FysioPraxis september 2021

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Aansturing ademhaling bij ziekte van Parkinson

Sensomotorische functie na beroerte

jaargang 30 september 2021 nr 7

Meting lumbaalpunctie bij hydrocephalus

Een krachtig* topisch NSAID voor uw patiënt Gewrichtspijn?

Voltaren Emulgel Extra Sterk 2,32% Dubbele werking: Verlicht gericht de pijn en remt de ontsteking Extra sterk: 1x aanbrengen per 12 uur

Lage systemische absorptie

1 keer aanbrengen per 12 uur

UUR

*Diclofenac is een van de meest effectieve remmers van prostaglandine E2 productie en is gerapporteerd als 3-1000 keer meer krachtig op molaire basis in vergelijking met andere NSAID’s in het vermogen om COX-activiteit te remmen, in vitro. (Gan, 2010). Voltaren Emulgel 2,32% (diclofenac diethylammononium) is een geneesmiddel bij gewrichtspijn in knie en vinger. De verkorte SPC kunt u vinden elders in dit magazine. Handelsmerken zijn eigendom van of in licentie gegeven aan de GSK groep. © 2021 de GSK groep of de licentiegever. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare B.V. PM-NL-VOLT-20-00040

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl

Vanzelfsprekend

Coördinatie en eindredactie

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Sjaak Bruins E: sjaak@crossmedianederland.com Thijs de Koning E: thijs@crossmedianederland.com T: 010-760 73 26 www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buiten­ landse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2021 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor com­ merciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. Bladconcept

Tijdens dit schrijven zijn de Paralympische Spelen nog in volle gang, maar wat een sportzomer hebben we tot nu toe al gehad! Het lijkt allemaal zo vanzelfsprekend als we naar de Spelen kijken. Wat een onvoorstelbare prestaties van de atletiekploeg, met de estafette­ lopers, meerkampers en natuurlijk Sifan Hassan, die na een val alsnog de serie won en daarna drie medailles wist te winnen. En dan die bijzondere prestatie van handbiker Jetze Plat, die in vier dagen tijd drie keer goud won. En paralympisch tafeltennisser Kelly van Zon, die na 2012 en 2016 ook nu in 2021 weer een gouden medaille won. Stuk voor stuk topprestaties, net als die van de baanwielrenners, rolstoeltennissers, hockeyvrouwen, (para)zwemmers, (para)atleten en ga zo maar door. Maar zo vanzelfsprekend is het niet dat ons lichaam doet wat ervan verwacht wordt. Naast de successen waren er ook sporters die niet op hun toppen konden presteren en helaas waren er ook sporters die als gevolg van blessures moesten opgeven. Niet alleen in (top)sport, maar ook in het dagelijks leven is het niet vanzelfsprekend dat ons lichaam doet wat ervan wordt verwacht. In dit nummer een artikel over de vanzelfsprekendheid van ademha­ ling bij mensen met de ziekte van Parkinson. Is dat wel zo vanzelfspre­ kend, is ademtraining nodig en zo ja, wanneer? Ook in dit nummer een artikel over spontaan neurologisch herstel van motorische functie na een beroerte, iets wat niet vanzelfsprekend is. Sarah Zandvliet deed hier promotieonderzoek naar. Tot slot in de rubriek Patiënt in beeld een patiënt met in haar voorgeschiedenis een discoïde meniscus en nu tweemaal een voorste kruisbandoperatie. Blessurevrij sporten is ook niet vanzelfsprekend. Zij is inmiddels aan het revalideren om haar droom (als handbalster olympisch goud winnen) na te jagen. Niets is vanzelfsprekend in gezondheid. Niet in gezond blíjven en niet in weer gezond worden. Maar fysiotherapeuten, experts op het gebied van bewegend functioneren, helpen mensen vanzelfsprekend wél om zo optimaal mogelijk te functioneren.

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Wiep van Apeldoorn

Namens de redactie, Sander van de Hoef

ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis september 2021 | 3

op de cover

Marja Trogrlic Wie ben je? Ik ben Marja Trogrlic, fysiotherapeut bij Fysiotherapie Plus in Rotterdam. Ik ben hier sinds 2020 werkzaam en houd mij graag bezig met sporters en leefstijlcoaching. Daarnaast volg ik de master Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Waar is de coverfoto gemaakt?

Foto: Wiep van Apeldoorn

Op een van onze locaties in Rotterdam. Jana, de dame op de foto, is voetballer en

is bij mij onder behandeling geweest voor een knieklacht.

maken met zijn lichaam is wat ik het mooiste vind aan fysiotherapie.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om op de hoogte te blijven van de wetenschappelijke ontwikkelingen binnen ons vakgebied.

Ik ben er trots op… … dat ik in 2020 ben gestart met de premaster Bewegingswetenschappen en dat ik die ook succesvol heb afgerond. Intussen ben ik gestart met de master en wil ik mij gaan specialiseren in High Performance Coaching en Sportpsychologie. Daarnaast ben ik er ook trots op dat ik onderdeel ben van het supertoffe team van Fysiotherapie Plus, waar iedereen de ruimte krijgt om zichzelf te ontwikkelen.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik gefascineerd ben door het menselijk bewegen. Iemand opnieuw contact laten

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daar graag toe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda KNGF-scholingen

September

Oktober

13 oktober

8 november

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

NVFK jubileumcongres: Kinderfysiotherapeut 3.0: this is your playground!, Zeist

Lezing Frozen Shoulder, Nijkerk (GLD)

20 oktober

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

28 september

5 oktober

Herkenning en behandeling van axiale SpA (M. Bechterew), Amersfoort

• Lezing Anatomie: wat is fascia?, Leusden • 4-daagse Masterclass Besturen, Amersfoort

27 september

29 september

1-2 oktober

Presentatie tijdig starten met stoppen, Amersfoort

21 oktober ONLINE Workshop Effectieve Dossiervoering

6 oktober

25 oktober

30 september

ONLINE Lezing Herkenning en behandeling van axialeSpa (M. Bechterew)

ONLINE Workshop Effectieve Dossiervoering

Lezing Anatomie: wat is fascia?, Vught

11 oktober

ONLINE Workshop Effectieve Dossiervoering

ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

November 3 november

9 november Lezing Anatomie: wat is fascia?, Leiderdorp

11 november ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

16 november • Lezing Up-to-date behandeling bij voorstekruisbandletsel, Nijkerk (GLD) • Lezing Anatomie: wat is fascia?, Nijkerk (GLD)

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD)

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

4 | FysioPraxis september 2021

inhoud

VERDER

21 Foto: UMC Utrecht

10

6 Stage-impressie: Murat Türk 6 Geschiedenis: bio-bibliografieën 7 Kort nieuws 9 Fysio in actie & Column Arianne Verhagen 13 Patiënt in beeld 14 Ingezonden: PNF-rekken, wat is dat nou eigenlijk? 19 Geluiden uit het veld 30 Wetenschap – samenvatting

16

26

10 Ademen en Parkinson

21 Herstel na beroerte

Bij de ziekte van Parkinson is bekend dat switchen naar een bewuste manier van aansturing beweging vergemakkelijkt. Maar geldt dit principe ook voor de aansturing van ademhaling bij de ziekte van Parkinson? Zijn automatismen in de regulatie van ademhaling ook aangedaan en kan de ademhalingsregulatie weer worden bijgestuurd? Maarten Nijkrake en Veerle van de Wetering-van Dongen deden er onderzoek naar.

16 Kinderfysio­therapie

In november 2019 werd Raoul Engelbert benoemd tot bijzonder hoogleraar Kinderfysiotherapie aan de Universiteit van Amsterdam. Omdat hij vóór deze benoeming al was aangesteld als bijzonder hoogleraar Fysiotherapie, volgde er volgens het principe ‘één leven, één oratie’ geen inaugurele rede. Om deze leerstoel alsnog in de schijnwerpers te zetten, vroegen we hem om de huidige ontwikkelingen en uitdagingen binnen de kinderfysiotherapie en het wetenschappelijk onderzoek voor FysioPraxis in kaart te brengen.

Na een beroerte heeft ongeveer 75% van de patiënten een parese. Een deel van die patiënten herstelt spontaan, maar helaas geldt dat niet voor iedereen. Om ­therapie op maat aan te kunnen bieden, is het belangrijk om goed te kunnen voorspellen of en hoeveel iemand zal herstellen. Sarah Zandvliet deed voor haar proefschrift onderzoek naar spontaan neurologisch herstel van motorische functie na een beroerte.

26 Bepalende diagnostiek

In het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) wordt de fysiotherapeut regelmatig in consult gevraagd voor diagnostiek bij patiënten met een normale druk hydrocefalie. Het doel hiervan is om een vergelijking te maken tussen het motorisch functioneren voor en na het uitvoeren van een tap-test: een tijdelijke drainage van hersen- en ruggenmergsvocht (liquor) met tijdelijke verlaging van de hersendruk als gevolg. De uitkomst van deze vergelijking is belangrijk, omdat deze medebepalend is voor een mogelijke operatie.

Specialistenkatern 34 NVBF: Nabespreking IEA-congres 2021 35 NVFK: Spierkracht meten bij kinderen met een unilaterale spastische cerebrale parese

KNGF-katern 37 In het zonnetje: Janjaap van der Net 38 FysioWijzer: Herziening richtlijn Multiple Sclerose 40 FysioWijzer: Communicatierichtlijn HASP-paramedicus FysioPraxis september 2021 | 5

studenten en SGF

De stage van Murat Türk

‘De ruimte om evidence based te werken’

Wie ben je en waar studeer je? “Ik ben Murat Türk, student fysiotherapie aan Hogeschool Saxion Enschede. In mijn vrije tijd handbal ik bij een studententeam in Enschede.”

Waar loop je stage? “Bij FITclinic Therapie Enschede, een eerstelijnspraktijk met meerdere locaties binnen Twente. Binnen de praktijk zijn er verschillende specialisaties aanwezig, zoals oro­faciaal, bekken, manuele therapie en sport­fysiotherapie. Ook wordt er gebruik gemaakt van echografie en shockwave, als aanvulling op verschillende behandelingen.”

Wat heb je tot nu toe gedaan? “Aangezien ik met mijn stage ben gestart tijdens de COVID-19-pandemie, kon ik meedraaien in het revalidatietraject van

(ex-)coronapatiënten en kon ik zelf ervaren hoe daarbij de samenwerking tussen verpleegkundigen, bedrijfsartsen en fysiotherapeuten verloopt. Naast de praktijk kreeg ik ook de ruimte om literatuuronderzoek te doen en daarover te sparren met mijn stagebegeleider. Hierdoor heb ik mijn kennis kunnen uitbreiden en mijn behandelingen kunnen onderbouwen vanuit de literatuur, zodat ik evidence based kon werken.”

Welk verschil zag je tussen de praktijk en de opleiding? “Waar je binnen de opleiding steeds moet laten zien wat je geleerd hebt, heb ik tijdens mijn stageperiode vooral moeten verantwoorden waarom ik iets doe. Ook is de werkdruk hoger. Tijdens een les had ik de tijd om een uitgebreide anamnese

en onderzoek te doen, in de praktijk heb je maar 25 minuten voor een hele intake en onderzoek. Terwijl je binnen die tijd ook wilt behandelen en adviezen mee wilt geven.”

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken? “Aangezien ik al meerdere stages heb gelopen in zowel een instelling als eerste­ lijnspraktijk durf ik te zeggen dat een eerstelijnspraktijk mij momenteel meer ­aanspreekt. De werkdruk en de variatie spreken mij erg aan.”

Beschrijf je stageadres in 3 woorden “Betrokken, leerzaam en loyaal.”

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Bio-bibliografieën: wie was Evert Minkman? Dit najaar neemt het SGF-bestuur deel aan een mastercursus Medischhistorisch onderzoek om te werken aan een bio-bibliografie. Hier alvast een voorproefje over de pionier Evert Minkman, oprichter en eerste voorzitter van de voorloper van het KNGF. Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Evert Minkman (1848-1912, Arnhem), van oorsprong gymnastiekdocent, nam in 1889 – samen met gymnastiekonderwijzers J. H. Reijs jr. en H. van Kreel – het initiatief om een beroepsorganisatie voor heilgymnasten op te richten. Een initiatief dat niet werd onderschreven door de toenmalige geneesheren. Met name de Nederlandsche Orthopedische Vereniging

6 | FysioPraxis september 2021

meende dat heilgymnastiek expliciet tot het domein van de geneeskunde behoorde. Met de Wet op de Uitoefening der Geneeskunst uit 1865 probeerden zij dit initiatief tegen te gaan. Maar Minkman, Reijs en Van Kreel schakelden – met succes – de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst in en het genootschap werd een feit. Tevens stelde Minkman een genootschapsexamen in. In 1938 werd heilgymnastiek, tegen de wil van de Nederlandse Orthopedische

Oprichters Genootschap van Heilgymnastiek, 1 september 1889. V.l.n.r.: Reijs, Van Kreel en Minkman

Vereniging, tot een niet-medische handeling verklaard. Dat maakte de weg vrij voor de heilgymnasten om erkenning te krijgen voor een eigen beroep. Uiteindelijk werd in 1942 het beroep heilgymnast/masseur erkend. Pas in 1963 werd dit in de wet op de paramedische beroepsuitoefening gelegitimeerd en in 1965 werd in het Fysiotherapeutenbesluit de naam van het beroep hernieuwd. Lees meer over Evert Minkman (en over zijn dochter Jean Marie, die in de voetsporen van haar vader trad) op www.kngf.nl/fysiopraxis. Voor meer informatie over Stichting Geschiedenis Fysiotherapie: kijk op www.sgfinfo.nl of mail naar stgefy@kpnmail.nl.

Fotograaf: Wiep van Apeldoorn

kort nieuws

column

Volop aandacht in Tweede Kamer voor toegevoegde waarde fysiotherapie

Existentie?

Het is volgens minister Van Ark (Medische Zorg en Sport) van belang dat behande­ lingen bij de fysio­ therapeut, waarvan de meerwaarde wetenschappelijk is aangetoond, goed toegan­kelijk zijn. Eind juni maakte minister Van Ark bekend dat zij stopt met de uitvoering van het systeem­ advies in de huidige vorm. Omdat de huidige werkwijze niet leidt tot meer fysio­ therapie in de basisverzekering, zoekt de minister naar een andere manier om de meerwaarde en inzet van fysiotherapie bij passende zorg te kunnen beoordelen. Omdat er brede consensus is over de verwachte meerwaarde van fysio- en oefentherapie is het KNGF optimistisch dat een nieuw tra­ ject sneller kan gaan leiden tot een verbeterde toegang van fysiotherapie. Daarvoor is dan wel een snelle en voortvarende aanpak nodig. In maart zijn de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar het substitutiepotentieel van fysiotherapie, dat Equalis in opdracht van het KNGF uitvoerde. De minister gaf in juli aan dit onderzoek te betrekken bij het traject, dat nu wordt opge­ start om te kijken hoe de toegang tot fysiotherapie mogelijk verbeterd kan worden. Het systeemadvies stamt uit 2016 en heeft als doel de aan­ spraak van fysiotherapie in de Zorgverzekeringswet te ver­ beteren. In het kader van het systeemadvies zijn in de afge­ lopen jaren de behandelingen fysiotherapie bij Claudicatio Intermittens, artrose heup en knie en COPD onder de aanspra­ ken Zorgverzekeringswet gebracht of verbeterd. Fysiotherapie bij lage rugklachten stond als volgende gepland. Toch ont­ stond er veel discussie over het bewijs van effectiviteit van fysiotherapie bij deze klachten. Dat terwijl fysiotherapie zowel nationaal als internationaal als eerste behandelinterventie wordt aangeprezen en is geaccepteerd. Lees meer over de voortgang van het ­overgangstraject systeemadvies 2019-2020:

Beste collega, Als ik dit schrijf, is het nog geen zomervakantie, maar tegen de tijd dat jij dit leest, is die voor de meesten alweer voorbij. Het lijkt nu onzekerder dan ooit hoe de wereld er over twee maanden uit zal zien. Nou valt mijn onzekerheid, vergeleken bij journalisten en wetenschappers die bedreigd worden, of mensen die op een boot de middellandse zee willen overste­ ken, nogal mee, dat is zeker. De vluchtelingen, ‘slachtoffers’ én daders werken trouwens allemaal aan een beter leven, en staan daarbij ethisch gezien op het scherpst van de snede. Het is verleidelijk daarbij te denken in goed en fout, maar dat is een onverstandige manier om onzekerheid te reduceren. Je kunt over van alles en nog wat onzeker zijn, maar de waar­ schijnlijk meest fundamentele – en engste – vorm hangt samen met de vraag: Wie (of wat) ben ik nou eigenlijk? Deze existentiële vraag leidt, als je daar een tijdje over nadenkt, tot de onontkoombare conclusie: ik ben eindig. Uit onderzoek naar voltooid leven blijkt dat dit niet per se een negatieve uitwerking hoeft te hebben, hoewel de doodswens die hieruit voortkomt met veel onzekerheden omgeven blijft. ‘Ik ben’ is ook helemaal geen vaststaand gegeven, maar een proces. Je kunt mijn columns – en de meeste van mijn colleges – opvatten als onderzoek naar verstandige manieren om met onzekerheid om te gaan, maar net zo makkelijk als pogin­ gen tot zelfhulp. Dat ‘verstandig’ is in de West-Europese cultuur nogal verengd tot rationeel, wat natuurlijk niet zon­ der bijwerkingen kan blijven. Even tussendoor: het is heel verstandig om emoties een belangrijke plek te geven. De bijwerking van de zekerheid van sommige politici (vooral de populistische), wetenschappers en niet te vergeten: therapeuten, heeft volgens mij veel weg van een bijwerking van hulpverlening die door Ivan Illich ‘sociale iatrogenese’ is genoemd: de maatschappij wordt langzaam steeds slechter in het omgaan met onzekerheid of lijden in het algemeen. Dat onzekerheid bij het leven hoort, bij de existentie op zich, raakt daarbij op de achtergrond. Veel recenter dan Illich schrijft Jeffrey Wijnberg over de verwende samenleving in zijn boek ‘Dit is niet het leven dat ik heb besteld’, met daarin een oproep tot realiteitszin en geduld. Je zou nu kunnen denken dat dit niet van toepassing is op je werk als fysiotherapeut, maar denk eens verder over de existentiële angst die mogelijk verhuld wordt door de opmerking: daar ben ik niet voor. Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis september 2021 | 7

