Issuu

INFEKCE HIV

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

pacientů. Snaha odstranit tyto bariéry byla také jedním z důvodů k napsání této publikace, která je určena především těm, kdo se v rámci své profese setkávají s osobami infikovanými HIV. Pevně věříme, že tato kniha pomůže zprostředkovat dostatek informací a tím přiblížit celou problematiku HIV/AIDS.

Tato knižní publikace vznikla rovněž za podpory Aldora, o. p. s., neziskové organizace založené v roce 2009. Hlavním cílem společnosti je podpora vzdělávacích a výzkumných aktivit v problematice infekčních chorob.

David Jilich, Veronika Kulířová a kolektiv

INFEKCE HIV

maxdorf jessenius

David Jilich, Veronika Kulířová a kol., Infekce HIV

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ Autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně me‑ chanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně. Edice MEDICA Šéfredaktorka: Mgr. Šárka Mašková © David Jilich, Veronika Kulířová, 2021 © Maxdorf, 2021 Illustrations © Maxdorf, 2021 Cover layout © Maxdorf, 2021 Cover photo © iStockPhoto.com / kentoh Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Jessenius® je chráněná značka [No. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti Odpovědný redaktor: Mgr. Irena Kratochvílová, Ing. Veronika Pátková Ilustrace: Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D. Sazba: Denisa Honzalová Tisk: Books Print s.r.o. Printed in the Czech Republic

ISBN 978-80-7345-688-7

HLAVNÍ AUTOŘI A EDITOŘI

MUDr. David Jilich , Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, 1. LF UK a FN Bu‑ lovka, Praha Mgr. Veronika Kulířová , Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha SPOLUAUTOŘI

MUDr. Lukáš Fleischhans , Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, 1. LF UK a FN Bulovka, Praha RNDr. Marek Malý, CSc. , Oddělení biostatistiky, Státní zdravotní ústav, Praha RNDr. Vratislav Němeček, CSc. , NRL pro HIV/AIDS, Státní zdravotní ústav, Praha MUDr. Ivo Procházka, CSc. , Psychiatrická klinika, Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha Prim. MUDr. Filip Rob, Ph.D. , Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha Doc. MUDr. Dalibor Sedláček, CSc. , Infekční klinika LF UK a FN Plzeň JUDr. Jakub Tomšej, Ph.D. , Právnická fakulta UK, Praha MUDr. Daniela Vaňousová, Ph.D. , Skin Institute, Dunedin, Nový Zéland Prim. MUDr. Milan Zlámal , Klinika infekčních nemocí, 1. LF UK a Ústřední vojenská fakultní nemocnice, Praha RECENZENT

Prof. MUDr. Ladislav Machala, Ph.D. , Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, 3. LF UK a FN Bulovka, Praha

Tuto knihu bychom rádi věnovali všem, kterým osud lidí žijících s HIV není lhostejný.

SLOVO ÚVODEM

Vážený čtenáři, když jsme se v roce 2013 rozhodli pro vytvoření monografie na téma HIV, bylo naše jednání velmi spontánní. Naším hlavním motivem byla snaha o zvýšení povědomí o této problematice v rámci různorodé skupiny čtenářů. Většina publikací, které v České republice o HIV do té doby vznikla, byla určena především odborníkům v oboru infekčního lékařství. Spolu se skupinou zkušených odborníků jsme se snažili sestavit knižní monografii, která komplexně pojednává o nejdůležitějších otázkách souvisejících s problematikou HIV. Vzhledem k tomu, že se problematika HIV neustále dynamicky vyvíjí, rozhodli jsme se s určitým časovým odstupem umožnit čtenářům přístup k nejnovějším informacím. Veškeré původní kapitoly jsme aktualizovali či zcela přepracovali, některé vynechali, jiné zase přidali. Původní autorský tým jsme rozšířili o další odborníky. Ponecháme na vašem posouzení, zda se nám podařilo splnit cíle, které jsme si jako autoři stanovili. Naše zvláštní poděkování patří profesoru Ladislavu Machalovi, který celou publikaci recenzoval. Stejně tak chceme poděkovat všem spoluautorům, bez jejichž nasazení by kniha nemohla vzniknout. Většina z nich musela v průběhu tvorby čelit profesním dopadům úplně jiné pandemie, než o které jsme společně psali. Velice si vážíme jejich úsilí vše zdárně dokončit podle předem stanoveného plánu. David Jilich, Veronika Kulířová V Plzni a Praze, 9. 3. 2021

5:07:47

OBSAH

Slovo úvodem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.2 Organizace laboratorního vyšetřování HIV/ AIDS v České republice . . . . . . . . . . . 27 3.3 Rychlé testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4 Postup při konfirmačním vyšetření v NRL pro HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.5 Postup při speciálních vyšetřeních prováděných v NRL pro HIV/AIDS . . . . . . . . . 31 3.6 Hlavní legislativní normy řešící problematiku HIV/AIDS v České republice . . . . . . . 33 4 Patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.1 HIV a jeho vlastnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.2 Chemokinové koreceptory a vstup HIV do cílové buňky . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4.3 Fúze a pokračování replikačního cyklu HIV uvnitř cílové buňky . . . . . . . . . . . . . 40 4.4 HIV a imunitní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5 Klinický obraz, průběh onemocnění a dispenzární péče . . . . . . . . . . . . 50 5.1 Přirozený průběh infekce HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.2 Klasifikace onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 5.3 Charakteristika klinických stadií dle CDC klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.4 Dispenzární péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 6 Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.1 Cíle terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 6.2 Rozdělení léků a lékové skupiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 6.3 Zahájení terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.4 Nežádoucí účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6.5 Virová rezistence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.6 Profylaktická léčba oportunních infekcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 6.7 Nové směry v léčbě HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Infekce HIV

7 Péče o HIV pozitivní a život s HIV infekcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7.1 Zdravotní péče v HIV centru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 7.2 Specifika ošetřovatelské péče u HIV pozitivní pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 7.3 Péče o HIV pozitivního v domácím prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 8 Pacient s infekcí HIV v ordinaci praktického lékaře . . . . . . . . . . . . . . . 78 8.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 8.2 Pacient diagnostikovaný v ordinaci všeobecného praktického lékaře . . . . . . . . . . 79 8.3 Nově diagnostikovaný pacient odeslaný do HIV centra . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 8.4 Komorbidity u osob s HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 8.5 Očkování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.6 Lékové interakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.7 Chirurgické výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 8.8 Výkon povolání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.9 Stigmatizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 8.10 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 9 Prevence přenosu infekce HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 9.1 Cesty přenosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 9.2 Rizika přenosu a postup při poranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9.3 Preventivní a osvětové akce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 10 Preexpoziční profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 10.1 Výzkumné studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 10.2 Postoje k preexpoziční profylaxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 10.3 Nelegální užívání preexpoziční profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 10.4 Možné vedlejší účinky preexpoziční profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 10.5 Současný stav preexpoziční profylaxe v České republice . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 11 Postexpoziční profylaxe HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.1 Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.2 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 11.3 Indikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 11.4 Realizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 11.5 Rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 11.6 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 12 Sexuálně přenosné infekce u HIV pozitivních osob . . . . . . . . . . . . . . 106 12.1 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 12.2 Syfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 12.3 Kapavka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Obsah

12.4 Chlamydiové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 12.5 Měkký vřed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 12.6 Papilomavirové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 12.7 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 13 Psychické aspekty nemoci u HIV pozitivních . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 13.1 Chronické organické postižení centrálního nervstva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 13.2 Drogová a alkoholová závislost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 13.3 Úzkostné a depresivní poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 13.4 Sdělení HIV pozitivity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 13.5 Kvalita života . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 13.6 Sexualita HIV pozitivních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 13.7 Mnohočetné stigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 14 Chemsex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 14.1 Definice pojmu a specifické příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 14.2 Rizika spojená s užitím chemsexu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 14.3 Prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 14.4 Terapie a kontrolované užívání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 15 Problematika infekce HIV z pohledu práva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 15.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 15.2 HIV a ochrana veřejného zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 15.3 HIV a trestní právo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 15.4 HIV a diskriminace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

