FysioPraxis oktober 2021 - thema Hersenaandoeningen

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 30 oktober 2021 nr 8

Thema hersenaandoeningen NAH: revalideren in het Daan Theeuwes Centrum

Angst voor wearing-off bij de ziekte van Parkinson

Geheugenproblemen en hersenmist door corona

“Tapen doe ik met Leukotape” Han Tijshen, NEC

SCAN NU DE QR-CODE EN VRAAG DE GRATIS TAPEWIJZER AAN! ✓ Handig formaat ✓ Alle producteigenschappen van onze sporttapes, elastisch klevende windsels en therapeutische tape op een rij

✓ Onderscheid tussen vier fases: • Preventiefase • Ontstekingsfase • Proliferatiefase • Remodelleringsfase

✓ Advies producten en toepassing per fase

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie en eindredactie

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Sjaak Bruins E: sjaak@crossmedianederland.com Thijs de Koning E: thijs@crossmedianederland.com T: 010-760 73 26 www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2021 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

De (on)zichtbare gevolgen van hersenaandoeningen Hersenaandoeningen komen veel vaker voor dan je misschien zou denken. In 2016 leed één op de vier Nederlanders aan de (on)zichtbare gevolgen van hersenaandoeningen en was één op de vijf sterfgevallen het gevolg van een hersenaandoening.1 De aandoeningen zijn in vijf clusters onderverdeeld: psychische stoornissen, zoals depressie, angst en paniekstoornissen; chronische hersenaandoeningen die geleidelijk ontstaan, zoals dementie, de ziekte van Parkinson of epilepsie; niet-aangeboren hersenletsel, zoals een beroerte; slaapstoornissen; en aandoeningen bij baby’s, zoals een verstandelijke beperking.1 Hersenaandoeningen kunnen grote gevolgen hebben op het dagelijks functioneren. Kinderen met een hersenaandoening hebben vaak moeite om goed op school mee te komen en ervaren problemen in hun sociale ontwikkeling. Volwassenen met een hersenaandoening hebben vaak moeite om hun werk goed uit te voeren en ervaren problemen in hun ontplooiing in maatschappelijke en sociale zin.2 De diversiteit aan klachten en aandoeningen waarmee mensen met een hersenaandoening te maken hebben, is vaak lastig te herkennen.

De zichtbare lichamelijke gevolgen worden door zorgverleners en naasten vaak wel herkend. Maar de meer onzichtbare gevolgen, zoals vermoeidheid, overprikkeling, gedragsverandering of geheugenproblemen, minder vaak. Deze onzichtbare gevolgen komen vaak pas later aan het licht wanneer mensen weer actief gaan deelnemen aan de maatschappij. Daarnaast is er vaak behoefte aan (para)medische zorg.

Om nieuwe kennis en ontwikkelingen op het gebied van de (on)zichtbare gevolgen van hersenaandoeningen met jullie te delen, hebben wij met veel plezier en zorg dit themanummer Hersenaandoeningen gemaakt.

We willen de Hersenstichting danken voor de prettige samenwerking en de vele mooie ideeën en suggesties voor deze speciale uitgave.

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland

Namens de redactie, Judith de Rooij

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

fysiopraxis@kngf.nl

0927- 5983

@FysioPraxis

1. https://www.rivm.nl/nieuws/op-vier-nederlanders-heeft-hersenaandoening 2. https://www.netwerkzon.nl/uploads/0000/0864/Het_brein_dec2017.pdf

FysioPraxis oktober 2021 | 3

op de cover

Bart Steens Wie ben je?

Ik ben Bart Steens, fysiotherapeut met als aandachtsgebied neurorevalidatie.

Vorig jaar switchte ik van de reguliere revalidatie naar het Daan Theeuwes Centrum (DTC) in Woerden, waar jonge mensen met (traumatisch) hersenletsel revalideren. Daarnaast ben ik gastdocent

bij nascholing op het gebied van neuro­ revalidatie bij stichting ITON.

Waar is de coverfoto gemaakt?

In de oefenzaal van het DTC: mijn reva­ lidant krijgt op de loopband voortdu­ rend feedback van het systeem over verschillende parameters van het lopen.

Daardoor kan hij extra intensief trainen.

Ik lees FysioPraxis vooral…

Foto: Wiep van Apeldoorn

… veel te weinig. Ik zou het eigenlijk vaker moeten doen om te volgen wat collega’s in het land doen. Het is bovendien een goede manier om in contact komen met praktijkadressen waarnaar wij onze reva­ lidanten, die uit het hele land komen, na hun verblijf in het DTC kunnen verwijzen.

Ik ben er trots op dat… … het DTC is opgericht als een brood­ nodig alternatief voor jonge mensen

met (traumatisch) hersenletsel. Voor deze relatief kleine groep bestond tot 2018 geen behandelcentrum waarin ze konden revalideren in een omgeving die aansluit bij hun levensfase en belevings­ wereld.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik graag een loopbaan in de zorg wilde.

Een paramedisch beroep leek me wel leuk voor een paar jaar. Na twee stages in een revalidatiecentrum en een ziekenhuis wist ik dat ik hierin verder wilde. Ik kon beide combineren in een avontuurlijke baan in een ziekenhuis met revalidatie­ afdeling in Canada. Daar raakte ik meer en meer geïnteresseerd in neurorevalida­ tie. De combinatie van met een kritische blik naar het zich steeds verder ontwikke­ lende vak kijken en tóch altijd het contact met de patiënt voorop blijven stellen, dat is me nooit gaan vervelen.

column

Bewegen Aangezien deze editie van FysioPraxis een themanummer over hersenaan­ doeningen is, ben ik eens gaan kijken in onze spreadsheet of en zo ja, hoe­ veel aandacht we in de opleiding aan dit onderwerp besteden. Het hangt er natuurlijk van af wat je hieronder verstaat. Dus ben ik eerst gaan kijken op de site van de Hersenstichting: wat verstaan zij onder een hersenaandoe­ ning? Ik viel bijna van mijn stoel. Het is een hele lange lijst, op alfabet, die gaat van angststoornissen en ADHD tot verslaving en whiplash, en van ALS tot hersentumoren en parkinson.

Sinds ik in Sydney woon ben ik lid van een hardloopgroep. Een bevriende collega haalde me over en ik heb er nooit spijt van gehad. Deze vrien­ din is ook hoogleraar ‘Bewegen bij ouderen’ en is als zodanig bijzonder actief. Vlak voor het internationale

4 | FysioPraxis oktober 2021

World Physiotherapy Congress liepen we samen een ‘Park run’. Dat is een gra­ tis hardloopevenement van 5 kilometer elke zaterdagochtend; mooi initiatief vanuit Engeland (er zijn er ook een paar in Nederland). Natuurlijk hield ze op het fysiotherapiecongres een presentatie.

Dit jaar gebruikte ze daarin een foto van ons beiden, gemaakt tijdens die Park run, om aan te geven dat je heel goed fysiek actief kunt blijven, ook op oudere leeftijd (ahum). Vorig weekend deden we samen een duurloop. Ik vertelde haar over de lijst aandoeningen op de site van de Hersenstichting. “Wist je,” zei ze, “dat er tegenwoordig heel veel wetenschappelijk bewijs is dat veel van die aandoe­ ningen vermeden, vertraagd of behandeld kunnen worden met flink wat oefenen en een stevige toename van fysieke acti­

viteit?” Ik weer terug naar de website.

Schrik ik alweer! Bij de meeste aan­ doeningen wordt daarvan helemaal geen melding gemaakt. Bij bijvoor­ beeld ‘dementie’ staat alleen dat wei­ nig bewegen een risicofactor is, maar bij ‘whiplash’ staat nog steeds dat rust en een halskraag vaak worden voorge­ schreven. Bij ‘depressie’ en ‘beroerte’?

Niks. Fysiotherapeuten, er is nog veel werk te doen!

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology Sydney (UTS) in Sydney. arianne.verhagen@uts.edu.au

inhoud

VERDER

4 Column Arianne Verhagen 6 Tip van de redactie 7 Kort nieuws & column Jeroen van Egmond 11 Patiënt in beeld 19 Test en techniek: de RISE-app 27 Wetenschap – samenvatting

08

16

12

22

8 Jong revalideren bij NAH

16 ALS en fysiotherapie

Het Daan Theeuwes Centrum richt zich op jongeren en jongvolwassenen met ernstig niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Revalidanten werken er aan hun herstel op een manier die bij hun levensfase past. Er wordt zeer intensief en over een lange periode getraind: de lat ligt hoog. Revalidatiearts Andries van Iperen: “In het begin moet iemand in ieder geval twee uur per dag op kunnen zitten, waarbij wij de verwachting hebben dat de revalidant na zes weken 25 uur per week therapie aankan.”

12 Wearing-off bij Parkinson

Deze casuïstiek beschrijft een multidisciplinaire groepsbehandeling psychologie en fysiotherapie voor patiënten met de ziekte van Parkinson, die wearing-off klachten en psychologische stress ervaren. Deze experimentele multidisciplinaire BEWARE-behandeling is ontwikkeld, omdat de psycholoog en de fysio­ therapeut afzonderlijk niet de gewenste behandelresultaten bereiken. De experimentele interventie wordt binnen de BEWARE-studie onderzocht.

Nederland telt ongeveer 1.500 patiën­ ten met ALS. Fysiotherapeuten zien dus niet zo vaak patiënten met deze aandoening. Revalidatiearts Esther Kruitwagen is in het UMC Utrecht op diverse manieren betrokken bij zorg voor patiënten met ALS. Ze coördineert een ALS-begeleidingsteam, is werkzaam bij het ALS Centrum Nederland en doet ook onderzoek naar ALS. Kruitwagen geeft een overzicht van de laatste ontwikkelingen rond ALS-zorg en gaat in op de rol van fysiotherapie.

22 Hersenmist na corona

Sommige mensen kampen maanden en soms ruim anderhalf jaar na een corona-­ infectie nog met restklachten. Van vermoeidheid, niet op woorden kunnen komen, verward praten, black-outs en vergeetachtigheid tot aan darmklachten, haaruitval, hartkloppingen en verstoorde tastzin. Revalidatiearts Paulien Goossens en fysiotherapeut Robert Saarloos proberen deze patiënten te helpen. “Alles wat je normaal in je behandeling doet, moet je bij deze mensen loslaten.”

Specialistenkatern 30 NFP: Overprikkeling bij hersenschade 31 NVFB: Dementie en de bekkenbodem 32 NVMT: Nekpijn 34 NVOF: Chronische pijn bij TMD-klachten 36 VHVL: COPD en ­fysieke activiteit 37 NVZF: Blended care tijdens COVID-19

KNGF-katern 39 In het zonnetje 40 Subsidieronde KNGF en Hersenstichting 42 Protocol herseninfarct en -bloeding 45 Herziening KNGFrichtlijn lage rugpijn 50 Groepsbehandelingen: de juiste zorg?

FysioPraxis oktober 2021 | 5

tip van de redactie

Tussen je oren Van Instragram tot YouTube, van tweets tot podcasts: ook online laat de fysiotherapie van zich horen. Als redactie van FysioPraxis voorzien we je graag van wat luister-, kijken leestips. Deze keer: de podcast Tussen je oren.

Onzichtbare gevolgen door een hersen­ aandoening zijn vaak ingrijpend. Denk bijvoorbeeld aan vermoeidheid, overprik­ keling of veranderingen in je denken, je emoties en je gedrag. Ze leiden ook vaak tot veel onbegrip uit de omgeving, omdat je ze simpelweg niet kunt zien. Annemiek Lely, ambassadeur van de Hersenstichting, maakte hierover een mooie achtdelige podcastserie: Tussen je oren. In deze serie delen bekende en onbekende Nederlanders hun persoonlijke ervaringen en leggen wetenschappers uit wat er bij verschillende hersenaandoeningen in de hersenen gebeurt.

Margôt Ros, actrice, komedieschrijver en regisseur, en haar partner Jeroen Kleijne zijn de eerste gasten. Ruim drie jaar gele­ den liep Margôt tijdens een theatervoor­ stelling tegen een ijzeren balk aan, waarbij zij een hersenschudding opliep. Dit veran­ derde letterlijk in één klap haar leven. Het revalidatieproces dat volgde was zwaar en tijdrovend. Samen met haar partner Jeroen Kleijne heeft zij over haar eigen ervaringen het boek Hersenschorsing geschreven. In

de eerste aflevering van de podcast staat de impact van haar hersenschudding, ook wel niet-aangeboren ­hersenletsel (NAH) genoemd, in haar dagelijks leven cen­ traal. Verder bespreken ze samen hoe ze een manier hebben gevonden om met de onzichtbare gevolgen van het hersenletsel van Margôt om te gaan.

Wie zijn er aan het woord in Tussen je oren?

• Afl. 1: Actrice Margôt Ros en haar partner Jeroen Kleijne • Afl. 2: Revalidatiearts Paulien Goossens (zie interview op pag. 22) • Afl. 3: Annemarie van der Sar, oprichter van de Edwin van der Sar Naast NAH komen in deze podcastserie Foundation ook andere relevante hersenaandoeningen • Afl. 4: Marsh Königs, onderzoeker aan bod, zoals migraine, vermoeidheid en Cognitive FX behandeling bij hersen­ depressie. De line-up van sprekers is zeer de moeite waard. De podcasts bevatten moge­ schudding • Afl. 5: Aglaia Zedlitz, onderzoekt en lijk tips en inspiratie om tijdens de behande­ behandelt vermoeidheid na een her­ ling van patiënten met hersenaandoenin­ senaandoening gen in te zetten. De podcast is te beluisteren • Afl. 6: Zangeres Coosje Smid over via Spotify of via het podcastkanaal op de haar eigen depressie en over de website van de hersenstichting. ziekte van Parkinson van haar vader • Afl. 7: Gisela Terwindt, doet onder­ We wensen je veel luisterplezier! zoek naar migraine en heeft een dochter met migraine • 1 op 1 training • Afl. 8: Sarah Durston, hoogleraar • Circuittraining Ontwikkelingsstoornissen van de her­ Getipt door redactielid Judith de Rooij, • Past binnen de KNGF-richtlijn Lage rugpijn senen fysiotherapeut en wetenschappelijk

Plug & Play • Eenvoudig te bedienen

onderzoeker in het Erasmus MC.

SMART YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer.

KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

• Specifiek: sturing, Motor Control Plug & Play • Meetbaar en1reproduceerbaar • 1 op training • Circuittraining • Past binnen de KNGF-richtlijn Lage rugpijn • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control • Eenvoudig te bedienen insufficiëntie SMART • Realistisch, zichtbaar enMotor voelbaar • Specifiek: sturing, Control • Meetbaar en reproduceerbaar resultaat • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar • Tijdsgebonden, binnen 2 toten6voelbaar sessies resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

6 | FysioPraxis oktober 2021

T

010 416 93 93

E

info@veldon.nl

www.veldon.nl

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl

www.veldon.nl

kort nieuws

column

Waarde van fysiotherapie bij herstel na hersenletsel

Horizon Beste collega,

Als fysiotherapeut speel je een belangrijke rol in het herken­ nen van onzichtbare gevolgen van hersenletsel. Hersenletsel kan een enorme impact hebben op het leven van mensen. Na een traumatisch hersenletsel door bijvoorbeeld een ongeluk of bij hersenletsel na een beroerte ontstaan er vaak lichame­ lijke problemen. Meestal zichtbaar, en vaak krijgen deze de eerste aandacht. Juist ook het herkennen van onzichtbare gevolgen is belangrijk voor een optimaal herstel.

Onzichtbare gevolgen: herkennen is moeilijk Wist je dat de Hersenstichting de meeste vragen van patiën­ ten, naasten én professionals krijgt over de onzichtbare gevol­ gen van een hersenaandoening? Dit zijn de cognitieve gevol­ gen van hersenletsel. Die komen soms pas veel later aan het licht tijdens het revalidatieproces. En dat is jammer. Het ver­ groot het succes van de behandeling van fysieke klachten als je als zorgprofessional ook de cognitieve gevolgen van begin af aan herkent en meeneemt bij de behandeling. Denk bijvoor­ beeld aan patiënten die hun oefeningen ‘vergeten’ of altijd te laat komen: misschien spelen onzichtbare gevolgen een rol.

Bekende onzichtbare gevolgen: • vermoeidheid; • overprikkeling; • geheugenproblemen; • gedragsverandering; • problemen met intimiteit en seksualiteit; • problemen met aandacht; • problemen met trager denken; • problemen met uitvoerende functies.

Koffers met hulpmiddelen zorgprofessionals De Edwin van der Sar Foundation en de Hersenstichting geven jaarlijks gratis koffers weg aan zorgprofessionals, samen met fabrikant Vegro. Dit najaar geven ze 50 koffers weg aan fysio­ therapeuten, met hulpmiddelen geschikt voor fysiotherapie bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel.

Ben jij fysiotherapeut en werkzaam in de eerste lijn en behandel je cliënten met NAH? Dan kun je in aanmerking komen voor een koffer. Meld je tot 15 november aan op:

Ik wil de existentie uit mijn vorige column graag koppelen aan het thema hersenaandoeningen, via een aantal twee­ delingen, te beginnen met een korte omweg langs ethiek.

Waarden zijn net als de stip op de horizon en de schat aan het eind van de regenboog: als je dichterbij komt, schuiven ze steeds verder weg. Ze geven dus wel richting aan, maar laten erg veel ruimte over. Wat dat betreft zijn normen een stuk makkelijker, die zijn per definitie concreet en beper­ ken – net als SMART-doelstellingen – de speelruimte. En, hoewel zich in die beperking de meester toont, kunnen ook essentiële aspecten buiten beeld raken.

Onderzoeker Ton Satink vraagt in het kader van zelf-manage­ ment bij mensen na een beroerte onderscheid tussen ‘zelf regelen’ en het opnieuw vormgeven van het zelf. Dat is iets wat in ons vak nog niet vaak onderwerp van gesprek is. Het is ook makkelijker te werken aan het doel ‘zelfstandig naar de wc kunnen’ (Satink: Wat kan ik) dan aan ‘welke zin ervaar ik in het leven en hoe kan ik opnieuw uitvinden welke rol ik in diverse relaties wil en kan vervullen’ (Wie ben ik). Het eerste is afge­ bakend, het tweede potentieel oneindig. (Als je nu denkt ‘daar ben ik ook niet voor’, lees dan mijn vorige column nog eens na.)

Filosoof Jan Bransen roept ons op om zélf filosoof te wor­ den, en vraagt daarbij onder andere aandacht voor het onderscheid tussen keuzes voor jezelf (zullen we werken aan valpreventie of handfunctie?) en keuzes van jezelf (welke versie van jezelf wil je worden?), een onderscheid dat tijdens gezamenlijke besluitvorming best van belang is.

Het is ook logisch dat veel patiënten na hun trauma of beroerte als eerste gericht zijn op overleven en concrete zaken, zoals eerst maar weer eens uit bed kunnen, kunnen aankleden of naar huis mogen. De existentiële(re) aspec­ ten, behoeften en doelen komen vaak pas later aan de orde, zelfs als er in het ziekenhuis of revalidatiecentrum wel psy­ chologische hulp of geestelijke verzorging is aangeboden.

Iets anders om eens te overdenken, ook buiten de zorg voor mensen met hersenaandoeningen: het gemak waarmee het inperken van de horizon voor de behandeling leidt tot de overheersing van de deskundigheidskennis van de pro­ fessional over de ervaringskennis van de patiënt en diens naasten… Succes met samen beslissen over de waarde van de SMART-behandeldoelen.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis oktober 2021 | 7

nieuwe praktijken

Jonge mensen met ernstig NAH:

Intensief revalideren in het Daan Theeuwes Centrum Het Daan Theeuwes Centrum richt zich speciaal op jongeren en jongvolwassenen met ernstig niet-aangeboren hersenletsel (NAH). Revalidanten werken aan hun herstel op een manier die past bij hun levensfase. Met de jonge revalidanten wordt zeer intensief en over een lange periode getraind. De lat wordt doelbewust hoog gelegd, ook door de fysiotherapeut.

Tekst: Brenda van Dam | Beeld: Wiep van Apeldoorn

Het Daan Theeuwes Centrum (DTC) in Woerden opende in 2018 zijn deuren voor klinische en poliklinische revalidatie van jongeren met NAH. Klinische patiënten hebben een kamer in het tegenovergelegen St. Antonius ziekenhuis en worden door vrijwilligers dagelijks naar het DTC gebracht. Revalidatiearts Andries van Iperen vertelt welke groep geschikt is om in het centrum te revalideren. “Wij behandelen jonge mensen met ernstig niet-aangeboren hersenletsel tussen de 16 en 35 jaar. Die leeftijd is een bewuste keuze en die hanteren we ook heel strikt.

Jongvolwassenen met hersenletsel kwamen tot nu toe versnipperd over de verschillende revalidatiecentra in het land terecht. Het gros van de patiënten is daar veel ouder, terwijl het enorm helpt als je met mensen van dezelfde leeftijdsfase zit. Deze jongeren studeren, zijn net hun werkzame leven gestart of hebben al een jong gezin. De familie en vrienden zijn per definitie ongelooflijk belangrijk. Daarom hebben wij een familie- en vriendenpro-

Daan Theeuwes Daan Theeuwes liep op drieëntwintigjarige leeftijd bij een scooterongeluk ernstig traumatisch hersenletsel op. Wat volgde was een lange periode op de IC en meerdere neurologische operaties. Na negen maanden revalidatie was Daan nog altijd zeer ernstig beperkt. De revalidatie werd voortgezet in het Shepherd Center in Atlanta (VS). Daar volgde Daan met leeftijdsgenoten een zeer intensief traject.

Ook zijn ouders werden nadrukkelijk bij de behandeling betrokken. Negen maanden later was Daan in staat om te lopen, te spreken en zijn arm en hand te gebruiken.

Het verblijf in Atlanta inspireerde vader Adriaan Theeuwes om ook in Nederland een revalidatiecentrum voor jonge mensen met ernstig NAH op te zetten.

gramma opgenomen. Door hen mee te nemen in de behandeling hebben revalidanten straks meer mogelijkheden om in te voegen.”

Intensief en lang trainen Revalidanten kunnen en mogen zeer ernstig aangedaan zijn. Daarentegen moeten ze wel instrueerbaar zijn en een zekere belastbaarheid aankunnen. “Wij behandelen hier zeer intensief”, aldus Van Iperen. “In het begin moet iemand in ieder geval twee uur per dag op kunnen zitten, waarbij wij de verwachting hebben dat de revalidant na zes weken 25

uur per week therapie aankan. Bij twijfel bezoeken wij revalidanten of komen zij hier voor een assessment.” Een dag heeft, naast verzorging en verpleging, vaak zeven of acht therapieblokken. “Er wordt langer echt op functieniveau doorgetraind”, vertelt Van Iperen. “Dat kan bijvoorbeeld betekenen dat we ervoor kiezen een loophulpmiddel langer in te zetten om te voorkomen dat iemand binnen het looppatroon gaat compenseren.

We leggen heel veel digitaal vast in ons Measurement Feedback System, ofwel de Meetstraat (zie kader op pag. 9, red.). Die laat heel overzichtelijk zien wat de resul-

Andries van Iperen: ‘In het begin moet iemand in ieder geval twee uur per dag op kunnen zitten, waarbij wij de verwachting hebben dat de revalidant na zes weken 25 uur per week therapie aankan’ 8 | FysioPraxis oktober 2021

Bart Steens: ‘Wat weten naasten nu eigenlijk van hersenletsel? Daar moet je ze in meenemen, zodat vriendschappen behouden kunnen worden’ taten zijn van de behandelingen. Is er nog een stijgende lijn, zien we een afvlakking, zit iemand aan zijn plafond? Dat ondersteunt ons in de multidisciplinaire overleggen bij de besluitvorming.”

Verrijkte omgeving De omgeving moet een revalidant zo veel mogelijk uitdagen, motiveren en prikkelen. Het is een van de redenen dat in de oefenzaal met veel moderne apparatuur wordt gewerkt, zoals de ZERO-G voor looptraining, apparatuur van Tecnobody en Tyromotion. Van Iperen: “Er zijn ook games die revalidanten uitdagen tot meer herhalingen en daarmee intensievere therapie. We kijken heel bewust naar wat een revalidant nodig heeft om het onderste uit de kan te halen. Ook bieden we ’s avonds activiteiten aan: films, spelletjes, kaartavonden, muziek, gamen en andere bezigheden die ook aansluiten bij de doelen van de revalidanten. Maar ook de dynamiek onderling in het centrum, het enthousiasme van de mensen. Het stimuleert allemaal.”

Fysiotherapie door de dag heen “Fysiotherapie is hier heel erg breed”, vertelt fysiotherapeut Bart Steens. “Onze revalidanten hebben vaak weken of maanden in coma gelegen, zijn langdurig bedlegerig geweest en hebben veel hersenschade opgelopen. Op het moment dat ze instrueerbaar zijn, komen ze bij ons en moeten ze alles opnieuw leren.”

