FysioPraxis -2- Maart 2021

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Dansen met Parkinson, NAH en chronische pijn

Patiëntwaarden in de praktijk

jaargang 30 maart 2021 nr 2

Behandeling van sportgerelateerde kramp

Gymna Nederland Nu geopend

Nieuw Bezoek ons in onze gloednieuwe showroom in Hapert of via gymna-shop.nl.

Gymna Nederland | info@gymna-shop.nl Industrieweg 5a, 5527 AJ Hapert | Tel. 085 9029830. www.gymna-shop.nl

Ontvang een geschenk bij je bezoek (zolang de voorraad strekt)

Uw praktijk. Onze zorg.

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie en eindredactie

redactioneel

Andere samenstelling, zelfde doel

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Sjaak Bruins E: sjaak@crossmedianederland.com T: 010-7421945 www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2021 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Afgelopen jaar heeft de redactie, net als vele andere teams, vanwege corona voornamelijk digitaal vergaderd. Daarom hebben we digitaal afscheid genomen van Caroline Speksnijder, die in mei 2020 de redactie na bijna acht jaar verliet. Gelukkig heb ik haar opvolger, Judith de Rooij, nog twee keer in het echt gezien voordat we genoodzaakt waren om het slechts met een 2D-versie van elkaar te doen.

Judith is een gedreven onderzoeker en fysiotherapeut en dat zie je terug in haar redactiewerk; ze analyseert, vraagt door en kijkt naar andere mogelijkheden om onderwerpen uit te lichten.

Sinds september is Liesbeth Immink onze vaste kracht als coördinator/ eindredacteur. Zij is de spil in de dagelijkse workflow van de redactie.

Met haar organisatietalent en taalkennis zorgt ze voor heldere teksten en structuur in alle redactionele stukken en artikelen.

Deze maand vindt er nog een wijziging in de samenstelling plaats: Karin Haks geeft na acht jaar het redactiestokje door aan Sander van de Hoef. Het merendeel van de redactieleden heeft Sander zelfs alleen via het scherm leren kennen. Dan merk je dat gedrevenheid en professionaliteit zich niet laten beperken door een scherm. Sander is een fysiotherapeut in hart en nieren en combineert zijn werk in de eerstelijnspraktijk met het docentschap en onderzoek.

Op pagina 35 blikt Karin Haks terug op haar tijd als redactielid. We gaan haar jarenlange ervaring en kennis missen in het redactieteam, waar ze ons met haar observaties en kritische blik scherp hield. Met haar immer positieve inslag wens ik iedereen een Karin toe in het team.

Met deze nieuwe samenstelling blijft het doel van de redactie hetzelfde: relevante, actuele kennis en ervaringen van fysiotherapeuten met jou delen. Bovendien willen wij je inspireren en uitdagen om nieuwe wetenschappelijk onderbouwde behandeltechnieken toe te passen in jouw dagelijkse praktijk.

Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Christian Kamminga

Namens de redactie, Saskia Bon

ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis maart 2021 | 3

op de cover

Ronald van der Heijden Wie ben je?

Ik ben Ronald van der Heijden, kinderfysiotherapeut MSc en ParkinsonNetfysiotherapeut. Samen met twee mede-eigenaren, Ralph Lases en Jorn Buter, run ik een praktijk genaamd Fynesse Fysiotherapie in Leeuwarden.

Waar is de coverfoto gemaakt?

Op één van de acht locaties waar de Dans op Receptlessen voor patiënten met Parkinson en hun mantel­ zorgers worden gegeven.

Ik lees FysioPraxis vooral…

Foto: Christian Kamminga

… om op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen binnen mijn specialisaties.

Ik ben er trots op… … dat ik in onze praktijk mijn visie kwijt kan. Doordat we ons

binnen Fynesse Fysiotherapie met alle collega’s steeds verder specialiseren, zijn we steeds beter in staat om fysiotherapie op maat te leveren.

We kijken verder dan fysiotherapie alleen: we kijken ook naar wat de patiënt nodig heeft op andere domeinen.

Daarom ben ik er ook trots op dat uit deze visie Dans op Recept is ontstaan. (Lees meer over Dans op Recept op pag. 8, red.)

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik vanuit mijn sportverleden veel in aanraking kwam met fysiotherapie, waardoor mijn inter­esse werd gewekt in de vraag hoe het ­menselijk lichaam in elkaar zit en hoe het weer optimaal kan ­herstellen.

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag!

Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daar graag toe uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda KNGF-scholingen

April

Mei

Juni

ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

ONLINE Lezing Spiegeltherapie in de ­revalidatie

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale ­positieduizeligheid (BPPD)

18 mei

3 juni

ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

ONLINE Lezing KNGF-richtlijn COPD

19 mei

14 juni

ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale ­positieduizeligheid (BPPD)

ONLINE Lezing Spiegeltherapie in de ­revalidatie

20 mei

15 juni

ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

13 april

14 april ONLINE KNGF-workshop Effectieve Dossiervoering

15 april ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale ­positieduizeligheid (BPPD)

19 april ONLINE Lezing Spiegeltherapie in de ­revalidatie

17 mei

2 juni

24 juni ONLINE KNGF-workshop Benigne paroxysmale ­positieduizeligheid (BPPD)

• Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

4 | FysioPraxis maart 2021

inhoud

Verder

8

20

6 Stage-impressie: Hanna van Aalten 6 Geschiedenis: witness seminars 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 12 Column Arianne Verhagen 13 Patiënt in beeld 18 Opinie: verlies je patiënt niet uit het oog 19 Studenten in actie op de COVID-IC 25 Lectorale rede: complexe pijn 28 Incidenten en uitspraken 30 Wetenschap – samenvatting

Specialistenkatern

14

22

8 Dans op Recept

20 NVZF-subsidie

In Leeuwarden is in 2015 Dans op Recept opgezet, met als doel patiënten met Parkinson op een laagdrempelige manier in beweging te krijgen én te houden.

Het project bleek een schot in de roos.

Inmiddels is het initiatief uitgerold door heel Friesland en worden de lessen vanaf april ook aan patiënten met NAH en chronische pijnklachten gegeven. Het project laat goed zien hoe organisaties binnen en buiten de zorg elkaar kunnen vinden en versterken.

14 Patiëntwaarden

Fysiotherapie is relatie- en waardegedreven. Patiëntgerichte zorg en evidence-­ based practice zijn concepten die staan voor het leveren van waardegedreven zorg waarbij de patiënt en zijn waarden centraal staan. Toch lijken fysiotherapeuten beperkte kennis te hebben van patiënt­waarden. Dan rijst de vraag: welke ­patiëntwaarden spelen nou eigenlijk een rol in de fysiotherapiepraktijk?

Elk jaar looft de NVZF een aanmoedigingssubsidie uit voor het meest veel­belovende onderzoeks- of innovatieproject op het gebied van ziekenhuisfysio­therapie. In november 2020 won Barbara Tempert-de Haan, fysiotherapeut in het Medisch Spectrum Twente, de subsidie ter hoogte van € 2.500,-. Voor welk onderzoek werd ze genomineerd en wie maakten er nog meer kans op de NVZF-subsidie?

22 Sportgerelateerde kramp

Sportgerelateerde spierkramp is nog steeds een onbegrepen fenomeen.

Binnen de sportwereld is er een wildgroei aan behandelstrategieën, maar wetenschappelijke onderbouwing voor veel van deze methoden ontbreekt.

Deze casus illustreert de typische klinische presentatie van sportgerelateerde kramp bij een duursporter en beschrijft een scorelijst en een mogelijke therapeutische interventie.

32 NVMT: evidencebased onderzoek?

33 VHVL: HVLfysiotherapie erkend specialisme

KNGF-katern

35 In het zonnetje: Karin Haks 36 Achter het nieuws: update zzp-dossier 39 Achter het nieuws: Innovatie Platform Fysiotherapie 41 Jaaroverzicht FysioPraxis FysioPraxis maart 2021 | 5

studenten en SGF

De stage van Hanna van Aalten

‘Noodzaak van scapulair bewegingsbeeld en observatie’

Wie ben je en waar studeer je?

Ik ben Hanna van Aalten (21). In februari ben ik afgestudeerd als fysiotherapeut aan de HAN in Nijmegen.

Waar loop je stage?

Mijn afstudeerstage liep ik op de a ­ fdeling Revalidatie in het Radboudumc. Hier zag ik op de polikliniek vooral mensen met neuromusculaire aandoeningen.

Wat heb je tijdens je stage gedaan?

Het Radboudumc is een gespecialiseerd centrum voor neuromusculaire aandoeningen. De dagen waren intensief en afwisselend, ze vlogen voorbij. Ik heb veel diagnostiek en controle-behandelingen uitgevoerd. Bij deze p ­ atiëntenpopulatie

lag de focus vooral op functioneel bewegen en behoud van functie. Ik ben hierdoor creatiever geworden in de oefentherapie door te variëren met i­ mpliciet en expliciet leren.

en spierversterkende oefeningen. Bij het Radboudumc heb ik geleerd hoe belangrijk het scapulair bewegingsbeeld is, hoe je dit kan observeren en hoe je dit met coördinatieve oefentherapie kan ­verbeteren.

Wat viel je op of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken?

Tijdens de opleiding ben je vooral op zoek naar houvast en een standaard aanpak. In het Radboudumc heb ik geleerd klinimetrie en interventies niet ‘protocollair’ in te zetten, maar patiëntspecifiek. Ik heb ervaren hoe betekenisvol, maar tegelijkertijd ook c­ onfronterend ons vak kan zijn. Ook heb ik veel schouderproblematiek gezien.

Vanuit de opleiding hebben we hierbij vooral geleerd te kijken naar de schouder

Ja! De stage heeft mij enthousiast gemaakt over de revalidatie- en zieken­ huissetting. Ik haal energie uit het puzzelen met complexe casuïstiek. Het ­multidisciplinair samenwerken zorgt ervoor dat ik holistisch blijf kijken.

Beschrijf je stageadres in 3 woorden Uitdagend, specialistisch, inspirerend!

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Witness seminars, een bijzondere oral history!

Een witness seminar is een speciale vorm van ‘oral history’ (mondelinge geschiedenis): een vorm van wetenschappelijk onderzoek naar het verleden door het systematisch verzamelen en vastleggen van individuele herinneringen aan een gebeurtenis of tijdsperiode. Het is een methode van onderzoek waardoor vragen over het verleden kunnen worden beantwoord.

Op het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland op Urk is inmiddels ervaring opgedaan met het ontwikkelen en uitvoeren van deze seminars.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Bij een witness seminar discussiëren verschillende deskundigen/fysiotherapeuten met elkaar over (hun herinneringen aan) een van te voren vastgesteld onderwerp uit een afgesproken tijdsperiode, bijvoorbeeld: de opkomst en neergang in de twintigste eeuw van de fysiotechniek in Nederland, de plek van massagetherapie in de periode 1965-2015, de verwetenschappelijking in het onderwijs van de

6 | FysioPraxis maart 2021

fysiotherapeut in de periode 1970-2020 of fysiotherapeutische behandeling van patiënten met chronisch pijn in de periode 1970-2020.

Het doel van een witness seminar is vooral om het verleden te kleuren en mede daardoor beter te kunnen begrijpen. De seminars zijn te zien als een vorm van open peer review, waarbij meningen en visies onmiddellijk in de groep worden getoetst, verworpen of bijgestuurd.

Artsen op het Trefpunt Medische Geschiedenis ­Nederland wisselen ervaringen uit tijdens een witness seminar

Al het materiaal wordt gearchiveerd en geeft kennis over en inzicht in de oorsprong van het vak en bepaalde ontwikkelingen. De bijeenkomsten kunnen antwoord geven op veel vragen over bepaalde ontwikkelingen, de context en het perspectief van de therapeut. Daarnaast kunnen ze bijdragen aan later historisch onderzoek.

Meer informatie over de witness seminars of over Stichting Geschiedenis Fysiotherapie vind je op: www.sgfinfo.nl.

Het volledige artikel is te vinden op: www.kngf.nl/fysiopraxis.

kort nieuws

Onderzoek Ecorys: bewijs voor effectiviteit fysio- en oefentherapie In februari publiceerde onderzoeks- en consultancybureau Ecorys het rapport ‘Substitutie van zorg. Fysio- en oe­fentherapie op de juiste plek’. Dit rapport is het resultaat van een onderzoek naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit van fysiotherapie en oefentherapie, dat aantoont dat deze vormen van zorg bij 27 van de 39 onderzochte aandoeningen effectief zijn.

Het KNGF, de Stichting Keurmerk Fysiotherapie en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM) pleiten voor opname en volledige vergoeding van alle oefen- en fysiotherapie voor chronische aandoeningen in de basisverzekering, juist omdat deze vorm van zorg veel dure behandelingen in de tweede lijn kan voorkomen.

Lees hier het rapport ‘Substitutie van zorg. Fysio- en oefentherapie op de juiste plek’

Annelies PoolGoudzwaard bijzonder hoogleraar Bekkenfysiotherapie Dr. Annelies Pool-Goudzwaard is per 1 juni 2020 benoemd als bijzonder hoogleraar Bekkenfysiotherapie aan de Faculteit der Gedrag en Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam. De leeropdracht behelst ‘bekken- en bekkenbodemgerelateerde dysfuncties’. De inaugurele rede zal medio 2022 plaatsvinden.

Daarnaast is Annelies hoofd van de universitaire fysiotherapie-opleiding bij SOMT University of Physiotherapy te Amersfoort.

column

Zelflerend?

Beste collega, Mijn nieuwe thermostaat is zelflerend, en dat verwachten we ook van jou. Nou is het aantal beslissingen voor een thermostaat beperkt en blijft de omgeving vrij stabiel, wat nauwkeurige voorspellingen mogelijk maakt. Dat geldt niet voor ons werk. Natuurlijk zijn daar ook ‘simpele’ problemen, waarbij vanuit de diagnose de therapie al duidelijk is en alleen uitgevoerd hoeft te worden. Of iets als simpel aangemerkt wordt, is echter niet alleen afhankelijk van het probleem, maar ook van de waarnemer. De bereidheid om verder te kijken is daarbij een essentiële, morele voorwaarde.

Ik gebruik graag het door Schön en Argyris begonnen onderscheid tussen single, double en triple loop learning. De thermostaat is een voorbeeld van single loop learning: het is te koud, dus gaat de verwarming aan. Met deze logica kun je goed uitleggen waarom een plaatfixatie bij een fractuur verstandig is. Het is ook het niveau waarop instructie en standaardisatie goed werken, dus vooral voor beginners en kwaliteitscontroleurs.

Het wordt gecompliceerder als mijn verwarming steeds aanslaat vanwege een gebrek aan isolatie, of de deur die ik altijd open laat staan. Als ik alleen let op de temperatuur op mijn display, zal ik dit probleem niet snel opmerken, daar is double loop voor nodig. Zie hier het misverstand waar ons vak groot mee is geworden (een nekkraag bij een instabiele nek na een aanrijding, massage bij een patiënt met lagerugpijn, strikt NDT na CVA): het helpt toch?

De invullingen van de derde loop lopen een beetje uiteen, van leren leren tot de manier waarop we bepalen welke doelen het waard zijn om na te streven. Dat laatste is ethiek: de beelden over goed (samen)leven.

Betere isolatie is goed, maar met een breder perspectief komen meer waarden en handelingsopties in beeld dan alleen stoken of isoleren, bijvoorbeeld in relatie tot klimaatverandering. Dat is wat ik hoop dat wij in ons werk zullen doen: door een breder perspectief meer en betere (be)handelingen vinden, waarbij niet behandelen een tot nu toe (zowel moreel, PROM-technisch als financieel) ondergewaardeerde optie is.

Trouwens, bij ons verandert niet alleen de omgeving, maar de patiënt ook. Die moet bij veel klachten en aandoeningen zichzelf opnieuw uitvinden, kan helemaal niet terug naar ‘normaal’. Goede zorg zou idealiter altijd triple loop moeten zijn. Voor deze transformatie bij de patiënt, moeten wij ook een transformatie doormaken en (even stoken) anders leren omgaan met de aantrekkingskracht van single loop-oplossingen.

Dit idealisme heeft met visie te maken. Mijn advies is daarom: intervisie!

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis maart 2021 | 7

nieuwe praktijken

Na patiënten met Parkinson nu ook voor patiënten met NAH en chronische pijn

Dans op Recept: onbeperkt in beweging blijven

In Leeuwarden is in 2015 Dans op Recept opgezet, met als doel patiënten met Parkinson op een laagdrempelige manier in beweging te krijgen én te houden. Het project bleek een schot in de roos. Inmiddels is het initiatief uitgerold door heel Friesland en worden de lessen vanaf april ook aan patiënten met NAH en chronische pijnklachten gegeven.

Het project laat goed zien hoe organisaties binnen en buiten de zorg elkaar kunnen vinden en versterken.

Tekst: Brenda van Dam | Foto’s: Christian Kamminga en Johan van der Klaauw

Fysiotherapeut Ronald van der Heijden en dansdocent en choreograaf Marlien Seinstra zijn de initiatiefnemers van Dans

op Recept. Van der Heijden is mede-­ eigenaar van Fynesse Fysiotherapie in Leeuwarden en behandelt veel mensen met de ziekte van Parkinson. Hij vertelt hoe Dans op Recept is ontstaan. “Ik wilde graag een vervolg geven aan mijn

fysiotherapiebehandelingen, want ik zag mensen met Parkinson een aantal maanden later vaak weer terugkomen in de praktijk, omdat voor hen in beweging blijven zo moeilijk is. Toen ik de literatuur indook, en ook de nieuwste KNGF-

Fysiotherapeut Ronald van der Heijden (rechts) en dansdocent Marlien Seinstra (links) dansen met een deelnemer (midden)

8 | FysioPraxis maart 2021

richtlijn ziekte van Parkinson las, bleek dat dansen een hele mooie vorm van bewegen is voor mensen met Parkinson.

Ik ging op onderzoek uit en kwam erachter dat in Friesland, Groningen en Drenthe zoiets nog helemaal niet gegeven werd.”

Van der Heijden benaderde dansdocent Marlien Seinstra. Zij was meteen enthousiast om danslessen te gaan verzorgen.

Van der Heijden: “We hebben het erover gehad hoe dat tot stand moest komen, waar je als dansdocent bij deze mensen op moest letten. We zijn toen een pilot gaan draaien in Leeuwarden. Na een jaar wilde Marlien een dansvoorstelling maken. Als fysiotherapeut dacht ik dat zoiets veel te belastend zou zijn, maar zij heeft het met de mensen zelf overlegd en die wilden dat wel. En zo kwam er een voorstelling met 25 patiënten, waarin zij mij volledig hebben overdonderd.” De voorstelling getiteld Dans, vecht, huil, lach, bid, werk en bewonder is uiteindelijk negen keer in Friesland opgevoerd.

Zichtbaar worden Dansdocent Marlien Seinstra: “Het mooie van een voorstelling maken, is dat je op weg ernaartoe heel intiem bezig bent, in de kleine setting van een danslokaal. En dan opeens ben je voor heel veel mensen zichtbaar op het podium van een theater! Bij de allereerste voorstelling hadden we veel publiciteit en er zat ook iemand van de provincie Friesland in de zaal, die het project heel interessant vond.

Zij spoorde ons aan het concept verder te gaan ontwikkelen. Dat is eigenlijk de motor geweest om Dans op Recept uit te rollen voor de hele provincie.” Van der Heijden besloot de stichting Parkinson in Beweging op te richten en vandaaruit

Scène uit de voorstelling Een week uit het leven van...

met Seinstra Dans op Recept verder uit te bouwen. Daarbij kregen ze inhoudelijke ondersteuning van Wya Feenstra, revalidatiearts bij Friesland Revalidatie, die ook onderzoek doet naar het effect van de danslessen. Marloes Schreur van de gemeente Leeuwarden hielp met het opbouwen van een netwerk.

zaken heel mooi te trainen. We hebben uitgelegd wat de theorieën achter deze fysiotherapeutische behandelingen zijn om dansdocenten een goede basis mee te geven, maar daarbij aangegeven dat de dansles op zich geen therapie moet worden. Het plezier in dansen en bewegen staat voorop.”

Dansdocenten opleiden

Géén patiënt

Om op grotere schaal lessen aan te kunnen bieden, was het nodig om nieuwe dansdocenten op te leiden en werd er een tweedaagse scholing opgezet. “Dans heeft van zichzelf al heel veel aspecten in zich die goed werken bij Parkinson. Dat wilden we de dansdocenten met name meegeven”, vertelt Feenstra. “Cueing bijvoorbeeld, is bij Parkinson een gangbare behandelstrategie; door middel van ritme kun je mensen makkelijker laten bewegen. Een andere methode is LSVT BIG, waarbij je patiënten grote bewegingen leert maken. Patiënten met Parkinson gaan door de ziekte steeds kleiner ­bewegen. Bij dans zijn dit soort

Veel mensen komen met hun mantelzorger. Ook zij mogen deelnemen aan de les.

