FysioPraxis mei 2022

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 31 mei 2022

nr 4

Oefentherapie voorkomt Muziek een aanvulling Vroegtijdige identificatie vallen na CVA op fysiotherapie? van SOLK/ALK

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie en eindredactie

Liesbeth Immink E: fysiopraxis@kngf.nl T: 033 467 2953 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Sander van de Hoef Corelien Kloek Niek Koenders Judith de Rooij Advertenties

Cross Sjaak Bruins E: sjaak@cross.nl Thijs de Koning E: thijs@cross.nl T: 010-760 73 26 www.cross.nl

redactioneel

Laten we dansen Tijdens het schrijven van dit redactioneel zit ik in Rozet: de bibliotheek en openbare werkplek in Arnhem. Het is een geweldig gevoel om weer onder de mensen te zijn na de (relatieve) sociale isolatie ten tijde van de coronamaatregelen. Ik bestel een cappuccino, geniet van het zonnetje in mijn nek en verwonder me over de dansende mensen om me heen. Dansende mensen? Jazeker. Het valt me op dat 90% van de mensen oortjes in heeft en zichtbaar naar muziek luistert. De één beweegt haar tenen, de ander zijn benen. De één beweegt losjes en subtiel – daar wordt misschien geluisterd naar Adele, Ed Sheeran of Stromae? De ander beweegt vlot en overtuigend – overduidelijk Rammstein! In de trein en in de sportschool herhaalt zich hetzelfde fenomeen. Sommigen tikken met één vinger, sommigen bewegen het hele lichaam. Iedereen danst.

Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buiten­ landse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Met deze gedachten in mijn achterhoofd lees ik het artikel ‘Music Moves’ van Anne Verhagen (pagina 14). Een interessant kwalitatief onderzoek waarbij het toepassen van muziek in aanvulling op fysiotherapie verkend wordt. Ja, muziek kan mensen helpen te bewegen. Maar hoe bepalen we of muziek geschikt is voor fysio­ therapeutische zorgdoeleinden? Is het belangrijk eerst het effect van muziek te onderzoeken voordat we muziek inzetten? Of is muziek geen specifieke interventie en kunnen we het zorgeloos toepassen? Het is in ieder geval interessant om bewust te zijn van de (mogelijke) invloed van muziek op het bewegen van patiënten. Ik bestel een tweede cappuccino, doe m’n oortjes in en maak een klein dansje op Flies, Ants & Elephants van DI-RECT. We wensen je veel lees-, luister- en dansplezier!

Auteursrecht © 2022 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor com­ merciële doeleinden vragen we een passende vergoeding. Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Foto omslag

Wiep van Apeldoorn

Namens de redactie, Niek Koenders

ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis mei 2022 | 3

op de cover

Foto: Wiep van Apeldoorn

Niels van der Schee Wie ben je?

Waar is de coverfoto gemaakt?

Ik ben er trots op dat…

Mijn naam is Niels van der Schee en ik ben fysiotherapeut en manueel therapeut. Sinds 2016 werk ik met veel plezier bij Rembrandt Fysiotherapie & Revalidatie als locatiemanager op onze vestigingen in Amerongen en Lienden. Verder ben ik getrouwd, heb ik drie jonge kinderen en doe ik heel veel sporten een beetje: golfen, windsurfen, kitesurfen, skiën, hardlopen, calisthenics en voetballen op (zeer) recreatief niveau.

Op onze vestiging in Amerongen. De patiënt (die voor de foto een legging heeft aangetrokken) behandel ik daar voor heup- en rugklachten als gevolg van een discopathie in combinatie met een scoliose.

… we in 2018 hier in Amerongen vanaf nul zijn gestart en nu een fantastisch team hebben staan met veel diverse specialisaties.

Ik lees FysioPraxis vooral… … omdat ik op de hoogte wil blijven van de ontwikkelingen binnen de fysiotherapie. Met name de artikelen rondom het thema innovatie vind ik erg interessant.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … je als fysiotherapeut mensen van begin tot eind kan begeleiden en helpen met hun hulpvraag. Daarnaast kan je jezelf continu blijven ontwikkelen en verbeteren als therapeut door de veelzijdigheid van het vak.

KNGF-scholing

Online KNGF-workshop

Videoconsulting in de fysiotherapie Inhoud

Doel

Zorgtechnologie wordt steeds meer ingezet in de ­fysiotherapeutische behandeling door veranderingen in de maatschappij en het zorglandschap. De coronapandemie heeft deze inzet een duidelijke versnelling gegeven. Voorheen werd zorgtechno­ logie en videoconsulting vooral toegepast in a ­ fgelegen gebieden, nu zie je die behoefte in heel Nederland. Tijdens deze online workshop leer je hoe je videoconsulting het beste kunt toepassen in je eigen praktijk en krijg je antwoord op de volgende vragen: •  Hoe implementeer je videoconsulting het best in je eigen praktijk? •  Wat zijn de gevolgen van het inzetten van verschillende communicatiestijlen in videoconsulting?

Meer inzicht krijgen in het huidige en gewenste gebruik van videoconsulten binnen de fysiotherapie, inclusief belemmerende en bevorderende factoren.

4 | FysioPraxis mei 2022

Doelgroep Alle fysiotherapeuten met interesse in videoconsulting

Sprekers Wouter van Leeuwen (zie foto) is orofaciaal fysiotherapeut in de regio Apeldoorn en werkt nauw samen met het ziekenhuis. Hij volgt de master Headache Disorders aan de

Universiteit van Kopenhagen. Daarnaast is hij docent aan de masteropleiding Orofaciale fysiotherapie van de SOMT en is hij verbonden aan Physitrack op het gebied van orofaciale oefeningen en content.

ambitie voor de transitie van de gezondheidszorg is het voor haar een missie om ruimte te maken voor vernieuwing.

Marjolein de Weerd is gepromoveerd aan de Universiteit Utrecht met achtergrond in de gezondheidswetenschappen en epidemiologie. Ze weet door haar jarenlange ervaring als docent ingewikkelde informatie op een prikkelende en toegankelijke manier over te brengen. Met een persoonlijke

•  KNGF-lid compleet/studentlid: €30,00 •  KNGF-lid zonder korting/ standaardprijs: €70,00

Datum: 8 juni 2022

Kosten

Accreditatie Accreditatie voor 2 punten is toegekend voor het KRF NL-beroepsgerelateerde gedeelte.

Inschrijven voor deze interactieve workshop: www.mijnkngf.nl Meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl

inhoud

VERDER 6 7 7 12 19 28

08

14

13

20

8 Oefentherapie na CVA

14 Music moves!

Een cerebro vasculair accident (CVA) leidt tot een verhoogd risico op vallen en valgerelateerde letsels. Nederland kent diverse valpreventieprogramma’s die veelal gebaseerd zijn op evidentie bij ouderen. Maar het is nog onvoldoende bekend welke interventies effectief zijn voor het verminderen van valincidenten na een CVA. Dit artikel beschrijft een samenvatting van een recent gepubliceerde Cochranereview over dit onderwerp.

13 Schouderklachten

Na een lelijke val over een bloembak had Han niet veel pijn. Wel kreeg hij last van uitval van de spieren in zijn schouder: hij bleek een perifere zenuwaandoening opgelopen te hebben. Bovenhands kon hij niets meer, onderhands gelukkig nog wel. Hoe zorgde hij er samen met zijn fysiotherapeut voor dat hij weer goed mee kon draaien op zijn werk en in het dagelijks leven? Lees op pagina 13 en 25 hoe ze dit samen hebben aangepakt.

Over het toepassen van muziek binnen de fysiotherapie is nog weinig bekend. Maar dat muziek de breinactivatie bevordert, wat kan leiden tot motorische beïnvloeding, dat is een ding dat zeker is. In dit kwalitatieve onderzoek bekeek Anne Verhagen samen met experts uit de gezondheidszorg of muziek een waardevolle aanvulling kan zijn binnen de fysiotherapeutische oefentherapie.

20 SOLK in de eerste lijn

In haar proefschrift verkende Els van Westrienen de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment voor patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK, sinds 2021 ALK). Hoe kan je deze patiënten vroegtijdig identificeren? En hoe behandel je patiënten met matige SOLK om te voorkomen dat de klachten chronisch worden? Dit onderzoek zet een belangrijke stap naar een geïntegreerde fysieke en psychologische benadering.

SGF: congres Kort nieuws Column Jeroen van Egmond Test je kennis: knieklachten Wisselcolumn: Maarten Schmitt Wetenschap: samenvatting

Specialistenkatern

30 NFP: psychosomatische fysiotherapie bij chronische ziekten 31 NVFK: rolstoelvaardigheid bij kinderen en jongeren 32 NVMT: systematische review en meta-analyse 34 NVOF: TMD, bruxisme en de pandemie 35 NVZF: traumarevalidatie 36 NVFVG: gezond ouder worden

KNGF-katern 37 In het zonnetje: Annet Holtus-Rouweler 38 Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met pijn 40 Zzp-modelovereen­ komsten paramedici 42 Overzicht externe richtlijnen 43 De Dag van de Fysiotherapeut FysioPraxis mei 2022 | 5

SGF

Een terugblik met visie naar de toekomst

Dag van de fysiotherapie geschiedenis Vrijdag 23 september 2022 is er weer de jaarlijkse studiedag van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) in het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland op Urk. Prominente sprekers nemen het publiek mee in de vakinhoudelijke geschiedenis, zoals de behandeling van lage rugklachten, het ontstaan en toepassen van bindweefselmassage en het ontstaan en de huidige positie van de psychosomatische fysiotherapie als specialisatie binnen het vakgebied van de fysiotherapie. Interessant wordt ook de blik vooruit: hoe ziet ons vak er over tien jaar uit? Dit kan ook voor startende fysiotherapeuten een eyeopener zijn en mogelijk richtinggevend voor de keuzes die zij gaan maken.

Historisch erfgoed De website van de SGF is geïntegreerd met de website van het Trefpunt waardoor de belangstelling voor ons historisch erfgoed, ook buiten de fysiotherapie, is toegenomen. Naast het Trefpunt werkt de SGF samen met de Nederlandse Vereniging voor Medische Geschiedenis (NVMG), een multidisciplinaire vereniging met leden die een passie hebben voor de medische geschiedenis in de meest brede zin van het woord. Vanzelfsprekend worden ook de internationale ontwikkelingen van de geschiedenis van de fysiotherapie op de history.physio-website gevolgd.

Programma

Congresruimte van het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland

Kom je ook? Wij nodigen fysiotherapeuten, pensionado’s, bestuurders van de beroepsinhoudelijke verenigingen, KNGF-medewerkers en studenten fysiotherapie van harte uit om deel te nemen aan deze studiedag. We bieden deze studiedag in hybride vorm aan zodat deelnemers het programma ook online kunnen volgen. Bij het Trefpunt Medische Geschiedenis Nederland is een kennis-, documentatie- en erfgoedcentrum gevestigd dat fungeert als platform voor het niet-universitaire onderzoek van de geschiedenis van de geneeskunde, gezondheidszorg, verpleegkunde, farmacie, tandheelkunde en fysiotherapie. De studiedag biedt je niet alleen een kans om kennis te maken met het Trefpunt en de activiteiten van de SGF, maar ook om de collecties van andere medische beroepen te bewonderen en ter plekke een praktijkintermezzo bij te wonen.

· 10.30- 10.45 uur: Inleiding door dr. Anton de Wijer, voorzitter SGF · 10.45-11.20 uur: ‘De behandeling van lage rugklachten in de 20e eeuw’ door drs. John Bos · 11.40-12.10 uur: ‘Bindweefselmassage, een verleden met toekomst?’ door Irene Piët (zie kader hieronder) · 13.20-14.00 uur: ‘Het ontstaan van de psychosomatische fysiotherapie als specialisatie’ door Tirza Douglas, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NPF)

Op een eerder verschenen artikel van de SGF over bindweefselmassage ontvingen we overweldigend veel reacties. Daarom zijn we verheugd dat de pionier van de bindweefselmassage in Nederland, Irene Piët, als spreker deelneemt aan het congres. Zij schreef het boek Bindweefselmassage, gebaseerd op haar jarenlange ervaring met betrekking tot de behandeling van patiënten met bindweefselmassage, zoals zij die mocht leren van dr. H. Teirich-Leube en prof. W. Kohlrausch.

Praktijkintermezzo’s Het programma wordt afgewisseld met praktijkintermezzo’s van Irene Piët, Rob Karstens, Ronald Valk en Marlène Lutgert.

Locatie congres Trefpunt voor de Medische Geschiedenis in Nederland, Foksdiep 4 en 8, 8321 MK, Urk. Boekencollectie en medische instrumenten in het Trefpunt Medische Geschiedenis op Urk

6 | FysioPraxis mei 2022

Kom en beleef het met ons mee! Ga voor inschrijving en/of meer informatie over de SGF naar: http://www.sgfinfo.nl/

kort nieuws

column

Vergoeding van zorg aan onverzekerde Oekraïense vluchtelingen Verleen je zorg of heb je zorg verleend aan vluchtelingen uit Oekraïne? Dan gebruik je voor declaratie van de zorgkosten de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg voor onverzekerden. Daarbij is het goed om te weten dat de overheid maatregelen heeft genomen om de administratieve lasten voor zorgverleners te verminderen.

Fysiotherapie kan functieverlies van de arm na borstkanker voorkomen Gerichte fysiotherapie na chirurgische behandeling van borstkanker kan functieverlies van de arm helpen voorkomen. Met gemiddeld drie sessies konden patiënten één jaar later hun arm beter gebruiken dan een controlegroep die geen profylactische fysiotherapie kreeg. Bron: NTvG

Externe richtlijn Langdurige klachten na COVID-19 Emiel Rolink (Long Alliantie Nederland), Selma Tromp (FMS), minister Ernst Kuipers (VWS), Wendy Borneman (NHG) en Michael Rutgers (Longfonds)

De richtlijn ‘Langdurige klachten na COVID-19’ is ontwikkeld op initiatief van de NHG, de FMS en de LAN. Vanuit de fysiotherapie zijn Anne-Loes van der Valk (werkgroep) en Ellen Toet (Klankbordgroep) betrokken geweest. In de richtlijn is een belangrijke rol weggelegd voor de ­fysiotherapeut tijdens het herstel van COVID-19 en bij het toepassen van het fysieke trainingsprogramma. Maar ook bij energiemanagement, ademhalingsoefeningen en ademspiertraining.

Principes en EBP Beste collega, Lang, lang geleden, schreven Sackett c.s. over EBP als het ‘conscientious, explicit, and judicious’ gebruik van het beste bewijsmateriaal.1 Het inzetten van klinische expertise moet daarnaast ‘compassionate’ gebeuren, een duidelijk ethisch appel. Conscientious werd aanvankelijk vertaald met gewetensvol, een vertaling die ik van harte ondersteun. Maar, toegegeven, het klinkt wel een beetje oubollig. In nieuwe vertalingen, bijvoorbeeld door Offringa, werd gewetensvol ‘zorgvuldig’, wat niet per se onterecht is, maar waardoor de ethiek impliciet dreigt te worden. Offringa en collega’s schrijven wel dat naar mate er meer evidentie beschikbaar is, er ook meer keuzes komen waarbij waardeoordelen de basis zijn.2 Mooi! In ons beroepsprofiel staat ‘zorgvuldig’ er niet eens meer bij. Er staat wel dat praktische toepasbaarheid en kosteneffectiviteit belangrijke wegingsfactoren bij EBP zijn, maar waar ze vandaan komen en hoe de keuze voor déze twee uit een scala aan mogelijkheden tot stand is gekomen, blijft vaag. In het beroepsprofiel is sprake van de principes van EBP. Ik heb dat altijd opgevat als verwijzing naar gewetensvol, expliciet en oordeelkundig, zeg maar de criteria waaraan je kunt afmeten of de geleverde EBP ook goed is, dus met een ethische lading. Je kunt het ook anders zien: ‘het principe van dry needling uitleggen’ verwijst niet naar ethiek, maar naar hoe het werkt. Ik zag zoiets ook op de site van het KNGF, waar dilemmavragen worden verengd tot hoe-vragen. Ik vind dat niet alleen (s)mal, maar ook eng in de zin van dat ik me er zorgen over maak. De praktijk van hulpverlenen is ethisch geladen, of je je daar nu van bewust bent of niet. Ik werk regelmatig met mensen uit de financiële wereld; die zijn zich sinds de bankencrisis rond 2008 heel erg bewust dat het weglaten van ethiek ernstige schade kan opleveren aan mensen, bedrijven en samenlevingen. Bij ons lijkt het er eerder op dat ethiek naar de achtergrond raakt; foei! Nou heeft de ethiek van ons beroep naast paragraaf 2.1 nog een andere plek, namelijk de beroepscode. Iedere zichzelf respecterende beroepsgroep heeft zo’n code, maar het is toch ook een beetje outsourcen van de ethiek, alsof het een bij-komstigheid betreft. In principe lijkt het mij het beste als wij de kwaliteit van ons werk blijven uitleggen met ethische taal, waarin niet alleen gevolgen (nut) de waarde bepalen, maar ook ethische principes herkenbaar gewicht in de schaal leggen.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2022 | 7

In de praktijk

Interventies voor preventie van valincidenten na een CVA

Oefentherapie voorkomt vallen na een CVA Een cerebro vasculair accident (CVA) leidt tot een verhoogd risico op vallen en valgerelateerde letsels. Nederland kent diverse valpreventieprogramma’s die veelal gebaseerd zijn op evidentie bij ouderen. Het is nog onvoldoende bekend welke interventies effectief zijn voor het verminderen van valincidenten na een CVA. Dit artikel beschrijft een samenvatting van een recent gepubliceerde Cochrane-review over dit onderwerp.

Tekst: Digna de Kam, Stijn Denissen, Wouter Staring, Dorit Kunkel, Ruth Pickering, Sheila Lennon, Alexander Geurts, Vivian Weerdesteyn en Geert Verheyden

Een CVA leidt tot een ruime verdubbeling van het risico op vallen ten opzichte van mensen zonder CVA (1,3-6,5 versus 0,65 vallen per persoonsjaar), soms met ernstig letsel tot gevolg.1,2 Aanbevelingen voor valpreventie na een CVA zijn veelal gebaseerd op onderzoek bij ouderen.3 Deze onderzoeksresultaten zijn echter niet zonder meer te extrapoleren naar volwassenen na een CVA, gezien de specifieke kenmerken van deze groep.4 Daarom werd in een recente systematische review de effectiviteit van valpreventieve interventies na een CVA bij volwassenen onderzocht.5 De resultaten hiervan vormen een belangrijke basis voor evidence-based valpreventie bij mensen na een CVA in de praktijk. In dit artikel geven wij een samenvatting van de Cochranereview met de daaruit volgende aanbevelingen voor de fysiotherapeutische praktijk.

Methode Diverse databases werden systematisch doorzocht, waaronder Cochrane Stroke Group Trials Register, MEDLINE, Embase en CINAHL. Studies werden in de systematische review geïncludeerd wanneer het gerandomiseerd vergelijkend onderzoek betrof met als primair of secundair doel het voorkómen van vallen in een populatie na CVA. Twee auteurs (Stijn Denissen en Wouter Staring) doorliepen onafhankelijk van elkaar de volgende stappen: 1) selectie van studies, 2) data-extractie en 3) beoordeling van methodologische kwaliteit van de studies volgens de methodiek beschreven in het Cochrane Handbook.6 Hierbij werd gekeken

8 | FysioPraxis mei 2022

naar de ‘risk of bias’ voor de volgende componenten: randomisatie, randomisatie­volgorde onbekend bij inclusie in de studie, blindering assessoren, volledigheid beschikbare data, selectieve rapportage en betrouwbaarheid valuitkomsten. Indien nodig werd een derde auteur (Geert Verheyden) geraadpleegd om overeenstemming te bereiken. De interventies werden ingedeeld in de volgende categorieën: oefentherapie, medicatie, operatief, behandeling van incontinentie, voeding, psychologische interventies, omgevingsaanpassingen en hulpmiddelen, interventie gericht op sociale omgeving, educatie en overige interventies. Per type interventie werd, indien mogelijk, een meta-analyse uitgevoerd op de volgende primaire uitkomstmaten: 1) het aantal vallen per persoonsjaar (rate ratio) en 2) het aantal personen met een val (risk ratio).

Resultaten Van de 7.555 artikelen voldeden 14 gerandomiseerde gecontroleerde trials (randomized controlled trials, RCT’s) met in totaal 1358 deelnemers aan de inclusiecriteria. Het betrof de volgende interventies: programma met oefentherapie (10 RCT’s7-16), omgevingsaanpassingen of hulpmiddelen (3 RCT’s17-19) en overige interventies (hersenstimulatie 1 RCT20). De methodologische kwaliteit van de geselecteerde studies is weergegeven in Tabel 1.

Effecten van oefentherapie op het verminderen van vallen na een CVA Een meerderheid van de interventies (10 RCT’s) betrof een programma met oefentherapie. De gepoolde resultaten van 8 RCT’s met 765 deelnemers toonden aan dat oefentherapie al dan niet als onderdeel van een multifactorieel programma

leidde tot een verminderd aantal vallen (28% reductie; rate ratio 0,72 [95% CI, 0,54-0,94]; lage bewijskracht).7-14 Oefentherapie als mono-interventie was eveneens effectief in het verminderen van het aantal vallen (34% reductie; rate ratio 0,66, [95% CI 0,50-0,87]; gepoolde resultaten van 7 studies, 626 deelnemers).8-14 De gepoolde resultaten van 10 studies met 969 deelnemers toonden echter geen afname van het van het aantal personen met minstens één valincident door oefentherapie (risk ratio 1,03 [95% CI 0,901,19]; zeer lage bewijskracht).7-16 In tabel 2 is een beknopte inhoud van de oefentherapie opgenomen. Hieruit is op te maken dat in het merendeel van de studies oefeningen waren opgenomen die een beroep deden op de balanscontrole. Soms waren naast balansoefeningen ook krachtoefeningen onderdeel van het programma.

Effecten van andere interventies op het verminderen van vallen na een CVA

Tabel 1 Criterium

Randomisatie Randomisatievolgorde onbekend bij inclusie Blindering assessoren Volledigheid beschikbare data Selectieve rapportage Betrouwbaarheid valuitkomsten

Risk of bias onduidelijk (% studies) 14 14

Risk of bias hoog (% studies) 0 7

7 100

7 0

86 0

86 64

0 21

14 14

Methodologische kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s

Tabel 2 Studie Ada 2013

In slechts enkele studies werd het effect van andere interventies dan oefentherapie onderzocht. Omgevingsaanpassingen (bijvoorbeeld de thuisomgeving) en hulpmiddelen (unifocale in plaats van bifocale bril, geactueerde rollator) hadden geen significant effect op het aantal vallen of aantal vallers.17-19 De toepassing van elektrische hersenstimulatie verminderde het aantal mensen met tenminste één valincident, maar dit betrof slechts één studie.20

Dean 2012

Discussie

Lau 2012

De resultaten van de systematische review laten zien dat oefenprogramma’s effectief lijken voor het reduceren van het aantal vallen na een CVA, maar niet voor het verminderen van het aantal vallers. Hoewel de inhoud van deze oefenprogramma’s varieerde tussen de studies, waren oefeningen die een beroep doen op de balanscontrole vaak onderdeel van het programma.7-10,12-14 De aard van deze balansoefeningen was variabel, maar de oefeningen konden grofweg worden ingedeeld in twee categorieën. De eerste en meest voorkomende categorie bestond uit zelf-geïnitieerde bewegingen al dan niet in combinatie met balans­ oefeningen in een statische positie.7,8,10, 12-14 Bij zelf-geïnitieerde bewegingen kan vooraf worden geanticipeerd op het verstorende effect van de beweging op de balans. Dit wordt aangeduid met de term proactieve balanscontrole.21 Voorbeelden van dergelijke bewegingen zijn dynamische loopvormen, transfers of tai chi. De tweede categorie balansoefeningen richtte zich op het leren opvangen van (externe) balansverstoringen en deed daarmee een beroep op de reactieve balanscontrole.9,13 Aanvullend vergelijkend onderzoek zou moeten aantonen welk type balanstraining het

Risk of bias laag (% studies) 86 79

Batchelor 2012

Dean 2010

Mansfield 2018 Marigold 2005 TaylorPiliae 2014

Interventie Dynamische loopvormen op loopband en op de vloer (4 maanden)b Individuele oefeningen gebaseerd op Otago-programma,b,d risicoscreening met individuele interventie, voorlichting, indien nodig heupbeschermer en voe­ dingssupplementa Loopbandtraining met gewichts­ ondersteuning Taakspecifieke balans- en kracht­ oefeningenb,d Dynamische oefeningen op vibratieplatformb,d Reactieve balansoefeningenc Proactieve en reactieve balans­ oefeningen afgestemd op individueel niveaub,c - Tai chi-groepb - Programma met kracht-, yoga en aerobe oefeningenb,d

Controle-interventie Dynamische loopvormen op loopband en op de vloer (2 maanden)b Reguliere zorg en schriftelijke informatie

Loopoefeningen met therapeut Oefeningen voor bovenste extremiteit Dynamische oefeningen zonder vibratieplatformb,d Proactieve balans­ oefeningenb Rekken en gewichtsverplaatsingen Reguliere zorg

Inhoud van de oefenprogramma’s a Multifactoriële interventie met oefentherapie als belangrijke component; bOefeningen doen een aanspraak op proactieve balanscontrole; cOefeningen doen een beroep op reactieve balanscontrole; dKrachtoefeningen

meest effectief is om het valrisico na een CVA te verminderen en hoe effecten ook na langere tijd behouden kunnen blijven. De resultaten van de Cochrane-review moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Op basis van de geïncludeerde studies kunnen namelijk enkel aanbevelingen worden gedaan met een lage tot zeer lage bewijskracht. Dit werd

» FysioPraxis mei 2022 | 9

Aanbevelingen voor invulling van interventies op basis van overige literatuur en expert opinion Oefentherapie ter verbetering van de balans Uitdagende oefentherapie: Onderzoek bij thuiswonende ouderen laat zien dat vooral programma’s met functionele en uitdagende oefenvormen vallen kunnen voorkomen.22,23 Na een CVA zijn dergelijke uitdagende oefenvormen effectief gebleken in het verbeteren van de balans,24 wat een belangrijke risicofactor is voor vallen.2 Bij het kiezen van een interventie is het dus van belang om de moeilijkheidsgraad van de oefeningen af te stemmen op de patiënt, zodat het programma voldoende uitdagend, maar ook niet te moeilijk is. Een oefenprogramma afgestemd op de capaciteit van het individu leidde ook na een CVA tot minder vallen.13

Training waarbij gebruik wordt gemaakt van obstakels en onregelmatige ondergronden25

Taakspecifieke oefentherapie: Taakspecificiteit is van belang bij oefentherapie na een CVA.3 Voor het trainen van de balans kunnen drie typen taken worden onderscheiden: steady-state balanscontrole, proactieve balanscontrole en reactieve balanscontrole.21 Steady-state balanscontrole betreft het controleren van het lichaamszwaartepunt binnen het steunvlak tijdens zitten of staan onder voorspelbare condities. Oefeningen ter verbetering van de steady state balanscontrole kunnen bijvoorbeeld bestaan uit balanshandhaving tijdens stand met een klein steunvlak of op een instabiele ondergrond.

10 | FysioPraxis mei 2022

Proactieve balanscontrole wordt gebruikt tijdens vrijwillige bewegingen met een voorspelbaar effect op de balans. Bij het plannen van vrijwillige bewegingen moet worden geanticipeerd op het effect hiervan op de balans. Voorbeelden van oefeningen die een beroep doen op proactieve balanscontrole zijn transfers, reiken, tillen en dynamische loopvormen. Om deze loopvormen taakspecifiek en uitdagend te maken kan gebruikgemaakt worden van obstakels, onregelmatige ondergronden of het plotseling moeten aanpassen van het looppatroon onder tijdsdruk.25,26 Bij reactieve balanscontrole gaat het om actieve herstelreacties na een plotselinge verstoring van de balans. Deze verstoringen kunnen extern (bijvoorbeeld een duw of botsing) of intern van aard zijn. Interne verstoringen worden veelal veroorzaakt door een insufficiënte proactieve balanscontrole, bijvoorbeeld het missen van een afstapje. Bij het trainen van reactieve balanscontrole kan gebruik worden gemaakt van externe (bijvoorbeeld duwen door de therapeut) of interne verstoringen. Interne verstoringen kunnen worden uitgelokt door de taak dusdanig moeilijk te maken dat de patiënt af en toe uit balans raakt en zich moet herstellen, bijvoorbeeld middels een opvangpas. Onderzoek laat zien dat effecten van balanstraining na een CVA taakspecifiek zijn. Namelijk, training gericht op proactieve balans laat een verbetering zien op meetinstrumenten die proactieve balans meten,24 terwijl de reactieve balanscontrole hierdoor niet of nauwelijks verbetert.27 Wordt reactieve balanscontrole getraind, dan leidt dit tot een verbetering van stapreacties na een balansverstoring. 28,29 Het is dus van belang in kaart te brengen op welke aspecten van balanscontrole de patiënt is aangedaan, bijvoorbeeld door middel van de mini-Balance Evaluation Systems Test (MiniBESTest) subdomeinen, en de training hierop af te stemmen.30 Overige interventies De diversiteit aan valrisicofactoren na een CVA vraagt om het in kaart brengen van een compleet valrisicoprofiel, vaak in samenwerking met andere professionals. Zo treden vallen na een CVA relatief vaak binnenshuis op.2 Bij patiënten die zich vooral binnenshuis bewegen kan daarom een evaluatie en aanpassing van de thuisomgeving door een ergotherapeut worden overwogen, net zoals bij kwetsbare ouderen.29 Daarnaast kunnen loophulpmiddelen, ortheses en de behandeling van spasticiteit en contracturen helpen bij het creëren van randvoorwaarden voor veilig lopen.31 Hiervoor kan verwijzing naar een loopexpertisecentrum worden overwogen.

» veroorzaakt door de heterogeniteit in de studiepopulaties, het ontbreken van blindering van de valuitkomsten en het kleine aantal studies per type interventie. Samengevat laten de resultaten van deze Cochrane-review zien dat oefenprogramma’s effectief lijken op het verminderen van het aantal valincidenten na een CVA. In de meeste van deze programma’s waren balansoefeningen opgenomen. De effectiviteit van omgevingsaanpassingen en hulpmiddelen als valpreventieve interventies kon niet worden aangetoond, mogelijk door het kleine aantal beschikbare studies (drie in totaal). Hoewel oefentherapie het aantal vallen lijkt te verminderen, is er meer onderzoek nodig om te bepalen of oefentherapie ook kan bijdragen aan het verminderen van het aantal personen dat minstens één keer valt. Tevens is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit van interventies in de verschillende fasen na een CVA.

Vertaling naar de praktijk Balanstraining kan worden ingezet als interventie ter vermindering van het aantal vallen per persoon na een CVA, ofschoon nog met beperkte bewijskracht. Daarentegen kan er niet aangegeven worden dat oefentherapie het aantal personen dat minstens één keer valt vermindert. Op basis van de Cochrane-review kan nog geen aanbeveling worden gedaan voor een specifieke vorm van balanstraining voor het verminderen van het aantal vallen. Maar recente wetenschappelijke inzichten kunnen wel richting geven aan een beargumenteerde keuze voor het type balanstraining (zie kader op pag. 10). De effectiviteit van andere interventies dan oefentherapie voor het voorkómen van vallen kon niet worden aangetoond, mede als gevolg van het kleine aantal beschikbare studies. De risicofactoren voor vallen na een CVA kunnen echter erg divers zijn en er is een zekere mate van overeenkomstigheid in de risicofactoren voor vallen na een CVA als in populaties als (kwetsbare) ouderen.1 Onderzoek naar valpreventie-interventies bij deze doelgroepen kan worden gebruikt voor het formuleren van best practice aanbevelingen voor populaties met een CVA (zie kader op pag. 10). Concluderend kan gesteld worden dat de fysio­ therapeut een belangrijke rol speelt bij het voorkomen van vallen na een CVA, door middel van oefentherapie gericht op het optimaliseren van balansvaardigheid.

Dr. Digna de Kam, docent fysiotherapie, Saxion Hogeschool en onderzoeker, afdeling Revalidatie, Radboudumc en Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen Stijn Denissen MSc, promovendus, Vrije Universiteit Brussel, België Wouter Staring MSc, promovendus, afdeling Revalidatie, Radboudumc en Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen Dr. Dorit Kunkel, fysiotherapeut en senior onderzoeker, University of Southampton, Engeland Prof. dr. Ruth Pickering, hoogleraar Medical Statistics, Faculty of Medicine, University of Southampton, Engeland Prof. dr. Sheila Lennon, emeritus hoogleraar, College of Nursing and Health Sciences, Flinders University, Adelaide, Australië Prof. dr. Alexander Geurts, hoogleraar revalidatiegeneeskunde, afdeling Revalidatie, Radboudumc en Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen Prof. dr. Vivian Weerdesteyn, hoogleraar Bewegingssturing en Revalidatie, afdeling Revalidatie, Radboudumc en Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen Prof. dr. Geert Verheyden, hoogleraar Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Departement Revalidatiewetenschappen, KU Leuven, België

Digna.vandeBovenkamp-deKam@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2022 | 11

test je kennis

Knieklachten

terug van weggeweest

Foto: Wiep van Apeldoorn

casuïstiek

In deze rubriek kun je je orthopedische kennis testen aan de hand van een casus.

Tekst: Arjan Boshuijzen

Een 45-jarige vrouw heeft sinds een week pijnklachten in haar rechterknie. De klachten zijn spontaan ontstaan gedurende de nacht. Bij het opstaan kon mevrouw niet op of neer. Sinds een half jaar wandelt ze twee keer per week ’s avonds een afstand van vijf kilometer waarbij ze stevig doorloopt in combinatie met wat beenversterkende oefeningen. Dit had ze de avond voor het slapen gaan ook gedaan. Tijdens het wandelen heeft ze vaak een vermoeid en onzeker gevoel in het aangedane been. Er zijn geen andere gezondheidsklachten, maar mevrouw is afgelopen jaar wel 15 kilo aangekomen. VG: In verleden fanatiek hockey gespeeld (> 20 jaar terug). Door kraakbeenbeschadiging in het been waaraan nu klachten zijn, heeft mevrouw moeten stoppen met hockey. Mevrouw heeft twee dagen in huis doorgebracht ter ontlasting van het been. In de loop van de dag wordt de knie dik en warm. De volgende ochtend is de zwelling en temperatuur weer afgenomen. De knie kon in de eerste paar dagen niet meer dan 90 graden flecteren en er is een strekbeperking van ongeveer 10 graden. Ook heeft ze het gevoel dat er iets klem zit in de knie en een bandgevoel en slotklachten. In de loop van de dagen verbetert dit en kunnen flexie en extensie verder. Pijn treedt op bij onverwachte bewegingen. Na een paar dagen heeft mevrouw haar ADL-vaardigheden zoals traplopen, langer zitten in werkhouding, motorrijden en autorijden weer opgepakt, zij het met moeite en beperking. Bij inspectie is een gestoord looppatroon zichtbaar met een kortere standfase van het rechterbeen.

12 | FysioPraxis mei 2022

In de hele strike- en toe-off-fase wordt de knie gefixeerd gehouden. Er is sprake van atrofie van de rechterquadriceps en van diffuse zwelling rondom de patella en knieholte. Er is tevens sprake van een verhoogde temperatuur rondom de patella. Palpatie rondom de ligamenten collaterale mediale en de gewrichtsspleet geeft pijn. Daarnaast is de knieholte verhard en pijnlijk bij palpatie. Actieve en passieve flexie is beperkt.

Wat is je diagnose? 1. 2. 3. 4.

Corpus librum Mediaal meniscus leasie Osteo artritis Bursitis prepatellaris Kijk op pag. 26 voor het juiste antwoord.

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Han een toelichting op de behandeling (zie pag. 25).

Han: In de zomer van 2020 ben ik gevallen over een bloembak. Na die val heb ik geen pijn gehad, alleen had ik wel last van uitval van de spieren in mijn schouder. Bovenhands kon ik niets meer, onderhands kon ik gelukkig nog van alles. Dat zorgde voor problemen op mijn werk en ook in het dagelijks leven. Door goede, deskundige fysiotherapeuten ben ik langzaam weer de goede kant op gegaan. Hiervoor moest ik veel oefeningen herhalen, maar ik had een sterke wil om beter te worden. Daarin werd ik gelukkig ook erg gestimuleerd door de fysiotherapeuten die me behandeld hebben.

FysioPraxis mei 2022 | 13

wetenschap – kwalitatief onderzoek

Music Moves!

Kan muziek fysiotherapie aanvullen? Muziek bevordert de breinactivatie wat kan leiden tot motorische beïnvloeding. Over het toepassen van muziek binnen de fysiotherapie is nog weinig bekend. In dit kwalitatieve onderzoek is samen met experts uit de gezondheidszorg bekeken of muziek een waardevolle aanvulling kan zijn binnen de fysiotherapeutische oefentherapie. op het gebied van lopen, balans en mobiliteit. De patiënt met NAH komt hiermee vaak bij de fysiotherapeut terecht.3-6 In dit onderzoek bekijken we of er behoefte is aan een vernieuwende behandeltoe-

Drie procent van de gehele Nederlandse bevolking kampt met de gevolgen van niet-aangeboren hersenletsel (NAH).2 Dit betekent dat ongeveer 500.000 Nederlanders problemen kunnen ervaren

Tekst: Anne Verhagen | Beeld: Mark Reijntjens

“Music has more ability to activate more parts of the brain than any other stimulus.” – Oliver Sacks.1

Figuur 1

Muziek activeert het hele brein. Klank, ritme en melodie kunnen invloed hebbeb op een specifiek deel van de hersenen.

Motoriek

Gevoel

De motorische cortex activeert bewegingen van handen om een muziekinstrument te bespelen of om te dansen.

De sensorische cortex: belangrijk voor bespelen van muziekinstrument, om snaren en toetsen te voelen.

Klank

De hersenbalk verbindt linker- en rechter hersenhelft. Muziek activeert vooral rechterhelft bij verwerking toonhoogte en klank. Ook linker hersenhelft wordt actief.

Plezier

Het pleziercentrum. Bij afgifte van dopamine zorgt de nucleus accumbens voor een prettig gevoel. Maakt dat we genieten van muziek.

Gehoor

De gehoorschors (auditieve cortex): neemt tonen waar en verwerkt en analyseert geluid.

Ritme

Het cerebellum verwerkt ritme en maat, stuurt bewegingen aan. Belangrijk voor het kunnen volgen van een beat.

Concentratie

De prefrontale cortex zorgt dat we geconcentreerd naar muziek luisteren en kunnen beoordelen of we het wel of niet mooi vinden.

14 | FysioPraxis mei 2022

Emotie

De amandelen verwerken emoties die muziek kan oproepen.

Geheugen

De hippocampus zorgt dat muziek in het langetermijngeheugen blijft en een liedje oude herinneringen of nostalgie oproept.

Zicht

De visuele cortext zorgt dat we bladmuziek kunnen lezen en kunnen kijken naar een concert of dans.

passing zoals muziek en hoe dit binnen de fysiotherapie toegepast kan worden.

Breinactivatie Uit jarenlang onderzoek blijkt dat muziek zorgt voor een vergrote breinactivatie en het wordt steeds duidelijker dat muziek een positieve bijdrage kan leveren aan het herstel en het welzijn van kwetsbaren.7 Muziek wordt op allerlei manieren toegepast binnen de gezondheidszorg, bijvoorbeeld ter ontspanning, stimulerend (dansen) of zelfs helend.10-14 Maar de beleving van muziek is niet voor iedereen hetzelfde, want niet iedereen heeft affiniteit met muziek.1 Het aanwezig zijn of ontbreken van affiniteit met muziek komt voort uit het muziek-specifieke neurale beloningssysteem dat niet bij iedereen wordt aangesproken bij het horen van muziek.8 Bij het gebruik van muziek worden bijna alle hersengebieden geactiveerd (figuur 1). De auditieve input door geluid of muziek wordt systematisch verwerkt door het centrale zenuwstelsel, van hersenstam tot cortex tot spier.9-11 Bijvoorbeeld wanneer iemand muziek hoort, wordt er automatisch meebewogen. Het brein is automatisch geneigd om te synchroniseren met het ritme van de muziek. De nucleus vestibularis, een gebied in de hersenstam, reageert op lage beats en

stuurt vervolgens de motorische zenuwcellen aan in het ruggenmerg. Die cellen beïnvloeden de arm- en beenmotoriek. Een goede coördinatie ontstaat door een goede samenwerking tussen motoriek en sensoriek. Het cerebellum zorgt onder andere voor het coördineren bij de verwerking van het ritme van de muziek.11,12 Deze kennis wordt toegepast binnen de gezondheidszorg. Enkele voorbeelden van muziektherapieën zijn Neurologic Music Therapy (NMT)13, Rhythmic Auditory Stimulation (RAS)14-16 en de Ronnie Gardner Methode (RGM).17,18 NMT is een verzameling van diverse technieken om muziek toe te passen bij patiënten met een neurologische aandoening.13 Bij RAS worden auditieve ritmen aangeboden, die cyclische beweegpatronen (lopen) positief kunnen beïnvloeden.14-16 Bij RGM wordt onder andere bewegen en cognitie gestimuleerd met een gestructureerde, multi-sensorische oefenmethode, veelal aangeboden in groepsverband.17,18 Deze therapieën worden nog nauwelijks binnen een fysiotherapeutische behandeling toegepast.5,6 Aangezien muziek lijkt te zorgen voor meer beweegplezier, zou muziek ook voor de fysiotherapie een goede aanvulling kunnen zijn.11,19 Muziek

Tabel 1

Parkinsonverpleegkundige Geriatriefysiotherapeut R7 Geriatriefysiotherapeut R1 Docent Motorisch Leren Onderzoeker neurowetenschappen Neurologisch muziektherapeut Docent Muziekgeluk© RGMdocent* Fysiotherapieonderzoeker Ademhalingstherapeut

MuziekWerkt Werkzaam Werkzaam Muziekgezondaffiniteit affiniteit met ouderen/ heidszorg (privé) (­ professioneel) muziek neurologie X X X

Respondent-karakteristieken

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X

X

X X

*RGM: de Ronnie Gardner Methode

X

X

X

zou ook een leukere aanvulling kunnen zijn dan bijvoorbeeld een metronoom.20-22 In recent gepubliceerde onderzoeken zijn de positieve effecten van ritme en muziek op bewegen uitgebreid aangetoond.19,23-26 Deze onderzoeken zijn vaak gedaan met kleine aantallen deelnemers. Onderzoek naar muziek als behandelmethode gericht op motorische beïnvloeding specifiek bij oudere mensen met NAH, is nog niet uitgevoerd. Het doel van dit kwalitatieve onderzoek is om een advies te formuleren of en hoe muziek een waardevolle aanvulling kan zijn op een fysiotherapeutische behandelinterventie bij ouderen met NAH. De onderzoeksvraag hierbij luidt: Wat zijn de ervaringen van expert zorgprofessionals met het toepassen van muziek bij oudere mensen met NAH en hoe zou fysiotherapeutische oefentherapie aangevuld kunnen worden met muziek?

Methode De Standard for Reporting Qualitative Research (SRQR) is gevolgd voor de rapportage.27 Alle een-op-een-semigestructureerde interviews zijn anoniem verwerkt, getranscribeerd en vervolgens geanalyseerd volgens de grounded theory-benadering van Strauss en Corbin.29 Tussen december 2019 en februari 2020 zijn veertien experts geïnterviewd. Deze zorgprofessionals met verschillende disciplines en één muzikant zijn door de onderzoeker benaderd. Er bestaat een diversiteit in de respondentengroep wat betreft expertise. Hier is bewust voor gekozen om in een breder werkveld meningen te vergaren. Inclusiecriteria hierbij waren: kennis en werkervaring (minimaal 5 jaar) hebben van specifieke motorische vaardigheden door uitvoering (muzikant, Ronnie Gardner Methodebeoefenaar) of expertise binnen een vakgebied (neuroloog, geriatriefysiotherapeut, Parkinsonverpleegkundige, wetenschappelijk onderzoeker). Met het uitvragen van muziekaffiniteit werd bepaald of iemand privé muziekliefhebber is en of er op professioneel gebied ook met muziek werd gewerkt. De respondent-karakteristieken zijn weergegeven in tabel 1. De onderwerpenlijst (tabel 2) en vijf hoofdvragen zijn vormgegeven aan de hand van een literatuurstudie. Alle

»

FysioPraxis mei 2022 | 15

Tabel 2

Resultaten

Onderwerpen

Vragen

Muziekervaring

·  Welke rol heeft muziek in jouw vakgebied? ·  Hoe gebruik je muziek? ·  Met welk doel gebruik je muziek?

Wetenschappelijke onderbouwing

·  Ben je op de hoogte van gepubliceerde onderzoeken op dit onderwerp? ·  Wat is volgens jou de wetenschappelijke onderbouwing?

Muziek in de gezondheidszorg & fysiotherapie

·  Wat is jouw behoefte betreffende muziek in de gezondheidszorg? ·  Wat is ervoor nodig om muziek te integreren in de fysiotherapie? ·  Heeft muziek een meerwaarde voor de fysiotherapie?

Toepassingsmogelijkheden ·  Kun je een voorbeeld geven van fysiotherapeutische behandeling met behulp van muziek? ·  Gebruik je ritme uit de muziek? ·  Heb je een voorbeeld van een muziekervaring uit praktijk? Onderwerpenlijst en vragen

Figuur 2 Hoe

Beperkingen

Wie: meeste patiëntenpopulaties

Overprikkeling / bep. focus

Wat: aanvulling op oefentherapie

Muziekkennis + bewustzijn ft

Wanneer: behandelfase

Gerichte wetenschappelijke onderbouwing

Waar: setting

Praktijkrichtlijn

Waarmee: praktische uitvoering

Tijdsinverstering scholing en uitvoering

Voorwaarden

Ervaringen experts

Behandelvoorbeelden

Vergroot therapietrouw

Dubbeltaken

Muziek verbindt therapeut en patiënt

RAS, RGM*

Extra & rijkere stimulans

Ritme afstemmen op loopritme

Motorische beinvloeding

Zelf geluid genereren

Meer beweegplezier

Schematische weergave van de gegronde theorie. De stippellijnen zijn bedoeld om verbindingen aan te geven tussen de verschillende thema’s. Bij ‘Hoe – voorwaarden’ staat bijvoorbeeld een verbindingslijn naar ‘Beperkingen’, wat wil zeggen dat de gestelde voorwaarden ook onderdeel zijn van de huidige ervaren beperkingen. Een voorwaarde voor het ‘Hoe’ is voldoende muziekkennis onder fysiotherapeuten, dat is er momenteel nog niet. Zo zijn de thema’s inhoudelijk met elkaar verbonden.

» ­vragen zijn vooraf getoetst door middel van proefinterviews bij de stuurgroep, bestaande uit drie collega-deelnemers van de Master Geriatric Physical Therapyopleiding en een journaliste. Het interviewen stopte wanneer er in de laatste drie interviews geen nieuwe informatie werd gedeeld (data-saturatie).

16 | FysioPraxis mei 2022

Een membercheck vond plaats door het transcript van het eigen interview ter goedkeuring naar de experts te mailen. In het transcript kon feedback gegeven worden en deze feedback is verwerkt door de onderzoekers. Het coderingsproces, onafhankelijk gecontroleerd door de stuurgroep, heeft geleid tot de gegronde theorie. De ontstane theorie is verwerkt in de codeboom.30

Er werden uiteindelijk 11 interviews uitgevoerd en 10 interviews verwerkt. De data van één expert, een muzikant, zijn uiteindelijk niet meegenomen met als doel alleen inzichten van zorgprofessionals te verwerken. Deze weggelaten data hadden geen invloed op de resultaten. Op basis van de analyse werden vier kernthema’s gemaakt: 1) Hoe, 2) Ervaringen experts, 3) Beper­ kingen, 4) Behan­delvoorbeelden (zie figuur 2).

Thema 1: Hoe Experts gaven aan hoe muziek praktisch toegepast kon worden. Bij de meeste pa­ tiëntpopulaties stelden experts voor om muziek als aanvulling in te zetten tijdens de oefentherapie, in de behandelfase van een traject in de fysiotherapiepraktijk of instelling. Er was weinig materiaal of financiële investering voor nodig, slechts een telefoon of losse (bluetooth)speaker. Daarnaast was het wel belangrijk om te werken in een geluidsdichte ruimte. De voorwaarden die naar voren kwamen, waren dat het belangrijk was om muziek­ affiniteit na te gaan bij de therapeut en uit te vragen bij de patiënt tijdens de intake. Ook werd geadviseerd om het soort muziek van voorkeur vooraf te bespreken, omdat dit van invloed kon zijn op de mate van motivatie van zowel therapeut als patiënt. Hierna kon bijvoorbeeld op Spotify een muzieklijst worden samengesteld. Zang, dans en het bespelen van instrumenten werd als minder passend gezien voor toepassingen binnen de fysiotherapie. Muziek was volgens de experts persoonlijk, daarom heeft toepassing van muziek binnen een-op-een-behandelingen de voorkeur ten opzichte van groepsverband. “Ik denk dat het wel past bij ons vak, maar het past niet bij elke fysiotherapeut.” (R7)

Thema 2: Ervaring experts Experts benoemden de positieve effecten van muziek op bewegen en de werking op het brein. Zowel op basis van ervaringen uit de praktijk als meningen over wat muziek allemaal teweeg zou kunnen brengen. “Ik zie en ervaar dat patiënten snel en makkelijk in beweging komen op het

moment dat een oefening met muziek gepaard gaat.” (R10) Er werd door experts ook aangegeven dat je naast de motorische beïnvloeding door muziek nog meer kunt bereiken. De experts vertelden dat muziek afleidt, herinneringen naar boven haalt (muziekgeheugen) en sociaal verbindt. De behandeling was vooral leuker dan zonder muziek, want je kunt gebruikmaken van een extra en rijkere stimulans. Daarin speelde muziek ook in op emotie, het zou zelfs bewegingsangst kunnen verminderen. Al deze factoren kunnen bijdragen aan de behandelkwaliteit. “Vaak worden oefeningen herhaald tot vervelens toe. Je maakt het aantrekkelijker.” (R5) Voor de fysiotherapeutische behandelingen kon gebruik van muziek bijdragen aan therapietrouw omdat, volgens de experts, de patiënt en de therapeut meer betrokken raakten bij de behandelingen.

Thema 3: Beperkingen De risicofactoren die door de experts werden benoemd waren overprikkeling of verlies van focus. Of muziek een geschikt middel kon zijn werd vooraf uitgevraagd en ingeschat door de therapeut. De experts benoemden dat fysiotherapeuten weinig kennis hadden van muziek en zich weinig bewust waren van de effecten daarvan. Het ontbreken van dat bewustzijn kon een drempel vormen voor het toepassen van muziek in de praktijk. Daarnaast was er voor de fysiotherapie nog geen behandelprotocol ontwikkeld. Ook vonden de meeste experts de huidige wetenschappelijke onderbouwing van de effecten van muziek op motorische beïnvloeding nog onvoldoende. “Ik denk dat de motorische meerwaarde moet worden aangetoond dat bewegen op muziek daadwerkelijk iets oplevert.” (R7) Verder werden tijdsinvestering voor bijvoorbeeld verdieping en een eventuele cursus benoemd als drempel. Muziek toepassen vroeg doorgaans meer voorbereiding dan het toepassen van geluid (tikken, klappen, metronoom).

Thema 4: Behandelvoorbeelden Muziek kende veel toepassingsmogelijkheden volgens de experts. Er werd verteld over bestaande methodes zoals RGM & RAS, maar er waren ook nieuwe ideeën,

bijvoorbeeld toepassingen door te reageren op geluid of muziek, of het geluid zelf te genereren. Een voorbeeld was de mogelijkheid om muziek als cognitieve dubbeltaak in te zetten. Het stuiteren van een bal op het ritme van de muziek of een arm opsteken als de muziek even stopt. “Over een hindernisbaan lopen, luisteren naar iets en daarop reageren.” (R4) De experts vertelden dat we als mensen geneigd zijn om automatisch te synchroniseren met ritme, waarvan gebruikgemaakt kan worden bij looptraining op basis van loopritme. “Ik heb ook wel patiënten die wandelen met een bepaalde beat, ze hebben geen metronoom maar ze zoeken een muzieknummer dat daarbij past zodat ze beter de pas vast kunnen houden.” (R3)

Gegronde theorie De respondenten ervoeren muziek als een waardevolle toevoeging binnen de (geriatrie)fysiotherapie, mits toegepast onder bepaalde voorwaarden. Deze ervaringen van de experts kwamen hoofdzakelijk door het ervaren effect van muziek op de breinactivatie van patiënten, wat vervolgens invloed kan hebben op de motoriek. De belangrijkste voorwaarden waren dat muziek ingezet werd om de motoriek te beïnvloeden, de muziekkeuze bij zowel de fysiotherapeut als bij de patiënt past en muziek als aanvulling binnen een behandelinterventie werd toegepast. Muziek werd door de experts niet gezien als een opzichzelfstaande fysiotherapeutische behandelinterventie.

Discussie Muziek als creatieve aanvulling en vernieuwing binnen de (geriatrie)fysiotherapie was volgens de geïnterviewde experts van meerwaarde mits dit goed wordt toegepast met een motorisch doel en mits er aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. De literatuur en KNGFrichtlijnen ondersteunen deze meningen grotendeels. Muziek, in de vorm van het afspelen van bestaande muziekstukken, zou in de behandelfase bij patiënten met NAH gebruikt kunnen worden tijdens de oefentherapie. Tijdens de intake kunnen factoren als muziekaffiniteit en risico op overprikkeling worden uitgevraagd. Deze factoren bepalen mede of muziek geschikt wordt geacht. Muziek werd gezien als

breed toegankelijk en eenvoudig toepasbaar door ‘slechts’ het gebruik van een telefoon of losse speaker en vraagt dus geen grote investeringen in aanschaf van kostbare materialen in de praktijk. Hoe muziek daadwerkelijk toegepast kan gaan worden binnen de fysiotherapie dient nader onderzocht te worden. Voordat er geïmplementeerd kan worden, is het relevant eerst een behandelprotocol te ontwikkelen en dit te evalueren met een effectstudie. De onderzoeker heeft zich hier verder in verdiept en is momenteel bezig om vervolgonderzoek op deze studie te begeleiden bij Avans+ en bereidt zich voor op een promotietraject (Music Moves! Can music interventions complement physical therapy?). We staan nog aan het begin van de ontwikkelingen rondom de inzet van muziek om zo de zorg voor patiënten te optimaliseren. Vanuit dit onderzoek worden waardevolle ervaringen gedeeld en ideeën gegeven voor zinvolle toepassingen. Klinkt als muziek in de oren, nietwaar?

Dankzegging Dit onderzoek is geschreven als afstudeeropdracht voor de Master Geriatric Physical Therapy van Avans+. Dank aan mijn begeleider Maarten Gijssel en meelezer Ellen Smulders van Avans+ en dank aan de stuurgroep: Wencke van Deurzen, Hélène Schenk en Wout Smit. Tot slot, dank aan alle deelnemende experts.

Vervolgonderzoek Momenteel lopen er bij Avans+ vier vervolgonderzoeken. Daarnaast start Anne Verhagen als onderzoeker bij de lectoraten van Avans Hogeschool en ArtEZ University of the Arts met een feasibility study om uiteindelijk te gaan werken aan implementatie van muziek binnen de fysiotherapie.

Anne Verhagen MSc, onderzoeker en oprichter Music Moves Fysio, en geriatriefysiotherapeut bij Topfysiotherapie in Bavel verhagenamm@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2022 | 17

Plug & Play

Onze missie Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren!

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Toepasbaar op elke locatie Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

T

010 416 93 93

E

info@veldon.nl

www.veldon.nl

Kom in actie Word partner Word vrijwilliger Organiseer een actie!

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs TWEEJARIGE UNIVERSITAIRE DEELTIJD MASTERSTUDIE TOT KLINISCH EPIDEMIOLOOG (MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEKER)

PAK JE VOORSPRONG Alleen het allerbeste voor jouw patiënten?

Geen premaster nodig!

START 21E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2022

BRIDGING HEALTH CARE AND SCIENCE Een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau.  Modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering.  (Inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd.  Voor verpleeg- en verloskundigen, medici, paramedici en promovendi. 

CONTACT, VOORLICHTINGSDATA, INFORMATIE EN AANMELDING:

WWW.AMC.NL/MASTEREBP

Haal meer uit je vak met 2 specialisaties in 1 master. Bij Hogeschool Rotterdam kun je twee masters Fysiotherapie combineren. Meer in de spotlight op de arbeidsmarkt. Meer een expert die maatwerk levert. Meer ontwikkelen samen met andere professionals. Meer weten over onze Master Sportfysiotherapie, Manuele Therapie, Kinderfysiotherapie of het combinatietraject? Bezoek onze website. www.hr.nl/master-fysiotherapie

wisselcolumn

Complexe zorg Met genoegen neem ik de pen over van John Verhoef, die mij de vraag voorlegde: ‘Wat is de rol van de fysiotherapie binnen de huidige toename van complexe zorg in de eerste lijn van mensen met chronische aandoeningen?’ Fysiotherapeuten spelen een belangrijke rol bij de zorg voor mensen met chronische aandoeningen. Er zijn steeds meer mensen met meerdere aandoeningen, waarbij op de achtergrond vaak ook andere factoren een rol spelen, zoals leefstijlgerelateerde gezondheidsproblemen of financiële problemen. De rol van de fysiotherapeut is gericht op het bewegend functioneren binnen het gezondheidsprobleem van mensen. Daar ligt ook de kracht van de fysiotherapeut. De fysiotherapeut gaat uit van de leef- en beweegcontext en stelt samen met de patiënt de doelen af op de eisen die de patiënt en zijn omgeving stellen aan het bewegend functioneren. De fysiotherapeut houdt daarbij rekening met de grenzen en mogelijkheden van herstel, zoals bijvoorbeeld de gevolgen van veroudering.

Toename van complexe zorg in de eerste lijn vraagt steeds meer om samenwerking tussen zorgprofessionals. Geen enkele zorgprofessional kan alle ballen in de lucht houden. Een goed samenwerkend team rondom en samen met de patiënt wordt daarom steeds belangrijker, al is dat gemakkelijker gezegd dan gedaan. Overleg met andere disciplines is niet te declareren en past meestal niet in de drukke agenda van de fysiotherapeut. Het wordt tijd dat fysiotherapeuten hierin ondersteund worden. Een belangrijk voorbeeld is de zorg voor mensen met artrose. De fysiotherapeut ondersteunt patiënten bij het verbeteren van zelfmanagementvaardigheden, geeft adviezen voor het aanpassen van ADLvaardigheden, het verdelen van lichamelijke belasting gedurende de dag en verbetert functies van gewrichten en spieren om de kwaliteit van bewegen te verbeteren. Als het zorgproces ondersteund zou worden door samenwerking tussen bijvoorbeeld een diëtist,

ergotherapeut en praktijkondersteuner van de huisarts (denk aan overgewicht, aanpassingen in huis, stress, bloeddrukregulatie en goed medicatiegebruik), zou de kwaliteit van de zorg sterk toenemen. De toekomstige zorg schreeuwt hierom. Ik wil graag ‘de pen’ doorgeven aan Philip van der Wees, hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboudumc met de vraag: ‘Wat levert het gebruik van PROMS op voor patiën­ten en fysiotherapeuten?’

Maarten Schmitt is als lector Bewegen naar Gezondheid werkzaam bij het Kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam. Hij houdt zich bezig met praktijkgericht onderzoek naar mensen met leefstijlgerelateerde beweegproblemen en naar de effecten van fysiotherapie bij mensen met chronische aandoeningen.

Waar ren jij mee? Ga naar rentegenkanker.nl FysioPraxis mei 2022 | 19

wetenschap – promotie

Vroegtijdige identificatie en een geïntegreerde fysieke en psychologische benadering

Somatisch ­Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten in de eerste lijn

In mijn promotieonderzoek verkenden we de juiste zorg op de juiste plek op het juiste moment voor patiënten met Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Hoe kan je deze patiënten vroegtijdig identificeren? En hoe behandel je patiënten met matige SOLK om te voorkomen dat de klachten chronisch worden? Een belangrijke stap is gezet, maar we zijn er nog niet.

Tekst en beeld: Els van Westrienen

Iedereen ervaart wel eens lichamelijke klachten die verschillend van ernst zijn en afkomstig uit verschillende anatomische structuren. Vaak zijn deze klachten van korte duur en onvoldoende verklaard.1 Als de klachten echter aanhouden, wordt er vaak een afspraak gemaakt bij de huisarts. Naar schatting gaat het in een derde van de consulten die een huisarts dagelijks heeft om somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten.2 Sinds 2021 wordt geadviseerd te spreken van Aanhoudende Lichamelijke Klachten (ALK). In dit onderzoek werd de term Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) nog gebruikt. SOLK zijn lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en wanneer er bij adequaat medisch onderzoek geen aandoening is gevonden die de klachten voldoende verklaart. SOLK wordt beschouwd als een continuüm met een spectrum van milde tot matige en chronische SOLK. In dit spectrum heeft milde SOLK een geschatte prevalentie van 70-80% van alle patiënten met SOLK.3 De geschatte prevalentie van matige SOLK is 15%.3 De impact van chronische SOLK is nog hoger, met ernstigere symptomen en fysiek en psychologisch disfunctioneren. Patiënten met chronische SOLK zijn diagnosticeerd met

20 | FysioPraxis mei 2022

een SOLK-syndroom zoals fibromyalgie of het chronisch vermoeidheidssyndroom of een somatische symptoomstoornis volgens de DSM-5. De prevalentie van chronische SOLK wordt geschat op 3-5%.1,3,4 Ondanks de lage prevalentie van chronische SOLK, is de belasting substantieel.1 De impact op de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren van de ­patiënt is hoog. Patiënten met chronische SOLK consulteren zorgprofessionals ­frequent, met hoge zorgkosten tot gevolg.5 Huisartsen hebben moeite met het tijdig

herkennen van patiënten met chronische SOLK. Adequate identificatie van patiënten is ingewikkeld omdat er geen diagnose­code is. Daarom is vroegtijdige identificatie van patiënten met matige SOLK van belang om de prognose te verbeteren en chroniciteit te voorkomen. Het doel van mijn promotieonderzoek was tweeledig. Ten eerste het ontwikkelen en evalueren van een efficiënte methode om patiënten met matige SOLK adequaat te identificeren. Het tweede doel was het evalueren van de effectiviteit van een proactieve, blended en

­multidisciplinaire interventie voor patiënten met matige SOLK in de eerste lijn.

Figuur 1

Vroegtijdige identificatie Het tijdig herkennen van SOLK is afhankelijk van adequate patroonherkenning door de huisarts. Maar huisartsen vinden het herkennen van patiënten met SOLK uitdagend en complex.6 Daarom hebben wij de PRESUME-screeningsmethode (preventive screening of medically unexplained physical symptoms) ontwikkeld om patiën­ten te identificeren met milde, matige of chronische SOLK door middel van routinedata uit het elektronisch patiëntendossier van de huisarts.7 De PRESUME-screeningsmethode bestaat uit drie opeenvolgende stappen: 1) Patiënten van achttien jaar of ouder met ten minste vijf consultaties bij de huisarts in de afgelopen twaalf maanden. 2) Patiënten zijn niet gediagnosticeerd met een medische en/of psychiatrische diagnose (COPD, hypertensie of diabetes mellitus; schizofrenie, angststoornis of depressieve stoornis). 3) Patiënten werden geïncludeerd in een van de drie SOLK-subgroepen aan de hand van de aanwezigheid van SOLKgerelateerde symptomen (zie bijlage 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis). In een prognostisch cohortstudie hebben wij ons gefocust op de prognostische accuraatheid van de screeningsmethode voor patiënten met matige SOLK. De positief voorspellende waarde voor het nog steeds hebben van SOLKgerelateerde symptomen is 67% één jaar na uitvoering van de screening en 49% vijf jaar na uitvoering. De negatief voorspellende waarde was 83% en 78% na respectievelijk één en vijf jaar. Oftewel, de PRESUME-screeningsmethode toont een matige prognostische accuraatheid voor aanhoudende SOLK-gerelateerde symptomen na één jaar en laag tot matige accuraatheid na vijf jaar. De PRESUME-screeningsmethode ondersteunt vroegsignalering door de huisarts. Geadviseerd wordt om na identificatie van patiënten met matige SOLK de huisarts een validiteitscheck te laten uitvoeren om te beoordelen of de juiste patiënten zijn geselecteerd. Diegenen met matige SOLK kunnen vervolgens proactief benaderd worden om hun een preventieve behandeling aan te bieden.

Overzicht van de PARASOL-behandeling als leidraad voor de zorgprofessionals FT: fysiotherapeut POH-GGZ: praktijkondersteuner huisarts – geestelijke gezondheidszorg

Multidisciplinaire blended behandeling Om de patiënten met matige SOLK die vroegtijdig geïdentificeerd zijn een behandeling aan te bieden hebben wij een eerstelijnsbehandeling ontwikkeld. De componenten van de behandeling zijn gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en focusgroepen met experts. Met focusgroepen hebben huisartsen, (psychosomatisch) fysiotherapeuten, POH’s-GGZ en GZ-psychologen relevante thema’s van de behandeling geïdentificeerd.8 Op voorhand stond vast dat de behandeling multidisciplinair en blended is, met de focus op zelfmanagement. Uit de focusgroepen zijn met nominal group technique de meest belangrijke behandelonderdelen bepaald: 1) coaching naar een gezondere leefstijl; 2) educatie over instandhoudende ­factoren; 3) educatie over centrale sensitisatie; 4) multidisciplinaire intake; 5) multidisciplinaire samenwerking en coördinatie; 6) ontspanningsoefeningen of lichaamsbewustzijnsoefeningen; 7) heldere communicatie tussen professionals en de patiënt; 8) graded activity.

: face-to-face : online

De PARASOL-behandeling is een blended eerstelijnsbehandeling van 12 weken met vijf face-to-facesessies bij de fysiotherapeut van 30 minuten en vier face-to-facesessies van 30 minuten bij de POH-GGZ, geïntegreerd met een web-­ gebaseerd programma.9 Het webgebaseerde programma bestaat uit: 1) graded activity; 2) oefeningen; 3) informatiemodules (zie figuur 1). De informatiemodules zijn zowel beschikbaar als tekst en als video. De inhoud en opdrachten van het webgebaseerde programma werden besproken tijdens de face-to-facesessies. De interventie focust zich op het vergroten van het inzicht van de patiënt, de perceptie van de symptomen en risicofactoren voor de ontwikkeling van chronische SOLK met behulp van een cognitieve gedragsmatige aanpak, therapeutische neurowetenschappelijke pijneducatie evenals het stimuleren van zelfmanagement en een actieve leefstijl. In totaal zijn 160 mensen met matige SOLK gedurende een jaar lang gevolgd. Tachtig deelnemers hebben de PARASOL-behandeling ontvangen, de andere tachtig deelnemers zaten in de FysioPraxis mei 2022 | 21

»

» controlegroep en konden gebruikmaken van de gebruikelijke zorg zonder restricties. Op baseline, na afronding van de behandeling en na één jaar vulden de participanten meerdere vragenlijsten in. Op korte termijn, aan het einde van de behandeling, ervaarde 31% adequate klachtenverlichting ten opzichte van 14% in de controlegroep, met een odds ratio van 2,8 (zie tabel 1). Na een jaar ervaarden nog steeds een hoger aantal deelnemers die de PARASOL-behandeling ontving adequate klachtenverlichting in vergelijking met de controlegroep, maar was dit verschil niet meer significant. Ook op de overige uitkomstmaten had de PARASOL-behandeling geen significant effect ten opzichte van de controlegroep, op zowel korte als lange termijn. Een beperking in het onderzoek was dat we maar 160 deelnemers hebben geïncludeerd in plaats van de benodigde 248. Dit kan leiden tot twijfels over de validiteit van de resultaten. We vermoeden dat het niet behalen van het benodigd aantal deelnemers is gekomen door een aantal aspecten: patiënten werden proactief benaderd door de huisarts maar herkenden zich mogelijk niet in de ontvangen informatiebrief van de huisarts, waren niet geïnteresseerd in een behandeling of wilden niet deelnemen vanwege de belasting van het invullen van de vragenlijsten. Wat ook opviel was dat er weinig patiënten geïncludeerd zijn via de wervingsstrategie waarbij huisartsen actief patiënten benaderden tijdens consultaties. Een aanname is dat huisartsen het gesprek over de onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten lastig vonden.

Ervaringen van eindgebruikers Naast het kwantitatieve deel hebben we ook 13 participanten geïnterviewd die de PARASOL-behandeling gevolgd hebben.10 Participanten zijn benaderd middels een gestratificeerde, doelgerichte steekproef gebaseerd op de uitkomst van de System Usability Scale (SUS).11 De SUS-vragenlijst meet de gebruiksvriendelijkheid van het webgebaseerde programma. Om rijke data te krijgen, zijn zowel participanten met een lage, gemiddelde en hoge gebruiksvriendelijkheidsscore benaderd. Doel hiervan was om meer inzicht te krijgen in de bruikbaarheid van de behandeling vanuit het perspectief van de ­patiënt. De participanten waardeerden de persoonlijke en holis-

22 | FysioPraxis mei 2022

Tabel 1 Verschillen tussen groepen 3 maanden minus week 0

12 maanden minus week 0

Experimentele groep Experimentele groep minus controlegroep minus controlegroep Kwaliteit van leven RAND-36 (0-100)* Fysieke Component Schaal Mentale Component Schaal

2,3 (-1,2 tot 5,8) 0,3 (-5,1 tot 5,7)

2,9 (-1,5 tot 7,3) 0,6 (-4,2 tot 5,5)

Adequate klachtverlichting (ja/nee)†

2,8 (1,1 tot 7,3)

2,3 (0,8 tot 6,7)

Ernst van de symptomen NRS (0-10)* Pijn Vermoeidheid

-0,7 (-2,3 tot 0,8) -0,7 (-2,1 tot 0,7)

-0,9 (-2,0 tot 0,3) -0,4 (-1,4 tot 0,7)

Ernst van de psychosociale symptomen 4DKL * Distress (0-32) Depressie (0-12) Angst (0-24) Somatisatie (0-32)

-0,8 (-4,7 tot 3,2) -0,3 (-1,4 tot 0,8) -0,3 (-2,0 tot 1,3) -1,6 (-4,4 tot 1,2)

-0,3 (-3,7 tot 3,0) -0,2 (-1,4 tot 1,0) -0,2 (-1,5 tot 1,1) -1,7 (-4,5 tot 1,0)

Multivariate vergelijkingen van primaire en secundaire uitkomstmaten per groep gebaseerd op de intention-­ to-treat-analyse na 3 en 12 maanden *Data zijn verschillen in gemiddelden (95% betrouwbaarheidsinterval) †Data zijn odds ratio (95% betrouwbaarheidsinterval)

tische benadering, de herkenbare informatie en de interprofessionele samenwerking en zagen de interventie als stimulans. De behandeling sloot aan op de individuele behoeften van de participanten waarbij er tijdens de face-to-facesessies de diepte ingegaan kon worden. De gebruiksvriendelijkheid kan worden verbeterd ten aanzien van de toegankelijkheid en de technische ondersteuning van het webgebaseerde programma, de mogelijkheid voor het stellen van online vragen en de afstemming van de behandeling op iemands persoonlijke behoeften. Naar aanleiding van de ervaringen van de participanten en de belemmeringen ten aanzien van het webgebaseerde programma is een doorontwikkeling gemaakt met het omzetten van het webgebaseerde programma naar een app. Over het geheel gezien waren de participanten positief over de PARASOLinterventie.

Optimalisatie Met dit onderzoek is een eerste stap gezet naar vroegtijdige identificatie en proactieve en preventieve zorg bij patiënten met matige SOLK. Optimalisatie is vereist voor-

dat de PRESUME-screeningmethode en de PARASOL-interventie in de dagelijkse praktijk gebruikt kunnen worden. Voor het klinisch gebruik van de PRESUMEscreeningsmethode moet de huisarts een waarschuwing krijgen vanuit het elektronisch patiëntendossier als een ­patiënt geïdentificeerd is met matige SOLK. Vervolgens kan de huisarts de identificatie checken op validiteit en de patiënt met matige SOLK proactief benaderen om de PARASOL-interventie aan te bieden. In dit promotieonderzoek focusten wij ons op patiënten met matige SOLK in het algemeen. De patiëntengroep is echter heterogeen. De effectiviteit kan mogelijk verbeterd worden door de PARASOL-interventie te personaliseren. Een belangrijk element in de behandeling was het stimuleren van iemands zelfmanagementvaardigheden. Gezien de verschillende niveaus van zelfmanagementvaardigheden is onze hypothese dat het personaliseren van de PARASOLinterventie voor patiënten met hoge en lage zelfmanagementvaardigheden zal resulteren in betere gepersonaliseerde zorg en een effectievere behandeling.

Daarnaast moet de optimale balans ge­­ creëerd worden tussen de face-to-face­ sessies en e-health aan de hand van het niveau van zelfmanagementvaardig­ heden alsook de persoonlijke voorkeur van de patiënt. P.E.vanWestrienen@umcutrecht.nl

Literatuur en bijlage 1: www.kngf.nl/fysiopraxis

Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen? Het idee om patiënten met matige SOLK vroegtijdig te identificeren en te behandelen is ontstaan in de spreekkamer van de huisarts, vanuit hoogleraar huisartsgeneeskunde Niek de Wit. De patiënten bezoeken de huisarts frequent maar de eerstelijnsbehandelmogelijkheden zijn beperkt. Samen met Niek de Wit en Martijn Pisters startten we medio 2014 de voorberei-

ding. Met een gehonoreerde SIA RAAKsubsidieaanvraag zijn we medio 2016 gestart met het verder ontwikkelen en onderzoeken van de screeningsmethode en behandeling.

Waarom dit onderwerp? Het begrijpen van hoe (chronische) pijn werkt trok al mijn aandacht tijdens mijn opleiding Fysiotherapie. Gedurende de masteropleiding kwam daar de wetenschappelijke focus bij. Mensen met onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten zien we frequent in de praktijk en ze voelen zich vaak niet serieus genomen. Dit maakte het voor mij erg relevant om meer onderzoek naar te doen naar deze ­patiëntencategorie.

Hebben de conclusies je verrast? In zeker opzicht wel. Bekend is dat patiënten met SOLK minder openstaan voor de psychische factoren die van invloed kunnen zijn op hun klachten. Dat de deelnemers van de PARASOLbehandeling juist de holistische benadering bij zowel de fysiotherapeut als de POH-GGZ als positief hebben ervaren, heeft ons dan ook positief verrast. Maar dit onderzoek was een eerste stap en optimalisatie en vervolgonderzoek is vereist om duidelijkere conclusies te kunnen trekken.

Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Dat zou ik investeren in verdere optimalisatie van een tweetal aspecten. Ten eerste de selectie van patiënten met matige SOLK en personalisatie van de behandeling om de behande-

Uitnodigi

Els van Westrienen

Titel proefschrift: Unexplained symptoms in primary care; an integrated physical and psychological approach Promotiedatum: 17 november 2020, Universiteit Utrecht Promotieteam: Prof. dr. Cindy Veenhof, prof. dr. Niek de Wit, dr. Martijn Pisters en dr. Marloes Gerrits

Zonder kennis en bewustwording van deze patiëntencategorie kunnen we niet tijdig behandelen om chronische klachten en bijbehorende problemen te voorkomen. Essentieel voor de fysiotherapeut is daarbij het samenwerken met de huisarts en POHGGZ. Tijdige identificatie van patiënten met matige SOLK stelt de huisarts in staat de patiënt in de eerste lijn bij de fysiotherapeut en POH-GGZ een behandeling aan te bieden. De PARASOL-behandeling kan hierbij ingezet worden, maar optimalisatie van de behandeling vindt nog plaats. Een eerste verbeterslag was het omzetten van het webgebaseerde programma naar een app. Deze app is al bruikbaar in de praktijk. Meer informatie is te vinden op www.e-exercise.nl.

Unexplained symptoms in primary care

Els van Westrienen studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Na haar afstuderen werkte ze bij Vitaalpunt en studeerde ze Fysiotherapiewetenschappen aan de Universiteit Utrecht. Sinds 2014 is ze werkzaam als fysiotherapeut-­ onderzoeker bij Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra en de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie (AWF Utrecht). In 2016 startte zij haar promotieonderzoek en werd docent bij Fontys Paramedische Hogeschool in Eindhoven. Op dit moment werkt zij als senior onderzoeker bij de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie.

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK?

U bent van harte w bij de openbare verde van mijn proef

Unexplain sympto in primary c

Unexplained symptoms in primary care

an integrated physic psychological app

Dinsdag 17-11om 11.0 Universiteit U

Els van West 06-100 elsvanwestrienen@hotma

an integrated physical and psychological approach

Els van Westrienen

ling aan te bieden aan de juiste patiënt op het juiste moment. Ten tweede moet er ook (extra) aandacht besteed worden aan het trainen van (toekomstige) zorgprofessionals ten aanzien van blended care. Blended care is een mooie kans om de fysiotherapeutische zorg een stap verder te brengen waarbij de optimale balans nog wel gevonden moet worden. Daarnaast vereist blended care ook gedragsverandering van zorgprofessionals met onder andere een meer coachende rol en het stimuleren van zelfmanagement. Het gebruik van e-health is al toegenomen vanwege COVID-19. De geleerde lessen uit het gebruik van e-health gedurende de COVID-19-pandemie faciliteren het gebruik van blended care. Maar verdere optimalisatie van kennis, skills en houding van de zorgprofessionals in het toepassen van blended care is nog wel vereist.

FysioPraxis mei 2022 | 23

Paran Suze Too Janneke van der

Gespecialiseerde fysiotherapie masteropleidingen Wil jij een nieuwe cliëntengroep helpen, complexere problematiek behandelen en hogere kwaliteit kunnen bieden? Specialiseer je met een van onze praktijkgerichte fysiotherapie opleidingen. Wij bieden uiteenlopende masteropleidingen zoals Kinderfysiotherapie, Geriatriefysiotherapie, Oncologiefysiotherapie, Bekkenfysiotherapie en Psychosomatische fysiotherapie. In 1,5 jaar je tweede master behalen Heb je al een master afgerond, maar wil je je blijven ontwikkelen? Ons unieke Master na master traject is de snelste weg naar je tweede master. In slechts 1,5 jaar kan jij een tweede mastertitel behalen. Twee startmomenten Daarnaast biedt Avans+ de mogelijkheid om tweemaal per jaar te starten, in zowel februari als september kun je starten met een masteropleiding fysiotherapie. Weten welke specialisatie bij jou past? Bekijk de opleidingen op onze website, bezoek een voorlichtings­ bijeenkomst of plan vrijblijvend een adviesgesprek in om jouw persoonlijke vragen te bespreken.

Bekijk onze opleidingen fysiotherapie op avansplus.nl/fysiotherapie

bereik meer ai165156671213_mei.pdf 1 3-5-2022 10:31:55

Avans+ - advertentie liggend 185x132 fysiotherapie.indd 1

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

03-05-2022 16:31

patiënt in beeld

vervolg van pag. 13

Foto: Wiep van Apeldoorn

Floriaan Wansink, fysiotherapeut bij Sports & Science in Lochem.

­

Fysiotherapeut Floriaan Wansink: Han kwam bij mij met een perifere zenuwaandoening, opgelopen door een traumamoment. Het hoofddoel van de behandeling was dat hij zijn arm weer functioneel bovenhands zou kunnen gebruiken in het dagelijks leven en zijn werk weer goed zou kunnen uitvoeren. Hiervoor moesten we neuromusculair de schoudergordel activeren, stabiliseren en uiteindelijk progressief opbouwen in kracht. De eerste fase van zijn behandeling bestond uit het isometrisch activeren van de rotator cuff-spieren en de deltoideus. De tweede fase bestond uit het geleid actief trainen van de bovengenoemde spiergroepen. In de derde fase trainden we de schoudergordel excentrisch en in de vierde fase gingen we over op submaximale krachttraining. De vijfde fase bestond uit maximale en explosieve krachttraining gericht op de nek- en schouderregio. De zesde en laatste fase bestond uit een complexe mix-training, waarbij submaximale en explosieve krachttrainingsmethoden werden toegepast en ook de energiesystemen ATP, CP en het anaeroob lactische systeem werden getraind. De opbouw van de behandeling was van hands-on naar steeds meer hands-off, waarbij functionele vrije oefeningen de kern vormden. Olympische oefeningen en gymnastische (lichaamseigen) oefeningen werden gecombineerd met cardio-invulling, zoals roeitraining. Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Floriaan Wansink (fwansink@sports-science.nl).

FysioPraxis mei 2022 | 25

test je kennis

Knieklachten

Vervolg van pag. 12

Het juiste antwoord is:

2. (degeneratieve) ­meniscusleasie Bij een eerste inspectie moet worden gezocht naar tekenen van zwelling. Deze kan onderzocht worden middels de strijktest. In het onderzoek is met name de relatie met herkenbare pijn en blokkade een belangrijke indicator. De afzonderlijke meniscustesten hebben een beperkte diagnostische waarde, maar de combinatie van testen zoals de Joint Line Tenderness, McMurray-test, passieve flexie/extensie en Thessaly in combinatie met blokkering en voelbaar of hoorbaar klikken, geeft een grotere aannemelijkheid dat er sprake is van onderliggend meniscusletsel.4

Andere diagnoses

Bron: Bergman Clinics

Toelichting Degeneratieve meniscus pathologieën presenteren zich meestal als kniepijn vergezeld van symptomen als (pijnlijk) klikken, poppen, blokkering, slotklachten, giving way en zwelling.1 Patiënten zijn doorgaans ouder dan 30 jaar en het begin van de symptomen treden op zonder duidelijke aanwijsbare oorzaak. Degeneratieve meniscusklachten komen vaak voor in combinatie met osteoartritis.1,2 Eenmaal aanwezig zijn meniscusscheuren geassocieerd met versnelde progressie van kraakbeendegeneratie. Vermoedelijk vanwege de cruciale rol van de meniscus in het kniegewricht: het verdelen van de gewrichtskrachten, het dragen van de belasting en het verbeteren van de gewrichtsstabiliteit. Lichaamssamenstelling (verhoogde BMI), verminderde conditie en fysiek functioneren kan mogelijk verband houden met het optreden van meniscusscheuren, aangezien deze factoren verband houden met degeneratieve veranderingen. Dit komt vaker voor bij vrouwen.3

26 | FysioPraxis mei 2022

Corpus librum of loose bodies zijn kleine fragmenten van kraakbeen of bot die vrij in de knie bewegen in de gewrichtsvloeistof of het gewrichtsslijmvlies (synovium). De grootte kan variëren van enkele millimeters tot centimeters. Het aantal kan variëren van een enkele tot meervoudige tot wel honderden kraakbeenfragmenten. Dit wordt synoviaal chondromatose genoemd. Een corpus librum kan zich op verschillende locaties in de knie bevinden. Vaak ontstaat dit vanwege een eerder doorgemaakt trauma of een beschadiging van het kraakbeen. Een corpus librum wordt geclassificeerd als stabiel of onstabiel. Afhankelijk van de lokalisatie kan een corpus librum asymptomatisch zijn. Symptomatisch kan een corpus librum pijn, zwelling, zwakte in de knie en acute gewrichtsblokkering veroorzaken,5 met als gevolg flexie- en extensiebeperking. Als het corpus librum tussen het gewricht komt kan dit plotselinge hevige pijn geven (scherpe pijnscheuten). Ook kan het gevoel van een los fragment in de knie worden opgemerkt. Fysiotherapeutisch onderzoek bestaat uit inspectie en in kaart brengen van de mate van zwelling en beperkingen in functie, beperking en gezondheidstoestand. Osteoartritis is de meest voorkomende reumatische aandoening. Het gewrichtskraakbeen en het subchondrale bot van de knie wordt aangetast. Met als gevolg verminderd functioneren van het (knie)gewricht. Symptomen kunnen afhankelijk van het verloop variëren, maar over het algemeen ervaren patiënten stijfheid, moeite met starten

test je kennis

van een beweging, zwelling en bewegingsafhankelijke pijn die over kan gaan in continue pijn en nachtelijke pijn. Ook een krakend geluid bij bewegen, crepitatie, kan optreden. Doordat er gewrichtsveranderingen optreden kunnen (nachtelijke) slotklachten ontstaan met acute blokkering tot gevolg.6 Over het algemeen zijn er bij osteo­artritis al meer voortekenen, zoals verminderde flexie- en extensiemobiliteit, afnemend ADL-functioneren, verminderde kracht van de quadriceps en de onderste extremiteitenketen. Bursitis prepatellaris is een subcutane ontsteking van de slijmbeurs die gelokaliseerd is tussen de huid en de patella. Er wordt een onderscheid gemaakt in infectieuze en niet-infectieuze vormen. Chronische irritatie kan een niet-infectieuze bursitis veroorzaken. Die irritatie kan ontstaan door lokale druk door steunen, kruipen, stoten of een trauma. Pijn en fluctuerende zwelling kunnen bij zowel niet-infectieuze als infectieuze bursitiden aanwezig zijn. Bij heftige roodheid is er vaak sprake van een bacteriële oorzaak.7 Bij deze pa­ tiënt was er vanuit de anamnesegegevens geen aanleiding tot het vermoeden van een bursitis.

Mevrouw voelde zich gezond en had geen wonden en/of andere onderliggende aandoeningen. Ook de andere anamnestische gegevens kwamen niet overeen, zoals de acute blokkering en pijnscheuten in de knie.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Deze aflevering in de rubriek ‘Test je kennis’ werd verzorgd door Arjan Boshuijzen, fysiotherapeut, manueel therapeut, gezondheidswetenschapper en docent fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Wil je ook een bijdrage leveren aan deze rubriek? Mail dan naar fysiopraxis@kngf.nl.

Hallo fysiotherapeut

Vraag jij naar de verwachtingen van je patiënt?

Beslis samen met je patiënt welke zorg het beste past. Ga voor meer tips naar www.begineengoedgesprek.nl

20220401_ExtraAd - hallo fysiotherapeut 1A.indd 1

01-04-2022 15:10

FysioPraxis mei 2022 | 27

wetenschap – samenvatting

Moderate-intensity exercise training or high-intensity interval training to improve aerobic fitness during exercise prehabilitation in patients planned for major abdominal surgery? Ruud Franssen, Maryska Janssen-Heijnen, Anael Barberan Garcia, Jeroen Vogelaar, Nico van Meeteren, Bart Bongers

Klinische vraag Is matig-intensieve (duur)training (MIT) of hoog-intensieve interval training (HIIT) het meest effectief voor het verbeteren van de aerobe fitheid van patiënten in de korte periode (<6 weken) voorafgaand aan abdominale oncologische chirurgie?

Conclusie van de auteurs HIIT kan de aerobe fitheid van patiënten voorafgaand aan abdominale oncologische chirurgie verbeteren in de korte periode die beschikbaar is voor prevalidatie. Er zijn geen aanwijzingen gevonden voor de effectiviteit van kortdurende MIT op de preoperatieve aerobe fitheid.

Onderzoeksopzet Narratieve review.

Onderzoekslocatie

validatiestudies die MIT toepasten (n = 2) lieten een statistisch significant verschil in aerobe fitheid zien na training. De analyse van vooruitgang op groepsniveau maskeert echter interindividuele verschillen in trainingsrespons. Hoewel HIIT het meest effectief lijkt, blijft het belangrijk om adequate risicobeoordeling toe te passen, omdat de meeste winst te behalen is bij patiënten met een hoog risico op complicaties. Verdere aandachtspunten voor een multimodaal prevalidatieprogramma zijn het personaliseren van trainingsprogramma’s, het bijhouden van therapietrouw en het monitoren van trainingsprogressie en herstel.

Ruud Franssen, fysiotherapeut en inspanningsfysioloog rfranssen@viecuri.nl Samengevat uit: Eur J Surg Oncol. 2022;48(1):3-13. doi: 10.1016/j.ejso.2021.08.026. Epub 2021 Sept.

Decision-making on referral to primary care physiotherapy after inpatient stroke rehabilitation.

VieCuri Medisch Centrum, Venlo.

Marieke Geerars, Roderick Wondergem, Martijn Pisters

SAMENVATTING

Klinische vraag

Prevalidatie heeft als doel de preoperatieve aerobe fitheid te verbeteren, postoperatieve complicaties te voorkomen en het herstel te bevorderen. Omdat de tijd tussen diagnose en operatie bij abdominale oncologische chirurgie vaak kort is, is een trainingsprogramma dat in korte tijd de aerobe fitheid kan verbeteren belangrijk. In onze narratieve review zijn acht studies die het effect van kortdurende (< 6 weken) MIT of HIIT op objectief gemeten aerobe fitheid evalueerden samengevat. De interventies zijn kritisch beoordeeld op frequentie, intensiteit, tijd, type, volume en progressie (FITT-VP) principes. Drie van de vier HIIT-studies toonden een statistisch significante en klinisch relevante verbetering van de gemiddelde maximale zuurstofopnamecapaciteit aan (VO2piek) na preoperatieve training. Geen van de pre-

Hoe besluiten zorgprofessionals in een ziekenhuis of een (geriatrisch) revalidatiecentrum of vervolg van fysiotherapie in de eerste lijn geïndiceerd is bij personen na een beroerte die met ontslag naar huis gaan?

28 | FysioPraxis mei 2022

Conclusie van de auteurs Verwijzing naar een eerstelijnsfysiotherapeut is afhankelijk van de persoonlijke én omgevingsfactoren van de persoon met een beroerte. De verwijzingsfrequentie en het verwijsbeleid variëren tussen fysiotherapeuten en zorginstellingen. Beweeggedrag wordt belangrijk gevonden. Er is echter geen consensus of secundaire preventie een taak van de fysiotherapeut is.

Onderzoeksopzet Kwalitatieve interviewstudie.

Onderzoekslocaties Ziekenhuizen en (geriatrische) revalidatiecentra.

SAMENVATTING Als personen na revalidatie van een beroerte in de tweede lijn met ontslag naar huis gaan worden sommigen doorverwezen naar eerstelijnsfysiotherapie. In deze studie is onderzocht wat de overwegingen zijn om te verwijzen. Meer inzicht in de besluitvorming helpt om te zorgen dat de juiste personen bij de eerstelijns­ fysiotherapeut terechtkomen. Uit de studie blijkt dat tijdens de klinische opname in het ziekenhuis of het (geriatrisch) revalidatiecentrum door de zorgprofessionals veel informatie wordt verzameld over de persoon met een beroerte, zoals fysiek functioneren, coping, cognitie, woonsituatie, mantelzorg en pre-existent functioneren. Bij ontslag naar huis worden veel elementen meegewogen in het besluit om wel of niet door te verwijzen naar de eerstelijnsfysiotherapeut, zoals persoonlijke factoren van de persoon met beroerte (doelen, coping, beweeggedrag), diens omgevingsfactoren (draagkracht en coping partner, woonomgeving) en de verwachtingen van de zorgprofessionals ten aanzien van veilig beweeggedrag, herstel of achteruitgang. Ook spelen afspraken binnen de organisatie een rol. Het beïnvloeden van sedentair gedrag is niet voor alle fysiotherapeuten een verwijsreden. Het is aan te raden om de risicofactoren voor lichamelijke achteruitgang mee te wegen in het verwijsbesluit. Hogere leeftijd, meer cognitieve stoornissen, depressie, vermoeidheid en/of inactiviteit zijn belangrijke risicofactoren voor achteruitgang. Het stimuleren van fysieke activiteit en het voorkomen van sedentair gedrag zijn belangrijke redenen om te verwijzen naar de eerstelijnsfysiotherapie, in het kader van secundaire preventie en om achteruitgang in dagelijkse activiteiten te voorkomen. Marieke Geerars, fysiotherapeut en onderzoeker, Axioncontinu, Revalidatiecentrum de Parkgraaf, Utrecht Mgeerars@axioncontinu.nl Samengevat uit: J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021;30(5):105667. doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105667

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie & Eindredactie: Liesbeth Immink

NFP

De meerwaarde van psychosomatische fysiotherapie bij chronische ziekten

30

‘U moet uw ziekte accepteren…’

NVFK

Rolstoelvaardigheid bij kinderen en jongeren Van test tot training

NVMT

Validiteit en betrouwbaarheid van palpatie bij het SI-gewricht

31 32

Systematische review en meta-analyse

NVOF

Toename van TMD en bruxisme in de pandemie Het orofaciale vakgebied

NVZF

Traumarevalidatie volgens het Transmurale Trauma Care Model

34 35

Promotieonderzoek

NVFVG

Gezond ouder worden met een verstandelijke beperking De GOUD-X-studie

36 FysioPraxis mei 2022 | 29

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

specialistenkatern

‘U moet uw ziekte accepteren…’

De meerwaarde van psychosomatische fysiotherapie bij chronische ziekten In Nederland heeft meer dan de helft van de patiënten een chronische ziekte.1 De een ervaart hier meer beperkingen van in het dagelijks leven dan de ander. Een chronische ziekte hebben en nooit meer helemaal gezond worden, is eigenlijk voor niemand volledig te accepteren. Tekst: Ninke Kromdijk

Binnen de eerste lijn hanteren we de term chronische ziekte wanneer deze staat op de lijst met chronische indicaties. Hier staan alleen niet alle chronische ziekten op vermeld, zo ontbreekt bijvoorbeeld de indicatie reuma. Patiënten met een chronische ziekte die niet op deze lijst staat kunnen forse problemen ervaren in het dagelijkse leven. Als je een chronische ziekte hebt, kunnen er veel veranderingen plaatsvinden binnen verschillende leefgebieden die we kennen vanuit het positieve gezondheidsmodel van Machteld Huber.2 Zo ook bij de 53-jarige Hans.

Chronisch ziek: en dan? Hans kreeg tien jaar geleden de diagnose HMSN. HMSN, ook wel de ziekte van Charcot-Marie-Tooth genoemd, is een erfelijke spierziekte met een normale levensverwachting, waarbij met name grote spiergroepen in de benen verminderen in kracht. De heftigheid van de ziekte is bij iedereen verschillend.

Na zijn revalidatietraject werd duidelijk dat er stevige veranderingen waren opgetreden in het lichamelijk functioneren van Hans, maar mentaal leek hij goed met de ziekte om te kunnen gaan. Vanuit zijn revalidatietraject werd geopperd dat Hans zijn conditie moest onderhouden bij een eerstelijnsfysiotherapiepraktijk. Maar toen het echte leven thuis weer begon, kreeg Hans meer problemen met de gevolgen van zijn ziekte. Uiteindelijk kwam hij terecht bij een psychosomatisch fysiotherapeut.

Naar de psychosomatisch fysiotherapeut Als psychosomatisch fysiotherapeuten horen wij vaak van collega’s dat zij het bij dit soort casuïstiek moeilijk vinden om door te vragen naar leefgebieden en te verwijzen naar psychosomatische fysiotherapie. Om snel en effectief een beeld te krijgen van de leefgebieden en psychosociale factoren kan de SCEGS gebruikt worden. In het SCEGS-schema van Hans (tabel 1) komt ook een duidelijke component naar voren waardoor hij mentaal minder draaglast had: het masker, het niet kunnen uiten van emoties. Om bij een psycholoog in behandeling te komen, moet er een diagnose zijn vastgesteld uit de DSM-4. Meestal komen alle psychosociale problemen voort uit de gevolgen van de aandoening. Een psychosomatisch therapeut, de praktijkondersteuner POHGGZ en mogelijk ook de maatschappelijk

Tabel 1

werker zijn daarom de aangewezen personen om deze groep patiënten met een chronische aandoening te begeleiden. Het blijft echter opvallend dat psychosomatische fysiotherapie bij een chronische aandoening niet wordt vergoed uit de basisverzekering. Psychosomatisch fysiotherapeuten kunnen hun specialisatie tenslotte goed inzetten om de psychosociale gevolgen te behandelen.

Blijvend proces Hans is de afgelopen jaren met perioden onder behandeling geweest bij een psychosomatisch fysiotherapeut. De doelen tijdens deze korte behandelperiodes waren: beter omgaan met de gevolgen van de aandoening en het leren uiten van emoties en verminderen van negatieve gedachten. Bij dit traject werd ook zijn partner betrokken. Chronisch ziek zijn is een blijvend proces, zo ook bij Hans. Als therapeut is het belangrijk om alle leefgebieden in de gaten houden. Zoals een patiënt ooit zei: “Je onbegrepen voelen in het proces is datgene wat uiteindelijk de meeste pijn doet als je chronisch ziek bent.”

Somatisch

Krachtverlies, conditieverlies, vermoeidheid, slapeloosheid, concentratieproblemen

Cognitief

Hoe moet ik verder leven? Ik kan niks

Emotioneel

Verdriet/boosheid dat ongeuit blijft waardoor hij een ‘masker’ op heeft

Gedrag

Bezig in oplossingen te denken over hoe hij alles moet regelen. Denkt zoveel dat hij niet tot activiteit komt

ninkekromdijk@fysiopro.nl

Sociaal

Relatie met vrouw verandert naar een mantelzorgrelatie, geen ‘werkend’ leven, uitgaan en op vakantie gaan is veranderd

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Het SCEGS-schema van Hans

30 | FysioPraxis mei 2022

Ninke Kromdijk MSc, psychosomatisch fysiotherapeut, Fysiopro, Holten/Bathmen

Van test tot training

Rolstoelvaardigheid bij kinderen en jongeren Hoe vaardig zijn kinderen en jongeren die gebruikmaken van een handbewogen rolstoel? Marleen Sol, kinderfysiotherapeut en onderzoeker aan de Hogeschool Utrecht en het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht promoveerde op dit onderwerp op 7 juli 2021 aan de Universiteit Utrecht. In haar proefschrift Wheelchair Mobility Skills in Youth, from test to training beschrijft zij dat er vaak nog onvoldoende aandacht is voor het aanleren van rolstoelvaardigheden. Wat betekent dit voor de (kinder)fysiotherapeut? Tekst: Marleen Sol | Beeld: Matthijs van Os

Kinderen en jongeren met een beperkte loopfunctie door bijvoorbeeld cerebrale parese of spina bifida maken in het dagelijks leven gebruik van een handbewogen rolstoel. Om hun participatie te bevorderen krijgen veel van deze kinderen al op jonge leeftijd een rolstoel om binnen en/ of buitenshuis te gebruiken. Hoewel het oefenen en vaardig worden met hulpmiddelen (bijvoorbeeld een spalk of prothese) een belangrijk onderdeel is van een fysiotherapeutische behandeling bij kinderen, is er nog onvoldoende aandacht voor het leren van vaardigheden in een rolstoel.

Meten van vaardigheid en zelfvertrouwen In dit project is er samen met therapeuten de UP-WMST (Utrecht Pediatric Wheelchair Mobility Skills Test) ontwikkeld. Deze rolstoelvaardigheidstest bestaat uit 15 items, zoals voorwaarts rijden, slalom, verhogingen op- en afrijden.1 De items zijn geselecteerd door de huidige kennis uit de literatuur over rolstoelvaardigheidstesten bij volwassenen te combineren met de mening van kinderen en jongeren, ouders en de klinische expertise van zorgprofessionals ten aanzien van relevante rolstoelvaardigheden voor kinderen en jongeren. Vervolgens zijn de haalbaarheid, betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van deze test onderzocht en als voldoende tot goed bevonden.2 Naast dat het belangrijk is om een vaardigheid te kunnen, moet iemand ook voldoende zelfvertrouwen hebben om iets te doen. Door middel

van een gemixte methoden studie is een Canadese vragenlijst over het zelfvertrouwen in het gebruik van de rolstoel bij volwassenen vertaald en gevalideerd voor kinderen en jongeren in Nederland.3 Uit dit onderzoek bleek dat er soms een discrepantie zit tussen vaardigheid en zelfvertrouwen. Door de combinatie van informatie over vaardigheid en zelfvertrouwen kan een (kinder)fysiotherapeut bepalen waar zijn behandeling zich op gaat richten.

Figuur 1

Effect van de interventie In Nederland hebben 60 kinderen/jongeren meegedaan aan de Let’s Rideinterventiestudie, bestaande uit een fitheidstraining (2 keer per week) en een rolstoelvaardigheidstraining (2 keer per week), die gegeven werden door een interdisciplinair team van kinderfysiotherapeut, ergotherapeut en/of bewegingsagoog.4 Na 16 weken training bleek de interventie positieve langetermijneffecten te hebben op de fysieke activiteit, aerobe en anaerobe prestatie, het zelfvertrouwen in het rolstoelgebruik en de rolstoelvaardigheid. De fysieke activiteit in een rolstoel werd gemeten met een sensor op het wiel en de pols. Deze methode is valide om actief rolstoel rijden bij kinderen te detecteren.5 Ouders waren aanwezig bij drie rolstoelvaardigheidstrainingen, zodat zij konden zien hoe vaardig hun kind al is, hoe nieuwe vaardigheden konden worden geoefend en welke vaardigheden in een rolstoel nog meer mogelijk waren. Hierbij gaven ouders aan dat het een eyeopener was, omdat zij niet wisten wat er allemaal mogelijk was in een rolstoel. Hier ligt een belangrijke rol voor de (kinder)fysiotherapeut om vanuit zijn klinische expertise de ogen van kind en ouders te openen en om ouders te betrekken bij de behandeling.

Ervaringsdeskundige trainers Het unieke aan deze interventie waren de drie sessies (start, midden, eind) die gegeven werden door ervaringsdeskundige rolstoelvaardigheidstrainers van het WheelchairSkillsTeam (zie figuur 1). In deze studie gaven zowel kinderen, ouders als therapeuten aan dat het effect van een

ervaringsdeskundige trainer als rolmodel op kind en ouder niet te vervangen is door een ‘lopende’ therapeut. De meeste deelnemers waren heel enthousiast over deze sessies en daardoor gemotiveerd om vaak de vaardigheden te oefenen. Als (kinder)fysiotherapeut zouden wij moeten kijken hoe wij meer met ervaringsdeskundigen kunnen samenwerken om zo mogelijk efficiënter een therapiedoel te kunnen bereiken.

Vervolg Na deze positieve resultaten is er een vervolg gegeven aan dit project in het nieuwe WIN-project (Wheelchair skills Implementation Network). Hierin werken vier revalidatiecentra, beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen samen om rolstoelvaardigheidstraining, inclusief borging van de inzet van ervaringsdeskundige trainers, te implementeren in Nederland. Lees hier het proefschrift van Marleen Sol

Dr. Marleen Sol, docent-onderzoeker, onderzoekslijn Kind in Beweging, lectoraat Leefstijl en Gezondheid (kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven), Hogeschool Utrecht marleen.sol@hu.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2022 | 31

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Systematische review en meta-analyse

Validiteit en betrouwbaarheid van palpatie bij het SI-gewricht Bron: Ribeiro RP, Guerrero FG, Camargo EN, Beraldo LM, Candotti CT. Validity and Reliability of Palpatory Clinical Tests of Sacroiliac Joint Mobility: A Systematic Review and Meta-analysis. J Body Move Ther. 2021;44(4);307-318

Lage rugpijn (LRP) is het meest voorkomende gezondheidsprobleem in de wereld. Het sacro-iliacaal gewricht (SIG) kan hierbij een bron van pijn zijn. Mogelijke bewegingen in het SIG bestaan uit rotaties en translaties. Bij het onderzoek van het SIG maken manueel therapeuten gebruik van klinische tests onderverdeeld in drie categorieën: positietests, pijn-provocatietests en mobiliteit-tests. Tekst: Ilse Swinkels

Bij de mobiliteit-tests worden vaak routinematig palpatietests gebruikt voor het vaststellen van een dysfunctie van het SIG. De betrouwbaarheid van deze tests was echter ontmoedigend en de validiteit is nog niet vastgesteld. Systematische reviews naar SIG-tests zijn meer dan twintig jaar oud en mogelijk zijn er sindsdien nieuwe tests ontwikkeld of zijn er aanpassingen van oude tests. Vandaar dat een update naar deze palpatietests nodig is.

Doel studie 1.  Onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van palpatietests voor de mobiliteit van het SIG. 2.  Inventarisatie van deze palpatietests van het SIG.

Hypothese Er bestaan veel palpatietests voor het SIG, maar slechts weinige met voldoende betrouwbaarheid of validiteit.

Methode en materiaal Design: Systematische review en meta-analyse De zoektocht werd verricht in vijf databases: PubMed, Embase, Scopus, Medline en de Physiotherapy Evidence Database. Er waren geen restricties betreffende

32 | FysioPraxis mei 2022

populatie, publicatiejaar of onderzoeksdesign. Alleen publicaties in de Engelse en Portugese taal werden geïncludeerd. Studies naar pijnprovocatietests van het SIG werden geëxcludeerd. Twee auteurs includeerden de publicaties en verrichten onderzoek naar de methodologische kwaliteit van de studies. Bij disconsensus beoordeelde een derde auteur de publicaties. Dezelfde twee auteurs verrichtten de data-extractie, zoals grootte van de populatie, design, onderzochte tests, data betreffende betrouwbaarheid, aantal onderzoekers/ testers, concurrente validiteit, of en welke gouden standaard was gebruikt en de statistische tests die werden gebruikt. Om te worden geïncludeerd in de meta-analyse van de betrouwbaarheid van een test moesten er minstens twee publicaties betreffende die test zijn met minimaal een matige betrouwbaarheid (kappa van meer dan 0,40; ƙ>0,40).

Resultaten Van de 74 potentieel relevante studies waren er uiteindelijk 28 die voldeden aan de inclusiecriteria. Van de 14 studies naar de betrouwbaarheid van palpatietests van het SIG waren er 3 van lage methodologische kwaliteit. Bij de methodologische beoordeling bleken vooral de randomisatie van klinische tests en de tijdsinterval tussen twee tests laag te scoren. In totaal werden er 15 verschillende palpatietests voor de beoordeling van de mobiliteit van het SIG besproken. Hierbij werden de ‘standing flexion test’ (STFT), de ‘sitting flexion test’ (SIFT) en de Gillettest het meest frequent onderzocht. 14 studies analyseerden de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en 8 analyseerden tevens de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Er was geen enkele studie die de concurrente validiteit heeft onderzocht. De betrouwbaarheid van tests worden in een tabel weergegeven. Hierbij wordt soms de percentage of agreement (PoA) gegeven, soms de kappa en bij een aantal studies werden beide berekend. De studie van Arab et al. heeft de betrouwbaarheid van vier SIG-tests onderzocht voor zowel intra- als interbeoordelaars betrouwbaarheid.1 Dit waren de STFT, de SIFT, de Gillet-test en de Prone knee flexion test. In deze studie scoorden alle vier de tests boven een kappa van 0,40 op beide maten van betrouwbaarheid. Bij de overige studies bleek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te variëren tussen -0,05 en 0,40 op één studie na waar de kappa 0,77 was. Bij slechts drie studies wordt een betrouwbaarheidsinterval gegeven. De STFT, SIFT en Gillet-test waren de enige tests in de meta-analyse. Er werd geen meta-analyse van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid verricht vanwege het gebrek aan studies met een kappa > 0,40. Uit de meta-analyse van de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid bleek dat deze voor de STFT en Gillet-test niet significant was. Alleen de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de SIFT-test bleek significant.

Discussie De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is de overeenkomst tussen verschillende beoordelaars die dezelfde schaal, classificatie, hetzelfde meetinstrument, dezelfde procedure en evaluatie van een object of subject gebruiken. De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid, ook wel test-hertest genoemd, is de overeenkomst binnen een en dezelfde beoordelaar die dezelfde schaal, classificatie, hetzelfde meetinstrument, dezelfde

procedure en evaluatie van een object of subject gebruikt op verschillende tijdstippen. De betrouwbaarheid van een meetinstrument is belangrijker dan de validiteit. Een test heeft immers geen waarde wanneer deze niet betrouwbaar is. In het geval van de STFT-test is de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (0,46 < ƙ < 0,70) beter dan de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (0,05 < ƙ < 0,51). Dit was ook het geval bij de overige tests. Er bleek überhaupt een grote heterogeniteit in de berekende kappa-scores van de verschillende tests en studies, vooral bij de berekening van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, wat vraagt om meer onderzoek. Daarnaast lijkt het dus voor de herevaluatie van een patiënt beter te zijn dat dezelfde onderzoeker de patiënt evalueert, dan dat het door verschillende onderzoekers gebeurt. De meta-analyse toonde dat alleen de SIFT-test een statistisch significante intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft. Maar dit resultaat werd berekend vanuit slechts twee studies die overigens wel een goed methodologische kwaliteit bezaten. Bij LRP is er veel onderzoek gedaan naar Clinical Diagnostic Rules (CDR). Deze lijken een hoge mate van specificiteit te hebben bij LRP veroorzaakt door spondylolisthesis, discaal veroorzaakte radiculopathie en spinale stenose. De auteurs onderschrijven het belang van CDR en stellen voor dat in de toekomst vervolgstudies zouden kunnen focussen op een CDR van mobiliteit tests van het SIG waarbij dan vooral gekeken kan worden naar de SIFT, STFT en Gillet-test omdat naar deze tests al het meeste onderzoek is gedaan en deze tests de beste overeenkomstniveaus hadden.

Beperkingen Voor de meta-analyse werden slechts 2 of 3 studies gebruikt wat erg weinig is. Daarnaast was het een beperking dat alleen de methodologische kwaliteit van die studies waarin ook een statische analyse was verricht is onderzocht.

Conclusie Er werden 15 palpatietests voor SIGmobiliteit gevonden. Geen enkele studie evalueerde de validiteit van deze tests. Uit de meta-analyse bleek alleen de SIFT-tests voldoende betrouwbaar en alleen voor wat betreft de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Bespreking De auteurs hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en validiteit van palpatietests voor de beoordeling van de mobiliteit van het SIG. Ze geven aan dat de laatste review uit 2000 is. Dit was correct, maar net voor de publicatie van deze review (2021) is in 2020 een vergelijkbare review naar de klinimetrische eigenschappen van mobiliteittests van het SIG gepubliceerd.2 Hoewel er in deze review niet volledig dezelfde tests werden beoordeeld als in onderhavig review is de conclusie wel hetzelfde. Namelijk dat de betrouwbaarheid van het onderzoeken van de mobiliteit van het SIG niet is vastgesteld en dat men zich zou moeten afvragen wat men eigenlijk onderzoekt wanneer men deze tests gebruikt, omdat de validiteit niet is onderzocht/vastgesteld. Dit houdt in dat men voorzichtig moet zijn om diagnostische dan wel evaluatieve conclusies te trekken wanneer bij een patiënt de mobiliteit van het SIG wordt onderzocht. Bij deze review werd de methodologische kwaliteit onderzocht door middel van een lijst volgens Brink en Louw.3 De laatste jaren wordt hiervoor echter vaak de COSMIN-checklist gebruikt, wat een goed onderzocht en inmiddels veelvuldig gebruikt instrument is. Reviews zouden makkelijker vergelijkbaar zijn wanneer auteurs dezelfde lijst zouden gebruiken bij de beoordeling van de methodologische kwaliteit van studies. Wat verder opvalt is dat bij de meta-­ analyse alleen studies met een kappa-­ score boven 0,40 worden geïncludeerd. Wat hiervoor de reden is wordt door de auteurs niet beschreven. Door het vooraf al uitsluiten van studies die een lage score op betrouwbaarheid hebben wordt de uitslag van de meta-analyse beïnvloed. Die valt dan hoger uit dan in werkelijkheid het geval is. Wanneer naar de resultaten van de 14 studies wordt gekeken valt op dat er één studie is die op alle tests die in die studie werden onderzocht hoog scoorde, hoger dan alle andere studies en zowel voor de inter- als intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Dit is opvallend en wordt door de auteurs niet benoemd noch verklaard. De betreffende studie is door die hoge kappa-­scores sterk aanwezig in de meta-analyse. Al met al lijkt me de conclusie gerechtvaardigd dat het evalueren van de mobiliteit van het SIG met terughoudendheid

moet worden gedaan en dus ook de consequenties die men hieruit trekt voor wat betreft de in te zetten/ingezette interventie. De door de auteurs van deze review vooraf gegeven hypothese “Er bestaan veel palpatietests voor het SIG, maar slechts weinigen met voldoende betrouwbaarheid of validiteit” dient derhalve te worden aangenomen.

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, Amsterdam UMC, locatie VUmc

swinky@xs4all.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2022 | 33

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Het orofaciale vakgebied

Toename van TMD en bruxisme in de pandemie Met de gezondheidsklachten die de kop opstaken naar aanleiding van COVID-19 is ook een toename geconstateerd van temporomandibulaire disfuncties (TMD) en bruxisme. “De oorzaak hiervan herleiden wij in veel gevallen naar stress en depressie, te relateren aan de onzekerheden in deze periode. Ze oefenen invloed uit op het psychische welbevinden”, aldus Mirjam Benus. Zij is orofaciaal fysiotherapeut in het Groningse Stadskanaal en werkt nauw samen met tandarts Robert Ernest. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Verbijten Ook Robert Ernest ziet op zijn spreekuur meer mensen met klachten aan de kauwspieren en het kaakgewricht en een forse toename van gebroken tanden en kiezen. “Zelfs kiezen met een intacte zenuw, vitale elementen, breken dwars doormidden, terwijl ik dit vóór de COVID19-pandemie eigenlijk nooit tegenkwam.” Hij ziet nog niet direct verbetering in de situatie en verwacht dat deze ook in de nabije toekomst nog wel aan zal houden. “Stress is een zeer belangrijke factor voor bruxisme”, vertelt Mirjam Benus. “Hier horen ook angst, boosheid en frustratie bij. Als de spanning in de kaken toeneemt, kunnen mensen zich letterlijk verbijten. De toename van het aantal patiën­ten in dit kader valt ons op, maar

Mirjam Benus • Studies: fysiotherapie (Hanze Hogeschool Groningen, 2003), manuele fysiotherapie (SOMT, 2008); orofaciale fysiotherapie (HAN, 2013) • Sinds oktober 2017 werkzaam in haar eigen praktijk Fysiotherapie T4 in Stadskanaal

Robert Ernest • Studie: tandheelkunde (Rijksuniversiteit Groningen, 2017) • Sinds 2017 werkzaam bij Tandartsenpraktijk Veenhoek in Stadskanaal

34 | FysioPraxis mei 2022

het is ook verklaarbaar.” Robert Ernest haakt hierop in: “Stress en onzekerheden zijn de wereld nog niet uit. De nadelige omstandigheden die ontstaan door onzekerheid over werk en inkomen, door ziekte, angst voor besmetting of de toestand in de wereld beïnvloeden negatief het mentale welbevinden. Breed denkend in oplossingen kijk ik naar mogelijkheden om stress te beperken. Hiervoor is in de maatschappij en in de gezondheidszorg meer aandacht gekomen. Bewustwording en een professionele begeleiding zullen niet direct stressklachten wegnemen, maar kunnen op middellange termijn zeker hun werk doen. Het is goed dat een klacht niet geïsoleerd wordt benaderd.”

Hoofd- of oorpijn en bruxisme “Een vroege interventie is evenzeer belangrijk”, licht Mirjam Benus toe. “‘De pandemie deed ook hier geen goed aan. Men kon een hele periode moeilijk, of later dan gewenst, bij de zorg terecht. Ik moet wel opmerken dat een substantieel deel van de patiënten in mijn praktijk zich pas in een laat stadium aanmeldt voor orofaciale fysiotherapie. Dit gold al vóór de pandemie. Mensen doorlopen niet zelden eerst een medisch circuit en dat is niet altijd nodig. Bij hoofdpijn, nekof oorpijn zullen behandelaars meestal niet direct aan TMD of bruxisme denken. Toch is het goed hierop alert te zijn, aangezien het kan gaan om tendomyogene of bru­xisme-gerelateerde klachten. Het zou nuttig zijn als in de medische zorg kritischer wordt doorgevraagd op dit soort klachten. Zo kan de huisarts een belangrijke rol spelen in dit proces. Met een adequate doorverwijzing kunnen we dan eventuele extra frustraties – met een negatieve uitwerking op de klacht – voorkomen.” Robert Ernest vult aan: “Ook bewustwording bij de patiënt zou een goede zaak zijn. Als er eerder aan de bel wordt getrokken kunnen we de behandelduur verkorten en ook schade aan het gebit voorkomen of beperken.”

Directe lijnen: waardevol In de praktijken van beide behandelaars varieert de leeftijdsrange van de

Publicaties op het gebied van TMD en bruxisme in de pandemie •  De mogelijkheid tot diagnostiek en behandeling van spoedpatiënten met TMDklachten gerelateerd aan COVID-19 •  De relatie tussen corona-gerelateerde stress en bruxisme in Polen en Israël •  Corona-stress in relatie tot bruxisme en TMD-klachten

patiëntengroep. “Bruxeren zien wij bij vrijwel alle leeftijden, zowel bij vrouwen als mannen”, aldus Mirjam. “De problematiek is van alle leeftijden en omvat alle mondgewoonten, van klemmen tot knarsen en lipbijten. We zien onderscheid tussen waak- en slaapbruxisme. In de anamnese komt naar boven dat mensen die ’s nachts bruxeren ’s morgens vaak met pijnklachten opstaan, dan is het goed dat we de tandarts mee laten kijken.” “Dat klopt”, vervolgt Robert Ernest. “We kunnen dan vaak snel ingrijpen door middel van het aanmeten van een splint. Vaak zien we een algehele toename van zowel bewust als onbewust bruxisme.” “De directe lijnen die wij met onze praktijken hebben, is zeer waardevol. Als orofaciaal fysiotherapeut vind ik samenwerking met alle disciplines die gespecialiseerd zijn in de hoofd-, hals- en nekregio belangrijk. Daarom is het relevant dat wij ons bewegen in een netwerk met tandartsen, huisartsen, logopedisten, kaakchirurgen, KNO-artsen, neurologen en gnathologen. Als er opnieuw een pandemie zou uitbreken, zouden wij niet anders schakelen dan we nu deden, maar een bredere bekendheid met het fenomeen zou nuttig zijn”, besluit Mirjam Benus.

Promotieonderzoek

Traumarevalidatie volgens het TTCM Suzanne Wiertsema verdedigde op 2 juli 2021 aan de Vrije Universiteit in Amsterdam haar proefschrift ‘Towards an optimal outcome for trauma patients’. Ze toonde aan dat het beter organiseren en aansturen van de revalidatie van traumapatiënten door middel van het Transmurale Trauma Care Model (TTCM) leidt tot betere functionele uitkomsten en een betere kwaliteit van leven voor de ­traumapatiënt. Tekst: Suzanne Wiertsema

Traumatisch letsel is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken. Een groot deel van de overlevende traumapatiënten heeft last van (blijvende) beperkingen in fysiek functioneren. Trau­matisch letsel leidt tot hoge medische- en niet medische kosten en is een substantiële economische last voor de samenleving. Historisch gezien richt de traumazorg zich vooral op de acute fase: de acute opvang “op straat”, snel vervoer naar het ziekenhuis en een adequate behandeling tijdens de ziekenhuisopname. Voor de revalidatiefase was minder aandacht.

Traumarevalidatie De meeste traumapatiënten hebben één of meerdere breuken, de behandeling hangt af van de specifieke kenmerken van de breuk, maar ook van patiëntspecifieke factoren, zoals leeftijd, comorbiditeit, gezondheid en de mate van activiteit voorafgaand aan het letsel. Voor fysiotherapeuten is het tijdens de behandeling van traumapatiënten belangrijk om in elke fase van het herstel accuraat te handelen. Ervaren en geschoolde traumafysiotherapeuten z­ ullen een schatting kunnen geven van zowel de duur als de uitkomst van het revalidatieproces van de traumapatiënt. Dit is relevant omdat verwachtingsmanagement voor traumapatiënten cruciaal is voor een optimaal verloop van het revalidatieproces.

TTCM Om de revalidatie van traumapatiënten te optimaliseren is in Amsterdam UMC (locatie VUmc) het TTCM ontwikkeld

en geëvalueerd. Dit is een geavanceerd transmuraal revalidatiemodel voor zowel licht- als zwaargewonde traumapatiënten. Het model bestaat uit vier componenten die met elkaar in verbinding staan: 1) een multidisciplinair team op de polikliniek voor traumapatiënten (trauma­ chirurg en klinisch fysiotherapeut); 2) coördinatie van de revalidatie en het stellen van individuele functionele doelen voor elke patiënt door het multidisciplinaire ziekenhuisteam; 3) een netwerk van gespecialiseerde eerstelijnsfysiotherapeuten (“Netwerk Traumarevalidatie”); 4) beveiligd e-mailverkeer tussen de fysiotherapeut in het ziekenhuis en de eerstelijnsfysiotherapeut.

Uitkomsten onderzoek Het hoofddoel van het proefschrift was het onderzoeken van de effectiviteit en kosteneffectiviteit van het TTCM in een gecontroleerde studie. Daarnaast werd een mixed methods procesevaluatie gedaan om te onderzoeken in hoeverre het revalidatiemodel werd geïmplementeerd zoals gepland (kwantitatief) en om bevorderende en belemmerende factoren voor implementatie te identificeren (kwalitatief). Concluderend toont het proefschrift aan dat het implementeren van TTCM praktisch haalbaar is. Daarnaast is er voorlopig bewijs gevonden dat TTCM effectief is in vergelijking met reguliere zorg en leidt tot betere uitkomsten voor de patiënt, zoals een betere kwaliteit van leven, een betere functie en hogere ­patiënttevredenheid.

Sluitende conclusies over de kosteneffectiviteit van TTCM konden niet worden getrokken, omdat niet bekend is wat beslissers in de zorg daadwerkelijk willen betalen per punt verbetering op de diverse uitkomstmaten. De belangrijkste belemmerende factor om TTCM breed te kunnen implementeren bleek het ontbreken van structurele financiering voor de nieuwe rol van de ziekenhuisfysiotherapeut op de traumapoli.

Multicenterstudie Op basis van de resultaten van dit proefschrift werd het zorgmodel geoptimaliseerd. Vervolgens is een door ZonMw gesubsidieerde multicenterstudie opgezet om op grotere schaal en met een verbeterd design de effectiviteit en kosteneffectiviteit van de geoptimaliseerde TTCM-versie te kunnen onderzoeken. De resultaten van deze multicenterstudie worden in 2023 verwacht.

Stakeholders Om TTCM succesvol landelijk te kunnen implementeren bij positieve resultaten van de multicenterstudie zijn in een vroeg stadium belangrijke stakeholders betrokken, zoals bijvoorbeeld Netwerk Acute Zorg, de beroepsverenigingen NVT en KNGF, verzekeraars en bestuurders. En natuurlijk alle betrokken zorgverleners in eerste, tweede en derde lijn. Krachten bundelen zal hopelijk leiden tot landelijke implementatie van TTCM en op die manier bijdragen aan individueel maatwerk en een optimaal revalidatietraject voor elke traumapatiënt in Nederland. Meer lezen? Bekijk hier het proefschrift

De resultaten van de TTCM Trial worden medio 2023 verwacht. Het Transmurale Trauma Care Model wordt bij positieve resultaten opgeschaald naar andere regio’s. Implementatie en scholing wordt door Amsterdam UMC in samenwerking met Netwerk Acute Zorg en NPi verzorgd. Op deze manier wordt de kwaliteit en de eenduidigheid in de uitvoering van TTCM gewaarborgd.

Dr. Suzanne Wiertsema, fysio­therapeut en onderzoeker, ­Amsterdam UMC

s.wiertsema@amsterdamumc.nl FysioPraxis mei 2022 | 35

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

specialistenkatern

De GOUD-X-studie

Gezond ouder worden met een verstandelijke beperking Mensen met een verstandelijke beperking (VB) worden steeds ouder. Maar deze extra levensjaren worden niet altijd in goede gezondheid doorgebracht. Binnen de Academische Werkplaats GOUD wordt onderzoek gedaan naar de gezondheid en gezondheidsrisico’s van ouderen met een VB. In 2008 startte een cohortstudie waarin de gezondheid van 1.050 vijftigplussers in beeld is gebracht. Nu loopt de GOUDX-studie: de 10 jaar follow-up. Tekst: Alyt Oppewal, Marleen de Leeuw, Marjoleine van Bruggen en Roy Elbers

Binnen de GOUD-X-studie verzamelen we gegevens binnen vijf thema’s: 1) cardiovasculaire aandoeningen, 2) psychologische problemen en psychiatrische aandoeningen, 3) kwetsbaarheid, 4) voeding- en voedingstoestand, 5) fysieke activiteit, fitheid en aandoeningen van het bewegingsapparaat.1

Hoe stond het ervoor? Binnen dit laatste thema vonden we in eerdere fases van het GOUD-onderzoek dat ouderen met een VB weinig bewegen,2 en dat de fitheid van ouderen met een VB van 50 jaar vergelijkbaar was met die van 70- tot 80-jarigen uit de algemene bevolking.3 Mensen met een lage fitheid hadden een hoger risico om achteruit te gaan in het dagelijks functioneren, op het krijgen of verergeren van mobiliteitsproblemen en om vroegtijdig te overlijden.4-7 Door nu, 10 jaar later, opnieuw de gezondheid van deze groep te onderzoeken krijgen we meer zicht op de veranderingen in gezondheid tijdens het ouder worden.

Hoe staat het ervoor? Om de gezondheid opnieuw in kaart te brengen hebben we een uitgebreide set aan metingen ontwikkeld.1 Grotendeels zijn de metingen vergelijkbaar met die in eerdere fases van het onderzoek. Op basis van onze eerdere ervaringen en beschikbaarheid van nieuwe meetinstru-

36 | FysioPraxis mei 2022

menten, hebben we deels ook nieuwe metingen toegevoegd en oude aangepast of weggelaten. Eerder hebben we fysieke activiteit gemeten met stappentellers. Deze bleken echter niet inzetbaar bij een groot deel van de deelnemers omdat zij een te lage wandelsnelheid hadden of rolstoelafhankelijk waren. Daarom gebruiken we nu de ActiGraph (wGT3X-BT Accelerometer, ActiGraph, USA). Dit is een accelerometer waarmee zowel de mate van fysieke activiteit en sedentair gedrag wordt gemeten. Fitheid wordt gemeten met de VB-fitscan, een gestandaardiseerde testbatterij ontwikkeld vanuit het GOUDonderzoek.8 De VB-fitscan bevat echter nog niet voor elke fitheidscomponent een test die in de praktijk gemakkelijk gebruikt kan worden, zoals een test voor uithoudingsvermogen. Binnen GOUD-X gaan we de 2-minuten Step Test onderzoeken op uitvoerbaarheid en betrouwbaarheid, in de hoop hiermee een geschikte test voor uithoudingsvermogen te vinden. Binnen GOUD-X doen we nu voor het eerst onderzoek naar heup- en knie-artrose, een veelvoorkomend probleem bij ouderen. Artrose zorgt voor pijn, instabiliteit, beperkingen in het dagelijks leven en een lagere levenskwaliteit.9,10 Er is weinig bekend over artrose bij ouderen met een VB. Terwijl juist de risicofactoren voor artrose, zoals overgewicht/obesitas, musculoskeletale problematiek, motorische problemen en afwijkend looppatroon veelvuldig voorkomen in deze groep.3,11-15 We onderzoeken wat de prevalentie van heup- en knie-artrose is bij ouderen met een VB, en hoe artrose het beste gediagnosticeerd kan worden. De meetset richt zich op klinische symptomen zoals pijn en functionele beperkingen, en op radiologische kenmerken, gebaseerd op de American College of Rheumatologycriteria (zie tabel 1 op www.kngf.nl/fysiopraxis).16 De meetset wordt onderzocht op uitvoerbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit, met als doel aanbevelingen te

kunnen doen hoe heup- en knie-artrose het beste gediagnosticeerd kan worden bij ouderen met een VB.

Implicaties Door de uitgebreide set metingen kunnen we vanuit een breed perspectief veranderingen in gezondheid evalueren en de onderlinge verbanden tussen de verschillende domeinen onderzoeken. De inzichten in het beweeggedrag, fitheid en artrose en daaraan gerelateerde gezondheidsaspecten zijn belangrijk voor het prioriteren van beleid en zorg, en het onderbouwen van klinische besluitvorming over screening, preventie en behandeling. Hiermee heeft dit onderzoek een ​​hoge toegevoegde waarde om de gezondheid van ouderen met een VB te verbeteren. Kijk hier voor meer informatie

Dr. Alyt Oppewal, docent en bewegingswetenschapper, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Marleen de Leeuw MSc, ergotherapeut en onderzoeker, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Drs. Marjoleine van Bruggen, arts voor verstandelijk gehandicapten i.o. en onderzoeker, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam Dr. Roy Elbers, fysiotherepeut en onderzoeker, Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam a.oppewal@erasmusmc.nl

Literatuur en tabel 1: www.kngf.nl/fysiopraxis

Redactie: KNGF | Coördinatie: Saskia Bon en Liesbeth Immink | Eindredactie: Liesbeth Immink

38: KNGF-standpunt Fysiotherapie bij patiënten met pijn 40: ZZP-modelovereenkomsten 42: Externe richtlijnen 43: De Dag van de Fysiotherapeut

In het z nnetje ‘Vanaf het begin multidisciplinair werken vind ik belangrijk’ Mensen die zich inzetten voor de fysiotherapie verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Annet HoltusRouweler (43), bedrijfsfysiotherapeut en leefstijlcoach. Ze is een van de eigenaren van Kompas in Hengelo. Met twee fysiotherapeuten en twee huisartsen heeft zij dit multidisciplinaire gezondheidscentrum opgezet.

Samenwerking is voor jullie dus belangrijk? “Klopt, de praktijk leent zich hier goed voor en ik denk dat wij er allemaal erg enthousiast over zijn. Wij hebben geen wijkgebouw in de wijk en iedereen is hier welkom. De postbode drinkt even een cappuccino bij het Kompas en gaat weer door. Dat je makkelijk voor vragen binnen kunt lopen hoort bij onze rol als zorgverlener. We lopen als praktijk denk ik wel voorop op het gebied van samenwerking. Als praktijk bekijken we steeds weer opnieuw: waar is iemand goed in en waar wordt hij of zij blij van?”

Tekst: Vera van Hooff

Hoe zijn jullie gestart met het gezondheidscentrum? “Wij hadden als praktijken al contact met elkaar en wilden multidisciplinaire zorg bevorderen. Het pand hebben we bewust een laagdrempelige en uitnodigende uitstraling gegeven. Een gezellige multifunctionele entree en grote koffiekamer, waar alle disciplines elkaar zien en de lijnen kort zijn. Prettig contact met elkaar vinden we belangrijk, zeker ook daar waar het gaat om het delen van kennis en ervaringen. Elkaar ontmoeten tijdens koffie- en lunchpauzes. Zo ontstaan allerlei programma’s en multidisciplinaire teams. We hebben de praktijkruimtes bewust geleidelijk uitgebreid met andere disciplines om een goede aanvulling te kunnen bieden.”

Je bent ook een van de initiatiefnemers van Fysio Collectief Hengelo? “Ja, we zijn ooit gestart met vijf grote fysiotherapiepraktijken. Inmiddels is zo’n 70% van de praktijken in Hengelo aangesloten. We hebben werkgroepen voor bijvoorbeeld GLI (gecombineerde leefstijlinterventie, red.), extended scope en kwetsbare ouderen. Ik zit in het bestuur van het collectief. Het KNGF is een goede raadgever. Het is mooi dat we de kennis kunnen delen en van andere samenwerkingsverbanden in het land kunnen leren.”

Je zet je ook in voor gezamenlijke inhoudelijke afspraken voor COVID-zorg? “Wij werken volgens het model positieve gezondheid. We doen een hele uitgebreide intake en stellen concrete doelen met als uiteindelijk doel zelfredzaamheid. Persoonlijk vind ik het leveren van maatwerk ontzettend leuk en boeiend. Vanaf

het begin multidisciplinair werken vind ik belangrijk, daar waar het nodig en mogelijk is. Zo ook met COVID-zorg en de GLI.”

Wat vind jij het interessantst om te doen? “Ik ben een fysio die veel interessant vindt en soms niet zo goed kan kiezen. Werkplekonderzoek of voorlichting geven doe ik eigenlijk maar zelden, terwijl ik van huis uit bedrijfsfysiotherapeut ben. Ik zit ook in het Hart Vaat Long Netwerk Twente en vind het leefstijlonderdeel en het begeleiden van patiënten in de oefenzaal ook erg leuk. Ik ben nu druk bezig met de GLI Samen Sportief in Beweging. Die groepen zijn super enthousiast, daar krijg ik zelf ook weer energie van.”

Naast het runnen van je praktijk zet je je breed in voor het vak. Wat vraag jij aan anderen? “Nu met de GLI is het uitzoekwerk en alle bijbehorende administratie soms best tijdrovend, dus daar helpt de secretaresse mee. Binnen het Fysio Collectief kan ik voor vragen weer iemand bellen die al meer ervaring met de GLI heeft. Zo hoef ik niet het wiel opnieuw uit te vinden en proberen we met z’n allen zo goed mogelijke zorg te leveren.”

Vera van Hooff, communicatie KNGF

FysioPraxis mei 2022 | 37

FysioWijzer

Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met pijn

Niet altijd op te lossen, wel een taak voor de fysiotherapeut Het KNGF-standpunt Fysiotherapie bij patiënten met pijn laat zien wat fysiotherapeuten kunnen en doen in de behandeling van pijnklachten. Maar het is geen document voor in de la: “Iedere fysiotherapeut moet hiermee aan de slag.” Tekst: Naomi van Esschoten

‘Juist de fysiotherapeut vervult een cruciale rol’ Kansen “Voor de fysiotherapeut liggen er bovendien kansen als we een duidelijke positie innemen over onze rol in de zorg voor pijn. Voor onszelf, en voor wat anderen van ons mogen verwachten. De fysiotherapeut vervult namelijk een cruciale rol. Wij zien patiënten al in de vroege fase en kunnen vaak snel inschatten bij wie de pijn chronisch wordt. In dat laatste geval is het belangrijk dat de fysiotherapeut de focus van de behandeling verlegt van het wegnemen van de pijn naar behoud van kwaliteit van leven door te blijven bewegen.”

Fysiotherapeut en onderzoeker bij de Universiteit Maastricht Albère Köke zat in de werkgroep die het standpunt opstelde. Hij vindt dat het standpunt de positie van de fysiotherapeut enorm kan versterkten.

“Voor het opstellen van dit standpunt waren meerdere redenen. Zo werkte ik vanuit KNGF eerder al mee aan de Zorgstandaard Chronische Pijn die in 2017 is verschenen. Dat document zegt wel hoe de behandeling van chronische pijn eruit moet zien, maar niet wie erbij betrokken zijn. Daarnaast vertegenwoordig ik de KNGF in de Pijnalliantie. Maar om dat goed te doen, wil je weten hoe de beroepsvereniging denkt over pijn, zodat je dat standpunt naar voren kunt brengen in beleid en actiepunten.”

38 | FysioPraxis mei 2022

“We hebben dan ook bewust gekozen voor een generiek standpunt over pijn. Bij pijnmanagement gaat het namelijk vaak om dezelfde principes, los van de onderliggende ziekte of aandoening: zelfmanagement, functioneren en kwaliteit van leven vanuit een biopsychosociale benadering. Nu is pijnzorg nog gefragmenteerd. Patiënten moeten vaak langs verschillende hulpverleners en keer op keer hun verhaal doen. Terwijl samenwerking zo belangrijk is: van intercollegiaal overleg met collega’s in de eigen praktijk of fysiotherapeuten met een verbijzondering of specialisatie tot interdisciplinair overleg met psychologen en maatschappelijk werkers. Juist door samenwerking te zoeken bij een multifactorieel probleem als pijn, leer je wat de ander doet en kan. Zo kun je de zorg samen oppakken.”

Omschakelen “Het standpunt besteedt apart aandacht aan het voorkómen van chroni-

citeit. Patiënten verwachten namelijk dat de fysiotherapeut de pijn oplost. Als die na een tijdje merkt dat de pijn niet vermindert en dan vooral wil inzetten op functioneren met de pijn, is de kans aanwezig dat de patiënt bij een andere hulpverlener gaat shoppen. Terwijl te lang doorbehandelen juist de kwaliteit van leven verslechtert. Goede voorlichting en meerdere partijen die dezelfde boodschap afgeven – uw pijn gaat niet over – helpt om ­patiënten eerder hun verwachtingen en doelen bij te stellen. Dit vraagt van de fysiotherapeut wel om kritisch te kijken naar hoe je met behandelen van pijn omgaat en wanneer je omschakelt.

FysioWijzer

Het tweede gedeelte van het standpunt richt zich op de behandeling van chronische pijn op het gebied van pijneducatie, zelfmanagement, bewegen en een gezonde leefstijl op lange termijn. Hierin kan juist de fysiotherapeut, anders dan de psycholoog, mensen dingen laten voelen en ervaren. Dat helpt om angst voor bewegen en verkeerde aannames weg te nemen. Als mensen voelen dat bewegen en belasten kan, krijgen ze weer zelfver-

trouwen en durven ze meer in de thuissituatie. Dat moet iedere fysiotherapeut kunnen.”

Geen kookboek “Tot slot: het standpunt is geen kookboek met voorgeschreven recepten. Wel hoop ik dat competenties als communicatie, psychosociale vaardigheden en coaching meer aandacht krijgen in de opleiding. Het gaat om de klachten en

de vraag van patiënten vroeg in te schatten, biopsychosociale factoren in kaart te brengen, mensen mee te krijgen in de lijn die je wilt uitzetten en je steeds af te vragen: hoe ernstig is het, kan ik iemand zelf behandelen, wie moet ik er eventueel bijvragen of moet ik de patiënt verwijzen naar iemand anders omdat dit niet bij mij past? Dat is professionaliteit en maakt onze beroepsgroep sterker.”

‘We kunnen niet op onze handen blijven zitten’ zich realiseert dat je de behandeling niet alleen kunt doen: het is een samenspel met onder meer de huisarts, psycholoog, ergotherapeut en soms ook de medisch specialist. De fysiotherapeut bevindt zich vooraan in de zorgketen. Jij ziet mensen vroeg, hebt het arsenaal om problemen vroeg te signaleren en de huisarts of de psycholoog erbij te betrekken als het nodig is.”

Ook lector complexe pijn Hogeschool Rotterdam Lennard Voogt werkte mee aan het standpunt. Hij ziet het vooral als een vertrekpunt, waar iedere fysiotherapeut stappen mee kan maken. “Het pijnprobleem is groot en onzichtbaar. Eén op de vijf volwassenen heeft last van pijn, maar dat zie je niet als je door de stad loopt. Bovendien is de zorg niet goed geregeld: mensen zien vaak tot twintig zorgverleners, zonder dat er een oplossing komt. Dat geeft persoonlijk leed, maar kost de maatschappij ook tijd, geld en inefficiëntie. Het standpunt geeft daarom richting aan de fysiotherapeut en andere hulpverleners en faciliteert samenwerking.”

Netwerkvorming “Niet elk pijnprobleem is op te lossen. Toch hebben patiënt en zorgverlener nog wel vaak die verwachting. Het is dan ook belangrijk dat de fysiotherapeut

“Er zijn nog wel wat voetangels bij die netwerkvorming. Zo moet je de ander zijn werk kennen, maar ook je eigen capaciteiten en grenzen, en bereid zijn om samenwerking met anderen op te zoeken. Ook sluiten werkprocessen nog niet aan: tijd en financiën ontbreken. Tot slot spreken we nog niet elkaars taal. Maar dat zijn geen redenen om op onze handen te blijven zitten. Daarvoor is het probleem te groot. Iedere fysiotherapeut moet hiermee aan de slag. Het standpunt kan daarbij helpen. Je kunt veel leren van koplopers in interdisciplinaire pijnnetwerken. Maar ook kleine stappen helpen, zoals het maken van afspraken in je eigen gezondheidscentrum.”

Coachende rol “Daarnaast geeft het standpunt aanbevelingen over de rol die de fysiotherapeut kan vervullen. Dat begint bij het in beeld brengen van de pijnklachten. Als die niet makkelijk te verhelpen zijn, is het belangrijk dat mensen inzicht krijgen in wat ze er zelf aan kunnen doen. Daar zit een educatief element in, met meer zelfregie voor de patiënt. Een valkuil daarbij is het geven

van nocebo-boodschappen als ‘doe maar rustig aan’ of ‘wees voorzichtig’. Die kunnen een negatieve impact hebben doordat patiënten té voorzichtig worden.” “Is de pijn eenmaal chronisch, dan is het belangrijk dat de fysiotherapeut een meer coachende rol op zich neemt: iemand die kan meedenken en op wie patiënten kunnen terugvallen. De fysiotherapeut stuurt met beweeg- en oefenprogramma’s op zelfmanagement, maar patiënten hebben af en toe ook een ‘boostersessie’ nodig of nieuwe tips. Zo doorbreek je de vicieuze cirkel van steeds minder durven en doen. Tot slot is het belangrijk om op te schalen bij complexe casuïstiek en te weten met wie je daarin kunt samenwerken in jouw buurt.”

Startpunt “Het goede nieuws is dat de fysiotherapeut met educatie, leefstijl en bewegen nu al een groot deel van de patiënten met pijn adequaat kan begeleiden. En de patiënt komt ook vaak als eerste bij de fysiotherapeut. Dat is een waardevolle positie. Het standpunt zie ik dan ook vooral als startpunt. Voor de ene fysiotherapeut vraagt het om een attitude­ verandering, voor de ander een aanpassing in gedrag of werkwijze. Maar bovenal is de boodschap: ga ermee aan de slag en kom gezamenlijk in beweging. Ga eens een avond met de huisarts en psycholoog om de tafel hoe met pijnpatiënten om te gaan. En vergeet niet de patiënt zelf uit te nodigen. Juist die kan helpen om de samenwerking goed vorm te geven.” FysioPraxis mei 2022 | 39

achter het nieuws

Belastingdienst akkoord met nieuwe zzp-modelovereenkomsten voor paramedici Sinds de inwerkingtreding van de Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties (DBA) in 2016 kunnen opdrachtgever en zzp’er op basis van een door de Belastingdienst positief beoordeelde modelovereenkomst ‘buiten dienstbetrekking’ werken. Daarmee wordt vooraf duidelijk dat de zzp’er daadwerkelijk zelfstandig werkt en dat de opdrachtgever geen loonheffingen hoeft af te dragen. Op 9 maart jl. gaf de Belastingdienst zijn positieve oordeel over de nieuwe modelovereenkomsten voor paramedici, voorgelegd door het KNGF, de partners van Paramedisch Platform Nederland (PPN) en VvAA. Waarom nieuwe overeenkomsten? Wat is er veranderd? Waar kun je ze vinden?

Tekst: Erik van Dam

Vorig jaar schreven we in het maartnummer van FysioPraxis over het beperkte zicht dat veel fysiotherapeuten destijds hadden op de ontwikkelingen rondom het zzp-regime in Nederland. In het aprilnummer boden we vervolgens inzicht in dat nieuwe regime, duidden de modelovereenkomsten voor paramedici en bespraken op kritische wijze de ‘webmodule’ als mogelijk Haags alternatief daarvoor.

Positief oordeel Belastingdienst De geldigheidstermijn van de oorspronkelijke modelovereenkomsten uit 2016 is inmiddels verlopen. En over een eventuele invoering van een webmodule moet het huidige kabinet zich nog buigen. Die webmodule zou de modelovereenkomsten mogelijk vervangen of aanvullen. Dit alternatief is echter bepaald niet passend voor de zorg. Daarom zijn we verheugd dat de Belastingdienst onze nieuwe modelovereenkomsten voor de paramedische praktijk heeft goedgekeurd voor een nieuwe periode van vijf jaar. Werken met (en conform!) deze nieuwe modellen betekent dus weer werken buiten dienstbetrekking.

Beschikbaarheid overeenkomsten De twee nieuwe modelovereenkomsten vind je op Belastingdienst.nl (zoek op deze website met ‘modelovereenkomsten paramedici’). Het gaat om de: •  overeenkomst van praktijkwaarneming, voor tijdelijke vervanging; •  overeenkomst van praktijkmedewerking, voor tijdelijk extra capaciteit in de praktijk.

40 | FysioPraxis mei 2022

Figuur 1 toont hoe beide zzp-vormen zich verhouden tot het totaal van mogelijke vormen van fysiotherapeutische beroeps­ uitoefening. Werken met en conform deze nieuwe modellen betekent dus weer werken buiten dienstbetrekking.

Wanneer nieuwe modellen gebruiken? De nieuwe overeenkomsten lijken sterk op hun voorgangers. Het belangrijkste verschil is een verdere beperking van de mogelijkheden van de zzp’er om patiën­ ten of personeel van de (voormalige) opdrachtgever te werven. Daarnaast wordt ook van de zzp’er verlangd dat hij zich aan de nieuwe Wet toelating zorg-

Figuur 1

aanbieders (Wtza) houdt. Ons advies is nieuwe samenwerkingen vast te leggen op basis van de nieuwe overeenkomsten. Deze hebben immers het ‘stempel van de Belastingdienst’. Bij lopende samenwerkingen, zeker in geval van een beperkte resterende looptijd, is

Minicollege ‘Zzp’er in de zorg in tien minuten’ Alles weten over het werken met of als een zzp’er? Bekijk het online VvAA-minicollege of de andere informatie op vvaa.nl/zzp

achter het nieuws

Figuur 2

het niet strikt noodzakelijk een nieuwe overeenkomst te sluiten. Al geeft dit uiteraard wel meer zekerheid.

Derde van fysio-praktijkhouders op de hoogte VvAA-onderzoek van eind vorig jaar laat zien dat slechts een derde van de fysio-praktijkhouders naar eigen zeggen een goed beeld heeft van wat de recente ontwikkelingen rondom het werken met zzp’ers betekenen voor de eigen praktijk. In figuur 2 is te zien dat bij elkaar 34% het ‘Eens’ of ‘Helemaal eens’ is met de stelling hierover en ongeveer even grote groepen scoren neutraal (‘Niet oneens/ niet eens’, ook 34%) of zijn het ‘Oneens’ of ‘Helemaal oneens’ (samen 32%). Door afronding komen de percentages per antwoordcategorie en die van twee categorieën samen niet per definitie gelijk uit. Deze scores corresponderen met die van de meting hiervan eind 2020. In de meting van eind 2019 hadden de praktijk-

houdende fysiotherapeuten echter nóg veel minder vertrouwen in hun kennis: toen had nog geen vijfde deel een goed beeld van de toenmalig recente ontwikkelingen (19% ‘Eens’ of ‘Helemaal eens’).

Drs. ing. Erik M. van Dam, senior adviseur kennismanagement bij de VvAA

Zzp-sessie op de Dag van de Fysiotherapeut Op de zesde editie van de Dag van de Fysiotherapeut, op zaterdag 21 mei in ’s Hertogenbosch, kan je meer te weten komen over het zzp-thema. Onder de vlag ‘Zzp-update 2022 voor praktijkhouder en zzp’er’ nemen Erik van Dam (sr. adviseur en zzp-specialist) en Peter van Bakel (ondernemers- en belastingadviseur voor paramedici), beiden van de VvAA, je interactief mee in de zzp-wereld en de nieuwe modelovereenkomsten. Tijdens, maar zeker ook na afloop van de sessie in de VvAAstand is er alle gelegenheid om jouw vragen te stellen.

FysioPraxis mei 2022 | 41

FysioWijzer

Externe richtlijnen

De rol van fysiotherapie in interdisciplinaire zorg Externe richtlijnen zijn multidisciplinaire richtlijnen die worden ontwikkeld op initiatief van een andere beroepsvereniging of organisatie, zoals medisch specialisten of huisartsen. Het KNGF is regelmatig actief betrokken bij deze trajecten. Op deze manier dragen wij bij aan de (h)erkenning van het belang van fysiotherapie in interdisciplinaire zorg. Onlangs verschenen drie belangrijke richtlijnen waarin een rol voor de fysiotherapeut beschreven is. Bij deze richtlijnen werden er namens het KNGF inhoudelijke experts benaderd en afgevaardigd. Zonder hen was het niet mogelijk om goed te kunnen deelnemen aan deze trajecten. Benieuwd wie er hebben deelgenomen? Bekijk het op het KNGF-kennisplatform!

Palliatieve zorg voor mensen met COPD

Hallux Valgus

Distale radiusfracturen

Mensen met gevorderde Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) hebben meerdere ernstige symptomen zoals (chronische) kortademigheid, chronisch hoesten, angst en depressie. Ze hebben vaak onvoldoende energie om dagelijkse activiteiten uit te voeren en raken daardoor thuisgebonden en sociaal geïsoleerd. De kwaliteit van leven van mensen met gevorderde COPD is laag. Belangrijke comorbiditeiten kunnen impact hebben op ziektelast en mortaliteit. Ondanks de hoge ziektelast en de lage kwaliteit van leven van mensen met gevorderde COPD is tijdige inzet van palliatieve zorg bij deze patiëntengroep nog niet standaard.

Hallux valgus is een standsafwijking van het gewricht van de grote teen. De prevalentie van hallux valgus varieert tussen 2 en 44%, afhankelijk van de bestudeerde populatie en diagnostische criteria. Hallux valgus neemt toe met de leeftijd; ongeveer één derde van de volwassenen heeft enige mate van een hallux valgus standsafwijking. In de huisartsenpraktijk is de incidentie bij patiënten van 15 jaar en ouder 1 per 1.000 patiënten per jaar, waarbij in 80% pijn de voornaamste klacht is. Hallux valgus ontstaat meestal unilateraal maar ontwikkelt zich vaak tot een bilaterale afwijking. Hallux valgus komt vaker voor bij vrouwen.

Jaarlijks melden zich meer dan 45.000 mensen op de spoedeisende hulp met een distale radiusfractuur. Potentieel kunnen hand- en polsletsels op korte en lange termijn leiden tot ernstig functieverlies en hoge kosten. Uitkomsten van de distale radiusfractuur op korte en lange termijn worden dan ook voor een groot gedeelte bepaald door de juiste diagnostiek en behandeling van dit letsel.

De richtlijn ‘Palliatieve zorg bij COPD’ geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van mensen met gevorderde COPD en beoogt de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. De vorige LANrichtlijn ‘Palliatieve zorg voor mensen met COPD’ dateerde van 2011. De richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor mensen met gevorderde COPD. De herziene richtlijn geeft naast aanbevelingen over palliatieve zorg bij COPD, aanbevelingen over organisatie van palliatieve zorg en aanbevelingen over niet medicamenteuze behandeling van dyspneu.

Bekijk de richtlijn op het KNGF Kennisplatform:

42 | FysioPraxis mei 2022

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de kwaliteit van de behandeling van hallux valgus door meer uniformiteit aan te brengen in diagnostiek en indicatiestelling voor respectievelijk conservatieve therapie en operatief ingrijpen. Door meer uniformiteit op medisch-technisch gebied wordt bijgedragen aan een meer doelmatige en tijdefficiënte behandeling. De eerste versie van deze richtlijn is in 2015 gepubliceerd. Aangezien er nieuwe ontwikkelingen zijn in het vakgebied op het gebied van conservatieve behandeling en chirurgische indicatie en technieken, is er in 2019 een herzieningstraject gestart. In deze richtlijn zijn de volgende modules herzien: conservatieve behandeling, indicatiestelling voor chirurgie, open chirurgische technieken en minimaal invasieve technieken. De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de behandeling van pa­­ tiënten met een hallux valgus. Bekijk de richtlijn op het KNGF Kennisplatform:

De vorige richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van fracturen van de distale radius verscheen in 2010. Deze richtlijn diende als leidraad voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van distale radiusfracturen, maar was op een aantal onderdelen niet meer actueel. Door nieuwe inzichten op diagnostisch en therapeutisch gebied heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) besloten om de richtlijn te reviseren. Deze richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een intraof extra-articulaire distale radiusfractuur. De richtlijn beschrijft de rol die de fysio-/ handtherapeut heeft bij de behandeling van distale radiusfracturen. Uitblijven van adequate behandeling bij een vertraagd beloop kan leiden tot functieverlies op de korte en lange termijn. De aanbevelingen verduidelijken wanneer er naar de fysio-/ handtherapeut moet worden verwezen en wat zijn of haar rol is in het zorgproces. Bekijk de richtlijn en de specifieke aanbevelingen voor de fysio- en handtherapeut op het KNGF Kennisplatform:

achter het nieuws

De Dag van de Fysiotherapeut

Ontmoeten we jou daar ook? Niek van den Adel over de toekomst van de zorg Niemand is in de zorg gaan werken voor de regels en de protocollen. In de gezondheidszorg werken mensen die iets willen betekenen voor anderen, juist daar ligt dan ook de mogelijke winst. Klinkt eigenlijk heel logisch, toch? Niek werkt altijd vanuit de driehoek pa­tiënt-­ behandelaar-familie, waarin die drie in evenwicht moeten zijn. Maar hoe krijg je nu een driehoek in evenwicht? Niek is een rasoptimist, inspirator, zoon van twee fysiotherapeuten én getrouwd met een fysiotherapeut. In 2019 ging hij onderuit met zijn motor en kreeg een dwarslaesie met een syringomyelie. Vanuit zijn ervaring en met zijn eigenzinnige blik op de veranderingen in de zorg opent Niek de zesde editie van de Dag van de Fysiotherapeut. Kom je ook?

Een greep uit het programma De Dag van de Fysiotherapeut heeft natuurlijk nog veel meer in petto. We zetten een paar sessies voor je op een rij.

Artrosezorg: blik op de toekomst In deze sessie worden een aantal mooie ontwikkelingen besproken die de al goede fysiotherapeutische artrosezorg verder

kunnen verbeteren. Zo kunnen fysiotherapeuten een nog belangrijkere rol spelen in het verminderen van artroseklachten en het voorkomen van gewrichtsvervangende operaties. De sessie bestaat uit drie onderdelen: ·  Artrosenetwerkvorming met samenwerking eerste en tweede lijn, door Dirk Jan Hofstee. ·  Gestratificeerde en gepersonaliseerde behandeling, door Jesper Knoop. ·  Effectief trainen van mensen met artrose, door Jos Vreeken.

Richtlijn Oncologie: als het fysiek niet meer gaat zoals gewend Het aantal mensen met kanker in de fysiotherapeutische praktijk neemt toe. Als fysiotherapeut kunnen we ondersteuning bieden bij de fysieke beperkingen. Hoe ga je om met de specifieke, vaak complexe problematiek? En welke aanpak vereist kankergerelateerde vermoeidheid? Krijg met de nieuwe richtlijn inzicht in de moge-

lijkheden die we kunnen aanbieden aan de patiënten met oncologische problematiek in de fysiotherapeutische praktijk. Spreker: Michelle Verseveld

Beweegziekenhuizen: nieuwe inzichten voor praktijk én wetenschap Patiënten bewegen weinig tijdens een ziekenhuisopname. Dit heeft negatieve gevolgen, zoals het verlies van zelfstandigheid en een vertraagd herstel. Hoe kun jij bijdragen aan een actief ziekenhuisverblijf en beter herstel van patiënten? Sprekers: Niek Koenders, Petra Bor en Hanneke van Dijk-Huisman

Kaartje voor leden: € 119 Ledenprijs aan de deur: € 175 Let op: de online kaartverkoop sluit op 20 mei om 12.00 uur.

Benieuwd naar het volledige programma? Kijk dan snel op www.dvdf.nl

FysioPraxis mei 2022 | 43

Fysiotherapeuten

Leren voor beter met o.a. de masteropleidingen Kinderfysiotherapie, Manuele Therapie en Manueel Therapeuten (MSc).

Beter kies je voor Breederode. Als professional moet je jezelf blijven ontwikkelen. Zorgen dat je beter wordt in wat je doet. Breederode biedt verschillende masteropleidingen om als fysiotherapeut de volgende stap te zetten en te leren voor beter. Scan de code of kijk op breederode.nl. Alle masteropleidingen starten in september.