovnípostuppøizhotovenípracovníhomodelu
12.1Pøenosanatomickýchrozmìrùzpacientadopøístroje
12.2Rovinyaúhlydùležitépropøenosdoartikulaèníhopøístroje
12.3Zastavenímodelùdoartikulátoru
12.4Použitíkalotykzastaveníokluzníroviny
12.5Zastavenímodelùpomocíoblièejovéhooblouku
12.6Simulacepohybùkloubu
13.1Dìlenídentálníchslitin
13.2Slitinyušlechtilýchkovùobsahujícínejménì75%zlata akovùplatinovéskupiny ........................74
13.3Slitinysredukovanýmobsahemušlechtilýchkovù
13.4Dentálníslitinyzlatoplatinové
13.5Dentálníslitinyzlatopalladiové
13.6Zlatépájky
13.7Dentálníslitinystøíbrné
13.8Slitinypronapalováníkeramiky
13.9Dentálníslitinychrómkobaltové(kobaltové) achrómkobaltniklové(niklové) .....................76
13.10Hliníkovébronzy ............................76
13.11Titan ...................................77
13.12Pájky
14.1Vosky
16.2Fosfátovézatmelovacíhmoty
16.3Køemièité(etylsilikátové)zatmelovacíhmoty
19.1Dìleníkeramickýchmateriálù
19.4Pracovnípostuppøizhotoveníkovokeramickýchzubníchnáhrad...97
19.5Pracovnípostuppøizhotovenícelokeramickékonstrukce
20.3Plastyplnìnékeramickýmièásticeminebomateriálynabáziskla..104
20.4Nekovovákonstrukceproceloplastovénáhrady
20.5Pracovnípostup
22Koøenováinlej,plastickákoøenovádostavba
22.1Koøenováinlej
22.2Plastickákoøenovádostavba
23Protetickárekonstrukcepomocíimplantátu
26.1Definicearozdìlenísnímatelnýchnáhrad
26.2Spoleènékonstrukèníprvkyèásteènýchsnímatelnýchnáhrad
26.3I.tøída–snímatelnýmùstek–chrupsmezerami
26.4II.tøída–sedlovánáhrada–zkrácenýzubníoblouk ..........136
26.5III.tøída–deskovánáhrada–ojedinìlézubynebojejichskupiny...136
26.6IV.tøída–celkovánáhrada–bezzubáèelist
27Pøehledpostupùpøizhotovenísnímatelnýchnáhrad
27.1Pøedbìžnýotiskazhotovenímodelu
27.2Individuálníotiskapracovnímodel
28Stanovenímezièelistníchvztahù
28.1Vertikálníèelistnívztahy
28.2Horizontálnístanoveníèelistníchvztahù
28.3Spojeníindividuálníhootiskuastanovenímezièelistníchvztahù...152
28.4Výbìrumìlýchzubù
30Artikulacechrupusnímatelnénáhrady
31.2Nesponovákotevnízaøízení
31.5Tìlonáhrady
31.6Postuppøizhotoveníkovovéèástináhrady
33.1Teplempolymerujícípryskyøice
33.2Licípryskyøicepolymerujícíchemickoureakcí
33.3Speciálnípracovnípostupypøizhotovenísnímatelnénáhrady
40Nesponovánáhrada
40.1Extrakoronálnízásuvnéspoje–pracovnípostup............194
40.2Snímatelnánáhradasopìrnýmtømenem
40.3Hybridnínáhrada
40.4Dlouhodobápéèeonesponovékotevníprvky
41Snímatelnénáhradyvespojenísimplantáty
41.1Plánošetøení
41.2Indikaceakontraindikace
41.3Pracovnípostup
1Vyšetøeníaplánošetøení
1.1Cílošetøení
Cílemprotetickéhoošetøeníjenáhradaztracenýchèástízubu,celéhozubu,skupiny zubùažchrupujakocelku.Metodyrekonstrukcejsoudnesvelmidokonalé,otázkou všakzùstává,copacientodrekonstrukceoèekává–zdapøedevšímestetiku,nebo funkènostajakémíryfunkènírehabilitacechcedosáhnout.
Zásadnímkritériemjesubjektivníiobjektivnídostupnostøešení.Správnéavhodnéošetøenízajistídlouhodobýúspìchsanace.Dnesjejižzcelanarozhodnutíošetøujícíholékaøeipacienta,jakbudeterapienároèná.Lzeøíci,žezhlediskaprotetikyje rekonstrukcezpohledudlouhodobéstabilityléèeníprioritní.Správnéplánováníošetøení,jehoèasováposloupnostidalšípéèeopacientajsouhlavnízásadouúspìšnéklinicképraxe.
1.2Vyšetøenípacienta
Vyšetøenípacientaaplánuošetøeníbymìlabýtvìnovánajednanávštìva.Správná dobaodstanoveníplánudopoèátkuvlastníhozhotovenínáhradyje1–2týdny (nebrání-liøešenízdravotnínebofinanènídùvody).Pøílišvelikýodstupmùževpacientovivzbuditnejistotu,nìkteréstaršíosobymohouzapomenoutjednotlivéfáze ošetøení,všemusímeznovuvysvìtlovataztrácímevordinacizbyteènìèas.Psychologickyvelmidobøepùsobí,má-listomatologfotodokumentaciobdobnéhoøešení, apacientsimùžesnadnopøedstavitkonkrétnífunkèníiestetickývýsledek.Ideálníje dátmožnostkonfrontacesjinýmpacientem,kterýmápodobnéøešeníajesnímspokojen.Souèástíprotetickéhoošetøeníusložitìjšíchrekonstrukcíchrupubymìlbýt èasovýplán,vèetnìrozpoètu.
Vyšetøenípacientamùžemerozdìlitdonìkolikaèástí.Nejdøíveposuzujemestav hlavyakrkusezamìøenímnakvalituchrupu.Jenutnéprovéstklinickézhodnocení defektuchrupu,posouzenístavujednotlivýchzubùijejichzávìsnéhoaparátu.KlinickousituacidokreslístudijnímodelyvartikulároruaRTGvyšetøení.Celkovýstav pacientaaschopnostspolupráceijehofinanènímožnostièastourèujíbudoucíprùbìh ošetøení.
1.3Celkovýzdravotnístavpacienta
Prosprávnýnávrhošetøeníjenezbytnéposouditicelkovýzdravotnístavpacienta, kterýmùževýraznìovlivnitdefinitivníprotetickýplán.Pøítomnostkardiovasku-
lárníchonemocnìnímùželimitovatmožnostchirurgickéhozákrokupøizavedeníimplantátù,diabetesmellitusmùžebrzditnebodokoncenarušitproceshojení.Dlouhodobámedikacemùžezmìnitmikroflórudutinyústní,stejnìjakonìkterépøípravky napø.sobsahematropinumohouvýraznìsnižovatsalivaci.
Pøirevmatickýchonemocnìních,artritidách,Parkinsonovìchorobìajinýchstavechsomezenoupohyblivostízøídkaindikujemeurèitétypynesponovýchnáhrad, kterévyžadujízruènostpacientapøinasazováníavyjímánínáhradyzúst,pøípadnì pøiudržováníhygieny.
Ualergickýchpacientùmùžebýtproblémemschopnostsnášetnavrženýmateriál. Pøedindikacíjeprotovhodnéprovìøitvanamnézepotenciálnínebezpeèínetolerance,namístìjekontrolareakcepacientakožnímtestem.Pøivlastnímošetøenípak mùžebýtprotetickývýkonprovedenzapodporyanesteziologa.
Zvýšenáopatrnostsemusívìnovatidalšímzávažnýmcelkovýmstavùm,napø. hematologickynemocným,psychickyhendikepovaným,HIVpozitivnímnebose sérovouhepatitidou.Protetickýnávrhzdenejprvekonzultujemesošetøujícím lékaøem.
1.4Defektychrupu
Existujeceláøadarùznýchklasifikacídefektùchrupu,znichžnejrozšíøenìjšíjeklasifikacepodleKennedyho.Praktickymnohempøehlednìjšíazohledòujícísouèasnì defektijehoøešeníjeunáspoužívaná klasifikacepodleVoldøicha, kterávychází zdoplnìnéWildovyklasifikace(I–zkrácenýzubníoblouk,II–pøerušenázubníøada, III–kombinacezkrácenéhoobloukuapøerušení):
• I.tøída
Defekt:malámezera=ztráta1–2zubù.Náhrada:sdentálnímpøenosemžvýkacíhotlaku(obr.1).
Defekt:velkámezera=ztráta3–4zubù,mezerajeohranièenapilíøiI.tøídynebo jejichekvivalenty.Náhrada:sdentálnímpøenosemžvýkacíhotlaku(obr.2).
• II.tøída
Defekt:zkrácenýzubníobloukpoprvnípremolárvèetnì–jednostrannì(obr.3), nebooboustrannì(obr.4):
bezmezer,
smezerami.
Náhrada:sdentomukóznímpøenosemžvýkacíhotlaku.
• III.tøída
Defekt:ojedinìlézubynebojejichskupiny(obr.5),všechnydefektyvyøazené zI.aII.tøídy.Náhrada:sdentálním,dentomukóznímnebomukóznìdentálním pøenosemžvýkacíhotlaku.
• IV.tøída
Defekt:úplnáztrátachrupu.Celkovánáhrada:mukóznípøenosžvýkacíhotlaku.
Obr.1 Chrupsmezerami
Obr.2 Velkámezerado4zubù
Obr.3 Jednostrannìzkrácenýzubníoblouk
Obr.4 Oboustrannìzkrácenýzubníoblouk
Obr.5 Ojedinìlézubynebojejichskupiny
Kennedyhoklasifikace dìlídefektychrupuztopografickéhohlediskana(viz Snímatelnénáhrady–klasifikace):
• Oboustrannìzkrácenýzubníoblouk –sjednoumezerou,sedvìmaaž3mezerami(oddìlenía,b,c): –smaloufrontálnímezerou(maximálnì2zuby), – svíceèetnýmiizolovanýmimezerami, – svelkoufrontálnímezerou.
• Jednostrannìzkrácenýzubníoblouk –smezerami(oddìlenía,b,c): – srozsáhloukontralaterálnímezerou, – svíceèetnýmikontralaterálnímimezerami, – skontralaterálníafrontálnímezerou.
• Mezeravpostrannímúsekuchrupu –smezerami(oddìlenía,b,c): – zubníobloukjepøerušenna2místech, – 2víceèetnémezery, – víceèetnérozsáhlémezery.
• Defektchrupuvefrontálníoblastipøesstøedníèáru, vèetnìztrátyjednoho nebooboušpièákù.
KlasifikacepodleEichnera využívájakokritériummezièelistnívztahypacienta. Vycházízopìrnýchzón,kterétvoøípremoláryamoláry. Opìrnouzónu tvoøídva premolárysjednímpremolárem,jedenpremolársprotilehlýmpremoláremamoláremnebomolársmolárem(hlavnímantagonistou):
Fixníasnímatelnáprotetika
Obr.6 PanoramatickýRTGsnímek–topografickychrupsmezeramido4zubù
• Všechnyopìrnézónyjsouzachovány.
• Jsouzachoványtøiažjednaopìrnázónaneboperzistujepouzekontaktvefrontálnímúsekuchrupu.
• Kontaktvopìrnýchzónáchzcelachybí.
VoldøichovaklasifikacejetopografickáastejnìjakoklasifikacepodleEichnera aKennedyhonezohledòujevýchozípatologickýstavchrupu.Proprotetickourekonstrukcimázásadnívýznamodhadprognózyjednotlivýchpilíøùaprogreseonemocnìní,kterápacientovizpùsobiladefekt,ježjepotøebarehabilitovat.Obrázek6dokumentujetopografickýdefektchrupu,kterýbychomklinickymohlizaøaditmezi „chrupsmezeramidoètyøzubùohranièenýpilíøiI.tøídy“.Pøibližšíanalýzelzepozorovatresorpcikostipøesahující2/3koøenù.Progredujícíonemocnìníparodontu, poškodilonejenchruppacienta,aleivýškuahomogenitukostidotémíry,žeaniokamžitáextrakcevšechzubùbybezaugmentacekostinedovolilazavéstimplantáty. Retencebudoucísnímatelnénáhradybudeproblematická.
Závìremjemožnékonstatovat,žeklasifikacedefektùchrupujedùležitápouze vkontextuscelkovýmvyšetøenímpacientazamìøenýmnaoblastdutinyústní.
1.5RTGvyšetøení
RTGstatusapanoramatickýsnímek(OPG)dokreslujeobrazdutinyústní.Informuje okvalitìjednotlivýchzubù–pøítomnostkazu,kvalitavýplní,stavnebopotøebaendodontickéhoošetøení,kvalitaprotetickésanaceastavzávìsnéhoaparátuzubu. Zrentgenologickéhovyšetøenílzeodeèíststavalveolárníkosti,resorpcialveolu,tvar
arozsahèelistníanosnídutiny,prùbìhmandibulárníhokanáluavýstupforamenmentale.RTGinformujeopatologickýchstavech,kterénejsouklinickyzjistitelné(cysty,retinovanézuby,nádory atd.).
