EB928904

KATALOGIZACEVKNIZE–NÁRODNÍKNIHOVNAČR

Psychopatologieapsychiatrie/MojmírSvoboda(ed.), EvaČešková,HanaKučerová.–Vyd.1.–Praha:Portál,2006.–320s. ISBN80–7367–154–9

159.97*616.89

• psychopatologie

• psychiatrie

• učebnicevysokýchškol

159.97–Psychopatologie

37.016–Učebníosnovy.Vyučovacípředměty.Učebnice

Lektorovaliprof.MUDr.MichalHrdlička,CSc. aprof.PhDr.StanislavKratochvíl,CSc.

© MojmírSvoboda(ed.),EvaČešková,HanaKučerová,2006 Portál,s.r.o.,Praha2006

ISBN80–7367–154–9

Duševníporuchyaporuchychovánívyvolanéúčinkem

Možnostiprevencealéčbykognitivníhodeficitu způsobenéhonávykovýmilátkami................

Schizofrenie,schizofrenníporuchyaporuchysbludy(F20–29)...

Neuroticképoruchy,poruchyvyvolanéstresem

Behaviorálnísyndromyspojenésfyziologickýmiporuchami asomatickýmifaktory(F50–59).................

Jednotlivéformyaklinickýobraz..................

Nejčastějšíotázkypropsychologa..................

Léčbasyndromůspojenýchsfyziologickýmiporuchami asomatickýmifaktory.......................

Poruchyosobnostiachováníudospělých(F60–69)..........

Nejvýznamnějšíjednotlivéformyaklinickýobraz.........

Nejčastějšíotázkypropsychologa..................

Léčbaporuchosobnostiachovánídospělých............

Univerzitnístudiumpsychologiejekoncipovánovtakovéšíři,žesenavětšině univerzitvesvětěstudujesamostatněbezkombinacesjinýmiobory.Jižmnoho letsemluvíspíšeokomplexupsychologickýchvědnež„jenom“opsychologii.

Aťjestudiumpojímánojakkoliv,aťvycházíznejrůznějšíchstanovisek,vždy směřujektomu,abyposkytlosvýmabsolventůmpokudmožnoconejširší poznatkovouoblast(samozřejměspoluseschopnostmisamostatnéhomyšlení, hodnocení,interpretování)týkajícíselidsképsychiky.Studiumpsychologie vycházíobligatornězetříokruhů:filozofického,přírodovědno-medicínského asociálního.

Psychologsesetkávánejens„normálními“subjekty,alezcelazákonitě islidmivykazujícímijistoudávkupatologiečistakovými,kteřísevymykají obvyklýmnormámpsychikyachování.Má-libudoucípsychologporozumět soběsamému,druhýmlidem,malýmčivelkýmskupinámavztahůmmezi jednotlivýmisubjektyaobjekty,musíbýtorientovánvoblastipatologických foremlidsképsychiky.Psychiatriejeimanentnísoučástípsychologieajejí studiumaznalostjenezbytná.Bylobychybousedomnívat,žejerelevantní pouzeprobudoucíklinicképsychology.Slidmipracujípsychologovéjakékoli profesníorientace.

Psychopatologieapsychiatriepatřídomedicínskéoblastivzdělávánípsychologů(stejnějakonapř.biologie,anatomie,fyziologie,neurologie,behaviorálnímedicínaamnohodalších).Přitomvšakpsychiatriinelzeřaditpouze kbiologickýmdisciplínám.Celámedicína(tedyipsychiatrie)jeovlivněna sociálnímiaspektyamáspolečenskýrozměr.Vycházímezmedicínského základuasoučasněsepokoušímeohledáníspolečenskýchkontextů,jakto propsychologypovažujemezadůležité.

Reprezentativníčeskáučebnicepsychiatriezroku2002(Höschl,C.,Libiger,J.,Švestka,J.)předpokládá,že„psychiatriebudedefinovathranicimezi procesy,kteréjsouzvládnutelnélékařsky,atěmi,ježbymělybýtpředmětem

regulacespíšeprostřednictvímvýchovných,poradenských,politických,resp. represivníchinstitucíspolečnosti.Psychiatriemůžepomocivporozumění,do jakémíryjsounežádoucíspolečenskéjevy(např.návykovéchování,kultismus, terorismus,násilí)spojenysbiologickýminebopsychologickýmipodněty,jež jsounapozadípsychopatologieavedoukneschopnostianebokodchylce.“

Vodbornéliteratuřeselzesetkatnapř.súdaji,žejenasi70%obyvatelstva jeduševněplnohodnotných,nebožetéměř50%pacientůlékařůprvního kontaktutrpíněkterouduševní(nejčastějineurotickou)poruchou.Itoje jednímzdůvodůstálesezvyšujícípotřebypsychologie,tedynejenpsychologů, aleidalšíchpříbuznýchprofesí.Pronějezamýšlenatatokniha.

Většinabudoucíchpsychologůjeseznamovánastoutooblastídostatečně podrobně.NapříkladnaFilozofickéfakultěMasarykovyuniverzityvBrněmají posluchačiběhemstudiapředepsánjedensemestrpřednášekpsychopatologie, dalšísemestrposlouchajípřednáškyzespeciálnípsychiatrie,absolvujítýdenní stážzpsychopatologienapsychiatrickémpracovišti,kdejsouvbezprostřednímdennímkontaktusnemocnými.Ostáživypracujíprotokolapředkládají psychiatrickévyšetřeníkonkrétníhopacienta.Zdejsoujejich„patrony“psychiatři,kteřísnimikonzultujíjejichpostupy.

Dosudchyběltext,kterýbypředstavovalpsychiatrickouproblematiku psychologůmjinak,nežjakseprezentujemedikům.Našísnahoujeseznámit studentypsychologiesezákladnímipojmypsychopatologie,kterépotřebují jakkvlastnímupopisuvyšetřovanýchosobajejichchování,takkesprávné interpretacilékařskýchsdělení.Několikúvodníchkapitolsezabývástručně vývojempsychiatrie,psychickýmirozdílymezikulturami,otázkamisociální psychiatrieapod.Vdruhéčástiknihyjsoupopisoványporuchyjednotlivýchpsychickýchfunkcí,tedypsychopatologickásymptomatologie.Přivýuce předmětu„Obecnápsychologie“jsouzdidaktickýchdůvodůpopisoványjednotlivépsychickéfunkce:vnímání,paměť,myšlení,vůle,chování,emoce,atd., „Psychopatologie“sezabývájejichdysfunkcemi,jakojsouporuchyvnímání, poruchypaměti,myšlení,vůle,chování,emocíatd.Tytostavebníkameny vdalšímstudiusloužípro„výstavbu“jednotlivýchnozologickýchjednotek.

Nejrozsáhlejšíčástknihyjevěnovánapopisujednotlivýchpsychickýchporuchachorob,kterýjedoprovázennástinemterapie,rehabilitaceadiagnostiky.Kapitolyze„speciálníčásti“vycházejízdělenípoužívanéhovMKN-10. Ujednotlivýchskupinpsychickýchporuchjeuvedenipřehledfarmakoterapie, jehožcílemjenavoditkomplexnějšíorientaciposluchačůpsychologie.Protože sejednáodoplňujícíinformace,jsoupříslušnépasážetištěnypetitem.

Problematikadětsképsychiatriejenatolikspecifická,žebyvyžadovala samostatnýtext,kterýmbybylvýrazněpřekročenvymezenýrozsahtohoto díla.Totéžsetýkásoudněpsychiatrickéoblasti.

Bouřlivývývojposledníchletnásvedlkzařazenísamostatnékapitoly týkajícísepsychologicko-psychiatrickýchaspektůtakovýchjevů,jakojsou

emigrace,terorismus,zneužívaníjedinci.Obsahujetéžzávažnéproblémy současnosti:suicidálnípokusy,agrese,akutnístresovéporuchy.

Doufáme,žepředloženýtextpřiblížíčtenářůmdanouproblematikuanastíněnýmivazbamipodnítídalšíhledáníhlubšíchvzájemnýchsouvislostímezi psychologiíapsychiatrií.

RádibychomvyjádřilisvépoděkováníredaktorcenakladatelstvíPortál Mgr.LenceBělouškové,kterávěnovalaznačnoupozornostpřípravěknihy. Spoluprácesníbylaradostnáaracionální.DáleděkujemePhDr.PavluHumpolíčkovi,Ph.D.,zapečlivépřehlédnutítextu.Neocenitelnoutechnickoupomoc poskytlLukášLazecký,jemužpatřírovněžnášdík.

Svépoděkovánísměřujemeikoběmarecenzentům,atokprof.PhDr.StanislavuKratochvílovi,CSc.akprof.MUDr.MichaluHrdličkovi,CSc.,jejichž připomínkypřispělykezpřesněnítextu.

