FysioPraxis juli-augustus 2021

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

PTED-operatie bij hernia

Winnaars van de Jaco den Dekker-prijs

jaargang 30 juli/augustus 2021 nr 6

Meer bewegen in het ziekenhuis

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie en eindredactie

redactioneel

De sportzomer van 2021

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Sjaak Bruins E: sjaak@crossmedianederland.com Thijs de Koning E: thijs@crossmedianederland.com T: 010-7421945 www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2021 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland

De zomer is aangebroken. Tijd voor ontspanning na een jaar werken in turbulente tijden. Het afgelopen coronajaar heeft op iedereen impact gehad. Dit geldt voor praktiserend fysiotherapeuten, maar ook voor toekomstige collega’s die met hun opleiding bezig zijn. Hopelijk kunnen we nu weer vooruitkijken en mooie herinneringen maken.

Zo ligt er voor studenten die hun scriptie hebben ingediend nog iets moois in het verschiet: jaarlijks reikt het KNGF de Jaco den Dekkerafstudeerprijs uit aan het best uitgevoerde afstudeeronderzoek. In deze editie van FysioPraxis vind je een artikel van de winnaars uit 2020: Jelmer Streekstra, Richard Torn, Bas van de Velde en Frank Willemse van de Hogeschool Leiden deden onderzoek naar professionele communicatie tussen de verschillende (zorg)professionals binnen het jeugdvoetbal in Nederland. Een toepasselijk artikel in een zomer die gekleurd wordt door sport. Een lange sportzomer waarin we genoten of (gaan) genieten van het EK voetbal, de Tour de France, de Dutch Grand Prix en de Olympische en Paralympische Spelen.

Zo valt er voor de sportliefhebber genoeg te volgen deze zomer.

Gelukkig kunnen we zelf ook weer sporten als vanouds. Zwembaden en sportscholen zijn weer open en er mag weer in groepsverband worden getraind. Ontzettend belangrijk dat we dit allemaal weer oppakken, want in het afgelopen coronajaar is er over het algemeen minder bewogen.1 Het stimuleren van beweeggedrag is ook binnen ziekenhuizen een actueel thema. Beweegziekenhuizen waarin patiënten goede mogelijkheden hebben om te bewegen zijn in opkomst. Hoe je dit precies aanpakt en evalueert, staat beschreven in het promotieartikel van fysiotherapiewetenschapper en mederedactielid Niek Koenders.

En zo zijn we de hele zomer bezig met bewegen: topsport kijken, zelf sporten en inspiratie opdoen om in ons werk mensen weer, of meer, te laten bewegen. We wensen jullie een fijne sportzomer!

Namens de redactie, Corelien Kloek

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

1. Wilke J, Mohr L, Tenforde AS, et al. A pandemic within the pandemic? Physical activity levels substantially decreased in countries affected by COVID-19. IJERPH 2021;18(5):2235.

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 3

op de cover

Sanneke Don Wie ben je?

Ik ben Sanneke Don, f­ ysiotherapeut en psychosomatisch f­ ysiotherapeut, werkzaam bij Stichting Gezondheidscentra Haarlemmermeer in Hoofddorp.

Daarnaast werk ik als docent-­ onderzoeker voor de wetenschapsleerlijn bij Hogeschool Rotterdam voor de opleidingen Manuele therapie, Sportfysiotherapie en Kinderfysiotherapie. Als onderzoeker ben ik daarnaast verbonden aan de

onderzoeksgroep Pain in Motion (zie www.paininmotion.be).

Waar is de foto gemaakt?

In de wijk Overbos in Hoofddorp, waar het gezondheidscentrum waar ik werk is gevestigd. Langs de locatie waar deze foto is genomen, wandel of jog ik regelmatig samen met cliënten.

Je bent docent, onderzoeker en werkt in de eerste lijn. Hoe bevalt die combinatie?

In FysioPraxis lazen we eerder dat je gepromoveerd bent. Ben je daarna nog verdergegaan met (je) onderzoek?

Jazeker, onderzoek laat mij toch niet helemaal los, omdat het een mooi en belangrijk onderdeel van het vak is, helemaal wanneer je dit in samenwerking kan uitvoeren met studenten. Momenteel ben ik betrokken bij het

Foto: Wiep van Apeldoorn

CuPiD-onderzoek, een onderzoeksproject waarin de relatie tussen pijn en sociaal-culturele factoren in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk wordt onderzocht. Een heel interessant project – het promotietraject van mijn collega Renske Annevelink – dat vanuit het Lectoraat Complexe Pijn wordt georganiseerd.

wetenschap - promotie

Promotie Sanneke Don

De rol van sensorimotorische incongruentie bij chronische MSP Voor fysiotherapeuten blijft het gericht inzetten van een behandeling bij mensen met chronische (aspecifieke) musculoskeletale pijn (MSP) een uitdaging. Tot op heden is onbekend welke onderliggende mechanismen chronische MSP veroorzaken of in stand houden. Een beter begrip van deze mechanismen kan helpen om onze behandelingen beter te laten aansluiten bij de doelgroep. Sanneke Don gaat in haar proefschrift in op een van de potentiële verklaringsmodellen van chronische MSP: sensorimotorische incongruentie.

Tekst: Sanneke Don

MSP is wereldwijd een veelvoorkomend gezondheidsprobleem dat, voornamelijk als de klachten chronisch van aard zijn, een grote impact kan hebben op het leven van mensen.1-5 Het is dan ook essentieel om de onderliggende mechanismen die aspecifieke chronische MSP veroorzaken of in stand houden beter te begrijpen. Wanneer we deze mechanismen beter kennen, kunnen we fysiotherapeutische interventies gerichter inzetten bij de doelgroep.

Mismatch Eind jaren ‘90 is een theorie ontwikkeld, op basis van het principe van motorisch leren, die een mogelijke verklaring biedt voor aspecifieke chronische MSP. Het is bekend dat misselijkheid kan ontstaan tijdens wagenziekte als gevolg van incongruentie tussen visuele en vestibulaire feedback. Op dezelfde manier gaat deze theorie uit van het ontstaan van pijn op basis van incongruentie tussen efferente motorische output en afferent sensorische feedback tijdens bewegen.6 Sensorimotorische incongruentie (SMI) wordt hierbij gedefinieerd als een aanhoudende mismatch, aanwezig in het sensorimotorische systeem. Er is dus sprake van SMI wanneer er een conflict is tussen de motorische planning (de planning van een beweging) en sensorische informatie vanuit ons lichaam (de terugkoppeling) tijdens bewegen.7 Verondersteld wordt dat SMI kan

ontstaan als gevolg van maladaptieve veranderingen in het centraal zenuwstelsel (onder andere in de primaire somatosensorische cortex en motorische cortex).8 Aanhoudende incongruentie binnen dit systeem zou kunnen leiden tot pijn, waarbij pijn kan worden gezien als een waarschuwingssignaal voor de incongruentie.7

Aanleiding onderzoek De SMI-theorie wordt ondersteund door onderzoek dat laat zien dat mensen allerlei sensaties ervaren (pijn, ongemak, veranderingen in temperatuur, een gevoel van zwaarte) als ze worden blootgesteld aan een visueel experiment waarbij een mismatch wordt gecreëerd tussen wat men ziet en wat men voelt.7,9-15 Dit geldt zowel voor mensen zonder MSP als voor mensen met MSP. In deze experimenten wordt er een conflict tussen visus, proprioceptie en motorische output veroorzaakt door een spiegel tussen iemands ledematen te plaatsen en de deelnemer te vragen de ledematen asymmetrisch te bewegen (zie figuur 1).

De hypothese die wordt getoetst met deze experimenten is dat mensen met pijn als gevolg van SMI een exacerbatie van pijn zullen ervaren als gevolg van de blootstelling aan een experimentele sensorimotorische mismatch (dit wordt experimentele SMI genoemd). De resultaten over de relatie tussen pijn en SMI waren echter tegenstrijdig16.

Ook waren nog geen onderzoeken die SMI hebben onderzocht bij mensen met lagerugpijn, terwijl dit in de fysiotherapiepraktijk de meest voorkomende

»

FysioPraxis april 2020 | 19

19-21 FP 2020-03.indd 19

15/04/20 4:24 PM

Ik vind die combinatie nog steeds erg leuk! Mijn hart ligt bij de praktijk en daar komt mijn drijfveer voor het onderzoek ook deels vandaan. Daarnaast krijg ik enorm veel energie van werken in het onderwijs en samenwerken met studenten. De combinatie van de drie rollen maakt het soms wel uitdagend qua taaken urenverdeling, maar voor mij is het meer dan de moeite waard!

column

Hoofddoekjes Wij hebben elke week een ‘staff’-vergadering van een uur. Een verplicht nummer op de agenda is: student welfare. Van de in totaal 129 studenten bespreken we er altijd wel een stuk of vijf. De reden varieert van een rugby-ongevalletje met wat breuken tot psychische problemen. Vandaag wilden twee docenten van het eerste jaar, die de belangrijkste praktijklessen geven, het hebben over Z. Want Z. had een SC (special consideration) ingediend. Dat is een formulier waarmee een student kan vragen of we rekening met hem of haar willen houden tijdens de lessen en/of examens, omdat… Het SC van Z. ging over de-robing. Er ontstond meteen een druk gesprek. Ik zat me als voorzitter af te vragen waar het nu eigenlijk over ging. Ik was blij dat er werd genotuleerd en schakelde even ‘uit’.

4 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Ineens keek iedereen me aan en zei iemand: “Ja Arian, en dan moet jij, denken we, toch maar even een gesprek met haar hebben.” Oké, mijn schakelaar ging weer aan. En wat bleek, de-robing gaat over het jezelf (moeten) ontkleden tijdens de praktijklessen. Ik heb de praktijklessen altijd een bijzonder fenomeen gevonden.

De helft van de studenten is sowieso meestal vrij schaars gekleed. Zodanig, dat je je afvraagt wat er redelijkerwijs nog uitgetrokken kan worden. De andere helft verschijnt in sportkleding, en het palperen moet daar dan maar doorheen.

Elk jaar hebben we wel een islamitisch meisje in de groep.

Zij zijn altijd van de sportkleding, en die gaat dan van nek tot polsen en enkels. Dit jaar blijken we zelfs drie islamitische meisjes in het eerste jaar te hebben. Twee van die meisjes red-

den zich prima, alleen Z. had een SC ingediend.

Wat ik me achteraf ineens realiseerde, is dat het gesprek tijdens de vergadering nooit is gegaan over het geloof van die meisjes, dat ze hoofddoekjes dragen en dat ze zich maar moeten aanpassen aan de heersende cultuur (whatever that may be). Men was oprecht bezorgd hoe we deze student konden helpen haar diploma te halen, gegeven de religieuze regels. Geen woord over wel of geen hoofddoekjes. Verfrissend!

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology Sydney (UTS) in Sydney. arianne.verhagen@uts.edu.au

inhoud

Verder

8

18

15

24

8 PTED-operatie bij hernia

18 Beter uit bed!

15 Prijswinnaars

24 Zwaar op de maag

Bij een lumbale hernia is de minimaal invasieve PTED-operatie ten minste even goed als de klassieke open discectomie, oordeelde het Zorginstituut Nederland.

Dit betekent dat patiënten een PTEDoperatie voortaan vergoed krijgen via de basisverzekering. Arts-onderzoeker Pravesh Gadjradj geeft een toelichting op de PTED-techniek en op zijn promotieonderzoek, dat de basis vormde voor het oordeel van het Zorginstituut.

Fysiotherapeut Stefan van Spengen vertelt over klinische revalidatie na PTED.

Interdisciplinair werken en communiceren is ook in het professionele jeugdvoetbal essentieel en kan zelfs bijdragen aan een reductie van de blessurelast en -ernst.

Jelmer Streekstra, Richard Torn, Bas van de Velde en Frank Willemse, fysiotherapiestudenten aan de Hogeschool Leiden, onderzochten wat er nodig is om de interprofessionele communicatie in het professionele jeugdvoetbal te optimaliseren.

Het leverde hun onder andere de Jaco den Dekker-afstudeerprijs op.

Mensen bewegen maar weinig tijdens een ziekenhuisopname. Zonde, want ­weinig bewegen leidt tot onnodig verlies van spierkracht en zelfstandigheid.

Daarentegen draagt beweging juist bij aan een sneller en vollediger herstel. In ziekenhuizen is de liggende patiënt doorgaans nog de norm, iets wat bewegen niet makkelijk maakt. Niek Koenders onderzocht waarom mensen in het ziekenhuis weinig bewegen. Samen met zijn medeonderzoekers ontwikkelde hij het innovatieve programma ‘Beter uit bed!’

Functionele klachten van het bewegingsapparaat hebben veel overlap met functionele maag-darmklachten.

Bij deze klachten spelen stress en emoties vaak een grote rol. In deze casus wordt beschreven hoe een integrale lichaam-geest-behandeling in diagnostiek en behandeling gericht is op de stressfactoren die de klachten veroorzaken of in stand houden. Functionele maag-darmklachten? De psychosomatisch fysiotherapeut kan uitkomst bieden.

4 Column Arianne Verhagen 6 Stage-impressie: Julia van Tuyll van Serooskerken 6 Geschiedenis: bindweefselmassage (deel 2) 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 11 Patiënt in beeld 12 Ingezonden: Dissectie van de arteria vertebralis

Specialistenkatern 28 NVMT: Neuroimmuunreacties na gewrichts- en zenuwmobilisatie 32 NVZF: Terugblik seminar Hospital based physiotherapy

KNGF-katern 33 In het zonnetje: Margré Timmer 34 Kort nieuws: FysioFacts/ Externe richtlijnen FysioPraxis juli/augustus 2021 | 5

studenten en SGF

De stage van Julia van Tuyll van Serooskerken

‘Veel geleerd over het toepassen van oefentherapie bij verschillende pathologieën’

Wie ben je en waar studeer je?

“Mijn naam is Julia van Tuyll van Seroos­ kerken (25 jaar), ik zit op dit moment in het laatste jaar van de opleiding Fysiotherapie aan de Avans Hogeschool in Breda. Sinds kort ben ik te vinden op de golfbaan en revalideer ik van mijn vijfde knieoperatie.”

Waar loop je stage?

“Ik loop mijn afstudeerstage bij Ragas & Sip Fysiotherapie in Breda. Dat is een eerste­ lijnspraktijk waar verschillende klachten­ beelden worden behandeld en veel sporters revalideren van verschillende blessures, waaronder veel kruisbandrevalidatie.”

Wat heb je allemaal al gedaan?

“Binnen deze stage heb ik veel verschil­ lende klachtenbeelden voorbij zien komen: neurologisch, sportblessures, verschillende

operaties, et cetera. Bij al die verschillende pathologieën heb ik veel geleerd over het toepassen van oefentherapie. Ik heb de ruimte gekregen om mezelf te ontwikkelen richting het daadwerkelijke werkveld, door handelingen uit te voeren en gesprekken te hebben met zowel begeleider als patiën­ ten. Dat was een leerzaam proces.”

Wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

“Binnen de opleiding is veel focus op de theorie en zijn de casussen vaak binnen ‘makkelijkere’ kaders geschetst. In het werkveld heb ik dit anders ervaren. Dat begint bij de anamnese, luisteren en door­ vragen is ontzettend belangrijk om tot de juiste informatie te komen. Daarnaast is het testen op school (bij een gezond persoon) eenvoudiger dan bij iemand

die daadwerkelijk pijn ervaart. Wat ik meeneem: blijf informatie opzoeken over onderzoeken, luister naar de patiënt en leer connecties te maken tussen de geleerde theorie en praktijk.”

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken?

“Mijn interesse heeft altijd bij sport gele­ gen. Na vijf knieoperaties heb ik mijn eigen passie voor tennis moeten opgeven. Dat heeft mij ervan bewust gemaakt dat het onwijs belangrijk is om iets te kunnen doen wat je leuk vindt en waar je energie uit haalt. Ik wil graag aan de slag gaan met parasporters binnen een sportieve setting.

Ik ga graag de uitdaging aan om iedereen zijn of haar passie/sport uit te kunnen laten oefenen, samen doelen te behalen en er maximaal voor te gaan.”

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Reflectie op bindweefsel­massage in de fysiotherapie (deel 2) In het aprilnummer van FysioPraxis besteedde de SGF aandacht aan bindweefselmassage. Op onze vraag of er collega’s zijn die nog werken met bindweefselmassage ontvingen we een stroom aan reacties.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

De reacties waren redelijk consistent van aard. De ‘Gewebswäsche’ wordt vaak genoemd als techniek die toegepast werd als onderdeel van de bindweefselmassage.

De resultaten die collegae meldden over de toepassingen van bindweefseltechnie­ ken op patiënten zijn allemaal positief.

Mogelijk hebben collegae met andere erva­ ringen geen behoefte om te reageren en/of is dit onderdeel van het vakgebied uit het gezichtsveld geraakt door de discussie over het gebrek aan wetenschappelijk bewijs.

6 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Het diagnosegebied was zeer breed: van complex en chronisch tot acuut bij toe­ passingen in de sportfysiotherapie. Vanaf 1972 tot 1998 werd bindweefselmassage onderwezen, al was het in 1998 nog maar mondjesmaat. Tevens merkten collegae op dat bindweefselmassage in het buitenland niet is verdwenen uit het curriculum.

Tot slot was er een vraag of fascietechnie­ ken onder de bindweefselmassage vallen.

De methode is weer in opkomst in het hui­ dige cursusaanbod en dan zou er toch iets over zijn gebleven van de bindweefselmas­ sage (al dan niet in een andere vorm).

Het standaardwerk over bindweefsel­ massage van de familie Sachs-Piét bleef tot eind jaren 1990 verplichte literatuur op de opleidingen voor fysiotherapie in Nederland.

Herinnering SGF-congres Op vrijdag 24 september vindt het jaar­ lijkse SGF-congres plaats. Deze bijeen­ komst is op Urk in het Trefpunt Medische Geschiedenis in Nederland.

Kosten voor het congres • bij inschrijving voor 1 augustus: € 35, - p.p.

• bij inschrijving na 1 augustus: € 45,- p.p.

• begunstigers SGF betalen € 10,- p.p.

Voor inschrijving, de kosten en meer informatie over S ­ tichting Geschiedenis Fysiotherapie: kijk op www.sgfinfo.nl of mail naar stgefy@kpnmail.nl

kort nieuws

column

Janjaap van der Net neemt afscheid

Als… dan?

Foto: UMCUtrecht.nl

Beste collega,

Na 42 jaar neemt Janjaap van der Net, gepromoveerd kinder­ fysiotherapeut, senior onderzoeker en hoofddocent Klinische gezondheidswetenschappen afscheid. Al die tijd had hij één doel: kinderfysiotherapie inzetten om zieke kinderen te laten meedoen in hun leefomgeving. Het WKZ Sportief-programma, het sportdakterras, de Child Health Campus: alles waar Janjaap aan meewerkte, getuigt van zijn tomeloze inzet.

In plaats van een afscheidsbijeenkomst laat hij liever iets na: een verhalenbank in de tuin van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ). Op de bank kun je luisteren naar verhalen van kinderen en (jong)volwassenen met een chronische ziekte die op jonge leeftijd ziek zijn geworden.

De therapeutische waarde van die verhalen is groot. Voor de kinderen zelf, maar ook voor hun ouders of verzorgers, en voor studenten en wetenschappers. De verhalen kunnen op de bank beluisterd worden en zijn te downloaden om thuis of in het ziekenhuis te beluisteren.

Help je mee om dit initiatief mogelijk te maken?

Doe dan een donatie:

(Ont)Regel de Zorg De afgelopen drie jaar zijn er veel stappen gezet om administratieve lasten terug te dringen. (Ont)Regel de Zorg maakte een infographic met daarin een aantal concrete resultaten voor de paramedische zorg. Zo besteedden fysiotherapeuten 5 procent minder tijd aan administratieve werkzaamheden in 2020 ten opzichte van 2019 en hoeven paramedici verwijzingen alleen nog digitaal te bewaren.