DalšímožnostíjevyužitípoèítaèovìzpracovanýchRTGobrazù–radioviziografie.Tamùžepomocíhistogramuposouditstupeòosteointegrace implantátù,pórozitukosti. Speciálnísoftwaremìøí kalibrovanévzdálenosti,poèítaèovýprogrammùže provéstitøírozmìrnousimulacizubuèiskupinypilíøù,lzepracovatispseudobarvami(obr.7).
Dokumentacestavuchrupupomocíintraorální kameryusnadnímakroskopickoukontroluzubníhooblouku.Poèítaèovádigitalizaceobrazuumožníorientacivnepøehlednýchúsecíchchrupu. Programmùženázornìsimulovatbudoucíprotetickéøešení(obr.8a,8b).
Obr.7 RTG–RVG
RTGanalýzamázásadnívýznampøirozhodování,zdaindikovatfixní,nebosnímatelnounáhradu.Prospeciálníúèelysevyužívá iCTvyšetøení(tomografickýprùøez)hornínebodolníèelisti(implantáty,tumory).
1.6Biologickýfaktorzubù
Pøistanoveníbiologickéhofaktoruzubu(podleWilda)hodnotíme: – pøítomnostkazu, – kvalitupøedchozíkonzervaèníaprotetickéléèby,
Obr.8 Kontrolazubníhoobloukupomocíobrazuvintraorálníkameøe (a–detekceiniciálníkazivéléze,b–demonstracezubníhopovlakuakamene)
pøítomnostakvalituendodontickéhoošetøení, – stavparodontu, – hygienuvdutinìústní.
Jednotlivézubysedìlído3tøídsohledemnajejichanatomickýtvarapostavení vzubnímoblouku:
– I.tøída–špièák,prvníadruhémoláry, – II.tøída–hornístøedníøezáky,prvníadruhépremoláry, – III.tøída–postranníhorníøezáky,dolníøezáky.
Tøetímolárymajívelmirozdílnoukvalitu.Hodnotímejeprotoukaždéhopacienta individuálnì.Blokpilíøùdruhétøídy(obvykledvapremoláry)mùženahraditpilíøI.tøídy.Zvláštnískupinutvoøímolárypohemisekci,kteréèastosloužíjakopilíøII.tøídy.
Složitá,koncepènìitechnickynároènáøešenínavrhujemevelmiuvážlivìupacientù,kteøímajíneošetøenýchrupsmnohakazyasnedostateènouhygienou.
1.7Celkovýstavdutinyústní
Pøivyšetøenídutinyústníposuzujemestavtvrdýchamìkkýchtkánísezamìøenímna kostnístrukturyèelistí,dálehodnotímeparodont,sliznice,žvýkacíamimickésvaly.
Dutinaústníjeèastopredilekènímmístemvýskytuøadynejeninfekèníchonemocnìní(HIV,TBC,syfilis).Pøipeèlivémvyšetøenímùžezubnílékaøupozornitina závažnécelkovéonemocnìní(diabetesmellitus,tumoryapod.).
1.8Vyšetøenímuskuloskeletálníhokomplexu
Souèástízákladníhovyšetøeníjeiposouzenískeletuoblièejesezamìøenímna pøípadnédeformacezpùsobenéúrazynebovrozenýmivadami,napø.rozštìpy.Ty èastoomezujímožnostzhotoveníklasickéfixnínáhrady,kteránedovolujedobøerekonstruovatkostníztrátu.Limitujícíjetatoskuteènostiprozavedeníimplantátù.
Omezenéotvíráníústzpùsobenéjizevnatýmizmìnamipoúrazu,popáleninách, pøisklerodermiimùžebýtpøíèinouobtížnéhoošetøování–preparace,otiskování. Vextrémníchpøípadechmusímeplánovatpøípravuspeciálníchdìlenýchindividuálníchotiskovacíchlžièek.
Souèástívyšetøeníjeiposouzenítemporomandibulárníhokloubu.
