FysioPraxis juni 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Totale heupprothese bij jonge patiënten

3D-technologie in de fysiotherapie

jaargang 29 juni 2020

nr 5

Body relatedness definiëren en meten

Plug & Play Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Inpasbaar binnen de richtlijnen RIVM Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

Start 19e academisch jaar september 2020 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

YVLO-ZwangerFit® Opleiding In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KRF NL: 98 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-Postpartum Problematiek KRF NL: 19 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn. KRF NL: 7 Accreditatiepunten Algemeen en Bekken Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Onze missie Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren! Kom in actie Word partner Word vrijwilliger Organiseer een actie!

www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl Coördinatie

Marjan Schaapman E: fysiopraxis@kngf.nl | M: 06 48 83 42 35 Eindredactie

Saskia Engbers, Lineke Oppentocht, Annet Reusink Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29

redactioneel

Innovatieve technieken Nieuwe ontwikkelingen en veranderingen roepen soms weerstand op, maar innovatieve technieken bieden ook mogelijkheden tot verbetering van de gezondheidszorg. Augmented Reality is zo’n innovatieve techniek die steeds vaker in de medische wereld wordt toegepast. Bij Augmented Reality worden digitale beelden over werkelijke beelden geprojecteerd. Waar Virtual Reality een computer gesimuleerde werkelijkheid weergeeft, voegt Augmented Reality beeld- en/of geluids­ informatie toe aan de werkelijke wereld zoals wij die kennen. De ontwikkelingen op het gebied van Augmented Reality zijn de afgelopen jaren in een stroomversnelling gekomen en ook in de gezondheidszorg groeit het aantal toepassingen. Een recente ontwikkeling is het toepassen van de HoloLens van Microsoft tijdens neurochirurgische operaties.1 Hierbij wordt er met behulp van een eerder gemaakte scan een 3D-hologram van het brein van de patiënt gemaakt, met daarop bloedvaten en afwijkende weefsels, zoals een tumor. Via ­markers kan software deze anatomische onderdelen driedimensionaal over de patiënt projecteren, waardoor de neurochirurg nog beter voorbereid de operatie ingaat en moeilijke onderdelen van de operatie ­veiliger kan uitvoeren1,2. Inmiddels heeft Augmented Reality ook de fysiotherapie bereikt. Op pagina 8 van dit nummer van FysioPraxis beschrijven Beerend Hierck en Jochem van Schalkwijk op welke wijze deze innovatieve technieken effectief ingezet kunnen worden in het onderwijs en de fysiotherapiepraktijk.

Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

In het artikel op pagina 16 schrijven John Reijnen en collegae ook over een nieuwe ontwikkeling, maar dan op het gebied van postoperatieve revalidatie bij jonge patiënten met een totale heupprothese. Mooie voorbeelden van nieuwe, interessante (wetenschappelijke) inzichten die gebruikt worden om de gezondheidszorg te verbeteren. Wij wensen je veel leesplezier toe!

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

Namens de redactie, Judith de Rooij

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis juni 2020 | 3

op de cover

John Reijnen Wie ben je? Twintig jaar geleden ben ik afgestudeerd en daarna heb ik me ontwikkeld tot sportfysiotherapeut en manueel therapeut. De laatste jaren heb ik me steeds verder toegelegd op heup- en knie-artrose en schouderklachten. Daarnaast ben ik praktijkhouder en actief als regiobestuurder bij Coöperatie Fysiotherapeuten Nijmegen en bestuurder bij ReumanetNL.

Waar is de coverfoto gemaakt? In de oefenzaal van Medical Training Malden, mijn praktijk. De ruimte is inge-

richt op voornamelijk functionele training, zowel kracht als coördinatie en balans. Het trainen van patiënten (oefenen) staat centraal in de praktijk. Hierbij proberen we aansluiting te zoeken bij de specifieke hulpvraag van de patiënt.

Ik lees FysioPraxis vooral … voor de wetenschappelijke artikelen. Sinds september ben ik student Klinische Gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Utrecht en daarmee ben ik nog kritischer geworden op de inhoud van de artikelen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Ik ben trots op … Moeilijk om hierin een keuze te maken. Ik ben onder andere trots op mijn collega’s, die dag in dag uit de best mogelijke zorg proberen te leveren (ook in deze rare tijd), maar ook op mijn co-auteurs. In deze editie van FysioPraxis staat mijn eerste artikel dat gepubliceerd wordt, dus dat is een bijzonder moment.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat … Ik ben vroeger veelvuldig met een fysiotherapeut in aanraking geweest vanwege

4 | FysioPraxis juni 2020

blessures die ik opliep als wedstrijd­ judoka. Toen ik eenmaal afstudeerde in 2000, startte ik snel een eigen praktijk waar ik vooral mijn patiënten liet oefenen en trainen.

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daartoe graag uit. Ga naar www.kngf/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

inhoud

24 Patiënten met kanker Het effect van fysieke training

28 Pijngebonden angst

Bij patiënten met acute lage rugpijn

8

16

11

19

8 3D-technologie

16 Jong en een THP

11 Aanbevolen vragenlijsten

19 Somatisch symptoomstoornissen

Kunnen we moderne technologie ­inzetten om studenten te helpen bij het ­aanleren van de complexe ­relaties ­tussen anatomische structuren? Beerend Hierck en Jochem van Schalkwijk geven hun visie en bespreken hun ­ervaringen met de 3D-anatomieapplicatie DynamicAnatomy. Daarnaast stippen ze een aantal andere mogelijkheden voor de fysiotherapeut aan.

Psychosociale factoren, zoals bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen, spelen een belangrijke rol bij het herstellen van musculoskeletale pijn. Daarom is het belangrijk deze factoren bij patiënten in kaart te kunnen brengen. Welke beschikbare vragenlijsten zijn hiervoor het meest relevant en het beste bruikbaar?

Steeds meer jonge patiënten met een secundaire coxartrose krijgen een totale heupprothese (THP). Deze jonge patiëntengroep vraagt een andere insteek van postoperatieve oefentherapie dan de oudere patiënt met een THP. De auteurs beschrijven de mogelijke problemen van jonge patiënten én hun fysiotherapeuten tijdens de revalidatie. Ook doen ze aanbevelingen om hierin samen een weg te vinden.

Het lichaam van mensen met een somatisch-symptoomstoornis vertoont problemen die moeilijk te begrijpen en hanteren, laat staan op te lossen of te accepteren zijn. Voor patiënten kan het moeilijk zijn zich tot zo’n lichaam te verhouden. Het promotieonderzoek van Hanneke Kalisvaart is een eerste aanzet om body-relatedness te definiëren en meetbaar te maken.

Verder

6 De stage van Didi van Beuningen 6 Geschiedenis: vacature 7 Kort nieuws 7 Column Jeroen van Egmond 15 Patiënt in beeld: kaakklachten 22 Ingezonden 32 Ingezonden 32 Column Arianne Verhagen

Specialistenkatern 34 VHVL COVID-19 en IC 35 NVMT Lage rugpijn

KNGF katern 37 In het zonnetje 38 KNGF Richtlijn Lage rugpijn 40 BPPD FysioPraxis juni 2020 | 5

studenten | geschiedenis

De stage van Didi van Beuningen

In de praktijk zijn casussen complexer dan ik heb geleerd

Wie ben je en waar studeer je? Mijn naam is Didi van Beuningen. Ik stu­ deer fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Momenteel ben ik aan het afstuderen.

Waar loop je stage? Ik loop stage bij de Sint Maartenskliniek te Nijmegen op de afdeling dwarslaesie, amputatie en chronische pijn.

Wat doe je tijdens je stage? Onder toezicht van mijn stagebegeleider krijg ik de ruimte om zelf aan de slag te gaan met patiënten. Mijn stagebegeleider is erg ervaren, waardoor ik goede feedback ontvang en mezelf blijf ontwikkelen. Op stage leer ik creatief te zijn in mijn behande­ ling. Creativiteit en afwisseling in de behan­ deling zijn binnen de revalidatie van belang.

Wat viel je op tijdens je stage? Of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd? Wat ik tijdens mijn minor neurorevalidatie heb geleerd, pas ik nu toe in mijn stage. Het oefenen op medestudenten is wel anders dan het behandelen van patiënten. In de praktijk zijn de casussen complexer dan ik op de opleiding heb geleerd. Toch heeft het oefenen met medestudenten mij geholpen te groeien in mijn fysiotherapeu­ tisch handelen.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep blijven werken? Op dit moment ben ik op de helft van mijn afstudeerstage en ik vind de revalidatie uitdagend. Ik zie de revalidatie als een puzzel, waarbij je in een multidisciplinair team de hulpvraag van de patiënt centraal

stelt. Ik vind deze doelgroep interessant vanwege de relevantie voor de patiënt in het dagelijks leven, de complexiteit van de casussen en het samenwerken in een multidisciplinair team. Mijn stage geeft mij voldoening en energie. Ik zie mijzelf later zeker met deze patiëntengroep werken!

Hoe ben je aan je stageplek gekomen? Ik ben aan mijn stageplek gekomen via de sollicitatieprocedure van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Dit houdt in dat je gaat solliciteren op een stageplek. Aan de hand van de sollicitatie wordt bepaald of je wordt aangenomen.

Beschrijf je stageadres in 3 woorden. Uitdagend, leerzaam en afwisselend!

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Vacature Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) In het bestuur van de SGF is een vacature ontstaan voor de positie penningmeester. Mede vanwege het kleine budget is de omvang van de taak beperkt. Algemene bestuurstaken horen ook bij de portefeuille. Op dit moment vergadert het bestuur via ZOOM. Deze ‘bijeenkomsten’ vinden eenmaal per zes à acht weken plaats. Voorheen vergaderden we eenmaal per twee maanden. Het bestuur bestaat momenteel uit: Gerda Bangma, Marlene Lutgert, Rob Karstens (penningmeester), Ronald Valk, Wim Schoemans (secretaris) en Anton de Wijer. Ben je geïnteresseerd in de geschiedenis van de fysiotherapie en wil je je hiervoor een paar uur per maand inzetten? Aarzel dan niet om contact op te nemen via stgefy@kpnmail.nl.

6 | FysioPraxis juni 2020

Collectie van SGF in jouw praktijk of instelling? De SGF biedt praktijken of instellingen de mogelijkheid om attributen uit de collectie in bruikleen te nemen. Een voorwaarde is dat je begunstiger wordt van de SGF voor minimaal € 25 per jaar en een extra bijdrage van € 25 betaalt voor een jaar bruikleen.

Wil je de SGF steunen? De Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) heeft een ANBI status en is geheel afhankelijk van donaties. Je kunt ons steu­ nen als begunstiger (€ 25 per jaar) of als mecenas (€ 100 per jaar).

Meer informatie over de vacature van penning­ meester en over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie vind je op www.sgfinfo.nl

Lees ook het interview met ons bestuurslid Wim Schoemans op pagina 37 en het artikel over deel 1 van de collectie ademhalings­ therapie in de fysiotherapie op pagina 13 en 14.

kort nieuws

column

Ziekenhuisfysiotherapie @ Instagram

Complex Beste collega,

Eefje Wassink (links) en Yvette Peeters

Yvette Peeters en Eefje Wassink, ziekenhuisfysiotherapeuten in het Radboudumc te Nijmegen, delen sinds kort bijzondere werkervaringen op hun Instagram-account. Hiermee informeren ze familie, vrienden en collega’s over ziekenhuisfysio­ therapie. Zij willen laten zien dat ziekenhuisfysiotherapie meer is dan masseren en patiënten uit bed halen. Zo is op foto’s te zien dat ze oefenen met kritiek zieke ­patiënten in het zwembad, en dat ze patiënten met een klikprothese revalideren. Samen met collega’s uit andere praktijken en ziekenhuizen, zoals fysiotherapeuten Bob en Saskia uit het Medisch Spectrum Twente, proberen Yvette en Eefje ons vak meer onder de aandacht te brengen. Ben je benieuwd naar het account? Je vindt het op Instagram onder de naam: Radboudumcfysio.

Han Houdijk hoogleraar Klinische Bewegingswetenschappen UMCG/RUG Op 1 mei is Han Houdijk gestart als hoogleraar Klinische Bewegingswetenschappen aan UMCG/RUG. Voor die datum was hij associate professor Human Movement Sciences aan de VU Amsterdam en werkzaam bij Heliomare R&D als senior onderzoeker en hoofd van het inspannings- en bewegingslaboratorium.

Heb je het gehoord? De zorg wordt complexer. Hoe moeten we ons daarop voorbereiden? Om te beginnen is er de nuloptie: niets doen. Met ‘de enige constante is verandering’ zou je de urgentie van de gewenste verandering kunnen relativeren. Veel hulpverleners vinden dat ze er al klaar voor zijn, wat we gezien ons opleidingsniveau ook mogen verwachten. Het is helaas maar de vraag of hulpverleners deze competentie juist (blijven) inschatten. Het aantal belanghebbenden bij beslissingen is sinds het ontstaan van de democratie (alleen rijke Griekse mannen) uitgebreid met vrouwen, kinderen, anderstaligen, dieren, planten, de planeet, volgende generaties en zelfs: insecten en microben. Dus ja, complexiteit neemt toe. Een beproefde strategie is het weglaten van (categorieën van) factoren die meetellen. Deze aanpak staat beter bekend als: specialisatie. Onder andere David Nichols vraagt aandacht voor de steeds engere (!) manier waarop wij ‘specialist in beweging’ invullen: handelen = bewegen = lichaamsbeweging en mens = lichaam = bewegingsapparaat. Ethiek, politiek, zingeving en existentiële vragen vallen daarmee in de categorie: daar ben ik niet voor. Maar we zijn toch juist goed in omgaan met complexiteit? Klopt, onder andere doordat we gebruikmaken van ervaring. Ervaring is vaak impliciete kennis, dus lastig te verwoorden. En jezelf verantwoorden met: “Dat weet ik uit ervaring”, is in ons beroep verdacht geraakt. Ervaring is vergelijkbaar met vooroordelen; energetisch handig, maar met belangrijke bijwerkingen. Dat komt waarschijnlijk doordat bij ‘onbewust bekwaamheid’ moeilijk te merken is wanneer werken op basis van ervaring overgaat in werken vanuit gewoonte, wat vrijwel geen mentale inspanning meer kost. Je zou dat zelf in de gaten kunnen houden door te merken dat er geen uitdaging meer is; het werk wordt saai en zelfs geestdodend. Een andere manier is aandacht geven aan dat stemmetje in je achterhoofd dat zegt: “Er klopt hier iets niet.” Ik wed dat er dan waarden zijn die in het gedrang komen, dus dat er te weinig ruimte is voor complexiteit. Complexiteit moet je niet weglaten, maar kun je ook niet verwerken met een strikt rationele aanpak. Ervaring is een zegen, maar check af en toe of je die nog in woorden kunt omzetten, om te voorkomen dat je onbewust onbekwaam raakt. Collegiale groet, Jeroen van Egmond Docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis juni 2020 | 7

in de praktijk

De toegevoegde waarde voor anatomieonderwijs en cliëntbegeleiding

3D-technologie in de fysiotherapie

Het gebruik van technologie in het onderwijs en de zorg is de afgelopen jaren flink toegenomen. Binnen de fysiotherapie is dit niet anders. Voorbeelden zijn het Elektronisch Patiëntendossier, het gebruik van echografie binnen de diagnostische fase en – nu actueel – zorg op afstand door beeldbellen. Virtual reality en augmented reality hebben de potentie om een belangrijke toevoeging te leveren aan zowel het onderwijs als de fysiotherapeutische hulpverlening in de toekomst.

Tekst: Beerend Hierck en Jochem van Schalkwijk

Inleiding Er zijn weinig vakgebieden binnen de gezondheidszorg waarin driedimensionale (3D) anatomie van groter belang is dan in de fysiotherapie en chirurgie. Toch zijn de mogelijkheden om 3D-anatomie aan te leren en te oefenen zeer beperkt. Als je in de praktijk werkt, kun je waarschijnlijk beamen dat de vertaling van de ‘platte’ plaatjes uit de anatomieatlas naar een bruikbaar 3D-beeld in je hoofd, niet altijd vanzelfsprekend en eenvoudig

8 | FysioPraxis juni 2020

is. De complexe relaties tussen botten, spieren, ligamenten, bindweefsel en neurovasculaire structuren zijn ingewikkeld en dat maakt het vak voor velen juist zo mooi. Kunnen we moderne technologie inzetten om studenten te helpen bij het aanleren van de complexe relaties tussen deze anatomische structuren? En kunnen we, in het verlengde daarvan, deze technologie inzetten om onze eigen kennis en die van cliënten aan te scherpen? In dit artikel geven we hier een visie op en bespreken we onze ervaringen op dit

gebied met de 3D-anatomieapplicatie DynamicAnatomy. We stippen ook kort een aantal andere mogelijkheden voor de fysiotherapeut aan.

Virtual reality of augmented reality? Als we het hebben over digitale 3D-technologie gaat het met name over virtual reality (VR) en augmented reality (AR), tegenwoordig vaak samengebracht als extended reality (XR). VR is een techniek die haar weg in de samenleving inmiddels al wel gevonden heeft. De essentie is dat je je via een HUD

(­headsup display; een computer die je draagt op je hoofd en die informatie projecteert op (doorzichtige) brillenglazen), begeeft in een virtuele omgeving waarin 3D-informatie wordt geprojecteerd. Er bestaat een grote keuze aan apparaten die je daarvoor kunt gebruiken, van high-endapparaten zoals de Oculus Rift® en HTC VIVE®, die via een kabel aan je computer zitten, tot aan een kartonnen doosje waar je je mobiele telefoon in kunt stoppen. De essentie van VR is dat je visueel wordt afgesloten van je werkelijke omgeving. Dat is meteen het grote verschil met AR, waarbij je ook gebruik maakt van een HUD, maar dan een waar je doorheen kunt kijken. Daarmee verlies je dus niet het contact met je eigenlijke omgeving. Het bekendste apparaat voor AR is tot op heden de HoloLens® van Microsoft, maar de markt is enorm in beweging en wordt snel gevuld met nieuwe AR-apparaten. Het marktaandeel van AR is op dit moment veel kleiner dan VR, maar deskundigen schatten in dat AR-technologie het uiteindelijk gaat winnen van VR. Waarschijnlijk is het zo dat beide technieken in de toekomst naar elkaar zullen groeien tot een hybride vorm van reality. VR is een techniek met een hoge mate van immersie. Dat betekent dat je je helemaal kunt verliezen in de virtuele omgeving, waardoor de techniek een individuele ervaring stimuleert. Door de afsluiting van de fysieke omgeving is rondlopen meestal niet veilig, zeker in een niet daarvoor aangepaste ruimte. AR-technologie biedt wel de mogelijkheid voor bewegen en samenwerken, zeker omdat de meeste AR-HUD’s draadloos zijn en de beelden tussen verschillende HUD’s gesynchroniseerd kunnen worden. De leertheorie van ‘embodied cognition’ laat verder zien dat het maken van (relevante) bewegingen de cognitieve belasting tijdens het leren verlaagt en daarmee de leeropbrengst en retentie verhoogt.1 Voor 3D-anatomieonderwijs lijkt AR dus de beste optie.

3D-anatomieapplicatie DynamicAnatomy In het najaar 2016 werd binnen de Universiteit Leiden een team samengesteld, bestaande uit mensen van het LUMC, afdeling Anatomie, en het Centre for Innovation (een Leidse initiator voor onderwijsinnovatie). Er werd een

plan geformuleerd voor een interactieve 3D-anatomieapplicatie (AR) voor HoloLens. Dit plan werd ondersteund door SURF, de Nederlandse organisatie voor ICT in onderwijs en onderzoek, via een Innovation Challenge. Daaruit werd een applicatie geboren, DynamicAnatomy, waarmee de 3D-anatomie van het onderbeen en de bewegingen van de enkel bestudeerd kunnen worden. Deze applicatie vormde de basis voor nieuwe applicaties en voor onderzoek naar de toegevoegde waarde van deze technologie in het onderwijs. De applicatie is via de store gratis te downloaden en te gebruiken op een HoloLens. Het model bevat botten, spieren, bloedvaten, zenuwen en bindweefselstructuren, zoals pezen en ligamenten, en wordt binnen de HUD als hologram geprojecteerd in de bestaande ruimte. De gebruiker loopt dus rond het holografische been om dat aan alle kanten te bekijken. Alle structuren kunnen zichtbaar of onzichtbaar worden gemaakt per structuur, bijvoorbeeld per spier, of per groep, zoals álle spieren. Basisbewegingspatronen van het enkelgewricht (dorsaalflexie, plantairflexie, inversie, eversie) zijn geanimeerd en ­kunnen worden bestudeerd, terwijl je nog steeds alles aan en uit kunt zetten. Als je dat wil, geeft het programma feedback op de namen van structuren en op de spieren die bij de bewegingen betrokken zijn. Een klinisch scenario is ingebouwd, waarbij een arthrodese van het bovenste spronggewricht (tibiotalaire gewricht) is gesimuleerd, inclusief compensatoire

beweging vanuit het talonaviculaire gewricht. De applicatie is bedienbaar met behulp van handsignalen en stemcommando’s.

Implementatie in het onderwijs Het is niet altijd eenvoudig om innovatieve onderwijsmethoden te implementeren in het bestaande onderwijs. De beperkte beschikbaarheid van bijvoorbeeld HoloLenzen staat op dit moment alleen kleinschalig onderwijs toe. Binnen het geneeskundecurriculum op het LUMC en binnen de master Manuele Therapie van Breederode Hogeschool in Rotterdam worden toegepaste sessies georganiseerd waarin studenten worden uitgedaagd om met DynamicAnatomy b ­ ijvoorbeeld de arthrodese te bestuderen en de ­consequenties op het bewegingspatroon te onderzoeken. Inzet in bestaand en nieuw onderwijs wordt steeds verder uitgebreid. Verder wordt onderzocht of dit onderwijs kan worden toegevoegd aan bestaand praktisch onderwijs (bijvoorbeeld snijzaalpractica) en werkgroeponderwijs. In dit stadium richten we ons vooral op ervaring opdoen met het gebruik van de DynamicAnatomy-applicatie in het onderwijs. Eén van de veronderstelde risico’s was het optreden van zogenaamde cybersickness: klachten van hoofdpijn en duizeligheid als gevolg van de discrepantie tussen gevisualiseerde en ervaren bewegingen. Dit komt bij het gebruik van VR nogal eens voor, maar blijkt bij het gebruik van deze AR-applicatie vanwege de visuele referentie geen probleem. Bij lang gebruik, meer dan 30-45 minuten achtereen, worden » FysioPraxis juni 2020 | 9

» soms wel druk op het hoofd en brandende ogen gerapporteerd, waarschijnlijk door het intensieve gebruik en een relatief zware HoloLens. Dit ergonomische aspect is enorm verbeterd in de nieuwe HoloLens2, die sinds 2019 op de markt is.

Onderzoek Ontwikkeling en implementatie gaan in ons team hand in hand met ­onderwijskundig onderzoek naar de toegevoegde waarde van deze technologie op het leerproces. In een eerste serie onderzoeken hebben we gekeken naar de relatie tussen ruimtelijk inzicht en de effectiviteit van deze leermethode. Ruimtelijk inzicht is een belangrijke eigenschap die bepaalt hoe goed men anatomie kan leren en interpreteren,2 maar daar is v­ erbazingwekkend weinig

c­ ognitieve belasting. Dat is een maat voor de belasting van het werkgeheugen die een directe invloed heeft op het onthouden van leerstof.

Nieuwe ontwikkelingen DynamicAnatomy krijgt steeds meer functionaliteit. De volgende voorbeelden dienen ter inspiratie en zijn geen praktijkvoorbeelden. Interessant is de implementatie van sensordata. Via een pak voor motion capture is het al mogelijk om de virtuele voet mee te laten bewegen met je eigen voet, maar voor onderwijs is zo’n pak niet heel praktisch. Via sensoren van HTC® is het systeem veel handzamer en flexibeler geworden, maar dit is nog niet beschikbaar voor onderwijs. Er wordt ook gewerkt aan het gebruik van de sensoren van bijvoorbeeld

Augmented reality kan cliënten helpen begrijpen wat er tijdens het bewegen in en rond een gewricht gebeurt onderzoek naar gedaan. Het ruimtelijk inzicht werd in deze studies gemeten met de Mentale Rotatietest, een wereldwijd geaccepteerde gouden standaard voor ruimtelijk inzicht die ook vaak wordt toegepast in IQ-testen. Uit ons onderzoek is gebleken dat mensen met een ondergemiddeld ruimtelijk inzicht relatief slecht presteren in een 2D-leeromgeving (lerend vanaf een beeldscherm), maar beter presteren in de digitale 3D-omgeving van DynamicAnatomy. Dit komt waarschijnlijk doordat ze meer moeite hebben om 2D-beelden in hun hoofd om te zetten naar 3D-informatie, iets wat in de 3D-omgeving al voor hen gebeurd is. Sterker nog, in de 3D-omgeving presteerden ze net zo goed als hun collega’s met een bovengemiddeld ruimtelijk inzicht. Ze worden dus niet meer gehinderd door hun verminderde ruimtelijk inzicht. Ook stereopsis is belangrijk, dat is een maat voor hoe goed iemand diepte kan zien. Dit aspect is binnen DynamicAnatomy recent onderzocht in samenwerking met RadboudMC in Nijmegen. De resultaten daarvan volgen snel. Ten slotte doen we onderzoek naar het effect van deze leermethode op de

10 | FysioPraxis juni 2020

de mobiele telefoon, om het hologram aan te sturen. Hierbij bind je met een elastiek je telefoon op je voet en de digitale voet beweegt live mee met de bewegingen die je maakt. Deze ontwikkeling is nog in de bètafase, maar zal binnenkort worden geïmplementeerd. Dit opent mogelijkheden voor integratie met tal van systemen en producten die al gebruikmaken van draadloze sensortechnologie. Wel moet worden opgemerkt dat deze applicatie (nog) geen CE-keurmerk heeft. Naast het verder uitwerken van DynamicAnatomy, ontwikkelen we een applicatie voor de (functionele) anatomie van de cervicale wervelkolom. Dit project vindt plaats in een samenwerking tussen LUMC en Breederode Hogeschool in Rotterdam. We verwachten dat dit met name voor de masteropleiding Manuele Therapie een goede verrijking kan zijn. AR in de fysiotherapiepraktijk In de afgelopen jaren heeft de VR en AR-techniek ook zijn intrede gedaan in de fysiotherapeutische hulpverlening. De effectiviteit en de werkbaarheid van deze technologieën in de fysiotherapeutische praktijk zal in de aankomende jaren

moeten blijken. In therapeutische zin laat VR-therapie bij mensen met acute en chronisch pijn al veelbelovende resultaten zien.3,4 AR wordt binnen sommige revalidatiecentra toegepast om mensen op een leuke manier in beweging te krijgen en te houden, ook thuis. AR en de HoloLens hebben verder potentie om een mooie toegevoegde waarde te leveren aan informatievoorziening rondom therapeutische verrichtingen. Het kan mensen met beweegproblemen helpen om te zien en te begrijpen hoe een gewricht is opgebouwd en wat er tijdens het bewegen allemaal gebeurt in en rond een gewricht. Het zou op deze manier het leerproces van de cliënt mogelijk kunnen ondersteunen. Voor de diagnostische fase in het fysiotherapeutisch handelen kan de implementatie van de sensortechnologie een toegevoegde waarde hebben. Het nauwkeurig registreren van bewegingsuitslagen van gewrichten en het operationaliseren (visualiseren) van verschillende beweegpatronen levert soms waardevolle informatie op voor de fysiotherapeut, maar ook concrete (bio)feedback voor de cliënt. Op basis hiervan kan er een therapeutisch traject worden opgestart, waarbij AR de cliënt helpt om aanpassingen te maken in beweegpatronen. Op deze manier kan de zelfregie van de cliënt ondersteund worden bij het oplossen van zijn of haar eigen gezondheidsprobleem. Wat voor het onderwijs geldt, geldt ook voor de fysiotherapiepraktijk. Innovaties implementeren in de praktijk is niet eenvoudig, maar langzaamaan druppelt het besef van de waarde van deze technologieën voor de fysiotherapie door.`

Beerend Hierck PhD, ­anatomiedocent en onderwijskundig onderzoeker, Leids Universitair Medisch Centrum. Jochem van Schalkwijk, Msc, praktijk voor fysioen manuele therapie C.M. Bastemeijer, Rhoon. Docent masteropleiding manuele therapie, Breederode Hogeschool, Rotterdam.

B.P.Hierck@LUMC.nl

wetenschap – kwantitatief onderzoek

Relevante en bruikbare vragenlijsten

Meten van bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen bij patiënten met musculoskeletale pijn Psychosociale factoren, zoals bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen, spelen een belangrijke rol bij het herstellen van musculoskeletale pijn. Daarom is het belangrijk om deze factoren bij patiënten in kaart te kunnen brengen. Door middel van een Delphi-studie onder experts hebben wij onderzocht welke beschikbare vragenlijsten hiervoor het meest relevant en het beste bruikbaar zijn.

Tekst: Marije Sleijser-Koehorst, Wendy Scholten-­ Peeters, Lisette Bijker, Pim Cuijpers en Michel Coppieters

Inleiding De manier waarop patiënten met musculoskeletale pijn (zoals nekpijn en lage rugpijn) omgaan met pijn beïnvloedt de prognose van herstel.1–3 Het is daarom voor clinici en wetenschappers van belang om psychosociale factoren die betrekking hebben op omgaan met pijn, zoals bewegingsangst, catastroferen, self-efficacy en coping, te inventariseren en zo nodig te beïnvloeden.1,3 Om deze factoren in kaart te brengen, zijn er veel verschillende vragenlijsten beschikbaar binnen de fysiotherapie, psychologie en huisartsgeneeskunde. Door de overvloed aan meetinstrumenten is het moeilijk om te bepalen welke vragenlijsten het beste te gebruiken zijn bij patiënten met musculoskeletale pijn. Ook richtlijnen bieden hiervoor weinig houvast. Daarom richtte deze studie zich op het bereiken van consensus over de relevantie en bruikbaarheid van meetinstrumenten voor het in kaart brengen van bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen bij deze groep patiënten.

Methode Design Er is een gemodificeerde Delphi-studie uitgevoerd die bestond uit drie vooraf opgestelde ronden. De data werden verzameld door middel van elektronische vragenlijsten in Qualtrics. Expertpanel Via PubReMiner werden experts op het gebied van de vier psychosociale factoren (bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen) gezocht, die voldeden aan de vooraf opgestelde expertcriteria voor participatie aan de studie. Ronde 1 In ronde 1 werd er aan de experts gevraagd om alle meetinstrumenten te benoemen die zij relevant vonden voor het in kaart brengen van bewegingsangst, coping, self-efficacy en catastroferen bij patiënten met musculoskeletale pijn (zoals lage rugpijn en nekpijn). Experts konden een domein openlaten als ze zelf vonden dat ze geen expert waren op dat specifieke domein. Ronde 2 In ronde 2 ontvingen de experts een overzicht van alle vragenlijsten die genoemd werden in ronde 1, inclusief een samen-

vatting van relevante psychometrische eigenschappen van deze vragenlijsten. De experts scoorden iedere lijst op een Numeric Rating Scale (NRS), variërend van ‘volledig ongeschikt’ (0) tot ‘­volledig geschikt’ (10) op bruikbaarheid voor pa­tiënten met musculoskeletale pijn. Alle vragenlijsten werden gerangschikt naar het percentage experts dat de vragenlijst een score hoger dan 7 gaf. Om meegenomen te worden naar ronde 3, moest dit minimaal 50 procent zijn. De vragenlijsten met het hoogste percentage werden meegenomen naar ronde 3, met een maximum van 5 vragenlijsten per ­psychosociale factor. FysioPraxis juni 2020 | 11

»

» Ronde 3 In ronde 3 werd de experts gevraagd om per meetinstrument, aan de hand van een ‘ja-/nee-/weet ik niet’-vraag, aan te geven of ze de vragenlijst geschikt ­vonden voor het meten van een specifieke ­psychosociale factor bij patiënten met musculoskeletale pijn. Consensus werd bereikt als ten m ­ inste 75 procent van de experts de vragenlijst geschikt vond. ‘Weet ik niet’-­scores werden buiten ­beschouwing g ­ elaten bij de berekening van de c­ onsensus. Voorwaarde was dat minimaal de helft van de experts een ‘ja-’ of ‘nee’- mening gaf, anders werd er geen mate van consensus berekend voor die specifieke vragenlijst.

Resultaten Expertpanel Er werden 119 experts uitgenodigd, ­waarvan er 36 hebben deelgenomen aan het expertpanel. De meeste experts hadden een achtergrond in fysiotherapie, psychologie of geneeskunde. Ronde 1 In ronde 1 werden 8 vragenlijsten benoemd voor bewegingsangst, 11 voor coping, 5 voor self-efficacy en 6 voor catastroferen. Ronde 2 Van de experts nam 72 procent deel aan ronde 2. Voor bewegingsangst en coping werd de top vijf vragenlijsten behouden voor ronde 3. Voor self-efficacy en voor catastroferen werd respectievelijk een top 3 en een top 2 behouden, omdat ­minder dan 50 procent van de experts de overige vragenlijsten hoger dan een 7 scoorden op de NRS. Ronde 3 Aan ronde 3 nam 69 procent van de experts deel. Het expertpanel bereikte consensus dat de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ), de Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK) en de 11-item versie van de TSK (TSK-11) bruikbare en relevante meetinstrumenten zijn om bewegingsangst te meten. Voor coping werd consensus bereikt over de Coping Strategies Questionnaire (CSQ), de gereviseerde versie van de CSQ (CSQ-R) en de Chronic Pain Coping Inventory (CPCI). Voor self-efficacy werden de Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) en de 2-item versie van de PSEQ

12 | FysioPraxis juni 2020

Dit artikel is een samenvatting van het artikel zoals gepubliceerd in PAIN: Sleijser-Koehorst MLS, Bijker L, Cuijpers P, Scholten-Peeters GGM, Coppieters MW. Preferred self-administered questionnaires to assess fear of movement, coping, self-efficacy, and catastrophizing in patients with musculoskeletal pain - A modified Delphi study. Pain 2019 Mar;160(3):600-606. doi:10.1097/j. pain.0000000000001441.

Toekomstige aanbevelingen Enkele vragenlijsten die door het expertpanel werden genoemd om te gebruiken, waren nog niet specifiek gevalideerd voor gebruik bij patiënten met musculoskeletale pijn, maar bijvoorbeeld wel voor gebruik bij patiënten met chronische pijn. Daarnaast is een aantal van deze vragenlijsten nog niet beschikbaar in een andere taal dan Engels. Daarom moedigen we het vertalen en vervolgens valideren van deze vragenlijsten in verschillende settings aan.

Dankwoord (PSEQ-2) ­aanbevolen om te ­gebruiken. Voor catastroferen werden de Pain Catastrophizing Scale (PCS) en de CSQ-R aanbevolen als relevante en bruikbare ­meetinstrumenten.

Discussie In de eerste ronde identificeerden de experts in totaal 30 vragenlijsten voor de vier psychosociale factoren. In de daaropvolgende ronden werd ­consensus bereikt over 2 of 3 vragenlijsten per psycho­sociale factor. Het expertpanel prefereerde de FABQ, TSK en TSK-11 voor bewegingsangst; de CSQ, CSQ-R en CPCI voor coping; de PSEQ en PSEQ-2 voor self-efficacy; en de PCS en CSQ-R voor catastroferen voor gebruik bij patiënten met musculoskeletale pijn. Deze aanbevelingen geven richting voor gebruik door clinici en wetenschappers met verschillende achtergronden (fysiotherapie, geneeskunde en psychologie). Ondanks dat er voor iedere factor consensus werd bereikt over een aantal relevante en bruikbare meetinstrumenten, werden er in sommige gevallen kanttekeningen geplaatst bij de specifieke constructen of vragenlijsten. Een aantal experts twijfelde aan de relevantie en validiteit van ‘self-efficacy’ als een apart construct, omdat het geen precies concept is en het nauw gerelateerd is aan het construct ‘angst voor pijn’. Daarnaast werden er vraagtekens geplaatst bij de factorstructuur van de FABQ en de TSK voor het meten van bewegingsangst, en bij de validiteit van de CSQ-R voor het meten van catastroferen. Toch was de algehele consensus dat deze vragenlijsten relevant en bruikbaar zijn voor het meten van deze factoren bij patiënten met musculoskeletale pijn.

We willen graag de leden van het expertpanel bedanken voor hun waardevolle bijdragen. Deze studie heeft een financiële bijdrage ontvangen van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Marije Sleijser-Koehorst, promovenda aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen en onderwijs coördinator aan de SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort Wendy Scholten-Peeters, A/Prof aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, afdeling Bewegingswetenschappen, Amsterdam Movement Sciences en docent aan de SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort Lisette Bijker, promovenda aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, afdeling Bewegingswetenschappen en Klinische, Neuro-, en Ontwikkelingspsychologie Pim Cuijpers, hoogleraar Klinische Psychologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, afdeling Klinische, Neuro-, en Ontwikkelingspsychologie, Amsterdam Public Health Research Institute Michel Coppieters, hoogleraar Musculoskeletale Fysiotherapie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen, afdeling Bewegingswetenschappen, Amsterdam Movement Sciences en Full Professor Menzies Health Institute Queensland, Griffith University, Brisbane & Gold Coast, Australia g.g.m.scholten-peeters@vu.n Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

geschiedenis

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Collectie ademhalingstherapie en pandemie Het erfgoed van de fysiotherapie in Nederland wordt beheerd door de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF). De collectie is tentoongesteld in het Trefpunt Medische Geschiedenis op Urk. Naast een varia aan boeken, tijdschriften en artikelen bestaat de collectie uit apparatuur op gebied van fysische therapie, oefentherapie, tractie en meetinstrumenten.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

De komende maanden laten we in een drieluik enkele apparaten uit het erfgoed op Urk zien. Soms lijkt niemand meer te weten welke ‘kwalen en gebreken’ onze voorlopers in het vakgebied hiermee probeerden te genezen. •  Deel 1 collectie ademhalingstherapie in de fysiotherapie •  Deel 2 collectie curiositeiten in de fysiotherapie •  Deel 3 collectie Arsonvalisatieapparaten met ervaringsdeskundige Nu we wereldwijd in een pandemie zijn verwikkeld vanwege met het coronavirus, besteden we in dit eerste deel aandacht aan de longapparatuur in onze collectie. Het eerste longapparaat is de befaamde ‘ijzeren long’, in 1928 ontwikkeld door Philip Drinker (VS). Dit apparaat werd uitsluitend gebruikt voor het beademen van patiënten met poliomyelitis. Het hoofd bleef buiten de machine. Door een zuiger werd afwisselend negatieve druk en positieve druk uitgeoefend op de thorax om beademing mogelijk te maken.

De werking van het middenrif werd door de ijzeren long overgenomen (wegens verlamming van de ademhalingsspieren door de polio). De eerste ‘ijzeren long’ in Nederland werd vele jaren gebruikt bij het beademen van patiënten die besmet waren door het virus dat poliomyelitis acuta veroorzaakte. Door dit virus konden ernstige ademhalingsproblemen ontstaan (collectie Radboudumc). Epidemie poliomyelitis In 1952 brak er een grote epidemie uit door het virus dat poliomyelitis veroorzaakte. De epidemie begon in Denemarken. In korte tijd moesten 2300 patiënten worden opgenomen van wie 349 ernstige ademhalingsstoornissen hadden door de aanwezige verlammingsverschijnselen. Denemarken beschikte over een ‘ijzeren long’, maar in Nederland werden de artsen voor een onmogelijke taak gesteld. In 1956 werd Nederland uiteindelijk ook getroffen door een polio-epidemie. In 1965 besloot de overheid om de zorg rond epidemieën landelijk te gaan organiseren. Hierdoor ontstond er een keten van beademingscentra in de grote ziekenhuizen. Naar verloop van tijd zijn deze beademingscentra overgegaan naar intensive care afdelingen waar ook fysiotherapeuten een rol spelen, onder meer bij de ademhalingstherapie.

Collectie ademhalingstherapie Apparaten om te vernevelen bij ademhalingsproblemen. De SGF heeft hiervan enkele in haar bezit, waaronder een fraai antiek exemplaar.

Dit is de VernevelaarLucasChampionniere uit 1899 (collectie SGF). Dr. Lucas Championnière, een Franse arts, ontwikkelde in einde van de 19e eeuw de vernevelaar. Officieel heet het apparaat de Pulvérisateur. Het apparaat werd onder andere gebruikt om medicamenten te verstuiven (vernevelen) bij ademhalingsproblemen, onder meer bij astma. Verder heeft de SGF een gevarieerde collectie op Urk aan inhalatieapparaten die gebruikt werden bij ademhalingsproblemen (al dan niet met medicamenteuze toepassingen). Dit is een porseleinen Hygienic inhaler met de merknaam Boots® uit 1920 (collectie SGF). Inhalatieapparaten werden ontworpen om inhalatietherapie gemakkelijker, effectiever en veiliger te maken (althans dat werd beweerd). Bij traditionele inademing (hoofd boven een kom met heet water) zou de stoom niet effectief in de luchtwegen komen en het hete water te snel afkoelen (zo zei men). FysioPraxis juni 2020 | 13

»

»

Dit is een Kroepketel (collectie SGF). Kroep is een aandoening van de luchtwegen als gevolg van een virale infectie waarbij blafhoest een van de meest kenmerkende symptomen is. Het kokende water in de kroepketel (oftewel de stoomketel) werd gebruikt om de blafhoest te verminderen. Door de opkomst van de douche en het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit heeft de kroepketel alleen nog maar een historische betekenis.

Meetinstrumenten voor bij patiënten met ademhalingsstoornissen Dit is een Vitale capaciteitmeter (collectie SGF). Het meten van de vitale capaciteit kennen we nog wel uit de practicums tijdens de biologielessen. In de heilgymnastiek en later in de fysiotherapie wordt daar professionele meetapparatuur voor gebruikt. Deze meetmethode is nog steeds zeer actueel bij patiënten met COPD. Deze Vibrax werd op de borstkast gezet bij ademhalingsproblemen als gevolg van sputumretentie. Dit vibratie-apparaat werd niet meer gebruikt voor dit doeleinde toen bleek dat ademhalingsoefeningen beter werkten bij sputumretentie dan het ‘lostrillen’ van het sputum door de Vibrax. Toch kennen we de verhalen nog over mensen die hiervan opknapten. De vraag is alleen: waarom voelden ze zich dan beter? Onderzoek toonde dit ‘ervaren effect’ niet aan.

Iedere fysiotherapeut uit de jaren 70-90 hoorde de basiskennis van de longfunctie

14 | FysioPraxis juni 2020

Ontwikkeling erfgoed in vogelvlucht In 1989 namen P.J. Buijs en dr. T.J.A. Terlouw het initiatief om de ‘Stichting tot Behoud ener Heilgymnastische Bibliotheek’ op te richten met als start het verzamelen van boeken over fysiotherapie. Dit gebeurde ter gelegenheid van het 100-jarig bestaan van het KNGF. Het oudste fysiotherapie-gerelateerde boek dat de SGF in de collectie heeft, stamt uit 1797 (toen nog medische gymnastiek geheten). In 1996 is de naam ‘Stichting tot Behoud ener Heilgymnastische Bibliotheek’ veranderd in ‘Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF)’ en werd de doelstelling uitgebreid tot het

feilloos te kennen. Het was geen facultatief vak! Als er problemen ontstonden bij de luchtwegen werd de fysiotherapeut er direct bij geroepen. Zo werd onder andere geleerd hoe belangrijk de rol van de luchtwegen is bij de opruiming van de ‘met ingeademde lucht aangevoerde’ oxidantia (bijv. O3, NO2, tabaksrook, et cetera) en andere vreemde partikels (zoals stofdeeltjes, bacteriën, et cetera). Om deze functie te kunnen uitoefenen zijn de luchtwegen bedekt met een vloeistoflaag (= dubbele mucus laag). Naast de antibiotische, een anti-oxidatieve en een anti-proteaseactiviteit van het mucus vormt het samen met de trilharen (= cilia) het mucociliair transportmechanisme. Als hier sputumretentie optreedt dan is er een vergroot risico op allerlei complicaties. Dan moest de fysiotherapeut aan de bak met tapoteren of met de Vibrax. Zo is ook een virusinfectie zeer destructief voor de functie van de trilharen met sputumretentie als gevolg. Dit laatste is geen overbodige kennis in deze coronatijd!

Wat kunnen we ervan leren? Dat deze apparatuur vaak stille getuigen zijn van allerlei aandoeningen uit een bepaald tijdperk waarin epidemieën heersten zoals nu het coronavirus. Wie zijn geschiedenis kent, is veel beter gewapend tegen de volgende epidemie. We zien aan de apparaten, zoals de huidige zeer geavanceerde IC-apparatuur, hoe het technisch vernuft is toegenomen. Ook de fysiotherapeuten gebruiken momenteel andere meet- en behandelinstrumenten.

bevorderen van historische kennis en interesse met betrekking tot de fysiotherapie. Sindsdien worden er naast boeken ook apparaten verzameld. In 2018 is daaraan eveneens de collectie uit Amsterdam (HvA) van de heilgymnastische bibliotheek toegevoegd. Vanwege de toenemende hoeveelheid boeken en apparatuur vond in 2019 een grondige herinrichting plaats met medewerking van onder meer prof. dr. Mart van Lieburg, hoogleraar medische geschiedenis. Dankzij de uitgebreide, gesorteerde collectie boeken en de uitgestalde apparaten krijgt de collectie steeds meer een museale uitstraling.

Hierbij lijkt exponentieel veel meer technische kennis nodig te zijn dan vroeger. Bij de dagelijkse crisisbeelden zien we hoe mensenlevens afhangen van deze apparatuur. Op dit moment nemen ademhalingsoefeningen (ook bij COVID-19) nog steeds een cruciale plek in. De Volumetrische spirometer, de Voldyne, wordt nu ingezet als feedback en meet tevens de vitale capaciteit (dus doet hetzelfde als een vitale capaciteitsmeter). Bovendien is er nu veel aandacht voor ademspiertraining bij verzwakte patiënten die lang aan de beademing liggen of bij patiënten met een Post Intensive Care Syndroom (PICS) met veelal verzwakte ademhalingsspieren. De technische basiskennis van de werking van de luchtwegen mag nooit facultatief worden voor de fysiotherapeut!

Meer informatie over de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie vind je op de website van de SGF: sgfinfo.nl

Volledige artikel en literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

patiënt in beeld

“In januari kreeg ik nek- en rugklachten. Vanzelfsprekend ging ik naar mijn eigen fysio die de behandeling startte. Tijdens deze behandeling kwam zij er al snel achter dat mijn nekklachten te maken hadden met mijn kaak. In mijn slaap knarste ik vaak met mijn tanden, daardoor had ik overdag last van mijn kaak. Ik was dus bekend met kaakklachten, maar ik wist niet dat ze te behandelen zijn. Mijn eigen fysiotherapeut verwees me door naar Wouter van Leeuwen. Wouter is gespecialiseerd in hoofd- en kaakklachten en kon mij hopelijk verder helpen. We hadden een enthousiast en g ­ ezellig intakegesprek. Uit dit gesprek bleek dat ik vooral zelf aan de slag moest om mijn kaakklachten te verminderen. Wouter leerde me hoe de kaakspieren werken en maakte me ervan bewust hoe mijn klachten veroorzaakt worden. Hij luisterde goed naar mijn verhaal en stelde de juiste vragen. Daardoor kon hij mij passende oefeningen meegeven voor thuis. Door deze oefeningen dagelijks te doen en me bewust te worden van de spanning op mijn kaak werden de klachten al snel minder. Tijdens onze afspraken bekijkt Wouter de voortgang en anticipeert hierop. Soms krijg ik nieuwe oefeningen of hij maakt de spieren los. Tijdens de coronatijd was het gelukkig mogelijk om via videobellen contact te houden. Zo bleef Wouter toch op de hoogte en kon hij me indien nodig nieuwe oefeningen meegeven.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Diane de Beus (24):

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Diane een toelichting op de behandeling (zie pagina 27).

FysioPraxis juni 2020 | 15

in de praktijk

Jong en een totale heupprothese

Hoe te revalideren? Er is een groeiende populatie jonge patiënten met een secundaire coxartrose bij wie een totale heupprothese (THP) wordt geplaatst. Deze jonge patiëntengroep vraagt een andere insteek van postoperatieve oefentherapie dan de oudere patiënt met een THP. Wij beschrijven in dit artikel de problemen waar jonge patiënten en fysiotherapeuten tegenaan kunnen lopen tijdens de revalidatie, en doen aanbevelingen om hierin samen een weg te vinden.

Tekst: John Reijnen, Anouk Puts, Wim Rijnen

Een totale heupprothese is een van de meest succesvolle operaties in ons gezondheidszorgsysteem.1 Aanvankelijk werd de THP met name bij oudere patiën­ten uitgevoerd, maar het percentage patiënten onder de 50 jaar met een THP neemt gestaag toe.2-4 De resultaten zijn bij deze jongere patiënten echter duidelijk minder goed dan bij patiënten ouder dan 50 jaar. Jonge patiënten overleven hun primaire prothese en hebben een hoger revisiepercentage.5-6 Dit komt voor een belangrijk deel omdat jongere patiënten actiever zijn, waardoor een THP sneller faalt bij een proces van slijtage. Een ander belangrijk aspect is de onderliggende pathologie van de heup, waardoor er primair vaak een meer uitgebreide operatie uitgevoerd moet worden. In combinatie met een daarbij langer bestaand afwijkend looppatroon en verminderde functie en conditie van de gluteaal musculatuur, betekent dit vaak ook een langere duur van revalidatie. In het Radboudumc zien we een relatief grote groep jonge patiënten bij wie een THP geplaatst wordt. Er is een jarenlange expertise in het herstel van botdefecten bij primaire en revisiechirurgie.7-8 Er wordt gebruikgemaakt van de zogenaamde bone impaction grafting (BIG), waarbij botchips worden geïmpacteerd in het botdefect. Bij alle jonge patiënten wordt aan de acetabulaire zijde gebruikgemaakt van een BIG (zie figuur 1a en 1b). Hierdoor is de levensduur van de cup van de THP langer en wordt er een uitgangssituatie gecreëerd voor revisies in de toekomst.9

16 | FysioPraxis juni 2020

Figuur 1a

Figuur 1b

Röntgenfoto van een patiënte met secundaire coxartrose op basis van een onderliggende heupdysplasie. Kort na haar geboorte is er een onbloedige repositie van de heup uitgevoerd met een adductoren tenotomie. Op een latere leeftijd is er een proximale femurosteotomie en weer later een epifysiodese van de trochanter major gedaan.

Röntgenfoto, één jaar postoperatief na het plaatsen van een THP met reconstructie van het acetabulum. Er is een titanium mesh geplaatst over het superolaterale defect van het acetabulum. Deze mesh is gefixeerd met schroeven. Aan de binnenzijde zijn botsnippers, uit caput femoris van patiënte, geïmpacteerd. Hierin is een polyethyleen cup ge­ cementeerd.

Postoperatieve revalidatie Postoperatief mogen patiënten vijftig procent belasten bij een relatief beperkt defect. Als er sprake is van een groter defect en daarbij een meer uitgebreide reconstructie, wordt er postoperatief gestart met tien procent belast mobiliseren. Dit gebeurt op basis van de inschatting van de orthopedisch chirurg. Vervolgens kan de belasting worden uitgebreid naar functionele revalidatie met als doel houding en looppatroon te optimaliseren. Bij patiënten ouder dan 50 jaar is er in het algemeen vaker sprake van een primaire coxartrose. Bij jonge patiënten gaat het eigenlijk altijd om een secundaire coxartrose. De oorzaken hiervoor zijn een onderliggende heupdysplasie, posttraumatische afwijkingen of een

osteonecrose door een onderliggend ziektebeeld. Met name patiënten met een heupdysplasie hebben vaak al vele jaren klachten als een afwijkend looppatroon, soms met een beenlengteverschil, stijfheid van het heupgewricht en een matige conditie van de gluteaal musculatuur. Deze combinatie maakt dat de postoperatieve revalidatie vaak meer gecompliceerd verloopt dan bij oudere patiënten met een primaire coxartrose.

Verwachtingen Daarbij is het verwachtingspatroon van jongere patiënten anders dan van oudere. Om dit concreter te maken, is door de afdeling Orthopedie van het Radboudumc een enquête afgenomen onder jonge patiënten van de patiëntenvereniging (Vereniging Afwijkende

Heupontwikkeling). Deze enquête bestond uit uiteenlopende vragen om meer inzicht te krijgen in de thema’s die spelen in het dagelijks leven van deze patiëntengroep. Naar aanleiding van de enquête zijn er interviews afgenomen en contactavonden georganiseerd. Op een eerste contactavond zijn thema’s besproken als: leven met een beperking, impact op het sociale leven, emotie en relaties. Vervolgens is er een inventarisatie geweest van de manier waarop de zorg voor jonge patiënten met een heupafwijking verbeterd kan worden. Er is een projectgroep (HYPS) gevormd met hulpverleners én patiënten. Het resultaat is een verbeterde website, mogelijkheid voor lotgenotencontact, een multidisciplinaire poli specifiek voor jonge patiënten en een aanpassing van de voorbereiding op operaties. Op volgende contactavonden met patiënten is de voortgang van het project geëvalueerd en bijgestuurd naar aanleiding van input van patiënten. Het Radboudumc gaat nu concreter in gesprek met patiënten over hun verwachtingen. Dit om de verwachtingen een belangrijke rol te laten spelen bij de keuze voor een operatie. Een ander belangrijk punt dat naar voren kwam, is dat jonge patiënten met een THP aangeven dat de fysiotherapeut bij wie ze starten met postoperatieve oefentherapie, vaak geen of onvoldoende expertise heeft met jonge patiënten. Ze voelen zich niet gehoord en vinden dat de mate en snelheid van herstel hierdoor te wensen overlaat. Patiënten wisselen daarom regelmatig van fysiotherapeut en zoeken zelf naar expertise.

Toepassing Tijdens de klinische revalidatie wordt de patiënt zo snel mogelijk gemobiliseerd volgens het beter-uit-bedprincipe.10-11 Hierbij zien we de patiënt niet als een zieke, maar als een persoon met een blessure. Het doel van de klinische revalidatie is dat de patiënt zo snel mogelijk zijn basis ADL-vaardigheden uit kan voeren. Op de dag van de operatie start de ­pa­tiënt, onder begeleiding van een verpleegkundige, met zitten op de bedrand. Indien mogelijk maakt de patiënt een transfer naar de stoel en start hij met lopen met behulp van een looprek. Vanaf dag één postoperatief komt de fysiotherapeut in consult. Deze geeft

uitleg over de structurele en tijdelijke leefregels. Wat betreft de structurele leefregels: de patiënt mag geen beweging maken waarbij de geopereerde heup, met de knie in flexie, endoroteert in combinatie met een heupflexie van meer dan negentig graden. Met deze leefregel zal de patiënt altijd rekening moeten houden. De tijdelijke leefregels (zie onder tussenkopje ‘leefregels’), voor minimaal de eerste zes weken postoperatief, zijn bedoeld om de hoeveelheid belasting op het geopereerde been te verminderen tijdens het opstaan, gaan zitten en bij het maken van een bukbeweging. Naast de instructie over de leefregels, zal het mobiliseren verder uitgebreid worden. Indien mogelijk start de patiënt met lopen met behulp van elleboogkrukken (EBK). Daarna zal, zonodig, het traplopen geoefend worden. De fysiotherapie is coachend en gericht op functioneel herstel. Oefenen in een open keten is in de eerste zes weken niet toegestaan.

Leefregels Voor patiënten met een primaire THP met BIG geldt: Structurele leefregel: · Gecombineerde flexie van meer dan negentig graden, adductie en endorotatie van de heup dienen vermeden te worden. Tijdelijke leefregels: · De eerste zes weken alleen bukken met het geopereerde been naar achteren. · Zolang de geopereerde heup niet volledig belast mag worden, bij het opstaan en het gaan zitten altijd het geopereerde been naar voren plaatsen. Fysiotherapeutische doelen in het ziekenhuis: · De patiënt kent de leefregels. · De patiënt maakt zelfstandig goede transfers. · De patiënt loopt goed en veilig een functionele afstand met een loophulpmiddel. · De patiënt loopt goed en veilig trap (indien nodig). Als de patiënt bovenstaande vaardigheden beheerst, de pijn onder controle is en de wondgenezing ongecompliceerd

verloopt, wordt hij uit het ziekenhuis ontslagen. Bij ontslag zal de patiënt een aanvraag fysiotherapie en de overdrachtsbrief meekrijgen.

Revalidatie in de eerte lijn Het is belangrijk dat de patiënt comfortabel, binnen de mogelijkheden, beweegt zonder bewegingen te forceren. Eindstandig passief mobiliseren wordt afgeraden. De tijdelijke leefregels sluiten aan bij de leefregels zoals die in de review van W. van der Weegen et al. worden voorgesteld,12 maar dienen aangepast te worden aan de mate van postoperatieve belasting die de orthopedisch chirurg aangeeft. Doordat er gebruik wordt gemaakt van een BIG voor de reconstructie van het acetabulum, is het beleid om zes of twaalf weken partieel te belasten met EBK of een ander loophulpmiddel (zie tabel 1 op p. 18). Hierin verschilt de revalidatie duidelijk van die waarbij een primaire THP wordt geplaatst zonder botopbouw. De rol van de eerstelijns fysiotherapeut is in deze fase ook anders. Het primaire behandeldoel is in de eerste twaalf weken het verbeteren van de houding en het looppatroon. De belasting bij het lopen met behulp van EBK wordt, volgens beleid van de orthopedisch chirurg, afgebouwd volgens het schema in tabel 1. Lopen met één EBK wordt afgeraden in verband met de kans op een asymmetrisch looppatroon.13 Na de periode van partiële belasting, waarbij er na zes en na twaalf weken een poliklinische controle plaatsvindt, zal een start gemaakt worden met de revalidatie zoals we die gewend zijn bij een primaire THP zonder botopbouw.14 Tijdens de revalidatie is specifieke aandacht nodig voor het herstel van een goed looppatroon. Bij de jonge patiëntengroep is vaak sprake van een asymmetrisch looppatroon. Dit is onder andere te wijten aan verminderde kracht van de abductoren. In de revalidatie moet er specifieke aandacht zijn voor het opbouwen van de spierkracht van de gluteaalmusculatuur en voor het herstel van de romprotatie.13 Daarnaast moet functionele oefentherapie worden aangeboden, gericht op houding en looppatroon, activiteiten in het dagelijks leven, werk en sport FysioPraxis juni 2020 | 17

»

Tabel 1 Fase Thuisfase

Behandeldoelen Zelfredzaamheid in de thuissituatie Kwalitatief goed looppatroon met loophulpmiddel

Klinimetrie

Weken

NPRS HOOS-PS Ganganalyselijst Nijmegen

0-12 weken

NPRS HOOS-PS EQ-5D Ganganalyselijst Nijmegen 6MWT

12-24 weken

HOOS-PS EQ-5D Ganganalyselijst Nijmegen 6MWT

24-52 weken

Tijdelijke leefregels zijn van toepassing ADL-fase

Kwalitatief goed looppatroon zonder loophulpmiddel Hervatting matig intensief werk, hobby’s en sport Kracht, mobiliteit, stabiliteit en uithoudingsvermogen is op het niveau om werk, hobby’s en sport te kunnen uitoefenen

Belastingfase

Hervatting van intensief werk en hobby’s Kracht, mobiliteit, stabiliteit en uithoudingsvermogen is op het niveau om werk, hobby’s en sport te kunnen uitoefenen

Schematische weergave postoperatieve fysiotherapie NPRS: numeric pain rating scale; HOOS-PS: hip disability and osteoartritis outcome score-physical function short form; EQ-5D: euroqol-5D; 6MWT: 6 minuten wandeltest

» (tabel 1). Massage, dry needling,15 taping, fysiotechniek en manuele therapie raden wij in de postoperatieve revalidatie af (voor alle patiënten na een totale heupprothese). Voor deze behandelingen is onvoldoende wetenschappelijk bewijs.14

Resultaat, discussie, aanbevelingen Het aantal patiënten jonger dan 50 jaar met een THP is klein, maar neemt langzaam toe. Deze groep onderscheidt zich duidelijk van de oudere patiënten die in verband met een primaire coxartrose op latere leeftijd een THP krijgen. Als behandelend fysiotherapeut van de groep jonge patiënten is het belangrijk te beseffen dat de postoperatieve oefentherapie anders is dan bij oudere patiënten. In het algemeen is het functionele resultaat na een THP bij patiënten jonger dan 50 jaar minder goed dan bij oudere patiënten. Dit heeft in veel gevallen te maken met onderliggende pathologie van de heup, die vaak al langer bestaat. Het is zaak hiervan op de hoogte te zijn en een plan op maat te maken met aandacht voor de verwachtingen van patiënten. Deze verwachtingen hebben onder andere te maken met (on)mogelijkheden op het gebied van studie, werk, sport, hobby’s en hangen samen met de fase van het leven waarin de patiënt zich bevindt. De revalidatie van jonge patiënten met een THP neemt vaak meer tijd in beslag

18 | FysioPraxis juni 2020

dan die van oudere patiënten. Dit komt enerzijds door de eerder genoemde verwachtingen en revalidatiedoelen, en anderzijds door de onderliggende heuppathologie. Hierdoor zien we dikwijls een al langer bestaand antalgisch looppatroon en afwijkingen in de statiek. Deze twee punten bepalen nadrukkelijk het beleid in met name de ADL-fase en belastingsfase van de revalidatie. Oefentherapie speelt een centrale rol in de revalidatie. De nadruk ligt op het herstel van een kwalitatief goed looppatroon, opbouw van de lokale en regionale spierkracht van de gluteaalmusculatuur en beenspieren en verbetering van de balans en propriocepsis. We zien regelmatig dat patiënten na een succesvolle revalidatie af en toe terugkeren voor kortdurende fysiotherapeutische behandeltrajecten. In onze ervaring zoeken patiënten naar mogelijkheden om hun leven te leiden met hun THP en de daarbij horende beperkingen. De beperkingen hebben vaak te maken met pre-existente beperkingen van hun heupgewricht die ook na de THP-operatie voor een deel persisteren. Nader onderzoek is noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in de ervaringen en om uitspraken te kunnen doen over evidence based practice bij deze jonge patiëntengroep. Aangezien het aantal patiënten relatief beperkt is, is het essentieel hiervoor samen te werken in een netwerk.

Zoals eerder aangegeven, zoeken patiën­ ten naar expertise in de revalidatie na een THP-operatie. Hiervoor zou de netwerkfunctie bij uitstek gebruikt kunnen worden. Een prospectief cohortonderzoek, waarbij reguliere fysiotherapie na een primaire THP wordt vergeleken met reguliere fysiotherapie en functionele looptraining, strekt tot aanbeveling.

John Reijnen, fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper i.o., Medical Training Malden. Anouk Puts, fysiotherapeut, afdeling Revalidatie, Radboudumc, Nijmegen. Wim Rijnen, orthopedisch chirurg, afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen.

john.reijnen@mtm-fysiotherapie.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

wetenschap – promotie

De verhouding tot het lichaam bij somatischsymptoomstoornissen Mensen met een somatisch-symptoomstoornis hebben last van lichamelijke klachten die samengaan met veel en buitensporige gedachten, gevoelens of gedragingen rondom deze klachten.1 Hun lichaam vertoont problemen die moeilijk te begrijpen en hanteren zijn, laat staan dat ze op te lossen of te accepteren zijn.2 Voor patiënten kan het dus moeilijk zijn om zich tot zo’n lichaam te verhouden.3 Met haar promotieonderzoek brengt promovendus Hanneke Kalisvaart in beeld hoe patiënten zich tot het lichaam zouden wíllen verhouden.

Tekst: Hanneke Kalisvaart

Inleiding De behandeling van mensen met een somatisch-symptoomstoornis bestaat meestal uit voorlichting over het samenspel van lichaam en geest, activering en psychotherapeutische interventies.4 Dit kan gedaan worden door een huisarts, fysiotherapeut of psycholoog, en bij ernstiger problemen in een multidisciplinaire setting.2,5 Er zijn wel effecten van psychologische interventies gevonden, maar de onderbouwing is matig en effecten zijn bescheiden.2 Er is verder onderzoek nodig om deze patiënten beter te kunnen helpen. Ervaringsgerichte ‘vaktherapieën’, zoals vormen van fysiotherapie, ergotherapie, beeldende therapie, psychomotorische therapie en danstherapie, worden gezien als waardevolle aanvulling op gesprektherapie.6,7,8,9 Ze lijken goed aan te sluiten bij de klachten, die eerder als lichamelijk dan als psychologisch probleem worden ervaren, en het ervaren van het lichaam geeft de patiënt een mogelijkheid zich bewust te worden van lichaamssignalen en gedragspatronen die met woorden en denken vaak moeilijker te bereiken zijn.10 Zo kan een patiënt al doende leren om vaste gedragspatronen te veranderen, het lichaam meer te gaan waarderen en accepteren en om een meer ‘belichaamde’ identiteit te ontwikkelen.

De effectiviteit van vaktherapieën is echter nauwelijks onderzocht bij somatisch-symptoomstoornissen of aanverwante syndromen als fibromyalgie. Er zijn wel systematische reviews gedaan naar interventies voor lichaamsbewustzijn en voor ontspanning, maar de kwaliteit van de onderzoeken is matig, waardoor de gevonden effecten weinig bewijskracht hebben.11,12 Een van de problemen bij het doen van onderzoek naar vaktherapieën is het gebrek aan passende uitkomstmaten. Er zijn weliswaar vragenlijsten die concepten zoals lichaamsbewustzijn13, lichaams­ attitude14 en somatoforme dissociatie15 meten, maar ze meten alleen datgene waar de ondervraagde bewust over kan nadenken en praten. Deze patiënten lijken zich echter minder bewust te zijn van hun lichaam en in de praktijk lijken vragenlijsten daardoor niet alle relevante informatie op te leveren.3 Daarom zijn aanvullende instrumenten gewenst die de informatie over de verhouding tot het eigen lichaam (body-relatedness) meten waarover de patiënt zelf minder goed kan rapporteren, zoals lichaamsbewustzijn, beleving van gedissocieerde delen van het lichaam, bewegingspatronen en automatisch gedrag.16 Deze aspecten worden in de klinische praktijk van Altrecht Psychosomatiek Eikenboom onder meer onderzocht met gestandaardiseerde fysiotherapeutische observaties17 en lichaamstekeningen18; methoden die nog geen wetenschappelijke onderbouwing hebben.

Body-relatedness Klachten kunnen zoveel aandacht opeisen dat de patiënt zich minder bewust is van lichaamssignalen die helpend zijn voor gezond gedrag, zoals spanning, vermoeidheid en honger. Soms heeft de patiënt door trauma’s of verwaarlozing ook onvoldoende geleerd om lichaamssignalen te voelen.19 De patiënt kan leren zich meer bewust te zijn van het lichaam op het niveau van basale signalen als ademhaling en spierspanning (‘actiegericht’), op het niveau van betekenis van lichaamstaal in het hier en nu (‘ervaringsgericht’) en op het niveau van het levensverhaal dat het lichaam met haar vaste patronen vertelt (‘ontdekkend-­ conflictgericht’).20 Wij vroegen ons af wat relevante elementen zijn van de verhouding tot het lichaam — body-relatedness — bij somatisch-­ symptoomstoornissen.16 Interviews met patiënten en professionals van verschillende disciplines gaven 71 uitspraken over wat een patiënt kan leren in de relatie tot het eigen lichaam. Deze uitspraken zijn vervolgens door patiënten en professionals met hiërarchische clusteranalyse teruggebracht tot een model van body-relatedness (figuur 1). Er zijn acht dimensies gevonden, die onderverdeeld kunnen worden in de hoofdcategorieën lichaamsbewustzijn en zelfbewustzijn: ‘verstaan’ betekent het voelen en begrijpen van het lichaam, ‘aanvaarden’ gaat over acceptatie van de FysioPraxis juni 2020 | 19

»

Figuur 1 Verstaan Erkenning Aanvaarden

Lichaamsbewustzijn

Begrenzen

Respecteren

Body-relatedness Sturing

Reguleren

Zelfbewustzijn

Vertrouwen

ning te gaan en de basiselementen meer over de compleetheid van het getekende lichaam. De scores op deze dimensies verbeterden significant na een multidisciplinair therapietraject (zie figuur 2 online) en de vooruitgang had geen samenhang met scores op de DKB. Dit laatste kan betekenen dat tekeningen en vragenlijsten verschillende aspecten van lichaamsbeleving meten. Ook als fysiotherapeut kun je merken dat er soms meer bij een patiënt verandert dan een vragenlijst laat zien. Een tekening van het beleefde lichaam zou dat kunnen verhelderen.

Observatie psychosomatische fysiotherapie Zelf waarderen Authenticiteit Zich onderscheiden

De acht dimensies van body-relatedness

» klachten, ­‘begrenzen’ refereert aan passende inspanning, ‘respecteren’ betekent dat het lichaam niet als ding maar als deel van de persoon wordt beschouwd, ‘reguleren’ gaat over vaardigheden zoals ontspannen en structureren, ‘vertrouwen’ betekent dat de patiënt op lichaamssignalen durft te bouwen, ‘waarderen’ gaat over het bewustzijn van wat een lichaam voor je doet, en ‘autonomie’ betekent dat het lichaam bijdraagt aan je beleving van eigenheid. Het model kan praktisch gebruikt worden voor uitleg aan patiënten, diagnostiek, behandeling en intercollegiaal overleg. Als een patiënt bijvoorbeeld moeite heeft om oefeningen te doen, kan dit bij de een met ‘verstaan’ te maken hebben omdat ze onvoldoende voelt wat ze doet, maar bij een ander met ‘respecteren’ omdat ze door seksueel trauma haar lichaam alleen maar als ongewenst object kan ervaren. Afhankelijk van het specifieke probleem in de verhouding tot het lichaam, kan een passende behandeling worden ingezet.

Lichaamsattitude Een eerste meetinstrument voor body-­ relatedness dat cross-sectioneel is onderzocht, is een vragenlijst voor lichaamsattitude: de Dresdner Körperbildfragebogen (DKB).21 Deze lijst, die door Scheffers22 uitgebreid psychometrisch is onderzocht en valide bleek in onze groep, heeft vijf schalen: lichaamsacceptatie, vitaliteit, zelfwaardering, lichame-

20 | FysioPraxis juni 2020

lijk contact en seksuele tevredenheid. De DKB-scores van 657 patiënten van Altrecht Psychosomatiek zijn vergeleken met scores van 761 mensen uit de algemene bevolking. Op alle schalen bleken de p ­ atiënten significant negatiever (p<0,001) te scoren dan mensen uit de algemene bevolking, met vitaliteit als negatieve uitschieter. Patiënten met conversie (­uitvalsverschijnselen zonder neurologische schade) waren significant positiever over hun vitaliteit en lichaamsacceptatie dan patiënten die bijvoorbeeld chronische pijn of chronische vermoeidheid hadden. Met dit project is zichtbaar gemaakt hoe negatief de lichaamsattitude van mensen met somatisch-symptoomstoornissen is.

Lichaamstekeningen Als tweede meetinstrument zijn tekeningen van het eigen lichaam onderzocht.18 180 ­tekeningen, die patiënten maakten na een bodyscan (bij kunstzinnige therapie), werden gescoord op objectieve kenmerken zoals de afwezigheid van lichaamsdelen, formaat en positie op het papier (A3). Met de tien items die voldoende betrouwbaar gescoord werden, konden via factoranalyse twee dimensies worden onderscheiden: details (ogen, andere zintuigen, man/vrouw duidelijk en voor-, zij- of achteraanzicht) en basis­ elementen (ledematen, passend op het papier, handen en voeten). De details leken vooral over de persoon in de teke-

Tot slot is de BROS (Body-Relatedness Observation Scale) onderzocht. Dit is een standaard observatiemethode die door psychosomatisch fysiotherapeuten wordt gebruikt.17 De patiënt wordt daarbij gevraagd om in ruglig de knieën naar links en rechts te bewegen en daarna de benen om en om te strekken. De fysiotherapeut beoordeelt met ordinale scores of de oefening wordt begrepen, hoe goed de patiënt zich bewust is van zijn lichaam en klachten, welke automatische patronen er zijn en in hoeverre het bewegingsgedrag passend is bij de lichamelijke klachten. Met scores van 191 patiënten werd (met categoriale factoranalyse) een schaal met zeven betrouwbare observatie-items gemaakt: uitvoering volgens instructie, start vanuit rust of activiteit, zorgvuldigheid, spanning vasthouden, variatie in s­ pierspanning, ­lichaamsbewustzijn na aanwijzing en grenzen respecteren (zie tabel 1 online). De BROS voldeed net niet aan de eisen voor interne consistentie (Cronbach’s alpha = 0,69) en moet dus nog doorontwikkeld worden met meer of passender items. Spierspannings- en gedragsitems bleken vrij betrouwbaar te beoordelen (ICC>0,40 of Kappa>0,21), maar items over lichaamsbewustzijn hadden een slechte interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Het is de vraag of het mogelijk is om dit betrouwbaarder te beoordelen bij een dergelijke ­observatie. Gezien het belang van l­ ichaamsbewustzijn voor patiënten met somatisch-­symptoomstoornissen lijkt het de moeite waard om dit verder te onderzoeken, bijvoorbeeld door concretere vragen te stellen over de waarneming van het lichaam tijdens de oefening dan tot nu toe gedaan is.

Conclusie Het ‘non-verbaal’ meten is een aanvulling gebleken op de bestaande v­ ragenlijsten en somatische diagnostiek voor patiënten die veel en buitensporige gedachten, gevoelens of gedragingen hebben bij hun lichamelijke klachten. Fysiotherapeuten komen deze problematiek vaak tegen en hun expertise met het inschatten van instandhoudende factoren kan nog explicieter worden gemaakt. Zo kun je met de acht dimensies van body-relatedness de problematische verhouding tot het lichaam helder in kaart brengen en met de patiënt bepalen welke behandeling past. Daarbij kun je de BROS als diagnostisch instrument inzetten en de DKB als vragenlijst voor lichaamsattitude. Het onderzoek is een eerste aanzet om body-relatedness te definiëren en meetbaar te maken; een uitdagend project dat nog niet af is. Er is gebruikgemaakt van relatief grote onderzoeksgroepen en de statistiek is strikt ingezet, maar niet alle thema’s van het body-relatedness-model zijn meetbaar geworden. Met name het thema ‘verstaan’ (voelen en begrijpen van lichaamssignalen) zou beter meet-

baar gemaakt moeten worden, omdat het zo belangrijk lijkt voor het verloop van de behandeling van patiënten met ­somatisch-symptoomstoornissen. Ook moet de BROS nog verder ontwikkeld worden. Dat lijkt een mooi project voor een fysiotherapeut die de uitdaging wil aangaan om meer helderheid te schep-

Hoe bent u tot dit promotietraject ­gekomen? Ik vind het interessant en belangrijk om mijn klinische werk wetenschappelijk te onderbouwen. Toen ik mijn kwalitatieve studie naar de verhouding tot het lichaam mocht uitbreiden tot een promotietraject, ben ik die uitdaging dus graag aangegaan.

Waarom dit onderwerp? Er is bij Altrecht Psychosomatiek veel vaktherapeutische expertise die nog weinig expliciet is beschreven en onderzocht, omdat deze niet valt ­binnen de gebruikelijke onderzoeksmethoden met vragenlijsten of lichamelijk onderzoek. Ik vind het belangrijk om juist de complexe realiteit van ervaringsgericht werken met wetenschap onder de aandacht te brengen.

Hebben de conclusies u verrast? Het onderzoek is pionierswerk waaraan nog geen grote conclusies verbonden kunnen worden. De meeste resultaten

pen in de rol van body-relatedness in het herstelproces van patiënten. h.kalisvaart@altrecht.nl

Literatuur, DKB, tabel 1 en figuur 2: www.kngf.nl/fysiopraxis

had ik inderdaad verwacht, maar het heeft me verrast dat onze psychosomatisch fysiotherapeuten, die allemaal veel ervaring hebben, niet tot eenzelfde oordeel kwamen over lichaamsbewustzijn.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Relating to a body with somatic symptoms can be hard but is considered crucial for improvement and acceptance of symptoms. This thesis is a pioneering effort to scientifically capture this ‘body-relatedness’ in somatic symptom disorder from the perspective of clients and different professional disciplines.

U

BODY-RELATEDNESS IN SOMATIC SYMPTOM DISORDER

Dat zou ik investeren in de verdere ontwikkeling en evaluatie van interventies die lichamelijk en psychosociaal functioneren als één geheel kunnen benaderen, zoals Hanneke Kalisvaart ­psychosomatische fysio­therapie en psychomotorische therapie. Deze benaderingen zijn weliswaar voor de hand liggend als insteek voor behandeling van patiënten met somatisch-symptoomstoornissen, maar de wetenschappelijke onderbouwing is nog onvoldoende. Hanneke Kalisvaart

Titel proefschrift: Bodyrelatedness in somatic ­symptom disorder Promotiedatum: 28 juni 2019 Promotieteam: prof. Geenen, dr. T.T. van Busschbach, dr. S.A.M. van Broeckhuysen-Kloth

Ten eerste kun je als fysiotherapeut bij patiënten die zich complex verhouden tot hun lichaam, die problematische verhouding beter in kaart brengen met de acht dimensies van body-relatedness. Kan deze patiënt bijvoorbeeld het lichaam niet voelen, worden lichaamssignalen niet begrepen of niet geaccepteerd, of is er een ingesleten patroon van over grenzen gaan en uitputting? Je kunt dan ook bepalen of dit probleem binnen je eigen expertise valt of dat je beter kunt verwijzen naar een psychosomatisch fysiotherapeut, psycholoog of psychomotorisch therapeut. Als vragenlijst voor lichaamsattitude kun je de Dresdner Körperbildfragebogen afnemen (DKB: lichaamsacceptatie, vitaliteit, zelfwaardering, lichamelijk contact en seksuele tevredenheid) en je kunt een gestandaardiseerde fysiotherapeutische observatie doen. De beoordelingslijst is nog niet definitief en heeft dus geen scores (tabel 1 online). In het onderzoek was het inschatten van lichaamsbewustzijn door fysiotherapeuten onbetrouwbaar dus wees daar voorzichtig mee. Wel kunnen fysiotherapeuten beoordelen of iemand binnen gezonde grenzen beweegt en dat is relevant voor de behandeling en eventuele doorverwijzing van patiënten met een somatisch-symptoomstoornis.

Body-relatedness in somatic symptom disorder

Hanneke Kalisvaart studeerde Bewegings­ wetenschappen aan de VU in Amsterdam. Sinds 1993 werkt ze als psychomotorisch therapeut en onderzoeker in de GGZ. Het onderzoek vond plaats bij haar huidige werkgever, Altrecht Psychosomatiek Eikenboom. Dit is een derdelijns TOPGGzbehandelcentrum voor mensen met ernstige somatisch-symptoom-­ stoornissen in Zeist. De promotie was bij de Universiteit Utrecht, in samenwerking met het lectoraat Bewegen, Gezondheid en Welzijn van Hogeschool Windesheim in Zwolle.

Wat kan de fysiotherapeut met de r ­ esultaten van dit onderzoek?

FysioPraxis juni 2020 | 21

Gra de

va

BO

O

In

he

Do

A

b

Ha

Vrij

h.

ingezonden

‘Eerste aandacht naar lichamelijke karakteristieken’ Reactie op: Hullegie et al. A call for action? A call for evolution. FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

opinie

A call for action? A call for evolution!

www.shutterstock.com

De beproefde twee-eenheid van anamnese en lichamelijk onderzoek, als gangbare procedure in opleidingen van (para)medici gedoceerd en in de klinische praktijk gebruikt, verdient volgens de auteurs bijstelling. Het diagnostisch proces kampt met dominante, maar beperkt functionerende modellen in de gezondheidszorg. In dit artikel pleiten de auteurs voor toepassing van het evolutionair model om klachten van het bewegingsapparaat beter te begrijpen en te behandelen.

Tekst: Wim Hullegie, Tom Hogervorst, Eric Mulder en Jan-Paul van Wingerden

Inleiding In The Lancet van maart 2018 pleitten vooraanstaande internationale deskundigen in ‘a call for action’ voor een andere aanpak voor de forse problemen in de beweegzorg. Zij bespreken de wereldwijd moeizame behandeling van rugpijn, gekenmerkt door beperkte effectiviteit bij een stijging van kosten.1 In dit artikel analyseren we een onderliggend probleem dat volgens ons een reden is waarom niet slechts de rug-zorg, maar de beweegzorg in algemene zin stagneert.

Twee sporen, maar een trein kan maar in één richting Modellen vereenvoudigen de wereld om ons heen, ze maken deze beter begrijpbaar. Het gevaar van modellen is dat ze als realiteit kunnen worden

gezien. In de (para)medische wereld zijn op dit moment met name twee modellen gangbaar. Sinds de zeventiende eeuw is er het biomedische model (Descartes) dat lichaam en geest scheidt en zo het reduceren van de realiteit tot natuurwetenschappelijk meetbare biologische factoren bij de beoordeling van klachten legitimeert. Recenter is het BioPsychoSociale (BPS) model, geïntroduceerd door Engel.2,3 Het BPS model koppelt psychologische en sociale factoren aan het biomedisch model. Het aantal elementen in dit model dat daardoor in potentie kan bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van klachten, is bijna onbegrensd. Kenmerkend voor toepassing van het BPS model is dat, ondanks dat de naam een balans tussen factoren suggereert, psychologische en sociale ‘verklaringen’ meestal de overhand hebben. De gedachtelijnen in de spreekkamer lijken vooral gekenmerkt door deze twee sporen, met risico op enerzijds ongefundeerde somatisatie en anderzijds ongefundeerde psychologisering van klachten. Beide sporen lopen grotendeels gescheiden en niet zelden is het stuivertje wisselen, zoals zichtbaar bij de ‘diagnose’ SOLK (Somatisch Onverklaarde Lichamelijke Klachten): wordt er lichamelijk niets gevonden, dan wisselt het spoor van het biomedische naar het BPS model voor de verklaring van de klachten.

Onvoldoende zicht op samenhang Deze twee separate sporen houden elkaar niet slechts gevangen, maar versterken elkaar. Beide leiden tot een verabsolutering van één richting (spoor) bij de benadering van de klacht. Wij vinden dat er hierdoor onvoldoende aandacht is voor mogelijke samenhang en interactie tussen lichaam en geest. Bij gebrek aan wetenschappelijke kennis over mogelijke verbanden kiezen veel clinici voor specifieke, betrouwbare kennis op een beperkt aandachtsgebied en vermijden zij moeilijk

16 | FysioPraxis februari 2020

16-18 FP 2020-01.indd 16

Er is sprake van stagnatie in de zorg bij aanhoudende klachten van het bewegingsapparaat.1 Hullegie et al. zien het gebruik van de huidige denkmodellen als een belangrijke factor voor dit probleem.2 De genoemde en meest gangbare theoretische kaders in dit verband zijn het biomedische en het bio-psychosociaal model. In hun artikel wijzen de auteurs op de noodzaak van een paradigmaverandering Ze introduceren hiertoe het evolutionaire perspectief.

11/02/20 10:38 AM

Tekst: Jorrit de Boer en Ruurd Noordhuis, namens de ­werkgroep Humane Bewegingsfunctionaliteit

Het onderwerp verdient alle aandacht; ook de manuele therapie worstelt al geruime tijd met de vraag hoe de praktijk op een deugdelijke manier te begrijpen.3,4 Humane Bewegingsfunctionaliteit houdt zich sinds de jaren 80 ook bezig met theorievorming voor fysiotherapie.5,6 De huidige werkgroep Humane Bewegingsfunctionaliteit wil graag reageren op het artikel. We beperken ons tot een algemene beschouwing.

Paradigma We zijn het eens met de schrijvers waar het de tekortkomingen van de huidige denkmodellen betreft. Het opvallendste gemis is de mogelijkheid om de samenhang van factoren en omstandigheden die tot klachten leiden, goed te beschrijven. Toch denken wij niet dat het door hen beschreven evolutionair perspectief zorgt voor een gewenst ander model. Waarom niet? Het door de auteurs uitgewerkte model breidt het analyseren van de bestaande functionaliteit uit met drie elementen. Ten eerste speelt voor het functioneren de interactie met de omgeving een rol. Ten tweede worden evolutionaire ontwikkelingen op het gebied van biologische vormveranderingen in beschouwing genomen, en ten derde is de flexibiliteit van het neuromotorische systeem een bepalende factor. Een der-

22 | FysioPraxis juni 2020

gelijke verbreding is zeer zeker waardevol, maar toch: een paradigmaverandering zien wij er nog niet in. Wel een uitbreiding, vooral van een biomedische visie.

Fenomenologisch perspectief Voor een paradigmaverandering zijn keuzes nodig. Het moet duidelijk zijn van waaruit een analyse begint. Humane Bewegingsfunctionaliteit start de bestudering van bewegingsgedrag vanuit een fenomenologisch perspectief. Dit zullen we kort toelichten. Filosoof Aldo Houterman schrijft in zijn recent verschenen boek ‘Wij zijn ons lichaam’: “Zonder de wetenschap over het lichaam als irrelevant te beschouwen, besteedt de fenomenologie aandacht aan de ‘geleefde ervaring’.”7 In de fenomenologie is bewustzijn niet alleen voorbehouden aan het denken, het reflectieve, maar is het een andere uitdrukking voor de ervaring. In de analyse van het bewegen wordt geprobeerd met zo weinig mogelijk vooringenomen standpunten aan te sluiten bij de lichamelijke ervaringen van de patiënt. Pijn is pijn, een beperking is een beperking en het doet er in eerste instantie niet toe waar die op gebaseerd zijn. Het is een individuele werkelijkheid, ook als het om een vorm van inbeelding gaat. Wij hanteren de opvatting dat bewegen een fundamentele rol speelt in menselijke ervaring en gedrag. Het is zoals Maxine Sheets-Johnstone zegt in ‘The primacy of movement’: “… because

it is in and through movement that the life of every creature acquires reality.”8 In deze visie is bewegen en ervaren onlosmakelijk één functie. Bewegen maakt de ervaring mogelijk en in het bewegend ervaren ontstaat betekenis voor het individu. Betekenisverlening vormt de motivatie voor ons handelen. Dat zou, biologisch gezien, anders ook een zinloze activiteit zijn. Primaire, eenvoudige, maar wel heel duidelijke betekeniscategorieën, zoals bijvoorbeeld zacht-hard, prettig-niet prettig, moeilijk-makkelijk, toewenden-afwenden, hebben een directe invloed op bewegingsgedrag. Dit hele proces vindt voor een belangrijk deel plaats buiten het domein van het denkende bewustzijn, in die zin dus volkomen onbewust.

Belang van kwaliteit van aanraking De consequentie van dit alles is dat bij analyse van bewegingsproblematiek de eerste aandacht zou moeten uitgaan naar lichamelijke karakteristieken die iets kunnen zeggen over de klachtenervaring van een patiënt. Dat is zeker niet eenvoudig, want uiteindelijk is die beleving als geheel uitsluitend toegankelijk voor het individu zelf. Voor de praktijk is het belangrijk te weten dat grote delen van de zintuiglijke waarneming gevoelig zijn voor mechanische druk. Daardoor hebben tactiele behandelvormen een directe ingang tot de basis voor organisatie van bewegingsgedrag; het speelt in op de beleving.9,10 Het vraagt dus een juiste kwaliteit van aanraken om in dit

proces de gewenste b ­ ewegingsorganisatie tot stand te brengen. Herkennen van eerder genoemde motivatietendensen is daarbij noodzakelijk. Ook een oefentherapeutische setting vergt zo’n herkenning. Geïsoleerde oefeningen, gericht op lokale effecten als spierversterking en mobiliteit lijken daarvoor minder geschikt.

et al. maar missen daarin een primaire opvatting over de rol van beweging voor het menselijk bestaan. “Motion is the fundamental principle of nature”, schijnt Aristoteles gezegd te hebben. De fysiotherapeut draait dus aan belangrijke knoppen. Alle reden om het vak zo goed mogelijk te onderbouwen.

Tot slot

Jorrit de Boer, manueel therapeut en fysiotherapeut, Leeuwarden. Ruurd Noordhuis, fysiotherapeut, ­ ocent lichamelijke opvoeding, Noordbroek. d

jorritinfo@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Samenvattend: we kunnen een heel eind meegaan in de opvattingen van Hullegie

Reactie op het ingezonden artikel van Jorrit de Boer en Ruurd Noordhuis naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Tekst: Wim Hullegie et al.

In de eerste plaats willen wij Jorrit de Boer en Ruud Noordhuis van Humane Bewegings­functionaliteit (HBF) danken voor hun reactie op ons stuk ‘A call for action? A call for evolution!’ De reactie geeft ons inziens aan dat het stuk een snaar raakt en bovendien gelegenheid geeft tot discussie, verdieping en verheldering. Wij reageren eerst op het wetenschapstheoretische commentaar en daarna op het fenomenologisch perspectief van de auteurs. Het eerste, wetenschapstheoretische kritiekpunt van de auteurs is dat wij slechts met een uitbreiding van het biomedisch model komen. Dit is onterecht in onze ogen. Wij zetten juist een kritische kanttekening bij het biomedische model: lichaamsfuncties kunnen niet begrepen worden vanuit anatomie of biomechanica alleen. Alle lichamelijke functies zijn volgens het evolutionair model het gevolg van een ontwikkelingsproces van miljoenen jaren waarbij álle structuren in het lichaam, dus óók het zenuwstelsel, ingrijpende veranderingen doormaakten. Deze veranderingen ontstonden binnen de context waarin die organismen func­ tioneerden en functioneren. Vanuit dit perspectief dienen psychosociale invloeden juist meegenomen te worden. We sluiten hier bij het standpunt van de HBF aan dat bewegen - of breder gesteld: ‘gedrag’ - een cruciaal aspect is van leven. Tegelijk raken we aan een kritisch punt. De HBF richt

zich vooral op het menselijk (humaan) bewegen. Het evolutionair model zoals wij beschrijven, is van toepassing op het gedrag van organismen in het algemeen. Dit brengt ons bij een tweede aspect van het evolutionair model, namelijk het uitgangspunt dat organismen primair gericht zijn op overleven. Dit uitgangspunt geeft richting aan het door ons als te selectief geachte bio-psychosociale model: de context van gedrag is dat het altijd is gericht op overleving. Als bij schade aan een organisme de gebruikelijke bewegingsstrategieën niet beschikbaar zijn, kan een organisme andere strategieën aanspreken. Dit mechanisme geldt naar verwachting overigens niet alleen voor fysieke maar ook voor mentale strategieën. Deze alternatieve strategieën, gericht op overleving, kunnen, wanneer te lang toegepast, aanleiding zijn tot secundaire klachten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan aanhoudende overmatige spieractivatie bij chronische rugklachten. Wetenschapstheoretisch houden wij een pleidooi om van een cartesiaans (lichaam als machine) of biopsychosociaal raamwerk naar een evolutionair raamwerk te verplaatsen. In het tweede gedeelte van de reactie van De Boer en Noordhuis blijkt dat zij zelf de fenomenologische benadering als nieuw paradigma voorstellen. Aristoteles, Sheets-Johnstone en Houterman aanhalend, komen zij tot de conclusie dat beleving en waarneming van het eigen lichaam tijdens bewegen en rust, gebruikt kan worden als therapie. Vanuit dit

fenomenologisch kader neemt de HBF de klachtenbeleving van een patiënt als uitgangspunt voor de behandeling. Klachtenbeleving is relevant voor de vraag óf en in welke mate een patiënt behandeling behoeft. Het zegt naar ons idee echter niets over de oorzaak van de klacht en de eventueel in te zetten behandeling. Integendeel: klachtenbeleving en in te zetten behandeling kunnen zelfs met elkaar in tegenspraak zijn. Het is daarbij ons inziens de vraag of de fysiotherapeut aan belangrijke knoppen kan draaien, zoals de auteurs stellen. In de gemeenschappelijke strijd tegen het cartesiaans mechanische denken is het zoeken naar de conceptuele verbinding tussen het evolutionair en het fenomenologisch model een interessante wetenschapstheoretische uitdaging.

Samenvattend Binnen het evolutionair model staat gedrag centraal, gericht op overleven. Aansluitend bij de schrijvers van de HBF, menen wij dat het doelgericht bewegen of gedrag een fundamenteel kenmerk van leven is. Wij pleiten ervoor inzichten in gezondheid en ziekte primair vanuit een algemeen op organismen toepasbaar evolutietheoriemodel te beschrijven en ons niet slechts te beperken tot de mens met zijn ervaren klachten. Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede. w.hullegie@bewegingspraktijktwente.nl FysioPraxis juni 2020 | 23

wetenschap – kwantitatief onderzoek

Meta-analyse van individuele patiëntendata

Het effect van fysieke training bij patiënten met kanker Fysieke training bij patiënten met kanker heeft een positieve invloed op de ervaren vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven tijdens en na een medische behandeling. Er lijkt echter sprake van een matig effect, mogelijk doordat de fysieke training niet altijd patiënten bereikt die er het meeste baat bij hebben. Deze studie onderzocht wat de invloed is van uitgangswaarden voorafgaand aan de fysieke training op de effecten van fysieke training tijdens en na medische behandeling.

Tekst: Laurien Buffart en Martijn Stuiver

Inleiding Resultaten van wetenschappelijk onderzoek bij patiënten tijdens en na medische behandeling van kanker laten een positief effect zien van fysieke training op vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven.1,2 Het effect is echter vaak klein tot matig. Mogelijk is dit het gevolg van het onvoldoende gericht aanbieden van trainingsprogramma’s aan patiënten die er het meeste voordeel van kunnen hebben. Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar de invloed van uitgangswaarden van vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven op de uiteindelijke effecten van fysieke training bij patiënten met kanker. Deze informatie kan zinvol zijn, om te identificeren welke patiënten de meeste baat hebben bij het trainingsprogramma. Voorgaand onderzoek suggereert bijvoorbeeld dat de effecten van fysieke training op kwaliteit van leven groter zijn bij patiënten met een lagere kwaliteit van leven voorafgaand aan de start van een trainingsprogramma.3 Vergelijkbaar onderzoek, bij patiënten na allogene stamceltransplantatie, laat meer verbetering van fysieke fitheid zien bij patiënten met een lagere fitheid voorafgaand aan de interventie, in vergelijking met fittere patiënten.4 Ook kunnen de doelen van fysieke training verschillen bij patiënten tijdens en na de medische behandeling van kanker. Fysieke training tijdens de medische

24 | FysioPraxis juni 2020

behandeling richt zich meestal op het tegengaan van fysieke achteruitgang en het verminderen van chemotherapiegerelateerde klachten. Fysieke training na de medische behandeling van kanker richt zich meestal op het verminderen van vermoeidheid en verbeteren van fysiek functioneren en kwaliteit van leven. Het is daarom belangrijk te begrijpen of de effectiviteit van fysieke training en de invloed van uitgangswaarden daarop, afhankelijk is van wanneer een fysiek trainingsprogramma aangeboden wordt. Het doel van deze studie was om met behulp van data uit de Predicting Optimal Cancer Rehabilitation and Supportive Care (POLARIS) studie een meta-analyse van individuelepatiëntendata uit te voeren, om te onderzoeken of het behandeleffect van fysieke training beïnvloed (gemodereerd) wordt door de uitgangswaarden van vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven.5 Daarnaast hebben we onderzocht of het trainingseffect en de invloed van uitgangswaarden afhingen van het tijdstip waarop de training werd aangeboden (tijdens of na de medische behandeling van kanker).6

Methode Met POLARIS hebben we een internationale samenwerking opgezet waarin individuele patiëntgegevens afkomstig van verschillende gerandomiseerde studies zijn verzameld en gepoold. Al deze studies hebben het effect van fysieke

training en/of psychosociale ondersteuning onderzocht in vergelijking met een wachtlijst, standaardzorg of aandacht-­ controlegroep. In de huidige studie zijn data geïncludeerd van 4519 patiënten uit 34 verschillende studies, met onder andere borstkanker, prostaatkanker, lymfeklierkanker, gastro-intestinale kanker of longkanker. De fysieke trainingsprogramma’s die in de studies werden aangeboden, waren niet-gesuperviseerd of wel-gesuperviseerd. De duur van de interventies varieerde van 8 tot 52 weken. De onderzochte trainingsinterventies hadden meestal een matige tot hoge intensiteit en duurden 20-120 minuten per sessie. Trainingsprogramma’s bestonden uit duurtraining, krachttraining, gecombineerde kracht- en duurtraining of gecombineerde kracht- en impacttraining. De details van de trainingsinterventies en uitkomsten per trainingsinterventie zijn gepubliceerd in andere artikelen.7,8

Uitkomstmaten Uitkomstmaten voor deze studie zijn vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven. Fysieke fitheid werd objectief gemeten en bestond uit zowel de aerobe fitheid als de spierkracht van de bovenste en onderste extremiteiten. Vermoeidheid, kwaliteit van leven en fysiek functioneren werden gemeten met vragenlijsten. De uitkomsten zijn geanalyseerd met behulp van linear mixed-effect models, waarin rekening werd gehouden met de clustering van verschillende pa­tiën­ten binnen trials. Om de modere-

rende invloed van de uitgangswaarde en het tijdstip van de interventie te onderzoeken, zijn interactietermen gebruikt. Een significante interactieterm gaf aan dat er sprake was van moderatie-effecten. In dat geval werden de effecten van fysieke training apart berekend voor te onderscheiden subgroepen.

sen trainingsprogramma’s die tijdens de medische behandeling werden aangeboden en programma’s die na behandeling werden aangeboden. Tijdens de medische behandeling waren er bij patiën­ ten met de gemiddeld laagste aerobe fitheid bij aanvang (< 1 SD onder het gemiddelde) geen significante effecten van training op aerobe fitheid (figuur 2). Patiënten met een hogere aerobe fitheid lieten grotere en ook significante effecten van fysieke training zien. Effecten op spierkracht werden niet beïnvloed door de uitgangswaarde van spierkracht. Na afloop van de medische behandeling waren de effecten van fysieke training op spierkracht juist groter bij patiënten met lagere uitgangswaarden. Significante effecten op spierkracht werden daarbij gevonden bij patiënten van wie spierkracht lager was dan het gemiddelde (figuur 3, zwart). Het effect op aerobe fitheid werd niet gemodereerd door de uitgangswaarde daarvan; de gehele groep had een significante vooruitgang van aerobe fitheid ten opzichte van de controlegroep (figuur 3, wit).

ling resulteerde fysieke training in een ­significant grotere verbetering in kwaliteit van leven bij patiënten die bij aanvang van de training een lagere kwaliteit van leven hadden (figuur 3, gearceerd).

Discussie

Fysieke fitheid De modererende rol van de uitgangswaarde van fysieke fitheid verschilde tus-

Kwaliteit van leven De modererende rol van de uitgangswaarde van kwaliteit van leven verschilde tussen fysieke training die tijdens de medische behandeling werd aangeboden en fysieke training na de medische behandeling. Tijdens de medische behandeling waren de effecten van fysieke training op kwaliteit van leven onafhankelijk van de uitgangswaarden en voor alle patiënten significant. Na afloop van de medische behande-

In deze meta-analyse van individuele patiëntendata hebben we onderzocht of de effecten van fysieke training tijdens de medische behandeling van kanker hetzelfde zijn voor patiënten met verschillende ernst van ervaren vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven bij start van de interventie. Verder is er onderzocht of het effect van fysieke training na afloop van de medische behandeling op deze uitkomsten groter is bij patiënten met een hogere ernst van klachten. Ons onderzoek wees uit dat de effecten van fysieke training tijdens de medische behandeling van kanker niet afhingen van de ernst van de klachten, behalve voor aerobe fitheid. Voor aerobe fitheid vonden we namelijk grotere effecten bij patiënten die bij aanvang van de studie een betere fitheid hadden. De effecten van fysieke training na afloop van de medische behandeling op spierkracht en kwaliteit van leven waren groter bij patiënten die startten met een lagere spierkracht en kwaliteit van leven. Als patiënten bij aanvang van de interventie al een spierkracht of kwaliteit van leven hadden die 1 SD boven het gemiddelde lag, was er geen significant effect meer van de interventie. De effecten op fysieke fitheid waren bij training na afloop van de medische behandeling voor alle patiënten ongeveer even groot,

Figuur 1

Figuur 2

Figuur 3

Resultaten De patiënten uit de trainingsgroep waren na de interventie significant minder moe en hadden een hogere aerobe fitheid, spierkracht, kwaliteit van leven en zelfgerapporteerd fysiek functioneren in vergelijking met de controlegroep.

Invloed van uitgangswaarden Vermoeidheid en zelfgerapporteerd fysiek functioneren Bij patiënten met meer vermoeidheid en een lager fysiek functioneren voorafgaand aan de start van het trainingsprogramma waren de effecten van fysieke training op die uitkomsten groter, ongeacht het tijdstip van aanbieden van het programma. Daarbij was het effect van fysieke training op vermoeidheid alleen statistisch significant voor patiënten met een vermoeidheidsscore hoger dan 1 standaarddeviatie (SD) onder het gemiddelde (figuur 1, wit). Voor fysiek functioneren gold dat een statistisch significant effect alleen werd gevonden voor patiënten die bij aanvang een score hadden lager dan 1 SD boven het gemiddelde (figuur 1, zwart).

0 -0,1 -0,2 <-1SD

-1 SD tot gemiddelde

gemiddelde tot 1 SD

> 1SD

Effect van fysieke training tijdens en na de medische behandeling, gestratificeerd voor patiëntensubgroepen gebaseerd op standaarddeviatiescores (SD) voor uitgangswaarde van vermoeidheid (wit) en fysiek functioneren (zwart)

5/0122/32/+/66/7,+89!:7-;/<

0,1

-0,3

"#'

0,4 Gemiddelde effect (z-score)

Gemiddelde effect (z-score)

0,3 0,2

0,3 0,2 0,1 0,0

<-1SD

-1 SD tot gemiddelde

gemiddelde tot 1 SD

> 1SD

Effect van fysieke training tijdens de medische behandeling, gestratificeerd voor patiënten subgroepen gebaseerd op standaarddeviatiescore (SD) voor uitgangswaarde van aerobe fitheid

"#& "#% "#$ " !"#$

(!$)*

!$+)*+,-,+ ./0122/32/

./0122/32/+,-,+$+ )*

4+$)*

Effecten van fysieke training na de medische behandeling, gestratificeerd voor patiëntensubgroepen gebaseerd op standaarddeviatiescores (SD) voor uitgangswaarde voor spierkracht van bovenste extremiteit (zwart), onderste extremiteit (wit) en kwaliteit van leven (gearceerd) FysioPraxis juni 2020 | 25

»

wetenschap - kwantitatief onderzoek

» ongeacht de uitgangswaarde. De effecten van fysieke training op vermoeidheid en zelfgerapporteerd fysiek functioneren waren groter bij een grotere ernst van klachten. Dit gold zowel voor trainingsprogramma’s tijdens als na de medische behandeling. Identificeren van subgroepen De bevindingen van deze studie kunnen bijdragen aan het identificeren van belangrijke subgroepen van patiënten die het meeste voordeel hebben van fysieke training tijdens en na de medische behandeling van kanker. Hierdoor kunnen trainingsprogramma’s gerichter worden aangeboden. Hoewel beweging en fysieke training goed is voor alle patiën­ten met kanker, laten onze resultaten zien dat sommige patiënten op specifieke tijdstippen er geen baat van hebben op specifieke uitkomsten. Zo is het aanbieden van fysieke training tijdens de medische behandeling belangrijk voor het behoud van spierkracht en kwaliteit van leven, maar lijkt het volgen van een

gangswaarde van aerobe fitheid (< 1 SD van het gemiddelde) niet verbeterden. Dit suggereert dat er een bepaald minimumniveau van aerobe fitheid nodig is om op deze uitkomst voordeel te kunnen hebben van het trainingsprogramma. Het is ook mogelijk dat patiënten met een lagere aerobe fitheid minder therapietrouw zijn of meer comorbiditeiten hebben, waardoor ze minder effectief kunnen trainen. Kanttekeningen Een sterk punt van deze meta-analyse van individuele patiëntendata is de grote hoeveelheid patiëntgegevens, waarbij het mogelijk was modererende invloeden door middel van interacties met voldoende zekerheid te toetsen. Verder hebben we uniforme analyses kunnen uitvoeren over alle data van alle geïncludeerde studies en hebben we subgroepanalyses kunnen uitvoeren. Er moeten wel twee kanttekeningen gemaakt worden bij deze studie. Ten eerste is het aandeel van de groep patiënten met borstkanker in de

De bevindingen kunnen helpen om subgroepen patiënten te identificeren die het meeste voordeel hebben van fysieke training trainingsprogramma na afloop van de medische behandeling geen aanvullend voordeel te hebben voor patiënten met een hoge spierkracht en hoge kwaliteit van leven. Ook patiënten met weinig vermoeidheidsklachten (< 1 SD onder het gemiddelde) en patiënten met een relatief goed fysiek functioneren (> 1 SD boven het gemiddelde) hebben op deze uitkomsten weinig te winnen bij trainingsinterventies, zowel tijdens als na behandeling. Onze bevinding dat het effect van fysieke training tijdens medische behandeling van kanker op aerobe fitheid groter is bij patiënten met een betere aerobe fitheid voorafgaand aan de start van het trainingsprogramma, was tegen onze verwachtingen in. Onze aanvankelijke aanname was dat patiënten met lagere fitheid meer te winnen hadden bij een begeleid programma. Verdere analyse wees uit dat patiënten met een lage uit-

26 | FysioPraxis juni 2020

studiepopulatie groot. Het is bekend dat deze groep mogelijk minder comorbiditeiten, minder vermoeidheid en een hogere kwaliteit van leven heeft. Hiermee moet rekening worden gehouden bij het generaliseren van de onderzoeksresultaten naar patiënten met een andere diagnose of een ander ziektestadium. Verder heeft ons onderzoek zich alleen gericht op vermoeidheid, fysiek functioneren, fysieke fitheid en kwaliteit van leven. Andere belangrijke invloeden, zoals depressie, slaap, hormonale invloeden en langetermijnuitkomsten zullen in toekomstig onderzoek verder onderzocht moeten worden. Tot slot Samenvattend kan worden gesteld dat het effect van fysieke training na de medische behandeling van kanker op spierkracht en kwaliteit van leven groter lijkt te zijn bij patiënten met lagere

­ itgangswaarden van deze maten. Het u lijkt dus belangrijk om oncologische revalidatieprogramma’s specifiek toe te spitsen op patiënten met een lage spierkracht en kwaliteit van leven. Op dezelfde manier kan fysieke training ingezet worden bij patiënten met een hoge vermoeidheid en verminderde fysieke fitheid, zowel tijdens als na de medische behandeling van kanker, omdat deze personen het meeste voordeel daarvan hebben. Patiënten met een hoge spierkracht en kwaliteit van leven kunnen juist wel baat hebben van fysieke training tijdens de medische behandeling, maar dit is minder effectief op aerobe fitheid voor mensen die niet voldoende fit zijn bij aanvang van de medische behandeling. Verder onderzoek is nodig om uit te zoeken hoe de aerobe fitheid van patiënten met een lage waarde het best behouden of verbeterd kan worden tijdens de medische behandeling van kanker.

Financiering en dankwoord Het onderzoek is bekostigd met middelen van het Alpe d’Huzes-fonds van KWF Kankerbestrijding, via de ‘Bas Mulder Award’ voor L.M. Buffart (VU2011-5045). Onze dank gaat uit naar alle deelnemers aan het POLARIS-consortium.

Dr. Laurien Buffart, bewegingswetenschapper en epidemioloog, afdelingen Epidemiologie en Biostatistiek en Medische Oncologie, Amsterdam UMC, Amsterdam, Nederland.

Dr. Martijn Stuiver, klinisch epidemioloog, Centrum voor Kwaliteit van Leven, Antoni van Leeuwenhoek. Bijzonder Lector Functioneel Herstel bij Kanker, Center of Expertise Urban Vitality, Faculteit Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam.

m.stuiver@nki.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

patiënt in beeld

Fysiotherapeut Wouter van Leeuwen (39): “In februari kwam Diane bij mij op advies van een collega uit een andere praktijk. Omdat ze een combinatie van nek- en kaakklachten had, werd mij gevraagd of ik eens zou willen kijken. Uit de intake en het lichamelijk onderzoek kwam een duidelijk beeld naar voren: bruxisme met MCI CWK (Motor Control Impairment van de cervicale wervelkolom). Voor dat laatste was zij al met succes behandeld door de collega fysiotherapeut. Eerst heb ik Diane inzicht gegeven in en bewustgemaakt van het bruxisme (niet-functioneel kaakgedrag zoals knarsen, klemmen et cetera), van de oorzaken (stress en slaappatroon) en van de behandelopties. Een belangrijk aspect bij haar klachten is haar stressmanagement. Stress heeft een directe invloed op de spanning van de kauwspieren. Ik heb met Diane verschillende (externe) mogelijkheden besproken om hiermee aan de slag te gaan en die heeft zij opgepakt. De therapie richtte zich op oefeningen voor mobiliteitswinst, ontspannen kauwspieren en bewustwording en ook het losmaken van de kauwspieren. Om het herstel te bevorderen, is gebruikgemaakt van e-health. Door de COVID-19 crisis is de invulling van de fysiotherapie veranderd. Dankzij e-health kon Diane – op afstand – toch de gepaste zorg krijgen. Diane heeft een beter inzicht gekregen in haar kaakgedrag. Ze is zich bewust van haar gewoontes en kan met oefeningen zelf haar klachten managen. Op dit moment ervaart zij geen hinder of pijn in haar kaken.”

Fysiotherapeut Wouter van Leeuwen is gespecialiseerd in orofaciale fysiotherapie (OFT). Hij heeft zijn eigen praktijk Kinèsis Fysiotherapie & Gezondheidscentrum in Ugchelen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

Meer weten over het behandelplan? Neem contact op met Wouter van Leeuwen via info@ofta.nl

FysioPraxis juni 2020 | 27

wetenschap – kwantitatief onderzoek

De rol van pijngebonden angst bij de transitie van acute naar chronische lage rugpijn

Pijn- en persoonsgebonden angst bij patiënten met acute lage rugpijn Het is bekend dat psychologische factoren, zoals depressie, angst, negatieve verwachtingen en somatisatie, een negatieve invloed hebben op het beloop van lage rugpijn. In een prospectief cohortonderzoek in de eerstelijns fysiotherapie hebben we nu gevonden dat pijngebonden angst bij acute lage rugpijn een onafhankelijke voorspeller is van het risico op het ontstaan van chronische lage rugpijn. De uitkomstmaten zijn pijn en beperkingen in activiteiten na twaalf weken.

Tekst: Hank Hallegraeff, Ronald Kan, Emiel van Trijffel, Michiel Reneman

Inleiding Het natuurlijk beloop van acute lage rugpijn (ALRP) is gunstig, met een afname van pijn en fysieke beperkingen binnen vier tot zes weken.1 De kans op recidivering of het ontwikkelen van chronische lage rugpijn (CLRP) is echter substantieel.1,2 Psychologische factoren, zoals depressie, angst, negatieve verwachtingen en somatisatie, hebben een negatieve invloed op het beloop van lage rugpijn.3, 4 Angst, in zijn algemeenheid, is het gevolg van anticipatie op een toekomstige dreiging, die leidt tot nervositeit, concentratieproblemen, innerlijke onrust en symptomen zoals vermoeidheid, bezorgd zijn, rusteloosheid en verhoogde spierspanning.5 Persoonsgebonden angst (trait anxiety) weerspiegelt de algemene en langdurige manier waarop een persoon reageert op bedreigingen. Pijngebonden angst (state anxiety) is een gemoedstoestand van tijdelijke aard, met gevoelens van angst en spanning als gevolg van pijn en gedachten over de oorzaak en gevolgen van de pijn of andere bedreigingen.6,7,8,9,10 Pijngebonden angst en persoonsgebonden angst bij patiënten met

28 | FysioPraxis juni 2020

ALRP kunnen factoren zijn voor ontwikkeling van CLRP.4,8,9 Er zijn tot op heden weinig studies die de voorspellende waarde van angst hebben bestudeerd als prognostische factor voor de transitie van acute naar chronische lage rugpijn. Dit onderzoek richt zich op de vraag of pijngebonden angst en persoonsgebonden angst bij patiënten met ALRP, voorspellers zijn voor het ontstaan van CLRP, waarbij CLRP gedefinieerd wordt als pijn en beperkingen in de lage rugregio tijdens activiteiten na twaalf weken.

Methode Het onderzoek betrof een multicenter prospectieve cohortstudie met twee meetmomenten. Het onderzoek was een fase II-prognostisch onderzoek om de onafhankelijke prognostische waarde van angst te onderzoeken bij patiënten met ALRP, volgens het prognostisch model van Riley et al. 2019 en de uitgangspunten van prognostisch onderzoek volgens Hayden et al. 2008.18,19 Fysiotherapeuten werkzaam in de eerstelijnszorg van 26 eerstelijnsfysiotherapiepraktijken, in de afstudeerfase van hun Master of Science in Manuele Therapie, verrichtten de metingen. Baselinemetingen van patiën­ ten met ALRP vonden plaats binnen een week na het eerste contact met de

­ atiënt. Fysiotherapeutische behandeling p vond plaats volgens de KNGF-richtlijn Lage rugpijn.20 Patiënten zijn geëvalueerd op hun uitkomsten twaalf weken na de eerste meting. Deelnemers Inclusiecriteria: patiënten met ALRP in de leeftijd van 18 tot 60 jaar, maximaal zes weken lage rugpijn met of zonder uitstraling. Exclusiecriteria: recidief van lage rugpijn korter dan drie maanden voorafgaand aan het eerste meetmoment, in een eerder stadium een lumbale wervelkolomoperatie ondergaan, neurologische symptomen of gediagnosticeerd met een specifieke oorzaak van lage rugpijn zoals lumbale kanaalstenose, maligniteit, spondyloarthropathie, osteoporose, spondylolisthesis, groot trauma, infectie of systeemziekte. Meetinstrumenten Naast de Numerical Rating Scale (NRS, 0-10) en de Pain Disability Index (PDI, 0-70)21-23 werd de in de Nederlandse taal geautoriseerde versie van de State and Trait Anxiety Inventory (STAI-Y) gebruikt.6 De psychometrische eigenschappen van de PDI zijn adequaat, de test-hertestbetrouwbaarheid heeft een ICC van 0,76 en heeft een minimaal klinisch relevant

verschil tussen 8,5 en 9,5.22,23 De STAI-Y bestaat uit twee schalen van elk 20 items. De State Anxiety Inventory (STAI-S) evalueert pijngebonden angst. 24,25 De Trait Anxiety Inventory (STAI-T) evalueert persoonsgebonden aspecten van angst. Tien items van elke subschaal worden gespiegeld en de daaropvolgende optelling van de 20 items resulteert in scores variërend van 20 tot 80, waarbij hogere scores overeenkomen met hogere niveaus van angst. De interne consistentie van de STAI-Y is goed, met een Cronbach’s alpha van 0,87 tot 0,95 voor de STAI-S en 0,85 tot 0,94 voor de STAI-T. Testhertestbetrouwbaarheid in een gezonde populatie toonde Pearson’s correlatiecoëfficiënten (rp) voor de STAI-T van 0,86 en voor STAI-S van 0,52.25 Constructvaliditeit van de STAI-Y is goed, met rp 0,85 met de Cattell en Scheier’s Anxiety Scale Questionnaire.26

lyseerd met odds ratio’s, 95 procent betrouwbaarheidsintervallen (BI) en p-waarden. De Brier-test, variërend van 0 tot 0,25 is uitgevoerd, waarbij de uitkomst zo laag mogelijk moet zijn om de toegepaste analyse te bevestigen.18,34 De hypothese is dat een toename van het risico op ontwikkeling van CLRP met 10 procent, inclusief een toename van de ‘verklaarde variantie’ van > 20 procent, geanalyseerd met Nagelkerke’s R2, zou worden beschouwd als klinisch relevant wanneer ‘angst’ aan het prognostische model wordt toegevoegd. De Area Under the Curve (AUC) werd geanalyseerd via een Receiver Operating Characteristic curve (ROC-curve) om het vermogen van het model om patiënten met een hoog risico op CLRP te onderscheiden van patiën­ten met een laag risico uit te drukken. Een AUC > 0,70 is acceptabel.35

Prognostische factoren in het model Prognostische factoren op basis van evidentie zijn: hoge mate van pijn, beperkingen in activiteiten, langere duur van lage rugpijn, fysieke belasting en uitstralende pijn.27-31 Deze factoren werden toegevoegd in de multivariabele analyse, om te corrigeren voor de onafhankelijke prognostische waarde van de mate van angst.

Figuur 1 toont het stroomdiagram van de deelnemers aan het onderzoek.

Uitkomstmaten Bij aanvang en na twaalf weken werd de NRS als eendimensionale maat voor de intensiteit van de pijn gebruikt als primaire uitkomstmaat. De PDI was de tweede uitkomstmaat. Om de CLRP te classificeren, is een afkappunt voor pijn gedefinieerd van meer dan ‘zeer milde’ pijn, een pijnscore > 3/10 op de NRS en voor beperkingen in activiteiten een score > 19/70 op de PDI.31,32 Data-analyse Univariabele logistische regressieanalyses zijn uitgevoerd om de onafhankelijke associatie van persoonsgebonden angst en pijngebonden angst te voorspellen voor pijn en beperkingen na twaalf weken. Daarna is het model met een multivariabele analyse uitgebreid, inclusief de vijf prognostische factoren (pijn, beperkingen in activiteiten, duur van de lage rugpijn, fysieke belasting en uitstralende pijn), waarvoor al evidentie bestaat.33 De uitkomsten zijn geana-

Resultaten

Figuur 1 Patienten met acute lage rugpijn (n = 301)

Geëxcludeerd (n = 69) Specifieke lage rugpijn Hoge leeftijd

Geschikt (n = 232)

Geëxcludeerd (n = 7) Alsnog terug­ getrokken

Geincludeerd (n = 225)

Lost to follow-up (n = 21) Teruggetrokken bij tweede meting

Na 12 weken (n = 204) Stroomdiagram van de deelnemers aan het onderzoek

Tabel 1 (zie pagina 30) laat de demografische en klinische kenmerken van de onderzochte patiënten zien. De data zijn normaal verdeeld en er zijn geen vloer- of plafondeffecten. Het resultaat van de logistische regressieanalyse impliceert dat per eenheid verhoging van de score op de STAI-S (pijngebonden angst), een verhoging van 10 procent voor de kans op CLRP ontstaat, met zowel pijn als uitkomstmaat na twaalf weken, maar ook voor beperkingen in activiteiten na twaalf weken. De odds ratio als maat voor de sterkte tussen de prognostische factor en de uitkomst, ligt tussen 0 en oneindig. Bij een odds ratio van 1 is er geen associatie. De odds ratio is 1,1 (p < 0,01), wat een significante toename impliceert van 10 procent boven een odds ratio van 1,0. Er is geen verschil tussen de gecorrigeerde en niet-gecorrigeerde analyse. Zie tabel 2 en 3 (www. kngf.nl/fysiopraxis). Een hogere mate van persoonsgebonden angst resulteert in een odds ratio van 1,1 (p = 0,01). Dus ook hier zien we een significante verhoging van 10 procent op pijn als uitkomstmaat na twaalf weken, maar niet op de uitkomstmaat beperkingen in activiteiten. Dat betekent dat bij iedere eenheid verhoging in de score op de STAI-T, de kans op CLRP met 10 procent wordt verhoogd, met pijn als uitkomst. Zie tabel 3 en 4 (www.kngf.nl/fysiopraxis). CLRP, gemeten als pijnintensiteit na twaalf weken na het eerste meetmoment, kon voor 24 procent (was 8 procent) worden verklaard met pijngebonden angst als toegevoegde factor en voor 16 procent verklaard (was 5 procent) voor beperkingen in activiteiten na twaalf weken. Voor persoonsgebonden angst kon 15 procent (was 8 procent) van beperkingen in activiteiten verklaard worden. Voor pijn werd geen toename in statistische verklaring geanalyseerd. Om het discriminerend vermogen van het model te beoordelen, is pijngebonden angst aan het prognostische model toegevoegd, samen met de prognostische factoren waarvoor al evidentie bestaat. Hieruit bleek de AUC sterk te verhogen, van 0,64 (95 procent BI 0,56 - 0,71) tot 0,75 (95 procent BI 0,68 - 0,82) op de uitkomst pijn en van 0,63 (95 procent FysioPraxis juni 2020 | 29

»

wetenschap - kwantitatief onderzoek

Tabel 1 Acute lage rugpijn n = 204 Leeftijd in jaren gemiddelde (SD)

41, 4 (12, 4)

Geslacht, n vrouwen (%)

103 (51)

Recidief, n (%)

148 (73)

Lokalisatie, n – Lumbosacrale regio – Uitstraling proximaal knie – Uitstraling distaal knie

152 42 10

Werkbelasting, n – Administratief – Chauffeur – Fysiek zwaar werk – Werkzaam in zorg

88 6 71 35

Chronische lage rugpijn n = 204

Fysiek actief, n (%)

141 (69)

BMI kg/cm2, gemiddelde (SD)

24, 9 (6, 9)

Pijngebonden angst (STAI-S), gemiddelde (SD)

35, 0 (11)

25, 9 (14, 2)

Persoonsgebonden angst (STAI-T), gemiddelde (SD)

35, 2 (10,5)

27, 1 (15, 6)

Pijn intensiteit (NPRS 0/10), gemiddelde (SD)

6, 4 (1, 7)

2, 2 (2, 3)

Meer dan milde pijn ≥ 3/10 NPRS, n (%)

73 (36)

Beperkingen in activiteiten (PDI 0/70), gemiddelde (SD) 24, 7 (14, 7)

8, 3 (11, 0)

Meer dan ‘milde beperkingen in activiteiten ≥ 19/70 PDI, n (%)

35 (17)

Tabel 1. De demografische en klinische kenmerken van de onderzochte patiënten, NPRS = Numerieke Pijn Rating Schaal, PDI = Pain Disability Index, STAI-S = State and Trait Anxiety IndexState, STAI-T = State and Trait Anxiety Index-Trait.

» BI 0,54 - 0,72) tot 0,73 (95 procent BI 0,65 - 0,82) op de uitkomst beperkingen in activiteiten. Toevoeging van persoonsgebonden angst op de uitkomst pijn verhoogt de AUC ook, van 0,63 (95 procent CI 0,54 - 0,72) tot 0,73 (95 procent CI 0,65 - 0,82). Op de uitkomst beperkingen in activiteiten geen verschil. Zie de ROCcurves in de figuren 2 en 3 (www.kngf.nl/ fysiopraxis), voor pijngebonden angst als toegevoegde prognostische factor.

Discussie Pijngebonden angst bij patiënten met ALRP is in dit onderzoek een onafhankelijke voorspeller van het risico op het ontstaan van CLRP na twaalf weken. In het prognostische model, met toevoeging van al bekende factoren, verbeterde de onderscheiding tussen patiënten met en zonder risico op de ontwikkeling van chronische pijn en beperkingen in activiteiten. Pijngebonden angst, maar niet persoonsgebonden angst, versterkt het voorspellende en het discriminerende

30 | FysioPraxis juni 2020

vermogen voor het ontstaan van CLRP met uitkomst pijn en beperkingen in activiteiten na twaalf weken. Dit suggereert dat pijngebonden angst als prognostische factor van belang is voor de fysiotherapeut die patiënten met lage rugpijn behandelt. De huidige richtlijnen voor lage rugpijn benadrukken het belang van psychologische factoren zoals angst als voorspellers van een afwijkend beloop en een slecht herstel.9 Pijngebonden angst en persoonsgebonden angst zijn twee verschillende constructen, al liet persoonsgebonden angst ook een afname zien gedurende de overgang van ALRP naar CLRP. In tegenstelling tot het resultaat in ons onderzoek vond een andere studie geen significante relatie tussen angst en de mate van pijn en beperkingen in activiteiten. In deze studie van Bean is niet de prognose beoordeeld over een bepaalde periode, maar is de onafhankelijke voorspelling gemeten op hetzelfde moment.16

Dat de beide STAI-vragenlijsten verschillend inventariseren over de constructen ‘emoties’, ‘gedrag’ en ‘cognities’ en differentiaties kunnen aanbrengen, blijkt uit beeldvormend onderzoek van het brein.36 Een sterk punt van onze studie is het gebruik van een gevalideerd instrument met goede discriminerende eigenschappen voor het meten van angst. Daarnaast is de omvang van de steekproef voldoende om maximaal vijf verschillende voorspellers in het model toe te laten en dus te zorgen voor voldoende power van de studie. Een aandachtspunt kan zijn dat selectiebias kan zijn ontstaan door uitsluiting van ontbrekende waarden.18 De patiënten die zich hebben teruggetrokken, waren bij aanvang echter niet verschillend van de patiënten van wie we wel follow-upgegevens hadden. De resultaten van deze studie versterken de aanbevelingen van de huidige richtlijnen en benadrukken de noodzaak voor inventarisatie van psychologische factoren bij ALRP.24 Hoewel het specifieke beroepsvaardigheden vereist, is er evidentie dat geruststelling over de oorzaak van de pijn en informeren over het aspecifieke karakter van lage rugpijn een positieve invloed heeft.37 Het wordt daarom aanbevolen dat fysiotherapeuten pijngebonden angst inventariseren bij patiënten met ALRP als een potentiële voorspeller van een slechte uitkomst, gemeten als pijn en beperkingen in activiteiten na twaalf weken.

Dr. Hank Hallegraeff, SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort. Drs. Ronald Kan, SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort. Dr. Emiel van Trijffel, SOMT University of Physiotherapy, Amersfoort. Experimentele Anatomie, vakgroep Fysiotherapie, Menselijke Fysiologie en Anatomie, faculteit Lichamelijke Opvoeding & Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel, Brussel. Prof. Dr. Michiel Reneman, Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Groningen. h.hallegraeff@somtuniversity.nl

Literatuur en figuren 2, 3 en 4: www.kngf.nl/fysiopraxis

wetenschap – summary

Predictive factors of high ­societal costs among chronic low back pain patients Elizabeth Mutubuki, Mariette Luitjens, Esther Maas, Frank Huygen, Raymond Ostelo, Maurits van Tulder, Johanna van Dongen

Klinische vraag Welke patiëntkarakteristieken voorspellen hoge maatschappelijke kosten bij patiënten met chronische lage rugpijn?

Conclusie van de auteurs De volgende factoren zijn voorspellend voor hoge maatschappelijke kosten bij patiënten met chronische lage rugpijn: een hoge impact van pijnervaring, een niet-Nederlandse nationaliteit, een slechte lichamelijke gezondheid, een hoge pijnintensiteit, een hoge mate van functionele beperkingen en een lage gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Om hoge maatschappelijke kosten te voorkomen, zou men patiënten bij wie een of meer van deze factoren een rol speelt, vroegtijdig moeten kunnen identi­ ficeren. Dit geeft aanknopingspunten om gerichte interventies te ontwikkelen en aan te bieden. In de toekomst moet de effectiviteit van deze interventies onderzocht worden.

Onderzoeksopzet Observationeel cohort onderzoek.

Onderzoekslocatie Zestien multidisciplinaire poliklinische pijncentra.

SAMENVATTING In deze studie werden data gebruikt van 6316 patiënten met chronische lage rugpijn. Van deze patiënten was 66 procent vrouw, 95 procent Nederlands en 59 procent werkloos. 67 procent had overgewicht en 56 procent een laag opleidings­ niveau. De gemiddelde leeftijd was 57 jaar (standaardafwijking: 13,4 jaar). Een hoge impact van pijnervaring (odds ratio [OR]: 1,02; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI]: 1,01-1,03), een niet-Nederlandse nationaliteit (OR: 0,44; 95%CI: 0,290,68), een slechte lichamelijke gezondheid (OR: 0,93; 95%CI: 0,90-0,97), een hoge mate van functionele beperkingen

(OR: 1,04; 95%CI: 1,02-1,05) en een lage gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (OR: 0,99; 95%CI: 0,98-1,00) waren patiëntkarakteristieken die in meerdere modellen bepalend zijn voor het hebben van hoge maatschappelijke kosten bij patiënten met chronische lage rugpijn. Elizabeth N. Mutubuki, fysiotherapeut en onderzoeker, Faculteit der Bètawetenschappen: Gezondheidseconomie en Doelmatigheidsonderzoek – Vrije Universiteit Amsterdam

e.n.berghuis-mutubuki@vu.nl Samengevat uit: European Journal of pain @ 2019 Sept;00:1–13

Pain-free versus pain-threshold rehabilitation following acute hamstring strain injury Jack Hickey, Ryan Timmins, Nirav Maniar, Ebonie Rio, Peter Hickey, Christian Pitcher, Morgan Williams, David Opar

Klinische vraag Verschilt de tijd tot sporthervatting na acute hamstringblessures wanneer een gestandaardiseerd revalidatieprogramma pijnvrij of op basis van een toelaatbare pijngrens wordt uitgevoerd?

Conclusie van de auteurs Er is geen verschil in tijd tot sporthervatting wanneer een gestandaardiseerd revalidatieprogramma pijnvrij of met een toelaatbare pijngrens van 4/10 op de Numeric Pain Rating Scale (NPRS) wordt uitgevoerd. Wel boekten de deelnemers aan het toelaatbare pijnprogramma gemiddeld meer vooruitgang op enkele isometrische spierkrachttesten. Volledig pijnvrij oefenen lijkt hiermee niet noodzakelijk, waarbij een vroege start met (excentrische) hamstringoefeningen in verlengde positie kan leiden tot meer spierkrachtverbetering na een hamstringblessure.

Onderzoekslocatie Australian Catholic University.

SAMENVATTING Acute hamstringblessures zijn berucht vanwege hoge recidiefpercentages. Bij sporthervatting kunnen functionele beperkingen aanwezig zijn, zoals een spierkrachttekort. Deze kunnen ontstaan en persisteren wanneer niet vroeg genoeg gestart wordt met (excentrisch) oefenen. Hierdoor ontstaat een groter risico op recidiverend letsel. Vroeg beginnen met (excentrische) spierkrachttraining wordt echter belemmerd doordat er volgens richtlijnen pijnvrij geoefend moet worden. In deze gerandomiseerde studie werden 43 personen – voornamelijk Australian football-spelers die gemiddeld drie dagen per week sportten – willekeurig opgedeeld in twee subgroepen. De ene groep oefende pijnvrij, de andere tot een pijngrens van 4/10 NPRS. De tijd tot sporthervatting verschilde niet significant (p = 0,37) tussen deelnemers aan het pijnvrije programma (15 dagen [95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 13-17] en deelnemers van het toelaatbare pijnprogramma (17 dagen [95% BI: 11-24]). Er was ook geen verschil in gemiddelde isometrische spierkracht van de knieflexoren bij 0°/0° heup/knie (95% BI: -6-22%). Wel was er bij de deelnemers van het toelaatbare pijnprogramma een relevante en significante verbetering van gemiddeld 15 procent gevonden bij 90°/90° heup/knie (95% BI: 1-28%). Hoewel de studie enkele methodologische beperkingen kent, zijn deze eerste resultaten voor het oefenen tot een pijngrens van 4/10 NPRS in plaats van pijnvrij oefenen interessant voor de praktijk. Dr. Nick van der Horst, sportfysiotherapeut en onderzoeker KNVB Voetbalmedisch Centrum, Zeist.

nick.vanderhorst@knvb.nl Samengevat uit: Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT) © 2020 Feb;50(2):91-103. Pubmed ID: 32005093.

Onderzoeksopzet Gerandomiseerde studie.

FysioPraxis juni 2020 | 31

ingezonden

Met de juiste bril op… Het zal de mentale rust in het peri-coronale-tijdperk zijn geweest, waardoor mijn aandacht werd getrokken naar het stuk dat Wim Hullegie en collega’s schreven in een reeks die in februari 2020 begon met de activistische titel: A call for action? A call for evolution! In deze bijdragen houden de auteurs een warm pleidooi voor leren van de evolutieleer, de geschiedenis van het leven, bij het oplossen van gezondheidsproblemen in deze moderne tijd. Tekst: Janjaap van der Net

Ook in het artikel in het aprilnummer over ‘Nocisensoriek, pijn en sensitisatie’ nemen Hullegie en de zijnen de lezer mee naar de inzichten die de ontwikkelingsbiologie ons aanreikt, en breken zij een lans voor het denken in met elkaar verbonden systemen. Een inspirerende ‘bril’ die sterk aansluit bij mijn overtuiging dat de fysiologie de wetenschappelijke basis vormt voor de fysiotherapie en dat de ‘fysio-logica’ ons zou moeten leiden bij het vinden van passende oplossingen voor gezondheidsproblemen van onze patiënten in deze moderne tijd. In hetzelfde aprilnummer presenteren Huiskes en Botschuijver een casus met de titel ‘1 en 1 is méér dan 2’. Deze casus behandelt een patiënt die naar de bekkenfysiotherapeut is verwezen vanwege een hoge rusttonus van de bekkenbodemspieren en

waarbij de gevolgde oefentherapie leidt tot het ontstaan van hyperventilatieklachten. Via intercollegiale consultatie komt de patiënt bij een fysiotherapeut/specialist in adem- en ontspanningstherapie die een relatie veronderstelt tussen ­bekkenbodemen diafragmafunctie. Een exemplarisch voorbeeld van ‘over de grens van het ­specialisme’ denken, met een voor patiënt (en behandelaren) positief resultaat. Met de door Hullegie en collega’s aangereikte ‘bril’ op van evolutieleer en ontwikkelingsbiologie, lees ik nog meer in deze casus. Het gaat hier mijns inziens om evolutionair-biologisch complexe en met elkaar verbonden functies (bekkenbodem en diafragma). Het evolutionaire bestaan begonnen als een oer-darm, in de ontwikkeling onder andere uitgemond in een tractus digestivus en in een tractus respiratorius. Interessant is te realiseren

dat de tractus locomotorius van de recht opgaande mens hier een modulerende invloed op heeft gehad. De ‘bril’ nog even langer op. De gedachte die toen opkwam, was die van een nieuwe ordening in de verbijzonderingen en specialismen van de fysiotherapie. Wanneer de oer-darm een leidend principe voor een specialisme zou zijn, zou het dan denkbaar zijn dat de orofaciaal therapie, de adem-/ontspanningstherapie en de bekkenfysiotherapie zich verenigen tot één specialisme? Zou deze fysio-logica ons vak naar een hoger niveau tillen?

Dr. Janjaap van der Net, associate professor Kindergeneeskunde & Klinische Gezondheidswetenschappen, UMC Utrecht j.vandernet@umcutrecht.nl

column

Diversiteit In maart was het weer Internationale Vrouwendag. Dit werd breed gevierd op de universiteit, en het aantal mailtjes dat ik kreeg vanuit allerlei lagen van de universiteit over hoeveel er wel niet wordt gedaan aan genderdiversiteit, naderde bijna spamniveau. Ondanks dat ik er in Nederland vrij alert op was, moet ik er nog steeds aan wennen dat er hier, bij alles wat ik doe, gedacht moet worden aan de man/vrouw-verhoudingen. Er zijn allemaal regels om ervoor te zorgen dat de juiste verhoudingen worden gewaarborgd. Bijvoorbeeld: de ‘Industry Advisory Board’, een soort werkveldcommissie die gevraagd en ongevraagd twee keer per jaar advies geeft aan de opleiding, had wat verversing nodig. De voorzitter stapte op en met de nieuwe voorzitter moest de zaak ook een andere samenstelling krijgen

32 | FysioPraxis juni 2020

met meer vertegenwoordigers uit de eerste lijn en minder uit het ziekenhuis/de revalidatie. Tot zover alles goed. Maar nu blijken er in de eerste lijn voornamelijk mannen in al die leidinggevende functies te zitten, terwijl dat in de tweede- en derdelijnszorg veel vaker vrouwen zijn. Toch moet, volgens de regels, minimaal een derde van de commissie vrouw (of man) zijn. Dat wordt nog puzzelen. Toevallig had ik enkele weken geleden met een Nederlandse hoogleraar een gesprek over de verschillen tussen Nederland en Australië als het gaat om de man/vrouw-verhoudingen in hoogleraarsbenoemingen. “Ach”, zei hij, “in Nederland heb je gewoon een goede kruiwagen nodig, of je nu man of vrouw bent.” Mee eens. “En”, zei hij, “in Australië is er

ook subjectiviteit bij de beoordeling, dus wat is nu het verschil?” Inderdaad. Ondanks de nette, geregelde procedure voor genderdiversiteit voor alles inclusief hoogleraarsbenoemingen, is er ook in Australië natuurlijk een momentje van subjectiviteit. Maar alles is relatief. Ik verzucht weleens dat ik voor elke ademhaling twee handtekeningen nodig heb, zoveel regels bestaan hier. Maar in het geval van de diversiteit ben ik er toch erg blij mee. In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een ­column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie: Marjan Schaapman Eindredactie: Annet Reusink

VHVL

COVID-19 patiënten en Intensive care: de ultieme uitdaging?

34

NVMT

Motorische controle bij lage rugpijn: aanwijzingen voor twee fenotypen

35 FysioPraxis juni 2020 | 33

V H V L | V e r e n i g i n g v o o r H a r t - , Va at - e n L o n g f y s i o t h e r a p i e

specialistenkatern

COVID-19 patiënten en Intensive care, de ultieme uitdaging? COVID-19 patiënten die opgenomen worden op de Intensive Care (IC) liggen vaak lang onder sedatie aan de beademing. Wat betekent dit voor het herstel van de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis? Tekst: Benno van Tol, Thea Barendse, Mel ­Major-Helsloot, Daniela Dettling en Marike van der Schaaf

COVID-19 De symptomen van COVID-19 zijn voornamelijk koorts, hoesten, niezen en kortademigheid. 1 Hoewel iedereen besmet kan raken, zijn kinderen minder vaak besmet en is het ziektebeloop overwegend mild.2,3 De meeste mensen doorstaan het coronavirus goed, maar ongeveer 20 procent wordt behoorlijk ziek. Als kenmerkend voor deze laatste groep wordt een agressief multilobair beloop genoemd, dat gepaard gaat met bacteriële superinfecties en multi-orgaanfalen. Een ontregeling of hyperreactiviteit van het immuunsysteem en dan met name van het longweefsel, gecombineerd met een hogere neiging tot trombose worden als verklaring gegeven.4,5 Van alle COVID19 opnames in een ziekenhuis wordt ongeveer 25 procent opgenomen op een intensive care (IC).6

Opname op de IC De gemiddelde opnameduur voor patiënten met het Corona virus op de IC bedraagt ongeveer 17 dagen.7 Een IC-opname waarbij langdurig invasieve beademing en sedatie nodig is vergroot het risico op ontwikkeling van fysieke, mentale en cognitieve problematiek, beschreven als het Post Intensive Care Syndroom (PICS).8 Een van de grootste gevolgen van een opname op de IC én een belangrijk aangrijpingspunt voor fysiotherapie is het verlies van spiermassa, kracht en inspanningscapaciteit. Spiermassa kan tijdens een IC opname met 1,5 procent per dag afnemen.9 Oorzaken van IC verworven spierzwakte zijn onder meer sepsis, multi-orgaanfalen, inactiviteit en bepaalde medicatie.10-12 Het verlies aan spierkracht en

34 | FysioPraxis juni 2020

inspanningscapaciteit leidt na ontslag tot problemen in het dagelijks functioneren waaronder beperkingen van mobiliteit, (trap)lopen en zelfredzaamheid.13-16 Daarnaast hebben veel patiënten last van angst, pijn, ondervoeding en komen na ontslag problemen op het gebied van cognitief, mentaal en sociaal functioneren voor.17 De impact op de kwaliteit van leven is dan ook groot.18-20 De verwachting is dat patiënten met COVID-19 die opgenomen zijn geweest op een IC moeten revalideren.21 Afhankelijk van de complexiteit gaan patiënten naar een (specialistische) revalidatie instelling, geriatrische revalidatie of naar huis.22,23 Veel patiënten die naar huis gaan zullen ondersteuning nodig hebben van mantelzorgers en professionals zoals huisarts, wijkverpleging, fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist en in sommige gevallen een psycholoog. Behandeling van deze vaak kwetsbare en complexe groep vraagt specifieke vaardigheden, kennis en ervaring.24,25 In de eerste lijn is hier behoefte aan. Het KNGF ondersteunt hierin onder meer door het KNGF-standpunt: ‘Fysiotherapie bij patiënten met COVID19’.26 In de regio Amsterdam is twee jaar geleden het project Rehabilitation after critical illness and hospital discharge (REACH) gestart om post-IC patiënten in de eerste lijn te begeleiden. De verkregen kennis en ervaringen zijn nu beschikbaar voor de eerste lijn.27,28

Eerste contact In verband met eventuele besmettelijkheid is het eerste contact met de patiënt meestal telefonisch of via videobellen. Belangrijk is om tijd te nemen voor het verhaal van de patiënt. Vaak wordt een familielid of mantelzorger erbij geroepen. De patiënt herinnert zich niet veel van de IC-opname en concentratie is vaak een probleem. Gevoelens van angst worden regelmatig aangegeven. Niet alleen om wat ze zelf meemaakten, maar ook door wat ze zagen bij anderen. De onzekerheid is groot: “Ik ben blij om thuis te zijn, maar ik kan zo weinig. Wat mag ik wel en wat niet?”. Begeleiden van het opbouwen van de dagelijkse activiteiten, tempori-

Uit het ­dagboek van een patiënt

seren van belasting, functioneel oefenen, afremmen in plaats van stimuleren staan centraal in de fysiotherapeutische behandeling. In ieder geval in de eerste zes weken. Daarnaast is het belangrijk om te inventariseren welke hulpverleners al betrokken zijn en welke professionals eventueel ingeschakeld moeten worden.

Uitdaging Patiënten die met het COVID-19 virus op een IC behandeld zijn kenmerken zich door diversiteit in hulpvragen, complexiteit van klachten, multimorbiditeit, lage belastbaarheid, noodzaak tot multidisciplinair samenwerken en een langdurig revalidatietraject. Hiermee stelt deze patiëntencategorie fysiotherapeuten en andere zorgprofessionals voor een grote uitdaging.

Drs. Benno van Tol, docent/ onderzoeker aan de Hogeschool van Amsterdam. Drs. Thea Barendse, fysiotherapeut bij ­Fysiotherapie Gezondheidscentra Osdorp. Drs. Mel Major-Helsloot, fysiotherapeut, docent en promovendus aan de Hogeschool van Amsterdam en verbonden aan de afdeling revalidatiegeneeskunde van het Amsterdam UMC. Dr. Daniela Dettling, fysiotherapeut, onderzoeker van de afdeling Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie AMC en projectleider van het REACH project. Dr. Marike van der Schaaf is lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam en senioronderzoeker van de afdeling Revalidatie, Amsterdam UMC, locatie AMC. Alle auteurs zijn lid van het REACH-netwerk b.a.f.van.tol@hva.nl

Literatuur en abstracts: www.kngf.nl/fysiopraxis

specialistenkatern

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

State of art

Motorische controle bij lage rugpijn: aanwijzingen voor twee fenotypen In 2019 was het juninummer van Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy volledig gewijd aan motorische controle (MC) bij lage rugpijn. De artikelen kwamen voort uit een multidisciplinaire bijeenkomst in Chicago (2015). Omdat de onderzoeksgroepen en auteurs grotendeels overeenkomen met die van het boek ‘Spinal Control: The Rehabilitation of Back Pain’ (2013) kan het themanummer beschouwd worden als een update van dit boek.1 In dit verslag bespreken we de eerste drie artikelen uit dit themanummer: de introductie door Hodges et al.2 en twee artikelen van Van Dieën et al.3,4

Tekst: Adri Apeldoorn en Jaap van Dieën

Er is voldoende bewijs dat mensen met lage rugpijn vaak andere MC-strategieën gebruiken dan mensen zonder lage rugpijn.3 MC verwijst naar alle sensorische en motorische processen die verband houden met de controle over houding en beweging van de wervelkolom, door spieren (effectoren van het motorsysteem), mechanoreceptoren in de periferie, centrale sensoren als het evenwichtsorgaan en de ogen en de netwerken in de hersenen en het ruggenmerg die de spieractivatie coördineren.2 Aanpassingen van de MC kunnen (in ieder geval op korte termijn) adaptief zijn, maar ook maladaptief of suboptimaal. Maladaptieve of suboptimale houdings- en bewegingspatronen kunnen klachten veroorzaken of onderhouden, mogelijk door een suboptimale belasting van structuren.2

Tegenstrijdige onderzoeksresultaten Onderzoek en behandeling van de MC bij mensen met lage rugpijn is populair bij fysiotherapeuten.5 Ondanks de grote populariteit van MC-interventies concluderen systematische- en Cochranereviews dat er bij mensen met aspecifieke lage rugpijn geen meerwaarde van MC-interventies is ten opzichte van andere gangbare en in richtlijnen

­aanbevolen interventies.6 Mogelijke redenen hiervoor zijn dat bij mensen met lage rugpijn een zeer grote variatie van MC-strategieën is aangetoond, de redenen van deze strategieën slecht worden begrepen, interventies niet adequaat aansluiten op MC-dysfuncties of dat slechts een subgroep baat heeft bij een MC-interventie. Voor een beter begrip van MC-dysfuncties helpt het bovendien niet dat onderzoeksresultaten elkaar tegen lijken te spreken. Zo hebben studies aangetoond dat de m. transversus abdominis en de m. multifidus later worden geactiveerd bij mensen met lage rugpijn dan bij mensen zonder lage rugpijn. Ook is dit fenomeen aangetoond als experimentele pijn wordt opgewekt middels een injectie bij mensen met herhaaldelijk terugkerende lage rugpijn. Er zijn echter ook studies gepubliceerd waarbij er geen verschil aantoonbaar was of waarbij er juist een tendens was van een versnelde activatie van de buikspieren bij mensen met lage rugpijn ten opzichte van mensen zonder lage rugpijn.3 Mogelijke verklaringen voor verschillen in onderzoeksresultaten zijn de verschillende opties die het zenuwstelsel heeft om tot hetzelfde eindresultaat te komen en dat het aanspanningsgedrag tussen personen kan verschillen. Zo kunnen MC-strategieën verschillen naar gelang de taak, context of eerder opgedane ervaringen van de patiënt.7 Bovendien kunnen verschillen in onderzoekstechnieken (bijvoorbeeld oppervlakkige versus diepe EMG), patiëntkenmerken en beweegopdrachten leiden tot andere onderzoeksresultaten.3

Twee fenotypen Van Dieën et al.3,4 geven aan dat er aanwijzingen zijn dat er bij mensen met lage rugpijn twee fenotypen bestaan: mensen met een verhoogde (‘tight’) controle en mensen met een verminderde (‘loose’) controle. Beide strategieën hebben vooren nadelen. Verhoogde controle door toename in spierspanning beschermt de rug tegen onverwachte en grote bewegingen. Een nadeel is dat het de mogelijkheid

Figuur 1

Flexie vanuit stand. De proefpersoon staat actief rechtop met de beide voeten ter hoogte van de schouders. Voor de proefpersoon staat een horizontaal voorwerp. De hoogte van dit voorwerp is hetzelfde als de hoogte van de onderrand van de patella van de proefpersoon. Het voorwerp wordt ter hoogte van de tenen van de proefpersoon geplaatst. De proefpersoon plaatst de handpalmen op elkaar, buigt voorover met gestrekte knieën en tikt het horizontale voorwerp aan met de gestrekte vingers (ter hoogte van de tenen van de proefpersoon). De bewegingscycli lopen vloeiend in elkaar over. Frequentie van één cyclus (flexie en deflexie romp): 20x/min (duur 90 sec.) Aantal herhalingen: 30. De frequentie wordt aangegeven met een ­metronoom.

vermindert om te variëren in bewegen en om bijvoorbeeld balansverstoringen op te vangen of te kunnen ‘finetunen’. Variatie in bewegen is belangrijk om de belasting van weefsels te verdelen en MC-strategieën te optimaliseren via motorisch leren. Verhoogde spierspanning kan bovendien leiden tot uitputting van spieren, pijnlijke spieren als gevolg van ophoping van afvalstoffen en een toename van druk in de wervelkolom. Verhoogde druk in de wervelkolom kan de diffusie van voedingsstoffen en vocht naar de tussenwervelschijf verminderen en de kwaliteit van het weefsel verslechteren.3 FysioPraxis juni 2020 | 35

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

specialistenkatern

Aan de andere kant van het spectrum staat verminderde controle om hoge belasting van spierweefsel en van de wervelkolom te voorkomen. Echter, door verminderde spieractiviteit wordt trager gereageerd op verstoringen en nemen bewegingsuitslagen toe. Controle van de wervelkolom in de neutraalstand kan verminderen waardoor mensen vaker en langduriger eindstandposities gaan aannemen en alsnog weefsel overbelasten. Of deze MC-strategie kan worden gezien als ‘klinische instabiliteit’ of als een minder robuuste MC is nog onderwerp van discussie.3 Mogelijk ontstaat deze strategie juist doordat men onder invloed van pijn hoge spieractiviteit leert te ­vermijden. Indien voldoende bewijs wordt gevonden voor het bestaan van deze twee fenotypen is het aan de clinicus om te bepalen of de patiënt tot een van de twee groepen behoort (of beide naar gelang taak, context en lichaamsdeel), het wel of geen dominant probleem is en of de MC-strategie op dat moment adaptief (optimaal) of maladaptief (suboptimaal) is. Een en ander hangt onder meer af van de taken die de persoon moet kunnen uitvoeren, de kwaliteit van het weefsel, overige problemen (bijvoorbeeld comorbiditeit, neurogene pijn en psychosociale gesteldheid) en van eerdere ervaringen die de patiënt heeft opgedaan. Verhoogde controle is over het algemeen adaptief bij acute pijn maar maladaptief bij irreële bewegingsangst. Verhoogde controle en spieractiviteit kunnen ook oorzaak zijn van het voortduren van pijn en dysfunctie. Indien de verhoogde con-

[insert QR code]

36 | FysioPraxis juni 2020

Evaluatie motorische controle De fysiotherapeut kan op verschillende manieren de MC evalueren bij patiënten met lage rugpijn. DeWitte et al.5 vonden ≥80 procent overeenstemming over zes anamnestische en vijf fysieke aanwijzingen voor MC-dysfunctie in een onderzoek dat bestond uit een focusgroep (n=10) gevolgd door drie Delphi ronden (n=15). Om er een paar te noemen: pijn provocatie bij statische of eenzijdige belasting en reductie bij dynamische (laag belastende) activiteiten, toename van pijn gedurende de dag, een lange historie van (herhaalde optredende) klachten, musculaire disbalans en verstoorde neuromusculaire controle, insufficiënte houding en het onvermogen om een gecorrigeerde houding aan te nemen, verhoogde spierspanning en een verminderde kwaliteit van bewegen. DeWitte et al5 adviseren bij een dominante MC-dysfunctie een belangrijk deel van de behandeling op de MC te richten.5

Meetinstrumenten motorische controle

Foto 1

De MetaMotionR Foto 1. De MetaMotionR van Mbientlab

trole maladaptief is kan de therapie zich richten op het verminderen van spieractiviteit en cocontractie en het bevorderen van bewegen en bewegingsvariatie. Bij verminderde controle kan de therapie zich richten op het beter kunnen aanspannen van spiergroepen, en het kunnen innemen en handhaven van een neutraalstand van de wervelkolom tijdens statische en dynamische activiteiten.3 Indien de patiënt bij onderzoek een ‘normale’ MC-strategie vertoont en niet tot een van de twee fenotypen behoort, dan heeft de patiënt waarschijnlijk geen baat bij een interventie die zich specifiek richt op de MC.4

van

De meetinstrumenten en criteria voor MC-dysfunctie die de fysiotherapeut ter beschikking heeft zijn weinig betrouwbaar en studies naar de validiteit zijn schaars.8,9 Tot voor kort was een goede analyse van het bewegingspatroon alleen mogelijk in dure labs waarbij gebruik gemaakt kan worden van betrouwbare Mbientlab en valide meetinstrumenten. Maar de

techniek schrijdt voort. Tegenwoordig bestaan er sensomotorische meetinstrumenten die betaalbaar, en voldoende betrouwbaar en valide zijn om toegepast te kunnen worden in de dagelijkse praktijk.4,10 De enige belemmering is de analyse van de data waarvoor specifieke en dure software nodig is.

Nieuw onderzoek Tien fysiotherapeuten van praktijk Fysius Rugexperts zijn gestart met een pilotonderzoek waarbij draadloze sensoren van Mbientlab worden gebruikt (zie foto 1). Deze fysiotherapeuten zijn in opleiding voor MSc manueel therapeut bij Breederode Hogeschool te Rotterdam. Het onderzoek richt zich onder meer op de mate van variatie tijdens herhaald vooroverbuigen (30x) vanuit stand bij mensen met en zonder lage rugpijn (figuur 1). Een van de hypothesen is dat bij mensen met bewegingsangst er een veranderde variatie van bewegen aantoonbaar is. Eind 2020 zijn de eerste resultaten beschikbaar.

Dr. Adri Apeldoorn, Noordwest Ziekenhuisgroep, afdeling revalidatie, Alkmaar; KNGF, Amersfoort; Afdeling Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences, Amsterdam; Breederode Hogeschool, opleiding Master Manuele Therapie met inleiding Extended Scope, Rotterdam. Prof. dr. Jaap van Dieën, afdeling Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdam Movement Sciences, Amsterdam.

a.t.apeldoorn@nwz.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

38 In ontwikkeling: KNGF-richtlijn Lage rugpijn 40 Externe richtlijn BPPD

In het z nnetje ‘In bibliotheken kom je zoveel meer tegen’ Fysiotherapeuten verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Wim Schoemans. Hij is inmiddels ruim vijftien jaar met pensioen. Jarenlang had Wim, samen met zijn echtgenote, een praktijk en later een gezondheidscentrum in Doorwerth. Al ruim vóór zijn pensionering raakte hij betrokken bij de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie, en als secretaris is hij nog steeds een van de drijvende krachten achter de stichting.

kennis straks aanwenden? In de haast van het moment is alles gericht op de korte termijn. Maar we moeten de les die we ervan leren niet vergeten. Want ook dat is terugkijken en kennis uit het verleden bewaren en conserveren.”

Tekst: Karen van Hameren

“Ha ha, dan moet je me een glazen bol geven, dan kan ik je daar antwoord op geven. De fysiotherapie is dan nog wel degelijk een heel zelfstandige discipline. Ik denk dat de fysiotherapeut grotere verantwoordelijkheden krijgt, zoals verwijzen naar specialisten en voorschrijven van een beperkt aantal medicijnen. Dit gebeurt wel in héle goede coöperatie met andere disciplines die hun eigen kunde meebrengen. En die we dan niet zien als competitie maar als aanvullend.”

Naast fysiotherapeut ben je filosoof?

Hoe is de liefde voor geschiedenis ontstaan? “Die moet een beetje ingebakken zijn, denk ik. Met veel plezier kijk ik altijd naar hoe we het in het verleden deden, en ik laat me inspireren door een uitspraak van Milo uit 1890: “De ware heilgymnast is als een minnaar der wetenschap, een eerlijk, oprecht en onderzoekend practicus: zijne practijk zij de proef en de controle zijner theorie.” Dat zou je tegenwoordig toch niet mooier kunnen formuleren? We praten nu allemaal over ‘evidence based’ maar toen al was wetenschap ook een onderdeel van de attitude van de heilgymnastmasseur.”

“De laatste jaren van mijn werkzame leven ben ik filosofie gaan studeren en dat had ik tien jaar eerder moeten doen! Ik heb een veel bredere visie gekregen op de menselijke ontwikkeling en dat allemaal gebaseerd op bronteksten. Veel van die bronteksten kun je met meneer Google echt niet vinden, die zijn nog niet gedigitaliseerd. In bibliotheken kom je zoveel meer tegen! Ook in de bibliotheek van Stichting Geschiedenis Fysiotherapie op Urk. De oefenstof die bijvoorbeeld in die oude boeken staat kan één op één overgenomen worden door de jonge collega’s. Ik nodig iedereen uit om eens een kijkje te komen nemen op Urk.”

Wat kunnen we nu, te midden van de corona-uitbraak, van de geschiedenis leren? “Dat we nog veel meer voorbereid moeten zijn. Fysiotherapeuten hebben bij andere pandemieën, zoals bij de tbc-, pokken- en polio-uitbraken, bij de toename van aids en bij lepra, een belangrijke rol gespeeld in de revalidatie. Op dit moment zijn we vooral bezig met hoe we mensen met corona zo goed mogelijk behandelen. Maar we moeten ons nu ook al voorbereiden op volgende uitbraken. Wat leren we ervan, hoe leggen we het een en ander vast en hoe kunnen we die

Een blik vooruit. Hoe gaat het met de fysiotherapie over 25 jaar?

Ten slotte… “zou ik het zeer waarderen als collega’s eens kennis komen nemen van alles wat op Urk verzameld is of eens op onze website kijken. We zijn druk bezig met het project ‘Oral History’, waarvoor we hoogleraren en andere collega’s interviewen die een stimulerende rol gespeeld hebben bij alle ontwikkelingen van het vak. Ook deze interviews vind je op onze website www.sgfinfo.nl.”

Karen van Hameren, redactie en communicatie bij het KNGF.

K.vanhameren@kngf.nl FysioPraxis juni 2020 | 37

FysioWijzer

In ontwikkeling: KNGF Richtlijn Lage rugpijn De KNGF Richtlijn Lage rugpijn wordt momenteel herzien. Een multidisciplinaire groep van zorgverleners en wetenschappers is volop bezig om aanbevelingen te formuleren die voldoen aan de meest recente inzichten en eisen. Lage rugpijn is een belangrijke richtlijn, want het is misschien wel de meest geraadpleegde. In welke fase is de herziening? Wat zijn de verwachtingen en welke uitdagingen zijn er? Vanuit de auteursgroep geven Nynke Swart en Adri Apeldoorn de laatste stand van zaken. Tekst: Brenda van Dam

De richtlijn Lage rugpijn is waarschijnlijk een van de meest geraadpleegde richtlijnen, vermoedt Nynke Swart, die vanuit KNGF leiding geeft aan de herziening. “Het is een belangrijk document. Lage rugpijn is een van de meest voorkomende indicaties waarvoor een patiënt een fysiotherapeut consulteert. De patiëntenpopulatie is heel groot en lage rugpijn gaat gepaard met veel maatschappelijke kosten. Er wordt dan ook veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan.” De huidige KNGF Richtlijn Lage rugpijn dateert uit 2013. In 2017 is er weliswaar een aanpassing geweest ten aanzien van klinimetrie, maar inmiddels is er voldoende aanleiding voor een gehele herziening. “Er zijn logischerwijze zowel vanuit de wetenschap als vanuit de praktijk ontwikkelingen geweest. Daarnaast is lage rugpijn een van de indicaties die door het Zorginstituut en de betrokken partijen zijn geprioriteerd om te onderzoeken of terugkeer van fysiotherapie binnen de zorgverzekeringswet mogelijk is. Voorwaarde hiervoor is dat de richtlijn voldoet aan een aantal aangescherpte eisen. Richtlijnen moeten volgens een bepaalde methodiek ontwikkeld worden. Ook moeten zorgverzekeraars en patiënten bij de richtlijnontwikkeling betrokken worden. De oude richtlijn voldeed niet aan die eisen.”

Fasen en planning Het herzieningstraject is begin 2019 van start gegaan. In de voorbereidingsfase zijn een auteursgroep, een werkgroep en een klankbordgroep samengesteld (zie ook kader). Ook zijn in die fase de knelpunten geanalyseerd. Swart: “We hebben fysiotherapeuten en patiënten gevraagd

38 | FysioPraxis juni 2020

waar zij tegen aanlopen rondom de zorg bij lage rugpijn. Die knelpunten zijn vertaald naar uitgangsvragen. Deze vormen de basis van de richtlijn. In de ontwikkelfase kijkt de auteursgroep naar wat nu de beste manier is om die uitgangsvragen te beantwoorden. We willen steeds de inzichten uit de wetenschappelijke literatuur en de inzichten uit de praktijk met alle verschillende perspectieven samenbrengen tot één aanbeveling. De vragen in het algemene deel, waarin we onder andere kijken naar beloop en klinisch beeld van lage rugpijn, zijn grotendeels afgerond. Net als de vragen rondom het diagnostisch proces. Nu zijn we bezig met het therapeutisch proces.

­ erkgroep, en deze worden besproken w tijdens de bijeenkomsten. “Er wordt heel constructief gewerkt in de werkgroep en in de klankbordgroep”, vertelt Adri Apeldoorn, fysiotherapeut, manueel therapeut en onderzoeker op de afdeling Revalidatie van het Noordwest Ziekenhuis in Alkmaar. “Er wordt goed gediscussieerd. Wij krijgen goede feedback en er wordt constructief meegedacht. Wij voelen ons gesteund; het is leuk om het op die manier te doen.”

Uitdagingen en discussies Het is een uitdaging om een richtlijn te schrijven waarin mensen met lage rugpijn goed tot hun recht komen en waarin

Het is een uitdaging om een richtlijn te schrijven waarin mensen met lage rugpijn goed tot hun recht komen en waarin ook de beroepsgroep zich herkent We kijken naar de effectiviteit van oefentherapie en niet-oefentherapeutische interventies. Over al die onderwerpen worden aanbevelingen geformuleerd. We zitten nu op ruim twee derde van de ontwikkelfase. Het plan is om eind 2020 een conceptrichtlijn voor te leggen aan alle partijen. Daarna worden alle commentaren verwerkt en zal begin 2021 de richtlijn op het kennisplatform van KNGF verschijnen.” De auteursgroep stelt de aanbevelingen op in nauwe samenwerking met de

ook de beroepsgroep zich herkent, vindt Apeldoorn. “Lage rugpijn is vrij complex. De populatie is zeer heterogeen. In de praktijk bestaan er veel verschillende ideeën over de juiste aanpak. Evidentie voor bijvoorbeeld specifieke testen of classificatie- en behandelmethoden is in beperkte mate voorhanden.” Het is uiteraard nog te vroeg om inhoudelijk in te gaan op de nieuwe richtlijn. Duidelijk is wel dat er uitvoerig gediscussieerd wordt over het includeren en classificeren van de patiënten, uitgangspunten

FysioWijzer

Adri Apeldoorn

Nynke Swart

en interventies. Swart noemt een aantal discussiepunten: “Moet je de richtlijn enkel blijven richten op patiënten met aspecifieke lage rugpijn, en daarmee de behandeling van patiënten met LRS buiten beschouwing laten als dit onderscheid op basis van diagnostiek moeilijk te maken is? Bij fysiotherapeuten is namelijk wel behoefte aan handvatten voor de behandeling van patiënten met (radiculaire) uitstraling. En hoe zorg je ervoor dat je bij deze heterogene populatie binnen de richtlijn richting geeft aan de behandeling, zodat deze wordt aangepast aan de klachten van de individuele patiënt?”

beperkingen aan die niet onderzocht zijn of anders onderzocht zijn. Binnen een richtlijn is de wetenschappelijke onderbouwing heel belangrijk. Aan de andere kant zijn de meningen en ervaringen van clinici én patiënten ook heel belangrijk. Die probeer je in de aanbevelingen samen te trekken.”

Spagaat wetenschap en praktijk De grootste uitdaging is misschien wel het samenbrengen van inzichten uit de wetenschappelijke literatuur en de behandelpraktijk. Wetenschap en praktijk gaan lang niet altijd gelijk op, weet ook Apeldoorn, zelf gepromoveerd op lage rugpijn. “Richtlijnen zijn gebaseerd op evidentie die op dat moment voorhanden is. Deze evidentie komt voort uit onderzoek dat voldoet aan wetenschappelijke criteria. Voor een groot deel van ons handelen ontbreekt echter evidentie. En er zit veel kennis bij fysiotherapeuten die we moeten zien te gebruiken. Ik hoor vaak dat fysiotherapeuten richtlijnen te algemeen vinden, maar we proberen echt handvatten te geven.” Swart herkent het dilemma: “Je wilt dat de aanbevelingen praktisch toepasbaar zijn. Wetenschappelijk onderzoek is vaak zo opgezet dat het over een heel specifieke groep patiënten gaat. Als je een richtlijn maakt, loop je tegen heel veel

Meedenken vanuit verschillende visies Lage rugpijn wordt behandeld door zowel algemeen fysiotherapeuten als gespecialiseerde therapeuten. Therapeuten hebben allemaal hun eigen aanpak en ervaring. Hoe worden al die verschillende visies meegenomen? Swart: “In de voorbereidingsfase hebben we twee focusbijeenkomsten georganiseerd, waarin we met een heel aantal fysiotherapeuten in gesprek zijn gegaan over de belangrijkste knelpunten. Dit was de knelpuntanalyse. Daarnaast zijn er fysiotherapeuten met verschillende achtergronden en specialisaties betrokken in de werkgroep en in de klankbordgroep. Zij praten dus mee over de aanbevelingen die tot stand komen. Als de eindversie is opgeleverd, worden via Fysio E-Nieuws ook de fysiotherapeuten uit het veld uitgenodigd om mee te lezen en hun feedback op het concept te geven. Geïnteresseerden kunnen zich daarvoor nu al bij mij aanmelden.”

Verwachtingen? Het werkveld heeft straks up-to-date-­ informatie op basis van wetenschappelijke

literatuur en op basis van consensus van een multidisciplinair team, aldus Swart. “Het geeft richting voor de behandelpraktijk, waarbij er natuurlijk wel gezegd moet worden dat fysiotherapeuten gemotiveerd van de richtlijn kunnen afwijken. Daarnaast hopen we dat de herziene richtlijn makkelijker te hanteren is voor de praktiserend fysiotherapeut omdat knelpunten uit de praktijk zijn meegenomen.” Apeldoorn verwacht niet dat de nieuwe richtlijn een schokeffect zal veroorzaken of de praktijk in grote mate zal veranderen. “Er wordt veel onderzoek uitgevoerd naar lage rugpijn, maar er worden slechts kleine stapjes gezet. Deze stapjes zijn we allemaal aan het verwerken in de nieuwe richtlijn. Bepaalde aspecten zullen echt wel anders zijn. We draaien een beetje aan de knoppen om de zorg verder te optimaliseren. Dat proces is in volle gang.”

Projectgroep Richtlijn Lage rugpijn Auteursgroep: Nynke Swart, projectleider en richtlijnexpert vanuit KNGF; Adri Apeldoorn, fysiotherapeut/manueel therapeut-onderzoeker; Debby de Ridder, beleidsmedewerker VvOCM; Guus Meerhoff, manager kwaliteitsbeleid KNGF; Raymond Ostelo, hoogleraar Evidence Based Fysiotherapie. Werkgroep: fysiotherapeuten uit de eerste, tweede en derde lijn; vertegenwoordigers van de BI’s van KNGF (NVMT, NVFS, NVBF, NFP); vertegenwoordigers van VvOCM, NHG, NVA, NVAB; vertegenwoordiger van de patiëntenfederatie (NVVR de Wervelkolom). Klankbordgroep: fysiotherapeuten uit de eerste en tweede lijn; vertegenwoordigers van de BI’s van KNGF (NVFG, NVFB); vertegenwoordigers van VvOCM, VSG, NOV, NVN, VRA, PAiN; vertegenwoordigers van Zorgverzekeraars Nederland en Zorginstituut Nederland. Philip van der Wees, fysiotherapeut en hoogleraar Paramedische Wetenschappen, is de onafhankelijk voorzitter van de bijeenkomsten van de werkgroep en klankbordgroep.

Meedenken over de Richtlijn Lage rugpijn? Wil je in de commentaarfase meelezen en feedback geven op de conceptrichtlijn Lage rugpijn? Stuur dan een mail naar projectleider Nynke Swart: n.swart@kngf.nl. FysioPraxis juni 2020 | 39

FysioWijzer

Repositiemanoeuvres als een snelle, effectieve behandelmethode

Fysiotherapie bij BPPD

Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) is een veelvoorkomende, onschuldige en kortdurende vorm van draaiduizeligheid. Ongeveer een op de twintig mensen heeft last van een vorm van duizeligheid, en daarvan heeft een op de vijf patiënten BPPD. De fysiotherapeut kan een patiënt met BPPD vaak snel van de klachten afhelpen. Tekst: Femke Driehuis en Marloes Thoomes

Herkennen van BPPD Als fysiotherapeut is BPPD goed te herkennen vanuit de anamnese: bij bewegingen van het hoofd, zoals vooroverbuigen, omhoogkijken, gaan liggen of omdraaien in bed, komt draaiduizeligheid op. De episode van draaiduizeligheid houdt gewoonlijk niet langer dan één minuut aan. Sommige patiënten zijn tijdens de duizeligheid ook misselijk of moeten braken. Ook een voorgeschiedenis van positieafhankelijke draaiduizeligheid, zonder neurologische verschijnselen, is een belangrijk kenmerk voor herkenning.

Drie BPPD-varianten BPPD kan in drie kanalen van het evenwichtsorgaan voorkomen, met elk een eigen presentatie binnen het lichamelijk onderzoek en behandelvervolg. Allereerst wordt de Dix-Hallpike-test uitgevoerd. Bij de meest voorkomende variant

Figuur 1

De Semont-manoeuvre.

40 | FysioPraxis juni 2020

(85-95%), posterieure BPPD (BPPD-p), treedt tijdens deze test draaiduizeligheid met nystagmus op. De kenmerkende nystagmus is een mix tussen een torsi en verticale beweging van de ogen (upbeating torsinal) die langzaam uitdooft, meestal binnen een minuut. Indien er een downbeat nystagmus optreedt, is er sprake van BPPD van het anterieure kanaal (BPPD-a). Dit komt heel weinig voor. Bij een anamnese passend bij BPPD, maar een negatieve Dix-Hallpike-test, kan aan BPPD van het horizontale kanaal (BPPD-h) gedacht worden. BPPD-h komt minder voor (5-15%) en wordt onderzocht met de supine roll test. Tijdens deze test kunnen er twee vormen van nystagmus optreden: geotrope (meest voorkomend) en apogeotrope. Het is belangrijk te weten dat BPPD-h ook kan ontstaan nadat er getest is op BPPD-p. Een ‘kanaalswitch’ ontstaat doordat er vrij zwevende deeltjes

migreren van het posterieure kanaal naar het horizontale kanaal.

Repositiemanoeuvres als behandeling BPPD is goed te behandelen door de fysiotherapeut met een repositiemanoeuvre die past bij de specifieke variant van BPPD. De meest voorkomende variant (BPPD-p) moet behandeld worden met de Epley-manoeuvre of Semontmanoeuvre (figuur 1). Bij een testuitkomst die niet standaard is en vermoeden op BPPD-h of BPPD-a, kan er ook sprake zijn van centrale pathologie of vestibulaire migraine. Het is daarom belangrijk de patiënt te verwijzen naar een fysiotherapeut of centrum met specifieke BPPD-expertise. De prevalentie van BPPD neemt toe met de leeftijd. Patiënten met BPPD hebben dan ook regelmatig comorbiditeiten waar rekening mee moet worden gehouden.

FysioWijzer

Fysiotherapie en de werkgroep Richtlijn BPPD De specifieke module over repositiemanoeuvres van de multidisciplinaire Richtlijn BPPD is herzien. Namens KNGF, NVMT en NVOF maakte Marloes Thoomes - samen met KNO-artsen en neurologen - deel uit van de werkgroep. Voor de fysiotherapie is dit erg belangrijk. “In de oude richtlijn stond niks over fysiotherapie vermeld. Ook stond er dat BPPD vanzelf overgaat. Dit klopt natuurlijk niet; een behandeling door de fysiotherapeut is effectief en zorgt voor een snelle klachtenreductie. De fysiotherapeut

heeft nu een duidelijke rol in de zorg voor mensen met BPPD. Op deze manier weten andere zorgverleners ook van de effectiviteit van fysiotherapie. Dit komt de samenwerking en verwijzing hopelijk ten goede”, aldus Thoomes. “BPPD is een heel leuk fysiotherapeutisch terrein. Maar het is ook belangrijk om als fysiotherapeut je valkuilen te erkennen. Wanneer je iets niet helemaal begrijpt of wanneer een behandeling niet het gewenste effect heeft, zoek dan ondersteuning bij andere experts.”

Factsheet BPPD en instructiefilmpjes Het KNGF ontwikkelde een factsheet BPPD die snel zicht geeft op wat BPPD is, hoe je het kunt herkennen en welke manoeuvres

je toe kunt passen. Ook hebben wij instructiefilmpjes toegevoegd. Zo heb je alles wat je nodig hebt, direct onder één knop.

Deze factsheet is clickable Door op de verschillende knoppen te drukken kom je bij de aanbevelingen uit de geraadpleegde documenten

Fysiotherapie bij Benigne Paroxysmale positieafhankelijke duizeligheid (BPPD) Hoe herken je BPPD?

Wat is BPPD?

Ontstaat nadat calciumcellen (‘gruis’) in het evenwichtsorgaan zijn losgeraakt en in één van de drie half-cirkelvormige kanalen terecht zijn gekomen. Is een vorm van draaiduizeligheid die opkomt bij het bewegen van het hoofd en bij bewegingen ten opzichte van de zwaartekracht (zoals voorover buigen, omhoogkijken en omdraaien in bed). Kent drie varianten: BPPD van het posterieure (BPPD-p), horizontale (BPPD-h) of anterieure (BPPD-a) kanaal. BPPD-p komt het meest voor; 85-95% van de mensen heeft deze variant. Elke variant van BPPD behoeft een andere behandeltechniek.

Fysiotherapie bij Benigne Paroxysmale positieafhankelijke duizeligheid (BPPD)

Hoe behandel je BPPD?

BPPD is goed te herkennen vanuit de anamnese en lichamelijk onderzoek. Bij BPPD worden positieafhankelijke klachten van duizeligheid, misselijkheid en/of balansproblemen ervaren, welke vaak enkele seconden tot minuten aanhouden. Klachten worden geprovoceerd bij bukken, omhoog kijken, omdraaien in bed, gaan liggen of opstaan uit bed. Lichamelijk onderzoek is nodig om de diagnose te bevestigen en te verfijnen. Elke BPPD-variant kent een eigen presentatie binnen het lichamelijk onderzoek. Voer altijd de Dix-Hallpike test uit. Bij BPPD-p zal draaiduizeligheid en upbeating torsinal nystagmus optreden. Bij BPPD-a zal een downbeat torisnal nystagmus optreden. Bij een negatieve Dix-Hallpike test, dient BPPD-h overwogen te worden. Voer hiervoor de Supine roll test uit. Bij BPPD-h zal een geotrope of apogeotrope nystagmus optreden. Bij een anamnese passend bij BPPD, maar wanneer de Dix-Hallpike test geen draaiduizeligheid of nystagmus opwekt, is herbeoordeling op een ander tijdstip (middels Dix-Hallpike test ) gewenst.

Lees meer

Canalith repositiemanoeuvres kunnen snel en effectief de klachten bij BPPD verminderen en doen verdwijnen. Bij BPPD-p dienen de Epleymanoeuvre of Semontmanoeuvre te worden toegepast. Bij (vermoedelijke) BPPD-h en BPPD-a dient de patiënt verwezen te worden naar een fysiotherapeut met specifiek expertise op het gebied van BPPD of expertisecentrum. Het is belangrijk de patiënt uit te leggen dat BPPD onschuldig en goed te behandelen is. Raad de patiënt niet aan om de Epley- of Semontmanoeuvre zelf uit te voeren. Na behandeling dienen de klachten, na tenminste 1 maand, geëvalueerd worden.

Lees meer

Lees meer

Fysiotherapie bij Benigne Paroxysmale positieafhankelijke duizeligheid (BPPD)

Fysiotherapie bij Benigne Paroxysmale positieafhankelijke duizeligheid (BPPD)

Hoe herken je BPPD?

Wat is BPPD? Benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD) BPPD is een veelvoorkomende, onschuldige en kortdurende vorm van duizeligheid. Ongeveer 1 op de 20 mensen heeft last van een vorm van duizeligheid; 1 op de 5 heeft BPPD. [1] Draaiduizeligheid komt op bij bewegingen en positieveranderingen van het hoofd, zoals voorover buigen, omhoog kijken, gaan liggen in bed of omdraaien in bed. [1] Een episode van draaiduizeligheid houdt gewoonlijk niet langer dan 1 minuut aan. [1] De prevalentie van BPPD neemt toe met de leeftijd [2], mensen met BPPD hebben dan ook regelmatig comorbiditeiten waar rekening mee moet worden gehouden. [2,3] BPPD is onschuldig en kan spontaan herstellen. Spontaan herstel treedt in 20% van de gevallen op binnen 1 maand, en bij 50% binnen 3 maanden. [4,5] De impact van ongediagnosticeerde en onbehandelde BPPD is echter niet onschuldig; mensen met BPPD hebben een verhoogd risico op vallen en ervaren behoorlijke beperkingen in het dagelijks leven. [6]

Fysiologie van het evenwichtsorgaan Het evenwichtsorgaan bestaat uit halfcirkelvormige kanalen en de utriculus en sacculus. Het vestibulair systeem bestaat beiderzijds uit kanalen (gangen) waardoor het endolymph getransporteerd kan worden en communicatie plaats van vinden. Deze halfcirkelvormige kanalen zijn in 90 graden om henzelf gebouwd. [7] In de halfcirkelvormige kanalen zitten cilia (trilharen). Bij beweging van het hoofd, verplaatst het endolymfe en nemen de trilharen een andere richting aan. Hierdoor treedt mechanoelectrotransport op, waardoor sensorische cellen geactiveerd worden. Er treedt een vestibulair oculair reflex op: normaal zal het beeld op het netvlies stabiliseren wanneer het hoofd beweegt. [7]

BPPD varianten [8-10] BPPD van het posterieure (voorste) kanaal (BPPD-p) komt het meest voor; 85-95% van de mensen met BPPD heeft deze variant Bij 10-15% van de mensen met BPPD is het horizontale kanaal getrokken (BPPD-h) Slechts zelden is de oorzaak gelegen in het anterieure (bovenste) kanaal (BPPD-a) De richting van de nystagmus welke optreedt bij een provocerende test maakt het onderscheid in BPPD-varianten BPPD-p kenmerkt zich door een upbeat rotatoire (torsi) nystagmus BPPD-h kenmerkt zich door horizontale (geotrope of apogeotrope) nystagmus BPPD-a kenmerkt zich door een downbeat rotatoire (torsi) nystagmus

Referenties

Hoe behandel je BPPD? Anamnese [1] BPPD is goed te herkennen middels anamnestische kenmerken. Draaiduizeligheid komt op bij bewegingen en. positieveranderingen van het hoofd, zoals voorover buigen, omhoog kijken, gaan liggen in bed of omdraaien in bed. De duizeligheidsepisode houdt gewoonlijk niet langer dan 1 minuut aan. Sommige mensen voelen zich gedurende de duizeligheidsepisode misselijk of moeten braken. Een voorgeschiedenis van positieafhankelijke draaiduizeligheid zonder neurologische verschijnselen, is een belangrijk kenmerk voor de herkenning van BPPD. Let op: anamnestisch kan er geen onderscheid gemaakt worden tussen BPPD-p en BPPD-h.

Lichamelijk onderzoek [1,11,12,15-17] BPPD kan in drie kanalen van het evenwichtsorgaan voorkomen. Iedere BPPD-variant kent een eigen presentatie binnen het lichamelijk onderzoek en behandelvervolg. Voer allereerst de Dix-Hallpike test uit. Wanneer er zowel draaiduizeligheid als een upbeating torsinal nystagmus optreden, is er sprake van een BPPD-p. Wanneer een downbeat nystagmus optreedt, is er sprake bij BPPD-a. Wanneer de test negatief is, maar de anamnese wel passend is bij BPPD, dient BPPD-h overwogen te worden. Hiervoor dient de Supine roll test te worden uitgevoerd. Bij een anamnese passend bij BPPD, maar wanneer de Dix-Hallpike test geen draaiduizeligheid of nystagmus opwekt, is herbeoordeling op een ander tijdstip (middels Dix-Hallpike test ) gewenst.

Overig onderzoek

Respositiemanoeuvre als behandeling

Beeldvormende technieken zijn niet geïndiceerd bij de diagnose BPPD. Beeldvormen technieken dienen enkel te worden toegepast bij patiënten bij wie twijfel bestaat over de diagnose BPPD, bijvoorbeeld als additionele neurologische uitvalssymptomen aanwezig zijn of bij therapieresistente BPPD. Vestibulaire functietesten hebben geen toegevoegde waarde bij patiënten met BPPD. Vestibulaire functietesten zijn enkel geïndiceerd bij patiënten met atypische nystagmus, verdenking op additionele vestibulaire pathologie, (herhaaldelijk) falende reactie op repositiemanoeuvres of frequent recidiverende BPPD.

Elke variant van BPPD, kent een ander repositiemanoeuvre als beste behandeling. De Epleymanoeuvre en Semontmanoeuvre zijn effectief voor de behandeling van BPPD-p. Bij (vermoedelijke) BPPD-h en BPPD-a dienen andere repositiemanoeuvres te worden toegepast. Deze manoeuvres vereisen specifieke expertise van de fysiotherapeut. Verwijs bij BPPD-h en BPPD-a dan ook naar een fysiotherapeut met specifiek expertise op het gebied van BPPD of een expertisecentrum. Er zijn gemiddeld 1 tot 3 behandeling nodig tot het (geheel) verdwijnen van de klachten.

Voorlichting aan patiënt

Evaluatie

Informeer de patiënt dat BPPD onschuldig en goed behandelbaar is. Leg uit dat de klachten worden veroorzaakt door een soort gruis dat rondzwerft door het evenwichtsorgaan. Leg uit dat mensen met BPPD een verhoogd valrisico hebben. Raad patiënten af om repositiemanoeuvres zelf uit te voeren.

Bij een anamnese passend bij BPPD, maar wanneer de Dix-Hallpike test geen draaiduizeligheid of nystagmus opwekt, is herbeoordeling op een ander tijdstip (middels Dix-Hallpike test ) gewenst. Evalueer de klachten binnen tenminste 1 maand na de behandeling. Het niet (goed) reageren op de behandeling kan betekenen dat de oorspronkelijke diagnose niet juist was en dat er sprake is van centrale pathologie. Blijvende klachten betekenen een blijvend risico op vallen en werkverzuim. Verwijs patiënten die anders reageren op de behandeling dan verwacht (therapieresistentie of zeer hoog recidief gehalte) naar een fysiotherapeut met specifieke expertise op het gebied van BPPD.

Pathofysiologie bij BPPD Otolietmateriaal (‘gruis’) kan los zweven in de halfcirkelvormige kanalen. Wanneer dit materiaal in het endolymfe aanwezig is, stijft de endolymfe druk in het kanaal. Hierdoor zal nystagmus (‘onwillekeurig bewegen van het oog’) optreden bij een normale rotatie van het hoofd. Nystagmus vindt meestal plaats binnen 3 tot 5 seconden na rotatie van het hoofd. Wanneer de positie van het hoofd wordt gehandhaafd, in een provocerende rotatie-houding, hebben de cilia door de endolymfe druk, tijd nodig om terug te keren in de juiste positie. Dit duurt ongeveer 30 seconden [7].

Meer weten?

Verdere informatie over BPPD, de specifieke richtlijn en de factsheet vind je op het KNGF Kennisplatform.

Dr. Marloes Thoomes-de Graaf, fysio- en manueel therapeut, klinisch epidemioloog.

Femke Driehuis, MSc, projectleider ontwikkeling en implementatie externe richtlijnen, KNGF.

FysioPraxis juni 2020 | 41

een bĂŠĂŠtje quadriceps femoris train je weer fit in negen codes 004 Deel je praktijkdata Ontdek jouw dashboard Krijg inzicht in je praktijk Samen maken we ons vak sterker

Check het op sterkdoordata.nl

advertorial

Gerard Boschman, Executive Director bij Intramed:

Versterk je zorgaanbod met e-health Hoe zet je e-health structureel in binnen zorgtrajecten? Deze vraag leeft al jaren en er zijn inmiddels veel mooie e-health oplossingen beschikbaar, zoals MijnZorgApp. De noodzaak om ermee te werken, leek er alleen nooit te zijn. Tot het coronavirus om zich heen greep. Inmiddels hebben zowel fysiotherapeuten als patiënten positieve ervaringen met online consults en dat biedt kansen. E-health heeft namelijk veel potentie om het zorgaanbod structureel te versterken, ook na coronatijd.

De meerwaarde van e-health voor je businessmodel Behandelingen met fysiek contact blijven altijd noodzakelijk, maar therapeuten en patiënten hebben inmiddels ervaren dat consults ook op afstand kunnen plaatsvinden. Je kunt samen met de patiënt beter afwegen of een bezoek aan de praktijk daadwerkelijk nodig is. Daarnaast kun je patiënten aansturen tijdens het videobellen, ze video’s en oefeningen aanbieden en zelfs diagnoses stellen. De ervaringen zijn positief en dat is mooi, want e-health draagt bij aan een nieuwe balans in vraag en aanbod. Ik durf zelfs te stellen dat het mogelijkheden biedt voor een geheel nieuw businessmodel. Zo ontstaat er een nieuwe manier van werken en behandelen, aangezien je vijf tot tien procent van de consults op afstand kunt doen.

Daarnaast kun je met oplossingen als MijnZorgApp bijvoorbeeld patiëntbetrokkenheid vergroten. En, ook niet onbelangrijk: met e-consults kun je tijd besparen waardoor jij en je collega’s de toegenomen vraag naar zorg structureel beter aankunnen. Er zijn natuurlijk nog veel meer zaken die het succes van je online consult bepalen. Daarom hebben we de nodige handvatten gebundeld in het nieuwste Intramed e-book. Hierin lees je bijvoorbeeld hoe je de patiënt kunt motiveren met verandertaal. Of hoe je de patiënt tijdens het consult aan het werk krijgt. Ook bieden we administratieve ondersteuning of advies over financiële zaken. Kortom, alles op een rijtje om je zorgaanbod succesvol te versterken met e-health.

Drie tips voor succesvolle online consults

De afgelopen periode was voor de meeste fysiotherapeuten erg lastig en onzeker. Inkomsten vielen weg, doordat behandelingen niet doorgingen. E-health bood uitkomst, zeker nu online interventies worden vergoed. Sterker nog, e-health is blijvend relevant, ook als fysieke consults weer plaatsvinden. Deze zogenaamde blended therapie biedt namelijk een oplossing voor de toenemende zorgvraag. Hoe? Dat leg ik je graag uit.

De switch van fysiek naar online vraagt wel om aanpassingsvermogen en flexibiliteit van zowel de therapeut als de patiënt. Als therapeut moet je op zoek naar nieuwe werkwijzen en manieren die bij jouw passen. Intramed helpt je daar graag bij! Dit zijn onze belangrijkste tips: 1. leer de online omgeving kennen; 2. voorzie de patiënt van duidelijke instructies; 3. houd het patiëntdossier, oefenschema’s en andere informatie bij de hand tijdens het consult.

Vraag het e-book aan via www.intramed.nl/ebook.

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl