FysioPraxis februari 2021 – thema bekkenfysiotherapie

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 30 februari 2021 nr 1

Thema bekkenfysiotherapie Bekkenfysiotherapie door de jaren heen

Postpartum Consult: de eerste resultaten

Mannen hebben ook een bekkenbodem

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie en eindredactie

redactioneel

De onderscheidende fysiotherapeut

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Sjaak Bruins E: sjaak@crossmedianederland.com T: 010-7421945 www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buiten­ landse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2021 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor com­ merciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Foto: Wiep van Apeldoorn

Hoewel we allemaal specialist op het gebied van houding en bewe­ ging zijn, kiest een grote groep fysiotherapeuten ervoor om zich nog verder te verdiepen. Door middel van een specialisatie kunnen we ons onderscheiden van anderen. Uiteraard kies je dan voor een richting die bij je past en die je interesse heeft. En dus kiest de echte sportfa­ naat ervoor om zich te ontwikkelen tot sportfysiotherapeut en kiest degene met een voorliefde voor ouderen voor de geriatrie. Maar hoe zit dat eigenlijk met de bekkenfysiotherapeuten? Wat kenmerkt dit ­specialisme? Wanneer kiest iemand voor bekkenfysiotherapie?

Tijdens de samenstelling van dit themanummer over bekkenfysio­ therapie bleek al snel dat deze verbijzondering een ontzettend brede patiëntendoelgroep beslaat en veel verder gaat dan de behandeling van bekkenklachten rondom de zwangerschap. De bekkenfysiothera­ peut ziet patiënten van jong tot oud, vrouwen maar ook net zo goed mannen. Dit themanummer geeft een kijkje in de keuken van de ­bekkenfysiotherapie. Zo lezen we over bekkenfysiotherapie bij kinde­ ren (pag. 4) en gaat zowel de rubriek Casuïstiek (pag. 21) als de rubriek Patiënt in beeld (pag. 13 en 27) over bekkenfysiotherapie bij mannen.

Deze laatste patiënt merkt op dat hij dacht dat een bekkenbodem iets voor vrouwen was, wat illustreert dat het brede domein van de ­bekkenfysiotherapeut nog extra bekendheid kan gebruiken.

En wat kenmerkt dit specialisme dan? Een opvallend kenmerk van de bekkenfysiotherapeuten die een bijdrage hebben geleverd aan dit ­themanummer, is de enorme passie, trots en gedrevenheid voor hun vak. De fascinatie voor de bekkenregio, die de organen draagt en de schakel vormt tussen de onderste extremiteit en het axiale skelet, spat er vanaf. Wellicht kan dit themanummer nog enkele fysiothera­ peuten enthousiasmeren om te kiezen voor een masteropleiding tot bekkenfysiotherapeut. Vrouwen, maar waarom niet ook mannen? Als je je als mannelijke fysiotherapeut écht wilt onderscheiden…

Met vriendelijke groet,

namens de redactie, Corelien Kloek

ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis februari 2021 | 3

op de cover

Marieke Rolvers-Metselaar Wie ben je?

In 2002 ben ik gestart als algemeen fysiotherapeut, waarna ik ruim tien jaar in een grote eerstelijnspraktijk heb gewerkt. In 2012 heb ik mijn master Bekkenfysiotherapie afgerond, in 2014 gevolgd door de opleiding Kinderbekkenfysiotherapie. In 2015 ben ik ingetreden in de maatschap Bekkenfysiotherapie Hoofddorp, een gespecialiseerde eerstelijnspraktijk.

De combinatie van patiëntenzorg en managementtaken bevalt me goed.

Waar is de coverfoto gemaakt?

In de oefenzaal bij een collega. Met een aantal kinderbekkenfysiotherapeuten

uit de regio werken we samen met de POPLA-poli (poep- en plaspoli) van het Spaarne Gasthuis. Begin dit jaar is onze eigen praktijk verhuisd naar een mooi nieuwbouwproject in Hoofddorp, waar we nog intensiever kunnen samenwerken met andere disciplines.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om op de hoogte te blijven van wat er speelt buiten mijn eigen specialisatie.

Maar ook om te lezen over zaken die we als praktijk in onze beleidsvoering mee moeten nemen. Uiteraard vind ik het extra leuk dat er in dit nummer aandacht is voor onze specialisatie.

Ik ben trots op…

Foto: Wiep van Apeldoorn

… de jongen op de coverfoto: Thijs.

Hij heeft gemotiveerd opdrachten en ­oefeningen volbracht, zoals: meer drinken en ontspannen leegplassen. Ook complimenten voor zijn moeder die hem daarbij geholpen heeft. Binnen de begeleiding van kinderen speelt begeleiding van ouders een minstens zo grote rol. Daarnaast ben ik trots op de groei die de bekkenfysiotherapie doormaakt.

Op steeds meer plekken is te lezen over problemen rondom plassen, ontlasten en seksualiteit en welke hulp wij d ­ aarbij

­kunnen bieden. Artsen, specialisten en patiënten weten ons steeds beter te ­vinden.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …tja, echt een heel bewuste keuze is het niet eens geweest. Soms lopen de dingen zo. Een fijne stageplek en werkomgeving hebben mij eigenlijk pas na de studie ­plezier en voldoening gegeven. Ook de specialisatie was een plotse uitdaging, maar ik heb er geen dag spijt van gehad!

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag!

Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren?

Wij nodigen je daar graag toe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

FysioPraxis viert feest: 30e jaargang!

Hiernaast zie je de cover van de allereerste uitgave van FysioPraxis. Dit jaar geven we alweer de 30e jaargang uit. Benieuwd wat er in de eerste FysioPraxis stond?

Op www.kngf.nl/fysiopraxis vind je (na inloggen) deze volledige uitgave in pdf, met dank aan Stichting Geschiedenis Fysiotherapie.

Om de 30e jaargang te vieren, zullen we gedurende het jaar regelmatig terugblikken met artikelen en interviews uit het FysioPraxis-archief.

4 | FysioPraxis februari 2021

inhoud

Verder

8

6 De master van Laura Treffers 6 Geschiedenis: specialistenverenigingen 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 15 Bekkenbodemproblemen bij vrouwen 21 Bekkenfysiotherapie bij mannen 24 Samenwerking bij lagerug- en bekkenklachten 28 Column Arianne Verhagen 29 Wetenschap – samenvatting

13 Foto: Shubhangi Kene ©123RF.com

Specialistenkatern

10

Foto: Shutterstock.com

8 Vakgeschiedenis

Het jonge vak bekkenfysiotherapie heeft de afgelopen jaren een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Maar waar is het allemaal begonnen? Wanneer en hoe begon het vak zich te verbreden? In een overzichtsartikel schetsen we een beeld van de ontwikkeling van de bekkenfysiotherapie in Nederland. Een vak dat allang niet meer alleen om de begeleiding van zwangere vrouwen draait, maar om mannen, vrouwen én kinderen.

10 Postpartum Consult

Minder dan de helft van de vrouwen met bekken(bodem)klachten gaat hiermee naar een bekkenfysiotherapeut. Het Postpartum Consult (PPC) moet hier verandering in brengen. Het PPC, ook wel de Bekken(bodem)check genoemd, bestaat uit een online screeningslijst en een eenmalig consult bij een bekkenfysiotherapeut. Hoe zag het ontwikkeltraject eruit en wat zijn de eerste resultaten?

33

32 NVFVG: Bekkenfysiotherapie bij een verstandelijke beperking 33 NVMT: Casuïstiek: dissectie van de arteria vertebralis

13 Patiënt in beeld

Bert werd naar aanleiding van een ernstige infectie in het ruggenmerg twee keer geopereerd. Na intensieve revalidatie kon hij een klein stukje lopen, maar plassen lukte niet. Levenslang zou hij vijf keer per dag moeten catheteriseren. Ook bleef hij incontinent voor ontlasting. Samen met bekkenfysiotherapeut Bernadette Berendes werkte hij ernaartoe weer continent te worden om zo de kwaliteit van leven te verbeteren.

33 Belangrijke casuïstiek!

In het specialistenkatern heeft de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) een casus opgenomen van een dissectie van de arteria vertebralis die tijdens behandeling door een fysiotherapeut is opgetreden. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) vindt het belangrijk dat alle fysiotherapeuten – dus niet alleen manueel therapeuten – ­ kennisnemen van deze casus.

KNGF-katern

37 In het zonnetje 38 Nieuwe directeur KNGF: Heleen Post 40 KNGF-standpunt Beweegziekenhuizen 42 Public affairsactiviteiten KNGF FysioPraxis februari 2021 | 5

studenten en SGF

De master van Laura Treffers

‘Blij verrast door de diversiteit van het vakgebied’

Wie ben je en welke master doe je?

Ik ben Laura Treffers, 28 jaar, en in ­september 2019 ben ik gestart met de master Bekkenfysiotherapie.

Ben je momenteel werkzaam als fysiotherapeut? Zo ja waar?

Ik werk in het Medisch Centrum Zonnestein, dat in januari 2021 is geo­ pend in Amstelveen. In het centrum vind je naast huisartsen, apotheek en andere (para)medici ook een consultatiebureau en verloskundigen. Voor deze disciplines kan een bekkenfysiotherapeut natuurlijk echt van meerwaarde zijn.

school en heb met sommige docenten nog steeds contact.

Waarom heb je ervoor gekozen om door te specialiseren?

Ik vind het fijn als ik meerwaarde kan leve­ ren binnen een team en nu ook binnen het centrum. Ik was eerst een beetje ­huiverig, omdat ik dacht dat de focus van deze opleiding zou liggen op zwangere vrouwen met bekkenklachten, maar het tegendeel is waar. Ik werd op de open dag blij verrast door de diversiteit van het vakgebied en heb me meteen ingeschreven.

Aan welke hogeschool ben je afgestudeerd?

Waarom heb je gekozen voor deze ­specialisatie?

Ik heb aan de Hogeschool Leiden mijn bachelor gevolgd. Ik vond het een fijne

Omdat het over een onderdeel gaat dat tijdens de bachelor weinig tot niet aan bod

is gekomen. Daarnaast is de casuïstiek erg interessant en zijn er veel behandelmoge­ lijkheden waar ik nog niet vanaf wist. In de praktijk zie je dat mensen soms niet weten dat er aan bijvoorbeeld urineverlies vaak iets gedaan kan worden.

Wat vind je het leukste aan deze specialisatie?

Dat ik merk dat je met uitleg en het juist inzetten van klinimetrie heel veel inzichte­ lijk kan maken over het bekkengebied. Als mensen de samenwerking tussen gedrag en (spier)functie snappen, zijn zij vaak al een stuk geholpen.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

De geschiedenis van de specialistenverenigingen De fysiotherapie zoals wij die nu kennen vindt haar oorsprong in de negentiende eeuw. Het is dus een vak met een rijke geschiedenis. In 1889 werd de Vereniging voor Heilgymnastiek opgericht, de voorloper van het KNGF. Ter gelegenheid van het 125-jarig bestaan van de vereniging maakten we een filmpje.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Voor de officiële oprichting van de eerste lidverenigingen waren er in Nederland verschillende vakgroepen actief, zoals op het gebied van sport en manuele the­ rapie, alvorens die uiteindelijk hebben geleid tot een door het KNGF erkende beroepsvereniging. In 1981 werd de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg (NVFS) ­opgericht, de eerste beroepsinhoudelijke

6 | FysioPraxis februari 2021

l­ idvereniging van het KNGF. Enkele jaren later, in 1985, volgden de kinderfysiothera­ peuten met de NVFK. Uiteindelijk groeide het aantal specialistenverenigingen uit naar 13 verenigingen, waarvan de laatste in 2011 werd opgericht door de revalidatie fysiotherapeuten (NVRF).

De Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) richt zich primair op de beschrij­ vende geschiedenis en documentatie van de fysiotherapie in algemene zin en niet op

de geschiedenis van de beroepsinhoude­ lijke lidverenigingen van het KNGF. De SGF enthousiasmeert uiteraard wel het schrij­ ven van de geschiedenis van de afzonder­ lijke beroepsverenigingen. De SGF was dan ook verheugd toen in 2011 de NVMT als eerste vereniging een boek presenteerde over de geschiedenis van de manuele the­ rapie en de NVMT. Momenteel brengen de kinder­fysiotherapeuten, Regina Ram en Truusje Vrij voor de SGF de kinderfysio­ therapie in kaart.

Deze FysioPraxis staat in het teken van de bekkenfysiotherapie. De NVFB licht op pagina 8 zelf haar geschiedschrijving toe.

Kijk hier hoe de ­fysiotherapie zich door de jaren heen ­ontwikkeld heeft.

Lees het volledige artikel van de SGF op www.kngf.nl/fysiopraxis.

kort nieuws

column

Dans op recept breidt uit en start in maart!

Foto: Christian Kamminga

Bekken

Na het succes van Dans op Recept voor mensen met Parkinson worden de wekelijkse danslessen nu uitgebreid. In heel Friesland zijn met ingang van maart ook Dans op Receptlessen te volgen door mensen met niet-aangeboren hersenletsel en chronische pijn. Ook mantelzorgers, vrienden en familie zijn welkom om samen te bewegen op muziek, onder begeleiding van een professionele dansdocent.

Dansen heeft een positief effect op mensen met de ziekte van Parkinson, dat blijkt ook uit het wetenschappelijk onderzoek dat Dans op Recept uitvoerde met Parkinson Centrum Nijmegen en Revalidatie Friesland. Promoverend revalidatie-­ arts Wya Feenstra kijkt nu ook naar de effecten van dans op mensen met niet-aangeboren hersenletsel of chronische pijnklachten.

In de maarteditie van FysioPraxis (verschijning 19 maart) besteden we uitgebreid aandacht aan Dans op Recept.

Nu al meer weten over Dans op Recept of over de lessen? Kijk op: www.dansoprecept.nl

Beweegkalender voor de allerkleinsten In navolging op het landelijke actieprogramma Kansrijke Start en het Nationaal Sportakkoord is de Beweegkalender voor de allerkleinsten ontwikkeld. De scheurkalender is gemaakt voor ouders en hun pasgeborene. De Beweegkalender geeft informatie over kleine stapjes in de Foto: Shutterstock.com ontwikkeling, het vergroten van de kwaliteit van bewegen en de variatie aan mogelijkheden.

Voor meer informatie: info@kinderfysiotherapiedebilt.nl.

Beste collega, De manier waarop ik het bekken het grootste deel van mijn carrière heb opgevat, is bij nader inzien vrij beperkt. Er was discussie over het bekken als bron van pijn (of dat het een welvaartsziekte was), of het SI-gewricht nou wel of niet beweegt, of misschien eerst wel en later niet meer, of andersom.

Jarenlang heb ik geoefend met het ­manipuleren van het SI, maar eerlijk gezegd is het mij waarschijnlijk nooit gelukt. Toch hadden patiënten daarna wel regelmatig ­minder klachten.

Als ik nu aan het bekken denk, is dat niet alleen aan het object, maar vooral aan verschillende betekenissen.

Het bekken is onderdeel van het werk van specialisten als manueel therapeuten, urologen, maag-darm-leverartsen, bekken­ bodemtherapeuten, gynaecologen, orthopeden en seksuologen.

Al die specialismen geven de versnippering van ons zorgsysteem aan. Als er geen invloed van het ene op het andere domein zou zijn, is die versnippering niet zo erg, maar ik denk dat die invloed er, veel vaker dan we nu bewust lijken te zijn, wél is.

Het bekken biedt een stevige basis, verbindt boven en onder, levert een aanhechtings- en afzetpunt voor verschillende krachten, en geeft bescherming aan een aantal kwetsbare onderdelen. Je kunt me bevooroordeeld noemen, maar ik zie een duidelijke analogie met ethiek.

Het bekken staat ook voor scheppingskracht en lust. Het lijkt zo logisch dat wij daar in ons beroep afstand van houden, maar in een mensenleven zijn dat toch wel belangrijke aspecten. Hoewel we niet meer opgeschud worden door het dansen van ‘The Pelvis’, spreken we nog wel van ‘schaambeen’ en schamen moet je je voor iets wat niet hoort, wat niet normaal is. Een deel van de samenleving is, onder invloed van een strategisch-manipulatieve opvatting van seksualiteit, te ver doorgeschoten. Feit blijft: het bekken heeft macht, en via normen en macht komen we weer op het terrein van de ethiek.

Ik bek(k)en, naast ethiek ben ik ook geïnspireerd door tantrische filosofie, maar daar ga ik onze domeindiscussie niet mee winnen vrees ik. Terwijl binnen tantra, ook daar de manipulatieve excessen uitgezonderd, heel goede kennis en ervaring te vinden is over hoe we op een gezonde manier om kunnen gaan met sensualiteit en verlangen. Tipje van de sluier: ontkennen werkt niet.

Ik heb een ontwikkeling doorgemaakt van wat er beweegt, naar wat ons beweegt. Mijn blik is daarbij verruimd van lichaamsdelen naar mensen als geheel. De samenleving kun je daarbij zien als een bekken waarin individuen worden opgevangen… of juist niet, dat is helemaal een ethische kwestie.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis februari 2021 | 7

geschiedenis

Van zwangere vrouwen naar mannen, vrouwen én kinderen

De geschiedenis van de bekkenfysiotherapie Het jonge vak bekkenfysiotherapie heeft zich de afgelopen jaren enorm ontwikkeld. Maar waar is het allemaal begonnen? Wanneer en hoe begon het vak zich te verbreden? In dit overzichtsartikel schetsen we een beeld van de ontwikkeling van de bekkenfysiotherapie in Nederland.

Tekst: Marjolein Bruntink-van der Nolle en Nicole van Bergen

Van werkgroep naar vereniging Voor het startpunt van de bekkenfysio­ therapie in Nederland moeten we terug naar eind jaren veertig, begin jaren vijftig van de twintigste eeuw.

Bekkenfysiotherapie was in die tijd nationaal en internationaal niet of nauwelijks ontwikkeld. Fysiotherapeuten die zich in die periode met het begeleiden van zwangere vrouwen en zwangerschapsgymnastiek bezighielden, richtten de Werkgroep Zwangerschapsgymnastiek voor Fysiotherapeuten op en in de daaropvolgende jaren nam hun aantal toe. Eind jaren zeventig was de werkgroep uitgegroeid tot een landelijk netwerk van zwangerschapsdocenten met regiocoördi­natoren.

Op 31 januari 1981 werd vanuit deze werkgroep de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapeuten in de Pre- en Postnatale gezondheidszorg (NVFP) opgericht als ledenvereniging onder de vlag van het KNGF. Deze vereniging had tot doel het ontwikkelen en bevorderen van de kwaliteit van de fysiotherapie rondom de zwangerschap. In de daaropvolgende jaren ontwikkelde de begeleiding van zwangerschapsgymnastiek zich verder en kreeg ze een meer preventief karakter. In 1990 bestond de vereniging uit zo’n 350 leden.

Verschuiving van focus Leden interesseerden zich steeds meer in het bekkengebied. Aanvankelijk vooral in de behandeling van urine-incontinentie,

8 | FysioPraxis februari 2021

Bekkenfysiotherapeut Bernadette Berendes in gesprek met een patiënt

later meer in de behandeling van bekkenbodemdysfuncties en bekkenpijn.

In de jaren tachtig kwam voor het eerst aandacht voor toiletgedrag en het belang van uitleg en training van de bekkenbodem.1,2 De komst van biofeedbacktraining begin jaren negentig deed de belangstelling voor urologische problemen verder opbloeien. In 1993 o ­ ntstond naast de toenmalige vereniging een initiatiefgroep van fysiotherapeuten, die zich voornamelijk bezighielden met bekkenbodemdysfuncties. Deze groep wilde aanvankelijk een aparte vereniging. Zij voelden zich onvoldoende thuis bij de NVFP. Bekken­ bodemdysfuncties komen niet alleen bij vrouwen rond de zwangerschap voor, maar ook in andere levensfasen, bij mannen en bij kinderen. Uiteindelijk kwam het in 1994 tot een samenwerking en naamswijziging: de Nederlandse Vereniging van Fysiotherapeuten bij Bekkenproblematiek en de Pre- en

Postpartum Gezondheidszorg (NVFB).

In 2017 veranderde dat in Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie.

Beroepscompetentieprofiel In 2003 werd het eerste beroepscompetentieprofiel ­opgesteld, met daarin de beschrijving van het domein van de bekkenfysiotherapeut, het bekkenfysiotherapeutisch handelen, de context van bekkenfysiotherapie binnen de gezondheidszorg, de samenwerkingen met aanpalende zorgverleners en de vereiste competenties.

Op 10 december 2003 werd bekkenfysio­ therapie door de ALV van het KNGF officieel erkend als verbijzondering. In de loop van de jaren bleef het domein zich verbreden. Niet alleen in meer indicatiegebieden, maar ook ten aanzien van de aard van de werkzaamheden die de bekkenfysiotherapeut uitvoert.

Bekkenfysiotherapeuten zagen meer en

meer klachten als gevolg van bekkenbodemdysfuncties en werkten in het verlengde van medisch specialisten als gynaecologen en urologen. Zij leerden de bekkenfysiotherapeuten met wie zij samenwerkten inwendig onderzoeken en behandelen om de zorg voor de patiënt te verbeteren. Onderzoek met inwendige palpatie en elektromyografie (EMG) bleek een enorme meerwaarde te zijn voor het vormen van de juiste diagnose.

Inwendige digitale technieken, EMG en functionele elektrostimulatie (FES) ingezet als biofeedback in de behandeling, maken de onzichtbare bekkenbodem zichtbaar.

