FysioPraxis september 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Preventie hamstringblessures

Bewegen na beroerte

Oefening bij liesklachten

jaargang 29 september 2020

nr 7

Plug & Play

Master MasterFysiotherapiewetenschap Fysiotherapiewetenschap Wat Watbeweegt beweegtjou? jou?

Master Fysiotherapiewetenschap

Wil Wiljijjijde dekwaliteit kwaliteitvan vanfysiotherapeutische fysiotherapeutischezorg zorg verbeteren? verbeteren?De Dewetenschappelijke wetenschappelijkekennis kennisdie diedaarvoor daarvoor nodig nodigisisontwikkelen? ontwikkelen?Werk Werken enstudie studiecombineren? combineren? Dan DanisisFysiotherapiewetenschap Fysiotherapiewetenschapiets ietsvoor voorjou! jou!

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Inpasbaar binnen de richtlijnen RIVM Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

Wat jou?Open 77oktober oktober 2020 2020beweegt isisde deUU UUMaster’s Master’s OpenDay Day Voor Voormeer meerinformatie informatieen eninschrijven: inschrijven: www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke

Master Fysiotherapiewetenschap kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Wat beweegt jou?

Werk studievan combineren? Dan is zorg FysioWil jij deen kwaliteit fysiotherapeutische verbeteren? De wetenschappelijke die daarvoor therapiewetenschap iets kennis voor jou! nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! 7 oktober 2020 is de UU Master’s Open Day Voor meer informatie en inschrijven: www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Cursussen beweeginterventie steeds actueler De komende jaren zal het aantal mensen met een of meer chronische aandoeningen significant stijgen. Als fysiotherapeut of oefentherapeut heb je een belangrijke rol bij het stimuleren van chronisch zieken om meer te bewegen. Dat bewegen preventief werkt en ervoor zorgt dat mensen langer kunnen blijven ‘meedoen’, is inmiddels wel aangetoond. Bij Pro Education bieden wij verschillende cursussen beweeginterventie aan voor oncologie, dementie, geriatrie, artrose en chronische pijn en de cursus Beweegprogramma’s Basis. De toename van het aantal chronisch zieken zorgt

therapeut is afgelopen, maken we een koppeling met

voor een verandering in de rol van de fysiotherapeut

lokale netwerken.

bij het begeleiden van deze patiëntengroepen. De standaardbehandeling voldoet niet meer en de behan-

Recente wetenschappelijke evidentie en specifieke

delaar wordt steeds meer een coach die de wensen en

richtlijnen met betrekking tot diagnostiek en behan-

doelen van de cliënt (patient value) meeneemt in de

deling van chronische aandoeningen lopen als een

behandeling (shared decision making).

rode draad door de hele cursus. De opgedane kennis kan vertaald worden naar de eigen klinische setting.

In deze cursussen leer je hoe je door middel van een beweegprogramma het functioneren van cliën-

Deze

ten kunt verbeteren, waardoor deze minder vatbaar

Geriatrie, Artrose en Chronische Pijn zijn actueler en

is voor negatieve gezondheidsuitkomsten. Het gaat

relevanter dan ooit voor fysio- en oefentherapeuten.

daarbij niet alleen om behandeling van de specifieke

De cursussen zijn geaccrediteerd door KNGF, ADAP

aandoening, maar ook om het bevorderen van zelfma-

en Keurmerk Fysiotherapie.

nagement door de cliënten. Om ervoor te zorgen dat ze ook blijven bewegen als het behandeltraject van de

PE_Advertentie_Fysiopraxis-90x268.indd 1

cursussen

Beweeginterventie

Oncologie,

www.proeducation.nl

3-9-2020 12:18:44

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Gedraag je!

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie

Marjan Schaapman E: fysiopraxis@kngf.nl | M: 06 48 83 42 35 Eindredactie

Mieke van Dalen Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Het afgelopen half jaar hebben we allemaal ons gedrag veranderd. Zo is ons gevraagd anderhalve meter afstand te houden tot medemensen, extra vaak onze handen te wassen en drukte te vermijden. Het vraagt energie en aandacht van ons om onze routines te veranderen in gedrag dat gezond zou kunnen zijn voor onszelf en de samenleving als geheel. Gedrag veranderen is uitdagend en een worsteling met onszelf, want een handdruk of knuffel is makkelijk en snel gegeven. Verder lukt het ons vaak wel om gedragsregels voor een korte periode op te ­volgen, maar op de lange termijn neigen we toch vaak te vervallen in ‘het oude gedrag’. Een interessant model om gedragsverandering te begrijpen, is in 2000 beschreven door Balm. Openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen: de zes stappen naar nieuw gedrag onder invloed van de fysieke en sociale omgeving. Hierbij wordt met ‘blijven doen’ behoud van nieuw gedrag bedoeld. Dit model helpt ons als fysiotherapeut continu bezig te zijn met gedragsverandering bij mensen. Zo beschrijft dr. Nick van der Horst in dit nummer van FysioPraxis hoe uitdagend het is bewezen effectieve training te blijven uitvoeren in de dagelijkse praktijk (pag. 14). Dr. Roderick Wondergem laat zien hoe moeilijk het is om fysiek actief te zijn voor mensen na een beroerte (pag. 8). Ondanks bewezen positieve gezondheidseffecten is het moeilijk om nordic hamstring exercises uit te blijven voeren of regelmatig te blijven bewegen. Dit is niet een kwestie van ‘gewoon doen’. Hierbij lijkt professionele begeleiding door een fysiotherapeut van essentieel belang. Soms om iemand te helpen open te staan voor nieuw gedrag, soms om langdurig behoud van gezond gedrag te stimuleren. Hopelijk draagt onze eigen worsteling met gedragsverandering bij aan het nog beter kunnen begeleiden van mensen bij het behalen en behouden van gezond gedrag. Namens de redactie, Niek Koenders

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

Foto: Wiep van Apeldoorn

Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis september 2020 | 3

op de cover

Nick van der Horst Wie ben je? Sportfysiotherapeut, ik ben in 2017 gepromoveerd op Prevention of hamstring injuries in male soccer. In de dagelijkse praktijk ben ik primair betrokken bij de dagrevalidatie van profvoetballers, en bij

onderzoek en onderwijs binnen het medische en fysieke domein in het voetbal.

Waar is de coverfoto gemaakt? Op het voetbalveld bij het Voetbal Medisch Centrum van de KNVB.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om op de hoogte te blijven van de actualiteiten binnen de verschillende domeinen van ons vakgebied.

Ik ben trots op… … de onderbouwing van de fysio­therapie. Opleidingen zoals fysiotherapieweten­ schappen zorgen ervoor dat wij als fysiotherapeuten zélf op zoek kunnen gaan naar evidentie voor onze diagnos­ tiek, prognostiek, behandeling, klinimetrie, etc.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… Foto: Wiep van Apeldoorn

… ik niet goed genoeg kon voetballen om ervan te leven, haha! Fysiotherapie betekent voor mij zorg, aandacht, contact en beweging, en al die aspecten brengen dagelijks werkplezier mee.

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda

Oktober 2020 1 oktober

Online workshop Ethiek, De beroepscode in de praktijk

7 oktober Lezing Herkenning en behandeling van axialeSpa (M. Bechterew), Goes

28 oktober

16 november

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Amersfoort

Lezing COPD, Zwolle

November

Lezing Herkenning en behandeling van axialeSpa (M. Bechterew), Maasbree

Lezing COPD, Heerenveen

December

3 november

26 oktober

5 november

• Lezing COPD, Enschede • Lezing COPD, Groningen

Community Uitvoeringsplan, Amersfoort

26 november

1 december

Workshop Ethiek, De beroepscode in de praktijk, Amersfoort

• Al het nieuws over scholingen en bijeenkomsten lees je in de extra Fysio E-nieuws op woensdag, op onze website en in de KNGF Fysio app. • Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

4 | FysioPraxis september 2020

inhoud

Verder

8

18

6 Stage-impressie: Sanne Hendrickx 7 Column Jeroen van Egmond 12 Geschiedenis: collectie curiositeiten 20 Patiënt in beeld: secundaire coxartrose 21 Opinie: fysiotherapeuten en zorgverzekeraars 27 Column Arianne Verhagen 28 Wetenschap summary

Specialistenkatern

14

26

8 Bewegen na beroerte

18 Copenhagen adduction

30 NVZF Bewegingsrevalidatie 31 NVFK Bewegen observeren 32 NVMT HCFS bij zuigelingen

14 Hamstringblessures

26 Foamrolling

KNGF katern

Mensen die een beroerte hebben doorgemaakt, hebben een grotere kans op vroegtijdig overlijden, het krijgen van een nieuw cardiovasculair probleem, maar ook op functionele achteruitgang. Secundaire preventie is dan ook belangrijk. Bewegen maakt daar deel van uit. Promovendus Roderick Wondergem pleit voor een gedragsgeoriënteerde aanpak om het beweeggedrag te bevorderen.

Terwijl de evidentie over gezondheids­ bevordering wereldwijd toeneemt, loopt de vertaling naar de dagelijkse praktijk achter. De Nordic hamstring exercise (NHE) is ontwikkeld ter preventie van hamstringblessures en heeft zijn waarde bewezen in wetenschappelijke studies. Toch is bij het amateurvoetbal de therapietrouw te laag om een daadwerkelijke reductie van het aantal hamstringblessures te verwachten.

Oefentherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van adductorgerelateerde liesklachten (AGLK). De Copenhagen adduction, een excentrische krachtoefening voor de adductoren van de heup, kan gebruikt worden in de behandeling en preventie van AGLK. Een artikel over de wetenschappelijke achtergronden en de toepasbaarheid van deze oefenvorm.

De foamrol is een cilindervormige, harde rol waarmee zelfmassage toegepast kan worden door gebruik te maken van het eigen lichaamsgewicht (self myofascial release). Foamrolling zou de flexibiliteit vergroten, het herstel bevorderen en spierpijn verminderen. Maar is dat ook zo, of hebben we te maken met een hype? Een artikel met direct toepasbare aanbevelingen voor de fysiotherapeutische praktijk.

35 In het zonnetje 36 Terugblik DvdF 38 Nieuwe cao 40 Spierziekten FysioPraxis september 2020 | 5

studenten

De stage van Sanne Hendrickx

Wetenschappelijk onderbouwde keuzes

Wie ben je en waar studeer je?

het mogelijk zowel mijn afstudeerproject te schrijven als mijn stage te lopen. Dat was een prettige combinatie.

Ik ben Sanne Hendrickx (21). Onlangs ben ik geslaagd voor de opleiding fysiotherapie, die ik bij Saxion Enschede gevolgd heb.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

Waar loop je stage? Ik heb een half jaar stagegelopen bij fysiotherapiepraktijk Emmastraat in Enschede. Deze eerstelijnspraktijk behandelt vooral patiënten met orthopedische klachten.

Wat heb je gedaan? Ik heb onderzoeken en behandelingen uitgevoerd. Samen met mijn stagebegeleiders bespraken we het klinisch redeneerproces. De laatste ontwikkelingen binnen het vak worden in deze praktijk goed bijgehouden. Tijdens mijn stage heb ik geleerd wetenschappelijk onderbouwde keuzes te maken in zowel onderzoek als behandeling.

In de eerste drie jaar van de opleiding leer je veel theorie zonder aansluiting op de praktijk. Tijdens mijn stage vielen deze losse stukjes theorie op hun plek. Ik heb geleerd waarom ik nu bij de ene patiënt voor behandeling a kies en bij een volgende patiënt voor behandeling b. Het klinisch redeneerproces om tot een juiste diagnose of behandeling te komen, is wat het vak voor mij zo leuk en uitdagend maakt!

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken? Ja, de eerstelijnssetting is breed en afwisselend. Op één dag zie je veel patiënten met elk hun eigen verhaal. Het is een uitdaging om voor elke patiënt een passende behandeling te vinden.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen?

Beschrijf je stage in drie woorden.

Toen ik een opdrachtgever zocht voor mijn afstudeerproject, ben ik in gesprek geraakt met Fysiotherapie Emmastraat. Daar was

Leerzaam, afwisselend en uitdagend.

kort nieuws

Paramedische herstelzorg na corona

Longfonds-directeur op CNN

Sinds 18 juli jl. maken coronapatiënten met ernstige klachten aanspraak op een voorwaardelijke en tijdelijke vergoeding vanuit het basispakket voor maximaal 50 fysio- of oefentherapeutische sessies, 8 uren ergotherapie en 7 uren diëtetiek binnen maximaal zes maanden. De tijdelijke aanspraak is er voor zowel bestaande als nieuwe patiënten; sinds 18 juli valt de zorg die zij afnemen onder de nieuwe aanspraak. Het KNGF is blij met het advies en met de beslissing. Het belang van fysiotherapie voor coronapatiënten met ernstige klachten wordt door de minister en het Zorginstituut onderkend. Het KNGF heeft zich ingespannen om de aanspraak passend en ­uitvoerbaar te krijgen, en dat is ook gelukt. KNGF overlegt met andere paramedische beroepsgroepen en zorgverzekeraars nog over de ­praktische aspecten.

Longfonds-directeur Michael Rutgers vertelt op CNN over de resultaten van de enquête van het Coronalongplein. Veel mensen ervaren nog geruime tijd veel klachten, zoals vermoeidheid en benauwdheid. Deze klachten worden ook vaak gerapporteerd door mensen die niet in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest en COVID-19 thuis hebben doorgemaakt. Bekijk het ­interview:

Bron: kngf.nl

6 | FysioPraxis september 2020

kort nieuws

column

MS-loket In Nederland hebben ongeveer 17.000 mensen MS. Deze grillige ziekte wordt vooral vastgesteld bij mensen tussen de 20 en 40 jaar, mensen in de bloei van hun leven met jonge gezinnen en startende carrières. MS bezorgt patiënten voortdurend nieuwe uitdagingen door lichamelijke en cognitieve beperkingen en extreme vermoeidheid. Hoewel er geen remedie is voor MS, zijn er wel behandelingen die het mogelijk maken om met de gevolgen van MS te leven. Dit alles maakt dat mensen vragen hebben. Heel veel vragen. Over behandeling, medicatie, klachtenverlichting, sport, werk, hulpmiddelen, aanpassingen, onderzoek en nog veel meer. Omdat er zo veel vragen zijn, is het MS-loket opgericht. Het is ontstaan door een samenwerking tussen MS Vereniging Nederland, MS Expertisecentrum Nieuw Unicum, MS Centrum Amsterdam en Stichting MS Research. Diverse organisaties, waaronder het Nationaal MS Fonds, dragen financieel bij aan de voortzetting van het MS-loket. Via het gratis telefoonnummer 0800-1066 staan MS-deskundigen stand-by om vragen te beantwoorden. Je kan jouw patiënten met MS-gerelateerde vragen doorverwijzen naar het MS-loket.

Oefen-app nazorg COVID-19 Het KNGF heeft meegewerkt aan de ontwikkeling van een gratis app voor de eerste lijn met oefeningen voor patiën­ ten die COVID-19 hebben doorgemaakt. De oefeningen in de app maken deel uit van de behandeling. Deze app is onderdeel van een onderzoek van Roessingh Research and Development. Patiënten die de app gebruiken, krijgen de vraag of ze willen meedoen aan het onderzoek. Alle eerstelijnsfysiotherapeuten en patiënten kunnen de app gratis gebruiken, ook als ze niet deelnemen aan het onderzoek. Patiënten kunnen de app downloaden op advies en onder begeleiding van hun fysiotherapeut.

Diagnose Beste collega, Ik wil het graag eens met je hebben over de fysiotherapeutische diagnose. Ik zal beginnen met een paar voorbeelden die ik in de praktijk heb zien langskomen, waarbij de betrokken therapeuten niet echt het gevoel hadden dat er iets mis was met die diagnose. Ik vind dat ze dat niet goed zagen, zie de opbouw hieronder van ‘slecht’ naar ‘idealistisch’. Als je diagnose is: tendinitis van de pees van de musculus…, dan hoef je niets te doen, een ontsteking is een heel mooi en natuurlijk proces, dat vanzelf overgaat. Met een diagnose als: een tendinitis van de… vanwege een tekort aan krachtuithoudingsvermogen van de musculus…, ga je waarschijnlijk symptoombestrijding doen. Met: er is door afgenomen belastbaarheid een overbelasting ontstaan van de pees van de… idem. Als je diagnose is: er is door psychosociale factoren een afwijkend beloop van de overbelasting van de …, profiel drie, is dat te weinig specifiek om te kunnen behandelen, zelfs niet om te weten of je überhaupt de juiste therapeut bent. En met: op basis van eisen van het gezin en het zelf willen oplossen van problemen, blijft mijn patiënt een te hoog activiteitenniveau volhouden, zelfs terwijl de signalen van overbelasting duidelijk zijn en er een overbelasting is ontstaan van de pees van de musculus…? Nu lijken we ergens te komen, maar of dit met informeren en adviseren is op te lossen, is sterk de vraag. Maar als de diagnose is: bovenstaande patiënt heeft zelfstandigheid zodanig als waarde geïnternaliseerd, dat hulp vragen als minderwaardig zou voelen en minder werk verrichten in zijn baan bijna ondenkbaar is op basis van een combinatie van trots, de eigenwaarde die vooral is opgehangen aan de functie op het werk en de onzekerheid over het behouden van de baan. Tegelijk vereenzelvigt deze patiënt zich met het beeld van een carrièretijger, en zijn de bestedingen van het gezin gestoeld op de verwachting dat het salaris de komende jaren zal stijgen, dan vrees ik dat je mogelijk dezelfde weerstand voelt opkomen die ik helaas vaak hoor bij de casuïstiek uit ‘Over de kunst van hulpverlenen’. Toch hoop ik dat je wilt nadenken over de volgende vraag: wat is in bovenstaande belangrijker: het samen reflecteren op de normen en waarden van je patiënt (en dus die van jezelf), of welke spier je op de puntjes moet invullen?

Collegiale groet, Jeroen van Egmond Docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis september 2020 | 7

wetenschap - promotieonderzoek

Voor ieder een eigen dosering beweging!

Beweeggedrag van mensen na een beroerte Secundaire preventie na een beroerte is van essentieel belang. Juist mensen die een beroerte hebben gehad, hebben een grotere kans op vroegtijdig overlijden, het krijgen van een nieuw cardiovasculair probleem, maar ook op functionele achteruitgang. Bewegen kan ter voorkoming hiervan een belangrijke rol spelen.

Tekst: Roderick Wondergem

Figuur 1

Inleiding Wereldwijd maken jaarlijks 16 miljoen mensen een beroerte door. De helft van de mensen overlijdt binnen vijf jaar na de beroerte,1 40% van de mensen maakt een tweede beroerte door binnen tien jaar.2 In de komende decennia zal de prevalentie van mensen die een beroerte krijgen, wereldwijd toenemen. Dit onder­ schrijft het belang voor effectieve behan­ delingen en secundaire preventie, mede omdat de potentiële reductie van tweede accidenten 80% is.3 Voldoende fysieke activiteit kan het risico op een eerste beroerte, een tweede beroerte en andere vasculaire aandoeningen reduceren.4 Te weinig matig of zwaar intensieve licha­ melijke activiteit (minder dan 150 minu­ ten per week) en veel sedentair gedrag vormen onafhankelijke risicofactoren voor vroegtijdig overlijden, cardiovascu­ laire aandoeningen en fysieke achter­ uitgang4 bij patiënten die een beroerte ­hebben doorgemaakt.

Samenhangende componenten van ­beweeggedrag

Illustratie van het definitieve conceptuele model van bewegingsterminologie gedurende een periode van 24 uur. De figuur geeft de activiteiten weer die gedurende de dag voorkomen in twee componenten. De binnenste ring beschrijft de belangrijkste gedragscategorieën op basis van energieverbruik. De buitenste ring beschrijft algemene categorieën op basis van houding. De volumeverdeling van activiteiten in deze figuur komt niet overeen met de volgens de in de beweegrichtlijn voorgeschreven tijdsduur die dagelijks aan deze activiteiten besteed zou moeten worden.