Bekijk de resultaten in de infographic: (Ont)Regel de Zorg is een initiatief van het Ministerie van VWS om de regeldruk in de praktijk terug te dringen. Het KNGF neemt deel aan het programma.

Ik ben soms zo onder de indruk van de grote hoeveelheid kennis die er is in en rond ons vak, dat het wel eens voelt als information overload en filter failure; ik neem aan dat jij dit ook wel eens ervaart. Hoe logisch is het dan om zaken af te bakenen en te werken met ‘beantwoordbare vragen’.

Ik moet daar natuurlijk net als iedereen ook aan geloven, anders krijg ik niks gedaan. Maar toch, het schuurt ook.

Het is natuurlijk handig, als ik spierkracht wil verhogen, of HbA1c verlagen, dat ik dan weet hoe hoog ik moet doseren, hoe vaak ik moet laten trainen en rusten. Als ik dit wil, is het duidelijk, dan moet ik dat doen. Opvallend is dat voor fysiologische doelen ontzettend veel schema’s zijn, maar dat we voor psychologische doelen niet veel verder komen dan: adviseren en informeren. Maar goed, terug naar het onderwerp.

Ook jij hebt dagelijks te maken met situaties waarin het helemaal niet zo duidelijk is wat ‘ik’ wil. Echte hulpverleners zullen zeggen dat het ook niet om ‘ik’ gaat, maar om de patiënt. Dat is nobel, maar kan ook leiden tot zelfopoffering, burn-out, hulpverlenerssyndroom, of tot het negeren van andere, soms minder bewuste drijfveren. Laten we open zijn over gezond en gerechtvaardigd eigenbelang in ons werk, maar dat is iets voor een volgende column.

Als ik én zelf gelukkig wil worden in mijn werk én goed wil doen voor mijn patiënt én dat in afstemming met mijn collega’s wil doen én de mensen die te weinig gebruik kunnen maken van het zorgaanbod wil bereiken én recht wil doen aan de normen en waarden van mensen die zich niet prettig voelen in de dominante cultuur én af en toe lekker wil kunnen lachen in de koffiekamer én mijn dossier zo wil invullen dat mijn kwaliteit goed tot uiting komt, dan… ja, dán wordt het ingewikkeld. (Let op: niet gecompliceerd, maar complex, zie het Cynefin-framework.) Simpele redeneringen lijken ervan uit te gaan dat processen in ons werk en leven wetmatig en gescheiden van elkaar verlopen (bijvoorbeeld eerst aandacht aan het lichaam geven en daarna aan de geest), maar in werkelijkheid hebben ze natuurlijk interactie met elkaar. Om dat te zien, moet je waarschijnlijk minder weten en meer onderzoeken. Tijd om de procesmatigheid uit de mottenballen van ons methodisch handelen te halen en er trots op te zijn!

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 7

in de praktijk

Minder invasief en even effectief

PTED-herniaoperatie (weer) in het basispakket Het Zorginstituut Nederland heeft geoordeeld dat bij een lumbale hernia de minimaal invasieve PTED-operatie ten minste even goed is als de klassieke open discectomie. Dit betekent dat patiënten een PTED-operatie voortaan vergoed krijgen via de basisverzekering. Arts-onderzoeker Pravesh Gadjradj geeft een toelichting op de PTED-techniek en op zijn promotieonderzoek, dat de basis vormde voor het oordeel van het Zorginstituut. Fysiotherapeut Stefan van Spengen vertelt over klinische revalidatie na PTED.

Tekst: Brenda van Dam | Beeld: Erasmus MC

PTED staat voor percutane transforaminale endoscopische discectomie en is een minimaal invasieve ingreep. De techniek is niet helemaal nieuw. Tussen 2009 en 2012 viel PTED al onder verzekerde zorg.

Omdat er nog te weinig onderzoek was gedaan naar de effectiviteit van PTED, besloot het Zorginstituut PTED niet meer te vergoeden. De techniek werd op kleine schaal alleen nog uitgevoerd in enkele zelfstandige klinieken, zoals in het Park Medisch Centrum door neurochirurg dr. Harhangi. Arts-onderzoeker Pravesh Gadjradj heeft in het kader van zijn promotie een non-inferiority studie uitgevoerd onder leiding van prof. dr. Van Tulder (VUMC), prof. Peul (LUMC), dr. Rubinstein en dr. Harhangi (Park Medisch Centrum en Erasmus MC).

Onderzocht werd of PTED even effectief is als de klassieke open microdiscectomie.

De studie toonde aan dat dit inderdaad

het geval is. Voor het Zorginstituut was dit aanleiding om PTED weer in het basispakket op te nemen.

Operatietechnieken Bij een open microdiscectomie gaat de patiënt onder volledige narcose en ligt hij plat op de buik. Midden in de lage rug, op de plek waar de hernia zit, wordt een huidsnee gemaakt van drie tot vijf centimeter. Om bij de hernia te komen, worden eerst de rugspieren losgemaakt en opzijgeschoven. Daarnaast wordt er wat bot weggehaald om een opening naar de tussenwervelschijf te maken. Via deze opening wordt de hernia (het uitpuilend weefsel) met een grijpertje langs de zenuwwortel weggehaald.

Voor een patiënt is de endoscopische techniek aanzienlijk minder ingrijpend, vertelt Gadjradj. “De patiënt wordt lokaal verdoofd en is gewoon wakker en aanspreekbaar. De neurochirurg maakt een incisie van acht millimeter aan de zijkant van de rug en plaatst een kijkbuis met camera (endoscoop) in het neurofora-

men, de opening waar de zenuwwortel uitsteekt. Vanuit de buis kun je de hernia direct benaderen. De chirurg ziet op een beeldscherm waar de hernia zit. Door die buis kan hij instrumenten schuiven om de hernia te verwijderen. Hij boort de hernia een klein beetje los en kan deze er met een grijpertje uit halen. Zo heb je maar een kleine incisie van 8 millimeter.

Spieren worden niet losgesneden, bot wordt nauwelijks weggehaald, dus je richt nauwelijks schade aan.” Uiteraard moet het gaatje waar de endoscoop doorheen gaat, gehecht worden. Gadjradj: “Bij PTED hecht je alleen de huid. Bij de klassieke operatie moet je spieren hechten, het bindweefsel onder de spieren, de onderhuid en dan weer de huid. Dat is veel ingrijpender.”

Klassiek versus PTED Aan het onderzoek van Gadjradj deden 613 volwassen patiënten mee, afkomstig uit vier klinieken. Via computerloting werd bepaald welke ingreep een patiënt zou krijgen. Gadjradj: “Patiënten wilden

Pravesh Gadjradj: ‘Bij de klassieke operatie moet je spieren hechten, het bindweefsel onder de spieren, de onderhuid en dan weer de huid. Dat is veel ingrijpender. Bij PTED hecht je alleen de huid’ 8 | FysioPraxis juli/augustus 2021

graag met de PTED-techniek geopereerd worden. We hebben de helft van hen dus moeten teleurstellen. We hebben de patiënten twee jaar gevolgd en op negen momenten metingen gedaan en vragenlijsten afgenomen. We hebben inderdaad aangetoond dat PTED niet slechter is dan de klassieke open microdiscectomie. Patiënten scoorden zelfs iets beter qua beenpijn, rugpijn en functionele ­beperking.”

Het allergrootste voordeel is dat PTED veel minder invasief is. Gadjradj: “Patiënten gaan niet onder narcose, de rugspieren worden niet doorgesneden, het risico op complicaties lijkt lager en er is een kleiner litteken. Al enkele uren na de operatie kan de fysiotherapeut aan de slag met mobiliseren. De patiënt kan dezelfde dag nog naar huis en de herstelperiode is veel korter.”

Een derde veel gebruikte techniek is microtube discectomie (MTD). Ook hier is er geen grote incisie, maar wordt er geopereerd via een kleine buis. “MTD lijkt toch meer op de klassieke ingreep”, aldus Gadjradj. “Patiënten gaan nog steeds onder narcose, spieren worden doorgesneden en gehecht. Deze ingreep is in 2007 onderzocht. MTD is even goed als de klassieke operatie, maar niet minder invasief.”

Niet iedere hernia komt in aanmerking voor PTED. Gadjradj: “Als je last hebt van een zuivere hernia, dan is PTED vaak goed mogelijk. Heeft de patiënt ook nog last van een vernauwing in de rug en moet de chirurg bijvoorbeeld ook bot weghalen, dan is PTED minder geschikt. Dat lukt niet met een endoscoop. Daarentegen is bij bepaalde typen hernia’s in het neuroforamen opereren met de klassieke methode erg lastig en soms ook niet goed mogelijk, terwijl je met PTED precies in dat gebied komt.”

Geen gemakkelijke techniek PTED is geen gemakkelijke techniek om uit te voeren. Het zit niet in de standaardopleiding van neurochirurgen.

“Het moeilijkste is eigenlijk dat je met een endoscoop moet werken. Je moet 2D-röntgenbeelden 3D interpreteren”, legt Gadjradj uit. “Algemene chirurgen zijn al heel veel endoscopisch gaan opereren, het zit standaard in hun opleiding.

Voor neurochirurgen is endoscopisch opereren in de rug vrij nieuw. Daarnaast is het neuroforamen als anatomische locatie ook complex, helemaal via een endoscoop.”

Fysiotherapie Stefan van Spengen is fysiotherapeut bij SPOMED, een gespecialiseerde fysiotherapiepraktijk in Rotterdam en Capelle aan den IJssel. Een zevental fysiotherapeuten van SPOMED verzorgt de klinische nazorg van de herniaoperaties die in Park Medisch Centrum plaatsvinden.

Van Spengen ziet de patiënten enkele uren na de ingreep. “Als patiënten na een PTED-operatie uit de verkoever komen, liggen zij eerst drie uur op de rug in bed.

Dan zien wij ze. We leren ze hoe ze op dat moment voorzichtig en veilig uit bed kunnen komen, vertellen wat het beleid in de tijd voor hen is, wat ze wel en vooral niet moeten doen in de postoperatieve fase.

Wij leren ze de transfers van rug naar zij, naar zit, naar stand en het lopen.”

Functioneel netjes lopen is uiteindelijk het belangrijkste. Hoeveel tijd zit er tussen uit bed komen en daadwerkelijk lopen? Dat wisselt heel erg, merkt Van Spengen. “Er zijn patiënten, die springen nog net niet hun bed uit. De PTEDtechniek is dusdanig dat patiënten gelijk dat nare beengevoel kwijt zijn. Of het nu tintelen, een stekende pijn of een andere

pijn is, ze zijn die vervelende sensatie kwijt. De ene patiënt is wat stoerder, de andere is wat voorzichtiger of ervaart nog meer pijn. Maar over het algemeen maak ik mee dat patiënten heel blij zijn dat de beenklachten weg zijn en dat ze kunnen bewegen zonder dat nare gevoel.” Daarin schuilt dan ook weer het gevaar, ziet hij.

“Mensen kunnen ook overmoedig zijn.

PTED is heel micro-invasief en daardoor leggen sommige patiënten de lat soms ook weer te hoog.”

Naar huis Na het eerste bezoek schaalt Van Spengen in hoe een patiënt ervoor staat.

“Als het mobiliseren goed gaat, zien we ze vrij snel een tweede keer op die dag.

We geven een informatiefolder mee voor thuis. We oefenen het lopen en trap­ lopen en dan kunnen ze vrij snel naar huis. De een is wat angstiger en voorzichtiger, dus dan laten we er wat meer tijd tussen. Het gebeurt eigenlijk nooit dat mensen niet dezelfde dag naar huis ­kunnen.”

Bij de klassieke ingreep en MTD gaan patiënten de volgende dag pas naar huis.

Bij deze operaties is er na drie uur eerst een wondcontrole en liggen patiënten nog eens drie uur op de rug. Daarna pas begint de fysiotherapeutische nazorg. Die is in principe niet anders dan bij PTED. “De fysiotherapeutische doelen zijn dezelfde, maar we doen alles vertraagd, uitgesmeerd over anderhalve dag.” De gevoeligheid na een klassieke ingreep of MTD is groter, ziet Van Spengen. “Logisch, deze patiënten hebben een grotere wond.

De impact is beduidend groter. Bij PTED maak ik zelden mee dat er een nabloeding of iets dergelijks optreedt. Bij de andere technieken ook niet vaak hoor, maar bij PTED echt nog minder.” » FysioPraxis juli/augustus 2021 | 9

Stefan van Spengen: ‘Er zijn patiënten, die springen nog net niet hun bed uit. De PTEDtechniek is dusdanig dat patiënten gelijk dat nare beengevoel kwijt zijn’ » Gedoseerd opbouwen De eerste zes weken staan in het teken van wondherstel en het vinden van de balans tussen het gedoseerd opbouwen van bewegen en rust. Van Spengen adviseert patiënten goed naar hun lichaam te luisteren en vooral af te wisselen in bewegen. Lopen is een goede oefening, zitten is meer belastend voor de rug. “Ik vertel pa­ tiënten altijd dat er verschillende houdingen zijn: lopen, zitten, staan. De één kan langer zitten, de ander kan langer lopen. De volgende kan prima staan en weer een ander zegt dat na drie maanden tien minuten zitten nog steeds het maximum is. Je moet echt luisteren naar je eigen lichaam en geleidelijk aan je eigen puzzel leggen. Met name qua duur. Je kunt beter vijf keer tien minuutjes wandelen dan één keer vijftig minuten, waarvan de helft niet lukt.”

Van Spengen is dus voorzichtig in zijn adviezen. “Ik heb liever dat mensen een week te laat ergens mee beginnen dan te vroeg. Dat is ook wel een beetje het gevaar dat bij PTED op de loer ligt.

Patiënten denken sneller dat ze weer iets kunnen doen. Ik had laatst een patiënt waarbij het herstel de eerste drie weken zo goed ging dat hij lekker was gaan fietsen. In de vierde week kreeg hij zo veel klachten dat ik gezegd heb dat hij moest stoppen met fietsen. Even een stapje

terug. Ik sprak hem een week later en toen ging het nog steeds niet helemaal goed. Het bleek dat hij in de opbouw moeite had met zitten, maar vervolgens wel een half uur was gaan fietsen!”

Fysio na klinische revalidatie?

Van Spengen ziet de patiënten na ontslag zelden terug. In Park Medisch Centrum hebben patiënten zes weken na de PTED-operatie een controleafspraak bij de chirurg. De patiënt bespreekt met de chirurg of verdere fysiotherapeutische begeleiding nodig is. “Als patiënten die wens hebben, kunnen ze worden doorverwezen naar de eerste lijn. Omdat de meeste patiënten van buiten Rotterdam komen, krijgen wij hier zelden iemand in de nabehandeling.”

De eerste twaalf weken is het belangrijk nog geen zwaar belastende activiteiten uit te voeren. “Na drie weken mag je weer voorzichtig bepaalde dingen doen, zoals lichte huishoudelijke activiteiten, werk dat matig inspannend is. Kijk hoe dat ervaren wordt. Probeer overmatig tillen, bukken of reiken te voorkomen. Na twaalf weken mag een start worden gemaakt met intensievere belasting op het gebied van werk en sport. Ook nu weer op geleide van pijn.” Van Spengen wijst nog op een laatste punt. “Bij de transfers leer-

De vier centra waar PTED momenteel wordt uitgevoerd en vergoed: · · · ·

Park Medisch Centrum te Rotterdam (dr. B.S. Harhangi) Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis te Tilburg (drs. P.R.A.M. Depauw) Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem (drs. A.W. Vreeling) Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp (drs. P.J. Schutte)

10 | FysioPraxis juli/augustus 2021

den we patiënten de rug stijf te houden.

Dat gold ook voor roteren van de rug. Dat deden we puur uit voorzichtigheid vanwege de wond die moet helen. Maar dat is niet het einddoel. Patiënten houden de rug vaak onnodig lang stijf. Als de wond genezen is en er is geen gevoeligheid meer, dan moet je ernaartoe om de rug weer gewoon te gaan gebruiken.”

Toename Hernia’s komen veel voor. Jaarlijks zijn er meer dan 250.000 nieuwe gevallen in Nederland. In 2017 werden 8.732 patiënten geopereerd. Nog maar een heel klein deel van deze patiënten ondergaat een PTED-operatie. Gadjradj verwacht dat dit aantal zeker zal toenemen. “Er is een wachtlijst voor endoscopische operaties en die wordt steeds groter. Nu wordt de ingreep nog slechts in vier ziekenhuizen uitgevoerd vanwege de ervaringseis die gesteld wordt. Momenteel zijn wij als onderzoeksgroep bezig om een waarborgdocument op te stellen, zodat we PTED in meer klinieken kunnen implementeren. Zo kan de techniek in meerdere centra worden uitgevoerd.”

Meer informatie?

Download het Standpunt PTED bij lage rughernia en uitstralende beenpijn van het Zorginstituut:

Meer weten over SPOMED? Ga naar de website:

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Daniël een toelichting op de behandeling (zie pag. 23).

Daniël: Sinds 2015 heb ik af en aan nek- en schouderklachten, door onder andere stress vanuit mijn werk. Ik ben docent natuur- en scheikunde. Daarbij heb ik mijn lichaam – en zeker de beweeglijkheid – veel nodig. Na een lange tijd rondgelopen te hebben met mijn neken schouderpijn kwam ik bij Johnno terecht. Hij heeft vanaf het begin af aan als manueel therapeut (toen nog in opleiding) niet alleen mijn spieren, maar ook mijn gewrichten en wervelkolom onder handen genomen. Met als doel natuurlijk om mijn klachten te verlichten. Tijdens de therapiesessies zorgt Johnno ervoor dat mijn wervelkolom weer goed staat en ik weer soepeler kan bewegen. Ook leer ik dankzij hem mijn eigen lichaam en houding beter te gebruiken. Ondanks dat moet ik nog wel eens in de zoveel tijd terugkomen om opnieuw behandeld te worden. De perioden waarna ik terug moet komen, worden gelukkig wel steeds langer. Daarnaast is er, doordat we dit traject al een aantal jaren bewandelen, steeds sneller resultaat te voelen. Hierdoor kan ik mijn werk beter blijven volhouden.

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 11

ingezonden

Ingezonden reactie op de casuïstiek Dissectie van de arteria vertebralis

In het Specialistenkatern van het februarinummer publiceerde de NVMT de casuïstiek ‘Dissectie van de arteria vertebralis tijdens fysiotherapie’.

Aan de hand van die bijdrage wilden de auteurs een onbekend fenomeen onder de aandacht van alle fysiotherapeuten brengen. Rob Oostendorp, emeritus hoogleraar Paramedische wetenschappen en emeritus hoogleraar Manuele therapie, las het artikel en stuurde FysioPraxis direct onderstaande ingezonden brief. Wat hem betreft gaat het namelijk helemaal niet om een onbekend of buitengewoon fenomeen.

Dissectie van de arteria vertebralis tijdens fysiotherapie Aan de hand van deze casus brengen we een zeldzaam fenomeen onder de aandacht van alle fysiotherapeuten.

Deze casuïstiek betreft een casus van een patiënt met nekklachten waarbij als gevolg van een dissectie van de arteria vertebralis een doorbloedingsstoornis van de posterieure hersenen is opgetreden.

Tekst: Wilfred Wilbrink, Nathan Hutting en Roger Kerry

Onbekend fenomeen Het incident is gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Aangezien er sprake is van een zeldzaam en relatief onbekend fenomeen heeft de IGJ verzocht de casus uit te werken zodat de beroepsgroep (zowel fysiotherapeuten als manueel therapeuten) kennis neemt van het feit dat een dissectie van de arteria vertebralis kan optreden tijdens een mobilisatie van de cervicale wervelkolom (CWK).