Plug & Play • • • •

Verkorte SPC behorende bij advertentie elders in dit blad Naam van het geneesmiddel: Voltaren Emulgel Extra Sterk 2,32%, gel Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Eén gram Voltaren Emulgel Extra Sterk 2,32% gel bevat 23,2 mg diclofenac diethylamine. Hulpstoffen met bekend effect: propyleenglycol (50 mg/g gel); butylhydroxytolueen (0,2 mg/g gel). Farmaceutische vorm: Gel. Witte of witachtige, zachte, homogene, crème-achtige gel. Therapeutische indicaties: Ter lokale verlichting van milde tot matige gewrichtspijn, veroorzaakt door exacerbatie van osteoartrose van de knie en van de vingers. Het effect van Voltaren Emulgel wordt gedurende de eerste week van de behandeling geleidelijk opgebouwd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de vermelde hulpstoffen.Patiënten bij wie de inname van acetylsalicylzuur of een ander niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID), gevolgd wordt door een astma-exacerbatie, urticaria of acute rhinitis. Gedurende het laatste trimester van de zwangerschap. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: De kans op ongewenste systemische effecten bij toepassing van Voltaren Emulgel Extra Sterk kan niet worden uitgesloten, bij gebruik op grote huidoppervlakten en gedurende een langere periode (zie productinformatie van de systemische vormen van diclofenac). Voltaren Emulgel Extra Sterk mag enkel op een intacte, gezonde huid worden aangebracht en niet op wonden of een beschadigde huid. Voltaren Emulgel Extra Sterk mag niet in aanraking worden gebracht met ogen of slijmvliezen, en mag nooit worden ingeslikt. Stop het gebruik van Voltaren Emulgel Extra Sterk als er zich een huiduitslag ontwikkelt. Voltaren Emulgel Extra Sterk kan gebruikt worden met niet-occlusieve verbanden, maar mag niet gebruikt worden onder een luchtdicht, occlusief verband. Voltaren Emulgel Extra Sterk bevat: Propyleenglycol, wat milde, gelokaliseerde huidirritatie kan veroorzaken bij sommige mensen. Butylhydroxytolueen, wat lokale huidreacties (bv. contactdermatitis) of irritatie aan de ogen en slijmvliezen kan veroorzaken. Bijwerkingen: Lichte en voorbijgaande huidreacties op de plaats van toepassing maken deel uit van de bijwerkingen. Zeer zelden kunnen allergische reacties optreden. Infecties en parasitaire aandoeningen: Zeer zelden: pustulaire rash. Immuunsysteemaandoeningen: Zeer zelden: overgevoeligheid (inclusief urticaria), angioneurotisch oedeem. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Zeer zelden: astma. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: dermatitis (inclusief contactdermatitis), rash, erytheem, eczeem, pruritus. Zelden: bulleuse dermatitis. Zeer zelden: fotosensibiliteit. Farmacotherapeutische categorie: lokaal product voor gewrichtspijn. Antiinflammatoir preparaat, niet-steroïdaal, voor topisch gebruik, ATC code: M02A A15. Vergunninghouder: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare B.V., Van Asch van Wijckstraat 55G, 3811 LP Amersfoort, Nederland Indeling van het geneesmiddel: Uitsluitend apotheek of drogist Datum: Mei 2020

1 op 1 training Circuittraining Past binnen de KNGF-richtlijn Lage rugpijn Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

E

info@veldon.nl

www.veldon.nl

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

BIOCIRCUIT IT FITS YOU Technogym heeft zich altijd ingezet voor de bevordering van een gezonde levensstijl en het belang van lichaamsbeweging als een doeltreffende vorm vana healthy Technogym has always been committed to promoting lifestyle, leveraging the importance of exercise as an effective ziektepreventie en -behandeling. Dankzij de Biodrive™form of disease prevention Thanks technologie biedt Biocircuitand eentreatment. doeltreffende en to Biodrive™ Technology, Biocircuit offers an effective and scientificallywetenschappelijk bewezen trainingsoplossing voor alle proven training solution for elderly people. doelgroepen. Discover more at technogym.com

BIODRIVE TM TECHNOLOGY

Ontdek meer op: technogym.com

De gepatenteerde Biodrive™ technologie van Technogym is een intelligente aandrijving die gebruik maakt van revolutionaire ruimtevaarttechnologie voor het beste gevoel en de beste biomechanica ooit.

fysio in actie

Ureka Mega Challege UMC Utrecht

Rehabilizer

Fysiotherapeuten Marcella Burghard en Juul van Grootel stonden met de Rehabilizer in de finale van de Ureka Mega Challenge van het UMC Utrecht. Wat is de Rehabilizer en waar kan die bij helpen? Tekst en beeld: Marcella Burghard en Juul van Grootel, UMC Utrecht

Tijdens ons werk als fysiotherapeut op de longafdeling en de ic van het UMC Utrecht mobiliseren en trainen we regelmatig patiënten aan de beademing. Een uitdagende activiteit voor patiënt, zorgverlener en fysiotherapeut. Tijdens het mobiliseren kunnen er namelijk vervelende trekkrachten op de beademingsbuis ontstaan door het gewicht en de beweging van b ­ eademingsslangen.

Wij dachten: dat moet toch makkelijker kunnen? Zo ontstond ons idee voor de Rehabilizer. We v­ erzamelden patiëntervaringen en spraken ic-verpleegkundigen en fysiotherapeuten uit verschillende academische centra. We maakten een promotiefilmpje en ontwikkelden een prototype. De Rehabilizer zorgt ervoor dat de beademingsbuis wordt gestabiliseerd rond de schouders van de patiënt. Er is ruimte om een sonde of infuus te bevestigen, hij is goed te desinfecteren, makkelijk om te

doen en is gemaakt van licht en duurzaam materiaal. Onze businesscase presenteerden we in de finale, maar we wonnen de Challenge helaas niet. Ons doel is om de Rehabilizer door te ontwikkelen en een samenwerking met een marktpartner aan te gaan, waardoor hij uiteindelijk ook beschikbaar wordt voor andere centra in binnen- én buitenland. Bekijk hier de pitch van Marcella en Juul:

column

Jammer Pfff. Vandaag de hopelijk laatste internationale aanvraag beoordeeld. We krijgen veel aanvragen van mensen uit Arabische en Aziatische landen om als student te mogen worden toegelaten tot onze opleiding. In principe mag dat als ze een bacheloropleiding volgen met relevante vakken. Wij moeten die vakken dan beoordelen en het is heel bijzonder om te zien wat men op andere opleidingen zoal leert. Veel mensen uit China moeten bijvoorbeeld marxistische filosofie in hun pakket hebben, martial arts en nog een aantal andere bijzondere vakken. In principe mag je je ook aanmelden met een bachelor Fysiotherapie. Toch hebben we dat liever niet, want dat betekent dat een student heel veel vakken al heeft gedaan en dus dubbel zal doen. Dat vinden we niet erg prettig voor de andere studenten. Veel

van deze studenten voegen een ‘personal statement’ bij hun aanvraag. We zouden graag zien dat ze daarin aangeven waarom ze de opleiding eigenlijk dubbel willen doen. Veel van die statements uit bijvoorbeeld India beginnen met een quote van een, voor hen, bekende filosoof. Het zijn van die statements die je zonder probleem met ‘copy and paste’ naar alle universiteiten in Australië kan sturen. Als je als buitenlandse fysiotherapeut in Australië wilt werken, moet je een lang en traag proces door met theorie- en praktijkexamens. Veel mensen haken al af aan het begin, omdat het niveau van de ­theorie-examens te hoog voor ze is. Alleen Europeanen, Amerikanen, Canadezen en Brazilianen komen daar, voor zover ik weet, een beetje doorheen, de rest niet. Voor die groep

is dan de enige optie de opleiding opnieuw te doen om hier te kunnen werken. Eigenlijk willen heel veel mensen gewoon een nieuwe kans buiten hun eigen land. Ik begrijp dat prima. Helaas heb ik vandaag met heel veel hartzeer de laatste twee aanmeldingen van fysiotherapeuten uit Hong Kong moeten afkeuren, vooral vanwege een onhandig vakkenpakket. Jammer, ik had ze van harte een kans buiten ‘hun land’ gegund, tenminste… als hier de grenzen weer opengaan. In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology Sydney (UTS) in Sydney. arianne.verhagen@uts.edu.au

FysioPraxis september 2021 | 9

casuïstiek

Diagnostische en therapeutische overwegingen

Is ademhaling vanzelfsprekend bij de ziekte van Parkinson? Bij de ziekte van Parkinson is bekend dat vooral de aansturing van automatische bewegingen, zoals bijvoorbeeld lopen of omdraaien in bed, zijn aangedaan, en dat switchen naar een bewuste manier van aansturing beweging juist vergemakkelijkt. Maar geldt dit principe ook voor de aansturing van ademhaling bij de ziekte van Parkinson? Zijn automatismen in de regulatie van ademhaling ook aangedaan en kan de ademhalingsregulatie weer bijgestuurd worden?

Tekst en beeld: Maarten Nijkrake en Veerle van de Wetering-van Dongen

Hoewel de meeste mensen met de ziekte van Parkinson overlijden aan een (aspiratie)pneumonie, is er nog weinig bekend over ademhalingsproblemen bij de ziekte van Parkinson.1 Recent is wel gebleken dat er bij aanvang van de ziekte al veranderingen in de aansturing van het ademhalen zijn, maar de mechanismen hierachter zijn niet geheel duidelijk.2 Verstoorde aansturing zou mogelijk het gevolg kunnen zijn van degeneratie in de hersenstam (pons en medulla oblangata), daar waar ademhalingsregulatie plaatsvindt.3-6 Verder zijn er tekenen gevonden van autonome dysfunctie en schade aan de nervus vagus.6 Naast deze centrale tekenen worden er ook perifere mechanismen genoemd, zoals restrictieve problemen door axiale rigiditeit van de thorax, bradykinesie, houdingsafwijkingen of bovenste luchtwegobstructie door larynx dysfunctie.7 Respiratoire parameters die al vroeg maar wel langzaam progressief afnemen, zijn onder andere de geforceerde vitale capaciteit (FVC), de maximale inspiratoire druk (MIP) en de maximale expiratoire druk (MEP).8,9 De geforceerde vitale capaciteit meet de longcapaciteit. De MIP en MEP staan voor maximale geleverde kracht door ademhalingsspieren bij respectievelijk in- en uitademing. Tot slot is bekend

10 | FysioPraxis september 2021

Een voorbeeld van respiratoire training bij Parkinson

dat de chemosensitiviteit in het ademhalingsstelsel verlaagd is en dat mede hierdoor de basale kernen afwijkend reageren op hypoxemie en hypercapnie.3 Een belangrijke vraag is welke rol er is weggelegd voor de fysiotherapeut om de ademhalingsregulatie bij de ziekte van Parkinson positief te beïnvloeden. Een mogelijke verklaring is dat – net zoals bij lopen – de automatische aansturing die is aangedaan, bijgestuurd kan worden door bewuste compensatiestrategieën toe te passen (bijvoor-

beeld ‘cueing’ in de vorm van bewust lopen op een ritme).10 In toenemende mate wordt er daarom meer onderzoek gedaan naar de effecten van respiratoire training bij de ziekte van Parkinson.11 Aan de hand van onderstaande casus worden enkele belangrijke diagnostische en therapeutische overwegingen geschetst.

Casus Deze casus betreft een vrouw van 63 jaar met idiopathische ziekte van Parkinson.

Zij is door haar behandelend neuroloog doorverwezen. De verwijsvraag van de neuroloog is of haar oppervlakkige ademhaling het gevolg kan zijn van de ziekte van Parkinson en of er fysiotherapeutisch behandelmogelijkheden zijn. Mevrouw is zeven jaar geleden gediagnosticeerd met de ziekte van Parkinson en bevindt zich momenteel in de middenfase (conform de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson).12 Haar voorgeschiedenis is verder blanco en ze neemt parkinsonmedicatie in de vorm van 3 keer daags levodopa (doel: aanvullen van het tekort van de neurotransmitter dopamine) en 1 keer daags een dopamineagonist (doel: gevoeliger maken van dopamine receptoren).

bradykinesie (uitdoving en afname van amplitude) en rigiditeit bijdragen aan respectievelijk een minder diepe ventilatie (vooral abdominaal bij inspiratie) bij de ziekte van Parkinson.2,5,13 Daarnaast kan rigiditeit en ook de voorovergebogen houding bijdragen aan restrictie.7,14 Het episodische karakter past bij de ziekte van Parkinson en het ontbreken van een relatie met inspanning maakt cardiale of pulmonale comorbiditeit minder waarschijnlijk. Verder zijn er geen aanwijzingen voor nachtelijke hypoventilatie, een slikstoornis of bijwerkingen van langdurig gebruik van parkinsomedicatie (zogeheten respiratoire dyskinesie of bifasische respiratoire dysfunctie).

Intakevragenlijst en anamnese

Lichamelijk onderzoek en observaties

Voorafgaand aan het eerste consult heeft mevrouw de Intakevragenlijst Parkinson uit de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson ingevuld.12 Zij bevestigt hierin dat ze aandacht wil voor haar ademhaling en bij het domein fysieke functies heeft ze ‘snel buiten adem’ aangevinkt met ‘ja’. Op de overige domeinen uit de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson rapporteert ze geen beperkingen in het lopen, de uitvoering van transfers en balans. Ook is er geen valgeschiedenis of valangst en beweegt ze ongeveer 165 minuten per week matig intensief in de vorm van fietsen en wandelen. Tijdens de specifieke anamnese vertelt ze over episodes van een licht versnelde, oppervlakkige ademhaling. Ze komt op die momenten bij het spreken, aan het eind van de zin, lucht tekort. Ze werkt op een kampeerboerderij en vooral tijdens het in- en uitchecken van gasten treden de klachten regelmatig op. Verder geeft haar partner aan dat ze op die momenten meer voorovergebogen staat. Ze ervaart bij fysieke activiteiten of in ligstand geen kortademigheid. Ook wordt ze niet wakker met ochtendhoofdpijn, zijn er geen slikproblemen en heeft ze het afgelopen jaar geen pneumonie doorgemaakt. De episodes van ademhalingsproblemen houden geen verband met haar medicatiemomenten. Samengevat hint de interactie tussen ademhalingsproblemen en vooral dubbeltaken, maar ook stress (in- en uitchecken van gasten onder tijdsdruk) naar een verlies van automatisme in de ademhalingsregulatie. Het is bekend dat

Mevrouw zit tijdens de anamnese met een licht voorovergebogen houding (versterkte thoracale kyfose, protractie schouders en lichte anteropositie van het hoofd). De saturatie tijdens de anamnese is 94%. Bij de aankondiging van lichamelijk onderzoek wordt mevrouw zich kennelijk meer bewust van haar motoriek en corrigeert ze haar voorovergebogen houding. Wat verder opvalt is dat de ademhaling vooral oppervlakkig imponeert en meer thoracaal plaatsvindt. Bij het aanbieden van visuele feedback door middel van een spiegel én het aanbieden van een tactiele cue met daarbij een verbale instructie (handen op de buik leggen en met de buik naar buiten duwen tijdens het inademen) nemen ademexcursies direct toe. Ook de saturatie neemt direct toe van 94% naar 97%. Zodra haar aandacht weggetrokken wordt van haar houding door een dubbeltaak aan te bieden (de vraag om snelle en zo groot mogelijke tap-bewegingen te maken met haar wijsvinger op haar duim), neemt de flexiehouding weer toe en nemen adem­ excursies weer af. Deze observaties

bevestigen dat er problemen zijn in de automatische aansturing bij de uitvoering van dubbeltaken en dat dit fenomeen nagenoeg normaliseert op het moment dat de ademhaling bewust aangestuurd wordt. In dit geval door middel van visuele feedback, een tactiele cue en expliciete verbale instructies. Naast observatie van de lichaamshouding en de ademhaling wordt aanvullend spirometrie uitgevoerd conform internationale standaarden.15 Omdat houdingsafwijkingen, rigiditeit en bradykinesie als gevolg van de ziekte van Parkinson vooral bijdragen aan restrictie en een verminderde aansturing van het diafragma, zijn de maximale inspiratoire druk (MIP) en maximale expiratoire druk (MEP) interessante longparameters. Tabel 1 geeft de bevindingen van de spirometrie weer. De geforceerde vitale capaciteit (FVC) is normaal en vooral de maximale inspiratoire druk (MIP) is lager dan verwacht. De maximale expiratoire druk is in mindere mate afgenomen. De verhouding van een relatief lage MIP ten opzichte van MEP is bekend bij de ziekte van Parkinson en suggereert een verminderde aansturing van het diafragma.2

Fysiotherapeutische diagnose Er is bij deze vrouw in de middenfase van de ziekte van Parkinson sprake van een verminderde automatische ademhalingsregulatie als gevolg van de ziekte van Parkinson. Deze klachten uiten zich vooralsnog in episoden van oppervlakkige en versnelde ademhaling met ademtekort bij het spreken. De ademhalingsproblemen normaliseren nagenoeg als mevrouw switcht naar een meer bewuste manier van ademhalen en nemen toe bij dubbeltaken (groter beroep moeten doen op automatisme) of tijdsdruk. Daarnaast is er secundair sprake van inspiratoire spierzwakte. »

Tabel 1 FVC

Voor respiratoire training

Na 2 maanden respiratoire training

2,92L, 102% van voorspelde waarde

-

MIP

44 cmH2O

102 cmH2O

MEP

86 cmH2O

109 cmH2O

Longfunctiemeting voor en na fysiotherapeutische behandeling. FVC: geforceerde vitale capaciteit; MIP: maximale inspiratoire druk; MEP: maximale expiratoire druk FysioPraxis september 2021 | 11

Tabel 2 Interventie

Doel

Uitvoering

Air stacken

Inspiratoire fase vergroten om een effectieve hoest te bewerkstelligen

Het in etappes stapelen van lucht achter het strottehoofd met behulp van een beademingsballon

Breath stacken

Vergroten van longvolumes, borstkas expansie en voorkomen van atelectase vorming

Het stapelen van lucht door middel van meerdere ademteugen tot aan maximale inspiratie

IMST

Verbeteren van inspiratoire kracht en fonetische capaciteit

Krachtig inademen tegen weerstand met behulp van een ademhalingstrainer

EMST

Verbeteren van expiratoire kracht, longvolume, fonetische capaciteit en slikfunctie

Krachtig uitademen tegen weerstand met behulp van een ademhalingstrainer

Incentieve spirometrie

Vergroten van longvolumes, borstkas expansie en voorkomen van atelectase vorming

Langzaam en diep inademen tot aan de totale longcapaciteit met behulp van een incentieve spirometer

Evidence-based behandelmogelijkheden voor respiratoire training bij de ziekte van Parkinson.11 IMST: inspiratoire spierkrachttraining; EMST: expiratoire spierkrachttraining

» Respiratoire training bij de ziekte van Parkinson De laatste vijf jaar is er veel onderzoek gedaan naar verschillende vormen van respiratoire training bij de ziekte van Parkinson.11 Tabel 2 laat een overzicht van interventies zien die recent onderzocht zijn en laat zien welk doel ze hebben. Effecten die vooral verwacht kunnen worden bij respiratoire training zijn een toename van de MIP, MEP en longvolumes.16-18 Daarnaast kunnen ook het slikken, hoesten en de fonetische capaciteit verbeteren.16,17,19 In deze casus is er sprake van inspiratoire spierzwakte en hiervoor wordt inspiratoire spierkrachttraining (IMST) ingezet. Er wordt bij IMST gebruikgemaakt van een zogeheten ‘Treshold trainer’ (Philips Respironics IMT Treshhold ademhalingstrainer). Deze bevat een buisje met een éénwegklep met daarin een veer waarmee weerstand gegeven wordt tijdens het inademen. Op basis van de bestaande evidentie wordt er gekozen voor IMST met de volgende trainings­ parameters: 2 maanden lang, 6 dagen per week, per dag 5 series van 5 herhalingen met een intensiteit (weerstand) van 50% MIP.17 Indien mogelijk mag de weerstand in de laatste 2 weken progressief verhoogd worden naar 75% MIP. Om het verlies van automatisme in de ademhalingsregulatie vanuit het brein

12 | FysioPraxis september 2021

te compenseren middels een bewustere vorm van aansturing wordt voor incentieve spirometrie (Voldyne 5000) gekozen. Dit is een trainingsvorm die uitdaagt om de ademhaling doelgericht (en dus bewust) te verdiepen en die bewezen effectief is bij de ziekte van Parkinson.18 Bij de uitvoering wordt echter snel duidelijk dat de aandacht bij deze persoon vooral verschuift naar het te behalen doel op de spirometer zelf om zo diep mogelijk in te ademen en niet naar een kwalitatief betere abdominale adem excursie bij inademing. Om die reden is besloten om de bewuste techniek vanuit de observatie van het lichamelijk onderzoek (visuele feedback spiegel, tactiele cue in de vorm van handen op de buik en de verbale instructie om zo diep mogelijk in te ademen) te gebruiken als ademhalingsoefening. Wel worden de trainingsparameters van de incentieve spirometriestudie aangehouden: om de dag 3 series van 5 herhalingen.18

Evaluatie De evaluatie van respiratoire training vond twee maanden na zelfstandig trainen plaats. Subjectief ging het beter met het spreken. Objectief liet de spirometrie zien dat de MIP fors was toegenomen maar ook de MEP genormaliseerd was (tabel 1). Ondanks normalisatie van de

MIP en MEP wilde mevrouw haar longfunctie onderhoudend blijven trainen. Hiervoor werd de weerstand aangepast naar 50% (51 cmH2O), maar is niet meer de instructie gegeven om progressief door te trainen naar 75%. De verwijzend neuroloog werd schriftelijk geïnformeerd over de bevindingen en geadviseerd om bij nieuwe problemen opnieuw te verwijzen.

Discussie Samengevat maken ademhalingsproblemen onderdeel uit van de ziekte van Parkinson en is er in toenemende mate evidentie voor respiratoire training.11 Desondanks zijn er nog veel vraagstukken. Zo is het precieze mechanisme nog onduidelijk, is het onduidelijk wat de impact van ademhalingsklachten op het dagelijks leven is, ontbreken criteria wanneer te starten met respiratoire training, en is niet elke fysiotherapeut vertrouwd met zowel de toepassing van respiratoire training als kennis over de ademhalingsregulatie bij de ziekte van Parkinson. De doelmatigheid van fysiotherapie volgens de KNGF-richtlijn Ziekte van Parkinson is inmiddels ruimschoots bewezen, waarbij er zelfs al een dalende trend in mortaliteit is te zien.20,21 Mochten fysiotherapeuten respiratoire training in hun behandeling weten te integreren, dan is het wellicht mogelijk om late complicaties en sterfte bij de ziekte van Parkinson verder terug te dringen.

Dr. Maarten Nijkrake, fysiotherapeut en senior onderzoeker, Expertisecentrum voor Parkinson en Erfelijke Bewegingsstoornissen, afdeling ­ evalidatie, Radboudumc Nijmegen R Veerle van de Wetering-van Dongen MSc, fysiotherapeut en onderzoeker, Expertisecentrum voor Parkinson en Erfelijke Bewegingsstoornissen, afdeling Revalidatie, Radboudumc Nijmegen

maarten.nijkrake@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Foto: Wiep van Apeldoorn

patiënt in beeld

Lynn: Het is mijn grote droom om als handbalster ooit olympisch goud en de Champions League te winnen. Maar de weg ernaartoe is tot nu toe nogal hobbelig. Door een discoïde meniscus kreeg ik op negenjarige leeftijd gips om ervoor te zorgen dat de meniscus in zijn goede vorm zou groeien. Een jaar later bleef tijdens het trainen mijn onderbeen op de grond staan terwijl mijn bovenlichaam doorging. Mijn knie werd dik, maar volgens de arts was er niks aan de hand. Twee jaar later werd bij een controle-MRI voor de meniscus, die er goed uitzag, ontdekt dat mijn voorste-kruisband (VKB) al langer geleden gescheurd was en al niet meer te zien was. Na dertien maanden revalideren van een VKBreconstructie in december 2018, mocht ik eindelijk mijn eerste wedstrijdminuten spelen. Tijdens de lockdowns bleef ik doortrainen. In het najaar speelde ik voor een nieuwe club en werd ik geselecteerd voor de Brabantse selectie. Het leek erop alsof ik eindelijk weer stappen maakte en dichter bij mijn droom kwam. Maar het ging weer mis, voor de tweede keer mijn VKB kapot. Na veel twijfelen kreeg ik in juni opnieuw een VKB-reconstructie. Maar dankzij Nicky, Aukje, Iva en mijn doktoren blijf ik in mijn droom geloven. Ik geef pas op als ik opgebrand ben. Nu weer revalideren en daarna weer verder op weg naar mijn droom!

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Lynn een toelichting op de behandeling (zie pag. 25).

FysioPraxis september 2021 | 13

ingezonden

Reactie op: Behandeling van sportgerelateerde spierkramp

PNF-rekken, wat is dat nou eigenlijk?

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Begeleiding van duursporters

Behandeling van sportgerelateerde spierkramp Sportgerelateerde spierkramp komt regelmatig voor. Toch is het nog steeds een onbegrepen fenomeen. Binnen de sportwereld is er een wildgroei aan behandelstrategieën, maar wetenschappelijke onderbouwing voor veel van deze methoden ontbreekt. Deze casus illustreert de typische klinische presentatie van sportgerelateerde kramp bij een duursporter, beschrijft een scorelijst die een indicatie kan geven van de ernst van de spierkramp en belicht een mogelijke therapeutische interventie.

Tekst: Kim Morais-Pannekoek en Remco Arensman

Sportgerelateerde spierkramp (verder genoemd ‘kramp’) is een ‘pijnlijke krampachtige onvrijwillige samentrekking van skeletspieren’, die optreedt tijdens of onmiddellijk na het sporten.1 Kramp komt veel voor bij duursporters en de prevalentie van kramp neemt toe bij een toename van de intensiteit en duur van de activiteit. Bij triatleten komt kramp het meest voor en maar liefst 67% van de triatleten kampt, of heeft ooit gekampt, met spierkramp tijdens het sporten.1 Onduidelijk is of het hierbij gaat om eenmalige of terugkerende krampen en in welke mate kramp prestaties belemmeren van sporters.1 Ondanks de hoge prevalentie van kramp is de oorzaak nog onbekend.2 Dehydratie en de daaropvolgende elektrolytenstoornis werd lang beschreven als oorzaak voor kramp.2 Spiervermoeidheid en de daardoor veranderde reactie van het neuromusculaire systeem wordt nu ook gezien als mogelijke oorzaak van kramp.2 De oorzaken voor het ontstaan van kramp zijn lastig te onderzoeken en er kunnen meerdere factoren meespelen die nu nog niet onderzocht zijn.2 De sporter met kramp is goed aanspreekbaar en geeft direct acute pijn aan in de aangedane spier.3 Er is een onvrijwillige contractie zichtbaar en de spier zal passief niet volledig op lengte gebracht kunnen worden. Kramp komt het meest voor in de kuitspieren, de hamstrings en de quadriceps.3

Als de sportactiviteit direct gestaakt wordt, zal de spier spontaan en geleidelijk aan ontspannen gedurende een periode van enkele minuten.4 Enkele uren, of zelfs dagen later kan de spier nog steeds gevoelig en pijnlijk zijn, wat suggereert

dat kramp lokaal ischemisch letsel veroorzaakt.4 Bij lang aanhouden van de kramp is er zelfs kans op spierschade of ischemisch letsel aan de spier en tijdige behandeling van kramp kan mogelijk letsel voorkomen.4

22 | FysioPraxis maart 2021

22-24 FP 2021-02.indd 22

05/03/21 10:45 AM

In het maartnummer van FysioPraxis publiceerden Kim Morais-Pannekoek en Remco Arensman de casuïstiek Begeleiding van duursporters: behandeling van sportgerelateerde spierkramp. Fred Smedes, fysiotherapeut en manueel therapeut, las het artikel en realiseerde zich dat FysioPraxis-lezers behoefte zouden kunnen hebben aan een verdiepende uitleg over het begrip PNF-rekken. Te meer omdat de term in zijn ogen vaak ten onrechte wordt gebruikt. Tekst: Fred Smedes

Allereerst een compliment aan de auteurs om ons, collega-fysiotherapeuten, ‘up-todate’ te houden ten aanzien van klachten die met enige regelmaat optreden. Zeker nu de interesse in loopsport sinds de eerdere beperkingen vanwege de COVID-19pandemie zo is toegenomen. De uiteenzetting ten aanzien van het probleem ‘kramp’ is helder en wordt van verschillende kanten belicht, zoals dehydratie, spiervermoeidheid leidend tot een onvrijwillige contractie die zichtbaar is in de spier en waarbij de spier niet passief volledig op lengte gebracht kan worden.1 De uiteenzetting ten aanzien van de behandeling resulteert in een overweging om PNF-rekken als variatie op statisch rekken te gebruiken. Dit wordt met een casuïstiek geïllustreerd, waarbij de rektechniek toegepast wordt op de hamstrings, waarbij de patiënt in ruglig is gepositioneerd. Nu wordt de spier passief op lengte gebracht en wordt een aanspanning gevraagd door de patiënt naar de tafel te laten bewegen tegen weerstand, gedurende 10 seconden.1 Wat mij daarbij opvalt is dat geen enkele gebruikte referentie direct naar een PNFstudie verwijst. Er zijn echter meerdere studies en systematische reviews die PNF-mobilisaties meer gedetailleerd uitleggen en een verdere verklaring voor effectiviteit uiteenzetten.2,3 Daarnaast geven zij een historisch perspectief ten aanzien van het PNF-concept.2,3 De gegeven beschrijving van MoraisPannekoek en Arensman in de casuïstiek wordt gekenmerkt door een aanspanning,

14 | FysioPraxis september 2021

gevolgd door een ontspanning waarin de rek wordt uitgevoerd. Dit doet denken aan ‘post isometric relaxation’ ook wel ‘post facilitaire inhibitie’-technieken, uitgevoerd aan een geïsoleerde spier. Patel et al. (2019) en Waxenbaum en Lu (2020) definiëren deze werkwijze als onderdeel van ‘muscle energy techniques’ (MET).4,5

Van revalidatie naar ‘wellbeing’ De term Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie (PNF) is geïntroduceerd in de vijftiger jaren van de vorige eeuw door Dr. Kabat en M. Knott (PT).6,7 Het PNFconcept is oorspronkelijk ontwikkeld voor revalidatiedoeleinden.6 De International PNF Association (IPNFA) ziet zichzelf als de officiële opvolgers van Dr. Kabat en Mevr. Knott.8 Sinds het midden van de jaren 50 van de vorige eeuw tot vandaag de dag is het PNF-concept in een voortdurende doorontwikkeling voor het gebruik en onderbouwing van PNF-technieken, PNF-facilitatie-principes en klinische toepassing.9,10 De theorieën van Sir Charles Sherrington (1906, 1947)11 zijn de basis geweest voor de onderbouwing van de technieken en facilitatie-principes. In de navolgende decennia zijn de theorieën van ‘motor learning’ en taakspecifieke oefening en training geïntegreerd tot een omvattend revalidatieconcept ten behoeve van diverse en variërende indicaties en is dit in vele landen onderdeel van het basis opleidingscurriculum fysiotherapie geworden.10,12 Toch bestaan er grote misverstanden over het PNF-concept. Het wordt vaak gezien als een basaal spier-rek-programma voor ‘wellbeing en algehele fitness’. Deze misverstanden hebben meer en meer hun

eigen positie gevonden in ­sociale media en research en zijn terug te vinden in sportgerelateerde studies (zoals de casus van Morais-Pannekoek en Arensman) en YouTubevideo’s (zie bijvoorbeeld bijgaand filmpje).

Een juiste benadering De beschrijving van Morais-Pannekoek en Arensman geeft aan: ‘naar de tafel bewegen’.1 De vraag is: wordt hier een dynamische opdracht gegeven of is het alleen de intentie om ‘naar beneden te drukken’ tegen een statische weerstand? Mogelijk denken de auteurs eerder aan Hold Relax (HR) en/of Contract Relax (CR)-technieken van het PNFconcept.2,9,10 Deze technieken binnen het PNF-concept worden echter gedefinieerd binnen een driedimensionale functionele keten, ook wel PNF-patroon.9,10 De casus lijkt deze driedimensionale functionele keten (meer totale) benadering te missen. Verder is te overwegen dat het PNFconcept gedefinieerd wordt als ‘a comprehensive rehabilitation approach’10 op

basis van drie pijlers, te weten een PNFfilosofie, PNF- basisprincipes en procedures (voor facilitatie) en PNF-technieken voor behandeling en revalidatie.9,10 Wat is wel een juiste benadering van het mobiliseren van spieren binnen het PNF-concept? De technieken HR en CR zijn ontwikkeld op basis van de ‘post isometric relaxation’ en ‘reciprical inhibition’-effecten zoals Sir Sherrington deze al gedefinieerd had,11 maar wel binnen een functioneel patroon van aanspannen en/of bewegen.9 De patronen zoals ze bekend zijn vanuit het PNF-concept imiteren juist functionele bewegingstaken zoals ze voorkomen in ADL en sport.13 Een voorbeeld van een beenpatroon is extensie/abductie/endorotatie met knie-extensie (en plantairflexie met pronatie/eversie in de voet tot aan de grote teen).9 Dit patroon is in overeenstemming met de benodigde spieractivatie bij het lopen. Die is vanuit de heup gezien inderdaad extensie voor de propulsie, abductie voor de frontale stabilisatie, voor de push off een endorotatie in de heup met een knie-extensie

en plantairflexie met pronatie/eversie in de voet tot aan de grote teen.9,14 Voor het geplaatst schieten van een bal, zal een voetballer juist het patroon flexie/ adductie/exorotatie met knie-extensie laten zien.9,14 Bij een totaal omvattende behandeling (a comprensive approach) – gebaseerd op het PNF-concept – van een standfase, zal de spieractivatie gefaciliteerd worden door de proprioceptieve waarneming en spieractivatie, te versterken met approximatie en weerstand door een adequaat manueel contact ten behoeve van de proprio­ceptieve waarneming.9,10,13 Pas nu kan verder een benadering voor spiertraining gekozen worden om vooraf gedefinieerde doelstellingen, zoals het vergroten van spierkracht, stabiliteit en of spiermobiliteit, te bewerkstelligen. Voor dat laatste kan dan binnen het bewegingspatroon de gehele spierketen met een HR- en/of CR-techniek gewerkt worden.9 De effectiviteit van de facilitatie-technieken binnen een patroon ten opzichte van neutrale posities is terug te vinden in een verhoogde neurale activiteit en versnelde spieractivatie.15

Samenvattend is PNF-rekken eigenlijk alleen een onderdeel van een mogelijke totale PNF-benadering van de patiënt, indien de spiermobiliteit ten dienste staat van een functionele activiteit waarbij de gevraagde mobiliteit nodig is. Eerder heb ik in dit vakblad een pleidooi gehouden minder onderzoek te doen naar verschillen, maar om meer naar overeenkomsten te zoeken in de verscheidenheid van therapievormen binnen de fysiotherapie, want er wordt in de praktijk met verschillende methoden vaak hetzelfde doel nagestreefd.16

Fred Smedes, fysiotherapeut en manueel therapeut bij Fysiotherapie Beumer in Losser; docent aan de Saxion Hogeschool in Enschede f.smedes@saxion.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Reactie van de auteurs: Geachte heer Smedes, Hartelijk dank voor uw belangstelling in en aanvullingen op ons artikel Behandeling van sportgerelateerde spierkramp. Zoals u beschrijft bestaan er misverstanden over het PNFconcept en we realiseren ons dat de beschrijving van de Hold Relax-methode voor het rekken van spieren binnen onze casuïstiek een klein deel van het PNF-concept behelst. Ten gunste van de leesbaarheid hebben we ervoor gekozen om de Hold Relax-methode gedetailleerd te beschrijven in uitvoering, maar als begrip PNF-rekken te benoemen. Uw kritiek op de gebruikte referenties ter onderbouwing van de interventie is terecht. Verwijzing naar de bronartikelen was daar op zijn plaats geweest. Verder stelt u dat binnen onze casusbeschrijving de totale benadering van het PNF-concept mist en geeft u een uitgebreide en verdiepende uitleg over het PNF-concept. Uiteraard onderschrijven wij het belang van duidelijkheid met betrekking tot het PNF-concept en zien wij de toegevoegde waarde van de uitleg. Het is echter belangrijk om op te merken dat het binnen onze casusbeschrijving nooit de intentie is geweest om het PNF-concept als geheel te introduceren of te gebruiken als basis voor de interventie.

Zoals beschreven in de casus is het begrip sportgerelateerde spierkramp in de wetenschap een redelijk onbegrepen fenomeen, terwijl de incidentie onder duursporters hoog is.1 Statisch rekken is als enige interventie effectief gebleken in de literatuur, maar in de praktijk bestaan er veel meer ideeën over de behandeling van deze vorm van kramp.2 De beschrijving van de toepassing van een alternatieve interventie voor de behandeling van sportgerelateerde kramp en de effecten daarvan bij de pa­ tiënt had als doel om te benadrukken dat er mogelijk meerdere verschillende interventies effectief zijn. Het PNF-concept als geheel paste in deze casus niet als behandeling voor de klachten van de patiënt, waarop we de keuze maakten om alleen gebruik te maken van het onderdeel waarvan we verwachtten dat het effectief zou zijn. Meer bekendheid over de effectiviteit en werkingsmechanismes van verschillende interventies voor sportgerelateerde kramp kunnen naar onze mening leiden tot een verbetering van de behandeling van deze klachten. Met vriendelijke groet, Kim Morais-Pannekoek en Remco Arensman

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis september 2021 | 15

wetenschap - leerstoel

Leerstoel Kinderfysiotherapie

Ontwikkelingen, uitdagingen en toekomstdromen In november 2019 werd prof. dr. Raoul Engelbert benoemd tot bijzonder hoogleraar Kinderfysiotherapie aan de Universiteit van Amsterdam. Omdat hij vóór deze benoeming al was aangesteld als bijzonder hoogleraar Fysiotherapie, volgde er volgens het principe ‘één leven, één oratie’ geen inaugurele rede. Om deze leerstoel alsnog in de spotlights te zetten, vroegen we Raoul Engelbert om de huidige ontwikkelingen en uitdagingen binnen de kinder­fysiotherapie en het wetenschappelijk onderzoek voor ons in kaart te brengen.

Tekst: Raoul Engelbert | Beeld: Hogeschool van Amsterdam

Na 23 jaar bij de afdeling Kinder­ fysiotherapie en Inspanningsfysiologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht gewerkt te hebben, promoveerde ik in 1996 op de functionele aspecten van kinderen met Osteogenesis Imperfecta. In het WKZ werd ik onder anderen geïnspireerd door de eerste hoogleraar Kinderfysiotherapie, prof. dr. Paul Helders, die me destijds leerde mijn grenzen te verleggen. Niet alleen op wetenschappelijk gebied, maar ook wat betreft het vertalen van onderzoeksbe­ vindingen naar de praktijk: vragen uit de praktijk werden vertaald naar weten­ schappelijk onderzoek en bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek werden geïmplementeerd in de praktijk. Hierdoor veranderde de begeleiding van kinderen met een chronische aandoening en ver­ schoof het accent van (fysieke) onmoge­ lijkheden naar (fysieke) mogelijkheden en meedoen in de maatschappij. In 2008 werd ik door de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam benoemd tot lector Fysiotherapie, waar ik verantwoor­ delijk werd voor de fysiotherapie­ opleiding en het lopende onderzoek. Daarnaast was ik verbonden aan de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC. Van 2013 tot 2019 had ik een aanstelling als bij­ zonder hoogleraar Fysiotherapie en sinds november 2019 ben ik voor vijf

16 | FysioPraxis september 2021

jaar benoemd tot bijzonder hoogleraar Kinderfysiotherapie. De leerstoel Kinderfysiotherapie is ingesteld in nauwe samenwerking met de Faculteit Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam, de afde­ ling Revalidatiegeneeskunde en de afdeling Kindergeneeskunde (Emma Kinderziekenhuis) van het Amsterdam UMC en de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK). Vanuit deze nieuwe rol werk ik nauw samen met de afdeling Kindergeneeskunde van het Emma Kinderziekenhuis en de afdeling Kinderrevalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC, locatie AMC.

Gezamenlijke visie De opdracht van deze leerstoel betreft het verbeteren van de kinderfysiothe­ rapeutische diagnostiek en (interdis­ ciplinaire) behandeling van chronisch zieke kinderen en adolescenten, die opgenomen zijn (geweest) in het Emma Kinderziekenhuis, en die problemen ervaren in het fysiek functioneren en participeren in de samenleving. De leer­ stoel is gericht op het verbeteren van de diagnostiek en behandeling voor, tijdens en na de ziekenhuisopname, met als doel het functionele herstel te versnellen, de opnameduur te verkorten, beperkingen in het dagelijks functioneren te verminde­ ren en de kwaliteit van leven van kind en ouders te bevorderen. Wetenschappelijk onderzoek doe je natuurlijk samen: met kinderen en hun ouders, patiëntenverenigingen, pro­ fessionals en promovendi. Vanuit een gezamenlijke visie proberen we kinderen (en ouders) met complexe problemen in fysiek functioneren te helpen binnen hun mogelijkheden om hen zo te begeleiden op hun weg naar volwassenheid.

Belang van de leerstoel De leerstoel is gericht op het inventarise­ ren van de functionele- en psychosociale mogelijkheden van kinderen en jongvol­ wassenen met een acute en chronische aandoening. De leerstoel is belangrijk voor het (interdisciplinaire) kinderonder­ zoek in de Hogeschool van Amsterdam (HvA). Binnen het Center of Expertise Urban Vitality (CoE UV) van de HvA is Gezond Opgroeien een van de vijf speer­ punten. Er wordt intensief samengewerkt met de afdelingen Kinderrevalidatie

en Kindergeneeskunde in het Emma Kinderziekenhuis en partners en patiën­ tenorganisaties in Groot-Amsterdam. De leerstoel sluit bovendien goed aan bij het Follow Me-programma, een initiatief van het Emma Kinderziekenhuis. In dit programma worden kinderen en jongvol­ wassenen met een chronische aandoe­ ning langere tijd interdisciplinair gevolgd.

behandeling. Kinderfysiotherapeuten en ­onderzoekers meten wat de rol is van de soepelheid van het bindweefsel in relatie tot het fysiek functioneren en het optreden van klachten. Uit dit onder­ zoek blijkt bijvoorbeeld dat kinderen die ­pijnklachten hebben in gewrichten, maar daarnaast ook veel systemische klachten hebben door de vergrote soepelheid van

‘Vanuit een gezamenlijke visie proberen we kinderen met complexe problemen in fysiek functioneren te helpen binnen hun mogelijkheden’ Wat is de invloed van een chronische aandoening op functioneel bewegen en participeren in de samenleving? Met behulp van vragenlijsten en fysieke metingen worden bijvoorbeeld kinderen die te vroeg zijn geboren, kinderen met een hart- en longprobleem, kinderen die op de intensive care hebben gelegen en kinderen die een operatie hebben onder­ gaan volgens protocol in de tijd gevolgd. Deze gegevens dragen bij aan een indivi­ dueel zorgpad aan de hand waarvan een op maat gesneden (interdisciplinaire) behandeling kan worden gestart. Een voorbeeld: in Follow Me zijn kinderfysio­ therapeuten betrokken bij de opzet en uitvoering van patiëntenzorg en onder­ zoek bij kinderen en jongvolwassenen die een COVID-19-besmetting hebben gehad.

Nieuwe projecten De leerstoel heeft ook als taak om de kinderfysiotherapeutische begeleiding en zorg in lijn met de complexe revalidatie­ populaties te verbeteren. In eerste instan­ tie zijn de volgende projecten gestart:

Follow You In aansluiting op Follow Me is het project Follow You gestart, waarin kinderen en jongvolwassenen met bindweefselaan­ doeningen in de tijd worden gevolgd. Aan de hand van de hulpvraag van kinderen en ouders worden met fysieke ­metingen en vragenlijsten patiëntprofielen ont­ wikkeld, gericht op het fysiek en psycho­ sociaal functioneren, die vervolgens kunnen leiden tot een op maat gesneden

bijvoorbeeld bloedvaten en inwendige organen, vaker langdurige pijnklachten ontwikkelen die leiden tot forse proble­ men in het functioneren. Dit vraagt dan om een interdisciplinaire behandeling.

Onderzoek na acute opname Voor (chronisch zieke) kinderen en ado­ lescenten is een acute ziekenhuisopname een indringende gebeurtenis, maar de gevolgen daarvan zijn tot op heden maar incidenteel in kaart gebracht. Wetenschappelijk onderzoek tijdens en na een acute opname naar mogelijke veranderingen in lichaamssamenstelling, fysiek functioneren, cognitie en gedrag, psychosociaal- en maatschappelijk func­ tioneren en voeding, alsook de verande­ ringen in het gezin na een acute opname, is op de kinderleeftijd sporadisch uitge­ voerd. Kinderen worden in dit project na een opname op de intensive care langdu­ rig gevolgd. Het kinderfysiotherapeutisch onderzoek is hierbij belangrijk.

Follow Up Neonatologie In het Amsterdam UMC is een pro­ gramma gestart, waarin ouders van te vroeg ­geboren baby’s (< 32 weken en/ of geboortegewicht < 1500 gram) na opname in het ziekenhuis worden bege­ leid om de ontwikkeling van hun kind te stimuleren en het zelfvertrouwen en plezier in omgang met hun kind te ­bevorderen. Het programma is gericht op het verbeteren van ouderlijke respon­ siviteit (het goed leren herkennen van gedragssignalen van hun te vroeggebo­

»

FysioPraxis september 2021 | 17

» ren kind). Als een zuigeling veel te vroeg wordt geboren, levert dat veel onzeker­ heid en stress op. Uiteindelijk is opgroeien een zaak van voortdurende interactie tussen ouder en kind. Een kinderfysiothe­ rapeut ondersteunt deze ontwikkeling in de thuissituatie door adviezen te geven over het begeleiden van de motorische ontwikkeling en de ouder-kind-interactie. Niet alleen op het gebied van bewegen, maar ook in het duiden van gedrag. De meerwaarde van deze benadering heeft zich inmiddels bewezen. Momenteel wordt ook gewerkt aan de doorontwikkeling van het programma, omdat deze minder effectief blijkt te zijn bij kinderen uit gezinnen met een niet-westerse achtergrond en een lage sociaal-economische status. We willen de komende jaren ook deze groep ouders intensief begeleiden, waarbij gebruik wordt gemaakt van e-health en op maat gemaakt voorlichtingsmateriaal. Om dezelfde reden komt er ook aandacht voor ouders van kinderen die geboren zijn tussen 32 en 36 weken. Ook die ouders hebben vaak adviezen nodig, maar vallen nu nog niet onder het programma. Voor hen zou een lichtere versie van het pro­ gramma wenselijk zijn.

Samen met familie Bovenstaande onderzoeksprojecten dra­ gen bij aan het netwerk rondom Family Integrated Care (kinderverpleegkunde, kinderrevalidatie). Daarin wordt aan­ dacht besteed aan zelfmanagementon­ dersteuning voor ouders met aandacht voor het medisch management én de psychosociale consequenties van de

Inspiratiebronnen Professor Paul Helders vormt voor mij een grote inspiratiebron. Hij was de eerste hoogleraar in de kinder­ fysiotherapie en bracht het vakgebied naar grote hoogte. Wie ik altijd erg bewonderd heb vanwege haar inzet voor de kinderfysio­therapie, is pro­ fessor Ria Nijhuis-van der Sanden. Daarnaast blijven natuurlijk ook de kinderen en hun ouders grote inspira­ tiebronnen. Ik leer niet alleen van de kinderen, maar ook van de dappere manier waarop hun ouders met hun zorgbehoevende kind omgaan.

18 | FysioPraxis september 2021

chronische aandoening van hun kind in het dagelijks leven.

Beweging, voeding en gedragsbeïnvloeding Ook lopen er verschillende projecten waarbij kinderfysiotherapeuten en oefenthera­ peuten intensief samenwerken en bij het behandelen gebruikmaken van digitale technieken om kinderen extra te motive­ ren. Een voorbeeld van zo’n digitale onder­ steuning is de app Simba (zie FysioPraxis februari 2019), gemaakt voor kinderen met astma, waarbij kinderen een bewegings­ sensor om krijgen. Hoe meer ze vervolgens bewegen, hoe meer prijzen ze via de app kunnen winnen. Daarnaast zien ze door middel van grafieken hoeveel ze bewe­ gen en krijgen ze inzicht in hoe ze met hun medicatie omgaan. Via deze aanpak kun je beweeggedrag beïnvloeden, ook omdat een kind beter inzicht krijgt in zijn ziektebeeld. Op hun beurt kunnen bijvoorbeeld kinder­ fysiotherapeuten en verpleegkundigen direct aflezen wat een kind gedaan heeft. Dat biedt aanknopingspunten voor het vervolgtraject en de (medicamenteuze) behandeling. Als je een behandeling op die manier inzet, dus met aandacht voor de combinatie van beweging, voeding en gedragsbeïnvloeding met digitale onder­ steuning, kan je chronisch zieke kinderen op een verantwoorde en speelse manier helpen actiever te worden. De combinatie beweging, voeding en gedragsbeïnvloe­ ding met digitale ondersteuning moet voor meer kinderen met een chronische aandoening worden ontwikkeld en aan­ gepast aan de leeftijdsfase van het kind.

Toekomst Op 20 mei 2020 werd door NOC*NSF een persbericht uitgestuurd waarin de ambi­ tie werd verwoord dat het Nederlandse kind in 2040 het gezondste van de wereld moet zijn. Grote woorden natuurlijk en als je zoiets zegt, dan moet dat zeker ook gelden voor kinderen met een chronische aandoening of een beperking. Daar wil ik graag voor gaan. Dat vraagt niet alleen om samenwerking binnen het Emma Kinderziekenhuis, maar om samenwer­ king tussen alle kinderziekenhuizen. Daar hoort bij dat je deze kinderen goed in kaart brengt en interdisciplinair in de tijd volgt met een kruisbestuiving tussen de eerste, tweede en derde lijn. Zo’n totaalaanpak begint mijns inziens met het begeleiden van kinderen ‘op de mat’ en

met het praten met ouders in de spreekka­ mer. Daarin ligt de basis om te doorgronden waar de problemen zitten, zodat die met het kind, de ouders en het team opgelost kunnen worden. Het is mijn grote wens dat we erin slagen zo’n infrastructuur op te bouwen, waarmee we de zorg voor deze kinderen en hun ouders optimaal maken.

Voortrekkersrol Kinderfysiotherapeuten zijn opgeleid op masterniveau en het merendeel is boven­ dien gepromoveerd en werkzaam als onderzoeker. Nederland vervult op het gebied van wetenschappelijk onderzoek binnen de kinderfysiotherapie een voor­ trekkersrol in de internationale literatuur. De kinderfysiotherapeut heeft daarvoor specifieke kennis en kunde nodig en werkt samen met andere professionals en wetenschappers die zich richten op het kind in ontwikkeling. Het wetenschaps­ domein van de kinderfysiotherapie geeft antwoord op vragen uit de praktijk en reikt de bewijslast aan die richting geeft aan de diagnostiek en interventie van de kinderfy­ siotherapeut. Het is gericht op het opti­ maliseren van het bewegend functioneren van het kind in ontwikkeling en houdt rekening met de context waarin het kind opgroeit (gezin, familie, school, sport, vrije tijd). De invulling van het wetenschaps­ domein kinderfysiotherapie door onder­ zoeksgroepen en onderzoekers wordt mede bepaald door de nationale weten­ schapsagenda, de vragen vanuit patiën­ tenverenigingen en de onderzoekslijnen van universiteiten en onderzoeksinstitu­ ten en de lectoraten waar het onderzoek plaatsvindt. Dat vraagt om intensieve en interdisciplinaire samenwerking. Ik ben er dan ook trots op om deze leer­ stoel de komende jaren te mogen bekle­ den om zo samen met de promovendi en professionals in de eerste, tweede en derde lijn de zorg en mogelijkheden voor kinderen en jongvolwassenen met een beperking of chronische aandoening en hun ouders te verbeteren.

Prof. dr. Raoul Engelbert, kernlector aan de Hogeschool van Amsterdam en bijzonder hoogleraar Kinder­ fysiotherapie aan de Universiteit van Amsterdam en Amsterdam UMC, locatie AMC r.h.h.engelbert@hva.nl

geluiden uit het veld

Disclaimer Deze rubriek bevat willekeurige fragmenten van personen en organisaties op openbare media. De redactie van FysioPraxis en het KNGF zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van de berichten.

“Zelf was ik eerst huiverig voor de manueel therapeut. Ik wist niet wat ’t inhield en hou totaal niet van spooky things ofzo. Maar ’t was puur ‘n soort van fysio.” Yvon39 op Community.24baby.nl/forum

“Elke dag moet ik wel dertig pillen slikken die het slijm verdunnen en ontstekingen tegengaan. Als ik dat niet doe krijg ik buikpijn en doen mijn longen en spijsvertering het niet goed. Ik krijg ook fysiotherapie omdat beweging helpt tegen luchtweginfecties.” Abby (12 jaar) met CF-genmutatie dubbele delta F508 (taaislijmziekte) in De Gelderlander

“De competitie is er nog niet eens en we hebben al mensen met letsel in de praktijk gezien. We verwachten dat er nog meer blessures komen.”

“Joe rijmt op veel dingen: Tokio Joe, Joe the Show schijnt een tv-programma te zijn en hij studeert voor fysiotherapeut, Joe de Fysio.” Trainer Guido Bonsen over paralympiër Joël de Jong op Omrop Fryslân

“Niet alleen topsporters moeten bewegen, maar ook de normale burger.” Fysiotherapeut Se-Sergio Baldew op Waterkant.net. Hij wil er met het Surinaamse ministerie van Regionale Ontwikkeling & Sport naar toewerken dat de hele gemeenschap meer gaat bewegen.

Marloes van Lierop, sportfysiotherapeut en bestuurslid van NVFS op AD.nl

“Langdurige en ernstige eenzaamheid kan leiden tot angststoornissen, depressies en het hanteren van een minder gezonde leefstijl, wat diverse gezondheidsproblemen in de hand werkt.” Cleme Wermers, derdejaars student Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht, op Regioonline.nl over zijn onderzoek rondom het thema eenzaamheid en leefstijl in de Krimpenerwaard.

“Ik vind ze in Gorinchem iets verder. Daar hanteren ze een beweegprotocol. Drie uur na de operatie ga je al bewegen. Een dag later had ik al fysiotherapie op de gang.’’ Jeffrey Kleijn in De Gelderlander over zijn darmoperatie in het Beatrixziekenhuis in Gorinchem

“Prijzenregen voor IVG tijdens de jaaropening: studenten van de bacheloropleiding Fysiotherapie en de masteropleiding Kinderfysiotherapie winnen de Student Awards.” Jeroen Oversier, directeur Instituut voor Gezondheidszorg, hogeschool Rotterdam op Twitter

“Ik vergelijk dat weleens met een soort brandalarm: het vuur is gedoofd, maar het alarm raast nog door. De pijn gaat op andere plekken zitten en je zenuwstelsel maakt overuren zonder dat het precies weet waartegen het aan het vechten is.” Fysiotherapeut Tom de Weert op Nu.nl over een overprikkeld zenuwstelsel en muisarm

FysioPraxis september 2021 | 19

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

wetenschap - promotie

Onderliggende processen van spontaan neurologisch herstel en hersenstimulatie

Herstel van sensomotorische functie na een beroerte Na een beroerte heeft ongeveer 75% van de patiënten een parese.1 Een deel van deze patiënten herstelt spontaan, maar helaas niet iedereen. Om therapie op maat aan te kunnen bieden, is het belangrijk goed te kunnen voorspellen of en hoeveel iemand zal herstellen. Er is nog nauwelijks bekend welke factoren spontaan neurologisch herstel beïnvloeden. Voor mijn proefschrift hebben we onderzoek gedaan naar spontaan neurologisch herstel van motorische functie na een beroerte.

Tekst en beeld: Sarah Zandvliet

Neurologische uitvalsverschijnselen kunnen in de eerste weken na een beroerte soms snel opknappen.2 Hersencellen die niet irreversibel zijn beschadigd en hersengebieden die op een afstand in verbinding stonden met het geïnfarceerde gebied, kunnen zich herstellen, waarbij zich ook nieuwe netwerken kunnen vormen. Aangenomen wordt dat deze veranderingen plaatsvinden door onder andere een verhoogde afgifte van groeihormonen die zorgen dat hersenen zich kunnen aanpassen.3 Deze gezamenlijke processen, bekend als reactieve plasticiteit, kunnen leiden tot aanzienlijke klinische verbeteringen, zoals de arm- en handfunctie in de eerste weken na de beroerte.4 Dit snelle herstel wordt spontaan neurologisch herstel genoemd en bereikt een plateau in de eerste 4 tot 10 weken na de beroerte.5,6 Spontaan neurologisch herstel lijkt tevens in verhouding te staan tot de ernst van de parese vlak na de beroerte.7,8 Helaas laat niet iedereen herstel zien. Een kwart tot ongeveer een derde van de patiënten herstelt niet tot nauwelijks en blijft een zwaar aangedane arm- en handfunctie houden.8 Naast reactieve plasticiteit kunnen ook andere vormen van h ­ ersensplasticiteit bijdragen aan het herstel na een beroerte. Veranderingen in de hersenen treden gedurende de gehele levensduur van de

mens op en kunnen specifieke functies versterken of verzwakken.9 Dit langzamere proces van leerafhankelijke plasticiteit, is naast reactieve plasticiteit, belangrijk in de revalidatie na een beroerte.10

De invloed van somatosensorische functiestoornissen In de eerste studie van mijn proefschrift hebben we gekeken naar de invloed van somatosensorische functiestoornissen op het motorisch herstel van de arm en hand in de eerste 6 maanden na een beroerte.11 In een groep van 94 patiënten die in de eerste 3 weken na de beroerte zowel motorische als somatosensorische functiestoornissen van de arm en hand hadden, is het herstel op beide domeinen binnen 3 weken en op 5, 12 en 26 weken gemeten. Motorische functiestoornissen van de arm en hand werden gemeten met de Fugl-Meyer motor assessment van de arm (FM-UE) en somatosensorische functiestoornissen met de Erasmus MC modificatie van de Nottingham sensory assessment van de arm (EmNSA). Met behulp van een statistisch longitudinaal lineair mixed associatiemodel hebben we gekeken of het verbeteren van de functiestoornissen op beide domeinen verklaard zou kunnen worden door een generiek proces van spontaan neurologisch herstel. Daarnaast is gekeken of een somatosensorische functiestoornis een mogelijke beperkende invloed heeft op het motorisch herstel van de

arm en hand. De resultaten lieten zien dat somatosensorische en motorische functie geassocieerd zijn. Als we echter corrigeerden voor het effect van tijd, en dus het generieke proces van spontaan neurologisch herstel, verdween deze relatie. Dit betekent dat het herstel in beide domeinen voor een belangrijk deel verklaard kan worden door een generiek proces, waarschijnlijk onder invloed van reactieve plasticiteit. Binnen de groep met een ernstige somatosensorische functiestoornis in de eerste 3 weken na de beroerte vonden we geen negatieve invloed op het motorisch herstel na 6 maanden. In de groep patiënten die motorisch functieherstel van de arm liet zien bleef de relatie tussen somatosen­ sorische en motorische functie echter wel aanwezig, ook na correctie voor tijd en comorbiditeiten. Anders gezegd: een slecht herstel van de s­ omatosensorische functiestoornissen in de maanden na de beroerte was gerelateerd aan het niet volledig herstellen van motorische functies. Bij geen enkele patiënt in de onderzochte groep zagen we een volledig herstel van de motorische functie zonder dat de somatosensorische functie ook volledig hersteld was. Concluderend lijkt het herstel van ­somatosensorische en motorische functiestoornissen te worden veroorzaakt door generieke achterliggende processen, alleen voor volledig herstel van motorische functie lijkt goede somatosensorisch functie ­voorwaardelijk. FysioPraxis september 2021 | 21

»

Figuur 1

Meetbus waarmee patiënten na een beroerte werden bezocht voor het onderzoek

» Markers voor herstel Om herstel beter te begrijpen en daardoor vroegtijdig optimaal passende zorg te kunnen bieden, is het zinvol te zoeken naar markers in de hersenen die voorspellend zijn voor spontaan neurologisch herstel. Hersenactiviteit gemeten met behulp van elektro-encefalografie (EEG) zou mogelijke markers voor spontaan neurologisch herstel kunnen opleveren. In mijn proefschrift zijn meerdere mogelijke markers vanuit het EEG onderzocht. Patiënten zijn hiervoor gedurende het eerste half jaar na de beroerte gevolgd om het herstel van de arm- en handfunctie in kaart te brengen en prospectief te onderzoeken of dit herstel gerelateerd is aan maten vanuit het EEG. De metingen vonden plaats in een speciaal ingerichte meetbus met benodigde apparatuur om metingen op locatie te kunnen uitvoeren (zie figuur 1). Hierdoor konden patiënten onderzocht worden zonder dat ze hoefden te reizen. Naast 62 kanalen EEG werden verschillende klinische meetschalen zoals de FM-UE, EmNSA, National

22 | FysioPraxis september 2021

Institutes of Health stroke scale (NIHSS) en action research arm test (ARAT) herhaaldelijk afgenomen om het herstel van elke pa­­tiënt in de loop van de tijd te kunnen volgen.

Rust EEG Allereerst hebben we bij 41 patiënten EEG-metingen uitgevoerd tijdens rust met de ogen open.12 In overeenstemming met eerdere onderzoeken werd bij de patiënten in de aangedane hersenhelft een verhoging gevonden van langzame hersenactiviteit, ook wel deltaactiviteit genoemd.13 Ook vonden we het te verwachten herstelpatroon in de klinische meetschalen, waarbij een snel herstel tot 12 weken na de beroerte gevolgd werd met een plateaufase tot 26 weken.2 In dit onderzoek hebben we als eerste ook specifiek gekeken naar de ontwikkeling van de EEG-maten over de tijd tijdens de eerste zes maanden na de beroerte. We zagen dat de EEG-maten zich geleidelijk normaliseerden over de eerste 26 weken, ook voorbij 12 weken

na de beroerte. Het patroon van herstel kwam dus niet volledig overeen met het spontaan neurologisch herstel gemeten met de klinische meetschalen. De maten van symmetrie in delta-activiteit tussen de aangedane hersenhelft en de niet-aangedane hersenhelft, was longitudinaal gerelateerd aan herstel in globaal neurologische stoornissen, gemeten met de NIHSS, en het motorisch herstel, gemeten met de FM-UE. Concluderend lijkt rust EEG ook longitudinaal een indicatie te geven van globaal neurologisch herstel. De normalisatie van asymmetrieën in hersenactiviteit beperken zich echter niet tot het tijdvenster van spontaan neurologisch herstel. Dit zou een aanhoudend neuraal herstel kunnen weerspiegelen ook na drie maanden, dat niet kan worden gedetecteerd door maten op stoornisniveau zoals de NISSS of FM-UE. Toekomstig onderzoek zal de meerwaarde van symmetrie in hersenactiviteit als prognostische marker voor herstel verder moeten onderzoeken.

Overeenkomst tussen polsbeweging en EEG De tweede maat die we hebben onderzocht is EEG gemeten tijdens een polsbeweging.14 Met behulp van een robotarm werd de pols passief bewogen met hele kleine snelle bewegingen. Vervolgens werd de overeenkomst tussen de polsbeweging en het gemeten EEG-signaal berekend: de positie-corticale coherentie (PCC). Voor dit onderzoek werd PCC gemeten in 44 patiënten gedurende de eerste 6 maanden na de beroerte. De ontwikkeling van de PCC-maten over de tijd verliep parallel met de spontane verbetering in motorische en somatosensorische functie. De PCC-maten bleken gerelateerd te zijn aan somatosensorische functie, maar niet aan motorische functie. Een groep van 8 patiënten met een zeer zwaar aangedane motorische functie van de arm in de eerste 3 weken liet tegen de verwachting in later toch een goed herstel zien. In deze onverwachte herstellers waren de gemeten PCCwaardes significant hoger dan de groep van 13 patiënten die geen goed herstel liet zien. Dit resultaat lijkt erop te wijzen dat de hersenen in de vroege fase na een beroerte een sterkere reactie geven op het verstoringssignaal in de groep patiënten die een groter herstel liet zien. Deze resultaten laten dan ook de potentie zien van PCC-maten voor voorspellingsmodellen in de toekomst.

Herstel van stabalans na een beroerte In het tweede deel van mijn proefschrift is onderzocht of het verbeteren van stabalans na een beroerte versneld kan worden door tijdens een balanstraining hersenstimulatie te geven (zie figuur 2). Aangezien stabalans belangrijk is voor veel activiteiten in het dagelijks leven, zoals lopen en het uitvoeren van transfers, is het streven dit zo snel mogelijk na de beroerte te verbeteren. Mogelijk zijn de hersenen direct na de beroerte gevoeliger en ontvankelijker voor leren en kan daarmee spontaan neurologisch herstel beïnvloed worden.10 Transcraniële direct current stimulatie (tDCS) is een niet invasieve techniek waarbij de neuronen onder de positief geladen elektroden in een verhoogde staat van paraatheid gebracht kunnen worden.15 Het idee achter deze hersenstimulatie is dat als de neuronen tijdens het uitvoeren van een taak sneller vuren, men daardoor sneller een taak zou kunnen leren.

Figuur 2

Opstelling voor het verbeteren van stabalans met behulp van transcraniële direct current stimulatie

De kleine hersenen (het cerebellum) spelen een belangrijke rol bij de controle van de stabalans en tijdens het leren van een nieuwe taak.16 Het optimaliseren van de processen in het cerebellum door middel van een combinatie van training en tDCS zou een positief effect kunnen hebben op de stabalans bij patiënten met een beroerte.17 Met deze hypotheses in gedachten hebben we eerst onderzoek gedaan naar de korte termijneffecten van cerebellaire tDCS voor het verbeteren van de stabalans bij 15 patiënten die langer dan 6 maanden voor het onderzoek een beroerte hebben gehad maar nog steeds balansstoornissen hadden.18 Stabalans werd in dit onderzoek gemeten met behulp van een krachtenplaat waarmee schommelingen in de lichaamspositie gemeten worden tijdens het staan. De resultaten lieten zien dat patiënten na elke trainingssessie stabieler stonden. In de trainingssessie waarbij de hersenstimulatie gegeven werd aan de zijde die verbonden is met het aangedane been, was de meeste vooruitgang in stabalans zichtbaar. Voor het bewerkstelligen van een merkbare verbetering in het dagelijks

leven van patiënten is natuurlijk meer dan een enkele trainingssessie nodig. Om dit te onderzoeken is een gerandomiseerde en geblindeerde effectstudie opgezet.19 In deze studie werd gekeken wat het effect is van een intensieve balanstraining van meerdere weken, toegepast in de eerste weken na de beroerte. Hierbij zijn klinische meetschalen gecombineerd met metingen met behulp van een krachtplaat en EEG. Door deze combinatie van technieken kan niet alleen gekeken worden naar het effect van deze gecombineerde training, maar ook meer inzicht verkregen worden in de onderliggende processen van spontaan neurologisch herstel. In mijn proefschrift is het studieprotocol terug te lezen, de resultaten van het onderzoek waren voor het afronden van mijn proefschrift echter nog niet bekend en worden later ­gepubliceerd.

Conclusie De kracht van mijn proefschrift ligt in het samenbrengen van methode en kennis uit hele verschillende disciplines zoals de fysiotherapie en revalidatie, neurowetenschappen, biostatistiek en systeem­identificatie. FysioPraxis september 2021 | 23

»

» Om tot conclusies te komen die direct van invloed zijn op de klinische praktijk, zijn echter studies nodig met veel grotere groepen patiënten. Toekomstig onderzoek zal zich verder richten op het voorspellen en beïnvloeden van spontaan neurologisch herstel. Hierin zal goed onderscheid gemaakt worden in factoren die iets zeggen over de ernst van de beroerte, bijvoorbeeld de NIHSSscore vlak na de beroerte, en factoren die meerwaarde hebben om het daadwerkelijke herstel in de eerste 6 maanden na de beroerte in kaart te brengen, bijvoorbeeld de verbetering van motorische functie gemeten met de FM-UE. Door klinische meetschalen te combineren met sensitieve meetapparatuur die de kwaliteit van bewegen kunnen meten en hersenactiviteit, kan het spontaan neurologisch herstel voor de individuele patiënt na een beroerte in kaart worden gebracht. Om behandelmethodes te onderzoeken zullen interventiestudies selectie of strati­ficatie van patiënten in subgroepen

Sarah Zandvliet studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht en bewegingswetenschappen aan de VU in Amsterdam. Van 2013 tot 2018 werkte ze als promovenda op de afdeling Revalidatiegeneeskunde bij het AmsterdamUMC, locatie VUmc. Van 2019 tot 2021 werkte ze als wetenschappelijk medewerker bij de technische universiteit van Lausanne (EPFL), binnen revalidatiecentrum: Clinique romande de réadaptation, Sion, Zwitserland. Ze deed hier onderzoek naar gepersonaliseerde langetermijnbegeleiding van mensen met een beroerte. Momenteel is ze docent fysiotherapie aan de Fontys Paramedische Hogeschool in Eindhoven. Titel proefschrift: Spontaneous neurobiological recovery and modulation of sensorimotor ­function after ischemic stroke Promotie: 29 oktober 2020 aan de Vrije Universiteit Amsterdam, AmsterdamUMC. Promotieteam: prof. dr. Gert Kwakkel (promotor), dr. Erwin van Wegen

24 | FysioPraxis september 2021

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? De resultaten zijn nog niet direct toepasbaar in de praktijk. Wel onderstrepen ze het belang van herhaald en op vaste momenten meten om het herstel in de eerste 6 maanden na een beroerte goed in kaart te brengen. Resultaten uit dit onderzoek zullen helpen om patiënten al vroeg na de beroerte een realistische prognose en therapiedoelstellingen te geven. Ook helpen de resultaten om goede interventiestudies op te zetten, waarin rekening wordt gehouden met het spontane herstel. Deze ontwikkelingen zullen er in de toekomst voor moeten zorgen dat mensen na een beroerte nog beter therapie op maat krijgen.

moeten toepassen, die vergelijkbaar zijn in tijd na de beroerte en met betrekking tot prognose van het herstel. Alleen op die manier zal een eventuele meerwaarde van een nieuwe behandelmethode kunnen worden aangetoond die kan leiden tot gerichtere therapie voor de individuele patiënt.

Sarah.zandvliet@hotmail.com

(copromotor), dr. Carel Meskers (­copromotor).

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Tijdens de opleiding Fysiotherapie sprak neurorevalidatie me al direct aan. Tijdens mijn master Bewegingswetenschappen kreeg ik in het LUMC bij Carel Meskers de kans mee te werken aan het lopende EXPLORE-stroke-onderzoek, waarbij patiënten na een beroerte gevolgd werden. Na het afronden van mijn master wilde ik graag met het onderzoek verdergaan. Voor een volledig promotietraject heb ik het EXPLOREstroke-onderzoek gecombineerd met het POTENTIAL-onderzoek onder leiding van Erwin van Wegen, gericht op hersenstimulatie tijdens balans­ training. Beide onderzoeken zijn tot stand gekomen met subsidie van de hersenstichting.

Waarom dit onderwerp? Er is nog zo veel dat we niet weten over hersenen. Tijdens mijn opleiding tot fysiotherapeut zag ik voor het eerst in de praktijk de snelle functieverbeteringen die sommige mensen na een

Veel fysiotherapeuten doen onderzoek naar of zijn betrokken bij behandeling van mensen met hersenaandoeningen. In de oktober-editie van FysioPraxis, een themanummer over hersenaandoeningen, komen meer ontwikkelingen en inzichten aan bod.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

beroerte kunnen laten zien. Waarom gebeurde dit bij de ene persoon wel en bij de andere niet? Neurorevalidatie is me vanaf dat moment altijd blijven fascineren.

Hebben de conclusies je verrast? Wat me verrast heeft, is dat ondanks de heterogeniteit aan symptomen na een beroerte, en de verscheidenheid aan factoren die van invloed kunnen zijn op herstel, spontaan neurologisch herstel toch vooral gedreven lijkt te worden door generieke processen.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Spontaneous neurobiological recovery and modulation of sensorimotor function after ischemic stroke

Geen enkele patiënt met een beroerte is hetzelfde. Voor het goed kunnen voorspellen van herstel na een beroerte zijn dan ook grote datasets nodig die verschillende factoren meenemen die van invloed kunnen zijn op het herstel. Om dit soort databanken of registers op te richten is samenwerking essentieel. Ik zou die 1 miljoen euro dan ook besteden aan het opzetten van dit soort structuren die grootschalig onderzoek mogelijk maken.

Sarah Zandvliet

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

vervolg van pag. 13

­

Fysiotherapeut Nicky van Melick: Eind 2018 maakte ik kennis met Lynn, een paar dagen na haar VKB-reconstructie en laterale meniscal root repair. De behandeling van een adolescent na een VKB-reconstructie is eigenlijk een verlengd traject van dat van een volwassene, waarbij terugkeer naar wedstrijden op zijn vroegst pas na 12 maanden is toegestaan. Natuurlijk ook alleen na het behalen van diverse kracht- en hoptesten en met een goede kwaliteit van bewegen. Lynn wilde weer handballen en ging vol overgave, samen met haar ouders, het hele traject in. Ze was supergemotiveerd en speelde uiteindelijk na ruim een jaar haar eerste wedstrijdminuten. Helaas ging het afgelopen november weer mis en elongeerde haar VKB-graft bij een nieuw trauma. Na lang twijfelen heeft Lynn vanwege blijvende instabiliteit toch gekozen voor een revisie-operatie. Deze is begin juni uitgevoerd met een quadricepspees-graft, inclusief reconstructie van het ALL. Ik behandel haar zelf nog maar één keer per maand in mijn rol als casemanager, waarbij we samen steeds nieuwe doelen stellen waar ze die maand naar toe kan werken. Daarnaast controleer ik altijd de beweegketen en behandel ik deze waar nodig én gaan we de oefenzaal in om te werken aan kracht, stabiliteit en (nu nog) aspecifiek uithoudingsvermogen. Ze gaat er opnieuw volle bak tegenaan, zo ontzettend knap van haar! Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Nicky van Melick (kneesearch@gmail.com).

Nicky van Melick, freelance-consultant sportfysiotherapie en docent bij KneeSearch, post-doc-onderzoeker sportorthopedie bij het Kenniscentrum Sport en Bewegen van het St. Anna Ziekenhuis Geldrop – Top Support Eindhoven

FysioPraxis september 2021 | 25

van wetenschap naar praktijk

Fysiotherapeutische diagnostiek bij normale druk hydrocefalie

Fysiotherapeuten mede­ bepalend bij operatie-indicatie In het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) wordt de fysiotherapeut regelmatig in consult gevraagd voor diagnostiek bij patiënten met een normale druk hydrocefalie. Het doel van dit consult is om een vergelijking te maken tussen het motorisch functioneren voor en na het uitvoeren van een tap-test: een tijdelijke drainage van hersen- en ruggenmergsvocht (liquor) met tijdelijke verlaging van de hersendruk als gevolg. De uitkomst van deze vergelijking is belangrijk, omdat deze medebepalend is voor een mogelijke operatie.

Tekst: David Sluiter, Bea Visser-de Heus, Vera Schepers

Bij patiënten met een normale druk hydrocefalie, afgekort met de Engelse term Normal Pressure Hydrocephalus (NPH), neemt door een verstoorde circulatie van het hersen- en ­ruggenmergsvocht (liquor) de druk op het brein toe, met een ­klachtenbeeld van incontinentie, achteruitgang in cognitie en verstoring van het gangbeeld als gevolg. De combinatie van deze drie klachten wordt ook wel de Hakim triad genoemd.1 Het ziekte­ beeld heeft een prevalentie van 1,4% bij alle ­mensen boven de 65 jaar.2 De oorzaak van deze aandoening is niet altijd bekend. Een doorgemaakte hersenbloeding of hersenvliesontsteking kan de oorzaak zijn, of mogelijk speelt veroudering van het brein een rol.3 Het gangbeeld van een patiënt met een NPH wordt gekarakteriseerd door een afname van de loopsnelheid, een verminderde en meer ­variabele staplengte, het breedbasisch en naar

Figuur 1

Op een hersenscan is in geval van een NPH te zien dat de ventrikels zijn vergroot (ventriculomegalie) als gevolg van de verhoogde druk op het brein. Links een brein met normale ventrikelgrootte, rechts een brein met ventriculomegalie.

26 | FysioPraxis september 2021

­buiten-­geroteerd plaatsen van de voeten, een verminderde hoogte van de stap en een toename van double support (het percentage van de gangcyclus waarbij beide voeten in contact zijn met de grond) waardoor een ‘magnetisch’ schuifelend gangbeeld ontstaat. Hierdoor heeft de patiënt moeite met transfers, heeft hij opstartproblemen, een trage loopsnelheid, kan hij vallen en draait hij onstabiel met kleine stapjes (scan de QR-code voor een voorbeeld).4,5,6 Dit gangbeeld heeft kenmerken die overeenkomen met ziektebeelden als vasculaire dementie, de ziekte van Alzheimer en verschillende parkinsonismen. Maar hoe wordt dan het onderscheid gemaakt tussen een NPH en beelden met een gelijksoortige klinische presentatie?

Diagnose Om dit onderscheid te maken heeft de neuroloog of neurochirurg verschillende middelen tot zijn beschikking. Binnen het UMCU bestaat de diagnostiek bij verdenking NPH uit de klinische beoordeling van de patiënt door de neuroloog of neurochirurg en het maken van een hersenscan (zie figuur 1). Wanneer de hersenscan en de klinische verschijnselen passend zijn bij een NPH wordt er besloten tot een diagnostische opname. Tijdens deze opname wordt de liquordruk gemeten door middel van een ruggenprik, ook wel lumbaalpunctie genoemd. Daarnaast wordt er een tap-test uitgevoerd. Deze test bestaat uit het tijdelijk draineren van liquor door middel van een ruggenprik (een eenmalige afname die vaak tijdens een dagopname wordt uitgevoerd) of door het plaatsen van een externe lumbaaldrain (een langere afvloeiing

van liquor tijdens een meerdaagse opname). De hierdoor tijdelijke verlaging van de liquordruk leidt in geval van een NPH tot een tijdelijke verbetering van het gangbeeld. Om de vergelijking tussen het motorisch functioneren voor en na de lumbaalpunctie te maken wordt de fysiotherapeut geconsulteerd. Deze vergelijking dient op accurate wijze te worden gemaakt. De uitkomst is namelijk medebepalend voor het stellen van een operatie-indicatie, waarbij een permanente interne drain geplaatst wordt die overtollig liquor afvoert vanuit de ­hersenkamers (ventrikels) naar de buikholte (ventriculo-­ peritoneale drain, zie figuur 2). De vergelijkingen van motorisch functioneren en gangbeeld vinden plaats door voorafgaand aan en 2 tot 4 uur na de lumbaalpunctie of verwijdering van de externe lumbaaldrain tests af te nemen en de uitkomsten met elkaar te vergelijken. De tap-test heeft een hoge positief voorspellende waarde voor een positief effect van het plaatsen van een permante interne drain (73-100%), wisselende specificiteit (33-100%), een lage negatief voorspellende waarde (18-50%) en een matige sensitiviteit (26-87%).8 Dit betekent dat een negatief resultaat op de tap-test niet altijd betekent dat patiënten geen baat kunnen hebben bij het plaatsen van een permanente drain. Daarnaast is er in de wetenschappelijke literatuur geen consensus over welke testen voor motorisch functioneren en gangbeeld gebruikt dienen te worden om het effect op motoriek aan te tonen, waardoor een eenduidige werkwijze ontbreekt. In dit artikel beschrijven we op basis van klinische ervaringen en wetenschappelijke literatuur welke stappen voor diagnostiek van motorisch functioneren worden uitgevoerd. Het doel hiervan is om een opzet te maken voor een éénduidige werkwijze en een handreiking voor kennisuitwisseling met ziekenhuizen die de tap-test ook uitvoeren.

Welke testen en verschilwaarden? Een systematische review van Scully et al.,9 waarbij studies tot en met september 2017 werden geïncludeerd, beschrijft welke motorische testen bij de tap-test het meest worden gebruikt. Data van 17 studies met in totaal 812 participanten zijn gebruikt om de meest gebruikte tests voor motoriek en gangbeeld te evalueren. In tabel 1 zijn de bijbehorende sensitiviteit en specificiteit gekoppeld aan de uitkomsten op motorische testen na het plaatsen van een permanente drain. In het merendeel van de geïncludeerde studies wordt geconcludeerd dat de 18-meter-looptest, beoordeling van het gangbeeld en de timed-up-and-gotest (TUG) een matige tot goede voorspellende waarde hebben. Dit wil zeggen dat de uitkomsten van deze testen van meerwaarde zijn in het voor-

Figuur 2

Ventrikels

Ventriculaire katheter

De katheter ligt getunneld onder de huid

De drain leegt zich in de borst of buikholte Een ventriculo-peritoneale drain is een permanente interne drain die overtollig liquor afvoert vanuit de hersenkamers (ventrikels) naar de buikholte. © Cancer Research UK/Wikimedia Commons

spellen van een positief resultaat na het plaatsen van een permanente drain. Er is echter een grote variabiliteit tussen de geïncludeerde studies in welke verschilwaarden bij deze tests als significant worden beoordeeld. Hierdoor is het onduidelijk welke grensscores duiden op een daadwerkelijke vooruitgang op de tap-test en niet zijn toe te schrijven aan toeval of een meetfout. Het wordt daardoor in deze studie aanbevolen om de indicatie tot het plaatsen van een drain op basis van de tap-test op meer dan één van deze testen te baseren. Opvallend in deze resultaten is het regelmatig gebruik van de 18-meter-looptest, waar in Nederland de 10-meter-looptest meer wordt gebruikt. Maar bij welke verschilwaarden per test beslis je of er sprake is van een NPH en dat de uitkomst van de tap-test niet het gevolg is van toeval of een meetfout? De volgende studies geven inzicht

»

Tabel 1 Aantal studies

Aantal patiënten

Sensitiviteit Specificiteit (BHI 95%) (BHI 95%)

18-Meter-looptest

6

134

0,83 (0,57-0,99)

0,67 (0,33-0,95)

Beoordeling gangbeeld d.m.v. video-opname

4

211

0,85 (0,47-0,99)

0,68 (0,33-0,96)

Timed-up-andgo-test

5

218

0,89 (0,79-0,95)

0,63 (0,24-0,90)

Sensitiviteit en specificiteit van meest gebruikte testen om motorisch functioneren en gangbeeld te evalueren9 (BHI: betrouwbaarheidsinterval) FysioPraxis september 2021 | 27

»

Tabel 2

in welke verschilwaarden per test te gebruiken. In een studie van Gallagher et al. worden voor het eerst de grenswaarden die wijzen op een positieve tap-test statistisch vastgesteld.10 In deze studie werd bij 74 patiënten die een tap-test ondergingen onderzocht welke testen en bijbehorende afkapwaarden voorspellers waren voor besluit tot plaatsing van een permanente interne drain door de behandelend neuroloog of neurochirurg (zie tabel 2). Zij baseerden hun besluit op basis van beschikbare radiologie, cognitieve tests, testen voor gang en balans en rapportage van klachten door de patiënt. Een tekortkoming van deze studie is dat deze verschilwaarden vervolgens niet werden getoetst aan het motorisch functioneren na het plaatsen van de permanente drain. Het is dus niet duidelijk of de uiteindelijke operatie het beoogde effect heeft gehad. De timed-up-and-go-test (TUG) lijkt een veelzeggende test qua loopsnelheid en balans. In een studie van Davis et al. wordt beschreven dat de TUG correleert met andere maten voor loopsnelheid, balans en uithoudingsvermogen.11 Echter, deze testen werden ook niet gekoppeld aan het functioneren na het plaatsen van een permanente drain. In een studie van Yamada et al. waar dit wel is gedaan, blijkt een afname van ≥ 5 seconden op de TUG na de tap-test een significante voorspeller voor een afname van ≥ 10 seconden 12 maanden na de plaatsing van een permanente drain.12 De vraag hierbij is echter wat deze toename betekent voor het dagelijks functioneren van de patiënt. Merkt deze hierin ook daadwerkelijk een vooruitgang?

Test

Waarden significant verschil pre-/post LP (BHI 95%)

Positieve voorspeller VPD-plaatsing – Tinetti

Toename van ≥ 3,88 punten (-4,68 tot -3,07)

– Timed-up-and-go-test

Afname van ≥ 3,98 sec (0,54 tot 8,18)

–10-Meter-looptest

Toename in snelheid van ≥ 0,08m/sec (-0,14 tot -0,02)

– Berg Balance Scale

Toename van ≥ 5,29 punten (-6,43 tot -4,15)

Negatieve voorspeller VPD – Tinetti

Toename van ≤ 0,91 punten (-1,64 tot -0,18)

– Berg Balance Scale

Toename van ≤ 2,06 punten (-3,36 tot -0,77)

Voorspellende motorische testen en significante verschilwaarden pre-/post lumbaalpunctie (LP) voor plaatsing permante drain volgens Gallagher10 (BHI: betrouwbaarheidsinterval, LP: lumpbaalpunctie, VPD: ventrikel drain-plaatsing)

28 | FysioPraxis september 2021

Rapportage van de patiënt De patiënt vragen om de mate van verandering in lopen en balans uit te drukken in een score kan volgens Gallagher ook helpen in het oordelen of er sprake is van een positieve tap-test. In de eerder beschreven studie van Gallagher et al.10 wordt beschreven dat bij een groep van 74 patiënten die een lumbaalpunctie ondergingen de subjectieve verandering gerapporteerd door de patiënt significant verschilde tussen de patiënten die vervolgens wel of niet in aanmerking kwamen voor plaatsing van een permante interne drain. Patiënten werd gevraagd de mate van verandering aan te geven op een visuele 10-puntsschaal (lopend van -5 (complete achteruitgang), 0 (gelijk gebleven), 5 (complete verbetering), zie figuur 3). Een vooruitgang van ≥ 2 punten voor lopen en ≥ 2,5 voor balans bleek hierbij een significante voorspeller voor besluit tot drainplaatsing door neuroloog of neurochirurg (mede gebaseerd op beschikbare radiologie, cognitieve tests, testen voor gang en balans). Ondanks dat deze afkapwaarden nog niet gekoppeld zijn aan de uiteindelijke uitkomst van het plaatsen van een permanente drain, kunnen deze wel het oordeel sterken of de tap-test positief is of niet.

Conclusie en aanbevelingen Er blijkt in de literatuur geen consensus te zijn over welke testen voor motorisch ­functioneren met welke verschilwaarden het best bij de taptest gebruikt kunnen worden. Om hier meer richting aan te geven, stellen wij de volgende ­aanbevelingen voor: • Baseer de uitkomst van de tap-test en de daaropvolgende operatie-indicatie op meerdere testen. Stel op basis van de klachten van de patiënt een testbatterij op waarbij je kiest uit de 10MWT, TUG, Berg Balance Scale (BBS), en Tinetti. Neem hierin zeker de TUG op (sterke correlatie met loopsnelheid, balans en uithoudingsvermogen11 en verschilwaarde onderzocht in relatie tot functioneren na drain-plaatsing12). Ondanks dat de verschilwaarden van de 10MWT, BBS en Tinetti in onderzoek niet aan het functioneren na plaatsing van een permante drain zijn gekoppeld, geven zij wel een indicatie van een significante verandering op de tap-test. • Vraag aan de patiënt of deze na de lumbaalpunctie veranderingen bemerkt in balans en lopen. Het wordt aanbevolen om de patiënt het verschil in kwaliteit van het lopen en balans na de lumbaalpunctie aan te laten geven op een 10-puntsschaal. Een dergelijke schaal is bijgevoegd in bijlage 1 (zie www.kngf.nl/fysiopraxis). • Observeer het gangbeeld voor en na de lumbaalpunctie, dit het liefst in aanwezigheid van een tweede beoordelaar (bij voorkeur de

neuroloog of neurochirurg). Overleg na de vooren nameting over de observaties en bespreek samen in hoeverre de uitkomst van de testen en de rapportage van de patiënt hierbij aansluiten. Vorm zo in samenspraak met de chirurg, patiënt en fysiotherapeut de uiteindelijke uitkomst van de tap-test en operatie-indicatie. • Indien de testen niet afgenomen kunnen worden door motorische of cognitieve problematiek dient met de neuroloog of neurochirurg overlegd te worden of de tap-test uitgevoerd moet worden. Dit komt naar schatting bij 1 op de 10 mensen voor. De therapeut kan in deze situatie een inschatting maken van het verschil voor en na de lumbaalpunctie op basis van zijn/haar klinische blik. Dit is echter aan subjectiviteit onderhevig en het is de vraag of de tap-test dan nog een adequaat en passend diagnostisch middel is.

Discussie In dit artikel doen wij op basis van recente wetenschappelijke literatuur een aanbeveling om de uitkomst van de tap-test te vormen op basis van meerdere testen voor gangbeeld en motoriek (10MWT, TUG, BBS en Tinetti), dit in combinatie met de ervaring van de patiënt (weergave op een 10-puntsschaal) en observatie van het gangbeeld samen met een tweede beoordelaar. De studies opgenomen in dit artikel gaan over de uitvoering van een tap-test door middel van een lumbaalpunctie. Een vraag die bij ons regelmatig ter sprake kwam, was of dezelfde verschilwaarden gelden voor de tap-test waarbij een externe ­lumbaaldrain met langere afvloeiing van liquor tijdens een meerdaagse opname wordt gebruikt. Enerzijds verwacht men dat door de meerdaagse afvloeiing van liquor – en daarmee een grotere afname van de hersendruk – de verschillen in motorisch functioneren meer uitgesproken zijn in geval van een NPH. Anderzijds kunnen de gevolgen van deconditionering door vijf dagen bedrust de vergelijking beïnvloeden. In de studie van Davis et al. wees een sensitiviteitsanalyse uit dat er geen verschillen waren in de verschilscores tussen deze liquordrainagetechnieken.11 Een gangbeeldanalyse in een looplaboratorium waarbij men de verschillende aspecten van het gangbeeld beter kan kwantificeren lijkt een veelbelovende methode.4,5 Een nadeel hiervan is dat er in verschillende studies verschillende typen looplaboratoria worden gebruikt waardoor er nog geen universele, uniforme combinatie is van tests en welke aspecten van het lopen worden beoordeeld, en wat hierin de minimale klinisch relevante verschilwaarden zijn. Zo zijn er in de studies gericht op de tap-test systemen met meerdere sensoren en camera’s4 of systemen met een drukplaat5

Figuur 3 In welke mate is uw lopen veranderd ten opzichte van voor de lumbaalpunctie/plaatsen van drain?

-5

-4

-3

Complete Achteruitgang

-2

-1

0

1

2

Gelijk Gebleven

3

4

5 Complete Verbetering

10-Puntsschaal om patiënt de mate van verandering in lopen aan te laten geven ten opzichte van voor de lumbaalpunctie

gebruikt, die niet in alle praktijken aanwezig zullen zijn. Daarnaast is de aanschaf van een looplaboratorium duur en de toepassing complexer dan de hierboven beschreven tests. In het UMCU is gekozen voor de fysiotherapeutische testen zoals hierboven beschreven. Ondanks het gebrek aan consensus in de literatuur lijkt het bepalen van de uitkomst van de tap-test op basis van het patroon dat meerdere testen voor gangbeeld en motoriek laten zien, dit in combinatie met de ervaring van de patiënt en observatie van het gangbeeld samen met een tweede beoordelaar, een adequate methode.

Veel fysiotherapeuten doen onderzoek naar of zijn betrokken bij behandeling van mensen met hersenaandoeningen. In de oktober-­ editie van FysioPraxis, een themanummer over hersenaandoeningen, komen meer ontwikkelingen en inzichten aan bod.

David Sluiter MSc, fysiotherapeut afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sportgeneeskunde, Hersencentrum Rudolf Magnus, Universitair Medisch Centrum Utrecht Bea Visser- de Heus MSc, fysiotherapeut afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sportgeneeskunde, Hersencentrum Rudolf Magnus, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. Vera Schepers, revalidatiearts afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sportgeneeskunde, Hersencentrum Rudolf Magnus, Universitair Medisch Centrum Utrecht

D.Sluiter@umcutrecht.nl

Literatuur en bijlage: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis september 2021 | 29

wetenschap – samenvatting

Early termination in inter­ disciplinary pain rehabilitation: numbers, timing and reasons Daniëlle Stollenga, Henrica Rosalien Schiphorst Preuper, Pieter Ubele Dijkstra, Anne Marijke Boonstra en Michiel Felix Reneman Klinische vraag

Wat zijn de redenen voor vroegtijdige beëindiging van interdisciplinaire poli­ klinische pijnrevalidatie (IPR)? Conclusie van de auteurs

Vroegtijdige beëindiging van IPR is niet per se negatief, aangezien een substantieel deel van de patiënten die vroegtijdig eindigen hiervoor een positieve reden heeft. Zo zijn er patiënten die de behandeldoelen eerder halen dan verwacht. Patiënten die vroegtijdig afronden vanwege een negatieve reden, zoals een discrepantie tussen behandelverwachtingen en daadwerkelijke behandeling, stoppen vaak eerder in de behandeling in vergelijking met patiënten die vroegtijdig stoppen vanwege een positieve reden. Onderzoeksopzet

Multicenter, gemixte methoden studie. Onderzoekslocatie

Universitair Medisch Centrum Groningen en Revalidatie Friesland. SAMENVATTING

IPR is een behandeling voor patiënten met chronische pijnklachten van het houdings- en bewegingsapparaat. Doel van IPR is om, ondanks de pijnklachten, weer zo goed mogelijk te functioneren in werk en privéleven. De geplande IPRbehandeling duurt gemiddeld 12 weken en bestaat uit fysiotherapie, ergotherapie, een afspraak met psycholoog of maatschappelijk werker, en soms psychomotore therapie of muziektherapie. Uit ons dossieronderzoek bleek dat 137 (31%) van de 428 geïncludeerde patiënten vroegtijdig stopten met IPR. Dertig procent van hen had een positieve reden, zoals het vroegtijdig behalen van behandeldoelen. Enkele negatieve redenen om te stoppen met IPR, die genoemd werden in semi-gestructureerde interviews, waren psychologische

30 | FysioPraxis september 2021

klachten die de behandeling belemmerden (19%), een toename van fysieke klachten (12%), een discrepantie tussen behandelverwachtingen en de uiteindelijke behandeling (9%) en andere medische problematiek (7%). De mediane reductie van de geplande behandelduur was 5,3 weken (interkwartiel afstand 3,0 – 8,0). Meer dan 80% van de vroegtijdig afgeronde patiënten met een negatieve reden stopte in de eerste helft van IPR, terwijl ongeveer 55% van de vroegtijdig afgeronde patiënten met een positieve reden in het laatste kwart van IPR stopte. Veel van de vroegtijdig afgeronde patiënten met een positieve reden waren in staat tot zelfmanagement. Daniëlle Stollenga, revalidatiearts in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Centrum voor Revalidatie. d.stollenga@umcg.nl Samengevat uit: Disabil Rehabil. 2020;1-7. DOI: 10.1080/09638288.2020.1800839

Performance and self-­reported functioning of people with chronic idiopathic axonal ­polyneuropathy: a 4-year ­follow-up study Karlijn van Oeijen, Laurien Teunissen, Christel van Leeuwen, Marleen van Opstal, Marie José van der Putten, Nicolette Notermans, Nico van Meeteren en Carin Schröder Klinische vraag

Wat is het verloop in het fysiek functioneren over vier jaar van mensen met chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP)? Is er een samenhang met spierkracht, sensorische functies en persoonlijke factoren? Conclusie van de auteurs

Fysiek functioneren gaat bij patiënten met CIAP langzaam achteruit. De achteruitgang is geassocieerd met toename van de leeftijd en spierkrachtverlies. De achteruitgang is groter dan verwacht mag worden door enkel het proces van veroudering.

Onderzoeksopzet

Longitudinale, observationele studie. Onderzoekslocatie

UMC Utrecht en St. Antonius Ziekenhuis Nieuwegein. SAMENVATTING

CIAP is een chronische aandoening waar geen behandeling voor mogelijk is. Meer inzicht in het verloop is nodig om interventies te ontwikkelen, die het dagelijks functioneren van deze patiëntengroep verbeteren. Daarom onderzochten we fysiek functioneren met drie verschillende meetinstrumenten: twee prestatietaken (de Shuttle Wandel Test en stappenteller) en één zelfrapportage (de subschaal fysiek functioneren van de Short-Form 36-vragenlijst). Spierkracht werd gemeten met de MicroFET handheld dynamometer en sensibiliteit met de sensory modality sum score. Voor het meten van persoonlijke factoren werden de Hospital Anxiety and Depression Scale en de perceived behavior control vragenlijst gebruikt. Met multilevel model analysis werden het verloop over de tijd en de associatie tussen het fysiek functioneren en de overige uitkomsten beoordeeld. De analyses lieten een statistisch significante afname van alle gemiddelde scores van fysiek functioneren gedurende vier jaar tijd zien. De achteruitgang in fysiek functioneren was statistisch significant geassocieerd met toename van de leeftijd en spierkrachtverlies. Spierkracht is cruciaal voor behoud van fysiek functioneren bij mensen met CIAP. Het lijkt daarom zinvol om training gericht op behoud van kracht en conditie toe te ­passen binnen deze pa­tiëntenpopulatie.

Karlijn van Oeijen, ­revalidatiearts bij Rijndam ­Revalidatie. k.van.oeijen@gmail.com Samengevat uit: Arch Phys Med Rehabil. 2020; 101(11):1946-52. DOI: 10.1016/j.apmr.2020.06.017

Hallo fysiotherapeut Vraag jij je patiënt of je het goed hebt uitgelegd?

Beslis samen met je patiënt welke zorg het beste past. Ga voor meer tips naar www.begineengoedgesprek.nl

Ontwikkeld volgens de laatste wetenschappelijke inzichten

Ervaar de nieuwe beweging

Ontwikke

ld door

s van de expert m Wobenzy ®

Wobecare CBD Active Creme • Met 500 mg cannabidiol en waardevolle botanische ingrediënten arnica, kamfer en menthol • Verkoelt en verlicht de huid • Hydraterend met Aloë Vera www.wobenzym.nl

Wobecare CBD Active Cream is een cosmetisch product.

Afhankelijk van uw advies! SolvaCare compressiekousen

Veel patiënten weten nog steeds niet dat medische compressiekousen bij de drogist verkrijgbaar zijn. Door de bewezen effectieve aflopende druk ondersteunen de SolvaCare compressiekousen de doorstroming van het bloed en de afvoer van afvalstoffen. Door het meten van de enkelomvang wordt de juiste maat gekozen, en is de gebruiker verzekerd van de juiste druk op de juiste plaats! U kunt uw patiënten veel tijd en geld besparen door ze te wijzen op de SolvaCare kousen. Een patiëntvriendelijk product, gemakkelijk en goedkoop verkrijgbaar bij de drogist of online, maar met klinische relevantie. Het leek ons nuttig om u aan het bestaan ervan te herinneren…

Kleurvarianten: zwart

+ Effectief tegen vermoeide benen.

wit

+ Helpt (reizigers)trombose voorkomen.

beige

+ Geeft verlichting bij spataderen.

blauw

+ Effectief tegen zwelling

Verkrijgbaar in de maten small t/m extra large. Ontwikkeld door een team van vasculaire wetenschappers en vaatchirurgen van University College London (UCL).

www.solvacare.com nr. 5-2017

!"#$"%&'()*+#, 22

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NVBF

Nabespreking IEA-congres 2021 Fysiotherapie en ergonomie

34

NVFK

De ins en outs van het meten van spierkracht Kinderen met een unilaterale spastische cerebrale parese

35 FysioPraxis september 2021 | 33

NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

specialistenkatern

Fysiotherapie en ergonomie

Nabespreking IEA-congres 2021 Afgelopen juni vond online het driejaarlijkse congres van de International Ergonomics Association plaats (IEA 2021). Om toch fysiek met elkaar van gedachten te kunnen wisselen, ­organiseerde de NVBF – binnen de ­geldende coronamaatregelen – een IIEA-studiedag, waar leden het congres met elkaar bespraken. Tekst: Cariene Appelhof en Yvonne de Leeuw-van Zaanen

Presentaties en methodes op een ergonomiecongres zijn veelal gericht op primaire en secundaire preventie middels bronaanpak (de fysieke belasting binnen normgrenzen brengen). Maar tijdens zo’n congres komen ook onderzoeken aan bod waarin het effect wordt gepresenteerd van een gewijzigde werkwijze (verlagen van de individuele belasting) of van invloeden op de fysieke fitheid van werkenden (verhogen van de algemene of lokale belastbaarheid), om zo musculoskeletale klachten te voorkomen of te verminderen. Onderwerpen die relevant zijn voor de dagelijkse praktijk, want bij individuele klachten aan het houdingsen bewegingsapparaat analyseert de bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeut via wetenschappelijke methoden zowel de belasting (ergonomie) als de belastbaarheid van de individuele medewerker. Een succesvolle combinatie waar groeiende aandacht voor is.1,2

Vertaalslag Tijdens de IEA-studiedag werden vooral ontwikkelingen op het gebied van duurzame inzetbaarheid, ouderenbeleid, analysemethoden fysieke belasting en technologische ontwikkelingen gesignaleerd. Een van de presentaties en de vertaalslag naar de praktijk lichten we hier graag toe.

Participatieve ergonomische aanpak In het prijswinnende ‘Golden Bay-project’ is volgens de participatieve werkwijze (met oudere medewerkers, leidinggevende, planner en ergonoom) gekeken naar knelpunten bij het werken in een luchtvrachtmagazijn. Uitkomst van het project betrof oplossingen zoals het

34 | FysioPraxis september 2021

Casus magazijnmedewerker Een 62-jarige mannelijke medewerker van 1,70 meter, 20 jaar werkzaam in een magazijn, heeft wisselende klachten aan rug, nek en schouders. · De duwhandeling betreft: benodigde duwkracht 20 kg, frequentie 1/5 minuten, afstand tot 2,1 meter op 80% van de schouderhoogte. · De berekende maximale duwkracht, gecorrigeerd voor leeftijd van de medewerker is in situatie één (voetruimte 30% van reikhoogte) 17 kg, en in situatie twee (voetruimte 70% van reikhoogte) 51 kg.5-7 In situatie één zal de bedrijfs- of arbeidsfysiotherapeut bij het herstel van klachten en/of terugkeer naar werk de verzwarende omstandigheden opnemen in het plan van aanpak en meewegen in het behandelplan. De huidige belasting binnen de gezondheidskundige norm brengen, zal een belangrijk doel zijn om de belasting en

belastbaarheid van de medewerker reëel op elkaar af te stemmen. In situatie twee zal bij het herstel van klachten en/of terugkeer naar werk meer gekeken worden naar de individuele lokale en algehele belastbaarheid, werktechnieken en herstelprocessen, omdat de fysieke belasting binnen de gezondheidskundige norm ligt. Uiteraard kan bij individuele begeleiding en terugkeer naar werk gekozen worden om de individuele maximale (duw)capaciteit in kaart te brengen en bij een afname een fysieke training aan te bieden. Deze casus maakt echter duidelijk dat – als de omstandigheden verzwarend zijn en normen overschreden worden – de oplossing niet ligt in het trainen van de belastbaarheid van de medewerker, maar in het aanpassen van de verzwarende omstandigheden (bronaanpak).

Kijk hier voor meer informatie over het Golden Bay-project: De uitgewerkte casus vind je op de NVBF-ledenpagina:

­ erken met opnieuw geverfde en belijnde w vloeren, aangepaste werktijden (waaronder afschaffen van de nachtdienst), andere en ruim opgezette werkplekken en een aangepaste werkwijze.

Betekenis voor de individuele medewerker Meer ruimte voor de medewerker en/of machines bij een herinrichting zoals in het Golden Bay-project vergroot de kans op het voorkomen en herstel van aanwezige fysieke klachten.3,4 Als voorbeeld gebruiken we situatie één, waarin te weinig vrije ruimte is, versus situatie twee, waarin voldoende vrije ruimte is voor de medewerker bij het verplaatsen van lasten door middel van duwen en trekken. Inzichtelijk wordt gemaakt dat de kans kleiner wordt dat de benodigde fysieke inspanning tijdens het werk de fysieke capaciteit van de medewerker zal overtreffen.

Cariene Appelhof, bedrijfsfysiotherapeute en ergonoom Appelhof Bedrijfsfysiotherapie, fysiotherapeute bij Defensie Yvonne de Leeuw-van Zaanen, (vice)-voorzitter NVBF (IFPTOHE), VisieK Bedrijfsfysiotherapie, PhDstudent Amsterdam UMC, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Kinderen met een unilaterale spastische cerebrale parese

De ins en outs van het meten van spierkracht Het meten van spierkracht is een veelvoorkomende activiteit in de dagelijkse praktijk van clinici die werken met kinderen met unilaterale spastische cerebrale parese (USCP). Enerzijds wordt spierkracht gemeten om te bepalen of spierzwakte aanwezig is (discriminerend), anderzijds om te onderzoeken of er verandering in spierkracht heeft plaatsgevonden, zoals na een trainings­ interventie (evaluatief). Om uitspraken te kunnen doen over spierkracht, is het belangrijk dat de spierkracht op de juiste manier én met de juiste meetinstrumenten gemeten wordt.

Tekst: Koen Dekkers, Eugene Rameckers, Yvonne Janssen-Potten en Rob Smeets | Beeld: Koen Dekkers

Kinderen met USCP zijn meestal meer beperkt in hun arm/handvaardigheden dan in hun grove motoriek.1 Ze hebben moeite met het grijpen, reiken, vasthouden en manipuleren van objecten met de ‘aangedane’ arm/hand.2,3 Hierdoor wordt hun vermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren beperkt en hun onafhankelijkheid en ­participatie belemmerd.4 Spierzwakte lijkt onder andere een van de ­belangrijkste ­oorzaken.5-7 Als blijkt dat de spierkracht een probleem is, dan zijn diverse trainings­programma’s met spierkrachtversterkende accenten beschikbaar om de vaardigheden van de bovenste extremiteiten (BE) te verbeteren.8

Bruikbare meetinstrumenten Uit een systematisch review kwam naar voren dat van alle beschikbare meetinstrumenten onbekend is of ze bruikbaar zijn voor discriminatieve en/of evaluatieve doeleinden.9 Om die reden is de bruikbaarheid van twee bestaande en veel gehanteerde meetinstrumenten en twee nieuwe instrumenten die arm/hand-spierkracht beogen te meten bij kinderen met USCP onderzocht.10,11 De meetinstrumenten zijn: de Hand Held Dynamometer, de knijp- en grijpkracht met behulp van de E-link, en twee functionele krachttesten, namelijk de unimanuele maatbekertaak en de bimanuele krattaak. Uit het onderzoek bleek dat alle vier de meetinstrumenten uitermate geschikt zijn om te bepalen of er spierzwakte is (Interclass correlation coefficient >

Voor zijn proefschrift ‘Measuring upper extremity muscle strength in children with Unilateral Spastic Cerebral Palsy’ deed Koen Dekkers onderzoek naar het meten van spierkracht bij kinderen met USCP. Het betrof een samenwerking tussen het onderzoeksinstituut CAPHRI van de Universiteit Maastricht, het expertisecentrum Arm Hand Revalidatie van Adelante en Revant Revalidatiecentrum Breda. Meer weten over de resultaten, het onderzoek of het gebruikte meetprotocol? Bekijk het proefschrift hier:

0,80).10,11 Maar bij alle metingen blijkt wel dat het kleinst meetbare verschil relatief groot is in vergelijking met het gemiddelde van de groep, waardoor de meet­ instrumenten mogelijk minder geschikt zijn voor evaluatieve metingen.

Een kritische blik Een gemeten verandering komt niet per definitie door een verandering bij het kind. De verandering kan ook worden veroorzaakt door bijvoorbeeld verschil in motivatie bij het kind, andere hantering van het meetinstrument door de tester of onnauwkeurigheid van het meetinstrument. Een gemeten verschil tussen twee metingen, zonder dat het kind daadwerkelijk is veranderd, noemt men een meetfout en kan dus door meerdere factoren worden veroorzaakt. Feit is dat deze meetfout bij alle vier de meetinstrumenten dermate groot is, dat ze wetenschappelijk gezien niet kunnen worden gebruikt voor evaluatieve doeleinden. Een dergelijk grote meetfout blijkt echter ook voor te komen bij dezelfde meetinstrumenten onderzocht bij andere populaties, én andere, soortgelijke meetinstrumenten bij de CP-populatie. Dit lijkt vooral samen

te hangen met de manier van berekenen van de meetfout. Alternatieve ­manieren moeten daarom worden overwogen. Voorgestelde alternatieven zijn: bereken de meetfout als percentage; neem meerdere metingen binnen een persoon en gebruik het verschil tussen de hoogste en de laagste spierkrachtwaarde om de kindspecifieke meetfout te bepalen. Verder onderzoek hiernaar is belangrijk. Tot die tijd wordt aanbevolen om meerdere meetinstrumenten te gebruiken om het effect van de interventie te beoordelen en niet van één meetinstrument te laten afhangen. Een kritische blik op de interpretatie van veranderscores is zonder meer nodig, ook bij andere meetinstrumenten.

Dr. Koen Dekkers, kinderfysio­ therapeut, senior onderzoeker en docent Erasmus MC Sophia Kinder­ ziekenhuis, Universiteit Maastricht, Revant Revalidatiecentrum Breda en Avans+ Dr. Eugene Rameckers, kinder­ fysiotherapeut, senior onderzoeker Adelante revalidatie, kenniscentrum, Universiteit Maastricht en professor revalidatiewetenschappen aan de Universiteit Hasselt Dr. Yvonne Janssen-Potten, onderzoekscoördinator Expertisecentrum Arm Hand Revalidatie, Adelante revalidatie en Universiteit Maastricht Prof. dr. Rob Smeets, revalidatiearts en hoogleraar revalidatiegeneeskunde, CIR revalidatie en Universiteit Maastricht k.dekkers@erasmusmc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis september 2021 | 35

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

SPIERZIEKTEN. KIJK ERNAAR VOOR ZE ZICHZELF LATEN ZIEN. Met o .a. Tom v an ’t H ek en Prof. dr. Lu do van d e r Po l

WEBCAST HERKEN SPIERZIEKTEN ONMISBAAR VOOR IEDERE EERSTELIJNS ZORGVERLENER. In Nederland lijden er meer dan 200.000 mensen aan één van de ongeveer

Bekijk daarom de gratis webcast Herken Spierziekten op herkenspierziekten.nl

Deze on demand webcast is geaccrediteerd voor o.a. huisartsen en fysiotherapeuten.

Bekijk de webcast

M AT- N L-210 0 5 82-V1. 0 - 0 4 2 0 21

600 verschillende spierziekten. Het herkennen van deze spierziekten is vaak lastig.

Redactie: KNGF | Coördinatie: Saskia Bon en Liesbeth Immink | Eindredactie: Liesbeth Immink

38: FysioWijzer: multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose 40: FysioWijzer: communicatierichtlijn HASP-paramedicus

In het z nnetje “Blijf nieuwsgierig naar de patiënt” Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie zetten wij graag in het zonnetje. Deze keer: dr. Janjaap van der Net. Vorige maand nam hij afscheid bij het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) in Utrecht als fysiotherapeut en hoofd Kinderbewegingscentrum. Daarnaast is hij nog actief als hoofddocent Klinische Gezondheidswetenschappen en Kindergeneeskunde. Tekst: Vera van Hooff | Beeld: UMC Utrecht

gebruiken om hun situatie te beschrijven. Zieke kinderen laten meedoen in hun leefomgeving is altijd mijn uiteindelijke doel geweest. Mijn rol binnen onderzoek, onderwijs en patiëntenzorg: in die verhalenbank komt het samen. Voor de kinderverhalenbank zijn al drie ervaringsverhalen van adolescenten gemaakt. De bewerkingen van de verhalen kunnen in een gedicht, proza, TikTok-filmpje of een tekening tot uiting komen. Volgend jaar staat er echt een bank met een QR-code waarmee je toegang hebt tot de verhalen. De Hogeschool voor de Kunsten Utrecht werkt hier ook aan mee. Ik wil dat wetenschap en kunst samen aan bod komen.”

Hoe sluit je 42 jaar WKZ af? “In plaats van een digitale afscheidsbijeenkomst laat ik liever iets na: een kinderverhalenbank in de tuin van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Je kunt daar luisteren naar verhalen van chronisch zieke kinderen en jongvolwassenen. Al die verhalen zijn een bron van kennis en inspiratie voor zieke kinderen en hun omgeving.”

De kinderverhalenbank, vertel eens? “Ik vroeg me af: wat sluit ik nu af na 42 jaar? In al die jaren staat het verhaal van het kind en zijn gezin centraal. Door een vorm te kiezen waarin die verhalen kunnen worden teruggeluisterd, kunnen we leren begrijpen welke woorden zij

Meer weten of doneren?

Wat geef jij je vakgebied mee? “De afgelopen jaren is er een enorme ontwikkeling geweest binnen de kindergeneeskunde. Bijvoorbeeld voor kinderen met reuma: dankzij de huidige therapieën krijgen zij minder schade in hun gewrichten. Maar we hebben geen idee wat deze therapieën doen voor hun verdere gezondheidsontwikkeling. Daarom moeten we betrokken blijven bij deze ontwikkelingen en nagaan wat het betekent voor de fysieke ontwikkeling en gezondheid van kinderen. Er is nog nooit zo veel kennis geweest over het feit dat bewegen het gezondheidsniveau tot op cel- en DNA-niveau beïnvloedt. Dat moeten wij

als fysiotherapeuten veel beter benutten. Het is tijd voor het vakgebied om zich te herbronnen op de laatste inzichten: cellulair, fysiologisch en psychologisch. Laat als docent je student de evidentie uitpluizen en die benutten voor nieuwe therapieën om patiënten verder te helpen. En ik wil iedere zorgprofessional meegeven: blijf nieuwsgierig naar de patiënt en het aanpassingsvermogen van de (patho) fysiologie.”

Wat ga je als pensionado in wording doen? “Ik werk nog één dag per week voor de studierichting Klinische Gezondheidswetenschappen. Ik begeleid vier promovendi tot de eindstreep. Daarnaast ben ik nog betrokken bij internationale ontwikkelingen. Mijn man en ik zijn net vanuit de Randstad verhuisd naar Zuid-Limburg. Op zoek naar de menselijke maat en het Bourgondische leven. Vanuit hier ben je zo in Duitsland en België met een rijk cultureel, museaal leven en een mooie natuur. Ik ontdek daar nu de eerste interessante mogelijkheden.”

Vera van Hooff, communicatie KNGF

v.vanhooff@kngf.nl FysioPraxis september 2021 | 37

FysioWijzer

Herziening multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose Multiple Sclerose (MS) is een centraal neurologische aandoening, die vaak begint in de leeftijd tussen de 20 en 40 jaar. Vrouwen zijn 2 keer vaker aangedaan dan mannen en wereldwijd zijn er ruim 2,8 miljoen mensen met MS. Nederland telt circa 25.000 mensen met MS.1 Onlangs werd de oude multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose herzien.

Tekst: Marc Rietberg

Ondanks de relatief lage prevalentie heeft MS een grote impact op sociaal en economisch vlak, aangezien het jongeren op arbeidsleeftijd treft, de behandelingskosten hoog zijn en deze bovendien stijgen met toenemende invaliditeit.2 De exacte etiologie van MS is onbekend. De huidige gedachte is dat interacties tussen omgevings-, genetische en epigenetische factoren bijdragen aan de ontwikkeling van MS.3 De pathofysiologie van MS karakteriseert zich door de ontwikkeling van focale inflammatoire laesies op verschillende plaatsen in het centrale zenuwstelsel en op verschillende momenten in de tijd (disseminatie in plaats en tijd) en leiden al in een zeer vroeg stadium van MS tot degeneratieve processen, niet alleen van oligodendrocyten, maar ook van axonen (zie figuur 1). Dit axonale verlies is sterker dan demyelinisatie gecorreleerd met functieverlies en dus met de klachten. Deze processen gaan gepaard met cerebrale atrofie van ongeveer 0,5- 1,0 % van volume per jaar.4

Welke klachten ervaren mensen met MS? De revalidatie van patiënten met MS is complex vanwege de grote diversiteit aan symptomen die in verschillende aanwezigheid kunnen optreden en die bovendien kunnen wisselen in de loop van de tijd. De

Figuur 1

Ziekteverloop van multipele sclerose

38 | FysioPraxis september 2021

richtlijn5 gebruikt de uitkomsten van het NARCOMS (www.narcoms.org) register om het beloop van de klachten in de tijd inzichtelijk te maken. Het register waaraan ruim 35.000 patiënten met MS vrijwillig deelnamen, verzamelde informatie over de door patiënten ervaren ernst van 11 veelvoorkomende problemen bij MS en het verloop van deze problemen in de tijd.6 Figuur 2 geeft de resultaten van dit onderzoek samenvattend weer. Vermoeidheid is en blijft gedurende het hele ziekteverloop de meest voorkomende klacht. Uit de figuur blijkt dat alle problemen in ernst toenemen met voortschrijdende ziekteduur en dat er een verschuiving ontstaat in de relatieve frequentie van voorkomen. Hoewel de lijst weloverwogen tot stand gekomen is, ontbreekt helaas informatie over een aantal belangrijke gebieden, zoals seksuele gezondheid, spreken en slikken. De huidige richtlijn besteedt wel aandacht aan deze gebieden.5

Wat zijn (vanuit de richtlijn) de belangrijkste aanbevelingen aangaande fysiotherapie? De richtlijn geeft veel aanbevelingen die relevant zijn voor fysiotherapeuten. Als je mensen met MS behandelt, is het aan te raden de gehele richtlijn, of gericht onderdelen, te raadplegen. Tijdens het herzieningsproces van de richtlijn uit 2012 bleek dat de aanbevelingen van een aantal modules die betrekking hadden op revalidatie van patiënten met MS nog up-todate zijn. De geldigheid van de volgende modules is verlengd: • • • • • •

problemen bij activiteiten en participatie; diagnostiek van vermoeidheid; diagnostiek van conditieverlies; diagnostiek (psycho)sociale problemen MS; behandeling problemen activiteit & participatie; medicatie bij cognitieve stoornissen MS;

• behandeling van conditieverlies; • behandeling psychische & psychosociale problemen.

Voor de huidige update zijn nieuwe uitgangsvragen geformuleerd op de volgende gebieden: • consultvoering bij een patiënt met functioneringsproblemen; • niet-medicamenteuze behandeling van vermoeidheid; • medicamenteuze behandeling van ­vermoeidheid bij MS; • cognitieve revalidatie bij MS; • loopproblemen; • leefstijl – beweging; • leefstijl – voeding; • behandeling van dysartrie; • behandeling van dysfagie; • arm- en handfunctie; • arbeidsparticipatie; • sociale participatie.

De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met MS en richt zich op diagnostiek en behandeling van MS en de gevolgen daarvan. Fysiotherapeuten die naar meer detail zoeken voor toepassing in de praktijk raad ik aan in de tabellen die de karakteristieken van de studies beschrijven te kijken naar studies waar positieve effecten zijn gevonden. Je krijgt dan direct gevoel bij de context (type MS, patiënt- en interventie karakteristieken, uitkomstmaat) waarin de betreffende interventie is onderzocht. De huidige evidentie voor fysiotherapeutische interventies laat het nog niet toe harde aanbevelingen te formuleren over dosis-respons-relatie van behandelingen. De richtlijn heeft daarnaast informatie opgeleverd over wat mensen met MS zelf kunnen doen. Dit ligt met name op het

FysioWijzer

Figuur 2

dien je hier rekening mee te houden en ook de patiënt hierover te informeren. De huidige algemeen geaccepteerde gedachte is dat training een veilige manier van behandelen is en niet tot progressie van de aandoening zelf leidt.

Symptomen bij MS. Bron: Kister et al.6

gebied van leefstijl, voeding en bewegen en is ook vindbaar via de website van thuisarts (www.thuisarts.nl/­multiple-sclerose).

Wat moet de fysiotherapeut écht weten over behandeling bij mensen met MS? In de basis is MS een neurodegeneratie-­ aandoening met geleidelijke achteruitgang, waarbij er uitzonderingen zijn met heel snelle achteruitgang. Over het algemeen zijn de benen eerder in het verloop en meer aangedaan dan de armen. Cognitieve problemen (geheugen, verwerkingssnelheid) ontstaan al vroeg in de aandoening. Gedurende het beloop krijgt de patiënt, en dus ook de behandelaar, te maken met ontstekingsactiviteit (progressie van de aandoening) en de gevolgen (restverschijnselen) van exacerbaties (schubs). Daarnaast zijn vermoeidheid,

angst, depressie en problemen met verwerking veelvuldig aanwezig. De axonale schade en demyelinisatie leiden bij MS tot klachten. Onder invloed van bewegen kunnen bestaande klachten tijdelijk verergeren. Stopt men met bewegen dan duurt het even voordat de klacht weer op het minimaal aanwezige niveau terugkeert (hysterese effect). De patiënt zal aangeven dat na het starten met lopen in verloop van tijd ‘het been gaat slepen’. Neemt de patiënt rust dan ‘trekt het been na een tijdje weer bij’. Dit geldt niet alleen voor klachten van motorische aard, maar ook voor sensorische en visusklachten. Verminderde spierkracht, visus en verminderd gevoel kunnen allemaal gevolgen hebben voor de stabiliteit en daarmee voor de veiligheid tijdens of (kort) na de training. Als behandelaar

MEER WETEN?

Richtlijntraject Hoe heb je het richtlijntraject ervaren? “Het feit dat nagenoeg alle richtlijnen pas het daglicht zien lang nadat de literatuursearch om uitgangsvragen te beantwoorden is gedaan, geeft een onbevredigend gevoel. Dat kan beter. De huidige stand van ICT maakt het mogelijk dichter op nieuwe onderzoeksresultaten te zitten. Het ‘Applying Evidence with Confidence in MS Rehabilitation’ (APPECO) project (www.appeco.net) is een voorbeeld van een ‘levende’ richtlijn: nieuwe evidentie wordt vlak na verschijnen toegevoegd aan de al bestaande evidentie. Door deze open access-applicatie in ontwikkeling is bewijsmateriaal in MS-revalidatie realtime toegankelijk en kan het gezondheidswerkers wereldwijd ondersteunen

De oude multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose is herzien in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (NVR), de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), de Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), Verenso, het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), de Beroepsvereniging van Professionals in Sociaal Werk (BPSW), Ergotherapie Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS), de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), MS Vereniging Nederland en de Federatie Medisch Specialisten.

bij de behandeling van patiënten met MS. Het overbrugt de kloof tussen systematische reviews en de klinische ­praktijk.”

Multidisciplinaire richtlijn Multiple Sclerose

ICF core-set Fysiotherapie MS Wat was jouw rol? “Mijn bijdrage aan de richtlijn bestond uit het samen met een andere auteur schrijven van de teksten op de uitgangsvragen loopproblemen, arm- en handfunctie en leefstijl (beweging). Alle teksten van de andere uitgangsvragen heb ik van commentaar voorzien.” Waar ben je het meest trots op? “Op de hoge mate van intrinsieke gedrevenheid van de collega’s om uiteindelijk de zorg aan patiënten te verbeteren.”

Dr. Marc Rietberg, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, paramedisch manager neurorevalidatie Amsterdam UMC, locaties AMC en VUmc m.rietberg@amsterdamumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis september 2021 | 39

FysioWijzer

Communicatierichtlijn Huisarts-Specialist-Paramedicus Eind 2020 werd de vernieuwde richtlijn HASP-paramedicus geïntroduceerd, gericht op een betere overdracht van patiëntinformatie tussen huisarts en specialist. Een snelle, veilige en correcte informatie-uitwisseling die leidt tot betere onderlinge samenwerking en betere patiëntenzorg.

Tekst: Jan van der Wel

Aanleiding Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus is belangrijk voor goede zorg voor de patiënt. Huisartsen en paramedici wilden de huidige richtlijn ‘Gestructureerde informatie-uitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut’ (richtlijn HAFT; 2012) herzien en verbreden naar een richtlijn voor alle paramedici. Dit leidde in 2018 tot een project in vervolg op de ontwikkelde richtlijn Informatieuitwisseling tussen Huisarts en Specialist (richtlijn HASP). Het doel van deze herziening was om voor de arts en paramedicus uitgangspunten vast te leggen over welke patiëntgegevens op welke momenten worden uitgewisseld.

NHG symposium Xxxxxxxxx

Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (Richtlijn HASP-paramedicus)

December 2020, versie 1.0 Bij deze richtlijn horen een online HASP-viewer en een samenvattingskaart, zie www.nhg.org/ict.

© 2020 Nederlands Huisartsen Genootschap Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van fotokopie, microfilm, druk of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG. © foto’s binnenwerk: NVH, Shutterstock, KNGF, NVD, EN en VvOCM

De opbrengsten van de richtlijn zijn: • de arts of paramedicus kan als verzender snel een goed bericht opstellen en er daarbij op vertrouwen dat het bericht goed aansluit bij de wensen van de ontvanger; • de arts en paramedicus ontvangen geen overbodige of dubbele berichten en de administratieve lasten worden hierdoor verminderd; • de richtlijn biedt een grondslag voor landelijk opererende leveranciers voor geautomatiseerde ondersteuning van berichtuitwisseling; • de richtlijn ondersteunt regionale samenwerkingsverbanden die de ­communicatie als onderdeel van kwaliteit van zorg ­willen oppakken als verbeterproject.

Werkwijze Het NHG begeleidde het traject en namens het KNGF waren Guus Meerhoff en Jan van der Wel onderdeel van de werkgroep. In december 2020 is de conceptrichtlijn HASP-paramedicus opgeleverd, voorzien van commentaar door het KNGF. In februari 2021 werd deze vastgesteld door het KNGF-bestuur. De werkgroep gaat vervolgens verder voor: 1. uitbreiding naar de uitwisseling met de specialist, de voorbereiding en communicatie van de richtlijn en implementatie, de actualisatie van use-cases; 2. de inventarisatie en evaluatie van de pilot en afstemming met de betrokken leveranciers van EPD’s en koppelvlakken.

Doel: reduceren administratieve lasten De nieuwe richtlijn HASP-paramedicus draagt nadrukkelijk bij aan het reduceren

40 | FysioPraxis september 2021

Betrokken partijen De volgende partijen zijn in 2018 met het project gestart: • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) • Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) • Ergotherapie Nederland (EN) • Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) • Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH) • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)

van de administratieve lasten voor de paramedische praktijk: • Uniforme werkwijze Door een uniforme werkwijze volgens de richtlijnen wordt het makkelijker om eenduidig berichten op te stellen en te versturen vanuit het EPD. Dat scheelt tijd. • Registratie aan de Bron Vanuit de in de richtlijn ingebouwde principes ‘eenheid van taal’ en ‘first time right’ (‘De eerste keer meteen goed’) uit Registratie aan de Bron hoeft de betrokken arts of paramedicus in een zorgproces of zorgketen geen aanvullende acties te ondernemen om de berichten door de verzender toe te (laten) lichten.

FysioWijzer

• Gedragscode Het model HASP-paramedicus voor informatie-uitwisseling tussen zorgverleners sluit naadloos aan bij de Gedragscode voor de fysiotherapeut voor wat betreft een zinvolle, tijdige en gerichte informatie-uitwisseling. • Landelijke ontwikkelingen Informatieberaad In het Informatieberaad werken overheid en zorgpartijen samen om afspraken, standaarden en voorzieningen te maken voor een duurzaam informatiestelsel. Dit doet het Informatieberaad aan de hand van vier outcome-doelen om zorggegevens veilig en betrouwbaar te kunnen delen. De staatssecretaris wil dat de zorg uiterlijk in 2023 uitsluitend elektronisch de gegevens van patiënten uitwisselt. Een uitwerking van dat beleid is dat uitwisselingsrichtlijnen als de HASPparamedicus de privacygevoelige en lastiger te verwerken papieren of mondelinge uitwisselingen overbodig maken. • Bestuurlijke akkoorden De bestuurlijke akkoorden van de huisartsenzorg en de paramedische zorg onderschrijven het belang van ICT, elektronische gegevensuitwisseling en gebruik van de bestaande standaarden en zorginformatie-bouwstenen (zibs). Deze akkoorden bepalen dat deze middelen belemmeringen moet wegnemen voor vastleggen, koppelen, ontsluiten en uitwisselen van patiënten andere gegevens via onder andere de Persoonlijke Gezondheids Omgeving (PGO). De richtlijn voorziet daarin. • Administratieve last Stroomlijning en standaardisering van de uitwisseling door middel van de richtlijn HASP-paramedicus ondersteunt het streven naar verlichting van de administratieve lasten door de voorbereiding op geautomatiseerde extractie van gegevens uit het EPD. Dus geen extra handelingen meer met ‘knippen en plakken’ of ‘overtypen’. • Aanknopingspunten implementatie IT-systemen De richtlijn geeft ook de aanknopingspunten voor implementatie in de

Kun je iets vertellen over het verloop van de pilot rond de richtlijn? “Het was toeval dat regio ZEL (Nootdorp, HvH, Delft) aan de gang wilde voor de paramedi en heel graag als proefregio wilde dienen voor de nieuwe HASP. Ik kende hen als een proactieve club om vanuit een implementatiehandboek stapsgewijs voortgang te boeken bij informatie-uitwisseling. Er zijn geen grote wijzigingen, wel is er meer ondersteuning van Zorgdomein dichter bij de praktijk. Nu is bijvoorbeeld de consultaanvraag paramedici Carinke I.C.M Buiting-van der Zon, projectleider NHG opgenomen als product.” Wat was de aanleiding voor het maken van de nieuwe richtlijn? “Er was een nieuwe richtlijn HASP voor informatieuitwisseling tussen huisarts en medisch specialist. En de richtlijn HASP voor de fysiotherapeut was nooit goed uitgerold. Paramedici wilden graag breed aanhaken.” Waarom is deze richtlijn zo belangrijk voor paramedici/verwijzers? “Mijn eigen fysiotherapeut - inmiddels met pensioen - zat zó te wachten op goede informatie-uitwisseling met de huisarts. Het is logisch dat we de paramedici opnemen in de informatieketens. En doordat het een landelijke richtlijn is, gedragen door het NHG en de paramedische verenigingen, die al bij Nictiz ligt voor een informatiestandaard, durven EPD-leveranciers van de paramedici ook in beweging te komen.”

IT-systemen van de zorgverleners. De ontwikkelaars van EPD-systemen zijn in de totstandkoming van de richtlijn actief betrokken. Resultaat daarvan: • het presenteren van de juiste invulformats (een invulscherm met de rubrieken in de juiste volgorde); • het aanreiken van de juiste rubrieken voor gegevensuitwisseling. Zo mogelijk met pull-down menu’s; • het voorzien in spiegelinformatie over juiste invulling en tijdigheid van de uitgewisselde informatie; • verzenden en ontvangen van informatie van en voor verwijzend arts

Waarom is ZorgDomein de logische plek om zo veel mogelijk huisartsen te laten werken met de herziene richtlijn? “Laat ik duidelijk zijn: de richtlijn kan ook worden nageleefd zonder ZorgDomein. Maar IT kan goed helpen om een richtlijn als deze na te leven. Bij het moment van informatieoverdracht staat het juiste sjabloon klaar. Dan kun je je als zorgverlener focussen op de inhoud in plaats van op wat ook al weer de standaard is.” Wat wil je de praktijken nog meegeven ten aanzien van de nieuwe richtlijn? “Voor de huisarts: de brief wordt beter als je de mouse over gebruikt. Die is vernieuwd: in ‘reden verwijzing’ (voor de huisarts) of ‘reden bericht’ staat precies wat de ontvanger graag leest. Lees die mouseovertekst weer eens een paar keer.”

of PGO is voorbereid om te worden gedaan met één druk op de knop.

Pilot Midden-Delfland Zorgorganisatie Eerste Lijn (ZEL) in de regio Nieuwe Waterweg Noord en Delfland, Westland en Oostland verzorgde tussen november 2020 en februari 2021 als eerste regio een pilot van de ­richtlijn. De fysiotherapeuten van Zorggroep Fysiotherapie Eerste Lijn (FEL) dragen bij aan de pilot. Deze pilot geeft onder andere diepere inzichten over de administratieve lasten en communicatie tussen zorgverleners. Ook worden knelFysioPraxis september 2021 | 41

FysioWijzer

punten verzameld en tips over wat beter kan. De pilot wordt nu geëvalueerd met twee enquêtes onder de deelnemers én een screening van de rapportages op aansluiting op de actuele richtlijn. Zorgregio ZEL (Nootdorp, HvH, Delft) is een proactieve club en wilde in 2020 vanuit een eigen implementatiehandboek stapsgewijs voortgang boeken bij informatie-uitwisseling. Zij wilden voor de paramedici met de nieuwe HASP graag dienen als proefregio. In die pilotfase, en voor de introductie van de vernieuwde richtlijn HASP-paramedicus, liep de implementatie in die regio vanuit een aantal huisartspraktijken en de paramedici die naar hen verwijzen. De onderzoeksvragen van de ZEL-pilot

42 | FysioPraxis september 2021

waren gericht op het inventariseren van ­knelpunten voor de implementatie: 1. inventariseren welke informatiestromen er zijn; 2. inventariseren welke middelen gebruikt worden voor informatieoverdracht;  3. informatie vergaren over de volledigheid en eenduidigheid van de informatiestromen.

dossieroverdracht van de huisartsen. Aan de koepels die aan de richtlijn deelnemen wordt gevraagd om mee te werken aan de invulling van de dataset.

Implementatie in het werkveld Het KNGF heeft in juli 2021 een projectleider voor de implementatie van de richtlijn onder fysiotherapeuten aangesteld.

Informatiestandaard Naar verwachting wordt dit jaar door Nictiz de informatiestandaard onder de uitwisselingsrichtlijn opgeleverd. De verwachting is dat Nictiz in september start met de specificatie van de dataset met zorginformatiebouwstenen (standaard datablokken) die ook gebruikt worden in

Jan van der Wel, adviseur Interoperabiliteit KNGF

j.vanderwel@kngf.nl

Tot wel 40% van uw revaliderende patiënten is ondervoed1 met verlies van spiermassa -en kracht als mogelijk gevolg!2

ONTDEK WAT JIJ KUNT DOEN Scan de QR-code voor meer informatie

over ondervoeding

Wilt u meer informatie of advies? Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice: 0800-022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) medischevoeding@nutricia.com www.nutricia.nl Nutricia Nederland B.V. Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer FortiFit® Energy is een voeding voor medisch gebruik. Dieetvoeding bij ziektegerelateerde ondervoeding en spierverlies. Uitsluitend te gebruiken onder medisch toezicht. 1. Van Zwienen-Pot J et al. Clin Nutr 2017;Jun;36(3):755-9. • 2. Verstraeten LMG, et al. Clin. Nutr. 2021; Feb 11:S0261-5614

Meer informatie

DE JUISTE VOEDING + GEPASTE BEWEGING

= SUPER BLIJ.

(HER)ACTIVEER de

MOBILITEIT

DE KRACHT VAN EEN UNIEKE COMBINATIE. RESOURCE® ACTIV is een volledige medische voeding met een specifieke combinatie van kwalitatieve eiwitten, omega-3, vitamine D en calcium. Deze medische voeding wordt ingezet bij ondervoeding en demobilisatie, ter ondersteuning van de spiermassa en botdichtheid. Voeding voor medisch gebruik moet onder medisch toezicht worden gebruikt. Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout www.NestleHealthScience.nl