FysioPraxis april 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Bewegen met multiple sclerose

Muziekblessures behandelen

jaargang 29 april 2020

nr 3

Ziekte van Parkinson en revalidatie

Plug & Play • 1 op 1 training • Circuittraining

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 19e academisch jaar september 2020 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

E

info@veldon.nl

www.veldon.nl

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Onze missie Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren! Kom in actie Word partner Word vrijwilliger Organiseer een actie!

www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie

Marjan Schaapman E: fysiopraxis@kngf.nl | M: 06 48 83 42 35

redactioneel

Fysiotherapie in tijden van corona

Eindredactie

Saskia Engbers Annet Reusink Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Op het moment dat ik dit redactioneel schrijf, zijn alle patiënten voor de komende drie weken uit mijn poli-agenda van het UMC Utrecht geschrapt, omdat het geen acute zorg betreft. Nog steeds moet ik wennen aan alle aanpassingen in mijn werk, al is dit al ruim een week gaande. Het zal jou waarschijnlijk niet anders vergaan. Fysiotherapeuten in de acute zorg hebben het juist extra druk door alle veranderingen en de extra inzet die gevraagd wordt. Fysiotherapeuten buiten de ziekenhuizen worden opgeroepen zich te blijven inzetten voor fysiotherapeutische zorg, om ziekenhuizen en huisartsen waar mogelijk te ontlasten. Ik weet natuurlijk niet hoe de zaken ervoor staan als je dit leest, maar ook in de toekomst is er een taak voor ons als fysiotherapeuten weggelegd. Vanuit China komen berichten dat twee van de drie patiënten die na ziekenhuisopname volledig van het coronavirus hersteld zijn, een blijvend verminderde longcapaciteit hebben van twintig tot dertig procent. Deze afname van longcapaciteit is te wijten aan schade aan de longen. Ook zullen er overlevenden zijn met schade aan meerdere organen.* Patiënten die vanwege dit virus op de Intensive Care beland zijn en overleven, zullen onze zorg nodig hebben om fysiek weer sterk te worden. In deze editie van FysioPraxis wordt een interessant project beschreven aan de hand van een casus van een patiënt met het Post Intensive Care Syndroom (zie pagina 15). Kennis uit dit soort onderzoeken zullen ons goed van pas gaan komen. In deze tijd zijn veel dingen anders, maar gelukkig niet alles. We hebben ons werk als redactie van FysioPraxis kunnen voortzetten. Wij wensen je veel leesplezier. En voor iedereen die te maken heeft met de extreme gevolgen van het coronavirus: sterkte!

Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. Bladconcept

Jessica Dales, Dock35

Namens de redactie, Caroline Speksnijder

Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

* Chen N, Zhou M, Dong X et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet 2020;395:507-513.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis april 2020 | 3

op de cover

Marc Rietberg Wie ben je?

Ik lees FysioPraxis vooral …

Ik ben paramedisch manager, fysio­ therapeut en onderzoeker n ­ eurorevalidatie op de afdeling ­revalidatiegeneeskunde Amsterdam UMC en MS centrum Amsterdam

omdat het een prettig en toegankelijk blad is dat informeert over de ontwikke­ lingen op het gebied van zorg, innovatie en onderzoek in fysiotherapieland.

Waar is de cover gemaakt?

mijn collega’s in de ziekenhuizen, die nu veelal in de frontlinie staan in de strijd tegen Covid-19. Samen met de collega’s uit de eerste lijn staan we voor de uitda­ ging om deze grote groep patiënten te revalideren.

Op de atletiekbaan van Atletiek Vereniging Startbaan in Amstelveen.

fysiopraxis@kngf.nl

Ik ben trots op …

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat … ik het geweldig vind om me met pro­ blemen van de bewegende mens bezig te houden, vanuit goede diagnostiek te begrijpen wat er aan de hand is en dit in verband te brengen met de hulpvraag van de patiënt. Ik zie het als een uitdaging om ons handelen als fysiotherapeut op deze manier uit te leggen aan onze omgeving.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar:

@FysioPraxis

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwali­ teitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

-advertentie-

Beweeg

mee!

Als fysiotherapeut ben je constant in ontwikkeling, net als de fysiotherapie zelf. Je beweegt mee met je vak. En het KNGF beweegt met jou mee. Als lid help je de fysiotherapie verder en daarmee natuurlijk jezelf. Samen staan we sterker.

Starterskorting

v.a. ¤ 12,- per maand! www.kngf.nl/meedoen

4 | FysioPraxis april 2020

inhoud

12 Ziekte van Parkinson

Nieuw inzicht in revalidatie

15 PICS

Een casus

22 Aanhoudende pijn

Een toegepast evolutionair perspectief

8

25

Verder

Exercise as medicine in cardiovascular health

6 Masterstudie: Joyce Lefers 6 Geschiedenis: Feminisering in de INVITATION fysiotherapie To attend the public defense 7 of theKort nieuws PhD thesis 7 Column Jeroen van Egmond 11 Patiënt in beeld: multiple sclerose 14 Column Arianne Verhagen 32 Wetenschap Summary By Retze J. Achttien naam@email.com

On the 23rd of April 2020 at 16:30 hours

In the Academiezaal of the Radboud University, Comeniuslaan 2, Nijmegen

Specialistenkatern

Retze J. Achttien

19

28

8 Muziekblessures

25 Bewegen met MS

Muziekblessures komen veel voor onder professionele musici. Maar liefst 41 tot 93 procent van de beroepsmusici heeft ooit pijnklachten gedurende de ­carrière. Wat zijn de verschijningsvormen en ­oorzaken van muziekblessures? En welke rol heeft de fysiotherapeut bij de ­behandeling van deze klachten?

19 Sensorimotorische 19 incongruentie

Het is onbekend welke onderliggende mechanismen chronische musculoskeletale pijn (MSP) veroorzaken of in stand houden. Dat maakt een gerichte behandeling een uitdaging. Meer begrip van de mechanismen helpt om de behandeling beter te laten aansluiten. Het proefschrift van Sanneke Don gaat in op één van de potentiële verklaringsmodellen van chronische MSP: sensorimotorische incongruentie.

Multiple sclerose (MS) kan leiden tot verschillende neurologische verschijnselen. Denk bijvoorbeeld aan verlamming, spasmen en problemen met de coördinatie. Revalidatie bij MS richt zich op het herkrijgen van functie (restitutie). Gezond beweeggedrag na revalidatie is belangrijk. RaceRunning is één van de mogelijkheden.

28 Cardiovasculaire 28 gezondheid

Interventies gericht op het aannemen van een actieve leefstijl en het vergroten van het aerobe inspanningsvermogen hebben een prominente plaats in het cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Het proefschrift van Retze Achttien geeft nieuwe inzichten over het evidence-­ based fysiotherapeutisch handelen binnen de multidisciplinaire hartrevalidatie.

There will be a reception following the defense, welcome! Paranimphs N.H. Achttien

34 NFP Lichaamswerk 35 NVFB (H)erken elkaar 36 NVMT Kritische noot 38 NVZF Opereren

nynkeachttien@hotmail.com

H. Hoornveld

hayehoornveld@gmail.com

KNGF katern 39 In het zonnetje 40 KNGF kort 41 Aanbevelingen corona 42 Netwerk Chronische Pijn Friesland FysioPraxis april 2020 | 5

Student | Geschiedenis

De masterkeuze van Joyce Lefers (22)

De keuze voor kinderfysiotherapie was niet zo moeilijk

Wie ben je en welke master ga jij doen? Ik ben Joyce Lefers en ik ben 22 jaar. Ik ga de master kinderfysiotherapie doen.

Jij werkt momenteel als fysiotherapeut. Waar werk je? Bij TeamFysio, op de locaties Enschede en Hengelo. Ik ben hier terechtgekomen omdat ik in het laatste jaar van mijn opleiding stage liep bij TeamFysio. We hebben een leuk team, ik heb het hier erg naar mijn zin.

Waarom heb jij ervoor gekozen om je te specialiseren?

Ik vind het belangrijk om mezelf te blijven ontwikkelen.

Jij hebt gekozen voor de specialisatie kinder­ fysiotherapie. Waarom? Al vanaf jongs af aan wil ik graag met ­kinderen werken. De keuze voor de master kinderfysiotherapie was dan ook niet zo moeilijk. Tijdens mijn stage bij TeamFysio liep ik vaak met de kinderfysiotherapeut mee. Van haar heb ik veel geleerd. Door deze ervaring weet ik nu zeker dat ik kinderfysiotherapeut wil worden. Ik heb er wel voor gekozen om eerst een jaar ervaring op

te doen als reguliere fysiotherapeut. Onder supervisie van de kinderfysiotherapeut onderzoek en behandel ik al veel kinderen.

Wat vind jij zo leuk aan deze specialisatie? De uitdaging. Als kinderfysiotherapeut stimuleer je de motorische ontwikkeling van kinderen. Dat vraagt veel creativiteit. Je hebt niet alleen contact met het kind, maar ook met de ouders en soms met het hele gezin. Kortom: ik vind het een uitdagende en vooral ontzettend leuke master, waar ik in september 2020 aan ga beginnen bij de Hogeschool in Rotterdam.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Feminisering in de fysiotherapie In de fysiotherapie lijkt een evenwichtige verhouding tussen mannen en vrouwen te bestaan. In 2017 en 2018 volgden evenveel mannen als vrouwen de opleiding tot fysiotherapeut. In de jaren ’70 van de vorige eeuw was dit niet anders, maar toen hanteerden opleidingen wel een strenge selectie. De verhouding man/vrouw werd in die tijd kunstmatig op fiftyfifty gesteld. Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Op dit moment zien we in de verhouding mannen/vrouwen wel een discrepantie tussen het aantal studenten en het aantal fysiotherapeuten dat daadwekelijk deelneemt aan het arbeidsproces. Met het diploma fysiotherapie gaan kennelijk meer vrouwen aan de slag dan mannen. Waarom dit zo is, kunnen we niet achterhalen. Mogelijk stromen mannen door naar een vervolgopleiding.

Heilgymnast Rond 1900 namen weinig vrouwen deel aan het arbeidsproces. Ze moesten vaak veel weerstand overwinnen als zij toch kozen voor een beroep als heilgymnast. Tegen alle opvattingen van die tijd in

6 | FysioPraxis april 2020

begint de opmerkelijke ­gymnastieklerares, heilgymnast en fysiotherapeut Jeanne Muller-Maas haar carrière rond 1900. Na haar aanstelling aan de Hogere Burgerschool (HBS) in Hilversum werkt ze op verschillende scholen. In 1904 besluit Jeanne Muller zich bij te scholen in de Zweedse gymnastiek (de voorloper van de heilgymnastiek). Ze maakt tevens carrière op sportgebied. In Brussel werkt ze bij het ‘Instituut de Gymnastique medicale’ van Leon du Pont en in 1920 doet ze mee aan de Olympische spelen in Antwerpen.

Medaille Na 32 jaar werken in de zorg begint Jeanne Muller als heilgymnast. Zij laat zich scholen in physische therapie en wordt fysiotherapeut. Jeanne bouwt een florerende

Jeanne Muller aan het werk als fysiotherapeut

praktijk op en bezoekt patiënten aan huis. In 1954, op 80-jarige leeftijd, krijgt zij van patiënten en verwijzend artsen een brommer cadeau. Zo kan ze haar patiënten aan huis blijven bezoeken. Jeanne Muller is tot haar 98e blijven werken. Als ze kort voor haar overlijden wordt geridderd in de orde van Oranje Nassau, zegt ze schertsend tegen de burgemeester: “Net op tijd. Anders had u die medaille op mijn kist kunnen spelden”. Meer informatie over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) vind je op www.sgfinfo.nl Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

kort nieuws

column

Vrij te gebruiken

Keele STarT MSK Tool De Keele STarT MSK Tool heeft als doel patiënten met veelvoorkomende musculoskeletale klachten (pijn aan de rug, knie, schouder, nek of een combinatie hiervan) in een zo vroeg mogelijk stadium een passende behandeling te bieden. De Nederlandse vertaling van de tool is vrij beschikbaar. De tool bestaat uit tien vragen, op basis waarvan de patiënt wordt ingedeeld in één van de drie prognostische categorieën: een laag, midden of hoog risico op aanhoudende klachten. De tool is ontwikkeld door onderzoekers van Keele University, Engeland. Onderzoekers van de Academische Werkplaats ­eerstelijns Fysiotherapie (AWF Utrecht) hebben de tool recent vertaald naar het Nederlands. De tool is vrij te gebruiken in de praktijk of onderzoeksetting.

Meer weten?

Registreer je om de Nederlandse vertaling van de STarT MSK Tool gratis te ontvangen.

Foto: VSOP

Zeldzame Engel Award voor Piet de Kleijn

Juryvoorzitter Frits Lekkerkerker overhandigt de award aan Piet de Kleijn (links).

Op Zeldzameziektendag 2020 ontving fysiotherapeut Piet de Kleijn een Zeldzame Engel Award uit handen van juryvoorzitter Frits Lekkerkerker. Dit gebeurde tijdens het event ‘Zeldzaam samen sterker’ op 29 februari.

Piet de Kleijn kreeg de award voor zijn bijzondere inspanning voor mensen met een zeldzame aandoening. Hij is gespecialiseerd in het herkennen en behandelen van gewrichtsbloedingen bij patiënten met hemofilie en aanverwante stollingsstoornissen. Hij heeft ervoor gezorgd dat de fysiotherapeut nationaal en internationaal onderdeel uitmaakt van het multidisciplinaire behandelteam voor mensen met zeldzame stollingsstoornissen. Daarnaast zette hij een nationaal trainingsnetwerk van eerstelijnsfysiotherapeuten (PHYSHNET) op. Het doel van dit netwerk is behandeling van patiënten met gewrichtsbloedingen en/of gewrichtsschade na de acute fase dicht bij huis te laten plaatsvinden.

Fitness Beste collega, Nog even over evolutie (zie het februarinummer van FysioPraxis). Bij ‘evolutie’ denken we vaak aan verbetering. Dat blijkt bijvoorbeeld als wij, mensen, ons superieur voelen aan soorten die lager op de evolutionaire ladder staan. Per trede van deze ladder gelden andere normen en waarden, zodat we planten en dieren mogen doden, opeten en gebruiken om op te experimenteren. ‘Mogen’ in juridische zin, want gelukkig zijn steeds meer mensen van mening dat het in ethische zin helemaal niet mag. Maar goed, dat verbeteren, daar zijn wij in ons beroep ook de hele dag mee bezig. Verbeteren geeft een richting aan, maar evolutie is een vrij blind proces van toeval, mutaties en lokale omstandigheden. De enige norm die daarbij geldt is overleven. Veel van onze (leefstijl) normen zijn ook gericht op overleven, maar over léven gaan ze niet. Overleven past wel goed bij de slogan van de evolutie: survival of the fittest. Hierbij ging het aanvankelijk om de best aangepaste, maar dat werd al snel: de sterkste. Zouden al die mensen die zich uitleven in fitness zich baseren op een vertaalfoutje? Natuurlijk is sporten voor veel mensen een zinvolle activiteit. Als je het echter doet (omdat je leefstijlcoach of partner het gezegd heeft) om langer te leven, minder ziek te worden of om de gemeenschap met minder kosten op te zadelen, is dat qua zingeving vrij beperkt. Nogmaals: het doel van het leven is niet overleven. En is het streven naar meer kracht of conditie dan je in je dagelijks leven nodig hebt geen symptoombestrijding? Maar fitness heeft toch ook belangrijke sociale aspecten? Even de harde muziek, beeldschermen en mensen met oortjes in daargelaten: dat klopt. De kern zit hem dus niet in fitheid, maar in relaties, ergens bij horen. Erbij horen gaat via houding, kleding, taalgebruik. Kortom: door te voldoen aan de normen (lees: mode) van die groep. Aanpassen is dus ook een culturele noodzaak. Cultuur is echter niet zo vaak een bewust onderdeel van onze gesprekken of analyses. Zanger Alex Roeka wijst ons op een belangrijk evolutionair aspect voor in onze analysefase: “De mens is een rationeel wezen, dat de technische voortgang aanbidt, maar dat met zijn pure emoties, nog steeds in de steentijd zit.” Helaas voor ons gaat evolutie over soorten, daar kunnen wij niet zoveel mee. Maar als we ons richten op de samenleving, kunnen we een eind in de goede richting komen. Laten we ook zien dat ons vak kan evolueren. Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus (en trainer integriteit) j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis april 2020 | 7

In de praktijk

Muziekblessures in de fysiotherapiepraktijk Zo’n 70 procent van de beroepsmusici kan jaarlijks twee weken niet spelen ten gevolge van het musiceren. 41 tot 93 procent heeft ooit pijnklachten gedurende de carrière.1 De hoge percentages zijn niet verbazingwekkend gezien de lichamelijke en psychosociale eisen waaraan musici dienen te voldoen. Beperkingen in het musiceren kunnen daarnaast ook ontstaan door aandoeningen of ongevalsletsels. Dit artikel gaat over de verschillende verschijningsvormen van blessures, hun oorzaken en de positieve rol die de fysiotherapeut kan spelen in de behandeling van deze klachten.

Tekst: Kees Hein Woldendorp, Saskia Haitjema

De musicerende mens bestaat al heel lang. De oudst gevonden instrumenten (fluiten en trommels) dateren van zo’n 30.000 jaar geleden. De eerste complexe muziekinstrumenten, zoals een doedel­ zak met pijpenset, zijn ruim vierduizend jaar oud. Vanaf deze tijd moet er dus al sprake zijn geweest van een muzikale tra­ ditie, waarvoor ook een zekere mate van oefening vereist was.2 Pas vanaf de laatste driehonderd jaar is er een sterk toegenomen technisch eisen­ pakket waar musici aan moeten voldoen. Dit geldt voor zowel de moeilijkheidsgraad van de muziekstukken als voor de instru­ menten zelf. Zo werd de piano vanaf de achttiende eeuw uitgebouwd van vier naar de huidige acht octaven.3 Ook werd het gebruikelijk om vele uren per dag te musiceren, vaak in ergonomisch ongun­ stige situaties. Het luisterpubliek, verwend met steeds meer verfijnde muziekuitvoe­ ringen, werd intussen steeds kritischer in de beoordeling van de prestaties. Tegelijkertijd was en is er een continue drang bij musici om hun fysieke grenzen te verleggen met als doel het prestatieniveau te verhogen. Inmiddels blijken pianisten in staat verbazingwekkend hoge bewegings­ frequenties met de vingers te produceren, tot 1800 aanslagen per minuut.4 Het is niet verrassend dat de evolutie van de mens dit tempo van ontwikkelingen niet zonder problemen kon b ­ ijhouden. Hier ligt dan ook de basis van veel muziekblessures.

8 | FysioPraxis april 2020

Samenhang musiceren en klachten Tien tot twaalf procent van de bevolking doet aan dans of muziek.5 In Nederland alleen al betreft dit bijna twee miljoen mensen. Het gros hiervan is amateur, ongeveer 25.000 mensen beoefenen op een professionele manier muziek.5 Per instrument verschilt het ­percentage klachten. Zo heeft bijna honderd procent van de harpisten en mannelijke flamenco­ gitaristen fysieke klachten. Bij zangers is dit percentage ‘slechts’ zestig procent.1,5 Onder amateurmusici komen minder klachten voor, afhankelijk van de intensi­ teit en het niveau van spelen.1,5 Het is aannemelijk dat elke fysiothera­ piepraktijk een aantal patiënten heeft met een muziekblessure. Herken je dit beeld niet? Musici zijn niet snel geneigd over hun klachten te praten (“Het hoort er nu eenmaal bij”). Er rust een taboe op praten over de klachten. Daarnaast rea­ liseren zowel de musicus als de fysiothe­ rapeut zich vaak niet dat er een samen­ hang is tussen musiceren en de klachten. Dit geldt des te sterker voor amateur­ musici of semiprofessionele musici die een kantoor(bij)baan hebben en via deze route bij de bedrijfsfysiotherapeut terechtkomen. In de anamnese vraag je waarschijnlijk wel of de patiënt aan sport doet. Vraag je ook weleens of hij of zij een muziekinstrument bespeelt? Zelfs een halfuur per dag musiceren kan op den duur de nodige impact hebben.

Veelvoorkomende muziekblessures Elk orgaan dat (intensief) belast wordt tijdens het musiceren, kan in principe

­ etroffen worden door een muziek­ g blessure. Enkele veelvoorkomende ­voorbeelden:

Het houdings- en bewegingsapparaat Het overgrote deel van de muziekblessu­ res betreft klachten van het houdings-en bewegingsapparaat. Om te begrijpen dat het eerder wonderbaarlijk is dat er beroepsmusici zijn die géén klachten heb­ ben, geven we een beschrijving van het proces van bewegingsaansturing. Een kenmerk van musiceren is dat er gere­ geld sprake is van zeer hoge frequenties van herhaalde bewegingen. Professionele musici zoeken hierin steeds de grenzen van de menselijke vermogens op. Slagwerkers kunnen bijvoorbeeld een slagfrequentie tot wel zestien slagen per seconde berei­ ken.6 Aan pianisten die met twee handen tegelijk toetsen moeten aanslaan, wor­ den ook hoge precisie-eisen gesteld; een verschil van enkele microseconden kan de mens al detecteren en is daarmee onac­ ceptabel bij de muziekuitvoering. Hoe de musicus deze precisie bereikt, is slechts gedeeltelijk bekend. Als elke gespeelde noot apart door het brein zou moeten worden geanalyseerd in het kader van bewegingsaansturing, zou het proces van musiceren veel te traag verlopen. Het brein heeft daarom trucs bedacht om dit probleem te omzeilen; bepaalde bewe­ gingstaken worden onder invloed van intensieve training naar bijvoorbeeld de handspieren zelf gedelegeerd.6 Zenuwen, pezen, spieren, botten en bloedvaten moeten optimaal op elkaar afgestemd zijn om dit mogelijk te maken.