Manipulatie en mobilisatie van de CWK Manipulatie en mobilisatie van de CWK worden veel gebruikt bij de behandeling van nekpijn en hoofdpijn.1,2 In zeer zeldzame gevallen kan er tijdens manipulatie, mobilisatie en oefentherapie een ernstige complicatie (calamiteit) optreden.2 Uit een recent uitgevoerde systematische review blijkt dat het in de meeste gevallen (57%) gaat het om een dissectie van de craniocervicale arteriën en dat ernstige complicaties in de meeste gevallen gerapporteerd worden na manipulatie (95,2%).2 In slechts 1,7% van de gevallen traden ernstige complicaties op na mobilisatie.2 Het is echter niet aannemelijk dat er een causale relatie is tussen de behandeling van de CWK en het optreden van ernstige complicaties.3-7 De incidentie van spontane dissecties van de arteria carotis interna en de arteria vertebralis is respectievelijk 2,3-3,0 en 1,0-1,5 per 100.000 mensen.8-10 De hypothese is dat de samenhang tussen het optreden van ernstige complicaties na behandeling van de CWK veroorzaakt wordt doordat mensen met een reeds bestaande dissectie zich met samenhangende nekpijn en hoofdpijn voor behandeling melden bij een therapeut.3,4,6,10-14 Ofschoon de kans op het

optreden van ernstige complicaties bij behandeling van de CWK gering is, moeten fysiotherapeuten zich wel bewust zijn van de risico’s en waar mogelijk proberen dit risico te beperken.15 Circa 81% van de mensen met een craniocervicale dissectie ervaart hoofdpijn en 57—81% ervaart nekpijn.15 Een mogelijke vasculaire oorzaak van klachten die zich manifesteert als hoofdpijn en nekpijn zou door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en klinisch redeneerproces wellicht geïdentificeerd kunnen worden.15 Alle fysiotherapeuten die mensen met hoofdpijn en nekpijn behandelen moeten zich bewust zijn van een onderliggende vasculaire oorzaak of vasculaire bijdrage aan de klachten van de patiënt. In tabel 1 worden symptomen/presentatie van vasculaire pathologieën in de hoofd-, nek- en halsregio weergegeven.15

Casusbeschrijving Een man van 49 jaar heeft zich gemeld bij de fysiotherapeut met lokale nekklachten links in de hoog cervicale regio met geringe occipitale pijn. De patiënt vertelde tijdens de anamnese dat hij naar aanleiding van deze klachten de huisarts geraadpleegd had en dat deze had aangegeven dat de patiënt, als de klachten onveranderd bleven, wel naar een fysiotherapeut zou kunnen gaan. De huisarts gaf hierbij geen schriftelijke verwijzing mee. De patiënt vertelde dat de klachten geleidelijk waren ontstaan en dat er twee jaar geleden ook een periode met vergelijkbare klachten was geweest.

De NRS-pijn werd gescoord op een 4. Er was daarbij geen sprake van hoofdpijn of duizeligheid.

De patiënt werkte in een plasticfabriek waarbij er handelingen waren met veel voorwaarts gerichte krachten. Bukken was vaak provocerend met betrekking tot rugpijn waarbij hij een functiebeperking

NRS 2 ervoer. De algehele gezondheid van de patiënt werd bevraagd (waaronder cardiovasculair risico als bloeddruk en cholesterol). Hierbij gaf hij aan zich gezond te voelen en geen medicatie te gebruiken.

Voorlopige conclusie Aspecifieke nekklachten links hoog cervicaal zonder duidelijke oorzaak c.q. patho-anatomisch/-fysiologisch substraat.

Onderzoek Bij inspectie werd een inactieve doorgezakte zithouding met thoracale kyfose en cervicothoracale kniklordose gezien.

Het basis bewegingsonderzoek van de CWK gaf bij lateroflexie links geringe pijnprovocatie en de rotaties waren beiderzijds tot 65 graden mogelijk en eindstandig pijnlijk (pijn NRS 2). Flexie van de CWK was duidelijk meer provocerend met betrekking tot pijn dan extensie, maar beide waren uitvoerbaar en niet opvallend beperkt. De mobiliteit van de TWK en CTO waren niet beperkt en er trad daarbij ook geen pijnprovocatie op. Bij segmentaal onderzoek in zit was de lateroflexie C0-C1 links meer beperkt ten opzichte van rechts en met name bij de regio’s C2-C3, C3-C4 links stugger en meer gevoelig dan rechts. Verder was bij palpatie hoog cervicaal links een forse lokale drukgevoeligheid (pijn NRS 7) in de regio C0-C2 naast pijnlijk musculaire hypertonie links paravertebraal en suboccipitaal.

Werkhypothese Na het onderzoek stelde de fysiotherapeut als hypothese: Discogene maar mogelijk ook facettair gerelateerde nociceptieve pijn links C2-C3, C3-C4 in combinatie met myalgie paravertebrale en suboccipitale musculatuur CWK links.

De casusbeschrijving onder de titel Dissectie van de arteria vertebralis tijdens fysiotherapie1 noopt mij tot het maken van enkele kanttekeningen. Het verbaast mij namelijk ten zeerste dat het artikel opent met de paragraaf ‘onbekend fenomeen’. Dit verschijnsel is noch onbekend, noch buitengewoon. De eerste mij bekende publicatie over dit verschijnsel dateert uit 1947.2 Vele publicaties over dit onderwerp volgden in de loop der jaren. Sinds 1985 maken de onderwerpen het ‘vertebrobasilaire vaatsysteem’ en de ‘dissectie van de a. vertebralis’ deel uit van het curriculum van de Stichting Opleiding Manuele Therapie (SOMT). Nog steeds verschijnen met enige regelmaat artikelen over dit onderwerp, waaronder systematische overzichtsartikelen,3,4 en relevante richtlijnen – ook die voor de algemeen fysiotherapeut – worden geregeld herzien.5-7 Daarnaast is elke fysiotherapeut, manueel therapeut én algemeen fysiotherapeut, getraind in methodisch handelen volgens het proces van klinisch redeneren.

Moet de fysiotherapeut, algemeen dan wel gespecialiseerd, op basis van deze casus nu tóch terughoudend zijn bij de behandeling van de patiënt die aanklopt met pijnklachten in nek en achterhoofd?

Nee, zeker niet. Voor ons allen geldt

12 | FysioPraxis juli/augustus 2021

onverkort: zorgvuldig handelen volgens de stappen van het klinisch redeneren.

Om die reden neem ik de gelegenheid te baat om aan de hand van deze casus te beschrijven hoe vanuit het klinisch redeneerproces een betrouwbaar risicoprofiel had kunnen worden opgesteld en hoe deze complicatie misschien voorkomen had kunnen worden.

Dissecties Dissecties worden doorgaans verdeeld in twee groepen: spontane en traumatische dissecties. Feitelijk is er sprake van een continuüm dat zich uitstrekt van ‘geen herkenbaar uitlokkend moment’ via hoesten, zwemmen, joggen, yoga, nektrauma tot ‘penetrerend of stomp letsel’. Manuele therapie van de hoogcervicale wervelkolom wordt vaak in dit continuüm van uitlokkende momenten geplaatst. De eerste beschrijvingen van dissecties dateren uit de jaren vijftig van de vorige eeuw en berusten op obductiemateriaal. Dissectie van de a. vertebralis treedt meestal op in het intervertebrale segment van de arterie, in mechanische zin het meest kwetsbare deel van de a. verterbralis samen met het atlanto-­ axiale segment.

Ik neem de vrijheid een van de figuren uit mijn proefschrift8 over te nemen ter verduidelijking en visualisering van het verloop van de a. vertebralis en het verte-

»

FysioPraxis februari 2021 | 33

33-35 FP 2021.indd 33

Tekst en beeld: Rob Oostendorp

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

Vragen, doorvragen en nog vaker vragen

specialistenkatern

Casuïstiek

08/02/21 4:20 PM

brobasilaire verzorgingsgebied (zie figuur 1). Let ook op a. occipitalis als aftakking van de a. carotis externa.

Het opstellen van een risicoprofiel Voor het opstellen van een risicoprofiel is het noodzakelijk te beschikken over de voor risicofactoren relevante informatie.

Als deze informatie niet beschikbaar is, dient deze te worden opgevraagd bij de huisarts of medisch specialist. Ook moet altijd worden doorgevraagd als de ­patiënt aangeeft dat er een eerdere episode is geweest met vergelijkbare klachten, met eenzijdige pijn in het achterhoofd in combinatie met pijn in de nek als een van de kenmerkende symptomen van een dreigende dissectie. Het doorvragen over nekpijn, pijn in het achterhoofd, hoofdpijn en duizeligheid is uitvoerig beschreven in de Standaard Cervicogene Duizeligheid die in 19929 is ontwikkeld en geïmplementeerd in opdracht van de NVMT met een revisie in 1995.10 Het grote verschil met de huidige richtlijnen is dat de premanipulatieve tests (VBI-tests) geen onderliggend diagnostisch construct hebben op de hemodynamica van de arteriële verte­ brobasilaire bloedvaten11,12 in tegenstelling tot onderzoeksresultaten van deze tests sinds 1927.113,14 De test van De Kleyn en Nieuwenhuyse is jarenlang dé VBI-test geweest. De aanbeveling voor het gebruik van deze tests als diagnosticum voor

Figuur 1

Aanwijzingen voor het bestaan van een segmentaal-gerelateerd risicoprofiel met perifere sensitisatie en van een neurologisch risicoprofiel hadden kunnen voortkomen uit uitgebreide palpatie en uit oriënterend (oto)neurologisch onderzoek naar de functie van de hersenzenuwen en evenwichtsfuncties.11 Al deze elementen voor het vaststellen van een risicoprofiel ontbreken in de beschrijving van de casus.

Werkhypothese en beleid

Verloop van de a. vertebralis en a. basilaris met hun vertakkingen en het intra- en exrtracraniële verzorgingsgebied. Met toestemming overgenomen uit RAB Oostendorp, Functionele Vertebrobasilaire Insufficiëntie. Academisch proefschrift. Katholieke Universiteit Nijmegen, 1988

vaatpathologie van de a. vertebralis en als uitsluiting voor risico op vasculaire complicaties is vervallen in de richtlijnen.

In deze casus zijn vele vragen onbeantwoord gebleven, waardoor aanwijzingen voor een onderliggende vasculaire oorzaak van de klachten vermoedelijk zijn gemist.

Er heeft geen inventarisatie van risicofactoren plaatsgevonden zoals een recent nektrauma en hoofdpijn (migraine). Wel werd de algemene gezondheid (bloeddruk) van de patiënt kort bevraagd.

Het proces van klinisch redeneren in deze casus is moeilijk te volgen, omdat de beschrijving van de onderzoeksdoelstellingen ontbreekt. Wel is het – bijna klassieke – basisbewegingsonderzoek van cervicale wervelkolom uitgevoerd, meer in het bijzonder van de hoog-­cervicale bewegingssegmenten. Het palpa­tie­ onderzoek lijkt zich beperkt te hebben tot de drukgevoeligheid van de spieren en gewrichten van de linker cervico-­occipitale regio. Op zich was dit een goede keuze, omdat de uitkomsten hiervan al een eerste aanwijzing kunnen opleveren voor de oorsprong van de klachten. Zeker als het palpatieonderzoek zich had uitgebreid tot orgaanspecifieke functies van de huid, zenuwen en bloedvaten behorend tot dezelfde segmentale innervatie van de hoog-cervicale spinale zenuwen en hun verbindingen met een aantal hersenzenuwen (onder meer de n. trigeminus) en het ganglion cervicale superior van de truncus sympathicus.15

De werkhypothese is gebaseerd op de bevindingen van het bewegingsonderzoek en gaat uit van een mechano-nociceptief facettaire oorsprong van de klachten, met het advies de slaaphouding aan te passen. Ook hier is het proces van klinisch redeneren moeilijk te volgen en staat niet beschreven dat een andere oorzaak van de klachten is overwogen, of dat er is getwijfeld aan de eigen werkhypothese.

Was deze hypothese overigens terecht?

Nee, want de eenzijdig occipitaal gelokaliseerde pijn – in combinatie met de verhoogde spanning en drukgevoeligheid in het linker cervico-occipitale gebied – wás al de belangrijkste aanwijzing om te denken aan een andere oorzaak van de klachten dan een discogene en/of facettaire.

Beloop behandeling Het beloop van de behandeling is uitvoerig beschreven met persisterende hande­ lingen op basis van de eerdere werk­ hypothese.

Bespreking In tegenstelling tot wat de auteurs van de casus stellen, lijkt het mij niet uitgesloten dat door de passief uitgevoerde bewegingen van de hoogcervicale bewegingssegmenten de mate van verlenging van de a. vertebralis is overschreden, wat heeft geleid tot (verdere) beschadiging van de binnenwand van het bloedvat. En vermoedelijk was dit dus het moment waarop het bloed – via de intimascheur – de vaatwand is binnengedrongen en zich naar proximaal of distaal heeft verspreid, met het risico op uitgebreide neurologische symptomen, die inderdaad optraden.

Aanbeveling Ik ben het eens met de aanbeveling van de auteurs, met de aantekening dat de (manueel-) fysiotherapeut – ondanks dat dissecties van de a. vertebralis en

de a. carotis weinig voorkomen – steeds alert moet blijven op risicoprofielen voor arteriële stoornissen bij eenzijdige pijn in de nek en het achterhoofd.

Gedetailleerde anatomische en (patho) fysiologische kennis van de functies en verzorgingsgebieden van de a. vertebralis en a. basilaris met hun vertakkingen, evenals kennis van anastomosen en de samenhang met hun bezenuwing, zijn voorwaardelijk voor het herkennen van klinische patronen van klachten die wijzen op vasculaire oorsprong van pijn in de nek en in het achterhoofd, en voor het opstellen van risicoprofielen.

Het uitgangspunt voor het opstellen van een risicoprofiel wordt gevormd door een breed georiënteerde anamnese en een uitgebreid fysisch-diagnostisch onderzoek (inclusief een oriënterend neurologisch onderzoek) zoals nu ook wordt voorgesteld in de recente richtlijn van International IFOMPT Cervical Framework.7 Alleen door het opstellen van een gedegen risicoprofiel kan worden voorkomen dat de geschiedenis zich blijft herhalen, en dat zich bij patiënten met nekpijn (ernstige) neurologische complicaties voordoen bij (manueel-)fysiotherapeutische behandeling.

Het is duidelijk dat een breed georiënteerde anamnese de sleutelpositie inneemt bij het opmaken van het risico­ profiel bij de individuele patiënt met nekpijn en een caleidoscopisch geheel van klachten waaronder hoofdpijn, duizeligheid, visusstoornissen, oorsuizen, slikklachten, paresthesieën in armen en abnormale gevoelens in het gelaat.

Misschien een moment om de Standaard Cervicogene Duizeligheid10 van ‘stal te halen’, te actualiseren en te laten aansluiten bij de meest recente Internationale en nationale richtlijnen. Een Standaard 2.0?

Rob A.B. Oostendorp PhD, emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboudumc, Nijmegen en emeritus hoogleraar Manuele therapie, Vrije Universiteit Brussel, Brussel oostendorp.rob@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 13

Hieronder lees je de reactie van de auteurs op de ingezonden brief van emeritus hoogleraar Rob Oostendorp.

ons artikel in FysioPraxis schrijven we dat er vermoedelijk sprake was van een reeds bestaand onderliggend vasculair lijden, waarbij de patiënt voor hieraan gerelateerde klachten behandeling zocht bij de fysiotherapeut. Het gaat hier dan dus om een verdere beschadiging van een reeds pathologisch bloedvat. Ofschoon het niet 100% is uit te sluiten, is het volgens ons niet aannemelijk dat een mobilisatietechniek of zelfs een manipulatietechniek een zodanige stress op de a. vertebralis geeft dat dit een gezond bloedval zal beschadigen.7

Allereerst willen we professor Oostendorp hartelijk danken voor zijn kritische reflectie op ons artikel. We kunnen ons helemaal vinden in de titel van zijn reactie: Vragen, doorvragen en nog vaker vragen.

Ofschoon een dissectie van de a. vertebralis niet onbekend is, is het optreden ervan tijdens een fysiotherapeutisch onderzoek of behandeling in Nederland (gelukkig) wel zeldzaam. Dit is ook wat wij aangeven in onze eerste alinea. Ook is dergelijke casuïstiek relatief onbekend bij fysiotherapeuten. Op basis hiervan heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) aangegeven dat het wenselijk is om deze casus uit te werken en te publiceren.

Inhoud casus De casus beschrijft de handelswijze van de therapeut. Wij zijn het eens dat in deze casus belangrijke vragen onbeantwoord zijn gebleven. In het artikel in FysioPraxis geven we aan dat als de medische historie van de patiënt op voorhand bekend was geweest, dit zeker invloed zou hebben gehad op het klinisch redeneer­ proces.

Anamnese en onderzoek We hebben ook een Engelstalig artikel over deze casus geschreven.1 In dat artikel stellen we dat het belangrijk is om specifieke vragen te stellen over eerdere vasculaire aandoeningen, risicofactoren, contra-indicaties en specifiek te vragen naar symptomen of klinische tekens wijzend op een doorbloedingsstoornis van het centraal zenuwstelsel. Verder bevelen wij aan om de communicatie te optimaliseren en te verifiëren of de patiënt de informatie ook daadwerkelijk begrepen heeft. We onderschrijven de stelling dat hypotheses de basis vormen voor het klinisch onderzoek en dat het neurologisch onderzoek gericht op de centrale regulatie van de motoriek en functie van de hersenzenuwen hier onderdeel vanuit kan maken.2 Onderzoek en persoonlijke ervaring tonen echter dat een substantieel deel van de fysiotherapeuten onvoldoende in staat is om de functie van de hersenzenuwen te evalueren3, dat de VBI-tests nog veelvuldig aanbevolen

14 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Standaard Cervicogene Duizeligheid Foto: Shubhangi Kene © 123RF.com

en gebruikt worden4 en dat de rol van cardiovasculaire risicofactoren bij het optreden van een dissectie regelmatig onduidelijk is.5

Rol van de fysiotherapeut Wij zijn het met professor Oostendorp eens dat fysiotherapeuten patiënten met nekpijn en/of hoofdpijn prima kunnen behandelen. Overeenkomstig de reactie van professor Oostendorp is onze aanbeveling echter ook dat fysiotherapeuten zich ervan bewust moeten zijn dat klachten zoals nekpijn, hoofdpijn of orofaciale pijn ook veroorzaakt kunnen worden door een onderliggende vasculair gerelateerde ischemische nociceptieve prikkel, zoals een craniocervicale arteriële dissectie of ander pathologie.6 Fysiotherapeuten dienen hier bij de anamnese, het klinisch onderzoek en het klinisch redeneerproces aandacht voor te hebben en dienovereenkomstig te handelen. Het is daarom aan te bevelen dat binnen de opleidingen fysiotherapie dit thema een plaats in het onderwijs krijgt.

Oorzaak dissectie Het lijkt professor Oostendorp niet uitgesloten dat door de passief uitgevoerde bewegingen van de hoogcervicale bewegingssegmenten de mate van verlenging van de a. vertebralis is overschreden, wat heeft geleid tot (verdere) beschadiging van de binnenwand van het bloedvat. In

Deze standaard uit 1992 betreft het handelen van manueel therapeuten bij patiënten met hoofdpijn én nekpijn én duizeligheid.9 We denken dat de recent herziene internationale standaard (het IFOMPT Cervical Framework)2 voldoende richting geeft voor het klinisch redeneerproces. Omdat vasculaire complicaties die optreden na behandeling van de cervicale regio niet blijken samen te hangen met de gekozen therapie of de specialisatie van de therapeut2,6, willen we benadrukken dat alle fysiotherapeuten (dus niet alleen manueel therapeuten) die patiënten met hoofdpijn, nekpijn en/ of orofaciale pijn behandelen zich bewust moeten zijn van een mogelijke vasculaire oorsprong van de klachten.6

Wilfred Wilbrink, HAN University of Applied Sciences, Master Musculoskeletale Revalidatie, Nijmegen, FysioDynamiek, Arnhem Nathan Hutting PhD, HAN University of Applied Sciences, lectoraat Arbeid & Gezondheid, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie, Amersfoort Wilfred.Wilbrink@han.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

wetenschap - kwalitatief onderzoek

Winnaars Jaco den Dekker-afstudeerprijs 2020

Communiceren kun je leren!

