Issuu

Université de Médecine et Pharmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca Faculté de Médecine

MÉMOIRE DE LICENCE Choix du traitement d’éradication de l’Helicobacter pylori en Roumanie

Coordinatrice: Conf. Dr. Alina TANŢAU Diplômé: Hamid LACHHEB

2020

Table des matières Partie générale

Introduction

I. Helicobacter pylori

1. Origine de l’H.pylori

2. Taxonomie

3. Examen direct

4. Culture de l’Helicobacter pylori

4. Génome de l’Helicobacter pylori

5. Epidémiologie de l’infection par H.pylori II. Maladies associées à l’infection chronique par H. pylori

10 13

1. Histoire naturelle de l'infection à H. pylori

2. Pathogénie

3. Ulcère gastro-duodénal

4. Adénocarcinome gastrique

5. Lymphomes gastriques (MALT : mucosa associated lymphoid tissue) 19 6. Dyspepsie chronique

7. Affections extradigestives

III. Méthodes diagnostiques de l'infection à Helicobacter pylori

1. Liste des méthodes diagnostiques

Tableau 2. Méthodes diagnostiques non invasives (17)

2. Indications de rechercher et d'éradiquer l’H. pylori

IV. Eradication de l’Helicobacter pylori

1. Médicaments utilisables pour l’éradication de l’H.pylori

2. Résistance aux antibiotiques

3. Schémas thérapeutiques

4. Contrôle de l’éradication

Partie pratique

I. Introduction. Hypothèse de travail

II. Matériel et Méthodes

31 2

III. Résultats

IV. Discussions

V. Conclusions

VI. Références bibliographiques

Partie générale Introduction La découverte de Helicobacter pylori (H. pylori) en 1982 par Robin Warren et Barry Marshall a révolutionné l’histoire de la pathologie gastrique, ce qui a valu a ses auteurs le prix Nobel de médecine en 2005. En effet, l’implication de cette bactérie est démontrée dans les gastrites chroniques, les ulcères gastriques et duodénaux et elle joue un rôle important dans la genèse des cancers gastriques, adénocarcinome et lymphome de type mucosa associated lymphoid tissue (MALT). Elle a été reconnue comme carcinogène par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Sa recherche et son éradication permettent de réduire l’incidence de ces pathologies.

I. Helicobacter pylori 1. Origine de l’H.pylori Il est concevable que H. pylori provienne d’une espèce intestinale qui s’est adaptée à l’acidité gastrique, et a ainsi pu remonter le tube digestif et coloniser l’estomac. Cependant, l’existence de H. acinonychis, bactérie génétiquement très proche de H. pylori, mais qui infecte les grands félins, a laissé entrevoir l’hypothèse que H. pylori proviendrait d’une espèce qui infectait les animaux. En réalité, des grands félins auraient été infectés par H. pylori il y a environ 200 000 ans en se nourrissant d’humains, ce qui fait remonter la date de la première colonisation de l’estomac humain par H. pylori précédemment estimée à plus de 100 000 ans (1).

2. Taxonomie • Règne: Bacteria • Embranchement: Proteobacteria • Classe: Epsilon Proteobacteria • Ordre: Campylobacterales • Famille: Helicobacteraceae • Genre: Helicobacter 4

• Espèce: Helicobacter pylori (1,2) Les bactéries du genre Helicobacter ont des formes de bâtonnets (0,3-1 × 1,5-5 µm) courbes, hélicoïdes ou droites. Elles ont une croissance optimale à 37 °C en microaérophilie (3-7 % O2). Toutes les espèces du genre Helicobacter ont une oxydase et une catalase fonctionnelle, alors que certaines espèces entériques n’ont pas d’activité uréase. Les Helicobacter sont des chimioorganotrophes n’utilisant pas les sucres, mais les acides organiques et aminés. Ce sont des bacilles mobiles grâce à un flagelle polaire ou par de multiples flagelles mono- ou bipolaires, voire latéraux. Le tube digestif est l’habitat des bactéries du genre Helicobacter. H. pylori est un bacille à Gram négatif spiralé et lophotriche (voir figure 1) qui colonise la muqueuse gastrique de l’homme. H.pylori se présente comme un bacille incurvé en forme de S. Sa taille est de 2,4-4 µm de long et de 0,5-1 µm de large. Lorsque la bactérie est cultivée sur un milieu solide, elle perd son aspect spiralé et ressemble à un bâtonnet légèrement incurvé. Elle présente, à une extrémité, 5 à 6 flagelles qui sont nécessaires pour sa mobilité. Après une culture in vitro prolongée au-delà de 4 à 5 jours, H. pylori prend une forme coccoïde. L’uréase permet à la bactérie de survivre dans le milieu acide de l’estomac. Une partie de cette enzyme est sécrétée par la bactérie, une autre partie provient de la lyse de bactéries environnantes, par un phénomène de lyse altruiste. L’uréase permet aux bactéries d’utiliser l’urée comme source d’azote. En effet, elle transforme l’urée en ammoniac qui peut être assimilé via la glutamate déshydrogénase ou la glutamine synthétase, suivant la quantité d’énergie disponible dans le milieu. L’ammoniac étant une base, il permet de diminuer la quantité d’ions H3O+ dans le milieu, et donc d’augmenter le pH, ce qui permet à la bactérie de survivre dans le milieu acide gastrique. H. pylori est une bactérie microaérophile. Le glucose représente l’unique carbohydrate utilisé par H. pylori en le phosphorylant et en l’oxydant par la voie d’Entner-Doudoroff. Les acides aminés constituent également une source de carbone, d’azote et d’énergie privilégiée. Pour la croissance de H. pylori in vitro, il est en effet nécessaire d’ajouter dans le milieu de culture un certain nombre d’acides aminés (arginine, histidine, isoleucine, leucine, méthionine, 5

phénylalanine et valine). Les lipides sont aussi une autre source possible de carbone et d’énergie.

Figure 1. Morphologie de l’Helicobacter pylori (35)

3. Examen direct La recherche de H. pylori par examen direct peut se pratiquer au laboratoire de bactériologie ou au laboratoire d’anatomopathologie. • Au laboratoire de bactériologie Les biopsies sont, soit broyées, soit dilacérées stérilement au scalpel dans une boite de Pétri. Le produit est étalé sur une lame et classiquement coloré par la méthode de Gram. Les H. pylori apparaissent comme des germes spiralés à Gram négatif. Ils sont parfois rares ou groupés en "bancs de poissons". La recherche à fort grossissement doit être suffisamment complète (observer 20 à 50 champs au moins). Des colorations spéciales peuvent être réalisées comme la coloration à l'acridine orange.

• Au laboratoire d'anatomopathologie Les coupes sont colorées par diverses colorations, la plus répandue étant le Giemsa modifié (méthode de Romanovsky, voir figure 2) ou la coloration argentique (méthode de Warthin et Stary, voir figure 3) (6).

Figure 2. Helicobacter pylori coloration Giemsa modifiée (4)

Figure 3. Helicobacter pylori coloration Warthin-Starry (4) 7

4. Culture de l’Helicobacter pylori Les milieux de culture développés pour H. pylori contiennent une base d’agar, des suppléments de culture afin d’apporter à la fois des facteurs de croissance et d’assurer la sélectivité du milieu. Les principales bases d’agar utilisées sont la gélose « coeur-cervelle », la gélose Columbia et la gélose Wilkins Chalgren (voir figure 4). Le sang est un supplément de culture idéal pour cette bactérie comme source de vitamines et d’oligoéléments. Afin d’assurer la sélectivité des milieux de culture, l’ajout de différents agents antimicrobiens peut être nécessaire. La vancomycine ou la teicoplanine assurent la sélectivité vis-à-vis des bactéries à Gram positif ; la polymixine, l’acide nalidixique, la colimycine, le triméthoprime et/ou la cefsulodine assurent la sélectivité vis-à-vis des bactéries à Gram négatif. Enfin, l’amphothéricine B peut être utilisée contre les levures. En pratique quotidienne, il est nécessaire de combiner des milieux sélectifs et non sélectifs. Le pH du milieu (entre 5 et 6) et la fraîcheur du milieu (1 semaine maximum) sont 2 points primordiaux à respecter. Différents systèmes peuvent être utilisés pour générer une atmosphère adaptée, par exemple une enceinte ou une des jarres hermétiques dont l’atmosphère est ajustée à l’aide d’un mélange gazeux ou des sachets générant une atmosphère enrichie en N2 et CO2. Les boîtes doivent être incubées à 37 °C. En culture primaire à partir de biopsies gastriques, des colonies peuvent apparaître à partir de 3 jours de culture, mais il est nécessaire d’attendre 10 jours afin d’être sûr de la négativité. En subculture, les colonies doivent cependant être repiquées au maximum tous les 2 à 3 jours afin d’éviter l’apparition de formes coccoïdes non cultivables. H. pylori est très sensible à la dessiccation et à l’exposition à l’oxygène (air ambiant). Le milieu de transport choisi dépendra de la durée de conservation du prélèvement avant son acheminement et sa mise en culture au laboratoire : Si acheminement direct au laboratoire et ensemencement possible dans les 4 heures qui suivent le prélèvement → Conservation de la biopsie dans un récipient stérile contenant 1-2 ml d’eau physiologique stérile. Le prélèvement est maintenu à 4°C. 8

Si le délai d’acheminement et mise en culture au laboratoire est compris entre 4 et 24h → Conservation de la biopsie dans un milieu de transport adapté (p.ex. : Portagerm pylori, bioMérieux) maintenu à 4°C. Pour un délai supérieur à 24 h, → Biopsie congelée à -80°C dans un tube sec et acheminement en carboglace (ou azote liquide). (1,3)

Figure 4. Colonies de H. pylori sur gélose Wilkins-Chalgren au sang (4)

4. Génome de l’Helicobacter pylori Le génome de H. pylori est séquencé depuis 1997 (a été le troisième génome bactérien séquencé). Il possède 1 667 867 paires de bases codant pour 1590 protéines essentielles. Environ 30% des gènes de Helicobacter pylori sont spécifiques à l'espèce et une grande variabilité génétique peut être retrouvée entre les différentes souches. Cette hétérogénéité se manifeste par des taux de mutation et de recombinaison importants, par l'acquisition d'ADN étranger (endogène ou exogène à l'espèce) et par des différences au niveau de l'organisation des gènes. 9

Helicobacter pylori possède environ 1200 gènes communs à toute l'espèce et 200 à 400 gènes présents de manière variable selon les souches. La majorité des différences génétiques est retrouvée dans la zone de plasticité et dans l'îlot de pathogénicité cag. L'importance des taux de mutation et de recombinaison serait due au manque d'efficacité du système de réparation de H.pylori. De plus, Helicobacter pylori peut posséder des plasmides ou des systèmes d'import d'ADN qui lui permettent d'augmenter son adaptabilité. Ainsi, les analyses in silico ont permis de montrer que les gènes de ménage ou de virulence peuvent être transférés entre bactéries. Ces gènes peuvent provenir d'autres espèces du genre Helicobacter mais également d'autres genres bactériens. La diversité génétique de Helicobacter pylori s'explique aussi par des différences notables, entre les souches, dans l'organisation générale du génome, l'ordre des gènes et les séquences protéiques théoriques. La grande variabilité génétique de Helicobacter pylori pourrait être due à sa voie de transmission intrafamiliale et à sa grande adaptation à un hôte unique.

5. Epidémiologie de l’infection par H.pylori 5.1. Mode de transmission La transmission est oro-orale (pays en voie de développement et pays développés) et féco-orale (pays en voie de développement essentiellement car liée aux mauvaises conditions d’hygiène et aux diarrhées). L’acquisition de l’infection à H. pylori s’effectue durant l’enfance et en particulier dans les 5 premières années de la vie en milieu intra-familial ou dans des crèches. La prévalence est élevée dans les pays en voie de développement contrairement aux pays développés où elle est relativement basse sauf chez les âgés (effet de cohorte). La voie iatrogène est possible si les instruments médicaux ne sont pas correctement traités (appareil d’endoscopie et instruments dentaires) (8,9,10).

5.2. Prévalence dans le monde La prévalence de l’infection par l’Helicobacter pylori varie en fonction du degré de développement des pays, des règles d’hygiène et de l’âge. Une m é t a a n a l y s e e ff e c t u é e e n 2 0 1 7 a m o n t r é q u e l ' A f r i q u e a v a i t la prévalence regroupée la plus élevée de l' infection à H pylori 70,1%, tandis que l'Océanie avait la prévalence la plus faible 24,4 (voir figures 5 et 6). Parmi les différents pays, la prévalence de l'infection par H. pylori variait de 18,9% en Suisse à 87,7% au Nigéria. D'après les estimations de la prévalence régionale, il y avait environ 4,4 milliards d'individus atteints de H pylori l'infection dans le monde en 2015 (12,13).

Figure 5. Prévalence mondiale de l’infection par Helicobacter pylori (13)

Figure 6. Prévalence globale de l’infection par Helicobacter pylori par pays et par année (36) 5.3. Prévalence de l’H. pylori en Roumanie Peu d’études ont été faites sur la prévalence de l’infection par l’H. pylori en Roumanie. Néanmoins, Une étude a été faite en 2003 à Timisoara avec la recherche des anticorps (IgG) chez les employés (960 employés: 206 F (21,46%) et 754 H (78,54%)) d'une entreprise de Timişoara. Les sérologies se sont révélées positives chez 691 individus (71,9%). Chez les femmes, la prévalence de l'infection à H. pylori était de 63,1% (130/206) et chez les hommes de 74,4% (561/754). Dans le groupe d'âge 18-30 ans - 65,3%, hommes-67%, femmes-56,8%; dans le groupe 31 - 40 ans - 71,6%, hommes-74,4%, femmes-63,5% ; dans le groupe 41 - 50 ans - 75%, hommes 78%, femmes - 62,5%; et dans le groupe 51 - 60 ans - 88,7%, hommes-87,2%, femmes - 100%. Après normalisation pour l'âge et le sexe, la prévalence de l'infection à H. pylori dans la population adulte était de 68,5%; chez les femmes - 63,8%, chez les hommes - 73,5%. La méthodologie et l’ancienneté de cette étude rendent ces résultats peu exploitables ! (1,7,8,14). 12

II. Maladies associées à l’infection chronique par H. pylori 1. Histoire naturelle de l'infection à H. pylori L’infection est contractée dans l’enfance, entre la naissance et l’âge de 5 ans, beaucoup plus rarement à l’âge adulte. L’infestation est facilitée par les mauvaises conditions d’hygiène, la promiscuité avec les parents et les autres enfants, le niveau socioéconomique bas. Ces facteurs expliquent que la prévalence de l’infection soit très différente entre les pays développés et les pays en développement. Hp, lors du contact infectieux primaire, peut engendrer une gastrite aiguë qui passera souvent inaperçue ou donnera lieu à des malaises abdominaux et des vomissements qu’on attribuera le plus souvent à une infection virale. À long terme, l’individu demeurera porteur d’une gastrite chronique active, surtout dans l’antre, mais pouvant aussi migrer proximalement vers le corps ou même le fundus gastrique. Hp colonise uniquement l’épithélium gastrique et non les autres épithéliums digestifs, ce qui suggère une reconnaissance spécifique des cellules gastriques par la bactérie. Diverses protéases permettent probablement l’adhésion à la muqueuse de la bactérie qui n’envahit toutefois pas l’épithélium. La bactérie produit diverses enzymes (ex. : uréase, phospholipase, catalase, heat chock protein, etc.) altérant la muqueuse et engendrant une réaction inflammatoire et immune de l’hôte via principalement le lymphocyte T et ses médiateurs d’inflammation que sont IL8, IL1, TNFα, etc., de même que via le lymphocyte B (1,15,16,17). L’évolution de l’infection chronique par Hp est représentée par la figure 7.

Figure 7. Complications de l’infection par H. pylori (7)

2. Pathogénie Facteurs de virulence (voir tableau 1 et figure 8) Les facteurs de colonisation sont :

- l’uréase qui permet l’alcalinisation du milieu et protège la bactérie de l’acidité gastrique ;

- les flagelles qui permettent son déplacement dans le mucus ; - les adhésines (HOP : helicobacter outer protein) qui lui permettent de se fixer aux cellules épithéliales. Les facteurs de pathogénicité sont :

- l’ammoniac qui est toxique ; 14

les phospholipases qui altèrent les membranes cellulaires ; des cytotoxines ; une action sur le mucus qui devient moins épais ; une intense réaction inflammatoire de la muqueuse induite par les nombreux antigènes libérés.

Les facteurs de virulence sont représentés essentiellement par l’ilot de pathogénicité cagA qui par l’intermédiaire :

- de la protéine cagA (dont le gène est un élément de l’îlot de virulence et code pour un système de sécrétion de type 4) entraine une réaction inflammatoire plus intense (par modification du cytosquelette), un degré d’atrophie et de métaplasie intestinale plus important et une incidence plus élevée d’ulcère gastroduodénal et de cancer gastrique ; les souches CagA négatives sont le plus souvent associées a une forme asymptomatique de l’infection ;

- de la cytotoxine vacuolisante vacA agit au niveau des mitochondries et stimule les voies de l’apoptose (détruit les cellules muqueuses)

Facteurs de virulence

Fonction

Présence dans toutes les souches : (+) oui, (…) non.

Facteurs de colonisation de la muqueuse gastrique Flagelles

Mobilité

(+)

Uréase

Résistante à l’acidité Métabolsme azoté Echappement à la réponse immunitaire Effet cytotoxique (NH3+)

(+)

Bab A

Adhérence aux antigènes Lewis B

(-)

Sab A

Adhérence (se lie à un lipide particulier présent à la surface des cellules épithéliales)

(-)

Alp A, Alp B

Adhérence (récepteurs non identifiés)

(+)

Facteurs de virulence

Fonction

Présence dans toutes les souches : (+) oui, (…) non.

Facteurs d’inflammation et lésions cellulaires Cytotoxine vacuolisante Vac A

Cytotoxicité

(-)

Cag A

Perturbation des voies de signalisation cellulaire Modification de la morphologie épithéliale

(-)

Motifs antigéniques Lewis (x,y) (Lipopolysaccharides)

Mimétisme moléculaire (échappement à la réponse immunitaire) Adhérence

(-)

Autres facteurs Catalase

Détoxication (échappement à la réponse immunitaire)

(+)

Superoxyde dismutase

Détoxication (échappement à la réponse immunitaire)

(+)

Oip A

Activation des voies de signalisation proinflammatoires (libération d’IL-8) réorganisation du cytosquelette

(-)

NapA

Recrutement de neutrophile et monocytes

(-)

Tip

Capacités de colonisation Rôle carcinogène

(-)

Tableau 1. Facteurs de virulence de Helicobacter pylori (37)

Figure 8. Facteurs de virulence de Helicobacter pylori (34) Les données actuelles suggèrent que, en Occident, les souches présentant certaines associations de marqueurs génétiques, profil génotypique (cagA+, vacA-s1m1, Lex+/Ley+) sont plus fréquemment associées à des pathologies sévères (1,16, 17, 18).

3. Ulcère gastro-duodénal La relation entre Hp et l’ulcère duodénal est évidente. Hp est présent chez la très grande majorité (70-90 %) des patients avec un ulcère duodénal non relié à un AINS, et l’éradication d’Hp guérit l’ulcère et prévient la récurrence de la maladie. Toutefois, il n’y aurait que 10-15 % des sujets infectés par H. pylori qui développeraient un ulcère duodénal. Les facteurs de virulence bactérienne et de susceptibilité de l’hôte, comme discuté précédemment, expliquent probablement cet état. La physiopathologie de l’ulcère duodénal implique une hypersécrétion acide et une hypergastrinémie. La contribution de H. pylori dans ce paradigme peut être vue selon la théorie suivante : 17

- H. pylori induit une inflammation antrale dont certains médiateurs (interleukines, etc.) diminuent l’activité des cellules endocrines D responsables de la sécrétion de somatostatine dans épithélium antral.

- L’hyposécrétion de somatostatine diminue le frein agissant normalement par voie paracrine sur la cellule G antrale, et entraîne donc une hyperactivité de la cellule G avec hypersécrétion de gastrine.

- L’augmentation de la gastrinémie entraîne une prolifération des cellules pariétales et une stimulation de ces cellules à produire de l’HCl (acide chlorhydrique).

- L’augmentation de sécrétion d’HCl gastrique ainsi obtenue engendre des ulcérations du bulbe, la muqueuse intestinale étant plus fragile à l’acide que la muqueuse gastrique. L’hypergastrinémie et l’hypersécrétion acide sont des manifestations bien connues depuis longtemps de la maladie ulcéreuse duodénale et qui régresseront suite à l’éradication de la bactérie. L’H. pylori est probablement aussi impliqué dans la genèse de l’ulcère gastrique. Toutefois, en clinique, les ulcères gastriques sont la plupart du temps reliés à la prise d’aspirine ou d’antiinflammatoires non stéroïdiens (8,9).

4. Adénocarcinome gastrique Lorsque l’infection touche préférentiellement le fundus gastrique ou touche tout l’estomac, l’inflammation de la muqueuse fundique a pour conséquence une libération exagérée d’interleukine 1 qui a un effet antisécrétoire et diminue donc la sécrétion acide gastrique. La persistance de l’inflammation a pour conséquence une atrophie et une détérioration des capacités de résistance à l’acide de la paroi gastrique (diminution de la barrière muqueuse) qui va favoriser l’ulcère gastrique et, à terme, le cancer gastrique. En effet, ce dernier est la fin d’un processus où il existe d’abord une tendance à l’atrophie, puis à la métaplasie intestinale qui remplace les cellules normales, enfin la dysplasie et le cancer (8,9,19,20). 18

Figure 9. Séquences des anomalies histologiques et génétiques conduisant au cancer (20) 5. Lymphomes gastriques (MALT : mucosa associated lymphoid tissue) Les lymphomes peuvent prendre naissance au sein de n’importe quel organe contenant du tissu lymphoïde, probablement en favorisant le développement de clones de lymphocytes B en cas de gastrite folliculaire chronique. Les lymphomes gastriques constituent 5% de la totalité des tumeurs gastriques. Les localisations digestives sont les plus fréquentes et, parmi celles-ci, 85% se situent dans l’estomac. Dans ces localisations, le rôle pathogène de l’Helicobacter pylori est bien démontré. 19

Le traitement des lymphomes de type MALT repose d'abord sur l'éradication d'Helicobacter pylori.

Figure 10. Aspect endoscopique d'un lymphome gastrique (7)

6. Dyspepsie chronique L’éradication de l’H.pylori permet d’améliorer seulement 7% des dyspepsies. Dans le cadre de la dyspepsie non explorée, la stratégie «tester et traiter» (voir figure 11) a montré un bon rapport coût/efficacité dans les zones de forte prévalence (> 20 %), chez les patients ne présentant pas de reflux gastrooesophagien ni de signe d’alarme justifiant la réalisation d’une endoscopie (21).

HP néga(f

HP posi(f

Figure 11. Stratégie «tester et traiter» dans la dyspepsie (38)

7. Affections extradigestives Des indications optionnelles, reposant sur un moindre niveau de preuve, s’appliquent aux anémies ferriprives (correction du déficit en fer, particulièrement chez l’enfant et la femme jeune) et au déficit en vitamine B12 inexpliqués, au purpura thrombopénique immunologique (PTI où l’infection H. pylori est un cofacteur possible dans les formes modérées avec régression de la thrombopénie dans la moitié des cas après éradication) (17,22).

III. Méthodes diagnostiques de l'infection à Helicobacter pylori 1. Liste des méthodes diagnostiques

Tableau 2. Méthodes diagnostiques non invasives (17)

Tableau 3. Méthodes diagnostiques invasives (17) 22

2. Indications de rechercher et d'éradiquer l’H. pylori L’H.pylori est impliqué dans la genèse de maladies pour lesquelles sa recherche est indiquée (voir tableau 4) et d’eau maladies qui ne font pas l’objet de recherche d’H pylori (voir tableau 5).

Tableau 4. Recommandations de recherche et d’éradication de H. pylori (24). A cette liste on peut ajouter le souhait du patient (22,24)

Tableau 5. Infection à H.pylori et maladies en cours d’évaluation, sans recommandation actuelle de recherche et d’éradication de l’infection (24)

IV. Eradication de l’Helicobacter pylori 1. Médicaments utilisables pour l’éradication de l’H.pylori 1.1 Les anti-infectieux actifs sur l’H.pylori • Amoxicilline:1g x 2 à 1g x3/j • Céfuroxime (25) :250 mg à 500 mg x2/j • Métronidazole: 0.5 g x 2/j ou 0.5 g x3/j ou 0.5 x 4/j • Erythromycine : 1g x 2 à 3/j • Clarithromycine : 500 mg x2/j • Azithromycine (26) : 500 mg x1/j • Tétracycline : 250 mg à 500 mg x 4/j 24

• Doxycycline : 100 mg x2/j ou 200 mg x1/j • Ciprofloxacine : 500 à 750 mg x2/j • Lévofloxacine: 500 mg x1 ou x2/j • Furazolidone (27) : 100 à 150 mg x 3 à 4/j • Nitazoxanide(28): 0.5 g à 1g x 2/j • Rifabutine: 300 mg à 450 mg x1/j • Rifampicine (29): 10 mg/kg x 1/j • Sous-citrates de bismuth:120 mg à 300 mg x4/j 1.2 Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) en double dose • Oméprazole : 20 mg x2/j • Rabéprazole : 20 mg x2/j • Lansoprazole : 30 mg x2/j • Pantoprazole : 40 mgx2/j • Esoméprazole : 40 mg x2/j 1.3 Les anti-histaminiques H2 Ils sont presque abandonnés car sont moins efficaces que les IPP et font l’objet d’interactions médicamenteuses.

2. Résistance aux antibiotiques La résistance aux antibiotiques constitue un enjeu majeur de santé publique. Cette résistance varie en fonction des pays et des antibiotiques. En Roumanie (région du Sud-Est), la résistance à la clarithromycine (20%) et aux fluoroquinolones (30%)

est modérément élevée. A Bucarest, les

antibiogrammes ont révélé une résistance élevée au métronidazole (92.8%), à l'amoxicilline (50%) et à la clarithromycine (32%). (40, 41)

Tableau 6. Résistance d’Helicobacter pylori aux antibiotiques (30)

Figure 12. Répartition par pays de la résistance à la clarithromycine (39)

Figure 13. Répartition par pays de la résistance à la lévofloxacine (39) (30,31,32)

3. Schémas thérapeutiques Plusieurs schémas thérapeutiques existent, qui sont représentés par le tableau 7.

Tableau 7. Schémas thérapeutiques (32)

• A noter que l’utilisation des probiotiques (inuline, Lactobacillus, Bifidobacterium...) améliore le taux d’éradication de l’H.pylori et les effets secondaires sans que leur utilisation soit clairement consensuelle et standardisée (53,54,56,57). • Le traitement «guidé» en fonction de l’étude de la sensibilité de H. pylori aux antibiotiques (clarithromycine et lévofloxacine en 1re ligne) autorise une 28

trithérapie adaptée de 10 jours (IPP + amoxicilline + clarithromycine ou lévofloxacine), garantissant des taux d‘éradication supérieurs à 90 %, ou repose sur une quadrithérapie (oméprazole + métronidazole + tétracycline+ sub-citrate de bismuth) en cas de double résistance clarithromycine/ lévofloxacine ou d’allergie à l’amoxicilline. • Si l’étude bactériologique n’est pas possible, une quadrithérapie «probabiliste» est nécessaire, soit «concomitante» (IPP + amoxicilline + clarithromycine + métronidazole, 14 jours), dont l’efficacité est supérieure aux trithérapies probabilistes et au traitement séquentiel, soit «bismuthée» (IPP + métronidazole + tétracycline+ sub-citrate de bismuth,10 jours), à privilégier en cas de prise antérieure de macrolide ou d’allergie à l’amoxicilline. En cas d’échec de ces 2 quadrithérapies, la culture sur biopsies gastriques est nécessaire pour évaluer la sensibilité à tous les antibiotiques afin de guider la trithérapie de recours (IPP et 2 antibiotiques) (voir figure 14).

Figure 14. Etude de la sensibilité aux antibiotiques (33)

4. Contrôle de l’éradication Le contrôle systématique de l’éradication de l’Helicobacter pylori peut être fait au minimum 4 semaines après la fin du traitement et après 2 semaines d’arrêt des IPP par le test respiratoire à l’urée marquée ou lorsqu’une endoscopie digestive haute est indiquée à partir des biopsies gastriques (9,22).

Partie pratique I. Introduction. Hypothèse de travail Compte tenu de la prévalence croissante des souches d'Helicobacter pylori au cours de la période récente et de l'augmentation du taux d'éradication suite à la triple thérapie, le consensus récemment publié (Toronto Consensus et Maastricht V / Florence Consensus) (31) recommande de prolonger la période de traitement à 14 jours, la première ligne de traitement est la quadruple thérapie avec Bismuth (PBMT : PPI + Bismuth + Metronidazole + Tetracycline) ou sans Bismuth (PAMC : PPI + Amoxicillin + Metronidazole + Clarithromycin). Dans les zones où la prévalence de la résistance à la clarithromycine est faible et le taux d'éradication des infections accru, la première ligne de traitement indiquée est la trithérapie (PAC, PPI + Amoxicillin + Clarithromycin ou PMC, PPI + Metronidazole + Clarithromycin). La trithérapie à la lévofloxacine et la quadruple thérapie séquentielle (PA, PPI + Amoxicillin, suivie de PMC, PPI + Metronidazole + Clarithromycin) ne sont plus recommandées comme première ligne de traitement. Les données de la littérature suggèrent que le taux d'éradication de l'infection à Helicobacter pylori après traitement devrait être supérieur à 90% (42).

II. Matériel et Méthodes Nous avons réalisé une étude prospective randomisée sur 280 patients avec infection à Helicobacter pylori, menée au Centre médical de gastroentérologie et d'hépatologie, TVM Med SERV, Cluj-Napoca, Roumanie, à partir de juin 2017. L’organigramme ci-dessous montre comment nous avons construit notre étude.

Figure 1: Organigramme de l’étude Le matériel utilisé pour le recueil des données a été : (43,44,45,46,47) :

- Test respiratoire à l'urée marquée 13C : Helicobacter Test INFAI, fabricant: INFAI Institut für biomedizinische Analytik und NMR-Imaging GmbH, le numéro d'autorisation de mise sur le marché. : EU / 1/97/045/003, distributeur: LOGARITM SRL, Bucarest).

- Sérologie : ELISA IgG anti-Hp (laboratoire Synevo Cluj- Napca ) par méthode immuno-enzymatique avec détection par chimiluminescence. Valeur de référence pour un test négatif : IgG anti-Helicobacter pylori

<0.9

U/mL

- Test rapide à l’uréase, (à partir de biopsies gastriques prélevées pendant l’endoscopie) la couleur vire au rouge foncé en cas de test positif

- Antigène fécal, Ag Hp (Laboratoire Synevo Cluj) ; par immunochromatographie; Valeur de référence : Antigène Helicobacter pylori négatif

- Biopsie avec coloration Giemsa, (laboratoare d’anatomophatologie Pedipat) Les critères d’inclusion des patients ont été les suivants :

- patients symptomatiques, 32

- de plus de 18 ans, - diagnostiqués avec une infection à Helicobacter pylori par l'une des méthodes suivantes: examen biopsique avec coloration au Giemsa, test rapide à l'uréase, test respiratoire à l'urée marquée 13 C (Helicobacter Test INFAI), sérologie (ELISA) ou antigène fécal Helicobacter pylori. Les critères d’exclusion ont été l’ hypersensibilité à l'un des antibiotiques du groupe des pénicillines, des macrolides, des fluoroquinolones, des nitroimidazolés, des tétracyclines et le bismuth. Les patients ont été répartis en 3 lots égaux, pour recevoir un traitement selon l'un des trois schémas d'éradication bactérienne (lots 1, 2 et 3), après lecture et signature préalable du consentement éclairé. La randomisation a été faite à l'aide d'une table de randomisation générée par ordinateur (Random Allocation Software) et fournie par une personne non impliquée dans l’étude. Les variables incluses dans l’étude ont été les suivantes: • sexe, • âge, • milieu urbain ou rural • test utilisé pour le diagnostic d’infection à Helicobacter pylori : test rapide à l’uréase, antigène fécal, examen biopsique avec coloration Giemsa, sérologie ELISA et test respiratoire à l’urée marquée 13C. • taux d’éradication • antécédents d’infection à Helicobacter pylori • Les schémas d'éradication de l'infection à Helicobacter pylori sont les suivants:

Lot 1 : quadruple thérapie concomitante (14 jours)

Lot 2 : triple thérapie concomitante (14 jours)

• IPP 40 mg, 1-0-1 • IPP 40 mg, 1-0-1 gélules /jour 30 gélules / jour 30 minutes avant le repas minutes avant les • Amoxicilline 1g, 1-0-1 repas pendant 14 gélules /jour jours • Clarithromycine 500 • Amoxicilline 1 g, 1-0-1 mg, 1-0-1 comprimés / gélules /jour pendant jour 14 jours • Métronidazole 250 • Azithromycine 500 mg, 2 -2-2 ou 2-2-2-2 mg, 1-0-0 comprimés / comprimés / jour jour pendant 6 jours Coût = 30.3 euros

Lot 3 : quadruple thérapie pendant (14 jours) • IPP 40 mg, 1-0-1 gélules /jour 30 minutes avant le repas • Amoxicilline 1 g, 1-0-1 gélules /jour • Lévofloxacine 250 mg, 1-0-1 comprimés /jour • Métronidazole 250 mg, 2-2-2 ou 2-2-2-2 comprimés / jour

Coût = 17.5 euros

Coût = 21.84 euros

Coût calculé à partir du site : https://medicamentecompensate.ro/pret/ L'IPP (inhibiteur de la pompe à protons) a été l'ésoméprazole. Tous les patients ont reçu un antimycotique (flucomazole 100 mg ou 150 mg), 1 gélule au début du traitement antibiotique et 1 gélule à la fin du traitement antibiotique. Les patients ont reçu également des prébiotiques (inuline) tout au long de la période de traitement (5 inuline / jour). 6 semaines après la fin du traitement, l'éradication de la bactérie a été vérifiée chez tous les patients randomisés, en effectuant le test respiratoire à l’urée marquée 13C. En cas d’échec de l’éradication de l’H. pylori, une quadrithérapie bismuthée a été instaurée (lot 4). Lot 4 : quadrithérapie bismuthée (14 jours) • IPP 40 mg, 1-0-1 cp / jour 30 minutes avant les repas pendant 14 jours • Bismuth 120 mg 3x1cp / jour 30 minutes avant le repas et 1 cp la nuit, pendant 14 jours • Métronidazole 250 mg, 500 mg x 3-4 / jour pendant 14 jours • Tétracycline 500 mg 1-1-1-1 cp / zit pendant 14 jours

But de l'ĂŠtude Partant du nouveau consensus publiĂŠ, nous avons dĂŠcidĂŠ de mener une ĂŠtude prospective randomisĂŠe afin d'ĂŠvaluer le taux d'ĂŠradication de l'infection Ă Helicobacter pylori en Roumanie dans notre zone gĂŠographique. Par cette ĂŠtude, nous avons voulu dĂŠterminer quel traitement a la meilleure efficacitĂŠ dans lâ€™ĂŠradication de lâ€™Helicobacter pylori dans la rĂŠgion de Cluj-Napoca. Le critĂ¨re de jugement principal a ĂŠtĂŠ la nĂŠgativitĂŠ lors de la vĂŠrification de lâ€™ĂŠradication Ă 6 semaines aprĂ¨s la fin du traitement. Les analyses statistiques de corrĂŠlation des donnĂŠes ont ĂŠtĂŠ faites de la maniĂ¨re suivante :

- Les donnĂŠes quantitatives ont ĂŠtĂŠ comparĂŠes Ă lâ€™aide du test t de Student, aprĂ¨s avoir vĂŠrifiĂŠ lâ€™ĂŠgalitĂŠ des variances grĂ˘ce au test Fisher des variances.

- Les donnĂŠes qualitatives ont ĂŠtĂŠ ĂŠtudiĂŠes grĂ˘ce au test du đ?›˜2 quand les conditions dâ€™application ĂŠtaient remplies (effectif total

n > 30 et effectifs

thĂŠoriques â‰Ľ 5). Lorsque les conditions dâ€™application du đ?›˜2 nâ€™ĂŠtaient pas remplies, nous avons procĂŠdĂŠ Ă un test exact de Fisher. Pour tous les tests ĂŠvoquĂŠs, nous avons choisi le seuil de significativitĂŠ p < 0,05.

III. RĂŠsultats Les caractĂŠristiques cliniques et biologiques des patients sont prĂŠsentĂŠes dans les tableaux et figures ci-dessous. Notre ĂŠtude a ĂŠtĂŠ rĂŠalisĂŠe sur un ĂŠchantillon de 280 patients infectĂŠs par lâ€™ Helicobacter pylori. La figure 1 ci-dessous reprĂŠsente le dĂŠroulement de lâ€™ĂŠtude.

Figure 1. Organigramme représentant le déroulement de l’étude Le graphique 1 représente la répartition des patients dans les lots de traitements.

Graphique 1: Répartition des patients dans les lots

33 %

34 %

33 %

Lot 1

Lot 2

Lot 3

Les graphiques 2 et 3 montrent la répartition des patients par sexe, dans l’échantillon et dans les lots. Graphique 2: Répartition des patients selon le sexe dans tout l’échantillon

49 %

51 %

Homme

Femme

Graphique 3: Répartition des patients par lots et selon le sexe 100 % 75 %

44 %

46 %

58 %

50 % 25 % 0%

56 %

54 %

42 %

Lot 1

Lot 2 Homme

Lot 3 Femme

Le graphique 4 représente la pyramide des âges des patients de l’échantillon.

Graphique 4 :Pyramide des âges des patients inclus dans l'étude < 20 ans 20-29 ans

Âge

30-39 ans

40-49 ans 50-59 ans

60-69 ans ≥ 70 ans 20,0

15,0

10,0

5,0

% Homme

5,0

10,0

15,0

% Femme

Le graphique 5 représente la répartition en classes d’âge (jeune adulte, adulte et personne âgée) dans les lots de traitement. Graphique 5: Répartition en classes d’âge selon les lots 100 %

75 %

12 % 46 %

13 %

15 %

52 %

42 %

9% 43 %

50 %

42 % 25 %

Tout échantillon < 40 ans

42 %

35 %

Lot 1

Lot 2 40-65 ans

48 %

Lot 3 > 65 ans

Les graphiques 6 et 7 représentent la répartition des patients selon leur milieu de vie dans l’échantillon ainsi que dans les lots.

Graphique 6: Répartition des patients selon le milieu de vie

10 %

90 %

Milieu urbain

Milieu rural

Graphique 7: Répartition des patients par lots et selon le milieu de vie

100 %

13 %

10 %

92 %

87 %

90 %

Lot 1

Lot 2

Lot 3

75 %

50 %

25 %

0 %

Milieu urbain

Milieu rural

Le graphique 8 montre les taux d’éradication de l’Helicobacter pylori parmi les lots de traitements.

Graphique 8: Taux d’éradication selon le lot de traitement 100 %

93 %

96 %

92 %

91 %

Tout échantillon

Lot 1

Lot 2

Lot 3

75 %

50 %

25 %

Le graphique 9 représente la présence d’infection à Helicobacter pylori dans les antécédents des patients parmi les lots de traitements. Graphique 9: Antécédents d’infection à Helicobacter pylori selon le lot de traitement 20 %

17 %

15 %

18 %

14 % 10 %

Tout échantillon

Lot 1

Lot 2

Lot 3

Les graphiques 10 et 11 montrent les méthodes de diagnostic utilisées dans l’échantillon ainsi que parmi les lots de traitement.

Graphique 10: Répartition des méthodes de diagnostic de l’Helicobacter pylori dans l’échantillon

13 %

17 %

Test à l’uréase Ag fécal Biopsie Test sanguin Test respiratoire

44 %

17 %

Graphique 11: Méthodes de diagnostic selon les lots de traitements 70 %

52 % 50 % 42 %

35 %

18 %

40 %

21 %

20 %

15 % 10 %

Lot 1

Test à l’uréase Test respiratoire

12 %

Lot 2

Ag fécal

13 % 14 %

15 %

17 %

Lot 3

Biopsie

Test sanguin

Le tableau 1 nous permet de comparer les taux d’éradication parmi les lots de traitements. Tableau 1. Tableau de contingence pour la comparaison des taux d’éradication de l’Helicobacter pylori 41

Lot 1

Lot 2

Lot 3

total

Eradication

92 89,48

85 85,76

84 85,76

Echec de lâ€™ĂŠradication

total

6,51

6,24

261 19 280

Tous les effectifs thĂŠoriques (en italique dans le tableau) sont supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 sont remplies. đ?›˜2 calculĂŠ = 1, 67. Avec degrĂŠs de libertĂŠ (ddl) = 2, le đ?›˜2 thĂŠorique = 5,991 đ?›˜2 calculĂŠ < đ?›˜2 thĂŠorique , donc le test est non significatif. Le tableau 2 nous permet de comparer la prĂŠsence dâ€™antĂŠcĂŠdents dâ€™infection Ă Helicobacter pylori parmi les lots de traitements. Tableau 2. Tableau de contingence pour la comparaison de la prĂŠsence dâ€™antĂŠcĂŠdents dâ€™infection Ă Helicobacter pylori Lot 1

Lot 2

Lot 3

total

HP dans les antĂŠcĂŠdents

7 13,71

16 13,14

17 13,14

Pas dâ€™antĂŠcĂŠdents

89 82,29

76 78,86

75 78,86

240

total

280

Tous les effectifs thĂŠoriques sont supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 sont remplies. đ?›˜2 calculĂŠ = 5,88. Avec ddl = 2, le đ?›˜2 thĂŠorique = 5,991 đ?›˜2 calculĂŠ < đ?›˜2 thĂŠorique , donc le test est non significatif. Le tableau 3 nous permet de comparer la rĂŠpartition par sexe parmi les lots de traitements. 42

Tableau 3. Tableau de contingence pour la comparaison de la rĂŠpartition par sexe Lot 1

Lot 2

Lot 3

total

Homme

54 49,03

39 46,99

50 46,99

143

Femme

42 46,97

53 45,01

42 45,01

137

total

280

Tous les effectifs thĂŠoriques sont supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 sont remplies. đ?›˜2 calculĂŠ = 4,20. Avec ddl = 2, le đ?›˜2 thĂŠorique = 5,991 đ?›˜2 calculĂŠ < đ?›˜2 thĂŠorique , donc le test est non significatif. Le tableau 4 nous permet de comparer les effectifs par tranches dâ€™Ă˘ge parmi les lots de traitements.

Tableau 4. Tableau de contingence pour la comparaison de la rĂŠpartition par Ă˘ge Lot 1

Lot 2

Lot 3

total

< 30 ans

11 14,74

19 14,13

13 14,13

30-39 ans

23 25,37

20 24,31

31 24,31

40-49 ans

16 20,23

20 19,38

23 19,38

50-59 ans

23 16,46

15 15,77

10 15,77

60-69 ans

15 13,71

12 13,14

13 13,14

Lot 1

Lot 2

â‰Ľ 70 ans

total

Lot 3 6

5,48

total 2

5,26

280

Nous avons regroupĂŠ les deux premiĂ¨res tranches dâ€™Ă˘ge (moins de 20 ans et 20-29 ans) afin de remplir les conditions dâ€™applications du đ?›˜2 (effectifs thĂŠoriques â‰Ľ 5). đ?›˜2 calculĂŠ = 14,79. Avec ddl = 10, le đ?›˜2 thĂŠorique = 18,307. đ?›˜2 calculĂŠ < đ?›˜2 thĂŠorique , donc le test est non significatif. Le tableau 5 nous permet de comparer la rĂŠpartition par milieu de vie dans les lots de traitements. Tableau 5. Tableau de contingence pour la comparaison de la rĂŠpartition par milieu de vie Lot 1

Lot 2

Lot 3

total

Urbain

88 86,06

80 82,47

83 82,47

Rural

total

9,94

9,53

251 29 280

Tous les effectifs thĂŠoriques sont supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 sont remplies. đ?›˜2 calculĂŠ = 1,17. Avec ddl = 2, le đ?›˜2 thĂŠorique = 5,991 đ?›˜2 calculĂŠ < đ?›˜2 thĂŠorique , donc le test est non significatif. Le tableau 6 nous permet de comparer la moyenne dâ€™Ă˘ge des patients ayant rĂŠussi lâ€™ĂŠradication de lâ€™Helicobacter pylori et celle des patients ayant eu un ĂŠchec de lâ€™ĂŠradication. 44

Tableau 6. Comparaison de la moyenne dâ€™Ă˘ge entre les patients avec ĂŠradication rĂŠussie de lâ€™Helicobacter pylori (HP) et les patients avec ĂŠchec de lâ€™ ĂŠradication HP ĂŠradiquĂŠ

HP non ĂŠradiquĂŠ

variance (s2)

210,64

207,06

moyenne (m)

44,98

46,79

effectif (n)

261

On rĂŠalise le test de Fisher des variances. FcalculĂŠ (1,017) < Flimite (1,97), donc les variances sont ĂŠgales et on peut faire le test de Student pour comparer les moyennes. Calcul de la variance commune = 210,41 t de Student = 0,52 Avec Îą = 5% et ddl = na + nb - 2 = 278, tlimite = 1,97 t < tlimite donc le test est non significatif. Le tableau 7 nous permet de comparer la rĂŠpartition par sexe des patients ayant rĂŠussi lâ€™ĂŠradication de lâ€™Helicobacter pylori et des patients ayant eu un ĂŠchec de lâ€™ĂŠradication. Tableau 7. Comparaison de la rĂŠpartition par sexe entre les patients avec ĂŠradication de lâ€™Helicobacter pylori et les patients sans ĂŠradication

Homme Femme

HP ĂŠradiquĂŠ

HP non ĂŠradiquĂŠ

132

129

133,3 127,7

261

8 19

9,7 9,3

143 137 280

Tous les effectifs thĂŠoriques sont supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 sont remplies. đ?›˜2 calculĂŠ = 0,38. Avec ddl = 2, le đ?›˜2 thĂŠorique = 3,841 đ?›˜2 calculĂŠ < đ?›˜2 thĂŠorique , donc le test est non significatif. 45

Le tableau 8 nous permet de comparer la rĂŠpartition par milieu de vie des patients ayant rĂŠussi lâ€™ĂŠradication de lâ€™Helicobacter pylori et chez les patients ayant eu un ĂŠchec de lâ€™ĂŠradication. Tableau 8. Comparaison de la rĂŠpartition par milieu de vie entre les patients avec ĂŠradication de lâ€™Helicobacter pylori et les patients sans ĂŠradication HP ĂŠradiquĂŠ

HP non ĂŠradiquĂŠ

234

Milieu urbain

233,97

Milieu rural

26,93

261

17,03 1,97

251 29 280

Tous les effectifs thĂŠoriques ne sont pas supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 ne sont pas remplies, et on rĂŠalise un test exact de Fisher. p-value = 1 donc > 0,05, le test est donc non significatif. Le tableau 9

nous permet de comparer la prĂŠsence dâ€™antĂŠcĂŠdents

dâ€™infection Ă Helicobacter pylori chez les patients ayant rĂŠussi lâ€™ĂŠradication et chez les patients ayant eu un ĂŠchec de lâ€™ĂŠradication. Tableau 9. Comparaison de la prĂŠsence dâ€™Helicobacter pylori dans les antĂŠcĂŠdents, chez les patients avec ĂŠradication rĂŠussie et chez les patients avec ĂŠchec de lâ€™ĂŠradication HP ĂŠradiquĂŠ

HP non ĂŠradiquĂŠ

HP dans les antĂŠcĂŠdents

Pas dâ€™antĂŠcĂŠdents dâ€™HP

225

37,29 223,71

261

15 19

2,71 16,29

40 240 280

Tous les effectifs thĂŠoriques ne sont pas supĂŠrieurs ou ĂŠgaux Ă 5 donc les conditions dâ€™application du đ?›˜2 ne sont pas remplies, et on rĂŠalise un test exact de Fisher. p-value = 0,33 donc > 0,05, le test est donc non significatif.

IV. Discussions La rĂŠpartition de lâ€™ĂŠchantillon dans les lots de traitement a ĂŠtĂŠ ĂŠquitable (34% dans le lot 1 et 33% chacun dans les lots 2 et 3). Le sexe ratio dans tout lâ€™ĂŠchantillon a ĂŠtĂŠ de 1,04 (51% dâ€™hommes et 49% de femmes) avec quelques disparitĂŠs dans les lots (1,29 dans le lot 1, 0,74 dans le lot 2 et 1,19 dans le lot 3), sans que cela ait ĂŠtĂŠ statistiquement significatif. La tranche dâ€™Ă˘ge la plus concernĂŠe par lâ€™infection Ă Helicobacter pylori ĂŠtait celle des patients entre 30 et 39 ans (26,43% des patients de lâ€™ĂŠtude) et la tranche la moins concernĂŠe ĂŠtait celle des moins de 20 ans (0,7% des patients de lâ€™ĂŠtude). Il nâ€™a pas ĂŠtĂŠ notĂŠ de diffĂŠrence significative de la rĂŠpartition par tranche dâ€™Ă˘ge dans les lots. Le milieu de vie urbain ĂŠtait le plus reprĂŠsentĂŠ, avec 90% des patients. Aucune diffĂŠrence significative nâ€™a ĂŠtĂŠ remarquĂŠe quant Ă la rĂŠpartition par milieu de vie dans les lots. Ainsi, nous pouvons dire que les lots sont comparables car le sexe, les effectifs dans les tranches dâ€™Ă˘ge et le milieu de vie nâ€™ont pas montrĂŠ de diffĂŠrence statistiquement significative. La mĂŠthode de diagnostic la plus utilisĂŠe dans lâ€™ĂŠchantillon a ĂŠtĂŠ le test Ă lâ€™urĂŠase (44%). Le taux dâ€™ĂŠradication global de lâ€™ĂŠtude ĂŠtait supĂŠrieur au taux habituel retrouvĂŠ dans les mĂŠta-analyses (24, 32, 48, 49) , ĂŠtant de 93% dans tout lâ€™ĂŠchantillon, 96% dans le lot 1, 92% dans le lot 2 et 91 % dans le lot 3. Le traitement du lot 1 (quadrithĂŠrapie concomitante) Ă base de clarithromycine semble avoir une meilleure efficacitĂŠ (statistiquement non significative) alors mĂŞme quâ€™en Roumanie la rĂŠsistance Ă la clarithromycine est ĂŠlevĂŠe. Ce 47

constat pourrait s’expliquer par l’utilisation des probiotiques (53,54,55,56,57), l’association de la clarithromycine à l’amoxicilline et au métronidazole. Ce même constat est valable pour la lévofloxacine La trithérapie à base d’azithromycine (lot 2) s’est révélée très efficace (92% de réussite) dans l’éradication de l’Helicobacter pylori même si elle n’a été donnée que pendant 6 jours et n’a été associée qu’à un seul antibiotique, l’amoxicilline !

Nous avons étudié les différences entre les patients avec éradication réussie et ceux avec échec de l’éradication. Aucune différence statistique n’a été trouvée concernant la moyenne d’âge, le sexe, le milieu de vie ou encore la présence de Helicobacter pylori dans les antécédents du patient. Ainsi, l’âge, le sexe, le milieu de vie et les antécédents d’Helicobacter pylori n’ont pas eu d’influence sur l’éradication dans notre étude. Concernant les antécédents d’infection à Helicobacter pylori, le taux était plus élevé dans le lot 2 (17%) et 3 (18%) en comparaison avec le lot 1 (7%). Cela pourrait aider à comprendre la meilleur taux d’éradication dans le lot 1. Cependant, aucun lien statistiquement significatif n’a pu être démontré quant à la corrélation

possible entre les antécédents

d’Helicobacter pylori et l’échec de l’éradication dans notre étude. Il serait intéressant d’effectuer des études avec un plus grand nombre de lots. Chaque lot devrait contenir 3 antibiotiques différents de ceux étudiés jusqu’à présent et à des doses maximales. Il serait aussi intéressant d’étudier des protocoles de quadrithérapie non bismuthée avec une association de 3 antibiotiques + 1 IPP en 1 ou 2 prises journalière pendant 14j par exemple:

Esoméprazole 40 mg x 2/j Amoxicilline 1 g x 2/j Azithromycine 500 mg x1 /j pendant 10 j +/- Doxycycline 200 mg x1/j (51,52) ou Rifabutine 300 mgx1/j

-En cas d’allergie l’amoxicilline

les céphalosporines de 2 ou 3 ème

générations per os sans chaîne latérale de type pénicilline peuvent utilisées (58, 59) avec un risque de réactions croisées de 2% dû à la présence de noyau noyau β-lactame (60).

V. Conclusions Notre travail a porté sur une étude randomisée et prospective englobant 280 patients. Cette étude est inédite en Roumanie de part le nombre de patients, l’intégration des probiotiques dans les différents protocoles d’éradication de l’Helicobacter pylori et les résultats soulignés. Elle a montré un taux d'éradication de l'H. pylori plus élevé que cité dans les métaanalyses, aussi bien pour les quadrithérapies concomitantes non bismuthée: (inuline, ésoméprazole, amoxicilline, clarithromycine et métronidazole) ou (inuline, ésoméprazole, amoxicilline, lévofloxacine et métronidazole) que pour la trithérapie à base d’azithromycine (inuline, ésoméprazole, amoxicilline et azithromycine). Aussi, cette étude n’a pas trouvé de différence, statistiquement significative, entre la trithérapie à base d’azithromycine et la quadrithérapie concomitante non bismuthée. La trithérapie basée sur l’azithromycine est moins chère, moins contraignante (nombre de prises journalières et durée de traitement par l’azithromycine) ce qui améliore l’observance. Ainsi, la trithérapie à base d’azithromycine : (inuline, ésoméprazole, amoxicilline et azithromicine) devrait être le traitement probabiliste de première intention dans le cadre de l’éradication de l’Helicobacter pylori en Roumanie.

VI. Références bibliographiques 1. de Korwin J, Lehours P. Helicobacter pylori : notions fondamentales, épidémiologie, méthodes diagnostiques. EM-Consulte. [Internet] 2010 [cited 2020 April]. Available from: https://www.em-consulte.com/article/ 245751/-notions-fondamentales-epidemiologie-methodes-diag 2. PATRIC. [Internet] Patricbrc.org. [cited 2020 April]. Available from: https:// www.patricbrc.org/view/Taxonomy/210#view_tab=taxontree 3. HELICOBACTER PYLORI - Recherche d'Helicobacter pylori par culture. Site CHU. [Internet] [cited 2020 April]. Available from: https:// 49

www.chu.ulg.ac.be/jcms/c_709411/fr/helicobacter-pylori-recherche-dhelicobacter-pylori-par-culture 4. Fauchère J-L. La folle histoire de la découverte de Helicobacter pylori. feuillets de Biologie. [Internet] 2017 [cited 28 April 2020];336:51-58. Available from: http://www.helicobacter.fr/wp-content/uploads/2019/01/ FAUCHERE-la-folle-histoire-de-la-decouverte-dH-pylori-2.pdf 5. Wendum D, Allory Y, Augustin J, Badoual C, Belleannée G, Bielle F et al. Anatomie et cytologie pathologiques. 2nd ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2019:78-84 6. Les hélicobacter [Internet] Coproweb.free.fr. [cited 2020 April]. Available from: http://coproweb.free.fr/gbearemi/helico.htm 7. Louvet A, Silvain C, Amiot A, Bardou-Jacquet E, Barret M, Cadiot G et al. Hépato-gastro-entérologie, chirurgie digestive. 4th ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2018:117-134 8. Poitras P. L'appareil digestif, des sciences fondamentales à la clinique. 1st ed. Montréal: Les Presses de l'Université de Montréal; 2014:47-48 9. Beaugerie L, Sokol H, Aubé C, Marc B, Guillaume C, Jean-Charles D et al. Les fondamentaux de la pathologie digestive chapitre 2 estomacduodénum. 1st ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2014:19-21 10. Informations sur Helicobacter pylori [Internet] Helicobacter.fr. 2019 [cited 2020 April]. Available from: http://www.helicobacter.fr/informations-surhelicobacter-pylori/#info_commentonsinfecte 11. Secka O, Berg DE, Antonio M, Corrah T, Tapgun M, Walton R et al. Antimicrobial susceptibility and resistance patterns among Helicobacter pylori strains from The Gambia, West Africa. Antimicrobial Agents Chem. [Internet] 2013 [cited 2020 April];57: 1231-7. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23263004 12. Hu Y, Zhu Y, Lu N. Novel and Effective Therapeutic Regimens for Helicobacter pylori in an Era of Increasing Antibiotic Resistance. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. [Internet] 2017 [cited 2020 April];7. Av a i l a b l e f r o m : h t t p s : / / w w w. f r o n t i e r s i n . o r g / a r t i c l e s / 1 0 . 3 3 8 9 / fcimb.2017.00168/full

13. Hooi J, Lai W, Ng W, Suen M, Underwood F, Tanyingoh D et al. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and MetaA n a l y s i s . G a s t r o e n t e r o l o g y. [ I n t e r n e t ] 2 0 1 7 [ c i t e d 2 0 2 0 March];153(2):420-429. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/28456631 14. Sporea I, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focsea M, Danila M. The prevalence of Helicobacter pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. [Internet] 2003 [cited 2020 April];12(1):15-18. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12673374 15. Kayser F-H, Böttger E-C, Zinkernagel R-M, Haller O, Eckert J, Deplazes P. Manuel de poche de microbiologie médicale. Paris: Flammarion médecinesciences; 2008:321-322 16. Silbernagl S, Lang F. Atlas de poche de physiopathologie. 3ème éd. Cachan: Médecine Sciences Publ; 2015:154-159 17. Delmont J, Jauréguiberry S, Marchou B, Parola P, Pichard E, Simon F. ePILLY trop [Internet] Alinéa Plus; 2016 [cited 23 April 2020];504-510. Available from: http://www.infectiologie.com/fr/livres.html 18. Contreras M, Labigne A. Quels sont les facteurs de virulence de Helicobacter pylori ?. Gastroentérologie Clinique et Biologique. [Internet] 2003 [cited 2020 March];27(3):401-408. Available from: https://www.emconsulte.com/en/article/99471 19. Bourdier de Beauregard M, Lamarque D. Quels sont les facteurs environnementaux qui favorisent le cancer gastrique ?. Hépato-Gastro & Oncologie Digestive. [Internet] 2011 [cited 2020 February];18(6):601-606. A v a i l a b l e f r o m : h t t p s : / / w w w. j l e . c o m / f r / r e v u e s / h p g / e - d o c s / quels_sont_les_facteurs_environnementaux_qui_favorisent_le_cancer_ga strique__290776/article.phtml 20. Maire F, Delchier J. Helicobacter pylori et adénocarcinome gastrique. Hépato-Gastro & Oncologie Digestive. [Internet] 1998 [cited 2020 February];5(6):433-438. Available from: https://www.jle.com/fr/revues/hpg/ e-docs/helicobacter_pylori_et_adenocarcinome_gastrique_150173/ article.phtml

21. Adadi S, Sedreddine L, Elyousfi M, Mellouki I, Aqodad N, Elabkari M, Ibrahimi A, Benajah DA. Prévalence de l'Helicobacter pylori au cours de la dyspepsie fonctionnelle et évolution après éradication de l'Helicobacter pylori. JFHOD. [Internet] 2014 [cited 2020 February]. Available from: https:// www.snfge.org/content/prevalence-de-lhelicobacter-pylori-au-cours-de 22. Perlemuter L, Perlemuter G. Guide de thérapeutique Perlemuter. 9th ed. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2017:550-563 23. Lamarque D, Burucoa C, Courillon-Mallet A, de Korwin J, Delchier J, Heluwaert F et al. Recommandations sur le traitement de l’infection à Helicobacter pylori chez l’adulte. John Libbey Eurotext. [Internet] 2017 [cited 2020 April];24(2):157-70. Available from: https://www.jle.com/fr/ r

recommandations_sur_le_traitement_de_linfection_a_helicobacter_pylori_ chez_ladulte_309136/article.phtml 24. de Korwin JD. Nouvelles recommandations sur la prise en charge des patients infectés par Helicobacter pylori. POST'U 2016. [Internet] 2016 [cited 2020 February];:19-29. Available from: https://www.fmcgastro.org/ textes-postus/no-postu_year/nouvelles-recommandations-sur-la-prise-encharge-des-patients-infectes-par-helicobacter-pylori/ 25. Song Z, Fu W, Zhou L. Cefuroxime, levofloxacin, esomeprazole, and bismuth as first-line therapy for eradicating Helicobacter pylori in patients allergic to penicillin. BMC Gastroenterology. [Internet] 2019 [cited 2020 March];19(1). Available from: https://bmcgastroenterol.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s12876-019-1056-3 26. Vafaeimanesh J, Jalalzadeh M, Nazarian M. Expression comparison of azithromycin and clarithromycin in triple-therapy regimens for eradication of Helicobacter pylori in hemodialysis patients. Saudi Journal of Kidney D i s e a s e s a n d Tr a n s p l a n t a t i o n . [ I n t e r n e t ] 2 0 1 4 [ c i t e d 2 0 2 0 February];25(1):53-57. Available from: http://www.sjkdt.org/article.asp? issn=1319-2442;year=2014;volume=25;issue=1;spage=53;epage=57;aulas t=Vafaeimanesh 27. Mohammadi M, Attaran B, Malekzadeh R, Graham D. Furazolidone, an Underutilized Drug for H. pylori Eradication: Lessons from Iran. Digestive 52

Diseases and Sciences. [Internet] 2017 [cited 2020 April];62(8):1890-1896. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5527993/ 28. Abd-Elsalam S, Kobtan A, El-kalla F, Elkhalawany W, Nawasany S, Saif S et al. A 2-week Nitazoxanide-based quadruple treatment as a rescue therapy for Helicobacter pylori eradication. Medicine. [Internet] 2016 [cited 2020 April];95(24):e3879. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4998463/ 29. Heluwaert F, Abousalihac M, Renaud L, Tracanelli L, Montchaud A, Thimonier E et al. Diagnostic et traitement de l'infection à Helicobacter pylori en centre hospitalier général. Apport de la PCR et de la culture pour le diagnostic et premiers résultats des traitements orientés selon les recommandations du GEFH. JHOD. [Internet] 2018 [cited 2020 April]. Available from: https://www.snfge.org/content/diagnostic-et-traitement-delinfection-helicobacter-pylori-en-centre-hospitalier-general 30. Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, Leon-Barua R, Bazzoli F, van der Merwe S et al. Helicobacter pylori dans les pays en voie de développement. WGO Global Guideline. [Internet] 2010 [cited 2020 April]. Available from: https:// www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/helicobacterpylori-french-2010.pdf 31. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT et al. Management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht V / Florence Consensus Report. Gut. [Internet] 2017 [cited 2020 A p r i l ] ; 6 6 ( 1 ) : 6 - 3 0 . Av a i l a b l e f r o m : h t t p : / / d x . d o i . o r g / 1 0 . 11 3 6 / gutjnl-2016-312288 32. De Francesco V, Bellesia A, Ridola L, Manta R, Zullo A. First line therapies for Helicobacter pylori eradication: a critical reappraisal of updated guidelines. Ann Gastroenterol. [Internet] 2017 [cited 2020 April];30:373-379. Available from: https://doi.org/10.20524/aog.2017.0166 33. Traitement de l’infection par Helicobacter pylori chez l’adulte. [Internet] Has-sante.fr. 2017 [cited 2020 April]. Available from: https://www.hassante.fr/upload/docs/application/pdf/2017-06/dir83/ helicobacter_fiche_pertinence_traitement.pdf

34. Helicobacter Pylori - Microbiology, Infection and Treatment. [Internet] Microscopemaster.com. [cited 2020 April]. Available from: https:// www.microscopemaster.com/helicobacter-pylori.html#gallery[pageGallery]/ 2/ 35. Helicobacter Pylori Infection, Illustration Poster Print by Gwen Shockey/ Science Source. [Internet] Posterazzi [cited 2020 April]. Available from: https://www.posterazzi.com/helicobacter-pylori-infection-illustration-posterprint-by-gwen-shockey-science-source-item-varscijb0012/ 36. Thung I, Aramin H, Vavinskaya V, Gupta S, Park J, Crowe S et al. Review article: the global emergence of Helicobacter pylori antibiotic resistance. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. [Internet] 2015 [cited 2020 April];43(4):514-533. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26694080 37. Amir Tidadini ZC. Pathologies gastriques et infections à Helicobacter pylori [thèse]. Alger : Faculté de médecine ; 2003. 38. Mazzola Eusébio O, Girardin M, Mazouri S. DYSPEPSIE. [Internet] Hugge.ch. 2017 [cited 2020 April]. Available from: https://www.hug-ge.ch/sites/ interhug/files/structures/medecine_de_premier_recours/Strategies/ strategie_dyspepsie.pdf 39. Megraud F, Coenen S, Versporten A, Kist M, Lopez-Brea M, Hirschl A et al. Helicobacter pyloriresistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut. [Internet] 2013 [cited 2020 April];62(1):34-42. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22580412 40. Dumitru E, Alexandrescu L, Hanu AC, Tocia C, Cozaru GC, Mitroi AF et al. Genetic Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in South-Eastern Romania. J Gastrointestin Liver Dis. [Internet] 2020 [cited 2020 April];29(1):19-25. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 32176750 41. Ilie M, Popa M, Chifiriuc M, Baltac A, Constantinescu G, Tănăsescu C. Helicobacter pylori cultivation from gastric biopsies and susceptibility to antibiotics used in empirical therapy. Roum Arch Microbiol Immunol. [Internet] 2011 [cited 2020 April];70(2):60-64. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22106510 54

42. Graham D, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut. [Internet] 2010 [cited 2020 April];59(8):1143-1153. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20525969 43. Sopa A, Diaconu C, Balaceanu A. Consideratii asupra rolului cu Helicobacter pylori in patologia digestiva. Medicina Moderna. 2005 Nov. 44. Lembcke B. Helicobacter pylori infection. Clinical Laboratory DiagnosticsUse and Assessment of Clinical Laboratory Results. Lothar Thomas.1st ed. Frankfurt /Main: TH-Books Verlagsgesellschaft mbH; 1998. p. 436-38. 45. Consensul de la Maastricht. Managementul infectiei cu Helicobacter pylori in practica medicului generalist. Stetoscop. 2003 (18). 46. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate 2010. Ref Type: Catalog 47. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Helicobacter pylori stool antigen. [Internet] 2010 [cited 2020 July]. Available from: www.labcorp.com 48. Marin A, Nyssen O, McNicholl A, Gisbert J. Efficacy and Safety of Quinolone-Containing Rescue Therapies After the Failure of Non-Bismuth Quadruple Treatments for Helicobacter pylori Eradication: Systematic Review and Meta-Analysis. Drugs. [Internet] 2017 [cited 2020 July];77(7):765-776. Available from: https://www.researchgate.net/ publication/315732999_Efficacy_and_Safety_of_QuinoloneContaining_Rescue_Therapies_After_the_Failure_of_NonBismuth_Quadruple_Treatments_for_Helicobacter_pylori_Eradication_Syst ematic_Review_and_Meta-Analysis 49. 2. Lin L, Hsu T, Huang K, Tam K. Nonbismuth concomitant quadruple therapy forHelicobacter pylorieradication in Chinese regions: A metaanalysis of randomized controlled trials. World Journal of Gastroenterology. [Internet] 2016 [cited 2020 July];22(23):5445. Available from: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4910666/ 50. Caron B, Reimund J. HELICOBACTER PYLORI : CAT EN 2018 ? [Internet]. Udsmed.u-strasbg.fr. 2018 [cited 2020 July]. Available from: http://udsmed.u-strasbg.fr/dumg/IMG/pdf/cours_pour_impression.pdf 55

51. Gu L, Li S, He Y, Chen Y, Jiang Y, Peng Y et al. Bismuth, rabeprazole, amoxicillin, and doxycycline as first-line Helicobacter pylori therapy in clinical practice: A pilot study. Helicobacter. [Internet] 2019 [cited 2020 July];e12594. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ hel.12594 52. 4. Niv Y. Doxycycline in Eradication Therapy of Helicobacter pylori - A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestion. [Internet] 2016 [cited 2020 July];93(2):167-173. Available from: https://www.karger.com/Article/ FullText/443683 53. Kimmel R. Intérêt des probiotiques dans le traitement de l’infection à Helicobacter pylori: revue de la littérature. Sciences du Vivant. [Internet]. 2018 [cited 2020 July]; hal-01932378. Available from: https://hal.univlorraine.fr/hal-01932378/document 54. O'Connor A, Gisbert J, O'Morain C, Ladas S. Treatment of Helicobacter pylori Infection 2015. Helicobacter. [Internet] 2015 [cited 2020 July];20:54-61. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26372826/ 55. Li B, Threapleton D, Wang J, Xu J, Yuan J, Zhang C et al. Comparative effectiveness and tolerance of treatments forHelicobacter pylori: systematic review and network meta-analysis. BMJ. [Internet] 2015 [cited 2020 July];h4052. Available from: https://www.bmj.com/content/351/bmj.h4052 56. Feng L, Wen M, Zhu Y, Men R, Yang L. Sequential Therapy or Standard Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection. American Journal of Therapeutics. [Internet] 2016 [cited 2020 July];23(3):e880-e893. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569598/ 57. Zhu R, Chen K, Zheng Y, Zhang H, Wang J, Xia Y et al. Meta-analysis of the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy. World Journal of Gastroenterology. [Internet] 2014 [cited 2020 July];20(47):18013-18021. Available from: https://www.wjgnet.com/ 1007-9327/full/v20/i47/18013.htm 58. Fagoonee S, Astegiano M, Smedile A, Pellicano R. Efficacy of cefiximebased triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a retrospective 56

study. Panminerva Med. [Internet] 2013 [cited 2020 July];55(3):309-310. Available from: https://www.researchgate.net/publication/ 257309631_Efficacy_of_cefiximebased_triple_therapy_for_Helicobacter_pylori_eradication_A_retrospective _study 59. Song Z, Fu W, Zhou L. Cefuroxime, levofloxacin, esomeprazole, and bismuth as first-line therapy for eradicating Helicobacter pylori in patients allergic to penicillin. BMC Gastroenterology. [Internet] 2019 [cited 2020 July];19(1). Available from: https://www.researchgate.net/publication/ 334684905_Cefuroxime_levofloxacin_esomeprazole_and_bismuth_as_first line_therapy_for_eradicating_Helicobacter_pylori_in_patients_allergic_to_p enicillin 60. Comte D, Petitpierre S, Bart P, Spertini F. Allergie aux Î˛-lactamines. Rev Med Suisse. [Internet] 2012 [cited 2020 July];8:836-842. Available from: https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-337/Allergie-aux-v-lactamines