Tot nu toe is er bij de bepaling van risico­ factoren gekeken naar de afzonderlijke componenten van beweeggedrag, bij­ voorbeeld naar de hoeveelheid matige fysieke activiteit of de hoeveelheid sedentair gedrag. Deze componenten van beweeggedrag staan echter niet op zich­ zelf, maar hangen samen (zie figuur 1).5

Het maakt bijvoorbeeld veel uit of iemand voornamelijk sedentair gedrag vertoont en daarbij niet voldoende fysiek actief is, of dat iemand veel sedentair gedrag vertoont maar ook voldoende matig fysiek actief is op een dag.6,7 Steeds meer aandacht gaat uit naar de optimale

8 | FysioPraxis september 2020

verhouding van beweeggedrag gedu­ rende de dag, in het bijzonder van de hoeveelheid sedentair gedrag en de intensiteit van fysieke activiteit bij mensen die een beroerte doorgemaakt hebben. Bij aanvang van mijn promotie­ onderzoek was er echter nog weinig

Beweeggedrag en beweegpatronen na ontslag Uit ons onderzoek is gebleken dat het beweeggedrag niet verandert in de eerste twee maanden na de beroerte.9 Mensen droegen een beweegmonitor gedurende de eerste twee maanden na ontslag uit het ziekenhuis. Vervolgens onderzochten we het verloop van het beweeggedrag. Of mensen bij thuiskomst vanuit het zie­ kenhuis nu veel of weinig bewegen, dat gedrag blijft. Hetzelfde geldt voor zitten; als mensen veel zitten, blijven ze dit ook één jaar na de beroerte doen. Het lukt op dit moment nog niet om het beweeg­ gedrag van mensen na een beroerte te verbeteren. Het kan zijn dat mensen voldoende fysiek actief zijn en daarnaast veel zitten, maar ook dat mensen onvoldoende matig-­ intensief fysiek actief zijn en daarnaast veel zitten. Deze twee beweegpatronen

www.shutterstock.com

bekend over de specifieke beweegpatro­ nen bij mensen die een beroerte door­ gemaakt hebben en hoe deze patronen samenhangen met risicofactoren als fysieke achteruitgang, cardiovasculaire aandoeningen en vroegtijdig overlijden.8 De resultaten zoals beschreven in mijn proefschrift, zijn gebaseerd op de RISE cohortstudie (Reducing sedentary beha­ vior, Identification of people at risk, in people with Stroke, Effectiveness in daily living), uitgevoerd tussen 2015 en 2019.9,10 Binnen het RISE-onderzoek zijn 200 mensen na een eerste beroerte gedu­ rende een jaar lang gevolgd in de thuissi­ tuatie om het beweeggedrag in kaart te brengen.

zullen verschillende effecten hebben op de gezondheid. Daarom werden de meest voorkomende beweegpatronen onder­ zocht. In totaal deden tweehonderd mensen die een beroerte hadden door­ gemaakt mee aan het onderzoek. Deze mensen droegen direct na thuiskomst een beweegmonitor gedurende twee weken. Daarnaast werden patiëntkarak­ teristieken in kaart gebracht, namelijk persoonskenmerken, beroertespeci­ fieke kenmerken en factoren gelieerd aan de domeinen van het International Classification of Functioning, Disability and Health model (functies, activi­ teiten, participatie, interne en externe ­factoren).10 Opvallend was dat alle mensen te veel sedentair waren (meer dan 9,5 uur per

dag). Meer dan 9,5 uur sedentair gedrag per dag geeft een substantieel hoger risico op vroegtijdig overlijden.6 Er werden drie beweegpatronen gevonden (zie tabel 1). Sedentaire matig intensieve bewegers (22% van de deelnemers aan het onder­ zoek) zijn voor 64% van de dag sedentair en bewegen 27% licht intensief en 10% matig of zwaar intensief. Sedentaire licht intensieve bewegers (46% van de deel­ nemers aan het onderzoek) zijn voor 63% sedentair en bewegen 34% licht intensief en 3% matig intensief. De lang aaneen­ gesloten zitters (32% van de deelnemers aan het onderzoek) zijn voor 78% van de dag sedentair en bewegen 20% licht intensief en 3% matig of zwaar intensief. Kenmerkend voor sedentaire matig intensieve bewegers was dat ze ­jonger

Tabel 1 Uitkomsten van beweeggedrag per beweegpatroon Lang aaneengesloten zitters (32%)

Sedentaire matig intensieve bewegers (22%)

Sedentaire licht intensieve bewegers (46%)

Sedentair gedrag (uren/dag) Percentage sedentair gedrag

9,0 (1,6) 63,6 (8,7)

8,4 (1,5) 62,6 (9,9)

10,7 (1,4) 77,6 (5,5)

LILA (uren/dag) Percentage LILA

3,8 (1,2) 26,7 (8,2)

4,6 (1,5) 34,2 (10,2)

2,7 (0,8) 19,7 (5,2)

MILA (uren/dag) Percentage MILA

1,4 (0,4) 9,7 (2,6)

0,4 (0,3) 3,2 (2,1)

0,4 (0,3) 2,8 (1,9)

Uitkomsten beweeggedrag Gemiddeld (SD)

Sedentaire periode ≥ 30 minuten (uren/dag)

3,2 (1,0)

3,2 (1,0)

5,9 (1,1)

MILA periode ≥ 10 minuten (uren/dag)

0,7 (0,3)

0,1 (0,1)

0,1 (0,1)

Draagtijd beweegmonitor (uren/dag)

14,1

13,4

13,7

SD: standaarddeviatie; LILA: licht intensieve lichamelijke activiteit; MILA: matig-tot-zwaar intensieve lichamelijke activiteit FysioPraxis september 2020 | 9

»

Figuur 2 SIS - Fysiek functioneren

100

90

80

70

0

5 10 Maanden na thuiskomst

Sedentaire matig intensieve bewegers Sedentaire licht intensieve bewegers Lang aaneengesloten zitters Het fysieke functioneren van mensen die een beroer­ te doorgemaakt hebben gedurende het eerste jaar na thuiskomst, gemeten met de SIS – fysiek func­ tioneren. De sedentaire licht intensieve bewegers en lang aaneengesloten zitters lieten significante vooruitgang zien tussen thuiskomst en zes maanden. De lang aaneengesloten zitters lieten significante achteruitgang zien tussen zes maanden en twaalf maanden na thuiskomst.

» zijn en een hoger niveau van fysiek f­ unctioneren hebben. De sedentaire licht intensieve bewegers hadden een lager niveau van functioneren en een relatief hoge z­ elf-­effectiviteit. Mensen die lang aaneengesloten zitten, hebben over het algemeen ernstigere symptomen van de beroerte, en hebben een lagere zelf-­ effectiviteit.

Lange termijn Om de relatie tussen de gevonden beweegpatronen en het fysiek functione­ ren te onderzoeken, werden dezelfde 200 mensen na zes maanden en na twaalf maanden nogmaals bezocht in de eigen thuissituatie. Het fysieke functioneren van mensen werd gemeten met de Stroke Impact Scale (SIS) – fysiek functione­ ren. Zowel bij thuiskomst als gedurende het eerste jaar is het fysiek functioneren anders tussen de mensen met verschil­ lende beweegpatronen (zie figuur 2). Het fysieke functioneren van sedentaire matig intensieve bewegers bleef in het eerste jaar na de beroerte stabiel. Fysiek functioneren verbeterde tot zes maanden na thuiskomst bij zowel sedentaire licht intensieve bewegers als lang aaneenge­ sloten zitters. Tussen zes maanden en

10 | FysioPraxis september 2020

een jaar na thuiskomst ging het fysiek functioneren van de lang aaneengesloten zitters significant achteruit. Het fysiek functioneren bij thuiskomst blijkt voorspellend voor het verloop daarna. Interventies gericht op het voorkomen van achteruitgang in fysiek functioneren, zijn dan ook nodig. Het optimaliseren van het beweeggedrag kan mogelijk bijdragen aan het behoud van het fysiek functioneren. Het te kiezen doelgedrag kan gebaseerd worden op een individueel beweegpatroon.

Coaching op beweeggedrag Omdat het vergroten van fysieke capaci­ teiten en het bevorderen van mobiliteit niet lijken bij te dragen aan duurzame beweeggedragsverandering – sterker nog: er wordt geen enkele gedragsveran­ dering waargenomen – kan een gedrags­ georiënteerde aanpak van toegevoegde waarde zijn om het beweeggedrag te verbeteren. Omdat er nog geen specifieke interventies bestaan om sedentair gedrag te reduceren, werden de eerste stap­ pen gezet tot het ontwikkelen van deze interventie.11 Deze interventie heeft als doel mensen te ondersteunen om (weer) vertrouwen te krijgen in bewegen. Door interviews en focusgroepen werden de belangrijkste gedragsveranderingstech­ nieken geïdentificeerd die gebruikt dienen te worden binnen een interventie om sedentair gedrag te verminderen. Hieraan namen fysiotherapeuten deel die werken met mensen die een beroerte hebben doorgemaakt (n = 6), en onderzoekers (n = 5) op het gebied van sedentair gedrag, bewegen en revalidatie. Vijf gedragsveranderingstechnieken die­ nen daarbij volgens de deelnemers altijd in een interventie gebruikt te worden: ‘doelen stellen (op gedrag)’, ‘actieplan maken’, ‘problemen oplossen’, ‘sociale ondersteuning’ en ‘het reconstrueren van de sociale omgeving’. Om de behan­ deling verder te personaliseren, werden specifieke aanbevelingen gedaan. Voor patiënten zonder cognitieve beperkin­ gen dienen ‘zelf-monitoring’, ‘feedback op gedrag’, ‘informatie over de gezond­ heidsconsequenties’ en ‘doelen stellen op de uitkomst’ opgenomen te worden. Bij mensen met cognitieve beperkingen zijn dat ‘aanwijzingen en cues’, ‘gradueel opbouwen van de activiteiten’, ‘in kaart brengen van de fysieke omgeving’ en

‘praktische sociale steun’. Het is belang­ rijk een gedragsveranderingsmodel te gebruiken bij de interventie.

Vervolgonderzoek Sinds april 2019 wordt de RISEinterventie ontwikkeld voor mensen met een beroerte met het beweegpatroon lang aaneengesloten zitter. Integratie van technologie in beweegzorg waarbij gebruikgemaakt wordt van zelfmoni­ toring en een e-coaching app, geeft fysiotherapeuten naar verwachting de mogelijkheid om mensen optimaal te coachen om sedentair gedrag te vermin­ deren. Getracht wordt de daarbij horende zelfmanagementvaardigheden van mensen die een beroerte hebben door­ gemaakt, te bevorderen, waardoor duur­ zame gedragsverandering bewerkstelligd kan worden. De RISE-interventie wordt, mits de coronamaatregelen het toela­ ten, vanaf augustus 2020 in de ­eerste lijn onderzocht op effectiviteit, bruik­ baarheid, veiligheid en toepasbaarheid. Naar verwachting zijn de resultaten vóór de zomer van 2021 bekend. Mochten de resultaten positief zijn, dan wordt verdere implementatie vormgegeven. Dit is het eerste onderzoek dat geen losse componenten van beweeggedrag heeft onderzocht, maar juist het geïn­ tegreerde gedrag. Daarnaast heeft het onderzoek gebruikgemaakt van objec­ tieve metingen met een beweegmoni­ tor bij een relatief grote groep mensen. Aangezien slapen binnen een dag van 24 uur een belangrijke gedraging is die mogelijk veel invloed heeft op het beweeggedrag, is het aan te bevelen dit mee te nemen in vervolgonderzoek. Belangrijk is om in ogenschouw te nemen dat ruim 75% van de mensen direct ont­ slagen werd naar de thuissituatie en dat de overige mensen eerst klinische (geri­ atrische) revalidatie ontvingen. Hoewel slechts een klein deel klinische revalida­ tie ontving, is dit wel representatief voor de Nederlandse situatie.12

Conclusies Samenvattend werden drie kenmerkende beweegpatronen gevonden bij mensen die een eerste beroerte hebben door­ gemaakt en ontslagen werden naar de thuissituatie. Deze patronen vragen om een op maat gemaakte aanpak, waar­ bij verschillende doelgedragingen en

i­ nvulling van de interventie nodig zijn. Een ongunstig beweegpatroon met weinig fysieke activiteit en veel sedentair gedrag is geassocieerd met fysieke achteruitgang op de lange termijn. Secundaire preventie met een gedragsgeoriënteerde aanpak om beweeggedrag te verbeteren, lijkt geïndiceerd bij mensen na een beroerte met een ongunstig beweegpatroon.

R.Wondergem@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Roderick Wondergem

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Vanuit Fontys kreeg ik de mogelijkheid om een promotietraject te starten. Samen met Martijn Pisters en

prof. dr. Robert Wagenaar startten we eind 2012 de voorbereiding. Helaas kwam Robert in het voorjaar van 2013 te overlijden. Zijn ideeën hebben Martijn en mijzelf geïnspireerd om het beweeggedrag van mensen na een beroerte te onderzoeken.

Waarom dit onderwerp? Mensen na een beroerte lopen een grotere kans op vroegtijdig overlijden, het krijgen van een cardiovasculaire aandoening en vroegtijdige achteruit­ gang in fysiek functioneren. Secundaire preventie, waaronder het verbeteren van het beweeggedrag, is daarom van belang. Om de juiste patiënt de juiste beweegzorg te kunnen geven, is risicostratificatie nodig. Daarom is het onderzoek gestart, zodat op basis daarvan geïndiceerde beweegzorg gegeven kan worden.

Hebben de conclusies je verrast? Jazeker. Factoren die samenhangen met het minst gezonde beweeggedrag, inactief en hoge mate van sedentair, zijn gerelateerd aan gedrag en minder aan beroerte. Daarnaast hadden we

verwacht dat sommige mensen hun beweeggedrag zouden aanpassen. Opmerkelijk genoeg bleef het gedrag in de eerste week na de beroerte het­ zelfde gedurende het eerste jaar na de beroerte.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

MOVEMENT MOVEMENTBEHAVIOR BEHAVIORIN INPEOPLE PEOPLE WITH WITHAAFIRST-EVER FIRST-EVERSTROKE STROKE THE THE THERISE RISE RISECOHORT COHORT COHORTSTUDY STUDY STUDY

We ontwikkelen op dit moment een gedragsinterventie voor de mensen met het meest ongezonde beweeggedrag. Maar ook de groep die daarna komt, heeft beweegzorg nodig; ook daar is genoeg winst te behalen. Daarnaast zou ik graag werken aan integratie binnen de revalidatiezorg. Juist een gedragsinterventie zou een mooie toevoeging zijn op de reguliere zorg, die zich vooral richt op het vergro­ ten van fysieke capaciteit. De combina­ tie van beide kan bijdragen aan duur­ zame gedragsverandering. 543308-L-os-Wondergem

voor voor voor het he h

openbare openba openba

mijn mi m

MOVEME MOVEM MOVEM ININ IN PEO PE P FIRST-E FIRST FIRST

opop op dinsd dins din

om oo

zijn zijn zijn viaviv

DeDe De link link link zalza z

dede de week week week vo

vev

Roderic Rode Rode

Daniël Daniël Daniël Sta S

5624 5624 562

r.wonde r.wond r.won

PaP

Marjolijn Marjolijn Marjolijn Won W W

0600

San Sa Sa

0600

paranimfro paranimf paranim

314 314 314

ISBN ISBN ISBN 978-94-028-2040-9 978-94-028-2040-9 978-94-028-2040-9

UITNO UITN

DeDe De verded verde verd

RODERICK RODERICK WONDERGEM WONDERGEM RODERICK WONDERGEM

Titel: Movement behavior in peo­ ple with a first-ever stroke Promotiedatum: 23 juni 2020, Universiteit Utrecht Promotieteam: Prof. dr. Cindy Veenhof, prof. dr. Anne Visser-Meily, prof. dr. Eveline Wouters, prof. dr. Rob de Bie en dr. Martijn Pisters

Secundaire preventie bij mensen na een beroerte is van groot belang. Beweeggedrag kan positieve effecten hebben op de gezondheid en kan ook bijdragen aan het behoud van fysiek functioneren. Daarom is beweeggedrag belangrijk bij secundaire preventie. Binnen het onderzoek hebben we zowel in subgroepen als in de totale populatie geen verandering van het beweeggedrag kunnen objectiveren. Fysiotherapeuten zouden dan ook aandacht moeten geven aan duurzame gedragsverandering bij mensen die een beroerte hebben doorgemaakt. Want ook als mensen de fysieke capaciteiten ervoor hebben, lukt het vaak niet om fysiek actief te zijn en te blijven. Als fysiotherapeut kun je op beweeggedrag coachen met een gedragsgeoriënteerde aanpak en aan de hand van een gedragsveranderingsmodel. Risicostratificatie, hier bedoeld als het identificeren van de patiëntgroep die het meeste baat heeft bij de interventie, is mogelijk door middel van objectieve meetinstrumenten zoals beweegmonitoren (in dit onderzoek de Activ8). Juist mensen met het meest ongunstige beweegpatroon hebben de meeste baat bij een interventie. Dit zijn de mensen die geen matig-intensieve fysieke activiteit hebben en daarnaast lang (> 80% van de dag) aaneengesloten zitten. Daarnaast kun je sedentaire matig intensieve bewegers adviseren om minder te zitten en zou monitoring mogelijke achteruitgang kunnen objectiveren. Voor sedentaire licht intensieve bewegers is het juist belangrijk om meer matig-intensief fysiek actief te zijn. Door het beweeggedrag te objectiveren kun je het specifieke doelgedrag voor de individuele patiënt bepalen en de interventie op maat inrichten.

MOVEMENT MOVEMENT BEHAVIOR BEHAVIOR IN IN PEOPLE PEOPLE WITH WITH A A FIRST-EVER FIRST-EVER STROKE STROKE MOVEMENT BEHAVIOR IN PEOPLE WITH A FIRST-EVER STROKE

studeerde fysiothe­ rapie aan Fontys Hogeschool te Eindhoven en fysio­ therapiewetenschap­ pen aan de Universiteit Utrecht. Hij was fysiotherapeut bij Libra R&A en vanaf 2012 docent/onderzoeker bij Fontys, waar hij vanaf 2014 promotieonder­ zoek deed naar het beweeggedrag van mensen na een eerste beroerte. Op dit moment werkt hij als senior onder­ zoeker bij de Academische Werkplaats Fysiotherapie Utrecht.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van DIT onderzoek?

RODERICK RODERICK RODERICK WONDERGEM WONDERGEM WONDERGEM

Processed on: 11-5-2020

FysioPraxis september 2020 | 11

geschiedenis

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Collectie curiositeiten De collectie van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie bevat niet alleen een varia aan boeken, tijdschriften en artikelen, maar ook diverse apparatuur op het gebied van fysische therapie, oefentherapie, tractie en meten. In een drieluik laten we je kennismaken met enkele apparaten van weleer. In het juninummer kwam de collectie ademhalingstherapie aan bod. Dit tweede deel gaat over de collectie curiositeiten.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Vóór de jaren zeventig van de vorige eeuw werd de fysiotechniek vooral toegepast door artsen of door heilgymnasten op voorschrift of onder supervisie van een arts. Van de fysiotechnische apparatuur kunnen we het precieze gebruik en doel niet altijd meer achterhalen. In het buitenland wordt er soms nog steeds mee gewerkt.

Galvanisatie-apparaten Galvanisatie kennen we al tweehonderd jaar. Naamgever is de Italiaanse arts en natuurkundige Luigi Galvani (1737-1789). Sinds de twintigste eeuw spreekt men van electriseer-apparaten. Aan gelijkstroom werd een therapeutische werking toegeschreven; ­hierdoor zou de onbalans in het lichaam hersteld kunnen worden. Door de fysiologische reacties in het lichaam (o.a. hyperemie door het vrijkomen van histamine) dacht men weefselherstel en/of pijndemping of spieracties tot stand te brengen. Er kan ook een ­medicament worden ingebracht (subcutaan) door middel van galvanisatie. We spreken in dat geval van elektroforese/iontoforese. De bekendste vorm hiervan is de histamine-iontoforese, eerder besproken in het maartnummer van FysioPraxis.

Electriseer-apparaat van rond 1900, met alleen een laagfrequente toepassingsmogelijkheid

Universeel electriseer-apparaat de Elther, met middenfrequente en hoogfrequente stromen

Reclamefolder van de Pantostat

Rejunivator van uitvinder Otto Overbeck (1860-1937)

Inductie-apparaten De Franse arts Paul Marie Oudin ontdekte in 1893 de Oudin-oscillator of Oudinresonator. De Oudin-spoel g ­ enereerde hoogspanning in de vorm van hoogfrequente wisselstroom. De ­inductiemethode werd rond 1900 veel gebruikt om spieren te ontspannen en pijn te ­verlichten. Inductiespoel (­Willats London)

12 | FysioPraxis september 2020

Elektromagnetische therapie, 1900

Elektromagnetische therapie gebruikt bij pijnbestrijding, ziekenhuis Boedapest, 2020

Arsonvalisatie-apparaten

Interferentie-apparaten

Rond 1900 en ook bij latere toepassingen tot in de jaren zeventig werden Arsonvalisatie-apparaten ingezet ter bestrijding van diverse kwalen. Vooral de glaasjes die door ionisatie paars kleurden, deden ‘wonderen’ als die tegen de huid werden gehouden.

De Nemectron, een van de eerste interferentie­ apparaten

Interferentie, nog steeds toegepast in de vorm van TENS (Trans Electric Nerve Stimulation)

Massagehulpmiddelen, 1890; links: dr. Macaura’s Blood ­Circulator (Pulsocon); rechts: dr. Johanson

Massageapparaat Maspo Super

Arsonvalisatieapparaat, merknaam Corona

Massagehulpmiddelen De SGF heeft een bonte verzameling massageapparaten die eind negentiende en begin twintigste eeuw werden gebruikt. Fabrikanten van deze apparaten claimden dat massage met een apparaat een langduriger effect zou hebben. Onderzoek naar de effectiviteit ervan was destijds niet gangbaar. Er zijn nog steeds massageapparaten op de markt, al zien we die vrijwel alleen nog in wellness- en kuuroorden in gebruik.

Nieuwe aanwinsten

Meer info over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie vind je op www.sgfinfo.nl

Dr. A. de Wijer, medeoprichter en erelid NVOF, NVMT en KNGF. H. Vossen PT MMT, fysiotherapeut/manueel therapeut Heliomare, redacteur NVMT, erelid NVRF. Het laatste deel van het drieluik, dat Arsonvalisatie-apparaten behandelt, volgt in het oktobernummer. Arm-trainingsapparaat (1900) waarvan de werking onbekend is. Mogelijk stamt het uit de periode van de ‘medische mechanotherapie’.

Oefenapparaat voor training van schouder en elleboogregio, afkomstig van de afdeling fysiotherapie van Hoogovens

Volledige artikel en literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis september 2020 | 13

wetenschap – mixed methods

Effectieve ‘Nordic hamstring exercise’ veel te weinig toegepast

Preventie hamstringblessures in het amateurvoetbal Het blijft een opvallend gegeven: terwijl de evidentie over gezondheidsbevordering wereldwijd toeneemt, loopt de vertaling naar de dagelijkse praktijk achter. Zo kan het zijn dat maatregelen met een evident positief effect in wetenschappelijk onderzoek uiteindelijk niet leiden tot een verbeterde gezondheidsstatus voor patiënten. Een voorbeeld over hamstringblessures in het amateurvoetbal. Tekst: Nick van der Horst, Sander van de Hoef, Paul van Otterloo, Milan Klein, Michel Brink en Frank Backx | Foto’s: Wiep van Apeldoorn

Gebaseerd op: van der Horst N, Smits DW, Petersen J, Goedhart EA, Backx FJ. The preventive effect of the nordic hamstring exercise on hamstring injuries in amateur soccer players: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2015;43(6):1316-23.

Inleiding Health-belief model – Om gezondheidsgedrag te begrijpen, werd in de jaren ­vijftig van de vorige eeuw al het ‘health-belief model’ (HBM) ontwikkeld, een model dat nog steeds wordt toegepast in onderzoek naar gezondheidsgedrag.1,2 Het HBM gaat ervan uit dat (het gebrek aan) gezondheidsgedrag van mensen wordt beïnvloed door de overtuigingen met betrekking tot gezondheidsproblemen, kennis van preventieve maatregelen, beoogde voordelen en barrières van inspanningen, en self-efficacy.1-3 Beschouwend vanuit de sportgeneeskundige wetenschap hebben enkele studies daaropvolgend aangetoond dat de implementatie van preventieve maatregelen kan worden bevorderd (en belemmerd) door motivatie,4 ondersteuning van stafleden,5,6 en kennis van blessures en blessurepreventie.7-9 Hamstringblessure – In het voetbal is de hamstringblessure een van de voornaamste richtpunten voor preventie, omdat

14 | FysioPraxis september 2020

dit de meest voorkomende blessure is.10 Gemiddeld ervaart een voetbalselectie zo’n 5 tot 6 hamstringblessures per seizoen, waarmee ongeveer 80 dagen (inclusief wedstrijden en trainingen) aan voetbalactiviteiten verloren gaan.11 Zo heeft de hamstringblessure niet alleen persoonlijke, medische, en financiële gevolgen, maar leiden deze ook tot verminderde prestaties. Daarnaast zijn hamstringblessures berucht om het hoge percentage recidieven (12-33%) en heeft een recente studie aangetoond dat sinds 2001 de hamstringblessureratio jaarlijks toeneemt met zo’n 4%.10,11

l­ iteratuur ook bekend als ‘compliance’) en de therapietrouw in de dagelijkse praktijk (ofwel ‘adherence’). Voor het gebruik van therapie wordt de proefpersoon namelijk professioneel geïnstrueerd, gevolgd en herinnerd aan de interventie, maar voor therapietrouw spelen elementen als omgeving, sociale context, kennis, motivatie, vaardigheden en middelen een belangrijke rol.16,17 Blessurepreventieve programma’s kunnen de gezondheid van atleten alleen bevorderen als de programma’s ook daadwerkelijk worden uitgevoerd door de beoogde ­eindgebruikers.18,19

NHE-programma – De Nordic hamstring exercise (NHE) is specifiek ontwikkeld ter preventie van hamstringblessures (zie figuur 1). De NHE beoogt de (­excentrische) kracht van de hamstrings te verbeteren en kan gemakkelijk in een reguliere training worden ingepast.12-14 Grote gerandomiseerde studies, waaronder uit Nederland, toonden aan dat, wanneer een NHEprogramma wordt geïntegreerd in trainingen in het amateurvoetbal, het risico van het oplopen van een eerste hamstringblessure met zo’n 60% kan worden gereduceerd.12-14 Het risico op recidiverend hamstringletsel kan zelfs met zo’n 85% worden gereduceerd.12 Dat het NHE-programma zijn waarde heeft bewezen in wetenschappelijke studies, hoeft niet automatisch te betekenen dat de blessureratio’s in de dagelijkse praktijk ook daadwerkelijk worden gereduceerd.15 Er is helaas nog steeds een kloof tussen het gebruik van therapie in een gecontroleerd onderzoek (in

Doel van deze studie – In 2015 toonde een vragenlijstonderzoek onder profvoetballers uit de Champions League en Noorse hoogste divisie al aan dat het NHE-programma, ondanks overtuigende bewijskracht vanuit de wetenschappelijke literatuur, door de meerderheid van de voetballers niet werd uitgevoerd.20 Echter, nooit werd onderzocht wat de argumenten voor het niet uitvoeren van dit programma waren. Ook is de context van het amateurvoetbal anders dan die van het profvoetbal vanwege verschillen in medische en fysieke begeleiding, speelniveau, trainingsfrequentie, financiële overwegingen, en percepties met betrekking tot blessurepreventie. Zodoende was het doel van deze studie tweeledig: enerzijds werd onderzocht of het NHE-programma (blijvend) werd uitgevoerd in het mannelijke amateurvoetbal na een wetenschappelijk onderzoek en anderzijds werden de percepties van de beoogde eindgebruikers (spelers) en

Figuur 1

De Nordic hamstring exercise (NHE)12

instructeurs (trainers, medische staf) geïnventariseerd met betrekking tot evidence based programma’s ter preventie van hamstringblessures.

Methode Studie setting – Deze studie was een vervolg op een grootschalige nationale gerandomiseerde controlestudie (RCT) vanuit het UMC Utrecht en de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB).14,21 De oorspronkelijke studie onderzocht het preventieve effect van een NHEprogramma op de incidentie en ernst van hamstringblessures in het amateurvoetbal bij mannen.21 De controlegroep uit de oorspronkelijke studie voldeed de reguliere trainingen en wedstrijden als gebruikelijk, en de interventiegroep had eenzelfde programma, maar voerde ­aanvullend een excentrisch oefenprogramma voor de hamstrings uit (het NHE-programma).14,21 De huidige vervolgstudie verzamelde data in de kalenderjaren 2014 en 2015, de tweejarige periode direct na het voltooien van de RCT. In

deze periode was er geen sprake meer van monitoring door de onderzoeksgroep. Participanten – Alle voetballers spelend op 1e klasse amateurniveau (n = 579), trainers (n = 38) en medische stafleden (n = 47) die betrokken waren in de RCT werden opnieuw benaderd voor deze vervolgstudie.14,21 Deelnemers werden ­geëxcludeerd wanneer zij geen toestemming gaven of wanneer zij al langer dan een jaar niet meer actief waren op een vergelijkbaar voetbalniveau. Dataverzameling – Data werd verzameld door gestructureerde interviews op basis van gestandaardiseerde vragenlijsten tussen november 2015 en januari 2016. De periode tussen afsluiting van de RCT en dit follow-up-onderzoek was zodoende ongeveer 1,5 jaar. Voorafgaand aan de datacollectie-procedure vond pilot testing plaats van interviews en vragenlijsten ten behoeve van standaardisatie en uniformiteit. Vragenlijsten over de therapietrouw aan het NHE-programma

werden specifiek ontwikkeld voor spelers, trainers en medische stafleden. Het eerste deel van de vragenlijst betrof de NHE-therapietrouw van de eindgebruikers, ofwel de spelers. Het tweede deel van de vragenlijst concentreerde zich op stimulerende factoren voor therapietrouw, gebaseerd op het HBM. Deze factoren, zoals kennis, (persoonlijke) motivatie, ­effectiviteit en context werden geëxtraheerd uit de sportmedische wetenschappelijke literatuur.22-27 Om inzicht te verkrijgen in de percepties van blessures, self-efficacy en bevorderende factoren voor therapietrouw aan het NHE-programma werden spelers, trainers en medische stafleden gevraagd om aan te geven welke factoren een bijdrage leverden aan NHE-therapietrouw. Er is geen aanvullende kwalitatieve data-­ analyse uitgevoerd naar de onderliggende gedachten of overtuigingen van de ­deelnemers. Uitkomstmaten – Het volledige NHEprogramma bestaat uit 25 sessies in FysioPraxis september 2020 | 15

»

Tabel 1 NHE-protocol

Startpositie NHE

» 13 weken (zie tabel 1).14,21 De mate van uit­ voering van het NHE-programma werd geclassificeerd op een 5-punts Likert schaal als nooit (0 sessies), soms (1-8 sessies), regelmatig (9-16 sessies), vaak (17-24 sessies) en altijd (25 sessies of meer). Groepsverschillen qua spelers uit interventie- en controlegroep, spelers met en zonder voorgeschiedenis van hamstringblessures en spelers die wisselden van club of bij dezelfde club

Week

Frequentie

Aantal sets

herhalingen per set

1

1 per week

2 per training

5

2

2 per week

2 per training

6

3

2 per week

3 per training

6

4

2 per week

3 per training

6, 7, 8

5

2 per week

3 per training

8, 9, 10

6-13

2 per week

3 per training

10, 9, 8

cludeerde spelers kwam 51% (n = 135) uit de oorspronkelijke interventiegroep en 49% (n = 129) uit de controlegroep. Twee jaar na de RCT gaf 69% van de spelers aan nooit meer het NHE-programma uit te voeren. Verder voerden 14% (n = 38), 10% (n = 27), 4% (n = 10) en 3% (n = 8) het programma respectievelijk soms, regelmatig, vaak en altijd uit. Therapietrouw aan het NHE-programma was significant beter bij spelers die vanuit de interventiegroep aan de RCT hadden deelgenomen dan bij spelers uit de controlegroep (t = -4,460; 95% BI -0,8510,329; p < 0,001) alsook bij spelers die bij hun club bleven in vergelijking met spelers die van club wisselden (t = 2,572; 95% BI 0,081-0,612; p = 0,011). Dit betekent dat spelers uit de interventiegroep gemiddeld 4 tot 5 sessies meer uitvoerden dan spelers uit de controlegroep en dat spelers die bij hun club bleven

Therapietrouw aan evidence-based programma’s ter preventie van hamstringblessures is zeer laag bij amateurvoetballers bleven tijdens de follow-up werden geanalyseerd met t-testen. Factoren die van invloed konden zijn op therapietrouw, werden gescoord op een 3-punts Likertschaal (minder belangrijk – neutraal – belangrijk). Een item werd als belangrijk beschouwd als 75% of meer van de respondenten het als belangrijk beschouwde.

Resultaten In totaal werden 664 deelnemers van de oorspronkelijke studie uitgenodigd om deel te nemen aan de follow-upstudie. Na exclusie en loss to follow-up werden 264 spelers, 23 trainers en 29 medische stafleden geïncludeerd. Van de 264 geïn-

16 | FysioPraxis september 2020

gemiddeld 2 tot 3 sessies meer uitvoerden dan spelers die van club wisselden. Er was geen statistisch significant verschil in therapietrouw tussen spelers met en zonder een voorgeschiedenis van hamstringblessures. In tabel 2 (zie www.kngf.nl/fysiopraxis) is weergegeven welke factoren volgens de deelnemers bijdroegen aan het onderhouden of verbeteren van therapietrouw aan het NHE ter preventie van hamstringblessures. Spelers benoemden dat kennis van het NHE-programma en persoonlijke motivatie de belangrijkste redenen waren om het NHE-programma uit te voeren. Volgens trainers waren de effectiviteit

en kennis van het NHE-programma, en de persoonlijke motivatie leidend voor het toepassen van het NHE-programma. Medische stafleden gaven naast dezelfde factoren ook aan dat overeenstemming binnen de staf (met name met de trainer) en motivatie van de spelers belangrijke factoren waren.

Discussie Belangrijkste bevindingen – Deze studie onderzocht de therapietrouw van een evidence-based programma ter preventie van hamstringblessures bij mannelijke amateurvoetballers, alsmede welke factoren volgens de eindgebruikers de therapietrouw op dit preventieprogramma konden beïnvloeden. De resultaten toonden aan dat de meerderheid van de spelers (69%) binnen twee jaar na een RCT met aantoonbare effectiviteit nooit (meer) het NHE-programma uitvoerden. De therapietrouw was wel groter bij spelers die al eerdere ervaring hadden met het NHE-programma. Kennis en effectiviteit van het NHEprogramma, (persoonlijke) motivatie, en overeenstemming met de overige stafleden werden benoemd als belangrijke factoren voor de verschillende ­betrokkenen. Bevindingen in relatie tot vergelijkbare literatuur – In een eerdere studie in de top van het Europese profvoetbal, waar men kan verwachten dat therapietrouw aan preventieve maatregelen beter is dan in een amateursetting, werd al aangetoond dat het NHE-programma slechts sporadisch (10,7%) werd uitgevoerd.20 Dat is opvallend, omdat een systematische review met meta-analyse eerder al concludeerde dat de effectiviteit van excentrische training ter preventie van hamstringblessures sterk gecorreleerd is aan de therapietrouw.28 Vergelijkbare studies over therapietrouw van preventieve

maatregelen in het voetbal, zoals een neuromusculair trainingsprogramma voor de preventie van voorstekruisbandblessures bij vrouwen29 of een blessurepreventief warming-up-programma,30 tonen eveneens aan dat het gebruik van de preventieve maatregelen laag is, ondanks bewezen effectiviteit.29,31,32 Sterke en zwakke punten van de studie – Een sterk punt van deze studie is het grote aantal respondenten (n = 264). Daarnaast werd recall bias geminimaliseerd door gestandaardiseerde en simpele vragenlijsten, die zich focusten op het recente verleden, waarbij per seizoenshelft (half jaar) de therapietrouw aan het NHE-programma werd uitgevoerd. In principe wordt een NHEprogramma altijd gestart of hervat na de zomer- en/of winterstop van een regulier voetbalseizoen en als zodanig was dit gemakkelijk terug te halen voor de respondenten. Een uitvoerige disseminatieprocedure in samenwerking met partners in het werkveld (o.a. KNGF, NVFS, KNVB Academie voor voetbaltrainers, RINUS als online assistent voor voetbaltrainers) zorgde voor kennisoverdracht naar participanten aan de studie en (sport)fysiotherapeuten betrokken bij het voetbal. Er was een relatief lage respons ten opzichte van de originele onderzoekspopulatie (45%), ook al komt dit overeen met de gemiddelde respons bij vragenlijsten (53,7 ± 20,4%).33 Het onderzoeks­ team heeft op meerdere manieren getracht de deelnemers van de originele RCT te contacten via e-mail, telefoon, voetbalclub en sociale media. Toch kon het onderzoeksteam 295 spelers (51%) niet bereiken, voornamelijk vanwege niet-actuele contactgegevens van spelers. De meerderheid van deze spelers was inmiddels niet meer actief bij dezelfde club, waardoor contactgegevens verloren waren gegaan. Ofschoon deze lage respons de generaliseerbaarheid van de resultaten beïnvloed kan hebben, werd nog steeds een relatief grote groep van meer dan 300 betrokkenen bij hamstringblessurepreventie in het amateurvoetbal bereikt. Zodoende denken wij niet dat een hogere respons tot andere resultaten en conclusies geleid zou hebben, aangezien deze studieresultaten afkomstig zijn uit een grote sample van de beoogde eindgebruikers, en omdat de

resultaten overeenkomen met resultaten uit het profvoetbal. Praktische implicatie – Deze studie concludeert in overeenstemming met het HBM dat het verbeteren van gezondheidsgedrag binnen een voetbalsetting mogelijk ­positief beïnvloed kan worden door 1) kennis, 2) ervaringen en 3) ­persoonlijke motivatie. Het verbeteren van gezondheidsgedrag ten aanzien van hamstringblessurepreventie in het voetbal is van essentieel belang, wanneer we preventieve maatregelen vanuit een onderzoekomgeving ook daadwerkelijk willen laten leiden tot minder hamstringblessures op het voetbalveld. 1. Kennis over effectiviteit en uitvoering van het NHE-programma dient gefaciliteerd te worden voor zowel spelers als trainers en medische stafleden. Bewezen effectiviteit verbetert de bereidheid van de atleet en trainer om een oefenprogramma op te nemen in het trainingsprogramma. Het bewust maken van prestatiebevorderende elementen van het NHE-programma (meer kans op succes,34 snellere sprints35) kan daaraan bijdragen, omdat een trainer nu eenmaal liever praat over ‘prestatie­ bevordering’ dan over ‘blessurepreventie’. Omdat de trainer vaak bepalend is in de samenstelling van de training, is het dus belangrijk hem/haar te voorzien van correcte informatie en instructies. 2. Ervaring met het NHE-programma kan – in overeenstemming met het HBM – bijdragen aan bewustwording van de beoogde voordelen. Vanuit praktisch oogpunt zou dit kunnen betekenen dat gesuperviseerde introductie van het NHE-programma de therapietrouw kan verbeteren omdat de spelers hierdoor het oefenprogramma en de preventieve waarde ervan leren kennen. 3. Tot slot is de persoonlijke motivatie van alle betrokkenen van essentieel belang. Helaas lag de praktische invulling hiervan buiten het doel van de huidige studie, maar toekomstig onderzoek zou zich moeten richten op factoren die de persoonlijke motivatie van spelers en trainers stimuleren voor blessurepreventieve oefenprogramma’s zoals de NHE.

Praktische toepasbaarheid Therapietrouw aan evidence-­based ­programma’s ter preventie van hamstringblessures is zeer laag bij

(Sub)maximale eindpositie NHE voor krachttraining hamstrings in verlengde positie

­ mateurvoetballers. Te laag om een a daadwerkelijke reductie van het aantal hamstringblessures te verwachten. De therapietrouw is hoger bij spelers uit de interventiegroep van het originele onderzoek dan bij s­ pelers uit de controlegroep, wat er mogelijk op wijst dat ervaring met het programma een positief effect op de therapietrouw heeft. Persoonlijke motivatie van iedere betrokkene (spelers, trainers, medische stafleden), kennis en effectiviteit van het NHE-programma, en overeenstemming tussen stafleden zijn belangrijke factoren ter bevordering van therapietrouw. Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol in het overbrengen van kennis en motivatie naar trainers en spelers. Door hen bewust te maken van de voordelen van hamstringblessurepreventie ten aanzien van blessures en prestaties, en in het werkveld de oefeningen adequaat te instrueren en faciliteren, kan implementatie van evidence-based hamstringblessurepreventie verbeterd worden. Want alleen wanneer deze elementen worden geoptimaliseerd, kan het NHEprogramma leiden tot een daadwerkelijke reductie van het aantal hamstringblessures in de dagelijkse (voetbal)praktijk.

Dr. Nick van der Horst is sportfysiotherapeut en onderzoeker bij de KNVB. In 2017 promoveerde hij op zijn onderzoek ‘Prevention of hamstring injuries in male soccer’. nick.vanderhorst@knvb.nl Literatuur en tabel 2: www.kngf.nl/fysiopraxis FysioPraxis september 2020 | 17

test en techniek in beeld

Oefening in beeld:

Copenhagen adduction bij adductor-gerelateerde liesklachten Oefentherapie speelt een belangrijke rol in de behandeling van adductor-gerelateerde liesklachten (AGLK). De laatste tijd is er veel gepubliceerd over de Copenhagen adduction (CA).1-5 Deze excentrische krachtoefening voor de adductoren van de heup kan gebruikt worden in de behandeling en preventie van AGLK. Dit artikel beschrijft de praktische toepasbaarheid en de wetenschappelijke achtergronden van deze oefenvorm.

Tekst en beeld: Guus Gilsing, Hein Gilsing en Walter van der Weegen

Inleiding Liespijn is een veelvoorkomende blessure, vooral bij sporten waarbij sprake is van rennen, schieten, draaien en kappen zoals bij voetbal, rugby en (ijs)hockey.6 In FysioPraxis (november 2016) is reeds aandacht besteed aan de diagnostiek en behandeling van verschillende entiteiten van liesklachten.7 Bij sporters wordt 64-69% van alle liesblessures veroorzaakt door de entiteit AGLK.8-10 Risicofactoren voor AGLK zijn een eerdere liesblessure11 en een verminderde endo- of exorotie ROM van de heup.12

Figuur 1a. Start en eindpositie

18 | FysioPraxis september 2020

Ook een verzwakte rompstabiliteit en vertraagde aansturing van de m. transversus abdominis13-14 en een verminderde heupadductiekracht15-16 zijn beschreven risicofactoren. Sporters met AGLK ervaren vaak een deficit in de excentrische spierkracht van de adductoren.15 Oefentherapie bestaande uit training van de adductoren en abdominale spieren in combinatie met coördinatieoefeningen is effectief bij de behandeling van AGLK.17 Deze studie van Hölmich et al. uit 199917 is in 2018 herhaald door Yousefzadeh et al.18 Deze nieuwe studie bevestigt dat het Hölmich-protocol een effectieve behandelvorm is bij AGLK, maar adviseert binnen de oefentherapie meer aandacht te

Figuur 1b. Middenpositie

­ esteden aan excentrische kracht van b de heupabductoren en die van de heup­ adductoren in het bijzonder.18

Copenhagen adduction Uitvoering van de oefening – De CA is een effectieve oefenvorm om de excentrische heupadductie te trainen en eenvoudig toepasbaar binnen een warming-up.1 Met deze dynamische oefening wordt in tweetallen de m. adductor longus getraind op een hoge intensiteit en een grote ROM. De proefpersoon neemt plaats in een sideplankpositie met de bovenste arm langs het lichaam. Het bovenste been wordt door de partner omhoog gebracht tot heuphoogte met één hand ter hoogte van de enkel en één hand ter hoogte

Tabel 1 Progressie van het oefenprogramma week

sessies per week

sets per zijde

herhalingen per zijde

1

2

2

6

2

2

2

8

3

2

2

10

4

2

3

10

5,6

2

3

12

7,8

2

3

15

Figuur 2a. Met een korte hefboom de onderste bekkenhelft omhoog heffen en vasthouden

Figuur 2b. Met een korte hefboom een adductie maken met de onderste heup

Figuur 2c. Met een lange hefboom de onderste bekkenhelft omhoog heffen en vasthouden

Figuur 2d. Middenpositie waarbij met een lange hefboom een adductie gemaakt wordt met de onderste heup

Figuur 2e. Middenpositie waarbij met een lange hefboom op een grotere verhoging een adductie wordt gemaakt met de onderste heup. De knie wordt langzaam richting de grond gebracht en daarna weer geheven

van de knie (figuur 1a). De oefening start met een concentrische adductie (in 3 seconden) van het onderste been tot het lichaam een rechte lijn vormt (figuur 1b). Daarna volgt een 3 tellen durende excentrische adductie van het onderste been totdat deze de grond raakt (figuur 1a).2 Bij het uitvoeren van de oefening wordt gelet op de rompbalans, waarbij in de rug geen lateroflexie of andere compensatie mag plaatsvinden.2 Evidentie – De intensiteit van de CA is onderzocht met elektromyografie en berekend ten opzichte van de maximaal vrijwillige contractie (MVC).1 De CA scoorde hierbij 108% ten opzichte van de MVC, wat ruim voldoende is voor het verbeteren van de spierkracht. Voor een effectieve krachttraining dient namelijk een minimale intensiteit van 60% behaald te worden.2 Uit onderzoek komt naar voren dat na 8 weken training met de CA ook de excentrische abductiekracht significant verbetert met 10-13%.3 Dit past bij de aanbeveling om bij ALGK extra aandacht te besteden aan de excentrische kracht van zowel de adductoren als de abductoren van de heup.19 Een toename van de excentrische abductie- en adductiekracht draagt bij aan een betere musculaire stabiliteit van de heupregio en heeft zodoende een preventieve werking op andere blessures van de onderste extremiteit.19 Verschillende trainingsschema’s van de CA zijn gepubliceerd. Het schema waarmee de grootste krachttoename is bereikt, is beschreven door Ishøi4 (tabel 1). Preventie – Het preventieprogramma van de wereldvoetbalbond (FIFA) is effectief ter voorkoming van non-contactblessures.20-22 Dit FIFA 11+-programma heeft ook een preventieve werking voor liesklachten, ofschoon er geen speciale aandacht

is voor versterking van de adductoren. 20 Harøy et al.5 adviseren echter om de CA toe te voegen aan FIFA 11+. In zijn studie werd de reguliere FIFA 11+ vergeleken met een FIFA 11+ waarbij de nordic curl (NC), een excentrische oefening voor de mm. hamstrings, werd vervangen door de CA. Na 8 weken was er een duidelijk significante verbetering in de excentrische adductiekracht bij de gemodificeerde FIFA 11+ met CA, terwijl deze in de reguliere FIFA 11+ niet waarneembaar was. Het verbeteren van de excentrische kracht is reeds bewezen effectief bij andere spierblessures zoals bij de mm. hamstrings.23 Met de NC kan de excentrische hamstringkracht doeltreffend worden versterkt23 en het aantal hamstringblessures significant verlaagd worden tot wel 86%.23-25 Alternatieve uitvoering – Een verminderde therapietrouw verlaagt het effect van preventieve oefeningen bij liesklachten.22,26,27 Hevige spierpijn wordt vaak genoemd als oorzaak en kan een nadelig effect hebben op het prestatieniveau.28,29 Met een alternatief opbouwschema kan de excentrische adductiekracht gefaseerd verbeterd worden (figuur 2a-2e).16 Er wordt gebruikgemaakt van een kleinere ROM, een kortere hefboom en een gesloten keten om de oefeningen lichter te maken. Dit opbouwschema kan een meerwaarde hebben bij atleten die veel spierpijn ervaren na de reguliere CA of bij patiënten voor wie de reguliere CA te zwaar is.

Guus Gilsing MSc, orthopedisch manueel therapeut, sportfysiotherapeut, TopSupport Sportmedisch Centrum St. Anna ziekenhuis, Eindhoven; fysiotherapeut TeamNL schoonspringen en de Waterpolo Academie. Hein Gilsing, sportfysiotherapeut, Sport Medisch Centrum Elkerliek Ziekenhuis, Helmond. Walter van der Weegen PhD, ­onderzoeker afd. orthopedie, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

g.gilsing@st-anna.nl Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis FysioPraxis september 2020 | 19

patiënt in beeld rubriekskop

“Begin jaren negentig ben ik geopereerd aan mijn rechterheup, een triple-osteotomie, als gevolg van de ziekte van Perthes. Tot zo’n tien jaar geleden heb ik geen noemenswaardige beperkingen ondervonden in mijn dagelijkse doen en laten. Met kracht- en stabilisatieoefeningen heb ik het lang kunnen volhouden. Maar gaandeweg werd de pijn heftiger en daarmee de hersteltijd na sporten of bijvoorbeeld zwaar tuinwerk langer. Ook ben ik pijnstillers gaan gebruiken, eerst alleen paracetamol, later ook diclofenac. Ondanks deze medi­ catie bleef ik lang pijn houden in de rechterheup, en bij activiteit was die pijn permanent aanwezig. Ook werd mijn heup stijver en moest deze losgemaakt worden. Thuis oefenen en losmaken van de heup hadden een steeds korter effect. De beperking in mijn heup kreeg meer invloed op mijn dagelijks leven. Omdat ik werk heb waarbij ik afwisselend loop en zit, heb ik dat tot op het laatst kunnen volhouden. Maar fietsen en wat langer wandelen ging niet meer. Door de toenemende pijn kon ik niet alleen fysiek minder aan; de pijn beïnvloedde ook mijn geestelijke gesteldheid. Dat besefte ik pas toen ik mijn nieuwe heup had; ik was de hele dag actief en goedgemutst.”

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Thijs een toelichting op de behandeling (zie pag. 25).

20 | FysioPraxis september 2020

Foto: Wiep van Apeldoorn

Thijs (57):

opinie

Fysiotherapeuten en zorgverzekeraars:

Pijnpunten en een blik naar de toekomst Fysiotherapeuten en zorgverzekeraars leven met elkaar op gespannen voet. Robin Heuvelmans zocht uit hoe dit komt. In dit artikel is, volgend op de onderzoeksresultaten, een reactie van het KNGF opgenomen, en een laatste woord van Heuvelmans.

Tekst: Robin Heuvelmans

In het kader van een masterthesis sprak ik in 2019 met vier zorgverzekeraars (waarvan twee tot de grootste vier behoorden) en hebben 1202 eigenaren van een fysiotherapiepraktijk (13% van alle fysiotherapiepraktijken1) een online vragenlijst ingevuld. Als onderdeel van de vragenlijst beoordeelden praktijkeigena­ ren de zorgverzekeraars op samenwer­ king. Daarbij ontvingen de vier zorgverze­ keraars met het grootste marktaandeel (CZ, Menzis, VGZ en Zilveren Kruis Achmea) de laagste scores en scoorde alleen DSW een voldoende. Opvallend is dat deze vier slechtst beoordeelde zorg­ verzekeraars, na DSW, juist de hoogste contracteergraad behaalden (figuur 1). Dat doet vermoeden dat enerzijds de positieve waardering van DSW heeft geleid tot de hoogste contracteergraad en anderzijds dat de meeste praktijkei­ genaren inkomensafhankelijk zijn van ‘de grote vier’, waardoor veel praktijkeigena­ ren simpelweg niet in staat zijn om een contract te weigeren.

Contracten In 2019 gaf 8% van de praktijkeigenaren aan geheel zonder contract te werken, 38% weigerde één of meerdere contrac­ ten en 76% overwoog een contract te weigeren terwijl een soortgelijk percen­ tage (73%) aangaf zich niet in de positie te bevinden om dat ook daadwerkelijk te kunnen doen. Ondanks ontevredenheid over de contractinhoud (onder andere de behandelindex, de PREM en de tarieven)

tekenden de meeste praktijkeigenaren dus toch één of meerdere contracten. Samen met de uit de vragenlijst verkre­ gen contracteergraad (figuur 2) doet dit vermoeden dat praktijkeigenaren met de intentie om een contract te weigeren, dat voornamelijk lijken te doen bij een enkele of een aantal kleinere ­zorgverzekeraars, mogelijk omdat het financiële risico op die manier niet zo hoog is.

doelmatigheid.7 Dat zorgt er helaas voor dat de definitie van ‘kwaliteit’ voorna­ melijk wordt gevormd door meetbare categorieën, zoals de behandelindex of de PREM (Patiënt Reported Experience Measures).9 Op die manier is het voor zorgverzekeraars ontzettend moeilijk om de hun toebedeelde rol als selectieve inkoper – zowel gebaseerd op prijs als ­kwaliteit – uit te voeren.

Controle

Kwaliteitsindicatoren

De relatie tussen zorgverzekeraars en fysiotherapeuten wordt met name gevormd door de contracten. Vooral de inhoud van die contracten zorgt voor onvrede onder fysiotherapeuten.2-5 Zorgverzekeraars zijn verantwoorde­ lijk voor de inhoud van de contracten. Doordat simpelweg niet uit te sluiten is dat sommige fysiotherapeuten zich – door bijvoorbeeld afwijkende belangen – opportunistisch gedragen,6 wordt ingezet op maatregelen om te kunnen monito­ ren, handhaven en controleren. Het doel daarvan is het risico op opportunistisch gedrag te verkleinen. Voorbeelden daar­ van zijn ons allemaal bekend, denk aan de performance-indicatoren.7 Die controle­ drang is volgens zorgverzekeraars nood­ zakelijk, maar fysiotherapeuten ervaren die als stressvol en veeleisend.2-4 Toch blijft het de taak van zorgverzekeraars om zowel de kwaliteit als doelmatigheid van zorg te verbeteren.8 De definitie van kwaliteit blijft daarbij nog altijd een hei­ kel punt, want zonder een gezamenlijke definitie hebben zorgverzekeraars geen andere keuze dan te blijven sturen op

Zorgverzekeraars geven aan dat er een gebrek aan transparantie bestaat, door­ dat fysiotherapeuten en het KNGF er zelf nog niet in geslaagd zijn tot een definitie van kwaliteit te komen, inclusief manie­ ren om dat inzichtelijk te maken. Bij een gebrek daaraan moeten instrumenten als de PREM en de behandelindex fysio­ therapeuten differentiëren op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid, al is dat juist iets waarvan fysiotherapeuten vin­ den dat de zorgverzekeraar daar niet toe in staat is. Als aanvulling daarop erkent het gros van alle praktijkeigenaren (81%) het belang van kosteneffectiviteit, maar volgens 90% is de behandelindex niet het juiste instrument om dat in kaart te brengen. Een gedeelde mening van zowel praktijk­ eigenaren als zorgverzekeraars is dan ook dat het KNGF een actievere rol dient aan te nemen, om zo tot eigen kwali­ teitsindicatoren te komen. Het lijkt dus een logische vervolgstap om in een geza­ menlijke setting (KNGF, Zorgverzekeraars Nederland [ZN] en patiëntenorganisa­ ties) het begrip kwaliteit te concretiseren FysioPraxis september 2020 | 21

»

Figuur 1

Beoordeling van zorgverzekeraars door fysiotherapiepraktijkeigenaren, afgezet tegen de contracteergraad in 2019

Figuur 2

Contracteergraad per concern in 2019, afgezet tegen de gemiddelde contracteergraad

» en eventueel ­kwaliteitsstandaarden te creëren. De PREM kan daarbij worden gebruikt, maar niet als afrekeninstru­ ment of als ondersteuning bij selectieve inkoop. Aangezien zorgverzekeraars zelf al kwaliteitsindicatoren hebben bedacht, is het nu aan het KNGF om eigen kwali­ teitsstandaarden te ontwikkelen.10,11 Dat zou er meteen voor zorgen dat fysio­ therapeuten minder het idee hebben dat zorgverzekeraars op de stoel van de behandelaar gaan zitten. Ook sluit het mooi aan bij de visie dat de beroepsgroep zelf verantwoordelijk is voor kwaliteits­ indicatoren. Als aanvulling daarop kunnen – in het licht van wat bekend staat als de ‘professionele logica’ van de Amerikaanse socioloog Elliot Freidson12 – het beroeps­ profiel, de fysiotherapeutische richtlijnen en Kwaliteitsregister Fysiotherapie (KRF) als overkoepelende kwaliteitsstandaard worden beschouwd. Daar is echter ook voor nodig dat het KNGF niet alleen aan­ duidt wat binnen het fysiotherapeutische domein valt, maar vooral ook wat daar­ buiten valt – iets wat al gebeurde met Medical Taping voor hooikoorts.13

22 | FysioPraxis september 2020

Fysiotherapeutisch domein Het is onvermijdelijk dat er een kwa­ liteitsverschil bestaat onder fysio­ therapeuten. De aanwezigheid van een beroepsprofiel sluit niet uit dat er onder collega’s uiteenlopende visies en persoonlijke overtuigingen bestaan. Er bestaan nu eenmaal behandelmethoden waarvan de evidentie ontbreekt, waar­ over het KNGF geen oordeel heeft en die zodoende wellicht niet passen binnen het fysiotherapeutisch domein. Tabel 1 toont een (ongetwijfeld onvolledig) overzicht van behandelmethoden die aangeboden worden op websites van fysiotherapie­ praktijken en waarover de meningen ver­ deeld zijn. Het is bijvoorbeeld opmerkelijk dat Medical Taping bij hooikoorts nog steeds als behandeling wordt aange­ boden. Voor zorgverzekeraars bevestigt dit dat er een grote onderlinge variatie is in kwaliteit. Dat leidt tot zorgen ten aan­ zien van overbehandeling.

Basisverzekering Een visie op wat binnen en wat buiten het fysiotherapeutisch domein valt,

leidt tot een strikter normatief kader en vermindert mogelijk het idee van zorg­ verzekeraars dat er sprake is van over­ behandeling door een verschil in visie en kwaliteit onder fysiotherapeuten. Ook de ambitie van het KNGF om het hui­ dige bachelorprogramma vanaf 2025 verder uit te breiden naar een master­ programma, draagt daar mogelijk aan bij.14 Verdere verwetenschappelijking van fysiotherapie zou ook een positieve bijdrage kunnen leveren aan de transitie van fysiotherapeutische zorg van de aan­ vullende naar de basisverzekering. Als aanvulling daarop geven zowel praktijk­ eigenaren als ­zorgverzekeraars de voorkeur aan fysiotherapie in zowel de basis- als aanvullende verzekering. Ofschoon dit een relatie met een zorgverzekeraar sug­ gereert, is ruim driekwart van alle respon­ denten voorstander van decentralisatie, terwijl de mogelijke gevolgen daarvan geheel onduidelijk of mogelijk zelfs nade­ lig zijn. Een mogelijke verklaring is het lage vertrouwen van fysiotherapeuten in zorgverzekeraars,15 veroorzaakt door wat Maarse & Jeurissen omschrijven als het ‘anti-competitiemodel’: het idee dat zorgverzekeraars op winst beluste orga­ nisaties zijn met alleen oog voor bezui­ nigen, verhogen van premies, indammen van keuzevrijheid, etc.16 Een andere oor­ zaak ligt mogelijk in de tarieven. Deze zijn volgens fysiotherapeuten en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) name­ lijk onvoldoende geïndexeerd. Dat zou verklaren waarom 60% van alle respon­ denten graag de vrijheid zou hebben om zelf de tarieven te bepalen. Een vrijheid die waarschijnlijk wordt gezien als horend bij decentralisatie. Zorgverzekeraars waarschuwen echter dat verhoogde tarieven direct de premies zouden doen stijgen en met name die van de aanvul­ lende verzekering, die op dit moment al onder druk zouden staan.