Het werk begint ’s morgens vroeg op de klinische afdeling. Samen met de ergotherapeut helpen fysiotherapeuten de verpleging om revalidanten uit bed te halen. Fysiotherapeut Joyce van Keulen: “We helpen met de transfers, lopen met de revalidanten naar de douche en helpen met het ontbijt. We trainen dan direct de arm-handfunctie.” Vanaf 9.30 uur hebben de revalidanten therapie in blokken van 45 minuten. Steens: “We zien een revali-

dant meerdere keren per dag. ’s Morgens bijvoorbeeld individueel en ’s middags in een loopgroep of krachtgroep. Soms combineren we therapieën. Dan staat iemand aan een statafel zijn kuiten te rekken en krijgt hij tegelijkertijd logopedie.”

Van Keulen: “Naast de reguliere disciplines heeft het Daan Theeuwes Centrum een gespecialiseerd arm-hand-team bestaande uit fysio- en ergotherapeuten.

Hiermee wordt intensieve arm-hand-­ therapie gewaarborgd door middel van individuele en groepstherapie.”

Familie en vrienden De inzet van familie en vrienden bij de therapie is echt anders dan in andere centra, vindt Steens. “We stimuleren dat heel erg. Er mag altijd iemand komen.

Wat weten naasten nu eigenlijk van hersenletsel? Daar moet je ze in meenemen, zodat vriendschappen behouden kunnen worden. Voor jongeren met hersenletsel is het niet gemakkelijk bestaande vriendschappen te onderhouden of nieuwe vriendschappen te smeden, terwijl dat nu juist zo belangrijk is.” Van Keulen: “Het maakt veel verschil als vrienden of familieleden hier zijn, qua sfeer en qua inzet. Er worden grapjes gemaakt, het motiveert, het geeft een andere dimensie.”

“En ze kunnen ons vertellen hoe de revalidant was vóór het letsel”, vult Steens aan. “Zij kunnen zeggen of bepaald

gedrag typisch is voor de revalidant.

Daar halen wij ook weer informatie uit.”

Stip op de horizon Jonge revalidanten met NAH hebben wezenlijk andere doelen dan oudere revalidanten. Van Keulen: “Onze revalidanten willen nog zo veel. Ze willen het liefst weer terug naar hun oude leven en hebben vaak een enorme drive. Je wilt weten waar iemand voor wil gaan, waar de stip op de horizon ligt. Dat kan paardrijden zijn, ook als iemand nog bedlegerig is. Als een revalidant weer in een vrachtwagen wil klimmen, hangen we daar allerlei kleinere doelen aan. Je moet eerst kunnen lopen, jezelf vasthouden en dan gaan we naar een vrachtwagen om het doel te bereiken.” Steens geeft een ander voorbeeld: “Een meisje wilde weer kunnen hardlopen, daarna kwam het op snowboarden. Toen heb ik contact gelegd met de stichting Gehandicapten Op Ski’s en heeft ze voor het eerst weer op een snowboard gestaan.

Zo kom je erachter wat kan en wat niet.”

Het slechtste wat je kunt doen, is ergens níet naar streven, vindt Van Keulen. “Want je weet gewoon niet waar revalidanten op uitkomen of wat ze nog kunnen met de beperkingen die ze hebben. Daar is nog weinig over bekend. Een jong lichaam reageert heel anders op de beperkingen die worden opgelegd door het brein. Ze doen dingen waarvan je dacht dat ze het niet meer zouden kunnen.” »

Meetstraat Iedere zes weken wordt van een revalidant op diverse vlakken het functioneren gemeten, van motorisch functioneren tot participatie in het dagelijks leven. Dit Measurement Feedback System, ook wel de Meetstraat genoemd, is gebaseerd op nationale en internationale richtlijnen. Naast de testen uit de KNGF-richtlijn Beroerte zijn ook de mini-BESTest en de HiMAT opgenomen. Een digitaal dashboard laat snel en overzichtelijk zien hoe een individuele revalidant zich in de tijd ontwikkelt. Met de enorme hoeveelheid data die wordt verkregen, wordt ook wetenschappelijk onderzoek gedaan. In de toekomst hoopt men hierdoor voor verschillende typen letsel betere prognoses te kunnen geven.

FysioPraxis oktober 2021 | 9

Joyce van Keulen: ‘Je wilt weten waar iemand voor wil gaan, waar de stip op de horizon ligt.

Dat kan paardrijden zijn, ook als iemand nog bedlegerig is’ » Al die jongeren bij elkaar, dat zorgt voor een leuke sfeer, vindt Van Keulen. “Met Koningsdag wordt er bijvoorbeeld een koningsmarkt georganiseerd, gekoppeld aan een therapiegroep. Er is een EK-poule waar revalidanten én behandelaren aan meedoen. Vorig jaar was er een speurtocht en hielden we een hardloopwedstrijd in het park. “We zijn ook gewoon gaan surfen”, vult Steens aan. “Je denkt dat dat niet kan, maar revalidanten zitten of liggen dan op een surfplank.”

Revalidant Antonis Dafnomilis (22 jaar, herseninfarct)

Casemanager na de revalidatie Revalidanten worden behandeld zolang er meetbaar en zinvol vooruitgang is. Na hun behandeling worden zij nog drie jaar begeleid door een postrevalidatie casemanager. “Er kan nog heel veel veranderen in de situatie van een revalidant”, legt Van Iperen uit. “Het is dan nog niet klaar.

De casemanager kan de revalidant en naasten ondersteunen bij de problemen die men ervaart na de eerste periode van revalidatie, bijvoorbeeld op het gebied van wonen, werk, relatie of financiën.”

Oproep aan eerstelijn Weer thuis zullen enkele revalidanten doorstromen naar een eerstelijnstherapeut. Steens zou graag in contact komen met therapeuten die jongvolwassenen met NAH in hun praktijk krijgen. “Omdat wij een landelijke dekking hebben, is het voor ons lastig om mensen gericht door te verwijzen. Welke praktijken kunnen deze zorg goed aan? Fysiotherapeuten die deze doelgroep behandelen, willen wij vragen om contact met ons op te nemen per mail. Het zou fantastisch zijn als we een groter netwerk voor nazorg hebben.”

Contact en meer informatie: www.daantheeuwescentrum.nl info@daantheeuwescentrum.nl

10 | FysioPraxis oktober 2021

V.l.n.r.: Andries van Iperen, Joyce van Keulen, Antonis Dafnomilis en Bart Steens

“Ik had die avond ervoor een klein feestje gehad met vrienden. Om 5.00 uur werd ik wakker om naar het toilet te gaan. Tien minuten later werd ik opnieuw wakker en toen had ik het opeens. Ik kon mij niet meer bewegen. De rechterkant was helemaal verlamd en als ik probeerde te praten, kwam er niets uit. Een deel van de motorcortex in mijn hersenen is afgestorven, ze hebben geen oorzaak kunnen vinden. Mijn moeder heeft het Daan Theeuwes Centrum voor mij gevonden. Je bent hier met andere jongeren en je bent constant bezig. Dat past bij mij. Eerst had ik een kamer in het St. Antonius ziekenhuis. Nu ben ik thuis en word ik vijf dagen per week met de taxi hiernaartoe gebracht. Op de zwaarste dag heb ik 90 minuten fysiotherapie, 45 minuten logopedie, arm-hand-therapie, fitnessgroep en dan nog een loopgroep.

Voor elk blok moet ik doelen stellen. Over zes weken wil ik bijvoorbeeld kunnen steunen op mijn twee armen. Toen ik hier kwam was ik nauwelijks verstaanbaar en heb ik veel logopedie gedaan. Als er vrienden kwamen, dwong ik mijzelf om met hen te praten. Ik wil nu een soort triatlon gaan doen: fietsen naar een plas in de buurt, een stukje lopen op een strandje en we zijn aan het oefenen om een soort crawlslag te doen. Mijn vrienden mogen meedoen.

Ik moet nog een onderzoeksstage afronden en dan heb ik mijn bachelor Technische Bedrijfskunde. Ik had plannen voor een master, maar dat ga ik waarschijnlijk niet doen. Dan moet ik veel typen en ik kan nu met mijn vingers geen toetsen indrukken. Ze verwachten eigenlijk wel dat mijn rechterhand hand zo blijft. Toen ik uit het ziekenhuis kwam, kon niemand mij zeggen waar ik uit zou komen. Dat is het nare ervan. Ze bereiden je hier wel voor op alle mogelijke scenario’s met een psycholoog. Met ergotherapie mocht ik laatst slakken klaarmaken.

Je leert hoe je iets uit de oven moet pakken, hoe je die slakken moet eten. Alles met één hand. Uiteindelijk heb ik een satéprikker in mijn mond gedaan, met mijn andere hand gedraaid en zo de slakken eruit gehaald. Ik houd wel van moeilijk.

Als je weet dat je het moeilijkste aankan, kan je alles aan.”

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Daan een toelichting op de behandeling (zie pag. 25).

Daan: Op 22 januari 2021 werd ik onderweg naar mijn werk frontaal aangereden door een vrachtwagen. Met zeer zwaar hersenletsel en verschillende gecompliceerde botbreuken werd ik met spoed naar het ziekenhuis gebracht; zelf weet ik niks meer van het ongeluk. In het ziekenhuis zijn mijn breuken met onder andere pinnen en plaatjes, maar ook met gips gezet.

Na een periode van coma in het ziekenhuis werd ik overgeplaatst naar Libra Revalidatie, locatie Leijpark, waar ik door speciale intensieve therapieën op 27 mei bij bewustzijn kwam.

Op 3 juni kon ik vervolgens naar mijn nieuwe revalidatiecentrum, het Daan Theeuwes Centrum in Woerden. Hier krijg ik fysiotherapie van mijn therapeut Geert Willem Koenen, en speciale arm-hand-therapie van Joyce van Keulen. Het gebruiken van mijn rechterbeen en -arm is namelijk nog erg lastig; ik had hier een ingewikkelde knie- en elleboogbreuk. Het is voor mij heel belangrijk dat ik snel mijn zelfstandigheid terugkrijg, daarom ben ik met Geert Willem hard aan het oefenen om een transfer vanuit mijn rolstoel naar bijvoorbeeld het bed te maken. Maar ook zijn we hard aan het oefenen met staan. Ik wil heel graag weer zelf lopen en zet samen met Geert Willem dan ook elke dag dat stapje extra om dat te laten lukken. Mijn vriendin Zoë, ook op de foto, hielp me trouwens met het schrijven van deze tekst. Samen met mijn ouders is zij mijn steun en toeverlaat.

FysioPraxis oktober 2021 | 11

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Angst voor wearing-off bij de ziekte van Parkinson

Multidisciplinaire groepsbehandeling psychologie en fysiotherapie Dit artikel beschrijft een multidisciplinaire groepsbehandeling psychologie en fysiotherapie voor patiënten met de ziekte van Parkinson die wearing-off-klachten (momenten op de dag waarop de medicatie niet goed werkt) en psychologische stress ervaren. De experimentele multidisciplinaire BEWARE-behandeling is ontwikkeld, omdat de psycholoog en de fysiotherapeut afzonderlijk niet de gewenste behandelresultaten bereiken. De vooralsnog experimentele interventie wordt onderzocht binnen de BEWARE-studie.1-3 Tekst en beeld: Cees de Goede, Ingrid Burgers-Bots en Tanja Kuut

De ziekte van Parkinson gaat gepaard met zowel motorische als niet-motorische klachten die interacties met elkaar aangaan, waardoor ze elkaar kunnen versterken. Vlak na het innemen van de medicatie voor het onderdrukken van de symptomen van parkinson is er sprake van een ‘on’-periode waarop men zich relatief goed voelt en minder (heftige) parkinson-­ symptomen ervaart. Een ‘off’-periode

daarentegen ontstaat vaak vlak voor het innemen van een nieuwe dosis medicatie, maar kan ook beïnvloed worden door angst en stress. Deze perioden gaan gepaard met motorische symptomen, zoals stijfheid van spieren (rigiditeit), houdings- en evenwichtsproblemen, trager worden van bewegingen (bradykinesie), moeite met starten van bewegingen (akinesie) en ontbreken van automatische bewegingen (hypokinesie), en trillen (tremor) van handen, benen of kin. Ook gaan deze perioden gepaard met niet-motori-

Figuur 1

Schematische weergave van een normale dag van een patiënt met de ziekte van Parkinson

12 | FysioPraxis oktober 2021

sche symptomen, zoals angst, knoop in de maag, versnelde ademhaling, benauwdheid en somberheid. De gedachten dat activiteiten van het dagelijks leven, hobby of werk niet gaan lukken gaan overheersen, waardoor activiteiten worden vermeden. Deze wearing-off4 (het geraken in een ‘off’-periode) heeft een grote impact op het functioneren en de kwaliteit van leven van de patiënt en de partner/­verzorger.

Wearing-off-klachten kunnen in hevigheid en frequentie fluctueren in de tijd. Zo’n 31-49 % van de patiënten met de ziekte

van Parkinson ondervindt in de loop van zijn ziekte wearing-off-klachten die met stress of angst gepaard gaan.5-6 De multidisciplinaire BEWAREgroepsbehandeling leert patiënten met de ziekte van Parkinson die wearing-off-klachten en psychologische stress ervaren, omgaan met de interacties en fluctuaties van de symptomen. De behandeling bestaat uit tien wekelijkse multidisciplinaire sessies van 90 minuten volgens een vaste structuur. De groepsgrootte is 4 tot 6 personen. Fysiotherapie wordt gecombineerd met acceptance en commitment therapie (ACT).7 ACT is een stroming binnen de cognitieve gedragstherapie, waarin gewerkt wordt aan het aanvaarden van een klacht zoals die er nu eenmaal is. ACT gaat ervan uit dat lijden hoort bij het bestaan.7,8 Problemen ontstaan wanneer mensen proberen dit lijden te vermijden. Er wordt daarom gewerkt aan aanvaarding van de klacht en het doorbreken van vermijding. Hierdoor kunnen stress en angstgevoelens voor het optreden van de klacht uitdoven. Andere technieken die worden aangeleerd zijn het richten van de aandacht op het hier en nu (mindfulness), het afstand nemen van gedachten (defusie) en het herkennen van de eigen levenswaarden. Met behulp van toegewijd handelen gaan patiënten weer leven volgens deze eigen waarden.8 De psycholoog richt zich middels de ACT-technieken op de stress als gevolg van wearing-off. Er wordt stapsgewijs gewerkt aan het verdragen van de nare sensaties die bij de wearing-off horen. De psycholoog legt uit dat het onmogelijk is om volledige controle uit te oefenen op deze sensaties en moedigt mensen aan deze nare sensaties aan te gaan in plaats van te vermijden. Mensen met parkinson krijgen ook oefeningen met betrekking tot levenswaarden, door deelnemers (weer) in contact te brengen met zaken die voor hen het leven de moeite waard maken Daarnaast wordt aandacht besteed aan waardegericht handelen in het dagelijks leven. Patiënten worden gestimuleerd om geleidelijk aan activiteiten te ondernemen, die overeenkomen met hun levenswaarden, maar die ze zijn gaan vermijden. Deze activiteiten worden in de sessies geoefend door het denkbeeldig oproepen van een lastige situatie van wearing-off, met de

Figuur 2

Wearing-off in combinatie met angst leidt tot een negatieve spiraal van vermijdingsgedrag

­ aarbijbehorende gevoelens van stress, d angst of onbehagen. Zo kunnen vaardigheden in de veilige context van de behandeling worden geoefend.

De fysiotherapeut richt zich onder andere op verbetering van het lichaamsbewustzijn, middels een aandachtsoefe­ ning gericht op het observeren van het lichaam in het hier en nu, zonder oordeel en met acceptatie van ‘dat wat er is’ (bodyscan). De patiënt staat stil bij nare symptomen die bij de ‘off’-­periode horen, met als doel deze beter te leren verdragen en hanteren. Daarnaast leert de fysiotherapeut de patiënt ­cognitieve strategieën en het gebruik van cueing-technieken (aansporing door middel van een interne of externe eenmalige of ritmisch herhaalde prikkel), bijvoorbeeld over markeringen stappen of gebruik maken bij het bewegen van een muziekritme of tellen. De patiënt leert dit toe te passen op momenten van freezing (bevriezen tijdens het lopen, vastgeplakt staan) tijdens de wearing-off, zodat hij hierdoor weer makkelijker in beweging komt.9 Bewegen met behulp van ritmes en muziek heeft ook als functie om stress in de sessie te verlichten en om de

­ andacht van de patiënt geleidelijk te a laten overgaan naar het volgende onderdeel van de sessie, waarmee perseveratie (herhalen of doorgaan met een handeling of gedachte) voorkomen wordt.

Casus mevrouw A Bij mevrouw A van 67 jaar is dertien jaar geleden de ziekte van Parkinson gediagnosticeerd, zij heeft geen relevante co-morbiditeit in de voorgeschiedenis.

Zij wordt sindsdien behandeld met parkinson-medicatie (levodopa), maar ervaart sinds kort wearing-off-klachten, dit zijn momenten op de dag waarop de medicatie niet goed werkt. Ze krijgt dan last van stijfheid en trillen. Aanpassing van de medicatie geeft onvoldoende resultaat. Zij blijft onvoorspelbare wearing-off-klachten houden, wordt angstig voor het krijgen van deze wearing-off-momenten, ervaart stress en gaat steeds meer situaties vermijden.

Zo gaat zij niet meer uit eten en durft ze een goede vriend niet meer te bezoeken, omdat zij de loopplank naar de woonboot als een niet te nemen hindernis ziet.

Zij heeft zich in verband met haar angst aangemeld bij een psycholoog en is ook » FysioPraxis oktober 2021 | 13

» in behandeling bij een fysiotherapeut voor freezing klachten. Beide behandelingen geven voor haar gevoel geen verbetering van de klachten. Op initiatief van de psychiater en in overleg met mevrouw wordt zij verwezen voor de BEWAREgroepsbehandeling.

BEWARE-groepsbehandeling mevrouw A In de eerste fase van de behandeling leert mevrouw A dat het proberen te voorkomen dat ze nare wearing-off-gevoelens krijgt haar veel energie kost. Zij moet leren haar wearing-off-klachten te accepteren. Dit is een nieuwe benadering voor haar. Er is veel openheid binnen de groep en iedereen is bereid om zijn problemen te bespreken.

Als aandachtoefening wordt de bodyscan met de fysiotherapeut uitgevoerd en deze wordt tevens als huiswerk meegegeven om dagelijks te oefenen. Mevrouw ervaart direct een rustgevende werking van de bodyscan. Hoewel ze de huiswerk­ oefeningen zelf kan uitvoeren, is ze blij

14 | FysioPraxis oktober 2021

dat haar man is geïnformeerd en dat hij haar kan ondersteunen als het nodig is.

Tijdens een van de volgende sessies waarin waarden van het leven aan bod komen, vertelt mevrouw dat zij vaak haar afspraken afzegt en daarom bang is de contacten met haar goede vrienden te verliezen. In overleg met mevrouw wordt dit een belangrijk behandeldoel.

Zij leert tijdens de wearing-off weer in beweging te komen door het observeren van haar lichaam op dat moment, het toepassen van een bewuste strategie en gebruik van cueing.9 De strategieën en de cueing worden geoefend met behulp van de parkinson oefeningen-app,10 onderdeel ‘starten bij freezing’, onder andere bij het gaan staan uit de stoel en het starten van het lopen. Mevrouw krijgt het advies deze oefeningen dagelijks in de thuissituatie te herhalen. Aanvankelijk in de ‘on’-fasen, om ze uiteindelijk tijdens de wearing-off-­ situaties te kunnen toepassen.

Na ongeveer 5 tot 6 behandelsessies komen voor mevrouw lastige wearing-­

off-situaties aan bod. Zo is geoefend met het bezoek aan een restaurant. Mevrouw doet dit niet meer, omdat zij moeite heeft om op te staan van haar tafel om naar het toilet te gaan. Dit geeft haar zoveel stress, dat zij verstijft en niet meer kan wegkomen. Meerdere patiënten uit de groep ervaren dit probleem, zodat dit voorbeeld voor de hele groep als oefening is gebruikt. De psycholoog beschrijft deze situatie in het restaurant levendig, zodat mevrouw zich goed kan inbeelden.

Hierdoor raakt zij daadwerkelijk in een wearing-off, waarna zij met behulp van de fysiotherapeut kan oefenen om weer in beweging te komen. Ook kan zij in deze situatie oefenen om hulp te vragen aan haar omgeving. Nu zij dit in de sessie geoefend heeft, kan zij vervolgens als huiswerk daadwerkelijk een restaurant gaan bezoeken en zo weer iets doen wat voor haar waardevol is.

Andere situaties die op deze manier in de groep zijn geoefend, zijn: het in de rij staan bij de kassa, het in de lift stappen, naar de zitplaats gaan in het theater of stadion en opstaan en weglopen hiervan, in en uit de trein stappen en door een draaideur lopen.

Voordat de sessies worden afgesloten, wordt er altijd op ritme en muziek bewogen, zodat mevrouw niet met wearing-off-gevoelens huiswaarts keert. De muziek die gebruikt wordt, heeft een duidelijk ritme tussen de 104-120 beats per minuut.

Tijdens een van de laatste sessies wordt voor mevrouw nog de eerder niet te nemen hindernis van het bezoeken van haar vriend op de woonboot geoefend.

De angst om over de loopplank op de boot te komen wordt via inbeelding opgeroepen. Vervolgens loopt mevrouw over een schuin geplaatste Zweedse bank tegen het wandrek. Ze vraagt hierbij zelf om assistentie. Mevrouw ervaart de oefening als zeer waardevol en heeft direct een afspraak gemaakt om haar goede vriend te bezoeken.

Zo wordt mevrouw in de behandeling steeds gestimuleerd om geleidelijk meer activiteiten te ondernemen, die belangrijk voor haar zijn en die ze heeft vermeden uit angst voor de wearing-off.

Eindevaluatie behandeling mevrouw A Het belangrijkste behandelresultaat is dat mevrouw geen situaties meer

v­ ermijdt. Ze gaat weer op bezoek bij haar vriend op de woonboot en gaat zelfstandig naar restaurants waarmee haar behandeldoel is bereikt. Ze kan daarbij verdragen dat het kan gebeuren dat ze soms een moment van wearing-off heeft.

Dit levert geen spanning meer op, ze weet dat ze cognitieve- en cueingstrategieën kan gebruiken bij freezing,9 hiermee kan ze de situatie aan. Mevrouw zit beter in haar vel en voelt zich emotioneel stabiel en niet meer angstig.

De groepsbehandeling is door mevrouw als positief ervaren. Ze vindt het fijn dat ze met andere patiënten haar ervaringen kan delen en dat ze begrip en steun bij elkaar vinden. Zij is nu in staat de klachten te herkennen en te begrijpen, waardoor zij er beter mee om kan gaan.

Discussie en aanbevelingen voor de praktijk De opzet van de experimentele multidisciplinaire BEWARE-behandeling is ontstaan, omdat zowel de psycholoog als de fysiotherapeut met hun monodisciplinaire behandelingen niet het optimale behandelresultaat bereiken bij patiënten met de ziekte van Parkinson met angst gerelateerde wearing-off-klachten. De kracht van de BEWARE-behandeling zit hem in het feit dat de motorische en de niet motorische klachten van een patiënt niet naast elkaar afzonderlijk, maar integraal door twee disciplines met elk hun expertise worden behandeld.11 Tijdens de behandeling kunnen de beide disciplines elkaar direct aanvullen. Als de patiënt tijdens een inbeeldingsoefening bijvoor-

beeld in een wearing-off raakt, kan de fysiotherapeut met cognitieve bewegingstrategieën en bewegen op muziek de patiënt weer leren uit de wearing-off te komen.

De BEWARE-behandeling is met name passend voor patiënten die naast wearing-off emotionele klachten zoals angst of stress ervaren bij de ziekte van Parkinson. Bij patiënten die geen emotionele klachten rapporteren, lijkt de behandeling minder aan te sluiten.11 Daarnaast is het belangrijk dat de pa­ tiënten weinig cognitieve problemen rapporteren. Hierop dient van te voren te worden gescreend, bijvoorbeeld met de Montreal Cognitive Assessment (Moca).12 Dit betekent een beperking van de toepasbaarheid van deze behandeling, omdat cognitieve stoornissen bij ongeveer 50% van de patiënten met de ziekte van Parkinson voorkomen, vijf jaar na het stellen van de diagnose.13 De behandeling is intensief, er wordt veel van patiënten gevraagd met betrekking tot huiswerkopdrachten, het doen van oefeningen en leervermogen. Het is nog onbekend in hoeverre therapieresultaten op de lange termijn beklijven.

Door feedback en terugkoppeling tijdens de sessies blijkt dat de aangeleerde vaardigheden beter beklijven als dit ook thuis geoefend wordt. Het uiteindelijke doel om vermijdingsgedrag te voorkomen kan hierdoor makkelijker worden bereikt.

Toepassingen in het dagelijks leven kunnen hiermee ondersteund en gestimuleerd worden.

