FysioPraxis april 2021 by KNGF FysioPraxis

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Patellofemorale klachten

Van range of motion naar functioneren

jaargang 30 april 2021 nr 3

Fysiotherapeut in Suriname

Ontwikkeld volgens de laatste wetenschappelijke inzichten

Ervaar de nieuwe beweging

Ontwikke

ld door

s van de expert m Wobenzy ®

Wobecare CBD Active Creme • Met 500 mg cannabidiol en waardevolle botanische ingrediënten arnica, kamfer en menthol • Verkoelt en verlicht de huid • Hydraterend met Aloë Vera www.wobenzym.nl

Wobecare CBD Active Cream is een cosmetisch product.

Het gemak van Pro Education e-learning Vanuit huis aan je ontwikkeling werken wordt steeds populairder. Zeker in een tijd waarin veel opleidingen en cursussen online moeten plaatsvinden. Nieuwe informatie opdoen waar en wanneer je wilt, op een moment waarop het jou uitkomt; kennis vergaren in een e-learning kent vele voordelen. Je kunt het in je eigen tempo doen. Dan hoef je niet te reizen en ben je minder snel afgeleid. Bij Pro Education bieden wij een deel van onze cursussen ook online aan. Zoals de Online Basismodule Dementie of de Online Module Ligamentaire Structuren van de Enkel. Online Basismodule Dementie

Online Module Ligamentaire Structuren

Werk je regelmatig met dementerende cliënten en

van de Enkel

wil je daarom meer kennis over dementie ontwik

Waarom ontwikkelen veel cliënten chronische

kelen? Tijdens de Online Basismodule Dementie

pijn na een enkelverzwikking? In een reeks van 10

wordt de basiskennis van dementie behandeld. In

online minicolleges geeft anatoom Miquel Pastor

drie dagen tijd verdiep je je in dementiehulpvragen

inzicht in de anatomie van de enkelbanden om de

op het gebied van motorisch functioneren en het

functie, pathofysiologie en behandelingsmodali

samenwerken met andere disciplines.

teiten ervan beter te begrijpen. Deze elearning wordt afgesloten met een toets. De online lessen

De inhoud van de cursus is gebaseerd op weten

en examenvragen zijn in het Engels.

schappelijke literatuur over de diverse onderwerpen en op de richtlijnen ten aanzien van dementie van onder

Wil je meer informatie over deze cursussen of ben

andere het Nederlands Huisartsen Genootschap

je benieuwd naar ons volledige aanbod? Bezoek

(NHG) en Vereniging van Specialisten Ouderen

dan onze site:

geneeskunde (Verenso).

www.proeducation.nl

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie en eindredactie

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Sander van de Hoef Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Sjaak Bruins E: sjaak@crossmedianederland.com T: 010-7421945 www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2021 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

redactioneel

Rijke geschiedenis De ontwikkeling van de fysiotherapie door de eeuwen heen heeft mij altijd al geïntrigeerd. Hoewel Hippocrates van Kos (460370 v.Chr.) ook al zijn cliënten masseerde, was het de Zweed Per Henrik Ling (1776-1839) die als een van de eersten opmerkte dat lichamelijke oefeningen en massage van belang zijn voor het genezen van veel acute en chronische vormen van pijn. Toch was het juist onze landgenoot Johann Georg Mezger (1838-1909) die de massagetechnieken van Ling verder ontwikkelde. De effleurage (lange, glijdende slagen), petrissage (de spieren optillen en kneden), frictie (stevige, diepe, cirkelvormige wrijfbewegingen), tapotement (stevige tik- of percussieve bewegingen) en vibratie (snel schudden of trillen van specifieke spieren) worden grotendeels aan Mezger toegeschreven. In 1870 startte Mezger een eigen praktijk in het chique Amstel Hotel in Amsterdam. Gestoken in een wit pak behandelde hij zijn cliënten met heilgymnastiek en massage. Zijn ‘gouden duimen’ genoten internationale beroemdheid en van al zijn behandeltechnieken werd verslag gedaan door de (inter)nationale pers. Je zou hem ook wel de grondlegger van de Nederlandse fysiotherapie kunnen noemen. De eerste behandeltechnieken van Mezger zijn toch wel een stukje geschiedenis waar we als fysiotherapeut trots op mogen zijn. De afgelopen decennia heeft de fysiotherapie zich sterk doorontwikkeld, zowel in de praktijk als in de wetenschap. Deze geschiedenis lees je terug in FysioPraxis, ons vakblad dat inmiddels alweer dertig jaargangen telt. In elke uitgave geeft de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie een korte terugblik op het verleden van ons vak. In dit nummer vind je onder andere een artikel van Bart Koes, een van de eerste betrokken auteurs, waarin hij terugblikt op zijn proefschrift dat hij in 1992 schreef. Ook Tony Chang blikt terug op een paar belangrijke momenten in de geschiedenis van de Surinaamse Vereniging voor Fysiotherapie (SVF). Dit ter ere van het vijftigjarige bestaan van deze vereniging. Wij wensen je veel leesplezier toe!

Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

Namens de redactie, Judith de Rooij

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis april 2021 | 3

op de cover

Nicky van Melick Wie ben je? Ik ben freelance-consultant sportfysiotherapie, met aandachtsgebied diagnostiek en behandeling van patiënten met voorste-kruisbandletsel en patello femorale pijn. Ook geef ik lezingen en cursussen in binnen- en buitenland over voorste-kruisbandrevalidatie via mijn eigen bedrijf KneeSearch. Daarnaast ben ik post-doc-onderzoeker sportorthopedie bij het Kenniscentrum Sport & Bewegen van het St. Anna Ziekenhuis Geldrop en TopSupport in Eindhoven.

consultant werk. Ik zie dan mensen voor een second opinion vanuit de fysiotherapeuten die daar werkzaam zijn en vanuit fysiotherapeuten in de regio. Daarnaast ben ik casemanager van een aantal langdurige revalidatietrajecten bij het Knie Expertise Centrum.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om inspiratie op te doen. Juist door te lezen wat er gaande is binnen andere domeinen in ons vakgebied doe ik weer nieuwe ideeën op.

Ik ben trots…

Bij het Knie Expertise Centrum in Eindhoven, waar ik op reguliere basis als

… dat ik het voor elkaar heb gekregen om te doen wat ik echt leuk vind. Juist door scholing, behandeling en onderzoek te combineren en daarbij met verschillende andere partijen samen te werken, kom ik steeds een stapje dichter bij mijn uiteindelijke doel: de juiste zorg voor elke patiënt met voorste-kruisbandletsel.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Waar is de coverfoto gemaakt?

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik altijd al ‘iets’ met sport wilde gaan doen. Daarom koos ik eerst voor de oplei-

agenda KNGF-scholingen

Mei

Juni

17 mei

2, 24 en 30 juni

ONLINE Lezing Spiegeltherapie in de revalidatie

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

18 mei

3, 7, 16, 28 en 29 juni

ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

19 en 26 mei

14 juni

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

ONLINE Lezing Spiegeltherapie in de revalidatie

20 mei

15 juni

ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering 2e bijeenkomst webinar NVFS ‘Enkelletsels’

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

4 | FysioPraxis april 2021

ding bewegingswetenschappen, maar toen ik dat toch te theoretisch vond en in eerste instantie geen duidelijk idee had hoe de arbeidsmarkt eruitzag, besloot ik ook fysiotherapie te gaan studeren. Diagnostiek vind ik het mooiste wat er is. De patiënt duidelijkheid geven over zijn klacht en prognose, dat is toch fantastisch?

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daar graag toe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

rectificatie Rectificatie benoeming Annelies Pool-Goudzwaard

In het maartnummer hebben we per abuis vermeld dat dr. Annelies PoolGoudzwaard is benoemd tot hoog leraar Bekkenfysiotherapie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Dit bleek echter niet de juiste benaming voor haar leerstoel. Correct is dat dr. Annelies PoolGoudzwaard per 1 juni 2020 is benoemd als bijzonder hoogleraar Bekken- en bekkenbodemdisfuncties. De inaugurele rede zal medio 2022 plaatsvinden.

inhoud

Verder

Extensie

Flexie

8 Patellofemorale klachten

In deze casus ervaart een handbalster een maand na haar voorste-kruisbandre70 80 90 100110120130140150160170180 constructie het gevoel dat haar knie vast gaat zitten als ze hem buigt. Als de klachrichtshoek (graden) ten na twee weken niet beter worden, wordt ze door een collega-fysiotherapeut doorverwezen naar consultant sportfysio therapie Nicky van Melick. Deze casuïstiek laat zien hoe belangrijk behandeling in de beweegketen is voor het verminderen van deze knieklacht.

16 Van ROM naar functioneren

Verlies van range of motion (ROM) in een gewricht is een veelvoorkomend probleem bij verschillende aandoeningen die de fysiotherapeut regelmatig ziet. Dit promotieonderzoek bespreekt een functionele benadering om verlies van ROM te relateren aan beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven. Hierbij is gebruikgemaakt van ROMdata van mensen met brandwonden.

26 20 Werken in Suriname

Als student werd Bastiaan de Boer tijdens een stage op slag verliefd op Suriname. Inmiddels werkt hij er alweer vijftien jaar als fysiotherapeut. Met veel enthousiasme vertelt hij hoe het is om in Suriname te wonen en te werken. Aansluitend blikt Tony Chang, oud-voorzitter van de Surinaamse Vereniging voor Fysiotherapie (SVF), terug op 50 jaar SVF.

26 Lumbale microdiscectomie

Lumbale microdiscectomie gevolgd door fysiotherapie is een veelvoorkomende behandeling voor patiënten met een lumbale radiculopathie. Alhoewel de meeste mensen na een lumbale microdiscectomie herstellen, blijft een aanzienlijk percentage beenpijn en beperkingen in activiteiten houden. Kan het herstel na lumbale microdiscectomie adequaat voorspeld worden?

6 Stage-impressie: Beau Slegers 6 Geschiedenis: oproep 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 13 Patiënt in beeld 15 Tip van de redactie 15 Column Arianne Verhagen 23 Surinaamse Vereniging voor Fysiotherapie 50 jaar 24 30e jaargang FysioPraxis: Bart Koes blikt terug op zijn promotie 30 Wetenschap – samenvatting

Specialistenkatern 34 NFP: Onzekerheid in COVID-19-tijd 35 NVFK: Postion paper: het sportende kind 36 NVMT: De meerwaarde van aanraking 38 NVZF: Revalideren met TeleFIT

KNGF-katern 39 In het zonnetje: Lotte van Delft 40 Achter het nieuws: update zzp-dossier – deel 2 42 FysioWijzer: externe richtlijnen FysioPraxis april 2021 | 5

studenten en SGF

De stage van Beau Slegers

‘Elke dag uitgedaagd om mijn vaardigheden tot fysiotherapeut te ontwikkelen’

Wie ben je en waar studeer je? Ik ben Beau Slegers, 22 jaar. Ik zit in het laatste jaar van mijn studie Fysiotherapie aan Avans Hogeschool in Breda en ben bezig met mijn senior stage 2.

Waar loop je stage? Bij Fysiotherapie Zesgehuchten in Geldrop en Mierlo. Dat is een eerstelijnspraktijk met een groot team met verschillende specialismes en dus een diverse patiëntenpopulatie.

Wat heb je daar al gedaan? Ik loop drie dagen in de week stage. Twee dagen behandel ik patiënten met de ziekte van Parkinson en op de derde dag zie ik mensen met meer orthopedisch gerelateerde klachten. Tijdens mijn stage krijg ik veel ruimte om zelf aan de slag te gaan en elke dag word

ik steeds meer uitgedaagd om mijn vaardigheden tot fysiotherapeut te ontwikkelen.

Wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd? Tijdens mijn opleiding wekten de lessen over Parkinson niet echt mijn interesse. Achteraf gezien komt dit denk ik omdat ik een verkeerd beeld van de ziekte had. In de les werd regelmatig het uiterste beeld van de ziekte geschetst en dat bleef voornamelijk bij me hangen. Pas tijdens mijn stage kwam ik erachter dat niet elke patiënt met Parkinson last heeft van extreme freezing of festinaties. Deze stage heeft mij laten inzien hoe waardevol fysiotherapie is voor deze groep en dat er meer verbetering te behalen valt dan ik in eerste instantie dacht.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken? Ik vind de afwisseling en de setting erg interessant. Vooraf had ik nooit verwacht dat deze doelgroep mij aan zou spreken. Het liefst studeer ik door tot psychosomatisch fysiotherapeut, maar ik sluit zeker niet uit dat ik in de toekomst ook patiënten met Parkinson behandel.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen? Door het coronavirus trok mijn beoogde stage-adres zich terug en moest ik op zoek naar een nieuw adres. Na een oproep op social media kwam ik in contact met een van de praktijkeigenaresses en mocht ik na een gesprek meteen beginnen.

Beschrijf je stageadres in 3 woorden Inspirerend, patiëntgericht en uitdagend.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Witness seminars: oproep Een fysiotherapeut die de geschiedenis van zijn beroepsgroep kent, begrijpt het heden beter en is voorbereid op de toekomst. De afgelopen decennia hebben zich op de werkvloer grote veranderingen voorgedaan, waardoor de huidige generatie fysiotherapeuten veel ‘oude’ verrichtingen niet meer kent en weinig zicht heeft op wat er de afgelopen honderd jaar aan diagnostische en therapeutische interventies werd ingezet. Kennis die we graag weer zichtbaar maken. Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

De SGF wil de kennis van KNGF-leden inzetten om ervaringen vanuit het verleden zichtbaar te maken en te borgen voor de toekomst. Daarom start de SGF met witness seminars om ervaringen te delen en vast te leggen. Voor de eerste twee seminars roepen we fysiotherapeuten op die willen deelnemen aan een bijeenkomst over het gebruik van massage en elektrotherapie in de praktijk

6 | FysioPraxis april 2021

van de fysiotherapeut. Voor elke witness seminar willen we fysiotherapeuten uit de diverse zorglijnen uitnodigen. Ook voor studenten bieden de seminars de mogelijkheid om kennis te nemen van veel gebruikte methodieken. Geïnteresseerd? Mail ons dan voor 15 mei 2021 via stgefy@kpnmail.nl een korte CV waaruit jouw betrokkenheid blijkt. Vervolgens nodigen wij zes tot acht collegae uit om aan het seminar deel te nemen. De bijeenkomsten duren een

Seminar in het Trefpunt Medische Geschiedenis in Nederland, Urk (2019)

gehele middag en vinden plaats op Urk. De bijeenkomsten worden opgenomen ten behoeve van het beeldarchief van de SGF. Heb je zelf een onderwerp voor een seminar? Ook dat horen wij graag. Mail ons via stgefy@kpnmail.nl.

Meer informatie: www.sgfinfo.nl

kort nieuws

column

‘Geen luchtige moraal’ Beste collega,

Agenda Fysio- en Oefentherapie aangeboden aan politici Tijdens een online bijeenkomst hebben KNGF-voorzitter Guido van Woerkom en VvOCM-directeur Viola Zegers op 11 maart de agenda Fysiotherapie en Oefentherapie 2025 aangeboden aan Tweede Kamerleden.

Toelating basisverzekering Bart Smits (VVD), Vera Bergkamp (D66), Attje Kuiken (PvdA) en Mirjam Bikker (ChristenUnie) waren bij de presentatie aanwezig. Guido van Woerkom en Viola Zegers bepleitten aandacht voor fysiotherapie en oefentherapie als noodzakelijke zorg met een groot besparingspotentieel, die voor iedereen toegankelijk zou moeten zijn. Dat dat nu niet het geval is, wordt – zoals bekend – veroorzaakt door de positie van fysioen oefentherapie in het zorgstelsel. Nog steeds moeten de meeste patiënten met chronische aandoeningen hun eerste twintig behandelingen zelf betalen of aanvullend verzekeren, terwijl er voldoende wetenschappelijk bewijs is voor de effectiviteit van fysioen oefentherapie om deze volledig toe te laten in de basisverzekering. 202103-016_KNGF_brief_tweede_kamer_V2.indd 1

07-03-2021 17:49

Kamerleden spreken intenties uit Na de inleidingen openden de aanwezigen gezamenlijk de envelop met daarin de agenda Fysiotherapie en Oefentherapie 2025, waarna de aanwezige Kamerleden alle vier hun intenties met betrekking tot fysioen oefentherapie uitspraken.

Belangrijkste conclusies Preventie staat hoog op de agenda, paramedici moeten een belangrijke rol krijgen in de regionalisering, zorgverzekeraars moeten worden aangespoord om dat te realiseren en er is een opening om door te praten over het terugbrengen van fysioen oefentherapie in de basisverzekering.

Eerste oogst van het gesprek Alle aanwezige Kamerleden gaven spontaan te kennen snel met het KNGF en de VvOCM om de tafel te willen om verder te praten over de aangeboden agenda.

Bekijk hier de agenda Fysiotherapie en Oefentherapie 2025

Van de meeste waardevolle aspecten in een mensenleven is er genoeg, maar schort het aan de verdeling ervan. COPDpatiënten bijvoorbeeld leven in een overvloed aan lucht, ze kunnen er alleen niet goed bij, de distributie hapert. Voor veel mensen geldt dat ook voor water of voeding, maar die noemen we geen patiënt. Andere ‘goeden’ die niet gelijk verdeeld worden, zijn bijvoorbeeld veiligheid, welvaart en gezondheidsvaardigheden. Als de verdeling niet gelijk is, roept dat de vraag op naar de legitimering daarvan en moeten we bepalen wie het meeste recht heeft. Dat is een toenemend probleem bij leefstijlproblemen. Als gedrag (mede) oorzaak is van het ontstaan of voortduren van klachten, komt eigen verantwoordelijkheid al snel om de hoek kijken, vaak gevolgd door schuld (en minder recht op zorg als boete). In de rechtszaken rond roken blijkt dat deze verantwoordelijkheid verbonden is met eigen regie en vrijheid. Meestal wordt negatieve vrijheid bedoeld: je stak zelf de eerste sigaret op en niemand hield je toch tegen om te stoppen? De focus op dat soort vrijheid laat andere factoren buiten beeld. Ik denk daarbij aan biologische (verslaving), maar ook aan sociale invloeden, tot aan overheidsfinanciën toe. Ik denk bijvoorbeeld dat de mortaliteit van alcohol, autorijden en roken hoger blijven dan die van COVID-19, terwijl de maatregelen niet evenredig verdeeld lijken. Net als bij lucht is er in de wereld ook geen gebrek aan moraal. Moraal is zichtbaar (denk aan het inlogscherm van je EPD) en vaak ook tastbaar (zoals vegetarische kipstukjes of verkeersdrempels). Vaker nog lijkt moraal op lucht: zolang je rustig meebeweegt merk je er niets van, maar ga je te snel, te langzaam of tegen de stroom in, dan neemt de weerstand toe en kan het gaan stormen. Door corona hebben veel fysiotherapeuten ervaring met het behandelen via internet. Hierdoor wordt veel van wat in ons vak van belang is, weggelaten. Het kanaal is beperkt. Tegelijkertijd laat het ook meer zien, bijvoorbeeld de leefomgeving van de patiënt. De training aan de andere kant van de lijn kan daardoor wel verbeteren. Helaas lijkt dat ook de enige uitweg voor COPD-patiënten, vluchtelingen of klanten van de voedselbank: zo goed mogelijk benutten van het schaarse goed dat door het distributiekanaal heenkomt. Dat kunnen, zeg maar gezondheidsvaardigheden, is het domein van positieve vrijheid, en maakt ons vrijheidsstrijders. Kom maar op met die storm!

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis april 2021 | 7

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Het belang van behandeling in de beweegketen

Patellofemorale klachten na een voorstekruisbandreconstructie Een maand na haar voorste-kruisbandreconstructie ervaart een handbalster het gevoel dat haar knie vast gaat zitten als ze haar knie buigt. Als na twee weken de klachten niet beter worden, wordt ze door een collega-fysiotherapeut doorverwezen voor een consult. Deze casus laat zien hoe belangrijk behandeling in de beweegketen is voor het verminderen van deze knieklacht.

Tekst en beeld: Nicky van Melick

Sporters met een voorste-kruisbandreconstructie (VKBR) ervaren vaak patellofemorale pijn (PFP) tijdens de postoperatieve revalidatie. Vaak wordt gedacht dat PFP een probleem is dat alleen voorkomt bij gebruik van een patellapees graft, maar ook bij gebruik van een hamstring graft is PFP een veelvoorkomende postoperatieve kwaal.1 Ongeveer 30 tot 50% van alle sporters krijgt na een VKBR ergens in het revalidatietraject te maken met PFP.1,2 Leeftijd boven de 27 jaar, een BMI boven de 25 en een beperkte extensie verhogen het risico op het ontwikkelen van PFP na een VKBR.2 De oorzaak ligt waarschijnlijk in een veranderde kinematica van het patellofemorale en tibiofemorale gewricht, die tot uiting komt bij actief (en belast) bewegen, maar niet bij onbelast passief bewegen van de knie.3,4 Normaal gesproken zal bij actieve extensie van de knie de tibia exoroteren en naar anterieur transleren ten opzichte van het femur. De patella transleert naar proximaal en lateraal ten opzichte van het femur en zal een laterale rotatie en mediale tilt laten zien.4 Bij actieve flexie gebeurt het tegenovergestelde. Bij een groot gedeelte van de sporters na een VKBR is er tussen 45 en 60 graden flexie een toename van laterale translatie

8 | FysioPraxis april 2021

Nicky van Melick aan het werk met een patiënt die na een voorste-kruisbandreconstructie al wat verder in het revalidatietraject zit

van de patella en een toename van de tibia exorotatie bij actieve extensie van de knie.4 Bij actieve flexie van de knie is er een toename van laterale rotatie en laterale tilt van de patella.3 Van deze veranderde tibiofemorale en patellofemorale kinematica is bekend dat ze ervoor zorgen dat er een kleiner contactoppervlak is tussen patella en femur, waardoor de belasting op het patello femorale gewricht toeneemt. Dit zorgt voor stimulatie van nociceptoren en daardoor pijnklachten achter of rondom de patella tijdens actieve belaste flexie van de knie, meestal tussen de 45 en 60 graden flexie. Voorbeelden van activiteiten die pijnlijk zijn, zijn hurken of traplopen.5

merkt ze dat ze haar knie ontziet tijdens dagelijkse activiteiten.

Anamnese

De pijnklachten zijn te reproduceren door een squatbeweging te maken of in voorwaartse richting van een traptrede af te stappen met het geopereerde been achter (standbeen). Daarbij treedt ook onmiddellijk het blokkadegevoel op. Palpatie van de mediale patellarand roept herkenbare pijnklachten op. Daarnaast zijn er in de m. vastus medialis en m. vastus lateralis actieve myofasciale triggerpoints te palperen: in een hardere streng in de spier zijn kleine knobbeltjes te voelen die herkenbare (uitstralende) pijn veroorzaken.8,9 De patella apprehension-test is negatief en er zijn geen verdere aanwijzingen voor patella instabiliteit. Verder lichamelijk onderzoek in de beweegketen naar behandelbare componenten die mogelijk invloed hebben op het onderhouden van de patellofemorale klachten levert het volgende op: geen beperkingen aanwezig in lumbale wervelkolom of bekken, endorotatie heup 15 graden beperkt ten opzichte van rechts (gemeten met een goniometer), aanwezigheid van actieve myofasciale triggerpoints in de m. piriformis en m. gluteus medius (palpatie),9 verminderde kracht in de heupabductoren en -extensoren ten opzichte van rechts (isometrisch gemeten met een hand-held dynamometer) en een beperkte belaste dorsaalflexie van de enkel (1,5 cm verschil met rechts gemeten met de lunge-wall test, zie figuur 2).5 Deze laatste is naar eigen zeggen al ruim een jaar aanwezig na een inversietrauma, waar ze nooit voor behandeld is. Patiënte draagt al enkele jaren steunzolen die zorgen voor de correctie van overpronatie.

Een eenentwintigjarige handbalster heeft een VKBR met semitendinosus graft gehad van haar linkerknie. Er was geen bijkomend letsel aan menisci of kraakbeen. Ze is vier dagen na haar operatie gestart met fysiotherapie volgens het KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie.6 Het consult vindt zes weken na haar operatie plaats. Sinds twee weken heeft ze een blokkadegevoel bij actieve flexie (onder andere bij fietsen op de hometrainer, traplopen en opstaan na lang zitten). Dit is niet minder geworden ondanks het continueren van therapie. Bij doorvragen blijkt er sprake te zijn van pseudoslotklachten: het blokkadegevoel vóór in de knie gaat weer voorbij na ‘even wiebelen’ met de knie en voorzichtig (liefst passief) strekken van de knie.7 Pijn staat in deze fase niet op de voorgrond, maar is wel aanwezig rondom de patella. Ze ervaart een NRS 3 bij lopen en langere tijd zitten (> 15 minuten) met gebogen knieën. De NRS neemt toe tot 5 bij actieve knieflexie. Ze reist elke doordeweekse dag ongeveer drie uur met het openbaar vervoer naar haar opleiding en merkt daardoor dat haar knie aan het einde van de dag dikker is en haar gehele linkerbeen moe aanvoelt. Op het moment dat de patiënte komt voor het consult, heeft ze net een postoperatieve controle gehad bij de orthopedisch chirurg. Deze sluit door middel van lichamelijk onderzoek uit dat er een intra-articulaire oorzaak is voor het blokkadegevoel. Toch geeft ze aan bang te zijn haar knie te belasten. Hierdoor

Figuur 1

Lichamelijk onderzoek De ROM van de linkerknie is 110-0-0 (rechts 135-0-5) met daarbij een pijnlijke passieve eindextensie, de hydrops is nog 2+, het aanspannen van de m. quadriceps lukt nog niet in langzit, maar wel zittend op de rand van de behandelbank. Het looppatroon (met krukken) is een flexiepatroon (zie figuur 1), met andere woorden: het lukt niet om de extensie actief in te zetten tijdens de standfase. Hierdoor blijft er een continue aanspanning van de m. quadriceps, waardoor er ook een constante druk is op het patellofemorale gewricht.

Bij een actief dynamisch looppatroon zal de knie vanaf het midden van de standfase in 0-graden extensie zijn, zodat de m. quadriceps kan ontspannen. Bij de patiënte van de casus is sprake van een flexiepatroon: de knie blijft in flexie, waardoor de m. quadriceps aangespannen blijft en er een verhoogde druk ontstaat op het patellofemorale gewricht.

Het aanbrengen van McConnelltape waarbij de patella wordt gemedialiseerd en de laterale rotatie en tilt worden gecorrigeerd, geeft bij de squatbeweging onmiddellijke verlichting van pijn (NRS van 5 naar 2) en vermindering van het blokkadegevoel.

Diagnose en behandelplan Er lijkt bij deze handbalster na VKBR sprake van PFP en pseudoslotklachten, met duidelijk behandelbare componenten in de beweegketen, gedeeltelijk ook passend bij de status na VKBR. Uit de literatuur blijkt dat bij PFP een combinatie van hands-on-behandeling en oefentherapie met een individuele aanpak het meeste effect heeft.8,10 Enerzijds zullen mobiliteitsbeperkingen (artrogeen danwel myofasciaal) eerst behandeld FysioPraxis april 2021 | 9

Figuur 2

behandeling hands-on en een deel van de behandeling gericht op oefeningen.

Hands-on-behandeling De behandeling van mobiliteitsbeper kingen wordt proximaal gestart. Dry needling van de triggerpoints in de m. piriformis en m. gluteus medius heeft als doel de endorotatie van de heup gelijk te krijgen aan de andere zijde. Om de gelijke endorotatie te onderhouden wordt geadviseerd thuis dagelijks meerdere malen de musculatuur voor lange duur te rekken. Vervolgens worden de triggerpoints in de mm. vasti behandeld met smarttools (zie figuur 3), aangezien er behalve de triggerpoints veel algehele stijfheid aanwezig is in de m. quadriceps. Hierna geeft patiënte aan dat het been veel ‘lichter’ voelt en is de NRS tijdens wandelen gedaald naar 1. De extensie van de knie en de belaste dorsaalflexie van de enkel worden artrogeen gemobiliseerd. Na deze behandeling is de extensie gelijk aan rechts en bij de lunge-wall test is er nog 0,5 cm verschil tussen links en rechts. Lunge-wall test: de patiënt staat met het gezicht richting de muur en met de te testen enkel het dichtst bij de muur. Aan de patiënt wordt gevraagd om met de knie de muur te raken, zonder dat de hak loskomt van de grond. Hierbij beweegt de knie recht boven de voet richting de muur. Er wordt gemeten hoe ver de tenen van de muur af kunnen, zodat de knie nog net de muur raakt.

» moeten worden, alvorens er goed getraind kan worden. Anderzijds is oefentherapie onmisbaar omdat zonder toename van kracht en neuromusculaire controle mobiliteitsbeperkingen weer terugkeren. Daarnaast is het belangrijk om pijn en pseudoslotklachten zo snel mogelijk te verminderen om het vertrouwen van de patiënt te laten toenemen. Bij deze casus bestond het behandelplan uit: • uitleg aan de patiënte over de oorzaak van de klachten;8 • voorlichting over belasting-belastbaarheid (zowel de fysieke component als de psychische component); • gebruik van McConnelltape op schooldagen en tijdens trainingen bij de fysiotherapeut; 8 • mobiliseren van de knie extensie, met name om het eindgevoel comfortabeler te maken voor de patiënte; • mobiliseren van de heup endorotatie, met aandacht voor de myofasciale component;11

10 | FysioPraxis april 2021

• mobiliseren van de belaste dorsaal flexie van de enkel; • reactiveren van de m. quadriceps met aandacht voor het toepassen van actieve extensie tijdens het looppatroon; 8 • trainen van de heupabductoren en -extensoren; 8 • voortzetten van neuromusculaire training volgens het KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste- kruisbandreconstructie.6

Behandeling Tijdens het consult wordt meteen de eerste behandeling uitgevoerd. Naast uitleg over de klachten, is een deel van de

Oefentherapie Aangezien het nog niet lukt om de m. quadriceps aan te spannen in langzit, wordt deze geoefend zittend op de rand van de behandelbank (met gestrekte knie, steunend op de hak, zie figuur 4). Ze is in staat om 3 keer 12 herhalingen uit te voeren. Zodra de patiënte deze oefening coördinatief goed beheerst, kan de oefening opgebouwd worden in aantal herhalingen. Vervolgens kan de uitgangshouding aangepast worden naar langzit en later naar stand. De heupmusculatuur werd al getraind met een abductie in zijlig (3 keer 12 herhalingen met een 1 kg zandzak). Hieraan worden clams exorotatie (met een elastische knieband, zie figuur 5) en een hip thrust (met een 10 kg gewichtsschijf, zie figuur 6) toegevoegd. Voor beide oefeningen zijn met deze weerstand 3 keer 12 herhalingen mogelijk, waarbij er aan het

Zowel hands-on-behandeling als oefentherapie, gericht op de individuele patiënt, zijn onmisbare items bij behandeling in de beweegketen

Figuur 3

einde van de oefening een BORG (schaal 0-10) voor lokale spiervermoeidheid boven de 6 wordt bereikt.

Samenwerking met behandelend fysiotherapeut Na deze ene behandeling wordt de patiënte verder behandeld door de eigen fysiotherapeut. Hierbij wordt een uitgebreide telefonische overdracht aan de fysiotherapeut gegeven. Er wordt afgesproken dat de patiënte na twee maanden terugkomt voor een controle om het lichamelijk onderzoek te herhalen en te evalueren hoe het gaat met de klachten. Mochten de klachten in de loop van de tijd onvoldoende verminderen, dan wordt er eerder contact opgenomen.

Resultaat Smarttools: behandeling van de m. quadriceps met een van de smarttools.

Figuur 4

Twee maanden later komt de patiënte terug voor een controleafspraak. De fysiotherapeut heeft de hands-on-behandeling nog enkele keren herhaald, waarna de mobiliteit van zowel endorotatie heup, extensie knie en belaste dorsaalflexie enkel gelijk was aan rechts. Patiënte heeft geleerd om zelf McConnelltape aan te brengen vooraf aan activiteiten waarvan ze verwachtte dat die de klachten zouden provoceren. Hierdoor kon patiënte intensiever trainen met minimale klachten (NRS 1-2 en afnemende pseudoslotklachten). Na vier weken tapen is patiënte in overleg met haar fysiotherapeut het gebruik van de McConneltape gaan afbouwen. Inmiddels gebruikt patiënte de tape niet meer en zijn de pseudo slotklachten afwezig tijdens dagelijkse activiteiten en tijdens de trainingen bij de fysiotherapeut. De oefentherapie wordt verder opgebouwd volgens het KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie.6

Discussie en aanbevelingen

Aanspannen quadriceps zittend op rand van de bank: de benen zijn gestrekt naar voren met de knie in 0-gradenextensie, de hakken rusten op de grond. Instructie: span het bovenbeen aan en laat weer los.

Deze casus laat zien dat niet bij alle patellofemorale klachten pijn op de voorgrond staat. Ook pseudoslotklachten kunnen hierbij passen. Door tijdens de anamnese duidelijk uit te vragen wanneer pijn en/of pseudoslotklachten optreden en goed door te vragen wat voor soort slotklachten er aanwezig zijn, kan met redelijke zekerheid de diagnose PFP gesteld worden. In een postoperatieve situatie, zoals na een VKBR, is echter het uitsluiten van intra-articulaire pathologie » FysioPraxis april 2021 | 11

Figuur 5

Clams exorotatie: de heupen zijn 45 graden gebogen en de knieën zijn 90 graden gebogen. Instructie: breng de bovenste knie omhoog en laat de voeten op elkaar liggen. Blijf daarbij stabiel liggen met het bovenlijf. Laat dan de bovenste knie weer rustig omlaag komen.

Figuur 6

Hip thrust: de heupen zijn volledig gestrekt en de rug is in neutrale positie. Instructie: zak met de billen richting de grond en breng ze daarna weer omhoog.

» altijd van belang. Het is aan te raden daarvoor te overleggen met de behandelend orthopedisch chirurg. Daarnaast benadrukt deze casus het belang van onderzoek en behandeling in de beweegketen, waarbij zowel hands-on-behandeling als oefentherapie, gericht op de individuele patiënt, onmisbare items zijn. De behandeling van deze casus kan nog steeds volgens het KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie plaatsvinden, maar er zijn enige nuanceverschillen aanwezig. Zo heeft de eerste fase van de revalidatie bij deze casus vrij lang (> 6 weken) geduurd, vanwege het ontbreken van een actief dynamisch looppatroon. Daarnaast

12 | FysioPraxis april 2021

is het gebruik van tape niet standaard in de nabehandeling na een VKBR, maar was dat bij deze casus noodzakelijk om voldoende intensief te kunnen trainen met minimale pijn- en pseudoslotklachten.

Conclusie Na een voorste-kruisbandreconstructie is het KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie leidend. Zorg er echter altijd voor dat je alle parameters in de beweegketen meeneemt in de analyse en behandeling van een patiënt na een VKBR. Bij een stagnerend of uitblijvend resultaat kan de frisse blik van een collega door middel van intercollegiaal overleg of consultatie waardevol zijn.

Dr. Nicky van Melick, freelance-consultant sportfysiotherapie en docent bij KneeSearch, post-doc- onderzoeker sportorthopedie bij het Kenniscentrum Sport en Bewegen van het St. Anna Ziekenhuis Geldrop – TopSupport Eindhoven

kneesearch@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

patiënt in beeld

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Bart een toelichting op de behandeling (zie pag. 31).

Op 31 juli 2019 heb ik een ernstig ongeluk gehad tijdens het alpineren in de bergen van Zwitserland. Op de terugtocht naar de berghut hadden we besloten een stukje af te snijden via een col, een hooggelegen bergpas. We waren nog niet eens zo lang onderweg met klimmen en wandelen toen er plotseling een groot rotsblok verschoof. Het klemde direct mijn hand vast en rolde daarna over mijn been heen. Iedereen wist meteen dat het goed mis was. Een van mijn vingers hing nog vast aan een velletje en ik had meerdere open botbreuken in mijn been. Na lang wachten heeft de Zwitserse bergreddingsdienst me naar een ziekenhuis weten te brengen. Er volgde een ziekenhuisopname van zes weken en na diverse operaties begon het revalidatietraject. Hierin heb ik inmiddels al grote stappen gemaakt. Toen ik uit het ziekenhuis kwam, zat ik in een rolstoel en kon ik vrijwel niets. Maar door goede begeleiding en hard werken kan ik nu weer redelijke afstanden lopen en fietsen. Helaas zijn er ook nog dingen die ik niet kan. Ik begin ook steeds meer te beseffen dat ik hier voor de rest van mijn leven last van zal blijven houden. Maar ik hoop dat ik door fysiotherapie wel het maximale uit mijn herstel kan halen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Bart:

FysioPraxis april 2021 | 13

Plug & Play Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 20e academisch jaar september 2021 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Fysiotherapeut

Blijf voorop lopen als zorgprofessional

Met hét landelijke, eigentijdse kwaliteitsregister KRF NL bieden wij de tools om je daarbij te helpen. Samen gaan we voorop in kwaliteit. Schrijf je in op kngf.nl/krf

KNG_AdvertentieA5_V0_2.indd 1

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Past binnen de KNGF-richtlijn Lage rugpijn Eenvoudig te bedienen

SMART

• Speciﬁek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufﬁciëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

010 416 93 93

info@veldon.nl

www.veldon.nl

Vanwege het naderen van de pensioengerechtigde Vanwege het naderen van de pensioengerechtigde leeftijd ben ik op zoek naar een opvolger in mijn leeftijd ben ik op zoek naar een opvolger in mijn praktijk praktijk voor Manuele Therapie ES® in het midden van voor Manuele ES® in het midden van het land. het land. Ik zoekTherapie een enthousiaste en ondernemende Ik zoek een enthousiaste fysiotherapeut die de School en ondernemende fysiotherapeut voor Manuele Therapie Nederland volgt, voor wil gaan die de School Manuele volgen of gevolgd heeft. volgt, wil Therapie Nederland (www.manueletherapie.nl) gaan volgen of gevolgd heeft. ( www.manueletherapie.nl. ) Stuur je motivatiebrief Stuur je motivatiebrief en CV en CV naar info@manueeltherapeuten.nl en vermeld in naar info@manueeltherapeuten.nl en vermeld in de onde onderwerp regel AD202153 derwerp regel AD202153

Leren met collega’s

KRF NL

Blijf voorop lopen als zorgprofessional Met hét landelijke, eigentijdse kwaliteitsregister KRF NL bieden wij de tools om je daarbij te helpen. Samen gaan we voorop in kwaliteit. Schrijf je in op kngf.nl/krf

17-11-2020 13:46

tip van de redactie

De Physio Matters-podcast Van Instragram tot YouTube, van tweets tot podcasts: ook online verschijnt er veel interessants over het vak fysiotherapie. Als redactie van FysioPraxis voorzien we je graag van wat luister-, kijken leestips. Deze keer: de Physio Matters-podcast. Soms heb je geen zin om te klikken, te kijken of te concentreren. Juist dan biedt een podcast een fijne uitkomst. In deze Engelstalige fysiotherapie-podcast worden verschillende pathologieën en bijbehorende fysiotherapeutische handelingen besproken, zoals patellofemorale pijn (session #1), schouderinstabiliteit (#20) en cauda equina syndroom (#61). Minder gangbare onderwerpen zoals taalgebruik in de behandeling van pijn (#4-5) en verbeteren van slaap (#56) helpen je je professionele horizon te verbreden. Verder probeert het podcastteam in te

springen op actualiteiten, zoals COVID-19 (emergency sessions #1-4), of persoon lijke ontwikkeling (bonus session #whatmightinspireyou). De gesprekken zijn inhoudelijk interessant omdat de interviewers kritische vragen stellen aan experts in hun domein. Soms zijn de gesprekken wat aan de (te) lange kant met meer dan 60 minuten luistermateriaal per afleve ring. Ook is de geluidskwaliteit niet altijd perfect. Maar de meeste afleveringen zijn meer dan de moeite waard. De podcast is gratis te beluisteren via Spotify. We wensen je veel luisterplezier!

Getipt door redactielid Niek Koenders, fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper, afdeling Revalidatie, Radboudumc, Nijmegen

column

Braaf Ze zijn zo braaf die studenten, ook dit jaar weer. Tijdens de introductie moest ik de studenten vertellen dat er volgens het beleid van de universiteit in alle klassen maskers moesten worden gedragen. Dus niet alleen tijdens de praktijklessen waar we geen anderhalve meter afstand kunnen houden. Het straalde denk ik in dikke lagen van me af dat ik dit een onzinregel vond, dus waren ze eerst wat terughoudend om hun maskers op te doen. Maar inmiddels doen ze het én ze doen het braaf in alle lessen. De docenten helpen wel een beetje mee door eerst even te checken of er geen COVIDmarshalls in de gang staan (studenten die voor een klein beetje geld checken of iedereen zich aan de regels houdt), voordat ze de studenten het lokaal laten verlaten. Dat iedereen op de

gang vervolgens zo ongeveer bij elkaar op schoot kruipt, zonder masker, dat geeft dan weer niet. Ik ga ongeveer twee keer per week op de fiets naar de universiteit. Omdat we zijn verhuisd is de stalling nu ongeveer tien minuten lopen van mijn werkplek: vind ik te ver. Net als andere collega’s parkeer ik mijn fiets dus in mijn kantoor (zie foto). Hier in Australië is een helm verplicht. Laatst stond ik met mijn fiets in de lift, met twee studenten. Ze keken me een tijdje aan en vroegen toen waar mijn helm was. Ik keek ze verschrikt aan en realiseerde me tegelijkertijd dat ik die niet op had en dat ik dat totaal niet had gemerkt. Het ding hing dus blijkbaar niet meer aan mijn stuur toen ik m’n

fiets die ochtend uit de garage had gehaald. Ik zei nog vaag iets van “oeps, niet gemerkt” en “tja, ik ben een Nederlander, daar doen we niet aan helmen”, maar dat pikten ze niet: “Niet meer doen baas, dat kan echt niet in dit land!” In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology Sydney (UTS) in Sydney. arianne.verhagen@uts.edu.au

FysioPraxis april 2021 | 15

wetenschap – promotie

Verlies van gewrichtsflexibiliteit: wanneer is het een probleem?

Van range of motion naar functioneren Verlies van range of motion (ROM) in een gewricht wordt ook wel een contractuur genoemd en is een veelvoorkomend probleem bij verschillende aandoeningen die de fysiotherapeut regelmatig ziet. Tot nu toe wordt een contractuur geoperationaliseerd als een gemeten ROM lager dan de bijbehorende norm ROM. De vraag is of deze operationalisatie klinisch relevant is, aangezien de relatie met het functioneren mist. Anouk Oosterwijk komt in haar proefschrift met een functionele benadering om verlies van ROM te relateren aan beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven (ADL). Ze maakt daarbij gebruik van ROM-data van mensen met brandwonden.

Tekst en beeld: Anouk Oosterwijk

Om activiteiten van het dagelijks leven (ADL) uit te kunnen voeren is voldoende range of motion (ROM) in alle gewrichten met bijbehorende bewegingsrichtingen nodig. Verlies van ROM kan worden veroorzaakt door verkorting van de spier, pees, ligament of huid. Dit kan een primair of secundair gevolg zijn van bijvoorbeeld een brandwond, frozen shoulder, botfractuur, reumatoïde artritis, cerebrale parese, plexus laesie, dwarslaesie, cerebro vasculair accident, multiple sclerose, alsook van veroudering.1-12 Een verminderde ROM kan leiden tot belemmeringen in het functioneren, waaronder de uitvoering van activiteiten en participatie in de samenleving.13 Op grond hiervan kan ook de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven worden aangetast.14-17

Aanleiding onderzoek Tot nu toe wordt een contractuur geoperationaliseerd als een gemeten ROM lager dan de bijbehorende norm ROM. Hierbij is de norm ROM gedefinieerd als het maximaal aantal graden in een specifieke bewegingsrichting van een gewricht waarover gezonde mensen actief kunnen bewegen. Zo is de norm ROM voor schouderabductie (humero-thoracaal) 180 graden, voor elleboogextensie 0 graden en voor knieflexie 135 graden. Met deze operationalisatie wordt echter geen relatie gelegd met functioneren. Het verlies

16 | FysioPraxis april 2021

van 1 graad ROM is volgens deze operationalisatie namelijk een contractuur, maar dit hoeft het functioneren niet te belemmeren. De centrale vraag is daarom: wanneer is een verlies van een bepaald aantal graden ROM daadwerkelijk een probleem voor het functioneren?

Functionele operationalisatie In Oosterwijks proefschrift wordt er een nieuwe, functionele operationalisatie van het construct ‘contractuur’ voorgesteld. Om het begrip ‘functioneren’ behapbaar en generaliseerbaar te maken, wordt specifiek de relatie gelegd tussen het verlies van ROM (stoornis) en het al dan niet kunnen uitvoeren van ADL-taken (beperking). Daarbij is de term ‘functionele ROM’ geïntroduceerd: de ROM die gezonde mensen per gewricht en bewegingsrichting gebruiken voor een natuurlijke uitvoering van dagelijkse activiteiten zonder daarbij te compenseren. Dergelijke compensatiebewegingen zijn namelijk niet wenselijk aangezien ze op de lange termijn een risico kunnen vormen voor overbelasting en degeneratie van andere onderdelen van het gecoördineerde spieren gewrichtssysteem. Indien een gemeten ROM lager is dan de functionele ROM, resulteert dit per definitie in een contractuur die daadwerkelijk een impact heeft op het dagelijks functioneren. Bestaande niet-functie-gerelateerde operationalisaties en classificaties om respectievelijk de aanwezigheid en ernst van een contrac-

tuur te bepalen werden vervolgens uiteengezet tegen deze nieuwe functionele operationalisatie.

Functionele range of motion In een systematische review werd de functionele ROM bepaald voor verschillende bewegingsrichtingen van de schouder en elleboog. Een zoekopdracht werd uitgevoerd in PubMed, Cochrane, Scopus, CINAHL en PEDro tussen december 2014 en februari 2015. Studies werden geïncludeerd als schouder (flexie, extensie, abductie, adductie) en/of elleboog (flexie, extensie) hoeken werden gemeten bij gezonde deelnemers die ADL-taken op een natuurlijke manier uitvoerden en de maximale gewrichtshoeken werden gerapporteerd per taak. In de 36 geïn cludeerde artikelen werden in totaal 66 ADL-taken geanalyseerd. Tijdens de uitvoering van deze taken werd tot 142 graden schouderflexie (figuur 1) en tot 127 graden schouderabductie gebruikt. De norm ROM van 180 graden is dus niet noodzakelijk voor de uitvoering van de geanalyseerde ADL-taken. Voor schouderextensie is daarentegen wel een vrijwel volledige ROM vereist (62 graden) bij het wassen van de lage rug (figuur 1). Tevens gebruiken gezonde mensen voor veel basis ADL-taken zoals persoonlijke hygiëne en eten of drinken een elleboogflexie tussen 130 graden en 150 graden, hetgeen dichtbij de norm ROM ligt (figuur 2). Elleboogextensie werd ook vrijwel volledig

gebruikt tijdens het reiken naar objecten en het aantrekken van schoenen (20 tot 1 graden). De belangrijkste bevinding van het huidige proefschrift is dan ook dat de impact van het verlies van een bepaald aantal graden ROM op de mogelijkheid om dagelijkse taken uit te voeren sterk verschilt per gewricht en bewegingsrichting.18 Soms ligt de functionele ROM dicht bij de norm en soms niet. Soortgelijke resultaten werden gevonden in het review van Korp et al.19 waarin functionele ROMs voor alle bovenste en drie onderste extremiteit gewrichten werden gerapporteerd, maar helaas niet per ADL-taak.

Om te bepalen of de functionele ROMmethode daadwerkelijk verschilt van de norm ROM-methode zijn beide toegepast op een ROM-dataset om de prevalentie van contracturen te bepalen bij mensen met brandwonden.20 In deze dataset van een cross-sectionele studie uit 2012 is de passieve ROM gemeten bij 23 kinderen één tot vijf jaar na het brandwondongeval. De ROM werd bepaald van 95 gewrichten met een brandwond op of nabij het gewricht. Voor de schouder en elleboog werden de functionele ROMs toegepast van Oosterwijk et al.18 en voor de pols, knie

en enkel die van Korp et al.19 Resultaten laten zien dat er op groepsniveau een groot verschil is: een prevalentie van 100% volgens de norm ROM-methode en 61% volgens de functionele ROMmethode. Ook op gewrichtsniveau werden zoals verwacht aanzienlijk grote verschillen gevonden tussen de berekende prevalentie met de functionele ROMmethode en de norm ROM-methode, namelijk overal een verschil in prevalentie van ≥ 40%, met uitzondering van elleboogflexie (verschil 15%). Om de ernst van een schouder of elleboogcontractuur te classificeren, bestaan er ook verschillende schalen binnen de fysiotherapie en orthopedie. Deze schalen bestaan uit meerdere categorieën, variërend van ‘ernstig’ tot ‘mild’ of kennen per categorie een aantal punten toe. Voorbeelden zijn de UCLA score,21 Constant score,22,23 Liverpool Elbow Score24 of de Mayo Elbow Performance Index en Score.25,26

ADL-taak ADL taak

Figuur 1 Reiken boven schouderniveau (naar een plank) Haren kammen Plaatsen van de hand achter het hoofd Nek aanraken Een sleutel omdraaien / deur ontgrendelen Achterkant van het hoofd aanraken Een ketting om de nek doen Bovenkant van het hoofd aanraken Een pagina omslaan Contralaterale oksel wassen Typen op een toetsenbord Drinken uit een glas Gebruik maken van een telefoon Genitale hygiëne Reiken op 1.5m van de grond Voorwaarts reiken om een object te pakken Tekenen nr. 8 op A1 Eten met een lepel Neus aanraken Schenken / gieten (zitpositie) Ipsilaterale oor aanraken Mond aanraken Schenken / gieten (sta positie) Contralaterale oor aanraken Voorhoofd aanraken Shampooën Borstelen van contralaterale zijde van het hoofd Stapelen van 3 blokken Contralaterale oksel aanraken Zijwaarts reiken Een deur openen Gezicht wassen Met beide handen een dienblad heffen (0.5kg) Zwaaien met de arm aan de zijkant (schouder in exorotatie) Kin aanraken Eten met een vork Borst aanraken / krabben Drinken met een rietje Knoopjes vastmaken op nekhoogte Gebruik maken van een telefoon Eten met een lepel Anale hygiëne Perineum aanraken Perineale zorg Schort omdoen Instoppen van shirt achter de rug BH losmaken / wassen van het midden van de rug Hand naar (ipsilaterale) achterzak Lage rug / sacrum aanraken Onderrug wassen

Uit Oosterwijks onderzoek blijkt dat het gebruik van deze verschillende schalen naast elkaar leidt tot grote inconsistentie voor het bepalen van de ernst van contracturen. Bovendien zijn de grenzen voor de categorieën in de verschillende schalen niet gebaseerd op functionele uitkomstmaten. Een voorbeeld hiervan is een elleboogflexie van 90 graden waarbij de Mayo Elbow Index nog een maximale score van 30 punten toekent, terwijl andere schalen hier 0 punten aan toekennen of het scoren als een zeer ernstige contractuur.27 Functioneel gezien kunnen veel ADL-taken niet meer op een natuurlijke manier worden uitgevoerd met een elleboogflexie van 90 graden (figuur 2).

180o 135o

90o

45o

45o 0

Extension Extensie

Flexion Flexie

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140150160170180

Gewrichtshoek (graden)

Het gebruik van deze verschillende classificaties verdoezelt dus de daadwerkelijke impact van contracturen op het functioneren en belemmert daarmee zowel de klinische praktijk als research.27

Functionele ROM voor schouderflexie en schouderextensie in ADL

FysioPraxis april 2021 | 17

Figuur 2 Schakelen tijdens het rijden Schakelen tijdens het rijden Deurknop openen en sluiten Een stuur omdraaien Een stuur omdraaien Perineale zorg Knoopjes vastmaken op navelhoogte Knoopjes vastmaken op navelhoogte Handen schudden Een deur openen Een deur openen Schenken / gieten (zitpositie) Genitale hygiëne Genitale hygiëne Optillen van een zak met 4 kg Schenken / gieten (sta positie) Schenke / gieten (sta positie) Zwaaien met de arm aan de zijkant (schouder in exorotatie) Een sleutel omdraaien / deur ontgrendelen Een sleutel omdraaien / deur ontgrendelen Computermuis gebruiken Taille aanraken Taille aanraken Typen op een toetsenbord Van zit naar stand Van zit naar stand Snijden met een mes Tekenen nr. 8 op A1 Tekenen nr. 8 op A1 Een pagina omslaan Contralaterale oksel aanraken Contralaterale oksel aanraken Lage rug / sacrum aanraken Contralaterale oor aanraken Contralaterale oor aanraken Contralaterale oksel wassen Voorhoofd aanraken Voorhoofd aanraken Bovenkant van het hoofd aanraken Ipsilaterale oor aanraken Ipsilaterale oor aanraken Neus aanraken Knoopjes vastmaken op nekhoogte Knoopjes vastmaken op nekhoogte Mond aanraken Ipsilaterale oksel aanraken Ipsilaterale oksel aanraken Een ketting om de nek doen Drinken met een rietje Drinken met een rietje Gezicht wassen Plaatsen van de hand achter het hoofd Plaatsen van de hand achter het hoofd Drinken uit een glas Eten met een lepel Eten met een lepel Borst aanraken / krabben Achterkant van het hoofd aanraken Achterkant van het hoofd aanraken Eten met een vork Gebruik maken van een mobiele telefoon Gebruik maken van een mobiele telefoon Nek aanraken Haren kammen Haren kammen Shampooën Gebruik maken van een telefoon Gebruik maken van een telefoon

135o

90o

Aanbeveling

ADL taak

Naar aanleiding van de hui dige bevindingen wordt sterk Extensie Flexie aanbevolen om een contractuur te operationaliseren in functionele uitkomstmaten, omdat dit klinisch het meest relevant is. Bij het opstellen van SMART-behandeldoelen wordt het gebruik van de functionele ROM voorgesteld bij ADL-gerelateerde hulpvragen. Met deze operationalisatie kunnen we ook een beter inzicht krijgen in de prevalentie, risicofactoren, beloop over de tijd en de ernst van contracturen die het functioneren belemmeren. Tevens kan het effect van (nieuwe) behandelingen van contracturen beter geëvalueerd worden, waarbij een relatie wordt gelegd met het minimaliseren van beperkingen in ADL. Om de functionele ROM-methode te optimaliseren is meer onderzoek nodig waarbij alle dage0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 lijkse taken worden gemeten Gewrichtshoek (graden) (aankleedtaken ontbreken momenteel grotendeels), in alle gewrichten en bewegingsFunctionele ROM voor elleboogflexie in ADL richtingen, bij verschillende populaties Figuur 3 – Functionele ROM voor elleboogflexie in ADL. met een brede range aan karakteristie Brandwonden en littekencontracturen maliseren van littekencontracturen, is ken zoals leeftijd, geslacht en handdohet nog steeds een aanzienlijk probleem. Oosterwijk gebruikte ROM-datasets minantie. Daarnaast is het interessant Uit Oosterwijks review blijkt dat de prevan mensen met brandwonden om tot om correlaties te leggen tussen ROM bovengenoemde bevindingen te komen. metingen, belemmeringen die mensen valentie bij ontslag uit het ziekenhuis Bij het oplopen van brandwonden, ervaren in het dagelijks leven en problevarieerde van 38% tot 54%. Op latere treedt schade aan de huid op. Na de meetmomenten lijkt de prevalentie te men die zij ervaren tijdens participatie. wondsluiting ontstaan dikke, stugge en verlagen (2% tot 32%).1 Bij al deze stunog samentrekkende littekens. Indien dies werd echter de norm ROM-methode zo’n litteken over of nabij een gewricht gebruikt. Daarom heeft Oosterwijk de loopt, kan dit leiden tot een littekenfunctionele methode toegepast op ROMdata van kinderen en adolescenten met contractuur. Dit komt met name voor bij brandwonden. Resultaten tonen een diepere en uitgebreidere verbrandingen, prevalentie van 90% bij ontslag uit het vlamverbrandingen, bij kinderen en vroua.m.oosterwijk@pl.hanze.nl ziekenhuis en een prevalentie van 81%, wen.1 Littekencontracturen beperken 82%, 77% en 61% op respectievelijk 6 het vaakst de flexibiliteit in de cervicale weken, 3 maanden en 6 maanden na wervelkolom en de gewrichten van de Literatuur: ontslag uit het ziekenhuis en 1 tot 5 jaar bovenste extremiteit.1 Ondanks dat vele www.kngf.nl/fysiopraxis na het brandwondongeval.20,28 Er kan behandelingen gericht zijn op het miniADL-taak

150o

dus worden geconcludeerd dat littekencontracturen niet alleen veel voorkomen, maar dat deze contracturen ook een functioneel probleem vormen.

18 | FysioPraxis april 2021

45o

Extensie -10o 0o

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? De norm ROM-methode zit in de fysiotherapie diep ingebakken, ondanks dat men zich ervan bewust is dat het ICF-model vraagt om functionele benaderingen. Nu er functionele ROMs beschikbaar zijn voor het kunnen uitvoeren van ADL-taken, kan de therapeut deze waarden gebruiken in het klinisch redeneerproces en als uitkomstmaat voor het behandeldoel. Gebruik van functionele ROMs kan ook een voordeel opleveren in het gesprek met de patiënt. Hiermee kan namelijk het verwachtingspatroon helderder worden verwoord, omdat de gemeten ROMs gekoppeld worden aan ADL-taken die wel/niet op natuurlijke wijze kunnen worden uitgevoerd. Dit is voor een patiënt inzichtelijker dan het noemen van een bepaald aantal graden.

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Tijdens mijn master Bewegingsweten schappen kwam ik in contact met het onderwerp contracturen waarbij de focus lag op bewegingsbeperkingen door littekenweefsel bij mensen met

is er veel verwarring door het gebruik van verschillende schalen en meetmethoden. Hopelijk draagt mijn promotieonderzoek bij aan het openen van de discussie rondom dit onderwerp.

Waarom dit onderwerp?

Wat zou jij doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Mijn ultieme doel als zorgverlener is om de kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren. Omdat littekencontracturen de kwaliteit van leven bij mensen met brandwonden sterk beïnvloeden, trok het huidige onderwerp mijn aandacht. Ook heb ik interesse in het biomechanische aspect van contracturen binnen de brandwondenzorg. Bovendien vind ik het prettig om te werken binnen een klinische omgeving zoals het brandwondencentrum, waar een multidisciplinaire team intensief samenwerkt. Juist omdat iedereen elkaar en de werkwijzen goed kent, zijn korte lijntjes tussen onderzoek en praktijk mogelijk.

Hebben de conclusies je verrast? Wat mij verraste was dat er zulke grote verschillen zijn tussen de functionele ROM ten opzichte van de norm voor de diverse gewrichten en bewegingsrichtingen. Daarnaast verraste het me dat bestaande schalen die de ernst van een contractuur classificeren niet gebaseerd zijn op functie. Als ik aan leken vertel dat behandeldoelen uitgedrukt moeten worden in termen van functie, reageert vrijwel iedereen: ‘dat lijkt me logisch’. Ook fysiotherapeuten zullen zo reageren. Maar tot nu toe is dit niet officieel geïmplementeerd, terwijl het klinisch redeneerproces hier wel op gericht moet zijn. Tevens benoemt ieder fysiotherapeutisch leerboek nog de norm ROM als standaard. Op onderzoeksgebied krijgt een functionele benadering eveneens nog te weinig aandacht en

From range of motion to function Loss of joint ﬂexibility after burns: when is it a problem?

Ik zou 1 miljoen euro onderzoeksgeld ten eerste graag besteden aan onderzoek om de functionele ROM te bepalen bij verschillende populaties en bij meer taken. Door verschil Anouk Oosterwijk in lichaamsbouw is de verwachting namelijk dat de functionele ROM verschilt per geslacht en per leeftijdscategorie (kinderen, volwassenen, ouderen). Met betrekking tot ADL-taken is het belangrijk dat aankleedtaken worden onderzocht, want die waardes missen nog. Ten tweede zou ik een onderzoek opzetten gericht op verdieping van het concept ‘bewegen in de keten’. Een bewegingsbeperking in het ene gewricht kan namelijk gevolgen hebben voor het bewegen in de rest van de keten. In dit licht is al voorgesteld om de ROM niet meer geïsoleerd per gewricht in de anatomische positie te meten, maar in functionele posities,29 omdat dit het daadwerkelijke functioneren beter reflecteert. Dit zou ik verder willen uitwerken. Ten derde zou ik een onderzoek willen doen naar de koppeling tussen verlies van ROM, beperkingen in ADL en participatieproblemen. Tot slot staat op mijn wensenlijst een onderzoek naar de impact van compensatiebewegingen op de langere termijn als de functionele ROM niet hersteld kan worden. From range of motion to function

Titel proefschrift: From range of motion to function. Loss of joint flexibility after burns: when is it a problem? Promotie: 16 september 2020 aan de Rijksuniversiteit Groningen. Promotieteam: Promotor: prof. dr. C.P. van der Schans. Co-promotoren: dr. L.J. Mouton en dr. M.K. Nieuwenhuis.

brandwonden. Na mijn master kreeg ik via mijn promotor de kans om dit werk voort te zetten in een promotietraject, gefinancierd door de Hanzehogeschool Groningen.

Anouk Oosterwijk

Anouk Oosterwijk studeerde af als bewegingsweten schapper aan de Rijksuniversiteit Groningen in 2013, specialisatie revalidatie. Vervolgens startte ze zowel met de opleiding Fysiotherapie als met haar promotietraject. In 2016 studeerde ze af als fysiotherapeut aan de Hanzehogeschool Groningen, inclusief Honours programma. Hierna kwam ze parttime in dienst bij het Centrum voor Fysiotherapie Beatrixpark in Ede en specialiseerde zij zich in neurorevalidatie. Gedurende deze gehele periode werkte ze aan haar promotie, waarbij er een samenwerkingsverband was tussen de Hanzehogeschool Groningen Lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing, het Brandwondencentrum van het Martini Ziekenhuis, de Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland, de afdeling Bewegingswetenschappen van het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen.

FysioPraxis april 2021 | 19

fysiotherapeut in het buitenland

Een andere wereld, maar toch vertrouwd

Bastiaan de Boer: fysiotherapeut in Suriname Als student werd hij tijdens een stage op slag verliefd op het land, de cultuur en de geschiedenis. Inmiddels is Bastiaan de Boer 45 jaar en werkt hij alweer vijftien jaar als fysiotherapeut in Suriname. Hij heeft er zijn dromen waargemaakt. “Het mooie is dat er in Suriname nog heel veel te doen is. Vooral voor de specialisten in beweging is er werk aan de winkel.” Tekst en foto’s: Bastiaan de Boer Als student verpleging liep ik in 1993 stage in een ziekenhuis op Aruba. Daar werkte ik met een grote groep Surinaamse collega’s, die me vertelden over hun land en hun geschiedenis. Voor het eerst hoorde ik over de zogenaamde ‘braindrain’: hoogopgeleide mensen, met name uit de gezondheidszorg en het onderwijs, verlieten in de jaren 1980 en 1990 massaal het land voor een betere toekomst. Een ontwikkeling die zich door de huidige economische situatie lijkt te herhalen. Ik merkte tijdens die stage dat ik op school nooit iets over Suriname had geleerd en ben me er door al hun verhalen verder in gaan verdiepen.

Foto: Pixabay.com

20 | FysioPraxis april 2021

In 1997, tijdens mijn studie Fysiotherapie in Breda, koos ik er dan ook voor om stage te lopen in het Sint Vincentius Ziekenhuis in Suriname. Ik was er de allereerste stagiair fysiotherapie. Suriname had toen nog geen eigen opleiding. Het was een bijzondere kennismaking. Het land zat midden in een crisis, maar het leven was ondanks de economische malaise heel gemoedelijk. Ik werd op slag verliefd op de diverse cultuur, het leven in de tropen en de sfeer waarin mensen ondanks de beperkte middelen hard werken en het beste geven van zichzelf. Na mijn afstuderen heb ik acht jaar in Nederland gewerkt in een gezondheidscentrum in Maarssenbroek, maar toch bleef

Suriname trekken. Ik kwam er jaarlijks om cursussen voor verpleegkundigen en fysiotherapeuten te organiseren en droomde over een toekomst in Suriname. Met mijn Surinaamse partner, die ik in Nederland heb ontmoet, heb ik deze droom uiteindelijk waargemaakt. Na vijf jaar van voorbereidingen zijn we in 2006 permanent overgestoken met onze twee jonge kinderen. Ik ben met mijn eigen praktijk gestart, omdat ik de fysiotherapeutische zorg op een hele andere manier wilde aanbieden dan op dat moment gebruikelijk was.

Inburgeren De naam, BoeroeSwing Paramedische Praktijk, zorgde in het begin wel voor

wat hilariteit. Boeroe is een verbastering van mijn achternaam, maar wordt in Suriname ook gebruikt als benaming voor Surinamers met Nederlandse voorouders. En Swing symboliseert beweging, een principe dat in elk aspect van mijn leven de boventoon voert. Ik word nog steeds regelmatig aangesproken met Boeroe of meneer BoeroeSwing. Het heeft mijn inburgering op een grappige manier vergemakkelijkt. En in het begin kregen we ook weleens de vraag of we aan paranormale activiteiten deden (de term paramedisch was toen nog niet zo bekend). In een behandelkamer aan huis in het district Commewijne en een praktijkje in Paramaribo zag ik vanaf dag één een zeer diverse populatie patiënten. De specialisaties en nascholingen die ik in Nederland had gedaan (onder andere psychosomatische fysiotherapie, European Master Migration, Mental Health & Social Care, ergonomie en leefstijl) kwamen me daarbij goed van pas. Ik werd al snel actief binnen de lokale beroepsorganisatie en heb via de vele contacten in Nederland heel wat cursussen kunnen organiseren voor Surinaamse collega’s. In de afgelopen vijftien jaar zijn we gegroeid naar een team van zes fysiotherapeuten, een aantal (fitness)trainers en ondersteunende medewerkers. Twee mooie vestigingen met trainingsfaciliteiten, een samenwerking met een verpleeghuis en een fysio-afdeling in een grote goudmijn in het binnenland zorgen ervoor dat we onze dagen op een plezierige en gevarieerde manier vullen. We beschikken over een goed team van (holistische) specialisten die met vele doelgroepen uit de voeten kunnen.

en ik ben momenteel de eerste IOCsportfysiotherapeut in Zuid-Amerika en het Caribisch gebied. Ik verricht werkzaamheden voor verschillende sportbonden en ben als fysiotherapeut verbonden aan de Surinaamse Voetbal Bond. Ik beschouw het als een eer om het professionaliseringsproces mee te kunnen maken en de sporters daarin te begeleiden. In Suriname staat sportmedische zorg nog echt in de kinderschoenen, dus het is veel pionieren. En laat dat nu precies mijn passie zijn…

Ambities Gelukkig is mijn werk ook mijn hobby en worden mijn ambities ondersteund door het thuisfront. Want een zeven-tot-driebaantje, de kantoortijden van een Surinaamse ambtenaar, is het zeker niet. Het mooie is dat je hier in Suriname veel kan doen, omdát er veel te doen is. En dat strekt zich uit van het behandelen van een patiënt tot bijdragen aan het ontwikkelen van beleid. Door de kleinschaligheid word je al snel opgemerkt als

je proactief bent. Als je een goed netwerk hebt, dus bekend bent, zijn overheidsfunctionarissen vaak makkelijk benaderbaar. Het is dus helemaal niet vreemd dat een minister je belt om advies te vragen of dat je, zoals afgelopen jaar, wordt benaderd om COVID-19-protocollen te helpen opstellen. Mijn grootste ambitie is om Suriname, een land met veel problematiek op het gebied van Non Communicable Diseases, oftewel niet overdraagbare aandoeningen die veelal leefstijl gerelateerd zijn, op verschillende manieren in beweging te krijgen. In het verlengde daarvan werk ik al jaren aan het opzetten van een Sportmedisch Centrum waarbij we sportscience, performance management en recovery management integreren in het traject naar professionalisering van topsport. Daarnaast moet dit centrum ook worden ingezet voor preventie. Sport en beweging als tool voor een gezonde samenleving, dat is waar we naartoe moeten. De plannen hiervoor zijn al uitgewerkt, voor

‘Als ambitieuze fysiotherapeut word je hier al snel een duizendpoot’

Pionieren Als ambitieuze fysiotherapeut word je hier al snel een duizendpoot; je moet dus goed kunnen switchen tussen de verschillende werkgebieden. Ik werk dagelijks als fysiotherapeut, ben daarnaast manager van de praktijk en ook al een paar jaar voorzitter van de Surinaamse Vereniging voor Fysiotherapie. Doordat ik mij de laatste jaren meer ben gaan richten op Performance Management en Sportfysiotherapie ben ik ook vrij actief in de sportwereld. Via het Surinaamse Olympisch Comité heb ik bij het IOC een speciaal masterprogramma gevolgd

Bastiaan de Boer aan het werk met de Surinaamse profvoetballer Dimitrie Apai (links) en Ilonka Elmont (rechts), zevenvoudig wereldkampioen Thaiboxen en voorzitter van de Surinaamse Thaibox Bond FysioPraxis april 2021 | 21

Recoverytraining bij de nationale selectie met verdedigend middenvelder Ervin Tjon-a-Loi. Naast lokaal behandelen en oefenen is ook uitleg een essentieel onderdeel van het proces

‘Suriname verkeert opnieuw in een diepe economische crisis, die gepaard gaat met forse ontwaarding van de lokale munt. Dat betekent heel hard werken voor verhoudingsgewijs heel weinig geld’ » de financiering zijn we nog op zoek naar donoren.

Geen rozengeur en maneschijn Hoewel er vooral voor specialisten in beweging werk aan de winkel is in Suriname, is het niet allemaal rozengeur en maneschijn. Werken als fysiotherapeut in Suriname is op dit moment erg spannend en zwaar. Ons land verkeert opnieuw in een diepe economische crisis, die gepaard gaat met forse ontwaarding

Sterspeler Ryan Donk, verdediger van Galatasaray (Turkije) wordt beoordeeld nadat hij is uitgevallen in de gewonnen wedstrijd tussen Suriname en Aruba (6-0)

22 | FysioPraxis april 2021

van de lokale munt. Dat betekent heel hard werken voor verhoudingsgewijs heel weinig geld. Met COVID-19 erbij is het bieden van goede fysiotherapeutische zorg een ware uitdaging geworden. Vooral particuliere praktijken hebben het moeilijk, ruimte om te investeren is er momenteel niet. Maar dat belet me niet om te blijven dromen en te plannen.

Een tastbare bijdrage Een positieve ontwikkeling binnen ons vakgebied is dat Suriname inmiddels zijn eigen fysiotherapieopleiding heeft, die fysiotherapeuten op masterniveau aflevert. Daardoor is er nu voldoende aanwas van lokale fysiotherapeuten. Waar ik in de beginjaren lokaal geen collega’s kon aantrekken voor de praktijk, hebben we nu een team waarbinnen ik de enige ben die niet in Suriname is opgeleid. We zijn inmiddels ook een populair stageadres voor zowel lokale als Europese studenten, met name Nederlanders en Belgen. Met fysiotherapie, leefstijl, sportkunde en lichamelijke opvoeding als vakgebieden, zijn we al voor meer dan honderd studen-

Claidel Kohinor (links) en Kevin Pandooi (rechts), de keepers van de nationale voetbalselectie, voeren onder begeleiding van Bastiaan de Nordic Curl uit, een belangrijke oefening in de preventie van hamstringblessures

ten een prachtige leerplek geweest. Een stage bij BoeroeSwing zorgt ervoor dat zij met veel meer dan alleen technische bagage hun studie vervolgen. Rijk zal ik hier niet worden van fysiotherapie, ondanks het feit dat onze praktijk bekend is en een goede aanloop kent. Toch voel ik me zeer rijk op het gebied van de waarde van het werk. Wat ik in Suriname kan betekenen, wat ik hier kan ontwikkelen, de bijdrage die ik kan leveren, dat is allemaal niet in geld uit te drukken. Suriname is een jonge natie (even oud als ik: 45 jaar) met een onstuimige geschiedenis. Het grote contrast tussen arm en rijk, de economische crises en episodes van vertrek naar andere landen, maken leven en werken hier tot een uitdaging en zorgen soms voor frustraties. Tegelijkertijd is, langzaam maar zeker, vooruitgang te bespeuren. En dan is het mooi als je op jouw expertisegebied een tastbare bijdrage kan leveren aan die ontwikkeling. In een ontwikkelde samenleving als Nederland zou ik dat gevoel als fysiotherapeut nooit in die mate kunnen ervaren. Ik heb mijn plek in Suriname gevonden!

Bastiaan de Boer, fysiotherapeut en praktijkeigenaar van BoeroeSwing Paramedische Praktijk, en voorzitter van de Surinaamse Vereniging voor F ysiotherapie (SVF) bastiaan.deboer@boeroeswing.com

geschiedenis

In vogelvlucht

50 jaar Surinaamse Vereniging voor Fysiotherapie In 2020 vierde de Surinaamse Vereniging voor Fysiotherapie (SVF), opgericht op 25 februari 1970, haar 50-jarig jubileum. Fysiotherapeut Tony Chang, die met enkele tussenpozen 23 jaar voorzitter was, blikt terug op een paar belangrijke momenten in de geschiedenis van de vereniging. Tekst: Tony Chang

De visie van de SVF is sinds de oprichting onveranderd gebleven: het verbeteren en promoten van gezondheid en welzijn door middel van fysiotherapie en fysiotherapeutische kennis op zowel curatief als preventief gebied. Vanuit die doelstelling voorziet de SVF onder andere in bijen nascholing en seminars. De aanleiding voor de oprichting van de SVF was de wens om meer bekendheid te geven aan fysiotherapie in Suriname en om een standaardtarief vast te stellen. Een belangrijk moment voor de vereniging vormden de eerste maanden van 1975. Alle 15 fysiotherapeuten die op dat moment in Suriname werkten, dienden in een tijdsspanne van twee weken hun ontslag in. De reden was de verstoorde relatie tussen de fysiotherapeuten die voor de Revalidatiedienst werkzaam waren en de revalidatiearts, directeur van de Revalidatiedienst. Het vertrouwen werd opgezegd, waarna de Revalidatiedienst werd opgeheven. De fysiotherapeuten werden vervolgens door de ziekenhuizen zelf in dienst genomen.

Onderbetaling Vorig jaar kwam de SVF opnieuw in het nieuws toen de vereniging besloot om geen garantiebrieven van de verzekeringsmaatschappijen meer te accepteren. De zorgverleners werden al jaren onderbetaald en er werd maar geen consensus bereikt over de hoogte van de tarieven. Bovendien liep men maanden achter met de betaling van de ingediende rekeningen, wat ervoor zorgde dat het uitbe-

taalde bedrag door de devaluatie van de Surinaamse munt steeds minder waard werd. De bemiddeling van de vicepresident van Suriname was nodig om tot een tijdelijke oplossing te komen die voor alle partijen acceptabel was.

SVF en KNGF Sinds de oprichting van de SVF is er een duidelijke band met het KNGF geweest. Alle fysiotherapeuten die in de beginjaren in Suriname werkten hadden tenslotte in Nederland gestudeerd. In Suriname bestond er nog geen wet of juridisch kader voor fysiotherapeuten en daarom werkte de SVF aanvankelijk conform het Fysiotherapeutenbesluit van Nederland, later conform de Wet BIG. Sinds de SVF in 1974 lid werd van de World Confederation for Physical Therapy (WCPT), het huidige World Physiotherapy, worden de regels van deze organisatie gehanteerd bij de besprekingen met de overheid. De afgelopen jaren was er voornamelijk incidenteel contact met het KNGF, maar het laatste jaar is de relatie weer aangehaald door meerdere online bijeenkomsten over het versterken van de samenwerking, en om te kijken wat de SVF kan leren van het KNGF met betrekking tot het voeren van onderhandelingen.

Eigen opleiding Suriname telt momenteel zo’n 600.000 inwoners. Vanaf de staatkundige onafhankelijkheid van Suriname in 1975 is het aantal fysiotherapeuten gestaag gestegen. Op een zeker moment waren er zelfs 35 fysiotherapeuten actief. Maar door de economische crisis en politieke

instabiliteit als gevolg van de militaire periodes na de staatsgreep in 1980 en de decembermoorden van 1982 vertrokken veel Surinamers naar het buitenland, onder wie veel fysiotherapeuten. Om dat tij te keren werd in 1996, met steun vanuit Canada, aan de Anton de Kom Universiteit van Suriname (AdeKUS) de vierjarige bachelor Fysiotherapie opgezet. De SVF, sinds de oprichting de belangrijkste stakeholder van de opleiding, was de gesprekspartner voor het bestuur van de Faculteit der Medische Wetenschappen. Een paar jaar later kwamen via de vrijwilligersorganisatie Health Volunteers Overseas verschillende Amerikaanse docenten naar de universiteit. In 2007 ging de AdeKUS een samenwerking aan met de Vlaamse universiteiten. Als deel van dat samenwerkingsproject werd het bestaande bachelorprogramma geëvalueerd, waarna besloten werd dat er een vijfjarige bachelor/masterstructuur moest komen. In 2010 ging de master officieel van start. Sinds de start in 1996 heeft de opleiding al meer dan 50 fysiotherapeuten afgeleverd, waarvan 20 op masterniveau.

Dr. Tony C.M.S. Chang, sinds 1973 fysiotherapeut in Suriname, was 23 jaar voorzitter van de SVF. Momenteel is hij gepensioneerd van de Anton de Kom Universiteit van Suriname, maar klinisch is hij nog steeds actief. Meer lezen over de achtergrond en drijfveren van Tony Chang? Ga dan naar www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis april 2021 | 23

terugblik

30 jaar FysioPraxis

Bart Koes blikt terug Om de 30e jaargang van FysioPraxis te vieren, blikken we met regelmaat terug op eerdere uitgaven. Deze keer is Bart Koes aan het woord, een van de eerste auteurs van FysioPraxis. In het aprilnummer van 1992, de allereerste uitgave, deelde hij de inzichten van zijn proefschrift. Hoe gaat het nu met hem en hoe hij kijkt hij terug op zijn promotie onderzoek? Is hij sindsdien tot andere inzichten gekomen? Fysio Praxis nr. 1 april 1992

Promotie drs. B. W. Koes

Manuele therapie en fysiotherapie helpen bij chronische rug- en nekklachten Verwetenschappelijking van de fysiotherapie houdt tevens de acceptatie in van minder gunstige uitkomsten van klinisch wetenschappelijk onderzoek; ofwel wie het spel speelt, moet ook met de uitslag accoord gaan (stelling uit het proefschrift van B. Koes) Veel voorkomende klachten

Efficacy of manual therapy and physiotherapy for back and neck complaints, B.W. Koes, Uitgave van de Rijksuniversiteit Limburg, Vakgroep Epidemiologie en Biostatistiek ISBN 90-74130-04-6, Prijs ƒ 29,50. Op 27 maart verdedigde drs. B.W. Kroes zijn proefschrift Efficacy of manual therapy and physiotherapy for back and neck complaints. Promotor: prof. dr. P.G. Knipschild. Behandelingen met manuele therapie en fysiotherapie blijken bij patiënten met chronische rugof nekklachten meer resultaat te hebben dan een voortgezette behandeling door de huisarts. Dit is één van de conclusies van het effectonderzoek dat is uitgevoerd door drs. B. Koes.

De aanleiding voor het onderzoek was dat rug- en nekklachten zeer veel voorkomen. Rug- en nekklachten leggen een groot beslag op gezondheidszorgvoorzieningen en zijn een belangrijke oorzaak voor ziekteverzuim en verminderde arbeidsproductiviteit. In de meeste gevallen blijft de oorzaak van de klachten onbekend. Bij de meeste mensen met rugklachten gaan de klachten binnen enkele weken weer over. Er zijn ook mensen bij wie de klachten blijven bestaan. Zij worden vaak verwezen naar een fysiotherapeut of een manueel therapeut. Over de effectiviteit van deze behandelingen was nog maar weinig bekend, hoewel daar, met name in het buitenland, wel onderzoek naar is verricht. Dat onderzoek is echter vaak van onvoldoende kwaliteit, zodat er geen duidelijke conclusies getrokken kunnen worden.

Vier groepen

Aan het onderzoek werd deelgenomen door ruim 250 patiënten met chronische rug- en/ of nekklachten. Deze werden door loting ingedeeld in vier groepen. De eerste groep werd behandeld met manuele therapie, de tweede groep kreeg fysiotherapie, de derde groep werd behandeld door de eigen huisarts die niet mocht verwijzen voor manuele therapie of fysiotherapie en de vierde groep werd verwezen naar een 15

24 | FysioPraxis april 2021

fysiotherapeut die een placebo behandeling gaf. Alle patiënten werden vervolgens een jaar gevolgd om na te gaan hoe het met de klachten ging.

Manuele therapie beter op lange termijn

In elk van de groepen bleken de klachten in de loop van de tijd te verminderen, maar patiënten die behandeld waren met manuele therapie of fysiotherapie lieten een grotere en snellere verbetering zien dan patiënten die behandeld werden door de huisarts of met placebo behandeling door de fysiotherapeut. Gedurende de eerste 12 weken van het onderzoek bleken er geen verschillen te zijn in effectiviteit tussen manuele therapie en fysiotherapie. Wel bleek het aantal behandelingen in de groep die manuele therapie kreeg aanzienlijk lager te zijn dan in de fysiotherapiegroep (respectievelijk 5 en 15). Op lange termijn (na één jaar) bleek manuele therapie iets betere resultaten te geven dan fysiotherapie.

De onderzoeker

Drs. Koes deed zijn onderzoek bij de vakgroep Epidemiologie van de Rijksuniversiteit Limburg. Zijn onderzoek werd gefinancierd door het Ministerie van WVC en de Ziekenfondsraad en werd uitgevoerd in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Hoe kijk je terug op jouw promotieonderzoek? “Het onderzoek was destijds met name opgezet door Lex Bouter en betrof een van de eerste grote klinische trials bin nen de fysiotherapie in Nederland. Het was een voorrecht om deze studie uit te mogen voeren. Daarnaast hebben we een aantal systematische reviews naar de effectiviteit van oefentherapie en manipulaties bij rugpijn geschreven. Het schrijven van systematische reviews/meta analyses was in die tijd ook betrekkelijk nieuw.”

Zou je het door voortschrijdend inzicht nu anders aanpakken? “In grote lijnen zou ik kiezen voor dezelfde vraagstellingen en aanpak. Vraagstellingen over effectiviteit van behandelingen zijn nog steeds relevant en de door ons toegepaste methoden van onderzoek nog steeds valide. Dit betreft zowel de keuze van het gerandomiseerd therapeutisch experiment (RCT) als de methodologie van de systematische review/meta-analyse. Ik denk wel dat ik nu zou kiezen voor een drie-groepen- design. We hadden destijds een vierde groep in de studie die placebo kreeg, maar die groep heb je niet nodig om de (kosten)effectiviteit van de drie gangbare behandelingen te bepalen.”

Hoe kijk je terug op die periode? Welk werk deed je toen en wat is er veranderd? “Ik werkte destijds als onderzoeker in opleiding bij de afdeling Epidemiologie van de Universiteit Maastricht. Het waren de eerste ervaringen met het doen van patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek in de eerstelijnsgezondheids zorg. Ik zat in een team met allemaal jonge enthousiaste onderzoekers, klaar om de wereld te veroveren. Een groot aantal van ons clubje, zoals Rob de Bie, Pim Assendelft, Geert-Jan van der Heijden en Jos Kleijnen, is verdergegaan in het wetenschappelijk onderzoek en is hoogleraar geworden.”

Wat is je huidige functie en voor welke uitdaging sta je nu? “Ik werk nu als hoogleraar Huisarts geneeskunde bij de afdeling Huisarts geneeskunde van het Erasmus MC in Rotterdam. Sinds 1999 ben ik hier het hoofd van de onderzoeksafdeling. We hebben twee hoofdlijnen van onder

zoek: ‘aandoeningen van het bewe gingsapparaat’ en ‘aandoeningen bij kinderen’. Sinds 2018 heb ik daarnaast een deeltijdaanstelling als hoogleraar Musculoskeletal Disorders in Primary Care aan de University of Southern Denmark, Odense.”

Welke nieuwe ontwikkelingen verwacht je binnen de behandeling van deze klachten voor de komende dertig jaar? “Mijn verwachting is dat we veel beter in staat zullen zijn om predicties te kunnen doen over het beloop van de aandoe ning, maar ook de geschiktheid van een

Er is nu veel meer goede evidence beschikbaar gekomen over het positieve effect van met name oefentherapie. Deze evidence heeft ook zijn weg gevonden in nationale en internationale richtlijnen en in de dagelijkse praktijk Richt je je binnen jouw huidige functie nog op fysiotherapeutisch onderzoek? “Ja, met name binnen onze onderzoeks lijn ‘aandoeningen van het bewegings apparaat’ doen wij regelmatig onderzoek naar de effectiviteit van fysiotherapeuti sche interventies en ook naar diagnostiek en prognose van patiënten die onder behandeling zijn van de fysiotherapeut. Wij hebben regelmatig fysiotherapeut- promovendi op de afdeling en we werken samen met fysiotherapeuten in de regio, maar ook landelijk.”

Wat vind je van het fysiotherapeutisch onderzoek gericht op de behandeling van chronische rug- en nekklachten van de afgelopen dertig jaar? “Het onderzoek binnen de fysiotherapie naar de effectiviteit van behandelingen bij chronische rug- en nekklachten, maar ook bij andere aandoeningen, heeft een enorme vlucht genomen. Er is nu veel meer goede evidence beschikbaar gekomen over het positieve effect van met name oefentherapie. Deze evidence heeft ook zijn weg gevonden in natio nale en internationale richtlijnen en in de dagelijkse praktijk. Het is mooi om te zien dat de fysiotherapie de handschoen heeft opgepakt en voortvarend aan de slag is gegaan met de opzet en uitvoe ring van belangrijke klinische effectivi teitsstudies.”

specifieke behandeling voor een individu ele patiënt. Waar we ons voorheen met name gericht hebben op grote (homo gene) groepen patiënten die een ‘one- size-fits-all’-behandeling kregen, zullen we ons nu veel meer gaan richten op de (heterogene) groep individuen die een behandeling op maat gaan krijgen.”

Op www.kngf.nl/fysiopraxis vind je (na inloggen) de volledige eerste uitgave van FysioPraxis in pdf.

Prof. dr. Bart Koes, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam Professor of M usculoskeletal Disorders in Primary Care, niversity of Southern Denmark, Odense U

b.koes@erasmusmc.nl FysioPraxis april 2021 | 25

wetenschap – kwantitatief onderzoek

Het herstel na lumbale microdiscectomie met fysiotherapie

Kunnen we dit adequaat voorspellen? Lumbale microdiscectomie gevolgd door fysiotherapie is een veelvoorkomende behandeling voor patiënten met een lumbale radiculopathie wanneer conservatief beleid onvoldoende effect heeft. Alhoewel de meeste mensen herstellen, blijft een aanzienlijk percentage beenpijn en beperkingen in activiteiten houden. Prognostische modellen die een goed of slecht herstel kunnen voorspellen zijn schaars en nodig.

Tekst: Stijn Willems, Michel Coppieters, Servan Rooker, Martijn Heymans en Wendy Scholten-Peeters

Er zijn goede prognostische modellen nodig waarmee clinici hun patiënten kunnen informeren over het te verwachten herstel, gerichtere interventies kunnen kiezen en patiënten kunnen selecteren die kans hebben op een goede- en/of slechte uitkomst.1 In de literatuur zijn vier prognostische modellen beschreven die het herstel na een lumbale microdiscectomie voorspellen.2-5 In deze modellen werden in drie van de vier modellen zowel biomedische als psychosociale factoren opgenomen.2-4 In de kliniek worden psychosociale factoren echter niet of nauwelijks gemeten.6,7 Er is maar één model ontwikkeld dat routinematige preoperatieve patiëntkarakteristieken heeft gebruikt om het herstel te voorspellen.5 Dit betrof echter een retrospectief onderzoek, en het model was niet intern of extern gevalideerd.5 Er is behoefte aan goed prospectief onderzoek op basis van gegevens die routinematig worden gemeten en hiermee reflecteren hoe de prognose in de praktijk gebruikt kan worden. Het doel van deze studie is daarom predictiemodellen te ontwikkelen en intern te valideren, waarmee het herstel na lumbale microdiscectomie gevolgd door fysiotherapie met behulp van routine matig verzamelde data wordt voorspeld.

Methode Studie Design en Datacollectie We hebben een prospectieve cohort studie uitgevoerd met een follow-up van

26 | FysioPraxis april 2021

12 maanden. De preoperatieve gegevens en potentiële prognostische factoren werden een week voor de operatie routinematig verzameld door de orthopedisch chirurg of neurochirurg in de kliniek. De primaire en secundaire uitkomsten werden 12 maanden postoperatief gemeten via Online Patient Reported Outcome Measures (Interactive Studios, Rosmalen). Participanten Patiënten die op de lijst stonden voor lumbale microdiscectomie die tevens klinische tekenen en symptomen van een lumbosarale zenuwwortelinklemming hadden en waarbij inklemming van de zenuw bevestigd werd met MRI, waren geschikt om deel te nemen. Patiënten waren minimaal 18 jaar oud en voldoende in staat om Nederlandstalige vragenlijsten in te vullen. Exclusiecriteria waren zwangerschap en tekenen van ernstige pathologieën zoals cauda-equina syndroom, tumoren of fracturen. Alle patiënten volgden postoperatief fysiotherapie met als hoofddoel werk en sport te hervatten en dagelijks activiteiten op te bouwen. Primaire uitkomst De primaire uitkomstmaat was ervaren herstel, gemeten met de 7-punts Likert General Perceived Effect schaal (GPE). Ervaren ‘herstel’ werd gedichotomiseerd waarbij ‘heel veel beter’ of ‘veel beter’ gedefinieerd werd als herstel en ‘iets verbeterd’, ‘hetzelfde’, ‘iets slechter’, ‘veel slechter’ en ‘heel veel slechter’ gedefinieerd werd als ‘slecht herstel’.8,9 De secundaire uitkomstmaten waren beenpijn

en beperkingen in dagelijkse activiteiten waarbij ‘geen of minimale beenpijn’ gedefinieerd werd als ≤ 20 punten op de Visueel Analoge Schaal (VAS 0-100mm) en ‘geen of minimale beperkingen’ als ≤ 5 punten op de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ 0-24 punten).8-10 Prognostische factoren Sociodemografische gegevens, medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, tekenen en symptomen, radiologische bevindingen en werkgerelateerde factoren werden geselecteerd als potentiële prognostische factoren. De selectie van deze factoren vond plaats op basis van systematische reviews naar prognostische factoren met een matige of sterke univariabele associatie met de uitkomst.11-13 De sociodemografische gegevens betroffen: geslacht, leeftijd in jaren, opleidingsniveau (secundair/middelbaarberoepsonderwijs versus hoger beroepsonderwijs) en comorbiditeiten (bijvoorbeeld diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, COPD of hyperthyreoïdie). Medische voorgeschiedenis omvatte: eerdere rugoperaties, preoperatieve fysiotherapie, preoperatieve pijnbehandeling en het preoperatieve gebruik van zelf ingenomen of voorgeschreven medicatie. Onderdeel van lichamelijk onderzoek was de straight leg raise (SLR) test. Radiologische bevindingen betroffen de locatie van de hernia en structurele veranderingen gezien op de aangedane locatie (spinale stenose, spinale cyste, facet artrose, hypoplastische discus of een combinatie). Als tekenen en symptomen waren de intensiteit van

rug- en beenpijn (VAS), meer beenpijn dan rugpijn en de mate van beperkingen (RMDQ) geselecteerd, en voor de werkgerelateerde factoren: werkverzuim en het type werk (zittende activiteiten en/of fysieke activiteiten). Statistische analyse Beschrijvende statistiek werd uitgevoerd om patiëntkarakteristieken en uitkomsten weer te geven. De Little’s Missing Completely At Random test was gebruikt om na te gaan of de missende waarden (volledig) willekeurig waren. Missende data werden vervolgens geïmputeerd door middel van Multivariabele Imputatie met Chained Equations. Zestien datasets werden gegenereerd overeenkomend met het hoogte percentage missende waarden van de verschillende variabelen. De imputaties werden uitgevoerd voor zowel de prognostische factoren als de uitkomst variabelen.14 De predictie van de postoperatieve uitkomsten met de preoperatieve variabelen is geëvalueerd middels logistische regressieanalyse met een Backward Wald selectiemethode waarbij P < 0,157 werd aangehouden.15,16 De kwaliteit van de modellen is geëvalueerd middels de Hosmer-Lemes-show goodness-of-fit statistiek, en de verklarende variantie gemeten met de Nagelkerke R2. Om overschatting van de prestaties van de modellen te voorkomen werden de modellen intern gevalideerd middels een bootstraptechniek met 500 herhalingen. Alle ana-

Figuur 1 Patiënten ingepland voor microdiscectomie (n = 333)

Voldeden niet aan de inclusiecriteria (n = 35)

Tekenden het toestemmingsformulier (n = 298)

Operatie (n = 298) Uitgevallen tijdens de studie (n = 50) • Geen interesse (n = 10) • Te weinig tijd (n = 2) • Heroperatie (n = 6) • Geen reden (n = 32) 12 maanden follow-up (n = 248) Stroomschema patiënten

lyses zijn uitgevoerd met SPSS-versie 25, behalve de bootstrapping analyses, die werden uitgevoerd in R 3.4.4.

Resultaten Studie populatie Van de 333 patiënten die geopereerd werden, zijn 298 patiënten geïncludeerd in de studie. Figuur 1 toont het stroomschema en tabel 1 de patiëntkarakteristieken. Door missende waarden waren er gegevens beschikbaar van 248 patiënten op de GPE, 248 patiënten scoorden hun beenpijn en 245 patiënten rapporteerden beperkingen in activiteiten. Succes Na 12 maanden gaven 188/248 (75,8%) patiënten aan goed te zijn hersteld (GPE); 167/248 (67,3%) patiënten scoorden ≤20 punten (VAS) op de uitkomstmaat beenpijn en 144/245 patiënten (58,8%) scoorden ≤ 5 punten (RMDQ) op de uitkomstmaat beperkingen in activiteiten.

Uitvoering van de straight leg raise (SLR)

Primaire uitkomstmaat Het model voor de uitkomstmaat ‘herstel’ bevatte de volgende factoren: jongere leeftijd; meer been dan rugpijn; hogere mate van beperkingen en een hernia op een ander niveau dan L3-L4. Het model voor

de uitkomstmaat ‘slecht herstel’ bevatte de volgende factoren: lager opleidingsniveau; eerdere rugoperaties en een hernia op L3-L4 (zie tabel 2). De verklarende variantie (R2) van beide modellen was 0,06 en de Area Under the Curve (AUC) was 0,63 voor ‘herstel’ en 0,64 voor ‘slecht herstel’. De verklarende variantie was na bootstrapping 0,01 (herstel) en 0,02 (slecht herstel) en de AUC was 0,58 (herstel) en 0,60 (slecht herstel) (zie tabel 2). Secundaire uitkomstmaat Het model voor ‘geen of minimale beenpijn’ bevatte de volgende factoren: een positieve SLR; een lage mate van beenpijn en geen structurele veranderingen op het aangedane niveau aantoonbaar op de MRI. Het model voor ‘beenpijn’ bevatte de volgende factoren: preoperatief medicatiegebruik en structurele veranderingen op het aangedane niveau op de MRI. De verklarende variantie (R2) was 0,06 voor ‘geen of minimale beenpijn’ en 0,04 voor ‘beenpijn’. De AUC was 0,59 voor ‘geen of minimale beenpijn’ en 0,64 voor ‘beenpijn’. De verklarende variantie na bootstrapping was 0,00 (geen of minimale beenpijn) en 0,01 (beenpijn) en de AUC was 0,54 (geen of minimale beenpijn) en 0,60 (beenpijn). FysioPraxis april 2021 | 27

Tabel 1 Prognostische factoren

n (%) of gemiddelde ± SD

Sociodemografische Vrouw/Man

121 (40,6)/177 (59,4)

Leeftijd in jaren

44,9 (13,1)

kingen) en 0,72 (beperkingen). De verklarende variantie na bootstrapping was 0,05 (geen of minimale beperkingen) en 0,11 (beperkingen) en de AUC was 0,63 (geen of minimale beperkingen) en 0,69 (beperkingen).

Opleidingsniveau (laag)a

50 (16,8)

Discussie

Comorbiditeit (Ja)

55 (18,5)

Het doel van deze studie was om prognostische modellen te ontwikkelen en intern te valideren voor herstel na lumbale microdiscectomie gevolgd door fysiotherapie met gegevens die gebaseerd zijn op routinematig preoperatief gemeten karakteristieken. De ontwikkeling en interne validatie laat zien dat geen van de modellen goed genoeg presteerde om extern gevalideerd of geïmplementeerd te worden. We kunnen concluderen dat karakteristieken die vaak preoperatief gemeten worden clinici niet helpen om een accurate uitspraak te doen over de prognose bij patiënten na een microdiscectomie gevolgd door fysiotherapie. Onze bevindingen komen overeen met eerdere modellen die ontwikkeld zijn voor een lumbale microdiscectomie.2-5 Een recente studie gebruikte eveneens gegevens die vaak preoperatief gemeten worden.5 De modellen die deze auteurs vonden scoorden vergelijkbaar met de modellen uit onze studie met een verklarende variantie van 0,09 tot 0,15. Een andere studie includeerde, naast gegevens die vaak preoperatief gemeten worden, ook een aantal psychosociale factoren.2 Zij vonden dat patiënt verwachtingen en een emotionele stabiliteit geassocieerd waren met herstel.2 De verklarende variantie van deze modellen varieerde van 0,19 tot 0,35. Een andere studie vond dat psychosociale factoren zoals passieve coping en bewegingsangst geassocieerd zijn met slechtere uitkomsten.3 In deze studie selecteerden wij factoren op basis van systematisch literatuuronderzoek met tenminste een matige univariabele associatie met de uitkomst.11-13 Toch kan het zo zijn dat belangrijke voorspellers (nog) niet aan de criteria van een matige univariabele associatie voldeden, en daardoor niet opgenomen konden worden in de modellen. Het type hernia is hiervan een voorbeeld.11 Daarnaast lijkt het erop dat modellen die een combinatie van biomedische en psychosociale factoren bevatten beter scoren dan modellen die alleen geba-

Medische voorgeschiedenis Eerdere rugoperaties (Ja)

53 (17,8)

Preoperatieve fysiotherapie (Ja)

218 (73,2)

Preoperatieve pijnbehandeling (Ja)

50 (16,8)

Preoperatief mediatiegebruik (Ja)

59 (19,8)

Neurologisch Straight leg raise test (positief)

234 (69,7)

Symptomen 48,13 (29,6)

Pijn intensiteit rug (VAS)d Pijn intensiteit been (VAS)

69,1 (22,7)

Beenpijn > rugpijn (Ja) Mate van beperkingen (RMDQ)

214 (71,8) e

16,7 (3,9)

Radiologische bevindingen Locatie van hernia · L3-L4

113,7 (11)

· L4-L5

102 (34,2)

· L5-S1

161 (54)

· Meerdere niveaus

24 (8,1)

Structurele veranderingen op de aangedane locatie f

121 (40,6)

Werkgerelateerde factoren Werkverzuim (Nee)

267 (89,6)

Zittende activiteiten (Ja)

101 (33,9)

Fysieke activiteiten (Ja)

89 (29,9)

Baseline karakteristieken en mogelijke prognostische factoren in patiënten na microdiscectomie (n = 298) n = aantal patiënten, % = percentage. Gemiddelde score (standaarddeviatie) a Lager beroepsonderwijs b Comorbiditeit = diabetes, cardiovasculaire aandoeningen, COPD, hyperthyreoïdie c Preoperatief medicatiegebruik = zelf ingenomen of voorgeschreven medicatie d VAS = Visual Analogue Score (0-100 mm) e RMDQ = Roland Disability Questionnaire (0-24 points) f Structurele veranderingen op het aangedane niveau = spinale stenose, spinale cyste, facet artrose, hypoplastische discus of een combinatie

» Uit het model voor ‘geen of minimale beperkingen’ kwamen de volgende factoren: jongere leeftijd; een positieve SLR; een lage mate van beenpijn; meer beenpijn dan rugpijn; een lage mate van beperkingen en zittende activiteiten. Het model voor ‘beperkingen’ bevatte: hogere

28 | FysioPraxis april 2021

leeftijd; eerdere rugoperaties; preoperatief medicatiegebruik; hoge mate van rugpijn; hogere mate van beperkingen en geen zittende activiteiten. De verklarende variantie (R2) was 0,11 (geen of minimale beperkingen) en 0,18 (beperkingen). De AUC was 0,68 (geen of minimale beper-

Tabel 2 OR (95%CI)

P-waarde

Beta†

Gecorrigeerde beta ‡¶

Prognostisch model voor herstel Leeftijd in jaren

0,98 (0,95; 1,01)

0,10

-0,02

-0,01

Beenpijn > rugpijn (ja)

1,73 (0,89; 3,36)

0,11

0,55

0,41

Mate van beperkingen (RMDQ)

1,09 (1,01; 1,19)

0,04

0,09

0,07

Niveau van hernia L3-L4

0,09 (0,02; 0,54)

0,01

-2,42

-1,79

Prestatiemaatstaven

Ruwe data†

Bootstrap§

Mediaan R2 (IQR)

0,06 (0,05; 0,07)

0,01 (0,00; 0,02)

Mediaan AUC (IQR)

0,63 (0,62; 0,64)

0,59 (0,57; 0,60)

Prognostisch model voor slecht herstel Opleidingsniveau (laag)

2,23 (1,04; 4,77)

0,04

0,80

0,58

Eerdere rugoperaties (Ja)

1,92 (0,89; 4,18)

0,10

0,65

0,47

Niveau van hernia L3-L4

9,09 (1,56; 52,82)

0,01

2,21

1,61

Prestaties

Ruwe data†

Bootstrap§

Mediaan R2 (IQR)

0,06 (0,06; 0,07)

0,02 (0,02; 0,03)

Mediaan AUC (IQR)

0,64 (0,63; 0,65)

0,59 (0,59; 0,60)

Model voor goed en slecht herstel op 12 maanden (n = 298) 95%CI: 95% Betrouwbaarheidsinterval; AUC: Area Under the Curve; IQR: Interkwartielafstand; OR: odds ratio; R2: Nagelkerke R-squared † verworven uit de geïmputeerde dataset ‡ regressie coëfficiënt vermenigvuldigd met een krimpfactor van 0,74 voor herstel (verworven uit de bootstrapmethode) ¶ regressie coëfficiënt vermenigvuldigd met een krimpfactor van 0,73 voor slecht herstel (verworven uit de bootstrapmethode) § prestaties verworven uit de bootstrapmethode

seerd zijn op biomedische factoren.2-4 Onderzoek laat zien dat psychosociale factoren sterke predictoren voor het herstel na lumbale microdiscectomie zijn.3,4,13,17,18 Van de patiënten heeft 67% enige vorm van psychische stress en ervaart 25% een hoge mate van stress voor rugoperaties.7,19 Toch verzamelt maar een klein gedeelte (37%) van de clinici psychosociale gegevens voor een operatie.6,7 Dit wordt dan voornamelijk gebaseerd op grond van hun klinische impressie en nauwelijks met behulp van gevalideerde en betrouwbare meetinstrumenten.6,7,19 Recent onderzoek adviseert gebruik te maken van verschillende vragenlijsten voor het evalueren van psychosociale factoren zoals kinesiofobie, bewegingsangst, coping en stress in patiënten met musculoskeletale pijn.20-23 We kunnen concluderen dat de uitkomst na lumbale microdiscectomie gevolgd door fysiotherapie niet adequaat kan worden voorspeld door gebruik te maken van uitsluitend biomedische en sociodemografische gegevens die routinematig preoperatief worden gemeten door clinici.

Vervolgonderzoek is nodig om het belang van psychosociale en andere biomedische factoren gegevens te onderzoeken zodat zowel de artsen als de fysiotherapeuten een betere voorspelling kunnen doen en hier hun beleid op kunnen afstemmen. Als vervolgens goede modellen ontwikkeld kunnen worden, dan dienen deze eerst intern en extern gevalideerd te worden, alvorens ze te implementeren zijn in de praktijk.

Stijn Willems MSc, PhD-student aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en bij Amsterdam Movement Sciences, praktijkeigenaar en manueel therapeut bij De Fysiovrienden en docent aan de SOMT University of Physiotherapy

Servan Rooker MD en PhD, medisch specialist bij de afdeling Neurochirurgie en Onderzoek van Kliniek ViaSana te Mill en gastprofessor aan de afdeling FAMPOP (family medicine and population health) aan de Universiteit Antwerpen Martijn Heymans PhD, assistant professor aan de afdeling Epidemiologie en Data Science, The Amsterdam Public Health research institute, Amsterdam UMC Wendy Scholten-Peeters PhD, associate professor aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en bij Amsterdam Movement Sciences en docent aan de SOMT University of Physiotherapy

s.j.willems@vu.nl Michel Coppieters PhD, hoogleraar aan de Vrije Universiteit te Amsterdam en Menzies Health Institute Queensland, Griffith University, Brisbane en Gold Coast in Australië

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2021 | 29

wetenschap – samenvatting

Using visual feedback manipulation in virtual reality to influence pain-free range of motion in people with nonspecific neck pain Maaike Kragting, Stefan Schuiling, Lennard Voogt, Annelies Pool-Goudzwaard en Michel Coppieters

Klinische vraag Kan de pijnvrije bewegingsuitslag bij mensen met subacute of chronische aspecifieke nekpijn worden beïnvloed door de visuele feedback te manipuleren middels virtual reality (VR)?

Conclusie van de auteurs De pijnvrije bewegingsuitslag bij mensen met subacute of chronische nekpijn werd in deze studie niet beïnvloed door de visuele perceptie van de mate van rotatie tijdens bewegen in virtual reality.

Onderzoeksopzet Cross-sectionele experimentele studie.

Onderzoekslocatie Eerstelijnsfysiotherapiepraktijken.

SAMENVATTING Eerdere onderzoeken suggereren dat het optreden van pijn een aangeleerde beschermende reactie kan zijn. Om deze rationale te toetsen werd in de huidige studie onderzocht of de pijnvrije bewegingsuitslag verandert wanneer visuele signalen mensen het gevoel geven dat ze hun hoofd richting een (meer of minder) bedreigende positie bewegen. Eenenzeventig mensen met aspecifieke subacute of chronische nekpijn roteerden in een VR-omgeving hun hoofd waarbij de pijnvrije bewegingsuitslag werd gemeten. In conditie (1) en (2) werd in VR de illusie gecreëerd dat mensen respectievelijk 80% of 120% bewogen van hun daadwerkelijke rotatie. In de controle conditie (3) was de virtuele rotatie gelijk met de daadwerkelijke rotatie. De gemiddelde totale pijnvrije bewegingsuitslag was 114,1 graden in de 80% conditie, 115,0 graden in de controleconditie (100%) en 114,6 graden in de 120% conditie. Er werd, zowel bij mensen met subacute als chronische nekpijn geen significant verschil gevonden in de pijn-

30 | FysioPraxis april 2021

vrije bewegingsuitslag tussen de verschillende condities. Daarmee werd de hypothese dat nekpijn (ten dele) een aangeleerde ervaring zou zijn die te beïnvloeden is door het visuele beeld te manipuleren, niet ondersteund. In tegenstelling tot een eerdere studie suggereert dit experiment, in de beschreven condities, dat VR geen geschikt middel is om via (onbewust) leren de cervicale pijnvrije bewegingsuitslag te beïnvloeden. Maaike Kragting, fysiotherapeut, manueel therapeut, docent en PhD-student, Hogeschool Rotterdam en Vrije Universiteit Amsterdam. m.kragting@hr.nl Samengevat uit: Pain Pract. 2020 Nov 30; DOI: 10.1111/papr.12971

Distinct trajectories of individual physical performance measures across 9 years in 60- to 70-year old adults Trynke Hoekstra, Anna Rojer, Natasja van Schoor, Andrea Maier en Mirjam Pijnappels

Klinische vraag Wat is de heterogeniteit in het beloop van fysiek functioneren bij 60 tot 70-jarigen, gemeten in loopsnelheid, handknijpkracht, balans en mobiliteit? En is er sprake van overlap in beloop?

SAMENVATTING Verlies van fysiek functioneren bij 60 tot 70-jarigen wordt in verband gebracht met hospitalisatie, mobiliteitsproblemen en cognitieve achteruitgang. Onderzoek naar verschillen in beloop van fysieke achteruitgang onder 60 tot 70-jarigen is onderbelicht. De gemiddelde leeftijd voor mannen (n = 212) was bij aanvang van het onderzoek 67,9 jaar (standaarddeviatie (SD): 1,7 jaar) en van vrouwen (n = 228) 68,0 jaar (SD: 1,7 jaar). De heterogeniteit in het beloop verschilde per maat, maar was voor mannen en vrouwen gelijk. Voor loopsnelheid vonden we drie beloopstypen die vooral verschilden op de loopsnelheid bij aanvang van het onderzoek; een hoog-stabiele groep (47 mannen, 27 vrouwen), een gemiddeld-stabiele groep (132 mannen, 130 vrouwen) en een laag-stabiele groep (6 mannen, 48 vrouwen). Voor handknijpkracht waren er drie stabiele beloopstypen die ook vooral op beginkracht verschilden; hoog (55 mannen, 75 vrouwen), gemiddeld (111 mannen, 118 vrouwen) en laag (17 mannen, 10 vrouwen). Voor mobiliteit beoordeelden we twee beloopstypen: stabiel (168 mannen, 150 vrouwen) en lichte achteruitgang (10 mannen, 38 vrouwen). Op de uitkomstmaat balans was weinig heterogeniteit te zien. Het is aan te raden om op verschillende manieren fysiek functioneren te meten bij 60 tot 70-jarigen om in te schatten wie baat zouden kunnen hebben bij preventieve interventies.

Conclusie van de auteurs Er was wisselende heterogeniteit in het beloop van fysiek functioneren, zowel binnen als tussen de uitkomstmaten, maar deze was voor mannen en vrouwen vergelijkbaar. We zagen dat een ongunstig beloop van de ene maat niet automatisch samengaat met een ongunstig beloop van de andere: de overlap was laag. Mogelijk spelen er verschillende mechanismen een rol bij de achteruitgang in fysiek functioneren.

Onderzoeksopzet Prospectief cohortonderzoek.

Onderzoekslocatie Vrije Universiteit en Amsterdam UMC.

Trynke Hoekstra, universitair docent, Vrije Universiteit Amsterdam.

trynke.hoekstra@vu.nl Samengevat uit: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020;75(10):1951-1959. DOI: 10.1093/gerona/ glaa045

patiënt in beeld

vervolg van pag. 13

Iva Rongen, fysio therapeut bij Pece Zorg en het Knie Expertise Centrum in Eindhoven.

Fysiotherapeut Iva Rongen: Toen Bart voor de eerste keer op onze praktijk kwam, was het meteen duidelijk dat dit een bijzondere en langdurige revalidatie ging worden. Met zijn indrukwekkende verhaal en multitrauma was hij eerst bij het militair revalidatiecentrum in Doorn geweest. Ruim een jaar na het trauma was het mijn taak om hem te helpen bij het opbouwen van de belastbaarheid. Door zijn ongeluk liep Bart onder andere verschillende fracturen op in zijn femur, tibia (open Schatzker 6) en hand. Hij onderging meerdere operaties waarbij de fracturen inwendig zijn gefixeerd. De focus lag met name op de onderste extremiteit. Door de beperkte kracht was er een Trendelenburg en beperkte voetafwikkeling aanwezig in het looppatroon. Dit hebben we aangepakt met specifieke krachten coördinatieoefeningen en door bewegingen te filmen en te analyseren. Het looppatroon is inmiddels verbeterd en ook kan Bart nu oefeningen met balansverstoringen, unilaterale bewegingen en squatvariaties uitvoeren. Inmiddels hebben we ook een voorzichtige start gemaakt met sportspecifieke oefeningen om te kijken wat de mogelijkheden zijn om het klimmen weer op te pakken. Met de juiste motivatie en hard werken heeft Bart tijdens zijn revalidatie al veel bereikt. We hebben nog een lange weg te gaan, maar ik heb er het volste vertrouwen in dat we nog veel winst kunnen behalen. Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Iva Rongen (iva@pece-zorg.nl).

FysioPraxis april 2021 | 31

Foto: Wiep van Apeldoorn

Als fysiotherapeut breng je mensen in beweging. Je helpt ze vooruit, omhoog, op gang - iedere dag. Als je dat al voor elkaar krijgt in je eentje, moet je je dan eens voorstellen wat je kunt bereiken als wij de krachten bundelen. KNGF. De fysiotherapeuten van Nederland.

Doe mee op

kngf.nl/meedoen

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NFP

Onzekerheid in COVID-19-tijd Aandacht voor intolerantie

NVFK

Het sportende kind Position paper

NVMT

De meerwaarde van aanraking Hands-on-behandeling in de manuele therapie

NVZF

Revalideren met TeleFIT Zorg op afstand

38 FysioPraxis april 2021 | 33

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

Aandacht voor intolerantie

Onzekerheid in COVID-19-tijd We leven in een wereld vol onzekerheid. Denk aan het weer: vaak wordt er 80% kans op regen voorspeld, maar die mogelijkheid bereikt nooit de 100%. We weten vrijwel nooit helemaal zeker wat er gaat gebeuren. Maar hoe beïnvloedt die onzekerheid ons en hoe gaan we ermee om? In de COVID-19-pandemie is de factor van onzekerheid enorm toegenomen. Dat kan leiden tot angst. Niet alleen met betrekking tot onze gezondheid, maar ook op sociaal, financieel en werkgerelateerd vlak. Welke invloed heeft intolerantie voor onzekerheid en hoe kunnen we daar als psychosomatisch fysiotherapeut mee omgaan? Tekst: Linda Slootweg

Figuur 1

Intolerantie Vaak vinden we het moeilijk om onzekerheid en de negatieve gevoelens die daardoor ontstaan te tolereren. Intolerantie voor onzekerheid kan volgens Ladouceur gedefinieerd worden als ‘de neiging negatief te reageren op een onzekere gebeurtenis of situatie, onafhankelijk van de kans dat de gebeurtenis of situatie zich voordoet en van de mogelijke consequenties ervan’.1 Intolerantie voor onzekerheid is niet hetzelfde als piekeren. Deze misvatting komt voort uit de veelgebruikte definitie van piekeren, zoals geformuleerd door Borkovec e.a.: ‘Een aaneenschakeling van negatief geladen gedachten en beelden, die relatief onbeheersbaar zijn, en ten doel hebben om tot oplossingen te komen voor een onzekere situatie die mogelijk een negatieve uitkomst heeft’.2 Ook hier wordt gesproken over een onzekere situatie. Het verschil zit in de mate waarin onzekerheid de leidende factor is. Dat is ook terug te zien in de Intolerance of Uncertainty Scale (IUS) die de mate van onzekerheid meet (zie ook de bijlage op www.kngf.nl/fysiopraxis).3

Van onzekerheid naar angst Er is een toenemende belangstelling voor onderzoek naar intolerantie voor onzekerheid en de rol ervan bij emotionele stoornissen, zoals angst. Vanuit een

Intolerantie van onzekerheid3

evolutionair en adaptief perspectief is het gunstig om waakzaam (hypervigilant) te zijn ten aanzien van onzekerheid, en ons altijd voor te bereiden op een negatieve uitkomst. Ongeacht wat voor soort gebeurtenis we vrezen; het onzekere ‘wachten voordat het uiteindelijk begint’, draagt bij aan het gevoel van angst. Onzekerheid voelt als bedreigend en gevaarlijk, en willen we vermijden. Het idee dat onvoorspelbare toekomstige gebeurtenissen onze volle aandacht nodig hebben om naar strategieën te zoeken, lijkt intuïtief dan ook logisch.2,4 Deze ‘verwachtingsbias’ wordt echter ook beïnvloed door andere naast elkaar bestaande cognitieve factoren, zoals verhoogde selectieve aandacht, verstoorde sensorische verwerking en onvoldoende emotieregulatie. Een recente studie bevestigde dat onzekerheid de richting van onze aandacht beïnvloedt, en de aandacht leek te vergroten. We maken hierdoor sneller beoordelingsfouten en zijn trager in reacties. Naast angst(stoornissen) blijkt intolerantie voor onzekerheid in mindere mate ook gerelateerd aan obsessief/compulsief gedrag.4 In figuur 1 zijn de factoren schematisch weergegeven.

goed om ons hiervan bewust te zijn. We kunnen de onzekerheid niet wegnemen, maar door er met name in deze pandemie aandacht voor te hebben, kunnen we de ontwikkeling van een angststoornis remmen of zelfs voorkomen. Het NFPstatement Angst geeft daarvoor mooi de grenzen en mogelijkheden aan met als behandeldoelen het verminderen van angstklachten, voorkomen dat deze escaleren en voorkomen van recidief. Passende interventies, zoals psycho- educatie, lichaamsbewustzijn, mindful ness en ontspanning zijn dan ook belangrijk om mee te nemen wanneer intolerantie voor onzekerheid klachten geeft of in stand houdt.2, 4 Het zal helaas nog even duren voordat er een einde komt aan de pandemie. Laten we tot die tijd extra aandacht houden. Aandacht voor onzekerheid, voor elkaar en natuurlijk ook onszelf.

Linda Slootweg MSc, hoofd specialisatie Psychosomatische Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht linda.slootweg@hu.nl

Uitdaging Gezien de link tussen intolerantie voor onzekerheid en angstklachten, is het

34 | FysioPraxis april 2021

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Position paper

Het sportende kind Het belang van bewegen en sport is alom bekend. Ook de Gezondheidsraad en de WHO onderschrijven dit in de Beweegrichtlijnen 2017 en 2020. Bewegen en sport dragen bij aan een betere gezondheid en algehele ontwikkeling, zorgen voor plezier én hebben een positieve invloed op de ontwikkeling van sociale vaardigheden en zelfwaardering. De NVFK publiceerde onlangs een position paper over de rol en meerwaarde van de kinderfysiotherapeut bij het sportende kind.

vaardigheden niet optimaal hebben ontwikkeld.1-5

Tekst: Ellen Hemler en Roy Schaaij

Ieder kind zou zich binnen zijn eigen mogelijkheden optimaal moeten kunnen ontwikkelen op het gebied van bewegen en sport.1,2 Als een kind hier problemen bij ervaart, is de kinderfysiotherapeut bij uitstek dé expert die kan helpen. De NVFK schreef daarom een position paper, waarin de rol en werkwijze van de kinderfysiotherapeut bij het sportende kind wordt beschreven aan de hand van een aantal voorbeelden uit de dagelijkse praktijk.

Het belang van bewegen Bewegen en sport zijn belangrijk voor gezondheid en algehele ontwikkeling. Optimaal ontwikkelde motorische vaardigheden helpen bij het zorgeloos en met plezier kunnen participeren in sport en spel met leeftijdsgenootjes. Daardoor ontstaat er in de regel een actievere levensstijl, waardoor kinderen hun vaardigheden weer verder ontwikkelen. En natuurlijk verbetert bewegen de fitheid en spierkracht. Bovendien verlaagt bewegen het risico op depressieve symptomen en verbetert het de insulinegevoeligheid en botkwaliteit. Omgekeerd is het risico op sporten spelgerelateerde blessures Position paper: groter bij kinderen die hun motorische bewegen en sport bij kinderen Inspirerende portretten van kleuter tot pubers met voorbeelden en tips voor professionals

NVFK 2021

Kinderen bewegen minder Hoewel veel kinderen met plezier zonder problemen sporten, bewegen kinderen in het algemeen tegenwoordig steeds minder en bovendien ook minder goed. Van de vier- tot en met elfjarigen voldoet 45% niet aan de Beweegrichtlijn. Bij de groep kinderen van twaalf tot en met zeventien jaar is dat zelfs 72%.1-3 Kinderen worden steeds minder uitgedaagd om te bewegen en buiten te spelen. Bovendien zijn allerlei sedentaire verleidingen groot: gamen, YouTube, tv-kijken en de computer zijn zeer aantrekkelijk. In het afgelopen jaar – met de twee lockdown-periodes – bewogen en sportten kinderen zelfs de helft minder dan voorheen.1

Kinderen met een beperking Er zijn ook kinderen die als gevolg van een aandoening moeite hebben met bewegen en sporten. Bijvoorbeeld kinderen met astma, jeugdreuma of neurologische/neuromusculaire aandoeningen ervaren problemen met bewegen en kunnen daardoor niet altijd goed meekomen met leeftijdsgenoten. Dat kan ook gelden voor kinderen met een tragere motorische ontwikkeling of een steeds terugkerende blessure.

De rol van de kinderfysiotherapeut De kinderfysiotherapeut heeft bij uitstek de expertise om te helpen bij kinderen van nul tot achttien jaar met problemen op het gebied van bewegen en sporten. Bij het sportende kind zijn veel mensen betrokken: ouders of verzorgers, de (gym) leerkracht, de trainer, de buurtsportcoach, enzovoort. En bij problemen bij het bewegen mogelijk ook de huisarts, jeugdarts, kinderarts en andere behandelaars. Kortom, een heel netwerk. Voor het betreffende kind, maar ook voor al

iegenen in het netwerk daaromheen, d kan de kinderfysiotherapeut naast de rol van bewegingsexpert ook de rol van verbinder en coach aannemen.

Position paper Voor iedereen in dat netwerk wil de NVFK met deze position paper een beeld geven van die centrale rol van de kinderfysiotherapeut rondom het bewegende en sportende kind. Aan de hand van zeven inspirerende kinderen van verschillende leeftijden, die om diverse redenen een sporten beweeggerelateerde hulpvraag hebben, schetsen we de rol van de kinder fysiotherapeut. De position paper is door de auteurs samen met kinderfysiotherapeut en bewegingswetenschapper Joke Davio, collega’s kinderfysiotherapie uit het werkveld en het bestuur van de NVFK ontwikkeld. Lees de position paper hier.

Ellen Hemler MSc, kinderfysiotherapeut Houwer & Ruijs, Apeldoorn

ehemler@houwerenruijs.nl

Roy Schaaij MSc, kinderfysio therapeut en sportfysiotherapeut bij FysioHolland Medicort, Utrecht r.schaaij@fysioholland.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2021 | 35

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Hands-on-behandeling in de manuele therapie

De meerwaarde van aanraking Bron: Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019;44:78

In de fysiotherapeutische benadering van musculoskeletale pijn is momenteel een trend waarneembaar waarbij steeds meer hands-off-behandeling van patiënten plaatsvindt en waarbij voorlichting en lichaamsbeweging op de voorgrond staan. In dit artikel bespreekt Ilse Swinkels de studie Manual therapy: Exploiting the role of human touch.

gen. Toch is hands-on-behandelen nog steeds een kernelement van de praktijk van de musculoskeletale fysiotherapie en wordt dit ook door patiënten gewaardeerd. Tevens wordt hands-on-werken mondiaal op grote schaal onderwezen bij de opleiding Manuele therapie en is het een wezenlijk onderdeel van de klinische professionele ontwikkeling.

Aanraking als een kernelement Tekst: Ilse Swinkels

Het bio-psychosociale model propageert vooral hands-off-interventies bij de behandeling van de categorie patiënten met complexe musculoskeletale aandoeningen. Hiervoor is ook een groeiend wetenschappelijk bewijs. Dit in tegenstelling tot het gebrek aan verklarend bewijs voor, in de praktijk ervaren, positieve effecten van hands-on-behandeling en ondanks de in de literatuur vermelde mogelijke verklaringen voor de werking van manueel therapeutische handelin-

36 | FysioPraxis april 2021

Er is momenteel een discussie gaande met betrekking tot hands-on-behandeling, die resulteert in twee belangrijke reflecties: 1) Er is een groeiend besef dat hands-on-behandeling effectief is bij de verbetering van pijn, functie en pijnvrij bewegen, zonder dat structurele afwijkingen worden ‘genezen’. 2) Clinici en docenten binnen de manuele therapie voelen het als een gemis dat een deel van de ‘instrumentenkoffer’ zou moeten worden verlaten. Zonder voortschrijdende inzichten af te wijzen, moet ook worden erkend dat

hands-on-technieken een kernelement binnen de fysiotherapeutische identiteit vormen. In de praktijk verwachten patiënten dat ze worden aangeraakt en gebruiken therapeuten hun handen met verschillende doelen: voor onderzoeks technieken en interventies, om zorg te verlenen, om te communiceren (compassie) of om fysieke of andere grenzen aan te geven. We zouden dus het inzicht in de mogelijkheden van hands-on-technieken moeten verbeteren en vergroten en ze kunnen beschouwen als een bijzondere vorm van aanraking. De studie van Geri et al. verkent twee aspecten van hands-on-technieken, namelijk de verschillende dimensies van aanraking en de implicaties hiervan voor de fysiotherapie/manuele therapie.

Verschillende dimensies van aanraking Analgetische aanraking De oudste vorm om pijn te verminderen die iedereen instinctief toepast, is het drukken of wrijven op de pijnlijke plaats.

De pijn modulerende kracht van aanraking wordt in studies bevestigd. Deze tactiele analgesie lijkt te gaan via het dikkere neurale vezelsysteem en kan worden gemedieerd door het subcorticale neurale circuit op hersenstamniveau. Affectieve aanraking Aanraking kan zowel een manier van communiceren zijn als emoties opwekken. Een zorgende aanraking, ofwel de affectieve aanraking, kan een belonend en prettig therapeutisch effect hebben dat corresponderend gedrag en pijnreductie faciliteert. Deze effecten worden gemedieerd door neuro-endocrine signalen (waaronder endogene opioïden, oxytocine en dopamine). Aanraking met een betekenisvolle dimensie van non-verbale, contextafhankelijke communicatie kan positieve emotionele reacties van veiligheid en ontspanning opwekken en negatieve affectieve gevoelens reduceren. Somatoperceptuele aanraking Aanraking kan de lichaamswaarneming van de patiënt verbeteren door het bevorderen van de reorganisatie van de mentale lichaamsrepresentaties. De hands-on-technieken kunnen de patiënt de kans geven te discrimineren tussen veilige en schadelijke stimuli waardoor ongerustheid, defensieve of vermijdende responses kunnen afnemen. Op deze wijze kan de patiënt weer meer een gevoel van controle krijgen.

Implicaties Het toepassen van hands-on-technieken heeft vier belangrijke consequenties voor de fysiotherapie. 1. “It is not therapeutic if it is not sympathetic.” Met andere woorden: manuele technieken zijn niet zomaar of alleen een soort gereedschap (bijvoorbeeld om te mobiliseren of te manipuleren), ze bieden ook een kans om te communiceren met het brein van de patiënt. Clinici zouden de fysieke eigenschappen (locatie, frequentie, etc.) en de emotionele eigenschappen (vriendelijkheid, affectiviteit, etc.) van de manuele technieken dus zodanig moeten toepassen dat ze beantwoorden aan hetgeen ze willen communiceren. 2. Opleiders zouden zich ervan bewust moeten zijn dat er behalve de therapeutische mogelijkheden van aanraking ook de mogelijkheid bestaat

om via aanraking contact te maken met de lichaamswaarneming van de patiënt en met emoties, een soort emotionele communicatie met de patiënt. Hiervoor is het belangrijk niet alleen manuele technieken te doceren, maar ook om studenten te trainen in communicatieve vaardigheden via een affectieve aanraking. Met andere woorden: een paradigmashift van enkel een biomechanisch en/of neurofysiologisch construct naar een meeromvattende emotionele communicatieve aanraking. Beide zijn nodig en verdienen de aandacht van docenten. 3. Onderzoekers zouden hun aandacht moeten besteden aan twee gebieden: de affectieve aanraking en de reorganisatie van de mentale representatie. Het eerste kan ons inzicht verbeteren in hoe we fysieke aanraking bekwamer binnen een emotioneel georiënteerd perspectief kunnen gebruiken. Het tweede kan de reeds gebruikte hands-on-technieken verfijnen om de lichaamsreorganisatie van de patiënt te stimuleren. 4. De beroepsorganisaties binnen de fysiotherapie zouden moeten claimen dat het aanraken van een patiënt een therapeutische handeling per se is, die wordt toegepast met een duidelijk theoretisch construct, bijvoorbeeld neurofysiologisch, biomechanisch en psychologisch. En daarbij zouden ze moeten claimen dat alleen goed getrainde en geregistreerde therapeuten dit mogen toepassen binnen een klinische setting.

Conclusie Tactiele stimulatie komt niet alleen tegemoet aan de verwachtingen van de patiënt, maar is ook een speciaal instrument om non-verbaal te communiceren met het brein van de patiënt teneinde pijn te reduceren, emoties te reguleren en de mentale representaties te reorganiseren. Hopelijk biedt deze verandering van perspectief de fysiotherapeut de kans om de impliciete werkingsmechanismen van hands-on- interventies beter te waarderen.

Bespreking Sinds het bio-psychosociale model een verklaring vormt voor het aanhouden van musculoskeletale klachten en hiervoor bewijs voor handen is, lijkt een hands-on behandeling uit de gratie. Clinici ervaren

echter dagelijks de positieve effecten van hands-on-interventies. Patiënten verwachten aangeraakt te worden bij de manueel therapeut. De auteurs geven aan dat hands-on-behandeling meer is dan het toepassen van manuele technieken. Op het moment dat de patiënt wordt aangeraakt, spelen er zich meer processen af dan alleen mechanische of neurofysiologische. Het gegeven dat een patiënt het toelaat dat deze wordt aangeraakt en hands-on-technieken toelaat, is bijzonder. De auteurs geven aan dat therapeuten zich daarvan bewust moeten zijn en er eventueel gebruik van kunnen maken om zo non-verbale communicatie mogelijk te maken. Het niet gebruiken van hands-on-technieken zou ook een gemiste kans kunnen zijn om te communiceren, overigens zonder het evidence-based handelen te negeren. We moeten niet het kind met het badwater weggooien. In het beroepscompetentieprofiel (BCP) van de psychosomatisch fysiotherapeut worden interactieve massagetechnieken zelfs aanbevolen bij patiënten met complexe aanhoudende musculoskeletale pijn. Aanvankelijk was fysiotherapie practice-based: hands-on was practice-based. We moeten zeker evidence-based blijven werken, maar mogelijk moeten er meer inspanningen worden verricht om bewijs of een verklaring te vinden voor de door de patiënt en therapeut ervaren positieve effecten van hands-on-handelen. In deze coronacrisis waarbij aanraking zo veel mogelijk wordt vermeden, wordt het belang van aanraking onderkend als emotioneel noodzakelijk, alleen al de term ‘huidhonger’ geeft dit aan. Laten we dus hands-on-handelen in onze instrumentenkoffer houden en tegelijkertijd een maximale inspanning leveren om dit handelen te onderbouwen.

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, Amsterdam UMC, locatie VUmc

swinky@xs4all.nl

Ga voor het besproken artikel naar www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2021 | 37

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Zorg op afstand

Revalideren met TeleFIT De zorg in Nederland heeft in 2020 grote veranderingen doorgemaakt. Tijdens de coronacrisis hebben patiënten en zorgverleners noodgedwongen in korte tijd veel nieuwe ervaringen opgedaan met digitale zorg.1 Videoconsulten, thuismonitoring en andere initiatieven gericht op zorg op afstand kwamen in sneltreinvaart van de grond. Welke ervaringen hebben ziekenhuisfysiotherapeuten opgedaan met zorg op afstand? Een interview met fysiotherapeut Renaldo Mooi en bewegingsagoog Rob Schepers, werkzaam in het Máxima Medisch Centrum in Eindhoven.

Tekst: Marleen Scholtens | Foto: Máxima Medisch Centrum

Hartpatiënten van het Máxima Medisch Centrum (MMC) kunnen sinds de eerste coronagolf vanuit huis revalideren dankzij TeleFIT, een programma ontwikkeld door het Vitaliteitscentrum van het MMC. Dankzij TeleFIT kunnen patiënten die aan de inclusiecriteria van het programma voldoen live en op afstand via een videoverbinding trainen onder begeleiding van een fysiotherapeut en bewegingsagoog van het ziekenhuis. Een voorbeeld dat goed laat zien hoe het coronavirus de inzet van e-health heeft versneld.

Trainen op afstand “Zelf staan wij twee keer per week, op een afgesproken tijd, de oefeningen te doen voor een camera”, vertelt Rob. “De patiënten zijn dan ingelogd en gedurende de training is er een mantelzorger bij de patiënt aanwezig”, voegt Renaldo toe. “Van tevoren hebben zij bloeddruk en hartslag gemeten en die gegevens via de chatfunctie van het portaal doorgegeven. Ook de verpleegkundig specialist is digitaal bij de training aanwezig. Als een patiënt bijvoorbeeld klachten of vragen heeft, kan de verpleegkundig specialist de patiënt in een soort break-out room apart nemen om één op één met

de p atiënt te spreken. Wij kunnen dan gewoon verdergaan met de training.”

taal, er is best wel een vinger aan de pols te houden.”

Van fiets naar jumping jacks

Hoe nu verder?

Hoe vinden de patiënten het om te trainen met TeleFIT? “Van de 40 patiënten die tot nu toe via TeleFIT gerevalideerd hebben, is het merendeel verrast door de vooruitgang”, geeft Rob aan. “Wij kennen de andere vorm van hartrevalidatie, die van vóór corona, maar die kent de patiënt natuurlijk niet. Voor de patiënt is dít de training en we zien patiënten vooruitgaan.” “We zien ook echt de voordelen van trainen op afstand”, licht Renaldo toe. “Dat patiënten bijvoorbeeld niet naar het ziekenhuis hoeven te komen, is heel fijn voor mensen die wat verder weg wonen. We hebben zelfs een revalidant gehad die tijdens de revalidatie in Polen zat! We zijn altijd gewend geweest om mensen fysiek te zien en daarbij te vertrouwen op de waarden en op hoe iemand zegt dat hij zich voelt. Deze digitale manier was wel even wennen, maar gaandeweg zie je: zo kan het ook. We waren bijvoorbeeld blij verrast dat iemand in plaats van op de fiets te trainen, nu jumping jacks in de woonkamer kon doen. Ook al is het digi-

“Je merkt aan patiënten dat ze deze manier van trainen ook als prettig ervaren”, gaat Rob verder. “Ik denk dat dit heel veel voordelen kan hebben, dus ik zie dit wel als een blijvertje. Of laten we zeggen: ik hóóp dat het een blijvertje is.” “Ik denk ook dat TeleFIT reguliere zorg kan blijven”, voegt Renaldo toe. “Je moet om te kunnen starten wel het één en ander regelen met het team, maar ik denk dat we in de toekomst toch bepaalde zorg op afstand moeten blijven aanbieden. Of het nu TeleFIT of een combinatie van verschillende vormen van zorg op afstand is. Ik denk dat er in de toekomst meer mogelijk gaat zijn en dat we daar ook open voor moeten staan.” Lees het volledige interview met Renaldo en Rob op nvzf.kngf2.nl. Daar vind je ook de ervaringen van andere ziekenhuisfysiotherapeuten met zorg op afstand tijdens de coronapandemie.

Renaldo Mooi, fysiotherapeut Máxima Medisch Centrum, Eindhoven r.mooi@mmc.nl

Rob Schepers, bewegingsagoog Máxima Medisch Centrum, Eindhoven r.schepers@mmc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

38 | FysioPraxis april 2021

Redactie: KNGF | Coördinatie: Liesbeth Immink en Saskia Bon | Eindredactie: Liesbeth Immink

40: Update zzp-dossier – deel 2 42: Overzicht externe richtlijnen

In het z nnetje Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Lotte van Delft (29). Lotte werkt in het UMC Utrecht: de helft van de tijd als fysiotherapeut op de IC, de rest van de tijd is ze aan het promoveren binnen het brede project UMC Utrecht in Beweging. Lotte studeerde fysiotherapie en bewegingswetenschappen in Maastricht. Tekst: Karen van Hameren

Ze zitten vaak machteloos naast het bed, soms uren per dag. We hebben gekeken naar hoe we de familie kunnen betrekken bij de fysiotherapeutische zorg en hoe we dat kunnen aanbieden. Waar kunnen familieleden mee helpen, wat mogen ze doen en wat niet? Vinden ze het bijvoorbeeld fijn om met de patiënt oefeningen te doen, een boek voor te lezen of de handen in te smeren? De familie kan dan echt iets betekenen voor hun geliefde. Op deze manier kan de familie ook in de acute fase al samen met de patiënt met het herstel bezig zijn.”

De familie wordt daar ongetwijfeld goed in begeleid

Je hebt een eigen project binnen UMC Utrecht in Beweging “Klopt! UMC Utrecht in Beweging is een breed project waarbij we veel onderzoek doen en verschillende interventies implementeren om patiënten meer te laten bewegen tijdens hun ziekenhuisopname. Ik houd me op dit moment specifiek bezig met familieparticipatie bij fysiotherapeutische zorg op de IC.”

Hoe is het project ontstaan? “Veel familieleden willen graag de hele dag bij hun geliefde op de IC zijn, maar weten dan niet goed wat ze moeten doen.

“Jazeker, de fysiotherapeut heeft de leiding en beslist wat de familie mag doen. We kijken naar de status van de patiënt, maar ook hoe bekwaam de familieleden zijn. Als familieleden aangeven dat ze willen meedoen, krijgen ze een folder met een soort menukaart met oefeningen en activiteiten waaruit ze mogen kiezen. Aan de hand van die kaart gaan we met de familieleden zitten en leggen we de oefeningen uit zodat ze er zelfstandig mee aan de slag kunnen. Op een poster op de patiëntenkamer houden de fysiotherapeuten bij welke oefeningen geschikt zijn. We evalueren regelmatig en vragen tussentijds steeds hoe het gaat.”

Merk je verschil? “De afgelopen twee jaar zijn we vooral bezig geweest met het ontwikkelen van

de interventie en we zitten nu aan het begin van de pilotfase. Ik kan dus nog niet zeggen dat ik verschil zie op bijvoorbeeld angst of fysiek functioneren. Dat gaan we binnenkort in kaart brengen. Maar ik zie wel dat de familie heel graag iets doet, ook om grip op de situatie te hebben. Wat je nu bijvoorbeeld ziet bij familieleden van COVID-19-patiënten is dat ze het in de verwerking zwaar hebben: ze zitten machteloos thuis en kunnen niet helpen. Alleen daar zien we al aan dat het heel belangrijk is voor familie om aanwezig te zijn op de IC.”

Hoe ziet familieparticipatie er over een paar jaar uit? “Familieparticipatie wordt dan niet alleen in de fysiotherapeutische zorg ingezet, maar ook bijvoorbeeld op verpleegkundig gebied. Familieparticipatie staat dan ziekenhuis-breed steeds centraler. Je ziet nu al dat het in revalidatiecentra ook steeds meer gebeurt. Patient and family care wordt steeds belangrijker.”

En jij? Ik hoop binnenkort te promoveren op onder andere dit onderwerp. Mijn hart ligt echt bij de acute zorg, de IC en de revalidatie tijdens en na een IC-opname. Ik zie mezelf de komende jaren dan ook zeker nog parttime werken op de IC. Én ik hoop dat ik over tien jaar een paar mooie verbeterprojecten heb kunnen leiden en dat ik op het gebied van innovatie in de IC-zorg doorgestroomd ben.”

Karen van Hameren, communicatie KNGF K.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis april 2021 | 39

achter het nieuws

Update zzp-dossier – deel 2

Modelovereenkomsten behouden waarde, webmodule géén goed idee Terwijl het aantal zzp’ers in de zorg gestaag toeneemt, werd met de start van de pilot van de webmodule op 11 januari jongstleden wéér een nieuw hoofdstuk toegevoegd aan het bewogen zzp-dossier. Waar staan we nu met alle onderdelen van het nieuwe regime? En: hoe verhoudt zich dat tot de bestaande zzp-modelovereenkomsten? Deze maand deel 2 van ons tweeluik over de ontwikkelingen in het zzp-dossier. Tekst: Erik M. van Dam

Het nieuwe zzp-regime: waar staan we nu? Na het afschaffen van de VAR1 in 2016 werkte de opvolger daarvan, de huidige Wet DBA,2 met modelovereenkomsten. In het regeerakkoord van 2017 werd alweer een nieuw regime gepresenteerd dat bestaat uit vier onderdelen. Ook de handhaving in de praktijk van dat regime, of het ontbreken daarvan, speelt een cruciale rol in het zzp-vraagstuk. In het voorjaar van 2020 gaven we een brede zzp-plaatsbepaling in FysioPraxis.3 Sindsdien is er weer van alles gebeurd: tijd voor een korte update. Waar staan we nu op ieder van de vier onderdelen van het nieuwe regime en met de handhaving? 1. Wetsonderdelen van tafel De twee wetsonderdelen van het voorgenomen regime zijn inmiddels van tafel. Deze waren bedoeld om de onderkant van de arbeidsmarkt te beschermen en de bovenkant meer ondernemersvrijheid te geven, maar zouden een overdaad aan admini stratieve last opleveren. VvAA sprak zich meerdere malen nadrukkelijk uit tegen de wetsvoorstellen (Wmz,4 Wzv5) voordat minister Koolmees van Sociale Zaken in juni 2020 de handdoek in de ring gooide. 2. Fiscale voordelen verminderd Het afbouwen van het fiscale voordeel voor zelfstandigen is al wel gaande. Het kabinet zet er zelfs extra vaart achter: de komende jaren wordt de zelfstandigenaftrek nog verder afgebouwd dan oorspronkelijk al de bedoeling was: naar €3.240 in 2036 in plaats van €5.000 in 2028.

40 | FysioPraxis april 2021

3. Voorzieningen voor arbeidsongeschiktheid en oudedag Om de positie van zzp’ers bij arbeidsongeschiktheid te verbeteren spraken sociale partijen begin 2020 af dat er een verplichte verzekering moet komen. De uitvoering daarvan zal echter enorm complex blijken en niet op een achternamiddag geregeld zijn. De ideeën om het deelnemen aan aantrekkelijke pensioenregelingen voor zzp’ers eenvoudiger te maken, zijn nog minder concreet. Het laatste woord is over beide nog niet gezegd. 4. Webmodule vertraagd gestart, slechts als pilot De opdrachtgeversverklaring maakt ook onderdeel uit van het voorgenomen nieuwe regime. Via een ‘webmodule’ kan de opdrachtgever (de praktijkhouder), afhankelijk van zijn antwoorden op de vragen, al dan niet zo’n verklaring verdienen. Partijen weten dan vooraf dat zij buiten dienstbetrekking kunnen werken. De zzp’er is dan zelfstandig en de praktijkhouder hoeft geen loonheffingen in te houden en af te dragen. Op 11 januari dit jaar is, veel later dan gepland, een pilot met de webmodule gestart. Deze duurt een half jaar. Het is maar de vraag of de inmiddels omstreden webmodule deze zomer overeind blijft bij de evaluatie. Meer hierover lees je onder ‘Modelovereenkomsten behouden waarde, webmodule géén goed idee’. 5. Handhaving uitgesteld Pas na de evaluatie van de webmodule is er mogelijk sprake van de aanscherping van de handhaving die eigenlijk al voor 1 januari 2021 op de

agenda stond. Vóór 1 oktober dit jaar zal deze aanscherping zeker niet aan de orde zijn, aldus de verantwoordelijke bewindslieden in hun zesde voortgangsbrief over dit thema aan de Tweede Kamer,6 afgelopen najaar.

Modelovereenkomsten behouden waarde, webmodule géén goed idee De webmodule moet de opdrachtgever (praktijkhouder) na het invullen van een anonieme vragenlijst inzicht geven in de aard van de arbeidsrelatie die hij heeft met een opdrachtnemer (zzp’er). Het basisvraagstuk is daarbij of er sprake is van een dienstbetrekking en daarmee onder meer inhoudingsplicht ontstaat voor loonbelasting en sociale premies. Gebruik van de webmodule kan tot drie uitkomsten leiden: · Opdrachtgeversverklaring: de zzp’er kan buiten dienstbetrekking werken. · Indicatie dienstbetrekking: sterke aanwijzingen voor een (fictieve) dienstbetrekking. · Geen oordeel mogelijk: niet duidelijk of er een dienstbetrekking bestaat.

Deze zomer evaluatie pilot webmodule Gedurende de pilot van zes maanden heeft de uitkomst echter nog geen rechtsgevolgen. Na deze zes maanden volgt een evaluatie op basis waarvan wordt besloten of de Belastingdienst de webmodule definitief inzet. Tegen die tijd besluit men ook over de aanscherping van de handhaving. Ofwel: de sanctionering van praktijkhouders met ‘schijnzelfstandigen’ die feitelijk in dienstbetrekking werken.

Ga naar de webmodule.

achter het nieuws

Figuur 1

· de overeenkomst van praktijkmedewerking, voor tijdelijke extra capaciteit in de praktijk. Het figuur ‘Werkvorm’ (zie figuur 1) geeft een totaaloverzicht van de vormen waarin een zelfstandig fysiotherapeut werkzaam kan zijn. De overeenkomsten hebben momenteel hun fiscale waarde nog: werken met én conform de overeenkomst betekent dus werken buiten dienstbetrekking.

VvAA: webmodule géén goed idee Wordt de webmodule na de pilot daadwerkelijk ingezet, dan komt deze óf als instrument naast de nu huidige model overeenkomsten te staan óf in plaats daarvan. Dat is nu helaas nog niet duidelijk. Dat laatste zou niet verstandig zijn, in ieder geval voor de (fysiotherapeutische) zorg, omdat de webmodule te generiek is, niet passend voor de zorg. Afhankelijk van hoe de opdrachtgever de vragen interpreteert, concludeert de webmodule al snel dat een zzp-zorgverlener in dienstbetrekking werkt, of dat er geen oordeel mogelijk is. In het gunstigste geval heeft het nieuwe instrument dus geen meerwaarde. Daarom pleit VvAA ook in Den Haag voor het behoud van de huidige modelovereenkomsten die door de Belastingdienst positief zijn beoordeeld. Ook ná de evaluatie van de webmodule. Deze overeenkomsten houden namelijk wel rekening met zorgspecifieke arbeidselementen, bijvoorbeeld vanuit de zorgwetten Wkkgz en Wgbo. Daarnaast: partijen sluiten in

de regel toch een overeenkomst om hun afspraken in vast te leggen. Zo’n webmodule betekent dan ook nog extra admini stratieve lasten.

Modelovereenkomsten KNGF en VvAA nog bruikbaar Samen met onder meer het KNGF ontwikkelde VvAA in 2016 ook voor de paramedische eerste lijn twee modelovereenkomsten en legde deze succesvol voor bij de Belastingdienst. Je vindt de overeenkomsten op Belastingdienst.nl (zoeken met ‘modelovereenkomst paramedici’). Het betreft: · de overeenkomst van praktijkwaarneming, voor tijdelijke vervanging;

VAR= Verklaring arbeidsrelatie Wet DBA= Wet deregulering beoordeling arbeidsrelatie 3 De zzp-klucht: een plaatsbepaling (FysioPraxis mei 2020 pag. 40-42) 4 Wmz= Wet minimumbeloning zelfstandigen 5 Wzv= Wet zelfstandigenverklaring 6 Zesde voortgangsbrief ‘Werken als zelfstandige’ (Kamerstukken 2020-0000153321, 16 november 2020) 1

Minicollege ‘Zzp’ers in de zorg in tien minuten’ Het zzp-dossier: praktijkhouders en zzp’ers kunnen er vaak geen touw meer aan vastknopen. Kijk op vvaa.nl/zzp naar het mini-college ‘Zzp’ers in de zorg in tien minuten’ en ontdek hoe het er op dit moment voor staat.

Minicolleges

KNGF-ledenvoordeel KNGF-leden, ook zzp’ers, kunnen gebruikmaken van het KNGF-lidmaatschaps voordeel bij VvAA. Dat betekent onder meer 33% premiekorting op de verzekering voor beroepsaansprakelijkheid en 10% voor beroepsrechtsbijstand. Lees alles over dit ledenvoordeel op KNGF.nl/beroepsaansprakelijkheidsverzekering en kijk voor meer zzp-aandachtspunten op Kngf.nl/fysiotherapeut-zzp.

Drs. ing. Erik M. van Dam, senior adviseur Kennismanagement en zzp-expert bij VvAA

erik.van.dam@vvaa.nl FysioPraxis april 2021 | 41

FysioWijzer

Fysiotherapie in onlangs verschenen externe richtlijnen Het KNGF is jaarlijks betrokken bij circa 120 externe richtlijntrajecten. Externe richtlijnen zijn multidisciplinaire richtlijnen, die worden ontwikkeld op initiatief van een andere beroepsvereniging of organisatie, zoals de medisch specialisten of de huisartsen. Het KNGF wordt steeds meer actief betrokken bij deze richtlijntrajecten. Op deze manier dragen wij bij aan de (h)erkenning van het belang van fysiotherapie in interdisciplinaire zorg. Multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson herzien

Kwaliteitsstandaard hulpmiddelenzorg – Module Prothesezorg gereed

De multidisciplinaire richtlijn Ziekte van Parkinson uit 2010 is modulair herzien op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie en de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen. Namens het KNGF en NVFG heeft dr. Marlies van Nimwegen de fysiotherapie vertegenwoordigd in de werkgroep. Een aantal modules was verouderd en daarnaast bestond er de wens om nieuwe richtlijnmodules te ontwikkelen. In deze richtlijn vind je als fysiotherapeut de laatste aanbevelingen omtrent oefentherapie, valrisico, omgaan met dagelijkse activiteiten en multidisciplinair samenwerken. Enorm relevant voor jou als fysiotherapeut. Daarom hebben we deze aanbevelingen op het KNGF Kennisplatform voor jou op een rijtje gezet.

De module beschrijft het proces van hulpmiddelenzorg voor mensen met een (gedeeltelijke) amputatie van de bovenste of onderste extremiteit, of bij een reductiedefect. De rol van de fysiotherapeut wordt duidelijk beschreven in een multidisciplinair stappenplan. Van het formuleren van de zorgvraag samen met de patiënt tot het uitwerken, uitvoeren en evalueren van het zorgplan. Namens het KNGF, de NVRF en de NVZF is dr. Ruud Leijendekkers betrokken geweest bij de ontwikkeling van de module. Interesse in de prothesezorg? Lees dan ook eens de externe richtlijn Amputatie en Prothesiologie van de onderste extremiteit op ons Kennisplatform.

KNGF autoriseert herziene richtlijn Decubitus De herziene richtlijn Decubitus van de V&VN is in februari geautoriseerd en beschrijft aanbevelingen voor de beste zorg om decubitus te voorkomen en te behandelen. Op het KNGF Kennisplatform hebben wij de belangrijkste aanbevelingen voor de fysiotherapeutische zorg op een rijtje gezet, waaronder handvatten ter ondersteuning van de preventie en dagelijkse zorg van decubitus. Zo lees je in welke fase de fysiotherapeut betrokken is, over de adviserende rol van fysiotherapeuten en hoe je samen kunt werken in een multidisciplinair team. Namens het KNGF en de NVFG vertegenwoordigde dr. Nienke de Vries de fysiotherapie in de werkgroep.

ZŝĐŚƚůŝũŶ

Decubitus

ϭ ŵĂĂƌƚ ϮϬϮϭ

42 | FysioPraxis april 2021

Foto: Wiep van Apeldoorn

een béétje quadriceps femoris train je weer fit in negen codes 004 Deel je praktijkdata Ontdek jouw dashboard Krijg inzicht in je praktijk Samen maken we ons vak sterker

Check het op sterkdoordata.nl

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl