14 minute read
Herstel in eigen huis
Hartrevalidatie bij kwetsbare ouderen thuis Herstel in eigen huis
Als we de juiste zorg op de juiste plek willen leveren, zijn alternatieven voor poliklinische hartrevalidatie nodig, zoals hartrevalidatie thuis. Dit is vooral belangrijk voor de groeiende groep oudere patiënten die verminderd mobiel is of voor vervoer afhankelijk is van mantelzorgers. Maar hartrevalidatie in de thuissituatie vraagt om aanpassingen van de huidige richtlijnen. Een onderzoek bij eerstelijns fysiotherapeuten naar knelpunten bij en oplossingen voor hartrevalidatie bij kwetsbare ouderen thuis.
Tekst: Michel Terbraak, Lotte Verweij, Harald Jørstad, Wilma Scholte op Reimer, Marike van der Schaaf
Het aantal ouderen in Nederland neemt toe. Ouderen die in verband met een hartaandoening in het ziekenhuis worden opgenomen, hebben na hun opname een hoog risico op overlijden, een heropname en achteruitgang in het fysieke functioneren.1 Hartrevalidatie kan (het risico op) deze gevolgen verminderen.2 Helaas doet slechts 20-30% van de ouderen mee aan poliklinische hartrevalidatie.3 Redenen hiervoor zijn onder andere beperkingen in mobiliteit, vervoersproblemen en het idee dat hartrevalidatie voor hen niet zinvol is.3 Als we meer oudere patiënten bereiken door hartrevalidatie in de thuissituatie te bieden, dan kunnen we heropnames voorkomen en maken we het mogelijk dat ouderen langer zelfstandig thuis functioneren. Als we hartrevalidatie in de thuissituatie willen aanbieden, moeten we weten in hoeverre de huidige richtlijnen4,5,6 in de thuissituatie uitvoerbaar zijn, waar eventuele knelpunten liggen en wat oplossingen zijn. Een probleem is dat deze richtlijnen geen rekening houden met de specifieke problematiek van ouderen.7,8 Bij ouderen bepalen comorbiditeit en kwetsbaarheid vaak de behandelmogelijkheden. Hartrevalidatie thuis is onderzocht bij relatief jongere en weinig complexe patiënten.9,10 Het is niet bekend welke aanpassingen gewenst en mogelijk zijn van hartrevalidatie thuis bij ouderen. Daarom onderzochten wij of een door eerstelijns fysiotherapeuten uitgevoerd hartrevalidatieprotocol voor thuis (bijlage 1, zie www.kngf.nl/fysiopraxis) met aanpassingen voor oudere patiënten uitvoerbaar is. Daarnaast inventariseerden we welke aanpassingen deze fysiotherapeuten in die thuissituatie wenselijk vinden.
Opzet studie
Ons kwalitatieve onderzoek vond plaats binnen een grotere e ectiviteitsstudie: de Cardiologische Zorgbrug.11,12 De interventie in deze e ectiviteitsstudie bestond uit 1) casemanagement (geriatrische screening en warme overdracht van ziekenhuis naar wijkverpleegkundige), 2) management van de ziekte door wijkverpleegkundige en apotheker (medicatiecheck en leefstijladvies), en 3) hartrevalidatie thuis door een fysiotherapeut. In de voorbereiding op de Cardiologische Zorgbrug ontwikkelden we een hartrevalidatieprotocol voor thuis, gebaseerd op de KNGFrichtlijn Hartrevalidatie. Onderzoekers schoolden de eerstelijns fysiotherapeuten in de uitvoering van het protocol. Om de ervaringen van fysiotherapeuten met de uitvoerbaarheid van het protocol te onderzoeken, observeerden we de hartrevalidatiebehandeling thuis, gevolgd door interviews met de fysiotherapeuten.
Aanpassen hartrevalidatieprotocol
Om het protocol toepasbaar te maken op ouderen in hun thuissituatie vervingen we inspanningstesten zoals de shuttle walk test en de 6-10 RM-test (repetition maximum-test) door respectievelijk de 2-minuten-steptest en 30-secondenchairstandtest.13,14 De validiteit en betrouwbaarheid van deze testen is aangetoond bij verschillende ouderenpopulaties.13 Bij de 2-minuten-steptest moet de patiënt op de plaats marcheren, waarbij de knieën minimaal tot een hoogte halverwege tussen de bekkenrand en de knieschijf komen.14 Voor de chairstand-test wordt het aantal keer geteld dat de patiënt binnen 30 seconden volledig opstaat vanuit de stoel.15 Andere aanpassingen waren de beoogde oefenintensiteit, de manier waarop oefenintensiteit werd opgebouwd en de hoeveelheid oefeningen. We bouwden de fysieke activiteiten op door de eerste drie weken patiënten te laten wennen aan inspanning (Borg 10-11) en oefeningen aan te bieden voor het verbeteren van spierkracht en ADL (bijlage 1). Daarna bouwden we de intensiteit op naar Borg 11-12 en zetten fysiotherapeuten oefeningen in die gericht waren op functionele capaciteit en aerobe capaciteit. Het hartrevalidatieprotocol voor thuis bestond uit aanbevelingen voor het stellen van patiëntgerichte doelen, intensiteit van oefeningen en oefenvormen voor de thuissituatie.
Scholing
Voor deelname aan hartrevalidatie thuis benaderden we fysiotherapeuten uit het longrevalidatienetwerk Amsterdam (LoRNA). Ook betrokken we fysiotherapeuten die ervaring hebben in eerstelijns »
hartrevalidatie of samenwerkingsrelaties hebben met buurtzorgorganisaties. Deze fysiotherapeuten volgden zes door ons georganiseerde, geaccrediteerde scholingsmiddagen over hartaandoeningen, aanpassingen aan FITT-factoren (frequentie, intensiteit, tijd, type) bij comorbiditeit en kwetsbaarheid, polyfarmacie, motivational interviewing, interprofessioneel samenwerken met (wijk)verpleegkundigen en praktische toepassing van het hartrevalidatieprotocol voor thuis. Ook herhaalden we wanneer en hoe de fysiotherapeuten contact moesten opnemen met de wijkverpleegkundige en wat te doen in het geval van een noodsituatie bij de patiënt thuis.
Kenmerken patiënten
De patiënten die meededen aan de studie waren 70 jaar of ouder en hadden volgens het Veiligheid Management Systeem (VMS) een hoog risico op functieverlies. Daarnaast gold dat ze langer dan 48 uur opgenomen waren op de afdeling Cardiologie of Cardiothoracale chirurgie van een van de zes deelnemende ziekenhuizen in Amsterdam en omgeving. De VMS screent op 1) beperkingen in ADL, 2) valgevaar, 3) ondervoeding en 4) het risico op delier.16 Redenen voor uitsluiting van deelname waren: ernstige cognitieve problemen (hoger dan 15 volgens de Mini Mental State Evaluation, MMSE), een levensverwachting van drie maanden of korter, overplaatsing naar een andere zorginstelling, of onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal. Observaties en interviews
We observeerden de fysiotherapeuten tijdens een behandeling. Afwijkingen van het behandelprotocol en kenmerken (Gurses) die daar mogelijk invloed op hadden, noteerden we op het observatieformulier. Na de observaties voerden we semi-gestructureerde interviews uit naar hun ervaringen met het toepassen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis. Het raamwerk van Gurses gebruikten we om een gestructureerd observatieformulier en interviewformulier te maken.17 Onderwerpen waren bijvoorbeeld kennis van de inhoud van het protocol, toepasbaarheid in de praktijk en ervaren werklast. Elk interview werd opgenomen en uitgeschreven. Twee onderzoekers codeerden onafhankelijk van elkaar de observatieformulieren en uitgeschreven interviews in categorieën gebaseerd op het raamwerk van Gurses. Via axiaal en selectief coderen vergeleken we categorieën en identificeerden we centrale thema’s die samenhingen met uitvoerbaarheid van het hartrevalidatieprotocol voor thuis.
Resultaten
De acht fysiotherapeuten die we observeerden en interviewden hadden een mediane leeftijd van 45 (IKA 27-57, waarbij IKA staat voor interkwartielafstand) en 20 jaar (IKA 5-33) werkervaring (tabel 1). Observaties duurden 30-45 minuten en interviews 45-60 minuten. De fysiotherapeuten waren ervaren in hartrevalidatie (n=4), geriatrie (n=7), multidisciplinair werken (n=7) en behandeling aan huis (n=8). Thema’s uitvoerbaarheid
We vatten de redenen samen die fysiotherapeuten gaven voor het wel of niet toepassen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis (tabel 2). Uit onze analyses kwamen drie thema’s naar voren die de uitvoerbaarheid beïnvloedden: 1) inspanningstesten en aanpassingen oefenprogramma, 2) motivatie van de patiënt en motiverende interventies, en 3) interprofessionele samenwerking en taakverdeling rondom het monitoren van de gezondheidstoestand en risico’s op heropname. Bij elk thema gaan we per factor (het systeem, de fysiotherapeut, het protocol, de implementatiefactoren en de patiënt) dieper in op de kenmerken.
Thema 1: Inspanningstesten en aanpassingen oefenprogramma Systeem: Uit de interviews bleek dat het uitvoeren van inspanningstesten (2-minuten-steptest en 30-secondenchairstandtest) en metingen (bijvoorbeeld bloeddruk) veel tijd kostte. Fysiotherapeuten voelden zich hierin gesteund als hun werkgever hen stimuleerde om vernieuwend bezig te zijn en mee te doen aan onderzoek. We observeerden dat fysiotherapeuten die voldoende tijd en oefenmateriaal (bijvoorbeeld haltertjes, mobiele voorzetfiets) beschikbaar hadden en ervaren waren in het gebruik hiervan, intensievere oefeningen voorschreven dan fysiotherapeuten die dit niet hadden. Implementatie: Fysiotherapeuten gaven aan onvoldoende gecompenseerd te
Tabel 1. Kenmerken fysiotherapeuten
Therapeuten (n=8) Leeftijd (jaren) Geslacht (m/v) A B C D E F G H Totaal 23 64 25 56 54 58 57 28 45 (IKA 27-57)
v m v v v v v m m: 25%
Werkervaring (jaren) 2 38 2 32 10 35 29 6 20 (IKA 5-33)
Specifieke werkervaring (>2 jaar)
Hartrevalidatie
Geriatrie
Behandeling aan huis
Multidisciplinair werken nee ja ja ja nee ja ja ja nee nee ja nee nee ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja n=4 n=7 n=8 n=7
Eerdere scholing hartrevalidatie nee nee nee nee ja ja ja nee n=3
Eerdere scholing geriatrie nee ja nee nee ja ja nee nee n=3
Overige relevante scholing COPD thuiszorg nee thuiszorg nee COPD sPAV MI COPD nee Afkortingen: COPD = chronic obstructive pulmonary disease; sPAV = symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden; MI = motivational interviewing; IKA = Interkwartielafstand; n=aantal. Toelichting: scholing ja = cursus gevolgd of gespecialiseerde Masteropleiding
Tabel 2. Redenen voor fysiotherapeuten om wel of niet het hartrevalidatieprotocol voor thuis te volgen
Kenmerken volgens Gursus Systeem
Zorgverlener Aanhouden protocol • Positieve cultuur voor verandering in de organisatie • Al werkzaam in een lokaal netwerk met bv. thuiszorg/buurtzorg • Beschikbaarheid van meetinstrumenten, bv. bloeddrukmeter, saturatiemeter • Taak: hoge werkbelasting, weinig tijd beschikbaar • Hanteerbaarheid van papieren zorgmap (bv. heen en weer bladeren) • Geen functionerend communicatiesysteem tussen ziekenhuis en fysiotherapeut (bv. zorgmail)
• Positieve attitude en verwachtingen van de interventie • Motivatie om mee te doen aan wetenschappelijk onderzoek • Normbesef dat metingen netjes moeten worden uitgevoerd • Bekendheid met instrumenten zoals Borg, MET’s • Kennis van de inhoud van het hartrevalidatieprotocol voor thuis • Gewoontes in het behandelen van ouderen die kwetsbaar zijn • Ruime ervaring in behandeling van ouderen die kwetsbaar zijn • Lage verwachtingen t.a.v. onderdelen van het hartrevalidatieprotocol voor thuis (bv. toepassing
MET’s of aeroob trainen)
Afwijken van protocol
Protocol
Implementatie • Lage complexiteit van het hartrevalidatieprotocol voor thuis • Observeerbare verbeteringen bij patiënten • Beperkte toepasselijkheid op de patiënt • Beperkte tijd om het hartrevalidatieprotocol voor thuis uit te proberen (9 sessies van 30 minuten)
• Ondersteuning van de interventie door leiding • Financiële ondersteuning van de interventie • Beperkte financiële vergoeding voor implementatie op lange termijn • Voor behandeling aan huis en reistijd was meer tijd nodig dan werd vergoed
Patiënt • Motivatie om onafhankelijk te zijn • Hoog activiteitenniveau voor de ziekenhuisopname
• Comorbiditeit: diabetes, wonden, jicht, COPD, anaemie, knie osteoartrose, nierfalen, CVA, psychische aandoening • Lage motivatie • Sedentaire leefstijl voor de ziekenhuisopname Afkortingen: Borg = Borg scale of perceived exertion lopen van 6-20, MET = Metabolic Equivalents Table, COPD = Chronic Obstructive Pulmonary Disease, CVA = Cerebro Vasculair Accident
worden voor de extra tijd die gemoeid is met de thuisbehandelingen inclusief metingen. Dit zou volgens hen een probleem kunnen opleveren voor borging. Fysiotherapeuten: Als het activiteitenniveau van de patiënt toenam, of als fysiotherapeuten positieve uitkomstverwachtingen hadden van hartrevalidatie thuis, dan stimuleerde dat om het protocol aan te houden.Uit interviews bleek ook dat de inspannings- en krachttesten (2-minuten-steptest en de test in 30 seconden opstaan uit de stoel) goed volgens protocol uitvoerbaar waren. Minder toepasbaar was een tabel met metabole equivalenten van dagelijkse activiteiten (MET’s) die werd aanbevolen als middel om bijvoorbeeld doelen of grenzen te bespreken. Fysiotherapeuten gebruikten liever de patiëntspecifieke klachtenlijst (PSK). Ook het gebruik van de Borgschaal voor ervaren vermoeidheid bleek minder geschikt, omdat patiënten volgens de fysiotherapeuten moeite hadden om de verschillende niveaus op deze schaal te onderscheiden. Of zoals een van de fysiotherapeuten formuleerde: “Met deze mevrouw heb ik niet eens geprobeerd om de Borg uit te leggen, want het kost te veel tijd en energie ten opzichte van wat het oplevert. Dat is iets wat je in twee minuten doorhebt als ze dezelfde score aangeven.” Protocol: De opzet van het hartrevalidatieprotocol voor thuis werd als eenvoudig ervaren. In het protocol stonden enkele voorbeelden van functionele thuisoefeningen. De fysiotherapeuten zouden graag meer van dit soort oefeningen in het protocol willen zien. Patiënten: Bij patiënten met hogere activiteitendoelen (bijvoorbeeld langer dan 5 minuten wandelen of fietsen) was aerobe training mogelijk. Bij patiënten met lagere activiteitendoelen was aerobe training vaak niet mogelijk. De fysiotherapeuten pasten daarom soms de FITT-factoren van oefentherapie aan. Een comorbiditeit als jicht leidde bijvoorbeeld tot aanpassing in intensiteit en type oefening. Actueel nierfalen zorgde voor uitstel van oefentherapie. Fysiotherapeuten rapporteerden geen onveilige situaties tijdens of na oefensessies.
Thema 2: Motivatie Fysiotherapeuten: Conform het protocol besteedden fysiotherapeuten tijd aan motiverende gespreksvoering met patiënten, met als doel hun dagelijkse activiteitenniveau te verhogen en hun zelfmanagement te verbeteren. In samenspraak met de patiënten stelden ze doelen. Bovendien formuleerden ze gezamenlijk een hulpvraag, zoals bijvoorbeeld weer zelfstandig naar de brievenbus kunnen lopen. Fysiotherapeuten gaven aan behoefte te hebben aan scholing met betrekking tot motiverende gespreksvoering bij oudere patiënten met een hartaandoening. Om zelfmanagement te bevorderen, spreidden de »
fysiotherapeuten de behandelsessies soms over een langere periode uit dan het protocol voorschreef (zes weken). Patiënten: Als patiënten voor de ziekenhuisopname inactief waren of angstig waren voor negatieve gevolgen van inspanning, dan vonden fysiotherapeuten het lastig hen te motiveren om fysiek actiever te worden. Enkele patiënten weigerden de fysiotherapeutische behandeling omdat er al zoveel hulpverleners over de vloer kwamen; het werd de patiënt dan te veel.
Thema 3: Samenwerking en taakverdeling Systeem: In de thuiszorg werden sommige taken al uitgevoerd, zoals het meten van gewicht of bloeddruk. Hierdoor hoefden fysiotherapeuten niet altijd volgens protocol zelf bloeddruk, hartslag en gewicht te meten. Ze bekeken dan of de gerapporteerde waarden normaal waren of juist afweken. Indien nodig namen ze contact op met de wijkverpleegkundige. Fysiotherapeuten vonden het fijn dat ze door de gezamenlijke scholing en/of intake andere hulpverleners al persoonlijk kenden. Daardoor lag de drempel lager om onderling contact op te nemen. Communicatie werd bemoeilijkt door afwezigheid van een beveiligd interprofessioneel elektronisch patiëntendossier. Fysiotherapeuten: Fysiotherapeuten gaven aan bewuster te zijn geworden van hun verantwoordelijkheden binnen het interprofessionele team, bijvoorbeeld ten aanzien van het monitoren van bloeddruk en medicatietrouw. Ze hadden het idee dat ze mogelijke heropnames hadden voorkomen door bloeddruk, hartfrequentie en gewicht regelmatig te meten. Bijvoorbeeld omdat ze vroegtijdig gewichtstoename bij decompensatio cordis ontdekten, of een te lage bloeddruk na een verandering van medicatie. “Ik had de bloeddruk gemeten. Die was heel laag. Toen bleek dat de patiënt gestopt was met een medicijn. Ze wist niet precies welke. Gelukkig kwam iemand van de thuiszorg, die ontdekte welk medicijn het was”, aldus een van de fysiotherapeuten. De fysiotherapeuten waren tevreden over de samenwerking met de wijkverpleegkundige en ziekenhuisverpleegkundige.
Discussie
Onze studie wijst uit dat fysiotherapeuten met het aangepaste protocol de hartrevalidatie thuis uitvoerbaar vinden bij kwetsbare ouderen met een hartaandoening. Ook zagen zij geen nadelige voorvallen als gevolg van de interventie. Bekend was al dat fysiotherapeuten in andere landen, zoals Australië, Canada en Engeland in staat zijn om hartrevalidatie thuis uit te voeren met niet-kwetsbare ouderen.9,10 Onze studie voegt toe dat dit ook uitvoerbaar lijkt met ouderen die kwetsbaar zijn. Verbetering van de uitvoerbaarheid is mogelijk door: 1) inspanningstesten en oefenintensiteit te personaliseren op basis van de capaciteit van de patiënt, 2) bij het stellen van doelen rekening te houden met de mate van motivatie en zelfregulatie van de patiënt, 3) interprofessionele communicatie rondom revalidatie thuis te faciliteren. Onze studie is een eerste stap in het aanbieden van een passende alternatieve vorm van hartrevalidatie aan oudere patiënten met een hartaandoening, comorbiditeit en kwetsbaarheid. De resultaten kunnen bijdragen aan de verdere ontwikkeling van gepersonaliseerde hartrevalidatie thuis voor deze populatie.
Sterktes en beperkingen van de studie Een sterkte van dit onderzoek is dat niet alleen fysiotherapeuten zijn geïnterviewd, maar ook behandelingen zijn geobserveerd. Hierdoor was het mogelijk dieper in te gaan op gewoonten van de therapeuten en specifieke uitdagingen in de thuissituatie van patiënten. De fysiotherapeuten in deze studie varieerden in leeftijd, ervaring en scholing en vormden een realistische afspiegeling van Nederlandse eerstelijns fysiotherapeuten. Dit vergroot de overdraagbaarheid van de bevindingen. De studie kent tevens enkele beperkingen. Een kleine groep fysiotherapeuten in en om Amsterdam zijn geobserveerd en geïnterviewd, wat de compleetheid van informatie en generaliseerbaarheid naar andere regio’s beperkt. Daarnaast wilden niet alle patiënten in de Cardiologische Zorgbrug meedoen met de component hartrevalidatie thuis. Bijvoorbeeld omdat er al veel zorgverleners over de vloer kwamen. Hierdoor ontbreekt het perspectief van kwetsbare ouderen die in aanmerking kwamen voor thuisrevalidatie, maar door specifieke redenen niet wensten deel te nemen. Conclusie
Deze bevindingen bevestigen dat hartrevalidatie thuis op basis van dit protocol volgens eerstelijns fysiotherapeuten uitvoerbaar lijkt en dat het handvatten biedt voor de behandeling van een groep patiënten die ouder en kwetsbaar zijn. Er ligt een aantal uitdagingen voor verdere verbetering van hartrevalidatie thuis. Zoals het bepalen van de optimale intensiteit van oefenen, selectie van inspanningstesten en meetinstrumenten die geschikt zijn voor de thuissituatie, en de integratie van interventies om zelfmanagement van patiënten te optimaliseren. E ectstudies zijn nodig om aan te tonen of met gepersonaliseerde hartrevalidatie thuis meer ouderen bereikt kunnen worden en of deze vorm van revalidatie e ect heeft op fysiek functioneren, heropnames en overlijden.
Michel Terbraak, MSc, docent Fysiotherapie Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam en Cardiologie Amsterdam UMC
Dr. Lotte Verweij, verpleegkundige Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam en Cardiologie Amsterdam UMC
Dr. Harald Jørstad, cardioloog Amsterdam UMC
Prof. Dr. Wilma Scholte op Reimer, bijzonder hoogleraar Cardiologie Amsterdam UMC en Onderzoeksgroep Chronische ziektesHogeschool Utrecht
Dr. Marike van der Schaaf, fysiotherapeut en lectorFysiotherapie, Center of Expertise Urban Vitality (domein Gezondheid) Hogeschool van Amsterdam, Revalidatie Amsterdam UMC en Amsterdam Movement Sciences (Ageing and vitality)
m.s.terbraak@hva.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Elbert Nieboer, fysiotherapeut bij Fysiotherapie & Training NederVeluwe vervolg van pag. 11
Elbert: “Iedere hartpatiënt beleeft zijn hartklachten anders. Zowel fysiek als sociaal en emotioneel. Sommigen werken na vier weken weer. Anderen doen hier een half jaar of langer over. Er zijn patiënten die zeer emotioneel worden en op dit vlak meer hulp nodig hebben. Maar ik heb er ook die het snel naast zich neer kunnen liggen. Daarom is het zo belangrijk individuele doelen te stellen. Bij Cor draait het vooral om vertrouwen krijgen en zijn conditie verbeteren, zodat hij straks zijn werk weer kan oppakken. Hij traint mee in een grotere groep, waar ieder zo z’n eigen doelen heeft. Dat gezamenlijke trainen is een bewuste aanpak. Er is ruimte om lief en leed te delen, te lachen, plezier te maken. En dat helpt weer om mensen te enthousiasmeren een actieve levensstijl te ontwikkelen en deze vol te houden.”
Meer weten over de aanpak? Neem contact op met Elbert Nieboer (elbert@fysionederveluwe.nl).