1 ÚVOD David Jilich, Veronika Kulířová

Pandemie HIV zasáhla lidstvo obrovskou silou a její vliv je patrný i po čtyřiceti letech intenzivního a úspěšného boje proti tomuto viru. V roce 1981 americký lékař Michael Gottlieb z Los Angeles publikoval zprávu o pěti případech pneumonie způsobené Pneumocystis jirovecii, ojedinělého zápalu plic u mladých a do té doby zcela zdravých lidí. Tehdy ještě nikdo nemohl tušit, že toto onemocnění povede k odhalení nové epidemie, která se rychle rozšíří po celém světě a během následujících 40 let postihne přes 60 milionů lidí, přičemž pro polovinu z nich bude onemocnění smrtelné. Vzhledem k původně neznámé příčině a postižení imunitního systému byl tento stav označen jako AIDS (syndrom získaného imunodeficitu, angl. acquired immune deficiency syndrome). Jeho prognóza byla v té době fatální. O tři roky později, v roce 1984, byl téměř zároveň dvěma týmy výzkumníků objeven virový původce nového onemocnění a byl nazván HIV-1 (virus lidské imunodeficience, angl. human immunodeficiency virus). O dva roky později byl identifikován HIV-2, jehož větší výskyt je omezen na oblasti západní Afriky. Zodpovědnost za celosvětovou epidemii nese jednoznačně HIV-1, a proto se v dalším textu zaměříme výhradně na tento virus. Díky intenzivnímu výzkumu především v oblasti léčby se postupem času z onemocnění s průměrným přežitím v délce několika měsíců stalo úspěšně léčitelné chronické onemocnění, které v současnosti nemusí infikovaným osobám délku života významněji zkrátit. K výzkumu, který umožnil zlepšit úspěšnost léčby HIV, přispěl i český odborník prof. Antonín Holý z Ústavu chemie a biochemie Akademie věd České republiky. Podle odhadů Organizace spojených národů se v roce 2019 nově infikovalo 1,7 milionů lidí a na celém světě žilo více než 38 milionů osob s tímto onemocněním. Jen ale přibližně 26 milionů osob dostává pravidelně antiretrovirovou léčbu.

Úvod

V České republice bylo v letech 1985–2020 odhaleno k 31. 12. 2020 celkem 3841 HIV pozitivních osob. O skutečném počtu nakažených osob však lze jen spekulovat. I přes dlouhodobé preventivní programy se nedaří nárůst počtu infikovaných zastavit. Zpráva o odhalení infekce HIV významným způsobem ovlivní život nejen nemocného člověka, ale často i jeho okolí. V České republice je zdravotní péče o osoby s HIV soustředěna do osmi specializovaných center. S nárůstem počtu infikovaných a zároveň s prodlužováním jejich života zasahuje zdravotní péče o tyto osoby do většiny medicínských oblastí. I v dnešní době kontakt s HIV pozitivními osobami někdy vyvolává obavy ze strany personálu poskytujícího zdravotní nebo sociální služby. Předkládáme vám knihu, která byla vytvořena řadou českých předních odborníků a jejímž cílem je poskytnout všem čtenářům se zájmem o problematiku HIV aktuální a relevantní informace. Znalost zásadních faktů usnadní odborníkům poskytování adekvátní péče a ostatním může pomoct předcházet stigmatizaci či diskriminaci osob s HIV.

EPIDEMIOLOGIE Marek Malý, Vratislav Němeček

První případy infekce HIV byly v České republice zjištěny na podzim roku 1985 a zpráva o nich byla publikována v únoru 1986. Krátce poté byla zřízena Národní referenční laboratoř pro HIV/AIDS, k jejímž úkolům patří vedení a vyhodnocování epidemiologických informací o nemocných s HIV/ AIDS v rámci systému surveillance. Termín surveillance označuje soustavné, stálé a pečlivé získávání všech dostupných informací o výskytu infekce včetně časové dynamiky, jejich analýzu, interpretaci a zpětné využití při realizaci preventivních a restriktivních opatření s cílem omezit dopad onemocnění. Surveillance má své místo nejen při generování hypotéz, popisu vývoje problému a stanovení kroků k jeho redukci, ale i při vyhodnocování účinnosti realizovaných opatření a popisu změn v incidenci, které jsou jejich důsledkem, nebo při kontrole potlačovaných nemocí. Pomáhá při stanovení priorit veřejného zdravotnictví, plánování a vyhodnocování ekonomické efektivity vynaložených nákladů. Data o výskytu HIV/AIDS jsou v systému surveillance kategorizována podle státní příslušnosti. Rozlišují se tři kategorie: • občané ČR • tzv. rezidenti (tj. osoby jiné než české státní příslušnosti s dlouhodobým či trvalým pobytem v ČR) • cizinci s krátkodobým pobytem Základní statistické zpracování se týká skupiny občanů ČR a rezidentů. Cizinci jsou hodnoceni zvlášť. U osob s infekcí HIV je zaznamenáváno pět základních časových údajů: • datum narození • datum diagnózy HIV • datum zařazení do stadia B (CDC) • datum zařazení do stadia C (CDC) • datum úmrtí

EPIDEMIOLOgIE

350

23 24 35 3

1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

90 91

100 50

254

235 232

212 121

150

153

148 156

180

200

15 13 23 27 38 40 51 62 30 50 58 51 50 63 72

absolutní počet

250

208 222

266

286

300

rok

Obr. 2.1 Nové případy HIV v ČR v jednotlivých letech (občané ČR a cizinci s dlouhodobým či trvalým pobytem), absolutní údaje ke dni 31. 12. 2019 Na jejich základě jsou jedinci klasifikováni do podskupin podle stadia onemocnění a podle přežití. Úmrtí jsou vykazována odděleně pro stadium C a pro ostatní stadia. Mezi další sledované charakteristiky patří: • pohlaví • pravděpodobný způsob přenosu HIV • důvod vyšetření, které vedlo ke zjištění HIV pozitivity • stadium infekce při zjištění pozitivity • region bydliště v době zjištění pozitivity Za celé dosavadní období sledování (od 1. 10. 1985 do 31. 12. 2019) bylo v ČR registrováno 3590 případů infekce HIV. Všechny byly způsobeny typem HIV-1. Rozložení nově zjištěných případů v jednotlivých letech zobrazuje obrázek 2.1. Jsou zde patrné tři vlny epidemie. Počáteční roky byly završeny maximem 35 nových případů v roce 1988. Po poklesu, jenž patrně souvisel s rostoucím povědomím o novém onemocnění a obavami z něj, následoval další růst v průběhu 90. let 20. století až k novému celkovému maximu 62 případů v roce 1997. Na přelomu tisíciletí se roční počty nových

Infekce HIV

případů pohybovaly přibližně kolem 50. Od roku 2003 započal strmý nárůst trvající až do roku 2016, který s 286 novými případy představuje dosavadní roční maximum. V letech 2017–2019 došlo k výraznějšímu poklesu počtu nových případů, nicméně nejnovější data nesvědčí pro to, že by pokles dále pokračoval. Nejčastějším způsobem přenosu HIV v ČR je dlouhodobě sexuální styk. Kumulativně za celé období sledování došlo tímto způsobem k infekci u přibližně 92 % případů. V prvních letech sledování byly zjištěny především případy přenesené homosexuálním stykem a krevní cestou (příjemci krevních transfuzí a dalších krevních derivátů, nejčastěji postiženými osobami byli hemofilici). Od poloviny 90. let se zvyšovalo zastoupení heterosexuálně přenesených infekcí a v letech 1995–2004 se pohybovalo přibližně na úrovni 30–40 %. Ve stejném období tvořily homosexuálně přenesené infekce cca 50–60 % nových případů. Asi od roku 2005 se výrazně zvyšoval podíl homosexuálního přenosu infekce až na hodnoty nad 70 %, dosažené opakovaně v letech 2010–2017. V roce 2019 činil tento podíl 67,1 %. Situaci od roku 2000 souhrnně zachycuje obrázek 2.2. Je zde patrná převaha přenosu u mužů majících sex s muži, kteří za toto období tvoří s 2206 infikovanými cca 70 % případů. V uvedeném počtu je zahrnuta i kombinovaná kategorie mužů s homosexuálním stykem, kteří byli zároveň injekčními uživateli drog. Z epidemiologických šetření totiž vyplývá, že u naprosté většiny jedinců v této kombinované kategorii je vysoce pravděpodobným způsobem přenosu právě sexuální styk. Počet osob nakažených prostřednictvím heterosexuálního přenosu od roku 2000 postupně vzrostl z úrovně kolem 25 případů ročně na 40–45 v letech 2008–2015 a dále na cca 55 v posledních letech 2016–2019. Heterosexuální přenos byl od roku 2000 zjištěn u 741 osob, což je necelá čtvrtina případů z tohoto období. Tato skupina zahrnuje 382 mužů a 359 žen. Přenos prostřednictvím injekčního užívání drog je v ČR dlouhodobě nízký a pohybuje se na úrovni 4–5 % všech případů. Od roku 2000 došlo tímto způsobem k přenosu infekce HIV u 114 osob. Vertikální přenos byl důvodem infekce celkově u šesti dětí, z toho u čtyř od roku 2000. Z těchto čtyř dětí se pouze jedno narodilo na území ČR matce-rezidentce. Zbývající tři děti pocházejí z rodin rezidentů dlouhodobě pobývajících v ČR a infekce HIV u nich byla diagnostikována ve věku 4–6 let v souvislosti se zjištěním pozitivity obou rodičů. Gravidity a porody proběhly mimo území ČR.

Epidemiologie

homo/bisexuální 2142 68,0 % heterosexuální 741 23,5 % homo/bisexuální + injekční uživatelé drog 64 2,0 % injekční uživatelé drog 114 3,6 %

jiný/neobjasněný 71 2,3 %

nozokominální 7 0,2 %

z matky na dítě 7 0,2 %

příjemci krve 2 0,1 %

Obr. 2.2 Rozdělení HIV pozitivních případů v ČR podle způsobu přenosu (občané ČR a cizinci s dlouhodobým či trvalým pobytem), kumulativní údaje za období 1. 1. 2000 až 31. 12. 2019 Rovněž sedm nozokomiálních přenosů a dva přenosy u příjemců krve se bez výjimky týkají rezidentů a mají původ v zahraničí. Způsob přenosu zůstává neobjasněný u pacientů, kteří zemřou záhy po zjištění HIV pozitivity, u osob, které nechtějí sdělit potřebné informace, a rovněž u části těch, kteří se po stanovení diagnózy nedostaví do žádného HIV centra. Věkové rozpětí případů v době zjištění HIV pozitivity bylo v letech 2000–2019 velmi široké. Pomineme-li děti, pohybovalo se u mužů mezi 15 a 74 roky věku, u žen to ve stejném období bylo 15–77 let. Průměrný věk činil u mužů 35,0 a u žen 33,1 roku. Nejtypičtější je u mužů věk 24–38 let (asi 60 % pacientů v uvedeném období), u žen 20–37 let (asi 69 % pacientek). Z celkového počtu 3590 zjištěných nemocných s HIV je 900 (25,1 %) rezidentů, kteří pocházejí nejčastěji ze Slovenska (207, tj. 23,0 %), Ukrajiny (197 osob, tj. 21,9 % všech rezidentů), Ruska (64, tj. 7,1 %), Vietnamu (52,

INFEKCE HIV

300

absolutní počet

250 200 150 100 50

14 (24,1 %) 9 (17,6 %) 11 (22,0 %) 14 (22,2 %) 17 (23,6 %) 20 (22,2 %) 20 (22,0 %) 24 (19,8 %) 27 (18,2 %) 26 (16,7 %) 21 (11,7 %) 14 (9,2 %) 27 (12,7 %) 24 (10,2 %) 23 (9,9 %) 18 (6,8 %) 24 (8,4 %) 23 (9,1 %) 22 (10,6 %) 29 (13,1 %)

tj. 5,8 %) a Polska (49, tj. 5,4 %). Zastoupení rezidentů je v poslední době vyšší než dříve a za posledních pět let dosahuje souhrnně 32,2 %. Mezi rezidenty je v porovnání s českou populací vyšší zastoupení heterosexuálního přenosu (37 % v období 2000–2019) a menší homosexuálního přenosu (50 %). Rezidenti jsou vedle mužů majících sex s muži druhou výraznou skupinou, na niž je potřeba dlouhodobě zaměřit pozornost a preventivní aktivity. Z pohledu geografického rozložení případů infekce HIV v naší zemi jednoznačně dominuje Praha, kterou jako místo obvyklého bydliště (trvalého či přechodného) v době diagnózy HIV uvedla téměř polovina (48 %) osob diagnostikovaných v letech 2000–2019. Dalšími 10 % přispívá Středočeský kraj. Pokud vztáhneme počty případů v krajích k počtům obyvatel, vykazují po Praze se Středočeským krajem nejvyšší relativní výskyt v uvedeném období kraje Karlovarský, Ústecký, Jihomoravský a Plzeňský, zatímco nízký výskyt je v krajích Vysočina, Zlínském, Olomouckém a Pardubickém.

muži

ženy

2019

2018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

0 rok

Obr. 2.3 HIV pozitivní v ČR podle pohlaví. Zastoupení žen v jednotlivých letech (občané ČR a ci‑ zinci s dlouhodobým či trvalým pobytem), údaje za období 1. 1. 2000 až 31. 12. 2019

