FysioPraxis mei 2020

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

E-health in coronatijd

Fysiotherapie op de Intensive Care

jaargang 29 mei 2020

nr 4

Screening tools neuropathische pijn

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: +31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl

Chemodis B.V.

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 E-mail: sales@chemodis.nl

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl

redactioneel

Impuls voor e-health

Coördinatie

Marjan Schaapman E: fysiopraxis@kngf.nl | M: 06 48 83 42 35 Eindredactie

Saskia Engbers Annet Reusink Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Cross Media Nederland Dyron Bijl E: dyron@crossmedianederland.com Anouk Rondberg E: anouk@crossmedianederland.com T: 010-7421945 I: www.crossmedianederland.com Adreswijzigingen KNGF-leden

Door de coronacrisis is werken op afstand in een stroomversnelling geraakt. We vergaderen massaal via Teams of Zoom, de kinderen volgen thuis hun lessen vanachter de laptop en huisartsen en specialisten houden vooral telefonische spreekuren. Ook fysiotherapeuten doen hieraan mee. Tegen de tijd dat je dit leest, zijn fysieke contacten misschien weer mogelijk binnen de fysiotherapiepraktijk, maar op het moment dat ik dit schrijf (half april) helaas nog nagenoeg niet. Voor maart 2020 waren er al praktijken die veel met e-health werkten en videoconsulten uitvoerden, maar dit was nog geen gemeengoed. Sinds we te maken hebben met sociale afstand zijn veel praktijken aan de slag gegaan met e-health. Intakes en behandelingen worden via videoconsulten uitgevoerd, oefenschema’s gedeeld via verschillende apps en via YouTube worden oefeningen en beweegsessies gedeeld. In deze editie van FysioPraxis vertelt Wouter van Leeuwen, orofaciaal fysiotherapeut en praktijkhouder, hoe hij voorheen e-health inzette bij zijn werk en hoe dit tijdens de coronacrisis is veranderd.

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl T: 033 467 29 29 Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2020 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Hoewel e-health de afgelopen jaren steeds meer aandacht kreeg en ook vaker wordt gebruikt, zijn er waarschijnlijk nog steeds veel fysiotherapeuten die koudwatervrees hebben. Deze groep is nu noodgedwongen in het diepe gegooid. Hopelijk merken ze dat ze gewoon kunnen zwemmen en dat het water minder koud is dan ze dachten! De coronacrisis heeft vooral heel veel ellende gebracht, maar mogelijk is er ook positief effect. Het gebruik van e-health heeft een impuls gekregen. Zal dit een blijvend effect zijn? Als we patiënten weer in onze praktijken mogen ontvangen, dan krijgen fysieke contacten waarschijnlijk de overhand. Toch denk ik dat veel fysiotherapeuten, nu ze er eenmaal noodgedwongen van hebben geproefd, meer dan voorheen gebruik zullen maken van e-health. Misschien gaan we dan het beste van beide werelden combineren. Corelien Kloek beschrijft in deze FysioPraxis de ontwikkeling van een mooi voorbeeld hiervan: blended fysiotherapie voor lage rugpijn. Veel sterkte voor iedereen en blijf gezond!

Bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Vormgeving en drukwerk Cross Media Nederland

Namens de redactie, Karin Haks

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis mei 2020 | 3

op de cover

Wouter van Leeuwen Wie ben je?

Ik lees FysioPraxis vooral…

In 2006 ben ik een maatschap gestart in Ugchelen en vanaf 2011 werk ik als orofaciaal fysiotherapeut. Sinds zes jaar behandel ik uitsluitend patiënten met orofaciale klachten, zoals kaakproblematiek, hoofdpijn, aangezichtspijn en nekklachten.

om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen in mijn vakgebied. Daarnaast om te lezen wat er speelt ­binnen andere specialisaties van de fysiotherapie.

Valt je iets op, heb je een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kun je sturen naar:

Ik ben trots op…

@FysioPraxis

Waar is de coverfoto gemaakt? In mijn behandelkamer op de praktijk.

het orofaciale netwerk in mijn regio, en meer in het algemeen de snelle vooruitgang en nieuwe inzichten in mijn vakgebied. Door een brede samenwerking met verschillende disciplines uit de tandheelkunde kunnen we meer gerichte en ­efficiënte zorg bieden aan patiënten.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… Foto: Wiep van Apeldoorn

ik geïnteresseerd ben ik in het menselijk lichaam en het ontzettend leuk vind om met mensen te werken en hen te helpen. Daarnaast is de orofaciale fysiotherapie een geweldig interessante verdieping, die voor mij een hele nieuwe wereld heeft geopend.

4 | FysioPraxis mei 2020

fysiopraxis@kngf.nl

OPROEP

Wil je zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen je daartoe graag uit. Ga naar www.kngf/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

inhoud

13 Nu vooral doorgaan

Fysiotherapeut Miranda van der Heijden vertelt.

14 Beweging hielp

Boukje was ziek door - waarschijnlijk corona.

8

15

20 Pilot lage rugpijn E-exercice

25 Zuigelingen

Wanneer gaan ze los lopen?

Verder 6 6 7 7 17 19

11

29

8 E-health

15 Aanbevelingen corona

11 Werken op de IC

29 Screening tools

E-health kan een belangrijke en mooie rol spelen tijdens én na de coronacrisis. Dat is de overtuiging van orofaciaal fysiotherapeut Wouter van Leeuwen. Onderzoek laat zien dat veel patiënten positief staan tegenover e-health. Ook de patiënten van Van Leeuwen zijn te spreken over de digitale zorgverlening.

Marije Saeijs, Marijke Verbiest en Robert van der Stoep werken als fysiotherapeut op de Intensive Care van het Erasmus MC. Hoe is dat tijdens deze coronacrisis? Ze vertelden over hun patiënten, de sfeer in het ziekenhuis, hun huidige rol én de ­toekomstige vraag naar fysiotherapie: “We verwachten dat er een heel nieuwe ‘longdoelgroep’ bij komt.”

Ziekenhuisfysiotherapie-experts van de leerstoel Paramedische Wetenschappen van het Radboudumc hebben aanbevelingen opgesteld voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met COVID-19 in de ziekenhuisfase. Dit deden zij in samenwerking met een grote groep (ziekenhuis)fysiotherapeuten uit het hele land. Het document wordt de komende tijd op basis van nieuwe inzichten en ervaringen van experts uit het veld up-todate gehouden.

Om de mechanismes achter n ­ europatische pijn beter te leren begrijpen, deed Hans Timmerman ­promotieonderzoek naar de validiteit van screening tools voor deze vorm van pijn. Zijn belangrijkste conclusie: het gebruik van screening tools als de PainDETECT en de DN4 kan leiden tot een misclassificatie en dus tot een verkeerde behandeling.

De master van Olav Deijns Geschiedenis: Urkdag Kort nieuws Column Jeroen van Egmond Column Arianne Verhagen Patiënt in beeld: COPD

Specialistenkatern 36 NVFK Twee proefschriften 37 NVMT Knie met ­osteoartritis

KNGF katern 39 In het zonnetje 40 Zzp-regels FysioPraxis mei 2020 | 5

studenten | geschiedenis

De master van Olav Deijns (24)

Met een master kun je beter klinisch redeneren en je keuzes verantwoord onderbouwen

Wie ben jij en waar volg jij jouw master?

Aan welke hogeschool ben je afgestudeerd?

Mijn naam is Olav Deijns, fysiotherapeut bij Fysiotherapie & Training Nederveluwe in Veenendaal. Afgelopen september ben ik gestart met de master sportfysiotherapie op SOMT University of Physiotherapy in Amersfoort.

In 2017 ben ik afgestudeerd als fysio­ therapeut aan de Hogeschool Utrecht. Mijn minor heb ik gevolgd op Windesheim in Zwolle. Die was sportgerelateerd. Hierdoor was de keuze voor mijn master snel gemaakt.

Ben jij momenteel werkzaam als fysiotherapeut? Zo ja, waar?

Waarom heb jij gekozen voor deze specialisatie?

Na mijn opleiding werd ik gevraagd te solli­ citeren bij de praktijk waar ik in mijn tweede jaar stageliep: Fysiotherapie & Training Nederveluwe. Dit is een middelgrote fysio­ therapiepraktijk waar de patiënten op drie locaties in Veenendaal terechtkunnen voor fysiotherapie, revalidatie en sport.

Deze richting ligt het dichtst bij mij als therapeut. Met een master kun je beter klinisch redeneren en je keuzes verant­ woord onderbouwen. De patiëntengroep spreekt mij ook aan. Het gaat om mensen met verschillende sportachtergronden, vaak met een acute klachten en een grote motivatie.

Waarom heb jij ervoor gekozen om door te specialiseren? Nadat ik twee jaar gewerkt had als alge­ meen fysiotherapeut merkte ik dat ik toe was aan meer kennis. Ik vind het leuk om beter te worden in mijn vak zodat ik de beste zorg te kan geven.

Wat vind jij het leukste aan deze specialisatie? De behandeling van een sportfysio­ therapeut bestaat voornamelijk uit advise­ ren en trainen. Hierdoor maak je de patiënt mentaal en fysiek sterk. Het leukste aan sportfysiotherapie vind ik dat je door een specifieke sporttraining met patiënten de belastbaarheid kunt opbouwen.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Urkdag 2020 - Geschiedenis van wetenschap naar hoofdrol Op 25 september vindt in het Trefpunt voor de Medische Geschiedenis in Nederland op Urk weer de jaarlijkse bijeenkomst plaats van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF). Vanzelfsprekend houden wij ons aan de adviezen van de overheid die op dat moment gelden. Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Tijdens deze studiedag vertellen prominente sprekers in het vak fysiotherapie over de rol die Nederlandse fysiotherapeuten hebben gespeeld in – bijvoorbeeld – de positie van de sportfysiotherapie wereldwijd, maar ook hoe we kunnen leren van de geschiedenis van ons vak. De lezingen worden afgewis­ seld er met praktijkintermezzo’s. Bezoekers kunnen hieraan interactief deelnemen. Sprekers: • Prof. dr. Rob de Bie. Waarom we wel­ eens de spijker misslaan (een terug- en

6 | FysioPraxis mei 2020

vooruitblik op fysiotherapieweten­ schap). • Em. prof. dr. Ria Nijhuis - van der Sanden. De plek van de geschiedenis in het Phdtraject. • Drs. Laetitia Dekker - Bakker. Hoofdrol voor Nederland en de NVFS in de opmerkelijke historie van wereldwijde erkenning en positionering van de ­sportfysiotherapie. Locatie: Het Trefpunt voor de Medische Geschiedenis in Nederland (TMGN), Foksdiep 4 en 8, 8321 MK Urk.

Meer informatie over de SGF en de studiedag vindt u op www.sgfinfo.nl De SGF heeft een ANBI status en is geheel afhan­ kelijk van ondersteuning. Je kunt de SGF steunen als begunstiger (€ 25 p/j) of als mecenas (€ 100 p/j).

Inschrijven: stgefy@kpnmail.nl

Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

kort nieuws

In memoriam: Floor Uilenreef-Tobi Op 27 maart 2020 is Floor Uilenreef-Tobi overleden aan alvleesklierkanker. Ze was docent Onderzoeken en Behandelen in de fysiotherapie aan de opleiding Fysiotherapie in Groningen. Floor wilde haar deskundigheid als fysiotherapeut en haar enorme onderwijservaring in het vak Onderzoeken en Behandelen graag delen. Ze heeft zich ingezet om een leerboek voor studenten Fysiotherapie te ontwikkelen, net als Ton Brouwer (vele jaren docent Fysiotherapie in Utrecht en Haarlem) en Jeannette Boiten (opleiding Leiden). Ondersteund door collega-fysiotherapeuten Paul Helders (toen net hoogleraar in Utrecht), Koen Lindner (opleiding Eindhoven) en James Gerlach (opleiding Heerlen) is de basis gelegd voor een leerboek dat in 1995 verscheen en tot op heden in druk en in gebruik is. Na vele discussies werd de titel: Diagnostiek in de fysiotherapie, proces en werkwijze. Aan de updates heeft Floor tot en met de zevende druk een bijdrage geleverd, samen met een aantal nieuwe auteurs. De achtste druk hebben Jeannette Boiten en Marije Bunskoek geactualiseerd. Het leerboek kreeg een nieuwe naam: Fysiotherapie, proces en werkwijze. De oplage van alle ­drukken samen is ruim tienduizend exemplaren. We danken Floor Uilenreef-Tobi voor haar doorzettingsvermogen en het delen van haar wijsheid, structuur, kennis en ervaring.

Vergeetjezelfniet.nu Goed zorgen voor het mentale welzijn van medewerkers van zorgorganisaties kan een piek in burn-out en PTSS ­voorkomen. Het Amphia Ziekenhuis en GGz Breburg zetten samen in op drie P’s: preventie, psychosociale begeleiding en PTSS-behandeling. “Als zorgverleners het niet volhouden, hebben we straks een nog groter probleem”, zegt psycholoog Anneloes van den Broek. GGz Breburg en Amphia hebben hun kennis en ervaringen gebundeld op een website. Deze is toegankelijk voor alle zorgorganisaties in Nederland, zodat niet iedereen het wiel opnieuw hoeft uit te vinden. Zorgorganisaties kunnen kosteloos factsheets en posters naar eigen inzicht aanpassen en personaliseren. Meer weten? Kijk op vergeetjezelfniet.nu.

column

Zou moeten Beste collega, In de filosofie is al eeuwen een dispuut gaande over het wel of niet samenhangen van ‘beschrijvende stellingen’ (is) en ‘normatieve stellingen’ (zou moeten). In deze ­tijden van corona (tenzij in de maand tussen mijn schrijven en jouw lezen veel verbeterd is) zie en hoor je veel beschrijvende uitingen, ­bijvoorbeeld over hoeveel meer of minder patiënten ziek zijn geworden, geweest, of zijn opgenomen op de IC. De ­cijfers alleen al (nog los van hoe ze gepresenteerd worden) impliceren dat er iets aan gedaan moet worden. Dat is ook logisch: er gaan mensen dood; actie, actie! Persoonlijke ­verhalen van leed en verlies ondersteunen die logica. Je kent me als pleitbezorger van n=1 kennis, maar daar kun je geen land mee besturen. Beleid voor een land of grote groepen mensen moet je maken met kennis die daar van oorsprong voor bedoeld is: statistiek. Als je uitzoomt van dít individu en déze ziekte, is snel duidelijk dat er nog meer te doen is in de zorg en andere sectoren. Concreter: hoeveel mensen mogen er werkloos worden om levens te redden? De politiek toont dat meerdere antwoorden goed kunnen zijn. Beleid maken is dus ethiek bedrijven. Helaas gaat bovenstaande de cirkel van invloed van zelfs de meest betrokken fysiotherapeut te buiten. Wat dichter bij huis is bijvoorbeeld de manier waarop Positieve Gezondheid erop wijst dat als er iets mis is met hoe het is, dit niet meteen betekent dat er iets mis is. Nog dichterbij: er staan logischerwijs veel beschrijvende stellingen in een dossier. Het gevaar bestaat echter dat die beschrijvingen, bijvoorbeeld: knieflexie dertig graden beperkt, verhoogde tonus van de nekmusculatuur, verminderd joint-play van het rechter facet van L4-L5, onnadenkend leiden tot de opdracht: en daar moeten we iets aan doen. Het klinisch redeneren (als het die naam al verdient) met ‘behandelbare grootheden’ is volgens mij een manier om snel te vervallen in symptoombestrijding. En ook in dit geval geldt dat focussen op één probleem daadkrachtig oogt, maar of het beleid daarmee beter wordt, is sterk de vraag. Iedereen is het erover eens dat het verband tussen ‘is’ en ‘zou moeten’ een vooronderstelling vereist over wat waardevol is. Veel filosofen, en de praktijk, wijzen ons erop dat deze zin van het leven niet individueel zou moeten zijn. Kennis over bijvoorbeeld PICS-F vult daarbij aan dat over­ leven wel noodzakelijk is, maar niet voldoende. Collegiale groet, Jeroen van Egmond Docent fysiotherapie en zorgethicus

j.van.egmond3@hva.nl

Bron: Zorgvisie FysioPraxis mei 2020 | 7

nieuwe praktijken

Praktijkhouder Wouter van Leeuwen:

‘E-health is een waarborg voor continuïteit en zelfredzaamheid’ Wouter van Leeuwen, orofaciaal fysiotherapeut en praktijkhouder in Ugchelen, was al een groot voorstander en gebruiker van e-health en e-consulting. In deze tijden van corona is zijn agenda, ondanks alle restricties, behoorlijk goed gevuld met online-patiëntafspraken. E-health kan volgens hem een heel belangrijke en mooie rol spelen in de fysiotherapie. Ook na de coronacrisis.

Tekst: Brenda van Dam | Foto’s: Wiep van Apeldoorn

Het interview met Wouter van Leeuwen vindt plaats eind maart, net nadat het coronavirus de zorgpraktijken in Nederland in zijn greep neemt en het KNGF met een onderzoek komt dat laat zien dat ruim driekwart van de fysiotherapeuten de deuren hebben gesloten. “Ik sta er wel van te kijken dat zoveel praktijken stil zijn komen te staan doordat patiënten liever face-to-face behandeld willen worden. Ik ervaar dat juist e-health een mooie ondersteuning voor de fysiotherapiepraktijk kan zijn en de conti­ nuïteit in de zorg kan waarborgen.” Van Leeuwen is mede-eigenaar van een fysiotherapiepraktijk in Ugchelen. Zelf beschikt hij inmiddels over behoorlijk wat ervaring met digitale zorgverlening. Zijn collega’s heeft hij er ook kennis mee laten maken. Hoe is hij er zelf toe gekomen om e-health in zijn praktijkvoering te betrekken? “Ik was bestuurslid PR & Communicatie van de Nederlandse Vereniging voor Orofaciale Fysiotherapie (NVOF) toen Physitrack contact met ons opnam. Dit Engelse bedrijf biedt ondersteuning op het gebied van digitale zorg voor fysiotherapie. Omdat orofaciale fysiotherapie nog niet in hun applicatie zat, waren zij in onze beroepsvereniging geïnteresseerd. We zijn gaan praten en daar is uiteindelijk een samenwerking met de NVOF uit voortgekomen.

8 | FysioPraxis mei 2020

Persoonlijk vond ik e-health erg interessant omdat het zo breed inzetbaar is en omdat je oefeningen en informatie aan mensen kunt meegeven.” Een jaar geleden toog Van Leeuwen, samen met een collega die e-health in haar promotieonderzoek betrekt, naar Londen om daar in de studio van Physitrack kaakoefeningen op te nemen. Deze filmpjes zij inmiddels in zowel de Engelstalige als de Nederlandstalige bibliotheek van het programma opgenomen. “Toen ik de beschikking kreeg over die oefeningen ben ik die bij elke patiënt gaan inzetten. Zo is het gekomen. Ik ben erg enthousiast over alle mogelijkheden en als ik eenmaal ergens enthousiast over ben, ga ik er ook helemaal voor.”

Terminologie Is het e-consult, video-consulting of zorg op afstand? Er zijn verschillende termen in omloop. “E-health is een andere term voor digitale zorgverlening in de meest brede zin”, legt Van Leeuwen uit. “E-health is niet alleen je consulten digitaal doen via videobellen, maar ook oefeningen online aanbieden, informatie digitaal verstrekken en online communiceren. Heel veel programma’s bieden alleen online-oefeningen aan, een webinar of faciliteren alleen video-consulting. Ik werk met een totaalpakket. Dat noem je dan e-health.”

Wat heb je nodig? Digitale zorgverlening kan plaatsvinden middels elk apparaat met toegang tot internet, microfoon en camera. Het is kortom geschikt voor elke mobiele telefoon, tablet en vrijwel elke laptop of desktop. Ingewikkeld hoeft het volgens Van Leeuwen ook niet te zijn. “Nieuwe

Declareren Een videoconsult mag in deze bijzondere tijden volgens de Nederlandse Zorgautoriteit op dezelfde wijze gedeclareerd worden als een fysieke behandeling. Dat geldt zowel voor de intake als voor een reguliere behandeling. Mits de patiënt hiervoor toestemming heeft gegeven en het consult qua duur, kwaliteit en inhoud vergelijkbaar is met een behandeling in de behandelkamer.

patiënten stuur ik een mailtje waarin staat dat ze op een bepaalde datum en tijdstip (of iets ervoor) op een link moeten klikken. Ik druk dan op dat tijdstip op die patiënt in het programma, zie dat ze online staan voor een videogesprek en heb dan een videoconsult. Ik vind het heel fijn werken. Ik behandel alleen nog patiënten met orofaciale klachten en ik merk dat het coachen en zelfredzaam maken van deze patiënten heel zinvol is. Ik bereik er heel goede resultaten mee. Natuurlijk is het altijd prettig om mensen één op één te zien, ook voor de patiënt, maar nu kan het even niet anders. En dan gaat het net zo goed via een videoconsult. Ik behandel ook mensen uit het buitenland. Dat doe ik alleen maar met beeldbellen.”

Veiligheid Van Leeuwen heeft voornamelijk ervaring met Physitrack. Andere veilige zorgprogramma’s volgens het KNGF staan vermeld in het kader op pagina 10. Net als het KNGF raadt Van Leeuwen het gebruik van populaire communicatieapplicaties als Skype of Facetime ten zeerste af. “Om te kunnen communiceren, mogen we alleen veilig mailen via een speciale zorgapplicatie. We werken natuurlijk wel met patiëntgegevens. Bij de beveiligde programma’s ben je ervan verzekerd dat er geen lekken zijn. Dat is een prettig

idee. Voordeel is ook dat dit het enige contact is dat je met je patiënt hebt. Als je via WhatsApp zou werken, heeft de patiënt ook je privénummer. Ik kan me voorstellen dat je daar geen zin in hebt. En bovendien: we zijn zorgprofessionals; laten we het ook professioneel houden.”

De praktijk Vóór de coronacrisis deed Van Leeuwen het eerste consult altijd één op één in de behandelkamer. Dat heeft nog steeds zijn voorkeur, maar in coronatijden is dat niet haalbaar. “Als ik nu een nieuwe patiënt heb, houd ik bij de intake een videoconsult van een uur. Tijdens dit videoconsult vraag je dingen uit, doe je de anamnese. Je kunt een scherm delen, dus heb ik altijd PowerPoints open staan met afbeeldingen die ik kan laten zien om uit te leggen wat er aan de hand is. Je kunt ook online-oefeningen doornemen. Vervolgens kan ik een programma voor mijn patiënt maken met oefeningen voor thuis. Dat programma kun je helemaal op maat maken. Ik stuur vaak documenten mee over de uitleg die ik heb gegeven, zodat patiënten nog een keer kunnen nalezen wat er aan de hand is. Je kunt zelfs vragenlijsten meegeven. Als je bijvoorbeeld een programma van zes weken meegeeft, kun je aan het begin en aan het eind vragenlijsten beschikbaar stellen. Patiënten kunnen ook vragen » FysioPraxis mei 2020 | 9

» over een oefening stellen of pijnscores ­doorgeven.”

Minder masseren, meer coachen Uiteraard kan een fysiotherapeut tijdens een e-consult niet masseren of losmaken. Maar dat hoeft volgens Van Leeuwen geen probleem te zijn. “Het hangt er natuurlijk van af wat er met een patiënt aan de hand is. Mensen kunnen vaak zelf masseren in het hoofd- en halsgebied. Als je naar de fysiotherapeut gaat, heb je vaak pijn door overbelasting. Als mensen een spierprobleem hebben, kan losmaken het proces soms even versnellen maar in wezen ben je symptomen aan het bestrijden. Je moet het altijd ondersteunen met oefeningen en uitleg. Mensen gaan soms meerdere keren per week naar de fysiotherapeut, hoor ik. Maar als een patiënt zelf oefeningen doet om te ontspannen of bewust te worden, heb je een veel groter doel bereikt, doordat de patiënt zelfredzaam wordt. Ik geloof ook dat dat de richting is waarin fysiotherapie moet gaan.”

Leeuwen had dankzij e-consulting echter nog volop patiënten in zijn agenda. “Ik heb toen mijn collega’s opgeroepen en een clinic over e-health verzorgd. Tijdens die clinic heb ik eerst uitgelegd wat e-health inhoudt en wat de meerwaarde ervan is, nu en als straks corona voorbij is. Want ik denk zeker dat e-health een grotere rol in het werk van de fysiotherapeut zal gaan spelen. Ik heb het programma doorgenomen met een collega als patiënt. Met behulp van een beamer heb ik op de muur allerlei beeldmateriaal, videobellen en oefeningen geprojecteerd, zodat zij konden zien wat de mogelijkheden zijn. Vervolgens heb ik voor mijn collega’s de accounts aangemaakt.” De collega’s gingen vervolgens actief aan de slag om documenten te schrijven en eigen informatie en oefeningen te uploaden. Het doel werd om gezamenlijk vanaf 6 april of zo mogelijk eerder, afspraken via e-health te laten plaatsvinden. Het heeft even tijd nodig om de weg in het grote aantal oefeningen te vinden, merkt Van Leeuwen. “Maar de collega’s worden

‘De therapietrouw gaat hiermee ontzettend omhoog’ Dat e-health een positieve bijdrage aan zelfredzaamheid kan leveren, merkte Van Leeuwen toen hij vanwege een lange vakantie vier weken niet op de praktijk was. “Vlak voordat ik wegging, kreeg ik nog een heleboel nieuwe patiënten. Ik heb deze mensen uitgelegd hoe zij zelf konden losmaken. Ik heb alle patiënten een eigen programma met oefeningen meegegeven die ze online konden bekijken. Het doel was om hen bewust te maken van hun gedrag. Na vier weken was ik weer op de zaak en bij negentig procent van de patiënten ging het zo goed dat zij geen therapie meer nodig hadden. Ze konden zelf lekker doorgaan met oefeningen en met het inzicht dat ze hadden opgedaan. Dat stukje coaching naar zelfredzaamheid kun je bij uitstek met e-health bereiken.”

Clinic voor collega’s Toen op 16 maart Nederland op slot ging, besloot ook Kinèsis, de praktijk waar Van Leeuwen mede-eigenaar van is, in eerste instantie haar deuren te sluiten. Van

10 | FysioPraxis mei 2020

er ook enthousiast van. Op deze manier kunnen ze de zorg voortzetten. Van meerdere collega’s hoor ik ook dat ze méér oefeningen doen dan wanneer ze patiënten in de behandelkamer zien. Zij geven nu ook aan dat ze meer de kant op willen gaan van het coachen van patiënten. Ik vind het supertof om te zien dat die mindset nu overgenomen wordt.”

Wat vinden patiënten? Onderzoeken over e-health laten veelal positieve reacties van patiënten zien. Ook de patiënten van Van Leeuwen zijn te spreken over de digitale zorgverlening. Maar in deze crisistijd zijn mensen soms nog wel wat terughoudend voor een ­e-­­consult, merkt hij. “Patiënten snappen dat het niet anders kan, maar het is natuurlijk een nieuw fenomeen. Ook het eerste contact gaat nu met videobellen. Van daaruit kijken we of behandelen in de praktijk noodzakelijk is, maar dat proberen we natuurlijk zo veel mogelijk te vermijden. Vóór de coronacrisis was de intake altijd één op één in de praktijk en liet Van

Applicaties voor e-health die voldoen aan AVG-eisen (veilig) · Clickdoc · MijnZorgApp · Physitrack

· V-Tell/Vcare · WeSeeDo · Zaurus

Applicaties die niet voldoen aan ­AVG-eisen (onveilig) ·  Skype (consumentenversie) ·  Zoom (consumentenversie) · WhatsApp · FaceTime

Leeuwen de keuze voor behandeling aan de patiënt. “Vrijwel elke patiënt koos voor e-health. Patiënten worden door hun programma heen begeleid. Ze krijgen dagelijks een herinnering om hun oefeningen te doen en ik kan zien of ze hun oefeningen doen. Bij vragen kunnen ze contact met mij hebben via de berichtenfunctie. Patiënten vinden het fijn, duidelijk en helder. Je hebt alles bij elkaar: een filmpje met de gesproken tekst en de tekst erbij geschreven. Zo krijgen p ­ atiënten het nog eens uitgelegd. Ze hebben geen reden om niet te weten wat ze moeten doen. Ze hebben ook geen reden om hun oefeningen niet te doen. De therapietrouw gaat hiermee ontzettend omhoog.”

Mindset Inzetten van e-health is vooral een mindset, vindt Van Leeuwen. “Ik hoor collega’s zeggen dat een consult ook per telefoon kan, maar dat is toch een ander concept. Het is belangrijk om voor continuïteit te zorgen, zowel voor de patiënt als voor de praktijk. Ik ben ervan overtuigd dat e-health in de fysiotherapie een heel belangrijke en mooie rol kan spelen, zeker met alle maatschappelijke en digitale ontwikkelingen die gaande zijn. Als ­collega’s geïnspireerd raken om meer met e-health te gaan doen en ik ze daarbij kan ondersteunen, doe ik dat met alle liefde. Samen staan we sterk.”

Wouter van Leeuwen werkt als orofaciaal fysiotherapeut. Hij is mede-eigenaar van praktijk Kinèsis Fysiotherapie & Gezondheidscentrum in Ugchelen. wouterofta@gmail.com

in de praktijk

Fysiotherapeut op de IC tijdens de coronacrisis

‘We blijven zoeken naar lichtpuntjes, anders houd je het niet vol’ Marije Saeijs, Marijke Verbiest en Robert van der Stoep werken als fysiotherapeut op de Intensive Care (IC) van het Erasmus MC. We spraken ze eind maart, zo’n twee weken nadat de aard, omvang en ernst van de coronacrisis tot iedereen was doorgedrongen. Sindsdien heeft de kennis over behandeling van (post) IC COVID-19-patiënten zich in razendsnel tempo ontwikkeld.

tory muscle training (IMT). Wij gebruiken daarvoor de Treshold. Met de verpleegkundigen hebben we een dagschema opgesteld. Daarin staat hoe vaak iemand los ligt van de beademing, wanneer hij in de stoel komt en wanneer hij fysiotherapie krijgt. Dat alles heeft als doel om de patiënt zo snel als mogelijk van de beademing af te krijgen.”

Tekst: Annet Reusink

Jullie werken als fysiotherapeut op de IC. Wat is normaal gesproken jullie rol? “Wij houden ons bezig met de behandeling van de gevolgen van bedrust en inactiviteit bij critical illness voor het bewegend functioneren. Normaal gesproken wordt de helft van onze patiënten opgenomen na geplande chirurgie, hart-, long- en levertransplantaties, neurochirurgie en gastro-intestinale chirurgie. De andere helft bestaat uit acute opnames zoals (neuro)trauma, neurologische aandoeningen, sepsis en andere acute aandoeningen. In ons academisch ziekenhuis concentreren we ons op de zorg voor complexe patiënten. Het fijne van onze IC is dat wij alleen eenpersoonsboxen hebben en iedere box heeft een tillift aan het plafond. Dat is zeker nu erg prettig.”

Wat is nu jullie rol? “De kern van ons werk is hetzelfde, maar de omstandigheden zijn uiteraard heel anders. We hebben nu voornamelijk COVID-19-patiënten en verlenen in mindere mate onze gebruikelijke zorg. In de acute fase worden mensen met COVID-19 in buikligging diep gesedeerd (RASS-5) en krijgen ze beademing. Dan kunnen wij als fysiotherapeuten op de IC normaal gesproken – en ook nu – weinig betekenen. Maar daarna, als mensen het virus

overleven, is onze rol als fysiotherapeut van cruciaal belang. Zodra een patiënt pulmonaal verbetert, weer op de rug ligt en langzaam wakker wordt gemaakt, is er een indicatie voor vroege mobilisatie en oefentherapie. Veel COVID-19-patiënten kunnen, onder meer door ademspierzwakte, niet meteen van de beademing. Dit noem je ‘verlengde ontwenning’ (Engels: ‘prolonged weaning’). Deze mensen krijgen bijna altijd een tracheacanule om het loskomen van de beademing te versoepelen. Dit in combinatie met mobilisatie en oefentherapie om stap voor stap steeds langer los van de beademing te zijn. Samen met het IC-team schrijven we momenteel een nieuw ontwenningsprotocol dat ervoor moet zorgen dat het ontwennen in deze pandemie zo goed mogelijk verloopt. Omdat bij deze kritiek zieke patiëntengroep sprake is van ernstige IC-gerelateerde spierzwakte (ICU-AW) is er een indicatie voor inspira-

Waarom is het zo belangrijk dat de fysiotherapeut COVID-19-patiënten al in de ziekenhuisfase behandelt? “Hoe sneller je begint met behandelen, hoe groter de kans dat je de effecten van het ziekzijn kunt afremmen en helpt bij de opbouw van het herstel. Daarmee voorkom en verminder je niet alleen fysieke complicaties, zoals spitsvoeten en deconditionering; het heeft ook een mentaal effect. Informeren en adviseren is bij revalidatie van vitaal belang. Ernstig zieke mensen zijn vaak het vertrouwen in hun lijf verloren. Van fysiotherapeuten krijgen ze handvatten, waardoor ze weer gaan geloven in hun herstel en hieraan willen werken.”

Zijn jullie tevreden over de rol die jullie kunnen vervullen? “Bij de behandeling houden wij ons aan de Nederlandse aanbevelingen voor ziekenhuistherapie bij COVID-19, maar aangepast aan het beleid van dit ziekenhuis. Bepaalde metingen doen wij nu FysioPraxis mei 2020 | 11

»

» niet zelf of worden met andere apparatuur gedaan. Vanwege de schaarste aan materialen en mensen moeten we creatiever zijn. Normaal gesproken gaan we iedere dag langs bij een patiënt die wakker is en aan de beademing ligt, maar nu kunnen wij geen gebruikmaken van de bedfiets en de oefenzaal; we kunnen minder vaak een patiënt twee of drie keer per dag zien. Dit heeft te maken met de beperkte contactmogelijkheden, maar ook met een capaciteitsprobleem. Soms geven we de verpleging en familie instructies om oefeningen met de patiënt te doen. Mensen vinden het fijn om, als ze op bezoek komen, iets te kunnen doen. De gang van de IC is COVID-vrij, de patiën­ tenkamers zijn COVID-plus. De zorg­ verleners gaan volledig beschermd een kamer in. Waar nodig instrueren wij ze wat ze met de patiënt kunnen en mogen doen. Maar de verpleging is momenteel natuurlijk heel druk.”

Hoe is de sfeer in het ziekenhuis? “Wat opvalt, is de enorme verbondenheid. Iedereen zet zijn schouders eronder en ondersteunt elkaar waar nodig. En we blijven iedere dag zoeken naar lichtpuntjes. Anders houd je het niet vol. Een voorbeeld: vanochtend stonden we met een paar collega’s even op de gang en zeiden: ‘Als deze crisis voorbij is, kan iedereen in de ziekenhuiswereld intuberen, patiën­ ten verschonen – alles!’ Omdat de IC-capaciteit meer dan verdubbeld is, wordt hier nu ook personeel ingezet dat normaal op andere afdelingen werkt, zoals anesthesisten en OK-personeel. Wij krijgen ondersteuning van collega-­ fysiotherapeuten die normaal op andere afdelingen werken en vanuit het Sophia Kinderziekenhuis. Binnen de muren van de IC is de sfeer rustig. Bij de IC-zorg buiten de muren van de IC, merk je dat iedereen zoekend is en zorgprocessen anders verlopen dan gebruikelijk. Dit kan behoorlijk stressvol zijn. Het is een unieke situatie dat verpleegafdelingen nu zijn ingericht als tijdelijke COVID-IC. Je bent ook allemaal wel heel alert. Als je een kamer ingaat, denk je: heb ik alles aan? Ben ik niks vergeten? Je kunt niet even terug om iets op te halen; dan moet je je opnieuw aankleden.”

Op een dag is de crisis voorbij en hebben we te maken met een grote groep ex-patiënten. 12 | FysioPraxis mei 2020

Wat kunnen fysiotherapeuten voor deze mensen betekenen? “De verwachting is dat mensen die vanwege COVID-19 zijn opgenomen op de IC ernstig verzwakt zullen zijn. Uit ervaring en literatuur weten we dat er bepaalde risico­ factoren zijn voor het oplopen van een IC-gerelateerde spierzwakte. Veel COVID19-patiënten voldoen aan deze risicofactoren; ze zijn gemiddeld twee tot vijf weken beademd. Wij vrezen dat veel patiënten het post intensive care syndroom (PICS) ontwikkelen. Het feit dat mensen geïmmobiliseerd zijn, in slaap worden gehouden en aan de beademing liggen, heeft een dramatisch effect op alle domeinen. Denk aan: een slecht uithoudingsvermogen, contracturen, maar ook vergeetachtigheid, geagiteerdheid en depressie. We wéten dat trainen enorm belangrijk is voor het herstel van mensen met ICU-AW. In het Erasmus MC hebben wij een IC-nazorgpoli, waar wij de indruk kregen dat mensen die van de IC komen meer specialistische begeleiding nodig hebben. We zagen veel ex-patiënten met een slecht uithoudingsvermogen en slechte spierkracht die niet optimaal getraind werden. Patiënten die van de IC komen zijn vaak nog heel zwak. Toch moeten ook juist deze mensen een adequate trainingsprikkel ontvangen, rekening houdend met trainingsleer, pathofysiologie en belasting en belastbaarheid. Gelukkig is er het REACH-onderzoeksproject (zie ‘Meer weten?’, red.), ontwikkeld door het Amsterdam UMC en de Hogeschool van Amsterdam. Deze ‘Post intensive care Toolkit’ biedt fysiotherapeuten ondersteuning bij de behandeling van PICS en helpt daarmee onze COVID-19-patiënten na ontslag uit het ziekenhuis.”

in de aangedane longdelen misschien nog, maar voor ouderen geldt dit mogelijk niet. Longartsen verwachten dus een restrictief longbeeld. We weten dit niet zeker, maar er wordt serieus rekening mee gehouden. Tot nu toe valt op dat, wanneer mensen met ontslag naar huis gaan, zij met name nog worden beperkt door het ‘acuut ziek zijn’ en nog niet zozeer door hun longfunctie. Het is nog niet bekend wat de gevolgen van het longbeeld zijn op de lange termijn. Ziekenhuisfysiotherapeuten, maar ook zorgverleners buiten het ziekenhuis, zullen zich dus mogelijk moeten bekwamen in het trainen van patiënten met longproblemen met eventueel zuurstofsuppletie. We verwachten dat er een nieuwe groep patiënten op ons afkomt die om specifieke expertise vraagt.”

Meer weten?

Kijk voor verdere informatie over het REACH-project en over fysiotherapeutische behandeling (voor en na ziekenhuisopname) van COVID-19-patiënten op het KNGF Kennisplatform.

Bekijk de animatie over ICU-AW

COVID-19 kan blijvende longschade veroorzaken. Wat betekent dit voor (de vraag naar) fysiotherapie? “We verwachten dat er – om het maar even zo te zeggen – een heel nieuwe ‘longdoelgroep’ bijkomt. We denken te weten dat er bij COVID-19-patiënten sprake is van een snelle en verregaande fibrotisering van de aangedane longdelen. Op de IC zijn veel COVID-19-patiënten opgenomen met een ernstig Acute respiratory Distress Syndroom (ARDS), waarvoor beademing nodig was. Dit kan leiden tot meer schade van het longweefsel. Bij jongeren herstelt de fibrose

Bekijk de animatie over PICS

Annet Reusink, redactie en ­communicatie bij het KNGF.

a.reusink@kngf.nl

in de praktijk

‘Het is nu vooral doorgaan: één doel, één taak’ Miranda van der Heijden, fysiotherapeut in Bernhoven te Uden en voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF) woont en werkt in het epicentrum van de coronacrisis. We spraken Miranda half maart en vroegen haar hoe haar dagen eruitzien, maar ook wat ze doet om zelf fit te blijven. Ze vertelt hoe inmiddels herstellende patiënten eraan toe zijn en wat fysiotherapeuten buiten het ziekenhuis straks kunnen verwachten.

Tekst: Karen van Hameren | Foto: Bernhoven

Wat deed je tot een paar weken terug? “Ik werk als fysiotherapeut orthopedie, chirurgie en IC in het Bernhoven ziekenhuis in Uden. Daarnaast werk ik op de val- en schouderpoli van het ziekenhuis.”

En hoe zien jouw dagen er nu uit? “Ik kan al weken mijn eigen werk niet meer doen; alle geplande operaties zijn afgezegd. Als team fysiotherapie helpen we waar we kunnen. Ik help bijvoorbeeld bij de ambulancesluis op de spoedeisende hulp en ondersteun bij de triage van coronapatiënten. En collega-fysiotherapeuten draaien – in een soort buddysysteem – samen met verpleegkundigen nachtdiensten. Op de IC helpen we de verpleegkundigen en nemen we de beweegzorg op ons. We helpen met het draaien van de patiënten en starten fysiotherapie waar dat nodig is. De verpleegkundige is eindverantwoordelijk. Voor ons als fysiotherapeut is dat soms best wennen. Normaal zijn we op ons vakgebied in de lead en nu zijn we ondersteunend. Elke dag kan er anders uitzien. Het ligt er net aan waar je ingedeeld wordt. Er hangt een heel andere sfeer dan normaal. Er is veel onzekerheid over wat er nog op ons afkomt. En ook heel veel verdriet, want er gaan veel mensen dood, en je kunt niks.”

Hebben jullie ook nog ‘reguliere’ patiënten? “Er zijn in het ziekenhuis nog een paar patiënten die geen corona hebben en wel acute zorg nodig hebben. Ook is de verlos- en kraamafdeling geopend. De planbare zorg is bijna volledig afgeschaald.”

Hoe zorg je ervoor dat je zelf fit blijft? “Ik probeer een beetje op mijn uren te letten, maar in mijn vrije tijd ben ik er toch veel mee bezig: ik krijg constant updates via de telefoon en in mijn rol als NVZFbestuurslid krijg ik ook de updates van alle protocollen die in ontwikkeling zijn. In ons dorp overlijden ook best veel mensen aan corona, dus ook die berichten komen binnen. Het is heel dubbel. Aan de ene kant wil ik gewoon heel dicht bij mijn man en kinderen zijn. De andere kant is dat ik constant in die besmettelijke omgeving ben. Als ik thuis kom, spring ik dan ook als eerste onder de douche. Ik kleed me om en dan heb ik pas aandacht voor thuis. Ik merk dat ik toch meer afstand van mijn man en kinderen hou. Ik wil niet dat ze besmet worden. Eigenlijk probeer ik niet te veel na te denken over eventuele consequenties, maar nu er in ons ziekenhuis ook veel jongere mensen worden opgenomen…”

Wat kunnen fysiotherapeuten buiten het ziekenhuis straks verwachten? Hoe zijn de van corona genezen mensen eraan toe? “De mensen die nu op de corona-afdeling liggen, zijn heel kwetsbaar. Eigenlijk is de slechtste patiënt die ik normaal heb, nu de beste patiënt. Mensen happen naar adem, hebben niet eens energie om te eten en conditioneel zijn ze er heel slecht aan toe. En dan heb ik het nog niet eens over de mensen die op de IC terecht zijn gekomen, zij liggen drie à vier weken aan de beademing. Het PICS komt straks als een hoos op ons af. Mensen zijn echt zeer, zeer kwetsbaar.”

Miranda van der Heijden FysioPraxis mei 2020 | 13

in de praktijk

‘Doordat ik bleef bewegen, voelde ik me beter’ Inmiddels herstellen de eerste mensen van een infectie met het coronavirus. Waar sommigen opgenomen moeten worden in het ziekenhuis, verslaan de meesten de virusinfectie thuis. We spraken Boukje die ruim twee weken geleden – hoogstwaarschijnlijk, want niet getest – geïnfecteerd raakte. Boukje merkte bij toeval dat ze zich beter voelde als ze bleef bewegen, hoe beroerd ze ook was. Tekst: Karen van Hameren

Allereerst: Boukje, hoe voel je je nu? “Een heel stuk beter, ik denk dat ik het bijna heb gehad. Sinds twaalf dagen zit ik in thuisisolatie. Ik denk dat ik binnenkort weer naar buiten kan. Ik vraag me wel af tot wanneer ik besmettelijk ben.”

Hoe merkte je dat je waarschijnlijk het coronavirus onder de leden had? “Ik heb eerst anderhalve week gedacht dat ik griep had. Maar op een nacht merkte ik dat het toch meer dan dat was. Ik werd heel ziek: ik had hoofdpijn, ik was verward, benauwd en mijn rechterlong ging pijn doen. Vooral ‘s ochtends, na een lange nacht slapen, was ik heel benauwd. Praten en slikken maakten het nog erger. Ik heb drie keer op het punt gestaan de ambulance te bellen. Ik ben echt heel bang geweest, zo benauwd was ik. Mijn hoofdpijn en verwardheid gingen

telkens samen met de benauwdheid. Later begreep ik dat als hersenen door benauwdheid minder zuurstof krijgen, je ook verward kunt raken.”

worden. De benauwdheid, hoofdpijn en verwardheid gingen na een paar dagen weg. Wel ben ik nog moe, verkouden en doet mijn long pijn.”

Beweging is in het algemeen heel belangrijk. Jij hebt ervaren dat beweging je hielp tijdens ziekte door corona. Hoe ontdekte je dat?

Je bent inmiddels herstellende. Blijf je bewegen?

“Daar kwam ik eigenlijk bij toeval achter. Als ik naar het toilet wil, moet ik vanuit mijn slaapkamer een trap af. Ik merkte dat als ik de trap af en daarna weer op ging, mijn benauwdheid wat zakte. Ik heb dat een paar dagen achter elkaar gedaan en merkte zo dat heel lang liggen niet goed was. En heel lang slapen dus ook niet, want de benauwde momenten had ik vooral bij het opstaan. Hierdoor besloot ik om mijn wekker te zetten en in de nacht eventjes wakker te worden. En dat hielp; ik werd niet meer benauwd wakker. Ik geloof echt dat ik hierdoor heb voorkomen dat ik opgenomen moest

“Ik zet de wekker niet meer. Toch denk ik dat het goed is om rustig te blijven bewegen. Want toen ik dacht dat het voorbij was, ging het weer minder, mijn long werd weer gevoelig en mijn darmen raakten van slag. Dus ik moet langer uitzieken. Het virus verdwijnt echt heel langzaam, lijkt het.”

Karen van Hameren, redactie en communicatie bij het KNGF.

K.vanhameren@kngf.nl

Bewegen is belangrijk voor kwetsbare ouderen, zeker in tijden van deze coronacrisis. Zo zijn ook de bewoners van Dagelijks Leven (locatie Het Gofferthuis) genoodzaakt binnen te blijven en mag de geriatriefysiotherapeut niet naar binnen. Om deze reden moest de wekelijkse gymles dan ook afgezegd worden. Daar lieten geriatriefysiotherapeuten Ingrid van Oosten en Miriam van Erp uit het neuro- en geriatrieteam van De Fysioo in Nijmegen het niet bij zitten. Zij bedachten een oplossing: de bewoners binnen en de fysio’s buiten. Zo kon de gymles toch doorgaan, met het raam

14 | FysioPraxis mei 2020

Gymles met een raam ertussen.

ertussen en met vrolijke klassiekers als Malle Babbe op de achtergrond. Het bleek zo’n succes dat de gymles nu wekelijks herhaald wordt, ook op andere locaties van Dagelijks Leven. “We blijven deze kwetsbare groep zo goed als mogelijk ondersteunen. We zien dat de ouderen genieten van het bewegen, maar vooral van de aandacht die ze krijgen in deze tijden van sociale isolatie. Dat is mooi om te zien. Daarnaast hopen we collega’s door het hele land te bereiken en te stimuleren hetzelfde te doen. Zodat niet alleen de groep ouderen in Nijmegen kan bewegen, maar het bereik steeds groter wordt.”

FysioWijzer

Aanbevelingen fysiotherapie bij COVID-19 in het ziekenhuis Het coronavirus heeft de wereld in zijn greep. In Nederland was sinds maart een stijgende lijn te zien in het aantal patiënten met een COVID-19-infectie en daarmee in het aantal ziekenhuisopnames. Deze lijkt nu (d.d. 10 april) iets te stabiliseren. De snelle stijging zorgde voor een grote behoefte aan handvatten voor fysiotherapeutisch handelen in het ziekenhuis. Een groep fysiotherapeuten en wetenschappers van het Radboudumc heeft, in samenwerking met een grote groep (ziekenhuis)fysiotherapeuten uit het hele land, aanbevelingen voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met COVID-19 in de ziekenhuisfase opgesteld. Tekst: Karin Felten-Barentsz, Femke Driehuis, Thomas Hoogeboom

Op basis van data uit China en Italië blijkt dat de virusinfectie bij tachtig procent van de mensen leidt tot milde en matige klachten. De overige twintig procent ontwikkelt (zeer) ernstige klachten, die leiden tot ziekenhuisopname en/of opname op de Intensive Care (IC). Patiënten opgenomen in het ziekenhuis kunnen verschillende klachten ervaren, zoals koorts, spierpijn, vermoeidheid, hoesten en ademhalingsproblemen. Patiënten die dusdanig ziek zijn dat ze moeten worden opgenomen op de IC vertonen vaak symptomen van ‘acute respiratory distress syndrome’

(ARDS). Dit is een ernstige longaandoening die ontstaat doordat de primaire ziekte op nog onbekende wijze een heftige ontstekingsreactie in de longen veroorzaakt. Er ontstaat een tekort aan zuurstof in het bloed (hypoxemie). Hierdoor is beademing met hoge drukken in buikligging noodzakelijk. Patiënten die (langdurig) opgenomen zijn op de IC, hebben een groter risico op het ontwikkelen van IC-gerelateerde spierzwakte (ICU-AW) en het post intensive care syndroom (PICS). Respiratoire problematiek, verminderd fysiek functioneren en cognitieve

en mentale stoornissen ten gevolge van de virusinfectie en de ziekenhuisopname staan daarmee bij deze patiëntenpopulatie op de voorgrond.

Aanpassing nodig Tijdens de ziekenhuisopname van patiën­ ten met COVID-19 hebben fysiotherapeuten een belangrijke rol in het ondersteunen van de respiratoire functie en het begeleiden van bewegen. Daarnaast kunnen fysiotherapeuten patiënten ondersteunen bij het verbeteren van het vertrouwen in herstel, het

FysioPraxis mei 2020 | 15

»

» verminderen van angst en het verkleinen van de kans op complicaties. Patiënten die op een ziekenhuisafdeling of IC worden opgenomen, worden normaliter begeleid door fysiotherapeuten om fysieke achteruitgang zoveel mogelijk te beperken. COVID-19 verspreidt zich echter via nevel en druppels in de lucht (‘aerosolen’ en ‘droplets’). Zorgprofessionals lopen hierdoor een grote kans op besmetting. Het fysiotherapeutisch handelen heeft daarom aanpassing nodig om patiënten met COVID-19, veelal op afstand, zo goed mogelijk te kunnen begeleiden.

Veiligheid voor patiënt en fysiotherapeut Om het risico op virusoverdracht en het gebruik van schaarse persoonlijke beschermingsmiddelen zoveel mogelijk te beperken, is het belangrijk het directe contact tussen fysiotherapeut en patiënt waar mogelijk te beperken. De fysiotherapeut moet daarom zoveel mogelijk gebruikmaken van digitaal of geschreven instructiemateriaal, bijvoorbeeld door het aanbieden van telecommunicatie, instructiefilmpjes of instructies op papier.

De kritiek zieke IC-patiënt Patiënten op de IC worden in eerste instantie vaak (diep) gesedeerd en beademend. Als een patiënt diep gesedeerd is, is fysiotherapeutische o­ ndersteuning in principe niet

noodzakelijk. Maar wanneer een patiënt contracturen lijkt te ontwikkelen, kan de fysiotherapeut verpleegkundigen advies geven. Afhankelijk van het ziekenhuis en de beschikbaarheid van persoonlijke beschermingsmiddelen, kunnen fysiotherapeuten ook zelf worden ingezet. Als sedatie wordt afgebouwd, kan bij patiënten die langdurig beademd zijn training van de ademhalingsspierkracht worden overwogen. Dit in verband met mogelijk ontstane spierzwakte. Het advies is de beademing niet af te koppelen, aangezien hierbij een groter risico bestaat op virusoverdracht. Verder is het stimuleren van lichamelijke activiteit belangrijk om deconditionering ten gevolge van immobilisatie en ziekte te beperken en/of behandelen.

De ernstig zieke patiënt na of zonder ­IC-opname Door de ziekte en de ziekenhuisopname kunnen patiënten veel klachten ervaren en complicaties hebben, zoals ­longontsteking, s­ epsis, hartritmestoornissen en nierfalen. Deze complicaties hebben onder andere invloed op het respiratoire systeem. Fysiotherapie zal zich bij deze patiënten dan ook richten op respiratoire ondersteuning in de vorm van ademhalingsoefeningen en thoracale expansie om de vitale capaciteit te verbeteren. Een klein percentage van patiënten met COVID-19

heeft last van sputumstase. In dit geval kunnen sputummobilisatietechnieken en positieve expiratoire druktraining worden ingezet. Alleen aan patiënten bij wie ademspierkrachtzwakte wordt vermoed, kan inspiratoire en expiratoire spierkrachttraining worden aangeboden. Vanwege het nog steeds aanwezige besmettingsgevaar zal de fysiotherapeut, indien haalbaar, de patiënt begeleiden via telecommunicatie. Als bij patiënten geen ademspierkracht gemeten kan worden, kan de fysiotherapeut pragmatisch starten met laag intensieve ademspierkrachttraining. Daarnaast is de mate van deconditionering door ziekte en ziekenhuisopname groot. Een belangrijk fysiotherapeutisch doel is het verbeteren van het fysiek en zelfstandig functioneren van de patiënt. Dit kan met actieve mobilisatie en oefentherapie, afgestemd op de veelal lage belastbaarheid van de patiënt.

Ontslag uit het ziekenhuis Patiënten die zijn opgenomen in een ziekenhuis zijn vaak verzwakt. De verwachting is dan ook dat deze patiënten in hun thuissituatie, of in een instelling, f­ ysiotherapeutische begeleiding nodig zullen hebben. De ziekenhuisfysiotherapeut speelt een belangrijke rol bij het waarborgen van de continuïteit van de fysiotherapeutische zorg. Een onderdeel hiervan is het verzorgen van een goede fysiotherapeutische overdracht. Deze bevat ontslag-

Aanbevelingen ziekenhuisfysiotherapie Veiligheid – Beperk het directe contact met pa­ tiënten tot een minimum. Maak altijd de afweging tussen direct contact en de risico’s op virustransmissie en het gebruik van (schaarse) persoonlijke beschermingsmiddelen. – Maak optimaal gebruik van telecommunicatie en instructie- en oefenmateriaal op papier.

Fysiotherapeutisch handelen op de Intensive Care – Bij diep gesedeerde patiënten is fysiotherapie niet noodzakelijk, omdat er geen therapeutische doelen zijn. Verpleegkundigen kunnen geadviseerd worden bij een vermoeden op contractuurvorming. – Wanneer sedatie wordt afgebouwd, kan ademspierkrachttraining w ­ orden

16 | FysioPraxis mei 2020

overwogen bij patiënten die de beademing afbouwen. Lichamelijke activiteit dient gestimuleerd te worden volgens de huidige richtlijnen voor fysiotherapie op de IC. – Wanneer niet voldaan kan worden aan de eerder genoemde veiligheidsvoorschriften, kunnen verpleegkundigen worden geïnstrueerd om lichamelijke activiteit te combineren met dagelijkse zorg.

Fysiotherapeutisch handelen na/zonder IC-opname – Pas ademhalingsoefeningen en thoracale expansie toe om de vitale capaciteit te verbeteren. – Wanneer patiënten (veel) sputum hebben, kunnen sputummobilisatietechnieken en positieve expiratoire druktraining worden aangeleerd.

– Pas inspiratoire en expiratoire ademspierkrachttraining toe bij patiënten met een vermoeden op verzwakte ademspierkracht. – Stimuleer actieve mobilisatie, afgestemd op de mogelijkheden van de patiënt.

Ontslag uit het ziekenhuis – Wanneer hier indicatie voor is, moet fysiotherapie na ontslag uit het ziekenhuis worden voortgezet. Verzorg een overdracht naar de eerste lijn.

Personeel – De inzet van fysiotherapeuten met specifieke expertise op het gebied van acute zorg moet geoptimaliseerd ­worden.

informatie, zoals anamnestische informatie (medisch, psychosociaal), de hulpvraag van de patiënt, de fysiotherapeutische doelen, de huidige beperkingen in functioneren en dagelijkse activiteiten en de betrokkenheid van andere zorgverleners. De fysiotherapeutische behandeling zal zich met name moeten blijven focussen op het functioneren van de patiënt, rekening houdend met de lage belastbaarheid van patiënten die herstellende zijn van COVID-19. Ook hier moet constant aandacht zijn voor een nog aanwezig besmettingsgevaar.

Aanbevelingen fysiotherapie bij patiënten na ­ziekenhuisontslag of thuis doorgemaakte COVID-19 Kijk voor de meest recente versie van de aanbevelingen voor ziekenhuisfysiotherapie (en verdere onderbouwing) op de speciale pagina van het KNGF Kennisplatform. Hier vind je ook het KNGF Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19. Hierin zijn aanbevelingen beschreven voor fysiotherapie bij patiënten na ziekenhuisontslag of bij thuis doorgemaakte COVID-19. Deze aanbevelingen kunnen fysiotherapeuten in de eerste en derde lijn ondersteunen.

Dit artikel is gebaseerd op: K.M. Felten-Barentsz, R. van Oorsouw, E. Klooster, N.H.G. Koenders, F. Driehuis, M. van der Schaaf, H.J. Hulzebos, P.J. van der Wees & T.J. Hoogeboom, Aanbevelingen fysiotherapeutisch handelen bij COVID-19 tijdens ziekenhuisopname, versie 2.0, april 2020.

Document aanbevelingen ­ziekenhuisfysiotherapie Het document met aanbevelingen ziekenhuisfysiotherapie bij patiënten met COVID-19 is opgesteld door ziekenhuisfysiotherapie-­ experts vanuit de leerstoel Paramedische Wetenschappen van het Radboudumc. Het document wordt de komende tijd op basis van nieuwe inzichten en ervaringen van experts uit het veld up-to-date gehouden. Het kan dus zijn dat de hier gepubliceerde aanbevelingen tussentijds zijn aangescherpt of aangepast.

Femke Driehuis, MSc, projectleider ontwikkeling en implementatie externe richtlijnen KNGF. Karin Felten-Barentsz, MSc-fysiotherapeut, onderzoeker Radboudumc, Nijmegen. Dr. Thomas Hoogeboom, senior onderzoeker Radboudumc, IQ healthcare, Nijmegen.

Op pagina 39 vertelt Thomas Hoogeboom hoe hij, samen met een enthousiast team, in een paar dagen tijd aanbevelingen voor ziekenhuisfysiothe­ rapie heeft gemaakt.

richtlijnen@kngf.nl

column

Online learning Ineens was daar het coronavirus. Sindsdien lijkt elke dag een maand. Soms kijk ik naar notulen van vergaderingen van een week of twee geleden. Het woord corona, of elke variant ervan, komt daar niet in voor. Sinds gisteren werken we allemaal verplicht vanuit huis en moet al het onderwijs online. Op dit moment (eind maart) kunnen studenten nog steeds stoppen met de opleiding en het collegegeld terugkrijgen. Na half april kan dat niet meer. Aangezien de universiteit geheel afhankelijk is van het collegegeld, doet men alles om te voorkomen dat studenten zeggen: “Mij te ingewikkeld al dat online-gedoe, ik stap uit en kom volgend semester of volgend jaar wel weer terug.” Onze universiteit heeft ongeveer twintig procent Chinese studenten. Die zijn er, ook nu nog, allemaal niet. Dit betekent twintig pro-

cent minder inkomsten. Binnenskamers is er daarom al gepraat over broekriemen aanhalen. Al vrij snel werd duidelijk dat ook in Australië er een lockdown zat aan te komen. In Australië zijn woorden belangrijk, zeker op een universiteit. De universiteit ging eerst op ‘pauze’ (dat klinkt vriendelijker dan gewoon ‘dicht’), zodat de docenten de tijd hadden om een online-variant van hun lessen te maken. Intussen hadden we de schone taak om studenten positief te houden en ‘engaged’. Er zijn per semester maar veertien weken onderwijs en elke dag, elke les, moet goed genoeg zijn voor de studenten om het gevoel te hebben dat ze betalen voor iets waardevols. Deze week kwam de mededeling dat we vooral fysiek afstand moesten houden, en de studenten

werden steeds bezorgder over hun praktijklessen en -examens. Ik heb dus maar een collega ingeschakeld om me te helpen met ronkende e-mails schrijven. Alles om de studenten een goed gevoel te geven. Maar goed, alle e-mails van mij, ons hoofd, de decaan en de rector ten spijt, iedereen voelde al aan dat de universiteit dicht zou gaan. Ten onrechte! De universiteit is sinds deze week helemaal niet dicht, maar alleen overgegaan op een andere manier van lesgeven! In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari 2018 hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

FysioPraxis mei 2020 | 17

Het KNGF Kennisplatform Op het KNGF Kennisplatform is een speciale themapagina ingericht met informatiemateriaal voor de fysiotherapeut, zoals de aanbevelingen ziekenhuisfysiotherapie en aanbevelingen fysiotherapie in de eerste lijn. Omdat er steeds nieuwe ontwikkelingen en inzichten zijn, is het belangrijk de meest recente versie van de aanbevelingen te raadplegen. Houd deze pagina dus in de gaten! De verschillende onderdelen op de themapagina zijn: 1. Informatiemateriaal voor de fysiotherapeut 2. Patiëntinstructie en oefeningen op video 3. Patiëntinstructie en oefeningen op papier 4. Webinar KNGF Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19, versie 1.0 Dit instructiemateriaal ondersteunt de fysiotherapeut in het leveren van zorg op afstand, en ondersteunt daarmee ook ­patiënten in de thuissituatie.

1. Informatiemateriaal voor de fysiotherapeut Bij dit onderdeel vind je aanbevelingen voor fysiotherapeutisch handelen bij ­patiënten met COVID-19 in de ziekenhuisfase, na ontslag en in de thuissituatie.

2. Patiëntinstructie en oefeningen op video Veel fysiotherapeuten en ziekenhuizen in Nederland hebben instructiefilmpjes voor oefeningen beschikbaar gesteld. Dit materiaal kunnen fysiotherapeuten ook delen met hun patiënten bij de zorg op afstand. We maken onderscheid tussen de kritiek zieke en de ernstig zieke patiënt.

3. Patiëntinstructie en oefeningen op papier Met veel dank aan alle fysiotherapeuten en ziekenhuizen die hun materiaal beschikbaar hebben gesteld, zijn er patiëntinstructies, zoals oefeningen voor patiënten op papier. Deze zijn voor iedereen toegankelijk. Fysiotherapeuten kunnen dit materiaal gebruiken bij de zorg op afstand en om patiënten verder te ondersteunen.

4. W ebinar KNGF Standpunt Fysiotherapie bij patiënten met COVID-19, versie 1.0 ·  COVID-19 en de gevolgen voor de mens (Erik Hulzebos) ·  Gedoseerd belasten (Anne-Loes van der Valk) ·  Opbouw van belasting en intensiteit (Ellen Toet) Kijk de webinar terug

18 | FysioPraxis mei 2020

Meer weten?

Ga direct naar de themapagina Corona/COVID-19

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Karin (53):

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Karin een toelichting op de behandeling (zie pagina 33).

“Ik was 47 jaar toen de longklachten begonnen: hoesten, benauwdheid, slijm en vermoeidheid. Kort daarna kreeg ik de diagnose COPD. COPD zit bij ons in de familie. Ik wist dat het niet te genezen is, maar door te stoppen met roken kon ik wel zorgen dat het niet slechter werd. Ik ben meteen gestopt. Voordat ik met fysiotherapie bij Anne-Loes begon, heb ik eerst een revalidatietraject gevolgd in Dekkerswald. Dat heeft me goed geholpen om thuis mijn leven weer op te pakken. Jammer genoeg moest ik wel stoppen met mijn werk bij de Marktpoelier en mijn vrijwilligerswerk in de voetbalkantine. En ik kan niet de oma zijn die ik graag zou willen zijn. Met behulp van fysiotherapie probeer ik zo fit mogelijk te blijven, zodat ik thuis actief kan zijn. Helaas krijg ik minimaal drie à vier longaanvallen per jaar. Ieder jaar word ik opgenomen vanwege een longaanval. Daardoor verlies ik veel kracht en lever ik conditie in; ik ben snel moe en kortademig. Juist dan is fysiotherapie belangrijk om er weer bovenop te komen. Het is echt topsport om na een opname zo veel mogelijk de ‘oude’ te worden. Mijn doel is om zo lang mogelijk onafhankelijk te blijven in mijn dagelijkse leven en zelfstandig dingen te ondernemen.”

FysioPraxis mei 2020 | 19

wetenschap - gemixte methode onderzoek

Fysiotherapie in praktijk geïntegreerd met webapplicatie voor thuis

De ontwikkeling en haalbaarheid van e-Exercise Lage Rugpijn Het bevorderen van therapietrouw is een grote uitdaging in de fysiotherapie. We weten dat door het opvolgen van onze beweeg- en oefenadviezen het effect van fysiotherapie omhoog gaat. Helaas weten we ook dat ongeveer zeventig procent van onze patiënten deze adviezen niet (volledig) opvolgt. Therapietrouw kan bevorderd worden door gebruik te maken van technologie. In dit project hebben we het blended programma e-Exercise ontwikkeld voor patiënten met aspecifieke lage rugpijn.

Corelien Kloek, Mark van Tilburg, Bart Staal, Daniël Bossen, Cindy Veenhof

Blended fysiotherapie bij lage rugpijn Lage rugpijn is wereldwijd de meest voorkomende oorzaak van beperkingen in het dagelijks functioneren.1 Naast hoge directe gezondheidszorgkosten gaat lage rugpijn ook gepaard met hoge indirecte kosten, zoals werkverzuim en productiviteitsverlies.2 In 90 procent van de gevallen is er geen specifieke oorzaak voor de lage rugpijn en spreken we over aspecifieke lage rugklachten. Het klachtenpatroon wisselt: sommige mensen herstellen in enkele dagen maar krijgen in een later stadium dikwijls te maken met recidieven, anderen ontwikkelen chronische lage rugklachten.3 De KNGF-richtlijn voor lage rugpijn adviseert om patiënten op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek in subgroepen in te delen.4 Door vroegtijdig te inventariseren wat het risico op chroniciteit is, kan de behandeling daar direct op worden afgestemd. Een voorbeeld van een instrument om patiënten in te delen in subgroepen is de Keele STarT Back Screening Tool.5 Bij patiënten met een laag risico op chroniciteit is het advies om voorlichting en algemene beweegadviezen te geven. Bij een midden of hoog risico op chroniciteit moet het

20 | FysioPraxis mei 2020

beweegprogramma meer gepersonaliseerd en gesuperviseerd worden. Verder wordt, indien nodig, door een gedragsmatige aanpak rekening gehouden met herstelbelemmerende psychosociale factoren.4,6 Voor fysiotherapie in het algemeen geldt daarnaast dat therapietrouw aan oefenen beweegadviezen belangrijk is om effect te bereiken.7,8 Het probleem is echter dat tussen de 45 en 70 procent van de patiënten in de fysiotherapie onze adviezen niet (volledig) opvolgt.9,10 Nieuwe technologie, zoals een smart­ phone-app of webapplicatie, biedt mogelijkheden om patiënten tussen de verschillende fysiotherapiebehandelingen te stimuleren zelf actief aan hun herstel te werken. De integratie van digitale zorg en begeleiding door een fysiotherapeut wordt blended fysiotherapie genoemd.11 In een recent afgerond onderzoek zagen we dat het blended programma e-Exercise bij patiënten met knie- en/of heupartrose zorgde voor een verbetering van fysiek functioneren, pijn, vermoeidheid, kwaliteit van leven en zelfeffectiviteit.12 Bovendien waren patiënten erg tevreden over de mogelijkheid om los van tijd en plaats met het digitale programma aan de slag te gaan.13 Fysiotherapeuten gaven aan dat uitbreiding van e-Exercise naar andere

doelgroepen het gebruik ervan zou bevorderen.14 Aangezien de elementen in de behandeling bij lage rugpijn op hoofdlijnen gelijk zijn aan die van knie- en heupartrose (namelijk: voorlichting, beweegadviezen en oefeningen)4, is de verwachting dat blended zorg bij lage rugpijn ook zinvol kan zijn. Het doel van dit project was dan ook om: 1) e en blended interventie voor patiënten met aspecifieke lage rugpijn te ontwikkelen (e-Exercise Lage Rugpijn) die voldoet aan de behoeftes van eindgebruikers; en 2) d e bruikbaarheid van deze interventie in kaart te brengen.

Methode Voor de gezamenlijke ontwikkeling van e-Exercise Lage Rugpijn hebben we in 2016-2017 de eerste drie stappen van de CeHRes Roadmap doorlopen, een model waarin eindgebruikers nauw betrokken worden bij de ontwikkeling van een technologische interventie.15 Dit hield in dat er allereerst gekeken is naar de behoeftes en wensen van patiënten en fysiotherapeuten, om op basis daarvan een eerste ontwerp van e-Exercise Lage Rugpijn te ontwikkelen. De bruikbaarheid van e-Exercise Lage Rugpijn hebben we onderzocht in een pilotstudie, waarin

Figuur 1

e-Exercise Lage Rugpijn

Face-to-face fysiotherapie

Stratificatie

Online web-applicatie

Informatie

Fysiotherapeuten gebruikten de STarT Back Screening Tool om het risico op chroniciteit in kaart te brengen en de behandeling hierop af te stemmen.

Sessies

Wekelijks een nieuwe tekst- en videoondersteunde informatiemodule over o.a. de oorzaak van lage rugpijn, pijneducatie en het belang van bewegen.

Oefeningen

Fysiotherapeuten behandelden hun patiënten volgens geldende richtlijnen. Geadviseerde behandelaantallen waren 4, 12 of 20 voor de groep met een respectievelijk laag, midden of hoog risico op chroniciteit.

Integratie

Video-ondersteunde kracht-, mobiliteit- en ontspanningsoefeningen. Een voorselectie van oefeningen kon door de fysiotherapeut per patiënt worden aangepast, evenals de frequentie en het aantal herhalingen.

Fysieke activiteit

Fysiotherapeuten selecteerden oefeningen op basis van de hulpvraag en het niveau van de individuele patiënt. In het fysiotherapeutenportaal kon het gebruik van de web-applicatie en de voortgang gemonitord worden. Ook was er een chat-functie en kreeg de patiënt automatische herinneringsmailtjes bij nieuwe oefen- of beweegopdrachten.

Na een 3-daagse baseline-meting voor een zelfgekozen activiteit zoals fietsen of wandelen, selecteerden de patiënt en de fysiotherapeut een haalbaar doel om in 12 weken naar toe te werken met 3 wekelijkse beweegopdrachten. Dit kon eventueel volgens de principes van graded activity, waarbij feedback werd gegeven op basis van het al dan niet voltooien van de beweegopdracht.

Inhoud van de eerste versie van e-Exercise Lage Rugpijn

zowel van kwantitatieve als van kwalitatieve methodes gebruik is gemaakt.16,17 Met de term e-Exercise bedoelen we de gehele blended behandeling, dus de integratie van fysiotherapeutische begeleiding in de praktijk en de webapplicatie voor thuis.

Gezamenlijke ontwikkeling Om de behoeftes en wensen van potentiële e-Exercise Lage Rugpijn-gebruikers in kaart te brengen, zijn focusgroepen gehouden met patiënten, fysiotherapeuten en experts (fysiotherapeuten met

ervaring in blended zorg, beleidsmakers en e-health-ondernemers). De focusgroepen zijn opgenomen, getranscribeerd en gecodeerd door twee onderzoekers. Hierbij is gebruikgemaakt van thematische analyse, om zo inzicht te krijgen in de belangrijkste elementen van fysiotherapie voor mensen met lage rugpijn, verbeterpunten van fysiotherapie voor mensen met lage rugpijn, de gewenste inhoud van blended fysiotherapie en factoren om de integratie van technologie in het dagelijks handelen te bevorderen. Op basis van de resultaten van de focus-

groepen, de geldende behandelrichtlijnen voor lage rugpijn en de ervaringen met e-Exercise Artrose is een eerst ontwerp gemaakt voor e-Exercise Lage Rugpijn. Het ontwerp voor de webapplicatie is door HC Health, een commerciële e-health-aanbieder, geïntegreerd in hun platform HelloFysio.

Bruikbaarheidspilot Deze eerste versie van e-Exercise Lage Rugpijn is op bruikbaarheid onderzocht in een pilotstudie. De 21 deelnemende fysiotherapeuten volgden een halfdaagse FysioPraxis mei 2020 | 21

»

wetenschap - gemixte methode onderzoek

» scholing over e-Exercise Lage Rugpijn en de onderzoeksprocedure. Gedurende het onderzoek kregen ze de mogelijkheid om kosteloos gebruik te maken van de webapplicatie. Het doel was om veertig patiënten met aspecifieke lage rugpijn, in de leeftijd van 18 tot 65 jaar, te includeren. De onderzoekers waren van mening dat dit aantal een goed beeld zou geven van de ervaringen van eindgebruikers. Patiënten met contra-indicaties voor het onbegeleid uitvoeren van fysieke activiteit, die in de afgelopen zes maanden nog fysiotherapie hadden gehad voor lage rugpijn, zonder toegang tot internet of met onvoldoende kennis en begrip van de Nederlandse taal, werden uitgesloten van deelname.

Kwantitatieve gegevens Een volledige beschrijving van de uitkomstmaten (en de resultaten) is terug te lezen in de Engelstalige publicaties.16,17 In dit artikel beperken we ons tot de volgende bruikbaarheidsindicatoren: kenmerken van de blended behandeling (aantal sessies en inhoud), het gebruik van de webapplicatie (aantal keer inloggen en het al dan niet gebruikmaken van de graded activity module), gebruiksvriendelijkheid van de webapplicatie (gemeten met de System Usability Scale, schaal 0-100), tevredenheid over de behandeling (schaal 0-5) en de voorlopige effectiviteit na twaalf weken op het gebied van: beperkingen in alledaagse activiteiten (gemeten met de Quebec Back Pain Disability Scale), pijn (gemeten met de Numeric Pain Rating Scale) en fysieke activiteiten (matig intensief en intensief, gemeten met de Actrigraph GR3X drie-assige accelerometer die op vijf aaneengesloten dagen werd gedragen). Ook de patiëntkarakteristieken (geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, duur van de klachten bij aanvang van het traject, aanwezigheid van comorbiditeiten, risico op chroniciteit volgens de Keele STarT Back Screening Tool) zijn uitgevraagd. Er is gebruikgemaakt van beschrijvende statistiek.

Kwalitatieve gegevens Patiënten en fysiotherapeuten werden uitgenodigd voor een semigestructureerd interview. Tijdens de interviews werd gebruiktgemaakt van een topic­ lijst, opgesteld op basis van het model

22 | FysioPraxis mei 2020

‘Determinanten van Innovatie’.18 Er is gestreefd naar zoveel mogelijk variatie in demografische kenmerken van de geïnterviewden. Datasaturatie is vastgesteld op het moment dat twee opeenvolgende interviews geen nieuwe informatie meer opleverden. Vervolgens is gekeken of er voldoende variatie in demografische kenmerken van de geïnterviewden zat. De interviews zijn opgenomen, getranscribeerd en gecodeerd door twee onderzoekers. Er is gebruikgemaakt van thematische analyse en over de thema’s gediscussieerd tot er consensus was tussen de twee onderzoekers.

Resultaten Gezamenlijke ontwikkeling Op basis van het ontwikkeltraject is de eerste versie van e-Exercise Lage Rugpijn ontstaan (zie figuur 1). In e-Exercise Lage Rugpijn worden face-to-face-fysiotherapiebehandelingen, de prognostische Keele STarT Back Screening Tool en een webapplicatie met elkaar geïntegreerd. De fysiotherapeut stelt tijdens de eerste behandeling met behulp van de Keele STarT Back Screening Tool vast welk risico iemand heeft op de ontwikkeling van chronische klachten. Bij het bepalen van het behandelplan wordt vervolgens rekening gehouden met dit risicoprofiel. Het geadviseerde aantal behandelingen voor patiënten met een laag, midden of hoog risico op chroniciteit was respectievelijk vier, twaalf en twintig. Fysiotherapeuten waren vrij om hier op basis van klinisch redeneren van af te wijken. Alle risicogroepen kregen toegang tot een twaalf weken durend programma, bestaande uit allereerst wekelijkse informatiemodules (in tekst en video) over onder andere de achtergrond van lage rugpijn, het belang van bewegen en omgaan met pijn. Daarnaast was er een oefenmodule met oefeningen die door de fysiotherapeut werden geselecteerd. Om het fysiotherapeuten makkelijk te maken, was er een voorselectie van veelgebruikte oefeningen gemaakt. Tot slot was er een beweegmodule waarin patiënten (al dan niet met behulp van graded activity) voor een zelfgekozen activiteit (zoals fietsen of zwemmen) konden toewerken naar een persoonlijk geformuleerd beweegdoel. De fysiotherapeut had toegang tot een therapeuten-

platform om oefeningen aan te passen en de voortgang te monitoren.

Kenmerken, gebruik en voorlopige effectiviteit In totaal deden er 41 patiënten mee aan het onderzoek (zie tabel 1 op de website van FysioPraxis). Patiënten hadden gemiddeld 6,8 (SD 4,0) zittingen met hun fysiotherapeut (zie tabel 2 op de website van FysioPraxis). Deze zittingen bestonden vooral uit voorlichting, oefentherapie en actieve/passieve mobilisatie. Patiënten logden gemiddeld 28 (SD 27) keer in bij de webapplicatie. Zes patiënten (15 procent) ontvingen de graded activity beweegmodule. Dit waren voornamelijk laag risico patiënten. Patiënten gaven de gebruiksvriendelijkheid van het online-programma gemiddeld 73 punten (SD 16,3). De tevredenheid over de blended behandeling was gemiddeld 4 punten (SD 0,8). Het aantal zittingen verschilde iets tussen de risicogroepen, maar de inhoud van de behandeling en het gebruik van de webapplicatie was bij de verschillende risicogroepen vrijwel gelijk. Wat betreft de voorlopige effectiviteit van e-Exercise Lage Rugpijn (zie tabel 3 op de website van FysioPraxis): patiënten gingen gemiddeld gezien na twaalf weken vooruit op het gebied van beperkingen in alledaagse activiteiten (gemiddeld verschil −12,2/100; 95 procent betrouwbaarheidsinterval 8,3-16,1), pijn (gemiddeld verschil −2,8/10; 95 procent betrouwbaarheidsinterval 2,1-3,6) en fysieke activiteit (gemiddeld verschil +3,1 min/dag; 95 procent betrouwbaarheidsinterval −8,8-2,7).

Ervaringen Datasaturatie was bereikt na zeven interviews met patiënten en zeven met fysiotherapeuten. Allereerst werd een aantal voorwaarden genoemd om baat te hebben bij e-Exercise Lage Rugpijn. Patiënten gaven aan dat ze een uitgebreid lichamelijk onderzoek belangrijk vinden en dat de webapplicatie op basis daarvan ingesteld moet worden. Fysiotherapeuten lieten weten dat ze soms moeilijk kunnen inschatten of e-Exercise Lage Rugpijn een passende interventie is voor een individuele patiënt. Daarnaast benadrukten ze het belang van goede scholing over de webapplicatie. Ondanks de gevolgde scholing had slechts een minderheid de oefeningen in de webapplicatie tussen-

tijds aangepast. Een fysiotherapeut zei daarover: “Ik heb het weleens overwogen maar dacht: dat ga ik niet doen. Dat kost én heel veel tijd én ik hoor het wel als er iets helemaal niet lukt.” Wat betreft de meerwaarde van de webapplicatie: patiënten vonden het prettig om voortgang te kunnen monitoren en informatiemodules terug te kunnen kijken en lezen. Een patiënt zei: “Ik vind het fijn om iedere dag zo oefeningen en tips te krijgen en aan het begin van de week wat achtergrondinformatie.” De beschikbare informatiemodules werden door zowel patiënten als fysiotherapeuten als compleet en van meerwaarde beoordeeld. Fysiotherapeuten vonden het positief te kunnen zien of de p ­ atiënt thuis aan de slag was geweest. Ook waardeerden ze het dat de webapplicatie therapietrouw en eigen regie stimuleerde. Over de tijd die nodig is om met de webapplicatie te werken, waren de meningen van fysiotherapeuten verdeeld. Een fysiotherapeut gaf aan: “Het is even invoeren en dan scheelt het eigenlijk een heleboel tijd en uitleg.” Ook over de gebruiksvriendelijkheid van het therapeutenplatform waren de meningen verdeeld. Een fysiotherapeut zei: “Je moet er best even induiken, wil je zo’n programma opzetten.” Fysiotherapeuten adviseerden om voor de laag risico patiënten alle informatie tegelijkertijd aan te bieden in plaats van een twaalf weken durend programma waarin de informatie gefaseerd wordt aangeboden. Daarnaast was het advies om herinneringsberichten te sturen naar patiënten die weinig oefeningen of beweegopdrachten uitvoeren. Zowel patiënten als fysiotherapeuten spraken tot slot de behoefte aan een smartphone-app uit.

Discussie Tijdens dit project is op basis van de behoeftes en wensen van patiënten, fysiotherapeuten en experts een eerste prototype voor e-Exercise Lage Rugpijn ontwikkeld. Uit de bruikbaarheidsstudie bleek dat de webapplicatie veel en goed is gebruikt, en van toegevoegde waarde is bevonden door zowel patiënten als fysiotherapeuten. Patiënten die e-Exercise Lage Rugpijn hebben doorlopen, zijn vooruit gegaan op onder andere de beperkingen die zij in het dagelijks leven ervaren.16,17

Dit project heeft handvatten gegeven om e-Exercise Lage Rugpijn te verbeteren en nog meer aan te laten sluiten op de wensen en behoeftes van patiënten en fysiotherapeuten. Zo is onder meer aangegeven dat het patiënten met een laag risico op chroniciteit afschrikt om een programma van twaalf weken te moeten volgen Een informatieplatform zou voor hen passender zijn. Inmiddels is het online-deel van e-Exercise Lage Rugpijn geïntegreerd in MijnZorgApp. Daarmee is voldaan aan de behoefte van patiënten en fysiotherapeuten aan een smartphone-­ app. De integratie in MijnZorgApp waarborgt bovendien de toegankelijkheid van e-Exercise Lage Rugpijn. Het gestratificeerd werken in e-Exercise Lage Rugpijn behoeft nog aandacht. Op basis van de focusgroepen is de Keele STarT Back Screening Tool gebruikt om enerzijds de behandeling zoveel mogelijk af te stemmen op de behoefte van de patiënt en anderzijds een indicatie te hebben voor het behandelaantal. Hoewel de aantallen patiënten in de subgroepen beperkt waren, zagen we in dit project dat mensen met een laag risico op chroniciteit relatief vaak werden gezien en patiënten met een hoog risico relatief weinig. Bovendien was het opvallend dat de patiënten die de graded activity beweegmodule ontvingen voornamelijk uit de laag risico groep kwamen, terwijl dit vanuit de richtlijn niet direct het advies is. De interviews toonden echter aan dat dit deels ook te maken had met de vindbaarheid van deze functionaliteit op het fysiotherapeutenplatform. De resultaten komen overeen met eerder onderzoek in de Nederlandse fysiotherapie. Ook hieruit bleek dat fysiotherapeuten in hun behandeling nog beperkt onderscheid maken tussen verschillende subgroepen.19 Omdat dit project zich primair richtte op de ontwikkeling en bruikbaarheid van e-Exercise Lage Rugpijn, was het aantal participanten beperkt en ontbrak een controlegroep. Op basis van dit project kunnen dan ook geen conclusies getrokken worden voor de effectiviteit van e-Exercise Lage Rugpijn. Op dit moment loopt een grootschalig onderzoek naar de (kosten-)effectiviteit van de aangepaste en verbeterde e-Exercise Lage

­ ugpijn-behandeling ten opzichte van R reguliere fysiotherapie. Ook wordt in die studie gekeken naar het effect van e-Exercise Lage Rugpijn op therapietrouw.21

Conclusie Deze studie laat zien hoe eindgebruikers (patiënten en fysiotherapeuten) vroegtijdig betrokken kunnen worden bij de ontwikkeling van een blended programma als e-Exercise Lage Rugpijn. De aangetoonde bruikbaarheid van e-Exercise Lage Rugpijn, alsmede de klinisch relevante vooruitgang op beperkingen in het dagelijks leven, tonen aan dat een grootschalig vervolgonderzoek naar de (kosten-)effectiviteit van een verbeterde versie van e-Exercise Lage Rugpijn een gepaste vervolgstap is.

Dankzegging Dit onderzoek is gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), onderdeel van het KNGF.

Dr. Corelien Kloek werkt als senior onderzoeker bij het Lectoraat Innovatie van Beweegzorg van de Hogeschool Utrecht en de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie in Utrecht. Mark van Tilburg, MSc, werkzaam bij afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sport, Hersencentrum UMC Utrecht en Lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven, Hogeschool Utrecht. Dr. J. Bart Staal, werkzaam bij Lectoraat Werkzame factoren in Fysiotherapie en Paramedisch Handelen, Hogeschool Arnhem Nijmegen, Nijmegen en Radboud Institute for Health Sciences, Radboud Universitair Medisch Centrum, IQ Healthcare, Nijmegen. Dr. Daniël Bossen, werkzaam bij Kenniscentrum ACHIEVE, Faculteit Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam. Prof. Dr. Cindy Veenhof, werkzaam bij Afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sport, Hersencentrum UMC Utrecht en lectoraat Innovatie van Beweegzorg, Kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven, Hogeschool Utrecht.

corelien.kloek@hu.nl

Literatuur en tabellen: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2020 | 23

(Advertorial)

Haal meer uit je vak Met 2 specialisaties in 1 master

Waarom hebben jullie dit traject ontwikkeld?

V

anaf september 2020 kun je bij Hogeschool Rotterdam een gecombineerd opleidingstraject volgen. Hiermee is het mogelijk om in vier jaar tijd een dubbele inschrijving in het KRF-NL specialistenregister of het register Keurmerk te behalen. Programmaleiders Daan Spanjersberg en Karel Opraus vertellen wat dit traject inhoudt en waarom de hogeschool dit aanbiedt. Hoe ziet het traject eruit?

Daan: “Dit traject wordt aangeboden voor de combinaties Manuele Therapie en Sportfysiotherapie en voor Kinderfysiotherapie en Sportfysiotherapie. In het eerste studiejaar start je met het reguliere traject van de master waarvoor je je hebt ingeschreven. Dit traject duurt drie jaar. In het tweede studiejaar van deze master komt daar een cursus bovenop. Dit is de specialistische leerlijn van je tweede master. Ook deze cursus duurt drie jaar. In totaal ben je dus vier jaar bezig. Na afloop ontvang je een MSc titel en mag je je in twee specialistenregisters inschrijven.”

Jaar 1

Jaar 2

Jaar 3

Daarmee kun je inschatten of je in de twee volgende jaren een hogere studiebelasting aankunt. Daarom krijg je aan het einde van het studiejaar de keuze om het gecombineerde opleidingstraject te starten of door te gaan met een enkele opleiding.”

Jaar 4

Opleiding: regulier master 1 Cursus: specialistenlijn master 2

Wat betekent dit voor de studiedruk?

Karel: “Jaar 2 en 3 van dit traject zullen pittig worden door de cursus die bovenop het reguliere master traject komt. Dit vraagt om een flinke inspanning in tijd en studiebelasting. Je moet per week rekening houden met 1 dag onderwijs en 2 dagen (of 4 dagdelen) zelfstudie. Samen met een team van onderwijskundigen hebben we gewerkt aan het optimaliseren van de studeerbaarheid van deze twee studiejaren. Zo hebben we blended learning activiteiten, gecombineerde stages en praktijklessen ontwikkeld. Doordat je een deel van de lessen online kunt volgen, hoef je bijvoorbeeld niet elke vrijdag naar Rotterdam te komen. “Gedurende het eerste jaar krijg je een goed beeld van de studiebelasting van het reguliere traject.

Karel: “Vanuit verschillende hoeken – zoals bachelor Fysiotherapiestudenten, alumni en onze werkveldcommissie – kregen we de vraag of het mogelijk is om twee masteropleidingen te combineren, zodat ze in de praktijk twee specialismes kunnen uitoefenen. Omdat wij de toegevoegde waarde van zo’n professional voor het fysiotherapeutisch zorgaanbod zien, zijn we dit traject gaan ontwikkelen. Neem bijvoorbeeld een professional die zowel sport- als kinderfysiotherapie als specialisme heeft. Hij (of zij) is inzetbaar binnen de top- en breedtesport en bij de talentontwikkeling van jonge sporters. Ook kan hij kinderen met obesitas beter begeleiden op het gebied van beweging.” Wat is de meerwaarde voor de praktijk?

Daan: “We zien in het werkveld een ontwikkeling, waarin steeds meer om een multidisciplinaire aanpak wordt gevraagd. Doordat je multidisciplinair wordt opgeleid, ben je hier beter op voorbereid. Daarbij is een breed geschoolde professional – met zijn brede kijk op de zorg en domein overschrijdende competenties en kennis - voorbereid op een toekomstig rol als anderhalvelijns fysiotherapeut. “Daarnaast maken zorgverzekeraars steeds vaker afspraken over productmarktcombinaties waarin verschillende zorgprofessionals een onderdeel op zich nemen. Om klaar te zijn voor deze markt, zijn wij van mening dat een brede scope op het vak fysiotherapie als noodzaak gezien moet worden. Je kunt zo beter van elkaar inschatten wat de ander kan en daarmee kun je je eigen rol beter invullen. Voor wie is dit traject interessant?

Karel: “Voor alle fysiotherapeuten die in vier jaar een enorme kwaliteitsslag willen maken. Jonge startende collega’s kunnen zo een vliegende start maken en collega’s die al wat langer werkzaam zijn openen op deze wijze hun scope en creëren doorgroei mogelijkheden in hun carrière.”

Meer informatie

Ben je geïnteresseerd in dit traject en wil je hier

meer over weten? Bekijk dan onze website: www.hr.nl/master-fysiotherapie

De specialisten verenigingen, het KNGF en het Keurmerk zijn akkoord gegaan met dit gecombineerde opleidingstraject.

www.hr.nl/master-fysiotherapie

wetenschap – onderzoek

Is cross-culturele interpretatie van de AIMS verantwoord?

Nederlandse zuigelingen lopen later los dan Canadese In Nederland wordt de grofmotorische ontwikkeling van zuigelingen van de geboorte tot het loslopen meestal gemeten met de Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Dit instrument komt uit Canada. Nederlandse kinderfysiotherapeuten vragen zich al langer af of de Canadese normwaarden van de AIMS wel passend zijn voor Nederlandse zuigelingen. Deze studie toont aan dat specifieke Nederlandse normwaarden noodzakelijk zijn.

Tekst: Petra Nijmolen, Imke Suir, Marike Boonzaaijer en Jacqueline Nuysink

Inleiding In Nederland worden zuigelingen vaak door de kinderfysiotherapeut gezien als er vragen zijn over de motorische ontwikkeling. Om motorische ontwikkeling in kaart te brengen, passen kinderfysiotherapeuten veelal de AIMS toe. De AIMS is een observatieinstrument dat in 1994 in Canada is gepubliceerd om het niveau van de grofmotorische ontwikkeling van een zuigeling vlak na de geboorte tot het loslopen te kunnen vaststellen.1 Aan de hand van normwaarden wordt het individuele kind met leeftijdsgenootjes vergeleken. In 2013 zijn de normwaarden opnieuw beoordeeld voor de Canadese populatie. Aanleiding hiervoor waren onder meer veranderingen in etnische diversiteit van de Canadese bevolking en veranderingen in het beleid wegens verhoogde kans op wiegendood bij slapen op de buik. Hieruit bleek dat 20 jaar na dato de vastgestelde normwaarden nog steeds geldig zijn voor de Canadese kinderen.2 Nederlandse kinderfysiotherapeuten signaleren echter tijdens het beoordelen van de motorische ontwikkeling met de AIMS dat Nederlandse kinderen vaak minder goed scoren dan zij verwachten op grond van hun klinische blik en ervaring. Een onterechte lage score kan leiden tot onnodige ongerustheid bij ouders of overbehandeling.

In studies naar meetinstrumenten wordt regelmatig gerapporteerd dat normwaarden uit andere landen niet altijd een op een toepasbaar zijn in andere landen, zelfs niet als die landen vergelijkbaar zijn.3 In een Nederlandse pilotstudie onder 100 kinderen van Fleuren et al.4 werd in 2007 al aangetoond dat deze groep zich trager ontwikkelde. Een tragere grofmotorische ontwikkeling van Nederlandse jonge kinderen werd ook gevonden bij een studie naar een ander meetinstrument, de Bayley Scales of Infant and Toddler Development (BSID-III). Bij de evaluatie van de normwaarden van de BSID-III bleek dat Nederlandse kinderen in de leeftijd van 3,5 tot 25,5 maand zich significant trager ontwikkelen dan Amerikaanse kinderen (specifiek qua grove motoriek, niet op de andere ontwikkelingsdomeinen). Daarom zijn nieuwe Nederlandse normwaarden voor de BSID-III opgesteld.5,6 De toepasbaarheid, of cross-culturele validiteit, van de normwaarden van de AIMS is ook in andere landen onderzocht. De gerapporteerde resultaten liepen uiteen. Syrengelas et al.7 vonden geen verschil tussen de Canadese en Griekse zuigelingen in een steekproef van 1068 Griekse zuigelingen. Een andere studie bij een steekproef van 795 zuigelingen toonde echter aan dat Braziliaanse zuigelingen zich langzamer ontwikkelen volgens de AIMS dan de Griekse en Canadese zuigelingen.8 Bij de Nederlandse kinderen was dit vooralsnog onvoldoende aangetoond, alleen

bij een kleine, niet representatieve groep.4 Voor een goede onderbouwing van klinische beslissingen is het belangrijk om inzicht te krijgen in de toepasbaarheid van de nu gebruikte Canadese normwaarden voor de Nederlandse zuigelingen. Het doel van dit onderzoek was om bij een voldoende grote en representatieve groep Nederlandse kinderen te beoordelen of cross-culturele interpretatie verantwoord is. Hierbij werd gebruik gemaakt van dezelfde methode als bij de Canadese herevaluatiestudie.2

Methode De AIMS-NL studie is een cross-sectionele studie waarin kinderen in de leeftijd van 2 weken tot 19 maanden eenmalig beoordeeld zijn op de AIMS met de homevideo-methode. Eind 2013 is het GODIVA onderzoeksproject in Utrecht gestart. GODIVA staat voor Gross mOtor Development of Infants using homevideo-­ registration with the Alberta Infant Motor Scale. Binnen dit onderzoek is gekeken naar de haalbaarheid en mogelijkheid om de ontwikkeling van jonge kinderen op afstand te volgen. Hiervoor is de AIMS homevideo-methode ontwikkeld, die goed te vergelijken bleek te zijn met een directe observatie.9 Binnen deze methode wordt aan ouders gevraagd om aan de hand van een checklist en instructievideo een opname te maken van hun kind. Ouders zetten de film(s) in een beveiligde digitale omgeving of sturen de opnames op via een beveiligde USBstick. Het spontane bewegingsgedrag » FysioPraxis mei 2020 | 25

» van de kinderen op deze films werd door getrainde kinderfysiotherapeuten gemeten met de AIMS.

Participanten In overeenstemming met de Canadese herevaluatiestudie was het doel om minimaal 450 Nederlandse zuigelingen in de leeftijd van 2 weken tot 19 maanden in het onderzoek op te nemen.2 De spreiding over de maandelijkse leeftijdsgroepen van de AIMS is daarbij vergelijkbaar met de verdeling van de originele normeringsstudie van de AIMS. Dit houdt in dat er aan het einde en aan het begin van de leeftijdscategorieën minder zuigelingen zijn getest in verband met het bodem- en plafondeffect van de test. Zuigelingen

Analyse Per item werd gekeken naar de leeftijd waarop 50 procent van de kinderen het item beheerst. 2 Dit wordt de ‘itemlocatie’ genoemd. Voor elk item van de AIMS werd een logistische regressie uitgevoerd om de itemlocatie te berekenen. Het is alleen mogelijk items mee te nemen in de analyse wanneer er meer dan 10 procent of minder dan 90 procent van de zuigelingen dat item heeft behaald. Anders wordt het aantal zuigelingen te klein om de berekening op uit te voeren. De berekende itemlocaties van de Nederlandse zuigelingen zijn vergeleken met de itemlocaties van de Canadese kinderen. Net als in de originele studie zijn de gemiddelden met standaarddeviatie van de totale

Een onterechte lage score kan leiden tot onnodige ongerustheid bij ouders of overbehandeling met bekende pathologie of een stoornis die de motoriek negatief beïnvloedt, werden uitgesloten van deelname. Idealiter bestond de steekproef uit 8 procent premature zuigelingen (zwangerschapsduur < 37 weken) en 12 procent zuigelingen met een niet-westerse afkomst conform de afspiegeling van de Nederlandse populatie.10,11 Onder de paraplu van het GODIVA-project zijn in verschillende studies gegevens verzameld met de homevideo-methode, die zijn meegenomen in dit onderzoek.9,12 Vanaf januari 2014 tot en met april 2018 zijn aanvullend deelnemers geworven specifiek voor het AIMS-NL onderzoek. Zij werden benaderd via onder meer sociale media, mond-tot-mondreclame en posters op consultatiebureaus.

Meetinstrument De AIMS bestaat uit het observeren van de spontane bewegingen van de zuigeling op 58 items binnen vier uitgangshoudingen. Deze uitgangshoudingen zijn rugligging, buikligging, zitten en staan. De items worden gescoord als ‘niet geobserveerd’, ‘geobserveerd’ of ‘beheerst’. De gescoorde items vertegenwoordigen samen het motorisch repertoire van de zuigeling op het moment van observatie.

26 | FysioPraxis mei 2020

scores van alle kinderen in eenzelfde maandelijkse leeftijdsgroep berekend. Vervolgens is getoetst of deze verschillen significant zijn met behulp van de Welch’s test.

Resultaten In totaal hebben 499 zuigelingen deelgenomen aan het onderzoek, van wie 263 jongens (53 procent). Binnen deze groep werden 38 kinderen (7,6 procent) te vroeg geboren met een gemiddelde zwangerschapsduur van 31,2 weken (standaarddeviatie (SD) 3,5). Vanwege het verkrijgen van data uit de verschillende GODIVA-studies zijn niet alle populatie eigenschappen bekend. Van de aanwezige data van 412 deelnemers was 5,8 procent van niet-westerse afkomst. De leeftijd van 170 moeders en 153 vaders is bekend, met een modale leeftijd van 30-35 jaar (43 procent moeders en 39 procent vaders). Bijna 80 procent van de 234 moeders en 229 vaders was hoog opgeleid. De item-locaties worden in figuur 1 gepresenteerd. Van de 58 items werden 13 items niet meegenomen in de analyse, doordat minder dan 10 procent van de zuigelingen of meer dan 90 procent het item had behaald. Van de overgebleven

45 items werden de itemlocaties berekend. Bij 42 items bleek dat Canadese zuigelingen op een jongere gemiddelde leeftijd het item behalen. Het grootste verschil was 15,7 weken voor ‘Early stepping’ (item 12 Staan): 50 procent van de Canadese kinderen toonden dit item op een gemiddelde leeftijd van 51 weken en Nederlandse kinderen op 66,7 weken. Enkele items zijn door de Nederlandse kinderen op iets jongere leeftijd behaald: item ‘Hands to knees’ (item 5 Rugligging), ‘Sitting to Prone’ (item 10 Zitten) en Rolling supine to prone without rotation (item 8 Rugligging). De verschillen zijn respectievelijk 1 dag, 2 dagen en 2 weken. Het item ‘Reciprocal Creeping’ (item 17 Buikligging) wordt zowel bij Canadese als Nederlandse zuigelingen op vrijwel dezelfde leeftijd gezien (zie bijlage 1 op www.kngf.nl/ fysiopraxis). In figuur 1 zijn de itemlocaties van de 45 items voor de Nederlandse zuigelingen afgezet tegen de itemlocaties van de Canadese zuigelingen. Elk punt geeft een item van de AIMS weer dat meegenomen is in de analyse. De Nederlandse zuigelingen laten dezelfde volgorde in het behalen van de items zien als de Canadese zuigelingen. In bijlage 1 is per item weergegeven op welke leeftijd 50 procent van de zuigelingen het item liet zien, zowel voor de Canadese als de Nederlandse zuigelingen. De verschillen in totaalscores tussen de Nederlandse maandelijkse leeftijdsgroepen en de Canadese zijn weergegeven in tabel 1 (zie www.kngf.nl/fysiopraxis). Meestal waren de verschillen tussen de Nederlandse en Canadese groepen significant, behalve bij kinderen van 3-4 maanden oud en 17-19 maanden oud.

Discussie De AIMS-NL studie is de eerste studie waarin de itemlocaties van de AIMS items zijn berekend voor Nederlandse zuigelingen en vergeleken zijn met de Canadese itemlocaties. Met de berekende itemlocaties hebben we nu een beter inzicht in de volgorde van de ontwikkeling en de verschillen tussen de Canadese en Nederlandse zuigelingen. Uit het onderzoek is gebleken dat de volgorde waarin Nederlandse kinderen de items laten zien overeenkomt met de normpopulatie. De

Figuur 1

maanden onder het gemiddelde scoort ten opzichte van die van de Canadese normen.4 De Kegel et al. toonden aan dat bijna 65 procent van de Vlaamse kinderen onder het 50e percentiel scoort.13 De uitkomsten van dit onderzoek dragen bij aan de discussie die gaande is rondom het gebruik van normwaarden van instrumenten die buiten het land gebruikt worden dan waar de gestelde normwaarden ontwikkeld zijn.3 Een kracht van dit onderzoek is het gebruik van de homevideo-methode, waardoor de bevindingen betrouwbaar en transparant zijn. Door deze methode was het voor de onderzoekers mogelijk moeilijke punten te bespreken. Dit wordt bevestigd door een hoge mate van overeenstemming (Kappa = 0,98) tussen de twee onderzoekers.

Item locatie Canada vs. Nederland 70

st 13 st 12

60

st 11 st 10

Itemlocatie Nederaland (weken)

50

40

30

sit 4

pr 21 st 9 pr 19 st 6 pr 20 st 7 st 8 pr 18 st 5 sit 12 st 4 pr 17 sit 11 pr 16 sit 9 pr 14 pr 15 sit 10 pr 13 st 3 sit 7 pr 12 sup 9 sit 6 sit 5 pr 11

pr 10 pr 8 sit 8 pr 9 pr 7 sup 8 sup 7

sit 2

20

pr 6 sup 6

Beperking

sup 5 sit 3

pr 5 pr 4 10

0

0

10

20

30

40

50

60

70

cc

Itemlocatie Canada (weken)

Verschil van de itemlocaties van de Nederlandse zuigelingen afgezet tegen itemlocaties van de Canadese zuigelingen op de gemiddelde leeftijd (weken) van een gescoord item. Buikligging (pr) ------

Rugligging (sup)

Zitten (sit)

Staan (st)

veronderstelt Canadese Canadeseleeftijd leeftijdisisgelijk gelijk aan Nederlandse leeftijd Referentielijn veronderstelt aan Nederlandse leeftijd

Lineaire lijn met met 00 als als oorsprong oorsprong lineaire lijn

gemiddelde leeftijd waarop 50 procent van de kinderen de meeste AIMS-items beheerst, ligt echter aanzienlijk later dan bij de Canadese normgroep. Deze bevindingen komen overeen met het al eerder genoemde onderzoek naar de BSID-III, waarbij de leeftijd waarop Nederlandse zuigelingen grofmotorische mijlpalen tussen 3,5 en 25,5 maand bereikten ten opzichte van Amerikaanse zuigelingen significant later was. Ook voor de BSID-III geldt dat de volgorde van de items gelijk is voor de Nederlandse kinderen ten opzichte van Amerikaanse kinderen.5 In 42 van de 45 items tonen de Canadese kinderen een item gemiddeld op een jongere leeftijd. Op de drie items waarbij de Nederlandse kinderen ­gemiddeld jonger zijn, zijn de verschillen klein: van een dag tot twee weken. Omdat de AIMS

niet op itemniveau wordt geïnterpreteerd, is het ook belangrijk om te kijken naar de totaalscores van de AIMS op de verschillende leeftijden. Voor bijna alle maandelijkse leeftijdsgroepen verschillen de totale AIMS-scores significant, met uitzondering van drie leeftijdsgroepen rond de leeftijdsgrenzen van de test. Dat kan worden verklaard door de kleine variaties in de AIMS-scores als gevolg van een bodemen plafond-effect van de AIMS. De AIMS wordt volgens Darrah et al.2 als het meest gevoelig beschouwd in de periode van 4-12 maanden. Zo blijkt 74 procent van de Nederlandse kinderen onder de 50e percentiellijn te scoren bij de Canadese normwaarden. Dit is vergelijkbaar met de resultaten van de pilotstudies van Fleuren en De Kegel.4,13 Fleuren vond dat 75 procent van de Nederlandse steekproef van 0-12

Met dit onderzoek was het mogelijk een substantiële steekproef te onderzoeken. Er blijft echter enige onzekerheid of de steekproef een goede representatieve weergave is van de Nederlandse bevolking. In de GODIVA-deelonderzoeken zijn niet altijd dezelfde demografische vragen gesteld. Het merendeel van de ouders was hoogopgeleid. Uit onderzoek blijkt dat er een verband bestaat tussen hoger onderwijs en betere motorische resultaten.14,15,16 Het hebben van een minder hoogopgeleide steekproef zou waarschijnlijk de verschillen tussen de Canadese en de Nederlandse ­kinderen niet verkleinen, maar mogelijk juist vergroten. Bij een kleiner deel van de kinderen is hun afkomst onbekend. De steekproef bevatte geen representatief percentage niet-westerse zuigelingen. Het bleek zeer lastig om niet-westerse ouders te laten deelnemen aan het onderzoek. Taalproblemen en restricties voor het filmen van hun kind waren redenen niet aan het onderzoek deel te nemen. Met betrekking tot niet-westerse kinderen moeten de resultaten van ons onderzoek met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Een andere beperking van het onderzoek is dat in de leeftijdsgroep 0-3 maanden en 17-19 maanden relatief weinig zuigelingen zijn opgenomen. Voor Canadese zuigelingen ligt de gemiddelde leeftijd lager voor het behalen van alle AIMS-items. Het is daarom verstandig om meer Nederlandse zuigelingen te testen in de hogere leeftijden. FysioPraxis mei 2020 | 27

»

Wat voegt deze studie toe? 1. Het is de eerste studie waarin de Nederlandse itemlocaties van de AIMS worden gepresenteerd. 2. N ederlandse zuigelingen ontwikkelen zich in een vergelijkbare volgorde, maar in een langzamer tempo dan Canadese zuigelingen. 3. D e Canadese AIMS-normatieve waarden lijken niet geschikt te zijn voor Nederlandse kinderen. 4. D e studie benadrukt het belang van het evalueren van de AIMSreferentiewaarden in andere landen.

Âť Dit geeft een betere spreiding in de scores van de AIMS, waardoor het mogelijk wordt om betere uitspraken voor deze leeftijden te kunnen doen. Ondanks de beperkingen blijkt uit dit onderzoek dat er gemeten met de AIMS relevante verschillen in ontwikkelingssnelheid zijn tussen de Canadese en de Nederlandse kinderen.

Wat kan de kinderfysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? Uit deze studie kunnen we concluderen dat de Canadese normwaarden van de AIMS niet geschikt lijken voor Nederlandse kinderen. Nederlandse kinderen ontwikkelen zich in een vergelijkbare volgorde, maar in een langzamer tempo dan Canadese kinderen. Dit resultaat beĂŻnvloedt zowel het onderzoek als de klinische besluitvorming op basis van AIMS-gegevens, in de zin van mogelijke overbehandeling van zuigelingen en onnodige bezorgdheid van ouders. Vervolgonderzoek is nodig, waarbij een grotere en representatieve steekproef van Nederlandse zuigelingen gemeten wordt met de AIMS om nieuwe Nederlandse normwaarden van de AIMS te kunnen vaststellen. Tot die tijd wordt kinderfysiotherapeuten in Nederland geadviseerd om bij de interpretatie van de AIMS-scores met Canadese normen rekening te houden met de resultaten van dit onderzoek en die, naast andere beschikbare diagnostiek en observaties, met terughoudendheid te gebruiken ter ondersteuning van klinische beslissingen bij zuigelingen. Deze studie is in oktober 2019 gepubliceerd in Pediatric Physical Therapy journal. Meer informatie over de homevideo-methode is te vinden op www.godiva.hu.nl

hebben dat de verschillen die zij ervaren in de klinische praktijk met betrekking tot de AIMS-scores terecht zijn. De studie roept echter ook nieuwe vragen op, zoals: welke factoren dragen bij aan de grofmotorische ontwikkeling van zuigelingen en het grote verschil in de grofmotorische ontwikkeling van zuigelingen?

Het is belangrijk dat er nieuwe Nederlandse normen komen voor de AIMS Terughoudendheid De AIMS is een gemakkelijk af te nemen test is en een veelgebruikt instrument om ouders inzicht te geven in de grofmotorische ontwikkeling van hun kind. Daarom is het belangrijk dat er nieuwe Nederlandse normen komen voor de AIMS. Hiervoor is aanvullend onderzoek nodig bij een grotere groep zuigelingen die representatief is voor de Nederlandse bevolking, met name qua etniciteit. Tot die tijd is terughoudendheid bij de interpretatie van de score geboden. Kinderfysiotherapeuten kunnen voorlopig de bevindingen uit tabel 1 (zie www.kngf.nl/fysiopraxis) als referentiekader gebruiken op het moment dat een kind volgens de AIMS een motorische achterstand laat zien, terwijl de klinische beoordeling van de kinderfysiotherapeut anders doet denken. De resultaten van dit onderzoek steunen de indruk die kinderfysiotherapeuten

28 | FysioPraxis mei 2020

En hoe erg is het wanneer een kind later gaat loslopen?

Dankwoord Allereerst willen we de ouders en hun kinderen bedanken voor deelname aan onze studie. Wij danken ook dr. P. Westers voor zijn methodologische adviezen bij de analyse. Dit onderzoek is gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) en door de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) middels een persoonlijke beurs.

Drs. Petra Nijmolen, kinderfysiotherapeut bij Kinderfysioteam Winterswijk en bij An&Co Kinder­ fysio Borculo, Nederland.

Imke Suir MSc, onderzoeker lectoraat Leefstijl en Gezondheid, kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven, hogeschooldocent Instituut voor Bewegingsstudies, opleiding fysiotherapie en master fysiotherapie, specialisatie kinderfysiotherapie aan Hogeschool Utrecht.

Drs. Marike Boonzaaijer, onderzoeker lectoraat Leefstijl en Gezondheid, kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven, hogeschooldocent Instituut voor Bewegingsstudies, master fysiotherapie, specialisatie kinderfysiotherapie aan Hogeschool Utrecht, kinderfysiotherapeut follow-up poli Neonatologie, Kinderbewegingscentrum WKZ/UMCU.

Dr. Jacqueline Nuysink, kinderfysiotherapeut n.p., senior-onderzoeker lectoraat Leefstijl en Gezondheid, kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven, Hogeschool Utrecht.

jacqueline.nuysink@hu.nl

Literatuur, bijlage 1 en tabel 1: www.kngf.nl/fysiopraxis

wetenschap – promotie

Het belang van oriënterend neurologisch onderzoek bij neuropatische pijn

De validiteit van screeningtools voor neuropathische pijn

Wat zou het makkelijk zijn: de patiënt vult een vragenlijstje in en je weet of hij of zij wel of geen neuropathische pijn heeft. Helaas is dat niet de realiteit. De validiteit van de PainDETECT en de DN4 is ontoereikend om de pijn definitief te kunnen classificeren als ‘neuropathisch’. Het kan dus leiden tot een misclassificatie en een verkeerde behandeling. Een oriënterend neurologisch onderzoek blijkt wel van waarde.

Tekst: Hans Timmerman

Inleiding Pijn is gedefinieerd als ‘een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die is geassocieerd met actuele of potentiële weefselschade of beschreven wordt in termen van zulke schade’.1 Een andere veelgebruikte omschrijving van pijn is ‘dat wat de patiënt die pijn heeft zegt dat het is en deze treedt op als de patiënt zegt dat deze optreedt’.2 De eerste beschrijving is een door onder andere de ‘International Association for the Study of Pain’ (IASP) gehanteerde definitie van pijn als een psychosociaal fenomeen. De tweede is een meer patiëntgerichte beschrijving van pijn als een subjectieve ervaring. De soort pijn van de patiënt kan worden geclassificeerd als nociceptieve pijn, neuropathische pijn of als nociplastische pijn. Daarnaast bestaat er ook gemengde pijn of kan de pijn van de patiënt worden geclassificeerd als pijn met onbekende oorsprong. Neuropathische pijn is een direct gevolg van schade aan het zenuwstelsel en gaat meestal gepaard met veranderingen in het zenuwstelsel.3 Het kan zich ontwikkelen na een verwonding of een ziekte die de perifere zenuw aantast (perifere neuropathische pijn: bijvoorbeeld door een operatie, herpes zoster, radiculopathie, diabetes mellitus of chemotherapie) of delen van het centrale zenuwstelsel aantast (centrale neuropathische pijn: ten gevolge van een beroerte of door een neurodegeneratieve ziekte). Het is belangrijk om

te weten dat niet alle patiënten met een laesie of ziekte in het somatosensorisch systeem neuropathische pijn ontwikkelen. Verder bestaat er een grote overlap in de pathofysiologische mechanismen tussen neuropathische en nociceptieve pijn en de reactie op een eventuele behandeling.5 Men zou nociceptieve pijn en neuropathische pijn dus kunnen beschouwen als ‘verschillende punten op hetzelfde continuüm’.4 In onze artikelen gebruiken we de term ‘neuropathische pijncomponent’ in plaats van neuropathische pijn, omdat de pijn die de patiënt in de dagelijkse klinische praktijk ervaart, kan worden veroorzaakt door de gelijktijdige aanwezigheid van neuropathische, nociceptieve en/of nociplastische mechanismen.

Verklaring van de pijn In de dagelijkse klinische praktijk wordt neuropathische pijn vaak gezien als een ‘klinisch moeilijk vast te stellen aandoening’ vanwege het ontbreken van een gouden standaard en een inadequate reactie op de behandeling.5 Symptomen die patiënten met een neuropathische pijncomponent kunnen ervaren zijn een gevoel van branderigheid, pijnlijke kou, elektrische schokken, schietende pijn, steken, tintelingen, spelden en naalden, gevoelloosheid en/of jeuk.6 Daarnaast kan de pijn worden opgeroepen door een bepaalde stimulus of spontaan optreden.7,8 De pijn van de patiënt kan bijvoorbeeld geprovoceerd worden via dynamisch stimuleren (bijvoorbeeld wrijven met een kwast) of via statisch stimuleren (bijvoorbeeld drukken met een vinger). Het kan zich voordoen als allodynia, hyperalgesie, hyperpathie, hyperesthesie FysioPraxis mei 2020 | 29

»

»

en/of dysesthesie. Het kan echter ook resulteren in een verminderde respons op een stimulus en omschreven worden als analgesie, hypoalgesie en/ of hypo-esthesie. Het onderzoeken van de patiënt is belangrijk om de pijn te koppelen aan een laesie of ziekte van het somatosensorisch zenuwstelsel om zo tot een classificatie van een neuropathische pijncomponent te komen. Het onderzoek bestaat uit een anamnese aangevuld met lichamelijk onderzoek en een (oriënterend) neurologisch onderzoek om zo neuropathische pijn te kunnen onderscheiden van bijvoorbeeld musculoskeletale pijn en van veranderingen in het nociceptieve systeem door bijvoorbeeld een ontsteking. Het Grading Systeem zoals ontwikkeld door de Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) kan voor de fysiotherapeut een handig hulpmiddel zijn om te komen tot de classificatie van neuropathische pijn. Door middel van drie stappen wordt er gekeken of er mogelijk sprake is van neuropathische pijn.9,10 Belangrijk te vermelden is dat zelfs de uitkomst ‘definitief neuropathische pijn’ niet daadwerkelijk betekent dat er een oorzakelijk verband is. Het geeft alleen aan dat men op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek in staat is vast te stellen dat er een neurologische laesie of aandoening is (of is geweest) die de pijn van de patiënt mogelijk verklaart.10

(G)een gouden standaard Een belangrijk onderwerp in mijn proefschrift is de kwaliteit van de klinische beoordeling, als surrogaat voor het ontbreken van een objectieve gouden standaard, bij het diagnosticeren van een neuropathische pijncomponent bij patiënten met chronische pijn.11 De betrouwbaarheid van de klinische beoordeling is belangrijk, omdat het vaststellen van een neuropathische p ­ ijncomponent ­implicaties heeft voor de behandeling van de

Door middel van het Grading Systeem10 wordt in drie stappen gekeken of er mogelijk sprake is van neuropathische pijn bij de patiënt: 1. Anamnese (1a): pijn met in de voorgeschiedenis een relevante neurologische laesie of ziekte die wordt geassocieerd met neuropathische pijn én (1b) een pijndistributie zoals beschreven door de patiënt die neuro-anatomisch verklaarbaar is en in lijn is met de veronderstelde laesie of aandoening (uitkomst: mogelijk neuropathische pijn). 2. Lichamelijk onderzoek: de pijn is geassocieerd met sensorische tekenen binnen dezelfde neuro-anatomisch verklaarbare distributie (uitkomst: waarschijnlijk neuropathische pijn). 3. Bevestigende test(en): de aard en de locatie van de pijn kan worden ­verklaard op basis van de laesie of de aandoening van de patiënt én een test bevestigt de laesie of aandoening van het somatosensorisch systeem. Waarschijnlijk neuropathische pijn wordt vanaf dan definitief neuropathische pijn genoemd (uitkomst: definitief neuropathische pijn).

30 | FysioPraxis mei 2020

patiënt. In onze studie werden 34 patiënten met kanker door twee specialisten onderzocht op basis van het onderzoek zoals dit ook wordt uitgevoerd in de dagelijkse klinische praktijk (dus anamnese, lichamelijk onderzoek en een oriënterend neurologisch onderzoek).11 Na elke beoordeling werd de artsen gevraagd om de meest adequate karakterisering van de pijn aan te geven: pure neuropathische pijn, pure nociceptieve pijn, gemengde pijn of geen pijn. Uit dit onderzoek bleek dat bij patiënten met kanker er in de overeenstemming tussen twee artsen voor het classificeren van neuropathische pijn, zowel op basis van de klinische beoordeling (overeenstemming 65 procent) als op basis van het Grading Systeem (overeenstemming 53 procent), een duidelijke behoefte bestaat aan een verdere standaardisatie. Op basis van deze studie stelden wij de vraag of de congruente diagnose door twee onafhankelijk werkende artsen wel geschikt is als gouden standaard. Door het hanteren van verschillende definities van neuropathische pijn en de verschillen in anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek, staat de betrouwbaarheid van deze geaccepteerde gouden standaard voor het vaststellen van neuropathische pijn ter discussie en kan men zich afvragen of het een ‘echte gouden standaard’ betreft.

De PainDETECT en de DN4 Er zijn op dit moment veel verschillende screenings- en meetinstrumenten beschikbaar voor het vaststellen van de aanwezigheid van neuropathische pijn.12-14 De waarde van een instrument wordt bepaald door het vaststellen van de zogenaamde klinimetrische kwaliteit. Belangrijke indicatoren voor deze kwaliteit zijn bijvoorbeeld de uitvoer van het vertaalproces, de betrouwbaarheid, validiteit en de gevoeligheid voor verandering.15 In mijn promotietraject zijn we gestart met de cross-culturele adaptatie van de PainDETECT vanuit het Duits16 naar het Nederlands 17 aan de hand van de internationaal aanvaarde ISPOR-richtlijn voor het vertalen en linguïstisch valideren.18 Een cross-culturele adaptatie heeft een duidelijke meerwaarde boven een ‘traditionele’ voorwaarts-achterwaarts vertaling omdat er naast de taalkundige aspecten ook wordt gekeken naar de invloed van cultuur. In de door ons uitgevoerde studies voor het valideren van de Nederlandse versies van de PainDETECT17 en de DN419 hebben we voor het vaststellen van de aanwezigheid van neuropathische pijn en de uitvoering van het onderzoek een gestandaardiseerd beoordelingsformulier ontwikkeld en alle artsen vooraf getraind om een hoog niveau van standaardisatie te verkrijgen.20-22 De overeenstemming tussen beide artsen bij 291 patiënten met lagerug- en been-

pijn, nek-schouder-armpijn of met pijn als gevolg van vermoedelijke perifere zenuwbeschadiging was 78 procent en de overeenstemming op basis van het Grading Systeem was 80 procent.22 In de originele validatiestudies voor de PainDETECT 16 en de DN423 was de overeenstemming op basis van de klinische beoordeling respectievelijk 95 procent en 96 ­procent. Dit verschil kan worden verklaard doordat er in de originele validatiestudies alleen patiënten met een duidelijke nociceptieve óf neuropathische pijn werden geïncludeerd (pre-stratificatie), patiënten met een gemengde pijn werden geëxcludeerd en alleen patiënten werden geïncludeerd met een minimumniveau van pijn (VAS > 40mm (schaal 0-100mm)). Deze pre-stratificatie en de exclusie van patiënten met een gemengde pijn of weinig pijn in het validatietraject beperkt de bruikbaarheid van het instrument in de dagelijkse praktijk.12 De validiteit van deze screeningsinstrumenten moet echter ook worden bewezen bij patiënten met pijn die niet vooraf zijn gestratificeerd op basis van het doelresultaat, de aanwezigheid van wel of geen neuropathische pijncomponent en zonder minimumniveau van pijn. In onze studies hebben we de klinimetrische kwaliteit en bruikbaarheid van de Nederlandse versies van de PainDETECT17 en de DN419,24 onderzocht om te zien of deze instrumenten kunnen helpen bij het classificeren van een neuropathische pijncomponent zoals aanwezig in de dagelijkse praktijk.20-22

Beoordeling instrumenten Een cross-sectionele multicenter studiedesign werd gebruikt om de validiteit van beide instrumenten te beoordelen. De mogelijke aanwezigheid van een neuropathische pijncomponent bij de patiënt werd door twee ervaren en getrainde artsen beoordeeld door middel van het gestandaardiseerde onderzoeksformulier. Deze dubbele beoordeling werd gebruikt als de ‘gouden standaard’. De uitkomst van de pijnclassificatie op basis van het Grading Systeem9 werd gebruikt als secundaire vergelijking. Uit ons onderzoek bleek dat de Nederlandse versie van de PainDETECT geen valide screeningsinstrument is voor het vaststellen van een neuropathische pijncomponent vanwege de matige sensitiviteit (80 procent), lage specificiteit (55 procent) en hierdoor een misclassificatie van 26 procent van de patiënten. Het gebruik van de PainDETECT, zeker als vervanging van de klinische beoordeling in de dagelijkse praktijk en in (klinisch-) onderzoek wordt dan ook niet geadviseerd.22 De DN4 lijkt mogelijk beperkt bruikbaar te zijn bij de identificatie van een neuropathische pijncomponent door de matige sensitiviteit (75 procent) en specificiteit (76 procent). Echter, ook bij gebruik van de DN4 blijft een uitgebreid onderzoek van de patiënt nog

steeds nodig vanwege de misclassificatie bij 25 procent van de patiënten.21

Oriënterend neurologisch onderzoek Een oriënterend neurologisch onderzoek is in diverse richtlijnen aanbevolen als methode om positieve en negatieve sensorische tekenen vast te stellen bij patiënten met pijn en heeft een toegevoegde waarde in het classificeren van de aanwezigheid van een neuropathische pijncomponent.6,25-27 Het doel van dit deel van ons onderzoek was om de mogelijke associatie te bepalen tussen de klinisch gediagnosticeerde aanwezigheid of afwezigheid van een neuropathische pijncomponent en het oriënterend neurologisch onderzoek.20,28 In onze studie bestond het oriënterend neurologisch onderzoek uit metingen van aanraking (vinger, kwast (ook wind-up), hitte en koude stimuli (via een Tiptherm in een baby flessenwarmer of op ijs gezet), prikken (Pinprick, von Frey haar) en trilling (stemvork). De uitkomst was dat er statistisch significante verschillen bestonden tussen patiënten met en zonder neuropathische pijncomponent voor warmte, koude, wind-up en prikken.28 Het oriënterend neurologisch onderzoek zoals gebruikt in ons onderzoek kan geen bewijs leveren voor het wel of niet aanwezig zijn van een neuropathische pijncomponent. Echter, dit eenvoudig uit te voeren onderzoek kan wel aantonen dat er een veranderd functioneren is en waar de mogelijke laesie of aandoening in het somatosensorisch systeem zich bevindt.25,29

Sterkten en zwakten De belangrijkste sterkte van de studies in dit proefschrift is dat het onderzoek is uitgevoerd bij patiënten die vaak worden gezien in de dagelijkse klinische praktijk. In de validatiestudies hebben we geen pre-stratificatie toegepast op de mate van pijn en de classificatie als nociceptieve of neuropathische pijn. Daarnaast hebben we het Grading Systeem gebruikt als een tweede vergelijking naast de gekozen gouden standaard (de mening van twee artsen over dezelfde patiënt aangaande de pijnclassificatie). Het opnemen van zowel het Grading Systeem als het oriënterend neurologisch onderzoek in het gestandaardiseerde beoordelingsformulier kan geholpen hebben in de classificatie van de pijn en dus de gouden standaard versterkt hebben. De belangrijkste zwakte is de gebruikte ‘gouden standaard’ zelf. Er is namelijk nog geen objectieve methode om een neuropathische pijncomponent vast te stellen in de dagelijkse klinische praktijk.

Conclusie Op basis van onze studies in dit proefschrift kan worden geconcludeerd dat de classificatie van een neuropathische pijncomponent moet worden

» FysioPraxis mei 2020 | 31

wetenschap | promotie

» gebaseerd op een bij voorkeur gestandaardiseerde anamnese, lichamelijk onderzoek, oriënterend neurologisch onderzoek en zo mogelijk met aanvullende diagnostische testen. Het gebruik van het Grading Systeem kan van toegevoegde waarde zijn. Screeningsinstrumenten zoals de PainDETECT en de DN4 voor het vaststellen van de aanwezigheid van een neuropathische pijncomponent moeten zeer voorzichtig worden ingezet vanwege de hoge kans op misclassificaties en zullen de anamnese, het lichamelijk onderzoek, het oriënterend neurologisch onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek niet kunnen vervangen.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? De belangrijkste conclusie van mijn proefschrift is dat het gebruik van screeningtools zoals de PainDETECT en de DN4 de classificatie van de soort pijn van de patiënt door de arts of de fysiotherapeut niet kan vervangen. Het gebruik van deze instrumenten kan juist leiden tot een misclassificatie en daarmee tot een verkeerde behandeling met als gevolg het onnodig lijden van de patiënt. De anamnese, lichamelijk onderzoek, oriënterend neurologisch onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek blijven leidend in de classificatie van de pijn van de patiënt. Het onderzoek van de soort pijn van de patiënt vraagt om een gedegen opleiding en training en moet door middel van het bijhouden van de literatuur en praktische training up-to-date gehouden worden.

h.timmerman02@umcg.nl

Hans Timmerman studeerde fysiotherapie in Nijmegen en fysiotherapie­ wetenschap aan de Universiteit Utrecht. Zijn promotieonderzoek deed hij bij de afdeling anesthesiologie, pijn en palliatieve geneeskunde in het Radboudumc te Nijmegen. Sinds juni 2019 werkt hij als postdoc onderzoeker in het Universitair Medisch Centrum Groningen bij de afdeling Anesthesiologie, Pijncentrum. In deze rol richt hij zich met name op onderzoek naar pijn, de sensorische en motorische uitingen van pijn, centrale en perifere sensitisatie en objectieve pijnmetingen. Titel proefschrift: PINS AND NEEDLES, FACTS AND FEELINGS. The efficacy of screening tools for neuropathic pain in daily clinical practice. Promotiedatum: 3 mei 2019 Promotieteam: promotoren zijn prof. dr. Kris C.P. Vissers (Radboudumc) en prof. dr. André P. Wolff (UMCG) en co-promotoren zijn prof. dr. Monique A.H. Steegers (Amsterdam MC, locatie VUmc) en dr. Oliver H.G. Wilder-Smith (Radboudumc).

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Na mijn afstuderen als fysiotherapiewetenschapper zag ik dat het Radboudumc een onderzoeker zocht voor de validatie van screeningsinstrumenten voor neuropathische pijn. Vanuit mijn interesse voor

32 | FysioPraxis mei 2020

­ etenschappelijk onderzoek, de mens w achter de patiënt en mijn ervaring als (sport-)fysiotherapeut met de behandeling van (chronische) pijnklachten heb ik gesolliciteerd.

Waarom dit onderwerp? Toen ik nog als fysiotherapeut werkte, heb ik veel patiënten ontmoet met chronische pijn en een onduidelijke onderliggende oorzaak bij wie dit een grote impact had op hun kwaliteit van leven. Chronische pijn wordt beschouwd als een ziekte op zichzelf en is wereldwijd een groot probleem. De beschikbare behandelingen van de pijn worden echter vaak door de patiënt als inadequaat ervaren. Om de verschillende mechanismes achter de pijn van de patiënt beter te leren begrijpen, ben ik in het promotietraject gestapt.

de DN4 niet nauwkeurig genoeg zijn als vervanging van het klinisch oordeel door de arts of de fysiotherapeut, wanneer het doel is een definitieve pijnclassificatie te geven in de dagelijkse klinische praktijk en in wetenschappelijk onderzoek. Dat een aanvullend oriënterend neurologisch onderzoek een toegevoegde waarde heeft in de classificatie van een neuropathische pijncomponent heeft mij niet verbaasd. Het onderzoeken van de patiënt is voor mij een essentieel onderdeel van het diagnostisch proces dat niet door een screeningtool of vragenlijst vervangen kan worden.

Hebben de conclusies u verrast?

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Ja en nee. Het valideren van de PainDETECT en de DN4 was een belangrijk deel van mijn promotietraject. Deze twee screeningsinstrumenten voor het vaststellen van neuropathische pijn waren al eerder ontwikkeld en door meerdere onderzoeksgroepen in de wereld als valide beschouwd. Om de ‘spreekkamerwerkelijkheid’ te benaderen hebben wij er in ons onderzoek juist voor gekozen om de patiënten niet te pre-stratificeren (neuropathische pijn óf nociceptieve pijn) op basis van hun klachten en patiënten met een gemengde pijn ook in te sluiten. Uit ons onderzoek bleek dat de PainDETECT en

Ik zou met dat geld graag een landelijke database opzetten voor de dagelijkse klinische praktijk met een gestandaardiseerde pijnclassificatie (tekens, symptomen en andere uitkomstmaten) en de daarop volgende (pijn-)behandeling van de patiënt. Dit om de onderliggende mechanismes van de pijn en de pijn zoals ervaren door de patiënt in de toekomst beter te kunnen identificeren en begrijpen. Op basis van de resultaten uit de analyses van deze database zou de behandeling van de patiënt met pijn mogelijk verbeterd kunnen worden.

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

­

Longfysiotherapeut Anne-Loes van der Valk:

“Karin heeft COPD, kenmerkend door een hoge ziektelast en veel longaanvallen. Daarnaast heeft ze ook last van chronisch leverfalen, waardoor longaanvallen lastiger behandeld kunnen worden met antibiotica en haar herstel langzamer verloopt. Tegen haar wil in leidt Karin een heel ander leven dan leeftijdsgenoten. De COPD zorgt voor forse beperkingen in het dagelijks leven en is merkbaar in alles wat ze onderneemt. In Dekkerswald had ze al veel geleerd, maar herhalen is belangrijk voor blijvende bewustwording. Ik moet Karin eerder afremmen dan stimuleren tot bewegen, ze doet meer dan haar belastbaarheid toelaat. Na elke longaanval zie ik afname van haar fysieke capaciteit, inspanningstolerantie en perifere spierkracht en toename van ziektelast. Hierdoor kosten dagelijkse handelingen veel energie. Fysiotherapie is gericht op consolideren van haar fysieke capaciteit door middel van krachttraining en cardiotraining. Bij cardiotraining is dat intervaltraining omdat duur niet mogelijk is vanwege een te hoge borgscore benauwdheid. Krachttraining zit op 80 procent van 1RM. Daarnaast is aandacht voor onder meer ademhalingstechnieken, sputumtransport, et cetera. Voorlichting vindt vaak plaats in groepsverband en gaat over wisselende onderwerpen: energie doseren, hulp vragen, ­palliatieve zorg, actieplan longaanval. Lotgenotencontact is dan echt van meerwaarde. Bovendien is ­coaching voor zelfregie en bewegen thuis nodig.”

Anne-Loes van der Valk, MSc geriatrie en hart-, vaat- en longfystiotherapeut, werkzaam bij FysioCompany van Mourik & van der Valk in Den Bosch.

Meer weten over het behandelplan? Neem contact op met Anne-Loes van der Valk (anneloes@fysiocompany.nl)

FysioPraxis mei 2020 | 33

Plug & Play Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

• • • •

1 op 1 training Circuittraining Inpasbaar binnen de richtlijnen RIVM Eenvoudig te bedienen

SMART

• Specifiek: sturing, Motor Control • Meetbaar en reproduceerbaar • Aanwijsbaar, uw cliënt met Motor Control insufficiëntie • Realistisch, zichtbaar en voelbaar resultaat • Tijdsgebonden, binnen 2 tot 6 sessies

Start 19e academisch jaar september 2020 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

HIER UW

ADVERTENTIE?

Neem dan contact op met

Anouk Rondberg 010-742 19 45 anouk@crossmedianederland.com www.crossmedianederland.com

Onze missie

Twee daagse cursus Olympisch Gewichtheffen Aanbevolen voor en door fysiotherapeuten Met certificaat Nederlandse Gewichthef Bond – Junior coach

Alle spierziekten bij kinderen verslaan Ook jij kunt je gezonde spieren inzetten voor zieke spieren!

Datum: 3 en 4 okt 2020 locatie Assen – Drenthe Inhoud cursus: Het aanleren van de Olympische gewichthefoefeningen en vele hulpoefeningen via een stappenplan met presentatie over trainingsprincipes etc. Cursus materiaal: cursusboek, digitaal materiaal en oefenschema`s. Zie voor complete informatie de website van Milo Opleidingen: https://www.opleiding-personal-trainer.nl/

Kom in actie Word partner Word vrijwilliger Organiseer een actie!

www.sportenvoorspieren.nl/doneren/kies

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie: Marjan Schaapman Eindredactie: Annet Reusink

NVFK

• Generaliseerde Hypermobiliteit bij kinderen • Langdurige morbiditeit bij kinderen met aangeboren afwijkingen aan de onderbuik

36

NVMT

Manuele Therapie bij osteoartritis van de knie Review en meta-analyse

37 FysioPraxis mei 2020 | 35

N V F K | D e N e d e r l a nd s e V e r e n i g i n g v o o r K i nd e r f y s i o t h e r a p i e

specialistenkatern

Dr. Leontien Duyster-Toussaint, kinder­ fysiotherapeut in het Erasmus MC te Rotterdam promoveerde in november 2019 op het onderzoek ‘Together in Motion; Long-term morbidity in children with congenital foregut anomalies’ onder leiding van prof. dr. D. Tibboel en dr. H. IJsselstijn.

ten aanzien van deze gezondheidsproblemen onderzocht. De kinderen blijken meer kans te hebben op een verminderde longfunctie, een verminderde conditie en motorische problemen. Verrassend genoeg overschatten zowel de kinderen als ouders de fysieke prestaties.

Tekst: Leontien Duyster-Toussaint

In een randomized controlled trial hebben wij vervolgens aangetoond dat zowel de conditie als de motoriek van deze kinderen kan worden verbeterd. Zij ­kregen

Verbetering conditie en motoriek

Door betere behandelingsmogelijkheden op de intensive care zijn de overlevingskansen voor kinderen met een aangeboren, anatomische afwijking sterk toegenomen. Hierdoor neemt het aantal kinderen met gezondheidsproblemen op de lange termijn echter ook toe. Ik heb onderzocht welke gezondheidsproblemen kinderen met een congenitale hernia diafragmatica, een oesophagusatresie en/of kinderen behandeld met neonatale ECMO (longmachine) op schoolleeftijd kunnen krijgen. Daarnaast heb ik de perceptie van deze kinderen en hun ouders

Leontien Duyster-Toussaint, kinderfysiotherapeut in het Erasmus MC in Rotterdam.

l.toussaint@erasmusmc.nl

v­ ermoeidheid en functioneringsproblemen. Ondanks dat er traditioneel van wordt uitgegaan dat de klachten gerelateerd zijn aan GJH is tot op heden nog onduidelijk wat nu precies het onderliggende pathologisch mechanisme is voor het ontstaan van functioneren met pathologische vormen van GJH zoals het Hypermobiliteitsyndroom of EhlersDanlos (hypermobiliteitstype) (HMS/ EDS-HT).

Dr. Mark Scheper verdedigde op 20 december 2019 aan de Universiteit van Amsterdam zijn proefschrift ‘Hypermobility Syndrome and EhlersDanlos (hypermobility type): Unravelling the concepts of disability’. Promotoren waren: prof. dr. R. Engelbert, prof. dr. F. Nollet en dr. Sicco Bus. Tekst: Mark Scheper

Voor veel kinderen is de aanwezigheid van Generaliseerde Hypermobiliteit (GJH) geen probleem. Soms is het zelfs een teken van talent voor topsport. Voor andere kinderen is de aanwezigheid van GJH geassocieerd met pijn,

Onderscheidend

Kinderen met Gegeneraliseerde Hypermobiliteit

Uit het onderzoek dat is opgenomen in het proefschrift is een theoretisch model (figuur 1) geconstrueerd dat de ontwikkeling van functioneringsproblemen bij kinderen met HMS/EDS-HT beschrijft. Tegen de verwachtingen in bleek GJH vooral een probleem te zijn tijdens topsport zoals dans, maar niet zo zeer onderscheidend te zijn tussen de kinderen met normale GJH en pathologische GJH. Wel onderscheidend waren

Orgaan betrokkenheid door bindweefsel betrokkenheid

Sensitizatie van het centrale zenuwstelsel

Hoger wordende fysieke belasting

Toenemende musculoskeletale klachten -Pijn / vermoeidheid -Gewrichts subluxaties/instabiliteit

Fase 2a:

Multi-systemische klachten

Ontwikkeling van chroniciteit -Pijn / vermoeidheid -Gewrichts subluxaties/instabiliteit -Spierzwakte

de aanwezigheid van een g ­ esensitiseerd centraal zenuwstelsel, structurele gewrichtsinstabiliteit en de betrokkenheid van de interne organen. Dit gaf niet alleen aanleiding tot het verergeren en het chronisch worden van symptomen (pijn, vermoeidheid, deconditioneren) maar bleek ook voorspellend voor een progressief beloop van ernstiger wordende functioneringsproblemen die moeilijk te beïnvloeden bleken te zijn door behandeling.

Vroeg detectie Het theoretisch model dat is opgenomen in het proefschrift kan als basis worden gebruikt voor nieuwe diagnostische procedures waarbij gefocust dient te worden op vroege detectie van kinderen met een progressief beloop. Het kan eveneens worden gebruikt om nieuwe effectieve behandelmethodieken te ontwikkelen.

Adolesentie

Fase 1: Generaliseerde hyperalgesie

Pre-adolescentie

Biomechanische consequenties -Spierzwakte -Verminderde conditie -Inefficiente krachten overdracht -Proprioceptieve defecten -Gewrichtsinstabiliteit

online leefstijlcoaching – al dan niet gecombineerd met high intensity training – aangeboden óf alleen de ‘standard of care’. De vraag wat de beste manier is om de conditie en motoriek te verbeteren, bleef onbeantwoord. Maar is er wel een beste manier? Of is het maatwerk? De kinderfysiotherapeut kan in ieder geval een belangrijke bijdrage leveren aan het optimaliseren van het fysiek functioneren, door ouders en kinderen vanaf jonge leeftijd voorlichting te geven en leefstijfadviezen en/of training aan te bieden. Daarbij is het belangrijk om juist de ouders te bereiken die de fysieke prestaties van hun kind overschatten.

Interactie

Adequate fitheid en motorische controle -Protective against disability

Actieve adaptaties -Adequate reacties op de veranderende gezondheid -Behoud fysieke activitiet -Interventie

Psychologische comorbiditeit -Specifiek: angst

algemeen: depressie

Deconditionering door inactiviteit -Spierzwakte -verminderde inspanningsvermogen

-

Maladaptieve cognities -Vermijdingsangst -Over en onderbelasting

Jong volwassenheeid

Fase 2b:

Gedragsmatige aanpassingen

Normal variabiliteit

Transitie

Recidiverende functioneringsproblemenen

Transitie

Progressieve invaliditeit

1

36 | FysioPraxis mei 2020

Mark Scheper, docent (kinder) fysiotherapie / post-doc onderzoeker, Hogeschool Rotterdam & Macquarie University Sydney.

m.c.scheper@hr.nl

specialistenkatern

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

Review and meta-analyse

Manuele Therapie bij osteoartritis van de knie De incidentie van artrose van de knie toont wereldwijd een stijgende lijn. De belangrijkste symptomen zijn pijn, stijfheid en beperkingen in activiteiten mogelijk resulterend in een afgenomen kwaliteit van leven bij ouderen. Orthopaedic manual therapy (OMT) wordt breed gedefinieerd als iedere hands-on behandeling gegeven door een fysiotherapeut/ manueel therapeut. Deze kan bestaan uit: mobilisaties, manipulaties, andere passieve of geassisteerd-actieve behandelmodaliteiten en weefseltechnieken om de mobiliteit en functie te verbeteren. De laatste tien jaar is veel onderzoek gedaan naar het effect van OMT bij knieartrose. In twee eerdere reviews werd het effect van OMT in combinatie met oefentherapie onderzocht. In deze reviews is onvoldoende rekening gehouden met het risico van bias.

Tekst: Ilse Swinkels

Methode en materiaal Doel studie: Het evalueren van het effect van OMT op de uitkomstmaten pijn, functionele beperkingen, range of movement (ROM) en fysieke performantie bij patiënten met knieartrose. Design: Systematische review en meta-analyse. Procedure: Deze systematische review volgt de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) richtlijnen. Er werd naar studies gezocht waarbij de belangrijkste zoektermen ‘osteoarthritis’ en ‘OMT’ waren. Referentielijsten van gevonden artikelen werden gecheckt. De belangrijkste inclusiecriteria waren eerdergenoemde uitkomstmaten en de interventie OMT of OMT in combinatie met oefentherapie en de controle-interventie (alleen oefentherapie, elektrotherapie of controle). Alleen RCT’s werden geïncludeerd. Uitkomstmaten waren: de visual analogue scale (VAS), de Western Ontario

and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), goniometer en trap op-aflooptijd. De kwaliteit van de geïncludeerde studie werd onderzocht met behulp van de PEDro schaal. De Cochrane Collaborationschaal werd gebruikt om het risico van bias te bepalen. De Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation System (GRADE) werd gebruikt om de kwaliteit van bewijs vast te stellen. Statistische analyse: De Standard Difference of Mean (SDM) met 95 procent betrouwbaarheidsinterval werd berekend. Cohen’s categorieën werden gebruikt voor de interpretatie van de totale effect size. Bij de analyse werd rekening gehouden met statistische heterogeniteit van de studies. Resultaten: Van de 428 artikelen werden uiteindelijk 11 studies met in totaal 494 proefpersonen geïncludeerd. De leeftijd van de proefpersonen was 35 – 91 jaar waarvan 37,6 procent van het mannelijke geslacht. De OMT interventies bestonden onder meer uit: Maitland mobilisaties, massage, mobilisaties volgens Mulligan (MWM) en myofasciale mobilisaties met impulse thrust. De interventieperiode varieerde tussen 2 en 16 weken met een frequentie van 2-3x/week. Drie studies scoorden >8 op de PEDroschaal, een studie scoorde 6 punten, drie studies 5 punten en vier studies scoorden 4 punten. Alle geïncludeerde studies hadden een hoge mate van risico op bias. Er was een significant grotere pijnafname in de OMT-groep, vergeleken met controlegroep of oefengroep (kwaliteit van bewijs was laag-matig). De WOMACfunctie score was in de OMT-groep significant meer afgenomen dan in de oefengroep (kwaliteit van bewijs was matig). De WOMAC-globale score vertoonde geen verschillen (kwaliteit van bewijs was hoog). De trap op-afloop tijd was significant meer verbeterd in de OMT-groep (kwaliteit van bewijs: laag).

Discussie Deze meta-analyse toont aan dat OMTinterventies, al dan niet met oefentherapie, effectief zijn in het reduceren van pijn en verbeteren van fysieke performantie. Er zijn verschillende hypothesen om dit effect te verklaren. Gewrichtsmobilisaties kunnen pijn reduceren door middel van het stimuleren van neurofysiologische

‘Uit deze review blijkt dat handson interventies een positief kortetermijneffect hebben bij patiënten met knieartrose’ effecten zoals onder meer de activatie van type II mechanoreceptoren, inhibitie van type IV nociceptoren en het verbeteren van Golgi peesorgaan-activiteit en door middel van spierontspanning. Gewrichtsmobilisaties zouden pijn-modulatie en somatosensorische accuraatheid bij patiënten verbeteren. Desalniettemin is er meer onderzoek nodig naar de werkingsmechanismen van OMT bij patiënten met knieartrose. In de RCT’s van deze meta-analyse waren de gewrichtsmobilisaties volgens Maitland de meest toegepaste mobilisatie techniek.

Kracht en beperkingen van de studie Positief aan deze review is de inclusie van RCT’s met een hoge PEDroscore en er was weinig heterogeniteit van de uitkomstmaten, behalve voor de VAS in de geïncludeerde studies. De review geeft een uitgebreide kwalitatieve en kwantitatieve analyse van het effect van OMT bij patiënten met knieartrose. Beperking van deze review is dat er geen uitspraken of analyses konden worden FysioPraxis mei 2020 | 37

»

N V M T | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g va n M a n u e l e T h e r a p i e

specialistenkatern

minder goede beschrijving van procedure en/of methode binnen de geïncludeerde RCT’s. Ze hebben zo goed mogelijk rekening gehouden met de beperkingen in de studies zelf. Ze geven dan ook aan dat er meer onderzoek nodig is, onder meer naar de effecten en werkingsmechanismen van de verschillende mobilisatie technieken bij knieartrose, naar de langetermijneffecten van OMT bij knieartrose en of er verschil is in effectiviteit bij de verschillende stadia van knieartrose.

» gedaan met betrekking tot de langetermijneffecten van OMT bij knieartrose. Evenmin konden de effecten van verschillende mobilisatietechnieken met elkaar worden vergeleken. In de verschillende studies werd niet aangegeven wat de duur was van de artrotische klachten of werd geen informatie gegeven betreffende het aangedane compartiment van de knie. Derhalve kon deze review hierover geen uitspraak doen. Ook over andere belangrijke uitkomstmaten zoals kracht of gang-parameters konden geen analyses worden gedaan omdat er geen/ te weinig studies waren.

Conclusie Deze systematische review toonde een positief effect aan op de korte termijn van OMT met en zonder oefentherapie voor mate van pijn, functie, ROM en fysieke performantie.

38 | FysioPraxis mei 2020

Bespreking Deze systematische review doet een uitspraak over de positieve effecten van OMT met/zonder oefentherapie ten opzichte van oefentherapie alleen, elektrotherapie of controle, waarbij de controle bestond uit usual care of geen interventie. De auteurs geven aan dat de kracht van hun review vooral zit in de inclusie van studies met een hoge PEDroscore waarbij ze hoog definiëren als een score van 6 of hoger. Uiteindelijk bleken slechts vier studies een 6 of hoger te scoren. In de kwaliteitsanalyse hebben ze hiermee zeer correct rekening gehouden door de kracht van het bewijs van de laag scorende studies aan te passen en dit mee te nemen in de presentatie van de resultaten. De auteurs beschrijven een aantal beperkingen van hun review, hoewel deze beperkingen vooral worden veroorzaakt door een gebrek aan RCT’s of

Het domein van manuele therapie in Nederland is beperkter dan het domein van OMT, zoals aangegeven in de definitie van OMT in dit artikel (Orthopaedic manual therapy (OMT) is defined as ‘any hands-on therapy given by the physical therapist’). Binnen het domein van OMT vallen ook massagetechnieken of fascietechnieken die we in Nederland niet tot specifieke manuele therapie rekenen. De auteurs geven aan dat er veel mobilisatietechnieken werden gebruikt, maar verder wordt er niet ingegaan op de inhoud van de interventies. In deze review kunnen we dus niet concluderen dat manuele therapie effectiever is dan oefentherapie of elektrotherapie of usual care. Heel voorzichtig zouden we misschien kunnen zeggen dat er indicaties zijn dat (arthrogene) mobiliserende technieken een gunstig effect lijken te hebben op de uitkomstmaten van pijn, functie, ROM en fysieke performantie. Desalniettemin lijken hands-on interventies een positief kortetermijneffect te hebben bij patiënten met knieartrose.

Bron Anwer A, Alghadir A, Zafar H, Brismée JM. Effects of o ­ rthopaedic manual therapy in knee ­osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy; 2018 (104): 264–276.

Dr. Ilse Swinkels-Meewisse, manueel therapeut en werkzaam voor Hogeschool Zuyd.

swinky@xs4all.nl

40 zzp-regels

In het z nnetje ‘Het gaf ons vleugels’ Thomas Hoogeboom is een van de initiatiefnemers van het behandeladvies voor ziekenhuisfysiotherapeuten voor mensen geïnfecteerd met het coronavirus. Binnen een paar dagen lagen de eerste aanbevelingen er al. Hoe ging dat in z’n werk? En wat was de gouden formule? Als we Thomas spreken is het eind maart. De ziekenhuizen in Limburg en Brabant liggen vol met coronapatiënten en het is nog onduidelijk hoe dit zich gaat ontwikkelen in de rest van het land. Tekst: Karen van Hameren

Wanneer dachten jullie: er moeten aanbevelingen komen? “Op 18 maart, een paar dagen nadat Nederland stil kwam te liggen, hadden we een Zoom-overleg met alle onderzoekers, promovendi, stagiairs en postdocs van de Leerstoel Paramedische Wetenschappen. We wilden eigenlijk gewoon even horen hoe het met iedereen ging en mensen een hart onder de riem steken. Maar dáár ontstond het. Velen werken in een ziekenhuis en allemaal hadden ze de vraag: wat moet de fysiotherapeut in het ziekenhuis doen bij patiënten met het coronavirus?”

Armen uit de mouwen “We wilden meteen een stap maken. Armen uit de mouwen steken. En we zijn direct keihard gaan werken om tot een eerste behandeladvies te komen. Binnen

de leerstoel hebben we al veel kennis en expertise op het vlak van zorg in het ziekenhuis en zorg op de IC. Daarnaast hebben we een netwerk om ons heen verzameld van mensen uit de praktijk. Dit werd een appgroep met meer dan 40 fysiotherapeuten uit meer dan 25 ziekenhuizen die ons direct feedback gaven. Deze klankbordgroep was erg bruikbaar, want de aanbevelingen moesten naast valide, ook haalbaar zijn in de praktijk. Ook gaf de appgroep ons inzicht in de verschillen in aanpak tussen de ziekenhuizen. De collega’s uit de Brabantse ziekenhuizen gaven ons een kijkje in de toekomst.”

In een paar dagen aanbevelingen schrijven is razendsnel. Wat was jullie gouden formule? “Naast natuurlijk de urgentie en het supergedreven team hebben we ook

Het kernteam, v.l.n.r. boven: Philip van der Wees, Thomas Hoogeboom, Niek Koenders. Beneden: Roel van Oorsouw, Emily Klooster en Karin Felten-Barentsz. Niet op de foto: Marike van der Schaaf, Erik Hulzebos en Femke Driehuis.

Thomas Hoogeboom

direct samenwerking gezocht met partners als Amsterdam UMC, omdat we wisten dat daar veel aanvullende expertise zit. En alle partners hebben de kennis en informatie die er al was belangeloos gedeeld. Denk aan: posters uit Arnhem, doorverwijscriteria uit Amsterdam en oefeningen uit Maastricht. Een succesfactor is ook zeker dat het behandeladvies een groeidocument is en dat duidelijk is: dit zijn nu de aanbevelingen maar die kunnen over een week anders zijn.”

Smaakt deze manier van werken naar meer? “Dat is een boeiende vraag. Ik weet het niet. Deze manier van werken vond ik zelf heel prettig, juist omdat het zo snel gaat en omdat je een bijdrage levert die op dat moment zo hard nodig is. De juiste kennis op de juiste plek op het juiste moment. We hebben wel concessies gedaan wat betreft de methodiek. De situatie vroeg daarom. Dat wil zeggen: we hebben niet elk wetenschappelijk artikel in tweevoud geëxtraheerd en in tienvoud geherinterpreteerd. Ik denk dat deze manier van werken nu wel aan populariteit gaat winnen. Wetenschappelijke kennis is toch vaak traag. Sommige elementen ervan, het dynamische, het levende document, een dedicated groep die nú bij elkaar komt en daarin gefaciliteerd wordt, gaan we vast vaker zien. Het gaf ons in ieder geval vleugels.” De aanbevelingen zijn onderschreven door het ­Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysio­therapie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Vereniging voor Hart-, Vaat- en Long­fysiotherapie en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie. FysioPraxis mei 2020 | 39

achter het nieuws

Fysiopraktijkhouder nog onbekend met nieuwe zzp-regels

De zzp-klucht: een plaatsbepaling Kunt u het nog volgen? Sinds de afschaffing van de VAR serveert Den Haag op zzp-gebied ongeveer evenveel af als het heeft voorgesteld. Hierdoor ontstaat er voor zowel zzp’er als praktijkhouder een mistig speelveld. Voor VAR-opvolger DBA, het regime met de modelovereenkomsten, staat inmiddels alweer een opvolgend regime klaar. Of stond? Want ook dit lijkt het grotendeels niet meer te halen. Is er dan de facto weinig veranderd sinds het VAR-tijdperk? Wel degelijk. Tekst: Erik M. van Dam

Deze bijdrage is geschreven vóór de uitbraak van het coronavirus. Het kader ‘Lastige tijd voor praktijkhouder én zzp’er sinds uitbraak coronavirus’ (p. 42) geeft een korte duiding voor de situatie die daarna is ontstaan.

Zelfstandig of niet? Zo’n 1500 fysiotherapeuten werken als zzp’er in een fysiopraktijk. Praktijkhouder en zzp’er gaan ervan uit dat laatstgenoemde als zelfstandige werkt (zie figuur 1). En dat hij dus, anders dan een werknemer, zelf verantwoordelijk is voor – bijvoorbeeld – de risico’s van arbeidsongeschiktheid en gebrek aan werk. Maar ook voor de opvang van klachten en aansprakelijkheid voor zijn handelen. De praktijkhouder houdt geen loonheffingen (loonbelasting en sociale premies) in. Los van deze intentie van partijen is het uiteindelijk echter aan de belastinginspecteur, of de rechter als het arbeidsrechtelijke zaken betreft, om te bepalen of er daadwerkelijk sprake is van zelfstandigheid van de zzp’er. Dat betekent dus bijvoorbeeld dat bij een mogelijke controle, de Belastingdienst op basis van feiten en omstandigheden kan vaststellen dat er wel degelijk sprake is van een dienstbetrekking en dus niet van zelfstandigheid. Met alle gevolgen van dien: denk aan naheffingen voor de werknemersverzekeringen voor onder meer werkloosheid en ziekte (WW en WIA) en mogelijke boetes.

In de papieren Deze situatie levert onzekerheid op: het kan voor de praktijkhouder behoorlijk

40 | FysioPraxis mei 2020

in de papieren lopen, omdat dan met terugwerkende kracht gecorrigeerd wordt. Maar onzekerheid is er ook voor de zzp’er: zijn ondernemerschap voor de inkomstenbelasting kan op het spel komen te staan. En daarmee de financieel aantrekkelijke belastingfaciliteiten, zoals ­zelfstandigenaftrek en mkb-winstvrijstelling. En in het meest vergaande geval ook de zakelijkekostenaftrek, denk aan de ‘auto op de zaak’.

Duidelijkheid vooraf Partijen willen daarom graag vooraf duidelijkheid hebben over de status van de zzp’er: buiten dienstbetrekking, ofwel zelfstandig, of niet? Daarvoor heeft de overheid in Nederland de afgelopen decennia diverse regimes ontworpen. De eerste was in 2002 de VAR (Verklaring arbeidsrelatie): een opdrachtgever kon een zzp’er met de beschikking ‘VAR-Winst uit onderneming’ van de Belastingdienst op zak zonder risico in zijn praktijk verwelkomen. Dat hielp enorm: de praktijkhouder hoefde niet bang te zijn voor de gevolgen als de belastinginspecteur de situatie in de praktijk anders beoordeelde dan de contractspartijen.

VAR in de ban De positieve effecten van de VAR waren evident, zeker na de toevoeging van de absolute vrijwaring voor naheffingen voor de opdrachtgever in 2005. Het gaf de gewenste duidelijkheid vooraf aan opdrachtgevers en werkte prima voor een groot deel van de arbeidsmarkt. Door ongewenste effecten aan de ‘onderkant’ van de arbeidsmarkt wilde Den Haag echter af van de VAR. Post- en

maaltijdbezorgers werden in de rol van (schijn)zelfstandige gedrukt en werkten tegen (te) lage tarieven, veelal zonder verzekering tegen de belangrijkste arbeidsrisico’s. De onwenselijkheid hiervan werd maatschappijbreed gedeeld. De Wet deregulering arbeidsrelaties (DBA), in 2016 van kracht, moest dit gaan oplossen. De oude schoenen, en daarmee de positieve effecten van de VAR, werden afgeschreven voordat er goed en wel zicht was op ‘het loopvermogen’ van de nieuwe.

Ook DBA al snel in onmin Bij de DBA moest met de door de Belastingdienst beoordeelde modelovereenkomsten vooraf duidelijkheid komen over het werken buiten dienstbetrekking. Werken met én conform zo’n ‘goedgekeurde’ overeenkomst betekent zelfstandigheid. Maar de inspecteur kon wel weer een oordeel hebben of er daadwerkelijk conform de overeenkomst wordt gewerkt. Geen absolute vrijwaring meer dus en geen échte duidelijkheid meer vooraf. De praktijkhouder hing mogelijk weer een naheffing boven zijn hoofd. Met onzekerheid en terughoudendheid tot gevolg. In 2016, vóór de parlementaire goedkeuring van de DBA, uitte VvAA daarom stevig haar zorgen over de gevolgen van het voorgenomen nieuwe regime voor de smeeroliefunctie die zzp’ers vervullen in de gezondheidszorg.

Modelovereenkomst fysiotherapeuten Toen de DBA toch in werking trad, stelde VvAA, samen met het KNGF en een aantal andere paramedische beroepsgroepen, twee modelovereenkomsten voor

achter het nieuws

fysiotherapeuten op: voor de beroepsgroep op maat gemaakte modellen op basis waarvan praktijkhouder en fysio-zzp’er eenvoudig hun samenwerking kunnen vastleggen. Beide overeenkomsten zijn op verzoek van VvAA door de Belastingdienst positief beoordeeld voor het werken buiten dienstbetrekking. Ze zijn als zodanig beschikbaar op de site van de Belastingdienst.

Eerdere en bestaande regimes VAR Verklaring arbeidsrelatie • regime dat van kracht was van 2002 tot 2016 DBA Deregulering beoordeling arbeidsrelatie • regime dat de VAR verving in 2016

Nieuw regime in aantocht Al snel bleek ook de DBA geen Haarlemmerolie en vond Den Haag het tijd voor iets nieuws. In het regeerakkoord van 2017 waren daarom al de hoofdlijnen van een nieuw regime geschetst dat de DBA moest vervangen. De kern daarvan bestaat uit de Opdrachtgeversverklaring: een webmodule van de Belastingdienst die, op basis van door de ­opdrachtgever beantwoorde vragen, een uitspraak doet over het al dan niet werken buiten dienstbetrekking. Daarnaast zijn er twee wetsonderdelen. De eerste om de ‘bovenkant’ van de arbeidsmarkt, met een uurloon boven de €75,-, meer ruimte voor zelfstandigheid te geven (Wetsvoorstel zelfstandigenverklaring). De andere om de onderkant van de arbeidsmarkt, met een uurloon onder de €16, meer bescherming te bieden (Wet minimumbeloning zelfstandigen). Over beide wetsonderdelen is inmiddels zoveel te doen geweest dat deze mogelijk niet eens richting parlement gaan. Ook over de webmodule is veel discussie geweest, maar die wordt mogelijk wel voor deze zomer in gebruik genomen. Daarvoor is geen goedkeuring van het ­parlement nodig.

Nieuwe Nieuweregime regime OGV Opdrachtgeversverklaring Opdrachtgeversverklaring OGV

webmodule om aard van samenwerking vast stellen • •webmodule om dede aard van dede samenwerking vast tete stellen

Wmz Wmz Wet Wet minimumbeloning minimumbeloning zelfstandigen zelfstandigen • •het het minimumuurtarief minimumuurtarief van van € 16,€ 16,-

Wzv Wet Wet zelfstandigenverklaring Wzv zelfstandigenverklaring

• •dede ‘opt-out’ ‘opt-out’ bijbij een een uurtarief uurtarief boven boven dede € 75,€ 75,-

Figuur 1

Werkvorm fysiotherapeut (Wet BIG)

zelfstandige

praktijkhouder

werknemer

zzp’er

Modelovereenkomsten behouden waarde VvAA en diverse andere beroepsorganisaties hebben er stevig op aangedrongen dat de modelovereenkomsten hun waarde behouden, naast de opdrachtgeversverklaring. Dat is van groot belang: de webmodule houdt namelijk onvoldoende rekening met de zorgsector en is voor zzp’ers in de zorg naar alle waarschijnlijkheid dan ook niet bruikbaar. In de modelovereenkomsten zijn de nuances van de (para)medische beroepsuitoefening, bijvoorbeeld op basis van specifieke zorgwetgeving, wél zorgvuldig verwerkt. Ook scheelt het administratieve lasten als de modelovereenkomst haar fiscale waarde behoudt. Een overeenkomst sluit men immers vaak toch al puur om

met personeel

zonder personeel

waarnemer

praktijkmedewerker

vervanging

extra capaciteit

Werkvorm fysiotherapiepraktijk

de onderlinge samenwerking op een goede wijze vast te leggen. Maar ook omdat de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) erin opgenomen is op een manier die is afgestemd met de Belastingdienst en het ministerie van VWS. Het scheelt als niet ook nog eens een opdrachtgeversverklaring ­aangevraagd moet worden.

Handhaving opgevoerd Verandert er dan per saldo niks, op de toevoeging van de opdrachtgeversverklaring na? Jawel; sinds 1 januari voert de Belastingdienst de handhaving op. De dienst krijgt nu de ruimte om in de praktijk te controleren op de zelfstandigheid van zzp’ers. Iets dat lang uitgesteld werd. Nu wordt het gebruik van en vooral het ‘werFysioPraxis mei 2020 | 41

achter het nieuws

Fysiopraktijkhouders willen vaker met zzp’ers gaan werken Fysiopraktijkhouders werkten Fysiopraktijkhouder in 2020 vaker aan de slag met zzp’er de afgelopen jaren minder met zzp’ers dan andere eerstelijns praktijkhouders: 48 procent tegen 80 58 procent. Dat blijkt uit VvAA70 onderzoek in december 2019. Op 60 63% 61% 58% het moment van het onderzoek 50 51% 48% 46% zelf was het verschil nog groter: 40 30 46 procent tegen 63 procent bij 20 de totaalgroep. Over alle prak10 tijkhouders samen zien we echter 0 een significante daling voor de verwachting in 2020 met zzp’ers te werken. Opvallend genoeg zien we dat deze verwachting in de fysiotherapie juist fors stijgt, naar 61 procent.

(Bron: VvAA dec. 2019)

Fysiotherapie (N=125)

Totaal eerste lijn (N=792)

Werkt(e) de praktijkhouder met een of meerdere zzp’ers?

Regelmatig in afgelopen twee jaar

Momenteel dec. 2019

Naar verwachting in 2020

Praktijkimpact zzp-ontwikkelingen ongewis De veronderstelling is dat fysio­ praktijkhouders mogelijk wat minder goed op de hoogte zijn van de recente zzp-ontwikkelingen. Dat zien we overigens niet terug als we praktijkhouders zelf vragen in hoeverre ze het eens zijn met de stelling dat ze ‘een goed beeld hebben van de betekenis van de recente ontwikkelingen rondom het werken met zzp’ers voor hun praktijk.’ In de fysiotherapie is dat wel erg laag: nog geen kwart (22 procent) is het (helemaal) eens met de stelling. Maar dat blijkt ook te gelden voor de totale groep, die nagenoeg gelijk scoort (23 procent), zoals bijgaand diagram laat zien. Nog geen kwart praktijkhouders kent impact zzp-wetgeving (Bron: VvAA 2019) In hoeverre bent u het eens met de volgende stelling: ‘Ik heb een goed beeld van wat de recente ontwikkelingen rondom het werken met zzp'ers betekenen voor mijn praktijk.’

Helemaal oneens

0

Oneens

0

0%

0%

42 | FysioPraxis mei 2020

24

22%

Helemaal eens

ken conform’ de modelovereenkomst nog belangrijker. Welk oordeel velt de inspecteur bij een controle? Hoe beoordeelt hij de feiten en omstandigheden in de

35

32%

Eens

Voor vragen hierover kun je terecht bij KNGF Ledenvoorlichting: ledenvoorlichting@kngf.nl of 033-467 29 29, ma t/m vr 8:30u – 17:00u.

51

46%

Niet oneens/niet eens

Overeenkomsten downloaden Je vindt de overeenkomsten door op Belastingdienst.nl te zoeken met ‘Modelovereenkomsten voor branches en beroepsgroepen downloaden’. Onder ‘Gezondheids- en welzijnszorg’ staan: • de overeenkomst van praktijkwaarneming, voor tijdelijke vervanging van de praktijkhouder. • de overeenkomst van praktijkmedewerking, voor tijdelijke extra capaciteit in de praktijk.

Aantal 110

0%

10%

20%

30%

40%

50%

­ raktijk? Dat moet gaan blijken. Men kan p nu daadwerkelijk praktijken bezoeken, heeft daarvoor ook extra handhavingscapaciteit. De eerste paar bezoeken hebben we in februari dit jaar gezien. Hoewel we dit uiteraard serieus moeten nemen, is er niet direct reden tot paniek. De handhaving kent namelijk een getrapte opbouw. Dit jaar doet men eerst een oriënterend bedrijfsbezoek. Mocht er op basis daarvan reden toe zijn, dan volgt een zogenoemd boekenonderzoek. Als uit dat onderzoek blijkt dat er in dienstbetrekking wordt gewerkt, en de zzp’er dus niet zelfstandig is, dan krijgt de praktijkhouder een aanwijzing. Pas als hij de arbeidsrelatie niet binnen een redelijke termijn anders invult, volgt een correctie van loonheffingen en sanctionering. Geen reden tot paniek dus, maar zeker goed om de overeenkomst eens op tafel te leggen en samen te bekijken of deze aansluit bij de daadwerkelijke werkwijze in de praktijk.

Lastige tijd voor praktijkhouder én zzp’er sinds uitbraak coronavirus De uitbraak van het coronavirus zette ook de eerstelijns-fysiotherapie volledig op z’n kop. Dit heeft ongetwijfeld ook effect op de verdere ontwikkeling van ‘het zzp-dossier’. Dat blijven we op de voet volgen. Daarnaast worden praktijkhouders, nu er nauwelijks meer patiënten komen, geconfronteerd met het wegvallen van een groot deel van de omzet. De ondersteuningsregelingen voor praktijkhouders zijn lang niet altijd voldoende voor de vaste praktijkkosten, laat staan dat er dan nog inkomensruimte is. Maar ook veel zzp’ers die voor de praktijkhouders werken, hebben sinds de uitbraak van het coronavirus een zware tijd. De grondslag van de honorering van een zzp’er is in de regel immers de omzet die hij voor de praktijk maakt. Zonder werk ontstaat al snel ook een probleem voor zijn inkomen. Veel meer dan een beroep doen op eigen reserves en de speciale bijstandsregeling (Tijdelijke overbruggingsregeling zelfstandig ondernemers, Tozo) is vaak niet mogelijk. Bij lopende opdrachten is de honorering waar de zzp’er nog recht op heeft, afhankelijk van wat daarover in de overeenkomst tussen zzp’er en praktijkhouder is geregeld. Maar los van wat er wettelijk geldt en wat er in de overeenkomst staat, is het heel belangrijk om samen te bespreken wat je als praktijkhouder en zzp’er voor elkaar kunt betekenen. Zeker als je na de crisis verder wilt met elkaar, op het moment dat er enorm veel werk verzet moet worden. In dat perspectief is de middellange termijn minstens zo belangrijk als de korte termijn. Het devies is: heb oog voor elkaars belangen, luister goed naar elkaar, kijk wat er mogelijk is om elkaar overeind te houden. Praat er samen over, in alle openheid en redelijkheid.

Drs. ing. Erik M. van Dam, senior consultant VvAA.

erik.van.dam@vvaa.nl

mednet.nl/spierziekte

Herkent u een spierziekte bij uw patiënt? Maandag 8 juni van 20.30 tot 22.00 geven wij u de praktische handvatten! In Nederland lijden er meer dan 200.000 mensen aan één van de ongeveer 600 verschillende spierziekten. Door de zeldzaamheid, de verschillende symptomen en het heterogene karakter hiervan, is het stellen van de diagnose vaak een ingewikkeld en langdurig traject. Deze webcast geeft u praktische handvatten die helpen bij het herkennen en het doorverwijzen van een patiënt met een spierziekte in de eerstelijn middels illustratieve casuïstiek.

• Het belang van vroege diagnostiek bij een spierziekte • Bespreken van illustratieve visuele casuïstiek • Praktische handvatten voor het kunnen herkennen van een spierziekte • Aandachtspunten voor het doorverwijzen van patiënten met een verdenking op een spierziekte Sprekers • Dr. Ludo van der Pol, neuromusculair neuroloog UMC Utrecht • Femke van Gennip, huisarts in Doorn • Bart Bartels, fysiotherapeut UMC Utrecht • Tom van ’t Hek, moderator

Accreditatie Accreditatie voor deze webcast is voor 2 punten in aanvraag bij ABC1, NVN, NVK, ABSG en KNGF. Voor wie? Deze nascholing is bedoeld voor huisartsen, fysiotherapeuten, jeugdartsen, neurologen en kinderartsen Waar? U kunt deze uitzending bekijken door in te loggen op mednet.nl/spierziekte. Vragen? Voor vragen over deze webcast uitzending kunt u terecht bij nascholing@springer.com. U kunt deze uitzending kosteloos bekijken. Deze uitzending wordt mede mogelijk gemaakt door:

Direct inschrijven

GZNL.PD.20.05.0148

Leerdoelen

Online nascholing voor fysiotherapeuten

Duizenden fysiotherapeuten zijn al aan de slag

Ervaar nu óók het gemak van online nascholing en vraag een gratis proefcursus aan: www.cme-online.nl/gratisfysio