FysioPraxis november 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Spreekuur met physician assistant

Motorisch leren

jaargang 29 november 2020

Fysiotherapeut in Sydney

nr 9

advertorial

Een kijkje in de keuken bij Intramed nxt:

“Strak, snel en intuïtief”

Moderner en gebruiksvriendelijker. Die begrippen staan centraal bij de ontwikkeling van het vernieuwde Intramed. Naast hulp en expertise van externe partijen, worden ook klanten nauw betrokken bij dit proces. Gebruikerservaring staat op één

“Klanten zijn vanaf het begin bij het proces betrokken,” vertelt Niels Christoffel, product owner van Intramed nxt. “Eerst is onderzoek gedaan naar de pijnpunten van het huidige programma. Vervolgens is grondig overlegd met klanten wat ze dan wél graag wilden zien. Die inzichten zijn vertaald naar software door speciale UX designers, die gebruikerservaringen in kaart brengen.”

Tussendoor testen voor het beste resultaat

Iedere vijf weken wordt één idee uitgewerkt tot een prototype, dat vervolgens getest wordt door klanten. Kris Ubink, productmarketeer bij Intramed, legt uit hoe zo’n usertest werkt: “Gebruikers voeren fictieve handelingen uit in het prototype. Wij kijken dan of ze alle stappen doorlopen zoals wij in gedachten hadden. Zo krijgen we heel gericht feedback en kunnen we aanpassingen doorvoeren.”

Wil je nu al meer zien van Intramed nxt? Neem contact op met de afdeling Verkoop en zij plannen een live demo voor je in.

Joris van de Wiel, fysiotherapeut en kwaliteitsmanager bij Fysiomed, is één van de klanten die al in een vroeg stadium betrokken is bij Intramed nxt. “Begin 2020 heb ik deelgenomen aan een brainstorm. Daarna heb ik een usertest gedaan. Het is echt een gigantisch verschil met de versie van Intramed die we nu nog gebruiken. Het is strak, snel en bovenal veel intuïtiever.”

Sneller werken en minder fouten

Het uiteindelijke resultaat? Machiel Oskam, oprichter van Online Department

en één van die speciale UX designers, vertelt: “Intramed nxt is een stuk eenvoudiger in gebruik. Door de verbeteringen hebben gebruikers de helft minder tijd nodig om zich Intramed nxt eigen te maken.” Joris is het daarmee eens: “Alle verbeteringen zorgen ervoor dat je minder fouten maakt, sneller werkt en zeker weet dat je geen zaken overslaat.” Volg de ontwikkelingen van Intramed nxt via onze nieuwsbrief, social media of de website.

 0182 – 621 191  info@intramed.nl

Intramed – Slimme en betrouwbare software voor de zorg

www.intramed.nl

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Onzekere tijden

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie / Eindredactie

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buiten­ landse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor com­ merciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Op het moment dat ik dit schrijf is heel Nederland in afwachting van een antwoord op de vraag met welke nieuwe maatregelen het kabinet gaat komen (d.d. 13 oktober) om de tweede coronagolf in te dammen. Vanuit verschillende hoeken in de gezondheidszorg wordt het kabinet verzocht om met strengere maatregelen tegen het virus te komen. Zo ook door de Federatie Medisch Specialisten, die vreest dat de gezond­ heidszorg ernstig overbelast raakt en pleit voor veel strengere maat­ regelen om erger te voorkomen. Ook Ernst Kuipers, van het Landelijke Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding, geeft aan dat als we het beleid nu niet veranderen er eind november zo’n 4500 coronapatiën­ ten in de ziekenhuizen zullen liggen. In dat geval zal 75% van de reguliere zorg moeten worden geschrapt, wat een enorme impact zal ­hebben op de zorg voor andere patiënten. Inmiddels weten we steeds meer over het nieuwe coronavirus en speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol in de revalidatie van patiën­ten met het coronavirus en bij patiënten die een corona-infectie hebben doorgemaakt. Vanuit het KNGF is in samenwerking met de verschillende betrokken disciplines hard gewerkt om aanbevelingen te maken voor de fysiotherapeutische zorg bij deze patiënten. Deze aan­ bevelingen zijn tijdens de eerste golf opgesteld op basis van de meest recente wetenschappelijke inzichten en klinische ervaringen, en geven een leidraad voor de fysiotherapeutische zorg bij deze nieuwe groep patiënten.1 Laten we hopen dat op het moment dat dit nummer van FysioPraxis uitkomt de curve van het aantal nieuwe besmettingen weer is gedaald en dat de gevolgen voor de patiënten in de reguliere zorg zo veel mogelijk beperkt zijn gebleven. Ondanks deze onzekere tijd hebben wij ons best gedaan om weer een mooie uitgave voor je samen te stellen. Wij wensen je veel leesplezier toe. Zorg goed voor elkaar en jezelf en blijf gezond!

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland

Namens de redactie, Judith de Rooij

Foto omslag

Foto: Wiep van Apeldoorn ISSN

fysiopraxis@kngf.nl

0927- 5983

@FysioPraxis

1

www.kngf2.nl/kennisplatform/covid-19

FysioPraxis november 2020 | 3

op de cover

Niels Langens Wie ben je? Ik ben als sportfysiotherapeut werkzaam in de eerste lijn bij Wolbert Fysio in Uden en Nistelrode. Na de masters tot manueel- en sportfysiotherapeut heb ik me gespecialiseerd in (langdurige)

k­ nieklachten en sportrevalidatie. Hierbij werk ik veel samen met de Physician Assistant en de orthopeden van kliniek ViaSana. Zo wisselen we kennis uit en houden we een spreekuur waarin we samen patiënten zien.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik als tiener geregeld bij de fysio­ therapeut kwam met sportblessures. Daar is mijn interesse gewekt om mensen te helpen minder klachten te hebben en weer te kunnen sporten.

Waar is de coverfoto gemaakt? In een van de behandelkamers van onze hoofdvestiging in Uden.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om mee te krijgen wat er gaande is in fysiotherapiewereld. Hierdoor blijf ik op de hoogte over de ontwikkelingen in ons beroep, ook binnen de domeinen waar ik minder affiniteit mee heb. Foto: Wiep van Apeldoorn

Ik ben trots op… … alle collega-fysiotherapeuten. In een veranderend en steeds uitdagender zorglandschap hebben we ons ontwikkeld tot (zelf)kritische professionals die steeds meer samenwerken met overige (para)medische beroepen.

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daar graag toe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

column

Ivanhoe Sinds mijn eerste bezoek aan Australië ben ik ‘verliefd’ op de outback. Ik mocht indertijd als promovendus naar een Cochrane-congres in Adelaide. Daarna ging ik een paar dagen naar Alice Springs. Ik maakte een busreis naar Uluru (toen nog Ayers rock) en was verkocht. Zo verschrikkelijk veel niks is heel indrukwekkend. Ik kom er nog regelmatig. Samen met mijn partner T. heb ik onlangs weer een roadtrip gemaakt, nu naar Broken Hill (ruim 1300 km hiervandaan). We wilden via een omweg, wat ons langs de grens met Victoria leidde, een deelstaat die net was gesloten vanwege een nieuwe piek coronagevallen. Een verbaasde agent in Wagga Wagga vroeg ons waarom

4 | FysioPraxis november 2020

we niet via Ivanhoe gingen. Nou, omdat je daarna ruim 200 km een ­gravel road hebt en we niet wisten of we daaroverheen konden. Dat kon makkelijk ­volgens hem. In Ivanhoe aangekomen wilden we daar overnachten, want het zou snel donker zijn. Ivanhoe telde 15 huizen, een kerk, een winkeltje en een pub. De pub verhuurde ook kamers, maar zat ‘vol’, want de regering had alles voor maanden gehuurd om de ­wegwerkers onderdak te geven. Oeps. Een gravel road in het donker is geen makkie. Rijden in het ­donker wordt sowieso afgeraden in de outback, voor je het weet heb je een ­kangoeroe op de bumper. Terwijl T. en ik wat aan het overleggen waren, hadden de bezoekers

in de pub op de eigenaar ingepraat. Je kon dat stel oudjes dat duidelijk niet uit de buurt kwam toch niet in het donker op pad laten gaan? Dus kregen we een kamer. Gelukkig maar, want de volgende dag kwamen we op die gravel road vast te zitten. Als dat de vorige avond was gebeurd, hadden we waarschijnlijk in de auto moeten overnachten... In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een ­column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

inhoud

Verder

6 Masterstudie: Reno Bosman 6 Geschiedenis: verslag studiedag op Urk 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 19 Rectificatie 24 Wetenschap – samenvatting

8

14 Specialistenkatern

13

20

8 Zinnige zorg in de anderhalve lijn

14 Motorisch leren

ViaSana is een orthopedische kliniek in het Brabantse Mill en faciliteert sinds kort gezamenlijke spreekuren met 14 fysiotherapiepraktijken. De physician assistant van ViaSana en de fysio­ therapeut zien daarbij samen patiënten met ­klachten aan het bewegingsappa­ raat. Wat is het doel van deze spreekuren en hoe leveren ze een bijdrage aan zin­ nige zorg?

13 Enkelblessure

De huisarts van Willem constateerde een ganglion en met behulp van cortisonen injecties werd geprobeerd het ganglion te laten verdwijnen. Deze behandeling was helaas niet effectief. De huid aan de binnenzijde van de enkel werd steeds gevoeliger en de drukpijn van de schaats zorgde ervoor dat Willem zijn sport niet meer kon uitoefenen.

28 NVFB: Plas- en poepproblemen 29 NVFVG: ‘Het Lichtgordijn’ 30 NVMT: Dropped Head syndroom

Mensen met niet-aangeboren hersen­ letsel of een chronische neurologische aandoening moeten vaak dagelijkse acti­ viteiten opnieuw leren. Fysiotherapeuten spelen hierin een belangrijke rol. Voor hen ligt de uitdaging om therapie voor de patiënt zo effectief en efficiënt ­mogelijk vorm te geven. Hierbij kunnen fysio­ therapeuten gebruik maken van verschil­ lende leerstrategieën, zoals expliciet en impliciet ­motorisch leren.

20 Werken in Sydney

Rob Jongerius is sinds een jaar werk­ zaam als fysiotherapeut in Australië met als aandachtsgebieden revalidatie van ­patiënten na een trauma, ziekte, pijnklachten en beperkingen. Hij werkt voornamelijk met ouderen en voert alle behandelingen uit, variërend van pijn­ management tot behandelingen in de ­palliatieve fase.

KNGF katern 33 In het zonnetje 34 FysioWijzer: externe richtlijnen FysioPraxis november 2020 | 5

student | geschiedenis

De master van Reno Bosman

‘Deze combinatie brengt hands-on en handsoff interventies samen’

Wie ben je en welke master ga je doen? Mijn naam is Reno Bosman, oud KNGFstudentenraadslid en werkzaam als fysiotherapeut in een eerstelijnspraktijk. Afgelopen september ben ik b ­ egonnen aan de vierjarige combinatiemaster manuele therapie & sportfysiotherapie aan de Hogeschool Rotterdam.

daar ook, waardoor de informatie goed op elkaar aansluit.

Waarom heb je ervoor gekozen om je te specialiseren?

Ik werk in Dordrecht bij Fysiotherapie Dubbeldam. De praktijk bevindt zich in gezondheidscentrum Dubbeldam, waardoor interdisciplinair samenwerken op de voorgrond staat.

De vraag naar gespecialiseerde fysio­ therapeuten neemt steeds meer toe, waardoor vanuit de beroepsgroep gestimuleerd wordt jezelf verder te ontwikkelen. Tijdens mijn werkzaamheden ben ik er steeds meer achtergekomen dat een goede combinatie tussen de hands-on en hands-off therapie erg krachtig is in de ondersteuning van iemands gezondheidsprobleem. Daar wil ik me verder in verdiepen.

Aan welke hogeschool ben je afgestudeerd?

Waarom heb je gekozen voor deze specialisatie?

De bacheloropleiding tot f­ ysiotherapeut heb ik afgerond aan de Hogeschool Rotterdam. De masteropleiding volg ik

Omdat deze vooralsnog uniek is in zijn soort. Afgelopen september 2020 is deze combi-master voor het eerst van start

Waar ben je werkzaam als fysiotherapeut?

gegaan. De combinatie van manuele therapie en sportfysiotherapie brengt hands-on en hands-off interventies samen, die in de literatuur regelmatig lijnrecht tegenover elkaar staan. Op deze manier wordt ­aandacht besteed aan de kracht van het combineren van de behandelmogelijkheden in plaats van ze als losstaand te zien. Dit past erg goed in mijn eigen werkwijze.

Wat vind je het leukste aan deze specialisatie? Dat twee van mijn interesses worden gecombineerd in één opleidingstraject. Het eerste jaar staat met name in het teken van de manuele therapie en vanaf het tweede jaar komt daar sportfysiotherapie bij. Aan het eind van het traject wordt het de uitdaging om de twee specialisaties te combineren en te implementeren in mijn eigen handelen. Ik heb er onwijs veel zin in!

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Vooruitblikken met een historische bril Ook dit jaar organiseerde de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) de jaarlijkse studiedag in het Trefpunt Medische Geschiedenis. Door corona werd de sessie tweemaal gehouden en was de sessie te volgen via een livestream. Een kort verslag. Tekst: Huub Vossen PT, MMT, Dr. Anton de Wijer

“De grote constante van de geschiedenis is dat alles verandert, zo ook in de fysiotherapie”, aldus Anton de Wijer, voorzitter van de SGF, bij de opening. De SGF gaf aan verheugd te zijn door de komst van een nieuwe penningmeester, Hendrik Kok. Daarnaast was er aandacht voor Henk Bijlsma, erelid van de SGF, die eerder dit jaar werd onderscheiden tot Ridder in de Orde van Oranje Nassau. Ook het belang om te ­kijken welke rol fysiotherapeuten nu en bij eerdere pandemieën

6 | FysioPraxis november 2020

hebben gespeeld kwam aan bod. Er zijn kansen nu we door deze bijzondere omstandigheden bijvoorbeeld met livestreams zijn gaan werken. Daardoor zouden we vanuit het Trefpunt geschiedenislessen kunnen aanbieden aan bijvoorbeeld de Hogescholen. Een overzicht van de andere sprekers: · Guido van Woerkom: “Geschiedenis herhaalt zich niet, maar leert ons wel de juiste stappen te zetten. · Prof. dr. Rob de Bie: Waarom we weleens de spijker misslaan: een terug- en vooruitblik op fysiotherapiewetenschap.

