FysioPraxis februari 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Botverankerde prothese

Estiben uit Costa Rica

Interactive Walkway

jaargang 29 februari 2020

nr 1

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

redactioneel

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Spiegelbeeld

Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie

Paulina Damen (Redactiebureau Damen) E: fysiopraxis@kngf.nl M: 06 472 229 33 Eindredactie

Saskia Engbers Annet Reusink Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Zelfherkenning, waarbij iemand in staat is zichzelf te herkennen aan de hand van een stem of beeld, is een vaardigheid waar een hoog niveau van cognitie voor nodig is. Om deze zelfherkenning te testen, wordt vaak gebruikgemaakt van de spiegelproef. Hierbij wordt een kind of dier gemarkeerd met een stip en vervolgens voor een spiegel geplaatst. Aan het gedrag is te zien of degene bij zichzelf de stip herkent, bijvoorbeeld doordat hij of zij probeert de stip weg te halen. Kinderen zijn vanaf een jaar of twee in staat zichzelf te herkennen en er zijn maar enkele ­dieren die voor deze proef slagen, zoals chimpansees, bonobo’s, dolfijnen, ­olifanten en, wat mijzelf het meest verbaasde, eksters. Maar de mens kan hier nog een stap verder in gaan. Want niet alleen zijn we in staat onszelf in een spiegel te herkennen, we kunnen ons zelfs inbeelden dat het linkerbeen dat we in een spiegel zien ons rechterbeen is (mits deze op de juiste locatie wordt gespiegeld). Met deze kennis ontwikkelde de neuroloog Ramachandran in 1996 als eerste spiegeltherapie om fantoompijn en fantoomspasmes te bestrijden. Binnen de fysiotherapie is deze vorm van therapie verder ontwikkeld. Spiegeltherapie wordt nu ook toegepast bij onder andere CRPS en na een CVA. Eerder in FysioPraxis (nr. 9, 2017) stond een onderzoek dat beschreef dat spiegeltherapie ook kan helpen om het effect van cross-educatie te vergroten. Het fenomeen cross-educatie houdt in dat bij het unilateraal uitvoeren van krachttraining er een bilaterale toename is van spierkracht. Ik kan dan alleen maar denken: wat zit ons lichaam toch ingenieus in elkaar! En wat mooi dat de kennis over dat ingenieuze lichaam steeds wat verder wordt ontrafeld. In dit nummer van FysioPraxis presenteert Andreas Rothgangel een klinisch raamwerk voor spiegeltherapie bij patiënten die fantoompijn hebben na een amputatie. Naast fantoompijn kunnen patiënten die een beenamputatie hebben ondergaan, last hebben van huidproblemen en pijn als gevolg van een kokerprothese. Ruud Leijendekkers beschrijft de positieve gezondheidsvoordelen van een ander soort prothese, de botverankerde beenprotheses. Je zult patiënten met een (been)amputatie niet allemaal in de praktijk tegenkomen, maar desondanks zijn beide artikelen zeker de moeite waard om te lezen.

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland

Namens de redactie, Karin Haks

Foto omslag

Charlotte Westerhuis (fysiotherapeut en fotograaf)

fysiopraxis@kngf.nl

ISSN

0927- 5983

Foto: Paul Hoes

@FysioPraxis

FysioPraxis februari 2020 | 3

op de cover

agenda

Estiben te paard

Maart 2020 10 maart

• Lezing KNGF Fysiotherapie bij oncologie, Zwolle •L ezing WS Motorisch leren in de neurorevalidatie: theorie naar praktijk, Herten

Op de foto: Estiben op zijn paard, met aan weerszijden Maria Ruth Aguilar (logopediste) en Jurriaan van Spronsen (fysiotherapeut). Zie voor meer informatie het artikel op pag. 15 in dit nummer.

20 + 21 maart

9 april

NFP Congres 2020, Berg en Dal

Workshop Ethiek, de beroeps­ code in de praktijk, Berkel en Rodenrijs

24 maart Lezing WS Motorisch leren in de neurorevalidatie: theorie naar praktijk, Amersfoort

23 april Workshop Ethiek, de beroeps­ code in de praktijk, Tolbert

17 maart

31 maart

• Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort •L ezing Anatomie: Wat is ­fascia?, Rosmalen

Lezing Anatomie: Wat is f­ ascia?, Amersfoort

Mei 2020

April 2020

Workshop Ethiek, de beroeps­ code in de praktijk, Heerlen

18 maart Presentatie Tijdig starten met stoppen, Amersfoort

Lezing Herkenning en ­behandeling van axialeSpa (M. Bechterew), Apeldoorn

November 2020

19 maart

6 april

NVFK Regioavond Implementatie richtlijn DCD, Bathmen

Lezing KNGF Fysiotherapie bij oncologie, een update van de evidence, Oirschot

Dag van de Fysiotherapeut, 1931 Congrescentrum in ’s-Hertogenbosch

2 april

28 mei

14 november

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

Beweeg

mee!

Als fysiotherapeut ben je constant in ontwikkeling, net als de fysiotherapie zelf. Je beweegt mee met je vak. En het KNGF beweegt met jou mee. Als lid help je de fysiotherapie verder en daarmee natuurlijk jezelf. Samen staan we sterker.

Meedoen kan al voor

¤ 12,- per maand! www.kngf.nl/meedoen

4 | FysioPraxis februari 2020

inhoud

VERDER:

8

12

6 Stage-impressie: Dana van Hameren 6 Geschiedenis: Kamergymnastiek 7 Column Jeroen van Egmond 11 Patiënt in beeld: schouderklachten 15 Buitenland: Costa Rica 16 Opinie: A call for evolution! 22 Interview: Winnaar Fysio in Beeld 26 Column Arianne Verhagen 28 Wetenschap summary 40 Jaaroverzicht 2019

Specialistenkatern

19

24

8 Placebo en nocebo

12 Botverankerde prothese

Professor Andrea Evers houdt zich bezig met de invloed van gedragsfactoren op gezondheid en ziekte. Ze is vooral bekend van haar onderzoek naar placebo-­ effecten bij lichamelijke klachten als pijn en jeuk, waarvoor ze diverse prijzen en subsidies ontving. Vorig jaar is ze geïnstalleerd als lid van de KNAW. Wat kunnen fysiotherapeuten met haar onderzoek?

19 Fantoompijn

Spiegeltherapie lijkt een veelbelovende interventie om fantoompijn te bestrijden, maar er is nog weinig over de praktische toepassing bekend. In het PAtient Centered Telerehabilitation (PACT) project werd een klinisch raamwerk voor spiegeltherapie en een digitaal platform voor mensen met fantoompijn na een beenamputatie ontwikkeld en geëvalueerd.

Patiënten met een beenamputatie die last hebben van kokergerelateerde problemen, kunnen baat hebben bij een botverankerde prothese. Onderzoek naar de impact van deze topreferente zorg op functionele uitkomstmaten wint aan populariteit. Desondanks zijn er nog verschillende kennishiaten, passend binnen het domein van de fysiotherapeut. Dit vraagt om actie!

24 Interactive Walkay

Neurologische aandoeningen, zoals een beroerte of de ziekte van Parkinson, hebben invloed op het motorisch functioneren en de loopvaardigheid. De Interactive Walkway maakt het mogelijk de loopvaardigheid vollediger te meten door naast het gangbeeld ook het loopspecifieke aanpassingsvermogen in kaart te brengen.

30 NVMT Netwerk 32 NVFK Sporten | leren

KNGF katern 33 In het zonnetje 34 Pensioenfonds 36 Beroepscode 38 Fysiotherapie bij ALS 39 KRF NL FysioPraxis februari 2020 | 5

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Dana van Hameren

Minor in Peru

Wie ben je en waar studeer je? Ik ben Dana van Hameren, 24 jaar. Begin juli heb ik mijn opleiding tot fysiotherapeut aan de Hogeschool Leiden afgerond.

Waar liep je stage? Vorig jaar heb ik van februari tot en met juni in het kader van de vrije-keuze-­minor stagegelopen in een ouderencentrum en een kinderziekenhuis/revalidatiekliniek in Cusco, Peru, samen met twee mede­ studenten.

Wat heb je gedaan? In het ouderencentrum hebben wij de revalidatie van een patiënt na een heupfractuur voor onze rekening genomen. Daarnaast behandelden we de andere bewoners eenmaal per week. In het kinderziekenhuis/de revalidatiekliniek

­ ehandelde ik een groot deel van de circa b dertig inwonende kinderen met de diagnose cerebrale parese of ontwikkelingsachterstand. Mijn studiegenoten behandelden meestal revalidanten na werk- of verkeersongevallen.

Wat viel je op en/of wat is er anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd? Het Peruaanse zorgsysteem verschilt in veel opzichten van het Nederlandse zorgsysteem; beide instellingen werden gefinancierd vanuit de Katholieke Kerk en de opleiding tot fysiotherapeut duurt in Peru een aantal jaar langer dan in Nederland. Veel patiënten werden dagelijks behandeld door de fysiotherapeut. Huiswerkoefeningen en zelfmanagement werden zelden gestimuleerd. De behandeling bestond vaak uit fysische therapie in engere zin (ultrageluid, warmte- en

koudetherapie, magneettherapie, TENS), massage, mobilisatie en in mindere mate oefentherapie: heel anders dan wat wij in de opleiding hebben geleerd. Bovendien verliep de communicatie in het Spaans en met handen en voeten.

Wil je in dezelfde setting met dezelfde patiëntengroep werken? Het werken met kinderen en de Peruaanse cultuur spreekt mij erg aan, de mensen zijn erg vriendelijk en open. Ik zou zeker nog meer werkervaring op willen doen in een vergelijkbare werksetting ergens in ZuidAmerika.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen? Via ‘Het Andere Reizen’ hebben wij de perfecte stageplek gevonden. Zij regelden dat wij eerst bij een gastgezin en vervolgens in een appartement boven de Spaanse school konden verblijven. Daarnaast hebben zij ons geïntroduceerd op beide stageadressen.

Beschrijf je stageadres in drie woorden. Leerzaam, anders, uitdagend.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Geneeskundige kamergymnastiek SGF-bestuurslid Rob Karstens kwam op het spoor van een heilgymnastische methode: de ‘geneeskundige kamergymnastiek’ volgens dr. Schreber. We ontdekten hoe actueel de ideeën van Schreber uit de negentiende eeuw nu nog steeds blijken te zijn. Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

De geneeskundige kamergymnastiek kwam voort uit de Zweedse gymnastiek. De methode van dr. Daniel Gottlob Moritz Schreber (1808-1861) springt daarbij het meest in het oog. Schreber was arts-­ docent aan de Universiteit van Leipzig en directeur van sanatorium Heilanstalt in Leipzig. Hij vond de heilgymnastiek uit Zweden te passief en pleitte voor meer beweging voor de jeugd.

Dr. Christiaan Bernhard Tilanus, docent ­chirurgie aan de Universiteit van Amsterdam, benadrukte de preventieve werking om welvaartziektes (obesitas, ­diabetes type 2, etc.) te voorkomen. Ook kon kamergymnastiek volgens hem ingezet worden als een medicijn tegen de gezondheidsproblemen die ontstonden door de eenzijdige werkbelasting ten tijde van de opkomende industrialisatie. Bovendien zou kamergymnastiek goed zijn voor de mentale gezondheid.

Eind negentiende eeuw was kamergymnastiek een hype in Nederland, driemaal daags voor het eten te beoefenen. Sommige orthopeden schreven de oefeningen voor bij mensen die u ­ itvielen door wat we nu burn-out noemen. Minister-president Abraham Kuyper was ook bekend met deze kamergymnastiek. De kamergymnastiek-methode van Schreber en anderen kunnen beschouwd worden als een voorloper van fitness, beweegprogramma’s en leefstijlpro­ gramma’s.

Meer informatie over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie: www.sgfinfo.nl Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

6 | FysioPraxis februari 2020

kort nieuws

column

FysioFacts In de KNGF-FysioFacts presenteren we facts en figures over jouw vak en vakgebied, zoals over het soort behandelingen. Herken je het landelijk gemiddelde of ben je vooral gespecialiseerd in een specifiek soort behandeling? Laat het ons weten via communicatie@kngf.nl. Bekijk alle feiten en cijfers in de FysioFacts op www.kngf.nl/fysiofacts.

Nieuwe lector: Emmylou Beekman Dr. Emmylou Beekman is benoemd tot lector van het lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken. Zij volgde op 1 januari prof. dr. Sandra Beurskens op, die aan de slag is gegaan als zelfstandig consultant en hoogleraar bij de Universiteit Maastricht. Beekman werkt bij Zuyd als senior docent aan de opleiding Fysiotherapie en als onderzoeker bij het lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken. Vandaaruit is ze actief binnen het Expertisecentrum voor Innovatieve Zorg en Technologie (EiZT) en het programma Limburg Meet (LIME), waarin ze als projectleider van LIME Portal werkt aan interdisciplinaire vragen over meten in de zorg. Naast haar werk bij Zuyd en het lectoraat is Beekman fysiotherapeut en wetenschappelijk medewerker bij het ParaMedisch Centrum Zuid in Sittard en ontwikkelt en implementeert zij landelijke richtlijnen voor het KNGF. Daarnaast won ze in 2017 de Fysio In Beeld-award. Bron: Zuyd Hogeschool

Schuiringa-prijs voor Caroline Speksnijder Afgelopen december heeft Caroline Speksnijder als eerste fysiotherapeut de Schuiringa-prijs in ontvangst mogen nemen. Het J.G. Schuiringafonds reikt, in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde (NVGPT), jaarlijks de Schuiringaprijs uit. Deze prijs dient als aanmoediging voor wetenschappelijk werk op het gebied van de tandheelkundig-­chirurgische ­praktijk.

e.c.i. Beste collega, Kent u de uitdrukking e causa ignota? Ik weet het niet zeker, maar ik heb het idee dat het vroeger vaker gebruikt werd dan nu. Een mogelijke oorzaak voor een lagere prevalentie: niet weten is uit de mode, sterker nog, het is verdacht en past niet bij de professionele identiteit waar wij en onze patiënten veel waarde aan hechten. Niet weten, of in ieder geval niet zeker weten, hoort echter bij het (BSc+)-niveau van onze beroepsuitoefening. Nu is er een goede kans dat je het niet met me eens bent, dat je juist wel vaak zeker bent. Laten we eens op onderzoek uitgaan. Iemand met klachten heeft die niet zomaar, daar is een reden voor. Wat is echter de oorzaak van pijn? Ontsteking? Sensitisatie? Wat is daar dan de oorzaak van, hoe komt dat? Hoe zeker weet je eigenlijk dat chronische pijn komt door een gebrek aan kennis van de werking van ons zenuwstelsel, waartegen informeren en adviseren een probaat middel is? Als je zo door zou gaan met vragen stellen naar het waarom achter het waarom, sta je in een eeuwenoude traditie, die meestal toegeschreven wordt aan Socrates. Deze irritante marktbezoeker zou ook zo doorgevraagd hebben, tot het moment dat je moet bekennen dat je het eigenlijk ook niet meer weet. Zonder te pretenderen dat ik het wel weet, denk ik dat deze zoektocht zal uitkomen op een soort existentiële onzekerheid: het waarom van het universum is misschien wel te beschrijven, maar het waartoe blijft toch echt onbeantwoord. Het is goed denkbaar dat mensen kunnen lijden aan niet weten, aan zinloosheid. Veel dikke ikken (Harry Kunneman) zoeken afleiding van dit niet weten in de maakbare consumptiemaatschappij (o.a. Dirk de Wachter) en delen dat op internet. Dat delen houdt nog een pijnlijk punt op afstand: existentiële eenzaamheid. Zou dat niet een oorzaak van lijden kunnen zijn: alleen zijn in een zinloze wereld? En waar zou je die pijn dan voelen? En zou het niet heel fijn zijn als iemand je dan aanraakt en laat voelen: je bent níet alleen, ik zie je, en hier en nu beteken je veel voor mij? Tip: Professional loving care (Annelies van Heijst), een boek om eens te lezen.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond Docent fysiotherapie en zorgethicus (en trainer integriteit) j.van.egmond3@hva.nl PS Teneinde mijn existentiële eenzaamheid als schrijver te doorbreken, kom ik binnenkort ook bij jou in de buurt op bezoek, zie de agenda van het KNGF. Het zou leuk zijn je bij een van die gelegenheden eens te spreken!

FysioPraxis februari 2020 | 7

uit het veld

Andrea Evers, hoogleraar gezondheidspsychologie Leiden:

Placebo-onderzoek laat zien dat we een leerbaar lichaam hebben Andrea Evers is hoogleraar gezondheidspsychologie aan de Universiteit Leiden en hoofd van de afdeling Gezondheids-, Medische en Neuropsychologie. Evers is vooral bekend van haar onderzoek naar placebo-effecten bij lichamelijke klachten als pijn en jeuk, waarvoor ze diverse prestigieuze prijzen en subsidies ontving. In september vorig jaar is ze geïnstalleerd als lid van de Koninklijke Nederlandse Akademie voor Wetenschappen. Wat kunnen fysiotherapeuten met haar onderzoek?

Tekst: Brenda van Dam

Andrea Evers houdt zich bezig met de invloed van gedragsfactoren op gezondheid en ziekte. “Het gaat erom wat iemand denkt en doet in het omgaan met gezondheid”, vertelt ze vanuit een hotellobby in Kaapstad, in afwachting van haar vliegtuig terug naar Nederland. Evers heeft in Kaapstad zojuist een bijscholing verzorgd aan artsen, psychiaters en psychologen over het placebo-effect. FysioPraxis is zeker niet de enige partij die geïnteresseerd is in placebo. Die dag zal Evers maar liefst drie interviews hebben over het onderwerp waarvoor ze zich met hart en ziel inzet.

Relatie tussen twee vakgebieden Gezondheidspsychologie is een heel breed werkveld, en dat is ook precies wat Evers erin aantrekt. “Ik ben heel basaal geïnteresseerd in de relatie tussen lichaam en geest. Alles wat ik doe om die relatie te kunnen ontrafelen en verhelderen, vind ik mooi en belangrijk.” De interesse voor gezondheidspsychologie reikt terug naar het moment dat Evers als scholier voor haar studiekeuze stond. Ze twijfelde ernstig over wat voor haar de beste studie zou zijn: geneeskunde of psychologie? In al haar jeugdige wijsheid vroeg zij zich af wat

8 | FysioPraxis februari 2020

erger zou zijn: een been kwijtraken of daar niet mee om kunnen gaan? Evers: “Dat tweede is veel erger, dacht ik toen. Pas later heb ik dat eigenlijk wat beter begrepen. Dat centrale ik-gevoel is toch psychisch, heeft met onze hersenen te maken; dat is onze identiteit. Als we die kwijtraken, heb je echt een probleem.” Evers koos er dus voor om vanuit de psychologie te vertrekken. “Maar eigenlijk wilde ik vooral de relatie tussen die twee gebieden beter kunnen begrijpen. En ik wilde daar ook graag mensen mee helpen, kennis in de praktijk brengen. Al die aspecten komen in het placebo-onderzoek mooi samen.”

Fundamenteel onderzoek Het onderzoek dat Evers en haar team uitvoeren, is zeer divers. Allereerst is er het onderzoek naar wat het placeboen nocebo-effect precies inhoudt, hoe de leermechanismen precies werken. Een deel van het onderzoek richt zich op farmacologische conditionering, bijvoorbeeld voor hormonen of het

kijken of we daarmee de praktijk van de fysiotherapeut kunnen optimaliseren.” Aangezien Evers ook behandelend psycholoog is, richt haar onderzoek zich ook op psychotherapeutische ondersteuning. “Samen met artsen kijken we dan hoe we placebo-effect kunnen inzetten en de angst voor bijwerkingen - het nocebo-­ effect - kunnen verminderen. Zo is in

‘Welke uitleg over placebo of nocebo vinden mensen prettig? Dat is heel relevant voor fysiotherapeuten’

Conditioneringseffect Placebo heeft alles te maken met verwachtingen. Het placebo-effect is het (positieve) effect bij een patiënt, dat enkel is toe te schrijven aan de positieve verwachting die de patiënt heeft ten aanzien van de behandeling. “Bij placebo spelen allerlei processen een rol, zowel emotioneel als lichamelijk”, legt Evers uit. “Het belangrijkste is wel dat het een conditioneringseffect is, een leereffect. Dit leereffect kan er zijn doordat een bepaalde suggestie of communicatie een rol speelt.” Iedereen kent het voorbeeld van de hond van Pavlov, die een signaal te horen krijgt als het eten krijgt en dan speeksel ontwikkelt. De hond ontwikkelt later ook speeksel bij alleen het horen van het signaal. Een vorm van conditionering. Ook het menselijk lichaam is in staat op basis van conditionering lichamelijke processen in gang te zetten, vertelt Evers. “Als we enkele dagen achter elkaar een bepaald medicijn toegediend krijgen, gekoppeld aan bijvoorbeeld een milkshake, dan laat ons lichaam een bepaalde immuunreactie zien. Als we vervolgens alleen die milkshake krijgen, laat ons lichaam dezelfde immuun­ reactie zien.” We hebben dus een leerbaar immuunsysteem, een leerbaar lichaam, is de boodschap van Evers. “Dat is in de fysiotherapie natuurlijk ook al heel lang bekend, maar we maken er nog niet optimaal gebruik van, we zetten het nog niet systematisch in. Dat komt doordat conditioneringseffecten nog niet altijd te voorspellen zijn. In ons onderzoek laten we zien dat die conditionering in elk geval mogelijk is.”

i­mmuunsysteem. “We hebben net bijvoorbeeld laten zien dat het knuffelhormoon oxytocine te conditioneren is. We gaven proefpersonen oxytocine in combinatie met een geur. Later gaven we een placebo met die geur. En dan blijkt dat proefpersonen alleen al met die geur oxytocine ontwikkelen. Oxytocine aanmaken is dus aan te leren! Natuurlijk moet je dat wel voor elk hormoon, voor elk immuunstofje, voor elk medicijn onderzoeken voordat je dat naar de klinische praktijk kunt trekken.” Evers onderzoekt ook of die farmacologische conditionering kan werken voor bijvoorbeeld patiënten met reuma. “We geven patiënten met reuma een bepaald medicijn, waarbij we van alles in het lichaam van de patiënten meten om vervolgens te kijken of ­mensen met aangepaste doses volgens het conditioneringsprincipe net zo goed herstellen. Dat zijn ingewikkelde trials, wat minder relevant voor fysiotherapeuten misschien, maar waarin we wel weer die leerbaarheid van lichamelijke processen proberen aan te tonen.”