Zorgprofessionals kunnen er niet meer omheen: interprofessioneel werken is essentieel. In het professionele jeugdvoetbal verloopt deze relatief nieuwe ontwikkeling nog niet zonder problemen. Zo ontbreken er vaste communicatiemomenten, waardoor de uitwisseling van informatie afhankelijk is van willekeurige ontmoetingen.

Communicatieproblemen vergroten de kans op misverstanden en bevorderen eenzijdige besluitvorming, wat het aantal blessures kan verhogen.1 Wij onderzochten wat er nodig is om de communicatie tussen zorgprofessionals in het professionele jeugdvoetbal te optimaliseren. Dit leverde ons zowel de Hogeschool Leiden Scriptieprijs als de Jaco den Dekker-afstudeerprijs op.

Tekst: Jelmer Streekstra, Richard Torn, Bas van de Velde en Frank Willemse

Door een uitbreiding van het medische personeel wordt communicatie tussen fysiotherapeuten en andere professionals – zoals sportartsen – in het professionele jeugdvoetbal steeds belangrijker.2-3 Dit belang wordt onderstreept door onderzoek waaruit blijkt dat bij teams met een lage kwaliteit van interprofessionele communicatie de blessurelast en de incidentie van ernstig letsel significant hoger is.1 Ook is de trainingsopkomst en beschikbaarheid van spelers bij wedstrijden lager.1 Daarnaast blijkt dat er nog onnodig veel fouten worden gemaakt binnen interprofessionele communicatie.1,4,5 Dit onderzoek beoogt bij te dragen aan de reductie van de blessurelast en -ernst in het professionele jeugdvoetbal door de kwaliteit van interprofessionele communicatie tussen de betrokken professionals te optimaliseren.

Methode We hebben een literatuurstudie en een kwalitatieve studie middels semigestructureerde interviews uitgevoerd. De literatuurstudie richtte zich op identificatie van optimalisatiemogelijkheden voor interprofessionele communicatie. Daaruit bleek dat bij verbetering van communicatie het ook van belang is om behoeftes van organisaties in kaart te brengen.6 Daarom hebben we een kwalitatief onderzoek uitgevoerd bij Betaald Voetbal Organisaties (BVO’s) in Nederland. Door het afnemen van semigestructureerde interviews hebben we de huidige en ideale situatie

van interprofessioneel communiceren in het professionele jeugdvoetbal in kaart gebracht.

Literatuurstudie Het doel van het literatuuronderzoek was om de factoren ter optimalisatie van interprofessionele communicatie binnen het professionele jeugdvoetbal in kaart te brengen. Er is naar dit onderwerp alleen geen onderzoek gedaan.4,7 Maar omdat interprofessionele communicatie binnen elke werkomgeving grofweg overeenkomt, hebben we de factoren voor optimalisatie van interprofessionele communicatie binnen de medische sector in kaart gebracht. Hiervoor is gezocht in de volgende databanken: PubMed en Cochrane. Onderzoeken die geschreven zijn na 2000 in de Nederlandse of Engelse taal werden beoordeeld op titel en abstract. Hierna zijn deze beoordeeld op de volledige tekst. Onderzoeken die een uitspraak deden over de optimalisatie van de communicatie tussen verschillende zorgprofessionals, zijn geïncludeerd. Data zijn geëxtraheerd aan de hand van de primaire en secundaire uitkomstmaten. De primaire uitkomstmaat was communicatiemethoden, gedefinieerd als samenwerkingsafspraken rondom interprofessionele communicatie. Secundaire uitkomstmaten waren kwaliteit, tevredenheid en valkuilen van communicatie.

Kwalitatief onderzoek Het kwalitatieve onderzoek had als doel de huidige communicatie en optimalisatiemogelijkheden binnen de jeugdoplei-

dingen van Nederlandse BVO’s in kaart te brengen. Dit is gedaan door afname van semigestructureerde interviews bij BVO’s die een jeugdopleiding hebben met ten minste vijf jongensteams waarvan het eerste seniorenteam uitkomt in de Eredivisie of de Keuken Kampioen Divisie. In Nederland zijn er dertig jeugdopleidingen die aan deze inclusiecriteria voldoen. Bij deze BVO’s zijn fysiotherapeuten, sportartsen, verzorgers, trainers en het hoofd van de jeugdopleiding met minimaal één voetbalseizoen ervaring geïncludeerd voor deelname. Deze professies nemen deel aan de medische interprofessionele communicatie.

Deelnemers zijn geworven via e-mail.

De semigestructureerde interviews zijn door een interviewer en een observator aan de hand van een vooraf opgestelde en getoetste lijst met onderwerpen afgenomen. Vanwege de uitbraak van COVID-19 zijn de interviews afgenomen door middel van videobellen en opgenomen met behulp van geluidsapparatuur.

De opgenomen interviews zijn woordvoor-woord getranscribeerd. Hierna zijn passages die niet te relateren waren aan de hoofdvraag verwijderd. De resterende passages zijn uiteengerafeld en achtereenvolgend open, axiaal en selectief gecodeerd.

Resultaten Voor het literatuuronderzoek zijn 68 onderzoeken geïncludeerd. Voor het kwalitatieve onderzoek zijn er 29 semigestructureerde interviews afgenomen bij negen BVO’s. Zowel het literatuuronderzoek als het kwalitatief onderzoek FysioPraxis juli/augustus 2021 | 15

»

» beschrijft dat de optimalisatie van interprofessionele communicatie een proces is waarin talrijke factoren van invloed zijn.

Het literatuuronderzoek identificeerde deze factoren, die zijn in te delen in: organisatorische, procedurele, relationele factoren en factoren ter implementatie. De belangrijkste optimalisatiemogelijkheid vanuit deze factoren bleek standaardisatie van doelen,8,9 organisatorische protocollen,10-12 rollen en verantwoordelijkheden,10,13-18 inhoud van communicatie,13,19-31 en communicatiemomenten.6,32-35 Uit het kwalitatieve onderzoek kwamen vier hoofdthema’s naar voren: communicatiemethoden, communicatiemomenten, relationele factoren en externe factoren. Vanuit deze hoofdthema’s blijkt dat er wegens gebrek aan structuur, zoals vaste communicatiemomenten, regelmatig miscommunicatie plaatsvindt tijdens interprofessionele communicatie bij Nederlandse BVO’s. Hierdoor is informatie-uitwisseling afhankelijk van willekeurige ontmoetingen tussen belanghebbende professionals.

“Soms komt het voor dat er in de gang of een drukke situatie, tussen neus en lippen door, wordt medegedeeld: ‘[speler] mag morgen maar één helft spelen.”

Dit proces kan worden geoptimaliseerd door het maken van duidelijke afspraken omtrent de wijze, middelen, inhoud en momenten van communicatie.

“De meerwaarde van een vast moment, dat zich ook echt in een aparte ruimte bevindt, is dat je uitgebreider kunt spreken met de trainer en ook iets dieper in kunt gaan op bijvoorbeeld hoe een speler zelf met zijn eigen revalidatieproces omgaat.”

Volledig weergave van de resultaten, onderverdeeld in overeenkomstige bevindingen en aanvullingen vanuit de literatuurstudie en het kwalitatieve onderzoek staan weergegeven in tabel 1.

Discussie Zowel het literatuuronderzoek als het kwalitatieve onderzoek beschrijft optimalisatie van interprofessionele communicatie als een multifactorieel proces.

Daarnaast identificeren beide onderzoeken het belang van een duidelijke rolverdeling,16,17 structurele communicatiemomenten,6,32,34,35 beschikking over voldoende ruimte en tijd4,19,32,37 en het nauwkeurig beschrijven van informatie20,21 als optimalisatiemogelijkheden. Deze

16 | FysioPraxis juli/augustus 2021

De winnaars van de Jaco den Dekker-afstudeerprijs 2020. V.l.n.r.: Frank Willemse, Jelmer Streekstra, Richard Torn en Bas van de Velde

resultaten impliceren dat een verbetering van interprofessionele communicatie afhankelijk is van zowel organisatorische als persoonlijke veranderingen.

Organisatorisch moeten ruimte en tijd beschikbaar worden gesteld om structurele communicatiemomenten mogelijk te maken. Vervolgens dienen de professionals die deelnemen in het communicatieproces persoonlijk onderwezen te worden in zowel elkaars professionele rollen en verantwoordelijkheden als in het nauwkeurig uitwisselen van informatie.

De grote overlap tussen het literatuuronderzoek en het kwalitatieve onderzoek is te verklaren doordat de werkomgeving binnen het professionele voetbal sterk overeenkomt met elke andere werkomgeving in de gezondheidszorg.7 Er zijn echter ook verschillen tussen het literatuuronderzoek en het kwalitatieve onderzoek in kaart gebracht. Zo bleek uit het kwalitatieve onderzoek face-to-face-­communicatie de voorkeur te krijgen, terwijl deze manier van communiceren – zonder enige documen­ tatie – in het literatuuronderzoek in verband is gebracht met informatieverlies.46,47 Daarnaast is opvallend dat de optimalisatie­ mogelijkheden vanuit de literatuur binnen de huidige interprofessionele commu­ nicatie in het professionele jeugdvoetbal nauwelijks worden toegepast. Dit indiceert dat de huidige interprofessionele communicatie suboptimaal verloopt.

Sterke en zwakke punten Allereerst beschrijft dit onderzoek zowel bewijsmateriaal vanuit de literatuur, als de ervaringen vanuit de praktijk in lijn met de principes van Evidence Based Practice (EBP). Desondanks beperken de deelnemende BVO’s zich tot de subtop van het professionele jeugdvoetbal. Er zou enige sprake kunnen zijn van selectiebias. Dit zou invloed kunnen hebben op de generaliseerbaarheid, omdat interprofessionele communicatie binnen topclubs naar verwachting anders verloopt dan in de subtop, mogelijk door inzet van meer personeel en het beschikbaar stellen van tijd en ruimte om professionals te laten communiceren. Ten slotte blijkt uit het kwalitatieve onderzoek dat de communicatie met de ouders van jeugdspelers van belang wordt geacht. Aangezien dit echter geen interprofessionele communicatie betreft, valt externe communicatie richting ouder(s) of voogd van de jeugdspelers buiten beschouwing van dit onderzoek.

Conclusie Concluderend is gebleken dat de optimalisatie van interprofessionele communicatie een multifactorieel proces is. Het (her)definiëren van rollen en verantwoordelijkheden, beschikbaar stellen van tijd en ruimte om professionals te laten samenwerken, face-to-face communiceren met digitale

Tabel 1 Aanvullingen vanuit literatuuronderzoek

Overeenkomstige bevindingen

Aanvullingen vanuit kwalitatief onderzoek

Het (her)definiëren van duidelijke rollen en verantwoordelijkheden van de betrokken professionals in een team faciliteert communicatie.10,13-18

Een gezamenlijk doel8,9 en afvlakking van hiërarchie4,13,36 binnen een team optimaliseert gestructureerde communicatie.

Door overleg en discussie dient een duidelijke teamstructuur te worden bepaald.

Het beschikbaar stellen van tijd en ruimte om professionals te laten samenwerken scheppen de voorwaarden voor een effectieve uitwisseling van informatie.4,19,32,37

Deze beschikbaarstelling moet ondersteund worden door de ontwikkeling van gestandaardiseerde organisatorische protocollen.10-12

Er dient voldoende tijd en mankracht beschikbaar gesteld te worden.

Face-to-face-communicatie wordt als meest effectief ervaren,32,36-38 hoewel ondersteuning van technische communicatiemiddelen is vereist.24,39-45

Face-to-face-communicatie is het meest effectief wanneer deze met geschreven informatie wordt ondersteund.46-50

Bij het gebruik van technische communicatiemiddelen dienen de privacy-rechten van spelers te worden gewaarborgd door het gebruik van beveiligde applicaties.

Het organiseren van zowel een intra- als interprofessioneel structureel wekelijks overleg om samen te werken, te luisteren en beslissingen te nemen leidt tot een verbetering in interprofessionele communicatie.6,32-35

Het gezamenlijk werken, beslissen en oplossen van conflicten leidt tot gemeenschappelijk gedachtegoed, wat de basis van interprofessionele communicatie vormt.9,13,33,36,51

Het is van belang om het communicatieproces structureel te evalueren en om samenwerkende professionals van feedback te voorzien.

Informatie dient op gestructureerde wijze te worden gecommuniceerd.13,19-31,52

De ‘Situation Background Assessment Recommendation’ (SBAR), in combinatie met onderwijzing en training, kan geïntroduceerd worden ter standaardisatie van de inhoud van communicatie.13,19,22-31,52,53

Informatie dient concreet, onderbouwd en in lekentaal gecommuniceerd te worden.

Integratie van het literatuuronderzoek en kwalitatief onderzoek

ondersteuning, organiseren van zowel een intra- als interprofessioneel structureel wekelijks overleg en communiceren op gestandaardiseerde en gestructureerde wijze en momenten zijn geïdentificeerd als voornaamste optimalisatiemogelijkheden.

Deze factoren hebben de potentie om de interprofessionele communicatie te optimaliseren en hiermee bij te dragen aan een reductie van de blessurelast en -ernst in het professionele jeugdvoetbal.

Wat betekent dit voor de praktijk?

Wij hebben het onderzoek uitgevoerd in de context van het professionele jeugdvoetbal. Dit betekent niet dat alleen fysiotherapeuten die hierin werkzaam zijn met de resultaten van het onderzoek aan de slag kunnen. In het beroepsprofiel van de fysiotherapeut van het KNGF worden communiceren en samenwerken namelijk voor elke algemene fysiotherapeut als essentiële competenties beschouwd. Dit wordt nog eens onderstreept door een aangetoonde correlatie tussen slechte interprofessionele communicatie en slechtere

uitkomsten voor de patiënt.5 Daarnaast is, zoals reeds aangegeven, uit onderzoek gebleken dat de werkomgeving in het professionele jeugdvoetbal overeenkomt met deze van elke andere professie.7 De resultaten van dit onderzoek zijn dus bruikbaar voor elke fysiotherapeut die samenwerkt met andere disciplines.

Dit betekent echter niet dat elke van de beschreven optimalisatiemogelijkheden direct van toepassing is op iedere werkomgeving. Elke fysiotherapeut, praktijk of instelling dient zelfstandig te analyseren welke van de beschreven optimalisatie­ mogelijkheden voor hem of haar relevant is, want goede interprofessionele communicatie is voor elke fysiotherapeut van belang!

Jelmer Streekstra, fysiotherapeut in opleiding, Hogeschool Leiden

Richard Torn, fysio­ therapeut in ­opleiding, Hogeschool Leiden Bas van de Velde, fysiotherapeut in opleiding, Hogeschool Leiden

Frank Willemse, fysio­ therapeut in opleiding, Hogeschool Leiden

Dankwoord We bedanken Thom van der Spek als opdrachtgever en Jeannette Boiten als procesbegeleider van dit onderzoek.

Daarnaast bedanken we alle zorgprofessionals in het professionele jeugdvoetbal die een bijdrage hebben geleverd aan dit onderzoek.

fysiotherapie.pof19.20@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 17

wetenschap – promotie

Beter uit bed

Bewegen stimuleren in het ziekenhuis Mensen bewegen weinig tijdens een ziekenhuisopname. Dat is zonde, omdat weinig bewegen leidt tot onnodig verlies van spierkracht en zelfstandigheid. Daarentegen draagt beweging juist bij aan een sneller en vollediger herstel. Het is voor mensen in het ziekenhuis echter niet makkelijk om te bewegen, in ziekenhuizen is de liggende patiënt namelijk de norm. In dit promotieonderzoek onderzochten we waarom mensen weinig bewegen en ontwikkelden we een innovatief programma om beweging te stimuleren, genaamd ‘Beter uit bed!’

Tekst: Niek Koenders | Beeld: Radboudumc

Heb je je ooit afgevraagd waarom er ziekenhuizen zijn? Waarschijnlijk niet, want iedereen kent ziekenhuizen als instituten die er zijn om met zorg, onderzoek en onderwijs bij te dragen aan de gezondheid van mensen.1 Dit is echter niet altijd de functie van een ziekenhuis geweest.

De maatschappelijke functie van ziekenhuizen is veranderd over de jaren heen.

De eerste ziekenhuizen werden gebouwd in het Romeinse tijdperk omstreeks het jaar 400 na Christus.2 In deze religieuze ziekenhuizen was ruimte voor tussen de 16 en 600 mensen (we spreken niet over bedden in ons onderzoek). Het waren plaatsen voor rust en reinheid. Voor genezen en werken aan herstel was toentertijd geen aandacht. Ziekenhuizen waren er om mensen waardig te laten sterven. Ze werden daarom omschreven als ‘trappen naar de hemel’ of ‘het einde van de levensweg’.3 Ten tijde van de Verlichting, in de achttiende eeuw na Christus, ondergingen ziekenhuizen een transformatie. Vanuit filosofische inzichten kwam er steeds meer aandacht voor genezen in plaats van sterven. Er werd kennis opgedaan over het menselijk lichaam met behulp van observaties, interventies en studies.4 Er werden artsen en chirurgen opgeleid door ervaren collega’s met zowel theorie- als praktijklessen. Met al deze inspanningen werd de basis gelegd voor de kerntaken zorg, onderzoek en onderwijs – kerntaken

18 | FysioPraxis juli/augustus 2021

die we nog steeds herkennen in de huidige ziekenhuizen.

De periode na de Tweede Wereldoorlog markeert het meest recente culturele omslagpunt in de geschiedenis van ziekenhuizen. Omdat enorme aantallen mensen medische zorg nodig hadden, werden er veel grote ziekenhuizen gebouwd op geografisch gunstige locaties.5 Al deze ziekenhuizen kregen de beschikking over moderne technologie en professionele zorgverleners. Vanuit de filosofie kwam er steeds meer aandacht voor het begeleiden van mensen om te werken aan het eigen herstel.6 Samengevat verschoof hierdoor de aandacht in ziekenhuizen van ‘waardig sterven’ naar ‘genezen’ en vervolgens naar ‘werken aan herstel’.

Bewegen Bewegen is enorm belangrijk voor de gezondheid en het herstel van mensen tijdens een ziekenhuisopname.7 Daarnaast leidt te weinig lichamelijke activiteit tot verlies van spierkracht, zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven.8,9 Zo wordt geschat dat ouderen (> 60 jaar) gemiddeld 17% van hun spierkracht verliezen en dat 30% van de ouderen (> 60 jaar) nieuwe problemen in zelfstandig functioneren ontwikkelt tijdens twee weken ziekenhuisopname.10 Onderzoek laat echter zien dat een afname van fysiek functioneren tijdens een ziekenhuis­ opname bij mensen van alle leeftijden kan voorkomen.11,12 Helaas wijst onderzoek

uit dat mensen weinig bewegen tijdens een ziekenhuisopname.13 Het bevorderen van beweeggedrag en verminderen van sedentair gedrag bij mensen tijdens een ziekenhuisopname blijkt al enkele decennia een lastige uitdaging.14 Er lijkt een culturele oorsprong aan ten grondslag te liggen: de aandacht voor rust en reinheid.

Hoewel de functie van het ziekenhuis in de loop van de jaren is veranderd – meer aandacht voor genezen en werken aan eigen herstel – is het bijbehorende culturele bewegingsgedrag nog steeds niet de culturele norm.15 Lichamelijke inactivi­ teit als culturele norm zie je bijvoorbeeld wanneer patiënten geportretteerd worden in praatprogramma’s. Patiënten verblijven op zulke momenten typisch in het ziekenhuisbed met eten en drinken binnen handbereik. Een ander voorbeeld is ons taalgebruik. We zeggen al snel dat p ­ atiënten in het ziekenhuis liggen.

Waarom zeggen we niet dat patiënten in het ziekenhuis verblijven?

Vanuit het promotieonderzoek pleiten we voor een cultuurverandering in het ziekenhuis waarbij mensen de mogelijkheid krijgen te bewegen tijdens hun ziekenhuisopname. Dit doen we in het Radboudumc, Nijmegen, met Beter uit bed: een innovatie die beoogt de ­ziekenhuiscultuur te veranderen door: 1) houding, kennis en gedrag te verbeteren van mensen tijdens hun ziekenhuisopname, hun naasten en zorgverleners, met betrekking tot de voordelen van lichamelijk actief zijn en de risico’s van

sedentair gedrag, 2) de juiste materialen beschikbaar te maken ter ondersteuning van lichamelijk actief zijn en 3) lichamelijk actief gedrag uit te lokken met behulp van een verbetering van de ziekenhuisomgeving. Stap voor stap is er kennis verkregen over de uitdaging, evaluatie en optimalisatie van bewegen tijdens een ziekenhuisopname.

Uitdaging Wat betekent bewegen in het ziekenhuis voor patiënten en zorgverleners?

Deze vraag stond centraal in onze eerste studie.16 We hebben 18 patiënten en 24 zorgverleners geïnterviewd, waarbij ze vertelden over bewegen als een doelgerichte activiteit. Zo gebruikten patiënten woorden als ‘douchen’, ‘koffie halen’ en ‘wassen’ wanneer ze spraken over bewegen. Ze voelden zich belemmerd in bewegen door ‘toeters en bellen’, zoals infuuslijnen, bloeddrukmeters en katheters. Bewegen was voor patiënten een middel om uiteindelijk weer naar huis te kunnen, bewegen was dus geen doel op zich. Zorgverleners gebruikten woorden zoals ‘training’ en ‘oefeningen’ wanneer ze spraken over bewegen. Zij koppelden bewegen tijdens een ziekenhuisopname aan het bevorderen van gezondheid.

Zowel patiënten als zorgverleners vonden dat bewegen goed gebalanceerd moet worden met lichamelijke en mentale rust, iets waarvoor in het huidige ziekenhuis naar hun mening weinig aandacht was.

Verder vertelden patiënten en zorgver-

Beter uit bed is een innovatief programma om mensen, door middel van een cultuurverandering, meer te laten bewegen tijdens een ziekenhuisopname. Het programma bestaat uit drie pijlers: 1. Mindset: ontwikkelen en aanbieden van informatiemateriaal en scholing voor patiënten, hun naasten en ziekenhuispersoneel.

2. Materiaal: ontwikkelen en testen van (loop)hulpmiddelen zoals in­­ fuusrollators, stoelen en patiëntenkleding.

3. Omgeving: renoveren en herindelen van de gebouwde ziekenhuisomgeving, zoals p ­ atiëntenkamers, zitjes en het trappenhuis.

leners dat de ziekenhuisomgeving een belangrijke barrière was voor bewegen.

Patiënten spraken bijvoorbeeld over een gebrek aan zitjes op de gang, waardoor ze geen lange afstanden op de gang durfden te wandelen. Zorgverleners gaven aan dat ze een beweegruimte misten waarmee ze mensen konden stimuleren te bewegen. De resultaten van deze studie zijn gebruikt om de implementatie van Beter uit bed beter aan te laten sluiten bij de wensen en behoeften van ­patiënten en zorgverleners.

In de systematische literatuurstudie en meta-etnografie (een meta-analyse van kwalitatieve data), de tweede studie in het proefschrift, zijn data geanalyseerd uit elf kwalitatieve studies waarin mensen vertelden over bewegen.17 Uit deze data werden zes wetenschappelijk gegronde stellingen geformuleerd: 1) Patiënten en zorgverleners bemerken zowel gezondheidsvoordelen als -risico’s met betrekking tot bewegen tijdens een ziekenhuisopname.

2) Bewegen geeft een gevoel van vrijheid, vertrouwen in herstel en mentaal welzijn.

3) Alle zorgverleners zouden beweging moeten stimuleren op het juiste moment en op maat.

4) Motivatie om lichamelijk actief te zijn tijdens een ziekenhuisopname is voor een gedeelte afhankelijk van de aanmoediging door zorgverleners.

5) De invloed van familie op lichamelijke activiteit kan zowel bevorderend als verhinderend zijn.

6) De ziekenhuiscultuur heeft een negatieve invloed op het bewegen van patiënten.

Samenvattend concludeerden wij als onderzoekers dat er veel aandacht was voor veiligheid tijdens een ziekenhuisopname, wat lichamelijke inactiviteit bij mensen lijkt uit te lokken. Deze lichamelijke activiteit was afhankelijk van meerdere factoren en was niet met één simpele therapie of oefenprogramma te bestrijden. De bevindingen inspireerden ons om met één programma, Beter uit bed, een cultuurverandering te starten in plaats van meerdere, enkelvoudige projecten te starten.

In de derde studie beschrijven we onze systematische literatuurstudie en meta-analyse.18 We vonden resultaten over het effect van generieke lichamelijke

activiteitstimulerende programma’s voor mensen tijdens een ziekenhuisopname in vier gerandomiseerde studies. Vervolgens voerden we een meta-­analyse uit op drie functionele uitkomsten: 1) tijd die ­mensen stonden of liepen, 2) de uitvoering van dagelijkse activiteiten en 3) gerapporteerde valincidenten. De meta-­analyse liet zien dat er geen statistisch significante en geen klinisch relevante verschillen waren tussen mensen in de interventiegroep en mensen met reguliere zorg op alle functionele uitkomsten.

Er was (veel) onzekerheid over de wetenschappelijke informatie met betrekking tot het effect van de generieke lichamelijke activiteitstimulerende programma’s op de tijd die mensen stonden of liepen en dagelijkse activiteiten uitvoerden. Er was matige zekerheid over de wetenschappelijke informatie met betrekking tot het effect van twee-­dagelijkse wandelinterventies op gerapporteerde valincidenten. De studies over het effect van generieke lichamelijke activiteit­ stimulerende programma’s waren schaars en hadden een hoog risico op vertekening van uitkomsten. Een belangrijke bevinding voor ons projectteam was dat er nog geen effectief programma bekend was, waardoor we verder gingen met de ontwikkeling van Beter uit bed.

Evaluatie In de vierde studie is de concurrente validiteit van de HealthPatch beoordeeld, een draadloze pleister die in staat FysioPraxis juli/augustus 2021 | 19

»

» lijkt tijd waarin mensen liggen, zitten/ staan en lopen te meten.19 In de gestandaardiseerde situatie werd deelnemers – gezonde mannen tussen de 18 en 30 jaar – gevraagd elke drie minuten hun lichaamshouding te veranderen volgens een vast protocol: liggen in een ziekenhuisbed, zitten op een ziekenhuisbed, lopen in de ziekenhuiskamer en zitten in een relaxstoel. In de ziekenhuissituatie werden de deelnemers niet geïnstrueerd volgens een protocol. Vervolgens werden de HealthPatch-data vergeleken met video-opnames. Er zijn HealthPatch-data van 27 deelnemers (810 minuten data per situatie) geanalyseerd, waarbij statistisch significante verschillen tussen de uitkomsten in de gestandaardiseerde en ziekenhuissituatie werden gevonden. In de ziekenhuissituatie waren gemiddelde verschillen tussen HealthPatch-data en videodata gevonden voor zitten/ staan (gemiddeld 14,4 minuten, 95% betrouwbaarheidsinterval 13,3-15,4 minuten, video: 12,0 minuten) en lopen (gemiddeld 6,4 minuten, 95% betrouw-

baarheidsinterval 5,5-7,3 minuten, video: 9,0 minuten). In de ziekenhuissituatie werden goede correlaties tussen de HealthPatch- en videodata gevonden voor liggen (ICC: 0,824) en zitten/staan (ICC: 0,715). Er werd een lage correlatie tussen HealthPatch-data en videodata gevonden voor lopen (ICC: 0,406). De houding van de deelnemers was elke 30 minuten gemiddeld 24,4 minuten juist weergegeven in de experimentele situatie en 26,2 minuten in de ziekenhuissituatie.

Er werd geconcludeerd dat de resultaten een goede concurrente validiteit van de HealthPatch aantoonden voor het continu monitoren van de tijd waarin mensen liggen. Daarentegen was er sprake van een lage validiteit met betrekking tot het monitoren van de tijd waarin mensen zitten/staan en lopen. Op basis van deze resultaten is besloten geen HealthPatch in te zetten binnen het programma Beter uit bed, maar de voorkeur te geven aan turven van beweeggedrag.

De HealthPatch is ook gebruikt in de secundaire data-analyse van bewegen, onze vijfde studie.20 Er werden data geanalyseerd van 39 personen op de afdelingen Interne Geneeskunde en Heelkunde tijdens de eerste drie à vier dagen van hun ziekenhuisopname. Uit deze data bleek dat mensen (mediaan) 12,1 uur liggen (interkwartielafstand 7,6-17,7 uur), 11,8 uur zitten/staan (interkwartielafstand 6,3-15,7 uur) en 0,1 uur lopen (interkwartielafstand: 0-0,3 uur)

per dag. Een hogere mate van pijn, (on) afhankelijk lichamelijk functioneren en het gebruik van drains, urinekatheters en intraveneuze lijnen waren geïdentificeerd als barrières voor bewegen. Er werd geconcludeerd dat mensen tijdens hun ziekenhuisopname het grootste deel van de tijd in hun ziekenhuisbed lagen.

Belangrijke aangrijpingspunten voor het verbeteren van bewegen bij patiënten waren het verbeteren van pijnbestrijding en minder (langdurig) gebruik van drains.

In de scholing aan zorgverleners, zoals verpleegkundigen en artsen, zijn deze barrières veelvuldig besproken en zijn zorgpaden voor patiënten na chirurgie kritisch beschouwd.

In de zesde ‘Beter uit bed’-studie hebben we een lange lijst met kwaliteitsindicatoren voor de gezondheidszorg ontwikkeld met betrekking tot bewegen van mensen tijdens een ziekenhuisopname.21 Met behulp van een Delphi-studie werden relevante kwaliteitsindicatoren geselecteerd door middel van een systematische literatuurstudie (fase 1), een vragenlijst­onderzoek bij zorgverleners (fase 2) en drie consensus­ ronden (fase 3). Er waren 23 indicatoren relevant bevonden binnen zeven domeinen: 1) beleid, 2) houding en scholing, 3) materialen en ondersteuning, 4) evaluatie, 5) informatie, 6) een op maat gemaakt beweegplan en 7) uitkomstmaten. We eindigden met de boodschap dat de kwaliteitsindicatoren kunnen helpen met het beoordelen, monitoren en verbeteren van

Tabel 1 Voor, n/N

%

Na, n/N

%

P

Liggen

81/156

52%

76/191

40%

0,02

Zitten

66/156

42%

90/191

47%

9/156

6%

25/191

13%

Voor, n/N

%

Na, n/N

%

P

Liggen

78/122

64%

77/167

46%

<0,01

Zitten

34/122

28%

73/167

44%

Staan/lopen

10/122

8%

17/167

10%

Voor, n/N

%

Na, n/N

%

P

Liggen

138/260

53%

180/316

57%

0,47

Zitten

109/260

42%

117/316

37%

13/260

5%

19/316

6%

Cardio-thoracale chirurgie

Staan/lopen Cardiologie

Orthopedie-Traumatologie

Staan/lopen

Verschillen in gemiddelde houding- en beweeggedrag per afdeling voor implementatie versus na implementatie. N: aantal.

20 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Tabel 2 Cardio-thoracale chirurgie

Na implementatie

P

+0,13 (-0,32 tot +0,60)

0,76

Opnameduur

dagen (95% BHI)

Opnameduur

% verschil (95% BHI)

+1,7% (-4,3% tot +8,1%)

0,76

Ontslag naar huis

odds ratio (95% BHI)

1,23 (1,07 tot 1,37)

0,02

Na implementatie

P

-0,22 (-0,29 tot -0,14)

<0,01

Cardiologie Opnameduur

dagen (95% BHI)

Opnameduur

% verschil (95% BHI)

-11,5% (-15,4% tot -7,5%)

<0,01

Ontslag naar huis

odds ratio (95% BHI)

1,37 (1,22 tot 1,49)

<0,01

Na implementatie

P

Orthopedie-Traumatologie Opnameduur

dagen (95% BHI)

+0,28 (+0,06 tot +0,50)

<0,01

Opnameduur

% verschil (95% BHI)

+7,1% (+1,5% tot +12,9%)

<0,01

Ontslag naar huis

odds ratio (95% BHI)

1,09 (0,88 tot 1,27)

0,06

Verschillen in gemiddelde opnameduur en ontslagbestemming per afdeling voor implementatie (referentie) versus na implementatie. BHI: betrouwbaarheidsinterval

de kwaliteit van zorg voor mensen tijdens een ziekenhuisopname met (een risico op) weinig bewegen. In onze vervolgstudie proberen we een kleinere selectie van bruikbare en noodzakelijke kwaliteitsindicatoren te maken, zodat deze gebruikt kunnen worden.

Optimalisatie In de laatste studie zijn de verschillen in bewegen, ziekenhuisopnameduur en ontslagbestemming bepaald bij in ziekenhuis opgenomen mensen voor en na implementatie van Beter uit bed.22 Op de afdelingen Cardio-thoracale chirurgie, Cardiologie en Orthopedie-Traumatologie van het Radboudumc was Beter uit bed geïmplementeerd, waarna er een retrospectieve data-analyse uitgevoerd is. De gedragsobservaties toonden aan dat mensen tijdens hun ziekenhuisopname 52% van de observaties in bed liggen vóór implementatie van Beter uit bed versus 40% ná implementatie op de Cardio-thoracale chirurgie (p=0,02), 64% versus 46% op de Cardiologie (p<0,01) en 53% versus 57% op de OrthopedieTraumatologie (p=0,47). (Zie tabel 1.) De gemiddelde opnameduur was na implementatie van Beter uit bed op de afdeling Cardiologie lager (-0,22 dagen) en op de afdeling Orthopedie-Traumatologie hoger (+0,28 dagen). (Zie tabel 2.)

Verder werden er na implementatie meer mensen ontslagen naar huis op de afdeling Cardio-thoracale chirurgie (odds ratio: 1,23) en Cardiologie (odds ratio: 1,37). (Zie tabel 2.) De uitkomsten na

implementatie van Beter uit bed impliceerden een gunstiger beweeggedrag en verhoudingsgewijs meer mensen met ontslag naar huis, vergeleken met vóór de implementatie.

Discussie en conclusie Het is al tientallen jaren bekend dat ­patiënten weinig bewegen tijdens een ziekenhuisopname.11 Door het onderzoek in dit proefschrift begrijpen we nu dat mensen om meerdere redenen lichamelijk inactief zijn: • Patiënten ervaren risico’s ten aanzien van bewegen.

• Patiënten hebben behoefte aan tijdige en op maat aangeboden coaching.

• Patiënten willen meer gemotiveerd worden door zorgverleners.

• Familie heeft soms een negatieve invloed op bewegen.

• De ziekenhuisomgeving nodigt onvoldoende uit tot bewegen.

• Patiënten voelen zich gevangen in een ziekenhuisbed.

Met deze kennis hebben we Beter uit bed ontwikkeld, een innovatief programma om bij te dragen aan meer beweging van patiën­ten tijdens een ziekenhuisopname door een cultuurverandering. De culturele norm in het ziekenhuis moet verschuiven van ‘veiligheid’ naar ‘gezondheid’ en van ‘rust en reinheid’ naar ‘werken aan herstel’. Beter uit bed is geïmplementeerd op twaalf verpleegafdelingen, de resultaten zijn bekend bij drie verpleegafdelingen.

Hieruit blijkt dat mensen in de groep na implementatie van Beter uit bed (1) minder liggen en meer lopen, (2) gemiddeld minder lang in het ziekenhuis opgenomen zijn en (3) vaker met ontslag naar huis gaan.

Dit zijn veelbelovende resultaten. Hierbij is het echter wel belangrijk te vermelden dat de gevonden resultaten niet uitsluitend toe te schrijven zijn aan Beter uit bed. Er zijn ook andere initiatieven, zoals verbetering in pijnstilling en ministeriële besluiten, waardoor mensen sneller het ziekenhuis verlaten of minder vaak naar een verpleeghuis gaan (mogen). Onze volgende stap is de resultaten op alle andere verpleegafdelingen te evalueren.

Verder willen we voor behoud van de nieuwe cultuur gaan. We moeten bij een ziekenhuisopname denken aan mensen die wandelen, in plaats van in bed liggen.

We blijven praten over mensen die in het ziekenhuis verblijven in plaats van liggen.

Onze droom is een activerende ziekenhuiscultuur te stimuleren waarin patiënten (1) zo actief zijn als mogelijk, zodat spierkracht, zelfstandig functioneren en kwaliteit van leven behouden blijft, (2) de juiste balans vinden tussen bewegen en uitrusten en (3) bewegen als ­normaal gedrag beschouwen.

Niek.Koenders@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 21

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

Ik hoop dat fysiotherapeuten in heel Nederland initiatieven starten om mensen mogelijkheden te geven om te bewegen tijdens een ziekenhuisopname. De resultaten van ons programma zijn veelbelovend, maar in slechts één ziekenhuis vastgesteld. Wanneer fysiotherapeuten in elk ziekenhuis een kleine (of grotere) beweging in de goede richting zetten, namelijk meer bewegen en beter herstellen, heeft dit een grote impact op de gehele ziekenhuiszorg in Nederland. In het KNGF-standpunt Beweegziekenhuizen, waaraan ik een bescheiden bijdrage heb geleverd, geven we concrete adviezen voor het starten van een project, implementeren van interventies en borgen van behaalde resultaten. Zo hoop ik oprecht dat elke fysiotherapeut met het resultaat van ons onderzoek een geslaagd project kan starten met als doel mensen tijdens een ziekenhuisopname beter te laten bewegen en herstellen.

Niek Koenders studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Aansluitend haalde hij zijn Master of Science met de studie Klinische gezondheidswetenschappen, richting Fysiotherapiewetenschap, aan de Universiteit Utrecht. Zijn promotietraject werd uitgevoerd in het Radboudumc te Nijmegen, waar hij sinds 2013 werkzaam is. Niek is hier momenteel werkzaam als fysiotherapeut in het Hart & Vaatcentrum en houdt zich als Junior Principal Clinician bezig met zorgverbetering bij aorta­ chirurgie. Verder is hij sinds 2019 redactielid van FysioPraxis.

Ik weet niet exact meer hoe ik aan mijn promotietraject ben gekomen… Tijdens de opleiding Fysiotherapiewetenschap kwam ik in contact met dr. Bart Staal en later dr. Thomas Hoogeboom. De samenwerking met beiden was leuk, maar er waren weinig mogelijkheden voor wetenschap naar fysiotherapie in het ziekenhuis. In een paar bijeengesprokkelde uren voerde ik mijn eerste kwalitatieve onderzoek uit naar de betekenis van bewegen in het ziekenhuis. Meer uit interesse, dan met

22 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Mijn obsessie met bewegen tijdens een ziekenhuisopname begon in 2015.

Door Shanna Bloemen, Frank Klomp en Yvonne Geurts werd ik uitgedaagd na te denken over ziekenhuisfysiotherapie.

Zij vonden het opvallend dat patiënten ruim voor hun hartoperatie al omkleedden in pyjama en in bed gingen liggen.

Typerend voor het ziekenhuis en erg onverstandig voor lichamelijk herstel.

Dat moest anders dachten we. In 2017 ging ik naar een fysiotherapiecongres in Las Vegas, waar fysiotherapeuten uit andere ziekenhuizen in de wereld dezelfde situaties beschreven. Weinig beweging van patiënten tijdens een ziekenhuisopname bleek een wereldwijde uitdaging. Een uitdaging die ik wetenschappelijk wilde benaderen.

Hebben de conclusies je verrast?