Het bestuur van Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

· Em. prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden: Heeft geschiedenis een rol in een PhD-traject? · Drs. Laetitia Dekker-Bakker: Hoofdrol voor Nederland en de NVFS in opmerkelijke historie van wereldwijde erkenning en positionering sportfysiotherapie. Het volledige verslag van de Urkdag, waaronder een samenvatting van de lezingen is te vinden op: www.kngf.nl/fysiopraxis.

kort nieuws

Tips en voorbeelden voor mantelzorgers en mensen na beroerte Na een beroerte moeten patiënten veel bewegingen opnieuw aanleren. Samen met de fysiotherapeut oefent de patiënt deze bewegingen tijdens de therapie. Voor een snelle en duurzame revalidatie is het van belang dat de patiënt die bewegingen ook thuis oefent. In het project ‘De kracht van het onbewuste leren 2.0’ van het lectoraat Voeding, Leefstijl en Bewegen van Zuyd Hogeschool is veel kennis opgedaan over de beste manier van leren. Patiënten en mantelzorgers hebben samen met studenten (fysiotherapie, logopedie en communication & multimediadesign), fysiotherapeuten, ergotherapeuten en onderzoekers kennis en ervaringen uit dit project vertaald naar laagdrempelig instructie- en voorbeeldmateriaal. Het resultaat is de flyer ‘Samen oefenen: tips en voorbeelden voor mantelzorgers en mensen na een beroerte’ met links naar vier korte, informatieve video’s over het leren van bewegingen. Geïnteresseerd? Bekijk de folder of mail naar motorisch.leren@zuyd.nl

E- health ter ondersteuning van de revalidatie na COVID-19 Het lectoraat Innovatie van Beweegzorg van de Hogeschool Utrecht en de onderzoeksgroep Fysiotherapiewetenschap van het UMC Utrecht hebben een e-health-adviesdocument uitgebracht rondom fysiotherapie voor patiënten die herstellen van COVID-19. Dit adviesdocument bevat, naast aanbevelingen over oefeningen en meetinstrumenten, informatie die van belang is bij de revalidatie na COVID-19. Tijdens de ontwikkeling is er samengewerkt met onder andere fysiotherapeuten, diëtisten en patiënten(verenigingen) en is er gebruikgemaakt van het KNGF-standpunt COVID-19. Het adviesdocument is aangeboden aan drie e-health-aanbieders: HelloFysio, MijnZorgApp en Physitrack. Integratie van de adviezen binnen deze programma’s maakt blended fysiotherapie mogelijk voor patiënten die herstellen van COVID-19. Geïnteresseerden kunnen contact opnemen met lectoraat.beweegzorg@hu.nl

column

Taal Beste collega, In het wetenschappelijk fundament van ons vak (Beroepsprofiel, p. 9) is een deel van de wetenschap opvallend afwezig: de geesteswetenschappen. Dat is best vreemd, omdat in ons vak veel aan de hand is wat zonder deze vorm van wetenschap niet goed te overdenken, te beschrijven of te begrijpen is. Zo is het bijvoorbeeld belangrijk om te kunnen verklaren waarom iemand niet kan lopen, maar ook om te begrijpen waar iemand naartoe wil en waarom dat van betekenis is. Het is één ding om te weten dat beliefs van belang zijn bij het herstelproces, maar een ander om te snappen hoe die doorwerken in het handelen en de interacties die déze patiënt met de wereld heeft. Of om te respecteren hoe de klachten van díe patiënt een breuk vormen in diens levensverhaal. Tijdens (leefstijl)coaching letten wij toch op weerstandtaal en verandertaal? Aan dat onderscheid kun je zien dat taal geen ‘objectief’ iets is, maar dat het iets doet en zelfs macht heeft. Denk eens aan het woord ‘actief’. Het heeft een lekker positieve uitstraling, het is niet alleen een beschrijving, maar roept ook iets op, bijvoorbeeld emoties, vaak in relatie tot oordelen, dus over normen en waarden. Aan het begin van mijn carrière (lees: vorige eeuw) was het vrij gebruikelijk om veel passieve therapievormen in te zetten. Logisch, want veel mensen leken ervan op te knappen (en kwamen zelfs weer vragen om die stroom, omdat het zo goed geholpen had), maar ook kregen we per verrichting extra betaald, wat een onhandige prikkel bleek. De kritiek op dat passief houden van onze patiënten zwol terecht aan en steeds meer werd gekozen voor actieve therapie. Mogelijk op basis van een vrij beperkt mensbeeld, is deze ontwikkeling vooral gericht geweest op het actief laten zijn van het lichaam van mensen; ze moesten oefenen. Wat echter niet goed in beeld kwam, is dat actief zijn in het herstelproces ook te maken heeft met (betrokken worden bij) keuzes, met persoonlijke doelen die appelleren aan zinvolle en betekenisvolle aspecten van iemands leven. Met betrekking tot die keuzes is er ook iets taal-achtigs aan de hand. Bij het benadrukken van de waarde van eigen regie, is er een verschuiving opgetreden naar eigen verantwoordelijkheid. Waarschijnlijk heeft dat iets te maken met bezuinigingen, dus taal heeft zelfs effect op overheidsfinanciën. En, toegegeven, ik hoop natuurlijk ook dat je nu niet alleen een leuk stukje hebt gelezen, maar vooral dat het doorwerkt naar je praktijk. Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis november 2020 | 7

nieuwe praktijken

Pilot zinnige zorg in de anderhalvelijn

Gezamenlijk spreekuur met de physician assistant ViaSana is een orthopedische kliniek in het Brabantse Mill en faciliteert sinds juli dit jaar gezamenlijke ­spreekuren met 14 fysiotherapiepraktijken in de regio. De physician assistant van ViaSana en de fysiotherapeut zien daarbij samen - in de fysiotherapiepraktijk - patiënten met klachten aan het bewegingsapparaat. Wat is het doel van deze spreekuren en hoe kan deze samenwerking bijdragen aan het leveren van zinnige zorg?

Tekst: Brenda van Dam | Foto’s: Wiep van Apeldoorn

Chenelo Martijn werkt sinds 2018 als ­physician assistant (PA) bij ViaSana. Daarvoor was hij lange tijd werkzaam in de Sint Maartenskliniek in Woerden en Nijmegen. Als PA neemt hij tal van routine­ matige taken over van de orthopedische chirurgen. Martijn: “Ik zie patiënten op de poli, ik loop visites op de afdeling en verricht operaties. Ik ben zelf verantwoor­ delijk voor de behandeling. Door dit soort handelingen bij mij te plaatsen, kunnen de medisch specialisten zich focussen op de grote of complexe operaties.” In dit licht moet ook het initiatief voor het gezamenlijk spreekuur geplaatst ­worden. “De directie van ViaSana was al een tijdje aan het zoeken hoe wij meer zinnige zorg kunnen leveren”, aldus Martijn. “Drie

Chenelo Martijn: ‘Ik weet wanneer wel en niet wordt geopereerd’

Links: Sanne Gerrits (de fysioo) en rechts: Niels Langens (Wolbert Fysio) aan het werk

8 | FysioPraxis november 2020

vierde van de patiënten die wij in de kli­ niek zien, wordt namelijk niet geopereerd. Die worden vaak terugverwezen naar de eerste lijn voor een conservatieve behan­ deling.” Om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen, is ViaSana een pilot met fysio­ therapiepraktijken gestart. Iedere maan­ dag en dinsdag gaat Martijn nu naar een ­fysiotherapiepraktijk in de omgeving om

daar een dagdeel gezamenlijk spreekuur te houden. “Ik ben makkelijker inzetbaar dan een orthopeed, maar beschik wel over de kennis en kunde van de tweede lijn. Ik weet wanneer wel en wanneer niet wordt geopereerd.” Een behandeling ­tijdens het gezamenlijk spreekuur wordt op dezelfde manier via de zorgverzekeraar bekostigd als een reguliere behandeling

Bas Wolbert: ‘Het is onze overtuiging dat we met meerdere disciplines een hulpvraag beter kunnen invullen’ in de praktijk. De kosten voor de physician assistant worden volledig door ViaSana betaald en dus niet doorbelast aan de fysiotherapeut of zorgverzekeraar.

Minder ruis, minder onzinnige zorg Wolbert Fysio in Uden was de eerste prak­ tijk die meedeed. Praktijkeigenaar Bas Wolbert vertelt waarom hij graag wilde samenwerken. “Wij zijn een praktijk in ontwikkeling. Het is onze overtuiging dat we met meerdere disciplines een hulp­ vraag beter kunnen invullen. Verschillende zorgverleners zien nu dezelfde patiënt, maar er ontbreekt iets op het gebied van structurele afspraken en communicatie. Daardoor ontstaat er ruis bij het beant­ woorden van de hulpvraag en dat leidt én tot een toename van kosten én tot ontevredenheid bij de patiënt.” Hoe is de samenwerking met ViaSana precies ontstaan? Wolbert: “Ik ken Paul Kruijsen, de directeur van ViaSana, vrij goed vanwege bestuurlijke functies. Daarnaast lopen er behoorlijk wat reva­ lidatietrajecten uit de kliniek bij ons in de praktijk. Wij vroegen ons af hoe we kon­ den zorgen voor zinnige samenwerking, zodat er geen onzinnige zorg meer bij de medisch specialisten terechtkomt. Die medisch specialisten zijn toen bij ons op bezoek gekomen en ik heb onze visie op zorg uitgelegd. Uiteindelijk heeft ViaSana het initiatief genomen om met ons een gezamenlijk spreekuur te beginnen. Dat spreekuur doe ik niet zelf overigens, dat wordt door twee van mijn collega’s gedaan.”

Maandelijks spreekuur Ook Sanne Gerrits, sportfysiotherapeut bij De fysioo in Bergharen, is vanaf het eerste moment betrokken. “Ik ben een aantal keren gaan kijken bij ViaSana, want ik zie veel patiënten die daar geopereerd zijn, met name veel voorste kruisbandoperaties. Ik heb geprobeerd om te kijken of zij wilden samenwerken, door veel te overleggen, mee te kijken en eigenlijk ook gewoon door te laten zien hoe ik werk. Toen ViaSana de pilot wilde opzetten, hebben zij me uitgenodigd voor een gesprek.” Chenelo Martijn komt nu iedere maand een ochtend in de prak­ tijk in Bergharen. Martijn en Gerrits doen samen het spreekuur en zien dan zeven tot acht patiënten. Welke patiënten komen in aanmerking voor het spreekuur? Gerrits: “Het gaat met name om patiënten die klachten hebben aan de onderste extremiteiten. Bijvoorbeeld omdat een revalidatietraject stagneert. We lopen vast en willen weten hoe we nu verder moeten gaan. Of we krijgen een patiënt op de intake waarvan wij denken dat die eerst gezien moet wor­ den door een specialist of verder onder­ zoek nodig heeft. Het komt ook voor dat de huisarts niet goed weet wat hij met een patiënt aan moet. Dan zien Chenelo Martijn en ik die patiënt samen. Chenelo onderzoekt de patiënt en we overleggen samen wat het beste is om te doen.”

en klachten van alle patiënten die we gaan zien. De fysiotherapeut introduceert mij bij de patiënt. Als de patiënt zijn verhaal heeft gedaan, stel ik de vragen die ik ook zou stellen als mensen bij mij op de poli zouden komen. Daarna doe ik lichamelijk onder­ zoek, soms alleen, soms met de fysiothera­ peut. Dan geef ik mijn diagnose en vertel ik wat ik denk dat het advies moet zijn. Dat bespreken we ter plekke en dat komt in de rapportage.” De follow-up verschilt per casus. “Als het een conservatief traject is, bespreken we samen hoe we dit gaan aanpakken. We spreken dan ook af om na zes of acht weken een feedbackmoment te hebben. Mocht de behandeling niet hel­ pen, dan ondernemen we nieuwe stappen. Heeft het wél geholpen, dan weet ik dat de casus is afgesloten. Als een doorverwijzing nodig is, leg ik uit waarom, zodat de fysio­ therapeut de huisarts zo goed mogelijk kan informeren. Als dat gebeurd is, kan ik intern alles regelen. Als de verwijsbrief bij ons binnenkomt, belt het secretariaat met de patiënt voor een afspraak. Het secretari­ aat ziet ook welke onderzoeken ingepland moeten worden. Als de patiënt dan bij de specialist komt, is het vooronderzoek al gedaan.” Gaat iedere patiënt die doorver­ wezen wordt automatisch naar ViaSana? “Nee”, zegt Martijn. “Als een patiënt een goede band heeft met een bepaald zieken­ huis of een bepaalde arts, zal mijn advies »

Follow-up Martijn vertelt hoe dit in zijn werk gaat: “Vooraf bespreken we de voorgeschiedenis FysioPraxis november 2020 | 9

Dat kan nu veel sneller en dat zorgt er ook voor dat de kwaliteit van de behan­ deling hoog blijft. Patiënten worden sneller gediag­nosticeerd, krijgen sneller advies en ­kunnen zo eerder hun dage­ lijkse activiteiten of sport weer oppakken. Doordat we zo veel overleggen, kunnen we met de juiste conservatieve behan­ deling vaak verslechtering van klachten voorkomen. En daarmee eventueel ook een operatie voorkomen.”

Respect voor elkaars kennis

» altijd zijn om gewoon terug te gaan naar dat ziekenhuis of naar die arts.”

Sneller overleg Inmiddels doen veertien praktijken mee aan de pilot. Martijn bezoekt elke praktijk eens per maand. Het komt natuurlijk ook voor dat er zich in de tussentijd een vraag

bespreken de situatie en als het nodig is betrek ik de orthopeed erbij en ik geef mijn advies. Soms is dat gewoon even afwachten, maar als het nodig is, zeg ik: stuur maar door naar de poli.” Gerrits vindt het fijn dat de lijnen met de kliniek nu zo kort zijn. “Ik zie het als een soort extra dienstverlening, een soort

Sanne Gerrits: ‘Patiënten worden sneller gediagnosticeerd, krijgen sneller advies en kunnen eerder hun dagelijkse activiteiten of sport weer oppakken’ of acute situatie voordoet. “De fysio­ therapeuten kunnen mij altijd bereiken. Bij een acute voetbalblessure bijvoor­ beeld kunnen zij mij gewoon bellen. We

10 | FysioPraxis november 2020

v­ erlengstuk. Ik zie bijvoorbeeld veel patiën­ ten met lange revalidatietrajecten en dan zijn er regelmatig momenten dat je even zou willen overleggen met de specialist.

Tijdens de gezamenlijke spreekuren is altijd sprake van kennisuitwisseling. Wolbert: “De PA komt met zijn tweede­ lijnskennis, tegelijkertijd is het klinisch redeneerniveau van de moderne fysiothe­ rapeut ook heel hoog. Het belangrijkste is dat je elkaar ziet werken. Je moet nieuws­ gierig zijn naar elkaars redeneerproces. Met respect voor elkaars kennisdomein heb je allebei je eigen inbreng. Als je dan warm samenwerkt en elkaars visie op zorg deelt, kun je samen besluiten nemen wie wat gaat doen in een casus. Ook voor de patiënt is het prettig dat hij ziet dat de kli­ niek en de fysiotherapeut met elkaar over­ leg hebben.” Het gaat over en weer, merkt Wolbert. “Als mijn collega’s een casus hebben waarvan ze vermoeden dat de kliniek daar een rol in kan spelen, leggen ze hun vraag voor aan Chenelo Martijn. Omgekeerd ziet hij in de kliniek patiënten die hij naar ons gezamenlijk spreekuur stuurt, om er nog eens samen met een fysio naar te kijken.” Ook Martijn leert van de fysiotherapeuten. “Ik ben opgeleid door een orthopeed, ik ben dus getraind om op die manier te redeneren. Met dit gezamen­ lijke spreekuur stap ik een andere wereld in en zie ik wat er in een fysiotherapiepraktijk gebeurt. Zo heb ik bijvoorbeeld de manier waarop ik mijn aanvragen voor fysiothera­ pie schrijf aangepast. Ik weet nu beter wat relevant is voor een fysiotherapeut.”

Ervaringen “Ik merk dat patiënten het heel fijn vin­ den dat de specialist naar de ­p raktijk toe komt”, vertelt Gerrits. “Dat er extra tijd en moeite wordt gedaan en dat dat gewoon op de praktijk kan. Als iemand in een orthopedische revalidatie zit of een nieuwe knie krijgt, heeft dat veel impact op het dagelijks leven. Het motiveert als een specialist zegt dat we op de goede weg zitten.” Ook in de

praktijk van Wolbert zijn de ervaringen positief. “Patiënten vinden het ook gewoon heel prettig dat ze niet meer in hun auto hoeven te stappen voor een evaluatie van tien minuten. Het gebeurt gewoon allemaal op de plek waar de therapeut actief is. En als er dan toch complicaties ontstaan die extra zorg behoeven, dan hoeven zij daar niet voor op pad.”

Meerwaarde De tweedelijnsinsteek heeft voor Gerrits zeker meerwaarde. “We zien veel samen en praten tussendoor veel. Voor ons is het interessant om te zien hoe Chenelo Martijn bepaalde onderzoeken uitvoert of waarom de specialisten voor een bepaalde knieprothese kiezen. Doordat hij medische informatie deelt, kan ik de patiënt nog beter uitleggen waarom voor een bepaalde methode is gekozen of waarom een behandeling lang duurt.” Ook buiten de fysiotherapiepraktijk is er effect, merkt ze. “Ik werk veel samen met sportverenigingen. Ik heb het gevoel dat door dit spreekuur nu meer sporters naar ons komen. Maar de belangrijkste meer­ waarde is toch dat je samen het behan­ delplan opstelt en samen kennis aan de patiënt kunt overdragen.” Hoe zit dat bij Wolbert Fysio? “Voor ons is de meerwaarde dat we voor het eerst die anderhalvelijnszorg konden starten. Dat we daadwerkelijk de kliniek binnen onze fysiotherapiepraktijk halen. Voor de patiënt is de meerwaarde dat er gewoon snel zinnige zorg kan worden geleverd. Dat die patiënt niet opnieuw zijn verhaal hoeft te doen bij de orthopedisch chirurg en dat

leners op ons eiland blijven zitten en niet communiceren. Ik denk oprecht dat we met dit initiatief kostenbesparend kun­ nen zijn.”

Sanne Gerrits: ‘De belangrijkste meerwaarde is dat je samen het behandelplan opstelt en samen kennis aan de patiënt kunt overdragen’ die orthopedisch chirurg geen patiënten meer krijgt waar hij niets mee kan. De belangrijkste meerwaarde is misschien wel dat je dezelfde taal leert spreken. Dat we van elkaar begrijpen waarom we bepaalde keuzes maken. Daarmee kun­ nen we een hoop ruis wegnemen. Dat is ruis die ontstaat doordat wij als zorgver­

Wolbert heeft nog wel een tip voor prak­ tijken die een gezamenlijk spreekuur overwegen. “Doe het niet om goede sier te maken. Dan ga je dingen faciliteren om het faciliteren. Dat is niet patient-centred. Bouw eerst aan je visie, de inhoud en aan de werkwijze met elkaar. Steek er dus voldoende tijd in. Het is tijd die niet altijd

direct wordt omgezet in geld. Het duurt echt even voordat je evidence hebt opge­ bouwd en kunt zeggen dat deze samen­ werking werkt.”

Onderzoek Om het initiatief kracht bij te zetten, start ViaSana een onderzoek om die ­evidence zichtbaar te maken. Martijn: “Onze research-­afdeling is nu bezig dat onder­ zoek op te zetten. We willen verzekeraars laten zien wat de meerwaarde van het gezamenlijk spreekuur precies is en dat deze samenwerking uiteindelijk kosten bespaart. Als COVID-19 het toelaat, heb­ ben we daar eind dit jaar een bespreking over met alle veertien praktijken samen. Dan kunnen zij aangeven wat voor hen haalbaar is. Want ook hier is de inbreng van de fysiotherapiepraktijken van groot belang. We doen het toch samen!”

FysioPraxis november 2020 | 11

Plug & Play • • • •

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

1 op 1 training Circuittraining Inpasbaar binnen de richtlijnen RIVM Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

Start 20e academisch jaar september 2021 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Countus, dé adviseur voor fysiotherapeuten Sta je op het punt te associëren of een praktijk over te nemen? Jouw Countus-adviseur neemt je zorgen weg en adviseert en begeleidt je op deskundige wijze door dit proces. Laat de financiële, fiscale en juridische analyse en onderhandelingen maar aan ons over. Jij zorgt voor de patiënt, wij voor jou.

Meer weten? Neem contact met ons op voor meer informatie. zorgenwelzijn@countus.nl

COUNTUS.NL/ZORG

patiënt in beeld

Willem (29):

Foto: Marco Magielse

“Drie jaar geleden ontwikkelde ik een zwelling aan de binnenzijde van mijn linkerenkel. Na verloop van tijd werd deze zwelling groter en belemmerde die mij tijdens het schaatsen en mijn werk als fitnessinstructeur. De huisarts constateerde een ganglion en met behulp van cortisonen injecties werd geprobeerd het ganglion te laten verdwijnen. Deze behandeling was helaas niet effectief. De huid aan de binnenzijde van de enkel werd steeds gevoeliger en de drukpijn van de schaats zorgde ervoor dat ik mijn sport niet meer kon uitoefenen. De huisarts heeft mij verwezen naar de chirurg in het ziekenhuis, waarbij het ganglion operatief werd verwijderd. Na een korte periode kwam het ganglion weer terug en volgde er een tweede operatie door de orthopeed van het St. Anna Ziekenhuis. Een periode van zes weken gips was noodzakelijk vanwege mijn kwetsbare huid. Het ganglion bleek deze keer wel succesvol verwijderd. Na de operatie ontwikkelde ik echter een ‘frozen enkel’, die door fysiotherapie niet verbeterde, en waardoor ik mijn sport weer niet kon uitoefenen. Een derde innovatieve operatie moest volgen om de stijfheid in mijn enkel te verminderen. Gelukkig kan ik inmiddels weer vrijuit sporten.”

Verderop in dit nummer geven de fysiotherapeut en de orthopeed van Willem een toelichting op de behandeling (zie pag. 23). FysioPraxis november 2020 | 13

wetenschap – promotie

Impliciet of expliciet?

Motorisch leren binnen de neurorevalidatie Mensen met een niet-aangeboren hersenletsel of een chronische neurologische aandoening moeten vaak dagelijkse activiteiten opnieuw leren, zoals lopen of opstaan vanuit een stoel. Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol bij het (opnieuw) leren van deze activiteiten en andere vaardigheden. Voor hen ligt de uitdaging om therapie voor de patiënt zo effectief en efficiënt mogelijk vorm te geven. Hierbij kunnen fysiotherapeuten gebruikmaken van verschillende leerstrategieën, zoals expliciet en impliciet motorisch leren.

Tekst en beeld: Li-Juan Jie

Fysiotherapeuten hebben vaak de neiging om patiënten opnieuw activiteiten en vaardigheden aan te leren door (veel) gedetailleerde verbale expliciete regels en feiten te gebruiken (bewust of expliciet leren).1 Uit literatuur blijkt echter dat andere, meer onbewuste of impliciete vormen van leren voordelen hebben ten opzichte van expliciet leren.2 Zo blijken mensen beter motorisch te presteren tijdens stressvolle situaties, of wanneer zij een dubbeltaak moeten uitvoeren, als de activiteit op een meer impliciete manier is geleerd.2 Bovendien wordt verondersteld dat impliciet motorisch leren minder vraagt van het cognitieve vermogen, zoals het werkgeheugen.2 Deze vorm van leren lijkt daarom extra interessant voor doelgroepen waarbij cognitieve functies zoals aandacht, geheugen of informatie­ verwerking veelvuldig zijn aangedaan, bijvoorbeeld bij mensen na een beroerte.

Toepassing impliciet motorisch leren Impliciet motorisch leren kun je op verschillende manieren toepassen. Bij impliciet motorisch leren probeer je de patiënt zo min mogelijk te belasten met expliciete kennis over de bewegingsuitvoering. In plaats van stap-voor-stap instructies kun je een beweging bijvoorbeeld ook faciliteren door de omgeving aan te passen, door bewegingen voor te doen of door gebruik te maken van beeldspraken. Bij deze laatste vorm van leren, ook wel analog ieleren genoemd,

14 | FysioPraxis november 2020

Figuur 1

Ondersteuning van een analogie met beeld: voetstappen in het zand

probeert men alle gedetailleerde, expliciete kennis te verpakken in één simpele analogie of metafoor. Een voorbeeld van een analogie die gebruikt kan worden om het plaatsen en afwikkelen van de voeten te stimuleren is: ‘Probeert u zich voor te stellen dat u de voetstappen in het zand volgt.’ Een dergelijke instructie kan visueel ondersteund worden met een foto of plaatje (figuur 1). Met behulp van deze analogie kan de lerende persoon de beweging uitvoeren zonder dat hij of zij zich bewust is van alle onderliggende regels en feiten zoals ‘de linker- voor de rechtervoet plaatsen, eerst met de hiel

de grond raken, dan afrollen over de bal van de voet, van hiel tot tenen, en tot slot goed afzetten met de tenen’. Bij het bepalen van een succesvolle analogie is het belangrijk om 1) ervoor te zorgen dat de analogie leidt tot de biomechanisch correcte bewegingsuitvoering en 2) aansluit bij de belevingswereld en voorkeuren van de patiënt.3

Neurorevalidatie Bij de start van mijn promotieonderzoek in 2015 was er nauwelijks literatuur waarbij impliciet leren werd toegepast binnen de (neuro)revalidatie. De meeste studies

omtrent impliciet motorisch leren waren toegepast bij gezonde jongvolwassenen die een sportgerelateerde taak kregen aangeleerd, zoals het nemen van een vrije worp in het basketbal,4 het putten bij golf,5 of het aanleren van de forehand topspin in het tafeltennis.6 De eerste stap die wij binnen onze onderzoeksgroep wilden zetten, was een vertaalslag van bestaande kennis uit de sport(psychologie), revalidatie en training naar de neurologische revalidatie. Mijn collega, Melanie Kleynen, beschreef in haar proefschrift definities, omschrijvingen en ordeningen (raamwerk) van termen omtrent motorisch leren en presenteerde toepassingsmogelijkheden van impliciet leren binnen de praktijk van de (neuro)revalidatie.7 Mijn proefschrift borduurt voort op deze resultaten en maakt een verdiepingsslag naar zowel de toepassing als effectiviteit van impliciet en expliciet motorisch leren binnen de (neuro)­ revalidatie. Het hoofddoel van mijn proefschrift was om verschillende impliciete motorische leerstrategieën voor het verbeteren van het lopen te ontwikkelen, toe te passen en vervolgens de effectiviteit en hanteerbaarheid van één veelbelovende impliciete leerstrategie te vergelijken met expliciet motorisch leren.

Pilots en een Randomised Controlled Trial In de eerste fase van mijn proefschrift zijn twee pilotstudies uitgevoerd bij ­mensen met de ziekte van Parkinson (n = 12)8 en bij mensen na een beroerte (n = 56).9 In deze studies is onderzocht of verschillende impliciete leerstrategieën leiden tot specifieke directe ­veranderingen in het looppatroon en hoe patiënten deze leerstrategieën ervaren. Er zijn drie verschillende impliciete leerstrategieën onderzocht 1) analogie leren (er werd gelopen met beeldspraak) 2) omgevingsaanpassingen (een omgeving werd aangepast door beelden te projecteren op de vloer, bijvoorbeeld een zebrapad), en 3) observationeel leren (er werd gekeken naar loopvideo’s). De veranderingen in het looppatroon zijn gemeten middels een 3D-analysesysteem. Daarnaast zijn ook patiënt­ ervaringen van het lopen met deze impliciete instructies genoteerd. De grootste veranderingen in het looppatroon waren zichtbaar bij deelnemers die liepen met analogie leren of omgevingsaanpassingen. Over het algemeen vonden de deelnemers, onafhankelijk van de leerstrategie, de instructies makkelijk uitvoerbaar. Desondanks waren er soms ook negatieve associaties met de instructies. Zo vertelde een deelnemer die liep met

­ eeldspraakinstructies: “In het echt kan b ik ook niet met mijn rollator door diepe sneeuw lopen”. Concluderend kunnen we stellen dat deze leerstrategieën hanteerbaar lijken, maar afgestemd moeten worden op het leerprobleem en voorkeuren van de patiënten. De pilotstudies leverden voldoende ervaring en kennis op om vervolgens een gecontroleerd klinisch effectonderzoek op te zetten (Randomised Controlled Trial). In deze studie werd zowel de effectiviteit, als het proces, geëvalueerd van een drie weken durende loopinterventie ter verbetering van de loopsnelheid bij mensen na een beroerte (chronische fase) in hun eigen thuisomgeving. De ene groep werd getraind via impliciet leren (analogie leren) en de andere groep via expliciet leren (gedetailleerde instructies).10 Patiënten ontvingen in totaal 9 trainingssessies (3 per week) van 30 minuten. Alle instructies (impliciet en expliciet) werden afgestemd op het individuele loopprobleem en de individuele achtergrond (bijvoorbeeld hobby’s en ervaringen) van de patiënt. Voor therapeuten was een interventie richtlijn waarin de interventies gedetailleerd zijn beschreven. Tabel 1 presenteert een korte samenvatting met de hoofdkenmerken van de interventies.

Tabel 1 Impliciet

Expliciet

Algemeen

· Leren moet zoveel mogelijk onbewust verlopen. · Beperk verbale instructies tot een minimum.

· Leren moet bewust verlopen. · Veel verbale uitleg, veel herhaling van de uitleg.

Instructies

Do’s · Gericht op de analogie. · Situatie oproepen. · Herkenbaar, betekenisvol, individueel. · Beelden oproepen. · Externe focus. (naar buiten, de situatie, de omgeving, doelgericht)

Do’s · Biomechanische informatie. · Gedetailleerde instructies m.b.t. gewrichten, hoeken, plaatsing van extremiteiten of romp etc. · Creëer bewustzijn over het lopen. · Interne focus. (naar binnen, naar het lichaam gericht) · Geef instructies over alle relevante aspecten (bijv. gericht op de positie van de romp, bekken etc.).

Don’ts · Niets over gewrichten, hoeken, plaatsing van extremiteiten of romp etc. · Geen details m.b.t. het lopen, spatio-temporele eigenschappen, biomechanica.

Don’ts · Niets over hoe de beweging voelt, geen beelden, geen bekende situaties, geen voorstelling.

Korte samenvatting van de do’s en don’ts van de impliciete en expliciete interventies FysioPraxis november 2020 | 15

»

» In totaal zijn 79 deelnemers geïncludeerd waarvan 38 mensen looptraining ­kregen via impliciet leren en 41 mensen via ­expliciet leren. Onder de deelnemers was er een grote variatie in fysieke en cognitieve functies waarneembaar, zoals variatie in opleidingsniveau (van lagere school tot universiteit), balanscapaciteit (Berg Balance Scale score tussen 19-56), cognitie (Montreal Cognitive Assessment score tussen 0-30), en wel (n = 61) of geen (n = 18) loophulpmiddel. De effect­ evaluatie liet kleine klinisch relevante veranderingen in loopsnelheid zien voor beide groepen (zie figuur 2).11 Er zijn geen statistisch significante verschillen tussen de groepen gedetecteerd. Er is ook geen verschil gevonden tussen mensen zonder en mensen met cognitieve beperkingen. Zowel therapeuten als patiënten uit de RCT hebben deelgenomen aan de procesevaluatie. Het doel van de procesevaluatie was om te onderzoeken in welke mate de interventies waren uitgevoerd zoals bedoeld (protocol-navolging). Daarnaast is onderzocht hoe therapeuten de interventies hebben ervaren op gebied van hanteerbaarheid en hoe ­patiënten

de interventies in het algemeen hebben ervaren. Data werd verzameld tijdens de trial middels therapeutenlogs, audio-­opnames, therapeut- en patiënt­vragenlijsten. De procesevaluatie liet zien dat getrainde therapeuten over het algemeen in staat waren om de interventies uit te voeren zoals bedoeld.13 Er zijn geen protocol-­ deviaties binnen de expliciete groep geobserveerd. Een enkele keer (minder dan 2 sessies per deelnemer) werd er een expliciete instructie binnen de impliciete interventie gebruikt. Dit betekent dat de manier waarop de looptrainingen (impliciet of expliciet leren) waren vormgegeven binnen deze studie hanteerbaar lijken te zijn voor de dagelijkse praktijk. Therapeuten en patiënten waren over het algemeen positief over de interventies met betrekking tot hanteerbaarheid. Daarnaast leverde de studie voorbeelden met instructies op die binnen de impliciete interventie zijn gegeven (Tabel 2). Ondanks de goede protocol-navolging bleek uit de procesevaluatie ook hoe moeilijk het was om impliciet en ­expliciet

Tabel 2 Instructie

Voorbeelden doelstellingen

Loop alsof je aan het langlaufen bent.

Faciliteren voetheffing.

Loop alsof je de voetstappen in het zand volgt.

Faciliteren staplengte en doorstappen.

Loop op het ritme van het liedje Africa van Toto.

Ritme en tempo faciliteren.

Loop alsof je de koningin bent.

Rechtop lopen. Lopen met zelfvertrouwen.

Loop alsof de wind je naar voren duwt terwijl je loopt.

Tempo faciliteren.

Voorbeelden van gepersonaliseerde instructies binnen de impliciete interventie.

Figuur 2

Resultaten van de 10 Meter Wandel Test. De gestippelde lijn geeft de drempelwaarde van ≥ 0,06 m/sec weer voor betekenisvolle verandering volgens Perera et al.12

16 | FysioPraxis november 2020

leren geïsoleerd toe te passen en het contrast tussen deze groepen groot te houden. Bijvoorbeeld: binnen de impliciete groep was het doel onder andere om deelnemers géén expliciete kennis te laten verwerven en/of gebruiken. Ondanks dat therapeuten zich strikt aan het impliciete protocol hielden, deden patiënten toch via allerlei routes expliciete kennis op, zoals via partners of door instructies uit eerdere therapieën. Zeker bij mensen na een beroerte in de chronische fase zullen eerder ontvangen instructies in de praktijk een belangrijke rol spelen. Op het moment dat expliciete kennis eenmaal is aangeleerd, is het immers moeilijk om deze niet meer te gebruiken.

Continuüm Hoewel de meerderheid van de studies impliciet en expliciet leren geïsoleerd toepassen,2 lijkt dit in de onderzoekspraktijk binnen de (neuro)revalidatie uitdagend. Recente literatuur suggereert dan ook dat we impliciet en expliciet leren wellicht zouden moeten zien als de uiteinden op een impliciet-expliciet-continuüm in plaats van een dichotomie.14 Afhankelijk van hoe een leerstrategie wordt toegepast, zal de aanpak meer impliciet of expliciet van aard zijn. Zeker binnen de klinische praktijk waarin therapie zeer afhankelijk is van de context, is het vaak niet haalbaar, en wellicht niet eens wenselijk, om impliciet en expliciet leren strikt geïsoleerd toe te passen. Kijkend naar de huidige praktijk zien we dat er vaak een grote verscheidenheid aan leerstrategieën (zowel impliciet als expliciet) wordt gebruikt.15,16

Conclusie Mijn proefschrift liet zien dat impliciete en expliciete leerstrategieën vergelijkbare effecten op gebied van loopsnelheid bij mensen na een beroerte opleverden. Op individueel niveau observeerden we soms grote variaties in veranderingen van het looppatroon. Het succes van de instructies leek dan ook mede afhankelijk van de ervaringen en voorkeuren van de patiënt. Het lijkt dan ook wenselijk om in de toekomst te achterhalen welke leerstrategie het beste past bij welke patiënt, zodat we therapie nog beter op maat kunnen aanbieden. Daarnaast is het interessant om een beter inzicht te verkrijgen in de werkingsmechanismen die ten grondslag liggen aan deze motorische leerstrate-

gieën. Deze kennis kan input leveren voor bestaande modellen omtrent motorisch leren en kan zorgverleners helpen weloverwogen en onderbouwd keuzes te maken voor een strategie tijdens het behandelproces van patiënten binnen de (neuro)revalidatie.

Bekijk de video van een patiëntervaring met impliciet leren.

li-juan.jie@zuyd.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Li-Juan Jie studeerde fysiotherapie aan Zuyd Hogeschool (Heerlen, Nederland) en behaalde haar master in Sport and Health Sciences aan de Universiteit van Exeter (Verenigd Koninkrijk). Haar promotietraject was ingebed bij de Universiteit Maastricht en Zuyd Hogeschool. Op dit moment is zij werkzaam als docent bij de opleiding fysiotherapie, als onderzoeker bij het lectoraat Voeding, Leefstijl en Bewegen aan Zuyd Hogeschool en bij de vakgroep Voedings- en bewegingswetenschappen aan de Universiteit Maastricht (NUTRIM). In haar huidige vervolgonderzoek binnen de universiteit focust zij zich op het onderzoeken van de onderliggende werkingsmechanismes van impliciet en expliciet motorisch leren. Bij Zuyd Hogeschool richt zij zich op de verbinding met en de vertaling van kennis uit onderzoek naar de praktijk (lectoraat) en het onderwijs (opleiding fysiotherapie). Titel proefschrift: Different explanation, less frustration? Making explicit whether implicit

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? De resultaten van dit proefschrift laten vergelijkbare effecten zien voor zowel impliciet als expliciet leren ter verbetering van de loopsnelheid bij mensen na een beroerte. Fysiotherapeuten kunnen dan ook beide leerstrategieën overwegen om het proces van motorisch leren te faciliteren. Daarnaast geven de resultaten van dit proefschrift inzicht in ‘hoe’ je impliciet motorisch leren, met name analogie leren, binnen de praktijk kunt toepassen. Het ontwikkelen van succesvolle analogieën kan namelijk uitdagend zijn en vraagt om een bepaalde mate van creativiteit van de therapeut. Naast het feit dat een analogie tot een biomechanisch correcte bewegingsuitvoering moet leiden, moet deze ook betekenisvol zijn voor de patiënt. Dit betekent dat je je als fysiotherapeut niet alleen moet verdiepen in de klachten (bijvoorbeeld het specifieke loopprobleem) van een patiënt, maar ook in de achtergrond en voorkeuren van de patiënt. Patiënten kunnen verschillende associaties hebben met één en dezelfde analogie. Bijvoorbeeld, de analogie ‘voetstappen in het zand’ roept voor sommige mensen een gevoel op van veiligheid (het zand is zacht) en plezier (goede herinneringen), waardoor de analogie makkelijk uitvoerbaar is. Terwijl dit voor andere mensen negatieve associaties (onstabiele ondergrond) kan oproepen. De methodes en voorbeeldinstructies die binnen dit proefschrift zijn gebruikt, kunnen mogelijk dienen als inspiratiebron voor de toepassing van impliciet motorisch leren in de praktijk.3,9,10,13

motor learning strategies are feasible and effective in neurological rehabilitation. Promotiedatum: 3 Juli 2020 Universiteit Maastricht Promotieteam: prof. dr. Sandra Beurskens, dr. Susy Braun en dr. Kenneth Meijer

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Na mijn bachelor en master werd mij al snel duidelijk dat ik verder het onderzoek in wilde. Het liefst wilde ik een promotietraject starten dat zou voortborduren op mijn bachelor- en masterscripties. Ik hoefde dan ook niet lang na te denken toen er een vacature als promovendus op het gebied van impliciet motorisch leren binnen de neurorevalidatie vrijkwam.

Hebben de conclusies je verrast? Deels. Bij het opzetten van een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (trial) hoop je dat interventie A beter is dan interventie B. Dit hebben wij niet kunnen aantonen. Wel heb ik middels dit proefschrift extra leerstrategieën naar de neurorevalidatie vertaald. Vooral de beschrijving van de interventies ‘hoe pas je impliciet leren toe’ en voorbeelden van de gegeven instructies zijn waardevol voor de praktijk.

Waarom dit onderwerp?

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Mijn eerste kennismaking met dit onderwerp was via mijn afstudeerproject fysiotherapie.3,19 Vooral het concept van analogie leren wekte mijn nieuwsgierigheid. Kunnen we leren niet makkelijker en wellicht leuker maken? Vooral voor patiënten die moeite hebben met aandacht of informatieverwerking zag ik kansen voor de toepassing van impliciet leren.

Een onderzoekslijn opzetten waarin fundamenteel en praktijkgericht onderzoek elkaar aanvullen met als doel om efficiënt en effectief, therapie op maat aan te kunnen bieden. Hierbij zou er niet alleen aandacht voor het (her)leren van bewegingen moeten zijn, maar ook voor het langer blijven bewegen. En niet onbelangrijk: het plezier in bewegen (her)ontdekken!

FysioPraxis november 2020 | 17

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

rectificatie

Rectificatie Oefening in beeld

Copenhagen adduction bij adductor-gerelateerde klachten test en techniek in beeld

Oefening in beeld:

Copenhagen adduction bij adductor-gerelateerde liesklachten Oefentherapie speelt een belangrijke rol in de behandeling van adductor-gerelateerde liesklachten (AGLK). De laatste tijd is er veel gepubliceerd over de Copenhagen adduction (CA).1-5 Deze excentrische krachtoefening voor de adductoren van de heup kan gebruikt worden in de behandeling en preventie van AGLK. Dit artikel beschrijft de praktische toepasbaarheid en de wetenschappelijke achtergronden van deze oefenvorm.

Tekst en beeld: Guus Gilsing, Hein Gilsing en Walter van der Weegen

Inleiding Liespijn is een veelvoorkomende blessure, vooral bij sporten waarbij sprake is van rennen, schieten, draaien en kappen zoals bij voetbal, rugby en (ijs)hockey.6 In FysioPraxis (november 2016) is reeds aandacht besteed aan de diagnostiek en behandeling van verschillende entiteiten van liesklachten.7 Bij sporters wordt 64-69% van alle liesblessures veroorzaakt door de entiteit AGLK.8-10 Risicofactoren voor AGLK zijn een eerdere liesblessure11 en een verminderde endo- of exorotie ROM van de heup.12

Figuur 1a. Start en eindpositie

Ook een verzwakte rompstabiliteit en vertraagde aansturing van de m. transversus abdominis13-14 en een verminderde heupadductiekracht15-16 zijn beschreven risicofactoren. Sporters met AGLK ervaren vaak een deficit in de excentrische spierkracht van de adductoren.15 Oefentherapie bestaande uit training van de adductoren en abdominale spieren in combinatie met coördinatieoefeningen is effectief bij de behandeling van AGLK.17 Deze studie van Hölmich et al. uit 199917 is in 2018 herhaald door Yousefzadeh et al.18 Deze nieuwe studie bevestigt dat het Hölmich-protocol een effectieve behandelvorm is bij AGLK, maar adviseert binnen de oefentherapie meer aandacht te

besteden aan excentrische kracht van de heupabductoren en die van de heupadductoren in het bijzonder.18

Copenhagen adduction Uitvoering van de oefening – De CA is een effectieve oefenvorm om de excentrische heupadductie te trainen en eenvoudig toepasbaar binnen een warming-up.1 Met deze dynamische oefening wordt in tweetallen de m. adductor longus getraind op een hoge intensiteit en een grote ROM. De proefpersoon neemt plaats in een sideplankpositie met de bovenste arm langs het lichaam. Het bovenste been wordt door de partner omhoog gebracht tot heuphoogte met één hand ter hoogte van de enkel en één hand ter hoogte

Figuur 1b. Middenpositie

In de septembereditie van FysioPraxis hebben we voor de rubriek Oefening in beeld de praktische toepasbaarheid en wetenschappelijke achtergrond van de Copenhagen adduction besproken. Helaas hebben we moeten constateren dat er in het artikel een fout is gemaakt wat betreft de beschrijving van de oefening. De originele beschrijving van de oefening door Serner is als volgt:

18 | FysioPraxis september 2020

18-19 FP 2020-07.indd 18

03/09/20 12:42 PM

Figuur 1 Start- en eindpositie

‘De Copenhagen adduction is een partner­oefening waarbij de speler op de zijkant van het niet-dominante been ligt met één onderarm als ondersteuning op de grond en de andere arm langs het lichaam. Het dominante been wordt gehouden op ongeveer de hoogte van de heup van de partner, die het been vasthoudt met een hand ter ondersteuning van de enkel en de andere ter ondersteuning van de knie. De speler tilt vervolgens het lichaam van de grond en het niet-dominante been adduceert, zodat de voeten elkaar raken en het lichaam in een rechte lijn staat. Daarna wordt het lichaam tot

Figuur 2 Middenpositie

­ alverwege de grond neergelaten, terwijl h de voet van het niet-dominante been ook wordt neergelaten zodat het net de grond raakt zonder het als ondersteuning te gebruiken.’1 Tijdens de oefening moet dus het gehele lichaam vanuit de bekkenregio omhoog en naar beneden worden gebracht en niet alleen het onderste been. In een publicatie van Serner uit 2020 wordt beschreven dat het zakken van het lichaam langzaam dient te worden ­uitgevoerd.2 Het is hierbij belangrijk op te merken dat de trainingsfocus vooral op het bovenste been ligt.

Guus Gilsing MSc, orthopedisch manueel therapeut, sportfysiotherapeut, TopSupport Sportmedisch Centrum St. Anna ziekenhuis, Eindhoven; fysiotherapeut TeamNL schoonspringen en de Waterpolo Academie. g.gilsing@st-anna.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Met dank aan Roald Otten, sportfysiotherapeut, Roald Otten Sportrevalidatie, Amstelveen. FysioPraxis november 2020 | 19

fysiotherapeut in het buitenland

Fysiotherapeut in Sydney, Australië

Rob Jongerius, fysiotherapeut voor de oudere mens Rob Jongerius is 61 jaar en woont sinds 2 jaar in Bondi (Sydney, Australië). Hij verhuisde naar Sydney omdat zijn Australische vrouw graag terug wilde na 13 jaar in Nederland te hebben gewoond. Sinds een jaar is hij werkzaam als fysiotherapeut voor Encare in het verpleeg- en verzorgingshuis St. Vincent’s Care Services in Bronte met als aandachtsgebieden revalidatie van patiënten na een trauma, ziekte, pijnklachten en beperkingen. Hij werkt hier voornamelijk met ouderen en voert alle behandelingen uit die te maken hebben met de oudere mens, variërend van pijnmanagement tot behandelingen in de palliatieve fase.

Tekst: Marjan Schaapman Foto’s: Rob Jongerius

Rob is in 1984 afgestudeerd, waarna hij 3,5 jaar werkte in een neurologische kliniek in Bad Laasphe, Duitsland, waar voornamelijk patiënten met Parkinson en MS werden behandeld. Vervolgens was hij 11 jaar werkzaam in een particuliere praktijk in Wijk bij Duurstede. In 2001 nam hij samen met 2 partners een particuliere praktijk in Hilversum over en in 2005 startte hij met dezelfde partners een praktijk in Wijk bij Duurstede. Van beide praktijken – Fysiopracticum Hilversum en Fysiopracticum Wijk bij Duurstede – is hij ook nu nog eigenaar. Van 2012 tot 2019 was hij bestuurslid van het Gezondheidscentrum Casa Cura in Hilversum. In zijn 36-jarige carrière heeft hij verder veel bij- en nascholingen gevolgd, onder meer Driedimensionale Arthrokinematische Mobilisatie, arbeidsfysiotherapie en echografie.

Eerst registreren! Ondanks al deze ervaring was het niet eenvoudig om als fysiotherapeut in Australië aan de slag te gaan. Om in Australië te mogen werken heb je een registratie nodig. Je begint met een limited registration. Die krijg je voor maximaal 2 jaar en in die periode mag je werken onder toezicht van een supervisor. In die 2 jaar moet je een theorie- en een praktijkexamen doen en nadat je voor beide bent geslaagd mag je je geregistreerd fysiotherapeut noemen en kom je in de ‘­general ­registration as a Physiotherapist’ te staan. Deze ­registratie wordt gedaan door de Australian Physiotherapy Council. Bovendien moet je geregistreerd zijn bij de Australian Health Practitioner Regulation Agency (vergelijkbaar met de BIG-registratie in Nederland), maar dit kan pas als je een limited of een general registration hebt. Zonder deze registratie mag je in Australië niet als fysiotherapeut werken. Het kostte Rob, na zijn aankomst in Sydney, een jaar om zijn limited registration in orde te krijgen.

20 | FysioPraxis november 2020

Wat zijn de opvallendste verschillen met fysiotherapie in Nederland? “Om fysiotherapeut te worden moet je in Australië een universitaire opleiding volgen, waarbij het accent sterk ligt op cardiorespiratoire en neurologische revalidatie. Delen van de opleiding zijn puur medisch, zoals het interpreteren van waarden uit laboratoriumonderzoek en het gebruik van medicatie, en je moet als fysiotherapeut deze aandachtsgebieden beheersen. Een groot deel van de opleiding vindt plaats in ziekenhuizen die patiënten zowel binnen als buiten het ziekenhuis behandelen. Je ziet daardoor in de particuliere praktijken nauwelijks patiënten met cardiorespiratoire en neurologische aandoeningen; daar worden vooral patiënten met musculoskeletale klachten en chronische aandoeningen behandeld”, vertelt Rob. “Verder is de fysiotherapie in Nederland vooral gelokaliseerd in de eerste lijn, waar sprake is van een vrij directe samenwerking met de huisartsen. In Australië heeft de fysiotherapeut een belangrijke rol in het zorgstelsel en als beroepsgroep staat de fysiotherapie zowel bij de verwijzers als bij de patiënten goed aangeschreven, maar de lijntjes tussen huisarts en fysiothera­ peut zijn minder kort dan in Nederland. Huisartsen verwijzen patiënten wel door, vaak nog via brieven en nauwelijks per e-mail. Daarnaast zijn fysiotherapeuten verplicht om regelmatig evaluaties te schrijven over de vorderingen van de revalidatie. Die communicatie wordt zeer gewaardeerd, maar er is geen sprake van een echte samenwerkingsrelatie. Bovendien is de eerstelijnsgezondheidszorg niet zo ontwikkeld als in Nederland”, gaat Rob verder. “Als patiënt heb je de keuze uit vele praktijken, want er wordt door de overheid geen

‘In de eerste lijn zie je veel solopraktijken en er zijn ook veel community fysiotherapeuten die alleen ambulant behandelen’ limiet gesteld aan het aantal fysiotherapiepraktijken per aantal ­inwoners. In de eerste lijn zie je veel solopraktijken en er zijn ook veel community fysiotherapeuten die alleen ambulant behandelen. Fysiotherapie is meestal niet verzekerd en vaak komt de behandeling dus voor rekening van de patiënt.”

Hoe is de samenwerking met andere (para-)medici? Met wie werk je samen? Rob: “In ‘mijn’ verpleeg- en verzorgingshuis werk ik niet alleen samen met de huisartsen van de bewoners, maar ook met diverse andere professionals. De clinical manager bijvoorbeeld is betrokken bij de dagelijkse verzorging van de bewoners. De care manager is verantwoordelijk voor de organisatie van de zorg en de facility manager gaat over alle activiteiten die in het huis plaatsvinden, zoals zorg, onderhoud, contact met de familie, etc. Omdat elke discipline erg op zichzelf gericht is, heeft deze samenwerking echter een oppervlakkig karakter en is er van een structurele samenwerking geen sprake.” FysioPraxis november 2020 | 21

»

‘Ik wil graag bijdragen aan een betere samenwerking én aan betere zorg voor de bewoners’

» Wat zijn je (toekomst)plannen in deze functie? Wat zou je willen bereiken? Rob is van plan om in elk geval tot november 2021 zijn functie in verpleeg- en verzorgingshuis St. Vincent’s Care Services in Bronte te blijven bekleden. “Mijn toekomst ligt hier in Australië,” vertelt hij, “maar of dat in de huidige functie is weet ik nog niet. Waar ik wel graag aan bij wil dragen is een betere samenwerking én betere zorg voor de bewoners. De ouderenzorg ligt in Australië onder vuur. Er wordt regel­ matig geweld gebruikt door verzorgers tegen bewoners en er is ­weinig geld beschikbaar voor dit deel van de gezondheidszorg. De geweldsincidenten hebben tot meerdere onderzoeken geleid en in de afgelopen periode zijn twee rapporten verschenen van commissies die de ouderenzorg onder de loep hebben genomen. Allereerst om te kijken hoe de ouderenzorg het nu doet, maar er zijn ook aanbevelingen gedaan die moeten leiden tot verbetering van de kwaliteit van deze zorg. Daarnaast is een onderzoek uitgevoerd naar de financiering van de ouderenzorg en afgelopen week is de federale regering geadviseerd om hier flink in te investeren. De ontwikkelingen op het gebied van Life Sciences and Health interesseren mij bijzonder, evenals de initiatieven die in gang worden gezet om de gezondheidszorg in de toekomst betaalbaar te houden. Denk daarbij aan bijvoorbeeld e-health, preventie, intensivering van de samenwerking tussen zorgaanbieders

22 | FysioPraxis november 2020

en de verbetering van de eerstelijnsgezondheidszorg. Er is nog veel te verbeteren. Afgelopen jaar heb ik een rapport geschreven voor het Nederlands Consulaat in Sydney over de Australische gezondheidszorg, de overeenkomsten en verschillen met de Nederlandse zorg en de mogelijkheden voor Nederlandse bedrijven, instellingen en overheden om hun producten of diensten hier te introduceren.”

Wat is je advies aan een fysiotherapeut die in Australië gaat werken? Rob: “Zorg voor een gedegen voorbereiding! Dat begint al met het verkrijgen van een werkvisum. Dat kun je krijgen door te solliciteren op een baan waarbij de werkgever borg staat voor het visum. Begin gelijktijdig met het opvolgen van de instructies uit de richtlijn van het Australian Physiotherapy Council (APC) zoals het verzamelen van alle benodigde documenten, waaronder officiële kopieën van al je diploma’s en nascholingen, en vertalingen daarvan. Je kunt je limited of general registration dan snel aanvragen en, nadat dit gelukt is, je inschrijven in de AHPRA. Maar mijn belangrijkste advies is: heb geduld. Australië is van nature een bureaucratisch land en veel wordt ook nog eens op papier gedaan. Maar als je dit allemaal hebt doorstaan is het werken, wonen en leven in Australië geweldig!” robjongerius@hotmail.com

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 13

Guus Gilsing (rechts), sportfysiotherapeut & manueel ­therapeut, TopSupport, Eindhoven. Joris de Kort (links), orthopeed, St. Anna Ziekenhuis, Geldrop.

Fysiotherapeut Guus Gilsing en orthopeed Joris de Kort: “Op de locatie TopSupport in Eindhoven organiseren we wekelijks een enkel-voet-spreekuur met sportarts, fysiotherapeut en orthopeed. Hier beoordelen en behandelen we complexe casuïstiek multidisciplinair. Na zijn tweede operatie zagen we Willem op dit spreekuur en is hij onder leiding van Guus gestart met de revalidatie. Met fysiotherapie hebben we de belastbaarheid geleidelijk opgevoerd en de pijn en irritatie aan de binnenzijde van de enkel verminderde. Helaas bleef de mobiliteit sterk beperkt (30 graden verschil lunge wall test en 5 graden verschil plantairflexie). Een opbouw naar sporthervatting was daardoor niet mogelijk. De beperking werd hoofdzakelijk veroorzaakt door littekenweefsel en verklevingen aan de posteromediale zijde van de enkel. In overleg werd daarna besloten een open retinaculum release uit te voeren. Tijdens deze operatie, uitgevoerd door Joris, volgde op de operatiekamer direct een mobilisatie door Guus. In het daaropvolgende revalidatieproces werd de mobiliteit hersteld, maar was ook aandacht voor het trainen van de kracht en stabiliteit van de onderste extremiteit en core en konden we succesvol toewerken naar sporthervatting.” Meer weten over het behandelplan? Neem contact op met Guus Gilsing (g.gilsing@st-anna.nl).

FysioPraxis november 2020 | 23

Foto: Marco Magielse

­

wetenschap – samenvatting

Prevalence of sarcopenia as a comorbid disease Jacob Pacifico, Milou Geerlings, Esmee Reijnierse, Christina Phassouliotis, Wen Kwang Lim, Andrea Maier

Klinische vraag Wat is de prevalentie van sarcopenie bij personen met cardiovasculaire ziekten (CVZ), dementie, diabetes mellitus (DM) en respiratoire aandoeningen in vergelijking met personen die deze aandoeningen niet hebben?

Conclusie van de auteurs Sarcopenie als comorbiditeit is hoog prevalent bij personen met chronische aandoeningen zoals CVZ, dementie, DM en respiratoire aandoeningen. Fysiotherapeuten hebben een belangrijke rol ten aanzien van vroegtijdig diagnosticeren en behandelen van sarcopenie. Zij kunnen nadelige gezondheidsuitkomsten minimaliseren of vertragen door middel van weerstandstraining en samenwerking met een multidisciplinair behandelteam.

Onderzoeksopzet Systematische review en meta-analyse.

Onderzoekslocaties University of Melbourne, Royal Melbourne Hospital, Vrije Universiteit Amsterdam.

SAMENVATTING Sarcopenie heeft gemeenschappelijke risicofactoren met diverse leeftijdgerelateerde aandoeningen. Het doel van deze meta-analyse was om de prevalentie van sarcopenie als comorbiditeit te onderzoeken bij mensen met en zonder leeftijdgerelateerde aandoeningen. In totaal werden 63 studies geïncludeerd waarbij 17.206 personen CVZ, dementie, DM of respiratoire aandoeningen hadden (gemiddelde leeftijd: 65,3 jaar, standaarddeviatie (SD): 1,6, 49.9% vrouwen) en 22.375 personen deze aandoeningen niet hadden (gemiddelde leeftijd: 54,6 jaar, SD: 16,2, 53.8% vrouwen). De prevalentie van sarcopenie bij personen met CVZ was 31.4% (95% betrouwbaarheidsinterval (BHI): 22.442.1%). Bij personen met dementie was dit 26.4% (95% BHI: 13.6-44.8%) en bij personen die geen dementie hadden 8.3% (95% BHI: 2.8-21.9%). Bij personen met DM was de prevalentie 31.1% (95% BHI: 19.8-45.2%) en bij personen die geen DM hadden 16.2% (95%BHI: 9.5-26.2%).

24 | FysioPraxis november 2020

Bij personen met respiratoire aandoeningen was dit 26.8% (95% BHI: 17.8-38.1%) en bij personen zonder respiratoire aandoeningen 13.3% (95% BHI: 8.3-20.7%). Fysiotherapeuten hebben een belangrijke rol in het screenen en diagnosticeren van sarcopenie door spierkracht en fysiek functioneren te onderzoeken. Verder zijn fysiotherapeuten van belang bij de preventie, vertraging en behandeling van sarcopenie door progressieve weerstands­ training aan te bieden, i.s.m. eiwitsuppletie door diëtisten. Omdat fysiothera­ peuten en andere zorgprofessionals patiënten met chronische ziektes vaak al in behandeling hebben binnen intra- en extramurale instellingen, kunnen ze vroegtijdig screenen op sarcopenie en gericht behandelen. Milou Geerlings, geriatriefysio­ therapeut in Viecuri Medisch Centrum te Venlo. mgeerlings@viecuri.nl Prof. dr. Andrea Maier is internist-­ ouderengeneeskunde en hoogleraar Gerontologie aan de Vrije Universiteit in Amsterdam, de University of Melbourne en het Royal Melbourne Hospital in Australië. andrea.maier@mh.org.au Samengevat uit: Exp Gerontol © 2020. DOI:10.1016/j. exger.2019.110801

Development of a standard set of outcome domains and proposed measures for chronic obstructive pulmonary disease in primary care physical therapy practice in the Netherlands Koen Verburg, Simone van Dulmen, Henri Kiers, Ria Nijhuis-Van der Sanden & Philip van der Wees

Klinische vraag Welke uitkomstdomeinen en bijbehorende meetinstrumenten zijn haalbaar en bruikbaar in de eerstelijns fysiotherapie voor het monitoren van het beloop en evalueren van de behandeling van p ­ atiënten met COPD?

Conclusie van de auteurs In deze studie is consensus bereikt over een

minimale dataset van uitkomstdomeinen en meetinstrumenten welke door eerstelijns fysiotherapeuten direct gebruikt kunnen worden bij de behandeling van patiënten met COPD. Hierin zijn domeinen en bijbehorende meetinstrumenten geselecteerd die belangrijk zijn voor het klinisch redeneren, inrichten van de behandeling, monitoren van het beloop en evalueren van de behandeling.

Onderzoeksopzet Delphi studie.

Onderzoekslocatie IQ healthcare, Radboudumc, Nijmegen.

SAMENVATTING Gestandaardiseerd meten geeft op indivi­ dueel niveau de mogelijkheid om het beloop bij een patiënt te volgen en evalueren. Op groepsniveau kan men leren van verschillen in uitkomsten tussen fysiotherapeuten of praktijken. Een belangrijke voorwaarde is dat de meetuitkomsten van waarde zijn voor de behandeling van patiënten en geaccepteerd worden door fysiotherapeuten en patiënten. Na een literatuurstudie en zeven discussie­ rondes met toekomstige gebruikers (fysiotherapeuten, patiënten en beleidsmakers), zijn zes domeinen geselecteerd met bijbehorende meetinstrumenten; de 6-minutenwandeltest (6MWT) voor fysieke fitheid, een activiteitenmeter voor dagelijkse fysieke activiteit, een hand held dynamometer voor quadricepskracht, de Clinical COPD Questionnaire voor kwaliteit van leven, de Medical Research Council Dyspnea voor kortademigheid en de Global Perceived Effect voor door de patiënt ervaren behandeleffect. Het lijkt mogelijk om te leren van verschillen in uitkomsten tussen fysiotherapeuten en praktijken wanneer deze uitkomsten op grote schaal worden gemeten en verzameld. Op dit moment worden in een pilot met ruim 200 fysiotherapeuten uitkomsten gemeten en verzameld om te toetsen of de meetinstrumenten bruikbaar zijn om op individueel niveau te leren en te verbeteren. Koen Verburg, IQ healthcare, Radboud Institute for Health Sciences, Radboud­ umc, Nijmegen. Eerstelijns fysiotherapeut, Geeresteingroep, Woudenberg. Koen.Verburg@radboudumc.nl Samengevat uit Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019:14:2649-2661. DOI: 10.2147/COPD.S219851

wetenschap – samenvatting

Outcomes of amputation because of long-standing therapy-resistant complex regional pain syndrome type I Jan Geertzen, Jelmer Scheper, Ernst Schrier, Pieter Dijkstra

Klinische vraag Wat zijn de langetermijnresultaten van een amputatie bij patiënten met lang-bestaand therapieresistente Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I)?

Conclusie van de auteurs Amputatie kan worden overwogen als een behandeling voor patiënten met lang-­ bestaand therapieresistente CRPS-I, omdat het de mobiliteit kan vergroten en pijn kan verminderen. De kans op verslechteringen, zoals verminderd zelfvertrouwen en mindere intimiteit, moet in de beslissing ‘wel of niet amputeren’ worden meegewogen.

Onderzoeksopzet Deels cross-sectioneel en deels longitudinaal.

Onderzoekslocatie Polikliniek Revalidatiegeneeskunde UMCG.

SAMENVATTING Amputatie is een verminkende behandeling voor personen met een levensbedreigende ziekte aan een arm of been. Soms wordt bij een lang-bestaande therapieresistente CRPS-I een amputatie uitgevoerd, maar dit is controversieel. In de afgelopen 15 jaar ondergingen 53 pa­ tiënten een amputatie in ons ziekenhuis na een uitgebreid interdisciplinair screeningsproces. Wij hebben de langetermijnresultaten van de amputatie geanalyseerd op kwaliteit van leven, pijn, recidief van CRPS-I en functioneren. Patiënten wensten vooral een amputatie omdat hun arm of been een obstakel vormde die hun mobiliteit beperkte en vanwege pijn. Achtenveertig patiënten namen deel en werden geïnterviewd en indien geïndiceerd lichamelijk onderzocht. Zevenendertig patiënten rapporteerden een belangrijke verbetering van de mobiliteit en 35 een belangrijke vermindering van pijn. CRPS-I recidiveerde bij 4 van 47 patiënten. Verslechtering van

i­ntimiteit en zelfvertrouwen werd gemeld door respectievelijk 13 en 11 patiënten. Patiënten met lang bestaande CRPS-I, die bij de fysiotherapeut de wens tot amputatie uiten, kunnen door de fysiotherapeut geïnformeerd worden dat zij slechts voor een amputatie in aanmerking komen indien zij in teamverband behandeld zijn en alle in de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CRPS-I genoemde behandelopties gevolgd hebben zonder noemenswaardig succes. Daarnaast kan de fysiotherapeut ­voorlichting geven over de kansen op verbetering en verslechtering na een amputatie. Prof. dr. Jan Geertzen, afd. ­Revalidatiegeneeskunde UMCG, Centrum voor Revalidatie. j.h.b.geertzen@umcg.nl Prof. dr. Pieter Dijkstra, afd. ­Revalidatiegeneeskunde UMCG, Centrum voor Revalidatie. p.u.dijkstra@umcg.nl Samengevat uit Journal of Rehabilitation Medicine Med 2020 Jul 30. DOI:10.2340/16501977-2718. (Online ahead of print.) PMID: 32735019

Early rehabilitation reduces the likelihood of developing intensive care unit-acquired weakness David Anekwe, Sharmistha Biswas, André Bussières, Jadranka Spahija

Klinische vraag In welke mate verminderen vroege revalidatie-interventies, zoals vroegmobilisatie en/of neuromusculaire elektrostimulatie, in vergelijking met gebruikelijke zorg de incidentie van op de intensive care (IC) verkregen zwakte bij ernstig zieke patiënten?

Conclusie van de auteurs De resultaten van dit literatuuronderzoek wekken de indruk dat het vroeg starten van revalidatie (≤72 uur IC-opname) beschermend werkt tegen het ontwikkelen van op de IC verkregen zwakte. Vroege revalidatie hing samen met hogere kans op ontslag naar huis.

Onderzoeksopzet Systematisch literatuuronderzoek met meta-analyse.

Onderzoekslocatie McGill University, Canada.

SAMENVATTING Op de IC verkregen zwakte is, onder andere, spierzwakte die patiënten ontwikkelen en die niet gerelateerd is aan de primaire pathologie van de IC-opname. De verkregen zwakte heeft nog maanden en soms zelfs nog jaren na ontslag uit het ziekenhuis een grote impact op het dagelijks functioneren. Dit onderzoek is een literatuuroverzicht met meta-analyse van negen gerandomiseerde studies met in totaal 841 patiënten (419 kregen de interventie en 422 dagelijkse zorg). Vroege revalidatie, middels vroegmobilisatie en/ of neuromusculaire elektrostimulatie, resulteerde in een afname van 37% op de waarschijnlijkheid dat patiënten op de IC verkregen zwakte ontwikkelden. Bij een subgroep van patiënten met een langere IC opnameduur (≥7 dagen) was dat effect nog duidelijker (49%). Eén van de zeven studies die opnameduur onderzochten, toonde een statistisch significante afname van twee dagen in IC-opnameduur ten gunste van vroege revalidatie. Eén van de zes studies die de duur van de beademing onderzochten vond een statistisch significant kortere beademingsduur. Twee van de vijf studies vonden dat er in verhouding statistisch significant meer mensen uit de vroegrevalidatiegroep met ontslag naar huis gingen. Om de meest accurate resultaten te behalen kan het effect van vroege revalidatie bij op de IC verkregen zwakte het beste beoordeeld worden bij ontslag uit het ziekenhuis. Dit onderzoek onderstreept het belang van vroege revalidatie-interventies tijdens een IC-opname om de kans op het ontwikkelen van langdurige op de IC verkregen zwakte te verminderen. Dr. Amy Awad-Sman, fysiotherapeut/ onderzoeker, Amsterdam UMC.

a.awad@amsterdamumc.nl Samengevat uit Physiotherapy© Elsevier Ltd. The Chartered Society of Physiotherapy. 2020 Jun;107:110. DOI: 10.1016/j.physio.2019.12.004 FysioPraxis november 2020 | 25

Fysiotherapeut

Leren met collega’s

KRF NL

Blijf voorop lopen als zorgprofessional Met hĂŠt landelijke, eigentijdse kwaliteitsregister KRF NL bieden wij de tools om je daarbij te helpen. Samen gaan we voorop in kwaliteit. Schrijf je in op kngf.nl/krf

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NVFB

Plas- en poepproblemen Het onbespreekbare bespreekbaar maken

28

NVFVG

Bewegen met ‘Het Lichtgordijn’ LED’s Move

29

NVMT

Behandeling van ‘dropped head’-syndroom Casuïstiek

30 FysioPraxis november 2020 | 27

NVFB | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEKKENFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Het onbespreekbare bespreekbaar maken

Plas- en poepproblemen We gaan allemaal meerdere keren per dag naar het toilet voor een kleine of grote boodschap. Toch is het geen onderwerp dat we makkelijk in onze familie- of vriendenkring bespreken. Als je een probleem hebt met plassen en/of poepen en je er niet over praat, kan het nog groter worden. Totdat je het probleem zelf bespreekbaar maakt en je merkt dat meer mensen in je omgeving klachten hebben in het kleinste kamertje van het huis. Wat kan je hierin betekenen als (bekken)fysiotherapeut? Tekst: Marjolein van der Nolle en Dieuwke Botschuijver

Ook patiënten die met een andere gezondheidsklacht bij de fysiothera­ peut komen, kunnen problemen op dit gebied ervaren. Na een totale heup- of knieprothese is het bijvoorbeeld lastig om goed op het toilet te gaan zitten en vervolgens weer op te staan. Vaak wordt er dan gebruikgemaakt van een toiletver­ hoger, zodat de patiënt makkelijker kan gaan zitten en staan. Helaas is dat wel desastreus voor het ledigen van blaas en rectum.

Toilethouding Zoals te zien op de MRI-beelden uit het onderzoek van Ryuji Sakakibara, is de hoek van het rectale kanaal van belang bij het ledigen van het rectum.1 Het is dus goed voor te stellen dat het moeilijker is om naar het toilet te gaan na een knieof heupoperatie. Maar vraag je daar ook als fysiotherapeut naar en geef je daar instructie over? Daarnaast zijn voeding, vocht en beweging de drie belangrijkste

Figuur 1 Op de juiste manier poepen doe je zo:

1

2 Ga ontspannen op het toilet zitten met een bolle rug. Voeten plat op de grond en knieën uit elkaar. Gebruik eventueel een voetenbankje als je niet met je voeten bij de grond kunt

Op de juiste manier poepen is belangrijk voor iedereen: vrouwen, mannen én kinderen

3 Ontspan de bekkenbodem en neem ruimschoots de tijd om te poepen. Ga naar het toilet als je aandrang voelt

4

Kantel, als de passage van de ontlasting moeilijk verloopt enige malen het bekken in het ademtempo

Maak tijdens een uitademing een bolle rug (trek de buik in, en schouders naar voren) en tijdens een inademing een holle rug (duw de buik naar voren en schouders naar achteren)

5

6 Span de bekkenbodem licht aan, dat doe je door de anus in trekken. Veeg schoon van voor naar achteren en vooral niet in de anus

Duw rustig mee met aandrang, de bekkenbodem moet ontspannen blijven. Ga dus NIET krachtig meepersen

www.TENA.nl

De juiste manier om te poepen

28 | FysioPraxis november 2020

onderwerpen waar we op moeten letten voor een goede consistentie (samenstel­ ling) van ontlasting (niet te hard en niet te zacht).

Figuur 2 Goed plassen kun je leren!

1

2

Belastbaarheid en obstipatie Na een operatie is de belastbaarheid verlaagd en de mate van belasten nog beperkt. Men beweegt minder en voeding en vochtinname kunnen ook veranderd zijn. Ook dit kan obstipatieklachten ver­ oorzaken. Als fysiotherapeut moet je hier rekening mee houden, want een pijnlijke buik is niet goed voor het herstel van de patiënt. Je kunt dit bespreekbaar maken met de patiënt en samen met de specia­ list of huisarts naar een oplossing zoeken voor problemen op het gebied van voe­ ding.

Bekkenbodemspieren Ook het goed ledigen van de blaas is belangrijk, onder andere om afvalstoffen af te voeren. Ook hierbij is de toilethou­ ding van belang. Uit onderzoek van Ype de Jong is gebleken dat staand of zittend plassen bij mannen geen invloed heeft op het residu, mits de bekkenbodemspieren worden ontspannen.2 Daarbij is de hou­ ding belangrijk: een holle rug en een ont­ spannen buik.

Doorvragen Als fysiotherapeut komen er patiënten naar je toe, omdat ze beperkt worden in hun bewegen. Wees je ervan bewust dat die beperking ook andere proble­ men kan geven. Het is onze taak om het onbespreekbare bespreekbaar te maken. Durf eens door te vragen hoe het met de stoelgang gaat en met het plassen. Je hoeft de klacht niet op te lossen; deze bespreekbaar maken is de eerste stap. Vervolgens kun je samen nagaan of het wenselijk is een collega-bekkenfysio­ therapeut in te schakelen voor een een­ malig consult om advies in te winnen.

Goed plassen is belangrijk voor iedereen, vrouwen, mannen én kinderen

Ga ontspannen en rechtop op het toilet zitten. Voeten plat op de grond en knieën uit elkaar. Als je niet met je voeten bij de grond kunt, gebruik dan een voetenbankje

3

4 Neem de tijd om te plassen, ontspan de bekkenbodem en plas goed uit. Ga naar het toilet als je aandrang voelt

Ga niet meepersen en onderbreek de plas niet, ontspan de bekkenbodemspieren, laat de buik los

5

6

Na het plassen de onderrug hol en bol maken en eventueel wiebelen met het bekken. Hol en bol maken kan je je voorstellen als het jezelf helemaal lang maken dus kruin omhoog duwen en dan weer inzakken

Veeg zachtjes of dep droog. Vrouwen kunnen beter van voren naar achteren afvegen

www.TENA.nl

De juiste manier om te plassen. Bij bijna alle bekken­ fysiotherapeuten hangen beide posters op de praktijk. Ze zijn online beschikbaar of te bestellen via het KNGF.

Marjolein van der Nolle, bekkenfysiotherapeut MSc, Bekkenfysiotherapie Van der Nolle, Bunnik. mvdnolle@gmail.com

Dieuwke Botschuijver, bekken­ fysiotherapeut, Fysiotherapie Maarn-Maarsbergen, Maarn. dieuwke@fysiotherapiemaarn.nl

Literatuur, inclusief MRI-beelden: www.kngf.nl/fysiopraxis

LED’s Move

Bewegen met ‘Het Lichtgordijn’ Om mensen met visuele en verstandelijke beperkingen te stimuleren meer te bewegen is bij Bartiméus ‘Het Lichtgordijn’ ontwikkeld. Of het werkelijk mensen aanzet tot meer bewegen en leidt tot een verbeterd welbevinden, is onderzocht in een praktijkproject. Tekst: Lotte Enkelaar en Paula Sterkenburg

Slechts negen procent van de mensen met een verstandelijke beperking haalt de nationale norm voor gezond bewegen. Voor iemand die naast een verstandelijke beperking ook een visuele beperking heeft, is bewegen nog minder vanzelfsprekend. Om bewegen bij deze doelgroep te stimuleren, is bij Bartiméus ‘Het Lichtgordijn’ ontwikkeld.

Spelcomputer Het Lichtgordijn is een groot LED-scherm van 2 bij 3 meter, gekoppeld aan een spelcomputer waarmee je interactieve spellen kunt spelen. De computer ziet door middel van Kinect-technologie de bewegingen van de speler en reageert daarop met verschillende licht-, kleur- en geluidseffecten. Er zijn 9 verschillende spellen die gespeeld kunnen worden. Bij 5 spellen worden de bewegingen van de persoon gevolgd, bij 4 spellen moet de persoon naar specifieke targets toe bewegen. Het spel bedien je met een touchscreen. Daarop kun je ook het moeilijkheidsniveau instellen en aangeven of iemand staat of zit.

Figuur 1

Tabel 1 Onderzoeksopzet pilotstudie

Onderzoeksopzet Om de effecten van het gebruik van Het Lichtgordijn op bewegen, alertheid en welbevinden van personen met een visuele en verstandelijke beperking te onderzoeken, is een praktijkproject opgezet waaraan 10 slechtziende mensen met een matige of ernstige verstandelijke beperking hebben meegedaan. Omdat Het Lichtgordijn ook zittend kan worden uitgevoerd, hebben zowel lopers als rolstoelgebonden mensen deelgenomen. De deelnemers waren allemaal woonachtig bij Bartiméus in Doorn. Het onderzoek is opgezet als een multiple case studie met randomised multiple baseline design (zie tabel 1). Hierbij zijn de uitkomstmaten gedurende 2, 3 of 4 weken 7 keer gemeten tijdens activiteiten die de deelnemers normaal gesproken thuis of op de dagbesteding uitvoeren (baseline) en vergeleken met 7 metingen tijdens het spelen met Het Lichtgordijn (interventie). Om te bepalen of mensen meer gingen bewegen, is gebruikgemaakt van accelerometrie uit een polshorloge (de Empatica E4). Om de alertheid en het welbevinden van de deelnemers tijdens de baseline en de interventie vast te stellen, werden video-opnames gescoord op de Arousal & Valence Scale en de Happiness Feature Score. Dit zijn twee speciaal voor deze doelgroep ontwikkelde observatielijsten om stress en welbevinden te meten. Het scoren van de video-opnames is uitgevoerd door onafhankelijke beoordelaars.

Resultaten Uit de resultaten kwam naar voren dat het gebruik van Het Lichtgordijn zorgt voor significant meer beweging en een betere alertheid bij de deelnemers ten

Figuur 2

Lichtgroen: baseline meting; donkergroen: ­interventie. In cijfers de verschillende meetmomenten voor de herhaalde metingen.

opzichte van de reguliere hobbyactiviteiten die zij normaliter uitvoeren. Hoewel er meer positieve arousal was, is met de observatielijst geen effect voor welbevinden gevonden. Opvallend was dat vooral in de verticale richting significant meer beweging te zien was tijdens de interventie vergeleken met de baselineperiode (zie figuur 2). De deelnemers waren dus beter in staat om zich op te strekken tijdens het spelen met Het Lichtgordijn dan tijdens reguliere hobbyactiviteiten. Dit heeft belangrijke klinische implicaties; bij mensen met een visuele beperking liggen veel hulpvragen met betrekking tot het verbeteren van een voorovergebogen houding om nek- en rugklachten te voorkomen. Het Lichtgordijn kan helpen bij het stimuleren van het opstrekken bij mensen met een visuele en verstandelijke beperking. De resultaten uit het onderzoek tonen aan dat technologische hulpmiddelen zoals Het Lichtgordijn kunnen bijdragen aan meer bewegen, met de daarbij behorende voordelen met betrekking tot activering en positieve alertheid.

Dit praktijkproject kon worden uitgevoerd door een subsidie van de Programmaraad Visueel van de stichting VIVIS projectnummer VJ2018-01.

Dr. Lotte Enkelaar is fysiotherapeut en onderzoeker bij Bartiméus in Doorn. lenkelaar@bartimeus.nl Prof. Paula Sterkenburg is bijzonder hoogleraar aan de Vrije Universiteit Amsterdam en gzpsycholoog bij Bartiméus in Doorn.

Het Lichtgordijn: spel ‘Weg met die ballen’

Verticale beweging gedurende interventie- en baselineperiode

p.s.sterkenburg@vu.nl FysioPraxis november 2020 | 29

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

specialistenkatern

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

specialistenkatern

Casuïstiek

Behandeling van ‘Dropped Head’-syndroom Bron: Vossen HPLM, Dekker J, Boeynaems R, Ekkelenkamp E, De Visser M. Behandeling van ‘Dropped head’ syndroom, Casuïstiek. Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde 2019,40(5),28-31.

Het ‘Dropped Head’-syndroom (DHS) is een relatief zeldzaam verschijnsel. Het ontbreekt in de literatuur aan informatie over een gestructureerd behandelbeleid. Deze casus gaat over een patiënt met een ‘Dropping Head’ waarbij, in tegenstelling tot de definitie, verzwakte flexoren werden aangetroffen in plaats van verzwakte extensoren.

Tekst: Huub Vossen, Jos Dekker, René Boeynaems, Erik Ekkelenkamp en Marian de Visser

‘Dropped Head’-syndroom (DHS) of ‘hangend hoofd’ is een zeldzaam verschijnsel waarover geen epidemiologische gegevens bekend zijn.1 Zwakte van de nekmusculatuur door een neuromusculaire ziekte, zoals amyotrofe laterale sclerose en myasthenia gravis of de ziekte van Parkinson, zijn de bekendste oorzaken.2 Als er geen oorzaak wordt gevonden, spreekt men van isolated neck extensor-myopathie (INEM).3 De in de literatuur van DHS meest gehanteerde definitie is: ‘zwakte van de nekextensoren tegen een weerstand in gemeten, met of zonder zwakte van de nekflexoren’.1 In de literatuur zijn enkele gevalsbeschrijvingen te vinden, maar het ontbreekt aan informatie over een gestructureerd behandelbeleid, een protocol of richtlijn over DHS.1

Casus Een 74-jarige man ontwikkelt na een Dupuytren-operatie van de rechterhand pijnklachten van de nek (VAS-0-100 = 42). Binnen 14 dagen merkt hij op dat zijn hoofd naar voren valt en hij ook zijn hoofd niet goed meer kan optillen. Ook klaagt de patiënt over nekklachten. Na circa tien minuten lopen ontstaat er een gevoel van zware pijnuitstraling in beide schouders. Verder wordt hij erg gehinderd in zijn activiteiten (wandelen, fietsen en sociale activiteiten). Er werd DHS gediagnostiseerd door de neuroloog. Nadat dit

30 | FysioPraxis november 2020

met de patiënt was besproken, werd hij doorverwezen naar de revalidatiearts die een MRI liet maken en een behandelplan opstelde met de fysiotherapeut.

Onderzoek Uit het fysieke functieonderzoek ­(inspectie/palpatie) bleek een sterke anteropositie van het hoofd (figuur 1) die niet meer actief corrigeerbaar was, maar die wel passief te bewegen bleek met een stug eindgevoel als gevolg van hyper­ tonie. Daarnaast bleek er sprake van een hypertrofe en hypertone m.trapezius ­descendens beiderzijds.

Figuur 1

korte nekflexoren (mm. brevis ­musculis colli) werden getest door het maken van een korte flexieknik.5 De patiënt was niet in staat om een korte flexieknik te maken, wat duidt op spierzwakte van de m. brevis colli. De nekextensoren waren bovengemiddeld sterk (gemeten met de Microfet®), wat niet overeenkomt met de definitie van DHS.7 Voor het testen van de spierspanning (dystonie) bij het eerste onderzoek werd gebruikgemaakt van sEMG, welke bij de m. trapezius desendens in de ruststand verhoogd bleek (R > L).11,12 De beperkingen werden geïnventariseerd met een vragenlijst, de Neck Disability Index Dutch Language version (NDI-DLV). Deze meet in welke mate de nekklachten invloed hebben op dagelijkse activiteiten.

Behandeling

Anteropositie hoofd, niet corrigeerbaar

Het uitvoeren van de actieve flexie-deflexie verliep discontinu. De mobiliteit van de nek bleek zowel actief als passief sterk beperkt in alle bewegingsrichtingen.4 Bij het testen van de spierkracht werd onderscheid gemaakt tussen de korte en de lange nekspieren.5 Voor het objectiveren van de kracht van de musculatuur van de cervicale wervelkolom werd gebruikgemaakt van de Microfet® (hand held dynamometer) en de Harristest (hoofd optillen in ruglig gedurende 40 seconden) om de lange nekspieren te meten en de Stabilizer® (meten van de korte flexie-knik) voor het meten van de korte ­nekmusculatuur. De lange nekspieren (mm. longus colli) werden geëvalueerd met de test van Harris, een test in rugligging waarbij het de norm is dat patiënt zijn hoofd 40 seconden kan optillen.6 Patiënt haalde deze norm zonder moeite. De

In eerste instantie werd gekozen voor taping van de nekmusculatuur, waarbij het hoofd werd ondersteund en de m. trapezius descendens werd ontzien. Hierop daalde het sEMG-signaal ten opzichte van het eerste onderzoek en verminderden de klachten. Vervolgens werd besloten tijdelijk een halskraag (rigid ­cervical collar, handmatig in te stellen fixatiekraag) voor te schrijven (figuur 3) om de spierspanning te verminderen.8 Vervolgens werd de nek gemobiliseerd met actieve oefentherapie. De nekspieren werden getraind met gerichte spierkrachttraining gericht op de korte nekflexoren. Tot slot werd Dry Needling (DN) ingezet om de pijn te verlichten.9,10 Deze behandeling werd in de eerste lijn uitgevoerd bij een fysio-manueel ­therapeut. DN is een behandelmethode waarbij myofaciale triggerpoints worden behandeld. Hierdoor ontstaat eerst een korte aanspanning en vervolgens een directe en langdurige ­ontspanning van deze (hypertone) spier, en mogelijk ook pijnreductie door deze ontspanning. In de literatuur wordt melding gemaakt van kortetermijneffecten bij DN.14-16

Tabel 1 Testen/ vragenlijst

Wat meet het?

Afkappunt

T0 (voor aanvang)

T1 (einde behandeling)

VAS-pijn

Hoogte ervaren pijn

15% verbetering is klinisch relevant

VAS = 42

VAS = 10

Test van Harris

Neuromusculaire controle van de lange nekflexoren

In ruglig 40 sec. het hoofd opgetild houden

40 sec.

40 sec.

Test korte flexoren CWK

Neuromusculaire controle van de korte nekflexoren

Flexieknik aanhouden gedurende 10 x 10 sec. bij een druk van 40 mmHG

1 maal 3 seconden

10 maal 10 seconden

Flexie-deflexie beweging

1. Continu/discontinu bewegingsverloop 2. Verminderde aansturing van de nekmusculatuur

Observatie uitvoering van de beweging

Discontinue verloop

Continue verloop

Oppervlakte elektromyografie (sEMG)

Spierspanning

In rust 0 microVolt

15 mV

2 mV

Neck Disability (NDI-DLV)

De mate waarin de nekklachten invloed hebben op de dagelijkse activiteiten

Het minimaal detecteerbaar verschil is 5 punten R = [0-50]

21

16

Klinimetrische eigenschappen en basisprincipes van de toegepaste tests CWK: Cervicale Wervel Kolom; sEMG: oppervlakte electromyografie; VAS: Visual Analoge Scale; R: Range.

De behandelduur was 4 maanden revalidatie gedurende 2 dagdelen per week.

Resultaat De patiënt kon het dragen van de halskraag afbouwen van 12 uur naar 6,6 uur per dag en kon steeds langer lopen (wandelen) en fietsen. Het uitvoeren van de actieve flexie-­deflexie verliep nu continu en kostte minder moeite. De passieve extensie verbeterde met 10 graden, maar de mobiliteit in andere bewegingsrichtingen bleek niet veranderd. Na training herstelde de spierkracht van de korte nekflexoren. De patiënt haalde na 3 maanden de n ­ ormwaarden (10 maal 10 seconden een korte flexieknik maken). Door inzet van Dry Needling op de m. trapezius descendens beiderzijds en ­nekmusculatuur ontstond er een tijdelijke (4 weken durende) vermindering van de pijnklachten. Wat betreft de beperkingen verbeterde het lopen (20 minuten naar 1,5 uur) en het fietsen (30 minuten naar 2 uur). Ook verbeterde deelname aan sociale activiteiten. De patiënt ging aantoonbaar vooruit op de beperkingenvragenlijst (NDI-DLV) van 21/50 naar 16/50.10 De VAS-pijn [0-100] daalde van 42 naar 10. Het dragen van de halskraag werd uiteindelijk weer afgebouwd.

Follow-up Bij de follow-up bleek na 8 maanden een minimale daling aanwezig van de

s­ pierkracht van de korte nekspieren en waren de klachten stabiel. De patiënt werd geadviseerd preventief de ­nekspieren te blijven oefenen (zie voor resultaten tabel 1.)

Beschouwing Ondanks gebrek aan bekende behandelmogelijkheden in de praktijk en aan literatuur is gebleken, dat we met het beschreven experimentele beleid niet met lege handen stonden. We adviseren om het onderzoek bij DHS standaard uit te voeren met bewegingsonderzoek, krachttesten (korte- en lange nekspieren) en tonusonderzoek (sEMG). Tegen de verwachting in waren bij deze patiënt niet de nekextensoren verzwakt (zoals beschreven in de literatuur), maar bleken de korte nekflexoren verzwakt.1,2 Dit bleek ook uit de MRI waar forse vervetting te zien was van de korte nekflexoren (MRIuitslag: “doorregen korte nekmusulatuur gelardeerd met veel vet”). De focus bij DHS zal moeten liggen op goed onderzoek naar de kracht van de nekspieren en training daarvan. DN en de Soft Collar geven slechts tijdelijk effect. De spierkracht van zowel de lange nekflexoren als nekextensoren bleek ver boven gemiddeld. De spierkracht van de korte nekflexoren daarentegen bleek ver beneden gemiddeld. Mogelijk is hier sprake geweest van een compensatiemechanisme van de korte nekmusculatuur die nauwelijks meer functioneerde,

­ aarbij de lange flexoren en nekextensow ren de stabiliserende functie van de korte nekspieren hebben overgenomen. Er is meer inzicht nodig in de verschillende functies van de nekstabilisatoren (korte en lange nekspieren) om het ­ontstaansmechanisme en de behandelmogelijkheden van DHS te ontrafelen.

Huub Vossen PT MMT, revalidatiefysiotherapeut en master manueel therapeut in Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee. Drs. Jos Dekker MD, revalidatiearts, Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee. Drs. René Boeynaems MD, stafarts, Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee. Erik Ekkelenkamp PT MT, fysiotherapeut en manueel therapeut, Fysiotherapiepraktijk Castricum. Prof. dr. Marian de Visser MD, neuroloog Academisch Medisch Centrum en em. hoogleraar neuromusculaire ziekten, Universiteit van Amsterdam. h.vossen@heliomare.nl

Literatuur en behandelprotocol: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis november 2020 | 31

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

specialistenkatern

“Tapen doe ik met Leukotape” Han Tijshen, NEC SPORTMEDISCH CENTRUM OFFICIEEL PARTNER

Redactie: KNGF | Coördinatie: Liesbeth Immink en Saskia Bon | Eindredactie: Liesbeth Immink

34-35: Nieuwe externe richtlijnen in 2020

In het z nnetje ‘Ik leef voor mijn patiënten en voor de sport’ We zetten onze leden graag in het zonnetje. Deze keer spreken we een van onze nieuwste leden: Maureen Vos, lid sinds 1 september. Maureen werkt als zelfstandig fysiotherapeut bij Topvorm in Almere en behandelt veel topsporters. En dat is geen toeval: Maureen is voormalig judoka op nationaal en internationaal niveau. Tekst: Karen van Hameren

Hoe bevalt het werk tot nu toe? “Sinds 1 september ben ik officieel aan het werk als fysiotherapeut. Het is heel gaaf! Mijn collega’s en ik zijn allemaal (ex-)topsporters. We weten wat nodig is, omdat we de mentaliteit kennen en weten hoe hard ze moeten trainen. Maar ook dat je ze soms in drie dagen moet oplappen om er weer te staan. Echt, ik kan me geen betere plek wensen om te werken.”

Judo en fysiotherapie: een goede combi?

Waarom ben je fysiotherapeut geworden? “Als topsporter heb ik veel blessures opgelopen aan bijvoorbeeld mijn meniscus en mijn labrum. Daardoor kwam ik in aanraking met fysiotherapie en kreeg ik al direct veel interesse in het vak. Ik wilde graag weten hoe fysiotherapeuten dachten en wat ze deden. Ik wil een van de betere worden, die ervoor zorgt dat blessures op de juiste manier worden opgelost. Dat nooit meer iemand zijn carrière moet stoppen vanwege een blessure, zoals mij is overkomen.”

“Ik heb ook een judoschool. Die was eerst alleen voor kinderen, maar nu train ik ook steeds meer volwassenen. Ik ben zelfstandig fysiotherapeut en kan mijn eigen agenda indelen, daarom is het goed te combineren. Maar het zijn soms wel echt dagen van 13 uur, en dan ga ik daarna soms ook zelf nog trainen. Ik leef voor mijn patiënten en voor de sport en daarom kost het niet veel energie! Ik judo niet meer op hoog niveau. De kans dat je met judo geblesseerd raakt is heel groot. En ik kan het niet maken om weer geblesseerd te raken en daardoor mijn patiënten niet te kunnen behandelen.”

over twee weken een Nederlands kampioenschap. Daarnaast heb je te maken met trainers en coaches die willen weten wat er aan de hand is. Als fysiotherapeut moet je ook heel goed weten hoe de sport in elkaar zit.”

Toekomst? “Ik wil zeker nog verder studeren. Ik ben er nog niet uit wat, misschien wel kinder- of sportfysiotherapie. Als ik vijf jaar vooruitkijk dan denk ik dat ik hier nog met veel zin en motivatie werk en dat ik mij meer richting de vechtsport gespecialiseerd heb. Ik verwacht dat mijn agenda dan vol zit met verdedigings- en vechtsporters. En ik hoop dat mijn judoschool dan echt naam heeft gemaakt.”

Hoe gaat werken met topsporters? “Een topsporter moet je soms echt even terugroepen. Als topsporters zijn we heel eigenwijs, maar dat moet je soms ook zijn. En een topsporter kan vaak niet rustig aan doen, want die heeft bijvoorbeeld

Karen van Hameren, communicatie KNGF

K.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis november 2020 | 33

FysioWijzer

Nieuwe externe richtlijnen in 2020

Zorgstandaard Dementie De Zorgstandaard Dementie beschrijft wat vanuit het perspectief van een persoon met dementie, en diens mantelzorger, goede dementiezorg en -ondersteuning is. De Zorgstandaard richt zich op verschillende domeinen zoals welzijn, zorg, behandeling en wonen. Persoonsgerichte en integrale dementiezorg staat centraal. Hierbij is zorg en ondersteuning afgestemd op de wensen en behoeften van personen met dementie en hun mantelzorger(s). Tekst: Femke Driehuis

Dementiezorg De diagnose dementie dwingt de persoon met dementie en diens omgeving zich aan te passen en om te leren gaan met dementie. Persoonsgerichte dementiezorg is afgestemd op de specifieke wensen en behoeften van de persoon met dementie en diens mantelzorger.

Uitgangspunten Belangrijke uitgangspunten hierbij zijn het centraal stellen van de unieke persoonlijkheid en levensgeschiedenis, het personaliseren van zorg en de omgeving, en gedeelde besluitvorming en afstemming op wensen en verwachtingen. In optimale persoonsgerichte dementiezorg is aandacht voor zowel de fysieke, psychische als sociale dimensie van gezondheid en staat de kwaliteit van

leven altijd centraal. Om dit te kunnen bewerkstelligen is integrale zorg essentieel. Oftewel, gecoördineerde samenwerking tussen alle (in)formele hulpverleners die bij de persoon met dementie, en diens mantelzorger, betrokken zijn.

Zorgstandaard Dementie 2020

ciplines betrokken zijn. De (geriatrie) fysiotherapeut is hier een goed voorbeeld van, maar ook de ergotherapeut, logopedist of diëtist. Afhankelijk van de ervaren beperkingen én de individuele behoeften en mogelijkheden van de persoon met dementie kan zorg door één of meerdere paramedische disciplines ingezet worden. Samenwerken op maat voor personen met dementie en mantelzorgers

Casemanagement

Niet-pluis

Integrale zorg

Persoonsgerichte zorg

Integraal zorgleefplan

Stervensfase en nazorg

Diagnose

Persoon met dementie en mantelzorger

Gecoördineerde netwerkzorg

Leven met dementie

Proactieve zorgplanning

Betrokkenheid paramedische disciplines Bij de zorg voor personen met dementie kunnen verschillende paramedische disOntwikkeltraject Gestart in: 2017 Betrokken fysiotherapeut: Ronald Valk (namens KNGF/NVFG) Commentaar door: Lotte Kunst (NVFG) Autorisatie KNGF: 2019 Meer weten: kijk voor o.a. een ­toolbox voor samen beslissen op www.dementiezorgvoorelkaar.nl

Het programma ‘Dementiezorg voor Elkaar’ is ontwikkeld door Movisie, Nivel, Pharos, Trimbos-instituut en Vilans.

Meer weten?

Wil je meer weten over dementiezorg? Bekijk dan eens de Zorgstandaard Dementie via het KNGF Kennisplatform.

Atypische parkinsonismen Parkinsonisme is een verzamelnaam voor ziektebeelden gekenmerkt door bewegingsarmoede in combinatie met balansstoornissen, tremoren en/of rigiditeit. Vormen van atypische parkinsonsimen zijn Progressieve supranucleaire parese (PSP), multisysteematrofie (MSA), Corticobasaal syndroom (CBS) en Vasculair parkinsonisme (VaP). In vergelijking met de Ziekte van Parkinson, verloopt het ziekteproces van atypische parkinsonismen veelal sneller progressief. Kenmerken van vormen van atypische parkinsonismen Symptomen hiervan zijn orthostatische PSP: motorische symptomen, zoals brahypotensie, blaasfunctiestoornissen, rigididykinesie, oogbewegingsstoornissen, vallen en neuropsychiatrische symptomen. teit, dystonie en houdingsafwijkingen, zoals Mensen met PSP hebben vaak een rechte camptocormie (voorovergebogen romp) of houding en een geknepen zachte spraak. pisa-syndroom (zijwaarts gebogen romp). Slikstoornissen, karakterveranderingen en Mensen met MSA hebben vroeg in het ziekgeheugenproblemen komen vroeg in het teproces slikstoornissen en ademhalingsziekteproces voor. problemen, zoals stridor en slaapapneu. MSA: piramidale, cerebellaire en vroeg CBS: parkinsonverschijnselen die lange optredende autonome dysfunctie. tijd beperkt blijven tot één zijde, waarbij

34 | FysioPraxis november 2020

veelal één extremiteit niet goed gebruikt kan worden door apraxie, dystonie en/of corticale uitvalsverschijnselen. Mensen met CBS hebben veelal progressieve spraak-, slik-, oogbewegings-, neuropsychiatrische- en/of cognitieve stoornissen. VaP: mensen met VaP hebben vaak een voorgeschiedenis met een TIA of CVA. Symptomen zijn afhankelijk van de locatie van de TIA/CVA.

FysioWijzer

Aanbevelingen fysiotherapie De fysiotherapeut speelt een belangrijke rol in de diagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep. Fysiotherapeutische diagnostiek bestaat uit beoordeling van balans, kracht en coördinatie, en bewegingsactiviteiten zoals ADL transfers. Aanbevolen meetinstrumenten zijn de pull test, Berg Balance Scale, Mini Best Test en 10 meter looptest.

Voortkomend uit wetenschappelijke evidentie van de effectiviteit van fysiotherapie bij de Ziekte van Parkinson wordt fysiotherapie ook aanbevolen bij atypische parkinsonismen. Voor behandeling wordt verwezen naar de KNGF-richtlijn Parkinson en de Europese Fysiotherapie Richtlijn Parkinson. De behandeling richt zich op fysieke capaciteit, transfers, arm- en handvaardigheid en/of balans

en lopen. Het gebruik van ‘cues’ kan ­helpend zijn.

Meer weten?

Bekijk de Kwaliteitsstandaard Atypische Parkinsonismen via het KNGF Kennisplatform.

Diagnostiek en behandeling van ernstig astma De meeste patiënten met astma reageren goed op de standaardbehandeling met medicatie. Toch blijft een kleine groep astmaklachten houden, ondanks hoge medicatiedoseringen, controle bij de longarts, behandeling van bijkomende klachten en optimalisatie van therapietrouw en inhalatietechniek. Bij deze patiënten is er sprake van ernstig astma. Fysiotherapie in richtlijn ernstig astma Sinds kort is er een multidisciplinaire richtlijn over diagnostiek en behandeling van ernstig astma bij volwassenen. De fysiotherapeut vervult een belangrijke rol in dit zorgproces. Uitgebreid systematisch literatuuronderzoek liet zien dat gesuperviseerde inspanningstraining, zoals loopbandtraining onder begeleiding van een fysiotherapeut, een klein effect heeft op de inspanningscapaciteit, de VO2 max. Er is een mogelijk positief effect op de kwaliteit van leven. Het mogelijke effect op bronchiale hyperreactiviteit is nog onvoldoende onderzocht. Ook het effect van ademhalingsoefeningen op de astmacontrole, bronchiale hyperreactiviteit en de ervaren kwaliteit van leven is nog onvoldoende onderzocht. In het beperkte aantal studies dat er is, werden ademhalingsoefeningen vaak in zowel de interventie- als controlegroep gegeven. Hierdoor was het niet mogelijk het effect van ademhalingsoefeningen te destilleren en kon geen vergelijking gemaakt worden tussen deze groepen. Ook zijn de studies voornamelijk uitgevoerd bij een gemengde populatie variërend van matig tot ernstige astma. De effecten van ademhalingsoefeningen bij

de specifieke groep mensen met ernstig astma is niet onderzocht.

Ontwikkeltraject Gestart in: 2018 Betrokken fysiotherapeut/ inspanningsfysioloog: Erik Hulzebos (namens KNGF/VHVL) Commentaar door: Anne-Loes van der Valk, Alex van ‘t Hul en Erik Vunderink Autorisatie KNGF: 2020

Evidence Based Practice Naast wetenschappelijke evidentie, spelen ook klinische expertise en patiënt­ voorkeuren een belangrijke rol in een richtlijntraject. Dit past bij het principe van Evidence Based Practice. De werkgroep was van mening dat fysiotherapie geïndiceerd is bij patiënten die een hoge ziektelast ervaren, een lage inspanningstolerantie hebben, fysiek inactief zijn en/of functioneel beperkt zijn. Het voortzetten van fysiotherapie na een ­longrevalidatieprogramma werd ook belangrijk geacht. Op deze manier kan er samen met de patiënt aan gewerkt worden om bereikte resultaten verder te verbeteren en te implementeren in het dagelijks leven en de eigen omgeving. Begeleiding door een fysiotherapeut met specifieke expertise op dit gebied kan hierbij wenselijk zijn.

ernstig astma. De richtlijn adviseert om bij patiënten met moeilijk behandelbaar en ernstig astma met inspanningsintolerantie en/of functionele beperkingen, fysiotherapeutische behandeling te overwegen. Ook aansluitend op een longrevalidatieprogramma dient fysiotherapie overwogen te worden. Fysiotherapeutische behandeling is hierbij gericht op het behoud of het verbeteren van het bereikte resultaat tijdens het ­longrevalidatietraject.

Meer weten?

Lees deze aanbevelingen en de samenvatting van de literatuur in de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van Ernstig Astma’ via het KNGF Kennisplatform.

Aanbevelingen fysiotherapie Door de weging van evidentie, klinische expertise en wensen en voorkeuren van patiënten heeft fysiotherapie een plek in het zorgproces voor volwassenen met

Femke Driehuis MSc, beleidsmedewerker Kwaliteitsbeleid KNGF

FysioPraxis november 2020 | 35

Gouden Bergen à la TravelEssence De bergen die wij u beloven hebben vele kleuren.

Alles wordt tot in de puntjes voor u geregeld, zodat

Ook goud? Als de zon in de juiste hoek staat, kleurt

u in een relaxed tempo, in een fijne huurauto van

Uluru, de Aboriginal heilige berg in The Outback

de ene verbazing naar de andere rijdt. Een unieke

van Australië, een eind in de gouden richting.

manier om kennis te maken met de Australische

Maar wij zijn niet zo van het beloven. Wij zijn van

locals én de oerbevolking, de Aboriginals. Hun

het dóen.

verhalen over de Droomtijd, of hun heilige berg Uluru bijvoorbeeld, zijn onvergetelijk.

Wat we het liefste doen is dromen waarmaken. Heeft u altijd al gedroomd van een rondreis

Zo wordt uw droom een reiservaring, waar geen

door Australië? Dan luisteren we graag naar al

gouden bergen tegenop kunnen. Beloofd.

uw reisdromen, om die uit te laten komen en te overtreffen. U kunt kiezen uit meer dan 1500

Onze lokale kennis maakt het verschil

kleinschalige accommodaties die we zelf hebben

Klanten waarderen ons met een:

bezocht en geselecteerd.

www.travelessence.nl | 030 272 5335

NIEUW-ZEELAND

●

AUSTRALIË

9.3