Organisatiegraad Zorgverzekeraars onderhandelen met fysiotherapeuten met een voldoende schaalgrootte om mee te kunnen onderhandelen; zij kunnen onmogelijk met individuele fysiotherapeuten aan tafel. Een betere regionale vereniging of organisatiegraad werd geopperd door zorgverzekeraars en ondersteund door 70% van de praktijkeigenaren. Voor de fysiotherapeut versterkt dit de

Tabel 1 Access Bars (Access Consciousness Core) Acupunctuur Airnergytherapy/ active oxygen therapy Antroposofische fysiotherapie ASIRA PRO (device) Auriculotherapie (oor-acupunctuur) Ayurveda Bach Bloesem Therapie Bio resonantie Bio resonantie Indigo Bio Well GDV Camera Bowen methode/ therapie Chakra Chiropractie Cranio-Sacraal therapie Cupping Emmet therapie Energetische therapie HS Enneagram EPTE (Echo based Percutaneous Therapeutic Electrolysis) Functionele Osteopathie en Integration (FOI)

Fytotherapie (kruidenadviezen) Guasha Haptonomie en haptotherapie (viscerale therapie) Heart coherentie training HILT (High Intensity LASER Therapy) Homeopathie KPR (Krullaards Perfect Reset) Kruidenstempelmassage LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) Lichttherapie LLT (Low Level Laser Therapy) Mantra zingen Marcos therapie Medical Tape (hooikoorts) Meditatie Meridiaan therapie Mesologie Mindfullness Moxa NAET/ Total Reset Neuro Emotional Integration (NEI)

Neuro Kinetic Therapy (NKT) Neuro Linguistic Programming (NLP) NeuroReset methode Neurotransmitter Profiel Bepaling Orthomoleculaire geneeskunde Orthomoleculaire therapie Osteopathie Percutane naald tenotomie Psycho-Neuro-Endocrino-Immunologie Rathera Additief Diagnose en Therapie Systeem Reiki Ritmische massage Schüessler Celzout therapie Shiatsu Voetreflextherapie Whole Body Vibration (WBV) Yin Yoga Medicine

Aangeboden behandelmethoden zoals aangetroffen op websites van fysiotherapiepraktijken

­ nderhandelingspositie, voor de zorg­ o verzekeraar ontstaat een betere dialoog met fysiotherapeuten en het idee dat kwaliteitsmanagement (waaronder doel­ matigheid) op een regionaal niveau kan plaatsvinden.

Betaalmethodiek De huidige ‘fee-for-service’ betaalmetho­ diek (oftewel een beloning per handeling of behandeling) zorgt bij fysiotherapeu­ ten onvermijdelijk voor een prikkel tot behandelen. Daarnaast zien zorgver­ zekeraars een groot aantal fysiothera­ peuten die inkomensafhankelijk zijn van verzekerde zorg en maken zich daardoor zorgen over de doelmatigheid ervan. De door zorgverzekeraars geïntroduceerde alternatieven, zoals de zorgplannen van Zorg1 en FysioTopics, worden door de meerderheid van fysiotherapeuten niet goed ontvangen. De oorzaak van die weerstand ligt mogelijk in de ­commercie rondom die zorgplannen, doordat ze vaak eigendom zijn van een organisatie in plaats van het KNGF en doorgaans een lidmaatschap of contributie vragen. Het afstappen van de huidige ‘fee-for-­ service’ betaalmethodiek neemt de focus op volume weg en daarmee mogelijk ook

de ongerustheid van zorgverzekeraars om door fysiotherapeuten en patiënten te worden uitgebuit. Vooral dat laatste vermindert de zogenaamde transactie­ kosten bij zorgverzekeraars (de kosten en inspanningen om een contract of trans­ actie tot stand te brengen en de naleving daarvan te monitoren en handhaven), wat leidt tot minder prestatie-indicato­ ren en lagere administratieve lasten voor fysiotherapeuten. Betaling per casus of per episode zijn mogelijk een uitkomst, maar de huidige negatieve houding van praktijkeigenaren mag daarbij niet wor­ den genegeerd en zou verder moeten worden onderzocht. Elke nieuwe betaal­ methodiek zou daarom een voorstel moeten zijn van de NZa – ondersteund door zowel het KNGF als ZN – in plaats van een innovatief initiatief van één enkele zorgverzekeraar met slechts een of enkele fysiotherapiepraktijken. Het inzetten van m ­ eerjarencontracten lijkt voor zowel zorgverzekeraars als de meer­ derheid van alle praktijkeigenaren (54% is voorstander, 18% zonder mening) een positieve ontwikkeling. Aangezien DSW als kleinere zorgverzekeraar het beste scoort op zowel samenwerking als con­ tracteergraad, is het voor andere zorgver­

zekeraars interessant om het beleid van DSW te verkennen.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Reactie KNGF Allereerst een compliment voor dit zeer gedegen onderzoek, met een prachtige respons vanuit de beroepsgroep. Robin Heuvelmans benoemt een aantal the­ ma’s die belangrijk zijn voor de toekomst van de fysiotherapie en weet met prikke­ lende stellingen veel los te maken. Voor ons is de thematiek ook herkenbaar: veel van de genoemde thema’s komen dage­ lijks in Amersfoort (en de laatste tijd digi­ taal) voorbij. Wij vullen het artikel hieron­ der aan met de nodige actualiteit. Wij herkennen ons in de constatering dat de definitie van kwaliteit moeilijk is en veelal abstract blijft. Omdat zorgverze­ keraars (en fysiotherapeuten!) belang hebben bij kwalitatief goede en doelma­ tige zorg, worden vaak rigide controles en metingen ingericht. Overigens legt onder FysioPraxis september 2020 | 23

»

» meer DSW al veel verantwoordelijkheid bij de beroepsgroep zelf. Het KNGF vindt dat het meten van kwaliteit ook op een andere manier kan die beter aansluit bij het vak. Wij werken daarom in een aantal gevallen al samen met zorgverzekeraars, zoals bij de ontwikkeling van kwaliteits­ standaarden (de KNGF-richtlijnen) en aansluitend op kwaliteitsindicatoren. Dat is bijvoorbeeld zo voor de recente richtlij­ nen artrose heup-knie, reumatoïde artri­ tis en COPD, en de richtlijn lage rugpijn die momenteel ontwikkeld wordt. De kwali­ teitsindicatoren (op zowel proces als uit­ komst) zijn deels kwantitatief van aard en bevatten dus meetbare c­ ategorieën. Ook investeren we in intervisie: werkses­ sies waarin collega’s met elkaar sparren over dilemma’s die zij ervaren in de dage­ lijkse praktijk. Dat gebeurt zowel via vrij in te brengen casuïstiek als door metadata uit de EPD’s te analyseren en te bespreken. Verder lopen er innovatieve projecten om kwaliteit te definiëren en inzichtelijk te maken, zoals het project Minimale Dataset (MDS) van IQ Healthcare dat door CZ en De Friesland werd gefinancierd. Dat is een mooi voorbeeld van het samen concreet maken van kwaliteit, zowel voor interne als voor externe doeleinden. De laatste stap om kwaliteit extern inzichtelijk te maken, is echter de lastigste. Voor zowel KNGF als verzekeraars is het een uitdaging om dit op een manier te doen die recht doet aan de zorginhoud, de context en de complexiteit van alledag. Voor het KNGF is daarbij ook van belang dat er een tarief­ reparatie plaatsvindt. Wat betreft de domeindiscussie ver­ wijst het KNGF naar ‘Het Beroepsprofiel Fysiotherapeut’, de ‘KNGF standpunten ten aanzien van therapieën’ en het pro­ ject ‘Interventievraagstukken’. Hierin wordt respectievelijk beschreven wat de fysiotherapeut moet kennen, kunnen en doen, welke therapieën wel en niet tot het vakgebied behoren (acupunctuur bijvoorbeeld niet) en welke interventies een fysiotherapeut uit kan voeren. Er zit verschil tussen wat er binnen het vakge­ bied fysiotherapie valt en wat fysiothera­ peuten vanuit hun expertise toepassen. Daarvoor is wetenschappelijk onderzoek van groot belang. In het jaarplan 2020 is ingezet op interventievraagstukken, waarbij evidentie rondom interventies

24 | FysioPraxis september 2020

wordt verzameld om uitspraken te kun­ nen doen over effectiviteit en veiligheid. Het KNGF zal op basis daarvan uitspra­ ken doen over interventies bij specifieke patiëntengroepen. Belangrijk is echter dat fysiotherapeuten zelf de verant­ woordelijkheid hebben om na te gaan of bepaalde interventies aan de orde zijn. De moeizame onderhandelingen tus­ sen fysiotherapeuten en zorgverzeke­ raars komen volgens ons niet door te weinig organisatie: wij zijn als lande­ lijke beroepsvereniging al veelvuldig in gesprek met zorgverzekeraars, in nauwe afstemming met fysiotherapeuten. Zoals gezegd zoeken zorgverzekeraars naar grip op de kwaliteit en doelmatigheid. Als we die vraagstukken samen op kunnen pakken, op basis van zorginhoud, dan zien we licht aan het einde van de tunnel. Wij gaan ervan uit dat we met het tarief ook die kant op gaan. Er ligt een goed en gedegen kostenonderzoek, dat we willen verzilveren door met zorgverzekeraars tot goede afspraken te komen over kwaliteit en doelmatigheid. Over de wijze van afrekenen (‘fee-forservice’ of iets anders) geldt dat elke manier van afrekenen perverse prikkels geeft. Vanuit andere sectoren zoals de ziekenhuiszorg en de ggz weten we dat er niet één ideale manier is. Alternatieven zijn vaak niet breed gedragen en kunnen daardoor niet landelijk worden uitgerold. Het KNGF staat open voor een andere systematiek als die aansluit bij de zorg­ inhoud. Als we kwaliteit en doelmatigheid inzichtelijk kunnen maken, zou een sys­ teem dat resultaat beloont voor ons in de rede liggen. Over dit en andere onderwer­ pen praten we graag verder.

Reactie Robin Heuvelmans op reactie KNGF Ten aanzien van de domeindiscussie ben ik me bewust van de documenten waarnaar het KNGF verwijst. Een aan­ tal interventies die ik eerder benoemde (onder andere acupunctuur, chiropractie, cranio-sacraal therapie), komen ook ter sprake in het document ‘KNGF standpun­ ten ten aanzien van therapieën’. Het was niet uitdrukkelijk mijn intentie om mezelf uit te spreken tégen alle genoemde thera­

pievormen. Wel trachtte ik aan te kaarten dat er een veelvoud aan therapieën lijkt te bestaan waarover het KNGF (nog) geen duidelijke uitspraak deed. Dat wilde ik aanmerken als iets wat de kwaliteitsdis­ cussie mogelijk beïnvloedt. Ik sta volledig achter de uitspraak dat fysiotherapeuten zelf de verantwoordelijkheid hebben om na te gaan of bepaalde interventies aan de orde zijn. Al kan ik de gedachte niet onderdrukken dat er wellicht therapievor­ men zijn die het bestaansrecht mogelijk ontlenen aan het feit dat er vraag naar is of omdat deze de concurrentiepositie ver­ stevigen – al is dat natuurlijk slechts mijn persoonlijke mening. Ik stelde dat lokale of regionale ver­ eniging de onderhandelingspositie van fysiotherapeuten zou kunnen verbeteren. Het KNGF is daarin natuurlijk inderdaad al als landelijke beroepsvereniging in gesprek met zorgverzekeraars. Echter, de suggestie van enkele zorgverzekeraars waar ik mee sprak, was juist om ook fysiotherapeuten op regionaal niveau te verenigen. 70% van de respondenten kan zich daarin vinden. Voor fysiotherapeuten zou dit mogelijk de onderhandelingsposi­ tie kunnen verbeteren. Zorgverzekeraars menen op die manier een betere dialoog met fysiotherapeuten aan te kunnen gaan. Elke manier van afrekenen heeft zijn voor- en nadelen, zodoende bestaat er inderdaad niet één ideale manier om eventueel de huidige ‘fee-for-ser­ vice’ betaalmethodiek te vervangen. Bovendien is het maar de vraag welke prikkels ontstaan wanneer een andere methode wordt geïntroduceerd. In mijn onderzoek ga ik daar overigens uitgebrei­ der op in. Uit de resultaten bleek overi­ gens dat 59% van de praktijkeigenaren zich negatief verhoudt tot ‘betaling per episode’ (zoals bij de zorgproducten COPD en lage rug), tegenover 23% die daar positief tegenover staat.

Robin Heuvelmans, fysiotherapeut, Archipel Zorggroep.

robinheuvelmans@gmail.com

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 20

John Reijnen, fysiotherapeut, ­klinisch gezondheidswetenschapper i.o., Medical Training Malden.

Fysiotherapeut John Reijnen: “Ik ken Thijs inmiddels een jaar of 10. Hij kwam bij mij wegens secundaire coxartrose ten gevolge van morbus Legg-Calvé-Perthes. Door de artrose ervaarde hij een sterke afname van zijn heupmobiliteit waardoor wielrennen steeds moeilijker werd. Thijs werkte daarnaast als conciërge in een ziekenhuis en moest in zijn werk ook vele meters afleggen. Thijs wilde nog veel, wilde nog met zijn wielrenvereniging fietsvakanties doen en in Zuid-Limburg de Cauberg op. Dit werd steeds lastiger. Uiteindelijk heeft hij - in overleg met zijn orthopeed - gekozen voor een Totale Heupprothese (THP). Dit werd een THP met BIG. BIG staat voor Bone Impaction Grafting, wat betekent dat er met botsnippers een nieuwe kom wordt gefabriceerd tijdens de operatie. Dit is nodig omdat jonge heuppatiënten dikwijls hun primaire prothese overleven en er een revisie nodig is. Bij Thijs bestond fysiotherapie voor een groot deel uit functionele looptraining. Voor Thijs is het belangrijk dat hij weer normaal kan lopen en met een normaal wandeltempo. Preoperatief was er namelijk een antalgisch gangpatroon en dat zorgde af en toe ook voor wat lage rugklachten. Met Thijs gaat het inmiddels goed. Hij fietst zijn rondjes weer bij zijn club fietsfanaten.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

Meer weten over het behandelplan? Neem contact op met John Reijnen (John.Reijnen@mtm-fysiotherapie.nl).

FysioPraxis september 2020 | 25

in de praktijk

Foamrolling: een hype of echt de moeite waard? Tekst: Remco Kuipers, Luuk Hilkens en Jean Nyakayiru

Foamrolling versus traditioneel rekken Foamrolling kan ervoor zorgen dat de spieren prettiger aanvoelen, maar helpt het ook om de flexibiliteit te vergroten? Onderzoekers aan de Kaohsiung Medical University hebben naar deze vraagstelling onderzoek gedaan.1 De onderzoekers lieten deelnemers op verschillende dagen de quadriceps en hamstrings foamrollen, statisch rekken en dynamisch rekken. Alle methoden verbeterden de flexibiliteit, maar foamrolling scoorde nog beter dan statisch en dynamisch rekken. Een recente meta-analyse bevestigt het effect van foamrolling op flexibiliteit, maar vond uiteindelijk geen verschil in vergelijking met statisch en dynamisch rekken.2 Foamrollen lijkt dus een goede methode te zijn om de flexibiliteit te vergroten, bijvoorbeeld bij een warming-up, en kan dus een alternatief zijn voor conventionele flexibiliteitsoefeningen zoals rekken. Daarnaast kan statisch stretchen de maximale/ explosieve kracht negatief beïnvloeden (denk aan sprinten of olympisch powerliften); foamrollen kan een goed alternatief zijn wanneer je dit wilt vermijden.3

Sportprestatie en herstel In een RCT uit 2014 is het effect van foamrolling na een squatsessie van 10 sets van 10 herhalingen onderzocht bij 20 mannelijke krachtsporters.4 De ene groep (n = 10) deed aan 20 minuten foamrolling na de squatsessie, terwijl de andere groep (n = 10) verder niks deed na het squaten. De foamrolgroep had na 24, 48 en 72 uur gemiddeld minder spierpijn dan de groep

26 | FysioPraxis september 2020

die alleen squats deed. Ook kon de foamrolgroep na 48 uur gemiddeld hoger springen en presteerde gemiddeld beter tijdens de spierkrachtmeting, wat zou betekenen dat deze groep sneller herstelde. Een recente meta-analyse gaat nog verder en vergelijkt de effecten van foamrollen vóór inspanning (als warm-up-activiteit) en na inspanning (als herstelstrategie).5 Hierbij is gekeken naar sprint-, en sprongvermogen, spierkracht en naar de effecten op spierpijn bij een grote variabiliteit aan spieren in het lichaam. Foamrollen voor inspanning zorgde voor een kleine verbetering van sprintvermogen, maar het effect op sprongvermogen en spierkracht was verwaarloosbaar. Ondanks dat de kleine verbetering van foamrolling op sprintvermogen wellicht niet interessant is voor de gewone ­sporter, suggereerden de onderzoekers dat een topsporter hier mogelijk wel van kan ­profiteren. De effecten van foamrollen na inspanning op herstel bleken verwaarloosbaar klein te zijn. Wel werd significant minder spierpijn ervaren na foamrollen. De onderzoekers merkten op dat psychologische aspecten een belangrijke rol spelen in sport (denk bijvoorbeeld aan het placebo-effect) en dat niet uitgesloten kan worden dat dit heeft gezorgd voor een verbeterd herstel van spierfunctie. Echter, het ervaren van minder spierpijn na foamrollen kan voor velen al een reden zijn om dit toch toe te passen.

Foamrolling en triggerpoints Foamrolling kan mogelijk ook een positieve bijdrage leveren aan het

www.shutterstock.com

De foamrol is een cilindervormige, harde rol waarmee zelfmassage toegepast wordt door gebruik te maken van het eigen lichaamsgewicht. De rollen zijn verkrijgbaar in verschillende vormen en maten maar werken allemaal door het principe van self myofascial release. Dit houdt in dat je zelf druk uitoefent op de spieren en het bindweefsel. Foamrolling zou de flexibiliteit vergroten, het herstel bevorderen en spierpijn verminderen. De grote vraag is natuurlijk: werkt het?

Doordat je je lichaamsgewicht (gedeeltelijk) verdeelt over het grote oppervlak van de foamroller, lijkt het niet waarschijnlijk dat de hiervoor benodigde kracht behaald wordt.7,8 Verklaringen voor de positieve effecten op deze zogeheten triggerpoins moeten waarschijnlijk gezocht worden in een effect op het zenuwstelstel door het uitoefenen van mechanische druk.9 ­ ehandelen van myofasciale triggerb points. Dit zijn verklevingen in het bindweefsel die de nociceptoren (pijnzenuwen) prikkelen en ook wel omschreven worden als de meeste geïrriteerde locatie in een ‘strakke spier’. Deze triggerpoints zouden de spierfunctie (bijv. kracht, uithoudingsvermogen en coördinatie) en flexibiliteit negatief kunnen beïnvloeden. In een onderzoek uit 2019 werd geobserveerd dat 5 x 45 seconden foamrolling van de heup leidde tot een significante vermindering van stijfheid in de iliotibiale band bij ervaren atleten.6 Dit suggereert dat foamrolling inderdaad weefselstijfheid kan beïnvloeden. Om myofasciale verklevingen op te heffen, is echter een enorme kracht nodig.

Toepassing in de fysiotherapeutische praktijk Helaas is er geen eenduidigheid over de optimale foamrollingsessie, maar op basis van de huidige wetenschap lijkt 2 tot 4 sets van 30 tot 60 seconden foamrollen per spiergroep een goede richtlijn om te profiteren van de voordelen van foamrolling. Licht foamrolling zorgt al voor verbetering van flexilibiteit en vermindering van pijn.10,11 De patiënt hoeft zich dus tijdens het foamrollen niet onnodig te pijnigen.

wellicht alleen een hippe term is, lijkt foamrolling te leiden tot verbeterde flexibiliteit en minder spierpijn. De effecten van foamrolling op verbetering van het herstel van sportprestaties zijn verwaarloosbaar klein en niet interessant voor de gemiddelde sporter.

Remco Kuipers MSc, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper bij FYON/SportSciencePro. Luuk Hilkens PhD(c), bewegingswetenschapper en docent/ onderzoeker bij HAN/Maastricht University/SportSciencePro. Jean Nyakayiru PhD, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper/onderzoeker bij Innovation Centre van FrieslandCampina/SportSciencePro.

