FysioPraxis augustus 2022

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Fysiotherapeut op Ameland: ‘Wat ik wil? Overbodig zijn!’

Groene fysiotherapie: call for action

jaargang 31 juli/augustus 2022 nr 6

Orofaciale therapie bij somatische tinnitus

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl

Even op adem komen

Coördinatie en eindredactie

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Sjaak Bruins E: sjaak@cross.nl Thijs de Koning E: thijs@cross.nl T: 010-760 73 26 www.cross.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2022 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Terwijl je dit leest, heb je waarschijnlijk niet eens door dat je het aan het doen bent: ademen. Ademen is het eerste wat we doen op het moment dat we de wereld inkomen en het laatste wanneer we de wereld weer verlaten. Het is zoiets vanzelfsprekends dat we soms bijna vergeten dat ademen een van de belangrijkste functies van ons lichaam is. Maar als het ademen door bijvoorbeeld een spierziekte niet meer goed gaat en je letterlijk naar adem snakt, heeft dat een enorme impact op je lijf. Zwakte van de ademhalingsspieren kan namelijk leiden tot hypoventilatie, een verminderde hoestkracht, recidiverende luchtweginfecties en uiteindelijk tot respiratoire insufficiëntie. In ons vak hebben wij hier ook dagelijks mee te maken en spelen wij een belangrijke rol in het behandelen en begeleiden van patiënten met een respiratoire aandoening. Zo ook Esther Veldhoen en haar collega’s. Zij hebben een nationale studie uitgevoerd (zie pagina 26), waarin zij het natuurlijk beloop van ademspierkracht in kinderen en volwassen met Spinale Spieratrofie onderzocht hebben. Uit deze studie volgden relevante, nieuwe inzichten in de ademhalingsproblematiek bij deze patiënten, waaronder de constatering dat de piek expiratoire flow een goede uitkomstmaat is om deze patiënten in de loop van de tijd te monitoren. Naast deze interessante wetenschappelijke samenvatting kun je ook een inspirerende bijdrage lezen van Frank Kiewiet (zie pagina 8) over zijn praktijk Beweegzorg Ameland, waar ze streven naar de autonome patiënt en 100% zinvolle zorg. Dit Waddeneiland is tevens ook een mooi en rustig plekje om tijdens de zomervakantie weer even op adem te komen van de dagelijkse drukte en hectiek. Wij wensen je een fijne zomer en veel leesplezier!

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Foto omslag

MLND | Bram Griep

Namens de redactie, Judith de Rooij

ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 3

op de cover

Frank Kiewiet Wie ben je?

Ik ben er trots op dat…

Mijn naam is Frank Kiewiet, ik ben 34 jaar, getrouwd en vader van twee dochters. Sinds 2013 ben ik fysiotherapeut en Beweegzorg Ameland is mijn bedrijf. Daarnaast heb ik de website Beweegzorg Online ontwikkeld, waar ik kennis wil overbrengen over het bewegend functioneren.

… mijn bedrijf een grote sprong heeft gemaakt en dat we met dit bedrijf de komende jaren onze horizon gaan verbreden.

Foto: MLND | Bram Griep

Waar is de coverfoto gemaakt? Op Ameland aan het strand.

Ik lees FysioPraxis vooral… … omdat ik daarmee een globaal ervaren blik blijf houden op ons werkveld en de ontwikkelingen die daarin gaande zijn.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik tijdens mijn studie geneeskunde merkte dat het stellen van de diagnose niet datgene was waar ik mensen mee wilde helpen, maar dat het mij juist ging om de omgang met klachten, ziekte en chronische aandoeningen. De fysiotherapeut als kennisoverbrenger en coach: dat is waarom ik voor dit vak heb gekozen.

Foto: Fysiqvision.nl

KNGF-scholing

Online lezing KNGF-richtlijn Oncologie Deze online lezing geeft fysiotherapeuten handvatten bij het begeleiden van mensen mét en ná kanker. Er is specifieke aandacht voor factoren die de behandeling kunnen compliceren. Na de lezing kun je: ·  de relevante oncologische voorgeschiedenis in het verhaal van de patiënt herkennen; ·  componenten van de eerder ontvangen/huidige behandeling herkennen die kunnen zorgen voor klachten met betrekking tot het bewegend functioneren;

4 | FysioPraxis juli/augustus 2022

·  kennis van de richtlijn toepassen op casuïstiek tijdens de lezing en binnen de eigen patiëntenpopulatie in de praktijk.

Fysiotherapeut en/of het beroepsgerelateerde deel.

Deze lezing is voor fysio- en oefentherapeuten die affiniteit hebben met oncologiepa­ tiënten of die deze patiënten behandelen.

Deze online lezing informeert je over de diagnostiek en behandeling van neuromusculaire ziekten door de fysiotherapeut.

Data:

Na deze online lezing ken je: ·  het belang van vroege ­diagnostiek bij neuro­ musculaire ziekten; ·  praktische handvatten voor het herkennen van een neuromusculaire ziekte; ·  de algemene beschrijving van het spectrum aan neuromusculaire ziekten; ·  de aandachtspunten voor fysieke training bij neuromusculaire ziekten; ·  de aandachtspunten voor coördinatietraining van de

·  Dinsdag 6 september ·  Woensdag 12 oktober ·  Dinsdag 15 november

Kosten: ·  KNGF-lid compleet/studentlid: €25,00 ·  KNGF-lid zonder korting/ standaardprijs: €60,00

Accreditatie Accreditatie (2 punten) is toegekend voor KRF NL basisregister Algemeen

Online lezing Inleiding op ­neuromusculaire ziekten: ­herkennen en behandelen

bovenste extremiteit bij neuromusculaire ziekten. Deze lezing is voor Algemeen fysiotherapeuten en kinderfysiotherapeuten.

Data: ·  Woensdag 14 september ·  Dinsdag 11 oktober ·  Donderdag 17 november ·  Dinsdag 20 december

Kosten: ·  KNGF-lid compleet/­ studentlid: €25,00 ·  KNGF-lid zonder korting/ standaardprijs: €60,00

Accreditatie Er wordt accreditatie ­(2 punten) aangevraagd voor KRF NL basisregister Algemeen Fysiotherapeut en/of het beroepsgerelateerde deel.

Inschrijven voor deze lezingen: www.mijnkngf.nl Meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

inhoud

VERDER

6 Geschiedenis: fysiotherapie 100 jaar geleden 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 10 Test je kennis 10 Wisselcolumn: Emmylou Beekman 11 Patiënt in beeld 26 Wetenschap: samenvatting

14

12

20

8 Zinvolle zorg

14 Loopherstel na beroerte

Frank Kiewiet is fysiotherapeut op Ameland. Zijn ultieme doel? Zijn p ­ raktijk overbodig maken. Waarom? Dat lees je in Franks ingezonden artikel waarin hij uitlegt hoe het leven op Ameland zijn kijk op de organisatie van zorg heeft veranderd. Laat je meevoeren over het water en kijk mee met een praktijk die streeft naar de autonome patiënt en die verder vooral overbodig zou willen zijn.

12 Denk groen, doe groen!

Fysiotherapie is een prachtig beroep met veel mogelijkheden om milieuverantwoord te werken. Het is nu, meer dan ooit, nodig om een ommezwaai te maken in onze werk- en leefstijl om het klimaat te beschermen, aldus Rosanne Ottevanger en Wouter Silvis. De bewustwording onder fysiotherapeuten groeit, maar er is zeker nog ruimte voor verbetering. Lees hun inspirerende pleidooi voor actie: het is nu of nooit!

Foto: Master Fysiotherapie | Hogeschool Utrecht

08

Mensen die een beroerte hebben gehad kampen vaak met loopbeperkingen, waardoor ze belemmeringen ervaren in het dagelijks leven. Looptraining in de vroege fase is belangrijk voor het herstel van de loopvaardigheid, maar ondanks herstel blijft het looppatroon vaak afwijkend. In het optima­liseren van het looppatroon na een beroerte ligt dus een uitdaging. Maijke van Bloemendaal promoveerde op dit onderwerp en neemt ons mee in de resultaten van haar proefschrift.

20 Tinnitus en therapie

Wie wel eens een piep, ruis of een ander vervelend geluid in zijn oor heeft gehad, weet hoe vervelend dat kan zijn. Maar wat als zo’n geluid blijvend is? Op dit moment zijn er nog maar weinig effectieve behandelingen voor tinnitus. Annemarie van der Wal onderzocht of multidisciplinaire orofaciale therapie effect kan hebben op patiënten met somatische tinnitus. Kan de fysiotherapeut een deel van deze mensen helpen?

Specialistenkatern 28 NVMT: ziektepercepties bij aanhoudende (rug)pijn

KNGF-katern

31 In het zonnetje: Michiel Poppe 32 Seksueel grensoverschrijdend gedrag: het kan ook jou overkomen 34 Learning community: kennis en ervaring delen FysioPraxis juli/augustus 2022 | 5

stichting geschiedenis fysiotherapie

Gratis inloopspreekuur in Utrecht anno 1925

Consultatiebureau voor ‘fysiotherapie’ Graag nemen we je mee naar Utrecht, 100 jaar geleden. Daar was aan de Nieuwegracht een ­consultatiebureau voor mensen met ‘lichamelijke beperkingen, deformiteiten, houdingsafwijkingen’ et cetera. Hoe werd er geschreven (of gedacht) over dergelijke aandoeningen en hoe organiseerde men die zorg? Wat waren de drijfveren en de sociaal-economische overwegingen? Zijn er nog ervaringsverhalen?

Reclamebord afkomstig van het Zanderinstituut aan de Nieuwegracht te Utrecht en vervaardigd bij de Utrechtse drukkerij ‘Van Boekhoven’ Bron: SGF

Rond 1890 werd in Utrecht de ‘Vereeniging tot Kostelooze Heilgymnastische Behandeling van Kinderen van Onvermogenden’ opgericht.1 Zoals de naam al aangeeft: er werd kosteloos zorg geboden aan kinderen van 0 tot 12 jaar.1 De vereniging wond er in die tijd geen doekjes om, zo lezen we in de oprichtingsstatuten: ‘De vereeniging helpt onvermogende kosteloos; minvermogende tegen een kleine bijdrage en gegoede niet’.1 Kinderen met een beperking van een arme ouder waren hier dus welkom, al zijn we wel benieuwd hoe de sociaal-economische indicatiestelling praktisch gezien in zijn werk moet zijn gegaan. De vereniging heeft, zover is na te gaan, van 1890 tot 1929 bestaan. De gemeente Utrecht stelde een subsidie van 150 gulden ter beschikking (in 1898) en er werden in een afgehuurd lokaal zes keer per week meer dan honderd kinderen behandeld.1 Dit is vergelijkbaar met een huidige drukke groepspraktijk van zes personen. Destijds deden deze heilgymnasten voor een deel hun werk als vrijwilliger en de administratie werd gedaan door een damescomité.

Ontwikkeling consultatiebureau

Dr. Gustav Zander, oprichter van de Zanderinstituten

Zanderinstituut aan de Nieuwegracht 64 in Utrecht (Utrechts archief)

In 1925 ontstond het idee om naast kinderen ook volwassenen raad en hulp te bieden. Daarom startte het Rode Kruis en de geneesheer-directeur de heer S. van Praag van het Zanderinstituut samen met de ‘Vereeniging tot Kostelooze Heilgymnastische Behandeling van Kinderen van Onvermogenden’ een consultatiebureau.2 Het consultatiebureau had als doel ‘lichamelijk gebrekkigen zoveel mogelijk te helpen om zich zelfstandig te maken’. De sociale betrokkenheid om gratis zorg te verstrekken zegt veel over de solidariteit in die tijd. Het consultatiebureau was gevestigd aan de Nieuwegracht 64 in Utrecht, daar waar het toenmalig Zanderinstituut lag dat medewerking ver-

leende bij de oprichting. Het statige pand, waar in 1867 het Zanderinstituut werd opgericht, staat er nog steeds en wordt nog steeds bewoond door een fysiotherapeut. Deze Zanderinstituten stonden bekend als ‘Geneeskundige inrichting voor Zweedse Gymnastiek en Massage’, genoemd naar dr. Gustav Zander, die medische oefenapparaten ontwikkelde voor heilgymnasten. In het juli/augustus-nummer van FysioPraxis uit 2020 heeft de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) hier eerder een artikel aan gewijd.3 In 1930 werd het Zanderinstituut aan de Nieuwegracht opgeheven. Hierna werd het pand gebruikt door een ‘Inrichting voor Heilgymnastiek en Massage’. 1

Het Medico-Mechanisch-Zanderinstituut (L) aan de ­Nieuwegracht 64 in Utrecht (1905-1931), oud en nieuw

Hoe verder? Om dit bijzondere verhaal, dat verbonden is aan dit pand, nog meer invulling te geven komt de SGF graag in contact met collega’s die uit mondelinge en/of schriftelijke overlevering nog verhalen kunnen vertellen over hoe er gewerkt werd en hoe het was om hier als patiënt te worden behandeld. Je kunt jouw reactie sturen naar de SGF via: stgefy@kpn.nl. Meer informatie over de Stichting Geschiedenis ­Fysiotherapie: http://www.sgfinfo.nl/.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Rectificatie: In het meinummer van FysioPraxis stonden per abuis twee fouten bij een spreker bij het artikel over de Dag van de geschiedenis op 23 september: de spreker namens de NFP is Thirza Douglas in plaats van Tirza Douglas van de NPF.

6 | FysioPraxis juli/augustus 2022

kort nieuws

column

Prehabilitatie bij darmkanker in UMCU Om de zorg steeds verder te optimaliseren is het UMC Utrecht in april gestart met een prehabilitatieprogramma voor patiënten met darmkanker. Als patiënten in aanmerking komen voor een operatie, starten zij in de wachttijd voor de operatie met prehabiliteren. Uit onderzoek blijkt dat patiënten die voorafgaand aan hun operatie hun conditie en leefstijl verbeteren, sneller herstellen en minder kans hebben op complicaties. Ook verkort prehabilitatie hun opnameduur. Bron: UMCU

Robot helpt Roessinghpatiënt sneller bij herstel Revalidatiecentrum Roessingh heeft enkele tonnen geïnvesteerd in de aanschaf van een arm-handrobot. In eerste instantie wordt deze gebruikt voor behandeling van patiënten na een CVA (beroerte). Mogelijk kunnen mensen De arm-handrobot moet patiënten van met een dwarslaesie er het Roessingh sneller helpen herstellen. ook mee revalideren. © Videostill Roessingh De robot ArmeoPower heeft een soort zwenkarm waar de arm in wordt geplaatst. Vervolgens beweegt de patiënt de eigen arm en krijgt daarbij ondersteuning vanuit de robot. Fysio- en ergotherapeuten begeleiden bij de oefeningen die zorgen voor functieverbetering. Volgens Gerdienke Prange, onderzoeker van Roessingh Research and Development, kunnen zelfs ernstig aangedane patiënten zonder armfunctie met de robot werken. “Het beste is om direct na de beroerte te starten met oefenen. Dan is er een grotere kans dat er iets van een functie terugkomt. Patiënten die nog wel iets kunnen met hun arm en hand profiteren ook van de robot. Het apparaat is zo geavanceerd dat het ondersteuning biedt vanaf dat punt dat de gebruiker dit nodig heeft.”