Figuur 1

Kunststof oval splints

Meestal ontstaan er klachten als er over­ belasting optreedt door een plotselinge verandering: overmatige training, het aanleren van een nieuwe techniek of het spelen op een ander instrument. Klachten betekenen in dit verband bijna altijd pijn. Ook tintelingen of coördinatieproblemen komen voor. Door alle stress, lichamelijk en psychisch, neemt de spierspanning toe en is ontspannen moeilijk. Verzuring en degeneratieve veranderingen zijn het gevolg. Regelmatig zijn zulke klachten met gerichte training te verhelpen. De meeste musici blijken daarnaast een slecht getrainde stabiliteit te hebben. De stabiliteitsspieren, zoals de grote spieren in de romp en armen, zijn erg belangrijk om het instrument vast te kunnen hou­ den en de kleine spieren (bedoeld voor het musiceren zelf) in vrijheid te kunnen laten bewegen. Bij violisten kan door een combinatie van verminderde schouder­ gordelstabiliteit en lokale hoge druk van de kinsteun een huidreactie in de hals ontstaan, die zelfs kan gaan ontsteken. De fysiotherapeut kan dan veel beteke­ nen; stabilisatietraining kan zo’n huidplek als sneeuw voor de zon doen verdwijnen. Violisten gaan namelijk als gevolg van de instabiliteit met de linkerhand hangen aan de viooltoets. Dit zorgt voor een groot krachtenspel via het koevoetprincipe bij de kinsteun op de huid van de hals.

Silver splints

Als fysiotherapeut kun je de schoudersta­ biliteit eenvoudig testen door de armen naar voren uit te laten steken gedurende enkele minuten. Regelmatig zie je dan dat een violist dit amper vijftien secon­ den kan volhouden, terwijl een muziek­ stuk veel meer tijd vraagt. Een extreme uitingsvorm van overbelas­ ting zijn verkrampingen in de handen, ook wel dystonie genoemd. Kenmerkend is dat dit verschijnsel optreedt bij bepaalde muziekpassages. De vingers strekken of buigen zich onwillekeurig en hoewel er geen sprake is van pijn, is verder musi­ ceren onmogelijk. In de literatuur over muziekblessures is erg veel aandacht voor dit onderwerp.7 Het lastige is dat zowel de behandelaar als musicus vaak niet bekend zijn met deze stoornis. Daardoor komen patiënten regelmatig pas laat bij deskundige behandelaars terecht. Helaas is op die manier menig muzikale carrière (onnodig) voortijdig gesneuveld. Bij musici komt bovengemiddeld veel hyperlaxiteit van gewrichten voor. Het is een punt van discussie of dit een voor- of juist een nadeel is voor musici. Sommige muziekstukken (zoals een vioolconcert van Paganini) zijn niet zonder hyperlaxi­ teit te spelen vanwege de grote hand­ grepen die de musicus moet maken. Omgekeerd leidt hyperlaxiteit eerder

tot pijnklachten die vaak minder goed herstellen. Bij het fysiotherapeutisch onderzoek van musici is het belangrijk hier gericht naar te kijken. Er zijn verschil­ lende behandelopties voor hyperlaxiteit, bijvoorbeeld in de vorm van gerichte sensomotorische training, eventueel in combinatie met de toepassing van spalk­ jes (zoals kunststof oval splints of silver splints: zie figuur 1).

Ademhaling Onder invloed van stress gaan mensen sneller en oppervlakkiger ademen. Voor blazers betekent dit een afgenomen ademsteun en een mindere toonvorming of een beperking in toonbereik. Blazers compenseren dit vaak onbewust met een verhoogde lipspanning om toch de hoge noten te kunnen halen. Hiermee kun­ nen overbelastingsverschijnselen in het mondgebied ontstaan. Ook bij niet-blazers treden regelma­ tig verstoringen in de ademhaling op. Hierdoor ontstaan makkelijk verstoringen in de motoriek. Bij strijkers kan dit bijvoor­ beeld tot zogenaamde ‘bibberstokken’ leiden. Er is een gespecialiseerde instruc­ tiefilm over de samenhang tussen adem­ haling, buikklachten en motoriek.8

Gehoor Het gehoor van de musicus wordt blootgesteld aan hoge geluidsniveaus. FysioPraxis april 2020 | 9

»

» De intensiteit van het geluid dat orkestmusici in de orkestbak ondergaan, staat gelijk aan het aantal decibels dat een overvliegende straaljager produceert.10 Omdat gehoorbeschadiging geleidelijk optreedt, zijn musici zich hier vaak niet van bewust. Het gevolg van de gehoorvermindering is dat musici gaan compenseren; ze gaan anders zitten, met het hoofd naar voren of gedraaid als het om eenzijdige gehoorproblemen gaat. Gehoorproblematiek wordt dan pas onderkend doordat de musicus met nekklachten fysiotherapeutische hulp zoekt.

Functie-eisenpakket fysiotherapeut Bovenstaande opsomming van proble­ men is zeker niet volledig. Duidelijk is dat veel blessures bij musici een oorzaak in de muziek hebben. Daarom is specifieke medische en muziektechnische kennis vereist om muziekblessures goed te kun­ nen behandelen. Ook moet de fysiothe­ rapeut tot op zekere hoogte verbinding kunnen maken met de bijzondere wereld waarin beroepsmusici verkeren. Een klein letsel van de pink, voor de normale bevolking slechts een vervelende bijkom­ stigheid, betekent voor de professionele musicus een ernstige beperking in het

Onderzoek laat zien dat de psyche van de gemiddelde musicus afwijkt van die van de doorsnee mens Psychisch De musicus staat bloot aan hoge psychische druk. Enerzijds vanwege het continue beoordeeld worden door anderen, anderzijds doordat de musicus van zichzelf steeds hogere prestaties verwacht om op niveau te blijven. Onderzoek laat zien dat de psyche van de gemiddelde musicus afwijkt van die van de doorsnee mens; overmatig gedreven, perfectionistisch en een hoge mate van neuroticisme. Dit alles in combinatie met een sterke neiging om klachten te bagatelliseren.1,5,10 Wanneer bepaalde grenzen regelmatig worden overschreden, liggen er echter klachten op de loer. Zestig procent van de beroepsmusici heeft in meer of mindere mate last van podiumangst.10 Ze zoeken allerlei manieren om dit probleem de baas te worden. Als gevolg hiervan kan vervolgschade optreden, variërend van verslavingsgedrag en uitputting tot ernstige depressie. Voorbeelden die uitgebreid aandacht in de media kregen, zijn zangeres Whitney Houston en violiste Janine Jansen. Musici melden dit soort – beladen – problematiek vaak nóg minder snel dan fysieke problemen. Somatisatie van klachten is dan een mogelijk gevolg. Als fysiotherapeut is het verstandig hierop bedacht te zijn en er gericht naar te vragen.

10 | FysioPraxis april 2020

uitoefenen van zijn beroep en voor de amateurkunstenaar het missen van een dagelijkse uitlaatklep. Om over inkom­ stenderving nog maar te zwijgen. De behandelaar moet bereid zijn zich in deze ‘kleinigheden’ te verdiepen. Cruciaal onderdeel van een fysiothera­ peutische anamnese en de behandeling van een musicus is het observeren van het musiceren zelf. De musicus moet het muziekinstrument dus meenemen naar de spreekkamer. Tijdens de behandeling is het belang­ rijk te controleren hoe de musicus de geleerde adviezen toepast tijdens het musiceren. De meeste musici vergeten namelijk alle adviezen zodra ze hun instrument ter hand nemen. Bij klachten die niet binnen zes weken reageren op therapie is een aanvullende multidisciplinaire analyse verstandig. Daarvoor zijn in het land intussen diverse spreekuren voor musici ingericht. (Zie de website van NVDMG9 en Gevaarlijk Spel10 voor een overzicht.)

Stoppen met musiceren? Belangrijk is te melden dat er bijna nooit medische pathologie aanwezig is die operatief ingrijpen noodzakelijk maakt. Het is ook bijna nooit nodig om volledig te stoppen met musiceren. Een medede­

NVDMG Ben je als (fysio)therapeut geïnte­ resseerd in de combinatie muziek, dans en gezondheid? Dan is de Nederlandse Vereniging voor Dansen MuziekGeneeskunde (NVDMG) interessant. Binnen de NVDMG is een actieve groep therapeuten lid van de paramedische sectie en er is altijd behoefte aan enthousiaste personen voor uitbreiding. Kijk op NVDMG: www.nvdmg.org.

ling als: “Musiceert u dan maar gewoon niet meer”, kan voor musici zelfs trauma­ tisch zijn, omdat ze hun kunstuitoefening vaak beschouwen als een basis-levens­ behoefte (“U vraagt me te stoppen met ademen”). Mocht je een dergelijke mede­ deling overwegen, dan is het raadzaam een second opinion aan te vragen bij een speciaal muziekspreekuur in de omgeving of in een van de expertisecentra voor dans en muziek (zie website NVDMG9 of Gevaarlijk Spel10).

Dr. Kees Hein Woldendorp, ­revalidatiearts en vice-voorzitter van de NVDMG.

Dr. Saskia Haitjema, basisarts (n.p.), onderzoeker en v­ oorzitter van NVDMG.

woldendo@planet.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

Fysiotherapeut Marc Rietberg: “Martins klachten van slechter lopen bij bestaande proximale zwakte beginnen in 2006. Ze w ­ orden geëtiketteerd als bipiramidaal syndroom. In 2009 volgt de waarschijnlijkheidsdiagnose primair ­progressieve multiple sclerose (PPMS). Deze wordt eind 2015 bevestigd. De revalidatiearts beoordeelt de situatie op dat moment als een paraparese met balansproblemen, verminderde rompstabiliteit en aansturingsproblemen van de onderste extremiteit. Martin is hierdoor beperkt in mobiliteit en sociaal-maatschappelijk functioneren. De ingezette revalidatie wordt begin 2016 gefrustreerd door coxarthrose links. Daarvoor krijgt Martin een totale heupprothese. In 2017 leidt een val in huis tot een tuberculum majus fractuur links. Deze wordt behandeld met een schoudervest. Als de fractuur is geheeld, wil Martin in april 2018 weer gaan trainen. Inmiddels is zijn loopfunctie verder afgenomen. Om deze te verbeteren, start hij in de loop- en balansgroep. Na enkele weken trainen krijgt Martin een uitstralende pijn aan de buitenzijde van het linkerbeen tot aan de kuit, soms doorstralend tot aan de enkel. De pijn is dermate invaliderend dat staan en lopen niet meer mogelijk zijn. We stoppen de training en Martin krijgt een verwijzing naar de neuroloog. Die stelt de diagnose ‘paramediane HNP links op niveau L4-L5 met compressie wortel L5 links’. Een lange periode van conservatieve behandeling volgt. Begin 2020 wordt Martin opnieuw verwezen naar fysiotherapie. Hij verplaatst zich binnenshuis inmiddels met stokken en een rollator en buitenshuis met een rolstoel en scootmobiel. We trainen de loopfunctie met de Hip Flexion Assist Device (HFAD). Het doel is dat Martin zelfstandig met het openbaar vervoer naar Ajax kan, waar hij een seizoenskaart heeft.”

Dr. Marc Rietberg, paramedisch manager, fysiotherapeut en onderzoeker neurorevalidatie op de afdeling Revalidatiegeneeskunde VUmc en VUmc MS Centrum Amsterdam.

Op pagina 31 vertelt Martin of het behandeldoel is gehaald. Voor meer informatie over het behandelplan: m.rietberg@amsterdamumc.nl. FysioPraxis april 2020 | 11

in de praktijk

LSVT-BIG

Nieuw inzicht in parkinsonrevalidatie Patiënten met de ziekte van Parkinson kunnen sinds 2015 in het Meander Medisch Centrum te Amersfoort terecht voor de revalidatiebehandeling LSVT-BIG. Dit is een behandelmethode die patiënten leert ‘groter’ te bewegen. De resultaten zijn goed.

Tekst: Isabelle Joosten en Alette de Pooter-Westra Fotografie: F.A. Noordanus, Meander Medisch Centrum

Achtergrond Parkinsonrevalidatie richt zich tot op heden vooral op conditieonderhoud, compensatie, cueing strategieën en hulpmiddelen.1 Uit onderzoek is gebleken dat lichaamsbeweging bij de ziekte van Parkinson kan leiden tot verbetering van de motoriek en zelfs herstel op celniveau.2,3,4 In het Meander Medisch Centrum zijn we anders gaan kijken naar de ziekte van Parkinson. Daarbij is de microkinesie een belangrijke invalshoek. In de zoektocht naar normalisering van het te kleine bewegingspatroon, kwamen we in aanraking met de hersteltraining LSVT-BIG. Door intensief te oefenen volgens de LSVT-BIG-methodiek, vindt er als het ware kalibratie in het brein plaats. Daardoor automatiseert ‘groot’ bewegen zich naar alle handelingen in het dagelijks leven. Patiënten zijn hierdoor in staat meer te participeren in hun omgeving. Het uitgangspunt van LSVT-BIG is functioneel oefenen van het ‘groot’ bewegen,2,5 waarbij een hulp­ vraaggestuurde aanpak en eigen regie belangrijk zijn. LSVT-BIG is afgeleid van Lee Silverman Voice Treatment (LSVT)-LOUD. Dit is een behandelmethode die in Amerika is ontwikkeld, waarbij patiënten met een te zachte stem door de ziekte van Parkinson leren luider te spreken. Het principe is dat wanneer de patiënt extra luid leert spreken, zijn spraak harder wordt en een normaal volume krijgt.

12 | FysioPraxis april 2020

Vervolgens is dit principe toegepast op het bewegen. Patiënten werden gestimuleerd om groter te bewegen. Dit had een positief effect op hun dagelijkse motoriek. Dankzij de grotere bewegingen gingen patiënten in hun dagelijks handelen vooruit. Deze behandelmethode heet LSVT-BIG.5 De afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort heeft deze therapie in Nederland als eerste in de ­revalidatie opgepakt en vertaald naar de Nederlandse situatie in een ­interdisciplinaire

Maximale dagelijkse oefeningen.

­ ehandeling met fysiotherapie en ergob therapie. Met patiënten is een pilotstudie verricht. Tijdens en na deze pilot zagen we de patiën­ten doelen behalen die ze niet meer hadden verwacht, zoals: weer kunnen deelnemen aan hun sport en hobby’s beoefenen. Ze kregen zichtbaar meer vertrouwen in zichzelf en in hun bewegen. Zelf verwoordden ze het als ‘meer regie hebben over het eigen lichaam’. Door deze resultaten is besloten de LSVT-BIGbehandeling vanaf 2016 binnen de revalidatie aan te bieden. Sindsdien zijn er meer dan honderd patiënten gerevalideerd met deze behandeling.

Grondbeginselen Bij de ziekte van Parkinson kan iemand wel alle bewegingen uitvoeren (de spieren zijn niet primair aangedaan) maar de aansturing vanuit de hersenen (de ‘dirigent’) werkt niet goed. Wij zijn de ziekte gaan zien als een sensomotorische aandoening, waarbij de patiënt vanuit zijn lichaam niet goed verneemt hoe groot c.q. klein zijn beweging is. Hij zal daardoor steeds minder energie/inzet in een beweging leggen. Het gevolg is dat de bewegingen in de loop van de tijd steeds kleiner worden. Aangezien de patiënt vanuit zijn lichaam geen signaal krijgt dat hij te klein beweegt, blijft dit bestaan. LSVT BIG heeft als primair doel: de inzet/kracht van de beweging vergroten, waardoor een grotere en krachtiger bewegingsuitslag ontstaat. Bij dit groot bewegen draait het niet alleen om het maken van een ‘grote’ beweging; het gaat vooral om meer energie in een beweging stoppen. Bijvoorbeeld bij het lopen, maar ook bij fijn motorische activiteiten als knoopjes vastmaken of schrijven. Door intensief, doelgericht en met veel energie een grote beweging te oefenen, wordt het waarnemen en aanpassen van de inzet en kracht van de beweging ‘wakker’ gemaakt. Zo wordt de normale bewegingsuitslag als het ware gekalibreerd. Een inzet van zeventig tot tachtig procent van de maximale inspanning op basis van de Borg Schaal is nodig om de juiste intensiteit van oefenen te verkrijgen. Deze intensiteit is nodig voor de kalibratie.6 Bij de start van de LSVT-BIG training wordt de ‘te kleine’ beweging als normaal ervaren en de ‘normale’ beweging als te groot. Ongeveer in week drie van de training zien we dat de patiënt de te kleine beweging ook echt als te klein waarneemt en de normale beweging weer als normaal ervaart. Er heeft dan kalibratie plaatsgevonden. Het effect blijft bestaan. Bij de achtweekse nacontrole scoren pa­ tiënten op de klinimetrie nog steeds gelijk of zelfs beter.2,7,8

Multidisciplinaire aanpak Omdat de LSVT-BIG-behandeling een grotere en hogere inzet en kracht in de beweging beoogt, moet er tijdens de behandeling op een hoge intensiteit getraind worden. Door de intensieve ­training vinden er ook veel secundaire

effecten plaats, die zeker zo belangrijk zijn. Zo ontstaat er een betere rompmobiliteit, een verbeterde balans, conditie en kracht en minder valgevaar. De wereld van de LSVT-BIG-revalidanten wordt letterlijk een stuk groter en hun zelfvertrouwen groeit doordat ze meer eigen regie hebben. Dat blijkt ook uit de uitspraken van LSVT-BIG-revalidanten na afloop van hun training: “Ik durf weer uit eten met mijn man.” “Het lopen gaat zo goed, ik kan weer een hondje nemen.” Wij hebben in het Meander MC gekozen voor een multidisciplinaire aanpak. De LSVT-BIG-training wordt gegeven door een fysiotherapeut in duo met een ergotherapeut (ieder twee keer per week een uur op verschillende dagen). De fysiotherapeut is expert op het gebied van bewegen en de ergotherapeut op het gebied van het toepassen van het geleerde in de dagelijkse praktijk. Zo versterken ze elkaar. Het LSVT-BIG-protocol geeft aan dat zowel een fysiotherapeut als een ergotherapeut als een combinatie van deze twee disciplines de LSVT-BIGtraining kunnen geven.

Aanmeldingen Wanneer de neuroloog of huisarts een patiënt met de ziekte van Parkinson verwijst voor de LSVT-BIG-behandeling, vindt er een intake plaats bij een geschoolde ergotherapeut of een fysiotherapeut. Deze beoordeelt onder andere of de persoon voldoet aan de inclusiecriteria, te weten: in staat zijn om ‘groot’ te bewegen, over voldoende conditie beschikken om ­gedurende vier weken intensieve therapie te volgen en voldoende motivatie hebben om thuis te trainen. Wanneer de patiënt aan deze inclusiecriteria voldoet, wordt diverse klinimetrie toegepast, zoals: Parkinson’s Disease Questionnaire-39 (PDQ-39), de Timed Up & Go test (TUG), de Modified Parkinson Activity Scale (M-PAS), een Performance-Oriented-MobilityAssesment (POMA) volgens Tinetti, de 6 Minuten Wandeltest (6MWT), en de Five Times Sit-to-Stand Test. Daarnaast vult de patiënt een functionele takenformulier in (zie figuur 1 en 2), waarbij hij aangeeft welke activiteiten hij graag zou willen verbeteren. Uit deze lijst worden activiteiten gehaald die later in de therapie gebruikt worden als functionele

Figuur 1

Functionele takenformulier voorafgaand aan LSVT-BIG-training.

Figuur 2

Functionele takenformulier na afloop LSVT-BIG-training.

oefeningen. De LSVT-BIG behandeling wordt hierdoor een persoonlijk op maat gemaakte revalidatietraining.

Behandeling De LSVT-BIG-behandeling bestaat uit zestien sessies van één uur (vier sessies per week). Een sessie bestaan uit zeven standaard ‘maximale dagelijkse oefeningen’ in groot bewegen, een looptraining en acht hulpvraaggerichte functionele oefeningen (vijf deeltaken en drie meer uitgebreide hiërarchietaken). Zowel grofals fijnmotorische activiteiten komen aan de orde. De patiënt herhaalt elke oefening minimaal acht maal op zeventig tot tachtig procent van de maximale inspanning. Tijdens de behandelperiode van vier weken moet de patiënt twee keer per dag thuis oefenen voor een maximaal effect. In geval van verminderde cognitie wordt de partner bij de therapie betrokken, zodat deze de patiënt kan helpen de oefeningen thuis uit te voeren. FysioPraxis april 2020 | 13

»

Ketenzorg Het Meander MC heeft een retro­ spectief cohortonderzoek uitgevoerd naar de LSVT-BIG-behandeling. Dit onderzoek is gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde. Het onderzoek is te lezen op www.revalidatiegeneeskunde.nl. Type bij de zoekfunctie: LSVT-BIG.

Na afloop Na de vier weken LSVT-BIG-behandeling wordt de klinimetrie opnieuw afgenomen om de voortgang te objectiveren. Na afloop van de LSVT-BIG-behandeling is het aan te bevelen om de zeven standaard ‘maximale dagelijkse oefeningen’ minstens drie keer per week te blijven doen. Als dat gewenst is, kan de patiënt daarnaast in de regio verder trainen bij een LSVT-BIG geschoolde therapeut.

Mede uit behoefte van de patiënten is de vervolgtherapie Big for Life opgezet. Deze richt zich op het behoud van de aangeleerde kennis en vaardigheden bij de revalidatie. Om effectieve zorg te kunnen bieden is, samen met perifere paramedici die getraind zijn in de LSVTBIG-methodiek, een shared care-netwerk opgezet. Hierin richt de revalidatiegeneeskunde zich op het ‘op koers brengen’, terwijl de perifere therapeuten zich inzetten voor het ‘op koers houden’. Met dit shared care-netwerk beogen we een naadloze overgang van de tweedelijns- naar de eerstelijnsbehandeling voor patiënten, waarbij de behandeling zo dicht mogelijk bij huis geboden kan worden. Zij kunnen deze behandeling zowel individueel als in een Big for Life-groep krijgen. Om deel te kunnen nemen aan dit netwerk, moeten therapeuten zich scholen in LSVT-BIG.

Op 12 en 13 juni 2020 wordt de cursus LSVT-BIG voor het eerst gegeven in Nederland. Kijk voor meer informatie op www.meandermc.nl/lsvtbig of op www.lsvtglobal.com.

Isabelle Joosten is fysiotherapeut op de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort. Alette de Pooter-Westra is fysiothe­ rapeut op de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort.

A.de.Pooter@meandermc.nl

column

Wetenschappelijk onderwijs AQF staat voor Australian Qualifica­ tion Framework. Dit regelt aan welke voorwaarden opleidingen moeten voldoen. Zo zijn fysiotherapieopleidingen volgens de AQF een level 7 (bachelor), een level 9 (master) of level 10 (doctorate) opleiding. Wij hebben een AQF-level 9 fysiotherapieopleiding. Onze universiteit koppelt aan dit level de verplichting van twee semesters onderwijs in wetenschappelijk onderzoek. Daar houden de studenten niet van. De feedback die we elke keer weer krijgen is: “Waarom kan die hele wetenschappelijke vorming niet in twee weken?” “Ik kom hier om een vak te leren, niet om de wetenschap in te gaan, die tijd kan beter worden besteed.” Of: “Ik heb geen zin om 10.000 dollar (ongeveer 6500 euro) te betalen voor deze twee semesters wetenschap.”

14 | FysioPraxis april 2020

De laatste opmerking behoeft wat uitleg, denk ik. Onze studenten betalen ongeveer 20.000 dollar per semester ‘collegegeld’, en in elk semester worden vier vakken gedoceerd. Het gaat, kortom, om ongeveer 5000 dollar per vak per semester. De studenten krijgen wel waar voor hun geld. Elk vak bestaat uit een college van twee uur en één of twee workshops (afhankelijk van het vak) van elk twee uur per week. Dit resulteert in ongeveer twintig uur (16-24) face-to-face-onderwijs per week. De universiteit verbindt daar een aanwezigheidsplicht aan: studenten moeten 85 procent van de tijd per vak aanwezig zijn. Deze week ben ik weer enthousiast aan de twee semesters wetenschap b ­ egonnen,

met uitleg van nut en noodzaak en de mededeling dat we ons uiterste best zullen doen om er weer iets leuks van te maken dit jaar. Ik hoop dat de studenten hun zegeningen tellen, aangezien het vak ‘wetenschappelijk onderwijs’ maar één workshop per week heeft. Ik zag helaas erg weinig enthousiasme. Een van de studenten in mijn buurt slaakte een diepe zucht. Ik heb een jaar de tijd om ze enthousiast te krijgen. In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

Casuïstiek

Casus van een patiënt

Het Post Intensive Care Syndroom Een 85-jarige man wordt, in verband met buikproblemen, opgenomen in het ziekenhuis. Een operatie en opname op de Intensive Care (IC) volgen. Een opname op de IC gaat vaak gepaard met fysieke, mentale en cognitieve problemen, die (para)medici in de eerste lijn na ontslag niet altijd (h)erkennen. Deze casus illustreert hoe het REACH-project de continuïteit en multidisciplinaire zorg voor deze patiënten probeert te verbeteren.

Tekst: Benno van Tol, Daniëla Dettling, Hinke Kruizenga, Sanne Pellegrom, Mel Major-Helsloot, Marjolein Siebel, Marike van der Schaaf

Figuur 1

Inleiding Dankzij verbeteringen in de zorg overleven steeds meer patiënten een verblijf op de Intensive Care en krijgt het herstel tijdens en na een IC-opname meer aandacht.1,2 Ongeveer dertig procent van de patiënten die zijn opgenomen op een IC, ervaart tot jaren na het ontslag een verscheidenheid aan klachten. Voorbeelden zijn: spierzwakte, verminderde loopcapaciteit, vermoeidheid, verminderde concentratie, geheugenproblemen, ondervoeding, slaap- en stemmingsstoornissen.3–8 Vanaf 2012 heeft het gecombineerd optreden van lichamelijke, cognitieve en psychische klachten en een verminderde kwaliteit van leven na het verblijf op een IC een naam: het Post Intensive Care Syndroom (PICS, figuur 1).9 De impact van het PICS blijft dikwijls niet beperkt tot de patiënt, maar kan ook invloed hebben op de mentale status van de directe familie. Dit wordt PICS-Family (PICS-F) genoemd.10–12 Patiënten die op een IC worden opgenomen, hebben een grote diversiteit aan uitgangssituaties (opname-diagnose, comorbiditeit en andere factoren) die belasting en belastbaarheid kunnen beïnvloeden.13

Het Post Intensive Care Syndroom9

Na ontslag uit het ziekenhuis gaat ongeveer tachtig procent van de patiënten met PICS naar een fysiotherapeut in de eerstelijnszorg.14 De fysiotherapeut en huisarts zijn vaak de enige zorgprofessionals in de eerste lijn die bij het herstel van deze patiënten zijn betrokken.15 Herstel van het PICS duurt maanden tot soms jaren. Ook kunnen zich na ontslag nieuwe, aan PICS gerelateerde, klachten ontwikkelen of zichtbaar worden die aandacht blijven vragen. De grote variaties in herstel en patiëntkenmerken maken het moeilijk een prognose te doen. Bekende

factoren die herstel negatief beïnvloeden zijn: hoge leeftijd, uitgebreide voorgeschiedenis en gebrek aan ondersteuning vanuit de familie.12,16–19 Zowel patiënten als zorgprofessionals geven een aantal knelpunten aan. Het gaat onder meer om het gebrek aan transmurale continuïteit van zorg, afstemming van multidisciplinaire activiteiten, een ondersteunende behandelrichtlijn en specifieke kennis op gebieden van pathologie, behandeling en prognose. Patiënten laten weten dat zij ondersteuning missen bij het ­hervatten FysioPraxis april 2020 | 15

»

» van hun werkzaamheden en dat de (para)medische behandeling niet goed aansluit bij wat zij na ontslag uit het ziekenhuis belangrijk vinden.20–23

Voorgeschiedenis en opname De navolgende casus is gebaseerd op een patiënt met PICS die binnen het REACHproject (zie kader) is behandeld. Een 85-jarige man wordt in het ziekenhuis opgenomen met als opnamediagnose een dunne darm ileus. De uitgebreide voorgeschiedenis vermeldt onder andere: astma, operatie aan de long, nierinsufficiëntie waarvoor hemodialyse, coronary artery bypass graft en een tractus digestivus bloeding. Vóór opname kon meneer traplopen, korte afstanden lopen zonder hulpmiddelen en er waren geen psychische of cognitieve klachten. Hij woont zelfstandig met zijn echtgenote. Tijdens de ziekenhuisopname wordt meneer septisch door een dunnedarmperforatie, waarop een spoedlaparotomie volgt. Postoperatief verblijft hij op de IC en wordt de situatie gecompliceerd door een cardiogene shock, pneumonie en terminale nierinsufficiëntie. Hij wordt gedurende twee dagen beademd. Naast hemodialyse en medicinale therapie wordt vanaf de tweede dag postoperatief gestart met fysiotherapie (ademhalingsoefeningen, oefentherapie op bed en/of bedfietsen, transfertraining). Tien dagen na de operatie wordt meneer overgeplaatst naar de verpleegafdeling. Op de afdeling wordt de transfertraining uitgebreid en vindt looptraining met rollator plaats. De diëtist zet in op een volwaardige voeding, passend bij de beperkte eetlust en een nadruk op voldoende eiwit (1,2 tot 1,5 gram per kg lichaamsgewicht per dag). Bij ontslag worden fysiotherapie, loophulpmiddelen en twee keer per dag thuiszorg aangevraagd. De diëtist van de dialyseafdeling was al betrokken. Achttien dagen na de operatie gaat meneer naar huis. Voor fysiotherapie wordt hij overgedragen naar een eerstelijns-fysiotherapeut van het REACH-netwerk. De overdracht vindt plaats via een ontslagbrief die is aangepast voor patiënten met PICS en een telefonische overdracht.

Onderzoek Fysiotherapie In het REACH-netwerk krijgen patiënten in hun woonsituatie zo snel mogelijk bezoek

16 | FysioPraxis april 2020

Het REACH-project Om de zorg voor patiënten met PICS te verbeteren, hebben de Hogeschool van Amsterdam en het Amsterdam UMC het initiatief genomen tot het REACH-project (REhabilitation After Critical illness and Hospital discharge). In dit project heeft een Community of Practice, bestaande uit professionals (fysiotherapeuten, ergotherapeuten, diëtisten), ervaringsdeskundigen en onderzoekers, in co-creatie een transmuraal revalidatieprogramma ontwikkeld. Bijzonder is de integratie van het concept ‘positieve gezondheid’. Het REACH-project wordt gefinancierd door SIARAAK. Verder is vanuit REACH, samen met het Nederlands Paramedisch Instituut, een cursus ontwikkeld voor de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met PICS. Met een subsidie van ZonMw, binnen het programma Juiste Zorg Op de Juiste Plek, wordt op dit moment onderzocht wat de beste aanpak is om te komen tot een professioneel interdisciplinair netwerk.

van de fysiotherapeut, in dit geval zes dagen na ontslag. Allereerst worden de hulpvraag en ervaren gezondheid in kaart gebracht vanuit het concept ‘positieve gezondheid’. Dit concept maakt gebruik van het ‘spinnenweb’ (figuur 2).24 Dit is een gespreksinstrument dat het gesprek vanuit het concept van positieve gezondheid ondersteunt. Meneer geeft aan dat zijn kwaliteit van leven verbeterd kan worden op het gebied van fysieke functies. Hij wil vooral zijn actieradius graag vergroten. Bij fysiotherapeutisch lichamelijk onderzoek wordt een globale spierkracht 4 (Medical Research Council, MRC-schaal) gezien. Hierbij wordt de handknijpkracht als onvoldoende geclassificeerd (70 tot 75 procent van voorspeld). De inspiratoire ademspierkracht is -61 cmH20 (71 procent van voorspeld, Lower Limit of Normal -49 cmH2O).25 De mobiliteit van gewrichten laat geen beperkingen zien, wel een gevoel van stijfheid en pijn bij bewegen (Numerical Rating Scale, NRS 5). Vermoeidheid, gemeten met de Modified Fatigue Impact scale (MFI) geeft een hoge (maximale) score van 20 punten aan op de gebieden van ‘lichamelijke vermoeidheid’ en ‘reductie in activiteit’. De score op ‘reductie in motivatie’ is matig verhoogd (14 punten). Op het gebied van mentale vermoeidheid scoort meneer ‘normaal’ (5 punten).26–30 Op het gebied van activiteiten blijkt nog hulp van één persoon nodig bij de transfer van zit naar stand. De maximale loopafstand bedraagt ongeveer honderd meter met een rollator en vier pauzes. Op participatieniveau wordt een opvallend goede score van 8 op de NRS

‘­ervaren gezondheid’ gezien. Faciliterend is de steun van echtgenote, kinderen en vrienden. De woning biedt zowel binnen als buiten ruim voldoende mogelijkheden om veilig te kunnen lopen met de rollator. De fysiotherapeut screent op mogelijke aanwezigheid van ondervoeding bij thuiswonende ouderen met behulp van de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ65+).31 De score ‘rood’ bevestigt dat begeleiding door een diëtist geïndiceerd is. De anamnese en de Global Psychotrauma Score32 geven geen aanleiding tot een consult voor ergotherapie of psychologie. Diëtetiek Er blijkt sprake van een fors gewichtsverlies, waar meneer preoperatief al bekend mee was. De lichaamssamenstelling (vet- en spiermassa) is na ontslag uit verhouding; er is een te lage vetvrije massa. Dit is te verklaren door een combinatie van spieratrofie en gewichtsverlies bij ziekte en inactiviteit.33,34 Meneer heeft weinig eetlust (VAS 5: 50 mm op een 100 mm schaal), is misselijk bij vermoeidheid en eet ongeveer 75 procent van zijn dagelijkse energie- en eiwitbehoefte.35 Op basis van gewichtsverlies, voedsel­ inname, functietesten en lichaams­ samenstelling diagnosticeert de diëtist hem als ondervoed en sarcopeen.36,37 Ondervoeding en sarcopenie zijn eerder regel dan uitzondering bij patiënten met PICS.31

Diagnose Deze patiënt voldoet aan het eerder geschetste beeld van PICS. De belaste voorgeschiedenis en de onbekende

Figuur 2

Ingevuld ‘spinnenweb’ als hulpmiddel om het gesprek te starten.24

preoperatieve belastbaarheid maken het lastig om het postoperatieve niveau en de haalbaarheid van het gewenste eindniveau in te schatten. Door het thuisbezoek worden faciliterende factoren duidelijker, zoals de betrokkenheid van echtgenote en familie, en de woonsituatie waarin goed en veilig geoefend kan worden. Het inzetten van positieve gezondheid bij deze casus helpt om de focus te verleggen van de hoeveelheid en complexiteit van medische gegevens naar de persoon zelf, zijn veerkracht en wat voor hem betekenisvol is.38,39 In dit geval het verbeteren van (zelfstandige) mobiliteit.

Behandeldoelen In deze casus is het doel: zelfstandig kunnen lopen zonder hulpmiddelen voor een duur van tien minuten, en, meer algemeen: verbeteren van de actieradius en de voedingstoestand, stimuleren van veerkracht en regie en, tot slot, betrekken van de echtgenote (PICS-F) in de behandeling.

Multidisciplinaire behandeling De fysiotherapeut komt twee keer per week langs, op dagen zonder dialyse.

Er wordt geoefend met omrollen in bed, uit bed komen, gaan zitten en loopvaardigheid met de rollator. Met meneer wordt een klein huiswerkprogramma samengesteld, gericht op versterking van de bovenbeenspieren. In enkele weken wordt goede progressie geboekt; het lopen met de rollator wordt uitgebreid van binnenshuis naar buitenshuis. Er wordt afgesproken de looptraining uit te breiden op geleide van vermoeidheid en rekening houdend met de dialyse. De rollator geeft meneer de mogelijkheid om grotere afstanden te lopen met meer gevoel van veiligheid. De diëtist spreekt de patiënt tijdens de hemodialyse. Samen met de patiënt en zijn echtgenote past ze het eten en eetritme aan. Ondanks de slechte eetlust en misselijkheid lukt het om genoeg energie en eiwit binnen te krijgen, afgestemd op de beperkingen die de hemodialyse met zich meebrengt. Er is aandacht voor extra eiwit rond de momenten van fysieke inspanning en voor een eiwitrijk tussendoortje voor het slapen gaan. Zowel fysiotherapeut als diëtist rapporteren aan de huisarts.

Resultaat De vooruitgang in de fysieke prestatie en de behandeling in de thuissituatie bevallen patiënt én fysiotherapeut dermate goed, dat zij afzien van verdere behandeling in de fysiotherapiepraktijk. Na tien weken zijn de algehele conditie en het lopen met rollator zodanig verbeterd dat driehonderd meter buiten lopen zonder pauzes goed haalbaar is. Meneer is tevreden en in staat zijn conditie zelfstandig te behouden. Zelfstandig lopen zonder rollator wordt niet meer als haalbaar en wenselijk ingeschat. Meneer is blij om de normale dingen weer samen met zijn echtgenote te kunnen doen. Samen met haar hervat hij het autorijden. De fysiotherapeutische behandeling wordt afgesloten. Meneers voedingstoestand is iets verbeterd, getuige de toename van gewicht en spiermassa. De voedingsinname is goed en de verminderde eetlust en misselijkheid zijn sterk afgenomen. De diëtist blijft betrokken bij de behandeling in verband met de hemodialyse. In het kader van het wetenschappelijk onderzoek dat binnen het REACH-project FysioPraxis april 2020 | 17

»

Patiënt: ‘Als je voor pampus ligt en niets kunt, voel je je verdomd afhankelijk. Een vriendelijk woord doet dan wonderen.’

Echtgenote: ‘Het is soms moeilijk uit te leggen wat wij meemaken.’

Diëtist: ‘De slechte voedingstoestand wordt veroorzaakt door veel factoren en heeft ook veel negatieve gevolgen. Een multidisciplinaire en transmurale aanpak in signalering, diagnostiek, behandeling en evaluatie is nodig en zeer gewenst.’

Fysiotherapeut ziekenhuis: ‘Na ontslag van de IC had meneer een zeer wankel klinisch evenwicht. Hij was amper belastbaar, waardoor de therapiemomenten heel beperkt waren en hij weinig vooruitgang boekte. Bij ontslag naar huis verwachtte ik eigenlijk dat hij binnen de kortste keren weer opgenomen zou worden…’

Fysiotherapeut eerste lijn: ‘De thuisbehandeling gaf mij en de patiënt veel mogelijkheden om de oefentherapie in het dagelijks leven in te bedden. Ik ben ervan overtuigd dat dit kostenbesparend is geweest.’

» wordt uitgevoerd, hebben drie en zes maanden na ontslag nog twee metingen plaatsgevonden. Deze bevestigen dat meneer zijn loopconditie zelfstandig kan vasthouden. Er worden geen PICS-gerelateerde problemen gezien op het gebied van cognitie en mentaal functioneren.

Discussie De groep patiënten met PICS is zeer heterogeen. In deze casus doen leeftijd, voorgeschiedenis en medisch beloop het ergste vermoeden. Toch verloopt het herstel uiteindelijk ongecompliceerd en dit is nagenoeg volledig. Binnen het REACH-project vindt het eerste consult thuis plaats, binnen een week na ontslag. Dit omdat de patiënt vaak nog niet in staat is zelf naar de praktijk te komen, en om de sociale thuissituatie goed in kaart te kunnen brengen en waar mogelijk te integreren in de behandeling. Mogelijk heeft het snelle contact en zicht op de thuissituatie in deze casus het herstel bespoedigd, waarmee het aantal behandelingen beperkt is gebleven. Punten van aandacht bij anamnese en klinimetrie zijn de continuïteit en keuze van instrumenten.17,40-42 De diversiteit van klachten maakt een vaste set van meetinstrumenten lastig. Achteraf geeft meneer aan dat hij de metingen soms als frustre-

18 | FysioPraxis april 2020

rend en negatief heeft ervaren. Als positieve ervaring noemt hij de snelle en adequate informatie over PICS. De thuisbehandeling helpt hem om het herstel in kleine stapjes te maken. Het toepassen van het concept van positieve gezondheid met het gebruik van het spinnenweb en aandacht voor zingeving heeft meneer ook als positief ervaren. Hij waardeert de aandacht voor wat hij wél kan en voor het hervinden van zijn veerkracht en regie. In het ziekenhuis worden patiënten met PICS multidisciplinair behandeld. De verschillende disciplines kunnen elkaar gemakkelijk vinden.43,44 In de eerste lijn is de samenwerking tussen verschillende professionals lastiger te realiseren. Het gebruik van screeningsinstrumenten of -vragen ondersteunt het proces van doorverwijzing naar andere disciplines. De fysiotherapeuten van het REACHproject maken gebruik van de SNAQ65+ om te overwegen of de inzet van een diëtist gewenst is. In de literatuur zijn er aanwijzingen dat een afgestemde interventie van voeding en training van meerwaarde kan zijn bij kwetsbare pa­ tiëntengroepen.45–48 Screeningstools voor het cognitief en psychosociaal functioneren van patiënten met PICS zijn voor fysiotherapeuten nog niet beschikbaar. In het REACH-netwerk wordt wel

gebruikgemaakt van een aantal screeningsvragen om een ergotherapeutische indicatie in kaart te brengen. The Global Psychotrauma Screen (GPS) wordt ingezet om een indruk te krijgen van mogelijke psychologische klachten. De GPS is een eenvoudig instrument voor een globale screening op traumagerelateerde psychologische problemen.32 Het medische verhaal van de casuspatiënt was complex en er waren vele factoren die meespeelden in de keuzes bij fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling. In de praktijk blijkt het REACH-project ondersteuning te geven bij deze keuzes, en bij de transmurale continuïteit van zorg voor patiënten met PICS.

Op de site van het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek vind je informatie over deze casus vanuit een diëtetistisch perspectief. Hiermee wordt de multidisciplinaire benadering bij patiënten met PICS onderstreept.

