Issuu

Vyšetření pohybového aparátu Překlad čtvrtého anglického vydání Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Jeffrey M. Gross, M.D. Clinical Assistant Professor of Rehabilitation Medicine Weill-Cornell Medical College Adjunct Clinical Associate Professor of Rehabilitation Medicine New York University School of Medicine Medical Director Union Square Rehabilitation and Sports Medicine New York Joseph Fetto, M.D. Associate Professor of Orthopedic Surgery New York University School of Medicine Associate Professor and Consultant Manhattan V.A. Medical Center New York Elaine Rosen, PT, DHSc, OCS Professor of Physical Therapy Hunter College City University of New York Partner Queens Physical Therapy Associates Forest Hills, New York Recenzent: prof. MUDr. Petr Zach, CSc. Ústav anatomie 3. LF UK, Praha Ústav fyzioterapie a vybraných medicínských oborů, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích

This edition first published 2016 © 2016 by John Wiley & Sons, Ltd Previous editions: 1996, 2009 by Jeffrey Gross, Joseph Fetto, Elaine Rosen All Rights Reserved. This translation published under license with the original publisher John Wiley & Sons, Inc. © Stanislav Juhaňák – TRITON, 2023 Translation © Barbora Homonická Pyšková, 2023 Cover © Renata Brtnická, 2023 Vydal Stanislav Juhaňák – TRITON, Vykáňská 5, 100 00 Praha 10 www.tridistri.cz ISBN 978-80-7684-109-3

Obsah Jak používat tuto knihu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Poděkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Základy klinického vyšetření pohybového aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3. Páteř a pánev, celkový přehled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4. Krční a hrudní páteř . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5. Temporomandibulární kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6. Lumbosakrální páteř . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7. Horní končetina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 8. Ramenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 9. Loketní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200 10. Zápěstí a ruka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 11. Kyčelní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287 12. Kolenní kloub . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 13. Kloub hlezenní a noha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371 14. Chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420 Dodatky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Literatura/ Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .440

Jak používat tuto knihu Kniha Vyšetření pohybového aparátu prezentuje celkový přehled technik vyšetření pohybového aparátu. Lze ji rovněž využívat jako výukový materiál. Představuje společnou snahu autorského kolektivu složeného z rehabilitačního lékaře, ortopeda a fyzioterapeuta podat ucelené informace jasnou a stručnou formou a oprostit se od určité profesionální předpojatosti, která je často odrazem názorů úzké skupiny specialistů na danou problematiku. Prvotním předsevzetím autorů bylo v každé kapitole zachytit klinicky významné aspekty funkční anatomie a základy testování a zdůraznit nejčastější odchylky od normy, se kterými se při vyšetření pohybového aparátu můžeme setkat. Kniha je členěna podle určitých anatomických regio nů včetně páteře, pánve, horní a dolní končetiny. Úvodní dvě kapitoly knihy definují strukturu pohybového systému, pojednávají o základních pojmech klinického vyšetření tohoto systému a v přehledu uvádí všechny jeho součásti. Závěrečná kapitola popisuje vyšetření chůze. Každá hlavní kapitola je utvářena identickým způsobem: • Přehled základů funkční anatomie určitého regionu • Vyšetření pacienta pohledem, aspekce • Anamnéza • Palpace • Trigger points, spoušťové body • Vyšetření aktivních pohybů • Vyšetření pasivních pohybů • Vyšetření pasivních funkčních pohybů • Vyšetření kloubní mobility, vůle • Vyšetření pohybu proti odporu • Neurologické vyšetření • Vzorce přenesené bolesti • Speciální testy • Rentgenové vyšetření

Ve druhé kapitole, popisující základy klinického vyšetření, se autoři pokusili vytvořit určitý návod, jak kvalitně provádět vyšetření pohybového aparátu. Vyšetřovací postup by měl být logickým sledem na sebe navazujících kroků, a proto by měl začínat aspekcí pacienta a končit palpací. Nicméně – v každé části této knihy, pojednávající o určitém anatomickém regionu, je palpace záměrně zařazena za aspekci a anamnézu, ale před všechny další součásti celkového vyšetření. Takovéto uspořádání je úmyslné. Základní myšlenkou tohoto záměru byla snaha vyvarovat se nadměrné délky kapitol a hlavně využít právě načerpané poznatky z popsané funkční anatomie při palpaci jednotlivých struktur. Uvedený postup výrazně vylepší prostorovou představu o každé palpované struktuře, usnadní její propojení s funkcí a umožní srovnání této funkce s nálezy získanými při klinickém vyšetření. Každá kapitola obsahuje velké množství originálních kreseb, které nabízejí rychlou a jasnou vizua lizaci struktury i její funkce a ulehčí provádění popsaných technik vyšetřování. Velká část použitých vyobrazení je fotografických. Orientaci v rentgenové anatomii usnadní 32 rentgenových snímků a zobrazení pomocí MR. Kazuistiky a tabulky poskytují další doplňkové informace k vyšetřovacím postupům. Kniha Vyšetření pohybového aparátu by měla být praktickým průvodcem, zdrojem informací a návodem, jak komplexně zvládnout základní vyšetření a porozumět určitým odchylkám od normy a jejich patologickému významu. Doufáme, že umožní našim čtenářům lépe pochopit velmi úzké až důvěrné vztahy mezi strukturou a funkcí celého pohybového systému. Toto poznání významně upřesňuje diagnostiku a přináší úspěch při léčbě každého pacienta.

Poděkování Knihu Vyšetření pohybového aparátu bych nikdy nemohl napsat bez obrovské podpory a naprostého porozumění mé ženy Elizabeth a mých synů Tylera a Prestona. Chtěl bych poděkovat rodičům, Malcolmovi a Zeldě Grossovým, za to, jak mě vychovali. J.G.

Děkuji své ženě a celé rodině za porozumění, trpělivost, podporu a lásku.

J.E.

Děkuji svému manželovi, Jedovi, za jeho nekonečnou trpělivost, porozumění a povzbuzení. Díky mé spolupracovnici a přítelkyni, Sandy, za to, že byla se mnou vždy, když jsem ji potřebovala. Své rodině děkuji za podporu. Rovněž děkuji všem svým pacientům, kolegům a přátelům, kteří mi pomohli odborně růst. E.R.

KAPITOLA

Úvod Hlavním úkolem této knihy je seznámit čtenáře s funkční anatomií jednotlivých částí těla a s postupy klinického vyšetření pohybového aparátu. Druhým stejně důležitým záměrem je popsat metody umožňující správný výklad a logickou aplikaci poznatků získaných z tohoto vyšetření.

Co je to klinické vyšetření? Klinické vyšetření zahrnuje vyšetřování nemocného pohledem, pohmatem, vyšetření sluchem (auskultaci) a měření lidského těla a jeho jednotlivých částí. Toto vyšetření následuje po zjištění anamnestických údajů a posléze je doplněno rentgenovým vyšetřením a zhodnocením laboratorních výsledků. Celý popsaný proces vede ke stanovení diagnózy.

Co je cílem klinického vyšetření? Klinické vyšetření má dva jasné cíle. Prvním z nich je lokalizovat obtíže pacienta, což znamená schopnost spojit tyto obtíže s určitým regionem, a pokud možno i s určitou klíčovou anatomickou strukturou nebo funkcí. Druhým cílem je co nejpřesněji posoudit obtíže nemocného. Toto hodnocení by mělo zahrnovat popis jejich charakteru (tupé, ostré atd.), vyjádření velikosti a tíže (připodobnění pomocí určité stupnice; stupeň I, II, III) a definování jejich vztahu k pohybu a funkci.

Proč je klinické vyšetření důležité? Klinické vyšetření dává konkrétní smysl a význam anamnéze a udávaným symptomům nemoci, protože na jeho základě mohou být obtíže nemocného

přiřazeny k určité anatomické struktuře. Tato dovednost ovšem předpokládá dokonalou znalost anatomie a vyžaduje metodologii pro logický rozbor a použití informací získaných z anamnézy a vyšetření. Zmíněný soubor metod je odvozen z klinické filozofie založené na specifických konceptech. Tyto koncepty jsou následující: 1. Jestliže je určitá struktura systému dobře poznána a je porozuměno její zamýšlené funkci, potom je možno předvídat, do jaké míry je systém zranitelný nebo odolný vůči selhání či poruše (poranění). 2. Biologický systém, stejně jako systém anorganický, podléhá totožným přírodním zákonům (fyzika, mechanika, inženýrství atd.). Na rozdíl od anorganického má však biologický systém schopnost nejen reagovat na změny okolního prostředí, ale rovněž se na ně adaptovat. Takové koncepty jsou základem pro správné pochopení informací získaných z klinického vyšetření a vedou rovněž k účelnému způsobu léčby a rehabilitace poranění. Správným rozborem je možno předjímat zranění a zahájit aktivní plánování prevence poranění.

Jak funguje pohybový aparát? Podobně jako další biologické systémy, ani pohybový aparát není statický. Je v trvalém stavu dynamické rovnováhy, která je nazývána homeostázou. Pokud je biologický systém vystaven působení vnějších sil nebo stresu, odpovídá na tyto podněty velmi specifickým způsobem. Na rozdíl od anorganického systému (tj. křídlo letadla je odsouzeno k selhání po předem určeném počtu cyklů zatížení) se biologický systém pokouší znovu ustanovit

KAPITOLA 1

Úvod X X

Zátěž

Chronické přetížení a selhání

Akut ní se

lhán

Maximální hranice tolerance

Doba trvání

Obrázek 1.1 Funkce biologického systému, podobně jako anorganického, může selhat na základě jednoho ze dvou následujících modelů: působením akutní jednorázové zátěže nad maximální hranicí tolerance systému nebo vlivem dlouhodobě opakované submaximální zátěže rovnovážný stav jako odpověď na změny, které se stanou v jeho bezprostředním okolí. Při procesu nastolení rovnováhy dochází u biologického systému k jedné ze tří možných změn: adaptace (úspěšné ustanovení rovnovážného stavu bez poškození a zhroucení systému), přechodné, dočasné poškození (poranění) nebo definitivní poškození (smrt). Tyto uvedené děje lze znázornit graficky. Každý systém může být namáhán jedním ze dvou následujících způsobů: bezprostřední jednorázovou zátěží nad hranicí tolerance systému nebo dlouhodobou opakovanou submaximální zátěží (obr. 1.1). V prvním případě není systém schopný nadále odolávat působící zátěži a akutně selhává, ve druhém případě bude systém fungovat, dokud nedojde k dosažení určité hranice vyčerpání a následnému selhání. Oba způsoby poruchy vyvolávají u biologického systému obrannou reakci, známou jako zánětlivá reakce. Tato reakce je tvořena buněčnou a humorální složkou; každá z nich dává podnět ke složité sérii neurologických a buněčných odpovědí na poranění. Důležitým důsledkem zánětlivé reakce je vznik bolesti, která ukazuje na místo poškození nebo poranění. Má významnou ochrannou funkci, protože brání

dalšímu poškozování a zatěžování postižené oblasti tím, že znemožní používání poraněné nebo přetížené struktury. Zánětlivá reakce je rovněž spojena se zvýšením vaskularity a otokem v poraněné oblasti. Jedná se o běžné fyzické příznaky (tj. zarudnutí a teplo), které lze spojovat s výskytem zánětu. Bolest je však dvousečnou zbraní. Na jedné straně přináší ochranu poraněné oblasti (vědomé nebo nevědomé odstranění příčiny poškození) a umožní hojení v místě poranění odstraněním dynamických podnětů z biologického systému. Na straně druhé ale tento „klid“ (po odstranění stimulů) podpoří zhoršení tolerance systému na zátěž a sníží tak jeho toleranční práh. Pozitivním důsledkem působení bolesti je odstranění příčiny poškození a „uzdravení“ systému, ale negativním dopadem je zvýšení náchylnosti k dalšímu poškození, a to již při působení „normální“ zátěže na nedávno zhojené struktury. Vytváří se „bludný kruh zranění“ (obr. 1.2). Jestliže se ovšem biologický systém v novém prostředí úspěšně adaptuje dříve, než dojde k jeho selhání, vzniká zcela odlišná situace. Systém je udržován v určitém stavu trénovanosti

KAPITOLA 1

Úvod a výsledkem je hypertrofie, zlepšení funkce a následné zvýšení tolerančního limitu systému. Aby došlo ke zvyšování hranice tolerance systému na větší požadavky zevního prostředí, musí „Bludný kruh zranění“ Akutní trauma

Opakované zatížení

Zranění

Pohybová aktivita

Zánětlivá reakce

Oslabení, ztuhlost atd. Bolest

Klid

Obrázek 1.2 „Bludný kruh zranění“ vzniká při opakovaném poranění nebo přetížení nedávno traumatizovaného systému, který je proto lehce zranitelný. Původní poranění snižuje toleranci systému a tímto způsobem se zvyšuje riziko jeho zranitelnosti. Bolest způsobená tímto poraněním si vynutí klidové období, které klade nižší požadavky na hojící se systém. Systém se na nižší nároky adaptuje a tím se snižuje jeho tolerance na zátěž. Snížení tolerančního prahu znamená, že systém snese daleko menší zatížení a v tomto období může být znovu poraněn působením normální, běžné zátěže vnější vlivy během adaptačního procesu působit s určitou frekvencí, intenzitou a po určitou dobu (obr. 1.3). Z těchto důvodů by měla být při klinickém vyšetření zaznamenána a analyzována případná asymetrie, protože může znamenat adaptaci, ale rovněž dekondici daného systému. Všechny základní principy fungování pohybového aparátu umožňují uspořádat a zařadit informace získané z klinického vyšetření a anamnézy do určitých kategorií a určit příčinu patologického stavu (trauma, zánět, metabolické onemocnění atd.) nebo poškozenou strukturu (tendinitis, poranění ligament, arthritis atd.). Tímto přístupem může být formulován určitý obecný princip nebo vzor nazývaný kazuistika, který poskytuje

holistický pohled na subjektivní obtíže a příznaky onemocnění. Diagnóza je stanovena na základě analýzy celkové konstelace symptomů, které pacient udává. Tato metoda spoléhající na velké množství faktorů a jejich vzájemných vztahů, spíše než na jednotlivé kusé informace, jako je lupání nebo otok, zajišťuje vyšší stupeň přesnosti při stanovení diagnózy.

Co jsou kazuistiky? Kazuistiky (vzory, příklady) jsou rychlé snímky (zobrazení) klasické prezentace různých kategorií nemocí. Lékaři v 19. století by řekli „rychlý pohled“, „bleskový dojem z pacienta mrknutím oka“ (tabulka 1.1). Tento rychlý dojem je porovnán s „ideálním“ nemocným nebo nemocí a následně jsou vyhodnoceny shodné charakteristiky nebo rozdílnosti. Jako příklad uvádíme kazuistiku osteoartrózy: pacientem je muž, profesí dělník, věk nejméně 50 let, jehož problémem je asymetrická bolest velkých kloubů. Obtíže a bolest jsou úměrné námaze a zátěži kloubu. Jiným příkladem je kazuistika revmatoidní artritidy, která by mohla popisovat ženu, věk 20–40 let, trpící symetrickým postižením menších kloubů ruky, spojeným s otokem a zarudnutím a ranní ztuhlostí kloubů zmírněnou pohybem. Kazuistika může být vytvořena rovněž pro určité tkáně (klouby, šlachy, svaly). Kazuistika kloubního poškození typu osteoartrózy by mohla zahrnovat dobře lokalizovanou bolest, otok, ztuhlost následkem neměnné polohy, sezení a bolest úměrně se zvyšující používáním kloubu, kdežto kazuistika zánětlivého postižení šlachy lehkého stupně (tendinitis) popisuje bolest vyvolanou počínajícím zatížením po setrvání v určité klidové poloze, které se rychle zmírní pohybovou aktivitou a šetrným zatížením. Kazuistika poranění vazů zahrnuje anamnézu specifické úrazové události společně s výslednou ztrátou kloubní stability demonstrované při aktivním a pasivním tahovém zatížení kloubu. Čtenářům doporučujeme vytvořit si vlastní ka zuistiky různých onemocnění a poranění, které obsahují úplný obraz určitého zranění nebo průběh nemoci, a srovnávat s nimi vyšetřovaného pacienta, případně určitou tkáň. Je nutno mít na paměti, že vyšetření musí být komplexní, obtíže pacienta nelze spojovat pouze s určitým anatomickým regionem a rovněž je nezbytné rozlišovat účast dalších struktur ležících v těsné blízkosti uvnitř určité oblasti (např. burzy a šlachy související s určitým kloubem).

KAPITOLA 4

Krční a hrudní páteř Palpace zezadu Při palpaci struktur na zadní straně je nejvhodnější poloha nemocného vleže na zádech. Vyšetřující sedí za hlavou pacienta, aby si mohl opřít předloktí o lehátko a tímto způsobem maximálně uvolnit obě ruce.

Kostěné struktury Protuberantia occipitalis externa (zevní týlní hrbol) Prsty umístíme do středu baze lební na hranici vlasového porostu a pokračujeme ve střední linii směrem nahoru, až narazíme na oblý výběžek, kterým je zevní hrbol týlní (obr. 4.5). Tento hrbol bývá často nazýván „boule poznání, vědomostí“. Linea nuchae superior (horní šíjová lišta) Horní šíjové lišty jsou nízké kostěné lišty rozbíhající se od zevního týlního hrbolu. Při jejich palpaci položíme prsty na tento hrbol a sklouzneme laterálně a kaudálně po úhlopříčce směrem k processus mastoideus. Pod prsty ucítíme hranu horní šíjové lišty (obr. 4.6). Occiput (okciput, týl) Ruce přiložíme zezadu na šupinu kosti týlní a konečky prstů palpujeme její nejkaudálnější část (obr. 4.7).

Processus mastoideus (výběžek bradavkový) Těsně za ušním lalůčkem vyhmatáme malou prohlubeň a za ní ucítíme široký oblý hrbolek. Tento výběžek je processus mastoideus (obr. 4.8). Processus transversus C1 (příčný výběžek obratle C1) Prsty přiložíme zepředu na proc. mastoideus a v prostoru mezi ním a úhlem mandibuly palpujeme příčný výběžek prvního krčního obratle (obr. 4.9). Tyto výběžky mohou být uloženy hluboko, přesto při palpaci netlačíme příliš velkou silou do hloubky, protože i za normálních okolností mohou být velmi citlivé. Processus spinosus C2 (trnový výběžek obratle C2) Vyhmatáme zevní týlní hrbol a prsty sklouzneme směrem dolů do prohlubně (odpovídající zadnímu oblouku atlasu, protože C1 nemá trnový výběžek). Prsty posuneme kaudálně a narazíme na oblý výběžek, kterým je trn obratle C2 (obr. 4.10). Další trnové výběžky krčních obratlů Oba prostředníky položíme ve střední linii na zadní část krku a pod prsty ucítíme komolé výběžky. Tyto výstupky jsou trnové výběžky dalších obratlů krční páteře (obr. 4.11). Při pohmatu můžeme zaznamenat, že jsou vidlicovitě rozdvojené. Začínáme palpací

proc. spinosus C2

Obrázek 4.10

Palpace processus spinosus C2

KAPITOLA 4

Krční a hrudní páteř

proc. spinosi C3–C7

proc. spinosus C4

Obrázek 4.11 Palpace trnových výběžků krčních obratlů

proc. spinosus C7

Obrázek 4.12

Palpace processus spinosus C7

KAPITOLA 4

Krční a hrudní páteř trnového výběžku C2 (lokalizace je popsána výše) a pokračujeme kaudálně. Tímto postupem můžeme orientačně zhodnotit celou krční lordózu. Trnové výběžky obratlů C3, C4 a C5 jsou uloženy hlouběji a přibližují se k sobě, a proto je jejich vzájemné odlišení obtížné. Processus spinosus C7 (trnový výběžek obratle C7) Trnový výběžek obratle C7 je nejdelším výběžkem v oblasti krční páteře (obr. 4.12), a proto bývá nazýván vertebra prominens. Při flexi krční páteře je pod kůží viditelný a slouží jako orientační bod. K palpačnímu odlišení trnového výběžku C7 nebo Th1, který může mít za určitých okolností stejnou délku jako trn C7, využijeme flekční postavení krční páteře. Položíme prst na nejvíce prominující trn předpokládaného obratle C7 a vyzveme pacienta, aby zakláněl hlavu. Na začátku záklonu zajede trn C6 lehce dovnitř. Zvýší-li pacient záklon hlavy a krční páteře, bude zasunutí trnu C6 následováno lehkým poklesem trnového výběžku C7. Trnový výběžek Th1 se naproti tomu nepohybuje a zůstává při pokračujícím záklonu na stejném místě, protože je imobilizován prvními žebry.

Sloupec intervertebrálních kloubů (facetové klouby) Z trnových výběžků krčních obratlů suneme prsty laterálně přes vzpřimovač páteře asi do vzdálenosti 2,5 cm, dokud nenarazíme na prohlubeň, která odpovídá facetám. Sjedeme-li prsty směrem dolů, můžeme diferencovat celou kloubní linii facetových kloubů. Cítíme ji pod prsty jako „bambusovou tyčku“ (obr. 4.13). Při spondylartróze jsou tyto klouby zvětšeny a při palpaci nepociťujeme tak zřetelnou kloubní linii. Palpačně citlivé mohou být i za normálních okolností. Intervertebrální klouby mohou v typickém vzorci ovlivňovat a limitovat rozsah pohybu. Příčné výběžky krčních obratlů Prsty pohybujeme po zadní straně krku od střední linie laterálně, až ucítíme řadu tupých výčnělků. Jsou to příčné výběžky krčních obratlů (obr. 4.14). Druhý příčný výběžek krční páteře můžeme palpovat skrze m. sternocleidomastoideus přibližně 1 cm kaudálně od processus mastoideus. Za normálních okolností jsou tyto prominence při palpaci citlivé, a proto nepoužíváme silný, hluboký tlak. Při palpačním vyšetření následujících struktur je nejvhodnější poloha nemocného vleže na břiše nebo vsedě.

sloupec intervertebrálních kloubů

Obrázek 4.13

Palpace sloupce intervertebrálních kloubů

KAPITOLA 4

Krční a hrudní páteř a proto budeme jejich příčné výběžky hledat ve stejném segmentu, a to ve výši jednotlivých trnů. Trny Th4–Th6 jsou zahnuté lehce dolů, takže špička trnu zasahuje asi do poloviny vzdálenosti mezi příčnými výběžky vyšetřovaného obratle a níže položeného obratle. Trnové výběžky obratlů Th7–Th9 jsou ještě více ohnuté směrem dolů, a proto konce trnů dosahují do úrovně příčných výběžků obratle, ležícího o segment níže. Trny obratlů Th10–Th12 se opět vrací do horizontální roviny podobně jako v oblasti bederní páteře, kde jsou trnové výběžky jednoho obratle uloženy ve stejné výši jako jeho výběžky příčné (Isaacs–Bookhout 2002; obr. 4.15).

proc. transversi

Obrázek 4.14

Palpace příčných výběžků krčních obratlů

Trnové výběžky hrudních obratlů Trnové výběžky hrudních obratlů jsou delší a užší než trny krčních obratlů. Směr trnových výběžků se mění v průběhu celé hrudní páteře, a proto se používá metoda hodnotící vzájemnou lokalizaci trnového a příčného výběžku. Tento postup se nazývá „pra vidlo třetího“, protože s každým třetím obratlem páteře se vzájemné postavení obou typů obratlových výběžků mění. Trnové výběžky obratlů Th1–Th3 směřují stejně jako v oblasti krční páteře dorzálně,

Obrázek 4.15

Palpace trnových výběžků hrudních obratlů

Příčné výběžky hrudních obratlů V úrovni Th1–Th3 se příčné výběžky jednoho obratle nachází na stejné úrovni jako jeho trny. V úrovni Th4–Th7 je příčný výběžek vyšetřovaného obratle lokalizován v polovině vzdálenosti mezi trnem tohoto obratle a trnem obratle o segment výše. Příčné výběžky obratlů Th7–Th9 se nachází na úrovni trnů obratle ležícího o segment výše. Příčné výběžky obratlů Th10–Th12 jsou více variabilní a určení lokalizace příčných výběžků každého jednotlivého obratle Th–L přechodu odpovídá vždy jedné výše popsané skupině po třech (určení polohy příčných výběžků obratle Th10 je stejné jako obratlů Th7–Th9, u obratle Th11 je podobné jako u Th4–Th6 a u obratle Th12 podobné jako u skupiny Th1–Th3; obr. 4.16).

Obrázek 4.16

Palpace příčných výběžků hrudních obratlů

KAPITOLA 4

Krční a hrudní páteř Spina scapulae (hřeben lopatky) Palpujeme zadní stranu akromia a pokračujeme mediálně po prominující hraně, která se sbíhá mírně šikmo dolů, zužuje se a končí na úrovni trnového výběžku třetího hrudního obratle. Tuto hranu nazýváme spina scapulae (obr. 4.17).

proc. spinosus Th 3

spina scapulae

Obrázek 4.17

Palpace spina scapulae

Margo medialis scapulae (mediální okraj lopatky) Z mediálního konce hřebene lopatky posuneme prsty kraniálně k hornímu úhlu lopatky, který se nachází na úrovni druhého hrudního obratle. Horní úhel lopatky je místem úponu m. levator scapulae, bývá lokálně citlivý při palpaci, ale může být rovněž místem přenesené bolesti z oblasti krční páteře. Při pohmatu pokračujeme kaudálně po mediálním okraji lopatky a za normální situace sledujeme ploché přiložení lopatky na hrudní koš, bez odstávajícího vnitřního okraje. Na vnitřním okraji lopatky palpujeme úpony rombických svalů. Dolní úhel lopatky je lokalizován ve výši sedmého hrudního obratle (obr. 4.18).

Měkké tkáně M. trapezius (trapézový sval) Při palpaci stojíme za sedícím pacientem nebo vyšetřujeme vleže na břiše. Před zahájením palpace pacienta chvíli pozorujeme zezadu, protože vidíme současně obě ramena. Uvědomíme si rozdílnou konturu trapézových svalů a získáme tak určitou prostorovou představu. Trapézový sval má tvar plochého listu, ale pohmatově jej vnímáme spíše jako provazovitou strukturu, protože jsou jeho vlákna rotována. Při palpaci vláken horní části trapézového svalu postupujeme od zevního týlního hrbolu latero-kaudálně ve směru vláken k laterální třetině klíční kosti. Horní konturu svalu prohmatáme i pomocí kleštiček

horní trapéz T2—T7

střední trapéz

margo medialis scapulae

Obrázek 4.18

Palpace margo medialis scapulae

dolní trapéz

Obrázek 4.19

Palpace m. trapezius

KAPITOLA 4

Krční a hrudní páteř utvořených z palce a druhého a třetího prstu a uvědomíme si, že tyto svaly bývají běžně velmi citlivé a napnuté. Pokračujeme kaudálně a mediálně přes vlákna středního a dolního trapézového svalu k trno vým výběžkům dolní hrudní páteře. Střední část svalu začíná od trnových výběžků sedmého krčního obratle a horních hrudních obratlů, běží laterálně a končí na akromionu a na horním okraji hřebene lopatky. Svalová vlákna jsou více zřetelná při addukci lopatky, kterou pacient na vyzvání provede. Dolní snopce trapézového svalu vystupují od trnů hrudních obratlů laterokraniálně k mediálnímu okraji hřebene lopatky, a provede-li pacient depresi lopatky, vlákna svalu prominují a jsou lépe přístupná palpaci (obr. 4.19). Subokcipitální svaly Mezi subokcipitální svaly řadíme m. rectus capitis posterior major, m. rectus capitis posterior minor, m. obliquus capitis superior a m. obliquus capitis inferior. Malý přímý sval a horní šikmý sval jdou od atlasu a upínají se na dolní týlní lištu. Velký přímý sval a dolní šikmý sval začínají od čepovce, přičemž přímý sval se upíná na okciput, zatímco šikmý sval se upíná na příčný výběžek atlasu (obr. 4.20). Skupina svalů je vytvořena tak, aby subokcipitální jednotka mohla fungovat zcela nezávisle. Při palpaci leží

m. rectus capitis posterior minor m. obliquus capitis superior proc. spinosus C2

Obrázek 4.20

n. occipitalis major m. rectus capitis posterior major m. obliquus capitis inferior

Palpace subokcipitálních svalů a n. occipitalis major

pacient na zádech s hlavou v lehké anteflexi a vyšetřující prohmatá konečky prstů oblast týlní baze v místě průběhu a úponu svalů. K vyšetření je potřeba přistupovat s vědomím, že tyto struktury jsou uložené poměrně hluboko, a proto budou současně palpovány fascie a povrchově uložené svaly (Porterfield a DeRosa 1995). Hluboké šíjové svaly jsou často ve zvýšeném napětí a jsou palpačně citlivé. M. semispinalis cervicis et capitis M. semispinalis začíná dlouhými šlachami na příčných výběžcích hrudních obratlů a upíná se na trny kra niálnějších obratlů. Silná část svalu končící na trnovém výběžku C2 se označuje jako m. semispinalis cervicis, který funguje jako stabilizátor druhého krčního obratle. M. semispinalis capitis je mohutný sval transverzospinálního systému, který začíná na příčných výběžcích horních hrudních a dolních krčních obratlů a upíná se na kost týlní mezi horní a dolní šíjovou lištou. Tento sval je uložen povrchověji než sval předchozí, ale oba vytváří strukturu podobnou provazu. Při palpaci položíme prsty na trnové výběžky obratlů C2– C7 a pokračujeme laterálně, dokud neucítíme oblou provazovitou strukturu (obr. 4.53).