FysioPraxis juli-augustus 2020 - thema COPD

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Jaargang 29 juli/augustus 2020

nr 6

Thema COPD Nieuwe KNGF-richtlijn COPD

Zes patiĂŤntprofielen voor zorg op maat

Gerichte inzet CPET

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie

Marjan Schaapman E: fysiopraxis@kngf.nl | M: 06 48 83 42 35 Eindredactie

Saskia Engbers Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29

redactioneel

Een gepersonaliseerd hokje Patiëntprofielen: in praktijkrichtlijnen en wetenschappelijke literatuur zien we ze steeds vaker voorbijkomen. Door binnen een groep mensen met dezelfde aandoening, zoals COPD, verschillende subgroepen te onderscheiden, beogen we passende zorg aan te bieden in plaats van ‘one size fits all’. De vakterm hiervoor is ‘stratificeren’, maar plat gezegd plaats je de patiënt in een hokje met soortgelijken. Dat denken in hokjes, of ook wel het werken met fenotypes, subgroepen of patiëntprofielen, lijkt op het eerste gezicht wat tegenstrijdig met het aanbieden van gepersonaliseerde zorg (een term die we minstens zo vaak voorbij zien komen). Bij gepersonaliseerde zorg ligt de focus op het aanbieden van de meest optimale zorg voor het individu. Je zou je kunnen afvragen of je door werken met patiëntprofielen - waarbij je dus uitgaat van een groep - nog steeds voldoet aan optimale gepersonaliseerde zorg. Ondanks de ogenschijnlijke tegenstrijdigheid vullen beide concepten elkaar echter perfect aan. Bij het stratificeren op basis van patiëntprofielen wordt namelijk gekeken naar ziektespecifieke kenmerken. Bij COPD gaat het dan bijvoorbeeld om iemands ziektestabiliteit, ziektelast, fysieke capaciteit en fysieke activiteit. Bij gepersonaliseerde zorg kijk je nog een stapje verder en neem je iemands individuele context (bijvoorbeeld: woonsituatie, dagbesteding, comorbiditeiten, psychosociale factoren) mee om het behandelplan vorm te geven. Door deze gelaagdheid zou je ook wel kunnen zeggen: eerst stratificeren en dan personaliseren.

Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

De concepten stratificeren en personaliseren zie je ook terug in dit ­themanummer over patiënten met COPD. Zo lees je in deze uitgave van FysioPraxis welke verschillende patiëntprofielen er binnen patiën­ ten met COPD te onderscheiden zijn. Hoe je op basis van iemands hokje de stap maakt naar gepersonaliseerde zorg, wordt geïllustreerd aan de hand van de casuïstieken op pagina 16-18. De patiëntprofielen en de invulling daarvan voor het individu, zijn alle conform de zojuist verschenen herziene richtlijn voor patiënten met COPD. Daarover valt op pagina 10 van alles te lezen. Veel leesplezier!

Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Wiep van Apeldoorn

Namens de redactie, Corelien Kloek

ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 3

op de cover

Anne-Loes van der Valk Wie ben je? Ik ben sinds 2009 fysiotherapeut. Daarnaast heb ik een master geriatrie in de fysiotherapie gedaan, ben ik hart-long-vaat fysiotherapeut, en zit ik sinds 1,5 jaar in de maatschap van FysioCompany van Mourik & van der Valk (Den Bosch) en FysioCompany de Baronie (Hedel). Bij de Long Alliantie Nederland (LAN) ben ik bestuurslid. We richten ons op het verbeteren van de longzorg en het reduceren van longaandoeningen in de toekomst. Ook zit ik in de werkgroep van de KNGF-richtlijn COPD, Palliatieve zorg bij mensen met COPD van IKNL en KNGF Standpunt Fysiotherapie bij mensen met COVID-19.

Waar is de coverfoto gemaakt? In de oefenzaal van onze praktijk in Hedel.

Ik lees FysioPraxis vooral …

Foto: Wiep van Apeldoorn

om op de hoogte te blijven van alle ontwikkelingen in ons mooie vak, maar ook om meer te weten over de expertises van

mijn collega’s in het werkveld. FysioPraxis is breed georiënteerd wat betreft inhoud, maar ook wat betreft setting. Dat maakt het interessant.

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar:

Ik ben trots op …

fysiopraxis@kngf.nl

de samenwerking tussen en de gedrevenheid van alle zorgprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met longaandoeningen, zowel op landelijk als regionaal niveau. De ontwikkeling van verschillende richtlijnen, standaarden en standpunten zorgt voor verbetering van de kwaliteit van zorg en een betere communicatie. Die komen de patiënt ten goede. Ook tijdens de coronacrisis hebben we laten zien dat we snel kunnen schakelen met elkaar. Ik vind het tof dat ik aan deze ontwikkelingen ook mijn bijdrage mag leveren.

Waarom heb je voor fysiotherapie gekozen? In eerste instantie als opstap om daarna geneeskunde te gaan studeren. Maar in mijn laatste stage heb ik de passie voor het vak gevonden. De fysiotherapeutische zorg voor longpatiënten, het ondernemen en het ontwikkelen van beleid en verbeteren van zorg heeft mij enthousiast gemaakt. Daarom heb ik ervoor gekozen fysiotherapeut te blijven. Wel met daarnaast de uitdaging van mijn bestuursrollen en kartrekkersrollen op landelijk en regionaal niveau. Dat is voor mij de juiste balans. Als fysiotherapeut heb je een belangrijke rol in het behandelproces en de ontwikkeling hiervan. Samenwerking is tegenwoordig essentieel om de juiste zorg te kunnen bieden.

@FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daartoe graag uit. Ga naar www.kngf/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda Scholingen COPD Voor de richtlijn COPD heeft het KNGF verschillende implementatieproducten ontwikkeld. In september worden er scholingen aangeboden, waarbij de richtlijn wordt toegepast naar praktische vaardigheden. Kijk voor het actuele scholingsaanbod op www.mijnkngf.nl. Naast de scholing heeft het KNGF een e-learning ontwikkeld. Middels deze ­e-learning verwerf je kennis over de richtlijn en ontvang je duidelijke handvatten voor het toepassen van de richtlijn in de praktijk. Kijk voor de e-learning op: kngf.nl/e-learnings. Tevens vind je op defysiotherapeut.com patiëntinformatie over de richtlijn COPD.

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

4 | FysioPraxis juli/augustus 2020

inhoud

Thema COPD

Over dit thema:

8 Factsheet COPD 10 Nieuwe KNGF-richtlijn COPD 16 Patiënt in beeld: comorbiditeit 17 Patiënt in beeld: longaanval 18 Patiënt in beeld: palliatieve fase 22 Inzet CPET 25 E-health voor mensen met COPD

VERDER:

6 De master van Rutger Coerman 6 Geschiedenis: Zanderinstituten 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 28 Promotie: duimbasisartrose 30 Wetenschap Summary

Specialistenkatern 32 NVMT Abstracts 34 NFP BPM 35 NVBF Handen 36 NVFVG: Pep-app

Bij COPD zijn de luchtwegen ontstoken en de longblaasjes beschadigd. Hierdoor ontstaat luchtwegobstructie. Patiënten ervaren onder meer problemen van het adembewegings­ apparaat, een verminderde fysieke activiteit en/of beperking in de fysieke capaciteit. Een multidisciplinaire groep experts heeft de afgelopen twee jaar gewerkt aan de nieuwe KNGF-richtlijn COPD voor fysiotherapeuten en oefentherapeuten. Op pagina 10 lees je daar meer over. Een belangrijke vernieuwing is de indeling in zes patiëntprofielen. Op basis van ziektestabiliteit, symptoomlast en geobjectiveerd fysiek functioneren, kun je met een stroomschema een patiëntprofiel afleiden. Op die manier kun je fysiotherapie op maat geven. Het artikel op pagina 19 geeft hier uitleg over. Nieuw is ook de gerichtere inzet van de CPET (de fietstest die het maximale inspanningsvermogen meet). Op pagina 22 geven drie specialisten – betrokken bij het opstellen van de richtlijn – een toelichting. E-health-toepassingen zijn veelbelovend voor de verbetering van het zelfmanagement en de gezondheid van mensen met COPD. Daarom vind je op pagina 25 een overzicht van e-health-toepassingen voor mensen met COPD en een beoordeling daarvan op een ­aantal kwaliteitscriteria.

KNGF katern 37 In het zonnetje 38 Zorgpad VKB-letsel 40 Geen praktijkstudie zonder praktijkles 42 Genomineerden Proefschriftprijs FysioPraxis juli/augustus 2020 | 5

studenten | geschiedenis

De master van Rutger Coerman

Manuele therapie

Wie ben jij en welke master heb je gedaan? Mijn naam is Rutger Coerman, 30 jaar oud. Vorig jaar heb ik de master Manuele Therapie afgerond aan de SOMT te Amersfoort.

Werk je momenteel als fysiotherapeut? Zo ja, waar? Ik werk bij Fysiotherapie De Nieuwe Keizers in Amsterdam. Daarnaast maak ik deel uit van het paramedisch team bij de Koninklijke Nederlandsche Roeibond (KNRB) en het Nederlands Dans Theater (NDT). Voor mijn werk mag ik veel naar het buitenland voor tours, internationale wedstrijden en trainingskampen.

Aan welke hogeschool heb je gestudeerd? Ik heb de opleiding Fysiotherapie gevolgd aan de Hogeschool van Amsterdam en ben in 2013 afgestudeerd.

Waarom heb jij ervoor gekozen je te specialiseren? Jezelf continu blijven ontwikkelen vind ik belangrijk. Daarnaast vind ik het interessant om nieuwe dingen te leren die direct toepasbaar zijn tijdens mijn werk.

En waarom koos je voor deze specialisatie? Tijdens de opleiding tot fysiotherapeut wist ik al dat ik de opleiding tot manueel therapeut wilde gaan doen. Mijn eerste stagebegeleider (nu werkgever) is

een manueel therapeut. Hier heb ik de interesse voor manuele therapie ontwikkeld. Ik wilde graag beter worden in het ­diagnosticeren en behandelen van de wervelkolom. Dat is voor mijn werk met de roeiers geen overbodige luxe.

Wat vind jij het leukste aan deze specialisatie? Uiteraard blijft de manipulatie erg spectaculair om te doen. Tijdens de opleiding werden veel uren besteed aan het uitvoeren van onderzoek en behandeling. Ook was er in de master veel aandacht voor het diagnostisch proces en de screening. Ik heb het gevoel dat ik hier door deze ­master enorm in gegroeid ben en een betere ­therapeut ben geworden.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Zanderinstituten in Nederland Zanderinstituten kunnen worden beschouwd als de voorloper van de huidige medische fitnesscentra. De heilgymnastische oefenmethode werd een rage in de grote steden in Nederland. Tegenwoordig is het woord ‘zanderen’ bij de meeste fysiotherapeuten en artsen een onbekend begrip. Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Gustav Zander gaf medische gymnastiek volgens de methode van de beroemde gymnast P. Ling (1776-1839). Zander vond dat het manueel bewegen tegen weerstand te inspannend was voor de heilgymnast om langdurig vol te houden. Hij ­ontwikkelde apparaten die vorm kregen in de Zanderinstituten.

Uit Zweden Rond 1900 dachten heilgymnasten in Nederland na over een universitaire opleiding en waren ze bezig met de erkenning van hun beroepsgroep. Ook waren zij verwikkeld in een domeindiscussie met artsen over de erkenning van hun vakgebied. De artsen in Nederland h ­ adden ook

6 | FysioPraxis juli/augustus 2020

interesse in de ‘­medische-mechanico therapie’ uit Zweden. Samen met de artsen gingen de heilgymnasten aan de slag om deze instituten van de grond te krijgen in Nederland.

Niet in goede aarde Zander ontwikkelde, naast de orthopedische apparatuur, ook apparatuur ter vervanging van de praktiserende ­heilgymnast/masseur. Dat viel niet in goede aarde bij medici, omdat apparaten geen mensen konden vervangen. Daarnaast kwam de chirurgie op, waardoor de conservatieve behandeling in de orthopedie (zoals de mechanotherapie) werd verdrongen. Ook ontstond belangstelling voor een meer functiegerichte benadering in de orthopedie.

Ontwikkeling stopt Zanderinstituten beweerden dat zij meer mensen tegelijk konden behandelen door deze apparatuur en daardoor goedkopere zorg konden leveren. Dat laatste ging vele heilgymnasten steeds meer tegen de haren in strijken. Na enkele decennia werd het stil rond de Zandermethode in Nederland. Eind jaren 90 kwamen de fitnesscentra met gemoderniseerde oefenapparatuur met dezelfde mechanische benadering.

Meer informatie over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) vind je op www.sgfinfo.nl Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

kort nieuws

Minister stelt voor aanspraken COPD te verbeteren In een brief aan de Tweede Kamer in juni stelt de minister voor de aanspraken fysiotherapie bij COPD aan te passen. De minister lost hiermee een probleem op waar het KNGF al sinds de invoering van het nieuwe aanspraken-systeem aandacht voor vraagt, namelijk dat met name de categorie-B-patiënten (ondanks het achterwege blijven van longaanvallen) toch een hoge ziektelast kunnen hebben die (aanzienlijk) meer behandelingen noodzakelijk maakt. In de nieuwe KNGF-richtlijn COPD wordt een andere benadering van de behandeling fysiotherapie gekozen dan nu in de aanspraken is vastgelegd. Het KNGF gaat met het Zorginstituut in overleg over de gevolgen van deze andere benadering voor de manier waarop de aanspraken nu zijn geformuleerd. De inzet is dat de aanspraken fysiotherapie bij COPD niet langer beperkt worden in de Zorgverzekeringswet, maar dat de duur en intensiteit van de behandeling wordt toevertrouwd aan de professionele attitude en aanpak van de fysiotherapeut.

Meer weten?

Lees verder over de bekostiging van COPD.

In Memoriam: dr. Erik Hendriks Op zondag 17 mei is dr. Erik Hendriks op 61-jarige leeftijd overleden. Hij is voor de ontwikkeling van de fysiotherapie én voor het KNGF van grote betekenis geweest. Als fysiotherapeut was hij mede-­ eigenaar van een grote fysiotherapiepraktijk in Druten. Daarnaast was wetenschappelijk onderzoek zijn passie. Al vroeg realiseerde hij zich dat een deugdelijk kwaliteitsbeleid en externe verantwoording nodig waren voor de overleving van het vak fysiotherapie. In de jaren negentig was hij vanuit zijn baan bij het NPi mede-initiatiefnemer van het richtlijnenen kwaliteitsprogramma van het KNGF. In 2000 promoveerde hij aan de Universiteit Maastricht op zijn proefschrift ‘Physiotherapists’ consultation in general practice’. Daarna, ook toen hij in 2003 bij de Universiteit Maastricht ging werken, was hij een drijvende kracht achter het richtlijnen­ programma van het KNGF. Zijn naam staat vanaf het eerste uur in nagenoeg alle richtlijnen fysiotherapie en hij inspireerde vele collega’s om de wetenschap te omarmen.

column

Analyse Beste collega, Soms zijn dingen lekker overzichtelijk (te maken). Een van Epictetus’ adviezen luidt, grof samengevat: je doet dingen of goed of fout. Als je ze goed doet: mooi zo, lekker doorgaan. Als ze fout gaan, heb je er of geen invloed op, of wel. Als je er wel invloed op hebt, doe dat dan, anders kun je er toch niets aan doen. Hier zie je een analytische strategie: het uit elkaar halen van iets in verschillende categorieën en die per stuk bestuderen, om het overzichtelijk of behapbaar te maken; een ­strategie waar wij een groot deel van onze zekerheid op baseren. Lastig wordt het natuurlijk als zaken eigenlijk helemaal niet gescheiden hadden mogen worden. We kennen allemaal de invloed van de analytische strategie van Descartes: iets is of uitgebreid (lichaam) of denkend (geest). Als je nadenkt over het wiel van een fiets, is dat een deel, maar ook een ding op zich, een concretum. Zo kun je, vast en zeker, over een lichaam nadenken en dat ook voelen, manipuleren, enzovoort. We kunnen op deze manier ook nadenken over de geest of de sociale omgeving van bewegende mensen, maar dat zijn geen dingen op zich, dat zijn abstracta. Een ander voorbeeld is de kleur rood. Deze bestaat niet op zichzelf, íets is rood. Het probleem ontstaat als je over abstracta gaat nadenken alsof het concreta zijn. Je merkt dat vooral als het weer samenvoegen niet meer lukt. Zo weten we best dat psychosociale factoren heel belangrijk zijn, maar laten we die graag aan een ander, of gaan we eerst maar even trainen in de oefenzaal. De tegenhanger van analytisch is holistisch, in ons vak geen onbekend woord. Meestal wordt hiermee bedoeld dat de hulpverlener streeft naar integratie van biopsychosociale factoren, wat lastig is omdat twee derde abstractum is. Beter zou het zijn om deze aspecten van meet af aan niet te scheiden. Dat is mogelijk nog lastiger, in ieder geval voor ons. Maar wat duidelijk is, is dat een wiel betekenis krijgt in een fiets, en dat de fiets betekenis krijgt in het gebruik in iemands leven. Als we dat laatste als vertrek- en eindpunt blijven nemen, hebben we minder houvast aan onze concreta, maar wel genoeg in handen om goede dingen te doen. Een bewegingsanalyse moeten we dan echter heel anders gaan aanpakken. En ja, ethiek is ook abstract, maar geeft toch houvast. Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent Fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

Bron: Bart Staal FysioPraxis juli/augustus 2020 | 7

inleiding COPD

Fysiotherapie bij COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is een verzamelnaam voor twee typen chronische longziekten, namelijk chronische bronchitis en longemfyseem. Bij COPD zijn de luchtwegen ontstoken en de longblaasjes beschadigd. Hierdoor ontstaat luchtwegobstructie. Patiënten ervaren onder andere problemen van het adembewegingsapparaat, verminderde fysieke activiteit en/of beperking in de fysieke capaciteit. COPD wordt gekenmerkt door longaanvallen (exacerbaties), een verergerend beloop en de aanwezigheid van nevenaandoeningen.1

COPD in Nederland

>600.000

+44% / +28%

In Nederland hebben ruim 600.000 mensen

COPD komt vooral voor bij mensen vanaf 40 jaar,

Vrijwel alle mensen met COPD hebben één of

COPD. In werkelijkheid ligt dit aantal waarschijnlijk hoger omdat de ziekte niet altijd wordt herkend.2 De verwachting is dat dit aantal tot 2040 zal stijgen met 44% bij mannen en 28% bij vrouwen.2

de prevalentie neemt toe met de leeftijd.1,3 COPD komt momenteel ongeveer evenveel voor bij mannen als vrouwen.1,3 De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van COPD is roken, maar daarnaast spelen genetische factoren, luchtvervuiling en beroepsmatige blootstelling aan schadelijke stoffen ook een rol. 1,3

meerdere nevenaandoeningen, met cardiovasculaire aandoeningen als belangrijkste.1,4

Als gevolg van de aandoening treedt een afname van conditie, spierkracht en lichaamsgewicht op (hoewel overgewicht ook veel voorkomt)5, resulterend in beperkingen in fysiek functioneren en afname in kwaliteit van leven.4, 6

Ruim één derde van de mensen met COPD ervaart dat hun longziekte emotioneel een weerslag heeft op hun leven.7 Circa 37% van de mensen met COPD in de leeftijd van 15-64 jaar is arbeidsongeschikt, waarvan de grote meer­ derheid (69%) volledig arbeidsongeschikt.7

Mensen met COPD hebben een verhoogd risico op ziekenhuisopnames, vooral ten gevolge van longaanvallen,4 Ook is er een verhoogd risico op vroegtijdig overlijden,8 COPD staat op plek 6 van ziekten met de hoogste sterfte.2

Meer dan 50% van de mensen met COPD die na een longaanval ontslagen worden uit het ziekenhuis, wordt binnen een jaar weer opgenomen.4

Klachten & gevolgen

De meest voorkomende klachten bij COPD zijn kortademigheid bij inspanning en chronisch hoesten.4

Risico’s COPD is een ernstige longziekte met onomkeerbare gevolgen3 en staat op plaats vier in de top tien van ziekten met de grootste ziektelast.2

Kosten De totale zorgkosten van COPD bedragen ruim 900 miljoen euro per jaar.2 Dit komt neer op 1% van de totale uitgaven voor de gezondheidszorg.2 De fysiotherapeutische eerstelijnszorg bedraagt 4,5% van de totale zorgkosten voor COPD.2

8 | FysioPraxis juli/augustus 2020

12,3% huisartsenzorg

6,2% overig

4,5% 1e lijns fysiotherapie

23,5% ziekenhuis­ / medisch­ specialistische zorg

21,4% genees­ en hulpmiddelen

32,1% ouderenzorg

COPD zorgt voor bijna 34.000 ziekenhuis­ opnamen met een gemiddelde ligduur van 7,6 dagen, in totaal 257.000 opnamedagen.2

Behandeling

inleiding COPD

Behandeling Behandeling

De behandeling bij COPD kan bestaan

Medicamenteuze interventies alleen hebben

uit medicatie in combinatie met niet-

een beperkt effect en dienen altijd gecombi­

Fysiotherapie bij COPD wordt, voor patiën­

ten met GOLD II en hoger, vanaf de eerste neerd te worden met niet-medicamenteuze medicamenteuze (multidisciplinaire) behandeling vergoed vanuit de basisverzeke­ maatregelen.9 Huisartsen adviseren fysiothebehandelingen zoals hulp bij stoppen met ring. Wel gelden afhankelijk van de ziektelast rapie of longrevalidatie bij een milde, matige oken en fysiotherapie, die indien nodig ook en ziektestabiliteit (longaanvallen) maxima longrevalidatie­ binnen een interdisciplinaire of hoge ziektelast.13Medicamenteuze voor het aantal behandelingen het wordt, eigen Medicamenteuzeinterventies interventiesalleen alleen hebben hebben De De behandeling behandeling bij bij COPD COPD kan kan bestaan bestaan Fysiotherapie Fysiotherapieen bij bijisCOPD COPD wordt,voor voorpatiën­ patiën­ risico van toepassing. een eenbeperkt beperkteffect effecten endienen dienenaltijd altijd gecombi­ gecombi­ ten tenmet metGOLD GOLDIIIIen enhoger, hoger,vanaf vanafde deeerste eerste neerd neerdte teworden wordenmet metniet-medicamenteuze niet-medicamenteuze medicamenteuze medicamenteuze (multidisciplinaire) (multidisciplinaire) behandeling behandelingvergoed vergoedvanuit vanuitde debasisverzeke­ basisverzeke­ 99 16 maatregelen. Huisartsen Huisartsen adviseren adviseren fysiothefysiothebehandelingen behandelingenzoals zoalshulp hulpbij bijstoppen stoppen met ring. ring. Wel Welgelden gelden afhankelijkvan vande deziektelast ziektelast Hoewelmet tweederdemaatregelen. van de patiënten met COPD milde tot hoge ziektelast ervaart en inafhankelijk 11 indien nodig nodigook ookkomt voor rapie rapie(screening of oflongrevalidatie longrevalidatie bij bijeen eenmilde, milde, matige matige roken rokenen enfysiotherapie, fysiotherapie,die dieindien en enslechts ziektestabiliteit ziektestabiliteit (longaanvallen) (longaanvallen)maxima maxima bezoekt jaarlijks 5% van de aanmerking voor) fysiotherapie, 1313 14 longrevalidatie­ binnen binneneen eeninterdisciplinaire interdisciplinairelongrevalidatie­ of ofhoge hogeziektelast. ziektelast. voor voorhet hetaantal aantalbehandelingen behandelingenen enisishet heteigen eigen patiënten de fysiotherapeut.

1,9,10 behandeling aangeboden kunnenin uit uitmedicatie medicatie inworden. combinatie combinatie met metnietniet-

1,9,10 behandeling behandelingaangeboden aangebodenkunnen kunnenworden. worden.1,9,10

risico risicovan vantoepassing. toepassing.