BEWARE-studie In de BEWARE studie ‘Body awareness training in the treatment of wearing-off related stress in patients with Parkinson’s disease’, wordt de effectiviteit van de experimentele BEWARE-behandeling vergeleken met fysiotherapie in groepsverband.1-3 De experimentele BEWARE-behandeling is een groepstraining voor lichaamsbewustzijn waarin elementen van acceptance and commitment therapie (ACT) gecombineerd zijn met fysiotherapie. In de afgeronde pilot studie2 laten patiënten die deelnamen aan de BEWARE-training een verbetering in emotioneel welzijn en staande balans zien, zowel direct na de behandeling als drie maanden na de behandeling. Gevoelens van sociale stigmatisering namen ook af, maar het verschil met de controlegroep was niet statistisch significant. Er was geen significante verbetering in de primaire uitkomstmaat, zelfredzaamheid, te zien in vergelijking met de controleconditie. Na de pilotstudie is de behandeling verder ontwikkeld. De geoptimaliseerde versie van de BEWARE-behandeling wordt momenteel onderzocht in een multicenter randomised control trial op de locaties Amsterdam UMC, Zuyderland MC Heerlen en ZorgSpectrum Nieuwegein.1,3 De studie is mogelijk gemaakt door subsidie van de Hersenstichting en de Parkinson Vereniging.

Praktisch gezien is toepassing in de eerste lijn alleen mogelijk bij een goede ­samenwerking met een psycholoog uit het ParkinsonNetwerk.

Uit de patiënten-evaluaties van de BEWARE-pilotstudie komt naar voren dat de behandeling in een groep als prettig wordt ervaren, door de herkenning en steun die bij elkaar gevonden wordt.

Daarnaast is men positief over het kunnen omgaan met de wearing-off-klachten.2 Voor partners/mantelzorgers is het belangrijk dat zij goed geïnformeerd zijn over de behandeling, zodat zij weten hoe zij de patiënten op een goede manier kunnen ondersteunen.11 Bij de opzet en de uitvoering van het onderzoek zijn patiëntonderzoekers via de Parkinson Vereniging vanaf het eerste begin betrokken. Tevens waren ze aanwezig bij de intake van de groep en deden ze een evaluatie met de groep aan het eind van de behandeling. De inzet en feedback van de patiëntonderzoekers was zeer nuttig voor de praktische uitwerking van het studieprotocol en de evaluaties erna.

Dankwoord De auteurs bedanken Erwin van Wegen, Odile van den Heuvel en Marc Rietberg voor hun aanwijzingen bij het schrijven van dit artikel.

Cees de Goede MSc, fysiotherapeut en wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam Movement Sciences Ingrid Burgers-Bots, fysio­therapeut, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam Movement Sciences Drs. Tanja Kuut, klinisch psycholoog, afdeling Medische Psychologie, Amsterdam UMC, locatie VUmc

cjt.degoede@ziggo.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober 2021 | 15

uit het veld

Revalidatiearts Esther Kruitwagen:

“Patiënten met ALS zijn voor alle therapeuten een ongelooflijk spannende groep” Nederland telt ongeveer 1.500 patiënten met ALS. Fysiotherapeuten zien dus niet zo vaak patiënten met deze aandoening. Revalidatiearts Esther Kruitwagen is in het UMC Utrecht op diverse manieren betrokken bij zorg voor patiënten met ALS. Ze coördineert een ALS-begeleidingsteam, is werkzaam bij het ALS Centrum Nederland en doet ook onderzoek naar ALS. Kruitwagen geeft een overzicht van de laatste ontwikkelingen rond ALS-zorg en gaat in op de rol van fysiotherapie.

Tekst: Brenda van Dam | Beeld: UMC Utrecht

ALS is een snel progressieve aandoening.

Door uitval van motorische zenuwcellen in het ruggenmerg en een deel van de hersenen vermindert de spierkracht.

Patiënten hebben een gemiddelde levensverwachting van drie jaar na de eerste symptomen. Kruitwagen: “ALS is altijd progressief en gaat gepaard met zwakte aan armen en benen, maar ook aan andere spieren, zoals de ademhalingsspieren en spieren rond de mond-keelholte. Vijf tot tien procent van de patiënten heeft ook forse cognitieve stoornissen die passen bij een frontotemporale dementie. Er zijn mensen die heel langzaam achteruitgaan, zoals de natuurkundige Stephen Hawking, en er zijn mensen die heel snel achteruitgaan.

Als het gaat om progressiviteit zijn er grofweg vijf subgroepen, van heel snel tot heel langzaam.”

Het ALS Centrum in het UMC Utrecht is het expertisecentrum in Nederland voor ALS. Het is een samenwerking tussen neurologie en revalidatiegeneeskunde en richt zich op zorg, onderzoek en onderwijs. Vanuit het ALS Centrum Nederland houdt Kruitwagen zich bezig met het zorgnetwerk ALS Nederland. Zo’n 40 behandelteams zijn bij het netwerk aangesloten, met daarin alle relevante disciplines: fysiotherapie, ergotherapie,

16 | FysioPraxis oktober 2021

logopedie, maatschappelijk werk, geestelijke verzorging, en psychologie, diëtetiek en een verpleegkundig specialist. “Deze behandelteams moeten allemaal de beste zorg leveren voor hun regio. Vanuit het ALS Centrum Nederland verzorgen wij educatie in de vorm van nascholing, symposia en dergelijke. Niet alleen voor die behandelteams, maar voor iedereen die met ALS-zorg te maken heeft. Ook voor patiënten en hun naasten.”

Aaneenschakeling van verlies Patiënten die de diagnose ALS hebben gekregen, lopen tegen tal van vragen en problemen aan. Kruitwagen ziet patiën­ ten vooral worstelen met het beloop van de ziekte. “Patiënten weten dat ze het niet zullen overleven, maar dan is de volgende vraag: hoe gaat het dan nu?

Wanneer kan ik niet meer spreken bijvoorbeeld? Maar het antwoord weet je niet. Mensen moeten leren leven met een onduidelijk verlopend verhaal met enorm veel impact. Dat is heel ingewikkeld.

Eigenlijk is het een aaneenschakeling van verliesmomenten. Die verliesverwerking is iets wat je als zorgverlener heel serieus moet nemen. Je kunt als therapeut de mooiste hulpmiddelen verzinnen, de geweldigste ideeën hebben over rolstoelen, programma’s en aanpassingen, maar een patiënt moet dat allemaal maar kunnen verwerken. Als je heel langzaam achteruitgaat, is dat nog enigszins te behappen. Dan is er tijd om je aan te passen. Maar mensen die heel snel achteruitgaan, kunnen het gewoon niet bijhouden.

Ze hebben soms letterlijk het gevoel dat hun de adem wordt ontnomen.” Bij hulpverleners zie je vaak diezelfde ontreddering, merkt Kruitwagen. “Ze willen het goed doen, maar lopen achter de feiten aan. Ook voor een hulpverlener maakt het veel uit of een patiënt snel of heel langzaam achteruitgaat.”

Monitoren met een app Vanuit het ALS Centrum worden tal van onderzoeken verricht en projecten opgezet.

Patient empowerment, family empowerment en participatie zijn belangrijke thema’s. Als zij dat willen, kunnen patiënten meedoen met het project Thuis meten en coachen, een vorm van telemonitoren, ingebed in de dagelijkse zorg. Patiënten worden op afstand intensief gevolgd.

“Patiënten kunnen via hun computer,

tablet of smartphone vragenlijsten invullen, hun gewicht doorgeven en vragen stellen. Door dat te doen, kunnen we dus ook op afstand naar hen luisteren, met hen praten, informatie sturen en als het nodig is afspraken inplannen.” Deze zorg heeft grote voordelen, zowel voor patiën­ten als voor zorgverleners. Kruitwagen: “We hebben nu vaker contact dan vroeger, sowieso iedere maand. Als mensen vragen hebben, reageren wij daar meteen op. Wij volgen de patiënt op afstand. Mensen hebben het gevoel dat ze meer invloed hebben op de zorg die ze krijgen Ze krijgen bovendien informatie op maat. In het verleden hadden we bij patiënten met ALS wel eens de neiging om vroeg in het proces veel informatie te geven. Dan stuurden we een ­patiënt zonder evidente slikklachten alvast naar de logopedist. We waren bang dat een patiënt erdoorheen zou glippen. Nu krijgen mensen informatie of zorg als het nodig is.” Waarschijnlijk kunnen patiënten met ALS met deze applicatie binnenkort ook hun longfunctie van huis uit doorgeven. Uit onderzoek blijkt dat patiënten hun longfunctie thuis goed zelf kunnen meten.

Het project levert Kruitwagen een schat aan informatie op. “Zorgverleners hebben een grote behoefte aan data om patiënten met ALS goed te kunnen begeleiden, maar voor patiënten is het niet wenselijk om steeds naar het ziekenhuis te komen als ze geen specifieke vragen hebben. Dat spanningsveld is dankzij de applicatie enorm

Thuis kracht meten Jaap Bakers, fysiotherapeut van het behandelteam van UMCU, onderzoekt momenteel of het mogelijk is kracht te testen in de thuissituatie. Voor patiënten met ALS die meedoen aan trials zou het ideaal zijn wanneer zij thuis zelf hun spierkracht kunnen testen, in plaats van steeds naar het ziekenhuis te gaan. De resultaten lijken vooralsnog positief. Het is interessant en relevant onderzoek, vindt Kruitwagen. Ze verwacht dat hiermee de animo om aan onderzoeken mee te doen, zal stijgen.

niet allemaal zitten te wachten op individuele sessies met een psycholoog of maatschappelijk werker. “Ze hebben het al druk genoeg”, vertelt Kruitwagen. “Ze hebben wel veel behoefte aan informatie.

We hebben daarom een heel palet van aanbod voor naasten: er staat informatie op de website, we hebben een app waarin naasten elkaar tips kunnen geven, er zijn informatieavonden en ze kunnen hier voor individuele zorg komen.” Ook wordt onderzocht hoe niet-volwassen kinderen van patiënten met ALS begeleid kunnen worden. “Deze kinderen hebben speciale aandacht nodig. Ouders maken zich grote zorgen over hun welzijn. Dat is niet een ALS-gebonden fenomeen overigens. Dat

‘Je kunt als therapeut de mooiste hulpmiddelen verzinnen, de geweldigste ideeën hebben over rolstoelen, programma’s en aanpassingen, maar een patiënt moet dat allemaal maar kunnen verwerken’ afgenomen.” Het doel is om de applicatie eerst bij tien andere teams te introduceren en uiteindelijk bij alle veertig ALS-teams.

Naasten en kinderen Veel aandacht is er voor naasten en kinderen van patiënten met ALS. Er is onderzoek gedaan naar de knelpunten die naasten ervaren. Het blijkt dat zij

zie je ook bij oncologische patiënten met kinderen. Er komt een handleiding voor gezinnen met kinderen; die hebben we ontwikkeld samen met ouders, kinderen en hulpverleners uit het land.”

Niet alleen fysiek Kruitwagen doet zelf onderzoek naar de kwaliteit van leven en sociale participatie

»

FysioPraxis oktober 2021 | 17

» van patiënten met ALS. Omdat patiënten forse fysieke beperkingen hebben, legt men in spierziektenzorg het accent vaak op het fysieke vlak. Psychologische begeleiding moet zeker niet vergeten worden, weet ze uit haar onderzoek. “Aandacht voor psychologische factoren, maar ook spiritualiteit, zingeving, is minstens zo belangrijk. Ook mensen die licht aangedaan zijn, kunnen op dat vlak vragen of behoeften hebben.

Mensen die licht aangedaan zijn, ervaren al wel beperkingen in het doen van hun dagelijkse activiteiten. Ook zij ervaren een verlies. Mensen om hen heen hebben niet

actief blijven. “Patiënten met ALS kunnen meestal niet gaan trainen om hun conditie te onderhouden of te verbeteren.

Maar ze kunnen wel gezond actief blijven en genieten van motorische activiteiten zoals fietsen. Er kan vaak meer dan mensen denken, als ze het maar verstandig doen. Het moet veilig en efficiënt gebeuren. Daar ligt een belangrijke taak voor de fysiotherapeut.” Als een patiënt meer beperkingen heeft, wordt de (eerstelijns) fysiotherapeut belangrijker. Kruitwagen: “Als fysiotherapeut in de eerste lijn ben je een soort coach. Dan moet je meelopen in

‘Ik heb ook wel eens overleg met de huisarts, de patiënt en de hulpverleners samen. Dat vind ik ideaal’ door dat zij beperkingen hebben door ALS. Daardoor wordt hun situatie onderschat.”

Ook zelfredzaamheid en autonomie moeten volgens Kruitwagen niet louter fysiek worden beschouwd. Als iemand niet meer kan lopen of praten, kunnen de juiste hulpmiddelen toch een vorm van autonomie geven. “Als een patiënt fysiek afhankelijk is, maar wél kan meepraten en zijn keuzes kan aangeven, via een lightwriter of een iPad met oogbesturing, dan heeft hij toch een gevoel van autonomie. Dat is een heel sterk en belangrijk concept en sterk gerelateerd aan welbevinden.”

het ziekteproces, de patiënt met ALS volgen. Eerst misschien laagfrequent, maar later vaak in hogere frequentie en dan bij voorkeur thuis. Om surmenageklachten (overbelasting) te behandelen, te helpen bij ademhalingsoefeningen of functionele oefeningen, zoals veilig opstaan en lopen in de thuissituatie. En ook is het van belang de partner te adviseren: hoe help je iemand van het toilet af, hoe help je bij het opstaan, bij het omdraaien in bed, waar is het handig om een kruk neer te zetten?”

Fysiotherapeut en ALS

Een fysiotherapeut moet steeds heel nuchter kijken naar wat er gebeurt, zegt Kruitwagen. “Als iemand rugklachten

Ook bij patiënten met ALS is het van belang dat zij zo lang mogelijk fysiek

Informatie en richtlijnen op de website

Aandacht voor cognitieve gedragsproblemen Patiënten met ALS kunnen een verminderd ziekte-inzicht hebben, apathischer zijn, minder sociale cognitie hebben, maar ook last hebben van een verminderd taalbegrip. De problemen kunnen behoorlijk ingewikkeld zijn. Een patiënt kan de uitleg niet meer volgen of hij zegt sociaal wenselijk ‘ja’, maar gaat zijn eigen gang en leeft in zijn eigen wereldje. Zoiets kan uiteindelijk de behandelrelatie beïnvloeden.

Zo’n vijf tot tien procent van de patiënten heeft frontotemporale dementie.

18 | FysioPraxis oktober 2021

Deze patiënten zijn ernstig aangedaan, zijn moeilijk bereikbaar en hebben gedragsproblemen. Van de overige patiënten vertoont veertig tot vijftig procent op een milde manier ander gedrag. Toch is ook deze verandering niet gemakkelijk. Een partner is niet meer de persoon die hij was. Ook therapeuten lopen tegen dit veranderde gedrag op. Het ALS Centrum heeft over dit onderwerp een speciaal item op de website.

heeft, bedenk dan hoe dat komt: heeft hij minder kracht, loopt hij te lang, staat hij te veel? Je moet steeds weer kijken waar het hoofdprobleem zit. Als iemand last heeft van spasticiteit, kun je adviseren hoe daarmee om te gaan, welke oefeningen van belang zijn en bewaak je de ROM van bijvoorbeeld de enkels. Sommige mensen raken snel in paniek omdat ze niet goed kunnen ademhalen. Die kun je ademhalings- en ontspanningstechnieken geven. Bij ALS kunnen de problemen overal liggen. Daar ligt de uitdaging.”

Op de website van het ALS Centrum Nederland staan veel filmpjes en artikelen, speciaal voor fysiotherapeuten.

Ook is er een fysiotherapeutische richtlijn opgenomen, geschreven door Jaap Bakers, fysiotherapeut in het UMCU.

Samenwerken en informeren De eerste lijn en tweede lijn zoeken elkaar steeds vaker op, constateert Kruitwagen.

“De fysiotherapeut van het behandelteam heeft contact met de fysiotherapeut thuis en fysiotherapeuten en huisartsen komen met hun vragen bij ons. Je moet elkaar meenemen. Soms gaan we op huisbezoek en dan zitten daar allerlei hulpverleners uit de eerste lijn. Ik heb ook wel eens een Teams-overleg met de huisarts, de patiënt en de hulpverleners samen. Dat vind ik ideaal, zeker als er grote beslissingen genomen moeten worden.”

Het ALS Centrum is continu bezig met nieuwe scholing en kennisaanbod voor zorgverleners. Kruitwagen wijst op alle (digitale) mogelijkheden. “We hebben symposia, filmpjes, artikelen, e-learning, een introductiecursus ALS. Als ik lesgeef aan studenten zeg ik altijd: als je iemand met spierziekten in je behandelkamer hebt, moet je een paar reflexen hebben: je kijkt op de website van Spierziekten Nederland, de patiëntenvereniging en in het geval van een patiënt met ALS kijk je ook op de website van het ALS Centrum Nederland. Daar haal je je informatie.”

Kijk voor meer informatie op www.als-centrum.nl

test en techniek in beeld

Meer bewegen na een beroerte begint bij minder zitten

De RISE-interventie

Voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen is belangrijk na een beroerte. Uit recent onderzoek blijkt dat niet te veel zitten daarnaast ook heel belangrijk is. Een deel van de mensen met een beroerte blijkt veel te zitten en weinig te bewegen. Om mensen te ondersteunen bij gezond beweeggedrag is de RISE-interventie met de RISE-monitor en smartphone app ontwikkeld.

Tekst: Wendy Hendrickx, Roderick Wondergem en Martijn Pisters | Beeld: Wendy Hendrickx

In Nederland leven bijna 360.000 m ­ ensen met de gevolgen van een beroerte en jaarlijks worden ongeveer 40.000 mensen getroffen door een beroerte.1-3 Een beroerte heeft veel impact op het leven van mensen en hun naasten.4-7 Daarnaast krijgt één op de drie mensen binnen vijf jaar een nieuwe beroerte met klachten of overlijden als gevolg.8 Aandacht voor secundaire preventie, gericht op de belangrijkste gezondheidsrisicofactoren zoals hoge bloeddruk, beperkte glucosetolerantie en leefstijl­ factoren (zoals beweeggedrag), is dan ook van groot belang.

Dat voldoende lichamelijke activiteit na een beroerte belangrijk is, krijgt al geruime tijd aandacht en is dan ook aanbevolen in de KNGF-richtlijn Beroerte.9 De laatste tijd komt er meer aandacht voor sedentair gedrag en licht fysieke activiteiten. Sedentair gedrag is gedefinieerd als ‘elk gedrag, gedurende de periode dat iemand wakker is, gekarakteriseerd door een energieverbruik van ≤1.5 Metabolic Equivalent of Task (METs) in een zittende, achteroverleunende of liggende houding’.10,11 Het risico op onder andere een beroerte neemt toe als iemand meer sedentair is,12-18 met name als er sprake is van lange onafgebroken sedentaire periodes van >30 minuten.19-21 Uit onderzoek blijkt dat mensen met een beroerte minder actief en meer sedentair zijn, ruim 30% vertoont zelfs een zeer sedentair en inactief beweegpatroon.22-26

ontwikkeld binnen de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (Fontys Hogeschool, UMC Utrecht, Hogeschool Utrecht en Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra) in samenwerking met Stichting Gezondheidscentra Eindhoven, 2M engineering en Appbakkers. Ook eindgebruikers en inhoudelijke experts zijn betrokken geweest, zoals fysiotherapeuten, patiënten en onderzoekers op het gebied van sedentair gedrag onder andere na een beroerte. De RISE-interventie richt zich specifiek op de mensen met een beroerte die een sedentair en inactief beweegpatroon hebben.

Het is een blended interventie waarin 10 coachingsessies met een fysiotherapeut, specifiek gericht op het veranderen van het beweeggedrag, worden gecombineerd met monitoring en e-coaching. Dit laatste wordt gerealiseerd door gebruik te maken van de RISE-app en beweegmonitor met een dashboard voor de fysiotherapeut.

De combinatie van de face-to-facecoaching, monitoring en e-coaching is veelbelovend gebleken als het gaat om het bevorderen van een gezonde levenstijl.30 Bijvoorbeeld doordat het zowel objectief meten van beweeggedrag als

realtime feedback mogelijk maakt; twee belangrijke pijlers (meten en feedback) voor uiteindelijke gedragsverandering.

Gedragsveranderingstechnieken zoals het geven van informatie, zowel over gezond beweeggedrag als het eigen beweeggedrag, zijn van belang om te komen tot een duurzame verandering van beweeggedrag.26-29 Gepersonaliseerde coaching, middels feedback, persoonlijke doelen stellen en actieplanning zijn dan ook hoofdcomponenten van de RISE-interventie.

Figuur 1

Figuur 2

De RISE-beweegmonitor

Bekijken van het dagpatroon in de app

Hoe werkt het?

De RISE-beweegmonitor (figuur 1) wordt gedragen in de broekzak en correspondeert via bluetooth met de RISEsmartphone app (figuur 2). Daarmee kunnen de deelnemers en de fysiotherapeuten precies zien hoe het beweegpatroon gedurende de dag eruitziet en waar er ruimte is voor verbetering (figuur 3 en 4). Er is te zien hoe het zitten en bewegen verdeeld is over de dag, maar ook hoeveel tijd er is doorgebracht in de verschillende categorieën. Namelijk ‘Zitten’, tijd die sedentair is doorgebracht; ‘Risico zitten’, lang aaneengesloten sedentaire tijd (>30 min); ‘Actief’, tijd in lichte fysieke »

De RISE-interventie Om mensen te helpen hun beweeggedrag te verbeteren is de RISE-interventie

FysioPraxis oktober 2021 | 19

Figuur 3

Figuur 4

Figuur 5

Screenshot uit de app: dagpatroon

Screenshot uit de app: trend

Screenshot uit de app: e-learning

de informatie over het beweeggedrag gecombineerd met persoonlijke voorkeuren en keuzes van de deelnemer om te komen tot persoonlijke en haalbare doelen. Bij dit doel wordt een concreet actieplan opgesteld. Hierin wordt opgenomen wat het doel is voor die week en hoe de patiënt dit concreet gaat realiseren. Dit actieplan is zichtbaar in de RISE-app. Zo wordt gewerkt aan een verandering van het beweeggedrag die volgehouden kan worden op de lange termijn. Gedurende de behandelperiode (15 weken) hebben deelnemers de RISE-monitor en app ter beschikking om dagelijks actief bezig te kunnen zijn met de gedragsverandering.

Drs. Wendy Hendrickx, onderzoeker, docent, geriatriefysiotherapeut, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Fontys Hogeschool, UMC Utrecht en Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra

» activiteiten zoals staan; en ‘Intensief’, tijd waarin men matig tot intensief fysiek actief is zoals wandelen (figuur 3).

Deze gegevens worden besproken met de fysiotherapeut om ze te koppelen aan concrete activiteiten die mensen gedurende de dag uitvoeren. Daarnaast is er elke week een filmpje met zelfmanagementinformatie over bijvoorbeeld gezond beweeggedrag en hoe beweeggedrag veranderd kan worden (figuur 5).

Daarbij worden vragen gesteld om de face-to-face-coaching door de fysiotherapeut (eerst wekelijks en later om de week 30 minuten) zo gepersonaliseerd mogelijk en passend bij de patiënt zijn eigen situatie vorm te geven. Samen met de fysiotherapeut wordt besproken hoe het is gegaan met het beweeggedrag en stellen patiënten elke behandeling persoonlijke doelen op om minder te zitten en meer te bewegen, gebruikmakend van de informatie over het eigen beweeggedrag uit de RISE-app. Daarmee wordt

20 | FysioPraxis oktober 2021

Op dit moment loopt er een onderzoek met subsidie van regieorgaan SIA (onderdeel NWO) om de voorlopige effectiviteit en bruikbaarheid te onderzoeken. De resultaten worden in het voorjaar van 2022 verwacht.

Roderick Wondergem PhD, docent-­onderzoeker, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Fontys Hogeschool, UMC Utrecht en Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra Martijn Pisters PhD, associate professor Fysiotherapiewetenschap & lector Empowering Healthy Behaviour, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Fontys Hogeschool, UMC Utrecht en Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra W.Hendrickx@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

STUDIEGROEP NEUROREVALIDATIE KEYPOINT:

HOGE KWALITEIT, LAGE KOSTEN De studiegroep NEUROREVALIDATIE KEYPOINT richt zich op nieuwe ontwikkelingen op het gebied van neurorevalidatie.

Deze studiegroep is bedoeld voor fysiotherapeuten, ergotherapeuten en andere paramedici die werkzaam zijn in de neurorevalidatie (ook eerstelijns praktijken).

Wat kunt u van ons als lid van keypoint verwachten: 2 studiedagen per jaar van hoge kwaliteit tegen lage kosten en geaccrediteerd. Verder ontvangt u 3 maal per jaar het digitale tijdschrift met een breed scala aan artikelen op gebied van neurorevalidatie en een korting bij deelname aan de studiedagen.

Meer informatie en hoe u zich kunt aanmelden kunt u vinden op WWW.NEUROREVALIDATIE-KEYPOINT.NL

Verdiep je in de wereld van protheses en ortheses 6-daagse revalidatiecursus start in januari 2022

De cursus bestaat uit interactieve presentaties en het oefenen van vaardigheden in praktijksituaties met patiënten met een beenamputatie en patiënten met een neurologische aandoening.

De cursus richt zich op fysiotherapeuten en revalidatieartsen die werkzaam zijn in een ziekenhuis, revalidatie-centrum, verpleeghuis of eerstelijnspraktijk en daar patiënten (gaan) behandelen met een beenprothese of beenorthese.

Voor contact, informatie of aanmelding, ga naar www.radboudumc.nl/por Geaccrediteerd door het KNGF (39 punten) en de VRA (36 punten).

uit het veld

Stap voor stap leren niet te vechten tegen jezelf

Autonome ontregelingsklachten na corona Een deel van de mensen die corona hebben gehad, kampt na maanden en soms ruim anderhalf jaar later nog met restklachten. Van vermoeidheid, niet op woorden kunnen komen, verward praten, black-outs en vergeetachtigheid tot aan darmklachten, haaruitval, hartkloppingen en verstoorde tastzin. Revalidatiearts Paulien Goossens en fysio­ therapeut Robert Saarloos proberen deze patiënten te helpen. “Alles wat je normaal in je behandeling doet, moet je bij deze mensen loslaten.”

Tekst: Rietje Krijnen

Een dag na het interview met Josefine (44 jaar) komt er een berichtje van haar binnen. “Misschien heb ik dit gisteren al verteld, maar dat weet ik dan niet meer”, schrijft ze als een van de laatste zinnen onder een toelichting bij de waslijst aan klachten die ze grotendeels al had gedeeld. En daarmee illustreert ze hoe ze nu een schim is van de vrouw die ze was voordat ze in maart 2020 corona kreeg.

“Ik dacht dat ik gewoon niet lekker was.

Misschien een beetje hooikoorts maar verder niets. Uiteindelijk ben ik in het ziekenhuis geweest op aanraden van mijn huisarts. Omdat mijn saturatie goed was, kreeg ik het advies om 14 dagen thuis te blijven en zou ik na 48 uur zonder klachten weer kunnen werken. Maar ik knapte niet meer op. Elke keer kwamen de klachten weer terug. In juni ben ik wel weer gaan werken. Ik heb een uitdagende baan bij de politie en had me voorgenomen dat ik lekker zou gaan sporten, actief bezig zou zijn op mijn werk en dan wel weer snel de oude zou zijn. Ik heb het tweeëneenhalve week volgehouden en toen stortte ik volledig in. Achteraf gezien heb ik daarmee alles verergerd.”

Valkuil Robert Saarloos, fysiotherapeut in OudBeijerland en betrokken bij Chronisch Zorgnet en COVID-revalidatie, herkent het verhaal direct. “Een groot deel van de mensen herstelt heel goed van COVID-19, maar een deel blijft ernstige restklach-

22 | FysioPraxis oktober 2021

ten houden. De grootste valkuil is dat mensen er hard aan willen werken om de oude te worden, maar dat is nou juist een compleet verkeerde aanpak. Voor ons als fysiotherapeuten is dat normaal gesproken ook de aanpak: lekker trainen en conditie opbouwen. Maar als je al moe uit je bed komt en na een half uur weer terug wilt, dan kan iemand dat gewoon niet opbrengen. Dit vraagt om een compleet andere aanpak.”

Het begint al met de intake waarin Saarloos onder meer de klachten, belastbaarheid en belasting, de kenmerken van een aandoening bespreekt. “Het werd al snel duidelijk dat mensen dat niet aankonden. Te veel informatie zorgde voor complete overprikkeling. Ze vergaten alles weer en waren in tranen.”

Hersenschade?

Foto: Saffron Pape Photography

De klachten die zich – naast luchtwegproblemen, haaruitval en hartkloppingen – voordoen lijken te wijzen op hersenschade na COVID-19. Vooral als gekeken wordt naar moeilijkheden met het vinden van de juiste woorden, niet goed kunnen vertellen in zinnen en andere uitvalsverschijnselen. Toch is dat niet aan de orde, zegt Paulien Goossens, revalidatiearts en lid van de Raad van Bestuur van revalidatiecentrum Merem.

“Uit de wetenschappelijke onderzoeken bij ex-COVID-patiënten is gebleken dat er weinig hersenschade voorkomt. Maar wat is het dan wel? Uiteindelijk viel bij mij het kwartje.” Goossens concludeerde dat er geen restschade was vast te stellen, maar dat er wel iets anders gebeurde wat ze eerder had gezien. “Mensen die

ernstig ziek zijn geweest en op de IC hebben gelegen en patiënten met chronische pijnproblemen hebben vaak deze problematiek. Dan praat je over een ontregeling van het autonome zenuwstelsel. Het autonome zenuwstelsel regelt hoe actief je organen moeten zijn bij allerlei dagelijkse handelingen. Dat is een soort evenwicht tussen stress (sympathische activiteit) en rust (parasympathische activiteit). Als dat evenwicht is verstoord, ontstaan er klachten.

Hartkloppingen en geheugenproblemen als het sympathische systeem te hard aanstaat. Hersenmist als het parasympathische systeem de overhand heeft.

Dat verklaart ook waarom iemand prima een looptest kan uitvoeren, want er is namelijk aan het lichaam niets kapot, maar daarna volledig instort. Het autonoom zenuwstelsel raakt door de activiteit uit evenwicht.”

Hartslag van 120 Het is herkenbaar voor Josefine. Alles wat ze probeerde, liep op niets uit.

Uiteindelijk kreeg ze in november – acht maanden na de besmetting – de juiste hulp. “Mijn fysiotherapeut legde me uit dat mijn systeem gereset moest worden en dat ging niet gebeuren met hard werken. Ik had in de tussentijd zoveel klachten ontwikkeld dat ik er wanhopig van werd. Zat ik rustig op de bank, dan had ik een hartslag van 120. Om die reden heb ik op een bepaald moment bètablokkers gekregen. En in de tussentijd ben ik aan de slag gegaan. Ik ben heel rustig gaan opbouwen. Naast fysiotherapie kreeg ik ook ergotherapie en logopedie. Ik ben

ook naar een diëtist geweest om mijn voeding af te stemmen.”

Eén ding speelde haar enorm parten: ze wilde dolgraag weer aan de slag, maar wist niet hoe. Gelukkig heeft ze een werkgever die haar alle ruimte biedt en haar ondersteunt. “Zij vragen niets van mij. Ik heb vaak veel meer van mezelf gevraagd, maar ik snapte dat ik daarmee op moest houden. Het bracht me nergens.”

Omgeving De ondersteuning van de omgeving is minstens zo belangrijk als het besef van een patiënt dat die het met de ‘normale’ aanpak om op conditie te komen niet gaat redden. “Rust is het allerbelangrijkste”, zegt fysiotherapeut Saarloos. “Als iemand continu doodmoe is, gebeurt er niets. Maar ook niet als iemand mensen om zich heen heeft die van alles eisen.

Denk aan een gezin waarin je mee moet draaien, partners die het zat zijn dat ze samenleven met iemand die geen stap verder lijkt te komen en ook werkgevers.

Die laatste categorie speelt een heel grote rol. Mensen willen hun baan niet verliezen.

Die willen door. Als je dan een werkgever hebt die aandringt op snelle werkhervatting, dan krijg je nooit de rust die je nodig hebt om op te knappen. Pas als ze echt die rust kunnen pakken, kunnen we heel langzaamaan gaan opbouwen.”

Hij doet dat gestructureerd, maar wel compleet afgestemd op de persoon. Bijna al zijn patiënten ziet hij in zijn eigen praktijk. In sommige gevallen komt hij nog bij mensen thuis, maar dat is meestal kort als iemand echt nog flink beroerd is. Bij de ene persoon kunnen stappen net iets »

Paulien Goossens: ‘Het autonome zenuwstelsel regelt hoe actief je organen moeten zijn bij allerlei dagelijkse handelingen. Als dat evenwicht is verstoord, ontstaan er klachten.

Hartkloppingen en geheugenproblemen als het sympathische systeem te hard aanstaat.

Hersenmist als het parasympathische systeem de overhand heeft’ FysioPraxis oktober 2021 | 23

Robert Saarloos: ‘Het belangrijkste obstakel om verder te komen, ligt bij de acceptatie dat opbouw van belastbaarheid heel langzaam gaat’ ook zal uitwijzen dat er geen schade aan de hersenen is.

Energieker » sneller worden gezet dan bij de andere.

Samenwerking met andere disciplines als logopedie, ergotherapie en de diëtist vindt hij onmisbaar. “Leren ademhalen is nodig om rust in je lijf te krijgen. Als ik zie dat iemand heel hoog in zijn ademhaling zit tijdens het praten, dan is de logopedist de aangewezen persoon om dat aan te pakken. Sommige mensen zijn ernstig verzwakt doordat ze lang in het ziekenhuis hebben gelegen en gewicht hebben verloren. Dan is het noodzakelijk om naar voeding te kijken waarvan een patiënt meer energie krijgt. En ten slotte de ergotherapie om dagelijkse handelingen beter aan te pakken. Ik ben voor patiënten zo blij geweest met die samenwerking!”

Handrem erop Goossens ziet in haar praktijk de zeer ernstige gevallen die ten einde raad zijn. Ze herkent veel in het verhaal van Saarloos.

“Het is de kunst om te trainen met de handrem erop. De belastbaarheid is veel lager dan de meeste mensen denken. De grootste uitdaging is om jezelf in toom te houden. En je moet accepteren dat het een heel traag proces is om weer terug te komen op het oude niveau. Ik denk dat het grootste deel van de mensen wel weer goed terugkomt. Zover we hebben kunnen vaststellen is er niets definitiefs kapot of beschadigd, maar helemaal zeker weten doen we dat uiteraard niet.

Dat moet de tijd uitwijzen.”

Twee onderzoekers (Janneke Horn, hoogleraar neuro-intensive care aan de Universiteit van Amsterdam en Caroline van Heugten, neuropsycholoog aan de Maastricht Universiteit) onderzoeken in een project van de Hersenstichting van welke cognitieve klachten mensen last hebben en of er objectiveerbare schade is. De verwachting is dat hun onderzoek

24 | FysioPraxis oktober 2021

Voor Josefine komt dat allemaal als mosterd na de maaltijd. Ze krabbelt langzaam op, maar het duurt lang. “Ik had goede hoop op de vaccinatie. Van meer mensen heb ik gehoord dat ze na de vaccinatie echt een stuk zijn opgeknapt. De eerste – ik kreeg Moderna – deed helemaal niets bij mij. Van de tweede ben ik goed ziek geweest. En sinds die tijd lijkt het alsof het beter gaat. Mijn man zei al tegen me dat ik energieker overkom en er minder vaak ‘naast’ praat. Hij hoorde me weer zingen en dat had ik lang niet gedaan.

Inmiddels heb ik ook meer e ­ nergie en is mijn hartslag rustiger. Maar ik moet nog altijd enorm oppassen, want als ik te veel heb gedaan merk ik dat meteen.”

Josefine heeft nu gesprekken met een psycholoog, want langzamerhand lijkt ze zichzelf ook in de weg te zitten. Ze wil, heel begrijpelijk, graag aan het werk.

“Dat is echt een gevecht met mezelf. Ik mis mijn werk heel erg. Ik wil weer van betekenis zijn, zaken kunnen aanpakken, actief zijn. Maar ik zie ook dat het vertrouwen in mijn lichaam weg is. Eerst heb ik alle onderzoeken doorlopen om te kijken of er nog restschade is. Die is niet te vinden. Dat is fijn. Nu moet ik verder om die belastbaarheid op te bouwen.

Inmiddels werk ik twee dagen in de week.

Ik heb een apart kamertje waar ik kan gaan zitten zodat ik niet overprikkeld raak. Ik zie dat ik daardoor ook meer energie krijg, maar ik moet geen andere geluiden horen.”

Tijdens het interview hoort ze een haan op de achtergrond. “Kijk”, zegt ze, “dat bedoel ik nou. Die haan eist dan al mijn aandacht op en ik wil mijn aandacht bij het gesprek houden. Daar word ik doodmoe van.”

Acceptatie Het is een goede beschrijving van de continue ‘vechthouding’ waarin het auto-

noom zenuwstelsel van patiënten zich bevindt. Alles staat continu aan. Of juist uit, wat dan weer ‘hersenmist’ geeft. En wat het allemaal nog extra lastig maakt, is dat de klachten zo onzichtbaar en ongrijpbaar zijn. Goossens rekent voor dat in Nederland waarschijnlijk ongeveer 75.000 mensen langdurig klachten hebben of hebben gehad na COVID. Saarloos: “Het goede nieuws is dat 95% door goede begeleiding van de fysiotherapeut, ergotherapeut en eventueel de logopedist en diëtist van de klachten af komt. Zo’n 5% lukt het niet.

En het belangrijkste obstakel om verder te komen, ligt bij de acceptatie dat opbouw van belastbaarheid heel langzaam gaat. Sommige mensen krijgen dat niet tussen de oren. Ik noem het altijd een ‘trucje’. Dat klinkt een beetje denigrerend, maar dat is het natuurlijk wel. Mensen moeten uit die aanvalshouding naar de rusthouding. Als die vermoeidheid afneemt, kun je wat. Lukt het mensen niet om die knop om te zetten, dan is het heel moeilijk.”

“Die mensen die vastlopen, komen bij mij”, zegt Goossens. “Vaak zijn het mensen die er alles aan willen doen om te herstellen en daarbij is er soms weinig begrip vanuit de omgeving. Meestal kunnen mensen met mijn adviezen toch weer verder in de eerste lijn. Met minder nadruk op ‘moeten’ en ‘wat zullen ze wel niet vinden’ en meer nadruk op ‘wat kan wel’ en ‘van welke kleine activiteiten krijg ik energie’. Het klinkt simpel, maar dat is het niet. Het is vaak een lange weg, met ups and downs. Tot nu toe merk ik dat bijna alle patiënten die ik terugzie duidelijke stappen in hun herstel hebben gezet. Sommigen zijn inmiddels weer aan het werk. Ik heb er goede hoop op dat er door meer bekendheid van deze problemen steeds vaker een behandeling in de eerste lijn wordt geboden die rekening houdt met de autonome ontregelingsklachten. En als er ook meer begrip ontstaat in de maatschappij zou dat helemaal mooi zijn.”

patiënt in beeld

­

vervolg van pag. 11

Geert Willem Koenen, fysiotherapeut bij het Daan Theeuwes Centrum in Woerden

Fysiotherapeut Geert Willem Koenen: Na zijn auto-ongeval is Daan enkele maanden niet bij bewustzijn geweest. Toen Daan voldoende bij bewustzijn was (Paloc 8) is hij vrij snel naar het Daan Theeuwes Centrum gekomen. Zijn opname bij ons was op 3 juni 2021.

Als gevolg van zijn ongeval heeft Daan veel fracturen opgelopen in zijn gehele lichaam. Daarnaast is er sprake van diffuus axonaal letsel, graad III. Dit is de ernstigste gradering, waarbij er axonale schade is op de overgang van grijze naar witte stof (gr. I), waarbij de hersenbalk (corpus callosum) betrokken is (gr. II), maar waarbij er ook schade is aan de hersenstam (gr. III).

Naast bovengenoemde ervaart Daan ook veel last van neurogene heterotope ossificaties. In veel weke delen, voornamelijk rond de grotere gewrichten, vormt zich bot. Dit leidt tot bewegingsbeperkingen en pijnklachten.

Binnen ons centrum revalideert Daan zo’n vijf klokuren per dag, waarbij we hem zo optimaal mogelijk willen ‘prikkelen’. Gedurende de fysiotherapie besteden we veel aandacht aan het creëren van ideale voorwaarden voor basale vaardigheden zoals het verplaatsen in bed, zitten, opstaan en staan. Onze zero-G-installatie helpt Daan door gewichtsondersteuning om beter te staan, en met Extracorporale Shockwave Therapie (ECST), in combinatie met medicatie, zijn we gestart met het behandelen van zijn spasticiteit.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Geert Willem Koenen (gw.koenen@daantheeuwescentrum.nl).

FysioPraxis oktober 2021 | 25

De totaaloplossing voor jouw fysiotherapiepraktijk De Taurus 9.9 lijn biedt de moderne fysiotherapiepraktijk een totaaloplossing aan op het gebied van fitnessapparatuur. Het hoogwaardige afwerkingsniveau maakt de machines zeer duurzaam en stabiel, precies wat je nodig hebt in de sportruimte van jouw fysiotherapiepraktijk.

De Taurus 9.9 lijn is zeer geschikt voor revalidatie onder andere dankzij de lage instap van de hometrainer en de ligfiets, de uitstekende demping van de loopband en de comfortabele passen van de crosstrainer. De apparaten van de 9.9 lijn hebben een lage startweerstand welke geleidelijk hoger gezet kan worden, dit maakt het geschikt voor veel type patiënten. Van fanatieke sporters tot mensen met een bewegingsbeperking. De Taurus 9.9 lijn is daarbij zeer gebruiksvriendelijk met grote displays, dit maakt de bediening voor iedereen gemakkelijk!

Fitshop biedt een totaalpakket voor de inrichting van uw fysiotherapiepraktijk.

Met haar eigen servicedienst, advies op maat en onderhoud van de apparaten staat de kwaliteit altijd bovenaan. Kom de apparaten testen in een van onze showrooms en ervaar het zelf.

SHOWROOMS:

Klipperaak 2A 2411 ND Bodegraven Tel: 0172-619961

wetenschap – samenvatting

Concussion in European professional football: a view of team physicians Vincent Gouttebarge, Imtiaz Ahmad, Zaf Iqbal, Emmanuel Orhant, Craig Rosenbloom, Kristof Sas en Gino Kerkhoffs

Klinische vraag Wat is de visie en wat zijn de gedachten van artsen werkzaam in het professionele voetbal over verschillende aspecten die het herkennen van en omgaan met hersenschuddingen zouden kunnen verbeteren?

Conclusie van de auteurs Een betere herkenning van en beter omgaan met hersenschuddingen in het professionele voetbal kan alleen worden bewerkstelligd met een holistische benadering. Van cruciaal belang hierbij zijn regelmatige educatie van spelers en staf over hersenschudding en het beschikbaar stellen van videobeelden aan de zijlijn voor het medische team. De meerwaarde van een tijdelijke wissel (zoals in rugby) moet zo snel mogelijk worden verkend.

Onderzoeksopzet Vragenlijst onderzoek.

Onderzoekslocatie Professionele voetbalclubs in België, Engeland en Frankrijk.

SAMENVATTING Hersenschuddingen kunnen op korte en lange termijn significante gevolgen hebben voor sporters. Recentelijk is er veel debat over het herkennen van en omgaan met hersenschuddingen tijdens voetbalwedstrijden. Daarom hebben we in totaal 96 artsen (gemiddelde leeftijd: 44 jaar; gemiddelde ervaring in profvoetbal: 10 jaar) gevraagd om een elektronische vragenlijst over hersenschuddingen in te vullen. Deelnemers gaven aan dat ze gemiddeld twee hersenschuddingen per seizoen zagen in wedstrijden. Bijna alle deelnemers (93-95%) waren voorstander van jaarlijkse educatieve sessies over hersenschuddingen voor spelers of staf.

Ongeveer 80% van de deelnemers was voorstander van zowel een extra permanente wissel als van een tijdelijke wissel

(zoals in rugby) in geval van een hersenschudding. Vier van de vijf deelnemers meldden dat de beschikbaarheid van directe videobeelden aan de zijlijn de herkenning van een hersenschudding zou vergemakkelijken. Fysiotherapeuten, betrokken bij (amateur)voetbal of andere sporten, spelen een belangrijke rol bij het herkennen van en omgaan met hersenschuddingen. Daarom is het ­essentieel dat deze fysiotherapeuten regelmatig educatieve sessies over hersenschuddingen volgen.

Vincent Gouttebarge, buitengewoon hoogleraar Sportgeneeskunde, Universiteit van Pretoria, onderzoeker Orthopedie, Amsterdam UMC v.gouttebarge@amsterdamumc.nl Samengevat uit: BMJ Open Sport Exerc Med. 2021;7(2):e001086

Trajectories of fatigue, ­psychological distress and coping styles after mild traumatic brain injury Sandra Rakers, Marieke Timmerman, Myrthe ­Scheenen, Myrthe de Koning, Hans van der Horn, Joukje van der Naalt en Joke Spikman

Klinische vraag Wat is het beloop van vermoeidheid na licht traumatisch hersenletsel? Het doel was afzonderlijke groepen van patiënten met een verschillend hersteltraject te onderscheiden. Hierbij zijn ook factoren geanalyseerd die vermoeidheid sterk beïnvloeden, zoals angst, depressie, ­posttraumatische stress en copingstijl.

Conclusie van de auteurs Een gunstig herstel van vermoeidheid na licht traumatisch hersenletsel was aanwezig bij 55% van de patiënten. Patiënten met een ongunstig herstelbeloop kunnen vroegtijdig worden geïdentificeerd op basis van een hoge mate van vermoeidheid, een passieve copingstijl en, voor een subgroep van patiënten, een hoge mate van klachten op gebied van angst, depressie en posttraumatische stress.

Onderzoeksopzet Observationele cohortstudie.

Onderzoekslocatie Drie traumacentra.

SAMENVATTING Vermoeidheid is een veelvoorkomende klacht na licht traumatisch hersenletsel.

Binnen de groep mensen met licht traumatisch hersenletsel bestaat er een grote diversiteit in herstel van vermoeidheid. Bij 456 personen met licht traumatisch hersenletsel zijn met latent class growth analysis vier patiëntclusters met verschillende hersteltrajecten van vermoeidheid geïdentificeerd. Clusters 1 en 2 lieten een gunstig herstelbeloop en weinig emotionele problemen zien, met specifiek voor cluster 1 (30%) het gebruikmaken van een actieve copingstijl en voor cluster 2 (25%) een afname van het gebruik van een passieve copingstijl. Clusters 3 en 4 toonden een ongunstig herstelbeloop, met persisterende vermoeidheidsklachten en een toename in gebruik van een passieve copingstijl. Specifiek voor cluster 3 (27%), was de afwezigheid van emotionele problemen, daar waar in cluster 4 (18%) in hoge mate angst-, depressie- en posttraumatische stress gerelateerde klachten werden gerapporteerd.

Patiënten met een ongunstig herstel waren vaker vrouw en hadden vaker slaapproblemen en pijnklachten. Voor fysiotherapeuten is het belangrijk om bewust te zijn van de verschillende subgroepen van patiënten die binnen de heterogene groep mensen met licht traumatisch hersenletsel bestaan. Hiermee kan (on)gunstig herstel vroegtijdig ingeschat worden, waarna goede indicaties voor eventuele vervolgbehandeling bepaald kunnen worden.

Sandra Rakers, neuropsycholoog, UMC Groningen

s.e.rakers@umcg.nl Samengevat uit: Arch Phys Med Rehabil. Doi: 10.1016/j.apmr.2021.06.004 [online ahead of print]

FysioPraxis oktober 2021 | 27

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

Een hersenaandoening zet je leven op z’n kop Herken hersenletsel op tijd, zo kun je veel leed besparen Vijf jaar geleden werd Isabella op de fiets aangereden. Zij leeft nu nog met de gevolgen van haar hersenletsel. Dit heeft het leven van Isabella en haar moeder Elena volledig op z’n kop gezet. Hersenletsel kan iedereen overkomen. Maar het is aan de buitenkant niet altijd goed te zien. De gevolgen kunnen langdurig en ingrijpend zijn. Denk bijvoorbeeld aan geheugenstoornissen, problemen met aandacht en concentratie of overgevoeligheid voor prikkels. De Hersenstichting zet alles op alles voor gezonde hersenen voor iedereen.

Door beter signaleren van hersenletsel en goed doorverwijzen, kun je als fysiotherapeut veel schade voorkomen. (H)erken jij hersenletsel in jouw praktijk? Check het hier: hersenstichting.nl/gevolgen

Geef op hersenstichting.nl

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

Psychosomatische fysiotherapie bij NAH

Overprikkelingsklachten bij hersenschade Overprikkeling is een probleem dat we veel tegenkomen in de psychosomatische fysiotherapiepraktijk. Bij patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) is het een veelvoorkomende klacht.

Psychosomatisch fysiotherapie sluit goed aan bij de hulp die een patiënt met overprikkelingsklachten nodig heeft.

Tekst: Linda Slootweg

Vanaf 2000 werd het begrip ‘overprikkeling’ in kleine kring door onder meer Ariana van Schaaijk, oprichter van de website Hersenletsel-uitleg.nl, gebruikt voor een reeks van specifieke en alarmerende klachten die zich kunnen voordoen bij een hersenaandoening. Met een team lanceerde Van Schaaijk de website, waar onder andere informatie over overprikkeling bij NAH te vinden is. Daarbij wordt de volgende definitie gehanteerd: ‘Overprikkeling door hersenletsel is een toestandsbeeld van een uitputtende situatie die een neurologische oorsprong kent en die ontstaat als er meer cognitieve, emotionele en zintuiglijke (inclusief proprioceptieve en vestibulaire) informatie (in de vorm van prikkels) wordt ontvangen dan de hersenen kunnen verwerken.’

Twee groepen Neuropsychologen maken een onderscheid tussen twee groepen patiënten met overprikkelingsklachten. Groep één heeft aantoonbare en blijvende hersenschade na hersenletsel (vaak middel of zwaar hersenletsel). Groep twee heeft géén aantoonbare hersenschade na hersenletsel (meestal licht letsel door een hersenschudding of hersenkneuzing).

Beide groepen kunnen serieuze overprikkelingsklachten hebben. Bij groep één worden de klachten veroorzaakt door de hersenschade. Bij groep twee is er geen blijvende hersenschade. Wetenschappers denken dat de overprikkeling bij deze groep mensen wordt veroorzaakt door een ernstige verstoring van het stress-systeem (allostase overload). Het is belangrijk onderscheid te maken tussen deze twee groepen, omdat behandeling voor beide groepen verschilt.

30 | FysioPraxis oktober 2021

Aantoonbare blijvende hersenschade Bij overprikkeling met aantoonbare hersenschade is behandeling gericht op het leren omgaan met de gevolgen. Kern van de behandeling is het doseren van prikkels (bijvoorbeeld door gebruik te maken van hulpmiddelen zoals oordoppen en een zonnebril) en een bewuste dagindeling met veel rustmomenten. Andere aspecten van de behandeling zijn: • Oefenen met dubbeltaken. Hersenen kunnen zo flexibeler worden waardoor je beter kan dealen met prikkels. Door op een ‘veilige manier’ prikkels aan te gaan, verhoog je de prikkeldrempel.

• Het vergroten van de batterij, dus ervoor zorgen dat je meer energie hebt.

• Beter luisteren naar de signalen van je lichaam. Zo leer je overprikkeling te voorkomen en klachten te verminderen.

• Overprikkelde zintuigen kunnen bij sommige mensen ‘gecompenseerd’ worden door een ánder zintuig te prikkelen. Als je bijvoorbeeld een stekelballetje vasthoudt in een lawaaierige omgeving, verminderen de geluidsprikkels. Om te bepalen welke strategie werkt, is sensorisch onderzoek nodig.

Geen aantoonbare schade Als er geen aantoonbare schade is, moet de oorzaak van de overprikkelingsklachten gezocht worden in een verstoord stress-systeem. Bij een ongeval dat (in medische zin) traumatisch is, dus plotselinge impact heeft op je lichaam, ontstaat een acute fysiologische stressreactie. De weerslag daarvan wordt ook psychisch ervaren. Het kan een tijd duren voordat deze processen gestabiliseerd

zijn, zeker als er naast het lichte hersenletsel ook nog ander fysiek letsel is. De behandeling van de overprikkelingsklachten is dan vooral gericht op: • Stressvermindering.

• Psycho-educatie.

• Langzaam opbouwen van prikkels.

Bij deze groep verergeren de klachten juist als prikkels worden vermeden.

Gedoseerd belasten lijkt dus van belang om het lichaam weer te leren omgaan met prikkels.

De psychosomatische fysiotherapie kan veel betekenen voor mensen met prikkelgevoeligheid. Zowel vanuit een cognitieve insteek als meer fysiek en ervarend, leren we de patiënten beter naar zichzelf te luisteren, te ontspannen, gezond te bewegen en zo weer om te gaan met prikkels om zo een betere verdeling van belasting en belastbaarheid te creëren.

Kennis delen Het klinkt simpel maar door de complexiteit en diversiteit waarmee overprikkeling zich kan uiten, kan het een moeilijke pa­ tiëntengroep zijn. Ook is er nog niet veel onderzoek gedaan naar de effecten van psychosomatische fysiotherapie bij overprikkeling. De practice based evidence is er echter zeker wel. Schroom dan ook niet om collega’s te consulteren wanneer je een complexe patiënt met overprikkelingsklachten treft. Door onze kennis te bundelen kunnen we nog meer patiënten met NAH helpen beter om te gaan met overprikkeling.

MEER LEZEN?

• www.hersenletsel-uitleg.nl/­ onderzoek-overprikkeling • www.hersenz.nl/hersenletsel/­ gevolgen-niet-aangeborenhersenletsel/­overprikkeling

Linda Slootweg MSc, hoofd specialisatie Psychosomatische Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht

linda.slootweg@hu.nl

Casuïstiek

Dementie en bekkenbodemdysfuncties In 2019 kregen ongeveer 20.400 mensen de diagnose dementie.1 Cognitieve stoornissen zoals dementie zijn een grote risicofactor voor urine-incontinentie (UI). De prevalentie van UI bij ouderen met dementie is hoger dan bij ouderen zonder dementie.18,19,20 UI – maar ook andere bekkenbodemdysfuncties, zoals verzakking, obstipatie, recidiverende blaasontstekingen en een overactieve blaas – worden geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven.2,3,10,11,12 UI bij kwetsbare ouderen leidt vaak tot schaamte en depressie en is een risicofactor voor opname en vallen.10

Tekst: Lisanne Knol-Wijsman

Casus Mevrouw C, 94 jaar, weduwe en thuiswonend, werd vier jaar geleden gediagnosticeerd met de ziekte van Alzheimer. Ze werd door de wijkverpleegkundige aangemeld voor bekkenfysiotherapie vanwege recidiverende urineweginfecties, gepaard met een delirant beeld.13 Daarnaast bleek mevrouw al geruime tijd dagelijks urine te verliezen bij aandrang. Na een val, toen ze zich met aandrang naar het toilet haastte, is de algemeen fysiotherapeut ingeschakeld. Mevrouw is bang om nog een keer te vallen.

Onderzoek en klinimetrie Uit de mictielijst14 bleek een vochtintake van 700 ml per dag, waar tussen de 1.500 en 2.000 ml nodig is.15 Mevrouw geeft aan geen dorst te voelen en er ook niet aan te denken om te drinken. Zij heeft overdag een mictiefrequentie van 10-14 keer (referentiewaarde: 6 tot 8 keer per 24 uur, grote spreiding16), en ’s nachts 3 tot 4 keer (referentie: max. 2 keer16).

Zij ervaart hoge aandrang bij een klein volume (50-150 ml).

Mevrouw heeft een PRAFAB-score 18/20,5,6 en een ICIQ-SF van 13/21.7,8 Er is sprake van ernstig urineverlies en een verminderde QoL. De algemeen fysio­ therapeut heeft bij mevrouw een Timed Up & Go Test met rollator van 34 seconden waargenomen, wat gebruik van een loophulpmiddel indiceert.17 Bij het inwendige bekkenbodemonderzoek valt op dat mevrouw haar bekkenbodem met verbale instructies wel kan contraheren en relaxaren, al dan niet verminderd in kracht, maar dat ze deze beweging niet functioneel toepast in haar bewegend functioneren.

Behandeldoel Het gezamenlijke doel van de fysio- en bekkenfysiotherapeut was het vergroten

van haar QoL, gemeten door middel van de PRAFAB en de ICIQ5,6,7,8 binnen zes maanden, door het veilig en tijdig bereiken van het toilet en het voorkomen van urineweginfecties (< 2 keer per jaar).

Goed plassen kun je leren!

1 2 Goed plassen is belangrijk voor iedereen, vrouwen, mannen én kinderen

Behandeling In de samenwerking tussen de fysio- en de bekkenfysiotherapeut ligt de expliciete toegevoegde van de laatste bij de toiletvaardigheden en de bekkenbodemspierkrachttraining. Ook de aanzet voor de leefstijlinterventie komt van de bekkenfysiotherapeut, maar betreft inslijpen en herhalen, wat ook door de algemeen fysiotherapeut wordt toegepast.

De behandeling bestond uit: • functionele loop- en balanstraining; • transfertraining bij het toilet; • leefstijlinterventie gericht op het ­inslijpen van adequaat drink- en toiletgedrag; • toiletvaardigheden gericht op ­vermindering van residu naar mictie en hygiëne; • bekkenbodemspierkrachttraining:4,9 functioneel inzetten van de bekkenbodem bij aandrang en tijdens de mictie.

Bij patiënten met de ziekte van Alzheimer is het raadzaam om gebruik te maken van hulpmiddelen die dienen ter herinnering van de oefeningen, vaardigheden en adviezen. Zoals het door de (mantel) zorg ­dagelijks goed zichtbaar klaarzetten van een kan water, een notitie met steekwoorden op de rollator en het ophangen van de ‘Goed plassen kun je leren’-poster.

Resultaat Na zes maanden is de vochtintake verhoogd naar 1,5 liter per dag, de mictiefrequentie overdag is afgenomen naar 9 tot 11 keer, nycturie is onveranderd. De aandrang beschrijft mevrouw als minder hoog. Het urineverlies is nog dagelijks aanwezig, maar is afgenomen tot kleine scheutjes bij opstaan, en niet meer bij elke aandrang voor mictie. Hiervoor

Ga ontspannen en rechtop op de wc zitten. Voeten plat op de grond, knieën een beetje uit elkaar.

Als je niet met je voeten bij de grond kunt, gebruik dan een voetenbankje

3

4 Neem de tijd om te plassen, ontspan de bekkenbodem en plas goed uit.

Ga niet als je bijna weg moet nog even snel naar de wc

Ga niet meepersen en onderbreek de plas niet, ontspan de bekkenbodemspieren, laat de buik los

5

6 Na het plassen de onderrug hol en bol maken en eventueel wiebelen met het bekken.

Hol en bol maken kan je je voorstellen als het jezelf helemaal lang maken dus kruin omhoog duwen en dan weer inzakken

Veeg zachtjes of dep droog.

Vrouwen kunnen beter van voren naar achteren afvegen

www.TENA.nl

gebruikt zij incontinentiemateriaal naar tevredenheid. Mevrouw reageert adequaat op de aandrang en loopt veilig met rollator naar het toilet waar zij de tijd neemt en de juiste houding aanneemt om residu na mictie te verminderen. Zij heeft nog eenmaal een blaasontsteking gehad, vlak na aanvang van de bekken­ fysiotherapie.

Na zes maanden: ICIQ-SF: 7/21, PRAFAB: 12/20. Mevrouw is met name verbeterd op de onderdelen die betrekking hebben op de kwaliteit van leven.

Lisanne Knol-Wijsman MSc, ­bekkenfysiotherapeut bij Cordaan Thuiszorg Amsterdam lwijsman@cordaan.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober 2021 | 31

NVFB | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEKKENFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Een systematische review

Combinatie manuele therapie en oefentherapie effectief bij nekpijn?

Bron: Hidalgo B, Hall T, Bossert J, Dugeny A, Cagnie B, Pitance L. The efficacy of manual therapy and exercise for treating non-specific neck pain: A systematic review. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(6);1149-1169.

Ongeveer 25% van de patiënten met aspecifieke nekpijn die hulp zoekt, gaat naar een fysiotherapeut/manueel therapeut. Ondanks de prevalentie en de socio-economische gevolgen blijft wetenschappelijk onderzoek van nekpijn een ondergeschoven kindje vergeleken met studies naar lage rugpijn. Er bestaan vele vormen van conservatieve interventies voor nekpijn, waaronder manuele therapie (MT), en deze zijn effectiever dan géén of placebo-­ interventie.

Tekst: Ilse Swinkels

In een eerdere review door Hidalgo et al. (2014) werden drie categorieën MT vermeld. MT1 betreft high velocity low amplitude thrust-technieken (HVLA), M2 betreft wervelkolom mobilisaties en/ of zachte weefsel-technieken, MT3 is een combinatie van MT1 en MT2. Deze drie categorieën kunnen worden gecombineerd met oefentherapie (OT) en/of usual medical care (UMC). Daarnaast wordt een vierde vorm, MT4, steeds populairder: mobilisatie-met-beweging.

Dit is de eerste systematische review over nekpijn met zo’n onderverdeling in MT-categorieën, met tevens de meest recente RCTs van nekpijn geïncludeerd.

Doel studie Een systematische review (SR) om te komen tot het beste, meest recente bewijs voor een klinisch-gerichte aanpak van manuele therapie bij aspecifieke nekpijn.

Methode en materiaal Design: systematische review De zoektocht naar RCTs gepubliceerd tussen 2000 en 2016 werd verricht in PubMed, Embase, Pedro en het Cochrane trial register. Inclusiecriteria waren: a) studiedesign (laag risico op bias, een correcte en goed omschreven

32 | FysioPraxis oktober 2021

randomisatie van patiënten in een MT-groep en een groep van geen behandeling, placebobehandeling of een andere conservatieve behandeling, single- of double blind); b) studiepopulatie (patiënten met acute en subacute nekpijn of met chronische nekpijn gedefinieerd als nekpijn langer bestaand dan 12 weken, leeftijd tussen 18 en 60 jaar, patiënten mochten geen hoofdpijn of uitstraling ervaren); c) interventies (MT1 tot en met MT4 al dan niet gecombineerd met oefentherapie en/of UMC); d) controlegroep (zijnde geen behandeling, placebobehandeling of een andere conservatieve behandeling zoals UMC, oefentherapie etc.).

De uitkomstmaten werden geclassificeerd conform de (Cochrane Collaboration Back Review Group (CCBRG).

Onderzoek naar kwaliteit van studies gebeurde door twee onafhankelijke auteurs die keken naar kwalitatieve en kwantitatieve criteria met behulp van de CCBRG-criteria.

Resultaten Reviewer Ilse Swinkels. Resultaten zijn grotendeels per geïncludeerde studie samengevat.

Er werden 23 RCTs gevonden met een laag risico op bias.

Effecten van interventies bij acute/subacute nekpijn · Er was een significant beter effect van MT1 van de cervicale wervelkolom (Cx) met oefentherapie (OT) versus MT1 van de thoracale wervelkolom (Tx) met OT. · De combinatie-interventie van MT1 met elektro-/warmtetherapie was significant effectiever dan elektro-/warmtetherapie alleen. · Bij de vergelijking van een uitgebreide MT2-behandeling met een beperkte

MT2 bleken beide groepen een klinisch relevant en significante vooruitgang op pijnintensiteit en functie te vertonen, maar met een groter effect voor de uitgebreide MT2. · Er bestond geen significant verschil tussen MT2 (triggerpoint behandeling) versus Sham-ultra geluidbehandeling. · MT3 gaf een significante verbetering van pijn ten opzichte van UMC na 12 en 52 weken follow-up. · Op korte termijn bleek een significant beter effect op pijn en functie van MT3 met OT versus MT2 met OT. · Er bleek geen verschil in effectiviteit tussen MT2 met OT, MT4 met OT en OT alleen. Wel bleek 30-70% van de patiën­ten met acute nekpijn spontaan te verbeteren.

Effecten van interventies bij chronische nekpijn · MT1, MT2 en MT4 bleken effectief in het reduceren van de symptomen van chronische nekpijn waarbij MT1 iets effectiever leek op CROM en pijn in rust. · MT1 en kinesiotaping gaven een vergelijkbare reductie in pijn, beperkingen en verbetering van mobiliteit, maar alleen de pijnreductie bleek klinisch relevant. · MT1 van de Cx of Tx waren even effectief. · Werd MT vergeleken met geen behandeling, dan bleek alleen MT een significante verbetering te geven. · Een combinatie van MT1 met OT en infrarood therapie (IRT) gaf een significante en klinisch relevante verbetering ten opzichte van de combinatie van OT en IRT. · MT2 veroorzaakte een verbetering van symptomen ongeacht toegepast op het al-dan-niet symptomatische niveau.

Dus: bij chronische nekpijn is behandeling op symptomatisch niveau niet belangrijk.

· Uit drie studies van MT versus actieve revalidatie kan worden geconcludeerd dat gecombineerde MT1 met OT of MT3 met OT effectiever lijkt voor verbetering van pijn, functie, gezondheid en patiënt-­ tevredenheid dan oefentherapie of MT alleen.

Discussie Het doel van deze SR was het onderzoeken en updaten van het management van nekpijn door het includeren van RCTs met een laag risico op bias. Betreffende acute/subacute nekpijn was het bewijs matig of beperkt. Betreffende chronische nekpijn was er matig tot sterk bewijs voor de gevonden resultaten. Deze SR bevestigt voorgaande SRs met betrekking tot de effectiviteit van MT bij nekpijn. De SR geeft daarnaast de manueel therapeut informatie over de effectiviteit van een breed scala aan combinatie van MT-interventies die vaak in de praktijk worden toegepast, waaronder de combinatie met OT. In de beschreven RCTs worden bijwerkingen niet altijd duidelijk aangegeven, wat bij de behandeling van de Cx wel belangrijk kan zijn. Dit wordt onder meer veroorzaakt door een onduidelijke definitie van ‘bijwerking als gevolg van een behandeling’. Een manier om bijwerkingen te voorkomen is het manipuleren van de Tx in plaats van cervicaal. Maar hierbij bestaat slechts matig bewijs voor de effectiviteit. Een oplossing zou zijn om cervicale mobilisaties te combineren met thoracale manipulaties. Bij chronische nekpijn zijn de effecten van MT minder duidelijk en men moet zich dan ook afvragen of dit het risico, hoe klein ook, van bijwerkingen waard is. Door het zeldzaam voorkomen van bijwerkingen na MT van de Cx is een risico-baten onderzoek bijna onmogelijk.

Omdat er geen classificatiesysteem voor nekpijn is, zoals bij lage rugpijn, wordt het besluit welke interventie toe te passen bij nekpijn uitsluitend genomen op klinisch redeneren, gebaseerd op een goede anamnese en gedegen fysiek onderzoek.

Beperkingen De geïncludeerde studies waren zeer heterogeen, onder andere qua patiënten, controle interventie, adjuvante therapieën en uitkomstmaten. De indeling van MT in de klassen MT1 tot en met MT4 was gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en op de klinische praktijk. Omdat

MT zeer breed gedefinieerd is en er vooral in MT2 veel behandelwijzen werden gevat (mobilisaties, zachte weefsel technieken) was de interpretatie lastig.

Als laatste moet worden opgemerkt dat alleen Engelstalige studies gepubliceerd tussen 2000 en 2016 in de SR zijn geïncludeerd.

Conclusie Deze SR bevestigt en verhoogt het niveau van bewijs voor MT bij aspecifieke nekpijn. Er zijn vier conclusies: a) Een combinatie van verschillende vormen van MT met OT is beter dan MT of OT alleen. b) Er is matig tot sterk bewijs dat MT1 of MT3 met OT effectiever is dan UMC, OT, MT of geen behandeling. c) Er is sterk bewijs dat bij chronische nekpijn de interventie niet op het symptomatische niveau hoeft te zijn. d) Er is matig bewijs dat MT1, MT2 en MT4 even effectief zijn.

Bespreking Grosso modo is deze SR een bevestiging van voorgaande reviews waarin werd geconcludeerd dat MT een gunstig effect had bij de behandeling van nekpijn. Deze review heeft een poging gedaan om de brede term MT wat beter te beschrijven c.q. in te delen in vier klassen. Zodoende wordt iets beter inzichtelijk welke techniek eventueel verantwoordelijk is voor een effect. Daarnaast hebben de auteurs gefocust op nekpijn zonder bijkomende symptomen of traumatische oorzaken

(bijvoorbeeld whiplash). Ook dit maakt het makkelijker de resultaten naar de praktijk te vertalen.

Er zijn twee belangrijke uitkomsten in deze SR die van invloed kunnen zijn op de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut. Ten eerste dat het combineren van MT met OT effectiever is dan een van de twee apart. Zeker voor die ene manueel therapeut die de manipulatie als monotherapie heilig vindt, is dit een wake-upcall. Gelukkig zijn dit nog maar enkelingen. Belangrijker nog is dat de behandeling niet per se op het symptomatische niveau hoeft te worden gegeven, vooral in het geval van chronische nekpijn. Dit kan belangrijk zijn ter voorkoming van bijwerkingen.

Wat wel opviel bij de beschrijving van de verschillende RCTs in deze review, is dat verschillende studies slechts een korte follow-up hadden en sommige een (zeer) korte behandelserie, een enkele studie zelfs slechts één behandeling. Dit maakt de vertaling naar de praktijk wel lastiger.

Gelukkig zijn er SRs, meta-analyses en richtlijnen om hulpverleners te helpen bij het kiezen van de beste behandeling voor de individuele patiënt.

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, ­Amsterdam UMC, locatie VUmc

swinky@xs4all.nl FysioPraxis oktober 2021 | 33

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Pijneducatie en zelfmanagement

Behandeling van chronische pijn bij TMD-klachten Naar schatting heeft 1 op de 5 mensen last van chronische pijn. Van alle patiën­ten met langdurige pijn heeft 15% hoofdpijnklachten, 15% nekpijn en 4% aangezichtsklachten. “Dat bijna 35% van de chronische pijnklachten betrekking heeft op de regio van het hoofd en aangezicht, hals en nek geeft aan dat het om een behoorlijk volume van de groep gaat”, aldus Jacques Keyzer, orofaciaal fysiotherapeut en werkzaam in Goirle. “Een van de behandelopties is orofaciale fysiotherapie, waarbij educatie en zelfmanagement van de pijn essentieel zijn.”

Tekst en beeld: Grace van den Dobbelsteen

Lange reis “Ongeveer de helft van de mensen met langdurige TMD (temporomandibulaire dysfunctie, red.) zoekt hiervoor behandeling”, geeft Jacques Keyzer aan. “TMD is een verzamelnaam voor een aantal musculoskeletale aandoeningen in de temporomandibulaire regio. Bij de meeste patiënten met acute TMD is het herstel gunstig. In sommige gevallen houden de pijnklachten aan en maakt de patiënt, voor het stellen van een diagnose, een lange reis langs specialisten die een rol spelen bij klachten in het hoofd-hals­ gebied. Langdurige pijnklachten in de mond, hoofd- en halsregio kunnen ingrijpend zijn. Vaak zijn de klachten complex en is er sprake van een multifactoriële achtergrond. Kansen op een succesvolle behandeling worden kleiner als de klachten aanhouden en een diagnose lang op zich laat wachten. Spijtig want de problematiek kan iemands leven behoorlijk op zijn kop zetten.”

Negatieve voorspellers “Er is onderzocht welke factoren kunnen bijdragen aan de beslissing van een patiënt om hulp te zoeken bij TMD-klachten.

Tevens is in kaart gebracht wat voorspellers zijn voor chroniciteit en een slecht behandelresultaat.1 De c­ onclusie was

34 | FysioPraxis oktober 2021

Jacques Keyzer past virtual reality toe bij een patiënt met chronische pijn in de hoofd-halsregio

dat pijnintensiteit en angst om de kaak te bewegen een belangrijke rol spelen bij het al dan niet zoeken naar een behandeling. Catastroferen en het langdurig gebruik van pijnstillers maakt dat de patiënt dit eerder zal doen. Pijnduur is de sterkste negatieve predictor voor herstel.

Negatieve voorspellers blijken ook het aantal voorafgaand bezochte behandelaars plus de mate van functiebeperkingen die de patiënt ervaart.”

Pijn herkennen en managen “Ook in de tandheelkunde is al langer veel aandacht voor de rol van sensitisatie in de complexe materie van chronische pijn”, vervolgt Jacques Keyzer. “Als pijnprikkels aanhouden, kan het zenuwstelsel overprikkeld raken. Aanvankelijk vormt pijnsensatie een zinvolle bescherming.

Overgevoeligheid voor prikkels neemt vaak af als de nociceptie verdwijnt.

Houden de prikkels langdurig aan, of

zijn ze extreem intens, dan kan de sensitisatie ook na het verdwijnen van de nociceptieve prikkels aanhouden.2 Bij patiënten met chronische pijn is ook sprake van een overmatig geactiveerd limbisch systeem. Psychologische en gedragsmatige factoren beïnvloeden het onderhouden van de pijnklachten. Pijn kan verminderen op basis van positieve emoties of overtuigingen, terwijl negatieve emoties als angst en doemdenken pijn kunnen versterken.3 In de benadering van de patiënt met chronische orofaciale pijn zie ik dan ook veel ruimte voor het herkennen en leren managen van deze factoren. Zelfmanagementinterventies kunnen effectief zijn voor deze patiënten­ groep.”4 (Zie ook tabel 1 op www.kngf.nl/­ fysiopraxis.)

Pijneducatie “Als er aanwijzingen zijn dat pijnklachten aanhouden op basis van het

­ ovenstaande sensitisatiemodel, maak b ik gebruik van een programma met pijneducatie en zelfmanagementinterventies. Pijneducatie over het fenomeen pijn neemt een belangrijke plaats in.5 Ik ervaar veel nut van uitleg door middel van metaforen, het gaat dan om voorbeelden die voor iedereen heel herkenbaar zijn, zoals ‘het pijnsysteem is als een alarm­installatie in huis, stel je deze te scherp af, dan gaat het alarm af als er een ongenode gast binnenkomt, maar óók als er een vlieg in de buurt is’. Butler en Mosley geven hier veel voorbeelden van in hun boek Explain pain.7 Zelfmanagementinterventies bij orofaciale pijn zijn gericht op ontspanning en op het afleren van orale parafuncties (mondgewoonten). Daarnaast wordt aandacht besteed aan gezond leven en bewegen, volgens de Nederlandse norm voor gezond bewegen.”6

Tijd, geld en energie GZ-psycholoog Louis Zantema ziet veel patiënten met chronische pijn.

“Chronische pijn beïnvloedt vaak de kwaliteit van het sociale en het beroepsleven.

De negatieve gevolgen zie je onder meer in een verminderde levenskwaliteit, in een beperking van de dagelijkse activiteiten, sociaal isolement, depressie en hulpeloosheid. Onderzoek wijst uit dat 46% van de Nederlandse patiënten met chronische pijn aangeeft dat hun pijnprobleem niet adequaat wordt behandeld. Mijn doel is om deze patiëntengroep en behandelaars handvatten te geven voor pijneducatie en pijnmanagement. Ik reik informatie aan over het begrip pijn, de oorsprong en wat men er zelf aan kan doen. Het zou

Louis Zantema • GZ-psycholoog met expertise pijn, behandelt mensen met langdurige pijnklachten • Medeoprichter en wetenschappelijk directeur Reducept en eigen praktijk Fennema & Zantema • Master Klinische Psychologie, 2010 • Auteur ‘Bevrijd van Pijn’ • Reducept wijdt zich aan digitale training voor pijnklachten en won hiermee de United Nations World Summit Award

mooi zijn als ik mezelf hiermee zo overbodig als mogelijk zou maken, omdat het toepassen van deze interventies veel tijd kost en de doelgroep ontzettend groot is.

In de nationale zorgstandaard gaan we ervan uit dat de behandeling van chronische pijn, in iedere zorgzwaarte, start met pijneducatie. Toch blijkt dit in de praktijk vaak niet zo te werken. Ik ben van mening dat we ons meer moeten houden aan de zorgstandaard en pijneducatie een plaats moeten geven aan het begin van een behandeltraject. Er wordt veel tijd, geld en energie gestoken in de behandeling van pijn. We zijn bijna vergeten dat je ook op een heel natuurlijke manier kunt omgaan met dit fenomeen voordat je zware middelen inzet.”

Pijn zit in het brein “Het brein produceert pijn”, vervolgt Zantema. “Het detecteert gevaar en reageert hierop. Zeker bij langdurige pijnklachten kan pijn een sterke emotionele component bevatten, het brein constateert gevaar dat er niet of niet meer is.

Door het beïnvloeden van cognitieve, emotionele en gedragsmatige processen verandert de pijnervaring. Vanuit de ­pijnwetenschap weten we al sinds de jaren zeventig dat pijn kan ontstaan zonder weefselschade. De rol van de hersenen hierbij is helder, maar verbazingwekkend genoeg is dit nog niet zo goed bekend.

Vaak lijken we best ver af te staan van wie wij zijn. Een gezonde leefstijl, een gezond lichaam en een gezonde geest zijn de basis, hier kunnen we veel mee winnen.

Beweging, slaap, eetpatroon, sociale contacten; ze vormen de kern en dat vergeten we soms.” Louis Zantema is co-ontwikkelaar van Reducept, een virtual reality-concept voor de zorg en pijn-zelfmanagement. Het is gebaseerd op drie verschillende reeds bekende psychotherapeutische technieken en hierop afgestemde trainingen. Deze zijn in de context van virtual reality opnieuw ontworpen.

“Patiënten kunnen hierbij hun chronische pijn beter beïnvloeden. Vooral patiënten met negatieve ervaringen in de pijnbehandeling willen we hiermee begeleiden naar een zo positief mogelijke mindset, en ze aanleren om te gaan met pijn door pijneducatie en het aanleren van vaardigheden. Hiervoor zijn een virtual reality-bril en apps ontwikkeld.” Omdat ieder op zijn eigen manier informatie verwerkt, biedt Zantema binnen het Reducept-concept kennis op dit vlak ook online aan.

Jacques Keyzer • Manueel therapeut en orofaciaal fysiotherapeut bij Topfysiotherapie Keyzer en Pasman in Goirle •O rofaciale fysiotherapie, Utrecht, 1995 • Master manuele therapie, Breda, 2004 • Manuele therapie Van der Bijl, 1985

Goede aanvulling Jacques Keyzer: “Om de pijneducatie en zelfmanagment extra kracht bij te zetten, zie ik een prima aanvulling in de vorm van virtual reality-training (VR).

Het gebruik van VR bij de bestrijding van pijn kent een toenemende populariteit en wordt in verschillende klinieken in het land ingezet bij pijnmanagement.8 VR-applicaties bij pijnbestrijding kennen een aantal vormen: VR-gaming met de nadruk op afleiding, VR door verplaatsing naar een rustgevende omgeving met ontspanning als doel, en op psychologische thema’s gebaseerde VR-programma’s met een educatieve doelstelling. In onze praktijk maken we gebruik van de applicatie Reducept met een combinatie van deze drie elementen. Het educatieve deel sluit naadloos aan op de heersende uitgangspunten van pijneducatie.” (Zie hiervoor tabel 2 op www.kngf.nl/fysiopraxis.) “De eerste ervaringen met VR zijn positief. Het gebruik van een visueel gerichte interventie is ook waardevol, visualisatie is een zeer effectieve manier om het langetermijngeheugen te activeren.”

Toekomst Louis Zantema: “Ik denk dat virtual reality in de bestrijding van chronische pijn in de toekomst door zal groeien naar augmented reality en dat mensen thuis een breed aanbod aan interventies kunnen uitvoeren. Ons concept is sinds twee jaar beschikbaar. Uit de eerste onderzoeken weten we dat tweederde positief reageerde op de therapie.”

Literatuur en tabellen: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober 2021 | 35

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T - , VA AT - E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Fysiotherapie bij COPD

Het belang van fysieke activiteit patiënt met COPD

Patiënten met COPD zijn verminderd fysiek actief vergeleken met gezonde leeftijdsgenoten. Dat heeft een negatieve impact op belangrijke gezondheidsgerelateerde uitkomsten, zoals een verminderde kwaliteit van leven, een verhoogd risico op ziekenhuisopnames en mortaliteit.1 Het behoud en de verbetering van fysieke activiteit heeft een steeds grotere rol in de behandeling van patiënten met COPD gekregen.

Inspanningstraining alleen blijkt slechts een beperkt effect te hebben en daarom is fysieke activiteit ook als primair aangrijpingspunt voor fysiotherapie opgenomen in nieuwe KNGF-richtlijn COPD.2 Tekst: Anouk Vaes

Hoewel fysieke capaciteit en fysieke activiteit redelijk nauw gerelateerd zijn, zijn het twee afzonderlijke concepten.

Zo kunnen patiënten met COPD met een matige tot goede inspanningscapaciteit toch fysiek inactief zijn, terwijl er ook patiënten zijn die ondanks een beperkte fysieke capaciteit wel in staat zijn voldoende fysiek actief te zijn.3 En hoewel de aanwezigheid van een bepaalde mate van fysieke capaciteit voorwaardelijk is om tot een verbetering in fysieke activiteit te komen,4 resulteert een verbetering in fysieke capaciteit bij patiënten met COPD niet automatisch tot een meer actieve levensstijl.4,5 Dit benadrukt het belang om het optimaliseren van fysieke activiteit als primair aangrijpingspunt op te nemen in de behandeling voor patiënten met COPD. In internationale en nationale richtlijnen wordt geadviseerd om minimaal 150 minuten per week matig tot intensief fysiek actief te zijn verspreid over verschillende dagen, gecombineerd met minimaal tweemaal per week spier- en botversterkende activiteiten en balansoefeningen voor ouderen, en zo min mogelijk stilzitten.6,7 Daarnaast wordt in diverse onderzoeken de afkapwaarde van 7.500 tot 10.000 stappen per dag gehanteerd voor een gezonde leefstijl.8,9 Veel gezonde ouderen halen echter gemiddeld slechts 6.000 stappen per dag. Voor mensen met een chronische aandoening is dit nog veel lager, zo’n 3.500 tot 5.500 stappen

36 | FysioPraxis oktober 2021

bepaal ziektestabiliteit

bepaal symptoomlast

geen longaanval of longaanval zonder ziekenhuisopname

geen/laag (CCQ <1,0 of CAT <10)

mild/matig (CCQ 1 t/m 1,8 of CAT 10 t/m 17)

fysieke capaciteit > 70% voorspelde waarde (6MWT)

beoordeel aangrijpingspunten

bepaal profiel

behandeling

onderhoudsfase

1

longaanval met ziekenhuisopname

indien indicatie

hoog (CCQ ≥ 1,9 of CAT ≥ 18)

fysieke capaciteit N 70% voorspelde waarde (6MWT)

screening interdisciplinaire longrevalidatie

fysieke activiteit > 5000 stappen

fysieke activiteit N 5000 stappen

fysieke activiteit > 5000 stappen

fysieke activiteit N 5000 stappen

2

3

4

5

gecombineerde leefstijlinterventie (GLI)

eerstelijns therapeutische behandeling

indicatie longrevalidatie

6 zeer kwetsbare patiënt

reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten

per dag.9 In de vernieuwde KNGF-richtlijn COPD wordt een afkappunt van 5.000 stappen per dag gehanteerd om bij patiën­ten met COPD te kunnen spreken van voldoende fysieke activiteit.2,10

geen indicatie longrevalidatie

tweede- of derdelijns longrevalidatie

eerstelijns onderhoudsbehandeling

toegepast. De belangrijkste taak van de therapeut bij patiënten met een onvoldoende mate van fysieke activiteit is dan ook het inspelen op gedragsverandering op het gebied van fysieke activiteit. Het inzetten van beweegdagboeken of actiOptimaliseren fysieke activiteit viteitenmeters om inzicht te krijgen in het beweeggedrag en om samen met de Een belangrijke vernieuwing in de KNGFpatiënt tot gepersonaliseerde en haalbare richtlijn is de wijze waarop fysiotherapie doelen te komen lijkt een© veelbelovende op maat kan worden gegeven middels het V-06/2020 raadpleeg de volledige richtlijn op https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen KNGF strategie, maar vooralsnog is niet bekend bepalen van patiëntprofielen. De patiënt­ of de behaalde verbeteringen in fysieke profielen geven aan of een patiënt een activiteit ook op langere termijn worden indicatie voor fysio-/oefentherapie heeft, behouden.14,15 Een geïndividualiseerde welke setting het meest geschikt is en wat de aangrijpingspunten van behanaanpak wordt aanbevolen om persoondeling zouden moeten zijn.11 De patiënt­ lijke bevorderende (sociale steun, ervaren profielen kunnen worden afgeleid van van persoonlijke voordelen, professioziektestabiliteit, symptoomlast, fysieke nele ondersteuning, bereikbaarheid) en capaciteit en fysieke activiteit, gemeten belemmerende factoren (veranderende middels een activiteitenmeter (zie het ziektestatus, gezondheidsopvattingen, stroomschema voor adequate behandemotivatie, zelfeffectiviteit, angst, gebrek aan steun, financiële situatie) voor dageling voor patiënten met COPD in figuur 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis). Het optimalijkse fysieke activiteit in kaart te kunnen brengen en om de patiënten te stimuleren liseren van fysieke activiteit is voornameactief te zoeken naar oplossingen om de lijk geïndiceerd voor patiënten met COPD bestaande barrières te overwinnen.16,17 Het die worden ingedeeld in profiel 3, 5 en 6.

Een interventie voor het optimaliseren verbeteren van de motivatie en zelfeffecvan fysieke activiteit bij patiënten met tiviteit om invloed uit te oefenen op het COPD wordt als succesvol gezien, indien gedrag van fysieke activiteit is mogelijk de deze resulteert in een toename van 600 sleutel tot succes. tot 1.100 stappen per dag, aangezien dit geassocieerd is met een afgenomen risico op achteruitgang in gezondheidstoestand Dr. Anouk Vaes, wetenschappelijk of ziekenhuisopname.12,13 Interventies onderzoeker, Ciro, afdeling Research gericht op het verbeteren van fysieke & Education, Horn activiteit bij patiënten met COPD hebben echter wisselende bevindingen en slechts anoukvaes@ciro-horn.nl zelden wordt deze beoogde toename van 600 tot 1.100 stappen bereikt.14,15 Langdurige interventies (≥ 12 weken) lijLiteratuur en figuur 1: www.kngf.nl/fysiopraxis ken het meest effectief, vooral wanneer principes van gedragsverandering worden

Poliklinische neurorevalidatie in het UMC Utrecht tijdens COVID-19

Hoe blended care de standaard werd Al jaren wordt er binnen de ziekenhuizen gesproken over zorg op afstand. Met campagnes als De Juiste Zorg op de Juiste Plek en De Zorg voor Morgen probeert men zowel patiënt als behandelaar klaar te stomen voor toekomstbestendige poliklinische (revalidatie)zorg. Onder andere omdat de huidige inrichting van face-to-facezorg onvoldoende efficiënt is om iedereen van goede zorg te kunnen blijven voorzien. Maar onze mogelijk- en vaardigheden voor blended care bleken te beperkt, dus bleven wij onze patiënten met hersenletsel uitnodigen voor een fysiek consult. Tot COVID-19 ons dwong anders te werk te gaan.

Tekst en beeld: Guido Limburg

Door COVID-19 sloot de afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sportgeneeskunde van het UMC Utrecht begin 2020 noodgedwongen de deuren van de polikliniek.

Daarmee kwam er, net als in de rest van Nederland, een einde aan alle face-to-facebehandelingen. Toch moest onze revalidatiezorg door, juist voor de patiënten met niet-aangeboren hersenletsel (NAH), die vaak nog in een kritieke fase van herstel verkeerden (vaak de subacute- of het begin van de chronische fase). Ook de zorg voor patiënten met neuromusculaire aandoeningen mocht niet stil komen te liggen, omdat de ziektebeelden vaak progressief zijn en een periode stoppen met revalideren de negatieve ontwikkeling van het ziektebeeld zou kunnen versnellen.

Neurorevalidatie tijdens de lockdown De verandering in poliklinische (neuro) revalidatie kwam in een stroomversnelling. De transitie van fysieke naar digitale zorg was een feit: met videoconsulten bereikten wij de patiënt. De patiënten met hersenletsel bleken digitaal vaardiger dan wij eerder hadden aangenomen.

De patiënten waarbij een videoconsult

niet mogelijk bleek, belden we. Minder persoonlijk, maar ook effectief. De fitgroep, waarbij de patiënten twee keer per week kwamen trainen, werd opnieuw vormgegeven. Via de app Physitrack kregen de patiënten hun oefeningen, digitaal of op papier.

Aanvullende oefenmaterialen kregen zij per post. De Activiteitenmonitoren, die wij in onze reguliere behandeling al gebruikten, stuurden we onze patiënten ook toe.

Op afstand keken wij mee. Beweegt de patiënt voldoende? Hoe gaan de oefeningen? Wekelijks evalueerden we dit via een videoconsult, samen met de patiënt.

De multidisciplinaire overleggen gingen door: vanuit huis belden alle disciplines in om de voortgang van de patiënt te bespreken. Samen met onder anderen de revalidatiearts, ergotherapeut en het psychosociaal team konden we een zo optimaal mogelijke behandeling geven.

De implementatie van zorg op afstand ging razendsnel. Behelpen? Dat was het, zeker aan het begin. Maar de patiënten waren tevreden: ondanks alle beperkingen bleven we als behandelteam betrokken.

Terwijl de polikliniek weer langzaam opende, veranderde de mogelijkheid tot gebruik van e-health voor de behandelaars van ‘een moetje’ naar een waardevol onderdeel van usual care. Wij werden digitaal vaardiger en zagen de waarde van blended care. Er werden keuzes gemaakt: eerste consulten, hands-on therapie en patiënten met weinig/geen digitale vaardigheden of cognitieve ­problemen zagen wij als eerste weer

face-to-face. De rest kreeg nog zorg op afstand, passend bij de zorgvraag.

De zorg van nu Op dit moment gebruikt 45% van onze behandelaars e-health nog dagelijks en ziet 100% het gebruik van e-health als een waardevolle toevoeging op de poliklinische revalidatiebehandeling (gemeten middels een interne enquête onder de behandelaars op de poli Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap en Sportgeneeskunde binnen het UMC Utrecht, n=47). Toch geeft ook bijna 75% van de behandelaars aan meer ondersteuning te willen bij het gebruik hiervan.

De borging blijft een uitdaging waar in geïnvesteerd moet worden.

Inmiddels kunnen wij onze patiënten weer grotendeels fysiek zien, maar nog steeds gebruiken we e-health binnen onze revalidatiebehandeling. We concludeerden dat de patiënt ook in deze keuze centraal moet staan. Geen affiniteit met technologie of (ernstige) cognitieve problemen? Fysiek consult. Twee uur rijden voor een evaluatie van de behandeling?

Videoconsult. De fitgroep werd weer fysiek; het fysieke- en lotgenotencontact wordt als zeer waardevol ervaren. Stuk voor stuk afwegingen waarbij de klinische blik van belang blijft.

Al met al hebben we er nieuwe revalidatietools en -vaardigheden bij. Met de patiënt wordt besproken wat het beste bij hem past en hier richten wij onze zorg op in, indien mogelijk in samenwerking met de eerstelijnscollega’s. De juiste zorg op de juiste plek!

Guido Limburg, fysiotherapeut Neurorevalidatie, divisie Hersenen, Revalidatie & Sportgeneeskunde, UMC Utrecht G.Limburg-2@umcutrecht.nl FysioPraxis oktober 2021 | 37

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Gewrichtspijn?

*

Kies voor gerichte pijnverlichting.

*Voltaren Emulgel 2,32% (diclofenac diethylammononium) is een geneesmiddel bij gewrichtspijn in knie en vinger. Voltaren niet gebruiken gedurende het laatste trimester van de zwangerschap. Lees voor gebruik de bijsluiter. Handelsmerken zijn eigendom van of in licentie gegeven aan de GSK groep. © 2021 de GSK groep of de licentiegever. PM-NL-VOLT-21-00059. KOAG-KAG: 309-0921-10229.

Redactie: KNGF | Coördinatie: Saskia Bon en Liesbeth Immink | Eindredactie: Liesbeth Immink

40: Subsidieronde KNGF en Hersenstichting 42: Behandelprotocol bij herseninfarct of -bloeding 45: Herziening KNGF-richtlijn Lage rugpijn 50: Groepsbehandelingen

In het z nnetje Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Muriel Rutgers-Koolstra, werkzaam op de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Naast haar werk als fysiotherapeut begeleidt Muriel kwaliteitstrajecten rondom de zorg voor patiënten met een beroerte vanuit het ‘Knowledge broker netwerk’ van het Kennisnetwerk CVA Nederland. Ook is ze voorzitter van het CVA Netwerk Amsterdam. Daarnaast is ze, naast prof. dr. Gert Kwakkel, auteur van het nieuwe KNGF behandelprotocol ‘Fysiotherapie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit’ (zie pagina 42).

Tekst: Karen van Hameren

graag mee aan het stroomlijnen van zo’n goedlopend proces.”

Knowledge broker

Signaleren en verbinden “Ik vind het belangrijk dat de zorg die ik aan de patiënt geef goed is en dat ik samen met anderen kijk naar hoe we de zorg rondom de patiënten zo goed mogelijk kunnen organiseren. Dat vind ik ontzettend leuk om te doen. Ik denk ook dat ik snel dingen signaleer. Als ik zie dat iets systematisch een probleem is, dan wil ik daarmee aan de slag. En dat doe ik dan natuurlijk niet alleen. Zo hebben we in het VUmc sinds 2011 een gezamenlijk medisch consult. We zagen namelijk dat patiënten die na een beroerte uit het ziekenhuis naar huis gingen, na een paar maanden weer via de achterdeur, én met enorm veel problemen, terugkwamen op onze poli. Het idee ontstond toen om deze patiënten veel eerder terug te zien op onze poli, op het moment dat de problemen nog niet zo groot zijn. Ik werk

“Ik ben binnen het Neurocentrum van het VUmc ‘knowledge broker’. Een knowledge broker is een paramedicus of verpleeg­ kundige die opgeleid is in projectmatig werken zodat zij adviezen die in richtlijnen staan kunnen implementeren in de zorg.

Op dit moment implementeren wij in het Neurocentrum het ‘revaliderend werken’: we zorgen ervoor dat de patiënt de hele dag met therapie bezig is. En dat gaat ontzet­ tend goed. We hebben de verpleegkundi­ gen, ergotherapeuten, logopedisten, fysio­ therapeuten en voedingsassistenten bij het project betrokken. Als een patiënt nu aan zelfzorg of aan de lunch gaat, dan weet de verpleegkundige veel beter wat hij die pa­ tiënt zelf kan laten doen en op welk niveau.”

Helikopterview “Ik denk dat we als fysiotherapeuten een helikopterview hebben. We kunnen goed afstand nemen en kijken wat er nodig is.

Vanuit de ziekenhuisfysiotherapie heb je echt een netwerkfunctie. Patiënten liggen steeds korter en gaan daarna een traject in. Samen met je partners in de eerste, tweede en derde lijn moet je in de gaten houden dat ze goed terechtkomen. Er zijn tegenwoordig steeds meer gespecialiseerde fysiotherapeuten in de eerste lijn en er zijn

allemaal netwerken. Zo weten mijn trauma­ collega’s precies welke eerstelijnscollega’s ze moeten hebben en ik weet welke fysio ik in Amsterdam moet hebben voor goede nazorg op CVA- of parkinsongebied.”

Aanpakken “Patiënten die na het doormaken van een herseninfarct of hersenbloeding vanuit het ziekenhuis naar huis gaan krijgen niet standaard een revalidatieprogramma op het gebied van fysieke fitheid en kracht, zoals dat bij de hartrevalidatie wel gebeurt. Onderbelasting en inactiviteit liggen op de loer, terwijl we weten hoe belangrijk het ook voor deze groep is om fysiek fit te zijn en te blijven.

Ik zou het fantastisch vinden om hiermee aan de slag te gaan. Aan de hand van een inspanningstest kan het trainingsniveau goed worden bepaald. En afhankelijk van de complexiteit van de casus start een trainingsprogramma op de polikliniek van een (academisch) ziekenhuis of bij colle­ ga’s in de eerste lijn uit het CVA Netwerk Amsterdam. Ik zie het als een mooie uitda­ ging om dat neer te kunnen gaan zetten!”

Karen van Hameren, communicatie KNGF

k.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis oktober 2021 | 39

achter het nieuws

Samenwerking KNGF en Hersenstichting

Subsidieronde onderzoek fysiotherapie bij hersenaandoeningen In 2019 waren er ruim vier miljoen mensen met een hersenaandoening bekend bij de huisartsen in Nederland. Dit blijkt uit onderzoek van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn dat geïnitieerd is door de Hersenstichting. bij het verbeteren van de kwaliteit van leven. Om een paar voorbeelden te geven: hoe ga je om met freezing of gait en hoe zet je cues in bij de ziekte van Parkinson?

Om mensen met bewegingsstoornissen als gevolg van een hersenaandoening de optimale zorg te kunnen bieden, is een goede wetenschappelijke onderbouwing van het handelen door fysiotherapeuten essentieel. Daarom bundelen de Hersenstichting en het KNGF/WCF hun krachten met als doel optimale inzet van fysiotherapie en een zichtbare toename van het aantal behandelingen waarvan bewezen is dat ze de ziektelast verminderen en/of het functioneren verbeteren.

Doel subsidieronde

Gezamenlijke subsidieronde

Voor patiënten en hun naasten speelt de fysiotherapeut een cruciale rol in het herstel van de lichamelijke en psychische gevolgen van een hersenaandoening. Het vroegtijdig starten van fysiotherapie na bijvoorbeeld een CVA is essentieel voor een zo optimaal mogelijk herstel. Ook wanneer volledig herstel niet mogelijk is, helpt de fysiotherapeut bij het leren omgaan met de zichtbare en onzichtbare gevolgen van een hersenaandoening en

Vanuit die gedachte is er gewerkt aan een gezamenlijke wetenschappelijke subsidie­ ronde door de Hersenstichting en het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). Deze subsidieronde richt zich op mensen met hersenaandoeningen en op thema B en C, respectievelijk ‘Zorg op maat’ en ‘Technologie in de zorg’ uit de Onderzoeksagenda Fysiotherapie ‘Kennis van Waarde’. De ronde wordt 1 november aanstaande opengesteld.

Foto: tanteLouise

Veelvoorkomende hersenaandoeningen zijn dementie, parkinson, cerebrovasculair accident (CVA) en multiple sclerose (MS).

Bij de NIVEL-cijfers is niet-aangeboren hersenletsel (NAH) ook meegenomen. NAH is schade aan de hersenen, ontstaan in de loop van het leven, en omvat de gevolgen die ontstaan door een hersenaandoening.

Zowel lichamelijke als psychische klachten zijn het gevolg, en die kunnen een enorme impact hebben op het dagelijks functioneren. Gevolgen worden veelal gekenmerkt door (secundaire) bewegingsstoornissen met afname van het fysiek functioneren en geheugenstoornissen, waardoor de kwaliteit van leven afneemt.

40 | FysioPraxis oktober 2021

Caroline Speksnijder, lid van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF): “Het belang van fysiotherapie bij hersenaandoeningen is al onomstotelijk bewezen. Toch zijn er nog veel aspecten onduidelijk en is wetenschappelijk onderzoek nog steeds nodig om de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden aan te passen en te verbeteren, om zo de ziektelast bij deze pa­ tiënten te verminderen en de kwaliteit van leven te optimaliseren. Daarnaast is wetenschappelijk onderzoek nodig om de inzet van technologie in de fysiotherapie te onderzoeken. Heeft de inzet van technologie meerwaarde naast of als vervanging van bestaande fysiotherapeutische behandelingen?

In 2006 heeft het KNGF het WCF geïnstalleerd om de wetenschappelijke onderbouwing van de fysiotherapie te bevorderen en de positie van het vak fysiotherapie te versterken. Om dit te bereiken stimuleert, initieert en financiert het WCF, in opdracht van het KNGF, wetenschappelijk onderzoek dat gericht is op het invullen van de meest urgente kennishiaten voor de fysiotherapie. Dit met het oog op het stimuleren en initiëren van voor de patiënt relevant wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek dat leidt tot een betere onderbouwing en hogere kwaliteit van het fysiotherapeutisch handelen (binnen een interprofessionele context) en het bevorderen van de samenwerking binnen fysiotherapeutisch onderzoek.

Daarom hopen we dat veel fysiotherapie-onderzoekers met hun inspirerende en veelbelovende projecten zich aanmelden voor deze subsidieronde!”

Foto: Frans Kanters

achter het nieuws

Op woensdag 1 september ondertekenden Heleen Post, directeur van het KNGF, en Merel Heimens Visser, directeur-bestuurder van de Hersenstichting, het samenwerkingscontract.

Foto: Frans Kanters

Het verhaal van Swen

Swen Asko de Vries Robles: “Van 2000 tot 2008 was ik werkzaam als fysiotherapeut.

Eind juni 2008 werd ik op vijfendertigjarige leeftijd in het ziekenhuis opgenomen met een bloeding vanuit een hersentumor bij de achterste schedelgroeve. Ik had zojuist mijn eerste jaar Maitland manuele therapie afgerond op de Hogeschool Utrecht. Alhoewel ik last had van nachtelijke duizelingen, had ik dit nooit kunnen bevroeden. Na een ziekenhuisopname van een week werd ik geopereerd. Bont en blauw ontwaakte ik.

Aanvankelijk knapte ik zienderogen op. Helaas raakte ik ten gevolge van postoperatieve complicaties gedurende zeven

Bekijk hier het hele verhaal van Swen of volg hem via www.swensstory.nl:

maanden in een toestand van verminderd bewustzijn. Op vijfendertigjarige leeftijd zou ik eindigen op de longstayafdeling van het verpleeghuis, zo werd mijn dierbaren medegedeeld.

De artsen stonden voor een raadsel en mijn vrouw, familie en vrienden leefden in voortdurende angst.

Maar op 8 januari 2009 ontwaakte ik, geheel tegen de verwachtingen in. In eerste instantie werd ik met een tillift uit bed gehesen. Als een pasgeboren baby hing ik in de draagdoek.

Zitten, staan, lopen, alles moest ik opnieuw leren. De oorspronkelijke verwachting was dat ik hooguit vijftig meter zou kunnen lopen, met een rollator.

Het gestelde doel was om mij ADL zelfstandig te krijgen en in die hoedanigheid verliet ik op zesendertigjarige leeftijd het revalidatiecentrum. Tijdens mijn opname en langdurige revalidatietraject kwam ik erachter dat er nog veel onduidelijk was over mijn herstelmogelijkheden. Doelstellingen, op zowel korte als lange termijn, verschilden van therapeut tot therapeut.

Mijn geloof in mijn eigen mogelijkheden was en bleef de leidraad tijdens mijn lange weg terug.

Wat essentieel is in een behandeling, is dat je als therapeut altijd de patiënt de ruimte en mogelijkheid geeft om eigen regie te voeren. Dat heb ik zelf aan den lijve ondervonden. Op een gegeven moment was het voor een bepaalde therapeut het hoogst haalbare om met een rollator te lopen. Toen heb ik zelf voor een andere therapeut gekozen en die begon met lopen waar de vorige therapie met een rollator eindigde.

Meer wetenschappelijk onderzoek naar fysiotherapeutische mogelijkheden bij hersenaandoeningen is hard nodig, met name op de plasticiteit van het brein en de implicaties voor de behandeling, die tot een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven kunnen leiden.”

Lees hier de onderzoeksagenda Kennis van Waarde:

Bekijk hier (na 1 november) de informatie over de subsidieronde:

FysioPraxis oktober 2021 | 41

achter het nieuws

Behandelprotocol Fysiotherapie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding In juni is het ‘Behandelprotocol Fysiotherapie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit (ZSU)’ gepubliceerd op het KNGF-kennisplatform en gepresenteerd tijdens een webinar. Hoe kun jij het protocol binnen je afdeling implementeren? Wat behelst het protocol? En wie waren betrokken bij de ontwikkeling?

Waarom landelijke protocollen?

Ton Lenssen: “Binnen het Visietraject Ziekenhuisfysiotherapie hebben we naast dit protocol een omschrijving van het vakgebied ziekenhuisfysiotherapie gegeven en vier werkgroepen geformeerd om het vakgebied uit te werken in bruikbare producten. De omschrijving van het vakgebied geeft onder andere aan dat de ziekenhuisfysiotherapeut dé deskundige is op gebied van het bewegend functioneren binnen het ziekenhuis. De ziekenhuisfysiotherapeut voert – naast het verrichten van op maat gesneden interventies – ook diagnostiek, prognostiek en risicoanalyses uit, en draagt (indien nodig) zorg voor een overdracht naar de eerste lijn. De fysiotherapeut is daarbij lid van het zorgteam rondom de patiënt en maakt deel uit van de regionale ketens, zowel mono- als multidisciplinair.

Landelijke protocollen geven concrete invulling aan de omschrijving van het vakgebied en geven een beeld van de ‘state of the art’ van het onderwerp op het moment van publicatie. Het werkveld reikt onderwerpen aan en wordt actief betrokken bij de ontwikkeling.”

Inhoud: behandeldoel en werkwijze Dit protocol beschrijft de behandeldoelen voor en de werkwijze van de ziekenhuisfysiotherapeut bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op een ZSU. Verder wordt aandacht besteed aan (relatieve)contra-indicaties, opstellen van de functionele prognose, vaststellen en monitoren van functioneel herstel en triage voor ontslag van de patiënt.

Daarnaast staan in het protocol de aan-

42 | FysioPraxis oktober 2021

bevolen en optionele meetinstrumenten.

Het protocol sluit aan bij de KNGF-richtlijn Beroerte (2014, update klinimetrie 2017) en de multidisciplinaire evidence-based richtlijn ‘Herseninfarct en Hersenbloeding’ van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie.

Hoe implementeer je het protocol?

Ton Lenssen: “De implementatie start met de vraag of je team de lokale werkwijze wil toetsen aan het landelijk protocol en zo nodig wil aanpassen. Pas na positieve beantwoording van die vraag, is het zinvol het landelijk protocol te vergelijken met de lokaal geleverde zorg.

Vervolgens plan je eventuele aanpassingen in het lokale protocol. Zorg daarbij dat je teamleden aan boord zijn of start met een kleinere groep gemotiveerden.

Bespreek verschillen tussen het landelijke en lokale protocol kritisch en breng de voor- en nadelen van veranderen van werkwijze goed in kaart. Pas je protocol niet solitair aan, maar betrek alle stake­ holders (afdelingsleiding, verpleging, andere paramedici, artsen, patiënten), zodat veranderingen breed worden gedragen. Tot slot, neem de tijd voor het veranderproces en vervolgens ook voor de implementatie. Na implementatie is het van belang om geregeld met je stake­ holders te evalueren of het landelijke protocol op een goede wijze is geïmplementeerd of dat er nog veranderingen wenselijk zijn.”

Het protocol wordt geïmplementeerd binnen de NPi-cursus ‘Neurorevalidatie op de ziekenhuis stroke unit’.

In ontwikkeling: behandelprotocol Intensive Care Inmiddels is ook gestart met de ontwikkeling van het Behandelprotocol voor fysiotherapie op de Intensive Care. Dit protocol is dit najaar gereed.

Het protocol is ontwikkeld binnen het ‘Visietraject Ziekenhuisfysiotherapie’, dat onderdeel is van het programma Intramuraal van het KNGF. De werkgroep ‘Beheer, vernieuwing en onderbouwing van ziekenhuisprotocollen’, bestaande uit Ton Lenssen, hoogleraar Klinische fysiotherapie aan het Maastricht UMC+, en vertegenwoordigers van de VLF, FUMC, NVZF, en het KNGF, was verantwoordelijk voor het proces.

Het protocol is geschreven door drs. Muriel Rutgers-Koolstra (zie ook pag. 39) en prof. dr. Gert Kwakkel (afdeling Revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC, locatie VUmc). Een klankbordgroep met ziekenhuisfysiotherapeuten uit 10 verschillende ziekenhuizen is schriftelijk en mondeling ­geconsulteerd.

VLF: Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie FUMC: Fysiotherapeuten Universitair Medische Centra NVZF: Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie

Lees hier het uitgebreide ­protocol:

SAMENVATTING Behandelprotocol Fysiotherapie SAMENVATTING bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit Behandelprotocol Fysiotherapie

bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit Start fysiotherapie Binnen 24 uur na het herseninfarct of de hersenbloeding Start fysiotherapie Binnen 24 uur na het herseninfarct of de hersenbloeding Alvorens te starten Indien van toepassing navragen bij neuroloog of physician assistant of er redenen zijn om de Alvorens te starten patiënt niet < 24 uur na het ontstaan uit bed te mobiliseren Indien van toepassing navragen bij neuroloog of physician assistant of er redenen zijn om de patiënt niet < 24 uur na het ontstaan uit bed te mobiliseren (Relatieve) contra-indicatie(s)

KNGF/NVZF KNGF/NVZF | juni 2021 | juni 2021

type CVAcontra-indicatie(s) intracerebrale bloeding (ICB) (Relatieve) hartfrequentie < 40 en > 130 bpm type CVA intracerebrale bloeding (ICB) bloeddruk: mean arterial pressure (MAP) hartfrequentie > 130enbpm < 60 mmHg en < > 40 110 en mmHg bloeddruk: mean arterial pressure (MAP) nicardipinepomp < 60 mmHg en > 110 mmHg en saturatie ≤ 90% nicardipinepomp ademhalingsfrequentie > 40 p/min saturatie ≤ 90% temperatuur ≥ 38,5 °C of ≤ 36 °C ademhalingsfrequentie > 40 p/min ernst van de uitvalsverschijnselen: temperatuur ≥ 38,5 °C of ≤ 36 °C NIHSS-score ≥ 16 ernst van de uitvalsverschijnselen: intracraniële druk (ICP) ≥ 20 cmH2O NIHSS-score ≥ 16 aanwezigheid van externe lumbale drain O (EVD) intracraniële druk (ICP) ≥ 20 cmH (ELD) of externe ventriculaire drain 2 aanwezigheid van externe lumbale chirurgische contra-indicaties (o.a. drain (ELD) of externe ventriculaire drain (EVD) instabiele fracturen, botlap uit zonder chirurgische contra-indicaties (o.a. aanwezige gipshelm) instabiele fracturen, botlap uit zonder aanwezige gipshelm) Subjectieve parameters heftig transpireren Subjectieve parameters misselijkheid en duizeligheid heftig transpireren afwijkende gelaatskleur misselijkheid (hoofd)pijn en duizeligheid afwijkende gelaatskleur sterke vermoeidheid (hoofd)pijn onwillekeurige trekkingen of sterke vermoeidheid spierbewegingen onwillekeurige trekkingen of na acute verwardheid of delier spierbewegingen na acute verwardheid of delier

Gegevensverzameling • locatie; primair/recidief datum en moment Gegevensverzameling van ontstaan •• locatie; primair/recidief intraveneuze trombolysedatum (IVT), en moment van ontstaan trombectomie (IAT) intra-arteriële •• intraveneuze NIHSS-score trombolyse (IVT), trombectomie (IAT) • intra-arteriële slikfunctie, taalen de spraakstoornissen •• NIHSS-score handelen / cognitief functioneren •• slikfunctie, en de spraakstoornissen bevindingentaalmultidisciplinair team • handelen / cognitief functioneren • bevindingen multidisciplinair team Anamnese/heteroanamnese • moment en wijze van ontstaan Anamnese/heteroanamnese • beloop van de klachten •• moment en status wijze van ontstaan functionele •• beloop van de klachten verschijnselen die kunnen wijzen op • functionele status gecompliceerd beloop •• verschijnselen die kunnen wijzen op contextuele factoren (persoonlijke factoren gecompliceerd beloop en externe factoren, inclusief pre-existent • contextuele (persoonlijke factoren functionerenfactoren en comorbiditeit) en externe factoren, inclusief pre-existent functioneren en comorbiditeit) Klinische observatie • bewustzijnsniveau/aandacht Klinische observatie aandacht • links-rechtsvoorkeur •• bewustzijnsniveau/aandacht standsverandering hoofd •• links-rechtsvoorkeur aandacht links-rechts-asymmetrie gelaat en • standsverandering lichaamshouding hoofd •• links-rechts-asymmetrie gelaat en ademhalingspatroon en -stoornissen lichaamshouding • oogstand en -volgbewegingen •• ademhalingspatroon en -stoornissen diepe veneuze trombose (DVT) / • oogstand en -volgbewegingen kleurverandering(en) benen •• diepe veneuze trombose (DVT) / zwelling(en) kleurverandering(en) benen • (onwillekeurige) spiertrekkingen •• zwelling(en) pijn • (onwillekeurige) spiertrekkingen • pijn

SAMENVATTING

Behandelprotocol Fysiotherapie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit SAMENVATTING

FysioPraxis Behandelprotocol Fysiotherapie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit oktober 2021 | 43

Lichamelijk onderzoek beoordeel kracht, bewegingssynergieën, bewegingsrange, spiertonus en bewegingscoördinatie, somatosensoriek, visuele en perceptuele aandachtstoornissen meet transfers, zitten, staan, lopen en arm-handvaardigheid om zicht te krijgen op de basale ADL-vaardigheden meet stoornissen in functie en activiteiten (NIHSS-score): basis ADL-vaardigheden (BI); zit- en stabalans (BBS); arm-handvaardigheid (FAT); selectiviteit in bewegingsaansturing (FMA, onderdeel vingerextensie); classificatie zelfstandigheid lopen (FAC); spierkracht arm en been (MI); comfortabele (FAC > 3) loopsnelheid (10MLT)

Opstellen behandelplan Op basis van de hulpvraag van de patiënt in combinatie met de fysiotherapeutische analyse

Behandeling mobilisatie uit bed < 24 uur

• De duur is afhankelijk van de ernst en uitgebreidheid van de klinische verschijnselen • NIHSS ≥ 16: maximaal 5 tot 10 minuten, minimaal 5 tot 6 keer per dag • overige patiënten: op geleide van het klinisch beeld

doordeweekse dagen

• als BI < 19  laat de patiënt 40–60 min/dag motorische vaardigheden oefenen (taakspecifiek) onder begeleiding van een paramedicus* • verdeel de behandelmomenten per dag/week in overleg met verpleegkundigen/betrokken paramedici • instrueer patiënt/naasten over (huiswerk)oefeningen: op papier, e-health of online oefenapplicaties • leg neurologische en functionele verbetering vast met de meetinstrumenten waarlangs men het geleerde wil gaan monitoren * De belastbaarheid van de patiënt is leidend voor de frequentie en duur van de sessies.

in het weekend en op feestdagen

Zie toe op: • afname van de tests die nodig zijn voor het prognosticeren van het functionele herstel op de daarvoor bepaalde momenten • vroegtijdige mobilisatie uit bed < 24 uur na het herseninfarct of de hersenbloeding bij patiënten zonder contra-indicatie voor mobilisatie • gelegenheid om te oefenen voor patiënten met ADL-beperkingen, rekening houdend met de geformuleerde behandeldoelstellingen

KNGF/NVZF | juni 2021

Ontslag/randvoorwaarden adviseer op basis van de functionele prognose en treed initiërend op bij het geven van een vervolg aan de fysiotherapeutische behandeling na ontslag ontslag naar de thuissituatie afhankelijk van zelfstandig functioneren, persoonlijke en omgevingsfactoren (patiëntsysteem) Zie voor het vaststellen van de functionele prognose het volledige behandelprotocol (kngf.nl/kennisplatform) SAMENVATTING

Behandelprotocol Fysiotherapie bij patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding op de ziekenhuis stroke unit

44 | FysioPraxis oktober 2021

achter het nieuws

Oefen- en fysiotherapeuten aan het woord

KNGF-richtlijn Lage rugpijn herzien De afgelopen drie jaar werkte een multidisciplinaire groep van ruim twintig partijen en tientallen experts op het gebied van lage rugpijn aan een update van de KNGF-richtlijn Lage rugpijn voor fysio- en oefentherapeuten (hierna therapeuten genoemd).

Nieuwe inzichten in diagnostiek en behandeling van patiënten met lage rugpijn en afspraken met het Zorginstituut Nederland (ZiNL) waren voor het KNGF en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) aanleiding om de richtlijn gezamenlijk te herzien. In 2019 werd een multidisciplinaire werkgroep en klankbordgroep samengesteld, die onder begeleiding van prof. dr. Philip van der Wees als onafhankelijk voorzitter verschillende keren bij elkaar kwam. De kerngroep bestond uit richtlijnadviseurs dr. Nynke Swart (KNGF) en Danielle Conijn (VvOCM) en de wetenschappelijk inhoudsdeskundigen dr. Adri van Apeldoorn en prof. dr. Raymond Ostelo. Daarnaast waren in de werk- en klankbordgroep veel relevante partners betrokken in de voorbereiding en de ontwikkeling van de richtlijn: therapeuten, huisartsen en daarnaast ook pa­tiënten en zorgverzekeraars. Eerst zijn door therapeuten, stakeholders en patiënten met lage rugklachten ervaren knelpunten in kaart gebracht. Aan de hand van deze knelpunten zijn uitgangsvragen opgesteld om te komen tot een nieuwe richtlijn die relevant is voor de praktijk. Voor alle onderwerpen werden zowel literatuur als overwegingen van de betrokken partijen meegenomen om uiteindelijk te komen tot de aanbevelingen in de nieuwe richtlijn. Deze maand wordt de richtlijn gepubliceerd.

In dit artikel lichten we de belangrijkste aanbevelingen toe en vertellen leden van de werk- en klankbordgroep wat zij opmerkelijk vinden aan de aanbevelingen en hoe de richtlijn in de praktijk toegepast kan worden. »

Foto: Wiep van Apeldoorn

Tekst: Daniëlle Conijn, Mehdi Ghoochannejhad, Jelle Kloth, Bob van den Meiracker, Mariska Mooren, Markwin van Veelen, Yvonne de Leeuw- van Zaanen, Nynke Swart

FysioPraxis oktober 2021 | 45

achter het nieuws

» Diagnostische fase Anamnese en lichamelijk onderzoek Tijdens de anamnese worden onder andere de hulpvraag, rode vlaggen en etiologische en prognostische factoren geïnventariseerd.

Een belangrijke doelstelling van het diagnostisch proces is het onderzoeken en uitsluiten van zeldzame onderliggende, ernstige aandoeningen. Indien vanuit de anamnese een ernstige aandoening wordt vermoed, wordt de patiënt hierop specifiek onderzocht.

In de herziene richtlijn is een overzicht opgenomen van de relevante onderwerpen die aan bod kunnen komen in de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

Prognostische factoren Over de prognostische factoren is de volgende aanbeveling geformuleerd:

Inventariseer de prognostische factoren voor aanhoudende lage rugklachten (zie kader). De verkregen informatie wordt gebruikt bij de indeling in behandelprofielen. De verkregen informatie is van belang voor de klinische besluitvorming, bij het vormgeven van de therapie, of het verwijzen naar andere (para)medici.

(Wijzigingen onder voorbehoud)

Mariska Mooren (oefentherapeut en klankbordgroeplid): “Aangezien ik als oefentherapeut in een praktijk werkzaam ben, heb ik vooral gelet op de praktische insteek. Hierbij stelde ik mezelf steeds de vraag: in hoeverre is dit in de praktijk toepasbaar? In het diagnostisch proces vond ik veel herkenning. Daarbij terecht prominent op de eerste plek de hulpvraag van de patiënt. Bij de anamnese staan in duidelijke items gesorteerd welke vragen belangrijk zijn per item. Heel concreet en zeer goed toepasbaar in de praktijk.

Ook het lichamelijke onderzoek staat in mooie, duidelijke stappen omschreven.

De voorgestelde klinimetrie is teruggebracht tot de kern: NPRS, QBPDS en PSK. En indien wenselijk kan bij deze specifieke patiënt optioneel aanvullende klinimetrie worden toegepast. Daarnaast is het inventariseren van de etiologische en diagnostische factoren een mooie ­ontwikkeling. Heel duidelijk helpend om

46 | FysioPraxis oktober 2021

Prognostische factoren Aan rugpijn gerelateerde factoren  eerdere episodes van lage rugpijn  hoge mate van beperkingen in activiteiten  pijn in het been of uitstralende pijn  hoge intensiteit van de pijn Patiëntgerelateerde factoren  slechte algemene gezondheidstoestand of kwaliteit van leven Psychosociale factoren  psychologische en psychosociale stress Algehele psychische gezondheid of niet-specifieke psychologische stress (in tegenstelling tot specifieke psychiatrische diagnoses)  pijngerelateerde bewegingsangst  depressieve gevoelens of klachten  passieve coping stijl  negatieve verwachtingen over herstel of catastroferen Werkgerelateerde factoren  hoge fysieke belasting tijdens werk  slechte relaties met collega’s  verminderde tevredenheid met werk (Wijzigingen onder voorbehoud)

het risicoprofiel van de patiënt beter te kunnen beoordelen.

Nieuw is het onderdeel LRS (Lumbosa­ craal Radiculair Syndroom, red). Er is daarbij sprake van een specifieke rugklacht, waardoor je je zou kunnen afvragen of dat passend is in deze richtlijn. Na de nodige discussie hierover is besloten dat het onderdeel LRS in deze richtlijn wordt meegenomen. Omdat alle stappen van het diagnostisch proces ook voor deze patiëntencategorie van belang zijn, maar dan aangevuld met extra vragen tijdens de anamnese en bijkomende aandachtspunten in het onderzoek, komt LRS prima tot zijn recht binnen deze richtlijn. De stappen zijn duidelijk, concreet en goed toepasbaar in de praktijk.”

Rode vlaggen Nieuw in de richtlijn is de clustering van kenmerken die kunnen wijzen op een onderliggende, zeldzame ernstige pathologie. Dit betekent dat de bestaande kenmerken zijn onderverdeeld in zes groepen: kenmerken die wijzen op een neurologisch noodgeval, fractuur, infectie, tumor, inflammatoire aandoening en diversen.

Dit biedt een beter kader voor het klinisch redeneren, volgens Markwin van Veelen

(psychosomatisch fysiotherapeut en werkgroeplid). In zijn praktijk is het zeker voorgekomen dat patiënten met lage rugpijn via DTF een ernstige onderliggende pathologie bleken te hebben en die wil je niet missen.

“Het kader dat met de nieuwe richtlijn is opgezet helpt mij in de dagelijkse praktijk om beter te kunnen screenen op ernstige pathologie. De aanwezigheid van een enkele rode vlag biedt vaak een te summier kader voor de beoordeling of een patiënt doorverwezen dient te worden naar de huisarts, terwijl de clustering daartoe eerder aanwijzingen geeft”, aldus Van Veelen.

Bob van den Meiracker (universitair docent en werkgroeplid) sluit hierbij aan.

“Door de patroonherkenning worden zeldzame aandoeningen eerder onderkend, zoals bijvoorbeeld een foraminale stenose, wervelmetastase of een ontsteking van een zenuwwortel door bijvoorbeeld de ziekte van Lyme. Bij verdenking van één van deze aandoeningen moet worden verwezen naar de huisarts. Uit vervolgonderzoek door de huisarts zal moeten blijken of deze aandoening buiten de richtlijn valt. De therapeut moet zich blijven realiseren dat de rode vlaggen slechts een hulpmiddel zijn, wat betekent

achter het nieuws

dat een scherpe en kritische klinische blik belangrijk blijft. Elk beeld kan veranderen en dat geldt zeker voor het lumbosacraal radiculair syndroom. Deze aandoening valt in de herziene richtlijn binnen de richtlijn indien het milde neurologische verschijnselen betreft, met bijvoorbeeld een lichte motorisch uitval (MRC score > of gelijk aan 4 uit 5). Ook na de initiële screening betekent progressie van de motorische uitval dat de patiënt moet worden doorverwezen naar de huisarts en buiten de richtlijn valt.”

Behandelprofielen Over de behandelprofielen zijn de ­volgende aanbevelingen geformuleerd:

Evalueer het risico op aanhoudende klachten bij het eerste contact met de patiënt door te beoordelen of er prognostische factoren voor aanhoudende klachten bij lage rugpijn aanwezig zijn. Maak vervolgens een keuze voor behandelprofiel 1, 2 of 3.

Overweeg op basis van de behandel­ profielen eenvoudigere en minder intensieve ondersteuning te bieden aan mensen die waarschijnlijk snel zullen herstellen en meer complexe en intensievere ondersteuning te bieden aan mensen met een hoger risico op aanhoudende klachten.

(Wijzigingen onder voorbehoud)

Mehdi Ghoochannejhad (sportfysiotherapeut, orthopedisch manueel therapeut en werkgroeplid): “In de nieuwe richtlijn bepaalt de therapeut op basis van anamnese en (eventueel) het lichamelijk onderzoek of er een indicatie is voor therapeutische behandeling of verwijzing naar de huisarts. Als er vastgesteld wordt dat de patiënt in aanmerking komt voor de fysio- of oefentherapeutische behandeling, dan bepaalt de therapeut welk behandelprofiel het meest van toepassing is voor de begeleiding van de desbetreffende patiënt. Een van de veranderingen bij de nieuwe versie van de richtlijn, in vergelijking met de vorige versie, is dat er bij het opstellen van de behandelprofielen wordt uitgegaan van de risico’s op persisterende klachten (zie kader).

Behandelprofiel 1 Laag risico op aanhoudende klachten: Er zijn geen dominant aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel.

Beperk de behandeling tot maximaal drie sessies.

Behandelprofiel 2 Middelmatig risico op aanhoudende lage rugklachten: Er zijn enkele niet dominant aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel.

Behandelprofiel 3 Hoog risico op aanhoudende lage rugklachten: Er zijn dominant aanwezige prognostische factoren voor vertraagd herstel.

NB: Voor profiel 2 en 3 zijn er geen behandelaantallen vastgesteld, omdat er een grote variatie in klachtenverloop is. De inschatting van de patiënt en de therapeut zijn bepalend voor het beëindigen van de behandeling.

(Wijzigingen onder voorbehoud)

Voorafgaand aan het vaststellen van het behandelprofiel wordt aan de therapeut aangeraden om te beoordelen of er prognostische factoren aanwezig zijn voor persisterende klachten bij de patiënt.

Uiteraard heeft elk behandelprofiel eigen kenmerken. Zoals bij de vorige versie van de richtlijn worden er bij profiel 1 maximaal drie behandelsessies geadviseerd.

Eventueel kan er na drie weken een moment van herevaluatie afgesproken worden met de patiënt. Voor de andere profielen zijn er geen behandelaantallen vastgesteld. Hierbij moet worden opgemerkt dat de goede samenwerking tussen de therapeut en de patiënt, samen met de deskundigheid van de therapeut, bepalend is voor de inschatting die er gemaakt moet worden over de voortgang en de duur van de behandelingen.

Bij weinig verandering in het klachtenpatroon van de patiënt kunnen er bij profielen 2 en 3 ook evaluatiemomenten plaatsvinden. Voor profiel 2 kan er na drie en zes weken een evaluatiemoment worden afgesproken met de patiënt. Bij profiel 3 kan er na zes weken worden geëvalueerd.”

StarT Back Screening Tool Over de StarT Back Screening Tool (SBST) is de volgende aanbeveling geformuleerd:

Overweeg gebruik te maken van de StarT Back Screening Tool ter ondersteuning van de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten.

Baseer de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten nooit uitsluitend op de SBST. (Wijzigingen onder voorbehoud)

Mariska Mooren (oefentherapeut en klankbordgroeplid): “Sinds 2014 heeft het Rug-netwerk in het protocol de StarTBackTool opgenomen. Het was toen zeer vooruitstrevend en we vonden het daarom best gewaagd en erg spannend hoe de ontwikkelingen rond deze manier van stratificeren zich zou ontwikkelen. In de richtlijn Aspecifieke Rugklachten van VvOCM2 en de KNGF-richtlijn1 is de SBST niet eerder opgenomen. De ervaring in de praktijk is dat de SBST niet ‘heilig’ blijkt te zijn bij een goede indeling in profielen.

Gelukkig hadden we in het Rug-netwerkprotocol al wel routes ingebouwd om gemotiveerd van profiel te kunnen wisselen. Inmiddels komt in de literatuur naar voren dat er geen hard bewijs is dat de SBST zorgt voor een solide indeling in profielen, waardoor het een mooie ontwikkeling is dat in de huidige richtlijn het gebruik van de SBST wordt omschreven als instrument dat ‘je kunt overwegen om te gebruiken ter ondersteuning van de evaluatie van het risico op aanhoudende klachten’. Daarnaast is het inventariseren van de prognostische factoren een mooie ontwikkeling. Heel duidelijk helpend om het risicoprofiel van de patiënt beter te kunnen beoordelen.”

Therapeutisch Proces Oefentherapie Een belangrijke verandering in de richtlijn zijn de aanbevelingen over de invulling van de oefentherapie. “Alle elementen van evidence-based practice worden toegepast, terwijl er voorheen vooral aandacht was voor de wetenschappelijke bewijslast”, vertelt Bob van den Meiracker.

FysioPraxis oktober 2021 | 47

»

Foto: Wiep van Apeldoorn

achter het nieuws

» “Bij het maken van klinische keuzes tussen de verschillende oefentherapeutische interventies staan nadrukkelijk de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt op de voorgrond, in combinatie met de expertise van de therapeut. De therapeut zal die oefenvorm kiezen die invloed heeft op de in het lichamelijk onderzoek gevonden functiestoornis. De therapeut dient het verband te leggen tussen de geconstateerde functiestoornis en de door de patiënt aangegeven ADL-beperkingen en de hulpvraag. Nieuw in deze richtlijn en praktisch voor de therapeut is de aanbeveling om de in de sport veel gebruikte FITT-factoren toe te passen bij de behandeling van patiënten met lage rugklachten. Concrete adviezen over de frequentie, intensiteit en de duur van de oefeningen worden gegeven.

Ook oefenen in groepsverband en Motor Control oefeningen komen aan bod. De insteek van de herziening is geweest om de therapeuten meer praktische handvatten te geven en dat is naar mijn mening hiermee goed gelukt.”

48 | FysioPraxis oktober 2021

Markwin van Veelen: “In de nieuwe richtlijn wordt graded activity geschaald onder de gedragsgeoriënteerde behandeling, in plaats van de oefentherapie.

Gedragsgeoriënteerde behandeling is bij uitstek het behandelgebied van de psychosomatisch therapeut. Ook wordt in de richtlijn onderscheid gemaakt in de opbouw in begeleiding door de therapeut in het oefenen. Er zijn drie profielen.

Bij profiel 3 is de kans op chroniciteit het grootst. De richtlijn beoogt hiermee de behandelend therapeut handvatten te bieden om de mate van begeleiding binnen de oefentherapie te bepalen, en/ of door te verwijzen naar een collega die bekwaam is, zodat gestelde oefenen behandeldoelen gehaald kunnen ­worden.”

Niet oefentherapeutische interventies Yvonne de Leeuw- van Zaanen (voorzitter NVBF, bedrijfsfysiotherapeut en werkgroeplid): “Mijn deelname aan de werkgroep werd gevraagd als vertegenwoordiger van de vereniging voor bedrijfs-

en arbeidsfysiotherapeuten, een van de beroepsinhoudelijke verenigingen van het KNGF. Toevallig liep de herziening van deze KNGF-VvOCM-richtlijn gelijk aan de herziening van de richtlijn Lage rugpijn en Lumbosacraal Radiculair Syndroom van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) en Verzekeringsgeneeskunde (NVVG en GAV). Door wederzijdse deelname in de werkgroepen konden herziene inzichten direct worden meegenomen, dat vond ik bijzonder waardevol.

Als we kijken naar de interventies in de richtlijn zijn uiteraard oefentherapeutische interventies met een activerende doelstelling de primair geadviseerde interventies. Overigens sluit dit heel mooi aan op de adviezen gericht op werkhervatting of aan het werk blijven. Maar voor de meeste niet-oefentherapeutische interventies blijkt beperkt bewijs te zijn voor de effectiviteit. In de richtlijn wordt gebruik gemaakt van de GRADE-methode voor het wel of niet aanbevelen van een interventie. Het mooie van deze methode is dat niet uitsluitend het wetenschappelijk bewijs meetelt maar ook een beargumenteerde afweging wordt gemaakt met bijvoorbeeld de waarde of mate van acceptatie die de interventie heeft voor de therapeut en de patiënt, of bijvoorbeeld de investering die de interventie vraagt. Al deze afwegingen zijn transparant weergegeven in de GRADEformulieren. Dankzij deze formulieren zijn voor de therapeut makkelijk en snel de afwegingen bij de niet-oefentherapeutische interventies te raadplegen als daar behoefte aan is.

Opvallend is dat de oefentherapeutische interventies worden aanbevolen om ‘aan te bieden’ en bij de niet-oefentherapeutische interventies maximaal ‘overweeg het aanbieden van’ kan worden geadviseerd.

Welke afwegingen de therapeut daarbij dient te maken zijn heel helder omschreven, bijvoorbeeld bij manipulaties/mobilisaties: ‘Er is geen indicatie voor het uitvoeren van (meerdere) behandelingen die uitsluitend bestaan uit mobilisaties en/of manipulaties.’ Bijvoorbeeld ook bij massage: ‘pas massage niet toe’, gevolgd door vier indicaties om dit niet te doen.

Vervolgens worden heldere criteria gegeven op basis waarvan massage overwogen zou kunnen worden, die gericht zijn op het bewegen van de patiënt in de richting van

achter het nieuws

de effectieve oefentherapeutische interventie. Mooi aan deze richtlijn vind ik dat deze voorwaarden zo zijn geformuleerd dat ze behulpzaam zijn voor de therapeut bij het opstellen van een behandelplan.

TENS en interferentie worden vervolgens afgeraden. Ook daarbij is het belangrijk dat deze update doorlopen is en het advies op basis van de meest recente kennis en praktijk- en patiëntervaringen (GRADE-methode) is geformuleerd.

Vanuit ons (NVBF) perspectief is het waardevol dat hier en in andere onderdelen van de richtlijn ‘kunnen participeren’

de richtlijn. Terugkijkend op dit proces en het resultaat van een schitterende richtlijn valt mij op dat er binnen het therapeutische proces meer aandacht is voor een gedragsgeoriënteerde behandeling om beweeggedrag te stimuleren. Waarmee het werken vanuit een biopsychosociaal kader meer ‘handen en voeten’ heeft gekregen.

Er wordt geadviseerd om bij de aanwezigheid van dominante (psychosociale) prognostische factoren (met name profiel 3) een gedragsgeoriënteerde behandeling in te zetten om de fysieke activiteit en het beweeggedrag te bevorderen. Zoals ook

‘Mooi aan de richtlijn is dat we kijken naar de mens als geheel die functioneert binnen een context, waarmee we persoonlijke en nog betere zorg leveren’ – in werk dan wel thuis, school, sport – een belangrijke plaats krijgt. Uit de literatuurstudies werd wederom zichtbaar dat binnen de fysio- en oefentherapie weinig onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van interventies voor (werk)participatie.

Het is mijn overtuiging dat een effect van (arbeids- en bedrijfs)fysiotherapie gemeten kan worden op (werk)participatie, zoals een effect van (sport)fysiotherapie gemeten kan worden op (sport)participatie, (geriatrie)fysiotherapie op participeren thuis, enzovoort. Meer onderzoek op participatieniveau kan voor de toekomst bijdragen aan doelmatige zorg voor werkenden/sporters/ouderen en meer waarde creëren voor de fysiotherapie.

Ik heb mijn deelname aan de werkgroep als erg positief ervaren. Er was een duidelijke structuur en er werd grondig te werk gegaan. Er was een goede sfeer tijdens de werkgroepbijeenkomsten en ruimte voor een open discussie. Mijn complimenten aan het team dat zorggedragen heeft voor het bewaken van deze positieve dynamiek.”

Gedragsgeoriënteerde behandeling Jelle Kloth (oefentherapeut en werkgroeplid): “In mijn rol als lid van de werkgroep vanuit VvOCM heb ik met veel interesse het ontwikkelproces van de richtlijn gevolgd. Ik heb vanuit mijn expertise als oefentherapeut een praktische bijdrage geleverd aan

in de vorige richtlijn beschreven kan dit bestaan uit het stapsgewijs en tijdcontingent aanbieden van oefeningen en het uitbreiden van activiteiten.

In de toelichting van de richtlijn wordt er uitgebreider ingegaan op welke behandelstrategieën passend zijn voor specifieke herstel-belemmerende factoren. Een voorbeeld hiervan is dat wanneer een patiënt pijngerelateerde bewegingsangst (kinesiofobie) ervaart, je exposure in vivo kan inzetten waarbij de patiënt systematisch wordt blootgesteld aan situaties die de bewegingsangst opwekken. Een ander voorbeeld: bij stressklachten of slecht kunnen ontspannen kun je diverse behandelvormen inzetten zoals mindfulness of Jacobsen.

In de praktijk loop ik er tegenaan dat pa­ tiënten met rugklachten vaak wel weten wat goed is voor hun herstel en bijvoorbeeld een actievere levensstijl willen aannemen of elke dag hun oefeningen uit willen voeren. Maar dat dit in het ‘echte leven’ toch moeilijk is om te doen en dit vol te houden. Doordat ik dit als een grote barrière tot herstel zie ben ik blij dat deze gedragsverandering en het vergroten van motivatie ook is meegenomen in de richtlijn. Hopelijk is er bij de volgende richtlijn meer wetenschappelijke literatuur beschikbaar die over de effectiviteit van het inzetten van deze gedragsveranderingstechnieken meer duidelijkheid geeft.

Mooi aan de richtlijn is dat er breder naar gezondheid is gekeken en er verwezen wordt naar modellen voor zelfmanagement, eigen regie en het verbeteren van verschillende domeinen binnen de positieve gezondheid. Hier ben ik blij mee doordat we op deze wijze kijken naar de mens als geheel, die functioneert binnen een context waarmee we mijn inziens persoonlijke en nog betere zorg leveren.

Mocht je geïnteresseerd zijn in het verder toepassen van een gedragsgeoriënteerde behandeling en de effectiviteit daarvan, dan is het zeker een aanrader om de toelichting te lezen.”

De nieuwe richtlijn Lage rugpijn is vanaf begin november te vinden op:

Daniëlle Conijn MSc, beleidsmedewerker Kwaliteit en Wetenschap VvOCM, kerngroep Mehdi Ghoochannejhad MSc, sportfysiotherapeut, afgevaardigde KNGF-NVFS in werkgroep Jelle Kloth MSc, oefentherapeut, afgevaardigde VvOCM in werkgroep

Drs. Bob van den Meiracker, ­universitair docent EBP iHC AMC-UvA, afgevaardigde KNGF in werkgroep Mariska Mooren, oefentherapeut, afgevaardigde VvOCM in klankbordgroep Markwin van Veelen, psychosomatisch fysiotherapeut, afgevaardigde KNGF-NFP in werkgroep Yvonne de Leeuw- van Zaanen, bedrijfsfysiotherapeut, afgevaardigde KNGF-NVBF in werkgroep Dr. Nynke Swart, projectleider, ­richtlijnadviseur KNGF, kerngroep

FysioPraxis oktober 2021 | 49

achter het nieuws

Fysiotherapeuten en hun patiënten delen hun ervaringen en visie

Groepsbehandelingen: juiste zorg?

Fysiotherapeuten hebben de mogelijkheid om patiënten individueel of in een groep te behandelen. Meestal vindt de behandeling individueel plaats, maar in veel gevallen is het ook mogelijk om de behandeling in groepsverband uit te voeren. Het is belangrijk om als fysiotherapeut een goede overweging te maken: kan de behandeling wel of niet in een groep plaatsvinden? Dit onderwerp komt terug in de KNGF-werkagenda.

Tekst: Vera van Hooff

Groepsbehandeling We spreken van een groepsbehandeling als twee of meer personen tegelijkertijd bij één fysiotherapeut met een behandeling starten. De beslissing om een patiënt in een groep te behandelen, maakt de fysiotherapeut in overleg met de patiënt en evt. de ­verwijzer. De complexiteit van de hulpvraag en de benodigde individuele aandacht bepalen de grootte van de groep. De groep heeft een zo groot mogelijke homogeniteit in relatie tot de zorgzwaarte en indien mogelijk tot de medische diagnose. Een groepszitting heeft meerwaarde door het lotgenotencontact en omdat de patiënt langduriger per interventie kan worden belast en begeleid.1

Sharon Besselink, manueel thera­ peut, werkt twee jaar bij MMFysio in Molenhoek en Nijmegen. Zij geeft, naast individuele behandelin­ gen, diverse groepsbehandelingen.

Godelieve is één van haar patiënten die in een groep behandeld wordt. Ze wordt sinds begin 2019 behandeld onder een chronische indicatie.

Godelieve is gemotiveerder als zij met anderen traint. Als anderen doorzetten, doet zij dat ook. Godelieve: “Ik heb het gevoel dat ik het niet alleen doe. Door de energie van Sharon, maar ook door de mensen om mij heen. Als ik dat niet had, weet ik niet of ik nog zou trainen.” Maar groepstherapie heeft ook een keerzijde: “De tijd gaat sneller omdat je bezig bent met anderen, maar je krijgt niet altijd feedback.” Sharon vult aan: “Het groot­ ste nadeel is dat de aandacht verdeeld

50 | FysioPraxis oktober 2021

moet worden.” Hiervoor hebben Sharon en Godelieve een oplossing gevonden: Godelieve geeft tijdens de groepsbehan­ deling Sharon een seintje bij de oefening waar ze vragen over heeft. Sharon noteert dit in het dossier om het op een later moment samen te bespreken.

Sharon motiveert haar patiënten om door te zetten wanneer zij overtuigd is dat groepstherapie voor de meeste progressie zorgt. “Er was een keer iemand die wilde stoppen, maar ik heb toen benoemd wat de toegevoegde waarde van groepsthera­ pie voor haar was. Zij besloot daarop in de groep te blijven en heeft het resultaat bereikt dat ik had voorspeld.”

maken goede vorderingen en er zit een begin en een eind aan. Ook goed om te weten: de groepstherapie voor mensen met artrose wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Overigens denk ik dat niet iedereen geschikt is voor groepsthe­ rapie. Voor bijvoorbeeld mensen met een nieuwe heup of mensen met dementie zal het minder goed werken.”

Lotgenotencontact Deelnemers motiveren elkaar tijdens de groepslessen. “Er is altijd gezelligheid en afwisseling, deelnemers zoeken steun bij elkaar”, licht Sharon toe. Godelieve: “We pra­ ten in de groep over waar we last van heb­

Sharon: ‘Er is altijd gezelligheid en afwisseling, deelnemers zoeken steun bij elkaar’ Samenwerken Sharon deelt de groepen die zij begeleidt in aan de hand van dezelfde klachten en kijkt daarbij ook naar de karakters van de deelnemers. “Het is fijn en nodig dat ik als fysiotherapeut zelf kan kijken wie bij wie kan. Zo had ik één patiënt in eerste instantie geplaatst in de artrosegroep, maar alle prikkels bleken voor hem te veel. Wij hebben ook korte lijntjes met de huisartsen. Huisartsen zijn erg positief over groepsbehandelingen, vooral op het vlak van preventie. De artrosegroepen

ben. Ook buiten de praktijk praten we lang na. Dan komen de persoonlijke gesprekken op een hoger niveau. Buiten de groepsbe­ handeling om weten we elkaar ook te vin­ den. Ik ben nu uitgenodigd bij iemand die, net als ik, ook fotografeert als hobby.”

Nieuw behandelplan De praktijk ontwikkelt zich continu in de kwaliteit en meetbaarheid van resultaten van de groepstherapie. Zo schreven ze een nieuw behandelplan artrose waarin wetenschap en praktijk samenkomen.

Foto: Mara van Diemen

achter het nieuws

Groepstherapie vereist een diversiteit aan capaciteiten als fysiotherapeut. “Je moet overzicht kunnen bewaren, snel kunnen schakelen en het gedrag van diverse deelnemers kunnen managen.” De admi­ nistratieve last is niet anders dan met individuele behandelingen. Caroline: “We moeten van iedere groepsbehandeling per patiënt een dagjournaal maken.”

Meerwaarde Caroline Smeets heeft 16 jaar als fysio­ therapeut op diverse afdelingen in zie­ kenhuizen gewerkt. Nu werkt ze alweer 17 jaar bij Motion Fysiotherapie & Preventie, waar voor diverse diagnoses groepstherapie wordt gegeven. Onder andere voor patiënten met Parkinson, oncologische of neurologische aandoe­ ningen, COPD, hart- en vaataandoenin­ gen en patiënten die COVID-19 hebben gehad. Ook zijn er leefstijlgroepen.

Carolines eerste ervaring met groepsbe­ handelingen was in 2005, voor mensen met Parkinson. Daarna startte ze met oncologiegroepen, waarvan ze er momen­ teel ook weer één begeleidt. Patiënten traint ze eerst een-op-een, zodat zij de basisvaardigheden leren beheersen. Soms aarzelt iemand om verder te gaan met groepstherapie. Caroline: “Ik leg dan uit wat de meerwaarde ervan is. Probeer het maar een keer en als u het niet wilt, is dat ook prima.”

Met groepsbehandelingen kunnen patiën­ ten langer trainen en motiveren zij elkaar.

Deelnemers kampen vaak met dezelfde angsten. “Ik kan de onzekerheden snap­ pen, maar ik ervaar ze zelf niet. Juist daarin zit de meerwaarde om mensen met dezelfde diagnose bij elkaar in een groep te zetten. Iedereen doet de trainingen op zijn eigen niveau en stimuleert elkaar.”

Beperkingen en mogelijkheden Niet alle patiënten zijn geschikt voor groepstherapie. Caroline: “Bijvoorbeeld mensen die met iedere transfer hulp nodig hebben of mensen die vanwege cognitieve of mentale beperkingen de basisvaardigheden niet beheersen. Bij Motion worden ook mensen met claudi­ catio nog niet in groepstherapie behan­ deld. We hebben er namelijk niet genoeg loopbanden voor. Maar voorlichting over leefstijl kan bijvoorbeeld wel in groepsver­ band plaatsvinden.”

Caroline wil, in het kader van e-health, meer met groepsbehandelingen gaan doen bij artrose, omdat zij er positieve

Vaste momenten Bij Caroline Wesselman, patiënt van Caroline Smeets, werd in 2019 borst­ kanker gediagnosticeerd. “De mamma­ care-verpleegkundige zei: ‘Zuurstof in je donder is goed. Dan kom je beter door de behandelingen heen.’ Maar als ik iets stom vind, is het fitness.” Toch ging ze overstag en startte ze in de onco-fitclub van fysiotherapeut Caroline Smeets. Zij vraagt iedere maandag en donderdag hoe het met haar gaat. De vaste momen­ ten met de groep zijn voor Caroline Wesselman een stok achter de deur. “Je wordt in de gaten gehouden en gecorri­ geerd wanneer nodig, en dat is fijn. Ik hoef niet zelf een uur iemand naast me te heb­ ben die zegt: je doet het goed.”

Lotgenotencontact Caroline Wesselman: “Aan de ene kant is het fijn dat je met lotgenoten zit. Je hoeft je niet te verantwoorden. Je hoeft niets uit te leggen. Aan de andere kant is het ook confronterend. Laatst is er bijvoorbeeld iemand overleden. Hij zat pasgeleden nog naast me op de fiets en nu is hij er niet meer. De therapeuten hebben de tijd genomen om daarbij stil te staan. Ze zijn daarin professioneel en neutraal. We heb­ ben ook heel veel lol. We worden allemaal kaal, dus iedereen weet hoe dat voelt.

We zijn van plan om binnenkort met een clubje koffie te gaan drinken.”

Caroline: ‘Iedereen doet de training op zijn eigen niveau en stimuleert elkaar’ Kwaliteit voorop Motion Fysiotherapie & Preventie heeft groepen van maximaal zes personen per twee fysiotherapeuten. “Dat is nodig om de veiligheid en de kwaliteit te kun­ nen waarborgen”, zegt Caroline. Ze pleit ervoor om te starten met meerdere groe­ pen, eerst klein, dan groter, en uiteindelijk nog groter. “Je maakt de aandacht van de fysiotherapeut daarmee steeds kleiner.

Maar er zijn uitzonderingen op, bij men­ sen met p ­ rogressieve aandoeningen of balansproblemen houden we de groepen klein.”

ervaringen mee heeft. Daarnaast liggen de kosten voor de patiënt lager dan bij individuele training. Maar hierin mist zij nog wel een belangrijk aspect: “De flexibi­ liteit in het gebruik van behandelcodes is er niet. In de vergoedingenstructuur heeft eerstelijnszorg meer beperkingen dan tweedelijnszorg. Bij eerstelijnszorg is voor de meeste diagnoses een aanvullende verzekering vereist.”

Caroline adviseert fysiotherapeuten die willen starten met het geven van groepstherapie om klein te ­beginnen, met één groep met één aandoening. “Ga het gewoon proberen en leer van elkaar.”

Vera van Hooff, communicatie KNGF

v.vanhooff@kngf.nl

Meer informatie Bekijk de KNGFwerkagenda:

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis oktober 2021 | 51

Gratis sus r u c f e o pr t.w.v. n 2 punte

Ik kies voor nascholen op mijn moment Vraag een gratis proefcursus aan via www.cme-online.nl/fy-gratis

 24/7 beschikbaar

 De beste docenten uit het vakgebied

 Ruim 50 onderwerpen

Online nascholing voor fysiotherapeuten