Autoři

Obecnéotázky

Psychologievpsychiatrii

E.Češková

Psychologie,konkrétněklinickápsychologie,zaujímávpsychiatriisvénezastupitelnémísto:1.voblastidiagnostiky,2.voblastipsychoterapie.

Komplexníléčbanemocnýchjetýmovápráce,kdezodpovědnost(včetně forenzní)málékař.Tenrozhoduje,kterávyšetřeníprostanovenídiagnózy jsounutná,stanovujeléčebnýplánadohlížínaprováděníterapie.Psychologickévyšetřeníjedalšívyšetření,kteréjenutnovrámcidiagnostikyzačlenit dourčitéhokontextu.Přinutnostipsychoterapeutickéintervenceselékař obracínapsychologa,kterýmápříslušnouerudici.Kompetencejsoudané, nicménějejichdodržovánízáležínamorálnízodpovědnostikaždéhočlena týmu.Nezbytnoupodmínkoujsouvzájemnérespektováníaspolupráce.

Centrálnínervovýsystém(CNS)jakonejdůležitějšíanejkomplexnější lidskýorgánmánesmírnéadaptačníschopnostiazměnaurčitékomponenty psychickýchfunkcí,respektiveipříznak,splňujícíkritériapsychopatologie, nemusíznamenatpsychickéonemocnění.Izolovanépříznakysevyskytují uřadyzdravýchjedinců.Teprvesouborpříznakůzasahujícídonormálního fungováníjedincelzechápatjakopsychickouporuchu.Zjižřečenéhovyplývá, žedefinice,nakterýchstavímevpsychiatrii,majívýznamnousubjektivní dimenzi.Kvalitníaerudovanýpsychologbymělpoznat,kdyjdeointervenci ulidíspsychickýmiproblémy,kteroumůžezvládnout,akdyjdeoproblém, kterýpřesahujedopsychopatologie,ajenutné,abydohryvstoupillékař, vtomtokontextunejčastějipsychiatr.

Dalšímproblémem,kterýbudezřejměvbudoucnostihrátpodstatnou roli,jeekonomickýaspekt.Psychickáonemocněníjsouporuchami,které budouprolidstvostálevětšífinančnízátěží.Nebudezřejměmožnébezplatně poskytovatoptimálnízdravotnickoupéčivšem.Výchovalékařeahlavněpak lékařespecialistybudedrahá.Protojižvsoučasnostijekladendůraznavýchovuvoblastiparamedicínskýchoborů,kterépřevezmouřaduúkolů,které zatímzastávajílékaři.Jiždnesvidímevelkýrozvojbakalářskéhoamagisterskéhostudiavoblastizdravotnictví.Analogickétendencejsouvoblasti výukypsychologie.Vsoučasnédobělaickáačástečnětakéodbornáveřejnost zcelanerozlišujemezíspecializacíklinickýpsycholognebopsychiatrařada nemocnýchspsychickýmiproblémyseobrátíspíšenapsychologanežna lékaře,aťjižjakékolispecializace.Totopakjeijedenzdůvodů,pročtato knihavznikla.

Dějinypsychiatrie

M.Svoboda

Vdávnověkunebylilidéschopnivysvětlitduševníporuchyaprostřednictvím svéhomagickéhomyšlenísijevykládalijakoposedlostzlýmiduchy.Prometodyšamanůbylyhlavnímirituálynejrůznějšíceremoniály,jakonapř.obřadní tanec,symbolickágesta,zpěvkouzelnýchpísní,recitovánízaříkávacíchformulí.Tatodémonologickákoncepcechorobybylapozorovánaještěvminulém stoletíuněkterýchindiánskýchkmenůvLatinskéAmerice:protizlýmduchům bylyvystřeloványšípy,kteréjemělyzahnat.

VEgyptěpřinášíprvnízmínkyoduševníchchorobáchEbersůvpapyrus z15.stoletípř.n.l.Uvádírovněžmodlitbykzaříkávánízlýchduchůzpůsobujícíchposedlost.Kněžíprovádělitzv.chrámovéléčení,atovchrámechboha Imhotepa.Imhotepnebyljenknězalékař,aleiarchitekt–připisujesemu stavbapyramidyvSakkáře,kterájestaršínežslavnáCheopsovapyramida. Jakoterapeutikumbylypoužíványhypnoticképostupy,léčbaspánkem,davová sugesce.

Ze7.stoletípř.n.l.pocházejízmínkyoduševníchporucháchzIndie;mj.se objevujídomněnky,žemozekjesídlemduše.Pozoruhodnépopisyduševních chorobjsouveStarémzákoně–např.DavidmírnildepresikráleSaulahrou nalyru.

VantickémŘeckucca1000letpř.n.l.bylystavěnychrámybohaAsklepia (tzv.asklepiony)–nemocnívnichuléhalikchrámovémuspánku.Tytochrámy bylysoučástílázeňskýchmístuprostředpřírody(např.Delfy,Epidauros).

Napacientybylopůsobenodietetickými,balneologickými,klimatologickými, psychoterapeutickýmiadalšímiprostředky.(Pojem„psychoterapie“však pocházíažodPlatona.Aristotelesrozvíjelpojem„mesotes“,pojemdobré prostřednostijakoživotníhocíle.)

Hippokrates (cca460–377př.n.l.)rozlišovalčtyřizákladnílátky,jejichžpoměremamísenímvznikajíčtyřitemperamenty(duševnírozpoložení,povaha). Příčinyduševníchchorobkladldomozku.Vyjadřovalpotřebuléčitcelého nemocného,nejenomnemoc.TutoHippokratovuhumorálníteoriipozději převedlvucelenýsystémmedicínskévědyGalénos.

Sokratůvžák Platon (asi428–347př.n.l.)objevujevdušitřičinitele–rozum,vznětlivostažádostivost.Největšímdobremprodušijerozumové myšleníajejíláskakmoudrosti.Dušejenesmrtelnáaposmrtitělabude odměňovánaatrestánazasvéčiny.Platonmj.zavedlpojem„anoia“.Tamůže býtdvojíhodruhu:manie–zuřivost,apatie–tupost.Oběmohoubýtvyvolány tělesnýmipříčinami,maniemůžebýtzpůsobenaináboženskouextází.

ZlékařůstaréhoŘímajeprovývojpsychiatrickéhomyšlenívýznamný Asklépiades (124–56př.n.l.).Dušinelokalizovaldourčitéčástitěla,chápalji jakojemnoulátku–atomyduše,kteréjsourozptýlenyvcelémtěle.Dušeje tělesná,hynespolustělem.Asklépiadesrozlišovalakutníachronickéduševní choroby,používalpojmůmaniaafurorapopisovaljevyblízkéhalucinacím abludům.Odmítalvléčběomezovacíprostředky.Doporučovalpůsobitna nemocnérůznýmidruhyhudby.

Řeckýlékař Galenos (cca130–200n.l.)působiljakoosobnílékařMarka Aurelia.Vpsychiatriibyleklektik,jehopozicilzevidětmeziHippokratem aPlatonem.ZacentrumlidskéhotělaGalenosnepovažovalhlavuavníuložený mozek,nýbržjátra(podlejehonázorustojízakrvetvorbou)aspolečněsnimi srdce,kterésloužíjakozdrojtělesnéhotepla.Mozekpojímaljakocentrum duševníchchorob.Rozlišovalhorečnatédeliriumodvlastnípsychózy,která podlenějmůževzniknoutisekundárně.Galénůvvýznamjejednoznačně vanatomiiafyziologii.Anatomickénázvosloví,kterévytvořil,přetrvalověky.

Vdalšíchstoletíchdošlovevývojilékařstvíkútlumu.Shumanistickým postojemkduševněnemocnýmasdědictvímantickýchlékařůsesetkáváme varabskémsvětěodDamaškuažpoŠpanělsko.VědeckéškolybylyvBagdádu, Damašku,Káhiře,CordóběaGranadě.VarabskémŠpanělskuexistovala zvláštnípsychiatrickázařízení.

Nejznámějšímpředstavitelemarabskémedicínyje Avicenna(IbnSina), žijícívletech980–1037.Jehonejdůležitějšímlékařskýmdílemje Kánon medicíny.Psaloléčběduševněnemocných,používalknísugesci,dietetiku, emetika,laxantia,narkotika,koupele,zaměstnávání.Zpsychiatrickéhohlediskajsouzajímavéjehopředstavy,žedušejenehmotná,nesmrtelnáforma těla,avšakjejípůsobeníjevždyvázánonajehohmotu.Duševníchoroby jsouvýrazempoškozenímozkunebojehokomor.Dalšívýznamníarabští

lékařizajímajícíseoduševníchorobybyli Avenzoar (1072–1162)a Averroes (1126–1198).

Evropskýstředověkznamenaldobutemna,duševníchorobybylyopět démonizovány.Duševněchořínebylipovažovánizanemocné,alezaposedlé zlýmiduchy,vstoupilidonichpadlíďáblové.Šílenstvíbyloneklamnýmprojevemvtěleníďáblaaposedlostídémony.

Vlivcírkvebylznačný.VeŠtrasburkuvyšlovroce1487 Malleusmaleficarum (Kladivonačarodějnice)autorů JakobaSprenera a HeinrichaKraemera, cožbylapříručkaproinkvizitorysloužícíkvyháněníďáblaznemocných. Čarodějnicképrocesyaupalovánípatříkcharakteristicedoby.

VestředníEvropěspadalyzdravotníasociálnízáležitostidokompetence církve.Pomateníbylipovažovánizaposedléďáblemaspojenésesatanem, vedletohoexistovaltéžnázor,žejsoutodětiboží.Uněkterýchklášterů apoutníchmístbylyzakládányosadybláznů,kdebyloonemocnépostaráno, alezároveňjimzůstalaisamostatnost.Slavnostibláznů(karnevaly)byly podporoványcírkví,abysedopomohloprávuvrozenéholidskéhobláznovství, „našídruhépřirozenosti“.

Středověkáměstauvrhovaladuševněnemocnéčastodoklecebláznůnebo sejichzbavovalatím,žejevsadilanatzv.loděbláznů(Narrenshiff),kterépluly poříčníchcestáchVlámskaaněmeckýchzemí,hlavněPorýní.Vyobrazení těchtolodímalovalmj.HieronymusBoschaAlbrechtDürer.

Přesrepresivníaktivitucírkvevznikloněkolikvýznamnýchzařízení,pečujícíchoduševněchoré.KnejstaršímpatříMoristan–útulekproduševně nemocnévCařihradu(kolemroku400)aazylproduševněchorévJeruzalémě (zmínkyzroku491).KlášterníazylvMetáchzaložilvroce830biskupSigibald, nemocniceproduševněchorébylanapočátku12.stoletívKolíněnadRýnem. VevesniciGheelveFlandrechbyljižvroce1200klášterníšpitálproduševně choré,podobnéútulkyvzniklytéžvBruggáchroku1300avHamburkuvroce 1370.

Výukamedicínybylascholastická.Salernskálékařskáškolabylazaložena jižv10.století.Potříletémstudiulogikybylomožnostudovatpětletlékařství aabsolventůmbyludělovántitul„doctor“nebo„magister“.Vznikajíprvní evropskéuniverzity,např.vBologni(1158),Paříži(1205),Padově(1120), Neapoli(1125),Oxfordu(1250),Avignonu(1305),Praze(1348),Krakově (1364)aj.

Nemocníbylivětšinouizolovániodokolníhosvěta.Přiléčeníduševních chorobsekladldůrazpředevšímnatzv.pouštěnížilou,pálenívlasovéčásti lebkyhorkýmiželeznýmityčemiapod.Byliilékařivymykajícíseobvyklým postupům: Savonarola (1384–1461),profesorlékařstvínauniverzitěvPadově, tvrdil,žeduševněnemocnémujetřebavrátitpředevšímspánek,uložitjej navisutémlůžkuvchladnémístnosti,střídavěsázetbaňkyapouštětžilou, podávatprojímadlaakoupelevevlažnévodě.

Koncem15.av16.stoletísepodvlivemhumanismuarenesancepozvolna měnípostojekduševněnemocným. TheophrastusBombastusParacelsus (1493–1541)byljednímzprvníchodpůrcůKladivanačarodějnice.Domníval se,žejednaznejdůležitějšíchpříčinnemocítkvívezměněchemickéskladby lidskéhoorganismu.Založiliatrochemiiaiatrochemickouléčbu.

JohanWeyer (1515–1588)jepovažovánzaotcepsychiatrie,prvníhopsychiatra-klinikaadeskriptivníhopsychiatra.Sjehojménemjsouspojeny myšlenkybojujícíprotioficiálnídémonologii.Kladldůraznavlastnípozorování,zaznamenávalvnějšíprojevychovánípacienta,jehomyšleníařeč. Vesvýchdílech DePraestigiisDaemonum (1563)a DePseudomonarchia Daemonum (1567)popisujerůznépsychopatologickésymptomy.

FelixPlatter (1536–1614),pravděpodobněpoWeyerovinejvětšíklinik renesančnípsychiatrie,jeprvnímtvůrcemsystematickéklasifikaceduševních chorob.Vrátilpsychiatriizpětdorukoulékařů,vznikduševníchporuch vidělvsouvislostisonemocněnímmozku,zejménasmozkovýminádory. Objevilflexibilitascerea(flexibilitumozku),duševněnemocnéléčiluspávadly, vodoléčbou,masážemi,tělesnýmicvičeními.

Humanisticképostojekduševnímchorobámměli ErasmusRotterdamský (1465nebo1467–1536),autor Chválybláznovství,a RenéDescartes (1596až 1656),jenžpřineslkoncepcireflexu;chápalmozekjakonervovéústředí,což bylprvnívýznamnýpokrokvneurofyziologii.

Ivtétodoběprojevujíměstasnahuočistitseodvagabundů,asociálů,žebráků.Tovedektomu,žeobčanézakládajínemocnice,mnozíasociálníaduševněnemocníjsouvykazovánizměstanebodoodlehlýchdomů.Kdobylshledánrušivýmanebezpečným,tenbylzavírándocelnebodověží(Narrenturm).

Psychiatriejakolékařskýoborvznikáv18.století.Humanizacepéčeoduševněnemocnéjespojovánasejménem PhilipaPinela (1745–1826).VeFrancii existovalostátnízařízeníproduševněnemocnévPaříži(HotelDieu),kam byliumísťováninemajetníchoří.Pokudunichnedošlokezlepšení,bylimuži přeloženidoBicêtreaženydoSalpêtrière,cožbylavpodstatěvězení.Majetní pacientisemohliléčitvlékařskyvedenýchpenzionechvCharentonu(kdepobývalmj.imarkýzdeSade)čivChambéry.PhilippePinelvroce1793propustil nejprve12duševněchorýchvBicêtreavroce1795totéžprovedlvSalpêtrière, cožzpodobňujídvaromantickéobrazyJ.Fleuryho(„Pinelsnímánemocným okovyavyvádíjenaslunce“).Pinelnahradilřetězypedagogickýmrežimem („traitementmoral“).Duševnínemocichápaljakoformyodcizení.Vjejichetiologiirozeznávalvnějšíavnitřnípříčiny.Používalrovněžjakésiformypsychodramatu,nesledovaltímalesoučasnécíle,snažilsenemocnéjenzaměstnat.

Jehožák JeanEtienDominiqueEsquirol (1772–1840),poučenhrůzou revoluce,rozpracovalterapeutickounauku,zkoušelvše,cobylovtédobě známé–mesmerismus,muzikoterapiiaj.

Obapatříkzakladatelůmmodernípsychiatrie.

Vroce1784vzniklaveVídniVšeobecnánemocnicesloučenímvěžebláznů sdalšímizařízeními.Vněmeckýchzemíchbylyodroku1800zakládány blázince,častovosiřelýchklášterechazámcích.

VAngliizaložil(anižznalPinelovyprincipy) WilliamTuke vYorkuústav jménemRetreatjakomodelhumánníléčby(1795).Nemocníbyliléčenizaměstnáváním,teplýmikoupelemialaskavýmpřístupem(„moralmanagement“).

JohnConnolly (1794–1866)jepovažovánzazakladatelehumánníhopřístupukléčeníduševněnemocných.Vroce1839zrušildotédobypoužívané donucovacíaomezovacíprostředky(např.roubíkdoúst,maskunaobličej, drátěnéklece,koše,znichžvyčnívalajenhlava).Jehopřístupjeznámpod názvem„norestraint“(žádnýútisk).

Povznikumoderníchstátův17.a18.stoletínastupujeekonomikamerkantilismu,pokračujeracionalizacearostevýznamrozumu.Kdoseneřídí principemrozumu,musíbýtvychováván.Vřadězemíjezaváděnapovinná vojenskáslužbaapovinnáškolnídocházka.Občanskýmorálníkodexnabývá převahynadcírkevním.Medicínajezodpovědnázapořádekabezpečnost, objevujeseinstitutzbavenísvéprávnosti(abybylmajetekchráněnpřed rozhýřením).Pronepotřebnéstarcejsouzřízenystarobince,projedincepotřebujícípéčipečovatelskédomy,prodětisirotčince,protrestancevězniceapro bláznyblázince.Tato„odkladiště“(rezervoáry)sejmenujípodleregionálních zvyklostíworkhouse,Tollhaus,Arbeitshausaj.