1.9Studijnímodely
Studijnímodelyinformujíostavuchrupupøedzapoèetímléèby,umožòujíanalyzovat výchozístavaplánovat,pøípadnìmodelovat,nároènáprotetickáošetøení.Pøirozsáhlejšírekonstrukcichrupunásstudijnímodelyajejichzastavenídoartikulátoru
Obr.9 Studijnímodelpøedortodontickouterapiívdospìlosti
ušetøínepøíjemnýchpøekvapenívokamžiku,kdypacientneníschopenjednoznaènì zafixovatèelistnívztahy. Studijnímodelymohoudobøeposloužitipøikomunikaci spacientem,kterýèastovprùbìhuošetøenívyžadujetakovépostavenízubù,kterénikdynemìl,aanihonenímožnérekonstruovat.Nazákladìanalýzylzedoporuèitiortodontickénebochirurgicképøedléèeníjakosouèástpozdìjšíprotetickéterapie(obr.9).
1.10Simulacebudoucíproteticképráce
Pøisložitìjších,estetickynároènýchrekonstrukcíchjemožnéprovéstsimulacibudoucíhovzhledupacientapomocíspeciálnímakety.Uintaktníchzubù,kdeváháme spreparací,vytvoøímetenkýpryskyøiènýpøedtvarbudoucínáhrady.Ksimulaci mùžeposloužitprovizornímùsteknebopøedtvarzespeciálníhovoskubílébarvy.
Simulacebudoucíproteticképráce(obr.10,11)pacientoviijehonejbližšímpomùžerozhodnout,zdajeoptimálníprovéstnavrhovanourekonstrukci(obr.12)avjakémrozsahu(obr.13).
Analýzamodelùvartikulátoruspoluspøenosemanatomickýchrozmìrùsindividuálnímnastavenímsklonukloubníchdrahdovolíoptimálnìtvarovatokluzníhopole (obr.10,13).
Obr.10 Stavzubníhoobloukupøedprotetickýmošetøením
Obr.11 Maketabudoucíhovzhleduøezákù
1.11Plánošetøení
Plánošetøenívycházízesouhrnupøedchozíchvyšetøení.Jehocílemjezvolitoptimálnítypsanace.Vìtšinouexistujevícealternativlegeartisprovedenéterapieastím úzcesouvisíèasováifinanènírozvaha.Pacientzvolízesvéhohlediskaoptimální øešení.
Správnìpostavenýplánošetøenívzbudídùvìrupacientaaomezístrespøiošetøení.Zmínkaomožnéaplikacianestezievmnohapøípadechzabránístrachuzošetøení aumožníisložitýzákrokupacienta,kterýknámpøicházíjako„neošetøitelný“.
Základnímpožadavkempøinavrhovánífixníproteticképrácejehlediskofunkèní apochopitelnìihlediskoestetické.Pøivýbìrumateriálumusímezohlednitpøedevšímdlouhodobouestetickoustabilituimechanickouodolnost.Jeznámo,žepacient nezatìžujenáhradujenvideálnímsmìruaxiálníhozatížení,aleèastojipáèí.Dùležitýmfaktoremjedálepøirozenáabrazechrupu,kteráseprojevujenejenuvlastníchzubù,aleprobíháèastovezvýšenémíøeiuzubùumìlých.
Zpraktickéhohlediskamusímezvolittakovýmateriál,kterýsplnízárukytechnologické,budevzdorovatopotøebení(zhlediskamožnostiproplatitprácisespoluúèastízdravotnípojišťovny)abudedlouhodobìdostateènìfunkèníiestetický.
Obr.13 Estetickývzhledpacientaporekonstrukci
1.12Cenaprotetickéhoošetøení
Vsouèasnostijenacelémsvìtìlimitujícímfaktoremcena.Vìtšinazubníchnáhrad nenízdravotnímipojišťovnamiplnìhrazena.Pøesveškerévýhradykezdravotnímu pojištìnílzeøíci,ževproteticejsoupojišťovnouplnìhrazenyfunkènìnezbytnéúkonyimateriály.Pokudvšakchcemedokonaléfunkèníiestetickéøešení,bezpøiplácení sevordinacizubníholékaøeneobejdeme.Èímsložitìjšíjezubnínáhrada,tímvyšší budejejícena.
Ošetøenírealizovanévetapáchpomùžepacientovišetøitinafinanènìnároènìjší øešení.
Souèástíplánuošetøeníajehocenovékalkulacejenìkolikslovoživotnostiazárucenaprovedenoupráci.