Ik pas? Beste collega, ‘Passende zorg’ is het nieuwste antwoord op ­bedreigingen van de zorg in Nederland. Het is een oproep waar je niet tegen kunt zijn, natúúrlijk wil je dat, maar toch schrijft Zorginstituut Nederland dat het een ommezwaai in ons denken betreft. Vooropgesteld, er staat iets op het spel, voor patiënten én voor hulpverleners. Nu al stoppen veel hulpverleners met werken in de zorg, ze passen ervoor om nog langer zo te moeten werken. Passende zorg is zorg dicht bij de patiënt (zie ook ‘JZOJP’) en meer gericht op gezondheid en gedrag dan op ziekte. Deze paradigmashift is vooral lastig voor collega’s met specialisaties die samenhangen met aandoeningen en anatomische structuren. Velen vragen zich ongerust af of zij nog wel passen in die gewenste situatie. Hoe dan ook, iedereen zal zich moeten aanpassen. Dat klinkt als koren op de molen van die beleidsmakers en richtlijnschrijvers, die een hekel hebben aan praktijkvariatie (daarover na de zomer). Passende zorg is ook: afgepaste zorg, een (terug van weggeweest!) focus op wat bewezen effectief is. Het beslissen wat níet gedaan wordt, wordt overgelaten aan de gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt en hulpverlener (hier een overlap met een andere oproep in de zorg: ‘persoonsgerichte zorg’). Ook weer iets waar je niet tegen kan zijn, maar zonder oog voor de hoge verwachtingen rond zorg in onze samenleving, blijft de enorme morele druk die daarbij op hulpverleners gelegd wordt buiten beeld. Zij zouden geholpen zijn met iets wat het mogelijk maakt om te leven met een ‘nee’, met dat je als patiënt niet krijgt wat je had verwacht. Tegelijk ook ‘iets’ voor de hulpverleners, die regelmatig niet kunnen geven wat zij wel belangrijk vinden. Wie denkt dat een goede uitleg volstaat, wil ik met gepast respect zeggen: dat is een te oppervlakkige, naïeve en letterlijk en figuurlijk goedkope wensgedachte. Wat dat iets dan wel is, is best lastig; ik denk dat het te maken heeft met zingeving (naar ik vrees niet de inhoud van ‘zinnige zorg’, ook een tijdje een trend). Zingeving is echter problematisch, het kan namelijk ook uitgelegd worden als iets maakbaars, een ontkenning van onze kwetsbaarheid en eindigheid, precies een van de factoren waar onze zorg juist onder lijdt. Zinvinding is mogelijk een realistischere insteek. Wij kunnen patiënten helpen met zoeken. En wie weet, vind je en passant ook iets wat bij jou past.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl Bron: Tubantia.nl FysioPraxis juli/augustus 2022 | 7

ingezonden

Frank Kiewiet: fysiotherapeut op Ameland

‘Mijn ultieme doel? Onze praktijk overbodig maken’ Iedereen leeft op zijn eigen eiland, ongeacht of er sprake is van omringend water. Vanaf mijn eiland is de overkant gelukkig zichtbaar en kun je met de juiste omstandigheden gewoon oversteken. Ameland: dichtbij en toch nog net ver genoeg om het bijzonder te maken. Het heeft mijn kijk op de organisatie van onze zorg mede bepaald. Ik ben Frank Kiewiet en dit is een inkijkje in onze praktijk.

Tekst: Frank Kiewiet | Beeld: MLND | Bram Griep

Toen ik de opleiding Fysiotherapie had afgerond was ik eigenlijk wel een beetje klaar met het vak. In mijn beleving wist ik alles al en was de conclusie helder: fysiotherapie houdt zich alleen maar bezig met zand strooien, met name in de ogen van de hulpbehoevende patiënt. Ik had het idee dat er vooral reddingsboeien werden geworpen ­zonder

dat er levensbedreigende situaties waren. De meest onschuldige jeukbulten werden uitgelegd alsof er sprake was van kwantumfysica, waarbij de uitvoerende persoon wel zo geleerd moest zijn dat er geen twijfel mogelijk was over de effectiviteit van de gekozen interventies. Ook ergerde ik me aan het feit dat er op bestuurlijk vlak alleen maar afgegeven werd op de zorgverzekeraar en het falende zorgsysteem, waardoor het de fysiothera­ peut bijna onmogelijk werd gemaakt om goede zorg te kunnen leveren. Overigens was ik ook niet overtuigd van de effectiviteit van bepaalde inter­ venties, wat het nog minder aantrekkelijk maakte om in de praktijk te gaan werken. Na twee jaar zorgadministratie, afgewisseld met lifeguard­ banen, besloot ik uiteindelijk toch het vak te gaan uitoefenen. Ik deed een aantal pogingen om in een gevestigde praktijk te werken, maar dat bleek me niet te passen en ik besloot al snel te gaan onder­ nemen. Want, zo zie ik het tenminste, als ik het goede van fysiotherapie wil laten zien, dan moet ik een praktijk opbouwen die zichzelf overbodig maakt. Dat is wat mij betreft het ultieme doel: onszelf overbodig maken. Want dan hebben we iedereen geholpen en dat is mooi, toch? Dat vind ik ‘goed’ doen.

Focus op effectieve zorg Op Ameland stond mijn wieg, vandaar dat ik met mijn vrouw weer op het eiland ben gaan wonen. Daar is ruimte, rust en ontbreken tal van externe factoren die het leven hectisch maken. Op Ameland gedijt de matigheid zoals die overal zou kunnen zijn, als de zee waarbij eb en vloed dansen om een evenwicht. Daar staat de praktijk Beweegzorg Ameland. Een overbodige praktijk, tenminste, dat zou boven de uitgang kunnen staan. Want waar wij ons werk van maken is het delen van kennis en kunde zodat onze patiënten

8 | FysioPraxis juli/augustus 2022

na een traject fysiotherapie autonoom zelfregule­ rend worden en onze hulp niet meer nodig hebben. Natuurlijk kan dit niet altijd, dat is dan ook de reden dat wij onze focus hebben gelegd op de fysiothera­ pie waarvan de effectiviteit door het zorginstituut is vastgesteld en die is opgenomen in de basisverze­ kering, of die in de toekomst hoogstwaarschijnlijk in de basisverzekering zal worden opgenomen. De rest is overbodig ingewikkeld en zou wat mij betreft ook best buiten de spreekkamer kunnen blijven, zodat we meer ruimte hebben om zorg te bieden aan de groep die onze zorg echt nodig heeft.

We zijn niet onmisbaar De overbodige praktijk: een ruim opgezette sport­ school met faciliteiten voor functionele oefen­ therapie, een praktisch beweeglaboratorium, spreekkamers, een leslokaal en een grote koffieta­ fel. Om jezelf overbodig te maken is het belangrijk dat je dit kunt aantonen. Gelukkig hebben we daar genoeg klinimetrie en meetinstrumenten voor ontwikkeld. We zijn er mee aan het analyseren of iemand capabel is om fysiek te kunnen functio­ neren of we zoeken naar het instapniveau zodat we onze oefentherapie effectief kunnen gaan inzetten. Meten is weten. Niet voor iemand anders, maar voor de patiënt. Veel geziene ziektebeelden zijn oncologie, hart- en vaatziekten, longaandoe­ ningen, oedeem, osteoporose, postoperatieve zorg, chronische ziekten en herstel na ziekenhuis­ opname. Daarnaast zien we nog sportblessures en uiteraard zijn er vragen omtrent niet-­traumatische musculoskeletale klachten. Met deze laatste categorie zit ik in mijn maag. Het is vrijwel de grootste categorie die ons – met name de manu­ eel therapeut – bezoekt. De geboden aandacht is buitenproportioneel ten opzichte van de ernst van de kwaal. Daar moeten we iets mee, want het lijkt wel alsof de onwetendheid wordt uitgebuit in plaats van dat deze met kennis wordt gevoed. Kennis die wij bezitten en waarvan wij geen alleen­ heerser zijn. Sterker nog, bij wet zijn we verplicht om goede informatie te verschaffen. Wat is dan toch die motivatie om dit te verhullen in m ­ ystieke zinnen, mysterieuze en miraculeuze interventies met een wow-effect en daarbij de kans te lopen dat iemand inadequaat blijft omgaan met de kwaal? Wat vervolgens weer kan leiden tot een onjuiste overtuiging dat onze interventies onmis­ baar zijn. Onmisbaar: Dat. Zijn. Ze. Gewoon. Niet! Het moet gaan om het vaardig maken van onze patiënten, door kennis aan te reiken en hulp aan te bieden bij het toepassen van deze kennis. Daarbij zijn motivatie en vertrouwen essentieel. Onze visie is dan ook gestoeld op de basis van physical literacy en health literacy. Vol vertrouwen en intrinsiek gemotiveerd werken aan een beter functioneren met voldoende kennis en kunde.

‘Een overbodige praktijk heeft meer tijd voor andere dingen, zoals faciliteren in beweegzorg en andere disciplines’ Ruimte en lucht Een overbodige praktijk heeft meer tijd voor andere dingen. Onder andere het organiseren van preventieve beweegactiviteiten, het participeren in maatschappelijke projecten en het aanbieden van preventieve interventies zoals de GLI. Ook heeft een overbodige praktijk ruimte om te facili­ teren in beweegzorg en andere disciplines. Binnen onze praktijk werken we sinds kort intensief samen met een diëtiste, zodat de geleverde prestaties tijdens oefentherapie worden uitgevoerd met de juiste brandstof en bouwstof. Ook heeft een over­ bodige praktijk tijd voor lezingen en workshops, zowel vanuit de praktijk als in de buurthuizen en online. Vooral dat laatste is interessant, want op een eiland wordt online de wereld een stuk dichterbij gebracht. Omdat onze focus ligt op het verkrijgbaar maken van kennis omtrent beweeg­ zorg, zijn we gaan onderzoeken hoe we dit op een goede manier kunnen aanbieden. Dat leidde tot een website voor gezondheidsvoorlichting. Bewegen zou voor iedereen makkelijker moeten worden en als wij het goede voorbeeld geven door onze beweegkennis te delen zonder restricties, dan zouden we ons werk een stukje zinvoller maken plus een beetje meer overbodig. Of met meer focus, voor de positief gestemde collega. Ik zou graag meer collega’s willen uitnodigen om oefe­ ningen die zij graag uitvoeren online te zetten op onze website. Zo komen we allemaal toch ook een beetje van ons eiland af en krijgt onze doelgroep een goed beeld van onze expertise: bewegen! Ook als het even niet gaat.

Frank Kiewiet, fysiotherapeut bij Beweegzorg Ameland en oprichter van Beweegzorg Online, een platform voor zelfhulp bij lichamelijke klachten

contact@beweegzorgonline.nl FysioPraxis juli/augustus 2022 | 9

test je kennis

casuïstiek

In deze rubriek kun je je orthopedische kennis testen aan de hand van een casus.

Pijn en uitstraling in de linkerarm

Tekst: Arjan Boshuijzen

Een 59-jarige man heeft al langere tijd zo nu en dan klachten aan de nek. Sinds enkele weken zijn de klachten zonder duidelijke oorzaak toegenomen. Er is nu sprake van uitstralende pijnklachten in de linkerschouder en -arm. De klachten uiten zich in de vorm van tintelingen en een diffuus zeurend gevoel, dat doortrekt naar de onderarm en de hand. De klachten nemen toe bij inspanning, met name het heffen van de arm richting anteflexie en abductie. De klachten verminderen als de activiteiten worden gestopt. Soms zeurt het na in de arm. De nekklachten omschrijft hij als een gevoel van vastzitten en minder kunnen draaien van de nek. Naar links kijken gaat moeizaam en is pijnlijk laag in de nek en straalt uit richting de linkerschouder. Meneer is muzikant. Hij speelt als saxofonist waarvoor hij dagelijks veel moet

oefenen. Daarnaast geeft hij muziekles en dirigeert hij verschillende koren. Hij ervaart dat hij zijn vaardigheden als dirigeren (heffen van arm) en het saxofoonspelen minder lang kan uitvoeren. Drie jaar geleden heeft hij door een val een humeruskopfractuur links opgelopen die conservatief is genezen. Meneer heeft astmatische bronchitis van kinds af aan. Hier heeft hij niet vaak last van en het is onder controle met medicatie. Verder is hij gezond. Hij doet aan hardlopen en dit heeft geen invloed op zijn klachten. Inspectie laat een tengere lichaamsbouw zien met een vergrote thoracale kyfose en protractiestand van de schouders. Lichamelijk onderzoek laat een algehele verminderde cervicale rotatie naar links zien en een verminderde thorecale extensie. Ook is er sprake van een verhoogde tonus in de nek- en schoudermusculatuur en een verminderde spierlengte van de m. trapeziusen de m. scalenus links. De linkerschouder

heeft een eindstandige beperking richting anteflexie en abductie van ongeveer 10 graden ten opzichte van de niet-aangedane zijde. Het cluster van Wainner is negatief. De test van Roos is positief. De Upper Limb Tension Test (ULTT) is links eerder gevoelig en beperkt dan rechts en wekt de herkenbare pijnklachten in de arm op. In het verdere neurologisch onderzoek worden geen veranderingen gevonden in de sensibiliteit (dermatomen), kracht (myotomen) of reflexen.

Wat is je diagnose? 1. 2. 3. 4.

Cervicale radiculopathie Cervicaal facetsyndroom Thoracic outlet syndroom Subacromiaal pijnsyndroom Kijk op pag. 24 voor het juiste antwoord.

wisselcolumn

Betekenisvol meten Meten is geen doel op zich. Meten moet ondersteunend zijn aan het zorgproces, voor de fysiotherapeut én patiënt. Voor meer inzicht, nauwkeurigere prognose, kwantificeerbare evaluatie van interventies of ter monitoring. Van Philip van der Wees kreeg ik de vraag: “Hoe kunnen we doelgericht en betekenisvol meten in de fysiotherapie verder ondersteunen?” Om daar een ‘betekenisvol’ antwoord op te geven ben ik nagegaan wat doorgaans de antwoorden zijn van fysiotherapeuten op de vraag “Waarom meet je x op deze manier?” Om het af te vinken, omdat het ‘moet’, omdat het in een richtlijn staat of omdat er vaak (te) weinig tijd en ruimte is om het anders of ‘goed’ te doen. Gelukkig hoor ik ook vaak dat er kritisch wordt gekeken naar waarom er

10 | FysioPraxis juli/augustus 2022

gemeten wordt, wat er gemeten wordt en welke meetinstrumenten en normwaarden daarbij passen. Als we het meten doelgericht en betekenisvol houden, wordt de hulpvraag en dat wat we willen meten geen geheimtaal. Meten is weten, maar alleen wanneer het doelgericht en betekenisvol is. Doelgericht als de inzet ervan bijdraagt aan de verbetering van de zorg of de zorgorganisatie en uiteindelijk aan de eigen regie en participatie van patiënten. Denk dan ook aan meten met e-health. Betekenisvol als de meetresultaten begrijpelijk zijn voor de betrokkenen en van betekenis zijn voor het zorgproces en voor de patiënt of naasten. Aandacht voor communicatiekwetsbaarheid is essentieel. Beide worden ondersteund

door het werk van onderzoek, zoals in lectoraten. Ik wil ‘de pen’ graag doorgeven aan Martijn Pisters, lector Empowering Healthy Behaviour aan de Fontys Paramedische Hogeschool: “Wat levert het gebruik van zorginnovaties en integratie van technologie op voor de gezondheid en zelfregie van patiënten?” Emmylou Beekman is ­lector Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken en docent bij de Academie voor Fysiotherapie, Zuyd Hogeschool. Ook is zij verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Research Instituut CAPHRI van Universiteit Maastricht / MUMC+

patiënt in beeld

Ik had jarenlang last van rugpijn, pijn in mijn linkerbeen en een slapende voet. Ook had ik veel last van zenuwpijn. De rugpijn begon na mijn zwangerschappen (in 1965 en 1967). In de jaren negentig kwam ik onder behandeling van een neuroloog en had ik fysiotherapie, maar de neuroloog vond uiteindelijk dat ik er maar mee moest leren leven. Toen ik na de aanleg van een grote tuin in 2005 een stap achteruit wilde zetten, kon ik ineens mijn benen niet meer bewegen. Mijn rug zat ‘op slot’. Ik belandde in een rolstoel. Na diverse onderzoeken (onder andere een PET-scan) bleek er een ernstige stenose te zitten bij L3 en L4. De impact was verschrikkelijk. Afhankelijkheid is niet mijn sterkste punt! Bovendien lijken mensen te denken dat er, als je in een rolstoel zit, ook iets aan je hoofd mankeert! Ik zat onder de morfine en lag hele dagen op de bank. Daar word je niet vrolijk van. Misschien toch opereren of toch niet? Een operatie was te risicovol. Ik zou een korset krijgen. Toen kwam ik onder behandeling van Mohamed El Hadouchi. Die begon oefeningen met me te doen. Niks korset: een spierkorset moest er komen. Het werd oefenen, oefenen en nog eens oefenen. Ik begon weer te lopen en moest aan mijn conditie werken. Soms was ik zo moe, dan ontbrak de motivatie. Tot ik tot de ontdekking kwam: ik doe dit voor mijzelf. Toen was het kwartje gevallen! Nu gaat het heel goed met me. Wel heb ik nog vaak pijn, maar alles went. Dankzij Sam Abbink en Robin Oudenampsen die me twee keer per week in de gaten houden, oefeningen met me doen en met mij aan mijn conditie werken, blijf ik fit. Door die twee blijft ook mijn motivatie in conditie, maar uiteindelijk moet ik het wel zelf doen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Ingrid:

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Ingrid een toelichting op de aanpak (zie pag. 19).