Humanistickátradicepokračuje,např.vAngliizaložilWilliamBattieroku 1751Špitálsv.Lukášejakoprotějšekkobludnémurezervoáruvlondýnském Bedlamu.Ovlivněníkontextuživotaazvykůpacientůpovažovalzadůležitější nežpodáváníléků.Významnájejehoknihazroku1758 Psychiatriejako věda

Staletí18.a19.jsoupovažovánazazlatývěknozologickéhopojetíduševníchchorobadeskriptivníhodělenípodlesymptomatologienebovněkterých případechpodlepříčiny(progresivníparalýza). WilhelmGriesinger (1817až 1869)vytvořilvNěmeckumodelpsychiatriejakovědyazpracovalpatologii aterapiiduševníchnemocí.Jehoučebnice DiePathologieundTherapieder psychischenKrankheiten (1845)seopíráopatologickouanatomii.Mozekse odtédobystáváobjektemusilovnéhovýzkumu.Vpsychiatrickýchústavech sezřizujíprosekturyapatologicko-anatomickélaboratoře.

Kvýznamnýmpsychiatrůmtohotoobdobípatří EmilKraepelin (1856–1926), tvůrcejednézmoderníchpsychiatrickýchklasifikací,objevitelparafrenie. Jímpoužívanýtermíndementiapraecoxnahradilšvýcarskýpsychiatr Eugen Bleuler (1857–1939)pojmemschizofrenie.Bleulerzavedlidalšípojmy,např. organickáduševníporucha. ErnstKretschmer (1888–1964)jezakladatelem modernítypologieosobnosti.Jehodílo Tělesnástavbaacharakter přispělo krozšířeníkonstitucionalistickéhosměruvpsychiatrii(tzn.kakcentacivýznamuvztahutělesnékonstitucekmentálnímutypujedince).

Kvelkýmpostavámpsychiatrie19.stoletípatříbezesporu JeanMartin Charcot (1825–1893),působícívpařížskénemocniciSalpêtrière.Věnovalse hlavněhysteriiajejímuvztahukhypnóze.KnejvýznamnějšímCharcotovým žákůmpatřil PierreJanet (1859–1947),kterýkroměpsychiatriezanechal výraznoustopuivmodernípsychologii.UCharcotaseučilhypnóze Sigmund Freud (1856vPříbořenaseverníMoravě–1939vLondýně).

Freudspolus JosefemBreuerem koncem19.stoletíveVídnizdůraznili rolinevědomípřivznikupsychickýchchorob.Freudvesvémrozsáhlémdíle položilzákladykhlubinnémupohledunapsychiatriiajehopsychoanalytická metodajepřevratnýmpřínosempropsychoterapii.

Kolemroku1900uznalavětšinalékařskýchfakultpsychiatriijakolékařskoudisciplínuapsychiatriezačalabýtpřednášenasamostatně.

Odpočátku20.stoletísepsychiatrievyvíjídvěmasměry:

a) Biologickápsychiatrie–duševnínemocijsoudůsledkemorganického poškozeníCNS.Jsmeschopnijeléčitzásahydopostiženéhosubstrátu, zavádísebiologickéšokovémetody,mohutněserozvíjípsychofarmakologie, používáseEEGajinápodobnávyšetření,aplikujísepoznatkyzbiochemie, neurochemie,histologieaj.

b) Sociálnípsychiatrie–soustřeďujesepředevšímnasociálníprostředíana psychickéfaktory,kteréjsoudůležitéprořešeníetiologie,rehabilitace aresocializaceduševněnemocného.

Postupnědocházíkrozvolněnídiagnostickýchschémat.Protidosavadnímu organickémumodeluduševníchporuch(kterýreprezentovali T.Meynert 1833–1892a C.Wernicke 1848–1904)jepodvlivempsychoanalýzypostaven modelpsychosociálníavýznamdeskriptivníklasifikaceseumenšuje.Byl zvýrazněnindividuálnípřístupkpacientovijakokjedinečnéosobnosti.

Tentotrendvesvéjednéodnoživyúsťujeažv antipsychiatrii. Tazcela odmítámedicínskýmodelduševníchoroby.Diagnózyoznačujezanálepky(„labeling“)atvrdí,žejejichpoužívánímůževéstktomu,žetaktooznačeníjedinci bylivyloučenizespolečnostiatotálněznehodnoceni.Expanziantipsychiatrie lzečasovělokalizovatdopoloviny20.století,nyníjejižzazenitem.

Vtéžedoběsezvyšujevýznamfarmakoformníhomodelupsychických nemocí,kterýsouvisísobjevynovýchpsychofarmak.Snahaosjednocení klasifikacevpsychiatriivedlaSvětovouzdravotnickouorganizaci(WHO) kvytvořeníMezinárodníklasifikacenemocí.Aktuálněsepoužívájejídesátá revize,známápodzkratkouMKN-10.Analogickýseveroamerickýsystémje označenDSM-IV.

Prvnípísemnázmínkatýkajícíse psychiatricképéčenanašemúzemí hovoříovyhrazenímístnostíproduševněchorévklášteřesv.Františka vPrazeroku1234.

Roku1755rušíMarieTereziepodvlivemsvéhoosobníholékařeVan Swetena,zákonočarodějnictví.Přestobyloupálenoještěněkoliklidí;poslední duševněchorábylaupálenajakočarodějniceroku1782uzámkuveVelkých LosináchnaseverníMoravě.

Duševněchoréženymělyodroku1784prvnísamostatnéoddělenívnemocniciusv.AlžbětyvPrazeNaslupi.Roku1790bylzaloženprvníústavpro duševněnemocnévPrazevprostoráchdnešníVšeobecnénemocnice.Měl pouhých60lůžek,přestožePrahamělatehdypřibližně80000obyvatel.Další ústavbylzaloženvPrazevbudověbývaléhoklášterasv.Kateřinyvroce1822. PrimářembyljmenovánDr. Riedl (1803–1870),kterýbylprvnímdocentem psychiatrievRakousku.Roku1844bylpostaven„Novýdům“–budovadnešní psychiatrickéklinikyvPraze.

Zaprvníhočeskéhopsychiatrajepovažován JanTheobaldHeld (1770až 1851),kterýošetřovalmj.iJosefaDobrovského.Heldvěděloexistenci psychogenníhoasociálníhovlivunavznikněkterýchduševníchchorob,bylto osvícenskýracionalistaaodpůrcehomeopatie.

Zřadyvýznamnýchčeskýchpsychiatrůuveďmejenněkolikjmen.Patří knimnapř. BenjaminČumpelík (1845–1909),jedenzpřednostůpražského „Novéhodomu“,dále KarelKuffner (1858–1940),autorprvníčeskéučebnice psychiatrieazakladatelčesképsychiatrickéškoly.Vychovalřadumoderníchpsychiatrůjakobyli Haškovec,Heveroch,Janský,Mysliveček,Taussig, Procházka. Žáky ZdeňkaMyslivečka (1881–1974)bylimj. Křivý,Krákora, Vencovský,Vondráček,Dobiáš.

VývojpsychiatrienaMoravěsenelišilodsituacevČechách.VBrně byliduševněnemocníukazovánivzamřížovanýchklecíchnanáměstíchaž dokonceroku1770,přestožejižvroce1458bylzřízenprvníazylpro duševněnemocnéveZnojměpodnázvem„Hospitalehominumrationemnon habentium“abylurčenpro5–15duševněnemocných.Finančněbyldotován zveřejnýchaměstskýchprostředkůnarozdílodvětšinyklášterníchšpitálů financovanýchcírkví.

Péčeoduševněnemocnévmodernídoběsedatujeodroku1748,kdybyla vyhrazenačtyřilůžkapropsychiatricképacientyvnemocniciuMilosrdných bratřínaStarémBrně.Samostatnépsychiatrickéodděleníbylozřízenopřivšeobecnénemocniciusv.AnnyvBrněpřijejímotevřenívroce1786.Moravský zemskýústavprochoromyslnés350lůžkybylzbudovánvBrně-Černovicích roku1863.NásledovalyústavyvOpavě(1889)aveŠternberku(1893).

Ukončemestručnýpřehleddějinpsychiatrieuvedenímpojmu psychiatrická revoluce,pocházejícíodH.Zilboorga,kterýjejpoprvépoužilvknize AHistory ofMedicalPsychology vroce1941.

Zabodyobratuoznačuje:

a) Renesančnívýkladšílenstvívprotikladukdémonologickékoncepciduševní nemocijakodůsledkuhříchuneboposedlostizlýmiduchyadémony. JohannesWeyer vystoupiljakoprvnílékařproticírkevnímpředsudkům očarodějnicích.

b) Časzrozeníazylů,prvníchinstitucípsychiatrickýchléčebennakonci 18.století,kdysezvšeobecnýchšpitálůvydělujíprvníústavyproléčení duševněchorých,předobrazypsychiatrickýchzařízenínemocničníhotypu (Pinel,Esquirol).

c) Vznikpsychoanalýzy(osvobozenínevědomí,sexu,terapieslovem)na přelomu19.a20.století.Duševníchorobajenazíránajakopatologický výsledekkonfliktníchnitroduševníchsil,kterézrcadlíipatologiisilspolečenských.Jetodobazrodusystematicképsychoterapie(Freud).