Er zijn enkele conclusies die me behoorlijk verrast hebben. In de meta-etnografie van kwalitatieve studies worden de vele redenen duidelijk waarom mensen weinig bewegen tijdens een ziekenhuisopname. Dit vind ik een opvallende conclusie, omdat we als fysiotherapeuten geneigd zijn heel specifiek naar één reden te zoeken en één simpele oplossing te bieden. Als mensen weinig kracht hebben: start met oefentherapie. Als mensen buiten bed moeten verblijven: start een dag-

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

UITN

U bent va voor de open mijn

BAN BE

Er is een bijzonder mooi initiatief in BAN BEDCENTRICITY Nederland, genaamd ‘Beweegziekenhuizen’.

Een bundeling van kennis, energie en initiatieven van fysiotherapeuten uit verNIEK KOENDERS schillende ziekenhuizen in Nederland. Mijn wens zou zijn geslaagde initiatieven in verschillende ziekenhuizen te introduceren, met oog voor de lokale context. Ik zou willen afrekenen met het ‘niet hier uitgevonden’-syndroom en elkaars successen juist delen en gebruiken.

Uiteindelijk zou ik willen onderzoeken wat een gezonde mate van bewegen is voor mensen tijdens een ziekenhuisopname. Ik denk dat de mate van weerbaarheid hierin een sleutelrol speelt.

Als we merken dat iemand weerbaar is tijdens en na inspanning, dan betekent dat wellicht dat we een goede mate van beweging aanbieden.

BAN BEDCENTRICITY: STIMULATING PATIENTS’ PHYSICAL ACTIVITY DURING HOSPITAL STAY BY CULTURAL CHANGE

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

Waarom dit onderwerp?

programma. Maar welke risico’s ervaren patiënten, wat is de invloed van familie en wat is de invloed van de omgeving?

De studie heeft mij laten inzien dat ik ook tijdens mijn fysiotherapeutisch handelen oog moet hebben voor de mens in zijn context. Uit onze studie naar de validiteit van de HealthPatch, een pleister met 3D accelerometrie om beweging te meten, bleek dat er weinig overeenstemming was tussen observaties van videobeelden en HealthPatchdata. Er is naar onze mening nog geen commerciële activiteitenmeter waarmee je met voldoende validiteit kan bepalen of iemand ligt, zit of staat. We kunnen als mensheid wel succesvol naar de maan vliegen, maar we kunnen niet meten of mensen liggen, zitten of staan... Opmerkelijk toch?

NIEK KOENDERS

Titel proefschrift: Ban Bedcentricity: Stimulating patients’ physical activity during hospital stay by cultural change.

Promotie: 24 augustus 2021 (16.30 uur), Radboudumc, Nijmegen. (Proefschrift onder embargo tot 25 augustus 2021.)

Promotieteam: prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, dr. Thomas Hoogeboom, dr. Joost Seeger.

als doel een promotieonderzoek te ­starten. Door een succesvolle innovatiefondsaanvraag kon ik wekelijks enkele uren investeren in onderzoek naar bewegen in het ziekenhuis, waarmee de basis is gelegd voor mijn promotietraject. Kort samengevat: een mix van samenwerken met leuke mensen, verregaande interesse in één onderwerp en finan­ciële mogelijkheden door geslaagde subsidieaanvragen!

Proefschrift_BeteruitBed_170mmX240mm.indd 1-3

Stimulatin activity du cul

Op dinsda om

Radbo

Fysieke a promotie vanwege de U kunt de volgen via

STIMULATING PATIENTS’ PHYSICAL ACTIVITY DURING HOSPITAL STAY BY CULTURAL CHANGE

Nie

n.h.g.koe

Pa

Sha Yv

Uitnodiging_BeteruitBed_60mmX23

09-05-2021 22:51

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

vervolg van pag. 11

­

Fysiotherapeut Johnno Meijer: Daniël en ik hebben elkaar in 2017 voor het eerst ontmoet. Daniël was al langer bekend met nek- en schouderklachten en dit zorgde voor hem als docent natuur- en scheikunde met name voor beperkingen bij het lesgeven. Daniël was al eerder voor deze klachten behandeld, maar wilde er nu meer grip op krijgen, zodat hij minder pijnklachten en beperkingen in zijn ADL zou ervaren. Tijdens de intake werd snel duidelijk dat het om langdurige klachten ging. Hij zocht hulp tijdens de episoden waarbij de klachten ondraaglijk voor hem waren en nam de klachten tussen deze perioden voor lief. Na de intake en het onderzoek kwamen we tot de conclusie dat een langetermijnaanpak op zijn plaats was.

Oftewel, niet alleen manuele therapie maar een ‘multi-faceted approach’. Het behandelplan was voor de korte termijn gericht op het optimaliseren van de mobiliteit in de cervico-thoracale wervel­ kolom, het verbeteren van de proprioceptie in de wervelkolom, het scapulo-thoracale gebied en houding gerelateerde oefentherapie. Op de lange termijn was de behandeling gericht op het opbouwen van kracht en stabiliteit in de wervelkolom en in het scapulo-thoracale gebied in combinatie met het optimaliseren van de proprioceptie en het vergroten van de belastbaarheid. In de behandelperiode merkten we een duidelijke afname van de klachten en een toename van de functie. De laatste fase van de behandeling bestond vooral uit ‘zelfmanagement’, waarbij Daniël zelf oefeningen leerde om de mobiliteit optimaal te houden. Ook leerde hij het belasting-belastbaarheidmodel te begrijpen om zelf zijn oefenprogramma bij te kunnen stellen en zich bewust te blijven van zijn lichaamshouding. Daniël komt nu incidenteel terug voor een kort behandeltraject waarbij we het zelfmanagementplan doornemen en manuele therapie inzetten. Overall is mijn rol in het behandeltraject van Daniël na ­verloop van tijd veranderd van behandelaar naar coach en kan Daniël zijn nek- en schouderklachten nu zelf goed onder controle houden.

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Johnno Meijer (johnnomeijer@hotmail.com).

Johnno Meijer, fysiotherapeut en manueel ­therapeut bij Fysiotherapie Berendes in ­Vijfhuizen en Haarlem

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 23

casuïstiek

Functionele maag-darmklachten naar de psychosomatisch fysiotherapeut

De rol van stress, zorgen en emoties Functionele klachten van het bewegingsapparaat hebben veel overlap met functionele maag-darmklachten. Bij deze klachten spelen stress en emoties vaak een grote rol. Onderstaande casus beschrijft hoe een integrale lichaam-geestbehandeling, zoals psychosomatisch fysio- en oefentherapeuten die bieden, in diagnostiek en behandeling gericht is op de stressfactoren die de klachten veroorzaken en/of in stand houden. Zij richten zich op de wisselwerking tussen lichaam en geest.

Tekst en beeld: Enny Versteeg

Fysiotherapeuten zien gemiddeld in de praktijk veel patiënten met functionele klachten van het bewegingsapparaat.1 Deze hebben veel overlap met het prikkelbare darmsyndroom en functionele maagklachten.2 Functionele maag-darmklachten zijn problemen met de functie of gevoeligheid van het spijsverteringsstelsel, zonder aanwijsbare medische oorzaak. Het betreft buikpijn, opgeblazen gevoel in de buik en verandering in het ontlastingspatroon, zoals obstipatie en/ of diarree.3 In Nederland ligt de prevalentie op gemiddeld 6,2 procent. De klachten hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven en de arbeidsproductiviteit.4,5 Deze klachten zijn een uitingsvorm van somatisatie. We spreken van somatisatie wanneer een emotioneel of psychosociaal probleem wordt afgeweerd, onopgelost blijft, overspringt (ontsnapt, dissocieert) en zich uitdrukt en ‘neerslaat’ in het lichaam.6 Somatisatie betreft lichamelijke stressklachten als reactie op psychosociale stressfactoren, zoals stressvolle life events, of andere persoonlijke stressvolle situaties.7 Daarom vragen deze klachten om een biopsychosociale benadering.8

Stress, emoties en coping De rol van stress en emoties kan bij functionele maag-darmklachten gemakkelijk worden uitgedrukt in lichaamsmetaforen.9, 10, 6, 11 Metaforen kunnen veelzeggend

24 | FysioPraxis juli/augustus 2021

zijn en een welkome toegang geven tot onderliggende psychosociale stress.6,11 Ergens je buik vol van hebben of ermee in de maag zitten, ergens van moeten kotsen of iets moeilijk te verteren vinden. In huisartsconsulten geven patiënten zelf al heel vaak hints naar onderliggende psychosociale stressoren.12 “Ach dokter, die hele reorganisatie ligt me gewoon zwaar op de maag.” Vaak verwijzen deze hints naar onderliggende zorgen of stress. Dat kunnen stressvolle veranderingen zijn in iemands leven, maar ook alledaagse zorgen. Stress, zorgen en negatieve emoties kunnen functionele buikklachten zowel uitlokken, als in stand houden.

Een mediërende factor daarbij is coping.

Disfunctionele coping vergroot de kans op functionele maag-darmklachten.13,14 Daarbij geldt ook nog eens ‘jong geleerd is oud gedaan’. Huisartsen en kinderartsen, maar ook fysio- en oefentherapeuten, zien in de praktijk regelmatig kinderen met aanhoudende, onverklaarde buikpijn.

Niet zelden zijn deze kinderen, volgens eigen zeggen, bang in de buik. Vaak gaat het om kinderangsten zoals angst voor Sinterklaas, het schoolreisje, de citotoets of faalangst. Op iedere leeftijd kunnen het zenuwstelsel en het maagdarmstelsel overgevoelig (gesensitiseerd) raken voor stress en emoties.

Psychosomatische fysio-/oefentherapie Psychosomatisch fysio- en oefentherapeuten slaan de brug tussen lichaam en geest.15,16,17,18, 19, 20 Wat kunnen zij bete-

kenen voor patiënten met functionele maag-darmklachten en andere functionele klachten? Zij kunnen helpen om vanuit het somatische domein door een psychosociale bril te kijken naar de rol van stress, zorgen en emoties die de klachten veroorzaken en/of in stand houden. En zij kunnen helpen om de oorzakelijke en in stand houdende factoren op te sporen en te verminderen. Onderstaande casus geeft hiervan een illustratie.

Casus Ellen (fictieve naam), een vrouw van 28 jaar, maakt een afspraak bij de psychosomatisch oefentherapeut. Op de verwijzing schreef de huisarts: “Aanhoudende prikkelbare darmklachten en nek-schouderklachten”. Ellens hulpvraag is: “Hoe kan ik mijn buik- en nekklachten verminderen?”

Anamnese Tijdens de anamnese vertelt Ellen wisselend last te hebben van buikpijn, buikkrampen, een opgeblazen gevoel in de buik en een verstoorde stoelgang, meestal in de vorm van obstipatie. Op voorschrift van de huisarts gebruikt ze psylliumvezels. Ze heeft deze klachten nu een paar jaar, sinds ze een baan heeft als HR-medewerker. Ze zegt: “Ach, ik heb gewoon een stressbuik.” Dat is een interessante hint, waarop de therapeut doorvraagt. Ellen blijkt al van kinds af aan soms buikpijn te hebben bij spannende dingen, maar sinds deze baan zijn de klachten overduidelijk toegenomen.

Ellens collega’s werken al veel langer bij dit bedrijf, hebben meer ervaring, waardoor Ellen zich vaak onzeker voelt of ze haar werk wel goed genoeg doet. Bij haar leidinggevende voelt ze zich ook o ­ nzeker en niet op haar gemak. Alles maakt dat haar werk haar een soort chronische stress oplevert. Soms begint op zondag­ avond de buikpijn al, nog voordat de werkweek is begonnen. Op de vraag of ze zichzelf perfectionistisch zou noemen, zegt ze dat dat wel meevalt. Ze bekent echter dat haar vriendinnen haar wel een perfectionist noemen. Op de vraag of ze iets van faalangst herkent, moet ze een tijdje nadenken voordat ze zegt: “Hmm, dat zou best wel eens kunnen.”

De laatste jaren heeft Ellen ook steeds vaker last van pijnlijke en gespannen nek-schouderspieren, vooral rechts. Op de vraag of ze in haar werk het gevoel heeft ‘de schouders eronder te moeten zetten’, beaamt ze dat ze dat wel herkent. Ze wil immers haar ervaren collega’s zo goed mogelijk evenaren. Op de vraag hoe leuk ze haar werk vindt op een schaal van nul (helemaal niet leuk) tot tien (superleuk), geeft ze het werk een zesenhalf.

Onderzoek en klinimetrie Bij inspectie valt een hoog, disfunctioneel adempatroon op. Bij palpatie van de m. trapezius descendens is een verhoogde tonus voelbaar, rechts meer dan links. De actieve ROM laat normale bewegingsmogelijkheden van de CWK en TWK zien.

In maat en getal vertoont de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL) bij aanvang een matig verhoogde score op somatisatie (lichamelijke stressklachten) en op distress (psychische stressklachten), maar ook een duidelijk verhoogde score op angst.21 O p de VAS-buikklachten scoort ze een acht en op de VASnekklachten een zes.22 In figuur 1 toont de oranje klachtvlek op de 4DKL de beginmeting, evenals de oranje score op de VAS-buikklachten.23 Met de Dutch General Self-Efficacy Scale is gemeten hoe Ellen in het algemeen omgaat met stressoren. Ellen scoort daarop met 24 punten onder de gemiddelde score van 29.24,25 Haar zelfeffectiviteit scoort dus ondergemiddeld.

de potentiële relatie tussen functionele buik- of nekklachten enerzijds en stress en emoties anderzijds. Uit de klachtregistratie en het bespreken daarvan blijken de buikklachten inderdaad vaker op te treden wanneer Ellen stress en faalangst ervaart. En de nekklachten blijken vooral op te treden bij een werkattitude van ‘de schouders eronder zetten, roofbouw’.

Klachtregistratie

Biopsychosociale SCEGS-dimensies

Om nader te onderzoeken wanneer Ellen buik- en nekklachten heeft en of er een relatie is met ervaren stress, vraagt de therapeut Ellen om met behulp van een registratieformulier op een vijf-puntschaal (1 = weinig, 5 = veel) gedurende twee weken bij te houden:6 1. de ernst van de buikklachten; 2. de ernst van de nekklachten; 3. potentiële stress; 4. of er emoties spelen zoals angst, verdriet, boosheid, of nog anders; 5. of er iets van een attitude speelt van ‘de schouders eronder zetten’.

Om dit goed in te kunnen vullen krijgt Ellen voorafgaand psycho-educatie over

Op basis van anamnese en klachtregistraties worden de bio-psychosociale SCEGS dimensies ingevuld.26 De activerende stressor wordt expliciet vermeld:

Figuur 1

Psychosomatische werkdiagnose Vrouw van 28 jaar met prikkelbare darmklachten en nek- schouderklachten, geactiveerd door haar baan, veroorzaakt en in stand gehouden door negatieve zelfovertuigingen, faalangst, perfectionisme en roofbouw, met als gevolg verminderd werkplezier.

Soma:

Prikkelbare darmklachten en pijnlijke, gespannen nek-schouderspieren.

Stressor: Baan als HR-medewerker.

Cognities: Negatieve zelfovertuigingen.

Emotie: Faalangst.

Gedrag: Ongezond perfectionisme, roofbouw en disfunctioneel emotiecoping.

Sociale Verminderd werkplezier. gevolgen:

Behandeling Psychosomatische oefentherapie, een multimodale integratie van lichaamsgerichte en cognitief-gedragsmatige interventies, gericht op de problematiek van SOLK.15,16,27

Therapiedoel

Visuele weergave van begin-, eind- en controlemeting op de 4DKL en VAS-buikklachten23

Verminderen van buikklachten en nek-schouderklachten (1) door te werken aan disfunctionele cognities (denkfouten), faalangst, perfectionisme, roofbouw en coping en (2) door het verbeteren van aarden, ademhaling, ontspanning en focusing, om haar eigen veerkracht te vergroten. Enkele van deze therapiedoelen behoeven wellicht enige toelichting.

Aarden betekent: je met je beide benen op de grond voelen staan en in contact zijn met je eigen lijf.6 Focusing borduurt voort op aarden, door vanuit ­verbinding »

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 25

» met het lijf, verbinding te maken met eigen emotionele gevoelservaringen.28,29 Focusing stimuleert de ‘Bodily Felt Sense’.30,31 Veerkracht betekent ‘in je eigen innerlijke kracht staan’. Veerkracht drukt zich uit in Self-Efficacy, in hoe een persoon in het algemeen omgaat met stressoren. 24,25,32

Psycho-educatie De psychosomatisch therapeut geeft Ellen uitleg over de rol van stress, zorgen en emoties in relatie tot functionele maag-darmklachten, over hoe brein, stressresponssysteem en stresshormonen werken bij het ontstaan en voortbestaan van functionele maag-darmklachten.

Doel van deze psycho-educatie is om Ellen te helpen de relatie tussen haar klachten en stressoren beter te begrijpen en te beïnvloeden. Tevens wordt uitleg gegeven over emotiecoping.

Cognitief gedragstherapeutische interventies Met cognitief gedragstherapeutische interventies wordt gewerkt op disfunctionele cognities, disfunctionele emoties (faalangst), disfunctioneel gedrag (ongezond perfectionisme, roofbouw en emotiecoping).

Therapeutisch lichaamswerk Met ademoefeningen leert Ellen een natuurlijke, ontspannen buikademhaling aan. In combinatie met aardings- en ontspanningsoefeningen leert ze om in het dagelijks leven ontspannen bij zichzelf en in haar eigen kracht te blijven. Door beter te aarden, voller te ademen en meer te ontspannen leert ze om dichter bij zichzelf te blijven, bij het voelen van eigen emoties en kracht. Samen met oefeningen uit focusing leert ze om meer naar binnen te voelen, naar eigen lijfelijke en emotionele gevoelservaringen.28,29,30,31

Behandelresultaat Ellen heeft veel baat bij de psychosomatische oefentherapie. De cognitief gedragstherapeutische interventies helpen haar om haar faalangst om te buigen naar realistische, helpende cognities, emoties en gedrag. De therapeutische lichaamsoefeningen helpen haar om beter te aarden en te ontspannen en haar diepere emoties en gevoelens te leren (h)erkennen. De verbinding met haar lijf maakt haar veel stabieler en steviger.

26 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Juist op deze laag vindt een wezenlijke verandering plaats, van faalangst naar veerkracht. Ze heeft de psylliumvezels voor haar darmen niet meer nodig. De buikklachten zijn nagenoeg verdwenen en de stoelgang is normaal. Door te werken aan haar faalangst, perfectionisme en veerkracht is ze beter baas geworden in eigen buik en leven. Ook de nek-schouderklachten zijn de meeste tijd afwezig.

Ze heeft geleerd om vanuit een ontspannen attitude en vanuit eigen kracht te werken. In een periode van 13 weken heeft ze 11 behandelingen gehad, met een controle na drie maanden.

Klinimetrie Op de 4DKL zijn alle klachtdimensies verbeterd naar normale klachten in de binnenste cirkel. Op de VAS-buikklachten zijn de klachten met vijf punten gedaald.