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 11

opinie

Groene fysiotherapie

A call for action! Fysiotherapie is een prachtig beroep, met veel mogelijkheden om milieuverantwoord te werken. Het is nu, meer dan ooit, nodig om een ommezwaai te maken in onze werk- en leefstijl om ons klimaat te beschermen. De bewustwording onder fysiotherapeuten groeit, maar er is ruimte voor verbetering en dat vraagt om actie. Tekst: Rosanne Ottevanger en Wouter Silvis

Het nieuws over de wereldwijde klimaatverandering – of zoals het ook wel wordt genoemd: de klimaatuitdaging – kan niemand zijn ontgaan. Toch wordt binnen de paramedische sector aan klimaatverandering en de bijkomende negatieve gevolgen nog nauwelijks aandacht besteed. Dat is alarmerend, omdat een temperatuurverschil van slechts 1,5 °C al zeer ernstige gevolgen heeft. Als we zo doorgaan stijgt dit verder naar 3,2 tot 5,4 °C.1,2 In Nederland zorgt de gehele medische sector voor 7% van de totale uitstoot van CO2.3 Dit is ongeveer 11 miljoen ton, wat gelijkstaat aan de uitstoot van Tata Steel en de steenkool- en biomassacentrale in de Eemshaven bij elkaar opgeteld. Om nog een voorbeeld te geven: dit is een grotere uitstoot dan de Nederlandse scheepvaart en luchtvaart samen.3 We bevinden ons als zorgprofessionals in een zogeheten zorgparadox. Door onze zorg op de huidige manier te verlenen helpen we onze patiënten van nu, maar zijn er ernstige gevolgen van klimaatverandering te verwachten voor de gezondheid en het welzijn van patiënten in de toekomst.4 Er moet nú actie ondernomen worden om de gevolgen van klimaatverandering te beperken.

Wat kan de fysiotherapeut doen? Als Ecofysio betogen we dat fysiotherapeuten een goede bijdrage kunnen leveren aan de kli-

Groene initiatieven Binnen de zorg startten in 2018 de eerste initiatieven met betrekking tot de klimaatuitdaging. De Green Deal, in samenwerking met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), is hier een voorbeeld van.3 Zorgprofessionals, beroepsverenigingen en instellingen willen samen iets doen aan de klimaatcrisis door middel van 49% CO2-reductie in 2030, circulaire bedrijfsvoering, en bijvoorbeeld het filteren van medicijnresten uit afvalwater. Er zijn ook andere initiatieven zoals de Groene OK en de Groene Huisartsenpraktijk. De fysiotherapeuten, vertegenwoordigd vanuit Ecofysio, zijn begin 2022 aangehaakt.5 In april 2022 hebben de zorgverzekeraars ook nadrukkelijk uitgesproken dat duurzaamheid een onderwerp is dat van groot belang is bij hun inkoopbeleid vanaf 2023.6

12 | FysioPraxis juli/augustus 2022

maatuitdaging. In 2020 waren er ruim 35.000 BIG-geregistreerde fysiotherapeuten werkzaam in Nederland. Deze fysiotherapeuten behandelden in 2019 meer dan vier miljoen patiënten.7 Stel dat al deze patiënten door hun fysiotherapeut geïnspireerd worden om een aantal aanpassingen te maken gericht op verduurzaming, dan zal de impact op de klimaatuitdaging fors kunnen toenemen. Wij kunnen patiënten aanmoedigen om zichzelf actief voort te bewegen. Denk hierbij aan het nemen van de benenwagen, de fiets, een step of een skateboard. Zo laten wij gezamenlijk milieu­ belastende voertuigen als de auto en scooter staan, waardoor onze CO2-uitstoot verkleint.8-10 Daarnaast kunnen wij bijdragen aan het verminderen van medicatiegebruik, door mensen met allerlei klachten aan het houding- en bewegingsapparaat te laten bewegen. Wanneer hierdoor minder medicijnen gebruikt hoeven te worden, leidt dit tot minder afval en medicijnresten in ons water.11 Verder kun je als fysiotherapeut een ­voorbeeld- en adviesrol vervullen in gezonde leefstijlkeuzes.12 Denk hierbij aan meer plantaardig eten in combinatie met voldoende bewegen. Deze aanpassingen zouden al een behoorlijk effect kunnen opleveren.

Denk duurzaam! We weten dat we met de klimaatverandering ook te maken hebben met verlies van biodiversiteit

en milieuvervuiling.13 De zichtbare impact die we maken, zoals plasticafval of gebruik van fossiele brandstoffen zijn bekend, maar we hebben ook te maken met een grote verborgen impact.13 Een voorbeeld hiervan is het (onbewust) gebruik van niet-recyclebare grondstoffen in onze verbruiksmaterialen en het transport van deze producten. Wij zien er belang in dat collega-fysiotherapeuten bewustzijn krijgen over deze zichtbare en onzichtbare impact. Dat maakt deel uit van onze missie. Op het niveau van praktijkvoering kunnen – in samenwerking met de beroepsgroep, opleiders en leveranciers – ook duurzame keuzes gemaakt worden. Door een circulaire bedrijfsvoering (zonder verspilling) kunnen we ervoor zorgen dat het klimaat niet verder wordt aangetast. In een economie zonder verspilling wordt afval hergebruikt en worden er energieneutrale of energiesparende grondstoffen gebruikt.14.15 Hiermee kunnen we rekening houden bij bijvoorbeeld papiergebruik, aanschaf van behandelbanken en afschrijving van de apparatuur. Verder zijn er nog veel meer duurzame handelingsperspectieven te kiezen. Denk hierbij aan: –  investeren in een duurzame bank, zoals de Volksbank (ASN, SNS, Regiobank) of Triodos (zie Eerlijke Geldwijzer); –  overstappen naar een duurzame energieleverancier, zoals Pure Energie, Vrijopnaam, Energie VanOns, Om | Nieuwe energie en powerpeers (zie Milieudefensie); –  aanschaffen van een (elektrische-) praktijkfiets voor de huisbezoeken (i.p.v. een auto); –  plaatsen van zonnepanelen, een groen-dak of een bij-vriendelijke/bloemrijke omgeving buiten de praktijk; –  carpoolen, het ov of de fiets nemen, wandelen (samen met collega’s) naar het werk; –  plaatsen van een Nee|Ja sticker bij de brievenbus (via de gemeente of Postfilter.nl); –  vervangen van alle gloei-, TL- en halogeenlampen door LED-verlichting; –  oprichten van een ‘Green Team’ binnen de praktijk of met meerdere omliggende fysiotherapiepraktijken om duurzaamheid te waarborgen in de beleidsvoering; –  organiseren van ludieke acties zoals ‘­ploggen’ (plastic ruimen tijdens joggen) met ­patiënten; –  contact opnemen met leveranciers en nagaan hoe duurzaam ze werken. De afgelopen tijd hebben we meerdere vragen gekregen van collega-fysiotherapeuten over duurzame keuzes. Vragen als: wat betekent de klimaat­ uitdaging voor fysiotherapeuten? Wat is de rol van fysiotherapeuten? Waarmee kunnen we in de toekomst verduurzamen? Wat is de impact van fysiotherapiepraktijken op het milieu? Welke initi-

atieven zijn er al vanuit onze beroepsgroep? Welke oplossingen hebben de meeste impact (quick wins)? Wat zijn de kosten van deze oplossingen? En tot slot, wat levert het ons op? Vanuit Ecofsyio houden wij ons bezig met deze vragen, omdat er nu nog weinig informatie over te vinden is. Verder nodigen wij fysiotherapeuten, leveranciers en opleiders uit om samen na te denken over hoe deze onderwerpen geïntegreerd kunnen worden in de fysiotherapeutische bedrijfsvoering.

Doe duurzaam! De wereld verandert, veranderen wij binnen de fysiotherapie mee? Fysiotherapeuten kunnen een goede bijdrage leveren aan de klimaatuitdaging, een rol vervullen in verduurzaming en een voorbeeld zijn voor velen. Met dit artikel willen we jullie duidelijk maken wat het belang is van onze beroepsgroep en hoe wij een wezenlijke rol kunnen spelen. Zoals David Attenborough zei in zijn documentaire A life on our planet: “It’s surely our responsibility to do everything within our power to create a planet that provides a home not just for us, but for all life on earth”.16 Doorbreek (oude) niet duurzame gewoontes en wees creatief, innovatief en houd het tegelijk simpel. Het zou zo maar kunnen dat er met deze duurzame blik nieuwe mogelijkheden ontstaan die je eerst nog niet zag!

Wil je meer weten over het verkleinen van de footprint van jezelf of jouw ­praktijk? Lees dan eens artikelen over de ‘carbon footprint’,13 de milieubarometer14 en de persoonlijke verborgen impact.16 Met de middelen die daarin genoemd worden kan er ook een berekening gemaakt worden om te zien waar je nog winst kan behalen.

Rosanne Ottevanger, algemeen fysio­ therapeut, Personal Fysio Fit van Weering, masterstudent Healthy Ageing Professional en docent interne stage Hanzehogeschool Groningen, opleiding tot fysiotherapeut Wouter Silvis, fysiotherapeut en manueel therapeut Medisupport Groningen, docent master Musculoskeletale Revalidatie, Hogeschool Arnhem Nijmegen rosanneottevanger@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Benader ons gerust als dit artikel vragen of ideeën oproept. Daarvoor hebben we onder andere de website www.ecofysio.nl, waar je terecht kan voor inspiratie en het uitwisselen van ideeën. Voor het meest recente onderzoek over dit onderwerp verwijzen we je graag naar de website van de Environmental Physiotherapy Association (EPA). De EPA zet stappen richting wereldwijde milieuvriendelijke fysiotherapie.

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 13

wetenschap – promotie

Meten en trainen van loopvaardigheid

Loopherstel na een beroerte Mensen na een beroerte kampen vaak met loopbeperkingen waardoor ze belemmeringen ervaren in het dagelijks leven en maatschappelijk functioneren. Looptraining in de vroege fase na de beroerte is belangrijk voor het herstel van de loopvaardigheid, maar ondanks (gedeeltelijk) herstel blijft het looppatroon vaak afwijkend. Er ligt daarom een uitdaging in het optimaliseren van het looppatroon na een beroerte.

Tekst en beeld: Maijke van Bloemendaal

Ongeveer twee derde van de mensen heeft loopbeperkingen na een beroerte.1,2 Deze loopbeperkingen resulteren in verminderde functionele mobiliteit, sociale participatie en kwaliteit van leven en dragen bij aan een verhoogd valrisico.3-6 Daarom is het herstellen van een onafhankelijke en veilige loopvaardigheid een van de belangrijkste doelen na een beroerte. Ondanks dat de meeste mensen na een beroerte een zekere mate van functieherstel laten zien, zijn er vaak resterende loopproblemen die bij 20 tot 40% van de mensen leiden tot een onvermogen tot zelfstandige loopactiviteit.2-4,7,8 Bovendien blijft het looppatroon bij zelfstandig ambulante mensen vaak afwijkend en inefficiënt. Functieherstel en daarmee samenhangend herstel van de loopvaardigheid vindt vooral plaats in de eerste twaalf weken na een beroerte.9,10 Onderzoek naar het verbeteren van het loopherstel in de vroege fase na een beroerte is dan ook essentieel, waarbij goede metingen van de loopvaardigheid cruciaal zijn.

Loopvaardigheid: capaciteit en patroon Lopen in het dagelijks leven vergt verschillende essentiële aspecten van loopcapaciteit en een adequaat looppatroon.11 De loopcapaciteit, het vermogen om te lopen, vertaalt zich in aspecten zoals comfortabele en maximale loopsnelheid en loopafstand.11 Het looppatroon, de wijze waarop iemand loopt, wordt gekarakteriseerd door een combinatie van spatiotemporele loopparameters (oftewel afstand- en tijdparameters

14 | FysioPraxis juli/augustus 2022

zoals staplengte, stapfrequentie, staptijd, en symmetrie hierin) en kinematica van de gewrichten. Onderliggend hieraan kan het lopen worden gekarakteriseerd door de kinetica en spieractiveringspatronen. De meeste mensen die na een beroerte een beperkte loopcapaciteit hebben, hebben last van zwakte van de beenspieren en een verstoorde timing en regulatie van de spieractivatie, wat resulteert in een asymmetrisch looppatroon.12,13

Loopasymmetrie Een asymmetrisch looppatroon vormt een risico op overbelasting van de romp en de niet-paretische zijde en wordt geassocieerd met een beperkt aanpassingsvermogen van het looppatroon, een verhoogd risico op vallen en verwondingen, valangst en een verminderde loop­ efficiëntie, loopsnelheid, fysieke activiteit en loopesthetiek.14-18 Daarnaast kan aanhoudende loopasymmetrie mensen na een beroerte vatbaar maken voor de ontwikkeling van andere musculoskeletale problemen, zoals spierverkortingen, gewrichtsdeformaties en pijnklachten.18 Vanuit het perspectief van motorisch herstel, kan het herstel van loopsymmetrie worden gezien als een surrogaat voor het functieherstel van het aangedane been, omdat het sterk beïnvloed wordt door kinematische (voldoende heupflexie, knie-extensie en enkeldorsaalflexie) en kinetische (voldoende afzet en propulsieve impuls) karakteristieken. Interventies die gericht zijn op vermindering van de asymmetrie van het looppatroon kunnen vroeg na een beroerte het herstel van lopen mogelijk verbeteren.19

Looptraining en -beoordeling Functionele elektrische stimulatie wordt gebruikt om de loopvaardigheid te verbeteren, maar het wetenschappelijke bewijs blijft vooralsnog beperkt tot de orthetische effecten van peroneale functionele elektrische stimulatie in de chronische fase na een beroerte.20-22 Multi-kanaal functionele elektrische stimulatie (MFES), toegepast op de peroneale zenuw en knieflexoren of -extensoren, zou de spatiotemporele loopsymmetrie kunnen verbeteren door compensatie van zwakte van de dijbeenspieren en enkeldorsaalflexoren. Mijn promotieonderzoek had twee algemene doelstellingen: 1) de methodologische kennis van loopmeetinstrumenten na een beroerte vergroten en 2) bepalen of looptraining ondersteund door MFES (MFES-looptraining) in de vroege fase na een beroerte uitvoerbaar is en het herstel van spatiotemporele loopsymmetrie en loopcapaciteit verbetert.

Meten van de loopcapaciteit De eerste hoofdstukken van mijn proefschrift zijn gewijd aan het inzichtelijk maken van de beschikbare loopcapaciteitstesten en het uitbreiden van de kennis van twee loopcapaciteitstesten. Allereerst hebben we een systematische literatuurstudie verricht naar de meet­ eigenschappen van loopcapaciteitstesten die zijn onderzocht bij mensen na een beroerte.23 Tweeëndertig studies, die 23 looptesten evalueerden, werden opgenomen (zie tabel 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis). De geïncludeerde onderzoeken meldden dat de meeste loopcapaciteitstesten valide, betrouwbaar en uitvoerbaar zijn voor gebruik bij mensen na een

beroerte. Binnen de verschillende domeinen zijn de 6-minuten looptest (korte loopafstand), de 10-meter (comfortabele en maximale) looptest (loopsnelheid) en de Functional Ambulation Categories (zelfstandigheid van het lopen) het meest frequent bestudeerd en valide, betrouwbaar en uitvoerbaar.

Figuur 1

Uit de literatuurstudie kwam naar voren dat de meeteigenschappen van de Shuttle Walk Test, een test om het loopuithoudingsvermogen te meten, nog niet onderzocht waren bij mensen na een beroerte. Daarom hebben we een studie verricht naar de constructvaliditeit, test-hertest betrouwbaarheid en meetfout van een Shuttle Walk Test met gereduceerde loopsnelheidsopbouw, die van origine ontwikkeld is voor kinderen met cerebrale parese.24 De meeteigenschappen werden onderzocht bij 75 mensen met een zelfstandige loopactiviteit.25 De Shuttle Walk Test bleek, bij personen met een loopsnelheid van gemiddeld ≥0,8 m/s, meer van het uithoudingsvermogen van de deelnemers te vragen dan de 6-minuten looptest (Shuttle Walk Test resulteerde in een significant hogere loopafstand, toename in hartslag en mate van ervaren inspanning [BORG-score26]). De resultaten suggereren dat de Shuttle Walk Test een valide en betrouwbaar meetinstrument is om de functionele loopcapaciteit van mensen na een beroerte te bepalen. Tijdens het promotietraject ontwikkelden we een gestandaardiseerd protocol van de Functional Gait Assessment voor het meten van de loopbalans, waarvan we de constructvaliditeit, reproduceerbaarheid en meetfout onderzochten bij mensen na een beroerte.27 Tweeënvijftig personen met een zelfstandige loopactiviteit, die klinische of poliklinische revalidatie ontvingen, namen deel aan dit onderzoek. We concludeerden dat de Functional Gait Assessment valide en reproduceerbaar is om loopbalans te meten bij mensen na een beroerte en dat de Functional Gait Assessment geen plafondeffect had in tegenstelling tot andere capaciteitsmeetinstrumenten die meegenomen werden in dit onderzoek.

Meten van het looppatroon Voor het meten van het looppatroon zijn andere meetinstrumenten van

Spatiotemporeel ganganalysesysteem (SGAS): camera gepositioneerd op een beweegbaar statief en computerscherm

t­ oepassing zoals tweedimensionale en driedimensionale gangbeeldanalyse­ systemen. Gebruik van deze systemen is echter zeer kostbaar en vergt veel tijd en expertise. Om spatiotemporele loopparameters te meten, is een nieuw, eenvoudig en relatief goedkoop spatiotemporeel ganganalysesysteem (SGAS) onderzocht.28 Het SGAS bestaat uit een camera die loodrecht op een loopbaan is gepositioneerd en die stationair kan worden gebruikt of handmatig langs een parallel railsysteem kan worden bewogen om meerdere stappen van een persoon tijdens een enkele loopafstand vast te leggen (zie figuur 1). Drieëndertig gezonde volwassenen namen deel aan dit onderzoek. De geëvalueerde

condities waren met een stilstaande cameraopstelling blootsvoets lopen op comfortabele en lage snelheid, lopen op de tenen en met schoeisel en met een bewegende cameraopstelling blootsvoets lopen op comfortabele snelheid. Het GAITRite®-systeem werd als referentiemethode gebruikt. Het SGAS bleek valide te zijn om staplengte, schredelengte, stapduur, standfaseduur en schrededuur te beoordelen voor de verschillende cameraopstellingen en loopcondities. Een minimum van vier voetstappen, in het geval van een stationaire camera, wordt aanbevolen om betrouwbare schattingen van elk van de geteste parameters te verkrijgen. We concludeerden dat het SGAS valide en betrouwbaar is voor het beoordelen van ­spatiotemporele FysioPraxis juli/augustus 2022 | 15

»

» ­loopparameters. De validiteit voor het beoordelen van dubbele standduur en zwaaiduur kon echter niet worden bevestigd op basis van de resultaten.

Figuur 2

Looptraining ondersteund met MFES Het tweede deel van het proefschrift bestaat uit een onderzoeksprotocol en pilot RCT naar de uitvoerbaarheid en preliminaire werkzaamheid van maximaal 10 weken MFES-looptraining in de vroege revalidatie na een beroerte om het herstel van spatiotemporele loopsymmetrie en loopcapaciteit te verbeteren.29,30 Volwassenen in de subacute fase na beroerte met loopbeperkingen, die klinische revalidatie ontvingen in een revalidatiecentrum, werden gerandomiseerd voor MFES-looptraining of conventionele looptraining. Looptraining werd gedurende de klinische revalidatieperiode elke werkdag gegeven in sessies van 30 minuten. MFES werd toegepast op de nervus peroneus en één dijbeenspier (knieflexor of -extensor, afhankelijk van welk loopaspect onvoldoende was en prioriteit had om te worden verbeterd) om het lopen tijdens de training te ondersteunen (zie figuur 2). Metingen werden verricht vooraf, bij afronding en drie maanden na afronding van de interventieperiode. De interventieperiode werd voltooid door 19 deelnemers in de experimentele groep (die MFES-looptraining ontvingen) en 18 deelnemers in de controlegroep (die conventionele looptraining ontvingen). Deze studie bevestigde de uitvoerbaarheid van MFES-looptraining in de klinische revalidatiefase, beoordeeld op basis van therapietrouw (90% van de deelnemers volgde ≥75% van de trainingssessies) en de tevredenheid over de looptraining (mediaan numerieke beoordelingsschaal score 8/10). Maar er werd, door middel van longitudinale data-analyses, geen verschil aangetoond tussen MFES-looptraining en conventionele looptraining met betrekking tot staplengtesymmetrie (staplengte-asymmetrie-index die het staplengteverschil tussen het paretische en niet-paretische been weergeeft), secundaire loopsymmetrie uitkomstmaten (stapduursymmetrie en standduursymmetrie), spatiotemporele loopparameters (schredelengte en schrededuur) of twee loopcapaciteit uitkomstmaten (loopsnelheid [10-meter

16 | FysioPraxis juli/augustus 2022

De multi-kanaal functionele elektrostimulator bestaande uit een dijmanchet, onderbeenmanchet en een voetdruksensor

Figuur 3

Tijdtrend van de staplengte-asymmetrie-index voor beide groepen: de grijze velden geven de 95% betrouwbaarheidsintervallen van de groepsgemiddelden weer (lichtgrijs is de controle groep, middengrijs is de experimentele groep, en donkergrijs is de overlap tussen beide groepen). De verticale grijze stippellijn markeert het einde van de interventieperiode (algemene gemiddelde).

looptest] en loopbalans [Functional Gait Assessment]). Beide groepen vertoonden vergelijkbare verbeteringen op alle uitkomstmaten (figuur 3 geeft de verandering van staplengte-asymmetrie over de tijd weer voor beide groepen).

Discussie en conclusie Mijn proefschrift liet zien dat er verscheidene valide en betrouwbare testen beschikbaar zijn om diverse aspecten van de loopcapaciteit en spatiotemporele loopparameters te meten bij mensen met loopbeperkingen na een beroerte. De resultaten van de pilot RCT lieten zien - hoewel beperkt door een kleine steekproefomvang - dat MFES-looptraining uitvoerbaar is, maar dat het niet superieur is aan conventionele looptraining om het herstel van loopsymmetrie en loopcapaciteit te bevorderen. Deze uitkomst is in overeenstemming met de literatuur;

er is geen superieur effect aangetoond van een specifieke trainingsinterventie op het verbeteren van de motorische aansturing van de onderste extremiteit na een beroerte.31,32 Deze resultaten pleiten voor het trainen van adaptieve, compensatoire bewegingsstrategieën om de loopcapaciteit te verbeteren in combinatie met medisch-technische interventies (bijvoorbeeld orthesen, focale spasmolyse en orthopedische chirurgie).7,10,33-36 Vooralsnog lijkt er onvoldoende bewijs voor het aanbevelen van MFES als onderdeel van de looptraining na een beroerte.20,21,30 Toekomstige studies op het gebied van vroege revalidatie na een beroerte kunnen onderzoeken of een specifiekere doelgroep baat kan hebben bij deze behandeling,37 of elektrische stimulatie van de musculus gastrocnemius tijdens de late standfase van de loopcyclus de afzet van het paretische

been kan verbeteren,38 en of het zelfstandig gebruik van MFES (of als orthese) het herstel bevordert van de loopcapaciteit en de dagelijkse loopactiviteit.

Dankwoord Mijn dank gaat uit naar mijn promotieteam, de deelnemers aan de diverse studies, en de betrokken collega’s en organisaties (Merem Medische Revalidatie en Amsterdam UMC). Ook gaat mijn dank uit naar de stichting Vrienden van Merem voor de financiële ondersteuning van de studies en de sponsoren voor de finan­ ciële bijdrage voor het proefschrift. mbloemendaal@merem.nl

Literatuur en tabel 1: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 17

»

» WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? Om het lopen na een beroerte in kaart te brengen, zijn veel valide en betrouwbare loopcapaciteitstesten beschikbaar. De fysiotherapeut dient na te gaan welke domeinen van de loopcapaciteit relevant zijn om te meten bij de individuele patiënt op basis van anamnese en observaties van de loopcapaciteit. De Functional Ambulation Categories wordt geadviseerd als uitgangspunt vanwege de eenvoud en informatie die het meetinstrument geeft. Met behulp van het overzicht van loopcapaciteitstesten, verkregen in dit proefschrift, kan de fysiotherapeut dan een keuze maken voor een geschikt meetinstrument (tabel 1, zie www.kngf. nl/fysiopraxis). Spatiotemporele loopparameters kunnen gemeten worden met behulp van een nieuw, eenvoudig spatiotemporeel ganganalysesysteem om accuraat loopbeperkingen en loopvariabiliteit te objectiveren en behandelingen te evalueren. Dit meetinstrument kan ook worden toegepast in kleinere instellingen. Looptraining ondersteund met multi-kanaal functionele elektrische stimulatie (MFES-looptraining), zoals toegepast in mijn proefschrift, is uitvoerbaar in de vroege klinische revalidatie na een beroerte, maar vooralsnog lijkt er geen evidentie voor een toegevoegde waarde boven de reguliere looptraining. Het kan beschouwd worden als een toevoeging op het trainingsarsenaal maar hierbij dient rekening te worden gehouden met de limitaties van MFES toepassing (kostbaarheid, complexiteit en tijdsintensiviteit).

Maijke van Bloemendaal werkt als fysiotherapeut bij Merem Medische Revalidatie in Hilversum waar ze vooral betrokken is bij de neurologische revalidatie en het klinisch bewegingslaboratorium. Ze studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht en behaalde haar master Fysiotherapiewetenschap aan de Universiteit Utrecht. Haar promotietraject is verricht bij de Universiteit van Amsterdam en is ontstaan uit een samenwerkingsverband tussen Merem Medische Revalidatie en het Amsterdam UMC.

Waarom dit onderwerp?

Titel proefschrift: Gait training and assessment in rehabilitation after stroke Promotiedatum: 22 december 2021, Universiteit van Amsterdam Promotieteam: prof. dr. F. Nollet, prof. dr. A.C.H. Geurts, dr. J.A.J.M. Beelen en prof. dr. S.A. Bus

Het meten van loopcapaciteit onderzocht ik al tijdens mijn masteropleiding. Dit paste helemaal in mijn straatje als beheerder van het klinisch bewegingslaboratorium, waar ik veel gangbeeldopnamen heb verricht, en als coördinator klinimetrie. Merem Medische Revalidatie was al eerder betrokken geweest in onderzoek naar peroneale functionele elektrische stimulatie (FES). Toen ik ontdekte dat er ook een dijmanchet bestond van de elektrostimulator die wij gebruikten (multi-kanaal FES), was mijn enthousiasme direct gewekt om te onderzoeken of meer proximale toepassing van FES in combinatie met peroneale FES mogelijk invloed heeft op het herstel van loopvaardigheid na een beroerte. Om dit te beoordelen, hadden we een meetinstrument nodig om spatiotemporele loopparameters te objectiveren. Van het één kwam dus het ander: in samenwerking met TMSi werd een nieuw spatiotemporeel ganganalyse­ systeem ontwikkeld en onderzocht op meeteigenschappen.

Hoe kwam je tot dit promotietraject?

Hebben de conclusies je verrast?

Tijdens mijn masteropleiding Fysiotherapiewetenschap verrichtte ik de onderzoeken van hoofdstuk 2 en 3 van mijn proefschrift. Na deze studie heb ik mij beziggehouden met publicatie van deze onderzoeken. Het onderwerp ‘loopvaardigheid na beroerte’ sprak mij aan en toen mijn werkgever mij de kans bood om een promotietraject te starten, was duidelijk dat ik graag vervolg zou geven aan dit onderwerp.

Deels. We verwachtten de relevante conclusies over de looptesten, maar misten gegevens over bepaalde meet­ eigenschappen. De hypothese van de pilot RCT was dat de elektrostimulatie zou bijdragen door neuroplasticiteit te stimuleren, een adequaat looppatroon te bevorderen en/of ‘learned non-use’ te voorkomen, maar de interventie lijkt niet superieur. Door middel van dit proefschrift heb ik wel geleerd dat het sterk de vraag is of er superieure

18 | FysioPraxis juli/augustus 2022

t­ rainingsinterventies bestaan. Mijn visie is nu dat we het vooral moeten zoeken in trainingsintensiviteit, op het juiste moment inzetten van medisch-technische interventies om de trainingsmogelijkheden te bevorderen, intrinsieke motivatie vergroten voor intensief zelfstandig trainen en een zo functioneel mogelijk ingerichte training, gespecificeerd op de hulpvragen en het dagelijks leven van de individu.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Buiten de kaders van pragmatisch onderzoek denken: ik zou opnieuw een onderzoek opzetten naar de toepassing van multi-kanaal functionele elektrische stimulatie (MFES) tijdens de klinische revalidatie. Maar nu zou ik MFES willen inzetten als trainingsapparaat gedurende de gehele dag waarmee de deelnemers zelfstandig trainen. Zo wordt de deelnemer langduriger gestimuleerd tot een adequater looppatroon en kan deze waarschijnlijk ook de loopcapaciteit gedurende de dag verhogen door de MFES-ondersteuning. Dit met het doel dat de loopintensiteit excessief toeneemt en als hypothetisch resultaat een verbetering van herstel van loopvaardigheid na beroerte. Uiteraard is hierbij goede voorlichting en pragmatische begeleiding cruciaal. Ook zou ik dan andere musculatuur willen kunnen stimuleren met de MFES- apparatuur waaronder de musculus gastrocnemius.

vervolg van pag. 11

patiënt in beeld

Sam Abbink, sport­fysiotherapeut bij Sports & Science in Lochem

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

Fysiotherapeut Sam Abbink: Als fysiotherapeut geloof ik in het credo ‘beter bewegen is gezonder leven’. Dat is ook de sleutel geweest in het ­revalidatieproces van Ingrid, wat heeft geresulteerd in een fitter en vitaler leven en daardoor ook in een betere kwaliteit van leven. We werken resultaatgericht aan de fysieke belastbaarheid door graduele opbouw en exposure, inzet op de meest efficiënte manier van bewegen en het behalen van persoonlijke doelen. Naast (sub)maximale krachttraining en explosieve oefenvormen, maken mijn collega Robin Oudenampsen en ik ook gebruik van functionele training, gecombineerd met gymnastische vormen. Dit is een dynamisch proces, waarbij we samen – aan de hand van een gevarieerd programma – zorgen dat Ingrid geplande en ongeplande taken in het dagelijks leven uit kan blijven voeren. Aandacht voor contextuele factoren, ondersteuning van persoonlijke effectiviteit en een ijzeren discipline zorgen daarnaast voor een ‘gezonde’ werkalliantie, gedragsbehoud en een optimaal behandelresultaat. Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Sam Abbink (samabbink@gmail.com) en/of Robin Oudenampsen (robinoudenampsen@gmail.com).

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 19

wetenschap – promotie

Tinnitus en temporomandibulaire disfunctie

Is orofaciale behandeling bij tinnitus effectief? Heb jij wel eens een piep, ruis of een ander vervelend geluid in je oor gehad? Of ken je misschien iemand die dit heeft? Dan weet je waarschijnlijk hoe vervelend dit kan zijn. Op dit moment zijn er nog maar weinig effectieve behandelingen voor tinnitus.10 Zou het niet mooi zijn als de fysiotherapeut een deel van deze mensen zou kunnen helpen? Annemarie van der Wal onderzocht in haar proefschrift of multidisciplinaire orofaciale therapie effect kan hebben op patiënten met somatische tinnitus.

Tekst en beeld: Annemarie van der Wal

Tinnitus, in de volksmond ook wel oorsuizen genoemd, is de auditieve perceptie van geluid in de afwezigheid van een externe geluidsbron.1 Het komt voor bij tien tot vijftien procent van de volwassenen en kan een belangrijke impact op de kwaliteit van leven hebben.1 Tinnitus kan onder andere zorgen voor participatieproblemen op het werk, doordat iemand problemen heeft met concentreren of moeite heeft mensen te verstaan. Daarnaast gaat tinnitus vaak gepaard met slaapstoornissen.11 De meeste tinnitusklachten worden veroorzaakt door leeftijdsgerelateerd gehoorverlies, waarbij het aantal haarcellen in het binnenoor is afgenomen, of na een lawaaitrauma, waarbij haarcellen van het binnenoor beschadigd zijn geraakt.1 Ook kan tinnitus beïnvloed worden vanuit het

s­ omatosensorische systeem van de cervicale wervelkolom of de temporomandibulaire regio.12-14 Deze specifieke vorm van tinnitus wordt somatische tinnitus genoemd en is aanwezig bij ongeveer 25% van de tinnituspatiënten.15

Hoe ontstaat somatische tinnitus? Neurofysiologisch kan somatische tinnitus verklaard worden doordat de afferente somatosensorische informatie vanuit de cervicale wervelkolom en temporomandibulaire regio in verbinding staat met de dorsale cochleaire nucleus, een belangrijke auditieve kern in de hersenstam.16,17 Via deze verbindingen kan bijvoorbeeld toegenomen tonus in de m. masseter – zoals vaak bij patiënten met temporomandibulaire disfunctie (TMD) – zorgen voor een toegenomen spontane hersenactiviteit in de auditieve cortex. Deze toegenomen activiteit wordt door

de patiënt waargenomen als een tinnitus die plots ontstaat of als een verandering in de luidheid of geluidsfrequentie van een bestaande tinnitus. Wanneer we uitgaan van het neurofysiologisch model van somatische tinnitus, kunnen we ervan uitgaan dat het normaliseren van de afferente informatie vanuit de temporomandibulaire regio, door orofaciale therapie, ook de tinnitus zou kunnen verminderen. Het eerste doel van onze studie was daarom het onderzoeken van het effect van een orofaciale behandeling op tinnitusklachten bij patiënten met TMD-gerelateerde somatische tinnitus. Daarnaast willen we weten of er factoren zijn die een positief effect van de orofaciale therapie op de ernst van de tinnitusklachten kunnen voorspellen. Ten slotte willen we weten in welke mate de afname van TMD-pijn verklarend is voor de vermindering in ernst van de tinnitus.