Onderzoek voor fysiotherapeuten Ander onderzoek is nauw verbonden met de fysiotherapiepraktijk. Zo heeft Evers in samenwerking met Bart Staal, lector aan de HAN, subsidie ontvangen om communicatietrainingen voor fysiotherapeuten te ontwikkelen om bij patiënten met chronische pijn het placebo-effect te versterken en het nocebo-effect te verminderen. “Welke uitleg over placebo of nocebo vinden mensen bijvoorbeeld prettig? Dat is heel relevant voor fysiotherapeuten. We zijn dit jaar gestart en gaan

Duitsland onderzoek gedaan bij vrouwen met borstkanker die hormoontherapie volgen. Deze vrouwen kunnen heel angstig zijn voor bijwerkingen van die thera­ pie en kunnen profiteren van dit soort behandelingen.”

Klinische implicaties: verwachtingen managen De bevindingen rond placebo en nocebo kunnen op verschillende niveaus worden ingezet in behandelingen. Het eerste is het niveau van het verwachtingsmana­ gement. Evers hierover: “Behandelingen lopen niet, als verwachtingen van jou en de patiënt, van het systeem rondom de patiënt of die van de instelling waar je werkt niet overeenkomen. Je kunt als fysiotherapeut bijvoorbeeld wel zeggen dat de patiënt meer moet bewegen, maar als de patiënt eigenlijk niet wil bewegen, gebeurt er helemaal niets. Hetzelfde is het geval als het systeem rond de patiënt niet wil meewerken of als je in een fysiotherapiepraktijk werkt waar alleen nog gemasseerd wordt.” Daarom moet je veel aandacht besteden aan het checken of het wel goed zit met die verwachtingen, stelt Evers. “Bijvoorbeeld door heel uitgebreid uit te leggen waarom je iets voorschrijft, heel goed de gezamenlijke doelen af te stemmen en heel goed te kijken of het klopt dat die patiënt (en zijn omgeving) daar ook achterstaat.”

Positieve effecten benadrukken Ten tweede is het belangrijk de mogelijk positieve effecten van de behandeling op de juiste manier te benadrukken. Een behandelaar kan dan uitleggen waaróm FysioPraxis februari 2020 | 9

»

» hij verwacht dat een behandeling goed zal werken. Het placebo-effect zelf uitleggen, zeg maar. Evers: “Je hoeft het woord placebo niet te noemen, maar je kunt wel zeggen dat we weten dat de behandeling beter werkt als mensen er zelf achter staan en begrijpen waarom ze het doen en zich er vol voor inzetten. Dat is een beetje een leken-achtige vertaling, maar het is wel een belangrijk onderdeel van de behandeling.” Tegelijkertijd moet een behandelaar goed afwegen wanneer hij het placebo-effect inzet. “Als je niet weet of een behandeling werkt of op korte termijn al effect zal hebben, moet je zeker niet zeggen dat je verwacht dat het volgende week al beter gaat. Want als dat niet zo is, ben je nog verder van huis. Dan treedt een nocebo-effect op, aangezien het placebo-effect juist gebaseerd is op vertrouwen en respect, terwijl dat dan juist beschadigd is.”

Focussen op verwachtingen Tot slot kan het zinvol zijn om stil te staan bij verwachtingen die een patiënt heeft op de lange termijn: waaróm wil een patiënt een bepaalde behandeling ondergaan? Evers noemt een studie naar de voorbereidingen voor een hart­ operatie. “In plaats van te focussen op de medische aspecten van de ingreep en de angsten en zorgen van een patiënt, werd gefocust op de verwachtingen van de patiënt. Waarom ondergaat u deze operatie eigenlijk, wat wilt u hiermee bereiken? Dat hielp mensen beter herstellen. Dat gegeven vind ik superrelevant, ook voor fysiotherapeuten die veel

met ­patiënten met chronische klachten te maken hebben. Veel patiënten komen de praktijk binnen en willen van hun pijn af. Maar waar wil die patiënt nu eigenlijk echt naartoe? Wil hij weer kunnen werken, kunnen tennissen, weer in de tuin kunnen werken? Fysiotherapeuten doen dat gelukkig al veel.”

Kosten besparen Het meest verrast is Evers toch wel door de uitkomsten van de farmacologische onderzoeken. “Die onderzoeken zijn methodologisch het meest uitdagend. Er waren weliswaar al studies die lieten zien dat het effect echt bestaat, maar daar valt soms methodologisch nog veel te verbeteren. Nu hebben we zelf twee studies gedaan waarbij we aanwijzingen vinden dat er een conditionerings­ effect is. Daar was ik ontzettend blij mee. De thera­peutische insteek dat we ons lichaam een stukje kunnen trainen, berust ergens op. Eigenlijk weten we al heel lang dat het immuunsysteem kan leren. Een baby bijvoorbeeld moet een aantal infecties krijgen om een sterk immuunsysteem te krijgen. Waarom gebruiken we dat niet therapeutisch? In de geneesmiddelenindustrie gaat het om zulke gigantische bedragen. Elke kostenvermindering die we met placebo tot stand zouden kunnen brengen, is van belang.”

Ambassadeur Kennis over placebo en nocebo zou meer geïntegreerd moeten worden, zowel in de opleidingen als in de praktijk, vindt

Nocebo: de tegenhanger van placebo Het nocebo-effect is het (negatieve) effect van een negatieve verwachting die mensen van een behandeling hebben. Zo komt er steeds meer bewijs dat informatie over bepaalde klachten ervoor zorgt dat mensen meer klachten rapporteren. Mensen blijken bijvoorbeeld meer klachten te ontwikkelen door het lezen van een bijsluiter. Negatieve informatie kan hierbij rechtstreeks fysiologische consequenties hebben. “Dat zijn wel degelijk werkelijke klachten die mensen ervaren”, benadrukt Evers. “Het woord pijn op zichzelf werkt dus als een nocebo.” Ook fysiotherapeuten hebben met nocebo te maken. Bijvoorbeeld als ze patiën­ ten erop te wijzen dat ze scheef staan of door te zeggen dat zij pijn na een behandeling kunnen verwachten. Zorgverleners moeten zich dus goed afvragen hoe zij mensen over risico’s en bijwerkingen informeren. “Informeer patiënten over nocebo-effecten”, adviseert Evers. “Daarbij hoef je het nocebo-effect niet te benoemen. Je kunt volstaan met te zeggen dat, als mensen zich meer zorgen gaan maken, de kans groter wordt dat mensen klachten ervaren. Je kunt hun vervolgens de keuze laten hoe uitgebreid ze geïnformeerd willen worden.”

10 | FysioPraxis februari 2020

Stress als nocebo Chronische stress is eigenlijk ook een chronische nocebo. Mensen met chronische stress hebben vaak ook een chronische verwachting dat het mis kan gaan, bijvoorbeeld ten gevolge van dezelfde stress. Dat kan een factor zijn voor het behouden van lichamelijke klachten. Ook daar doet Evers onderzoek naar. “We proberen bijvoorbeeld bij patiënten met fybromyalgie om pijn te deconditio­ neren door de nocebo te verminderen. Als je ooit een trauma hebt gehad met pijn, kan pijn een trigger - een nocebo - worden om daar steeds gevoeliger voor te worden, zowel lichamelijk als psychisch. Patiënten met fybromyalgie vinden dit ook een mogelijke verklaring. Door het nocebo-­ effect te veranderen, heb je een insteek om beter met de pijn om te gaan en mogelijk ook de pijn te verminderen.”

‘Als placebo een ambassadeur nodig heeft, dan wil ik die graag zijn’ Evers. “Placebo krijgt steeds meer aandacht, maar het is een heel klein onderzoeksveld, er zijn wereldwijd maar weinig wetenschappers die met het onderwerp bezig zijn. Het is dus niet zo dat er systematisch geld naar dit onderwerp gaat of dat er automatisch iets mee gedaan wordt in de zorg. Als je ziet hoe belangrijk het placebo-effect is en hoe weinig er nog in de praktijk mee gedaan wordt, dan vind ik dat schrijnend. Vandaar dat ik lezingen en trainingen verzorg en veel interviews geef. Als placebo een ambassadeur nodig heeft, dan wil ik die graag zijn.”

Meer weten?

Meer informatie over het onderzoek van Andrea Evers: www.andreaevers.nl

patiënt in beeld

Theo (77):

Foto: Wiep van Apeldoorn

“Eén jaar geleden kreeg ik opnieuw klachten aan mijn rechterschouder. Ik had geen kracht meer in de rechterarm, heffen lukte niet meer. Daarnaast had ik continu pijn, vooral ’s nachts en liggen op de rechterzijde was niet mogelijk. Omdat ik rechtshandig ben, ervaarde ik veel beperkingen met mijn verzorging en met het uitvoeren van mijn hobby’s, zoals koersbal, biljarten en schieten. Fysiotherapie hielp deze keer helaas niet. De huisarts heeft me uiteindelijk naar de orthopeed in het St. Anna Ziekenhuis verwezen, die constateerde dat een pees in de schouder was afgescheurd en dat er sprake was van slijtage van het schoudergewricht. Hij stelde een omgekeerde schouderprothese voor, waardoor ik minder pijnklachten zou krijgen en met een andere schouderspier die nog wel goed was, de schouder zou kunnen heffen. Ik wilde hier meteen voor gaan. De revalidatie na de operatie is heel snel gegaan; mijn arm hoefde maar één dag in een sling en ik mocht meteen oefenen. Ik wist niet dat dit al zo snel mocht. Het gaat nu al veel beter dan voor de operatie. Ik kan mijn eigen haren kammen, billen ­afvegen en met koersbal weer gooien met mijn rechterarm.”

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Theo een toelichting op de behandeling (zie pag. 27).

FysioPraxis februari 2020 | 11

wetenschap – promotie

Oplossing bij kokergerelateerde problemen

Botverankerde prothese voor patiënten met een beenamputatie De botverankerde prothese is een mogelijke oplossing voor patiënten met een beenamputatie die last hebben van kokergerelateerde problemen. Denk aan chronische huidproblemen en pijn in de stomp, als gevolg van het gebruik van een kokerprothese. Onderzoek naar de impact van deze topreferente zorg op functionele uitkomstmaten wint aan populariteit. Desondanks zijn er nog verschillende kennishiaten, passend binnen het domein van de fysiotherapeut. Dit vraagt om actie! Tekst: Ruud Leijendekkers

Inleiding Personen met een beenamputatie die ernaar streven hun mobiliteit te herwin­ nen, zijn over het algemeen afhankelijk van een conventionele kokerprothese. Tot 63% van de prothesegebruikers heeft echter last van chronische huidproble­ men en pijn als gevolg van de prothese­ koker.1-5 Deze problemen hebben een negatieve impact op de kwaliteit van hun leven (QoL), functieniveau, activiteitenni­ veau en participatieniveau.1,3,6-8 Rugpijn is een veelvoorkomende secundaire klacht bij gebruikers van een kokerprothese en is geassocieerd met een asymmetrisch looppatroon.9-13 Naast problemen met de kokerfitting, kunnen de verminderde kracht van de heupabductoren, hoge mate van spieratrofie en gewijzigde spieractiviteitspatronen een mogelijke oorzaak zijn van deze asymmetrie.14-21 De verminderde heupabductorenkracht komt onder andere voort uit de veran­ derde anatomie na een beenamputatie, maar ook door actieve insufficiëntie als gevolg van een geabduceerde positie van het femur in de prothesekoker.22-24 Botverankerde prothesen met een trans­ cutaan osseointegratie-implantaat kun­ nen een oplossing zijn voor patiënten met een kokerprothese die last hebben van kokergerelateerde problemen. De bot­ verankerde prothese voor patiënten met

12 | FysioPraxis februari 2020

een beenamputatie werd geïntroduceerd in Zweden (1990), in navolging van het succes van de implementatie van tand­ heelkundige implantaten. Een osseo-­ integratie-implantaat wordt verankerd in de intramedullaire ruimte van het femur of tibia, doordat het bot een verbinding maakt met het metaal.25 Sinds 1990 zijn er verschillende osseo-­ integratie-implantaten ontwikkeld.26 Grofweg zijn er twee type implantaten op de markt: een schroef- en een press-fit­ implantaat. In 2009 is in het Radboudumc gestart met de botverankerde prothese. Hierbij is gekozen voor het press-fit­ implantaat, mede omdat dit type implan­ taat sneller honderd procent belastbaar is dan het ­schroefimplantaat.8 Voor beide implantaten geldt dat initieel alleen patiën­ ten met een oncologische of traumatische amputatie in aanmerking kwamen voor een operatie. De laatste jaren worden er in toenemende mate ook patiënten met een vasculaire amputatie geïncludeerd.27,28 Het merendeel van het onderzoek naar het gebruik van een osseointegratie-­ implantaat dateert van de laatste tien jaar en is vooral gericht op complica­ ties.29,30 Revalidatie na osseointegratie-­ implantaatchirurgie en functionele uit­ komsten worden minder bestudeerd. Het centrale doel van mijn proefschrift was het behandeltraject na osseointegratie-­ implantaatchirurgie te beschrijven en de potentiële gezondheidsvoordelen van

Links: transfemorale botverankerde prothese; rechts: transtibiale botverankerde prothese

een botverankerde prothese te onderzoe­ ken in voormalige kokerprothesegebrui­ kers met een beenamputatie.

Revalidatie Vanwege de verandering in verankering van de protheseonderdelen hebben gebruikers van botverankerde prothe­ sen hypothetisch het vermogen om de stompspieren meer fysiologisch te gebruiken en de stomp meer fysiolo­ gisch te positioneren dan kokerpro­ thesegebruikers. Dit houdt in dat bot­ verankerde prothesegebruikers hun spieren opnieuw moeten activeren en ­compensatiemechanismen moeten afle­ ren die zijn ontstaan tijdens het gebruik van een kokerprothese. Het vermogen om ‘oude gewoonten’ af te leren, ver­ schilt per persoon. Net als beperkingen in trainingsintensiteit als gevolg van pijn.

Dit vraag om zorg op maat. Het revali­ datieprogramma dat ontwikkeld is in het Radboudumc maakt dit mogelijk. De focus ligt daarbij op het verbeteren van de heupspierkracht, core stability, sym­ metrie van gangparameters en activitei­ tenniveau.31

Uitkomstmaten Consensus over een coreset van uitkomst­ maten voor de evaluatie van het (fysiek) functioneren van patiënten met een been­ amputatie ontbreekt, zowel voor gebrui­ kers van een kokerprothese als van een botverankerde prothese.32-34 Voor de eva­ luatie van de interventie (­osseointegratieimplantaatchirurgie en het daaropvol­ gende revalidatietraject) hebben we voor­ afgaand aan onze cohortstudie een set van uitkomstmaten beschreven om func­ tieniveau, activiteitenniveau, kwaliteit van leven en tevredenheid met betrekking tot de prothese in kaart te brengen.35 Voor heupabductorspierkracht en kine­ matica tijdens het lopen waren nog geen klinisch toepasbare meetinstrumenten voorhanden. Dit heeft geleid tot twee klinimetrische studies. De bestaande hand-helddynamometer­ testen zijn niet geschikt voor patiën­ ten met een ­transfemorale amputatie, als gevolg van de positionering van de hand-helddynamometer in relatie tot de afwezigheid van de knie en enkel. Bij de gemodificeerde hand-helddynamo­ metertest die we ontwikkelden, werd de hand-helddynamometer standaard 20 cm distaal van het proximale aspect van de trochanter major gepositioneerd. De uitkomstmaat betrof het gegeneerde moment (‘torque’) in newtonmeter. Door deze uitkomstmaat is de test ook bruikbaar bij patiënten met een extreem korte stomp, omdat er gecorrigeerd wordt voor een aanpassing van de lastarm. De gemodificeerde hand-helddynamo­ metertest bleek valide en test-hertest-­ reproduceerbaar.36 De resultaten van onze studie om kine­ matica van het bekken en de romp te meten door middel van een driedimen­ sionaal systeem (inertial measurement units [IMU’s]) en een tweedimensio­ naal systeem (op basis van video) waren minder positief.37 De systemen bleken niet gevoelig genoeg om echte verschillen te detecteren binnen en tus­ sen personen met een beenamputatie

en personen zonder beenamputatie, ondanks de veelbelovende reproduceer­ baarheidsparameters voor sommige van de uitkomstmaten. Toekomstig onder­ zoek naar meetinstrumenten die het mogelijk maken om het looppatroon te ­objectiveren in de dagelijkse klinische praktijk is dus nodig. Om meer inzicht te krijgen in de impact van de interventie op weefselniveau heb­ ben we de bruikbaarheid van een drie­ dimensionale spierreconstructietech­ niek op basis van een magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) getest bij een patiënt met een transfemorale amputatie.38 We bleken in staat om het spiervolume van de heupabductoren bij deze patiënt met een osseointegratie-­ implantaat in kaart te brengen en te vervolgen over de tijd. Toekomstig onder­ zoek (www.myleg.eu) moet aantonen of de gevonden toename in spiervolume te generaliseren is en of er predisponerende factoren te identificeren zijn voor de mate en timing van de regeneratie.

Gezondheidswinst Door middel van een systematische review hebben we een overzicht gege­ nereerd van de functionele uitkomsten van personen met een botverankerde prothese in vergelijking met die van per­ sonen met een kokerprothese.30 Er ble­ ken slechts zeven studies geschikt voor inclusie. We concludeerde, op basis van beperkt bewijs, dat het gebruik van een botverankerde prothese resulteerde in een hogere kwaliteit van leven en een hoger functie- en activiteitenniveau dan het geval is bij gebruik van een kokerpro­ these bij personen met kokergerelateerde problemen. De eerste voorlopige resultaten van de één jaar follow-up, als onderdeel van onze vijf jaar ­follow-upcohortstudie, ­sluiten aan bij de bevindingen uit de review.33,35 We includeerden de 40 opeen­ volgende personen (mediane leeftijd: 56 jaar) die tussen april 2014 en maart 2016 een transfemoraal (31) of transtibiaal (9) osseointegratie-implantaat kregen. De belangrijkste uitkomstmaten waren: ­heupabductorkracht, prothesedraagtijd, frequentie van rugpijn, postoperatieve pijn (Numeric Pain Rating Scale [NPRS; 0-10 score]), mobiliteitsniveau (Timed Up and Go [TUG] en rolstoelgebondenheid), loopvaardigheid (6-minutenwandeltest

A

B

A: Transfemorale amputatie; B: Transtibiale amputatie Links: met prothesekoker; rechts: met osseointegratieimplantaat

[6MWT] en loopafstand in het dagelijks leven), kwaliteit van leven (question­ naire for persons with a transfemoral amputation), tevredenheid met betrek­ king tot de prothese en complicaties. We ontdekten dat de abductorkracht, de prothesedraagtijd, de loopafstand in het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en het tevredenheidsniveau na zes en twaalf maanden significant toenamen ten opzichte van baseline. De resultaten op de TUG toonden geen significante verandering na zes maanden follow-up, maar verbeterden significant na twaalf maanden follow-up in vergelijking met baseline. De rolstoelgebondenheid daalde van 12 van de 40 deelnemers bij baseline tot 0 bij de follow-ups. De resul­ taten op de 6MWT en de frequentie van rugpijn veranderden niet significant over de tijd. Stomppijn was gemiddeld res­ pectievelijk 3 p ­ unten en 2 punten op de 6 en 12 maanden follow-up en aanwezig in respectievelijk 72% en 55% van de deel­ nemers. De stomppijn was bij de meeste patiënten gelokaliseerd in of rondom het stoma; dit is de uittreedplaats van het osseointegratie-implantaat uit de stomp. De grootste complicaties waren gemak­ kelijk te behandelen en omvatten 3 osseointegratie-implantaatdefecten en 4 botbreuken. Een beloop zonder compli­ caties was er voor 19 van de 31 gebruikers van transfemorale botverankerde prothe­ ses en 4 van de 9 gebruikers van trans­ tibiale botverankerde protheses.

Conclusie Mijn proefschrift benadrukt het belang van onderzoek naar functionele uit­ komsten op het gebied van osseointegratie-­implantaatchirurgie, maar ook de uitdagingen van het combineren van FysioPraxis februari 2020 | 13

»

» onderzoek en de dagelijkse fysiothera­ peutische praktijk. Het gebruik van een botverankerde prothese heeft een positief effect voor de meerderheid van de perso­ nen met kokergerelateerde problemen, omdat de verhouding tussen gezond­ heidsvoordelen van de botverankerde prothese en de complicaties gunstig lijkt. Deze conclusie wordt ondersteund door het gegeven dat 39 van de 40 patiënten op de één jaar follow­up van onze cohort­ studie aangaven opnieuw te kiezen voor een botverankerde prothese in plaats van een kokerprothese.

MEER WETEN

Wil je meer weten over de revalidatie van patiënten met een beenamputatie? Schijf je dan in voor de Radboudumc prothese­ en orthese­ revalidatiecursus (scan de QR­code of ga naar www.radboudumc.nl/por).

Ruud Leijendekkers studeerde Fysiotherapie aan de Hogeschool Arnhem­Nijmegen (2000 ­ 2004) en Fysiotherapie Wetenschap aan de Universiteit Utrecht (2013­2016). Sinds 2004 is hij fysiotherapeut in het Radboudumc. Zijn werkzaamheden in het Radboud Amputatie Team inspi­ reerden hem tot een promotietraject. Momenteel is hij als fysiotherapeut en postdoc onderzoeker betrokken bij (onderzoeks)projecten om gezond­ heidszorg en de gezondheidszorguit­ komsten te verbeteren voor personen met een amputatie van de onderste extremiteit, in het bijzonder voor gebrui­ kers van een botverankerde prothese. Titel proefschrift: Step by step: rehabilitation and outcomes of persons with a lower extremity amputation using a bone­ancho­ red prosthesis Promotiedatum: 15 februari 2019, Radboud Universiteit Nijmegen Promotieteam: prof. dr. Ria W.G. Nijhuis­van der Sanden, prof. dr. ir. Nico J.J. Verdonschot, dr. Thomas J. Hoogeboom, dr. Jan Paul M. Frölke

14 | FysioPraxis februari 2020

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? De behandeling van patiënten met een beenamputatie vindt vooral plaats in de tweede en derde lijn. Hierbij maken fysiotherapeuten onderdeel uit van multidisciplinaire behandelteams. Dit kunnen behandeltrajecten zijn direct na een primaire amputatie, maar ook vervolgtrajecten. Loopt zo’n revalidatietraject met een kokerprothese vast door onoplosbare kokergerelateerde problemen, dan kunnen patiënten verwezen worden naar een expertisecentrum voor patiënten met een botverankerde prothesen, zoals het Radboudumc. De fysiotherapeut kan hierbij een signalerende rol vervullen. Daarnaast worden patiënten met een botverankerde prothese in toenemende mate gerevalideerd in centra buiten de expertisecentra. Het revalidatieprogramma en de coreset van uitkomstmaten, zoals beschreven in mijn proefschrift, kunnen hierbij als leidraad gebruikt worden. Voor fysiotherapeuten die niet werken met patiënten met een beenamputatie hoop ik dat de resultaten van mijn klinimetrische studies toch leiden tot bewustwording met betrekking tot het gebruik van meetinstrumenten. Om tot een juiste interpretatie van de resultaten te kunnen komen is het – ongeacht de setting waarin de fysiotherapeut werkt – van belang om de klinimetrische eigenschappen te kennen van de meetinstrumenten die er gebruikt worden.

Ruud.leijendekkers@radboudumc.nl

Zie ook FysioPraxis juni 2018 (patiënt in beeld).

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Toen ik als fysiotherapeut in het Radboud Amputatie Team werkzaam was, liep ik tegen vraagstukken aan die ik niet kon beantwoorden op basis van de huidige literatuur. Daarom heb ik de patiënt met de botverankerde prothese centraal gezet tijdens de verschillende projecten gedurende mijn (pre­)master Fysiotherapie Wetenschap. Het gevolg: de vraagstukken uit de oefenzaal kwa­ men terug in mijn onderzoeksvragen en de kennis uit het onderzoek kwam terug in de oefenzaal. Dit inspireerde mij enorm, waardoor ik na de afronding van mijn master een combinatie van zorg en onderzoek voortgezet heb in een PhD­traject.

Waarom dit onderwerp? Ondanks dat de botverankerde pro­ these al 30 jaar bestaat, is er weinig onderzoek gedaan naar het effect van deze innovatieve prothese waarbij met name onderzoek naar de revalidatie en de functionele uitkomsten onder­ belicht is en zich beperkt tot enkele constructen. Beide vallen binnen het domein van de fysiotherapeut.

Hebben de conclusies je verrast? Ja en nee. De hoge mate van patiënt­ tevredenheid en afname van rolstoel­ gebondenheid waren ook voorafgaand aan mijn promotieonderzoek al duidelijk zichtbaar in de praktijk. Verrassend was wel dat de mate waarin de interventie PROMs, PREMs en performancetesten beïnvloedt, lijkt te verschillen.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Een (inter­)nationaal duurzaam netwerk oprichten om zorg, onderwijs en onderzoek te opti­ maliseren voor patiënten met een botverankerde prothese. De ‘black box’ verder ontrafelen wat betreft de in­ en exclusiecriteria en het werkings­ mechanisme van de interventie. Inzicht creëren in langetermijnresultaten en kosteneffectiviteit.

fysiotherapeut in het buitenland

Fysiotherapie in de inheemse gebieden van Costa Rica

Over Estiben uit Turrialba Tekst: Juan Pablo Rojas Aguilar en Sander Bos, bewerkt door Caroline Speksnijder (redactie) | Foto’s: Charlotte Westerhuis

In het Centrum voor Speciaal Onderwijs (CEET) in Turrialba werken wij als fysiotherapeut om het leven van cliĂŤnten en dat van hun naasten te optimaliseren. Zo helpen wij Estiben, die in 2016 van vier meter hoog uit een boom is gevallen. Hij brak hierbij Th9, wat een totale dwarslaesie op dit wervelniveau veroorzaakte. Na chirurgische behandeling is hij een aantal maanden opgenomen geweest in het revalidatiecentrum CENARE te Costa Rica. Daar revalideerde hij, zodat hij zich weer zelfstandig kan wassen en aankleden en zelf kan eten. Daarna kwam de re-integratie in zijn eigen leefomgeving aan bod. Deze jongeman heeft een Cabecear (inheemse) levensstijl en was gewend om veel te zwemmen en kilometers te lopen in

de natuur. De revalidatie was dan ook gericht op behoud van deze levensstijl en het verder verbeteren van zijn zelfstandigheid. Daartoe moest hij opnieuw leren paardrijden. Alleen te paard kan hij zich zelfstandig verplaatsen over lange afstanden, bijvoorbeeld om naar school te gaan. Zich voortbewegen met een rolstoel was namelijk geen mogelijkheid, doordat de wegen niet begaanbaar zijn met een rolstoel en de gebouwen er niet toegankelijk voor zijn. Voor het paardrijden en voor zijn verdere zelfstandigheid bij transfers was optimalisatie van zijn rompstabiliteit en armkracht van belang. Door hier samen aan te werken, kreeg hij weer een positieve kijk op zijn mogelijkheden in het leven en werd zijn familie en de gemeenschap ontlast.

FysioPraxis februari 2020 | 15

opinie

A call for action? A call for evolution!

www.shutterstock.com

De beproefde twee-eenheid van anamnese en lichamelijk onderzoek, als gangbare procedure in opleidingen van (para)medici gedoceerd en in de klinische praktijk gebruikt, verdient volgens de auteurs bijstelling. Het diagnostisch proces kampt met dominante, maar beperkt functionerende modellen in de gezondheidszorg. In dit artikel pleiten de auteurs voor toepassing van het evolutionair model om klachten van het bewegingsapparaat beter te begrijpen en te behandelen.

Tekst: Wim Hullegie, Tom Hogervorst, Eric Mulder en Jan-Paul van Wingerden

Inleiding In The Lancet van maart 2018 pleitten vooraanstaande internationale deskundigen in ‘a call for action’ voor een andere aanpak voor de forse problemen in de beweegzorg. Zij bespreken de wereldwijd moeizame behandeling van rugpijn, gekenmerkt door beperkte effectiviteit bij een stijging van kosten.1 In dit artikel analyseren we een onderliggend probleem dat volgens ons een reden is waarom niet slechts de rug-zorg, maar de beweegzorg in algemene zin stagneert.

Twee sporen, maar een trein kan maar in één richting Modellen vereenvoudigen de wereld om ons heen, ze maken deze beter begrijpbaar. Het gevaar van modellen is dat ze als realiteit kunnen worden

16 | FysioPraxis februari 2020

gezien. In de (para)medische wereld zijn op dit moment met name twee modellen gangbaar. Sinds de zeventiende eeuw is er het biomedische model (Descartes) dat lichaam en geest scheidt en zo het reduceren van de realiteit tot natuurwetenschappelijk meetbare biologische factoren bij de beoordeling van klachten legitimeert. Recenter is het BioPsychoSociale (BPS) model, geïntroduceerd door Engel.2,3 Het BPS model koppelt psychologische en sociale factoren aan het biomedisch model. Het aantal elementen in dit model dat daardoor in potentie kan bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van klachten, is bijna onbegrensd. Kenmerkend voor toepassing van het BPS model is dat, ondanks dat de naam een balans tussen factoren suggereert, psychologische en sociale ‘verklaringen’ meestal de overhand hebben. De gedachtelijnen in de spreekkamer lijken vooral gekenmerkt door deze twee sporen, met risico op enerzijds ongefundeerde somatisatie en anderzijds ongefundeerde psychologisering van klachten. Beide sporen lopen grotendeels gescheiden en niet zelden is het stuivertje wisselen, zoals zichtbaar bij de ‘diagnose’ SOLK (Somatisch Onverklaarde Lichamelijke Klachten): wordt er lichamelijk niets gevonden, dan wisselt het spoor van het biomedische naar het BPS model voor de verklaring van de klachten.

Onvoldoende zicht op samenhang Deze twee separate sporen houden elkaar niet slechts gevangen, maar versterken elkaar. Beide leiden tot een verabsolutering van één richting (spoor) bij de benadering van de klacht. Wij vinden dat er hierdoor onvoldoende aandacht is voor mogelijke samenhang en interactie tussen lichaam en geest. Bij gebrek aan wetenschappelijke kennis over mogelijke verbanden kiezen veel clinici voor specifieke, betrouwbare kennis op een beperkt aandachtsgebied en vermijden zij ­moeilijk

t­ oetsbare verbredingen van het biomedische model. Anderen omarmen juist het BPS model, dat ruime mogelijkheden biedt tot het leggen van dwarsverbanden waarvoor wetenschappelijk-­ theoretische fundering meestal ontbreekt.

Evolutionair denken in beweegzorg De ‘call for action’ waar dit artikel aan refereert, vraagt om een benadering waar zowel de clinicus als de wetenschapper de samenhang van klachten aan het bewegingsapparaat op z’n minst in beeld krijgt. In feite vraagt dit om een verandering van paradigma. Denken vanuit een evolutionair model kan zo’n ander paradigma zijn: het beschouwen van de mens met zijn of haar functies, in interactie met zijn of haar omgeving. Charles Oxnard beweert in zijn boek The Scientific Bases of Human Anatomy uit 2015 dat het onderwijs naast topografische anatomie meer functionele anatomie en de evolutionaire samenhang zou mogen doceren.4 Bij de analyse van klachten van het bewegingsapparaat is wetenschappelijk-theoretisch inzicht in de samenhang en interactie tussen de afzonderlijke componenten absolute noodzaak.5 Denken vanuit een evolutionair perspectief beschouwt de anatomie, functie en het gedrag van het organisme binnen zijn omgeving. Dit model ziet de mens niet als een volmaakt ‘product’ van miljoenen jaren van evolutie. De geschiedenis van ons complexe organisme, bestaand uit honderden verschillende celtypen, werkt wel met consequenties van eerdere constructies. Anatoom en evolutionair bioloog Alice Roberts noemt ons een briljant in elkaar geflanste lappendeken van stukjes en beetjes biologisch materiaal.6

Bewegingsapparaat homo sapiens: viervoeter, waterwezen en holtedier De homo sapiens, wij dus, zijn binnen dit evolutionaire model biologisch gezien mensapen, zoogdieren en gewervelde dieren. Naast het ons definiërende kenmerk, het rechtop op twee benen lopen, lijken veel aspecten van ons bewegingsapparaat te herinneren aan een verleden als viervoeter, waterwezen, zelfs als holtedier.7 Zo is voortbewegen evolutionair bezien primair een functie van de wervelkolom.8 De lappendeken van biologisch materiaal is terug te zien in vormvarianten. Denken over de moderne mens als een rechtop lopende en rennende mensaap kan helpen om met het evolu­ tionaire model vormvarianten én ontwikkelingsstoornissen te verklaren, zoals heupdysplasie, epifysiolyse, coxa recta (‘cam’ heup) en coxa profunda.9

Morfologie heupen De morfologie van bekken en heupen vertoont bij de mens aanzienlijke variatie met belangrijke man-vrouwverschillen. Mannen kunnen bijvoorbeeld een coxa ‘recta’ morfologie hebben, d.w.z.

een niet volledig ronde heupkop.10 Bij dit heuptype kunnen liesklachten ontstaan op basis van een impingement. Anamnestisch is bijpassend dat in de jeugd intensief werd gesport. Lichamelijk onderzoek laat een opgeheven endorotatie bij een 90 graden gebogen heup zien met herkenbare liesklachten. Dit beeld wordt verklaard doordat de asferische heupkop (coxa recta of ‘cam’ heup), ‘aanloopt’ of ‘klemt’ (cam impingement) bij heupbuiging of rotaties bij gebogen heupgewricht.10 Een ander voorbeeld is de coxa profunda morfologie bij vrouwen. Zij hebben klachten, vaak meer in de bil dan de lies, en vertellen dat zij van hun omgeving te horen krijgen dat ze met kleinere passen zijn gaan lopen. Bij lichamelijk onderzoek is er een sterk verminderde exorotatie bij een negentig graden gebogen heup. Dit beeld past bij een diep in de kom geplaatste heupkop (profunda), waarvan de femurhals ‘aanloopt’ tegen de acetabulumrand (pincer impingement) bij heupstrekking of rotaties bij gebogen heup.11 ‘Terugkijkend’ in de evolutie met vergelijkend vorm­ onderzoek wordt verondersteld dat de huidige grote mensapen (chimpansee, bonobo, orang-­ oetan, gorilla) een veel meer uniforme heup hebben dan de moderne mens.12 Vanuit het evolutionair model is deze aanpassing van de homo sapiens aan het voortbewegen op twee benen nog gaande, met als knelpunten het bekken en de heupen. Ontwikkelingsstoornissen zoals heupdysplasie, epifysiolyse en Morbus Perthes, evenals degeneratieve aandoeningen zoals coxartrose, zijn niet bekend bij mensapen. Voor dit moment is, kijkend vanuit het evolutionair model naar heupartrose, de hypothese aannemelijk dat heupen mede slijten door vormvarianten, die bij klinische beoordeling van heupklachten meegenomen moeten worden.

Meer inzichten voor de dagelijkse praktijk Ter toevoeging worden nog twee inzichten voor de dagelijkse praktijk gegeven. Evolutionair bezien ontwikkelde spierweefsel zich eerder dan botweefsel.7 Spieren vormen de motoren voor het bewegen bij alle zoogdieren. Dankzij de ­veronderstelde unieke spierenmigratie en veranderingen in de anatomie van de wervelkolom kan de mens efficiënt op twee benen rennen.12 Mensapen kunnen dit niet. Ongeveer negentig procent van de mensen heeft vijf of zes lendenwervels. Mensapen hebben drie of vier lendenwervels en geen lordose.12 Door deze andere anatomische configuratie schudt het bovenlichaam van een chimpansee bij het lopen of rennen zijwaarts heen en weer. Bij de rennende mens, in tegenstelling tot bij mensapen, compenseert de specifieke configuratie van het lendenwervelcomplex de heupbewegingen met een ‘tegenrotatie’, waardoor het bovenlichaam in een relatief stabiele positie kan blijven. Daarnaast heeft homo

» FysioPraxis februari 2020 | 17

»»

sapiens in vergelijking met mensapen volgens verschillende auteurs een efficiëntere ademhaling. Wij lijken dus, dankzij onze unieke lendenwervels met de zo kenmerkende lordose, te zijn geëvolueerd om te rennen en lange afstanden te wandelen.12-14 Een tweede voorbeeld is inzicht in het problematische herstel van kraakbeen. Kraakbeen doet niet of nauwelijks mee aan de herstelprocessen van het lichaam en lijkt ‘voorgeprogrammeerd’ om, behalve bij gewrichten, tot bot omgezet te worden. Voor het ontstaan van gewrichten moet deze endochondrale ossificatie voorkomen worden. Het ossificatieproces van kraakbeencellen in gewrichten wordt hiervoor actief geblokkeerd. Deze blokkade kost energie en gaat niet eindeloos door. Na de voor de mens vruchtbare periode verandert de chondrocyt-differentiatie, met artrose tot gevolg. Dit helpt verklaren waarom artrose sterk gebonden is aan leeftijd, het is een ‘ziekte van grootouders’.15 Voor de dagelijkse praktijk kan dit soort kennis over het evolutionaire model de patiënt helpen functies van het bewegingsapparaat binnen acceptabele grenzen te herwinnen.

Compensatiestrategieën Ook meer algemene evolutionaire fenomenen kunnen van toepassing zijn. In het kader van overleven hebben organismen niet slechts één, maar een ‘keuze’ uit verschillende combinaties van motor­ activatie om (voort) te bewegen. Al in 1967 wordt dit door Nicolai Bernstein in zijn boek The co-ordination and regulation of movements benoemd. Hij spreekt over variabiliteit van het bewegen: we kunnen één taak op verschillende manieren uitvoeren. Meulenbroek en Bosga hebben het fenomeen van de flexibiliteit van het neuromotorische systeem vormgegeven in hun model van de oplossingsruimte.16,17 Het gevolg is dat, wanneer de controle over een gewricht gecompromitteerd is (door spier-, kapsel- of zenuwschade, maar bijvoorbeeld ook door neurofysiologische afwijkingen), het lichaam alternatieve (misschien suboptimale) motorstrategieën kan aanspreken. Deze alternatieve motorstrategieën leiden tot ander beweeggedrag, dat compensatie of compensatiestrategie genoemd wordt. Het over een langere periode gebruiken van compensatiestrategieën kan tot secundaire klachten leiden. Dit komt bijvoorbeeld vaak voor bij chronische pijnperceptie.18

Relevantie evolutionair model bij het diagnostisch proces Ondanks het succes van de afgelopen decennia voldoet het reductionistisch biomedische denken onvoldoende in een tijd waar zo veel meer aandacht wordt gevraagd voor ‘value-based’ gezondheidszorg, waar de patiënt actief betrokken en aangesproken wordt bij de diagnostiek en behandeling. Ook het aanvankelijk veelbelovende BPS

18 | FysioPraxis februari 2020

model slaagt er nog niet in om richting te geven aan ons denken. Wij pleiten daarom voor een heroriëntering binnen anamnese en het lichamelijk onderzoek met onderbouwing en aandacht voor kennis vanuit de evolutiebiologie. Evolutionaire ontwikkelingen zijn vaak zeer efficiënt, maar kunnen minder nuttige neveneffecten hebben. Fysieke structuren en gedragspatronen zijn niet slechts ontwikkeld voor één functie, maar voortgekomen uit andere structuren en gedragingen ten behoeve van andere functies of veranderingen van het leefmilieu. Soms is sprake van een evolutionair compromis, zoals bij ons pijnperceptiesysteem. De perceptie van pijn is zinnig als afweging van het systeem bij acute of dreigende weefselschade, maar schiet het doel voorbij door aanhoudend te signaleren als het gevaar voor weefselschade niet meer relevant is. Inzicht in pijnperceptie en het kunnen herkennen van compensatiepatronen dragen bij aan het begrijpen van functies. Zo kan de clinicus samen met zijn patiënt werken aan herstel in plaats van het bestrijden van symptomen. Verder kan evolutionaire kennis gebruikt worden om de interacties tussen persoon, taak en omgeving beter te begrijpen. Deze inzichten helpen om de patiënt proactief te betrekken bij de behandeling en zijn hard nodig voor toepassing in de klinische praktijk.

Incorporeren evolutionair model Onze snelle techno-culturele ontwikkeling die leidt tot steeds langduriger en eenzijdiger (zit)houdingen en bewegingsarmoede, staat op gespannen voet met de veel tragere evolutionaire ontwikkeling. Door dit evolutionaire proces mee te nemen in onze analyses, kunnen we ‘moderne’ aandoeningen en hoe wij daarmee om gaan, wellicht beter begrijpen. Incorporeren van het evolutionaire model in het diagnostisch proces kan anamnese en onderzoek verdiepen en is in onze visie hard nodig om de behandeling van (chronische) klachten te verbeteren. In het evolutionaire model zijn processen complex en gaan ze gepaard met on­ zekerheid. In de spreekkamer maakt het gedachtegoed van Darwin ons bescheiden. Het is belangrijk om te weten wat we niet weten. Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede. Dr. Tom Hogervorst, orthopedisch chirurg bij Bergman Clinics, Rijswijk Dr. Eric (E.W.A.) Mulder, evolutiebioloog en conservator van Natura Docet Wonderryck Twente, Denekamp; gastdocent evolutionaire ontwikkelingsbiologie Universiteit Twente, Enschede. Dr. Jan-Paul van Wingerden, fysiotherapeut, bestuurder Joint & Spine Centre, Rotterdam. Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

wetenschap – promotie

De potentie van klassieke en digitale spiegeltherapie

Fantoompijn na amputatie Ongeveer zeventig procent van alle patiënten die een amputatie hebben ondergaan, krijgt te maken met fantoompijn. Fysiotherapeuten hebben in de praktijk vaak weinig behandelopties. Spiegeltherapie lijkt een veelbelovende interventie om fantoompijn te bestrijden, maar er is nog weinig bekend over de praktische toepassing van de therapie in de dagelijkse zorgpraktijk. In het PAtient Centered Telerehabilitation (PACT) project werd een klinisch raamwerk voor spiegeltherapie en een digitaal platform voor mensen met fantoompijn na een beenamputatie ontwikkeld en geëvalueerd.

Tekst en beeld: Andreas Rothgangel

Achtergrond Fantoompijn is een vaak voorkomend probleem na amputatie van een ledemaat. Uit onderzoek blijkt dat ongeveer zeventig procent van deze patiëntengroep hier last van heeft.1,2 Veel patiënten lijden jaren onder de fantoompijn en ervaren grote beperkingen in hun dagelijks leven.3 Uiteraard heeft fantoompijn ook grote gevolgen voor de kwaliteit van hun leven.4 Fysiotherapeuten hebben weinig opties om fantoompijn te behandelen. Transcutane Elektrische Neuro Stimulatie (TENS) is een veelgebruikte behandelmethode, maar de mate van wetenschappelijk bewijs voor het effect is beperkt.5 Een alternatieve behandeloptie is spiegeltherapie: tijdens het oefenen voor een spiegel wordt door de reflectie van het intacte ledemaat in de spiegel de illusie van twee ledematen gecreëerd (figuur 1). Door tijdens verschillende oefeningen van het intacte ledemaat naar het spiegelbeeld te kijken, kan pijn in

de fantoomledemaat bestreden worden. De wetenschappelijke onderbouwing voor het effect van spiegeltherapie op de fantoompijn en kennis over de implementatie van deze therapie in de dagelijkse zorgpraktijk zijn echter beperkt. Er ontbreekt een klinisch raamwerk dat door fysiotherapeuten gebruikt kan worden om de uitvoering van spiegeltherapie in de praktijk te ondersteunen. Om een langdurige pijnafname te bereiken, moeten patiënten naast de sessies met de therapeut vaak meerdere weken dagelijks zelfstandig trainen.6 Digitale zorg kan patiënten ondersteunen in het zelfstandig oefenen en het verhogen van de trainingsintensiteit (figuur 2).7,8 Er is echter weinig bekend over de potentiële voordelen van het gebruik van digitale zorg bij patiënten met fantoompijn. Gecontroleerd klinisch effectonderzoek ontbreekt. Het overkoepelende doel van dit promotieonderzoek was het ontwikkelen van een klinisch raamwerk voor spiegeltherapie en een gebruiker-gecentreerd telerevalidatieplatform voor patiënten met fantoompijn na een beenamputatie

Figuur 1

Figuur 2

Patiënt met een amputatie van het rechterbeen tijdens de spiegeltherapie

Digitale spiegeltherapie via het telerevalidatieplatform FysioPraxis februari 2020 | 19

»

»

en vervolgens het testen van de effecten en hanteerbaarheid in de praktijk.

Literatuuronderzoek Als eerste stap is er een systematisch literatuur­ onderzoek6 uitgevoerd om alle gepubliceerde studies op het gebied van spiegeltherapie bij volwassenen patiënten met een beroerte, complex regionaal pijnsyndroom of fantoompijn te analyseren. Tien gerandomiseerde gecontroleerde studies, zeven patiënten-series en vier single-case-studies werden opgenomen in de review. De meerderheid van de gerandomiseerde gecontroleerde studies werd uitgevoerd bij patiënten met een beroerte. Slechts twee trials met in totaal 32 patiënten werden gepubliceerd over spiegeltherapie bij fantoompijn. Hoewel individuele studies mogelijke effecten van spiegeltherapie op fantoompijn suggereerden, waren de kwaliteit van de studies en het totaal aantal onderzochte patiënten beperkt. Alleen studies waarin spiegeltherapie over meerdere weken werd uitgevoerd, rapporteerden effecten. Verder was er in de studies weinig informatie over welke patiënten meer kans op positieve effecten door spiegeltherapie hebben. Bovendien werd spiegeltherapie in de studies op veel verschillende manieren uitgevoerd, maar gedetailleerdere informatie en een evidence-based behandelprotocol ontbraken.

Ontwikkeling raamwerk en digitaal platform In de tweede studie werden drie bronnen van gegevensverzameling gebruikt om een klinisch raamwerk voor spiegeltherapie9 te ontwikkelen: 1. de beste beschikbare literatuur;

2. klinische ervaringen van fysio- en ergo­ therapeuten; 3. de voorkeuren van patiënten met fantoompijn. Deze gegevens werden vervolgens gebruikt om op basis van het fysiotherapeutisch methodisch handelen het raamwerk met een uitgebreide handleiding en een klinisch stroomdiagram (figuur 3, www.kngf.nl/fysiopraxis) te ontwikkelen. Het raamwerk bevat belangrijke patiënt- en interventiekenmerken en kan worden gebruikt om de uitvoering van spiegeltherapie in de praktijk op maat aan te bieden. Het klinisch raamwerk werd vervolgens gebruikt om samen met patiënten, fysio- en ergotherapeuten en technici een gebruiker-gecentreerd tele­ revalidatieplatform te ontwikkelen.10 Het platform voor patiënten bevat onder andere een digitaal pijndagboek, een communicatiesysteem met de persoonlijke zorgverlener en verschillende digitale oefenprogramma’s op basis van het klinische raamwerk voor spiegeltherapie (figuur 4). Fysiotherapeuten krijgen in hun account een overzicht van alle patiënten te zien die zij op dat moment begeleiden (figuur 5). De fysiotherapeut kan voor iedere patiënt een oefenprogramma op maat samenstellen en wordt er een overzicht van pijn- en trainingsdata beschikbaar gesteld. Verder kunnen persoonlijke berichten naar de patiënt ­verstuurd worden en kan indien nodig een videoconsult plaatsvinden.

Effecten op fantoompijn en hanteerbaarheid in de praktijk In de laatste studie11 zijn de effecten van het raam­ werk en het telerevalidatieplatform in een g ­ erandomiseerde gecontroleerde studie bij 75 patiën­ten met

Figuur 4

Figuur 5

Patiëntendashboard van het telerevalidatieplatform met o.a. een digitaal pijndagboek en digitale oefenprogramma’s

Therapeutendashboard van het telerevalidatieplatform met o.a. mogelijkheden om pijn- en trainingsdata te monitoren en een oefenprogramma op maat samen te stellen

20 | FysioPraxis februari 2020

fantoompijn na beenamputatie in de klinische praktijk geëvalueerd. Bovendien werd de hanteerbaarheid van de interventies in de dagelijkse zorgpraktijk onderzocht.12 De belangrijkste uitkomstmaten waren de gemiddelde intensiteit van fantoompijn gedurende de laatste week en de frequentie en duur van fantoompijn. De patiënten werden willekeurig ingedeeld in drie groepen: spiegeltherapie gevolgd door zelfstandige spiegeltherapie, spiegel­therapie gevolgd door telerevalidatie en senso­motorische oefeningen van het intacte been zonder spiegel. De analyse toonde aan dat alle drie de groepen in de loop van de tijd op de meerderheid van de uitkomstmaten vooruitgingen. De meeste verschillen tussen de experimentele en controlegroepen waren niet statistisch significant noch klinisch relevant. Significante effecten op de gemiddelde intensiteit van fantoompijn werden alleen gevonden in de per-protocol-analyse in patiënten die minimaal tien sessies spiegeltherapie gedurende vier weken ontvingen. Bovendien leek het effect van de therapie groter bij vrouwen en bij patiënten die het fantoomledemaat als vervormd ervoeren. De feedback van ­fysio- en ergotherapeuten toonde verder aan dat het klinische raamwerk

Andreas Rothgangel is docent-­ onderzoeker bij Zuyd Hogeschool, Heerlen. Hij voerde zijn promotie­ onderzoek uit in de lectoraten Voeding, Leefstijl en Bewegen (dr. Susy Braun) en Autonomie en Participatie van Chronische Zieken (prof. Sandra Beurskens) van Zuyd en de vakgroep Revalidatiegeneeskunde (prof. Rob Smeets) van de Universiteit Maastricht. Als docent-onderzoeker is hij betrokken bij vervolgonderzoek op gebied van gepersonaliseerde e-health-interventies. Titel proefschrift: Treating phantom limb pain following amputation: The potential role of a traditional and teletreatment approach to mirror therapy Promotiedatum: 25 juni 2019, Universiteit Maastricht Promotieteam: Dr. Susy Braun, prof. dr. Sandra Beurskens, prof. dr. Rob Smeets

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Ik heb me al sinds mijn opleiding fysiotherapie in onderzoek en klinische toepassing van spiegeltherapie ­verdiept.

­ anteerbaar was in de praktijk. Het digitale platform h leek weinig additionele effecten te hebben op de ervaren pijnklachten in vergelijking met zelfstandige spiegeltherapie. Er werd wel een positief effect op het gebied van autonomie ervaren.

Conclusie Mensen na een amputatie hebben veel last van fantoompijn, die hun dagelijks leven dramatisch kan beperken. Het raamwerk spiegeltherapie en het telerevalidatieplatform kunnen door therapeuten worden gebruikt om een behandeling op maat in de praktijk vorm te geven. Door de individuele variatie in effect moeten de interventies worden afgestemd op de karakteristieken en voorkeuren van de patiënt. Vervolgonderzoek richt zich op kenmerken van patiënten die bepalend zijn voor het effect van spiegeltherapie en de implementatie van het telerevalidatieplatform in de praktijk.

Wil je weten hoe het tele­ revalidatieplatform werkt? Kijk dan op: t1p.de/telereha

andreas.rothgangel@zuyd.nl Literatuur en figuur 3: www.kngf.nl/fysiopraxis

Een subsidie op het gebied van e-health in de revalidatie van de Duitse p ­ rovincie Nordrhein-Westfalen bood mij in 2011 een mooie kans om een digitaal nazorgprogramma met spiegeltherapie te ontwikkelen en te testen.

Waarom dit onderwerp? Fantoompijn heeft vaak een flinke impact op het leven van patiënten na een amputatie. Fysiotherapeuten in de praktijk hebben meestal weinig behandelopties. Daarom was het voor ons belangrijk om zowel patiënten, door de inzet van technologie in het zelfmanagement, als fysiotherapeuten, door een raamwerk in de uitvoering van de spiegeltherapie, te ondersteunen.

Hebben de conclusies je verrast?

nodig, wat in klassieke klinische trials vaak moeilijk te realiseren is.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro ­onderzoeksgeld? Samen met patiënten en professionals gepersonaliseerde blended health programma’s ontwikkelen en hun impact in de dagelijkse zorgpraktijk evalueren.

Ja. Ondanks een zorgvuldig, gebruiker-­ gecentreerd en systematisch ­ontwerpproces van de interventies was het effect beperkt en werd het platform maar matig gebruikt. Het effect van de interventies is blijkbaar onder andere afhankelijk van bepaalde patiëntkenmerken. Daarom is een ­gepersonaliseerde aanpak en analyse

FysioPraxis februari 2020 | 21

interview

Marloes Thoomes: winnaar van de Fysio in Beeld-award 2019

‘Luister naar het verhaal van je patiënt’ Dat ze in 2019 de winnaar is geworden van de Fysio in Beeld-award vindt Marloes Thoomes leuk en lastig tegelijk. ‘Ik had het écht niet verwacht. Natuurlijk is het fijn, waardering van collega’s. Maar het heeft ook iets ongemakkelijks. Ik ken heel veel fysiotherapeuten die, net zoals ik, enorm gepassioneerd bezig zijn met het vak. Zij verdienen deze prijs net zo goed.’ Tekst: Annet Reusink

Samen met haar twee maten heeft fysioen manueel therapeut Marloes Thoomes in Hazerswoude een praktijk waar ze fulltime werkt. Maar dat is niet het enige. Ze is gepromoveerd, organiseert het NVMT-congres, schrijft mee aan de richtlijn duizeligheid, heeft ongeveer twintig wetenschappelijke artikelen gepubliceerd, houdt zich bezig met innovatieve projecten voor ­patiënten, geeft scholing en ontwikkelt lesmateriaal. Lange dagen? Zo voelt het helemaal niet, ­benadrukt ze. “Ik krijg zo veel energie van dit werk.” Uitreiking Fysio in Beeld-award op de Dag van de Fysiotherapeut 2019. V.l.n.r.: mede-­ genomineerden Paul van der Tas en Geert van der Sluit, Marloes Thoomes en KNGF-voorzitter Guido van Woerkom (foto: Rienk Toorman).

Een praktijk runnen of onderzoek doen? “Allebei. Maar als ik moet kiezen tussen een écht verschil maken voor een patiënt of een artikel geplaatst krijgen in een gerenommeerd blad, dan kies ik voor de patiënt.” Fysiotherapie vroeger of fysio­ therapie nu? “Nu!” Waardering van collega’s of waar­ dering van patiënten? “Dat vind ik een moeilijke. Waardering van patiënten vind ik belangrijk, maar zonder de waar-

22 | FysioPraxis februari 2020

dering van mijn c­ ollega’s kan ik niet werken zoals ik dat wil. Ik ben soms misschien wat ‘over-bevlogen’. Haha, is dat een woord? Dan kan ik niet ophouden met praten over mijn vak. Daar zou je moe van kunnen worden, als collega. Maar mijn teamgenoten denken dan: zo is Marloes nu eenmaal, en dat is goed.” Onderhandelen of actievoeren? “Onderhandelen. Ik ben geen actievoerder. Die woede van sommige fysiotherapeuten op sociale media… ik begrijp dat niet helemaal. Het is zó niet mijn manier om problemen op te lossen.”

Wat drijft jou om je op allerlei manieren in te zetten voor ons vak? “Mijn patiënten. Ik wil mensen weer in beweging krijgen. Het liefst natuurlijk fysiek; bewegen maakt gelukkig. Maar in mijn optiek heeft een fysiotherapeut niet alleen te maken met spieren en gewrichten, al vind ik die ook belangrijk. Mijn ambitie is om de patiënt in z’n geheel weer in beweging te krijgen, dus soms ook in zijn of haar manier van denken. Ik vind het mooi om te zien hoe mensen gaandeweg weer vertrouwen krijgen in hun lichaam en daardoor de kracht krijgen om langzaam iets te veranderen in hun leven. Het verschil maken ze uiteindelijk zelf. Dat ik daaraan een bijdrage mag leveren, beschouw ik als een eer. Naast het werken met patiënten doe ik nog allerlei andere dingen. Vanuit praktijkgerichte vraagstukken ga ik op zoek naar antwoorden en pluis ik dingen uit. De combinatie van onderzoek, onderwijs en praktijk werkt voor mij versterkend.” Wat maakt dit vak voor jou de moeite waard? “De veelzijdigheid. Ik vind het fijn om patiënten te helpen om weer de dingen te kunnen die zij zelf belangrijk vinden. De ene keer help ik iemand met

Over de Fysio in Beeld-award Ieder jaar reikt het KNGF tijdens de Dag van de Fysiotherapeut de Fysio in Beeld-award uit. Dit is dé talent-award voor fysiotherapeuten. Hoe werkt het? Fysiotherapeuten kunnen een collega, een groep fysiotherapeuten of een praktijk nomineren. Dat kan iemand zijn die innovatief werkt, over een enorme dosis vakinhoudelijke kennis beschikt of op een andere manier een bijzondere bijdrage levert aan de fysiotherapie. Uit de binnengekomen nominaties selecteert de jury drie kandidaten. Leden en niet-leden kunnen vervolgens stemmen en bepalen zo wie de winnaar wordt. Ook in 2020 zal weer een Fysio in Beeld-award uitgereikt worden. Op kngf.nl en in de Fysio E-nieuws lees je ­wanneer en hoe je iemand kunt nomineren.

rugklachten die ervan droomt de marathon te lopen. De andere keer iemand die altijd pijn heeft, die na lange tijd eindelijk weer een klein en a ­ lledaags klusje kan doen zonder pijn. In mijn praktijk zie ik best veel mensen met chronische pijn. Vaak hebben ze al een heleboel geprobeerd en soms zijn ze behoorlijk wanhopig. Samen met een collega heb ik voor deze patiënten De Pijnpuzzel gemaakt, op basis van een soortgelijk Engels boek. Met dit werkboekje leren mensen hoe allerlei biologische en fysiologische processen werken als je aanhoudend pijn hebt. Deze kennis helpt ze om langzaam hun grenzen te verleggen. Omdat sommige mensen meer visueel zijn ingesteld, heb ik bij ieder hoofdstuk een filmpje gemaakt. Aanvullend op het boekje hebben wij in de praktijk een ‘Pijngroep’ opgericht. In deze groep ondervinden patiënten dat de theorie uit het boekje ook echt zo werkt in de praktijk.”

‘De combinatie van onderzoek, onderwijs en praktijk werkt voor mij versterkend’ Wat is het effect van zo’n traject? “Soms neemt de pijn af, niet altijd. Maar ook dan kun je ervoor zorgen dat die pijn minder een stempel drukt op het leven van de patiënt. Ook met pijn kun je belastbaarheid verhogen, a ­ ctiever worden, vrolijker in het leven staan. Patiënten met chronische pijn worden nogal eens gezien als zeurkousen. Vaak zien ze zichzelf ook zo. Ze voelen zich schuldig en durven niet over hun klachten te praten, terwijl die wel een grote invloed hebben op hun leven. Door het traject begrijpen ze beter hoe het lichaam functioneert. Hierdoor krijgen ze gaandeweg meer compassie voor zichzelf.”

De winnaar van de Fysio in Beeld-award 2018 Ingrid Kempinski geeft letterlijk en figuurlijk een (zelfgemaakt en mooi versierd) stokje door aan Marloes Thoomes.

‘Als beroepsgroep richten we ons steeds meer op wat de patiënt zelf wil’ In 2007 ben je afgestudeerd. Is het vak de afgelopen twaalf jaar veranderd? “Jazeker. In mijn laatste studiejaar was de Explain Pain movement in opkomst. Die ontwikkeling heeft zich doorgezet. Voorheen was fysiotherapie een veel passiever vak. Patiënten ondergingen een behandeling; ze hadden minder dan nu zelf een rol. Als beroepsgroep zijn we ons steeds meer gaan richten op de patiënt en wat deze zelf wil. Doordat ons vak een rijker palet kent, zijn er binnen de fysiotherapie meer specialisaties ontstaan. Je hoeft niet meer alles te kunnen; als fysiotherapeut ontwikkel je je in de richting waarin jij goed bent en waar jij plezier uit haalt. Ik zie dat ook in mijn praktijk: andere fysiotherapeuten verwijzen patiën­ten soms door naar mij. En als ik iemand in de praktijk krijg met ernstige bekkenklachten, verwijs ik door naar een collega-bekkenfysiotherapeut.” Wat zou jij de fysiotherapeuten van de toekomst willen meegeven? “Kijk écht naar degene die tegenover je zit. Plak niet te snel een labeltje, zoals: daar heb je weer zo’n stresskip. Ik vind het verschrikkelijk als mensen zo denken. Iedereen verdient respect. Luister naar het verhaal en zet je vol overgave in voor de wensen van je patiënt, ongeacht wat jij zelf belangrijk vindt. Vaak kunnen patiënten veel meer dan ze denken. Je hoeft ze alleen maar te helpen hun kracht weer te voelen en die te leren gebruiken.”

Annet Reusink is is medewerker ­communicatie bij het KNGF.

FysioPraxis februari 2020 | 23

wetenschap – promotie

Technologie in de zorg: loopvaardigheid en valrisico in kaart gebracht

Interactive Walkway

Neurologische aandoeningen, zoals een beroerte of de ziekte van Parkinson, hebben invloed op het motorisch functioneren en de loopvaardigheid. Gezien de toenemende vergrijzing en een verwacht tekort aan zorgaanbod is het belangrijk deze beperkingen op een efficiënte, patiëntvriendelijke en kosteneffectieve manier in kaart te brengen om goed te diagnosticeren, monitoren en behandelen. De Interactive Walkway biedt nu de mogelijkheid om loopvaardigheid vollediger te meten door naast het gangbeeld ook het loopspecifieke aanpassingsvermogen in kaart te brengen.

Tekst: Daphne Geerse

Het door NWO gefinancierde ‘Technology in Motion’-project, een samenwerking tussen de Vrije Universiteit Amsterdam, het Leids Universitair Medisch Centrum en de Technische Universiteit Delft, had als doel goedkope, niet-belastende en objectieve evaluaties te ontwikkelen van motorisch functioneren bij personen na een beroerte en personen met de ziekte van Parkinson. Ik richtte me tijdens mijn promotieonderzoek op de Interactive Walkway als nieuwe evaluatie van loopvaardigheid en het loopspecifieke aanpassingsvermogen.

Loopvaardigheid en loopspecifiek aanpassingsvermogen Neurologische aandoeningen kunnen een negatief effect hebben op verschillende aspecten van loopvaardigheid die nodig zijn om veilig en zelfstandig te kunnen lopen.1-3 Dit vraagt om uiteenlopende revalidatiestrategieën. Een uitgebreide en volledige beoordeling van de belangrijkste aspecten van loopvaardigheid zou kunnen helpen om revalidatiestrategieën beter af te stemmen op de individuele behoeften van de patiënt. De Interactive Walkway4 (figuur 1) lijkt een veelbelovend, patiëntvriendelijk en goedkoop meetinstrument voor loopvaardigheid in de dagelijkse praktijk. Deze meetopstelling is ontwikkeld door VU-Bewegingswetenschappers Bert Coolen en Melvyn Roerdink. De Interactive Walkway bestaat uit meerdere Kinect v2-sensoren, waarmee het volledige gangbeeld – zonder markers

24 | FysioPraxis februari 2020

op het lichaam – in 3D gemeten kan worden. De Kinect-sensor was origineel ontwikkeld voor de gaming industrie, waardoor deze geavanceerde meettechniek goedkoop op de markt gebracht kon worden. Uiteindelijk bleek de sensor ook goed binnen het onderzoek gebruikt te kunnen worden. De Interactive Walkway kan, naast het meten van het gangbeeld, mogelijk ook het zogenoemde loopspecifieke aanpassingsvermogen op een veilige manier in kaart brengen door het (plotseling) presenteren van visuele projecties op het looppad in de vorm van staptegels of obstakels (figuur 1). De data van de Kinect-sensor die online beschikbaar is, wordt hiervoor gebruikt. Hiermee kan bepaald worden waar de obstakels precies geplaatst moeten worden om een stapaanpassing uit te lokken. Dit lijkt waardevol, omdat het lopen in het dagelijks leven vaak aangepast moet worden,5,6 bijvoorbeeld bij het oversteken van een straat of bij het ontwijken van scheefliggende stoeptegels. Een slecht aanpassingsvermogen wordt bovendien in verband gebracht met een hoger valrisico.7-9 Dit aspect van loopvaardigheid wordt doorgaans niet in klinische testen beoordeeld.5 De Interactive Walkway biedt nu de mogelijkheid om loopvaardigheid vollediger te meten door naast het gangbeeld ook het loopspecifieke aanpassingsvermogen in kaart te brengen, door bijvoorbeeld te kijken hoe goed mensen obstakels kunnen ontwijken en hoe nauwkeurig ze hun stappen kunnen aanpassen aan een opgelegd patroon. Het was alleen onduidelijk of:

1. de Interactive Walkway loopvaardigheid valide kan meten en zo ja, of 2. de Interactive Walkway nuttig is voor het bepalen van loopvaardigheid en valrisico in de kliniek bij personen met een beroerte en personen met de ziekte van Parkinson. In mijn proefschrift is het onderzoek beschreven dat gedaan is om inzicht te krijgen in deze twee aspecten.

Validiteit Om te bepalen of de Interactive Walkway loopvaardigheid valide kan meten, werden uitkomstmaten van de Interactive Walkway vergeleken met die van een gouden standaard die gebruikmaakt van markers op het lichaam.4,10 Meetsystemen die gebruikmaken van markers, zijn vaak heel nauwkeurig, maar zijn ook duur en hebben als nadeel dat het een tijd duurt voordat kan worden begonnen met meten, waardoor ze niet goed bruikbaar zijn in de praktijk. Met de Interactive Walkway kan direct gemeten worden. Een groep gezonde personen voerde verschillende looptaken uit op de Interactive Walkway, waaronder lopen op comfortabele loopsnelheid, maar

Figuur 1  De Interactive Walkway met visuele projecties op het looppad

»

ook obstakels ontwijken en lopen op een opgelegd looppatroon met stap-­ tegels. Uitkomstmaten, zoals staplengte, loopsnelheid, succespercentage ontweken obstakels, en stapnauwkeurigheid kwamen goed overeen in de vergelijking tussen de gouden standaard en de Interactive Walkway. Uit deze studies kon dus worden geconcludeerd dat de Interactive Walkway gebruikt kan worden om zowel het gangbeeld als het loopspecifieke aanpassingsvermogen valide in kaart te brengen bij gezonde personen.

Beoordeling loopvaardigheid en valrisico De volgende stap was het bestuderen van de klinische potentie van de Interactive Walkway ter bepaling van loopvaardigheid en valrisico bij verschillende patiëntgroepen.11,12 Het in kaart brengen van beperkingen in loopvaardigheid en valrisico kan helpen bij het ontwikkelen van geïndividualiseerde revalidatiestrategieën. Bij 30 mensen met een beroerte, 30 mensen met de ziekte van Parkinson en 30 gezonde controlepersonen van gelijke leeftijd en gelijk geslacht werden verschillende klinische testen afgenomen, evenals kwantitatieve 3D-gangbeeldanalyses en verschillende Interactive Walkway-taken. De resultaten van deze studie lieten zien dat de Interactive Walkway-uitkomstmaten van het aanpassingsvermogen, zoals

Daphne Geerse studeerde Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Ze behaalde haar bachelordiploma in 2011 en rondde in 2014 haar Research Master Fundamental and Clinical Human Movement Sciences af. Ze werkt momenteel als postdoctoraal onderzoeker in een voortdurende samenwerking tussen de VU Amsterdam en het LUMC en onderzoekt de potentie van de HoloLens voor het verlichten van ‘freezing of gait’ bij personen met de ziekte van Parkinson. Titel proefschrift: A comprehensive approach to assess walking ability and fall risk using the Interactive Walkway Promotiedatum: 8 mei 2019, Universiteit Leiden Promotieteam: prof. dr. J.J. van Hilten, dr. J. Marinus en dr. M. Roerdink

­ ercentage succesvol ontweken obstakels p en stapnauwkeurigheid, onderscheid kunnen maken tussen de verschillende groepen, wat ook het geval is voor klinische testen en kwantitatieve gangbeeldanalyses. Personen met een beroerte en personen met de ziekte van Parkinson ondervonden vooral problemen wanneer zij moesten afwijken van hun eigen looppatroon, waarbij een beroep moest worden gedaan op de dynamische balanscontrole, wat vooral het geval is bij Interactive Walkway-taken. Bovendien bleken Interactive Walkwaytaken, zoals obstakels ontwijken en ­doelgericht ­stappen, aanvullende informatie te geven, aangezien ze slecht correleerden met uitkomstmaten van kwantitatieve gangbeeldanalyses en klinische testen. Dit geeft aan dat Interactive Walkway-taken een ander aspect van loopvaardigheid beoordelen dan klinische testen, wat nuttig kan zijn voor een volledig beeld van loopvaardigheid. Gezamenlijk lieten de bevindingen zien dat de loopvaardigheid van personen met een beroerte en personen met de ziekte van Parkinson valide en volledig gemeten kan worden met de Interactive Walkway. Om een goed beeld te krijgen van iemands loopvaardigheid, moet daarom zowel het gangbeeld als het adaptief lopen worden onderzocht, bijvoorbeeld door middel van obstakels ontwijken en doelgericht stappen. Dit biedt mogelijkheden voor het

uitgebreid monitoren van herstel na een beroerte en voor het individualiseren van revalidatiestrategieën. Het maakt het daarnaast mogelijk om belangrijke aspecten die een verband kunnen hebben met valincidenten, in kaart te brengen, zoals het loopspecifieke aanpassingsvermogen. Als laatste werd onderzocht of de Interactive Walkway gebruikt kan worden om personen met een verhoogd valrisico en risicofactoren voor toekomstige ­valincidenten te ­identificeren in dit gemengde cohort.12 In deze studie werd gekeken naar persoonskarakteristieken, klinische loop- en balans­ testen, een kwantitatieve gangbeeld­ analyse en Interactive Walkway-taken. Valkalenders werden gebruikt om gedurende zes maanden prospectief alle val­ incidenten te registeren. Zodoende konden personen na een val (dat wil z­ eggen ten minste één loopgerelateerde val gedurende de vervolgperiode) of personen zonder val worden geïdentificeerd. Bij aanvang van de vervolgperiode hadden personen na een val meer angst om te vallen en vermeden ze meer activiteiten uit angst om te vallen dan personen zonder val. Daarnaast liepen personen na een val langzamer en met kleinere stappen en presteerden ze slechter op klinische loop- en balanstesten. Zoals verwacht presteerden personen na een val ook slechter op verschillende Interactive Walkway-taken. Naast valgeschiedenis

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Tijdens mijn master-onderzoeksstage onderzocht ik de potentie van de Interactive Walkway als evaluatie van het loopspecifieke aanpassingsvermogen bij personen na een beroerte in het revalidatiecentrum Reade in Amsterdam. Hierna kon ik tijdens mijn promotieonderzoek verder onderzoek doen met de Interactive Walkway.

Hebben de conclusies je verrast? De resultaten die we vonden, zijn wel de resultaten waar je op voorhand op hoopt. We hadden al wel het idee dat de Interactive Walkway lopen nauwkeurig genoeg in kaart kon brengen, maar de toegevoegde waarde van het loopspecifieke aanpassingsvermogen voor het in kaart brengen van valrisico was nog niet bekend en heeft ons positief verrast.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro ­onderzoeksgeld? Ik zou graag met de inzichten die we hebben verkregen, een studie opzetten waarbij we kijken naar het effect van geïndividualiseerde valpreventieprogramma’s op het valrisico. Ik zou dan de Interactive Walkway willen gebruiken om vast te stellen waar de problemen zijn en wat er getraind zou moeten worden.

FysioPraxis februari 2020 | 25

»

» werden het percentage succesvol ontweken obstakels en de genormaliseerde loopsnelheid tijdens doelgericht stappen geïdentificeerd als voorspellende variabelen van valincidenten. Toevoeging van deze risicofactoren verbeterde de identificatie van personen na een val. Personen die slecht scoorden op de obstakel-ontwijktaak en die hun loopsnelheid niet aanzienlijk verlaagden tijdens doelgericht stappen, liepen het grootste risico om te vallen. Deze personen waren zich misschien niet bewust van hun slechtere loopvaardigheid en zouden doorverwezen kunnen worden naar een valpreventieprogramma. Het identificeren van deze taakspecifieke val­ risicofactoren kan leiden tot meer gerichte, gepersonaliseerde en mogelijke effectievere valpreventieprogramma’s. Deze taken lijken, mits geverifieerd in een grotere groep, dus veelbelovende aangrijpingspunten voor toekomstige valpreventieprogramma’s. Gezamenlijk lieten de bevindingen zien dat de loopvaardigheid van mensen met een beroerte en mensen met de ziekte van Parkinson valide en volledig gemeten

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? De Interactive Walkway kan gebruikt worden om de loopvaardigheid in kaart te brengen. Hiermee kan zowel gekeken worden naar het looppatroon als naar het loopspecifieke aanpassingsvermogen, een aspect van loopvaardigheid dat belangrijk is voor veilig buiten lopen en gerelateerd lijkt aan valrisico, zoals gevonden in dit onderzoek. Beperkingen die naar boven komen in een evaluatie met de Interactive Walkway zouden aangrijpingspunten kunnen geven voor geïndividualiseerde revalidatieprogramma’s die mogelijk effectiever zijn dan generieke valpreventieprogramma’s. kan worden met de Interactive Walkway. Bovendien bleken beperkingen in het aanpassingsvermogen risicofactoren voor valincidenten, variabelen die ook bij kunnen dragen aan een betere identificatie van personen met een verhoogd v­ alrisico. De Interactive Walkway is daarmee ­veelbelovend voor het inschatten van het valrisico. De Interactive Walkway zou in de toekomst ook ingezet kunnen worden voor de training van het ­loopspecifieke aanpassingsvermogen. Dit is al mogelijk op een C-mill, een loopband uitge-

rust met een krachtenplatform voor het ­presenteren van interactieve context. Met de Interactive Walkway zou getraind kunnen worden op een normale ondergrond, waardoor andere dingen getraind kunnen worden dan op een loopband. Denk bijvoorbeeld aan het verlagen van de loopsnelheid in uitdagende omgevingen of draaien en stoppen met lopen. Daarnaast zou dit een goed alternatief kunnen zijn voor kwetsbare populaties. Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

column

Simulaties Tijdens onze halfjaarlijkse vergadering van de hoofden fysiotherapie deed de APC, het bureau dat gaat over het registreren van buitenlandse fysio­ therapeuten, de heuglijke mededeling dat de wachtlijst voor het praktijkexamen gedaald was van 24 naar 2 maanden. En dat allemaal doordat er nu simulatiepatiënten (acteurs) werden ingezet. Deze simulatie wordt steeds populairder. Op onze universiteit heeft de opleiding verpleegkunde een hele etage met verschillende ruimtes, die er als echte ziekenhuiskamers en ­operatiekamers uitzien, voor allerlei soorten simulaties. Wij doen ook uitgebreid aan simulatie. De eerstejaars krijgen een tweedaagse ‘klinische simulatie’ vlak voordat ze op hun eerste stage gaan. Dit om ze wat zekerder te maken. Flink wat studenten zijn erg zenuwachtig omdat ze “nog nooit een patiënt hebben gezien”.

26 | FysioPraxis februari 2020

Ik kan dan mijn lachen vaak niet inhouden en vraag ze of het echt waar is dat niemand van hun familie, vrienden- of kennissenkring ooit bij een fysiotherapeut is geweest. Helpt niks, dus een simulatie. De tweedejaars krijgen nog zo’n tweedaagse vlak voor hun laatste stage met complexe casussen, zodat ze zo goed mogelijk zijn voorbereid. Verder hebben we in het vak ‘acute zorg’ ook veel

simulatie. Dat vak is volgens mij een vak dat men in Nederland, of breder in Europa waarschijnlijk, vooral door verpleegkundigen laat doen. Aangezien we geen acteurs kunnen betalen hebben we tweedejaars gevraagd om, tegen een kleine vergoeding, twee dagen patiënt te spelen. Een van de jongens zei daarna lacherig tegen mij dat hij nog nooit zo makkelijk geld had verdiend. Hij heeft namelijk twee dagen in een ‘ziekenhuisbed’ gelegen en is er twee keer voorzichtig door de eerstejaars uitgetild (zie foto)! In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 11

Fysiotherapeut Anke Kornuijt: “Theo zou halverwege 2019 een reversed totale schouderprothese-operatie ondergaan wegens forse cuffartropathie (omartrose als gevolg van volledige ruptuur van de m. supraspinatus) aan de rechterschouder. Ik zag hem preoperatief om uitleg te geven over de operatie en de revalidatie nadien. Bij deze schouderprothese worden de kop en kom omgedraaid en krijgt de m. deltoïdeus een belangrijke functie om de arm te eleveren. De schouderfunctie was flink beperkt: elevatie was slechts 60 graden mogelijk, met veel pijn (NRS = 9). Na de operatie werd Fast Track-revalidatie toegepast. Alleen de eerste postoperatieve dag droeg Theo een sling. Hij startte direct met oefeningen van de fysiotherapeut in het ziekenhuis. Na ontslag zette Theo de revalidatie bij mij op de polikliniek voort. De therapie richt zich, behalve op het verminderen van pijn en zwelling, ook op het verbeteren van range of motion en spierfunctie (vooral m. deltoïdeus en scapulothoracale musculatuur) van de schouder. Stapsgewijs kon Theo zijn ADL-activiteiten herpakken, inclusief zijn hobby’s en vrijwilligerswerk. Hij kan zijn rechterarm nu boven schouderhoogte heffen en heeft zijn eerste biljartwedstrijd weer gewonnen. Momenteel volgen we deze Fast Track-aanpak in een multi-center cohortonderzoek met een follow-up van één jaar.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Meer weten over het behandelplan? Neem contact op met Anke Kornuijt (A.Kornuijt@st-anna.nl)

Anke Kornuijt, fysiomanueeltherapeut, fysiotherapiewetenschapper i.o., St. Annaziekenhuis Geldrop.

FysioPraxis februari 2020 | 27

wetenschap – summary

Enhanced recovery in usual health care improves functional recovery after total knee arthroplasty Anouk Didden, Ilona Punt, Peter Feczko en Ton Lenssen

Klinische vraag Leidt het implementeren van een nieuw zorgpad door middel van een Lean Six Sigma (LSS)-traject tot een versneld functioneel herstel (gemeten op de modified Iowa Level of Assistance Scale) en kortere opnameduur bij patiënten die een totale knieprothese (TKP)-operatie ondergaan?

en ­accurate pijnstilling, waardoor patiënten comfortabeler konden mobiliseren. De samenwerking binnen het multidisciplinaire team is verbeterd, waarbij er een gezamenlijke teamfocus ligt op verminderen van sedentair gedrag, versnelde activatie en verkorte opnameduur. De resultaten tonen aan dat functioneel herstel bespoedigd kan worden en dat het mogelijk is om een nieuw zorgpad in reguliere gezondheidszorg te implementeren en evalueren.

Anouk G.M. Didden, afd. Fysiotherapie MUMC+.

Conclusie van de auteurs De implementatie van het nieuwe zorgpad voor patiënten met een TKP draagt bij aan een versneld functioneel herstel van mediaan 4 naar 2 dagen en een verkorte opnameduur van mediaan 7 naar 4 dagen. Het nieuwe zorgpad bevat onder meer verbeterde multidisciplinaire samenwerking, geïntensiveerde fysiotherapie en accurate pijnstilling.

Onderzoeksopzet Observationeel cohortonderzoek.

Onderzoekslocatie Maastricht Universitair Medisch Centrum.

SAMENVATTING Het LSS-traject is gestart om het zorgpad te optimaliseren. Vooropstaand doel hierbij was de multidisciplinaire samenwerking te verbeteren om zo de transmurale zorg te optimaliseren, wat tot een versneld functioneel herstel en hierdoor kortere opnameduur zou leiden. Een volledig functioneel herstel werd aangenomen wanneer een patiënt veilig en zelfstandig de volgende 5 activiteiten kon uitvoeren: lig naar zit, zit naar lig, zit naar stand, lopen, traplopen (indien nodig). Het LSS-traject bestond uit 14 sessies, waarin alle professionele stakeholders participeerden die bijdragen aan het zorgpad. Het ontwikkelen en implementeren van dit nieuwe zorgpad versnelde het functionele herstel van mediaan 4 (range 2-5) naar 2 (1-8) dagen (p < 0,001) en verkortte de opnameduur van mediaan 7 (5-11) naar 4 (3-12) dagen (p < 0,001) voor patiënten die een TKP-operatie hebben ondergaan. Ook daalde het aantal TKP-gerelateerde heropnames van 3,5% naar 2,4% (p = 0,65). De behaalde resultaten zijn vooral te ­danken aan geïntensiveerde fysiotherapie

28 | FysioPraxis februari 2020

agm.didden@alumni.maastrichtuniversity.nl Samengevat uit Int J Orthop Trauma Nurs © 2019;34:9-15

Spinal manual therapy in infants, children and adolescents: A systematic review and meta-­ analysis on treatment indica­ tion, technique and outcomes Femke Driehuis, Thomas Hoogeboom, Ria Nijhuis-van der Sanden, Rob de Bie en Bart Staal

Klinische vraag Wat is de effectiviteit en de veiligheid van specifieke spinale manuele therapie (SMT)-technieken bij zuigelingen, kinderen en adolescenten?

Conclusie van de auteurs Zuigelingen, kinderen en adolescenten worden voor zowel musculoskeletale als niet-musculoskeletale klachten behandeld met SMT-technieken. In plaats van conclusies te trekken over manuele therapie als generieke therapie dienen effectiviteit en veiligheid zoveel mogelijk op techniekniveau onderzocht te ­worden. Door beperkte evidentie (zeer lage kwaliteit, weinig studies) kunnen er geen overtuigende conclusies getrokken worden over de effectiviteit van SMT-technieken bij deze doelgroep. Hoewel relatief schaars gerapporteerd en mogelijk gerelateerd aan gemiste onderliggende pathologie, kunnen spinale high-velocity low-­amplitude (HVLA)-manipulatietechnieken

resulteren in ­ernstige complicaties. Mobilisatietechnieken lijken daarentegen een veilige behandeltechniek voor manueel therapeuten om toe te passen.

Onderzoeksopzet Systematische review en meta-analyse.

Onderzoekslocatie IQ healthcare, Radboudumc, Nijmegen.

SAMENVATTING Systematisch literatuuronderzoek leverde 1236 studies op, waarvan 26 studies werden geïncludeerd; 12 gecontroleerde studies naar effectiviteit, 9 observationele studies en 5 case reports die bijwerkingen en complicaties als uitkomst beschreven. Omdat toegepaste technieken binnen manuele therapie internationaal verschillen, is voor het beschrijven van de resultaten onderscheid gemaakt in leeftijdsgroep (zuigelingen [< 1 jaar] versus kinderen/adolescenten [1-18 jaar]) en SMT-techniek (manipulatie versus mobilisatie). Zuigelingen en kinderen/ adolescenten werden behandeld voor (niet-)musculoskeletale klachten met een vermoedelijke onderliggende spinale disfunctie, waaronder koliek, torticollis, hoofdpijn, astma en scoliose. Door zeer lage kwaliteit van de evidentie is effectiviteit van SMT-technieken bij zuigelingen en kinderen/adolescenten onzeker. Vijf case reports beschreven ernstige complicaties na HVLA-manipulaties ­(tijdelijke quadriplegie, spierzwakte, ribfracturen en overlijden) bij vier zuigelingen en één kind. Bij vier casussen leek onderliggende pathologie gerelateerd aan deze complicaties. Na mobilisatietechnieken werden enkel tijdelijke reacties gerapporteerd, zoals hoofdpijn en duizeligheid. Spinale HVLA-manipulaties kunnen leiden tot ernstige complicaties. Daarentegen lijken mobilisaties een veilige behandeltechniek bij zuigelingen en kinderen/adolescenten.

Femke Driehuis, IQ healthcare, Radboud Institute for Health Sciences, Radboudumc, Nijmegen. femke.driehuis@radboudumc.nl Samengevat uit PLoS One © 2019;14(6):e0218940

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coรถrdinatie en eindredactie: Mieke van Dalen

NVMT

MSG Science Netwerk Fysiotherapie Rekrutering deelnemers wetenschappelijk onderzoek

30

NVFK

Nieuws voor kinderfysiotherapeuten Frame-voetbal en RaceRunning / Kennisclips impliciet leren

32 FysioPraxis februari 2020 | 29

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Scholing over rekrutering deelnemers voor wetenschappelijk onderzoek

MSG Science Netwerk Fysiotherapie In 2015 is het MSG Science Netwerk Fysiotherapie opgericht met als doel wetenschappelijk onderzoek in het musculoskeletale domein te faciliteren. Wat heeft het netwerk tot op heden bereikt en wat staat er voor dit jaar en de komende jaren op het programma?

Welke doelen heeft het MSG Science Netwerk Fysiotherapie gerealiseerd in de afgelopen vijf jaar? Momenteel telt het MSG Science Netwerk Fysiotherapie 134 leden die

deels participeren of hebben deelgenomen aan een van de 16 onderzoeksprojecten van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie. Een aantal

Tekst: René Castien, Michel Coppieters, Wendy Scholten-Peeters

Van waaruit is het MSG Science Netwerk Fysiotherapie ontstaan? In 2012 is door de MSG-groep besloten om wetenschappelijk onderzoek in het musculoskeletale domein te faciliteren, met specifieke aandacht voor fundamenteel onderzoek. Dit heeft in 2014 geleid tot een samenwerkingsovereenkomst tussen de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen en de MSG groep. Andere doelen van de samenwerking waren: 1. onderzoek dichter bij de praktijk te brengen; 2. onderzoek voor MSG-leden door MSGleden uit te voeren; 3. het musculoskeletale domein binnen de fysiotherapie verder te onderbouwen en specifieke onderzoekcompetenties in het reguliere werkveld te ontwikkelen en te blijven gebruiken. In 2015 is het VU/MSG Science Netwerk Fysiotherapie uiteindelijk officieel geïnstalleerd.

Wat is het doel van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie? Zonder de actieve medewerking van MSG-leden is het een bijna onmogelijke opdracht om het wetenschappelijk onderzoek succesvol te laten verlopen. Om de bij de samenwerking overeengekomen doelstellingen te behalen, is het MSG Science Netwerk Fysiotherapie opgericht. Dit netwerk biedt een platform voor de aangesloten leden om direct te communiceren met onderzoekers, te participeren in wetenschappelijk onderzoek en op de hoogte te blijven van ontwikkelingen op het gebied van wetenschappelijk onderzoek.

30 | FysioPraxis februari 2020

V.l.n.r.: Michel Coppieters, Wendy Scholten-Peeters, René Castien (MSG Science Netwerk Fysiotherapie)

Programma MSG 2020 MSG-symposium 5 maart: ‘In beweging met pijn’ Dr. Marijtje Jongsma (Radboudumc) start met een presentatie over pijn en het brein. Daarna zullen o.a. prof. dr. ­Michiel Reneman (RUG), dr. Albère Köke (Universiteit Maastricht), dr. Kelly Ickmans en prof. dr Mira Meeus (Universiteit Gent) ingaan op de invloed van pijn op het bewegen bij chronische pijn en de effectiviteit van interventies bij chronische pijn. De dag zal worden afgesloten door prof dr. Paul Iske van het Instituut voor Briljante Mislukkingen, met een bijdrage over onderzoek in de zorg. Locatie: VU Amsterdam (hoofdgebouw). Capita Selecta-lezing 11 februari: ‘Physiological mechaninsms of actions and effects of dry needling’ Door: prof. dr. Barabara Cagnie en dr. Kayleigh De Meulemeester Capita Selecta-lezing 21 april: ‘Hersenschade en sport’ Door: drs. Edwin Goedhart (bondsarts KNVB), prof. dr. Evert Verhagen en dr. Vincent Gouttebarge Capita Selecta-lezing 9 juni: ‘De lies en lage rug’ Door: dr. Rob Langhout en dr. Igor Tak

projecten hebben al geleid tot publicaties in vooraanstaande internationale ­wetenschappelijke tijdschriften. Ook worden de resultaten van het onderzoek teruggekoppeld naar de praktijk, zoals bij de onderzoeksprojecten over revalidatie bij voorstekruisbandletsel van de knie en pijnmetingen bij migraine. Om ontwikkelingen te volgen op wetenschappelijk gebied, worden 6 keer per jaar Capita Selecta-lezingen georganiseerd over MSG-gerelateerde onderwerpen. Op het jaarlijkse MSG Symposium worden presentaties gegeven die gerelateerd zijn aan fundamenteel onderzoek. Het komende MSG-symposium op 5 maart a.s. heeft als thema: ‘In beweging met pijn’. Voor onderzoekers biedt dit de gelegenheid (nieuw) onderzoek te presenteren en met MSG-leden die daarin geïnteresseerd zijn, in gesprek te komen. Alle scholingsactiviteiten van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie zijn geaccrediteerd. In de afgelopen jaren is veel bereikt, maar continuïteit en verdere professionalisering van het netwerk zal naast de eerder genoemde doelen nog aandacht vergen.

Waar ligt de uitdaging voor de komende vijf jaar voor het MSG Science Netwerk Fysiotherapie? Het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Voor het succesvol laten verlopen van een onderzoeksproject is de actieve medewerking van patiënten en behandelaars onontbeerlijk en dient het onderzoek goed ingebed te zijn. De mogelijkheden voor financiering van onderzoeksprojecten op ons domein zijn schaars en er zijn strenge voorwaarden aan verbonden. Een van de grootste risico’s voor zowel het onderzoeksproject zelf als voor de financiën is de rekrutering van voldoende deelnemers aan onderzoek. Ongeveer de helft van het aantal gerandomiseerde klinische trials behaalt bijvoorbeeld op tijd het vooraf geplande aantal deelnemers.1 Daarom wordt regelmatig een verlenging van de studie aangevraagd.1 Dit probleem wordt in toenemende mate in de literatuur onder de aandacht gebracht.2,3 Onvoldoende deelnemers en een hoog percentage uitval van deelnemers hebben grote financiële consequenties voor zowel de subsidiegever als de uitvoerende organisatie en kunnen de voortgang van onderzoeksprojecten ernstig in gevaar brengen. Geen wonder dat er voor een bedrijfsmatige aanpak voor het onderdeel rekrutering wordt

gepleit bij de opzet van medisch-wetenschappelijk onderzoek.4 Dit is de reden waarom wij het als een uitdaging en tegelijkertijd als een noodzaak beschouwen onze leden van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie te scholen in de wet- en regelgeving van medisch-wetenschappelijk onderzoek en strategieën aan te leren voor het succesvol rekruteren van deelnemers voor onderzoek in de praktijk.

maatwerk moet worden geleverd. De te kiezen strategie is afhankelijk van vele factoren zoals het type onderzoek, de patiënten en de deelnemende praktijk. Het vergt inspanning van zowel de onderzoeker als de deelnemende praktijk om de meest effectieve strategie te bepalen. Intensieve samenwerking met nauw contact tussen de onderzoeker en deelnemende praktijk is hiervoor een vereiste.

Wat kan scholing daaraan bijdragen?

Is het nog mogelijk lid te worden van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie?

In samenwerking met de Faculteit ouderen- en huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit Amsterdam is in 2019 een eendaagse cursus opgezet. Deze cursus richt zich o.a. op het belang van samenwerking tussen de onderzoeker en deelnemer aan een onderzoeksproject. De cursus behandelt Nederlandse wet- en regelgeving over medisch-­ wetenschappelijk onderzoek (wet WMO)5 en strategieën voor een succesvolle rekrutering en follow-up in medisch-­ wetenschappelijk onderzoek. Ook worden lopende MSG-onderzoeksprojecten door de onderzoekers gepresenteerd en gezamenlijk worden de rekruteringstrategieën bediscussieerd. Belemmerende factoren voor de rekrutering en follow-up worden in kaart gebracht en vervolgens worden gezamenlijk strategieën bedacht om deze factoren positief te beïnvloeden en worden afspraken gemaakt om verbetering te realiseren. In november 2019 is de eerste cursus gegeven. Een van de ervaringen van zowel de onderzoekers als de deelnemers was dat voor een optimale rekrutering

Jazeker! Je bent van harte welkom als je een actieve bijdrage wilt leveren aan onderzoek en de verdere professionalisering van ons vakgebied. Voorwaarde is dat je een masteropleiding hebt afgerond en aangesloten bent bij een van de verenigingen van de MSG-groep (NVMT, NVFS, NVOF, NFP en NVBF). Aanmelden kan via de website van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie (www.msg-­ sciencenetwerk.nl).

Dr. René Castien is manueel therapeut in het Paramedisch Behandelcentrum Hoofdpijn in Hoofddorp, onderzoeker aan de VU, docent aan SOMT University en coördinator van het MSG Science Netwerk Fysiotherapie. r.f.castien@vu.nl Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

NVMT-symposium 2020 Op zaterdag 9 mei 2020 vindt het jaarlijkse NVMT-symposium weer plaats in het NBC in Nieuwegein met prof. Peter O’Sullivan, specialist in musculoskeletal disorders uit Australië! Hij verzorgt twee lezingen: 1. Facts and myths of back pain 2. Cognitive functional approach to back pain Verder zijn er diverse subsessies te volgen; de ontbijtsessie wordt verzorgd door Edwin de Raaij en de lunchsessie door Vincent Kortleve. Scan voor het volledige programma de QR-code:

Promotie Rik Kranenburg promoveerde op 8 januari jl. op het onderwerp ‘Adverse events following cervical manual physical therapy techniques’ aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het doel van dit proefschrift was om meer inzicht te krijgen in aard en omvang van potentiële complicaties na het toepassen van manueel-therapeutische handelingen aan de halswervelkolom bij mensen met nekpijn en/of hoofdpijn. Later dit jaar besteden we aandacht aan de inhoud van het proefschrift.

FysioPraxis februari 2020 | 31

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

RaceRunning en Frame-voetbal Als kinderfysiotherapeut weet je dat sporten belangrijk is voor kinderen en speel je een belangrijke rol bij het vinden van een geschikte sport. Frame-voetbal en RaceRunning zijn twee relatief nieuwe sporten voor kinderen die moeite hebben met zelfstandig lopen en rennen. Sommige

RaceRunning (foto: Ries de Beer)

kinderen die eerder moeilijk een sport konden vinden, kunnen hierdoor ook sporten. RaceRunning behoort tot de para-­ atletiek. Hierbij rennen of lopen kinderen (of volwassenen) met behulp van een RaceRunner. Het gewicht van de atleet wordt verdeeld over zadel, borststeun en voeten, waardoor deze sport goed kan worden beoefend door kinderen die in het dagelijks leven een rollator of rolstoel nodig hebben. Kinderen die hun benen (een beetje) kunnen bewegen, kunnen aan RaceRunning doen. Er zijn al zo’n 30 (reguliere) atletiekverenigingen waar RaceRunning wordt aangeboden (zie www.racerunning.nl/alle-locaties). Wil jij een atletiekvereniging helpen om RaceRunning-trainingen op te starten? Neem dan contact op met RaceRunning Nederland (info@racerunningnederland.nl). Frame-voetbal is voor kinderen die in het dagelijks leven niet zonder hulpmiddelen kunnen lopen of rennen, maar wel met een rollator of Caddy. Bij Framevoetbal voetballen de spelers met hun

Frame-voetbal (foto: Edwin Tamboer)

eigen loophulpmiddel. In Nederland worden bij acht verenigingen Framevoetbaltrainingen gegeven (zie www. framevoetbal.nl/verenigingen).

Ramon Storm, bewegingsagoog Rijndam Kinder­revalidatie en medeoprichter Frame-voetbal Nederland. Petra van Schie (r.) en Henriëtte Stemerdink, kinder­fysiotherapeuten en teamleden RaceRunning ­Nederland, Amsterdam UMC (locatie VUmc).

h.p.stemerdink@amsterdamumc.nl

Kennisclips impliciet leren Expliciet leren leidt tot bewuste verbale kennisopbouw over feiten en regels van bewegen, terwijl impliciet leren leidt tot onbewuste kennis die niet verwoord kan worden.1 Onder bewegingsonderwijzers in het speciaal onderwijs is 37% bekend met het verschil tussen impliciet en expliciet leren en 92,2% van hun instructies wordt gegeven op basis van expliciet motorisch leren.2 48% van de onderzochte kinderen met cerebrale parese (n = 23) geeft echter de voorkeur aan impliciet leren en 39% spreekt geen ­voorkeur

uit. Therapeuten moeten dus in staat zijn impliciet motorisch leren in te zetten. In het afstudeeronderzoek van Van der Hilst (Delphi-studie)3 is een Nederlands expertpanel tot overeenstemming g ­ ekomen over het werkingsmechanisme en illustrerende voorbeelden van ­v­­erschillende impliciete motorische werkvormen. Van Tuijl heeft de resultaten uit het onderzoek van Van der Hilst vertaald in Engelstalige kennisclips over drie ­impliciet motorische werkvormen: analogie leren, dubbeltaak leren en foutloos

leren. De kennisclips staan op YouTube en kunnen in het onderwijs worden gebruikt als aanvulling op de klassikale les. Om kwalitatief goed lesmateriaal te produceren, is gebruikgemaakt van de multimedia-ontwerpprincipes van The cognitive theory of multimedia learning.4 De theorie is gebaseerd op de manier waarop ons brein informatie verwerkt. De principes voorkomen overbelasting van het auditieve en visuele kanaal (multimedia) en ondersteunen de informatieverwerking. Stef van Tuijl MSc, kinderfysiotherapeut bij Fysiotherapie Gilze en EHC kinderfysio Mechelinck.

Screenshot uit de kennisclip over tennis (YouTube: ‘how to stimulate implicit learning’)

Olivier van der Hilst MSc, kinder­ fysiotherapeut en praktijkhouder van Maatschap Kinderfysiotherapie en Kinderergotherapie Middelburg. s tefvantuijl@gmail.com | oa.hilst@kinderfysiomiddelburg.nl

32 | FysioPraxis februari 2020

34 Pensioenfonds Fysiotherapie 36 Beroepscode 38 Fysiotherapie bij ALS 39 KRF NL

In het z nnetje Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Karin Valkenet. Karin werkt als senior onderzoeker binnen de leerstoel Fysiotherapiewetenschap van het UMC Utrecht. Ze vult die rol met name in als projectleider UMC Utrecht in Beweging. Daarnaast is ze sinds een jaar co-founder van HoloMoves. In het FysioPraxis-nummer van april 2019 vertelde Karin Valkenet met Joep Janssen al over HoloMoves. HoloMoves maakt software voor op een Mixed Reality (MR)-bril die hologrammen rondom een ­persoon projecteert terwijl de echte wereld zichtbaar blijft. Met deze techniek worden patiënten door middel van games gestimuleerd om te bewegen. Tekst: Nicole Welleweerd

titel Medische Inspirator van 2019 in de wacht gesleept. Met deze subsidies leiden we ontwikkelaars op en gaan we nieuwe beweeg- en educatiemodules ontwikkelen voor verschillende doelgroepen. Ook hebben we onze eerste klanten! Voor het Haga en Elkerliek ziekenhuis gaan we games ontwikkelen voor patiënten op de long- en hart(chirurgie)afdeling.”

Hoe het allemaal begon

Update Inmiddels is het bijna een jaar later. Tijd voor een update! “Na het winnen van de Ureka Mega Challenge hadden we alleen demo-beweeggame. Het afgelopen jaar lag onze focus op het ontwikkelen van de basis van de HoloMoves-applicatie en het opstarten van onze BV. We hebben drie subsidies toegekend gekregen en de

“Het begon bij Joep Janssen. Hij is zelf fysiotherapeut en wilde het revalideren voor kinderen leuker maken door middel van gaming. Hij kwam via Philips in aanraking met de MR-bril van Microsoft. Destijds waren wij collega’s binnen de onderzoeksgroep. Tijdens een demo van een beweeggame door Joep zag ik meteen de potentie van de techniek binnen het thema Beweegziekenhuizen. Inmiddels hebben we een veelzijdig team met een goede dynamiek. Joep Janssen en Winnie Meijer zijn heel ondernemend, Tom Mensink ontwikkelt de software en ik houd de aansluiting bij de klinische patiëntenzorg in de gaten. Een jaar geleden had ik niet durven hopen dat we zover zouden komen.”

Nieuwe belevingswereld “Na een ongeluk liggen patiënten met een dwarslaesie soms weken op bed. Met MR creëren we een nieuwe belevingswereld voor hen én lokken we beweging uit. Daarnaast gaan we games ontwikkelen voor kinderen in een revalidatiecentrum. Deze spellen zijn met name gericht op het sociale aspect: ze kunnen samen spelen met het thuisfront en met andere kinderen in het centrum. Ook gaan we een educatiemodule ontwikkelen voor zorgverleners over het belang van bewegen.”

Bewegen is een middel “Iedereen die onze games speelt, begint te lachen. Het is nieuw, grappig en het ziet er mooi uit. Mensen beginnen met bewegen. En het beste is: patiënten gaan door met bewegen tot het spelletje klaar is. Bewegen is niet het doel, maar een middel om het spelletje te winnen. Het is een totaal nieuwe belevingswereld. En het geeft mensen een glimlach in een heel heftige tijd.” Dat beaamt Klaas, die na een skiongeluk een dwarslaesie kreeg: “Steriele kamers worden ruimtes met kleur. En saaie oefeningen worden ineens schildersessies en zwaardgevechten.”

Wat wil je je collega’s meegeven? “Er is veel mogelijk als je zelf ergens enthousiast over bent en initiatief toont. Van tevoren had ik hier niet over nagedacht. Nu zit ik hier en ontstaat er mogelijkheid na mogelijkheid. Heb je een idee? Betrek de patiënt dan in het hele traject, vanaf de uitwerking tot aan de realisatie. Zo voorkom je dat je zaken in gaat vullen voor een ander en kom je soms tot onverwachte inzichten.”

FysioPraxis februari 2020 | 33

achter het nieuws

‘SPF is een degelijk fonds dat niet de uitersten opzoekt’

Fysiotherapeuten worstelen met pensioenfonds Vooral veel jonge fysiotherapeuten kijken met argusogen naar ‘hun’ pensioenfonds SPF. Ze moeten verplicht maandelijks premie betalen. Gezien hun inkomsten is dat een behoorlijk bedrag. Tegelijkertijd vernemen ze via de media voortdurend doemverhalen over pensioenfondsen. SPF-voorzitter Doreth van den Heuvel: “Als je daar bovenop ook nog allerlei misverstanden stapelt, blijft er een weinig florissant plaatje over.”

Tekst: Arthur Hopstaken, Textuur Foto: Martin Hoogeboom Fotografie

Op Facebook is een pagina te vinden van een groep critici die de verplichtstelling van het SPF ter discussie stelt. “Ik kan de ontevredenheid en het negatieve sentiment deels begrijpen. Ik zie dat vooral financieel. Fysiotherapeuten krijgen weinig betaald voor hun werk. Als je dan ook nog eens van dat beperkte salaris verplicht geld moet afstaan aan het ­pensioenfonds, word je daar niet blij van.” Wat de SPF-voorzitter stoort, is dat in de uiting van de ontevredenheid tal van misvattingen opduiken waardoor een verwrongen beeld ontstaat. “Prima dat onze collega’s kritisch zijn, maar baseer je mening wel op juiste informatie. Dat is ook een belangrijke taak van SPF: zo duidelijk mogelijk communiceren. We gaan ook graag in gesprek om antwoord op vraagstukken te geven. Vandaar dat we contact hebben gezocht met de initiatiefnemer van de actiepagina op Facebook om de pijnpunten met elkaar te bespreken.”

‘Ik kan het net zo gemakkelijk zelf’ Graag wil Doreth de verplichte deelname nader toelichten. “In het verleden was er geen pensioenregeling voor fysiotherapeuten. Toen is besloten om samen te zorgen voor een gezonde financiële basis. Er is afgesproken: samen doen we geld in een pot. Of je nou kort leeft of lang, na je pensionering krijg je levenslang een uitkering. En ook is er geregeld dat er bij overlijden geld is voor je nabestaanden, zoals je partner en kinderen. En zo

34 | FysioPraxis februari 2020

is er ook een regeling getroffen voor de premiebetaling als iemand arbeidsongeschikt raakt. Samen is er een vangnet gemaakt. Waarom samen? Omdat het op eigen houtje veel moeilijker en duurder is om dat te doen. Je profiteert van het collectief. Het is ook solidair om met elkaar de risico’s op te vangen. Persoonlijk vind ik dat een groot goed. Als je dat weggooit, is het later niet een-twee-drie weer opgebouwd. Het verhaal is dus niet: ‘Ik kan het net zo gemakkelijk zelf regelen’, want dat is niet zo. Als je dezelfde risico’s wilt afdekken, ben je veel duurder uit.” Kan het pensioenfonds niet zonder verplichtstelling bestaan? Of is er geen tussenregeling mogelijk? Doreth: “Net zoals ‘een beetje zwanger’ bestaat ook ‘een beetje verplicht’ niet. De verplichtstelling is nodig om voldoende schaalgrootte en continuïteit te garanderen. Ook als je de risico’s met elkaar wil delen, moet je dat wel met de hele groep doen.” Bijkomend voordeel van de pensioenregeling is dat de door de deelnemer zelf ingelegde premie aftrekbaar is voor de inkomstenbelasting. En voor zelfstandigen geldt dat de pensioenpremie aftrekbaar is als zakelijke kosten.

‘SPF presteert slecht’ Doreth: “Als de mensen puur en alleen kijken naar onze dekkingsgraad, dan

kan ik me voorstellen dat mensen denken: ‘poeh, wat doen we het slecht. Bij anderen staat de dekkingsgraad veel hoger.’ Dat klopt. Maar dan wordt wel één belangrijk ding vergeten en dat is dat wij elk jaar een vaste pensioenverhoging (indexatie) toekennen van 2%. Dat is mooi, anderen hebben dat niet, maar dat kost natuurlijk iets. Dat zie je terug in de dekkingsgraad. Zouden we die jaarlijkse 2% schrappen, dan staat onze dekkingsgraad meteen een flink stuk hoger. Dat moet je natuurlijk wel meenemen in je oordeel. En kijk je naar onze beleggingen: over alle jaren genomen dat we bestaan, dus inclusief alle recessies, boekten we een gemiddeld jaarrendement van 5%. Kijk je naar het afgelopen jaar, dan was het rond 19%. Doen sommigen het beter? Ja, maar dan moet je ook kijken naar de risico’s die ze lopen. SPF is een degelijk fonds dat niet de uitersten opzoekt.”

‘SPF is van Achmea’ “SPF is van, voor en door fysiotherapeuten. Achmea is voor ons niet meer dan een dienstverlener. Kortweg onze administrateur. Maar veel fysiotherapeuten zijn allergisch voor de naam Achmea. En dat begrijp ik ook wel. Want Achmea als ziektekostenverzekeraar, dat is heel iets anders dan pensioenservice, bepaalt de vergoeding voor de fysiotherapeuten. En

‘Samen is er een vangnet gemaakt. Omdat het op eigen houtje veel moeilijker en duurder is om dat te doen’

achter het nieuws

die is bepaald niet hoog. Maar pas op, gooi het niet allemaal op een grote hoop. SPF is dus niet van Achmea.”

‘Het bestuur is een stelletje graaiers’ Doreth: “Mensen zien pensioenfondsen als een financiële instelling. Net zoals een bank of een verzekeringsmaatschappij. Dat gooien ze op een grote hoop. Maar dan vergeten ze dat wij als bestuurders ook allemaal fysiotherapeuten zijn dan wel zijn geweest. We zitten er ook met ons eigen pensioengeld in. En de vergoeding die we als bestuurders krijgen, is gebaseerd op het uurtarief van de fysiotherapeuten.”

‘We krijgen straks minder dan we nu aan premie betalen’ Doreth: “Je hoort mij niet zeggen dat er niks aan de hand is met de pensioenfondsen in Nederland. Het is niet voor niks dat er zoveel te doen is over het Pensioenakkoord. Ons pensioenstelsel is toe aan verandering. En daar wordt aan gewerkt. Maar beweringen dat je als deelnemer je geld niet meer terugziet, zijn natuurlijk niet waar. Tot nu toe was het zo dat je ongeveer drie keer zoveel aan pensioen uitgekeerd kreeg dan dat er aan premie was betaald. Je geld verdriedubbelde. Of dat in de toekomst ook zo blijft, is niet duidelijk. Dat heeft alles te maken met de nieuwe regels die er komen. Maar het idee dat je straks het geld kwijt bent dat je hebt ingelegd, durf ik klinkklare onzin te noemen.”

Doreth van den Heuvel

KNGF Kort nieuws

PAiN en PAiN-congres 2020 De Pijn Alliantie in Nederland (PAiN) zet zich in voor de preventie en behandeling van chronische pijn. Kernwaarden zijn: een integrale, multidisciplinaire benadering, bijzondere aandacht voor de regiefunctie van de patiënt en de definitie van chronische pijn als ziekte in plaats van symptoom. Het KNGF heeft, samen met wetenschappers, patiëntenorganisaties en andere beroepsorganisaties in de zorg, zitting in de PAiN.

Op 20 maart vindt het PAiN-congres plaats, waarin professoren en ­professionals de laatste inzichten op het gebied van pijn en de diagnostiek en behandeling van pijn met je delen. Een aantal belangrijke thema’s zijn: netwerkgeneeskunde, noceboen placebo-­effecten, pijn bij kinderen, bij kwetsbare ouderen en pijn bij kanker. Accreditatie voor fysiotherapeuten is aangevraagd en in behandeling.

Over PAiN:

Over programma en inschrijving PAiN-congres:

FysioPraxis februari 2020 | 35

achter het nieuws

Nieuwe leidraad voor ethisch handelen

Beroepscode voor de fysiotherapeut Fysiotherapeuten kunnen voor ethische vragen over zorg en praktijkvoering voortaan een beroep doen op de Beroepscode voor de Fysiotherapeut, Leidraad voor het professioneel fysiotherapeutisch handelen. De nieuwe beknoptere beroepscode is geen dichtgetimmerd handboek met strakke regels. Wél biedt het handvatten voor goed hulpverlenerschap en de vraag ‘wat is goede zorg?’

Tekst: Brenda van Dam

De beroepscode vervangt Beroepsethiek en Gedragsregels voor de fysiotherapeut uit 2012. Actualisering van de gedragsregels was onder meer noodzakelijk vanwege veranderingen in wet- en regelgeving. José van Esch-Smeenge, ziekenhuisfysiotherapeut en lid van de Ethiekcommissie van KNGF, geeft een toelichting. “De AVG is er gekomen, wat een heel belangrijke wijziging is voor de manier van dossiervoering en ­informatieverstrekking. Ook andere wetten met betrekking tot de zorg zijn veranderd, zoals de WGBO en de Wkkgz. Aan die wetten moet je je simpelweg houden. Daarnaast zijn er allerlei ontwikkelingen in de zorg en binnen de verschillende zorgsectoren. Ook de toenemende aandacht voor de rol van de patiënt was voor ons heel belangrijk.”

een stuk regelgeving. “Op advies van de tweede focusgroep zijn de passages over ethiek in de nieuwe tekst weggelaten. Dat is het grote verschil met het vorige document. We presenteren het dan ook meer als een leidraad. Een leidraad voor de praktijk, het onderwijs en de tuchtrechtspraak. Het zijn handvatten voor goed hulpverlenerschap en goede zorg.”

De hele dag ethiek Eigenlijk ben je als fysiotherapeut de hele dag ethiek aan het toepassen zonder dat je daar erg in hebt, stelt Van EschSmeenge. “Een patiënt met knieklachten vraag je om alleen zijn of haar broek uit te trekken. Als ik in het ziekenhuis een patiënt uit bed help en hij of zij heeft geen onderkleding aan, trek ik de gordijnen dicht. Je respecteert de patiënt. Dit

Focusgroepen Het nieuwe document is eerst in conceptvorm voorgelegd aan een focusgroep met leden van de verschillende tuchtcolleges. Van Esch-Smeenge: “Aan de hand van hun feedback hebben we de regels aangescherpt en laten lezen door een tweede focusgroep, bestaande uit ethici vanuit verschillende stromingen. Vervolgens hebben we de beroepsgroep zelf gevraagd om de beroepscode in concept te beoordelen. Zo zijn we uiteindelijk gekomen tot een nieuw stuk, dat is goedgekeurd door de ALV.” Het oude document bestond uit een stuk ethiek en

36 | FysioPraxis februari 2020

José van Esch-Smeenge

zijn eigenlijk al voorbeelden van ethiek. Het zijn dingen die je vaak al vanuit de normen en waarden uit je opvoeding hebt meegekregen.” Daarbij is het belangrijk om te beseffen wanneer je in een ethisch conflict komt, stelt Van Esch-Smeenge. Want wat doe je als een vrouwelijke patiënt alleen door een mannelijke collega behandeld wil worden of bij iedere behandeling een steeds mooier lingeriesetje aanheeft? En in hoeverre mag je bij een patiënt die rugklachten ervaart, tijdens het ochtendgebed naar diens religieuze achtergrond vragen? “In dergelijke gevallen kun je uiteraard met je collega’s in gesprek gaan, maar je kunt ook de beroepscode erbij pakken.” Hoewel fysiotherapeuten doorgaans handelen met de beste bedoelingen, kan er onbedoeld soms toch iets misgaan. Van EschSmeenge geeft een voorbeeld van een casus waarbij een therapeut een verzoek van een advocaat krijgt om gegevens over de behandeling te verstrekken. “De therapeut geeft daarbij – met de beste wil van de wereld – meer gegevens uit het medische dossier dan waartoe door de advocaat is gevraagd. Er blijkt in deze casus sprake te zijn van belangen, waardoor de therapeut onbedoeld de belanghebbende benadeelt. De therapeut werd hiervoor door de rechter op het matje geroepen en kreeg een waarschuwing.”

Van Esch-Smeenge: ‘Het gaat om zaken die je vaak al vanuit de normen en waarden uit je opvoeding hebt meegekregen’

achter het nieuws

Vragen stellen! Ethiek is van alle dag en ethiek leeft enorm onder fysiotherapeuten. Dat was de boodschap van Alistair Niemeijer, ethicus en docent zorgethiek aan Universiteit voor Humanistiek, tijdens zijn presentatie op de Dag van de Fysiotherapeut. “Fysiotherapeuten ervaren enige handelingsverlegenheid als het gaat om ethische kwesties, heb ik gemerkt. Ze proberen ethiek op te zoeken en daar antwoorden te vinden. Fysiotherapie is in zichzelf eigenlijk al een heel reflectief vak. Ik heb ook diverse fysiotherapeuten onder mijn studenten. Deze beroepscode is een goed hulpmiddel voor als je wilt nadenken over wat goede zorg is. Het is een startpunt voor het gesprek over waarom we de dingen doen zoals we die doen.” Een casus kan vaak van meerdere kanten benaderd worden. In die reflectie over goede zorg zit dan ook volgens Niemeijer een zekere gelaagdheid of normativiteit. “Veel zorgverleners leggen de eed af om hun patiënt niet te schaden. Tegelijkertijd heb je te maken met respect voor de autonomie van de patiënt, vastgelegd in de WGBO. Die twee kunnen botsen als een patiënt aangeeft geen behandeling te willen. Je wilt zijn of haar autonomie respecteren, maar je wilt hem of haar ook niet schaden.” Het voorgaande is een klassiek dilemma. Maar ook in kleinere zorgsituaties kom je een normativiteit en daarmee een bepaalde ethiek tegen. Spreek je een patiënt bijvoorbeeld aan met ‘je’ of met ‘u’? Met ‘u’ toon je respect, maar creëer je ook afstand. Niemeijer: ”Ik heb het juiste antwoord niet, maar het is wél goed om elkaar die vraag te stellen. En dat is wat ethiek vooral is: elkaar vragen blijven stellen! En een bepaalde ­verwondering blijven houden!”

Wat kan nog wel en wat niet meer? De positie van fysiotherapeuten wat betreft onderzoek en behandelen is

Alistair Niemeijer

Brechtus Engelsma: ‘Wat tien jaar geleden nog als normaal werd beschouwd, is nu niet meer automatisch geaccepteerd’ potentieel kwetsbaar, zegt KNGFbestuurder Brechtus Engelsma. “Wij zijn een beroepsgroep waarbij lichamelijk contact bij het behandelen hoort, vaak op lichaamslocaties die niet altijd even vanzelfsprekend zijn. De relatie is ook vaak langduriger en intensiever dan bij andere beroepsgroepen. Dat zijn kenmerken die maken dat je goed beschreven moet hebben wat kan en wat niet kan. Wat tien jaar geleden op dit vlak nog als normaal werd beschouwd, is nu niet meer automatisch geaccepteerd.” Hetzelfde geldt voor zaken op het gebied van marktwerking en bedrijfsvoering. “Mag je op een atletiekvereniging bijvoorbeeld jonge kinderen op bepaalde aandoeningen screenen? En, als je denkt wat te zien, mag je ze dan ook behandelen?” Engelsma is dan ook blij met het nieuwe document. “Als het gaat om inhoudelijk handelen hebben we onze bijscholing en ons register. Daarmee borgen we de inhoudelijke kant van het verhaal. Met de beroepscode borgen we hoe je je hoort op te stellen tegenover de ­patiënt. Die twee samen zorgen voor een professionele standaard.” Fysiotherapeuten hoeven overigens niet wezenlijk anders te handelen dan voorheen, stelt Engelsma gerust. “Een aantal artikelen is ruimer geïnterpreteerd en andere juist wat strakker. Het is wel goed je te realiseren dat het respecteren van privacy verder gaat dan het laten slingeren van een dossier.”

Alistair Niemeijer: ‘Fysiotherapie is in zichzelf al een reflectief vak’

Brechtus Engelsma (foto: Frans Kanters)

Het vervolg “We willen ethiek levendig houden en onder de aandacht blijven brengen”, vertelt Van Esch-Smeenge. “Het idee is om voorbeelden te verzamelen en deze online te zetten. Daar kunnen tips bij komen, bijvoorbeeld van hoe je het gesprek aangaat.” Ook wordt gekeken of er in de opleidingen meer aandacht aan ethiek kan worden besteed. “Veel zaken zitten al wel in het curriculum – hoe je met patiënten omgaat, ontkleding, geen relatie aangaan met patiënten – maar voor studenten is dit toch allemaal ver weg. Als ze dan ineens in het werkveld staan, weten ze niet altijd goed daarnaar te handelen. De nieuwe beroepscode is leesbaarder dan de vorige versie. Het zou mooi zijn als meer mensen er vaker naar zouden kijken.”

Voor wie geldt de nieuwe beroepscode? De beroepscode geldt voor fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij het KNGF of zijn opgenomen in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie. De beroepscode is niet wettelijk verankerd, maar mocht een zaak voor de rechter komen, dan zal de rechter naar de beroepscode kijken. Dat laatste geldt ook bij zaken van fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij het Keurmerk Fysiotherapie.

Zorg dat je op de hoogte bent van de inhoud van de Beroepscode!

FysioPraxis februari 2020 | 37

FysioWijzer

Multidisciplinaire richtlijn ALS, PSMA en PLS herzien

Fysiotherapie bij ALS Amyotrofe Laterale Sclerose (ALS), Progressieve Spinale Musculaire Atrofie (PSMA) en Primaire Laterale Sclerosis (PLS) zijn progressieve, degeneratieve ziekten van de motorische neuronen. Doordat deze ziekten veel variatie in de uitingsvorm kennen, maakt dit de fysiotherapeutische zorg complex. Door als fysiotherapeut goed te anticiperen op bijvoorbeeld de afname van functionele mobiliteit of ademspierzwakte in een vroeg stadium te detecteren, kan zorg-op-maat geboden worden. Tekst: Jaap Bakers en Femke Driehuis

Behandelrichtlijn fysiotherapie Op initiatief van het ALS Centrum Nederland is de Behandelrichtlijn fysiotherapie bij ALS, PSMA en PLS herzien. Hierbij is nauw samengewerkt met het KNGF, Spierziekten Nederland en ALS Patients Connected. Op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten, consensus onder deskundigen op basis van klinische expertise en patiëntvoorkeuren geeft de richtlijn praktische aanbevelingen voor fysiotherapeutische

Een greep uit de kernaanbevelingen voor de fysiotherapeut Diagnostiek respiratoire functie - Gebruik de vitale capaciteit (VC) in lig voor het detecteren van respiratoire disfunctie. - Gebruik de Peak Cough Flow (PCF) voor het detecteren van verminderde hoestkracht. Interventies bij verminderde hoestkracht en/of ademspierkracht - Bij inefficiënte hoestkracht (PCF < 270 L/m) worden sputum-evacuerende technieken sterk aanbevolen. - Overweeg bij gemotiveerde en voldoende belastbare patiënten, zonder aantoonbare diafragmazwakte (VC in lig > 80%), inspiratoire ademspiertraining toe te passen.

38 | FysioPraxis februari 2020

diagnostiek en interventies. In de richtlijn is nadrukkelijk rekening gehouden met de uitvoerbaarheid voor zowel gespecialiseerde fysiotherapeuten binnen ALS behandelteams als fysiotherapeuten werkzaam in de eerste lijn.

Interdisciplinaire samenwerking Mensen met ALS, PSMA of PLS ervaren in het beloop van de ziekte verschillende beperkingen in het dagelijks functioneren. De fysiotherapeut kan hierbij een belangrijke rol spelen. De fysiotherapeutische zorg richt zich grofweg op vier domeinen:

Optimaliseren kracht, conditie en functionele mobiliteit - Overweeg matig intensieve krachttraining en/of een (aeroob) beweegprogramma bij mensen met een langzaam tot gemiddeld ziektebeloop, waarbij ‘disuse’ leidt tot spierzwakte en deconditionering. - Compensatoire loop- en transferhulpmiddelen en orthesen kunnen zinvol zijn om functionele mobiliteit te ondersteunen. Interventies bij spasticiteit, contractuurpreventie en musculoskeletale pijn - Overweeg bij patiënten met pijnklachten of (dreigende) contracturen ten gevolge van spierzwakte en/ of spasticiteit, waarbij actieve oefenvormen niet (meer) mogelijk zijn, om geleid actief of passief door te bewegen en/of rekoefeningen te geven.

Foto: ALS Centrum Nederland

respiratoire functie, compensatoire loophulpmiddelen, kracht en conditie, en pijn en contracturen. “De fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling rond respiratoire functie bij ALS en PSMA, en contractuurpreventie bij PLS is onderscheidend ten opzichte van veel andere neuromusculaire ziekten”, aldus dr. Esther Kruitwagen, neuroloog in het UMC Utrecht. “De zorg voor mensen met ALS, PSMA en PLS is erg complex. Dit vraagt om een multidisciplinaire behandelaanpak, waarbij interdisciplinaire samenwerking voorwaardelijk is om goede zorg te kunnen leveren.” De timing van fysiotherapeutische interventies in afstemming met de hulpvraag en zorgbehoefte van de patiënt op dat moment, zoals het aanleren van hoesttechnieken, wordt door patiënten als heel belangrijk ervaren. Begin dus niet te vroeg met interventies die nog niet nodig en voor de patiënt nog niet wenselijk zijn.

Jaap Bakers MSc, fysiotherapeut en onderzoeker afd. revalidatie, fysiotherapiewetenschap en sport, UMC Utrecht. Femke Driehuis MSc, projectleider ontwikkeling en implementatie externe richtlijnen, KNGF.

Je vindt deze richtlijn op het KNGF Kennisplatform

achter het nieuws

Odile Frauenfelder voorzitter College KRF NL:

‘Laat zien wat je heel goed kan’ Het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL) is het nieuwe landelijke kwaliteitsregister voor alle fysiotherapeuten in Nederland. Het College KRF NL is het beleidsbepalende orgaan van KRF NL en verantwoordelijk voor het in stand houden van het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL. Door bijvoorbeeld het beheer van het Beleidsdocument KRF NL en de eindverantwoordelijkheid voor accreditatie en dispensatie. Het college wordt ondersteund door commissies. Voorzitter van het college: Odile Frauenfelder. Tekst: Karen van Hameren

Hoe werkt het register?

Odile Frauenfelder (55) heeft ruime ervaring binnen de gezondheidszorg, als bestuurder en verpleegkundig specialist. Ze werkte de afgelopen negen jaar als voorzitter en vicevoorzitter bij de Registratie Commissie Verpleegkundig Specialismen van de beroepsvereniging Verpleegkundigen (V&VN) en op projectbasis bij registers van verschillende beroepsverenigingen. Odile werkt binnen het Erasmus MC aan (het meten van) kwaliteit en accreditatie van het ziekenhuis. Ook werkt ze nog af en toe als verpleegkundig specialist op de IC neonatologie, want “ik vind dat je ook nog met je voeten in de klei moet staan”. Odile heeft drie volwassenen zonen en rijdt paard, het liefst in wedstrijdverband.

“Heel simpel gezegd is een register een ambtelijk orgaan. Je hebt het beleidsdocument waarin alle regels staan die gelden voor registratie, herregistratie en kwaliteitsborging van de fysiotherapeut. Het college beheert dit document en maakt de reglementen. Daarnaast heb je een uitvoeringsorgaan voor de registratie en herregistratie, in dit register wordt dit gedaan door het bureau KRF NL. De accreditatiecommissie borgt de kwaliteit van scholing. En ten slotte heb je de toezichthouder, de beroepskamers registratie en herregistratie en accreditatie. Voor een goedlopend en transparant register is het van belang dat die drie pijlers, het college als regelmaker, de uitvoerende organen en de toezichthoudende organen, onafhankelijk van elkaar

kunnen werken. Het kan niet zo zijn dat je de regels maakt en tegelijkertijd toezicht houdt op je eigen regels. Je kunt je eigen regels gewoon niet beoordelen, want dat doe je altijd gekleurd. Mijn opdracht als voorzitter van het college is om KRF NL zo transparant mogelijk neer te zetten. Ik ben geen fysiotherapeut, stap er dus blanco in en neem mijn ervaring bij andere registers mee naar KRF NL.”

Hoe zorg je voor een transparant register? “Kijk, waar ik heel graag naartoe wil werken, is dat alles zo open mogelijk is. De mensen achter het college staan op de website van KRF NL. Allemaal vanuit de gedachte: ik ben er trots op mee te werken aan KRF NL. Ook de bijeenkomsten van het college wil ik heel graag openbaar maken. Ik kan geen tienduizend man ontvangen, maar het kan best zijn dat iemand eens wil zien hoe het eraan toegaat in het college. Dan denk ik dat diegene erbij moet kunnen zitten. En fysiotherapeuten gaan geregeld iets van ons horen. Ik wil weten wat de individuele fysiotherapeut van ons vindt en we staan open voor verbetering. We gaan met scholingsaanbieders praten zodat ook zij kunnen zeggen wat ze goed en minder goed vinden gaan. We willen continu verbeteren en daar hebben we feedback voor nodig.”

Wat neem je vooral mee vanuit de andere registers? “Wat ik het allerbelangrijkst vind: je moet niet meer willen regelen dan noodzakelijk is. Want alles wat je meer regelt, daar word je op afgerekend. Je ziet het bij andere registers: we willen allemaal het beste jongetje van de klas zijn. Maar we moeten zeggen: nee, kijk naar de basis die iemand moet hebben. Want die basis, dat is wie we met z’n allen zijn. En dat je daar individueel uit kan springen, is natuurlijk prima en dat mag ook beloond worden. Ik denk dat je veel sterker bent als je laat zien wat je heel goed kan. Als je uitgaat van waar je goed in bent en waar je supertrots op bent, dan komt de rest vanzelf, daar ben ik van overtuigd.”

Op www.kngf.nl lees je meer over het college en Odile Frauenfelder. Ze vertelt over hoe dat werkt, ‘regels maken’, en over het nieuwe gezondheidsdenken. V.l.n.r. : Wouter Silvis, Nico Dam, Odile Frauenfelder, Oscar Reijmerink en Jolijn Jonker FysioPraxis februari 2020 | 39

jaaroverzicht

Inhoud Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 februari 2019

nr 1

1-2019 februari App voor kinderen met astma

Paratonie bij ouderen

Expliciet en impliciet motorisch leren

4 Op de cover: Elena Hermsen-van Duin 8 Nieuwe praktijken: Data science en zorg (Edwin Geleijn e.a.) 13 Patiënt in beeld: Patiënt met reuma (fysiotherapeut: Wilfred Peter) 14 In de praktijk: SIMBA-project (Katja Braam e.a.) 18 Promotieonderzoek: Suiker maakt bewegen stroperig (Hans Drenth) 21 Interview: prof. dr. Gert Kwakkel (ONCS Award 2018) 22 Promotieonderzoek: Impliciet en expliciet motorisch leren in de neurologische revalidatie (Melanie Kleynen) 27 Boekbespreking: van den Aardweg en Berretty 2018, Inzicht in hyperventi­ latie (Cees Roggebrand) 34 NVMT | Cervicale manipulatietech­ nieken (Jan Pool e.a.) 36 NVFK | PROM Kinderfysiotherapie (Anneloes Overvelde e.a.) 40 Jaaroverzicht FysioPraxis 2018

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 maart 2019

nr 2

2-2019 maart Revalidatiecentrum Heliomare

Toepassing van biomechanica

2019

e-Exercise voor patiënt met artrose

4 Op de cover: Eric Ruiter 8 Het revalidatiecentrum: Heliomare 13 Patiënt in beeld: Patiënt met parkinson (fysiotherapeut: Naomi Talens) 14 Uit het veld: Jaap van Dieën, ­hoogleraar Biomechanica 18 Promotieonderzoek: e-Exercise voor patiënten met knie- en/of ­heupartrose (Corelien Kloek) 22 In de praktijk: Vragenlijst bekkenbodemdisfuncties (Roos HanemaaijerSlottje e.a.)

40 | FysioPraxis februari 2020

26 Promotieonderzoek: Wat en hoe ­moeten we meten? (Alessandro Chiarotto) 30 Promotieonderzoek: Diagnostiek en behandeling bij schouderpijn (Yasmaine Karel) 36 NVMT | Symposium ‘SHOtime’ (Rik Kranenburg) 37 NVFK | Inspanningsdiagnostiek (Erik Hulzebos e.a.) 40 Achter het nieuws | Prikletsel door dry needling (Betty Kroes)

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

38 NVZF: HoloMoves motiveert patiënten tot bewegen (Karin Valkenet e.a.) 39 NVOF: Casus onbegrepen oorpijn (Grace van den Dobbelsteen) 40 NVMT: De effectiviteit van Motor Control Therapie (Adri Apeldoorn e.a.)

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 april 2019

nr 3

3-2019 april Themanummer Orofaciale fysiotherapie Reconstructie bij aangezichtsverlamming

Fysiologie van het kauwen

Themanummer Orofaciale fysiotherapie 4 Op de cover: Danny Eijkelenkamp 6 Geschiedenis van de NVOF 8 Uit het veld: Frank Lobbezoo, hoogleraar Orofaciale Pijn en Disfunctie 11 Patiënt in beeld: Patiënt met mondkanker (fysiotherapeut: Jacco Schekkerman) 12 Scholing: Vakinformatie over ­hoofdpijn 13 Narratieve review: Hoofdpijn en Temporomandibulaire Disfunctie (Hedwig van der Meer e.a.) 16 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Patiënt met een brughoektumor (Gerben van Hinte e.a.) 21 In de praktijk: Episodische duizeligheidsklachten (Bart Zwaneveld) 24 Theorie: De fysiologie van het kauwen (Jorine Vermaire e.a.) 26 In de praktijk: Het alloplastische ­temporomandibulaire gewricht (Nadiya Mutsaers e.a.) 29 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Psychosomatische aspecten binnen de orofaciale fysiotherapiepraktijk (Simone Gouw e.a.)

nr 4

4-2019 mei Cervicale radiculopathie

State of the art: hoofdpijn en TMD

jaargang 28 mei 2019

Inaugurele en afscheidsrede

ROM.app meet schoudermobiliteit

4 Op de cover: Wendy Scholten-Peeters 8 Kwantitatief onderzoek: Beloop en prognostische modellen (Marije Sleijser-Koehorst e.a.) 13 Patiënt in beeld: Patiënt met hersentumor (fysiotherapeut: Stef Roorda) 14 Inaugurele rede: Waardegedreven zorg (Philip van der Wees) 16 Afscheidsrede: Movere et Moveri (Ria Nijhuis-van der Sanden) 18 Klinimetrie: De ROM.app (Joost Seeger e.a.) 22 Methodologie: De Bland-Altman-plot uitgelegd (Henk Nieuwenhuijzen e.a.) 30 NVFK: Update: richtlijnen voor de ­kinderfysiotherapeut (div. auteurs) 31 NVFVG: Beweegrichtlijnen (Talje Dijkhuis e.a.) 32 NVMT: Ernstige complicaties na ­cervicale manipulatie (Jan Pool) 39 Achter het nieuws: Pre- en post­ operatieve fysiotherapie bij complexe ­littekenbreuken (Elske Berkvens e.a.) 40 Achter het nieuws: SPF: pensioen op maat voor fysiotherapeuten 42 Achter het nieuws: Van visie naar veranderagenda (Babette Langbroek)

jaaroverzicht

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 juni/juli 2019

nr 5/6

5/6-2019 juni/juli Themanummer Schouder SchouderNetwerken Nederland

Klinische schoudertesten

Casus van een kanopoloër

Themanummer Schouder 01 en 02 - FP5-2019 05-06.indd 1

14/06/19 12:56 pm

4 Op de cover: Donald van der Burg 8 Nieuwe praktijken: Schouderkliniek Twente 11 Patiënt in beeld: Patiënt met schouderpijn (fysiotherapeut: Gerard Koel) 12 Netwerk: SchouderNetwerken Nederland (Karin Hekman e.a.) 14 Test en techniek: Klinische schoudertesten (Marjolein den Arend) 18 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Bilaterale anterieure ­schouderluxaties (Karin Hekman e.a.) 22 Overzicht: Aspecifieke en mild-­ specifieke schouderpijn (Dick Egmond e.a.) 26 In de praktijk: Anterieure schouderluxaties (Hassanin Alkaduhimi e.a.) 30 Boekbespreking: Lamprecht 2018, Training binnen de neurorevalidatie (Jacqueline Outermans) 34 NVMT: Iatrogene schade door ­fysiotherapeuten (Ilse SwinkelsMeewisse) 36 NVOF: Casus gecombineerde artrogene en myogene TMD (Grace van den Dobbelsteen) 37 VHVL: Subjectieve vermoeidheid bij COPD en astma (Maarten Van Herck e.a.) 40 Achter het nieuws: Meer grip op gezondheidsrecht (Erik van Dam)

14 In beeld: Begeleiding Bennie na coma (Karlijn Taken e.a.) 15 Boekbespreking: Nugteren en Joldersma 2018, Oefenprogramma’s voor de knie (Jos Vreeken) 16 In de praktijk: Knowledge Broker Netwerk CVA/NAH (Monique Bergsma) 18 Ingezonden: Paravertebraal meten is zeker weten (Frank Timmermans) 20 Uit het veld: Marieke Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschap 24 Promotieonderzoek: Chronische ­spinale pijn (Jeroen Kregel) 30 NFP: Nieuwe voorzitter Thirza Douglas (Linda Slootweg) 31 NVFB: Mannen met plasklachten (Jeannette Kunnen) 32 NVFK: Samenwerken met de sportvereniging (Joke Davio) 33 NVZF: De Isala Beweeg App (Mirjan van Gelder e.a.) 34 NVMT: Methodologie van gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (Rob Oostendorp) 38 Achter het nieuws: Axiale SpondyloArtritis (Salima van Weely e.a.) 39 Achter het nieuws: Fysio-Xperience 40 Achter het nieuws: Interview met KNGF-voorzitter Guido van Woerkom

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 oktober 2019

nr 8

8-2019 oktober Katern Dag van de Fysiotherapeut Casus vanuit ethisch perspectief 01 Cover - FP8 2019.indd 1

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 september 2019

nr 7

7-2019 september Zelfmanagement en ziekteperceptie 01 Cover - FP7 2019.indd 1

Veilige toepassing dry needling

Aspecifieke chronische spinale pijn 10/09/19 11:17 am

4 Op de cover: Charlotte Bockting 8 Opinie: Falend zelfmanagement onder de loep (Wim Hullegie e.a.) 12 Lectorale rede: Interprofessionele zorg voor chronische gewrichtsaandoeningen (Martin van der Esch)

Oefentherapie bij comorbiditeit

Project UCM Utrecht in Beweging 08/10/19 4:28 pm

4 Op de cover: Lisa Cohen 8 Opinie: In botsing met eigen waarden (Piet Mourik e.a.) 11 Patiënt in beeld: Patiënt met meniscuslaesie (fysiotherapeut: Henk van Holstein) 12 Theorievorming: Structurering klinisch redeneerproces (Marike van der Leeden e.a.) 16 In beeld: UMC Utrecht in Beweging (Lotte van Delft e.a.) 18 Promotieonderzoek: Arm- en schouderfunctie bij borstkanker (Janine Hidding) 22 Jaco den Dekker Afstudeerprijs: genomineerden en jury

24 Promotieonderzoek: Bruxisme, oftewel kaakklemmen en tandenknarsen (Simone Gouw) 27 Katern Dag van de Fysiotherapeut 36 Ingezonden: Echografie is geen therapeuticum (Rychard Geryszewski) 42 NFP: Symposium over slaap (Linda Slootweg) 43 VHVL: Diagnostiek cardiopulmonale inspanningstest (Ferdinand Haan) 44 NVMT: Prognostische modellen bij aspecifieke nekpijn (Roel Wingbermühle e.a.) 46 NVBF: Casus interventie arbeids­ fysiotherapeut (Mark Floors) 48 Achter het nieuws: Herziening KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Dossiervoering 50 FysioWijzer: Raamwerk Klinimetrie (Esther Bols e.a.)

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 november 2019

nr 9

9-2019 november Meer aandacht voor de rug 01 Cover - FP9 2019.indd 1

Valangst en bewegen

Lopen na een beroerte 08/11/19 5:36 pm

4 Op de cover: Paul van der Meer 8 Ingezonden: De rug verdient meer aandacht (Paul van der Meer) 13 Patiënt in beeld: Patiënt na dotterbehandeling (fysiotherapeut: Lisa Cohen) 14 Kwantitatief onderzoek: Valangst bij senioren met chronische aandoening (Karlijn Taken e.a.) 18 Promotieonderzoek: Onderzoeken en stimuleren van lopen na een beroerte (Jacqueline Outermans) 22 Ingezonden: Obsolete FT-behandelstrategieën (Gerard Koel) 30 NVFVG: NVFVG-congres ‘Hersenspinsels’ (Lotte Enkelaar) 31 NVOF: Tinnitus onder de loep (Grace van den Dobbelsteen) 32 NVMT: Discussie over cervicale ­manipulaties (Eric Saedt e.a.) 39 Achter het nieuws: Jaarplan 2020 40 FysioWijzer: Ontwikkeling en implementatie externe richtlijnen (Femke Driehuis)

» FysioPraxis februari 2020 | 41

jaaroverzicht

»

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Revalidatiecentrum Basalt

Fysiotherapie op de ic

01 FP10-2019.indd 1

Jaargang 28 december 2019/ januari 2020

nr 10

10-2019 december/ januari

Stijve totale knieprothese 03/12/19 2:28 pm

4 Op de cover: Anke Kornuijt 8 Het revalidatiecentrum: Basalt 11 Patiënt in beeld: Patiënt met totale heupprothese (fysiotherapeut: Adri Apeldoorn; orthopedisch chirurg: Winand Pluymakers) 14 Klinimetrisch onderzoek: Commercieel verkrijgbare activiteitenmeters (Darcy Ummels e.a.)

18 Fysiotherapeut in het buitenland: Marjolein Leen, Zwitserland 20 Ingezonden: Diagnostiek en ­behandeling bij schouderpijn (Bert Mutsaers e.a.) 21 Promotieonderzoek: Fysiotherapie voor kritiek zieke patiënten (Juultje Sommers) 24 Kwantitatief onderzoek: De stijve totale knieprothese: snel herkennen en handelen! (Anke Kornuijt e.a.) 30 Van het tuchtcollege: Twee tuchtzaken (Betty Kroes) 32 NFP: Werkgeluk kun je leren (Linda Slootweg) 33 NVFK: Regionalisering kinderfysiotherapie (div. auteurs)

34 NVZF: Patiënten met een primaire hersentumor (Marloes Steenhuisen e.a.) 35 NVBF: Doorverwijzing bakkers naar fysiotherapeut (Mahlee Plekker) 38 Achter het nieuws: Beroepscode voor de Fysiotherapeut (Betty Kroes) 39 Achter het nieuws: Positieve effecten fysiotherapie op heup- en knieartrose (Babette Langbroek) 40 Dag van de Fysiotherapeut (terugblik in beeld)

Op www.kngf.nl/fysiopraxis staat een overzicht van de samenvattingen in de rubriek Wetenschap – summary.

Motivational Interviewing en andere technieken

Samenwerken met de patiënt Jans H. Waarom doe je nou niet gewoon wat ik zeg? 1e druk, Uitgeverij GrowingStories, 2019. ISBN 978-94-93089-00-6. 175 pagina’s. € 18,50.

Tekst: Amarins Wijma

We kennen het allemaal wel: we zitten met de beste bedoelingen in onze behandelkamer gedragsverandering teweeg te brengen bij de patiënt, denken we, we trekken en sleuren, en toch verandert er niets. Want het zou toch echt beter zijn als meneer Jansen met zijn COPD nu stopt met roken, dat snapt hij zelf toch ook wel? Natuurlijk weet meneer Jansen dat. En soms zijn er tegenstrijdige factoren die maken dat mensen in deze tweestrijd blijven zitten, zonder dat er gedragsverandering volgt.

Praktisch In dit boek beschrijft Hilde Jans op een pragmatische manier, aan de hand van praktische voorbeelden, hoe je op basis van Motivational Interviewing (MI) en andere technieken vanuit de psychologie

42 | FysioPraxis februari 2020

om kunt gaan met deze tegenstrijdigheden. Op basis van empathie, oordeelloosheid, aansluiten, luisteren en reflecteren wordt de interne motivatie van de pa­tiënt naar boven gehaald. Om vervolgens samen te werken aan het doel van de patiënt: zijn/haar doel, niet jouw doel. Naar mijn mening is het een goed leesbaar boek. Hilde Jans schrijft vlot en duidelijk. De auteur begint bij de basis (empathie, oordeelloosheid, enz.), maar ze beschrijft ook de vervolgstappen met betrekking tot gedragsverandering. De voorbeelden zijn praktisch, vooral omdat zij ook momenten beschrijft waarop het misgaat met de therapeutische relatie en hoe je als zorgverlener dan weer terug kunt komen bij de patiënt.

Therapeutische alliantie Hoewel er veel belangrijke punten zijn die de lezer uit dit boek kan meenemen, is

wat mij betreft het cruciale onderdeel dat wij - en onze attitude - het belangrijkste instrument in de behandeling zijn. Het belang van onze communicatie en de therapeutische alliantie komt dan ook steeds meer naar voren vanuit het wetenschappelijk onderzoek. Hoe je dit kunt vertalen naar de praktijk, wordt in dit boek beschreven. Natuurlijk is het geen spoedcursus in MI, maar praktisch toepasbaar voor fysiotherapeuten is het zeker wel.

Amarins Wijma PT MSc, fysiotherapeut, Fysio de Tille en Transcare; PhD-onderzoeker VU Brussel. Amarins.Wijma@vub.be

Master Fysiotherapiewetenschap

Twee daagse cursus Olympisch Gewichtheffen Aanbevolen voor en door fysiotherapeuten

Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is de master Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! Meer weten? www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Met certificaat Nederlandse Gewichthef Bond – Junior coach Datum: 2 en 3 mei 2020 locatie Assen – Drenthe Inhoud cursus: Het aanleren van de Olympische gewichthefoefeningen en vele hulpoefeningen via een stappenplan met presentatie over trainingsprincipes etc. Cursus materiaal: cursusboek, digitaal materiaal en oefenschema`s. Zie voor complete informatie de website van Milo Opleidingen:

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

https://www.opleiding-personal-trainer.nl/

FP_20_1_Milo_90x132 mm.indd 1

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

03/01/20 2:56 pm

ADVERTEREN IN

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

FYSIOPRAXIS? Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 november 2019

nr 9

Start 19e academisch jaar september 2020 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Meer aandacht voor de rug

Valangst en bewegen

Lopen na een beroerte

01 Cover - FP9 2019.indd 1

Neem dan contact op met

Anouk Rondberg 010-742 19 45 anouk@crossmedianederland.com www.crossmedianederland.com

08/11/19 5:36 pm

Online nascholing voor fysiotherapeuten

Duizenden fysiotherapeuten zijn al aan de slag

Ervaar nu óók het gemak van online nascholing en vraag een gratis proefcursus aan: www.cme-online.nl/gratisfysio