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Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

CONTENTS Sommaire

ORIGINAL ARTICLES / ARTICLES ORIGINA UX 5

L’infection intracrânienne secondaire aux traumatismes balistiques crânio-cérébraux : Facteurs de risque. Par F. HAOUAM, N. TABET et M. NEBBAL. Algérie

High Inter-individual Variability in Nutritional Intake During Three Military Trainings. By P. MULLIE and P. GEERAERTS. Belgium

Impact des concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine sur un panel d’examens biologiques réalisés sur le système Piccolo Xpress (Abaxis). Par H. DELACOUR, L. LORI, F. DEVEA UX, L. MENIER et A. SERVONNET. France

Combat and Operational Stress Control: A Brief Overview. By M. COKER and J. BASS. U.S.A .

Innovative Intraosseous Device That Can Be Easily Applied in Emergency Room. By K. KA WINCHOTPAISAN, A. LAOCHINTHONG, N. MATHEESIRIWAT and N. BUAYEN. Thailand

Le profil épidémio clinique des consultations ophtalmologiques à l’hôpital médico-chirurgical de campagne marocain au Camp Zaatari. Par A. ELKHOYAALI, K. REDA et A. OUBAAZ. Maroc

Study of Malignant Cancers Among Armed Forces Population of Iran From 2001 to 2017. By S. MOUSAVI, A.R. KHOSHDEL and A. NOROUZI. Iran

Evaluation du risque auditif dans la musique principale des forces armées sénégalaises. Par N. F. THIAM, K. M-A. DIOUF, S. A. DIA, A. D. FAYE, B. LOUM, C. A. LAME, T. B. DIALLO, C. B. NDIAYE, A SY, M. NDIAYE et M. NDIAYE. Sénégal

Photo on the cover: U.S. troops wait for a UH-60 Black Hawk medevac helicopter to land before moving a simulated casualty during medical evacuation training on a Forward Operating Base. (US Dept. of Defense).

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Views and opinions expressed in this Review are those of the authors and imply no relationship to author’s official authorities policy, present or future.

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Les idées et opinions exprimées dans cette Revue sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement la politique officielle, présente ou future des autorités dont relèvent les auteurs.

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A RT ICLES

L’infection intracrânienne secondaire aux traumatismes balistiques crânio-cérébraux : Facteurs de risque. Par F. HAOUAM∑ ∏, N. TABET ∑ ∏ et M. NEBBAL∏. Algérie

Fahmi HAOUAM Le Médecin Lieutenant-Colonel HAOUAM Fahmi est né le 03 juin 1978 en Algérie. Formation BAC 1995 (filière : sciences exactes, mention : assez bien). Formation de médecine générale en tant qu’élève officier actif de 1995 à 2002 à l’école nationale de la santé militaire, Alger (A lgérie). Doctorat en médecine (septembre 2002), grade de lieutenant. Fonction de médecin des unités militaires de 2002 à 2004. Formation de spécialité en neurochirurgie de 2005 à 2010 à l’hôpital central de l’armée, Alger (Algérie). Diplôme d’étude médicale spécialisée en neurochirurgie (avril 2010) de la faculté de médecine d’Alger (Algérie). Accès au rang des Maîtres assistants hospitalo-universitaires en neurochirurgie en 2011. Fonction de neurochirurgien des hôpitaux militaires universitaires de 2010 à ce jour. Accès au rang des maîtres de conférences hospitalo-universitaire en neurochirurgie en 2019.

SUMMARY Intracranial infection secondary to cranio-cerebral gunshot wounds: Risk factors. Introduction: A retrospective case-control study of penetrating cranio-cerebral trauma of ballistic origin, which has as obj ective to determine risk factors for secondary intracranial infection in patients undergoing surgery with wound trimming, elimination bone or metallic fragments and watertight dural closure. Methods: We retrospectively reported and analyzed the clinical and radiological data of 80 patients admitted to the HCA (Central Hospital of the Army) from January 2005 to December 2009 and HMRUC (military hospital regional university of Constantine) from January 2010 to December 2014. 19 patients developed a secondary infectious complication and the 61 patients who had no infection were taken as controls. The Glasgow Outcome Scale (GOS) was used to analyze patient outcome. Results: There were 18 men and one woman, with an average age of 3 1 years (2 1 to 48 years). There were gunshot wounds in 14 cases and blast trauma in 05 cases. 8 patients (43 %) received the first day of the trauma, 11 patients (57%) after 72 hours. The mean Glasgow admission score was 12.79 ± 2.46 (GCS ≥ 9 in 16 patients and GCS < 9 in 3 patients). Five p atients were initially resuscitated while 14 patients were admitted directly to the service. Post-operative cerebral scan showed the presence of residual bone and/or metallic fragments in 13 patients (68%). The types of infection are distributed as follows: brain abscess: 11 cases, meningitis: 05 cases, infected wound: 02 cases and septicemia: 1 case). The p rogression was favorable (GOS 1 and 2) in 17 patients, one patient with severe sequelae (GOS to 3) and 1 death following septicemia. Conclusion: This study shows some interesting risk factors that increase the rate of infection in patients with cranio-cerebral gunshot wounds: intervention time more than 72 hours, explosive proj ectile, stay in resuscitation and the presence of residual bone or metal fragments postoperatively.

MOTS-CLÉS : Traumatisme cranio-cérébral pénétrant, Plaies par balle, Abcès cérébral, Infection, Méningite, Antibioprophylaxie. KEYWORDS: Cranio-cerebral gunshot wounds, Penetrating cranio-cerebral trauma, Cerebral abscess, Infection, Meningitis, Antibiop rop hy laxis.

feu ou par effet blast, représentent un ensemble très hétérogène, compte tenu de la variété des types d’armes ou des projectiles. Les blessures par traumatismes

INTRODUCTION Les traumatismes crâniens balistiques (TCB), par armes à

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crâniens balistiques pénétrants sont considérées comme contaminées, superficiellement et profondément. La pression négative de la cavité causée par le projectile peut attirer des contaminants superficiels et des débris profondément dans la plaie. Le projectile primaire, soit balle ou fragment, qui reste intracrânien n’est pas stérile3, 11.

Nous avons précisé le siège du projectile si il est intracérébral ou non et défini sa topographie. Nous avons noté si les patients avaient été opérés et précisé le type d’intervention. Enfin, le devenir des patients était apprécié à l’aide du score de devenir de Glasgow à un mois.

RÉSULTATS

Les complications infectieuses après TCB se mettent habituellement en place après la première semaine d’hospitalisation (55 % pendant les trois premières semaines et 90 % avant la sixième semaine) et augmentent l’intensité6 et surtout le coût de la prise en charge de ces patients.

Les résultats sont résumés dans le tableau I. Il y avait 18 hommes et une femme, avec une moyenne d’âge de 31 ans (21 à 48 ans). Il s’agissait de traumatisme par arme à feu dans 14 cas et de traumatisme par explosifs dans 05 cas. 8 patients (43 %) ont été reçus le premier jour du traumatisme, 11 patients (57 %) après 72 heures. Le score de Glasgow moyen à l’admission était de 12,79 ± 2,46 (GCS ≥ 9 chez 16 patients et GCS < 9 chez 3 patients). 5 patients ont séjourné initialement en réanimation alors que 14 patients ont été admis directement dans le service. Tous les patients ont reçu d’antibioprophylaxie (12 patients sous Céphalosporine de 1ère génération et 7 patients sous Ampicilline + Métronidazole ± Gentamycine).

L’infection intracrânienne est un problème majeur chez les patients victimes de TCB qui survivent et reçoivent un traitement médical. L’infection est due à la contamination par des fragments de peau, de cuir chevelu (35 à 96,4 %), d’os (20 à 80 %) et de métal (28 à 78 %), qui sont disséminés sur le parenchyme cérébral suivant la trajectoire du projectile2, 6.

Tous les patients ont eu un parage classique de la plaie avec extraction du projectile accessible, évacuation des hématomes extra duraux et sous duraux et réfection de la dure mère. Le scanner cérébral post opératoire montrait la présence de fragments osseux et/ou métalliques résiduels chez 13 patients (68 %).

La fréquence des infections associées aux TCB varie entre plusieurs séries (11,39 % selon NOHRA10). Il n’existe pas d’essais cliniques randomisés et contrôlés favorisant l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques dans les TCB. Des lignes directrices de pratique clinique ont été élaborées à partir d’études descriptives de séries de cas, d’opinions d’experts et d’observations menées sur le champ de bataille 6. Dans la plupart des centres où la fréquence des TCB est élevée, des antibiotiques prophylactiques sont administrés de façon routinière au moment de l’admission du patient 9. Des antibiotiques à large spectre sont initiés dès que possible.

Les types d’infection sont répartis comme suit : abcès du cerveau : 11 cas, méningite : 05 cas, plaie infectée : 02 cas et septicémie : 1 cas). L’évolution était favorable (GOS à 1 et 2) chez 17 patients, un patient ayant une méningite avait de lourde séquelle (GOS à 3) et un décès suite à une septicémie.

L’objectif de l’étude est de déterminer les facteurs de risque d’infection intracrânienne secondaire à des traumatismes crânio-cérébraux pénétrants d’origine balistique, chez des patients ayant subi une chirurgie avec parage de plaie, élimination de fragments osseux ou métalliques et fermeture durale étanche.

Dans le groupe témoin, il y avait 59 hommes et deux femmes, avec une moyenne d’âge de 25 ans (12 à 56 ans). Il s’agissait de traumatisme par arme à feu dans 50 cas (82 %) et de traumatisme par explosifs dans 11 cas (18 %). 59 patients (97 %) ont été reçus le premier jour du traumatisme, 02 patients (3 %) après 72 heures. Le score de Glasgow moyen à l’admission était de 12,07 ±3,52 (GCS ≥ 9 chez 54 patients et GCS < 9 chez 7 patients). 8 patients ont séjourné initialement en réanimation alors que 53 patients ont été admis directement dans le service. Tous les patients ont reçu d’antibioprophylaxie (34 patients sous Céphalosporine de 1ère génération et 27 patients sous Ampicilline + Métronidazole ± Gentamycine).

MATÉRIELS ET MÉTHODES C’est une étude cas-témoins incluant, de façon rétrospective, quatre-vingts patients admis à l’HCA (hôpital central de l’armée) de janvier 2005 à décembre 2009 et à l’hôpital militaire régional universitaire de Constantine de janvier 2010 à décembre 2014 pour un traumatisme crânio-cérébral pénétrant d’origine balistique dont 19 patients ont développé une complication infectieuse secondaire et les 61 patients qui n’ont pas eu d’infection ont été pris comme témoins.

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Tous les patients ont eu un parage classique de la plaie avec extraction du projectile accessible, évacuation des hématomes extra duraux et sous duraux et réfection de

Ont été notés l’âge, le sexe et les circonstances (arme à feu ou explosifs), mode d’admission (patients directement reçus aux urgences ou transférés après une prise en charge dans une autre structure hospitalière), délai d’hospitalisation (premier jour du traumatisme, la première semaine ou après le septième jour), le score de coma de Glasgow (GCS) à l’admission aux urgences. Sur le scanner cérébral, chez tous les patients, nous avons noté l’existence d’éventuelle collection d’allure purulente.

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∑ Service de neurochirurgie, Hôpital Militaire Régional Universitaire de Constantine (Algérie). ∏ Service de neurochirurgie, Hôpital Central de l’Armée Alger (Algérie). Correspondance: Médecin lieutenant-Colonel Fahmi HAOUAM Service de neurochirurgie, Hôpital Militaire Régional Universitaire de Constantine, “Abdelali Benbaâtouche”, HMRUC/5ème RM - Service Psychiatrie B.P. 61 - C25001, Ali Mendjeli, Constantine (Algérie). E-mail: fahmi_haouam@yahoo.fr

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entre 5 % et 23 %2, dans notre série le taux global d’infection était de 21,25 % alors que Nohra10 constatait un taux global d’infection de 11,39 %. Parmi les facteurs étudiés10, ceux qui peuvent augmenter le taux d’infection sont : le coma à l’admission, les blessures pénétrantes (13 % contre 7 % pour les blessures tangentielles), la trajectoire intracérébrale supérieure à 6 cm, un délai chirurgical de plus de 72 heures, une duroplastie insuffisante, des fistules de liquide céphalo-rachidien et la présence de fragments osseux postopératoires.

la dure mère. Le scanner cérébral post opératoire montrait la présence de fragments osseux et/ou métalliques résiduels chez 28 patients (46 %). L’évolution était favorable (GOS à 1 et 2) chez 48 patients, 7 patients avec de lourdes séquelles (GOS à 3) et 6 cas de décès. (Tableau 1).

DISCUSSION 1. Facteurs de risque d’infection

•

Peu d’études ont été publiées sur les facteurs de risque d’infection associés au TCB et la plupart ont été des études descriptives dérivées du champ de bataille en temps de guerre6.

L’état de conscience à l’admission

Le faible GCS a été retenu par Aarabi [2] et Nohra [10] comme un facteur de risque qui contribue aux infections profondes du système nerveux central. Dans notre série sur les 70 patients dont le GCS ≥ 9, 16 patients (23 %) ont eu une infection, contre 3 patients sur 10 ayant un GCS < 9. Par conséquent, le score de conscience initiale n’a pas été retenu comme facteur prédictif d’infection secondaire.

Pendant la première guerre mondiale, Cushing a introduit le principe du parage méticuleux du cuir chevelu, du crâne et du cerveau et une fermeture étanche du cuir chevelu. Cette technique a entraîné une diminution des taux d’infection. L’incidence de l’infection post-chirurgicale au cours du siècle dernier se situe

•

Délai d’intervention

Dans la littérature, Nohra10 préconise qu’un délai de 24

Tableau I: Analyse des résultats de l’étude. Non infectés

Infectés

25 ± 6,23

31,15 ± 7,81

Masculin

59 (96,72%)

18 (94,73%)

Féminin

2 (3,28%)

1 (5,27%)

Arme à feu

50 (81,97%)

14 (73,68%)

Explosif

11 (18,03%)

5 (26,32%)

≥9

54 (88,52%)

16 (84,21%)

7 (11,48%)

3 (15,79%)

< 72 heures

59 (96,72%)

8 (42,1%)

> 72 heures

2 (3,28%)

11 (57,9%)

Céphalosporine 1G

34 (55,74%)

12 (63,15%)

Ampicilline + Flagyl

22 (36,06%)

5 (26,32%)

Ampicilline + Gentamycine

5 (8,19%)

2 (10,53%)

Variables Nombre de patients Age (ans)

Valeur P 0,64

Sexe 0,56

Type du projectile 0,31

GCS score (admission) 0,43

Délai intervention 0,004

Antibioprophylaxie 0,57

Séjour en réanimation Oui

8 (13,11%)

5 (26,32%)

Non

53 (86,89%)

14 (73,68%)

0,07

Comorbidités Absente

60 (98,36%)

18 (94,73%)

Présente

1 (1,64%)

1 (5,27%)

Bon (1-2)

48 (78,69%)

17 (89,47%)

Mauvais (3-5)

13 (21,31%)

2 (10,53%)

Oui

28 (45,9%)

13 (68,42%)

Non

33 (54,1%)

6 (31,58%)

0,42

GOS score 0,24

Fragment osseux / métallique résiduel

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0,08

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Dans notre série nous avons eu trois cas de fistule de LCR qui n’ont pas été suivis d’infection secondaire.

à 48 heures devrait être considéré, afin de faciliter la procédure sans augmenter le risque d’infection. Alors qu’Aarabi1 considère qu’un délai d’intervention de 48 heures ne s’accompagne pas d’une augmentation du risque infectieux lorsqu’on a réalisé une fermeture adéquate du scalp en urgence avec des antibiotiques à large spectre, ce qui permet de mieux évaluer le pronostic du malade. Dans notre série, parmi les 67 patients opérés avant 72 heures, 8 patients (12 %) ont présenté une complication infectieuse (6 abcès, 1 méningite et 1 infection locale) alors que parmi les 13 patients opérés après 72 heures, 11 patients (85 %) ont présenté une complication infectieuse (5 abcès, 4 méningites, 1 infection locale et 1 septicémie). Nous concluant qu’un délai d’intervention moins de 72 heures est fortement considéré afin de minimiser le risque de complication infectieuse.

•

Une analyse rétrospective de 964 patients blessés pendant la guerre Iran-Irak dans les années 1980 a permis à Aarabi (en 1998)1 de proposer que les lésions du sinus para nasal et la trajectoire trans ventriculaire du projectile puissent prédire indépendamment l’apparition future d’une infection intracrânienne post-traumatique. Cependant, Aarabi (en 2015)2 revient sur la question et constate que l’effraction des sinus aériens prédispose à l’infection quand il y a une fistule concomitante du LCR. Cependant, il n’a pas été démontré qu’elle augmente le risque d’infection après un parage adéquat de la plaie.

Dans notre série, sur 64 traumatismes par arme à feu, 14 patients (22 %) ont été infectés, alors que sur 16 traumatismes par explosif, 5 patients (31 %) ont été infectés. Ceci peut être expliqué par l’hétérogénéité du projectile entraîné lors de l’explosion de bombes, le plus souvent de type artisanal, considéré comme hautement contaminés.

• La présence de fragments osseux ou métallique résiduels en postopératoire La présence d’esquilles osseuses et de fragments métalliques peut constituer un nidus pour la croissance de micro-organismes17. Une association entre la présence de fragments osseux ou métalliques persistant dans le parenchyme cérébral et l’infection intracrânienne a fait l’objet de discussions considérables.

2. Antibioprophylaxie À l’âge pré-antibiotique, pendant la première guerre mondiale, la fréquence des infections était de 58,8 %, ce qui a favorisé l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques dans le cadre d’une approche thérapeutique. Depuis la seconde guerre mondiale, des antibiotiques prophylactiques ont été utilisés pour tous les cas de TCB6.

Les auteurs défendant cette association ont proposé qu’un débridement étendu et un lavage exhaustif du tissu cérébral affecté soient les principaux objectifs de la chirurgie pour les patients avec TCB9. 70 % des infections se sont développées dans le parenchyme cérébral en contact étroit avec les fragments et ils ont proposé que la présence de ces fragments après la chirurgie soit un facteur de risque d’infection14, 15. La persistance de fragments osseux ou métalliques sur la tomodensitométrie post-chirurgicale s’est avérée être un facteur de risque indépendant pour l’infection selon Jimenez6. Cependant, il n’est pas recommandé le débridement agressif comme un moyen de prévenir l’infection.

Après l’introduction de l’antibiothérapie, l’incidence de lésions spécifiques telles que les abcès cérébraux est passée de 8,5 % à 1,6 % -3,1 %12. L’efficacité de l’antibioprophylaxie pour un traumatisme crânien balistique (TCB) n’est pas unanimement acceptée et certains auteurs affirment que la prophylaxie infectieuse dépend davantage du traitement chirurgical précoce de la plaie que de l’utilisation d’antibiotiques, y compris le débridement des tissus affectés et la fermeture étanche de la plaie durale post-traumatique. En raison de la faiblesse des données probantes à l’appui de l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques dans le cadre du TCB, certains neurochirurgiens n’acceptent pas leur utilisation4, 6.

Aarabi1 avait l’impression que si le parage était complet, de minuscules inocules d’esquilles osseux, s’ils étaient impossibles à éliminer, constituaient une menace négligeable de causer des infections post-parage profond. Dans notre série, des fragments résiduels ont été trouvés chez 68 % des patients infectés et chez 46 % des patients non infectés (valeur P à 0.08).

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Plusieurs études ont défendu les avantages de l’antibioprophylaxie5, 18 montrant une diminution statistiquement significative du risque d’infection post-chirurgicale.

Les fistules de liquide céphalo-rachidien

Pour Aarabi1, le problème le plus redoutable était la fuite du LCR qui, à lui seul, a causé de nombreuses infections du système nerveux central post-parage chirurgical.

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L’effraction d’un sinus aérien

La trajectoire du projectile par les sinus para nasaux ou la cavité buccale a été considérée par Jimenez6 comme une variable statistiquement significative associée à l’infection post-traumatique.

• L’origine du projectile par arme à feu ou par explosifs

•

Le séjour prolongé à l’hôpital

Selon Jimenez6, le séjour prolongé à l’hôpital a été considéré comme une variable statistiquement significative associée à l’infection post-traumatique. Dans notre étude, nous avons recherché le lien entre le séjour dans le service de réanimation et le risque de survenu d’infection et nous avons trouvé que cette variable est peu significative (valeur P à 0.07).

Cependant, en 2000, une autre méta-analyse3 a montré clairement que les antibiotiques prophylactiques n’ont

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pas été associés à une diminution de l’incidence de l’infection.

de Constantine de janvier 2010 à décembre 2014 pour un traumatisme crânio-cérébral pénétrant d’origine balistique ont été étudiés rétrospectivement. 19 patients ont développé une complication infectieuse secondaire et les 61 patients qui n’ont pas eu d’infection ont été pris comme témoin. Nous avons analysé les données épidémiologiques, cliniques et radiographiques. Le devenir des patients était apprécié à l’aide du score de devenir de Glasgow (GOS).

Dans la plupart des centres où la fréquence des TCB est élevée, des antibiotiques prophylactiques sont administrés de façon routinière au moment de l’admission du patient9. Des antibiotiques à large spectre sont initiés dès que possible. Dans les blessures civiles, la couverture des Staphylococcus et Streptococcus devrait être une préoccupation majeure. Dans le cas des blessures de combat militaire, la couverture devrait également inclure Acinetobacter, et peut-être encore élargie en fonction de la zone d’opérations3, 11.

Résultats : Il y avait 18 hommes et une femme, avec une moyenne d’âge de 31 ans (21 à 48 ans). Il s’agissait de traumatisme par arme à feu dans 14 cas et de traumatisme par explosifs dans 05 cas. 8 patients (43 %) ont été reçus le premier jour du traumatisme, 11 patients (57 %) après 72 heures. Le score de Glasgow moyen à l’admission était de 12,79 ±2,46 (GCS ≥ 9 chez 16 patients et GCS < 9 chez 3 patients). 5 patients ont séjourné initialement en réanimation alors que 14 patients ont été admis directement dans le service. Le scanner cérébral post opératoire montrait la présence de fragments osseux et/ou métalliques résiduels chez 13 patients (68 %). Les types d’infection sont répartis comme suit : abcès du cerveau : 11 cas, méningite : 05 cas, plaie infectée : 02 cas et septicémie : 1 cas). L’évolution était favorable (GOS à 1 et 2) chez 17 patients, un patient avec de lourde séquelle (GOS à 3) et 1 décès suite à une septicémie.

Il existe une grande variabilité des agents antimicrobiens utilisés pour la prophylaxie. L’étude de Kaufman7, 8 sur la pratique neurochirurgicale aux États-Unis, 87 % des chirurgiens utilisent la céphalosporine, 24 % des chirurgiens utilisent le chloramphénicol, 16 % des chirurgiens utilisent la pénicilline, 12 % des chirurgiens utilisent des aminoglycosides et 6 % des chirurgiens utilisent la vancomycine; L’érythromycine et la tétracycline sont moins fréquemment utilisées. Dans une étude menée en Afrique du Sud, les agents antimicrobiens les plus fréquemment utilisés étaient la céfazoline, la pénicilline, le chloramphénicol et le métronidazole9.

Conclusion : Cette étude montre quelques facteurs de risque intéressants qui augmentent le taux d’infection chez les patients qui présentent une plaie crânio-cérébrale d’origine balistique : un délai d’intervention plus de 72 heures, un projectile par explosif, le séjour en réanimation et la présence de fragments osseux ou métallique résiduels en postopératoire.

3. Pronostic Dans notre étude, sur tous les patients infectés (19 cas) un seul patient est décédé, et un autre avait des séquelles neurologiques graves (score GOS à 3), donc l’infection n’a pas été retenue comme facteur de mauvais pronostic.

CONCLUSION

REFERENCES

D’après notre étude, Les facteurs retenus qui augmentent le taux d’infection chez les patients qui présentent une plaie crânio-cérébrale d’origine balistique sont : un délai d’intervention supérieur à 72 heures, un projectile par explosif, le séjour en réanimation et la présence de fragments osseux ou métallique résiduels en postopératoire.

1. AARABI B, TAGHIPOUR M, ALIBAII E, KAMGARPOUR A, 1998. Central nervous system infections after military missile head wounds. Neurosurgery 42, 500 – 509. 2. AARABI B, MOSSOP C, AARABI J. A. Surgical management of civilian gunshot wounds to the head. Handbook of Clinical Neurology Vol. 127, 2015: Traumatic Brain Injury, Part I.

L’utilisation d’antibiotiques prophylactiques reste un sujet de controverse. Un essai clinique randomisé et contrôlé est nécessaire pour définir le rôle de l’antibioprophylaxie dans la prévention des infections intracrâniennes posttraumatisme crânien balistique.

3. BAYSTON R, DE LJ, BROWN EM, JOHNSTON RA, LEES P, POPLE IK : Use of antibiotics in penetrating cranio-cerebral injuries. Infection in Neurosurgery Working Party of British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Lancet 355 : 1813-1817, 2000.

RÉSUMÉ

4. DUNNE JR, EASTRIDGE BJ, FICKE JR. Guidelines for the prevention of infections associated with combat-related injuries : 2011. Journal of Trauma 2011.

Introduction : c’est une étude rétrospective cas-témoins sur les traumatismes crânio-cérébraux pénétrants d’origine balistique dont l’objectif est de déterminer les facteurs de risque d’infection intracrânienne secondaire, chez des patients ayant subi une chirurgie avec parage de plaie, élimination de fragments osseux ou métalliques et fermeture durale étanche.

5. HAINES SJ : Efficacy of antibiotic prophylaxis in clean neurosurgical operations. Neurosurgery 24 : 401-405,1989. 6. JIMENEZ C.M, POLO J, ANDRES J. Risk Factors for Intracranial Infection Secondary to Penetrating Craniocerebral Gunshot Wounds in Civilian Practice. World Neurosurgery 79 (2013) : 749-755

Matériels et méthodes : Les dossiers de 80 patients admis à l’HCA (hôpital central de l’armée) de janvier 2005 à décembre 2009 et à hôpital militaire régional universitaire

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7. KAUFMAN HH, SCHWAB K, SALAZAR AM : A national

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VOL. 93/1

survey of neurosurgical care for penetrating head inj ury. Surg Neurol 36 : 370-377, 1991.

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15. TAHA JM, HADDAD FS, BROWN JA. Intracranial infection after missile injuries to the brain : Report of 30 cases from the Lebanon conflict. Neurosurgery. 1991; 29 : 864 – 868.

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13. RISH BL, CAVENESS WF, DILLON JD, KISTLER JP, MOHR JP,

VOL. 93/ 1

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High Inter-individual Variability in Nutritional Intake During Three Military Trainings. By P. MULLIE∑ and P. GEERAERTS∑. Belgium

Patrick MULLIE Professor Dr. Patrick MULLIE (1958) holds a Bachelor in Nutrition and Dietetics (Rega school Leuven) and a Master of Epidemiology (University of Maastricht). In 2010 he obtained a PhD in Biomedical Sciences (Catholic University of Leuven). He is Researcher Director at the Department of Epidemiology and Biostatistics of Belgian Army (DG Health & Well- Being - DEFENCE) and at the Belgian Centre of Evidence Based Medicine – Cochrane Belgium. He teaches Systematic Literature Analysis at the Free University of Brussels and he is Research Director at the renowned International Prevention Research Institute in Lyon, France. He is also an expert associated with the Superior Health Council of Belgium.

RESUME Variabilité inter-individuelle élevée de l'apport nutritionnel au cours de trois entraînements militaires. Les unités militaires sont engagées dans des opérations de terrain exigeantes avec des besoins énergétiques élevés et une teneur optimale en macronutriments. La présente étude a estimé l’apport en énergie et en macronutriments lors des entraînements sur le terrain des Special Force (SF), d’unité d’infanterie (Chasseurs Ardennais - CA) et des recrues (REC). La principale conclusion de la présente étude est la forte variabilité de l’apport énergétique entre groupes et entre individus au cours des opérations militaires, en particulier pour l’apport énergétique entre les repas allant d’une moyenne (DS) de 116 kcal.j our- 1 (200) pour REC à 1,5 14 kcal.j our- 1 (605) p our SF. L’apport moyen (DS) en glucides était de 536 g.j our- 1 (119) pour SF, ce qui est dans la fourchette des recommandations, mais seulement 375 gj. our-1 (78) pour CA et 399 gj. our-1. (65) pour REC. La forte variation de l’apport énergétique entre individus au cours des entraînements militaires demande des estimations individuelles de l’apport énergétique et une éducation nutritionnelle adéquate est indispensable pour des performances optimales lors d’exercices militaires exigeants.

KEYWORDS: Energy intake, Macronutrients, Nutritional epidemiology. MOTS -CLÉS : Apport énergétique, Macronutriments, Epidémiologie nutritionnelle.

INTRODUCTION

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Besides energy requirements, optimal nutrition during endurance physical activity implicates an optimal macronutrient content, i.e., carbohydrates and proteins, in the daily food rations. In the past, many recommendations have been formulated for proteins4 and carbohydrates5. Jäger et al.4 stated in a position paper that endurance activities like military field operations,

Military units are engaged in demanding field operations, resulting in high daily energy expenditure1. Margolis et al. and Tharion et al. estimated the energy expenditure during different military activities. The mean (SD) energy requirement were 4,208 kcal.day-1 (556) and 4,610 kcal.day-1 (650), respectively2, 3 . The high energy expenditures during military operations resulting from high physical activity levels, if not met with appro priate nutritional intervention, can result in weight loss, reduction in fat-free mass and diminished physical performances2 . As a result, a negative energy balance can decrease the ability to perform military tasks and may negatively impact mission success.

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∑ Belgian Defence, DG Health & Well-Being. Correspondence: Prof. Dr. Patrick MULLIE Belgian Defence, DG Health & Well-Being, Queen Elisabeth Barracks, Eversestraat 1, BE-1140 Evere, Belgium E-mail: patrick.mullie@skynet.be

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should focus on achieving adequate carbohydrate intake to promote optimal performance; the addition of protein may help to offset muscle damage and promote recovery. General recommendations are 0.25g of a high-quality protein per kg of body weight, or an absolute dose of 20–40g. These protein doses should ideally be evenly distributed, every 3–4 h, across the day. Jeukendrup et al. 5 stated that carbohydrate ingestion during exercise has demonstrated to improve exercise performance. Different carbohydrates ingested during exercise may be utilized at different rates but the carbohydrate ingested during exercise could only be oxidized at a rate no higher than 1 g.min -1 independent of the type of carbohydrate.

standard household measures (e.g ., a s poon, glass, cup, etc.). Food records were analysed with the Becel Nutrition software (Unilever Co.; Rotterdam, The Netherlands). Total energy intake (in kcal.day-1), proteins, lipids and carbohydrates (in energy percent) were calculated by students in dietetics using quantities of foods and beverages consumed. The participants also noted the time of food and beverage consumption, allowing a distinction between meals and snacks consumption.

BODY WEIGHT, HEIGHT, AND FAT MASS Trained staff performed anthropometric measurements using standardized techniques and equipment according to the International Society for the Advancement of Kinanthropometry 7 . Participants were measured barefoot and in minimal clothing. Body weight and fat mass at baseline were recorded to the nearest 0.5kg with a digital balance (Omron BF508, Omron, Osaka, Japan) and body height with a Holtain stadiometer (Holta in, Cry mych, UK) to the nearest 0.5cm. Body Mass Index (BMI) was calculated using the following formula: BMI = body weight (kg)/(height (m)) 2 .

McGinnis et al.6 investigated the effects of whey protein and/or carbohydrate supplementation on musculoskeletal injury outcomes. Four groups of recruits consumed one portion of proteins, one portion of carbohydrates, two portions of proteins, or two portions of carbohydrates after physical training. Non-supplemented soldiers were approximately five times more likely to suffer from musculoskeletal injuries and four times more likely to miss training compared to two servings a day. Non-supplemented soldiers missed five additional training days compared to two servings a day. Those results emphasize the importance of adequate nutrition during military training exercises to optimize the performances.

STATISTICS All descriptive data are presented as mean with standard deviation. To have a better view of the dispersion of the data, percentile 25 (P25) and percentile 75 (P75) were also presented. P25 and P75 present the lowest 25% and the highest 25% of intake. The data were analyzed by using IBM SPSS statistics for Windows Version 21.0 (Armonk, NY: IBM Corp).

The aims of the present study were to estimate the energy and macronutrient intake during field trainings for Special Forces (SF), Infantry Unit (Chasseurs Ardennais - CA), and recruits (REC); and to formulate general recommendations.

RESULTS

METHOD

Table 1 presents the general characteristics of the 21 SF operators, 22 CA scouts and 42 REC. Mean (SD) age in years was 27 (3), 28 (4) and 25 (6), respectively. Mean (SD) BMI in kg/m2 was 25 (2), 26 (3) and 26 (3). For the SF, mean (SD) baseline fat mass was 11% (3), with P25 of 9% and P75 of 14%. For the CA, mean (SD) fat mass was 19% (5), with P25 of 17% and P75 of 22%. For the REC this was 19% (5), with P25 of 16% and P75 of 22%. The mean weight loss was -2% of baseline weight for the three groups. However, the highest quartiles of weight loss were -4%, -2% and -3%, respectively.

The study participants were 21 SF operators (February 2018), 22 CA scouts (April (2018) and 42 REC (September 2018). The study was done during three days field exercises. The field exercises consisted of field training, tactical exercises, day and night droppings, and shooting exercises. The operations were demanding trainings, characterized by sleep deprivation and intense physical activity. The 85 male participants provided a signed informed consent after the informational briefing done by a civilian person to emphasize the freedom to participate: 100% participated to the study. The food supply consisted of the daily military catering and of personal food supply. This study was conducted according to the guidelines laid down in the Declaration of Helsinki and approved by the Bioethical Committee of the University of Brussels.

Table 2 presents the mean (SD) energy and macronutrient intake. Mean (SD) energy intake was 4,186 kcal.day-1 (842) for SA, 2,899 kcal.day-1 (386) for CA; and 3,580 kcal.day-1 (462) for REC. However, P25 was markedly lower for the three groups, with 3,421 kcal.day-1, 2,679 kcal.day-1 and 3,303 kcal.day-1. The food contained 32 to 33 energy-percent fat, except for

ASSESSMENT OF NUTRITION

∑ Belgian Defence, DG Health & Well-Being.

Participants recorded all foods and beverages consumed during three consecutive days in a structured food diary. The participants were instructed to estimate the amount of foods and drinks consumed. If food weight was not present, the participants were instructed to estimate the amount of foods and beverages by using

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Correspondence: Prof. Dr. Patrick MULLIE Belgian Defence, DG Health & Well-Being, Queen Elisabeth Barracks, Eversestraat 1, BE-1140 Evere, Belgium E-mail: patrick.mullie@skynet.be

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2,888 kcal.day -1 for SF, 1,941 kcal.day-1 for CA and 3,195 kcal.day-1 for REC. In general, the meals were low in carbohydrates for all groups, with minimum 39 energy-percent and maximum 47 energy-percent, and high in fat content for CA and REC (between 39 and 42 energy-percent). Proteins varied between 13 energy-percent for REC, 18 energy-percent for SF and 22 energy-percent for CA.

REC with 42 energy-percent. Total carbohydrates a day were more than 50 energy-percent, except for REC with 45 energy-percent. Mean protein intake varied between 13 and 16 energy-percent. Table 3 presents the mean (SD) energy intake during meals. For SF, this was 2,673 kcal.day-1 (481), or 64% of the total energy intake; for CA this was 1,885 kcal.day-1 (332) or 65% and for REC 3,464 kcal.day-1 (477) or 97% of the total energy intake. Again, as indicated by P25, and despite the same menu for all, there were high inter-individual variations in energy intake. P25 was

The between meal energy intake was low for REC, with only 3% of total energy intake, and higher for SF and CA (35 to 36%). In general, the intake between meals

Table 1: Description of the population. SPECIAL FORCES (N=21)

CHASSEURS ARDENNAIS (N=22)

RECRUTES (N=42)

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

Age (years)

Height (cm)

181

179

184

178

175

183

180

175

185

Weight baseline (kg)

BMI baseline (kg/m2)

Fat mass baseline (%)

Fat mass baseline (kg)

Fat free mass baseline (kg)

Weight end (kg)

Weight difference (kg)

-2

-3

-1

-2

-1

-2

-1

Weight difference (%)

-2

-4

-1

-2

-1

-2

-3

-1

Table 2: Total intake of macronutrients in gram/day and in energy-%. SPECIAL FORCES (N=21)

CHASSEURS ARDENNAIS (N=22)

RECRUTES (N=42)

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

Energy intake (kcal/day)

4,186

842

3,421

4,489

2,899

386

2,679

3110

3,580

462

3,303

3,728

Proteins (g/day)

146

126

161

118

111

126

117

108

126

Proteins (en-%)

Fat (g/day)

154

133

164

100

112

168

157

173

Fat (en-%)

Carbohydrates (g/day)

536

119

418

621

375

343

414

399

359

427

Carbohydrates (en-%)

Table 3: Meal intake of macronutrients in gram/day and in energy-%. SPECIAL FORCES (N=21)

VOL. 93/1

CHASSEURS ARDENNAIS (N=22)

RECRUTES (N=42)

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

Energy intake (kcal/day)

2,673

481

2,430

2,888

1,885

332

1,651

1,941

3,464

477

3,195

3,684

Proteins (g/day)

118

106

125

104

110

115

107

125

Proteins (en-%)

Fat (g/day)

105

162

146

173

Fat (en-%)

Carbohydrates (g/day)

322

277

355

185

150

186

385

348

422

Carbohydrates (en-%)

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Table 4: Between meal intake of macronutrients in gram/day and in energy-%. SPECIAL FORCES (N=21)

CHASSEURS ARDENNAIS (N=22)

RECRUTES (N=42)

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

MEAN

P25

P75

Energy intake (kcal/day)

1,514

605

785

1,929

989

391

734

1,323

200

275

Proteins (g/day)

Proteins (en-%)

Fat (g/day)

Fat (en-%)

Carbohydrates (g/day)

215

122

277

190

138

250

Carbohydrates (en-%)

was high in carbohydrates with 58% and 77% for SF and CA, respectively. Besides a high inter-group variability of snacks, there was a high inter-individual variability. P25 and P75 ranged for SF from 785 to 1929 kcal.day-1 for SF, from 734 to 1323 kcal.day-1 for CA and from 0 to 275 kcal.day-1 for REC.

DISCUSSION The main conclusion of the present study is the high inter-group and inter-individual variability in energy intake during military operations, and this especially for the between meals energy intake ranging from a mean (SD) of 116 kcal.day-1 (200) for REC to 1,514 kcal.day-1 (605) for SF. The between meal energy intake consists mainly of foods and beverages bought by the participants before the military operations. The military participants in our study lost about 2% of their initial body weight after five days of military field exercise. For a mean weight of 80kg, this means 1.6kg, probably partly due to dehydration. However, long term undernutrition can have health consequences, certainly in highly trained populations like SF with very low body fat. In their review, Logue et al. stated that low energy availability would negatively affect physical health and performance8. Low energy availability has been documented with consequences like impaired physiological processes such as menstrual dysfunction, low bone mineral density, respiratory tract infections and adverse blood lipids levels8. It is clear optimal performances during demanding military exercises requires adequate energy availability. In our study, mean (SD) daily energy intake ranged from 4,186 kcal.day-1 (842) for SF to 2,899 kcal.day-1 for CA. However, one must pay attention to the fact that, for 25% of the participants, the mean intake was 3,421 kcal.day-1 for SF, 2,679 kcal.day-1 for CA and 3,303 kcal.day-1 for REC. Nindl et al. examined the physiological consequences of an energy deficit of 1,000 kcal.day-1 during a military training9. The major findings that emerged were a 20% decline in maximal lifting strength and power output, 16% decline in vertical and explosive power output was associated with losses in fat-free mass. They also observed an increase in cortisol and a decline in testosterone and IGF-I concentrations. The authors concluded that

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undernutrition could have deleterious effects on physical performance, endocrinal status, and body composition. This can have a negative impact on mission success. Soldiers should be aware of the importance of a correct qualitative and quantitative nutrition to perform optimally during physically demanding field operations. Together with an adequate supply, nutritional education for soldiers is also important, and this with the aim to allow soldiers to make the right nutritional choices. Knowing what, how much and when to eat is essential for optimal performances. The mean (SD) energy intake during meals was 2,673 kcal.day-1 (481) for SF, 1,885 kcal.day-1 (332) for CA, and 3,464 kcal.day-1 (477) for REC, which indicates a high energetic density. Therefore, to increase daily energy intake with the aim to reach a correct energy balance, distribution of snacks and beverages between meals would be necessary to increase energy intake without increasing energy content of the meals. However, most military food facilities are not designed or resourced to provide this extended meal service. A possible strategy could be to provide standardized snack packages, which would attenuate inter-individual variations in energy, carbohydrate and protein intake in order to avoid energy intake deficit. The high inter-individual variations in energy and carbohydrate consumption highlights also the importance of providing adequate nutritional education. This is certainly true for recruits, with a very low between mail energy intake compared to more experienced SF and CA, who bought snacks in preparation of military training. Because military members undergo rigorous and physically demanding endurance exercises to keep fit for duty, besides the energetic balance of their nutritional pattern, the composition of the nutritional pattern to perform adequately is also essential. According to the recommendations of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine, carbohydrate intake should be 6.0 to 8.0 g.kg-1.d-1 for high intensity endurance exercise, which represents 480 to 640 g.d-1 for a mean weight of 80 kilogram (10). The mean (SD) intake in our study is 536 g.day-1 (119) for SF which is in the range of the recommendations, but only 375 g.day-1 (78) for CA, and 399 g.day-1 (65) for REC. P25 for CA and REC were only 343 and 359 g.day-1. An increase of carbohydrate

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rich foods during the meals, snacks and/or beverages could provide sufficient energy. According to Jeukendrup et al. 11, 60 g.h-1 of carbohydrates seems to be the optimal level for exogenic carbohydrates oxidation, which could be partially delivered by isotonic beverages that would also improve hydration.

corrected by the co-author. The author read and approved the final version of the manuscript. All authors had full access to all data (including statistical reports and tables) in the study and can take responsibility for the integrity of the data and the accuracy of the data analysis. REFERENCES

A weak point of the present study is that energy intake was assessed using three-days food diaries. Filling in diaries during military operations is time-consuming and a burden for the participants. However, food diaries are more appro priate than food-frequency questionnaires to assess nutrition12 . In the future, new assessment technics could be considered, like mobile applications nutritional assessment and photographs of consumed foods and beverages.

11. THARION W, BAKER-FULCO C, BOVILL ME, MONTAIN SJ, DELANY JP, CHAMPAGNE CM, et al. Adequacy of Garrison Feeding for Special Forces Soldiers during Training. Military medicine . 2004; 169 (6): 483-90. 12. MARGOLIS LM, CROMBIE AP, McCLUNG HL, McGRAW SM, ROOD JC, MONTAIN SJ, et al. Energy requirements of US Army Special Operation Forces during military training. Nutrients . 2014; 6 (5): 1945-55. 13. THARION W, LIEBERMAN HR, MONTAIN SJ, YOUNG A, BAKER-FULCO C, DELANY JP, et al. Energy requirements of military personnel. Appetite . 2005: 47-65.

As a conclusion, the high inter-individual variation in energy intake during military trainings asks for individual estimations of energy intake and adequate nutritional education is mandatory for optimal performances during demanding military exercises. It seems important to increase energy intake between meals, together with carbohydrates consumption during and between meals.

14. JAGER R, KERKSICK CM, CAMPBELL BI, CRIBB PJ, WELLS SD, SKWIAT TM, et al. International Society of Sports Nutrition Position Stand: protein and exercise. Journal of the International Society of Sports Nutrition . 2017; 14:20. 15. JEUKENDRUP AE. Nutrition for endurance sports: marathon, triathlon, and road cycling. Journal of sports sciences . 2011; 29 Suppl 1: S91-9.

SUMMARY Military units are engaged in demanding field operations with high energy requirements and optimal macronutrient content. The present study estimated the energy and macronutrient intake during field trainings for Special Forces (SF), Infantry Unit (Chasseurs Ardennais CA), and recruits (REC). The main conclusion of the present study is the high inter-group and inter-individual variability in energy intake during military operations, and this especially for the between meals energy intake ranging from a mean (SD) of 116 kcal.day-1 (200) for REC to 1,514 kcal.day-1 (605) for SF. The mean (SD) intake of carbohydrates was 536 g.day-1 (119) for SF which is in the range of the recommendations, but only 375 g.day-1 (78) for CA, and 399 g.day-1 (65) for REC. The high inter-individual variation in energy intake during military trainings asks for individual estimations of energy intake and adequate nutritional education is mandatory for optimal performances during demanding military exercises.

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Acknowledgements

The authors are indebted to the participants of this study. We wish to thank the students of the Erasmus University College Brussels and of the Free University of Brussels for the analysis of the food records.

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This research received no specific grant from any funding agency, commercial or not-for-profit sectors.

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Authors’ contributions VOL. 93/ 1

PM worked on the original idea for the study. PM analyzed the data, and drafted the first version of the manuscript,

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Impact des concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine sur un panel d’examens biologiques réalisés sur le système Piccolo Xpress (Abaxis). Par H. DELACOUR∑ ∏, L. LORI∑, F. DEVEAUX∑, L. MENIERπ et A. SERVONNET∫. France

Hervé DELACOUR Admis à l’Ecole du Service de Santé des Armées en 1995, le Pharmacien en Chef Hervé DELACOUR (OF4) a entamé à l’issue de ses études un cursus de spécialisation en biologie médicale (2004). Il est titulaire d’un diplôme d’études spécialisées en biologie médicale (2008) et d’un Master 2 en Génétique (2010). Affecté à l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, il a été nommé Praticien Professeur Agrégé de l’Ecole du Val-de-Grâce en 2016. Ses thématiques de travail sont le risque chimique agressif, la biologie en opérations extérieures et en situation exceptionnelle et la pharmacogénétique. Il a participé à deux opérations extérieures (Opération Trident – 2002 - et Opération Pamir – 2012 -.

SUMMARY Impact of therapeutic levels of hydroxocobalamin on a panel of biological examination using the Piccolo Xpress system (Abaxis). Hydroxocobalamin (Cyanokit ®, Serb) is used to treat cyanide poisoning. As hydroxocobalamin is highly chromogenic, it has been documented to affect colorimetric assays and to potentially induce spurious laboratory results. The obj ective of this study was to examine interference caused by hydroxocobalamin in colorimetric assays measured using the Piccolo Xpress system (Abaxis) as this system is deployed in the French Role 2E medical treatment facilities. Blood samples spiked with varying concentrations of hydroxocobalamin (0-2g/l) , were analyzed using three Piccolo reagent discs: Amlyte 13, General chemistry 13 and Metlyte Plus CRP. The effect of hydroxocobalamin was evaluated using the measured difference between the control and the spike sample. Among the eigtheen assays included in our study, ten were affected at the therapeutic concentration of hydroxocobalamin. These interferences were variable depending on the analyte, the hydroxocobalamin concentration or the reagent disc used. The interferences observed may have a clinical impact with six assays (amylase, ALAT, ASAT, creatinine, CRP, uric acid). The interferences seem to be related either to a spectral interference (hydroxocobalamin absorbs at multiple wavelengths often used in colorimetric assays) or to a chemical interference (hydroxocobalamin may complex a substrate or a product of the enzymatic reactions). Therefore, we recommend not using Piccolo Xpress system for performing assays of patients treated with hydroxocobalamin.

MOTS-CLÉS : Hydroxocobalamine, Interférences analytiques, Techniques spectrophotométriques, Piccolo ® Xpress, Abaxis.

KEYWORDS: Hydroxocobalamine, Interference, Colorimetric assays, Piccolo ® Xpress, Abaxis.

en opérations pour prendre en charge une intoxication cyanée d’origine accidentelle (inhalation de fumées d’incendie principalement) ou malveillante (utilisation d’agents cyanés dans un contexte agressif). A la posologie recommandée (5 g renouvelables une fois), l’hydroxocobalamine induit une coloration rouge des

INTRODUCTION VOL. 93/1

L’hydroxocobalamine (Cyanokit ®, Serb) constitue l’antidote de choix des intoxications cyanées1. Ce médicament est disponible dès les structures de niveau 2 du Service de Santé des Armées (SSA) français déployées

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téguments, du plasma et des urines durant quelques jours suivant son administration2 . Cette coloration des fluides biologiques peut interférer avec la détermination de différents paramètres biologiques à l’aide de techniques spectrophotométriques. Ces interférences sont variables d’un système analytique à un autre3-7 . Il est dès lors difficile de transposer les résultats de la littérature à des systèmes n’ayant pas fait l’objet d’étude. A notre connaissance, aucun travail n’a évalué l’interférence potentielle des concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine sur les dosages effectués avec l’analyseur Piccolo Xpress (Abaxis), système analytique choisi par le SSA pour équiper les laboratoires de biologie déployés dès les structures de niveau 2E.

« surchargée » avec 100 µL de NaCl 0,9 % (plasma dit de référence) ou avec 100 µL d’une solution d’hydroxocobalamine obtenue par dilution de la solution mère pour obtention d’une concentration finale d’hydroxocobalamine de 0,25 g/L, 0,5 g/L, 1 g/L ou 2 g/L. Chaque fraction aliquote d’un pool a été analysée avec un des coffrets étudiés : Amlyte 13 (n = 5 pools), General Chemistry 13 (n = 5 pools) ou Metlyte Plus CRP (n = 5 pools) en respectant les instructions du fournisseur.

Exploitation statistique Pour chaque coffret étudié, les différences en absolu et en relatif entre les résultats obtenus avec les différentes fractions aliquotes surchargées et ceux obtenus avec le plasma de référence ont été calculées pour chaque paramètre.

Dans ce contexte, nous avons étudié l’interférence potentielle de l’hydroxocobalamine sur les dosages réalisés sur cet analyseur en limitant notre travail aux paramètres disponibles en opérations extérieures.

Les différences en absolu ont été considérées comme statistiquement significatives si elles étaient supérieures à 2,8 fois l’écart type de la fidélité intermédiaire de l’examen. La valeur retenue pour chaque paramètre est celle mentionnée dans la fiche technique du fournisseur en sélectionnant la valeur la plus adaptée à la concentration ou à l’activité enzymatique du plasma de référence8-10 . Une différence statistiquement significative a été considérée comme induisant une interférence analytique.

MATERIELS ET METHODE Réactifs Les trois coffrets du système Piccolo Xpress disponibles en opérations extérieures dans les laboratoires du SSA ont été sélectionnés dans notre travail : les coffrets Amlyte 13, General Chemistry 13 et Metlyte Plus CRP. Chaque coffret permet l’étude d’un panel de paramètres, certains étant retrouvés dans plusieurs coffrets (Tableau 1).

Les différences en relatif ont été considérées comme cliniquement significatives si elles étaient supérieures à 21/2 x 1,96 x (CVa² + CVi²)1/2 avec CVa : coefficient de variation de la fidélité intermédiaire mentionné dans la notice technique du fournisseur et CVi : variation physiologique intrasujet médiane mentionnée dans la base de données « EFLM Biological Variation Database » ou à défaut dans la base de données « Desirable Biological Variation Database » (Tableau 2)11-13.

Une solution mère d’hydroxocobalamine à 20 g/L a été préparée à partir d’un flacon de Cyanokit (Serb) dilué dans du NaCl 0,9 %.

Echantillons biologiques Des échantillons de plasma recueillis sur héparinate de lithium et envoyés précédemment à notre laboratoire pour réalisation de différents examens biologiques ont été sélectionnés pour ce travail. Après anonymisation des différents échantillons, 15 pools de plasma ont été constitués afin de couvrir les différentes plages de concentrations ou d’activités enzymatiques des paramètres étudiés. Chaque pool a été divisé en cinq fractions aliquotes de 900 µL.

∑ Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Département des laboratoires, 69 avenue de Paris - 94 160 Saint Mandé (France). ∏ Ecole du Val-de-Grâce, 1, Place Alphonse Laveran - 75 005 Paris (France). π Etablissement de Ravitaillement Sanitaire de Marseille, Camp de Sainte Marthe, 408, rue Jean Queillau - 13 014 Marseille (France). ∫ Institut de Recherche Biomédicale des Armées, Département des plateformes et recherche technologique, Unité Analyses Biologiques, B.P. 73 - 91 223 Brétigny-sur-Orge Cedex (France).

Protocole de surcharge

Correspondance: Pharmacien en Chef Hervé DELACOUR Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Département des laboratoires 69, avenue de Paris, 94 160 Saint Mandé (France) Tél. : 00 33 1 43 98 50 91 Fax : 00 33 1 43 98 47 28 E-Mail : herve.delacour@intradef.gouv.fr

Chaque pool a été surchargé avec de l’hydroxocobalamine pour couvrir la gamme de concentrations plasmatiques observées après administration d’une dose de 5 g (concentrations plasmatiques attendues : 0,25 à 2 g/L). Pour chaque pool, une fraction aliquote de 900 µL a été

Tableau 1 : Liste des paramètres étudiés à l ’aide des coff rets Amlyte 13, General Chemistry 13 et Metlyte Plus CRP sur le système Piccolo Xp ress (Abaxis).

COFFRET

PARAMÈTRES

Amlyte 13

Albumine, Amylase, ALAT, ASAT, Bilirubine totale, Calcium, CK, Créatinine, CRP, Glucose, Potassium, Sodium, Urée.

General Chemistry 13

Acide Urique, Albumine, Amylase, ALAT, ASAT, Bilirubine totale, Calcium, Créatinine, γ GT, Glucose, PAL, Protéines totales, Urée.

Metlyte Plus CRP

Chlorures, CK, CO2 total, Créatinine, CRP, Glucose, Potassium, Sodium, Urée

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ÉTUDIÉS

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Tableau 2 : Résumé des p rincipales caractéristiques des techniques de dosages incluses dans l ’étude. PARAMÈTRES

Acide urique

ALAT

Albumine

Amylase

VOL. 93/ 1

LONGUEURS D’ONDE (NM)

ET PRINCIPE MÉTHODOLOGIQUE DE RÉVÉLATION DU SIGNAL

CV I (%)

500, 500 Formation de quinoneimine

8,6†

340, 405 Conversion NADH → NAD+ 550, 600 Formation d’un complexe poupre de bromocrésol-albumine 405, 500 Formation de 2-chloro-pnitrophénol

CVA (%) CONCENTRATION OU

9,6

VARIATION CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE (%)

ACTIVITÉ DU PARAMÈTRE

CVA (%)

226 µmol/ L

446 µmol/ L

3,2

21 UI/ L

13,4

52 UI/ L

5,2

37 g/ L

56 g/ L

1,7

46 UI/ L

5,2

300 UI/ L

3,7

47 UI/ L 145 UI/ L 14 µmol/ L

2,1 1,3 8

27 27 64

88 µmol/ L

1,7

2,15 mmol/ L

2,4

2,95 mmol/ L

3,3

98 mmol/ L

1,7

114 mmol/ L

1,7

134 UI/ L

526 UI/ L

1,5

10,5 mmol/ L

8,6

21,4 mmol/ L

10,7

97 µmol/ L

12,5

458 µmol/ L

4,4

8 mg/ L

8,4

Non déterminable

108 mg/ L

1,7

Non détermina ble

25 UI/ L

2,34

106 UI/ L

1,43

3,7 mmol/ L

1,1

15,4 mmol/ L

0,9

39 UI/ L

4,6

281 UI/ L

1,5

4,1 mmol/ L

5,9

6,1 mmol/ L

5,2

47 g/ L

68 g/ L

0,8

120 mmol/ L

1,8

144 mmol/ L

1,6

6,8 mmol/ L

1,9

23,2 mmol/ L

1,6

2,5

6,6

ASAT

340, 405 Conversion NADH → NAD+

9,5

Bilirubine totale

467, 550 Formation de biliverdine

21,8†

Calcium

405, 467, 600 Formation complexe Ca2+arsenazo III

2,1†

Chlorures

540 Formation de 2-chloro4-nitrophénol

1,1

340, 405 Conversion NADP → NADPH

15,4

CO2 total

340, 405 Conversion NADH → NAD+

4†

Créatinine

550, 600 Formation de rouge de quinoneimine

4,5

CRP

630 Formation de complexes CRPAc CRP sur billes de latex

N.D.

γ GT

405 Formation de 3-carboxy4-nitroaniline

8,8

Glucose

340, 405 Conversion NADH → NAD+

4,8

PAL

405, 500 Formation de p-nitrophénol

5,3

Potassium

340, 405 Conversion NADH → NAD+

4,2

Protéines

550, 850 Formation d’un complexe Cu-protéine

4,5

Sodium

420 Formation de o-nitrophénol

0,5

Urée

340, 405 Conversion NADH → NAD+

13,7

CV i : variation physiologique intra-sujet médiane mentionnée dans la base de données « EFLM Biological Variation Database » ou à défaut dans la base de données « Desirable Biological Variation Database » (information indiquée par la présence du symbole †) [12- 13]; CV a : coefficient de variation de la fidélité intermédiaire fonction de la concentration ou de l’activité enzymatique du paramètre mentionné dans la notice technique du fournisseur8-10; N.D. : information non disponible dans les bases de données.

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RESULTATS

chlorures, CO2 total, glucose, PAL, potassium et sodium. Les différences observées pour ces paramètres entre les résultats obtenus avec les différentes fractions aliquotes surchargées et ceux obtenus avec le plasma de référence sont inférieures à 2,8 fois l’écart-type de la fidélité intermédiaire même en présence d’une concentration d’hydroxocobalamine de 2 g/L.

Les résultats observés sont résumés dans le tableau 3. La figure 1 présente les résultats observés pour un panel d’examens pour trois des cinq pools étudiés. Aucune interférence analytique n’est observée pour huit paramètres inclus dans notre étude : albumine, calcium,

La détermination de la CRP n’est pas réalisable en présence

Tableau 3 : Impact de l’hydroxocobalamine sur la détermination des paramètres biologiques à l’aide des coffrets Amlyte 13, General Chemistry 13 et Metlyte Plus CRP sur le système Piccolo Xpress (Abaxis). PARAMÈTRES

INTERFÉRENCE ANALYTIQUE

IMPACT CLINIQUE

REMARQUES

Sens

[OhCOB]1

↓

0,5

Oui

0,5

↑

0,5

Oui

Interférence observée uniquement en cas de détermination de l’activité avec le coffret Amlyte13

↓

Non

Résultat observé en cas de détermination de l’activité avec le coffret General Chemistry 13

Albumine

↔

Non

Amylase

↓

0,5

Oui

0,5

↑

Oui

Interférence observée uniquement en cas de détermination de l’activité avec le coffret Amlyte13

↓

0,5

Non

Résultat observé en cas de détermination de l’activité avec le coffret General Chemistry 13

Bilirubine total

↓

0,5

Non

Interférence observée uniquement avec des échantillons présentant une hyperbilirubinémie

Calcium

↔

Non

Chlorures

↔

Non

↓

0,25

Non

CO2 total

↔

Non

Créatinine

↑ ou ↓

0,25

Oui

0,25

CRP

Alarme “LIP”

Oui

Examen non réalisable

γGT

↑

0,25

Non

Interférence observée uniquement avec des échantillons présentant une activité γGT élevée

Glucose

↔

Non

PAL

↔

Non

Potassium

↔

Non

Protéines

↓

Non

Sodium

↔

Non

Urée

↓

Non

Acide urique

[OhCOB]2

ALAT

ASAT

VOL. 93/1

Interférence observée uniquement avec des échantillons présentant une activité CK élevée

1 : concentration en hydroxocobalamine (g/L) à partir de laquelle une interférence analytique est observée; 2 : concentration en hydroxocobalamine (g/L) à partir de laquelle une interférence cliniquement significative est observée ; ↑ : interférence induisant une surestimation du résultat, ↓ : interférence induisant une sous-estimation du résultat ; ↔ : absence d’interférence.

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Figure 1 : Impact de l ’hydroxocobalamine sur un panel d ’examens biologiques réalisés avec le système Piccolo Xp ress (Abaxis). Pour chaque paramètre, les résultats observés p our trois échantillons surchargés avec des concentrations croissantes d ’hydroxocobalamine (0,25; 0,5; 1,0 et 2 g/L) sont p résentés. Les valeurs obtenues avec les échantillons non surchargés ([Hydroxocobalamine] : 0 g/L) corresp ondent aux valeurs de réf érence. Pour les ASAT, les résultats des échantillons p résentés en traits p leins ont été obtenus à l ’aide du coff ret Amlyte 13 et les résultats des échantillons p résentés en traits hachurés ont été obtenus à l ’aide du coff ret General Chemistry 13. (* : diff érence statistiquement signif icative par rapp ort à la valeur de réf érence, ** : d iff érence cliniquement signif icative par rapp ort à la valeur de réf érence).

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d’une concentration d’hydroxocobalamine de 2 g/ L (alarme « LIP », signifiant « échantillon lipémique, examen non réalisable »). Pour des concentrations d’hydroxocobalamine inférieures ou égales à 1 g/ L, aucune interférence analytique n’est observée.

Pour l’acide urique et l’amylase, une concentration d’hydroxocobalamine supérieure ou égale à 0,5 g/ L induit une sous-estimation des résultats, la différence observée étant cliniquement significative dès cette concentration d’hydroxocobalamine.

Pour cinq paramètres, une interférence analytique est observée sans que les variations soient cliniquement significatives même en présence d’une concentration d’hydroxocobalamine de 2 g/ L : bilirubine totale, CK, γ GT, protéines et urée. Pour les protéines et l’urée, l’interférence est observée avec une concentration d’hydroxocobalamine respectivement supérieure ou égale à 2 g/ L (so us-estimation) et 1 g/ L (sous-estimation). Pour les γ GT, l’interférence (sur-estimation) n’est observée qu’avec des échantillons présentant une activité γ GT élevée avec une concentration d’hydroxocobalamine supérieure ou égale à 0,25 g/ L. Pour ces trois paramètres, les différences observées sont modestes ce qui explique qu’elles ne soient pas cliniquement significatives.

Pour les transaminases, des résultats différents sont observés suivant que ces paramètres sont déterminés à l’aide du coffret Amlyte 13 ou General Chemistry 13. Dans le premier cas, une sur-estimation des activités ALAT et ASAT est observée avec une concentration d’hydroxocobalamine supérieure ou égale respectivement à 0,5 g/L et 1 g/L. Ces différences sont cliniquement significatives avec une concentration d’hydroxocobalamine supérieure ou égale à 1 g/L. Si ces paramètres sont déterminés avec le coffret General Chemistry 13, une sous-estimation des activités ALAT et ASAT est observée avec une concentration d’hydroxocobalamine supérieure ou égale respectivement à 1 g/ L et 0,5 g/ L, sans que les différences observées ne soient cliniquement significatives. Pour la créatinine, l’hydroxocobalamine induit une interférence aléatoire sans lien avec sa concentration, le sens de l’interférence étant non prévisible (sur- ou sous-estimation). Les différences observées peuvent être cliniquement significatives.

Pour la bilirubine totale, l’interférence analytique (sous-estimation) n’est observée que sur des échantillons présentant une bilirubinémie totale supérieure aux limites physiologiques avec une concentration d’hydroxocobalamine supérieure ou égale à 0,5 g/ L. Si les différences observées ne sont pas considérées cliniquement significatives, elles peuvent atteindre toutefois 37 % (valeur mesurée à 20 µmol/ L pour une concentration attendue à 32 µmol/ L). Le même phénomène est observé avec les CK (sous-estimation en cas d’activité CK élevée), les différences observées pouvant atteindre 30 % (2 128 UI/ L au lieu de 3 192 UI/ L).

DISCUSSION L’hydroxocobalamine est un puissant chromogène (Figure 2) pouvant induire des interférences analytiques principalement sur des dosages reposant sur des techniques spectrophotométriques. Il est difficile de prédire si un dosage sera impacté par la présence de cette molécule et si oui, le degré de l’interférence3-7 .

Figure 2 : Impact de l ’hydroxocobalamine sur la coloration des échantillons biologiques. Puissant chromogène, l ’hydroxocobalamine entraîne une coloration rouge du p lasma. La photographie de gauche corresp ond à un panel General Chemistry 13 ap rès analyse d ’un échantillon non surchargé par de l ’hydroxocobalamine. La photographie de droite corresp ond au même panel ap rès analyse du même échantillon surchargé par 2 g d ’hydroxocobalamine. Une nette coloration rouge est observée dans diff érents p uits réactionnels du panel associé à l ’échantillon surchargé et exp lique les interf érences observées sur les dosages de certains paramètres.

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cobalamine. La survenue d’interférences aléatoires avait déjà été observée lors d’un précédent travail sur le dosage de l’acide urique sur les systèmes AU680 et DxC (Beckman Coulter) en présence d’hydroxocobalamine à une concentration de 1,5 g/L5. Notre travail met également en évidence une variation potentielle de l’interférence en fonction du coffret mis en œuvre à l’image de ce qui a été observé avec la détermination des activités plasmatiques des transaminases. Les deux coffrets étudiés (Amlyte 13 et General Chemistry 13) mettent en œuvre les mêmes réactions enzymatiques. Les interférences observées sur la détermination des activités ALAT et ASAT ne semblent donc pas liées à une interférence de type spectral (utilisation des mêmes longueurs d’onde de mesure pour les deux coffrets). Une explication serait que ces interférences pourraient être liées à une réaction de l’hydroxocobalamine avec une substance du milieu réactionnel dont la composition exacte pourrait varier d’un type de coffret à l’autre. Le processus analytique pourrait ainsi être altéré de manière différente selon le coffret ce qui expliquerait la variabilité de l’interférence.

Notre étude a mis en évidence l’impact potentiel de concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine sur le dosage de différents paramètres biologiques à l’aide du système Piccolo Xpress. Les mécanismes des interférences observées apparaissent complexes. Un premier groupe d’interférences est de type spectral et est lié à la répartition des pics d’absorption intense de l’hydroxocobalamine (524; 412 et 350,5 nm) proches des longueurs d’onde utilisées sur les analyseurs pour effectuer les dosages. Ainsi, les dosages reposant sur l’utilisation du couple NAD +/NADH, H+ avec une étude des variations d’absorbance à 340 nm peuvent être impactés par la présence d’hydroxocobalamine. L’interférence peut être positive (ASAT et ALAT avec le coffret Amlyte13) ou négative (CK ou urée). Le sens de l’interférence n’est pas lié au sens de la réaction d’oxydoréduction associée au couple NAD+/NADH, H+ (tableau 3). De plus, cette interférence n’est pas constante, certains dosages reposant sur l’utilisation du couple NAD+/NADH, H+ n’étant pas impactés par la présence d’hydroxocobalamine (CO2 total, glucose, potassium).

Notre étude des interférences a porté uniquement sur celles induites par l’hydroxocobalamine. Cependant, chez un patient intoxiqué par le cyanure et traité par cet antidote, il se forme de la cyanocobalamine qui coexiste dans le plasma avec l’hydroxocobalamine. Le spectre d’absorption moléculaire de la cyanocobalamine est décalé vers les grandes longueurs d’ondes avec deux maxima d’absorption (364 nm et 544,5 nm), susceptibles de majorer les interférences constatées7. Par ailleurs, nous n’avons testé qu’un panel restreint de coffrets du système Piccolo Xpress. Il est possible que les dosages d’autres paramètres soient impactés par la présence d’hydrocobalamine voire que les interférences mises en évidence dans notre travail diffèrent avec d’autres coffrets.

Un second type d’interférence spectrale est observé sur le dosage de la CRP. L’analyseur Piccolo Xpress effectue des mesures spectrophotométriques à 340, 405 et 467 nm pour déterminer les indices d’hémolyse, de lipémie et d’ictère de l’échantillon et valider la qualité du prélèvement14. La présence d’hydroxocobalamine à une concentration supérieure ou égale à 0,25 g/L induit une surestimation de l’indice de lipémie (indice passant de 0 à 2+). A une concentration d’hydroxocobalamine de 2 g/L, cet indice est mesuré à 3+. L’informatique embarquée de l’analyseur associe ce résultat à une hypertriglycéridémie artéfactuelle supérieure à 8,4 mmol/L. Cette concentration en triglycérides est supérieure au seuil associé à une interférence sur le dosage de la CRP (interférence supérieure à 10 %); l’informatique embarquée de l’analyseur bloque le résultat de l’examen et mentionne à la place le message d’alarme « LIP ». De manière étonnante, ce message d’alarme n’est pas observé sur les dosages de glucose alors que ce dosage est impacté par une concentration équivalente de triglycérides selon les informations du fournisseur14.

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Au final, il apparaît que la présence d’hydroxocobalamine interfère sur le dosage de différents paramètres à l’aide du système Piccolo Xpress. Ces interférences sont variables en fonction du paramètre, de la concentration en hydroxocobalamine voire du coffret utilisé. Sur les 18 paramètres inclus dans notre étude, dix voient leur détermination impactée par la présence de concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine. Il convient toutefois de souligner que les interférences observées ont un impact clinique pour seulement six paramètres (acide urique, ALAT, amylase, ASAT, créatinine, CRP). Au regard des résultats de notre étude, nous recommandons de ne pas utiliser le Piccolo Xpress pour la réalisation des dosages de patients traités par de l’hydroxocobalamine, mais de mettre en œuvre une technique alternative non impactée par la présence de cette molécule. Pour les structures du Service de Santé des Armées français déployées en opérations, seuls les examens réalisés sur le système iSTAT seront rendus pour ces patients. Ces examens reposent sur une approche analytique différente (dosages potentiométriques ou ampérométriques) qui n’est pas impactée par la présence d’hydoroxocobalamine. Le panel d’examens réalisables est plus restreint mais reste adapté au

Un second groupe d’interférences est de type chimique et est lié à la réaction de l’hydroxocobalamine avec des composés du milieu réactionnel. L’hydroxocobalamine par ses propriétés de complexation pourrait rendre limitant certains substrats des réactions enzymatiques ou complexer certains produits et ainsi altérer le processus analytique. Un des exemples les mieux décrits de ce type d’interférence est celui observé sur les dosages reposant sur la production finale de quinoneimine6. Dans notre travail, cette interférence est observée sur le dosage de l’acide urique (biais négatif pour des concentrations d’hydroxocobalamine supérieures ou égales à 1 g/L). Ce type d’interférence pourrait également expliquer l’impact de l’hydroxocobalamine sur le dosage de la créatinine, ce dosage reposant également sur la production de quinoneimine. Toutefois, l’interférence observée sur ce dosage est aléatoire (sur- ou sousestimation) sans lien avec la concentration d’hydroxo-

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suivi des patients intoxiqués cyanés (gazométrie artérielle, déterminations du ionogramme, de la glycémie, des lactates, de la créatinémie et de l’urémie).

La présence de concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine interfère sur le dosage de différents paramètres à l’aide du système Piccolo Xpress. Ces interférences sont variables en fonction du paramètre, de la concentration en hydroxocobalamine voire du coffret utilisé. Sur les 18 paramètres inclus dans notre étude, dix ont leur détermination impactée par la présence de concentrations thérapeutiques d’hydroxocobalamine, les interférences observées ayant potentiellement un impact clinique pour six paramètres (acide urique, ALAT, amylase, ASAT, créatinine, CRP). Les mécanismes des interférences observées apparaissent complexes et sont liées soient à une interférence spectrale (absorption de l’hydroxocobalamine à des longueurs d’onde utilisées pour les dosages) soient à une interférence chimique (complexation d’un substrat ou d’un produit par l’hydroxocobalamine).

CONCLUSION La coloration rouge du plasma observée après l’injection d’hydroxocobalamine induit des interférences sur le dosage de différents paramètres biologiques à l’aide du système Piccolo Xpress. L’intensité de ces interférences est variable en fonction de la concentration en hydroxocobalamine et des paramètres, des sur- ou des sous-estimations pouvant être observées. Les mécanismes des interférences observées apparaissent complexes et sont liées soient à une interférence spectrale (absorption de l’hydroxocobalamine à des longueurs utilisées pour les dosages) soient à une interférence chimique (complexation d’un substrat ou d’un produit). Dès lors, il est recommandé de ne pas utiliser le Piccolo Xpress pour la réalisation des dosages de patients connus pour être traités par de l’hydroxocobalamine mais de mettre en œuvre une technique alternative non impactée par la présence de cette molécule.

Dès lors, nous recommandons de ne pas utiliser le Piccolo Xpress pour la réalisation des dosages de patients traités par de l’hydroxocobalamine.

Contributions des différents auteurs : Conception de l’étude : Hervé DELACOUR; Réalisation des manipulations : Leslie LORI et

Points clés L’hydroxocobalamine (Cyanokit®, Serb) constitue l’antidote de choix des intoxications cyanées.

Floriane DEVEAUX;

A la posologie recommandée, l’hydroxocobalamine induit une coloration rouge du plasma qui interfère avec le dosage de différents paramètres biologiques à l’aide du système Piccolo Xpress (Abaxis).

Ecriture de l’article : Hervé DELACOUR; Relecture et correction de l’article : Lucie MENIER,

Interprétation des résultats : Hervé DELACOUR, Leslie LORI et Floriane DEVEAUX;

Aurélie SERVONNET.

Conflits d’intérêts : les auteurs n’ont pas de conflits

Ces interférences sont variables en fonction du paramètre, de la concentration en hydroxocobalamine voire du coffret utilisé et sont donc difficilement prévisibles

d’intérêts à déclarer.

Dès lors, il est recommandé de ne pas utiliser le Piccolo Xpress pour la réalisation des dosages de patients traités par de l’hydroxocobalamine.

Remerciements : pas de remerciements à déclarer.

Financements : pas de financement à déclarer.

REFERENCES

RESUME

11. HENRETIG FM, KIRK MA, McKAY CA Jr. Hazardous Chemical Emergencies and Poisonings. N Engl J Med. 2019; 380 : 1638-1655.

L’hydroxocobalamine (Cyanokit®, Serb) constitue l’antidote de choix des intoxications cyanées. A la posologie recommandée, il induit une coloration rouge du plasma qui peut interférer avec le dosage de différents paramètres biologiques. L’objectif de notre travail était d’étudier l’interférence potentielle de l’hydroxocobalamine sur les dosages réalisés à l’aide de l’analyseur Piccolo Xpress (Abaxis), analyseur déployé dans les structures de niveau 2E du Service de Santé des Armées français.

12. WONG SL, PUDEK M, LI D. Wine-Colored Plasma and Urine from Hydroxocobalamin Treatment. J Gen Intern Med. 2017; 32 : 225-226. 13. HOUZÉ P, LAFORGE M, BAUD FJ. Influence du délai préanalytique et de l’hydroxocobalamine sur la mesure des lactates. Ann Biol Clin. 2018; 76 : 96-103.

L’interférence de l’hydroxocobalamine a été étudiée sur trois coffrets : Amlyte 13, General Chemistry 13 et Metlyte Plus CRP. Des fractions aliquotes de différents pools de plasma ont été surchargées par de l’hydroxocobalamine pour obtenir des concentrations finales de 0,25 g/L, 0,5 g/L, 1 g/L ou 2 g/L. Les résultats de chaque fraction aliquote ont été comparés aux résultats observés sur une fraction aliquote non surchargée pour rechercher la présence d’une interférence et évaluer l’impact clinique potentiel de cette interférence.

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14. FUEYO L, ROBLES J, AGUILAR I, YÁÑEZ AM, SOCIAS M, PARERA M. Hemolysis index to detect degree of hydroxocobalamin interference with common laboratory tests. J Clin Lab Anal. 2017; 31 : e22089. 15. RANJITKAR P, GREENE DN. Therapeutic concentrations of hydroxocobalamin interferes with several spectrophotometric assays on the Beckman Coulter DxC and AU680 chemistry analyzers. Clin Chim Acta. 2015; 450 : 110-4. 16. CARLSSON CJ, HANSEN HE, HILSTED L, MALM J, ØDUM L,

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SZECSI PB. An evaluation of the interference of hydroxycobalamin with chemistry and co-oximetry tests on nine commonly used instruments. Scand J Clin Lab Invest. 2011; 71 : 378-86.

11. FRASER C. Biological variation – what’s it all about ? htttps ://www.acutecaretesting.org, consulté le 24 octobre 2019. 12. European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. EFLM Biological Variation Datatbase. https:// biologicalvariation.eu/, consulté le 14 octobre 2019.

17. VEST P, RENAUDEAU C, TELLAL S, RAGOT C, RENARD C. Interférence de l’hydroxocobalamine sur les résultats des dosages biochimiques usuels. Ann Biol Clin. 2002; 60; 5764.

19. Abaxis. Notice technique Piccolo ® General Chemsitry 13. Réf. 400-7149-1 Rev Q, 23 pages, mars 2015.

13. MINCHINELA J, RICOS C, PERICH C, FERNADEZ-CALLE P, ALVAREZ V, DOMENECH M. et al. Biological variation database, and quality specifications for imprecision, bias and total error (desirable and minimum). The 2014 update. https://www.westgard.com/ biodatabase1.htm, consulté le 14 octobre 2019

10. Abaxis. Notice technique Piccolo ® MetLyte Plus CRP. Réf. 400-7178 Rev G, 20 pages, octobre 2015.

14. Abaxis. Manuel d’utilisation du système Piccolo ® Xpress. 1100-7108-1, Rév. B, 108 pages, septembre 2014.

18. Abaxis. Notice technique Piccolo ® Amlyte 13. Réf. 4007205-1 Rev C, 21 pages, mars 2015.

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The Jules Voncken Prize, for an amount of 2.000 €, will be awarded during the 44 ICMM World Congress on Military Medicine in Brussels, Belgium (September 20-24, 2021). th

This award will honor the best article published in the International Review of the Armed Forces Medical Services, between the 43rd and the 44th ICMM World Congress on Military Medicine (2019-2021).

www.cimm-icmm.org For more information:

A RT ICLES

Combat and Operational Stress Control: A Brief Overview.* By M. COKER∑ and J. BASS∏. U.S.A.

Melissa COKER Captain (Dr.) COKER commissioned into the United States Army in 2014 as a Clinical Psychologist. Captain COKER graduated with her Doctoral Degree (Psy.D.) in Clinical Psychology in June 2015 from Nova Southeastern University, Florida. Captain Melisa COKER recently completed a three year tour with the 254th Combat Operational Stress Control unit in Baumholder, Germany. During this tour she completed a nine month deployment which included supporting service members in Iraq, Jordan, and Kuwait. Captain Melisa COKER was selected to complete a fellowship in Child and Family Psychology at Tripler Army Medical Base, where she currently serves the children and families of U.S. Active duty and Veteran service members.

RESUME Combat et Stress Opérationnel : un bref aperçu Dans l’armée américaine, les unités de contrôle du stress opérationnel de combat (COSC) servent de contingences de santé comportementale expéditionnaire de première ligne dans divers environnements de combat et opérationnels. Le but ultime du « COSC » est de favoriser et de maintenir la résilience dans les rangs des militaires américains. L’accent est mis sur l’atténuation des risques futurs en dotant le personnel militaire d’outils et de compétences pour gérer le stress. Ceci se fait grâce à l’exécution des principes « COSC » (c’est-à-dire: évaluations des besoins unitaires, consultation, gestion des événements traumatisants, triage « COSC » et stabilisation), ainsi qu’à un éventail d’options de soutien et de réhabilitation/reconditionnement. Ce document montre les méthodes multidimensionnelles utilisées par le « COSC » afin d’obtenir un impact global positif sur les troupes. La présence d’un « COSC », comme première ligne de réponse, dans une zone d’opérations a été corrélée avec le maintien de l’efficacité au combat, du point de vue de la santé mentale.

KEYWORDS: Combat Stress, Risk Mitigation, Reintegration, PTSD. MOTS -CLÉS : Stress lié au combat, Limitation des risques, Réintégration, SSPT.

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Combat and Operational Stress Control (COSC) in the United States Army is defined as a variety of programs and actions directed by military leadership to prevent, identify and manage adverse Combat and Operational Stress Reactions (COSR). COSR is defined as all physiological, behavioral, and emotional reactions experienced as a direct result of the dangers and mission demands associated with operations in or outside combat environments; including participation in humanitarian and peace-keeping operations. The COSC provides

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expeditionary support to commanders across the deployment and mission cycle through consultation, education, training and prevention efforts. The COSC aims to enhance mission performance, increase individual and unit resilience, conserve the fight ing strength, and return the Service Member (SM) to duty. This mission is executed through the enhancement of SM adaptive stress reactions, which in turn reduces the potential for COSR to manifest into behavioral health (BH) disorders.

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US ARMY COSC DETACHMENT

First Aid (PFA) techniques tailored to mission, operational, and individual needs. The US Army follows the BICEPS model of support characterized by the following activities: Interventions must be Brief, Immediately enacted, ensured Contact with the unit throughout mission execution, promote positive and realistic Expectations, keep recovering SMs in close physical Proximity to their unit (not evacuated), and provided Simple and easy to understand suggestions, advice, and actionable coping strategies. Additionally, COSC personnel often recommend the “6 Rs” of simplicity to enhance performance and minimize mission degradation. Afflicted SM (s) are encouraged and offered the opportunity for Rest, Replenishment of bodily needs, Reassurance of normality of experiences, Restoration of confidence, and Reminded of their mission and purpose, all with the goal of Returning the SM to duty.

A standard COSC detachment consists of approximately 45 personnel organized into three platoons or sections. The headquarters platoon consists of the Commander (Lieutenant Colonel), the Detachment Sergeant (senior Non-Commissioned Officer), the Executive Officer (Lieutenant), a Chaplain, a Chaplain’s Assistant, the Supply Sergeant, and the mechanics. The remaining 36 personnel are split into two platoons each containing multiple BH providers including a psychiatrist, psychologist, occupational therapist, psychiatric nurse practitioner, social worker, and enlisted BH support personnel including BH technicians and occupational therapist specialists. A COSC detachment is also manned with two vehicle mechanics, one generator mechanic, and one supply sergeant to execute rapidly mobile expeditionary prevention and treatment operations. The COSC is designed to facilitate preventive BH support in combat and operational theaters. Traditionally, each brigade size US Army element is assigned one BH officer with one or two BH specialists that provide care for up to 5,000 SMs. A brigade may choose to disperse its BH personnel across different locations, making it difficult for one BH provider to provide support. The COSC is a modular unit that can breakdown into small teams as needed; typically one BH Provider and 2 BH Technicians. One COSC team can provide supplemental coverage for up to 40,000 Service Members (SM) of different units within an Area of Operation (AO).

The Unit Needs Assessment (UNA) is a systematic process of identifying mental health needs within a unit (i.e., SMs, leaders, ministry team, medical personnel). The results of these assessments produce unit-focused initiatives that assist in determining how COSC or other support resources can be effectively allocated. The UNA is not a clinical screening tool to identify individuals who are at risk for BH disorders. The UNA is facilitated through the administration of an anonymous survey assessing multiple areas of psy chosocial functioning. The compiled results are communicated to the surveyed unit’s leadership in an anonymous fashion. During feedback, COSC providers highlight unit strengths and areas for improvement.

PURPOSE A primary mission of the COSC is identifying and preventing Combat Operation Stress Reactions (COSR). A COSR is defined as a stress reaction caused by highdemand environments or exposure to single/repeated intense or traumatic events (FM 4-02.51). The experiences associated with a COSR include maladaptive physical, emotional, cognitive, behavioral, spiritual, occupational, interpersonal, and/or familial reactions. A COSR is not a mental health diagnosis or disorder. As SMs conduct their deployed missions, there is the possibility of experiencing a Potentially Traumatizing Event (PTE). PTE is defined as any experience that may result in feelings of terror, horror, helplessness, hopelessness, and/or perceived threat to safety of stability. The COSC focuses on not only mitigating COSRs, but also promoting Posttraumatic Growth (PTG). PTG is defined as positive outcomes from stress exposure. It is the acceptance that experiencing a PTE has the capacity to increase personal strength and promote spiritual development resulting in improved relationships and an increased appreciation for life.

Consultation is the process of transmitting information through an interactive dialogue with leadership. It includes providing advice to commanders and essential support staff including Religious Support Teams, Medical personnel, and unit Master Resiliency Trainers. When conducting consultations, COSC members utilize the opportunity to learn about the consultee and tailor ongoing communication accordingly. Consultation also includes psy chological assessment services including Fitness-for-Duty evaluations, specialty school evaluations, and other administrative BH evaluations. Education is the transmission of information through formal and informal means including group presentations, individual discussions, and multimedia platforms (e.g., flyers, pamphlets, posters). COSC personnel strive to educate the preponderance of unit leadership including Staff Officers, Non-Commissioned Officers, Chaplains, and medical personnel on the basics of individual and unit resiliency, while reinforcing their roles as peer ∑ Captain, PsyD. ∏ LTC, PsyD.

INTERVENTIONS

Correspondence: Captain Melissa COKER, PsyD Tripler Army Medical Center, Department of Child and Family Behavioral Health, 1, Jarrett White Road, Medcial Center, HI-96859 Honolulu, U.S.A.. E-mail: melisa.s.coker.mil@mail.mil

COSC interventions include nine functional areas of service: Unit Needs Assessment (UNA), Consultation and Education, Triage, Stabilization, Traumatic Event Management (T EM), BH treatment, Restoration, Reconditioning, and Reconstitution Support. These interventions incorporate fundamental Psychological

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* Presented at the 5th ICMM Pan-European Congress on Military Medicine, Warsaw, Poland, 17-20 September 2018.

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of clinical care and practice (i.e., electronic medical documentation, interdisciplinary treatment services). Treatment is usually brief and time-limited as dictated by operational conditions and may include more sophisticated evidence-based practices (e.g., Prolonged Exposure Therapy). BH treatment includes a wide variety interventions including counseling, psychotherapy, behavior therapy, occupational therapy, and medication therapy. All BH Treatment interventions include safety and Fitness-for-Duty assessments.

mentors. Consultation and education are ongoing processes performed across the deployment cycle in peace and wartime operations. Active outreach efforts including “walkabouts” (i.e. brief and informal health, morale, and welfare checks) and robust “battlefield circulation” (i.e., rotational visits of short duration) to varied military posts are the foundation of successful consultation and education operations. Additionally, consistent consultation and education efforts provide opportunities for the COSC to establish credibility, trust, and familiarity to minimize behavioral health stigma and promote service utilization.

Restoration is a 24 to 72 hour resiliency and skills-building program that supports SMs experiencing COSR. Soldiers participating in a restoration program undergo numerous group and individual activities that enhance their ability to cope with and overcome stress. Restoration is accomplished using the six principles of simplicity and BICEPS, and is conducted as close to the SM’s unit as feasibly possible. The primary goal of restoration is to return SM (s) to duty with enhanced performance and mission readiness.

Traumatic Event Management (TEM) is a blend of individual and/or group support activities conducted before, during, and after a Potentially Traumatizing Event (PTE). The goal of TEM processes is to promote stability and positive functioning following a PTE. TEM activities include conducting a needs assessment to identify a unit’s level of cohesion, resiliency, and appropriateness for individual or group intervention in addition to preparing and executing a Psychological Debriefing. A Psychological Debriefing is a group process aimed at describing and discussing common reactions to a PTE in addition to identifying effective management strategies and support resources to forestall further difficulties. TEM is comprised of a blend of all COSC functions with the overarching goal of successfully transitioning units and individuals towards Posttraumatic Growth (PTG).

Reconditioning is an extension of the restoration function. It was developed to support SMs with more debilitating COSR or BH difficulties; who do not require theater evacuation. Soldiers participating in reconditioning obtain advanced assessment and treatment services and remain in the COSC Restoration center for a longer period of time; up to seven days. Reconstitution is a rarely implemented COSC intervention that combines restoration and reconditioning efforts for larger groups of Soldiers and/or entire units experiencing severe distress, trauma, and/or operational demands. The overarching goal of reconstitution is the restoration of mission effectiveness and promotion of cohesion and esprit de corps per the commanding officer’s assessment. COSC personnel are responsible for conducting reconstitution activities, BH treatment, and consultation and education as needed.

The COSC Triage function is the process of assessing and hierarchically categorizing Soldiers based on individual needs, presenting problems, and appropriate treatment interventions. The two key components of COSC triage are assessment and disposition. Assessment is an evaluation of the SM’s varied psychosocial needs, potential medical emergencies, and other safety risks. Disposition is a COSC intervention plan associated with a Soldier’s specific needs including “Help-in-place” for low risk and easily managed difficulties, “Rest” for problems that require a short reprieve of duties, “Hold” for more intensive counseling and/or medical support, and “Refer” to a higher level of care for emergent and/or advanced treatment services.

PREVENTION A hallmark of COSC efforts is the prevention mission. Prevention of BH disorders and COSRs are maximized when COSC personnel successfully capitalize on consultation and education opportunities. To maximize prevention efforts, COSC personnel develop healthy relationships and rapport with unit members at every level. COSC professionals maintain high degrees of involvement with SMs and leaders in both formal and informal settings. For instance, they may accompany SMs during work tasks (e.g., vehicle maintenance, guard duty), participate in unit huddles, and/or talk with SMs on breaks and during meals. These venues offer direct opportunities to communicate with Soldiers about personal, unit and/or mission related concerns. COSC teams also creatively engage Soldiers by hosting morale and leisure events (e.g. game nights, sports competitions, etc.), executing informal psychoeducational classes, and conducting walkabouts. Historically, COSC members develop trust and rapport through their positive, proactive and informal interactions, often resulting in

Stabilization provides initial management of Soldiers with severe COSR or BH disorders. The SM’s safety is prioritized as they are evaluated for Return To Duty (RTD) potential or prepared for evacuation. COSC stabilization consists of two echelons: emergency and full stabilization. Emergency stabilization is the acute management of disruptive behavior resulting from COSR and/or a BH disorder. Full stabilization is typically conducted at an established Medical Treatment Facility (MTF) in theater, typically in a location with significantly decreased risk for danger and/or harm. The MTF setting allows for longer term treatment and more extensive evaluation capabilities. VOL. 93/1

BH Treatment implies the development of an explicit therapist-patient relationship with all associated standards

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self-referrals for support and treatment services. Furthermore, COSC personnel pride themselves on staying attuned to the culture, climate, and pulse of SMs and units in their AOs. This dedication to supporting and understanding the needs of SMs often results in positive “word-of-mouth” about the helping nature of COSC teams and their availability for emergent and/or routine support. In conclusion, the diverse BH specializations, multimodal interventions, and rapidly deployable, expeditionary mission of the COSC allows flexible and timely execution of varied prevention, treatment, and performance enhancement services. COSC teams are adept at helping SMs successfully manage the demands of challenging military operations while bolstering peak performance.

environments. The ultimate goal of the COSC is to foster and maintain resilience amongst the ranks of US military members. Emphasis is placed on mitigating future risk through equipping military personnel with tools and skills to manage stress. This is accomplished through the execution of COSC principles (i.e. Unit Needs Assessments, Consultation, Traumatic Event Management, COSC triage and Stabilization), along with a spectrum of support and restoration/reconditioning options. This document demonstrates the multifaceted methods the COSC utilizes to result in the overall positive impact on troops. The presence of a COSC, as a first line of response, in an Area of Operation has been correlated with sustaining combat effectiveness, from a mental health perspective. REFERENCES -

ARMY FIELD MANUALs.

SUMMARY

Combat Operational Stress Control (COSC) units in the U.S. Army serve as first line expeditionary behavioral health contingencies across various combat and operational

FM 4-02.51 (FM 8-51), Combat and Operational Stress Control, July 2006.

Army Techniques Publication (ATP) 6-22.5, A Leader’s Guide to Soldier Health and Fitness, 10 February 2016.

Fibryga® approved for acquired fibrinogen deficiency in Europe New clinical data support the efficacy of fibrinogen concentrate (fibryga®) in treating acquired fibrinogen deficiency and lead to label extension in Europe1, 2. Fibrinogen replacement is a recommended first line therapy to manage bleeding associated to acquired fibrinogen deficiency (AFD). Two recently published studies have provided robust clinical evidence on the efficacy of Octapharma’s new fibrinogen concentrate, fibryga®. The label extension of fibryga® for AFD in the European Union, has been based on results of the FORMA-05 study. FORMA-05 a phase II, prospective, randomised, single-blind, controlled, non-inferiority study compared two approaches to control bleeding associated to AFD during cytoreductive surgery in 55 patients with pseudomyxoma peritonei. Fibryga® achieved 100% overall haemostatic efficacy and demonstrated non-inferiority (n = 22) versus cryoprecipitate (n = 23) (p < 0.0095 for noninferiority). The results also showed that levels of the fibrin-stabilising factor XIII were maintained in both treatment groups. However, patients treated with fibryga® experienced more rapid and pronounced replenishment of plasma fibrinogen levels and blood clot firmness. Importantly, fibryga® was administered an average of 24 minutes earlier than cryoprecipitate, reflecting its rapid reconstitution and ease of use. This is especially important for situations where time to treatment is critical for patient outcomes3. Additional data provided by the FIBRES trial4. The large multicentre, randomised controlled study in AFD involving 827 patients undergoing cardiac surgery revealed that the mean number of blood component transfusions needed for treatment, did not differ in patients receiving fibryga® or cryoprecipitate in the 24 hours after cardiopulmonary bypass (16.3 vs 17.0, respectively; p < 0.001 for non-inferiority). In both trials, the safety profiles of fibryga® and cryoprecipitate were comparable. About fibryga® Fibryga® is a highly purified, dual pathogen-inactivated, lyophilised human fibrinogen concentrate for intravenous infusion, with a rapid, convenient reconstitution for effective correction of fibrinogen deficiency. Sources: 1. https://www.octapharma.com/news/press-release/2019/fibryga-receives-european-label-extension-to-treat-acquired-fibrinogen-deficiency-afd/ 2. Fibryga SPC EU. 3. Roy A. et al. Efficacy of fibrinogen concentrate in major abdominal surgery - A prospective, randomized, controlled study in cytoreductive surgery for pseudomyxoma peritonei. J Thromb Haemost. 2020 Feb; 18 (2): 352-363. 4. Callum J. et al. Effect of fibrinogen concentrate vs cryoprecipitate on blood component transfusion after cardiac surgery: The FIBRES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Oct 21: 1-11. Octapharma AG | Seidenstrasse 2 | CH-8853 Lachen Switzerland Office: +41 55 451 21 21 | Fax: +41 55 451 21 10 | www.octapharma.com

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Innovative Intraosseous Device That Can Be Easily Applied in Emergency Room.* By K. KAWINCHOTPAISAN∑, A. LAOCHINTHONG∏, N. MATHEESIRIWAT π and N. BUAYEN∫. Thailand

Kittibhum KAWINCHOTPAISAN Captain Kittibhum KAWINCHOTPAISAN, M.D., FTCEP., was born on February 20th, 1987, in Bangkok, Thailand. EDUCATION - 2012: Doctor of Medicine, Phramongkutklao College of Medicine. - 2016: Advanced Trauma Life Support (ATLS), American College of Surgeons Committee on Trauma. - 2017: Pediatric Advanced Life Support (PALS), Thai Resuscitation Council. - 2017: Advanced Resuscitative Procedures, Thai College of Emergency Medicine. - 2018: Basic Life Support (BLS) Instructor, Thai Resuscitation Council. - 2018: Advanced Cardiac Life Support (ACLS) Instructor, Thai Resuscitation Council. - 2019: Emergency Medical Service Director, Thai College of Emergency Medicine. - 2019: Toxicology and Hazmat Life Support Asia Pacific Edition (THLS-AP). - 2019: Diploma, Thai Board of Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital. WORK EXPERIENCE - 2013 - 2014: Internship at Fort Chiraprawat Hospital. - 2014 - 2016: Battalion Surgeon of Medical Battalion, Suranari Force, Sector 1st East. - 2019 - 2020: Emergency Physician at Ananda Mahidol Hospital.

RESUME Dispositifs intra-osseux innovants susceptibles d’être utilisés facilement en salle d’urgence. Contexte : La possibilité de mise en place d’une réanimation liquidienne pour des patients accidentés ou atteints de maladies graves est primordiale en salle d’urgence. Cependant, chez certains de ces patients, l’administration rapide de liquides intraveineux peut être difficile avec des vaisseaux insuffisamment accessibles. L’accès par la moelle osseuse peut être plus aisé et plus rapide, permettant ainsi de sauver des vies. Il peut permettre de passer des liquides, du sang ou des médicaments et de plus, la moelle osseuse peut également être analysée au laboratoire. Pour ce faire, les aiguilles et dispositifs intra-osseux actuellement disponibles sont coûteux. Les chercheurs proposent l’idée d’un dispositif innovant pour pénétrer la moelle osseuse, dispositif réalisé grâce à l’utilisation d’instruments médicaux généraux disponibles dans toute salle d’urgence. Obj ectifs de l’étude : Apprécier le taux d’efficacité d’un dispositif intra-osseux innovant dès la première tentative de mise en place, le temps nécessaire mis pour pénétrer une moelle osseuse et comparer les possibilités d’accès de la moelle osseuse au niveau proximal du tibia ou de l’humérus. Observer d’éventuelles complications telles qu’un gonflement des tissus mous ou une fracture osseuse. Méthodologie : Etude expérimentale non randomisée effectuée sur cadavre. Des dispositifs intra-osseux innovants ont été ainsi testés en abordant la partie proximale du tibia et de l’humérus. L’expérimentation a été effectuée sur 60 os issus de 15 cadavres. Les capacités de diffusion au niveau de la moelle osseuse, après inj ection d’une solution saline, ont été étudiées ainsi que les effets secondaires éventuels tels qu’un gonflement ou une fracture osseuse. La comparaison du temps nécessaire pour pénétrer la moelle osseuse à l’aide du test de rang signé Wilcoxon bilatéral a été considérée comme statistiquement significative lorsque la valeur P est < 0,05. VOL. 93/ 1

Résultats : Les dispositifs intra-osseux innovants étudiés ont pu pénétrer avec succès dès la première tentative d’administration à la fois dans la partie proximale du tibia proximal et de l’humérus dans 80 % des cas (24/30) et dans 100 % des cas (30/30) après 3 tentatives.

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Un gonflement des tissus mous a pu être observé au niveau proximal du tibia et de l’humérus dans respectivement 10 % (3/30) et 6,67 % (2/30) des cas. L’expérimentation n’a causé aucune fracture osseuse. Les temps de diffusion au niveau de la partie proximale de l’humérus proximal et du tibia ont été trouvés significativement différents. Il était de 5,57 secondes (IQR 3,28 - 12,1) au niveau de l’humérus, ce qui était plus rapide qu’au niveau du tibia proximal où il était de 9,6 secondes (IQR, 4,59 - 20,46) (valeur P = 0,001). Conclusions : Les dispositifs intra-osseux innovants constituent un choix alternatif à un accès intraveineux, avec un taux de réussite élevé dès la première tentative, des capacités de diffusion de la moelle osseuse permettant l’administration de liquide. La principale complication peut être un léger gonflement tissulaire. La partie proximale de l’humérus est la voie la plus recommandée pour la l’injection car plus rapide que pour la partie proximale du tibia.

KEYWORDS: Intraosseous devices, Intraosseous infusion, Resuscitation, Emergency room, Emergency department. MOTS-CLÉS : Dispositifs intra-osseux, Diffusion intra-osseuse, Réanimation, Salle d’urgence, Service d’urgence.

BACKGROUND

provide fluid and medicines, for example epinephrine, adenosine, catecholamine, blood, etc. In addition, bone marrow aspiration can also be sent to the laboratory for analysis of blood group, blood gas, electrolyte, BUN, creatinine, etc.1, 5.

Providing fluid resuscitation in critical or trauma patients is an essential treatment in the emergency room. However, Intravenous access in some patients can be difficult, for instance in shock or cardiac arrest patients1. Those patients have collapsed vessels which cannot transport fluid expeditiously.

Advanced Trauma Life Support (ATLS) is recommended to use intraosseous access if veins are not able to open more than 2 times3. Intraosseous access can open the bone marrow in less than 1 minute, even if it is used by an inexperienced personnel. Pre-hospital Trauma Life Support (PHTLS) suggests that for pediatric patients, where we cannot open veins in under 90 seconds, intraosseous access should be considered4.

From the study of giving fluid resuscitation in children who are critical or in shock, it was found that intravenous access took 7.9 ± 4.2 minutes and only had a 17 percent chance of success. Some experts suggested open central venous access at the internal jugular vein. Unfortunately, there was a risk of further injury, for example puncturing the carotid artery, infection or pneumothorax1.

Tactical Combat Casualty Care (TCCC) advises that providing fluid resuscitation is considerable for injured soldiers. Giving Intravenous fluid in a battle field is inconvenient. Therefore, intraosseous fluid administration is a good alternative. An intraosseous device allows a direct fluid infusion into the intramedullary venous channels which drain into the systemic circulation.

Giving intravenous fluid in adults is also difficult in cases like obesity, burn injury, dehydrated or hypotensive patients, which are often encountered in a prehospital situation or on the battle field1. Brunette and Fisher had conducted a comparative study of fluid resuscitation in different ways such as central venous access, venous cutdown, intravenous access and intraosseous access. They found that the success rate of intraosseous access was 83 percent when compared to intravenous access, which was only 17 percent. Intraosseous access can be achieved rapidly in the adult group. Moreover, The United States Army has successfully used a method of intraosseous access to provide fluid for injured soldiers1.

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∑ Captain, Department of Trauma and Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital. ∏ Lieutenant colonel, Department of Trauma and Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital. π Lieutenant colonel, Department of Trauma and Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital. π Captain, Department of Trauma and Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital. Correspondence: Captain Kittibhum KAWINCHOTPAISAN Department of Trauma and Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital, 315 Ratchawithi Road, Ratchathewi, TH-10400 Bangkok, Thailand. E-mail: kawinchotpaisan@gmail.com

Advanced Cardiac Life Support (ACLS) and Pediatric Advanced Life Support (PALS) suggest that intraosseous access can be easily, conveniently and quickly done, saving more time than intravenous access2. It can also

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* Presented at the 43rd ICMM World Congress on Military Medicine, Basel, Switzerland, 19-24 May 2019.

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Cadaveric subjects

There is a study by The United States Army regarding providing fluids in hypotensive soldiers who are operated on a tactical field. The results found that fluid administration through intravenous access may cause delay 1.

This study was performed with human cadavers who were under the care of the Department of Trauma and Emergency Medicine, Phramongkutklao Hospital, Bangkok, Thailand. The study was done from January until October 2018.

Indications for intraosseous access in children or adult patients are those who need urgent resuscitation but access to veins cannot within 90 seconds or open veins more than 2 times, but also those who have clinical of burn injury, shock, trauma or seizure. Contraindications are fractures at the site of the puncture, osteoporosis, osteogenic imperfecta. Those patients are at risk of a bone fracture. Patients with cellulitis or burn injury are also not permitted1.

All pictures and data collection were permitted by relatives of the deceased.

Ethical issues The benefits of the study and potential risks were clarified to relatives before asking their permission. Relatives could withdraw from the research at any time without any effect to relatives or deceased in all situations.

Nowadays, there are a lot of brands of intraosseous needles and devices such as the Bone marrow aspiration needle, the Jamshidi disposable needle, the Cook IO needle, the Bone Injected Gun (BIG), the Semi-automatic Intraosseous Infusion System (EZ-IO), and the New Intraosseous Access Device (NIO), which are currently expensive and cannot be recycled. However, price is a barrier to use in low to middle economic countries.

About potential risks, puncture throughout the area under a knee or an axilla may occur in this study. It may incur a risk of laceration or a bone fracture to the deceased, which will be decorated and stitched in order to maintain a good condition. This research is allowed according to the law regarding chapter 9, Research Studies and Experiments on Humans, and according to the Regulations of The Thai Medical Council on Medical Ethics, 20066.

The researchers aim to create an innovative intraosseous device using convenient materials and easier to look for in an emergency room, which can actually be used to collect bone marrow, give medicines and fluid resuscitation. Moreover, this device can be an interesting option as well as a commercial intraosseous device and may be added to a first aid kit for military personnel.

Inclusion criteria 1. Passed away less than 6 hours before. 2. Age over 18 years old.

Exclusion criteria

OBJECTIVES

1. Infectious diseases than cannot be cured, such as HIV or HBV infection. 2. Cancer with bone metastasis. 3. Bone fracture at the site of penetration. 4. Prior intraosseous infusion. 5. Bone surgery or the wearing of artificial devices. 6. Unable to identify sites to access.

Primary objectives 1. To study the success rate in penetrating the bone marrow on the first attempt by an innovative intraosseous device. 2. To study the time needed to penetrate the bone marrow using innovative intraosseous devices to access each side of a bone marrow at the proximal tibia and the proximal humerus. 3. To study the time needed to penetrate the bone marrow using innovative intraosseous devices between the proximal tibia and the proximal humerus.

Sample size Singh S, et al. have studied the “Feasibility Study of A Novel Intraosseous Device in Adult Human Cadavers”7. The success rate in the first attempt was 66.7 percent. 2

Zα/2 P(1 - P) n. = d2

Secondary objectives 1. To study various abilities such as aspirated bone marrow and injected saline solution. 2. To study complications: for example soft tissue swelling or bone fracture.

When n. = Sample size of the study Zα/2 = 1.64 (α = 0.1) P = 0.667 (The proportion found in the population) d = 0.1 (Acceptable ranging of error)

METHODOLOGY Study design

A non-randomized experimental cadaveric study.

The protocol was approved by The Institutional Review Board, Royal Thai Army Medical Department (IRBRTA) (Approval No. R109h/60_Exp, 30th November 2017).

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2 - 0.667) = 1.64 (0.667) (1 0.12 = 59.46

60 samples were taken into account in this study, which means 15 cadavers (one cadaver can provide access to 2 proximal tibias and 2 proximal humerus).

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Picture 3: Innovative intraosseous device.

Preparation of the innovative intraosseous device A needle used to open the bone marrow should be a No.13-20 gauge and should be strong enough to penetrate a bone without bending the needle. Normally, the hypodermic needle is unable to penetrate through a bone because there is not enough strength and no stylet, which prevents bone fragments from entering the needle hole1. According to the study in cadavers, the use of a hypodermic needle without a stylet No.18 gauge, length 2.4 centimeters can successfully penetrate the bone marrow in 50 percent of the cases1. According to the information we currently possess, the researchers had the idea to apply a stylet of the intravenous catheter No.18 gauge to the hypodermic needle 18 gauge, adding a stylet to increase the strength of the hypodermic needle, as well as to prevent the occlusion of bone fragments. The materials used to create the innovative intraosseous device included the hypodermic needle No.18 gauge with a length of 1.5-inch, an intravenous catheter 18 gauge with a length of 1.25 inch (32 millimeters), a syringe of 10 milliliters and a three-way stopcock (Picture 1). For the intravenous catheter, the plastic sheet was taken off and only the stylet was used. Then, the stylet was put into the hypodermic needle to prevent bone fragments from entering the needle hole. So, the tip of the hypodermic needle and the tip of the stylet should be correctly fitted (Picture 2) Afterwards, a three-way stopcock and a syringe were connected to the needle as a mandrel to provide a better grip. This innovative intraosseous device can be easily be used in any emergency room (Picture 3). Picture 1: Materials of innovative intraosseous device. Hypodermic needle 18 gauge, length 1.5 Inch

Using the innovative intraosseous device The age, sex, body weight, height, circumference of the proximal tibia and the proximal humerus of cadavers were collected. Innovative intraosseous devices were tested on cadavers by accessing the proximal tibia and the proximal humerus. All insertions were performed by a single operator to avoid inter-operator variation in skill. The s kin was cleaned with an antiseptic solution (Picture 4) and the procedure was done following the standard guideline of an intraosseous injection. The proximal tibia was penetrated at the anteromedial surface, 2 fingerbreadths below the tibial tuberosity by the innovative intraosseous device. When piercing with the device, the feeling of solidity when implanting the device into a bone was like “a nail on a board”. The operator then advanced the device until he felt a decrease in the bony resistance or the site started feeling “crunchy”1. The stylet was taken off of the hypodermic needle to remove any bone fragment which could appear in the stylet (Picture 5). Afterwards, the bone marrow aspiration was done and the operator slowly infused a normal saline solution (Picture 6). The study observed for complications, such as tissue swelling or bone fractures. Picture 4: The skin was cleaned with an antisep tic solution.

Intravenous catheter 18 gauge, length 1.25 Inch

Syringe 10 milliliters

Three-way stopcock

Picture 2: Preparation of innovative intraosseous device. 1

Be careful not to injure yourself. Do not press your hand in the popliteal area. It may cause an accidental puncture to yourself.

In case of failure, it was due to insufficient penetration, needle plication, the wrong position, or the thick cortex of a bone. If unable to advance through the bone marrow, the administrator tried to penetrate deeper or change the location on the limb. However, despite successfully penetration bone fracture or soft tissue swelling due to leakage of the perfusion by the first port can be observed.

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Picture 5: Penetration at the p roximal tibia.

of cadavers, abilities and complications of using the innovative intraosseous device. The analytic statistics were used to compare the time needed to penetrate the bone marrow using the innovative intraosseous device between the proximal tibia and the proximal humerus by the 2-sided Wilcoxon signed rank test and considered statistically significant when the P-value < 0.05.

RESULTS

Picture 6: Bone marrow asp iration and normal saline inf usion.

In this study, 60 samples (2 proximal humerus and 2 proximal tibias) were collected which result from 15 cadavers. There were 5 males (33.33 percent) and 10 females (66.67 percent). The average age was 81.27 years old, the average body weight was 52.15 kilograms and the average height was 157.47 centimeters. The mean of circumference of the proximal tibia was average 26 centimeters, for the proximal humerus the average was 22 centimeters (Table 1). Table 1: Characteristic of cadavers DATA

(PERCENT)

SEX

The proximal humerus was done in the same way as the prox imal t ibia. The location of penetration was the surgical neck of the humerus (Picture 7). Picture 7: Penetration, bone marrow asp iration and normal saline inf usion at the p roximal humerus.

Male

5 (33.33)

Female

10 (66.67)

DATA

MEAN ± SD

Age (years)

81.27 ± 7.94

Body weight (Kilog rams)

52.15 ± 7.50

Height (Centimeters)

157.47 ± 8.57

Body mass index (Kilograms/Square meter)

21.18 ± 3.86

Circumference of right proximal tibia (Centimeters)

25.93 ± 3.58

Circumference of left proximal tibia (Centimeters)

26.27 ± 3.33

Circumference of right proximal humerus (Centimeters)

22.60 ± 3.04

Circumference of left proximal humerus (Centimeters)

22.00 ±3.40

The innovative intraosseous devices can successfully be administered in the first attempt in both the proximal tibia and the proximal humerus in about 80 percent (24/30) and can be accomplished all for 100 percent (30/30) within 3 attempts. In all cases, both proximal tibia and proximal humerus, bone marrow could be aspirated and 10 milliliters of normal saline solution could be injected for 100 percent (30/30) (Table 2).

Statistical analysis Data was collected in Microsoft Excel version 16.17 and analyzed by Stata Software version 12. The descriptive statistics were used to explain characteristics

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The complications of using this innovative intraosseous devices observed were soft tissue swelling at the puncture sites of the proximal tibia and the proximal humerus. This occurred in only 10 percent (3/30) and 6.67 percent (2/30) respectively. No bone fracture was found during the study (Table 3).

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Table 2: Abilities of using innovative intraosseous devices. ABILITIES

PROXIMAL TIBIA (PERCENT) Right (n=15)

Left (n=15)

PROXIMAL HUMERUS (PERCENT) Total (n=30)

Right (n=15)

Left (n=15)

Total (n=30)

SUCCESS RATE IN THE FIRST ATTEMPT Yes

13 (86.67)

11 (73.33)

24 (80.00)

13 (86.67)

11 (73.33)

24 (80.00)

2 (13.33)

4 (26.67)

6 (20.00)

2 (13.33)

4 (26.67)

6 (20.00)

THE NUMBER OF ATTEMPTS 1 time

13 (86.67)

11 (73.33)

24 (80.00)

13 (86.67)

11 (73.33)

24 (80.00)

2 times

1 (6.67)

3 (20.00)

4 (13.33)

2 (13.33)

4 (26.67)

6 (20.00)

3 times

1 (6.67)

2 (6.67)

0 (0.00)

SUCCESS RATE TO ACCESS WITHIN 3 ATTEMPTS Yes

15 (100.0)

30 (100.0)

15 (100.0)

30 (100.0)

0 (0.00)

SUCCESS RATE TO ASPIRATE A BONE MARROW Yes

15 (100.0)

30 (100.0)

15 (100.0)

30 (100.0)

0 (0.00)

SUCCESS RATE TO INJECT NORMAL SALINE SOLUTION 10 MILLILITERS Yes

15 (100.0)

30 (100.0)

15 (100.0)

30 (100.0)

0 (0.00)

Table 3: Complications of using innovative intraosseous devices. COMPLICATIONS

PROXIMAL TIBIA (PERCENT) Right (n=15)

Left (n=15)

PROXIMAL HUMERUS (PERCENT) Total (n=30)

Right (n=15)

Left (n=15)

Total (n=30)

SWELLING OF SOFT TISSUE Yes

1 (6.67)

2 (13.33)

3 (10.00)

1 (6.67)

2 (6.67)

14 (93.33)

13 (86.67)

27 (90.00)

14 (93.33)

28 (93.33)

FRACTURE OF BONE Yes

0 (0.00)

15 (100.0)

30 (100.0)

15 (100.0)

30 (100.0)

The time needed for bone marrow penetration at the right and left proximal tibia was 8.71 seconds (IQR 4.48 20.28) and 11.71 seconds (IQR 4.59 - 21.57) respectively. In the right and left proximal humerus this was 5.28 seconds (IQR 2.56 - 9.23) and 7.69 seconds (IQR 3.28 - 12.40) respectively. These differences were not statistically remarkable.

In contrast, there was a significant difference in using the device when we compared the time needed for bone marrow penetration between the proximal tibia and the proximal humerus. For the proximal humerus the time needed was 5.57 seconds (IQR 3.28 – 12.1) which was faster than for the proximal tibia which was 9.6 seconds (IQR 4.59 - 20.46) by P-value < 0.001 (Table 4).

Paragraph 1: Compared time between left and right of the proximal tibia and the proximal humerus. 60

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PROXIMAL TIBIA

P = 0.100

Right Proximal Tibia

Left Proximal Tibia

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PROXIMAL HUMERUS

Right Proximal Humerus

P = 0.100

Left Proximal Humerus

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Table 4: Compared time of using the innovative intraosseous device. MEAN (SECOND) ± SD

COMPARED TIME

MEDIAN (SECOND) (IQR)

P-VALUE

BETWEEN PROXIMAL TIBIA Right

12.36 ± 11.56

8.71 (4.48 - 20.28)

Left

15.47 ± 14.49

11.71 (4.59 - 21.57)

0.100

BETWEEN PROXIMAL HUMERUS Right

6.37 ± 4.14

5.28 (2.56 - 9.23)

0.100

Left

8.47 ± 5.42

7.69 (3.28 - 12.40)

BETWEEN PROXIMAL TIBIA AND PROXIMAL HUMERUS Proximal tibia

13.91 ± 12.98

9.6 (4.59 - 20.46)

Proximal humerus

7.42 ± 4.86

5.57 (3.28 - 12.1)

in the proximal humerus. The swelling might be caused by the second penetration, which made fluid leak from the first port. Needle plication was another cause of soft tissue swelling. Additionally, the thick cortex of the bone was also a cause of needle bending and was followed by soft tissues swelling. No bone fractures were observed in this study because the innovative intraosseous device was created by the hypodermic needle No.18 gauge which was not large enough to break a bone.

Paragraph 2: Compared time needed for bone marrow penetration between the proximal tibia and the proximal humerus. P = 0.001

0.001*

50 40 30 20

Results showed no remarkable differences in comparison to the time needed for bone marrow penetration while using innovative intraosseous devices in the right or left proximal tibia or proximal humerus. Thus, we can choose any side for penetration of the bone marrow. However, there was a significant difference while comparing the time needed for bone marrow penetration between the proximal tibia and the proximal humerus. The administration for the proximal humerus was faster than the proximal tibia, 5.57 seconds for the former and 9.6 seconds for the latter. Perhaps, it is due to the proximal humerus having a thinner cortex, which makes it easier to penetrate through the bone marrow. The researchers recommended using the innovative intraosseous device in hypotensive, infected, burn or trauma patients. However, for the cardiopulmonary resuscitation (CPR), intraosseous access at the proximal humerus may interrupt and be ineffective. The researchers suggest to access the proximal tibia during cardiopulmonary resuscitation if the veins cannot open within 90 seconds or the operator fails in more than 2 attempts.

Proximal Tibia

Proximal Humerus

DISCUSSION The results of the study are an innovative intraosseous device which can access bone marrow in 80 percent of cases on the first attempt in both the proximal tibia and proximal humerus. According to the previous research, it was found that using the hypodermic needle No.18 gauge could achieve only 50% of penetration. This means that if we add a stylet from the intravenous catheter No.18 gauge in the hypodermic needle to make more strength, we are able to penetrate through the bone marrow in this study. From previous research, the hypodermic needle No.18 gauge was not advised for intraosseous penetration because there was no core needle in order to prevent bone fragments from plugging in the hole. In this study, the researchers added a stylet from the intravenous catheter No.18 gauge to serve as a core needle and used a three-way stopcock and a syringe as a mandrel for easier grip as well as higher effectiveness. The innovative intraosseous device can accomplish to penetrate for 100 percent within 3 attempts and can also aspirate bone marrow and inject a normal saline solution in all the samples.

LIMITATIONS The researchers found limitations which can be improved upon an advanced study concerning: 1. This study was done on a small sample size. Therefore, the number of samples should be increased in the next research attempt. 2. The average age was 81 years old. As such, it is not a good representation of the general population. So, a future study should contain a larger age range. 3. All information in this study was collected by a

Complications of using this innovative intraosseous device are: soft tissue swelling which was observed in only 10 percent in the proximal tibia and 6.67 percent

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Methodology: The age, sex, circumference of the proximal tibia and the proximal humerus of cadavers were collected. Innovative intraosseous devices were tested on cadavers by accessing the proximal tibia and the proximal humerus. All 60 bones (15 cadavers) were obtained. Bone marrow aspiration abilities, injected saline solution and side effects such as swelling or bone fracture were collected. Comparison of time needed to penetrate the bone marrow using the 2-sided Wilcoxon signed rank test considered statistically significant when P-value < 0.05.

single operator to avoid inter-operator variation in skill. In contrast, performed by only one operator, this might produce learning skills in the different cases. In the next study, data should be collected by multiple operators. In this study only “Innovative intraosseous devices that can be easily applied in emergency room” to access the bone marrow were subject of inquiry. The researchers suggest that in the next study; it would be better to compare the innovative intraosseous devices with commercial devices or needles.

CONCLUSION

Results: Innovative intraosseous devices can successfully penetrate in the first attempt to administer in both the proximal tibia and the proximal humerus in about 80 percent (24/30) and can be accomplished all for 100 percent (30/30) within 3 atte mpts. Soft tissue swelling can be seen at the proximal tibia and the proximal humerus in only 10 percent (3/30) and 6.67 percent (2/30) respectively. No bone fracture was found in the demonstration. Comparison of a period of time between the proximal humerus and the proximal tibia were found significantly different. The proximal humerus was 5.57 seconds (IQR 3.28 – 12.1) which faster than the latter. The proximal tibia was 9.6 seconds (IQR, 4.59 – 20.46) (P-value = 0.001).

The innovative intraosseous device is an alternative and utilizable, because of a highy success rate on the first attempt, abilities of bone marrow aspiration and fluid administration. Obviously, the only complication was tissue swelling. No bone fractures were found during this study. In addition, the proximal humerus is recommended for access because it only takes a few second to penetrate the bone marrow and it can provide fluids as well as medicines when compared to the proximal tibia. Cardiopulmonary resuscitation is exceptional because penetration at the proximal humerus may interfere with this lifesaving procedure.

ABSTRACT Background: Providing fluid resuscitation to patients with critical illnesses or who have an accident is a paramount treatment in the emergency room. However, intravenous fluid administration in some patients can be difficult. The blood vessels cannot be opened as quickly as needed. Opening of a bone marrow can be easier, faster and lifesaving. It can also provide fluids, blood and medicines. On top of that, bone marrow can also be sent to the laboratory. At present, intraosseous needles or devices are expensive. Researchers have proposed an idea of an innovative intraosseous device applied to open a bone marrow which is produced from general materials, through the use of medical instruments available in the emergency room.

Conclusion: The innovative intraosseous devices is an alternative choice and utilizable because of a high success rate in the first attempt, abilities of bone marrow aspiration and fluid administration. Complication is: minimal tissue swelling. The proximal humerus is the recommended route for penetration. Because it takes less time to penetrate than the proximal tibia. REFERENCE 1. JAMES RR, JERRIS R. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 6th ed. Elsevier Saunders; 2014. 2. 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC. 3. JUDITH E. Tintinalli’s Emergency Medicine, A Comprehensive Study Guide 8th ed.: Mc Graw Hill Education; 2016. 4. American College of Surgeons. ATLS: Advanced trauma life support, student course manual. 9th ed. Illinois: Hearthside Publishing Services; 2012.

Objective: To study success rate in the first attempt to administer, the time needed to penetrate a bone marrow and compare the abilities of opening a bone marrow at the proximal tibia and the proximal humerus by using innovative intraosseous devices. Observe for complication such as soft tissue swelling or bone fracture.

5. American College of Surgeons. PHTLS: Pre-hospital trauma life support. 8th ed. Massachusetts; 2016. 6. 2006 The Thai Medical Council on Medical Ethics. 7. SINGH S, PRAVEEN A, RAKSESH L, RAMESH A, ARUN KG, RENU D, JAYANT SK, ed at. Feasibility Study of A Novel Intraosseous Device in Adult Human Cadavers. Indian J Med Res . 2016; 275-280.

Study design: The non-randomized experimental cadaveric study. VOL. 93/1

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A RT ICLES

Le profil épidémio clinique des consultations ophtalmologiques à l’hôpital médico-chirurgical de campagne marocain au Camp Zaatari.* Par A. ELKHOYAALI, K. REDA et A. OUBAAZ. Maroc

Adil ELKHOYAALI Le Médecin Commandant Adil ELKHOYAALI est né le 10 juillet 1981 à Casablanca (Maroc). Il est spécialiste en ophtalmologie à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V, Rabat (Maroc). A CTIONS MEDICO HUMANITAIRES : • HMCC Nord de la Jordanie (camp de réfugiés Syriens) 2018 : Chirurgien ophta lmologiste. • HMCC Région montagneuse Maroc 2017 : Chirurgien ophtalmologiste. • HMCC Nord de la Jordanie (camp de réfugiés Sy riens) 2015 : Ophtalmologiste. • Participation à la mission de maintien de la paix au Congo « MONUSCO » 2011 : Médecin généraliste. • Affectation en zone sud à la frontière maroco-algérienne faisant fonction de médecin généraliste : janvier 2007 - janvier 2012. DIPLOMES : • Docteur en médecine en 2006. • Spécialiste de la faculté de médecine et de pharmacie de Rabat 2017. Option « Ophtalmologie ».

SUMMARY The epidemio clinical profile of ophthalmological consultations at the Moroccan medical surgical field hospital at the Zaatari Camp. Introduction: The Royal Moroccan Armed Forces health service is active in several locations around the world by engaging in conflict and disaster areas to help people in distress; it is in this context that a field hospital was set up at the Zaatari refugee camp. Purpose of Work: The purpose of our work is to recall a number of generalities by insisting on the different aspects of the practice of our specialty in the particular conditions of a humanitarian mission, to study the socio-demographic characteristics and to approach the management of certain ophthalmological pathologies known in our hospitals (cataracts, conj unctivitis, trauma and their sequelae including blindness) and more specific pathologies. And finally to demonstrate the difficulties encountered and bring the experience of the FAR health service in terms of medical support to refugees who have been victims of armed conflict between November 2017 and 2 018. Results: The ophthalmology department of the HMCC received 13,204 patients during this period; which represents 14.6% of all the consultants of the hospital. Children and infants constitute the maj ority of the consultants. The pathologies encountered are dominated by pathologies of the ocular surface. In children, perennial allergic conj unctivitis is the most common. Eye trauma accounted for a significant proportion of consultations, especially among young people. Many cases of hereditary diseases have been observed because of the frequency of consanguineous marriages. Discussion: The prevalence of ocular surface disorders is the most important among the ophthalmological pathologies observed in refugees hosted in the Moroccan HMCC, including severe allergic conj unctivitis and infectious diseases. This is mainly related to promiscuity in the accommodation sites, overpopulation, geo-climatic problems (dusty atmosphere, hostile climate, extreme thermal differences, sand wind…), lack of hygiene and significant smoking.. War and unhealthy facilities favor burns and mutilations of war. On the other hand, the exercise of our profession in a humanitarian (or precarious) way differs in part from the one we know in our daily practice because we have to work in often difficult conditions, in a new environment, sometimes with oral communication and material problems. Many constraints meet the approach of the service for example: the high number of patients which testifies to the strong attendance of the unit. The phenomenon of "unmotivated consultation ". Logistical, technical, and security difficulties.

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Conclusion: Despite the various human constraints encountered, the ophthalmology department p lays a key role in the management of various pathologies. And in the prevention of epidemics and diseases with high pathogenicity, in collaboration with other stakeholders (UNHCR, NGOs, Jordanian Hospitals…) thus enriching the list of health service FAR.

MOTS-CLÉS : Mission, Humanitaire, Hôpital médico-chirurgical, Ophtalmologie, Réfugiés, Jordanie. KEYWORDS: Mission, Humanitarian, Medical-Surgical Hospital, Ophthalmology, Refugees, Jordan.

INTRODUCTION

CADRE DE LA MISSION

Le Maroc par le service de santé des Forces armées Royales et suite aux hautes instructions de Sa Majesté le Roi, Chef Suprême et Chef d’État-Major Général des FAR, était l’un des premiers pays intégrant les missions humanitaires sur plusieurs théâtres de conflits ou de catastrophes à travers le monde à commencer par la guerre du Golfe, les conflits en Somalie puis le Kosovo, le Congo, le Mali, la Guinée, la Libye et enfin le Soudan pour venir en aide à des populations en détresse.

Le concept ou L’adjectif humanitaire (du latin humanitas : nature humaine) qualifie les organisations œuvrant pour le bien-être et le bonheur de l’humanité, l’amélioration des conditions de vie des hommes et le respect de l’être humain, c’est-à-dire : aider les plus défavorisés au nom de la solidarité humaine 1. comme définie par Philippe Ryfman : « l’action humanitaire est une assistance fournie par un seul ou une conjonction d’acteurs, s’insérant à des niveaux variés dans un dispositif international d’aide, régie par un certain nombre de principes, et mise en œuvre, au profit de populations dont les conditions d’existence du fait de la nature ou de conflits armés sont bouleversées, l’intégrité physique atteinte, voire la survie compromise »2 .

Ainsi outre son rôle classique de soutien des forces en opérations, il a acquis une bonne expérience de la médecine humanitaire. C’est dans cette vision et à la suite de l’explosion du conflit en Syrie que le service de santé des Forces Armées Royales était le premier à déployer un hôpital de campagne médico-chirurgical au camp Zaatari (HMCC), dans le gouvernorat d’ALMafraq (nord-est de la Jordanie). Ce camp est une immense étendue de tentes et de préfabriqués, au centre d’une vaste plaine aride et caillouteuse située dans le nord de la Jordanie, à quelques kilomètres de la frontière syrienne.

Ce qui nous motive à venir en aide auprès de ces populations sont nos valeurs, notre éducation; nos croyances religieuses (notion de charité); notre vision du monde (notion de justice ou de fraternité). Elles peuvent être fondées sur une attitude généreuse, sur l’envie de partager ses compétences et, en même temps, sur des besoins intimes : être valorisé aux yeux de l’entourage, renforcer son estime de soi ou enrichir une vie quotidienne jugée banale3 .

Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant les organisations non gouvernementales (ONG) et les organisations des nations Unies (ONU)2 .

En mars 2011 éclatait une guerre civile en Syrie, à l’origine d’importants déplacements de populations. Un grand nombre de réfugiés arrivaient ainsi dans les pays limitrophes, comme en Jordanie où le camp de Zaatari a été ouvert en juillet 2012 pour les accueillir.

BUT DU TRAVAIL

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Le but de ce travail est de rapporter l’expérience de l’ophtalmologie à Zaatari durant un an entre novembre 2017 et 2018 et faire une mise au point sur : a. Un certain nombre de généralités en insistant sur les différents aspects de la pratique de notre spécialité dans les conditions particulières d’une mission humanitaire. b. Le bilan des prestations assurées par les ophtalmologistes : consultations, population cible, profil épidémiologique et type de pathologies. c. Les modalités de prise en charge thérapeutique. d. Les difficultés d’exercice de la chirurgie dans ce contexte et chez des patients victimes de guerre et catastrophe. e. Montrer l’utilité de la mission pour la formation des chirurgiens en médecine humanitaire et les encourager à participer à ces types de missions.

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Le 17 octobre 2012, le SS-FAR a déclenché une mission humanitaire en déployant un hôpital médico-chirurgical de campagne (HMCC) au camp zaatari, à la frontière syrio- jordanienne, pour venir en aide aux réfugiés déplacés à cause de la guerre, et dont certains sont blessés ou torturés, mais tous épuisés par les différents périples qu’ils ont vécus pendant leur déplacement.

Correspondance: Médecin Commandant Adil ELKHOYAALI Service d’ophtalmologie Hopital Militaire d’instruction Mohammed V BP: 10045 MA-10100 Rabat (Maroc) E-mail: elkhoyaaliadil@gmail.com

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Role II Field Hospital

Acquisition by The Belgian Ministry of Defence

UTILIS S.A.S is a recognised expert in feld hospitals and medical structures supply ing both civil and military partners around the world.

UTILIS provides operational, technical and logistical support throughout the whole operational life of the equipment. The ROLE II field hospital is a key element when taking care of victims in case of military conflicts. The UTILIS-G3S solution meets the military requirements and imperatives stipulated by the Belgian Ministry of Defence. TMS shelters have successfully passed multiple tests carried out under extreme conditions and can be used in operating environments between -30 ° and +50 °C. The TMS54 shelter can be deployed within 5 minutes using 4 persons, without requiring power, tools or handling equipment. When staked, the shelter can withstand wind loads upto 110 km/ h.

www.utilis-international.com +33 3 87 71 60 74 contact@utilis.fr

Following the publishing of a public tender by the Belgian Ministry of Defence, UTILIS-G3S consortium won the tender in December 2019 to supply a mobile and modular field hospital. This solution will enable Belgium to respect its’ obligations to NATO and member nations whilst ensuring continued reliable service in support of allied partners. With a budget of 12 Million euros, the Ministry of Defence has the possibility to upgrade the ROLE II field hospital (MTF) to a ROLE II E (Enhanced) field hospital. Additionnal capability modules (dental care, mental health, isolation module for infectious diseases, etc.) can be attached to achieve an enhanced configuration. When deployed to full capacity, the field hospital offers surgical and care capacity for 16 patients per 24 hour period using two surgical teams. This solution allows the Belgian Ministry of Defence to provide high-grade medical support to operations carried out with NATO and EU partners.

Camp Zaatari : Situation général (Image 1)

* D’autre part la rencontre des différents membres de l’équipe permet de faire le point sur l’objectif, le lieu et la logistique de la mission. Cette réunion préparatoire est importante du point de vue technique et humain : * Technique : pour s’assurer que les objectifs sont en adéquation avec les moyens alloués à la mission et que la préparation de la venue sur le site soit réalisée de manière optimale. La mission se prépare aussi au niveau du matériel, il faudra absolument prévoir tout ce qui sera utilisé le temps de la mission de manière à être autonome sur le plan du matériel chirurgical et en consommable8 . Concernant la structure de la mission, il faut connaître l’équipement et son état de fonctionnement : tables opératoires, scialytiques, microscope, système d’aspiration, dis ponibilités en oxygène, l’appareil de phacoemulsification et son type, système de stérilisation. La structure conditionne les limites des interventions que l’on peut réaliser. Concernant le matériel amené, il doit être de même qualité que celui utilisé habituellement, les dates de péremption auront été vérifiées. Chaque chirurgien composera ses boîtes d’instruments en fonction des pathologies prévisibles : boîtes de chirurgie de cataracte et de ptérygion. * Humain : pour rencontrer les autres membres médicaux et paramédicaux, exprimer les objectifs de chacun et la mise au point des objectifs en profitant du recadrage réaliste par les plus expérimentés9 .

Sur un vaste terrain désertique situé au nord-est de la Jordanie à 12 kilomètres de la frontière syrienne, le camp de réfugiés Syriens de Zaatari a ouvert ses portes à partir de juillet 2012; soit plus d’un an après les révoltes en avril 2011 à la ville de Deraa point de départ de la guerre civile syrienne, située à 40 km de Zaatari. Décidé et aménagé par le gouvernement Jordanien avec l’aide du Hautcommissariat des Nations Unies pour les Réfugiés (UNHCR), le camp a été conçu pour accueillir entre 80 000 et 100 000 réfugiés déplacés principalement du sud, pour finalement recevoir à son maximum plus de 150 000 personnes en exil en juillet 2013 dont 50 % sont des enfants. C’est donc : la naissance en moins d’un an d’une véritable ville-camp équivalente démographiquement 5 villes de la Jordanie (Ville d’Essaouira)5.

Site d’implantation et population cible Le choix du site d’implantation de l’HMCC devait répondre à des critères de logistique et de sécurité, à savoir la proximité des réfugiés et celle d’un axe routier principal pour faciliter le soutien logistique de l’HMCC et faciliter les évacuations sanitaires. Par ailleurs, l’implantation a été réalisée sur un terrain plat avec accès aux réseaux électrique et d’eau potable, a quelques mètres de l’entrée principale du camp.

Préparation de la mission

ORGANISATION ET STRUCTURE

Avant le départ La préparation d’une mission ne s’improvise pas à la dernière minute. C’est l’aboutissement de nombreux mois pour constituer l’équipe de soins et organiser le séjour : * Une collaboration étroite avec les partenaires locaux demandeurs est instaurée. L’efficacité de ce partenariat repose sur une vision à long terme des missions, en s’appuyant sur des structures existantes et en ayant des interlocuteurs pérennes5. Il est souvent utile de prévoir une première mission dite pilote, en groupe restreint, dont le but est de préparer les futures missions et d’établir des conventions sur la base d’un respect mutuel. Cette mission pilote ne sera d’ailleurs pas forcément chirurgicale, mais permettra de trouver sur place les personnes référentes avec qui la communication pourra être établie6 .

La structure de l’HMCC a été conçue pour répondre aux exigences des populations déplacées; il s’agissait d’un hôpital de campagne, sous tentes modulables. Dans le cadre de cette mission, l’HMCC a été implanté selon un dispositif en U, largement ouvert au public disposant d’un plateau multidisciplinaire dans les normes des formations hospitalières de niveau 3 et d’une capacité d’hospitalisation de 30 lits répartis en deux pavillons l’un pour les hommes et un autre pour les femmes (extensible à 60), offrant une chaîne de soins ordonnée allant de l’enregistrement jusqu’au traitement. La structure comptait des unités de consultation de médecine générale et des consultations spécialisées médico-chirurgicales, une unité d’accueil et de prise en charge des urgences, un bloc opératoire et une unité

Image 1 : Localisation géographique et vue aérienne du camp .

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de soins intensifs comptant deux lits de réanimation. Ces unités étaient supportées par un plateau technique composé de : • Un laboratoire d’analyses médicales assurant les bilans d’hématologie, de biochimie et d’hémostase en plus de quelques examens bactériologiques. • Une unité d’Imagerie médicale dotée d’un appareil de radiographie standard et d’un appareil Echo-doppler. • Une pharmacie faite d’un dépôt de médicament et d’un local de délivrance gratuite des médicaments aux malades. L’approvisionnement en médicaments et fongibles se faisait régulièrement à partir du Maroc. • une cellule d’épidémiologie et de santé publique se chargeait de : la surveillance épidémiologique des pathologies, la surveillance de l’hygiène du campement, la coordination des activités médicales et d’hygiène et la collaboration avec tous les partenaires dans le camp au sein du Comité de santé. • L’unité d’ophtalmologie comptait sur le plan personnel : un médecin, un infirmier et un secrétaire; et sur le plan matériel : une unité de consultation (réfractomètre automatisé; lampe à fente avec tonomètre, monture et verres d’essai, ophtalmoscope, proj ecteur de tests) et d’un bloc opératoire avec microscopes opératoires, 04 boîtes d’instruments de cataracte, 02 boîtes de ptérygion et de petite chirurgie, un appareil phacoémulsificateur, des fongibles, médicaments et implants intraoculaires. L’HMCC s’appuyait sur un personnel dévoué, solidaire et motivé, ayant une expérience des missions en opérations extérieures (OPEX) et de médecine humanitaire. Il se répartissait dans une équipe médicale, une équipe paramédicale, une équipe biomédicale et une unité de soutien et de logistique médicale. L’ensemble du personnel logeait dans un espace de vie, aménagé sur le même site abritant l’hôpital, et vivait dans les mêmes conditions que les réfugiés. Ce personnel était remplacé tous les trois mois par une équipe de relève identique en composition, assurant la continuité du fonctionnement.

FONCTIONNEMENT L’hôpital assurait une activité importante associant la couverture médicale de la population et la prise en charge des blessés civils victimes de la guerre. La consultation multi-disciplinaire était assurée du samedi au jeudi, de 8 à 15 heures. L’activité médico-chirurgicale de l’HMCC ne pouvait se dérouler efficacement sans l’aide précieuse et la collaboration avec les autorités et les structures locales de soin ou d’hygiène ainsi que les ONG internationales et nationales jordaniennes. Parmi les partenaires avec lesquels l’HMCC entretenait une collaboration très étroite : • Le Service de Santé des Armées de Jordanie qui avait déployé un hôpital militaire de campagne. • Le Ministère de la Santé, le SAMU et la Protection Civile jordanienne. • L’OMS, l’UNICEF, et l’UNHCR. • L’Hôpital des Emirats Arabes Unis. • Les hôpitaux régionaux de Mafraq et de Damas.

Patients et Méthodes L’HMCC marocain déployé au camp Zaatari a assuré plus de 1 413 813 prestations depuis son installation en 2012. Le service d’ophtalmologie assure la consultation; la prise en charge des urgences ophtalmologiques et les gestes chirurgicaux et a reçu 61 757 réfugiés syriens. Le service d’ophtalmologie de l’HMCC a reçu 13 204 patients au cours de cette période; ce q ui représente 14,6 % de l’ensemble des consultants de l’hôpital (Figure 1), venant en 3ème position des consultations spécialisées; et 356 interventions chirurgicales. Les enfants et nourrissons constituent la majorité des consultants : 3 475 ayant entre 5 et 10 ans, et le sex-ratio était de 1,42; l’âge moyen était de 20,3 ans. (Figure 2).

Figure 1 : Nombre de consultants. Med. G. 19 %

Autres (Dent, Orl, Card io, ...) 23 %

Chir. Visc. 3%

Pédiatrie 16 %

Gynéco. 5%

Med. Int. 8%

Traumato. 11 %

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Ophtalmo. 15 %

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* La majorité des patients ont été opéré par phacoémulsification (84/ 157) Implantation; l’extraction extra-capsulaire manuelle était réalisée chez 72 patients; Tous les patients opérés de cataracte ont été implantés (ICP : 149; ICA : 08). * Les médicaments nécessaires pour les soins postopératoires sont offerts et des examens de contrôle sont réalisés périodiquement. * Le taux des complications postopératoires est comparable à celui observé en milieux hospitalier. * D’autre part 90 ptérygions ont été opérés dont 85 par excision avec greffe conjonctivale (Images 10, 11, 12, 13, 14 et 15).

Les pathologies rencontrées (Tableaux I) sont dominées par les pathologies de surface oculaire : les conjonctivites allergiques (18,3 %) bactériennes (16,8 %), les amétropies (13,5 %) suivies des sécheresses oculaires (10 %) (Tableau I). Chez les enfants les conjonctivites allergiques pérannuelles sont les plus fréquentes (24,2 %), et l’amblyopie était présente chez 5 % (Images 2, 3 et 4). La traumatologie oculaire occupait une place non négligeable (6,1 %) des consultations surtout chez les jeunes (mutilations de guerre, brûlures, corps étrangers, plaies…) et plusieurs victimes ont bénéficié de prothèses oculaires conçues en collaboration avec des prothésistes jordaniens (Images 5, 6, 7, 8 et 9).

DISCUSSION

De nombreux cas de Maladies héréditaires ont été observés en raison de la fréquence des mariages consanguins. Le volet chirurgical de la mission intéressait surtout la chirurgie des ptérygions et des cataractes : * Un bilan préopératoire (urée g ly cémie, TP, TCK, Rx pulmonaire, ECG) ainsi qu’un examen de pré anesthésie ont été réalisés pour tous les patients qui ont été opérés sous anesthésie locale peribulbaire. * L’hospitalisation est de 24 heures.

La prévalence des affections de la surface oculaire est la plus importante parmi les pathologies ophtalmologiques observées chez les réfugiés accueillis à l’HMCC marocain déployé au camp Zaatari, notamment les conjonctivites allergiques sévères et les pathologies infectieuses (bactérienne et virale). Ceci est lié essentiellement aux états d’épuisement physique causés par un voyage long fatiguant de la Syrie jusqu’aux

Figure 2 : Répartition des patients selon l ’âge et le sexe. 40 % 20 %

Masculin

0% 0-5 ans

Féminin

5 à 10 ans 10 à 20 ans 20 à 40 ans 40 à 60 ans >60 ans

Figure 3 : Pathologies chez les enf ants <10 ans.

Amétropie 12 %

Strabisme 3%

Conjonctivites Virales 6%

Autres 2%

Conjonctivites Allergiques 24 %

Dacryocystite 5%

Trauma. 7%

Chalazion 5% Conjonctivites Bactériennes 36 %

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Tableau 1 : Répartition des p rincipaux group es étiologiques de consultation. PATHOLOGIES

0-5

5-10

10-20

20-40

40-60

>60

T OTA L

Conjonctivites Allergiques

242

509

581

646

385

2423

Conjonctivites Bactériennes

901

353

314

300

235

118

2220

Chalazion

281

268

111

784

Conjonctivites Virales

144

529

Ptrygion

242

209

144

633

Secheresse Oculaire

261

653

353

1319

Amétropie

229

346

392

529

385

1783

Strabisme

131

Dacryocystite

130

300

144

398

633

104

131

104

281

124

797

Pathologie Inflamatoire

118

170

Pathologie Orbitaire

137

RD/Glau/ DML

157

327

542

379

Cataracte Traumatisme

Autres

Images 2 : Conj onctivite allergique.

Images 3 : Blépharite.

Images 4 : Conj onctivite bactérienne.

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Image 5 : Corps étranger cornéen métallique.

Image 6 : Traumatisme par f il d ’acier.

Image 7 : Traumatisme par balle entraînant une section du nerf op tique.

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Image 8 : Traumatisme ouvert du globe oculaire.

Image 9 : Prothèses oculaires.

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Image 10 : Kératite herp etique.

Image 11 : Angiome de la f ace

Image 12 : Ectop ie cristallinienne.

Image 13 : Cataracte en f euille de f ougère.

Image 14 : Hyalopathie astéroide. Image 15 : Microphtalmie de l ’œil droit.

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De nombreuses Contraintes rencontrent la démarche du service par exemple : • Le Nombre élevé des patients qui témoigne de la forte fréquentation de l’unité. • Même si la pathologie est connue, la présentation et la prise en charge peuvent parfois être particulières en cours de mission. • Le phénomène de « consultation non motivée » : véritable problème entraînant un manque de place pour certains vrais malades et un surplus de travail sur le personnel soignant : 1,4 % dans notre étude.

frontières jordaniennes, la promisc uité dans les sites d’hébergement, la surpopulation, les problèmes géoclimatiques (atmosphère poussiéreuse, climat hostile, écarts thermiques extrêmes, vent de sable…), le stress, le manque d’hygiène et le tabagisme important. La guerre et les installations insalubres favorisent les brûlures et les mutilations de guerre.

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• Logistique : L’éloignement et les difficultés d’approvisionnement en médicaments qui était assuré de façon régulière et périodique, toutes les six semaines, par voie aérienne; d’où la nécessité de prévisions ajustées dont la liste est établie périodiquement et envoyée à l’ISS en fonction des besoins, Ces derniers sont variables en fonction de l’effectif des réfugiés qui est imprévisible; ce qui peut nous entraîner dans des périodes de pénuries en médicaments. S’ajoute la difficulté du transport du matériel et d’équipements (Dispositif lourd, fragile et coûteux), ainsi que la réparation et la maintenance du matériel sur place malgré la présence dans l’HMCC de techniciens biomédicaux. • Techniques : Insuffisance en moyens diagnostiques et la difficulté de réalisation des examens complémentaires dans d’autres structures notamment à l’extérieur du camp : la confection de lunettes, rééducation orthoptique; prothèses oculaires; Laser. A causes des problèmes d’autorisations de sortie; de couverture médicale, de prise en charge, et l’absence de documents médicaux antérieurs.

• Climatique et environnemental : Le climat désertique hostile était marqué par des écarts thermiques extrêmes entre le jour et la nuit et aggravé par les vents de sables s’ajoutait aussi le risque posé par les envenimations (Images 16 et 17).

CONCLUSION En effet il s’agit d’une expérience humaine inoubliable, riche en émotions, remplie d’actions ordinaires et extraordinaires. Très souvent on a plus reçu que ce qu’on a donné. En rentrant de mission, on peut se sentir « déboussolé » ou au contraire « sur un petit nuage », en décalage par rapport à la situation dans notre hôpital ou notre ville et on apprend à relativiser. Cela nous apporte une autre dimension dans nos relations humaines et notre vie de tous les jours tant bien personnelle que professionnelle. Les interventions fréquentes et répétées du Service de Santé Image 16 : Temp ète de sable au sein du camp .

• Sécuritaires : Même si les missions ne se situent pas dans des zones de conflit aigu, les risques de violence civile ou militaire ne sont jamais nuls et l’étiquette humanitaire a hélas cessé d’être une protection. Selon un rapport de l’Onu publié en 2014 10, le nombre d’humanitaires victimes d’incidents s’est fortement accru en 2013 avec 460 cas contre 274 pour l’année 2012. la difficulté de cohabitation et les affrontements entre groupe au sein du camp (ethniques, religieux et tribaux) ainsi que les manifestations et les revendications des réfugiés qui réclament l’amélioration des prestations, ces conditions menaçaient parfois la sécurité physique du personnel et du matériel. La sécurité personnelle et le respect des coutumes locales doivent être une préoccupation permanente intégrée dans les modes de pensée des missionnaires et dans leurs comportements quotidiens. • Personnel et psychologique : il faut être « bien dans sa tête » avant de partir et être conscient de l’implication personnelle que demandent ces missions ainsi que des difficultés concrètes que l’on peut rencontrer sur le terrain. Une bonne tolérance au stress est indispensable car les situations rencontrées sont souvent très dures. Le groupe va travailler en vase clos pendant plusieurs mois, dans des conditions souvent difficiles et des situations parfois dangereuses, potentiellement déstabilisantes : environnement matériel et culturel inconnu, parfois hostile qu’on peut avoir du mal à contrôler, adaptation à une nouvelle équipe de travail multiculturelle, barrière de la langue, solitude; conditions climatiques et de confort sommaire, fatigue, pathologies rares, choix éthiques de traitement des patients 11. Le risque de contracter une maladie locale (Choléra, hépatite A), de même que les risques inhérents aux soins (hépatite C, VIH) n’est pas négligeable. Les mesures de protection doivent être connues et respectées au maximum (travail avec des gants, hygiène alimentaire). pour cela il est indispensable d’être en bonne santé et à jour dans ses vaccinations.

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Image 17 : L ’hiver au camp Zaatari.

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des Forces Armées Royales en missions médico- humanitaires ont contribué à l’amélioration de l’organisation et du fonctionnement de l’HMCC au sein d’une population de réfugiés. L’expérience, la motivation et la solidarité du personnel étaient à l’origine d’une rentabilité maximale en matière de soins.

la surpopulation, les problèmes géo-climatiques (atmosphère poussiéreuse, climat hostile, écarts thermiques extrêmes, vent de sable…), le manque d’hygiène et le tabagisme important. La guerre et les installations insalubres favorisent les brûlures et les mutilations de guerre.

Un engagement efficace lors d’une mission humanitaire nécessite la conjugaison de motivations claires, de compétences, d’une bonne expérience et d’une adaptation de notre pratique aux conditions locales de travail. La pratique de l’ophtalmologie en mission humanitaire a comme objectif prioritaire un transfert durable de compétences adaptées à la demande, aux besoins et aux moyens locaux pour faire face à la pénurie de personnels soignants et formateurs dans les pays en développement.

D’autre part l’exercice de notre métier en condition humanitaire (ou précaire) diffère en partie de celui que nous connaissons lors de notre pratique quotidienne du fait que nous devons travailler dans des conditions souvent difficiles, dans un environnement nouveau, avec parfois des problèmes de communication orale et de matériel. De nombreuses contraintes rencontrent la démarche du service par exemple : le Nombre élevé des patients qui témoigne de la forte fréquentation de l’unité. Le phénomène de « consultation non motivée ». Des difficultés d’ordre logistique, techniques, et sécuritaires.

RESUME Introduction : Le service de santé des forces armées royales marocaines intervient dans plusieurs endroits du monde entier en s’impliquant dans les zones de conflits et catastrophes afin d’aider les populations en détresse; c’est dans ce cadre qu’un hôpital de campagne a été mis en place au camp des réfugiés Zaatari.

Conclusion : Malgré les différentes contraintes humaines rencontrées, le service d’ophtalmologie joue un rôle primordial dans la prise en charge des différentes pathologies. Et dans la prévention des épidémies et des affections à pouvoir pathogène élevé, en collaboration avec les autres intervenants (UNHCR, ONG, Hôpitaux jordaniens…) enrichissant ainsi le palmarès du service de santé des FAR.

But du travail : Le but de notre travail est de rappeler un certain nombre de généralités en insistant sur les différents aspects de la pratique de notre spécialité dans les conditions particulières d’une mission humanitaire, d’étudier les caractéristiques sociodémographiques et d’aborder la prise en charge de certaines pathologies ophtalmologiques connues dans nos hôpitaux (cataractes, conjonctivites, traumatismes et leurs séquelles dont la cécité) et de pathologies plus spécifiques. Et enfin démontrer les difficultés rencontrées et apporter l’expérience du service de santé des FAR en matière de soutien médical aux réfugiés victimes de conflit armé entre novembre 2017 et 2018.

RÉFÉRENCES 1. BRAUMAN R. L’humanitaire, le dilemme. Paris : Textuel; 200276. 2. RYFMAN P. Une histoire de l’humanitaire. Collection Repers; 2009. 3. CHAZELET C. Anesthésie pour missions humanitaires pédiatriques. Anesth Reanim . 2015; 1 : 517 – 521. 4. 2018 PROGRESS REPORT Regional Refugee & Resilience Plan (3RP) 2018-2019; janvier - juin 2018; page 8.

Résultats : Le service d’ophtalmologie de l’HMCC a reçu 13 204 patients au cours de cette période; ce qui représente 14,6 % de l’ensemble des consultants de l’hôpital. Les enfants et nourrissons constituent la majorité des consultants.

5. ALFANDARI B, PERSICHETTI P, PELISSIER P, MARTIN D, BAUDET J. Mission Myanmar. Ann Chir Plast Esthet 2004; 49 : 273 - 90. 6. FIGUS A, FIORAMONTI P, MORSELLI P, SCUDERI N. Interplast Italy : a 20-year plastic and reconstructive surgery humanitarian experience in developing countries. Plast Reconstr Surg 2009; 124 (4) : 1340 - 8.

Les pathologies rencontrées sont dominées par les pathologies de la surface oculaire. Chez les enfants les conjonctivites allergiques pérannuelles sont les plus fréquentes.

7. GUYOT L, SEGUIN P, THIÉRY G. Vade-mecum du chirurgien en mission humanitaire; Annales de chirurgie plastique esthétique (2012) 57, 380 - 383.

La traumatologie oculaire occupait une place non négligeable des consultations surtout chez les jeunes. De nombreux cas de maladies héréditaires ont été observés en raison de la fréquence des mariages consanguins.

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8. ZWETYENGA N. La mission humanitaire. Rev Stomatol Chir Maxi- llofac 2008; 109 : 136 - 8. 9. MICHAUD P. Mission humanitaire chirurgicale. Le retour. Ann Chir Plast Esthet 2004; 49 : 320 - 7.

Discussion : La prévalence des affections de la surface oculaire est la plus importante parmi Les pathologies ophtalmologiques observées chez les réfugiés accueillis à l’HMCC marocain, notamment les conjonctivites allergiques sévères et les pathologies infectieuses. Ceci est lié essentiellement à la promiscuité dans les sites d’hébergement,

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10. NGUYEN. Aid worker security report 2014. Humanitarian outcomes; 2011, https :// aidworkersecurity.org/ 11. ZWETYENGA N. La mission humanitaire. Rev Stomatol Chir Maxi- llofac 2008; 109 : 136 - 8.

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Study of Malignant Cancers Among Armed Forces Population of Iran From 2001 to 2017. By S. MOUSAVI∑, A.R. KHOSHDEL∏ and A. NOROUZIπ. Iran

Ali Reza KHOSHDEL Colonel Professor Ali Reza KHOSHDEL graduated as a medical doctor in 1994 from an Iranian medical University and then completed his Ph. D in 2007 from the University of Newcastle, Australia. He had postdoctoral studies in chronic kidney diseases, diabetes and hypertension as well as renal replacement therapies and is expert in arterial stiffness studies. He is the ex-president of the military medical University in Iran and currently is working as a professor in clinical epidemiology and in the Cancer Epidemiology Research and Treatment of his affiliated university. He has published more than 200 papers and book chapters in reputed journals and serving as an editorial board member of several international journals and is in charge as the chief editor of “Journal of Archives in Military Medicine ” (JAMM international). He was the scientific director of the 4th ICMM Pan-Asia-Pacific Congress on Military Medicine, 2018, Tehran, Iran.

RESUME Etude des cancers dans la population des forces armées iraniennes entre 2001 et 2017. Contexte : Le cancer est l’une des principales causes de mortalité et de morbidité dans le monde. Si l’incidence du cancer augmente rapidement dans tous les pays, plus de la moitié des nouveaux cas de cancer proviennent d’Asie. L’état de santé de la communauté militaire et l’exposition aux facteurs de risque de cancer étant différents de ceux de la population générale, le but de cette étude est d’étudier la fréquence de distribution des différents cancers et d’estimer le temps de survie moyen et le taux de survie pour les cancers les plus répandus au sein de cette population. Matériel et méthodes : Cette étude est effectuée à partir de la base de données du système d’assurance des forces armées de 2001 à mars 2017, sur 30 037 patients cancéreux. Résultats : L’âge moyen des patients atteints de cancer était de 63,45 ans. 46,4 % étaient des hommes et 53, 6 étaient des femmes. La durée de survie moyenne de tous les patients était de 8,42 ans, le cancer du testicule ayant la plus longue durée de survie (12,87 ans) et le cancer de la vésicule biliaire, la plus courte (2,08 ans). Les cancers les plus répandus étaient les cancers du sein, de la prostate, du côlon, de l’estomac, de la vessie et du poumon. La durée de survie moyenne pour ces cancers était respectivement de 11, 61, 7,49, 7, 71, 4, 16, 8,07 et 2,93 ans. Les taux de survie à un, cinq et dix ans pour tous les cancers étaient respectivement de 0,89, 0,58 et 0,42. Conclusion : Le plus grand nombre de femmes atteintes de cancer, dans la population étudiée, diffère de ce qui est retrouvé dans la population générale. Les cancers du sein et de la prostate semblent être plus fréquemment diagnostiqués dans la communauté militaire. En revanche, le cancer du poumon ne faisait pas partie des cancers les plus fréquents dans cette population. En outre, un âge précoce au moment du diagnostic du cancer et de meilleures périodes de survie ont été observés dans cette communauté pour presque tous les cancers par rapport aux rapports de la population générale.

KEYWORDS: Cancer, Military community, Survival. MOTS -CLÉS : Cancer, Communauté militaire, Survie.

VOL. 93/1

INTRODUCTION

diseases worldwide. The incidence rate of cancer increased considerably during the past decades and there has been a transition from infection-related cancers to the

Cancer is a leading cause of mortality after cardiovascular

International Review of the Armed Forces Medical Services

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

METHODS AND MATERIALS

types that relate to the westernized lifestyle 1. While the incidence rate of cancer is higher in the developed countries, more than half of patients with cancer are from Asia 1, 2 .

In a historical cohort study, data of malignant cancers available in the Iranian insurance system of armed forces (SAKHAD) between years 2001 and March 2017 was obtained. The data were from 30037 cancer patients. The data contained variables: disease diagnosed date, date of death, gender, age, cancer type (24 types were specified by name), statues of patient (dead or alive). For patients still alive at 2017 the survival time was considered censored time. To estimate survival rate and mean survival time, the Kaplan – Meier estimator was used.

Currently about 45 million people are living with cancer. Annually more than 17 million new cases are diagnosed as cancer and about 10 million individuals (1 in 6 global mortality) are died from cancer in the world3 . Based on Global Cancer Observatory, 110,000 cancer cases occurred and about 56,000 patients with cancer died in Iran during 2018. Accordingly, the age-standardized incidence rate (ASR) of all the cancer types was 146 per 100,000, excluding non-melanoma cancer, separately 154.8 per 100,000 for males and 127.7 per 100,000 for females (4). The current number of death from cancer is more than twice compared to 1990 in Iran5.

RESULTS The age range of 30037 registered cases was 1 to 128 years old. Mean age of patients was 63.44 ± 15.21 years old. Mean age of female and male patients are: 60.44± 13.75, 66.65± 16.17, respectively.

Cancer incidence and mortality has been rapidly growing worldwide, that is attributed to several factors including the aging communities, population growth, and more exposure to the main risk factors such as alcohol, smoking, low physical activity and obesity as well as low fruit and vegetable intake3 . Similarly, a substantial increasing trend in ASR was observed in Iran during the past decade from 2008 to 20184 . However, significant geographical diversity has been reported in Iranian provinces6, 7 .

More than 40% of cases were from the Tehran province and the least frequency was for Kohgiluyeh-and-BoyerAhmad province with 0.1% of all registered cancers. The later had the greatest mortality rate for cancer cases (39%) compared to Charmahal-Bakhtiyari province (23%). The mortality for the whole registered cases was 28%. Table 1 reports the frequency of 64 cancer types by gender and living status of patients. Also mean age at diagnosis is reported for both sexes. The smallest and largest mean age at diagnosis was for Autonomic peripheral nerve (36.23) and Lip (75.59) cancers respectively. The most frequent cancers regardless of gender were: breast, prostate, colon, stomach and bladder. In males the most prevalent cancers were prostate, bladder, stomach, colon and bronchus and lung cancers. In females it was: breast, colon, ovarian, stomach and Uterus cancers.

GLOBOCAN 2018 report demonstrated that according to statistics in 20 world regions, lung cancer was the most commonly diagnosed and the leading cause of global cancer-related mortality for both genders together. Breast, prostate and colorectal cancers placed in the 2nd to 4th ranks in terms of incidence. On the other hand, colorectal cancer and stomach cancer follows lung cancer for mortality 1. However, the pattern of incidence and mortality is heterogeneous around the world. Focusing on Iran, Breast, Stomach, Colorectal, Lung, bladder and prostate cancers are observed in the first to 5th ranks in the incident new cases order. In terms of mortality though, Stomach, lung and colorectal cancers have the highest rate of mortality 2, 4, 8, 9 .

Figure 1 shows the frequency of prevalent cancers (cancers with more than 900 cases in Table 3) with respect to age at diagnosis. The horizontal line represents the age and the vertical line represents the frequency of cancers. The g ra phs show that cancer frequency increases with age. For breast cancer the peak is at age around 60. For prostate cancer the peak is around 78 and for others in the Figure 1 the peak is around 65 years old.

Military community including active duty, retired, veterans and their families have a different demographic characteristics compared to general population and are exposed to several cancer risk factors. On the other hand, the armed forced are recruited on healthy state and have rigorous phys ical training and controlled diet during their service. Moreover, the military community has easy access to health services and is accessible for screening and periodic check-up programs. Therefore, diverse pattern of cancer incidence and mortality would be expected in the population. However, the evidence about cancer epidemiology in the armed forces and their families are sparse6, 10, 11. In the current study the frequency distribution of cancers and their survival rate in the active and retired armed forces and their families was estimated.

International Review of the Armed Forces Medical Services

∑ PhD in Biostatistics, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran. ∏ MD-PhD in Epidemiology, Aja Cancer Epidemiology Research and treatment Center, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran. π MD-MPH, Iranian insurance system of armed forces (SAKHAD), Tehran, Iran. Correspondence: Colonel Professor Ali Reza KHOSHDEL, MD, PhD Aja Cancer Epidemiology Research and treatment Center, Aja University of Medical Sciences, Tehran, Iran. E-Mail: alikhoshdel@yahoo.com

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

VOL. 93/1

International Review of the Armed Forces Medical Services

929 460 716 70 31 349 4 58 169 320 8409

397 54 267 14 12 149 1 14 50 106 977

532 406 449 56 19 200 3 44 119 214 7432

384 326 253 29 8 150 1 15 36 128 8320

4 158 24 87 5 0 69 0 5 8 32 962

44 226 302 166 24 8 81 1 10 28 96 7358

7 38 333 178 50 545 134 463 41 23 199 3 43 133 192 89

4 7 55 56 13 239 30 180 9 12 80 1 9 42 74 15

3 31 278 122 37 306 104 283 32 11 119 2 34 91 118 74

33 42 6* 26 26 37* 61 58 72 66 31* 66 37* 56* 64 73 57 65 59

37.92 (33)

38.68 (42)

40.21 (47)

43.64 (37)

45.67 (43.5)

46.88 (48)

52.95 (57)

53.38 (55)

53.53 (62)

54.91 (55.5)

55.65 (53)

56.17 (60)

59.25 (65.5)

59.26 (59)

59.47 (62)

59.51 (64)

59.61 (59)

59.99 (61.5)

60.30 (61)

60.35 (63)

Testis

Adrenal gland

Eye and Adnexa

Hodgkin

Bone and Cartigle

Spinal and central nervous system

Brain

Thyroid glands

Lymphatic leukemia

Cutaneous T-Cell lymphoma

Thymus

Myeloid leukemia

Tonsils

Kaposi’s sarcoma

Nasopharyngeal

Follicular Non-Hodgkin’s Lymphoma

Breast

Secondary metastatic of lymphatic glands

Ovarian

Non-Hodgkin’s lymphoma diffuses 63

98 17 81 48

215

202

31*

37.43 (32)

255

140

395

Choriocarcinoma

Total

26*

Total

7 215 22 57 556 278

1 13 8 11 84 86

6 202 14 46 472 192

15 19 223 100

4 29 30

194 70

240

432

203

635

765 233 532 765 233 532 177

80 31 49 41 12 29

22 4

Death

Alive

Living Status

36.23 (27)

Death

Alive

Living Status

Autonomic peripheral nerve

Total

TOTAL

CANCER

FEMALE

MODE AGE AT DIAGNOSIS

MALE

Table 1: Frequency distribution of cancers by gender and living status of patients.

MEAN (MEDIAN) AGE AT DIAGNOSIS

VOL. 93/1

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International Review of the Armed Forces Medical Service

64 55

7* 59

61.65 (62)

62.05 (62.5)

62.05 (69)

62.30 (63)

62.42 (64)

62.61 (63.5)

62.74 (65)

63.48 (65)

63.80 (60)

64.15 (65)

67.57 (64.5)

64.82 (68)

64.83 (65)

65.10 (67)

65.13 (71.5)

65.29 (65)

65.46 (65.5)

65.64 (70)

66.11 (65)

66.68 (66.5)

66.96 (67)

66.77 (68)

66.82 (64)

67.54 (67)

Uterus

Hypopharynx

Heart, Mediastinum, pleura

Cervix

Immunoproliferative

Peritoneum and retroperitoneal

Renal cancer (except pelvic and calyces)

Sinuses

Mesothelioma

Renal pelvic and calyces

Palate

Roof of the mouth

Liver and Bile ducts inside liver

Oropharynx

Trachea

Tongue base

Small intestine

Vagina

Anal and anal duct

Colon

Rectal

Pancreatic

Vulva

Skin Melanoma

68 32*

340

893

151

196

379

240

536

1272

331

764

189

129

23 3

200

65*

67 3

78 62*

54 61

137

59*

2 13

62*

383

131

56*

52*

61.50 (60.5)

Penis

61.31 (60)

Meningitis

45*

61.14 (62)

Prefirm sinus

30*

61.09 (64)

Parotid gland

VOL. 93/1

Revue Internationale des Services de SantĂŠ des Forces ArmĂŠes

114

271

176

445

1035

173

165

182

671

1657

135

204

131

383

234

310

650

227

133

416

981

2307

362

294

165

468

30037

30 59

644

1732

1823

882

998

324

151

2 14

Figure 1: Frequency of cancers in age at diagnosis f or p revalent cancers of the study. Cancer Bladder Brain Breast Bronchus & Lung Colon Prostate Rectal Stomach

8373

72 5

37 5

4 07

982

323

6 18

400

2 1664 16 158

COUNT

2334

269

9 10

278

1325

5 4

26 5

84 1

27 40

544

559 40 1

380 306

232

14 8

75 83

103

17 5

300

200

100

13879 4938 894 1

34 35 12723

10 2 8

2 5 30 59 72 5 2334

146

3 7 6 4 2

132 366 229 137

3 1 8 4 4

2 10 1467 352 1115

249

24 13 11

29 5 1279 733 54 6

149 252 48 1 174 307

178 128 692 440 252

4 4 17 7 10

22 29 5 85 2 10

30 53 68 46 22

87 111 23 88

0 2 8 13 18 23 28 33 38 43 48 53 58 63 68 73 78 83 88 93 98

AGE

Mean survival time was estimated for studied cancers. Overall mean survival time was estimated 8.42 years. Mean survival time with 95% confidence interval for all patients and for males and females are reported in Table 4. Among the studied cancers the testis cancer had the largest, 12.87 years, and the penis cancer had the smallest mean survival time, 2.01 years. The cancers are sorted by mean survival time from largest to smallest. Testis, Hodgkin, Breast, Thyroid glands, Cutaneous T-Cell lymphoma had mean survival times more than 10 years. Mean survival time for most prevalent cancers are: - All patients: breast 11.61, prostate 7.49, colon 7.71, stomach 4.16 and bladder 8.07 years. - Females: breast 11.64, colon 8.21, ovarian 7.14, stomach 5.30, uterus 9.10 years. - Males: prostate 7.49, bladder 8.12, stomach 3.52, colon 6.96, lung 2.53 years.

64 63.44 (64) Tot a l

One, five and 10-year survival rates for most prevalent cancers in all, female and male patients were estimated by Kaplan – Meier estimator. The results are reported in Table 3. For all cancer one, five and ten-year survival rates are 89, 63 and 48 percent respectively. The mentioned survival rates for males and females were: 84, 50, 31 and 92, 68, 53, respectively. (See Table 3).

* Mult iple modes ex ist . T he s ma llest v a lue is repo rt ed .

63*

75.29 (7 5)

75.59 (79) Lip

Prost at e

79* 72 .62 (73.5)

73 .7 5 (73.5)

Eso phagea l

International Review of the Armed Forces Medical Service

Floo r of mo ut h

55*

70 .49 (70)

7 1.42 (72.5) Uret hra

Bladde r

69*

69 .57 (70)

69 .64 (70)

St o mac h

72 68 .27 (68 .5)

Ga llbladde r

81 67 .96 (69)

Plas ma ce ll a nd Mult iple My e lo ma

62 67 .88 (69)

Bro nc hus a nd Lung

60 67 .83 (67) La ry nx

63 67 .73 (67)

Nose a nd midd le ea r

VOL. 93/1

Seco nda ry met ast at ic of lung a nd st o mac h

65 Rect os ig mo id

67 .56 (68)

Overall mean survival time was 8.42, 6.94 and 9.69 for all, male and female patients respectively. (See Table 2).

Figure 2–4 show Survival of selected common cancers in military community in all, female and male patients.

DISCUSSION This study aimed to estimate the frequency of various cancer types and their survival rates in the Iranian military community, including active duty, retired, veterans, and their first degree families who were covered by the Iranian Armed Forces Health insurance (SAKHAD). According to these results, most of the

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Table 2: Mean and 95% confidence interval “Mean (L – U)” of survival time for total, male and female patients. FEMALE

MALE

TOTAL

MEAN

95% CI

(10.66 - 12.86)

11.96

(10.98 - 12.74)

7.76

(6.43 - 9.09)

11.64

(11.32 - 11.97)

7.99

(6.27 - 9.72)

11.32

(10.22 - 12.41)

(8.10 - 12.15)

10.08

(7.63 - 12.54)

8.28

(6.64 - 9.92)

9.48

(7.95 - 11.02)

6.03

(4.88 - 7.17)

10.90

(9.10 - 12.70)

9.42

(6.21 - 12.62)

9.53

(5.26 - 13.81)

4.69

(2.77 - 6.61)

Spinal and central nervous system

9.34

(8.03 - 10.65)

6.70

(5.47 - 7.93)

11.18

(10.02 - 12.34)

Eye and Adnexa

9.14

(7.32 - 10.97)

8.47

(6.51 - 10.43)

9.55

(6.71 - 12.40)

Uterus

9.10

(7.96 - 10.25)

9.10

(7.96 - 10.25)

Meningitis

9.01

(7.56 - 10.47)

9.20

(7.36 - 11.04)

6.11

(4.63 - 7.60)

Bone and Cartilage

8.70

(7.59 - 9.82)

8.36

(6.97 - 9.74)

8.51

(7.22 - 9.80)

Anal and anal duct

8.54

(6.33 - 10.75)

5.26

(2.12 - 8.40)

10.12

(8.20 - 12.05)

Renal cancer (except pelvic and calyces)

8.36

(7.04 - 9.67)

7.60

(6.30 - 8.90)

9.66

(7.80 - 11.52)

Cervix

8.10

(7.15 - 9.06)

8.10

(7.15 - 9.06)

Bladder

8.07

(7.57 - 8.57)

8.12

(7.60 - 8.65)

7.77

(6.66 - 8.89)

Immunoproliferative

8.03

(5.99 - 10.08)

6.29

(5.03 - 7.55)

8.21

(5.87 - 10.55)

Lymphatic leukemia

7.76

(7.19 - 8.34)

7.45

(6.78 - 8.11)

8.38

(7.40 - 9.37)

Lip

7.76

(5.79 - 9.73)

6.36

(4.46 - 8.25)

7.86

(5.21 - 10;50)

Colon

7.71

(7.30 - 8.11)

6.96

(6.46 - 7.47)

8.21

(7.64 - 8.78)

Nasopharyngeal

7.64

(6.50 - 8.79)

7.60

(6.32 - 8.89)

7.44

(5.89 - 8.99)

Non-Hodgkin's lymphoma diffuses

7.50

(6.75 - 8.24)

7.29

(6.42 - 8.17)

7.56

(6.60 - 8.53)

Prostate

7.49

(7.05 - 7.93)

7.49

(7.05 - 7.93)

Larynx

7.42

(6.58 - 8.26)

7.36

(6.50 - 8.23)

6.96

(5.24 - 8.68)

Rectal

7.38

(6.64 - 8.12)

6.18

(5.40 - 6.97)

8.56

(7.50 - 9.62)

Myeloid leukemia

7.27

(6.54 - 8.00)

7.49

(6.49 - 8.49)

6.83

(5.85 - 7.81)

Ovarian

7.14

(6.52 - 7.77)

7.14

(6.52 - 7.77)

Parotid gland

7.01

(5.55 - 8.48)

4.44

(3.58 - 5.30)

9.93

(8.28 - 11.57)

Follicular Non-Hodgkin's Lymphoma

6.77

(5.80 - 7.74)

5.84

(5.06 - 6.63)

7.64

(5.85 - 9.42)

Sinuses

6.51

(3.88 - 9.13)

6.48

(3.13 - 9.83)

3.97

(2.08 -5.86)

Adrenal gland

6.37

(4.25 - 8.49)

3.12

(1.71 - 4.54)

6.93

(4.18 - 9.68)

Kaposi's sarcoma

6.33

(5.10 - 7.55)

5.78

(4.54 - 7.02)

6.48

(4.47 - 8.49)

Small intestine

6.29

(5.16 - 7.41)

5.14

(3.75 - 6.54)

8.02

(6.54 - 9.50)

Tonsils

6.16

(4.06 - 8.27)

4.13

(2.78 - 5.48)

Brain

6.13

(5.64 - 6.62)

5.90

(5.27 - 6.52)

6.47

(5.69 - 7.25)

Secondary metastatic of lymphatic glands

6.13

(4.68 - 7.58)

5.30

(3.48 - 7.12)

6.98

(4.74 - 9.21)

Oropharynx

5.75

(4.03 - 7.47)

5.87

(4.05 - 7.70)

2.59

(0.15 - 5.03)

Skin Melanoma

5.67

(4.89 - 6.46)

5.15

(4.35 - 5.94)

5.60

(4.23 - 6.97)

Peritoneum and retroperitoneal

5.62

(3.54 - 7.70)

3.35

(2.15 - 4.54)

6.03

(3.63 - 8.43)

Thymus

5.52

(4.00 - 7.05)

4.84

(3.20 - 6.48)

Renal pelvice and calyces

5.52

(4.16 - 6.89)

5.38

(3.77 - 7.00)

5.79

(3.79 - 7.79)

Choriocarcinoma

5.34

(3.59 - 7.09)

5.34

(3.59 - 7.09)

Trachea

5.25

(2.40 - 8.10)

5.76

(2.49 - 9.02)

1.68

(0.00 - 3.96)

Plasma cell and Multiple Myeloma

5.24

(4.66 - 5.82)

5.03

(4.31 - 5.74)

5.40

(4.55 - 6.25)

Palate

5.20

(3.57 - 6.83)

4.46

(2.21 - 6.71)

6.04

(3.68 - 8.40)

Nose and middle ear

5.05

(3.26 - 6.85)

4.66

(2.97 - 6.35)

4.72

(1.93 - 7.51)

Vulva

4.83

(3.37 - 6.28)

4.83

(3.37 - 6.28)

Prefirm sinus

4.65

(2.31 - 6.98)

3.97

(1.61 - 6.33)

CANCER

MEAN

95% CI

MEAN

95% CI

Testis

12.87

(11.91 - 13.82)

12.87

(11.91 - 13.82)

Hodgkin Lymphoma

11.90

(10.95 - 12.85)

11.76

Breast

11.61

(11.28 - 11.93)

Thyroid glands

10.56

(9.51 - 11.62)

Kutaneus T-Cell lymphoma

10.12

Rectosigmoid Autonomic peripheral nerve

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Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

VOL. 93/1

Tongue base

4.54

(3.37 - 5.70)

3.59

(2.26 - 4.92)

4.84

(3.31 - 6.37)

Roof of the mouth

4.53

(3.09 - 5.97)

4.08

(2.22 - 5.95)

4.36

(2.82 - 5.90)

Urethra

4.45

(2.05 - 6.85)

5.71

(2.95 - 8.47)

0.86

(0.52 - 1.20)

Stomach

4.16

(3.83 - 4.50)

3.52

(3.18 - 3.85)

5.30

(4.62 - 5.97)

Heart, Mediastinum, pleura

3.90

(2.26 - 5.53)

3.09

(1.51 - 4.67)

6.25

(2.80 - 9.71)

Hypopha ry nx

3.87

(2.31 - 5.43)

4.80

(2.75 - 6.84)

1.91

(0.63 - 3.19)

Pancratic

3.69

(3.14 - 4.25)

2.82

(2.26 - 3.38)

4.73

(3.79 - 5.66)

Secondary metstatic of lung and stomach

3.55

(2.75 - 4.36)

2.32

(1.60 - 3.03)

4.85

(3.55 - 6.16)

Esophageal

3.33

(2.93 - 3.73)

2.80

(2.33 - 3.27)

3.77

(3.22 - 4.33)

Gallbladder

3.30

(1.95 - 4.65)

2.69

(0.72 - 4.66)

3.47

(1.79 - 5.14)

Floor of mouth

3.15

(1.77 - 4.53)

2.74

(0.87 - 4.61)

2.41

(1.49 - 3 .32)

Bronchus and Lung

2.93

(2.59 - 3.27)

2.53

(2.17 - 2.89)

3.78

(3.05 - 4.51)

2.17

(1.59 - 2.75)

3.28

(2.37 - 4.19)

2.75

(1.93 - 3.58)

2.10

(1.36 - 2.84)

9.69

(9.4 5 - 9.93)

Liver and Bile ducts inside liver

2.76

(2.20 - 3.32)

Vagina

2.75

(1.93 - 3.58)

Mesothelioma

2.58

(1.35 - 3.81)

2.92

(0.63 - 5.21)

Penis

2.01

(0.46 - 3.55)

2.01

(0.46 - 3.55)

Overall

8.42

(8.25 - 8.59)

6.94

(6.72 - 7.16)

Figure 2: Survival f unctions f or top f ive p revalent cancers in both sexes. SURVIVAL FUNCTIONS (A LL PATIENTS)

Cancer Type

1.0

Stomach Colon Breast Prostate Bladder Stomach-censored Colon-censored Breast-censored Prostate-censored Bladder-censored

CUM SURV IVA L

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 .00

10.00 TIME (YEAR)

5.00

15.00

20.00

Figure 3: Survival f unctions f or top f ive p revalent cancers in f emale patients. SURVIVAL FUNCTIONS (FEMALE PATIENTS)

Cancer Type

1.0

Stomach Colon Breast Uterus Ovarian Stomach-censored Colon-censored Breast-censored Uterus-censored Ovarian-censored

CUM SURV IVA L

0.8

0.6

0.4

0.2

VOL. 93/ 1

0.0 .00

5.00

International Review of the Armed Forces Medical Services

10.00 TIME (YEAR)

15.00

20.00

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

Figure 4: Survival f unctionsf or top f ive p revalent cancers in male patients. SURVIVAL FUNCTIONS (MALE PATIENTS)

Cancer Type

1.0

Stomach Colon Breast Prostate Bladder Stomach-censored Colon-censored Breast-censored Prostate-censored Bladder-censored

CUM SURV IVA L

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 .00

5.00

10.00 T IME (Y EAR)

15.00

20.00

Table 3: One, f ive and ten-year survival rate of p revalent cancers in male, f emale and total patients. BOTH SEXES

FEMALE

MALE

One

Five

Ten

One

Five

Ten

One

Five

Ten

BREAST

PROSTATE

COLON

BLADDER

COLON

OVARIAN

STOMACH

COLON

BLADDER

UTERUS

LUNG

patients were in “Tehran” province, the capital. On the contrary, the least number were in “Kohgiluyeh-andBoyer-Ahmad” province; where the incident cancers had the highest mortality rate. The most prevalent cancers were breast, prostate, colorectal, stomach and bladder in both sexes. Separately, among females, the most prevalent cancers were: breast, colorectal, ovarian, stomach and uterus. In ma les, prostate, bladder, stomach, colon and lung were the most prevalent cancers. Table 4 compares our results with similar reports.

prostate cancer in our community was about twice as their frequency in the Iranian general population4, 13 . On the other hand, the frequency of colorectal and stomach cancers was lower than the general population. Likewise, lung cancer in military families was about the half of its freque nt in general population (3.3% v.s. 6.1%). In contrast, NHL 3.4% of all cancers in military community while this cancer comprises composes 2.7% of all diagnosed cancers in general Iranian population in 2018. Similarly, ovarian and testicular cancer is more frequent in military community (2.5% and 0.7% of cancers, respectively) than the general community (1.6% and 0.5% of cancers). However, cervical and thyroid

Comparison of the cancer type distribution in our study with the official report of Iranian general population revealed interesting results. Breast cancer and

Table 4: The most common incident cases of cancer in various p op ulations.

RANK

VOL. 93/ 1

WORLD1

IRANIAN GENERAL POPULATION2 IRANIAN MILITARY COMMUNITY3

US MILITARY V ETERANS4

CANCER TYPE

PERCENT

CANCER TYPE

PERCENT

CANCER TYPE

PERCENT

CANCER TYPE

PERCENT

Lung

11.6

Breast

12.5

Breast

26.6

Prostate

31.8

Breast

11.6

Stomach

10.6

Prostate

9.7

Lung

18.8

Colorectal

10.2

Colorectal

7.3

Colorectal

8.6

Prostate

7.1

Lung

6.1

Stomach

5.8

Bladder

3.6

Stomach

5.7

Bladder

5.5

Bladder

5.5

Melanoma

3.4

Liver

4.7

Prostate

5.5

NHL

3.4

Breast

0.9

Esophagus

3.2

Leukemia

4.9

Liver

3.1

GCO, Cancer Today (2019) (1) Zendehdel, et al (2019) (4) 3 . Khoshdel, et al (2016) (12) 4 . Zullig, et al (2012) (10) 2.

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programs and regular check-up would explain better survival from cancer in the military families.

cancers were less frequent in military families (0.5% and 1.5%) compared to non-military families (0.8% and 3.6%, respectively). Interestingly, the frequency of melanoma, bladder and liver cancers were as the same as the rest of the population. The above comparison in the general population is in parallel of the published paper by Zhu11 that reported twice frequency of prostate cancer and 1.2-1.4 times of frequency of breast cancer in active duty personnel in the US air force compared to civilians. They also reported lower rate of lung, colorectal and cervical cancer in the armed force11. Zulling, et al were formerly reported similar cancer distribution in the veterans compared to civilians but a slight increase in the incidence rate of prostate, lung, colorectal and bladder cancers and melanoma during the time. They demonstrated earlier diagnosis and earlier stage at diagnosis in veterans10.

Although stress, smoking, exposure to radiation, diluted Uranium and air pollution, industrial and chemical exposures, infectious diseases, living and working in nonconventional environment including extreme weather, nutritional risk factors, exposure to pesticides have been named as the causes of cancer incidence in military communities29, there are several drawbacks to the studies about cancer in active military forces, veterans and their families. In fact, measuring or estimating the war-related or occupational exposures is a major challenge in cancer research among military community30. Therefore, specific cancer registries in this community are an essential requirement for detection of the important modifiable and avoidable cancer risk factors. These lead to new methods for prevention, diagnosis and treatment of cancers in the armed forces and their families.

From different perspective, a comparison of our findings with a few studies in military population may also bring some clues to cancer prevention. The proportion of prostate and lung cancers and melanoma is far less common in Iranian military community compared to what was reported in the U.S. veterans by Zulling10. However, about one third of the female cancers were breast cancer, which made up less than 1% of all cancers in both genders; since their study did not include families in contrast to ours. However, our results contradict the findings by Zhu11 that reported testicular cancer and lymphoma in the armed force as “less than expected”11.

CONCLUSION Female dominancy opposes the cancer frequency in general population. The most prevalent cancers were breast, prostate, colorectal, stomach and bladder in both sexes. Breast and Prostate cancers seem to be more frequently diagnosed in military community. In contrast, Lung cancer was not among the most frequent cancers in this population. Moreover, earlier age at cancer diagnosis and better surviving times was observed in this community for almost all cancers compared to reports from general population. These findings support the positive impact of health services and insurance system in the military community on the cancer prevention diagnosis, management. However, there are still a large potential for improvement.

Although the different pattern of the most common cancers in the armed force and their families would be due to periodic check-ups, screening programs and better access to health care, it would also reflect the potential risk factors that specifically or excessively influence of the military community. Zhu, et al suggested that more physical activity, less smoking and alcohol consumption, healthier diet, immunization, screening and health care availability would protect and more exposure to sunlight and diluted Uranium would prone military personnel to cancer11. We also suggest the stressful missions, deployment to non-conventional environments, exposure to non-immunized infectious diseases, exposure to non-detected level of chemical agents or mysterious unknown weapons as other potential factors.

Conflict of interest The authors declare no conflict of interest Acknowledgment We hereby thanks to Iran’s National Elites Foundation, AJA university of medical sciences and Insurance Organization of Armed Forces for their supports to do this study.

ABSTRACT Background: Cancer is a leading cause of mortality and morbidity worldwide. Although the incidence of cancer is rapidly increasing in all countries, more than half of new cancer cases are from Asia. Furthermore, military community is at different health state and exposure to cancer risk factors compared to general population. The purpose of this study is to study the frequency distribution and estimating the mean survival time and survival rate for most prevalent cancers.

One, five and ten-year survival rate of patients for both sexes was 89, 63 and 48 percent respectively. The mentioned survival rates for male and female were: 84, 50, 31 and 92, 68, 53, percent respectively. Comparisons of survival rates for all cancers and selected types of cancers in this study and other reports from Iranian population reveal better survival for almost all cancers in the military community (Table 5) 14–28. The age at diagnosis for most of cancers was younger compared to the Iranian general population. This is similar to a few reports from U.S. veterans and U.S. Air Force 10, 11. They also demonstrated that cancers were detected at earlier stages in military veterans. Better access to health services and health insurance and implication of screening

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Material and Methods: In this study data from 30037 cancer patients from armed forces insurance system database from 2001 until March 2017 were evaluated.

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VOL. 93/1

Table 5: Survival Rate of selected cancers as reported from Iranian studies. CANCER TYPE

AUTHOR

1-YEAR

5-YEAR

10-YEAR

All

This study

All, Males

This study

All, Females

This study

All, Males

Rampisheh

All, Females

Rampisheh

Breast Cancer

This study

Breast Cancer

Vahdaninia, 1997

Breast Cancer

Haghighat, 2013

Breast Cancer

Yektai, 2016 (meta-analysis)

68.8

Breast Cancer

Abedi, 2016 (meta-analysis)

95.8

69.5

58.1

Colorectal Cancer

This study

Colorectal Cancer

Moghimi-Dehkordi, 2008

Colorectal Cancer (male)

Moradi, 2009

Colorectal Cancer (female)

Moradi, 2009

Colorectal Cancer

Fekri, 2014

Colorectal Cancer

Maajani, 2019 (meta-analysis)

Bladder Cancer

This study

Bladder Cancer

Mohammad-Beigi, 2010

Bladder Cancer

Shamsnia, 2010

Bladder Cancer

Vahedian, 2018

51.4

Stomach Cancer

This study

Stomach Cancer

Movahedi,

Stomach Cancer

Akhundzadeh, 2015 (meta-analysis)

Stomach Cancer

Jaberi, 2019

62.2

REFERENCES 11. BRAY F, FERLAY J, SOERJOMATARAM I. Global Cancer Statistics 2018 : GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. 2018; 394–424. 12. FITZMAURICE C, ALLEN C, BARBER RM, BARREGARD L, BHUTTA ZA, BRENNER H, et al. Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted lifeyears for 32 cancer groups, 1990 to 2015: a systematic analysis for the global burden of disease study. JAMA Oncol. 2017; 3 (4): 524–48. 13. WHO. Cancer. 2019.

Conclusion: Female dominancy opposes the cancer frequency in general population. Breast and Prostate cancers seems to be more frequently diagnosed in military community. In contrast, Lung cancer was not among the most frequent cancers in this population. Moreover, earlier age at cancer diagnosis and better surviving times was observed in this community for almost all cancers compared to reports from general population.

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12.5

Results: Mean ages of cancer patients were 63.45 years, of whom 46.4 percent of patients were male and 53.6 were female. Mean survival time for all patients were 8.42 years, with testis cancer had the longest mean survival time (12.87 years), and gallbladder cancer had the shortest mean survival time (2.08 years). The most prevalent cancers were: breast, prostate, colon, stomach, bladder and lung. Mean survival time for the mentioned cancers were 11.61, 7.49, 7.71, 4.16, 8.07 and 2.93 years, respectively. The one, five and tenyear survival rate for all cancers were 0.89, 0.58 and 0.42, respectively.

VOL. 93/1

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ALIMOHAMMADI

SEPANDI

Revue Internationale des Services de Santé des Forces Armées

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VOL. 93/1

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A RT ICLES

Evaluation du risque auditif dans la musique principale des forces armées sénégalaises. Par N. F. THIAM∑, K. M-A. DIOUF∏, S. A. DIAπ, A. D. FAYE∫, B. LOUMª, C. A. LAMEº, T. B. DIALLOΩ, C. B. NDIAYEæ, A SYø, M. NDIAYE¿ et M. NDIAYE❂. Sénégal

Ndeye Fatou THIAM Le Médecin Capitaine Ndèye Fatou THIAM est ancienne élève de l’Ecole Militaire de Santé de Dakar. Docteur d’état en Médecine depuis 2012; elle est aussi spécialisée en Oto-RhinoLaryngologie et Chirurgie cervico-faciale et Ancienne Interne des hôpitaux de Dakar. Titulaire du Diplôme d’études spécialisées en Santé et Sécurité au travail, elle possède un brevet militaire de parachutiste et un brevet commando et a été déployée à la mission de maintien de la paix de la République Démocratique du Congo (MONUSCO) en 2013 pour une durée de 12 mois. Actuellement médecin ORL à l’hôpital Militaire de Ouakam.

SUMMARY Evaluation of the hearing risk in the main music of Senegalese Army. OBJECTIVES To evaluate the sound levels to which the soldiers of the main music of the Senegalese army are exposed, to appreciate the impact on their hearing and to propose preventive measures. MATERIAL AND METHODS It was a descriptive study on the Main music of the Senegalese Army. We proceeded to the evaluation of the instruments sound levels with a sound level meter. Then, we performed an ENT examination followed by a tonal audiogram for all military members with more than 10 years of practice. RESULTS Measured sound levels exceeded regulatory exposure thresholds in 27% of cases. The average age was 39 years with extremes of 54 years and 29 years. A history of blast-induced ear trauma were found in 3 cases as well as a history of facial paralysis. There was hearing loss associated with tinnitus in 2 soldiers and gene in the noise in another. Tinnitus was present in 19% of cases. Otoscopy was normal in all cases. The tone audiogram was pathological in half of cases. CONCLUSION The auditory risk is a maj or risk in the main music of the Senegalese army as well as among all professional musicians. The auditory consequences are irreversible, which is why eviction mainly involves prevention.

MOTS-CLÉS : Musique, Risque auditif, Surdité professionnelle. KEYWORDS: Music, Occupational deafness, Hearing loss.

comme maladie professionnelle au Sénégal. En anglais, on parle de « noise induced hearing loss » ou alors de « music induced hearing loss » quand il s’agit d’une exposition à la musique. Cette étude a pour objectif d’évaluer les niveaux sonores auxquels sont exposés les militaires de la musique principale des forces armées sénégalaises, d’apprécier le retentissement sur leur audition et de proposer des mesures de prévention.

INTRODUCTION En santé et sécurité au travail, le risque se définit comme la combinaison de la probabilité d’occurrence d’un dommage et de la gravité de ce dommage. Les nuisances sonores peuvent constituer un risque auditif majeur dans le milieu professionnel. Ces nuisances sont à l’origine des surdités professionnelles qui sont reconnues

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Figure 3 : Tambour.

MATERIEL ET METHODES Il s’agissait d’une étude descriptive portant sur la musique principale des forces armées sénégalaises (figure 1) qui est une unité composée par des militaires de tous les grades. Nous y avons procédé à l’évaluation des niveaux sonores auxquels sont exposés les travailleurs grâce à un sonomètre et à l’appréciation de leur audition par un examen clinique suivi d’un audiogramme. Ont été inclus dans l’étude, les militaires, sans distinction de grade, ayant cumulé 10 ans de service ou plus dans la musique principale des forces armées à compter du mois de mars 2018. Les paramètres suivants ont été étudiés : l’âge, le sexe, le ou les instruments joués, leurs niveaux sonores, l’ancienneté dans le service, les antécédents, les signes cliniques, l’audiogramme tonal, les mesures de prévention. On définit le niveau d’exposition sonore quotidien reçu par un travailleur durant toute la durée de sa journée de travail notée (Lex, 8h) et exprimé en dB (A). On définit aussi le niveau de bruit impulsionnel maximal représenté par le niveau de pression acoustique de crête dit niveau crête (noté Lp, c) et exprimé en dB (C). Figure 1 : La Musique Principale des Forces Armées Sénégalaises en p restation lors d ’un déf ilé militaire.

Au total, les niveaux sonores des instruments dépassaient les seuils d’exposition réglementaires dans 22,73 % des cas. En matière de prévention, Il n’y avait pas d’équipement de protection individuelle. La surveillance médicale était assurée par le centre médical dirigé par un médecin militaire, Docteur en médecine générale, aidé de 8 infirmiers. Les visites suivantes étaient effectuées par les militaires : la visite d’aptitude, la visite d’arrivée au corps, les visites de départ et de retour de permission, la visite annuelle. Les indemnisations pour pathologie professionnelle ou accident du travail sont gérées par le Centre Spécial de Réforme. ∑ Médecin Capitaine, Hôpital Militaire de Ouakam, Dakar, Sénégal.

RESULTATS

∏ Médecin Capitaine Hôpital d’instruction des Armées, Dakar, Sénégal.

Au total 36 militaires ont été inclus dans l’étude, tous de sexe masculin. L’âge moyen était de 39 ans avec des extrêmes de 54 ans et 29 ans. Ils étaient exposés aux différents bruits des différents instruments. L’ancienneté dans le service variait entre 10 et 33 ans avec une moyenne de 25 ans. Aucun équipement de protection individuelle n’était utilisé. Les tableaux (I et II) ci-dessous représentent les différents instruments joués (figures 2 et 3), leurs niveaux sonores et l’état de conformité par rapport aux normes énoncées par l’OMS (valeurs seuil Lex, 8h = 85 dB (A) Lp, c = 135 dB (C)).

π Dr. Compagnie Sahélienne d’Entreprise (CSE), Dakar, Sénégal. ∫ Dr. CHU Fann, Dakar, Sénégal. ª Médecin Commandant Hôpital d’instruction des Armées, Dakar, Sénégal. º Médecin Lieutenant Colonnel Hôpital d’instruction des Armées, Dakar, Sénégal. Ω Médecin Commandant Hôpital d’instruction des Armées, Dakar, Sénégal. æ Médecin Commandant Hôpital d’instruction des Armées, Dakar, Sénégal.

Figure 2 : Saxophone alto.

ø Médecin Lieutenant Colonel Hôpital Militaire de Ouakam, Dakar, Sénégal. ¿ Médecin Lieutenant Colonel Hôpital d’Enfants de Diamniadio, Dakar, Sénégal. b Professeur, Université Cheikh Anta Diop de Dakar, Dakar, Sénégal. Correspondance: Médecin Capitaine Dr Ndèye Fatou THIAM Hôpital Militaire de Ouakam, Dakar, Sénégal E-mail: ndefathiam@hotmail.com

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Tableau I : Niveaux sonores des instruments à vent. INSTRUMENTS

MENSURATIONS

ETAT DE CONFORMITÉ

NOTE AIGUE

NOTE GRAVE

87 90

99 102

Dépassé Normal

75 94

82 94

Normal Normal

83 95

80 95

Normal Normal

73 91

86 103

Dépassé Normal

78 98

82 104

Normal Normal

83 96

71 88

Normal Normal

83 96

71 88

Normal Normal

Clarinette Lex, 8h Lp,c Saxophone Alto Lex, 8h Lp,c Saxophone Tenor Lex, 8h Lp,c Bugle Lex, 8h Lp,c Trombone Lex, 8h Lp,c Basse Lex, 8h Lp,c Clairon Lex, 8h Lp,c

Tableau II : Niveaux sonores des instruments de percussion. INSTRUMENTS

MENSURATIONS

ETAT DE CONFORMITÉ

88 112

Normal Normal

92 121

Dépassé Normal

91 111

Dépassé Normal

90 117

Dépassé Normal

Tambour Lex, 8h Lp,c Caisse claire Lex, 8h Lp,c Grosse caisse Lex, 8h Lp,c Cymbale Lex, 8h Lp,c

Des antécédents de traumatisme auriculaire par effet Blast ont été retrouvés chez 3 militaires ainsi qu’un antécédent de paralysie faciale. On notait une hypoacousie associée à des acouphènes chez 2 militaires et une gêne dans le bruit chez un autre. Des acouphènes isolés étaient présents dans19 % des cas. L’otoscopie était normale dans tous les cas. L’audiogramme tonal était pathologique dans la moitié des cas. Les pertes auditives se situaient au niveau des fréquences aiguës

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(2000, 4000, 6000, 8 000 Hz) dans 83 % des cas d’audiogrammes pathologiques. On retrouvait 1 cas de surdité sévère mixte à droite et une surdité de perception légère gauche chez un militaire aux antécédents de traumatisme auriculaire par effet Blast. La surdité était à type de perception légère dans les autres cas. Elle était bilatérale dans 6 cas et unilatérale dans 7 cas. On retrouvait des encoches isolées appelées scotomes dans 4 cas (figure 4).

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Figure 4 : Les diff érents typ es de surdité retrouvés. TYPE DE SURDITÉ Surdité de perception légère unilatérale Surdité de perception légère bilatérale Surdité mixte sévère droite et de perception légère gauche Scotomes isolés

DISCUSSION Les niveaux sonores mesurés par instrument dans notre étude dépassaient dans 22,73 % des cas les normes fixées par l’OMS. Il faut quand même noter que les travailleurs jouent à différentes intensités selon le lieu et l’événement. En effet, lors des défilés et prises d’armes qui se tiennent habituellement en plein air, les musiciens jouent à des intensités maximales. Cependant, s’il s’agit d’un dîner de gala, cocktail ou soirée dansante qui se déroulent dans un espace clos le plus souvent, l’intensité jouée peut être beaucoup plus faible. A travers la littérature, nous constatons que les musiciens professionnels sont exposés à des niveaux sonores qui dépassent largement les normes réglementaires. C’est le cas dans l’étude de Nottet JB1 sur des musiciens militaires où il retrouve des chiffres individuels d’exposition sonore quotidienne allant jusqu’à 90,4dB (A). Le tableau III illustre parfaitement ces données. Tableau III : Niveaux sonores moyens dans la littérature. NIVEAUX SONORES MOYENS MESURÉS (DB(A))

A UTEURS Bray et al .1 Henoch et

al.2

Gopal et al.4

Kelly et al.5 Nottet JB et

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92 al. 1

90,4

Cependant, les différents instruments de musique produisent des niveaux sonores variables qui sont fortement dépendants de la direction, de sorte que la position du sonomètre peut affecter les niveaux mesurés6 . C’est pourquoi O’brien et ses collaborateurs ont procédé à une étude plus détaillée et plus spécifique, mesurant les niveaux d’exposition du Queensland Orchestra sur une période de trois ans. Ils ont conclu que les niveaux sonores variaient grandement en fonction du lieu, du répertoire, de l’instrument, de la position, de la durée, et que les musiciens à proximité ne partageaient pas nécessairement le même profil de risque7 . De plus, les antécédents surtout otologiques du travailleur jouent un rôle sur les conséquences de l’exposition sonore prolongée. En effet, les conséquences de l’exposition sonore sont aussi fonction de l’individu exposé qui peut être naturellement protégé par une

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surdité de transmission ou peut présenter une fragilité cochléaire constitutionnelle ou acquise7 . Nous avons eu 2 cas d’antécédent de traumatisme auriculaire par effet Blast. Dans les 2 cas, les audiogrammes étaient pathologiques. Cependant, l’état auditif des patients avant exposition sonore chronique n’est pas connu. Ce qui constitue une limite dans notre étude. Nottet B et al retrouvent une perte auditive significativement supérieure chez les militaires ayant exercé un double emploi en début de carrière. Il définissait le double emploi comme la pratique chez ces militaires, en début de carrière, d’activités militaires bruyantes comme le tir1. Il n’y avait pas de corrélation entre l’état auditif et la durée d’exposition. Les surdités étaient retrouvées indépendamment de l’ancienneté. Cependant, la presby-acousie (diminution de l’audition en rapport à l’âge) peut accentuer la perte auditive d’origine professionnelle. L’âge jeune peut aussi dissimuler certaines lésions auditives. Les signes cliniques étaient pauvres dans notre étude. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que dans le milieu militaire, toute maladie pourrait constituer un handicap pour la carrière de l’individu. En effet, certaines affections peuvent être source d’inaptitude pour certains postes, stages ou missions étrangères génératrices de revenus. Dans ce milieu, beaucoup de symptômes sont tus, dissimulés volontairement par le professionnel par peur pour sa carrière. Aussi, les musiciens pourraient être réticents à reconnaître leurs problèmes d’audition, à cause de la peur de la stigmatisation. Par exemple, le perfectionnisme (s’inquiéter du jugement des autres) a été identifié comme une source de stress dans les orchestres professionnels8 . Ludwig Van Bethoven, ce très célèbre musicien allemand du 19ème siècle, atteint de surdité, disait dans une lettre « Ah ! Comment me serait-il possible d’avouer la faiblesse d’un sens, qui devrait atteindre, chez moi, une plus grande perfection que chez d’autres, d’un sens que j’ai possédé autrefois au plus haut degré, à un degré tel que peu de musiciens ne l’ont certainement eu »8 . La pauvreté des signes cliniques s’explique aussi par le fait que l’exposition sonore crée plutôt des lésions de l’oreille interne, silencieuses initialement et non décelables à l’otoscopie. Tania Schink, dans une étude de cohorte allemande au niveau de trois sociétés d’assurances avec 7 millions d’assurés, concluait que le risque de surdité professionnelle est 3,51 fois plus élevé chez les musiciens professionnels que dans la population générale et le risque d’acouphène est 1,45 fois plus élevé que dans la population générale9 . Dans notre étude, l’audiogramme tonal était pathologique dans la moitié des cas. Dans 83 % de ces cas d’audiogrammes pathologiques, les pertes auditives se situaient au niveau des fréquences aiguës (2 000, 4 000, 6 000, 8 000 Hz) ce qui évoque un traumatisme sonore comme étiologie. Dans l’étude de Santos et al, les audiogrammes réalisés 2h après une expos ition sonore montraient une diminution significative pour tous les seuils dans les deux oreilles chez les 30 participants qui étaient des DJs. Les plus grosses pertes auditives étaient centrées autour de 4 000 Hz, voir 3 000 à 6 000 Hz 10 . Dans l’étude de Bray et al, sur les 21 personnes (DJs) testées, trois sujets ont présenté une diminution des

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seuils d’audition à environ 4 000 Hz, indicative aussi d’un traumatisme sonore. Aussi la majorité des travailleurs rapportent des acouphènes après le travail2. Ainsi nous proposons les mesures de prévention suivantes : - Répétition en milieu insonorisé et le moins réverbérant possible afin de réduire le nombre de personnes exposées. - Jouer aux intensités réglementaires. - Diminuer le nombre d’heures de travail. - Agir sur la disposition des musiciens. - Informer, éduquer, sensibiliser les musiciens sur les risques encourus, leurs manifestations et les conséquences. Elle comporte d’abord l’information et la formation des travailleurs sur les effets physiologiques du bruit, sur les moyens de prévention collective et individuelle mis en œuvre, sur les modalités d’utilisation des protecteurs individuels et enfin sur le rôle de la surveillance médicale audiométrique. - Protection auditive sur mesure (party plug) à visée préventive faite par un audioprothésiste pour tous les musiciens.

moyen était de 39 ans avec des extrêmes de 54 ans et 29 ans. Trois antécédents de traumatisme auriculaire par effet Blast ont été retrouvés ainsi qu’un antécédent de paralysie faciale. On notait une hypo-acousie associée à des acouphènes chez 2 militaires et une gêne dans le bruit chez un autre. Les acouphènes étaient présents dans 19 % des cas. L’otoscopie était normale dans tous les cas. L’audiogramme tonal était pathologique dans la moitié des cas. CONCLUSION Le risque auditif est un risque majeur dans la musique principale des forces armées sénégalaises ainsi que chez tous les musiciens professionnels. Les conséquences auditives sont irréversibles c’est pourquoi l’éviction passe essentiellement par la prévention. Conflit d’intérêts : aucun. REFERENCES 11. NOTTET JB, MOULIN A, SÉGUY D, QUINTART T, PULL J, PONS Y. Environnement sonore des musiciens militaires et conséquences auditives. Exemple de la « Musique régionale Terre Sud-Est ». Médecine et armées 2006; 34 (5) : 413-24.

Meilleur suivi médical des travailleurs : - Visite d’arrivée au corps comportant obligatoirement un audiogramme tonal. - Examen ORL et audiogramme tonal annuels notamment faisant partie intégrante de la visite systématique annuelle. - Changement de poste, appareillage et indemnisation dans les cas de surdités professionnelles avérées.

12. BRAY A, SZYMAŃSKI M, MILLS R. Noise induced hearing loss in dance music disc jockeys and an examination of sound levels in nightclubs. J Laryngol Otol. 2004 Feb; 118 (2) : 123-8. 13. HENOCH MA, CHESKY K. Sound Exposure Levels Experienced by a College Jazz Band Ensemble : Comparison with OSHA Risk Criteria. Medical Problems of Performing Artists 2000; 15 (1) : 17.

CONCLUSION Le risque auditif est un risque majeur dans la musique principale des forces armées sénégalaises ainsi que chez tous les musiciens professionnels. Les conséquences auditives sont irréversibles c’est pourquoi l’éviction passe essentiellement par la prévention.

14. GOPAL KV, CHESKY K, BESCHONER EA, NELSON PD, STEWART BJ. Auditory risk assessment of college music students in jazz band-based instructional activity. Noise Health 2013; 15 (65) : 246-52.

RESUME

15. KELLY AC, BOYD SM, GARY T. M. HENEHAN, GORDON CHAMBERS. Occupational noise exposure of nightclub bar employees in Ireland 2012; 14 (59) : 148-154.

OBJECTIF Evaluer les niveaux sonores auxquels sont exposés les militaires de la musique principale des forces armées sénégalaises, apprécier le retentissement sur leur audition et proposer des mesures de prévention.

16. O’BRIEN I, WILSON W, BRADLEY A. Nature of orchestral noise. J Acoust Soc Am 2008; 124 (2) : 926-39. 17. NOTTET JB. Surdité professionnelle. EMC-Oto-rhino-laryngologie 2015; 20-18-F-10.

MATERIEL ET METHODES Il s’agissait d’une étude descriptive portant sur la Musique Principale Des Forces Armées Sénégalaises. Nous y avons procédé à l’évaluation des niveaux sonores des instruments utilisés grâce à un sonomètre. Puis nous avons effectué un examen ORL suivi d’un audiogramme tonal chez tous les militaires de plus de 10 ans de service.

19. SCHINK T, KREUTZ G, BUSCH V, PIGEOT I, AHRENS W. Incidence and relative risk of hearing disorders in professional musicians. Occup Environ Med 2014; 0:1 – 5.

RESULTATS Les niveaux sonores mesurés dépassaient les seuils d’exposition réglementaires dans 27 % des cas. L’âge

10. SANTOS L, MORATA TC, JACOB LC, ALBIZU E, MARQUES JM, PAINI M. Music exposure and audiological findings in Brazilian disc jockeys (DJs). Int J Audiol. 2007; 46 (5) : 223-23.

18. LANGENDÖRFER F, HODAPP V, KREUTZ G, et al. Personality and performance anxiety among professional orchestra musicians. J Indiv Diff 2006; 27 : 162 – 171.

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