2013-08 FysioPraxis augustus 2013

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 22 • NUMMER 8 • augustus 2013

opvattingen

Nieuwe praktijken

Wetenschap praktisch

Certificering verbetert fysiotherapie

Fysiotherapie in de thuissituatie

Preoperatieve fysieke fitheid bij ouderen

Interview met prof. dr. Alan Jette Het nut van Patient Reported Outcomes COVER.indd 1

07-08-13 15:07

Probeer nu één maand

gratis!

BSL Fysiotherapeut Totaal

EFFICIËNT BOUWEN AAN UW VAKKENNIS

res een cong

WebTV Ab

on

Uw vakinformatie en nascholing in één keer regelen? Dat kan, met BSL Fysiotherapeut Totaal. Een compleet abonnement waarin vakinformatie en nascholing voor u bij elkaar zijn gebracht.

0,€ 3.00 Slechts

50 , , 2 9 1 5 € € aa aan w

ne

or ma

rde vo

ar:

me

nt

Ub

eta

alt

ja per

ar

UT

BS

L

PE A R E TH FYSIOOTAAL T

• Uw vakinformatie en online nascholing in één abonnement • Behaal tot 15 accreditatiepunten per jaar • Online toegang > 60 boeken

Gratis Ga naar www.bsl.nl/fysiotherapeuttotaal Call proefabonnement? to action BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_ADV_210x297 FT_versie 3.indd 1 •FP-08 advertenties.indd 1

24-05-2013 16:34:22 07-08-13 13:51

Zelfbeschikkend leven

Be part of the No. 1!

20 – 23 Nov 2013 Düsseldorf • Germany

Düsseldorf, Duitsland 25 – 28 september 2013 www.rehacare.de

www.medica.de

Fairwise bv Verlengde Tolweg 2a _ 2517 JV Den Haag Tel. 070-3501100 _ Fax 070-3584061 info@fairwise.nl _ www.fairwise.nl

•FP-08 advertenties.indd 2

07-08-13 13:51

2013-06-25 RehaCare 2013_Niederlande_Kombi-R_210 x 297 + 3mm_Fysio Praxis (50% MEDICA)_4c_2200

Vakbeurs en congres

4

REDACTIONEEL/INHOUD

Durf de data te volgen

14 12

I

n de lezing die professor Alan Jette 24 mei jongstleden hield aan de Universiteit Utrecht (zie het interview op pagina 26), noemde hij een aantal eigenschappen die de toekomstbestendige fysiotherapeut nodig heeft. Een van die eigenschappen was oprechte interesse in het verzamelen van data, en dus niet omdat het moet van de verzekeraar. Een belangrijke reden om data te verzamelen is omdat daarmee kan worden gemeten welke behandeling effectief is en welke niet. Vervolgens zou met de niet-effectieve behandeling gestopt moeten worden. Jette gaf tevens aan dat niet alleen de interesse van belang is, maar vooral ook het commitment om de uitkomsten van het onderzoek te volgen.

Het meten van gegevens begint gemeengoed te worden binnen de fysiotherapie. We gebruiken het als ondersteuning bij een diagnose, om behandeldoelen op te stellen en behandelresultaten te evalueren. Maar in hoeverre durven we deze data ook te gebruiken om onze behandelwijze te evalueren? Aanvaarden we de consequenties als blijkt dat onze behandeling niet effectief is?

Het is heel eenvoudig om een behandelmethode te blijven gebruiken als de data uitwijzen dat de behandeling effectief is.

Maar wat doe je als de data uitwijzen dat een behandeling niet effectief is? Beschouw je deze behandelmethode dan als ineffectief en stop je ermee of ga je op zoek naar externe verklaringen waarom de uitkomst negatief uitpakt – de patiÍnten waren niet helemaal geschikt, ze hebben niet genoeg geoefend of ze hebben te veel verzuimd. Om vervolgens toch met de behandelmethode door te gaan omdat je zelf het gevoel hebt dat het wel goed werkt en dat ook altijd heeft gedaan.

Het is natuurlijk goed om kritisch te kijken naar de resultaten en deze niet klakkeloos te volgen. Maar het mag niet zo zijn dat positieve uitkomsten worden omarmd en negatieve uitkomsten worden genegeerd. Als je ervoor kiest gegevens te verzamelen om de effectiviteit van de behandeling te evalueren, durf de uitkomsten van het onderzoek dan ook te volgen, ongeacht de uitkomst.

Namens de redactie, Karin Haks

Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra 6 KNGF-kort 7 Even bellen met...

10 Overig kort nieuws 16 Opvattingen 22 CasuĂŻstiek, diagnostiek en behandeling Een schaatser met een zwabbervoet

32 FysioWijzer 34 Fundamenten 36 Wetenschap praktisch Schouderklachten: diagnostiek en prognose

39 Achter het nieuws 41 Wetenschapskatern 47 Agenda 49 Vraag & Aanbod 50 Colofon

FysioPraxis | augustus 2013

INHOUD.indd 4

07-08-13 15:06

5

18 18

26

12 Fysiotherapeutische zorg in NIEUWE PRAKTIJKEN

de thuissituatie

Waarom trainen op een standaard oefentrap als je vervolgens thuis de trap niet op of af kan omdat deze een moeilijke draai heeft? Marian Fonville van Beter Thuis in Oss is ervan overtuigd dat wanneer iemand thuis beweegproblemen heeft, deze problemen ook thuis moeten worden aangepakt. Sinds 2001 richt ze zich louter op de doelgroep complexe zorg in de thuissituatie.

28

28 De fysiotherapeutische I N G E Z O N D E N A RT I K E L

diagnose gediagnosticeerd De fysiotherapeutische diagnose is een beroepsspecifiek oordeel dat zich nadrukkelijk onderscheidt van de medische diagnose. Niet alleen door het gebruik van andere classificatiesystemen, maar ook door de uitkomst van het klinisch redeneren. In dit artikel staat niet de aandoening centraal, maar de invloed van belemmerende factoren op het herstel.

18 Preoperatieve fysieke fitheid WETENSCHAP PRAKTISCH

Door het meten van de preoperatieve fysieke fitheid valt te voorspellen welke oudere patiënten na een buik- of thoraxoperatie in de problemen kunnen komen. De (eerstelijns) fysiotherapeut is de aangewezen persoon om deze patiënten via een screening op te sporen en het preoperatieve beleid daarop aan te passen. Dat is de conclusie van het onderzoek waarop fysiotherapeut dr. Jaap Dronkers onlangs promoveerde.

26 Prof. dr. Alan Jette PROFIEL

“Als je echt wilt weten wat het effect van je behandeling is, dan moet je het aan de patiënt zelf vragen.” Dit is de stellige mening van prof. dr. Alan Jette van de Boston University. “Sommige zaken, bijvoorbeeld de bloeddruk, kun je objectief meten. Andere zaken, zoals de activiteiten die iemand kan verrichten, zul je de patiënt zelf moeten vragen.”

FYSIOPRAXIS ONLINE Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online.

U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl.

Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis.

In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl.

FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.

FysioPraxis | augustus 2013

INHOUD.indd 5

07-08-13 15:07

6

KNGF-KORT

VAN DE VOORZITTER

Trots Laatst was ik in Oss op werkbezoek bij Marian Fonville en haar collega’s.

Marian richt zich op patiënten met een complexe zorgvraag en behandelt specifiek in de thuissituatie. Met Marian bezocht ik een aantal patiënten aan huis.

Met eigen ogen zag ik daar wat fysiotherapie betekent in het mobiel houden van chronische patiënten. Zo sprak ik Linda Taylor, een alleenwonende dame met een dwarslaesie en reumatische klachten. Zij vertelde me dat zij door therapie en door het gebruik van passende hulpmiddelen alleen thuis kan blijven wonen. Zo zijn haar rolstoel en douchestoel in overleg met de therapeut en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) aangepast aan haar toenemende spasme. Door braces te plaatsen om haar handen en knie lukt het haar om zelfstandig mobiel te blijven. En omdat omrollen in bed niet meer lukte, is geoefend met een glijzeil.

Stuk voor stuk zijn dit voorbeelden van oplossingen op maat voor een steeds veranderende hulpvraag. De fysiotherapeut van Linda denkt hier voortdurend in mee. Linda ervaart dit als een belangrijke steun.

Wat me daarnaast opviel, was de centrale rol die fysiotherapeuten spelen in de goede afstemming tussen fysiotherapie, wijkverpleging, ergotherapie en de huisarts; deze rol zal de komende jaren alleen maar toenemen. Daarbij is een goede relatie met bijvoorbeeld de uitleen van de thuiszorg of de gemeente, zowel politiek als ambtelijk, met name daar waar het gaat om verstrekkingen, heel noodzakelijk.

In Oss was deze centrale positie van de fysiotherapeut al zichtbaar aanwezig.

Ik realiseer me bij elke ontmoeting dat dit is waar u het allemaal voor doet; de dagelijkse goede zorg voor de patiënt. Zorgen dat de patiënt zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen en ervoor zorgen dat de patiënt weer mee kan doen, binnen zijn eigen mogelijkheden en kracht. En dat maakt me trots.

Maar ik maak me ook zorgen. Ik maak me zorgen over die mensen die onze zorg niet meer kunnen betalen. Mensen die zorg mijden, eenvoudigweg omdat de portemonnee het niet meer toelaat. Een toenemend aantal mensen ziet af van noodzakelijke zorg, zo bleek uit de peiling die de Radboud Universiteit in mei dit jaar voor ons uitvoerde. Wij monitoren op dit moment de meest actuele situatie, nieuwe cijfers volgen binnenkort.

We doen er alles aan om Den Haag te laten zien dat fysiotherapie werkt én kosteneffectief is. Door mensen onze relatief ‘goedkope’ zorg te onthouden zal dit uiteindelijk tot extra dure behandelingen of ingrepen in de tweede of derde lijn leiden. Een onwenselijke situatie, lijkt mij.

Bij elke ontmoeting met een patiënt word ik weer een beetje trotser. Trots op wat we met z’n allen bereiken, maar bovenal trots op wat u bereikt in de levens van de patiënten en in die van hun partners en naasten. Op pagina 12 leest u meer over de praktijk van Marian Fonville.

Eke Zijlstra

Bijeenkomst: hoe blijft u in het CKR? Het aanpassen van het CKR per 2015 is een van de volgende stappen in het programma Kwaliteit in Beweging (KiB). Hoe kunt u zich voorbereiden op deze verandering en hoe staat het met de kwaliteitsuitvraag 2013 en de samenwerking met de zorgverzekeraars?

Regiobijeenkomsten Wij komen dat graag in de periode van 23 september tot 10 oktober aan u presenteren in uw regio. Tijdens deze regiobijeenkomsten zullen we dieper ingaan op de genoemde onderwerpen en gaan we graag met u in gesprek. Binnenkort ontvangt u een uitnodiging met definitieve data en locaties zodat u kunt kiezen op welke avond u wilt aansluiten.

Uitnodiging: nieuwe statuten voor een vernieuwd KNGF

DENKT U MEE? Wat verwacht u van een ledenraadslid? Welke kansen ziet u voor het KNGF in de regio?

En wie zit er in de toekomst in het algemeen bestuur en in de algemene vergadering? Een greep uit de onderwerpen waar we graag uw mening over horen.

Groen licht Dit voorjaar gaf u ons op de algemene vergadering groen licht om aan de slag te gaan met een vernieuwd KNGF. Een nieuwe vereniging betekent dat er nieuwe statuten nodig zijn. Deze statuten zijn nu in concept klaar en we horen graag wat u ervan vindt. Van 26 augustus tot en met 5 september gaan we hierover met leden in gesprek, tijdens bijeenkomsten in het land én online. Kijk voor meer informatie en om u aan te melden op fysionet.nl (ga naar over KNGF/modernisering). De opbrengst van de avonden gebruiken we om de statuten en reglementen aan te scherpen.

FysioPraxis | augustus 2013

KNGF-KORT.indd 6

07-08-13 15:10

7

Even bellen met...

FysioCongres 2013

‘Samen koers bepalen’ Meer dan ooit zijn de thema’s van de FysioCongresen in 2013 en 2014 met elkaar verbonden. In 2014 gaan we met elkaar op expeditie in het zorglandschap van morgen.

Mensen die op expeditie gaan, verkennen vooraf met elkaar de koers. Dat thema loopt als een rode draad door het programma van het congres in 2013. Samen met u als fysiotherapeut verkennen we de route die voor ons ligt en bereiden we ons voor op veranderingen in de toekomst.

‘Met elkaar op expeditie in het zorglandschap van morgen’ Uw werk is het vertrekpunt

Bij de samenstelling van het congresprogramma nemen wij uw achtergrond in de praktijk als uitgangspunt. Immers, uw dagelijks werk vormt het vertrekpunt van de verkenningstocht. Op basis van uw werk als

zorgverlener, manager of beroepsontwikkelaar vindt u in elk programmaonderdeel meerdere inspirerende sessies waaruit u een keuze kunt maken. Daarnaast biedt het programma de ruimte om in contact te komen met vakgenoten en medewerkers van het KNGF. Immers, een expeditie vraagt om een goede relatie en communicatie, en een goed teamwork.

Bepaal uw route Het congresprogramma is gebaseerd op actuele onderwerpen uit de hedendaagse fysiopraktijk. Onderwerpen als e-health, social media en lobby en ondernemen in de zorg komen aan bod. Per sessie wordt aangegeven bij welke praktijkachtergrond de sessie het beste aansluit.

Zo kunt u zelf uw ideale route bepalen.

Noteer in uw agenda Datum: vrijdag 15 november 2013 Locatie: Beatrixgebouw, Utrecht Start inschrijving: begin september op www.fysiocongres.nl

Wij ontmoeten u graag tijdens het FysioCongres 2013.

Bart van Pagé Bart van Pagée (47) is manager op de afdeling Beleid en Ontwikkeling bij het KNGF. Wat is je achtergrond?

“Van huis uit ben ik fysiotherapeut en docent. Na de fysiotherapie ben ik naar het bedrijfsleven (marketing & sales Akzo Nobel) gegaan. Afgelopen jaren heb ik als manager zorginkoop bij Achmea Zorg gewerkt.

Sinds twee maanden werk ik bij het KNGF.”

‘ Continu leren en reflecteren’

Wat doe je bij het KNGF? “Ik ben manager Beleid en Ontwikkeling, en heb in mijn portefeuille kwaliteit van de sector, CAO, marktpositionering en relatiebeheer met externe stakeholders.”

Wat betekent kwaliteit voor jou?

“Kwaliteit betekent voor mij methodisch en systematisch handelen, de bereidheid om continu te leren en te reflecteren op eigen handelen. Maar ook passie, het voor ogen hebben van de klantuitkomst.”

www.shutterstock.com

Wat is je (grootste) uitdaging?

“Energie zetten in marktpositionering, kwaliteit, kosteneffectiviteit, evidencebased practice en practice-based evidence. Het vakmanschap moet centraal staan in de dagelijkse werkpraktijk zodat de cliënt zichtbaar geholpen wordt en de maatschappelijke erkenning groeit. Het KNGF op de kaart zetten als de club waar je trots op bent, waar je bij wilt horen als fysiotherapeut.”

Fysiotherapie, een mooi vak?

“Jazeker. Het staat voor vakmanschapschap en passie, en biedt een bijdrage aan gezondheid en vitaliteit.”

FysioPraxis | augustus 2013

KNGF-KORT.indd 7

07-08-13 15:10

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

www.PsychFysio.nl “We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.

• Contract-tarieven zorgverzekeraars kunnen automatisch geïmporteerd worden (jaarlijks te downloaden vanaf onze website) • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

Modulen 2013-2014

Psychologie voor fysiotherapeuten  Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut  ACT bij chronische pijn  Motiverende gespreksvoering+SFT  Opleiding Mindfulness Trainer  Neuro-linguïstisch programmeren

-5 dagen do 10/10, 31/10, 14/11, 28/11, 12/12.

-3 dagen di 28/1, 11/2, 4/3.

-3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4.

-8 dagen do 4/3 t/m 3/7 -3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7.

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-15571070 /Leslocatie: Utrecht /www.psychfysio.nl

Met Intramed PLUS een volledig EPD Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.

Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (3 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (ruim 100 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online intake patiënt (2013) • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) (2013) Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner.

Kijk voor meer informatie op onze website

Evidence Based Practice MSc/Drs START 12E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2013

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

■

■ ■ Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

•FP-08 advertenties.indd 3

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

07-08-13 13:52

KNGF-Kort

9

Wat u beweegt Vragen uit de praktijk 1. Wat is de bewaartermijn voor patiëntendossiers?

De bewaartermijn is in de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) gesteld op 15 jaar. Op 1 februari 2006 trad een wijziging in werking die voorzag in verlenging van de bewaartermijn voor patiëntendossiers van 10 naar 15 jaar.

Deze termijn gaat in op het moment dat de gegevens worden vervaardigd. Ook voor minderjarige patiënten geldt deze termijn.

Nakoming van de verplichtingen die voortvloeien uit de WGBO geschiedt jegens de wettelijk vertegenwoordiger.

‘ In de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) is de bewaartermijn gesteld op 15 jaar’ De WGBO maakt – als het om de bewaartermijn gaat – geen onderscheid tussen dossiers van minderjarige patiënten en van meerderjarige patiënten. In de praktijk wordt echter vaak het belang onderstreept om gegevens van minderjarige patiënten in elk geval te bewaren tot het moment waarop zij volwassen zijn. Zo is het binnen de Jeugdgezondheidszorg gebruikelijk om gegevens te bewaren tot 10 jaar na afloop van de zorgperiode – dus tot het 29ste levensjaar. Het verdient aanbeveling om de aanvang van de bewaartermijn van medische gegevens van minderjarigen te laten ingaan op het moment dat zij meerderjarig zijn. Alle medische gegevens uit de jeugdjaren zijn op die manier in elk geval tot het 29ste levensjaar beschikbaar. De minderjarige heeft zo zelf altijd de mogelijkheid het eigen dossier geheel in te zien en heeft daarmee ook de mogelijkheid om over deze gegevens te beschikken en te beslissen. De wijze waarop de WGBO hier wordt ingevuld (de aanvang van de bewaartermijn op 18-jarige leeftijd), is strikt

genomen niet in overeenstemming met de letter van de WGBO, maar sluit aan bij de praktijk en de wensen vanuit het veld.

Bovenstaand scenario is vooral gericht op de jeugdgezondheidszorg. Hiervan kan worden afgeweken als zorg wordt verleend door een professionele hulpverlener of wanneer verantwoorde zorg wordt verleend op grond van de Wet BIG. Een dergelijke situatie kan zich bijvoorbeeld voordoen wanneer er een vermoeden van misbruik is.

De bewaartermijn geldt voor het volledige dossier, maar niet voor de persoonlijke werkaantekeningen. De bewaartermijn van uw agenda wordt (meestal) gesteld door de zorgverzekeraar in verband met eventuele materiële controle. Deze termijn vindt u terug in de overeenkomst. Voor de Belastingdienst geldt een bewaartermijn van 7 jaren voor uw administratie, hieronder valt in principe ook de agenda. Bij het overlijden van de behandelaar geldt deze termijn in beginsel ook. Het dossier wordt dan overgenomen door de (nieuwe) praktijkeigenaar. Wanneer er geen sprake is van continuering van de praktijk, zullen de patiënten de beschikking krijgen over hun eigen dossier. Dit wordt dan geregeld door de curator.

2. Is er een adviestarief bij het verstrekken van informatie aan de verzekeraar?

Het KNGF mag geen adviestarief vaststellen. De mededingingswet (NMa) staat dit niet toe omdat er dan sprake is van een prijsafspraak, en dit is verboden. De fysiotherapeut mag zelf een tarief vaststellen.

‘ De mededingingswet (NMa) staat niet toe dat het KNGF een adviestarief vaststelt’ Wordt er alleen gevraagd om een kopie van het dossier, dan geldt hetgeen in de WGBO omschreven staat. Hierin wordt

gemeld dat er in dit geval niet meer dan de kopie-, verzend- en administratiekosten in rekening mogen worden gebracht. Ook wordt een maximum bedrag vastgesteld; voor 2013 is dit € 0,23 per pagina met een maximum van € 5,00. Gaat het wel om een rapportage, maak dan altijd vooraf met degene die de informatie opvraagt afspraken over het te declareren bedrag. Er bestaat namelijk geen betalingsplicht voor de aanvrager.

3. Wat is de verplichting bij verslaglegging bij DTF? Bij Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) is de fysiotherapeut niet wettelijk verplicht om een rapport naar de huisarts te sturen. Samenwerkingsafspraken zijn belangrijk en het is de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut om hierin een juiste keuze te maken. Indien de fysiotherapeut besluit om de huisarts te informeren adviseert het KNGF met klem om pas na toestemming van de patiënt een rapport te sturen naar de huisarts.

‘ Stuur pas na toestemming van de patiënt het rapport naar de huisarts’ De huisarts is ‘spin in het web’ als het gaat om de medische zorg van de patiënt.

Raadpleeg ook de nieuwe NHG-KNGFrichtlijn Gestructureerde informatieuitwisseling huisarts. Ga naar FysioNet.nl > Producten & Diensten > Kennisplein > Organisatie, Bedrijfsvoering, Personeel > Dossier: ICT-EPD > Downloads.

Bent u in beweging en hebt u vragen?

Neem contact op met onze ledenvoorlichters via ledenvoorlichting@kngf.nl of bel 033-467 29 29 (ma. t/m vr. 8.30-17.00 uur).

FysioPraxis | augustus 2013

KNGF-KORT.indd 9

07-08-13 15:10

10

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS Opkomende samenwerking tussen beroepsvereniging en studenten Tekst: Wouter Silvis en Thijs van der Aa, FSV Fysiek

De studenten van studievereniging FSV Fysiek uit Groningen willen samen met de Regionale Genootschappen een brug slaan tussen studenten en het werkveld. Op die manier hopen ze samen met ervaren fysiotherapeuten de activiteiten te professionaliseren.

Debat

Geïnspireerd door het debat op het congres afgelopen september in Maastricht hebben FSV Fysiek, RGF Groot IJsselland en RGF het Noorden afgelopen voorjaar een debat georganiseerd met als thema ‘De Toekomst van de Fysiotherapie’. Er werd gedebatteerd over het vak fysiotherapie over 20 jaar. Thema’s waren: verzekeringen, administratieplicht, evidence-based practice, de grootte van de instroom van studenten fysiotherapie en de ontwikkeling van

het vakgebied door middel van e-healthtoepassingen. Al snel kwam de discussie in het panel tussen vertegenwoordigers uit het werkveld, docenten, zorgverzekeraars, studenten en de voorzitter van de NVFS goed op gang. Onder leiding van Hans Berends (RGF Het Noorden) en Davy Paap (FSV Fysiek) werd het panel uitgedaagd om stelling te nemen. Ook werd de zaal intensief betrokken bij de discussie.

MasterMarkt Naast het debat was er in samenwerking met de RFG’s een oriëntatiemiddag over vervolgstudies – wederom met de toekomst in gedachten. De MasterMarkt op 12 juni was een ware primeur en is mede mogelijk gemaakt door de Hanzehogeschool Groningen. Hier hadden studenten en afgestudeerden de gelegenheid om in totaal veertien verschillende masteropleidingen van vier opleidingsinstellingen (Saxion,

Hogeschool Utrecht, Avans+ en SOMT) te bezoeken. De markt werd geopend met een presentatie van Marije Lubbers over de positie van de fysiotherapeut en de masteropleiding binnen de gezondheidszorg. Daarbij kreeg de verwetenschappelijking van ons vakgebied ruim de aandacht.

Het volgende samenwerkingsproject is in volle gang. Op woensdag 11 september zal het congres ‘Vierdimensionaal’ plaatsvinden. Kijk op www.vierdimensionaal.nl voor het programma.

Wij hopen op een verdieping in de samenwerking.

Mocht u ideeën hebben voor activiteiten, of wilt u een bijdrage leveren, neem dan contact op via www.fsvfysiek.nl.

KIJKEN, LEZEN, LUISTEREN EN SURFEN

APP De VAS-vertaler De VAS-vertaler (Visual Analog Scale Translator) is een hulpmiddel om de taalbarrière te overbruggen die tussen een zorgverlener en patiënt kan bestaan. Met behulp van deze app kan de zorgverlener de vraag van de VAS-meting veranderen in de taal van de patiënt. De VAS-vertaler bevat een schuifmaat waarmee een waarde tussen nul en honderd kan worden aangegeven.

De schuif wordt gehanteerd als VAS- of NRS-schaal. De VAS wordt veel gebruikt door artsen, specialisten, doctoren en behandelaars om bijvoorbeeld een niveau van pijn aan te laten geven door een patiënt.

Daarbij kan gekozen worden om de beginen eindwaarde te laten zien, en om de gekozen waarde op de slider te tonen. Ook kan de schaal naar keuze worden uitgebreid met verschillende smileys, variërend van lachend tot zeer sip kijkend. Er zijn legio toepassingen denkbaar voor het gebruik van de schuif.

Engels, Duits, Frans, Bulgaars, Portugees, Spaans, Zweeds, Noors, Deens, Turks, Servisch, Pools, Filippijns en Chinees. De patiënt kan bij het openen van de app op basis van een vlag en tekst zelf de taal van de vraag selecteren die (het beste) van toepassing is.

Vertaalfunctie Daarnaast ondersteunt deze app meertaligheid zodat de vraag kan worden gesteld in de taal van de patiënt. Dit is bijzonder nuttig als een behandelaar patiënten heeft die een taal spreken die hij niet beheerst. Alle vragen zijn binnen de app aan te passen en zelf te vertalen. Een gebruiker kan zelf extra vragen toevoegen. De variaties hierin zijn in principe onbeperkt.

De app bevat geen automatische vertaalfunctie. Vertalingen dienen door de gebruiker zelf eenmalig te worden ingevoerd.

De app bevat bij aanschaf voorvertalingen voor een pijndiagnose in de talen Arabisch,

The VAS Translator is verkrijgbaar in de App Store: • Prijs: € 2,69 • Categorie: Geneeskunde • Releasedatum: 1 mei 2013 • Versie: 1.0 • Grootte: 9.9 MB • Taal: Engels • Ontwikkelaar: Geerten van Hooff • © TaF Media • Beoordeeld 4+

Compatibel met iPhone, iPod touch en iPad. Vereist iOS 5.0 (of meer recent).

Deze app is geoptimaliseerd voor iPhone 5.

FysioPraxis | augustus 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 10

07-08-13 15:10

11

In memoriam Robin McKenzie Op 13 mei jongstleden overleed Robin McKenzie op 82-jarige leeftijd aan kanker.

McKenzie wijdde een groot deel van zijn leven aan onderzoek en aan de behandeling van musculoskeletale klachten. Zijn denkbeelden en behandelwijze hebben wereldwijd grote invloed gehad op de behandeling van rugpijn en perifere klachten.

McKenzie-methode

In de jaren 50 ontwikkelde McKenzie de McKenzie-methode voor mechanische diagnose en therapie. In 1982 stichtte hij The McKenzie Institute dat uitgroeide tot een entiteit met 28 branches, waaronder het McKenzie Instituut Benelux. McKenzie ontving verschillende prestigieuze prijzen. Meer dan 40 jaar lang heeft McKenzie op basis van wetenschappelijke evidentie en nieuwe inzichten zijn systeem verfijnd en geperfectioneerd, en dit maakt zijn systeem uniek.

Boeken Robin McKenzie is naast de schrijver van verschillende internationale wetenschappelijke publicaties ook auteur van drie boeken voor zelfhulp voor patiënten: Behandel je eigen rug, Behandel je eigen

nek en Behandel je eigen schouder, en van een aantal boeken voor behandelaars: The Lumbar Spine, Mechanical diagnosis and therapy, The cervical and thoracic spine, mechanical diagnosis and therapy en The human extremities, mechanical diagnosis and therapy.

Zoals wel vaker voorkomt, speelde ook bij McKenzie toeval een grote rol bij de ontwikkeling van zijn systeem. Zijn ontmoeting met mr. Smith en de toevallige ontdekking van het centralisatiefenomeen is een alom bekende anekdote.

We zullen Robin McKenzie herinneren als een aangename man die leefde voor zijn vak en die ondanks alle erkenning eenvoudig bleef.

Eigen verantwoordelijkheid

McKenzie was ongetwijfeld een van de belangrijkste clinici met betrekking tot wervelkolomproblematiek. Wat McKenzie in de jaren 50 waarnam, klinisch interpreteerde en vervolgens implementeerde in zijn behandeling blijkt tot op de dag van vandaag klinisch relevant. McKenzies doel was niet het verwer-

Robin McKenzie: “Everything I know, I learned from my patients. I did not set out to develop a McKenzie method. It evolved spontaneously over time as a result of clinical observation.”

ven van roem. In zijn visie moeten patiënten inzicht krijgen in hun problematiek en zelf verantwoordelijkheid leren dragen. Met deze visie zullen McKenzie-therapeuten het levenswerk van Robin McKenzie voortzetten.

Gratis wachtkamerpakket Zorg voor Beweging Fysiotherapeuten en orthopedisch chirurgen werken regelmatig samen in de zorg voor het bewegingsapparaat van patiënten. Naast de patiënten- en consumentenwebsite www.zorgvoorbeweging.nl, geeft de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) ook een jaarmagazine voor de patiënt uit over orthopedie. Zorg voor Beweging Jaarmagazine biedt informatie over (onder andere) bewegen, gezondheid, orthopedie en preventie, en wordt in een oplage van 40.000 verspreid via de orthopedische maatschappen, afdelingen en vakgroepen. In het magazine wordt regelmatig aandacht besteed aan de samenwerking tussen de orthopedisch chirurg en de fysiotherapeut.

Aanbod

Zorg voor Beweging Jaarmagazine hoort thuis in de wachtkamer van de fysiotherapeut. De NOV biedt fysiotherapeuten daarom een gratis wachtkamerpakket aan van vier exemplaren (zolang de voorraad strekt).

Bestel

Op www.zorgvoorbeweging.nl kunt u het magazine online bekijken. Wilt u gebruikmaken van dit aanbod, stuur dan een e-mail naar NOV@orthopeden.org met vermelding van uw naam, uw KNGF-lidmaatschapsnummer en het bezorgadres.

FysioPraxis | augustus 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 11

07-08-13 15:10

12

Nieuwe Praktijken

Beter Thuis

Fysiotherapeutische zorg in de thuissituatie Waarom trainen op een standaard oefentrap als je vervolgens thuis de trap niet op of af kan omdat deze een moeilijke draai heeft? Marian Fonville van Beter Thuis in Oss is ervan overtuigd dat wanneer iemand thuis beweegproblemen heeft, deze ook thuis aangepakt moeten worden. Sinds 2001 richt ze zich louter op de doelgroep complexe zorg in de thuissituatie.

Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

Marian Fonville (54) is praktijkhouder van Beter Thuis Fysiotherapie en Ergotherapie in Oss. Haar team telt zeven (gespecialiseerde) fysiotherapeuten, een ergotherapeut en een administratieve kracht. Zelf is ze gespecialiseerd in neurorevalidatie, geriatrie en oncologie. Momenteel hebben ze het heel druk, vertelt ze op een warme middag in juni. “Onze naamsbekendheid groeit en afgelopen jaar zijn we flink actief geweest. We hebben workshops gegeven aan mantelzorgers en thuiszorgmedewerkers en lezingen gehouden voor huisartsen.”

Beter Thuis is gehuisvest in D’n Iemhof, een multifunctioneel wijkgebouw met onder meer twee huisartsenpraktijken. Naast kantoorruimte, spreekkamers en opslagruimte voor hulpmiddelen, is er een ruime oefenzaal voor patiënten die in staat zijn aansluitend aan de thuisbehandeling hun kracht en balans hier verder te oefenen. De fitnessapparaten zijn specifiek gericht op de doelgroep, met bijvoorbeeld een loopband die heel langzaam kan en bestand is tegen 200 kilo. “We beginnen altijd thuis. Mo-

Financiën en frustraties Frustraties kent Fonville ook: “Bijvoorbeeld dat zorgverzekeraars de aan-huistoeslag hebben verlaagd. Die is nu rond de € 7,50 en daarvoor moeten wij met de auto van de ene naar de andere cliënt, waarvoor we zeker een kwartier nodig hebben. Daarnaast komen we vaak tegen dat mensen niet voldoende verzekerd zijn. Ze kunnen onze eerstelijns fysiotherapeutische zorg niet betalen, terwijl een aantal patiënten de therapie in een revalidatiecentrum wel vergoed krijgt, inclusief taxikosten. Daar kiezen ze dan noodgedwongen voor. Zorgverzekeraars zouden toch moeten inzien dat ze dan duurder uit zijn.”

Ook voor het feit dat de ziekte van Alzheimer niet beschouwd wordt als chronisch, heeft Fonville geen begrip. “En neem de ziekte van Parkinson. Bij bepaalde aandoeningen kun je lange zittingen declareren, maar bij parkinson niet. Voordat ze de deur hebben opengedaan sta je al tien minuten op de stoep. Sommige dingen kloppen echt niet, en dat is jammer. Ik ben ervan overtuigd dat veel mensen in instellingen worden opgenomen, terwijl dat niet had gehoeven.”

menteel zien we zo’n 80 procent van de patiënten aan huis en 20 procent in de praktijk.”

Doelgroep en disciplines Beter Thuis is een eerstelijnspraktijk. “Maar we hebben er bewust voor gekozen geen dtf te doen.” Dat komt door de doelgroep: patiënten met multiple en/of complexe pathologie die door hun ziekte of aandoening beperkt zijn in hun bewegingen of de dagelijkse handelingen, waardoor zij bedreigt worden in hun zelfstandigheid thuis. “Al deze patiënten worden door een arts gezien, dus die kan ze verwijzen. Zonder verwijzing kun je de behandeling aan huis niet declareren bij de zorgverzekeraar.”

Beter Thuis levert zorg op maat en werkt daarbij nauw samen met andere disciplines. “Denk aan logopedisten, diëtisten, huisartsen, geriaters, gemeente (WMO), thuiszorg, orthopedisch instrumentenmakers, schoenmakers, thuiszorguitleen en leveranciers van hulpmiddelen.”

Werkwijze

De fysiotherapeut doet de intake altijd in de thuissituatie. “De drie bollen in ons logo verwijzen naar onze werkwijze; ze staan voor de cliënt, de mantelzorger en de zorgverlener die elkaar omarmen in een huis.” De fysiotherapeut start met het inventariseren van de problemen. “We hebben allemaal een heel winkeltje in onze auto aan hulpmiddelen, en bijna altijd kunnen we meteen wat inzetten, bijvoorbeeld een looprek, een stok, een kussen of stoelverhogers.”

Adviseren in de eigen leefomgeving, hulpmiddelen inzetten, mantelzorgers instrueren: Fonville vindt dat fysiotherapie. “Maar het is nog onontgonnen gebied. Neem nou bijvoorbeeld oncologie. We krijgen geregeld mensen in de palliatieve fase die naar huis gaan met de mededeling dat ze zijn uitbehandeld in het ziekenhuis. Het is een misvatting dat je dan niets meer kunt betekenen. Therapie kan in deze laatste fase bijdragen aan levenskwaliteit.

Mijn gedachte is: je kunt nog steeds de spierkracht aanspreken. Je merkt dat mensen het fijn vinden dat ze nog wat kunnen trainen. Ik heb eens iemand begeleid die nog een half jaar leefde. Binnen dat proces van veranderende hulpvraag en teruglopende mobiliteit kun je toch advies en training op maat geven. Door gerichte oefeningen en

FysioPraxis | augustus 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 12

07-08-13 15:09

13

Beter Thuis 2011 in cijfers - Totaal 7.743 fysiotherapeutische behandelingen aan 404 patiënten.

- Totaal 1.280 ergotherapeutische behandelingen aan 274 patiënten.

- Van de patiënten kwam 19 procent van CZ, 60 procent van VGZ en 12 procent van Achmea.

- Alle patiënten kwamen via verwijzing: 58 verschillende huisartsen verwezen naar Beter Thuis. Daarnaast kwamen verwijzingen binnen via specialisten (meest oncologen en geriaters), de thuiszorg en het revalidatiecentrum. Gemiddeld zaten er 2 dagen tussen de aanmelding en de eerste behandeling. Er was geen wachtlijst.

- Van de patiënten heeft 40 procent een neurologische diagnose, waarvan 11,4 procent parkinson en 25 procent CVA. - Van de patiënten was 70 procent vrouw en 30 procent man.

- Het aantal zittingen per cliënt was 14,55.

- Van de patiënten is 41 procent tussen 60 en 79 jaar, 43 procent is boven de 80 jaar en 7 procent is tussen de 90 en 100 jaar.

- Van de patiënten wordt 75 procent aan huis behandeld, 7 procent in een instelling en 17 procent in de praktijk.

gebruik van hulpmiddelen kon de patiënt nog een tijd op de been blijven, en op het laatst bood een glijzeil in bed uitkomst. Er is vaak weinig aandacht binnen de fysiotherapie voor dat laatste stuk in het leven waar verplaatsingen een probleem worden. Thuiszorg richt zich op verzorgen, en wij focussen ons op het behoud van autonomie en proberen eruit te halen wat er nog in zit. Door inzet van adequate hulpmiddelen op het juiste moment kun je veel mobiliteitsproblemen opvangen. Een goede therapeut heeft

dat inzicht en kan adviezen op maat geven. Dat bepaalt mede de kern en het succes van onze praktijkvoering.”

Blijven leren

Fonville vindt het noodzakelijk om zich te verdiepen in deze doelgroep en om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen. En dat moet ruim worden gezien, want ook buiten de verplichte nascholingen leert het team continu bij. “Om bijvoorbeeld alles van hulpmiddelen te weten gaan we ieder jaar met zijn allen naar de beurs.

>>

FysioPraxis | augustus 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 13

07-08-13 15:09

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen.

Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007.

Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd.

Organisatie: Mulligan Opleidingen.

100 % pijnvrije mobilisaties MWM’s, NAGS & SNAGS volgens Brian Mulligan

• Cursus Mulligan Concept A/B : 2 x 2 dagen (34 accr.pnt.)

• Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen (14 accr.pnt.)

Docenten: René Claassen en Peter van Dalen Voor meer informatie, data en inschrijven: Alle najaarscursussen 2013 nu op onze website! :

www.mulliganconcept.nl

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

DRY NEEDLING LEREN DIT NAJAAR?

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape.

Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

BEELDVORMING IN DE FYSIOTHERAPIEPRAKTIJK SYMPOSIUM 15 OF 16 NOVEMBER 2013 INSCHRIJVEN VIA WW.MEDUSIN.NL

CURSUSLOCATIE CENTRAAL IN NEDERLAND!

WWW.DRYNEEDLINGSKILLS.NL ING INSCHRIJRVT! A GEST

DryNeedling Skills organiseert in 2013 nog twee cursussen!

Een praktijkgerichte, compacte cursus over DRY NEEDLING bij myofasciale problematiek en de specifieke plaats daarvan binnen de fysiotherapie.

Deze 4-daagse geaccrediteerde cursus wordt gegeven in Utrecht.

Vakliteratuur koop je bij de specialist Kom kijken en kopen bij BSL Shop n

Onderscheidend in kwaliteit en service: 91% van de klanten recommandeert BSL Shop bij collega’s, 98% blijft bij BSL Shop bestellen;

n

Meer dan 2.000 titels voor professionals en studenten in de zorg;

n

Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, handboeken, agenda’s en meer;

n

24/7 online bestellen, levering uit voorraad in binnen- en buitenland;

n

U koopt rechtstreeks bij de uitgever: altijd de meest actuele uitgaven

BESTEL NU

Ga meteen naar www.bsl.nl

VOOR 6 PUNTEN GEACCREDITEERD DOOR HET CKR BSL Shop: de kwalitatieve bron van kennis

DETAILS TIJD: 09:30 UUR - 16:00 UUR LOCATIE: ZONHEUVEL, DOORN PRIJS: € 175,- PER PERSOON

Professionals en studenten in de zorg gaan voor relevante en betrouwbare vakinformatie naar BSL Shop. Het adres voor literatuur en lectuur voor de dagelijkse praktijk en opleidingen.

Want bij BSL Shop koopt u rechtstreeks bij de uitgever. Dus beschikt u altijd over de meest actuele uitgaven en een klantenservice met kennis van zaken. Ervaar het zelf, kom kijken en kopen op www.bsl.nl

Baanbrekend. Betrouwbaar. Bohn Stafleu van Loghum.

MEDUSIN B.V. \ 0900-9000000 \ SECRETARIAAT@MEDUSIN.NL \ WWW.MEDUSIN.NL Just_BSL_Ad_210-297_BSL-Webshop2.indd 1

•FP-08 advertenties.indd 4

13-10-2011 16:23:11

07-08-13 13:52

Nieuwe Praktijken

‘Binnen dat proces van veranderende hulpvraag en teruglopende mobiliteit kun je toch advies en training op maat geven’ We ontvangen digitale nieuwsbrieven en ik nodig regelmatig leveranciers uit om nieuwe spullen te tonen. Jaarlijks gaan we op werkbezoek bij de thuiszorguitleen. Als praktijk hebben we twee keer per week overleg. Dan bespreken we de patiënten, maar ook lopende zaken en nieuwe hulpmiddelen. We communiceren veel. We hebben allemaal een iPad waarmee we de dossiers bijhouden en continu contact hebben met elkaar en met de thuiszorg.

Steeds meer patiënten en mantelzorgers zijn trouwens ook online. Wij wijzen ze dan bijvoorbeeld op instructiefilmpjes over transfertechnieken. Dat is erg handig.”

Mantelzorgers De mantelzorgers zijn belangrijk in het behandeltraject. “Er is een definitie die zegt: mantelzorg = AWBZ-vervangende zorg. Blijkbaar wordt van mantelzorgers verwacht dat ze zorg verlenen waarin ze niet geschoold zijn. Wij geven ze voorlichting, informatie en

instructie, tot in de vorm van workshops aan toe. De reacties zijn unaniem positief. Mantelzorgers voelen zich gesteund dat er eindelijk iemand meedenkt vanuit de context van hun problemen. Je kunt veel meer bereiken als je het hele systeem om de cliënt kunt betrekken bij de behandeling. Dan pas kun je functioneel trainen zodat mensen dingen weer op de rit krijgen. De een wil weer zelfstandig naar de wc, de ander autorijden. Daar werken we aan.”

15

Marian Fonville (rechts) van Beter Thuis in Oss op werkbezoek bij een patiënt.

Tips Marian Fonville heeft een aantal tips voor praktijken die ook met deze patiëntengroep aan de slag willen: • Bouw training op vanuit de thuissituatie.

• Investeer in adequate hulpmiddelen.

• Zorg voor goede terugrapportage en communicatie naar verwijzers en andere zorgverleners.

• Combineer de fysiotherapeutische zorg met ergotherapie.

• Houd een mobiel dossier bij.

• Investeer in je netwerk en kennis over/voor de doelgroep.

• Plan de therapie zo nu en dan tegelijkertijd met de thuiszorg.

• Lever maatwerk in de context. Wil iemand weer fietsen? Kijk naar de balans van de patiënt, de schoenen, de fiets, het schuurtje en de route naar de straat. En informeer of de partner er wel achter staat. Allemaal zaken die je in de oefenzaal niet ziet.

FysioPraxis | augustus 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 15

07-08-13 15:09

16

o p v at t i n g e n

Certificering verbetert de kwal it Tekst: Marjam Overmars

‘Certificering zegt niets ‘De intrinsieke motivatie over de inhoudelijke kwa- voor verslag leggen liteit van de fysiotherapie’ ontbreekt nog’ Bij het begrip certificering moet je een onderscheid maken tussen de HKZ-certificering en Plus-contracten. HKZ-certificering is een keurmerk voor kwaliteitszorg, en daarnaast heb je de Pluscontracten die je met de zorgverzekeraars afsluit. Wij hebben er als praktijk bewust voor gekozen om niet HKZ te certificeren. Wij vinden dat HKZ-certificering op zich niets te maken heeft met de kwaliteit van fysiotherapie. Het gaat immers vooral over bedrijfsvoering en allerlei plannen die je moet schrijven en gaan waarborgen. Dat alles kan heel goed voor je organisatie zijn, maar wij denken dat Plus-contracten meer te maken hebben met inhoud van de fysiotherapie.

Het verschil zit hem er vooral in dat je bij de Plus-contractering laat zien dat je je houdt aan de kwaliteitsrichtlijn die we als beroepsgroep hebben afgesproken. En dat is toetsbaar. Eens in de twee jaar laat je een audit doen of je voldoet aan de contractvoorwaarden die je met de zorgverzekeraar hebt afgesproken en of je je verslaglegging op orde hebt.

Ik zie geen nadelen voor mijn praktijk door het ontbreken van de HKZ-certificering. Verzekeraars vragen er niet om, en belonen het dus ook niet. Terwijl ze een Plus-contract wel belonen in de tarieven die ze betalen.

Teruggaand naar de stelling: kwaliteit is een ruim begrip.

Je hebt kwaliteit op procesniveau, maar waar het mij vooral om gaat is de inhoudelijke kwaliteit. Uiteindelijk gaat het erom dat je een goede fysiotherapeut bent. Ik vind het gevaarlijk om te zeggen dat PlusPraktijken of gecertificeerde praktijken per definitie goede kwaliteit leveren. Het enige dat je van ze kunt zeggen is dat ze zich open, transparant en toetsbaar opstellen. Maar er zijn ook praktijken die niet gecertificeerd zijn en geen Plus-contracten hebben, maar die wel kwalitatief goede fysiotherapeutische zorg leveren.”

Randy Haalboom (38) is zelfstandig fysiotherapeut met twee praktijken, Fysiotherapie Haalboom & van der Kleij en Fysiotherapie Binnenstad in Utrecht.

Certificering draagt zeker bij aan de kwaliteit van ons fysiotherapeutisch handelen, met name aan het inzichtelijk maken van die kwaliteit. Ik hou me al lang bezig met het meten van kwaliteit in de zorg.

Midden negentiger jaren was ik een van de eerste auditoren opgeleid door het KNGF. En in 2005 waren wij de eerste praktijk in Nederland met HKZ-certificering. Daarna heb ik me gefocust op een andere manier van het meten van kwaliteit en daaruit is Health Care Auditing (HCA) voortgekomen.

Certificering en auditering maken voor onszelf, patiënten en externe partners inzichtelijk welke prestaties we iedere dag leveren en verhogen daarmee de kwaliteit. Maar wat ik merk is dat de intrinsieke motivatie om goed de dossiers bij te houden ontbreekt bij een aantal fysiotherapeuten. De motivatie om aan regels te voldoen komt van buitenaf, misschien om een paar euro’s extra te verdienen – dan draagt certificering natuurlijk niet bij aan kwaliteit.

Ik doe een beroep op het zorgprofessioneel handelen van onze beroepsgroep. Als je kijkt naar de formule prestatie = efficiency x effectiviteit, stel jezelf dan de vraag: welke prestaties heb ik geleverd? Daar heeft de patiënt ook recht op. Wij moeten kunnen aantonen, door in het zorgproces regelmatig te meten wat we willen bereiken, dat we een belangrijke schakel zijn in de eerstelijnsgezondheidszorg.

Dat we onmisbaar zijn. En dan helpt verslaglegging als wezenlijke kern van certificering.

Ik begrijp de weerstand tegen een te grote administratiedruk heel goed. We moeten toe naar meer efficiency in verslaglegging, waarbij je voor jezelf en de patiënt kunt motiveren hoe je het inhoudelijke zorgtraject vormgeeft.

En als de verzekeraar dan ook inzicht krijgt, is dat mooi meegenomen. Dan heb je een win-winwinsituatie.”

Leo Verton (55) is praktijkhouder van een eerstelijnsfysiotherapiepraktijk in Haarlem met vier vestigingen.

FysioPraxis | augustus 2013

OPVATTINGEN.indd 16

07-08-13 15:04

17

al iteit van de fysiotherapie” ‘Bij HKZ-certificering gaat het om hokjes invullen op beleidsniveau’

‘Voor ons is certificering geen verplichting’

Niet mee eens. Voor ons is het belangrijk dat de kwaliteit van de behandeling centraal staat.

Daarom hebben wij veel masteropgeleide fysiotherapeuten in de praktijk. Daardoor neemt de kwaliteit van behandeling eerder toe dan wanneer je je alleen maar concentreert op de randvoorwaarden.

Bij HKZ-certificering gaat het vooral om hokjes invullen op beleidsniveau. Wat ik wel eens begrijp van andere praktijken is dat ze administratieve kunstgrepen toepassen om aan die HKZ-certificering te voldoen. Wij zijn een kleine praktijk met zeven mensen, met een open communicatie tussen de medewerkers, regelmatig overleg en een kritische blik op ieders handelen. Dat is onze manier om aan kwaliteitsborging te doen.

Misschien is HKZ wel nuttig voor grote en complexe fysiotherapiepraktijken, maar voor ons niet. Wij werken volgens de richtlijn verslaglegging en vullen alles wat nodig is in binnen het verslagleggings- en declaratieprogramma Intramed.

Onze insteek is de kwaliteit van de fysiotherapie en het personeel. Dat is onze manier om de praktijk aantrekkelijk te maken, zowel voor personeel als patiënten. En het loont, want goede mensen komen graag bij ons werken.

Verder voldoen we natuurlijk aan alle kwaliteitsnormen van het KNGF en de voorwaarden van zorgverzekeraars.

DSW is onze hoofdverzekeraar en die levert geen extra beloning voor HKZ. Voor ons is de meerwaarde om te certificeren, en misschien een trucje toe te passen, daarom een stuk minder aanwezig.”

Certificering kán leiden tot verhoging van kwaliteit, maar het is maar net wat je certificeert. Het is prima als een praktijk bijvoorbeeld een HKZcertificaat heeft, maar voor ons als zorgverzekeraar zegt het niet zoveel over de inhoudelijke kwaliteit van de zorg, omdat het vooral de randvoorwaarden van de praktijk toetst en niet het primaire proces van de fysiotherapie.

Gaat het certificaat daarentegen over werken conform de beroepsnormen, en wordt het onafhankelijk en objectief getoetst, dan denk ik dat het zeker leidt tot betere kwaliteit. Overigens is dan het halen van het certificaat één ding, het behouden ervan is belangrijker. Want ik heb niks aan een momentopname. Vergelijk het met het CKR, het Centraal Kwaliteitsregister. Erin komen is goed, maar erin blijven staan met nieuwe en verscherpte normen is beter.

Het continu bezig zijn met je kwaliteit verhoogt die kwaliteit. En als je dat vervolgens bestempelt met het behalen van een certificaat, dan is dat mooi. Maar het is geen verplichting. Wij stellen in ons huidige inkoopbeleid Paramedie certificaten en dergelijke ook niet verplicht.

Wat wij wel doen is een contractaanbod. Een van de contracten is bijvoorbeeld een Plus-contract. Dat sluiten we met partijen die aantoonbaar werken conform beroepsstandaarden en die aan bepaalde inkoopvoorwaarden voldoen. Iedereen kan daar in principe aan voldoen; de praktijk wordt getoetst aan de hand van richtlijnen van de eigen beroepsgroep. Een onafhankelijk bureau neemt een plusaudit af die door verschillende verzekeraars wordt gebruikt. ‘One audit fits all.’ Of je vervolgens daadwerkelijk een PlusPraktijk wordt, is afhankelijk van die inkoopvoorwaarden.”

Jordy Majoor (33) is fysiotherapeut, manueel therapeut en mede-eigenaar van Fysio- en manuele therapie Westwijk in Vlaardingen.

Ronald van Rijn (42) is manager Zorginkoop Paramedisch bij Achmea Divisie Zorg & Gezondheid.

FysioPraxis | augustus 2013

OPVATTINGEN.indd 17

07-08-13 15:04

18

WETENSCHAP PRAKTISCH

Preoperatieve fysieke fitheid

Preoperatieve fysieke fitheid voorspelt herstel bij oudere patiënt Door het meten van de preoperatieve fysieke fitheid valt te voorspellen welke oudere patiënten na een buik- of thoraxoperatie in de problemen kunnen komen. De (eerstelijns) fysiotherapeut is de aangewezen persoon om deze patiënten via een screening op te sporen en het preoperatieve beleid daarop aan te passen. Dat is de conclusie van het onderzoek waarop fysiotherapeut Jaap Dronkers onlangs promoveerde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam.

Tekst: José Hermans | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

DR. Jaap Dronkers behaalde in 1977 zijn diploma fysiotherapie aan de Hogeschool Zeeland waarna hij ging werken in het ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede. Aan de Universiteit van Maastricht volgde hij vervolgens een eerstegraads lerarenopleiding en de opleiding Bewegingswetenschappen. In 2001 ging hij werken bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht, waar hij als docent betrokken was bij de opzet van de universitaire studie Fysiotherapiewetenschap. In 2007 maakte Dronkers de overstap naar de masteropleidingen fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Sinds 2002 is hij in ziekenhuis Gelderse Vallei actief als onderzoeker naar preoperatieve fysiotherapie.

‘We kunnen nu proactief patiënten selecteren die na een zware buikof thoraxoperatie risico hebben op problemen na de operatie’ Beloop voorspellen Voor zijn promotieonderzoek voerde Dronkers in totaal vijf onderzoeken uit. Hij begon met een meta-analyse van observationele studies die preoperatieve fysieke fitheid als risicofactor voor hartof longcomplicaties na buik- en thoraxoperaties onderzochten. Daarna voerde hij zelf een prospectieve cohortstudie uit met 175 patiënten van 60 jaar en ouder om te

kijken of dagelijkse fysieke activiteit en fysieke fitheid het klinisch beloop na een operatie voorspellen. Hierna volgden nog twee experimentele pilotstudies. De eerste werd uitgevoerd onder 22 patiënten die een operatie van een aneurysma van de buikslagader moesten ondergaan. De onderzoeksgroep in deze studie kreeg een training van de ademhalingsspieren en bleek na de operatie minder vaak een atelectase – waarbij een deel van de long samenvalt en niet meer ontplooit bij inademing – te ontwikkelen.

Bij een tweede experimentele pilotstudie werden 42 oudere patiënten betrokken die een oncologische buikoperatie moesten ondergaan. De in deze pilot study gevonden postoperatieve verschillen in longcomplicaties en opnameduur waren niet significant. Volgens de onderzoeker was dit laatste vooral te wijten aan het feit dat de con-

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 18

07-08-13 14:54

19

Dr. Jaap Dronkers promoveerde op 14 mei jongstleden aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Marijke Hopman-Rock was zijn promotor.

Voorspellers

In de prospectieve cohortstudie onder 175 patiënten van 60 jaar en ouder onderzocht Dronkers in welke mate dagelijkse fysieke activiteit en fysieke fitheid het klinische beloop na een operatie voorspelden.

Hij keek naar de relatie met mortaliteit, ontslagbestemming (naar huis of naar een verpleeghuis) en ligduur, en vergeleek deze resultaten met bekende risicofactoren als leeftijd, metastases, diabetes, COPD, hartaandoeningen, roken en hoesten. Fysieke activiteit en fysieke fitheid bleken hierbij de betere voorspellers voor het postoperatieve klinische verloop. Iemand die bijvoorbeeld te weinig beweegt heeft vijf tot zes keer zo veel kans om te overlijden.

Dronkers: “Dankzij deze beide onderzoeken – de metaanalyse en de cohortstudie – kunnen we nu proactief patiënten selecteren die na een zware buik- of thoraxoperatie risico hebben op problemen na de operatie. Zij kunnen baat hebben bij een preoperatieve fysieke training.”

Willen wachten In Gelderse Vallei worden inmiddels alle

trolegroep een bewegingsadvies voor thuis had gekregen, waarmee ook bij die patiënten de conditie verbeterde.

Dronkers: “Een bewegingsadvies blijkt dus al een positief effect te hebben en moet dus voor iedereen geadviseerd worden.”

Uithoudingsvermogen

Dronkers: “De ademhaling is altijd ‘mijn ding’ geweest en toen ik in Utrecht in contact kwam met Nico van Meeteren die voorstelde om te onderzoeken wat de invloed van ademspiertraining is op het herstel na een operatie in het buik-/thoraxgebied, was ik gelijk enthousiast. Verlies van diafragmafunctie is namelijk een extra risicofactor voor patiënten. Hoe dichter een operatie bij het middenrif plaatsvindt, hoe groter het risico van longcomplicaties. Deze groep heeft baat bij preoperatieve training van de ademspieren.”

60-plus-patiënten die een dergelijke operatie moeten ondergaan drie weken voor de operatie gescreend en indien nodig onderworpen aan een fitnesstraining. Dat gaat niet allemaal vanzelf. Dronkers: “Patiënten met bijvoorbeeld de diagnose darmkanker willen zo snel mogelijk geopereerd worden en ook de doktoren willen niet te lang wachten.

Daar komt nog bij dat de duur dat mensen op de wachtlijst staan, gebruikt wordt als kwaliteitsindicator voor het ziekenhuis. Een lange wachttijd wordt dan als negatief ervaren. We moeten doktoren en patiënten nog overtuigen dat het soms beter is om voorafgaand aan een operatie eerst aan de conditie te werken.”

Overtraining “Oudere patiënten zijn heel goed trainbaar.

Voor een optimaal effect zou je graag langer willen trainen dan de 2-3 weken die nu meestal beschikbaar zijn.

Vanwege deze korte termijn moet je intensief en frequent trainen. Dat betekent dat je zeker bij deze oudere patiënten wel moet oppassen voor overtraining, anders komen patiënten slechter in plaats van beter het ziekenhuis in.

Dronkers hoopt dan ook dat de door hem onderzochte aanpak navolging krijgt in heel Nederland. Het motto is ‘better in, better out’. In de regio van het ziekenhuis Gelderse Vallei worden inmiddels ook eerstelijns fysio-

>>

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 19

07-08-13 14:54

FYSIOTHERAPIE GECOMBINEERD MET THERMACARE

ThermaCare zorgt voor 8 uur diepgaande en constante warmte.

Deze warmte zorgt er voor dat spieren ontspannen, de bloedcirculatie verbetert en afvalstoffen worden afgevoerd. Het combineren van warmtetherapie met fysiotherapie bij patiĂŤnten met acute lage rugpijn verbetert de mobililiteit significant ten opzichte van fysiotherapie alleen (Mayer et al*; 2005).

www.thermacare.nl info@thermacare.nl

Spine J. 2005 Jul-Aug;5(4):395-403.

Treating acute low back pain with continuous low-level heat wrap therapy and/or exercise: a randomized controlled trial.

*

ThermaCare is een medisch hulpmiddel.

Adviseer voor gebruik de gebruiksaanwijzing te raadplegen.

Zelfverwarmende kompressen

•FP-08 advertenties.indd 5

07-08-13 13:52

Wetenschap praktisch

21

‘We moeten doktoren en patiënten nog overtuigen dat het soms beter is om voorafgaand aan een operatie eerst aan de conditie te werken’

therapeuten getraind in deze preoperatieve fitness voor ouderen. Dronkers: “In Nederland vinden jaarlijks zo’n 1,4 miljoen operaties plaats. Hieronder vallen 30.000-35.000 buik- of thoraxoperaties bij 65-plussers. Als deze groep wordt gescreend op fysieke fitness en indien nodig een training krijgt, dan scheelt dat enorm in postoperatieve zorgkosten, zoals ziekenhuisdagen, opnames in het verpleeghuis en thuiszorg. Zonder training krijgt op dit moment 10 tot 20 procent van de patiënten uit deze groep serieuze problemen. Onder de 70-plussers is dit zelfs meer dan 30 procent.”

Innovatieve test

Dronkers traint bij ‘zijn’ patiënten in Gelderse Vallei met een buikoperatie met name de ademhalingsspieren. Om de ademspierfunctie te meten ontwikkelde hij een innovatieve methode waarbij van zeventig ademcycli zonder externe weerstand een adempatroon werd afgeleid. De risicogroep bleek een regelmatiger, meer voorspelbaar en minder complex adempatroon te hebben dan gezonde proefpersonen uit de referentiegroep.

Dronkers: “De mate van complexiteit van het adempatroon is waarschijnlijk een voldoende onderscheidende maat om risicopatiënten te selecteren. Hiernaar is echter nog vervolgonderzoek nodig. Daarnaast is de in het on-

derzoek gehanteerde methode zo complex dat deze zich nu nog niet leent voor gebruik elders.”

Vervolgonderzoek Volgens Dronkers is vervolgonderzoek naar het effect van een andere preoperatieve training dan die van de ademhalingsspieren ook nodig. “Ik heb vooral naar dit aspect gekeken omdat ik met name werk met ouderen die een buik- of thoraxoperatie moeten ondergaan. Er zijn meer patiënten en meer methodologische onderzoeken nodig naar de effecten van andersoortige preoperatieve trainingen bij kwetsbare ouderen.” De rol van de spieren is daarbij erg interessant. Spieren hebben meer functie dan alleen bewegen. Ze maken integraal onderdeel uit van het lichaam. In acute situaties gebruikt het lichaam de spiereiwitten op plaatsen waar die eveneens nodig zijn, waardoor patiënten in korte tijd een paar kilo spiermassa kunnen verliezen. Omgekeerd sturen spieren die in actie zijn ook stoffen als myokines het lichaam in, wat positieve effecten op de gezondheid heeft. Zo verbetert bijvoorbeeld de immuniteit en dat is ook een belangrijke factor voor een goed herstel na een operatie.

Het proefschrift van dr. Jaap Dronkers ‘Preoperative Physical fitness in older patients’ is verkrijgbaar via DronkersJ@zgv.nl.

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 21

07-08-13 14:54

22

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Case report

Een schaatser met een zwabbervoet Regelmatig eindigt een schaatscarrière vanwege een ‘zwabbervoet’. Bij een zwabbervoet is de coördinatie van het been verstoord. De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen, maar ook binnen de skeelersport. De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem, dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom.

Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie.

Tekst: Leon Meijer

Casus Een 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze, zonder aanwijsbare oorzaak, ontwikkelde op haar zeventiende. In 2010 stopte ze met schaatsen. Een halfjaar voordat patiënt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren. Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup. De voorgeschiedenis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula). De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed. Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd. Bij elke slag moest worden nagedacht. De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs, maar over dwars. Patiënt gaf aan: “Het is niet alleen de voet, maar het gehele been voelt technisch anders aan.”

‘Inspectie van de enkel, voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts, en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewricht’ Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was gericht op het in kaart brengen van mogelijke belemmeringen op stoornis-, activiteiten-, en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit. Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3, FysioNet). Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek. Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen.1 Vanuit de gedachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was, werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT), de Star Excursion Balance Test (SEBT), de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST).2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer, terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft. De combinatie van de SLHT, de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele enkelinstabiliteit.9 Ook proximaal gelegen regio’s werden geëvalueerd (knie, heup en rug). Er is videomateriaal gemaakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te maken (QR-code). De volgende activiteiten zijn beoordeeld: schaatsen, skeeleren en ‘droogschaatsen’ (schaatsplank). De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADLen op sportniveau.10

Resultaat

Inspectie van enkel, voet en onderbeen toonde geen klinische links/rechts-verschillen, en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onderste spronggewricht (BSG en OSG). Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht.

Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm, rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel. De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien. Er was geen laterale en/ of mediale enkelinstabiliteit. De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in links/rechts8 (tabel 4, FysioNet).

De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante verschillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2). Echter, de coördinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf). Onderzoek van het kniegewricht liet, behalve laxiteit van het linker mediale collaterale ligament, geen afwijkingen zien. De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exorotatie12 (tabel 5, FysioNet). Er waren geen afwijkingen van

FysioPraxis | augustus 2013

CASUÏSTIEK.indd 22

07-08-13 14:50

23

de lumbale wervelkolom en het sacro iliacaal gewricht.

Om een perifeer neurogeen component (PNC) uit te sluiten werd gekozen voor sensibiliteitstesten in onderbeen/ voetregio, reflextesten (knie- en achillespeesreflex en Babinski), zenuwtrektesten (Bragard, Laseque) en de Active Straight Leg Raise Test (ASLR). Alle waren negatief, waardoor een PNC lijkt uitgesloten.

Vasculair dynamisch entrapment

Om te beoordelen of er een mogelijk vasculair dynamisch entrapment aanwezig was, werd de pulsatiefrequentie van de a. tibialis posterior en a. pedis dorsalis gepalpeerd in rust en tijdens activiteit. Er werden geen bijzonderheden gevonden. De FAAM voor ADL was 84/84, dus goed, waar de subschaal voor sport een iets minder goed resultaat liet zien 24/32.

Patiënt scoorde 70 op haar huidige niveau van functioneren, waarbij 100 een perfect functioneren betekent. Bij videoanalyse bleek dat patiënt haar linkerheup meer in flexie trekt na de achterzwaaifase en er lijkt een kneeing-in links te zijn (QR-code). Tevens zwaait ze haar rechterarm later van achter naar voren dan haar linkerarm. Mogelijk heeft dit te maken met het zoeken naar balans. Verder lijkt de rotatie van de voet niet vanuit de heup te komen. Er is een duidelijke exorotatie van haar linkervoet/onderbeen, vlak voordat ze hem plaatst. Mogelijk hangt dit samen met de laxiteit van het linker mediale collaterale ligament van haar linkerknie, de vergrote schuiflade in het linker BSG en de subjectieve verschillen tijdens de SLHT en SEBT. De zwabbervoet verdwijnt tijdens het sprinten en het schaatsen op de schaatsplank, maar is aanwezig tijdens het skeeleren (QR-code).

Hypothese Op basis van het klinisch onderzoek is er een mogelijkheid dat de zwabbervoet kan worden verklaard op basis van de kneeing-in. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan een perifeer neurologisch probleem en een compartimentsyndroom.

Discussie Kan de zwabbervoet worden verklaard op basis van een functionele enkelinstabiliteit? Diverse specialisten (medici, paramedici, et cetera) hebben zich gebogen over dit fenomeen zonder een eenduidige verklaring, laat staan een oplossing. Hoewel de zwabbervoet nog steeds een mysterie is, is een aantal factoren aan het licht gekomen. Op basis van de uitslagen van de FAAM10 kan worden geconcludeerd dat de zwabbervoet geen enkele invloed had op de dagelijkse activiteiten van patiënt maar wel tijdens haar schaatsactiviteiten.

Onderzoek laat links zowel een toegenomen schuiflade over het BSG zien als laxiteit van de mediale collaterale ligament van de knie. Om objectief te bepalen of deze klinische verschillen directe consequenties zouden kunnen hebben voor de actieve stabiliteit is gekozen voor de SLHT, SEBT, OLST en de PST. Met de SLHT kon een verschil tussen de linker- en rechterenkel geobjectiveerd worden.2 Tevens geeft de SLHT een goed beeld van de functionele prestatie van het knie- en heupgewricht.3-5 De SEBT werd ingezet vanwege het dynamisch karakter die past bij de schaatsactiviteit.6,7 De SEBT is een effectief middel voor het in kaart brengen van unilaterale chronische enkelinstabiliteit binnen de gestelde hypothese.6,7 Zowel de SLHT als de SEBT liet links ten opzichte van rechts geen kwantitatief verschil zien waardoor een pro- >>

Tabel 1. De Single Leg Hop Tests (SLHT).

Tijd 1 Tijd 2 Gemiddelde tijd Links ten opzichte van rechts Links 2,26 2,57 2,42 89,6% Rechts 2,20 2,13 2,17

Afstand 1 Afstand 2 Gemiddelde afstand Single hop Links 132 138 135 97,5% for distance Rechts 133 144 139

Afstand 1 Afstand 2 Gemiddelde afstand Triple hop Links 425 428 426 96,3% for distance Rechts 431 455 443

Tijd 5 x rondje Tijd 10 x rondje Gemiddelde tijd Figure of 8 Links 17,6 33,45 51,05 101,7% Rechts 17,13 34,8 51,93

Aantal 1 Aantal 2 Totaal Side hop Links 65 68 133 101,5% Rechts 65 66 131

De tijd is weergegeven in seconden en de afstand in centimeters.

One leg hop in time

FysioPraxis | augustus 2013

CASUÏSTIEK.indd 23

07-08-13 14:51

SvS-92x135.qxp

11-07-2005

16:37

Pagina 1

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

De Arcus elleboogbandage

MEESPELEN ZONDER ZORGEN

www.spierenvoorspieren.nl

HET ARCUS ORTHOPAEDIE PROGRAMMA BEVAT EEN VOLLEDIG ASSORTIMENT AAN HULPMIDDELEN VOOR DE GROTE- EN KLEINE GEWRICHTEN IN HET LICHAAM. LEVERBAAR IN VERSCHILLENDE MATEN EN KLEUREN.

Praktische cursus Balans en stabiliteitstraining

Perfekte grip door de medisch werkzame compressie

Vandaag leren, morgen toepassen

Optimale pasvorm door hoogwaardige vlakbrei kwaliteit en anatomische pasvorm

Effectieve ontlasting door geïntegreerde pelotten met massage effect

Uitstekend draagcomfort door het geringe optreden van vouwen en de drukverminderende constructie van de boorden

algemene basiscursus; 36 scholingspunten 4 4 4 4 4

Aandacht voor oefenstof; mindfulnessbased Motor control Geschikt voor brede patiëntengroep Optimaal oefenen in de 1:1-situatie Romp / bekken, schouder, knie

cursus voor bekkenfysiotherapeuten; 34 scholingspunten VOOR ZORG, GEZONDHEID EN PRESTATIE 4 Het interpreteren en toepassen van oefenstof MEER WETEN OVER ONS COMPLETE PROGRAMMA MEDISCH VALENTIJN • BLEEKER • DE HAAN • WIJERS • WIJNSMA 4 Duidelijke visie op motor-control bij bekken-klachten THERAPEU TISCHE KOUSEN, STEUNKOUSEN EN ARCUS BANDAGES? BEL 0485-385123 OF MAIL INFO@OFA-NEDERLAND.NL

als instabiliteit, CPPS, PGP, PPPP

Incompany mogelijkheden op aanvraag! voor leerdoelen en aanmelding, zie:

www.balansenstabiliteit.nl

Nederland m e d i c a l pr o du ct s

•FP-08 advertenties.indd 6

www.ofa-nederland.nl

VOOR ZORG, GEZONDHEID EN PRESTATIE WWW.BALANSENSTABILITEIT.NL

07-08-13 13:52

25

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Tabel 2. Resultaten van de Star Excursion Balance Test (SEBT).

Richting Anterior Anterior-mediaal Anterior-lateraal Mediaal Lateraal Posterior Posterior-medial Posterior-lateraal

Links 76,00 85,00 92,50 98,00 98,00 96,00 87,00 67,50

MED Links 75,25 84,16 91,58 97,03 97,03 95,05 86,14 66,83

Rechts

MED Rechts

76,00 81,00 92,00 100,00 99,00 96,00 84,00 72,50

Verschil

75,25 80,20 91,09 99,01 98,02 95,05 83,17 71,78

0,00 -4,00 -0,50 2,00 1,00 0,00 -3,00 5,00

De beschreven waarden zijn gemeten in centimeters en presenteren de grootst gemeten afstand in centimeters.

MED = maximum excursion distance.

bleem in de actieve stabiliteit van het enkelgewricht waarschijnlijk geen rol speelt. Er was wel een kwalitatief links/ rechts-verschil geobjectiveerd. Links was regelmatig een kneeing-in te zien met verhoogde amplitude van het bovenlijf. Er was geen links/rechts-verschil bij de uitvoering van de PST en OLST. De testuitslagen maken het niet aannemelijk dat de zwabbervoet kan worden verklaard op basis van een functionele enkelinstabiliteit.

Hypothetisch kan er ook een perifeer zenuwletsel aan ten grondslag liggen. Wanneer een schaatser veelvuldig in extreem diepe hoeken zit, zou er een perifeer neurogeen entrapment (PNE) ontwikkeld kunnen worden (overuse).13 Om dit te kunnen uitsluiten werd gekozen voor de reeds beschreven tests die negatief bleken zodat een PNE niet waarschijnlijk lijkt. Maar mogelijk zijn deze tests niet specifiek genoeg om een sportspecifiek PNE te objectiveren. De inzet van EMG-onderzoek kan dit uitsluiten.13 Bij excentrische contracties kan de druk binnen een compartiment (onderbeen) fors toenemen waardoor de vascularisatie wordt verstoord.14,15 Hierdoor kan een compartimentsyndroom worden ontwikkeld met als gevolg verlies van spierfunctie.16 Vasculair onderzoek was negatief (in rust en actief). Een compartimentsyndroom kan op basis van deze matige betrouwbare tests niet met zekerheid worden uitgesloten. Drukmetingen tijdens inspanning zouden uitsluitsel kunnen geven. Mogelijk zijn de gebruikte meetinstrumenten te weinig specifiek voor mensen met een zwabbervoet. Wel geven ze een indruk van het probleem.

Opmerkelijk is de afwezigheid van de zwabbervoet tijdens sprinten (QR-code). De slagfrequentie ligt hierbij vele malen hoger dan de normale schaatsslag. Er is minder contacttijd met het ijs, en de schaatsslag wordt vervangen door een soort loopbeweging. Het dwars zetten van de schaats tijdens de sprint is in het ‘voordeel’ van de zwabbervoet. Er wordt dan meer stabiliteit en afzet gecreëerd wat mogelijk een verklaring zou kunnen zijn waarom er geen zwabbervoet ontstaat tijdens de sprint. Ook tijdens activiteiten op de schaatsplank is er geen zwabbervoet waarneembaar. Mogelijk worden aan het schaatsen op een schaatsplank minder eisen gesteld aan de motorische controle ten opzichte van het schaatsen op ijs.

Bij videoanalyse is een zwabbervoet waarneembaar tijdens het skeeleren, maar de patiënt ondervindt hiervan geen last. Het plaatsen van de skeeler vereist minder technische vaardigheden dan het plaatsen van een schaats. Dit heeft mogelijk te maken met de zachtheid van de wielen in combinatie met de ondergrond waarop gereden wordt. Maar waarom is er wel een zwabbervoet bij het schaatsen en skeeleren maar niet op de schaatsplank? Hypothetisch kan er – als gevolg van de harde val – een posttraumatische ervaring ontwikkeld zijn. De angst om te vallen zorgt mogelijk voor een ‘overrulend beschermingsmechanisme’ vanuit het autonome zenuwstelsel.

Tijdens overmatige balansverstoring zal er ‘centraal worden ingegrepen’ door de schaats scheef/schuin neer te zetten. Op de schaatsplank is het makkelijker de balans te handhaven en blijft de zwabbervoet uit. Wisseling van materiaal, in dit geval van een harde schaatsschoen naar een zachte, zou indirect de oorzaak kunnen zijn van de zwabbervoet. Passieve en actieve enkelinstabiliteit en laxiteit van het linker mediale collaterale ligament in combinatie met een zachtere schaatsschoen verhoogt het risico op enkelletsel. Tevens moet er ook aandacht zijn voor het buitengewone talent van de schaatsster. Mogelijk bracht dit veel mentale druk met zich mee waardoor er een overmatige focus op de schaatsslag ontstond.

Conclusie De zwabbervoet in deze casus blijft een mysterie ondanks een aantal mogelijke factoren. Klinisch onderzoek in combinatie met specifieke testen hebben de zwabbervoet niet kunnen verklaren. Onderzoek zal zich moeten richten op het doorgronden van de oorzaak van een zwabbervoet en het ontwikkelen van effectieve interventies.

De literatuurverwijzingen en de tabellen 3, 4 en 5 staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Leon Meijer is werkzaam als sportfysiotherapeut binnen het Universitair Sportmedisch Centrum UMCG in Groningen.

Momenteel is hij bezig met de thesisfase van de Master Physical Therapy in Sports (MPTS) van Avans+/NPi. Tevens is hij verbonden aan de marathonschaatsploeg Timpaan.

FysioPraxis | augustus 2013

CASUÏSTIEK.indd 25

07-08-13 14:51

26

Profiel

Prof. dr. Alan Jette

Patient Reported Outcomes noodzakelijk “Als je echt wilt weten wat het effect van je behandeling is, dan moet je het aan de patiënt zelf vragen.”

Dit is de stellige mening van prof. dr. Alan Jette van de Boston University. Jette verzorgde 24 mei 2013 de hoofdlezing op het symposium ‘De toekomstbestendige fysiotherapeut’ van het masterprogramma Fysiotherapiewetenschap, opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Utrecht.

Hij was er op uitnodiging van wijlen prof. dr. Robert Wagenaar die Jette roemde als een van zijn meest inspirerende collegae. Jette en Wagenaar waren collega’s in Boston.

Tekst: José Hermans | Beeld: UMC Utrecht

Prof. dr. Alan Jette studeerde in de jaren 70 fysiotherapie in Buffalo (Verenigde Staten) en promoveerde in Public Health aan de Universiteit van Michigan. Momenteel is hij directeur van het Boston Rehabilitation Outcomes Measurement Center. Jette heeft vele publicaties op zijn naam staan en is internationaal vermaard voor zijn onderzoek naar geschikte uitkomstmaten voor het meten van veranderingen op het gebied van functies en beperkingen.

Dit aandachtsgebied heeft hij nu uitgebreid naar onderzoek naar uitkomstindicatoren voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in zijn totaliteit.

PROM’s Zoals bekend is het KNGF een voorstander van het meten van kwaliteit met uitkomstindicatoren, ook wel Patient Reported Outcome Measures (PROM’s) genoemd.

In zijn lezing ‘Face into the Storm: System Skills to Succeed in a Changing Health Care Environment’ benadrukte Jette het belang van PROM’s. “Sommige zaken, bijvoorbeeld de bloeddruk, kun je objectief meten. Andere zaken, zoals de activiteiten die iemand kan verrichten, zul je de patiënt zelf moeten vragen. Door PROM’s leren we de subjectieve eindresultaten van ons handelen kennen.”

‘We moeten de overstap maken van autonome, onafhankelijke fysiotherapeut naar partner binnen een systeem van geïntegreerde zorg’ Fundamentele vaardigheid “Kunnen meten is een fundamentele vaardigheid voor fysiotherapeuten”, is de stellige overtuiging van Jette. “Om te begrijpen wat er met je patiënt gebeurt, zul je data moeten verzamelen waarmee je inzicht krijgt in het effect van je handelen. Daarnaast geven dergelijke data je ook handvatten om oplossingen te

vinden in situaties waarin de resultaten van fysiotherapeutisch handelen tegenvallen of onverklaarbaar lijken. Naast het nut voor de klinische praktijk is kunnen meten ook belangrijk voor het verzamelen van data die het functioneren van de organisatie (eigen praktijk, ziekenhuis, instelling en dergelijke) vaststellen. In tijden waarin de zorg bijna niet meer te betalen lijkt, is innovatie noodzakelijk. We kunnen het ons niet permitteren om passieve omstanders te blijven; we moeten leiderschap tonen. De eerstelijns fysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen bij het beperken van zorgkosten.” De dagen van de individuele praktijkhouder die in zijn eentje werkt, zijn volgens Jette voorbij. “We moeten de overstap maken van autonome, onafhankelijke fysiotherapeut naar partner binnen een systeem van geïntegreerde zorg.”

Leiderschap tonen Volgens Jette is het goed als fysiotherapeuten leiderschap tonen. Zij moeten daarbij over de volgende vaardigheden beschikken. Fysiotherapeuten moeten een intrinsieke interesse hebben in het verzamelen van data, en daarnaast moeten ze in staat zijn de verzamelde data te gebruiken voor het vinden van oplossingen voor problemen waarmee zijzelf of de organisaties waarbinnen zij werken te maken krijgen. Bovendien moeten ze niet te veel op eigen houtje willen doen, maar ervoor zorgen dat positieve ontwikkelingen op grote schaal geïmplementeerd worden. Voorwaarden voor het kunnen uitoefenen van leiderschap zijn natuurlijk ook het respect en de waardering van collega’s binnen de gezondheidszorg.

Daartoe heeft de opleiding in de Verenigde Staten een upgrade gehad van bachelorniveau naar ‘clinical doctorate’.

Sinds 1992 moeten startende fysiotherapeuten over een mastertitel beschikken. Anders dan in Nederland kunnen fysiotherapeuten in de Verenigde Staten ook nog een clinical doctorate behalen. Zij doen dan eerst een bachelor- en masteropleiding en studeren daarna nog enkele jaren door om zich meer te verdiepen in onderzoeksvaardigheden en in de wetenschappelijke kennis van de fysiotherapie. Na voltooiing van deze studie krijgen zij het recht op het voeren van een doctorstitel zonder gepromoveerd te zijn.

FysioPraxis | augustus 2013

PROFIEL JETTE.indd 26

07-08-13 14:58

27

Wat heeft deze ‘upgrading’ van de professie opgeleverd?

Jette: “Dat weten we eigenlijk niet. Er is nauwelijks onderzoek naar gedaan. Het was gewoonweg nodig om die richting in te slaan om meer respect te krijgen. Ik ben er persoonlijk echter van overtuigd dat de uitgebreide opleiding ook betere fysiotherapeuten aflevert. Daarnaast is een clinical doctorate vaak een voorwaarde voor directe toegankelijkheid. Toch kennen nog niet alle staten dit systeem van directe toegankelijkheid. De Amerikaanse situatie is gecompliceerd. Hoewel de meeste mensen wel verzekerd zijn voor fysiotherapie is er overal de druk van bezuinigen.

Het is daarom ontzettend belangrijk, en ook uitdagend, om innovatief te zijn. We kunnen de positie van de fysiotherapie in de toekomst alleen verbeteren als onze bijdrage aan de gezondheidszorg erkend en gewaardeerd wordt.

Succesvolle onderzoekers zijn daarbij onontbeerlijk.”

Maatschappelijke erkenning Hoe kunnen fysiotherapeuten deze maatschappelijke erkenning en waardering verdienen? Jette somt op: “Fysiotherapeuten moeten nog meer evidence-based werken, ze moeten meer onderzoeksgeoriënteerd zijn. Daarnaast moeten ze rigoureus de kaders en grenzen van hun professie aangeven en ten slotte moeten ze meer zichtbaar zijn in de publieke omgeving.”

Onzekerheid Onderzoek doen met als enig doel de waardevolle bijdrage van de fysiotherapie te bewijzen, ziet Jette echter als teken van onzekerheid. “Ontdekken wat werkt, daar moet het in onderzoek om draaien. We moeten een cultuur van innovatie en kwaliteit creëren en dat kunnen we niet alleen. Om snelle vooruitgang te boeken is samenwerking met andere professies noodzakelijk.” Daarnaast noemt Jette het ook onontbeerlijk dat fysiotherapeuten het commitment hebben om de uitkomsten van data serieus te nemen en ernaar te handelen.

Computer Adaptive Testing Welke uitkomstmaten zijn belangrijk? Jette: “Bij handelingen waarvan het bewijs niet duidelijk of niet eenduidig is, neigen we ertoe steeds meer meetinstrumenten in te zetten. In plaats daarvan zouden we een duidelijke keuze moeten maken betreffende de zaken die we echt willen weten. Veel patiëntonderzoek is belastend, duur en tijdrovend, waardoor we maar een kleine steekproef kunnen verzamelen. Een mooie verbetering op dit terrein is ‘computer adaptive testing’. Hierbij beantwoordt de patiënt een vragenlijst op de computer.

Op basis van een gegeven antwoord wordt dan door de computer de geschikte vervolgvraag uitgezocht. De patiënt hoeft dan slechts enkele vragen te beantwoorden om een accurate inschatting te krijgen van de uitkomst die gemeten wordt. Dat scheelt veel tijd voor zowel de patiënt als de zorgverlener en staat in schril contrast met de tijdrovende, lange papieren vragenlijsten. Deze zogenaamde Item Response Theory-aanpak maakt het mogelijk om op een relatief makkelijke en goedkope manier relevante gegevens te verzamelen van grote groepen patiënten.” Als voorbeeld van de succesvolle toepassing van deze werk-

wijze noemt Jette het Cleveland Hospital in de Verenigde Staten, waar de op deze wijze verzamelde PROM’s worden gebruikt om de multiprofessionele samenwerking te verbeteren.

Zorgverzekeraars

Jette realiseert zich dat achter de schermen de zorgverzekeraars de grote aanjagers van het gebruik van kwaliteitsinstrumenten als PROM’s zijn. Zo krijgt het Cleveland Hospital als stok achter de deur een boete als patiënten sneller dan verwacht een heropname nodig hebben. Het slotadvies van Jette aan de Nederlandse fysiotherapeuten luidt dan ook: “Bepaal waar je als fysiotherapeut effectief kunt zijn en concentreer je op die zaken. Heb intrinsieke interesse in data en gebruik data om op een agressieve manier voorop te lopen en om de politiek te beïnvloeden.” Jette is ervan overtuigd dat deze Amerikaanse aanpak ook succesvol is bij de Nederlandse bestuurders en politici.

Prof. dr. Alan Jette: “We kunnen de positie van de fysiotherapie in de toekomst alleen verbeteren als onze bijdrage aan de gezondheidszorg erkend en gewaardeerd wordt.”

Video-opnamen van de lezingen die zijn gehouden tijdens het symposium zijn te vinden op www.kgwutrecht.nl.

FysioPraxis | augustus 2013

PROFIEL JETTE.indd 27

07-08-13 14:59

28

ingezonden artikel

Fysiotherapeutische diagnose

De fysiotherapeutische diagnose gediagnosticeerd De fysiotherapeutische diagnose is een beroepsspecifiek oordeel dat zich nadrukkelijk onderscheidt van de medische diagnose. Niet alleen door het gebruik van andere classificatiesystemen, maar ook door de uitkomst van het klinisch redeneren. Sterker dan in de richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging wordt in dit artikel niet de aandoening centraal gesteld, maar de invloed van belemmerende factoren op herstel. Bovendien ontbreken in richtlijnen handvatten voor het formuleren van een compacte en eenduidige diagnose.

Tekst: drs. H. van Enck en dr. P.H.J.A. Nieuwenhuijzen

Met de invoering van de directe toegankelijkheid fysiotherapie is de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut voor de klinische besluitvorming toegenomen.

Daarmee samenhangend worden hoge eisen aan de diagnostische vaardigheden van de therapeut gesteld. Dat vereist een valide en betrouwbaar classificatiesysteem ten behoeve van eenduidige communicatie tussen zorgverleners, maar ook een systeem dat klinisch pragmatisch is.1 Met de introductie van de International Classification of Impairments, Disabilities and Handicap (ICIDH) en later de International Classification of Functioning (ICF) is daarin voorzien en zijn de opvattingen met betrekking tot de beschrijving van de fysiotherapeutische diagnose sterk veranderd. Aanvankelijk werd de fysiotherapeutische diagnose uitsluitend beschreven in termen van anatomische functiestoornissen, zoals bijvoorbeeld myalgie of tendinitis. Dit was min of meer vergelijkbaar met de wijze waarop de medische diagnose wordt beschreven waarin de naam van een bij de patiënt geconstateerde aandoening centraal staat. Deze wijze is echter alleen bruikbaar als de functiestoornis geheel of gedeeltelijk bepalend is voor het

‘Daarmee wordt het pad van het uitsluitend formuleren van een gesignaleerde stoornis van een anatomische structuur verlaten’ te hanteren beleid. In de praktijk blijken beperkingen in activiteiten en participatie, maar ook persoonlijke en contextuele factoren vaak een doorslaggevende rol te spelen bij het behandelbeleid. Uit een survey van Miller in 2008 bleek dan ook dat 78 procent van de fysiotherapeuten een andere wijze van diagnosticeren en klasseren hanteert dan de medicus.2 Bovendien gaan fysiotherapeuten in navolging van de World Health Organisation (WHO) bij de beschrijving van de gezondheid uit van ‘volledig lichamelijk, psychisch en sociaal welzijn en niet slechts de

afwezigheid van ziekte’. Overigens zijn critici van mening dat het begrip ‘volledig’ deze definitie onwerkbaar maakt.

Niemand bevindt zich immers in een complete staat van welbevinden. Ook het statische karakter stuit op kritiek.

Huber et al. stellen dan ook voor om gezondheid te definiëren als ‘The ability to adapt and self manage in the face of social, physical and emotional challenges’. De auteurs stellen dat met deze definitie iemand ook gezond kan zijn terwijl hij een ziekte of aandoening heeft en dat gezondheid een dynamisch proces is waarbij het adaptief vermogen op de voorgrond staat.3 De ICF sluit goed aan bij deze definities en biedt de fysiotherapeut een uitstekende invalshoek voor het klasseren van informatie over de gezondheidstoestand van zijn patiënt. Daarmee wordt het pad van het uitsluitend formuleren van een gesignaleerde stoornis van een anatomische structuur (behandelbare grootheid) verlaten.

Richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging Al geruime tijd hanteert het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) de volgende definitie van de fysiotherapeutische diagnose: “Een beroepsspecifiek oordeel over het gezondheidsprofiel van de patiënt als basis voor het in samenspraak met de patiënt of betrokkenen op te stellen behandelplan.”4 Om te komen tot een oordeel met een daaruit volgend behandelplan is niet alleen een beschrijving van het gezondheidsprobleem nodig, maar ook een verklaring. De fysiotherapeutische diagnose dient dan ook beide elementen te bevatten. Met het verklarende deel wordt tevens het onderliggende klinisch redenatieproces verduidelijkt. Mede daardoor krijgt de diagnose een nog centralere rol in de overdracht naar collega’s en verwijzers. In de gewijzigde KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging wordt uitgebreid aandacht besteed aan de inhoud van deze diagnose.5 Hierin worden onder meer de volgende elementen benoemd: • functioneringsproblemen in termen van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen • onderliggende medische factoren • onderliggende externe factoren • onderliggende persoonlijke factoren • beloop tot nu toe • verwacht herstel

FysioPraxis | augustus 2013

INGEZONDEN ARTIKEL ENCK.indd 28

07-08-13 15:07

29

De richtlijn geeft aan dat een en ander als samenhangend verhaal dan wel als losse elementen wordt genoteerd. Er ontbreken echter aanwijzingen hoe deze informatie in een korte, krachtige formulering kan worden weergegeven.

Vanuit de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk – waar de werkdruk als hoog wordt ervaren – is het echter ongewenst dat veel tekst aan het formuleren van de diagnose wordt gewijd.6 Maar ook vanwege transparantie naar verwijzers en zorgverzekeraars toe dient de diagnose in een korte, beroepsspecifieke en eenduidige tekst te worden weergegeven.

Wat moet worden gediagnosticeerd? Een medische diagnose wordt beschreven in termen van de International Classification of Diseases (ICD);7 een classificatie van ziekten, primair ingedeeld op etiologie of orgaansystemen, waarmee naar de oorzaak van een ziekte of naar de kenmerkende symptomen van de ziekte wordt verwezen.8 Dit geeft echter te weinig informatie over het gezondheidsprobleem in brede zin. Daarom wordt in de fysiotherapie voor het klasseren van informatie over de gezondheidstoestand van de cliënt gebruikgemaakt van de ICF.9 Op deze wijze ontstaat een overzicht van stoornissen in mentale en anatomische functies, beperkingen in activiteiten en participatie, en de invloed van contextuele en persoonlijke factoren op het gezondheidsprobleem.

Zo beschikt de fysiotherapeut over een beschrijving van het gezondheidsprobleem, maar dat is nog geen verklaring voor wat er precies aan de hand is. Daarom probeert de fysiotherapeut op basis van de verzamelde informatie al klinisch redenerend een patroon te herkennen.10 Een

patroon wordt beschreven als een samenhangend geheel van symptomen met een kenmerkende oorzaak, ondersteund door epidemiologische gegevens.11 Met de introductie van richtlijnen en statements zijn evidence-based patronen voor verschillende aandoeningen geformuleerd.

Hierin wordt op basis van epidemiologische informatie en consensus tevens beschreven wat het normale beloop van een bepaalde aandoening is.12 Fysiotherapeuten worden echter vaak geconfronteerd met gezondheidsproblemen die een afwijkend beloop kennen; afwijkend in die zin dat de cliënt onvoldoende of geen herstel ervaart. Er is dan sprake van belemmeringen voor herstel, waarbij moet worden ingeschat in hoeverre deze belemmeringen fysiotherapeutisch beïnvloedbaar zijn. Belemmeringen voor herstel kunnen verschillend van aard zijn.

In navolging van de gezondheidsdefinitie van Huber is het belangrijk om vast te stellen in hoeverre de patiënt over adaptief vermogen beschikt. Dit betreft het biologisch vermogen om belastbaarheid af te stemmen op belasting,13 maar ook het leervermogen van een individu en de door hem of haar opgedane ervaringen, bijvoorbeeld met betrekking tot ziekteperceptie.14,15 Daarnaast zijn in toenemende mate prognostische factoren beschikbaar die voorspellend zijn voor het beloop van een aandoening en die in veel gevallen een dreigende belemmering voor herstel kunnen vormen.16 Zo is bijvoorbeeld met betrekking tot patiënten met whiplash vastgesteld dat prognostische factoren, zoals het vrouwelijk geslacht, een laag opleidingsniveau, hoge initiële nekpijn, een sterke mate van somatisatie en slaapproblemen het herstel kunnen belem-

>>

FysioPraxis | augustus 2013

INGEZONDEN ARTIKEL ENCK.indd 29

07-08-13 15:07

EEN PROFESSIONELE WEBSITE VOOR UW PRAKTIJK MET BSL PRAKTIJKINFO è Eenvoudig en snel uw eigen website è Met handige functionaliteiten die u ondersteunen bij de dagelijkse praktijkvoering è Probeer een maand gratis alle mogelijkheden

Meer of een proefaccount? Ga naar www.bsl.nl/praktijkinfo Callinformatie to action BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_PI_ADV_A4.indd 1 •FP-08 advertenties.indd 7

26-06-2013 09:49:35 07-08-13 13:52

31

ingezonden artikel

‘Het proces van denken en handelen wordt gekoppeld aan een duidelijke, specifiek beroepsinhoudelijke beschrijving van het gewenste eindresultaat van dit redeneren’ meren.17 Als het adaptief vermogen verminderd is, heeft dat gevolgen voor het herstel van functiestoornissen en daarmee samenhangend beperkingen in activiteiten. Zo ontstaat een eerste indicatie voor de formulering van de fysiotherapeutische doelstellingen en de verwachte duur van het herstel, de prognose.

In navolging van de ICF wordt de fysiotherapeutische hoofddoelstelling geformuleerd in termen van de mate van herstel van functiestoornissen en de mogelijkheden en beperkingen in activiteiten en participatie. Aansluitend worden de subdoelstellingen zo specifiek en meetbaar mogelijk geformuleerd.

Wat betekent dit voor de formulering van de fysiotherapeutische diagnose? Zoals eerder beschreven verdient het vanuit verschillende overwegingen de voorkeur om de diagnose zo kort en krachtig mogelijk te formuleren. Daarbij dient de diagnose zowel een beschrijving als een verklaring voor het gezondheidsprobleem van de cliënt te zijn. Wij stellen op basis van bovenstaande overwegingen voor dat de diagnose de volgende vijf kernelementen bevat.

1. Een beschrijving van het patroon of de medische status.

2. Een beschrijving van het beloop.

3. Een beschrijving van (dreigende) belemmeringen voor herstel.

4. De fysiotherapeutische hoofddoelstelling.

5. De prognose.

1. Het patroon of de medische status Bij het beschrijven van het patroon wordt zo veel mogelijk gebruikgemaakt van bestaande richtlijnen of evidence statements. Voorbeelden: Subacromiale klachten Diagnosegroep 1, Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS) patiëntenprofiel I. Het betreft hier vooral aspecifieke aandoeningen. Indien er sprake is van een specifieke medische aandoening wordt deze beschreven, bijvoorbeeld status na Cerebro Vasculair Accident (CVA) of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Gold 2.

3. Belemmeringen voor herstel Hierbij kan gedacht worden aan stoornissen in anatomische structuren, bijvoorbeeld pijn, bewegingsbeperkingen en krachtsverlies. Anatomische stoornissen hoeven alleen te worden vermeld als ze daadwerkelijk een belemmering vormen. Zo hoeft pijn niet altijd belemmerend te werken voor herstel. Het kan als waarschuwing voor overbelasting ook bevorderend werken voor herstel. Naast deze lokale belemmeringen voor herstel worden algemene belemmeringen voor herstel genoteerd. Tot deze laatste groep behoren: comorbiditeit, eenzijdig houdings- en bewegingsgedrag en persoonskenmerken, zoals (gebrekkig) ziekte-inzicht, angst om te bewegen, inadequate gezondheidsopvattingen of een passieve copingstijl.

4. De fysiotherapeutische hoofddoelstelling Deze doelstelling betreft het verwachte herstel op het functie-, activiteiten- en participatieniveau, uitgedrukt met ‘geen’, ‘gedeeltelijk’ of ‘volledig’ herstel van de vastgestelde stoornissen en beperkingen. Deze hoofddoelstelling wordt aansluitend nader gespecificeerd in de vorm van subdoelstellingen. Deze subdoelstellingen worden zo specifiek, meetbaar en realistisch mogelijk geformuleerd en vormen daarmee het behandelplan.

5. De prognose De prognose beschrijft de verwachte duur voor herstel en is gebaseerd op epidemiologische kennis en professionele ervaring. Een voorbeeld van de op bovenstaande wijze geformuleerde fysiotherapeutische diagnose: ‘Lumbosacraal syndroom [status of patroon] met afwijkend beloop ten gevolge van gebrek aan inzicht, eenzijdig houdings- en bewegingsgedrag en bewegingsangst (belemmerende factoren voor herstel) bij verwacht volledig herstel binnen 3 maanden (doelstellingen en prognose).’18

Aanzet tot discussie Wanneer de fysiotherapeutische diagnose op deze wijze wordt vormgegeven biedt dat tevens de mogelijkheid om het klinisch redeneren eenduidig en transparant vorm te geven. Dit proces van denken en handelen wordt immers gekoppeld aan een duidelijke, specifiek beroepsinhoudelijke beschrijving van het gewenste eindresultaat van dit redeneren: de fysiotherapeutische diagnose met de beschreven vijf kernelementen.

Met dit artikel willen wij een aanzet geven tot een landelijke discussie over het formuleren van eenduidige fysiotherapeutische diagnoses. Wij zijn zeer nieuwsgierig naar uw reactie.

2. Het beloop Het beloop van het gezondheidsprobleem kan normaal zijn, passend binnen de kenmerken van de aandoening en op basis van epidemiologische kennis of professionele ervaring. Het beloop kan ook afwijkend zijn, waarbij verschillende factoren het (natuurlijke) beloop kunnen belemmeren.

Drs. H. van Enck, hoofddocent HAN, IPS, afdeling Fysiotherapie, Nijmegen. Tevens werkzaam als praktiserend fysiotherapeut in een eerstelijnspraktijk in Deventer, henk.vanenck@hotmail.nl.

Dr. P.H.J.A. Nieuwenhuijzen, docent HAN, IPS, afdeling Fysiotherapie, Nijmegen. Tevens werkzaam als praktiserend fysiotherapeut in een eerstelijnspraktijk in Nijmegen.

FysioPraxis | augustus 2013

INGEZONDEN ARTIKEL ENCK.indd 31

07-08-13 15:08

32

Fysiowijzer

Chapeau KNGF-standaarden Beweeginterventies

Inleiding KNGF-standaarden Beweeginterventies herzien Vanaf 2008 heeft het KNGF standaarden Beweeginterventies voor zeven chronische aandoeningen uitgebracht. Bij deze standaarden hoort een overkoepelend document. Dat document was aan herziening toe. Eind dit jaar moet deze Inleiding beschikbaar zijn.

De Standaarden Beweeginterventies (SBI’s) geven het belang aan van bewegen bij zeven chronische aandoeningen, onderbouwd met evidentie. Het betreft diabetes type II, COPD, coronaire hartziekten, oncologie, artrose, osteoporose en overgewicht en obesitas bij kinderen. De SBI kwetsbare ouderen en de SBI chronische pijnklachten worden momenteel ontwikkeld.

De inleiding bij de KNGF-standaarden Beweeginterventies richt zich op het belang van bewegen in het algemeen (Nederlandse Norm Gezond Bewegen) en geeft de fysiotherapeut handvatten om bij mensen met een chronische aandoening een dusdanige gedragsverandering te bewerkstelligen dat zij uiteindelijk zelfstandig kunnen zorgen voor een actieve leefstijl en deze kunnen onderhouden.

De inleiding is de basis van elke doelgroepspecifieke SBI.

Veranderingen

Céline Crajé is betrokken bij het herschrijven van de inleiding. Zij studeerde psychologie, promoveerde in bewegingswetenschappen en is

nu onderzoeker bij de Hanzehogeschool in Groningen. Zij onderschrijft het belang van de standaarden: “In de fysiotherapeutische zorg willen we graag werken volgens de laatst beschikbare evidentie die voortschrijdt door nieuwe onderzoeken. Al was de vorige versie van de inleiding goed, toch sloot die niet meer aan op de actuele stand van zaken. In de nieuwe versie gaan we bijvoorbeeld meer

Céline Crajé: ‘In de nieuwe versie gaan we meer in op gedragsverandering en het zelf meten van het beweegniveau’

FysioPraxis | augustus 2013

FYSIOWIJZER.indd 32

07-08-13 15:08

33

in op gedragsverandering en het zelf meten van het beweegniveau. In de tekst hebben we geprobeerd om wetenschappelijke inzichten te vertalen naar praktische tips waar fysiotherapeuten in de praktijk wat aan hebben. De nieuwe versie geeft echt de laatste wetenschappelijke inzichten weer.”

Werkgroep

In de werkgroep hebben naast Céline Crajé ook Cees van der Schans, lector aan de Hanzehogeschool in Groningen, Paul Hodselmans en Miriam van Ittersum, docenten fysiotherapie en onderzoekers bij de Hanzehogeschool Groningen, en John Verhoef, lector Hogeschool Leiden, zitting.

Crajé: “We hebben grote delen van de inleiding kunnen handhaven na lichte aanpassing. Zoals ik al zei, zat die tekst theoretisch goed in elkaar. De grootste slag hebben we geslagen met het actualiseren van gedeelten van de tekst. De rol van de fysiotherapeut komt nu ook duidelijker uit de verf. We zijn begonnen in maart 2012 en hebben de bestaande inleiding grondig tegen het licht gehouden, waarna er overleg was met het KNGF. Daarna hebben we een werkplan opgesteld en de tekst herschreven. Die herschreven tekst is beoordeeld door een aantal experts.

De opmerkingen van deze experts hebben we in de tekst verwerkt. Nu ligt de tekst ter beoordeling bij enkele beroepsverenigingen, zoals die van de kinderfysiotherapeuten en van de psychologen. Als we die opmerkingen binnen hebben, kunnen we de inleiding afronden.”

Crajé hoopt dat de inleiding een levend document zal zijn waarvan fysiotherapeuten gericht gebruikmaken. “Het kennen van de inhoud van de inleiding is voorwaarde voor het aanbieden van beweegprogramma’s aan mensen met een chronische aandoening.”

Dure zorg Dinja van Heeringen is projectleider Ontwikkeling Standaarden Beweeginterventies bij het KNGF. Ook zij hoopt dat fysiotherapeuten actief gebruikmaken van zowel de standaarden als het bijbehorende inleidende document. “De zorg in Nederland is te duur. Steeds meer dringt het besef door dat fysiotherapie kan bijdragen aan de preventie van aandoeningen of aan het voorkomen van verergering daarvan. De SBI’s spelen daarbij een belangrijke rol. We sluiten aan bij het onderscheid in universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie en beschrijven daarbij de verschillende rollen en taken die fysiotherapeuten kunnen hebben. Zo is bijvoorbeeld het signaleren van een mogelijk probleem een taak van alle zorgprofessionals, onder wie dus ook de fysiotherapeut.

Wanneer een mogelijk beweegprobleem gesignaleerd is, moet bekeken worden of fysiotherapeutische zorg nodig is, óf dat – na eventuele advisering en voorlichting – directe doorstroom naar het lokale (beweeg)aanbod voldoet.

De fysiotherapeut heeft hierin een belangrijke rol omdat het indiceren voor beweging in relatie tot gezondheid het specifieke domein van de fysiotherapeut is. In de inleiding staat overzichtelijk omschreven wanneer de fysiotherapeut welke rol en taken in het zorgproces heeft.”

Dinja van Heeringen: ‘De fysiotherapeut kan mensen de handvatten en de motivatie geven om zelf de regie over hun functioneren te voeren’ Zelfmanagement De herziene inleiding bevat ook informatie over het stimuleren van zelfmanagement bij cliënten. Van Heeringen: “De standaarden focussen vooral op mensen die vaak al goed weten hoe ze moeten omgaan met hun aandoening, maar het niet voor elkaar krijgen om hun gedrag zodanig te veranderen dat beweging daarin een vast onderdeel vormt. De fysiotherapeut kan deze mensen de handvatten en de motivatie geven om zelf de regie over hun functioneren te voeren. Als dat lukt, levert dat, naast een betere kwaliteit van leven, een aanzienlijke kostenbesparing op door minder zorgconsumptie. Dan kan de begeleiding door de fysiotherapeut afnemen. Het bewegen hoeft niet uitsluitend onder het toeziend oog van de fysiotherapeut te gebeuren. Dat kan ook prima bij een sportvereniging of fitnessclub. Ook het belang van deze uitstroom naar het reguliere sport- en beweegcircuit staat in de herziene inleiding beschreven. We beschikken weer over een actueel document.”

Inleiding bij de

KNGF-standaarden Beweeginterventies

In de Inleiding bij de KNGFstandaarden Beweeginterventies staan de rol en de taken van de fysiotherapeut in het zorgproces overzichtelijk omschreven.

FysioPraxis | augustus 2013

FYSIOWIJZER.indd 33

07-08-13 15:08

34

fundamenten

Unilaterale of bilaterale arm tr Tekst: prof. dr. P.J. Beek, hoogleraar coördinatiedynamica en decaan Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam

Voorgaande edities in deze rubriek hadden tot doel nieuwe theoretische inzichten in het onderzoek naar motorisch leren en de mogelijke praktische relevantie daarvan onder de aandacht te brengen. Nu de belangrijkste ontwikkelingen en toepassingen de revue hebben gepasseerd zal de rubriek zich in de komende edities richten op specifieke bevindingen uit het onderzoek naar verbetering van de op de motoriek gerichte leermethoden en leerinterventies.

Unilaterale versus bilaterale training Als eerste besteden we aandacht aan het bijna afgeronde promotieonderzoek van Lex van Delden, dat zich richt op een vergelijking van de effecten van unilaterale en bilaterale armtraining na een CVA (cerebrovasculair accident).

Deze vergelijking is om diverse redenen interessant. Ten eerste geldt dat unilaterale armtraining binnen de revalidatie een gevestigde en in diverse richtlijnen opgenomen interventie is, terwijl de bilaterale armtraining pas de laatste 10 jaar in opkomst is. Bijgevolg is naar de effectiviteit van unilaterale armtraining veel meer en ook beter gecontroleerd onderzoek gedaan dan naar die van bilaterale armtraining. Een tweede reden is dat aan beide vormen van training uiteenlopende theoretische overwegingen ten grondslag liggen.

Unilaterale armtraining berust op het door Taub en anderen geïntroduceerde principe

Bilaterale armtraining met auditieve cues (Tailwind BATRAC).

non-use’) en beoogt het gebruik van een neurologisch aangedane ledemaat af te dwingen door dat van de niet-aangedane arm te verhinderen (met behulp van een mitella, spalk of handschoen).

Bilaterale armtraining heeft een geheel andere oorsprong en komt voort uit het fundamentele onderzoek naar bimanuele coördinatie en de interacties tussen de ledematen die daaraan ten grondslag liggen. Uit dit onderzoek is onder meer gebleken dat bij de coördinatie van relatief eenvoudige, soortgelijke bewegingen de mate van inhibitie van de ene hemisfeer naar de andere afneemt, waardoor de bewegingen van beide ledematen worden gefaciliteerd. Doorredenerend zou hierdoor het herstel van de motoriek van de aangedane arm kunnen worden bevorderd door deze gepaard te laten gaan met bewegingen van de niet-aangedane arm.

In de randomized clinical trial van Van

‘Behandelaars doen er verstandig aan om niet al te fervent voor of tegen bepaalde behandelmethoden te zijn’ van ‘forced use’. Dit principe is bedoeld als antidotum van de (geconditioneerde) neiging om de aangedane ledemaat functioneel te ontzien (zogenoemde ‘learned

Delden, de zogenoemde Upper Limb TRAining (ULTRA-trial), werden zestig patiënten (1 tot 6 maanden na een CVA) geïncludeerd. Ze werden op basis van toeval

toegewezen aan drie interventiegroepen: een groep die een vorm van unilaterale armtraining (modified constraint-induced movement therapy) kreeg, een groep die een vorm van bilaterale armtraining met auditieve cues (BATRAC) ontving en een groep die een conventionele behandeling onderging. De behandelingen waren zo opgezet dat bij benadering evenveel tijd aan het trainen van de armmotoriek werd besteed. Als afhankelijke maat werd de Action Research Arm Test (ARAT) gebruikt, een instrument voor het evalueren van (veranderingen in) de functionaliteit van de armmotoriek.

Uitkomst interventies Hoewel de drie interventies alle leiden tot een significante verbetering op de ARAT, werden op groepsniveau geen significante verschillen gevonden in de mate van verbetering als gevolg van de interventies. Uit aanvullende tests bleek bovendien dat, afgezien van enkele significante verschillen in de kinematica van de beweging van met name de paretische arm, er geen significante verschillen waren in de toename van de koppeling tussen de ledematen. Kennelijk is het minder belangrijk welke trainingsmethode wordt gehanteerd; wat vooral lijkt te tellen is dat de aangedane arm actief is (hoewel een zekere mate van spontaan herstel niet kan worden uitgesloten vanwege het ontbreken van een controlegroep zonder training van de paretische arm).

FysioPraxis | augustus 2013

FUNDAMENTEN.indd 34

07-08-13 15:08

35

m training na CVA? Systematische reviews

De negatieve uitkomst van de ULTRA-trial kwam overeen met de conclusies van twee systematische reviews die Van Delden parallel aan de trial uitvoerde. In de eerste studie werd de effectiviteit van unilaterale armtraining op metaniveau vergeleken met die van bilaterale armtraining door de resultaten van negen adequaat uitgevoerde randomized clinical trials op dit terrein samen te nemen in een gestandaardiseerd gemiddeld verschil en de aldus verkregen verschillen statistisch tegen elkaar te toetsen. Hieruit bleek dat unilaterale en bilaterale armtraining vergelijkbaar effectief zijn, waarbij de effectiviteit van de methoden afhankelijk leek te zijn van de mate van parese van de bovenarm en de tijd na het CVA. In een tweede, meer kwalitatieve review evalueerde Van Delden de klinische effectiviteit en toepasbaarheid van apparaten voor het bilateraal trainen van de motoriek van de bovenarm na een CVA. In totaal werden zes mechanische en veertien gecombineerd mechanische en elektrische apparaten onder de loep genomen, die sterk van elkaar verschilden in termen van werking, ondersteunde bewegingen, kostprijs en empirische evidentie voor de klinische werkzaamheid ervan. Die evidentie bleek beperkt te zijn en nog onvoldoende houvast te geven voor de keuze voor het ene versus het andere apparaat.

Ook in deze studie leek het erop dat het vooral zaak is dat er voldoende wordt geoefend met de aangedane arm en niet zozeer op welke wijze dat gedaan wordt en met welke ondersteuning.

BATRAC-stoel (A) en BATRAC-scherm (B).

Bescheidenheid siert de mens

Hoewel het onderzoek van Van Delden nogal wat nulresultaten heeft opgeleverd, zijn het belangrijke nulresultaten. Aan fundamentele onderzoekers die de achtergronden van CVA en herstelprocessen na CVA willen doorgronden, maken de resultaten duidelijk dat de wetenschap nog ver verwijderd is van inzichten en theoretische concepten die in de praktijk het verschil kunnen maken. Dezelfde resultaten maken tevens duidelijk dat behandelaars in de fysiotherapie en in de

revalidatie er verstandig aan doen om niet al te fervent voor of tegen bepaalde behandelmethoden te zijn. Hetzelfde geldt in feite voor de fabrikanten van behandelapparaten.

Bescheidenheid in het uitbrengen van claims lijkt een behartenswaardige aanbeveling voor allen. Er is nog een lange weg te gaan in zowel het onderzoek als de praktijk van de neurorevalidatie na een CVA.

Referenties - Delden L van, Peper CE, Beek PJ, Kwakkel G. Unilateral versus bilateral upper limb exercise therapy after stroke: A systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine 2012;44:106-17.

- Delden L van, Peper CE, Kwakkel G, Beek PJ. A systematic review of bilateral upper limb training devices for poststroke rehabilitation.

Stroke Research and Treatment 2012:972069.

- Delden L van, Peper CE, Nienhuys KN, Zijp NI, Beek PJ, Kwakkel G. Unilateral versus bilateral upper limb training after stroke: The Ultra-Stroke randomized controlled clinical trial. Stroke.

FysioPraxis | augustus 2013

FUNDAMENTEN.indd 35

07-08-13 15:09

36

wetenschap praktisch

Schouderklachten in de praktijk

Schouderklachten: diagnostiek en prognose Over de diagnostiek en de prognose van patiënten met schouderklachten bestaan onduidelijkheden, zowel in de literatuur als in de praktijk. Wat is de prognose van schouderklachten in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk? Welke prognostische factoren bestaan er voor schouderklachten? Welke fysiotherapeutische diagnose(n) stelt de fysiotherapeut? En verschilt de prognose tussen patiënten met schouderklachten die wel of geen musculoskeletale echografie hebben gekregen? Een beschrijving van de achtergrond en de methode van een cohortonderzoek naar de diagnostiek en prognose bij patiënten met schouderklachten in de fysiotherapiepraktijk.

Tekst: Yasmaine Karel, Wendy Scholten-Peeters en Arianne Verhagen

Bij patiënten met schouderklachten heeft de fysiotherapeut de beschikking over de richtlijn KANS (Klachten Arm Nek en Schouder)1 en het Evidence Statement Subacromiale klachten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).2 Bij de KNGFrichtlijn KANS wordt beschreven dat een duidelijk onderscheid moet worden gemaakt tussen specifieke en aspecifieke klachten. In het Evidence Statement Subacromiale klachten wordt vervolgens onderscheid gemaakt tussen de klinische beelden: 1. schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking, voornamelijk in exorotatie- en/of abductierichting; 2. schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking mét pijnlijk traject in de abductie; 3. overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en zónder pijn in het abductietraject.2 Hoewel naar diagnostische classificatie wordt gestreefd, is het fysiotherapeutisch onderzoek een betrouwbare, noch valide manier om patiënten te classificeren.3-5

‘Afhankelijk van de resultaten van het onderzoek zal echografie mogelijk worden opgenomen in het curriculum fysiotherapie’ Betrouwbaarheid en validiteit Het gebrek aan validiteit van de klinische testen in de eerste lijn staat al langer ter discussie.3 Huisartsen en fysiotherapeuten zijn zich de laatste jaren steeds meer gaan verdiepen in echografie als hulpmiddel bij het vinden van stoornissen in anatomische functies van de schouder. Of het gebruik van echografie consequenties heeft voor het behandelbeleid of de

prognose van de patiënt is nog onduidelijk. Uit de literatuur blijkt dat er een goede betrouwbaarheid en validiteit bestaat voor echografie met name bij de diagnose van volledige en partiële rotatorcuff rupturen6 uitgevoerd door radiologen. Over de betrouwbaarheid en validiteit van echografie uitgevoerd door fysiotherapeuten of huisartsen is niets bekend. Eveneens is er weinig zicht op de redenen waarom fysiotherapeuten een echo uitvoeren. Ook is onduidelijk of een classificatie met bijbehorende behandeling op basis van echografie tot een betere prognose voor patiënten met schouderklachten leidt.

Prognostische factoren Niet alleen kan een accurate classificatie leiden tot een betere prognose. De literatuur beschrijft de volgende prognostische factoren voor aanhoudende schouderklachten: hogere leeftijd, veel pijn, hoge mate van beperkingen bij aanvang van de therapie en langere duur van de klacht.7 Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat de prognose van de patiënt mogelijk wordt beïnvloed door de therapeut-patiëntrelatie, ook wel werkalliantie genoemd.

Een systematische review concludeerde dat de werkalliantie een positieve associatie heeft met de bereidheid van de patiënt om de behandeling na te leven en dat het tevens het herstel kan beïnvloeden.8 ShoCoDiP-schouderonderzoek

Het lectoraat Diagnostiek van de Avans Hogeschool in Breda heeft in samenwerking met de afdelingen Huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit in Rotterdam, Universiteit Maastricht en de afdelingen Radiologie en Orthopedie van het Amphia Ziekenhuis in Breda het ShoCoDiP-schouderonderzoek (Shoulder Complaints and Diagnostic Ultrasound in Physiotherapy) opgezet.

Het onderzoek heeft drie hoofdvragen: 1. Wat zijn voorspellende factoren (inclusief echodiagnostiek en werkalliantie) voor het herstel bij patiënten met schouderklachten in de fysiotherapiepraktijk?

FysioPraxis | augustus 2013

INGEZONDEN ARTIKEL.indd 36

07-08-13 14:52

37

Tabel 1. Diagnose na musculoskeletale echografie.

Pathologie Lokalisatie 1. Tendinopathie supraspinatuspees subscapularispees infraspinatuspees teres minorpees lange kop van de bicepspees 2. Calcificatie supraspinatuspees subscapularispees infraspinatuspees teres minorpees lange kop van de bicepspees 3. Volledige rotator cuff scheur supraspinatuspees subscapularispees infraspinatuspees teres minorpees supraspinatuspees 4. Partiële rotator cuff scheur subscapularispees infraspinatuspees teres minorpees 5. Bicepspees scheur 6. Subacromiale bursitis (> 2 mm) 7. Subacromiale impingement (bij actieve abductie) 8. Osteoartritis acromio-claviculair gewricht 9. Corticale discontinuïteit

superieure aspect van het acromion

10. Geen specifieke pathologie 11. Anders

2. Zijn de patiëntkarakteristieken (leeftijd, duur, oorzaak, ernst of eerdere klachten aan de schouder) of fysiotherapeutkarakteristieken (ervaring met echografie, reden voor het maken van een echo of specifieke hypothesen na anamnese of lichamelijk onderzoek) verschillend bij patiënten die echografie van de fysiotherapeut ontvangen en patiënten die geen echografie ontvangen?

3. Wat is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van echografie tussen fysiotherapeuten en radiologen?

De Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) van het Eramus Medisch Centrum in Rotterdam heeft haar goedkeuring gegeven en in oktober 2011 is de dataverzameling van start gegaan. Bij aanvang wilden ongeveer 70 fysiotherapeuten deelnemen aan dit project en gedurende de dataverzameling is dit aantal gestegen tot 120 deelnemende fysiotherapeuten. Alle fysiotherapeuten hebben via informatiedagen of per post informatie over het project

ontvangen. Tijdens de dataverzameling zijn verschillende initiatieven voor deelnemende therapeuten ondernomen.

Er zijn twee symposia georganiseerd over de schouder, er zijn nieuwsbrieven verstuurd en er was (gratis) een praktische workshop te volgen.

Methode

Het ShoCoDiP-onderzoek is een prospectief cohortonderzoek waarin ongeveer 400 patiënten met schouderklachten – die zich aanmeldden bij een fysiotherapeut – gedurende 6 maanden worden gevolgd. Elke fysiotherapeut documenteert het klinisch redeneerproces en fysiotherapeutisch handelen op een gestandaardiseerd formulier.

Fysiotherapeuten die gebruikmaken van echodiagnostiek kunnen de patiënt in elf diagnosegroepen classificeren (tabel 1). De patiënt rapporteert het herstel met de Shoulder Disability Index (SDI), de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), de Shoulder Pain Score (SPS) en de Visual Analogue Scale (VAS). Werkalliantie wordt FysioPraxis | augustus 2013

INGEZONDEN ARTIKEL.indd 37

07-08-13 14:52

38

WETENSCHAP PRAKTISCH

Figuur 1. Stroomdiagram ShoCoDiP-studie.

Case-cohort

Willekeurige selectiecontrole patiënten; echo door een radioloog (n=60)

Totaal cohort (n=400)

Cases

Anamnese en lichamelijk onderzoek T1: baseline vragenlijst voor patiënt en fysiotherapeut

Echo als standaardprocedure door de fysiotherapeut

Echo door de radioloog (n=60)

Fysiotherapeutische interventie (standaard zorg)

Vervolgmeting na 6, 12 en 26 weken

De onderzoeksvragen zijn onderverdeeld in drie kolommen (figuur 1). Elke geïncludeerde patiënt ontvangt standaard fysiotherapeutische zorg (middelste kolom). Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van echografie tussen de radioloog en de fysiotherapeut te onderzoeken zullen de patiënten die een echo krijgen van een fysiotherapeut tevens een tweede echo krijgen van een radioloog (rechter kolom). Wellicht maakt de fysiotherapeut op basis van de klacht, de patiënt- of fysiotherapeutkenmerken een keuze bij welke patiënten een echo wordt gemaakt. Daarom worden tevens controlepatiënten uit het cohort at random geselecteerd (gematcht op leeftijd en geslacht) voor een echo (linker kolom).

‘Elke fysiotherapeut documenteert het klinisch redeneerproces en fysiotherapeutisch handelen op een gestandaardiseerd formulier’ gemeten met de Nederlandse versie van de Working Alliance Inventory (WAI).

Resultaten De opzet van de studie is gestart in 2010 en de inclusie in oktober 2011. De patiënteninstroom is half december 2012 beëindigd. De resultaten worden rond juli 2013 verwacht en zullen worden gepubliceerd en gepresenteerd op verschillende fysiotherapeutische symposia/

congressen. De resultaten van dit onderzoek zijn niet alleen voor praktiserende fysiotherapeuten van belang, maar ook voor de opleidingen fysiotherapie. Afhankelijk van de resultaten zal echografie mogelijk worden opgenomen in het curriculum fysiotherapie.

De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Yasmaine Karel, Academie voor Gezonheidszorg, lectoraat Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda, Nederland en afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland, yhjm.karel@avans.nl.

Wendy Scholten-Peeters, Academie voor Gezonheidszorg, lectoraat Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda, Nederland en afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland.

Arianne Verhagen, Academie voor Gezonheidszorg, lectoraat Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda, Nederland en afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Nederland.

Namens het ShoCoDiP-team (Shoulder Complaints and Diagnostic Ultrasound in Physiotherapy practice): Yasmaine Karel, Wendy Scholten-Peeters, Marloes Thoomes-de Graaf, Edwin Duijn, Ramon Ottenheijm, Geert-Jan Dinant, Eric Tetteroo, Maaike van de Borne, Annechien Beumer, Joost van Broekhoven, Marcel Heijmans, Bart Koes en Arianne Verhagen.

FysioPraxis | augustus 2013

INGEZONDEN ARTIKEL.indd 38

07-08-13 14:52

achter het nieuws

39

Gespecialiseerd IOF Huntington De ziekte van Huntington is een erfelijke, progressieve neurodegeneratieve aandoening die wordt gekenmerkt door chorea, gedragsproblemen, psychiatrische problemen en dementie. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de ziekte ligt tussen de 30 en 50 jaar en de gemiddelde duur is 17-20 jaar.1 Naar schatting lijden in Nederland circa 1.500 mensen aan de ziekte van Huntington.2 Tekst: Nicole Bloem

Het is bij de huidige stand van de wetenschap niet mogelijk om de ziekte van Huntington te genezen. De behandeling richt zich op het behandelen van de symptomen van de ziekte en het zo veel mogelijk bevorderen en ondersteunen van de kwaliteit van leven. De ziekte kenmerkt zich door motorische, cognitieve en psychiatrische symptomen: - Motoriek: ongewilde bewegingen, zoals chorea en dystonie, bradykinesie, akinesie, balansproblematiek en een afwijkend looppatroon.3 - Cognitie: concentratiestoornis, problemen met de planning, ontremmingsverschijnselen en geheugenproblemen.3 - Psychiatrie: depressie, agitatie, agressie, psychose en apathie.3 In een vroeg stadium kunnen gedragsveranderingen en psychiatrische stoornissen problemen op het werk en in een relatie veroorzaken.

- Overige kenmerken: ongewenst gewichtsverlies, spraakproblemen en slikproblemen.

Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie Sinds de jaren 90 komen fysiotherapeuten die werken met patiënten die lijden aan de ziekte van Huntington op regelmatige basis bij elkaar voor intercollegiaal overleg. Vanaf januari 2012 is het overleg vormgegeven in een gespecialiseerd Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) om de vrijblijvendheid van de bijeenkomsten te verminderen, om meer structuur en organisatie tijdens de overleggen te creëren en

om gebruik te kunnen maken van de ondersteuning van het KNGF. Er wordt gewerkt met een eigen jaarplan. De onderwerpen betreffen veelal vragen vanuit de praktijk en het patiëntensysteem. Tijdens de bijeenkomsten worden casuïstiek en nieuwe ontwikkelingen en inzichten – zowel nationaal als internationaal – ten aanzien van de ziekte besproken.

Een aantal IOF-leden heeft zitting in het Europese netwerk van de Huntington Association, waarin onder andere de ontwikkelingen op het gebied van de ziekte wereldwijd worden besproken en wetenschappelijke onderzoeken worden opgesteld en/of uitgevoerd. De terugkoppeling en input voor dit netwerk vindt op nationaal niveau plaats in het IOF. Hierdoor kunnen de nieuwste evidence-based inzichten en behandelstrategieën worden toegepast.

De behandelstrategieën richten zich op het verbeteren/ behouden van de kwaliteit van leven van de patiënten.

Deelnemers IOF De deelnemers van het IOF zijn allen werkzaam in een intramurale, multidisciplinaire setting. De verpleeghuizen die zitting hebben in het IOF zijn: • De Riethorst Stromenland; zorgcomplex De Kloosterhoeve in Raamsdonksveer, www.deriethorststromen land.nl.

• Expertise centrum Huntington Topaz Overduin in Katwijk (ZH), www.topaz.nl.

• Florence – Expertisecentrum Gulden Huis in Den Haag, www.florence.nl.

• Huntington Expertisecentrum van Atlant Zorggroep in Apeldoorn, www.huntingtonexpertisecentrumatlant.nl.

• Polikliniek voor de ziekte van Huntington in Grou, www.noorderbreedte.eu.

Meer informatie Wanneer u vragen heeft over de fysiotherapeutische behandeling van patiënten met de ziekte van Huntington kunt u contact opnemen met de fysiotherapieafdelingen van de verpleeghuizen. Heeft u vragen over deelname aan het IOF RHOZ 180, dan kunt u via het KNGF in contact komen met de IOF-coach.

www.shutterstock.com

Nicole Bloem, fysiotherapeut, Atlant Zorggroep.

Literatuur 1. Roos RAC. Huntington’s disease: a clinical review.

Orphanet Journal of Rare Diseases 2010;5:40.

2. Farmacotherapeutisch kompas CVZ. 3. European Huntington’s Disease Network. Physiotherapie Guidance document 2009.

FysioPraxis | augustus 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 39

07-08-13 14:53

Secma Echografie & opleiding EchografiE Secma is de distributeur voor enkele toonaangevende echografie merken binnen de musculoskeletale echografie in Noorwegen, Zweden, Denemarken en Nederland. Naast deze apparatuur zijn wij zeer actief in het trainen en opleiden van echografisten. Probeer bijvoorbeeld eens onze gratis app SonoAcces:

www.sonosite.com/education/sonoaccess Kijk voor al onze echografie apparatuur op onze website www.secma.org en vraag een demonstratie aan.

Schrijf je nu in via www.npi.nl/echografie

Wilt u als fysiotherapeut een opleiding echografie volgen dan kan dit bij het NPi. Deze is gebaseerd op de geaccrediteerde Deense opleiding die reeds 6 jaar zeer succesvol draait.

DoEl Na deze opleiding kan de deelnemer op basis van een gerichte klinische vraag een gericht en protocolair echografisch onderzoek uitvoeren en beoordelen.

Planning Blok 1: Donderdagmiddag en -avond 17 en vrijdag 18 oktober 2013 Blok 2: Donderdagmiddag en -avond 14 en vrijdag 15 november 2013 Blok 3: Donderdagmiddag en -avond 19 en vrijdag 20 december 2013

locatiE Hotel Papendal, Papendallaan 3, 6816 VD Arnhem

Meer informatie en aanmelden op

www.npi.nl/echografie

•FP-08 advertenties.indd 8

07-08-13 13:53

W E T E N S C H A P S K AT E R N

41

WETENSCHAPS KATERN Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Physical Therapy Journal DIGITAAL

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical herapy

A Physical Therapist-Established Intensive Care Unit Early Mobilization Program: A Quality Improvement Project for Critical Care at the University of California San Francisco Medical Center Leidt een multidisciplinair kwaliteitsproject gericht op het vroegtijdig mobiliseren en activeren van intensivecarepatiënten tot een afname van de ic-opnameduur en tot betere functionele uitkomsten?

42

Reproducibility and Validity of the 10-Meter Shuttle Ride Test in Wheelchair-Using Children and Adolescents With Cerebral Palsy Wat is de test-hertest reproduceerbaarheid en validiteit van de Shuttle Ride Test bij kinderen met spastische cerebrale parese die een handbewogen rolstoel gebruiken?

Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar.

Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’

de link naar het Physical Therapy Journal.

42

Limits of agreement, een methodologische beschouwing Dr. Olaf Verschuren en dr. Tim Takken beschrijven de methode ‘limits of agreement’ (LOA) en lichten deze toe aan de hand van een Bland-and-Altman-grafiek.

Groepsbehandeling op maat voor bovenste extremiteit na beroerte Revalidatiecentrum De Trappenberg startte in 2007 met een nieuwe behandelvorm voor mensen in de sub- en postacute fase na een beroerte: de Intensieve hand-armgroep.

43 44

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical herapy

INHOUDSOPGAVE WETENSCHAPSKATERN.indd 41

07-08-13 14:58

42

w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary PTJ #7, July 2013

A Physical TherapistEstablished Intensive Care Unit Early Mobilization Program: A Quality Improvement Project for Critical Care at the University of California San Francisco Medical Center Heidi J. Engel, Shintaro Tatebe, Philip B. Alonzo, Rebecca L. Mustille, Monica J. Rivera

Klinische vraag Leidt een multidisciplinair kwaliteitsproject gericht op het vroegtijdig mobiliseren en activeren van patiënten op de intensive care (ic) tot een afname van de ic-opnameduur en tot betere functionele uitkomsten?

Conclusie van de auteurs Een multidisciplinair kwaliteitsproject gericht op implementatie van ‘vroege mobilisatie’ van ic-patiënten leidt tot een afname van de ic- en ziekenhuisopnameduur en tot een significante verbetering van de functionele status van icpatiënten bij ontslag uit het ziekenhuis.

bij een Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) +1 tot -2. Wanneer de patiënt coöperatief was en voldoende rompbalans had, werd er overgegaan op oefeningen op de rand van het bed, staan en transfer van bed naar stoel of lopen. De demografische gegevens van de patiënt en de uitkomsten met betrekking tot het moment van de eerste verwijzing fysiotherapie, loopafstand, ic- en ziekenhuisopnameduur, ontslagbestemming en incidentmeldingen gericht op veiligheid, werden tussen maart 2010 en december 2010 geregistreerd. Deze gegevens werden vergeleken met retrospectieve gegevens uit dezelfde periode in 2009. Uit de vergelijking bleek dat in 2010 – de periode dat het project werd uitgevoerd – de fysiotherapeut eerder in consult werd gevraagd (na 1 dag ten opzichte van 3 dagen in 2009), de loopafstand tijdens de ic-opname groter was (mediaan 140 meter versus 40 meter), de mediane ic- en ziekenhuisopnameduur waren verkort (ic: 4 versus 6 dagen en ziekenhuis: 12 versus 14 dagen) en het percentage patiënten dat naar huis werd ontslagen hoger was (77 versus 55%). Het aantal incidentmeldingen met betrekking tot veiligheid was in beide perioden gelijk.

Juultje Sommers MSc, fysiotherapeut, en dr. Marike van der Schaaf, senior onderzoeker, zijn beiden werkzaam op de afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam.

Onderzoeksopzet Een kwaliteitsverbeterproject.

PTJ #7, July 2013

Onderzoek locatie Een medisch-chirurgische intensive care van een Amerikaans academisch ziekenhuis.

Samenvatting Er is steeds meer bewijs dat vroegtijdig mobiliseren en activeren effectieve interventies zijn om de functionele uitkomsten van ic-patiënten te verbeteren. Het doel van dit project was de implementatie en evaluatie van een multidisciplinaire benadering gericht op vroege activatie en mobilisatie van ic-patiënten om de opnameduur te bekorten en functionele uitkomsten te verbeteren. Een werkgroep ontwikkelde richtlijnen met veiligheidscriteria voor mobilisatie, verzorgde lessen voor de verschillende disciplines en nam barrières tot het vroeg mobiliseren weg door de formatie van fysiotherapie te optimaliseren en materiaal aan te schaffen. De fysiotherapeut was gedurende 5 dagen in de week op de ic aanwezig om op het juiste moment de mobilisatie (transfer van bed naar stoel, staan of lopen) te laten plaatsvinden.

De fysiotherapeutische behandeling bestond uit oefeningen op bed (passieve, (geleid)actieve en weerstandsoefeningen voor alle extremiteiten)

Reproducibility and Validity of the 10-Meter Shuttle Ride Test in WheelchairUsing Children and Adolescents With Cerebral Palsy Olaf Verschuren, Maremka Zwinkels, Marjolijn Ketelaar, Femke Reijnders-van Son, Tim Takken

Klinische vraag Wat is de test-hertest reproduceerbaarheid en validiteit van de Shuttle Ride Test (SRiT) bij kinderen met spastische cerebrale parese (CP) die een handbewogen rolstoel gebruiken?

Conclusie van de auteurs De SRiT is een reproduceerbare en valide test voor het meten van de cardiorespiratoire fitheid bij kinderen met spastische CP die een handbewogen rolstoel gebruiken.

Onderzoekslocatie Mytylscholen/revalidatiecentra in Nederland.

Samenvatting Voor kinderen met spastische CP die kunnen rennen (Gross Motor Function Classification System (GMFCS) niveau I) of lopen zonder (GMFCS niveau II) of met loophulpmiddel (GMFCS III) zijn er betrouwbare en valide veldtesten beschikbaar om de cardiorespiratoire fitheid te kunnen meten. Voor kinderen met CP die zich met een handbewogen rolstoel voortbewegen is zo’n shuttle test niet beschikbaar. In dit onderzoek werd een Shuttle Ride Test (SRiT) ontwikkeld en getest op test-hertest reproduceerbaarheid en validiteit. Voor dit SRiT-protocol was de startsnelheid bepaald op 2,0 km/uur en bedroeg de toename van de snelheid 0,25 km/uur per minuut. De uitslagen op de SRiT-test werden vergeleken met een ‘gouden standaard’, de armergometrie test (Graded Arm Exercise Test, GAET).

Aan dit onderzoek deden 23 kinderen met spastische CP mee die voor ten minste een deel van de dag in een handbewogen rolstoel zitten (gemiddelde leeftijd 13,3 [SD 3,6 jaar]; achttien jongens en vijf meisjes). De deelnemers voerden één GAET uit en twee SRiTs binnen een periode van 2 weken. Gemeten werden de volhoudtijd, piek zuurstofopname (VO2peak), piek hartslag (HFmax) en respiratoire gaswisselingsverhouding (RERpeak).

De intraclass correlatiecoëfficiënten (ICC-en) en de limits of agreement (LOA) volgens de methode van Bland en Altman werden berekend. De associatie tussen de resultaten van de SRiT en GAET werd berekend met behulp van Pearson correlatie coëfficiënten.

De test-hertest betrouwbaarheid van de SRiT was hoog, met een ICC van 0,99 voor volhoudtijd en HFmax. De LOAs van de inspanningsparameters waren acceptabel. De uitslagen op de SRiT correleerden sterk en significant positief met die verkregen op de GAET wat betreft de maximale zuurstofopname (r = 0,84), maar de SRiT was cardiorespiratoir wel meer belastend voor de deelnemers dan de GAET. Het is dus de vraag of de GAET kan worden beschouwd als gouden standaard bij deze populatie.

Dr. Olaf Verschuren, Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen en Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie.

Dr. Tim Takken, Het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Onderzoeksopzet Prospectieve test-hertest en validiteitsstudie.

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 42

07-08-13 15:01

43

Limits of agreement, een methodologische beschouwing Dr. Olaf Verschuren1, dr. Tim Takken2 Rudolf Magnus Instituut voor Neurowetenschappen en

1

Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht, Universitair Medisch Centrum Utrecht en De Hoogstraat Revalidatie Het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina

2

Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht

In de PTJ summaries (pagina 42) is het artikel ‘Reproducibility and Validity of the 10-Meter Shuttle Ride Test in Wheelchair-Using Children and Adolescents With Cerebral Palsy’ van Verschuren, Zwinkels, Ketelaar, Reijnders-van Son en Takken samengevat. De auteurs gebruikten de methode ‘limits of agreement’ (LOA).

Verschuren en Takken beschrijven in deze bijdrage de methode LOA en lichten deze toe aan de hand van de grafiek die in Physical Therapy is gepubliceerd.

Een meetinstrument moet reproduceerbaar zijn.

Dat wil zeggen dat bij herhaling van meting dezelfde uitkomst moet worden verkregen. Bij reproduceerbaarheid wordt een onderscheid gemaakt tussen betrouwbaarheid (reliability) en overeenkomst (agreement). Betrouwbaarheid is het vermogen om personen van elkaar te onderscheiden ondanks de meetfout. De intraclass correlatie coëfficiënt (ICC) wordt gezien als de beste maat om de betrouwbaarheid bij continue variabelen te bepalen.

Als het doel is om bij patiënten veranderingen in de tijd aan te tonen, dan is de mate van overeenkomst belangrijk. De meest inzichtelijke en veelgebruikte maat voor deze overeenkomst is de LOA, berekend door middel van een Blandand-Altman-grafiek. Voor het bepalen van de LOA wordt in een Bland-and-Altman-grafiek het gemiddelde van twee metingen (bijvoorbeeld test en hertest) uitgezet tegen het verschil van de twee metingen. In figuur 1 is zo’n Bland-andAltman-grafiek te zien.

Wanneer de waarden van twee metingen perfect overeen zouden komen, zouden alle punten op de horizontale lijn liggen die door het 0-punt gaat. Wanneer de waarde van de tweede meting hoger is dan van de eerste meting ligt een punt boven de horizontale 0-lijn. En als de waarde van de tweede meting lager is dan van de eerste meting, ligt een punt onder de

Figuur 1. Bland-and-Altman-grafiek van de test en hertest van de behaalde eindtrap op de 10-m shuttle ride test (SRiT). De duur van elke trap is ca. 1 minuut. (Verschuren et al. PT, 2013)

horizontale 0-lijn. Wanneer er sprake is van een systematische meetfout, dan ligt de horizontale blauwe lijn boven of onder het nulpunt (van de y-as). Wanneer het getal 0 (op de y-as) buiten het 95%-betrouwbaarheidsinterval (de gestippelde groene lijntjes) valt van dit gemiddelde, dan is er sprake van een significant verschil tussen de waarden gevonden op de test en hertest.

Dit kan duiden op bijvoorbeeld een leereffect.

In dit voorbeeld is er dus geen leereffect te zien bij de SRiT. De +1,96 SD en -1,96 SD (de bruine gestippelde horizontale lijnen) geven de niet-systematische (toevallige) meetfout weer. In bovengenoemd voorbeeld ligt 95% van de verschillen tussen twee metingen dan ook tussen -1,45 en +1,45 trappen behaald op de SRiT. De interpretatie van figuur 1 en de LOA is als volgt: wanneer een kind met CP voor de tweede maal de SRiT uitvoert, bijvoorbeeld na een interventieperiode of operatie, dan is er pas sprake van een daadwerkelijk verschil wanneer de prestatie van het kind meer dan 1,45 trappen vooruit of achteruit is gegaan. Wanneer de uitslag op de test minder dan 1,45 trap is

veranderd, is er geen sprake van een daadwerkelijke verandering omdat de verandering valt binnen de meetfout van de SRiT. Dit betekent dat veranderingen pas worden geïnterpreteerd als ‘echte’ veranderingen wanneer die groter zijn dan de LOA. Het is niet mogelijk om statistisch onderbouwd te zeggen hoe klein de LOA´s moeten zijn om van een ‘goede of acceptabele’ overeenkomst te kunnen spreken. Die kan namelijk voor het specifieke doel waarvoor de metingen worden gebruikt verschillend zijn. De onderzoekers/experts beoordelen de limits of agreement dan ook op basis van klinische ervaring en deskundigheid. In dit onderzoek is een ‘echte’ vooruitgang of achteruitgang een verandering van anderhalve trap op de SRiT. Deze relatief kleine verandering van minder dan 20% (1,45 trappen ten opzichte van gemiddeld acht trappen voor de onderzoeksgroep) is door de onderzoekers als acceptabel beoordeeld.

Let op: de in het artikel beschreven waarden voor reproduceerbaarheid zijn specifiek voor de SRiT bij kinderen en jongeren met CP. De interpretatie op basis van de LOA geldt alleen voor het gebruik van de SRiT bij individuele patiënten.

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 43

07-08-13 15:01

44

w e t e n s c h a p s k at e r n

Groepsbehandeling op maat voor bovenste extremiteit na beroerte Maijke van Bloemendaal, MSc1, Annique M. van Egdom2

Werkstation grove motoriek.

Fysiotherapeut, Merem behandelcentra, Revalidatiecentrum De Trappenberg in Huizen 2 Ergotherapeut, Merem behandelcentra, Revalidatiecentrum De Trappenberg in Huizen 1

In het voorjaar van 2007 startte revalidatiecentrum De Trappenberg in Huizen met een nieuwe behandelvorm voor mensen in de sub- en postacute fase na een beroerte. Onder de noemer Intensieve hand-armgroep werd de behandelvorm voor de hemiplegische bovenste extremiteit opgezet. In dit artikel worden het ontstaan van de Intensieve hand-armgroep, de inhoud van deze behandelvorm en de in zes jaar opgedane ervaringen binnen De Trappenberg besproken.

In de jaren voor de start van de Intensieve handarmgroep merkten de fysio- en ergotherapeuten van revalidatiecentrum De Trappenberg dat er behoefte was aan meer therapie voor de hemiplegische bovenste extremiteit, zowel vanuit de patiënt als vanuit therapeutisch oogpunt. In onder andere een meta-analyse van prof. dr. G. Kwakkel et al.1 uit 2004 en een lezing van prof. dr. P.J. Beek gegeven in 2005, werd aanbevolen om intensieve en frequente therapie aan te bieden in de eerste periode na een beroerte. Ook bleek dat frequent intensief trainen ten goede komt aan de activiteiten van het dagelijks leven (ADL-)zelfstandigheid.1 Naar aanleiding van deze tendens en de behoefte tot intensivering is in De Trappenberg op initiatief van fysiotherapeut Gerard Wagenaar onderzocht hoe een intensievere vorm van therapie kon worden geboden. Het uitgangspunt was om meerdere behandelingen dagelijks in te zetten voor de patiënt in de eerste maanden na het ontstaan van de beroerte. Er is bewijs dat frequente intensieve training na een beroerte meerwaarde heeft voor patiënten,1,2 maar het is onduidelijk met welke duur en intensiteit moet worden getraind voor een optimaal resultaat.2 In De Trappenberg is gestart met een Intensieve hand-armgroep die verspreid over 5 dagen wordt aangeboden. De frequentie van de Intensieve hand-armgroep is viermaal per week een ochtendgroep en driemaal een middaggroep van anderhalf uur. Om organisatorische redenen wordt de groep alleen op de werkdagen

Op de voorgrond een deelnemer bij werkstation fijne motoriek en op de achtergrond twee deelnemers bij werkstation techno.

aangeboden. Het doel van dit artikel is het beschrijven van de Intensieve hand-armgroep zoals die wordt aangeboden binnen het revalidatiecentrum De Trappenberg in Huizen en de resultaten bij 36 patiënten.

Doelgroep De doelgroep betreft patiënten in de sub- en postacute fase na een beroerte met een hulpvraag en problematiek van de hemiplegische bovenste extremiteit door verminderde motoriek, verminderd sensibel vermogen en/of neglect. Belangrijk is dat de cognitieve vermogens voldoende zijn om (gedeeltelijk) zelfstandig te werken – dit ter beoordeling van de psycholoog.

Tevens is het van belang dat de patiënt, naar het oordeel van het behandelteam, voldoende belastbaar en gemotiveerd is om intensief te trainen. Het doel van de Intensieve handarmgroep is het komen tot maximale functionele mogelijkheden, zowel bij een gunstige

als ongunstige prognose ten aanzien van het functioneel herstel van de bovenste extremiteit.

Er is sprake van een gunstige prognose wanneer binnen 72 uur na de beroerte zichtbare schouderabductie en willekeurige polsextensie aanwezig zijn. Er is sprake van een ongunstige prognose voor functioneel herstel wanneer dit na negen dagen nog niet zichtbaar is.3 Bij een ongunstige prognose ten aanzien van herstel is een tweede doelstelling geformuleerd, namelijk het komen tot zelfstandig onderhoud en verzorging van de bovenste extremiteit ter preventie van complicaties.

Inhoud van de Intensieve handarmgroep De behandelvorm gaat uit van een open groepskarakter waardoor er in- en uitstroom plaatsvindt met maximaal zeven participanten.

Er is een ochtend- en een middaggroep. De ochtendgroep, die viermaal anderhalf uur in

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 44

07-08-13 15:01

45

de week wordt georganiseerd, wordt begeleid door een fysiotherapeut, een ergotherapeut en een fysiotherapieassistent. Het programma van de ochtendgroep bestaat uit werkstations. Deze werkstations zijn grove motoriek, fijne motoriek, ‘modified Constraint Induced Movement Therapy’ (mCIMT), techno, spiegelen, sensibiliteit, huiswerk, verzorging en complicatie (tabel 1).

De werkstations zijn ontwikkeld op basis van klinische ervaring en uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek.4-15 Aan welke werkstations de individuele patiënt deelneemt, wordt bepaald aan de hand van de individuele doelstellingen, lichamelijk onderzoek, observaties en klinimetrie. Wanneer bijvoorbeeld bij een patiënt sprake is van goed functioneel herstel, maar uit observaties blijkt dat de hemiplegische zijde verminderd wordt ingezet (learned non use), dan worden de werkstations mCIMT en huiswerk ingezet. De middaggroep, die driemaal anderhalf uur in de week wordt georganiseerd, wordt begeleid door een fysiotherapeut en een activiteitentherapeut. De inhoud van de middaggroep bestaat uit huiswerkoefeningen, creatieve activiteiten en spelvormen (tabel 2).

Onderzoek Om inzicht te krijgen in het herstel van de patiënten in de Intensieve hand-armgroep werden in 2008-2009 data verzameld door een fysiotherapeut en een ergotherapeut (Van Bloemendaal en Van Egdom). Metingen zijn uitgevoerd voorafgaande aan de interventie en na 6 weken. De uitkomstmaten – op activiteitenniveau volgens de ‘International Classification of Functioning, Disability and Health’ (ICF)16 – waren functioneel herstel, gemeten met de Action Research Arm Test (ARAT)17 en de Nine Hole Peg Test (NHPT)18, en de mate waarin de hulpvraag is beantwoord, gemeten met de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)19. Deze uitkomstmaten zijn gekozen omdat dit gevalideerde en door de Werkgroep Cerebro Vasculair Accident (CVA) Nederland aanbevolen meetinstrumenten zijn bij patiënten na een beroerte.20 Een verandering van minimaal 5,7 punten op de ARAT geeft een klinisch relevant verschil aan (minimal clinical important difference).21 Voor de NHPT en PSK zijn bij de auteurs geen minimaal klinisch relevante verschillen bekend. Om de grootte van het effect te beoordelen is uitgegaan van de standardized response mean (SRM), waarbij een SRM van 0,5 als matig effect en > 0,8 als groot effect beschouwd is.22 Naast de effecten op activiteitenniveau is ook gekeken naar ervaringen van de participanten middels een niet-gevalideerde zelfontwikkelde vragenlijst. Tevens is gekeken naar ervaringen van de betrokken therapeuten door middel van een vraaggesprek.

Resultaten Bij 36 patiënten in de sub- en postacute fase na

Tabel 1. Werkstations Intensieve handarm ochtendgroep.

Werkstation

Inhoud

Voorbeelden van behandelmethoden

Grove motoriek

Oefenen van grove arm- en handmotoriek op stoornis- en functioneel niveau Oefenen van fijne handmotoriek op functioneel niveau

PNF, steunname, hold-relax, grijpen

mCIMT

Repetitief oefenen middels principes van mCIMT

Repetitief oefenen waarbij de niet-aangedane zijde geïmmobiliseerd is

Techno

Beïnvloeden van tonus, spieractiviteit, vegetatieve toestand en pijnklachten Het aanbieden van visuele en proprioceptieve input voor de hersenen

FES en TES m.b.v. elektro-apparatuur (Stiwell, Automove)

Sensibiliteit

Het aanbieden van gnostische en proprioceptieve input voor de hersenen

Aanraken, wrijven e.d. van de huid van de hemiplegische zijde met diverse oppervlakken (hand, washand, vibratie-apparaat etc.), stereognosie training

Huiswerk

Oefeningen leren die men zelfstandig buiten therapietijden kan oefenen

Oefeningen op papier worden geoefend, meegegeven en geëvalueerd

Verzorging

Het leren zorgdragen voor en betrekken van de aangedane hand en arm in lichaamsschema

Juiste bedligging en zithouding, betrekken van aangedane zijde

Complicatie

Diagnostiek en behandeling van o.a. pijnlijke schouder, oedemateuze hand, subluxatie en schouder-handsyndroom

(Preventief) behandelen op stoornisniveau (bijvoorbeeld tapen, techno werkstation), verzorging station

Fijne motoriek

Spiegelen

Actieve oefeningen met allerlei oefenmaterialen

Repetitief oefenen van diverse bewegingen

PNF: Proprioceptieve Neuromusculaire Facilitatie; mCIMT: modified Constraint Induced Movement Therapy; FES: Functionele Elektrostimulatie; TES: Therapeutische Elektrostimulatie

een beroerte zijn metingen afgenomen. Het betrof 13 vrouwen en 23 mannen met een gemiddelde leeftijd van 59 jaar (tabel 3). De scores op de ARAT waren na 6 weken statistisch significant verbeterd en het verschil tussen de voor- en nameting was klinisch relevant (tabel 4, FysioNet). Op de NHPT (die de fijne motoriek meet) en de PSK (die de ernst van de hulpvragen meet) waren er statistisch significante positieve verschillen tussen de voor- en nameting. De SRMs waren matig (NHPT 0,58) tot groot (PSK 1,39).

Evaluatie Bij de evaluaties bleek dat de participanten het zeer waardeerden dat de persoonlijke doelen aan de orde kwamen tijdens de groepsbehandeling. Het rapportcijfer voor deze behandelvorm was gemiddeld een 8 (op een schaal van 0 tot 10). Het acceptatieproces is een belangrijk aandachtspunt bij de doelgroep met een ongunstige prognose. Dat er in de groep ook patiënten aanwezig waren met een gunstige prognose werd door de patiënten met een ongunstige prognose soms als confronterend ervaren.

Therapeuten gaven aan dat ze de Intensieve hand-armgroep ervaren als een waardevolle toevoeging op de reguliere behandeling. Dat patiënten elkaar kunnen motiveren werd als be-

langrijk aspect gezien van deze behandelvorm.

Het aantal therapie-uren is veel hoger dan bij de individuele behandeling mogelijk is; dit komt omdat tijdens de groepssessies meerdere personen tegelijk kunnen worden behandeld door twee therapeuten. Daarnaast vonden de therapeuten het prettig dat de groepsbehandeling door een ergotherapeut en een fysiotherapeut werd gegeven en dat er gebruikgemaakt kan worden van elkaars expertise. Als aandachtspunt werd genoemd dat door de wisselingen van behandelaars het risico bestaat dat er onvoldoende zicht is op het beloop van het functioneren van de hemiplegische bovenste extremiteit bij de individuele patiënt. Daarnaast heeft de eigen therapeut mogelijk minder zicht op het herstel van de patiënt als deze na 6 weken groepstherapie weer wordt overgedragen.

Discussie en conclusie De door ons behandelde groep patiënten verbeterde statistisch significant en klinisch relevant op de ARAT (grijp- en transportfunctie).

Statistisch significante verbeteringen waren er ook op de NHPT (fijne motoriek) en de PSK (ernst van hulpvragen). Voor zover bij de auteurs bekend is er geen onderzoek gepubliceerd waarbij verschillende vormen van groepsbe-

>>

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 45

07-08-13 15:01

46

W E T E N S C H A P S K AT E R N

TABEL 2. INTENSIEVE HAND-ARM MIDDAGGROEP. Werkstation

Inhoud

Voorbeelden

Huiswerk

Algehele houding en preventie van spierlengteverkortingen en contracturen en functionele huiswerkoefeningen

Onder andere doornemen van huiswerkoefeningen uit de ochtendgroep en uit de Snel In Beweging Oefengids beroerte van het revalidatiecentrum De Hoogstraat

Spel

Op basis van individuele voorkeuren en motorische (on)mogelijkheden worden activiteiten in spel en creatieve vorm aangeboden. Tweehandig werken tijdens de activiteiten wordt gestimuleerd

Bordspellen, Nintendo Wii, jeu de boules, kegelen e.d.

Creatief

Tekenen, boetseren, weven, houtbewerken, schilderen, speksteen bewerken, e.d.

TABEL 3. PATIËNTKARAKTERISTIEKEN (N=36).

Vrouw, n (%) Leeftijd, gemiddeld in jaren (range) Dominante zijde voor beroerte rechts (%) links (%) ambidexter (%) Oorzaak beroerte infarct (%) bloeding (%) Aangedane hemisfeer rechts (%) links (%) Start Intensieve hand-armgroep na beroerte, mediaan in dagen (range)

handelingen voor de hemiplegische bovenste extremiteit na een beroerte met elkaar zijn vergeleken. Er bestaat wel wetenschappelijk bewijs voor de positieve effecten van enkele individuele werkstations.4-15 Bij de interpretatie van de resultaten moet rekening worden gehouden met het feit dat de gevonden effecten niet alleen kunnen worden toegeschreven aan de Intensieve hand-arm-groepsbehandeling. Er is ook sprake van natuurlijk herstel, aangezien de participanten deelnamen in de post-acute fase na beroerte (de mediane tijd na de beroerte was 29 dagen).23 Het verdient dan ook aanbeveling de effectiviteit van deze behandelvorm te evalueren middels een gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Op basis van de evaluaties hebben we onze werkwijze bijgesteld. Om problemen bij de overdracht van patiënten na 6 weken groepstherapie te voorkomen wordt de groep wekelijks in een teamoverleg besproken en worden de doelen geëvalueerd en gerapporteerd.

Tevens zijn er vaste therapeuten aangesteld die de groepsbehandeling geven.

De ervaringen van zowel patiënten als therapeuten zijn positief met betrekking tot de inhoud en de organisatie van de Intensieve hand-armgroep. Het geeft de mogelijkheid de intensiviteit en frequentie van training te verhogen met de inzet van een beperkt aantal therapeuten. De behandelvorm biedt therapie

13 (36) 59 (34-74) 92 6 2 86 14 67 33 29 (12-102)

op maat omdat gekeken wordt naar de doelstellingen van een individuele patiënt. Het geeft patiënten de mogelijkheid veelvuldig te oefenen om zo de functie van de hemiplegische bovenste extremiteit te verbeteren, maar ook om een acceptatieproces door te maken. Voor behandelcentra die regelmatig patiënten zien met problematiek van de hemiplegische bovenste extremiteit in een vroeg stadium na een beroerte is een groepsbehandelvorm zoals de Intensieve hand-armgroep te overwegen.

Tabel 4 staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Voor meer informatie met betrekking tot de Intensieve hand-armgroep kunt u contact opnemen met Annique van Egdom, aegdom@trappenberg.merem.nl.

Behandelcentra Merem, Revalidatiecentrum De Trappenberg, Crailoseweg 116, 1272 EX Huizen, tel. 035-692 96 10.

Referenties 1. Kwakkel G, van Peppen R, Wagenaar RC, Wood Dauphinee S, Richards C, Ashburn A, et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke. Stroke 2004;35:2529-39.

2. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’, 2008.

3. Kwakkel G, Kollen BJ. Funtionele prognose na een

beroerte: waar moet ik op letten? Tijdschr Neurol Neurochir 2011;112:55-61.

4. Houwink A, Nijland RH, Geurts AC, Kwakkel G. Functional recovery of the paretic upper limb after stroke: Who regains hand capacity? Arch Phys Med Rehabil Elektronische publicatie voor papieren uitgave, 2012.

5. Shi YX, Tian JH, Yang KH, Zhao Y. Modified constraintinduced movement therapy versus traditional rehabilitation in patients with upper-extremity dysfunction after stroke: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(6):972-82.

6. Nijland R, Kwakkel G, Bakers J, van Wegen E. Constraint-induced movement therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke: a systematic review. Int J Stroke 2011;6(5):425-33.

7. Peurala SH, Kantanen MP, Sjögren T, Paltamaa J, Karhula M, Heinonen A. Effectiveness of constraintinduced movement therapy on activity and participation after stroke: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil 2012;26(3):209-23.

8. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke.

Cochrane Database Syst Rev Elektronische publicatie, 2012.

9. Doyle S, Bennett S, Fasoli SE, McKenna KT. Interventions for sensory impairment in the upper limb after stroke. Cochrane Database Syst Rev Elektronische publicatie, 2010.

10. Delden AE van, Peper CE, Beek PJ, Kwakkel G. Unilateral versus bilateral upper limb exercise therapy after stroke: a systematic review. Rehabil Med 2012;44(2):106-17.

11. Coupar F, Pollock A, Legg LA, Sackley C, Vliet P van.

Home-based therapy programmes for upper limb functional recovery following stroke. Cochrane Database Syst Rev Elektronische publicatie, 2012.

12. Meilink A, Hemmen B, Seelen HA, Kwakkel G. Impact of EMG-triggered neuromuscular stimulation of the wrist and finger extensors of the paretic hand after stroke: a systematic review of the literature. Clin Rehabil 2008;22(4):291-305.

13. Mehrholz J, Hädrich A, Platz T, Kugler J, Pohl M. Electromechanical and robot-assisted arm training for improving generic activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke. Cochrane Database Syst Rev Elektronische publicatie, 2012.

14. Ada L, Foongchomcheay A, Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. Cochrane Database Syst Rev Elektronische publicatie, 2005.

15. Price CI, Pandyan AD. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic Cochrane review. Clin Rehabil 2001;15(1):5-19.

16. Heerkens YF, Van Ravensberg CD. Toepassingsmogelijkheden van de multiprofessionele international classification of functioning disability and health (ICF) in de paramedische zorg, 2007.

17. Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in physical rehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res 1981;4(4):483-92.

18. Wade DT. Measurements in neurological rehabilitation.

Oxford University Press 1992.

19. Beurskens AJ, De Vet HC, Köke AJ, Lindeman E, Heijden GJ van der, Regtop W, et al. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:144-8.

20. Meijer R. Core sets klinimetrie bij CVA. http://www.amdas.nl/docs/Core.pdf, 2008.

21. Lee JH van der, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. The responsiveness of the action Research Arm Test and the Fugl-Meyer assessment scale in chronic stroke patients. J Rehabil Med 2001;33(3):110-3.

22. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. (2nd ed.). Hilssdale, NJ: Lawrence Erlbaum 1988.

23. Jørgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Olsen T. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(1):27-32.

FysioPraxis | augustus 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 46

07-08-13 15:01

47

Agenda september 2013

20 september

13 december

5 september

Themadag Bindweefsel in herstel

Postoperatieve revalidatie na herstel van

IC in beweging – Multidisciplinair symposium

Klinisch redeneren op basis van kennis van bind-

kraakbeenletsel van het kniegewricht

voor Intensive Care - Revalidatie

weefselfysiologie en functionele anatomie staan

Locatie: Duiven

Over het multidisciplinaire revalidatieproces van de

centraal.

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

ic-patiënt tot na ontslag uit het ziekenhuis.

Locatie: Theater en congrescentrum Orpheus,

Locatie: Academisch Medisch Centrum,

Apeldoorn

14 december

Collegezaal 2, Amsterdam

Inlichtingen: www.physios.nl

2e Nationaal congres Elastisch Tapen Wegens succes wordt het 2e Nationaal congres

Inlichtingen: icinbeweging@amc.nl of www.amc.nl

Elastisch Tapen georganiseerd. Het programma

9 september

OKTOBER 2013

Symposium ‘Hernia & Stenose: eenheid in

30 oktober

programma definitief is. Voorinschrijven is al

verscheidenheid’

NVRF Congres

mogelijk.

Lage rugpijn staat op de eerste plaats op de rang-

Op 30 oktober wordt voorafgaand aan de Algemene

Locatie: Gelderland

lijst van ziektelast. Ongeveer een vijfde van de

Ledenvergadering een lezingenprogramma

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

patiënten met lage rugpijn blijft langdurig kam-

georganiseerd. De bijeenkomst start om 18.30 uur.

www.cursussenencongressen.nl

pen met pijn en beperkingen. Goede zorg levert

Informatie over het programma en de sprekers

grote winst op voor de patiënt, diens omgeving en

wordt op een nader tijdstip bekendgemaakt.

19 december

maatschappelijk. Tegelijkertijd neemt praktijkvariatie

Locatie: Hoofdkantoor KNGF, Amersfoort

Congres Multimorbiditeit

alleen maar toe. Alle reden om de zorg aan deze

Inlichtingen: www.fysionet.nl

Dit congres geeft inzicht in de organisatie van de zorg rond patiënten met comorbiditeit, maar verkent

patiëntengroep zo veel mogelijk vanuit de laatste wetenschappelijke inzichten te stroomlijnen en

is in ontwikkeling. Meer informatie volgt als het

ook de behandel(on)mogelijkheden van patiënten

te optimaliseren. Shared decision making vanuit

november 2013

een gedeelde kennisbasis wordt daarmee des te

8 en 9 november

belangrijkste ontdekkingen op het gebied van

belangrijker. Een initiatief vanuit het Netwerk

Diagnostiek en revalidatie van hoog cervicale

comorbiditeit. Dagvoorzitter: prof. dr. R. de Bie,

Wervelkolomaandoeningen Nederland.

klachten

Universiteit Maastricht.

Locatie: Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Locatie: Duiven

Locatie: Utrecht

Inlichtingen: boerhaavenascholing@lumc.nl of

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

met comorbiditeit. Met de meest recente en

www.cursussenencongressen.nl

tel. 071-526 85 00

15 november 11 september

FysioCongres

Congres Een ‘vierdimensionale’ kijk op het

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

bewegingsapparaat; wetenschap aan het

Inlichtingen: congressecretariaat@kngf.nl

woord

BUITENLAND OKTOBER 2013

Sprekers uit verschillende domeinen geven hun

15 en 16 november

9-12 oktober

benadering en vernieuwende blik op het

Diagnostiek en revalidatie van de schouder bij

EFIC Congress: Pain in Europe VIII

bewegingsapparaat.

(bovenhandse) sporters

The EFIC will announce more details and

Locatie: De Appel, Groningen

Locatie: Duiven

information on how to register et cetera closer

Inlichtingen: vierdimensionaal.nl

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

to the actual date.

Locatie: Florence, Italië

20 september

Inlichtingen: www.efic.org

Symposium ‘Active Ageing’

december 2013

Ter gelegenheid van het afscheid van prof. dr.

12 december

Marijke Hopman-Rock bij TNO en haar emeritaat

Congres Diagnostiek Bekkenfysiotherapie

december 2013

bij het VUmc; haar grote verdiensten voor de ont-

De vertaling naar de dagelijkse praktijk van de

7 en 8 december

wikkeling van het vakgebied ouderen en bewegen.

bekkenfysiotherapeut. Belangrijke patiënt-

Massagevakbeurs

Parallelsessies: Functionele Training Ouderen:

categorieën c.q. aandoeningen staan centraal:

Locatie: St. Niklaas, België

beleid, onderzoek en praktijk; De oudere werk-

ouderen, zwangeren, darmgerelateerde en

Inlichtingen: www.massagevakbeurs.com

nemer; The Action of Physical Activity in Europe.

urogenitale aandoeningen.

Locatie(s): Burumazaal van het LUMC en de

Locatie: Utrecht

TNO-locatie, Leiden

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Inlichtingen: www.msaa.nl

www.cursussenencongressen.nl

■ Nieuw toegevoegde evenementen

FysioPraxis | augustus 2013

AGENDA.indd 47

07-08-13 14:53

Nieuw

ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN SPORTBLESSURES Orthopedische casuïstiek van veel voorkomende sportblessures van de onderste extremiteit. Rijk geïllustreerd met tekeningen en foto’s en handige overzichten.

Onderzoek en behandeling van sportblessures ISBN 9789031391905 Prijs € 22,50

Call to eenvoudig Bestel action via www.bsl.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

•FP-08 advertenties.indd 9

07-08-13 13:53

Vraag en aanbod

49

Vraag & Aanbod Aangeboden Ter overname aangeboden van solo praktijkeigenaar. Moderne fysiotherapiepraktijk met medewerkers (in de omgeving Rotterdam met 2 locaties). Oefenzaal nieuwe apparatuur 2010. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met mevr. A van der Elst van VvAA annemiek.vander.elst@vvaa.nl Te koop aangeboden: oefentrap Enraf Nonius, EN-tree pully, explosive 54 kg (3x) Reha Bike (3x) en crosswalker. Jaarlijks onderhoud gepleegd Aangeboden door fysiotherapeut wegens overcompleet: electrische hoog/ laag bank van Enraf. Losse voetschakelaar, mechanische pli en gezichtsuitsparing €350,-. Tevens lat-pulley van Enraf €250,- en apparatienwagen €100,- Alles in oberispelijke staat. Tel. 010-4521421 (vragen naar Dhr.v.d.Oever) of email wvdoever@ezorg.nl Te koop / ter overname aangeboden: Paramedische / bewegingscentrum in het zuid-oosten van Nederland. Veel chronische patiënten in bestand Ook leden die recreatief bewegen. 2 fte’s werkzaam in loondienst. Vraagprijs € 185.000,00 Regionale functie aan het opbouwen betreffende voor revalidatie, goede naam en contacten met specialisten, revalidatiecentra en huisartsen.

Voor informatie : info@jessib.nl FITVIBE MEDICAL Classic met Chipcard, incl. software om persoonlijke programma’s te schrijven. VIBRATIETRAINING biedt kansen. Doe een goed bod en vergroot je behandelmogelijkheden.

Informatie op 0512 383291 of via info@wervelwind.nu I.v.m. pensionering komt mijn plek vrij. De maatschap bestaat uit zeven therapeuten en kent meerdere specialisaties. Ik werk drie dagen in de week. De voorkeur gaat uit naar een fysio-manueel therapeut met belangstelling voor de oudere mens. De praktijk is gevestigd in een mooi pand te

Zevenaar. Gaarne reacties naar Email: therapiezevenaar@xs4all.nl Brieven onder nummer FP02351 Te koop aangeboden: woning te Bilthoven. Bijzonder geschikt voor fysiotherapeut. Beneden werken werken 50 m²: wachtkamertje, 2 kleedk, praktijk, rustk of kantoor, entrée, w.c., keuken; boven wonen 40 m² + 26 m². Ideaal voor een zelfklusser. Vraagprijs € 300.000 Brieven onder nummer.

Brieven onder nummer FP02352 Aangeboden. Almelo.Te huur praktijkruimte 25 m2 in centrum voor fysio-/manuele ther. en fitness. Tevens hele pand te koop 250.000,-:woon-werkpand 438 m2 e-mail:peterinamsterdam@gmail.com; tel.0613458161 Aangeboden wegens pensionering : zelfstandige fysiotherapiepraktijk op goede locatie voor 1,8 FTE in Breda , met of zonder personeel (bespreekbaar).Uitbreidingsmogelijkheden aanwezig.Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Annemiek van der Elst via annemiek.vander.elst@vvaa.nl Aangeboden maatschapsdeel in medisch centrum in het Gooi. Aanvankelijk voor 4 dagdelen, later uitbreiding mogelijk. Voorkeur voor een vrouwelijke fysiotherapeut met een specialisatie. agbv@casema.nl Wegens pens. fysioth.praktijk met afdeling kinderfysiotherapie aangeb. in medisch centr. te Rotterdam. De praktijk heeft een opp. van ca. 175 m2. Wachtruimte gez. met andere disciplines binnen het centr. Oefenzaal naar eigen inzicht in te richten. Redelijke overnameprijs; invent. koop en pand huur of koop. Aanvaarding in overleg. Voor nadere informatie tel. 06-55707168 tussen 18.00 en 23.00 uur.

Te koop aangeboden praktijk FT/MT, 3 FTE, in middelgrote plaats in Zuid Holland. De praktijk is gevestigd in een huurpand.

Brieven onder nummer FP02361

Personeel gevraagd Fysiotherapeut(e) voor 20 uur in een nieuw op te starten lokatie in Uitgeest. Niveau verslaglegging op plus-niveau vereist.

Wij zoeken een flexibele, ondernemende en zelfstandige collega met affiniteit voor sport en revalidatie. Bereidheid uit te bouwen tot fulltime. Mogelijkheid tot vaste aanstelling. Aanstelling per direct.

Brieven onder nummer FP02357 Het Sportmedisch Centrum (SMC) van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) zoekt een nieuwe Sportfysiotherapeut (32 uur) Voor meer info: www.werken.umcg.nl (paramedisch personeel) of: http://bit.ly/1860doT JIJ BENT een enthousiast en ervaren MANUEEL THERAPEUT. WIJ BIEDEN een full time baan, in een moderne goed geoutileerde praktijk met een prettige collegiale werksfeer. Graag jouw CV naar ANDROMEDA GEZONDHEIDSCENTRUM t.a.v.

C.L. van der Heiden-Vrijhoeven, Andromeda 4, 5505 RM te Veldhoven. T 0402541154 E c.vanderheiden@andromedagc.nl www.andromedagc.nl

Deze advertentierubriek is alleen voor KNGF-leden.

Ga voor het plaatsen van een advertentie in de rubriek Vraag & Aanbod naar FysioNet, www.fysionet.nl > inloggen > Producten & Diensten > FysioPraxis > Vraag & Aanbod.

Reactie onder nummer (linksboven op envelop) kunt u sturen naar: Bohn Stafleu van Loghum, FysioPraxis, Afdeling Vraag & Aanbod, t.a.v. Eleonora Smit, Postbus 246, 3990 GA Houten.

Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met e.smit@bsl.nl.

FysioPraxis | augustus 2013

FP 08 V&A 2.indd 49

07-08-13 12:45

50

VRAAG EN AANBOD

VRAAG & AANBOD MAAK VANDAAG NOG EEN JOB ALERT AAN VOOR JOUW IDEALE BAAN!

Vind actuele vacatures

Solliciteer direct!

Maak een Job Alert aan

Medische banenbank • Actuele vacatures in de de gezondheidszorg • Gemakkelijk zoeken in het meest complete vacature aanbod • Ontvang dagelijks de nieuwste vacatures per email

Het actuele vacatureaanbod voor de gezondheidszorg!

Bekijk alle vacatures op medischebanenbank.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_MBB__adv_A5_LIGGEND.indd 1

30-05-2013 13:15:40

COLOFON VA K I N F O R M AT I E V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 12 keer per jaar.

UITGEVER

Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: k.linden@bsl.nl I: www.bsl.nl

REDACTIE

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (Specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op FysioPraxis voor particulieren kost per jaar € 106,00 en niet-leden buitenland € 131,00 (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op iedere gewenst moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomend jaar berekend en belast. Beëindiging van het abonnement is mogelijk op elk moment in het jaar, met inachtneming van een maand opzegtermijn. Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindt verrekening plaats met eventueel reeds betaald abonnementsgeld. U betaalt dan alleen voor de maanden waarin u abonnee bent geweest en eventueel teveel betaald abonnementsgeld wordt aan u gecrediteerd.

ADVERTENTIES

Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Bas de Wit T: (030) 638 38 24 E: b.dewit@bsl.nl

REDACTIEADRES

Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 37 43 E: s.hoevers@bsl.nl

Peter de Jong sr. accountmanager Arbeidsmarkt T: (030) 638 38 88 / 06-10946138 E: p.dejong@bsl.nl

EINDREDACTIE

Suzet Hoevers E: s.hoevers@bsl.nl

Eleonora Smit T: (030) 638 37 04 E: e.smit@bsl.nl

REDACTIERAAD

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

Gaston Melis, (1967) communicatie

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

ADRESWIJZIGING NIET-KNGF LEDEN

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

©2013 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van het KNGF of Bohn Stafleu van Loghum en met bronvermelding.

BLADCONCEPT

Bohn Stafleu van Loghum VORMGEVING

Onnink Grafische Communicatie BV FOTO OMSLAG

SpringerMedizin BEELD

o.a. Shutterstock (www.shutterstock.com) ISSN 0927-5983

VERANTWOORDELIJKHEID

De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor

FysioPraxis | augustus 2013

FP 08 V&A 2.indd 50

07-08-13 16:09

AQ-TAPE

•

HEKA® • CARDIAC SCIENCE

•

ALKOTIP

•

LIFEGUARD

•

BURNSHIELD

ZONDER PIJN ZONDER PRIKKEN ZONDER NAALD • Behandeling bij pijnlijke gewrichten • Ideaal voor preventief gebruik • Sportfysiotherapie • Bij pijn • Orthopedie • Lymfologie • Neurologie

DE IJKE L NDE TUUR E I R C V PUN ING ACU ANDEL BEH

www.tRADEmED.NL Trade Med B.V. • Weteringstraat 15-1 • 7041 GW ’s-Heerenberg • T. 0314 674000 • F. 0314 674009 • E. info@trademed.nl

Word master Kinderfysiotherapie Onze opleiding is: ¬ persoonlijk ¬ praktijkgericht ¬ wetenschappelijk ¬ kleinschalig

Start 2 oktob er 2013

Meer informatie of direct inschrijven?

Kijk op www.transfergroep.nl/kft of bel (010) 794 68 00

Transfergroep Gezondheidszorg Post-hbo-opleidingen, advies & onderzoek

•FP-08 advertenties.indd 10

07-08-13 13:53

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 •FP-08 advertenties.indd 11

22-04-13 09:15 07-08-13 13:53