Epidemiologie

Z epidemiologického hlediska je potřeba si při interpretaci rozložení do krajů uvědomit, že zařazení v době diagnózy nemusí korespondovat s aktuálním bydlištěm, protože mnoho osob fakticky dlouhodobě žije mimo své oficiální trvalé bydliště. Z celkového kumulativního počtu 3590 HIV pozitivních bylo 497 žen, což znamená 13,8 %. Zastoupení žen bylo v prvním desetiletí sledování velmi nízké, zpravidla 1–2 případy ročně. Ve druhé polovině 90. let bylo ročně zjištěno přibližně 10–15 případů infekce HIV u žen. Od roku 2005 je ročně diagnostikováno zpravidla 20–25 žen, v roce 2019 to bylo 29 žen. Přes poměrně velké meziroční výkyvy lze říci, že počty žen nevykazují rostoucí ani klesající trend. Ovšem v důsledku nárůstu počtu případů u mužů, zejména mužů majících sex s muži, relativní zastoupení žen mezi novými případy HIV od roku 2000 výrazně klesalo a až v posledních třech letech začalo stoupat, jak dokumentuje obrázek 2.3. Ke konci roku 2019 byly celkově známy údaje o 271 těhotenstvích 200 HIV pozitivních žen, z nichž 215 skončilo porodem, 52 umělým či spontánním potratem a 4 v té době probíhala. Přitom 52 žen bylo těhotných

POROD 215

TĚHOTENSTVÍ 271 (rutinní testování 110)

POTRAT umělé ukončení 40 spontánní 12

OČEKÁVANÝ POROD 4

NOVOROZENCI 220 (dvojčata 5×)

HIV STATUS pozitivní 6 negativní 168 neuzavřený 26 neznámý 20

DĚTI NAROZENÉ PŘED ZJIŠTĚNÍM HIV POZITIVITY U MATKY pozitivní 4

Obr. 2.4 Těhotenství u HIV pozitivních žen (občanky ČR a cizinky s dlouhodobým či trvalým po‑ bytem), absolutní údaje ke dni 31. 12. 2019

Infekce HIV

2–3×. Těhotné ženy jsou jednou z populačních skupin povinně testovaných na přítomnost HIV. Obrázek 2.4 ukazuje, že tímto způsobem byla zjištěna HIV pozitivita 110 žen. Dalších 15 žen bylo poprvé diagnostikováno rovněž v době těhotenství, ale při testu indikovaném z jiného důvodu než gravidita. Zbývajících 146 těhotenství bylo zaznamenáno u žen, které již v době otěhotnění věděly o své HIV pozitivitě. Z uvedených těhotenství se narodilo 220 dětí (5× dvojčata), z nich 113 ženám, jež o své HIV pozitivitě dlouhodobě věděly. Mezi narozenými dětmi je 6 pozitivních, 168 negativních, u 26 nebyl HIV status dosud uzavřen (konečné rozhodnutí o jejich HIV negativitě je možno učinit až s odstupem buď na základě setrvalé negativity protilátek, nebo opakovaně negativního výsledku HIV RNA) a u 20 není známý, protože děti přestaly docházet na kontroly. Další čtyři evidované HIV pozitivní děti se narodily dlouho před zjištěním HIV pozitivity matky, a to z těhotenství, která proběhla mimo území ČR, a nejsou proto v základních výkazech těhotenství v ČR zahrnuty. V posledních pěti letech (2015–2019) je v ČR každoročně provedeno 1,3–1,4 milionu testů na HIV. Mezi nimi tvoří výraznou většinu screening dárců krve, plasmy a těhotných žen. Jedná se o více než jeden milion vyšetření ročně, z nichž asi 120 tisíc připadá na gravidní ženy. Počet vyšetřených jedinců je nižší, neboť se částečně jedná o opakované testy, které například u dárců musejí proběhnout při každém odběru. V uvedeném období bylo screeningem ročně zachyceno 7–15 případů, což představuje efektivitu přibližně na úrovni 0,001 %. I když je počet zachycených případů infekce nízký, jde o vyšetření důležitá a nezbytná. Nescreeningová vyšetření, která tvoří asi 15 % z celkového počtu provedených testů, lze podle důvodu rozdělit do dalších tří kategorií zobrazených na obrázku 2.5. V posledních pěti letech bylo ročně provedeno cca 17–23 tisíc vyšetření na vlastní žádost (anonymních, či pod jménem), počty vyšetření indikovaných z klinických důvodů vzrostly ze 101 tisíc na 118 tisíc a počty preventivních vyšetření ze 79 tisíc na 90 tisíc. Největší efektivitu dlouhodobě poskytují vyšetření na vlastní žádost, což souvisí s tím, že o vyšetření často žádají osoby, které jsou si vědomy svého rizikového chování. Například v letech 2015–2019 činil v této kategorii podíl pozitivních záchytů z počtu vyšetření 0,49–0,70 %. U vyšetření indikovaných lékařem z klinických příčin byla efektivita 0,06–0,12 %. Jedním z častých klinických důvodů vyšetření je potvrzená jiná pohlavní choroba

EPIDEMIOLOgIE

120 000

140

105 000 138

160

93 92 76

30 000 20

24 14

17 6

20 19

45 000

počet vyšetření

112

115 103

115 112

114 95

60 000

75 000

89 78

122

120 112

100 80

90 000

počet případů

120

2010 2011 2012 vlastní žádost vlastní žádost

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 rok klinická diagnóza klinická diagnóza

15 000 0

prevence prevence

Obr. 2.5 Počty vyšetření a počty HIV pozitivních v jednotlivých letech podle důvodu vyšetření, bez screeningových vyšetření (občané ČR a cizinci s dlouhodobým či trvalým pobytem), údaje za období 1. 1. 2010 až 31. 12. 2019 (zejména syfilis, kapavka, lymphogranuloma venereum – LGV). Preventivní vyšetření (zahrnující například testování osob z rizikových skupin včetně injekčních uživatelů drog, ale i předoperační vyšetření) mají efektivitu nižší (0,02–0,03 %). Infekce HIV vede k postupnému zhoršování zdravotního stavu a v případě neléčení či nerozpoznání dojde přibližně za 8–12 let k rozvoji onemocnění AIDS. Některé případy HIV bývají zachyceny již v průběhu několika týdnů od nákazy, jiné jsou ovšem zjištěny mnohem později, někdy až v terminálním stadiu. Situaci popisuje obrázek 2.6 v podobě zastoupení klinických kategorií infekce v době první diagnózy HIV. Kategorie A je rozdělena na akutní a bezpříznakovou infekci HIV. Většina případů infekce HIV je diagnostikována v asymptomatickém stadiu (2098 osob v období let 2000–2019; tj. 66,6 %). Krátce po nákaze, v době akutní infekce, testy zachytily 466 osob (14,8 %). Závažné jsou další dvě

100

58 51 50 63 72 90 91 121 148 156 180 153 212 235 232 266 286 254 208 222

INFEKCE HIV

90 80

podíl (%)

70 60 50 40 30 20 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

kategorie C

kategorie b

rok kategorie A (asympt.)

kategorie A (akutní)

Obr. 2.6 Nové případy HIV v ČR podle klinické kategorie (CDC) v době záchytu (občané ČR a ci‑ zinci s dlouhodobým či trvalým pobytem), relativní zastoupení v období 1. 1. 2000 až 31. 12. 2019 skupiny, které představují případy HIV, jež jsou zjištěny jednoznačně pozdě. Ty tvoří dohromady přes 18 %. V kategorii B (CDC) bylo zachyceno 230 případů (7,3 %) a v kategorii C (CDC) 354 případů (11,2 %). Někteří z těchto pacientů jsou již v tak špatném zdravotním stavu, že i přes okamžité zahájení léčby umírají v průběhu několika týdnů od stanovení diagnózy. V celém průběhu sledování bylo onemocnění AIDS dosud diagnostikováno u 676 (18,8 %) osob (550 mužů a 126 žen). V posledních dvaceti letech připadá asi pětina nových případů AIDS na ženy. Jak dokládá obrázek 2.7, vykazuje křivka nových případů AIDS dva vrcholy. První je v letech 1996–1997, tedy v období zavedení kombinované antiretrovirové terapie (cART), která nepochybně přispěla k redukci případů v následujících letech. Druhý vrchol představují roky 2015–2016, v nichž se počty nových případů AIDS pohybují výrazně nad 40, resp. v širším pohledu roky 2012–2019, v nichž roční počty stabilně překračují 30.