Conclusie Hoewel niet duidelijk is wat de verklarende mechanismen achter foamrolling zijn en de term ‘self myofascial release’

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

column

33 graden Er lijkt een einde te komen aan alle beperkingen rondom het coronavirus. Althans, dat hoop ik van harte. Ik ben er helemaal klaar mee. Getut hier in Australië met het virus. Gemiddeld waren hier de laatste weken 1 à 2 positieve testen op de 8000 tests per dag. Reken je kans om tegen het virus aan te lopen maar uit. Het totale aantal overleden mensen is net even meer dan 100. Vergeleken met de meer dan 6000 overleden mensen in Nederland kijk ik hier dus met steeds meer verbazing naar alle voorzichtigheid. Ik heb weken lopen soebatten om weer te mogen beginnen met het inhalen van de praktijklessen. Als dat nu niet gebeurt, lopen de studenten vertraging op. Afgezien van de slechte boodschap vanuit marketingperspectief, vind ik het ook moeilijk uit te

leggen aan die jonge mensen. Ze lopen nauwelijks kans op de ziekte en betalen een hoge prijs op dit moment. Afijn, ik heb het voor elkaar, maar het kostte nogal wat geregel en gedoe. Elk overleg begon met de mededeling dat ik moest zorgen dat alle studenten 1,5 meter afstand hielden tijdens de praktijklessen. Nee meneer de decaan, dat kan niet, daar wil ik nu graag een uitzondering op krijgen. Die uitzondering heb ik, maar dan moeten alle studenten elke week een formulier invullen dat ze gezond zijn, we moeten elke dag hun temperatuur meten, ze mogen alleen in kleine groepen bij elkaar komen (1 student per 4 m2), mondkapjes moeten op, en ze mogen alleen in van tevoren vastgestelde duo’s werken. Pfff.

Dus sta ik vrolijk op een koude winterochtend (toch nog altijd een graad of 10 buiten) in de hal hun temperatuur op te meten. Ik meet temperaturen van 36, 35 en zelfs 33 graden. Zegt een van de jongens waarbij ik net 33,1 graden heb gemeten: “Boy, this is proof I am a really cool guy.” Ik knik vriendelijk en denk: laat maar in de waan, maar dit is de temperatuur van iemand die een uur of 3 geleden is overleden.

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een ­column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

FysioPraxis september 2020 | 27

wetenschap – summary

Effectiveness of virtual reality- and gaming-based interventions for upper extremity rehabilitation poststroke: a meta-analysis Reneh Karamians, Rachel Proffitt, David Kline, Lynne V. Gauthier

Klinische vraag Wat is de effectiviteit van interventies met virtual reality en een spelelement voor het verbeteren van de armfunctie bij personen na een beroerte?

Conclusie van de auteurs Interventies met virtual reality en een spelelement lijken meer effectief voor het verbeteren van de armfunctie bij personen na een beroerte dan de huidige vormen van actieve oefentherapie. Oefentherapie met virtual reality en spel­ elementen kan helpen om effectieve, motiverende therapie aan te bieden bij personen na een beroerte.

Onderzoeksopzet Systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse.

Onderzoekslocatie Ohio State University, Verenigde Staten.

SAMENVATTING Na een beroerte ervaren mensen vaak arm- en handklachten. Het is mogelijk met behulp van gerichte oefentherapie de arm- en handfuncties snel en effectief te verbeteren. Interventies met virtual reality zijn hierbij veelbelovend, omdat ze de motivatie van patiënten kunnen vergroten met behulp van een spelelement. In deze systematische literatuurstudie werd gezocht naar gerandomiseerde of prospectieve studies bij volwassenen na een beroerte. De belangrijkste uitkomstmaat was de procentuele toename van de testscore, die berekend werd door de verschilscore (afname of toename) te delen door de maximaal mogelijke verbetering op de test. Bijvoorbeeld: een toename van 10 punten werd gedeeld door een maximaal mogelijke verbetering op een test (verschil tussen maximale score: 25 en baseline score: 5) van 20 punten. Het resultaat was een procentuele toename van 50%. Om de vaardigheden en beperkingen in activiteiten te testen,

28 | FysioPraxis september 2020

werden de Wolf Motor Functioning Test, de Fugl-Meyer en de Action Research Arm Test gebruikt. Er is gebruikgemaakt van data uit 38 studies. Gemiddeld was er een toename van arm- en handfunctie van 28,5% (95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 24,4%32,5%). De scores waren gemiddeld 10,4% (95% BI: 5,7%-15,1%) hoger bij interventies met virtual reality en een spelelement vergeleken met uitsluitend actieve oefentherapie. Oefentherapie met virtual reality lijkt zodoende een geschikte therapie om de arm- en handfunctie van volwassenen na een beroerte te verbeteren. Niek Koenders, fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, Radboudumc, Nijmegen.

Niek.Koenders@radboudumc.nl Samengevat uit Arch Phys Med Rehabil © 2020;101(5):885-96

Aquatic cycling improves knee pain and physical functioning in patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial Stefanie Rewald, Ton Lenssen, Pieter Emans, Rob de Bie, Gerard van Breukelen, Ilse Mesters

Klinische vraag Wat is het effect van een 12 weken durend waterfietsprogramma op zelf-­ gerapporteerde kniepijn en lichamelijk functioneren bij patiënten met milde tot matige knieartrose in vergelijking met de gebruikelijke zorg?

Conclusie van de auteurs Waterfietsen onder leiding van een fysiotherapeut kan helpen om kniepijn en fysiek functioneren bij patiënten met milde tot matige knieartrose te verbeteren.

Onderzoeksopzet

SAMENVATTING Meer dan 500.000 mensen in Nederland zijn gediagnosticeerd met knieartrose. Door pijn en problemen bij bewegen ervaren patiënten veel hinder in hun dagelijks leven. Deze problemen ervaren patiënten van de vroeg-artrose-poli van het MUMC+ met milde tot matige knieartrose ook. Zij werden gevraagd om naast een conservatief behandelbeleid deel te nemen aan een kleinschalig waterfietsprogramma in groepsverband én onder begeleiding van een fysiotherapeut. 55 patiënten fietsten 12 weken, 2 keer per week, telkens 45 minuten in het zwembad van het MUMC+. 47 andere patiënten ontvingen alleen de gebruikelijke zorg, bestaande uit leefstijladviezen en een verwijzing voor fysiotherapie. Na afloop van het onderzoek werden deze patiënten alsnog uitgenodigd om deel te nemen aan 12 waterfietssessies in het Geusseltbad te Maastricht. Zelf-gerapporteerde kniepijn en fysiek functioneren, gemeten met de Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) vragenlijst, waren de belangrijkste uitkomstmaten bij de voormeting, 12 weken tussenmeting en 24 weken eindmeting. Patiënten in de waterfietsgroep gaven statistisch significante grotere afnames van kniepijn aan (gemiddelde [SD]: voormeting 57 [13]; tussenmeting 64 [15]; eindmeting 64 [17]). Deze verschillen waren statistisch significant in vergelijking met patiënten uit de gebruikelijke zorggroep als de voormeting. Verder verbeterde ook het fysiek functioneren op de tussenmeting en eindmeting in de waterfietsgroep statistisch significant meer ten opzichte van de voormeting in vergelijking met de gebruikelijke zorggroep. De gemiddelde deelname aan de waterfietssessies was 80%. Afwezigheid werd vooral veroorzaakt door vakanties en behandeling voor comorbiditeiten. Fysiotherapeuten kunnen op basis van deze resultaten begeleid waterfietsen overwegen als oefenmogelijkheid voor patiënten met vroege knieartrose. Ilse Mesters, afd. Epidemiologie, Universiteit Maastricht.

Gerandomiseerde studie met twee ­studiearmen.

Onderzoekslocatie Maastricht Universitair Medisch Centrum+ (MUMC+).

ilse.mesters@maastrichtuniversity.nl Samengevat uit Arch Phys Med Rehabil © 2020;101(8):1288-1295

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen CoĂśrdinatie: Marjan Schaapman Eindredactie: Mieke van Dalen

NVZF

Bewegingsrevalidatie Samenwerking tussen patiĂŤnt en hulpverlener

30

NVFK

Bewegen van kinderen observeren Meetinstrument voor kwaliteit van bewegen

31

NVMT

Diagnostiek HCFS bij zuigelingen Studie interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

32 FysioPraxis september 2020 | 29

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Samenwerking tussen patiënt en hulpverlener

Bewegingsrevalidatie Stel, je bent opgenomen in het ziekenhuis en hebt langere tijd op de intensive care gelegen. Je bent erg verzwakt. Je voeten liggen pijnlijk tegen de onderkant van het bed aan en je vraagt om hulp. Een fysiotherapeut en verpleegkundige komen helpen, pakken je bij de oksels en trekken je omhoog in bed. Je ligt binnen twee seconden hoger. Je bent vastgepakt bij je schouders, je benen bungelen erachteraan, je had zelf geen controle. Je voelt hierbij pijn, vooral in je schouders en je stuit, maar je ligt wel hoger in bed. Hoe kunnen we de patiënt zelf meer controle geven? Tekst: Inge Verheijen en Eefje Wassink

Bewegingen volgen en herkennen In een vertaalslag naar de praktijk zou dat het volgende kunnen betekenen. De fysiotherapeut buigt het ­linkerbeen en beweegt de linkerarm over de ­thorax (afbeelding 1). Vervolgens helpt de fysiotherapeut om het gewicht vanuit het bekken naar de voet te brengen (afbeelding 2). Door vanuit het bekken in de richting van de rechterelleboog druk te geven, zal de linkerzijde van het lichaam vrij komen om te kunnen bewegen (afbeelding 3). Wanneer de patiënt het hoofd zelf draait en optilt, kan de beweging naar boven voortgezet worden. Doordat de bewegingen telkens opnieuw aan beide zijden van het lichaam in een

Beweegpatronen Vaak zien we dat een patiënt nog niet altijd binnen zijn of haar eigen mogelijkheden beweegt. Dit is de reden waarom we bewegingsrevalidatie ontwikkeld hebben, een concept gebaseerd op bewegen met het lichaam als geheel. Hierbij spelen meerdere factoren een rol. Een van de belangrijkste is het gegeven dat een deel van het lichaam pas verplaatst of bewogen kan worden wanneer het vrij is van gewicht. We gaan hierbij uit van de beweegpatronen die we allemaal als kind aangeleerd hebben. Door het gehele lichaam te betrekken in het maken van een beweging, optimaliseren we de neuromusculaire terugkoppeling en spreken we de proprioceptie aan. We verplaatsen hierbij het gewicht via de botten. Dit vergemakkelijkt de controle van de beweging voor de patiënt en activeert meerdere spieren op een gering inspanningsniveau. De patiënt krijgt ruimte om zo gecontroleerd zijn of haar eigen mogelijkheden te ervaren en verandering in het eigen lichaam waar te nemen. Door de manier van samenwerken tussen patiënt en hulpverlener stimuleren we ook dat de patiënt weer kan participeren met zijn of haar omgeving. Door deze benaderingswijze kunnen andere factoren die het proces tot herstel in de weg staan, overbrugd worden. Denk daarbij aan angst, gevoel van onvermogen, bloedrukveranderingen en vorming van decubitus.

30 | FysioPraxis september 2020

rustig en gelijkmatig tempo worden uitgevoerd, heeft de patiënt de mogelijkheid de bewegingen bewust te volgen en te gaan herkennen.

Deelbewegingen Als we ons op deze manier focussen op een specifiek deel van het lichaam, is dat natuurlijk nog niet een behandeling gericht op de gehele beweegketen. Hiermee bedoelen we dat we tijdens een beweging het gehele lichaam actief inzetten. Niet de houdingsverandering op zichzelf garandeert de gezondheid bevorderende werking van een mobilisatie, maar het aantal deelbewegingen en de kwaliteit ervan tijdens de houdingsverandering. Daarmee stimuleren we in deze therapie niet alleen spieractiviteit, maar ook gewrichtsmobilisatie, balans en coördinatie binnen een beweging.

Drie onderdelen

Afbeelding 1

Bewegingsrevalidatie is opgebouwd uit drie onderdelen. Het eerste gedeelte bestaat uit het kennismaken met je patiënt: wie heb je voor je, wat zijn de mogelijkheden van bewegen en waardoor worden deze beperkt? Vervolgens ga je na hoe je deze mogelijkheden kunt benutten en de weg vrij kunt maken om te bewegen. De laatste stap heeft te maken met de eindpositie waarin je de patiënt laat liggen. Bedenk of de patiënt zich op deze manier kan ontspannen, en of alle lichaamsonderdelen goed ondersteund worden.

Afbeelding 2 Inge Verheijen, ­fysiotherapeut (VAP-adviser) en Eefje Wassink, fysiotherapeut (VAP-nurse), Radboud UMC, Nijmegen.

Inge.verheijen@radboudumc.nl Afbeelding 3

Eefje.wassink@radboudumc.nl

Meetinstrument voor kwaliteit van bewegen

Bewegen van kinderen observeren Voor kinderfysiotherapeuten was nog geen valide meetmethode beschikbaar om kwaliteit van bewegen bij kinderen vast te leggen. Lieke Dekkers bepaalde de validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit van de OMQ-schaal en onderzocht daarnaast hoe studenten bewegen van kinderen leren observeren. Tekst: Lieke Dekkers

Wanneer een kind met een hulpvraag over de motorische ontwikkeling bij een kinderfysiotherapeut komt, wordt het bewegen van het kind geobserveerd. Deze observaties zijn noodzakelijk om diagnoses te kunnen stellen waarop behandelingen worden gebaseerd die gericht zijn op het vergroten van het functioneel bewegen. Voor het meten van de kwantiteit van motorische vaardigheden bij kinderen zijn betrouwbare meetinstrumenten beschikbaar. Voor het meten van de kwaliteit van motorische vaardigheden was er echter geen meetinstrument beschikbaar dat gebruikt kon worden voor kinderen van alle leeftijden en diagnosegroepen en dat in staat was de veranderingen in de kwaliteit van bewegen door de tijd heen vast te leggen.

OMQ-schaal Door kinderfysiotherapeuten werd de observeerbare kwaliteit van bewegen meestal beschreven in vrije tekst. Deze

Het eerste doel van het promotietraject was om de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van de OMQ-schaal te bepalen. Tijdens de ontwikkeling van meetinstrumenten worden de psychometrische eigenschappen van het betreffende meetinstrument bepaald. Deze geven inzicht in de mate waarin het instrument het construct meet waarvoor het instrument bedoeld is, of dit betrouwbaar gebeurt en hoe groot de eventuele meetfout is. Kennis over de meeteigenschappen en de focus van een instrument helpen de clinicus om het meest geschikte meetinstrument te kiezen. Het eerste doel van dit proefschrift was inzicht geven in de betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van de OMQ-schaal. Bij de studies werd de Consensus based standards for the Selection of Health Measurement Instruments (COSMIN)2,3 gevolgd als leidraad. Geconcludeerd kan worden dat de OMQ-schaal valide, betrouwbaar en responsief gebruikt kan worden in de praktijk bij de doelgroepen die door ons zijn onderzocht.

Titel proefschrift: The art of observing the ­moving child Promotiedatum: 8 april 2020, Radboud Promotieteam: prof. dr. M.W.G Nijhuisvan der Sanden, prof. dr. P.J. van der Wees; dr. A.J.W.M Janssen, dr. B.J.M. de Swart

The art of observing the moving child Lieke Dekkers

Lieke Dekkers

Observaties

Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit

Lieke Dekkers behaalde haar master Physiotherapy and Education (University of Brighton, VK) als vervolg op haar opleiding tot (kinder-) fysiotherapeut. Momenteel is ze werkzaam als docent-onderzoeker bij de bachelor fysiotherapie en master neurorevalidatie en innovatie, beide aan de HAN. The art of observing the moving child

Tijdens het opgroeien verwerven kinderen zich ontelbare motorische vaardigheden. De ontwikkeling hiervan start met het leren van basisvaardigheden zoals zitten en lopen. Hierna worden meer specifieke vaardigheden ontwikkeld zoals fietsen, schrijven en sporten. Deze zijn gebaseerd op behoeften en eisen vanuit de omgeving en geven het kind de mogelijkheid om mee te doen aan de samenleving. Gedurende de motorische ontwikkeling vallen zowel kwantitatieve als kwalitatieve veranderingen op. Kwantitatieve veranderingen geven informatie over welke vaardigheden een kind op dat moment beheerst, terwijl de kwalitatieve veranderingen een indruk geven over hoe deze worden uitgevoerd.

beschrijvingen waren over het algemeen subjectief van aard en bemoeilijkten daarmee de vergelijking en communicatie tussen verschillende kinderfysiotherapeuten. Daarnaast was het niet mogelijk om met deze subjectieve beschrijvingen de kwaliteit van bewegen door de tijd heen te volgen. Om de vergelijking en communicatie tussen kinderfysiotherapeuten te verbeteren en om longitudinaal de kwaliteit van bewegen te kunnen volgen, werd op het Radboudumc een meetinstrument ontwikkeld: de Observable Movement Quality (OMQ)-schaal.1 Dit meetinstrument bestaat uit 15 items over de kwaliteit van bewegen, en wordt ingevuld na de afname van een leeftijd­ adequate motorische ontwikkelingstest door een kinderfysiotherapeut. Elk item van het meetinstrument richt zich op één element van kwaliteit van bewegen, waarbij rekening gehouden wordt met het verwachte niveau van de taakuitvoering op basis van de leeftijd en het ontwik­kelingsniveau van het kind.

Leercondities Het tweede doel was enerzijds om te onderzoeken wat studenten (kinder-) fysiotherapie nodig hebben tijdens hun opleiding om observatievaardigheden te ontwikkelen, en anderzijds om te bepalen welke didactische principes dit leren kunnen faciliteren. Hiervoor werd een ­kwalitatief onderzoek opgezet. Er werden drie thema’s geïdentificeerd, elk met meerdere designprincipes: didactiek, professionele content en condities voor optimaal leren. Vervolgens werd er een prototheorie ontwikkeld voor een onderwijskundig programma voor fysiotherapiestudenten om te leren observeren. Lieke.Dekkers@han.nl Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis FysioPraxis september 2020 | 31

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Studie interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Diagnostiek HCFS bij zuigelingen Bron: Driehuis F, Keijsers NLW, Nijhuis-van der Sanden MWG, de Bie RA, Staal JB, Hoogeboom TJ. Measurement of range-of-­ motion in infants with indications of upper cervical dysfunction using the Flexion-Rotation-Test and Lateral-Flexion-Test: a blinded inter-rater reliability study in a clinical practice setting. J Man Manip Ther 2020. DOI: 10.1080/10669817.2020.1746896 (online ahead of print)

In Nederland worden zuigelingen door manueel therapeuten behandeld bij een vermoedelijke HoogCervicale Functiestoornis (HCFS). Wetenschappelijk onderzoek naar diagnostiek van HCFS en behandeleffect is schaars. Met subsidie van de NVMT werd onderzoek naar betrouwbaarheid van de diagnostiek bij deze zuigelingen gestart. Tekst: Femke Driehuis, Ria Nijhuis-van der Sanden, Bart Staal en Thomas Hoogeboom

Inleiding Wereldwijd wordt manuele therapie toegepast bij zuigelingen (< 1 jaar) en kinderen (1-18 jaar) met (non-)musculoskeletale klachten.1-5 Over de ethische uitdagingen en veiligheid bestaat discussie.6-9 Een recente systematische literatuurstudie liet zien dat de effectiviteit van specifieke spinale manuele-therapietechnieken bij deze doelgroep onzeker is, maar dat mobilisatietechnieken veilig lijken.10 In Nederland is HCFS de primaire behandelindicatie voor manuele therapie bij zuigelingen.11 De hypothese is dat een HCFS leidt tot verminderde cervicale mobiliteit en resulteert in een voorkeurshouding van het hoofd.12-14 Zuigelingen met een voorkeurshouding en vermoedelijke HCFS lijken ook meer schedelvervorming, excessief huilgedrag en rusteloosheid te vertonen.11,12,15 Voor diagnostiek van HCFS maken manueel therapeuten in hun klinisch besluitvormingsproces gebruik van twee passieve cervicale testen, de Flexie-Rotatie-Test (FRT) en Lateroflexie-Test (LFT). De betrouwbaarheid van deze testen bij zuigelingen is onduidelijk. Het doel van deze studie was daarom de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te onderzoeken van: 1. therapeut-gerapporteerde uitkomsten op de FRT en LFT;

32 | FysioPraxis september 2020

2. m et bewegingssensoren objectief gemeten range-of-motion (ROM).

Methode Drie manueel therapeuten (A, B en C) en 36 zuigelingen met indicatie voor HCFS participeerden in deze cross-sectionele observationele studie. Zuigelingen werden in de praktijken van de participerende manueel therapeuten aangemeld via verwijzing of Directe Toegang Fysiotherapie (DTF). Ouders rapporteerden hetero-anamnestische gegevens en de signalen/klachten van de zuigeling. Daarna werd bij elke zuigeling door een tweetal van manueel therapeuten, onafhankelijk van elkaar, cervicaal bewegingsonderzoek verricht (zie website, figuur 1). Manueel therapeuten rapporteerden beperkte mobiliteit (FRT/LFT: ja/nee), diagnose HCFS (ja/nee) en behandel­ indicatie (ja/nee). Daarnaast rapporteer­ den ze eventuele opvallendheden. De volgorde van zowel therapeuten (A, B of C) als de test (FRT-LFT) werd bij elke zuigeling gewisseld (counter-balanced). Gedurende het bewegingsonderzoek registreerden twee lichtgewicht bewegingssensoren de ROM in het sagittale, frontale en transversale vlak. Eén sensor was bevestigd op het voorhoofd, de ander op de romp van de zuigeling (zie afbeelding). Wanneer de zuigeling meebewoog met de romp, kon hier later in de analyses voor gecorrigeerd worden, zodat enkel de cervicale ROM berekend werd. Manueel therapeuten waren geblindeerd voor elkaars gerapporteerde uitkomsten, de bewegingsuitslagen gemeten met de sensoren en voor hetero-anamnestische gegevens via de ouders. Voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de therapeut-gerapporteerde uitkomsten werden per therapeuten-­ tweetal de proportie geobserveerde, positieve en negatieve overeenstemming

en Cohen’s kappa (ĸ) berekend (box 1). Met behulp van de sensordata werden per therapeuten-tweetal verschillen in gemeten ROM, intraclass correlatiecoëfficiënt en limits of agreement (LOA) berekend. Analyses werden verricht voor alle drie de therapeut-tweetallen: A en B, B en C en A en C. Tevens werd voor iedere manueel therapeut de gemiddelde bewegingsuitslag berekend die was gerapporteerd als zijnde ‘beperkte’ en ‘niet-beperkte’ mobiliteit, en werd het verschil hiertussen berekend. Analyses werden gedaan met behulp van MATLAB (v2017b) en SPSS (v25). Box 1 Afkappunten voor interbeoordelaarsbetrouwbaarheid <0

slecht

0-0,20

gering

0,21-0,40

matig

0,41-0,60

redelijk

0,61-0,80

voldoende tot goed

>0,81

bijna perfect

Zuigeling uit het onderzoek, met de sensoren op het voorhoofd en romp

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid In deze studie werden 36 zuigelingen met indicatie voor HCFS (gemiddeld 10,4 weken oud) geïncludeerd; 56% kwam via DTF, 44% via verwijzing.

Therapeut-gerapporteerde uitkomsten De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid varieerde tussen therapeut-tweetallen. Bij de FRT varieerde dit tussen ‘gering’ en ‘voldoende-tot-goed’ (ĸ: 0,195-0,657). De proportie geobserveerde, positieve en negatieve overeenstemming varieerde tussen 0,57 en 0,86. Bij de LFT varieerde de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen ‘slecht’ en ‘voldoende-tot-goed’ (ĸ: -0,077-0,727) en varieerde de proporties-overeenstemming tussen 0,46 en 0,87 (zie website, tabel 1). In de klinische besluitvorming rapporteerden alle manueel therapeuten een diagnose HCFS en behandelindicatie wanneer de passieve mobiliteit naar ten minste één richting en/of één zijde beperkt was. Door het ontbreken van variatie in gerapporteerde diagnose HCFS en behandel­ indicatie was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid op deze uitkomsten hoog. Overeenstemming werd in respectievelijk 34 en 35 zuigelingen geconstateerd.

Objectief gemeten ROM De gemiddelde verschillen in ROM tussen therapeut-tweetallen waren beperkt, maar de spreiding was erg groot (range: 0°-45°) en LOA’s waren breed. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen therapeut-tweetallen varieerde van ‘slecht’ tot ‘redelijk’ (zie website, tabel 1).

Relatie therapeut-gerapporteerde en objectief gemeten uitkomsten Bij bewegingen gerapporteerd als zijnde ‘beperkt’ was de objectief gemeten ROM significant kleiner dan bij bewegingen gerapporteerd als zijnde ‘niet-beperkt’. Het gemiddelde verschil varieerde tussen 8° en 15° (zie website, tabel 2).

Discussie Onze studie laat zien dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van zowel therapeut-gerapporteerde uitkomsten als gemeten ROM tijdens de FRT en LFT sterk varieert tussen therapeuten-tweetallen (‘slecht’ tot ‘voldoende-tot-goed’). Gemiddelde verschillen in gemeten ROM tussen therapeuten waren beperkt, maar de variatie in gemeten ROM was daarentegen groot. Tegelijkertijd bleek de

ROM statistisch significant kleiner aan de zijde die door manueel therapeuten werd aangeduid als ‘beperkt’ ten opzichte van de ‘niet-beperkte’ zijde. Dit suggereert dat zuigelingen met indicaties voor HCFS beperkingen in passieve mobiliteit laten zien, maar dat ze variabel gemeten worden. Daarentegen was de overeenstemming onder manueel therapeuten groot ten aanzien van de gerapporteerde diagnose HCFS en behandelindicatie. Eerder onderzoek bij zuigelingen liet zien dat de gemiddelde meetfout tussen therapeuten 5° tot 10° was.16 Wij zagen dat in elke test en ieder therapeuten-tweetal LOA’s groter waren dan 10°. De grote variatie tussen manueel therapeuten kan betekenen dat er verschillen zijn in het waargenomen eindpunt van de ROM. Daarnaast waren er ook binnen manueel therapeuten verschillen in bewegingsuitslagen die zij als ‘beperkt’ of ‘niet-beperkt’ rapporteerden. Desondanks werd bij alle zuigelingen de diagnose HCFS en indicatie voor verdere behandeling geconcludeerd. Dus: manueel therapeuten baseren het klinisch besluit niet alleen op eenzelfde objectieve bewegingsuitslag (ROM), maar ook op subjectieve waarnemingen tijdens het passief bewegingsonderzoek. Dit maakt verificatie moeilijk. In de bewegingsanalyse zagen we dat de nulpositie van het hoofd varieerde tussen testen én manueel therapeuten. Dit heeft invloed gehad op de berekeningen van de ROM en de variatie van de gemeten ROM. Ofschoon hiervoor is gecorrigeerd, kunnen meetfouten opgetreden zijn, die de interpretatie van uitkomsten onduidelijk maken. De overeenstemming op uitkomsten en gemeten ROM varieerde tussen therapeut-tweetallen: manueel therapeuten A en C hadden grotere verdeeldheid dan de andere tweetallen. Voor verdere duiding is een subgroepanalyse verricht. Deze toonde aan dat de zuigelingen, onderzocht door dit specifieke therapeut-tweetal, significant jonger (8,3 weken) waren vergeleken met de gehele studiepopulatie (10,4 weken) en de subgroepen van de andere therapeut-tweetallen (12,6 en 10,7 weken). Daarnaast werden er meer opvallendheden tijdens het onderzoek gerapporteerd, zoals overmatig huilen en extreme onrust. Mogelijk reageerden

deze zuigelingen-subgroep sterker op het bewegingsonderzoek, was het bewegingsonderzoek moeilijker (op een consistente manier) uitvoerbaar en/of hierdoor lastiger te interpreteren. Eerdere studies bij zuigelingen beschreven ook deze moeilijkheden in interpretatie.17,18 Tot slot meldden manueel therapeuten dat het geblindeerd uitvoeren van de testen, zonder inzicht in de door ouders gerapporteerde signalen/klachten en zonder uitgebreide observatie van actieve bewegingspatronen van de zuigeling, hen belemmerde in het verkrijgen van een compleet beeld van de zuigeling. Dit doet geen recht aan de normale klinische observatie, waarin niet enkel het uitvoeren van de testen tot klinische besluitvorming leidt. Daarentegen werd in alle zuigelingen een diagnose HCFS en behandelindicatie geconcludeerd. Dit roept vragen op over de validiteit van de testen, die tot op heden enkel is aangetoond bij volwassenen,19 maar ook over het mogelijk veelvuldig voorkomen van HCFS bij zuigelingen. In deze studie is dit mogelijk beïnvloed door selectiebias. Daarnaast kan de vraag gesteld worden of verwijzers en ouders een HCFS mogelijk goed zouden kunnen herkennen. Validiteit konden wij echter niet onderzoeken, omdat er op grond van medisch-ethische bezwaren geen zuigelingen zonder vermoedelijke HCFS geïncludeerd mochten worden.

Conclusie Gemeten ROM hangt af van de uitvoering van de testen en de interpretatie van uitkomsten. Vanwege grote variatie in uitkomsten tussen manueel therapeuten kunnen de FRT en LFT niet betrouwbaar als enige testen worden gebruikt in klinische praktijk en onderzoek.

Femke Driehuis, MSc, Radboudumc, Research Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen. femke.driehuis@radboudumc.nl

Tabellen, figuur en literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis september 2020 | 33

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

een bĂŠĂŠtje quadriceps femoris train je weer fit in negen codes 004 Deel je praktijkdata Ontdek jouw dashboard Krijg inzicht in je praktijk Samen maken we ons vak sterker

Check het op sterkdoordata.nl

Redactie: KNGF | Coördinatie: Marjan Schaapman en Saskia Bon | Eindredactie: Mieke van Dalen

36 Terugblik DvdF 38 Nieuwe cao 40 Spierziekten

In het z nnetje “Geniet van het prachtige vak fysiotherapie!” Mensen die veel betekenen voor de fysiotherapie zetten we graag in het zonnetje. Deze keer: Joost Leonhard. Al ruim 42 jaar werkt Joost als docent fysiotherapie. Hij studeerde in 1978 af aan Academie voor Fysiotherapie Thim van der Laan. Eind dit jaar stopt Joost als docent aan de Hogeschool Utrecht. Tekst: Karen van Hameren

Wat is het mooiste aan het werk als fysiotherapeut?

Waarom heb je gekozen voor het vak van fysiotherapeut? “Tijdens mijn studie aan de Academie voor Lichamelijke Opvoeding werd mijn interesse gewekt voor zowel de fysieke als de psychosociale achtergrond van de menselijke beweging. De studie ­fysiotherapie sloot daar mooi bij aan. Mijn affiniteit met het agogische en psychosociale heeft in mijn rol als hogeschooldocent onder andere geleid tot het coördineren van de post-hbo-opleiding kinderfysiotherapie en de minor ‘Kind met beperkingen interdisciplinair benaderd’. En zeker ook tot mijn werk als ­ haptotherapeut, dat ik inmiddels al 22 jaar doe.”

“Bewegen is leven en het beleven van eigenheid in participatie. Bewegen betekent ook bewogen worden; geraakt worden in je existentie. Bij bewegingsklachten ­dreigen mensen zich op te sluiten in hun eigen gepantserd geraakte lichaam. Zij gaan uit contact. Met de ander en uiteindelijk ook met zichzelf. Dit geldt naar mijn idee in brede zin: voor de geblesseerde sporter, voor de chronisch vermoeide patiënt, voor de patiënt met parkinson of alzheimer. Wat is er nu mooier dan als fysiotherapeut een rol te spelen in het herwinnen van het vertrouwen in eigen beweging? Waarbij de patiënt de eigen regie herwint om zichzelf weer in beweging te zetten, zich te kunnen openen en weer voluit ‘mee te doen’. Maar het is ook fantastisch om te helpen de bewegingscapaciteit te vergroten en/ of om copingstrategieën te helpen vinden, zodat de patiënt kan blijven participeren!”

Welke patiënt is je het meest bijgebleven? “Ik denk dan aan een aantal patiënten met een centraal neurologische aandoening (CNA) waarmee ik in de eerstelijnspraktijk heb gewerkt. Zo heb ik met een gedistingeerde tachtigjarige dame met de ziekte van Parkinson gedanst op ‘Tulpen uit Amsterdam’. En met veel bewondering en plezier heb ik samengewerkt met een aantal patiënten met CNA die ook bereid waren in klinische lessen op de HU te komen of zich op filmbeeld voor studenten te laten zien.”

Is er verschil tussen studenten nu en toen je net begon als docent? “De student van nu is meer ‘ik-gericht’, het contact is vluchtiger en meer doel- en belanggericht. En ik zie ook dat de concentratiecurve is afgenomen en dat de les meer ‘opgeleukt’ moet worden. Ik besef me terdege dat studenten van nu zich ontwikkelen binnen de heersende jongerencultuur. En dat de hele onderwijscontext veranderd is; het aantal contacturen is verminderd en de rol van de docent is verschoven van een inspirerende expert naar een leerprocesbegeleider. En niet te vergeten: mijn eigen leeftijd en zijnswijze als docent heeft natuurlijk ook veel invloed op het contact met de student en de ‘bril waardoor ik kijk’! In mijn beginjaren was ik gevoelsmatig een van hen, terwijl ik nu die fitte oudere man ben die op zijn zestigste nog een master geriatrie haalde.”

Wat wil je de startende fysiotherapeut meegeven? “Geniet van het prachtige vak fysiotherapie! Streef naar kleinschalige interprofessionele samenwerking, bijvoorbeeld in je eigen wijk. Behoud je meerwaarde als bewegingsdeskundige. Dat betekent voor mij dat je naast het stimuleren van ­bewegen en het vergroten van de inspanningscapaciteit op basis van parameters veel aandacht hebt voor bewegingskwaliteit. Dat bevordert de efficiëntie van bewegen, maar ook het bewegingsgevoel en een positieve ‘body-relatedness’. Pas principes van motorisch (her)leren zo casus-specifiek mogelijk toe in consequente samenhang van instructies én feedback én organisatie én leerstijl van de patiënt. En blijf jezelf ontwikkelen. Dat begint met opbouwen van professionele ervaringen!” Karen van Hameren, communicatie KNGF

K.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis september 2020 | 35

achter het nieuws

www.dvdf.nl

5x

Prijzen, lezingen en worstenbroodjes. Een terugblik op de Dag van de Fysiotherapeut.

Dit jaar kunnen we helaas de Dag van de Fysiotherapeut niet organiseren, daarmee doorbreken we voor één keer een leerzame, gezellige en leuke traditie. Voor ons een goede reden om eens terug te kijken op de DvdF. Op bekende sprekers, de geur van stroopwafels en naar alle fysiotherapeuten die de dag bezochten.

1 Bezoekers De Dag van de Fysiotherapeut bestaat in zijn huidige vorm 5 jaar en 7041 fysiotherapeuten kwamen naar de dag toe. Bezoekers bezochten de sessies van 604 sprekers, 80 standhouders en bekeken 200 posters.

2 Eten Vorig jaar was de DvdF voor het eerst vegan, er werden maar liefst 1600 veganistische worstenbroodjes gegeten. In de jaren daarvoor was de geur van stroopwafels ook kenmerkend voor de dag.

36 | FysioPraxis september 2020

er werden maar liefst 1600 veganistische worstenbroodjes gegeten. In de jaren daarvoor was de geur van stroopwafels achter hetook nieuws kenmerkend voor de dag.

3 Spreken Diverse bekende Nederlanders spraken: Esther Vergeer, Edith Schippers, AndrĂŠ Kuipers, Erben Wennemars en Erik Scherder.

4 Prijzen De DvdF was en is ook de plek waar je een prijs wint: voor studenten is er de Jaco den Dekker afstudeerprijs, voor onderzoekers de Beste Poster-award en natuurlijk de Fysio in Beeld!

5 Bewegen En natuurlijk wordt er ook bewogen, sinds de DvdF van 2019 zijn zoâ&#x20AC;&#x2122;n 190 fysiotherapeuten in het bezit van een origineel KNGF-tafeltennisballetje.

Tot dan! Volgend jaar zijn we er gewoon weer, misschien in een nieuw jasje. Tot dan!

FysioPraxis september 2020 | 37

achter het nieuws

Met een cao staan we sterker Daan: “Sinds 2003 is er geen cao meer voor eerstelijnsfysiotherapeuten. Dat is een beroepsgroep onwaardig en leidt tot ongewenste situaties. De arbeidsvoorwaarden in fysiopraktijken zijn alle kanten op geschoten. Er zijn wel vijftien soorten contracten in omloop en veel daarvan zijn juridisch niet houdbaar. Er zijn geen eenduidige afspraken over beloning. We moeten hier echt vanaf. Het kan niet waar zijn dat de ene fysiotherapeut een tientje per uur verdient en de ander meer dan de werkgever.” Voor de WVF is het om meerdere redenen belangrijk dat de zaken binnen de beroepsgroep goed geregeld worden. In de eerste plaats om duidelijkheid te scheppen, juist nu, in een onrustige periode door het coronavirus, veranderingen in wetgeving en het pensioenakkoord. Daan: “De cao moet ervoor zorgen dat werkgevers het gevoel hebben dat ondernemen betaalbaar en haalbaar is. Bovendien zorgt een cao ervoor dat wij, fysiotherapeuten, een eenheid vormen in de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Samen staan we sterker. Wij vinden dat de prijs voor fysiotherapie omhoog moet, maar voor wij om een hoger tarief mogen vragen, moeten wij eerst zorgen dat wij het zelf goed voor elkaar hebben. Wij moeten aantonen dat werknemers en werkgevers goede afspraken gemaakt hebben en dat het betaalbaar is, maar dat de tarieven te laag zijn.” Om zicht te krijgen op de behoefte aan een cao, is vanuit werkgeverskant een aantal enquêtes uitgezet. Uit de resultaten blijkt een grote behoefte aan duidelijkheid, maar er komt ook een afwachtende houding naar voren: Zal het betaalbaar blijven? Wat zijn de consequenties van de cao voor mij als ondernemer? Het is dan ook nodig de resultaten te toetsen in de ALV in het najaar, de speciaal gevormde klankbordgroep met kaderleden erbij te betrekken en het KNGF als betrokken stakeholder te blijven informeren. “Ook in de afgelopen coronatijd is onderzocht hoe de praktijken ervoor staan en daaruit blijkt bijvoorbeeld dat de continuïteitsbijdrage en overheidstoeslagen alleen niet genoeg zijn om praktijken overeind te houden. Het draagvlak voor een cao neemt toe; men ziet dat afspraken nodig zijn.”

Daan Spanjersberg, voorzitter van de werkgeversvereniging fysiotherapie (WVF)

info@wvf.nu

38 | FysioPraxis september 2020

Interview met de voorzitters van WVF

Bouwen aan een fysiotherapie Met het vizier op de toekomst en vanuit een gemeenschappelijk geformuleerde visie werken werkgeversvereniging WVF en werknemersvereniging FDV aan een nieuwe cao voor de vrijgevestigde praktijk. Daarmee willen ze zorgen voor goede en toekomst­ bestendige arbeidsvoorwaarden die aansluiten op dynamische ontwikkelingen binnen de fysiotherapie. Waar moet de nieuwe cao aan voldoen en welke onder­ werpen worden erin geregeld?

De nieuwe cao moet rechtszekerheid en duidelijkheid bieden en voldoen aan huidige en toekomstige wet- en regelgeving. Partijen kiezen voor een minimum-cao, zodat er lokaal voor de werknemer in gunstige zin van kan worden afgeweken. Ze zijn voornemens het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid te verzoeken deze cao algemeen verbindend te verklaren.

Vast uurloon Cao-partijen onderkennen het belang van het bieden van rechtszekerheid en kiezen daarom een salaris­ gebouw (schalen/periodieken) op basis van een vast maandsalaris, gebaseerd op een vast uurloon. Deze beloning is gekoppeld aan een functiebeschrijving en waardering. Voor de systematiek en implementatie wordt zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij beschrijving, waardering en beloning van fysiotherapeuten in andere zorgcao’s. Uitgangspunt hierbij is een gezond verdienmodel voor werkgevers en werknemers.

Opleiding Cao-partijen vinden het belangrijk dat er wordt geïnvesteerd in het beroep van fysiotherapeut. Juist vanwege de wettelijke en maatschappelijke eisen die aan het beroep van fysiotherapeut worden gesteld, is investeren in professionaliteit, kwaliteit en opleiding van fysiotherapeuten van groot belang. Voor werknemers geldt dat zij verplicht worden om hun kennis en vaardigheden op peil te houden. Voor werkgevers betekent dit dat zij investeren in de opleiding en kennis van fysiotherapeuten.

achter het nieuws

en FDV

nieuwe cao voor Efficiency De toenemende zorgvraag en wens tot kosten­ beheersing legt de nadruk op ­efficiencyverbetering. Cao-partijen erkennen dat dit enerzijds een realiteit is, maar zien anderzijds het risico van een focus op kosten en productie. Werkgevers en werknemers nemen samen op basis van betrouwbare informatie besluiten over een verantwoorde en veilige inzet in relatie tot reële afspraken over kwaliteit en productie.

Positionering Naast de directe patiëntenzorg past betrokkenheid en verantwoordelijkheid bij kwaliteit en bedrijfsvoering. Dit vereist een stevige positionering van fysiotherapeuten. Door samen met bestuurders en vrijgevestigde praktijkhouders de door hen gewenste koers en strategie van de instelling te bepalen, nemen werknemers daarmee expliciet verantwoordelijkheid voor de gekozen koers en strategie van de praktijk. Er komt een regulier overleg waarin sociale partners periodiek overleggen over zaken als ontwikkelingen in de sector, arbeidsverhoudingen en arbeidsvoorwaarden. Ook kunnen signalen vanuit beider achterban aan de orde worden gesteld. Partijen moeten cao en tussentijdse resultaten aan de achterban kunnen uitleggen. De cao-partijen erkennen de rol van stakeholders in de uitvoering van deze cao.

Interpretatiecommissie Bij de opstelling van de cao-tekst formuleren cao-partijen de bepalingen zo helder mogelijk en juridisch correct, zodat de bedoeling van partijen duidelijk is. Toch komt het voor dat werkgevers en werknemers van mening verschillen over de interpretatie van een bepaling. Wanneer ze onderling niet tot een eenduidige uitleg van de tekst komen, kunnen cao-partijen worden ingeschakeld. Hiertoe zullen zij een interpretatiecommissie instellen, die tot taak heeft de uitleg van cao-artikelen, tegen de achtergrond van de gevoerde onderhandelingen, vast te stellen.

Outline WVF en FDV bouwen de komende periode samen aan een stevig fundament met afspraken over arbeidsvoorwaarden en arbeidsverhoudingen op basis van de hieronder genoemde onderwerpen, die samen de outline vormen voor een nieuwe cao voor fysiotherapeuten.

Cao zorgt voor rust en stabiliteit Bob: “Een cao zorgt voor rust en stabiliteit binnen de beroepsgroep. Zekerheid en duidelijkheid over arbeidsvoorwaarden zijn nodig, evenals afspraken over eerlijke salariëring, doorbetaling bij vakantie en pensioen­ opbouw. Met een nieuwe cao zullen de verhoudingen op de werkvloer ­verbeteren, omdat iedereen weet waar hij of zij aan toe is. Het huidige gebrek aan goede afspraken leidt tot ongelijkheid in arbeidsrechten en een gebrek aan uniformiteit in contracten en beloning. Er is rechtszekerheid nodig, zodat fysiotherapeuten zich bezig kunnen houden met waar ze goed in zijn: goede zorg verlenen.” Afgelopen jaren hebben variabele beloningen voor veel juridische problemen gezorgd. Hoe gaat een nieuwe cao dat voorkomen? Bob: “Het uitgangspunt is een vaste beloning. Maar er blijft wel ruimte voor flexibiliteit. Als een werkgever en werknemer de behoefte hebben om flexibel om te gaan met werktijden, dan zijn zij vrij om daar afspraken over te maken, maar wel met een vast uurloon als vertrekpunt.” Bob en zijn team hebben de afgelopen jaren honderden werknemers gesproken. In talloze gesprekken hebben zij gepeild wat er leeft binnen de beroepsgroep en waar werknemers tegenaan lopen. “Daarbij draait het steeds om onzekerheid en onduidelijkheid. Van al die verhalen hebben wij een analyse gemaakt en daarmee, samen met de werkgevers, het fundament voor de nieuwe cao opgezet. We hebben zoveel mensen gesproken dat we echt mogen verwachten dat we gaan aansluiten bij de behoefte.” Bob benadrukt dat de samenwerking met de werkgeversvereniging ontzettend goed is. “Mede daardoor zijn we in lange tijd niet zo dicht bij een nieuwe cao geweest als nu. Gepaste haast is nodig, maar zorgvuldigheid en kwaliteit staan voorop. De komende tijd zullen we werknemers blijven meenemen in het proces. Pas als de leden ingestemd hebben met de koers, gaan we onderhandelen over de inhoud. De cao moet een werkbaar document worden, waarvoor breed draagvlak bestaat.” Bob van Ravensberg, voorzitter van de werknemersvereniging voor Fysiotherapeuten in Dienstverband in een Vrijgevestigde praktijk (FDV)

fdv@fysiovakbond.nl

FysioPraxis september 2020 | 39

FysioWijzer

Informatiemateriaal Spierziekten Nederland, KNGF en NVFK

Fysiotherapie en kinderfysiotherapie bij spierziekten In de behandeling van spierziekten is een brede, multidisciplinaire aanpak gewenst met onder meer aandacht voor training, energiemanagement, inzet van hulpmiddelen en valpreventie. Maar waar fysiotherapie normaal gesproken vaak gericht is op verbeteren, ligt bij deze patiënten overbelasting op de loer en gaat het vooral om behouden.

Tekst: Jeanine Blaakmeer

In informatiemateriaal van Spierziekten Nederland, KNGF en NVFK lezen we dat er toch veel winst te behalen valt. Op het gebied van mobiliteit maar bijvoorbeeld ook in het verminderen van vermoeidheid en pijn. Charlotte van Esch, medewerker bij Spierziekten Nederland: “Bijna twee derde van onze leden maakt wekelijks gebruik van fysiotherapie. Maar we horen nog te vaak dat het mis gaat, bijvoor­ beeld doordat uit alle macht geprobeerd wordt de kracht van aangedane spieren te herstellen. Maximale krachttraining leidt al snel tot overbelasting en daar­ mee gaan de spieren alleen maar verder achteruit. Overbelasting moet dus zoveel mogelijk voorkomen worden. Doordat spierziekten zeldzaam zijn, kunnen we niet verwachten dat elke eerstelijns­ fysiotherapeut er ervaring mee heeft, maar we kunnen wel de aandachtspunten beter bekend maken.”

Informatie voor de fysiotherapeut Dit was de reden dat Spierziekten Nederland, het KNGF en het NVFK in 2018 al korte, praktische en passende informatie voor de (kinder)fysiothera­ peut uitbrachten in de vorm van bro­ chures en bijbehorende instructievideo’s over een aantal verschillende spierziek­ ten (FSHD, HSP/PLS, PPS en SMA, zie kaders). Patiënten konden die informatie zelf meenemen of doorsturen naar hun therapeut, zodat de therapeut snel die informatie kreeg die op dat moment voor hem of haar en de patiënt van belang was. En dat werkte. Het succes van de eerste vier brochures vroeg om een ­vervolg.

40 | FysioPraxis september 2020

Van Esch: “Er zijn zo’n zeshonderd spier­ ziekten, dus een aparte brochure maken voor elke afzonderlijke diagnose was niet haalbaar. Klachten als pijn, vermoeidheid en langzaam toenemende spierzwakte komen echter bij een heleboel spierziekten voor. Vandaar dat we in ieder geval één nieuwe brochure wilden maken die voor ál die langzaam progressieve spierziekten in meer of mindere mate bruikbaar moest zijn. Daarnaast kregen we signalen van onze leden dat het bij een aantal diagno­ ses vaker fout ging dan gemiddeld. Dat waren myotone dystrofie (MD 1), limbgirdle spierdystrofie (LGMD) en de ziekte van Charcot-Marie-Tooth (CMT), ook wel hereditaire motorische en sensorische neuropathie (HMSN) genoemd. Doordat voor de meeste van deze diagnoses ook

recent medisch-professionele richtlijnen waren uitgekomen, konden we hier aparte brochures voor maken. Gelukkig wilden het KNGF en het NVFK wederom graag meewerken. Sinds kort zijn er dus nog eens vier brochures gereed. Ze zijn gratis te downloaden op het KNGF Kennisplatform. Op dit moment worden papieren exem­ plaren verspreid onder onze leden.”

Aerobe training Een belangrijke overeenkomst in de bro­ chures is de focus op training. Aerobe training blijkt effectief in het behouden van spierkracht, (passieve) mobiliteit van gewrichten en conditie; submaximale krachttraining bij disuse. Bij MD 1 is zelfs aangetoond dat beweging achteruit­ gang van de spierziekte kan v­ ertragen.

Langzaam progressieve spierziekten Er worden meer dan zeshonderd ver­ schillende spierziekten onderscheiden. Bij veel daarvan staan pijn, vermoeidheid en langzaam toenemende spierzwakte op de voorgrond. De brochure Fysiotherapie bij volwassenen met een langzaam progressieve spierziekte richt zich specifiek op deze diagnoses. Voorbeelden zijn aandoeningen van de perifere zenuw ([poly]neuropathieën zoals MGUSpolyneuropathie en chronische idiopa­ thische axonale polyneuropathie, CIAP), aandoeningen van de zenuwspierover­ gang zoals myasthenia gravis (MG) of aandoeningen van de spier zelf (bijv. congenitale spierziekten, inclusion-body myositis [IBM] of erfelijke spierdystro­ fieën als de ziekte van Becker). De ziekte van Duchenne neemt sneller in ernst toe,

maar kan ook rela­ tief lange tijd rede­ lijk stabiel blijven. Ook bij die diagnose kan de brochure gebruikt worden. Specifieke kenmer­ ken van afzonder­ lijke diagnoses worden in de brochure slechts kort genoemd. We adviseren om voor meer informatie over de unieke kenmerken te kijken op de ­website van Spierziekten Nederland (spierziekten.nl), onder het tabblad Spierziekten, en bij vragen of voor meer informatie over de individuele situatie van een patiënt contact op te nemen met het (gespecialiseerde) centrum dat de patiënt behandelt.

FysioWijzer

Bij kinderen is het belangrijk alert te zijn op contracturen.

Maximale krachttraining is echter niet geschikt. “Een stukje disuse kunnen we voorkomen, maar aangedane spieren kunnen we niet beter maken”, zegt Maaike Pelsma, kinderfysiotherapeut van het Radboudumc in een van de video’s. “We moeten erop letten dat we geen schade aanbrengen aan deze spieren.” Ook erva­ ringsdeskundige Ger geeft aan: “Liever tien herhalingen op een lichter niveau, dan acht op een zwaarder niveau. Ik wil nogal eens de grens opzoeken. Mijn fysiothera­ peut is er om mijn grenzen te bewaken.”

Pijn en vermoeidheid De behandeling van pijn en vermoeidheid zijn een tweede en derde belangrijk punt die in vrijwel alle brochures en video’s terugkomen. Deels zit er overlap in de aanpak, want ook training kan hierbij hel­ pen. Zo horen we revalidatiearts van het Radboudumc en Klimmendaal in Arnhem, dr. Nicole Voet, in de MD 1-video vertellen:

Myotone dystrofie (MD 1, ziekte van Steinert) is een erfelijke spierziekte die gekenmerkt wordt door het onvermo­ gen tot relaxatie van de spieren (myo­ tonie) en door langzaam progressieve spierzwakte. Daarnaast zijn vaak orga­ nen aangedaan. Er worden vier typen myotone dystrofie onderscheiden op basis van de begin­ leeftijd van de ziekte en de aard van de verschijnselen. De klachten variëren van staar (cataract) vanaf de leeftijd van vijftig jaar (milde type) tot ernstige ademhalingsklachten en ontwikkelings­ stoornissen bij baby’s. Het klassieke, volwassen type gaat gepaard met myotonie en spierzwakte in met name de gelaatspieren en de distale spieren. Na verloop van tijd ontstaat zwakte in de meer proximale

De fysiotherapeut helpt bij het aanleren van hoesttechnieken en bij airstacken.

“Vaak zeggen patiënten: ‘Ik ben te moe om te sporten.’ Maar eigenlijk moet dat omgedraaid worden in ‘Ik ben moe, dus ik moet gaan sporten’. We weten name­ lijk dat sporten je accu oplaadt en groter maakt.” Jules van Benthem, fysiothera­ peut van het LUMC, adviseert ook te kij­ ken naar de belastbaarheid: “Wat is het niveau van belastbaarheid en wat gaat iemand doen? Als je een hele dag boven je kunnen bezig bent, zul je begrijpen dat je de volgende dag minder belastbaar bent.” Bij pijnklachten is het belangrijk om op zoek te gaan naar de oorzaak, vervolgt hij. “Gaat het om overbelasting van aan­ gedane spieren, of juist van andere spie­ ren doordat die heel erg aan het compen­ seren zijn?” Daar moet de behandeling op worden aangepast.

Aandachtspunten MD 1, CMT en LGMD Natuurlijk zijn er ook aandachtspun­ ten in de behandeling die niet voor alle

spieren en zijn orgaanstoornissen, zoals hartritme­ stoornissen en maag- en darm­ klachten, vrijwel altijd ook aanwe­ zig, evenals adem­ halingsstoornissen, verminderd initiatief, apathie en toege­ nomen slaperigheid. Bij kinderen in de basisschoolleeftijd is er vaak sprake van ontwikkelingsstoor­ nissen zoals een cognitieve achterstand en leer- en spraakproblemen. Bij het vorderen van de leeftijd ontstaan myo­ tonie, spierzwakte en orgaanstoornis­ sen zoals bij de klassieke vorm.

spierziekten hetzelfde zijn. Daarop wordt ­dieper ingegaan in de brochures over MD 1, CMT en LGMD. Bij MD 1 en LGMD, maar ook bij sommige andere spierziekten, kunnen bijvoorbeeld hart- en adem­ halingsproblemen voorkomen. Het is belangrijk daar bij de training reke­ ning mee te houden en liefst ook eerst ­contact op te nemen met het spierziekte-­ expertisecentrum dat de patiënt behandelt. De gespecialiseerde fysiotherapeut of revalidatiearts kan bijvoorbeeld aangeven of controle vooraf door een cardioloog noodzakelijk is. Van Esch: “Andere aandachtspunten zijn bijvoorbeeld dat MD 1 gepaard kan gaan met verminderd initiatief, waardoor deze patiënten vaak wat extra coaching en ­stimulering nodig hebben. En bij CMT is het goed alert te zijn op contracturen of drukplekken door slecht passend schoeisel. Afhankelijk van de precieze klachten kunnen er hulpmiddelen ingezet

Limb-girdle spierdystrofie (LGMD) is de benaming voor een groep erfelijke aandoe­ ningen waarbij zwakte optreedt in de spieren van de schouder- en bekkengordel: de bovenbenen, heu­ pen, schouders en bovenarmen. De eerste klachten kunnen zich op elke leeftijd uiten; vaak gebeurt dit op jongvolwassen leeftijd, maar eerder of later is ook mogelijk. LGMD verloopt over het algemeen geleidelijk pro­ gressief. Bij een deel van de patiënten raken het hart en/of de ademhalings­ spieren betrokken en neemt de ziekte sneller in ernst toe.

FysioPraxis september 2020 | 41

»

FysioWijzer

»

­ De ziekte van Charcot-­­MarieTooth (CMT) is een erfelijke aandoening van zowel de motorische als de sensorische zenuwen. De langste zenuwen raken het eerst en het ernstigst aangetast, waardoor verschijnselen als spier­ zwakte en gevoelsstoornissen in de regel distaal optreden. Kenmerkend zijn het ontstaan van vormafwijkin­ gen in de voeten en minder frequent de handen, die het dagelijks functio­ neren toenemend kunnen beperken. Ook pijn en vermoeidheid zijn veelge­ hoorde klachten. Bij een klein deel van de patiënten ontstaan ook proximale klachten, zoals zwakte in de boven­ benen, heupdysplasie of een scoliose. De eerste verschijnselen kunnen zich zowel op (jonge) kinderleeftijd als bij volwassenen ­presenteren.

­

worden, waardoor men weer zelfstandig kan functioneren en sporten. Maar het kan ook zijn dat volledig voldoen aan de Beweegrichtlijnen voor deze patiënten simpelweg niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij patiënten die ernstig aangedaan zijn door MD 1. Het is goed om je daar als fysiotherapeut bewust van te zijn.”

Kinderen met MD 1 en CMT Myotone dystrofie en de ziekte van Charcot-Marie Tooth kunnen beide al op jonge leeftijd (peuters en kleuters) tot uiting komen. In de brochures over MD 1 en CMT is daarom een apart hoofd­ stuk gewijd aan kinderfysiotherapie. Ria Nijhuis-van der Sanden las mee als kinderfysiotherapeut en (voormalig) bestuurslid kwaliteit bij de NVFK: “Een kind is geen mini-volwassene. Bij kin­ deren is er wel degelijk vooruitgang te boeken door groei en ontwikkeling. Het stimuleren daarvan is dus het kernpunt. Onder meer het onderhouden van spier­ kracht en stimuleren van een actieve leefstijl kunnen deel van de behandeling uitmaken, maar voeren bij kinderen niet

Brochures voor de fysiotherapeut De volgende brochures over fysiotherapie van Spierziekten Nederland, het KNGF en NVKF zijn beschikbaar. Alle producten zijn tot stand gekomen dankzij een subsidie van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. ·  Fysiotherapie bij kinderen en volwassenen met CMT/HMSN ·  Fysiotherapie bij facioscapulohumerale spier­ dystrofie (FSHD) ·  Fysiotherapie bij hereditaire spastische ­ paraparese (HSP en primaire laterale sclerose (PLS) ·  Fysiotherapie bij volwassenen met limb-girdle spierdystrofie (LGMD) ·  Fysiotherapie bij kinderen en volwassenen met myotone dystrofie (MD 1) ·  Fysiotherapie bij postpoliosyndroom (PPS) ·  Kinderfysiotherapie en fysiotherapie bij spinale musculaire atrofie (SMA) ·  Fysiotherapie bij volwassenen met een langzaam progressieve spierziekte Bij alle brochures hoort een video, die beschikbaar is of komt via www.spierziekten.nl/fysio, www.kngf.nl en/of www.nvkf.nl. Hierin leggen specialisten van de betrokken spierziekte-expertise­ centra en ervaringsdeskundigen uit wat wel of juist niet werkt. De brochures zijn gratis te downloaden via het KNGF Kennisplatform.

42 | FysioPraxis september 2020

de boventoon in het perspectief zoals bij ­volwassenen. Het gaat om het meedoen thuis, op school en in de vrije tijd.” Twee jaar na haar pensioen heeft Nijhuisvan der Sanden haar taak binnen het NVFK inmiddels overgedragen, maar ze bleef de afronding van het brochurepro­ ject met grote aandacht volgen. “Ik hoop dat veel fysiotherapeuten en patiënten hier hun voordeel mee kunnen doen, door meer kennis maar ook door betere samenwerking tussen professionals in de expertisecentra, de revalidatiecentra en de ‘therapeut om de hoek’. Door die krachten te bundelen wordt de patiënt ontlast en neemt de kwaliteit van zorg toe. Deze patiënten verdienen dit.”

Expertisecentra en eerste lijn Bij het maken van de fysiotherapie­ brochures is gebruikgemaakt van weten­ schappelijke artikelen en medische richt­ lijnen, maar ook van de kennis vanuit de spierziekte-expertisecentra. Onder meer fysiotherapeuten, revalidatie­ artsen en neurologen van het AMC, LUMC en Radboudumc lazen mee. Waar geen wetenschappelijk onderzoek beschik­ baar was, gaven zij hun expert opinion. Daarnaast hebben ook eerstelijnsfysio­ therapeuten en ervaringsdeskundigen meegelezen en hun ervaringen gedeeld. Daardoor zijn de brochures concreet en praktisch toepasbaar. Nijhuis-van der Sanden: “Meestal komen richtlijnen tot stand vanuit de beroepsgroepen, maar mijns inziens verdient het initiëren vanuit de patiëntenverenigingen de voorkeur. Het grote voordeel is dat het gebruik van meerdere kanten uit gestimuleerd wordt, zowel vanuit de zorgverleners als de pa­ tiënt. Dat werkt het best”.

Jeanine Blaakmeer, medewer­ ker Communicatie bij Spierziek­ ten Nederland en een van de coördinatoren van het vervolg­ project Fysiotherapie bij spierziekten.

Als fysiotherapeut breng je mensen in beweging. Je helpt ze vooruit, omhoog, op gang - iedere dag. Als je dat al voor elkaar krijgt in je eentje, moet je je dan eens voorstellen wat je kunt bereiken als wij de krachten bundelen. KNGF. De fysiotherapeuten van Nederland.

Doe mee op

kngf.nl/meedoen

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl