FysioPraxis 6 juli-aug2016

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 6 • JULI/AUGUSTUS 2016

CASUÏSTIEK

ACHTER HET NIEUWS

WETENSCHAP

AOT bij niet-westerse patiënt

Nieuwe methodiek KNGF-richtlijnen

Looptherapie bij claudicatio intermittens

13

18

36

Onbezorgd op vakantie Zorg op locatie

FP06_Cover.indd 1

05-07-16 15:26

Een online toekomstbestendig systeem voor - Afspraken maken, direct in uw agenda - Interactieve video consults - Oefeningen database inclusief metingen en leefstijladvies - EDP koppeling met declaratie tool zoals overheid en zorgverzekeraar dat beogen Dus: - Minder administratieve handelingen - Meer klantaandacht in minder tijd - Meer rendement Dat bestaat toch niet?

Toch wel! Mail naar info@mijnvitaliteit.org of bel naar 045-2600013 voor een vrijblijvende afspraak met demo. We laten u zien hoe u meer consulten per therapeut realiseert. Kijk alvast voor meer info op: www.mijnvitaliteit.org.

fysiopraxis 160715.indd 1

04-07-16 11:48

3

INHOUD

REDACTIONEEL

Master Op FysioForum was onlangs een discussie gaande over de zin van

43 5 Agenda/Op de cover

de mastergraad in de fysiotherapie. Nu voert het te ver om deze discussie in dit redactioneel voort te zetten, maar de opmerking “wat nou juist zo mooi is aan academisch geschoolde fysiotherapeuten, is dat onderzoek en de klinische praktijk met elkaar verbonden raken” wil ik hier graag belichten. Om de verbinding tussen onderzoek en

6 KNGF-kort

praktijk te bewerkstelligen, moeten fysiotherapeuten competenties

8 Kort nieuws

ontwikkelen om onderzoek te vertalen naar hun praktijk of om hun

10 Nieuwe praktijken: Zorg op Locatie 13 Casuïstiek adem- en ontspanningstherapie (AOT) 18 Nieuwe methodiek KNGFrichtlijnen

praktijk op klinisch relevante wijze te (laten) onderzoeken. Maar is een masteropleiding daarvoor nodig?

Ja, masteropleidingen doceren andere vaardigheden en doen dat op een andere wijze dan bacheloropleidingen. Klinisch redeneren wordt verdiept door wetenschappelijke informatie te combineren met klinische expertise en de voorkeuren van de patiënt. Studenten leren producten te ontwikkelen en toe te passen in de dagelijkse praktijk, of worden

20 Casuïstiek Iliotibiaal Band Syndroom

opgeleid tot wetenschappelijk onderzoeker van de fysiotherapie. Het volgen en afronden van een masteropleiding biedt echter geen garantie voor een verbintenis tussen onderzoek en klinische praktijk. Een citaat

24 Voorzitterswissel WCF 26 Test en techniek AOT 29 Dag van de Fysiotherapeut

van de Franse schrijver Jules Renard slaat de spijker op z’n kop: “Wanneer iemand bewezen heeft dat hij talent heeft, moet hij alleen nog bewijzen dat hij in staat is het te gebruiken.”

Een van de doelen van FysioPraxis is om naast de BSc fysiotherapeut ook de MSc fysiotherapeut te ondersteunen met recente informatie

30 Promotieonderzoek vroeginterventie allerkleinsten

vanuit wetenschappelijk onderzoek. Daar zijn de promotieonderzoeken van collega’s Fokkenrood en Van Hus in dit nummer mooie voorbeelden

34 Klinimetrisch onderzoek iHOT-12NL

van. De uitdaging van de MSc fysiotherapeut is het nieuw geleerde te

36 Promotieonderzoek stepped care

gebruiken en zich verder te ontwikkelen, want een talent hebben is iets

bij claudicatio intermittens 40 Specialistenkatern

anders dan een talent zijn.

Namens de redactie, François Maissan

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Maarten Molenaar, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Inhoud_redactioneel.indd 3

05-07-16 15:27

Dag van de Fysiotherapeut g van d a D

apeut er

e

Fysioth

mis ’m niet!

Vrijdag 4 november is de Dag van de Fysiotherapeut, Ăşw dag dus!

Locatie: de Fabrique te Utrecht Meer info: www.dvdf.nl

g van d Da

Fysioth apeut er

e

Vrijdag 4 november 2016

Mede mogelijk gemaakt door

FP06_Op_de_cover_agenda.indd 4

05-07-16 15:27

5

AGENDA Tot eind 2016

OP DE COVER 13 oktober

E-learning Wet- en Regelgeving

Lezing SPAV (etalagebenen), Eindhoven

September 2016

13 oktober-8 december

7 september

Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Arnhem

15 september KNGF-cursus Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Amersfoort

20 september RLV RGF Groot IJsselland, Spier

22 september Workshop Ontspannen ondernemen, Alkmaar

26 september Inspiratiereis Klantgericht WILLEN zijn, Kaatsheuvel

Driedaagse KNGF-cursus Praktisch leidinggeven, Assendelft

17 oktober Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Amersfoort

18 oktober KNGF-lezing Richtlijn Beroerte, Cuijk

20 oktober Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Venlo

25 oktober Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Amersfoort

27 oktober

Lezing Scapulaire dyskinesie, Heerenveen

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Leiden

29-30 september

November 2016

27 september

Cursus Startende praktijkhouders, De Rijp

Oktober 2016

3 oktober 2016 Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort

4 oktober

1 november

Lezing Scapulaire dyskinesie, Urmond

2 november Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Nootdorp

• Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden • Lezing Oncologie; invloed van kanker op het bewegend functioneren, Zwolle

3 november

5 oktober

Dag van de Fysiotherapeut en KNGF-congres

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Boekelo

6 oktober • Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Spier-Dwingeloo • Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Bergen op Zoom

10 oktober

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Alkmaar

4 november

8 november Lezing Scapulaire dyskinesie, Amsterdam

9 november Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Groningen

10 november

KNGF-cursus Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Arnhem

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Deventer

12 oktober

14 november

• Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Eindhoven • Presentatie Tijdig starten met stoppen, Nootdorp

15 november

Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Arnhem

Tekst: Brenda van Dam | Foto: Wiep van Apeldoorn

Carla Mastenbroek Wie bent u?

Ik ben praktijkhouder van FysioTotaal en oprichter van Zorg op Locatie. En ook altijd nog werkzaam als fysiotherapeut en sportfysiotherapeut.

Waar is deze foto gemaakt?

Bij boerderijcamping Het Varsenerveld in Ommen, een van de locaties waar wij zorg verlenen aan vakantiegangers.

Ik lees in FysioPraxis vooral…

Eigenlijk lees ik alles wel. Ik ben misschien iets meer geïnteresseerd in de praktische zaken dan in de onderzoeken. Ik lees altijd met een praktische blik, welke ideeën kan ik eruit halen? Waar kan ik iets mee? Zo lees ik alle bladen en kranten.

Ik ben trots op… …de mensen die allemaal bij en met me willen werken. Dat maakt krachtig. Zij staan klaar om Zorg op Locatie mogelijk te maken.

Ik ben trots op de samenwerking en dat je elkaar iets gunt.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …ik, toen ik gymjuf was, dat toch wel heel pittig vond qua werktijden, grote groepen kinderen en het slepen met alle toestellen.

Bovendien begon ik mij toen meer en meer te verdiepen in het menselijk lichaam. Ik wilde bezig zijn met de sportende mens en heb mij doorontwikkeld tot fysiotherapeut en sporttherapeut.

Verdiepingscursus blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.KNGF.nl – Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Op_de_cover_agenda.indd 5

05-07-16 15:27

6

KNGF-KORT ‘WE WILLEN DAT IEDEREEN MEEDENKT EN MEEBESLIST’

MODERNISERING BRENGT KNGF DICHTER BIJ DE LEDEN Meer rechtstreekse betrokkenheid van de leden bij het reilen en zeilen van het KNGF en een betere regionale ondersteuning van fysiotherapeuten.

Dat is de inzet van de modernisering van het KNGF waarover de leden in de regio’s de komende maanden moeten beslissen. In dit artikel geven betrokkenen hun visie op de plannen die in de afgelopen maanden door kaderleden werden ontwikkeld.

Tekst: Pieter van Megchelen

“De vereniging is van en voor de leden. We hebben het liefst dat iedereen meedenkt en meebeslist”, zegt KNGF-voorzitter Guusje ter Horst. “We willen dat iedereen kan deelnemen aan de besluitvorming op de algemene ledenvergadering en dat elk lid daarbij een eigen stem heeft.” Meedoen met de algemene ledenvergaderingen kan volgens de plannen straks ook thuis, door de debatten online te volgen en digitaal mee te stemmen. Nu is het nog zo dat de (ongeveer 250) leden die regiovergaderingen bezoeken, laten weten wat zij vinden van plannen en dat hun regiobesturen die stemverhouding meenemen naar de landelijke vergadering.

De grootste verandering is dat de regionale genootschappen voor de fysiotherapie, de RGF’s, in hun huidige vorm ophouden te bestaan. Er verdwijnt dus een bestuurlijke laag uit het geheel van het KNGF. “De kracht van het KNGF is gelegen in de regio’s, door intensief contact met de leden en ondersteuning nabij te organiseren”, zegt Harry Wagemakers, voorzitter van RGF Hollands Midden en Rotterdam en lid van de werkgroep Modernisering die de huidige plannen voorbereidde. “De veranderingen in de samenleving gaan nu snel en

Datum

RGF

woensdag 14 september

RGF Hollands Midden & Rotterdam RGF Maasvallei RGF Midden Nederland

donderdag 15 september

RGF Groot IJsselland RGF Groot Gelre RGF Amstel, Meerlanden & Amsterdam

maandag 19 september

RGF Het Noorden RGF Zuidwest Nederland RGF Noord-Holland

dinsdag 20 september

RGF Midden- en oost- Brabant RGF Randstad West RGF Twente en IJsselzoom

De beslissing over de nieuwe verenigingsstructuur neemt u in de regionale vergaderingen op 14, 15, 19 en 20 september.

vragen om een krachtig, daadkrachtig KNGF. Onze leden hebben behoefte aan meer en professionele ondersteuning. Door de nieuwe structuur ontstaat daarvoor de ruimte. ‘Meer voor minder’ noemen we dat.”

Accountmanagers Het ‘meer’ dat de leden mogen verwachten van de modernisering, zit vooral in een betere ondersteuning. En die is hard nodig. De fysiotherapeuten in Nederland staan immers voor verschillende uitdagingen. De positie van de fysiotherapeut staat onder druk. Er is een maatschappelijke vraag naar meer doelmatigheid, meer aandacht voor preventie en een andere kijk op gezondheid en zorg. Gemeenten inclusief de wijken hebben een grotere rol in dat geheel, waardoor nieuwe kansen en uitda-

VAN ZON: ‘WE WILLEN ERVOOR ZORGEN DAT DE VERBINDING TUSSEN DE REGIO’S STERKER WORDT’

gingen ontstaan. Fysiotherapeuten vormen steeds vaker samenwerkingsverbanden, zorggroepen en netwerken, soms ook met andere zorgverleners. Veel fysiotherapeuten kiezen voor verdergaande specialisatie en het vak wordt steeds diverser. “Bij al die ontwikkelingen heeft de fysiotherapeut behoefte aan professionele ondersteuning dicht bij huis. Daar gaan we de komende jaren veel meer werk van maken”, zegt Lieke Vogels, programmamanager modernisering bij het KNGF. Voor de nieuwe afdeling accountmanagement van het KNGF hoeft het Amersfoortse kantoor niet verbouwd te worden. De accountmanagers die individuele fysiotherapeuten, zorggroepen en andere samenwerkingsverbanden gaan ondersteunen, zullen namelijk vooral in de regio hun werk doen. Voor een belangrijk deel zijn het de mensen die nu de RGF’s ondersteunen. Er worden teams gevormd die ondersteuning en advies verlenen en daarnaast ontmoetingen, bijeenkomsten en scholingsactiviteiten organiseren. Vogels: “Het worden sterke proactieve teams voor

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP05_KNGF_Kort.indd 6

05-07-16 15:32

7

ONE MEMBER,ONE VOTE

ADVIESORGAAN

1

Getrapte besluitvorming loslaten: leden dichterbij verenigingsbeleid.

1

Oftewel het ‘Consilium’.

2

Stem van de individuele leden richtingbepalend laten worden.

2

Is een adviesraad (raadgever) voor het bestuur.

3

Alle leden een directe stem voor directe invloed op beleid: one member, one vote.

3

Adviseert gevraagd en ongevraagd met name op beleidsthema’s.

4

Bestaat uit personen die actief werkzaam zijn (geweest) binnen de fysiotherapie of daarin een wezenlijke achtergrond hebben.

5

Bestaat uit 10 leden, vertegenwoordigers van BI's, algemeen fysiotherapeuten, samenwerkingsverbanden, intramuraal en studenten.

4

Algemene Ledenvergadering 2x per jaar.

5

Leden stemmen over: centraal beleid, jaarplan, begroting, jaarverslag, jaarrekening en benoeming bestuursleden.

6

(Digitaal) stemmen.

7

(Digitale) meningspeilingen over uiteenlopende (beleids)vraagstukken.

ONDERWEG NAAR

ONDERSTEUNING LEDEN

1

HET NIEUWE KNGF Voorstel van KNGF Bestuur

Ondersteuning en activiteiten zoals ontmoetingen en scholingen zetten we voort, onveranderd.

2

Sterke teams voor en met leden. Zij ondersteunen leden in de regio, leden georganiseerd in netwerken, samenwerkingsverbanden en zorggroepen. Dichtbij, proactief en professioneel.

3

Gerichte ondersteuning en advies door aan te sluiten bij diversiteit aan leden.

4

De Nieuwe Werkorganisatie: volledig op belang beroepsgroep en individuele leden gericht.

5

Accountmanagement, Front office en callcenter, Belangenbehartiging, Kwaliteitsbeleid, en Marketing en Communicatie. Afdelingen met betrokken medewerkers die dagelijks voor leden aan de slag zijn.

EENHEID VOOR STERKE BELANGENBEHARTIGING

1

One member, one vote. Voor meer eenheid en focus.

2

Aansluiting bij de dynamiek waarin leden individueel zitten.

Diversiteit in ledenprofielen vraagt om diversiteit in ondersteuning en advies: proactief, professioneel en dichtbij.

3

Krachtige collectieve belangenbehartiging: voor een stevige positie van fysiotherapie en fysiotherapeuten.

HET KNGF STRAKS

leden en ook door leden. De accountmanagers zullen dankbaar gebruikmaken van de lokale kennis en de netwerken van de huidige RGF-bestuursleden en de actieve leden in de regio’s. Er komen twaalf ‘ambassadeurs’ die de accountmanagers met raad en daad bijstaan. Dat zijn ervaren regionale bestuurders, die al veel hebben bijgedragen aan de vereniging, dus hun inbreng is heel waardevol.”

Consilium “De werkgroep van bestuurders van RGF’s en BI’s heeft in korte tijd heel mooi werk verricht.

Het bestuur heeft hun plan dan ook integraal overgenomen”, zegt bestuurslid Arjen van Zon. “We willen ervoor zorgen dat de goede regionale activiteiten behouden blijven en dat de verbinding tussen de regio’s sterker wordt.

Niet alles is nog helemaal uitgekristalliseerd,

maar ik heb er het volste vertrouwen in dat we hiermee de leden goed kunnen bedienen en betrekken bij de vereniging.”

Leden kunnen in de toekomst op verschillende manieren meedenken. Zij krijgen de kans om onderwerpen aan te dragen, worden via nieuwsbrieven en regionale bijeenkomsten geïnformeerd over plannen en kunnen daar online of tijdens die bijeenkomsten op reageren. Daarnaast komt er een adviesorgaan, het consilium, waarin de beroepsinhoudelijke verenigingen (BI’s), de studenten, intramuralen, samenwerkingsverbanden en de algemeen fysiotherapeuten vertegenwoordigd zijn. Bart Smit, een van de werkgroepleden vanuit de BI’s: “Ik ben blij dat de BI’s nu meer een eigen stem hebben binnen het KNGF. Voor ons staat de inhoud van het vak voorop. Dat is voor mij ook de hoofdlijn van

de modernisering. We hebben er krachtig voor gepleit dat er ook algemeen fysiotherapeuten in het adviesorgaan komen. Want iedereen moet zich erin kunnen herkennen.” Ter Horst: “Wij hopen met deze plannen het KNGF te versterken en daarmee de belangen van de beroepsgroep beter te kunnen dienen. Deze tijd vraagt om gezamenlijkheid – en dat is wat we met deze modernisering willen bereiken”.

Kijk op www.kngf.nl voor alle informatie over de modernisering.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP05_KNGF_Kort.indd 7

05-07-16 15:32

8

OVERIG KORT NIEUWS

‘ADMINISTRATIEVE LASTEN ZIJN EEN VEELKOPPIG MONSTER’

VAN RIJN SNOEIT IN ZORGREGELS

Een gemakkelijke opgave is het niet, maar het schrappen van onnodige regels vindt iedereen in de zorg belangrijk. Van de jeugdzorg tot de zorg voor ouderen en gehandicapten. Daarom pakt staatssecretaris Martin van Rijn (VWS) nu door: met nieuwe schrapsessies en met lessen uit eerdere experimenten en projecten. “Administratieve lasten in de zorg zijn een veelkoppig monster, waarbij als er één kop wordt afgeslagen, er soms twee voor in de plaats terugkomen”, aldus Van Rijn. “Toch moeten we blijven schrappen, versnipperen en afschaffen. Het experiment regelarme instellingen laat zien dat het kan. Het vernieuwingsprogramma ‘Waardigheid en Trots, liefdevolle zorg voor onze ouderen’ – een initiatief van het ministerie van VWS en de Taskforce ‘Waardigheid en Trots’ – laat ook zien dat het kan. We moeten er met z’n allen nog harder aan trekken. Daarom organiseren betrokken partijen vanaf nu schrapsessies: iedereen aan tafel en concreet samen onnodige regels en papierwerk afschaffen.”

Omgekeerde bewijslast Tijdens deze sessies worden alle relevante partijen uitgenodigd: gemeenten, verzekeraars, zorgaanbieders, uitvoerders, toezicht-

houders en natuurlijk het ministerie zelf. En er wordt gewerkt vanuit de omgekeerde bewijslast. Dat betekent dat een organisatie die volgens andere partijen een onnodige regel oplegt, moet aantonen waarom dat een goed idee is. En als dat niet (voldoende) gebeurt, kan de regel dus weg. Het terug-

dringen van de administratieve lasten. Doel hiervan is de kwaliteit en houdbaarheid van de zorg te verbeteren.

Bron: Rijksoverheid.nl

BOEKSIGNALERING Erwin van Beek

Zwaar werk

en gezonde vrije tijd

Zwaar werk en gezonde vrije tijd

Twentse industriëlen en hun bemoeienis met gezonde vrijetijdsbesteding, sport en de fysiotherapeutische afgeleide daarvan, van 1870–1960 Erwin van Beek

ZWAAR WERK EN GEZONDE VRIJE TIJD Fysiotherapeut en master manueel therapeut Erwin van Beek schreef een boek over de bewuste bemoeienis van Twentse industriëlen tussen 1870 en 1960 met de vrijetijdsbesteding van de arbeiders. Het gaat daarbij om gezond bewegen, sport en in het bijzonder bewegingstherapie. Een aantal vormen van sportief bewegen worden besproken, zoals wandelen, fietsen, zwemmen, atletiek en spelsporten. Ook toen al was gezondheid een belangrijk thema. Interessant

voor liefhebbers van industriële geschiedenis en van de ontwikkeling van gezondheid en sport.

Erwin van Beek. Zwaar werk en gezonde vrije tijd. Twentse industriëlen en hun bemoeienis met gezonde vrijetijdsbesteding, sport en de fysiotherapeutische afgeleide daarvan, van 1870-1960 (uitgave in eigen beheer, 2016).

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_OverigKortnieuws.indd 8

05-07-16 15:27

9

ADVERTENTIE

TECHNOLOGIE EN WAAKZAAMHEID

OUDERE OFFERT GRAAG PRIVACY OP VOOR VEILIGHEID

www.shutterstock.com/solarseven

Zelfbeschikkend leven

Ouderen willen langer zelfstandig thuis wonen en veilig wonen; 7 van de 10 ouderen levert hier graag privacy voor in. Dat constateert seniorenorganisatie KBO in het derde KBO Veiligheidsonderzoek. Ook technologische snufjes, zoals een videocamera bij de voordeur, een alarmsysteem dat in contact staat met een meldkamer, en buitenverlichting met infrarood- en bewegingsmelders zijn in trek; 4 van de 10 ouderen maken hier gebruik van. De omgeving in de buurt wordt veiliger door massaal gebruik van de Whatsapp-buurtgroep, waar ook 4 van de 10 ouderen gebruik van maken.

Senioren geven hun gevoel van veiligheid in huis en in de omgeving het rapportcijfer 8,1. Dit cijfer laat zien, dat ouderen zich in 2016 veiliger voelen in hun woonomgeving dan in voorgaande jaren. Naast het inzetten van technologische hulpmiddelen blijft veiligheid ook gewoon mensenwerk, constateert KBO. Zo zijn 6 van de 10 senioren daar heel actief mee bezig; ze sluiten thuis alles goed af en zijn alert op vreemde zaken. Als de buren op vakantie gaan, houden ruim 8 van de 10 senioren een oogje in het zeil.

Bron: Unie KBO

FP06_OverigKortnieuws.indd 9

Dßsseldorf, Duitsland 28 sept. – 1 okt. 2016. www.rehacare.de

2016-06-12 RehaCare 2016_Niederlande_REHACARE_90 x 268 Satz_Fysio Praxis_4c_5122

Vakbeurs en congres

Fairwise bv Verlengde Tolweg 2a _ 2517 JV Den Haag Tel. 070-3501100 _ Fax 070-3584061 info@fairwise.nl _ www.fairwise.nl

2016-06-12 RehaCare 2016_Niederlande_REHACARE_90 x 268 Satz_Fysio Praxis_4c_5122.indd 1

05-07-16 10.06.1615:28 15:14

10

NIEUWE PRAKTIJKEN

Carla Mastenbroek over ontzorgd op vakantie gaan

Van Fysio op de Camping naar Zorg op Locatie Carla Mastenbroek faciliteert vanuit haar praktijk FysioTotaal zorg aan toeristen die op hun vakantieverblijf acute of chronische zorg nodig hebben. Mastenbroek werd voor dit innovatieve idee genomineerd voor de prijs Fysio in Beeld 2015. Winnen deed ze (net) niet, maar de nominatie leverde zo veel aandacht op, dat Mastenbroek besloot om fysiotherapie op de camping uit te breiden en om te vormen naar Zorg op Locatie.

Brenda van Dam | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Carla Mastenbroek is mede-eigenaar van een grote fysiotherapiepraktijk met acht vestigingen in Overijssel en Drenthe. Mastenbroek woont en werkt in Ommen, een fraai historisch stadje, tevens het kloppend hart van het Vechtdal, bekend om zijn gevarieerde natuur. Ommen is na Valkenburg de tweede toeristische plaats in Nederland; je vindt er letterlijk iedere vijfhonderd meter een camping, hotel of vakantiewoning. Een logische omgeving dus om inspiratie op te doen voor fysiotherapie aan vakantiegangers.

Hoe is het idee voor Fysio op de Camping precies ontstaan?

te bekende camping hier in de regio, de Beerze Bulten.

Die camping beschikte over een sauna en welness, een zwembad en een sportschool. Ik bedacht dat daar ook fysiotherapie bij moest. Toen heb ik contact gezocht met de eigenaar en tegen hem gezegd: je hebt alles, behalve het belangrijkste, namelijk fysiotherapie! Zo kwamen we met elkaar in gesprek en in 2008 zijn we daar daadwerkelijk begonnen. In het begin stonden we bij een zorgvraag in onze eigen praktijk voor hen klaar. Al vrij snel zijn we op die camping een officiële Vektis-locatie gestart. We hebben een behandelkamer die aan alle eisen voldoet en daar kunnen we de vakantiepatiënt ontvangen. We zitten

‘Gasten kunnen op hun vakantieadres niet alleen fysiotherapie maar ook thuiszorg krijgen of een apotheek raadplegen’

“In 2008 viel mijn oog op een advertentie van een groFysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Nieuwe_Praktijken.indd 10

05-07-16 15:31

11

er twee vaste dagen per week en werken verder op afroep. Vooral in het hoogseizoen is het heel druk. Doordat er wellnessfaciliteiten zijn, is er in het naseizoen ook het nodige te doen.”

Hoe werkt het bij andere campings of op andere locaties?

“Als we geen geregistreerde behandelpraktijk op de vakantielocatie hebben, vragen we mensen naar de dichtstbijzijnde vestiging van onze eigen praktijk te komen. We zijn inmiddels een grote praktijk met vestigingen in Overijssel en Drenthe. Mensen hoeven meestal nauwelijks meer dan vijf minuten te rijden. Zo nodig kan de fysiotherapeut ook naar de camping komen, maar dan heb je een verwijzing nodig.”

Met wat voor soort vragen komen mensen bij jullie?

“In het begin kregen we vooral veel acute vragen. Mensen bij wie het in de rug geschoten was bij het opzetten van de tent, mensen die verkeerd opstaan na het slapen op een veldbedje, een vader die altijd zittend werk doet en dan ineens gaat badmintonnen, iemand die een zweepslag krijgt of over de kop vliegt bij het mountainbiken. Voor dit soort klachten konden we snel hulp en service aan de gasten bieden. Ondertussen zagen wij de zorgvraag veranderen. Gasten kwamen niet alleen voor acute zaken naar ons toe, maar vroegen ons bijvoorbeeld ook te helpen bij het aantrekken van steunkousen van hun moeder die ook op de camping verbleef. Wij wilden graag een helpende hand bieden, maar merkten ook dat dit het werkterrein is van andere zorgverleners.”

Hoe hebben jullie die veranderde zorgvraag kunnen invullen?

“Nadat wij genomineerd waren voor Fysio in Beeld, hebben we enorm veel reacties gehad. Ik kreeg heel veel vragen van andere campings, hotels, bed & breakfasts of ik bij hen fysiotherapie kon leveren. Vanwege die veranderende zorgvraag en het groeiende aantal aanvragen besloot ik Zorg op Locatie op te richten. Gasten kunnen hiermee op hun vakantieadres niet alleen fysiotherapie maar ook thuiszorg krijgen of een apotheek raadplegen.

Hiermee slaan we de handen ineen tussen de branches toerisme, recreatie en vrije tijd en de zorg. Vanuit mijn eigen praktijk kon ik immers niet alle toeristische bedrijven bedienen, maar is ‘ontzorgd op vakantie gaan’ wel een wens die ik voor iedereen heb. Om dit te realiseren ben ik gaan samenwerken met andere zorgverleners en fysiotherapiepraktijken. Momenteel kunnen we Zorg op Locatie al bieden op meerdere plaatsen in Nederland: Overijssel, Drenthe, Groningen en Gelderland.

De voordelen op een rij • Patiënten met een zorgvraag kunnen toch op vakantie.

Zorg is in een paar muisklikken geregeld.

• Patiënt gaat tijdens vakantie niet achteruit doordat behandelingen worden overgenomen.

• Bij calamiteiten hoeft de vakantie niet afgebroken te worden.

Een zorgverlener kan direct zorg en adviezen leveren.

• Vakantiegangers vormen voor zorgverleners een interessante extra doelgroep.

• Toeristische bedrijven kunnen met extra dienstverlening nieuwe klanten aantrekken. Zelf hebben ze er geen werk aan en dragen ze er geen verantwoordelijkheid voor.

• Gemeenten profiteren van grotere aantallen toeristen (toeristenbelasting, bestedingen).

nisaties en fysiotherapiepraktijken. Voor thuiszorg maak ik veel gebruik van Buurtzorg. Dat zijn kleine teams die snel kunnen schakelen en initiatieven kunnen nemen. Als Buurtzorg niet kan, wijk ik uit naar andere organisaties.

Thuiszorg neemt bestaande zorg over voor een of meer weken. Apotheken staan klaar als vakantiegangers hun medicijnen zijn vergeten of er iets is gebeurd waardoor ze vragen hebben over medicijngebruik. Het Zorg op Locatie-platform schakelt dan een apotheker in die verbonden is aan deze campings. Die apotheker regelt zelf zijn zorg en doet ook zelf de afhandeling met de zorgverzekeraar.”

Wat doe je met aanvragen voor fysiotherapie buiten jullie eigen praktijkgebied?

“Ik kreeg onlangs een aanvraag van een camping in Groningen die zich wil aansluiten. Hiervoor heb ik samenwerking gezocht met een fysiotherapiepraktijk dicht bij die camping. Ik werk bij voorkeur met pluspraktijken, dan weet ik dat er goede kwaliteit geleverd wordt en dat er een goede verslaglegging en overdracht is. Belangrijk is dat men snel goede zorg kan leveren, dezelfde dag nog als een vraag zich aandient. Desnoods om 22.00 uur ’s avonds. Voor de vakantieganger is dat geen probleem, die is blij dat er dezelfde dag nog even gekeken wordt.

Om die reden werk ik zelf met een FysioFlexTeam van jonge collega’s.”

Hoe weten vakantiegasten jullie te vinden?

Met wie werken jullie samen?

“Er zijn momenteel zo’n 17 deelnemende campings, hotels, groepsaccommodaties en B&B’s. Er komen bijna dagelijks nieuwe bij. Ik werk met een groeiend aantal zorgverlenende instanties: apothekers, thuiszorgorga-

“Als klachten ontstaan tijdens het verblijf, worden wij ingeschakeld door de eigenaar van de camping, de receptie of men meldt zichzelf aan. Wat je nu steeds meer ziet, is dat mensen ons zelf weten te vinden via onze website of via social media en met vragen over chronische zorg komen. >> FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Nieuwe_Praktijken.indd 11

05-07-16 15:31

12

NIEUWE PRAKTIJKEN

van de huidige behandelaar. Die wordt soms vooraf al toegestuurd of doorgebeld. Voor de terugkeer krijgen ze van ons een overdracht mee met wat we in deze periode gedaan hebben. Ook de andere aangesloten zorgverleners dragen, waar noodzakelijk, zorg voor een overdracht.”

Wat doen jullie met DTF-communicatie?

“Wij werken volgens de richtlijnen dossiervoering, wat betekent dat als een patiënt geen verwijzing heeft, je als fysiotherapeut verplicht bent om een DTF-screening uit te voeren. Dat doen wij bij Zorg op Locatie niet anders dan in

‘Bundel je krachten, werk samen, borg je kwaliteit, werk volgens de eisen en richtlijnen en geef daarmee het beroep fysiotherapie uitstraling’ normale situaties. Ik heb de indruk dat mensen heel goed weten wanneer ze naar de dokter of naar de fysio moeten gaan. Iemand met kanker kan gewoon een stom ongelukje op zijn vakantieadres hebben. Maar klachten kunnen ook het gevolg zijn van een ziekte. Dan moet je daar niet in gaan wroeten. Bij een rode vlag koppelen wij dus altijd terug naar de huisarts en vragen we of behandeling akkoord is. Het komt wel voor, maar niet heel vaak.”

Heb je nog tips voor collega’s? >> Deze week belde een mevrouw met niet-aangeboren hersenletsel die in een nieuwe omgeving even wat begeleiding nodig heeft. Als Zorg op Locatie dit kan leveren, gaat ze boeken bij een van onze toeristische organisaties. Juist die chronische vragen beginnen steeds meer te lopen. Bij accommodaties is daar veel vraag naar. Ouderen willen graag op vakantie, maar hebben dagelijks of wekelijks behandelingen nodig en vragen zich af hoe dat dan moet.

Wij ontzorgen. Ze gaan er daardoor niet op achteruit en zijn er toch even tussenuit. Dat geeft ontspanning en dat draagt misschien nog wel het meest bij aan het herstel.”

Hoe stemmen jullie de chronische zorg af met de behandelaar thuis?

“Als iemand zich aanmeldt, vragen wij om een overdracht

“Bundel je krachten, werk samen, borg je kwaliteit, werk volgens de eisen en richtlijnen en geef daarmee het beroep fysiotherapie ‘uitstraling’. Verder denk ik dat wij als fysiotherapeuten veel kunnen leren van toeristische bedrijven. Hun servicelevel ligt hoger dan dat in de zorg. Fysiotherapeuten die interesse hebben om ook deelnemer te worden, kunnen via de mail contact met mij opnemen. Dit jaar is een pilotjaar. We gaan echt ervaren hoe het loopt.

Voor zorgverleners en zorglocaties is deelname op dit moment gratis. We hopen op subsidies vanuit gemeente, provincies of andere geldstromen om Zorg op Locatie kostendekkend te kunnen laten zijn.”

Meer informatie: www.zorgoplocatie.nl, mail: info@zorgoplocatie.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Nieuwe_Praktijken.indd 12

05-07-16 15:31

13

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Adem- en ontspanningstherapie bij een niet-westerse patiënt

Of ik beter word?

Insjallah!

Bij patiënten uit een niet-westerse cultuur wordt vaker een externe locus of control gezien dan bij westerse patiënten.1 Deze externe locus of control blijkt de uitkomst van fysiotherapeutische behandeling negatief te beïnvloeden en kan meer intern worden, wanneer de interne zelfregulatie verbetert.2-5 Een behandelmogelijkheid voor het verbeteren van interne zelfregulatie is adem- en ontspanningstherapie (AOT) naar de methode-Van Dixhoorn.6-8 Dit casereport beschrijft een niet-westerse patiënt bij wie AOT is toegepast.

Insjallah: als Allah het wil, deo volente

Tekst: Jolanda Hooyer en Willemien Fokke

Casus

Een Turkse vrouw van 51 jaar is door haar zoon aangemeld met de vraag of mevrouw twaalf keer gemasseerd kan worden wegens nekpijn. De verwijstekst luidt: ‘Toegenomen spanninggerelateerde nek/ schouderklachten en hyperventilatie.’ Ze werd vanwege de verwijstekst ingepland bij een psychosomatisch fysiotherapeut in opleiding.

Anamnese De anamnese is uitgevoerd in bijzijn van haar zoon. De Nederlandse taal beheerst zij op niveau A1.* Er is gebruikgemaakt van de SCEGS-kapstok.9 Deze kapstok wordt gebruikt voor het verzamelen van gegevens op het gebied van Somatische klachten, Cognitie, Emotie, Gedrag en Sociale omgeving. De belangrijkste uitkomsten hiervan staan in tabel 1.

Onderzoek Bij het onderzoek is de KNGF-richtlijn KANS (2010) gevolgd.11 Daarbij zijn aanvullende testen uitgevoerd vanwege de hypothese dat er sprake was van functionele ademklachten. In navolging van de recente aanbevelingen van Van Dixhoorn en Folgering12 geven wij de voorkeur aan de term functionele ademklachten in plaats van het hyperventilatiesyndroom.

Onderzoeksgegevens • De lichaamshouding werd beoordeeld door inspectie in stand en in zit.

• Het ademhalingspatroon werd beoordeeld met behulp van een Manual Assessment of Respiratory Motion (MARM).13 • Spiertonus en eventuele triggerpoints in de nek en schoudergordel werden beoordeeld door middel van palpatie.14,15 Voor de classificatie van spiertonus werd gebruikgemaakt van de schaalverdeling van Amiel Tison: +2 = forse hypertonie, +1 = lichte hypertonie, 0 = normale tonus.16 • De actieve range of motion van de nek en schouders werd onderzocht door middel van visuele inspectie. Het uithoudingsvermogen van de diepe nekflexoren werd beoordeeld door middel van de Neck Flexor Endurance test.17 • De cervicale musculaire stabiliteit werd onderzocht met de test van Lanser en Verhagen.18,19 • De mogelijke aanwezigheid van functionele ademklachten werd beoordeeld met de Nijmeegse Vragenlijst (NVL).12,20 Omdat deze niet in het Turks beschikbaar is, heeft mevrouw deze ingevuld met hulp van een familielid.

• De mate van beperkingen in activiteiten werd gemeten

* Dit is het laagste taalniveau. Iemand met niveau A1 begrijpt vertrouwde uitdrukkingen en eenvoudige zinnen als er heel langzaam en duidelijk gesproken wordt en kan zich uitdrukken in losse woorden en in korte, eenvoudige zinnen over concrete zaken uit de eigen leef- of werkomgeving.10

Tabel 1. Anamnestische gegevens SCEGS

Informatie uit anamnese

Somatisch

Dagelijks ervaart mevrouw pijnklachten in nek en schouders, een gespannen gevoel, benauwdheid, trillen, wazig zien, concentratieproblemen, tintelingen in vingers, vermoeidheid en slaapproblemen. Mevrouw voelt zich futloos en depressief.

Cognitie

De oorzaak van de klachten is voor mevrouw onbekend. Ze denkt dat dit waarschijnlijk de wil van Allah is en dat haar klachten nooit meer over kunnen gaan, omdat ze een oude vrouw is.

Emotie

Mevrouw is verdrietig dat haar leven zo moeilijk is.

Gedrag

Mevrouw neemt veel rust en vraagt hulp aan familie of buurvrouw.

Sociale factoren

De kinderen van mevrouw zijn 21 en 23 jaar. Zij wonen bij haar en proberen haar te helpen, maar zij zijn druk met hun eigen zorgen.

>>

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Casui stiek.indd 13

05-07-16 15:28

14

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

www.shutterstock.com

Door adem- en ontspanningstherapie kan de afhankelijkheid van externe omstandigheden kleiner worden, en er meer weerstand tegen stress ontstaan

>> met de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK).21 De PSK werd eveneens afgenomen met hulp van een familielid.

De overige drie vragenlijsten werden in de Turkse taal afgenomen.

• De mate van distress, depressie, angst en somatisatie werd in kaart gebracht door middel van de Vier Dimensionele KlachtenLijst (4DKL).22 Hierbij moet rekening gehouden worden met het feit dat de afkappunten in de Turkse versie anders zijn dan in de Nederlandse versie (distress: licht verhoogd > 12, sterk verhoogd > 22 en depressie: resp. > 1 en > 4).23 • De mate van catastroferen werd gemeten met de Pain Catastrophizing Scale (PCS).24 • De ziektepercepties werden in kaart gebracht aan de hand van de korte versie van de Illness Perception Questionnaire (IPQ-K).25-27 • De patiënttevredenheid werd gemeten met een ordinale schaal die bestond uit: zeer tevreden, tevreden, neutraal, ontevreden, zeer ontevreden.

Diagnose Na anamnese en onderzoek is de volgende fysiotherapeutische diagnose opgesteld: Turkse vrouw van 51 jaar met myogene nek/schouderklachten en functionele ademklachten. Er is sprake van hypertonie

in de nek en schoudergordel en een verhoogde score op distress, depressie, angst en somatisatie. Uit de anamnese en vraag 3 van de IPQ-K blijkt dat mevrouw een externe locus of control heeft. Ze scoort hoog op catastroferen en ervaart beperkingen in zwaar huishoudelijk werk (stofzuigen, bedden opmaken, boodschappen doen). Aangezien er geen afwijkingen gevonden zijn in de actieve range of motion, de cervicale musculaire stabiliteit en het uithoudingsvermogen van de diepe nekflexoren, maar mevrouw wel hoog scoort op de PSK, is er mogelijk sprake van een discrepantie tussen de aanwezige stoornissen en de ervaren beperkingen. Daarmee valt mevrouw in patiëntenprofiel III van de richtlijn KANS van het KNGF.11 De hulpvraag was: twaalf keer massage, zodat de pijnklachten in nek en schouder afnemen. De hulpvraag veranderde na een gesprek met mevrouw en haar zoon in: mevrouw wil binnen tien behandelingen meer controle over haar klachten ervaren en minder functionele ademklachten hebben.

Naast de bestaande problemen zijn de te verwachten problemen in kaart gebracht. Indien geen verandering optreedt in: • de mate van distress, depressie, angst en somatisatie, bestaat de kans op een toename van lichamelijke

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Casui stiek.indd 14

05-07-16 15:28

15

Tabel 2. Gegeven interventies in 10 behandelingen Interventie / behandeling

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Educatie

AOT Massage / rekoefeningen T0

T1

T2

AOT: Adem- en ontspanningstherapie (methode-van Dixhoorn); T0: baselinemeting; T1: evaluatie na 5 behandelingen; T2: evaluatie na 10 behandelingen

klachten, disfunctionele cognities, inadequate coping en catastroferen.28-32 • cognities en catastroferen, zal dit mogelijk een negatieve invloed hebben op pijnperceptie, therapietrouw en behandelresultaat.33-36 • locus of control, zal mevrouw eerder geneigd zijn tot passieve, vermijdende coping. Dit kan een verminderd activiteitenniveau en verergering van klachten tot gevolg hebben. Bovendien heeft een externe locus of control een negatief effect op de emotionele gesteldheid.2-5,37-40

Behandelplan Samen met mevrouw en haar zoon is het volgende hoofddoel opgesteld: mevrouw heeft binnen tien behandelingen meer controle over haar klachten en ervaart minder functionele ademklachten, zodat ze met minder moeite haar huishoudelijk werk kan uitvoeren. Zij scoort dan: • op vraag 3 (persoonlijke controle) van de IPQ-K meer dan 5 punten. De responsiviteit van de IPQ-K is niet bekend. Op basis van ervaring wordt verwacht dat de gekozen doelwaarde een realistisch doel is; • op de NVL minder dan 19 punten, omdat dit het afkappunt is van wel of geen aanwezigheid van functionele ademklachten;12 • op de PSK een verbetering van 64%, omdat een verandering van minimaal 64% klinisch relevant blijkt.41 Behandeling In de richtlijn KANS van het KNGF wordt geadviseerd om te oefenen gericht op het opbouwen van activiteiten op een tijdcontingente manier en om de coördinatie van handelingen en taken te oefenen.11 Mevrouw heeft al meerdere fysiotherapeutische behandeltrajecten doorlopen waarbij hier aandacht voor is geweest. Daarom is gekozen het accent te leggen op het vergroten van haar participatie in spanningsreductie en interne zelfregulatie, omdat interne zelfregulatie een meer interne locus of control tot gevolg kan hebben. Dit kan vervolgens voorwaarden scheppen voor het opbouwen van activiteiten.42 Mevrouw werd tien weken lang wekelijks behandeld en kreeg daarbij de volgende interventies (zie tabel 2): • Educatie. De eerste vier behandelingen kwam mevrouw samen met een informele tolk. Tijdens de educatie is gesproken over het verschil tussen acute en chronische pijn en over de stressrespons. Daarbij werden de boeken van Butler en Moseley43 en van Nijs en van Wilgen44 gebruikt als leidraad. Er werd gebruikgemaakt

van de teach-backmethode. De patiënt wordt daarbij gevraagd om de gegeven informatie in eigen woorden te herhalen. Op deze manier wordt nagegaan of de informatie juist begrepen is. Dit blijkt een effectieve methode te zijn voor informatieoverdracht naar patiënten.45 Bij de educatie was aandacht voor culturele verschillen.

• Detoniserende massage. Mevrouw vond het belangrijk gemasseerd te worden. Uit onderzoek blijkt massage in de nek/schouderregio goede effecten op pijn te hebben op korte termijn46 en op de mate van beperkingen.47 Mevrouw is vier keer gemasseerd met als doel de m. trapezius descendens te detoniseren.

• Instructies uit de AOT. Door AOT kan onder andere de interne zelfregulatie verbeteren, waardoor de afhankelijkheid van externe omstandigheden kleiner wordt en er meer weerstand tegen stress ontstaat.8 Tijdens de AOT is gebruikgemaakt van tactiele, visuele en verbale ondersteuning. Om mevrouw te helpen woorden te geven aan de sensaties, werd de Turkse versie van de Vragenlijst Oefen ERvaring (VOER) gebruikt.

Resultaat In vergelijking met de beginmeting waren de volgende veranderingen zichtbaar bij de evaluatie na tien behandelingen (tabel 3): • verbetering op de psychologische vragenlijsten (4DKL en PCS) en op de NVL; • lagere en diepere ademhaling en afname van ademfrequentie; • stijging van score op de IPQ-K voor persoonlijke controle en begrip en een daling van de score op consequentie; • stress werd als mogelijke oorzaak voor de klachten genoemd op de IPQ-K; • vermindering van spiertonus van mm. trapezius descendens; • daling op de PSK van 16-31%.

Op patiënttevredenheid scoorde mevrouw ‘zeer tevreden’.

Discussie en conclusie In dit casereport is een Turkse vrouw met chronische aspecifieke nekklachten en een matige beheersing van de Nederlandse taal tienmaal behandeld met educatie en instructies uit de AOT. Het hoofddoel bestond uit drie onderdelen. Het eerste doel was het vergroten van de ervaren controle over de klachten (> 5 punten op de IPQ-K) en deze is behaald. Het tweede doel was vermindering van functionele ademklachten

>>

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Casui stiek.indd 15

05-07-16 15:28

16

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Tabel 3. Onderzoeksresultaten >>

Meetinstrument Observatie - houding

- adempauzes - ademfrequentie (pm) - MARM

Palpatie - tonus trapezius descendens (naar Amiel Tison) AROM - nek - schouders

T0

T1

T2

Schouders: protractie/ elevatie. Hoofd: anteropositie, niet corrigeerbaar adempauzes ontbreken 22

Corrigeerbaar met nonverbale aanwijzingen

Corrigeerbaar zonder aanwijzingen

adempauzes aanwezig 15

adempauzes aanwezig 10

li +2

re +2

li +1

re +1

li +1

re +1

g.b. g.b.

-

-

Test van Lanser en Verhagen

negatief

-

-

Neck Flexor Endurance Test

negatief

-

-

PSK (0-100) - 10 min stofzuigen - bedden opmaken - 30 min boodschappen doen

92 96 86

93 91 79

70 81 60

4DKL - distress (0-32) - depressie (0-12) - angst (0-24) - somatisatie (0-32)

32 9 19 28

-

19 4 15 21

NVL (0-64)

47

32

19

9 9 0 3 9 5 0 9 val van de trap 30 jaar geleden, zieke botten, Allah weet het

8 9 6 6 7 5 5 7 stress, ongeluk van vroeger, Allah weet het

6 9 7 7 6 3 7 7 stress, gevallen 30 jaar geleden, Allah weet het

12 9 20

10 9 14

10 6 10

-

-

zeer tevreden

IPQ-K (elk item 0-10) - consequentie - tijdslijn - persoonlijke controle - behandelcontrole - identiteit - ziektebezorgdheid - ervaren begrip - emotionele representatie - oorzaken

PCS - piekeren (4-16) - uitvergroten (3-12) - hulpeloosheid (6-24) Patiënttevredenheid*

T0: baselinemeting; T1: evaluatie na 5 behandelingen; T2: evaluatie na 10 behandelingen; pm: per minuut; MARM: Manual Assessment of Respiratory Motion; AROM: Active Range of Motion; g.b.: geen bijzonderheden; PSK: Patiënt Specifieke Klachten; 4DKL: vier Dimensionele Klachten Lijst; NVL: Nijmeegse Vragenlijst; IPQ-K: Illness Perception Questionnaire Kort; PCS: Pain Catastrophizing Scale *Patiënttevredenheid werd gemeten met een ordinale schaal met de volgende keuzemogelijkheden: zeer tevreden, tevreden, neutraal, ontevreden, zeer ontevreden.

Toelichting MARM: De MARM is een visuele weergave van het adempatroon. De ingekleurde vlakken geven de plaats aan van de ademhaling en het teugvolume. Het bovenste kwadrant geeft de thoracale adembeweging weer, het onderste kwadrant staat voor een adembeweging abdominaal. Hoe groter het ingekleurde vlak, hoe groter het teugvolume.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Casui stiek.indd 16

05-07-16 15:28

17

(< 19 punten op de NVL). Dit doel is bijna gehaald; mevrouw scoorde op T2 19 punten. Het derde doel was het verbeteren van huishoudelijk werk (PSK 64% verbeterd) en dit doel is niet behaald. Er was wel een verbetering van de activiteiten waarneembaar (16-31%), maar dit bleef onder de gestelde norm van 64%.41 Mogelijk zijn de doelen op activiteitenniveau te hoog gesteld. In verband met psychosociale factoren was te verwachten dat de verbetering van de activiteiten langer zou duren.2-5,37-40 Doordat de ervaren controle over de klachten was toegenomen, is er wellicht nu de mogelijkheid ontstaan om op activiteitenniveau ook resultaat te behalen.48 Cultuursensitiviteit – Tijdens de educatie is aandacht geweest voor culturele factoren. Niet-westerse allochtonen zijn vaker geneigd tot een externe attributie.

Daarnaast is er vaker sprake van een externe locus of control, wat kan lijden tot passieve coping.1 Ook is het voor veel niet-westerse allochtonen belangrijker om de zieke zoveel en zolang mogelijk te verzorgen, in plaats van de zelfredzaamheid te stimuleren. De Nederlandse gerichtheid op zelfredzaamheid sluit daar vaak niet bij aan.1 We hebben daarom tijdens de educatie gesproken over het belang van zelfmanagement en over religieuze opvattingen in relatie tot ziekte en gezondheid, attributie en locus of control. Uit onderzoeken, gedaan onder de Turkse bevolking in Duitsland, blijkt dat Turkse patiënten veel waarde hechten aan begrip voor culturele verschillen en dat zij het gemis hieraan als barrière zien om hulp te zoeken.49,50 AOT – Uit onderzoek blijken positieve resultaten van AOT. De conclusies uit deze onderzoeken komen overeen met de resultaten van dit casereport.

Invloed van educatie op locus of control en catastroferen – Uit onderzoek van Mosely et al. bij patiënten met lagerugpijn blijkt dat pijneducatie kan leiden tot normalisatie van pijncognities en ziekteperceptie en een toename van zelfredzaamheid.51 Uit onderzoek van Louw et al. blijkt dat educatie bij chronische musculoskeletale pijn een positief effect kan hebben op de mate van pijn, beperkingen, catastroferen en fysieke mogelijkheden.52 Het is aannemelijk dat educatie, naast instructies uit de AOT, een belangrijk onderdeel van de behandeling is geweest in dit casereport.

Er is gekozen voor de Turkse versie van de IPQ-K, omdat mevrouw deze zelfstandig kon invullen, wat de betrouwbaarheid mogelijk vergroot. Bovendien is aangetoond dat de concurrente validiteit voor de vraag over ervaren controle (vraag 3) goed is.55 De responsiviteit van de IPQ-K is niet bekend en daarom dienen de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.

Suggesties voor onderzoek en implicatie – Uit literatuuronderzoek blijkt dat er weinig onderzoek gedaan is naar fysiotherapeutische behandelingen bij patiënten waarbij een taalbarrière speelt of waarbij culturele factoren invloed lijken te hebben op herstel. De resultaten die beschreven zijn in dit casereport laten zien dat instructies uit de AOT in combinatie met educatie en aandacht voor culturele aspecten, effectief kan zijn bij een Turkse patiënt met een externe locus of control. Echter, meer wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van AOT bij patiënten uit etnisch-culturele minderheden is nodig, waarbij resultaten nauwkeurig en kwantitatief beschreven worden. Bij het geven van educatie aan patiënten met een andere etnisch-culturele achtergrond is het aan te bevelen specifiek aandacht te besteden aan en begrip te tonen voor deze andere cultuur.

Zie voor de resultaten van AOT het artikel in de rubriek Test en Techniek in beeld op pagina 26-28 in dit nummer van FysioPraxis.

Jolanda Hooyer, algemeen fysiotherapeut en psychosomatisch fysiotherapeut i.o, praktijk voor fysiotherapie in gezondheidscentrum Kanaleneiland, Utrecht.

Willemien Fokke, psychosomatisch fysiotherapeut MPT, Hogeschool Utrecht.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Beperkingen van dit onderzoek – Bij de educatie en het invullen van de Nederlandse vragenlijsten wilde mevrouw geen gebruikmaken van een professionele tolk. Uit onderzoek blijkt dat de betrouwbaarheid minder is wanneer een familielid tolkt.53,54 Dit kan ruis hebben gegeven bij de educatie, het gebruik van de teach-backmethode en het invullen van de NVL en de PSK. Bij het meten van de locus of control zijn er meetinstrumenten die specifieker ingaan op dit onderwerp dan de IPQ-K, bijvoorbeeld de Multidimensional Health Locus of Control Scale. Echter, deze is niet in het Turks vertaald.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Casui stiek.indd 17

05-07-16 15:28

18

ACHTER HET NIEUWS

Betere richtlijnen versterken positie fysiotherapie

Nieuwe methodiek KNGF-richtlijnen Een nieuwe methodiek voor richtlijnontwikkeling moet de KNGF-richtlijnen naar een hoger plan tillen. Daarmee verbeteren we de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg en de positie van fysiotherapie. Jesper Knoop en Guus Meerhoff, twee van de schrijvers van de nieuwe richtlijnenmethodiek, vertellen wat er verandert en waarom.

Tekst: Frank van Geffen, Redactief

Foto: Wiep van Apeldoorn

Waarom is verandering in richtlijnontwikkeling nodig?

KNGF-bestuurder Kitty Bouten: “Volgens de nieuwe methodiek worden bij richtlijnontwikkeling alleen die meetinstrumenten opgenomen die bijdragen aan een optimaal verloop van de behandeling. Doordat er bij de totstandkoming een uitgebreidere werkveldronde toegevoegd wordt, kan de richtlijn beter afgestemd worden met het werkveld en kunnen we de werkbaarheid ervan bewaken. Nieuwe richtlijnen worden actief geïmplementeerd. Er zal bijvoorbeeld standaard een e-learningmodule ontwikkeld worden. Daarmee kan een fysiotherapeut op elk gewenst moment en op elke locatie kennisnemen van de richtlijn.

Ons doel is dat fysiotherapeuten richtlijnen gaan ervaren als een instrument dat hen ondersteunt om kennis te nemen van de stateof-the-art behandeling voor bepaalde klachten. De richtlijnen helpen de fysiotherapeut het behandelproces optimaal in te richten en zich naar buiten toe te verantwoorden voor haar of zijn therapeutisch handelen. Zo helpen de richtlijnen fysiotherapie te positioneren als een waardevolle interventie.”

Meerhoff: “De KNGF-richtlijnen staan bekend als gedegen maar omvangrijke documenten. Met name de omvang is een van de barrières gebleken voor een goede toepassing.

We willen allereerst toe naar meer praktijkgerichte richtlijnen: ze moeten korter en overzichtelijker worden opgebouwd met concrete handvatten voor de klinische praktijk. Daarnaast sluiten we aan bij de steeds hogere kwaliteitsstandaarden van Zorginstituut Nederland. Dat betekent onder meer dat je niet alleen fysiotherapeuten actief bij de richtlijnontwikkeling moet betrekken, maar ook andere partijen zoals patiënten, huisartsen, medisch specialisten en zorgverzekeraars.”

Knoop: “Richtlijnen worden nu meestal door kennisinstituten geschreven. Zij vullen het op verschillende manieren in. We willen het proces meer uniform en beter inplanbaar maken.”

Hoe wordt de richtlijnontwikkeling dan georganiseerd?

Meerhoff: “Een team van richtlijnexperts zal binnen het KNGF de richtlijnen schrijven, coördineren en implementeren. De kennisinstituten blijven inhoudelijk een belangrijke rol spelen. Als een richtlijnexpert met een richtlijn aan de slag gaat, komt daar een werkgroep omheen met fysiotherapeuten, wetenschappers, de meest betrokken beroepsorganisaties en patiëntvertegenwoordigers. Zij maken de inhoud. Een klankbordgroep met andere fysiotherapeuten en onderzoekers, secundair betrokken beroepsgroepen, Zorginstituut Nederland en zorgverzekeraars fungeert daarbij als controlegroep.”

Knoop: “De werkgroep inventariseert eerst de knelpunten in de dagelijkse praktijk bij de desbetreffende aandoening en formuleert uitgangsvragen: wat willen we eigenlijk weten? Die leiden tot systematisch literatuuronderzoek, waarmee wetenschappelijke evidence verzameld wordt om de uitgangsvragen te beantwoorden. Deze monden vervolgens uit in concrete aanbevelingen. Deze aanbevelingen komen overzichtelijk op de richtlijnenwebsite en op een samenvattingskaart te staan. Voor wie daar niet voldoende aan heeft, is er verdiepende informatie.”

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Achter_het_Nieuws_1.indd 18

05-07-16 15:28

19

Adviseurs Hermsen en De Wit over het belang van goede richtlijnen Wat levert dat op?

Knoop: “Volgens de nieuwe methodiek moet je ongeveer anderhalf jaar uittrekken om een richtlijn te herzien. Er zullen twee richtlijnen tegelijkertijd worden herzien. Nieuw is dat de implementatie van een richtlijn veel meer aandacht gaat krijgen. Het eindproduct wordt gepresenteerd op de Dag van de Fysiotherapeut en via de jaarprogramma’s van het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie. Standaard zullen er met de afdeling scholing van het KNGF implementatietools worden ontwikkeld zoals e-learning, scholingen, lezingen en workshops. Per richtlijn kijken we welke tools het beste ingezet kunnen worden.”

Wat gaan fysiotherapeuten er concreet van merken?

Meerhoff: “De eerste herzieningen starten in de tweede helft van 2016. We zullen fysiotherapeuten vragen deel uit te maken van de werkgroep of input te leveren op de knelpunten. In de eindfase zal er een algemene werkveldronde komen, waarbij een grotere groep fysiotherapeuten feedback kan geven op de conceptrichtlijn.

Begin 2018 wordt de eerste richtlijn opgeleverd.”

Knoop: “Wij hebben richtlijnen nodig om de actuele wetenschappelijke literatuur over de effectiviteit van fysiotherapie goed in beeld te hebben. Huisartsen en specialisten doen dat ook. We zijn dat aan onze stand verplicht. En als je als beroepsorganisatie richtlijnontwikkeling serieus neemt, merk je direct dat partijen als het Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraars, medisch specialisten, huisartsen en verpleegkundigen je als een betrouwbare partner gaan zien. Je wordt vaker betrokken en je kunt makkelijker partnerships aangaan. Dat heeft een positieve invloed op advisering van zorgverzekeraars of ministerie. Zeer recentelijk nog is bij claudicatio intermittens duidelijk gebleken dat de aanwezigheid van een recente KNGF-richtlijn cruciaal kan zijn in de positionering van de fysiotherapie, aangezien dit de doorslag gaf bij het opnemen van fysiotherapie in de basisverzekering.”

Welke richtlijnen worden als eerste vernieuwd?

Meerhoff: “De richtlijn Artrose heup-knie en de richtlijn Reumatoïde artritis worden als eerste herzien. Medisch specialisten zijn daar nu mee bezig, net als het Zorginstituut Nederland. We trekken waar mogelijk samen op. We bundelen kennis door dezelfde uitgangsvragen te gebruiken en hetzelfde literatuuronderzoek te doen.

Daarmee voorkomen we dubbel werk en besparen we kosten. Iedere beroepsgroep schrijft zijn eigen richtlijnen.”

Knoop: “Dit jaar verschijnen de richtlijnen Nekpijn en Parkinson nog volgens de oude methodiek. Deze richtlijnen zullen al wel volgens de nieuwe stijl geïmplementeerd worden.”

Zorginstituut Nederland Het Zorginstituut Nederland (ZIN) adviseert de minister van VWS over de inhoud van het basispakket van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. Alleen zorg die voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk, kan in het basispakket opgenomen worden. In 2015 publiceerde ZIN diverse documenten over de wijze waarop zorg- en kwaliteitsstandaarden bij het instituut beoordeeld worden. Adviseurs Lotte Hermsen en Johan de Wit vertellen over het belang van goede KNGF-richtlijnen.

Aansluiten in de keten Hermsen: “In de KNGF-richtlijnen staat nu niet altijd goed beschreven wat precies goede fysiotherapeutische zorg is. Daardoor wordt er in de praktijk vaak niet eenduidig gewerkt. Richtlijnen zijn vaak verouderd en hebben geen onderhoudsplan. Het mooie van de nieuwe richtlijnmethodiek is dat de richtlijnen nu wél structureel onderhouden gaan worden. De medisch specialisten werken al een tijdje met dit systeem, de NHG is in 2015 ook overgestapt. Het is goed dat het KNGF daarin meegaat. Je moet tot een soort uniforme beoordeling van goede zorg komen, zodat je aansluiting bij elkaar kunt vinden.”

Register Hermsen: De nieuwe KNGF-richtlijnenmethodiek heeft veel overlap met onze methodiek. Richtlijnen kunnen worden opgenomen in ons Register.

Daarvoor hanteren wij een Toetsingskader met een aantal criteria. De richtlijn moet met de juiste werkgroep zijn samengesteld en worden aangeboden; alle partijen moeten achter de inhoud staan. Er moet een goede omschrijving zijn van de inhoud, een samenvatting, patiënteninformatie en een onderhoudsplan. Wij vinden het ook belangrijk dat er meetinstrumenten aan gekoppeld worden. Wij toetsen niet op inhoud, maar op procedure.

Als een richtlijn in het Register is opgenomen, zijn partijen het er met elkaar over eens dat handelen volgens deze richtlijn leidt tot goede zorg.”

Open en gesloten systemen De Wit: “De Zorgverzekeringswet kent open en gesloten systemen. Voor fysiotherapie is er een gesloten systeem, waarbij de minister steeds aparte besluiten over de afzonderlijke aanspraken neemt. Als je met elkaar goede richtlijnen opstelt waarin je beschrijft wat voor patiënten goede zorg is en je hebt daar een goede onderbouwing aan gegeven, dan kunnen richtlijnen uitgangspunt zijn voor hoe je prestaties in de Zorgverzekeringswet regelt. Dan sta je sterker in de discussie over de vergoeding. We hebben van de minister de vraag gekregen hoe we in de toekomst aanspraken van fysiotherapie zouden moeten regelen. Mijn idee is om die aanspraken meer in lijn te brengen met andere zorg, dus een meer open systeem. Natuurlijk moet je wel nadenken hoe je in zo’n stelsel de kosten kunt beheersen.”

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Achter_het_Nieuws_1.indd 19

05-07-16 15:28

20

CASUĂ?STIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Volledig herstel door multidisciplinaire behandeling

Iliotibiaal Band Syndroom Het iliotibiale-bandsyndroom (ITBS) is een van de meest voorkomende overbelastingblessures van de onderste extremiteit en is de belangrijkste oorzaak van laterale kniepijn bij hardlopers (7-14%). Wat is de beste behandeling? Casus van een 42-jarige hardloper.

Tekst: Jolan van Beek en Rinske Siepel

In de literatuur heerst geen consensus over de etiologie van ITBS.1,3 Frictie van de iliotibiaalband over de laterale epicondyl van het femur bij herhaalde flexie en extensie van de knie is een mogelijke verklaring voor het ontstaan van ITBS.1-4 Een andere, meer recente theorie voor het ontstaan van ITBS is inklemming bij 200-300 knieflexie van een geĂŻnnerveerde en gevasculariseerde vetlaag en losmazig bindweefsel die de iliotibiaalband scheidt van de

laterale epicondyl.1-3 Het ontstaan van ITBS is multifactorieel.1 In de literatuur worden anatomische en biomechanische factoren, zoals spierzwakte van de heupabductoren, standsafwijkingen van de voeten en benen, overpronatie, een beenlengteverschil en een prominend lateraal epicondyl van het femur geassocieerd met ITBS.1,3-5 Echter, de wetenschappelijke onderbouwing voor het ontstaan van ITBS is beperkt en

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Causitiek_multidisciplinaire_behandeling.indd 20

05-07-16 15:29

21

onsamenhangend.1,2 Conservatieve therapie is de eerste keus in de behandeling van ITBS.2,6,7 Een combinatie van therapieën, zoals stretchen, spierkrachtoefeningen en aanpassingen van de hardloopomstandigheden, heeft het meeste kans van slagen.6 ITBS is een blessure die zich zeer goed leent voor een samenwerking tussen fysiotherapeut en sportpodotherapeut.

Casus

Een 42-jarige hardloper met pijnklachten aan de buitenzijde van de rechterknie meldt zich via Directe Toegankelijkheid Podotherapie op het sportpodotherapeutisch spreekuur. De pijnklachten staan zijn sportdoelstelling, het lopen van de halve marathon binnen 1 uur en 45 minuten, in de weg. Deze halve marathon is over 3 maanden.

www.shutterstock.com/Daxiao Productions

Anamnese

Sinds 6 maanden heeft de hardloper een stekende pijn aan de laterale zijde van de rechterknie.

Aanvankelijk was er een zeurende pijn die ontstond na 8-10 kilometer hardlopen en vervolgens na enkele minuten weer verdween. Op het moment dat de hardloper de sportpodotherapeut consulteert, ontstaat er na 6 kilometer hardlopen een zeurende pijn die toeneemt gedurende de training. Na 11 kilometer moet het hardlopen gestaakt worden vanwege de pijn. Na het hardlopen is de laterale zijde van de rechterknie nog één tot twee dagen gevoelig, maar geeft deze geen hinder tijdens de algemene dagelijkse activiteiten en werk.

Er is geen trauma geweest. Er zijn geen zwelling, givingway, slotklachten en/of pijn bij opkomen vanuit hurkzit aanwezig. Hij geeft de pijn een pijnscore van 8 op de Numerieke Rating Schaal (NRS).

De man loopt sinds 5 jaar hard en heeft nooit eerder blessures gehad. Ter voorbereiding op de halve marathon heeft hij 9 maanden geleden zijn loopsnelheid verhoogd van 10-11 kilometer per uur naar 12-13 kilometer per uur.

Twee keer per week traint hij zelfstandig. Beide trainingen zijn duurtrainingen op een verharde weg, en tijdens de training loopt hij zowel aan de linkerkant als de rechterkant van de weg. Zijn hardloopschoenen zijn één jaar oud en aangeschaft bij een hardloopspeciaalzaak.

De man is floormanager van beroep. Hij werkt 40 uur per week. Hij staat en loopt veel tijdens zijn werkzaamheden.

Hij heeft dan geen klachten aan zijn rechterknie.

Op het moment van het bezoek aan de sportpodotherapeut is hij niet onder behandeling van een andere (para) medicus voor de klacht.

Onderzoek Inspectie, functieonderzoek en palpatie – In stand is er een mediotarsusvalgus, genu valgus in combinatie met een naar binnen gedraaide patella aanwezig (beiderzijds).

Onbelast is er een voorvoetinversie aanwezig (beiderzijds).

De stand van het bekken, in een staande houding, is in alle vlakken geïnspecteerd. De spina iliaca anterior superior (SIAS) staat rechts hoger dan links. De spina iliaca posterior superior (SIPS) staat rechts lager dan

links. Bij palpatie van beide crista iliaca is er rechts een kanteling naar dorsaal en links naar ventraal waar te nemen. De aanwezigheid van een bekkentorsie met een achterovergekanteld rechter ilium is aannemelijk. De rechtervoet wordt, in een staande houding, meer in abductie geplaatst. Dit ondersteunt de bevinding van een bekkentorsie met een achterovergekanteld rechter ilium, waarbij er een exorotatie van het femur plaatsvindt in combinatie met een abductiestand van de rechtervoet.

Om te screenen op sacro iliacale (SI)-gerelateerde problematiek is het cluster van Van der Wurff toegepast, waarbij er vijf SI-provocatietesten worden uitgevoerd: Distraction Test, Thight Trust Test, Compression Test, Geanslen Test (Pelvic Torsion Test) en Patrick’s Sign (Faber Test).

Wanneer drie van de vijf testen herkenbare pijn provoceren, is SI-gerelateerde problematiek aannemelijk.8,9 Bij de man zijn alle vijf de testen positief.

Ter beoordeling van de kracht van de heupabductoren en de stabiliteit van de heup is de staande test van Trendelenburg toegepast, waarbij zakken van het bekken aan de kant van het opgetilde been indicatief is voor insufficiëntie van de heupabductoren.4 De test van Trendelenburg is positief.

Endorotatie van de heup, met de heup en knie in 900 flexie, is ongeveer 300 rechts en ongeveer 450 links. Exorotatie van de heup, met de heup en knie in 900 flexie, is ongeveer 600 rechts en 500 links. De bewegingsuitslagen zijn visueel beoordeeld.

Bij palpatie is de iliotibiaalband (rechts), ter hoogte van het femurcondyl, pijnlijk bij flexie en extensie van de knie.

Dynamische analyse en ganganalyse – Tijdens de eenbenige squat is er valgisatie, kneeing in en een pelvic drop waarneembaar (rechts > links). De eenbenige squat provoceert pijn ter hoogte van de buitenzijde van de rechterknie bij ongeveer 300 flexie, kenmerkend voor het ITBS.4 De hardloopanalyse wordt gedaan op een verharde ondergrond met de eigen hardloopschoenen. Met behulp van videoanalyse en een drukmeetsysteem wordt de biomechanica van het hardlopen in kaart gebracht en geëvalueerd. Het initial contact is in inversie (beiderzijds) en wordt gevolgd door een overpronatie in het midtarsale complex (rechts > links) tijdens de loading response. De endorotatie van de knieën is vergroot (rechts > links). De rechtervoet wordt meer in abductie neergezet in combinatie met een exorotatie van het rechterbeen. Tijdens en na de propulsie ontstaat er een zwaai van het rechteronderbeen, waarbij de voet wordt geadduceerd en het onderbeen endoroteert. Gedurende de standfase is er (rechts > links) een contralaterale pelvic drop aanwezig.

Schoeninspectie – Er worden schoenen gedragen met een antipronatieblok. Het buigpunt van de schoen, de stijfheid van het buigpunt, de torsiestijfheid en het contrefort zijn goed. Er is lichte slijtage zichtbaar ter hoogte van de laterale zijde van de hiel (rechts > links) en plantair ter hoogte van het MTP1-gewricht (rechts > links). >> FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Causitiek_multidisciplinaire_behandeling.indd 21

05-07-16 15:29

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Foto: Wiep van Apeldoorn

22

>>

Het Iliotibiale Band Syndroom Het ITBS werd in 1961 als eerste beschreven door Colson & Armour en in 1975 beschreef Renne een uitgebreide casus over ITBS als pijn aan de laterale zijde van de knie.1 ITBS treedt het meest op bij hardlopers.

De incidentie wordt geschat op 5 tot 14%. Binnen deze groep ligt de prevalentie voor vrouwen tussen de 16 en 50% en voor mannen tussen de 50 en 81%.2 ITBS is een niet-traumatische overbelastingblessure die wordt veroorzaakt door herhaalde flexie-extensiebewegingen van de knie, waarbij een irritatie optreedt van het weefsel tussen de iliotibiale band en het femur (epicondylis lateralis femoris). Dit rijk gevasculariseerde vetweefsel bevat lichaampjes van Vater-Pacini die vermoedelijk een essentiële rol spelen bij de stoornissen optredende bij ITBS.3 De irritatie van het vetweefsel tussen de iliotibiale band en het femur ontstaat bij hardlopers tijdens de hielstrijk en vroege standfase, wanneer de knie ongeveer 30° geflecteerd is. Tijdens deze ‘impingement zone’ vindt er een excentrische contractie plaats van de m. tensor fascia latae en de m. gluteus maximus, wat een toename geeft van de spanning in de iliotibiale band met druk op het onderliggende weefsel.

ITBS wordt over het algemeen gediagnosticeerd door middel van een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. Tijdens de anamnese wordt de pijn aangegeven aan de laterale zijde van het bovenbeen, ter hoogte van de epicondylus lateralis, waarbij traplopen, fietsen en hardlopen de herkenbare klachten provoceren. Soms is er zwelling aanwezig rond de epicondylus lateralis femoris. Lichamelijk onderzoek laat een positieve test van Renne en Nobletest zien.

Bij aanhoudende klachten en om een recidief te voorkomen, is het essentieel om de mogelijke risicofactoren in kaart te brengen. In de literatuur wordt een verminderde kracht van de abductoren van de heup, een vergrote adductie in de heup en vergrote endorotatie in de knie tijdens het hardlopen als risicofactoren beschreven.4 Het in kaart brengen van onder andere deze factoren door middel van krachttesten, lengtetesten en hardloopanalyse en – indien geïndiceerd – deze behandelen, lijken goede aangrijpingspunten voor fysiotherapie bij hardlopers met ITBS. Dr. Maarten van der Worp Inspanningsfysioloog, sportfysiotherapeut en manueel therapeut Stichting Academie Instituut Fysiotherapie PLUS

Referenties 1. Renne JW. The iliotibial band friction syndrome. J Bone Joint Surg Am 1975;57(8):1110-1111.

2. van der Worp MP, van der Horst N, de Wijer A, Backx FJ, Nijhuis-van der Sanden MW. Iliotibial band syndrome in runners: a systematic review. Sports Med 2012;42(11):969-992.

3. Fairclough JP, Hayashi K, Toumi H, Lyons K, Bydder GM, Phillips NA. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome.

J Anat 2006;208(3):309-316.

4. Aderem J, Louw QA. Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners; a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:356.

Diagnose en conclusie De vergrote endorotatie van de knie resulteert in verhoogde frictie tussen de iliotibiaalband en de laterale femurcondyl (rechts > links) en verhoogde spanning van de iliotibiaalband met inklemming van de vetlaag en het losmazig bindweefsel tot gevolg (rechts > links). De vergrote endorotatie van de knie is het gevolg van meerdere ‘storingen’ in de bewegingsketen: • Bij een voorvoetinversie maakt de eerste straal geen grondcontact als de talus neutraal staat ten opzichte van de tibia. De mediotarsus zal proneren om de eerste straal aan de grond te brengen om zo de juiste voorwaarden te creëren voor de propulsie. Als gevolg van de pronatie van de mediotarsus ontstaat er een vergrote endorotatie van het onderbeen en de knie (beiderzijds).

• De bekkentorsie, waarbij er sprake is van een achterovergekanteld ilium rechts, heeft een exorotatie van het rechterstandbeen (abductie voet) samen met een functionele, beperkte endorotatie van de rechterheup tot gevolg. Tijdens het gaan ontstaat er tijdens en na de propulsie een ‘zwaai’ van het onderbeen, waarbij het onderbeen endoroteert.

• Insufficiëntie van de heupabductoren leidt tot een slechtere controle van de romp tijdens initial contact, waardoor adductie van de heup en endorotatie van de knie toenemen.2,5 De sportpodotherapeut concludeert dat er sprake is van het ITBS bij de 42-jarige hardloper als gevolg van een combinatie van meerdere factoren.

Multidisciplinaire samenwerking en behandeling De oorzaak van het ITBS bij de hardloper is multifactorieel. Om de hoogst haalbare kwaliteit van zorg te kunnen leveren, is het belangrijk dat alle factoren voor het ontstaan van ITBS, indien mogelijk, worden opgenomen in het behandelplan.

De sportpodotherapeut vervaardigt podotherapeutische zolen. Het materiaal, de opbouw en de hoogte van de zool worden bepaald aan de hand van de dynamische drukmeting en bevindingen uit het sportpodotherapeutisch onderzoek. Door de dynamische drukmeting is de podotherapeut in staat om de plaatsing van de elementen af te stemmen op de specifieke voetbeweging. Ter compensatie van de voorvoetinversie wordt er een supinerende voorvoetwig geplaatst, waarbij de mediale zijde van de voorvoetwig hoger is dan de laterale zijde. Voor het verminderen van de overpronatie en de endorotatie van de knieën wordt er een mediaal corrigerend element geplaatst. Er wordt een podotherapeutische sportzool vervaardigd, omdat de klacht gerelateerd is aan het hardlopen, waarbij voor de keuze van het materiaal en de opbouw van de zool rekening wordt gehouden met de sportspecifieke beweging en de sportschoenen. Omdat de man voor zijn werk veel moet staan en lopen, worden er ook podotherapeutische zolen vervaardigd voor tijdens zijn werkzaamheden.

De manueel therapeut heeft de bekkentorsie en SI-gerelateerde problematiek behandeld volgens de SOMT-methode. Onder begeleiding van de sportfysiothe-

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Causitiek_multidisciplinaire_behandeling.indd 22

05-07-16 15:29

23

rapeut is er een oefenschema opgesteld ter versterking van de heupabductoren en een trainingsschema voor het hardlopen. Voor het trainen van de heupabductoren zijn er oefeningen meegegeven; zwembeweging in zijlig en achterwaarts afstappen van een verhoging. De eerste vier weken van het trainingsschema bestond uit twee keer per week een intervaltraining, waarbij de eerste week 3 x 8 minuten hardlopen werd gevolgd door 90 seconden rust en in week vier 3 x 15 minuten hardlopen werd gevolgd door 90 seconden rust. Het oppakken van de sportactiviteit verliep voorspoedig, waardoor de man en de sportfysiotherapeut na vier weken van intervaltraining naar duurtrainingen overgingen. Luisterend naar zijn eigen lichaam en op geleide van pijn waarbij de NRS-score tijdens het hardlopen niet meer mocht zijn dan 4, pakte de man zijn trainingen voor de halve marathon weer op, onder begeleiding van de sportfysiotherapeut.

Resultaat Na zes weken bovenstaand behandeltraject gevolgd te hebben, is de pijn aan de laterale zijde van de knie verminderd. Aan het begin van het behandeltraject was de NRS-score 8. Zes weken later is dit afgenomen naar 3. De pijn is zodanig afgenomen, dat de hardlooptrainingen niet meer gestaakt hoeven te worden als gevolg van pijn. De zolen worden als prettig ervaren en de hardloper merkt dat de pijn minder is als hij de zolen draagt. Na 3 manueeltherapeutische behandelingen en 8 fysiotherapeutische behandelingen zijn de stand van het bekken en de spierkracht en spiercoördinatie verbeterd.

Dynamische hardloopanalyse – op een verharde ondergrond met de eigen hardloopschoenen – laat zien dat er geen pelvic drop meer aanwezig is tijdens het hardlopen en het rechterbeen niet meer in (compensatoire) abductie wordt geplaatst.

De hardloper is erg tevreden over de multidisciplinaire aanpak. Hij heeft de halve marathon in een tijd van 2 uur en 1 minuut gelopen. Gedurende de halve marathon werd de pijn van de buitenzijde van de rechterknie steeds heviger, maar op wilskracht heeft de man de halve marathon uitgelopen. Hierna heeft het nog 4 maanden geduurd, voordat de pijn aan de buitenzijde van de knie niet meer waarneembaar was.

Jolan van Beek, podotherapeut en bewegingswetenschapper (MSc) en podotherapeut bij RondOm Podotherapeuten.

Rinske Siepel, sportpodotherapeut bij RondOm Podotherapeuten.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Referenties 1. Aderem J, Louw QA. Biomechanical risk factors associated with iliotibial band syndrome in runners; a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2015;16:356.

2. Lavine R. Iliotibial band friction syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med 2010;3(1-4):18-22.

3. Shamus J, Shamus E. The management of iliotibial band syndrome with a multifaceted approach; a double case report. Int J Sports Phys Ther 2015;10(3):378-390.

4. Brukner P, Kahn K. Clinicali sports medicine. 3de editie. North Ryde: McGraww Hill, 2007.

5. Gal J. Iliotibiale band syndroom (ITBS), www.jessicagal.nl, Amsterdam 2012.

6. Beals C, Flanigan D. A review of treatments for iliotibial band syndrome in the athletic population. J Sports Med (Hindawi Publ Corp) 2013;2013:367169.

7. Multidisciplinaire expertgroep VSG ‘Iliotibiale Band Syndroom (ITBS)’.

Richtlijn IIiotibiale Band Syndroom (ITBS). Bilthoven: Vereniging voor Sportgeneeskunde, 2010.

8. Denneman JT, Stam G. Provocatietesten en mobiliteitstesten van het SI-gewricht: validiteit en betrouwbaarheid. HvA Scripties Online, 2008.

9. van de Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. A multitest regimen of pain provocation tests as an aid to reduce unnecessary minimally invasive sacroiliac joint procedures. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(1):10-14.

De hardloper is erg tevreden over de multidisciplinaire aanpak. Hij heeft de halve marathon in een tijd van 2 uur en 1 minuut gelopen.

Conclusie

Er heerst in de literatuur geen consensus over de juiste en beste aanpak van ITBS.1,2 In het geval van de casus heeft een multidisciplinaire behandeling van de sportpodotherapeut, sportfysiotherapeut en manueel therapeut geleid tot volledig herstel van de blessure binnen 7 maanden.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Causitiek_multidisciplinaire_behandeling.indd 23

05-07-16 15:29

24

ACHTER HET NIEUWS

Lex Bouter opvolger van Eduard Klasen

Voorzitterswisseling WCF Eduard Klasen vertrok als voorzitter van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). Hij bekleedde de functie ruim vier jaar en droeg in mei de voorzittershamer over aan Lex Bouter. Klasen: “Fysiotherapeuten krijgen meer belangstelling voor wetenschappelijk onderzoek.”

Tekst: Frank van Geffen, Redactief

Klasen is inmiddels met emeritaat. Hij was lid van de raad van bestuur en hoogleraar management van gezondheidsonderzoek aan het Leids Universitair Medisch Centrum. “Dit was een van de taken die ik kon afstoten nu ik met emeritaat ben”, licht hij desgevraagd toe. “Ik werd destijds gevraagd om deze functie op mij te nemen.

Ik kom niet uit de wereld van fysiotherapie, maar in die tijd had ik juist te maken met een dierbaar persoon in mijn omgeving die veel baat had bij een fysiotherapeutische behandeling. Dat hielp.”

Het WCF wil wetenschappelijk gefundeerde uitoefening van het vakgebied fysiotherapie bevorderen. Daartoe doet het gericht verzoeken om subsidieaanvragen in te dienen: ‘onderzoek op uitnodiging’ (top-down). Daarnaast is er ook sprake van ‘open inschrijving’ (bottom-up) voor instellingen.

Onderzoeksagenda “De top-downonderwerpen bedenken we doorgaans zelf”, legt Klasen uit. “Wij zoeken bij die onderwerpen zelf een passende onderzoeksorganisatie. Het WCF financiert geen fundamenteel onderzoek. Ons geld komt uit contributies van de leden, dus richten we ons op de praktijk van de fysiotherapeut. In het WCF zijn de specialistenverenigingen vertegenwoordigd. Daarmee is de link aangebracht tussen het WCF en die praktijk. Vooral over de laatste periode ben ik erg tevreden. Daarin is de relatie tussen het WCF en het KNGF-bestuur inniger geworden.

In die periode hebben we met name meer gefocust op de wetenschappelijke onderbouwing van de fysiotherapie.”

Klasen is blij dat het WCF zowel uit wetenschappers als uit vertegenwoordigers van ‘het veld’ bestaat. “Ik heb nooit gemerkt dat wetenschappers minder oog zouden hebben voor de praktijk. Er is een goede mix van hbo en universitair. Vergaderingen verlopen in goede harmonie.”

Bouter: ‘Ik help graag de kloof te dichten tussen de fysiotherapeut in de praktijk en het wetenschappelijk onderzoek’

Verwachtingen Bij zijn aantreden had Klasen niet echt verwachtingen: “Er waren wel uitdagingen. We wilden fysiotherapie op de wetenschappelijke kaart zetten. Mede door de congressen die we jaarlijks organiseren, is dat verbeterd. Er zijn ook steeds meer deelnemers. Een andere uitdaging was en is het betrekken van jonge onderzoekers. Hoe houd je ze gemotiveerd en hoe laat je ze een positie verwerven?

Het veld is tamelijk klein, er zijn weinig middelen dus moet je belangstelling kweken bij allerlei organisaties waar mogelijkheden liggen. Daar hebben we ons met hart en ziel in gestort. Ik denk dat we aardig wat bereikt hebben.

De relatie met het KNGF-bestuur is verbeterd, we zijn goed met het veld in gesprek over hoe we beter met elkaar kunnen optrekken. Ook hebben we kans gezien om een relatie aan te gaan met de topsector life sciences en health. Doelen bereik je niet van de ene op de andere dag, het gaat om de langere termijn. Daar wacht een taak voor mijn opvolger.”

In de genen In mei 2013 zei Klasen over wetenschappelijk onderzoek: “Het zit niet in de genen van de beroepsgroep.” Heeft dat wetenschappelijk onderzoek inmiddels een betere positie gekregen bij fysiotherapeuten?

Klasen: “Nog niet bij allemaal. Maar de conferenties die ik net al noemde, dragen er wel toe bij dat fysiotherapeuten meer belangstelling krijgen voor wetenschappelijk onderzoek. Ik erken dat het voor een reguliere fysiotherapeut moeilijk is om hiervoor tijd vrij te maken. Maar het is niet alleen een tijdkwestie, het gaat ook om interesse. Het was niet aan mij om daarin grootse veranderingen aan te brengen. Als je nieuw op zo’n stoel komt, is het goed om eerst te kijken hoe de hazen lopen.”

Tips Klasen heeft wel wat tips voor zijn opvolger. “Blijf investeren in de relatie met het KNGF-bestuur. Geef het bestuur het vertrouwen dat het geld goed wordt besteed. Houd ook goed contact met het veld, zowel met individuele onderzoekers als met organisaties in dat veld. Probeer organisaties als topsectoren aan je te binden, zodat je ruimer in je middelen komt te zitten. Dat kunnen ook Europese organisaties zijn. Samen met het KNGF-bestuur kun je daar stevig op lobbyen. Ik heb alle

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Achter_het_Nieuws.indd 24

05-07-16 15:29

25

Prof. dr. Lex M. Bouter (l.) en prof. dr. Eduard C. Klasen

hoop op en vertrouwen in een goede nieuwe koers onder voorzitterschap van Lex Bouter. Hij is een uitstekende wetenschapper en meer bekend met het veld.”

Opvolger Lex Bouter is hoogleraar methodologie en integriteit aan de VU Amsterdam. Bouter: “Vanaf 1982 tot 2006 deed ik onderzoek, onder meer op het terrein van fysiotherapie en manuele therapie. Daarna was ik rector magnificus van de VU. Ervaringen uit beide hoeken kan ik in deze nieuwe functie inzetten. Daarbij komt dat ik de fysiotherapie een warm hart toedraag. Fysiotherapie was een van de eerste hbo-opleidingen met serieuze wetenschappelijke pretenties. Er zijn inmiddels zo’n vierhonderd gepromoveerde fysiotherapeuten, waarvan ik er 25 mocht begeleiden. Er zijn hoogleraren, lectoraten, er is interessant onderzoek. Ik heb dan ook volmondig ja gezegd. Mijn huidige functie is hooguit indirect van invloed op het voorzitterschap. Ik zal veel aandacht hebben voor de relevantie en de kwaliteit van het onderzoek, en voor de transparantie. Uiteraard bemoei ik me niet op detailniveau met het onderzoek, maar houd ik de grote lijnen in de gaten.”

Ambities Bij zijn hernieuwde kennismaking met het wetenschappelijk onderzoek binnen fysiotherapie en het WCF viel het

Bouter op dat hij de meeste hoofdrolspelers al kende.

“En dat het veld sterker is geworden. Er wordt mooi onderzoek gedaan. Het is niet gelukt om van fysiotherapie een universitaire opleiding te maken. De universiteit is op haar beurt wel naar het hbo toe gegaan, in de vorm van kenniskringen en lectoraten. Het WCF heeft stevige ambities geformuleerd. Het realiteitsgehalte daarvan is echter nog onvoldoende. Er is meer geld nodig om de plannen te realiseren, wat zonder externe partners niet lukt. In de voorgesprekken met het KNGF-bestuur was dat het belangrijkste aandachtspunt. Ik help graag de kloof te dichten tussen de fysiotherapeut in de praktijk en het wetenschappelijk onderzoek. De relevantie van dat onderzoek is voor de fysiotherapeut niet altijd duidelijk. Het is een misverstand dat elk onderzoek een-op-een in de praktijk kan worden vertaald. Soms valt er niets te implementeren. En bijna altijd gaat het om een combinatie van verschillende studies. Verder hoop ik de samenwerking met de opleidingen te verbeteren en de relatie met actieve onderzoekers te versterken. Het WCF levert wetenschappelijke input voor het richtlijnenbeleid en kan helpen bij het stellen van prioriteiten. Ik wil de hechte relatie met het KNGF-bestuur bestendigen en de mooie beleidsplannen helpen realiseren. Het is echter niet mogelijk om alles tegelijk te doen. Een belangrijk deel van mijn taak zal dan ook bestaan uit het managen van verwachtingen.”

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Achter_het_Nieuws.indd 25

05-07-16 15:29

26

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Methode-Van Dixhoorn

Adem- en ontspanningstherapie Er is een grote variëteit aan therapievormen waarbij bewust ontspannen gebruikt wordt. Een daarvan is adem- en ontspanningstherapie (AOT) naar de methode-Van Dixhoorn. Om deze methode aan te kunnen bieden is een driejarige opleiding vereist. De (psychosomatische) fysiotherapeut kan wel instructies uit deze methode gebruiken.

Tekst: Jolanda Hooyer, Willemien Fokke en Wendy van der Most

Het belangrijkste doel van AOT is toename van interne zelfregulatie.

Met interne zelfregulatie wordt bedoeld: de mogelijkheid om zelf spanning te reguleren. Er worden verschillende processen gebruikt om deze interne zelfregulatie te bevorderen: spanningsvermindering, herstel van evenwicht, verschuiven van aandacht, lichaamsbewustwording, functioneel bewegen, functioneel ademen en cognitieve herstructurering.1 De voornaamste indicatie voor het toepassen van AOT is de aanwezigheid van problemen of klachten die waarschijnlijk (of mogelijk) spanningsgerelateerd zijn. De definitieve indicatie wordt gesteld na een proefbehandeling van 3 à 4 sessies.2 De problemen zijn onder te verdelen in: • spanningsgerelateerde problemen zonder specifieke oorzaak; • spanningsgerelateerde problemen met een specifieke somatische oorzaak; • psychische problemen; • functionele problemen van houding, adem en beweging.

De belangrijkste contra-indicatie is de aanwezigheid van specifieke en beïnvloedbare oorzaken van het probleem of de klacht. Deze oorzaken zijn dan de eerste prioriteit van behandeling.3

In de praktijk Een behandeling met AOT begint met een inleidend gesprek, waarbij de aanleiding van de therapie geconcretiseerd wordt. Daarna is het de bedoeling dat de patiënt de aandacht uit de omgeving terugtrekt en de aandacht op zichzelf richt. De rol van de therapeut wordt wel vergeleken met die van reisleider; de reisleider geeft aan wat te doen en waarop te letten. Zo kan de therapeut de patiënt vragen een bepaalde beweging te maken, of juist te stoppen met bewegen. Ook kan de therapeut de patiënt stimuleren om bijvoorbeeld met de aandacht naar de ademhaling te gaan, of naar een bepaald lichaamsdeel, of op te merken wat het effect is van een bepaalde beweging op de ademhaling.

Vervolgens wordt aan de instructie begonnen. De kern van de opbouw van de instructie is het afwisselen van een

www.shutterstock.com

Doel, indicaties en contra-indicaties

passieve en actieve fase. De passieve fase is de periode dat de patiënt niets doet en passief waarneemt wat het geval is. De actieve fase is de periode dat de deelnemer iets beweegt, een voorstelling in gedachten neemt, of iets bewust en opzettelijk regelt en dus willekeurige controle en sturing over het lichaam heeft. In de passieve fase reageert het lichaam op de willekeurige beïnvloeding die in de actieve fase gegeven werd. De ervaringen en veranderingen in deze passieve fase zijn onvoorspelbaar.

De therapeut geeft geen richting aan de uitkomst, geen beoordeling van wat gewenst en goed is. Een manier om de zelfwaarneming te stimuleren, is het noemen van gebieden waar veranderingen merkbaar kunnen zijn, zonder deze suggestief in te vullen.

Bij de ontspanningsinstructie hoort ook het bespreken van de bevindingen van de patiënt. Hierbij wordt een vergelijking gemaakt tussen de toestand voor en na een actieve beïnvloeding. Het gaat hierbij om concrete ervaringen, veranderingen die de patiënt bij zichzelf opmerkt.

Hierbij kan gebruikgemaakt worden van de Vragenlijst Oefenervaringen. Dit is een lijst met verschillende sensaties die de patiënt mogelijk kan voelen, onderverdeeld in algemene sensaties, gericht op hartslag en gericht op ademhaling. Het is belangrijk dat de ervaring concreet wordt gemaakt en gelokaliseerd wordt. De instructie >>

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Test_en_techniek_in_beeld.indd 26

05-07-16 15:31

27

Hoorbaar ademen: uitademen in ruglig, neem de tijd om te voelen hoe je ligt

neem de drukpunten aan de achterkant waar

leg een hand losjes op de buik, de elleboog op de grond rustend, iets van het lichaam af

laat de hand voelen hoe het lichaam beweegt met ademen; adem niet dieper of meer met de buik, volg de beweging

adem rustig gewoon door de neus in, blaas de lucht zachtjes door licht getuite lippen uit, met een ‘ff’- geluid

niet hard blazen, niet helemaal leeg

adem weer gewoon rustig door de neus in, blaas zachtjes door de lippen uit herhaal dit 5 tot 6 keer lippen op elkaar, adem gewoon, door de neus, neem de tijd om te voelen hoe het lichaam uit zichzelf verder ademt

vergelijk de adembeweging met het begin: sneller, langzamer; kleiner, groter; regelmatiger, onregelmatiger?

wanneer het ademen weer vanzelf gaat, herhaal het hoorbaar uitblazen 5 tot 6 keer en stop er weer mee lippen op elkaar, adem gewoon, door de neus, totdat het ademen weer z’n ritme heeft

voel hoe de adembeweging reageert op de directe beïnvloeding: sneller, langzamer; kleiner, groter; regelmatiger, onregelmatiger?

herhaal hoorbaar uitademen nog eenmaal, eventueel samen met hoorbaar inademen lippen op elkaar, adem gewoon, door de neus

hoe gaat het ademen nu vanzelf verder, vergeleken met het begin van de oefening?

voel de achterkant van het lichaam en rol het hoofd een paar maal naar links en rechts

vergelijk het gevoel van zwaarte en de plaatsen van druk

kom zitten en staan

hoe sta je?

Zit, knieën open/dicht zit gemakkelijk, de voeten uit elkaar en plat op de grond, zodat de knieën kunnen bewegen

handen op de bovenbenen, losjes

breng de knieën naar elkaar en terug

ga hiermee een keer of 5-6 door

breng de knieën naar elkaar, terug naar het midden en naar buiten, herhaal dit 5-6 keer uit elkaar, even ver als ze naar elkaar gingen, en terug stop ermee

voel hoe je zit

breng de knieën naar elkaar en uit elkaar, gemakkelijk en rustig, en let daarbij op de voetzolen

volg de verandering van druk in de voetzolen, is de druk groter aan de binnenrand of aan de buitenrand wanneer de knieën naar elkaar komen? hoe is de druk wanneer de knieën uit elkaar gaan?

ga hiermee door

hoe verloopt de beweging, vergeleken met de eerste keer?

stop ermee

voel hoe je zit, hoe je ademt

breng de knieën bij elkaar, houd ze daar

adem door, 3-4 keer, voel de druk in de voetzolen

breng de knieën uit elkaar, houd dit vast

adem door, 3-4 keer, waar is de druk in de voetzolen?

breng de knieën bij elkaar en uit elkaar, enkele malen

vergelijk de beweging met het begin

stop ermee

voel hoe je zit en ademt, volg het ademen

open en sluit de knieën weer, ongeveer in het tempo van het ademen

welke koppeling heeft de neiging te ontstaan?

breng de knieën nu bewust uit elkaar tijdens inademen en naar elkaar toe tijdens uitademen, enkele malen

welk effect heeft dit op het ademen?

draai de koppeling nu om, inademen en knieën dicht, uitademen en knieën open

welk effect heeft dit op het ademen?

stop ermee, zit stil

vergelijk zithouding, ademhaling, aandacht, stemming

>> FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Test_en_techniek_in_beeld.indd 27

05-07-16 15:31

28

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

>> wordt afgerond met een samenvatting waarin iets gezegd wordt over de inhoud van de instructie en de betekenis voor de patiënt. Tot slot wordt aan de patiënt voorgesteld om hier thuis mee te oefenen. Hierbij wordt het advies gegeven om te oefenen op momenten dat de patiënt relatief rustig is, zodat de omstandigheden relatief gunstig zijn en ruimte om te leren het grootst is.1

Instructies Er zijn in totaal 57 instructies omschreven in het boek Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen van J.J. van Dixhoorn. Bij sommige instructies vindt een koppeling plaats van de ademhaling aan een specifieke beweging. Er zijn instructies omschreven in ruglig, zit en stand. Er zijn instructies die de deelnemer zelfstandig kan uitvoeren en er zijn instructies waarbij de therapeut een beweging faciliteert.1 Bij dit artikel zijn twee instructies toegevoegd (zie pag. 27).

Procesmodel

AOT wordt gegeven volgens het procesmodel. Dit houdt in dat de therapeut de instructie afstemt op het individu. Bij het lineaire model volgt de patiënt het programma van de therapeut, die de stappen van het protocol kent. Wanneer echter het procesmodel gevolgd wordt, bepaalt de respons van de patiënt en de daaruit te interpreteren processen de richting van de therapie.4

Onderzoeksresultaten Uit onderzoek blijkt AOT te kunnen resulteren in afname van lichamelijke en mentale spanning, toename van lichaamsbewustwording, vermindering van vermoeidheid, vermindering van moeite met bewegen, vrijere ademhaling en een toename van realistische gedachten over spanning en ontspanning.4 De Adem- en Ontspanningsstichting (AOS) heeft onderzoek gedaan waaruit zij concluderen dat AOT een zinvolle interventie is bij patiënten met aspecifieke klachten aan rug, nek en/of schouder. Het resultaat van de behandeling werd kwalitatief beoordeeld. Een goed resultaat betekent in dit onderzoek dat de patiënt aangeeft dat de belangrijkste klachten sterk verbeterd zijn. Van de 211 patiënten met pijn aan rug, nek en/of schouder geeft 69% aan een goed effect van AOT te hebben. Bij patiënten met ademdisfunctie had 63% van de 111 patiënten een goed resultaat. Van de 341 patiënten met spanningsproblemen had 71% een goed resultaat. Bij patiënten met hyperventilatie had 78% van de 429 patiënten een goed resultaat.5 In het intern jaarverslag van 2014 van de AOS zijn de uitkomsten van het resultatenproject 2006-2014 gepubliceerd.6 Bij de patiëntengroepen met spanningsgerelateerde problemen zonder specifieke oorzaak behaalde 69% een goed resultaat met AOT. In de groep met functionele problemen van houding, adem en beweging was dit 60% en in de groep met spanningsproblemen met specifieke somatische oorzaken 53%.6 Jennie Wakker deed onderzoek bij 146 patiënten die verwezen werden naar eerstelijnsfysiotherapie. In deze onderzoekspopulatie waren de meest voorkomende klachten stress, hyperventilatie, slaapproblemen en

angstgerelateerde problemen. Uit dit onderzoek blijkt 71% van deze patiënten een significante verbetering te hebben op de Nijmeegse Vragenlijst (NVL) na gemiddeld zeven behandelingen AOT. In dit onderzoek benoemde 73% van de patiënten het resultaat als ‘goed’.7 In dit onderzoek werd, evenals in een studie naar het effect bij burn-out, de uitkomst onderbouwd met vragenlijstscores.8 Op www.methodevandixhoorn.com zijn verschillende casussen beschreven waar AOT is toegepast.

Jolanda Hooyer, algemeen fysiotherapeut en psychosomatisch fysiotherapeut i.o, praktijk voor fysiotherapie in gezondheidscentrum Kanaleneiland, Utrecht.

Willemien Fokke, psychosomatisch fysiotherapeut MPT, Hogeschool Utrecht.

Wendy van der Most, psychosomatisch fysiotherapeut en AOTtherapeut, Haarlem.

Zie voor meer informatie over de methodeVan Dixhoorn het dossier Nijmeegse Vragenlijst in FysioPraxis 8-2015, pag. 15-23.

Zie ook het casereport over adem- en ontspanningstherapie bij een niet-westerse patiënt op pagina 13-17 in dit nummer van FysioPraxis.

Referenties 1. v an Dixhoorn JJ. Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen.

Houten: Springer, 2014.

2. v an Dixhoorn JJ. Screeningsinstrument Nijmeegse vragenlijst, praktische implicaties. FysioPraxis 2015;24(8):20-23.

3. I ndicaties voor AOT op www.methodevandixhoorn.com.

4. v an Dixhoorn JJ. Adem- en ontspanningstherapie: van lineair naar procesmatig. TNG 2009:125-130.

5. v an Dixhoorn JJ. AOT bij onverklaarde klachten: wanneer wordt het gebruikt en wanneer is het zinvol? In: Jaarverslag 2010, Adem- en Ontspanningstherapie Stichting (AOS), 2010;14-21.

6. P ercentages goed effect, resultatenproject 2006-2014. Adem- en Ontspanningstherapie Stichting (AOS). Intern jaarverslag 2014:30.

7. W akker J. The Clinical Effectiveness of Breathing and Relaxation therapy: Results in Routine Practice. Vrije Universiteit, Faculty of Human Movement Sciences 2009.

8. v an Dixhoorn JJ. Spanningsregulatie in de behandeling van burn-out, een exploratief onderzoek. TBV 2013;(9):412-418.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Test_en_techniek_in_beeld.indd 28

05-07-16 15:31

29

Dag van de Fysiotherapeut

Vakinhoud, netwerken en wow-factor Op 4 november 2016 wordt de Dag van de Fysiotherapeut gehouden. KNGF-medewerkers Arjan Visscher en Jesper Knoop kijken achterom en vooruit met bestuurslid Brechtus Engelsma.

Tekst: Frank van Geffen, Redactief

Knoop en Visscher waren vorig jaar voor het eerst betrokken bij de Dag van de Fysiotherapeut. Knoop: “We kozen voor een thematische opzet om aan ieders wensen tegemoet te komen. Dat lukte, zo bleek uit de reacties.

Deelnemers waren blij met deze keuze en daar ben ik trots op.”

Visscher: “Het programma en de indeling ervan kwamen tot stand in samenwerking met vertegenwoordigers van de leden. Er waren topsprekers op vakinhoud en bedrijfsvoering, er was veel aandacht voor de mogelijkheid om te netwerken en we hadden een prachtige kop en staart in de vorm van een interactieve show van Erben Wennemars en de afsluiting door astronaut Kuipers. En dan ook nog het bezoek van Edith Schippers, de minister van VWS.” Engelsma: “Het KNGF wil de community van de fysiotherapie zijn. Daarvan is de Dag van de Fysiotherapeut een goede uitingsvorm. De borrel na afloop was bijvoorbeeld erg druk bezocht. Dat vind ik een goed teken.”

Thema’s Het programma van 4 november is nagenoeg rond en staat op de congreswebsite www.dvdf.nl. Knoop: “Die thematische lijn blijft. Deelnemers kunnen kiezen uit de thema’s wetenschap, innovatie, ondernemen, vakspecialisatie, en ze kunnen workshops volgen. Deze zijn speciaal voor de doeners. Er zijn behandeltafels, dus ze gaan daar echt zelf aan de slag. Ik wil van elk thema een sessie bijwonen om te zien of de workshops aan mijn verwachtingen voldoen. Nieuwsgierig ben ik naar de workshops over de nieuwe richtlijnen voor Parkinson en nekpijn. Daar word je bijgepraat over die richtlijnen en oefen je er zelf mee.”

Engelsma: “Ik wil de workshop van het UMCG als transplantatiecentrum bijwonen, en die over sarcopenie. Daar ben ik in mijn werk bij betrokken.”

Aantrekkelijk ledenvoordeel én groepskorting Programma bekeken en sessies of workshops uitgezocht? Bij inschrijven ontvangen leden van het KNGF 100 euro korting. En schrijft u met twee of meer mensen tegelijk in? Dan krijgt u allemaal nog eens 25 euro korting daarbovenop! Schrijf snel in en verzeker u van een plekje bij de sessies van uw keuze op www.dvdf.nl.

Visscher: “Ik wil naar de presentatie van DSW-directeur Chris Oomen. Hij spreekt over het implementeren van nieuwe effectieve interventies en het de-implementeren van ineffectieve interventies.”

Ambitie Engelsma is tevreden als de ambitie verwezenlijkt wordt: van 1.600 naar 2.000 deelnemers. “Het gaat om vakinhoud, elkaar vinden en de wow-factor. Voor die wow-factor hadden we vorig jaar minister Schippers. Voor dit jaar zijn we op zoek naar iets vergelijkbaars. We hopen natuurlijk weer net zo veel positieve reacties te krijgen als vorig jaar. Zowel over organisatie als over inhoud waren mensen zeer te spreken. Dat willen we weer.”

Knoop: ‘Deelnemers kunnen kiezen uit de thema’s wetenschap, innovatie, ondernemen en vakspecialisatie’ FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_achter_nieuws_Dag van de Fysiotherapeut.indd 29

05-07-16 15:29

30

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Aandacht voor positieve relatie tussen ouder en kind

Minder motorische problemen door vroeginterventie bij allerkleinsten Minder motorische problemen door vroeginterventie bij de allerkleinsten; dat is het belangrijkste resultaat uit een proefschrift dat het effect van het Infant Behavioral Assessment and Intervention Program (IBAIP) op de ontwikkeling van zeer vroeg geboren kinderen beschrijft. De resultaten van verschillende studies naar het effect van het IBAIP hebben geleid tot het ontwikkelen en implementeren van een vroeginterventieprogramma in Nederland, het zogenaamde ToPprogramma. Hierin ondersteunen en begeleiden specifiek hiervoor opgeleide kinderfysiotherapeuten ouders en hun te vroeg geboren kind na ontslag uit het ziekenhuis.

Tekst: Janeline van Hus

Inleiding Per jaar worden er in Nederland ongeveer 2.633 kinderen zeer vroeg geboren.1 Volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie spreken we van zeer vroeg geboren kinderen als zij geboren zijn na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken.2 Deze kinderen hebben een grotere kans op ontwikkelingsproblemen die niet verdwijnen bij het stijgen van de leeftijd.3,4 De overlevingskansen van deze kinderen zijn toegenomen door

de verbeterde en geavanceerde technologische zorg op de neonatale intensive care unit (NICU).5 Ook is de grens van levensvatbaarheid naar 24 weken zwangerschapsduur verlaagd, waardoor het aantal zeer vroeg geboren kinderen die ontslagen worden uit het ziekenhuis, is toegenomen. Hierdoor zullen ook steeds meer kinderen ontwikkelingsproblemen ervaren.

de ouders is een vroeggeboorte een stressvolle ervaring. Onverwacht krijgen ouders te maken met de geboorte van een kwetsbaar kind en een langdurige ziekenhuisopname. In deze periode hebben ouders meer angst- en depressieve klachten.9 Als gevolg van neurologische onrijpheid en problemen met zelfregulatie laten zeer vroeg geboren kinderen vaak onduidelijke

Niet alleen voor de kinderen, maar ook voor de ouders is een vroeggeboorte een stressvolle ervaring Ernstige handicaps zoals cerebrale parese, blindheid of doofheid ten gevolge van vroeggeboorte zijn afgenomen.6 Maar duidelijk is geworden dat combinaties van milde ontwikkelingsproblemen vaak voorkomen. Op 5-jarige leeftijd heeft 45% van de zeer vroeg geboren kinderen neurologische problemen, 30% heeft een motorische achterstand, 39% heeft milde cognitieve beperkingen en 27% ondervindt gedragsproblemen.7 Deze beperkingen hebben een negatief effect op de mogelijkheid tot exploreren van de omgeving en het om kunnen gaan met meer complexe opdrachten of situaties, en zijn daardoor van invloed op latere schoolprestaties en het kunnen participeren in de maatschappij.8 Niet alleen voor de kinderen, ook voor

gedragssignalen zien.10 Ze hebben spiertonusproblemen, slapen minder regelmatig, ze huilen meer of hebben meer voedingsproblemen dan op tijd geboren kinderen.

Vooral door de combinatie van negatieve kinden ouderfactoren kunnen problemen ontstaan in de ouder-kindinteractie. Terwijl deze kinderen juist extra aandacht nodig hebben, zijn hun ouders vaak minder in staat sensitief op hun kind te reageren. En juist een sensitieve en responsieve ouder-kindinteractie heeft een positief effect op de ontwikkeling van te vroeg geboren kinderen.11 De ontwikkeling van de hersenen wordt bij jonge kinderen sterk beïnvloed door de kwaliteit van de omgevingsprikkels, waarbij de ouders een belangrijke mediërende

Janeline van Hus

Proefschrift opvragen: J.W.vanhus@amc.uva.nl

is kinderfysiotherapeut en heeft 30 jaar werkervaring in de kinderrevalidatie in binnen- en buitenland. In 2000 maakte zij de overstap naar de afdeling Revalidatie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam waar zij patiëntenzorg in het Emma kinderziekenhuis combineert met onderzoek en onderwijs.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Geïnspireerd door het neurologisch gedragsonderzoek en de behandeling van prematuur geboren kinderen in het AMC heb ik in 2002-2003 de Amerikaanse opleiding Infant Behavioral Assessment and Intervention Program (IBAIP) gevolgd en geparticipeerd in de uitvoering van een effectstudie in Nederland. Dit leidde in 2010 tot het opzetten en uitvoeren van het promotieonderzoek naar de effecten van het IBAIP bij zeer vroeg geboren kinderen op 5,5-jarige leeftijd.

Titel proefschrift: Neurodevelopment and the effects of a neurobehavioral intervention in very preterm-born children.

Promotie: 5 december 2014, UvA Promotieteam: prof. dr. J.H. Kok, prof. dr. F. Nollet, dr. M. Jeukens-Visser, dr. A.G. van Wassenaer-Leemhuis.

Waarom dit onderwerp?

Omdat de motoriek van een zeer vroeg

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_Promotieonderzoek_Van_Hus.indd 30

05-07-16 15:29

31

rol spelen.12 In de meta-analyse van Spittle et al. wordt geconcludeerd dat preventieve vroeginterventies het meest effect hebben als ze zich richten op zowel ouder-kindinteractie als op de ontwikkeling van het kind.13 Dit promotieonderzoek heeft als doel de kennis over een preventief vroeginterventieprogramma, verzorgd door kinderfysiotherapeuten, te vergroten om de ontwikkelingsgerichte zorg aan de allerkleinsten en hun ouders te kunnen optimaliseren. Het beschrijft het effect van het IBAIP14 op de motorische en cognitieve ontwikkeling van zeer vroeg geborenen op 5,5-jarige gecorrigeerde leeftijd en over een periode van 6 maanden tot en met 5,5 jaar. Bij een ander cohort van zeer vroeg geboren kinderen en op tijd geboren kinderen werd, op 5-jarige leeftijd, de relatie onderzocht tussen motorische beperkingen en andere ontwikkelingsproblemen.

Methode Tussen 2004 en 2007 werd een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) uitgevoerd in de regio Amsterdam in 2 universiteitsziekenhuizen en 5 algemene ziekenhuizen.

Het doel van deze RCT was om het IBAIP te vergelijken met standaard follow-upzorg op het gebied van motorische en cognitieve ontwikkeling, gedragsregulatie van het kind, welzijn van de ouders en de ouder-kindinteractie, op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden.

Gecorrigeerde leeftijd wil zeggen gecorrigeerd voor het aantal weken van te vroeg geboren zijn. Tussen 2009 en 2011 werden alle kinderen en hun ouders die hadden geparticipeerd in de originele RCT, uitgenodigd voor een tweede follow-upstudie om het effect van het IBAIP op de motoriek en cognitie op de gecorrigeerde leeftijd van 5,5 jaar te onderzoeken.

geboren kind inzicht geeft in de motorische ontwikkeling van de mens, en we hiervan kunnen leren hoe we motorische ontwikkeling bij kinderen kunnen stimuleren en welke aspecten hier allemaal bij komen kijken.

Hebben de conclusies u verrast?

Ja, we hadden niet verwacht dat een vroeginterventie van maar 6 maanden zou leiden tot een blijvende verbetering van de motoriek op de gecorrigeerde leeftijd van 5 jaar.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?

De resultaten zijn niet alleen van belang voor de ondersteuning voor zeer vroeg geboren kinderen en hun ouders ten

Deelnemers – Alle prematuur geboren kinderen met een zwangerschapsduur minder dan 32 weken en/of een geboortegewicht onder de 1.500 gram, woonachtig in de regio Amsterdam, kwamen in aanmerking voor het onderzoek.

Exclusiecriteria waren: ernstige congenitale afwijkingen van het kind, ernstige fysieke of mentale problemen van de moeder, families die geen Nederlands spraken en voor wie geen vertaler kon worden geregeld, en deelname in andere onderzoeken in de periode na ontslag naar huis. De kinderen werden ingedeeld in de interventie- of de controlegroep door computergestuurde randomisatie, gestratificeerd voor zwangerschapsduur en plaats van rekrutering, waarbij meerlingen aan dezelfde groep werden toegewezen.

Interventie – Het IBAIP is een preventief vroeginterventieprogramma voor kinderen tussen de 0 en 8 maanden. Het doel van het IBAIP is zowel de zelfregulatie van het kind te ondersteunen als de ontwikkeling van het kind, door middel van responsieve en positieve ouder-kindinteracties. De vroeginterventie wordt gegeven door een IBAIP-opgeleide kinderfysiotherapeut.

De kinderfysiotherapeut en de ouder kijken samen naar het kind: waar is het kind aan toe qua ontwikkeling, wat doet het zelf om dat te bereiken, waar heeft het hulp bij nodig en hoe kan de ouder die hulp of ondersteuning geven?

Dit wordt beoordeeld aan de hand van de individuele gedragsuitingen van het kind met behulp van de Infant Behavioral Assessment (IBA).15 Dit instrument geeft inzicht in het zelfregulerend vermogen van het kind, het vermogen om toenadering te zoeken en de mate van stress van het kind.

De benadering is ‘family-centered’ en gaat uit van de sterke kanten van ouder en kind; de ouder

wordt gesteund en aangemoedigd om aan te sluiten bij de individuele ontwikkelingskansen van hun kind. Ontwikkelingskansen worden gevormd door de mogelijkheden of pogingen die het kind doet om toenadering te zoeken tot informatie en/of om zichzelf te reguleren. De ouders krijgen aanwijzingen hoe zij de omgeving kunnen aanpassen aan de behoefte van hun kind en hoe zij door verschillende manieren van hanteren, positioneren of ondersteunen van het kind de motorische ontwikkeling positief kunnen beïnvloeden. Verder krijgen ouders inzicht in de verschillende regulatiestrategieën van hun kind en advies over hoe zij hun kind kunnen helpen zich te reguleren, zodat het in staat is tot exploratie en interactie met de omgeving en/of stress kan worden voorkomen. Doel is dat het kind zich op een actieve en ontspannen manier kan ontwikkelen en de autonomie van ouder en kind versterkt wordt.

Procedure – De kinderen en hun ouders in de interventiegroep kregen 1 interventiesessie kort voor ontslag uit het ziekenhuis, en 6 tot 8 sessies thuis, tot en met 6 maanden gecorrigeerde leeftijd. De controlegroep ontving standaardzorg en werd verwezen naar een niet-IBAIP-getrainde kinderfysiotherapeut indien de kinderarts dit noodzakelijk achtte. Kort voor ontslag uit het ziekenhuis werd een IBA-observatie van het kind gedaan. Op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden en 5,5 jaar werden de ouders en kinderen uitgenodigd voor het (ontwikkelings)onderzoek bij hun kind(eren).

Ouders vulden vragenlijsten in op het gebied van gedrag, en motorische, neurologische en cognitieve onderzoeken werden afgenomen door kinderfysiotherapeuten en psychologen, die geblindeerd waren voor de groepsindeling.

aanzien van welzijn en motorische ontwikkeling, maar geven ook richting aan de kinderfysiotherapeutische behandeling van jonge kinderen in het algemeen.

Motorische problemen bij kinderen staan niet los van de omgeving, de ouders en andere domeinen zoals cognitie en gedrag.

Zowel in onderzoek als behandeling dient hier rekening mee gehouden te worden.

Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld?

Ik zou nader onderzoek willen doen naar de effecten van de vroeginterventie op de motoriek. MRI-onderzoek in Amerika geeft aanwijzingen dat we door vroeginterventie invloed kunnen uitoefenen op het volume van de witte stof in de hersenen. >> FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_Promotieonderzoek_Van_Hus.indd 31

05-07-16 15:29

32

>>

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Onderzoeksinstrumenten – Op 6,12 en 24 maanden is de Nederlandse tweede editie van de Bayley Scales of Infant Development (BSID-II-NL)16 gebruikt om de motorische en cognitieve ontwikkeling van de kinderen in kaart te brengen. Op 5,5-jarige leeftijd is de motoriek getest met de tweede versie van de Movement Assessment Battery for Children (MABC-2).17 De cognitie is op 5,5-jarige leeftijd onderzocht met de Nederlandse derde editie van de Wechsler Prechool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III-NL).18 Ook is er op 5 jaar gekeken naar de visueel-motorische coördinatie en verwerkingssnelheid met behulp van de Developmental Test of Visual Motor Integration (VMI)19 en taken van de Amsterdamse Neuropsychologische Testbatterij (ANT).20 Verder zijn de neurologische condities door middel van het neurologische onderzoek van Touwen in kaart gebracht.21 Ouders vulden de gedragsvragenlijst SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) in.22

Resultaten Er deden 176 kinderen aan het onderzoek mee; 86 kinderen werden door middel van randomisatie in de interventiegroep ingedeeld en 90 kinderen in de controlegroep. Ondanks randomisatie hadden meer kinderen in de interventiegroep een zwangerschapsduur minder dan

28 weken, maakten zij meer septische perioden door en waren zij langer zuurstofafhankelijk dan de kinderen in de controlegroep. Voor deze variabelen, als ook voor geslacht en opleidingsniveau van de moeder, is gecorrigeerd in de verschillende analyses. Figuur 1 geeft het verloop van het aantal deelnemers door de tijd heen weer. Op 6 maanden deed nagenoeg iedereen mee (97,2%) en 5 jaar na afloop van de interventie bedroeg de respons rate 77%. Voor een cohort uit de regio Amsterdam waarbij 40% van de moeders niet in Nederland is geboren en 37% laagopgeleid is, is dat een goede respons.

Interventie-effecten op 5,5 jaar – Na correctie voor de perinatale en sociaal-demografische baselineverschillen hadden op de gecorrigeerde leeftijd van 5,5 jaar in de interventiegroep minder zeer vroeg geboren kinderen een laag performaal IQ (score < 85 punten, WPSSI-III-NL) dan in de controlegroep. Verder werden er positieve interventie-effecten van het IBAIP gevonden op de subtaken blokpatronen en woordenschat van de WPSSI-III-NL, op balvaardigheid van de MABC-2 en op de visueel-motorische integratie (VMI). Er werd geen interventie-effect gevonden op gedrag (SDQ). Door middel van cross-sectionele data-analyses werden er ook positieve interventie-effecten van het IBAIP op de cognitieve ontwikkeling gevonden op

Figuur 1. Stroomdiagram deelnemers 315 mogelijke deelnemers

176 gerandomiseerd

139 geëxcludeerd

Weigering deelname (38) Overleden (11) Kindfactoren (12) Ouderfactoren (12) Oudere broer of zus intrial (3) Deelname in andere trial

86 interventiekinderen

90 controlekinderen Died before discharge (1)

Follow-up 6 maanden: 86

Follow-up 6 maanden: 85 Overleden (1), teruggetrokken (1), niet traceerbaar (3)

Follow-up 12 maanden: 84

Follow-up 12 maanden: 79

Teruggetrokken (1), naar buitenland (1)

Overleden (2), teruggetrokken (3), naar buitenland (2), niet traceerbaar (4)

Follow-up maanden 24: 83

Follow-up 24 maanden: 78

Teruggetrokken (1), naar buitenland (2)

Overleden (2), teruggetrokken (3), naar buitenland (2), niet traceerbaar (5)

Follow-up 5,5 jaar: 69

Follow-up 5,5 jaar: 67

Teruggetrokken (5), naar buitenland (2), niet traceerbaar (10)

Overleden (2), teruggetrokken (10), naar buitenland (1), niet traceerbaar (10)

de gecorrigeerde leeftijd van 6 maanden23 en op de motorische ontwikkeling op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden.23-25 De resultaten op 5,5-jarige leeftijd laten zien dat er, 5 jaar na het geven van de interventie, een blijvend effect is van het IBAIP op delen van de cognitieve en motorische ontwikkeling bij zeer vroeg geboren kinderen.26 Longitudinale interventie-effecten – Door middel van lineaire-mixed-model-analyses werden de individuele motorische en cognitieve ontwikkelingsveranderingen van de zeer vroeg geboren kinderen gedurende een tijdsperiode van 6 maanden tot en met 5,5 jaar onderzocht.

De longitudinale data werden geanalyseerd in de totale groep van de 176 zeer vroeg geboren kinderen en in 2 subgroepen, namelijk kinderen met de biologische risicofactor ‘bronchopulmonale dysplasie’ (BPD) (n=52) en kinderen met de sociale risicofactor ‘laag opgeleide moeders’ (n=68).

In de totale groep werd een positief longitudinaal interventie-effect op de motorische ontwikkeling gevonden (effect=0,4 standaarddeviatie (SD), p=0,014), maar niet op de cognitieve ontwikkeling (effect=0,2SD, p=0,063). In de subgroep ‘kinderen met BPD’ werd een interventie-effect op zowel de cognitieve (effect=0,7SD, p=0,019) als motorische (effect=0,9SD, p=0,014) ontwikkeling in de onderzochte periode gevonden. Het opleidingsniveau van de moeder beïnvloedde nauwelijks de interventie-effecten in de tijdsperiode. We concludeerden dat het IBAIP de motorische ontwikkeling van zeer vroeg geboren kinderen gaandeweg verbetert, en dat in het bijzonder zeer kwetsbare vroeg geboren kinderen, namelijk de kinderen met BPD, van de interventie profiteren, zowel op het cognitieve als motorische domein van de ontwikkeling.27 Relatie tussen motorische beperkingen en andere ontwikkelingsproblemen – Naast het onderzoek naar de effecten van de vroeginterventie is op 5-jarige leeftijd ook de relatie tussen motorische beperkingen en andere ontwikkelingsproblemen bij zeer vroeg geboren kinderen onderzocht en vergeleken met op tijd geboren kinderen. Het cohort bestond uit 81 zeer vroeg geboren kinderen met een zwangerschapsduur van minder dan 30 weken en/ of een geboortegewicht onder de 1.000 gram, en 84 op tijd geboren kinderen. De kinderen kwamen tweemaal naar het ziekenhuis voor de verschillende motorische, cognitieve en neuropsychologische onderzoeken. Er werd een mediation-model gemaakt om de invloed van de andere ontwikkelingsproblemen op het verband tussen vroeggeboorte en motorische problemen te analyseren.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_Promotieonderzoek_Van_Hus.indd 32

05-07-16 15:30

33

Van de zeer vroeg geboren kinderen had 32% motorische problemen; van de op tijd geboren kinderen ondervond 11% motorische problemen (≤ 15de percentiel, MABC-2). Zeer vroeg geboren kinderen met motorische problemen bleken, naast de motorische beperkingen, vaker meerdere andere ontwikkelingsproblemen te hebben dan zeer vroeg geboren kinderen zonder motorische problemen. Van de kinderen met motorische problemen had 58% neurologische dysfuncties (complex MND, Touwen), 54% een laag IQ (< 85 punten, WPSSI-III-NL), 69% een langzame verwerkingssnelheid en 58% had visueel-motorische coördinatieproblemen (< 1SD, ANT). Verder had 27% van de kinderen met motorische problemen ook gedragsproblemen, 50% had problemen met emotieregulatie en 46% met aandacht (> 80ste percentiel, SDQ).

Er werd een verband gevonden tussen neurologische dysfuncties en een laag IQ met motorische problemen. Daarnaast waren een langzame verwerkingssnelheid en aandachts-

Deze houdt onder andere in de ondersteuning van de ouder-kindrelatie, het versterken van ouders in hun ouderrol, vroegtijdige behandeling of signalering van problemen bij ouder of kind, en een goede samenwerking met de andere zorgverleners van het vroeggeboren kind. Van deze innovatieve opzet wordt verwacht dat deze leidt tot verdere verbetering van het welzijn van ouder en kind en van de ontwikkelingsuitkomsten van het zeer vroeg geboren kind.

ToP-programma Transmurale Ontwikkelingsondersteuning voor Prematuur geboren kinderen en hun ouders Meer informatie: www.amc.nl/eop Janeline, W.P. Van Hus, kinderfysiotherapeut, PhD, afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Het IBAIP verbetert effectief de ontwikkeling van zeer vroeg geboren kinderen op de leeftijd van 5,5 jaar en na verloop van tijd problemen geassocieerd met een beperkte fijne motoriek. Geadviseerd werd met deze ontwikkelingsproblemen rekening te houden als zeer vroeg geboren kinderen voor motorische beperkingen worden doorverwezen voor onderzoek of therapie.28

Conclusie Dit proefschrift toonde aan dat het IBAIP effectief de ontwikkeling van zeer vroeg geboren kinderen verbetert op de leeftijd van 5,5 jaar en na verloop van tijd. Op 5,5-jarige leeftijd vonden we bij de kinderen in de interventiegroep een verbetering van het performaal IQ, blokpatronen en woordenschat wat betreft de cognitie en op motoriek een verbetering van de balvaardigheid en visueel-motorische integratie ten opzichte van de kinderen in de interventiegroep. Na verloop van tijd vonden we een verbetering van de motorische ontwikkeling en in een subgroep van zeer vroeg geboren kinderen met ernstige longproblemen (BPD) een verbetering op zowel de motorische als de cognitieve ontwikkeling.

De resultaten van de studies naar de effecten van het IBAIP hebben geleid tot het ontwikkelen van een preventief vroeginterventieprogramma dat in Nederland kon worden geïmplementeerd, het ToP-programma (zie kader). In het ToP-programma is de begeleiding uitgebreid naar de gecorrigeerde leeftijd van 12 maanden en heeft de kinderfysiotherapeut een brede taak.

Referenties 1. Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatal care in the Netherlands 2012. Available at www.perinatreg.nl. Accessed February 2014.

2. World Health Organization, International classification of diseases and related health problems. 10th revision.

Geneva, 2010.

3. de Kieviet JK, Piek JP, Aarnoudse-Moens CS, Oosterlaan J. Motor development in very preterm and very low-birth-weight children from birth to adolescence: a meta-analysis. JAMA 2009;302(20):22352242.

4. Aarnoudse-Moens CS, Weisglas-Kuperus N, van Goudoever JB, Oosterlaan J. Meta-analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and/or very low birth children. Pediatrics 2009;124:717-728.

5. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth form infancy to adulthood.

Lancet 2008;19:261-269.

6. Hack M, Costello DW. Trends in the rates of cerebral palsy associated with neonatal intensive care of preterm children. Clin Obstet Gynecol 2008;51(4):763-774.

7. Potharst ES, van Wassenaer AG, Houtzager BA, van Hus JW, Last BF, Kok JH. High incidence of multi-domain disabilities in very preterm children at five years of age. J Pediatr 2011;159:79-85.

8. Baumgardt M, Bucher HU, Mieth RA, Fauchere JC. Health-related quality of life of former very preterm infants in adulthood. Acta Paediatr 2012;101:59-63.

9. Kersting A, Dorsch M, Wesselmann U, Ludorff K, Witthaut J, et al. Maternal posttraumatic stress response after the birth of a very low birth weight infant. J Psycho Res 2004;57:473-476.

10. Clark CA, Woodward LJ, Horwood LJ, Moor S. Development of emotional and behavioral regulation in children born extremely preterm and very preterm: biological and social influences. Child Dev 2008;79(5):1444-1462.

11. Guralnick MJ. Preventive interventions for preterm children: effectiveness and developmental mechanisms.

J Dev Behav Pediatr 2012;33:1-13.

12. National Scientific Council on the Developing Child, Harvard University. The timing and quality of early experiences combine to shape brain architecture.

Working paper no. 5, 2007.

13. Spittle A, Orton J, Anderson PJ, Boyd R, Doyle LW. Early developmental intervention programmes post-hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD005495.

14. Hedlund R. Infant Behavioral Assessment and Intervention Program. IBAIP International Training Center, 1998. www.ibaip.org.

15. Hedlund R, Tatarka M. Infant Behavioral Assessment Training Manual. IBAIP International Training Center, 1996. www.ibaip.org.

16. van der Meulen BF, Ruiter SAJ, Lutje Spelberg HC, Smrkovský M. Bayley Scales of Infant Development.

Nederlandse versie (BSID-II- NL). 2de editie. Lisse: Swets Test Publishers; 2002.

17. Henderson SE, Sugden DA, Barnett AL. Movement Assessment Battery for Children. (Movement ABC-2); Examiner’s manual. 2nd edition. London: Harcourt Assessment, 2007.

18. Hendrikson J, Hurks P. WPPSI-III-NL. Wechsler preschool and primary scale of intelligences.

Nederlandse versie. 3de editie. Amsterdam: Pearson Assessment and Information BV, 2009.

19. Beery KE, Beery NA. The Beery-Buktenica developmental Test of Visual-Motor Integration, Beery VMI. Administration, scoring, and teaching manual.

5th edition. Minneapolis: NCS Pearson Inc., 2004.

20. De Sonneville. Computer based Amsterdam Neuropsychological Test battery (ANT). 1999.

21. Touwen BCL. Examination of the child with minor neurological dysfunction. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott, 1979.

22. Goodman R. The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. J Child Psychol Psychiatry 1997;38(5):581-586.

23. Koldewijn K, Wolf MJ, van Wassenaer A, Meijssen D, van Sonderen L, van Baar A, et al. The infant behavioral assessment and intervention program for very low birth weight infants at 6 months corrected age. J Pediatr 2009;154(1):33-38.

24. van Hus JWP, Jeukens-Visser M, Koldewijn K, van Sonderen L, Kok JH, Nollet F, et al. Comparing two motor assessment tools to evaluate neurobehavioral intervention effects in infants with very low birth weight at 1 year. Phys Ther 2013;93(11):1475-1483.

25. Koldewijn K, van Wassenaer A, Wolf MJ, Meijssen D, Houtzager B, Beelen A, et al. A neurobehavioral intervention and assessment program in very low birth weight infants: outcome at 24 months. J Pediatr 2009;156(3):359-365.

26. van Hus JWP, Jeukens-Visser M, Koldewijn K, Geldof CJA, Kok JH, Nollet F, et al. Sustained developmental effects of the Infant Behavioral Assessment and Intervention Program in very low birth weight infants at 5.5 years corrected age. J Pediatr 2013;162:11121119.

27. van Hus JWP, Jeukens-Visser M, Koldewijn K, Holman R, Kok JH, Nollet F, et al. Early intervention leads to long- term developmental improvements in very preterm infants, especially infants with bronchopulmonary dysplasia. Accepted by Acta Pediatr February 2016.

DOI: 10.1111/apa.13387.

28. van Hus JWP, Potharst ES, Jeukens-Visser M, Kok JH, van Wassenaer-Leemhuis AG. Motor impairment in very preterm born children: links with other developmental defictis at 5 years of age. Dev Med Child Neurol 2014;56:587-594.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_Promotieonderzoek_Van_Hus.indd 33

05-07-16 15:30

34

WETENSCHAP - KLINIMETRIE

Validiteit en betrouwbaarheid van de iHOT-12NL

International Hip Outcome Tool voor jongere patiënten Dit artikel is met toestemming van het Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy vertaald en gebaseerd op: Stevens M, van den Akker-Scheek I, ten Have B, Adema M, Giezen H, Reininga IHF. Validity and reliability of the Dutch version of the international Hip Outcome Tool (iHOT-12NL) in patients with disorders of the hip. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:1026-1034.

Voor de jongere patiëntengroep met heupklachten is de international Hip Outcome Tool (iHOT-33) ontwikkeld. In dit artikel doen de auteurs verslag van het onderzoek naar het vertalen van de Engelse iHOT-12, de verkorte versie van de iHOT-33, in het Nederlands, en naar het bepalen van de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse versie.

Tekst: Hilde Giezen, Inge HF Reininga, Martin Stevens

Inleiding Functionele beperkingen gerelateerd aan het bewegingsapparaat komen veel voor bij ouderen.

Maar ook jongeren kunnen deze klachten ervaren. Ongeveer 75% van de Nederlandse bevolking ervaart symptomen of functionele beperkingen gerelateerd aan het bewegingsapparaat, waarvan 10 tot 15% gerelateerd is aan het heupgewricht.1 Om de aandoeningspecifieke gevolgen van heupafwijkingen, inclusief het fysiek functioneren en de kwaliteit van leven, te beoordelen, zijn er momenteel verschillende vragenlijsten beschikbaar. Voorbeelden zijn de Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS)2, de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)3 en de Oxford Hip Score (OHS).4 Deze bestaande vragenlijsten zijn echter vooral gericht op de oudere populatie. De vragenlijsten zijn minder geschikt voor de jongere populatie, omdat jongere patiënten andere doelen kunnen hebben of andere beperkingen ervaren op het gebied van fysieke activiteit dan ouderen.

Daarom is het van belang dat er een aandoeningspecifieke vragenlijst beschikbaar is voor jongere patiënten met heupaandoeningen.5

Recentelijk is de Engelstalige iHOT-33 ontwikkeld voor de jongere, actieve patiëntengroep met heupklachten. Deze vragenlijst is valide en betrouwbaar gebleken voor het in kaart brengen van symptomen en beperkingen in het fysiek functioneren en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van deze patiëntengroep met heupaandoeningen.6 Griffin et al. hebben op basis van de iHOT-33 een verkorte Engelstalige versie ontwikkeld (iHOT-12).7 Ofschoon er in Nederland ook behoefte is aan een dergelijke vragenlijst, was een Nederlandse vertaling van de iHOT-12, die zowel voor klinische als onderzoeksdoeleinden toegepast kan worden, nog niet beschikbaar. Het doel van dit onderzoek was daarom het vertalen van de Engelse versie van de iHOT-12 in het Nederlands en het bepalen van de validiteit en betrouwbaarheid van deze Nederlandse versie.

Methode

Het onderzoek is uitgevoerd op de afdelingen Orthopedie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en het Martini Ziekenhuis Groningen tussen januari en juli 2014. Het onderzoek bestond uit twee onderdelen: 1) vertaling en culturele aanpassing van de Engelse iHOT-12 naar het Nederlands, en 2) het bepalen van de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse versie (iHOT-12NL). iHOT-12 – De iHOT-12 bestaat uit 12 vragen die worden beantwoord door een streep te zetten op een 100-mm brede schaal, waarbij iedere vraag gescoord wordt tussen 0 en 100.

De gemiddelde score van alle ingevulde vragen vormt de totaalscore van de iHOT-12NL.7,8 Hogere scores weerspiegelen een beter fysiek functioneren en een betere gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

Vertaling van de iHOT-12 – De iHOT-12 is vertaald naar het Nederlands op basis van de richtlijnen opgesteld door Beaton et al.9 Deze richtlijnen bestaan uit 5 fases. Fase 1 is de vertaling van Engels naar Nederlands door twee vertalers met Nederlands als moedertaal die daarnaast vloeiend Engels spreken. In fase 2 zijn de twee vertalingen gecombineerd door de vertalers en een onafhankelijk persoon. In fase 3 is de Nederlandse vertaling terugvertaald naar het Engels door twee vertalers met Engels als moedertaal. De pre-definitieve versie van de Nederlandse versie van de iHOT-12 (iHOT-

12NL) is daarna samengesteld in fase 4 door de onderzoeker (student geneeskunde) en de onafhankelijke experts (IR & MS). Na het testen van de pre-definitieve versie op een kleine groep patiënten met heupaandoeningen is de definitieve versie van de iHOT-12NL vastgesteld (figuur 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis), waarmee fase 5 is afgerond.

Validiteit en betrouwbaarheid van de iHOT12NL – Patiënten tussen 18 en 60 jaar werden geïncludeerd wanneer ze ten tijde van inclusie werden behandeld voor heupdysplasie, heupartrose (conservatief, artroscopie, gehele of gedeeltelijke heupprothese), avasculaire necrose (gehele of gedeeltelijke heupprothese) of traumatische heupfractuur (gehele of gedeeltelijke heupprothese). Deelnemers werd gevraagd 4 vragenlijsten in te vullen: • iHOT-12NL: de Nederlandse vertaling van de valide en betrouwbare Engelstalige iHOT-12;7 • RAND-36: een valide en betrouwbare vragenlijst waarmee de gezondheidstoestand en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven beoordeeld kan worden met behulp van 8 dimensies;10 • HOOS: Nederlandse versie van de Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score: Een valide en betrouwbare aandoeningspecifieke vragenlijst waarmee symptomen en fysieke beperkingen aan de heup in kaart gebracht worden door middel van 5 subschalen;2,11 • Tegner activiteitenschaal: deze schaal geeft een score voor de mate van dagelijkse activiteiten, recreatie en sport.12 Zowel de structurele als constructvaliditeit van de iHOT-12NL werden beoordeeld.

Structurele validiteit weerspiegelt de mate waarin de subschalen overeenkomen met wat op basis van het conceptuele model verwacht zou kunnen worden. Om hier inzicht in te krijgen, is een factoranalyse uitgevoerd.

Constructvaliditeit beschouwt de mate waarin hypothesen overeenkomen met de resultaten op de vragenlijst en de mate waarin deze resultaten overeenkomen met resultaten op vragenlijsten die hetzelfde construct beogen te meten.13 Om inzicht te krijgen in de constructvaliditeit werden hypothesen opgesteld met behulp van de COSMIN-richtlijnen,13 gebaseerd op de relaties tussen de iHOT-12NL en de subschalen van de RAND-36, HOOS en Tegner activiteitenschaal. Om inzicht te krijgen in de betrouwbaarheid van de iHOT-12NL, werd door

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_Klinimetrie.indd 34

05-07-16 15:30

35

68 deelnemers na twee weken de iHOT-12NL voor een tweede keer ingevuld. Aan de hand van de interne consistentie, test-hertestbetrouwbaarheid en meetfout kon vervolgens de betrouwbaarheid geanalyseerd worden. Interne consistentie werd geanalyseerd door middel van het berekenen van Cronbach’s alpha, en test-hertestbetrouwbaarheid door middel van de Intraclass Correlation Coefficient (ICC).

Meetfout werd beoordeeld door het berekenen van de Standard Error of Measurement (SEM) en Minimal Detectable Change (MDC).

Resultaten

Tabel 2.

FF

SF

RF

RE

MG

VT

P

AG

0,78

0,55

0,64

0,30

0,31

0,54

0,74

0,44

Spearman’s correlatiecoëfficiënten tussen iHOT-12NL en de 8 dimensies van de RAND-36 (n=117).

Afkortingen: FF: fysiek functioneren; SF: sociaal functioneren; RF: rolbeperkingen door fysieke problemen; RE: rolbeperkingen door emotionele problemen; MG: mentale gezondheid; VT: vitaliteit; P: pijn; AG: algemene gezondheid

Tabel 3.

1e meetmoment

2e meetmoment

Gemiddeld verschil

ICC (95% BI)

SEM

MDCind

MDCgroep

0,93 (0,88, 0,96)

7,3

20,2

2,6

(95% BI)

De vertaling van de iHOT-12 naar het Nederlands is succesvol verlopen. In totaal hebben 117 patiënten de 4 vragenlijsten ingevuld. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende patiënten was 51 en 66% was vrouw. 69% (n=81) van de patiënten had een Tegner-level lager dan 4. Na een interval van 2 weken hebben 68 patiënten de vragenlijst voor een tweede keer ingevuld.

Validiteit – De resultaten van de factoranalyse toonden aan dat de iHOT-12NL uit één component bestaat met 68,3% verklaarde variantie en een eigenwaarde van 8,2. De correlaties tussen de iHOT-12NL score en de scores op de subschalen van de HOOS (Spearmans ρ 0,82 tot 0,88) waren sterk (tabel 1). Relaties tussen de iHOT-12NL score en de scores op de subschalen van de RAND-36 varieerden tussen zwak en sterk (tabel 2). Patiënten met een Tegner-score van 4 of hoger scoorden significant hoger op de iHOT-12NL dan patiënten met een Tegner-score lager dan 4 (gemiddelde ± standaarddeviatie, 61,7 ± 28,5 en 46,8 ± 24,5, respectievelijk). Het gemiddelde verschil tussen deze twee groepen was 14,9 punten. Tien van de twaalf (83%) vooraf opgestelde hypothesen zijn bevestigd.

Betrouwbaarheid – Resultaten van de betrouwbaarheidsanalyse worden getoond in tabel 3.

De Cronbach’s alpha was 0,96. De ICC van de iHOT-12NL was 0,93. De SEM was 7,3 en de MDC op individueel en groepsniveau waren respectievelijk 20,2 en 2,6.

Discussie

De resultaten toonden een goede validiteit van de iHOT-12NL, blijkend uit een goede structurele en constructvaliditeit. Ook de

Tabel 1.

Symptomen

Pijn

ADL

Sport

KvL

0,83*

0,88

0,86

0,82

0,84

Spearman’s correlatiecoëfficiënten tussen iHOT12NL en vijf subschalen van de HOOS (n=115).

Afkortingen: ADL: Activiteiten in het Dagelijks Leven; KvL: heup- en/of liesgerelateerde Kwaliteit van Leven. *n=117

50,7 ± 27,6

51,1 ± 27,6

0,4 (-3,1, 2,3)

Betrouwbaarheid van de iHOT-12NL (n=61). Data is gegeven als gemiddelde ± standaarddeviatie.

Afkortingen: BI: betrouwbaarheidsinterval; ICC: intraclass correlation coefficient; SEM: standard error of measurement; MDCind: minimal detectable change op individueel niveau; MDCgroep: minimal detectable change op groepsniveau

interne consistentie, meetfout en test-hertestbetrouwbaarheid gaven goede resultaten, wat een goede betrouwbaarheid van de iHOT-12NL aantoont. Daarnaast toonde de studie aan dat fysiek actieve patiënten significant hoger scoorden op de iHOT-12NL dan patiënten die minder fysiek actief waren, wat in lijn is met vergelijkbaar onderzoek.14

Conclusie

De iHOT-12NL is een valide en betrouwbaar instrument voor het beoordelen van fysiek functioneren en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij jongere, fysiek actieve patiënten met aandoeningen aan het heupgewricht. Deze vragenlijst kan een goede impressie geven van aandoeningspecifieke gevolgen van heupaandoeningen en objectieve data geven in de klinische praktijk. Een beperking van de studie is het kleine aantal fysiek actieve patiënten (n=36), omdat de iHOT-12NL in principe voor de fysiek actieve populatie ontwikkeld is. Een groter aantal deelnemers is nodig om definitieve conclusies te trekken over de toepasbaarheid bij zowel actieve als niet-actieve patiënten.

Hilde Giezen MSc, afd. Orthopedie, RUG, UMC Groningen. Inge HF Reininga PhD, afd.

Traumachirurgie, RUG, UMC Groningen; afd.

Orthopedie, Martini Ziekenhuis, Groningen.

Martin Stevens PhD, afdeling Orthopedie, RUG, UMC Groningen.

Figuur 1 staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Referenties 1. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102:167-178.

2. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klassbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)-validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord 2003;4:10.

3. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH,

Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833-1840.

4. Dawson J, Fitzpatrick R, Carr A, Murray D. Questionnaire on the perceptions of patients about total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1996;78:185-190.

5. Thorborg K, Roos EM, Bartels EM, Petersen J, Holmich P. Validity, reliability and responsiveness of patientreported outcome questionnaires when assessing hip and groin disability: a systematic review. Br J Sports Med 2010;44:1186-1196.

6. Mohtadi NG, Griffin DR, Pedersen ME, Chan D, Safran MR, Parsons N, et al. The development and validation of a self-administered quality-of-life outcome measure for young, active patients with symptomatic hip disease: the international Hip Outcome Tool (iHOT-33). Arthroscopy 2012;28:595-605; quiz 606-10.e1.

7. Griffin DR, Parsons N, Mohtadi NG, Safran MR, Multicenter Arthroscopy of the Hip Outcomes Research Network. A short version of the international Hip Outcome Tool (iHOT-12) for use in routine clinical practice. Arthroscopy 2012;28:611-6; quiz 616-8.

8. Stevens M, van den Akker-Scheek I, ten Have B, Adema M, Giezen H, Reininga IHF. Validity and reliability of the Dutch version of the international Hip Outcome Tool (iHOT-12NL) in patients with disorders of the hip. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:1026-1034.

9. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976) 2000;25:3186-3191.

10. van der Zee KI, Sanderman R, Heyink JW, de Haes H. Psychometric qualities of the RAND 36-Item Health Survey 1.0: a multidimensional measure of general health status. Int J Behav Med 1996;3:104-122.

11. de Groot IB, Reijman M, Terwee CB, Bierma-Zeinstra SM, Favejee M, Roos EM, et al. Validation of the Dutch version of the Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:104-109.

12. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res 1985;(198):43-49.

13. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for healthrelated patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol 2010;63:737-745.

14. Rejeski W. Physical activity and health-related quality of life. Exerc Sport Sci Rev 1996;24:71-108.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_Klinimetrie.indd 35

05-07-16 15:30

36

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Stepped-care-model bij claudicatio intermittens

Eerst fysiotherapie is beter en goedkoper Patiënten met claudicatio intermittens (CI) zijn gedwongen soms te stoppen met lopen doordat zij pijn ervaren. De auteur van dit artikel pleit voor behandeling volgens het stepped-care-model en voor het opnemen van Gesuperviseerde Looptherapie (GLT) in de basiszorg.

Hiermee kunnen kosten in de tweede lijn verminderd worden, en de patiënt vaart er wel bij.

Tekst: Hugo Fokkenrood, Marc Scheltinga, Joep AW Teijink

Inleiding Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is de verzamelnaam voor slagaderlijke vaatziekten in het lichaam, de hart- en hersenvaten uitgezonderd.

PAV is een uitingsvorm van atherosclerose, in de volksmond abusievelijk ‘aderverkalking’ genoemd, terwijl ‘slagaderverkalking’ wordt bedoeld. Claudicatio intermittens (CI) is een veelvoorkomend symptoom bij PAV en betekent letterlijk ‘intermitterend hinken’. Claudicatio treedt op bij het stadium van PAV waarin patiënten pijn hebben bij het lopen, pijn die noodzaakt tot stoppen. Waar in rust de zuurstofvoorziening van de beenspieren volstaat, wordt bij lopen aan de toegenomen zuurstofbehoefte onvoldoende voldaan. Na een bepaalde afstand lopen moeten patiënten met CI stoppen omdat

zij pijn ervaren. Omdat dit noodgedwongen pauzeren niet alleen de actieradius beperkt, maar ook als ongemakkelijk wordt ervaren, gaan patiënten deze klachten maskeren, bijvoorbeeld door net te doen of ze een etalage bekijken. In de volksmond wordt dan ook wel gesproken van ‘etalagebenen’.

PAV komt wereldwijd voor bij ruim 200 miljoen mensen.1 In Nederlands populatieonderzoek onder 55-plussers werd de prevalentie van PAV geschat op 19,1%.2 Voor de Nederlandse situatie wordt uitgegaan van 800.000 tot een miljoen mensen met PAV. Bij patiënten met PAV is de levensverwachting ongeveer 10 jaar verkort. Dit wordt met name veroorzaakt door sterfte aan andere hart- en vaatziekten dan PAV, alle veroorzaakt door atherosclerose.3-5 Zo’n 50% van de mensen met PAV heeft last van CI, wat neerkomt op 400.000 mensen.6 Per jaar komen er 25.000 nieuwe patiënten met CI bij.7

De behandeling van CI rust op twee pijlers. De eerste pijler is cardiovasculair risicomanagement, waarmee alle acties worden bedoeld die het genoemde verhoogde risico op vroegtijdig overlijden of ernstige invaliditeit verkleinen. Dat wil zeggen: leefstijlaanpassingen zoals stoppen met roken, gezonde(re) voeding, meer bewegen.

Maar ook medicamenteuze behandeling zoals een plaatjesremmer, een cholesterolverlager, bloeddrukverlager(s) en adequate regulatie van eventueel aanwezige diabetes mellitus.

De tweede pijler is een symptomatische behandeling gericht op vermindering van de voornaamste klacht, de pijn bij lopen. Hierbij kan gekozen worden voor een conservatieve of een invasieve behandeling, of voor een combinatie van beiden. Onder conservatieve behandeling (looptherapie) verstaan we alle acties gericht op het toe laten nemen van de loopafstand, de ervaren mobiliteit, de mate van onafhankelijkheid en de aanwezige beïnvloedbare slechte leefstijlfactoren. Onder looptherapie worden verschillende vormen verstaan.8 Bij ‘niet-gesuperviseerde’ looptherapie wordt de patiënt (passief) aangeraden meer te bewegen, soms wordt een folder meegeven. Bij GLT wordt de patiënt meerdere malen per week (actief) begeleid door een getrainde vaatverpleegkundige of fysiotherapeut. Daarnaast bestaat een zogenoemde ‘home-based’ variant, waarbij de patiënt zonder direct contact wordt begeleid.

Denk daarbij aan logboeken, telefonisch contact of het gebruik van web-based applicaties, zoals apps of (video)chats. Invasieve behandelingen zijn onder te verdelen in minimaal invasieve, ook wel endovasculaire procedures (percutane transluminale angioplastiek (PTA), ‘dotteren’ in de volksmond) en conventionele ‘open’ vaatchirurgische ingrepen.

De afgelopen 10 jaar is het aantal patiënten met PAV wereldwijd met bijna een kwart gestegen, zowel in hoge- als in lage-inkomenslanden.1 Door de combinatie van frequenter voorkomen, de hogere kans op een geassocieerde fatale of

Hugo Fokkenrood

Weblink proefschrift: www.steppedcare.net

studeerde Technische Geneeskunde aan de Universiteit Twente en Geneeskunde aan de Universiteit van Maastricht (Master Arts-Klinisch Onderzoeker). Aansluitend koos hij voor een promotietraject in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. Momenteel is hij in opleiding tot algemeen chirurg in het Máxima Medisch Centrum in Veldhoven.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Door mijn masteropleiding geneeskunde heb ik mezelf verdiept in het diagnosticeren van claudicatio intermittens door fietstesten.

Vanuit dit onderzoek is mijn interesse in het ziektebeeld ontstaan. Zodoende kon ik bij ClaudicatioNet een arts-onderzoekerplek verkrijgen en mezelf op wetenschappelijk gebied ontwikkelen.

Behandeling CI

Titel proefschrift: Innovative strategies for intermittent claudication – towards a stepped care approach and new outcome measures Promotiedatum: 11 juni 2015, Maastricht University Promotieteam: prof. dr. J.A.W. Teijink, dr. M.R.M. Scheltinga (vaatchirurgen)

Waarom dit onderwerp?

Mijn thesis heeft als doel het stimuleren van een conservatieve behandeling bij patiënten met etalagebenen. De basis van het onderzoek was klinisch van aard en had betrekking op de Nederlandse maatschappij.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_promotieonderzoek_Hugo_Fokkenrood.indd 36

05-07-16 15:30

37

invaliderende vasculaire gebeurtenis (hart- en/of herseninfarct) en de aanzienlijke kostenstijging die gepaard gaat met de behandeling, is PAV een groot gezondheidszorgprobleem geworden.

Verwacht wordt dat de nationale zorgkosten exponentieel zullen stijgen (13% van BNP in 2012 naar 30% in 2040)9 en dat de behandeling van PAV hieraan fors zal bijdragen. Onlangs werd een oproep gedaan aan overheden, relevante organisaties en de private sector om met een oplossing te komen voor de maatschappelijke en economische consequenties van PAV.1

Stepped-care-model In het proefschrift Innovative strategies for intermittent claudication – towards a stepped care approach and new outcome measures wordt een innovatieve strategie geïntroduceerd om de behandeling van claudicatio intermittens te optimaliseren (figuur 1).7,10 In dit model ontvangen patiënten een behandeling die niet zwaarder (risicodragend) is dan noodzakelijk. Het model is gebaseerd op de vigerende richtlijnen,6,11,12 meest recente literatuur en het eeuwenoude adagium primum non nocere (‘first do no harm’).

Samenvattend houdt het een ‘verplichte’ start met minimaal 3 tot 6 maanden GLT in. Tijdens dit traject wordt veel aandacht besteed aan het beïnvloeden van aanwezige risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Pas bij (subjectief!) falen van dit traject, in de zin van een discrepantie tussen gewenste en bereikte loopafstand, wordt nadere diagnostiek verricht en beoordeeld of een endovasculaire behandeling kan worden aangeboden. Deze ‘stepped care approach’ of wel ‘getrapte behandeling’ levert naast economische ook maatschappelijke voordelen op in de vorm van minder sterfte en morbiditeit, meer aandacht voor cardiovasculair risicomanagement en

Hebben de conclusies u verrast?

Nee. Soms bevestigt onderzoek ons boerenverstand. Niettemin moeten je hypotheses wel met objectief bewijs onderbouwd worden, al is het soms vragen naar de bekende weg.

GLT Vaatchirurg/huisarts

Vaatchirurg/huisarts

Cnet Fysiotherapeut

Conservatieve behandeling

Diagnose • •

CVRM (medicatie) Lifestyle (5 step approach)

• •

daarmee een betere kwaliteit van zorg voor deze groep patiënten en langere overleving.

In een budget-impactanalyse op basis van tweedelijnsdeclaratiegegevens bij een grote Nederlandse zorgverzekeraar (3,4 miljoen verzekerden) werden de kosten van de aanpak volgens het stepped-care-model vergeleken met een initiële PTA en met niet-gesuperviseerde looptherapie.7 De in twee jaar gegenereerde gemiddelde kosten van behandeling geïnitieerd met PTA bleken vijfmaal hoger dan bij het stepped-care-model (GLT: € 2.191; PTA: € 9.851).

Om het financiële effect van volledige landelijke implementatie van dit model te concretiseren, is gewerkt met drie scenario’s. Deze werden gebaseerd op twee essentiële factoren (percentage verwijzingen en percentage voldoende verzekerden) die als belemmerend worden ervaren om

kan met mijn thesis huisartsen motiveren om een patiënt eerst te verwijzen naar gesuperviseerde looptraining bij een ClaudicatioNetaangesloten therapeut.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

De landelijke (fysiotherapeutische) database die inmiddels is gecreëerd, optimaliseren met betrekking tot gebruiksvriendelijkheid.

Dat zal leiden tot een lagere registratielast, wat weer essentieel is voor een goede compliance. Een foutloze, complete en valide database is de bron voor gedegen onderzoek.

Ook zou ik investeren in een app, waardoor de weg naar een alternatieve uitkomstmaat bij deze patiëntengroep weer een stapje dichterbij komt.

Vaatchirurg/radioloog Percutane behandeling

GLT 46 zittingen in eerste jaar* 4 zittingen per daarop volgende jaren

Vaatchirurg Operatieve behandeling

het stepped-care-model in praktijk te brengen.

In het 80-80% scenario wordt dus verondersteld dat 80% van alle patiënten primair naar een traject GLT wordt verwezen en dat in 80% van deze gevallen de patiënt voldoende verzekerd is om deze behandeling daadwerkelijk te ondergaan. Op basis van dit scenario zou in Nederland een jaarlijkse besparing van 33 miljoen euro gerealiseerd kunnen worden. Een besparing die hand in hand gaat met betere, veiligere zorg!

Voordelen GLT Duurzaam, kwalitatief beter en goedkoper, kan dat? Ja, zo blijkt uit onze analyse, waarin overigens belangrijke voordelen van GLT niet eens werden meegerekend. Voordelen die bij een initiële behandeling met een invasieve interventie niet optreden. Zo wordt bij GLT (en

2015

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?

Veel. De fysiotherapeut is de onmisbare link in het stepped-care-model. De leefstijlverandering die de patiënt moet toepassen, is hierin onmisbaar. Het daadwerkelijk laten slagen van een behandeling komt allemaal toe aan de fysiotherapeut. De fysiotherapeut

CNet Fysiotherapeut

Innovative strategies for intermittent claudication - H.J.P. Fokkenrood

Resultaten konden dan ook direct gebruikt worden om de zorg voor deze groep patiënten te optimaliseren.

Figuur 1. Stepped-care-model

“In het Stepped care model ontvangen patiënten met claudicatio intermittens een behandeling, die niet meer risicodragend is dan noodzakelijk (primum non nocere).

Wanneer gesuperviseerde looptherapie tot onvoldoende resultaat heeft geleid wordt diagnostiek verricht en beoordeeld of een (minimaal) invasieve behandeling kan worden aangeboden. Deze aanpak zal leiden tot veiligere, goedkopere en duurzamere zorg voor deze grote groep kwetsbare patiënten.”

Hugo Fokkenrood

H.J.P. Fokkenrood

Innovative strategies for intermittent claudication towards a stepped care approach and new outcome measures

>> FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_promotieonderzoek_Hugo_Fokkenrood.indd 37

05-07-16 15:30

38

>>

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

daarmee stepped care) niet alleen het aangedane been getraind, maar ook het op dat moment (nog) geen klachten gevende, andere been. Dat geldt ook voor het gelijktijdig meetrainen van hart en longen (de cardiopulmonale conditie), wat weer een positief effect kan hebben op de overleving en het risico op cardiovasculaire events op termijn kan verlagen.13 Een ander belangrijk voordeel van GLT is dat er ongeveer 20 tot 25 ‘contacturen’ zijn met de patiënt. In deze tijd kan een daartoe speciaal opgeleide en getrainde claudicatio-therapeut patiënten begeleiden bij leefstijlaanpassingen als stoppen met roken, een gezond dieet en meer bewegen naast de looptraining.14 Het initiëren van wandelen met lotgenoten en daarmee lotgenotencontact kan zo ook worden gestimuleerd.

Nog te weinig stepped care Toch wordt in de dagelijkse praktijk nog (te) vaak voor een invasieve behandeling gekozen als eerste behandeloptie. In het proefschrift wordt aangetoond dat van de bijna 5.000 keer dat de DBC ‘claudicatio intermittens’ door een chirurg werd geopend, in een derde van de gevallen primair werd gekozen voor een invasieve interventie.7 Slechts bij 14% werd eerst gekozen voor GLT en daarmee ‘stepped care’. In de overige gevallen (53%) werd niet-gesuperviseerde looptraining ofwel het inferieure loopadvies aanbevolen. Opvallend is vervolgens dat in de GLT-groep in slechts 6% van de gevallen, tijdens de twee jaar follow-upperiode, alsnog werd gekozen voor een vasculaire interventie.

Terwijl dat in de groep die primair een invasieve

Betrokken partijen moeten de handen ineenslaan om de zorg voor de patiënt met CI te optimaliseren Supervisie wordt daarmee ‘supervisie-plus’.

Daar waar bij een ‘PTA-eerst’-behandeling (dotteren) weliswaar mogelijk een sneller effect kan worden bereikt betreffende de loopcapaciteit, wordt een patiënt de kans ontnomen om deze minstens zo belangrijke voordelen te benutten.15 GLT kent nog een voordeel, wat invasief ingestelde behandelaars zich mogelijk onvoldoende realiseren. Bij een primair invasieve behandeling wordt de klacht van de patiënt op basis van de anamnese gerelateerd aan de vasculaire afwijking. De patiënt wordt zo de kans ontnomen op het proefondervindelijk signaleren van limiterende klachten die niét veroorzaakt worden door PAV. De eveneens aanwezige limiterende klachten, bijvoorbeeld van het bewegingsapparaat of van neurogene of pulmonale oorzaak, kunnen zo onontdekt blijven bij een patiënt met PAV. Maar ook kan onbekend blijven dat een patiënt mogelijk door kortademigheid wordt beperkt, en niet door de aanwezige pijn in het been. Dit is belangrijke informatie die idealiter moet worden onderzocht voordat de optie van een invasieve behandeling wordt overwogen, laat staan aangeboden. Een binnen ClaudicatioNet werkzame fysiotherapeut komt hier in de eerste behandelingen proefondervindelijk achter. In voorkomende gevallen kan hier specifieke training op worden geïnitieerd. Want voor alle duidelijkheid: de algehele conditie, COPD, pijn op de borst, neurogene klachten, een versleten heup of knie worden echt niet beter van een vasculaire interventie!16

interventie kreeg 35% betrof.7 Dit hoge percentage kan enerzijds worden verklaard door het bekende feit dat gedotterde trajecten opnieuw dichtslibben en dan opnieuw om een interventie vragen. Anderzijds is het voorstelbaar dat klachten van het andere been opnieuw tot een interventie zullen leiden.

De uitdaging is dan ook om in de komende jaren het percentage patiënten dat volgens het stepped-care-model wordt behandeld, te verhogen tot (idealiter) 100%. Het is in de eerste plaats aan huisartsen, maar ook zorgverzekeraars, fysiotherapeuten en vaatchirurgen om dit daadwerkelijk te realiseren. Maar hoe kan dit percentage verhoogd worden? Het aantonen van de effectiviteit van GLT als primaire behandeling, de meerwaarde van een volledig ClaudicatioNettraject en de aangetoonde besparingen met de effectuering van het stepped-care-model bieden immers geen garantie dat invoering van deze behandeling vanzelf zal volgen. Een aantal obstakels moet overwonnen worden. Zowel bij patiënt, huisarts, vaatchirurg als andere betrokken zorgverleners moet het beeld van gesuperviseerde looptherapie bijgesteld worden.

Zo zien vaatchirurgen het soms nog als inferieure behandeling in bepaalde gevallen.17 Dit is noodzakelijk om te komen tot de gewenste en noodzakelijke actieve participatie van de patiënt

en past bij het leggen van verantwoordelijkheid bij die patiënt. De houding van de verwijzende arts zal daarin moeten veranderen.17 Marketingstrategieën van de medische industrie proberen artsen er juist van te overtuigen dat de nieuwste medische technologie effectiever en duurzamer is dan de vorige generatie dotterballonnen en stents. Deze bedrijven hebben, in tegenstelling tot de ‘sponsor’ van GLT, een gigantisch budget en sluiten met hun marketing aan bij de intrinsieke wens tot handelen van vaatchirurgen en interventieradiologen. Het is dan ook noodzakelijk om in de komende jaren meer aandacht te geven aan de behandeling van CI in de eerste lijn. Substitutie van deze zorg naar de eerste lijn zal vanzelf leiden tot implementatie van stepped care, eenvoudigweg omdat invasieve interventies geen optie zijn binnen de huisartsenpraktijk. De fysiotherapeut kan hieraan bijdragen door deze substitutie onder de aandacht te brengen bij huisartsen.*

ClaudicatioNet De vraag voor de komende jaren luidt dan ook: hoe krijgen wij alle neuzen dezelfde kant op?

Een belangrijke aanzet daartoe werd gedaan in 2011 met de oprichting van ClaudicatioNet.18 De stichting ClaudicatioNet beoogt het creëren van een zorgmodel waarin evidence-based zorg geleverd wordt aan een goed geïnformeerde en actief participerende, centraal-staande patiënt met PAV. ClaudicatioNet faciliteert daarmee in feite een geïntegreerd zorgnetwerk dat patiënten en behandelaars (huisartsen, fysiotherapeuten en vaatchirurgen) met elkaar in contact brengt. Het stepped-care-model wordt hierdoor geïmplementeerd in het Nederlandse zorgsysteem. Transparantie en hoogwaardige conservatieve zorg voor alle patiënten met PAV is het doel. De stichting beschikt over een landelijk dekkend netwerk van geschoolde fysio- en oefentherapeuten die een driejarig specialisatietraject hebben doorlopen.10,18 Met e-health (en in de nabije toekomst ook m-health) wordt inzicht verkregen in de kwaliteit van geleverde zorg. Niet alleen de patiënt krijgt op deze wijze feedback over zijn of haar vorderingen, maar ook de therapeut en verwijzer kunnen worden vergeleken met hun collega’s.10 Belangrijk onderdeel van benchmarking is het toepassen van betrouwbare en valide meetinstrumenten voor instelling en evaluatie van de geboden fysiotherapeutische behandeling. In het tweede deel van het proefschrift wordt een wetenschappelijke basis gelegd voor een mogelijk nieuwe uitkomstmaat van claudicatiobehandeling.19-22 De meest gebruikte uitkomstmaat in

* Illustratief en zeer behulpzaam is het animatiefilmpje van ClaudicatioNet op youtube.com.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_promotieonderzoek_Hugo_Fokkenrood.indd 38

05-07-16 15:30

39

onderzoek naar CI is op dit moment de maximale of pijnvrije loopafstand of looptijd. Deze parameters geven echter alleen inzicht in de mate van fysieke capaciteit. Het verhogen van deze capaciteit betekent niet vanzelfsprekend dat de patiënt ook meer gaat bewegen (= activiteit), of sterker nog, dat de kwaliteit van leven wordt beïnvloed.20 Bovendien vertoont de loopcapaciteit een grote variabiliteit in de tijd. Deze beperkingen leiden tot een mindere betrouwbaarheid en validiteit van deze uitkomstmaat dan gewenst.

Een alternatieve maat, waarbij over langdurige tijd de activiteit van een patiënt met CI gemeten kan worden, zou uitkomst kunnen bieden. Zeker als deze wordt gecombineerd met de door de claudicatiotherapeut vastgelegde kwaliteit van leven en door de patiënt aangeleverde Patient Related Outcome Measures (PROMS).

Hoe nu verder?

Het percentage patiënten met CI dat volgens het stepped-care-model wordt behandeld, zal in de komende jaren verder moeten toenemen. Dit zal leiden tot een toename van kosten in de eerste lijn, die direct zullen leiden tot aanzienlijke besparingen in de tweede lijn. Een verstandige eerste stap is het opnemen van GLT in de basiszorg. Deze stap is onlangs gezet; de ministerraad heeft in mei ingestemd met een voorstel van minister Schippers van VWS om fysiotherapie bij etalagebenen gedeeltelijk (tot 37 sessies) in de basisverzekering op te nemen.

Verder is eenheid binnen de fysiotherapie in Nederland belangrijk. Momenteel bestaan er twee kwaliteitsregisters in fysiotherapeutisch Nederland. Dit is een onwenselijke situatie, omdat we bezig zijn met optimalisatie van zorg en kostenreductie. Het stepped-care-model heeft meer kans van slagen met één sterke(re) beroepsvereniging, samen met een krachtig, eenduidig geluid naar buiten.

In de toekomst zal meer wetenschappelijk onderzoek nodig zijn. In het proefschrift wordt beschreven dat de noodzaak bestaat alternatieve uitkomstmaten te ontwikkelen. Ook moet er aandacht zijn voor de wetenschappelijke onderbouwing van optimalisatie van looptherapieprogramma’s. Hiermee kan de (kosten-) effectiviteit van het stepped-care-model nog verder toenemen.8 Met het op korte termijn beschikbaar komen van data uit de landelijke database fysiotherapie ontstaat de mogelijkheid om deze verschillende behandelingsstrategieën gerandomiseerd en met grote studiepopulaties te vergelijken.

Betrokken partijen zullen de handen ineen moeten slaan om de zorg voor de patiënt met CI in de komende jaren te optimaliseren. Dit proefschrift biedt een aanzet hiertoe en hoopt een handreiking naar alle stakeholders te zijn.

Hugo JP Fokkenrood, afdeling vaatchirurgie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven.

Marc RM Scheltinga, afdeling vaatchirurgie, Maxima Medisch Centrum, Veldhoven.

Joep AW Teijink, afdeling vaatchirurgie, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; CAPHRI Research School, Maastricht University.

Referenties 1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013;382(9901):13291340.

2. Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18(2):185-192.

3. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease.

N Engl J Med 1992;326(6):381-386.

4. Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predictors of early disease in the lower limbs. Semin Vasc Surg 1999;12(2):109-117.

5. Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG, Whiteman M, Dunbar J, Housley E, et al. Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1996;25(6):1172-1181.

6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II).

J Vasc Surg 2007;45 Suppl S:S5-67.

7. Fokkenrood HJ, Scheltinga MR, Koelemay MJ, Breek JC, Hasaart F, Vahl AC, et al. Significant savings with a stepped care model for treatment of patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48(4):423-429.

8. Gommans LN, Saarloos R, Scheltinga MR, Houterman S, de Bie RA, Fokkenrood HJ, et al.

Editor’s Choice - The effect of supervision on walking distance in patients with intermittent claudication: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48(2):169-184.

9. De zorg: hoeveel extra is het ons waard? Rapport Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2012.

10. Fokkenrood HJ, Lauret GJ, Scheltinga MR, Spreeuwenberg C, de Bie RA, Teijink JA. Multidisciplinary treatment for peripheral arterial occlusive disease and the role of eHealth and mHealth. J Multidiscip Healthc 2012;5:257-263.

11. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, et al. ACC/AHA 2005 Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113(11):e463654.

12. Layden J, Michaels J, Bermingham S, Higgins B, Guideline Development G. Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance. BMJ 2012;345:e4947.

13. Sakamoto S, Yokoyama N, Tamori Y, Akutsu K,

Hashimoto H, Takeshita S. Patients with peripheral artery disease who complete 12-week supervised exercise training program show reduced cardiovascular mortality and morbidity. Circ J 2009;73(1):167173.

14. Cunningham MA, Swanson V, Holdsworth RJ, O’Carroll RE. Late effects of a brief psychological intervention in patients with intermittent claudication in a randomized clinical trial. Br J Surg 2013;100(6):756760.

15. Fakhry F, Spronk S, van der Laan L, Wever JJ, Teijink JA, Hoffmann WH, et al. Endovascular revascularization and supervised exercise for peripheral artery disease and intermittent claudication: a randomized clinical trial. Jama 2015;314(18):1936-1944.

16. Cunningham MA, Swanson V, Pappas E, O’Carroll RE, Holdsworth RJ. Illness beliefs and walking behavior after revascularization for intermittent claudication: a qualitative study. J Cardiopulm Rehab Prev 2014;34(3):195-201.

17. Lauret GJ, van Dalen HC, Hendriks HJ, van Sterkenburg SM, Koelemay MJ, Zeebregts CJ, et al.

When is supervised exercise therapy considered useful in peripheral arterial occlusive disease? A nationwide survey among vascular surgeons. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43(3):308-312.

18. Lauret GJ, Gijsbers HJ, Hendriks EJ, Bartelink ML, de Bie RA, Teijink JA. The ClaudicatioNet concept: design of a national integrated care network providing active and healthy aging for patients with intermittent claudication. Vasc Health Risk Manag 2012;8:495503.

19. Fokkenrood HJ, Houterman S, Schep G, Teijink JA, Scheltinga MR. Bicycle testing as an alternative diagnostic tool in patients suspected of intermittent claudication. Ann Vasc Surg 2014;28(3):614-619.

20. Fokkenrood HJ, Lauret GJ, Verhofstad N, Bendermacher BL, Scheltinga MR, Teijink JA. The effect of supervised exercise therapy on physical activity and ambulatory activities in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49(2):184-191.

21. Fokkenrood HJ, Verhofstad N, van den Houten MM, Lauret GJ, Wittens C, Scheltinga MR, et al. Physical activity monitoring in patients with peripheral arterial disease: validation of an activity monitor. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;48(2):194-200.

22. Lauret GJ, Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Scheltinga MR, Teijink JA. Physical activity monitoring in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014;47(6):656-663.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_promotieonderzoek_Hugo_Fokkenrood.indd 39

05-07-16 15:30

40

WETENSCHAP - SUMMARY

The Influence of Centralization and Directional Preference on Spinal Control in Patients With nonspecific Low Back Pain Adri Apeldoorn, Hans van Helvoirt, Hanneke Meihuizen, Henk Tempelman, David Vandeput, Dirk Knol, Steven Kamper, Raymond Ostelo

Klinische vraag Verschilt het directe effect van Mechanical Diagnosis & Therapy (MDT ofwel McKenzietherapie) op motorische controle bij patiënten met lagerugpijn die worden ingedeeld in de volgende subgroepen: 1. met het centralisatie (CEN) fenomeen; 2. geen CEN, maar wel een directional preference (DP/geen CEN); 3. geen van beide (geen CEN/geen DP)?

Conclusie van de auteurs Verbetering op motorische controle was vaker aanwezig bij patiënten met CEN in vergelijking met patiënten in de twee andere groepen (DP/geen CEN en geen CEN/geen DP).

Onderzoeksopzet Cohortonderzoek met een test-hertestontwerp.

Onderzoekslocatie Drie eerstelijnspraktijken.

SAMENVATTING Bij MDT zijn CEN en DP belangrijke klinische kenmerken. Bij CEN verdwijnt de meest distale (been)pijn progressief wanneer een bepaalde houding wordt aangenomen en/of specifieke eindstandige bewegingen herhaaldelijk worden uitgevoerd. Indien alleen rugpijn aanwezig is, zonder uitstraling, verplaatst deze zich van een groot naar een klein (centraal) oppervlak om hierna geheel te verdwijnen. DP zonder CEN is een fenomeen waarbij de pijn niet naar centraal verplaatst, maar waarbij een blijvende klinisch relevante verbetering optreedt, bijvoorbeeld vermindering van pijn of verbetering van de range of motion.

In dit onderzoek werden patiënten direct voor en na een MDT-behandeling getest op motorische controle door middel van 4 testen: wel/geen aberrante bewegingen bij flexie in stand, de active straight leg raise (ASLR) test, de Trendelenburg-test en de prone instability test. De MDT-therapeut en de therapeut die de motorische controle testen uitvoerden, waren niet op de hoogte van elkaars bevindingen. In

totaal werden 114 patiënten onderzocht. Van deze patiënten werden er 51 (44,7%) geclassificeerd als CEN, 23 (20,2%) als DP/geen CEN en 40 (35,1%) als geen CEN/geen DP. Na MDT-behandeling was op aberrante bewegingen een grotere proportie patiënten in de CEN-groep verbeterd ten opzichte van patiënten in de geen CEN/geen DP-groep (43% versus 7%, p=0,02). Ook op de ASLR-test verbeterden meer patiënten in de CEN-groep ten opzichte van patiënten in de geen CEN/geen DP-groep (50% versus 8%, p<0,01) en ten opzichte van patiënten in de DP/geen CEN-groep (50% versus 7%, p=0,01). Beperkingen van dit onderzoek waren dat het onduidelijk is of de 4 testen daadwerkelijk motorische controle meten en dat slechts kortetermijneffecten zijn gemeten.

Het artikel bevat een filmpje waarbij de effecten van CEN op de ASLR-test worden getoond bij een patiënte met chronische lagerugpijn.

Dr. Adri Apeldoorn, fysiotherapeut-onderzoeker, afdeling revalidatie Noordwest Ziekenhuisgroep en redactielid FysioPraxis.

Summarized from Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy© 2016;46(4):258-69 doi: 10.2519/jospt.2016.6158

Efficacy of Different Types of Mobilization Techniques in Patients With Primary Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Systematic Review Suzie Noten, Mira Meeus, Gaetane Stassijns, Francis Van Glabbeek, Olivier Verborgt, Filip Struyf

Klinische vraag Wat is de effectiviteit van gewrichtsmobilisatietechnieken bij patiënten met primaire adhesieve capsulitis van de schouder?

Conclusie van de auteurs Over het algemeen hebben mobilisatietechnieken gunstige effecten op het verbeteren van pijn en range of motion (ROM) bij patiënten met primaire adhesieve capsulitis van de schouder.

Voornamelijk de techniek volgens Maitland en een gecombineerde techniek met mobilisatie van de wervelkolom, glenohumerale stretching en zowel angulaire als translatoire mobilisatie lijken aanbevolen op dit moment.

Onderzoekslocatie Het onderzoek is uitgevoerd op de afdeling Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie van de Universiteit Antwerpen.

SAMENVATTING Mobilisatietechnieken worden vaak gebruikt om de beweging van het schouderkapsel te verbeteren, het verkleefde weefsel te stretchen en de pijn te verminderen. Er zijn vele mobilisatietechnieken beschikbaar, maar het staat ter discussie wat de optimale techniek is.

Twaalf gerandomiseerde studies met in totaal 810 patiënten werden geïncludeerd in deze review. Een primair adhesieve capsulitis werd vrijwel steeds gedefinieerd als een klachtenduur van minimaal 1 maand met 50% of meer verlies in exorotatie ROM en 25% of meer in 2 andere bewegingsrichtingen ten opzichte van de contralaterale zijde. Zeven verschillende typen mobilisatietechnieken werden geëvalueerd. Angulaire mobilisatie (n=2), de methode volgens Cyriax (n=1) en de techniek volgens Maitland (n=6) lieten verbetering zien in de pijnscore en ROM. Bij gebruik van translatoire mobilisaties (n=1) werd een voorkeur gevonden voor een posterieure richting om externe rotatie te herstellen. Een gecombineerde techniek met mobilisatie van de wervelkolom, glenohumerale stretching en zowel angulaire als translatoire mobilisatie (n=1) had een gunstig effect op actieve bewegingsvrijheid. Mobilisaties met een hoge intensiteit (n=1) lieten minder verbetering zien op de Constant Murley Score vergeleken met pendulum en actieve oefeningen.

Op lange termijn werden positieve effecten gezien bij de techniek volgens Mulligan (n=1) voor zowel pijn als ROM. Samenvattend is er een gunstig effect van deze technieken bij patiënten met primaire adhesieve capsulitis van de schouder. Onze conclusies dienen met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, omdat de geïncludeerde studies heterogeen en gelimiteerd in aantal waren met matig bewijsniveau. Het is eveneens nog onduidelijk welke intensiteit, frequentie en begeleidingsniveau tot de beste resultaten leiden. Verder onderzoek is duidelijk nodig.

Dr. Filip Struyf, Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Universiteit Antwerpen.

Summarized from Archives of Physical Medicine and Rehabilitation© 2016;97:815-25 doi: 10.1016/j.apmr.2015.07.025

Onderzoeksopzet Systematische review.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_WK_promotieonderzoek_Hugo_Fokkenrood.indd 40

05-07-16 15:30

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

41

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVBF

Ergocoaches, workshops en werkplekinstructie Preventieve aanpak KANS NVFS

Een sleutelrol voor de sport Kennisagenda Sport en Bewegen NVMT

Kortetermijneffecten bij cervicale radiculopathie Randomized controlled trial

Effectiviteit manipulaties nog steeds onduidelijk Randomized clinical trial VHVL

Supervised Exercise Therapy verbetert zelfmanagement Hoop voor mensen met claudicatio intermittens

FP06_SP_Voorblad.indd 41

42 43 44 45 46

05-07-16 15:30

NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

42

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Ergocoaches, workshops en werkplekinstructie

Preventieve aanpak KANS Als een bedrijf een nieuw laboratorium neerzet met veel aandacht voor ergonomie en nieuwe manieren van werken, hoe informeert men dan het personeel over KANS en fysieke belasting? Het antwoord volgt uit een best practice van een aanpak waarin wetgeving, borging van kennis en aansluiting bij de klant centraal stonden.

Tekst: Hajo Hoek

DSM Delft is onderdeel van Koninklijke DSM NV, een internationaal opererend chemieconcern dat diverse producten maakt voor de levensmiddelenindustrie en farmaceutische en cosmetische industrie. Op de locatie in Delft werken circa 1.500 medewerkers, van research tot productie.

Vijf jaar geleden werd besloten het Beijerincklab, het R&D-lab en Lab 5 te vervangen door een nieuw laboratorium. De oude laboratoria waren te klein geworden en waren gedateerd. Ook wilde de directie van DSM verschillende disciplines in één laboratorium onderbrengen.

FYSIEKE BELASTING In veel laboratoria worden verschillende werkzaamheden uitgevoerd. Labwerk bestaat meestal uit repetitieve handelingen, zoals overschenken, pipetteren, werken in zuurkasten, flessen opendraaien en ontdoppen, en werken met microscopen. Daarnaast wordt er veel beeldschermwerk verricht; voor rapportage, data-analyse, onderzoek en communicatie werkt men meestal op de computer. Zowel labwerk als beeldschermwerk hebben een hoog risico op het ontwikkelen van KANS als deze werkzaamheden gedurende meer dan 4 uur per dag worden uitgevoerd.

AANPAK In september 2015 raakte ik in gesprek met Rob van Steenbergen, facilitair manager bij DSM en projectleider van het nieuw te bouwen laboratorium, en met teamleider Marieke Overeijnder.

Ze wilden graag aandacht besteden aan een gezonde werkomgeving en aan gezond gedrag van medewerkers in het nieuwe lab. Bij het ontwerp was er veel aandacht besteed aan Arbo-compliant werkplekken, kantoorergonomie en nieuwe manieren van werken. In ons gesprek werden diverse ideeën geopperd, zoals het opleiden van ergocoaches, actief meubilair, voorlichting, werkplekpaspoorten en manieren om beweeggedrag te stimuleren.

Zelf was ik erg enthousiast over actief meubilair, zoals deskbikes, zitballen, zit-stabureaus en sta-vergadertafels. Ook opperde ik het plaatsen

Hajo Hoek en DSM-teamleider Marieke Overeijnder

van tafeltennistafels, een tafelvoetbaltafel en een WII-spelcomputer, om daarmee beweeggedrag uit te lokken. Rob en Marieke waren op zich enthousiast, maar het bleek te laat in het proces te zijn om wijzigingen in het meubilair aan te brengen. Tafeltennistafels, WII’s en zitballen bleken lastig in te passen in het door DSM gekozen kantoorconcept.

Als adviseur had ik de klant kunnen proberen te overtuigen, met kans op weerstand en uiteindelijk het mislopen van de opdracht. In plaats daarvan zette ik in op gedragsbeïnvloeding van de medewerkers en de wettelijke verplichting van de werkgever om werknemers voor te lichten over de gezondheidsrisico’s in het werk (Arbowet artikel 8 en 11 en Arbeidsomstandighedenbesluit art. 5.9).

Dit bleek een schot in de roos. Met deze aanpak zou DSM voldoen aan wettelijke verplichtingen, een preventieve aanpak bieden en zorgen voor verdieping van de RI&E (Risico Inventarisatie en Evaluatie). Uiteindelijk bleken workshops, het opleiden van ergocoaches en individuele werkplekinstructie de meest gewenste interventies.

• opleiden van 4 QESH advisors tot ergocoaches met als doel een laagdrempelig aanspreekpunt creëren voor vragen over fysieke belasting; • bij verhuizing naar het nieuwe lab 250 medewerkers een workshop aanbieden over gezond werken met beeldschermen en fysieke belasting; • samen met de ergocoaches 3 x 2 dagdelen in het nieuwe laboratorium aanwezig zijn om werkplekken in te stellen, werkplekpaspoorten in te vullen en individuele vragen van werknemers te beantwoorden.

PLAN VAN AANPAK Na diverse projectvoorstellen kwam het volgende plan van aanpak tot stand, vormgegeven op drie niveaus:

Hajo Hoek is geregistreerd arbeidsfysiotherapeut

RESULTAAT Succesfactoren bij deze opdracht waren aansluiting houden met de klant, heldere projectvoorstellen en nauwe samenwerking met de klant in het vormgeven van het plan van aanpak. In juni 2016 werden de ergocoaches opgeleid. Van medio september tot medio november 2016 worden de 250 verhuizende medewerkers via workshops door mij voorgelicht en zullen de opgeleide ergocoaches en ik de afdelingen bezoeken.

en bedrijfsfysiotherapeut bij Annatommie MC. Hij is bereikbaar via hajo.hoek@annatommie.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Specialisten_Katern.indd 42

05-07-16 15:31

Kennisagenda Sport en Bewegen

Een sleutelrol voor de sport Van betere leerprestaties bij kinderen tot het vertragen van alzheimer. Van productieve werknemers tot samen voetballen tegen radicalisering. Van inclusie van gehandicapten tot economisch exportproduct. Sport kan bijdragen aan het beter omgaan met sociale en maatschappelijke kwesties en gezondheidsvraagstukken, en kan zowel persoonlijke als economische groei stimuleren. Met de Kennisagenda Sport en Bewegen wordt een duurzaam partnerschap ontwikkeld tussen onderwijs, overheid, bedrijfsleven en sport.

Tekst: Malou van Hintum

Bijdragen aan de Kennisagenda moeten voldoen aan twee voorwaarden: • daadwerkelijke samenwerking tussen alle betrokken partijen om de meerwaarde van sport wetenschappelijk gefundeerd in de praktijk te realiseren; • de erkenning van politiek, bedrijfsleven, gezondheidszorg en zorgverzekeraars dat sport deze sleutelrol in ieders belang moet krijgen.

TOEKOMSTBESTENDIG De Kennisagenda biedt een unieke bundeling van alle onderzoek op het gebied van sport en bewegen. De samenstellers verwoorden met de Kennisagenda een heldere en toekomstbestendige visie en strategie, met de nadruk op een brede multidisciplinaire benadering: van individuele psychologische processen tot fysiologische metingen, slimme materialen en virtual reality.

Nieuw is de cruciale rol van big data en data science als verbindende en disciplinedoorsnijdende schakel tussen de drie hoofdthema’s van de Kennisagenda: beter presteren, een leven lang bewegen en de waarde(n) van sport.

INTERNATIONALE TOPPOSITIE De Kennisagenda heeft ook internationale ambities. In het sportonderzoek worden de Verenigde Staten en Engeland op de voet gevolgd. Op basis van de huidige ontwikkelingen is de verwachting dat Nederland de komende vijf jaar uitgroeit tot een grote speler in het veld. Universiteiten, hogescholen en andere onderzoeksinstituten vormen samen een infrastructuur voor internationaal onderscheidend onderzoek. Bovendien staat de Nederlandse data science in de internationale top. Samen met de landen die de Olympische Spelen organiseren, willen de samenstellers state-of-the-art-kennis en -innovatie ontwik-

De Kennisagenda Sport en Bewegen is tot stand gekomen in samenwerking met:

kelen. Doel is een meerjarige programmering en een internationaal netwerk waarin de olympische cyclus leidend is.

LOKAAL EN INNOVATIEF Een andere ambitie van de Kennisagenda is de Nederlandse sportpraktijk direct te laten profiteren van nieuwe wetenschappelijke gegevens en inzichten. Dit vereist meer dan een agenda en een document; het vraagt om een proactief netwerk en innovatieve methoden om de sportpraktijk bij het onderzoek en de resultaten te betrekken. Veel bedrijven, sportbonden, coaches, gemeenten en clubs maken nog geen gebruik van de mogelijkheden die kennis en innovatie bieden.

Tegelijk staan op weinig andere domeinen kennis en praktijk zo dicht bij elkaar en is er zo’n uitgesproken ambitie om kennis en praktijk nauw met elkaar te verbinden. Juist daarom kan het domein sport en bewegen een aansprekend voorbeeld zijn van samenwerking, innovatie en implementatie. Hierbij is het belangrijk om vanuit nationaal niveau ook regionale en lokale netwerken te bereiken en deze erbij te betrekken.

Het praktijkgericht onderzoek van hogescholen

• prof. dr. Frank Backx (UMCU) • prof. dr. Maarten van Bottenburg (UU) • prof. dr. Frans van der Helm (TUD) • prof. dr. Thomas Janssen (VU/Reade) • prof. dr. Joost Kok (UL) • prof. dr. Koen Lemmink (UMCG/RUG) • dr. Janine Stubbe (HvA/Codarts) • dr. Cees Vervoorn (HvA/UvA) • prof. dr. Steven Vos (TUE/Fontys) • Malou van Hintum (editor)

kan een belangrijke brugfunctie vervullen tussen wetenschap en praktijk met inzet van huidige en toekomstige sportprofessionals. Zowel hogescholen als reeds succesvol gebleken academische werkplaatsen verbinden een stevig regionaal en lokaal netwerk van kennispartners aan het nationale onderzoek. Implementatieonderzoek wordt aanvullend ingezet om nieuwe, innovatieve methodes en tools te ontwikkelen die kennisoverdracht versimpelen en versnellen.

Malou van Hintum is politicoloog en wetenschapsjournalist. Ze is bereikbaar via info@malouvanhintum.nl.

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

43

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Slimme technologie Een van de aandachtspunten van de Kennisagenda betreft slimme technologie.

Speciaal voor sporters zijn slimme metingen en slimme technologie belangrijk. Denk aan het gebruik van camera’s en real time feedbacksystemen, computersimulaties en virtual-reality-toepassingen. Met geavanceerde technologie kunnen (top)sporters 24/7 worden gemeten, gemonitord, geanalyseerd, gestuurd en gecoacht. Slimme sensoren bepalen kracht en aerodynamische houding. Hartslag-, snelheids-, vermogens- en positiemeters leggen fysieke inspanningen vast. Ook toepassing van de meest uiteenlopende materialen en het optimaliseren van hulpmiddelen zijn belangrijk: van kleding tot protheses en roeiboten. Daarbij is het noodzakelijk om systematisch en structureel data te verzamelen en om met behulp van data science tot nieuwe inzichten te komen en voorspellingen te doen. Dat brengt de topsport meer medailles en de maatschappij meer plezier en kennis in bewegen.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Specialisten_Katern.indd 43

05-07-16 15:31

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Randomized controlled trial

Kortetermijneffecten bij cervicale radiculopathie Manueel therapeuten behandelen in hun dagelijkse praktijk cervicale radiculopathie veelvuldig met cervicale en thoracale mobilisaties, aangevuld met stabilisatie- en mobilisatieoefeningen.

Het is tijd om de dagelijkse praktijk eens uit te lichten en in een wetenschappelijk perspectief te plaatsen.

Besproken artikel Langevin P, et al. Comparison of 2 manual therapy and exercise protocols for cervical radiculopathy: a randomized clinical trial evaluating short-term effects. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(1):4-17.

Tekst: dr. Carel Bron

Klachten bij cervicale radiculopathie komen veel minder vaak voor dan niet-radiculaire nekklachten, met of zonder armklachten (pseudo-radiculair).

De radiculopathie geeft heviger klachten en leidt tot meer functionele beperkingen. Het aantal nieuwe gevallen per jaar (incidentie) wordt in de VS geschat op 83,2 per 100.000 inwoners. Er zijn binnen de revalidatie diverse behandelopties, zoals stretching, spierversterkende oefeningen, mobilisatie- en manipulatietechnieken, cervicale tractie en houdingsinstructies. Omdat nog onvoldoende duidelijk is welke interventie of combinatie van interventies effectief is, is er een pragmatische trial uitgevoerd waarin twee protocollen werden vergeleken.

INCLUSIE/EXCLUSIE Patiënten werden geïncludeerd wanneer ze: • ten minste 3 maanden nekpijn of periscapulaire pijn hadden, en • pijn, paresthesieën of doofheid hadden in één arm, en • tekenen vertoonden van perifeer motorische uitval.

Aanvullend moesten minimaal 3 van de 4 neurologische tests positief scoren. De tests waren de Spurling test, de upper-limb tension test en de cervicale-tractietest met daarnaast minder dan 60° cervicale rotatie naar de pijnlijke zijde.

Exclusiecriteria waren chirurgische behandeling aan de nek, bilaterale armklachten, tekenen van centraal neurologische uitval (spastische parese), cervicale steroïde-injectie minder dan 4 weken geleden, oraal gebruik van corticosteroïden ten tijde van het onderzoek of gebruikmaken van een financiële compensatieregeling (ziektewet of verzekering) vanwege de huidige nekproblemen.

INTERVENTIES Groep 1 kreeg cervicale en thoracale mobilisaties, aangevuld met stabilisatie- en mobilisatieoefeningen. De manuele mobilisatietechnieken

www.shutterstock.com/Sebastian Kaulitzki

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

44

betroffen rotaties, lateraal glijden in neutrale stand, voor-achterwaarts, postero-inferior en antero-superior glijden. Deze technieken mochten niet worden toegepast in de richting die en op het segment dat verondersteld werd het intervertebrale foramen (IVF) op het aangedane niveau te vergroten. Groep 2 kreeg dezelfde behandeling als groep 1, maar 2 van de 4 mobilisatietechnieken waren specifiek gericht op het vergroten van het intervertebrale foramen op het aangedane niveau.

Beide groepen kregen een huisoefenprogramma mee: spierversterkende oefeningen voor de diepe nekflexoren, mobiliserende extensieoefeningen en één oefening gericht op een van de specifieke beperkingen van de betreffende patiënt. De patiënten werden tweemaal per week gedurende 4 weken behandeld.

UITKOMSTMATEN De uitkomstmaten waren de NDI (Neck Disability Index), QuickDash (Disabilities of arm, shoulder, hand), NPRS (Numeric Pain Rating Scale), cervicothoracale ROM (Range of Motion) en GRC (Global Rating of Change). De metingen werden voorafgaande aan de eerste behandeling verricht, na 4 weken (na de laatste behandeling) en na 8 weken (follow-up).

In beide groepen was er een duidelijke verbetering te meten op alle uitkomstmaten ten opzichte van het begin. Er was echter geen enkel significant verschil tussen beide groepen.

CONCLUSIE EN BESPREKING Uit dit zorgvuldig opgezette onderzoek bleek dat manueeltherapeutische technieken gericht op het vergroten van het foramen intervertebrale geen toegevoegde waarde hadden in de behandeling van patiënten met een cervicale radiculopathie.

Het is mogelijk dat het aantal patiënten onvoldoende was om een significant verschil te maken, maar het kan ook zijn dat het tijdelijk (namelijk alleen tijdens de behandeling) vergroten van de ruimte onvoldoende effect heeft om langdurig klachtenvermindering te verkrijgen. Omdat er geen controlegroep was, blijft onduidelijk of het effect ook bereikt was zonder enige vorm van therapie. We blijven dus zitten met de vraag wat te doen bij patiënten met een cervicale radiculopathie.

Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut in de praktijk voor nek-, schouder- en armklachten Groningen. Daarnaast is hij werkzaam als onderzoeker voor IQ Healthcare in Nijmegen. Hij is bereikbaar via

RESULTATEN Er werden 36 patiënten geïncludeerd conform de vooraf berekende sample size. Alle patiënten bleven tot aan de follow-upmeting na 8 weken aan het onderzoek deelnemen.

carelbron@mac.com.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Specialisten_Katern.indd 44

05-07-16 15:32

Randomized clinical trial

Effectiviteit manipulaties nog steeds onduidelijk Bij de behandeling van lagerugpijn (LRP) passen manueeltherapeuten, chiropractors en osteopaten frequent manipulaties toe. Ondanks de vele reviews en metaanalyses naar het effect van manipulaties is de effectiviteit ervan vergeleken met usual care nog steeds onduidelijk.

Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Binnen de behandelpraktijk van chiropractors worden mechanische manipulaties frequent toegepast. Deze interventie zou even effectief én veiliger zijn dan manuele trustmanipulaties (MTM). Studies spraken elkaar tegen en de methode is niet eerder vergeleken met usual care. Daarom leek het de onderzoekers zinvol om de effectiviteit na te gaan van MTM, mechanisch geassisteerde manipulaties (MAM) en usual care (UC) bij de behandeling van acute en subacute LRP. DESIGN Het onderzoek werd opgezet als een prospectieve gerandomiseerde clinical trial met 6 maanden follow-up. Personen met een aspecifieke LRP-episode niet langer dan 3 maanden met een minimale pijn van 3 (0-10 schaal) en beperkingen in activiteiten van 20 (0-100 schaal) werden verzocht te participeren. Randomisatie gebeurde door middel van een computer. Metingen en analyses werden geblindeerd uitgevoerd.

INTERVENTIES Er werd een drietal interventies onderzocht: • MTM (manuele trustmanipulatie): een chiropractor paste een high-velocity-low-amplitudetrustmanipulatie toe; • MAM (mechanisch geassisteerde manipulatie): de deelnemers kregen in buiklig een MAM met behulp van een Activator IV-instrument; • US (usual care): een arts verleende zorg volgens de huidige richtlijn waarbij vrij verkrijgbare ‘over-the-counter-medicatie’ toegelaten was.

De behandelepisode was 4 weken, waarbij de MAM- en MTM-groep 8 keer werden behandeld en de UC-groep 3 keer (30 minuten en 2 x 15 minuten).

Na de 4 wekenmeting stond het de deelnemers vrij om voor andere behandelvormen te kiezen of door te gaan met de ingezette behandeling.

UITKOMSTMATEN De uitkomstmaten waren de Oswestry LBP Disability Index (ODI; 0-100 met hogere scores

voor hogere mate van beperkingen), zelf gerapporteerde pijnintensiteit (gemiddelde van de ergste pijn, huidige pijn en gemiddelde pijn afgelopen week). De metingen werden verricht bij baseline, 4 weken, 3 en 6 maanden.

STATISTISCHE ANALYSES Door middel van lineaire regressie keken de onderzoekers primair naar het verschil tussen de 3 behandelmethodes op beperkingenniveau. De analyses werden herhaald met pijn als afhankelijke variabele. Andere analyses betroffen longitudinale trends en het percentage personen dat matig tot redelijk reageerde op een behandeling.

Alle analyses werden verricht volgens het principe van intention-to-treat.

RESULTATEN Er werden 107 patiënten geïncludeerd. Gemiddeld beperkingen- en pijnniveau was respectievelijk 39,9 en 5,7 bij baseline. De primaire analyses toonden een significant positief resultaat voor het beperkingenniveau bij 4 weken ten gunste van MTM ten opzichte van MAM en UC (gemiddeld verschil (Δ)= −8,1, p=0,009; Δ=−6,5, p=0,032 respectievelijk). De effectiviteit voor MAM was niet significant verschillend van UC. Ook op pijnintensiteit was MTM-effectief. Longitudinale analyses toonden geen statistisch significant verschil op de uitkomstmaten bij de meting na 3 en 6 maanden.

Na 4 weken bleek 76% van de MTM-groep minstens 30% reductie in beperkingen te ervaren.

De helft (50%) van de MTM-groep ervaarde minstens 50% reductie in beperkingen. De MAM-groep scoorde hierbij significant slechter dan de UC-groep. Ditzelfde patroon werd gezien bij pijnintensiteit. Bij pijnintensiteit was er echter geen significant verschil tussen MAM en UC.

(sub)acute rugpijn waren geïncludeerd, geen uitstraling hadden voorbij de knie. Voorgaande studies hadden aangetoond dat deze groep patiënten het beste reageerde op manipulaties.

BESPREKING De auteurs geven zelf al enkele beperkingen van de studie aan, zoals een kleine groep participanten en geen controle van het natuurlijk beloop die in het (sub)acute stadium zeer gunstig is. Daarnaast geven ze aan dat er per interventie één behandelaar was. Het kan zijn dat het behandeleffect beïnvloed is door de behandelaarpatiëntinteractie.

Wat verder opvalt, is de behandeltijd van de UC-groep. Er waren drie behandelmomenten waarvan de eerste 30 minuten duurde en de overige 15 minuten. Dit zijn relatief lange consulten vergeleken met de consulten in Nederland bij een huisarts (doorgaans 10 minuten). Desalniettemin had MTM een significant beter effect op de korte termijn. Het effect was wel klinisch relevant, maar het was een klein effect.

Na de meting van 4 weken, dus na de interventieperiode, stond het patiënten vrij om andere behandelopties te proberen. Het is daarom onbekend in hoeverre de metingen na 3 en 6 maanden beïnvloed zijn door de interventies die de deelnemers in een later stadium hebben gevolgd. Binnen de groep manueeltherapeuten in Nederland wordt er nagenoeg geen gebruikgemaakt van MAM. In de VS daarentegen passen chiropractors deze interventie in toenemende mate toe. Uit deze studie blijkt voorlopig dat MAM voor kortdurende LRP geen toegevoegde waarde heeft.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

45

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Fysiotherapiepraktijk Coevering & Fit-impuls. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

DISCUSSIE MTM toonde een significante verbetering op korte termijn in beperkingen en pijnintensiteit, maar de effect sizes waren gering. Hoewel richtlijnen aangeven om in eerste instantie een afwachtend beleid te hanteren, kan MTM – zeker wanneer patiënten dit prefereren – een goede en effectieve behandelmethode zijn. Hoewel gesuggereerd wordt dat MAM en MTM even effectief zijn, blijkt dat in deze studie niet. Een verklaring voor het positieve resultaat van deze studie kan liggen in het feit dat patiënten die met

Besproken artikel Schneider M, Haas M, Glick R, Stevens J, Landsittel D. A comparison of spinal manipulation methods and usual medical care for acute and sub-acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine 2015;40(4);209-217.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Specialisten_Katern.indd 45

05-07-16 15:32

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

46

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Hoop voor mensen met claudicatio intermittens

Supervised Exercise Therapy verbetert zelfmanagement In de eerste drie maanden van de revalidatie verbetert Supervised Exercise Therapy (SET) het zelfmanagement van patiënten met claudicatio intermittens (CI).

Dit volgt uit een longitudinaal prospectief cohortonderzoek. De onderzoeksresultaten ondersteunen daarmee fysiotherapeuten in hun klinisch redeneerproces: zelfmanagement kan als uitkomstparameter van SET worden gebruikt, al vraagt het gebruik van de PAM13-vragenlijst om nader onderzoek.

Tekst: Wim te Wierik MSc

CI is een prevalente chronische aandoening en een vorm van symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (sPAV). CI wordt vooral veroorzaakt door artherosclerose, waardoor de loopafstand afneemt. De evidentie van SET op de maximale loopafstand op een loopband (MLA) in de eerste drie maanden van de revalidatieperiode is aangetoond.1-7 Het probleem is echter dat de verbeterde MLA op de loopband matig correleert met de functionele loopafstand van de patiënt met CI.8,9 De behaalde loopafstand op de 6 minutenwandeltest (6MWT) correleert daarentegen sterk met de functionele loopafstand.9 Daarom was het onderzoeksdoel het bepalen van: • het effect van SET op zelfmanagement van mensen met CI; • de relatie met verandering van fysieke activiteit, MLA, beperkingen van lopen (WIQ),1,4 kwaliteit van leven (EuroQol)1,5 en de functionele loopafstand gemeten met de 6MWT.6 METHODE In een longitudinaal prospectief cohortonderzoek in de eerste lijn werden 50 mensen met CI geïncludeerd met een Fontaine-II-classificatie met een enkel-armindex (EAI) < 0,9 (meetmomenten op T0 en na drie maanden op T1).1 In de T0-T1periode hebben alle mensen met CI SET gevolgd conform de richtlijn sPAV. Daarbij werd het aantal behandelingen SET geregistreerd. Primaire uitkomstmaten werden op T0 en T1 bepaald via het patiëntactivatiemeetinstrument (PAM13)10,11 voor zelfmanagement, de International Physical Activity Questionnaire (IPAQ)12 voor fysieke activiteit, de MLA, de WIQ, de EuroQol en de 6MWT. RESULTATEN Het gemiddeld aantal behandelingen SET in

Wim te Wierik

de T0-T1 periode was 20,1 (5,9). SET verbeterde significant de mate van zelfmanagement (p=0,00). De significante middelmatige Spearman’s ρ-correlatiecoëfficiënt tussen de veranderde PAM13 en de veranderde MLA-data was rs=0,36 (p=0,01). De zwakke niet-significante Spearmans’s ρ-correlatiecoëfficiënten tussen de veranderde PAM13 met de veranderde IPAQ, de WIQ, de EuroQol en de 6MWT-data waren respectievelijk rs= 0,16 (p=0,26), rs =0,08 (p=0,6), rs= 0,15 (p=0,3) en rs= 0,16 (p=0,27).

DISCUSSIE Voor zover bekend is er in dit onderzoek voor de eerste keer een gevalideerde vragenlijst als de PAM13 gebruikt om effecten te meten van SET op de mate van zelfmanagement van mensen met CI. Verbetering van de mate van zelfmanagement geeft aan dat een patiënt met CI meer onafhankelijk is van SET. De daarmee correlerende verbetering van de MLA maakt dat SET beargumenteerd kan worden afgebouwd. De verbetering van de mate van zelfmanagement kan echter niet worden gerelateerd aan de onbekende minimal important difference (MID) van de PAM13-vragenlijst. De ontbrekende controlegroep en een onderzoeker die gedeeltelijk zelf behandelend fysiotherapeut was, geven resultaten met bias.

Het gebruikte parcours van de 6MWT als maat voor de functionele loopafstand lijkt ongeschikt om de loopsnelheid te vergroten om zo een grotere loopafstand te overbruggen.13 De functionele loopafstand van een patiënt met CI kan met behulp van een global positioning system (GPS)

maar ook met smartphonetechnologie worden gemeten.9,14 De uitkomst van dit onderzoek past bij het Stepped Care Model (SCM),15 waarbij SET de eerste interventie dient te zijn in de behandeling van mensen met CI. CONCLUSIE Er zijn aanwijzingen dat SET zelfmanagement van patiënten met CI significant verbetert in de eerste drie maanden van de revalidatieperiode.

Verandering van zelfmanagement correleert middelmatig significant met verandering van MLA en zwak niet-significant met verandering van IPAQ, WIQ, EuroQol en 6MWT (data in dezelfde periode). De onderzoeksresultaten kunnen praktisch relevant en ondersteunend zijn bij het klinisch redeneren van fysiotherapeuten bij evaluatie van SET na de eerste drie maanden van de revalidatieperiode. Zelfmanagement kan als uitkomstparameter van SET gebruikt worden, al is nader onderzoek geïndiceerd naar het gebruik van de PAM13-vragenlijst.

Wim te Wierik werkt als geriatriefysiotherapeut en hart-vaat-longfysiotherapeut in Fysiotherapie Gezondheidscentrum Wesselerbrink in Enschede.

Daarnaast is hij werkzaam als docent en onderzoeker bij Saxion Hogeschool, Academie Gezondheidszorg in Enschede. Hij is bereikbaar via w.j.g.m.tewierik@saxion.nl.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2016

FP06_Specialisten_Katern.indd 46

05-07-16 15:32

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Evidence Based Practice in Health Care

Werkt u al met het Veldon® concept?!

MSc/Drs START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

www.PsychFysio.nl Modulen 2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P P P P P P

De Mindful Fysiotherapeut Motiverende gespreksvoering+SFT ACT bij pijn Dansante fysiotherapie Pijn en stressmanagement techn.

Praktijk NLP

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl Naamloos-14 1

fysiopraxis 160715.indd 2

- 8 dagen start 6/9.

- 3 dagen di 13/9, 4/10, 25/10.

- 8 dagen start 14/10.

- 3 dagen di 8/11, 22/11, 29/11.

- 3 dagen start wo 30/11.

17-05-16 15:04

04-07-16 11:49

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie.

Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen.

Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig.

Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47