Het beroeps(competentie)profiel is in 2009 en 2014 herschreven.3 In 2017 werd in samenwerking met de NVFK het addendum ‘Gespecialiseerde fysiotherapie bij kinderen met zindelijkheidsproblemen’ opgeleverd.4 Het NVFB-standpunt ‘Kwaliteitsstandaard Echografie binnen de Bekkenfysiotherapie’ borgt een jaar later het gebruik van echografie door de bekkenfysiotherapeut.5

Breed behandelgebied Inmiddels behandelt de bekkenfysio­ therapeut mannen, vrouwen en kinderen met klachten op het gebied van urologie, gastro-enterologie, proctologie, gynaecologie, obstetrie, seksuologie en (chronische) pijn in het bekkengebied, de lage rug, bekken en heupen. Voor diagnostiek en behandeling wordt gebruik gemaakt van onder andere EMG, echografie, flow­ metrie en functionele elektrostimulatie.

Bekkenfysiotherapeuten werken veelal coachend en werken nauw samen met aanpalende disciplines zoals huisartsen, urologen, maag-, lever- en darmartsen, verloskundigen, (uro)gynaecologen, proctologen, psychologen, s­ eksuologen, maar ook manueel therapeuten, ­kinderfysiotherapeuten, psychosomatisch fysio­therapeuten en geriatriefysiotherapeuten.

Opleiding

Onderzoek en Kennisagenda

Bekkenfysiotherapeuten schoolden zich in eerste instantie bij middels cursussen, aanvankelijk bij de Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie (SWSF), later de Stichting Opleiding en Ontwikkeling Bekkenfysiotherapie (STOOB) en Modulaire Opleiding Bekkenfysiotherapie (MOB) in Breda, later in Rotterdam en uiteindelijk in Amersfoort. Nu is dit de masteropleiding Bekkenfysiotherapie aan de Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie (SOMT). Tot 2010 was er de mogelijkheid om zich te registreren als bekkenfysiotherapeut na het volgen van een Erkenning van Eerder Verworven Competenties (EVC)-procedure. Sinds 2010 kan dit alleen na afronding van de opleiding tot bekkenfysiotherapeut. In 2018 startte er een tweede masteropleiding Bekkenfysiotherapie aan Avans Plus.

Inmiddels studeert de bekkenfysiotherapeut af als Master of Science (MSc).

Bovendien zijn er steeds meer bekkenfysiotherapeuten die promoveren of meewerken aan onderzoek.

In de langetermijnvisie 2016-2020 heeft de NVFB het voornemen vastgelegd om de bekkenfysiotherapie een stevigere positie te laten innemen in de onderzoekswereld. Ook is de wens voor een eigen hoogleraar uitgesproken. In 2017 leverde de NVFB drie onderzoeksvragen aan voor de Kennisagenda ‘Kennis van Waarde’ van het KNGF. De toenemende vraag voor financiële ondersteuning voor bekkenfysiotherapeuten die onderzoek binnen de bekkenfysiotherapie willen doen was de aanleiding voor het instellen van een Wetenschappelijk Fonds, waaruit inmiddels drie bottom-up onderzoeksvoorstellen zijn gehonoreerd.

In 2018 werd het raamwerk voor het wetenschappelijk beleid van de NVFB in de ALV goedgekeurd, waarna een klankbordgroep wetenschappelijk beleid werd gevormd. Deze klankbordgroep heeft een visie en concept onderzoeksagenda geformuleerd. Tijdens een Invitational Conference met NVFB-leden en stake­ holders in januari 2020 heeft er een prioritering per domein plaatsgevonden.

Op 28 mei 2020 heeft het NVFB-bestuur de onderzoeksvisie en de Kennisagenda ‘De eerste stap naar Kennis’ vastgesteld.

Het vakgebied blijft dus sterk in ontwikkeling.

Samenwerking De Werkgroep Bekkenbodem (WBB) van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) zijn altijd nauw betrokken geweest bij de NVFB, net als de beroepsorganisaties van de andere aanpalende disciplines. Regelmatig wordt de NVFB gevraagd deel te nemen aan de ontwikkeling en herziening van multidisciplinaire richtlijnen. Ook de band met de patiëntenverenigingen is goed, zo is er een nauwe samenwerking met Bekkenbodem4all.

Daarnaast bestaat er een uitgebreide internationale samenwerking en kennis­ uitwisseling, onder andere binnen de World Confederation for Physical Therapy (WCPT), de International Continence Society (ICS) en de Urogynacological Association (IUGA).

Erkenning

Het huidige bestuur van de NVFB

In 2016 startte de NVFB, samen met de NVMT en de NVFK, ondersteund door het KNGF, met de voorbereidingen voor een aanvraag die tot erkenning van de titel bekkenfysiotherapeut moet leiden.

Vermoedelijk kan de aanvraag in 2021 ingediend worden.

Marjolein Bruntink-van der Nolle MSc, algemeen bestuurslid NVFB, fysiotherapeut en bekkenfysiotherapeut, Bekkenfysiotherapie Van der Nolle, Bunnik mvdnolle@gmail.com

Nicole van Bergen MMT, voorzitter NVFB, manueel therapeut, bekken- en sportfysiotherapeut, onderzoeker LUMC, Fysiotherapeutisch Centrum Knieriem & van Bergen, Bennekom nicole@fysiomanueel.nl

Ga voor een uitgebreidere versie van dit artikel en de literatuur naar: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis februari 2021 | 9

»

nieuwe praktijken

Eerste resultaten pilot Postpartum Consult

Bewustwording en preventie van bekkenklachten Minder dan de helft van de vrouwen met bekken(bodem)klachten gaat hiermee naar een bekkenfysiotherapeut.

Het Postpartum Consult (PPC) moet hierin verandering gaan brengen. Eind 2019 op de Dag van de Fysiotherapeut kon Nicole van Bergen, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie, een eerste versie tonen.

Het PPC, voor de doelgroep de Bekken(bodem)check genoemd, bestaat uit een online screeningslijst en een eenmalig consult bij een bekkenfysiotherapeut. Van Bergen vertelt over het ontwikkeltraject en de eerste reacties.

Tekst: Brenda van Dam

Het idee Het Postpartum Consult is al in 2013 in gang gezet. Van Bergen vertelt over de nog altijd actuele beweegredenen.

“Minder dan de helft van de vrouwen met bekkenklachten zoekt hulp, omdat ze zich schamen voor hun klachten of denken dat het erbij hoort. We weten inmiddels dat de bekkenbodem rond een zwangerschap en bevalling veel te lijden heeft, waardoor er schade kan ontstaan.

Wij zagen natuurlijk wel vrouwen met klachten na de bevalling, maar we weten ook dat er een groep vrouwen is die geen klachten heeft, maar wel een aantal risicofactoren om mogelijk klachten te gaan ontwikkelen. Daar waren we heel nieuwsgierig naar. We wilden graag een product aanbieden rondom de zwangerschap en bevalling om vrouwen al vroeg te informeren over hun bekkenbodem en duidelijk te maken dat ze met klachten bij de bekkenfysiotherapeut terechtkunnen.

Daarmee willen we voorkomen dat ze bijvoorbeeld een verzakking krijgen, die misschien wel zo ernstig is dat zij eraan geopereerd moeten worden.”

Onderbouwen Een eerste werkgroep, onder leiding van NVFB-bestuurslid Petra van Nierop, ontwikkelde een aantal producten: een tijdlijn voor herstel van bekken en bekkenbodem na de bevalling, een folder Zwangerschap en bevallen, hoe gaat

10 | FysioPraxis februari 2021

het met je bekkenbodem? en een digitale ­folder over de bekkenbodem met bekkenbodemoefeningen (te vinden op www.bekkenfysiotherapie.nl).

Naar de pagina met ­bekkenbodemoefeningen

Ook werd een flowchart en een eerste online screeningslijst opgezet. Om de screeningslijst praktisch werkbaar te maken, werd de hulp ingeschakeld van hoogleraar Ria Nijhuis-van der Sanden. Zij adviseerde een gedegen literatuurstudie om de vragenlijst en het algoritme voor de daaruit voortvloeiende adviezen te kunnen onderbouwen. In 2016 ging een nieuwe werkgroep, onder leiding van Van Bergen, daarmee aan de slag. “De literatuur­ studie lieten we uitvoeren door Monique Hage-Franzen en Maaike Wiezer, begeleid door de Radboud Universiteit in Nijmegen en de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Tegelijkertijd hebben we een toolkit voor het eenmalig consult ontwikkeld en hebben we de folders en de vragenlijst laten vertalen naar leesbaarheidsniveau B1. De toolkit bevat een folder voor de vrouw en voor de verwijzer, een poster, een beschrijving van het Postpartum Consult, een geplastificeerde kaart met de tijdlijn en een kaart met een afbeelding van een vrouw met al haar taken om haar heen om de belasting en belastbaarheid te kunnen beschrijven. Ook besloten we, omdat Postpartum Consult niet echt ­lekker

bekt, het product voor de doelgroep de Bekken(bodem)check te noemen.”

Toen de resultaten van de literatuurstudie beschikbaar kwamen, kon de werkgroep samen met Nijhuis-van der Sanden de online screeningslijst en het algoritme verder onderbouwen. Nadat ook een expertgroep van onderzoekers en bekkenfysiotherapeuten aan het LUMC in Leiden akkoord gaf, kon de webapplicatie gebouwd worden.

Groen, oranje, rood De online screeningslijst inventariseert de klachten en de prognostische factoren die tot klachten kunnen leiden. Welke adviezen kunnen vrouwen die de screeningslijst invullen krijgen? “We hebben gekeken naar de odds ratio’s van alle risicofactoren met als afkappunt 1,5. Een odds ratio van 1,1 zou in principe al een risicofactor betekenen, maar om zorgvuldig en voorzichtig te blijven, hebben we een marge ingebouwd. Vrouwen met risicofactoren met een odds ratio lager dan 1,5 krijgen een groen advies. Zij hebben geen klachten en er is een laag risico op het ontwikkelen van klachten in de toekomst.” Bij een groen advies wordt verwezen naar de website voor informatie en oefeningen.

Vrouwen die risicofactoren met een odds ratio van 1,5 of hoger hebben, krijgen een oranje advies. Vrouwen in deze groep hebben op het moment van invullen geen bekkenklachten, maar er zijn wel risicofactoren aanwezig om ­bekkenbodemklachten te gaan ontwik-

kelen. “Deze vrouwen adviseren wij een eenmalig consult bij een bekkenfysio­ therapeut. Dat is de Bekken(bodem) check. In dit geval spreek je van selectieve preventie. Dat betekent dus ook dat zij niet onder de verzekerde zorg vallen, maar dat vrouwen dat zelf moeten betalen.” Als er daadwerkelijk klachten zijn, volgt het rode advies. Dan is er sprake van zorggerelateerde preventie. Deze vrouwen k­ rijgen het advies om naar de bekkenfysio­ therapeut te gaan voor een reguliere intake en behandeling, wat ook regulier vergoed wordt.

De kleuren groen, oranje en rood maken de uitslag helder en inzichtelijk. Na het invullen verschijnt een code in beeld. Met deze code kunnen vrouwen desgewenst naar een bekkenfysiotherapeut van de NVFB. Deze kan de code gebruiken om de screeningslijst uit de database te halen en aan het dossier toe te voegen. Zo hoeven niet opnieuw alle vragen doorlopen te worden.

Van start Van Bergen hoopte halverwege 2019 van start te kunnen gaan met de eerste pilot, maar dat was iets te optimistisch.

Het algoritme en de database die aan de screeningslijst gekoppeld waren, zorgden voor de nodige technische uitdagingen, net als de AVG-wetgeving die inmiddels was ingevoerd. Uiteindelijk kon halverwege 2020 de eerste pilot daadwerkelijk van start. “Bekkenfysiotherapeuten uit de werkgroep, de klankbordgroep en het NVFB-bestuur gingen in het eigen lokale netwerk op zoek naar vrouwen die zes weken tot negen maanden geleden

Figuur 1

Flowchart Post Partum Zorg-Bekkenfysiotherapie Verloskundige / Gynaecoloog / Huisarts

Cliënt

DTF of Verwijzing BFT

Informatiefolder PPC

Screeningsvragenlijst

Geen hulpvraag

Selectieve preventie

Zorggerelateerde preventie

Adviesvraag gerelateerd aan: • risicofactoren OR>1 en <1,5 • preventieve adviezen

Hulpvraag gerelateerd aan: • risicofactoren OR ≥1,5 • preventieve adviezen

• geen ervaren klachten

• geen ervaren klachten

Zorgvraag gerelateerd aan: • klachten UI • klachten FI • klachten POP • klachten bekkenpijn • (sub)totaalruptuur

Informatiefolder PPC

Informatiefolder NVFB Bekkenfysiotherapie

Postpartum Consult Specifiek bekkenfysiotherapeutisch onderzoek gericht op het beantwoorden van de hulp/adviesvraag Geen disfuncties

Disfunctie(s)

Informatie en advies Informatiefolders:

Zwangerschap en bevallen; hoe is het nu met je bekkenbodem?

Tijdlijn voor herstel van het bekken en de bekkenbodem na de bevalling Bekkenbodem- en buikspieroefeningen na de bevalling

Hulp/adviesvraag beantwoord

Indicatie Bekkenfysiotherapie

Flowchart Postpartumzorg Bekkenfysiotherapie

bevallen waren. We hebben ZwangerFitdocenten aangesproken, sommigen ‘ronselden’ uit hun eigen ZwangerFit-groep, anderen vroegen verloskundigen, huisartsen of gynaecologen met wie ze veel samenwerkten.”

Resultaten eerste pilot Op deze manier hebben 233 vrouwen de screeningslijst ingevuld, van wie er 177 akkoord waren dat hun gegevens gebruikt zouden worden voor analyse.

Van Bergen: “Van hen hebben er 156 klachten, dat is best veel. Maar liefst 83 vrouwen ervaren bekkenpijn, 27 vrouwen hebben verzakkingsklachten, 67 ­vrouwen hebben ongewild urineverlies en 6 vrouwen klagen over ontlastingsverlies. Wat opvalt, is dat 57 vrouwen last hebben van flatulentie en 58 van obstipatie.”

Daarnaast gaven 97 vrouwen aan een (sub)totaalruptuur te hebben gehad, wat volgens Van Bergen een vertekend

aantal is. Zeer waarschijnlijk heeft een verkeerde vraagstelling tot een overscore geleid. Desalniettemin laat de eerste pilot toch een groot aantal klachten zien.

“We waren toch wel verbaasd dat er zo veel rode adviezen en zo weinig oranje of groene adviezen uitkwamen. We zullen een grotere steekproef moeten doen om te kijken of deze eerste bevindingen representatief zijn of niet.”

Uiteindelijk heeft deze eerste pilot tot 5 consulten en 19 intakes bij de bekken­ fysiotherapeut geleid. Zouden deze vrouwen de weg naar de bekkenfysiotherapeut ook zonder Bekken(bodem)check gevonden hebben? Van Bergen betwijfelt het. “Vrouwen die via ZwangerFit hebben deelgenomen, worden door hun docent wel op hun bekkenbodem gewezen. Maar de meeste vrouwen zijn niet op de hoogte én bekkenbodemklachten zijn ook een taboe. Veel vrouwen denken dat die er gewoon bij horen. Wat wil je ook, als je »

Nicole van Bergen: ‘Veel vrouwen denken dat bekkenbodemklachten er gewoon bij horen. Wat wil je ook, als je ­reclames voor inleggers bij urineverlies ziet met vrouwen die ­vrolijk lachen bij een “­oepsmomentje”’ FysioPraxis februari 2021 | 11

» reclames voor inleggers bij urineverlies ziet met vrouwen die vrolijk lachen bij een ‘oepsmomentje’. En als je net bevallen bent, gebeurt er al zoveel met je lijf en in je leven! Voor veel vrouwen was het invullen van de vragenlijst precies het zetje dat ze nodig hadden.”

Iedereen naar de bekkenfysiotherapeut?

Is Van Bergen niet bang dat met het PPC een hausse aan vrouwen bij de bekkenfysiotherapeut komt? “Nee, zeker niet.

Op basis van de literatuurstudie hebben we heel goed naar die prognostische factoren gekeken en hebben we echt een voorzichtige grens ingebouwd. Belangrijk is ook dat bij het advies staat hoe groot de kans is dat je later op bepaalde gebieden klachten ontwikkelt. Vrouwen worden bovendien ook naar de website met informatie en oefeningen geleid. Ze kunnen zo een heel weloverwogen keuze maken. Bij het oranje advies moeten vrouwen bovendien zelf de kosten dragen. Ook dat werpt een drempel op.”

Consult op maat De pilot heeft dus een vijftal (oranje) Postpartum Consulten opgeleverd.

“Tijdens het consult stellen we aanvullende vragen en doen we lichamelijk

onderzoek, ook inwendig. We willen namelijk weten of vrouwen hun bekkenbodemspieren kunnen aanspannen. We weten namelijk dat meer dan 30 procent dat niet kan. En als vrouwen al bekkenbodem­ oefeningen doen, controleren wij ze en zo nodig leren we de juiste manier aan. De bedoeling is om in het consult alles boven tafel te krijgen en ervoor te zorgen dat we die vrouwen zo uitrusten dat zij zichzelf kunnen helpen. We leren ze goede bekkenbodemoefeningen te doen en geven informatie. Bij klachten of dysfuncties adviseren we een vervolg­afspraak of verwijzen we naar de huisarts of gynaecoloog.”

Feedback De vrouwen die daadwerkelijk een bekkenfysiotherapeut bezochten, werd verzocht een feedbacklijst in te vullen. “Zij gaven aan heel enthousiast te zijn, zowel over de vragenlijst als over het consult.

Ze vonden de vragenlijst makkelijk om in te vullen, het kostte maar vijf minuten.

Ze gaven ook aan dat het invullen van de lijst de doorslag had gegeven om de stap naar de bekkenfysiotherapeut te wagen. Ze hadden anders hun klachten niet bespreekbaar gemaakt. Een enkeling vroeg zich af waarom er geen vragen over seksualiteit gesteld waren. Maar daar is

Claire Kroon, verloskundige en medepraktijkhouder Verloskundigen Praktijk Uithoorn “Wij werken in onze verloskundigenpraktijk al heel lang samen met Linda van Bemmelen, de bekkenfysiotheFoto: Diane Kuiken rapeute in onze gemeente. We delen de interesse voor het bekken en de bekkenbodem bij zwangeren. Vandaaruit weten we elkaar altijd te vinden en geven we bijvoorbeeld ook gezamenlijke voorlichting. Als vrouwen tijdens de zwangerschap bekkenklachten ontwikkelen, sturen wij hen sowieso naar haar door.

Als verloskundige heb je een heel breed pallet aan onderwerpen om in weinig tijd bij zwangere vrouwen bespreekbaar te maken. Voor mij is het bekken daar één van. Ik vind de Bekken(bodem)check heel relevant,

12 | FysioPraxis februari 2021

omdat het gaat om gezondheidswinst op de lange termijn. Het is doodzonde als je ziet dat vrouwen soms dertig jaar met klachten als urineverlies rondlopen en denken dat dat normaal is. Ik houd ervan om zulke zaken bespreekbaar te maken. Nu heb ik dat gedaan bij het afsluiten van het kraambed, zeven, acht dagen na de bevalling.

Maar dat is toch te vroeg gebleken.

De vrouwen zijn er dan nog niet mee bezig. En dan zakt het ook weg, vrouwen raken verstrikt in alle informatie die ze krijgen. Voortaan ga ik vrouwen bij de controle na zes weken op de Bekken(bodem)check wijzen. Ik heb de vragenlijst zelf ook ingevuld. Het invullen was heel eenvoudig, dat kan ik vrouwen dus ook meegeven. Wel miste ik vragen over seksualiteit, maar dat is misschien meer iets voor het eenmalige consult.”

Risicofactoren bij postpartum vrouwen Het PPC is bedoeld voor vrouwen die zes weken tot negen maanden geleden bevallen zijn. De online screeningslijst brengt de aanwezigheid van klachten en prognostische factoren in kaart. De vragenlijst is gebaseerd op recente systematische reviews en focust op de volgende aandachtsgebieden: – Urine-incontinentie – Anale incontinentie – Flatulentie – Bekkenpijn – Prolaps (verzakking)

bijna geen literatuur over. Dat konden we dus niet onderbouwen.”

Wat levert het op?

Het eenmalige consult na een oranje advies wordt niet vergoed. “Vrouwen ervaren dat als een drempel. Dat is jammer als je bedenkt dat je er op termijn problemen mee kunt voorkomen. Als vrouwen sneller naar een bekkenfysiotherapeut gaan, kun je in de eerste lijn al veel oplossen en daar uiteindelijk geld mee besparen. Een fysiotherapeut is toch goedkoper dan een gynaecoloog.

Bovendien zal het de kwaliteit van leven sterk verbeteren. We kunnen dat nu allemaal nog niet bewijzen. Daarom hebben we een database achter de applicatie gehangen om straks een prospectieve cohortstudie te kunnen doen.”

Vervolg Van Bergen hoopt in 2021 een tweede pilot uit te kunnen voeren en dan hopelijk snel de markt op te kunnen. Dan zal er meer inzicht komen in het aantal keer dat de online screeningslijst wordt ingevuld en hoeveel groene, oranje en rode adviezen daaruit rollen. De screeningslijst zelf zal nog gevalideerd gaan worden. Ondertussen heeft het Zorginstituut Nederland interesse getoond, net als een aantal zorgverzekeraars. “Een aantal zorgverzekeraars heeft aangeboden om een folder over de Bekken(bodem)check op te nemen in het kraampakket voor zwangeren.”

Het PPC is er vooralsnog alleen voor NVFB-leden. Uiteraard zullen vrouwen met bekkenklachten ook een algemeen fysiotherapeut bezoeken.

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Bert: In april 2017 werd ik opgenomen met een ernstige infectie in het ruggenmerg door een bacterie. Hiervoor ben ik twee keer geopereerd. Na zeven weken ziekenhuis was ik weer opgeknapt met als restschade uitval van rijbroekgebied en het lopen. Na revalidatie in de JacobKliniek in Haarlem kwam ik thuis met de boodschap dat de klachten na acht maanden zouden afnemen. 500 meter lopen lukte net, plassen lukte niet en ik was incontinent voor ontlasting. Ik moest me wel vijf keer per dag verschonen en ook catheteriseren zou ik levenslang vijf keer daags moeten doen. Mijn partner verzorgde mij, maar dat was voor haar niet vol te houden.

De huisarts raadde me bekkenfysiotherapie aan. Ik dacht dat een bekkenbodem iets van vrouwen was. Maar mijn therapeut, Bernadette Berendes, leerde me dat ook mannen een bekkenbodem hebben en dat ik die kon aansturen. Door te leren voelen en luisteren naar mijn lichaam kan ik inmiddels plassen. Ik catheteriseer nu nog maar twee keer per dag, in de ochtend en in de avond.

Het ontlastingsverlies was sociaal zeer beperkend en daarom hebben we besloten te proberen of darmspoelen iets zou opleveren. Ik ben daarbij ondersteund door een verpleegkundig specialist. Aanvankelijk heb ik tien dagen achtereen gespoeld en nu kan ik met twee keer per week spoelen weer een sociaal leven hebben en zonder angst normale kleding dragen. Bekkenfysiotherapie is wat mij betreft een ondergeschoven kindje. Mannen weten vaak niet dat dit bestaat. Maar als ik zo door had moeten gaan, dan had ik nu een stoma gehad.

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Bert een toelichting op de behandeling (zie pag. 27).

FysioPraxis februari 2021 | 13

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 20e academisch jaar september 2021 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Fysiotherapeut

Blijf voorop lopen als zorgprofessional

Met hét landelijke, eigentijdse kwaliteitsregister KRF NL bieden wij de tools om je daarbij te helpen. Samen gaan we voorop in kwaliteit. Schrijf je in op kngf.nl/krf

KNG_AdvertentieA5_V0_2.indd 1

Hé fysiotherapeut!

Heb je nog tijd voor een mooie uitdaging?

Word triagist bij Huisartsenposten Oost-Brabant Als je met je zorgkwaliteiten extra uren wilt maken...

Als je gewoon óók fysiotherapeut wilt blijven...

Als je in de avonden en nachten wilt werken...

Dan kun je een geweldige triagist zijn.

Met jouw kennis en kunde en onze betaalde opleiding stap je snel in de waardevolle wereld van triage in de spoedzorg. Kijk eens of deze baan jou past.

Bezoek www.werkenbijhapoostbrabant.nl of bel: 06-12077738.

Triagecentra in Eindhoven en Den Bosch

Leren met collega’s

Huisartsenposten Oost-Brabant Voor Spoed

KRF NL

Blijf voorop lopen als zorgprofessional Met hét landelijke, eigentijdse kwaliteitsregister KRF NL bieden wij de tools om je daarbij te helpen. Samen gaan we voorop in kwaliteit.

Schrijf je in op kngf.nl/krf

17-11-2020 13:46

wetenschap – promotie

Hindernissen neerhalen

Bekkenbodemproblemen bij vrouwen Bekkenbodemproblemen zoals urineverlies, stoelgangsproblemen, pijnklachten en verzakkingsproblemen komen veel voor bij vrouwen van alle leeftijden. Internationale richtlijnen geven aan dat bekkenbodemspieroefeningen effectief zijn in de preventie en behandeling van bekkenbodemproblemen. Maar ondanks de gekende effectiviteit van deze eenvoudige, betaalbare conservatieve behandeling zien we de prevalentiecijfers van bekkenbodemproblemen stijgen.

In dit proefschrift gingen we op zoek naar mogelijke hindernissen die vele vrouwen en gezondheidsprofessionals ondervinden in de preventie van bekkenbodemproblemen.

Tekst en beeld: Hedwig Neels

Bekkenbodemdysfunctie (BBD) bij vrouwen vormt een belangrijk en groeiend probleem in de gezondheidszorg, omwille van de hoge prevalentie, het invaliderend effect op de kwaliteit van leven en de socio-economische druk op de hele gezondheidszorg.1 Symptomen gerelateerd aan bekkenbodemdysfunctie, zoals urinaire incontinentie, fecale incontinentie, orgaanprolaps en seksuele dysfunctie komen voor bij meer dan de helft van de vrouwen van alle leeftijden, maar gaan gebukt onder een taboe en blijven vaak onbesproken. De belangrijkste risicofactoren voor BBD zijn toenemende leeftijd, multipariteit, gecompliceerde vaginale bevallingen, obesitas, hysterectomie (baarmoederverwijdering), respiratoire aandoeningen met chronische hoest, constipatie en menopauze.2-4

Mogelijke hindernissen Hoewel de wetenschappelijke evidentie uitwijst dat bekkenbodemspiertraining effectief is in de preventie en behandeling van BBD bij vrouwen gedurende de zwangerschap en na de bevalling, blijft de levenslange prevalentie van BBD erg hoog.5 Dit doet vragen rijzen over ­mogelijke hindernissen in de preventie en de behandeling van BBD. Primaire preventie beoogt het voorkomen van het initiële optreden van BBD in asymptomatische vrouwen. Secundaire

preventie beoogt de impact van BBD te reduceren, bijvoorbeeld gedurende de zwangerschap en na de bevalling.

Daarvoor zouden een vroege detectie van BBD-symptomen en een gepaste behandeling, zoals bekkenbodemspiertraining, gepromoot moeten worden. Tertiaire preventie beoogt de impact van bestaande BBD-symptomen te verminderen en bij te dragen aan het voorkomen van recidieven en het ontwikkelen van chronische BBD door effectieve bekkenbodemspiertraining.

De doelstellingen van dit promotieonderzoek waren het bestuderen van mogelijke hindernissen voor bekkenbodemspiertraining in de preventie van BBD en die hindernissen neer te halen door nieuwe strategieën voor te stellen om primaire, secundaire en tertiaire preventie te ­verbeteren.

Kennistekort over BBD Een eerste mogelijke hindernis die onderzocht werd is het tekort aan kennis over BBD bij vrouwen met klachten en gezondheidsprofessionals. Verschillende grote cross-sectionele onderzoeken werden uitgevoerd tussen september en december 2014. Een betrouwbare en valide vragenlijst (APFQ Antwerp Pelvic Floor Questionnaire) werd opgesteld en verdeeld onder vrouwen van verschillende leeftijdsgroepen.6-7 Resultaten: 770 vrouwen (212 nooit eerder bevallen vrouwen, 402 zwangere of pas bevallen vrouwen en 156 post-menopauzale

v­ rouwen) en 399 adolescente meisjes toonden een tekort aan van kennis en misvattingen over de bekkenbodem in vrouwen van alle leeftijden. Het merendeel van deze vrouwen was geïnteresseerd om beter geïnformeerd te worden.

Indien de educatie over de bekkenbodem, bekkenbodem(dys)functie en de mogelijkheden van preventie en behandeling verbeterd zou worden, zou dit het bewustzijn over deze problemen en hun impact op de levenskwaliteit kunnen verhogen. Negen op de tien adolescente meisjes gaven aan nog nooit informatie over de bekkenbodemspieren gekregen te hebben. Daarentegen stonden ze open voor educatie en zouden ze liefst geïnformeerd worden in groepsverband, bijvoorbeeld tijdens lessen seksuele voorlichting. De resultaten suggereren aldus dat bekkenbodemeducatie op adolescente leeftijd opgestart kan worden en herhaald zou moeten worden gedurende de levens­cyclus van vrouwen (bijvoorbeeld tijdens zwangerschappen en de menopauze). Aangenomen kan worden dat verbeterde algemene kennis over dit onderwerp, het hulpzoekend gedrag van vrouwen zou kunnen verhogen en het taboe zou kunnen doorbreken. 8,9 Een tekort aan specifieke kennis over BBD komt echter ook voor bij gezondheidsprofessionals. Een systematisch literatuuroverzicht over vaginale flatulentie, gepubliceerd in dit proefschrift, toonde namelijk aan dat dit symptoom FysioPraxis februari 2021 | 15

»

» tot op heden onvoldoende onderzocht

uitgevoerd op 233 vrouwen, onthulden dat perineale pijn vaak aanwezig was onmiddellijk na de bevalling tijdens activiteiten van het dagelijks leven en tijdens mictie en defecatie, maar niet tijdens het opspannen van de bekkenbodemspieren. Daarom zou perineale pijn vrouwen niet mogen ontmoedigen of afschrikken om bekkenbodemspieroefeningen op te starten.13

en besproken werd.10 De onderliggende pathofysiologie is onbekend en de verzamelde evidentie over prevalentie, ­risicofactoren en impact waren contradictorisch. Zo vonden we bijvoorbeeld lage prevalentiecijfers in een populatie van vrouwen met urogynaecologische problemen, een vaststelling die het belang van dit probleem algauw doet vervagen.

Terwijl hoge prevalentiecijfers tot wel 70% gerapporteerd werden in andere studies. De meeste auteurs beschrijven dat de luchtverplaatsing door seksuele en fysieke activiteiten uitgelokt wordt, maar een goed inzicht in de onderliggende fysiopathologie ontbreekt. Het spreekt voor zich dat dit effectieve preventie en behandeling belemmert.

Meest voorkomende fouten Een derde en laatste hindernis die binnen dit proefschrift werd onderzocht, werd omschreven als meest voorkomende fouten die uitgevoerd worden tijdens een poging om de bekkenbodemspieren op te spannen na de bevalling. Een specifieke selectieve contractie van de bekkenbodemspieren (inwaartse en sluitende beweging) zonder co-contractie van omliggende musculatuur wordt aangeraden om het gevoel van controle en proprioceptie te stimuleren. Hoewel vrouwen onmiddellijk na de bevalling vaak vermoeden dat ze dit juist uitvoeren, toont onderzoek aan dat meer dan één op de drie toch moeite heeft met dat eigen gevoel van controle. Het opspannen van de rectus abdominus, de glutei of de adductoren, de adem inhouden en het kantelen van het bekken zijn enkele voorbeelden van spiercontracties die vrouwen uitvoeren, indien ze gevraagd wordt om de bekkenbodemspieren op te spannen. Een prospectieve observationele studie werd uitgevoerd bij 382 vrouwen onmiddellijk na de bevalling. Een gespecialiseerde (bekken)fysiotherapeut

Voorkomen van pijn De tweede grote hindernis die onderzocht werd, was het voorkomen van pijn bij het opstarten van bekkenbodemspiertraining na de bevalling.

Bekkenbodemspiertraining wordt aangeraden als de eerstelijnsinterventie in de preventie en behandeling van BBD tijdens de zwangerschap en na de bevalling.5 Desalniettemin is er, gebleken uit literatuuronderzoek, een hoge prevalentie (74-80%) van perineale pijn postpartum.11, 12 Daarom wordt er verondersteld dat perineale pijn een van de redenen is waarom vrouwen terughoudend zijn om bekkenbodemspieroefeningen op te starten na de bevalling. De resultaten van een observationele longitudinale studie,

Figuur 1 Preventie van BBD Hindernissen

Timing van educatie verbeteren

Hulpzoekend gedrag verbeteren Bewustwording verhogen

Taboe doorbreken

Kennis Zwangerschap

Adolescentie

Bevalling

Vrouwen

Vrouwelijke levenscyclus

Multipariteit

Ouderdom

Angst voor pijn

Veelvoorkomende fouten

Bekkenbodemspier -training Conclusie van het onderzoek ‘Pelvic Floor ­Dysfunction in Women: Tackling Barriers’

16 | FysioPraxis februari 2021

Algemene kennis bij vrouwen verbeteren Geruststellen perineale pijn zal niet toenemen bij opstart van bekkenbodemspieroefening en.

Verbeteren van de meest voorkomende fouten

beoordeelde de kwaliteit van de bekkenbodemspiercontractie en preventie van die veel voorkomende co-contracties visueel in het kraambed van de vrouwen.

Na verbale corrigerende feedback werd een tweede poging beoordeeld. De meest voorkomende fouten waren een contractie van de rechte buikspieren (m. rectus abdominus), de adem die werd ingehouden en het opspannen van de bilspieren (mm. gluteï). De resultaten suggereerden dat het uitvoeren van deze fouten samengaat met een verminderde mogelijkheid om de bekkenbodemspieren op te spannen na de bevalling. De veel voorkomende fouten kunnen echter gemakkelijk gecorrigeerd worden door visuele observatie en verbale feedback.14

Conclusie De resultaten van dit proefschrift benadrukken verschillende hindernissen die de preventie van BBD kunnen verhinderen.

Deze vaststellingen zijn in geen enkele studie contradictorisch ten opzichte van bestaande evidentie. Meer nog, ze liggen allemaal in de lijn van de verwachtingen. Gezondheidsprofessionals die in Women’s Health werken, zullen niet verrast zijn door dit overzicht. Maar tot op heden ontbrak de wetenschappelijke evidentie. Tevens hebben we met verschillende studies ook kunnen aantonen dat eenvoudige, breed toepasbare en goedkope strategieën gehandhaafd kunnen worden om deze hindernissen neer te halen. Het verbeteren van de algemene kennis in vrouwen, het verbeteren van de specifieke kennis over vaginale ­flatulentie en het verbeteren van de timing van bekken­bodemeducatie werden voorgesteld als belangrijke therapeutische interventies. Ook zouden (1) het geruststellen van vrouwen dat pijn geen probleem zou mogen vormen voor het opstarten van bekkenbodemspieroefeningen onmiddellijk na de bevalling en (2) het afleren van fouten tijdens het opspannen van de bekkenbodemspieren, aan de hand van visuele controle en verbale feedback, een verbetering kunnen brengen in de preventie van BBD in vrouwen.

De opzet en resultaten van dit proefschrift kennen echter ook hun beperkingen. Verschillende veronderstellingen en suggesties zouden idealiter getoetst worden in gerandomiseerde gecontroleerde studies. Bijkomende studies die

ook een kwalitatieve analyse toevoegen, zouden naar de toekomst toe ook een meerwaarde kunnen zijn. Therapietrouw en intrinsieke motivatie om bekkenbodemspieroefeningen uit te voeren werden niet onderzocht, maar lijken interessant om verder in kaart te brengen.

De conclusies en de voorgestelde behandelstrategieën (zie figuur 1) hebben een belangrijke klinische implicatie, mits verondersteld wordt dat ze het bewustzijn over BBD zouden kunnen verhogen, dat ze zouden kunnen helpen bij het doorbreken van het taboe rond BBD en hulpzoekend gedrag in vrouwen van alle leeftijden zouden kunnen verbeteren. hedwig.neels@uantwerpen.be

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Hedwig Neels (MScPT, PhD) werkt momenteel als postdoctoraal onderzoeker en Women’s Health kinesitherapeut aan de Universiteit Antwerpen, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen en het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. In 2019 was ze gastonderzoeker aan de Universiteit van Sydney specialiseerde zich in 3D/4D-bekkenbodemechografie.

Ze is een geëngageerd teamlid in verschillende nationale en internationale comités en associaties binnen de urogynaecologie. Ze is de drijvende kracht achter het online informatieplatform www.thepelvicfloor.be (ook op Instagram en Facebook).

Titel proefschrift: Pelvic Floor Dysfunction in Women: Tackling Barriers (Bekkenbodemdysfunctie in vrouwen: hindernissen ­neerhalen) Promotiedatum: 31 januari 2018 Universiteit Antwerpen Promotieteam: prof. dr. A. Vermandel, prof. dr. S. De Wachter, prof. dr. W. Tjalma

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

Vrouwen van alle leeftijden willen meer weten over bekkenbodemproblemen en hun lichaam beter leren begrijpen. Maar dat laatste gaan ze pas actief doen als ze echt met problemen geconfronteerd worden. Daarom hebben wij vanuit onze onderzoeksgroep een heel toegankelijk online platform over de bekkenbodem opgericht. ‘The Pelvic Floor’ (www.thepelvicfloor.be) We willen online en via Facebook en Instagram vier doelstellingen nastreven: taboe over bekkenbodemproblemen doorbreken; de problemen beter bespreekbaar maken en bekendmaken zélfs bij vrouwen die nog nooit klachten hebben ervaren; vrouwen eerlijke en verstaanbare informatie bieden; én vrouwen bijstaan en empoweren in hun eigen zelfmanagement. De ene heeft gewoon wat extra info nodig, de andere zoekt wellicht beter gespecialiseerde hulp.

Met dit onderzoek hebben we ook duidelijk aangetoond dat bekkenbodemspieroefeningen (bekend als dé eerstelijnstherapie voor bekkenbodemproblemen tijdens en na de zwangerschap) vanaf de eerste dagen na de bevalling kunnen worden opgestart.

Vrouwen ervaren geen bijkomende pijnklachten in die zone door het opstarten van de basisoefeningen, maar hebben wel behoefte aan een controle en soms wat extra feedback om veel voorkomende foutjes te vermijden.

En wat ik nog het liefst zou benadrukken, is dat we geleerd hebben dat verder ‘fundamenteel’ onderzoek naar onderliggende complexe pathofysiologische mechanismen nodig is, aangevuld met maatschappelijk relevante studies en acties, die ervoor zorgen dat we ook de therapietrouw en interne motivatie van vrouwen beter leren begrijpen.

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

Na enkele jaren klinisch werk als kinesi­ therapeut gespecialiseerd in musculoskeletale therapie en manuele therapie groeide mijn nieuwsgierigheid naar extra kennis. Ik wou echt op zoek gaan naar een ‘niche’, een klein focusdomein waarin ik verder kon specialiseren. En zo kwam ik terecht bij de bekkenbodem. Ik heb mooie kansen gekregen; en krijg die nog steeds. Opportuniteiten vallen niet uit de lucht. Ze volgen elkaar enkel op als je er hard voor werkt en kwaliteitsvol werk probeert te leveren. Ik doe mijn job ontzettend graag en ben vele verschillende mensen, niet het minst mijn promotoren, dankbaar voor de kansen die ik kreeg.

Waarom dit onderwerp?

Naast bovengenoemde redenen heb ik geleerd dat de bekkenbodem helemaal geen afgelijnde specialisatie hoeft te zijn! We lopen er allemaal mee rond. En mijn onderwerp ‘bekkenbodemproble­ men bij vrouwen’, die komen voor bij ­ontzettend veel vrouwen! Intussen heb ik geleerd hoe eindeloos boeiend het is om al die nieuwe kennis en inzichten te integreren in een holistische en open visie op onze mogelijkheden.

Hebben de conclusies je verrast?

Ja en nee. We verwachtten deze heel relevante conclusies wellicht grotendeels. Maar ik sta er dagelijks van versteld hoe beperkt de kennis over dit onderwerp is bij vele vrouwen en bij ontzettend veel gezondheidsprofessionals. Het is nog steeds een taboe om erover te praten, en die hindernissen neerhalen, dat is helemaal niet zo eenvoudig als het in woorden wel lijkt.

Wat zou je doen met 1 miljoen ­euro ­onderzoeksgeld?

Grootschalige studies opzetten om nog beter te kunnen antwoorden op de vraag: “Wat is normaal?” Data-analyse zal ons in de toekomst beter leren inschatten welke resultaten we mogen verwachten bij welke vrouwen; welke de beste preventieve en behandelingsstrategieën zijn en vooral voor wie. Want gepersonaliseerde wetenschap is de toekomst. En een groot deel van dat budget zou ik spenderen aan maatschappelijke dienstverlening, om de kloof tussen onderzoek en praktijk te verminderen.

FysioPraxis februari 2021 | 17

test en techniek

Bekkenfysiotherapie en techniek

Inzet van elektromyografie, functionele elektrostimulatie, echografie en flowmetrie Bekkenfysiotherapeuten maken van diverse apparatuur gebruik om hun diagnostiek en behandeling aan te vullen.

In dit artikel worden elektromyografie (EMG) en Functionele Elektrostimulatie (FES) met de MAPLe®, echografie en flowmetrie besproken. Met behulp van EMG, FES en echografie kan de bekkenbodemmusculatuur aan de binnenkant van het bekken onderzocht en behandeld worden. Flowmetrie wordt ingezet binnen de diagnostiek en educatie bij patiënten met plasproblematiek.

Elektromyografie en Functionele Elektrostimultatie met de MAPLe® Tekst: Elisabeth van der Spek

Elektromyografie (EMG) en functionele elektrostimultatie (FES) vormen een belangrijk onderdeel binnen de diagnos­ tiek en behandeling binnen de bekken­ fysiotherapie. Dankzij EMG kan de spier­ activiteit van bekkenbodemspieren aan de binnenkant van het bekken onder­ zocht worden en door middel van FES behandeld worden. Het in kaart brengen van de spieractiviteit is van groot belang bij mensen met onderactiviteit en over­ activiteit van de bekkenbodemmuscula­ tuur. Een door bekkenfysiotherapeuten veelgebruikt EMG- en FES-systeem is de Multiple Arrow Probe Leiden (MAPLe®).

De MAPLe® bestaat uit een probe met 24 elektroden waarmee de s­ pieractiviteit van verschillende delen van de bekken­ bodemmusculatuur heel specifiek in beeld wordt gebracht. De probe kan vaginaal of anaal toegepast worden en is geschikt voor zowel vrouwen als m ­ annen.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt een redelijke tot goede test-hertest-­ betrouwbaarheid van de EMG-metingen met de MAPLe® (ICC 0.53-0.91).1 Onderzoek toont aan dat de gemeten waarden ook daadwerkelijk activiteit van de bekkenbodemmusculatuur weerge­

18 | FysioPraxis februari 2021

ven, zonder dat eventuele co-contractie van omliggende musculatuur daarin meegenomen wordt.2 Ander onderzoek heeft aangetoond dat behandeling met FES bij pa­­tiënten met een overactieve blaas effectief is ten opzicht van het geven van voorlichting en advies.3 Met deze kennis wordt de MAPLe® beschouwd als een betrouwbare, valide en effectieve techniek.

Het EMG-beeld toont een grafiek, waarbij de amplitude de mate van spieractiviteit laat zien. Verder is er een visualisatie van de verschillende spierlagen, afgebeeld als een soort dartbord, een zogenaamde Grid (zie figuur 1 en 2), waarbij de dieper gelegen spierlaag in het midden afge­ beeld is en de meest oppervlakkige laag als de buitenste ring wordt weergegeven.

Zo kan afgelezen worden welke delen van de bekkenbodem bij een contractie mee aanspannen en welke niet of minder. Met behulp van het EMG kan de bekkenfysio­ therapeut de relaxatie, de snelkracht (of maximale vrijwillige contractie) en het krachtuithoudingsvermogen in kaart brengen en differentiëren hoe de ver­ schillende spieren van de bekkenbodem functioneren. De relaxatie wordt in beeld gebracht door middel van een witte of lichtgrijze kleur. Hoe donkerder, des te hoger de tonus van de bekkenbodem.

Bij het meten van de snelkracht wordt gevraagd om een snelle contractie, gevolgd door een directe ontspanning.

Bij de meting van het krachtuithoudings­ vermogen wordt 3 maal 30 seconden de bekkenbodemcontractie vastgehouden, met 1 minuut rust tussen de contracties in.

Figuur 1

Figuur 2

Voorbeeld van een MAPLe® Grid: visualisatie van een contractie van de m. puborectalis

Voorbeeld van een MAPLe® Grid: visualisatie van een contractie van het urogenitaal diafragma

Hoe werkt elektromyografie?

Hoe werkt functionele elektrostimulatie?

Als er sprake is van onderactiviteit of overactiviteit van de bekkenbodem­ musculatuur, kan dit behandeld worden met behulp van FES. Daarnaast kan FES worden ingezet bij symptomen van een overactieve blaas en pijnklachten. Waar andere apparaten alleen in staat zijn om

de bekkenbodem als één spier te zien, kan de MAPLe® per elektrode gericht een prikkel overbrengen aan het weefsel, waardoor er heel specifiek een gedeelte van de bekkenbodemspieren gestimu­ leerd wordt. Door gebruik te maken van verschillen in intensiteit (milliampère), faseduur (seconden) en frequentie

(Hertz) kan zowel activatie als relaxatie van de spieren bewerkstelligd worden. Dit helpt in de behandeling van bekkenbo­ demklachten, waardoor patiënten meer controle krijgen over bekkenbodemspier­ activiteit.

de bewegingsketens in de buik-, rug en bekkenregio. Belangrijk is te weten dat een verzakking ook klachten kan geven in de rug. Voor de beoordeling van het plassen kunnen we met behulp van echo­ grafie ook de blaasinhoud meten en een zogenaamde residubepaling maken.

van de bekkenbodemspieren. Op basis hiervan kan ervoor worden gekozen om te gaan oefenen, door te verwijzen naar de huisarts voor plaatsing van een pessa­ rium of door te verwijzen naar een gynae­ coloog om te beoordelen of een andere interventie noodzakelijk is. Het kan tevens zinvol zijn echografie in te zetten bij lastig te verklaren rug- of buikklach­ ten waarbij de ­bekkenregio een rol lijkt te spelen. Tot slot is echografie een belang­ rijke aanvulling binnen de behandeling van bekkenklachten, omdat patiënten hiermee direct hun eigen functioneren kunnen zien op het scherm en met visu­ ele feedback invloed kunnen uitoefenen op het functioneren. Echografie is wei­ nig belastend en kan ingezet worden bij patiënten waarbij inwendig onderzoek minder geschikt is, zoals bijvoorbeeld bij zwangere vrouwen, patiënten met nega­ tieve ervaringen en kinderen.

Functionele bekkenechografie Tekst: Wilma Tempelaars en Judith Jesterhoudt

Hoe werkt echografie?

Echografie is een techniek die gebruik­ maakt van geluidsgolven die zich door het lichaam verplaatsen en op grensvlak­ ken tussen harde en zachte structuren weerkaatsen. Met behulp van echogra­ fie wordt door de computer een visuele weergave gemaakt van het functioneren van de spieren in de bekkenregio. De spie­ ren die samenwerken met de bekkenbo­ dem kunnen worden beoordeeld in hun functie. Om de bewegingsketens rondom de bekkenregio te interpreteren kunnen verschillende spieren in rug- of buiklig beoordeeld worden.

Met behulp van het echobeeld kan de bekkenfysiotherapeut beoordelen welk onderdeel in de bekkenketen actief of onderactief is. Zo kan een beter advies worden gegeven rondom de balans van

Echografie wordt binnen de bekkenfysio­ therapie gebruikt ter ondersteuning van de bekkenfysiotherapeutische diagnose.

Zo wordt echografie ook ingezet wanneer er een verdenking is op een verzakking van organen. Door een echo uit te voeren in het perineale gebied is het mogelijk om beweegpatronen van de organen te beoordelen ten opzichte van de bekken­ bodem. Zo kan de bekkenfysiotherapeut beoordelen hoe de anorectale hoek ver­ andert en kijken of er bij een verzakking in het voorste, middelste en/of achterste compartiment genoeg ondersteuning is

Figuur 3

Figuur 4

Echografie ter beoordeling van de bekkenbodem­ beweging bij ­mannen in de richting v­ entraal-dorsaal

Echografie ter beoordeling van de buikspieren in de richting ­ventrolateraal-dorsaal

Voor goed gebruik van de echografie door bekkenfysiotherapeuten is het belangrijk dat zij een voor fysiotherapeu­ ten geaccrediteerde cursus volgen die specifiek is gericht op bekkenfysiothera­ peuten.1 Functionele bekkenechografie is een aanvulling op de opleiding tot bekkenfysiotherapeut. Het opsporen van pathologie behoort toe aan artsen en valt buiten het domein van de bekkenfy­ siotherapeut. 2

Flowmetrie, mictie evaluatie en educatie Tekst: Bernadette Berendes-van Dijk

De flowmeter is een diagnostisch instru­ ment dat gebruikt wordt bij een uro­ logisch onderzoek. Het wordt gebruikt om te meten of iemand een normaal plaspatroon heeft, bijvoorbeeld bij klach­ ten van frequente mictie (plassen) of

blaasproblemen. De bekkenfysiothera­ peut gebruikt flowmetrie daarnaast als evaluatie van het plassen in het behan­ deltraject en ter educatie bij de behande­ ling van plasproblemen. Plasproblemen komen voor bij mannen, vrouwen en kin­ deren en bekende voorbeelden zijn urine­ verlies, moeite met plassen, frequente

aandrang, pijn bij plassen en urineweg­ infecties.

Bij een abnormaal plaspatroon richt de fysiotherapeutische behandeling zich op het leren relaxeren tijdens mictie en het vergroten van het blaasvolume. De bek­ kenfysiotherapeut kan de uitslag van de flowmetrie gebruiken om de patiënt meer FysioPraxis februari 2021 | 19

»

» inzicht te geven in zijn plaspatroon en

bewust maken van het aandranggevoel dat hoort bij een goede plas.

hoe hij dit kan verbeteren door een betere houding en relaxatie. Belangrijk is het om er bewust van te zijn dat één flowmetrie niet zoveel zegt, juist het meermalen her­ halen geeft een betrouwbaarder beeld.

Figuur 5 toont een voorbeeld van een meetresultaat van de Flowmeter van iemand zonder plasproblemen. Het uit­ geplaste volume urine in dit voorbeeld is 466 ml. De maximale capaciteit van een gezonde blaas is 300-600 ml urine.

De curve begint geleidelijk, waaruit blijkt dat er niet geperst wordt. De tijd tot de maximum flow moet ongeveer een derde zijn van de totale tijd. In dit geval 7,2 seconden ten opzichte van 27,6 seconden.

In dit voorbeeld is de Qmax 37,6 ml/sec, hetgeen aangeeft dat de blaas weinig weerstand bij de uitstroom ondervindt en de bekkenbodem zich dus goed ont­ spant. Bij een groter uitgeplast volume zoals in deze flow is de Qmax hoger dan bij een klein volume. Een normale Qmax is minimaal 15 ml/sec, bij lagere waar­ den kan er sprake zijn van obstructie door bijvoorbeeld gespannen bekken­ bodemspieren, maar ook door anato­

Hoe werkt flowmetrie?

De patiënt neemt plaats op een toilet­ stoel waaronder de flowmeter staat.

De patiënt kan plassen alsof hij op een normaal toilet plast. De flowmeter meet het geplast volume (ml), de maximale flowsnelheid (ml/sec), de flowtijd (sec), de tijd tot de maximale flow (sec) en de plasduur (sec). In combinatie met het profiel van de curve en een residu­ bepaling met een echoapparaat kan de meting worden beoordeeld. Met behulp van het profiel van de curve kan aan de patiënt worden uitgelegd wat er verbe­ terd kan worden aan de manier waarop hij plast. Bijvoorbeeld persen bij plassen, haastig plassen of niet voldoende ont­ spannen. Tevens kun je de patiënt goed

mische veranderingen (bijvoorbeeld een vergrote prostaat). De tijdsduur van ­mictie is 27.6 seconden, dit is een nor­ male tijdsduur.

Figuur 6 toont een voorbeeld van een meetresultaat van de flowmeter van een 73-jarige man met klachten van frequente mictie. We spreken van frequente mictie als er meer dan 8 keer per dag en meer dan 2 keer ’s nachts wordt geplast bij een normale vochtintake (1500-2000 ml).

De duur van de mictie bij deze casus (54,4 seconden) is in vergelijking tot een ongestoorde mictie lang. Het uitgeplaste volume is 165 ml. Het volume moet minstens 100 ml zijn om het te kunnen beoordelen. De mictie stopt tussendoor en de flow is hakkelig hetgeen kan wij­ zen op het niet goed relaxeren van de ­bekkenbodemspieren. De Qmax is laag 10,9 ml/sec. Het residu, 30 ml, is minder dan 20% en daarmee acceptabel.

Figuur 5 Flowmetrie Achternaam: Voornaam: Leeftijd: V Datum: 08/12/20 Tijd: 4:16 PM

ml / s

50

M 40

Opmerkingen

Maximale uitstroomsnelheid (Qmax) = 37.6 ml/s

30

20 Gemiddelde uitstroomsnelheid = 16.9 ml/s

Elisabeth van der Spek MSc, bekkenfysiotherapeut, Fysiothera­ pe­utisch Centrum Knieriem en van Bergen, Bennekom

10

0

1

Tijd tot maximale straal = 7.2 s Uitstroomtijd = 27.5 s Tijd die het plassen duurt = 27.6 s

SmartFlow

A

0

5

10

15

20

Totaal uitgeplast volume = 466 ml Uitgeplast volume op het moment van de maximale uitstroom = 213 ml

25

Wilma Tempelaars, bekkenfysio­ therapeut, Pelvicmotion, Naarden

Voorbeeld van een meetresultaat van de Flowmeter van iemand zonder plasproblemen Judith Jesterhoudt, bekkenfysio­ therapeut, Pelvicmotion, Naarden

Figuur 6 Flowmetrie Achternaam: Voornaam: Leeftijd: V Datum: 14/07/20 Tijd: 11:52 AM

ml / s

25

M

Opmerkingen

20

Maximale uitstroomsnelheid (Qmax) = 10,9 ml/s

15

10

Bernadette ­Berendes-van Dijk MSTP, bekken- en oedeemfysiothe­ rapeut, Maatschap Fysiotherapie Berendes en poli gynaecologie Amsterdam UMC

Gemiddelde uitstroomsnelheid = 3,5 ml/s 5

0

1 A

SmartFlow

Tijd tot maximale straal = 20 s Uitstroomtijd = 47,8 s Tijd die het plassen duurt = 54,4 s

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Totaal uitgeplast volume = 165 ml Uitgeplast volume op het moment van de maximale uitstroom = 87 ml

Voorbeeld van een meetresultaat van de Flowmeter van een 73-jarige man met klachten van frequente mictie

20 | FysioPraxis februari 2021

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Mannen hebben ook een bekkenbodem

Bekkenfysiotherapie bij mannen Mannelijke patiënten weten vaak niet dat ze een bekkenbodem hebben. Als ze op de eerste afspraak komen, hoor ik vaak uitspraken als: “Ik denk dat de dokter zich vergist heeft” of “Dit is alleen voor zwangere vrouwen”. Toch is 40% van mijn patiënten man. Blijkbaar is dit een onderwerp dat moeilijk bespreekbaar is. Jammer, want als bekkenfysiotherapeut kunnen we veel betekenen voor mannen.

Tekst en beeld: Marian Rombouts

Patiëntbeschrijving Deze casus gaat om een tweeënveertigjarige man. Hij organiseert evenementen, maar dat ligt door de coronasituatie nu stil. Hij is gescheiden en heeft twee kinderen die in co-ouderschap bij hem wonen.

Hij heeft geen specifieke sport of hobby en wandelt dagelijks een uur.

Verwijzing De man is verwezen door de uroloog in verband met scrotalgie: pijn in de b ­ alzak.

Hij heeft al jaren pijn in het scrotum, links en rechts. Hij kan zich niet meer herinneren wanneer dit is begonnen. Hij voelde schroom om met deze klacht naar de huisarts te gaan. Sinds vorig jaar is er een spontane toename van de pijn in het scrotum. Hij maakt zich hier zorgen over en is via de huisarts naar de uroloog verwezen. Er is een echo gemaakt van het scrotum. Daarop waren geen afwijkingen te zien. Aangezien de uroloog geen lanatomisch substraat voor zijn pijn kan vinden, zou dit misschien op een probleem met de bekkenbodemspieren kunnen wijzen. Om dit verder uit te zoeken, heeft de uroloog deze man verwezen voor ­bekkenfysiotherapie.

Anamnese In de behandelkamer komt een opgewekte man binnen. Zoals vaker is een eerste bezoek wat onwennig, de man weet niet zo goed wat hij van bekkenfysio­ therapie kan verwachten. Gelukkig was de

patiënt voor hem ook een man, dus voelt hij opluchting dat hij niet de enige man is die bij een bekkenfysiotherapeut onder behandeling is. Als ik vraag wat zijn reden is om hier een afspraak te maken, is er toch enige schroom. Het valt natuurlijk niet mee om met de deur in huis te vallen en te vertellen aan ‘een wildvreemde vrouw dat je pijn aan je ballen’ hebt, zoals hij het zelf noemt.

De pijn is gelokaliseerd aan de onderzijde van beide testes. Hij geeft hiervoor een NRS 6. Zitten provoceert de pijn tot NRS 8. Wanneer hij gaat liggen, verdwijnt de pijn. Hij wordt ’s nachts niet wakker van de pijn. Hij wordt tijdens zijn werkzaamheden gehinderd door de pijn bij het zitten. Ongeveer twee maal per uur moet hij voor de korte periode van vijf minuten gaan staan en/of lopen om de pijn te reduceren.

Omdat een dysfunctie van de ­bekkenbodem vaak gepaard gaat met klachten op alle domeinen van de bekkenbodem is het belangrijk om klachten ten aanzien van plassen, poepen en vrijen uit te vragen.1 Ook is er een relatie met lagerugklachten,2 maar deze zijn er in deze casus niet.

Mictie De mictiefrequentie overdag,3 het aantal malen dat hij naar het toilet gaat om te plassen, is onbekend. Hij ervaart regelmatig aandrang voor ontlasting en gaat daarom naar het toilet. ’s Nachts moet hij twee maal plassen. Wanneer hij aandrang ervaart, is er ruim voldoende tijd om het toilet te halen. Er is geen sprake

van ongewenst urineverlies. De mictie­ fase verloopt anamnestisch zonder klachten.

Defecatie De patiënt vertelt dat hij ongeveer tien maal per dag naar het toilet gaat voor de ontlasting. De aandrang wordt ervaren als druk op de anus. In de basisschoolleeftijd is er tweemaal een ­incident geweest van fecale incontinentie. Dit heeft vanzelfsprekend grote indruk gemaakt. En deze incidenten hebben er tot op heden voor gezorgd dat hij zo vaak naar het toilet gaat. Bij defecatie moet hij bijna altijd persen. Er is bijna altijd sprake van harde ontlasting en een gevoel van onvolledige lediging naderhand. Hij hoeft niet te digiteren: met de vingers helpen om de ontlasting eruit te krijgen. Hij heeft geen actieve hulpvraag op dit gebied. Hij heeft zich er min of meer mee verzoend dat dit poeppatroon nu eenmaal bij hem hoort. Hij is eigenlijk verbaasd dat zijn scrotale pijn een relatie zou kunnen hebben met zijn defecatieklachten.1

Seksualiteit Er zijn geen veranderingen in het libido en er zijn geen veranderingen in de erectiele functie. Er is een verminderd gevoel van genot tijdens het orgasme. De ejaculatie is onveranderd. Er is geen pijn tijdens of na het orgasme. Er zijn geen negatieve seksuele life events.

Aanvullend onderzoek: mictiedagboek Om het mictiepatroon te objectiveren is een 48-uurs mictiedagboek afgenomen.

FysioPraxis februari 2021 | 21

»

» Hieruit kunnen de gemiddelde totale productie, de gemiddelde vochtintake, de functionele capaciteit van de blaas, de mictiefrequentie ’s nachts en overdag worden bepaald.4 De gemiddelde waarden en de range zijn weergegeven in tabel 1. In gemiddeld acht van de tien keer was er geen aandrang voor mictie aanwezig.

Bristol Stool Chart De Bristol Stool Chart is afgenomen om de consistentie van de ontlasting te bepalen.5 Dit is een kaart waarbij ontlasting op basis van de consistentie in zeven categorieën wordt verdeeld. De consistentie varieerde tussen score 1 en 2: zowel harde ontlasting als losse keutels.

Defecatiedagboek Het defecatiedagboek wordt gebruikt om het defecatiepatroon te achterhalen.6 (Een voorbeeld van een defecatiedagboek is te vinden via www.kngf.nl/ fysio­praxis, red.) Gezien de anamnestisch hoge defecatiefrequentie is er in samenspraak met de patiënt voor gekozen om het defecatiedagboek gedurende twee dagen in te vullen. De defecatiefrequentie was gemiddeld vier keer per dag. Dit is dus lager dan de ervaren tien keer van de ­patiënt. Er werden geen laxantia gebruikt.

Lichamelijk onderzoek: algemene inspectie Gezette man, thoracaal adempatroon.

Beweegt vlot bij transfers en aan- en uitkleden. Geen evidente asymmetrieën bekken of luchtfiguren armen, normale bewegingen bij oriënterend actief lumbaal bewegingsonderzoek in stand (tweedimensionaal).

Tabel 1 Gemiddeld Range Totale productie (ml)

1.525

1.4501.600

Vochtintake (ml)

1.640

1.5001.780

Functionele capaciteit (ml)

400

100400

Mictiefrequentie 10 overdag

9-11

Mictiefrequentie 2 nacht

2

Resultaten mictiedagboek

22 | FysioPraxis februari 2021

Anale inspectie Bij inspectie zijn er twee skin tags te zien. De anus is gesloten. Op verzoek kan de anus worden ingetrokken. Er is co-­contractie zichtbaar van de gluteaal musculatuur. Bij persen is er een daling van het perineum zichtbaar tot aan de hoogte van de tuber ischiadica. Bij hoesten is een intrekking van de anus zichtbaar.

Anale palpatie Hierbij wordt gebruik gemaakt van het schema zoals dit is voorgesteld door de International Continence Society.7 Introductie van de indexvinger gaat moeizaam, maar is niet pijnlijk. Er is een hoge anale rustdruk. De contractie van de externe anale sphincter is zwak, de relaxatie is onvolledig. Er is een contractie aanwezig bij hoesten en relaxatie bij ­persen. Het uithoudingsvermogen is 4 seconden 7 herhalingen.

Hierna wordt de functie van de m. puborectallis beoordeeld. De contractie is zwak, de relaxatie is onvolledig. Er is een contractie aanwezig bij hoesten en relaxatie bij persen. Het uithoudingsvermogen is 6 seconden 8 herhalingen.

Er zijn triggerpoints palpabel aan de ventrale zijde van de m. levator ani die de voor de patiënt herkenbare scrotale pijn provoceren, zowel links als rechts.

Oppervlakte EMG Hierbij wordt gebruik gemaakt van de Maple.8 Een anale probe wordt ingebracht en eerst wordt één minuut de rustactiviteit gemeten. Hierbij wordt gekeken naar amplitude en gemiddelde rustactiviteit. De amplitude is verhoogd: deze varieert tussen de 9 en 14 microvolt. Ook de gemiddelde rustactiviteit is verhoogd. Deze is 11,7 microvolt. Een screenshot van de meting is te zien in figuur 1.

Bekkenfysiotherapeutische diagnose Het betreft een tweeënveertigjarige man die sinds twaalf maanden een onverklaarbare toename ervaart van zijn scrotalgie. Bij bekkenfysiothera­ peutisch onderzoek is er sprake van een overactieve bekkenbodem. De zwakke contractie past hierbij, zeker ook de onvolledige relaxatie. Er is sprake van een thoracaal adempatroon. Er zijn triggerpoints aanwezig in de bekkenbodem

die de herkenbare scrotale pijn provoceren. Hiermee is er dus sprake van een myofasciaal pijnsyndroom van de m. levator ani die referred pain geeft in het scrotum. Door de overactiviteit van de bekkenbodem en de negatieve ervaring met ­verliesmomenten in de kindertijd is er een te frequent defecatiepatroon en hierdoor is er ook een frequente mictie. Daarnaast wordt er voldaan aan de Rome IV-criteria voor functionele constipatie en dyssynergic defecation. Door de overactieve bekkenbodem is waarschijnlijk ook gevoel van genot tijdens het orgasme – een zogenaamd anhedonisch orgasme – afgenomen. Daarnaast wordt de patiënt ook gehinderd in zijn zittende beroep, omdat de scrotale pijn daarmee verergert en het zitten na dertig minuten onder­broken moet worden.

Behandeling Op de eerste plaats is het essentieel dat de patiënt beter inzicht krijgt in de ­anatomie en functies van de bekkenbodem­regio. Een belangrijk doel is het verminderen van de mictie- en defecatiefrequentie. Hiervoor is een verminderde activiteit van de bekkenbodem nodig, maar het vergt ook een gedragsaanpassing van de patiënt. Meer kennis en inzicht over de bekkenbodem en het normale plassen en poepen is hierbij noodzakelijk.

Er is veel uitleg gegeven over de anatomie en de functies van de bekkenbodem en het mictie- en defecatiereflex. Hierbij werd gebruik gemaakt van plaatmateriaal, een 3D-model van bekken- en bekkenbodem en posters over toilethoudingen die ontwikkeld zijn door de NVFB.9 Deze uitleg werd over meerdere sessies verdeeld en regelmatig herhaald. Tevens werd getoetst of de patiënt de uitleg had begrepen. Het is belangrijk om het niveau van uitleg aan te laten sluiten bij de ­patiënt. Het gaat hier om een hbo-­ opgeleide man, die erg geïnteresseerd is in een tot nu toe voor hem volslagen onbekende regio. Om deze redenen is er vrij diep en uitvoerig ingegaan op alle facetten van de bekkenbodemfunctie.

Ook is er aandacht geweest voor het wijzigen van een thoracaal naar diafragmaal adempatroon. Dit is een conditio sine qua non om de bekkenbodem te laten ontspannen.10 Er is een start gemaakt met bewustwordingsoefeningen van de

Figuur 1

Voorbeeld van een Maple-meting

bekkenbodem in liggende, zittende en staande uitgangshouding.

Ter relaxatie van de bekenbodem werden zogenaamde hold/relax-oefeningen toegepast. De contractie van de bekkenbodem wordt gebruikt om tot een verbetering van de relaxatie te komen.

Deze hold/relax-oefeningen werden ondersteund met biofeedback.11 Dit is een oppervlakte EMG waarbij patiënt op het scherm kan zien wanneer de bekken­ bodem aanspant en ontspant.

Specifieke triggerpoint massage werd toegepast op de ventrale zijde van de m. levator ani om de referred pain te verbeteren.12

Resultaat Na zes maanden bekkenfysiotherapie met in totaal tien behandelingen en oefeningen voor thuis is de activiteit van de bekkenbodem genormaliseerd. Bij anale palpatie is de kracht normaal en de relaxatie volledig. Dit wordt bevestigd met de Maple. Er is geen scrotale pijn meer te provoceren bij palpatie van de m. levator ani. De defecatiefrequentie is afgenomen tot tweemaal per dag. Persen is in minder dan 25% van de keren nood-

zakelijk. De mictiefrequentie is zes tot acht keer per dag met porties van 200400 ml. Het gevoel van genot tijdens het orgasme is volledig teruggekeerd. Bij langer dan één uur zitten is er scrotale pijn NRS 3. De patiënt zorgt ervoor dat hij eerder opstaat uit van de stoel. De patiënt is gelukkig met dit resultaat, met name met het voor hem onverwacht bijeffect dat zijn hoge defecatiefrequentie en angst voor fecaal verlies is verdwenen.

Aanbevelingen Voor het optimaliseren van het diagnostisch en bekkenfysiotherapeutisch proces is het noodzakelijk dat er gebruik wordt gemaakt van meetinstrumenten met goede psychometrische eigenschappen en interventies met wetenschappelijk evidentie. Het is juist deze combinatie van communicatie, empathie en wetenschap, die bekkenfysiotherapie bij mannen tot een heel bijzonder vak maakt.

Discussie Deze casus illustreert dat ook bij mannen goede resultaten behaald kunnen worden met bekkenfysiotherapie. Het vergt inspanning van de bekkenfysiotherapeut om hiervoor voor de patiënt een veilige setting te creëren, zodat alle domeinen van de bekkenbodem besproken kunnen worden. Vaak leidt het uitvragen van alle domeinen tot het onthullen van klachten waar patiënten tot dan toe niet met een andere zorgverlener over hebben gesproken. Het is de verantwoordelijkheid van de bekken­ fysiotherapeut om de patiënt in het bespreken hiervan mee te nemen.

Marian Rombouts MSc, bekken­ fysiotherapeut en praktijkhouder Bekkenfysiotherapie Marian Rombouts, bekkenfysiotherapeut en buitenpromovendus Radboudumc, gastdocent Hogeschool Arnhem Nijmegen mgrombouts@gmail.com

Literatuur en voorbeeld defecatiedagboek: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis februari 2021 | 23

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Meer dan de som der delen?

Samenwerking bij ­lagerugen bekkenklachten Zowel de manueel therapeut als de bekkenfysiotherapeut ziet mannen en vrouwen met lagerug- en bekkenklachten. Met onderstaande casus willen we laten zien hoe een manueel therapeut en bekkenfysiotherapeut elkaar kunnen versterken.

Tekst: Nicole van Bergen en Rianne van Asperen

Casus Anne (fictieve naam), een actieve vrouw van achtendertig jaar en moeder van drie kinderen, maakt een afspraak bij de manueel therapeut. Zij heeft al ruim tien jaar recidiverende pijnklachten. Haar klachten bevinden zich in de schouder-, nek-, lagerug- en bekkenregio. In de anamnese kwam naar voren dat de laatste drie maanden haar klachten in lagerug- en bekkenregio op de voorgrond staan. Anne geeft aan dat de klacht gelokaliseerd is aan de linkerzijde van de lumbo-sacrale regio. Ze heeft het tevens over een stekende en zeurende pijn in de linkerbil, -lies en onderbuik.

De ventrale zijde bovenbeen en laterale zijde heup/bekken links is ook pijnlijk.

Verder spreekt ze over veel spanning in haar rug. De klacht wordt geprovoceerd door ruglig en het zijwaarts bewegen van het linkerbeen. Het in- en uitstappen van de auto wordt hierdoor belemmerd. Ook een schijnbeweging of uitwijkmanoeuvre tijdens hockey is vervelend. Het gezin heeft een jonge speelse hond en met uitlaten rent de hond soms plotseling op andere honden

Bekkenfysiotherapeutische anamnese De bekkenfysiotherapeut neemt de Pelvic Floor inventories Leiden (PelFis) vragenlijst af.3,4 Hieruit blijkt dat Anne voldoende vocht inneemt, vezelrijk eet en minimaal dertig minuten per dag matig intensief beweegt. Zij gebruikt matig alcohol, twee glazen in het weekend. Ze

24 | FysioPraxis februari 2021

af om te spelen. Zulke plotse bewegingen zijn niet prettig.

Anne werkt twaalf uur als administratief medewerkster en is drie keer zwanger geweest (2008, 2010, 2014). In de laatste twee zwangerschappen was er sprake van bekkenpijn. Deze was beide keren zo ernstig dat zij nauwelijks kon lopen en traplopen. Dagelijkse activiteiten kostten haar moeite. Hier is destijds geen hulp voor gezocht. Anne heeft jarenlang op hoog niveau gehockeyd en is nog steeds actief in deze sport.

Comorbiditeit is fibromyalgie. Dit is behandeld met psychosomatische fysiotherapie en cognitieve gedragstherapie, waardoor het bewaken van grenzen beter lukt. Zij heeft geaccepteerd dat zij altijd ergens pijn heeft in haar lichaam. In de periode van hockey op hoog niveau, was dat ook vaak zo. Anne weet dat ze moet doseren, haar lichaam kan niet meer dezelfde belasting aan als voor haar zwangerschappen. De ene keer lukt dat beter dan de andere keer, een gezin met kinderen en een baan is een druk bestaan. Er wordt geen medi-

had drie vaginale bevallingen, waarvan één met een knip. De kinderen wogen minder dan 4.000 gram en bij de eerste bevalling werd zestig minuten geperst.

Anne heeft tijdens de zwangerschappen wel veel pijnklachten gehad, maar geen urineverlies. Ze heeft geen overgangsverschijnselen. Bij lang staan voelt het

catie gebruikt. De klachten van de lage rug en bekken spelen het meeste op en Anne denkt dat daardoor haar nek en schouders vast zijn gaan zitten.

De score op de Numeric Pain rating Scale (NPRS) is maximaal 8-9 bij hockey en minimaal 3 bij rust. Op de Patiënt Specifieke Klachten (PSK) scoort het linkerbeen zijwaarts bewegen 80 mm. en 20 minuten staan ook 80 mm.

De hulpvraag is: binnen drie maanden wil Anne meer ontspanning in haar rug, minder pijn in haar linkerheup bij het zijwaarts bewegen (NPRS maximaal 3) en met minimale klachten 20 minuten kunnen staan (PSK 20 mm).

De manueel therapeut weet dat bij 78% van de vrouwen met lagerugklachten er sprake is van urineverlies1 en besluit de vragenlijst bekkenbodemdysfuncties af te nemen.2 Hier komt uit dat Anne urine verliest bij hockey en een zwaar gevoel heeft van onderen bij lang staan. De manueel therapeut adviseert naast de manueel therapeutische behandeling een consult bij de bekkenfysiotherapeut.

zwaar van onderen, maar er is volgens haar geen bal zichtbaar of voelbaar bij de vagina. Anne moet ongeveer zes keer per dag plassen, ’s nachts niet. Na het plassen voelt haar blaas leeg. Het plassen kan goed worden uitgesteld en aandrang verergert niet bij koude, nervositeit, het horen van een kraan of douchen. Plassen

gebeurt zittend en met een normale straal. Soms worden er scheutjes urine verloren bij hockey. Anne heeft dagelijks ontlasting en dat gaat makkelijk (Bristol Stool Scale 3). Haar darm voelt leeg na ontlasten en er is geen sprake van ontlastingsverlies, obstipatie, flatulentie, bekkenbodempijn of seksuele klachten.

Figuur 1

Figuur 3

Grafiek van inwendig EMG-onderzoek van de bekkenbodem in rust, hoe donkerder, hoe meer spieractiviteit. De lichtgrijze kleur en bijbehorende waarde is een normale rustwaarde

Raster van inwendig EMG-onderzoek van de bekkenbodem bij 10 maximale vrijwillige contracties (MVC), de grid had zwart moeten zijn en niet grijs; er vindt nauwelijks aanspanning plaats

Figuur 2

Figuur 4

Raster van inwendig EMG-onderzoek van de bekkenbodem in rust, de grafiek is over het algemeen gelijkmatig

Grafiek van inwendig EMG-onderzoek van de bekkenbodem bij 10 maximale vrijwillige contracties (MVC), laat een ongecontroleerd contractie- en ontspanningspatroon zien en weinig spieractiviteit

instructie.10 Zij besluit om te bekijken wat er gebeurt tijdens lopen en lachen om de onwillekeurige aanspanning van de bekkenbodem met EMG in kaart te brengen.

Tijdens lopen (zie figuur 5 en 6) en lachen laat het EMG-onderzoek een normale bekkenbodemaanspanning zien.

Bekkenfysiotherapeutische werkdiagnose

Manueeltherapeutisch onderzoek Uit de inspectie blijkt dat Anne in een swayback houding staat. En een passief extensiepatroon volgens O’Sullivan.5 Bij actieve flexie en deflexie is er sprake van een discontinu bewegingspatroon. Uit 2D segmentaal onderzoek blijkt een functiestoornis L4-L5 en L5-S1 links, wat de uitstralende pijn in het linkerbovenbeen kan verklaren. Nutatie/Contranutatieonderzoek geeft een veranderde weerstand van het linker SI-gewricht bij nutatie en contranutatie.

Bekkenfysiotherapeutisch onderzoek Het mictiedagboek laat een plasfrequentie van zes keer zien overdag bij een vocht-intake van 1.700 ml (Anne is 1.62 m lang en weegt 63 kg). De Posterior Pelvic Pain Provocation (PPPP) test6 is negatief beiderzijds, de Active Straight Leg Raise (ASLR)7 is rechts 3 en links 1 en met manuele ondersteuning rechts 1 en links 1. De Long Dorsal Ligament (LDL) test8 is negatief beiderzijds.

Bij inwendig onderzoek van de bekkenbodem wordt een zwakke aanspanning gevonden, verminderd duurvermogen en triggerpoints in de linker m. puborectalis en m. obturatorius internus. Alle geven herkenbare pijn in onderbuik en linkerlies.

Het bekkenbodem EMG-onderzoek met de Multiple Array Probe Leiden (MAPLe)9 wordt volgens vast protocol en in ruglig gedaan. Er blijkt bij 1 minuut rust een waarde van 2,3 uV, tien maximale vrijwillige contracties (MVC) geven een piekwaarde van 4,8 uV, een gemiddelde van 3,0 uV, een onset van 0,6 sec en offset van 2,1 sec. Drie contracties van 30 seconden (Uithoudingsvermogen/Endurance) geven een gemiddelde van 3,3 uV (zie figuur 1 t/m 4). Er lijkt nauwelijks sprake van een aanspanning van de ­bekkenbodem.

De bekkenfysiotherapeut weet uit de literatuur dat meer dan 30% van de vrouwen niet in staat is om hun bekkenbodem goed aan te spannen bij het eerste consult, zelfs na grondige individuele

Manueeltherapeutische werkdiagnose · Functiestoornis Laag lumbaal L4-L5-S1 links in extensie rotatie linksom · Veranderde joint play/stug eindgevoel linker SI-gewricht · Motor control impairment (passief extensie patroon)

· Triggerpoints bekkenbodem (m. obturatorius internus en m. puborectalis) · Niet-actieve bekkenbodem · Verminderde ‘force closure’

Meerwaarde samenwerking Door tegelijkertijd verschillende factoren aan te pakken die de lagerug- en bekkenpijn beïnvloeden, krijgt de patiënt meer controle over haar klachten. Bij dit complexe beeld zal het succes minder zijn als alleen een manueel therapeut of alleen een bekkenfysiotherapeut de behandelaar is. Dit heeft te maken met

»

FysioPraxis februari 2021 | 25

Figuur 5

Manueeltherapeutische behandeling Deze is gericht op het opheffen van de functiestoornis van L4-5, L5-S1 links en het veranderde eindgevoel van het linker SI-gewricht met manuele therapie.

De Motor control impairment (passief extensie patroon) wordt door middel van oefentherapie aangepakt. Anne heeft over een periode van zes weken vier behandelingen manuele therapie gehad, bestaand uit tractie manipulatie van de functiestoornis L4-5, L5-S1 links, een statische anterior rotatie mobilisatie (> 30 seconden) van het linker ileum en oefentherapie gericht op normaliseren van de houding, van de hyperlordose en een normale extensie beweging vanuit flexie, uiteindelijk ingepast in functionele bewegingen.

Bekkenfysiotherapeutische behandeling Raster van inwendig EMG-onderzoek van de bekkenbodem bij lopen. Als we een onbewuste actie vragen zoals lopen of lachen zien we wel spieractiviteit van de bekkenbodem; de kleur is veel donkerder. Wat opvalt is dat niet de hele bekkenbodem evenveel spieractiviteit laat zien

Figuur 6

De triggerpoints in de bekkenbodem worden manueel inwendig behandeld.

Hiermee kan zij thuis ook aan de slag.

Hierna leert Anne met behulp van functionele elektrostimulatie en biofeedback, met de MAPLe, hoe zij haar bekkenbodem moet aanspannen en ontspannen, waarna zij dit zelfstandig kan oefenen.

Oefentherapie wordt ingezet om de verminderde force closure te verbeteren en wordt als huiswerk meegegeven. Anne heeft over een periode van drie maanden zes behandelingen gehad.

Behandeleffect na drie maanden

Grafiek van inwendig EMG-onderzoek van de bekkenbodem bij lopen, duidelijke spieractiviteit van de bekkenbodem bij elke stap

» de ­verwevenheid van de bekkenbodem met de lage rug en bekken. We weten dat 86% van de patiënten met bekkenbodemproblemen aangeeft dat de klachten begonnen met de rugklachten en niet met bekkenbodemklachten.7 Bij lagerugklachten/bekkenpijn kan er compensatie ontstaan van de bekkenbodem.

Verandering in uithoudingsvermogen (endurance), timing en kwaliteit van bewegen en reflexen kan leiden tot bekkenbodemdysfunctie.7,11-13

26 | FysioPraxis februari 2021

Anne heeft een betere houding, haar rug is meer ontspannen en zij ervaart geen pijn meer (NPRS 0). Zijwaarts bewegen van het linkerbeen kost geen moeite (PSK 0 mm), wat prettig is bij het in- en uitstappen in de auto, tijdens hockey en bij het uitlaten van de hond. Er is een goede contractie/functie van de bekkenbodem en er is geen urineverlies meer met hockey. Ook heeft Anne geen zwaar gevoel meer van onderen bij 20 minuten staan en dit kost ook geen moeite meer (PSK 0 mm). Anne is heel blij dat de manueel therapeut haar heeft verwezen naar de bekkenfysiotherapeut. Stiekem vond ze haar urineverlies heel vervelend.

Net als veel vrouwen dacht Anne dat het er gewoon bij hoorde als je kinderen hebt gehad en dat er niets aan was te doen.

Trampolinespringen met haar kinderen vermeed ze, nu lukt dit zonder urineverlies, wat haar veel plezier geeft. Twintig

minuten staan zonder zwaar gevoel kost minder energie en maakt dat veel dagelijkse activiteiten minder moeite kosten.

Nu Anne weet hoe zij haar bekkenbodemspieren moet aan- en ontspannen, helpen de oefeningen echt en heeft ze de regie teruggekregen. Er zijn geen nieuwe afspraken meer gemaakt.

Aanbevelingen Het vormen van een tandem manueel therapeut/bekkenfysiotherapeut draagt bij aan de juiste zorg op de juiste plek en komt uiteindelijk de patiënt ten goede.

Niet alleen bij lagerug- en bekkenklachten is een samenwerking op zijn plaats.

Ook bij ketenproblematiek, heupartrose of na een nieuwe heup kan er sprake zijn van bekkenbodemdysfuncties en kan een samenwerking waardevol zijn. Belangrijk is dat je dezelfde taal spreekt, van elkaar weet wat je doet, afstemt wie wat oppakt en of je na elkaar of naast elkaar behandelt. Wellicht spreek je een gezamenlijk consult af als de patiënt hiermee instemt. Dit afstemmen kost tijd, maar het is de investering meer dan waard zodra je ziet wat het jou en je ­patiënt oplevert.

Nicole van Bergen MMT, manueel therapeut, bekken- en sportfysiotherapeut, onderzoeker LUMC, Fysiotherapeutisch Centrum Knieriem & van Bergen, Bennekom nicole@fysiomanueel.nl

Rianne van Asperen MSc, bekkenfysiotherapeut, Fysiotherapiepraktijk Van Asperen, Oostvoorne en Brielle

rianne.vanasperen26@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

patiënt in beeld

vervolg van pag. 13

Bekken- en oedeemfysiotherapeut Bernadette Berendes: Ik ontmoette Bert in februari 2018. Op dat moment kon hij 100-200 ml plassen en catheteriseerde hij meerdere malen per dag. Ook was hij incontinent voor faeces tot vijf keer per dag. Aanvankelijk bestond de behandeling uit bewustwording van de bekkenbodemspieren, het aanleren van aanspannen en loslaten, en het geven van adviezen met betrekking tot toiletgedrag. Hiermee lukte het hem om vier keer per dag 200-300 ml te plassen en slechts twee keer per dag te catheteriseren, wat hem meer vrijheid opleverde.

Het ontlastingsverlies was zo mogelijk nog meer sociaalbeperkend in vergelijking tot de ­plasklachten.

Naast de oefentherapie onder controle van EMG en de functionele elektrostimulatie is er ook contact gezocht met de gespecialiseerd verpleegkundige van Medical4You, die thuis met de patiënt is gestart met darmspoelen. Een verpleegkundig specialist kan mensen met deze problematiek aan huis ondersteunen. Door deze samenwerking is het Bert gelukt om weer continent te worden voor urine en ­ontlasting, wat zijn kwaliteit van leven sterk heeft verbeterd.

Tijdens dit proces heb ik Bert met enige regelmaat behandeld met het doel de zelfredzaamheid te vergroten en het gebruik van de b ­ ekkenbodemspieren te blijven stimuleren. “Puzzelen in het probleem, maakt je professioneel”, is wat mijn opleider in 1994 verkondigde. Ik denk nog vaak aan deze uitspraak. Inmiddels is een status quo bereikt. Bert is zeer blij met het resultaat, vooral omdat hij zich weer vrij voelt.

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Bernadette Berendes (bjmberendes@ziggo.nl)

Bernadette Berendes MSTP, bekken- en oedeemfysiotherapeut en mede-eigenaar van de Maatschap in Vijfhuizen/Haarlem.

FysioPraxis februari 2021 | 27

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

column

Cardio Het eerste jaar van onze tweejarige opleiding is zeer zwaar. Tenminste, dat zeggen de studenten. Terwijl ik deze column schrijf, eind oktober, vinden de laatste examens plaats voordat de studenten aan hun eerste stage gaan beginnen.

Elk jaar heeft twee semesters van maximaal veertien weken onderwijs.

Ons onderwijs is opgebouwd uit drie grote clusters: musculoskeletale, neurologische en cardiorespiratoire fysiotherapie. Voor Australiërs, die alles afkorten, is dit dus: msk, neuro en cardio. Vooral dat laatste vak is zwaar. De studenten hebben daarvoor bijna alle weken les gehad in de simulatieruimtes van verpleegkunde, waar bijna-levende poppen als patiën­ten dienen. Niet alleen moeten ze een heleboel kennis opdoen, ook beide docenten (David A. en David K.) zijn erg streng. Dat moet ook wel, want in de ziekenhuizen waar ze vervolgens stage gaan lopen is men ook heel streng. Fysiotherapeuten spelen hier

gedurende de coronapandemie een hele belangrijke rol op de intensive care. Zij zijn degenen die ervoor moeten zorgen dat de patiënten zo snel mogelijk weer fit zijn. Van simpele ademhalingsoefeningen tot mobiliseren en activeren van patiënten met een dozijn slangen uit hun lijf.

Onze gastdocenten in dat vak stralen een enorme zelfverzekerdheid uit. Ze kunnen heel goed omgaan met acute situaties, zoals een acuut hartfalen, en dramatische ongevallen die op de Spoedeisende Hulp binnenkomen. Hoe meer bloed en ellende ze tijdens hun lessen laten zien, hoe meer de studenten aan hun lippen hangen (en hoe banger ze worden).

Digitaal NVFB-congres Het NVFB-voorjaarscongres vindt dit jaar digitaal plaats op vrijdag 26 maart 2021. Op het programma staan onder anderen de v­ olgende sprekers: Bertil Blok (uroloog), Eric Claassen (immunoloog) en Nienke de Vries (onderzoeker geriatrie en bekkenfysiotherapie).

Heb jij je al ingeschreven? Zo niet, wacht er dan niet te lang meer mee! De kosten voor het digitale congres zijn: · €100,- voor leden · €150,- voor niet-leden · €50,- voor studenten

28 | FysioPraxis februari 2021

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology Sydney (UTS) in Sydney. arianne.verhagen@uts.edu.au

ADVERTEREN IN

FYSIOPRAXIS? Neem dan contact op met

Sjaak Bruins 010-742 10 20 sjaak@crossmedianederland.com

Plug & Play • • • •

1 op 1 training Circuittraining Inpasbaar binnen de richtlijnen RIVM Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

www.veldon.nl Meer informatie en aanmelden via deze link:

Ik denk dat ik maar even ga zorgen voor de mentale ondersteuning, ik zie de studenten vandaag voor het laatst dit jaar. Ongeveer de helft van onze studenten heeft hiervoor een bachelor gedaan (bijvoorbeeld Gezondheids­ wetenschappen), waar geen enkele stage in zat en die studenten zijn zeer nerveus. Niet alleen voor de laatste examens, waar een medestudent de patiënt speelt, maar zeker ook voor de stage. Patiënten zijn enge mensen.

Ik, met mijn vrij simpele jaren ’80 opleiding, snap helemaal niks van al die lessen. Ik mag van de Davids vandaag dan ook niet helpen met de praktijkexamens. Ik heb nog aangegeven dat ik best kan zorgen voor de administratie (COVID-19 en anderszins) en het checken van hun temperatuur, maar daarvoor vonden ze

kort nieuws

Al in 2020 betaald? Dan geeft dat ­betalingsbewijs toegang tot het digitale ­congres van 2021.

mij een te goed betaalde kracht. Mijn taak is om te zorgen dat we volgend jaar, ondanks alle bezuinigingen, weer alle simulatieruimtes mogen gebruiken.

E

info@veldon.nl

wetenschap – samenvatting

A Survey on Voiding Complaints in Women Presenting at a Pelvic Care Center Heidi Moossdorff-Steinhauser, Kevin Rademakers, Fred Nieman, Gommert van Koeveringe, Bary Berghmans

Klinische vraag Wat is de prevalentie van zelfgerapporteerde lagere urinewegklachten op het gebied van de blaaslediging onder vrouwen die een bekkenbodemcentrum bezoeken en wat is de relatie met andere bekkenbodem- en blaasdysfuncties?

Conclusie van de auteurs De zelfgerapporteerde lagere urinewegklachten op het gebied van de blaas­ lediging hebben een hoge prevalentie onder vrouwen die worden gezien in een bekkenbodemcentrum. Het gevoel van onvolledige blaaslediging is de meest voorkomende klacht. De lagere urinewegklachten hebben een zwakke samenhang met leeftijd en met recidiverende urineweginfecties.

Onderzoeksopzet

v­ oorkomende symptoom is het gevoel van onvolledige blaaslediging (43,8%).

De correlatie van de zelfgerapporteerde lagere urinewegklachten met leeftijd is zwak (Pearson r = 0,15, p < 0,01), de correlatie met recidiverende urineweginfecties is matig (Pearson r = 0,34, p < 0,01).

Gezien de hoge prevalentie is het belangrijk alert te zijn op de aanwezigheid van lagere urinewegklachten bij vrouwen met bekken(bodem)problemen.

Marit Verschoor Msc, bekkenfysiotherapeut, Fysiotherapie van der Vliet in Westervoort en ViaFysio in Zevenaar maritverschoor@gmail.com Samengevat uit: Curr Urol. 2019:13:31-36. DOI: 10.1159/000499297

Physiotherapy for pelvic pain and female sexual dysfunction: an untapped resource Bary Berghmans

Kwantitatief vragenlijstonderzoek.

Klinische vraag

Onderzoekslocatie Pelvic care Center Maastricht.

Wat is de rol van bekkenfysiotherapie bij vrouwen met chronische bekkenpijn en seksuele dysfuncties?

SAMENVATTING

Conclusie van de auteur

Lagere urinewegklachten, bijvoorbeeld het onvolledig kunnen ledigen van de blaas, zijn klachten die kunnen voorkomen bij vrouwen met bekkenbodemproblematiek en die soms leiden tot urineweginfecties en slapeloze nachten.

In deze studie werden vrouwen met een bekkenbodemdysfunctie door hun huisarts of medisch specialist verwezen naar een groot bekkenbodemcentrum.

Daar werden ze ondervraagd met behulp van een zelfontwikkelde vragenlijst over verschillende bekkenbodemdysfuncties, zoals: het gevoel van onvolledige lediging, een onderbroken straal, een zwakke straal en het moeten persen om te kunnen ledigen.

Onder de 4.470 participanten bleek de prevalentie van zelfgerapporteerde lagere urinewegklachten 59,5%. De ernst van de klachten wordt door bijna alle vrouwen (98,2%) met een score van 5 weergegeven op een NRS (0-10). Het meest

Er is enige wetenschappelijke evidentie voor een positief effect van bekken­ fysiotherapie op chronische bekkenpijn en seksuele dysfuncties bij vrouwen.

Deskundigen pleiten voor een multidisciplinaire aanpak, waarbij ook bekkenfysiotherapie een rol heeft.

Onderzoeksopzet Niet-systematische literatuurstudie met aanvullende interviews.

Onderzoekslocatie Pelvic care Center Maastricht.

SAMENVATTING Chronische bekkenpijn en seksuele dysfuncties bij vrouwen zijn complexe syndromen. Het gevoel en de intensiteit van pijn komen vaak niet overeen met de geïdentificeerde laesielocatie, maar worden in plaats daarvan elders in het lichaam gevoeld, wat kan leiden tot

musculoskeletale stoornissen en seksuele dysfunctie. Hoewel fysieke aspecten van chronische bekkenpijn de overhand hebben, worden klachten van seksuele dysfunctie door artsen vaak ondergediagnosticeerd.

We hebben een computerondersteunde en handmatige zoekactie uitgevoerd naar meta-analyses, systematische literatuurstudies en gerandomiseerde studies, die tussen 1990 en midden 2017 werden gepubliceerd. Gebruikte zoektermen waren (chronische) bekkenpijn en/of vrouwelijke seksuele dysfunctie, fysiotherapie en multidisciplinaire behandeling.

Daarnaast werden opinieleiders uit de gynaecologie, urologie, seksuologie en fysiotherapie geïnterviewd over hun mening en klinische expertise. Bij onze zoekactie werden 109 studies geïdentificeerd, waarvan 32 voldeden aan onze criteria: 27 (systematische) reviews en 5 gerandomiseerde studies. Uit de wetenschappelijke literatuur bleek dat de locatie en duur van pijn, de onderliggende pathologie, de comorbiditeit en aanvullende inclusie- of uitsluitingscriteria onvoldoende expliciet gespecificeerd werden. Door gebrek aan voldoende relevante medische informatie, verwijsgegevens en testresultaten werd gerichte bekkenfysiotherapie slechts beperkt adequaat toegepast. Uit meerdere recente gerandomiseerde studies, waarbij bekkenfysiotherapie met lokale injecties, chirurgie of medicijnen vergeleken werd, bleek echter een significant positief effect van bekkenfysiotherapie. In de interviews benadrukten opinieleiders dat er minder aandacht zou moeten komen voor de pijnklachten en stress, maar dat behandeling zich zou moeten richten op zelfbekrachtiging van vrouwen met chronische bekkenpijn en seksuele dysfunctie. Zij pleiten daarom voor een multidisciplinaire aanpak, inclusief bekkenfysiotherapie.

Bary Berghmans PhD, MSc, RPT, universitair hoofddocent, klinisch epidemioloog, gezondheidswetenschapper en bekkenfysiotherapeut, Pelvic care Center Maastricht

bary.berghmans@maastrichtuniversity.nl Samengevat uit: Int Urogynecol J. 2018:29:631-638.

DOI: 10.1007/s00192-017-3536-8 FysioPraxis februari 2021 | 29

Als fysiotherapeut breng je mensen in beweging.

Je helpt ze vooruit, omhoog, op gang - iedere dag.

Als je dat al voor elkaar krijgt in je eentje, moet je je dan eens voorstellen wat je kunt bereiken als wij de krachten bundelen.

KNGF. De fysiotherapeuten van Nederland.

Doe mee op

kngf.nl/meedoen

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NVFVG

Bekkenfysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking

32

Aandacht, geduld en tijd

NVMT

Dissectie van de arteria vertebralis tijdens fysiotherapie

33

Casuïstiek FysioPraxis februari 2021 | 31

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

specialistenkatern

Aandacht, geduld en tijd

Bekkenfysiotherapie bij mensen met een verstandelijke beperking Urologische en gastro-enterologische problemen komen bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor dan in de algemene populatie. Een verstandelijke beperking omvat een breed spectrum aan verschillende niveaus en afwijkingen. Door anatomische afwijkingen, neurologische problemen en niet of foutieve controle van de continentie kunnen problemen ontstaan met continentie.

Tekst: Valdelice van Kekem

Bekkenfysiotherapeutisch traject Mensen met een verstandelijk beperking worden later zindelijk. Dit geldt zowel voor poepen als voor plassen. Hoe ernstiger de verstandelijke beperking, hoe moeilijker er controle kan worden verkregen over de continentie. Continent worden voor poepen lukt in de regel nog wel, maar voor plassen lukt dit minder vaak. Maar ook niet goed kunnen (uit) plassen (retentie) en niet kunnen poepen (obstipatie) komen vaker voor bij deze doelgroep.

Het starten van een bekkenfysiotherapeutisch traject bij mensen met een verstandelijke beperking vraagt creativiteit, geduld, samenwerking en consequent zijn.

Gontard toonde in 2013 aan dat incontinentie bij deze doelgroep te behandelen is, maar dat een multidisciplinaire samenwerking hiervoor noodzakelijk is.1 Het is van belang om de hulpvraag van de patiënt samen met het systeem aan te pakken. Dus niet alleen de patiënt werkt aan zijn of haar hulpvraag, maar het systeem (ouders/andere familie, groepsleiding, dagbesteding/werk). Dit start al bij de anamnese en is onafhankelijk van het niveau van de patiënt.

Patiënten kunnen vragen niet altijd goed beantwoorden. Daarom is bij de anamnese, met goedkeuring van de patiënt, iemand uit het systeem aanwezig die informatie kan aanvullen. Daarnaast is overleg met andere disciplines vereist om de rol van medicatie, onderliggende ziektes/syndromen, gedrag en voeding in kaart te brengen.

Het invullen van vragenlijsten is in de regel niet mogelijk, omdat patiënten niet of onvoldoende kunnen lezen, onvoldoende begrip hebben van taal en vragenlijsten niet altijd aansluiten

32 | FysioPraxis februari 2021

bij de belevingswereld. Daarom moeten meetinstrumenten worden aangepast naar een voor de patiënt wel begrijpelijke vorm.

De Bristol Stool Chart scoort de consistentie van ontlasting. Dit meetinstrument is voor mensen met een verstandelijke beperking vaak te abstract. De alternatieve Bristol Stool Chart (zie figuur 1) kan een mooie vervanger zijn van het origineel, maar soms is ook deze te moeilijk.

Soms is het nodig om de voorwerpen van de alternatieve Bristol Stool Chart te kopen om de consistentie letterlijk te laten voelen.

Figuur 1

Onderzoek en behandelen Het inwendig handelen is een belangrijk onderdeel binnen de bekkenfysiotherapie. Bij mensen met een verstandelijke beperking is dit onderzoek vaak te belastend en moet er naar alternatieven gekeken worden.2 Om tot een behandelplan te komen en therapie te kunnen starten is kennis over de de functie van de bekkenbodem nodig. Het gebruik van de echo biedt de mogelijkheid om een beeld van de bekkenbodem te krijgen.

Het is een flinke opgave om de patiënt de bekkenbodem te laten voelen. Waar zit die, wat is aanspannen, wat is loslaten? Het is een proces van trial and error.

Hierdoor vraagt een therapietraject veel aandacht, geduld en tijd. Maar met deze drie ingrediënten in combinatie met de samenwerking met het systeem kan therapie zeker slagen. Het systeem gaat met de patiënt in therapie en moet ook over de bekkenbodem leren. Het systeem moet samen met de patiënt het geleerde in de praktijk brengen. Zelfstandig zal een patiënt de verandering niet maken.

De alternatieve Bristol Stool Chart

Behandelingen zijn frequenter en langduriger dan in de eerste lijn. In de behandelkamer is veel ruimte voor herhaling en de stapjes zijn soms klein, maar elk resultaat is er één. Want mensen met een verstandelijke beperking verdienen het dat er multidisciplinair en met aandacht aan hun problemen wordt gewerkt.

Valdelice van Kekem MSc, ­bekkenfysiotherapeut, Abrona, Huis Ter Heide en Gezondheidscentrum Binnenstad, Utrecht valdelice.vankekem@abrona.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Casuïstiek

Dissectie van de arteria vertebralis tijdens fysiotherapie Aan de hand van deze casus brengen we een zeldzaam fenomeen onder de aandacht van alle fysiotherapeuten.

Deze casuïstiek betreft een casus van een patiënt met nekklachten waarbij als gevolg van een dissectie van de arteria vertebralis een doorbloedingsstoornis van de posterieure hersenen is opgetreden.

Tekst: Wilfred Wilbrink, Nathan Hutting en Roger Kerry

Onbekend fenomeen Het incident is gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Aangezien er sprake is van een zeldzaam en relatief onbekend fenomeen heeft de IGJ verzocht de casus uit te werken zodat de beroepsgroep (zowel f­ ysiotherapeuten als manueel therapeuten) kennis neemt van het feit dat een dissectie van de arteria vertebralis kan optreden tijdens een mobilisatie van de cervicale wervelkolom (CWK).

Manipulatie en mobilisatie van de CWK Manipulatie en mobilisatie van de CWK worden veel gebruikt bij de behandeling van nekpijn en hoofdpijn.1,2 In zeer zeldzame gevallen kan er tijdens manipulatie, mobilisatie en oefentherapie een ernstige complicatie (calamiteit) optreden.2 Uit een recent uitgevoerde systematische review blijkt dat het in de meeste gevallen (57%) gaat het om een dissectie van de craniocervicale arteriën en dat ernstige complicaties in de meeste gevallen gerapporteerd worden na manipulatie (95,2%).2 In slechts 1,7% van de gevallen traden ernstige complicaties op na mobilisatie.2 Het is echter niet aannemelijk dat er een causale relatie is tussen de behandeling van de CWK en het optreden van ernstige complicaties.3-7 De incidentie van spontane dissecties van de arteria carotis interna en de arteria vertebralis is respectievelijk 2,3-3,0 en 1,0-1,5 per 100.000 mensen.8-10 De hypothese is dat de samenhang tussen het optreden van ernstige complicaties na behandeling van de CWK veroorzaakt wordt doordat mensen met een reeds bestaande d ­ issectie zich met samenhangende nekpijn en hoofdpijn voor behandeling melden bij een therapeut.3,4,6,10-14 Ofschoon de kans op het

optreden van ernstige complicaties bij behandeling van de CWK gering is, moeten fysiotherapeuten zich wel bewust zijn van de risico’s en waar ­mogelijk proberen dit risico te beperken.15 Circa 81% van de mensen met een cranio­cervicale dissectie ervaart hoofdpijn en 57—81% ervaart nekpijn.15 Een mogelijke vasculaire oorzaak van klachten die zich manifesteert als hoofdpijn en nekpijn zou door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en klinisch redeneerproces wellicht geïdentificeerd kunnen worden.15 Alle fysiotherapeuten die mensen met hoofdpijn en nekpijn behandelen moeten zich bewust zijn van een onderliggende vasculaire oorzaak of vasculaire bijdrage aan de klachten van de patiënt. In tabel 1 worden symptomen/presentatie van vasculaire pathologieën in de hoofd-, nek- en halsregio weergegeven.15

Casusbeschrijving Een man van 49 jaar heeft zich gemeld bij de fysiotherapeut met lokale nekklachten links in de hoog cervicale regio met geringe occipitale pijn. De patiënt vertelde tijdens de anamnese dat hij naar aanleiding van deze klachten de huisarts geraadpleegd had en dat deze had aangegeven dat de patiënt, als de klachten onveranderd bleven, wel naar een fysiotherapeut zou kunnen gaan. De huisarts gaf hierbij geen schriftelijke verwijzing mee. De patiënt vertelde dat de klachten geleidelijk waren ontstaan en dat er twee jaar geleden ook een periode met vergelijkbare klachten was geweest.

De NRS-pijn werd gescoord op een 4. Er was daarbij geen sprake van hoofdpijn of duizeligheid.

De patiënt werkte in een plasticfabriek waarbij er handelingen waren met veel voorwaarts gerichte krachten. Bukken was vaak provocerend met betrekking tot rugpijn waarbij hij een functiebeperking

NRS 2 ervoer. De algehele gezondheid van de patiënt werd bevraagd (­waaronder cardiovasculair risico als bloeddruk en cholesterol). Hierbij gaf hij aan zich gezond te voelen en geen medicatie te gebruiken.

Voorlopige conclusie Aspecifieke nekklachten links hoog cervicaal zonder duidelijke oorzaak c.q. patho-anatomisch/-fysiologisch substraat.

Onderzoek Bij inspectie werd een inactieve doorgezakte zithouding met thoracale kyfose en cervicothoracale kniklordose gezien.

Het basis bewegingsonderzoek van de CWK gaf bij lateroflexie links geringe pijnprovocatie en de rotaties waren beiderzijds tot 65 graden mogelijk en eindstandig pijnlijk (pijn NRS 2). Flexie van de CWK was duidelijk meer provocerend met betrekking tot pijn dan extensie, maar beide waren uitvoerbaar en niet opvallend beperkt. De mobiliteit van de TWK en CTO waren niet beperkt en er trad daarbij ook geen pijnprovocatie op. Bij segmentaal onderzoek in zit was de lateroflexie C0-C1 links meer beperkt ten opzichte van rechts en met name bij de regio’s C2-C3, C3-C4 links stugger en meer gevoelig dan rechts. Verder was bij palpatie hoog cervicaal links een forse lokale drukgevoeligheid (pijn NRS 7) in de regio C0-C2 naast pijnlijk musculaire hypertonie links paravertebraal en suboccipitaal.

Werkhypothese Na het onderzoek stelde de fysiothera­ peut als hypothese: Discogene maar mogelijk ook facettair gerelateerde nociceptieve pijn links C2-C3, C3-C4 in combinatie met myalgie paravertebrale en suboccipitale musculatuur CWK links.

»

FysioPraxis februari 2021 | 33

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Tabel 1 Structuur/locatie

Pathologie

Symptoom/Presentatie

Arteria Carotis

Atherosclerose, Stenose, Trombose, Aneurysma

Carotidynie, nekpijn, aangezichtspijn, hoofdpijn, disfunctie hersenzenuwen, Syndroom van Horner, TIA, CVA

Arteria Carotis

Hypoplasie

Vaak onopvallend en zelden tekens van cerebrale ischaemie

Arteria Carotis

Dissectie

Nekpijn, aangezichtspijn, hoofdpijn, disfunctie hersenzenuwen, Syndroom van Horner, TIA

Arteria Vertebralis

Atherosclerose

Nekpijn, occipitale hoofdpijn, TIA, CVA

Arteria Vertebralis

Hypoplasie

Vaak onopvallend en zelden tekens van cerebrale ischaemie

Arteria Vertebralis

Dissectie

Nekpijn, occipitale hoofdpijn, disfunctie hersenzenuwen, TIA

Arteriae Temporalis/ Vertebralis/ Occipitalis/ Carotis

Giant Cell Arteritis

Temporale (hoofd)pijn, gevoeligheid schedel, claudicatio kauwspieren en/of tong, verlies visus (eenzijdig) en/of dubbelzien

Arteriae Cerebralis

Reversibele cerebrale vasoconstrictieve syndromen

Hevige (thunderclap) hoofdpijn

Arteriae Subarachnoidalis Bloeding

Plotseling hevige hoofdpijn, nekstijfheid, visuele stoornissen, fotofobie, gestoorde spraak, unilaterale zwakheid ledematen, ziek

Vene Jugularis

Trombose

Nekpijn, hoofdpijn, koorts, lokale zwelling hals-/kaak

Andere cervico-craniële bloedvaten

Vasculaire anomalieën en malformaties

Mogelijke hoofdpijn en/of nekpijn

Symptomen/presentatie van vasculaire pathologieën hoofd-, nek- en halsregio (vertaald uit International IFOMPT Cervical Framework 2020)15

» Beleid De bevindingen werden gedeeld en de patiënt kreeg advies over de slaaphouding. Omdat hij op zijn buik sliep is hem geadviseerd om naar zijligging te gaan en een hoofdkussen te gebruiken. Het doel was om een stabiele slaaphouding te creëren in rugligging of zijligging om de CWK niet langdurig eindstandig facettair te belasten.

doel was te zien of ontlasting van de discus en facetgewrichten pijnreductie gaf. Dat liet de patiënt wel toe, maar hij vond het wel pijnlijk. Daarna werd de hypertone en pijnlijke musculatuur links hoog cervicaal gepalpeerd om te zien of er sprake was van myofasciale pijn met ­triggerpointactiviteit. Na 10-15 seconden draaiden de ogen van de patiënt weg.

Bij de tweede afspraak werd de aangepaste slaaphouding geëvalueerd. De pa­ tiënt gaf aan dat het slapen met kussen een toename van pijn gaf. De fysiotherapeut stelde voor om te bekijken welk effect rustige, kleine geleide bewegingen van de nek in combinatie met myofasciale knedingen zou hebben op zijn klachten. Daarnaast overwoog de fysiotherapeut een intercollegiaal consult bij een collega manueel therapeut vanwege het aspecifieke klachtenpatroon en de toename van de klachten bij verandering van de slaaphouding.

Deze signalen waren aanleiding om er met spoed een collega bij te halen. Patiënt was aanspreekbaar en georiënteerd in plaats, tijd en persoon. Er waren centraal neurologische tekens als gehinderde spraak, hangen van de linker mondhoek en onvoldoende lipsluiting, ptosis van het oog links, een nystagmus en verminderde knijpkracht van de linkerhand. Patiënt klaagde over toename van de nekpijn met hevige occipitale hoofdpijn links met dwangstand van het hoofd naar links.

De hulpdienst werd gebeld en tien minuten later was de ambulance ter plaatse waarna de patiënt naar het ziekenhuis werd vervoerd.

Het onderzoekend behandelen werd onbelast uitgevoerd met niet-eindstandig, rustige rotatie en lateroflexie beweging (onder lichte tractie). Het

De volgende dag heeft de fysiotherapeut contact opgenomen met de huisarts. Op de CT-scan was een dissectie van de arteria vertebralis geconstateerd. Er kon niet

Beloop behandeling

34 | FysioPraxis februari 2021

bevestigd worden dat de pijnlijke plek links hoog cervicaal al een aanwijzing kon zijn voor een relatie met aanwezige pathologie van het bloedvat.

De patiënt is door de fysiotherapeut uitgebreid geëvalueerd met de neuroloog.

Hierbij bleek dat de patiënt een duidelijk risicoprofiel had voor cardiovasculaire problematiek met een positieve familie­ anamnese. In verband met een hoge bloeddruk en verhoogd cholesterol is de patiënt enige tijd in behandeling geweest bij de cardioloog wat vermoedelijk zou zijn overgenomen door de huisarts. Er had in zijn geboorteland ook een aantal jaren geleden een behandeling plaatsgevonden waarbij de neuroloog aangaf dat hij vermoedelijk gedotterd is. Volgens de neuroloog zou bij dit verhoogde risicoprofiel een grotere kans zijn dat bepaalde bewegingen van de nek beschadigingen van bloedvaten veroorzaken, maar dat dit ook zou kunnen optreden bij plotse draaibewegingen van de nek of het hoofd hard stoten.

De patiënt maakte verder goede vorderingen, maar er bleven problemen met gehoor en het gezichtsveld. Het was nog te vroeg om iets te kunnen zeggen over de langetermijnprognose. Het snelle en adequate handelen van de therapeuten

heeft de schade zeker beperkt. Ruim een jaar later bleek de doofheid nog steeds aanwezig te zijn.

Figuur 1

Bespreking In dit artikel beschreven we een casus van een patiënt waarbij een dissectie van de arteria vertebralis is opgetreden tijdens de behandeling door een fysiotherapeut.

In de KNGF-richtlijn Nekpijn wordt cervicale arteriële dysfunctie kort genoemd als rode vlag.16 Er wordt hierbij niet vermeld dat nekpijn en hoofdpijn pre-ischemische kenmerken kunnen zijn van een van de ernstigste cervicale arteriële disfuncties, namelijk de dissectie. Vervolgens wordt de nadruk gelegd op manipulatie uitgevoerd door de manueel therapeut en wordt verwezen naar de Beroepsnorm Hoog Cervicale Manipulaties van de NVMT.17 Echter, de NVMT-beroepsnorm is alleen van toepassing op door manueel therapeuten uitgevoerde hoog-­ cervicale manipulaties. Hierdoor wordt ten onrechte de indruk gewekt dat het bewustzijn ten aanzien van onderliggende vasculaire oorzaken van de klachten met name van belang zou zijn voor manueel therapeuten.

De fysiotherapeut in de casus ging ervan uit dat de patiënt op verwijzing van de huisarts kwam. Er was echter slechts sprake geweest van telefonisch contact met de huisartsenpraktijk. Hiermee ontstond feitelijk een DTF-situatie, waarbij een screening op contra-indicaties en rode vlaggen dient plaats te vinden.

Tijdens de anamnese waren er geen contra-­indicaties of rode vlaggen vastgesteld, maar achteraf bleken deze echter wel aanwezig te zijn, hetgeen mogelijk veroorzaakt kan zijn door miscommunicatie tussen patiënt en therapeut. Aangezien het in deze casus een persoon betrof van niet-Nederlandse afkomst, kan een taalbarrière naast eventuele lage gezondheidsvaardigheden mogelijk een rol hebben gespeeld. Het is dan ook belangrijk te verifiëren of de patiënt de vragen van de therapeut voldoende heeft begrepen en kan beantwoorden.

De patiënt presenteerde zich met klachten in de linker hoogcervicale en occipitale regio, de regio waar ook klachten ten gevolge van dissectie van de arteria vertebralis zich kunnen manifesteren.18 Er was echter geen acuut ontstaan van de pijn en de pijn werd ook niet als zeer

waarbij de patiënt voor de aan de vasculair gerelateerde klachten behandeling zocht door de fysiotherapeut. De mogelijke miscommunicatie tussen patiënt en therapeut en het niet-karakteristieke beeld van dissectie van de arteria vertebralis hebben mogelijk belemmerend gewerkt gedurende het klinisch redeneerproces.

Aanbevelingen

Foto: Shubhangi Kene ©123RF.com

­heftig omschreven, waar bij dissectie vaak wel sprake van is.18 Ook waren soortgelijke klachten al enkele jaren eerder opgetreden met een regressief beloop.

Er bleken bij de patiënt achteraf enkele cardiovasculaire risicofactoren aanwezig te zijn. Craniocervicale dissecties treden frequenter op bij mensen jonger dan 45 jaar.7,15 Cardiovasculaire risicofactoren zijn bij het optreden van dissecties minder frequent aanwezig in vergelijking met vasculaire pathologieën, die meer bij een oudere populatie aanwezig zijn waarbij geen sprake is van een dissectie 7,15 Cardiovasculaire risicofactoren of onderliggende cardiovasculaire pathologie kunnen mogelijk een contra-indicatie voor behandeling van de nek zijn.15 Indien in deze casus de historie van de patiënt op voorhand bekend was geweest, had dit zeker invloed gehad op het klinisch redeneerproces. Er was namelijk sprake van een patiënt van 49 jaar met occipitale pijn en een hoog risico cardiovasculair profiel. Naast de hypothese dat de klachten een musculoskeletale oorsprong zouden kunnen hebben, zou een alternatieve hypothese kunnen worden geformuleerd dat een vasculaire component oorzaak voor de klachten zou kunnen zijn.

Het is voor fysiotherapeuten belangrijk om zich ervan bewust te zijn dat klachten zoals nekpijn en hoofdpijn veroorzaakt kunnen worden door een onderliggende vasculaire oorzaak, zoals een craniocervicale dissectie. Fysiotherapeuten dienen hier in anamnese, lichamelijk onderzoek en klinisch redeneerproces aandacht voor te hebben. Het ‘International Cervical Framework’ van IFOMPT richt zich op het identificeren van mogelijk onderliggende vasculaire aandoeningen voor het uitvoeren van manipulatie, mobilisatie en oefentherapie.15 Dit Framework is ook een belangrijke kennisbron voor algemeen fysiotherapeuten.

Wilfred Wilbrink, HAN University of Applied Sciences, Master Musculoskeletale Revalidatie, Nijmegen, ­FysioDynamiek, Arnhem Nathan Hutting PhD, HAN University of Applied Sciences, lectoraat Arbeid & Gezondheid, Nijmegen, Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie, Amersfoort Roger Kerry PhD, University of Nottingham, Division of Physiotherapy and Rehabilitation Sciences, Nottingham Wilfred.Wilbrink@han.nl

Het is in deze casus niet aannemelijk dat de opgetreden dissectie veroorzaakt is door de behandeling van de fysiotherapeut. Vermoedelijk was er reeds sprake van een onderliggend vasculair lijden,

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis februari 2021 | 35

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

agenda kngf

Agenda KNGF-scholingen Maart

2 maart ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD 3 maart ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

25 maart ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

15 april ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

30 maart ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

Mei

April

18 mei ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

13 april ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

19 mei ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

18 maart ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

14 april ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

20 mei ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

Toelichting scholingen: ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD Tijdens deze bijeenkomst krijg je inzicht in de belangrijkste wijzigingen van de recent herziene KNGF-richtlijn COPD. Hoe behandel je mensen met COPD optimaal? Deze lezing is bestemd voor alle fysiotherapeuten met ervaring in het behandelen van patiënten met COPD.

• Kan je je klinisch redeneerproces inzichtelijk maken binnen jouw dossiervoering, waarbij er een duidelijke relatie is tussen anamnese, onderzoek en behandelplan.

• Kan je tijdens het behandelproces een bewuste keuze maken t.a.v. de inzet van klinimetrie, behandeljournaal­ gegevens, tussentijdse evaluaties en rapportages.

dende luchtwegklachten. Met behulp van zes patiëntprofielen kun je de passende behandeling kiezen. Deze zes profielen zijn gebaseerd op de ziektestabiliteit (longgerelateerde ziekenhuisopname), symptoomlast, fysieke activiteit en fysieke capaciteit.

De lezing kan je online volgen op: 2 maart | 18 maart | 13 april | 18 mei

De workshop kan je online volgen op: 9 maart | 30 maart | 14 april | 30 mei

Online KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) Hoe herken je Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)? Welke diagnostiek gebruik je bij BPPD? En hoe behandel je mensen met BPPD optimaal? Tijdens deze workshop krijg je inzicht in de belangrijkste aanbevelingen en inzichten vanuit de onlangs herziene richtlijnmodule ‘Repositiemanoeuvres als behandeling van BPPD’.

Aanbod e-learning

9 maart ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

De workshop kan je online volgen op: 3 maart | 25 maart | 15 april | 19 mei ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering Na deze workshop: • Besteed je minder tijd aan administratie per patiënt door een toename van kennis over de minimale eisen zoals beschreven in de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische dossiervoering 2019

36 | FysioPraxis februari 2021

Het doel van de KNGF-richtlijnen is het waarborgen van een hoge kwaliteit van zorg op grond van de meest actuele informatie en consensus. Met het volgen van de e-learning verwerf je de meest actuele kennis over het onderwerp en krijg je duidelijke handvatten aangereikt zodat je de richtlijn direct kunt toepassen in jouw praktijk.

Volg de e-learning waar en wanneer je wilt: www.kngf.nl/e-learning KNGF-ledenprijs Compleet: €17,50 (­standaard: €35,00).

Per gevolgde e-learning ontvang je 3 accreditatiepunten.

COPD Ontwikkeld door KNGF en VvOCM, 2020 COPD wordt gekenmerkt door een chronische luchtstroombeperking en aanhou-

Reumatoïde artritis Deze e-learning is gebaseerd op de herziene richtlijn Reumatoïde Artritis en bestaat, net als de richtlijn, uit de onderdelen Algemeen, Diagnostisch proces en Therapeutisch proces. In het onderdeel Algemeen wordt de aandoening behandeld en de zorg die beschikbaar is en op welke wijze deze zorg wordt aangeboden. De e-learning wordt afgesloten met een kennistoets.

Artrose heup-knie De herziene richtlijn Artrose heup-knie van het KNGF is een leidraad voor de algemeen fysiotherapeut en oefentherapeut bij de behandeling van mensen met artrose van de heup en/of knie, inclusief de pre- en postoperatieve fase rondom een gewrichtsvervangende operatie. Deze e-learning is gebaseerd op de herziene richtlijn Artrose heup-knie en bestaat, net als de richtlijn, uit de onderdelen Algemeen, Diagnostisch proces en Therapeutisch proces.

Redactie: KNGF | Coördinatie: Liesbeth Immink en Saskia Bon | Eindredactie: Liesbeth Immink

38: Nieuwe directeur KNGF Heleen Post 40: KNGF-standpunt Beweegziekenhuizen 42: Public affairs-activiteiten KNGF

In het z nnetje Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Tine van den Bos. Tine is vorig jaar erelid geworden van de NVFB. En dat word je niet zomaar! Tine heeft zich jarenlang ingezet voor het vak bekkenfysiotherapie en voor patiënten met bekkenbodemklachten: als fysiotherapeut, in diverse bestuursfuncties, waaronder voorzitter van de NVFB, met wetenschappelijk onderzoek en sinds kort bij de patiëntenorganisatie Bekkenbodem4All. Tekst: Karen van Hameren

Foto: RaafVisuals

nog leefde was er ook al de Johan Cruijffbokaal, dus vooruit dan maar, dacht ik. De prijs is een paar jaar lang uitgereikt in de regio.”

In regio Randstad-West is jarenlang de Tine van den Bos-prijs uitgereikt. Hoe is dat ontstaan?

“Rondom mijn afscheid van het regio­ bestuur Randstad-West is die prijs in het leven geroepen. Ik wilde altijd al jonge mensen enthousiasmeren voor het vak en zorgen dat zij goed in het zadel komen.

En dan is een prijs instellen voor jongeren of mensen die iets innovatiefs doen natuurlijk heel mooi. Echt een goed idee, maar vreselijk dat ik het vond! Je stelt toch alleen een prijs in als iemand dood en begraven is? Maar goed, toen Cruijff

Je hebt ook bijgedragen aan wetenschappelijk onderzoek “Toen ik mijn praktijk langzaamaan wilde overdragen aan de jonge garde, ben ik twee dagen per week gaan werken in het LUMC op de afdeling Urologie. Daar heb ik meegewerkt aan de ontwikkeling van het meetinstrument MAPLe. Er kwamen publicaties uit voort en we gaven presentaties op internationale congressen. Daardoor ben ik, samen met mijn man, in bijvoorbeeld Kaapstad, Beijing, Washington en Glasgow geweest. Een goede tijd.

Een paar jaar geleden ben ik als vrijwilliger teruggegaan naar het LUMC, onderzoek doen was toch wel erg leuk.

Ik ging me weer bezig houden met het MAPLe-onderzoek en met tweede en derde meningen voor (uro)gynaecologen.

Voor mij waren dat de krenten uit de pap.

Afgelopen jaar ben ik er pas mee gestopt.”

Waar ben je nu mee bezig?

“Naast mijn werk als bekkenfysiotherapeut ben ik sinds medio 2019 voorzitter van de patiëntenorganisatie Bekkenbodem4All. Hartstikke leuk! Ik

merk dat ik met mijn netwerk en mijn kennis echt iets kan betekenen. We zijn een serieuze gesprekspartner en we worden veel gevraagd om de stem van de patiënt te laten horen in onderzoeken.”

Meest trots op?

“Ik ben er trots op dat ik namens de NVFB de bekkenbodemzorg hoger op de agenda van Zorginstituut Nederland heb gekregen. En ik ben heel blij dat ik de stap naar de patiëntenvereniging gezet heb.”

Over 5 jaar?

“Dan ben ik gestopt met werken als fysiotherapeut. Ik zou heel graag een groepje jonge collega’s willen coachen, om de praktijkrugzak verder te vullen. Een beetje als een verlengde stage.”

Wat wil je de lezers van FysioPraxis, collega-fysiotherapeuten, nog meegeven?

“Als bekkenfysiotherapeut werk ik altijd heel intensief samen met algemeen fysiotherapeuten, waarbij de meerwaarde van de bekkenfysiotherapeut zit in het doen van de diagnostiek qua bekkenbodemklachten. Maar is de diagnose eenmaal gesteld en kan de patiënt de bekkenbodem weer goed gebruiken, dan kan iemand prima door-oefenen bij een algemeen fysiotherapeut. Het één sluit het ander zeker niet uit.”

Karen van Hameren, communicatie KNGF K.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis februari 2021 | 37

achter het nieuws

Nieuwe directeur KNGF

‘Als je een positie wilt, dan moet je je niet laten uitspelen’ Op 1 januari is Heleen Post begonnen als directeur van het KNGF. Ze volgt Marcel Sturkenboom op, die na zijn vertrek tijdelijk werd vervangen door Matthijs van Essen. Wie is zij, waar staat ze voor en – alvast voorzichtig – hoe ziet ze haar nieuwe functie?

Tekst: Pieter Vonk | Foto’s: Frans Kanters Fotografie

“Ik sta ’s ochtends op om mijn al wat oudere kinderen uit bed te trommelen”, is haar even prozaïsche als op de lachspieren werkende antwoord als haar gevraagd wordt waar zij haar bed voor uitkomt.

Daarmee valt een ijzersterke, maar ook journalistiek clichématige vraag ogenblikkelijk in het water.

Oké, da’s moederliefde en praktische noodzaak, maar waar word je trots of blij van?

“O, van zoveel dingen. Ik heb een hele brede belangstelling, maar ik sta in de kern voor het bijdragen aan een betere wereld. Dat is ook de reden dat ik bij de Patiëntenfederatie ben gaan werken en dat ik ook – nu bij het KNGF – in de zorg wil blijven werken. Met belangenbehartiging draag je immers voor een deel bij aan een betere wereld. Die neiging zat er al vroeg in. Als klein meisje collecteerde ik al. Voor de dierenbescherming als ik het me goed herinner. Vanwege een rechtvaardigheidsgevoel, dat is de oorsprong denk ik.”

helemaal niet zover uit elkaar als mensen denken.”

Post ging na haar start in de juristerij naar de zakelijkheid par excellence, TwijnstraGudde. Dat deed zij omdat het een jongehondenclub was en het plan bestond om een juridische adviestak op te zetten. Dat kwam er niet van, maar zij bleef. Vanwege de intellectuele uitdagingen die op haar afkwamen: organisatieadvies, projectmanagement, veranderkunde… Enfin, de basis voor een lange en succesvolle carrière in de zorg was gelegd (zie kader, red.). Over dus maar, naar wat dat leidinggeven voor haar betekent: een keuzespelletje.

Directeur of directrice?

“Directeur. Ik hou van namen die zowel voor mannen als vrouwen gelden. Ik denk in volledige gelijkwaardigheid en heb ook bij de Patiëntenfederatie gestreefd naar een 50-50-verdeling op de werkvloer. Dat heb ik het liefst, maar qua werkbaarheid maakt het niet uit.”

Better safe than sorry of andersom?

“Ik ben niet zozeer van de veiligheid, maar wel van de zorgvuldigheid, vooral waar het om mensen gaat. Ik zal er altijd voor waken om iemand te kwetsen. In die zin is het dus eerder ‘safe’ than ‘sorry’, maar verder zoek ik wel de grenzen op en hou ik er wel van om de ‘gamble’ te nemen.”

Leider of leidinggevende?

“Eerder ‘leider’, want daar versta ik ook persoonlijk leiderschap onder. En let op, ook als je geen leiding geeft, is persoonlijk leiderschap belangrijk om goed in het leven te staan en je werk goed te kunnen doen. Of ik iemand kan inspireren hangt erg af van de klik die ik met iemand heb.

Dat lukte goed in mijn vorige team, maar… die heb ik ook allemaal zelf ­aangenomen.

Leiderschap is verantwoordelijkheid nemen. Voor m’n eigen daden en handelingen. Vooruitkijken wat m’n acties betekenen voor anderen. De consequenties overzien en me ernaar gedragen.

Ik geef trouwens heel makkelijk verant-

En dan ligt het voor de hand om advocaat te worden?

“Ik wilde eigenlijk kunstgeschiedenis studeren. Vonden m’n ouders niks. Toen geschiedenis. Heel interessant, maar ja, jaartallen… Het werd een rechtenstudie en daar werd ik door gegrepen. Dat analytische denken past bij me, maar je kunt er ook op allerlei manieren belangenbehartiging mee doen. Toen ik eenmaal advocaat was, heb ik ook direct kennisgemaakt met mediation en dat grijpt me eigenlijk nog meer dan de advocatuur. Bij mediation gaat het niet om harde standpunten, maar breng je mensen of partijen bij elkaar. Het gaat dan om de belangen die erachter zitten en die liggen vaak

38 | FysioPraxis februari 2021

Heleen Post: ‘Ik zie het als een belangrijke taak om ervoor te zorgen dat je uiteindelijk met elkaar dezelfde richting op loopt’

achter het nieuws

woordelijkheden af, delegeer zonder moeite. Dat komt omdat ikzelf zo lang professional ben geweest. Dat heeft me geleerd wat zo iemand nodig heeft: vertrouwen en autonomie. Mensen die het daar een beetje moeilijk mee hebben, geef je wat extra aandacht. Van hen die daar veel moeite mee hebben, moet je misschien afscheid nemen. Dat klinkt hard, maar dat is het in feite niet. Het is ook in dat geval je verantwoordelijkheid nemen. Niemand wordt er beter van als iemand niet op z’n plek zit; de persoon zelf niet, collega’s niet, maar ook de organisatie niet.”

Heleen Post: · · · ·

Leeftijd: 51 jaar Getrouwd met Henk Laarman Dochter Sabine (20) en zoon Bram (18) Studeerde Rechtsgeleerdheid gevolgd door een postdoc Alternative Dispute Resolution en een post-hbo coaching · Vorige functies: advocaat bij Nysingh advocaten en notarissen, Sr. organisatieadviseur en ­projectmanager bij TwynstraGudde en manager en plv. directeur/bestuurder bij de Patiëntenfederatie · Nevenfuncties: verschillende bestuurlijke functies in de zorg, die zij nu gaat afstoten t.b.v. haar nieuwe functie als directeur van het KNGF

Kritisch of verbindend?

“Ik ben verbindend”, zegt ze één octaafje lager. “Maar, ik kan ook kritisch zijn, want ik wil wel kwaliteit zien. Niet door iemand op z’n vingers te tikken, maar door opbouwend te zijn en te laten zien dat het beter kan. Trouwens, het gaat niet alleen om het verbinden van mensen, maar in deze functie ook om het verbinden met andere organisaties en wat voor hen van belang is. Ik zie het als een belangrijke taak om ervoor te zorgen dat je uiteindelijk met elkaar dezelfde richting op loopt.”

Beslisser of adviseur?

Aarzelend: “Uiteindelijk denk ik toch wel ‘beslisser’. Dat had ik nooit van mezelf gedacht, hoor, maar het blijkt ook uit de bekende kleurtestjes: ik ben overwegend rood.”

Meetbare kwaliteit of de mening van de patiënt?

Beslist niet aarzelend: “Beide! Het ene kan niet los van het andere gezien wor-

De observatie Heleen Post is een mensenmens.

Mogelijk met hoofdletters. Recht overeind en doodkalm in bange dagen.

Echt geïnteresseerd met een prettig vleugje geinigheid. Ontdaan van pose en beslist gestript van ego. Kan niet anders dan ‘Heleen’ zijn. Grossiert in nuchtere constateringen en rake formuleringen die scherp geslepen kunnen zijn. Dat dan weer wel.

En oh ja, ze heeft niets, maar dan ook he-le-maal niets met auto’s… Dat dan weer niet.

den. Als de patiënt niet geholpen is, dan ben je nergens en omgekeerd kan de pa­tiënt lang niet altijd beoordelen wat nodig is.”

Passie of carrièrestap?

Van aarzelen geen spoor meer: “Passie!

Een carrière maakt me eigenlijk niet uit. Ik wil de dingen doen die werkplezier opleveren. Ik heb negen jaar bij de Patiëntenfederatie gewerkt en daarbij vele jaren allerlei bestuurlijke trajecten gedaan en zo’n beetje alles gezien. Dan is het moment daar dat ik denk: ‘wat gaan we nu doen?’ Ik heb steeds weer uitdaging nodig. Ik weet niet wat ik nog allemaal ga doen. Van POP-gesprekken heb ik dus ook nooit iets begrepen.”

bestuur, leden en werkorganisatie. Ik realiseer me dat dat best een lastige positie is. En los daarvan zal ik ook veel buiten de deur zijn om het KNGF te vertegenwoordigen. Daar zit dan weer het risico dat ik te veel weg ben. Dus ik zal alles wat ik doe ook heel zorgvuldig moeten afstemmen.”

Je eerste stap?

“Ik hoop kennismaken. Met heel veel mensen. En één keer per maand – ik hoop meer zelfs – een praktijk bezoeken. Feeling houden met de leden; daar draait het om in een organisatie als het KNGF. Hun belangen écht behartigen en dat betekent voor mij ook: je niet laten uitspelen, als je je positie in de zorg wilt verbeteren.”

En nu zit je hier. Wat is tot nu toe je indruk van het KNGF? “Leuke club. Ik heb helaas nog niet veel mensen gezien, maar tijdens de sollicitatie heb ik echt leuke gesprekken gevoerd.

Wat ik heel belangrijk vind, is dat mensen vanuit bevlogenheid werken. Daarmee krijg je een soort sprankeling in de organisatie, omdat je de bedoeling ervan echt belangrijk vindt. We zijn een belangenorganisatie voor de fysiotherapeuten en niet voor andere organisaties. Vanuit die bril moeten we wél blijven kijken.

Ik zal overigens wel moeten wennen, want bij de Patiëntenfederatie was ik gewend aan het stuur te zitten. Dat wordt nu anders. Ik moet gaan schakelen tussen

Pieter Vonk, communicatie KNGF

p.vonk@kngf.nl FysioPraxis februari 2021 | 39

FysioWijzer

KNGF-standpunt Beweegziekenhuizen Tijdens een ziekenhuisopname liggen patiënten gemiddeld meer dan 80% van de tijd in bed. Deze fysieke inactiviteit is medisch gezien vaak onnodig en gerelateerd aan de cultuur en structuur van zieken­ huiszorg. Omdat onnodige fysieke inactiviteit tijdens ziekenhuis­ opname bij patiënten leidt tot een afname in onder andere spierkracht, dagelijks functioneren en zelfstan­ digheid, wordt er ook wel gesproken van te voorkomen ‘ziekenhuis­ opname-gerelateerde schade’.

Tekst: Rafaël Brouwer, Bouwien Douwes, Thomas Hoogeboom en Emily Klooster

Verminderen inactiviteit De afgelopen tien jaar zijn zowel in Nederland als daarbuiten initiatieven ontplooid die tot doel hadden deze inactiviteit te verminderen met, doorgaans, als focus het voorkomen van onnodige bedrust en fysieke inactiviteit en de negatieve effecten daarvan op het fysiek en mentaal functioneren van patiënten.

Interventies die binnen deze initiatieven ingezet worden, kunnen primair gericht zijn op personen (bijvoorbeeld kennis en/ of vaardigheden), maar ze kunnen ook gericht zijn op materialen of op de omgeving, bijvoorbeeld het aanpassen van de inrichting of bouw van het ziekenhuis om zo meer beweging uit te lokken.

Expertgroep beweegziekenhuizen Om in Nederland te komen tot een gezamenlijke aanpak is de ‘Expertgroep beweegziekenhuizen’ opgericht door de voorlopers op dit gebied. Binnen deze expertgroep is veel praktische en wetenschappelijke kennis over het verminderen van onnodige fysieke inactiviteit en de iatrogene schade die aan inactiviteit is gekoppeld. De expertgroep heeft in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie (NVZF) de cursus ‘Beweegziekenhuizen’ ontwikkeld. Tijdens de cursus bleek de

40 | FysioPraxis februari 2021

behoefte te bestaan aan een praktijkgericht document met handvatten en aanbevelingen voor fysiotherapeuten om het ziekenhuis waarin zij werken te transformeren naar een beweegziekenhuis. Deze behoefte heeft geleid tot de ontwikkeling van het ‘Standpunt Beweegziekenhuizen’ door een werkgroep vanuit het programma ‘Intramuraal’ van het KNGF. Het standpunt berust op wetenschappelijke inzichten (evidence-based), gecombineerd met praktijkinformatie en opinies van fysiotherapeuten (best-practice).

Het KNGF-standpunt Beweegziekenhuizen en de bijbehorende factsheet is ­ontwikkeld door het KNGF in samenwerking met onderzoekers van IQ healthcare (Radboudumc) met ondersteuning van de ‘Expertgroep Beweegziekenhuizen’, 30 projectleiders Beweegziekenhuizen uit 24 Nederlandse ziekenhuizen, en de NVZF.

Ontwikkeling van het standpunt Het KNGF-standpunt Beweeg­ziekenhuizen is ontwikkeld volgens de methodiek van Bowes et al. Hierbij is in zes stappen middels systematisch literatuuronderzoek en interviews met projectleiders uit Nederlandse ziekenhuizen toegewerkt naar een definitief standpunt.

Inhoud van het standpunt Het standpunt bestaat uit vier delen: • Deel 1 (achtergrond): bevat wetenschappelijke onderbouwing en informatie over de consequenties van inactiviteit en de meerwaarde van beweegziekenhuisprojecten.

• Deel 2 (project): helpt mensen om hun eigen beweegziekenhuisproject op te zetten. Het geeft onder andere informatie over hoe je een project opzet (incl. format projectplan), welke mensen betrokken moeten worden, hoe je de financiën regelt en hoe je haalbare doelen stelt.

• Deel 3 (interventies): geeft een uitgebreid overzicht van mogelijke interventies en voor welke domeinen en doelen deze interventies ingezet kunnen ­worden.

• Deel 4 (implementatie en borging): gaat in op de vraag hoe je kunt zorgen dat je project ook op langere termijn succesvol en zichtbaar blijft binnen jouw ziekenhuis en hoe je goed en betekenisvol kan evalueren en opschalen.

Rafaël Brouwer, medior ­medewerker kwaliteitsbeleid, KNGF rafaelbrouwer@gmail.com

Bouwien Douwes, programma-­ manager intramuraal, KNGF b.douwes@kngf.nl

Dr. Thomas Hoogeboom, senioronderzoeker Radboudumc, IQ healthcare, Nijmegen Thomas.Hoogeboom@radboudumc.nl Emily Klooster, PhD-student IQ healthcare (Radboudumc), fysiotherapeut bij Deventer Ziekenhuis Emily.Klooster@radboudumc.nl

FysioWijzer

Beweegziekenhuizen Een beweegziekenhuis is een ziekenhuis waar, rond het individu, op verschillende lagen binnen de organisatie continu wordt ingezet op het creëren van een cultuur- en gedragsverandering die is gericht op gezond beweeggedrag door het inzetten van interventies bij patiënten, bezoekers en/of medewerkers.

Inactiviteit resulteert binnen enkele dagen in afname van: Botdichtheid Vaatwandfunctie Bloedvatdiameter VO2­max Aerobe spiervezels Spierkracht Spieruithoudingsvermogen Neuromusculaire controle Fysieke conditie Kwaliteit van leven

Tijdens ziekenhuisopname Liggen patiënten 87 tot 100% van de tijd in bed.

In de meeste gevallen is hier geen medische aanleiding voor.

Fysieke inactiviteit tijdens ziekenhuisopname is bij ouderen een aantoonbare oorzaak van beperkingen, permanent verlies van functie en een langere opnameduur.

Opname

Vóór opname

Tijdens opname

VOORDELEN

DOEL

Ontslag

Afname van zorgkosten Vaker ontslag naar huis Bijdragen aan de algehele gezondheid Actievere patienten Minder complicaties Beter ADL niveau patienten

Na ontslag

Meer focus op bewegen Niveau functioneren zonder opname Minder focus op activiteiten

Doel beweegziekenhuisprojecten

Lagen in het ziekenhuis

Beweegziekenhuisprojecten hebben als doel om inactiviteit tijdens ziekenhuisopname te verminderen, zodat ziekenhuis­ gerelateerd functieverlies wordt beperkt en patiënten een zo goed mogelijk functieniveau hebben bij ontslag. Dit wordt gedaan door interventies in te zetten in verschillende lagen van het ziekenhuis, gericht op de thema’s ‘Mensen’, ‘Materialen’ en ‘Gebouwde omgeving’.

Beweegziekenhuisprojecten kunnen op verschillende lagen in het ziekenhuis geïnitieerd worden, afhankelijk van de gestelde doelen kunnen projecten zich bijvoorbeeld richten op de patiënt zelf, de directe zorgverleners, het management of de cultuur en het beleid van het ziekenhuis.

Macrosysteem E xosysteem

THEMA’S

LAGEN Mensen

Materialen

Gebouwde omgeving

osysteem Mes crosysteem i M

st

ee

m

Individu

helpt mensen bij het opzetten van Beweegziekenhuisprojecten

sy

KNGF standpunt Beweegziekenhuizen Ch

ro

no

FysioPraxis februari 2021 | 41

achter het nieuws

Medewerker public affairs Eelco Eikenaar:

‘Ik heb vertrouwen in verbetering van de positie van fysiotherapeuten’ Vergoeding van fysiotherapeutische behandeling, de rol van fysiotherapie binnen het zorgstelsel, substitutie, regionalisering – het zijn zaken waarover uiteindelijk in Den Haag de knoop wordt doorgehakt. Als senior medewerker public affairs van het KNGF is Eelco Eikenaar (41) vaak in de Tweede Kamer te vinden. ‘Ik houd in de gaten wanneer en hoe we moeten handelen om fysiotherapie zo effectief mogelijk voor het voetlicht te brengen.’

Tekst: Annet Reusink | Foto: Ernst Brederveld

Hoe ga jij als medewerker public affairs te werk?

“Ik ben aanwezig bij debatten en zorg dat ik zichtbaar en benaderbaar ben. Dat betekent dat ik veel Kamerleden spreek, maar – minstens even belangrijk – ook beleidsmedewerkers. Want het zijn de beleidsmedewerkers die de debatten voorbereiden. Zij beschikken over veel inhoudelijke kennis. Ik voorzie ze van informatie en probeer ze ervan te overtuigen dat fysiotherapie in het zorglandschap een belangrijke rol speelt. Normaal gesproken loop ik een paar dagen per week rond in Den Haag. Dat zit er met corona niet in. Zelfs medewerkers van de Tweede Kamer zitten er nu niet. De contacten verlopen voornamelijk online.”

Jij bent ongetwijfeld niet de enige die in Den Haag aandacht wilt voor een bepaald onderwerp. Hoe zorg je dat je ‘opvalt’?

“Alleen je boodschappenlijstje inleveren, werkt niet. Je moet zorgen dat je iets te bieden hebt. Mensen moeten het vertrouwen hebben dat ik een goede kijk heb op de zorg. Dat ik ze voorzie van informatie waar ze iets mee kunnen. Daarbij zoek ik de wederzijdse belangen op. Ik probeer politici bijvoorbeeld te laten inzien dat inzet van fysiotherapie effectiever is of zorgt voor kostenbesparing in de zorg.”

Welke eigenschappen heb je nodig om jouw werk op een succesvolle manier te doen?

“Strategisch inzicht. Kijk op de politiek. In staat zijn om op een diplomatieke manier met mensen om te gaan. En vooral: een goede verstandhouding met mensen

opbouwen zodat ze me weten te vinden.

Wat daarbij helpt, is dat ik ervaring heb in de politiek. Hiervoor was ik gedeputeerde in de provincie Groningen. En dáárvoor was ik beleidsmedewerker in de Tweede Kamer.”

En welke eigenschappen moet je juist niet hebben?

“Je moet niet verlegen zijn. Het is een combinatie. Je moet een goed verhaal hebben én je moet het momentum herkennen waarop je met dat verhaal naar buiten gaat. Op het laatste moment je wensenlijstje doorgeven, werkt niet. Je moet het opbouwen. Soms vraagt dat diplomatie en een andere keer moet je juist ietsje steviger optreden. Je moet aanvoelen wanneer je met iets komt en ook op welke toon je de boodschap dan brengt.”

Eelco Eikenaar: ‘Op het laatste moment je wensenlijstje aan politici doorgeven, werkt niet’ 42 | FysioPraxis februari 2021

achter het nieuws

Dat vergt dus ook veel psychologisch inzicht.

“Jazeker. Politiek is uiteindelijk mensenwerk. En het is ook een uitvergroting van de echte samenleving. Als mensen normaal gesproken aan het werk zijn, hebben ze een enkele keer een discussie met een collega. In de politiek is dat voortdurend het geval; het gaat alleen maar over tegenstellingen en het overbruggen ­daarvan.”

Word je daar niet doodmoe van?

“Haha! Nee hoor! Ik vind het juist leuk.

Ik houd van het strategische element – al gaat het mij uiteindelijk wel om de inhoud. Sommige mensen denken dat politiek alleen maar een spel is. Zo is het niet. Het gaat echt ergens over. In dit geval: de belangen van fysiotherapeuten en hun patiënten.

Ik vind het mooi om hun belangen op zo’n manier te behartigen dat er ook daadwerkelijk stappen worden gezet. Om mijn werk goed te doen, is een intrinsieke motivatie voor mij wel een voorwaarde.”

Wat is jouw intrinsieke motivatie?

“Fysiotherapie heeft veel te bieden, maar zou in Nederland nog veel beter ingezet kunnen worden. Daar worden niet alleen patiënten beter van, maar het zorgstelsel ook. Kortom: er valt heel veel winst te behalen. Uiteindelijk vertaalt zich dat ook in betere tarieven, maar ik zou het doel toch graag iets breder willen stellen. Als mensen betere toegang krijgen tot fysio-

Eelco Eikenaar in het kort · Onderhandelen of actievoeren: “Soms moet je actievoeren om een goede positie te hebben aan de onderhandelingstafel.” · Tv of lezen: “Lezen! Meestal non-fictie. Liefst over politiek.” · Videocall of telefoneren: “Videocall. Een gewoon telefoontje pleeg ik tegenwoordig zelden meer.

Ik ben de hele dag aan het beeldbellen.” · Sport of spel: “Sport. Ik hou van hardlopen!” · Geduld of doortastendheid: “Doortastendheid. Geduld, daar moet ik altijd erg mijn best voor doen.”

therapie, komt dat de zorg als geheel ten goede.”

Kun je dat uitleggen?

“Fysiotherapeuten zorgen dat mensen blijven bewegen, ook als ze een chronische ziekte hebben. Je creëert daarmee een gezondere populatie, die minder gebruikmaakt van dure zorg. En áls mensen al dure zorg nodig hebben, bijvoorbeeld omdat ze geopereerd moeten worden, dan komen ze er dankzij fysiotherapie sneller en beter uit. Als fysiotherapie een betere plek krijgt in het zorgstelsel, krijgen fysiotherapeuten eerder wat ze verdienen: dat ze serieus worden genomen en fatsoenlijk worden beloond.”

Dat klinkt logisch. Maar zien ze dat in Den Haag ook?

“Ik ben daar optimistisch over. Politici kijken tegenwoordig positief naar fysiotherapie. Veel positiever dan een paar jaar geleden, toen ik zelf in de Tweede Kamer werkte. Samenwerking was toen bijna een taboewoord – er moest vooral geconcurreerd worden – en preventie was een ondergeschoven kindje. Nu zie je dat er regionaal in samenwerking wordt geïnvesteerd en staan preventie en gezonde leefstijl centraal in de partijprogramma’s.

Door corona heeft dat nog weer een extra impuls gekregen. Op dit moment liggen de (concept-)partijprogramma’s er. In een aantal wordt de fysiotherapie met naam en toenaam genoemd, maar ook partijen die dat niet doen, beschrijven de toekomst van de zorg op zo’n manier dat ik enorm veel mogelijkheden zie voor de fysiotherapie.”

den. Maar het zou pas echt treurig zijn als ik zou zeggen dat daarover praten met politici zinloos is. Dat zeg ik niet. Het heeft wél zin. Op dit moment wordt over zorg gedacht op een manier die gunstig is voor de fysiotherapie. Nee, het is niet morgen geregeld. En ja, het zal nog veel inspanning vergen. Maar er is reden om de moed niet te verliezen. Ik heb goede hoop op verbetering van de positie van fysiotherapie en fysiotherapeuten!”

Dus daar ga jij op inzetten.

“Ja. Maar als gezegd: dat is niet een kwestie van een wensenlijstje inleveren en dan is het geregeld. Politici investeren pas in fysiotherapie als ze overtuigd zijn van het belang van bewegen. Daarna volgen de dingen die ik hoop te bereiken: de overheveling van fysiotherapie naar de basisverzekering, betere vergoeding zodat fysiotherapeuten zich kunnen blijven ontwikkelen in hun vak. Wat daarbij helpt, is dat fysiotherapeuten hun verhaal vertellen zodat het voor politici gaat leven.

In deze coronatijd is het lastig, maar normaal gesproken zijn werkbezoeken effectief. Politici leggen graag werkbezoeken af; daar halen ze hun inspiratie uit. Ze zien dan met eigen ogen wat fysiotherapie kan doen – dat zegt ze meer dan mijn betoog.

Mag ik hier een oproep aan koppelen?

Fysiotherapeuten die graag willen laten zien hoe ze werken of die iets interessants te vertellen hebben, kunnen zich bij mij melden.”

Reageren? Mail naar: e.eikenaar@kngf.nl

Welke mogelijkheden zie jij dan?

“In de politiek werkt het zo: als het gesternte ongunstig is, is het veel moeilijker om iets te realiseren dan wanneer jij van nature goed in de plannen past. In Den Haag vinden ze op dit moment dingen belangrijk waarin fysiotherapie een rol kan spelen. Alleen: dat laatste weet nog niet iedereen. Dus daar ligt voor mij een taak.”

Vermoedelijk denken nu toch veel fysio­ therapeuten: als politici zo’n positief beeld van ons hebben, waarom worden we dan niet wat meer gewaardeerd?

Annet Reusink, communicatie KNGF

“Ik begrijp de frustraties; ik vind óók dat fysiotherapeuten ondergewaardeerd worFysioPraxis februari 2021 | 43

“Tapen doe ik met Leukotape” Han Tijshen, NEC SPORTMEDISCH CENTRUM OFFICIEEL PARTNER