Figuur 1

Follow-up

Follow-up TMD Vragenlijst

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

Ontwerp van de studie met een ‘directe’ en een ‘vertraagde’ groep; TMD: temporomandibulaire disfunctie

20 | FysioPraxis juli/augustus 2022

Fase 3: 9 weken

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

TMD

Fase 2: 9 weken

TMD

vertraagd N=40

Informatie en advies

direct N=40

Vragenlijst + onderzoek

80 TINNITUS PATIËNTEN

Fase 1: 9 weken

Foto: Master Fysiotherapie | Hogeschool Utrecht Toepassing van orofaciale therapie bij somatosensorische tinnitus door Annemarie van der Wal

Studieontwerp Om het effect van orofaciale therapie te meten bij patiënten met TMDgerelateerde somatische tinnitus werd een gerandomiseerde klinische studie opgezet, waarbij de ene groep ‘direct’ startte en de andere, ‘vertraagde’ groep later therapie kreeg (figuur 1). De directe groep startte onmiddellijk met de orofaciale therapie gedurende 9 weken, terwijl de vertraagde groep eerst 9 weken moest wachten alvorens ook te mogen starten met de therapie. Op die manier konden we in week 9 van de studie evalueren wat het effect van de orofaciale therapie was in vergelijking met geen therapie. Ten slotte werden dezelfde data ook gebruikt om na te gaan in hoeverre de daling in TMD-pijn effectief verklarend is voor het positieve effect van de behandeling op de tinnitusklachten.

Patiënten Patiënten werden gerekruteerd door een multidisciplinair team (KNO-artsen, audiologen, fysiotherapeuten en tandartsen) in de tinnituskliniek in het Universitair Ziekenhuis in Antwerpen. Patiënten werden geïncludeerd als ze 1) een matige tot ernstige tinnitus hadden (Tinnitus Functional Index score tussen

de 25 en 90), 2) de tinnitus minimaal 3 maanden stabiel aanwezig was en 3) de tinnitus beschouwd werd als afkomstig van een gediagnostiseerde TMD en/of orale parafuncties.

Interventie Alle patiënten kregen voor de start van de studie van de behandelende KNO-arts informatie en advies rond hun tinnitusklachten. De multidisciplinaire orofaciale behandeling bestond uit een maximum van 18 sessies orofaciale fysiotherapie gedurende 9 weken. In het geval van nachtelijk bruxisme (klemmen of knarsen van de tanden) werd de therapie aangevuld met een opbeetplaat. De orofaciale fysiotherapie bestond uit begeleiding (afleren van mondgewoontes, slaaphygiëne, leefstijladvies, biofeedback en mindfulnessoefeningen), massage van de kauwspieren, rekoefeningen en ontspanningsoefeningen. Indien patiënten ook cervicale disfuncties hadden, werden mobilisaties, massages en oefeningen voor de cervicale wervelkolom toegevoegd.

Uitkomstmaten Het behandeleffect werd gemeten door middel van een vragenlijst, de Tinnitus

Functional Index (TFI).18 Voor het in kaart brengen van TMD-pijn werd de TMD-pain screener gebruikt.19,20 De TFI is een valide en betrouwbare vragenlijst om de impact van de tinnitus te kunnen meten. Deze lijst bestaat uit 25 vragen die verdeeld zijn in 8 subschalen: hinder, coping, concentratie, slaap, gehoor, ontspanning, kwaliteit van leven en gemoedstoestand. Voor elke vraag scoort een patiënt op een Likert-schaal van 11 punten (van ‘geen last’ tot ‘maximale last’). De minimale score is 0 en de maximale score is 100. Een reductie van 13 punten wordt gezien als klinisch relevant.18 De TMD-pain screener is ontwikkeld als screenende vragenlijst op TMD-pijn. De TMD-pain screener bestaat uit 6 vragen waarbij de totaalscore kan variëren tussen de 0 en 7 punten. Bij een score van 3 punten of meer is er sprake van TMD.19

Het effect van orofaciale fysiotherapie op tinnitusklachten In totaal werden 80 patiënten geïncludeerd in het gerandomiseerde onderzoek, in elke groep 40 patiënten. In week 9 van de studie was de ernst van de tinnitus, gemeten met de TFI, significant meer afgenomen in de groep die de orofaciale behandeling had ondergaan, in vergeFysioPraxis juli/augustus 2022 | 21

»

Figuur 2 100

1*

90 80

TFI totale score

70 60 50 40 30 20 10 0

Directe groep Baseline

Week 9

Vertraagde groep Week 18

Week 27

Evolutie van de TFI-score tijdens de studie. De foutbalken laten de standaarddeviaties zien. TFI: Tinnitus Functioneringsindex; * p < 0,05

» lijking met de groep die 9 weken op de wachtlijst had gestaan (p = 0,042). De behandelde groep daalde in totaal 13,8 punten (standaarddeviatie 20,2 punten) op de TFI. Dit was ook een klinisch relevante daling (minstens 13 punten) en een veel grotere daling dan de niet behandelde de groep die gemiddeld 5,0 punten (standaarddeviatie 16,8 punten) daalde in de eerste 9 weken. De patiënten in de ‘vertraagde groep’ toonden na afloop van hun 9 weken therapie een vergelijkbare daling van de TFI-score. De daling van de TFI-score zette ook door tijdens de follow-up periode. In totaal was 61% van de patiënten klinisch relevant verbeterd 9 weken na de laatste behandeling.

Voorspellen van effect Als potentiële prognostische factoren werden een reeks baseline karakteristieken van de patiënten geanalyseerd, zoals: leeftijd, geslacht en duur van de tinnitus. De analyse van de verschillende karakteristieken apart toonde dat vrouwen, jongere patiënten, patiënten met een kortere duur van de tinnitus en patiënten met lagere drukpijndrempels ter hoogte van het temporomandibulaire gewricht en de sternocleidomastoïdeus meer kans hadden om te verbeteren na orofaciale therapie. Verdere analyse toonde aan

22 | FysioPraxis juli/augustus 2022

dat het specifiek jonge vrouwen met een kortere duur van de tinnitus zijn, die de grootste kans hebben om te verbeteren na orofaciale therapie. De gemiddelde leeftijd van de verbeterde groep was 43 jaar (standaarddeviatie 13,6) en de gemiddelde duur van hun tinnitus 38 maanden (standaarddeviatie 48), terwijl de gemiddelde leeftijd van de niet-verbeterde groep rond de 50 jaar (standaarddeviatie 14,1) was en de gemiddelde duur van hun tinnitus 93 maanden (standaarddeviatie 115).

Beïnvloeding van effect Ten slotte werden de gegevens van het gerandomiseerde onderzoek ook gebruikt om na te gaan in hoeverre de daling in TMD-pijn verklarend is voor de verbetering in ernst van de tinnitus. Deze analyse toonde dat 35% van de daling in TFIscore verklaard wordt door de afname van de TMD-pijn. Dit betekent dat 35% van de daling van de tinnitus-ernst uitsluitend kan worden toegeschreven aan de daling van TMD-pijn.

Discussie Multidisciplinaire orofaciale therapie kan de ernst van de tinnitus verminderen bij patiënten met TMD-gerelateerde somatische tinnitus. Bij ruim zestig

­ rocent verminderde de ernst van de p tinnitusklachten bij de patiënt. In een enkel geval verdween de tinnitus. Eerdere studies vonden ook positieve effecten van orofaciale behandeling op tinnitusklachten, maar verschilden qua setting, onderzoekspopulatie en gegeven behandeling.21,22 Aangezien patiënten werden gerekruteerd in een tertiaire tinnituskliniek waarbij patiënten vaak al meer therapieresistent zijn, kunnen wellicht nog betere resultaten verwacht worden in eerste- en tweedelijnszorg. Daarnaast was vermindering van TMD-pijn voor 35% verklarend voor deze daling van de ernst van de tinnitus. Wat de verklaring is van de resterende 65%, moet in de toekomst verder onderzocht worden. Vooral jonge vrouwen met een kortere duur van de tinnitus hebben de beste prognose. Aangezien het risico op het krijgen van TMD bij vrouwen twee keer zo hoog is als bij mannen,23 is het vermoeden dat vrouwen in de onderzochte groep meer TMD-pijn hadden dan mannen. Dit zou mogelijk de resultaten kunnen verklaren. Bovengenoemde prognostische factoren kunnen gebruikt worden door fysiotherapeuten om de klinische uitkomst van een behandeling te voorspellen. Hierbij is wel belangrijk te realiseren dat de patiënten die in deze studie onderzocht zijn voorafgaand aan het onderzoek uitgebreid zijn onderzocht door een multidisciplinair team met onder andere KNO-artsen, audiologen, fysiotherapeuten en tandartsen. Alleen wanneer het somatische systeem de meest beïnvloedende factor leek te zijn, werd een patiënt geïncludeerd in de studie. Dus wanneer een patiënt een andere belangrijke onderhoudende factor had voor zijn tinnitus, zoals bijvoorbeeld fors gehoorverlies of een angst- of depressiestoornis, werd deze niet geïncludeerd in de studie. Een uitgebreid TMD-onderzoek bij een tinnituspatiënt is nodig om te onderzoeken of er sprake is van een TMD-gerelateerde somatische tinnitus. Hiervoor raden wij aan dat fysiotherapeuten bij vermoeden van TMD-gerelateerde somatische tinnitus de patiënt doorverwijzen naar een orofaciaal fysiotherapeut of andere fysiotherapeut die bekend is met het onderzoeken en behandelen van patiën­ ten met TMD. Aangezien een reductie van TMD bijdraagt aan een reductie

van tinnitus, zal de fysiotherapeutische behandeling gericht moeten worden op het reduceren van de TMD. Direct effect van het verminderen van de tinnitus is niet gelijk te verwachten. Het behandelen van de TMD kan eerst de activiteit in het somatosensorische systeem verhogen, waardoor de tinnitus eerst zelfs iets erger wordt. Wanneer de input vanuit

het somatosensorische systeem voor langere tijd genormaliseerd is, kan er ook vermindering van de tinnitus verwacht worden.

Annemarie.VanderWal@uantwerpen.be

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Annemarie van der Wal en Sarah Michiels werden ondersteund door een TBMonderzoeksfonds T001916N van het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen.

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? Patiënten met tinnitus die toegeschreven wordt aan een TMD, zijn een nieuwe patiëntenpopulatie, een nieuwe indicatie voor fysiotherapie. Naast een uitgebreid tinnitusonderzoek door een KNO-arts en audioloog hoort ook een onderzoek van een fysiotherapeut om te onderzoeken of er sprake is van somatische tinnitus.

Hoe kwam je tot dit promotietraject? Als orofaciaal fysiotherapeut viel het mij op dat veel patiënten met temporomandibulaire disfunctie (TMD) vaak ook tinnitus hebben. Dit komt ook naar voren in de literatuur. De prevalentie van tinnitus in een open populatie ligt tussen de 10 en 15%.1 Bij

Waarom dit onderwerp? Tinnitus kan een enorme impact hebben op de kwaliteit van leven.4 Veel patiënten ervaren bijvoorbeeld problemen met slapen en concentreren. Tot op heden waren alleen Cognitieve Gedrags Therapie (CGT)5,6 en Tinnitus Retraining Therapie7-9 bewezen effectief, maar deze therapieën zijn er vooral op gericht om beter te leren omgaan met tinnitusklachten. Een eerdere studie van Sarah Michiels liet al zien dat fysiotherapeutische behandeling van de nek (mobilisaties van de cervicale wervelkolom, oefentherapie en huiswerkoefeningen) effectief kon zijn om de impact van tinnitus te verminderen. Aangezien er ook duidelijke relaties zijn tussen de kaak en het oor, was het interessant om te onderzoeken of een orofaciale behandeling mogelijk ook kon zorgen voor vermindering van de tinnitusklachten.

Hebben de conclusies je verrast? Eigenlijk niet. We vonden dat meer dan de helft van de tinnituspatiënten baat hadden bij een orofaciale behandeling. Dit is een mooi resultaat. Uiteraard zou je het liefst hebben dat deze behandeling bij alle patiënten

effectief zou zijn, maar dit zou gezien de populatie waarin wij onze studie gedaan hebben (een chronische patiëntenpopulatie in een tertiair centrum) niet reëel zijn. Daarnaast is tinnitus behoorlijk complex en zijn er vaak meerdere factoren van invloed op het onderhouden van een tinnitus dan alleen verhoogde input vanuit kaakmusculatuur.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

TINNITUS AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

A STUDY ON THE EFFECTIVENESS OF CONSERVATIVE TEMPOROMANDIBULAR TREATMENT ON TINNITUS

ANNEMARIE VAN DER WAL

De zorg voor tinnituspatiënten in Nederland is zeer beperkt. Vaak wordt er gezegd tegen patiënten dat ze maar moeten ‘leren leven met hun tinnitus’. Er zijn enorme wachttijden voor het volgen van CGT, vaak minimaal een half jaar. Daarnaast wordt er meestal niet gekeken of patiënten ook een vorm van somatische tinnitus hebben waarbij ze dus mogelijk baat kunnen hebben bij een fysiotherapeutische behandeling. Ik zou daarom graag verder willen onderzoeken welke patiëntengroep direct naar de fysiotherapeut gestuurd kan worden voor behandeling, zodat huisartsen en KNO-artsen dit sneller kunnen herkennen en doorsturen en een deel van de patiënten dus sneller geholpen kan worden. Vervolgens zou ik graag willen onderzoeken of mogelijk een multidisciplinaire behandeling, bijvoorbeeld CGT in combinatie met orofaciale fysiotherapie, nog effectiever is. Proefschrift voorgelegd tot het behalen van de graad van Doctor in de medische wetenschappen aan de Universiteit Antwerpen te verdedigen door Annemarie van der Wal

ANNEMARIE VAN DER WAL

Titel proefschrift: Tinnitus and Temporomandibular disorders, a study on the effectiveness of conservative temporomandibular treatment on tinnitus Promotie: 27 september 2021, Universiteit Antwerpen Promotieteam: Prof. dr. Willem De Hertogh, prof. dr. Sarah Michiels, prof. dr. em. Paul Van de Heyning

patiënten met TMD ligt dit echter tussen de 30% en 64%.2,3 Ik vroeg mijzelf vaak af wat de relatie precies was en of een behandeling van TMD ook bij tinnitusklachten zou helpen. Toen er in 2018 op de Universiteit Antwerpen een promotietraject op dit onderwerp vrij kwam, ben ik ingestapt.

TINNITUS AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS

Annemarie van der Wal studeerde in 2004 af als fysiotherapeute aan de Hogeschool Thim van der Laan. Ze besloot na haar opleiding gelijk door te gaan met de master Manuele therapie. Na een aantal jaar werken in de eerstelijnspraktijk volgde ze in 2015 de verkorte opleiding Orofaciale fysiotherapie. In 2018 startte ze met haar promotieonderzoek aan de Universiteit Antwerpen. Op dit moment werkt ze als docent fysiotherapie aan de masteropleiding van de Hogeschool Utrecht, als orofaciaal fysiotherapeut op de Academic Centre for Dentistry Amsterdam en in de eerste lijn als fysiotherapeute in Eck en Wiel.