Lzesesetkatisjinýminázorynato,cojepovažovánozapsychiatrickourevoluci.Ketřemvýšeuvedenýmmezníkůmbývápřidávánvznikhnutí mentální hygieny(W.Beers) vprvníčtvrtině20.století,kdypsychiatrievystoupilaznemocnicaformulovalapozitivnípoznatkyotom,jaksiuchovatduševnízdraví ajakseubránitmožnostempsychickédezintegrace.Rovněžtakzačátek éry psychofarmakologie podruhésvětovéválce(předevšímobjevchlorpromazinu) býváněkdyspojovánsdalšírevolucí. J.L.Moreno považovalzavedenískupinovýchaspektůzavýznamnýbodvdějináchpsychiatrie.SnímsouhlasíHyman Spolnitz,kterýmánamysliskupinovouterapii,používajícípsychologické asociologickémetodyamajícípřispětkduševnímuzdravíkomunit.

Sociálnípsychiatrie

M.Svoboda

Počáteksociálnípsychiatrieseobvyklekladedoroku1917ajespojovánse jménemamerickéhopsychiatraE.E.Southarda.Prooborrelevantní Journal ofSocialPsychiatry začalvycházetvroce1955.

Sociálnípsychiatrie sesoustavnězabývásociálnímiakulturnímifaktory, kterémajívztahkduševnímuzdravíaduševnímporuchám.Nenísamostatným vědnímoborem,nýbržzaměřujepozornostnapodmíněnostpsychických poruchspolečenskýmiokolnostmianařadurůznorodýchaktivitsměřujících krozpoznáníapotlačenínepříznivýchsociálníchvlivůnaduševnízdraví. Neexistujeobecnáteoriesociálnípsychiatrie,alerůznéteorieahypotézy. Prováděnévýzkumysetýkajízejménapsychiatrickéepidemiologie,péče opsychickynemocné,jejichrehabilitace,kvalityživotaapod.

Sociálnípsychiatrieobsahujekonceptpsychickéhoonemocněníakoncept psychickynemocnéhovsociálnímaekologickémkontextu.Shromažďuje epidemiologickéúdajeopsychiatrickénemocnostiobyvatelstva,koncepce arealizaceprogramůvoblastiprevenceporuchduševníhozdravíasociální rehabilitaceosob,kteréprodělalyduševníonemocnění.Mávýraznývlivna organizaciošetřovánípsychickynemocných,týkáseivztahupacientůkjejich příbuznýmijejichvztahůkprofesionálnímpracovníkůmvpsychiatrii.

Psychiatrickásociologie (kterásevmnohémprolínásesociálnípsychiatrií) přistupujekduševnímporuchámjakoksociálnímfenoménůmakladedůraz nasociálníproměnné,zatímcosociálnípsychiatriezdůrazňujeosobnostní proměnné.Psychiatrickásociologiepoužívástatistickýchmetodkezkoumání různýchaspektůduševníchporuch,interpretacevýsledkůepidemiologických průzkumůjevšakobtížnáanejednoznačná.

Vymezenísociálnípsychiatrieselišípodletoho,načjekladendůraz. Vcentrupozornostimohoubýt:

a) sociálnífaktory,

b) organizaceveřejnýchcenterduševníhozdraví,

c) přijetíveřejnéodpovědnostizaminimálnístandardzdravotnicképéčepro každéhojednotlivcebezohledunajehosociálnívrstvu.

VýznamnýpředstavitelnašísociálnípsychiatrieCtiradŠkodahovoříotom,že mádvěčásti,atoexplikačníaakční.

a) Explikačníčást shromažďujepoznatkyosociálnípodmíněnostiněkterých aspektůduševníchporuchajejichsociálníchdůsledcích.Zajímajíjisociální faktory,kterépodmiňujívznik,průběhavýslednýstavpsychopatologie. Psychiatrjejednímzčlenůtýmuvedenéhoodborníkemvsociálníchvědách.

b) Akčníčást (vzápadníchzemíchsepoužívápojmuCommunitypsychiatry) setýkásociálníhovedeníaovlivňovánípsychiatrickýchpřípadů.Sem patříorganizacekomplexnímimonemocničnípsychiatricképéče,změny režimulůžkovýchzařízení(např.systémotevřenýchdveří,humanizace ademokratizaceléčebnéatmosféry).Aplikujeteoreticképoznatkyna tvorbusocioterapeutickýchprogramů,kteréjsouzaměřenénaprimární, sekundárníaterciárníprevenci.Psychiatrjevedoucítýmu,odborníci vsociálníchvědáchpůsobíjakokonzultanti.

Ada)Explikačníčást

Zhlediskaetiologickéhozkoumásociálnípsychiatrie,zdajsou:

A. duševníporuchyzaviněnystresyvsociálnímprostředí,

B. sociálníproblémydůsledkempsychologickéinstabilitypsychobiologického původu,

C. duševníporuchyasociálníproblémyvýsledkeminterakcemezisociálními, kulturnímiapsychobiologickýmisilami.

Sociálněpsychiatrickýpohledvidípsychickynemocného invivo a inactu. Vidí jejvjehosociálníchvztazích,tedyvjehorodině,vzaměstnání,vjehovolném časeavdůležitýchsociálnífunkcícharolích.Neberejejjenjakonemocného člověkavezvláštnísituaciklinickéléčby,aleberevúvahujehoživotpřed hospitalizacíapozdějivjehorodině,vzaměstnání,vevolnémčase.

Zvláštnostípsychiatricképéčeje,žesetýkádůležitýchosobníchzáležitostí(partnerství,finance,bytovásituace),můžetrvatdlouho,resp.trvale, zahrnujelidi,kteříjsoutoutoúlohouvýraznězatíženi.Příbuznínemocných sičastostěžujíjednaknapéči,jednaknapacienty,rodinynemocnýchjsou častovyčerpány,pociťujífinančnízátěž(přidlouhodobýchonemocněních), soudržnostrodinyjeohrožena.

Chronickypsychickynemocnítrpízvýšenoucitlivostínastres,kterýnedostatečnězvládají.Jsouvýraznězávislínarodiněnebonaurčitýchzařízeních avyhledávajíje.Pokudjsoujimnedostupné,můžesevyvinoutpsychická dekompenzace.Majítěžkostivuplatněnínapracovnímtrhu,nejsouschopni vytvářetsiúzkévztahykjinýmlidem,např.kmanželskémupartnerovi.Zaměstnavatelčastopacientapropouštípronedostatečnývýkon.Pacientpak nenávidísámsebe,mápocit„životníkatastrofy“.

Wingdefinovalvroce1976 psychickápostižení jakonásledkytěžkých, předevšímchronickýchduševníchonemocnění.Manifestujísejakonarušení individuavjehointerakcisesociálnímprostředím.Postiženívznikápostupně aomezuječlověkavjehoživotě.Rozlišovalpostiženíprimární(vnitřní),spojenésonemocněním,spsychickýmizměnami.Sekundárnípostiženívyplývá zreakceindividuanaprimárnípostiženíaprojevujesevezměněnémchování, sebehodnocení,vezměněnýchosobnostníchzvyklostech.Terciární(vnější) postiženívznikájakonásledekinstitucionalismu,přivyknutípacientana prostředínemocnice.

Psychiatrickáepidemiologie sezabývávýskytempsychickýchonemocnění vprostoruačase.Uvádíse,žepodleepidemiologickýchšetřeníasi20% obyvateltrpípsychickýmiporuchami,kteréjetřebaléčit.Některésociálně psychiatrickévýzkumyvhistoriisezabývalynapř.souvislostmimezinezaměstnanostíapsychickýmonemocněnímresp.sebevraždami,sociálnímpůvodem deprese,účinkypsychiatrickéhoprostředínapsychopatologii.Jinévýzkumy nasvědčujítomu,ževeměstechjevyššívýskytduševníchporuchnežna venkově,urozvedenýchaosamělýchseobjevujevíceduševníchonemocnění isuicidálníchpokusů,lidépocházejícízuspořádanýchrodinnýchpoměrůselhávajívzátěžovýchsituacíchméně,naopakvyššívýskytpsychickýchporuch lzepozorovatvsociálněnejhůřezabezpečenýchvrstvách.Bylpopsántzv.Jarvisůvefekt:lidéžijícívblízkostipsychiatrickýchklinikjsoučastějivjejichpéči.

Adb)Akčníčást

Hlavnímúkolemakčníčástisociálnípsychiatriejevytvářetkoncepcipéče oosobyspsychickýmiporuchami,koncepciprevence,terapiearehabilitace. Směřujekprosazováníveřejnéodpovědnostizavytvářenípodmínekpro upevňováníduševníhozdravíobyvatel,včetněmentálníhygieny.Podílíse nařešeníspolečenskésituaceduševněnemocnýchanaprogramechduševníhozdraví.Iniciujevznikoptimálnísítěveřejnýchcenterduševníhozdraví, psychosociálníchslužebaceléhosystémutzv.komunitnípsychiatricképéče (denníchsanatoriíčiklinik,chráněnýchdílen,bydleníaklubůatd.).Snaží seposkytnoutpacientovichráněnéprostředí.Současněsenabízejíflexibilní formyambulantníastacionárníléčby.Zabýváseipřizpůsobenímosobnosti nemocnéhosociálnímrolím.

K diagnostickýmkrokům zhlediskasociálnípsychiatriepatřínávštěva pacientovadomova,zkušebnípropuštěnízhospitalizace,společnéexkurze, zhodnoceníschopnostínevyhnutelnýchpropraktickýživot,resp.deficitů psychickypostiženého(cožnelzeuskutečnitjenběhempohovoruslékařem),zlepšeníkompetencítýkajícíchsepraktickéhoživota,sociálníkontrola nemocných.

Psychiatrickápéče jeposkytovánanásledujícímiformami:

1. ambulantnípéčevordinacíchodbornýchlékařů-psychiatrů;

2. stacionární(ústavní)péče,kteráprobíhájednaknaspecializovanýchpsychiatrickýchodděleníchvšeobecnýchnemocnic,jednakvpsychiatrických léčebnách;

3. komplementárnípsychiatrickápéče–denníanočnísanatoria,chráněné dílny,pracovnětréninkovámísta,chráněnébydlení,bytovékomunity,socioterapeutickékluby,svépomocnéskupinynemocnýchajejichpříbuzných.

Mezinárodnístandardydoporučují,abyjedenambulantnípsychiatrpřipadal na21500obyvatel,na2000obyvatelbymělobýtkdispozicijednopsychiatrickélůžko,na7000obyvateljednomístonadenníchklinikách,jedno centrumduševníhozdravína60000obyvatel,jednomístovchráněných dílnáchna3450obyvatel.

V ústavnípéči sepreferujesystémotevřenýchdveří,jednotliváoddělenímajípropracovanýrežim,nezbytnájestáláprácepersonáluspacienty. Protožesetonetýkájenneurotiků,alepacientůsevšemidiagnózami,je tosystémnáročnýavyžadujícívelkénasazeníterapeutickýchtýmů.Nečinnostpacientůmánaněnegativnívliv,důležitýjeprogramvyplněnýpromyšlenýmiaktivitami.OvýznamuestetikyprostředípsalC.Škodajižpřed desetiletími.Složenípacientůnaoddělenímáodpovídatcivilnímuprostředí, ztohotohlediskanejsouvhodnánapř.specializovanágerontopsychiatrická oddělení.

První denníklinika bylazřízenavMoskvějižvroce1933.VMontrealu otevřelDonaldE.Camerondenníklinikuroku1946.Dnesjsoutatozařízení téměřvkaždépsychiatrickénemocnicičiléčebně.Popůvodnímbezvýhradném přijetítohotosystémuprácesezačínajívyskytovatskeptickénázoryvtom smyslu,žeparciálníhospitalizacejemódnízáležitost.

Vnašichpsychiatrickýchzařízeníchbylovybudovánoiněkolik nočních sanatorií, pacientijenavštěvujívodpoledníchanočníchhodináchanemusí býtvpracovníneschopnosti.

Nejčastějipoužívanými terapeutickýmipostupy jsou:

terapieprostředím,cožjsouvšechnyaspektyvorganizaciterapeutického systému,kterésloužíúzdravěpacienta; terapeutickákomunita zavedenávečtyřicátýchletechminuléhostoletí MaxwellemJonesemprozvýšeníspoluúčastihospitalizovanýchpacientů naléčení; socioterapie chápanájakoovlivněnípsychickýchnemocísituačnímifaktory, kteréspoluurčujísociálnírysyprostředí; ergoterapie (pracovníterapie); intervencevrodině,prácespříbuznýmiaterapiepříbuzných; farmakoterapie; psychoterapie (atoichronickypsychickynemocných).

Meziúkolysociálnípsychiatriepatřímj.plánováníakoordinacepéčevblízkostibydlištěpacienta.Kzákladnímorganizačnímprincipůmpsychiatrické péčeseřadípředevšímdehospitalizaceadeinstitucionalizace.VUSAdochází kezmenšovánívelkýchnemocnic,kvytvářeníCommunityMentalHealth Centres.Mluvíseopsychiatriiblízkémístubydlení(CommunityPsychiatry, komunitnípsychiatrie).

Pojmu komplementárnípsychiatrie sepoužíváprostarostokvalituživota psychickynemocných,jejichvolnýčas,kulturuakontakty,rovněžozřizování psychosociálníchcenteraklubů.

Vrámci mimoústavnípéče jekladendůraznakrizovouintervenci,psychiatrickoutelefonickoupomoc(linkydůvěry).VZurichuavHamburkuexistují dokoncesociálněpsychiatricképohotovostníslužby,kammůžeklientfyzicky zajít.

Mnohoztěchtoaktivitrealizujívnašemstátěveřejněprospěšnéinstituce, jakojsounapř.Podanéruce,Fokus,Ratolest,Práh.

Kzákladnímprvkům psychiatrickérehabilitace patří:

1. orientacenasilnéstránkypacienta,

2. zlepšeníjehopracovníchschopnostíasociálníchkompetencí,

3. působenínaživotníprostředínemocného,

4. zprostředkováníoptimistickéhopostoje.

Rehabilitaceseuskutečňujepřevážněambulantněnebokomplementárně (vprostředípacienta,např.vjehobytě).Většinoujedlouhodobá,můžetrvat ažléta.Jdejednakopřístuposobní(tréninkschopnostínemocného),jednak opřístupekologický(hledásetakovéživotníprostředí,kterémusepacient můžeoptimálněpřizpůsobit).

Systém rehabilitacebydlení zahrnujevícemožností,vytvářejísetrvalé domovypropsychickynemocné,domynapřechodnébydlení,bytováspolečenství,samostatnébyty,domynapůlcesty.

Nezbytnousoučástípsychickérehabilitaceje pracovnízařazení nemocných. Bohuželchráněnýpracovnítrhvznikávelmipomalu,aťjsoutochráněné dílny,chráněnékavárnyatd.

Prevenceduševníchporuch mátřiúrovně:

1. primární,spočívajícívesnazepředcházetsamotnémuobjevenísepsychickéhoonemocnění(např.drogovýchzávislostí).Zdemávelkývýznam osvětaazdravotnívýchovaprováděnáveškole,vmasovýchsdělovacích prostředcíchatd.,

2. sekundární,týkajícísezabezpečenídostatečnéléčbyvčetněprofylaxe recidiv,

3. terciární,kterásesnažízabránitchronifikaciatrvaléhospitalizacipacientů.

SouhrnnělzeřícispolusEikelmannem,autoremmonografieosociálnípsychiatrii,žesociálněpsychiatrickéhlediskobymělobýtsoučástíkaždého kvalifikovanéhopsychiatrickéhopostupu.Diagnostika„invivo“poskytuje obrazopsychickynemocnémvjehoživotnípraxi,kterýdalekopřesahuje „klinickýpohled“.Vidípsychickynemocnéhovjehosociálníchaekologickýchvztazích(rodina,sociálnískupiny,práce,volnýčas,kulturníaktivity), vjehopsychosociálnímrozvojiavjehoindividuálníakonkrétníživotnípraxi. Ztohotopohledujecílemdiagnostikyohodnotitfunkčnídeficitynemocného. Terapiearehabilitacenemajísloužitjenkodstraněnípříznakůchoroby,mají znovuobjevitkompetencepraktickéhoživotaavytvářetkompetencenové.

Poznámka:Některézvýšeuvedenýchpostupůsetýkajívícezahraničníchneždomácích podmínek.Pročesképoměrymajímnohdyproklamativní,nikolireflektujícícharakter.Lze doufat,žedojdounaplněníiunás.

Transkulturálnípsychiatrie

M.Svoboda

Transkulturálnípsychiatrie (někdyselzesetkatspojmemetnopsychiatrie) sezabývározdílyapodobnostmivevýskytupsychickýchporuch,chorob asymptomůvrůznýchkulturáchaspolečnostech,rozdílyvjejichincidenci, formě,obsahu,průběhuamanifestaci.Zabývásetéžotázkamijejichpřenosu dojinýchkultur,otázkamivzájemnéhoovlivňováníjednotlivýchkultur,rozdíly vterapiiavpřístupuknemocným.Pozornostvěnujeirozdílůmvsystému sociálnípéčevjednotlivýchspolečenstvích.

MontrealskáMcGillUniversityvydáváodroku1956časopis Transcultural Psychiatry,kterýzkoumávztahmezikulturouapsychiatrií.

Významtranskulturálnípsychiatrierostevposledníchletechvdůsledku zvýšenémigraceobyvatelstva,atonejenmezisousednímistáty,aleimezi kontinenty.Mísenírůznýchetnik,příslušníkůodlišnýchkulturníchacivilizačníchspolečenstvívedekesplýváníčikekonfrontacikulturníchvzorců.Etické, náboženskéaspolečenskéhodnotyovlivňujídruhačetnostpsychických onemocnění.

Naúvahyotom,zdalzedefinovat podstatnéznakyduševníchoroby aabnormityosobnosti platnénezávislenakultuře,atedynacelémsvětě, odpovědělKluckholmtak,že

1. postiženíjedincijsoutrvalenepřístupnikomunikaci, 2. jejichchovánísetrvaleavýrazněodlišujeodkulturníchnorem,

3. nedovedouovládatagresivnítendence.

Všechnykonceptyzdravíanemocijsouvázánynakulturu,takžeobsahují vždysložkunormativní,ikdyžvrůznýchkulturáchivrůznýchspolečenských vrstváchtéžespolečnostiexistujírůznápojetíapředstavyozdravíanemoci.

Zesrovnánívztahumezikulturouaabnormitouvyplývá,ženeexistuje společnostakultura,vnížbysenevyskytovalyžádnéduševníporuchy,adále ženěkteréformychování,kterélzevjednékultuřeoznačitzanormální,jsou vjinéspolečnostipovažoványzaprojevduševníporuchyanaopak.

Vtétosouvislostilzepoložitotázky,zdaselzevevšechkulturáchsetkat sestejnýmipsychickýmionemocněnímičizdaselišívnějšíznakyaprůběh různýchonemocněnímezikulturamianebozdaexistujírozdílyvreakci nemocnéhoajehookolínapsychickéonemocnění.Předmětemzájmutranskulturálnípsychiatriejsourovněžzvyklostivevztahukúmrtí,postavení ženvespolečnosti,otázkypředpojatostikpříslušníkůmjinéhoetnika,vztah kulturyaosobnostníchrysů,konfliktyvznikajícívdůsledkurychleseměnících společenskýchpoměrů,otázkynárodnostníchmenšin,zvláštnostispojené sotázkamivíryamnohádalšítémata.

Otázkyo rozdílnostičipodobnostipsychickýchonemocnění vjednotlivých částechsvětaavjednotlivýchspolečenstvíchvedlykmnohavýzkumným sledováním.VjednomznichbylovUSA,Anglii,Francii,Německu,Itálii, JaponskuaŠvédskusledovánodvanáctpsychotickýchsyndromů,atovzrušení, hostilníútočnost,paranoidníprojekce,velikášství,percepčnídistorze,obsese, fobie,anxioznídeprese,motorickáretardace,apatie,dezorientaceaporuchy motoriky.Tentosouborsyndromůbylnalezenuvšechzkoumanýchskupin, rozdílybylyminimální.

Odlišnývýskytrůznýchonemocněníjeovlivněnrozdílnýmkulturnímchápánímdanéhoproblému:např.chorobyzezávislostisevyskytujíméněvItálii aŘeckunežvNěmecku,Jugoslávii,Rusku.Vněkterýchprimitivníchspolečnostechnejsounapř.obsedantníjevypovažoványzachorobnýstav.Objevují sejakoobecněakceptovanéaspolečenskoutradicíregulovanéobřady,rituály,ceremoniály,magickévýkony.HystericképrojevyjsouvoblastiOrientu bouřlivé,dramatické,nezkrotné.Výrazněrozdílnéjsoupřístupykdrogám. Vzemíchhorkéhopásmajeabúzusalkoholuodsuzován(příp.nábožensky tabuizován),kdežtotoleranceknealkoholovýmdrogámjeobecněvětší.Avšak řadamoderníchasijskýchstátůzavádívposledníchletechpřísnoulegislativu trestajícíconejpřísnějidrženíaprodejdrog.

Cosetýčeléčení,bylonapř.zjištěno,ževpůsobenífarmaknejsouzásadní rozdíly.JenupacientůzDálnéhovýchodubylakonstatovánazvýšenácitlivost nalékyatakémenšítolerancekalkoholu.Náročnějšíjepoužitípsychoterapie upříslušníkůjednotlivýchetnickýchčikulturníchspolečenství.Zmnohapozorovanýchrozdílůlzeuvéstjakopříkladčastějšísomatickésteskydepresivních osobzAfrikyaAsie,diskrepancemezidobrouúrovníinteligenceachabými školnímivědomostmiuRomů(vizkap. Menšinyajejichproblematika včásti Speciálnípsychiatrie)apod.

Přisouhrnnémpohledunavýsledkybádání lzedojítkzávěru,žeklasické skupinypsychickýchonemocněnísevyskytujívevšechkulturáchačetnost seměníjenmálo,žeformyvyjádřenípsychickýchonemocnění(např.obsah bludů)jsousilnězávislénakultuřeaodrážejíspolečenskézměnyadáleže zvládnutíapřekonáváníonemocněníareakceokolínaněpodléhajíkulturním aspolečenskýmvlivům.Protosemezijednotlivýmikulturamiaspolečnostmi nemocičastovýrazněliší.

Sjednocovánídiagnostickýchkritériívedekodstraňovánídřívějšíchdiskrepancínapř.ivúspěšnostiterapie.VeSpojenýchstátechbylapoužívána dignózaschizofreniečastějinežvEvropě,bylapřipisovánainepsychotickým stavům,schizoidnímosobnostem.Pochopitelněterapeutickéúspěchysedostavovalyutěchtoamerickýchpacientůčastějinežuskutečnýchschizofreniků vEvropě.MKN-10aDSM-IVnapravujítytorozdílyareferovanépočtyse vobouregionechpřibližují.

Hanzlíčekvrozsáhlé Psychiatrickéencyklopedii formulujenásledující okruhyzájmůtranskulturálnípsychiatrie:

1. podobnostiarozdílyveforměprůběhuneboprojevuduševníchnemocí vrůznýchsocietáchakulturách;

2. výskytarozvrstveníduševníchnemocínebocharakteristikchováníve vztahukfaktorůmdanékultury;

3. faktorydanékulturymajícívlivnaduševnízdraví,optimálnífunkcinebo nazvýšenouvulnerabilitu;

4. formyléčbynebozacházeníslidmioznačovanýmizadeviantníčiduševně nemocné;

5. vlivsociokulturníchfaktorůnaterapeuticképřístupy,průběhadiagnóza psychickéhoonemocněníaadaptacerůznýchpsychiatrickýchprincipůna příslušnékontexty;

6. vztahmezikulturouaosobností;

7. pochopeníkonfliktuosobprožívajícíchprudkousociálníčikulturnízměnu;

8. postojanázory,pokudjdeodeviacichováníaduševnínemoc;

9. psychologickáasociálníadaptacedobrovolněčinedobrovolněmigrující populace;

10. psychiatrickénebobehaviorálníaspektykomunikacemezijedinciaskupinamizrůznýchoblastíkulturynebonárodností;

11. reakcenazátěžovésituace,kterévznikajípřizměnáchkultur;

12. determinantykulturynanárodníinterakceapostojemezinárody.

Sociálněpsychiatrickáproblematikapřistěhovalců. Před150letyzaplaviliUSA evropštípřistěhovalci(nyníjsoutohlavněMexičané).Vposledníchdesetiletích docházíkpřesunůmvelkýchskupinobyvatelstva,aťsejednáopřesuny zekonomickýchdůvodů(lidízchudýchzemídobohatších,aleivenkovanů stěhujícíchsedoměstvrámcijednohospolečenství)nebozdůvodůpolitických (útěkypředválečnýmikonflikty,předgenocidoucelýchnárodů).Mnoho AfričanůneboAsijcůse,většinounelegálně,stěhujedoEvropy.

Globalizacesouvisejícísnebývaloumigracívelkýchskupinobyvatelstva stavípsychiatriipředdosudnetušenéúkoly.VNěmeckužijemnohopracovníchimigrantůpocházejíchzTurecka(tzv.Gastarbeitři).Vpéčionějetřeba překonávatjazykovoubariéru,vyrovnatsesjinýmikulturnímizvyky(přístup kopačnémupohlaví,muslimovénechtějíbýtošetřovániženami)anáboženskýmirozdíly(svěceníjinýchsvátků,zahalenostžen).Výsledkyjejichléčení bývajívSRNhoršínežuNěmců.Obtížnězvládajíčiodmítajínonpaternalistickýpřístuplékařů.Jereferovánvyššívýskytschizofrenieuemigrantůve druhégeneraci.

Nejmladší(jižtřetí)generaceTurkůžijícíchvNěmeckuprožívákrizi identity.MnozíznichvTureckunikdynebyli,tureckynemluví,nadruhé straněNěmeckoobtížněpřijímajíjakosvouvlastajejichakceptacezestrany

rodilýchNěmcůječastoproblematická.Částimigrantůžijevystavenavelkému sociálnímutlaku.Vtétosouvislostisečastoozývápojem„vykořenění“ze společenskýchakulturníchtradicasouvislostí.Masivníprojevynásilností uarabskémládeževPařížiajinýchfrancouzskýchměstechkoncemroku 2005bylyjenpotvrzenímexistenceproblému.

Většinaekonomickyúspěšnýchzemísepotýkásproblémyporozumět psychiceuprchlíků.Vcestěstojíomezenáznalostkulturníhozázemí,zvyklostí azvláštnostípsychickýchonemocnění.Setkávámesespředsudky,spověrčivýmmagicko-animistickýmzpůsobemmyšleníaprožívání,kteréovlivňují chápánínemociališíseodracionálníhopřístupuzápadnímedicíny.Tyto předsudkystejnějakoexistencespecifickýchrodinnýchkonstelacímohoubýt zátěžovýmifaktoryproduševníonemocnění.

Vesběrnýchtáborechpřistěhovalcůjeprocentovýskytuduševníchporuch menšínežpousídlenívnovévlasti,kdypominenejvětšístres,přidekompenzaciduševníhostavusečastodostavuje„sociálnízhroucení“,kterése projevujedepresíaneurastenickýmipotížemivzniklýmivdůsledkuvytržení zdomácíhoprostředí.Nostalgiejespojenaseztrátoupocitubezpečíasepjetí stradicemi,ztrátouvlastníhrdostiaceny.Jako„kulturníšok“jeoznačováno nejprvenekritickénadšenízevšehonového,kteréjenásledovánoobdobím rozčarování,kdyjedinectesknípotom,coopustil.Přesobdobídepresedochází kobnovenísebedůvěryakadaptacinanovéprostředí.

Všedesátýchletech20.stoletížiliunásvevětšímířeKubánciaVietnamci, nynízdevnejvětšímpočtupobývajíUkrajinciaPoláci.Uposlednějmenovanýchnejsourozdílymezinašimikulturaminijakpodstatné.Vietnamcižijící unásdlouhodoběvytvářejívětšinouuzavřenékomunity,jenmenšinasechtěla adokázaladobřeasimilovat.

Zantropologickéipsychiatrickéliteraturyjsouznámychorobyaporuchy zcelaodlišnéodtěch,snimižselzesetkatvnašíkultuře.Proilustracijsou některéuvedeny:

1. Stavypsychickéhovytržení (trans,extáze)vyvolávanérychlýmrytmem bubnůaspojovanéskultem voodoo vkaribskéoblastinebovířivétance dervišůvTurecku.Hovoříseotzv.kinetickémtransu.Stavyvytržení mohouvznikativlivemřadynáboženskýchpředstavarituálů.Vyznavači kultuvoodoověřítomu,žemohoupomocíamuletů,jejichzaříkávánímči manipulacísnimiublížitjinéosobě,nebodokoncezpůsobitjejísmrt.

2. Amok jepřechodnoukvalitativníporuchouvědomí.Popočátečnímobdobí spojenémsneurastenickýmipříznakyameditovánímdocházíkmasivnímbouřlivýmpohybům,ježjsoudoprovázenyagresívůčiokolíivůči vlastníosobě.Neskončí-listavsebevraždou,následujevyčerpáníprovázenéspánkemnebostuporem.Naproběhlýstavjeamnézie.Vyskytujese vjihovýchodníAsiiaAfrice.

3. Latah býváuženstředníhoavyššíhověku.Jecharakterizovánnedobrovolnýmimitováním,automatickouposlušností,echopraxií.Častojevyvolatelný sugestivně.NejčastějšíjevMalajsii.

4. Witiko seprojevujejakoagresivnívýbuchprotiokolí.Postiženýjezpravidla přesvědčen,žejeposedlýduchemWitika,mytologickýmkanibalským monstrem.Nemocnýmůžezabítapojídatčlenyvlastnírodiny.Jepopisován upůvodníchobyvatelzoblastiHudsonovazálivu.

5. Koro jeakutnístavúzkostispojenýsbludnýmpřesvědčením,žepenis postiženéhosezatahujedodutinybřišní.Jespojensestrachemzesmrti, vsouladusvírou,žesexuálníorgánymizíztělmrtvol.Ojediněleseobjevuje strachzeztrátyzevníchgenitáliíiužen.VyskytujesevČíně.

6. Piblokto seprojevujebizarnípsychomotorikou,kdysepostiženýsvléká vprudkýchmrazechdonaha,napodobujezvukyptákůazvířat,válíseve sněhu,objevujeseecholalieaechopraxie.Naproběhlýstavjeamnézie. ObjevujesevevýchodníArktidě,naSibiři.

7. OdeOri jepopisovánustudentůaúředníkůjakonepříjemnépocity,spojené spředstavou,jakobyjimhlavou,případněcelýmtělem,prolézalnějaký parazitnebojinýcizíobjekt.Hojnéjsoustížnostinasyčeníahučenívuších, úzkostianevýkonnost.SyndromsevyskytujehlavněvNigérii.

8. Stavyposedlosti bylyčastévestředověkuivevropskémprostoru,nejčastěji bylareferovánaposedlostvlkodlakem(lykantropie).VsoučasnémJaponsku jsoustavyposedlostispojenésliščípodobou,postiženýtrpípředstavou,že jehotvářichovánínabývajíliščíchznaků.

9. Dhatsyndrom seprojevujejakoobavazeztrátysemene,aťužknídochází polucemi,masturbací,souložínebounikánímsemenedomoči.Nemocnísi stěžujínacelkovouslabost,trpínechutenstvím,úzkostíapocityviny.Je popisovánvIndii.

Pojetínormality

M.Svoboda

Chceme-lihovořitopsychopatologiiosobnostiaopsychiatrii,nemůžeme sevyhnoutotázkámnormalityosobnosti,duševníhozdravíapřiměřeného chování.Zdesevšaksetkávámesobtížemi,neboťtytootázky,věčněaktuální apalčivé,nejsoudosuduspokojivěvyřešeny.

Normalita(podleHartlova Psychologickéhoslovníku)jenejčastějipovažovánazajev,kterýodpovídápředemstanovenémuočekávání.Vpsychopatologii jenormazjišťována:

1. subjektivně–vlastnímodhademjedince,

2. sociálně–názoremsociálníhookolí,

3. zhlediskapsychiatrickédiagnózy–tedypřítomnostičinepřítomnosti psychopatologickýchsymptomů,

4. statisticky–kvantitativníodchylkouodstatistickénormy,

5. funkčně–podleprojevů,jednáníčlověkavdanésituaci.

Vsoučasnostiseobjevujísnahydefinovatnormalitusystémově,kyberneticky, počítačově.

Pojem„normální“sechápevpodstatěvetřechvýznamech:statistickém, funkčním,normativním.

Při statistickém pojímánínormalityjezanormálnípovažovánoto,coje nejvícečasté,cojeprůměrné.Jevynadapodprůměremjsoupovažoványza nenormální,patologické.Tatokoncepcemásvéoprávnění,protožezdravé apravidelnézpravidlapřevládá.Avšaktakovépojetímáisvénezanedbatelné nedostatky.Napříkladje-livprůběhuchřipkovéepidemievalnávětšinalidí nemocná,neznamenáto,žechřipkovéonemocněníjenormálnínazákladě toho,žejestatistickyčetnější.Tentopříkladještěvícevynikne,dosadíme-li sinamístochřipkyzubníkaz.Nadruhéstranělidésvysocenadprůměrnou inteligencí,kteřítvoříasidvěprocentapopulace,bybylizhlediskaprůměru rovněžnenormální.

Funkční chápánínormalityspočívávtom,žeurčitýsystémplnísprávně svoufunkci.Zjistí-lilékařdlouhodoběvětšínepravidelnosttepovéfrekvence nebovylučovacíčinnostiledvin,označíčinnosttohotoorgánuzanenormální (patologickou)neproto,žejehodněčimáločastá,aleproto,žeznásprávný chodtétofunkce,jejíúčelaposlání.

Třetípojetínormalityje normativní (hovořísetéžopracovní,estetické nebomravnínormě).Považuje-limistrvýkondělníkazanenormálníproto, žehlubokonesplnilplán,nesouvisítoanisčetnostívýskytu,anisesprávnou funkcísystému,alesodchylkouodpředemdanéčidohodnuténormy.

Zjinýchrovněžčastoužívanýchhledisekbývánormalitachápánajako:

a) duševnízdraví, b) optimálnístav, c) processměřujícíkseberealizaci.

Ada) Velmičastosenormalitachápejakozdraví,jakoprotikladnebonepřítomnostnemoci.Totovymezenínormalitypomocínegace,ikdyžjezejména vlékařstvípopulární,jeznačněúzké.Normaazdravínemusívždysplývat. Jsoupřípady,vnichžseuplatňujepoužívánípojmunormanastavypotenciálněneboskutečněchorobné.Napříkladustarýchlidípovažujemeřadu poruch,pokudnepřekročíjistoumez,zanormální(např.poruchypaměti, sníženáschopnostučení,zpomaleníreflexůnebosníženáelastičnostkůže).