Bij een controle na drie maanden blijken de klachten zelfs nog iets verder afgenomen. In figuur 1 tonen respectievelijk de blauwe en groene scores de klinimetrie aan het eind van de behandeling en bij controle na drie maanden.23 Ook de VASnekklachten is gedaald, van zes naar twee. Op de Dutch General Self-Efficacy Scale scoort Ellen met 33 punten nu een bovengemiddelde zelfeffectiviteit in het omgaan met stressoren.24,25 Met name aarden, ademhaling, ontspannen en focusing helpen haar om beter te vertrouwen op zichzelf en eigen kracht.

copingstijlen wordt door meerdere studies ondersteund.34,35,36 Functionele maag-darmklachten vallen onder het paraplubegrip ‘Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK)’. De NHG-standaard SOLK adviseert om bij matig ernstige SOLK samen te werken met een psychosomatisch fysio- of oefentherapeut.37 Bij circa een derde van de SOLK-patiënten in de algemene fysiotherapiepraktijken blijkt een psychosomatisch probleem zoals somatisatie een rol te spelen. Uit onderzoek is gebleken dat een niet juist behandeld probleem als somatisatie een negatief effect heeft op het succes van de fysiotherapeutische behandeling.1 Voor alle functionele klachten (SOLK) zijn meer studies vereist naar het effect van (a) fysiotherapie en (b) psycho­ somatische fysio- en oefentherapie.38

Aanbevelingen Vroegherkenning van een psychosomatisch probleem als somatisatie en distress, door middel van de 4DKL, wordt sterk aanbevolen in de eerstelijns­fysioen oefentherapiepraktijk om de juiste zorg op de juiste plek te realiseren, wat uiteindelijk de patiënt ten goede komt en medisch shopgedrag voorkomt.39

Discussie Deze casus illustreert hoe bij patiënten met functionele maag-­darmklachten goede resultaten kunnen worden bereikt met psychosomatische fysio-/ oefen­therapie. De casus toont hoe in ­diagnostiek en behandeling de brug wordt geslagen van lichamelijke klachten naar psychosociale factoren die de klachten veroorzaken en/of in stand houden. Een recente studie geeft voor functionele maag-darmklachten een sterke aanbeveling voor een psycho­ somatische behandelstrategie, in de vorm van een combinatie van (1) cognitief gedragstherapeutische interventies en (2) oefeningen in aarden, ademhaling en ontspanning.33 Meer studies naar deze gecombineerde aanpak bij functionele (buik)klachten zijn echter gewenst.

Het verband tussen functionele (buik) klachten, perfectionisme en ongezonde

Enny Versteeg, psychosomatisch oefentherapeut, psycholoog MSc, docent Opleiding Psychosomatische Therapie (OPST) en vicevoorzitter SOLKNet enny.versteeg@praktijkhethoogeveld.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NVMT

Neuro-immuunreacties na gewrichts- en zenuwmobilisatie bij neuro-musculoskeletale aandoeningen

28

Een systematische review en meta-analyse

NVZF

Seminar Hospital based physiotherapy World Physiotherapy Congress 2021

32 FysioPraxis juli/augustus 2021 | 27

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Een systematische review en meta-analyse:

Neuro-immuunreacties na gewrichts- en zenuwmobilisatie bij neuro-musculoskeletale aandoeningen Samenvatting van: Lutke Schipholt IJ, Coppieters MW, Meijer OG, Tompra N, de Vries RBM, Scholten-Peeters GGM. Effects of joint and nerve mobilisation on neuroimmune responses in animals and humans with neuromusculoskeletal conditions: a systematic review and meta-analysis. Pain reports 2021;6(2):e927. DOI: 10.1097/PR9.0000000000000927

De laatste vijftien jaar is het inzicht in de rol van het neuro-­immuun­ systeem bij persisterende pijn ­spectaculair toegenomen.4,45 Het neuro-­immuunsysteem is dan ook een t­ herapeutisch target geworden van diverse behandelingen voor persisterende neuro-musculoskeletale ­aandoeningen.1,45 Tekst: Ivo Lutke Schipholt, Michel Coppieters, Onno Meijer, Rob de Vries en Wendy Scholten-Peeters

Het immuunsysteem en het zenuwstelsel communiceren bi-directioneel met elkaar.

Neuro-immuunreacties zijn processen en substanties (onder andere ontstekingsbevorderende en regulerende cytokinen, neuropeptiden en gliacellen) betrokken in de communicatie tussen het immuunsysteem en het zenuwstelsel.10 Het begrijpen van neuro-­immuunreacties is belangrijk voor fysiotherapeuten, omdat ze voorkomen bij verschillende neuro-musculoskeletale aandoeningen waaronder rug-, nek-, knie- en zenuwpijn.2,24,27,32,49 Bij dreigende en/of actuele weefselschade worden gevaarsignalen afgegeven die resulteren in neuroinflammatie, neuromodulatie en sensitisatie.1,4,25 Bij een compressie neuropathie zien we neuro-immuunreacties lokaal ter hoogte van de zenuwcompressie, maar ook in het dorsaal ganglion en het ruggenmerg.17,31,47,48 Er is een toename waarneembaar in ontstekingsbevorderende en regulerende mediatoren (onder andere interleukine(IL)-1β, interleukine(IL)-10) en immuuncellen (onder andere astrocyten en microglia), zowel lokaal als in het bloed (‘systemisch’).4,12

28 | FysioPraxis juli/augustus 2021

Ook in het ­ruggenmerg en brein zijn er neuro-­immuunreacties die betrokken zijn bij de sensorische, cognitieve en affectieve aspecten van neuro-musculoskeletale pijn.3 De laatste jaren is er vanuit dierexperimenteel en klinisch onderzoek toenemend bewijs dat therapeutische beïnvloeding van neuro-immuunreacties gepaard gaat met een vermindering van de pijnsensatie, functieherstel en een toename in activiteiten.17,31,43 Gewrichts- en zenuwmobilisaties zijn vaak voorkomende interventies in de behandeling van neuro-musculoskeletale aandoeningen. Dierexperimentele en klinische studies tonen dat deze interventies een effect kunnen hebben op de aanwezige neuro-immuunreacties. Onder gewrichtsmobilisatie wordt hier verstaan het toedienen van passieve bewegingen aan het gewrichtscomplex (het gewricht en de omliggende weefsels) met het doel de beweeglijkheid en functie te optimaliseren en de pijn te verminderen.39 Zenuwmobilisatie faciliteert beweging tussen de perifere zenuw en/of zenuwwortel en de omliggende weefsels. Het doel is om de verstoorde homeostase in en rondom de zenuw middels bewegingen te beïnvloeden c.q. te herstellen.6,13

Doel Gezien het toenemend aantal artikelen over de werking van gewrichts- en zenuwmobilisaties op het neuro-­ immuunsysteem en het gebrek aan geaggregeerde evidence, is deze systematische review opgezet. Het doel van dit literatuuronderzoek is gecontroleerde studies systematisch te zoeken, te beoordelen op kwaliteit en samen te vatten,

inzake de effectiviteit van g ­ ewrichts- en ­zenuwmobilisaties in v­ ergelijking met placebo of geen interventie op neuro-­ immuunreacties bij dieren en mensen met neuro-­musculoskeletale ­aandoeningen.

Methoden In vier medische databanken (PubMed, Embase, CINAHL en Web of Science) is gezocht naar gecontroleerde studies naar de effectiviteit van gewrichts- en zenuwmobilisaties op neuro-immuunreacties bij dieren of mensen met neuro-­musculoskeletale aandoeningen.

Door twee reviewers werden – onafhankelijk van elkaar – relevante data geëxtraheerd en werd de risk of bias van de artikelen beoordeeld. Voor de dierexperimentele studies werd de SYRCLE risk of bias tool gebruikt en voor de humane studies de Cochrane risk of bias tool.20,22 De neuro-immuunreacties werden gepresenteerd als standardised mean differences (SMD). Metaanalyses werden uitgevoerd indien de studies klinisch en statistisch voldoende homogeen waren (I2<40%). De mate van evidence werd bepaald met behulp van de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).19,21

Resultaten In totaal werden er 4.801 studies geïdentificeerd. Van deze 4.801 studies bleven er 2.483 over na het verwijderen van duplicaten. Na titel en abstract screening werden er 2.804 geëxcludeerd.

De overgebleven 39 studies werden beoordeeld aan de hand van de volledige publicatie. Op basis van de in- en

specialistenkatern

Figuur 2

Gevonden

Categorieën neuroimmuun reactie Studies gevonden in elektronische databanken (n = 4801)

Additionele studies gevonden met handmatig zoeken (n = 0)

Gen expressie

Cytokinen Studies gevonden na het verwijderen van duplicaten (n = 2843) Neuroinflammatie

Model

Interventie

Effect op neuroimmuun reacties

Inflammatie van het enkelgewricht Neuropathische pijn

knie mobilisatie Zenuw ­mobilisatie

= genoom expressie (ruggenmerg)

Neuropathische pijn

Lumbale manipulatie

↓ non-neurale cellen (dorsaal ganglion) = IL-10, = TNF-α, = IL-1β (serum) = IL-10, = TNF-α, ↓ IL-1β (dorsaal ganglion) ↑IL-10, = TNF-α, =IL-1β (ruggenmerg)

Neuropathische pijn

Zenuw mobilisatie

↓ astrocyt en microglia activatie markers (thalamus) ↓ astrocyt en microglia activatie markers (PAG) ↓ astrocyt activatie markers (ruggenmerg)

Screening

Enkel mobilisatie

Studies beoordeeld op titel en abstract (n =2843)

Studies geëxcludeerd (n = 2804)

Neurotrofine

Exclusie Inclusie

Studies beoordeeld op volledige publicatie (n = 39)

Studies geïncludeerd (n = 18, totaal) (n = 5, klinisch) (n = 13, dierexperimenteel)

Studies geëxcludeerd vanwege de volgende redenen: n = 6, geen adequate controle groep n = 3, gezonde proefpersonen n = 5, geen gewrichts of zenuw mobilisatie n = 2, congres artikel n = 3, geen full-tekst verkijgbaar n = 1, multimodale interventie n = 1, geen neuroimmuun reactie

Studieverloop volgens de PRISMA-methodiek

­ xclusiecriteria werden er in totaal 18 stue dies geïncludeerd, waarvan 13 dierexperimentele studies en 5 humane klinische ­studies.15-17,30,31,36,38,40,42-44,47,48 28,35,41,51,52.

Neuro-immuunreacties dierexperimenteel onderzoek In het dierexperimenteel onderzoek werd de effectiviteit van gewrichts- en zenuwmobilisaties op neuro-immuunreacties vooral bestudeerd in neuropathische pijnmodellen. Daarnaast werden inflammatie van de enkel, immobilisatie van de knie, NGF-geïnduceerde rugpijn en een CRPS-1 diermodel gebruikt.15-17,30,31,36,38,40,42,44,47,48 Verschillende neuro-inflammatie markers, neurotrofines, neuropeptiden, receptoren, cytokinen, oxidatieve stress markers en gen expressies werden onderzocht (zie figuur 2).15,17,30,31,36,38,40,42-44,47,48 Voor de neuropathische pijnmodellen kon een meta-analyse worden uitgevoerd.

Hieruit bleek dat enkele sessies gewrichtsen zenuwmobilisatie vergeleken met geen interventie leidde tot een vermindering van pro-inflammatoire (ontsteking bevorderende) markers in het ruggenmerg (astrocyten-activering) en dorsaal

Neuropeptiden

Oxidatieve stress

= BDNF mRNA (zenuw) = NGF mRNA (zenuw)

Neuropathische pijn

Zenuw mobilisatie

↓ BDNF (thalamus & PAG) ↑ NGF (zenuw) ↓ NGF (ruggenmerg) = NGF (dorsaal ganglion)

Neuropathische pijn

Zenuw mobilisatie

↑ δ opioïde receptor , = μ opioïde receptor , ↑κ opioïde receptor (PAG) = δ opioïde receptor, ↑ μ opioïde receptor, = κ opioïde receptor (dorsaal ganglion) ↓ TRPV-1 (dorsaal ganglion)

Neuropathische pijn NGF-geïnduceerde rugpijn

Zenuw mobilisatie Lumbale manipulatie

↓ Substance-P (dorsaal ganglion)

CRPS1

Enkel mobilisatie

Immobilisatie van de knie

Lumbale manipulatie

↓ malondialdehyde (spier) ↓ carbondyl eiwitten (spier) ↑ catalase activiteit (spier) = superoxide dismutase (spier) = hydroperoxide (plasma) = NO metabolieten (plasma) ↓ catalase activiteit (rode bloedcel) = superoxide dismutase (rode bloedcel) = glutathione peroxidase (rode bloedcel)

Receptoren

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

Figuur 1

↓ CGRP (ruggenmerg)

Een overzicht van de neuro-immuunreacties na gewrichts- en zenuwmobilisatie in neuromusculoskeletale diermodellen. “=”: blijft gelijk, “↓”: een afname na de interventie, “↑”: een toename na de interventie. Afkortingen: BDNF: brain derived neurothrophic factor; mRNA: messenger ribonucleic acid; NGF: nerve growth factor; IL-10: interleukin 10; TNF-α: tumor necrosis factor alpha; IL-1β: interleukine-1 beta; PAG: periaqueductal gray; TRPV-1: transient receptor ­potential V1; CGRP: calcitonin gene related protein

ganglion (IL-1β, non-neurale cellen).31,43,47,48 Enkele behandelingen spinale manipulaties in vergelijking met geen interventie resulteerde in een toename van anti-inflammatoir (ontsteking regulerend) IL-10 in het ruggenmerg (zie figuur 3).48

bilisatie op de concentratie cortisol in het speeksel/serum.28,35,51 Vanwege de hoge mate van statistische heterogeniteit (I2>90%) was het poolen van de resultaten in een meta-analyse niet mogelijk.

Neuro-immuunreacties klinisch onderzoek

Bij het dierexperimenteel onderzoek was het risico op bias veelal onduidelijk door gebrek aan rapportage. Drie van de dertien studies rapporteerden dat de uitkomst assessor was geblindeerd voor groep allocatie en waren daarom beoordeeld als laag risico voor detectie bias.31,36,48 Omdat de behandelaar niet geblindeerd kon worden zijn performance bias aanwezig in alle studies.

In de klinische studies werd de effectiviteit van gewrichtsmobilisatie en gewrichtsmanipulatie onderzocht bij patiënten met aspecifieke rugpijn en aspecifieke nekpijn (zie figuur 3). De gebruikte neuro-immuunreacties waren speeksel/serum cortisol, plasma β-­endorfine en serum IL-1β.28,35,41,51,52 De resultaten toonden dat bij patiënten met persisterende rug- of nekpijn één manipulatiebehandeling ter hoogte van de wervelkolom geen significant effect had op β-endorfine of IL-1β.41,52 Er was een trend waarneembaar dat enkele behandelingen thoracale manipulaties een verlaging in IL-1β gaven ten opzichte van sham-manipulatie bij patiënten met persisterende nekpijn.52 Inconsistent bewijs werd gevonden voor de effectiviteit van gewrichtsmanipulatie en gewrichtsmo-

Risk of bias dierexperimenteel onderzoek

Risk of bias klinisch onderzoek Vier van de vijf studies scoorden een laag risico op bias en één was onduidelijk.28,35,41,51,52 Doordat de behandelaar niet geblindeerd kon worden, kunnen performance bias niet worden uitgesloten.

Informatie met betrekking tot geblindeerde toewijzing aan de interventie groepen, en trial registratie resulteerde mogelijk in andere vormen van bias.

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 29

»

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Figuur 3 Experimentele interventie Studie of Subgroep

Gemiddelde

SD

Controle interventie Totaal

Gemiddelde

SD

Totaal

Gestandaardiseerd Gemiddeld Verschil (SMD)

Gestandaardiseerd Gemiddeld Verschil (SMD)

Weging

IV, Random, 95% CI

IV, Random, 95% CI

−3.29 [−5.52, −1.06]

1.1.1 Astrocyten (GFAP) Martins 2011 (1)

−42.71

6.54

5

−10.24

10.76

5

44.7%

Santos 2012 (2)

−208

28.13

6

−114

22.77

6

55.3%

11

100.0%

Subtotaal (95% CI)

11

−3.39 [−5.40, −1.39] −3.35 [−4.84, −1.86]

Heterogeniteit: Tau2 = 0.00; Chi2 = 0.00, df= 1 (P = 0.95); I2 = 0% Test voor het effect van de gepoolde schatter: Z = 4.40 (P < 0.0001) 1.1.2 Proliferatie van non-neurale cellen Song 2006 (3)

2

0.18

4

4.06

0.28

4

56.7%

−7.61 [−13.03, −2.20]

Song 2016 (4)

26.72

2.19

3

49.79

3.6

3

43.3%

−6.19 [−12.39, −0.00]

7

100.0%

−7.00 [−11.07, −2.92]

Subtotaal (95% CI)

7

Heterogeniteit: Tau2 = 0.00; Chi2 = 0.11, df= 1 (P = 0.74); I2 = 0% Test voor het effect van de gepoolde schatter: Z = 3.36 (P = 0.0008) 1.1.3 IL-1b Song 2016 (5)

9.224

0.517

6

14.655

1.379

3

48.3%

−5.63 [−9.37, −1.90]

Song 2016 (6)

10.08

0.172

6

14.655

1.379

3

51.7%

−5.41 [−9.02, −1.60]

6

100.0%

−5.52 [−8.12, −2.92]

Subtotaal (95% CI)

12

Heterogeniteit: Tau2 = 0.00; Chi2 = 0.01, df= 1 (P = 0.93); I2 = 0% Test voor het effect van de gepoolde schatter: Z = 4.17 (P < 0.0001) 1.1.4 IL-10 Song 2016 (7)

11.92

0.73

6

6.174

0.466

3

37.3%

Song 2016 (8)

11.3

0.89

6

6.174

0.466

3

62.7%

6

100.0%

Subtotaal (95% CI)

12

7.68 [2.75, 12.60] 5.75 [1.95, 9.55] 6.47 [3.46, 9.48]

Heterogeniteit: Tau2 = 0.00; Chi2 = 0.37, df= 1 (P = 0.54); I2 = 0% Test voor het effect van de gepoolde schatter: Z = 4.21 (P < 0.0001) -10

-5

0

5

10

Forest plots met gepoolde schatter van neuro-immuunreacties na gewrichts- en zenuwmobilisatie in neuropathische pijnmodellen.

1) De effecten van enkele sessies enkel mobilisatie t.o.v. geen interventie op astroglia marker GFAP in het ruggenmerg bij een neuropathisch pijnmodel.

2) De effecten van enkele sessies zenuwmobilisatie t.o.v. geen interventie op astroglia marker GFAP in het ruggenmerg bij een neuropathisch pijnmodel.

3-4) De effecten van enkele sessies spinale manipulatie t.o.v. geen interventie op de proliferatie van non-neurale cellen rondom het dorsaal ganglion.

5-6) De effecten van enkele sessies spinale manipulatie t.o.v. geen interventie op IL-1β in het dorsaal ganglion.

7-8) De effecten van enkele sessies spinale manipulatie t.o.v. geen interventie op IL-10 in het dorsaal ganglion.

» Discussie De geïncludeerde studies onderzochten de effectiviteit van gewrichts- en zenuwmobilisaties bij dieren en mensen op verschillende neuro-immuunreacties.

Elf van de dertien dierexperimentele studies vonden significante veranderingen in tenminste één neuro-immuunreactie na gewrichts- en zenuwmobilisatie in vergelijking met de controle interventie.15-17,31,36,40,42-44,47,48 Twee van de vijf klinische studies vonden een toename van serum/speeksel cortisol na gewrichtsmanipulatie.35,51 Veertien van de achttien studies werden gepubliceerd in de laatste vijf jaar.17,28,30,36,40,42,44,48,51,52 Dit reflecteert de toenemende interesse in onderzoek naar de effecten van gewrichts- en zenuwmobilisaties op neuro-immuun­ reacties bij neuro-musculoskeletale aandoeningen.