PROMOTOREN: Prof. Dr. Willem De Hertogh Prof. Dr. Sarah Michiels Prof. Dr. Em. Paul Van de Heyning

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Antwerpen, 2021

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 23

test je kennis

Pijn en uitstraling in de linkerarm

Vervolg van pag. 10

Het juiste antwoord is:

3. Thoracic outlet syndroom Het thoracic outlet syndroom (TOS) is een verzameling van symptomen in de schouder en de bovenste extremiteit. De diagnosestelling is een uitdaging. De klinische presentatie is zeer divers, waardoor differentiaal diagnostiek complex is.1 De thoracic outlet wordt anatomisch begrensd door de clavicula, eerste rib en eerste thoracale wervels. Het wordt door de spieren en ligamenten onderverdeeld in meerdere smalle ruimtes. Door deze ruimtes lopen de neurovasculaire bundel (plexus Brachialis, arterie en vena Subclavia) van de nek naar de arm. Compressie van de benige of musculaire structuren binnen de verschillende ruimte van de thoracic outlet kunnen leiden tot een scala aan symptomen in de nek en schouder zoals: pijn, gevoelloosheid, tintelingen, spierzwakte, vermoeidheid en vasomotorische veranderingen in de bovenste extremiteiten.1 Naar schatting zijn meer dan 90% van alle TOS-gevallen van neurogene oorsprong, terwijl ongeveer 3% tot 5% veneus is en minder dan 1% arterieel.1-2 Het ontstaan van een TOS kan liggen in een congenitale afwijking, een doorgemaakt trauma of het kan verworven worden door bijvoorbeeld intensief eenzijdige of vaak herhalende handelingen. In de anamnese is het van essentieel belang om een goed beeld te krijgen van ontstaan, beloop, verloop en oorzakelijke en patiëntspecifieke risico­ factoren. Daarnaast is een grondige inspectie ­relevant. Van zowel de algehele houding van de patiënt als regionaal. Subtiele verschillen in huidskleur, temperatuur, spieratrofie en nagelveranderingen kunnen aanwezig zijn voor een onderliggende TOS. Ook de probleemhandeling moet worden betrokken in het onderzoek. Aan de hand van analyse van de houding, uitvoering van taken en functies kunnen relaties worden gelegd. Daarnaast moet de locatie van pijn en kwaliteit van bewegen goed in kaart gebracht worden. Zowel van de artrogene structuren (nek, s­ chouder en bovenste ledematen, eerste rib, clavicula, ­scapula) als de myogene structuren (m. trapezuis, m. scalleni, m. pectorali). De verschillende bekende

24 | FysioPraxis juli/augustus 2022

provocatietesten (test van Wright, Adson, Roos) zijn bekritiseerd vanwege grote aantallen vals positieve testen. Wanneer de test van Roos en test van Adson gecombineerd worden uitgevoerd en beide positief zijn, verhoogt dit de specificiteit naar 82%.1-2 Palpatie van het supraclaviculaire gebied kan gevoelig zijn. Een vasculaire TOS kan grote verschillen in bloeddruk veroorzaken. Een bloeddrukverschil van 20 mm Hg tussen de bovenste extremiteiten is een significante maar zeldzame bevinding van vasculaire TOS. Om te bepalen of de neurogene structuren daadwerkelijk betrokken zijn bij de klacht van de patiënt kan een neurodynamische test worden ingezet.3 Ter differentiatie zou een neurodynamische test als de Upper Limp Tension Test (ULTT) kunnen worden ingezet.2 -3 De ULTT wordt als positief beschouwd als de symptomen van tintelingen, uitstralende pijn en trekkend gevoel kunnen worden gereproduceerd of kunnen worden veranderd. Daarnaast is de bewegingsuitslag van de test, waarbij vooral een vergelijking tussen aangedane en niet-aangedane zijde, van belang.

Andere diagnoses Cervicale radiculopathie is een aandoening van de cervicale spinale wortel.4 De meest voorkomende oorzaak is een compressie van de zenuwwortel door middel van een nekhernia. Maar ook andere ruimte innemende processen zoals stenose, osteofytvorming en afschuiving van een wervel kunnen een rol spelen bij het ontstaan. Vaak met ontstekingsreacties en of inklemming tot gevolg. Radiculaire pijnklachten ontstaan vaak sluimerend. Naast pijn in de nek en uitstraling in schouder, arm en hand kunnen tintelingen, dysesthesieën en paresthesieën aanwezig zijn. Een dwangstand van het hoofd waarbij deze van de pijnlijke zijde wordt afgewend of een afgevlakte lordose zou bij de screening kunnen worden opgemerkt. In het lichamelijk onderzoek zou door middel van de cluster van Wainner het vermoeden van een onderliggende radiculopathie onderzocht

kunnen worden. Zo zou de Spurling-test, waarbij een cervicale extensie met een lateroflexie naar de pijnlijke zijde toe in combinatie met axiale compressie, de herkenbare klachten moeten opwekken in de nek.5 De ULTT zou een reproductie van specifieke neurogene pijnklachten moeten geven in de arm. Ook zou een duidelijk verschil tussen links en rechts in uitstralende pijn aanwezig moeten zijn. Daarnaast zou een rotatie kleiner dan 60 graden aan de aangedane zijde aanwezig kunnen zijn. De cervicale distractietest zou de klachten moeten verminderen. Indien drie van de vier testen een positieve uitslag laten zien zou het vermoeden op een onderliggende radiculopathie bevestigd kunnen worden.6 In het neurologisch onderzoek zouden er sensorische- en motorische veranderingen aanwezig kunnen zijn; in de dermatomen overeenkomstig met de cervicale spinale zenuwen een verminderde tastzin en in de myotomen in het innervatiegebied van de aangedane spinale zenuw een verminderde spierkracht. Daarnaast kunnen reflexen verstoord zijn. Het cervicaal facetsyndroom wordt gedefinieerd als een combinatie van symptomen. De meest voorkomende klacht is pijn aan een of beide kanten van de nek. Afhankelijk van de betrokken gewrichten bevindt de pijn zich hoog, midden of laag in de nek. De pijn straalt zelden uit voorbij de schouders. De pijn is op te wekken met palpatie of druk op de dorsale zijde van de wervelkolom ter hoogte van de facetgewrichten. Pijnklachten kunnen in rust aanwezig zijn of worden geprovoceerd bij bewegen. Vaak is er een bewegingsbeperking aanwezig in rotatie- en extensierichting. Bij een facetsyndroom zijn er over het algemeen geen neurologische symptomen.7 Noot: de oorzaken van nekpijn zijn vaak onduidelijk en meerdere geïnnerveerde structuren in de nek kunnen bronnen van pijn zijn, waaronder wervels, tussenwervelschijven, uncovertebrale gewrichten, ligamenten en spieren. Het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) is een van de meest voorkomende oorzaken van schouderpijn bij volwassen. De klachten komen voort uit een vernauwing van de subacromiale ruimte door inklemming. Vaak als gevolg van degeneratie, beschadiging of overbelasting van de rotator cuff pezen, bursa, of osteofyten.8 Ook andere oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan een subacriomaal pijnsyndroom. De zogenaamde secundaire impingement. Door glenohumerale instabiliteit, glenohumerale hypomobilteit, scapulothoracale disfuncties en onderliggende pathologieën kan een inklemming ontstaan bij een specifieke houding of beweging van de schouder.9 De klachten worden voornamelijk geprovoceerd door het heffen van de arm. In een later stadium kunnen

m. scalenus medius m. scalenus anterior n. phrenicus plexus brachialis

a. subclavia v. subclavia

Bron: Kuhn JE, Lebus GF, et al. Thoracic Outlet Syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(4);222-232.

ook pijnklachten in rust aanwezig zijn. In verloop van de tijd kan uitstraling naar de nek, schouder, schouderblad, elleboog of de hand optreden. Ook kunnen er tintelingen in de hand ontstaan.11 Handelingen waar werkzaamheden boven het hoofd moeten worden uitgevoerd verergeren de klachten. Er bestaan vele fysisch diagnostische tests voor het diagnosticeren van SAPS. De betrouwbaarheid daarvan is matig. Wel wordt geadviseerd om oriënterend actieve en passieve abductie- en exorotatietesten toe te passen. Bij een beperkte en pijnlijke abductie en exorotatie zou mogelijk sprake kunnen zijn van een onderliggend subacromiaal pijnsyndroom.9 Beide testen lieten een beperkte rotatie zien, maar zonder de duidelijke herkenbare tintelingen en uitstraling in de arm.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Deze aflevering in de rubriek Test je kennis werd verzorgd door Arjan Boshuijzen, fysiotherapeut, manueel therapeut, gezondheidswetenschapper en docent fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Wil je ook een bijdrage leveren aan deze rubriek? Mail dan naar fysiopraxis@kngf.nl.

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 25

wetenschap – samenvatting

Barriers, facilitators and solutions for active inclusive play for children with a physical disability in the Netherlands: a qualitative study Lonneke van Engelen, Maarten Ebbers, Marike Boonzaaijer, Eline Bolster, Ilse van der Put en Manon Bloemen

Klinische vraag Welke factoren zijn vanuit het perspectief van ouders en professionals belangrijk voor actief en inclusief buitenspelen bij kinderen (2 tot 12 jaar) met lichamelijke beperkingen?

Conclusie van de auteurs Bij het niet participeren in speeltuinen van kinderen met lichamelijke beperkin­ gen spelen naast fysieke barrières ook sociale barrières een belangrijke rol, zoals bijvoorbeeld het gemis van vrienden in de wijk of het gevoel van ouders ‘dat hun kinderen in de speeltuin niets te zoeken hebben’. Het coachen en in hun eigen kracht zetten van kinderen met licha­ melijke beperkingen en hun ouders is belangrijk bij het overwinnen van sociale barrières.

Onderzoeksopzet Kwalitatief onderzoek.

Onderzoekslocatie Particuliere praktijk en thuissituatie.

SAMENVATTING Kinderen met een lichamelijke beperking zijn minder fysiek actief dan leeftijdsge­ noten. De belangrijkste bijdrage aan fysieke activiteit voor kinderen in de basisschoolleeftijd is buitenspel en dit zou deel moeten uitmaken van het leven van ieder kind. Kinderen met lichamelijke beperkingen ervaren echter meerdere barrières om in speeltuinen buiten te spelen. Om dit probleem te onderzoeken hebben wij twaalf semigestructureerde interviews met ouders en vijf focusgroep­ interviews met professionals uitgevoerd. We identificeerden drie hoofdthema’s: 1) sociale barrières versus fysieke barrières, 2) spelen als onderdeel van een inclu­ sieve samenleving en 3) de rol van pro­

26 | FysioPraxis juli/augustus 2022

fessionals. Naast fysieke barrières, zoals bijvoorbeeld de rolstoelontoegankelijk­ heid van speelplekken en het te hoge tempo van leeftijdsgenoten, lijken soci­ ale barrières een nog grotere rol te spe­ len. Sociale barrières zijn heel breed aan­ wezig voor zowel het kind als de ouder. Dit varieert van het gemis van vrienden in de wijk doordat kinderen naar speciaal onderwijs gaan tot slachtoffer zijn van pestgedrag. Daarnaast hebben ouders het gevoel ‘dat hun kinderen in de speel­ tuin niets te zoeken hebben’. Door actief buitenspelen te introduceren op jonge leeftijd, met daarbij (kinder)fysiothera­ peutische behandeling in de speeltuinen, kunnen sociale en fysieke barrières weg­ genomen worden.

Lonneke van Engelen MSc, kinder­ fysiotherapeut en onderzoeker lecto­ raat Leefstijl en Gezondheid, Instituut Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht lonneke.van.engelen@icloud.com Samengevat uit: BMC Pediatr. 2021;21(1):369. doi: 10.1186/s12887-021-02827-5

Natural history of respiratory muscle strength in spinal muscular atrophy: a prospective national cohort study Esther Veldhoen, Camiel Wijngaarde, Erik Hulzebos, Roelie Wösten-van Asperen, Renske Wadman, Ruben van Eijk, Fay Lynn Asselman, Marloes Stam, Louise Otto, Inge Cuppen, Feline Scheijmans, Laura Verweij-van den Oudenrijn, Bart Bartels, Michael Gaytant, Kors van der Ent en Ludo van der Pol

Klinische vraag Wat is het natuurlijke beloop van adem­ spierkracht bij kinderen en volwasse­ nen met Spinale Spieratrofie (Spinal Muscular Atrophy: SMA), die nog niet behandeld zijn met genetische behande­ lingen?

Conclusie van de auteurs De verschillende testen van ademspier­ functie toonden aan dat de ademspier­ kracht was verminderd en afnam over de

tijd bij patiënten met SMA. Hoe ernsti­ ger het fenotype van SMA, hoe meer de ademspierkracht was verminderd.

Onderzoeksopzet Nationale cohortstudie.

Onderzoekslocatie UMC Utrecht.

SAMENVATTING Verminderde ademspierkracht bij patiën­ ten met SMA veroorzaakt verminderde hoestkracht, recidiverende luchtwegin­ fecties en kan uiteindelijk leiden tot respi­ ratoire insufficiëntie. Uit onze studie met 80 patiënten met SMA blijkt dat de ademspierkracht is ver­ minderd, zelfs bij patiënten met mildere fenotypes en normale longvolumes. Zowel de inspiratoire als expiratoire ademspier­ kracht was verlaagd (< 80 cmH2O), bij bijna alle patiënten. Alle patiënten, behalve patiënten met type 3b (dit zijn patiënten die later het zelfstandig loopvermogen verliezen), hadden sterk verlaagde hoestkracht (< 270 L/min) gemeten middels de peak cough flow. Piek Expiratoire Flow (PEF) lijkt een goede uitkomstmaat om patiën­ ten over de tijd te vervolgen, aangezien deze lineair afnam (1-2% per jaar). De PEF was < 80% van voorspeld, vroeg op de kinderleeftijd in type 1c-2 en tijdens de adolescentie in type 3a. De data uit ons onderzoek zijn belangrijk omdat ze een verminderde ademspier­ kracht laten zien bij milde fenotypes van SMA met normale longvolumes. De inzichten helpen om bewust te zijn van (vroege) ademhalingsproblematiek bij patiënten met SMA. Verder kunnen de resultaten gebruikt worden om het effect van (nieuwe) behandelingen te ­beoordelen.

Drs. Esther Veldhoen, kinderarts-­ intensivist, Wilhelmina Kinder­ ziekenhuis, UMC Utrecht. e.s.veldhoen@umcutrecht.nl Samengevat uit: Orphanet J Rare Dis. 2022;17(1):70. doi: 10.1186/s13023-022-02227-7

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NVMT

Zijn ziektepercepties belangrijk bij aanhoudende (rug)pijn?

28

Promotie FysioPraxis juli/augustus 2022 | 27

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Promotie

Zijn ziektepercepties belangrijk bij aanhoudende (rug)pijn? We weten dat pijn invloed heeft op bewegen. Door pijn gaan mensen bepaalde houdingen en activiteiten vermijden. Dat kan tijdelijk nuttig zijn. Een paar dagen rustig aan doen bij acute lage rugpijn is vrij normaal. Als je de dagen daarna weer richting het (voor jou) normale bewegen kan gaan, dan spreken we van een normaal herstel. Soms loopt het herstel vertraging op. In de fysiotherapie zoeken we binnen de drie dimensies van een BioPsychoSociaal-model (BPS-model) naar de redenen van vertraging. We willen daarmee zicht krijgen op de vraag welke dimensies de vertraging veroorzaken en in welke mate ze het proces naar normaal bewegen in de weg staan.

Tekst: Edwin de Raaij

In mijn promotietraject ben ik dieper ingegaan op een van de drie dimensies van het BPS-model, namelijk de psychologische dimensie. Binnen deze psychologische dimensie heb ik onderzocht of ziektepercepties (ZP’s) meespelen bij de vertraging van herstel. De hypothese was: disfunctionele ZP’s hebben een ongunstig effect op het verminderen van pijn en herstel van bewegen. Door diverse methoden van onderzoek te gebruiken hebben we gezocht naar de onderbouwing van de hypothese. Er is een ZP-vragenlijst (IPQ-k) vanuit het Engels geschikt gemaakt voor het Nederlands taalgebied. Deze is ­inmiddels beschikbaar in ieder elektronisch patiëntdossier. Daarnaast hebben we onderzocht wat er al bekend is in literatuur over de relatie van ZP met pijn en bewegen. Ook is in 28 fysiotherapiepraktijken in Nederland bij mensen met musculoskeletale pijn onderzoek gedaan naar de associatie en prognose van ZP op het herstel van pijn en bewegen. Deze studies hebben zowel een cross-sectioneel als longitudinaal design. In de laatste van de zes studies hebben we gekeken of een fysiotherapiebehandeling, die specifiek is afgestemd op de

28 | FysioPraxis juli/augustus 2022

persoonlijke disfunctionele percepties, het effect op pijn en bewegen beïnvloedt. Dit hebben we gedaan met een Single-Case Experimental Design (SCEDstudie).1 In de SCED-studie is gekeken naar het mediatie en/of moderatie effect van ZP. We spreken van mediatie als het effect op pijn en bewegen via een disfunctionele ZP verloopt. Als een disfunctionele perceptie afneemt, dan herstellen de pijn en het bewegen. We spreken van moderatie als de sterkte van het effect op pijn en bewegen bepaald wordt door een op baseline disfunctionele ZP. Er is dus een ander effect bij een groep met disfunctionele ZP ten opzichte van een groep zonder zo’n ZP.

Algemene conclusies · Om ZP’s van de patiënt in de eerstelijnsfysiotherapie te inventariseren, kan de IPQ-k worden gebruikt in combinatie met een vervolggesprek. · Aan het begin van een fysiotherapeutische behandeling zijn ZP’s geen voorspeller voor slecht herstel na drie maanden. · Bij chronisch lage rugpijn zijn de ZP-dimensies Gevolgen, Persoonlijke controle, Bezorgdheid en Emotionele gevolgen mediatoren voor het effect op pijn en bewegen. · Bij chronisch lage rugpijn is de ZP-dimensie Persoonlijke controle een moderator voor het effect van de fysiotherapiebehandeling.

Figuur 1

De invloed van ZP’s op pijn en bewegen

Inzoomen In de conclusies zien we tegengestelde bevindingen. Het valt aan de ene kant op vanuit de longitudinale studie, dat de ZP-dimensies geen invloed hebben op het herstel na drie maanden, maar dat vanuit de SCED-studie een aantal ZP-dimensies wel als mediator of moderator invloed hebben op het effect van de fysiotherapiebehandeling. De tegengestelde bevindingen zijn beter te begrijpen als we inzoomen op de verschillen tussen de longitudinale studie en SCED-studie. Figuur 1 is een samenvatting van de longitudinale studie én de SCED-studie. In de longitudinale studie, uitgevoerd bij mensen met musculoskeletale pijn onder behandeling van een fysiotherapeut, is gekeken naar de prognose van baseline ZP op herstel van pijn en bewegen. Na drie maanden blijken ZP’s géén relevante voorspeller te zijn. Bij de SCED-studie werden echter wel veranderingen na fysiotherapie gevonden. Zijn de onderlinge verschillen in uitkomsten van de twee studies te verklaren? De verschillen zijn onder andere te zien in de manier waarop de onderzochte populatie is geselecteerd én in de manier waarop de fysiotherapeutische behandeling is uitgevoerd. Bij de opzet van de SCED-studie zijn patiënten geïncludeerd op basis disfunctionele ZP’s. De behandeling is daarop afgestemd. Dat was niet het geval bij de longitudinale studie.

Figuur 2

aan de behandeling resulteerde in groter effect op herstel (figuur 3).

[Figuur 3 Eindmodel lineaire mixed model effect van ZP als moderator voor Primaire uitkomstmaten, gecontroleerd voor covariaten. TE = Totale Effect,

Voor alle resultaten = P <.01, ¶ = Klinisch relevante effect ≥ 30% baseline score]

CI = Confidence Interval,

De drie fases van de SCED-studie

Figuur 3 Ziekteperceptie Persoonlijke Controle (0-10) Functioneel (8-10) n=140 Disfunctioneel (0-7) n= 56

Belangrijk om te vermelden is dat het onderscheid tussen disfunctionele en functionele ZP’s werd gemaakt op basis van de uitkomsten op de IPQ-k. Het advies aan de praktijk is om niet alleen uit te gaan van de score op die vragenlijst. Een aanvullend gesprek over wat iemand precies bedoelt met een antwoord op de IPQ-k wordt geadviseerd. Hierdoor kan de context beter meegenomen worden om te bepalen of een ZP wel of niet als disfunctioneel gezien kan worden.

Uitzoomen Pijn Intensiteit (0-10) Na behandeling

Tijdens behandeling

Fysiek bewegen (0-10) Na Tijdens behandeling behandeling

Pijn Interferentie ADL (0-10) Tijdens behandeling

Na behandeling

TE

CI

TE

CI

TE

CI

TE

CI

TE

CI

TE

CI

-2.1¶

-2.9 / -1.2

-2.7¶

-3.5 / -1.8

-2.1¶

-2.9 / -1.2

-3.3¶

-4.2 / -2.6

-2.1¶

-3.0 / -1.3

-3.7¶

-4.5 / -2.8

-0.8

-1.5 / -0.1

-1.3

-2.0 / -0.5

-1.3

-2.0 / -0.7

-2.1¶

-2.8 / -1.4

-0.8

-1.5 / -0.1

-1.6

-2.3 / -0.9

Eindmodel lineaire mixed model effect van ZP als moderator voor primaire uitkomstmaten, gecontroleerd voor covariaten. TE = Totale Effect; CI = Confidence Interval; Voor alle resultaten = P <,01¶ = klinisch relevante effect 30% baseline score

De SCED-studie Dit design is gebruikt voor een meer gepersonaliseerde opzet van onderzoek.2,3 Er is gekeken naar patiënt-­ individuele prognostische factoren, zoals disfunctionele ZP’s. In mijn proefschrift is het SCED-design toegepast op de vraag ‘Zijn ziektepercepties mediatoren/moderatoren bij aanhoudende beperkende lage rugpijn?’ Het design bestaat uit drie fases (zie figuur 2). Fase 1 Voor de behandeling werden patiënten met aanhoudende lage rugpijn en beperkingen zes maal in twee tot drie weken gemeten. Dit werd gedaan met een online vragenlijst waarin naast de primaire uitkomstmaten ervaren pijn en beperkingen in bewegen ook de ZP’s als mogelijke mediator/moderator en de covariaten bewegingsvrees, catastroferen, vermijden, somberheid en slaap werden geïnventariseerd. Hierdoor konden we onder andere beoordelen of er op baseline disfunctionele percepties aanwezig waren. Daarna kwam pas de gebruikelijke intake. Fase 2 Hier werd de behandeling afgestemd op de ZP’s die op baseline disfunctioneel scoorden. Tijdens de behandeling

werd geprobeerd deze bij te stellen tot een meer functionele perceptie. De aan deze studie deelnemende fysiotherapeuten waren hiervoor specifiek geschoold. Een van de onderdelen van de scholing was dat zij, naast het toepassen van de richtlijn Lage rugpijn, een cognitieve-, operante- of respondante strategie konden kiezen om een disfunctionele ZP bij te stellen.4 Dit laatste betekent dat de behandeling werd afgestemd op de strategie die het beste past bij de patiënt. Deze afstemming gebeurde bij elke volgende behandeling opnieuw, op basis van de online vragenlijst ingevuld de avond voor de desbetreffende behandeling. Fase 3 Nadat de behandeling was gestopt volgde elke week een nameting gedurende drie maanden. Zo werd beoordeeld of de eventuele effecten bleven bestaan ook na het beëindigen van de behandeling. Uit deze resultaten blijkt dat disfunctionele ZP’s wél een effect hebben, in tegenstelling tot de longitudinale studie waaruit geen effect is gebleken. De ZP-dimensie persoonlijke controle heeft een moderatie effect op herstel van pijn en bewegen. Deze disfunctionele ZP vooraf aan de behandeling resulteerde in minder goed herstel. Een meer functionele ZP vooraf

Om beter te begrijpen óf en hoe ZP’s de relatie tussen pijn en bewegen beïnvloeden en hoe deze disfunctionele percepties te veranderen zijn, is meer onderzoek nodig. Met name onderzoek dat rekening houdt met patiëntindividuele factoren. Groepsgebonden onderzoek is daar, zoals in het aangehaalde longitudinale onderzoek, minder geschikt voor. De mogelijkheden om daar een SCED-studie voor in te zetten verdient verder onderzoek. Dus, zijn ZP’s belangrijk bij aanhoudende (rug)pijn? Het antwoord is gerelateerd aan de uitkomsten van onderzoek en afhankelijk van het gekozen onderzoeksdesign.

Titel proefschrift: The Percept Study, Illness Perceptions in Physiotherapy Promotiedatum: 16 december 2021, Vrije Universiteit Amsterdam Promotieteam: Prof. dr. Raymond Ostelo en dr. Harriet Wittink Speciale dank gaat uit naar François Maissan voor zijn steun gedurende het promotietraject.

Dr. Edwin de Raaij PT MT, Research group Lifestyle and Health University of Applied Sciences Utrecht info@edwinderaaij.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 29

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Verdiep je in de wereld van protheses en ortheses 6-daagse revalidatiecursus start in januari 2023

De cursus bestaat uit interactieve presentaties en het oefenen van vaardigheden in praktijksituaties met patiënten met een beenamputatie en patiënten met een neurologische aandoening. De cursus richt zich op fysiotherapeuten en revalidatieartsen die werkzaam zijn in een ziekenhuis, revalidatie-centrum, verpleeghuis of eerstelijnspraktijk en daar patiënten (gaan) behandelen met een beenprothese of beenorthese. Voor contact, informatie of aanmelding, ga naar www.radboudumc.nl/por Geaccrediteerd door het KNGF (39 punten) en de VRA (36 punten).

Plug & Play

Onze missie Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren!

• • • •

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

010 416 93 93

www.veldon.nl

Word partner Word vrijwilliger Organiseer een actie!

www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

accreditatiepunten bij het Keurmerk Fysiotherapie

SMART

T

Kom in actie

13

1 op 1 training Circuittraining Toepasbaar op elke locatie Eenvoudig te bedienen

E

info@veldon.nl

Redactie: KNGF | Coördinatie: Saskia Bon en Liesbeth Immink | Eindredactie: Liesbeth Immink

32: Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag: het kan ook jou overkomen 34: Learning community

In het z nnetje ‘We hoeven geen eilandjes te zijn’ Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie zetten wij graag in het zonnetje. Deze keer: Michiel Poppe, manueel therapeut en fysiotherapeut, die naar eigen zeggen elke zeven jaar een nieuwe carrièrestap maakt. In 2016 werd hij mede-eigenaar bij FysiCo Nadorst in Middelburg, nadat hij er in 2009 was gestart als fysiotherapeut. Ten tijde van dit interview bereidt Michiel zich voor op de eerste algemene ledenvergadering (ALV) van de Zeeuwse Fysiotherapie Coöperatie (ZFCO).

aansluiten. Na de ALV kunnen we zeggen: we zijn een officiële entiteit!”

Wat gaat de coöperatie betekenen voor de fysiotherapie?

Je bent bestuurslid van de ZFCO. Waarom dit initiatief? “Ik was op zoek naar mogelijke samenwerking van eerstelijnsfysiotherapiepraktijken in Zeeland. Ik zag dat veel praktijken opnieuw het wiel uitvinden. Wij hebben een valpreventietraject gedaan met de gemeente. Later bleek dat een praktijk hetzelfde een aantal jaar eerder had gedaan in de regio, terwijl we dat mooi samen hadden kunnen doen. Het is mijn overtuiging dat we geen eilandjes hoeven te zijn. De beroepsgroep in Zeeland is daar nu aan toe. Om gezamenlijk sterk te zijn samen met huisartsencoöperaties en ziekenhuizen.”

Wat is jouw ambitie met de ZFCO? “We zijn met een aantal praktijken rond de tafel gaan zitten om te bekijken of we iets konden opstarten. Om als Zeeuwse fysiotherapeuten dichter bij elkaar te komen. Ik ben toch een beetje een idealist, denk ik. Ik wil graag samenwerken, mensen bij elkaar brengen. Niet om meer geld te verdienen, maar om de beroepsgroep te versterken. Het is fantastisch dat er, nu al, meer dan dertig praktijken willen

“We zijn met zeven bestuursleden. Mijn rol is het samenbrengen van de fysiotherapeuten. Bijvoorbeeld door scholing naar de regio te halen, het opzetten van projecten en vakinhoudelijke netwerken. We willen intervisie gaan faciliteren zodat we kunnen toespitsen op groepen met gedeelde interesses. Het lijkt me fantastisch wanneer we echt zichtbaar zijn als coöperatie. Dat zowel de specialist als de patiënt ons weet te vinden. We willen dat de patiënt zo dichtbij mogelijk de beste zorg krijgt. Daar gaat het om. Geen onnodige zorgkosten of onnodige belasting voor een patiënt.”

Hoe sluit de ZFCO aan bij jouw fysiotherapiepraktijk? “Ik werk in een dynamische praktijk waar de laatste jaren een enorme verjonging is ontstaan, zowel in de maatschap als in het team. Dit biedt kansen om te innoveren en gevestigde gewoontes of structuren met een frisse blik te bekijken. Ook hierin zijn voor mij ontwikkelen, elkaar helpen, verbinden en de samenwerking zoeken een aantal kernbegrippen. Naast uiteraard met veel plezier je werk doen.”

praktijken in de regio denk ik: ja, dit kunnen we doen! En in de gesprekken met Joery (Scheijbeler, regioadviseur van het KNGF, red.) denk ik: yes, dit moeten we gaan vormgeven.”

Hoe ging die samenwerking met het KNGF? “Ik heb het echt als heel fijn en prettig ervaren dat er kennis en ervaring beschikbaar is. Er is een stappenplan voor het ontwikkelen van een coöperatie; er zijn blauwdrukken voor de statuten en de reglementen. Joery kon ons koppelen aan netwerken en coöperaties, die al ervaring hebben, waarmee we de valkuilen en kansen konden bespreken. Het is heel waardevol dat die begeleiding er vanuit het KNGF is.”

Een bestuursrol vraagt tijd en aandacht. Hoe pak je dat aan? “We zijn een groot bestuur met diverse rollen, we kunnen de taken dus mooi verdelen. Maar het is weleens een uitdaging om de juiste balans te vinden tussen het werk voor de coöperatie, patiëntenzorg, leidinggeven aan een praktijk en mijn thuisfront.” Kijk voor meer informatie over de ­coöperatie op www.zfco.nl.

Waar haal jij je inspiratie vandaan? “Ik denk dat ik vooral heel enthousiast en gemotiveerd word in contact met anderen. Bijvoorbeeld in connectie met andere

Vera van Hooff, communicatie KNGF

FysioPraxis juli/augustus 2022 | 31

achter het nieuws

Het mag niet, het mag nooit

Seksueel grensoverschrijdend gedrag: het kan ook jou overkomen ‘Ik zat niet goed in mijn relatie en de fysiotherapeut die mij behandelde had een luisterend oor. Hij begreep mij en via WhatsApp stuurden we elkaar privéberichten. Het mondde uit in een seksuele relatie’. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onderzoekt meldingen over seksueel grensoverschrijdend gedrag (sgog). Daar zijn leerpunten uit te halen. De inspectie vindt het belangrijk de beroepsgroep hierover te informeren. Het gaat om bewustwording, preventie en interventie. In dit artikel gaan we hier verder op in. Maar één ding staat voorop: het mag niet, het mag nooit.

Tekst: Frank Neefjes en Theo Wijnberg

Jaarlijks ontvangt de inspectie zo’n vijf tot tien meldingen over sgog door fysiothe­ rapeuten. Waarschijnlijk liggen de cijfers hoger. Uit onderzoek blijkt dat er voor slachtoffers een drempel is om sgog te melden. Zeker als de dader een bekende is. Een zorgverlener die een relatie met een patiënt wil aangaan, moet een expli­ ciet en volledig einde maken aan ieder optreden als behandelaar van de patiënt.

Seksueel grensoverschrijdend gedrag Seksueel grensoverschrijdend gedrag (sgog) is niet toegestaan in de behan­ delrelatie tussen een zorgverlener en een patiënt. Voorbeelden zijn: •  seksueel getinte berichten/opmer­ kingen; •  onnodige ontkleding; •  onnodig inwendig en uitwendig onderzoek; •  aanranding en verkrachting; •  het aangaan van een seksuele relatie. Het maakt niet uit of een patiënt instemt met seksueel getint gedrag of zelf aandringt op een (seksuele) rela­ tie. Veiligheid is een belangrijke basis voor een behandelrelatie. Wie hulp zoekt, moet kunnen vertrouwen op goede en veilige zorg. Brochure van de IGJ: Het mag niet, het mag nooit

32 | FysioPraxis juli/augustus 2022

Beleid De inspectie richt zich bij haar toezicht op sgog op preventie. Dit doet zij door individuele zorgverleners, zorgaanbieders, opleidingen, koepels en beroepsvereni­ gingen bewuster te maken van het risico op sgog en ze te wijzen op mogelijke ­interventies. Lees meer over het ­toezichtbeleid van de IGJ

Bewustwording Iedereen heeft (seksuele) gevoelens, ook zorgverleners. Verliefdheid is men­ selijk. Maar binnen een behandelrela­ tie is er altijd sprake is van een zekere mate van afhankelijkheid. Een patiënt is voor zijn herstel afhankelijk van de kennis en kunde die de zorgverlener heeft. Dat maakt dat een behandel­ relatie niet gelijkwaardig is en er altijd sprake is van een machtsverhouding. Elke zorgverlener moet zich hiervan bewust zijn. Belangrijk is te erkennen dat sgog ook in de zorg voorkomt. Wanneer je je bewust bent van de risicofactoren die kunnen lei­ den tot sgog, helpt dit om een veilige zorg­ relatie te creëren en te behouden. Een risicofactor is bijvoorbeeld de per­ soonlijke omstandigheden van een patiënt of de fysiotherapeut. Uit inspec­ tieonderzoek naar aanleiding van sgog-meldingen komt regelmatig naar voren dat problemen binnen de privé­ relatie van de fysiotherapeut of de patiënt als oorzaak wordt gegeven. Ook kan een langdurige behandelrelatie een risico zijn, omdat dit kan leiden tot het afnemen van de professionele afstand.

Daarnaast zijn er twee groepen die een extra risico lopen: patiënten die eerder seksueel grensoverschrijdend gedrag heb­ ben meegemaakt én patiënten die min­ der goed voor zichzelf kunnen ­opkomen.

Preventie Zorgverleners vertellen aan inspecteurs dat ze het lastig vinden om hun eigen gevoelens voor patiënten met collega’s te bespreken. Hetzelfde geldt wanneer zorgverleners vermoeden dat een collega grensoverschrijdend handelt. Door regel­ matig het gesprek te voeren over gevoe­ lens en sgog wordt de bewustwording over het onderwerp vergroot en krijgen preventieve maatregelen meer kans. Praten kan zorgverleners leren wat de grenzen zijn binnen een behandelrelatie. Dat kan bijvoorbeeld naar aanleiding van een uitspraak van een tuchtcollege over sgog of aan de hand van een stelling. Bijvoorbeeld: wat doe jij als een patiënt

achter het nieuws

die jij aantrekkelijk vindt met jou flirt? Door er over te praten wordt duidelijk wat de professionele norm is en kunnen de eigen normen bespreekbaar worden gemaakt. Hierdoor kan een zorgverle­ ner beseffen dat hij of zij té persoonlijk omgaat met een patiënt en kan deze zijn of haar gedrag bijstellen. Als collega of als leidinggevende is het goed aandacht te hebben voor de per­ soonlijke omstandigheden van zorgverle­ ners. Dit kan helpen om seksueel grens­ overschrijdend gedrag te voorkomen. Bij relatieproblemen, psychische aandoe­ ningen, verslaving of schulden kunnen zorgverleners niet goed in hun vel zitten waardoor er een grotere kans is dat zij zich niet meer professioneel gedragen. Tijdens intervisie en supervisie kan ruimte worden gegeven aan het bespreken van seksuele gevoelens, schijnbaar onschul­ dige gedragingen en lastige situaties die soms moeilijk in teamverband zijn te bespreken. Denk daarbij aan een gesprek over extra tijd en aandacht voor die ene patiënt waar een zorgverlener zich bijzon­ der bij betrokken voelt, of het accepteren van een vriendschapsverzoek van een patiënt op sociale media. Dit soort keuzes kunnen leiden tot een situatie waarbij de professionele afstand langzaam maar zeker vervaagt. Het behoort tot de professionele atti­ tude van de zorgverlener om elkaar aan te spreken wanneer de professionele afstand afneemt. Uit onderzoek van sgog-meldingen blijkt vaak dat signalen eerder hadden kunnen worden opgepakt.

Interventie Meestal ontstaat sgog niet met een voor­ opgezette, kwade bedoeling. Er is veelal sprake van een ‘glijdende schaal’: een zorgverlener begeeft zich langzaamaan in grijs gebied en neemt schijnbaar onschul­ dige beslissingen die uitmonden in sgog. Met interventie wordt bedoeld dat de zorgaanbieder en collega-zorgverlener weten hoe te handelen als er tekenen zijn van sgog of als er sgog is voorgevallen. Moet er altijd een ontslag volgen van de betrokken zorgverlener? Of is het mogelijk dat een zorgverlener in dienst blijft? Dat kan per situatie verschillen. Als een zorg­ zorgverlener seksueel grensoverschrijdend gedrag vertoont, dan is het belangrijk dat deze collega wordt begeleid, zodat er voorwaarden worden gecreëerd dat hij of

zij veilige zorg kan blijven verlenen en niet in herhaling vervalt. Die begeleiding kan een verbetertraject zijn met psychologi­ sche begeleiding of supervisie. De impact van seksueel grensoverschrij­ dend gedrag is groot en kan langdu­ rig schadelijke gevolgen hebben. Het is belangrijk dat er nazorg is voor alle betrokkenen. In eerste instantie voor de patiënt, maar ook voor de zorgverlener die seksuele grenzen heeft overschreden en voor zijn of haar collega’s. Het Centrum Seksueel Geweld biedt pro­ fessionele hulp aan iedereen die een ongewenste seksuele ervaring heeft meegemaakt. Zie: https://centrumseksueel­ geweld.nl. De inspectie adviseert het instellen van een aandachtsfunctionaris/vertrouwens­ persoon waar medewerkers naar toe kunnen als ze een vermoeden hebben van grensoverschrijdend gedrag. Als praten met de zorgverlener die (mogelijk) gren­ zen overschrijdt te moeilijk is, dan kan een gesprek met de vertrouwenspersoon of aandachtsfunctionaris uitkomst bieden. Het is belangrijk dat het vermoeden van sgog bespreekbaar wordt gemaakt. Elke vorm van seksueel grensoverschrijdend gedrag van een zorgverlener richting een patiënt is beschadigend en niet toege­ staan.

Afkoelingsperiode Door bij verliefdheid de behandelrelatie te verbreken en een afkoelingsperiode in acht te nemen ontstaat er afstand. De afkoelingsperiode is geen hard gegeven: deze is afhankelijk van meerdere contex­ tuele factoren. Door transparant te zijn over de gevoelens en dit bespreekbaar te maken met de supervisor, leidinggevende of vertrouwenspersoon, kunnen passende maatregelen worden getroffen om een veilige behandelrelatie te borgen.

Wat doet de inspectie met een sgog-melding? Zorgaanbieders zijn op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht om sgog bij de inspec­ tie te melden. Daarbij gaat het om alle bovengenoemde gedragingen (zie kader op pag. 32). Bij een melding over sgog doet de inspectie onderzoek. Afhankelijk van de situatie doet zij dit zelf óf vraagt zij de zorgaanbieder dit te doen. Doel van het onderzoek is om te

Beroepscode voor de Fysiotherapeut

Iedere fysiotherapeut wil goede zorg leve­ ren en mensen helpen om zo goed mogelijk te leven. De Beroepscode voor de Fysiotherapeut dient als leidraad voor het profes­ sioneel handelen, ook bij morele dilemma’s. De Beroepscode voor de Fysiotherapeut is samengesteld door de Ethiekcommissie en vastgesteld door de AV. Als KNGF-lid of KRF NL-geregistreerde ben je gebonden aan het verenigings­ tuchtrecht, zoals weergegeven in het Reglement Tuchtrechtspraak KNGF. Als een collega, een patiënt of een andere belanghebbende een klacht over je handelen indient, dan doet de Commissie van Toezicht Fysiotherapie daarover een gemotiveerde uitspraak. Zo draagt het tuchtrecht bij aan de kwaliteit van de beroepsuitoefening. Overigens toetst ook het Tuchtcollege voor de gezondheidszorg het handelen aan de Beroepscode.

voorkomen dat er opnieuw een onveilige situatie voor patiënten kan ontstaan. De inspectie onderzoekt altijd of er mogelijk sprake is van een strafbaar feit. De zorgaanbieder krijgt daarom altijd de vraag of aangifte bij het Openbaar Ministerie is gedaan. Als dat niet het geval is, onderzoekt de inspectie of zij aangifte moet doen.

Frank Neefjes, senior inspecteur Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) Theo Wijnberg, senior inspecteur Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) FysioPraxis juli/augustus 2022 | 33

achter het nieuws

Kennis en ervaring delen

Samen ontwikkelen van richtlijnen In de learning community delen we als KNGF onze kennis van en ervaring met het ontwikkelen van richtlijnen met andere beroepsverenigingen, zodat de betrokkenen in hun rol van richtlijnadviseur zelfstandig richtlijnprojecten kunnen begeleiden. We werken in dit project samen met de verenigingen voor diëtetiek (NVD), ergotherapie (EN), huidtherapie (NVH), logopedie (NVLF) en oefentherapie (VvOCM). FysioPraxis vroeg aan drie betrokkenen naar het belang van en hun rol bij dit project. Wat is de aanleiding voor de learning community?

­(­inter)­nationale standaarden. Dat komt ten goede aan het continu borgen van de kwaliteit van de paramedische zorg. De paramedische beroepsverenigingen zullen met de verkregen kennis en expertise beter in staat zijn om de kwaliteitscyclus te doorlopen en opgebouwde richtlijnkennis verder te borgen binnen de beroepsgroep en/of vereniging. Daarnaast wordt een visie ontwikkeld (beschreven in een visiedocument) over eventuele voortzetting van de LC of een andere wijze van samenwerking op het vlak van richtlijnontwikkeling in de paramedische zorg.”

Borgen van kennis en expertise

Nynke Swart, projectleider learning com­ munity: “Paramedische beroepsverenigingen willen investeren in kennis en expertise van richtlijnontwikkeling. Het KNGF heeft hiervoor samen met de andere verenigingen in 2021 een learning community (LC) opgezet. Onder begeleiding van het KNGF participeren nieuwe richtlijnadviseurs in de LC en worden kennis en ontwikkelde tools beschikbaar gesteld. De activiteiten binnen de LC lopen parallel aan de te nemen stappen voor het ontwikkelen en implementeren van de richtlijn Paramedische Zorg voor Kwetsbare Ouderen.”

Gewenst resultaat “Aan het einde van dit project zijn de nieuwe richtlijnadviseurs in staat om zelfstandig de rol van richtlijnadviseur uit te voeren. Dit stelt de beroepsverenigingen in staat zelfstandig te werken aan het ontwikkelen en/of actualiseren van (multidisciplinaire) richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden volgens

34 | FysioPraxis juli/augustus 2022

“Voor het KNGF en de betrokken paramedische beroepsverenigingen is het van belang om de kennis en expertise op het gebied van de ontwikkeling van richtlijnen binnen de eigen beroepsvereniging maar ook paramedisch breed te kunnen borgen. Daarmee kan verder gebouwd worden aan de capaciteit en de omvang van opgeleide richtlijnadviseurs. Dat komt weer ten goede aan de kwaliteit van niet alleen de fysiotherapeutische zorg, maar de (para)medische zorg in z’n geheel.”

Ik bied ook individuele begeleiding op verzoek. Tot slot is er maandelijks een open ‘vragenuurtje’ waar deelnemers een vraag kunnen inbrengen en andere deelnemers naar behoefte bij aan kunnen sluiten.”

Het KNGF werkt in dit project samen met: ·  de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) ·  de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) ·  Ergotherapie Nederland (EN) ·  de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) ·  de Vereniging voor Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)

Waarom is de VvOCM betrokken?

Voortouw “Binnen dit project vervul ik de rol van projectleider. Dit houdt in dat ik inhoudelijk verantwoordelijk ben en de dagelijkse leiding heb over het project. De LC komt wekelijks bij elkaar om afwisselend inhoudelijke en project-organisatorische onderwerpen te bespreken. Ik neem als projectleider het voortouw in de te behandelen onderwerpen, die parallel lopen aan stappen van de richtlijnontwikkeling. Daarnaast volgen de leden van de LC verschillende (externe) cursussen en instructies en presentaties van externe experts die in de bijeenkomsten worden voor- en ­nabesproken.

Thea Kooiman, beleidsmedewerker bij de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM): “De VvOCM vindt het belangrijk om kwalitatief goede richtlijnen/kwaliteitsstandaarden te ontwikkelen voor oefentherapeuten en

achter het nieuws

­ iermee de wetenschappelijke evidentie h van oefentherapie te verbeteren. Ook vindt de VvOCM samenwerking met andere paramedische beroepsverenigingen en overige stakeholders van groot belang. Dit sluit precies aan op het doel van de learning community. Daarnaast is het fijn om via deze constructie opgeleid te kunnen worden als richtlijnadviseur.”

Wat betekent het gezamenlijk ontwikkelen van een richtlijn voor de NVH?

Nieuw vakgebied

Ontwikkeling voorheen “De VvOCM ontwikkelt sinds 2001 richtlijnen voor oefentherapeuten, voor een reeks van verschillende patiëntgroepen. Sinds 2017 werkt de VvOCM hiervoor intensief samen met het KNGF. We zijn betrokken geweest bij de ontwikkeling van de KNGFRichtlijnenmethodiek en er is afvaardiging van de VvOCM in het KNGF-richtlijnenteam. Hierbij hebben we gezamenlijk meerdere richtlijnen ontwikkeld die gelden voor zowel fysiotherapeuten als oefentherapeuten. Voorbeelden zijn de richtlijn Artrose heupknie, de richtlijn Zelfmanagement en de richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom. De samenwerking heeft geleid tot een betere erkenning van de richtlijnen doordat deze nu beter aansluiten op geldende criteria.”

Inzicht en hulp “Het is erg leuk en leerzaam om met richtlijnadviseurs uit verschillende beroepsgroepen samen te werken. Het geeft inzicht in elkaars werkwijze, en overeenkomsten en verschillen worden duidelijk. Het is leuk om te leren van elkaar en elkaar te helpen bij bijvoorbeeld het scherp krijgen van beroepsspecifieke uitgangsvragen. Op deze manier hoeven we niet allemaal zelf het wiel uit te vinden.”

Het project van de learning community is opgesplitst in twee delen: 1.  De learning community gedurende de knelpuntanalyse, uitgevoerd en afgerond in 2021. 2.  De learning community gedurende de ontwikkeling van de richtlijn Kwetsbare ouderen, het project waar dit artikel zich op richt. Het project wordt gefinancierd door ZonMw vanuit de gelden die beschikbaar zijn gesteld in de Bestuurlijk Afspraken Paramedische Zorg.

deze NVH-zorgmodules voldoen aan het Toetsingskader kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten en worden aangeboden aan het Register van het Zorginstituut.”

Myrthe van Zon, r­ ichtlijnadviseur, Nederlandse Vereniging van Huidthera­ peuten (NVH): “Door de toenemende vergrijzing krijgen we te maken met een toename van (kwetsbare) ouderen. Voor de paramedische zorg, waaronder huidtherapie, bestaan nog geen richtlijnen over hoe kwetsbare ouderen met complexe zorgvragen het beste behandeld kunnen worden. Zelfmanagement wordt een belangrijk onderdeel van het zorgproces. Maar hoe kunnen wij daar als huid- en oedeemtherapeuten zo goed mogelijk in ondersteunen? Ook huidproblematiek is een veelvoorkomend probleem bij kwetsbare ouderen. Huidaandoeningen bij deze doelgroep zijn wonden zoals skin tears, decubitus en ulcera, maar ook huidinfecties behoren tot de huidproblematiek van kwetsbare ouderen. Routinematig screenen en signaleren van huidproblematiek bij kwetsbare ouderen wordt nog onvoldoende door de huidtherapeut toegepast. Door de symptomen in een zo vroeg mogelijk stadium te herkennen kunnen (ernstige) complicaties voorkomen worden. Door het ontwikkelen van deze richtlijn kunnen aanbevelingen worden gedaan om een richting te geven in complexe (huidtherapeutische) zorg.”

“Ik ben sinds april werkzaam voor de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) en aangesloten bij de learning community (LC). Richtlijnontwikkeling is een nieuw vakgebied voor mij en ik vind het prettig en leerzaam dat ik mij kan aansluiten bij deze leeromgeving. Door de samenwerking met mensen met verschillende studieachtergronden en ervaringen is er veel informatie uit te wisselen en op te steken. De presentaties, cursussen en begeleiding over het zoeken, beoordelen en verwerken van literatuur zijn nog een extra aanvulling.”

NVH-zorgmodules “Vanuit traditionele richtlijnontwikkeling zijn we in 2021 gestart met de ontwikkeling van NVH-zorgmodules. De NVH-zorgmodules zijn kwaliteitsinstrumenten waarin aanbevelingen worden gedaan over kwalitatief goede huidzorg. Met deze NVH-zorgmodules willen we patiënten een effectieve en doelmatige ondersteuning en/of behandeling bieden, die hun gezondheidsuitkomsten verbetert. Het uitgangspunt is dat

MEER INFORMATIE:

Lees meer over de ontwikkelingen van de learning community

N.Swart@kngf.nl FysioPraxis juli/augustus 2022 | 35

met de symposia van Breederode Hogeschool.

Kosteloos voor onze masterstudenten

Symposium voor kinderfysiotherapeuten

Nut, noodzaak & risico’s van hoog cervicale mobilisaties bij zuigelingen 1 november 2022 Locatie: De Doelen Rotterdam

Symposium voor manueel therapeuten

Nut, noodzaak & risico’s van hoog cervicale manipulaties 16 november 2022 Locatie: De Doelen Rotterdam