Benno van Tol, docent en onderzoeker, opleiding Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam. Daniëla Dettling, fysiotherapeut en onderzoeker, afdeling Revalidatie Amsterdam UMC, locatie AMC. Hinke Kruizenga, coördinator Onderwijs en Onderzoek, afdeling Diëtetiek & Voedingswetenschappen, Amsterdam UMC. Sanne Pellegrom, docent en onderzoeker, opleiding Ergotherapie, Hogeschool van Amsterdam. Mel Major-Helsloot, docent en onderzoeker, European School of Physiotherapy, Hogeschool van Amsterdam, promovendus HvA/Amsterdam UMC. Marjolein Siebel, ervaringsdeskundige namens patiëntenvereniging IC Connect. Marike van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg, Hogeschool van Amsterdam, faculteit Gezondheid; senioronderzoeker afdeling Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie AMC.

b.a.f.van.tol@hva.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

wetenschap - promotie

Promotie Sanneke Don

De rol van sensorimotorische incongruentie bij chronische MSP Voor fysiotherapeuten blijft het gericht inzetten van een behandeling bij mensen met chronische (aspecifieke) musculoskeletale pijn (MSP) een uitdaging. Tot op heden is onbekend welke onderliggende mechanismen chronische MSP veroorzaken of in stand houden. Een beter begrip van deze mechanismen kan helpen om onze behandelingen beter te laten aansluiten bij de doelgroep. Sanneke Don gaat in haar proefschrift in op een van de potentiële verklaringsmodellen van chronische MSP: sensorimotorische incongruentie.

Tekst: Sanneke Don

MSP is wereldwijd een veelvoorkomend gezondheidsprobleem dat, voornamelijk als de klachten chronisch van aard zijn, een grote impact kan hebben op het leven van mensen.1-5 Het is dan ook essentieel om de onderliggende mechanismen die aspecifieke chronische MSP veroorzaken of in stand houden beter te begrijpen. Wanneer we deze mechanismen beter kennen, kunnen we fysiotherapeutische interventies gerichter inzetten bij de doelgroep.

Mismatch Eind jaren ‘90 is een theorie ontwikkeld, op basis van het principe van motorisch leren, die een mogelijke verklaring biedt voor aspecifieke chronische MSP. Het is bekend dat misselijkheid kan ontstaan tijdens wagenziekte als gevolg van incongruentie tussen visuele en vestibulaire feedback. Op dezelfde manier gaat deze theorie uit van het ontstaan van pijn op basis van incon­ gruentie tussen efferente motorische output en afferent sensorische feedback tijdens bewegen.6 Sensorimotorische incongruentie (SMI) wordt hierbij gedefinieerd als een aanhoudende mismatch, aanwezig in het sensorimotorische systeem. Er is dus sprake van SMI wanneer er een conflict is tussen de motorische planning (de planning van een beweging) en sensorische informatie vanuit ons lichaam (de terugkoppeling) tijdens bewegen.7 Verondersteld wordt dat SMI kan

­ontstaan als gevolg van maladaptieve veranderingen in het centraal zenuwstelsel (onder andere in de primaire somatosensorische cortex en motorische cortex).8 Aanhoudende incongruentie binnen dit systeem zou kunnen leiden tot pijn, waarbij pijn kan worden gezien als een waarschuwingssignaal voor de incongruentie.7

Aanleiding onderzoek De SMI-theorie wordt ondersteund door onderzoek dat laat zien dat mensen allerlei sensaties ervaren (pijn, ongemak, veranderingen in temperatuur, een gevoel van zwaarte) als ze worden blootgesteld aan een visueel experiment waarbij een mismatch wordt gecreëerd tussen wat men ziet en wat men voelt.7,9-15 Dit geldt zowel voor mensen zonder MSP als voor mensen met MSP. In deze experimenten wordt er een conflict tussen visus, proprioceptie en motorische output veroorzaakt door een spiegel tussen iemands ledematen te plaatsen en de deelnemer te vragen de ledematen asymmetrisch te bewegen (zie figuur 1). De hypothese die wordt getoetst met deze experimenten is dat mensen met pijn als gevolg van SMI een exacerbatie van pijn zullen ervaren als gevolg van de blootstelling aan een experimentele sensorimotorische mismatch (dit wordt experimentele SMI genoemd). De resultaten over de relatie tussen pijn en SMI waren echter tegenstrijdig16. Ook waren nog geen onderzoeken die SMI hebben onderzocht bij mensen met lagerugpijn, terwijl dit in de fysiotherapiepraktijk de meest voorkomende FysioPraxis april 2020 | 19

»

Figuur 1

nomen waarbij mensen met acute en chronische traumagerelateerde nekpijn, mensen met fibromyalgie, musici en dansers met MSP en gezonde personen werden onderzocht. In deze experimenten werd incongruentie veroorzaakt door het verstoren van visuele feedback door middel van het gebruik van een spiegel. Pijn en andere sensaties werden gerapporteerd door middel van een visuele analoge schaal (VAS) of een numerieke schaal. De hypothese werd getoetst door middel van het bepalen van het verschil in de ervaren pijn of andere sensaties tussen incongruente visuele feedback conditie en de controle conditie(s) of congruente visuele feedback condities. Er bleek geen consistent verschil tussen de condities bij de gezonde personen. Uit de studies die mensen met pijnklachten onderzochten kwamen conflicterende resultaten. Sommigen toonden wel een verschil aan en sommigen niet.

Visuele feedback Experimentele opstelling van het bimanuele experiment. Links beweegt de proefpersoon zijn armen symmetrisch. Rechts beweegt de proefpersoon de armen asymmetrisch (in deze situatie ontstaat de grootste mate van conflict tussen visus, proprioceptie en motorische output.

Figuur 2

Opstelling van het visuele feedback experiment van de lagerug.

»

musculoskeletale klacht is. Dit vormde de aanleiding van mijn promotieonderzoek.

Resultaten en conclusies Uit mijn promotieonderzoek blijkt dat de hypothese dat SMI tot pijn leidt niet wordt ondersteund door de resultaten. Experimentele SMI leidt niet tot meer pijn of een toename van de ­pijnintensiteit. Dit blijkt onder andere uit onze systematische review waarin acht studies zijn opge-

20 | FysioPraxis april 2020

Het proefschrift bevat tevens drie experimenten waarin mensen met nek- of lagerugpijn werd gevraagd om naar hun eigen nek of rug te kijken, terwijl zij de nek of rug bewogen.17,18 Deze realtime visuele feedback werd opgenomen door een camera die achter de persoon was geplaatst. De visuele informatie werd vervolgens realtime voor de persoon getoond op een scherm (zie figuur 2). Door middel van software werden de bewegingen op het scherm gespiegeld (incongruente visuele feedback). De proefpersonen (30 mensen met chronische traumagerelateerde nekpijn17, 33 mensen met chronische rugpijn18 en 30 mensen met chronische rugpijn) werd gevraagd de ervaren lichamelijke sensaties en pijn te rapporteren (allen gemeten met een VAS). Deze sensaties werden in alle drie de studies vergeleken met een c­ ontrolegroep bestaande uit (een even groot aantal) mensen zonder pijnklachten. De gerapporteerde sensaties tijdens de incongruente bewegingscondities werden vergeleken met een controleconditie (bewegen zonder visuele feedback van de nek of rug) en een correcte bewegingsconditie (in deze conditie klopte de visuele informatie met hoe deze daadwerkelijk werd uitgevoerd). Er werd geen verschil gezien tussen deze condities voor zowel de mate van pijn als andere lichamelijke sensaties die werden gerapporteerd. Hiermee wordt de hypothese dat mensen met pijn als gevolg van SMI een toename van pijn zullen ervaren tijdens blootstelling aan experimentele SMI niet ondersteund. Op basis van de resultaten van mijn proefschrift kan gesteld worden dat het aannemelijk is dat SMI geen rol speelt bij het genereren van pijn bij mensen met chronische musculo­ skeletale pijn.

Meer onderzoek Musculoskeletale pijn gaat vaak gepaard met sensorische en/of motorische veranderingen (zoals een verminderde tweepuntsdiscriminatie19 en ­proprioceptieve veranderingen20,21,22). Dit promotieonderzoek ondersteunt de relatie tussen SMI en pijn echter niet. Dit zou enerzijds kunnen doordat SMI simpelweg niet bestaat en motorische en/ of sensorische veranderingen het gevolg zijn van pijn of misschien zelfs nevenverschijnselen zijn. Anderzijds lijkt er voldoende reden te zijn om aan te nemen dat sensorische en motorische veranderingen relevante processen zijn om verder te onderzoeken. Mogelijk spelen deze veranderingen een rol in complexe samenhang met veel andere facetten die een rol kunnen spelen bij chronische pijn (bijvoorbeeld psychosociale factoren, werkgerelateerde factoren en genetische factoren). Om deze complexe relaties tussen pijn en sensibele of motorische veranderingen verder te ontrafelen, is verder onderzoek nodig. Tevens werden de pijnstillende effecten van spiegeltherapie bij mensen met MSP door eerder onderzoek mogelijk verklaard door een vermindering van SMI. De resultaten van

Sanneke Don studeerde af als fysiotherapeut aan Hogeschool Leiden en als psychosomatische fysiotherapeut aan Hogeschool Utrecht. Op dit moment maakt zij deel uit van de onderzoeksgroep Pain in Motion (zie voor meer informatie www.paininmotion.be). Naast haar promotieonderzoek aan de Vrije Universiteit Brussel werkt Sanneke als psychosomatisch fysiotherapeut bij Gezondheidscentra Haarlemmermeer in Hoofddorp en werkt ze als docent voor de opleidingen Manuele Therapie en Sportfysiotherapie bij de Hogeschool Rotterdam.

Hoe bent je tot dit promotietraject gekomen?

dit promotieonderzoek laten zien dat dit mogelijk niet het geval is en dat er een ander mechanisme ten grondslag ligt aan het pijnverminderende effect van het zien van het pijnlijke deel van ons lichaam.

sannekedon@gmail.com Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

doen van ­wetenschappelijk onderzoek. In 2014 kreeg ik de kans om te solliciteren op dit promotieonderzoek en dat heb ik gedaan. De combinatie tussen het werken in de praktijk, het geven van onderwijs en het doen van onderzoek vormt voor mij een zeer leerzame en stimulerende combinatie.

Waarom dit onderwerp? Tijdens de afstudeerfase van de bachelor fysiotherapie heb ik met drie medestudenten onderzoek mogen doen naar ‘The rubber hand illusion’ samen met Lorimer Moseley. Tijdens deze periode is mijn fascinatie en bewondering ontstaan voor het doen van onderzoek in het algemeen en de rol van ons centraal neurologisch zenuwstelsel in relatie tot chronische pijn in het bijzonder.

Hebben de conclusies je verrast? Mijn proefschrift bevat uitsluitend negatieve resultaten. Dit is echter voor veel onderzoekers een realiteit. Deze resultaten bereiken niet altijd de praktijk. Dit komt onder meer doordat het in vergelijking met positieve ­resultaten

lastiger is om ze te publiceren. In een zekere zin hebben de resultaten mij verrast. De resultaten uit voorgaande, oudere onderzoeken leken veelbelovend. Met onze opzet vonden wij heel consistent het tegendeel.

Wat zou jij doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Ik zou dit graag besteden aan verder onderzoek naar verklaringsmodellen van chronische pijn vanuit de systeemtheorie. Zo is er al onderzoek dat ingaat op de netwerktheorie bij depressie. Het lijkt mij zeer nuttig om ook op deze manier onderzoek te doen naar chronische pijn. Dit omdat pijn van multifactoriële aard vaak samenhangt met andere constructen zoals depressie en stress en met symptomen zoals vermoeidheid, slaapproblemen en veranderingen in het de periferie en het centrale zenuwstelsel. Sanneke Don

Naast het werken in de praktijk, lag mijn interesse bij het volgen, lezen en

Dit promotieonderzoek laat zien dat er voor duidelijke praktische implicaties meer onderzoek nodig is. Wel toont het onderwerp van dit proefschrift aan dat wij als fysiotherapeuten voorzichtig moeten zijn in het leggen van relaties tussen pijn en verschillende motorische en/of sensorische veranderingen die tegelijkertijd optreden bij een patiënt. Een oorzaak/gevolg-relatie tussen deze sensorische- en motorische veranderingen en pijn kunnen wij op basis van de huidige literatuur niet leggen. Daarnaast stelt dit proefschrift SMI als verklaringsmodel ter discussie. Mogelijk zijn er andere mechanismen verantwoordelijk voor de sensorische en motorische veranderingen bij mensen met pijn.

AN INCONGRUENT ANSWER TO THE SENSORIMOTOR INCONGRUENCE THEORY

Titel proefschrift: An incongruent answer to the sensorimotor incongruence theory; in people with non-­ specific musculoskeletal pain Promotiedatum: 17 mei 2019 Promotieteam (promotor en co-­ promotores): prof. dr. Jo Nijs en dr. Lennard Voogt

Wat kunnen fysiotherapeuten met deze uitkomst?

AN INCONGRUENT ANSWER TO THE SENSORIMOTOR INCONGRUENCE THEORY

in people with non-specific musculoskeletal pain

Sanneke Don

FysioPraxis april 2020 | 21

opinie

Nocisensoriek, pijn en sensitisatie

Een toegepast evolutionair perspectief Begrip van het fenomeen ‘pijn’ is voor veel (para-)medici een worsteling. Temeer daar er verschillende modellen bestaan voor het verklaren van pijn, (centrale) sensitisatie en nocisensoriek. Voortbordurend op ‘A call for action? A call for evolution!’ (FysioPraxis februari 2020) belichten de auteurs in dit artikel een verklaringsmodel vanuit het perspectief van de evolutionaire biologie.1 Aan de hand van een casus stellen zij voor om aanhoudende pijn te beschouwen als een beschermingsmechanisme.

blijven onveranderd. Volgens de vigerende visie op chronische pijn vertelt de fysiotherapeut aan de patiënt dat zijn brein de pijn in stand houdt. De jongeman heeft grote moeite met deze uitleg. Zijn reactie is: “Ik heb geen pijn in mijn hoofd. Ik voel het in mijn enkel. Ik ben toch niet gek?” Wat veroorzaakt deze spraakverwarring?

De ‘moderne’ kijk op pijn

22 | FysioPraxis april 2020

Tekst: Wim Hullegie, Jurjen Bosga, Eric Mulder, Wiebe Verra en Jan-Paul van Wingerden

Pijnonderzoek is bij mensen een hot item sinds Melzack en Wall in 1965 met hun gate-control-­ theorie de deur naar de neuromodulatie van pijn openden.2 Talloze publicaties over neurofysiologische processen geven verklaringen voor persisterende pijnklachten. Hierin is het werk van de Nobelprijswinnaar Eric Kandel van groot belang. Kandel onderzoekt de relatie tussen plasticiteit van het zenuwstelsel en nocisensoriek en pijnklachten. Zijn boek Principles of Neural Science is in deze context een must voor iedere hulpverlener die zich wil verdiepen in principes van de werking van het menselijke neurale netwerk.3 Mede door de onderzoeken van Kandel heeft het concept dat veranderingen in het centrale zenuwstelsel de perceptie van pijn kunnen moduleren, aan populariteit gewonnen. Dit neurofysiologische gegeven, de plasticiteit van het zenuwstelsel, leidt tot een bijzondere kruisbestuiving.

Een 19-jarige jongeman is met zijn enkel tussen de spaken van zijn fietswiel gekomen. Een half jaar later kan hij nog steeds niet lang staan vanwege pijn. Deze aanhoudende klacht belemmert hem zijn werk te hervatten. Met intensief oefenen trachten fysiotherapeut en patiënt samen het staan te verbeteren. Tevergeefs; de pijnklachten

Sensitisatie en gedragsadaptaties zijn cruciale overlevingsmechanismen

BPS-model Rond 1977 introduceerde George Engel het biopsychosociale (BPS) model.4 Engels intentie was om duidelijk te maken dat zieke mensen meer zijn dan een kapotte machine. Slechts weinig mensen zullen deze intentie van Engel niet onderschrijven. Het vooral conceptuele BPS-model heeft echter behoefte aan een concrete invulling.5 Deze concrete invulling is precies wat de neurofysiologische kennis over nocisensoriek en pijn kan geven. De kruisbestuiving van het BPS-model met neurofysiologische bevindingen biedt de mogelijkheid te verklaren hoe psychologische aspecten pijnbeleving beïnvloeden middels neuromodulatie.6 Helaas leidt deze kruisbestuiving niet tot werkelijke integratie van (biopsychosociale) domeinen, maar juist tot twee uiteenlopende behandel­sporen, te weten: somatiseren en psychologiseren. Dit blijkt onder meer uit een diagnose als ‘somatisch onverklaarde lichamelijke klachten’ (SOLK), zoals beschreven in ‘A call for evolution’.1 Het BPS-model maakt ons niet los van het dualistisch denken, maar lijkt dit in onze visie juist te versterken, met klinische gevolgen als hieronder beschreven.

Cerebrale invloeden Wat betekent de invulling van het BPS-model met neurofysiologische bevindingen voor de behandeling van de 19-jarige jongeman? Volgens de huidige neurofysiologische inzichten geven fysieke sensoren rondom de enkel van de jongeman via zenuwcellen signalen door naar de hersenen. Adaptaties in de hersenen moduleren de verschillende signalen uit de zenuwcellen, waarna de ­patiënt de signalen door interactieve neurale netwerken als pijn kan ervaren. Adaptieve plasticiteit van het zenuwstelsel leidt er op een zeker moment toe dat andere, ook niet-primair nociceptieve ­prikkels, als pijn worden ervaren. Dit is een gevolg van centrale sensitisatie.7 Het BPS-model gaat ervan uit dat lichaam en geest van de patiënt één geheel vormen. De koppeling van moderne hersenwetenschap, het BPSmodel en het ’lichaam en geest-denken’ bombardeert sensitisatie, en in het verlengde hiervan chronische pijn, tot een cerebrale functiestoornis. De jongeman met zijn lastige enkel moet eraan geloven: zijn brein onderhoudt zelf de klachten in het onderbeen en enkel. Dit geeft hulpverleners de mogelijkheid om in de spreekkamer over het brein te praten als veroorzaker. Chronische pijn is zo een ziekte van het brein geworden. Dit is mechanistisch denken in het kwadraat, maar niet legitiem. Hoewel de hersenen een rol spelen bij centrale sensitisatie, zit het ervaren van pijn tegelijk niet ín het hoofd.8 Immers: ervaring is een vorm van kennis of inzicht, die door ondervinding geleerd wordt. Ondervinding wordt verkregen door te

­ cteren in de wereld. Daarom kan pijn niet alleen uit a je hoofd of lichaam voortkomen; deze is verankerd in de wijze waarop je als mens in de wereld acteert of de manier waarop je je manifesteert.

Pijn als evolutionair voordeel Een andere manier om grip te krijgen op het verschijnsel ‘pijn’ is uit te gaan van een evolutionair perspectief en de onderliggende neurofysiologische mechanismen hierbinnen te positioneren. Vanuit het evolutionair perspectief zijn bewegen, ­nociceptie en pijn niet los van elkaar te beschouwen. Een gecontroleerde experimentele studie van Crook et al.9 bij beschadigde inktvissen helpt dit fenomeen te begrijpen. Inktvissen die een pijnstillende injectie krijgen na een toegebracht letsel door de onderzoekers, vallen eerder ten prooi aan een roofdier dan degenen die de injectie niet krijgen. De inktvissen met pijnstillers zijn zich minder gewaar van de belemmering van hun beschadiging en worden eerder opgegeten.9 Dit doet vermoeden dat nocisensoriek een vroeg-evolutionaire ontwikkeling is. Veruit de meeste diersoorten, zelfs kwallen, bloedzuigers en zeekomkommers, hebben vormen van nocisensoriek.10

‘Ik heb geen pijn in mijn hoofd. Ik voel het in mijn enkel. Ik ben toch niet gek?’ Bescherming organisme Om met de omgeving te kunnen interacteren, is een organisme afhankelijk van informatie verkregen via sensoriek. Deze informatie kan dus nooit betekenisloos zijn. De informatie zal bovendien altijd beoordeeld worden als voordelig of nadelig voor het organisme. Voor het organisme is het zaak vooral op potentieel nadelige informatie (gevaar) snel te kunnen reageren. Het is een evolutionair voordeel wanneer bepaalde specifieke informatie (nocisensoriek) niet geëvalueerd hoeft te worden, maar de dreigingsconnotatie al in zich heeft. Nocisensoriek moet ook juist aanhouden en niet uitdoven zolang het gedrag niet adequaat is aangepast. Het is een beschermingsmechanisme voor (dreigende) schade, een motivator die het organisme aanzet tot zinvolle activiteiten om de opvallende discrepantie te verminderen. Sensitisatie is daarom een essentieel en onlosmakelijk onderdeel van nocisensoriek. Sensitisatie en gedragsadaptaties zijn cruciale overlevingsmechanismen. Aangezien deze mechanismen bij ons aanwezig zijn, lijkt de conclusie evident dat nocisensoriek vanuit biologisch-evolutionair perspectief zelfs na miljoenen jaren natuurlijke selectie nog steeds een evolutionair voordeel oplevert.11

» FysioPraxis april 2020 | 23

»»

Pijngedrag Homo sapiens Wij mensen, patiënten en hulpverleners, moeten vanuit het evolutionaire model roeien met de riemen die we hebben. Dus ook als het gaat om menselijke pijn. Een ‘herontwerp’ van ons genetisch profiel is misschien wenselijk, maar dit is er ­voorlopig niet. Het vermogen van ons zenuwstelsel om nociceptieve informatie te verwerken en daarbij te kunnen sensitiseren, lijkt fundamenteel in het bouwplan van de Homo sapiens en is genetisch verankerd. Wij zijn een biologische lappen­ deken geworden, zoals blijkt uit ‘A call for action? A call for evolution!’1 Pijn bij mensen is primair te duiden als een evolutionair overlevingsmechanisme: een mechanisme dat ons gedrag stuurt en helpt bij overleven.

Vakmanschap in de behandelkamer Vanuit het beeld dat het brein de pijn veroorzaakt, oefent de jongeman, aangemoedigd door de behandelaar, nog steeds ‘door de pijn heen’. De cruciale vraag is: is hier sprake van onnodige sensitisatie door een ontregeld brein? Of van een waarschuwing van het lichaam dat er iets niet goed gaat en dat de jongeman zijn gedrag moet aanpassen? Hij loopt nog steeds, bijna onmerkbaar, alsof hij een splinter in zijn voet heeft. Dit compensatiegedrag geeft overmatige eenzijdige aanspanning van de onderbeenspieren.