Een eerste belangrijke bevinding van deze review is dat gewrichts- en zenuwmobilisaties een vermindering kunnen geven in neuro-inflammatie in een neuropathisch pijnmodel ter hoogte van het dorsaal ganglion. Een toename van pro-inflammatoir IL-1β, astrocyt activatie marker GFAP en de proliferatie van non-neurale cellen zijn alle onderdeel van een complexe cascade resulterend in nociceptie,

30 | FysioPraxis juli/augustus 2021

hyperalgesie en allodynie.5,37 Een reductie van IL-1β, GFAP en non-neurale cellen kan daarom beschouwd worden als een afname in neuro-inflammatie. Een tweede ­belangrijke bevinding is dat enkele behandelingen spinale manipulaties een toename gaf in anti-inflammatoir cytokine IL-10 ter hoogte van het ruggenmerg. IL-10 heeft een breed spectrum van regulatoire functies waaronder het controleren van pro-­inflammatoire substanties die worden geproduceerd tijdens inflammatoire condities.33,34,46,53 Het blijft echter nog onduidelijk hoe deze veranderingen in neuro-immuunreacties zich verhouden tot de corticale representatie van pijn.11 Bij de humane studies is het tot nu toe onduidelijk of gewrichts- en zenuwmobilisaties neuro-immuunreacties veroorzaken. Inconsistent bewijs gaf aan dat serum/speeksel concentraties omhoog gaan na de manueel therapeutische interventie. Verschillende factoren kunnen de discrepanties mogelijk verklaren waaronder de gegeven behandelinstructie en het tijdsstadium van klachten.26,29

Beperkingen en aanbevelingen Een aantal beperkingen en aanbevelingen is nodig bij het interpreteren van de resultaten van dit systematisch literatuur-

overzicht. Als eerste is er gekozen voor behandelingen die rechtstreeks een effect hebben op het gewrichtscomplex en/of de zenuw. Interventies die hier niet primair op gericht waren, zijn derhalve geëxcludeerd. Andere passieve interventies zoals spier stretchen, kunnen mogelijk ook neuro-immuunreacties beïnvloeden maar zijn uitgesloten van dit literatuuroverzicht, omdat ze geen direct effect op het gewricht of de zenuw hebben.7-9,14 De exclusie van non-gecontroleerde studies heeft geresulteerd in een beperkte inclusie van dierexperimentele en klinische studies. Er was gekozen voor een uitgebreide zoekstrategie zonder restrictie op de uitkomst ‘neuro-immuunreacties’ vanwege het explorerende karakter van deze review. Hierdoor werden veel neuro-immuunreacties gevonden die slechts in een enkele studie werden gemeten waardoor statistisch poolen van resultaten onmogelijk was.

Systematische reviews van dierexperimentele studies zijn vernieuwend en kunnen aanleiding geven voor vervolgstudies. Qua gebruikte methode zijn er fundamentele verschillen tussen dierexperimentele en klinische studies (sample size, homogeniteit populatie, ziekte inductie).22 De SYRCLE risk of bias tool is speciaal ontwik-

Figuur 4 Categorieën neuroimmuun reactie

Cortisol

β-endorfine

Interleukine-1β

Populatie

Interventie

Effectiviteit op neuroimmuun reacties

Acute nekpijn

Cervicale manipulatie vs sham

= serum cortisol

Acute rugpijn

Lumbale manipulatie vs geen interventie

↑ serum cortisol

Persisterende nekpijn

Cevrvicale manipulatie vs sham

↑ speeksel cortisol

Persisterende nekpijn

Cervicale mobilisatie vs sham

↑ speeksel cortisol

Acute rugpijn

Lumbale manipulatie vs sham interventie

= plasma β-endorfine

Persisterende nekpijn

Thoracale manipulatie vs sham

= serum interleukine-1β (direct effect)

Thoracale manipulatie vs sham

= serum interleukine-1β (9 sessies over 3 weken)

Een overzicht van neuro-immuunreacties na gewrichtsmobilisatie en gewrichtsmanipulatie bij patiënten met rug- of nekpijn. “=”: blijft gelijk , “↑”: een toename, “↓”: een afname na de interventie.

keld om de kwaliteit van dierexperimentele studies te beoordelen. Echter, vanwege gebrekkige rapportage was het vaak niet mogelijk de kwaliteit van de studies adequaat te beoordelen. Voor toekomstig dierexperimenteel onderzoek wordt geadviseerd de methodologie te rapporteren conform de ARRIVE-richtlijnen.23

Relevantie voor de fysiotherapie Vanuit dierexperimenteel en klinisch onderzoek bestaat toenemend bewijs dat neuro-immuunreacties een belangrijke rol spelen in het ontstaan en onderhouden van musculoskeletale pijn.

De specificiteit in de neuro-immuunreactie lijkt hierbij ook een rol te spelen.25,50 Dankzij geavanceerde beeldvorming (onder andere positron emissie tomografie [PET]) zijn neuro-immuunreacties meetbaar in de weefsels in-vivo bij ­patiënten met neuro-musculoskeletale pijn.18 Door een interventie binnen het bio-­psychosociaal kader te kiezen die past bij het onderliggend biologisch mechanisme van neuro-musculo­skeletale pijn, kunnen interventies mogelijk patiëntspecifiek (personalized medicine) worden gekozen. Studie naar werking mechanismen van gewrichts- en zenuwmobilisatie zal hiermee kunnen leiden tot een gerichtere, en dus mogelijk effectievere toepassing van deze interventies.

Subsidieverstrekker De literatuurstudie werd mede mogelijk gemaakt door subsidie van ZonMw (Meer Kennis met Minder Dieren – Module Kennisinfrastructuur ‘De praktijk van een Synthesis of Evidence’ voor dierexperimenteel onderzoek) en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT).

Ivo Lutke Schipholt MSc, PhD-kandidaat aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences; Amsterdam UMC, locatie VUmc, Klinische Chemie, Laboratorium Medische Immunologie; praktijkhouder Lutke Schipholt c.s.

Michel Coppieters PhD, hoogleraar aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam en Menzies Health Institute Queensland.

Griffith University Brisbane en Gold Coast in Australië

Rob de Vries PhD, MA, wetenschappelijk onderzoeker, Department for Health Evidence, Radboud Institute for Health Sciences, Radboudumc, lid van het SYstematic Review Centre for Laboratory animal Experimentation (SYRCLE), Nijmegen Onno G. Meijer M.D, PhD, arts, Faculteit der Gedrags- en Bewegingsweten­ schappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences en hoogleraar aan de Fuijan Medical University, Fuzhu, Fujian, PR China Wendy ScholtenPeeters PhD, ­associate professor aan de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences; docent aan de SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort

i.j.m.lutkeschipholt@vu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 31

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

World Physiotherapy Congress 2021

Seminar Hospital based physiotherapy: een terugblik Tijdens het World Physiotherapy Congress 2021 (WPC), dat in april online gehouden werd, stond het seminar Hospital based physiotherapy op het programma. Sprekers uit Nieuw Zeeland, China, Nigeria, de Verenigde Staten en Nederland gaven daar hun visie op kwaliteit van ziekenhuisfysiotherapie. Met als doel: wereldwijd een indruk krijgen van specifieke kwaliteitssystemen voor ziekenhuisfysiotherapie in de context van algemene kwaliteitssystemen, zoals JCI en Qmentum/NIAZ. Hoe zouden deze systemen op elkaar afgestemd kunnen worden, om zo van elkaar te leren en elkaar te versterken?

Tekst en beeld: Rudi Steenbruggen

Na een aantal jaren lobbyen en netwerken werd de NVZF vorig jaar verrast met het bericht van de World Physiotherapy Organisation (WPO) dat de aanvraag om dit seminar tijdens het WPC te mogen organiseren positief was beoordeeld.

De aanvankelijke teleurstelling dat het congres niet in Dubai maar online zou worden georganiseerd vanwege COVID19 werd snel overwonnen. Na veelvuldig overleg en afstemming via Zoom met de sprekers uit vijf continenten en een aantal voorbereidende webinars van de WPO werd een degelijk seminar-programma in elkaar gezet. De organisatie van het WPC kon achteraf geen opgave doen van de precieze online bezoekersaantallen, maar uit eigen poll-vragen tijdens het seminar bleek dat ruim de helft van de bezoekers uit Europa kwam en bijna een kwart uit Azië. Hiervan gaf 43% aan reeds een wereldwijd kwaliteitssysteem als JCI of Qmentum/NIAZ in het eigen ziekenhuis te gebruiken.

Van Nieuw Zeeland tot Nigeria Aan de hand van de definitie van het European Framework for Quality (EFQMmodel) presenteerden de sprekers hun ervaringen met kwaliteitsverbetering voor in ziekenhuizen gevestigde fysiotherapeuten, binnen de unieke context van hun

32 | FysioPraxis juli/augustus 2021

cultuur. Jeanette Woltman-Black, CEO Physiotherapy Board New Zealand, gaf in de eerste presentatie aan hoe in Nieuw Zeeland nationaal beleid om wachtlijsten rond electieve chirurgie terug te dringen leidde tot organisatorische aanpassingen binnen ziekenhuizen. Multidisciplinair werkende teams werden ingericht om productiviteit en de patiëntreis te verbeteren, waarbij er voor ziekenhuisfysiotherapie een belangrijke rol was weggelegd in het ontlasten van medisch specialisten. Vanuit het Beijing United Family Rehabilitation Hospital, JCI geaccrediteerd, presenteerden Catalina Gutiérrez en Zhang Ting de Chinese uitdagingen rondom kwaliteitszorg van fysio- en hydrotherapie. Hierbij is het de grootste uitdaging om in China een beroepsvereniging voor fysiotherapie op te richten, zodat definitief aansluiting gevonden kan worden bij de WPO. Mede om zo ervaringen uit te kunnen wisselen betreffende de in China ervaren capaciteitsproblematiek in de zorg. Vanuit Nigeriaans perspectief lichtte Comfort Adeosun, Nigeria Society of Physiotherapy, hun strategie toe hoe om te gaan met de daar ervaren onvoldoende competentie van ziekenhuisfysiotherapeuten op het gebied van kwaliteitszorg. Die strategie bestaat uit twee delen: landelijk afdelingshoofden fysiotherapie scholen in kwaliteitsverbetering en een gezamenlijk kwaliteitsmodel implementeren, gebaseerd op de plan-do-check-act cirkel. Het Amerikaans standpunt werd door Kyle Ridgeway, University of Colorado Hospital, uit de doeken gedaan. En dit vooral in de context van een vraag naar fysiotherapeutische middelen die vaak het aanbod overstijgt. Tenslotte presenteerde Rudi Steenbruggen, NVZF en tevens chair van het seminar, zijn onderzoeksbevindingen tot nu binnen het promotietraject kwaliteit van ziekenhuisfysiotherapie. En hoe hierin gewerkt wordt om een kwaliteitsmodel ziekenhuisfysiotherapie te ontwikkelen die als basis voor kwaliteitsverbetering van de Nederlandse ziekenhuisfysiotherapie kan gaan dienen.

Hindernissen en succesfactoren Het lastige van een online congres is dat er geen spontane ontmoetingen plaatsvinden, waarbij je ter plekke ervaringen en opinies kunt uitwisselen. Ondanks allerlei bemoedigende teksten in de live chatfunctie is het daarom lastig te zeggen of we in onze seminardoelstellingen zijn geslaagd. Wel zijn we erachter gekomen, via een tweetal aanvullende poll-vragen tijdens het seminar, dat interne weerstand en gebrek aan goede randvoorwaarden wereldwijd de twee grootste hindernissen voor kwaliteitsverbetering projecten zijn. Daarentegen blijken succesfactoren voor kwaliteitsprojecten het managen van stakeholders, passende communicatie en een goed plan te zijn.

Deze gelegde basis vraagt uiteraard om een verdere uitdieping en passend vervolg tijdens het WPC 2023 in Tokyo.

Rudi Steenbruggen MBA, secretaris NVZF en teamleider Fysiotherapie, Hogeschool Saxion, Enschede

r.a.steenbruggen@saxion.nl

Redactie: KNGF | Coördinatie: Saskia Bon en Liesbeth Immink | Eindredactie: Liesbeth Immink

34: Kort Nieuws: FysioFacts/Externe richtlijnen

In het z nnetje “Wat is er nou leuker dan mensen in de natuur te behandelen?”

Fysiotherapeuten die iets bijzonders doen of meemaken zetten we graag in het z­ onnetje. Deze keer: Margré Timmer (34), fysio- en oedeemtherapeut met een eigen praktijk in Den Burg op Texel: Eiland Fysio.

Tekst: Karen van Hameren | Beeld: McKlin Fotografie

graag de mogelijkheid bieden om thuis of op het werk behandeld te worden. Zo af en toe behandel ik ook mensen op de camping. Jammer genoeg sporadisch, want het is erg leuk. Dit zijn vaak mensen die dan echt de camping niet meer af kunnen: als ze zich vertild hebben of als het in de rug geschoten is bij de tent opzetten. Sinds kort heb ik in Den Burg ook een praktijkruimte, voor de variatie: mensen kunnen nu in hun eigen omgeving, op het werk of in de praktijk behandeld worden.”

Zie je ook typische campingklachten?

Van Dedemsvaart naar Texel?

“Ik kom uit het oosten van het land, menig Texelaar hoort dat ook wel aan mij, helemaal als ik weer eens een paar dagen in het oosten ben geweest. Na mijn afstuderen ben ik gestart als waarnemer, eerst rond Dedemsvaart en later op Texel. Op Texel kon ik in het begin terecht voor twee dagen per week: op maandag heen, een nachtje B&B en op dinsdag weer terug.

Maar al gauw werd ik gevraagd voor meer uren op het eiland en kwam ik in loondienst.”

En sinds een paar jaar een eigen praktijk “Met een eigen praktijk kun je helemaal je eigen plan trekken. Ik wilde mensen

“Op de camping nemen mensen rust en voelen dan beter hun lichaam. Ze merken dat bepaalde handelingen niet meer kunnen of dat het ‘camping-bewegen’ niet meer zo lukt. Soms zie ik spanningsklachten of klachten aan voeten of benen door het wandelen.”

Worden cliënten ook weleens verwezen door collega’s van het vasteland?

“Het vasteland noemen wij hier ‘De overkant’. De meeste mensen die hier op vakantie zijn en hun behandeling willen voortzetten hebben al een briefje met meer informatie van de fysiotherapeut of de huisarts bij zich. Ik behandel ook Duitse vakantiegangers. In Duitsland zie je dat mensen eerder naar een arts of fysiotherapeut gaan om gezond te blijven, wat maakt dat de gemiddelde Duitse gast

eerder aanklopt om de behandeling voort te zetten dan de Nederlander.”

Wil je meer gaan behandelen op de camping?

“Ja! Ik ben heel graag in de natuur. En wat is er nou leuker dan mensen in de natuur te behandelen. Een praktijk, dat is toch vier muren met een dak erboven. Je kunt nog net een raam openzetten. De plek waar je behandelt, maakt verschil. De praktijk heeft meer een soort witte-jassen-­ effect, het behandelen op een camping is wat gemoedelijker. De mensen zijn meer ontspannen, net zoals dat is als je ze thuis behandelt. Daarom behandel ik ook liever mensen aan huis. Want in hun eigen huis zijn mensen vaak op hun relaxed. Je ziet in welke omgeving zij leven en je kunt prachtig inspelen op het dagelijks leven.”

Karen van Hameren, communicatie KNGF k.vanhameren@kngf.nl

www.eilandfysio.nl

FysioPraxis juli/augustus 2021 | 33

kort nieuws

FysioFacts: inzicht in behandelingen In de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF) staan ruim 5 miljoen behandelepisodes. Een analyse van die episodes leidt tot het resultaat in onderstaande figuren. Herken je het landelijk gemiddelde of ben je vooral ­gespecialiseerd in een specifiek soort behandeling? En ben jij ook zo trots op de klantwaardering? Laat het ons weten via ­communicatie@kngf.nl.

Bekijk ook alle overige facts and ­figures online in de FysioFacts. Ga naar www.kngf.nl/fysiofacts of gebruik deze QR-code:

Wil je meer weten over de data in de LDF? Volg dan één van onze online tutorials of bekijk de ­introductiefilm op www.kngf.nl/ldf.

Verschenen externe richtlijnen Externe richtlijnen zijn multidisciplinaire richtlijnen die worden geïnitieerd door een andere beroepsvereniging of organisatie. Externe richtlijnen geven aanbevelingen over het leveren van hoog kwalitatieve zorg, gebaseerd op wetenschappelijke evidentie, klinische expertise en patiëntvoorkeuren. Het KNGF neemt deel aan vele richtlijntrajecten en probeert hiermee de fysiotherapie beter te positioneren in het zorgveld. We lichten een aantal externe richtlijnen uit die afgelopen maanden verschenen en waar het KNGF en de fysiotherapie bij betrokken zijn.

NHG-standaard Hartfalen De standaard van de NHG richt zich op diagnostiek en behandeling van hartfalen bij volwassenen. Lees de aanbevelingen voor de fysiotherapeut op het KNGF Kennisplatform:

Richtlijn Behandeling en zorg voor craniosynostose Deze multidisciplinaire richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) geeft zorgverleners handvatten voor diagnostiek, behandeling en begeleiding van kinderen met

34 | FysioPraxis juli/augustus 2021

(­verdenking op) craniosynostose. Lees de aanbevelingen voor de fysiotherapeut op het KNGF Kennisplatform:

Leidraad Meetinstrumenten voor triage revalidatie na beroerte De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) ontwikkelde deze leidraad voor de zorgverlener die betrokken is bij de zorg voor patiënten met een beroerte. Lees de aanbevelingen voor de fysiotherapeut op het KNGF Kennisplatform:

Kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (CF) De kwaliteitstandaard van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) geeft de (kinder-)fysiotherapeut handvatten voor behandeling en begeleiding van p ­ atiënten met CF en beschrijft de organisatie van zorg in multidisciplinair verband. Lees de aanbevelingen voor de fysiotherapeut op het KNGF Kennisplatform:

Richtlijn Duchenne Spierdystrofie (DMD) De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) heeft de richtlijn

Duchenne Spierdystrofie (DMD) gepubliceerd. Op het KNGF Kennisplatform hebben we samengevat welke rol de (kinder) fysiotherapeut speelt bij fysieke training, ademhalingstraining en contactuurbehandeling van patiënten met Duchenne:

Richtlijnmodule ‘Behandeling van PICS’ Deze module maakt onderdeel uit van de richtlijn Nazorg en revalidatie van intensive care patiënten van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC). Op het KNGF Kennisplatform lees je welke rol de fysio­ therapeut heeft in de nabehandeling:

Herziening NHG-standaard Hand- en polsklachten Deze standaard geeft de huisarts richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en verwijzing van patiënten met hand- en polsklachten. Op het KNGF Kennisplatform lees je voor welke handen polsklachten een verwijzing naar een handtherapeut geïndiceerd is volgens de NHG-standaard:

Plug & Play • • • •

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

1 op 1 training Circuittraining Past binnen de KNGF-richtlijn Lage rugpijn Eenvoudig te bedienen

SMART

Start 20e academisch jaar september 2021

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

E

info@veldon.nl

www.veldon.nl

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer.

KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Beter in Kinderfysiotherapie Master

GEGAR

Kinderfysiotherapie

“Veel connectie met de praktijk. Door de gastcolleges krijg je een goed beeld van andere disciplines zoals orthopedie.” É Inclusief scholingsvoucher t.w.v. € 1.500,-

ANDEE

RDE ST ART!

Scan deze code of ga naar www.breederode.nl

Belastingvoordeel particulieren (tot 1 januari 2022) Twijfel je nog over wanneer je wilt starten met de opleiding? Dan is het goed om te weten dat alléén als je in 2021 nog start met je opleiding, je als particulier gebruik kunt maken van belastingvoordelen.

Dit levert je fiscaal flink wat voordeel op!

É Onderwijs door uitsluitend kinderspecialisten É Beste aanbod van NL: € 16.500,É Door studenten beoordeeld met een 8,3 gemiddeld É Start 7 september 2021

BRE21025-Adv-Fysiopraxis-A5.indd 2

Meer weten? Neem contact met ons op: Breederode Hogeschool E info@breederode.nl T +31(0)10 - 304 23 40

01-07-2021 12:05

Tot wel 40% van uw revaliderende patiënten is ondervoed1 met verlies van spiermassa -en kracht als mogelijk gevolg!2

ONTDEK WAT JIJ KUNT DOEN Scan de QR-code voor meer informatie

over ondervoeding

Wilt u meer informatie of advies?

Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice: 0800-022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) medischevoeding@nutricia.com www.nutricia.nl Nutricia Nederland B.V. Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer FortiFit® Energy is een voeding voor medisch gebruik. Dieetvoeding bij ziektegerelateerde ondervoeding en spierverlies. Uitsluitend te gebruiken onder medisch toezicht.

1. Van Zwienen-Pot J et al. Clin Nutr 2017;Jun;36(3):755-9. • 2. Verstraeten LMG, et al. Clin. Nutr. 2021; Feb 11:S0261-5614