Hoewel Hoeweltweederde tweederdevan vande depatiënten patiëntenmet metCOPD COPDmilde mildetot tothoge hogeziektelast ziektelastervaart ervaart en enin in Fysiotherapeutische behandeling 1616

bezoektjaarlijks jaarlijksslechts slechts5% 5%van vande de aanmerking aanmerkingkomt komtvoor voor(screening (screeningvoor) voor)fysiotherapie, fysiotherapie,1111bezoekt 1414 patiënten patiëntende defysiotherapeut. fysiotherapeut.

behandeling kan bestaan uit: Fysiotherapeutische Fysiotherapeutische behandeling behandeling

De fysiotherapiebehandeling is gericht op:

Om behandeleffecten te behouden wordt na de intensieve behandelfase de afbouw • verandering van beweeggedrag; gericht op de overgang naar reguliere sport• gestructureerde fysieke inspanningstraining fysieke activiteit en beweegactiviteiten13 Met periodieke evalubestaande uit duur­ of aties kan de therapie op tijd worden hervat intervaltraining en/of periferekan patiënten die niet in behandeling behandeling kanbestaan bestaanuit: uit: of 13 zeer kwetsbare De Defysiotherapiebehandeling fysiotherapiebehandelingisisgericht gericht op: op: Om Om behandeleffecten behandeleffecten te tebehouden behoudenwordt wordt spierkrachttraining, of; staat zijn zelfstandig het fysiek functioneren na nade deintensieve intensieve behandelfase behandelfasede deafbouw afbouw • interventies voor••het adembewegings­ fysieke capaciteit voor op peil te houdengericht komenop verandering verandering van vanbeweeggedrag; beweeggedrag; gericht op de deeventuele overgang overgangnaar naarreguliere regulieresportsportapparaat zoals adem spiertraining, fysieke adem­ onderhoudsbehandeling in aanmerking.1313Met •• gestructureerde gestructureerde fysiekeinspannings inspannings training training fysieke fysiekeactiviteit activiteit Metperiodieke periodiekeevaluevaluen enbeweegactiviteiten beweegactiviteiten 11 halingsoefeningenbestaande en mucusklaring. bestaande uit uitduur­ duur­ of of hervat aties atieskan kande detherapie therapieop optijd tijdworden wordenhervat

adembewegingsapparaat fysieke fysiekecapaciteit capaciteit

intervaltraining intervaltrainingen/of en/ofperifere perifere Tijdens de therapie wordt voorlichting enof; spierkrachttraining, spierkrachttraining, of; educatie verstrekt •over het omgaan met • interventies interventies voor voor het hetadembewegings­ adembewegings­ COPD.13 apparaat apparaatzoals zoalsadem ademspier spiertraining, training,adem­ adem­

zeer kwetsbare kwetsbare patiënten patiënten die die niet nietin in of of1313zeer staat staatzijn zijn zelfstandig zelfstandig het hetfysiek fysiekfunctioneren functioneren vooreventuele eventuele op op peil peil te te houden houden komen komen voor onderhoudsbehandeling onderhoudsbehandelingin inaanmerking. aanmerking.1313

halingsoefeningen halingsoefeningenen enmucus mucusklaring. klaring.1111

adembewegingsapparaat adembewegingsapparaat

Tijdens Tijdensde detherapie therapiewordt wordtvoorlichting voorlichtingen en educatie educatieverstrekt verstrektover overhet hetomgaan omgaanmet met COPD. COPD.1313

Meerwaarde van fysiotherapie

Meerwaarde Meerwaarde van van fysiotherapie fysiotherapie met COPD en zij zijn positief over de zorg die zij krijgen van de fysio­

Fysiotherapie is bewezen effectief gebleken op: 6,13,14,15 afname symptoomlast, bijv. kortademigheid verbetering van de fysieke activiteit verbetering van de fysieke capaciteit afname van angst en depressie

Ook de ervaren effectiviteit van fysiotherapie is aangetoond bij mensen 17

therapeut.7 Fysiotherapie als belangrijk onderdeel in de longrevalidatie is kostenbesparend gebleken doordat ziekenhuisopnames voorkomen kunnen worden.12

6,13,14,15 Ook Ookde deervaren ervareneffectiviteit effectiviteitvan vanfysiotherapie fysiotherapieisisaangetoond aangetoondbij bijmensen mensen Fysiotherapie Fysiotherapieisisbewezen bewezeneffectief effectiefgebleken geblekenop: op:6,13,14,15 met metCOPD COPD1717en afname afnamesymptoomlast, symptoomlast,bijv. bijv.kortademigheid kortademigheid enzij zijzijn zijnpositief positiefover overde dezorg zorgdie diezij zijkrijgen krijgenvan vande defysio­ fysio­ Referenties verbetering verbeteringvan vande defysieke fysiekeactiviteit activiteit Fysiotherapieals alsbelangrijk belangrijkonderdeel onderdeelin inde delongrevalidatie longrevalidatie therapeut. therapeut.7 7Fysiotherapie Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global 14 Zorginstituut Nederland. Verbetersignalement: Zorgtraject van mensen met­longziekte­Nederland.pdf). verbetering verbeteringvan vande defysieke fysiekecapaciteit capaciteit isiskostenbesparend kostenbesparend gebleken geblekendoordat doordatziekenhuisopnames ziekenhuisopnamesvoorkomen voorkomen Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic met COPD. Zinnige Zorg; 2019 https://www.zorginstituutnederland.nl/ 8 Wedzicha JA en Donaldson GC. Exacerbations of chronic obstructive 1212 Obstructive Pulmonary Disease. 2016. (http://www.goldcopd.org). pulmonary disease. Respir Care 2003; 48(12): 1204­13. publicaties/rapport/2019/12/10/zinnige­zorg­verbetersignalement­copd afname afname van van angst angst en en depressie depressie kunnen kunnen worden. worden. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd. 9 NHG­standaard COPD. NHG, 2015 15 Mantoani LC, Rubio N, McKinstry B, MacNee W, Rabinovich RA.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/. (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/copd). Interventions to modify physical activity in patients with COPD: a Gibson GJ, et al. Respiratory health and disease in Europe: the new 10 Zorgstandaard COPD. LAN, 2016 systematic review. Eur Respir J. 2016;48(1):69­81. European Lung White Book. Eur Respir J 2013; 42(3): 559­63. (http://www.longalliantie.nl/zorgstandaard­copd). 16 Smid DE, Spruit MA, Houben­Wilke S, Muris JWM, Rohde GGU, Wouters Decramer M, et al. COPD as a lung disease with systemic 11 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Richtlijn COPD. EFM,Franssen FME. Burden of COPD in patients treated in different care consequences­­clinical impact, mechanisms, and potential for early Amersfoort, 2020. (www.kngf.nl/kennisplatform) settings in the Netherlands. Respir Med. 2016 Sep;118:76­83. intervention. COPD 2008; 5(4): 235­56. 12 Puhan MA, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of 17 van Wetering CR, et al. Short­ and long­term efficacy of a 11 Global GlobalInitiative Initiativefor forChronic ChronicObstructive ObstructiveLung LungDisease Disease(GOLD). (GOLD).Global Global met­longziekte­Nederland.pdf). met­longziekte­Nederland.pdf). 14 14 Zorginstituut Zorginstituut Nederland. Nederland. Verbetersignalement: Verbetersignalement: Zorgtraject Zorgtrajectvan vanmensen mensen McCarthy B, et al. Pulmonary rehabilitation forDiagnosis, chronic obstructive chronic obstructive disease. JA Cochrane Database Syst Rev communitybased programme in less advanced Strategy Strategyfor forthe the Diagnosis, Management, Management,and andPrevention Prevention ofofChronic Chronic pulmonary 88 Wedzicha Wedzicha JAen enDonaldson Donaldson GC. GC. Exacerbations Exacerbations ofofchronic chronic obstructive obstructive COPD management met metCOPD. COPD. Zinnige ZinnigeZorg; Zorg; 2019 2019 https://www.zorginstituutnederland.nl/ https://www.zorginstituutnederland.nl/ pulmonary disease. Cochrane Obstructive Database Syst Rev 2015; 2: CD003793. 2016; 12: CD005305. COPD: a randomised controlled trial. Thorax 2010; 65(1): 7­13. ObstructivePulmonary PulmonaryDisease. Disease.2016. 2016.(http://www.goldcopd.org). (http://www.goldcopd.org). pulmonary pulmonarydisease. disease.Respir RespirCare Care2003; 2003;48(12): 48(12):1204­13. 1204­13. publicaties/rapport/2019/12/10/zinnige­zorg­verbetersignalement­copd publicaties/rapport/2019/12/10/zinnige­zorg­verbetersignalement­copd Waverijn G, et al. Leven met longziekte in Nederland. Cijfers en 13 Zorginstituut Nederland. Pakketadvies gesuperviseerde oefentherapie 22 een https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd. https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/copd. 99 NHG­standaard NHG­standaard COPD. COPD.NHG, NHG, 2015 2015 15 15 Mantoani MantoaniLC, LC,Rubio RubioN,N,McKinstry McKinstryB,B,MacNee MacNeeW, W,Rabinovich RabinovichRA. RA. trends over de zorg­ en leefsituatie van mensen met een longziekte: bij COPD. 2018. https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/ 33 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs315/en/. (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/copd). (https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/copd). Interventions Interventionstotomodify modifyphysical physicalactivity activityininpatients patientswith withCOPD: COPD:aa NIVEL, 2016 (http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Leven­ adviezen/2018/03/22/pakketadvies­gesuperviseerde­oefentherapie­bij­copd 44 Gibson GibsonGJ, GJ,etetal. al.Respiratory Respiratoryhealth healthand anddisease diseaseininEurope: Europe:the thenew new 10 10 Zorgstandaard ZorgstandaardCOPD. COPD.LAN, LAN,2016 2016 systematic systematicreview. review.Eur EurRespir RespirJ.J.2016;48(1):69­81. 2016;48(1):69­81.

KNGF, KNGF, juni juni 2020 2020

Referenties Referenties

European EuropeanLung LungWhite WhiteBook. Book.Eur EurRespir RespirJ J2013; 2013;42(3): 42(3):559­63. 559­63. 55 Decramer DecramerM, M,etetal. al.COPD COPDasasaalung lungdisease diseasewith withsystemic systemic consequences­­clinical consequences­­clinicalimpact, impact,mechanisms, mechanisms,and andpotential potentialfor forearly early intervention. intervention.COPD COPD2008; 2008;5(4): 5(4):235­56. 235­56. 66 McCarthy McCarthyB,B,etetal. al.Pulmonary Pulmonaryrehabilitation rehabilitationfor forchronic chronicobstructive obstructive pulmonary pulmonarydisease. disease.Cochrane CochraneDatabase DatabaseSyst SystRev Rev2015; 2015;2:2:CD003793. CD003793. 77 Waverijn WaverijnG,G,etetal. al.Leven Levenmet meteen eenlongziekte longziekteininNederland. Nederland.Cijfers Cijfersen en trends trendsover overde dezorg­ zorg­en enleefsituatie leefsituatievan vanmensen mensenmet meteen eenlongziekte: longziekte: NIVEL, NIVEL,2016 2016 (http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Leven­ (http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Leven­

(http://www.longalliantie.nl/zorgstandaard­copd). (http://www.longalliantie.nl/zorgstandaard­copd). 11 11 Koninklijk KoninklijkNederlands NederlandsGenootschap Genootschapvoor voorFysiotherapie. Fysiotherapie.Richtlijn RichtlijnCOPD. COPD. Amersfoort, Amersfoort,2020. 2020.(www.kngf.nl/kennisplatform) (www.kngf.nl/kennisplatform) 12 12 Puhan PuhanMA, MA,etetal. al.Pulmonary Pulmonaryrehabilitation rehabilitationfollowing followingexacerbations exacerbationsofof chronic chronicobstructive obstructivepulmonary pulmonarydisease. disease.Cochrane CochraneDatabase DatabaseSyst SystRev Rev 2016; 2016;12: 12:CD005305. CD005305. 13 13 Zorginstituut ZorginstituutNederland. Nederland.Pakketadvies Pakketadviesgesuperviseerde gesuperviseerdeoefentherapie oefentherapie bij bijCOPD. COPD.2018. 2018.https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/ https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/ adviezen/2018/03/22/pakketadvies­gesuperviseerde­oefentherapie­bij­copd adviezen/2018/03/22/pakketadvies­gesuperviseerde­oefentherapie­bij­copd

16 16 Smid SmidDE, DE,Spruit SpruitMA, MA,Houben­Wilke Houben­WilkeS,S,Muris MurisJWM, JWM,Rohde RohdeGGU, GGU,Wouters Wouters EFM,Franssen EFM,FranssenFME. FME.Burden BurdenofofCOPD COPDininpatients patientstreated treatedinindifferent differentcare care settings settingsininthe theNetherlands. Netherlands.Respir RespirMed. Med.2016 2016Sep;118:76­83. Sep;118:76­83. 17 17 van vanWetering WeteringCR, CR,etetal. al.Short­ Short­and andlong­term long­termefficacy efficacyofofaa communitybased communitybasedCOPD COPDmanagement managementprogramme programmeininless lessadvanced advanced COPD: COPD:aarandomised randomisedcontrolled controlledtrial. trial.Thorax Thorax2010; 2010;65(1): 65(1):7­13. 7­13.

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 9

inleiding COPD

Aanbevelingen en veranderingen

Nieuwe KNGF-richtlijn COPD De afgelopen twee jaar heeft een multidisciplinaire groep experts op het gebied van COPD — fysiotherapeuten en andere zorgverleners, onderzoekers en patiënten — gewerkt aan de nieuwe KNGF-richtlijn COPD voor fysiothe­ rapeuten en oefentherapeuten. In dit artikel worden de belangrijkste aanbevelingen toegelicht en vertellen betrokkenen over de impact van de nieuwe richtlijn op de zorgpraktijk.

team bestond uit medewerkers van het KNGF, de VvOCM en wetenschappelijk inhoudsdeskundigen (Zuyd Hogeschool en Universiteit Maastricht). Daarnaast waren in de werk- en klankbordgroep veel relevante partners betrokken in de voorbereiding en de ontwikkeling van de richtlijn; fysiotherapeuten (uit de eerste, tweede en derde lijn), oefentherapeuten, huisartsen, long­artsen, diëtisten, verpleegkundigen, en daarnaast ook patiënten en zorgverzekeraars (zie kader ‘Betrokkenen’ voor complete opsomming). Gestart werd met het in kaart brengen van knelpunten die werden ervaren door ­fysiotherapeuten en

patiënten met COPD ten aanzien van het gebruik van de KNGF-richtlijn COPD uit 2008. Aan de hand van deze knelpunten zijn uitgangsvragen gemaakt om te komen tot een nieuwe richtlijn die relevant is voor de praktijk. In totaal zijn er 51 uitgangsvragen opgesteld, die met een systematisch of narratief literatuuronderzoek zijn beantwoord. Voor alle onderwerpen werden zowel literatuur als overwegingen van de betrokken partijen meegenomen om uiteindelijk te komen tot de aanbevelingen in de nieuwe richtlijn. De nieuwe richtlijn COPD is te vinden op www.kngf.nl/kennisplatform.

Fysiotherapie:

Oefentherapie:

• Fysiotherapeuten werkzaam in de eerstelijnszorg/wijk (KNGF)1,2 • Fysiotherapeuten werkzaam in de tweedelijnszorg/ziekenhuis (KNGF)1,2 • Fysiotherapeuten werkzaam in de derdelijnszorg/revalidatiezorg (KNGF)2 • Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL)1 • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG)1 • Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF)1 • Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS) 2

• Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)1,2

• Ergotherapie: Ergotherapie Nederland (EN)2 • Ouderengeneeskunde: Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso)3

Tekst: Emmylou Beekman en Brenda van Dam

Nieuwe inzichten in diagnostiek en behandeling van patiënten met COPD en afspraken met het Zorginstituut Nederland (ZiNL) waren voor het KNGF en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) aanleiding om de richtlijnen COPD (KNGF 2008; VvOCM 2004) gezamenlijk te herzien. In 2018 is een multidisciplinaire werkgroep en klankbordgroep samengesteld, die onder begeleiding van een onafhankelijk voorzitter verschillende keren bij elkaar kwam. De kern van het schrijf-

Betrokkenen

Medische en paramedische beroepsverenigingen: • Longgeneeskunde: Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)1 • Huisartsgeneeskunde: Nederlands Huisartsen Genootschap, COPD en Astma Huisartsen Advies Groep (NHG-CAHAG)1 • (Long)Verpleegkunde: Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)1 • Psychologie: Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)2 • Diëtetiek: Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD)2

Overige stakeholders: • Patiënten: Longfonds - Longfonds ervaringsdeskundigen1 • Zorgverzekeraars: Zorgverzekeraars Nederland (ZN)2 • Overheid: Zorginstituut Nederland (ZiNL)2 • Vereniging op het gebied van chronische longaandoeningen: Long Alliantie Nederland (LAN)3 • Longcentra: Kenniscentra Complex Chronische Longaandoeningen (CCL)3

1. Betrokken in de werkgroep en in de commentaarfase.  2. Betrokken in de klankbordgroep en in de commentaarfase.  3. Betrokken in de commentaarfase.

10 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Belangrijkste vernieuwingen 1. Multidisciplinair ontwikkeld. 2. Voor fysiotherapeuten én oefentherapeuten (C/M). 3. Ook geschikt voor patiënten met comorbiditeit, longaanval en in palliatieve fase. 4. Drie aangrijpingspunten: fysieke capaciteit, fysieke activiteit, adembewegingsapparaat. 5. Zes patiëntprofielen: de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. 6. Aantal behandelingen is in principe eindig.

Diagnostische fase Drie aangrijpingspunten voor de therapeut Om bij patiënten met COPD de vicieuze cirkel van fysiek deconditioneren te doorbreken of vertragen, is het belangrijk dat de therapeut in de diagnostische fase de gezondheidsproblemen in kaart brengt die samenhangen met COPD. Nieuw in de richtlijn is dat dit expliciet gebeurt in relatie tot drie therapeutische aangrijpingspunten: fysieke capaciteit, fysieke activiteit en adembewegingsapparaat (figuur 1). De klachten en beperkingen op deze drie gebieden en de frequentie en ernst van longaanvallen geven aanvullend inzicht in de gezondheidsstatus van de patiënt. Opgelet: de ernst van de luchtstroombeperking (FEV1) geeft onvoldoende inzicht in de gezondheidsstatus van de patiënt en wordt daarom in deze richtlijn niet gebruikt voor het beoordelen van het klinische beeld van de patiënt.

Anamnese en onderzoek In de anamnese staan twee thema’s centraal. Allereerst de aspecten die samenhangen met de drie aangrijpingspunten. Hierbij wordt onder andere gevraagd naar

Bredere patiëntengroep De nieuwe richtlijn COPD is bedoeld voor de behandeling van patiënten met een vastgestelde diagnose COPD. Andere longaandoeningen vormen geen onderdeel. De richtlijn richt zich primair op fysiotherapeuten en oefentherapeuten. Waar de richtlijn uit 2008 zich voornamelijk richtte op klinisch stabiele patiënten in de

Figuur 1

Aangrijpingspunten voor fysiotherapie bij COPD.

de hulpvraag, vermoeidheid, tekenen van verminderde balans/valrisico en beperkingen in activiteiten met behulp van de PSG. Op de tweede plaats gaat het om de aspecten in relatie tot de context waarbinnen de patiënt de behandeling krijgt. Hierbij wordt onder andere gevraagd naar eventuele longaanvallen, de kwaliteit van leven en symptoomlast met behulp van de CCQ of CAT, comorbiditeit en symptomen die niet gerelateerd zijn aan COPD. Samen met de hulpvraag zijn deze onderdelen bepalend voor de verdere diagnostiek en behandeling. De therapeut richt zich na inspectie in rust en functionele inspectie op het basisonderzoek. Hierin wordt aanbevolen om onder meer de zuurstofsaturatie met de saturatiemeter, het functionele inspanningsvermogen met de 6MWT en de mate van fysieke activiteit met een activiteitenmeter in kaart te brengen. Nieuw in de richtlijn is het selectiever gebruik van een maximale inspanningstest. Dit houdt in dat een therapeut bij klinisch stabiele patiënten met een beperkte fysieke capaciteit (score op 6MWT < 70% van de voorspelde waarde) een maximale inspanningstest (CPET)

laat uitvoeren. Dit gebeurt in overleg met de huisarts, die de test aanvraagt. De CPET wordt bij voorkeur uitgevoerd door een longarts.

eerste lijn, geeft het nieuwe document aanbevelingen voor een bredere groep patiënten, bijvoorbeeld patiënten met of herstellend van een longaanval. Martijn Spruit, hoogleraar en specialist Longrevalidatie, legt uit: “In het verleden dachten we dat we patiënten na een exacerbatie, een longaanval, vooral met rust moesten laten. Nu weten we dat we die patiënten al in het ziekenhuis

vroegtijdig moeten mobiliseren om te voorkomen dat ze alleen maar stil liggen. Dergelijke aspecten komen in de richtlijn prominent naar voren.” Naast de situatie rond een longaanval, richt de nieuwe richtlijn zich nadrukkelijk op patiënten met comorbiditeit en op palliatieve patiënten. Daar zijn aparte hoofdstukken over opgenomen.

De genoemde meetinstrumenten zijn de aanbevolen meetinstrumenten. Het aantal aanbevolen meetinstrumenten is in de nieuwe richtlijn gereduceerd ten opzichte van de 2008-richtlijn. Het wordt aanbevolen deze metingen af te nemen bij iedere patiënt, tenzij er een specifieke reden is dat dit niet relevant is. Wanneer er een specifieke aanleiding is vanuit anamnese of lichamelijk onderzoek om een klacht of beperking nader in kaart te brengen (bijvoorbeeld naar aanleiding van klachten over angst -of depressieve gevoelens of vermoeidheid in de benen), kunnen optionele meetinstrumenten worden gebruikt (bijvoorbeeld HADS of een HHD). De therapeut verwijst een patiënt naar de huisarts/longarts of neemt contact op bij twijfel over de ernst of aard van COPD en (het opvolgen van) de medische behandeling, bij ‘niet pluis’-situaties, zoals een longaanval, zuurstofdesaturatie (saturatie < 90% in rust of < 85% tijdens een »

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 11

» fysieke test), of wanneer de patiënt zelf

Zes patiëntprofielen

terugverwezen wil worden. De therapeut overlegt met de behandelend arts over eventuele doorverwijzing naar een andere discipline bij gerelateerde gezondheidsproblemen zoals bijvoorbeeld een verminderde voedingstoestand en/of angst- of depressieve gevoelens.

bepaalt de fysieke capaciteit en fysieke activiteit. Vervolgens bepaalt de therapeut op basis van deze gegevens welk van de zes unieke patiëntprofielen een patiënt met COPD toegewezen krijgt en weet de therapeut de bijbehorende zorgvorm (figuur 2).

Op basis van bovenstaande gegevensverzameling is er inzicht in minimaal vier parameters. In de praktijk betekent dit dat de mate van ziektestabiliteit (ernst en aantal longaanvallen) en de mate van symptoomlast bepaald is door de huis- of longarts (verwijsgegevens). De therapeut

Figuur 2

Patiënt met COPD

Bepaal ziektestabiliteit

Bepaal symptoomlast

Geen longaanval of longaanval zonder ziekenhuisopname

Geen / laag

Mild / Matig

(CCQ <1,0 of CAT <10)

≥70% voorspelde waarde (6MWT)

Beoordeel aangrijpingspunten

Behandeling

Fysieke activiteit

1

Hoog

(CCQ 1 t/m 1,8 of CAT 10 t/m 17)

Fysieke capaciteit

Bepaal profiel

Longaanval met ziekenhuisopname

Indien indicatie2

Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI)

Onderhoudsfase

(CCQ ≥1,9 of CAT ≥18)

Fysieke capaciteit

Fysieke activiteit

Fysieke activiteit

Hilde Vreeken, projectleider van de richtlijn vanuit het KNGF, vertelt over de keuze voor de patiëntprofielen: “Geen patiënt is hetzelfde. De een zit aan het begin van het ziekteproces, een ander helemaal aan het eind. Die hebben niet dezelfde zorg nodig. We hebben ons daar ook op gericht door een stroomschema met zes patiëntprofielen te maken, zodat de juiste zorg op de juiste plek geleverd kan worden. Adequate zorg, maar ook niet méér zorg dan nodig.” Het stroomschema deelt patiënten in op basis van mate van ziektestabiliteit, symptoomlast, fysieke capaciteit en fysieke activiteit. Martijn Spruit, hoogleraar en specialist Longrevalidatie Spruit hierover: “We willen dat patiën-

12 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Fysieke activiteit

Geen indicatie longrevalidatie

≥5000 stappen

<5000 stappen

≥5000 stappen

<5000 stappen

2

3

4

5

Eerstelijns therapeutische behandeling

ten op basis van die profielen worden toegewezen naar geen zorg, eerstelijnszorg of een uitgebreidere screening voor doorverwijzing naar longrevalidatie. Er is ook afgesproken hoe vaak je die pa­ tiënten moet gaan trainen en in welke tijdsduur.” Het model staat of valt met de inzet van huisartsen en longartsen, benadrukt Spruit. “Die moet de patiënt doorverwijzen, een korte screening doen, een vragenlijst doornemen en op basis van de score heel gericht doorverwijzen naar de verschillende profielen. Vertegenwoordigers van huisartsen en longartsen waren nauw betrokken bij het opstellen van het stroomschema. Ik verwacht dat zij dit stroomschema ook in hun dagelijkse praktijk gaan implementeren.”

Indicatie longrevalidatie

6

Zeer kwetsbare patient

Tweede- of derdelijns longrevalidatie

Eerstelijns onderhoudsbehandeling

Reguliere beweeg- of sportactiviteiten

Stroomschema patiëntprofielen. 1. Zie voor beoordelingscriteria de Toelichting op deze module. Indien uit de screening geen indicatie voor longrevalidatie blijkt, wordt de patiënt verwezen naar de eerstelijnszorg. 2. De huisarts beoordeelt of er een indicatie is voor een Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI).

Zes patiëntprofielen, gericht doorverwijzen

Screening interdisciplinaire longrevalidatie1

<70% voorspelde waarde (6MWT)

Geen ABCD Het stroomschema met de zes patiëntprofielen wijkt af van de GOLD-classificatie ABCD, die bepalend is voor de huidige aanspraken op fysiotherapie in de basisverzekering. Spruit: “GOLD-classificatie ABCD geeft een classificatie op basis waarvan huisartsen en longartsen medicatie kunnen voorschrijven en medisch beleid kunnen uitstippelen, maar is niet geschikt om patiënten toe te kennen aan de Juiste Zorg Op de Juiste Plek. We hebben gezien en uitgerekend dat voor een aantal groepen het momenteel beschikbare aantal behandelingen te laag is en zou moeten worden opgehoogd. Daarover zijn we nu in discussie met het Zorginstituut. Een vergoeding op basis van die zes patiëntprofielen zou echt een hele stap voorwaarts zijn voor patiënten met COPD!”

Patiënten die geen/weinig symptoomlast ervaren of geen beperking hebben in fysieke capaciteit én activiteit, behoeven geen fysiotherapie omdat zij zelfstandig het fysiek functioneren op peil kunnen houden (patiëntprofielen 1 en 2). De therapeut geeft eventueel advies over lokale sport- en beweegactiviteiten of kan met de huisarts overleggen over verwijzing voor Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI). Patiënten met profiel 3, 4 of 5 komen in aanmerking voor fysiotherapie in de eerstelijnszorg. Patiënten met een longaanval die gepaard gaat met een ziekenhuisopname en/of een hoge ervaren symptoomlast, worden gescreend voor longrevalidatie (patiëntprofiel 6). Voor meer informatie over de patiëntprofielen: zie pagina 19. Samen met de patiënt worden persoonlijke behandeldoelen geformuleerd (met de PSG) die afgestemd zijn op de hulpvraag. Bij de behandeling van patiënten met COPD is het streven de zelfredzaamheid te verbeteren, indien dit een doel is van de patiënt.

Therapeutische fase De therapie bij patiënten met COPD richt zich op een of meerdere aangrijpingspunten: fysieke activiteit, fysieke capaciteit en adembewegingsapparaat, afhankelijk van de beperkingen die in de diagnostische fase zijn vastgesteld.

Voorlichting en educatie Het geven van voorlichting en educatie ter verbetering van kennis en vaardigheden van de patiënt wordt gezien als onderdeel van de therapie (profiel 3, 4, 5, 6). Hierbij wordt gericht op ziektespecifieke informatie gerelateerd aan fysiek functioneren, zelfmanagement gerelateerd aan fysiek functioneren, energiemanagement en aanpassingen van dagelijkse activiteiten, het gebruik van (loop) hulpmiddelen en het gebruik van sociale voorzieningen en lotgenotencontact.

Fysieke activiteit Indien het optimaliseren van fysieke activiteit een behandeldoel is (profiel 3, 5 en 6), dan is focus op gedragsverandering aan de orde. Denk per fase van gedragsverandering onder meer aan: informeer patiënten (weten), stel samen doelen op voor functionele fysieke activiteiten (­willen), oefen gezamenlijk de fysieke

Wat merken patiënten van de nieuwe richtlijn? Patiënten met COPD zullen vaker een doorverwijzing voor fysiotherapie krijgen, denkt Maurice Sillen, fysiotherapeut bij revalidatiecentrum CIRO en bestuurder van KNGFVHVL. “Wij horen vaak dat het nu afhangt van welke huisarts of longarts je hebt. De ene arts onderschrijft het belang van fysiotherapie en verwijst door, een ander is vooral gericht op medicatie, zoals het voorschrijven van een pufje.” Voor een aantal patiënten zal de nieuwe richtlijn een verandering in de hoeveelheid therapie betekenen. “De een zal misschien meer sessies krijgen, de ander minder”, vermoedt Vreeken. “Op het moment dat je fysiotherapie opstart,

is het traject eindig. Dat was eerst niet zo. Natuurlijk wordt er tussentijds geëva­ lueerd en als het slechter gaat, kun je opnieuw opstarten. Ook als iemand een longaanval krijgt, kun je opnieuw opstarten. En er zijn nog steeds uitzonderingen. Patiënten die op de wachtlijst staan voor een longtransplantatie, patiënten met veel beperkende comorbiditeit, palliatieve patiënten of patiënten die zuurstofafhankelijk zijn, kunnen bijvoorbeeld onderhoudsbehandelingen krijgen als zij niet zelfstandig hun fysiek functioneren stabiel kunnen houden. Maar het uitgangspunt is dat er een kop en een staart aan het behandeltraject zit.”

Wat merken therapeuten van de nieuwe COPD-richtlijn? De nieuwe richtlijn geeft fysiotherapeuten en oefentherapeuten handvatten om zorg te geven aan verschillende soorten patiënten met COPD in verschillende omstandigheden. Vreeken: “Omdat de nieuwe richtlijn multidisciplinair ontwikkeld is, geeft deze een steun in de rug in de samenwerking met andere zorgverleners. We hebben immers samen met hen afgesproken wat goede zorg is en hoe die continuïteit gegarandeerd kan worden. De richtlijn maakt ook helder wat patiënten van de fysiotherapeut kunnen verwachten.” Sillen: “Ik vind de nieuwe richtlijn duidelijker en beter hanteerbaar in de praktijk. Het is overzichtelijker wanneer je welke interventie kunt inzetten en wat de bewijslast is van al die interventies. Ook het aantal behandelsessies staat erin. Dat is bijvoorbeeld een antwoord op vragen uit het veld over hoe lang je moet doorgaan met patiënten als je er de meerwaarde niet van inziet.”

activiteiten (ervaren/kunnen), maak afspraken voor in de thuissituatie (doen) en evalueer deze (blijven doen). Om inzicht te geven in het activiteitenpatroon wordt aanbevolen een activiteitenmeter te gebruiken, waarna de resultaten samen met de patiënt worden besproken.

Fysieke capaciteit Wanneer het bevorderen van fysieke capaciteit vastgesteld is als behandel-

Hoogleraar en specialist Longrevalidatie Spruit rekent op een betere doorverwijzing naar fysiotherapeutische zorg: “We hebben nu een state-of-the-art-richtlijn, waarbij de zorg is aangepast aan de kennis die we nu hebben, waarmee we de juiste aangrijpingspunten hebben, en waarmee we de juiste patiënt naar de juiste plek kunnen doorverwijzen voor de juiste fysiotherapeutische zorg. Dat laatste ontbreekt momenteel grotendeels in Nederland. Nog geen vijf procent van de patiënten met COPD wordt doorverwezen voor fysiotherapie. Patiënten gaan daardoor steeds meer beperkingen ervaren, participeren steeds minder in dagelijkse activiteiten. Inactiviteit zorgt voor bijkomende problemen. Bij patiënten met COPD is de kans relatief groot dat zij bijvoorbeeld diabetes of cardiovasculaire aandoeningen krijgen. Om erger te voorkomen, zouden patiënten met COPD veel eerder in hun ziekteproces moeten worden doorverwezen.”

doel (profiel 4, 5, 6), is er keuze uit verschillende behandelvormen. · Oefentherapie in de vorm van duur- of intervaltraining wordt aanbevolen voor patiënten met COPD, rekening houdend met de FITT-factoren: – Frequentie: 3-4 d/w ter bevordering, 1-2 d/w ter behoud; – Intensiteit: 60-80 procent van de maximale belasting bij duurtraining » FysioPraxis juli/augustus 2020 | 13

Andere accenten Patiënten zullen zorg op maat krijgen die aansluit bij hun behoefte en de mate van hun beperkingen, zegt Hilde Vreeken, projectleider van de richtlijn vanuit het KNGF. “Als een patiënt voldoende kan maar niet voldoende doet, is het van belang om die patiënt te stimuleren. Een ander zet je juist op de hometrainer om capaciteit te trainen en weer een ander geef je advies.” Met de richtlijn wordt er gerichter en gevarieerder gecoacht, beaamt Maurice Sillen, fysiotherapeut bij revalidatiecentrum CIRO en bestuurder van KNGFVHVL. “Er zullen veel meer accenten

Implementatie gelegd worden. Er wordt vaak een standaardprogramma aangeboden, bestaande uit duur- en krachttraining. Zwakke patiënten zijn vaak niet in staat tot uithoudingstraining en dan zijn neuromusculaire elektrostimulatie en/of functionele training meer op hun plaats. Balanstraining is a ­ angewezen bij evenwichtsproblemen. Bij een ­verminderde fysieke capaciteit is een ‘boost’ van drie trainingen per week gedurende drie maanden belangrijk. Of een training buiten. De patiënt zal er ook meer op gewezen worden zelf actiever te zijn.”

Koen de Jong, COPD-patiënt en lid richtlijnwerkgroep: ‘Leven als topsporter’ “Ik zie mijn longarts twee keer per jaar, mijn huisarts misschien vier keer per jaar, maar mijn fysio zie ik een à twee keer per week. Dat is de zorgverlener waar ik het meest mee van doen heb. Zijn of haar rol zou wat mij betreft nog nadrukkelijker voor het voetlicht kunnen komen. Als patiënt met COPD ben je zeven dagen per week 24 uur per dag bezig om je leven een beetje normaal te laten verlopen. Een patiënt met COPD leidt het leven van een topsporter: je moet op je eten letten, op je gewicht, op wanneer je rust en wanneer je traint, op je mentale gesteldheid. Je meet je saturatie, je bloedwaardes, je vetvrije massa, enzovoort. De fysiotherapeut zou daar nog meer dan nu een coachende rol in moeten en kunnen vervullen.

»

of 85-100 procent van de maximale belasting bij intervaltraining; – Type: afhankelijk van de doelstellingen van de patiënt, maar bij voorkeur een loopband of fietsergometer; – Tijd: 20-60 min. per sessie. Op basis van de resultaten van de CPET bij de (long)arts, stel je het trainingsprogramma op maat op (trainingsvorm en intensiteit) en weet je of therapie veilig kan plaatsvinden. Meestal kan duurtraining worden aangehouden. Maar de therapeut kiest voor intervaltraining wanneer uit de CPET blijkt dat een patiënt ventilatoir beperkt is én < 10 minuten een uithoudingsfietstest op 75 procent van de maximale belas-

14 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Mijn ervaring is dat het patiëntenareaal een grote diversiteit heeft, niet alleen in ernst van COPD maar ook qua woon­ situatie, opleiding, beschikbare mantelzorg, financiën, en dergelijke. Patiënten met COPD hebben zelden alleen maar COPD. Ze hebben veel andere ziekten, zijn meestal op leeftijd en de ziekte is chronisch. Ik ben niet mijn ziekte. Ik ben iemand die beperkingen heeft als gevolg van mijn ziekte. Met de zes patiëntprofielen is wat dat betreft al wel een verbetering ontstaan ten opzichte van de klassieke ABCD-typering. Maar een mens zit complexer in elkaar dan uit te drukken is in een aantal patiëntprofielen. Het lijkt me dan ook zinvol om te werken aan een richtlijn voor fysiotherapie voor mensen met chronische beperkingen.”

ting volhoudt. De therapeut kiest tevens voor intervaltraining wanneer een verhoging van tijdsduur en/of intensiteit niet (meer) haalbaar is voor de patiënt. · Oefentherapie in de vorm van spierkrachttraining is geschikt voor patiënten met COPD bij wie ook spierzwakte is vastgesteld en/of duur-/intervaltraining onmogelijk is (door lage spierfunctie of ernstige kortademigheid). Ook hierbij werkt de therapeut aan de hand van FITT-factoren: – Frequentie: 2-3 d/w; – Intensiteit: 60-80 procent van 1RM; – Type: bij voorkeur grote spiergroepen van onderste + bovenste extremiteit; – Tijd: 2-5 sets met 8-15hh.

De nieuwe KNGF-richtlijn COPD bestaat uit een Praktijkrichtlijn, een Toelichting en een Verantwoording. “Deze zullen online toegankelijk worden gemaakt via het Kennisplatform van de KNGF-website”, vertelt projectleider Vreeken. Wie een specifieke vraag heeft, kan snel het antwoord vinden en doorklikken voor meer informatie. Daarnaast zal de richtlijn ook als PDF verkrijgbaar zijn. “We zullen de inhoud onder de aandacht brengen via scholingsbijeenkomsten, symposia en congressen; daar waar het relevant is.” Ook komt er een e-learning programma, waarmee bijscholingspunten behaald kunnen worden. Op basis van de richtlijn zal nieuwe patiëntinformatie worden gemaakt, zowel in foldervorm als online op fysiotherapeut.com. Spruit tot slot: “We gaan de richtlijn implementeren bij fysiotherapeuten, maar natuurlijk ook een rondje maken bij huisartsen, longartsen en praktijkondersteuners. Zij moeten gaan doorverwijzen, zij zijn de poortwachters. Het stroomschema met patiëntprofielen vervult daarbij een centrale rol. Daar hebben de betreffende zorgverleners, na uitgebreide discussies en afstemming met de beroepsverenigingen, consensus over bereikt.”

· Neuromusculaire elektrostimulatie (NMES), hydrotherapie en ­spierkrachttraining met trilplaat worden alleen aanbevolen in specifieke gevallen. (Zie hiervoor de richtlijn.) Het is aan te bevelen oefentherapie alleen te starten bij een zuurstofsaturatie ≥ 90 procent in rust. Tijdens fysieke inspanning wordt vervolgens de zuurstof gemonitord indien de patiënt waarden heeft < 90 procent. Ook wordt dan gekeken naar het herstel na beëindigen van de inspanning. Een therapeut stopt de oefentherapie bij een zuurstofsaturatie < 85 procent. Een patiënt wordt verwezen naar de huisarts/longarts bij een ­zuurstofsaturatie < 90 procent na tien minuten rustig zitten, bij een saturatie < 85 procent tijdens inspanning en bij onvoldoende herstel van zuurstofsaturatie na beëindiging van inspanning.

KNGF-bestuurder Kitty Bouten: ‘Richtlijn toont waarde fysiotherapie’ “Wat ik van deze richtlijn heel mooi vind, is dat hij de waarde van fysiotherapie goed laat zien. We kunnen de zorg verbeteren en de maatschappelijke kosten verminderen. Het is nogal wat als een discipline in de zorg dat kan bieden! Er wordt heel nadrukkelijk gezocht naar hoe we de kosten in de gezondheidszorg beheersbaar maken dan wel houden. Nu wordt minder dan vijf procent van de patiënten met COPD door de fysiotherapeut behandeld. Longpatiënten krijgen regelmatig longaanvallen. Dat leidt altijd tot hogere zorgkosten; patiënten gaan meer medicijnen gebruiken, krijgen een ziekenhuisopname. Wetenschap die ten grondslag ligt aan deze richtlijn heeft aangetoond dat fysiotherapie helpt om het fysiek functioneren te verbeteren en longaanvallen te voorkomen.

Adembewegingsapparaat Wanneer optimalisatie van het adembewegingsapparaat is geïndiceerd op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek (mogelijk bij profiel 3, 4, 5, 6) is er keuze uit verschillende interventies: · Ademspiertraining wordt bij voorkeur aangeboden bij verminderde ademspierfunctie in combinatie met kortademigheid en/of wanneer duur-/ intervaltraining onmogelijk is vanwege ernstige kortademigheid. · Ademhalingstechnieken worden bij COPD bij voorkeur toegepast ter vermindering van kortademigheid en verbetering van de kwaliteit van leven en fysieke capaciteit. Verschillende ademhalingstechnieken kunnen gecombineerd worden, maar overweeg ten minste het bewust maken of aanleren van pursed lip breathing (PLB). Belangrijk is om ademhalingsinterventies zoveel mogelijk te combineren met ­beweeginterventies. · Het inzetten van ontspanningstechnieken kan waardevol zijn bij patiënten met COPD die kortademig zijn, slaapproblemen hebben, gestrest zijn en/of (spier)spanningen hebben.

Mooi is ook dat de richtlijn tripartite ontwikkeld is. Je hebt samenwerking nodig om die goede zorg tot stand te laten komen. Al onze klinische collega’s — huisartsen, longartsen, psychologen en dergelijke — onderschrijven deze richtlijn. Dat laat zien hoe belangrijk fysiotherapie voor patiënten met COPD is. De richtlijn biedt kwaliteit van zorg, kwaliteit van leven en levert ook nog eens kostenbesparing op. Mooier kun je het volgens mij niet maken. Nu moeten we ons ervoor inzetten om die zorg bereikbaar te maken voor patiënten. Daar is een verbetering van aanspraken in de basisverzekering en aanvullende verzekering voor nodig. Wij zijn daarover in gesprek met diverse partijen, zoals het Zorginstituut, het ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland.”

· Door gebruik te maken van houdingsaanpassingen (met name licht voorovergebogen, gesloten keten vormen met armen) kan kortademigheid verminderen tijdens en na oefeningen of activiteiten. · Technieken ter bevordering van mucusklaring worden bij voorkeur toegepast bij symptomatische hypersecretie. Gebruik geen vibratie, percussie of houdingsdrainage. Voor alle genoemde technieken geldt dat bij voorkeur technieken worden aangeleerd die de patiënt zelfstandig (thuis) kan uitvoeren.

Therapie op maat De duur en frequentie van gesuperviseerde therapie hangt af van het patiëntprofiel en persoonlijke of externe factoren in individuele gevallen. Er wordt richting gegeven aan een maximaal te hanteren aantal behandelingen per patiëntprofiel. Bij oefentherapie gaat de voorkeur uit naar therapie in groepsverband met intensieve begeleiding op maat. Bij de meest kwetsbare patiënten die het fysiek functioneren zelfstandig niet stabiel

kunnen houden, is er aandacht voor een ‘onderhoudsprogramma’. (Voor de kenmerken van dergelijke kwetsbaarheid: zie de richtlijn). De nieuwe richtlijn geeft specifieke handvatten voor diagnostiek en therapie bij de subgroepen: comorbiditeit, longaanval en zorg in de palliatieve fase.

Dr. Emmylou Beekman, lector van het Lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken, docent opleiding Fysiotherapie, Zuyd Hogeschool Heerlen; fysiotherapeut ParaMedisch Centrum Zuid, Sittard.

Drs. Brenda van Dam, journalist.

Prof. dr. M.A. Spruit, wetenschappelijk directeur a.i. CIRO te Horn; hoogleraar revalidatie bij chronisch orgaanfalen; afdeling Longziekten, MUMC+; NUTRIM School Universiteit Maastricht te Maastricht; Faculteit Revalidatiewetenschappen, Universiteit Hasselt te Diepenbeek. Dr. A.J. van ’t Hul, senior onderzoeker, fysiotherapeut; Radboudumc, afdeling Longziekten, Nijmegen. M.H.T. Post MSc, beleidsmedewerker Ontwikkeling & Wetenschap, Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), Utrecht. H.L. Vreeken, beleidsmedewerker Kwaliteit, projectleider richtlijn COPD tot augustus 2019; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Amersfoort. M.C.M. van Doormaal, beleidsmedewerker Kwaliteit, projectleider richtlijn COPD vanaf augustus 2019; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Amersfoort. G.A. Meerhoff, senior medewerker Kwaliteitsbeleid; Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Amersfoort. Dr. M.J.H. Sillen, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper bij CIRO te Horn, bestuurslid KNGF-VHVL. Ir. J.K. de Jong, COPD-patiënt, longervaringsdeskundige. K. Bouten, bestuurslid Kwaliteit en vakuitoefening KNGF.

emmylou.beekman@zuyd.nl

De nieuwe richtlijn COPD staat op www.kngf.nl/kennisplatform. Je vindt hier ook de Toelichting en Verantwoording met onder andere de literatuurlijst.

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 15

Foto: Wiep van Apeldoorn

patiënt in beeld rubriekskop

­

Rini C. (68): “Eind 2019 werd ik erg kortademig. Ik hoestte heel vaak en gaf gekleurd slijm op. Bij mijn opname in het ziekenhuis bleek dat ik een longaanval had; een exacerbatie van mijn COPD. Ik kreeg extra prednison en een antibioticum. Verder had ik al continu drie liter zuurstof ter ondersteuning van mijn ademhaling. Vanaf de operatie in 2009, waarbij twee lobben uit mijn longen verwijderd zijn wegens longkanker, ben ik eigenlijk constant in gevecht met mijn klachten. Naast COPD heb ik ook pulmonale hypertensie, hartfalen, obesitas, suikerziekte en slaapapneu. Dit maakt mij soms angstig en neerslachtig. Ondanks de klachten probeer ik positief te blijven en te genieten van het leven. Sinds een jaar word ik thuis begeleid door mijn longfysiotherapeut. Ik ben erg gelukkig met die persoonlijke aandacht. Ik voel me gesteund, doe met hem mijn oefeningen en ik ben erg te spreken over de praktische tips. Zoals laatst over de aanpassing van het CPAP-masker*, dat door mijn vollemaansgezicht niet goed meer paste. Mijn therapeut adviseerde het opnieuw te laten afstellen door de leverancier. Hierna kreeg mijn ademhaling meer rust. Ik kon weer veel meer en sliep een stuk beter.” * Rini gebruikt dit masker in verband met slaapapneu.

Rini’s fysiotherapeut is drs. Cor Zagers, hart-, vaat- en longfysiotherapeut, fysiotherapiepraktijk Adphys te Utrecht. Meer weten over het behandelplan? Stuur een mail naar corzagers@adphys.nl.

16 | FysioPraxis juli/augustus 2020

patiënt in beeld

Anton S. (78): “Eind 2019 werd ik opgenomen in het ziekenhuis in verband met een longaanval. Ik was enorm kort­ ademig en kon geen hele zinnen praten. Ik voelde me angstig door de kortademigheid en het lukte me niet meer zelfstandig een kort stukje te lopen. In 2007 heb ik een operatie gehad, waarbij een lob uit mijn longen verwijderd is. Helaas ging het herstel door een nare ontsteking (pseudo­monasinfectie) niet zoals gepland. Tijdens mijn ziekenhuisopname kreeg ik ademhalingsoefeningen, met als doel mijn ademhaling onder controle te krijgen. Het was fijn te horen dat ik het eigenlijk al heel goed deed. Verder kreeg ik loop­ therapie en krachttraining. Het was wennen om na elke minuut lopen even rust te nemen, maar dit hielp me wel om minder kortademig te worden. Het oefenboekje gaf me houvast om te blijven trainen met mijn benen. Ik woon sinds het overlijden van mijn echtgenote in een appartement van een verzorgingshuis. Daar krijg ik 24 uur zorg, waaronder drie keer per week hulp bij verzorging en het huishouden. Verder word ik nu thuis begeleid door Anneke Jaspers, gespecialiseerd fysiotherapeut uit het COPD Netwerk Zwolle (FYNON).”

Antons fysiotherapeut is Susanne van Riesen, fysiotherapeut en coördinator hart- en longrevalidatie, afdeling Fysiotherapie, Isala Ziekenhuis te Zwolle.

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

V.l.n.r.: Susanne van Riesen, Anton S. en Anneke Jaspers

Meer weten over het behandelplan? Stuur een mail naar s.j.h.van.riesen@isala.nl. FysioPraxis juli/augustus 2020 | 17

patiënt in beeld rubriekskop

Simone van der Meer, oefentherapeut, Oefentherapeuten Alkmaar. Meer weten over het behandelplan? Stuur een mail naar Simone@oefentherapeutenalkmaar.nl.

Oefentherapeut Simone van der Meer: “Edith heb ik acht jaar gekend. Ze is na revalidatie in de derde lijn bij mij onder behandeling gekomen. Aanvankelijk kwam ze dapper op de fiets. Later schafte ze een rollator aan en, na enige weerstand, haar scootmobiel. Als gevolg van longaanvallen, die in lengte en frequentie toenamen, leverde Edith snel in op algemeen welbevinden, belastbaarheid en mobiliteit. Ze hield vaker pyjamadagen omdat de basale zelfzorg te veel moeite kostte. Ondanks heftige tegenslagen was ze open, betrokken, fanatiek en dapper. Bij elke behandeling was ons motto: ‘We kijken wat nog kan.’ In de laatste fase van haar ziekte hebben we eenmaal per week bij haar thuis spierkracht getraind, ademhalings- en ontspanningsoefeningen gedaan en oefeningen uitgevoerd om mucus te klaren. We verlegden het accent naar behoud van energie, door minder energie in onnodige acties te stoppen. We zochten oefeningen die goed voelden, zoals het opstaan uit een diepe stoel en ademhalen met een verlengde uitademing. We rondden elke keer af met een ontspanningsoefening, om te ervaren dat er niet altijd in de strijd-vechtstand geademd hoeft te worden. Helaas heeft Edith een RS-virus opgelopen bij een pneumonie. Na een periode van beademing op de Intensive Care is ze op 63-jarige leeftijd overleden.”

18 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

in de praktijk

Patiëntprofielen en de beperkte relatie tussen fysieke capaciteit en fysieke activiteit bij patiënten met COPD Een belangrijke vernieuwing in de KNGF-richtlijn Fysiotherapie bij COPD 2020 betreft de wijze waarop fysiotherapie op maat kan worden gegeven: de patiëntprofielen. Op basis van ziektestabiliteit, symptoomlast en geobjectiveerd fysiek functioneren, kan met een stroomschema een patiëntprofiel worden afgeleid. Dit profiel is vervolgens leidend bij het maken van keuzes voor zorg op maat om het fysiek functioneren te bevorderen. In dit artikel worden deze patiëntprofielen uitgelegd. Tekst: Martijn Spruit en Alex van ‘t Hul

Chronisch obstructief longlijden (COPD) is een veelvoorkomende chronische longziekte, waarbij sprake is van een niet-volledig reversibele luchtwegobstructie. Deze wordt veroorzaakt door een abnormale ontstekingsreactie van de longen op inhalatie van schadelijke deeltjes of gassen.1 Stoppen met roken is initieel de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Longmedicatie alleen heeft een beperkt effect op de dagelijkse respiratoire symptomen en kwaliteit van leven. Daarom ervaren de meeste pa­tiën­ ten met COPD, ondanks een optimale medicamenteuze behandeling, dagelijks symptomen van kortademigheid, vermoeidheid, angst en/of depressie.2 Deze patiënten kunnen baat hebben bij niet-farmacologische, mono- of multidisciplinaire interventies door paramedici. Dergelijke interventies zijn bewezen effectief in het verminderen van symptoomlast.3 Inspanningstraining onder begeleiding van een fysiotherapeut vormt hierbij de basis.4 Hoewel veel patiënten symptoomlast ervaren en baat kunnen hebben bij inspanningstraining, wordt deze behandeling zeer beperkt toegepast.5,6

Fysieke capaciteit Het algemene inspanningsvermogen wordt bepaald met een maximale

inspanningstest op de fietsergometer of loopband of met functionele inspanningstesten als de zes minuten wandeltest of de shuttle looptest.7 Een afname van de inspanningscapaciteit beïnvloedt de normale uitvoering van activiteiten in het dagelijks leven en vermindert de kwaliteit van leven bij mensen met COPD.8 Gestructureerde inspanningstraining onder begeleiding van een fysiotherapeut verbetert de fysieke capaciteit. Twee Cochrane systematische reviews onder (1) patiënten met stabiel COPD en (2) patiënten met een recente ziekenhuisopname omwille van een longaanval, tonen een significante en klinisch relevante afname van symptomen, een verbetering van inspanningsvermogen, een verbetering van kwaliteit van leven en afname van angst en depressie.4,9 De wetenschappelijke bewijslast hiervoor is inmiddels zo sterk dat verder onderzoek naar de effectiviteit overbodig is.4

Fysieke activiteit Onder fysieke activiteit wordt lichaamsbeweging verstaan als gevolg van spiercontractie, die resulteert in een toename van het energieverbruik.10 Van de mate van fysieke activiteit kan een indruk worden verkregen met anamnese en vragenlijsten. Tegenwoordig wordt echter

de voorkeur gegeven aan meting met activiteitenmonitors, vanwege de veel grotere betrouwbaarheid ten opzichte van vragenlijsten.11 Vanwege inspanningsafhankelijke symptomen als dyspneu en ­vermoeidheid, proberen veel patiënten de onprettige inspanning te vermijden. Maar door vermijden van inspanning krijgt de patiënt juist eerder klachten en nemen de beperkingen toe.12 Een toenemend aantal studies toont de klinische relevantie van fysieke activiteit voor de symptoomlast en prognose van mensen met COPD. Een beperkte fysieke activiteit in het dagelijks leven is geassocieerd met een slechte gezondheidstoestand, toegenomen medisch zorggebruik en verhoogd overlijdensrisico, onafhankelijk van de ernst van de longfunctiestoornis.13 Om deze reden vormt fysiek actief blijven dan wel herstel hiervan een centraal aspect in de behandeling van mensen met COPD.1 Alhoewel er een significant positief verband bestaat tussen de fysieke capaciteit en activiteit bij patiënten met COPD,14 betreft het twee aparte domeinen binnen het concept fysiek functioneren.15 Dit heeft mede te maken met het feit dat fysieke inactiviteit niet enkel door de beperkte fysieke capaciteit wordt bepaald bij patiënten met COPD. » FysioPraxis juli/augustus 2020 | 19

» Emotionele en sociale factoren spelen ook een belangrijke rol.16 Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat patiënten met COPD met een fysiek actieve naaste zelf ook fysiek actiever zijn in vergelijking met patiënten met COPD met een fysiek inactievere naaste.17 Dit verklaart mogelijk mede dat een klinisch relevante verbetering in fysieke capaciteit na een periode van inspanningstraining niet automatisch leidt tot een fysiek actievere leefstijl.18 De beïnvloeding van beweeggedrag vergt dan ook een andere aanpak dan bijvoorbeeld fysiotherapie die enkel gericht is op het verbeteren van de fysieke capaciteit.13 Het eenvoudige beweegadvies van huis- en/of longartsen blijkt niet effectief, terwijl een gestructureerd buitenwandelprogramma dit wel is.19

Figuur 1

Fysiotherapie op maat Fysiotherapie is geïndiceerd bij mensen met COPD indien de aandoening gevolgen heeft voor het fysiek functioneren, rekening houdend met emotionele en sociale factoren. Zoals hierboven uitgewerkt, is fysiek functioneren te onderscheiden in fysieke capaciteit (wat iemand kan) en fysieke activiteit (wat iemand in het dagelijks leven doet). Een eenvoudig conceptueel raamwerk waarin de fysieke capaciteit en fysieke activiteit centraal staan, kan fysiotherapeuten helpen om de juiste zorg aan te bieden bij patiënten met COPD.20 Door patiënten in een kwadrantenschema (figuur 1) te plaatsen op basis van meting van fysieke capaciteit met een zes minuten wandeltest en fysieke activiteit gemeten met een activiteitenmonitor, én een analyse waarom mensen in dit kwadrant zitten, wordt een genuanceerd beeld ­verkregen van het fysiek functioneren. Zo kan beweegzorg meer ‘op maat’ worden geboden. 21

Patiëntprofielen De nieuwe KNGF-richtlijn COPD profileert patiënten met COPD op basis van de volgende karakteristieken: 1) De mate van ziektestabiliteit (wel/geen recente ziekenhuisopname omwille van een longaanval); 2) De mate van symptoomlast (geen/ lage, milde/matige of hoge symptoomlast op basis van totale COPD Clinical Questionnaire (CCQ) of COPD Assessment Test (CAT)-score);

20 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Kwadrantenmodel van fysieke capaciteit (kunnen) versus fysieke activiteit (doen). Dit zijn de gegevens van 662 COPD-patiënten die voor het eerst door de huisarts naar de longarts zijn doorverwezen voor een consultatie.21

3) De mate van fysieke capaciteit ­(gemeten met een inspanningstest); 4) De mate van fysieke activiteit ­(gemeten met een stappenteller of accelerometer). De mate van longfunctiestoornis speelt dus geen rol bij deze nieuwe indeling.22 Door deze vier karakteristieken toe te passen bij patiënten met COPD, o ­ ntstaan er zes duidelijke patiëntprofielen (figuur 2): Profiel 1: dit zijn patiënten met COPD zonder een recente ziekenhuisopname en met geen/lage symptoomlast (CCQ <1,0 punt of CAT <10 punten). Zij hebben hoogstwaarschijnlijk geen behandeldoelen waarvoor fysiotherapie noodzakelijk is. Deze patiënten dienen door de huisarts (en/of praktijkondersteuner) voorzien te worden van adviezen, gericht op een gezonde, fysiek actieve leefstijl. Er vindt (voorlopig) geen doorverwijzing plaats voor fysiotherapie. Een doorverwijzing naar een gecombineerde leefstijlcoach (GLI-coach) moet worden overwogen. Jaarlijks dienen de tests te worden her-

haald. Eventueel al eerder, als de patiënt een longaanval heeft doorgemaakt. Profielen 2 tot en met 5: dit zijn patiën­ ten met COPD zonder een recente ziekenhuisopname en met milde/matige symptoomlast (CCQ 1,0 tot 1,8 punten of CAT 10 tot 17 punten). Zij worden doorverwezen naar de fysiotherapeut voor een nadere kennismaking (anamnese en onder meer het testen van de fysieke capaciteit (bijvoorbeeld met een zes minuten wandeltest) en fysieke activiteit (thuis met een stappenteller/ accelerometer). Op basis van de kwadrantenindeling (figuur 1) komen er vier mogelijke ­profielen voort uit de fysio­ therapeutische ­diagnostiek. Patiënten met profiel 2 kenmerken zich door een behouden fysieke capaciteit en fysieke activiteit. Deze patiënten moeten door de huisarts (en/of praktijkondersteuner) worden voorzien van adviezen gericht op een gezonde, fysiek actieve leefstijl. Er vindt (voorlopig) geen doorverwijzing plaats voor fysiotherapie. Een doorverwijzing naar een gecombineerde leefstijl coach (GLI-coach) moet worden

Figuur 2

Stroomschema voor profilering van COPD-patiënten en daaropvolgende juiste zorg (overgenomen en vertaald uit: Spruit et al. Sports Medicine. 2020). CCQ = COPD Clinical Questionnaire; CAT = COPD Assessment Test; 6MWT = 6-minuten wandeltest.

overwogen. Jaarlijks dienen de tests te worden herhaald of eventueel al e ­ erder als de patiënt een longaanval heeft ­doorgemaakt. Patiënten met profiel 3 kenmerken zich door een behouden fysieke capaciteit en een afgenomen fysieke activiteit. Bij deze patiënten moet de fysiotherapie gericht zijn op de beïnvloeding van het beweeggedrag, zoals hierboven beschreven. Patiënten met profiel 4 kenmerken zich door een afgenomen fysieke capaciteit en een behouden fysieke activiteit. De fysiotherapie zal vooral gericht zijn op het vergroten van de fysieke capaciteit met gerichte fysieke training. Patiënten met profiel 5 hebben een verlaagde fysieke capaciteit en een ­verlaagde fysieke activiteit. Zij moeten dus een combinatie krijgen van de fysiotherapeutische behandelingen conform profielen 3 en 4. Patiënten met profiel 6 hebben een hoge symptoomlast (CCQ ≥1,9 punten of CAT ≥18 punten) en/of een recente ziekenhuisopname doorgemaakt vanwege een longaanval. Dit rechtvaardigt dat deze

patiënten een uitgebreide analyse van hun fysiek, emotioneel en sociaal functio­ neren ondergaan en, indien geïndiceerd, doorstromen in een interdisciplinair long­ revalidatieprogramma, inclusief fysio­ therapie.

Conclusie Fysiotherapie is een effectieve vorm van niet-medicamenteuze behandeling voor mensen met COPD en dient ‘op maat’ te worden aangeboden. Dit kan door middel van het nieuwe stroomschema. Vaak wordt enkel fysieke training toegepast om de fysieke capaciteit te vergroten. Dit is zinvol bij patiënten met COPD die een verlaagde fysieke capaciteit hebben. Echter, om ook de fysieke activiteit positief te beïnvloeden, moet de fysiotherapeut zich richten op het beweeggedrag van de individuele patiënt met COPD. Een gedeelte van deze tekst is reeds gepubliceerd in Huisarts & Wetenschap (september 2019).

Prof. dr. Martijn A. Spruit, ­wetenschappelijk directeur bij CIRO te Horn en hoogleraar Revali­ datie bij Chronisch Orgaanfalen aan de Universiteit Maastricht en Universiteit Hasselt. Dr. Alex J. van ’t Hul, senior onderzoeker en programmadirecteur COPDnet, afdeling Longziekten van het Radboudumc in Nijmegen.

martijnspruit@ciro-horn.nl alex.vantHul@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 21

in de praktijk

Gerichtere inzet CPET in nieuwe richtlijn COPD Er is een nieuwe KNGF-richtlijn COPD. Nieuw daarin is een indeling in zes patiëntprofielen en het gericht afnemen van een maximale inspanningstest (CPET) bij de start van de behandeling. De redactie sprak met drie specialisten die betrokken waren bij het opstellen van de richtlijn. Ze zijn positief over het inzetten van de CPET als basis voor een veilig en zinvol behandelingstraject en blij met de grote aandacht voor multidisciplinair werken.

Tekst: Ingrid Kooijman

Het was tijd dat de KNGF-richtlijn COPD werd vernieuwd, zeggen de drie ­specialisten die betrokken waren bij de totstandkoming van deze nieuwe richtlijn: Sami Simons (longarts), Jean Muris (huisarts) en Alex van ‘t Hul (fysiotherapeut en wetenschapper). De redactie van FysioPraxis sprak met hen over de richtlijn maar vooral over de rol die de maximale

Patiënten met COPD blijken heterogener dan gedacht. Zo kampen ze vaak met comorbiditeit en er worden nu ook specifieke fenotypen van COPD onderscheiden aan de hand van ziektekarakteristieken, de zogenaamde therapeutische aangrijpingspunten. En niet onbelangrijk: het blijkt dat er verschillen zijn in wat een patiënt kan en wat hij of zij in het dagelijks leven daadwerkelijk doet. De bredere kijk en aanpak is ook mogelijk geworden door ontwikkelingen als de

De CPET geeft een beeld van de ­cardiale, ­pulmonale, musculaire en neuro­ psychologische beperkingen inspanningstest, de cardio pulmonary excercise testing (CPET) – in de volksmond ‘de fietstest’– daarin heeft. In deze nieuwe leidraad voor de dagelijkse praktijk van fysiotherapeuten zijn de laatste inzichten over de d ­ iagnostiek en behandeling van patiënten met COPD neergelegd. Sinds de oude richtlijn in 2008 verscheen, is er veel veranderd in het landschap van behandeling van ­patiënten met COPD. Door onderzoek is er meer bekend over de ziekte en wordt er nu anders gekeken naar patiënten met COPD. Zo hanteerde de oude richtlijn een vrij smalle opvatting: de ernst van de obstructie voorspelt iemands fysieke inspanningscapaciteit. Als die capaciteit verbetert – was de verwachting vaak – dan gaat de patiënt die capaciteit ook gebruiken. Beiden aannames bleken niet waar te zijn.

22 | FysioPraxis juli/augustus 2020

de fysieke activiteit wordt de indeling van deze profielen nader gespecificeerd. Patiënten met profiel 6 hebben een longaanval met een ziekenhuisopname achter de rug, of hebben een hoge symptoomlast. Zie voor verdere uitleg over de patiëntprofielen het artikel dat start op pagina 19. Waar voorheen een CPET alleen werd uitgevoerd bij patiënten met profiel 6, geeft de nieuwe richtlijn aan dat de test ook noodzakelijk is bij de behandeling van patiënten met profiel 4 of 5. Die patiënten moeten voorafgaand aan de behandeling bij de therapeut een maximale inspanningstest – de CPET fietstest – doen. Het belangrijkste doel hiervan is beoordelen of het veilig is om de patiënt op een hoge intensiteit te trainen. Op basis van de resultaten van de fietstest kan de therapeut een

brede beschikbaarheid van stappentellers en de uitbreiding van het arsenaal van fysiotherapeuten met eigen fitnessruimtes en beweegprogramma’s. Dit nieuwe denken over, en het nieuwe behandelen van COPD is nu beschreven in de richtlijn. Nieuw is de indeling van patiënten in zes patiëntprofielen en het gerichter inzetten van de CPET, bij voorkeur onder supervisie van een longarts.

Zes patiëntprofielen De zes patiëntprofielen die in de richtlijn zijn geformuleerd, zijn gebaseerd op vier elementen: ziektestabiliteit, dagelijkse symptoomlast, fysieke capaciteit en fysieke activiteit. Patiënten met profiel 1 hebben geen tot een lage symptoomlast, waar de profielen 2 tot en met 5 een milde tot matige symptoomlast hebben. Op basis van de fysieke capaciteit en

Alex van ‘t Hul

Belangrijke rol voor CPET De nieuwe richtlijn kent een belangrijke rol toe aan de CPET, de fietstest die het maximale inspanningsvermogen meet. Het hele proces van zuurstof opnemen, rondpompen van het hart, het transporteren van de zuurstof naar de spieren en de efficiëntie van de spieren, wordt tijdens de test in kaart gebracht. De test

de anaerobe drempel, die alleen bekend kan worden door het doen van de fietstest. Een patiënt die angstprikkels ervaart door extreme kortademigheid, krijgt weer vertrouwen als in de beschermde testomgeving blijkt dat hij wel in staat is tot meer fysieke inspanning. Patiënten vinden het ondergaan van de fietstest meestal zwaar, maar niet beangstigend, zegt longarts Simons. Ze zijn vaak niet gewend om tot hun maximale inspanningscapaciteit te gaan. Maar de veilige setting geeft vertrouwen. Naast de longarts zijn er twee analisten aanwezig. De een houdt zich bezig met de patiënt en de ander met de testapparatuur. En in het zeldzame geval dat het misgaat, zijn er een ziekenhuissetting en voorzieningen voor reanimatie aanwezig. De richtlijn schrijft voor dat de fietstest uitgevoerd wordt bij de longarts. Daar zijn

De veiligheid van een behandeling wordt met een CPET beter geborgd, omdat onder meer comorbiditeit aan het licht komt doet metingen op elk onderdeel van dat proces. In de resultaten zijn patronen te herkennen; het wordt zichtbaar op welk moment een bepaald systeem gaat falen en hoe de andere systemen daarop reageren. Ook geeft de test aan waar de beperkingen liggen van het inspanningsvermogen. Op basis van de informatie die de test oplevert, kan op de juiste aangrijpingspunten de behandeling worden ingezet. De CPET geeft een beeld van de cardiale, pulmonale, musculaire en neuropsychologische beperkingen. Het behandelprogramma kan hierop worden aangepast en daarmee effectiever worden. Patiënten met een sterk afgenomen inspanningsvermogen kunnen bijvoorbeeld baat hebben bij intervaltraining op een hogere intensiteit. Patiënten bij wie blijkt dat de zuurstofspanning in het bloed sterk daalt tijdens inspanning, waardoor ook de zuurstofvoorziening naar de spieren daalt, kunnen baat hebben bij trainen met zuurstof. Een patiënt die snel last heeft van verzuring in de benen heeft waarschijnlijk meer baat bij duurtraining op een intensiteit rondom

meerdere redenen voor: de kennis van en ervaring met COPD en longfysiologie en de aanwezigheid van de juiste voorzieningen. Hierdoor is maximale inspanning voor deze kwetsbare groep mensen veilig mogelijk.

Comorbiditeit en veiligheid De CPET geeft inzicht in eventueel aanwezige comorbiditeit. De symptoomlast en het inspanningsvermogen van de patiënt worden dan mede bepaald door andere aandoeningen. Die zijn nu soms niet bekend als de patiënt bij de fysiotherapeut komt. Dat is een belangrijke reden voor het afnemen van de fietstest. Zo liet een CPET bij een astmapatiënt van midden 50 die geen vooruitgang boekte in de oefentherapie, zien dat er ook sprake was van een kransslagadervernauwing, terwijl op dat moment alleen de astma werd behandeld. Een voorbeeld van de veiligheidsborging die de CPET biedt, is een patiënt met COPD die bij de fysiotherapeut na een aantal weken training geen vooruitgang boekte. Hij onderging toevallig een eenvoudige inspanningstest met een saturatie-

www.shutterstock.com

inspanningstrainingsprogramma op maat opstellen. En dat maatwerk is precies het voordeel van het werken met deze ­profielen. De richtlijn is negatief over het maken van een inschatting van het maximale inspanningsvermogen alleen op basis van submaximale testen als de zes ­minuten wandeltest. Die test is ­waardevol op andere momenten in het ­behandeltraject.

meter op de vinger. Daaruit bleek een extreem lage zuurstofwaarde. Bij nader onderzoek bleek de patiënt een ernstig hartprobleem te hebben dat met spoed operatief moest worden aangepakt. Het ontbreken van een CPET leidde hier tot de inzet van een behandeling die potentieel levensgevaarlijk was. De veiligheid van een behandeling kan met een CPET dus beter worden geborgd, omdat onder meer comorbiditeit aan het licht komt. Van ‘t Hul wijst erop dat op basis van de huidige richtlijn de CPET ook al zou moeten worden ingezet, maar dat dat vaak niet gebeurt. Hij ziet nog wel beren op de weg voordat er landelijk een situatie is waarin iedereen op het juiste moment in het proces betrokken is en op het juiste moment de juiste instrumenten worden ingezet. Eigenlijk, zegt hij, kun je bij pa­tiën­ ten met profiel 4 en 5 zonder CPET niet veilig aan de slag met een trainings­ programma.

Wie wel en wie niet? De fietstest laat zien of patiënten veilig een behandeling kunnen ondergaan waarmee zij hun maximale inspanningsvermogen vergroten. De patiëntprofielen geven houvast voor het bepalen wie ervoor in aanmerking komt. De lagere profielen — dat zijn patiënten die goed in hun vel zitten, twee of drie keer per week sporten en sociaal actief zijn – hebben in principe geen indicatie voor een CPET. Dat wordt anders wanneer het behandelFysioPraxis juli/augustus 2020 | 23

»

www.shutterstock.com

» doel is de fysieke capaciteit te verbeteren en er training op een hoge intensiteit nodig is. Voor patiënten met de profielen 4 en 5 is de CPET geïndiceerd. Laat je dan ook patiënten die kort geleden een operatie ondergingen een CPET doen? De vraag is of je kort na een operatie wel een representatief resultaat krijgt, zegt Van ‘t Hul. Maar in principe kunnen ook zwakkere patiënten een CPET ondergaan. De incrementele stappen tijdens de test kunnen heel klein zijn, bijvoorbeeld stappen van vijf watt tot aan een maximum van vijftien watt, waar voor een sterkere patiënt die stappen al gauw vijftien of twintig watt zijn.

CPET herhalen? De CPET wordt ingezet aan het begin van een behandeltraject en wordt in principe niet herhaald. De test is als behandelingsevaluatie-instrument niet gevoelig genoeg om klinisch relevante behandel­ effecten te laten zien. Daar zijn andere meer geschikt voor, zoals de incremental shuttle walk test (ISWT) en de zes minuten wandeltest. Het kan wel zinvol zijn om de CPET te herhalen als er grote veranderingen zijn, bijvoorbeeld na een groot hartinfarct of bij een snel voortschrijdende ziekte als longfibrose.

Vaker in aanraking met CPET De CPET is voor alle betrokken partijen bij de diagnose en behandeling van COPD relevant: voor de patiënt, de longarts, de huisarts en de therapeut. De test is gemeengoed voorafgaand aan longrevalidatie. Door de nieuwe richtlijn krijgen

en interpreteren? Van ‘t Hul denkt dat dit lastig is voor basisfysiotherapeuten zonder extra scholing. Simons geeft aan dat er nu nog maar weinig kennisoverdracht is tussen de longarts en de fysiotherapeut. Deze moet groeien de komende jaren. De longarts geeft in zijn verslag aan waar de beperkingen liggen en waar ze door worden veroorzaakt, en kan bijvoorbeeld in het verslag aangeven waar bij deze patiënt de lactaatdrempel lag, bij welk wattage in de test de verzuring optrad. Dat is voor de therapeut een aanwijzing voor het niveau waarop hij met de patiënt kan gaan trainen om spieropbouw te realiseren, zegt Van ‘t Hul. Een longarts moet dat wel in voor de thera-

Kunnen alle therapeuten de analyse van de CPET van de longarts lezen en interpreteren? therapeuten er straks mee te maken. De test levert hen informatie op over de inspanningsbeperkende factoren, bijvoorbeeld welk orgaan zorgt voor de beperking en in welke mate de ademmechanica is verstoord. Op basis van die informatie kan de therapeut bepalen welke behandeling wordt ingezet. Daarmee komt er meer klinisch redeneren bij de therapeut terecht. Maar kunnen alle therapeuten de analyse van de CPET van de longarts lezen

24 | FysioPraxis juli/augustus 2020

peut verstaanbare termen doen. Idealiter kun je als therapeut makkelijk contact opnemen met de longarts om de resultaten door te nemen. Ook huisarts Muris beaamt dat de uitwisseling moet groeien. Hij ziet mogelijkheden voor verbetering in de doorverwijzing tussen huisartsen en fysiotherapeuten. Hopelijk brengt de nieuwe werkwijze een bredere samenwerking en een betere ­communicatie tussen de disciplines op gang: artsen en therapeuten die samen kijken naar

de patiënt en dan een programma op maat aanbieden. In de praktijk van Muris gebeurt het al: een overleg tussen huisarts, praktijkondersteuner en longarts. Om straks ook de gegevens van de CPET erbij te hebben, is een waardevolle aanvulling, zegt hij.

Optimalisering als boodschap en resultaat De boodschap van de richtlijn is een multidimensionale diagnostiek stimuleren. Het resultaat moet een betere, veiliger en meer op de patiënt toegespitste behandeling zijn. Waarbij er vanaf het begin de beschikking is over de juiste gegevens om die veiligheid te waarborgen en een effectieve behandeling op maat te kunnen geven. De patiënt heeft er alle baat bij dat er aan het begin meteen beschikking is over de juiste gegevens en er meteen getraind kan worden op basis van de juiste therapeutische aangrijpingspunten. Waar voorheen de fysiotherapeut bij twijfel terugverwees naar de huisarts, die vervolgens doorverwees naar de longarts, is dat traject nu omgekeerd door te starten met een CPET bij de longarts.

Alex.vantHul@radboudumc.nl

wetenschap - literatuuronderzoek

E-health voor mensen met COPD in Nederland E-health-toepassingen kunnen veelbelovend zijn om het zelfmanagement en de gezondheid van mensen met COPD te verbeteren. Er zijn in Nederland veel e-health-toepassingen voor mensen met COPD ontwikkeld. Het doel van dit onderzoek is een overzicht te geven van deze toepassingen en ze te beoordelen op een aantal kwaliteitscriteria.

Tekst: Sanne van Luenen, Cynthia Hallensleben, Emiel Rolink, Hans, C. Ossebaard, Niels H. Chavannes

Inleiding In 2017 hadden bijna 600.000 Nederlanders een chronische obstructieve longziekte (COPD).1 COPD kan de kwaliteit van leven verminderen, en de ziektelast en gezondheidszorgkosten gerelateerd aan de aandoening zijn hoog.1-3 Om het zelfmanagement en de gezondheid van mensen met COPD te verbeteren, kan e-health veelbelovend zijn.4,5 E-health kan worden gedefinieerd als het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, met name internettechnologie, ter ondersteuning of verbetering van de gezondheid en gezondheidszorg.6 E-health kan de druk op de COPD-zorg verminderen door deze toegankelijk te maken vanuit huis of andere plaatsen. Wanneer de effectiviteit wordt vastgesteld in onderzoek, kan e-health de zorg ook betaalbaar houden door kosten te verlagen, terwijl de kwaliteit hoog blijft.7 Eerdere meta-analyses en reviews van e-health in COPD-zorg buiten Nederland hebben vooral gekeken naar telezorg: het gebruik van telecommunicatie en virtuele technologie om zorg buiten zorginstellingen te realiseren.8 In een meta-review, een systematische literatuurstudie van systematische literatuurstudies, werd geen effect van telezorg gevonden op mortaliteit en verbeterde gezondheidsuitkomsten voor mensen met COPD.9 Een meta-analyse naar telezorg voor mensen met COPD toonde wel een afname van het aantal spoedbezoeken en ziekenhuisopnames, maar geen effect op kwaliteit

van leven, vergeleken met controlegroepen die reguliere zorg ontvingen.10 In Nederland zijn veel e-health-toepassingen voor COPD-patiënten ontwikkeld. Deze studie geeft een overzicht van alle e-health-toepassingen die worden gebruikt in de Nederlandse COPD-zorg. Bovendien worden de toepassingen beoordeeld op een aantal kwaliteitscriteria, zoals beschikbaar wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit voor kwaliteit van leven. Wanneer zorgverleners een e-health toepassing zouden willen adviseren aan mensen met COPD, kan dit overzicht gebruikt worden om een keuze te maken.

Kernpunten Wat is bekend? · E-health kan veelbelovend zijn om het zelfmanagement en de gezondheid van mensen met COPD te verbeteren. · E-health heeft een aantal voordelen, zoals de grote toegankelijkheid en beschikbaarheid, en het kan tijd en kosten besparen.

Wat is nieuw? · Er zijn 47 e-health-toepassingen voor mensen met COPD in Nederland. · Kleine pilotstudies laten positieve signalen zien van een paar e-health-toepassingen voor mensen met COPD wat betreft verbetering van de kwaliteit van leven of vermindering van het aantal ziekenhuisopnames. · De effectiviteit van de meeste e-health-toepassingen voor mensen met COPD is nog niet goed onderzocht.

www.shutterstock.com

Methode Zoekstrategie en selectie Als eerste hebben we de elektronische databases PubMed en Google Scholar doorzocht. We gebruikten de zoektermen COPD, e-health, digitale zorg, digitaal zorgprogramma, telegeneeskunde, telezorg, telemonitoring en teleconsultatie. Ten tweede hebben we in de referenties van Playbook De Toekomst van de zorg vraagt ​​om actie11 en de DigitaleZorgGids COPD12 gezocht naar e-health-toepassingen. Ten derde werden de websites van het Trimbos-instituut (stoppen met roken) en de GGD Appstore (stoppen met roken, therapietrouw en informatieve apps) gebruikt voor de selectie van informatieve toepassingen. Tot slot hebben we de sneeuwbalmethode gebruikt om e-health-toepassingen te vinden. Het inclusiecriterium voor een e-health-toepassing was dat het een digitale toepassing moest zijn voor COPD-patiënten in Nederland. Zorgprogramma’s, patiëntenplatforms, (zelf)zorgwebsites, informatieve websites en mobiele apps werden geïncludeerd. Een exclusiecriterium was een e-health-toepassing in een andere taal dan Nederlands. FysioPraxis juli/augustus 2020 | 25

»

» Beoordelingscriteria De geïncludeerde e-health-toepassingen zijn geëvalueerd volgens de hieronder beschreven criteria (zie ook tabel 1 online). Zorgprogramma’s en patiëntenplatforms werden op alle criteria beoordeeld. De meeste websites en apps waren voor iedereen beschikbaar, dus niet specifiek voor COPD-patiënten, waardoor niet op alle criteria kon worden beoordeeld. • Integratie in reguliere (landelijke) zorg Dit criterium betreft de beschikbaarheid van de e-health-toepassing voor alle COPD-patiënten binnen de reguliere zorg of alleen voor een specifieke groep pa­tiën­ ten, bijvoorbeeld tijdens een onderzoek.

Procedure Eén auteur zocht naar artikelen en e-health-toepassingen en screende deze op geschiktheid. Alle eigenaren van de geïdentificeerde e-health-toepassingen werden per e-mail benaderd met het verzoek deel te nemen aan het onderzoek. Zij kregen vragen toegestuurd over de beoordelingscriteria. De ontvangen informatie werd verzameld in een Excel-database. Vervolgens werd elke e-health-toepassing op elk criterium beoordeeld met een groene, gele, rode of grijze smiley. Een groene smiley betekent dat de toepassing aan het criterium voldoet, een gele smiley betekent dat gedeeltelijk aan het criterium is voldaan, een rode smiley betekent dat niet aan het criterium is voldaan en een

E-health kan de druk op de COPD-zorg verminderen door deze toegankelijk te maken vanuit huis of andere plaatsen • Betrokkenheid van patiënten in de ­ontwikkeling Hierbij is er gekeken in hoeverre patiënten betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling van de e-health-toepassing. Als deze zogenaamde cocreatie wordt toegepast, wordt er rekening gehouden met de wensen en behoeften van gebruikers. • Effectiviteit voor verbetering kwaliteit van leven en vermindering ziekenhuisopnames Er is gekeken of er onderzoek is dat laat zien dat de e-health-toepassing de kwaliteit van leven van patiënten verbetert of het aantal ziekenhuisopnames ­vermindert. • Beschikbaarheid in eerste en tweede lijn Bij dit criterium is gekeken in hoeverre de e-health-toepassing beschikbaar is voor alle huisartsen en alle longartsen. Toepassingen kunnen beschikbaar zijn voor (een deel van) de eerste of tweede lijn, of voor beide. • Kosten Bij dit criterium is er gekeken wie verantwoordelijk is voor de kosten van de e-health-toepassing en in hoeverre de zorgverzekeraar vergoedt.

26 | FysioPraxis juli/augustus 2020

grijze smiley betekent dat er onvoldoende informatie is om het criterium te beoordelen. Uiteindelijk volgde een totale beoordeling voor elke e-health-toepassing op basis van het aantal groene, gele, rode en grijze smileys. De beoordeling werd onafhankelijk uitgevoerd door twee beoordelaars. Als er geen overeenstemming was, werd de beoordeling besproken en werd op die manier alsnog overeenstemming bereikt.

Resultaten Geïncludeerde toepassingen Er werden in totaal 47 e-health-toepassingen gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria. De eigenaren van twee zorgprogramma’s en vier informatieve toepassingen hebben geen gegevens verstrekt. De 41 resulterende e-health-­ applicaties werden beoordeeld: zeven zorgprogramma’s, zes patiëntenplatforms, dertien informatieve e-health-toepassingen en vijftien apps. De resultaten van de beoordelingsprocedure worden hieronder beschreven en zijn weergegeven in tabel 2 (online). Drie van de zeven zorgprogramma’s en twee van de zes patiëntenplatforms hebben een goede totaalscore behaald op de kwaliteitscriteria. Van de informatieve e-health-toepassingen

scoren elf van de dertien hoog en van de apps tien van de vijftien. De overige e-health-toepassingen voldoen gedeeltelijk aan de kwaliteitscriteria die we hebben opgesteld. Veel e-health-toepassingen zijn nog niet onderzocht op effectiviteit. Vaak betalen zorgverleners de kosten voor de ontwikkeling of aankoop van een zorgprogramma of patiëntenplatform. • Zorgprogramma’s en patiëntenplatforms Vijf van de dertien geïncludeerde zorgprogramma’s en patiëntenplatforms lieten positieve resultaten zien op verbetering van de kwaliteit van leven of vermindering van ziekenhuisopnames op basis van kleine pilotstudies.13-17 Van de meeste andere programma’s en platforms was nog geen informatie beschikbaar over de (langetermijn)effectiviteit. Het aantal gebruikers van de verschillende programma’s en platforms varieert van twintig tot tweeduizend. Ontwikkel- of aanschafkosten van programma’s en platforms zijn meestal niet voor de ­patiënt (twaalf van de dertien programma’s), maar vaak voor de zorgverlener (elf van de dertien). • Zorgprogramma’s Alle zorgprogramma’s, op één na,15 maken deel uit van lopend onderzoek, voornamelijk in de tweede lijn. Slechts drie van de zeven zorgprogramma’s konden worden gebruikt in zowel de eerstelijns- als de tweedelijnszorg. Eén programma bleek effectief voor het verbeteren van de kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg in vergelijking met de gebruikelijke zorg en wordt gebruikt in zowel de eerste- als de tweedelijnszorg.15 • Patiëntenplatforms Patiëntenplatforms richten zich vooral op implementatie in de eerstelijnszorg. Platforms die gekoppeld zijn aan of deel uitmaken van keteninformatiesystemen, lijken een groter bereik te hebben dan platforms die naast huisartseninformatiesystemen worden gebruikt. • Zelfzorg- en informatieve websites De zelfzorg- en informatieve websites die (gedeeltelijk) gericht zijn op COPDpatiënten zijn verdeeld in drie websites om therapietrouw te bevorderen, vijf informatieve websites en vijf websites gericht op stoppen met roken. Bewijs voor effectivi-

teit van deze toepassingen is beperkt of afwezig. Twee informatieve sites, hoewel niet geïntegreerd in zorg- of ketenprogramma’s, worden steeds meer gebruikt in de eerstelijnszorg op basis van de effectiviteit voor kwaliteit van leven18 en gebruik van de gezondheidszorg.19 Daarnaast zijn er twee informatieve websites/zelfzorgtoepassingen voor stoppen met roken gevonden waarvan de effectiviteit is vastgesteld, alleen niet specifiek bij COPDpatiënten.20,21 Er zijn meestal geen kosten voor de patiënt voor het gebruik van zelfzorg- en informatieve websites. • Mobiele apps Vijftien mobiele apps werden gevonden die gericht zijn op COPD-zorg, medicatietrouw, stoppen met roken en COPD-gerelateerde informatie. De resultaten van de beoordeling van de apps zijn bijna vergelijkbaar met de resultaten van de beoordeling van de zelfzorg- en informatieve websites. Zes apps bleken effectief en de meeste apps zijn voor alle COPD-patiënten gratis beschikbaar via iOS en Android.

Discussie De studie vond 47 Nederlandse e-health-toepassingen voor mensen met COPD. Van de zeven zorgprogramma’s hebben drie een goede totaalscore behaald op de kwaliteitscriteria, net als twee van de zes patiëntenplatforms. Elf van de dertien informatieve e-health-toepassingen scoren hoog en tien van de vijftien apps. De overige e-health-toepassingen voldoen gedeeltelijk aan de opgestelde kwaliteitscriteria. Vijf van de dertien zorgprogramma’s en patiëntenplatforms werden onderzocht in kleine pilotstudies, en positieve effecten werden gevonden op het verbeteren van de kwaliteit van leven of het verminderen van ziekenhuisopnames. Onderzoek naar de effectiviteit is gaande voor de meeste andere zorgprogramma’s en patiëntenplatforms. De effectiviteit van zelfzorg- en informatieve websites, specifiek voor COPD-patiënten, is nog niet vastgesteld. Er zijn meestal geen kosten verbonden aan het gebruik van toepassingen voor patiënten, maar zorgverleners betalen vaak de ontwikkeling of aankoop van een zorgprogramma of patiëntenplatform. In eerder onderzoek buiten Nederland werd vooral telezorg onderzocht en de resultaten voor effectiviteit waren

www.shutterstock.com

gemengd.9,10 Deze review voegt andere e-health-toepassingen dan telezorg toe en toepassingen die in Nederland worden gebruikt en onderzocht. Deze review heeft enkele beperkingen. Ten eerste is de studie een overzichtsstudie, die minder grondig is qua methodologie dan een systematische review. Ten tweede hebben de eigenaren van zes e-health-toepassingen geen gegevens aangeleverd. Deze konden daarom niet in de beoordeling worden meegenomen. Ten slotte zijn de meeste zelfzorg- en informatieve websites en apps niet specifiek voor COPD-patiënten. Daarom konden ze niet op alle criteria worden beoordeeld. Voor toekomstig onderzoek raden we aan om langetermijneffecten van e-health-toepassingen voor COPDpatiënten te onderzoeken, naast kortetermijneffecten. We raden ook aan om samenwerking tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg met betrekking tot e-health te verbeteren (zie ook het Verbetersignalement COPD).22 Ten slotte is het wenselijk om een ​​landelijk open platform te ontwikkelen voor effectieve e-health-toepassingen. Goed geëvalueerde toepassingen kunnen op deze manier worden weergegeven en gevonden door patiënten en zorgverleners.

Conclusie We kunnen concluderen dat er 47 e-health-toepassingen worden gebruikt in de Nederlandse COPD-zorg. Vijf van de dertien zorgprogramma’s en patiëntenplatforms bleken in kleine pilotstudies

effectief te zijn voor het verbeteren van de kwaliteit van leven of het verminderen van ziekenhuisopnames. Meer onderzoek naar de effectiviteit van e-health-toepassingen is nodig. De kosten voor zorgverleners om zorgprogramma’s of patiëntenplatforms te ontwikkelen of te kopen kunnen aanzienlijk zijn, wat een belemmering vormt voor de implementatie. Sanne van Luenen, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; National eHealth Living Lab (NeLL), Leiden. Cynthia Hallensleben, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; National eHealth Living Lab (NeLL), Leiden. Emiel Rolink, Long Alliantie Nederland, Amersfoort, Nederland. Hans C. Ossebaard, Zorginstituut Nederland, Diemen, Nederland. Niels H. Chavannes, afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; National eHealth Living Lab (NeLL), Leiden. s.van.luenen@fsw.leidenuniv.nl C.Hallensleben@lumc.nl

Literatuur en tabel 1 + 2: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 27

wetenschap – promotie

Uitkomstmetingen en behandeling

Duimbasisartrose Duimbasisartrose is een veelvoorkomende aandoening, met een symptomatische prevalentie van 7 procent en 2 procent bij respectievelijk vrouwen en mannen van 50 jaar of ouder. De radiografische prevalentie is zelfs nog hoger, namelijk 33 procent en 25 procent. Patiënten met duimbasisartrose ervaren vaak pijnklachten en beperkingen in handfunctie in het dagelijks leven. In mijn proefschrift worden de uitkomstmetingen en behandeling van duimbasisartrose beschreven.

Tekst: Robbert Wouters

Niet-operatieve behandeling en conversie naar chirurgie Tot voor kort was de bewijskracht voor niet-operatieve behandeling van duimbasisartrose en instabiliteit beperkt. In ons onderzoek vonden we echter dat niet-operatieve behandeling van duimbasisartrose (n=809) of -instabiliteit (n=431), bestaande uit spalk- en oefentherapie, erg succesvol is en leidt tot positieve uitkomsten op pijn, handfunctie en tevredenheid met het behandelresultaat tot een jaar na de start van de behandeling. Slechts 15 procent van de patiënten met duimbasisartrose werd alsnog geopereerd na een gemiddelde follow-up van 2,2 jaar. Bij duimbasisinstabiliteit was dit slechts 14 procent na een mediane follow-up van 2,9 jaar. Bovendien bleek dat oefentherapie bij patiënten met duimbasisartrose van grote meerwaarde is, naast het gebruik van een duimspalk. Specifieke oefentherapie, gericht op mobiliteit, stabiliteit en spierversterking (zie appendix 1 online), zou standaard onderdeel moeten zijn van de behandeling, omdat de toevoeging van oefentherapie resulteert in een veel grotere afname van pijnklachten dan een behandeling met alleen een spalk. Daarnaast bleek dat variatie in uitkomst van niet-operatieve behandeling voor patiënten met duimbasisartrose (n=809) voor 34-42 procent voorspeld kon worden door de volgende baseline-factoren: de hoeveelheid pijn, de zelfgerapporteerde mate van handfunctie, de mate waarin de patiënt tevreden was met de

28 | FysioPraxis juli/augustus 2020

hand, de hoeveelheid actieve metacarpophalangeale flexie, aanwezigheid van scaphotrapeziotrapezoïde artrose en type werk (fysiek zware arbeid of niet). In mijn proefschrift vonden we dat patiënten die gepland waren voor een operatie (n=208) een slechter pa­tiëntprofiel hadden dan hun tegenhangers die gepland waren voor niet-operatieve behandeling (n=376). Patiënten die gepland waren voor een operatie scoorden namelijk slechter op de volgende domeinen: ziekteperceptie, pijn cata­ stroferen, pijnintensiteit, handfunctie, duur van symptomen, aantal second opinions, geloofwaardigheid en verwachting van de behandeling, tevredenheid met de hand en kwaliteit van leven. Deze factoren zouden in acht genomen moeten worden door clinici in het proces van gezamenlijke besluitvorming, bijvoorbeeld wanneer er wordt overwogen om te opereren. Hierin ligt een nadrukkelijke rol voor de fysiotherapeut rondom patiënt­ educatie, training in copingstrategieën en psychologische interventies.

Postoperatieve behandeling In een systematisch literatuuronderzoek vonden we dat er grote variatie gerapporteerd wordt in postoperatieve revalidatie na duimbasis resectie-­arthroplastiek. Daarom onderzochten we zelf een groep patiënten die een duimbasis resectie-­ arthroplastiek hadden ondergaan (n=262). We vonden dat korte immobilisatie (3-5 dagen gipsverband, gevolgd door een verlengde duimspalk inclusief pols tot 4 weken, waarna een vlinderspalk volgde tot 8 weken, welke binnen 2 weken werd afgebouwd) niet leidt tot

slechtere uitkomsten of meer complicaties vergeleken met langere immobilisatie (10-14 dagen gipsverband, gevolgd door een verlengde duimspalk inclusief pols tot 6 weken, waarna een vlinderspalk volgde tot 8 weken, welke binnen 4 weken werd afgebouwd). Dit geeft aan dat kortere immobilisatie veilig is en kan worden aanbevolen, omdat deze kan leiden tot minder ongemak en snellere hervatting van activiteiten voor de patiënt. In tegenstelling tot de langetermijnresultaten voor postoperatieve pijn na duimbasis resectie-arthroplastiek is er weinig bekend over acute postoperatieve pijn na duimbasis resectie-arthroplastiek. Daarom onderzochten we acute postoperatieve pijn bij een groep patiënten 24 uur na duimbasis resectie-arthroplastiek (n=215). We vonden dat ziekteperceptie, vrouwelijk geslacht en opioïdengebruik de acute postoperatieve pijn na duimbasis resectie-arthroplastiek voorspelt, meer dan factoren zoals type chirurgie, sociodemografische of klinische kenmerken. Deze factoren zouden overwogen moeten worden ter preventie van (te) hoge acute postoperatieve pijn bij patiënten na duimbasis resectie-arthroplastiek, aangezien hoge acute postoperatieve pijn een voorspeller is voor chronische pijn. Hierin zijn er wederom kansen voor de fysiotherapeut als het gaat om patiënteducatie, training in copingstrategieën en het inzetten van psycho­logische interventies.

Uitkomstmetingen hand- en polsaandoeningen In mijn proefschrift beschrijven we de ontwikkeling, het design en de imple-

mentatie van het ‘Hand and Wrist Study Cohort’ in onze behandelcentra voor hand- en polszorg. Dit online-systeem omvat het gebruik van meettrajecten, welke bestaan uit een vaste set van uitkomstmetingen die op vooraf bepaalde tijdstippen worden afgenomen bij alle patiënten met hand- en polsaandoeningen. Met deze methode zijn inmiddels meer dan 85.000 meettrajecten toegewezen aan meer dan 52.000 patiënten. We hopen dat het voorbeeld van onze methode andere zorgaanbieders wereldwijd aanmoedigt om ook uitkomsten te meten en deze met elkaar te vergelijken. Er is wereldwijd echter geen consensus over het meten van uitkomsten bij patiënten met hand- en polsaandoeningen, hetgeen een voorwaarde is voor het uitoefenen van waardegedreven zorg (­Value-Based Healthcare). Daarom beschrijven we tot slot het design en de principes voor het ontwikkelen van een standaardset voor het meten van uitkomsten bij hand- en polsaandoeningen, ontwikkeld door het International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM, www.ichom.org).

Robbert Wouters studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht en Klinische Gezondheidsweten­ schappen (richting Fysiotherapiewetenschappen) aan de Universiteit Utrecht. Hij is sinds 2010 werkzaam als handfysio­ therapeut CHT-NL en was tussen 2016 en 2019 promovendus bij het Erasmus MC Rotterdam (afdeling Revalidatiegeneeskunde en Plastische Chirurgie). Momenteel is Robbert Wouters werkzaam als postdoctoraal onderzoeker, waarbij hij zich met name focust op de THumb osteoarthritis Exercise TriAl (THETA), nadat hij als hoofdaanvrager een ZonMw doel­ matigheidssubsidie heeft verkregen. Titel proefschrift: No Rules of Thumb: Outcome Measurement and Treatment for Thumb Base Osteoarthritis

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? Het onderzoek in dit proefschrift is van grote meerwaarde voor de behandeling van patiënten met artrose aan het duimbasisgewricht. Uit dit onderzoek blijkt namelijk dat de fysiotherapeutische behandeling van duimbasisartrose erg succesvol is, hetgeen tot voor kort niet bekend was. Dit betekent dat fysiotherapeuten een zinvolle bijdrage kunnen leveren aan de vermindering van pijnklachten en de verbetering van de handfunctie door specifieke spalktherapie en oefentherapie gericht op mobiliteit, stabiliteit en spierversterking. Dit proefschrift heeft ook de basis gelegd voor een ZonMw doelmatigheidsonderzoek, dat er mogelijk voor zorgt dat fysiotherapeutische behandeling van duimbasisartrose, net als van knie- en heupartrose, op termijn in het basispakket wordt opgenomen.

Een internationale werkgroep van experts in hand- en polszorg uit elf landen werd samengesteld om consensus te bereiken over het meten van behandeluitkomsten bij patiënten met hand- en polsaandoeningen. Er werd consensus bereikt over vijf meettrajecten: het duim-, vinger-, pols-, zenuwtraject en een traject voor ernstig hand- of polsletsel. De volgende uitkomstdomeinen werden door de werkgroep als essentieel beschouwd voor het duimtraject: pijn, knijp- en pinchkracht, ­patiënt-gerapporteerde handfunctie/

Promotiedatum: 5 februari 2020, Erasmus Universiteit Rotterdam / Erasmus MC Rotterdam Promotieteam: em. prof. dr. Henk Stam (promotor), dr. Ruud Selles (copromotor), dr. Harm Slijper (­copromotor)

Waarom dit onderwerp? Duimbasisartrose is een veelvoorkomende chronische aandoening, die we in de dagelijkse praktijk door de toenemende vergrijzing steeds vaker zullen tegenkomen. In de praktijk merken we vaak dat dit een lastige aandoening is, waarbij er niet een duidelijke oplossing of behandeling is die voor iedere patiënt werkt – dit maakte het voor mij erg relevant om meer onderzoek te doen naar deze aandoening.

Hebben de conclusies je verrast? Tot op zekere hoogte wel. Ik wist ­vanuit mijn praktijkervaring dat een niet-­ invasieve, fysio- en ergotherapeutische

activiteiten in het dagelijks leven, kwaliteit van leven, terugkeer naar werk, tevredenheid met het behandelresultaat, complicaties, revisie en range of motion.

robbertwouters@gmail.com

Appendix 1: www.kngf.nl/fysiopraxis

behandeling goed aanslaat, maar de resultaten waren beter dan ik had verwacht. Ook had ik op voorhand wel verwacht dat er een grote invloed zou zijn van psychologische factoren, zoals ziekteperceptie of pijn catastroferen, maar de grootte van deze effecten heeft me verbaasd.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Ik zou vooral willen ­werken aan een goede, efficiënte structuur en (vergoedings-) syste­matiek voor een ­(kosten-)effectieve gezondheidszorg, met een betere balans tussen invasieve en niet-­ invasieve behandelingen. Daar zal echter meer voor nodig zijn dan een grote pot met geld …

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 29

wetenschap – summary

Supporting older adults in exercising with a tablet: a usability study Sumit Mehra, Bart Visser, Nazli Cila, Jantine van den Helder, Raoul Engelbert, Peter Weijs, Ben Kröse

Klinische vraag Kunnen ouderen een tablet-app gebruiken die ontworpen is om hen te ondersteunen bij het thuis doen van oefeningen?

Conclusie van de auteurs Een speciaal ontworpen tablet-app is gebruikersvriendelijk en kan daarmee ingezet worden om ouderen van uiteenlopende leeftijden en zonder enige ervaring te ondersteunen bij het thuis doen van oefeningen.

Onderzoeksopzet

mende ouderen geen enkele ervaring hadden met de app en na slechts een korte introductie efficiënt en effectief de taken wisten uit te voeren, lijkt het gebruik van dit soort digitale middelen veelbelovend bij deze doelgroep. In een vervolgonderzoek wordt met een gerandomiseerde controle studie gekeken welke gezondheidswinsten te ­boeken zijn met een tablet-ondersteunde i­nterventie. Sumit Mehra, docent/onderzoeker Hogeschool van Amsterdam.

s.mehra@hva.nl Samengevat uit Mehra, Sumit, et al. Supporting older adults in exercising with a tablet: a usability study. JMIR human factors 6.1 (2019): e11598.

Gebruiksonderzoek, onderdeel van VITAMINE-project

Onderzoekslocatie Hogeschool van Amsterdam

SAMENVATTING Vijftien ouderen, tussen 69 tot 99 jaar, hebben een beweegapp op een tablet getest. Na een korte introductie werd de deelnemers gevraagd om twaalf taken op de tablet uit te voeren. Ze moesten hierbij hardop denken. Per taak werd vastgesteld in welke mate de deelnemer deze met succes kon afronden, hoeveel fouten er werden gemaakt en hoeveel tijd er nodig was. Na het afronden van de taken werden de deelnemers geïnterviewd over hun ervaring. De ouderen bleken weinig moeite te hebben met het uitvoeren van standaardtaken als het afspelen van een video-­ instructie, bekijken van een weekschema of videobellen. Het slagingspercentage van de taken lag tussen de 79 en 100 procent, waarbij de ouderen 13 tot 85 seconden nodig hadden om de taak af te ronden. Taken die waren ontworpen om hen te ondersteunen bij het uitvoeren van de oefening, bleken het gemakkelijkst. Taken om het weekschema aan te passen waren lastiger. Ten slotte bleek uit de interviews dat de ouderen positief waren over de app. Er werden drie keer zoveel positieve opmerkingen gemaakt als negatieve. Aangezien de deelne-

30 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Movement behavior patterns in people with first-ever stroke Roderick Wondergem, Cindy Veenhof, Eveline M.J. Wouters, Rob A. de Bie, Anne M.A. Visser-Meily, Martijn F. Pisters

Klinische vraag Zijn er verschillende beweegpatronen te onderscheiden bij mensen na een eerste beroerte en welke karakteristieken zijn gerelateerd aan deze beweegpatronen?

Conclusie van de auteurs De meerderheid van de mensen is na een beroerte inactief en sedentair. Drie verschillende beweegpatronen werden geïdentificeerd, namelijk sedentair matig intensieve bewegers, sedentair licht intensieve bewegers en lang aaneengesloten zitters. We adviseren op basis van de gevonden beweegpatronen met een gepersonaliseerde aanpak beweeggedrag te stimuleren bij mensen na een eerste beroerte.

Onderzoeksopzet

SAMENVATTING Onvoldoende matig of zwaar ­intensief bewegen en veel sedentair gedrag zijn onafhankelijke risicofactoren voor vroegtijdig overlijden en cardiovasculaire ­aandoeningen. Secundaire preventie bij mensen na een beroerte is van essentieel belang en bewegen speelt daarin een cruciale rol. Participanten binnen het onderzoek (n=190) hebben veertien dagen een beweegmonitor gedragen. Drie beweegpatronen werden geïdentificeerd. Sedentair matig intensieve bewegers (22%) zijn voor 63 procent van de dag sedentair en bewegen 27 pro­cent licht intensief en 10 procent matig of zwaar intensief. Sedentair licht intensieve bewegers (46%) zijn voor 63 pro­ cent sedentair en bewegen 34 procent licht intensief en 3 procent matig intensief. De lang aaneengesloten zitters (32%) zijn voor 78 procent van de dag sedentair en bewegen 20 procent licht intensief en 3 procent matig of zwaar intensief. Kenmerkend voor sedentair matig intensieve bewegers was dat ze jonger zijn en een hoger niveau van fysiek functioneren hebben. De sedentair licht intensieve bewegers hebben een lager niveau van functioneren en een relatief hoge zelf-effectiviteit. Mensen die lang aaneengesloten zitten, hebben over het algemeen ernstiger symptomen van de beroerte en een lagere zelf-effectiviteit. In de praktijk is het belangrijk om het volledige beweegpatroon (sedentair gedrag, lichte en matige tot intensieve fysieke activiteit) te inventariseren. Vooral de sedentair licht intensieve bewegers en de lang aaneengesloten zitters hebben een ongezond beweegpatroon, waarbij naar verwachting bevordering van beweeggedrag in preventieve zin gezondheidswinst zal opleveren. Roderick Wondergem, onderzoeker Fontys Paramedische Hogeschool, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (AWF Utrecht) en Fysiotherapiewetenschap UMC Utrecht-Universiteit Utrecht.

Cross-sectioneel onderzoek

Onderzoekslocatie Thuissituatie na ontslag uit een ziekenhuis of revalidatiecentrum.

R.Wondergem@umcutrecht.nl Samengevat uit Stroke© DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.027013 open Access

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie: Marjan Schaapman Eindredactie: Saskia Engbers

NVMT

Abstract trials rugklachten slecht gerapporteerd Een overzichtsstudie

32

NFP

34

Helpen wij collega’s het biopsychosociale model te implementeren? Samen de paradigmaverschuiving meer vaart geven

NVBF

35

Gezonde groene handen Hoe de fysieke belasting van hoveniers verminderen?

NVFVG

Beter én met plezier ademhalingsoefeningen doen De gratis pep-app helpt daarbij

36

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 31

NVMT | Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie

specialistenkatern

Een overzichtsstudie

Abstract trials rugklachten slecht gerapporteerd Veel zorgverleners lezen alleen het abstract van wetenschappelijke publi­ caties. Abstracts geven echter vaak een incomplete, inadequate en/of incon­ sistente samenvatting van de tekst. ‘Spin of Information’ (SoI)* is een factor die de interpretatie van abstracts kan beïn­ vloeden. Tot op heden is bij studies naar het effect van interventies bij lage rug­ pijn (LRP) niet onderzocht in hoeverre de abstracts van de publicaties de tekst correct en volledig samenvatten.

Spin of Information: Er werd een 7-item spin-checklist gebruikt met scoremogelijkheden van wel/niet aanwezig. Range van de totaalscore was van 0 (laag niveau van SoI) tot 7 (hoge mate van SoI).

Tekst: Ilse Swinkels-Meewisse

Associatie tussen mate van ­volledigheid van het abstract en studie-/­ tijdschriftkarakteristieken: Afhankelijke variabelen waren de CONSORT-A-score en de spin-­checklist score. Onafhankelijke variabelen waren: one-center of multicenter trial, land van de RCT, taal van publicatie, tijdschrift impact factor in 2015, wel/niet gebruik CONSORT-aanbevelingen, aantal woorden in abstract, wel/niet gestructureerd abstract, PEDro-score, spin-abstractscore en aantal jaren sinds publicatie.

Doel studie · Nagaan of abstracts van LRP-studies incompleet zijn. · Onderzoeken of deze abstracts SoI vertonen. · Is er inconsistentie met de volledige tekst qua volledigheid en SoI? · Wat is de associatie tussen de mate van volledigheid van het abstract en bepaalde studie- of tijdschriftkarakteristieken? · Wat is de associatie tussen SoI en ­‘negatieve studieresultaten’?

Methode en materiaal Design: een overzicht van studies.

Procedure Er werd een zoektocht verricht naar lage rugpijn RCT’s in de Physiotherapie Evidence Database (PEDro). Veertig procent van deze RCT’s werd, na randomi­ satie, geïncludeerd in de huidige studie. Inclusiecriteria voor de RCT’s: RCT; ­minstens een onderzochte fysiotherapie-interventie voor LRP; gepubliceerd tussen 2010-2015; tekst in het Engels, Spaans of Portugees. Volledigheid van abstracts: De originele 17-items CONSORT-A (Consolidated Standards of Reporting Trials for Abstracts) werd gebruikt om de volledigheid van de abstracts te onderzoeken. Twee items van deze lijst werden als niet-relevant geacht en v­ erwijderd van de lijst (‘auteurs’ en ‘fase van selectie/werving’), zodat de totaalscore ­tussen 0-15 punten kon variëren.

32 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Inconsistenties met de volledige tekst: De auteurs scoorden de CONSORT-A en de spin-checklist voor de abstracts en de volledige tekst en berekenden de overeenkomst per item van de lijsten.

Beschrijving van ‘negatieve resultaten’: Zeven onafhankelijke factoren werden gedefinieerd (= 7 items of SoI checklist) en een afhankelijke variabele (aanwezigheid van statistisch significante ‘between group’-verschillen). De afhankelijke variabele werd alleen bepaald door primaire uitkomstvariabelen.

Statistische analyse Percentage abstracts dat ieder item van de CONSORT-A en de spin-checklist positief scoort. De gemiddelde score van de lijsten (en SD) werd berekend en door middel van een gepaarde t-toets vergeleken met de scores op de CONSORT-A en spin-checklist van de gehele tekst. Agreement werd berekend met kappa-­ coëfficiënten. Lineaire regressiemodellen werden gebruikt om de associatie tussen tien RCT- en tijdschriftkarakteristieken met de CONSORT-­Ascore en spin-abstract-score te berekenen. Chi-kwadraat tests evalueerden de associatie tussen studies met negatieve resultaten en de aanwezigheid van SoI in het abstract.

Resultaten Na randomisatie werden 200 studies geïncludeerd. Volledigheid van abstracts: De gemiddelde CONSORT-A-score was 5,1 +/- 2,4 van 15 punten. De hoogst ­scorende items voor ‘volledigheid’ waren het doel van de studie, de interventie en het design. Spin of Information: De gemiddelde spin-abstract-score was 4,9 +/- 2,6 van 7 punten. Dit houdt in dat de meeste abstracts de resultaten overschatten. De meeste omissies lagen in het niet-rapporteren van bijwerkingen, een selectieve rapportage van uitkomsten en het niet benoemen van aanbevelingen voor behandeling. Van de abstracts had 89 procent minstens één item van SoI. Inconsistenties met de volledige tekst: Er was een gemiddeld verschil van -3,2 punten (95 procent Betrouwbaarheid Interval; 2,8-3,5) tussen CONSORT-A van het abstract en de gehele tekst. Geen enkel abstract rapporteerde alle vijftien items van de CONSORT-A-lijst. Abstracts lieten meer SoI zien dan de volledige tekst. De overeenstemming tussen de spin-checklist-items van het abstract en de volledige tekst was redelijk tot matig (gemiddelde kappa: 0,49 +/- 0,11). Associatie tussen mate van volledigheid van het abstract en studie-/tijdschrift karakteristieken: Een hogere mate van volledigheid van het abstract was geassocieerd met een hogere tijdschrift impact factor, onderschrijven van de CONSORT-criteria, een hoger aantal woorden in het abstract, een hogere PEDro-score en lagere spinabstract-score. Een lagere SoI-score van abstracts was geassocieerd met multicenter trial, een hoger aantal abstract woorden en een hogere PEDro-score. Beschrijving van ‘negatieve resultaten’: Er was een significante associatie tussen negatieve resultaten bij 3 van de 7 items op de spin-checklist. Met andere woorden: negatieve resultaten van de primaire

uitkomstmaat waren geassocieerd met SoI in het abstract.

Discussie De auteurs van de onderzochte s­ tudies onder-rapporteerden vooral non-­ significante resultaten of interpreteerden deze als gunstig, wat de interpretatie negatief kan beïnvloeden. De abstracts van fysiotherapie-interventies voor LRP tonen verschillende inconsistenties vergeleken met de volledige tekst. Omdat de studies verschillende statistische ­methoden gebruikten, is een directe ­vergelijking niet mogelijk. SoI kan een negatieve invloed h ­ ebben op de gezondheidszorg door het ‘abstract-lezen’ en door de verspreiding van de abstracts via nieuwsmedia. Spin kan vele oorzaken hebben, zoals: geen kennis van wetenschappelijke standaarden, onbewuste bias of bewuste pogingen de lezer

Bespreking De titel en het abstract van een publicatie zijn bedoeld om een indruk te krijgen van de studie; een verkorte weergave van de volledige tekst om de interesse van de lezers te wekken, zodat zij kunnen inschatten of de studie is wat zij ­zoeken, of om een idee te krijgen waarover de studie gaat. Deze studie is een eye-­opener en wijst iedere fysiotherapeut op zijn/haar verantwoordelijkheid om te ­beseffen dat een abstract van een studie niet altijd, of misschien zelfs vaak niet, de volledige en juiste weergave is van de studie(resultaten). Het lijkt dus belangrijk om de volledige studie/tekst te lezen, maar ook hieraan zitten haken en ogen. Bijvoorbeeld de extra tijd die dit kost. Het is niet mogelijk alles bij te houden. Daarnaast is er ook kennis nodig om een studie goed te kunnen beoordelen. De methodieken van

Deze studie wijst iedere fysiotherapeut op zijn/haar verantwoordelijkheid om te beseffen dat een abstract van een studie niet altijd, of misschien zelfs vaak niet, de volledige en juiste weergave is van de studie(resultaten) te beïnvloeden. Verkeerde interpretatie kan echter niet alleen de gezondheidszorg negatief beïnvloeden, maar ook schadelijk zijn voor de integriteit van de wetenschap. Er zijn een aantal mogelijke oplossingen voor dit probleem, zoals training van onderzoekers, reviewers en redacteurs van tijdschriften. Twee belangrijke strategieën ter verbetering van abstracts zijn het aannemen van de CONSORT-criteria voor rapportage en het verhogen van het aantal woorden van een abstract.

Conclusie Zoals in andere (medische) studies zijn de abstracts van RCT’s van interventies in LRP incompleet, bevatten ze Spin of Information en zijn ze vaak inconsistent met de volledige tekst van de studie.

wetenschappelijk onderzoek (bijvoorbeeld de statistische analyses) worden steeds ingewikkelder, wat de inter­pretatie soms ook lastiger maakt. Verder zijn niet alle publicaties full-tekst toegankelijk. Dit alles wijst op het belang van standaarden, richtlijnen, factsheets en reviews. (Systematische) reviews verzamelen, binnen specifieke criteria, alle studies binnen een veld en doen een uitspraak (zo wetenschappelijk verantwoord als mogelijk) over bijvoorbeeld de effectiviteit van een interventie. We hoeven dus niet alle afzonderlijke RCT’s te lezen en hebben meer duidelijkheid over de sterkte van het bewijs van een interventie. Een stap verder gaan de standaarden, richtlijnen of factsheets. Het voordeel hiervan is dat deze praktijk-

gericht zijn. De praktiserende zorgverlener kan ervan uitgaan dat de meest relevante en recente bewijsvoering, gericht op het zorgproces, binnen een richtlijn ­geïncorporeerd is. Samenvattend kunnen we stellen dat we voorzichtig moeten zijn met het interpreteren van de uitkomsten van een studie alleen gebaseerd op het abstract. Dit voornamelijk vanwege de mogelijke onvolledigheid en spin of informatie. * ‘Spin of Information’ wordt gedefinieerd als: “a misrepresentation of study results, regardless of motive (intentionally or unintentionally) that over­ emphasizes the beneficial effects of the intervention and overstates safety compared with that shown by the results.” Bron Nascimento DP, Costa LOP, Gonzalez GZ, Maher CG, Moseley AM. Abstracts of low back pain trials are poorly reported, contain spin of information, and are inconsistent with the full text: an overview study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2019; 100: 1976-1985.

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, manueel therapeut en werkzaam voor VUmc Amsterdam.

swinky@xs4all.nl FysioPraxis juli/augustus 2020 | 33

NVMT | Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie

specialistenkatern

N F P | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e v o l g e n s d e P s y c h o s o m at i e k

specialistenkatern

Helpen wij collega’s het biopsychosociale model te implementeren? Het biopsychosociale model (BPM) is alom geaccepteerd in de wetenschap en ook in de Nederlandse fysiotherapie. Het is verweven in de KNGF-richtlijnen en we zijn ondertussen gewend te vragen naar psychosociale herstelbelemmerende factoren. Toch blijkt werken vanuit het biopsychosociale model niet zo makkelijk als men denkt. Hoe kunnen wij als psychosomatisch fysiotherapeut bijdragen? Tekst: Linda Slootweg

Als fysiotherapeuten hebben wij een nogal biomedisch georiënteerde opleiding gehad. Overdreven gezegd, ligt de focus meer op de klachten dan op de patiënt. De huidige fysiotherapieopleidingen hebben zeker aandacht voor het biopsychosociale model, maar de benodigde paradigmaverschuiving blijkt maar langzaam plaats te vinden. De meeste fysiotherapeuten én patiënten zijn gefocust op de ‘quick fix’. Ook vragen fysiotherapeuten zich af of ze het wel kunnen - of zelfs mogen - ondanks een biopsychosociaal georiënteerde opleiding.

De belangrijkste thema’s Recent is een review gepubliceerd in PAIN (zie kader) over de ervaring van fysiothera­peuten na het aanleren van biopsychosociale interventies. Daarbij werden twaalf studies bekeken waarin fysiotherapeuten training kregen in het uitvragen van psychosociale aspecten, het geven van ontspanningsoefeningen en toepassen van cognitieve interventies. Zij rapporteerden vooral positieve ervaringen maar liepen ook tegen problemen aan. De belangrijkste thema’s waren: a. V eranderd begrip en anders gaan ­werken b. Professionele voordelen c. K linische uitdagingen d. Leervereisten Bij het aspect ‘veranderd begrip en anders gaan werken’, viel het de fysiotherapeuten vooral op dat ze de patiënt meer centraal gingen zetten door aandacht voor psychosociale aspecten. Er

34 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Deze informatie komt uit: Systematic Review and Meta-Analysis

Physiotherapists’ perceptions of learning and implementing a biopsychosocial intervention to treat musculoskeletal pain conditions: a systematic review and metasynthesis of qualitative studies Riikka Holopainena,*, Phoebe Simpsonb, Arja Piirainena, Jaro Karppinenc,d, Rob Schützeb, Anne Smithb, Peter O’Sullivanb,e, Peter Kentb,f

Abstract Pain. 2020 Jun;161(6):1150-1168. Clinical practice guidelines recommend a biopsychosocial approach for the management of musculoskeletal pain conditions, but physiotherapists have reported feeling inadequately trained and lacking in confidence to deal with psychosocial issues. Although Je vindt het volledige artikel opphysiotherapists’ https://nfp.kngf.nl/De+NFP. a growing number of studies are exploring perceptions of biopsychosocial training, the results have not been synthesized. Therefore, the aim of this systematic review and metasynthesis of qualitative studies was to explore physiotherapists’ perceptions of learning and implementing a biopsychosocial intervention to treat musculoskeletal pain conditions. A search of the electronic databases: MEDLINE, EMBASE, CINAHL, ERIC, PsycInfo, SportDiscus, and Sociological abstracts identified eligible studies. We included full-text qualitative and mixed-methodology studies published in English, which investigated physiotherapists’ perceptions of learning and implementing biopsychosocial interventions. Twelve studies involving 113 participants met the inclusion criteria, and a thematic synthesis was conducted. The quality of the included studies was appraised using the Clinical Appraisal Screening Program. Four main themes emerged from the data: changed understanding and practice, professional benefits, clinical challenges, and learning requirements. The results of this study indicate that although the physiotherapists reported a shift towards more biopsychosocial and person-centered approaches, the training interventions did not sufficiently help them feel confident in delivering all the aspects. Planning future implementation interventions and training physiotherapists through a biopsychosocial approach should focus on adequate training and individualized mentoring related to psychosocial factors, and discussion of role boundaries, patient expectations, and organizational factors such as time constraints and referral pathways.

komt dat, met name bij chronische klachontstond een beter contact met de pa­ tiënt. De ‘professionele voordelen’ waren ten, alleen een biopsychosociale aanpak vooral de meer effectieve behandeling. effectief is. Die kennis sijpelt door naar de Patiënten die eerder als ‘moeilijk’ werden opleidingen en steeds meer collega’s wilKeywords: Metasynthesis, Qualitative, Physiotherapist, Perception, Biopsychosocial gezien, konden ze nu wel behandelen. len ermee werken. Het ondersteunen van patiënten in plaats Daar zit wel een issue, namelijk de leer1. Introduction approaches have not been able to solve. In our health care environment, physiotherapists are common primary care proGlobal Burden of Disease data indicatede thatpijn musculoskeletal van hen beter maken, oftewel vereisten. Alleen met een gedegen opleividers for people with musculoskeletal pain. conditions are among the greatest causes of years lived with Most current clinical practice guidelines recommend managing disability. inBetween 1990 van and 2016, disability-adjusted life leren managen plaats controleren, ding is het mogelijk goed vanuit het biomusculoskeletal conditions from a biopsychosocial perspective. years for musculoskeletal conditions increased by 61.6% (19.6% Although physiotherapy care has traditionally had a structural/ Despite escalating health careen costs, between 2006 and 2016). zelfvertrouwen gaf de therapeut meer psychosociale model te werken, bleek uit biomechanical focus, more recently, physiotherapist-led interventions musculoskeletal pain is a problem that current management have emerged that target the biopsychosocial components of an verkortte de behandeltijd aanzienlijk. de review. Vragen naar stemming en angindividual’s pain experience, including physical, psychological, social, and lifestyle factors. Another term used in this context is Sponsorships or competing interests that may be relevant to content are disclosed Er waren echter ook wat ‘klinische uitdasten betekent ook om kunnen gaan met at the end of this article. psychologically informed physical therapy, described by Main and Faculty of Sport and Health Sciences, University of Jyväskylä, Jyväskylä, Finland, George as a conduit between traditional biomedically based, de antwoorden; weten wanneer andere gingen’, zoals het ongemak om te vragen School of Physiotherapy and Exercise Science, Curtin University, Perth, Western physical impairment-focused physical therapy practice, and Australia, Australia, Medical Research Center Oulu, University of Oulu and Oulu cognitive-behavioral approaches developed originally to treat psyUniversity Hospital, Oulu, aspecten. Finland, Finnish InstituteDat of Occupational Health, Oulu, specialisten in te schakelen. Dat is niet te naar psychosociale heeft chological conditions. Although some of these interventions delivered Finland, Body Logic Physiotherapy, Perth, Western Australia, Australia, Departof Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark, byleren physiotherapists show cursus promise in themaar management of musculoin een een leerproces te makenment met eigen normen en waarden Odense, Denmark skeletal pain conditions, their effect sizes generally remain small. *Corresponding author. Address: University of Jyväskylä, Building Viveca (Viv), Physiotherapists have traditionally received biomedical trainwaarvan supervisie en intervisie belangen de traditionele rol van fysiotherapeuRautpohjankatu 8, PO Box 35, Jyväskylä FI-40014, Finland. Tel.:1358 14 260 1211. but recently, there has been a shift towards more ing, E-mail address: riikka.t.holopainen@student.jyu.fi (R. Holopainen). biopsychosocially oriented training. Training in biopsychosocial Supplemental digital content is available for thistherapeut. article. Direct URL citations appear ten. Dat ongemak ligt bij de rijke onderdelen zijn. approaches often involves a change in physiotherapists’ attitudes in the printed text and are provided in the HTML and PDF versions of this article on the journal’s Web site (www.painjournalonline.com). beliefs. However, changing practice behaviors and patient Ook de verwachting van de patiënt speelt and Daar zou ik een lans willen breken voor PAIN 161 (2020) 1150–1168 outcomes seem to be more difficult to achieve, and the © 2020 International Association for the Study of Pain implementation of new evidence-based methods and guidelines mee. De meeste patiënten wensen een de psychosomatisch fysiotherapeut. Het http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001809 A finding of a recent systematic has been challenging. oplossing in plaats van een uitnodiging is mooi dat het biopsychosociale model 1150 R. Holopainen et al. 161 (2020) 1150–1168 PAIN · samen aan de slag te gaan. Kiezen tussteeds meer gebruikt wordt. Laten we Copyright © 2020 by the International Association for the Study of Pain. Unauthorized reproduction of this article is prohibited. dat niet zien als concurrentie, maar onze sen doen wat de patiënt wil óf doen wat expertise juist inzetten om de ondersteujij denkt dat het beste is, werd als lastig ervaren. Als laatste werd genoemd dat ning te zijn van onze collega’s bij deze het goed uitvragen van de psychosociale aanpak. Op die manier worden patiënaspecten tijd kost. Het kwam regelmatig ten met chronische (pijn)klachten op de voor dat lange (emotionele) antwoorden juiste manier geholpen en kunnen wij, werden gegeven. Het loslaten van het met elkaar, de paradigmaverschuiving stramien en meer meebuigen met wat de net een beetje meer vaart geven. patiënt nodig heeft, vraagt flexibiliteit. 39

29,70

40,55

8

23

41

a

b

c

d

e

f

61

21,55

41

22,32,37,53

®

Collega’s ondersteunen Bovenstaande informatie is voor ons als psychosomatisch fysiotherapeuten natuurlijk niet nieuw. De moeilijkheden die de fysiotherapeuten in de onderzoeken tegenkwamen, hebben wij ook gekend bij de start van onze opleiding. Het is mooi dat er steeds meer bewijs

Linda Slootweg, hoofd van de masteropleiding Psychosomatische fysiotherapie bij de Hogeschool Utrecht. Daarnaast werkt ze als psychosomatisch fysiotherapeut bij het Medisch Training Centrum Delft. linda.slootweg@hu.nl

Gezonde Groene Handen De fysieke belasting in de groenvoorziening is over het algemeen hoog. Medewerkers staan en lopen vrijwel de gehele dag en hebben vooral te maken met repeterende bewegingen en belastende werkhoudingen. Het werk wordt uitgevoerd door hoveniers voor particuliere bedrijven en hoveniers die voor gemeenten werken. Daarnaast is er bij sociale werkvoorziening vrijwel altijd een afdeling Groen. Zo ook bij WVS in Roosendaal. Men kampte daar met een relatief hoog verzuim, dat vooral werd veroorzaakt door klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Men wilde graag weten hoe deze klachten, ontstaan op het werk, voorkomen kunnen worden.

Reactie Harmen Metz, bedrijfsleider bij WVS: “De bedrijfsfysiotherapeut kwam met aanbevelingen, onder meer voor werkprotocollen en werktechnieken. Het gaat soms om simpele aanpassingen. Neem bijvoorbeeld het snijden van graskanten. Dat doen we met een zogenaamd kantenmolentje. Het handvat is echter niet in hoogte verstelbaar en zit vrij laag. Zeker langere mensen lopen dus urenlang gebogen achter de machine. Aangezien slechts een klein deel van de medewerkers bekwaam is om met deze machines te werken, lopen ze daar soms wekenlang achter. We hebben bij de fabrikant de vraag uitgezet of er aanpassingen mogelijk zijn. Er zijn veel van dergelijke situaties waar je normaal gesproken niet zozeer bij stilstaat. Een bedrijfsfysiotherapeut doet dat wel. Het levert echt eyeopeners op.”

Tekst: Léon Gardien

Om tot oplossingen te komen die praktisch, technisch en economisch haalbaar zijn, is het belangrijk eerst een oriënterend werkplekonderzoek uit te voeren. Met verschillende ploegen is meegelopen tijdens het werk, en de werkzaamheden zijn beschreven en gefilmd. Hierdoor ontstond een goed beeld van de werkwijze en de faciliteiten. Aangezien hovenierswerk seizoenswerk is, bestaat het steeds uit andere werkzaamheden. Deze werkzaamheden worden dan wel een aantal maanden aaneengesloten uitgevoerd. Er ontstaat eenzijdige belasting van bepaalde spiergroepen en gewrichten, doordat steeds dezelfde handelingen worden uitgevoerd (schoffelen, snoeien, scheren, bladblazen, vegen, scheppen). Er werden dan ook risico’s geconstateerd bij het hanteren van heggenscharen en het dragen van bladblazers.

Knelpunten en oplossingen Bij het handmatig scheren van heggen moet regelmatig gereikt worden. De heggenschaar wordt bovenhands vastgepakt en men heeft daarnaast te maken met handtrillingen. Er is een project gestart om het werken met de heggenschaar veiliger te maken, zodat meerdere medewerkers dit werk konden doen en niet steeds dezelfde medewerkers zwaar werden belast. Zo is er een digitaal waterpas op een heggenschaar gezet, waardoor medewerkers gemakkelijker recht konden scheren.

Léon Gardien

Bij de bladblazers was er een probleem met de bevestigingsbanden. Die ontbraken soms en wanneer ze er wel waren, werden deze niet goed gebruikt. Het gevolg was dat medewerkers urenlang scheef liepen, waardoor rugklachten ontstonden. De bladblazers worden voorzien van goede banden en de teamleiders zorgen voor goede instructies.

Plan van aanpak Samen met de medewerkers en leidinggevenden zijn alle acties en verantwoordelijkheden om de knelpunten op te lossen, vastgelegd in een plan van aanpak.

Met de teamleiders zijn werkafspraken vastgelegd in fotoprotocollen, waarmee zij de medewerkers kunnen instrueren. Binnenkort zal ik een training on the job uitvoeren om te kijken of het de medewerkers lukt om volgens de werkafspraken te werken. Daarna wordt het plan van aanpak herzien. Léon Gardien, register bedrijfsfysiotherapeut bij Gardien bedrijfsfysiotherapie, onderdeel van FysioHolland en Thema Expert Arbeid en Bedrijf NPi.

Secretaris@NVBF.nl FysioPraxis juli/augustus 2020 | 35

NVBF | Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeuten

specialistenkatern

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

specialistenkatern

Pep-app: beter én met plezier je ademhalingsoefeningen doen Ademhalingsoefeningen leuker en effectiever maken voor kinderen en volwassenen met een ernstige meervoudige beperking. Met dat doel ontwikkelden fysiotherapeut Marion Coolen en ademtherapeut Ruud van der Wel de Pep-app. Deze iPad-app is gratis te downloaden in de App Store. Tekst: Marion Coolen en Ruud van der Wel

De Pep-app is een iPad-app die wordt aangestuurd door een GroovTube, een hulpmiddel voor ademhalingsoefeningen. Op die GroovTube is een Pep-masker aangesloten. De gebruiker ademt uit door dit masker. De app reageert hierop met individueel instelbare beelden en geluiden. Bijvoorbeeld het geluid van verschillende muziekinstrumenten, een ballon die opgeblazen wordt, een scheet of een ruimteschip. Bij beeldeffecten kun je denken aan het opbollen, draaien of vervagen van foto’s of plaatjes.

Apparatuur Voor het werken met de Pep-app is een GroovTube nodig. Ouders die de app thuis willen proberen, kunnen de benodigde apparatuur lenen via de stichting My Breath My Music: www.mybreathmymusic.com.

Peppen Wanneer mensen met een ernstige meervoudige beperking regelmatig luchtweginfecties hebben of veel slijm vasthouden, schrijft een arts vaak een Pep-masker voor. Pep is een afkorting

36 | FysioPraxis juli/augustus 2020

van positive expiratory pressure. Het Pepmasker is een kapje dat over de neus en mond wordt gehouden. Je ademt normaal in, maar tegen een weerstand uit. Zo blijft er na iedere ademhaling lucht achter in de longen en wordt er langzaam druk in de longen opgebouwd. Hierdoor kan er via de collaterale ventilatie in de longen lucht achter slijm komen. Zodra er lucht achter slijm zit kan dit slijm, door het vergroten van de expiratoire luchtflow (door bijvoorbeeld het comprimeren van de thorax), mee omhoog komen, waardoor het slijm op te hoesten is. Door te peppen blijven de longen in een optimale conditie. Hoe beter het peppen lukt, hoe beter de longen in conditie blijven. In de praktijk bleek echter dat sommige cliënten weerstand lieten zien tegen het Pep-masker. Bovendien was er voor de EMB-cliënt ook niet zoveel lol aan te beleven. Daarom ging fysiotherapeut Marion Coolen op zoek naar mogelijkheden om de oefeningen leuker en effectiever te maken voor de meervoudig gehandicapte kinderen en volwassenen die zij behandelt.

Plezier Marion Coolen ontwikkelde de app met ademtherapeut Ruud van der Wel. Met Rijndam Revalidatie had hij al diverse apps ontwikkeld. Die apps werken ook samen met de GroovTube. Marion: “Bij een test met deze apps bij onze cliënten, zagen we dat zij de oefeningen veel leuker vonden en gemotiveerder waren om ze te doen. Maar de apps waren gemaakt voor andere ademhalingsdoelen (opbouw kracht of muziek maken) en niet geschikt om te peppen. Vandaar onze wens om een app voor het peppen te ontwikkelen. Ik wilde graag een app die de cliënten auditieve en visuele feedback geeft, omdat onze cliënten daar vaak positief op reageren. Via KLOS Media kon ik aan afbeeldin-

gen komen die speciaal ontwikkeld waren voor slechtziende cliënten. Daarnaast had Ruud een aantal geluidssamples die we konden gebruiken.” Marion en Ruud ontwikkelden de app samen met cliënten, ouders/verwanten en persoonlijk begeleiders. Zij gaven aan wat prikkelend en stimulerend werkt voor hun kind of cliënt en wat in de praktijk handig en haalbaar is.

2020 Inmiddels is de app zo’n twee jaar in gebruik en zijn er mooie resultaten. Bij cliënten die aanvankelijk weerstand lieten zien tijdens het peppen, zien we dat die weerstand flink verminderd of zelfs verdwenen is. De gebruikers die met de cliënten peppen, geven aan dat ze het prettig vinden dat de app laat zien of er lucht langs het masker lekt. Daarnaast is het erg leuk om te zien dat iedere cliënt zijn eigen favoriete geluid en afbeelding heeft. En de cliënten genieten er zichtbaar van dat er ook lol te beleven valt aan het peppen! Marion Coolen, ­kinderfysiotherapeut bij de Gemiva-SVG groep. Daar houdt ze zich met name bezig met de EMB-cliënten en cliënten met longproblematiek. Daarnaast werkt ze in een eerstelijnspraktijk. Ruud van der Wel, ademhalingstherapeut bij Rijndam Revalidatie. In 2008 heeft hij de stichting My Breath My Music opgericht. Deze ondersteunt mensen met (ernstige) beperkingen bij het maken van muziek. Marion.Coolen@gemiva-sgv.nl info@mybreathmymusic.com

38 Zorgpad Voorste Kruisbandletsel (VKB) 40 Geen praktijkstudie zonder praktijkles 42 Genomineerden Proefschriftprijs

In het z nnetje ‘Belangrijk dat iets in de praktijk landt, bij de patiënt en de therapeut’ Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Andreas Rothgangel. Hij is docent-onderzoeker bij de Academie voor Fysiotherapie en het Lectoraat Voeding, Leefstijl en Bewegen van Zuyd Hogeschool. Zijn proefschrift ‘Treating phantom limb pain following amputation, the potential role of a traditional and teletreatment approach to mirror therapy’ won de WCF Proefschriftprijs 2020. Tekst: Karen van Hameren

Wat was je reactie toen je hoorde dat je gewonnen had? “Superleuk, voor mij was het al heel wat dat ik in de top 3 zat. Ik ben nog steeds onder de indruk! Toen het bericht binnenkwam, was dat best emotioneel voor me. Want naast dat het promotietraject voor mij heel leerzaam was — ik heb persoonlijk en inhoudelijk veel geleerd — was het ook een hele zware tijd omdat mijn vrouw ernstig ziek werd. Als je dan met zulk goed nieuws gebeld wordt, komt alles tegelijk binnen.”

Je kreeg complimenten van de jury over de opbouw en inhoud van je proefschrift en ze noemden het doordacht en relevant. Wat is jouw gouden formule? “Ik ben blij met mijn promotieteam met Susy Braun, Sandra Beurskens en Rob Smeets. Ze zijn geweldig en hebben een

belangrijke bijdrage aan dit succes geleverd. Daarnaast denk ik dat ik wel creatief ben en out of the box kan denken. Ik heb gemerkt dat het schakelen tussen de verschillende partijen, in dit geval het softwarebedrijf, de onderzoekskant en de praktijk, met allemaal hun eigen taal, me goed afging. En voor het project hadden we een flinke subsidie binnengehaald, dat helpt natuurlijk ook. Het belangrijkste vind ik dat iets ook daadwerkelijk in de praktijk landt, bij de patiënt en de therapeut. Daarom moet je steeds de praktijk voor ogen houden en praktisch toepasbare tools en interventies opleveren die echt gebruikt gaan worden. In ons geval hadden we voor de digitale spiegeltherapie-interventie al snel na het einde van het project de eerste vergoeding vanuit een Duitse zorgverzekeraar binnen. Dat is op het gebied van digitale interventies vaak nog lastig voor elkaar te krijgen. Dus daar ben ik best trots op.”

Wat doe jij over vijf jaar? “Dit was een mooie oefening om te zien wat er bij een project met meerdere partijen allemaal komt kijken. Ik heb er veel plezier aan beleefd. De komende jaren ga ik me vooral richten op gepersonaliseerde blended leefstijlinterventies waarin technologie een belangrijke rol speelt. Daarnaast heb ik nog een idee voor een digitaal platform voor bij- en nascholing voor fysio- en ergotherapeuten om de

mooie dingen die onze onderzoeksprojecten opleveren, in de praktijk te krijgen.”

Waar staat de spiegeltherapie-interventie over vijf jaar? “Zowel de digitale als de reguliere spiegeltherapie wordt in Duitsland door meerdere zorgverzekeraars vergoed. De digitale interventie wordt nu verder in de praktijk geïmplementeerd. Ik help het softwarebedrijf daarbij met mijn netwerk van patiënten en therapeuten. Over de ‘klassieke’ spiegeltherapie-interventie geef ik in Duitsland al een jaar of tien bij- en nascholingscursussen voor vooral fysio- en ergotherapeuten. Door deze cursussen is de interventie daar al goed geïmplementeerd in de praktijk. In Nederland is er nog relatief weinig te vinden in de praktijk. Hier wil ik de komende jaren sterker aandacht aan geven.”

Voor FysioPraxis 1-2020 (pagina 19-21) schreef Andreas het artikel: Fantoompijn na amputatie. De potentie van klassieke en digitale spiegeltherapie Op kngf.nl/kennisplatform staat de online-videopitch die Andreas hield voor de proefschriftprijs (zoek op ‘Andreas’).

Karen van Hameren, communicatie bij het KNGF

FysioPraxis juli/augustus 2020 | 37

FysioWijzer

De route van de patiënt en interdisciplinaire samenwerking in kaart gebracht

Zorgpad Voorste Kruisbandletsel Voorste kruisbandletsel is een blessure die niet onbekend is voor de fysiotherapeut. Per jaar krijgt ongeveer één op de drieduizend mensen voorste kruisband (VKB) letsel, veelal tijdens sport. Sommige patiënten zullen worden geopereerd, andere volgen een conservatief revalidatietraject.

Zorgpad Voorste Kruisband Zorgpad Zorgpad Voorste Voor

Tekst: Femke Driehuis, KNGF | beeld: C10 Ontwerp

De vaak jonge, actieve patiënt met VKBletsel kan bij de fysiotherapeut terechtkomen, maar ook bij de huisarts en/of orthopeed. Kortom, er zijn verschillende zorgprofessionals betrokken bij deze pa­ tiënt. Om de patiënt de beste zorg te kunnen geven en te kunnen informeren over de opties voor revalidatie, is het belangrijk dat de geleverde zorg zo consistent mogelijk is. Om die reden heeft het KNGF, in afstemming met het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS), het Zorgpad VKB-letsel ontwikkeld. Dit zorgpad beschrijft de ‘route’ die de patiënt zal lopen in zijn of haar zorgtraject, en benadrukt welke rol de fysiotherapeut op welk moment heeft. Het zorgpad is gebaseerd op de NHGStandaard Traumatisch knieletsel, de multidisciplinaire NOV-richtlijn VKBletsel, de KNGF-Evidence Statement Acuut knieletsel en de KNGF-Evidence Statement Revalidatie na voorste-­ kruisbandreconstructie. De fysiotherapeut kan dit zorgpad gebruiken als informatiemateriaal voor patiënten en andere zorgprofessionals en/of als ondersteunend materiaal voor intra- en interdisciplinaire samenwerking.

38 | FysioPraxis juli/augustus 2020

DIAGNOSTIEK VERMOEDELIJK VOORSTE KRUISBANDLETSEL

VERMOEDELIJK VERMOEDELIJK VOORSTE VOORSTE KRUISBANDLETSEL KRUISBANDLETSEL OEFENTHERAPIE

Differentiaal diagnostiek is erg Voorste kruisbandletsel komt naar belangrijk. De orthopeed dient schatting bij 1 op de 3000 mensen meervoudig letsel uit komt te sluiten voor Voorste kruisbandletsel Voorste kruisbandletsel komt naar naar Diff

schatting bijschatting 1 op de 3000 bij 1 op mensen de 3000 mensen bel Verwijzing naar de orthopeed ènme In Nederland worden jaarlijks voor voor oefentherapie vinden parallel aan naar schatting 8500 voorste plaats kruisband (VKB) reconstructies In NederlandInelkaar Ver worden Nederland jaarlijks worden jaarlijks verricht oef naar schatting naar 8500 schatting voorste 8500 voorste Bij reconstructies enkelvoudig letsel kan elk kruisband (VKB) kruisband (VKB) reconstructies direct gestart worden met Bij een vermoeden van verricht verricht oefentherapie meervoudig letsel is verwijzing Bij naar de orthopeed noodzakelijkBij een vermoeden dire Bij een van vermoeden van Bij meervoudig kan oef meervoudig meervoudig letsel is verwijzing letselletsel is verwijzing oefentherapie (met of zonder naar de orthopeed naar denoodzakelijk orthopeed noodzakelijk brace) starten na consult van deBij orthopeed oef

bra ort

FysioWijzer

Dit zorgpad Dit zorgpad is clickable is clickable

andletsel dletsel

Door opDoor de verschillende knoppenknoppe te dru op de verschillende knoppen bijverschillende de aanbevelingen bij de aanbevelingen uit de geraadpleegd uit de geraa te drukken komt u bij de aanbevelingen VERANTWOORDING VERANTWOORDING uit de geraadpleegde documenten

Dit zorgpad is clickable

Dit zorgpad is clickable

dletsel e Kruisbandletsel PREOPERATIEVE PREOPERATIEVE JA JA ste rsteKruisbandletsel Kruisbandletsel lesteldnabsiurK etsrooV daFYSIOTHERAPIE pgrFYSIOTHERAPIE oZ

Door op de verschillende knoppen teDoor drukken op dekomt verschillende u knoppen te drukken komt u bij de aanbevelingen uit de geraadpleegde bij de aanbevelingen documenten uit de geraadpleegde documenten

Dit Dit zorgpad zorgpad is clickable is clickable

VERANTWOORDING

GESPREK GESPREK OPERATIEOPERATIEPATIËNT PATIËNT & & BESLUIT BESLUIT PREOPERATIEVE JA JA DIAGNOSTIEK ORTHOPEED ORTHOPEED FYSIOTHERAPIE

O

DIAGNOSTIEK DIAGNOSTIEK GESPREK PATIËNT & ORTHOPEED KERPSEG

KEITSONGAID GESPREK

OPERATIEPATIËNT & BESLUIT

& TNËITAP DEEPOHTRO OEFENTHERAPIE

NEE

OEFENTHERAPIE OEFENTHERAPIE

JA JA

NEE

ORTHOPEED GESPREK GESPREK PATIËNT PATIËNT & & ORTHOPEED ORTHOPEED EIPAREHTNEFEO

OPERATIEBESLUIT NEE

OPERATIE OPERATIE

Door Door op de op verschillende de verschillende knoppen knoppen te drukken te drukken komt komt u u VERANTWOORDING bij de bij aanbevelingen de aanbevelingen uit de uit geraadpleegde de geraadpleegde documenten documenten

POST FYSI

VERANTWOORDING VERANTWOORDING

PREOPERATIEVE POSTOPERATIEVE OPERATIE OPERATIE FYSIOTHERAPIEFYSIOTHERAPIE PREOPERATIEVE PREOPERATIEVE FYSIOTHERAPIE FYSIOTHERAPIE

POSTOPERATIEVE FYSIOTHERAPIE POSTOPERATIEVE POSTOPERATIEVE

OPERATIE OPERATIE

FYSIOTHERAPIE FYSIOTHERAPIE CONSERVATIEVE CONSERVATIEVE KJILEDEOMREVFYSIOTHERAPEUTISCHE FYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING BEHANDELING

OPERATIEOPERATIEETSROOV BESLUIT BESLUIT CONSERVATIEVE CONSERVATIEVE LESTELDNABSIURK NEE FYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING FYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING NEENEE

CONSERVATIEVE CONSERVATIEVE FYSIOTHERAPEUTISCHE FYSIOTHERAPEUTISCHE BEHANDELING BEHANDELING

ferentiaal diagnostiek is bepaalt erg (sport-)fysiotherapeut kan deDe patiënt (sport-)fysiotherapeut begeleiden in hetkan herstel de patiënt begeleiden in het herstel De orthopeed samen met De orthopeedDe bepaalt samen met

slangrijk. erg Dedeorthopeed De (sport-)fysiotherapeut De (sport-)fysiotherapeut kan de kan patiënt de patiënt begeleiden beg Deoforthopeed De orthopeed bepaalt bepaalt samen samen met wordtmet dient patiënt er overgegaan wordt de patiënt of er overgegaan eervoudig uit fysiotherapeutische begeleiding richt primair (reconstructie) (reconstructie) of diagnostiek diagnostiek isde erg is erg greof si ktot eovergegaan itsoperatie oDe ngDe aer idorthopeed laovergegaan aConservatieve itnebepaalt refwordt fbepaalt iD samen De (sport-)fysiotherapeut kankan de de patiënt patiënt begeleiden begeleiden inzich het in het herstel herstel s tlaDifferentiaal apDifferentiaal eb letsel dtot eepoperatie oh tde rote eDsluiten orthopeed samen met raamet n tmok lesConservatieve tDe eldbegeleiding nab(sport-)fysiotherapeut siurk etfysiotherapeutische sricht rooV zich primair dient patiënt patiënt of er of wordt vanwordt functionaliteit inhet functionaliteit werk en in het dagelijks leven, werk en (conservatief) orthopeed dient dienttneid dgeen eepode hoperatie tde ro epatiënt D .op kjof irghet naovergegaan leherstel bovergegaan egrbelangrijk. evobelangrijk. re fgeen o tnDe ëoperatie itaDe p eorthopeed d (conservatief) patiënt er of er nwordt esnem 0003op ed phet o 1herstel jdagelijks ib gnitvan tahcleven, s uiten Conservatieve fysiotherapeutische fysiotherapeutische begeleiding begeleidi richt tot operatie tot operatie (reconstructie) (reconstructie) of of rwijzing èn sport sport van deConservatieve patiënt te sluiten te sluitennetiuls et tiu steoperatie l gid uo(reconstructie) v r(reconstructie) evan em de patiënt Conservatieve Conservatieve fysiotherapeutische begeleiding begeleiding richt richt zichzich primair primair curtmeervoudig snomeervoudig cnaar er( eide tarletsel eorthopeed poletsel touit t uit totletot operatie of of roofysiotherapeutische v fentherapie aan wordt met voor De keuze voor operatie wordt met op op het het herstel herstel van van functionaliteit functionaliteit in het in het dagelijks dagelijks leven, leven, werk werk en en v resnoc( eDe itvinden arkeuze epo geen neparallel eg operatie geen geen operatie operatie (conservatief) (conservatief) op en het op herstel het herstel van functionaliteit van functionaliteit in het dagelijks in het dag le operatie geen operatie (conservatief) (conservatief) kaar plaats enrde fysiotherapie richt zich fysiotherapie op richt zich specifieker op name bepaald door deènleeftijd, Verwijzing Verwijzing naar naar de de orthopeed orthopeed nèn è deeponame ht ro ebepaald d raan gPrendoor izjiw epostoperatieve V leeftijd, van patiënt skjilraaj Prenesport drsport ow dpostoperatieve nvan ade lrede despecifieker Npatiënt nI revalidatie nawordt operatie, waarbij de patiënt waarbij hulpvraag van de patiënt en wensen van eed sport sport patiënt de de patiënt parallel aan naaaan lellavan raactiviteitenniveau p neDe dnDe iv ekeuze ipavoor rehvoor tnoperatie een feoperatie owensen eitaoefentherapie reèn poefentherapie o roactiviteitenniveau ov ezuevinden k evinden D parallel keuze wordt metmet etsroovrevalidatie 005hulpvraag 8 gnitvan tana hcvan soperatie, rade ade n van enkelvoudig letsel kan richting actieve leefstijlseen/of sporthervatting richting actieve centraal leefstijl staat en/of sporthervatting centraal staat de patiënt de patiënt elkaar elkaar plaats plaats s t a a l p r a a k l e PrePreen en postoperatieve postoperatieve fysiotherapie fysiotherapie richt richt zichzich specifieker specifieker op op l e d r o o d d l a a p e b e m a n name name bepaald bepaald door door de de leeftijd, leeftijd, i t c u r t s n o c e r ) B K V ( d n a b s i u r k allel nect gestart aan De keuze Devoor keuze operatie voor operatie wordt met wordt met revalidatie revalidatie na operatie, waarbij waarbij de de hulpvraag hulpvraag vanvan de de patiënt patiënt w ne uaevinworden netietivimet t ca activiteitenniveau activiteitenniveau en en wensen wensen vanvan thcna irroperatie, ev fentherapie en de fysiotherapeutDe bepalen patiënt samen en deleefstijl en fysiotherapeut op bepalen samen en opstaat basis Reconstructie binnen 5 maanden maanden Preen Prepostoperatieve enbasis postoperatieve fysiotherapie fysiotherapie richt spec zi name bepaald de door Bij Bij enkelvoudig enkelvoudig kanbepaald kan ndoor aReconstructie k lede stede l gipatiënt duleeftijd, oDe vbinnen lekpatiënt nde e jiB5leeftijd, richting richting actieve actieve leefstijl en/of en/of sporthervatting sporthervatting centraal centraal staatricht zich tnëitaname pletsel edletsel patiënt de behandeldoelen van gericht op herstel van nagestart letsel isworden gewenst nanletsel direct direct gestart worden metmet tem edrowist rgewenst atvan seg tde cerhulpvraag id navan v nede degericht ohulpvraag mrev nop eeherstel jde iB behandeldoelen revalidatie revalidatie na operatie, na operatie, waarbij waarbij de hulpvraag de hulpvraa van d activiteitenniveau activiteitenniveau en wensen en wensen vanin het dagelijks van leven, meervoudig werk in leven, werk en sport eipafunctioneren rehtn efbinnen eo 5 maanden patiënt en de fysiotherapeut fysiotherapeut bepalen bepalen samen samen en en op op basis basis 5 neoefentherapie nnoefentherapie ib eit cletsel urtsnokan ceR Reconstructie Reconstructie binnen 5 maanden gnizjiw revfunctioneren sDe i leDe stepatiënt l gien du osport ven rehet ede m dagelijks fentherapie richting actieve actieve leefstijlgericht leefstijl en/of sporthervatting en/of sporthervattin centr de patiënt na na van de hulpvraag hulpvraag behandeldoelen behandeldoelen gericht op op herstel herstel vanvan tsneweg(met si lesof tde el zonder anpatiënt letsel letsel is gewenst is gewenst kjilekazdoonrichting devan ede poh t ro ed raade n de

ace) starten na consult van Bij Bij meervoudig meervoudig letsel letsel kande kan thopeed oefentherapie oefentherapie (met (met of zonder of zonder

enjipostoperatieve fysiotherapie Preen richt postoperatieve zichinop fysiotherapie richt op functioneel nak lestel giduoPrev reem B functioneren functioneren het infunctioneel het dagelijks dagelijks leven, leven, werk werk enzich en sport sport herstel stabiliteit van mobiliteit, en coördinatie spierkracht, stabiliteit en coördinatie rednoz fo tem( eipaherstel rehtnefevan o mobiliteit, spierkracht, brace) brace) starten starten na na consult consult van van de ede d nabinnen v tlusnoc anbinnen n rats )ecar5 b maanden PrePreen en postoperatieve postoperatieve fysiotherapie fysiotherapie richt zichzich op op functioneel functioneel De patiënt De patiënt en de fysiotherapeut en dericht fysiotherapeut bepalenbepalen samen Reconstructie Reconstructie 5etmaanden orthopeed orthopeed deepoht ro herstel herstel vanvan mobiliteit, mobiliteit, spierkracht, spierkracht, stabiliteit stabiliteit en en coördinatie coördinatie

na letsel naisletsel gewenst is gewenst

der an de

Meer weten?

sam en van de van hulpvraag de hulpvraag de behandeldoelen de behandeldoelen gericht gerich op he functioneren functioneren in het dagelijks in het dagelijks leven, werk leven,enwerk sport en

Pre- enPrepostoperatieve en postoperatieve fysiotherapie fysiotherapie richt zich richt opzif herstel herstel van mobiliteit, van mobiliteit, spierkracht, spierkracht, stabiliteit stabilitei en co

Bekijk het Zorgpad Voorste Kruisbandletsel op het KNGF Kennisplatform. Dit zorgpad is clickable. Achter elke stap vind je meer informatie over die specifieke stap en de rol van de fysiotherapeut. FysioPraxis juli/augustus 2020 | 39

achter het nieuws

Coronacrisis leidt tot dreigend tekort aan stageplekken

Geen praktijkstudie zonder praktijkles De sluiting van hogescholen voor fysiek onderwijs als gevolg van de coronacrisis heeft de ontwikkeling van het online onderwijs versneld. Met een enorme krachtsinspanning zijn binnen korte tijd creatieve oplossingen gerealiseerd, waarmee de negatieve impact voor studenten zoveel mogelijk wordt beperkt. Maar een essentieel onderdeel van de opleiding tot fysiotherapeut is het volgen van praktijkonderwijs en het uitvoeren van een stage. Beide zijn onder grote druk komen te staan. Het is erg belangrijk dat de beschikbaarheid van stageplekken weer zo snel mogelijk op gang komt.

Tekst: Marjan Schaapman

Enorme uitdaging onderwijsinstellingen In Nederland zijn dertien hogescholen waar je een opleiding kunt volgen tot fysiotherapeut. Direct nadat zij in maart 2020 hun deuren moesten sluiten voor fysiek onderwijs, zijn zij op zoek gegaan naar alternatieve onderwijsvormen. Het online onderwijs is in een versnelling gekomen en dankzij de inzet van docen­ ten en management zijn mooie producten en samenwerkingen ontstaan. De flexibiliteit die docenten hierbij hebben laten zien, verdient veel waardering. Er was een grote inspanning nodig om het onderwijs te kunnen continueren terwijl bij velen ook druk ontstond in de privé­ situatie (bijvoorbeeld omdat kinderen thuis les moesten krijgen). Sommige docenten moesten bovendien extra in een intramurale setting gaan werken. Het is dan ook fijn om te zien dat studenten bijzonder gemotiveerd zijn om gebruik te maken van de geboden mogelijkheden.

Geen online alternatief voor praktisch onderwijs Voor alle hogescholen geldt dat zij momenteel online onderwijs verzorgen, maar ook dat zij zonder uitzondering op zoek zijn naar oplossingen voor de invul­ ling van het praktijkonderwijs, zowel voor het diagnostische als voor het thera­ peutische proces. Immers, fysiotherapie kenmerkt zich door behandeltechnieken waarbij fysiek contact noodzakelijk is. Voor echt praktisch onderwijs en stages bestaat geen online oplossing.

40 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Praktijkonderwijs met docent Wim Jansen van THIM Hogeschool.

André an Haack, voorzitter van het SROF (Landelijk Opleidingsoverleg Fysiotherapie): “Mijn bewondering voor docenten Fysiotherapie is enorm groot. Binnen no time is iedereen aan de slag gegaan met online onder­ wijs. Zelfs docenten die altijd hebben geroepen: ‘Online onderwijs is niets voor mij’, geven nu online les.”

Dit betekent overigens niet dat de stu­ denten nu helemaal geen praktijkon­ derwijs krijgen. Het leren toepassen van theoretische basiskennis, klinisch rede­ neren, besluitvorming, communicatie en

het werken met dossiervoering, telemo­ nitoring en begeleiding op afstand vindt nu zoveel mogelijk plaats met online begeleiding, simulaties en video’s. Maar praktische handelingen en praktijkgericht onderzoek zijn nu niet mogelijk. Dit zal onherroepelijk leiden tot vertraging in studies. Op 19 mei is besloten dat hogescholen vanaf 15 juni weer praktijklessen mogen geven en toetsen mogen afnemen, maar dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Binnen de geldende afstandsregels kun­ nen de scholen circa twintig procent van hun studenten tegelijk in hun gebouw toelaten. Studenten mogen alleen op specifieke tijden reizen met het OV. Praktijkles geven aan fysiotherapiestu­ denten binnen de regels van 1,5 meter afstand houden tot elkaar en het voor­ komen van lichamelijk contact is bijna onmogelijk. Alle hogescholen bepalen zelf hoe zij omgaan met de coronamaatregelen. Er is geen generiek of uniform beleid met oplossingen. Wel vindt veel onderling overleg en kennisuitwisseling plaats en wordt geprobeerd om gemeenschap­ pelijke afspraken te maken binnen het SROF. Sommige hogescholen houden hun gebouwen gesloten tot 1 september, bij andere komt het fysieke onderwijs mond­ jesmaat op gang. Over het algemeen zijn de praktijklessen waar mogelijk en met een sterk gereduceerde intensiteit vanaf 15 juni weer opgestart.

achter het nieuws

Dreigend tekort aan stageplekken Een nog groter aandachtspunt zijn de stages. Eind maart heeft een groot deel van de Nederlandse fysiotherapeuten de praktijk gesloten. Praktijken die wel open bleven, hadden een veel lager behan­ delvolume. Hierdoor waren er weinig mogelijkheden voor stagiairs om prak­ tijkervaring op te doen. Stagiairs in het buitenland braken hun stage af en keer­ den terug naar Nederland, terwijl buiten­ landse studenten terugkeerden naar hun moederland. Opleidingsinstituten hebben de oplossing voor deze stagnatie in de stages gezocht in het wisselen van onderwijsblokken en –onderdelen voor de eerste drie studieja­ ren. Door theorielessen en toetsen zoveel mogelijk naar voren te halen, is ruimte gecreëerd om op een later moment in de studie stage te lopen. Examenkandidaten hebben bovendien de mogelijkheid gekre­ gen om hun studie te vertragen en hun resterende stage in de zomer te lopen. Dat biedt weliswaar soelaas voor de examenkandidaten, maar heeft wel als neveneffect dat een fors aantal studen­ ten pas in september of in november zal afstuderen.

Appèl op beroepsgroep Eind april kreeg onze beroepsgroep groen licht om de fysiotherapeutische zorg stapsgewijs op te schalen en hebben studenten het sein gekregen dat ze de praktijk weer in kunnen. Maar het vinden van stageplaatsen blijkt nog een uitda­ ging. Nu de fysiopraktijken langzaam weer opstarten, krijgt het creëren van stageplekken niet de hoogste prioriteit. Begrijpelijk, want iedereen is nog zoe­ kende naar de nieuwe en juiste manier om behandelingen te laten plaatsvin­ den binnen de coronaregels en men is wellicht aarzelend in het toevoegen van extra mensen aan de beschikbare ruimte. Bovendien zijn er fysiotherapiepraktijken die (moeten) stoppen, waardoor het aantal stageadressen verder afneemt en de verwachting is dat ook het aantal buitenlandse stageadressen komend jaar lager zal liggen. Deze ontwikkelingen kun­ nen tot grote problemen leiden, doordat de uitgestelde en reguliere stages gaan samenvallen en grote groepen studenten tegelijkertijd stage moeten gaan lopen. Om verdere stagnatie in het praktijkon­ derwijs te voorkomen en de ontstane

Martijn Hoenen studeert fysio­ therapie aan THIM Hogeschool. FysioHolland Medicort in Utrecht, waar hij bij aanvang van de corona­ crisis al stage liep, stelde hem in de gelegenheid zelf een keuze te maken; om gezondheids- en veiligheidsrede­ nen zijn stage onderbreken en deze tijd besteden aan andere schoolop­ drachten, of de stage voortzetten. Martijn wilde graag praktijkervaring blijven opdoen en koos voor voort­ zetting. Een bijzondere en leerzame periode volgde. Met behulp van videobellen en telefonische consulten heeft hij bijgedragen aan het onder­ houden van een goede patiëntrelatie. Dit bood hem bovendien een goede mogelijkheid om zich verder te ver­ diepen in lastige casuïstiek en klinisch redeneren.

Studenten van THIM Hogeschool oefenen met het geven van looptraining.

stagiair goed mogelijk. De stagiair wordt hierin gezien als tweede zorgprofessional, net als bijvoorbeeld een collega-fysiothe­ rapeut. Fysiotherapeuten kunnen per situ­ atie een professionele afweging maken (behandelingen in kamer, behandelingen in oefenzaal, bijvoorbeeld) ten aanzien van de ‘social distancing’-regels. Voor sta­ giairs geldt hetzelfde beleid voor patiën­ tencontact als voor fysiotherapeuten.

Blik op het nieuwe studiejaar achterstand te repareren, zijn op korte termijn extra stagemogelijkheden nodig. Het is essentieel dat zoveel mogelijk fysio­ therapeuten hun praktijken zo snel moge­ lijk beschikbaar stellen als stagebiedende instelling. De hogescholen en het Landelijk Opleidingsoverleg Fysiotherapie (SROF) roepen dan ook niet alleen bestaande stageadressen op zich weer te melden. Ook fysiotherapiepraktijken die nog geen stagiairs begeleiden, wordt gevraagd om te onderzoeken of zij op korte termijn mogelijkheden kunnen ­creëren om stagi­ airs te plaatsen en zich te melden bij het opleidingsinstituut in de regio.

Beweging voorzichtig op gang Gelukkig zien we een toenemende wel­ willendheid om samen tot een oplossing te komen en worden de eerste stagiairs – binnen het triage stappenplan van het KNGF – weer toegelaten. Dat is goed nieuws, want voor elke student fysiothe­ rapie geldt dat, naast theoretische kennis, het opdoen van ervaring in het werkveld onontbeerlijk is. Een praktijkstudie zonder praktijkles is ondenkbaar en niet uitvoer­ baar. Alleen met ervaring uit de praktijk kunnen studenten worden opgeleid tot volwaardige en goed inzetbare fysiothe­ rapeuten en houden we het niveau van ons beroep op peil. En het kan! Binnen het triage stappen­ plan van het KNGF is plaatsing van een

Het coronavirus zal onze maatschappij langere tijd beïnvloeden en beperkin­ gen met zich blijven meebrengen voor het praktijkonderwijs. Om een beperkte herstart van het fysieke onderwijs op de hogescholen mogelijk te maken, zijn door de Vereniging Hogescholen en de vakbon­ den, in afstemming met OCW, richtlijnen opgesteld. Deze richtlijnen geven de individuele hogescholen veel ruimte voor eigen invulling vanwege de enorme variëteit in gebouwen en faciliteiten, in de omvang van studentengroepen en in de mate waarin onderwijs online gegeven kan blijven worden naast ‘fysiek’ onderwijs. Richtlijnen voor het geven van praktijk­ vakken zijn gebaseerd op bijvoorbeeld het RIVM-protocol ‘Verantwoord winke­ len’. Ook wordt in de richtlijnen aandacht gegeven aan de begeleiding van afstude­ rende studenten die vanwege het prak­ tijkkarakter niet online kan plaatsvinden, en aan de monitoring en ondersteuning van kwetsbare studenten (bijvoorbeeld studenten die niet goed thuis kunnen stu­ deren). Voor stages en (praktische) afstudeer­ projecten gelden de richtlijnen op de plek waar deze plaatsvinden. Gehoopt wordt dat die plekken op korte termijn weer in groten getale beschikbaar zijn. w.hooijman@kngf.nl FysioPraxis juli/augustus 2020 | 41

Genomineerde proefschriften voor WCF Proefschriftprijs Het WCF reikt jaarlijks de WCF Proefschriftprijs uit. Dit jaar zijn twaalf proefschriften genomineerd. De genomineerde proefschriften zijn van bijzonder hoge kwaliteit. Het WCF heeft dr. Andreas Rothgangel gekozen als winnaar van de WCF Proefschriftprijs 2020. Op deze pagina vind je alle genomineerden. Bij de meeste staat een QR-code die linkt naar een korte videopresentatie over hun proefschrift.

Leontien Duyster-Toussaint Together in motion; Long-term morbidity in children with congenital foregut anomalies.

Andreas Rothgangel – Winnaar Treating phantom limb pain following amputation; the potential role of a traditional and teletreatment approach to mirror therapy.

Preoperative optimization of physical functioning in patients with colorectal cancer

Robbert Wouters – Tweede plaats No Rules of Thumb: Outcome measurement and treatment for thumb base osteoarthritis.

Preoperative optimization of physical functioning in patients with colorectal cancer

Aniek Heldens Preoperative optimization of physical functioning in patients with colorectal cancer.

Aniek Heldens

Aniek Heldens

UITNODIGING Voor het bijwonen van de openbare verdediging van het proefschrift.

Physical therapy for patients in the Intensive Care Unit

Juultje Sommers – Derde plaats Physical therapy for patients in the intensive care unit; Towards save and purposeful physical therapy practice for critically ill patients.

Movement Sciences optimize physical performance in health and disease based on Juultje Amsterdam Sommers Amsterdam Movement Sciences conducts scientific research to

Amsterdam Movement Sciences

cancer-related Fatigue in older adults

Towards safe and purposeful physical therapy practice for critically ill patients

Physical therapy for patients in the intensive care unit

Kristel Lankhorst The impact of (adapted) organized sports participation on health in youth with a chronic disease or physical disability.

Towards safe and purposeful physical therapy practice for critically ill patients van Juultje Sommers

Op woensdag 5 juni 2019 om 10:00 in de Agnietenkapel van de Universiteit van Amsterdam, Oudezijds Voorburgwal 231 Aansluitend bent u van harte welkom op de receptie

Paranimfen: Daniela Dettling d.s.dettling@amc.uva.nl Petra de Groot p.degroot@amc.uva.nl

Juultje Sommers

a fundamental understanding of human movement in order to contribute to the fulfillment of a meaningful life.

Juultje Sommers Liedekerkeplantsoen 1 1066WP Amsterdam j.sommers@amc.uva.nl

cancer-related Fatigue in older adults SARAH CARLA AGASI-IDENBURG

Nicky van Melick

Carla Agasi-Idenburg Cancer-Related fatique in older adults.

Sarah Carla Agasi-Idenburg

atigue

achter het nieuws

Nicky van Melick Return to play after anterior cruciate ligament reconstruction in pivoting athletes; it’s time to reconstruct rehabilitation. Return to play after anterior cruciate ligament reconstruction in pivoting athletes It’s time to reconstruct rehabilitation

Maarten Prins Motor Control of the Trunk During Gait in Low Back Pain.

Motor Control of the Trunk During Gait in Low Back Pain

Danielle Berghmans Functions and physical functioning and physical functioning after total knee arthroplasty surgery.

Motor Control of the Trunk During Gait in Low Back Pain Maarten Prins

Uitnodiging voor het bijwonen van de openbare verdediging van het proefschrift:

Motor Control of the Trunk During Gait in Low Back Pain

op maandag 11 november om 11:45 uur in de Aula van de Vrije Universiteit, De Boelelaan 1105, Amsterdam.

Na afloop van de promotie bent u van harte uitgenodigd voor de receptie ter plaatse.

Maarten Prins Putterlaan 26 3722WH Bilthoven maartenprins@gmail.com +31614540672

Maarten Prins

MRC MRC Aardenburg Aardenburg

At At the the Military Military Rehabilitation Rehabilitation Center Center ‘Aardenburg’ ‘Aardenburg’ in in Doorn Doorn itit is is our our mission mission to to aid aid injured injured military military personnel personnel to to get get ‘fit ‘fit for for action’ action’ and and injured injured civilians civilians to to get get ‘fit ‘fit for for life’ life’ through through excellent excellent medical medical rehabilitation rehabilitation care. care. We We operate operate on on the the limits limits of of each each individual’s individual’s capacities capacities to to achieve achieve these these goals. goals.

Physical fitness and performance of daily activities in

persons with intellectual disabilities and visual impairment Towards improving conditions for participation

Annemarie Dijkhuizen

Annemarie Dijkhuizen Physical fitness and performance of daily activities in persons with intellectual disabilities and visual impairment; towards improving conditions for participation.

42 | FysioPraxis juli/augustus 2020

Hans Timmerman Pins and Needles, facts en feelings; efficacy of screening tools for neuropathic pain in daily clinical practice.

Paranimfen: Sebastiaan van Wijk Koen Belgers maartenpromoveren@gmail.com

Plug & Play Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Inpasbaar binnen de richtlijnen RIVM Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

Start 19e academisch jaar september 2020 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

HIER UW

ADVERTENTIE?

Neem dan contact op met

Anouk Rondberg 010-742 19 45 anouk@crossmedianederland.com www.crossmedianederland.com

Onze missie Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren! Kom in actie Word partner Word vrijwilliger Organiseer een actie!

www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

Online nascholen wanneer het u uitkomt De voordelen van CME-Online:  Ruim 55 actuele online cursussen  Praktijkgericht en vakinhoudelijk  Tijds- en kostenefficiënt

Profi teer van o nu n zome ze racti e

Zomeractie Sluit nu een eenjarig Plus-abonnement af en ontvang tijdelijk een Sony noise cancelling koptelefoon of eenmalig € 100,- korting* www.cme-online.nl/actie-fysio *Actievoorwaarden van toepassing

Online nascholing voor Fysiotherapeuten