De fysiotherapeut moet de intrinsieke herstelmogelijkheid van de patiënt adequaat inschatten Het oefenen door de pijn heen verergert dit compensatiegedrag en houdt mogelijk juist daardoor de pijnklachten in stand. Een juiste aanpak vraagt in dit geval om het respecteren van de pijn en het in balans brengen van het beweeggedrag. Beweegen pijngedrag zijn niet apart te beschouwen en behandelen.12 Er wordt een beroep gedaan op het vakmanschap van de fysiotherapeut. Deze moet de intrinsieke herstelmogelijkheid van de patiënt adequaat inschatten.

Herstel jongeman Tijdens een consult maakt de orthopedisch chirurg de jongeman duidelijk dat de pijn niet in zijn hoofd zit. Er is weliswaar geen orthopedisch-traumatologische verklaring voor de aanhoudende klachten, toch zijn de bestaande klachten reëel. De jongeman heeft het gevoel dat zijn klachten serieus worden genomen. Het is belangrijk dat hij inzicht

24 | FysioPraxis april 2020

heeft in zijn pijnperceptie en dat hij compensatiepatronen leert herkennen. Daarnaast wordt door observatie en analyse vastgesteld dat het looppatroon van het aangedane been rigide kenmerken vertoont. De verzuring en uitputting hebben geleid tot pijnklachten.13 De versterkte perceptie van pijn moet niet genegeerd of, erger, medicinaal onderdrukt worden, maar kan juist gebruikt worden voor het zoeken en vinden van alternatieve beweegpatronen. Er is ruimte voor inzicht, ontspanning en het veranderen van de sociaal en maatschappelijk wenselijke context om alternatieve (motor)strategieën te ontdekken. Zo kan de fysiotherapeut samen met de patiënt werken aan herstel in plaats van het bestrijden van symptomen. Deze inzichten, die helpen om de patiënt proactief te betrekken bij de behandeling, zijn hard nodig voor toepassing in de klinische praktijk.

Resumerend De mens heeft de potentie om te herstellen na (dreigende) schade. Het is meestal onprettig daarbij pijn te ervaren. Dit hoort bij de boodschap. Het onderdrukken van bijvoorbeeld ernstige artrotische, neuropathische en oncologische pijnen is begrijpelijk. Er is immers een grens aan adaptief gedrag. Bij vele andere pijnen is het belangrijker te luisteren naar wat deze ons vertellen. Een toegepast-evolutionair fysiotherapeutisch model kan als kader dienen om verstandige (motor)strategieën te laten ontstaan als gevolg van de interacties tussen persoon, taak en omgeving, waarbij pijnperceptie als een beperking kan worden beschouwd.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede. Dr. Jurjen Bosga, fysiotherapeut, manueel therapeut eerstelijnszorg te Doorn; senior onderzoeker bij Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen. Dr. Eric Mulder, evolutiebioloog en conservator van Natura Docet Wonderryck Twente in Denekamp, gastdocent evolutionaire ontwikkelingsbiologie, Universiteit Twente, Enschede. Dr. Wiebe Verra, orthopedisch chirurg en traumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede. Dr. Jan-Paul van Wingerden, fysiotherapeut, bestuurder Spine & Joint Centre Rotterdam.

w.hullegie@msczorg.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

in de praktijk

Gezond bewegen met multiple sclerose

‘Op de RaceRunner voel ik me vrij’ Multiple sclerose (MS) is een chronische inflammatoire aandoening van het centraal zenuwstelsel. De ziekte kenmerkt zich door ontstekingen, het verdwijnen van de myelinelaag rondom axonen en het verlies van axonen. Verschillende neurologische verschijnselen, waaronder verlamming, spasmen en problemen met de coördinatie, zijn het gevolg. Revalidatie bij MS richt zich op het herkrijgen van functie (restitutie). In dit artikel gaan we, aan de hand van evidentie en een casus, in op het belang van gezond beweeggedrag na revalidatie. RaceRunning is een van de mogelijkheden.

Tekst: Marc Rietberg, Heleen Beckerman en Petra van Schie | Foto: Wiep van Apeldoorn

Onderzoek uit 20051 liet al overtuigend zien dat mensen met multiple sclerose (MS) minder lichamelijk actief zijn dan op basis van de neurologische verschijnselen verklaard kan worden. Sindsdien is steeds duidelijker geworden dat fysieke training kan bijdragen aan het verbeteren van lichamelijke functies, lichamelijke fitheid, dagelijkse activiteiten, kwaliteit van leven, welzijn en participatie in s­ ociaal maatschappelijke activiteiten. Toch laat een recente update2 van de review uit 2005 zien dat de situatie niet is veranderd. Het blijft wenselijk om het gezond beweeggedrag en het fysieke activiteitenniveau van mensen met MS te bevorderen.

Verminderd activiteitenniveau Mensen met MS zijn lichamelijk minder actief dan niet-zieke mensen, maar ongeveer even actief als mensen met andere chronische aandoeningen, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, c­ hronische obstructieve longziekte of cerebrale parese.2,3,4,5,6 De afname van het dagelijkse a ­ ctiviteitenniveau kan deels worden verklaard vanuit onderliggende stoornissen zoals spierzwakte, spasticiteit, ataxie en vermoeidheid.3 Ongeveer 50 tot 80 procent van de mensen met MS geeft al vroeg in het verloop van de aandoening aan problemen te hebben met hun balans en het lopen7. Deze loopproblemen kunnen een grote impact hebben op de uitvoering van dagelijkse activiteiten en participatie. De afgenomen uitvoering van dagelijkse activiteiten is geassocieerd met een verminderde lichamelijke conditie.

Effecten van training In de beschreven casus op pagina 26 heeft de training van Yvonne tot doel het verbeteren van haar loopvaardigheid en balans en van haar lichamelijke fitheid. Hoewel je deze twee componenten niet helemaal los van elkaar kunt zien, speelt verbetering van lichamelijke vaardigheden vaak een dominante rol in de revalidatie. Training van loopvaardigheid (loopsnelheid en loopuithoudingsvermogen)8,9,10 en balans bij mensen met MS10,11 levert gunstige en klinisch relevante effecten op.12 Voor het bevorderen van lichamelijke fitheid van mensen met MS, zoals kracht van de onderste extremiteit en cardiorespiratoire fitheid, bestaat evidentie. Aangenomen wordt dat de verbetering in aerobe fitheid groot genoeg is om de kans op het optreden FysioPraxis april 2020 | 25

»

Verlaagd activiteitenniveau

Revalidatie

Yvonne (56): “Het begon jaren geleden met tintelingen in mijn vingers. Begin 2010 zag ik met mijn rechteroog ineens voor de helft minder. Dit duurde 10 dagen, toen was het zicht in mijn rechteroog volledig verdwenen. Destijds vonden ze geen duidelijke oorzaak voor het verminderde zicht. In de maanden daarna namen de tintelingen in mijn handen duidelijk toe en breidden de gevoelsstoornissen zich uit naar mijn linkerarm, de romp en benen. De klachten werden erger als ik voorover boog. In deze periode werd duidelijk dat ik multiple sclerose (MS) heb. In de jaren daarna ging het lopen langzaamaan moeilijker. Ik leverde fors in op conditie, was snel buiten adem. Binnenshuis liep ik van meubel naar meubel. Buiten liep ik met behulp van een stok of een rollator en als ik ver weg moest, nam ik de scootmobiel. Vanwege mijn slechte balans durfde ik niet meer te fietsen. Mijn lichamelijke vermoeidheid leidde ertoe dat ik steeds inactiever werd. Ik heb altijd met veel plezier gewerkt als kinderverpleegkundige en werk nu als kwaliteitsfunctionaris kindergeneeskunde. MS houdt mij dagelijks bezig. Je kunt het vergelijken met een rugzak met MS die je altijd bij je draagt. Soms springt de MS eruit en staat plotseling voor je neus. Dan moet ik haar weer terug zien te krijgen in die rugzak. Dat is niet gemakkelijk. Af en toe is het echt een worsteling tussen de ziekte en mij, maar ik heb wel gemerkt dat je door je conditie en spierkracht te verbeteren de MS beter kunt vangen en kunt terugstoppen in die rugzak.”

De fysiotherapeut: “Eind 2010 is bij Yvonne de diagnose relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) gesteld op basis van het klinisch beeld en een MRI van de hersenen en het ruggenmerg. RRMS verwijst naar de klassieke verloopsvorm van MS met exacerbaties (schubs) en remissies afgewisseld met stabiele tussenperioden. Afnemende mobiliteit en vermoeidheid staan sinds 2014 bij Yvonne op de voorgrond. Het verminderde lopen is voornamelijk terug te voeren op problemen in houdings- en bewegingszin (propriocepsis) wat resulteert in sensorische ataxie tijdens het gaan. Secundair is er sprake van afname van de conditie. De hulpvraag van Yvonne is verbetering van de balans en het loopuithoudingsvermogen. Halverwege 2018 is ze gestart met de loop- en balansgroep. Hier traint Yvonne tweemaal per week, anderhalf uur op kracht van de musculus gluteus maximus, quadriceps, hamstrings en triceps surae en van de rompmusculatuur (core stability). Daarnaast traint ze de statische en dynamische balans. Hierbij wordt een accent gelegd op het stimuleren van proprioceptieve input door onder andere loopoefeningen met de ogen dicht uit te voeren. Het effect van de training is dat ze conditioneel enorm vooruitgaat. Dit geldt niet voor de verminderde balans die berust op sensorische ataxie die het gevolg is van schade in het centraal zenuwstelsel door MS. Die valt niet weg te trainen. Wel leert Yvonne als compensatiestrategie aan om tijdens het lopen visueel te controleren. Besloten wordt om voor deze hulpvraag de revalidatie te stoppen en te zoeken naar een vorm van bewegen buiten het zorgcircuit waarmee ze haar opgebouwde fitheid in een uitdagende omgeving kan onderhouden en bovendien plezier beleeft aan het bewegen. Uiteindelijk vergroot dit de kans dat ze het beweeggedrag ook volhoudt.”

‘Ik was snel buiten adem’

»

26 | FysioPraxis april 2020

‘Als Yvonne plezier beleeft aan bewegen, is de kans groter dat ze het volhoudt’

van welvaartsziekten te verminderen, wat het klinisch relevant maakt.12,13,14 Positieve gezondheidseffecten die worden toegeschreven aan sportief bewegen bij mensen met een chronische aandoening zijn binnen de grenzen van de aandoening waarschijnlijk vergelijkbaar met het effect bij gezonde mensen.12 Naast bovengenoemde resultaten worden positieve effecten van bewegen bij mensen met MS gerapporteerd op symptomen van depressie15 en zijn er aanwijzingen voor mogelijk gunstige effecten van bewegen op cognitie, kwaliteit van leven, slaapkwaliteit, ziekteprogressie en welbevinden.12

Het lukt mensen met MS vaak wel om binnen behandelprogramma’s te trainen. Maar om vervolgens te komen tot een gedragsverandering waarbij gezond beweeggedrag vast onderdeel van het dagelijks leven wordt na behandeling door bijvoorbeeld een fysiotherapeut blijkt lastiger.

Gedragsverandering

Belangrijke schakel

De positieve gezondheidseffecten van b ­ ewegen die bij gezonde mensen optreden, treden in principe ook op bij mensen met een chronische aandoening, zoals het chronisch vermoeidheidssyndroom, chronische obstructieve longziekte of cerebrale parese.2,3,4,5,6 Et ergo, verbetering van uithoudingsvermogen en spierkracht, vermindering van depressie en pijn, toename van algeheel welbevinden (eigenwaarde) en tegengaan van de negatieve effecten van langdurig stilzitten.

Het antwoord op de vraag waarom mensen met MS, ondanks de positieve effecten van bewegen toch een verminderd lichamelijk activiteitenniveau hebben is complex. De fysiotherapeut kan vanwege zijn contact met patiënten een belangrijke schakel zijn in het promoten van gezond beweeggedrag. Dit start met de behandeling die voortkomt uit een behandelvraag van de patiënt. Onderdeel van het beantwoorden van de hulpvraag zou moeten zijn dat er aandacht wordt

besteed aan het bewegen na de behandeling. De uitkomst kan van alles zijn. Van bewegen in een medische fitnessgroep tot het aanschaffen van een hond die vier keer per dag moet worden uitgelaten. Hoewel dit binnen de fysiotherapie een gebied is dat nog weinig onderzocht is, liggen hier veel kansen.

Samenwerking zorg- en sportsector Indien mogelijk moet worden aangemoedigd dat mensen met MS zelfstandig doorgaan met een manier van (sportief) bewegen. Naast de relatie fysiotherapeut-patiënt wordt dan ook de relatie fysiotherapeut-sportsector heel relevant. Een overzichtsstudie16 naar de samenwerking tussen zorg- en sportsector identificeerde factoren die bevorderend werken en factoren die remmend werken. Zonder volledig te zijn: bevorderend voor de verwijzing van patiënten naar lokale sportfaciliteiten is het bewustzijn van de beschikbare diensten. Daarnaast is de inhoud van de ondersteuning van patiënten en het opbouwen van een samenwerkingsrelatie van belang. Financiering van de sportactiviteit is belangrijk voor het slagen van de implementatie. Belemmerend voor een goede verwijzing zijn bijvoorbeeld slechte communicatie, het ontbreken van terugrapportage naar de behandelaar over de vordering van de patiënt en beperkte medische kennis van de sporttrainer. Dit geeft fysiotherapeuten een oncomfortabel gevoel. Ook de beperkte tijd die fysiotherapeuten kunnen investeren in de samenwerking wordt als belemmerend gezien. Opvallend genoeg leidt vooral ook het succes van samenwerking tussen gezondheidszorg en sportfaciliteit tot problemen in samenwerking. Het hoge aantal patiëntverwijzingen leidde tot overbezetting, wat vervolgens weer resulteerde in het verminderen van het aantal doorverwijzingen.16,17

RaceRunners RaceRunners zijn er in verschillende modellen. De Petra-bike wordt geïmporteerd door de firma Rollick en in Zweden verkoopt men de WISP. NSGK heeft samen met het Foppe Fonds en de Dirk Kuyt Foundation (en door de enthousiaste en niet aflatende inzet van kinderfysio­therapeut Petra van Schie!) gezorgd dat er door heel Nederland bij atletiekverenigingen een aantal RaceRunners uitstaan. Voor proeflessen op de RaceRunner kijk op https://racerunning.nl/alle-­locaties. RaceRunning en ook andere vormen van aangepast sportaanbod in de eigen omgeving kun je vinden via www.unieksporten.nl of www.sportindebuurt.nl

RaceRunning RaceRunning is dé vorm van sportief bewegen geworden voor Yvonne. Eind 2018 zag ze in het tv-programma Dance Dance Dance hoe de Nederlandse Stichting voor het Gehandicapte Kind (NSGK, deze stichting heet inmiddels het Gehandicapte Kind) geld ontving voor de aanschaf van RaceRunners. Een RaceRunner is een driewielig loopframe met een zadel, borststeun en stuur. Mensen met een mobiliteitsbeperking kunnen zich hiermee voortbewegen door te lopen of te rennen op de atletiekbaan of daarbuiten. RaceRunning is, naast rolstoelsporten, één van de weinige mogelijkheden voor mensen met een mobiliteitsbeperking om aan sport te doen. Yvonne maakte een afspraak op de Atletiek Vereniging Startbaan in Amstelveen voor een proefles. Ze was direct verkocht. “De eerste keer dat ik op de RaceRunner zat, voelde meteen geweldig. Het is heerlijk om zo over de baan te vliegen. Hardlopen was niet mijn ding maar op mijn eigen RaceRunner vind ik het echt tof.” Yvonne werd lid van de vereniging en via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning kon ze haar eigen RaceRunner aanschaffen. Inmiddels traint ze wekelijks in een groep. In het begin was de koek al op na een rustig rondje van 400 meter. Na het oefenen van het juiste pasritme verbeterde haar conditie snel en werd het doel meedoen aan loopevenementen. De eerste medaille is inmiddels binnen. “Op de RaceRunner voel ik me vrij. Lekker mijn hoofd leegmaken en gewoon samen plezier hebben. Als het aan mij ligt, houd ik dit lang vol. RaceRunnen geeft me energie.”

‘Hardlopen was niet mijn ding maar op de RaceRunner vind ik het tof’

Naast deze specifieke factoren zijn algemene factoren van intersectorale samenwerking geïdentificeerd, zoals communicatie, duidelijkheid over rollen en verantwoordelijkheden, capaciteit, leiderschapskwaliteiten en vertrouwen.16,17

Investeren in relaties Kortom, de komende tijd zullen er veel uitdagingen en kansen op de fysiotherapie afkomen. Naast het nog beter leren begrijpen van de werkingsmechanismen van trainingsprogramma’s en gezond beweeggedrag krijgen we te maken met vergrijzing, een afname van de werkende bevolking en een andere organisatie van het zorglandschap (juiste zorg op de juiste plek18). Als we mensen met MS of andere chronische aandoeningen tot structureel gezond beweeggedrag willen bewegen dan moeten we investeren in de relaties f­ ysiotherapeut-patiënt, instellingsfysiotherapeut-eerstelijns fysiotherapeut en fysiotherapeut-sportsector. Denk bij de laatste bijvoorbeeld ook aan de buurtsportcoach. Laten we het vooral als onze taak zien om dat goed te organiseren. Zoals in alle relaties is communicatie daarbij een heel belangrijk punt! m.rietberg@amsterdamumc.nl

Dr. Marc Rietberg, fysiotherapeut en ­onderzoeker Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling revalidatiegeneeskunde en MS centrum Amsterdam Dr. Heleen Beckerman, fysiotherapeut en onderzoeker Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling revalidatiegeneeskunde en MS centrum Amsterdam Dr. Petra van Schie, kinderfysiotherapeut en onderzoeker Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling revalidatiegeneeskunde en projectleider RaceRunning Nederland

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis FysioPraxis april 2020 | 27

wetenschap - promotie

Promotie Retze Achttien

Bewegen als medicijn voor cardiovasculaire gezondheid Regelmatig bewegen vermindert de progressie van aderverkalking, waardoor het cardiovasculair risicoprofiel van iemand verbetert.1 Dit resulteert in een afname van het aantal (recidief) cardiovasculaire incidenten. Interventies gericht op het aannemen van een actieve leefstijl en het vergroten van het aerobe inspanningsvermogen hebben een prominente plaats in het cardiovasculair risicomanagement (CVRM).

Tekst: Retze Achttien

Cijfers en feiten In 2016 was onder de Nederlandse bevolking de prevalentie van een hart- en vaatziekte ongeveer 1,4 miljoen, terwijl nóg meer mensen een hoog risico hadden op het ontwikkelen van een hart- en vaatziekte. 2 In 2017 waren hart- en vaatziekten verantwoordelijk voor bijna 25 procent van alle sterfte in Nederland.3 De incidentie van hart- en vaatziekten in Nederland zal binnen 25 jaar naar verwachting toenemen met 50 procent als gevolg van veroudering en een ongezonde leefstijl.4 De meeste hart- en vaatziekten worden veroorzaakt door aderverkalking.5 De voortgang van het ader-

Inactieve patiënten die fysiek actief worden, optimaliseren hun cardiovasculair risicoprofiel het meest verkalkingsproces en de mate van schade aan de kransslagaders (coronairen) is gerelateerd aan de aanwezigheid van cardiovasculaire risicofactoren, waarvan sommige kunnen worden beïnvloed. Niet beïnvloedbare risicofactoren zijn genetische aanleg, mannelijk geslacht en leeftijd. Beïnvloedbare risico factoren zijn roken, hypertensie, overgewicht/obesitas, abnormale samenstelling van bloedlipiden, type 2 diabetes mellitus, overmatig alcoholgebruik, onvoldoende lichamelijke activiteit, gebrek aan sociale ondersteuning, psychologische stress, symptomen van depressie en angst.3 Onderzoek toont aan dat de gunstige effecten van fysieke activiteit op het cardiovasculair risicoprofiel toenemen naarmate de hoeveelheid bewe-

28 | FysioPraxis april 2020

ging toeneemt.6, 7 Inactieve patiënten die fysiek actief worden, optimaliseren hun cardiovasculair risicoprofiel het meest.8 De fysiotherapeut heeft een belangrijke rol bij het stimuleren van beweeggedrag bij inactieve mensen met een hoog risico op het ontwikkelen van een hart- en vaatziekten. Verder kan de fysiotherapeut helpen bij het aanbieden van beweeggerelateerde revalidatie aan patiënten die lijden aan een hart- en vaatziekte.

Promotieonderzoek Het primaire doel van mijn proefschrift is bijdragen aan het evidence-based fysiotherapeutisch handelen binnen de multidisciplinaire hartrevalidatie en het zoeken naar determinanten die betrekking hebben op fysieke inactiviteit in de CVRM-populatie. Het uiteindelijke doel is het verbeteren van de op de patiënt toegesneden beweegprogramma’s.

Multidisciplinaire hartrevalidatie Het beweegprogramma, veelal verzorgd door de fysiotherapeut, is een belangrijk onderdeel van de multidisciplinaire hartrevalidatie. Om het inspanningsvermogen te verbeteren en een actieve leefstijl te bevorderen, is het van cruciaal belang dat er een op maat gemaakt beweegprogramma wordt opgesteld op basis van evidence-based aanbevelingen. In mijn proefschrift worden aanbevelingen gedaan voor het fysiotherapeutisch handelen, beschreven per revalidatiefase bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen.9, 10 Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op een systematisch literatuuronderzoek en hebben betrekking op (1) het aanbieden van preoperatieve fysiotherapie, (2) het mobiliseren van de patiënt tijdens de klinische fase, (3) het verzorgen van een beweegprogramma en het aanbieden van ontspanningstherapie tijdens de poliklinische revalidatiefase en (4) het coachen en stimuleren van een fysiek actieve

leefstijl na de poliklinische hartrevalidatie. We hebben geconcludeerd dat er sterke aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van het fysiotherapeutisch handelen tijdens de multidisciplinaire hartrevalidatie. Om de aanbevelingen voor de revalidatiefase, zoals beschreven in de KNGFrichtlijn Hartrevalidatie,11 te implementeren hebben we klinische algoritmen ontwikkeld die gebruikt kunnen worden bij het voorschrijven en evalueren van de beweeggerelateerde hartrevalidatiedoelen.12 De klinische algoritmen werden ontwikkeld middels een systematische aanpak. Op basis van drie Nederlandse hartrevalidatie richtlijnen en drie Europese position statements werden vijf trainingsdoelen geselecteerd en vervolgens werden vijf algoritmen voor patiënten met coronairlijden en vijf voor patiënten met chronisch hartfalen ontwikkeld.

Richtlijnen Uit de literatuur blijkt dat het volgen van hartrevalidatie in Nederland leidt tot een substantiële daling van de mortaliteit.13 Dit ondanks het feit dat de KNGF richtlijn Hartrevalidatie11 en de klinische algoritmen in de praktijk onvoldoende worden gevolgd tijdens de revalidatiefase.14,15 Hier valt mogelijk dan ook nog winst te boeken met een gestructureerde implementatie van de toekomstige update van de KNGF richtlijn Hartrevalidatie.16 De richtlijnpublicaties dateren uit 201310 en 2015.9 Desondanks lijkt nieuwe evidentie niet te leiden tot andere fysiotherapeutische aanbevelingen per revalidatiefase. In de KNGF richtlijn Hartrevalidatie uit 2011 wordt beperkt stilgestaan bij geslachtsverschillen.11 Er zijn in de literatuur echter wel degelijk verschillen omschreven ten aanzien van fysieke training, hartrevalidatieparticipatie en uitval tussen mannen en vrouwen.17 In mijn proefschrift wordt dan ook gepleit om hierbij stil te staan. Nadat de hartrevalidatie is afgesloten, blijkt het voor hartpatiënten moeilijk te zijn om de actieve leefstijl voort te zetten.18 In de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn CRVM wordt het monitoren en interveniëren op lichamelijke inactiviteit na het volgen van hartrevalidatie dan ook aanbevolen.19

Detecteren van inactiviteit Na het afronden van de hartrevalidatie krijgen patiënten CVRM in de huisartspraktijk aangeboden. Voor CVRM worden ook patiënten met andere hart- en vaatziekten uitgenodigd, zoals patiënten die een cerebellair vasculaire attack hebben doorgemaakt of patiënten met perifeer arterieel vaatlijden. CVRM richt zich bij deze diagnosegroepen op de secundaire preventie: ofwel het v­ oorkomen van recidief vasculaire incidenten, of het voorkomen van een verslechtering van de reeds aanwezig

ziekte. Naast de secundaire preventiepatiënten worden mensen met een hoog risico op het ontwikkelen van een hart- en vaatziekte voor CVRM uitgenodigd, zonder dat ze in het verleden gediagnostiseerd zijn met een hart- en vaatziekte (primaire preventiepatiënten). De deelname van patiënten aan CVRM in de eerstelijnszorg is daarom divers. Het detecteren en interveniëren op lichamelijke inactiviteit is een belangrijk doel binnen de eerstelijns CVRM-zorg. Voor het detecteren van inactiviteit en het op maat aanbieden van beweeginterventies is het cruciaal dat determinanten worden geïsoleerd die geassocieerd zijn met fysieke inactiviteit. Zo wordt het ervaren van depressieve symptomen en ouder worden in verband gebracht met afname van fysieke inactiviteit.20,21 Daarbij komt dat de impact van depressieve symptomen en veroudering op fysieke inactiviteit geslachtsspecifiek kunnen zijn of worden beïnvloed door de aanwezigheid van een hart- en vaatziekte.22,23 Om de identificatie van fysieke inactiviteitsniveaus te ondersteunen en CVRMinterventies af te stemmen op de behoeften en capaciteiten van individuele patiënten, hebben we in een eerstelijnspraktijk het verband beoordeeld

Er zijn sterke aanwijzingen voor de effectiviteit van fysiotherapie tijdens de multidisciplinaire hartrevalidatie tussen (1) depressieve symptomen en lichamelijke inactiviteit (n=2184), en (2) veroudering en lichamelijke inactiviteit (n=4726). In beide cohorten hebben we gekeken of dit verband anders is bij primaire en secundaire preventiepatiënten en tussen mannen en vrouwen.

Geen verschillen We hebben gebruikgemaakt van baseline data van patiënten die participeerden in CVRM binnen de huisartspraktijk. De Rapid Assessment of Physical Activity vragenlijst (0-7)24 werd gebruikt om de door de patiënt gerapporteerde activiteitsniveaus te meten en de Patient Health Questionnaire (0-27)25 werd gebruikt om de ervaren symptomen van depressie te meten. Er werd een multi-level regressieanalyse uitgevoerd waarbij gecorrigeerd werd voor diverse verstorende variabelen, zoals de score op de Patient Activation Measure, leeftijd, rookstatus, geslacht, BMI, huwelijkse staat, al dan niet werkzaam. We ontdekten dat zowel het ervaren van symptomen van depressie (B=-0,06 95%CI -0,08--0,04)* als veroudering (B-0,03, 95%CI-0,03--0,02) geassocieerd waren met

» FysioPraxis april 2020 | 29

» fysieke inactiviteit.26,27 Deze associaties waren niet verschillend voor primaire en secundaire preventiepatiënten noch voor mannen en vrouwen. We concludeerden dat CVRM-interventies zich moeten richten op het verhogen of behouden van de fysieke activiteit en het verlagen van depressieve symptomen in de CVRM-populatie, zonder extra de nadruk te leggen op geslacht of het al dan niet lijden aan een hart- en vaatziekte. * Eén punt toename op de Patient Health Questionnaire leidt tot een afname van 0,06 punt op de Rapid Assessment of Physical Activity ­vragenlijst

retze.achttien@gmail.com Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Retze Achttien studeerde Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen en de Universiteit van Maastricht. Hij voltooide zijn afstudeerscriptie aan de University of Wollongong, Australië. Daarna studeerde hij fysiotherapie aan de Hanzehogeschool en rondde zijn Master Manuele Therapie af aan de SOMT. Hij was verbonden aan het Radboud Universitair Medisch Centrum als promovendus (2016-2019). Na het afronden van zijn proefschrift continueert hij zijn werkzaamheden als praktiserend fysiotherapeut en manueel therapeut en binnen het kwaliteitsbeleid van het KNGF.

Wat kunnen fysiotherapeuten met deze studieresultaten? Mijn proefschrift heeft bijgedragen aan nieuwe inzichten over het evidence-based fysiotherapeutisch handelen binnen de multidisciplinaire hartrevalidatie. Per hartrevalidatiefase is het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch vakinhoudelijk handelen beschreven. Naast de aanbevelingen die in de richtlijn staan beschreven, geeft het proefschrift inzicht in geslachtsverschillen waarmee we rekening moeten houden. Hierbij is het doel vrouwen vaker te laten deelnemen aan beweeginterventies en vroege uitval te voorkomen. De fysiotherapeut dient inactieve patiënten te activeren ondersteund door de kennis dat de mate van depressieve symptomen afneemt door beweging28 en de toename van mortaliteit door veroudering afneemt door het aannemen van een actieve leefstijl.29 Wij pleiten voor CVRM-netwerken, waarbij interdisciplinaire samenwerking plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is de gecombineerde leefstijl interventie, waar het fysiotherapeutisch interveniëren deel van kan uitmaken. Maar ook kan worden gedacht aan transmurale interventies met een multidisciplinair karakter.

c­ ardiovasculaire risico’s. Nadat ik het aanbod kreeg om als eerste auteur bij te dragen aan de update van de KNGF richtlijn hartrevalidatie hebben we besloten om hierover wetenschappelijke artikelen te publiceren. Dit was de start van mijn PhD-traject. Doordat ik in de praktijk zag dat veel patiënten na de revalidatie weer inactief werden, besloten we middels cohortonderzoek determinanten te isoleren die geassocieerd zijn met fysieke inactiviteit binnen een CVRM populatie.

Waarom dit onderwerp?

30 | FysioPraxis april 2020

Retze J. Achttien

Wat betreft de institutionele hartrevalidatie ben ik bevestigd in mijn overtuiging van het effect van bewegen en de bijdrage die de fysiotherapeut hieraan

INV To attend

B R n

On the

In of the Ra Comeniu

Tijdens mijn opleiding Bewegingswetenschappen raakte ik gefascineerd door de positieve impact van fysieke activiteit op

Hebben de conclusies je verrast?

Onderzoek doen naar veiligheid, uitvoerbaarheid en effectiviteit van transmurale hartrevalidatie bij enkelvoudige ­problematiek.’

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Exercise as medicine in cardiovascular health

Titel proefschrift: ‘Exercise as medicine in cardiovascular health’. Recommendations for physiotherapeutic cardiac rehabilitation and determinants of physical inactivity Promotiedatum: 23 april om 16:30 uur (videopromotie) Promotieteam: prof. dr. M.W.G. Nijhuis – van der Sanden, prof. Dr. M.J.P. Wensing, dr. J.B Staal en dr. J. van Lieshout

Het risico op het ontstaan van een hart- en vaatziekte kan substantieel worden verlaagd door het aanbieden van beweeginterventies. Hier ligt een uitdaging voor de fysiotherapeut. Daarbij is het belangrijk dat er patiënt-specifieke programma’s worden aangeboden. Om laagdrempelige zorg op maat te leveren, zijn netwerken nodig die zich richten op zowel primaire als secundaire preventie. Ik ben dankbaar dat ik hieraan – met passie! – heb kunnen bijdragen.

kan leveren. Ondanks de gerapporteerde variatie tussen revalidatiecentra in het voorschrijven van training14 werd de mortaliteit namelijk substantieel verlaagd.13 Het blijft een uitdaging om meer patiënten te includeren in de hart­ revalidatie. Hieraan kunnen ontwikkelingen in eHealth en thuisrevalidatie bijdragen.30, 31 Zoals verwacht hebben we aangetoond dat zowel het ervaren van depressieve symptomen als veroudering het activiteitenniveau verlagen. Wat wél verassend was, was het ontbreken van een verschil tussen mannen en vrouwen en tussen primaire en secundaire preventiepatiënten.

There w follo

Paranim

N.H. Ach

nynkeach

H. Hoorn

hayehoor

patiënt in beeld

“De trip naar de Arena is vorige week zondag goed verlopen! Sinds tijden heb ik weer zonder rolstoel met de metro gereisd. Vanaf station Strandvliet ben ik naar ingang Noord gelopen, toch zo’n zeshonderd meter. Ik loop buitenshuis weliswaar voorzichtig maar ik voel me veilig. Ik loop sneller en met grotere stappen dan zonder de Hip Flexion Assist Device (HFAD). De moeheid in mijn benen lijkt ook minder dan wanneer ik alleen mijn rollator of stokken gebruik. Mijn actieradius is groter geworden. Voor kortere afstanden hoef ik geen rolstoel meer te gebruiken. Afgelopen week heb ik de HFAD ook naar mijn werk gedragen. Dat ging goed. Ik beweeg tussendoor meer — haal nu bijvoorbeeld zelf een beker koffie — en gebruik voor afstanden onder de honderd meter mijn werkscootmobiel niet meer. Bij een werkdag van ongeveer acht uur veroorzaakt de HFAD geen rugpijn. Mijn uitstralende rugpijnklachten lijken zelfs iets minder. Wel ben ik na zo’n dag ‘s avonds uitgeput. Meer dan voorheen, maar toen was ik veel minder actief. Natuurlijk is het niet alle dagen feest. Net als anders heb ik meer en minder energieke dagen. Maar al met al ben ik erg enthousiast. Ik krijg ook positieve reacties van andere mensen. De HFAD wekt eerder interesse dan medelijden op. Ik ben actiever omdat het lopen veel minder moeite kost. En dat geldt niet alleen op mijn werk; thuis heb ik weer de energie om de vuilniszak naar het inzamelpunt te brengen, te koken of een brief te posten. Ook andere karweitjes pak ik op. Het is alsof ik een stukje van mijn oude zelf terug heb.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Martin (59):

FysioPraxis april 2020 | 31

wetenschap – summary

Feasibility of two high-intensity interval training protocols in cancer survivors Kathrin Schlüter, Justine Schneider, Tanja Sprave, Joachim Wiskemann, Friederike Rosenberger

Klinische vraag Wat is de veiligheid, haalbaarheid en de trainingsreactie van twee verschillende hoge intensiteit intervaltrainingsprotocollen bij overlevenden van kanker?

Conclusie van de auteurs De twee hoge intensiteit intervaltrainingsprotocollen zijn veilig. De meeste overlevenden van borst- en prostaatkanker vinden de training haalbaar en plezierig. Als een hoge trainingsintensiteit het doel is, lijkt de 4 x 4 minuten-­training een tijdsefficiënte en veelbelovende ­therapievorm in vergelijking met de 10 x 1 minuut-training.

Onderzoeksopzet

van 1 (helemaal geen plezier) tot 7 (heel veel plezier) waardeerden de deelnemers het plezier tijdens de training met een 6 (veel plezier). Niek Koenders, fysiotherapeut, afdeling Revalidatie Radboudumc, Nijmegen

Niek.Koenders@radboudumc.nl Samengevat uit Medicine & Science in Sports & Exercise®. American College of Sports Medicine. 2019 Dec;51(12):2443-2450

Preferred self-administered questionnaires to assess depression, anxiety and somatization in patients with musculoskeletal pain

Testprotocol met herhaaldelijke metingen

Onderzoekslocatie

Bijker L, Sleijser-Koehorst MLS, Coppieters MW, Cuijpers P, Scholten-Peeters GGM

Nationaal centrum voor tumorziekten, Heidelberg, Duitsland

Klinische vraag

SAMENVATTING In deze studie zijn twee hoge intensiteit intervaltrainingsprotocollen getest bij 40 overlevenden van kanker (n = 20 borstkanker, n = 20 prostaatkanker, gemiddelde leeftijd: 63 jaar). Zij namen deel aan de studie 6 tot 52 weken na het eind van de primaire behandeling. Training 1 bestond uit een fietsinspanning van 10 maal 1 minuut op maximale kracht. Training 2 uit een fietsinspanning van 4 maal 4 minuten op 85-95 procent van de maximale hartslag. 38 van de 40 deelnemers (95 ­procent) hebben beide trainingsprotocollen voltooid. Het gemiddelde energieverbruik (training 1: 159 kcal, standaardafwijking: 15; versus training 2: 223 kcal, standaard­ afwijking: 45 kcal; p < 0.001) en de gemiddelde hartslag (training 1: 128 slagen per minuut, standaardafwijking: 20; versus training 2: 139, standaardafwijking 18; p < 0.001) waren significant hoger bij de 4 x 4 minuten-training. Op een schaal

32 | FysioPraxis april 2020

Welke vragenlijsten zijn het meest relevant en bruikbaar om depressie, angst en somatisatie bij patiënten met musculo­ skeletale pijn in de eerste lijn in kaart te brengen?

Conclusie van de auteurs Het expertpanel beveelt de volgende vragenlijsten aan voor depressie: de DASS21-D, de PHQ-9, de BDI-II en de CES-D. Voor angst raadt het panel de PASS, de STAI en de GAD-7 aan. Voor somatisatie wordt geen aanbeveling gedaan.

Onderzoeksopzet Een gemodificeerde Delphi studie

relevante en bruikbare vragenlijsten voor deze domeinen in kaart te brengen bij patiënten met musculoskeletale pijn. Een multidisciplinair expertpanel, bestaande uit fysiotherapeuten, psychologen en artsen, werd geïdentificeerd via PubReMiner. De 22 experts suggereerden 24 vragenlijsten in de eerste ronde. In de tweede ronde werden de vragenlijsten beoordeeld op psychometrische eigenschappen, bruikbaarheid en persoonlijke ervaringen met een numeric rating scale (NRS), variërend van ‘volledig ongeschikt’ (0) tot ‘volledig geschikt’ (10). De best scorende vragenlijsten werden behouden voor de derde ronde, waarin de experts een laatste beoordeling maakten in de vorm van een ‘ja/nee/weet het niet-vraag’. Voor de volgende vragenlijsten werd consensus (≥75 procent overeenstemming) bereikt voor depressie: Patient Health Questionnaire-9, Beck Depression Inventory-II, Center for Epidemiological Studies-Depression Scale en de Depression Subscale van de Depression, Anxiety and Stress Scales. Voor angst werden de volgende vragenlijsten relevant en bruikbaar gevonden: Generalized Anxiety Disorder Scale-7, State Trait Anxiety Inventory en Pain Anxiety Symptoms Scale. Voor somatisatie kon geen aanbeveling worden gedaan, omdat de helft van de experts het meten van het construct ‘somatisatie’ bij mensen met musculoskeletale pijn bekritiseerde. De meeste van deze aanbevolen vragenlijsten zijn nog niet (voldoende) gevalideerd in een populatie patiënten met musculoskeletale pijn. Samengevat uit [PMID 31487562]. J Pain. 2019 Sep 2 (Epub ahead of print)

Wendy Scholten-Peeters, A/Prof. Vrije Universiteit Amsterdam

Onderzoekslocatie Vrije Universiteit Amsterdam

SAMENVATTING Depressie, angst en somatisatie hebben een negatieve invloed op het ­herstel van mensen met musculoskeletale pijn. Deze studie is uitgevoerd om de meest

g.g.m.scholten-peeters@vu.nl Samengevat uit [PMID 31487562]. J Pain. 2019 Sep 2 (Epub ahead of print). Dit onderzoek is uitgevoerd met een top-down subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie.

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie: Marjan Schaapman Eindredactie: Annet Reusink

NFP

Lichaamsbewustzijn en lichaamswerk Waar zijn we nu eigenlijk mee bezig?

34

NVFB

(H)erken elkaars mogelijkheden binnen ­specialisaties

35

1 en 1 is meer dan 2

NVMT

Aanbeveling fysiotherapie bij mensen met ­axiale spondyloartritis

36

Een kritische kanttekening

NVZF

Proefschrift Christel van Beijsterveld Opereren? Better be prepared!

38 FysioPraxis april 2020 | 33

N F P | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e v o l g e n s d e P s y c h o s o m at i e k

specialistenkatern

Lichaamsbewustzijn en lichaamswerk

Waar zijn we nu eigenlijk mee bezig? De psychosomatische fysiotherapie heeft voor de omgeving nog steeds een onduidelijk karakter. De verscheidenheid aan interventies maakt dat er niet beter op. Wat we helder hebben, is dat we het lichaam gebruiken als middel voor de behandeling: werken aan lichaamsbewustzijn. Maar als iemand dan vraagt wát we dan precies doen, zeggen we “dat je het moet ervaren”. Doen we onszelf daarmee niet ernstig tekort? Tekst: Linda Slootweg

Regelmatig hoor ik collegae klagen dat de omgeving hen niet serieus neemt of dat mede-zorgprofessionals moeite hebben om te begrijpen wat we nu precies doen met de cliënt. In de communicatie staat zowel voor de therapeut als de cliënt het ‘voelen’ voorop. Dat maakt dat de omgeving ons vaag of zweverig vindt. In de neurofysiologie is echter veel bekend over lichaamsbewustzijn. Wanneer we die taal spreken, is het bevorderen van lichaamsbewustzijn helemaal niet vaag. Ooit hebben we de theorie wel gehad. Nog even op een rijtje: Lichaamsbewustzijn komt tot stand door zowel automatische bottom-up processen als bewuste top-down processen. We onderscheiden lichaamsbewustzijn in: 1) perceptuele aspecten van het lichamelijke zelf (lichaamsschema) 2) lichaamsbeeld 3) embodiment.

Lichaamsbeeld Kennis over de plaats van het lichaam in de ruimte (lichaamsschema) komt tot stand door integratie van sensorische (retina, proprioceptie, vestibulair) en motorische informatie. De multimodale neuronen van de posterior pariëtale cortex en de premotorische cortex kunnen losstaande motorische- en sensorische representaties van de ruimte omvormen tot een samenhangend ruimtelijk egocentrisch referentiekader: een ruimte die gecodeerd is met het individu als referentiepunt. Het lichaamsschema bevat zowel proprioceptie, visuele verwerking van het lichaam en het plannen/prepa-

34 | FysioPraxis april 2020

ratie en uitvoeren van motorschema’s (motor systeem). Het lichaamsbeeld is een bewuste lichaamsrepresentatie die voor een deel ´talig´ kan zijn. Ze bevat naast het lichaamsschema ook begrip (kennis) van/over het lichaam in het algemeen en de emotionele verstandhouding met het eigen lichaam. Lichaamsschema´s representeren meer het ‘waar’ (tijd-plaats of hier-nu) van het lichaam, terwijl het lichaamsbeeld meer het ´wat´ of de inhoud representeert, bijvoorbeeld “dit is mijn defecte arm”.