De lessen zijn in principe voor iedereen, vertelt Seinstra. “Of je nu wel of niet kunt lopen, er is geen beperking. De meeste deelnemers kunnen nog gewoon lopen en doen staand mee; voor wie dat niet kan, is meedoen zittend op een stoel een alternatief. Ik heb ook wel mensen in de les gehad die licht dementerend waren; we vinden voor iedereen wel een vorm.”

Fysiotherapeuten en zorgverleners in het algemeen zijn vaak iets voorzichtiger dan dansdocenten, heeft Feenstra gemerkt. “Fysiotherapeuten zijn wat conservatiever, vragen zich af of iets wel kan. Dansdocenten zijn veel vrijer en dat stimuleert. Ze benaderen mensen niet als patiënt, maar als danser en dat brengt zo’n extra dimensie met zich mee! Dat zag je ook goed in de eerste voorstelling, daar zaten ook neurologen in de zaal.

Die waren echt flabbergasted over wat de mensen op het podium lieten zien.

Daarom bieden we de danslessen ook »

Reactie van een deelnemer: ‘Ik voel mij danser, geen patiënt’

FysioPraxis maart 2021 | 9

Dans op Recept-deelnemers volgen de bewegingen van dansdocent Marlien Seinstra

» zoveel mogelijk buiten de zorg aan in verschillende centra voor de kunsten. In de dansles zijn de deelnemers geen patiënt, maar danser.”

“De mindset van een patiënt die naar een zorgverlener gaat, of dat nu een fysio­therapeut is, een logopedist of een neuroloog, is heel anders dan de ­mindset van iemand die naar een ­dansles

Nieuwe doelgroepen Het project wordt steeds verder uitgerold. In 2019 is een tweede voorstelling ­gegeven, Een dag uit het leven van…, waar maar liefst honderd mensen met Parkin­ son, mantelzorgers en professionele dansers aan deelnamen. Een bijzondere combinatie. Er zijn inmiddels negen locaties in Friesland waar patiënten met Parkinson

Reactie van een deelnemer: ‘Tijdens het dansen valt de ziekte naar de achtergrond’ gaat”, merkt Van der Heijden op. En Seinstra haakt aan: “Mensen gaan naar een dansschool, naar een dansruimte met spiegels, een barre en een professionele muziekinstallatie, waar ’s middags gewoon balletles wordt gegeven. Dat stimuleert heel erg. Fysiotherapeuten hebben het vaak over therapietrouw, maar in de danslessen zijn mensen er gewoon altijd! Je werkt samen naar een voorstelling toe en ook het sociale aspect speelt mee: we sluiten bijvoorbeeld altijd af met koffie. Allemaal extra redenen om te komen.”

10 | FysioPraxis maart 2021

voor danslessen terechtkunnen. Die ­locaties draaien inmiddels allemaal zonder subsidie; mensen betalen een commerciële prijs variërend van € 7,50 tot € 10,- per les.

De volgende stap is nu het geven van danslessen aan mensen met NAH (zoals CVA) en aan mensen met chronische pijnklachten. Die pilot loopt inmiddels.

Feenstra: “Ook van deze groepen weten we wetenschappelijk gezien dat het heel belangrijk is dat ze in beweging komen en blijven. Dans lijkt ook voor deze doelgroep hiervoor een mooi middel. Bijkomend

voordeel is dat dans niet alleen fysiek activeert, uit onderzoek worden ook voorzichtig positieve resultaten gezien op het gebied van cognitief functioneren. Tijdens de danslessen wordt onder andere geheugen en dubbeltaken getraind: onthouden van danspasjes, luisteren naar muziek, niet tegen mededansers aanbotsen. Met improvisatie-opdrachten bijvoorbeeld wordt ook de creativiteit van de deelnemers gestimuleerd. Kortom, het biedt een uitdagende omgeving, die goed is aan te passen naar het niveau van het individu. Hiervan weten we dat dit de perfecte omstandigheden zijn om de plasticiteit van je hersenen te stimuleren.

Dit is vooral voor de Parkinson- en NAHpatiënten van belang.”

Samenwerking revalidatie Hoewel bewegen juist voor deze patiën­ ten zo belangrijk is, is in de praktijk het specifieke aanbod beperkt. Voor revalidatiearts Feenstra een extra reden om juist deze patiëntengroepen dansles aan te gaan bieden. “We zien dat deze patiënten na een revalidatietraject vol goede voornemens zijn om in beweging te blijven, want ze hebben tijdens hun revalidatie wel gemerkt hoe belangrijk dat is, maar na een halfjaar zijn er altijd wel redenen waarom het niet meer lukt. Dit is een

van de redenen waarom we dit traject in samenwerking met Revalidatie Friesland doen. In september hebben we binnen Revalidatie Friesland hierover gebrainstormd met fysiotherapeuten, ergotherapeuten en psychologen. We hebben de do’s en don’ts in kaart gebracht en inmiddels heeft Marlien vier pilotlessen ­gegeven. Daarbij was steeds een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een psycholoog of revalidatiearts aanwezig. Die lessen zijn we nu aan het uitwerken tot weer een nieuwe scholing aan de dansdocenten.”

Chronische pijn Zijn er verschillen tussen de diverse patiëntengroepen? Seinstra vindt van wel: “Ik vind dansen met mensen met chronische pijn echt heel anders dan met mensen met NAH of Parkinson. Er spelen heel andere dingen. Met name

Netwerk binnen en buiten de zorg Marloes Schreur is vanuit de gemeente Leeuwarden betrokken bij Dans op Recept. “Ik heb binnen de gemeente de rol om sociale en culturele organisatie met elkaar te verbinden. We willen kijken hoe we die onderlinge samenwerking met elkaar kunnen verstevigen. Leeuwarden is in 2018 culturele hoofdstad van Europa geweest en dat gebruiken we als vliegwiel. Dit project is een mooi voorbeeld waarbij je met elkaar een cultuur- en zorgnetwerk opbouwt. In februari kwamen er maar liefst 170 mensen op de beleefsessies af. Mensen vanuit de doelgroep, de gemeente, verzekeraars, fysiotherapeuten, huisartsen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals. We bouwen nu een sterk netwerk op voor Dans op Recept, maar er zijn natuurlijk ook andere culturele makers die kunnen profiteren van zo’n netwerk.

Een netwerk opbouwen kost tijd en die tijd en ruimte heb je niet altijd in een project. Wat we met Dans op Recept opbouwen proberen we te verankeren, zodat andere projecten in Friesland daar ook van kunnen profiteren en zo doorverwijzing vanuit de zorg naar cultuurparticipatie beter mogelijk gemaakt wordt.”

Reactie van een deelnemer: ‘Dat dansen geeft me het gevoel dat ik nog dingen kan en leer. Dat is goed voor mijn zelfvertrouwen’ bij het zelfbeeld of het zelfvertrouwen dat mensen hebben en het stellen van persoonlijke grenzen. Een groot deel van de groep is continu bezig over hun eigen grenzen heen te gaan, ook in de dansles.

Dus moet ik de les zo invullen dat zij zelf de regie nemen om niet te veel over hun grenzen heen te gaan en nog drie dagen met pijn zitten. Het is ook een enorm gemêleerde doelgroep, dus het is wel meer een zoektocht om het passend te maken.” In de scholing voor de dansdocenten zal voor deze aspecten extra aandacht zijn vanuit psychologisch en bewegings-agogisch perspectief.

Fysiotherapeut of dansleraar?

Zijn fysiotherapeuten ook geschikt om de danslessen te geven? Seinstra: “Binnen dit project kiezen we docenten die zijn afgestudeerd aan de dansacademie. Zij hebben een geschikte hbo-opleiding en zijn gewoon kunstenaar van beroep.” Van der Heijden is ook terughoudend: “Een dansdocent denkt heel anders dan een

fysiotherapeut. Dat zag ik al wel tijdens de scholing en tijdens de voorstelling. Dus schoenmaker, blijf bij je leest.” Feenstra: “Omgekeerd moeten dansdocenten niet op de stoel van de fysiotherapeut gaan zitten.”

In november 2020 heeft Dans op Recept de Code Culturele Diversiteit en Inclusie Award gewonnen. Dat bracht opnieuw publiciteit en ook veel vragen van geïnteresseerde fysiotherapeuten, die ook met het concept aan de slag zouden willen.

Seinstra benadrukt dat het vooral van belang is dat fysiotherapeuten zich realiseren dat zij kunnen doorverwijzen naar dansdocenten. “Wij hebben juist veel contact met de zorg. Ik denk dat je samen sterker staat. Het is fijn om te sparren en nieuwe informatie op te doen, maar je moet wel dicht bij je eigen vak blijven.”

Van der Heijden is absoluut niet bang om patiënten kwijt te raken. “Het maakt niet uit naar wie of wat je doorverwijst. Of het nu een dansschool, een zwemschool, een bokstrainer of een fitnessinstructeur is.

Het is mijn visie om zoveel mogelijk mensen in beweging te zetten. Kijk samen met de patiënt waar iemand plezier in heeft. Dan pas heb je de nazorg als fysiotherapeut goed geregeld. Vanuit het Parkinsonnet hebben Wya Feenstra en ik meegewerkt aan een onlinetraining voor sporttrainers, zodat zij zichzelf kunnen scholen over Parkinson. Maar je kunt ook gewoon contact opnemen met de sporttrainer bij jou om de hoek die helemaal niks over dat onderwerp weet.” Feenstra adviseert: “Denk in het belang van je patiënt ook eens buiten je eigen hokje. Dat is wat Ronald heeft gedaan en kijk eens wat dat heeft opgeleverd! De samenwerking met de dansdocenten is heel groot geworden en groeit nog steeds.”

· Kijk voor meer informatie en ­voorbeeldfilmpjes op: www.dansoprecept.nl en https://dedansdivisie.nl · Informatie over de onlinetraining voor sporttrainers: www.sporttrainersvoorparkinson.nl · Meer over dans (functietraining) bij Parkinson is te vinden in de KNGFrichtlijn ziekte van Parkinson ­(paragraaf C.2.3)

FysioPraxis maart 2021 | 11

column

Prijs Ik heb een prijs gewonnen! Per onge­ luk eigenlijk... Het hoofd van het ondersteunend personeel wilde een secretaresse voor een prijs nomineren en dat had ze, zoals gewoonlijk, giste­ ren al moeten doen. Dus had ze, om de aanvraag wat kracht bij te zetten, wat namen (waaronder de mijne) aan het formulier toegevoegd. Eerst kreeg ik een e-mail van hogerhand om me met de prijs te feliciteren, toen eentje van het Hoofd Ondersteuning, met de mededeling dat er helaas een foutje was gemaakt, een dag later gevolgd door het bericht dat de uitslag toch klopte. Eindelijk heb ik dus ook een prijs! Al is het er eentje in de categorie voor ondersteunend personeel, waar ik doorgaans niet toe gerekend word…

In december valt er altijd een ware prijzenregen hier. Vanaf de lagere

school krijgen kinderen, een beetje gelijk verdeeld ook, een prijs. Ik heb weleens aan de medewerkers gevraagd of wij ook niet eens een prijs moeten intro­ duceren, maar de meeste collega’s zijn een beetje zoals ik: dat is zo’n gedoe.

Ik moet altijd erg lachen om de prijzen die de afgestudeerde studenten elk jaar aan elkaar uitdelen. De meest mallotige prijzen komen voorbij. Dit jaar waren de meeste prijzen Zoom-gerelateerd natuur­ lijk. Iemand kreeg een prijs voor ‘meeste wifistoringen’ en voor ‘het vaakst in pyjama achter Zoom’. Ze delen zo tussen de 6 en 10 prijzen aan elkaar uit.

Ook geven ze daarnaast de eerstejaarsstudenten een prijs.

Bijvoorbeeld voor de meest veel­ belovende student. Bij veelbelovend moet je je dan niks serieus voorstellen. Ik

kende de student niet goed, maar mijn collega lag in een deuk en probeerde mij uit te leggen wat in dit geval ‘veel­ belovend’ betekende. Ik kan het hier helaas niet herhalen... Tot slot kreeg een van de jongens een eervolle ver­ melding, omdat het hem was gelukt zijn enorme biceps (43 cm in omtrek) in de mouwen van zijn bloes te krijgen.

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een ­column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de Univer­ sity of Technology Sydney (UTS) in Sydney. arianne.verhagen@uts.edu.au

ADVERTEREN IN Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

FYSIOPRAXIS? Neem dan contact op met

Sjaak Bruins Start 20e academisch jaar september 2021

010-742 10 20 sjaak@crossmedianederland.com

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Plug & Play

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

12 | FysioPraxis maart 2021

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Past binnen de KNGF-richtlijn Lage rugpijn Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

www.veldon.nl

E

info@veldon.nl

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Tiny: Eind 2017 werd ik tot mijn grote schrik geconfronteerd met borst­ kanker. Het traject dat volgde ging allesbehalve van een leien dakje.

In januari 2018 ben ik geopereerd: de tumor werd ruim weggesneden, er werd weefsel verplaatst en mijn aangedane borst werd verkleind.

Na de bestralingen verliep het herstel moeizaam. Necrose, verhar­ dingen en inwendig littekenweefsel op mijn borstspier waren erg pijnlijk en beperkten me enorm in mijn dagelijkse beweging. Daarnaast was mijn fysieke en mentale conditie door het medische traject met nasleep erg verslechterd.

Ik kreeg het advies om op zoek te gaan naar een oncologie-fysiotherapeut.

Door zowel mijn behandelend arts bij het Instituut Verbeeten als de plas­ tisch chirurg bij het Maastricht UMC+ werd ik doorverwezen naar Wolbert Fysio voor oncologische therapie.

Ik kwam terecht bij Gerdien van den Broek, gespecialiseerd in fysio­ therapeutische begeleiding bij kanker. In de maanden dat ik bij haar onder behandeling was, heeft zij geprobeerd om door middel van fascia­ therapie mijn borst en littekens weer soepel te krijgen. Daarnaast gaf ze me begeleiding bij het opbouwen van mijn conditie en mentale welzijn.

Toen duidelijk werd dat de fasciatechniek niet het gewenste resultaat ging geven, moest ik opnieuw geopereerd worden. Om conditioneel zo goed mogelijk voorbereid te zijn op de zware vervolgoperatie, ben ik, onder begeleiding van Gerdien, door blijven werken aan mijn conditie en spierkracht. Een half jaar later is door middel van een DIEP-­flapoperatie mijn borst alsnog geamputeerd en vervangen door eigen weefsel uit mijn buik.

Ik heb veel profijt gehad van de fysio-oncologische begeleiding van Gerdien op zowel het fysieke als het mentale vlak. Nu, drie jaar later, ben ik gelukkig weer volledig hersteld en sport ik met veel plezier twee keer per week in de Wolbert Vitaal Groep.

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Tiny een toelichting op de behandeling (zie pag. 29).

FysioPraxis maart 2021 | 13

wetenschap – kwalitatief onderzoek

Verbeteren van klinische besluitvorming

Patiëntwaarden in de fysiotherapiepraktijk Fysiotherapie is relatie- en waardegedreven. Patiëntgerichte zorg en evidence-based practice zijn concepten die staan voor het leveren van waardegedreven zorg waarbij de patiënt en zijn waarden centraal staan. Toch lijken fysio­ therape­uten beperkte kennis te hebben, of zich beperkt bewust te zijn, van patiëntwaarden (patient values). Het doel van deze studie is om te onderzoeken welke patiëntwaarden een rol spelen in de fysiotherapiepraktijk.

Tekst: Carla Bastemeijer, Hans van Ewijk, Jan Hazelzet en Lennard Voogt | Foto: Wiep van Apeldoorn

Een fysiotherapeutisch consult wordt gekenmerkt door een complexe interactie tussen de fysiotherapeut en de patiënt. Deze complexiteit is het gevolg van de vaak multifactoriële aard van een gezondheidsprobleem, het beperkte wetenschappelijke bewijs voor de fysiotherapeutische interventie en de unieke contextuele aspecten van de patiënt.

De spreekkamer is de plek waar deze complexiteit samenkomt. Echter, de samensmelting van verschillende werelden, van de fysiotherapeut en de patiënt, de vakman en de leek, de professionele expertise en de patiëntervaringen, is niet vanzelfsprekend. Hulpverleners ervaren regelmatig spanning tussen de kennis en ideeën die ze hebben over wat de beste behandeling is voor de patiënt en hetgeen de patiënt verwacht.1 Patiënten daarentegen voelen zich op hun beurt vaak niet gehoord of geloofd.2-5 Het gebrek aan begrip tussen beide partijen wordt mogelijk veroorzaakt door een beperkte kennis of aandacht van de hulpverlener voor de persoonlijke waarden en behoeften van de patiënt.6 Het begrip van patiëntwaarden is op dit ogenblik mogelijk incompleet, te abstract of onderbelicht.7-9

Kwaliteitszorg Waarden zijn principes die individuen, groepen of een samenleving hebben over wat goed of slecht zou zijn.10 Deze waar-

14 | FysioPraxis maart 2021

den worden vormgegeven gedurende de opvoeding en aangescherpt door opleiding, sociale contacten en life-events.11 Rokeach definieert waarden als overtuigingen die ons gedrag beïnvloeden en die ons morele kader vormgeven.12 In concepten als ‘evidence-based practice’ (EBP), ‘value-based practice’ (VBP) en ‘patient-centered care’ (PCC) wordt gesteld dat patiëntwaarden (patient values) de kern vormen van kwaliteitszorg.13-16 Men onderstreept het belang om rekening te houden met aspecten als serieus genomen worden, behandeld worden door een bekwame hulpverlener, gevoel van veiligheid en betrokken worden bij besluitvorming.17-20 Uit ons eerdere literatuuronderzoek van kwalitatieve studies naar de betekenis van patiëntwaarden weten we dat deze kunnen worden onderverdeeld in 3 thema’s: 1) waarden met betrekking tot het leven en de filosofie van de patiënt; 2) waarden die verband houden met de kenmerken en het gedrag van de hulpverlener; 3) waarden met betrekking tot de ­interactie tussen de patiënt en de hulpverlener.21 Het bleef echter onbekend of en hoe deze waarden en verwachtingen versmelten met de professionele interpretaties en hoe deze tijdens klinische ontmoetingen vorm krijgen.

Doel Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de patiëntwaarden van

patiënten met musculoskeletale pijn in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk. Deze bevindingen zullen worden gebruikt om onze eerder gevonden taxonomie te verrijken en verder te ontwikkelen voor de praktijk, onderwijs en wetenschap.

Methode Deze studie is een exploratieve kwalitatieve studie middels content-­analyse volgens Krippendorf.22 De 32-item COREQ-checklist is gebruikt voor rapportage.23 Softwareprogramma Atlas.ti werd gebruikt voor datamanagement, organisatie en interpretatie.24 Tussen juli 2015 en juli 2016 zijn er open interviews afgenomen bij zeventien deelnemers, die namens de hoofdonderzoeker werden uitgenodigd door hun behandelend fysiotherapeut uit drie verschillende eerstelijnsfysiotherapiepraktijken in Rotterdam. Patiënten kwamen in aanmerking als ze hulp zochten voor chronische of terugkerende musculoskeletale lagerug-, nek- en/of schouderpijn.

Deze gezondheidsproblemen komen het meest voor in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk, staan bekend om hun complexe biopsychosociale karakter en leken daarmee geschikt voor het doel van deze studie.25 Op basis van de eerder uitgevoerde literatuurstudie naar patient values, werden de drie eerder genoemde thema’s diepgaand besproken.21 Deelnemers werden aangemoedigd om hun gedachten te illustreren met daadwerkelijke ervaringen. Het interviewen werd beëin-

Figuur 1 Thema’s

Elementen

Sub-elementen

Uniciteit

Oprechte interesse

begrijpen. Het respecteren van de inbreng van de patiënt is belangrijk als uiting van onafhankelijkheid.

Deelnemer 1: “Want als je zelf iets kan doen, dan wordt je gevoel van afhankelijkheid minder. Dat gevoel is altijd naar. Het is wel een gegeven, maar het is mooi als je dat minimaliseert.”

Patiëntwaarden in de fysiotherapiepraktijk

Uniek individu Holistische visie

Het ‘Zelf’ Het "Zelf" Autonomie

Recht om zelf te beslissen Onafhankelijkheid Gelijkwaardigheid

Samenwerken

Thema 2: De hulpverlener

Ruimte creëren

Dit thema weerspiegelt de opvattingen van deelnemers over het gedrag van de fysiotherapeut en zijn praktijkvoering, waaronder ook moreel-ethische overwegingen. Vier elementen werden geïden­ tificeerd; 1) technisch bekwame hulpverlener, 2) gewetensvolle hulpverlener, 3) inlevende hulpverlener en 4) responsieve hulpverlener.

Leiding nemen

Interactie Empowerment

Grip geven Zelfmanagement Competent

Technisch bekwaam

Goede communicative Goede communicatieveeigenschappen eigenschappen Positief Proces- en doelgericht Moreel handelen in klinische besluitvorming

Gewetensvol

Moreel financieel-economisch handelen Regie voeren

De Professional De hulpverlener

Betrokken

Inlevend

Serieus nemen Persoonlijk contact Aanpassen Continuïteit van zorg

Responsief

Bewust van kwetsbaarheid en afhankelijkheid Grenzen respecteren Culturele sensitiviteit Veiligheid

Resultaten: de betekenis van patiëntwaarden

digd toen de laatste drie interviews geen nieuwe inzichten meer opleverden (saturatie).26 Twee onderzoekers hebben de transcripties afzonderlijk gelezen en audiobestanden beluisterd om betekenisvolle woorden, zinnen of alinea’s te coderen. Aansluitend werd onderzocht of de codes georganiseerd konden worden in de thema’s en elementen zoals gevonden in onze eerdere review.21

Resultaten De eerder gevonden taxonomie21 werd gebruikt om de data thematisch te organiseren, waardoor de volgende elementen zijn geïdentificeerd; 1) uniciteit, 2) autonomie, 3) technisch bekwame hulpverlener 4) gewetensvolle hulpverlener, 5) inlevende hulpverlener, 6) responsieve hulpverlener, 7) samenwerken en 8) empowerment (zie figuur 1).

Thema 1: Het ‘Zelf’ Dit thema bevat de brede opvattingen van de deelnemers over hun visie op gezondheidszorg en omvat twee elementen: 1) uniciteit en 2) autonomie.

Uniciteit Persoonlijke erkenning en de wens om als uniek individu gezien te worden is belang-

rijk. Deelnemers verwachten oprechte interesse in hun persoonlijke leefwereld en een holistische visie op gezondheid wordt gewaardeerd. Stoornissen en beperkingen moeten niet worden gezien als op zichzelf staande verschijnselen, maar als onderdeel van het geheel.

Deelnemer 5: “Ik denk dat de fysiotherapeut geïnteresseerd moet zijn in mijn dagelijkse leven. Wat ik voor werk doe, hoe ik mijn gezinssituatie ervaar. Of dat druk of spanningen geeft of niet. Ik denk dat het voor mijn klachten wel belangrijk is…”

Deelnemers erkennen dat sociale en psychologische factoren een belangrijke rol spelen bij gezondheidsproblemen en zijn bereid deze persoonlijke informatie te delen, mits dit nodig is voor het vormgeven van de behandeling. Een enkelvoudig gezondheidsprobleem vraagt immers niet altijd om persoonlijke interesse, maar soms gewoon om een kundige diagnose of een informatief gesprek.

Autonomie In de interviews werd gesproken over het recht om zelf te beslissen. De deelnemers willen goed geïnformeerd worden door de hulpverlener om zelf een goede beslissing te kunnen nemen of om de besluitvorming van de hulpverlener te kunnen

Technisch bekwame hulpverlener Alle deelnemers waarderen een competente fysiotherapeut, liefst ervaren en met goede communicatieve eigenschappen, waaronder openheid, eerlijkheid en directheid, en die zowel tijdens de behandeling als in de praktijkvoering positief is.

Deelnemer 5: “Het gevoel dat iemand precies weet wat hij doet. Dan heb je toch het gevoel dat het goed gaat komen. Je krijgt een iets optimistischer beeld, want het gaat in het begin natuurlijk niet in één keer heel soepel…”

Men verwacht een grondige analyse met duidelijke uitleg en informatie over het gezondheidsprobleem. Dit vereist een fysiotherapeut die proces- en doelgericht is.

Deelnemer 11: “… ik wil iemand die meedenkt en die ook kijkt naar mijn houding en hoe ik beweeg, zodat het gewoon helpt wat we doen.”

Het wordt juist gewaardeerd als de prognose of verwachtingen van de behandeling wordt aangepast als daar aanleiding voor is.

Deelnemer 15: “Omdat hij tijdens een behandeling of na meerdere behandelingen zijn plan best kan wijzigen, omdat het niet het resultaat heeft dat hij denkt dat het zou moeten hebben.”

Gewetensvolle hulpverlener Gewetensvol gedrag verwijst naar een kritische houding van de hulpverlener en zijn moreel bewustzijn waarin de belangen van de patiënt moeten prevaleren. Als eerste waarderen deelnemers dat hulpverleners moreel handelen in klinische besluitvorming. Er moet een blijvende betrokkenheid zijn en eerlijkheid, ook al FysioPraxis maart 2021 | 15

»

» is het probleem of de situatie complex.

De fysiotherapeut mag niet vervallen in een routinematig handelen en moet zijn professionele grenzen aangeven danwel handhaven.

Deelnemer 13: “In de tijd dat ze niet wisten wat ik had, werd er maar doorbehandeld. Een soort ritueel handelen. Er wordt niet meer geëvalueerd of het goed gaat, er wordt alleen maar behandeld… Het is beter als hij gewoon zou zeggen: ‘Ik weet niet hoe ik verder moet…’”

Ten tweede verwijst gewetensvol gedrag naar moreel financieel-economisch handelen. Deelnemers vinden dat economische belangen niet mogen prevaleren boven de hulpverlening.

Deelnemer 9: “Ik hoefde maar te bellen… Daar was altijd wel een plekje... Hij was echt maar vijf minuten met je bezig en dan was het gebeurd. Of acht minuten. En de eerste keer dat ik bij deze fysiotherapeut kwam, was hij meer dan een half uur bezig om me te mobiliseren en toen dacht ik bij mezelf: wat heeft die ander dan gedaan? Ik denk dat het een geldkwestie was...”

Ten slotte moet de fysiotherapeut zelf de regie voeren en eindverantwoordelijk zijn voor de besluitvorming in de behandeling. Controleverlies bij de fysiotherapeut door wet- en regelgeving, bijvoorbeeld de hoeveelheid dossiervoering of verplichte klinimetrie, zou tot te veel generalisatie en geprotocolleerde zorg leiden ten koste van de kwaliteit van de individuele zorg.

Deelnemer 6: “Nee... nou ja in zoverre… vanmorgen kwam er uit één van die soort evaluatieformulieren dat er niets bereikt is en toen had ik zoiets: ‘waarom moet je dat nu doen?’ Want dat is dan zo’n verplichte vragenlijst en toen had ik zoiets van ‘ho, dan is het net of er niets bereikt is’. Maar in mijn beleving is er heel veel bereikt.”

Inlevende hulpverlener Een substantieel deel van de interviews kan worden toegeschreven aan het ­inlevend vermogen van de fysiotherapeut. De deelnemers waarderen een betrokken hulpverlener die zich kan en wil inleven in een persoon met zijn unieke geschiedenis en vragen. Hij mag het gezondheidsprobleem niet generaliseren en bagatelliseren, de patiënt serieus nemen bleek een zeer belangrijke patiënt­waarde.

Deelnemer 17: “… één van de eerste dingen als je die drempel overkomt, is gelijk de aandacht die je krijgt, het oprecht luisteren naar je klachten.”

16 | FysioPraxis maart 2021

Langdurige behandelseries of een hoge frequentie kunnen leiden tot een diepere relatie en persoonlijk contact tussen de patiënt en hulpverlener. Het zorgt voor een ontspannen situatie waar ruimte is om samen van gedachten te wisselen.

Deelnemer 2: “Ja, ik vind wel dat je niet doorgeschoven moet worden van de één naar de ander. Daar moet een hele goede reden voor zijn. Dat moet uitgelegd zijn. … Maar het hoeft niet een voorwaarde te zijn, want het kan ook verfrissend zijn, een andere blik…”

Deelnemer 5: “Nee, je krijgt natuurlijk ook een band met iemand. Een paar keer in de week was ik hier. Dan heb je het niet alleen maar over je klachten…”

Deelnemers noemden expliciet de waarde van het bewust van kwetsbaarheid en afhankelijkheid zijn. In tegenstelling tot het sub-element ‘onafhankelijkheid’ in thema 1, is dit sub-element gericht op het feit dat patiënten in bepaalde situaties afhankelijk zijn van de kennis en vaardigheden van de hulpverlener. Hoewel de patiënt ‘autonomie’ bij de besluitvorming waardeert, waardeert men een fysiotherapeut die zich bewust is van de kwetsbaarheid van de patiënt als autonomie niet (meer) mogelijk is.

Responsieve hulpverlener Dit element refereert naar een hulpverlener die zich kan aanpassen aan de behoeften en omstandigheden van de individuele patiënt. Bijvoorbeeld de wijze van het verstrekken van informatie: Deelnemer 7: “Begrijpelijk, hij hoeft van mij niet uit te leggen hoe welke spier heet precies, want dat is heel medisch. Dat is heel technisch. Dat hoef ik niet… houd het zo simpel mogelijk…”

Ook moet continuïteit van zorg zoveel mogelijk worden nagestreefd.

Deelnemer 1: “Patiënten zitten in een hele kwetsbare positie, want je hebt iets en je maakt jezelf bezorgd en je hebt er zelf geen verstand van. Je bent dan toch afhankelijk van de hulpverlener.”

Evenzo moet de fysiotherapeut de pa­tiënts grenzen respecteren wat betreft de persoonlijke pijngrens en intimiteit. Alle geïnterviewde vrouwen bijvoorbeeld, verwezen naar het besef van ongelijkheid in de relatie tussen patiënt en hulpverlener wat betreft aanraken, uitkleden en persoonlijke ruimte. De helft van de vrouwen voelde zich vaak ongemakkelijk in hun ondergoed, vooral in het bijzijn van mannen.

hun bijdrage. Beide partijen moeten de bestaande onderlinge afhankelijkheid erkennen en hun verantwoordelijkheid nemen waarbij verwacht wordt dat hulpverleners, als experts, de leiding nemen.

Deelnemer 8: “Ik weet ook nog wel dat ik de eerste paar behandelingen onwijs veel heb gepraat en gevraagd, als afleiding van dat blote lijf. En dat is misschien ook wel waarom ik met oefentherapie begon. Hou je kleding maar aan en ga maar liggen.

Dat is veiliger.”

Empowerment De fysiotherapeut moet de deelnemers grip geven op hun eigen situatie en leren omgaan met het gezondheidsprobleem.

Empowerment omvat hulpverleners die patiënten helpen bij zelfmanagement (en preventie) door middel van tips, tools en oefeningen.

Sommige deelnemers wezen op het mogelijke belang van culturele sensitiviteit door rekening te houden met taalbarrières en religieuze verschillen.

Deelnemer 1: “Dit lijkt me in ieder geval zeer moeilijk in praktijken als deze met ontzettend veel allochtonen.

Die gewoon beperkt de taal beheersen. Dan denk ik ook dat je meer tijd nodig hebt…”

Als laatste noemden deelnemers bij dit element dat hygiëne en deugdelijkheid van de praktijk bijdraagt aan een gevoel van veiligheid.

Thema 3: Interactie Dit thema weerspiegelt het proces van interactie tussen de patiënt en de hulpverlener zelf, waarbij samenwerking en empowerment de kernelementen zijn en waar het ‘Zelf’ met ‘de hulpverlener’ verbonden wordt. De elementen onderscheiden zich van de andere thema’s door wederkerigheid en de verwachting van beiderzijdse inzet en betrokkenheid.

Samenwerken De interactie met de hulpverlener zou gebaseerd moeten zijn op gelijkwaardigheid en wederzijds respect in een open en begripvolle dialoog. Er moet ontspannen en laagdrempelig van gedachten kunnen worden gewisseld.

Deelnemer 13: “Ja, je moet ervan uitgaan dat degene die behandelt deskundig genoeg is, maar ik vind ook dat je commentaar mag geven als je denkt dat het niet volgens jouw plan loopt. Je moet niet het gevoel hebben dat dat negatieve consequenties heeft, dat er hiërarchie is...”

Deelnemers hechten waarde aan samenwerking en het ruimte creëren voor

Deelnemer 14: “Inspraak hebben. Dat wil ik wel. Maar nieuwe ideeën, dat laat ik echt over aan de therapeut.

Ik ga niet dingen lopen doen die je van internet af kan halen… daar moet je mee oppassen volgens mij.”

richtingen wijzen.1,30,31 Verder onderzoek naar het belang van patiëntwaarden is daardoor relevant en zal in verschillende richtingen moeten gaan. Ten eerste zijn er meer theoretische reflecties nodig om de relatie tussen wetenschappelijke evidentie en patiëntwaarden te verhelderen. Ten tweede is verder onderzoek nodig of een goede implementatie van patiëntwaarden in de dagelijkse praktijk, daadwerkelijk leidt tot een hogere ervaren kwaliteit van zorg door patiënten. Als laatste moet worden onderzocht hoe sensitiviteit voor patiëntwaarden kan worden aangeleerd tijdens het fysiotherapieonderwijs om al doende een gewetensvolle, inlevende en responsieve hulpverlener te worden.

Deelnemer 1: “Ik denk dat het wel belangrijk is om de patiënt ervan bewust te maken dat je zelf ook wel iets in de hand hebt. Dat een hulpverlener je ertoe zet om met je eigen proces van genezing bezig te zijn, want de hulpverlener kan jou helpen, maar ik denk dat je uiteindelijk zelf de belangrijkste factor bent in het proces van genezing of verbetering of wat dan ook.”

Discussie Hoewel patiëntwaarden belangrijk worden gevonden in kwaliteitszorg, is het grotendeels onduidelijk en onbekend hoe ze geïntegreerd moeten worden in klinische besluitvorming.7-9 Het expliciet maken van de inhoud van patiënt­ waarden en het categoriseren in een taxonomie is belangrijk, zodat het een achtergrond kan vormen waartegen fysiotherapeuten de implementatie van patiëntwaarden in de klinische praktijk, onderzoek en onderwijs kunnen bespreken.20,27-29 De taxonomie kan een tegenwicht vormen tegen een overdreven vertrouwen in wetenschappelijke evidentie als hoeksteen van de klinische praktijk.

Want evidentie en values zijn mooi in balans in de definitie van ‘evidence-­ based practice’, maar patiëntwaarden worden gemakkelijk vergeten of als minder belangrijk gezien in de dagelijkse praktijk waar nu standaardisatie, objectiviteit en verantwoording de leidende principes zijn voor kwaliteitszorg.30,31 De integratie van de verschillende soorten ‘kennis’ (wetenschappelijk bewijs versus morele waarden) is niet gemakkelijk en kan leiden tot klinische dilemma’s wanneer het wetenschappelijk bewijs en de patiëntwaarden in verschillende

Carla Bastemeijer, fysio- en manueel therapeut, buitenpromovendus Maatschappelijke Gezondheidszorg, ErasmusMC, Rotterdam Hans van Ewijk, emeritus hoogleraar Normatieve Professionalisering, Universiteit voor Humanistiek, Utrecht Jan Hazelzet, emeritus hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg, ErasmusMC, Rotterdam

Lennard Voogt, lector ­Kenniscentrum ­Zorginnovatie, Hogeschool Rotterdam, Rotterdam

c.bastemeijer@erasmusmc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis maart 2021 | 17

opinie

Patiëntwaarden in de fysiotherapiepraktijk

Verlies je patiënt niet uit het oog Met grote interesse hebben wij, leden van de Ethiekcommissie, het artikel Patiëntwaarden in de fysiotherapiepraktijk gelezen (pag. 14 t/m 17, red.).

Patiëntwaarden en reflectie staan bij ons hoog in het vaandel, vandaar dat we graag op dit artikel reflecteren.

het voeren van een diepgaand gesprek met de patiënt is niet voor iedereen even gemakkelijk en prettig, of we hebben er te weinig tijd voor.

Beroepscode Tekst: Marije Bunskoek en José van Esch-Smeenge

Fysiotherapeuten zijn specialisten in bewegen. Wij verminderen, verhelpen en voorkomen lichamelijke klachten en zorgen voor optimale bewegingsmogelijkheden voor onze patiënten. De afgelopen decennia heeft ons vakgebied een enorme sprong voorwaarts gemaakt. Handelden we twintig jaar geleden nog naar verworven kennis, tegenwoordig moet alles ­evidence-based zijn. We vragen ons af: hoe sensitief is deze test? Hoe specifiek die vragenlijst? In de dagelijkse praktijk slaan wij onze patiënten veel om de spreekwoordelijke oren met vragenlijsten, metingen en klinische tests. Maar slaan we hiermee de plank niet af en toe volledig mis?

Gezien worden De studie van Carla Bastemeijer e.a. onderzoekt welke patiëntwaarden een rol spelen in de fysiotherapiepraktijk. Uit deze studie blijkt dat patiënten zich graag gezien voelen. Nu zien wij hen de hele dag door, maar daarbij kijken we door onze fysiotherapiebril. Het is belangrijk om deze bril zo nu en dan af te zetten en de patiënt te zien als mens, niet als probleem aan het bewegingsapparaat.

Koorddansen De interactie tussen patiënt en fysiotherapeut wordt in de studie terecht omschreven als complex. Van de patiënt wordt een zo groot mogelijke mate van zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid verwacht. Van de fysiotherapeut wordt verwacht dat deze zich bewust is van de kwetsbaarheid en afhankelijkheid van de patiënt. De p ­ atiënt is afhankelijk van de fysiotherapeut, hij vraagt immers om hulp. Ook is hij kwetsbaar,

18 | FysioPraxis maart 2021

ten eerste vanwege het vertellen van zijn persoonlijke verhaal, ten tweede omdat hij ­ontkleed wordt onderzocht en behandeld. In deze afhankelijkheidsrelatie ­spelen waarden en normen, maar ook gevoelens en opvattingen van zowel de patiënt als de fysiotherapeut een belangrijke rol. Het vergt soms koorddanskwaliteiten om als fysiotherapeut alle waarden en normen van de ­patiënt te respecteren en hem ook echt te ‘zien’.

Hoe houd je enerzijds rekening met iemands autonomie (een belangrijke waarde in de principe-ethiek), als ook van de responsieve fysiotherapeut verwacht wordt dat hij zich bewust is van de kwetsbaarheid en de afhankelijkheid van de patiënt (belangrijke waarden in de zorgethiek).

Laten we wat vaker reflecteren op ons dagelijks handelen in het licht van de waarden en wensen van de patiënt in plaats van verbetering op range of motion of PSK-scores. Door het voeren van een open gesprek, waarin naast stoornissen en beperkingen ook de patiënt als uniek individu naar voren komt. Pak de Beroepscode voor de Fysiotherapeut daarbij als leidraad voor professioneel en moreel handelen.

Patiënten waarderen een betrokken fysiotherapeut met oprechte interesse in de persoonlijke leefwereld. Want zeg nou eerlijk, als je zelf bij de dokter zit wil je toch ook niet alleen maar lijstjes invullen of lab-uitslagen bespreken?

Uniciteit De fysiotherapeut zal zich altijd bewust moeten zijn van de ongelijkheid in de relatie. Juist dan komt namelijk iemands uniciteit onder druk te staan: het is moeilijk om die te uiten als je hulp nodig hebt, of oud en ziek bent. Het onderzoek van Bastemeijer e.a. geeft een helder inzicht in patiëntwaarden in de eerstelijnsfysio­ therapiepraktijk. Maar laten we ook eens stilstaan bij de patiënten van onze ­collega’s in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, de GGZ en de psychogeriatrie. Hoe houd je rekening met iemands waarden, als hij zich niet goed kan uitdrukken? Door de patiënt met zorgzaamheid te omringen kan die uniciteit het beste tot z’n recht komen.

Een patiënt vragen naar zijn of haar waarden lijkt de meest voor de hand liggende oplossing. Waarom lukt dat niet? Mogelijk is onze drang om alles te verklaren de onderliggende oorzaak. Of

Bekijk hier een filmpje over de ­Beroepscode voor de Fysiotherapeut.

Lees hier de volledige tekst van de Beroepscode voor de Fysiotherapeut.

Marije Bunskoek MPT, fysio­ therapeut ’s Heeren Loo, zorgethicus i.o, Universiteit voor Humanistiek, Utrecht José van Esch-Smeenge MSc, fysiotherapeut Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten, docent Gedrag & Communicatie, opleiding Fysiotherapie Hanze Hogeschool ethiekcommissie@kngf.nl

in de praktijk

Samenwerking op de COVID-19-IC

Studenten springen bij Tijdens de tweede coronagolf draaide de reguliere zorg zoveel mogelijk door. Hierdoor kwam in het Radboudumc in Nijmegen de beschikbaarheid van fysiotherapeuten op de Intensive Care (IC) in het gedrang. De druk was dermate toegenomen dat er extra handen aan het bed nodig waren om te helpen bij het positio­ neren van de patiënten op de IC. De vraag naar mensen met kennis van het bewegingsapparaat om deze ondersteuning te bieden kwam terecht bij het Fysiotherapie-Delta-stroom-team van de HAN University of Applied Sciences.

Tekst: Lars van Bemmel, Niels Jonkman, Indy Smits en Joost van Wijchen

Amper vierentwintig uur later waren er elf studenten en drie docenten geselecteerd. Die snelle actie is een van de voordelen van onderwijs in de Delta-stroom: als studenten hebben we de mogelijkheid ons eigen rooster vorm te geven en verdieping te zoeken buiten het curriculum om. Door die flexi­biliteit en de goede samenwerking met het Radboudumc konden we snel schakelen.

Draaien in shifts Met een korte intensieve scholing door Indy Smits werden wij klaargestoomd om samen met fysiotherapeuten van het Radboudumc de patiënten op de COVID-IC te positioneren. Om de ­gevolgen van de immobilisatie zoveel mogelijk te beperken is het van belang de patiënt zo comfortabel mogelijk te positioneren. Iedere vier uur wordt het hoofd van een patiënt (in buikligging) gedraaid. Daarvoor zijn drie personen nodig, waaronder een IC-verpleegkundige die de leiding neemt in verband met de beademingsapparatuur. Onder begeleiding van een fysiotherapeut van het Radboudumc draaiden we twee keer per dag, zeven dagen per week in shifts van maximaal drie uur. Bepakt in beschermende kleding liepen we over de afgesloten gangen van de IC-afdeling. We werden goed begeleid, waardoor er ruimte was om te wennen aan de b ­ ijzondere omstandigheden waarin gewerkt werd. Alle medewerkers op de IC-afdeling wisten dat wij studenten waren en namen de tijd om ons uitleg te geven.

Dat zorgde voor een veilige en prettige w ­ erkervaring.

Rust en nazorg Wat ons is bijgebleven, is dat ondanks de heftige situatie, er toch een gevoel van rust aanwezig was op de IC-afdeling. Een fijn gevoel, omdat het de eerste paar keer uiteraard toch spanning met zich meebracht. Zowel op de IC-afdeling als daarbuiten werd er gelukkig goed op ons gelet. Op verschillende manieren werd er aandacht besteed aan goede nazorg, bijvoorbeeld door direct na het verlaten van de IC-afdeling de mogelijkheid te bieden om na te praten over de ervaringen. Daarnaast was er zeven dagen per week de mogelijkheid om contact te hebben

Het draaiteam in vol ornaat

met docenten. Ook konden we praten met medewerkers van de medisch maatschappelijk dienst. De samenwerking ging dus verder dan de deuren van de IC-afdeling.

Optimale patiëntenzorg Tijdens deze periode nam elke student een filmpje op over zijn of haar ervaringen. Deze filmpjes zijn gebruikt om van elkaar te leren en om daar waar nodig de scholing bij te stellen. Het voornaamste wat we als studenten hebben geleerd, is hoe fysio­therapeuten kunnen inspelen op de huidige situatie en hoe belangrijk hun bijdrage is in de zorg aan IC-patiënten. Wij als studenten kunnen onze kennis over het bewegingsapparaat inzetten om voor elke patiënt een optimale houding te vinden. Dankzij de inzet van de fysiotherapeut kan tijdens de IC-opname, naast de reguliere behandeling van onder andere ademhalingsondersteuning en vroegmobilisatie, worden gewerkt aan het voorkomen en verminderen van complicaties, om zo het revalidatieproces te bevorderen. Zowel studenten, docenten als medewerkers van het Radboudumc hebben deze samenwerking als zeer positief ervaren. Wij hopen dat er in de toekomst meer mogelijkheden komen om ons steentje bij te dragen aan optimale patiëntenzorg.

Lars van Bemmel, t­ weedejaarsstudent fysiotherapie, HAN University of applied Sciences Niels Jonkman, tweedejaarsstudent f­ ysiotherapie, HAN University of applied Sciences Indy Smits, fysiotherapeut, Radboud­umc en docent fysiotherapie, HAN University of applied Sciences Joost van Wijchen, fysiotherapeut en hoofddocent fysiotherapie, HAN University of applied Sciences Indy.Smits@radboudumc.nl FysioPraxis maart 2021 | 19

wetenschap – subsidie

Aanmoedigingssubsidie ziekenhuisfysiotherapie

De winnaar en genomineerden van 2020 Elk jaar looft de NVZF een aanmoedigingssubsidie uit voor het meest veelbelovende onderzoeks- of innovatieproject op het gebied van ziekenhuisfysiotherapie. In november 2020 won Barbara Tempert-de Haan, fysiotherapeut in het Medisch Spectrum Twente, de subsidie ter hoogte van € 2.500,-. Voor welk onderzoek werd ze beloond met de NVZF-subsidie en wie maakten er nog meer kans? Een overzicht van de winnaar en de ‘runner-ups’.

Winnaar: Barbara Tempert-de Haan, ­fysiotherapeut, Medisch Spectrum Twente

Om welk onderzoek gaat het precies?

Neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) bij patiënten met COVID-19 op de Intensive Care.

Wat was de aanleiding?

In 2013 zijn wij als fysiotherapeuten van het Medisch Spectrum Twente gestart met een onderzoek naar de toepassing van NMES op de Intensive Care. Uit zowel de literatuur als eigen ervaring is gebleken dat het vroegtijdig inzetten van NMES bij patiënten met een verworven zwakte tijdens een IC-opname ertoe bijdraagt dat er minder achteruitgang is in spierkracht en spiermassa. Ook de patiënt met COVID-19 die langdurig op de IC verblijft, kenmerkt zich door een ernstige mate van spierzwakte. Opvallend vaak is er sprake van verminderde kracht in de onderste extremiteiten, waardoor de patiënt beperkt is in onder andere het maken van transfers.

Wat levert het onderzoek de ziekenhuisfysiotherapie op?

Met vroege fysiotherapeutische interventie (door middel van NMES) willen we ervoor zorgen dat er minder spierkrachtverlies optreedt. Hierdoor zal de patiënt na beëindiging van de sedatie­ periode eerder in staat zijn tot actief oefenen en mobiliseren.

Wanneer de patiënt eerder in staat is tot een actieve transfer, vermindert de zorgzwaarte en verbetert de kwaliteit van leven van de patiënt. Hierdoor nemen de zorgkosten af en tonen we duidelijk aan dat wij als ziekenhuisfysiotherapeuten bestaansrecht hebben binnen de gehele zorgketen.

Hoe was het om winnaar te zijn van de NVZFaanmoedigingsubsidie?

Ik was totaal verrast met de nominatie en was vooral blij met de kans het onderwerp onder de aandacht te brengen. De winst voelt als een enorme stimulans en als erkenning voor mijn werk van jarenlang pionieren op de werkvloer, om te komen tot de meest optimale fysiotherapeutische zorg voor onze patiënten op de IC.

Wat is de doelstelling?

Wij willen onderzoeken wat het effect is van een vroegtijdige interventie met NMES op de spierkracht van de m. quadriceps en de m. tibialis anterior van de ernstig zieke patiënt met een COVID-19-pneumonie die op de IC is opgenomen.

Hoe ziet de methode eruit?

Het startpunt van de interventie met NMES is het moment waarop de patiënt in ruglig ligt en de sedatie gestopt is. De interventiegroep wordt dagelijks 55 minuten gestimuleerd met de Amplimove, waarbij gestreefd wordt naar een goed zichtbare of voelbare spiercontractie. Daarnaast krijgen deze patiënten de standaard fysiotherapeutische zorg volgens het vroegmobilisatie­protocol. De controlegroep krijgt alleen de standaard fysiotherapeutische zorg. Uitkomstmaten zijn de MRC-som-score, de MRC-score van de quadriceps/tibialis contractie, de handknijpkracht en de DEMMI. Deze metingen worden elke vijf dagen herhaald tot aan ontslag uit het ziekenhuis.

20 | FysioPraxis maart 2021

Stimuleren van de m. quadriceps met behulp van zelfklevende elektroden

Foto: Wiep van Apeldoorn

Genomineerd: Emiel de Groot, (kinder)­ fysiotherapeut MSc, ­Deventer Ziekenhuis

Genomineerd: Indy Smits, fysiotherapeut, ­Radboudumc

Om welk project gaat het precies?

KIDZ: Kinderen In Actie in het Deventer Ziekenhuis, een praktische handreiking die aansluit bij de basisbehoeften van het opgenomen kind met als secundaire doelstelling het verminderen van sedentair gedrag.

Om welk onderzoek gaat het precies?

Acetabulumfractuur: het raadsel ­opgelost?

Wat was de aanleiding?

Steeds meer Nederlandse kinderen voldoen niet aan de beweegrichtlijnen van de Gezondheidsraad. Het is aannemelijk dat kinderen tijdens een periode van ziekte en/of ziekenhuisopname nog vaker inactief zijn. Stimuleren van bewegen staat tijdens de opname vaak niet op de voorgrond, ondanks dat bewegen een positieve invloed op het gevoel van eigenwaarde en de sociale, cognitieve en motorische ontwikkeling heeft. In een ziekenhuis zijn middelen om bewegen te stimuleren vaak wel aanwezig, maar in de praktijk blijkt dat ze onvoldoende benut worden en dat het stimuleren van bewegen niet altijd in routines is ingepast.

Wat was de aanleiding?

Op dit moment is meer dan 20% van de mensen met een acetabulumfractuur niet in staat om het werk dat ze voor het trauma deden te hervatten. Daarnaast zien we dat patiënten geruime tijd na het trauma nog restklachten hebben, bijvoorbeeld een Trendelenburg-gang. Dit heeft een enorme impact op de kwaliteit van leven van de patiënt, en ook op zijn omgeving. Het Radboudumc is als regionaal bekkenexpertisecentrum gespecialiseerd in de behandeling van patiënten met een acetabulumfractuur. Hierdoor is er voor de ziekenhuisfysiotherapeut een zeer belangrijke rol als ‘spin in het web’ weggelegd.

Wat is de doelstelling?

Een praktische handreiking ontwikkelen, die beschrijft hoe sedentair gedrag van kinderen tijdens en na de opname kan worden verminderd. Dat willen we doen door inzicht te geven in het belang van bewegen en duidelijk te maken hoe kinderen tijdens een opname ondersteund kunnen worden in het blijven uitvoeren van fysieke activiteiten. Deze praktische handreiking kan gebruikt worden door zorgverleners en ouders of verzorgers.

Er staan leeftijdsspecifieke ­oefeningen en adviezen in, die voorzien in behoeften op verschillende gebieden: beweging, spel, sociaal, slaap, mentaal en lichamelijk, waarbij rekening wordt gehouden met de ziekenhuisomgeving en de mogelijkheden van het kind tijdens een opname.

Hoe ziet de methode eruit?

Ons onderzoek betreft een productontwikkeling. Er wordt gebruikgemaakt van literatuuronderzoek, ervaringen uit het werkveld naar sedentair gedrag bij kinderen tijdens een opname, ‘de norm’ ten aanzien van bewegen, en slaap- en schermtijd in relatie tot de algehele ontwikkeling per leeftijdsfase. We zoeken naar vergelijkbare buitenlandse producten, die geordend, vertaald en aangevuld kunnen worden met bevindingen vanuit het onderzoek. Er is contact gezocht met de werkgroep KNGFstandpunt Beweegziekenhuizen om te komen tot een toepasbaar product voor de kinderafdeling van een Nederlands ziekenhuis.

Wat levert het onderzoek de ziekenhuisfysiotherapie op?

Een praktische handreiking met de belangen en behoeften van kinderen tijdens een ziekenhuisopname in de leeftijd van 0-12 jaar, met als doel het optimaliseren en onderhouden van de fysieke functies en algemene fitheid tijdens een opname, en met als secundair doel een verkorte opnameduur, het vergroten van het zelfvertrouwen en de eigenwaarde van het kind.

Wat is de doelstelling?

Dit onderzoek heeft als doel data te verzamelen en te analyseren met betrekking tot spierkracht, bewegingsvrijheid, looppatroon en kwaliteit van leven bij patiënten met een acetabulumfractuur, opgenomen in het Radboudumc. De hypothese hierbij is dat patiënten baat zullen hebben bij een gepersonaliseerd behandelprotocol op basis van objectieve uitkomstwaarden onder supervisie van een gespecialiseerd traumafysiotherapeut.

Door herhaaldelijk meten en aanpassen neemt de expertise van de ziekenhuisfysiotherapeut toe en kan diegene een coördinerende rol op zich nemen in de revalidatie van de patiënten.

Hoe ziet de methode eruit?

Het onderzoek is een pilot RCT bij patiënten met een acetabulumfractuur, opgenomen in het Radboudumc in de periode van januari tot juli 2021. De patiënten worden door middel van blokrandomisatie verdeeld over twee cohorten (reguliere zorg versus gepersonaliseerd advies op basis van testresultaten). In deze periode worden gegevens over de spierkracht, range of motion, looppatroon en kwaliteit van leven gemeten op de dag voor ontslag, zes weken en drie maanden na trauma. De resultaten van deze metingen worden met elkaar vergeleken.

Wat levert het onderzoek de ziekenhuisfysiotherapie op?

Dit onderzoek levert korte- en langetermijninformatie op over het herstel van patiënten na een acetabulumfractuur. Met deze informatie kan een wetenschappelijke basis gelegd worden voor het professioneel handelen van de ziekenhuisfysiotherapeut bij deze patiëntengroep. Door deze kennis op te doen neemt de expertise van de ziekenhuisfysiotherapeut voor deze aandoening toe en kan diegene dit inzetten om de revalidatie van pa­ tiënten beter vorm te geven en te fungeren als spin in het web voor collega-fysiotherapeuten in de eerste lijn.

FysioPraxis maart 2021 | 21

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Begeleiding van duursporters

Behandeling van sportgerelateerde spierkramp Sportgerelateerde spierkramp komt regelmatig voor. Toch is het nog steeds een onbegrepen fenomeen. Binnen de sportwereld is er een wildgroei aan behandelstrategieën, maar wetenschappelijke onderbouwing voor veel van deze methoden ontbreekt. Deze casus illustreert de typische klinische presentatie van sportgerelateerde kramp bij een duursporter, beschrijft een scorelijst die een indicatie kan geven van de ernst van de spierkramp en belicht een mogelijke therapeutische interventie.

Tekst: Kim Morais-Pannekoek en Remco Arensman

Sportgerelateerde spierkramp (verder genoemd ‘kramp’) is een ‘pijnlijke krampachtige onvrijwillige samentrekking van skeletspieren’, die optreedt tijdens of onmiddellijk na het sporten.1 Kramp komt veel voor bij duursporters en de prevalentie van kramp neemt toe bij een toename van de intensiteit en duur van de activiteit. Bij triatleten komt kramp het meest voor en maar liefst 67% van de triatleten kampt, of heeft ooit gekampt, met spierkramp tijdens het sporten.1 Onduidelijk is of het hierbij gaat om eenmalige of terugkerende krampen en in welke mate kramp prestaties belemmeren van sporters.1 Ondanks de hoge prevalentie van kramp is de oorzaak nog onbekend.2 Dehydratie en de daaropvolgende elektrolytenstoornis werd lang beschreven als oorzaak voor kramp.2 Spiervermoeidheid en de daardoor veranderde reactie van het neuromusculaire systeem wordt nu ook gezien als mogelijke oorzaak van kramp.2 De oorzaken voor het ontstaan van kramp zijn lastig te onderzoeken en er kunnen meerdere factoren meespelen die nu nog niet onderzocht zijn.2 De sporter met kramp is goed aanspreekbaar en geeft direct acute pijn aan in de aangedane spier.3 Er is een onvrijwillige contractie zichtbaar en de spier zal passief niet volledig op lengte gebracht kunnen worden. Kramp komt het meest voor in de kuitspieren, de hamstrings en de quadriceps.3

22 | FysioPraxis maart 2021

Als de sportactiviteit direct gestaakt wordt, zal de spier spontaan en geleidelijk aan ontspannen gedurende een periode van enkele minuten.4 Enkele uren, of zelfs dagen later kan de spier nog steeds gevoelig en pijnlijk zijn, wat suggereert

dat kramp lokaal ischemisch letsel veroorzaakt.4 Bij lang aanhouden van de kramp is er zelfs kans op spierschade of ischemisch letsel aan de spier en tijdige behandeling van kramp kan mogelijk letsel voorkomen.4

Tabel 1

de toepassing van PNF-rekken als een mogelijke behandeling van kramp bij een duursporter te beschrijven als alternatief voor statisch rekken.

Presentatie casus

Vitale functies van de patiënt gemeten door de arts

Mogelijke behandeling De eerder beschreven onduidelijkheid over de oorzaak van kramp heeft geleid tot een overvloed aan niet onderzochte of niet effectieve behandelopties, zoals inname van sterk bittere vloeistoffen (bijvoorbeeld mosterd, augurken sap, kinine of azijn), sportdrankjes, cryotherapie, thermotherapie, massage of TENStherapie (transcutane elektrische zenuw stimulatie).2,5 Tot op heden is naast het advies om de sportactiviteit direct te stoppen alleen statisch rekken effectief gebleken om kramp te behandelen.1,6 Door middel van statisch rekken neemt de verhoogde spierspanning af en vermindert de kramp.7,8 Het statisch rekken stimuleert de Golgi-peesreflex, waardoor een toename van de spanning in de spierpeesovergang leidt tot een vermindering van activiteit van de α-motoneuronen en de spanning in de spier afneemt.7 Een probleem daarbij is dat in een vermoeide spier de Golgi-peesreflex verminderd kan zijn, waardoor statisch rekken niet altijd effectief zal zijn als behandeling bij kramp die ontstaat na een langdurige inspanning.9 Proprioceptieve neuromusculaire facilitatie (PNF)-rekken is een variatie op statisch rekken, waarbij de spier tot de pijngrens passief verlengd wordt, gedurende 10 seconden actief aangespannen wordt en vervolgens tijdens het ontspannen opnieuw passief verlengd wordt.8 Door de combinatie van passief rekken en actieve aanspanning van de aangedane spier is het effect van PNF-rekken minder afhankelijk van de Golgi-peesreflex en daarmee mogelijk een effectief alternatief voor statisch rekken bij duursporters.4,9 De effectiviteit van PNF-rekken als behandeling voor kramp is alleen nog onvoldoende onderzocht.4,7,10 Het doel van deze casusbeschrijving is om

De patiënt is een eenenveertigjarige getrainde hardloper uit Noorwegen met een atletische, slanke bouw die net heeft deelgenomen aan zijn zevende halve marathonwedstrijd (de Nationale Nederlanden City-Pier-City Loop in Den Haag) in een tijd van 1:15:32 uur. De pa­ tiënt traint over het algemeen elke dag anderhalf uur zelfstandig en beoefent geen andere sporten. Zijn persoonlijk record op de halve marathon afstand is 1:13:32 uur. Op de dag van de wedstrijd was het 9-10 graden Celsius, een gevoelstemperatuur van 6 graden Celsius, met een windkracht 5. De patiënt vertelt dat na 17 km hardlopen spierkramp in de rechter hamstring voelbaar werd en hardlopen erg pijnlijk en moeilijk werd.

De patiënt is door de pijn heen gaan hardlopen en heeft mank lopend de finish bereikt. Op de finishlijn werd de spierkramp in de rechter hamstring plotseling zeer heftig en was hij niet meer in staat om te staan of te lopen. De patiënt is direct opgevangen door eerstehulpverleners en naar de medische hulppost gebracht.

Eerste observaties en anamnese De patiënt is bij bewustzijn en reageert normaal op vragen. De patiënt geeft veel pijn aan in de rechterhamstring terwijl hij op de onderzoeksbank ligt en is niet in staat om een actieve flexie en extensie van de rechterknie uit te voeren. De patiënt vertelt tijdens het hardlopen driemaal 200 ml water gedronken te hebben.

De patiënt heeft eerder kramp gehad bij langer dan een uur hardlopen. Hij heeft nooit eerder behandeling nodig gehad voor kramp en is niet bekend met hamstringblessures. De patiënt gebruikt geen medicatie en heeft verder geen problemen met zijn gezondheid.

Lichamelijk onderzoek De patiënt is goed aanspreekbaar, niet misselijk, heeft een normale lichaams­ temperatuur, maar is niet in staat om te staan of te lopen door hevige pijn en contractie in de rechterhamstring. De vitale functies zijn gecontroleerd door

de aanwezige arts en geven geen bijzonderheden (zie tabel 1). Er is pijn en een zichtbare en voelbare onvrijwillige contractie aanwezig in de gehele spierbuik van de musculus biceps femoris, de musculus semitendinosus en de musculus semimembranosus. De patiënt is niet in staat om de hamstring actief op lengte te brengen in ruglig. Bij het passief op lengte brengen van de hamstring in ruglig met een gestrekte knie is de mobiliteit in het heupgewricht visueel geschat op 60/0/15. De patiënt herkent de pijn in de hamstring als kramp, maar geeft aan niet eerder deze heftige pijn en beperkingen gehad te hebben.

Diagnose Diagnostiek en behandeling van sportgerelateerde kramp vindt altijd plaats in de acute situatie en dit maakt een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek praktisch ingewikkeld. Het is erg belangrijk om er zeker van te zijn dat de vitale functies goed zijn om uit te sluiten dat de krampen het gevolg zijn van een systemische, veelal metabole verstoring of ziektes die kunnen ontstaan bij inspanning.3 De patiënt binnen deze casus is een getrainde atleet, zonder medische voorgeschiedenis en/of medicatiegebruik.

Andere mogelijke oorzaken voor kramp konden hiermee snel worden uitgesloten, waardoor spiervermoeidheid de oorzaak van de spierkramp in de hamstring lijkt te zijn. Spiervermoeidheid geeft een afwijkende neuromusculaire controle.3 De theorie van spiervermoeidheid als oorzaak van de kramp wordt ondersteund door het feit dat de kramp was ontstaan tijdens het rennen van een lange afstand (meer dan een uur) en dat de patiënt op een hogere intensiteit heeft gelopen dan gebruikelijk. De patiënt heeft ongeveer vier kilometer doorgelopen met al voelbare spierkramp, waardoor behandeling nu noodzakelijk werd. Op basis van het acute ontstaan van de pijn, de locatie van de pijn, de voelbare onvrijwillige contractie van de hamstrings en de beperkte spierlengte is de diagnose sportgerelateerde kramp gesteld.3

Interventie Om de kramp te behandelen is gebruik gemaakt van PNF-rekken.8 De patiënt ligt in ruglig en de hamstring wordt door de fysiotherapeut passief tot de pijngrens op FysioPraxis maart 2021 | 23

»

Tabel 2

als behandeling van sportgerelateerde kramp, wanneer statisch rekken onvoldoende of niet het gewenste behandelresultaat geeft. PNF-rekken bevat net als statisch rekken een fase waarin er statische rek wordt toegepast op de verkrampte spier en daardoor is er waarschijnlijk een gemeenschappelijk werkingsmechanisme voor de effectiviteit van beide vormen van rekken op kramp. De effectiviteit van PNF-rekken als behandeling voor kramp is echter nog onvoldoende beschreven en er is meer onderzoek van hoge kwaliteit nodig voordat PNF-rekken met zekerheid als behandeling voor kramp geadviseerd kan worden.

Resultaten van de EAMC-scorelijst bij de metingen T0-T3

» lengte gebracht door het been gestrekt op te tillen. Hierbij wordt de knie in extensie gehouden. De patiënt wordt gevraagd de rechterhamstring aan te spannen door het gestrekte been naar de tafel te bewegen tegen de weerstand van de fysiotherapeut tot ongeveer 75% van de maximale aanspanning, 10 seconden vast te houden en daarna te ontspannen.

Tijdens de ontspanning wordt de spier door de fysiotherapeut passief verder op lengte gebracht tot de pijngrens.8 Na het toepassen van een rek-techniek volgt vaak een symptomatische verlichting van de kramp. Na het stoppen met het toepassen van rek, kan de kramp terugkeren zodra de spier weer actief aangespannen wordt.3 De rek-techniek zal moeten worden herhaald totdat de symptomen van kramp niet meer terugkeren.3

Uitkomstmaten Momenteel is er geen meetinstrument beschikbaar om de mate of ernst van kramp in de acute setting te beoordelen.

Electromyografie (EMG) zou toegepast kunnen worden om de (elektrische) activiteit van de spieren te monitoren, maar deze methode is niet toepasbaar in de acute situatie waarbinnen kramp vaak voorkomt.1 Om het acute effect van de behandeling toch te kunnen monitoren is voor deze casusbeschrijving de exercise associated muscle cramp (EAMC)-scorelijst ontwikkeld. De score­ lijst levert kwantitatieve gegevens op die van belang kunnen zijn voor de diagnostiek en die richting kunnen geven aan de acute behandeling van kramp.

De scorelijst kan ook gebruikt worden

24 | FysioPraxis maart 2021

om veranderingen van kramp in de tijd te registeren. De EAMC-scorelijst bestaat uit 6 ja/nee-onderdelen waarbij de aanwezigheid van pijn, de zichtbaarheid van de onvrijwillige contractie en de beperking in spierlengte gescoord worden.

De aanwezigheid van pijn wordt op een hiërarchische wijze gescoord voor liggen, zitten, staan en 50 meter lopen. Ieder onderdeel met een ‘ja’ krijgt 1 punt, met een maximum van 6 punten bij volledige beperking door kramp. De EAMC-scorelijst wordt voorafgaande aan, tijdens en na de behandeling ingevuld.

Resultaten Er zijn in totaal 4 PNF-rektechnieken toegepast. Voor de behandeling (T0), na 3 PNF-rektechnieken (T1), na 4 PNFrektechnieken (T2) en aan het einde van de behandeling (T3) zijn de metingen in de scorelijst ingevuld (zie tabel 2). Na T3 is de rechterhamstring passief en actief volledig en pijnvrij op lengte te ­brengen (aangedane zijde is gelijk aan niet-­ aangedane zijde). De patiënt kan zonder pijn/kramp in zit komen. Na 3 minuten pijnvrij zitten in rust is de patiënt in staat om krampvrij te staan en 50 meter te lopen. De totale behandelduur is 12 minuten geweest.

Aanbevelingen voor fysiotherapie Deze casusbeschrijving suggereert dat een behandeling met PNF-rekken toepasbaar is voor vermindering van pijn, zichtbare contractie en beperking in de spierlengte bij een duursporter met kramp. Voor fysiotherapeuten die duursporters begeleiden kan PNF-rekken een toevoeging zijn

Binnen de literatuur is er weinig nuance in de aanbevelingen omtrent de diagnose en behandeling van (de ernst van) sportgerelateerde kramp. Deze aanbevelingen bestaan nu uit statisch rekken en de sportactiviteit staken ongeacht de ernst van de kramp. Maar om de intensiteit en het beloop van de kramp in kaart te brengen kan de fysiotherapeut ook de nieuw ontwikkelde EAMC-scorelijst inzetten. Op basis van de uitkomsten van de EAMCscorelijst in combinatie met de klinische blik van de fysiotherapeut kan er vervolgens gestart worden met statisch rekken of PNF-rekken als behandeling voor de kramp.

Kim Morais-Pannekoek, sport­ fysiotherapeut, NVFS-ambassadeur Zuid-Holland, Rotterdam Marathon Study Group, klinisch gezondheids­ wetenschapper i.o., Fysiotherapie Oosterflank, Rotterdam k.pannekoek@students.uu.nl Remco Arensman, fysiotherapeut-­ onderzoeker, Academische Werkplaats Eerstelijns Fysiotherapie, Leidsche Rijn Julius Gezondheids­ centra, universitair docent Fysiotherapie­wetenschap, Klinische Gezondheidsweten­schappen, Universiteit Utrecht r.m.arensman-2@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

lectorale rede

Verbeteringen in de pijnzorg

Het lectoraat Complexe Pijn van Hogeschool Rotterdam Per 1 oktober 2020 is Lennard Voogt aangesteld als lector Complexe Pijn bij Kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam. De leeropdracht van het lectoraat is bijdragen te leveren aan de (interdisciplinaire) zorg voor mensen met pijn. In dit artikel wordt een korte samenvatting gegeven van de openbare les die Lennard in het najaar heeft uitgesproken.

Tekst: Lennard Voogt

Het voelen van pijn is inherent aan het leven. Pijn waarschuwt ons voor gevaar en zorgt ervoor dat we leren waar onze grenzen liggen en hoe we ons zonder al te veel kleerscheuren door het dagelijks leven kunnen bewegen.1 Pijn is dan ook een heel waardevolle en biologisch zelfs noodzakelijke ervaring; kinderen die aan een zeldzame aandoening leiden waardoor ze geen pijn kunnen ervaren beschadigen zichzelf herhaaldelijk en met meestal blijvende gevolgen.2 Pijn die waarschuwt voor gevaar en staat voor het (dreigend) beschadigen van ons lichaam, is logisch, begrijpelijk en goed te verhelpen; als de (dreigende) beschadiging van het lichaam is hersteld, is de pijn verdwenen. Deze vorm van pijn zien we bijvoorbeeld op het sportveld in de vorm van blessures, op de Spoedeisende Hulp als gevolg van verkeers- of arbeidsongevallen of na een operatie in de vorm van postoperatieve pijn. Deze pijn kan meestal snel en effectief worden verholpen.

Complexe pijn Een grote uitdaging is de vorm van pijn die niet, of slechts ten dele, kan worden herleid naar een vorm van (dreigende) beschadiging van het lichaam. Deze vorm van pijn is vaak onbegrepen, multifactorieel van aard en kent daardoor een complex karakter.3 Het gaat dan bijvoorbeeld om vormen van musculoskeletale pijn die we gewoonlijk aanduiden als ‘aspecifieke pijn’, maar ook om vormen van pijn die

het blijvende gevolg zijn van medische ingrepen (bijvoorbeeld operaties, bestralingen en chemokuren) en/of chronisch medische aandoeningen (bijvoorbeeld centraal neurologische, interne of psychiatrische aandoeningen).4 Het complexe karakter van al deze pijnen bestaat uit het feit dat de pijn die mensen ervaren wordt beïnvloed door een scala van lichamelijke, psychische en sociaal-­culturele factoren in een web van complexe ­interacties.5

Interdisciplinaire samenwerking Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol in de zorg voor mensen met pijn. Aanhoudende, recidiverende en ingrijpende pijn zijn vaak van musculo­ skeletale aard waarbij fysiotherapeuten waardevolle hulp kunnen bieden. Zo kunnen fysiotherapeuten vroegtijdig inschattingen maken over de biopsychosociale kenmerken van het gezondheidsprobleem van hun patiënten en kunnen ze zodoende vroegtijdig bijdragen aan het verminderen van klachten, of patiënten helpen om met de juiste informatie en adviezen op een optimale manier met hun pijn en beperkingen om te gaan. Het feit dat fysiotherapeuten werken binnen het biopsychosociale model, over kennis beschikken met betrekking tot zowel biomedische als psychosociale aspecten van pijn, de tijd hebben om met patiënten in gesprek te gaan en mensen kunnen coachen over een bepaalde tijdsperiode heen, maakt hen bij uitstek geschikt om een centrale rol te spelen in de huidige

pijnzorg.6 Deze zorg zal soms monodisciplinair kunnen zijn, maar in veel gevallen ook een interdisciplinair karakter moeten krijgen.

Grote uitdagingen Het complexe karakter van pijn stelt zowel mensen die pijn ervaren, de hulpverleners die hen proberen te helpen, de gezondheidszorg en de maatschappij in het geheel momenteel voor grote uitdagingen.7 Veel mensen (ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking) leiden momenteel aan een vorm van chronische (complexe) pijn en kunnen hiervoor lang niet altijd bevredigende oplossingen vinden. Zij zoeken hiervoor hulp bij verschillende professionals binnen de gezondheidszorg die allen proberen de optimale zorg te bieden. Zij ervaren dat hun leven in sterke mate door de pijn wordt beïnvloed en dat het uitvoeren van werk, hobby’s en het onderhouden van sociale contacten onder druk komen te staan.

Hulpverleners ervaren hoe moeilijk het is om passende hulp te verlenen en moeten erkennen dat de effectiviteit van hun hulp vaak beperkt is. De problematiek binnen de pijnzorg staat momenteel ook op de agenda van beleidsmakers en verschillende beroepsorganisaties. Zo is niet lang geleden de ‘Health deal Chronische Pijn’ verschenen en is in het verlengde daarvan ook de ‘Zorgstandaard Chronische Pijn’7 gepubliceerd. Deze zorgstandaard is de uitkomst van de ­interdisciplinaire samenwerking van verschillende beroepsorganisaties van h ­ ulpverleners FysioPraxis maart 2021 | 25

»

» die betrokken zijn bij de pijnzorg en zich hebben verenigd in de ‘Pain Alliantie in Nederland’ (PAIN). Er is nog veel ruimte en nood om de pijnzorg blijvend te verbeteren. Om hieraan bijdragen te leveren heeft Hogeschool Rotterdam een lectoraat Complexe Pijn gefaciliteerd, waarin studenten van verschillende opleidingen samen met onderzoekers en partners uit verschillende domeinen van de zorg samenwerken.

Thema’s binnen het lectoraat Binnen het lectoraat wordt praktijkgericht onderzoek uitgevoerd dat beoogt bijdragen te leveren aan zowel het onderwijs als het werkveld op het gebied van verbeteringen en innovaties in de zorg voor mensen met complexe vormen van pijn. Het praktijkgericht onderzoek wordt uitgevoerd binnen een onderzoeks­agenda die uit drie verschillende, maar elkaar versterkende, ­thema’s bestaat.8

26 | FysioPraxis maart 2021

Thema 1: Patiëntperspectief Het eerste thema betreft het onderzoek naar het patiëntperspectief op pijn en de rol van ervaringskennis binnen de pijnzorg. Het is bekend dat patiënten met pijn zich vaak onvoldoende begrepen, gehoord en erkend voelen binnen de hulpverlening, waardoor er lang niet altijd sprake is van optimale zorg. Zo ervaren mensen dat ze van verschillende hulpverleners vaak tegenstrijdige informatie krijgen waardoor het inzicht in hun klachten wordt belemmerd en de onzekerheid over hun gezondheidsprobleem verder toeneemt. Ook ervaren ze regelmatig van de ene naar de andere hulpverlener te worden doorverwezen, omdat behandelingen onvoldoende effect hebben en hulpverleners aangeven ‘verder niet te kunnen helpen’. Mensen met chronische pijn zien in hun gang binnen de pijnzorg ongeveer 20 tot 25 verschillende hulpverleners. Dit is niet efficiënt en leidt tot gevoelens van frustratie, hulpeloosheid

en ­uitzichtloosheid.9 Het onderzoek binnen dit thema beoogt deze ervaringen van mensen met pijn systematisch vast te leggen en zodoende knelpunten in de zorg vanuit het perspectief van patiënten zelf vast te leggen en op basis hiervan voorstellen tot verbetering te formuleren.

Een tweede onderzoek dat binnen dit thema wordt uitgevoerd betreft onderzoek naar de knelpunten in de zorg voor mensen met een lage sociaalecono­ mische status. In nauwe samenwerking met fysiotherapeuten en patiënten zelf wordt nagedacht over het verbeteren van kennisoverdracht en hulp die beter aansluit bij de kennis en ervaringen van ­mensen uit deze groep.

Thema 2: Mechanismen van pijn en beperkingen Het tweede thema binnen het lectoraat betreft onderzoek naar het ­beschrijven van onderliggende biopsychosociale mechanismen die aan de pijn (en

Academische werkplaats Voor het verbeteren en i­nnoveren van de pijnzorg is samenwerking t­ ussen patiënten, studenten, onderzoekers en hulpverleners voorwaardelijk. De ervaringen van al deze belanghebbenden worden binnen het lectoraat verenigd in de academische werkplaats ‘Zorg om Pijn’ waarin in gezamenlijkheid wordt nagedacht en gesproken over c­ oncrete initiatieven en waarin geplande, lopende en afgeronde projecten worden besproken en w ­ orden geëvalueerd.

­ eas­socieerde beperkingen en verlies aan g kwaliteit van leven) ten grondslag liggen.

Het ontrafelen van deze mechanismen vergroot onze kennis over pijn en de factoren die deze beïnvloeden, en geeft richting aan het ontwikkelen van nieuwe behandelingen. Mechanismen waar concreet naar wordt gekeken zijn enerzijds biologisch van aard en anderzijds van psychologische, leefstijl- en sociaal-­ culturele aard. Het onderzoek naar biologische factoren betreft het vaststellen van veranderingen in de neurofysiologische verwerking van nocisensorische informatie bij mensen met verschillende vormen van musculoskeletale pijn. Hiermee wordt bekeken of met name perifere of centrale neurofysiologische processen een rol spelen in het ontstaan van pijn. Dit onderzoek leidt tot verbeteringen in de diagnostiek van pijnmechanismen bij mensen met musculoskeletale pijn.

Ander onderzoek richt zich op de rol die psychologische- en l­ eefstijlfactoren spelen bij verschillende vormen van musculoskeletale pijn. De rol van sociaal-­ culturele factoren wordt onderzocht in een prospectieve cohortstudie waarin wordt gekeken welke van deze factoren een rol spelen in het bestaan en voortbestaan van complexe, musculoskeletale pijn.

Op basis van nieuwe inzichten kan worden nagedacht over het optimaliseren van behandelingen door deze te richten op het beïnvloeden van onderliggende mechanismen.

Thema 3: Innovaties in de pijnzorg De eerste twee thema’s spelen een belangrijke rol in het ontwikkelen van concrete verbeteringen in de zorg voor

Deze academische werkplaats is onderdeel van het lectoraat en bestaat uit onderzoekers van verschillende univer­siteiten (ErasmusMC en Vrije Universiteit Brussel), fysiotherapeuten in de regio Rijnmond en studenten van verschillende zorgopleidingen (met name de opleiding Fysiotherapie) van Hogeschool Rotterdam. Op deze manier wordt in gezamenlijkheid gewerkt aan de toekomst voor de zorg voor mensen met complexe pijn.

mensen met pijn en vormen op die manier het fundament voor het derde thema van het lectoraat: het implementeren van verbeteringen en innovaties.

Het gaat binnen dit derde thema om concrete implementaties in de (fysiotherapeutische) beroepspraktijk en het evalueren van de gebruikerservaringen en concrete effecten. Veel van dit onderzoek vindt plaats binnen het Medical Delta Living Lab Integrated Medicine Technology, waarin gekeken wordt hoe technologie ondersteunend kan zijn aan de (niet-farmaceutische) hulp voor mensen met klachten over pijn, vermoeidheid en andere grotendeels onbegrepen klachten. Het Medical Delta Living Lab is onderdeel van Medical Delta, een samenwerkingsverband tussen de Hogescholen en Universiteiten binnen Zuid-Holland waarin samenwerkingen tussen kennispartners (universiteiten en hogescholen), werkveld en onderwijs worden gefaciliteerd. Momenteel wordt er binnen dit thema gewerkt aan de ontwikkeling van een e-health-platform dat ondersteunend is aan de zorg voor mensen met chronische pijn. Op dit platform kunnen mensen informatie vinden over de betekenis van pijn en de wijze waarop verschillende, biopsychosociale, factoren deze pijn beïnvloeden. Zo vinden zij op het platform concrete informatie over de rol van stress, slaap, fysieke activiteit en voeding in relatie tot pijn, vermoeidheid en andere symptomen. Naast het beschikbaar maken van informatie kunnen mensen de rol van verschillende factoren in kaart brengen door vragenlijsten op het gebied van stress, slaap, fysieke activiteit, voeding en medicijngebruik

in te vullen en deze te relateren aan de dagelijkse ontwikkeling van hun klachten over pijn en vermoeidheid. Niet alleen krijgen zij op deze manier zicht op de rol van deze factoren in hun eigen gezondheidsprobleem, maar ze kunnen deze ook delen en bespreken met hun hulpverlener, zodat er in gezamenlijkheid kan worden gekeken naar het effect van het ingezette beleid en het versterken van de rol van mensen zelf.

Lennard Voogt, lector Complexe Pijn, Hogeschool Rotterdam

Ben u geïnteresseerd in samenwerking en wenst u contact met het lectoraat? Neem gerust ­contact op met Lennard Voogt. l.p.voogt@hr.nl.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis maart 2021 | 27

incidenten en uitspraken

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Uitspraak: 6 april 2020 Gepubliceerd: ECLI:NL:TGZREIN:2020:27 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Eindhoven 19207

Tekst: Betty Kroes, KNGF

In deze casus is de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de Inspectie) een onderzoek gestart naar aanleiding van een melding van het Openbaar Ministerie dat de verweerder werd verdacht van het plegen van zedendelicten tijdens zijn beroepsuitoefening met twee vrouwelijke patiënten. Tijdens de behandelingen vonden er seksuele handelingen plaats. En met één patiënte ontstond er naast de behandelrelatie een seksuele relatie. Naast de strafrechtelijke veroordeling van de verweerder tot een gevangenisstraf van twaalf maanden, waarvan acht maanden voorwaardelijk met een proeftijd van twee jaar, is hij ontzet van de uitoefening van het beroep van fysiotherapeut voor de duur van vijf jaar. Hierop is de inschrijving van de verweerder doorgehaald in het BIG-register.

De Inspectie heeft vervolgens een klacht ingediend bij het tuchtcollege en stelt dat de verweerder heeft gehandeld in strijd met artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: Wet BIG). Hij heeft het vertrouwen in hem en in de zorg beschadigd. Hij heeft in strijd gehandeld met de brochure ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’ (Brochure IGZ, 2004, herzien in 2016) en artikel 39d, 39 a en 38 van de Beroepsethiek en Gedragsregels voor de Fysiotherapeut (KNGF, 2012).

Het tuchtcollege is van oordeel dat de kans op herhaling van de verweten gedragingen aanwezig moet worden geacht. Vanwege de aard, ernst en duur van de normoverschrijding is en blijft sprake van een ernstige bedreiging van de patiëntveiligheid indien de verweerder opnieuw zou worden ingeschreven in het BIG-register.

Daarom wordt als maatregel een ontzegging opgelegd van het recht om wederom in het register te worden ingeschreven.

In de uitspraak staat te lezen: ‘Daarbij is ook van belang de omstandigheid dat de herhaaldelijke normoverschrijding plaatsvond in een periode waarin verweerder [deel uitmaakte van] de ethiekcommissie van de KNGF.’ Het KNGF heeft dit onderzocht en is tot de conclusie gekomen dat deze fysiotherapeut op geen enkel moment deel heeft uitgemaakt van de Ethiekcommissie. Het Regionale Tuchtcollege is daarover geïnformeerd.

28 | FysioPraxis maart 2021

patiënt in beeld

vervolg van pag. 13

Gerdien van den Broek, oncologie-fysiotherapeut bij Wolbert Fysio in Uden.

Oncologie-fysiotherapeut Gerdien van den Broek: Tijdens het intakegesprek met Tiny op 11 november 2018 werd snel duidelijk dat dit een langdurig revalidatietraject zou gaan worden. Er was een lumpectomie uitgevoerd, gevolgd door 21 bestralingen. Hierdoor was een oncologische wond ontstaan. Lekkages door infecties hadden de wondsluiting vertraagd en verklevingen veroorzaakt.

Als late bijwerking van bestraling was er oedeem in de borst ontstaan en fibrosering van bindweefsel.

De vermoeidheidsklachten werden in kaart gebracht met de Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI-20).

Tiny scoorde hoger op fysieke vermoeidheid dan op mentale vermoeidheid.

Mijn bijdrage heeft bestaan uit oedeembestrijding, littekenmobilisatie, een oefenprogramma op maat maken en begeleiding om balans te krijgen in belasting en belastbaarheid.

Omdat het resultaat onvoldoende bleef, werd besloten om een borstreconstructie door middel van de DIEPflapmethode in te plannen. Dit houdt in dat een lap huid inclusief buikweefsel verplaatst wordt van de buik naar de borst.

Tiny werd op een wachtlijst gezet en tijdens deze pre-operatieve fase verschoof het behandeldoel naar buikspieroefeningen, perioperatieve ademhalingsoefeningen, verbeteren van kracht en van het algeheel uithoudingsvermogen. Aan de hand van het concept ‘Better in, Better out’ was het doel om postoperatieve complicaties te beperken, ligduur te verkorten en de functionele status zo veel mogelijk te behouden. De meetinstrumenten Steep Ramp Test, MVI-20, handknijpkracht, lastmeter en kwaliteit van leven-vragenlijsten EORTC QOL-C30 droegen bij aan het bijstellen van de behandeldoelen.

De DIEP-flap-operatie heeft geleid tot het gewenste resultaat en Tiny heeft het fysiotherapeutische traject inmiddels afgesloten. Ze heeft de grip op haar leven weer terug en haar vizier is nu gericht op werkhervatting en vitaal blijven.

Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Gerdien van den Broek (gerdien@wolbert-fysio.nl).

FysioPraxis maart 2021 | 29

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

wetenschap – samenvatting

The clinical effectiveness of the COPDnet integrated care model Noortje Koolen, Bram van den Borst, Marianne de Man, Jeanine Antons, Bas Robberts, Richard Dekhuijzen, Jan Vercoulen, Michel van den Heuvel, Martijn Spruit, Philip van der Wees en Alex van ‘t Hul

Klinische vraag Wat is het effect van het COPDnet transmuraal ketenzorgmodel op de gezondheidstoestand van patiënten met COPD?

Conclusie van de auteurs Toepassing van het COPDnet transmuraal ketenzorgmodel leidt tot verbetering van de gezondheidstoestand. Een subgroep van patiënten met COPD met een ernstige ziektelast die een multidisciplinair longrevalidatieprogramma kregen, droeg vooral bij aan dit gevonden effect.

Onderzoeksopzet Prospectief, multicenter, observationeel onderzoek.

Onderzoekslocatie Bernhoven (Uden) en Radboudumc (Nijmegen).

SAMENVATTING Chronisch obstructieve longziekte (COPD) is een van de meest voorkomende chronische aandoeningen met een geschatte puntprevalentie in Nederland van 600.000 patiënten. Er zijn aanwijzingen dat een integrale aanpak tot betere zorguitkomsten kan leiden. In dit onderzoek werden in totaal 402 patiënten geïncludeerd. De patiënten werden door de huisarts verwezen naar de tweede lijn (Bernhoven of Radboudumc) voor een integrale analyse van de gezondheidstoestand. Op basis van deze analyse werden patiënten met COPD voor een niet-­ medicamenteuze behandeling doorverwezen naar paramedici in de eerste lijn of naar een derdelijns longrevalidatieprogramma. De primaire uitkomstmaat was de gezondheidstoestand van de COPDpatiënt gemeten met de Clinical COPD Questionnaire-totaalscore (CCQ), waarbij een vermindering tussen de 0,19 en 0,50 duidt op een klinisch relevante verbetering van de gezondheidstoestand. De CCQ verbeterde statistisch significant van 1,94 (standaardafwijking: 1,04) naar 1,73

30 | FysioPraxis maart 2021

(standaardafwijking: 0,96; P<0,01) bij 154 patiënten met een complete ­follow-up-meting. Dit verschil van 0,19 punt is statistisch significant, maar triviaal klinisch relevant. Een vervolgens uitgevoerde subgroep-analyse liet zien dat de grootste bijdrage aan het gevonden effect werd gevonden in de groep met ernstige ziektelast die een poliklinisch of klinisch multidisciplinair longrevalidatieprogramma volgde. Hierbij verbeterde de CCQ gemiddeld met 0,66 en 0,78 respectievelijk. Het lijkt zodoende zinvol ­patiënten met ernstige ziektelast te verwijzen naar multidisciplinaire longrevalidatie. Indien er gekozen wordt voor eerstelijns fysiotherapie, is het belangrijk kritisch te evalueren of de gewenste verbetering behaald wordt.

Noortje Koolen MSc, PhD-student en projectmanager Longkankernet, Radboudumc, afdeling Longziekten, Nijmegen. noortje.koolen@radboudumc.nl Samengevat uit: Respir Med. 2020; 172:106152.

DOI: 10.1016/j.rmed.2020.106152

Upper extremity muscle strength in children with unilateral ­spastic cerebral palsy: a bilateral ­problem?

Koen Dekkers, Eugene Rameckers, Rob Smeets, Andrew M. Gordon, Lucianne Speth, Claudio Ferre en Yvonne Janssen-Potten

Klinische vraag Is de spierkracht van de ‘niet-aangedane’ en ‘aangedane’ bovenste extremiteit (BE) bij kinderen met unilaterale spastische cerebrale parese (USCP) vergelijkbaar met de spierkracht van de BE van kinderen zonder pathologie?

Conclusie van de auteurs Bij kinderen met USCP komt spierzwakte voor in beide armen en handen, in vergelijking met kinderen zonder pathologie.

Wij raden fysiotherapeuten aan om beide bovenste extremiteiten te betrekken in het fysiotherapeutisch onderzoek en taakanalyse bij kinderen met USCP, wanneer er uni- of bimanuele problemen zijn.

Onderzoeksopzet Cross-sectioneel onderzoek.

Onderzoekslocatie Binnen vier revalidatiecentra in Nederland en één centrum gelieerd aan een universiteit in Amerika (New York).

SAMENVATTING Kinderen met USCP kenmerken zich door, onder andere, een motorische beperking in één arm of hand, waardoor er vaak gesproken wordt over een ‘aangedane’ en een ‘niet-aangedane’ BE. Er komen echter steeds meer aanwijzingen dat het onderscheid in aangedane of niet-aangedane BE mogelijk niet geheel correct is, omdat ook aan de ‘niet-aangedane’ BE krachtsvermindering ervaren wordt. In onze studie hebben we de armen handkracht van kinderen (7-12 jaar) met USCP (n=72 armkracht, n=86 handkracht) vergeleken met de arm- en handkracht van 120 kinderen (7-12 jaar) zonder pathologie. De ‘niet-aangedane’ BE van de groep kinderen met USCP is vergeleken met de voorkeurs BE van de groep kinderen zonder pathologie. De aangedane BE is vergeleken met de niet-voorkeurs BE. Uit alle metingen, behalve handknijpkracht van de niet-aangedane BE, bleek dat kinderen met USCP minder kracht hadden, zowel aan de aangedane als aan de niet-aangedane BE, dan kinderen zonder pathologie. Verder bleek dat het verschil in handknijpkracht van de niet-aangedane BE tussen kinderen met USCP en kinderen zonder pathologie toenam (ten nadele van de kinderen met USCP) naarmate de leeftijd toenam. Het verschil tussen beide groepen was echter in onze populatie (7-12 jaar) niet groot genoeg om te mogen spreken van een statistisch significant verschil.

Dr. Koen Dekkers, kinderfysio­ therapeut Revant revalidatiecentra, locatie revalidatiecentrum Breda; ­onderzoeker Universiteit Maastricht; kerndocent masteropleiding Kinder­ fysiotherapie (Avans+).

k.dekkers@revant.nl Samengevat uit: Phys Ther. 2020 Dec 7; 100(12):2205-2216. DOI: 10.1093/ptj/pzaa155

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NVMT

Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek in de manuele therapie

32

Evidence-based?

VHVL

Hart-, vaat- en longfysiotherapie erkend specialisme

33

Positionering en zichtbaarheid FysioPraxis maart 2021 | 31

Evidence-based?

Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek in de manuele therapie De World Confederation for Physical Therapy (WCPT) stelt dat we een behandeling opstellen, gebaseerd op de uitkomsten van diagnostiek en dat we de effecten van de behandeling evalueren.1 De behandeling moet dus aansluiten bij de in het diagnostisch proces gevonden behandelbare grootheden. Alleen blijkt juist dit proces regelmatig te ontbreken in wetenschappelijk onderzoek naar het effect van fysiotherapie.

Tekst: François Maissan en Edwin de Raaij (foto: Wolbert Fysio, Uden)

Een voorbeeld Een systematische review naar Randomized Controlled Trials (RCTs) bij mensen met a-specifieke nekpijn kent nauwelijks een diagnostisch proces waarop de onderzochte interventie wordt gebaseerd.2 Het lijkt dus alsof er onderzoek wordt gedaan naar bijvoorbeeld het effect van insuline bij mensen zonder dat diabetes is vastgesteld. Vertaald naar de manuele therapie zou dat betekenen: het onderzoeken van mobilisaties/manipulaties zonder dat er een bewegingsbeperking als inclusiecriterium wordt gebruikt.

Het review beschrijft vijf RCTs bij mensen met a-specifieke nekpijn, gericht op het verbeteren van de mobiliteit van de nek (ROM). De auteurs vonden geen verbetering in de ROM.2 De conclusie was dan ook dat mobilisatie/manipulatie geen effect had op de ROM. Maar de ROM was op baseline gelijk aan de normwaarden.

Hoe logisch is het om geen verbetering te vinden bij mensen die op baseline niet beperkt zijn in hun ROM van de nek? Deze conclusie kon getrokken worden, omdat er geen beperkte ROM als diagnostisch inclusiecriterium werd gebruikt.

Het moge duidelijk zijn dat dit soort onderzoek geen recht doet aan het fysiotherapeutisch handelen zoals de WCPT het voorstelt. Het gevolg is dat resultaten uit niet-praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek niet of nauwelijks vertaald kunnen worden naar de dagelijkse fysiotherapiepraktijk.

Herstel beweeglijkheid wervelkolom Ronald Kan stelt dat we hypomobiliteit niet kunnen vaststellen op het niveau van het facetgewricht.3 Dat klopt, maar we kunnen wel valide regionale bewegingen

32 | FysioPraxis maart 2021

van de wervelkolom vaststellen.

Interessant is nu om te onderzoeken wat onze interventies bereiken bij een populatie met een gediagnosticeerde beperkte regionale ROM. Er is slechts één RCT uitgevoerd bij mensen met a-specifieke nekpijn met naast pijn en ervaren beperking een extra inclusiecriterium, namelijk een beperkte ROM van de nek. Mobilisaties verbeterden de ROM van de nek significant in vergelijking met de placebo­ behandeling, en de beweginggerelateerde pijnintensiteit nam af met 29-47%,4 ­klinisch zeer relevant.

Eén enkele RCT die een objectief gediag­ nosticeerde bewegingsbeperking had vastgesteld: feitelijk weten we dus zeer weinig over het effect van mobilisaties en manipulaties op het herstellen van de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Waarschijnlijk geldt dit voor de gehele wervelkolom.

Ronald Kan spreekt over een paradigma­ shift in de manuele therapie.3 We zouden op zoek moeten naar andere werkingsmechanismen. Mogelijk is dit waar, maar we kunnen dit, bij a-specifieke nekpijn, zeker niet baseren op het huidige wetenschappelijke onderzoek. Zelfs pragmatische RCTs, die een antwoord zouden moeten geven op de vraag of de manueel therapeutische behandeling helpt, gaan uit van een te heterogene populatie zonder indicatie voor manuele therapie.5,6 Zodoende werden ook hier patiënten behandeld, nu met manuele therapie, zonder dat er vooraf een juiste indicatie was vastgesteld.

Meer praktijkgericht onderzoek Willen we meer te weten komen over de effecten van onze interventies, dan zal de opzet van RCTs meer extern valide en praktijkgericht moeten zijn. De interne validiteit blijft natuurlijk belangrijk omdat

Foto: Shutterstock.com

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

gebrekkige onderzoeksresultaten bij voorbaat al niet gegeneraliseerd kunnen worden naar de dagelijkse praktijk.7 Er ligt een uitdaging om de effecten van fysioof manueel therapeutische interventies of behandelingen wetenschappelijk te onderzoeken in een praktijkgerichte context. Uitkomsten uit dit soort onderzoek zijn te vertalen naar de dagelijkse praktijk.

Pas dan kunnen we ook beoordelen of er op basis van evidentie een paradigma­ shift plaats moet vinden.

François Maissan, onderzoeker en docent masteropleiding Fysio­ therapie, Hogeschool Utrecht francois.maissan@hu.nl

Edwin de Raaij, onderzoeker en docent masteropleiding Fysio­ therapie, Hogeschool Utrecht edwin.deraaij@hu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Positionering en zichtbaarheid

Hart-, vaat- en longfysiotherapie erkend specialisme Sinds november 2020 geldt hart-, vaat- en longfysiotherapie als een erkende verbijzondering binnen de fysiotherapie.

Dit betekent dat HVL-fysiotherapie gezien wordt als een erkend specifiek domein waarvoor specifieke kennis, vaardigheden en attitude noodzakelijk is. Het deelregister HVL-fysiotherapeut gaat een belangrijke rol spelen in de gewenste kwaliteitsborging en positionering binnen de gezondheidszorg op basis van een erkend specialisme.

Tekst: Mariette Jansen

Cardiovasculair en pulmonaal Het specifieke domein betreft hoofdzakelijk het cardiovasculaire en pulmonale (CVP) vakgebied. HVL-fysiotherapie richt zich vooral op de fysiotherapeutisch beïnvloedbare grootheden binnen het CVP-gebied, die bepalend zijn voor de inspanningsintolerantie en die belemmerend kunnen zijn voor het bewegend functioneren van HVL-cliënten. De sterk in aantal groeiende patiëntengroep heeft vaak dezelfde veelvoorkomende comorbiditeiten op CVP en metabool gebied. Binnen dit vakgebied krijgt de HVL-fysiotherapeut in elke werksetting te maken met meer of minder complexe en/of specialistische zorg en met meerdere zorgverleners. Internationaal is CVPfysiotherapie al jaren een erkend vakgebied en deelspecialisme.

Kwaliteitsborging Een belangrijk argument voor verbijzondering van HVL-fysiotherapie is de bekwaamheid van HVLfysiotherapeuten. Zij hebben de juiste competenties en ervaring om de vereiste

Deelregister HVL-fysiotherapeut Het deelregister HVL-fysiotherapeut kan met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2021 van start gaan. Op het moment van schrijven wachten we op het definitieve besluit over de inrichting. Deelnemers kunnen zich daarna aanmelden via MijnKNGF. Tot 2025 geldt een overgangsperiode waarin naast HVL-masters ook fysiotherapeuten met voldoende post-hbo-scholing zich kunnen inschrijven. De initiële en herregistratie-eisen zijn in te zien op www.vhvl.nl. Vanaf 2025 geldt een HVL-masteropleiding als registratie-eis.

kwaliteit te waarborgen in dit specifieke vakgebied. Volgens de Commissie van Advies Erkenning Verbijzonderingen zijn de taken en competenties van de HVL-fysiotherapeut op masterniveau (EQF-7) helder beschreven, bouwen ze voort op het Beroepsprofiel HVLfysiotherapeut van 2017 en zijn er duidelijke keuzes gemaakt ten aanzien van de reikwijdte van handelen, setting-­ gerelateerde taken en benodigde kennis.

Optimale bekwaamheid van de HVLfysiotherapeut bevordert het gepersonaliseerd en veilig evidence-based handelen dat bijdraagt aan doelmatige en (kosten) efficiënte zorg van de gehele doelgroep.

Positionering Een duidelijke positionering is zeer belangrijk omdat de HVL-fysiotherapeut zich richt op diverse doelgroepen en in verschillende settingen actief kan zijn. Dat betekent onder andere dat de competenties van de HVL-fysiotherapeut in relatie tot andere deelgebieden binnen de fysiotherapie duidelijk en expliciet moet zijn.

Het bestaan van de HVL-fysiotherapeut is daardoor ook voor de buitenwereld (andere fysiotherapeuten, verwijzers, paramedici, patiënten en zorgverzekeraars) begrijpelijk en het is in relatie tot patiëntenzorg helder over welke competenties de HVL-fysiotherapeut beschikt.

Werk De werksetting van HVLfysiotherapeuten betreft zowel ziekenhuizen als de particuliere praktijk, verpleeg- en verzorgingshuizen en revalidatiecentra. Goed georganiseerde (multidisciplinaire) zorg en positionering binnen alle zorglijnen moet leiden tot goede transmurale zorg en adequate verwijzing.

Het is de verwachting dat een duidelijkere positionering en zichtbaarheid van HVL-fysiotherapeuten leidt tot een toenemend aantal verwijzingen en werk voor

HVL-fysiotherapeuten binnen alle settingen. Een groei die mede gefaciliteerd wordt door bewezen kostenefficiëntie, toegenomen financiering vanuit de basisverzekering en – daaruit voortvloeiend – toegankelijkere zorg voor alle lagen van de bevolking. Dit alles ten behoeve van preventie, substitutie van zorg en daarmee verlaging van zorgkosten.

Master HVL-opleiding Het deelregister HVL-fysiotherapie wordt (op termijn) gekoppeld aan een masteropleidingsniveau. Binnen de masteropleiding zijn de specialistische HVL-modules ‘state of the art’ verdiepend en verbredend, onder andere voor wat betreft (inspannings)fysiologie, (patho)fysiologie, medische technologie, farmacologie, trainingsleer en gedragskunde. De geleerde competenties zijn toepasbaar bij cardiovasculaire, pulmonale en metabole aandoeningen (volwassenen en kinderen), zowel in de acute, subacute als chronische fase.

De ‘generieke’ modules (zoals wetenschap en innovatie) worden direct toegepast in klinisch redeneren en casuïstiek in het CVP-vakgebied. Het is aan te bevelen om tijdens de opleiding mee te lopen in verschillende werksettings. Op dit moment is er alleen een erkende masteropleiding in België: Revalidatiewetenschappen en kinesi­ therapie bij inwendige aandoeningen.

Het streven is dat in Nederland uiterlijk per 2022 een opleiding kan starten.

Mariette Jansen, bestuurslid VHVL

info@vhvl.nl FysioPraxis maart 2021 | 33

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T - , VA AT - E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

Redactie: KNGF | Coördinatie: Liesbeth Immink en Saskia Bon | Eindredactie: Liesbeth Immink

36: Update zzp-dossier 39: Innovatie Platform Fysiotherapie

In het z nnetje Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Karin Haks. Fysiotherapeut Karin Haks was tot en met februari 2021 lid van de redactie van FysioPraxis. Samen met haar collega-redactieleden stond ze keer op keer voor de uitdaging het blad te vullen met interessante artikelen. Karin werkte aan maar liefst 80 uitgaven mee.

Tekst: Karen van Hameren

Waar ben je het meest trots op? over bijvoorbeeld de themanummers voor het komende jaar.”

Kijk je nu anders naar je vak?

“In je dagelijkse werk richt je je vooral op je eigen expertise. Bij de redactie komen uiteenlopende onderwerpen voorbij. Mijn kijk op het vak is daarom breder geworden. Ik zie nu ook veel meer wie er allemaal bezig zijn met het vak en hoeveel onderzoek er wordt gedaan. Het aantal promoties in de fysiotherapie is bijvoorbeeld echt gigantisch.”

Hoe lang ben je lid geweest van de redactie?

“Ik heb net mijn laatste redactievergadering gehad, voor het maartnummer. Dan ben ik acht jaar lid van het redactieteam geweest. Ik moet stoppen, ik heb er twee termijnen van vier jaar op zitten en dat is de max. Nu het einde nadert, ga ik het toch wel missen. Als het had gekund, had ik er nog wel een termijn aan vastgeplakt, denk ik.”

Had je een specifiek aandachtsgebied?

“Nee, niet specifiek. We verdelen het werk: wie heeft affiniteit met het onderwerp, wie heeft de meeste tijd. De redactie levert ook nieuwe ideeën aan, bijvoorbeeld voor een nieuwe rubriek of een dossier. Zo is de zeer geliefde rubriek Test je kennis ontstaan, net als de Wetenschapssamenvatting. En het is ook erg leuk om met elkaar te brainstormen

vergaderd, maar het is ook altijd oprecht gezellig. En ook het kijkje in de keuken wat er allemaal in het veld gebeurt, ga ik missen. Natuurlijk blijf ik FysioPraxis lezen, maar als redactielid krijg je nog veel meer mee wat er allemaal speelt in het veld.”

Welk onderwerp is je het meest bijgebleven?

“Dat is een artikel uit 2017 van Tjerk Zult over cross-educatie met als titel: Unilateraal trainen maakt beide lichaamshelften sterker. Fascinerend om te lezen: hoe genieus zit ons lichaam in elkaar! Ik probeer het ook nog met regelmaat toe te passen in de praktijk.

Ook de rubriek Patiënt in beeld, waarbij het persoonlijke verhaal van een patiënt wordt uitgelicht, springt er voor mij uit.

Het is een hele mooie manier om te laten zien wat we als fysiotherapeut betekenen voor de patiënt. Het zijn vaak mooie verhalen over mensen die soms echt van ver komen en waarin je ziet hoe door fysiotherapie hun kwaliteit van leven enorm is verbeterd.”

Wat ga je het meest missen?

“Sowieso de gezelligheid! We vergaderen twee keer per maand. Er wordt serieus

“FysioPraxis heeft de laatste jaren echt een professionaliseringsslag gemaakt.

Over de hele linie is het strakker en professioneler geworden. Voorheen lag het naast het wetenschappelijk georiënteerde Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie en was FysioPraxis meer praktijk-­ georiënteerd. Die twee bladen zijn nu als het ware gecombineerd en ik denk dat dat goed gelukt is. Het is een serieus ­vakblad waar we als fysiotherapeut trots op mogen zijn. Ik heb er altijd op proberen te letten dat het ook weer niet té wetenschappelijk werd en dat er voor de praktisch werkende fysio­therapeut ook voldoende te vinden is. Wat ik ook echt mooi vond om te zien, is het grote enthousiasme en de bereidheid van bijna iedereen om mee te werken aan een interview of artikel voor FysioPraxis.”

Nieuwe plannen?

“Ik zou het leuk vinden om binnen het vakgebied iets te blijven doen, maar ik heb nog geen idee wat. Net zoals FysioPraxis op mijn pad kwam, komt er vanzelf wel weer iets voorbij. Maar voor nu waardeer ik de vrije avonden ook heel erg!”

Karen van Hameren, communicatie KNGF K.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis maart 2021 | 35

achter het nieuws

Update zzp-dossier—deel 1

Een andere blik op zzp’ers door corona Terwijl het aantal zzp’ers in de zorg gestaag toeneemt, blijken eerstelijnspraktijkhouders de ontwikkelingen in het zzp-dossier maar moeilijk te kunnen vertalen naar hun praktijk. Dat geldt ook voor fysio­therapeuten, al geven zij aan dat het de goede kant op gaat. Opvallend: meer dan een kwart van hen kijkt door corona wel anders naar het werken met zzp’ers. Deze maand deel 1 van een tweeluik over de ontwikkelingen in het zzp-dossier.

Tekst: Erik M. van Dam

Figuur 1

Beperkt zicht op impact zzp-wetgeving Eerstelijnszorgpraktijken werken de afgelopen jaren steeds vaker met zzp’ers. Des te opvallender dat blijkt dat maar een derde van de fysiopraktijkhouders een goed beeld heeft van de betekenis van de recente zzp-ontwikkelingen voor de eigen praktijk. In figuur 1 is dit terug te zien: tezamen is 34% het eens of helemaal eens met de stelling hierover.

Beperkt zicht op impact zzp-wetgeving bij fysio­praktijkhouder (bron: VvAA 2020)

Figuur 2

Fors toegenomen zicht op impact zzp-wetgeving bij fysiopraktijkhouder in 2020 (bron: VvAA 2020)

36 | FysioPraxis maart 2021

Meer inzicht dan andere zorgverleners Veel is het niet, die 34%, wetende dat de belangen groot zijn. Het kan bijvoorbeeld flink in de papieren lopen als de belasting­inspecteur van oordeel is dat een zzp’er in dienstbetrekking werkt. Maar het betekent wel een flinke stijging vergeleken met de nulmeting in december 2019. Toen scoorde slechts 22% positief op de stelling over het zicht hebben op de impact van de zzp-ontwikkelingen. De praktijkhouders over alle beroepsgroepen tezamen stegen wat minder hard (van 23% naar 32% in 2020). Naast de tandartsen, de onbetwiste koplopers, hebben de fysiotherapeuten samen met de h ­ uisartsen in 2020 bovengemiddeld vertrouwen in hun inzicht.

achter het nieuws

Figuur 3

Ander beeld over werken met zzp’ers door corona bij fysiopraktijkhouder (bron: VvAA2020)

Figuur 4

Fysiopraktijkhouder werkt meer met zzp’ers dan vooraf ingeschat (bron: VvAA 2020)

Anders kijken naar zzp’ers door corona Een op de vijf eerstelijnspraktijkhouders (20%) kijkt als gevolg van zijn ervaringen in coronatijd anders naar het werken met zzp’ers. Scores verschillen per beroepsgroep. Ongetwijfeld heeft de impact van de pandemie op hun beroepsuitoefening daarmee van doen. Zo had de fysiotherapie te maken met praktijksluitingen door de corona-uitbraak in het voorjaar van 2020. Hierdoor ontstonden bijvoorbeeld discussies over de (door)betaling van zzp’ers die betaald worden op basis van de door hen gerealiseerde omzet. Begrijpelijk: die omzet viel toen immers van de een op de andere dag helemaal weg.

We zien dan ook bij fysiopraktijkhouders in vergelijking tot andere beroepsgroepen veel verandering in hun beeld: 28% kijkt nu anders naar het werken met zzp’ers.

Dat geldt ook voor de tandartsen (30%), die eveneens de deuren een aantal weken dichthielden. Figuur 3 toont de scores van een aantal beroepsgroepen uit het ­onderzoek.

Toch weer meer gewerkt met zzp’ers Fysiotherapeuten werken op het meetmoment zelf minder met zzp’ende zorgverleners in hun praktijk dan bijvoorbeeld huisartsen, verloskundigen en tandartsen. Met 46% in 2019 en 61% in 2020 zit het aantal zzp’ers in de fysiopraktijk wel in de lift. Opvallend is dat in 2019 een veel kleinere groep (41%) voorspelde in 2020 met zzp’ers te gaan werken. In de 2020-meting is de verwachting voor 2021 nog weer lager: 36%. Dat is aanzienlijk lager dan de 46% die alle zorgverleners tezamen. Mogelijk omdat fysiotherapeuten iets beter op de hoogte zijn van recente ontwikkelingen.

Of de (fysio)praktijkhouder dit jaar daadwerkelijk minder met zzp’ers werkt, is nog maar de vraag. De vertraging van de webmodule en het uitstellen van de aanscherping van de handhaving maakt de urgentie op dit moment in ieder geval niet groter (meer hierover vind je op vvaa.nl/zzp). Dit uitstel werd op 16 november 2020 door het kabinet bekendgemaakt, net ná het afnemen van het onderzoek. Figuur 4 laat zien hoeveel van de fysio­praktijkhouders werkte, werkt of verwacht te gaan werken met zzp’ers.

FysioPraxis maart 2021 | 37

achter het nieuws

Beroepsaansprakelijkheidverzekering? Ook voor zzp’ers!

Fouten maken is menselijk. Dat geldt ook voor fysiotherapeuten, hoe professioneel en zorgvuldig ook. Zo’n misser kan ook een forse impact op jou hebben. De gevolgen daarvan kun je niet altijd zelf dragen. Onder meer als een patiënt jou aansprakelijk stelt voor de geleden schade. Zo’n claim kan flink oplopen, bijvoorbeeld als er wat misgaat bij een manipulatie en een patiënt als gevolg daarvan structureel inkomensverlies lijdt.

Anders dan een werknemer is een zzp’er als zelfstandige zelf verantwoordelijk voor (het afhandelen van) zijn beroepsrisico’s. Ook voor aansprakelijkheids­ situaties dus. Het is van belang dit goed te regelen. Niet iedere zzp’er heeft dat echter in beeld, blijkt in de praktijk.

En dat is zorgelijk. Niet alleen voor de zzp’er zelf, de patiënt en de praktijk-

houder waarvoor de zzp’er werkt, maar ook voor het beeld van de fiscus. Bij het beoordelen van de zelfstandigheid van de zzp’er is het niet geregeld hebben van het aansprakelijkheidsrisico al snel een probleem. Een beroepsaansprakelijkheidsverzekering is dus een must voor zowel praktijkhouder als zzp’er.

De gerapporteerde resultaten in dit artikel zijn gebaseerd op VvAAonderzoek (november 2020) onder praktijkhouders in de eerste lijn die ervaring hebben met het werken met zzp’ers, of die het komende jaar daar plannen voor hebben.

KNGF-ledenvoordeel KNGF-leden, ook zzp’ers, kunnen gebruik maken van het KNGFlidmaatschapsvoordeel bij VvAA. Dat betekent onder meer 33% premie­ korting op de verzekering voor beroepsaansprakelijkheid en 10% voor beroepsrechtsbijstand. Lees alles over dit ledenvoordeel op KNGF.nl/beroepsaansprakelijkheidsverzekering en kijk voor meer zzp-aandachtspunten op Kngf.nl/ fysiotherapeut-zzp.

Minicollege ‘Zzp’ers in de zorg in tien minuten’

Het zzp-dossier houdt de fysiotherapie al jaren bezig, met onduidelijkheid over al dan niet doorgevoerde nieuwe maatregelen en de handhaving daarvan. Ondertussen werken inmiddels al bijna 1.500 fysiotherapeuten als zzp’er.

Praktijkhouders en zzp’ers kunnen er

vaak geen touw meer aan vastknopen.

Kijk in tien minuten hoe het er nu voorstaat in het VvAA-minicollege Zzp’ers in de zorg in tien minuten’ via vvaa.nl/zzp of gebruik de QR-code:

Drs. ing. Erik M. van Dam, senior adviseur Kennismanagement en zzp-expert bij VvAA

erik.van.dam@vvaa.nl

38 | FysioPraxis maart 2021

achter het nieuws

Innovatie Platform Fysiotherapie

Kennisbundeling en matchmaking

In Nederland zijn 8.000 fysiotherapie-­ organisaties actief die krachtig bijdragen aan het beleid van het ministerie van VWS, zoals de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Balans tussen toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van zorg is hierbij van groot belang. Ook Topsector Life Sciences & Health stimuleert innovaties zoals het vitaal functioneren van burgers in een gezonde economie. “De focus van de gezondheidszorg verandert en dat vraagt om versnelling van fysiotherapie-innovatie”, aldus Rutger IJntema en Ron Haanschoten van Innovatie Platform Fysiotherapie (IPF).

Tekst: Kirsten Baane

Om zorginnovaties te versnellen zijn nationale en regionale publiek/private partnerschappen gewenst. Rutger IJntema: “Op dit moment kan slechts een klein deel van de fysiotherapie-organisaties aansluiten op innovaties zoals preventie, vitaliteit, leefstijl, zorg en welzijn en zorgtechnologie. Het IPF biedt fysiotherapie-organisaties een podium om een innovatie-idee tot volle ontwikkeling te laten komen. Het bevorderen van innovatie en het vergroten van de kans van slagen zijn hierbij de uitgangspunten.”

‘Het IPF heeft de potentie om de enorme innovatiekracht van fysio­therapeuten om te zetten in concrete projecten waarmee de fysiotherapie en uiteindelijk de patiënten gebaat zijn. Het KNGF is daar vanzelfsprekend graag actief bij betrokken’ Guido van Woerkom, voorzitter KNGF

Waarom is innovatie nodig?

Hoe is het IPF tot stand gekomen?

Ron Haanschoten: “Dat is nodig omdat op nationaal, regionaal, wijk- en patiënt­ niveau beleid wordt ontwikkeld dat het zorglandschap van fysiotherapie-­ organisaties verandert. Wat opvalt is dat hierbij nauwelijks is nagedacht over hoe je dit beleid vertaalt naar de werkvloer.

Analyse van beleidsstukken en wetenschappelijke literatuur toont aan dat dit aspect onderbelicht is. Dit betekent dat goede ideeën niet altijd terechtkomen bij de patiënt of de burger. Tegelijkertijd zijn er versnipperd over het land mooie voorbeelden van fysiotherapie-organisaties die succesvol innoveren. Bundelen van deze kennis en het matchen van innovatie partners is nodig.”

Ron: “Mijn motto is ‘op weg naar betere zorg’. Wat heeft een patiënt of een burger nodig? Welke maatschappelijke vraagstukken kan de fysiotherapie oppakken?

Dit vraagt om organisatievermogen, implementatievaardigheden, technische oplossingen en bovenal verandercapaciteit van een fysiotherapie-organisatie.

Maar ook om optimale financiering van fysiotherapie-organisaties. Doordat ik zelf bij innovaties ben betrokken, zie ik waar wij als fysiotherapeuten toe in staat zijn. Er worden binnen de fysiotherapie heel veel goede ideeën gevormd, maar deze komen vaak niet tot volle wasdom en worden weinig gedeeld. Er was nog geen goed podium waar deze ideeën realiteit kunnen worden. Dit is de grondslag geweest voor de oprichting van het IPF.”

Rutger IJntema: “Met het IPF willen wij innovatieve fysiotherapie-organisaties met elkaar en andere innovatiepartners matchen. Niet alleen (para)medische disciplines met innovatiekracht, maar ook bedrijven, sportverenigingen, buurtcoaches, wethouders, zorgverzekeraars, kennisinstituten en patiëntvertegenwoordigers. Op deze manier ontstaan er succesvolle innovaties die landen in fysiotherapie-organisaties en echt meerwaarde creëren voor de patiënt, de burger en maatschappij. Deze innovatie-ervaringen willen we delen met de hele beroepsgroep en daarbuiten.”

‘Het zorglandschap verandert en innovatie en ondernemerschap zijn belangrijk. Als er een platform is dat hierin faciliteert, willen wij daar als bank met specialistische sectorkennis een actieve bijdrage aan leveren.

Dus geen woorden maar daden’ Charlotte van Laar, sectorspecialist medisch ABN AMRO

Rutger: “Vier jaar geleden zijn we gestart met verkennende gesprekken. Naast werkgevers binnen de fysiotherapie was het KNGF voor ons een gesprekspartner van het eerste uur. Wij constateerden een sterke focus op kwaliteit en beperkte ruimte voor innnovatie in de fysiotherapiemarkt. Ook ontdekten we dat beleids­ makers en financiers graag investeren in fysiotherapie-innovatie, maar dat men dit niet altijd aandurft. Reden: fysiotherapie-­ organisaties spreken vakinhoudelijke taal, maar weten dit niet te verbinden met de taal die beleidsmakers, bedrijfskundigen of financiers spreken. Ofwel, bij het innovatie-idee van fysiotherapie-organisaties

‘Innoveren in de zorg is een uitdaging, het platform IPF creëert mooie en unieke kansen voor innovaties in de fysiotherapie’ Lieve Hendriks, community manager Health~Holland/Zorginnovatie.nl

FysioPraxis maart 2021 | 39

»

achter het nieuws

»

ontbreekt een samenhangend bedrijfs- of verdienmodel dat voldoende v­ ertrouwen geeft. Ons belangrijkste vraagstuk was dan ook: Hoe gaan wij verbinding ­leggen tussen innovatieve fysiotherapie-­ organisaties en krachtige publieke/private partners? Hoe verwijderen we obstakels die innovatie in de weg staan? Ons doel is om in aanvulling op het succesvolle fysiotherapiekwaliteitsbeleid, een omgeving te bieden waar ideeën worden uitgetest die in potentie een nieuwe kwaliteitsstandaard kunnen worden. Hier zijn innovatie en kwaliteit onders­cheidend en aanvullend tegelijk.”

‘Wij willen financiële inspanning leveren, maar wel met een gedragen risico, alleen dan bereik je gedragen impact’ Menno Jansen, strategisch ­programmamanager zorginnovatie CZ

Wat maakt het IPF interessant voor fysiotherapie-­ organisaties?

Ron: “Je kunt bij ons laagdrempelig beginnen met een gratis sneltest om een eerste indruk te krijgen van je organisatie-innovatiecapaciteit. Daarna kun je een uitgebreide test doen waarbij zowel het management, de therapeuten als ondersteunend personeel de test invullen. Dit geeft een 360 graden indruk van de innovatiecapaciteit van je organisatie. Dit is leuk om te doen, maar ook heel nieuw voor de fysiotherapie.

Voor organisaties die (nog) niet de IPFdrempel halen betekent dit geen falen.

Organisaties die innovatie niet voldoende in huis hebben, leveren doorgaans wel kwaliteit. Zij doen aan scholing, volgen richtlijnen en hebben hun administratie op orde. De test geeft inzicht in waar je als organisatie kan ontwikkelen. Wanneer

‘Ik kijk heel positief naar de oprichting van het IPF: het geheel is meer dan de som der delen!’

Dr. John Verhoef, lector Eigen Regie bij Fysiotherapie & Beweegzorg, Faculteit Gezondheidszorg Leiden

40 | FysioPraxis maart 2021

je de test wel haalt kun je je vervolgens aanmelden voor de online audit, waarbij je bewijsstukken uploadt. Wanneer de audit wordt gehaald leidt dit tot een IPF Partner Vignet en toegang tot de IPF Matchmaking omgeving.”

Rutger: “In deze IPF Matchmakingomgeving kan een fysiotherapie-organisatie een profiel aanmaken en een innovatie-idee indienen. Dit idee dient aan te sluiten bij beleidslijnen zoals de Juiste Zorg op de Juiste Plek, Vitale economie, Preventie, Leefstijl, Zorg en Welzijn, Toepassen van zorgtechnologie en Financiering/Bedrijfsmodelinnnovatie.

Wanneer dit idee matcht met andere IPF Partners dan volgt hiervan een melding en kan contact met elkaar worden opgenomen. Het werkt in die zin als een datingbureau voor fysiotherapie-­ innovators. Wanneer het klikt kan een IPF Innovatiecommunity worden gevormd.

Hierin wordt trans-disciplinair in co-­ creatie gewerkt van idee tot en met pilot. Je kunt als IPF Partner online en via onze IPF-app ontwikkelingen op de voet ­volgen.”

Ron: “Ook voor netwerken en coöperaties is het IPF interessant. Zij kunnen een deel van hun praktijken inzetten voor een innovatie-project. Deze innovatie-ervaring worden gedeeld binnen de ­coöperatie.”

‘Fysiotherapie heeft keihard behoefe aan innovatie. Het is mooi als er een plek is waar je ­partijen met innovatiebehoefte kunt samenbrengen om tot co-creatie en pilots te komen’ Tinus Jongert, directeur NPi

Wat maakt het IPF interessant voor individuele fysiotherapeuten?

Rutger: “We maken onderscheid tussen IPF Partner en IPF Deelnemer.

Een IPF Partner krijgt toegang tot de IPF Matchmaking-omgeving. Een IPF Deelnemer is een fysiotherapeut die (nog) niet voldoet aan de IPF-criteria, maar op de hoogte wil blijven van IPFonwikkelingen via onze nieuwsbrief of IPF-webinars.”

‘Het wiel uitvinden is niet eenvoudig. Je hebt echt mensen om je heen nodig die je inspireren, motiveren en die in je geloven. Daarom geloof ik in het IPF’ Ron van Leeuwen,­ praktijkeigenaar Fysiotherapie Galecop

KNGF-aanbieding • Als KNGF-lid ontvang je korting op IPF Deelnemerschap.

• Dit kan voor slechts €30,- excl. btw (geen KNGF-lid: €50,- excl. btw).

• Wil je een IPF-test doen of IPF Partner worden? Ga naar de IPF-site.

• Een aantal Fysiotherapie Fondsen op Naam verstrekt subsidie voor IPF Partnerschap/ IPF-innovatieideeën via: www.kngf.nl/fonds-­opnaam.

Ga naar www.innovatieplatformfysiotherapie.nl en meld je aan.

Rutger IJntema, Raad van Bestuur IPF, fysiotherapeut/bedrijfskundige, promovendus/hogeschooldocent Hogeschool Utrecht, lectoraat Financieel-Economische Innovatie, lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Instituut voor Bewegingsstudies rutger@innovatieplatformfysiotherapie.nl Ron Haanschoten, Raad van Bestuur IPF, fysiotherapeut/ bedrijfskundige, praktijkhouder ADFYS Montfoort, voorzitter Het Gezonde Net, directeur Zorg1 ron@innovatieplatformfysiotherapie.nl

jaaroverzicht

Inhoud Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

2020

jaargang 29 februari 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 1

jaargang 29 maart 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 2

1-2020 februari

jaargang 29 april 2020

nr 3

2-2020 maart

3-2020 april

Thema Juiste Zorg Op de Juiste Plek Botverankerde prothese 01 FP 2020-01.indd 1

Estiben uit Costa Rica

Interactive Walkway

Hartrevalidatie in Twente 11/02/20 10:59 AM

8: Uit het veld: Andrea Evers 11: Patiënt in beeld: Theo (77): totale schouderprothese-operatie (fysio­ therapeut: Anke Kornuijt) 12: Wetenschap – promotie: Botverankerde prothese bij beenamputatie (Ruud Leijendekkers) 15: Fysiotherapeut in het buitenland: Costa Rica (Juan Pablo Rojas Aguilar e.a.)

16: Opinie: Call voor action? A call for revolution! (Wim Hullegie e.a.)

19: Wetenschap – promotie: Fantoompijn na amputatie (Andreas Rothgangel) 22: Interview: Winnaar Fysio in Beeldaward 2019 Marloes Thoomes 24: Wetenschap – promotie: Loopvaardigheid en valrisico in kaart gebracht (Daphne Geerse) 28: Wetenschap – summary: Recovery after total knee arthroplasty/Spinal manual therapy in infants, childern and adolescents 30: NVMT: MSG Science Netwerk Fysiotherapie (René Castien) 32: NVFK: Racerunning en f­ ramevoetbal (Ramon Storm e.a.)/Kennisclip ­impliciet leren (Stef van Tuijl e.a.)

33: In het zonnetje: Karin Valkenet 34: Stichting Pensioenfonds Fysiotherapie 34: PAiN en PAiN-congres 35: Beroepscode voor de fysiotherapeut 36: Fysiotherapie bij ALS 37: Interview Odile Frauenfelder, ­voorzitter College KRF NL 40: Overzicht FysioPraxis 2019

Operatie vaak onnodig bij meniscusscheur

Beweging tijdens chemotherapie

Themanummer Juiste Zorg Op de Juiste Plek 01 FP 2020-02.indd 1

10/03/20 11:48 AM

4: Op de cover: Roos Wensveen 8: Inleiding JZOJP 9: Interview: Prof. dr. Joost Dekker, lid Taskforce JZOJP 11: Patiënt in beeld: Mirka: Acromegalie, hypermobiliteit en klinische ­bekkeninstabiliteit (fysiotherapeut: Ruud Donker) 12: Inleiding JZOJP (infographic) 14: Nieuwe praktijken: Hartrevalidatie dichter bij huis 17: In de praktijk: Gecombineerde leefstijlinterventie (Josien ter Beek e.a.)

20: Wetenschap – kwantitatief ­onderzoek: Behoud van fitheid tijdens chemotherapie (Hanna van Waart) 24: Wetenschap – kwantitatief onderzoek: Fysiotherapie bij meniscusscheur – ESCAPE Studie (Julia Noorduyn (e.a.)

30: Wetenschap – summary: Preoperative physical functioning and shortterm postoperative outcomes/ Understanding changes and stability in long-term use of technologies by seniors 32: NVBF: Stichting Sociaal Fonds Bakkersbedrijf kiest voor samenwerking met bedrijfsfysiotherapie (Maurice Arets) 33: NVOF: Duizeligheid en revalidatie (Bart Zwaneveld e.a.)

34: NVMT: NVMT-symposium ­Back-UpDate (Marloes Thoomes) 36: VHVL: Valpreventie en balanstraining bij patiënten met COPD (Maurice Sillen) 38: NHG-standaard Schouderklachten herzien (Gerard Koel e.a.)

40: Regionale Organisatie Fysiotherapie Gelderse Vallei

Bewegen met multiple sclerose 01 FP 2020-03.indd 1

Muziekblessures behandelen

Ziekte van Parkinson en revalidatie 15/04/20 12:18 PM

4: Op de cover: Marc Rietberg 8: In de praktijk: Muziekblessures in de fysiotherapiepraktijk 11: Patiënt in beeld: Martin (59): Primair progressieve multiple sclerose (PPMS) (fysiotherapeut: Marc Rietberg) 12: In de praktijk: Nieuw inzicht in parkinsonrevalidatie (Isabelle Joosten e.a.)

15: Casuïstiek: Het Post Intensive Care Syndroom (Benno van Tol e.a.)

19: Wetenschap – promotie: Rol van sensomotorische incongruentie bij chronische MSP (Sanneke Don) 22: Opinie: Nocisensoriek, pijn en ­sensitisatie (Wim Hullegie e.a.)

25: In de praktijk: Gezond bewegen met multiple sclerose (Marc Rietberg e.a.)

28: Wetenschap – promotie: Bewegen als medicijn voor cardiovasculaire gezondheid (Retze Achttien) 32: Wetenschap – summary: Interval training protocols in cancer survivors/ Questionnaires to access depression, anxiety and somatization in patients with musculoskeletal pain 34: NFP: Lichaamsbewustzijn en lichaamswerk (Linda Slootweg) 35: NVFB: 1 en 1 is meer dan 2 (Annemarie Huiskes-Melsert e.a.)

36: NVMT: Aanbeveling fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (Eric Saedt) 38: NVZF: Opereren? Better be prepared!

(Christel van Beijsterveld) 39: In het zonnetje: Brenda van Gent 40: KNGF werkt mee aan offensief tegen artrose/Jurylid gezocht voor de Jaco den Dekker-afstudeerprijs 41: Aanbevelingen ziekenhuisfysiotherapie bij patiënten met corona/COVID-19 42: Netwerk Chronische Pijn Friesland

FysioPraxis maart 2021 | 41

»

jaaroverzicht

»

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 29 mei 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 4

jaargang 29 juni 2020

4-2020 mei E-health in coronatijd 01 FP 2020-04.indd 1

Fysiotherapie op de Intensive Care

Screening tools neuropathische pijn 12/05/20 3:19 PM

4: Op de Cover: Wouter van Leeuwen 8: Nieuwe Praktijken: E-health is een waarborg voor continuïteit en ­zelfredzaamheid 11: In de praktijk: Fysiotherapie op de IC tijdens de coronacrisis/Interview met Miranda van der Heijden over corona­ crisis in Bernhoven te Uden/Boukje over haar herstel na corona/Gymles voor het raam bij bewoners van Dagelijks Leven 15: Aanbevelingen fysiotherapie bij COVID-19 in het ziekenhuis 18: Het KNGF-kennisplatform 19: Patiënt in beeld: Karin (53): COPD (fysiotherapeut: Anne-Loes van der Valk) 20: Wetenschap – gemixte methode onderzoek: De ontwikkeling en ­haalbaarheid van e-Excercise Lage Rugpijn (Corelien Kloek e.a.)

25: Wetenschap – onderzoek: Nederlandse zuigelingen lopen later los dan Canadese (Petra Nijmolen e.a.)

29: Wetenschap – promotie: De validiteit van screeningtools voor neuropathische pijn (Hans Timmermans) 36: NVFK: promoties: Together in Motion; Long-term morbidity in children with congenital foregut anomalies (Leontien Duyster-Toussaint) en Hypermobility Syndrome and Ehlers-Danlos (hypermobility type): Unravellling the concepts of disability (Mark Scheper) 37: NVMT: Manuele Therapie bij osteoartritis van de knie (Ilse Swinkels) 39: In het zonnetje: Thomas Hoogeboom 40: De zzp-klucht: een plaatsbepaling (Erik M. van Dam)

42 | FysioPraxis maart 2021

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 5

5-2020 juni Totale heupprothese bij jonge patiënten 01 FP 2020-05.indd 1

3D-technologie in de fysiotherapie

Body relatedness definiëren en meten 09/06/20 5:46 PM

4: Op de cover: John Reijnen 8: In de praktijk: 3D-technologie in de fysiotherapie (Beerend Hierck e.a.)

11: Wetenschap – kwantitatief onderzoek: Meten van bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen bij patiënten met musculoskeletale pijn (Marije Sleijser-Koehorst e.a.)

13: Geschiedenis: Collectie ademhalingstherapie (Huub Vossen e.a.)

15: Patiënt in beeld: Diane (24) nek- en rugklachten door kaakklachten (fysiotherapeut: Wouter van Leeuwen) 16: In de praktijk: Jong en een totale heupprothese (John Reijnen e.a.)

19: Wetenschap – promotie: De verhouding tot het lichaam bij somatisch-­ symptoomstoornissen (Hanneke Kalisvaart) 22: Ingezonden: Eerste aandacht naar lichamelijke karakteristieken – ­reactie op artikel Hullegie et al. A call for action? A call for evolution! (Jorrit de Boer e.a.)

24: Wetenschap – kwalitatief onderzoek: Het effect van fysieke training bij patiën­ ten met kanker (Laurien Buffart e.a.)

28: Wetenschap – kwantitatief onderzoek: Pijn- en persoonsgebonden angst bij patiënten met acute lage rugpijn (Hank Hallegraeff e.a.)

31: Wetenschap – summary: Predictive factors of high societal costs among chronic low back pain patients/Painfree versus pain-threshold rehebilitation following acute hamstring strain injury 34: VHVL: COVID-19-patiënten en Intensive care, de ultieme uitdaging?

(Benno van Tol e.a.)

35: NVMT: Motorisch controle bij lage rugpijn: aanwijzingen voor twee fenotypen (Adri Apeldoorn e.a.)

37: In het zonnetje: Wim Schoemans 38: In ontwikkeling: KNGF-richtlijn Lage rugpijn 40: Fysiotherapie bij BPPD (Marloes Thoomes- de Graaf e.a.)

Jaargang 29 juli/augustus 2020

nr 6

Thema COPD Nieuwe KNGF-richtlijn COPD

Zes patiëntprofielen voor zorg op maat

Gerichte inzet CPET

6-2020 juli/ augustus

Themanummer COPD 01 FP 2020-06.indd 1

08/07/20 11:45 AM

4: Op de cover: Anne-Loes van der Valk 8: Inleiding COPD: Factsheet COPD 10: Inleiding COPD: Nieuwe richtlijn ­KNGF-richtlijn COPD (Emmylou Beekman e.a.)

11: Patiënt in beeld: Rini (68): COPD en co-morbiditeit (fysiotherapeut: Cor Zagers) 16: Patiënt in beeld: Anton (78): COPD en longaanval (fysiotherapeut: Susanne van Riesen) 17: Patiënt in beeld: Edith, palliatieve fase COPD (oefentherapeut: Simone van der Meer) 18: In de praktijk: Patiëntprofielen en de beperkte relatie tussen fysieke capaciteit en fysieke activiteit bij patiënten met COPD (Martijn Spruit e.a.)

22: In de praktijk: Gerichte inzet CPET in nieuwe richtlijn COPD 25: Wetenschap – literatuuronderzoek: E-health voor mensen met COPD in Nederland (Sanne van Luenen e.a.)

28: Wetenschap – promotie: Duimbasisartrose (Robbert Wouters) 30: Wetenschap – summary: Supporting older adults in excercising with a tablet: a usability study/Movement behavior patterns in people with ­first-ever stroke 32: NVMT: Abstracts trials rugklachten slecht gerapporteerd (Ilse Swinkels) 34: NFP: Helpen wij collega’s het ­biospychosociale model te ­implementeren? (Linda Slootweg) 35: NVBF: Gezonde Groene Handen (Léon Gardien) 36: NVFVG: Pep-app: beter én met ­plezier je ademhalingsoefeningen doen (Marion Coolen e.a.)

37: In het zonnetje: Andreas Rothgangel 38: Zorgpad Voorste Kruisbandletsel 39: Geen praktijkstudie zonder praktijkles 40: Genomineerden proefschriften voor WCF Proefschriftprijs

jaaroverzicht

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 29 september 2020

nr 7

7-2020 september Preventie hamstringblessures

Bewegen na beroerte

Oefening bij liesklachten

01 FP 2020-07.indd 1

29/08/20 9:40 AM

4: Op de cover: Nick van der Horst 8: Wetenschap – promotieonderzoek: Beweeggedrag van mensen na een beroerte (Roderick Wondergem) 12: Geschiedenis: Collectie curiositeiten (Huub Vossen e.a.)

14: Wetenschap – mixed methods: Preventie hamstringblessures in het amateurvoetbal (Nick van der Horst e.a.)

18: Test en techniek in beeld: Copenhagen adduction bij adductor-gerelateerde liesklachten (Guus Gilsing e.a.)

20: Patiënt in beeld: Thijs: THP (fysiotherapeut: John Reijnen) 21: Opinie: Fysiotherapeuten en ­zorgverzekeraars (Robin Heuvelmans) 26: In de praktijk: Foamrolling: een hype of de moeite waard? (Remco Kuipers) 28: Wetenschap – summary: Effectiveness of virtual reality-and gaming-based intervention for upper extremity rehabilitation post-stroke 30: NVZF: Bewegingsrevalidatie (Inge Verheijen e.a.)

31: NVFK: Bewegen van kinderen ­observeren (Lieke Dekkers) 32: NVMT: Diagnostiek HCFS bij ­zuigelingen (Femke Driehuis) 35: In het zonnetje: Joost Leonhard 36: Dag van de Fysiotherapeut 38: Bouwen aan een nieuw cao 40: Fysiotherapie en kinderfysiotherapie bij spierziekten (Jeanine Blaakmeer) Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 29 oktober 2020

nr 8

8-2020 oktober Return to sport na inversietrauma enkel

01 FP 2020-08.indd 1

Fysiotherapeut in coronatijd

Complexiteit van liesblessures

07/10/20 1:54 PM

4: Op cover: Guus Gilsing 8: Fysiotherapeut in coronatijd 13: Patiënt in beeld: Niels: VKB (fysiotherapeut: Nick van der Horst) 14: Geschiedenis: Arsonvalisatie: een wondermiddel? (Huub Vossen e.a.)

16: Wetenschap – promotieonderzoek: Complexiteit van liesblessures (Rob van Langhout) 20: Fysiotherapeut in het buitenland: Koerdistan, Irak (April Gamble e.a.)

22: Wetenschap: Return to sport na ­interversietrauma van enkel (Guus Gilsing e.a.)

26: Wetenschap – samenvatting: A machine learning approach to acces injury risk in elite youth f­ ootball ­players/Added value of gluteus medius and quadratus lumborum dry needling in improving knee pain and function in female athletes with patellofemoral pain syndrome 31: NVOF: Casus: hoofdpijn ­gerelateerd aan TMD (Grace van den Dobbelsteen) 32: NVMT: Manuele therapie en kwaliteit van leven bij hoofdpijn (Ilse Swinkels) 34: VHVL: Hartfalenrevalidatie (Nicole Usko-Lencer) 35: In het zonnetje: Jitske Nieman 36: Interview: Marcel Sturken­boom 38: KNGF-activiteiten tijdens de eerste maanden COVID-19 in Nederland 40: KNGF tijdens coronacrisis: t­ erugblik

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 29 november 2020

nr 9

9-2020 november Spreekuur met physician assistant

01 FP 2020-09.indd 1

Motorisch leren

Fysiotherapeut in Sydney

11/11/20 10:18 AM

4: Op de cover: Niels Langens 8: Nieuwe praktijken: Gezamenlijk spreekuur met de physician assistant 13: Patiënt in beeld: Willem (29): Ganglion en enkeloperatie ­(fysiotherapeut: Guus Gilsing) 14: Wetenschap – promotie: Motorisch leren binnen de neurorevalidatie (Li-Juan Jie) 19: Rectificatie: Copenhagen adduction bij adductor-gerelateerde klachten (Guus Gilsing) 20: Fysiotherapeut in het buitenland: Australië (Rob Jongerius e.a.)

21: Wetenschap – samenvatting: Prevalence of sarcopenia as a c­ omorbid disease/Development of a standard set of outcome domains and proposed measures for chronic obstructive pulmonary disease in ­primary care physical therapy p ­ ractice in the Netherlands/

Outcomes of amputation because of long-­standing therapy-resistant complex regional pain syndrome type I/ Early r­ ehabilitation reduces the likelihood of developing intensive care unit-­ acquired weakness 28: NVFB: Plas- en poepproblemen (Marjolein van der Nolle e.a.)

29: NVFVG: Bewegen met ‘het Lichtgordijn’ (Lotte Enkelaar) 30: NVMT: ‘Dropped-Head’-syndroom (Huub Vossen e.a.)

31: In het zonnetje: Maureen Vos 32: Zorgstandaard Dementie/Atypische parkinsonismen/Diagnostiek en behandeling van ernstig astma (Femke Driehuis)

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Klinische behandeling bij COVID-19

01 FP 2020-10.indd 1

Jaargang 29 december 2020/ januari 2021

nr 10

Hersenstimulatie Startende fysiotherapeuten: bij Parkinson 3 jaar later

10-2020 december/ januari

09/12/20 7:11 PM

4: Op de cover: Juultje Sommers 8: Nieuwe praktijken: Klinische fysiotherapie-­ behandeling van ­patiënten met een COVID-19-infectie (Juultje Sommers e.a.)

12: In de praktijk: Ervaringen p ­ aramedici tijdens coronapandemie (Niek Koenders e.a.)

15 Patiënt in beeld: Maurice: ­herstel van COVID-19-besmetting (­fysiotherapeut: Michiel Kuipers) 16: In de praktijk: Deep Brain Stimulation bij patiënten met Parkinson 19: Hoe is het nu met.. de vijf ­afgestudeerde fysiotherapeuten 27: Wetenschap – samenvatting: Reference chart for knee flexion ­following total knee arthroplasty 30: NFP: Moet alleen Evidence Based Practice leidend zijn? (Gerard Toet) 31: NVFK: Promotie: Als sporten niet ­vanzelfsprekend is (Kristel lankhorst) 32: NVMT: ‘Rechtop zitten’: tijd voor een evaluatie! (Mark de Waard) 34: NVZF: Toekomst ziekenhuisfysio­ therapie (Rob de Bie) 35: In het zonnetje: Truusje Vrij 36: Multidisciplinaire consultkaart ­knieartrose 38: Fysiotherapie bij achilles tendino­ pathie (Edwin Visser e.a.)

40: Fysiotherapeuten bij externe richtlijnen (Femke Driehuis) FysioPraxis maart 2021 | 43

Gratis sus r u c f e o pr t.w.v. n 2 punte

Ik kies voor nascholen op mijn moment Vraag een gratis proefcursus aan via www.cme-online.nl/fy-gratis

 24/7 beschikbaar

 De beste docenten uit het vakgebied

 Ruim 55 onderwerpen

Online nascholing voor fysiotherapeuten