Embodiment Met embodiment wordt bedoeld het belichaamd aanwezig zijn in de wereld. Deze wordt meestal uitgelegd vanuit de polyvagaal theorie: afferente interne input uit A-delta en C-vezels gaat via de thalamus naar de insula. De achterzijde en middenzijde van de insula ontvangt en integreert de primaire sensorische input met omgevingsomstandigheden. Het voorste deel van de insula is het hoogste integratieniveau en zorgt voor embodiment: het belichaamd aanwezig zijn in de wereld. Dit laatste is een doorleefde globale emotionele ervaring die erg lijfelijk wordt ervaren. Het voorste deel van de insula krijgt namelijk ook veel informatie uit de anterior cingulate cortex (ACC). Daarmee wordt een emotioneel en gedragsmatige aspect aan het lijfelijke toegevoegd.

Effectstudies In de psychosomatische fysiotherapie richten wij ons vooral op het lichaamsbeeld en embodiment. Zo weten we bijvoorbeeld dat langzame bewegingen zoals Tai Chi meer actuele sensorische

bewegingsinformatie genereren en daardoor een accuraat lichaamsbewustzijn en mindfulness bevorderen. De literatuur op het gebied van lichaamsbewustzijn wordt op dit moment helaas gekenmerkt door effectstudies. Publicaties gericht op onderliggende processen zijn aanzienlijk minder voorhanden. Natuurlijk hoeven we niet alles tot in den treure te verklaren en begrijpen, maar een degelijk neurofysiologisch verklaringsmodel versterkt ons fundament in de gezondheidszorg. Als we interventies uitleggen met “je moet het voelen om het te snappen” blijven we de onbegrepen geitenwollen sok. Ik zou dan ook willen pleiten voor meer onderzoek naar de fundamenten van de behandelingen. De effecten van de behandeling kennen we tenslotte al.

Meer weten?

Dit artikel is een samenvatting van twee artikelen op www.psychfysio.nl · De neuropsychologie van lichaamsbewustzijn, embodiment en aanverwante processen (05-03-2020) · Meer gebruikmaken van lichaamsbewustzijn-interventies bij fibromyalgie (05-03-2020)

Linda Slootweg, hoofd van de masteropleiding Psychosomatische fysiotherapie bij de Hogeschool Utrecht. Daarnaast werkt ze al psychosomatisch fysiotherapeut bij het Medisch Training Centrum Delft. linda.slootweg@hu.nl

1 en 1 is méér dan 2 We volgen allemaal eerst de opleiding tot algemeen fysiotherapeut. Vervolgens specialiseren de meesten van ons zich in een of meerdere richtingen. Om de beste zorg te bieden aan de patiënt is het van belang om elkaars mogelijkheden binnen de specialisaties van de fysiotherapie te (h)erkennen. Tekst: Annemarie Huiskes-Melsert en Dieuwke Botschuijver-Sellmeijer

Problemen in het bekkengebied staan niet altijd op zichzelf; we moeten het lichaam zien als een keten van elementen die wederzijds invloed hebben op elkaar. De bekkenfysiotherapeut heeft met bijna alle specialisaties te maken, dus ook met de fysiotherapeut die zich bezighoudt met ademhaling en ontspanning. In dit artikel willen we onze collega’s laten zien dat 1 en 1 meer is dan 2.

Gespannen buikregio Bekkenproblematiek en spanningsklachten, hoe verhouden die zich tot elkaar? Een volwaardig functionerende

­ ekkenbodem vaart er wel bij als overb matige onnodige spierspanning in romp-, rug-, buik-, bekkengebied losgelaten wordt. De adembeweging staat hierbij centraal en is van essentieel belang om vanuit thorax, wervelkolom en diafragma effectief te kunnen plaatsvinden. Hoe vaak zien we in de praktijk niet dat een gespannen buikregio resulteert in bijvoorbeeld een hoge, oppervlakkige adembeweging, buikpijn, obstipatie, recidiverende blaasontsteking of in seksuele problemen of andere bekken(bodem)klachten?

mak in buik- en bekkenbodemgebied. Bekkenfysiotherapie kan worden ingezet terwijl in eerste instantie de hulpvraag ging over adem- en spanningsklachten. Vice versa bestaat de mogelijkheid dat de bekkenfysiotherapeut de hulp inroept voor ademregulatie en ontspanning van het gehele lichaam met de buikregio en adembeweging als uitgangspunt om zo ruimte en ontspanning te creëren en daarmee voorwaardenscheppend te zijn voor een betere bekkenbodemfunctie.

Breder kijken

Voor een optimale zorg is het waardevol om te weten hoe je elkaars vakgebied kunt ondersteunen en je daarbij te realiseren waar je grenzen liggen als behandelaar. Adem- en kaakspanningen kunnen doorwerken in de functie van de darmen. Van mondgebied tot het einde van de darmen is een totaal stofwisselingssysteem met wederzijdse beïnvloeding. Buikklachten, ademproblematiek en onnodige overmatige gespannenheid in het lichaam zouden in de fysiotherapiepraktijk zo breed mogelijk geanalyseerd moeten worden. Oorzaken kunnen zowel fysiek als mentaal van aard zijn en verdienen een aanpak vanuit een brede scoop. Aandacht en respect voor elkaars werkgebied is een groot goed en de kracht van teamwork: 1 en 1 is werkelijk vele malen meer dan 2!

De samenwerking tussen bekkenfysiotherapie en adem- en ontspanningstherapie is belangrijk. Door deze combinatie kunnen we breder kijken en dat is waardevol bij het helpen van patiënten. Doordat we meerdere facetten belichten, zorgen we ervoor dat 1 en 1 meer is dan 2. Met adem- en ontspanningsoefeningen werken we aan lichaams- en adembewustwording. Daarbij blijven we alert op andere mogelijke oorzaken van gespannenheid, pijn, ademproblematiek of onge-

1+1=>2 Een vrouw (64) wordt doorverwezen door de huisarts naar de bekkenfysiotherapeut vanwege verzakkingsklachten. De diagnose: voorwandverzakking. Na de anamnese volgt een lichamelijk onderzoek waar mevrouw een hoge ademhaling laat zien met een ingetrokken abdomen. Bij het inwendig onderzoek heeft ze moeite met het voelen naar de bekkenbodemspieren. De bekkenfysiotherapeut maakt dit inzichtelijk middels myofeedback. Daaruit blijkt dat mevrouw een hoge rusttonus heeft (13uV), gemiddelde kracht 31uV, 10 series van 6 seconden. Mevrouw blijft een hoge rusttonus houden ondanks de myofeedback en functionele electrostimulatie. De laatste tijd heeft ze ook last van hyperventilatie gekregen. De bekkenfysiotherapeut roept de hulp in van collega voor behandeling gericht op de ademhaling en ontspanning. Bij de intake blijkt een sterk verhoogde kans op hyperventilatie gemeten middels de NVL (Nijmeegse Vragenlijst). Na 4 sessies is deze gedaald naar een normale kans op hyperventilatie. Een maand later vindt bij de bekkenfysiotherapeut de evaluatie plaats. Resultaat: rusttonus 4uV, gemiddelde kracht 35uV, 10 series van 10 seconden. Mevrouw heeft geen last meer van hyperventileren, haar ademhaling is minder hoog en meer in de breedte, het abdomen niet meer ingetrokken én ze heeft duidelijk minder last van de verzakkingsklachten.

De kracht van teamwork

Annemarie Huiskes-Melsert, algemeen fysiotherapeut en adem- en ontspanningstherapeut bij Fysiotherapie Maarn-Maarsbergen in het Gezondheidscentrum Maarn Dieuwke Botschuijver-Sellmeijer, bekkenfysiotherapeut bij Fysiotherapie Maarn-Maarsbergen in het Gezondheidscentrum Maarn

Dieuwke@fysiotherapiemaarn.nl FysioPraxis april 2020 | 35

N V F B | D e N e d e r l a nd s e V e r e n i g i n g v o o r B e k k e nf y s i o t h e r a p i e

specialistenkatern

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

specialistenkatern

Aanbeveling fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis

Een kritische kanttekening In 2019 verscheen de aanbeveling fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (axSp-A).1 Het is een genoegen om te constateren dat er voor deze pa­ tiëntengroep nu een aanbeveling is op basis van de beschikbare evidentie. Het gerechtvaardigde vermoeden bestaat dat fysiotherapeuten in de eerstelijns fysiotherapeutische praktijk vaker met symptomen van axSp-A worden geconfronteerd dan men wellicht denkt.2 Niettemin voel ik me genoodzaakt om een kritische kanttekening te plaatsen bij de aanbeveling.

Tekst: Eric Saedt

In de aanbeveling wordt het toepassen van spinale manipulaties bij patiënten met axSp-A streng ontraden.2 Dat lijkt op zich een logische keuze op het moment dat er duidelijke radiologische veranderingen in het skelet zijn ontstaan (bijvoorbeeld ankyloseringen, syndesmofyten etc.). Bij de onderbouwing van dit standpunt in het gerefereerde artikel, wordt daarom spinale manipulatie alleen ontraden bij actieve of stabiele ankyloserende spondyloartritis (AS) in

verband met risico op complicaties.3 Met betrekking tot dit standpunt gebaseerd op het gerefereerde artikel van Ward et al.3 valt het volgende op te merken:

‘Het lijkt erop dat de auteurs hun conclusie over spinale manipulatie ten onrechte extrapoleren naar de hele populatie met axSp-A’ 1. Er is sprake van low quality evidence. 2. Er wordt aanbevolen om in geval van actieve of stabiele AS en derhalve mogelijke spinale fusies of gevorderde spinale osteoporose geen manipulaties uit te voeren. 3. Er zijn geen studies gevonden naar de effecten van manipulatie bij patiënten met AS. Dat wil niet zeggen dat manipulatie niet effectief zou (kunnen) zijn. Er zijn namelijk ook geen studies die aangeven dat manipulatie niet effectief is (absence of evidence is not evidence of absence).

Spinale manipulatie bij de cervicale wervelkolom (collectie Hogeschool Utrecht, faculteit orthopedische manuele therapie).

36 | FysioPraxis april 2020

4. Er wordt in het artikel van Ward slechts gerefereerd aan één casereport, dus dit lijkt op basis van de aangehaalde literatuur niet frequent

voor te komen. Dit case report betrof overigens een patiënt MET radiologische veranderingen. Het is duidelijk dat dit vraagt om een nuancering van het standpunt ten aanzien van spinale manipulatie zoals verwoord in de aanbevelingen.

Subcategorie Aan het begin van het in de aanbeveling gerefereerde artikel van Ward et al. 3 stellen de auteurs dat AS een subcategorie is binnen de patiëntengroep met axSp-A. Ten aanzien van de groep patiënten met axSp-A zonder radiologische veranderingen (nrSp-A), die in het betreffende artikel als aparte subgroep wordt vermeld, laten de auteurs zich niet uit over het al dan niet toepassen van spinale manipulaties. Ook in een update van het American college of Reumatology wordt spinale manipulatie uitsluitend afgeraden bij de groep axSp-A met uitgebreide radiologische veranderingen en/of osteoporose.4 Het lijkt erop dat de auteurs van de aanbeveling hun conclusie ten aanzien van spinale manipulatie ten onrechte generaliseren en extrapoleren naar de gehele populatie met axSp-A. Dit gegeven doet de patiënten zonder radiologische veranderingen of osteoporose tekort. Het is een klinisch gegeven dat deze patiënten vaak goed reageren op spinale manipulaties die over het ­algemeen als co-interventie worden toegepast bij de behandeling van deze patiëntengroep. Dit past ook goed in een van de in de aanbeveling genoemde veilig-

heidsaspecten namelijk: het handhaven van de thoracale mobiliteit ter borging van de pulmonale functie ter ­voorkoming van co-morbiditeit.3 Het toepassen van spinale manipulatie ter borging van de thoracale mobiliteit wordt ook in de andere literatuur ondersteund.5

Radiologische verandering Verder gaat de aanbeveling in op radiologische veranderingen van de wervelkolom.1 Het blijkt echter dat bij het grootste deel van de patiënten met symptomen van een al dan niet gediagnosticeerde axSp-A zich nooit radiologische veranderingen in de wervelkolom ontwikkelen.2,6 In een subset gediagnosticeerde axSP-A patiën­ ten binnen de studie van Van Hoeven et al, bleek 75 procent geen radiologische veranderingen te vertonen (nraxSp-A).2 Het is onbekend of deze populatie nraxSp-A ‘at risk’ is ten aanzien van het toepassen van manipulaties in de wervelkolom, maar erg waarschijnlijk is dat niet. Dougados et al. stelden vast bij vijf jaar follow up van een groep van 416 axSp-A patiënten dat slechts vijf procent te maken krijgt met radiologisch aantoonbare veranderingen in de wervelkolom.7

De auteur heeft de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) op de hoogte gesteld van de in deze reactie beschreven kwestie. De NVMT heeft vervolgens contact opgenomen met de auteurs van de aanbevelingen en een voorstel tot een tekstaanpassing gedaan. Dit tekstvoorstel kon door de auteurs niet worden doorgevoerd, omdat het schrijfproces al afgerond was. De reactie van de NVMT op de aanbevelingen, de voorgestelde tekstaanpassing en de reactie van de auteurs van de aanbevelingen vind je op de website van de NVMT, nvmt.kngf. nl/axiale_spondylarthritis. De NVMT is samen met het KNGF nog in gesprek met de auteurs van de aanbevelingen om tot een oplossing te komen. Het document met aanbevelingen waarnaar wordt verwezen vind je via het KNGF Kennisplatform.

De rest van de patiënten lijkt dus niet at risk ten aanzien van spinale manipulatie. Van deze groep patiënten is er klinische evidentie dat ze baat hebben bij spinale manipulatie die overigens altijd in een multimodale behandelvorm dient te worden gecombineerd.

significant hoger is dan binnen een overeenkomstige open populatie.8 Ook met dit gegeven is het standpunt ten aanzien van spinale manipulatie in de aanbeveling niet goed te plaatsen en lijkt er sprake te zijn van een onjuiste interpretatie van de literatuur.

‘Het is onjuist om spinale manipulatie voor de gehele groep van axSp-A patiënten te ontraden’ Onjuiste interpretatie

Conclusie

In de studie van Dougados et al.7 wordt overigens nog een subgroep patiënten beschreven die aanvankelijk wel, maar na vijf jaar geen radiologische veranderingen meer vertoonden. Dit duidt erop dat deze patiëntengroep wellicht niet zo eenduidig en homogeen is als men aanneemt. Daarnaast lijkt het erop dat de prevalentie van osteoporose binnen een ongedifferentieerde populatie (6,7 procent, n=89, >18jaar) met axSp-A niet

Het ontraden van spinale manipulaties bij patiënten met een vastgestelde axSp-A lijkt alleen met evidentie te onderbouwen ten aanzien van de groep met duidelijke respectievelijk gevorderde radiologische veranderingen. Binnen de totale populatie axSp-A patiënten is deze groep klein. Het is derhalve onjuist om spinale manipulatie voor de gehele groep van axSp-A patiënten te ontraden. Dit dient in de aanbeveling onmiddellijk te worden teruggedraaid en niet bij de volgende update over vijf jaar, zoals de auteurs voorstellen. Advies: een actieve benaderingswijze in de behandeling wordt geadviseerd bij axSp-A patiënten. Bij beperkingen in mobiliteit van de wervelkolom, dient de manueel therapeut zich bewust te zijn van eventuele risico’s in verband met mogelijke radiografische afwijkingen.

Vlak voor de publicatie van dit artikel kwam er nog een reactie binnen van de hoofdauteur van de wetenschappelijke publicatie uit 2016 en de update van de review uit 2019, dr. Michael Ward. Op basis van de publicatie uit 2016 zijn de auteurs van de aanbeveling ten aanzien van manuele therapie tot hun bekritiseerde conclusie gekomen. De vraag van de NVMT aan dr. Ward was: “Wat is uw advies met betrekking tot spinale manipulatie bij patiënten met niet radiografische axiale SpA?” Zijn antwoord luidt: “Er is geen ­aanbeveling met betrekking tot spinale manipulatie bij patiënten met niet radiografische axiale SpA omdat deze vraag niet door de auteursgroep is behandeld en er geen evidence review voor deze vraag is uitgevoerd.” Deze laatste opmerking van dr. Ward onderstreept voor de auteur dezes de aanleiding voor dit artikel.

Eric Saedt is als manueel therapeut zelfstandig werkzaam binnen gezondheidscentrum Schaafdries. Daarnaast is hij docent manuele therapie. ericsaedt@schaafdries.nl

FysioPraxis april 2020 | 37

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

specialistenkatern

NVZF | Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie

specialistenkatern

Proefschrift Christel van Beijsterveld

Opereren? Better be prepared! Hoe fitter een patiënt is voor de operatie, des te beter verloopt het herstel. Dit toont ook Christel van Beijsterveld aan in haar proefschrift met de welluidende titel ‘Better Be Prepared’. Ze verdedigde dit proefschrift op 24 januari 2020 aan de Universiteit Maastricht. Haar team bestond uit prof. dr. Nico van Meeteren, prof. dr. Kees Dejong en dr. Bart Bongers. Tekst: Christel van Beijsterveld

Een grote operatie is een ‘major life event’. Een ‘event’ waar je fit aan moet beginnen: goed getraind, goed gevoed en goed uitgerust. Voor kwetsbare pa­ tiënten met meerdere comorbiditeiten is dat geen sinecure, maar wel bittere noodzaak. Zij lopen een groot risico op een langdurig of zelfs permanent verlies van hun zelfredzaamheid en functiona­ liteit omdat zij onvoldoende weerstand kunnen bieden aan de pathofysiologi­ sche en psychologische stressoren die gepaard gaan met de trias ‘diagnose-zie­ kenhuisopname-operatie’. Vandaar dat de fitheid van een patiënt preoperatief geobjectiveerd moet worden om te voor­ spellen welke risico’s de patiënt loopt. Zo kunnen tijdig preoperatieve, preventieve interventies gezamenlijk overwogen en uitgevoerd worden. Deze interventies vinden vanwege de evidentie bij voorkeur plaats in de leefomgeving van de patiënt en zijn/haar mantel. Zodoende kan de reservecapaciteit van fragiele patiënten en hun mantels preoperatief verbeteren, hetgeen de risico’s substantieel vermin­ dert.

Hoe fitter, hoe beter! Na bewijslast voor deze succesvolle aan­ pak met patiënten voorafgaand aan een grote hart-, darm-, of gewrichtsoperatie slaagden Van Beijsterveld en haar pro­ motie- en zorgteam erin om iets derge­ lijks ook met patiënten met kanker in de alvleesklier en lever te onderzoeken. Zoals beschreven in haar proefschrift ‘Better Be Prepared’, toonde ze met de patiënten en professionals wederom aan: hoe fitter, hoe beter! Patiënten met een grotere aerobe capaciteit, actievere

38 | FysioPraxis april 2020

levensstijl en adequate functionele mobiliteit lopen minder risico op com­ plicaties, herstellen sneller en verblijven korter in het ziekenhuis vergeleken met patiënten die dergelijke capaciteiten ont­ beren.

gedeeld te worden. In de regio’s moeten eerste-, tweede- en derdelijns fysiothe­ rapeuten met elkaar samenwerken om patiënten in hun eigen leefomgeving te ondersteunen bij de voorbereiding op en het herstel na de operatie. Bij voorkeur

‘Zo varen patiënten en professionals samen een nieuwe koers in de perioperatieve zorg gericht op het behoud en zelfs verbetering van het vitaal functioneren’ Een wereld te winnen Daarnaast leidde een gesuperviseerd prevalidatie-programma in de eigen leef­ omgeving van een patiënt met een hoog risico op postoperatieve complicaties tot een verbetering van het fysiek functio­ neren in de korte tijdsperiode (vier-zes weken) voor de operatie. Hiertoe staat een gespecialiseerd eerstelijns netwerk van fysiotherapeuten (n=28) in de regio Maastricht-Heuvelland klaar voor het Maastricht UMC+ en de patiënten om ook in de toekomst te werken aan de benodigde fitheid voorafgaand aan de operatie. Patiënten, professionals en ziekenhuis werken hierbij nauw samen. Bij voorkeur niet alleen in de regio Maastricht-Heuvelland, maar in heel Nederland. Daar is nog een wereld te win­ nen, zo blijkt uit onderzoek gepubliceerd in ‘Better be prepared’.

Nieuwe koers Nederlandse ziekenhuizen slagen er niet in om patiënten met fysiotherapie opti­ maal voor te bereiden op de operatie. Uit onderzoek blijkt dat weinig ziekenhuis­ fysiotherapie-afdelingen gericht zijn op het objectiveren van de fysieke fitheid van een patiënt voor een grote ingreep en ze bieden ook geen preoperatieve preventieve interventies. Dit kan en moet anders. Kennis over gevalideerde pre- en postoperatieve screeningsinstrumenten en prevalidatieprogramma’s die ontwik­ keld zijn vanuit de klinische fysiothera­ peutische zorgcontext dienen met elkaar

sluiten ook andere zorgprofessionals aan. Ter ondersteuning kunnen op strategischen tactisch niveau de NVZF, het KNGF, het WCF en lectoren en hoogleraren gezamenlijk optrekken en zorgen voor de profilering en positionering van de fysio­ therapie in het perioperatieve zorgpad, bij voorkeur met de brancheorganisaties van de collegae. Op deze manier komt de juiste secundaire preventie en zorg op de juiste plek, afgestemd op de behoefte van de patiënt en zijn/haar leefomge­ ving. Zo varen patiënten en professionals samen een nieuwe koers in de periopera­ tieve zorg gericht op het behoud en zelfs verbetering van het vitaal functioneren. Een koers die ook financieel-economisch zo haar voordelen biedt.

Meer weten? Heb je interesse in het proefschrift ‘Better Be Prepared’? Als je Christel van Beijsterveld een e-mail stuurt, ontvang je (digitaal) haar proef­ schrift.

Christel van Beijsterveld ontvangt haar bul van haar promotor prof. dr. Nico van Meeteren

christel.beijsterveld@mumc.nl

40 KNGF kort 41 Aanbevelingen corona/COVID-19 42 Netwerk Chronische Pijn Friesland

In het z nnetje Sinds ik zelf patiënt ben, kijk ik anders naar de zorg Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Brenda van Gent. We kennen Brenda vooral als woordvoerder van de Actiegroep Fysiotherapie. In dit interview gaat het nu eens over Brenda zelf. Best lastig, vindt ze. Ze benadrukt dat het geen ‘onewomanshow’ mag worden: “Het gaat niet om mij, maar om het beroep. Die actiegroep doen we met alle 11.478 mensen. Toevallig ben ik woordvoerder geworden.” Tekst: Karen van Hameren

jaar. Dat alles houdt mij wel van de straat. Maar ook in deze situatie probeer ik er het beste uit te halen.”

Hebben jouw ervaringen van het afgelopen jaar je kijk op de gezondheidszorg veranderd?

Mcklin Fotografie

Wie is Brenda van Gent, naast woordvoerder van de actiegroep? “Ik ben psychosomatische fysiotherapeut, maar sinds ruim een jaar ziek thuis, geveld door borstkanker. Ik heb het hele ‘pretpakket’, zoals ik dat maar noem, gehad. Op dit moment zit ik de afrondende fase; nog een grote operatie. Je kunt niet in de toekomst kijken, maar na mei is het achter de rug. Daarnaast ben ik alleenstaande moeder van twee puberdochters van 15 en 19

“Het patiënt zijn? Ja, absoluut. Het gedoe met verzekeringen en hoe je ineens voor kosten komt te staan waar je niet om gevraagd hebt. Het tekort aan verpleegkundigen. En de apotheek die met inkoopproblemen zit. Aan de zorgmedewerkers ligt het echt niet, zij doen hun werk vol overgave. Ik wist het allemaal wel, maar nu voel ik het ook. Maakt dat mijn visie anders? Eigenlijk ben ik vooral bezig met fysiotherapie en daarop is mijn visie niet anders dan twee jaar geleden.”

Hoe ziet de fysiotherapie er over vijf jaar uit? “Dat vind ik lastig. Er gaat veel veranderen. In de toekomst zal er in de regio steeds meer multidisciplinair samengewerkt worden. Het zou me niet verbazen als het zittingentarief losgelaten gaat worden en er dus een andere manier van bekostiging komt. En ik zie de opkomst van allerlei e-health mogelijkheden die

‘Werken voor de actiegroep heeft mij kracht gegeven om deze beproeving te doorstaan’

ons vak ondersteunen. Hoe precies? Dat weet ik niet. Maar ik weet wel dat het over vijf jaar anders is dan nu.”

En waar sta jijzelf? “Ja, dat is voor mij een groot vraagteken. Het is afwachten hoe ik herstel en of ik mijn vak als psychosomatisch fysiotherapeut nog naar behoren kan uitvoeren. Naast de lichamelijke klachten die ik nu heb, sta ik ook anders in het leven. Emotioneel is het zwaar werk. Sommige patiënten hebben moeilijke verhalen en die vind ik op dit moment lastig. Of ik het tegen die tijd aankan? Ik ga het ervaren.”

Wat wil je collega’s meegeven? “Zorg dat je iedere dag tevreden je bed ingaat! Dat je iets gedaan hebt waar je trots en tevreden op kunt terugkijken. Dat kan vakinhoudelijk zijn en dat kan privé zijn. Iets doen voor een ander kan je ook een tevreden gevoel geven. Ondanks mijn tegenslag van vorig jaar heb ik echt iedere dag vol tevredenheid doorgebracht omdat ik dit actiegroep-werk kon doen voor mijn beroepsgroep. Dat heeft mij heel veel kracht en energie gegeven om deze beproevingen te doorstaan. Dus: doe wat je tevreden stelt!”

Voor het KNGF Jaarverslag 2018 interviewden we Brenda over de Actiegroep Fysiotherapie. Lees het interview op kngf.nl

Karen van Hameren, medewerker communicatie bij het KNGF

FysioPraxis april 2020 | 39

KNGF kort nieuws

KNGF werkt mee aan offensief tegen artrose ReumaNederland maakte in maart bekend een offensief te starten tegen artrose. Dit moet het komende decennium leiden tot een verbetering van de artrosezorg én een behandeling die de ziekte remt. Het KNGF werkt mee aan dit offensief.

Kan beter, moet beter Bruno Bruins, in maart nog minister van Medische Zorg: “Ik ben blij met het artroseoffensief. Laten we intussen hard werken aan goed geïnformeerde artsen en patiënten. De zorg voor artrose kan beter. En dan moet het ook beter.”

ReumaNederland

In Nederland hebben bijna 1,5 miljoen mensen artrose. In 2040 zullen dat er 2,3 miljoen zijn. Van deze mensen heeft 85 procent altijd pijn. ReumaNederland is het offensief gestart vanwege de exponentiële groei van het aantal mensen met artrose, de impact die de ziekte heeft op mens en maatschappij en de beperkte behandelmogelijkheden. KNGF-voorzitter Guido van Woerkom was aanwezig bij de start van het offensief.

V.l.n.r. Guido van Woerkom (voorzitter KNGF), Ali Mobasheri (voorzitter OARSI), Margreet Kloppenburg (voorzitter NVR), Sjoerd Bulstra (voorzitter NOV) en ervaringsdeskundigen Marjan Bijzet en Annelies van Ravestijn steunen het artroseoffensief van ReumaNederland met een symbolische handdruk.

Meer weten over het offensief? Kijk op reumanederland.nl.

Jaarlijks looft KNGF een prijs uit voor het meest belangwekkende en fysio­ therapeutisch relevante afstudeeronderzoek van het afgelopen jaar. Ben jij het nieuwe jurylid? Ben je geïnteresseerd in de toekomst van de fysiotherapie en lijkt het je leuk om afstudeerwerk van toekomstige collega’s te beoordelen? Heb je affiniteit en ruime ervaring met wetenschap binnen de fysiotherapie? Kom dan de jury van de Jaco den Dekker-afstudeerprijs versterken.

De juryleden: • zijn onafhankelijk van het KNGF. • vergaderen één à twee keer per jaar via Skype. • zijn aanwezig tijdens de presentaties op de Dag van de Fysiotherapeut (14 november 2020).

• hebben in de zomermaanden tijd om de ingediende afstudeerwerken te lezen en beoordelen. • zijn fysiotherapeuten of mensen met actuele kennis van het werkveld binnen de fysiotherapie. • hebben geen relatie tot en zijn niet betrokken bij een initiële opleiding voor fysiotherapie in Nederland (dus geen docent en/of scriptiebegeleider). • beschikken over aantoonbare wetenschappelijk kennis. • hebben een zittingstermijn van minimaal één jaar. Het langstzittende jurylid is voorzitter.

Heb je interesse om als jurylid aan de slag te gaan? Stuur dan vóór 15 mei een korte motivatie met cv of LinkedIn-profiel naar jacodendekker@kngf.nl.

40 | FysioPraxis april 2020

Rienk Toorman

Jurylid gezocht voor de Jaco den Dekker-afstudeerprijs

Bestuurslid Brechtus Engelsma met de winnaar van de Jaco den Dekkerprijs 2019: Julia Hofstede.

• ontvangen een vergoeding op basis van een vast bedrag per beoordeeld afstudeerwerk. Daarnaast krijgen ze gratis toegang tot de Dag van de Fysiotherapeut en reiskosten- en vacatievergoeding.

Presentaties op Dag van de Fysiotherapeut De jury beoordeelt de afstudeerwerken op basis van vooraf opgestelde criteria. De drie genomineerden presenteren hun afstudeerwerk op de Dag van de Fysiotherapeut voor de jury. Na afloop kiest de jury de winnaar van de Jaco den Dekker-afstudeerprijs 2020.

FysioWijzer

Aanbevelingen ziekenhuisfysiotherapie bij patiënten met corona/Covid-19 Een grote groep van zeer betrokken ziekenhuisfysiotherapie-experts heeft in een korte tijd hard gewerkt aan aanbevelingen voor ziekenhuisfysiotherapie bij patiënten met corona/Covid-19. Tekst: Femke Driehuis, KNGF

Aanbevelingen ziekenhuisfysiotherapie bij corona-/COVID-19 Veiligheid – Beperk het directe contact met ­patiënten tot een minimum. Maak altijd de afweging tussen direct ­contact en de risico’s op virustransmissie en het gebruik van (schaarse) persoonlijke beschermingsmiddelen. – Maak optimaal gebruik van telecommunicatie en instructie- en oefenmateriaal op papier.

Fysiotherapeutisch handelen op de Intensive Care – Bij diep gesedeerde patiënten is fysiotherapie niet vereist, omdat er geen therapeutische doelen zijn. Verpleegkundigen kunnen advies krijgen over passieve mobilisatie en lichaamshouding bij een vermoeden op contractuurvorming.

– Bij afbouw van sedatie kan training in ademspierkracht worden overwogen bij patiënten die de beademing afbouwen. Actieve mobilisatie moet gestimuleerd worden volgens de huidige richtlijnen voor fysiotherapie op de IC. – Wanneer niet voldaan kan worden aan veiligheidsvoorschriften, kunnen verpleegkundigen instructies krijgen om actieve mobilisatie te combineren met dagelijkse zorg.

Fysiotherapeutisch handelen na/zonder IC-opname – Pas ademhalingsoefeningen en thoracale expansie toe om de vitale capaciteit te verbeteren. – Wanneer patiënten (veel) sputum hebben, kunnen sputummobilisatie-technieken worden aangeleerd en

kan positieve expiratie druk-training worden gegeven. – Pas inspiratoire en expiratoire spierkrachttraining toe bij patiënten met een vermoeden op verzwakte ademhalingsspierkracht. – Stimuleer actieve mobilisatie, afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt.

Ontslag uit het ziekenhuis – Als hier indicatie voor is, moet fysiotherapie na ontslag uit het ziekenhuis voortgezet worden.

Personeel – De inzet van fysiotherapeuten met specifieke expertise op het gebied van acute zorg moet geoptimaliseerd worden.

Gebaseerd op: K.M. Felten-Barentsz, R. van Oorsouw, E. Klooster, N. Koenders, F. Driehuis, E.J. Hulzebos, M. van der Schaaf, T.J. Hoogeboom en P.J. van der Wees. Aanbevelingen fysiotherapeutisch handelen bij COVID-19 tijdens ziekenhuisopname, versie 2, april 2020.

De aanbevelingen richten zich op het fysiotherapeutisch handelen bij coronapatiënten in de acute en herstelfase bij ziekenhuisopname. Deze aanbevelingen zijn samengevat in een factsheet. Daarnaast is een ondersteunend inhoudelijk document beschikbaar met aanbevelingen voor fysiotherapeutisch handelen bij deze patiëntengroep. De aanbevelingen zijn opgesteld vanuit de leerstoel Paramedische Wetenschappen van het Radboudumc, in nauwe samenwerking met experts van andere academische en regionale ziekenhuizen, de NVZF, VHVL en het KNGF. Dit product is het resultaat van een goede, onzelfzuchtige samenwerking tussen fysiotherapeuten uit het hele land.

Instructiefilmpjes en patiëntinstructies Vanuit heel Nederland hebben fysiotherapeuten instructiefilmpjes en patiënt­ instructies beschikbaar gesteld. Dit materiaal is verzameld op een speciale pagina op het KNGF Kennisplatform. Je vindt hier bijvoorbeeld filmpjes met a ­ demhalingsen mobiliserende oefeningen die patiën­ ten op bed of in zit kunnen doen. Ook vind je patiëntinstructies op papier. Met dit materiaal kunnen fysiotherapeuten patiën­ten in isolatie, bij ziekenhuisopname of in de thuissituatie zo goed mogelijk zorg op afstand leveren. We bekijken per moment hoe we fysiotherapeuten optimaal kunnen ondersteu-

nen. We werken de webpagina bij waar nodig en zullen deze continu updaten met nieuw materiaal dat beschikbaar is gesteld.

Meer weten?

Bekijk de actuele versie van de aanbevelingen en patiëntinstructie op papier en video.

FysioPraxis april 2020 | 41

achter het nieuws

Netwerk Chronische Pijn Friesland Maar liefst negentien procent van de volwassen Nederlanders heeft chronische pijnklachten. In de provincie Friesland zijn dit meer dan honderdduizend mensen. In het noorden van het land wordt daarom hard gewerkt aan een zorgnetwerk rondom deze groep: Netwerk Chronische Pijn Friesland. Chris Ritsema is projectleider. Bevlogen én bescheiden – ‘Ik ben maar een therapeut uit Leeuwarden’ – vertelt hij over de opstartfase. Ook geeft hij tips voor andere startende netwerken. Tekst: Karen van Hameren

Netwerk Chronische Pijn Friesland. V.l.n.r. staand: Chris Ritsema, projectleider; Marijn Wijngaard, apotheker. Zittend: Wendy Jansma, psychomotorisch therapeut; Yvonne Dijkers, fysiotherapeut; Gert Wiegman, huisarts; Amrah van Til, psycholoog; Kornelis Bijlsma, voorzitter Friese Coöperatie Fysiotherapeuten (FCF); Jojanneke Buis, psychiater; Rene Zandstra, bestuurslid FCF.

“Bijna de helft van de chronische pijnpatiënten geeft aan zich niet begrepen te voelen of is niet tevreden over de behandeling. Dat is nogal een groep. En verwijzers weten niet altijd precies waar hun cliënten naartoe moeten. Met het Netwerk Chronische Pijn Friesland brengen we in kaart welke praktijken waar precies in gespecialiseerd zijn. Het doel is patiënten op de goede plek te krijgen. En dit doen wij niet alleen voor de patiënt maar ook voor de verwijzer. Het is de bedoeling dat het een breed opgezet en multidisciplinair netwerk wordt. Alle zorgverleners die met mensen met chronische pijn te maken hebben, kunnen zich straks aansluiten. Zo kunnen we veel gerichter verwijzen en cliënten kunnen veel gerichter informatie inwinnen. Eind 2020 wil ik als aftrap van het netwerk een minisymposium

42 | FysioPraxis april 2020

­ rganiseren. En in mei 2021 hoop ik dat de o eerste interne opleidingen gegeven kunnen worden.”

Stepped-care “In de Zorgstandaard Chronische Pijn (2017) staat beschreven hoe je de behandeling van chronische pijn volgens het stepped-care-model kunt implementeren. In stap één (zelfzorg en preventie) wordt de patiënt voorgelicht, vaak door de huisarts of door de praktijkondersteuner. In stap twee verwijst de huisarts monodisciplinair door naar een fysiotherapeut, oefentherapeut of bijvoorbeeld

psycholoog. En in stap drie wordt de interventie multidisciplinair ingezet. Als patiënten vastlopen in stap twee, zouden ze naadloos moeten kunnen doorschuiven naar stap drie. Niet eerst terug naar de huisarts, zoals nu nog veel gebeurt, maar dat bijvoorbeeld de behandelend fysiotherapeut een psycholoog erbij haalt. Of een specialist vraagt mee te kijken. Patiënten krijgen door deze werkwijze veel meer het idee op de juiste plek te zijn. Er wordt goed naar hen geluisterd en gekeken. Zo hoort het eigenlijk ook, maar op deze manier wordt nog niet veel gewerkt.”

‘De patiënt moet naadloos kunnen doorschuiven’

achter het nieuws

Integraal behandelen “Voor een dergelijke multidisciplinaire manier van werken bestaat nog geen goede vergoedingsstructuur. Omdat deze er nu niet is, blijven parallelle trajecten bestaan waarin therapeuten apart van elkaar aan de gang gaan. Het versterkende effect van een samenwerking is er dan niet. En je wilt júíst dat mensen integraal behandeld worden en dat de behandelende partijen hun zorg onderling goed afstemmen. Wat je nu vaak ziet is dat mensen na stap twee, na de monodisciplinaire behandeling, terug naar de huisarts gaan en dan doorgestuurd worden naar medisch-specialistische zorg als een revalidatiearts of een psychiater in de revalidatie. Dat is niet alleen duur, mensen moeten er ook voor reizen. De zorg is er dan in een ziekenhuis of gespecialiseerd pijncentrum en niet in de eigen omgeving. Je zit dan inmiddels al in stap vier van het stepped-care-model en dat is één stap

‘Organiseer de zorg in de periferie’ te ver. Die derde stap, dat multidisciplinaire, dáár moet een goede oplossing voor komen. En precies dat zijn we nu aan het organiseren. In de periferie, daar moeten wij de zorg voor de mensen goed regelen. Je ziet nu al een grote toestroom van chronisch pijnpa­tiënten in de medisch-specialistische zorg. Natuurlijk blijft in veel gevallen deze zorg nodig. Een goede interventie in de periferie zorgt er wel voor dat er in deze specialistische zorg meer ruimte is voor mensen met zwaardere problematiek.”

Vergoedingsstructuur ‘‘Een chronische pijnpatiënt, die wil je toch niet in je praktijk hebben”, hoor ik weleens zeggen. Waarom dit gezegd wordt? Deze patiënt heeft vaak net iets meer tijd en behandelingen nodig dan andere patiënten en dan gaat je behandelindex omhoog. Daar worden we op afgerekend. Willen we de praktijken die er zo tegenaan kijken ook meekrijgen, dan zal er anders moeten worden vergoed. Op dit moment is er nog geen codering voor chronische pijn. Vorig jaar is chroni-

sche pijn als ziekte erkend. De Erasmus Universiteit publiceerde een stuk over ­vergoedingsstructuren*. Zij benoemen daarin de populatievergoeding als beste alternatieve structuur. De huisarts werkt al zo. Als ik deze wens uit, dan verwijst de NZa me naar het KNGF en de zorgverzekeraar geeft aan dat ik wel een erg kleine partij ben. Maar alle netwerken, ook in Groningen en Drenthe, hebben dit probleem. Daarom zit ik binnenkort bij het netwerk in Groningen aan tafel. Wie weet is populatiebekostiging wel mogelijk als we met meerdere netwerken samenwerken.”

Kwaliteit “We streven binnen het netwerk naar een hoge kwaliteit van zorg. Een van de toelatingseisen voor het netwerk is dat je al werkt aan chronische pijn en dat je multidisciplinaire trajecten kunt leveren, bijvoorbeeld omdat je met een psycholoog samenwerkt. En je moet kennis willen delen, aanwezig zijn bij symposia en dergelijke. Ik wil dat zorgverleners aanhaken omdat ze samen willen werken, en niet alleen omdat ze de boot niet willen missen. Het is een netwerk vóór elkaar, in de eerste plaats voor patiënten, maar zeker ook voor elkaar. Niet iedereen hoeft voortrekker te zijn, maar je moet wel volgens een bepaald concept werken én willen doorverwijzen. En natuurlijk ben je niet bang voor concurrentie.” Het netwerk hoeft niet snel groot te worden. Organische groei is vaak de beste groei. Dan heb je misschien in het begin wat minder leden in je netwerk, maar je levert wel kwaliteit. En door deze ­kwaliteit groeit het netwerk vanzelf.”

Tip “Begin heel vroeg met het aanspreken van de wat moeilijker partijen, zoals zorgverzekeraars. Die hebben veel tijd nodig om tot beslissingen te komen. Daar had ik veel eerder aan de bel moeten trekken. Voor mij ook een leerproces. Ik ben therapeut en bezig met patiënten en andere zorgverleners. Ik denk vooral vanuit de inhoud van het vak na over samenwerking. Maar die andere partijen, zoals gemeenten en zorgverzekeraars, zijn minstens even belangrijk. Die heb je ook nodig. Het is ook belangrijk om patiëntenverenigingen te benaderen. Als therapeuten kunnen we wel van alles bedenken maar de patiënt moet er iets aan hebben.

‘Wees niet bang voor concurrentie’ En ze kunnen zelf het beste duidelijk maken wat ze nodig hebben.”

Over vijf jaar “Ik hoop dat er over vijf jaar een heel mooi netwerk staat waar verwijzers, cliënten én therapeuten vertrouwen in hebben. En dat we veel van elkaar geleerd hebben in die periode, want er zijn zoveel therapeuten die goede dingen doen. En: over vijf jaar is het een netwerk waar ik niet meer de voortrekker van ben. Ik wil dit netwerk in drie jaar tijd opzetten en mezelf dan uit deze rol terugtrekken, al blijf ik natuurlijk wel actief binnen het netwerk. Dan lijkt het me tijd voor een volgende uitdaging, wat dat dan ook is.”

Arjan Visscher, KNGF: “We hebben het Netwerk Chronische Pijn Friesland geholpen bij het aanvragen van subsidie voor de Startimpuls van ZonMw. We hebben een goed netwerk van ervaren zorg­ subsidie-adviseurs. Achter de schermen is er, samen met verschillende netwerken en samenwerkingsverbanden, hard gewerkt om aanvragen voor de Juiste Zorg Op de Juiste Plek op tijd bij ZonMw te krijgen. Het Netwerk Chronische Pijn Friesland heeft een kansrijke aanvraag ingediend. Het is nog even afwachten. Waarschijnlijk weten we in mei meer.”

* Uitkomstbekostiging in de zorg: een (on)begaanbare weg? Dr. Frank Eijkenaar, prof. dr. Erik Schut, 2015

Karen van Hameren, communicatiemedewerker bij het KNGF.

FysioPraxis april 2020 | 43

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl