Cto 22 psicosocial 6ed

Manual CTO de Enfermería Edición

Autores M.ª Dolores Rodríguez Martínez Luis Iván Mayor Silva Carmen Pérez González Isabel Durand Rincón Revisión técnica Saturnino Mezcua Navarro

Enfermería psicosocial

6.ª

PS

22

1.

2.

Breve historia de la psicología. Autores. Teorías

1285

1.1.

1.2.

1.3.

1.4.

1.5.

1.6.

1.7.

1.8.

1.9.

1.10.

1285 1285 1285 1286 1286 1286 1286 1287 1287 1287

Bases biológicas de la conducta

1289

2.1.

2.2.

1289 1289 1289 1290 1290 1290 1291

2.3.

ÍNDICE

Enfermería psicosocial

3.

1292

3.1.

3.2.

1292 1292 1292 1293 1293 1293 1293 1293 1293 1294 1294

Procesos fisiológicos Factores que influyen en la percepción 3.2.1. Factores psicológicos. Las leyes de la percepción 3.2.2. Factores personales 3.2.3. Factores sociales 3.2.4. La percepción de las personas Percepción de control Atención, conciencia y vigilancia 3.4.1. Horizontalidad 3.4.2. Verticalidad 3.4.3. Profundidad

Conducta y aprendizaje

1295

4.1.

1295 1295 1295 1296 1296 1296 1297 1297 1297 1298 1298

4.2.

5.

Relación con el medio Estructura anatómica del sistema nervioso y funciones psíquicas 2.2.1. Cerebro, cognición y conducta 2.2.2. Cerebelo El sueño 2.3.1. Sueño No REM (NMOR o sueño lento) 2.3.2. Sueño REM (MOR o sueño rápido)

Sensopercepción, atención, conciencia y vigilancia

3.3.

3.4.

4.

El mundo clásico El racionalismo cartesiano El empirismo británico La era de la razón El surgimiento de la psicología científica La medida de las capacidades humanas Psicoanálisis Conductismo Psicología humanista Psicología cognitiva

Conductas no aprendidas 4.1.1. Conductas innatas 4.1.2. Primeras experiencias 4.1.3. Adquisición preasociativa de respuestas Conductas aprendidas 4.2.1. El condicionamiento clásico 4.2.2. Aprendizaje por condicionamiento operante 4.2.3. Conductismo: Watson 4.2.4. Aprendizaje cognoscitivo 4.2.5. Teoría del aprendizaje significativo 4.2.6. Modelo de acción razonada

La memoria

1299

5.1.

5.2.

1299 1299 1299

Procesos o funciones de la memoria Teorías de la estructura de la memoria 5.2.1. Modelo de flujo o de filtro fijo de Broadbent

PS

5.3.

5.4.

6.

1302

6.1.

1302 1302 1302 1302 1302 1302 1303 1303 1303 1303 1303 1303 1303

6.3.

6.4.

6.5.

6.6.

8.

Elementos del pensamiento 6.1.1. Imágenes 6.1.2. Conceptos 6.1.3. Significado de los conceptos Modalidades de pensamiento 6.2.1. Pensamiento dirigido o reflexivo 6.2.2. Pensamiento espontáneo o asociativo El lenguaje Funciones del lenguaje Desarrollo del lenguaje 6.5.1. Periodo prelingüístico o preverbal 6.5.2. Periodo lingüístico Teorías de adquisición del lenguaje

La inteligencia

1304

7.1.

7.2.

7.3.

7.4.

1304 1304 1305 1305

Teorías de la inteligencia Inteligencia emocional Test de inteligencia Teoría del desarrollo de la inteligencia según Piaget

Motivación e instintos

1307

8.1.

1307 1307 1307 1308 1308 1308 1308 1308 1308 1309 1309 1309 1309 1309

8.2.

8.3.

8.4.

8.5.

9.

1299 1300 1300 1300 1300 1300

El pensamiento y el lenguaje

6.2.

7.

5.2.2. Modelo estructural de la memoria o multialmacén de Atkinson y Shiffrin 5.2.3. Modelo de la memoria de Tulving Procesos de retención en la memoria a largo plazo 5.3.1. Cómo se retiene el recuerdo 5.3.2. Cuánto se recuerda El olvido

Origen de la motivación 8.1.1. Modelos de motivación Los instintos Características generales de la motivación humana Clasificación de los motivos 8.4.1. Motivos biofisiológicos 8.4.2. Motivos psicosociales Teorías de la motivación 8.5.1. Jerarquía de las necesidades: Maslow 8.5.2. Enfoque de motivación-higiene: Herzberg 8.5.3. Teoría de la motivación con base en las necesidades: McClelland 8.5.4. Teoría del comportamiento de McGregor 8.5.5. Teoría de campo de Lewin 8.5.6. Teoría de la disonancia cognitiva de Festinger

La afectividad, los sentimientos y las emociones

1310

9.1.

9.2.

9.3.

1310 1310 1310 1311 1311 1311

Procesos afectivos Categoría de las emociones Respuesta afectiva o emocional 9.3.1. Nivel fisiológico de la emoción 9.3.2. Nivel psíquico de la emoción. Teoría cognitiva 9.3.3. Nivel conductual de la emoción

22

10. La personalidad

1312

10.1. Concepto de personalidad

1312

10.2. Teorías somatopsíquicas

1312

10.3. Modelos teóricos de la personalidad 10.3.1. Modelo biológico o médico 10.3.2. Modelo psicoanalítico o psicodinámico 10.3.3. Teorías fenomenológicas-existencialistas: humanismo 10.3.4. Teorías factorialistas o de los rasgos 10.3.5. Modelo sistémico 10.3.6. Modelo sociológico o sociocultural

1313 1313 1313 1316 1317 1318 1318

10.4. Tipos de personalidad 10.4.1. Personalidad dogmática 10.4.2. Personalidad no dogmática

1318 1318 1319

10.5. Técnicas de valoración de la personalidad 10.5.1. Test y cuestionarios 10.5.2. Técnicas de evaluación conductual

1319 1319 1320

11. Las dimensiones cognitivas de la personalidad: creencias, actitudes y valores. Las aptitudes

1321

11.1. Creencias

1321

11.2. Actitudes

1321

11.3. Valores y normas morales

1322

11.4. Funciones de las creencias, actitudes y valores

1322

11.5. Las aptitudes

1322

12. El autoconcepto

1323

12.1. Componentes del autoconcepto

1323

12.2. Características del autoconcepto

1323

13. Psicología del desarrollo

1324

13.1. Teorías sobre el desarrollo

1324

13.2. El apego

1324

13.3. El juego

1325

14. La ansiedad y el estrés

1326

14.1. La ansiedad

1326

14.2. El estrés

1326

14.3. Síndrome general de adaptación del organismo al estrés

1326

14.4. Tipos de agentes estresantes

1327

14.5. Consecuencias negativas del estrés

1327

14.6. Estrés profesional o síndrome de burn-out 14.6.1. Causas del estrés profesional 14.6.2. Síntomas principales del burn-out (Girame, 1988) 14.6.3. Etapas del síndrome del burn-out 14.6.4. Dimensiones del constructo (Maslach y Jackson)

1328 1328 1328 1328 1329

14.7. Métodos de afrontamiento del estrés

1329

14.8. Estrés y embarazo. Helen Deutsch

1329

PS

15. La personalidad y el afrontamiento del estrés

1331

16. La comunicación

1333

16.1. Los axiomas de la comunicación humana

1333

16.2. Comunicación persuasiva

1334

16.3. Comunicación no verbal

1334

16.4. La conducta no verbal

1334

16.5. Normas para una comunicación eficaz de enfermería con el paciente y la familia

1335

16.6. Escucha activa 16.6.1. Factores que dificultan la escucha 16.6.2. Motivos que justifican la importancia de la escucha 16.6.3. Actitudes que favorecen la escucha

1335 1335 1335 1335

16.7. Habilidades de la comunicación interpersonal

1335

16.8. Información a niños, adolescentes y ancianos

1336

16.9. Estilos de comunicación profesional

1336

16.10. Habilidades de comunicación y relación de ayuda 16.10.1. Fases de la relación según G. Novel

1336 1336

16.11. Técnicas de comunicación y relación de ayuda

1337

17. Conducta de enfermerdad

1339

17.1. Significado de la enfermedad

1339

17.2. Etapas del proceso de enfermar

1339

17.3. Problemas en la relación terapéutica: los mecanismos de defensa

1340

18. Los aspectos psicosociales de la hospitalización

1341

18.1. Respuestas psicológicas a la hospitalización

1341

18.2. Intervención psicosocial de enfermería con el paciente

1342

18.3. Aspectos psicosociales especiales del paciente quirúrgico

1342

18.4. Estilos de afrontamiento relacionados con problemas de salud-enfermedad. Ibáñez (1990)

1342

18.5. Estilos de afrontamiento según Lazarus y Folkman

1343

18.6. Modelos cognitivos–conductuales de aplicación en el medio hospitalario 18.6.1. Teoría de la atribución 18.6.2. Teoría atribucional de indefensión aprendida de Seligman 18.6.3. Estilo atribucional egótico de Snyder 18.6.4. Técnica de reestructuración cognitiva (RC) 18.6.5. Aplicación en el campo de la enfermería

1343 1343 1344 1344 1345 1345

19. Los aspectos psicosociales del dolor

1347

19.1. Conceptos básicos

1347

19.2. Tipos de dolor

1347

19.3. Factores que influyen en la percepción y expresión del dolor

1347

19.4. Significado del dolor

1347

19.5. Valoración de enfermería

1348

19.6. Intervención de enfermería

1348

22

20. Pérdidas y duelo 20.1. El duelo 20.1.1. Propósitos del duelo 20.1.2. Tipos de duelo 20.2. Etapas del proceso de duelo 20.2.1. Otras teorías del duelo 20.3. Valoración de enfermería 20.4. Intervención de enfermería 20.5. Técnicas de counselling

21. Psicoterapias 21.1. Los grupos 21.1.1. Rasgos identificativos de un grupo 21.1.2. Desarrollo de un grupo 21.2. Grupos de autoayuda o ayuda mutua (GAM) 21.2.1. Antecedentes 21.2.2. Definición de grupos de autoayuda 21.2.3. Características de los grupos de autoayuda 21.2.4. Intervención de enfermería en los grupos de autoayuda

22. Familia y ciclo familiar 22.1.

22.2.

22.3.

22.4.

El sistema familiar La terapia familiar Etapas del ciclo familiar Crisis familiar

1349 1349 1349 1349 1350 1350 1351 1352 1352

1353 1353 1354 1354 1354 1354 1354 1354 1355

1356 1356 1356 1356 1357

23. Violencia de género

1358

Conceptos clave

1360

Bibliografía

1360

22

La Psicología fue una de las últimas ciencias que se separaron de la Filosofía, permaneciendo como una parte de ella hasta el siglo xix.

Por tanto, esta disciplina tiene un antecedente filosófico importante que ha contribuido tanto a su formación como a su evolución a través de los siglos, e incluso en la actualidad conserva estrechos lazos con esta vieja disciplina del saber. Los fundadores de la Psicología fueron filósofos, además de psicólogos.

Aunque los fundamentos conceptuales de la Psicología se encuentran en la Filosofía, la inspiración para la creación de una ciencia independiente provino de la Biología.

1.1. El mundo clásico Sócrates indagó en cuestiones en torno a la naturaleza de la virtud. El método socrático, elenchus, tipo especial de diálogo en el que Sócrates creía que todos los seres humanos son poseedores de la verdad moral, incluso aunque ellos no lo sepan sería el punto de partida de algunas psicoterapias profundas, como el psicoanálisis.

Se introduce el término eudaemonia: “Felicidad”, logro del placer. Vivir bien o con prosperidad.

TEMA

1 Breve historia de la psicología.

Autores.

Teorías

Platón fue alumno de Sócrates. Se dedicó a la búsqueda de la Justicia, tanto para el Estado como para el individuo. Esencia del racionalismo: “El mundo real no es la base del conocimiento, sino un mero reflejo de éste”. El conocimiento genuino es el conocimiento de la Forma de las cosas, y no el conocimiento de las cosas en sí mismas. Los psicólogos intentan alcanzar el conocimiento de la Forma humana. En su obra La República, aparecen tres metáforas acerca de las Formas, el Sol (la forma del bien), la Línea (se divide en dos grandes segmentos: el inferior, que corresponde al mundo de las Apariencias y de las opiniones basadas en la percepción, y el segmento superior, que corresponde al mundo de las Formas y del conocimiento demostrable), y la Caverna (todas las almas se encuentran prisioneras en un cuerpo carnal imperfecto, pero lo verdadero está fuera, en el mundo superior de las Formas).

La cuarta de las metáforas de Platón referidas a las Formas es la Escala del Amor que aparece en su obra Symposium. Describe el amor a la belleza. Esta idea platónica aparece en algunas religiones como el budismo o el hinduismo.

Aristóteles, a diferencia de Platón, se interesó por todo lo natural. Recurrió al mundo para definir lo real. El ser humano debía construir su vida a partir de aquello que fuera lo mejor para la naturaleza humana.

Para Aristóteles, la psicología era el estudio del alma, es decir, aquello que diferencia al mundo animado del inanimado. Todos los seres vivos poseen un alma que constituye su forma (término diferente al de Platón, ya que le despoja de su existencia divina) y por eso es el alma lo que define su naturaleza.

1.2. El racionalismo cartesiano René Descartes dotó a la ciencia de un Método. Su obra más relevante fue Discurso del método. Sólo de la duda puede surgir el verdadero conocimiento. “Pienso, luego existo”, esencia del racionalismo.

1.3. El empirismo británico Francis Bacon (1561-1626) considera al hombre como un intérprete activo de la Naturaleza. Con el empirismo británico da comienzo la investigación empírica sistemática.

Thomas Hobbes (1588-1679), determinista, consideraba el pensamiento como resultado de las asociaciones entre los elementos del mundo. Los conceptos existen en razón de los nombres que las personas po-

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 05-06, 91; 92 ·· EIR 04-05, 76; 80; 81; 83

1285

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

nemos a las cosas (Nominalismo). Cree que el pensamiento y el lenguaje están estrechamente relacionados.

el nombre de apercepción. Su método de enfoque de la psicología se ha denominado Estructuralismo.

John Locke (1632-1704) se preguntó qué es lo que la mente humana puede llegar a conocer y recuperó la Teoría cognitiva de la copia, al considerar que las ideas son representaciones mentales de los objetos. Nuestras ideas provienen de la experiencia (la primera fuente de la experiencia es la sensación, y la segunda, la reflexión) y de la observación.

William James (1842-1910) establece en su obra Principios de psicología (la más importante) cuáles son las propiedades de la conciencia, a la que definía como un flujo continuo. Desarrolla una psicología práctica en función de cómo las personas afrontan los retos diarios. Considera los hábitos como procedimientos de gran valor adaptativo. Describe cómo funciona la mente, por lo que su escuela se denomina Funcionalismo (EIR 04-05, 81).

1.4. La era de la razón

Edward Bradford Titchener (1867-1927) es considerado como el principal exponente del Estructuralismo. Establece un paralelismo entre psicología y medicina, e indica que el estructuralismo sería equivalente al estudio de la anatomía donde se identifican lo componentes elementales de la estructura del cuerpo. El estudio de la mente sólo es posible a través de su manifestación inmediata y particular, la conciencia. Los elementos de la conciencia son tres: sensaciones (elementos de la percepción), imágenes (componentes elementales de las ideas) y afectos (elementos que componen las emociones). Plantea el estudio de la mente general del adulto.

Immanuel Kant (1724-1804) desarrolló su Teoría constructivista de la percepción, en la que radica su importancia para la psicología. Todo conocimiento comienza con la experiencia, pero no todo procede de la experiencia. Distingue entre juicios a priori, cuya veracidad se comprueba sin necesidad de la experiencia, y juicios a posteriori, que necesitan de la experiencia para su demostración. La mente estructura la experiencia de forma activa, de manera organizada y reconocible. Sus ideas influyeron directamente sobre el psicólogo Jean Piaget.

David Hume (1711-1776) analizó la naturaleza humana a través de la observación introspectiva y del comportamiento de los demás. Rechaza la búsqueda filosófica de la certeza absoluta y propone que la naturaleza humana en sí misma se basta para construir una ciencia y una moral falibles.

Distinguió entre pasiones simples (sensación elemental e indivisible) y pasiones complejas (agregados de ideas simples). Su principal herramienta teórica es la asociación.

1.5. El surgimiento de la psicología científica Ernst Heinrich Weber (1795-1878) estaba interesado en el estudio de la fisiología de los órganos sensoriales. Planteó lo que podría considerarse como la primera ley matemática en psicología al establecer la mínima diferencia perceptible entre dos puntos de presión diferentes sobre la piel.

Este umbral varía según la sensibilidad de las distintas partes del cuerpo, y también de unas personas a otras.

Gustav Theodor Fechner (1801-1887), psicólogo de la mente, advirtió que las sensaciones que tenemos del mundo no son siempre proporcionales a las características de éste. Por ejemplo, si oímos el sonido de 20 campanas, nos sonará igual que si replicasen 15. Fundó la psicología experimental.

Wilhelm Wundt (1832-1920) (EIR 04-05, 76) estableció la psicología como una disciplina académica y fundó la psicología científica. El sistema nervioso es la base de todos los fenómenos mentales. Se dedicó a estudiar la experiencia inmediata, aquélla que recibe el sujeto del mundo exterior, sin mediación de aparato o elaboración mental alguna. Desarrolló una técnica de introspección que denominó percepción interna (producción de respuestas inmediatas a estímulos cuidadosamente controlados). En 1879 fundó el primer laboratorio de psicología experimental en Leipzig.

Para Wundt, el proceso por el que se produce la organización de los elementos de la conciencia para dar lugar a los procesos complejos recibe

1286

1.6. La medida de las capacidades humanas Francis Galton (1822-1911) creó el concepto de correlación. Fue el primer autor en aplicar, de forma sistemática, la estadística a los datos psicológicos. Estaba convencido de que las diferencias individuales más importantes no eran adquiridas, sino innatas, así como de que se podían medir. Su meta era la mejora de la especie humana a través de la controvertida eugenesia, que consistía en la reproducción selectiva de los seres humanos para mejorar la especie más que las formas educativas. La sociedad debía promover que las personas inteligentes tuviesen muchos hijos, y evitar que las menos inteligentes los tuviesen.

Alfred Binet (1857-1911) en 1905, en París, ideó un test para aplicar principalmente a los niños. Estudiando cuáles eran las pruebas que podían superar la mayoría de los niños en cada franja de edad, determinó el concepto de Edad mental. Son los primeros test de inteligencia. La primera versión de esta escala se publicó en 1905 (test de Binet-Simon).

Lewis Madison Terman (1877-1956) adaptó el test de Binet y aumentó el rango de edades de aplicación, denominándose entonces test de Standford-Binet, publicado en 1916.

William Stern (1871-1938) inventó el término de cociente de inteligencia (CI), que expresa el nivel de inteligencia de una persona y resulta de dividir la edad mental por la edad cronológica y multiplicar el resultado por 100.

1.7. Psicoanálisis El psicoanálisis tiene sus raíces en la tradición médica de tratamiento de las enfermedades mentales.

Sigmund Freud (1856-1939) está considerado el padre del psicoanálisis. Desarrolló una teoría de la personalidad que tuvo varios planteamientos y que

TEMA 1. Breve historia de la psicología. Autores. Teorías

surge de su Teoría de la histeria. Pensaba que todas las pacientes histéricas habían sufrido un trauma infantil, de naturaleza sexual. Más tarde consideró que la histeria era el resultado de la aplicación de los mecanismos de defensa.

Abraham Harold Maslow (1908-1970) es el psicólogo más representativo del movimiento humanista, que abogó por una concepción global del ser humano que persigue la autorrealización y que pasa por el desarrollo de todas sus habilidades y potenciales.

El desarrollo de la personalidad, según Freud, va unido al del desarrollo sexual, que comprende cinco etapas: oral, sádico-anal, fálica, latencia y genital. La personalidad del adulto se compone de tres instancias psíquicas: el Ello, el Yo y el Superyo.

Para Maslow existen cinco tipos de necesidades: fisiológicas, seguridad, posesión y amor, estima de otros y de uno mismo (autoestima) y autorrealización.

Consideró que a la búsqueda del placer había que añadir otro tipo de impulso autodestructivo, el thanatos (impulso de muerte) contrario al eros (impulso de vida).

¡!

A partir de las ideas de Freud se desarrollaron las premisas de la teoría psicoanalítica seguida por otros autores (ver Tema 10): • Los psicólogos estudian la personalidad normal y anormal de los sujetos centrándose en los trastornos mentales.

• El elemento fundamental de la personalidad es el inconsciente y la terapia que transforma lo inconsciente en consciente es la herramienta de trabajo de los psicólogos (EIR 04-05, 83).

• El contexto en el que se estudia a los sujetos es una relación íntima y duradera entre paciente y terapeuta.

1.8. Conductismo El conductismo es una de las escuelas más relevantes del siglo xx, sobre todo entre los años 1920 y 1930. El aprendizaje se convierte en el tema principal de la investigación y se apoya fundamentalmente en la psicología comparada o psicología animal.

John Broadus Watson (1878-1958) es denominado fundador del Conductismo. Estudió el aprendizaje de las ratas en laberintos. Propuso que las ratas se orientaban a partir de información cinestésica (mediante sensaciones internas provenientes de los músculos). Impone la necesidad de desarrollar una psicología objetiva y experimental para la predicción y control de la conducta. Propuso que las asociaciones estímulo-respuesta se producen simplemente por la frecuencia con que concurren.

Las primeras ideas teóricas del conductismo tienen su base en las siguientes premisas (EIR 05-06, 91; EIR 05-06, 92): • Los psicólogos estudian la conducta observable y el ambiente en que se desarrolla dicha conducta.

• Su principal tema de investigación es el aprendizaje a partir de la experiencia.

• Las herramientas de estudio se basan en métodos objetivos (observación y experimentación).

Estas premisas se desarrollaron y ampliadaron por otros autores de esta corriente (ver Tema 10).

1.9. Psicología humanista La psicología humanista constituye la tercera fuerza en el estudio de la psicología. Trata al ser humano como un todo y analiza cada una de sus capacidades por separado. Su interés es comprender al hombre.

Recuerda Pirámide de Maslow

Las premisas desarrolladas por los psicólogos humanistas (ver Tema 10) se adhieren a la Filosofía fenomenológica de origen europeo, que sostiene que las personas ven el mundo desde su propia y particular perspectiva (interpretación subjetiva): • Supone que las personas son básicamente buenas, por lo que les ayudan a desarrollar y enriquecer su vida potenciando sus capacidades.

• El humanista concede importancia al individuo y estudia la vida de los seres humanos en su totalidad.

• Los métodos de investigación y las herramientas que manejan son amplias, desde las técnicas objetivas hasta aquellas subjetivas que utilizan la introspección. Consideran la intuición como una fuente de información válida.

1.10. Psicología cognitiva La psicología cognitiva surge durante la década de 1960, por la propia evolución del conductismo o neoconductismo, y se basa en la Teoría general de los sistemas, en la que se asemeja la estructura y funcionamiento de la mente a los de un ordenador, en la Teoría matemática de la información y en la cibernética.

Lev Semionovich Vygotsky (1896-1934), exponente de la psicología soviética, desarrolló una psicología centrada en el origen social de la inteligencia, el pensamiento y el lenguaje. Considera que el comportamiento social es el que conforma la conciencia y que la conciencia humana es la cumbre de la evolución. Todas las funciones superiores relacionadas con el pensamiento y el lenguaje surgen de la interacción de los niños con los adultos y con otros niños más competentes. Posteriormente los niños interiorizan esas funciones adquiridas en la interacción social, para crear sus propias capacidades. El aprendizaje es imprescindible para el desarrollo.

Jean Piaget (1896-1980) se muestra como el principal representante de la escuela de Ginebra. Postuló la Teoría general del conocimiento, según la cual la mejor forma de estudiar al ser humano es analizando su desarrollo.

El desarrollo consiste en un proceso adaptativo en el que el niño sintoniza su comportamiento con el funcionamiento del mundo. Para lograr el equi-

1287

PS

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

librio hace uso de dos procesos: asimilación (el niño absorbe la realidad exterior adaptándola a las estructuras del organismo) y acomodación (el propio organismo se adapta a las demandas externas).

Noam Avram Chomsky (1928-), lingüista popular entre los psicólogos, defiende que la gramática particular de cada idioma es un ejemplo concreto de una gramática universal, que es innata en los seres humanos y que permite aprender el lenguaje.

George Armitage Miller (1920-2012) ha sido el primer psicólogo que apreció la relevancia de la teoría de la información para la psicología, y de-

1288

dicó parte de su estudio a la memoria. Describía que la memoria humana tiene una capacidad máxima de almacenamiento inmediato que rondaba los 7 bits de información y que la memoria a largo plazo almacena una cantidad de información infinita. Los seres humanos organizan la información en paquetes que denominó chunks.

Donald Eric Broadbent (1926-1993) desarrolló la primera teoría sobre la atención (1954). En ella proponía la existencia de un sistema de filtro que impedía que el sistema cognitivo se viese saturado por la entrada de una cantidad excesiva de información. Explicó esta teoría haciendo alusión a la analogía del cuello de botella (EIR 04-05, 80).

22

2.1. Relación con el medio El ser humano es producto de la interacción organismo-ambiente. El sistema nervioso recibe un estímulo externo o interno, lo analiza y emite órdenes para dar una respuesta específica. Los mecanismos que hacen posible esta relación son: • Excitabilidad: a través de los receptores o sensores (neuronas especializadas). Los receptores humanos se encuentran en las células receptoras especializadas y captan los estímulos que provienen tanto del exterior como del interior del cuerpo. Dichas células se encuentran repartidas por todo el cuerpo (piel, vísceras, etc.) y, en especial, en los órganos de los sentidos: vista, oído, olfato, tacto y gusto, captando la luz, los sonidos, la temperatura, la presión, el dolor, etc.

• Reactividad: mediante los efectores, que se localizan en los músculos, tendones, articulaciones, glándulas y órganos. Permiten ejercer distintas funciones, tanto conscientes como inconscientes.

• Arco reflejo: es el circuito neuronal más simple, consta de una neurona sensitiva y una neurona motora.

La sinapsis entre estos dos tipos de neuronas ocurre en la médula espinal (p. ej.: el reflejo rotuliano).

Según el tipo de reflejo de que se trate, y la complejidad del mismo, toman parte más de dos neuronas y las sinapsis se dan entonces en otros lugares del sistema nervioso central. Todos los arcos reflejos son del tipo estímulo-respuesta y pueden ser innatos o adquiridos.

• Coordinación: el sistema nervioso central y el sistema endocrino tienen la capacidad de recibir información y emitir respuestas. Los receptores o sensores y los efectores se dirigen y coordinan de manera independiente, pero interactiva, por estos dos sistemas: -- El sistema nervioso es el principal conductor y coordinador responsable de las acciones rápidas.

-- El sistema endocrino transporta oxígeno, nutrientes y hormonas –a través del sistema circulatorio– que ejercen su influencia en los procesos lentos y prolongados (p. ej.: maduración sexual).

TEMA

2 Bases biológicas de la conducta

2.2. Estructura anatómica del sistema nervioso y funciones psíquicas 2.2.1. Cerebro, cognición y conducta Organización del cerebro La organización general del cerebro humano comienza en la fase embrionaria, en la que este órgano se diferencia en tres partes principales: • Prosencéfalo: procesa los datos sensoriales que llegan a los distintos receptores corporales, los analiza y los integra con el resto de experiencias previas. Se postula que podría ser la base de la inteligencia.

• Mesencéfalo: recibe y analiza la información sensorial e interviene en el control del movimiento.

• Romboencéfalo: ejerce mayor control sobre las actividades corporales vitales como la digestión, circulación, respiración y equilibrio, por lo que es imprescindible desde el nacimiento para la supervivencia del sujeto.

Las distintas estructuras que constituyen el cerebro tienen unas funciones psíquicas específicas que se describen a continuación: • Corteza cerebral: abarca una amplia región del prosencéfalo, siendo la encargada del procesamiento de la información en los seres humanos, interviniendo en las funciones psíquicas superiores como: pensamiento, lenguaje, razonamiento, percepción, movimiento voluntario e inteligencia.

• Lóbulos frontales: desempeñan una función importante en los procesos mentales superiores, permitiendo recordar, analizar e interpretar la información sensorial y emocional, para poder así emitir juicios, supervisar y planificar. También están implicados en la transmisión de impulsos a los músculos, controlando a cada grupo muscular una zona concreta de la corteza según el homúnculo de Penfield (Figura 1).

• Lóbulos parietales: lóbulo sensitivo por excelencia, maneja información táctil, de presión, temperatura y el movimiento y posición muscular. Toda la información sensorial se integra en estos lóbulos, proporcionando una imagen coherente de uno mismo y del mundo que le rodea. Contienen neuronas que permiten dirigir la atención cuando se decide enfocar un objeto visual cercano.

• Lóbulos temporales: registran y sintetizan los estímulos auditivos. A nivel psicológico desempeñan funciones generales en la memoria y la emoción. Evalúan y juzgan algunas experiencias de manera positiva o negativa.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 164 ·· EIR 10-11, 20; 102

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

Lóbulos occipitales: intervienen en la recepción y procesamiento de la información visual.

• • •

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El sistema inmunitario mediante el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal (EIR 12-13, 164).

Numerosos aspectos del comportamiento emocional. Es el llamado “guardián del cuerpo”.

La mayoría de las funciones vegetativas y endocrinas del cuerpo, entre ellas: temperatura, regulación cardiovascular, actividad gastrointestinal, agua corporal, etc. (EIR 10-11, 102).

Secreción hormonal de la hipófisis anterior.

Diversos autores han demostrado la existencia, junto al hipotálamo, de centros de castigo y recompensa. Estos centros son importantes, ya que gran parte de las acciones están condicionadas por la recompensa y el castigo. Es interesante resaltar que ciertos ensayos han demostrado que la actividad de los centros de castigo tendría primacía sobre los de recompensa.

La amígdala es un área de percepción del comportamiento y opera a un nivel semiinconsciente. Se define como la ventana a través de la cual el sistema límbico ve el lugar que la persona ocupa en el mundo. Ayuda a modelar el comportamiento de la persona para adecuar la respuesta al momento.

Figura 1. Homúnculo de Penfield

El sistema límbico El sistema límbico se ubica en la profundidad del cerebro y sólo es posible apreciarlo al realizar un corte sagital del mismo. Es una de las áreas más primitivas del cerebro y las partes que lo integran son hipotálamo, septo, área paraolfatoria, epitálamo, porciones de los ganglios basales, hipocampo y amígdala (Figura 2).

El hipocampo es otra estructura importante; la estimulación eléctrica de esta zona puede ocasionar comportamientos relacionados con: la ira, la tranquilidad, el impulso sexual y otros.

Los circuitos límbicos humanos ejercen un importante papel en la expresión de la motivación y la emoción. Junto con la corteza cerebral, el sistema límbico controla el apetito, la sed, el sueño y la vigilia, la temperatura corporal, el deseo sexual, la agresividad, el miedo y la docilidad.

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Recuerda La amígdala es un área de percepción del comportamiento.

2.2.2. Cerebelo El cerebelo se comunica con la corteza cerebral, recibiendo de ésta información motora, por lo que entre sus funciones está la coordinación de movimientos complejos ya aprendidos y el equilibrio.

2.3. El sueño Los sistemas de registro más utilizados en los estudios de sueño-vigilia son el electroencefalograma (EEG) y el electrooculograma (EOG). Se conocen dos estructuras fisiológicas generadoras de sueño: el bulbo raquídeo y el área preóptica basal.

Figura 2. Sistema límbico

Hay que distinguir dos tipos de sueño: el sueño No REM y el sueño REM o MOR (movimientos oculares rápidos). A lo largo del sueño se intercalan ambas variantes.

Todas estas estructuras son responsables del comportamiento en general.

Orienta la conducta que contribuye a la supervivencia personal y de la especie (sentimientos sociales).

2.3.1. Sueño No REM (NMOR o sueño lento)

El hipotálamo, a pesar de su reducido tamaño, es de vital importancia ya que controla lo siguiente:

El sueño No REM se caracteriza porque en el EEG aparecen ondas lentas y no hay movimientos oculares rápidos. Existen cuatro periodos de sueño

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TEMA 2. Bases biológicas de la conducta

No REM; conforme se va pasando, al dormir, de la fase 1 a la 4, la relajación es más profunda y el despertar cada vez más difícil (Figura 3):

Durante las fases 3 y 4 el descanso en el sueño es mayor y se pueden dar los siguientes eventos: somniloquios, terrores nocturnos, sonambulismo y enuresis.

Se le considera básicamente un sueño reparador físico (EIR 10-11, 20).

2.3.2. Sueño REM (MOR o sueño rápido) El sueño REM se denomina también sueño paradójico, ya que en el EEG se observan ondas cerebrales rápidas, similares a las que aparecen durante la vigilia, y hay movimientos oculares rápidos. El durmiente es igual de insensible al exterior como en la fase 4 del sueño No REM, y si se le despierta cada vez que empieza el sueño REM, se le pueden provocar alteraciones psicóticas.

Figura 3. Ciclo del sueño

• •

• •

Fase 1: de sueño ligero. Breve, con imágenes, pensamientos vagos y fragmentos de sueños.

Fase 2: de sueño intermedio. Puede desarrollarse con alucinaciones y al inicio es probable un ataque mioclónico (espasmo repentino incoordinado del cuerpo, acompañado por sensación de caída).

Fase 3: de sueño profundo. Aparecen las ondas Delta.

Fase 4: de sueño más profundo. El durmiente no es sensible al mundo exterior y es difícil despertarlo. En la infancia se observa en esta fase un aumento de secreción de la hormona del crecimiento. A medida que se envejece disminuye su duración.

Este tipo de sueño tiene las siguientes características: • Aumento de las funciones vitales, se segrega gran cantidad de hormonas adrenales y el tejido genital permanece erecto.

• Aparición de los sueños o ensoñaciones, cuyo contenido es modelado por motivos, preocupaciones y acontecimientos recientes y concurrentes.

Se le considera un sueño reparador psíquico. Cada noche acontecen entre 4-6 ciclos de cada tipo de sueño; para entrar en fase REM, el sueño No REM se aligera. Al tiempo que necesita el sujeto para entrar en el primer sueño No REM se denomina tiempo de latencia (Figura 3).

La conciliación del sueño No REM puede estar alterada por sustancias estimulantes como el café, la nicotina, el té o el cacao. Hay sustancias que disminuyen el tiempo de latencia y se entra antes en el sueño REM, como el alcohol, o situaciones, como la depresión.

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TEMA

3 Sensopercepción, atención, conciencia y vigilancia

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La percepción es el fenómeno psicológico que consiste en comprender, interpretar y dar sentido a las sensaciones. Permite reconocer objetos y acontecimientos de la vida. Va muy unida a la memoria, siendo dos procesos que interactúan mutuamente: sin memoria no hay percepción.

Percibir es interpretar un estímulo desde la experiencia de cada uno. La forma de percibir en humanos es aprendida y varía en cada persona.

El proceso de la percepción es complejo e implica el funcionamiento de los receptores periféricos específicos, las estructuras nerviosas que conducen dicha información hasta el sistema nervioso central (SNC), los factores de aprendizaje y los procesos de rememorización.

3.1. Procesos fisiológicos Los estímulos fisicoquímicos (luz, sonidos, olores…) llegan a los órganos de los sentidos y los excitan.

Después, ocurre un fenómeno en el que los estímulos fisicoquímicos se transforman en estímulos nerviosos o corriente eléctrica, denominado transducción, que es un proceso fisiológico puro.

A través de las neuronas los estímulos van propagándose hasta los centros sensitivos de la corteza cerebral, donde se genera la sensación cuando la señal eléctrica llega al área cortical específica (visual, auditiva, etc.). Éste es también un proceso fisiológico puro. Las sensaciones pueden provenir del mundo exterior (exteroceptivas) o de los órganos internos (interoceptivas) y músculos (propioceptivas).

La señal eléctrica pasa desde las áreas corticales a otras áreas, llamadas de asociación o percepción, donde la persona da un sentido a la sensación. Es aquí donde el proceso se convierte en psicológico.

3.2. Factores que influyen en la percepción 3.2.1. Factores psicológicos.

Las leyes de la percepción Los psicólogos de la GESTALT estudiaron la percepción en profundidad y elaboraron varias leyes. Según ellos, la percepción sigue una serie de principios que son comunes a todos los miembros de la especie humana.

• Ley de la estructuración: todos los elementos de la percepción tienden a agruparse por proximidad, semejanza, continuidad, etc. (p. ej.: al mirar al cielo en una noche con estrellas, se tiende a ordenar las estrellas por grupos, según su proximidad).

• Ley de la figura-fondo: las formas tienden a destacarse como conjuntos independientes, estructurados, y a constituir una figura que resalta del fondo. La figura se percibirá más clara y cercana si el fondo es percibido más lejano y difuminado. Si el fondo no está difuminado, se puede intercambiar con la figura.

Es el caso de las figuras reversibles, que es posible contemplar como figura o como fondo.

• Ley de la generalización: se percibe según el significado que lo percibido tenga para la persona.

• Ley de la pregnancia y la buena figura: los todos (figuras) tienden a articularse de la forma más completa, simétrica, sencilla y perfecta posible. Por ejemplo, las formas geométricas tienen una gran pregnancia.

• Ley de la constancia: se tiende a percibir el mundo con una notable estabilidad en cuanto a forma, tamaño y brillo. Si se presenta alguna modificación, se es capaz de reconocer el objeto igualmente. Una misma realidad se percibe igual, aunque las sensaciones que produzca sean diferentes. Por ejemplo, se percibe a un conocido como la misma persona tanto si se le ve de un perfil como de otro, tanto en una habitación poco iluminada como a la luz del día.

Preguntas EIR ·· EIR 09-10, 21

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¡!

Recuerda La teoría de la Gestalt: integrar sentimientos en conflicto.

TEMA 3. Sensopercepción, atención, conciencia y vigilancia

3.2.2. Factores personales En la manera de percibir influyen los siguientes factores individuales: • Experiencia: se compara con lo que ya se conoce y está almacenado en la memoria.

• Atención: la percepción es selectiva y se ve influida por factores externos, como la intensidad, el movimiento, el contraste y la repetición, y también por factores internos. No toda la información que llega a la memoria sensorial se procesa, sino que depende de las características de cada persona.

• Motivación: la percepción es mayor en una situación de mayor motivación.

• Afectividad: situaciones afectivas extremas distorsionan, empobrecen o hacen más completa la percepción. El estado de ánimo influye mucho en la percepción.

• Aprendizaje: los conocimientos previos influyen en la percepción de la realidad. Se percibe más lo que se conoce mejor.

• Personalidad: existe una estrecha relación entre la percepción y la personalidad. Este hecho es observable en los tests proyectivos de personalidad, en los que es posible determinar rasgos y patologías de la personalidad a partir de la percepción del sujeto. Algunos rasgos de personalidad influyen en la forma de percibir. Existen dos tipos principales de personalidades que se corresponden con la manera de percibir: -- Dependientes del campo: personas muy influidas por el contexto, por el entorno. Son personas muy ansiosas.

-- Independientes del campo: personas menos influidas por el contexto. Son personas más seguras de sí mismas y menos ansiosas.

•

•

Deseos: muy presentes en la percepción de cada persona y pueden influir muchas veces en que se perciban las cosas como gustaría que fueran y no como en realidad son. Su influjo es mayor cuando la situación se presta a la ambigüedad.

Autopercepción o percepción de sí mismo: el ser humano es capaz de percibirse a sí mismo y a partir de este hecho construir un concepto de sí mismo (autoconcepto).

3.2.3. Factores sociales Los factores sociales que más influyen en la percepción son los fenómenos de presión social, sugestión y las actitudes y valores culturales predominantes.

3.2.4. La percepción de las personas La percepción que se tiene de las personas está más influida por mecanismos simbólicos personales y sociales que por codificación de los estímulos sensoriales. En las personas se observan sus características físicas pero también sus intenciones y su contexto social. Primero existe una formación de impresiones, a continuación, se generan unas expectativas de su comportamiento y, por último, se produce una atracción o repulsión hacia ellas.

3.3. Percepción de control Rotter describió la teoría del locus de control (1966) a partir del aprendizaje social. Para este autor, la conducta de un individuo depende de la

expectativa que suscite dicha conducta y del reforzamiento que obtenga de ella. Así pues, según esta teoría se definen dos tipos de locus.

• Locus de control interno: se dice que lo poseen las personas que creen tener un cierto control frente a los acontecimientos externos.

Estas personas perciben que lo que les sucede es en parte debido a su conducta y que pueden actuar para cambiar las situaciones que les resultan insatisfactorias. Estas personas son del tipo que toman iniciativas dirigidas a solucionar sus problemas e intentan conseguir sus objetivos. Aplicado a un paciente, este tipo de personalidad significaría para él un mayor conocimiento de su proceso de salud o enfermedad.

• Locus de control externo: estas personas creen no tener control sobre lo que les sucede y, por tanto, que con su conducta no pueden influir en los acontecimientos exteriores. Se sienten indefensos y víctimas de las demás personas y de la vida, y suelen presentar una baja autoestima, ansiedad y tendencia a la depresión.

¡!

Recuerda Locus de control: percepción de una persona que determina y controla el rumbo de su vida.

La percepción de control va creciendo con la edad, pero cuando se llega a la tercera edad decrece. Se ha comprobado que si el anciano puede conservar una aceptable percepción de control, esto será un importante predictor de buena salud física y mental.

3.4. Atención, conciencia y vigilancia La atención es un proceso básico dentro de la percepción, es una focalización perceptiva que incrementa la conciencia en un núcleo de estímulos, donde el entorno queda difusamente percibido.

La conciencia es el conocimiento integrador que acompaña a lo vivido, que puede estar en uno mismo o en el ambiente. Todo conocimiento encierra una actitud del sujeto. Presenta tres dimensiones que van a ser de gran utilidad para su análisis: la horizontalidad, la verticalidad y la profundidad.

3.4.1. Horizontalidad En esta dimensión se considera el campo o amplitud de la conciencia, también llamada conciencia del YO. Existe una zona central o foco de la conciencia y una zona marginal, que se encuentra alrededor del foco central. Desde el centro a la periferia se observan las siguientes capas: • Vitalidad: sensación de sentirse vivo, físicamente presente.

• Actividad: conciencia de sentirse libre para realizar o no los propios actos.

• Consistencia y demarcación: corresponden a la experiencia de unidad y de integridad de la persona, de distinguir entre el “yo” y el “no yo” o “los otros”.

• Identidad: se refiere a la conciencia de uno mismo a lo largo de la vida, a pesar de los cambios acontecidos. El pensamiento sería: “Soy yo mismo desde mi nacimiento”.

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PS

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•

Imagen de sí mismo: es lo que la persona cree y opina de sí misma, y se corresponde con la autoestima o sentimiento de la propia valía. En esta capa se encuentra la energía del YO.

•

Nivel 7 o de coma: se da también una pérdida total de la conciencia, pero en este nivel va acompañada de una desaparición de reflejos y de respuestas motoras a estímulos externos.

3.4.2. Verticalidad

3.4.3. Profundidad

En esta dimensión se sitúan los niveles de conciencia o grados de vigilia: • Nivel 1 o hipervigilancia: tiene lugar en las emociones fuertes. Atención difusa y dispersa. Comportamiento que no se adapta a las exigencias exteriores.

• Nivel 2 o de vigilancia normal: corresponde al estado de concentración.

Produce una atención selectiva y una correcta adaptación al entorno.

• Nivel 3 o de “atención flotante”: en este estado se dan las asociaciones libres. Se caracteriza por un estado relajado y disponible.

• Nivel 4 o de ensueño: la persona está consciente, pero con cierto grado de adormecimiento, lo que le produce una percepción externa deformada (EIR 09-10, 21).

• Nivel 5 o de sueño ligero: existe una pérdida casi total de la conciencia y los estímulos externos. Las relaciones espaciotemporales se ven afectadas.

• Nivel 6 o de sueño profundo: con pérdida total de la conciencia, pero se mantienen las respuestas motoras a estímulos externos.

También llamada no-conciencia o inconsciente. Según S. Freud, la existencia del inconsciente es demostrable por varias razones, entre las que se citan las siguientes: • Interpretación de los sueños, que poseen un sentido oculto que se puede descifrar.

• Existencia de lapsus, actos fallidos y olvidos que resultan extraños al YO. • Aparición brusca en la conciencia de ideas que no tienen que ver con el pensamiento lógico del YO. • Ejecución posterior por el sujeto de las órdenes dadas durante un proceso de hipnosis.

• Beneficio que supone para el sujeto una terapia psicoanalítica, ya que con ella puede comprender los mecanismos inconscientes que lo determinan.

• Sentido oculto de los síntomas psíquicos y algunos síntomas físicos, que puede interpretarse.

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22

El aprendizaje se puede definir en un sentido amplio como todas aquellas transformaciones que ocurren en el comportamiento y que son relativamente estables. Estas transformaciones se obtienen a través de distintas experiencias como: la imitación, el estudio o la práctica, y dan lugar a la adquisición de nuevas respuestas, conocimientos y habilidades. A esta definición del aprendizaje hay que añadir algo de suma importancia, y es que no todos los cambios del comportamiento se deben a la experiencia. Por ejemplo, un niño de pocos meses nunca podrá andar porque su aparato locomotor y su sistema nervioso no han madurado para ello. Otro ejemplo son los comportamientos determinados genéticamente y, por tanto, no aprendidos.

En la escala animal, a medida que asciende el nivel, los sistemas de conducta son cada vez más variados, la determinación genética es menor y menos rígida, y la capacidad de aprender nuevas conductas se amplía.

La motivación, en el ser humano, es uno de los factores determinantes de la conducta. La conducta se entiende como toda respuesta de un ser vivo a una determinada situación, a su modo de existir en el medio, y es observable objetivamente.

TEMA

4 Conducta y aprendizaje

Se puede diferenciar entre dos clases de conductas: conductas no aprendidas y conductas aprendidas.

Tanto las unas como las otras tienen una finalidad: el intento de adaptación del organismo al medio en el que vive.

4.1. Conductas no aprendidas Las conductas no aprendidas son aquéllas que un organismo puede realizar sin necesidad de aprendizaje.

Es un aprendizaje sin proceso de asociación. Existen tres tipos de conductas no aprendidas: innatas, primeras experiencias y adquisición preasociada de respuestas (EIR 08-09, 21).

4.1.1. Conductas innatas Las conductas innatas son las respuestas fisiológicas más elementales. Constituyen unas conductas muy primitivas y de carácter automático. Las dos conductas innatas más importantes en el ser humano son: los reflejos incondicionados y los instintos.

• Reflejos incondicionados: respuestas prefijadas por la herencia; son simples y automáticas y constituyen un sistema de protección frente al medio. Por ejemplo, la contracción de la pupila ante una luz de determinada intensidad o el reflejo de succión del recién nacido. Los reflejos son elementos básicos a partir de los cuales se adquieren nuevos y variados programas de conducta que al nacer no existían y que forman parte del aprendizaje.

• Instintos: conductas más complejas que los reflejos; requieren una alta programación. Son hereditarios y específicos para cada especie. También presentan patrones de conducta estereotipados (fijos, no flexibles), que se dan ante ciertos estímulos concretos del ambiente (p. ej.: en ciertas aves, migrar y construir nidos en determinadas épocas del año). En el ser humano, cuando se habla de instintos, existen notables diferencias que lo distinguen de los animales, son más complejos y menos rígidos. Normalmente aparecen en momentos en los que está en peligro la supervivencia individual o colectiva, como en guerras, desastres naturales, etc.

4.1.2. Primeras experiencias Son las experiencias que tiene el animal en un periodo muy temprano de la vida. Dentro de ellas, hay que distinguir: el troquelado y las experiencias tempranas.

•• Troquelado: fenómeno que se da en ciertas especies animales. Se ligan conductualmente a un estímulo determinado, por lo general la madre, al que han sido expuestos en un primer momento de sus vidas (p. ej.: el caso de ciertas aves como el pato, que siguen a la primera figura móvil que se encuentran al romper el cascarón del huevo, sea o no la madre).

•• Experiencias tempranas: se dan en el individuo al comienzo de la vida y condicionan las funciones fisiológicas, su capacidad de aprendizaje y su conducta posterior (p. ej.: estimulación, afecto y atención).

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 08-09, 21

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4.1.3. Adquisición preasociativa de respuestas El aprendizaje, en general, se da con un proceso asociativo previo, pero en el caso de la adquisición preasociativa de respuestas no ocurre así, por tanto, no se puede catalogar a este fenómeno de aprendizaje como tal.

Destacan dos tipos de conductas: la habituación y el pseudocondicionamiento.

• Habituación: decremento o desaparición de una respuesta por exposición repetida a un estímulo. Permite la adaptación a diferentes circunstancias con el mínimo desgaste, sin tener que responder cada vez de una forma nueva a ciertos estímulos. Por ejemplo, la multitud de ruidos sin interés que existen a nuestro alrededor en una gran ciudad y a los que no se les presta atención, pero que sí harían reaccionar durante un cierto tiempo a una persona que viniera de una tranquila aldea campestre.

• Pseudocondicionamiento: se da cuando un estímulo puede llegar a producir una respuesta innata, sin existir asociación previa. Por tanto, no alcanza la categoría de condicionamiento. Esta clase de estímulos pueden modificar el estado del organismo de tal manera que otro estímulo neutro cualquiera dará la misma respuesta innata (p. ej.: con una descarga eléctrica, la mano se contrae. Este estímulo puede dejar la mano tan sensibilizada que posteriormente, con el roce de cualquier otro objeto, la mano se vuelva a contraer).

4.2. Conductas aprendidas La mayoría de las conductas humanas son aprendidas. El aprendizaje es la adquisición o modificación de comportamientos a partir de la experiencia, o sea, de la interacción con el medio. Las respuestas se pueden dar a varios niveles, que se explican a continuación: • Fisiológico: tiene como base de estudio animales en el laboratorio y no siempre se aplican a la especie humana (p. ej.: el aumento de salivación).

• Motor: produce reacciones cinéticamente (huir al ver un ratón, si se les tiene fobia).

• Cognitivo: respuestas más complejas, específicas de los seres humanos (p. ej.: lenguaje).

A lo largo de este apartado se señalarán las conductas aprendidas más importantes.

4.2.1. El condicionamiento clásico Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936), fisiólogo ruso que obtuvo el premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1904, desarrolló el concepto de condicionamiento clásico en sus estudios de laboratorio con perros (1927). En el condicionamiento clásico los reflejos son la base sobre los que se articula el comportamiento. Este aprendizaje se entiende como la adquisición de reflejos o respuestas condicionadas. Es un aprendizaje por asociación de dos estímulos, el estímulo incondicionado y el estímulo neutro.

A un estímulo incondicionado (EI), por ejemplo comida, que lleva a una respuesta incondicionada o reflejo incondicionado (RI) de carácter fisiológico, por ejemplo salivación, se le aplica un estímulo neutro (EN) cualquiera, por ejemplo, una campana. Si se repite la asociación del (EI) + (EN) durante un cierto tiempo, el estímulo neutro por sí solo pasará a provocar

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la respuesta. En este momento, el estímulo neutro se habrá convertido en un estímulo condicionado (EC) y, por tanto, la respuesta que dará también será una respuesta o reflejo condicionado (Figura 4).

Figura 4. Respuesta condicionada

Características del condicionamiento clásico El condicionamiento clásico tiene como elementos característicos los siguientes: • Refuerzo: en el condicionamiento clásico, el refuerzo de la respuesta condicionada es la asociación repetida del EI + EN. Si la respuesta no se refuerza, se va extinguiendo. En el proceso de extinción se observan picos de recuperación espontánea. La desaparición de la respuesta condicionada nunca es total, siempre deja una huella.

• Estímulo aversivo: no siempre los estímulos incondicionados son placenteros, como la comida, también pueden ser dolorosos o desagradables. Pavlov les llama aversivos. Esta clase de estímulos, cuando se utilizan para un condicionamiento, dan respuestas emocionales muy resistentes a la extinción. Por ejemplo, al escuchar un ruido fuerte, una paloma se asusta y aletea. Se puede asociar al EI (ruido fuerte), un EN (luz). Al cabo de cierto tiempo la luz, convertida en un estímulo condicionado, dará la respuesta condicionada: el aleteo de la paloma. Esta respuesta en la paloma será muy difícil de eliminar.

• Generalización: al inicio del condicionamiento clásico, la respuesta no se da sólo ante el estímulo neutro que se quiere condicionar (p. ej.: campana), sino también ante estímulos parecidos (p. ej.: timbre).

• Discriminación: al final del condicionamiento, la respuesta se da únicamente ante el estímulo concreto (campana).

• Extinción: cuando el EC aparece repetidas veces sin recompensa, tiende a extinguirse el reflejo condicionado.

Otros tipos de condicionamiento clásico Se conocen varios tipos de condicionamiento clásico, que se exponen a continuación: • Contracondicionamiento: asociación de un estímulo incondicionado que produce una respuesta no deseada, con otros estímulos que producen una respuesta deseada y que es opuesta o incompatible con la que provoca el estímulo incondicionado. Un ejemplo son las técnicas de relajación en presencia de estímulos que provocan ansiedad.

• Condicionamiento de segundo orden o de orden superior: un estímulo neutro, convertido en estímulo condicionado, puede servir de base para un nuevo condicionamiento, o dicho de otra forma, una respuesta condicionada puede servir de base para un nuevo condicionamiento. Volviendo al estímulo neutro (campana) que ya se ha transformado en estímulo condicionado que da la respuesta condicionada (salivación), se le asocia otro estímulo neutro, por ejemplo, una luz. Al cabo de un cierto tiempo y con el refuerzo correspondiente, la luz dará por sí sola la respuesta condicionada (salivación).

TEMA 4. Conducta y aprendizaje

•

Condicionamiento de defensa: el uso de un estímulo desagradable para provocar la conducta hace que aparezca una segunda respuesta condicionada al miedo. Por ejemplo, dar un azote a un niño.

4.2.2. Aprendizaje por condicionamiento operante El punto de partida para el aprendizaje por condicionamiento operante fue el experimento de Thorndike en el que se introducían gatos hambrientos en cajas oscuras, que disponían de una palanca que, al ser accionada por el animal, permitía la apertura de la caja. Esto posibilitaba al gato salir y comer en el exterior.

Al principio, la apertura de la caja se produce por ensayo-error, pero a medida que se repite la experiencia (encontrar la comida), el animal tarda menos tiempo en accionar el mecanismo y poder comer. Esta satisfacción es la que lleva al animal a aprender la respuesta correcta (accionar la palanca). A este hecho se le llama ley del efecto de Thorndike, a la asociación que los gatos establecen entre el hecho de accionar la palanca (respuesta o conducta) y comer (satisfacción de la necesidad).

Por tanto, el satisfacer la necesidad de comer, que es el efecto de la conducta (accionar la palanca), es a su vez un estímulo reforzador de dicha conducta.

El refuerzo en el condicionamiento operante En este tipo de aprendizaje, el concepto de refuerzo es distinto que en el condicionamiento clásico. Aquí se necesita que el animal haga algo (conducta) para conseguir un estímulo que le reforzará dicha conducta.

Burrhus Frederic Skinner (1904-1990) utilizó en sus investigaciones la denominada caja Skinner, simplificación de las cajas-problema de Thorndike. Skinner, como sucesor de Thorndike, definió el condicionamiento operante como el aumento de la probabilidad de producir una respuesta o conducta en función de los efectos que ésta produce.

Uno de los aspectos que facilita el condicionamiento de una respuesta es el tiempo de privación, porque aumenta la motivación. Por ejemplo, cuanto más hambrientos estén los gatos, antes encontrarán la salida de la caja.

Skinner establece la diferencia entre: • Castigo positivo: a una conducta le sigue una consecuencia desagradable o aversiva. Sería el caso de un paciente que es reprendido públicamente por el profesional enfermero por no haberse tomado la medicación prescrita, y que a partir de aquel momento, por temor a la represalia, se la toma siempre.

• Castigo negativo u omisión: a una conducta le sigue la desaparición de algo agradable. Por ejemplo, la retirada del carné de conducir por circular en estado de embriaguez.

En ambos, el castigo disminuye la conducta.

Clark Leonard Hull (1884-1952) introduce el concepto de la fuerza del hábito, que expresa que la curva del incremento del aprendizaje se produce en función del número de ensayos reforzados. Hull define el refuerzo como un estímulo que reduce el impulso (drive).

Tipos de refuerzos en el condicionamiento operante En este tipo de aprendizaje se consideran distintos estímulos reforzadores, como los siguientes: • Reforzadores positivos: la conducta que se aprende va asociada a la presentación de un estímulo agradable. Sería, por ejemplo, el caso de un paciente que hace una dieta para adelgazar y logra reducir su peso, o disminuir alguna talla en su ropa, o le es posible volver a ponerse la ropa que llevaba antes de engordar.

• Reforzadores negativos: la conducta que se aprende lleva asociada la eliminación de un estímulo desagradable. Sería el caso de un paciente que hace una dieta rica en fibra para poder disminuir el dolor en su defecación, o el que hace una dieta sin sal para disminuir el dolor de cabeza provocado por la hipertensión que padece, o el que hace ejercicio físico para disminuir sus dolores articulares.

• Reforzamiento primario: refuerzos importantes biológicamente y relacionados con la supervivencia (comida, agua, sexo, etc.).

• Reforzamiento secundario: tiene carácter aprendido y actúa como refuerzo sólo porque va asociado a un refuerzo primario. Por ejemplo, conseguir dinero para poder comprar comida.

• Moldeamiento: se refuerza al animal a medida que se va aproximando a la respuesta correcta. Por ejemplo, se le da comida al gato cada vez que hace una aproximación a la palanca.

• Reforzamiento continuo: se produce cuando siempre se refuerza la respuesta correcta. Por ejemplo, en el circo, cada vez que el caballo baila se le da un azúcar.

• Reforzamiento parcial o intermitente: cuando sólo se refuerza al animal a determinados intervalos de tiempo, que pueden ser fijos o variables o cuando algunas respuestas, no todas, van seguidas de un reforzador.

¡!

Recuerda REFUERZO

CASTIGO

Positivo

Premio

Tortazo

Negativo

No tomar sal

Retirar paga

4.2.3. Conductismo: Watson John Broadus Watson (1878-1958) es considerado el fundador del conductismo. Estudió el aprendizaje de las ratas en laberintos. Propuso que las ratas se orientaban a partir de información cinestésica (mediante sensaciones internas provenientes de los músculos). Impone la necesidad de desarrollar una psicología objetiva y experimental para la predicción y control de la conducta. Propuso que las asociaciones estímulo-respuesta se producen simplemente por la frecuencia con que concurren.

4.2.4. Aprendizaje cognoscitivo Este aprendizaje trata de explicar cómo los animales superiores y el ser humano pueden aprender conductas nuevas sin experiencia previa, cómo se pueden recordar respuestas de gran complejidad durante periodos largos de tiempo sin reforzamiento y sin práctica, y cómo son posibles aprendizajes de gran complejidad. Se considera al organismo como un ser activo capaz de generar conductas por motivaciones internas. Se subrayan los

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aspectos cognitivos del ser humano, es decir, la capacidad de descubrir, conocer y reconocer la información y utilizarla. Se define la cognición como el conocimiento por la inteligencia. En este aprendizaje se supera al condicionamiento clásico y al operante, ya que no se encuentra condicionado al par estímulo-respuesta y se supone que en el ser humano actúa “algo más”. Está relacionado por tanto con el conocimiento, la inteligencia, las creencias, las actitudes y los valores.

Se incluyen como parte del aprendizaje cognoscitivo los siguientes: • Aprendizaje latente: tipo de aprendizaje cuyos conocimientos se encuentran almacenados dentro del sujeto, y cuando éste lo necesita, lo emplea. Por ejemplo, cuando el aprendizaje latente almacenado tiene que ver con relaciones espaciales se denomina mapa cognitivo.

Se refiere a una especie de imagen mental que es la que se permite orientarse en un lugar desconocido.

Edward Chace Tolman (1886-1959) afirma que la conducta es propositiva, todo el comportamiento está enfocado a objetivos concretos.

Las variables intervinientes actúan entre los estímulos y las respuestas, por lo que es necesario hipotetizar la conducta por la intervención de variables mediadoras. La variable más estudiada es la expectativa. La consecuencia principal del aprendizaje es que el sujeto crea ciertas expectativas sobre los hechos que resultan de su conducta. Demostró que el aprendizaje podía producirse en ausencia de reforzamientos (recompensa).

En ocasiones, el aprendizaje puede producirse sin manifestarse en la actuación directa del sujeto, aprendizaje latente.

•

El aprendizaje de las ratas consistía en la formación de un mapa cognitivo sobre el laberinto. El aprendizaje repetitivo de un mismo patrón lleva a desarrollar mapas cognitivos estrechos y limitados.

Aprendizaje social. Albert Bandura es su más destacado representante.

1298

Incluye el aprendizaje vicario, observacional o por modelos. El modelo es retenido por el sujeto (refuerzo vicario), en función de si la conducta del mismo tiene consecuencias positivas o deseables para el sujeto.

Es necesario prestar atención, recordar el comportamiento y estar motivado por el modelo al que se quiere imitar.

¡!

Recuerda Aprendizaje social, vicario o por modelos: ·· Adquisición. ·· Retención. ·· Ejecución. ·· Consecuencias.

4.2.5. Teoría del aprendizaje significativo La teoría del aprendizaje significativo plantea que el aprendizaje depende de las experiencias y constructos que el individuo ha adquirido previamente, es decir, de su estructura cognitiva previa. Tiene una aplicación muy importante en la enseñanza a todos los niveles: niños, educación para la salud…

4.2.6. Modelo de acción razonada El modelo de acción razonada postula que la conducta de los individuos está condicionada por su intención, que es el resultado del balance entre lo que se cree que debe hacerse y la presión del grupo.

Sirve para explicar muchas de las decisiones que toman las personas y que en ocasiones parecen difíciles de entender. Por ejemplo, conductas de riesgo en las relaciones sexuales entre adolescentes.

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La memoria es la capacidad de las personas para percibir, codificar, almacenar y recuperar la información.

No puede haber ningún aprendizaje sin la capacidad de recordar las experiencias. Está relacionada además con el pensamiento, la conciencia y la afectividad.

5.1. Procesos o funciones de la memoria La memoria funciona mediante distintos procesos: • De percepción: es el primer proceso. La información se recoge a través de los órganos de los sentidos en estado bruto, sin elaborar (ya se ha definido la percepción: interpretar y dar sentido a las sensaciones. Estímulos → sensación → percepción). La percepción puede ser voluntaria (mediante la atención selectiva) o involuntaria. Se percibe sólo una mínima parte de los estímulos que se reciben. Esta fase en ocasiones no se incluye dentro de los procesos de la memoria propiamente dicha, porque se considera previa a la misma.

• De codificación o de organización: la información se organiza en la memoria para poder recordarse mejor. La información puede codificarse de varias maneras: agregando algo asociando otras ideas, por repetición, por agrupación o por resumen.

• De almacenamiento o de retención: la información se retiene por un tiempo determinado.

• De recuperación: la información codificada se extrae del almacén para poder utilizarse.

TEMA

5 La memoria

5.2. Teorías de la estructura de la memoria 5.2.1. Modelo de flujo o de filtro fijo de Broadbent El modelo de flujo se centra en el concepto de atención selectiva que regula la entrada de estímulos (inputs) en el sistema sensorial (sistema S) y actúa como un filtro seleccionando aquellos estímulos que van a codificarse al sistema de procesamiento de la memoria (sistema P). La analogía más empleada para describir gráficamente la atención es la de “cuello de botella”.

5.2.2. Modelo estructural de la memoria o multialmacén de Atkinson y Shiffrin El modelo estructural de la memoria es el más extendido (EIR 07-08, 94; EIR 05-06, 110). Distingue tres tipos de memoria integrados en una cadena funcional (Figura 5): • Memoria sensorial: sirve de registro de las distintas sensaciones permitiendo la exploración de las características de la información que llega a los órganos de los sentidos. Neisser sugirió la existencia de dos tipos de memoria sensorial: memoria icónica (registro precategorial de la información visual) y memoria ecoica (retiene sin analizar la información auditiva). El umbral de recepción permite la sensibilidad a un número limitado de estímulos. Cada sujeto es sensible a un número limitado y particular de estímulos. No toda la información que llega a esta memoria se procesa. El proceso de atención selecciona las sensaciones.

• Memoria a corto plazo: el “sistema central” de la memoria consciente. Utiliza diversos sistemas de codificación sensorial ya elaborados: imágenes visuales, auditivas, sabores, etc. Aquí la información sensorial es menos rica y existe una mayor percepción. El tiempo de retención es de entre 15-30 s (almacén breve). En esta memoria existen mecanismos codificadores de repetición, agrupamiento, resumen y asociación para evitar el olvido. Así pues, los principales procesos que se dan en ella son: percepción y codificación. La información puede consolidarse o fortalecerse para incorporarla a la memoria definitivamente u olvidarse.

• Memoria a largo plazo (MLP): retiene o almacena gran cantidad de información durante periodos prolongados de tiempo. Se considera que tiene una capacidad ilimitada; no puede “terminarse el espacio” porque, por mucho que se aprenda, siempre cabe más. La información debe estar organizada de la mejor forma posible para evocarse con facilidad. La codificación aquí se realiza de forma semántica (por su significado o conocimiento general) y con los mecanismos de la memoria a corto plazo. En esta memo-

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 07-08, 94 ·· EIR 05-06, 110

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

ria se da el proceso de recuperación de la información, cuando alguna actividad lo requiere, y esto se realiza por medio de los mecanismos de recuerdo y reconocimiento. Así pues, los principales procesos que se realizan en esta memoria son: codificación, almacenamiento y recuperación.

La teoría de la consolidación afirma que la retención se da mejor al cabo de cierto tiempo de haber terminado el aprendizaje que inmediatamente después.

5.3. Procesos de retención en la memoria a largo plazo 5.3.1. Cómo se retiene el recuerdo La retención del recuerdo está influenciada por los factores que se explican a continuación: • Efecto de primacía y recencia: se recuerda mejor la información que se ofrece en primer y último lugar.

• Efecto Von Restorff: tendencia a recordar mejor lo raro.

• Estado de ánimo similar: se recuerda mejor lo aprendido en un estado de ánimo similar. Por ejemplo, un ánimo alegre facilita recordar las experiencias felices.

• Sucesos emocionalmente destacables: el recuerdo presenta una especial viveza cuando se relaciona con sucesos emocionalmente destacables, es más problable que se recuerde el diagnóstico médico que el tratamiento. Por otro lado, la distorsión que se da en todo recuerdo puede ser mayor debido al factor afectivo, definido como catatimia del recuerdo.

• En los hechos parcialmente olvidados existe una tendencia natural a rellenar los huecos que no se recuerdan. Se inventa lo que falta, creyendo que es real.

• Motivación: se recuerda mejor todo aquello para lo que se está especialmente motivado.

¡!

Recuerda ·· Teoría del decaimiento: DESUSO "No lo uso, se me cae de la cabeza". ·· Teoría de la consolidación: falta de fijación.

5.3.2. Cuánto se recuerda

Figura 5. Modelo cognitivo de memoria de Atkinson y Shiffrin (1968)

5.2.3. Modelo de la memoria de Tulving Endel Tulving fue el primero en distinguir entre memoria semántica y episódica en el seno de la MLP. • Memoria episódica (explícita): los acontecimientos están enmarcados en un contexto temporoespacial. Referencia autobiográfica.

• Memoria semántica (explícita): memoria de hechos, conceptos y significados. Referencia cognitiva.

• Memoria de procedimiento (implícita): no se puede examinar de manera consciente ni puede expresarse mediante un sistema simbólico.

Su valoración precisa del aprendizaje y ejecución de conductas específicas.

1300

Los procesos de recuperación de la memoria son principalmente dos: recuerdo y reconocimiento. También existen el reaprendizaje y la reconstrucción.

• Recuerdo directo: la persona recuerda correctamente el conjunto de ítems que se le han presentado en la fase de aprendizaje (p. ej.: palabras de una lista). Lo recordado se expresa con un porcentaje.

• Reconocimiento: se trata de identificar un material previamente aprendido cuando se presenta con otro posterior entremezclado y ambos son parecidos. Un ejemplo típico son las pruebas tipo test, en que se formulan preguntas con respuesta múltiple, de las cuales sólo una es correcta.

• Reaprendizaje: se mide la retención en función del ahorro de esfuerzos en reaprender algo que ya se aprendió.

• Reconstrucción: mide la mayor o menor facilidad para reconstruir un todo completo a partir de las diferentes partes.

5.4. El olvido En estudios sobre el olvido, se ha comprobado que el sujeto inicialmente olvida un tanto por ciento muy alto de lo aprendido y que posteriormente el porcentaje olvidado se va estabilizando. Por ejemplo, si una persona se aprende un listado de sílabas sin sentido, se observa que a los 20 min ya

TEMA 5. La memoria

se ha olvidado de un 40% de las mismas, pero que transcurrido un mes todavía recuerda un 20%.

• Hay distintas teorías que explican el proceso del olvido: • Olvido motivado o represión: a veces se olvida la información almacenada en la MLP porque resulta beneficioso no recordar. Reprime los recuerdos tristes, embarazosos o dolorosos.

• Decaimiento del trazo de memoria: un trazo de memoria o engrama es la huella o rastro que el aprendizaje ha dejado en el sistema nervioso después de que ha tenido lugar el aprendizaje. El engrama

permanecerá mientras sea utilizado, pero desaparecerá con el tiempo si no se usa.

Interferencia: otra información, aprendida antes o después, interfiere los recuerdos, tanto en la memoria a corto plazo como a largo plazo.

-- Interferencia proactiva: la información que se aprendió con anterioridad interfiere con la habilidad para recordar la información nueva.

-- Interferencia retroactiva: la información aprendida después produce una barrera de memoria que interfiere el recuerdo del material aprendido previamente.

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TEMA

6 El pensamiento y el lenguaje

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En los seres humanos, el pensamiento y el lenguaje están íntimamente unidos.

El pensamiento forma parte de los procesos cognitivos, permite elaborar la información recibida. Se ha definido como el uso y la manipulación de la información que se encuentra en la memoria a largo plazo, lo que supone su codificación, almacenamiento y recuperación. Los contenidos del pensamiento son representaciones simbólicas.

6.1. Elementos del pensamiento 6.1.1. Imágenes Las imágenes son representaciones simbólicas de percepciones pasadas; la huella o recuerdo mental que ha dejado una percepción. Esta visualización no se limita al recuerdo, el ser humano también es capaz de construir nuevas imágenes, utilizarlas y manipularlas mentalmente.

6.1.2. Conceptos Los conceptos son categorías mentales que permiten clasificar personas, cosas o sucesos. El objetivo de establecer conceptos es identificar las experiencias pasadas para poder integrar mejor las nuevas.

Además con ellos se intenta responder de manera uniforme frente a estímulos distintos con rasgos comunes. De lo dicho hasta ahora puede deducirse que el proceso de elaboración de un concepto atraviesa dos fases: una de abstracción, por la que se separan de los objetos, personas y situaciones los atributos relevantes de los irrelevantes, y otra de generalización, en la que se adapta el conjunto de atributos identificados a otra situación, persona u objeto con las mismas características.

6.1.3. Significado de los conceptos El significado de los conceptos está relacionado con lo simbólico. Se diferencian dos aspectos: • Denotativo: conjunto de atributos definitorios o relevantes del concepto.

• Connotativo: conjunto de atributos no definitorios del concepto.

Por ejemplo, el concepto padre: progenitor de sexo masculino (aspecto denotativo). Figura de autoridad, protector, etc. (aspecto connotativo).

6.2. Modalidades de pensamiento Hay dos modalidades básicas de pensamiento: el pensamiento dirigido o reflexivo y el pensamiento espontáneo o asociativo.

6.2.1. Pensamiento dirigido o reflexivo El pensamiento dirigido es voluntario, orientado a metas y persigue la solución de problemas. Intenta conocer las causas de lo que sucede en la vida.

Tipos de pensamiento dirigido

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

1302

¿?

Según la forma de atribuir causalidad a los hechos o fenómenos, se explican tres tipos de pensamiento dirigido o reflexivo: • Pensamiento mágico: el más primitivo. Consiste en pensar que un suceso lleva a otro simplemente porque se presentan conjuntamente y que algo sucede porque se ha pensado previamente. Se da frecuentemente en la infancia. Es el fundamento de los ritos y amuletos de las culturas primitivas.

TEMA 6. El pensamiento y el lenguaje

•

•

Pensamiento intuitivo: radica en pensar que, entre todas las posibles causas de un suceso, la única causa del mismo es la más llamativa. Este modo de pensamiento es la base de la mayoría de prejuicios existentes.

Pensamiento lógico abstracto: comienza cuando el niño alcanza la inteligencia formal. Es la capacidad de tener en cuenta todas las posibilidades que explican un suceso, y no sólo las más llamativas.

Resolución de problemas por el pensamiento En la resolución de problemas o toma de decisiones con el empleo de la reflexión se dan las siguientes fases: •• Identificación del problema.

•• Planificación de la solución.

•• Ejecución del plan a seguir.

•• Evaluación y replanteamiento, si fuera necesario.

Un sujeto que actúa con rigidez funcional, con predisposición a confirmar las propias teorías y un patrón mental repetitivo, puede encontrarse con más dificultades de las habituales en la resolución de problemas.

6.2.2. Pensamiento espontáneo o asociativo El pensamiento espontáneo es involuntario. En él no existe previamente un propósito consciente de pensar en algo en particular. Se compone de la asociación continua de ideas y está muy influido por lo que uno percibe a su alrededor, el estado de ánimo y los deseos.

El psicoanálisis utiliza la expresión del pensamiento espontáneo del paciente (asociación libre) para la cura. A partir de esta técnica, el psicoanalista puede obtener mucha información relevante del sujeto sobre sus deseos, sus temores y sus fantasías, y de esta manera ayudarlo en su recuperación.

6.3. El lenguaje El lenguaje es un sistema representativo de signos dotados de significación, que constituyen una forma de comunicación específica de los seres humanos. Posee diversas propiedades: •• Se trata de una comunicación simbólica.

•• Los símbolos son aprendidos.

•• Los símbolos expresan emociones del sujeto y también representan hechos, acciones y situaciones del mundo exterior. Se rige por unas estructuras y reglas propias.

6.4. Funciones del lenguaje El lenguaje es algo que está dirigido a otro sujeto. Tiene distintas funciones, siendo las más importantes las dos siguientes: •• Función representativa o simbólica: gracias al lenguaje, el ser humano tiene la posibilidad de la representación mental de un objeto

••

ausente o imaginario, llamado referente, o de elementos abstractos.

Función semiótica: el ser humano puede utilizar signos totalmente arbitrarios y sin ninguna relación con el objeto referente.

6.5. Desarrollo del lenguaje El lenguaje es un proceso dinámico que va evolucionando con la edad.

6.5.1. Periodo prelingüístico o preverbal En las primeras semanas de vida, el lenguaje se limita a llantos, gritos y gorjeos. Hacia el segundo mes de vida ya se puede diferenciar cuándo la tonalidad del grito que emite el bebé es de malestar o de placer. Desde el punto de vista fonético aparecen primero las vocales: a, e, i, y posteriormente la o y la u. Hacia el tercer y cuarto mes aparecen las primeras combinaciones de vocales con consonantes. Al principio los sonidos son glóticos y progresivamente se van utilizando la lengua y los labios. A estas primeras expresiones del lenguaje se las denomina laleo, y son comunes a todas las culturas. Alrededor de los seis meses, aún continua el laleo y empiezan a imitarse los sonidos.

6.5.2. Periodo lingüístico Entre los 10 y los 12 meses, el laleo se limita. A esta edad ya se ha alcanzado el desarrollo psicomotor suficiente para que el lenguaje propiamente dicho comience. La primera palabra que el niño pronuncia suele ser papá o mamá, y a partir de ese momento sigue aprendiendo palabras progresivamente. Alrededor de los 2 años dispone de unas 50 palabras y utiliza oraciones sencillas, mal estructuradas, que sólo constan de sustantivo y verbo, pero que son muy expresivas. A la edad de 3 años se dispone ya de unas 1.000 palabras con las que es posible una comunicación eficaz.

Entre los 4-5 años empieza a dominar la gramática y puede utilizar todas las reglas del lenguaje.

6.6. Teorías de adquisición del lenguaje Se citan a continuación dos autores que han formulado teorías de adquisición del lenguaje: • Teoría de Noam Chomsky: existe una tendencia innata para aprender un determinado lenguaje, vinculada con la Teoría del dispositivo de adquisición del lenguaje (DAL). El conocimiento del lenguaje es tan abstracto y alejado de la experiencia cotidiana que no puede inferirse a partir de ejemplos del habla.

• Teoría de Vigotsky: la adquisición de un lenguaje está determinada por influencias socioculturales e históricas.

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TEMA

7 La inteligencia

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No existe una única definición de inteligencia. Una de ellas es: la constante interacción entre las capacidades heredadas y las experiencias ambientales, cuyo resultado capacita al individuo para adquirir, recordar y utilizar conocimientos, entender conceptos concretos y abstractos, comprender las relaciones entre los objetos, los hechos, las ideas y aplicar y utilizar todo ello con el propósito de resolver los problemas de la vida. Dicho de otro modo: es la capacidad de una persona para adaptarse satisfactoriamente a las demandas del medio y resolver los problemas que se le presenten.

La inteligencia necesita de la percepción, la memoria y el aprendizaje y va muy ligada al pensamiento. Se puede decir que la inteligencia es la herramienta que permite desarrollar y utilizar el pensamiento.

7.1. Teorías de la inteligencia Se han propuesto varias teorías para explicar la inteligencia: • Teoría de los dos factores de Spearman (1904): la inteligencia está compuesta por un factor g y varios factores s. El factor g (inteligencia general) se considera una capacidad heredada y los factores s (habilidades específicas) como los responsables de las diferencias en las puntuaciones en las distintas tareas.

• Teoría de habilidades mentales primarias de Thurstone (1938): mediante análisis factorial sobre las puntuaciones obtenidas en los test de inteligencia, identificó siete factores diferentes: fluidez verbal, comprensión verbal, actitud espacial, rapidez perceptiva, razonamiento inductivo (pensamiento lógico), aptitud numérica y memoria.

• Teoría de la estructura del intelecto de Guilford (1982): propone un modelo de inteligencia tridimensional con 150 factores. Cualquier actividad mental supone una operación sobre alguna clase de contenido que da como resultado algún producto.

• Teoría de la inteligencia de Cattell y Horn (1968): distingue entre dos tipos de inteligencia. La inteligencia fluida, que es el tipo de inteligencia utilizada para descubrir las relaciones entre elementos, formar conceptos, razonar o abstraer. Depende del desarrollo neurológico y está libre de influencias culturales. Su desarrollo concluye en la adolescencia. La inteligencia cristalizada incluye la capacidad de utilizar la información general para emitir juicios y resolver problemas que debe aprenderse de una manera específica. Depende de la educación y la cultura, y aumenta a lo largo de toda la vida.

• Teoría triárquica de la inteligencia de Sternberg (1985): propone la existencia de tres aspectos de la inteligencia: analítica, medida habitualmente por los tests (subteoría componencial); creativa, con las características de originalidad, novedad, complejidad y sorpresa (subteoría experiencial); y práctica, la inteligencia tal y como es aplicada en la vida cotidiana, aptitud para resolver los problemas definidos de manera imprecisa y para los que no existen soluciones claras o específicas. Se refiere a la adaptación al ambiente y estrategias relacionadas con tal adaptación (subteoría contextual).

¡!

Recuerda ·· Analítica: tests. ·· Creativa: originalidad. ·· Práctica: vida cotidiana.

7.2. Inteligencia emocional

Preguntas EIR ·· EIR 09-10, 108 ·· EIR 04-05, 77

1304

¿?

La inteligencia emocional identifica y organiza las habilidades específicas necesarias para comprender y experimentar emociones de manera adaptativa (Mayer y Salovey, 1993). Existen dos modelos básicos de inteligencia emocional: • Modelo de habilidad (Salovey y Mayer, 1990): equipara la inteligencia emocional con la inteligencia general en lo que se refiere a su capacidad para procesar información. La inteligencia emocional es el resultado de la interacción de dos operaciones mentales básicas, la emoción y la cognición. Según este modelo, la inteligencia emocional es la habilidad para percibir y expresar emociones, asimilar la emoción en el pensamiento, comprender y razonar con la emoción y regular la emoción, en uno mismo y en los demás.

• Modelo mixto: para Goleman (1996), la inteligencia emocional supone: -- Conocimiento de las propias emociones (reconocer un sentimiento en el mismo momento en que aparece).

-- Capacidad para controlar las emociones y adecuarlas al momento y a la situación.

TEMA 7. La inteligencia

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Capacidad para motivarse a uno mismo y saber demorar las gratificaciones.

Reconocimiento y empatía con las emociones ajenas.

Control de las relaciones, que es la habilidad para relacionarse adecuadamente con las emociones de los demás.

7.3. Test de inteligencia

de pensar, el pensamiento inteligente, junto con el lenguaje, hacen al ser humano distinto del resto de los animales.

La teoría psicológica más aceptada universalmente sobre el desarrollo cognitivo se debe a Jean Piaget (1896-1980), que desarrolló una teoría general del conocimiento. La mejor forma de estudiarlo es a través del análisis de su desarrollo.

El desarrollo consiste en un proceso adaptativo en el que el niño sintoniza su comportamiento con el funcionamiento del mundo.

La construcción de un test de inteligencia es algo muy complejo y debe reunir las siguientes características propias del método científico: fiabilidad, validez, estandarización del procedimiento y tipificación de los resultados.

La unidad estructural se denomina esquema. La función es el modo de interactuar del sujeto con su medio. Las funciones básicas del desarrollo son la adaptación y la organización, heredadas biológicamente y que no cambian a través de los años.

El psicólogo francés Alfred Binet creó la primera medición práctica de la inteligencia. De la relación entre la edad mental y la edad cronológica surgió el concepto de cociente intelectual, término creado por W. Stern. Así, el cociente intelectual es el resultado de dividir la edad mental (EM) por la edad cronológica (EC) y multiplicar el resultado por 100. De este modo, cuando la EM y la EC coinciden el cociente intelectual es de 100, valor que se considera como una inteligencia media o normal. Si la EM es mayor que la EC, se trata de un niño sobresaliente, y si la EM es menor que la EC, se estará ante una posible deficiencia intelectual. Todos estos conceptos dieron lugar al famoso test de Stanford-Binet, llamado así porque después otro psicólogo, Lewis Terman, que trabajaba en la universidad de Stanford, hizo nuevas aportaciones al mismo.

Piaget fue el primero en estudiar el pensamiento humano en los niños y en describirlo con detalle. Según él, la inteligencia funciona como cualquier otra función biológica: por adaptación. Describe dos mecanismos principales: •• La asimilación de la realidad a los sistemas previos. Cuando el organismo utiliza algo del ambiente y lo incorpora. Por ejemplo, el bebé, al principio de la vida, succiona todos los objetos que rozan sus labios y no sólo el biberón o el pecho de la madre.

•• La acomodación de los esquemas a la realidad. Cuando una estructura cognoscitiva cambia bajo el efecto de las experiencias asimiladas. Siguiendo con el mismo ejemplo, el bebé aprenderá, más tarde, que no todo puede succionarse del mismo modo y se adaptará a la realidad.

Actualmente, aunque ha tenido diversas modificaciones, este test continúa siendo el más utilizado. Su duración es de entre 30-40 min e insiste de manera especial en el aspecto verbal. Resulta muy fiable y ayuda a predecir el rendimiento escolar, pero ha recibido críticas porque discrimina a los niños con bajo nivel cultural y a aquéllos que tienen más facilidad para las actividades manipulativas.

Otros tests de inteligencia importantes son: • Test de David Wechsler: existen dos versiones, una para adultos (WAIS) y otra para niños (WISC-R), en edades comprendidas entre los 6-16 años.

Presenta dos escalas separadas: verbal y manipulativa. Este test también discrimina a los sujetos de grupos sociales y económicos inferiores.

• Sistema de Evaluación Multicultural y Pluralista (SEMPA): trata de medir la influencia ambiental en la inteligencia. Fue desarrollado por Jane Mercer. Incluye una historia clínica, un test de Wechsler y una entrevista con los padres.

Una posibilidad de los tests de inteligencia es su aplicación colectiva. Sus mayores ventajas son la rapidez y el bajo coste, pero tienen el inconveniente del desconocimiento clínico del caso por caso. El conocer la historia de cada sujeto en particular, sobre todo en los niños, es fundamental para un buen diagnóstico.

7.4. Teoría del desarrollo de la inteligencia según Piaget El pensamiento lógico-abstracto es una conquista del ser humano en su evolución y una conquista en el desarrollo de todos los niños. Esta forma

Piaget reconoce que en el ser humano existe una capacidad en continuo desarrollo para la adquisición de conocimientos y que esta capacidad sigue un cierto orden. Esta teoría parte de una posición interaccionista, y Piaget la desarrolló mediante la observación de sus propios hijos. Siguió el método clínico y distinguió cuatro periodos principales: • Periodo sensoriomotor: abarca desde el nacimiento hasta la edad de 2 años. Piaget describe seis subestadios en este periodo (EIR 09-10, 108) (Tabla 1).

Las características del periodo sensoriomotor son las siguientes: -- Objeto permanente o constancia del objeto (función simbólica): comprensión de que un objeto o persona continúa existiendo, aunque ya no se pueda ver. Es el logro más importante al final de la etapa sensoriomotora.

-- Espacio y tiempo: al inicio sólo se da un conjunto de espacios heterogéneos, centrados en el propio cuerpo pero sin coordinaciones objetivas.

-- Causalidad: inicialmente puede denominarse mágico-fenomenista, porque cualquier cosa puede producir otra según las reacciones observadas; y mágica, porque se centra en la acción del sujeto, sin consideración de los contactos espaciales. A medida que el universo se estructura y organiza temporoespacialmente, la causalidad se objetiva.

En el periodo sensoriomotor, el niño no piensa simbólicamente y basa su conocimiento del mundo en la percepción y en la conducta motora (Tabla 1). Aprende a través de la acción y aún no es capaz de formar imágenes ni conceptos. La edad a la que el niño comienza a dibujar garabatos es a partir de los 18 meses-2/3 años, que es identificada por otros autores como del pensamiento kinestésico o cinestésico, ya que se encuentra en la fase de apogeo motriz.

Al término de este periodo, hacia 1,5-2 años, aparece una función fundamental para la evolución de posteriores conductas que consiste en

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

1. Uso de los reflejos 2. Primeras adaptaciones adquiridas. Reacción circular primaria

3. Reacción circular secundaria

0-1 MES

El niño nace con unos reflejos innatos que son la base sobre la que se construye la inteligencia infantil

1-4 MESES

Tendencia a repetir patrones de conducta que se han producido por azar. Aparece la coordinación progresiva de un esquema corporal con otro: visión-audición, succión-presión

4-8 MESES

Al niño le interesa ejercitar sus esquemas en el entorno, no como un fin en sí mismos. Por ejemplo, la coordinación visomotora se hace congnitivamente extrovertida. Conducta semiintencional

4. Coordinación de esquemas secundarios y su aplicación a situaciones nuevas

8-12 MESES

Conducta intencional. El niño aprende a utilizar una acción como medio para consequir otra acción.

Es capaz de imitar conductas nuevas o conductas que no observa directamente

5. Reacción circular terciaria.

Descubrimiento de nuevos medios mediante la experiencia activa

12-18 MESES

Al niño le interesa la novedad. Se dedica a experimentar con los objetos. Comportamiento menos repetitivo y más adaptativo

6. Invención de nuevos medios mediante combinaciones mentales

18-24 MESES

Es capaz de interiorizar la acción y hay una manipulación mental de la realidad. Comienza a utilizar símbolos mentales y realiza imitaciones diferidas

Tabla 1. Subestadios del periodo sensoriomotor según Piaget

poder representar algo (un “significado cualquiera”) por medio de un “significante” diferenciado y que sólo sirve para esa representación; es la función semiótica.

Según Piaget, la función semiótica (que, en sus obras tempranas llamaba la función simbólica) es una capacidad adquirida por el niño entre los 18-24 meses, que le permite imitar algo o a alguien fuera de la presencia directa del modelo, utilizar el lenguaje, hacer dibujos, participar en “juegos simbólicos” y tener acceso a las imágenes mentales y la memoria.

Pueden distinguirse cinco conductas de aparición casi simultánea: -- Imitación diferida: se inicia en ausencia del modelo. Es una conducta de imitación sensomotora, el niño comienza a imitar en presencia del modelo, después de lo cual puede continuar en ausencia de ese modelo, sin que ello implique ninguna representación en el pensamiento.

-- Juego simbólico o de ficción: gesto imitador pero acompañado de objetos que se han hecho simbólicos.

-- Dibujo o imagen gráfica: intermediario entre el juego y la imagen mental, aunque no aparece apenas antes de la edad de entre 2-2,5 años.

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•

Según Luquet, el realismo del dibujo pasa por diferentes fases: realismo fortuito (garabatos), realismo frustrado (o fase de incapacidad sintética, en que los elementos de la copia están yuxtapuestos, no coordinados en un todo), monigotes renacuajos (sólo se figura una cabeza provista de apéndices filiformes que simulan los miembros), realismo intelectual (mejor definido pero sin perspectiva visual) y realismo visual (tiene en cuenta la disposición de los objetos según ejes y coordenadas y con proporciones métricas adecuadas a sus distancias).

Imagen mental: se desarrolla después del periodo sensomotor y aparece como una imitación interiorizada.

Lenguaje: permite la evolución verbal de acontecimientos no actuales. Aquí el significante diferenciado estará constituido por los signos de la lengua en vías de aprendizaje.

Periodo preoperatorio: comprende entre los 2-7 años. El desarrollo motor y del lenguaje van perfeccionándose. La función sim-

1306

¡!

bólica se instaura completamente. El niño ya es capaz de formar imágenes y conceptos y a través del lenguaje puede representar personas, objetos y lugares.

Aparece el juego simbólico o imaginativo, en el que el niño representa de forma simbólica objetos que no están presentes. Por ejemplo, puede usar una escoba para simular un caballo, un palo para representar una espada…

A partir del tercer año realiza dibujos representativos: dibuja la impresión mental del objeto (adultos, casas, árboles, vehículos y prendas de vestir), siendo al final de esta etapa cuando ya reproduce la realidad. Empieza a entender que un objeto sigue siendo lo mismo aunque cambie su forma y pueden comprender la relación entre dos sucesos. Todavía no entiende que una sustancia pueda recuperar su estado anterior. Aún no le es posible considerar las cosas desde un punto de vista que no sea el suyo, porque existe en él un marcado egocentrismo, y tampoco es capaz de captar globalmente un fenómeno, sólo se centra en una parte del mismo (centración) (EIR 04-05, 77).

Recuerda ·· Sensoriomotor: hasta 2 años: -- Reflejos.

-- Azar.

-- Conducta. ·· Preopeatorio: 2-7 años: -- Función simbólica.

-- Lenguaje.

-- Egocentrismo.

••

••

Periodo de las operaciones concretas (pensamiento lógico-concreto): comprende entre los 7-11 años. En esta etapa, el niño da un salto cualitativo, abandona el egocentrismo y adquiere la razón. Utiliza y es capaz de comprender nuevos conceptos, como la noción de conservación: se da cuenta de que dos cantidades iguales de materia permanecen iguales aunque él las organice de otra manera. Por ejemplo, cuando, jugando, va dando diferentes formas a dos bolas de plastilina del mismo tamaño. También adquiere las nociones de reversibilidad, reciprocidad, seriación, ordenación espaciotemporal, etc. De este modo, el niño comienza a captar las relaciones entre los fenómenos, a hacer abstracciones de lo esencial y a utilizar los principios de la lógica formal. A la edad de 6 o 7 años puede conservar la masa o la sustancia, a los 9 o 10 años, el peso; y sobre los 11 o 12 años, el volumen. También entiende los conceptos de identidad y compensación. Realiza juicios morales.

Periodo de las operaciones formales (pensamiento lógico-abstracto): se da a partir de los 11 años. El niño forma conceptos abstractos, puede generalizar, realizar análisis de la realidad y deducir conclusiones. Los sujetos pueden realizar hipótesis y comprobarla sistemáticamente.

Destaca el pensamiento egocéntrico del adolescente. Los conceptos correspondientes a esta etapa, a diferencia de las anteriores, pueden no alcanzarse. Dependerá de las influencias culturales y educativas que rodeen al adolescente.

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El concepto de motivación engloba distintos términos: motivos, necesidades, impulsos, pulsiones y tendencias, entre otros. Todos ellos tratan de explicar distintos aspectos de la conducta motivada y muchas veces se superponen o se utilizan de forma equivalente.

La motivación es el comportamiento humano intencionado y consiste en un proceso interno por el que se desencadena una conducta específica que va dirigida a la consecución de una meta. La motivación es aquella energía (existe un aumento de energía) capaz de mover a la persona, de empujarla (existe una direccionalidad) a adoptar y mantener conductas y actitudes para satisfacer sus necesidades y lograr sus objetivos.

La motivación establecida de manera principal por la experiencia se denomina motivo, y aquélla que surge para satisfacer necesidades básicas o primarias relacionadas con la supervivencia se denomina instinto. Para alcanzar una meta, la persona debe disponer de la suficiente energía y tener el objetivo claro. Además, es necesario que tenga la capacidad y la disposición de emplear dicha energía con constancia, es decir, durante un tiempo lo suficientemente largo.

TEMA

8 Motivación e instintos

8.1. Origen de la motivación Se puede entender la motivación como la consecuencia en el sujeto de un proceso interno, llamado estado de necesidad, que se debe a la carencia de algún aspecto no satisfecho que pone en marcha la conducta.

Cuando se ha cumplido la necesidad, la conducta cesa.

La conducta motivada es secuencial (se desarrolla en etapas) y selectiva. No es automática y, por tanto, supera al condicionamiento clásico y operante. Se adapta al objetivo que se quiere conseguir, siendo activa y persistente.

8.1.1. Modelos de motivación Es posible estudiar tres tipos de modelos de motivación: • Modelo homeostático: el organismo compara su condición actual con el estado óptimo (criterio de referencia) para determinar si existen o no necesidades. Cada persona tiene un determinado estado óptimo o de equilibrio. La necesidad activa un motivo y ese motivo desencadena la conducta dirigida a restablecer el equilibrio. Por ejemplo, si un sujeto de introduce en agua fría, tendrá sensación de frío; para disminuir esa sensación tenderá a realizar conductas que generen calor, como moverse, y de esta manera restablecer el equilibrio perdido.

• Modelo del incentivo o modelo incentival: las experiencias y los incentivos pueden alterar cogniciones y emociones, llevando al sujeto a realizar conductas guiadas por la motivación con las que pueda cambiar otra vez dichas cogniciones y emociones. Por ejemplo, a la hora de decidir sobre ir al cine a ver una película, la opinión de un amigo considerado buen crítico de cine, motivará para acudir o no.

• Teorías basadas en la motivación social: se basan en la influencia social de ciertos motivos y desarrollan los conceptos de coacción social y conformidad, entre otros. Para hablar de una decisión motivada, es necesario que el motivo de los otros haya sido percibido y aceptado como propio. Zajonc (1972) explica este modelo a través de elementos conceptuales de la psicología social (EIR 04-05, 84).

8.2. Los instintos El origen de la motivación lleva a considerar los instintos en el ser humano como fuente de la conducta motivada. El comportamiento instintivo animal se caracteriza por los siguientes aspectos: • Es heredado e innato.

• Es uniforme y característico para toda la especie.

• Hay una mínima variabilidad.

• Es rígido e inflexible, se repite estereotipadamente.

• Si falla algún componente de la cadena, el animal es incapaz de adaptar su conducta al ambiente.

El ser humano dispone también de tendencias que le llevan a poner en marcha la conducta instintiva, pero en él existen notables diferencias que lo separan de los animales. El comportamiento humano es mucho menos

Preguntas EIR

¿?

·· E IR 04-05, 84 ·· EIR 03-04, 36; 41

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

rígido, inflexible y estereotipado, y normalmente los instintos afloran cuando el individuo se encuentra en situaciones especiales de peligro para la supervivencia individual o colectiva.

8.3. Características generales de la motivación humana La motivación humana está caracterizada por los factores que se explican a continuación: • Gran variabilidad: cada individuo tiene motivos específicos diferentes a los del resto del grupo y existen motivaciones distintas entre unas colectividades y otras. Las influencias externas muchas veces modelan los impulsos internos.

• No existencia de una relación lineal entre el motivo y la conducta: en el ser humano existe algo más que lo determina. Motivos y necesidades diferentes pueden activar la misma conducta, y diferentes conductas pueden satisfacer una misma necesidad.

• Dinamismo: la conducta humana es dinámica. En el ser humano existen conflictos entre necesidades opuestas. Se puede afirmar que una gran parte de la motivación humana está determinada por motivos que actúan en el inconsciente.

¡!

Recuerda Las características de la motivación humana con: ·· Gran variabilidad. ·· No existencia de relación lineal entre motivo y conducta. ·· Dinamismo.

8.4. Clasificación de los motivos Los motivos pueden clasificarse en dos grandes grupos: biofisiológicos y psicosociales.

Los motivos egointegrativos más importantes son los siguientes: • Necesidad de seguridad, tanto biológica como psicológica.

• Necesidad de adquisición, de tener nuestras propias pertenencias como una forma de estar seguros.

• Necesidad de afecto, básica y fundamental, sobre todo en la infancia, para el buen desarrollo posterior.

• Necesidad de poder, básica, pero variable según el individuo.

• Necesidad de estimación o de sentirse reconocido socialmente.

• Necesidad de autoestima, fundamental para el buen desarrollo de la personalidad.

• Necesidad de exploración o conocimiento, de intentar conocer y descubrir la realidad.

• Necesidad de logros o de emprender acciones y concluirlas.

Los motivos participativos son aquéllos que satisfacen la necesidad de relación del ser humano con otros seres de su misma especie. Éste es un hecho que se da universalmente. Se explica por procesos que en principio son de aprendizaje y que posteriormente se transforman en identificaciones con el grupo al que el individuo pertenece y con el que comparte creencias y roles establecidos.

8.5. Teorías de la motivación 8.5.1. Jerarquía de las necesidades: Maslow Abraham Maslow creó la pirámide de las necesidades, en cuya base se encuentran las necesidades primarias más básicas. Cuando un nivel de necesidades no se satisface, no se pasa al siguiente y la persona se estanca.

Los niveles de la pirámide de Maslow son los siguientes (Figura 6): •• Necesidades fisiológicas.

•• Necesidades de protección y seguridad.

•• Necesidades de afiliación y pertenencia.

•• Necesidades de valoración o estima.

•• Necesidades de autorrealización.

8.4.1. Motivos biofisiológicos Se conocen también como necesidades primarias del sujeto que intentan mantener la homeostasis del medio interno. Dan lugar a comportamientos motivados activos, que surgen como respuesta a necesidades biológicas. Tienen, por tanto, un sustrato biológico propio, pero no existe una correlación entre este sustrato y las variaciones de conducta que se observan en los individuos. Son innatos, pero a su vez están muy influidos por condiciones ambientales. Los más importantes son el hambre, la sed, el sexo, el dolor, la agresividad y el instinto maternal, entre otros.

8.4.2. Motivos psicosociales Se pueden distinguir dos clases de motivos psicosociales: los que van ligados a la satisfacción de necesidades individuales, egointegrativos, y los que satisfacen necesidades sociales y comunitarias, participativos.

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Figura 6. Pirámide de necesidades de Maslow

TEMA 8. Motivación e instintos

8.5.2. Enfoque de motivación-higiene: Herzberg Frederick Herzberg pretendió con su investigación encontrar una teoría sobre dos factores de la motivación (EIR 03-04, 36): • Factores de mantenimiento, higiene o contexto de puesto: su presencia no motivará a la persona en una organización; no obstante, deben estar presentes o surgirá la insatisfacción: salario, seguridad laboral, condiciones laborales, política de la compañía, calidad de supervisión, relaciones interpersonales y estatus. Si se los compara con la teoría de Maslow, se relacionarían con las tres primeras necesidades.

• Factores motivadores: su existencia producirá sentimientos de satisfacción o no-satisfacción, pero nunca insatisfacción. Están relacionados con el contenido del puesto: reconocimiento, avance, responsabilidad, crecimiento en el trabajo, logros y trabajos con retos. Se corresponderían con las necesidades de estima y autorrealización.

8.5.3. Teoría de la motivación con base en las necesidades: McClelland David McClelland considera que hay tres impulsos de gran importancia para que la administración de una empresa funcione bien: • Necesidad de poder: preocupación por ejercer influencia y control.

Son personas firmes, extrovertidas, obstinadas y exigentes y gozan al enseñar y hablar en público.

• Necesidad de afiliación: sentirse amados proporciona satisfacción. Personas que tienden a evitar el dolor de ser rechazados por el grupo social.

• Necesidad de logro: intenso deseo de alcanzar el éxito y temor igualmente intenso al fracaso. Personas con tendencia a ser incansables y con deseo de manejarse por sí mismos.

8.5.4. Teoría del comportamiento de McGregor Douglas McGregor describió dos posturas diferentes de comportamiento que denominó Teoría X y Teoría Y.

•

•

Teoría X: basada en las premisas de que los seres humanos promedio poseen un disgusto inherente por el trabajo y desean evitar toda responsabilidad. Deben ser controlados, dirigidos y amenazados con castigos. Su ambición es limitada y por encima de todo ansían seguridad (EIR 03-04, 41).

Teoría Y: en las condiciones adecuadas, dichos humanos promedio aprenden no sólo a aceptar responsabilidad, sino también a buscarla. El grado de compromiso con los objetivos está en proporción con las recompensas asociadas a su cumplimiento. La capacidad de las personas sólo se utiliza en parte; la mayoría posee creatividad e ingenio.

8.5.5. Teoría de campo de Lewin Kurt Lewin (1890-1947) desarrolló una compleja teoría sobre el ser humano basándose en el concepto físico de campo de fuerza. Su Teoría de campo sobre la personalidad humana busca el equilibrio entre dos tipos de fuerzas, positivas y negativas, para equilibrar y anular la tensión del sistema que se obtiene cuando todas las necesidades del individuo están satisfechas. Todas las variables que influyen en un individuo en cada momento constituyen el espacio vital. El ser humano está sometido a constantes conflictos que pueden ser de tres tipos: acercamiento-acercamiento (cuando hay que elegir entre dos cosas deseables), evitaciónevitación (cuando se debe decidir entre dos cosas indeseables) y acercamiento-evitación (cuando un mismo objeto produce sentimientos de deseo y rechazo).

Lewin fue pionero en la investigación de los grupos en psicología social.

Estudió los efectos de varios tipos de liderazgo: autoritario, democrático y permisivo.

8.5.6. Teoría de la disonancia cognitiva de Festinger Leon Festinger propuso la Teoría basada en la consistencia, según la cual la motivación está muy relacionada con el equilibrio y la homeostasis. La contradicción entre las creencias y los comportamientos produce una tensión tal que el individuo debe llevar a cabo alguna acción para recomponer el equilibrio y reducir la tensión. La disonancia es siempre fuente de malestar psicológico.

1309

PS

TEMA

9 La afectividad, los sentimientos y las emociones

22

Los afectos, sentimientos y emociones están referidos a estados internos del ser humano que provocan una determinada respuesta conductual.

La afectividad es un componente básico de la conducta humana y consiste en la capacidad de que nos afecte aquello que nos sucede.

9.1. Procesos afectivos Se pueden distinguir tres procesos afectivos principales: • Emociones: la respuesta dada ante lo que a uno le sucede se denomina emoción. La emoción es un estado funcional interno del organismo humano que en determinadas circunstancias puede dirigir el comportamiento. Las emociones se caracterizan por su aparición brusca, gran intensidad y profundidad. Son de corta duración.

• •

La noción de emoción primaria o básica implica a otras derivadas de éstas en una secuencia evolutiva.

Por ejemplo, alegría-aceptación: amistad, miedo-sorpresa: terror, miedo-alegría: culpa.

Pasiones: tienen la tonalidad de las emociones, pero una menor intensidad y generalmente su duración es más larga.

Sentimientos: de menor intensidad y tonalidad que las emociones y las pasiones. También suelen ser más estables y duraderos.

¡!

Recuerda Los procesos afectivos son: ·· Emociones. ·· Pasiones. ·· Sentimientos.

9.2. Categoría de las emociones De forma general, las emociones se clasifican en tres categorías principales, según lleven a aproximarse o a alejarse de una determinada situación o persona: • Emociones que producen ira, frustración e irritación: provocan la aproximación a la situación o a la persona que las produce, pero de forma hostil y agresiva.

• Emociones que provocan miedo y ansiedad: propician el alejamiento de la situación o persona que las produce.

• Emociones que producen alegría, felicidad y satisfacción: impelen a la aproximación a la situación o persona que las produce.

9.3. Respuesta afectiva o emocional

Preguntas EIR ·· EIR 04-05, 75 ·· EIR 03-04, 16

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¿?

En esta línea, Lang, en 1971, propuso que la respuesta emocional es un complejo formado por tres sistemas mesurables: verbal-cognitivo (subjetivo), motor-abierto (expresivo) y somático (reacciones fisiológicas). Por tanto, son observables tres planos en una respuesta afectiva o emocional: • Nivel fisiológico: en función de la intensidad de la respuesta emocional se dan en la persona determinados cambios fisiológicos más o menos intensos.

• Nivel psíquico o cognitivo: el sentimiento que experimenta la persona.

• Nivel conductual: respuesta del individuo frente a la situación que se manifiesta con determinadas pautas de comportamiento.

TEMA 9. La afectividad, los sentimientos y las emociones

9.3.1. Nivel fisiológico de la emoción Se trata a continuación el aspecto fisiológico de la emoción con más detenimiento. En toda situación emocional se da una serie de cambios corporales. A partir de la fisiología moderna se empezaron a estudiar las diferencias que existían en el individuo cuando se encontraba en una situación de reposo o cuando se encontraba en una situación de alerta. Las modificaciones más notables en la situación de alerta son: la secreción salivar, la pilomotricidad, la dilatación pupilar, los cambios en la piel, la motilidad gastrointestinal, las variaciones en la composición de la sangre y las alteraciones del ritmo cardíaco y respiratorio. Estas modificaciones son fundamentalmente consecuencia de la descarga de adrenalina que activa al sistema nervioso simpático.

El fisiólogo Walter Cannon describió que el componente corporal de un sentimiento intenso proporciona al sujeto la energía necesaria para enfrentarse a las necesidades y emergencias que hicieron surgir dicho sentimiento o emoción.

9.3.2. Nivel psíquico de la emoción.

Teoría cognitiva La Teoría cognitiva afirma que, en el ser humano, la valoración realizada del sentimiento que experimenta, su cognición, es imprescindible para que surja una experiencia emocional. Se considera que en el ser humano, no sólo el sistema nervioso simpático juega un papel en las emociones, sino también el sistema nervioso central a través del córtex cerebral. El ser humano da un significado a la situación que está viviendo y a los cambios fisiológicos que está experimentando, y a partir de este hecho surge la respuesta emocional.

9.3.3. Nivel conductual de la emoción El nivel conductual de la emoción consiste en la conducta que aparece durante el comportamiento afectivo. Se distinguen el aspecto cualitativo, que se corresponde con el eje atracción-rechazo, y el aspecto cuantitativo, que hace referencia a una gradación en la expresión de la emoción.

Un buen ejemplo para mostrar el aspecto cuantitativo de una emoción es el miedo. En relación a él existe una conducta específica que cumple un fin: la adaptación al medio, pero según el grado de intensidad a que llegue la emoción, puede transformarse en una conducta desadaptativa, desorganizada e incluso destructiva.

La intensidad de la emoción se estructura en varias fases que se explican a continuación: •• Primera: aparición progresiva de sentimientos de miedo.

•• Segunda: de concentración. La persona intenta enfrentarse a la situación y se plantea cómo resolverla. Controla sus movimientos y su pensamiento.

•• Tercera: de alarma. Hay claras manifestaciones de miedo a no ser capaz de resolver la situación. Existen movimientos innecesarios y dificultad para pensar.

•• Cuarta: de angustia. La persona se ve atrapada y sin salida. Acciones y pensamientos impulsivos, no reflexionados.

•• Quinta: de pánico. La conducta es automática. Se presentan movimientos sin ninguna finalidad, contrarios a la adaptación.

•• Sexta: de terror. Anulación total del comportamiento, inhibición progresiva del normal funcionamiento del sistema nervioso.

Distintos estudios han cuestionado la universalidad de la expresión facial.

Esta cuestión hace referencia a si la expresión facial es universal o varía en función de la raza y factores socioculturales. Una de las investigaciones más conocidas es la desarrollada por Paul Ekman, y apoya la tesis de la universalidad facial de las emociones, que son: alegría, miedo, sorpresa, tristeza, ira y asco (EIR 04-05, 75).

Se determinó que la gente de cualquier sociedad comunica los afectos básicos con las mismas expresiones faciales. La universalidad de los gestos faciales básicos en los seres humanos sugiere que están programados por la herencia.

Eibl-Eibesfeldt, en 1989, publicó un repertorio de observaciones transculturales que en distintas situaciones podían observarse. Se trata de configuraciones faciales similares a las propuestas por Ekman. Estudios con personas invidentes demuestran que éstas pueden mostrar un repertorio expresivo similar al de las personas sin este déficit, incluso cuando se trata de niños ciegos, sordomudos y carentes de extremidades (talidomídicos) (EIR 03-04, 16).

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PS

TEMA

10 La personalidad

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10.1. Concepto de personalidad La palabra personalidad procede del vocablo latino-medieval personalitas y del latino clásico persona, y originariamente se empleaba para designar la máscara o careta que los actores romanos usaban en las representaciones teatrales.

Una revisión de la literatura científica muestra la falta de acuerdo para definir el término personalidad; no obstante, se puede concluir que la personalidad designa la individualidad de una persona. Es el patrón organizado y distintivo del comportamiento del ser humano, que caracteriza la adaptación individual a un determinado ambiente y que dura toda la vida. La personalidad haría referencia a las técnicas y medios propios de cada individuo para adaptarse a las distintas situaciones que se le presenten.

Las características comunes a todas las definiciones de personalidad posibles son las siguientes: •• Abarca toda la conducta del individuo, tanto la manifiesta como la privada.

•• Hace referencia a características estables y duraderas de las personas, ya que está relacionada con formas habituales de responder a distintas situaciones.

•• Insiste en el carácter único de cada individuo, en el rasgo que lo convierte en uno entre los demás.

•• Es un constructo hipotético, debido a que sólo se puede observar a través del comportamiento y no directamente.

•• El término personalidad en el pensamiento psicológico científico no implica juicio de valor alguno. Cualquier adjetivo que intervenga en la descripción de la personalidad no es en principio ni positivo ni negativo, lo que se valora es cuánto contribuye a la adaptación del individuo al medio en que vive.

10.2. Teorías somatopsíquicas Las teorías somatopsíquicas tienen como idea la existencia de un nexo entre tipos de constitución (características físicas) y temperamento (aspectos emocionales internos y externos), y la hipótesis de que las alteraciones psicológicas son el resultado de un tipo patológicamente dominante (Tabla 2).

TIPOLOGÍA DE KRETSCHMER

TIPOLOGÍA DE SHELDON

Fenotipos

Somatotipos

·· Pícnico: formas redondeadas y baja estatura, volumen corporal enorme ·· Leptosómico: formas delgadas y alargadas, pequeño volumen corporal ·· Displásico: tipo intermedio con características de los otros

·· Endomorfo: apariencia física blanda y redonda predominio visceral ·· Ectomorfo: estructura corporal frágil, músculos finos y extremidades largas y delgadas ·· Mesomorfo: fuerte contextura, predomino del tejido óseo, muscular y conjuntivo

Tipos temperamentales ·· Ciclotímico: sociable práctico, gusto por los placeres sensoriales. Relacionado con la psicosis maníacodepresiva y el tipo pícnico ·· Esquizotímico: introvertido, soñador, reflexivo, orientado hacia estímulos internos. Relacionado con la esquizofrenia y el tipo leptosómico ·· Energético: alto nivel de energía y actividad, escasa capacidad de ingenio. Relacionado con el tipo atlético

Temperamentos ·· Viscerotómico: amante del confort, orientado hacia las personas. Relacionado con trastornos maníacodepresivos y el tipo endomorfo ·· Cerebrotónico: emocionalmente reprimido, introvertido, orientado a la soledad. Relacionado con trastornos heboides y el tipo ectomorfo ·· Somatotónico: asertivo, competitivo, entusiasta, orientado a la acción. Relacionado con trastornos paranoides y el tipo mesomorfo

Tabla 2. Teorías somatopsíquicas

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

E IR 10-11, 8; 95 EIR 09-10, 23 EIR 04-05, 79 EIR 03-04, 11; 12; 57

1312

¿?

Tienen como antecedente la Teoría de los humores de Hipócrates (sangre, linfa, bilis amarilla y bilis negra) y la Teoría de los temperamentos de Galeno (cálido-frío y húmedo-seco).

Las teorías constitucionales contemporáneas tienen como representantes a Kretschmer (1888) y Sheldon (1948) (Figura 7).

¡!

Recuerda ·· ·· ·· ··

Sangre: optimista Bilis negra: pesimista Bilis amarilla: colérico Linfa: neutro

TEMA 10. La personalidad

Figura 7. Tipos morfológicos según Kretschmer y Sheldon

--

10.3. Modelos teóricos de la personalidad

--

10.3.1. Modelo biológico o médico Este modelo considera los trastornos mentales como enfermedades con una base orgánica. En él se afirma que la enfermedad mental está producida por anomalías bioquímicas y de la estructura anatómica cerebral. Esta teoría se basa en varias ciencias que se complementan entre sí: la Neurofisiología, la Neuroquímica y la Genética.

10.3.2. Modelo psicoanalítico o psicodinámico

•

Preconsciente: representaciones verbales que en otro tiempo fueron conscientes. Estas representaciones pueden volver a ser conscientes en el momento adecuado y el sujeto las puede reproducir y recordar.

Inconsciente: representaciones difícilmente accesibles a la conciencia. Estas representaciones no están ordenadas cronológicamente y no se modifican con el paso del tiempo.

El término psicodinámico hace referencia a que los contenidos de estos tres lugares poseen una dinámica: no son fijos, pueden pasar con más o menos facilidad de un lugar a otro.

Perspectiva estructural: Freud propone la división del aparato psíquico en tres estructuras fundamentales: el Ello, el Yo y el Superyo (Figura 8).

-- El Ello: básicamente inconsciente. Forma la parte más antigua del aparato psíquico. Se considera la fuente de la energía psíquica y está formada por las pulsiones o instintos que el ser humano posee desde su nacimiento. Intenta mantener la homeostasis en las tensiones internas y externas que el sujeto experimenta constantemente. Su objetivo es reducir de manera inmediata estas ten-

Teoría psicoanalítica de Sigmund Freud El padre del psicoanálisis fue Sigmund Freud, psiquiatra que nació en 1856 en el pequeño pueblo moravo de Freiberg y murió en Inglaterra en 1939.

Desarrolló una teoría de la personalidad que tuvo varios planteamientos y que surge de su Teoría de la histeria. Consideraba que todas las pacientes histéricas habían sufrido un trauma infantil de naturaleza sexual.

Más tarde consideró que la histeria era el resultado de la aplicación de los mecanismos de defensa.

La teoría freudiana describe el aparato psíquico según dos perspectivas principales: • Perspectiva topográfica: la palabra “topografía” significa área o lugar.

Según Freud, en el psiquismo humano se pueden distinguir tres lugares fundamentales: consciente, preconsciente e inconsciente.

-- Consciente: pensamientos y percepciones exteriores e interiores (sensaciones y sentimientos) conscientes del sujeto que se ajustan a coordenadas espaciotemporales relacionadas con el pensamiento lógico.

Figura 8. Psicoanálisis

1313

PS

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

--

siones displacenteras, por eso, obedece al llamado principio del placer o gratificación inmediata de las pulsiones.

El Yo: básicamente consciente. Gobierna la motilidad voluntaria del sujeto. Posee escasa autonomía frente al Ello y al Superyo. Se puede definir como la parte del Ello que fue modificada por la realidad del mundo exterior. Es el mediador en el permanente conflicto que existe entre el Ello y el mundo externo y a su vez negocia con el Superyo.

Por este motivo, su función es básicamente defensiva y de autoconservación: intenta proteger al organismo del mundo exterior e interior.

Obedece al llamado principio de realidad, es decir, recurre a la realidad externa para satisfacer o no las necesidades del sujeto. El Yo, cuando es necesario, demora los intentos del Ello por encontrar la satisfacción inmediata, ya que esto sería peligroso para la integridad del sujeto.

••

En los sueños, estas resistencias también existen, pero se encuentran disminuidas. El contenido de los sueños pasa por una censura; éste es el motivo por el que la mayoría de sueños aparecen deformados, y si no se analizan, no pueden entenderse.

•• ••

Principio de realidad/Principio del placer --

El Superyo: en parte consciente y en parte inconsciente (Figura 9).

Está formado por la influencia parental y por otras figuras de autoridad interiorizadas en la infancia. Su función principal es la observación del Yo o autoobservación. Es el encargado de emitir los juicios de valor, la moral y el ideal. Lucha por un imposible: la perfección del Yo, y por eso puede llegar a ser cruel con sus prohibiciones absolutas.

Intenta bloquear permanentemente los impulsos del Ello y paradójicamente es tan persistente e inflexible como este último. El Superyo incorpora a la estructura del sujeto las pautas culturales que se han ido dando a lo largo de los siglos en el desarrollo de la especie.

Figura 9. Esquema de la estructura de la mente según Freud

Otros principios básicos de la teoría freudiana En la teoría psicoanalítica se consideran, además, otros principios, como los siguientes: •• Angustia o ansiedad: el Yo se halla en permanente conflicto con el Ello y el Superyo y ante la percepción de un peligro de carácter pulsional interior o exterior emite una reacción de alarma que se percibe como una sensación desagradable (la angustia). La angustia opera como una señal que le indica al Yo la necesidad de protegerse de la amenaza mediante mecanismos de defensa. Freud distingue tres tipos básicos de ansiedad: -- Real: surge ante un peligro exterior.

-- Neurótica: surge ante un peligro de origen instintivo.

-- Moral: surge ante pensamientos o acciones que no acatan el código moral.

••

Mecanismos de defensa: estrategias utilizadas por el Yo para afrontar la ansiedad derivada de los conflictos intrapsíquicos. Algunos de los mecanismos de defensa más frecuentes son: la negación, la proyección, la racionalización, la regresión, el desplazamiento, la sublimación y la inhibición. De estos mecanismos y de otros se hablará posteriormente.

1314

Resistencias: para que los contenidos inconscientes puedan percibirse por la conciencia, deben superar ciertas resistencias que se lo impiden. Un ejemplo de bloqueo de este tipo puede ser el olvido.

Dentro de estos conceptos freudianos se habla también de la represión y de la defensa.

Libido: Freud llama así a la energía sexual, también llamada instinto sexual (energía de los instintos de vida) o pulsiones sexuales.

Sueños: manifiestan los deseos del Ello de forma disfrazada y distorsionada para evitar la censura del Superyo.

Para Freud, las fases o etapas del desarrollo sexual se organizan en función de la parte del cuerpo del niño que en un momento dado adquiere más importancia en la satisfacción de los impulsos sexuales (EIR 04-05, 79): •• Fase o etapa oral: abarca aproximadamente desde el nacimiento hasta el primer año de vida. La boca está erotizada y es la principal fuente de placer, no sólo porque sirve de vehículo para la nutrición, sino porque parece satisfacer otras necesidades del bebé como la succión y más tarde, con la aparición de la dentición, la necesidad de morder y masticar objetos. El principal conflicto de esta fase es el destete, proceso que si no se resuelve de manera adecuada (por una privación extrema o por una abundancia exagerada), puede fijar la libido en esta etapa y manifestarse posteriormente en el sujeto adulto con características orales como: dependencia de la madre, pasividad, voracidad, o comer, fumar y hablar demasiado.

•• Fase o etapa sádico-anal: aparece aproximadamente durante el segundo año de vida. Las principales fuentes de placer son el recto y el esfínter anal, que están erotizados. Se inicia el control de esfínteres y el niño tiene la primera experiencia de control externo de un impulso interno.

Aprende a postergar la satisfacción inmediata de una necesidad: el placer que le supone la expulsión inmediata de las heces. El principal conflicto de esta fase será lograr ese control. Si queda mucha libido fijada en esta etapa, el sujeto adulto manifestará actitudes como terquedad, obstinación, desaliño, desafío y hostilidad hacia los otros (sádico).

•• Fase o etapa fálica: se extiende desde los 3 a los 6 años aproximadamente. La parte erotizada más importante del cuerpo son los genitales y su gratificación se realiza a través de la autoestimulación. El principal conflicto son los sentimientos sexuales del niño y de la niña hacia el progenitor del sexo opuesto. Aparecen los complejos de Edipo (niño) y de Electra (niña). El niño desea a la madre y siente celos del padre; por eso le teme. La niña desea al padre y siente celos de la madre; por eso la teme. Freud estudió de manera especialmente cuidadosa la etapa fálica y sus consecuencias en el ser humano adulto.

•• Fase o etapa de latencia: abarca entre los 5-13 años aproximadamente (principio de la adolescencia). Parece que desaparecen (están latentes) los sentimientos sexuales y la energía se enfoca a logros sociales e intelectuales.

•• Fase o etapa genital: aparece en la adolescencia. En ella vuelven a surgir los impulsos sexuales. Freud creía que el vínculo heterosexual era la señal por excelencia de la madurez.

Freud consideraba que el paso de una fase a otra no implica que la anterior quede superada, sino que los problemas específicos de cada una pueden coexistir con los de la fase siguiente.

El psicoanálisis supone la mayor aportación teórica a la psicología en cuanto a los trastornos de la personalidad (EIR 03-04, 12).

TEMA 10. La personalidad

Carl Jung (1875-1961) Jung fue discípulo de Freud. Utilizó el concepto de libido, pero rechazó el carácter exclusivamente sexual, y considera que constituye una energía de carácter universal, basada en el conjunto de los EDAD instintos y pulsiones creativas que constituyen la fuerza motivadora de la conducta humana. La mente ejecuta 1.er año de vida cuatro funciones principales: pensar, sentir, percibir e intuir que, combinados con la introversión y la extrover2.º año de vida sión, dan ocho tipos psicológicos. Aporta la noción de inconsciente colectivo, reserva de la experiencia humana compartida durante su existencia (por ejemplo, la miPreescolar (de 3 a 5 años) tología).

Otto Rank Rank introdujo una nueva teoría de la neurosis, atribuyendo todas las perturbaciones neuróticas al trauma inicial del nacimiento. Estipula que la ansiedad experimentada en este periodo se convertirá en el modelo de todas las experiencias de ansiedad futuras. Daba gran importancia a la voluntad, definida como la organización y la integración positivas de la personalidad que utiliza de forma creativa los impulsos instintivos, al tiempo que los controla e inhibe.

Alfred Adler (1870-1937)

toda la vida. Los conflictos de cada etapa se encuentran presentes desde el nacimiento. Las soluciones de los conflictos de la etapa presente dependerán de cómo se hayan afrontado los conflictos de las etapas previas. Las etapas son las plasmadas en la Tabla 3.

ETAPA

DESCRIPCIÓN

Confianza / desconfianza

Los bebés aprenden a ver satisfechas sus necesidades y esto les genera confianza

Autonomía / vergüenza y duda

Los niños aprenden a ejercitar su voluntad y a confiar en ellos mismos o a dudar de su capacidad

Iniciativa / culpa

El niño desarrolla la capacidad de iniciar y finalizar tareas o bien se siente culpable por sus esfuerzos para ser independiente

Escolar (de 6 a 13 años)

Competencia / inferioridad

Adquieren las habilidades sociales y su superación les hace sentirse competentes y eficaces, o de manera contraria se sienten inferiores

Adolescencia (de 13 a 20 años)

Identidad / confusión de papeles

Se centra en la crisis de identidad que supone aceptar e integrar distintos papeles o roles, o bien acaban confundidos sobre quiénes son

Adulto joven (de 20 a 40 años)

Intimidad / aislamiento

Establecimiento de relaciones estrechas y duraderas adquiriendo la capacidad de amar de forma íntima, o bien se sienten aislados socialmente

Adulto en edad media (de 40 a 60 años)

Creatividad / estancamiento

Descubren el compromiso con el futuro a través de la familia y el trabajo, o bien pueden sentir una falta de objetivos

Edad avanzada (a partir de los 60 años)

Integridad / desesperanza

Experimentan sensación de satisfación al reflexionar sobre su vida o bien pueden experimentar sensación de fracaso o deseperación

Tabla 3. Teoría de la personalidad de Erik Erikson

La teoría de Adler se conoce como psicología individual. El hecho más importante durante la infancia es la aparición del complejo de inferioridad, y no el papel del sexo como sugería Freud. Los niños son inferiores física e intelectualmente a los adultos, y esto les hace desarrollar un complejo con el que habrán de luchar. Consideraba que los sentimientos de inferioridad eran fundamentales para la personalidad, y nacen de tres reacciones: las que el individuo mantiene con su trabajo, con los amigos y con su objeto amado. Creía que el psicoanálisis podía fomentar un sentimiento sano y razonable de pertenencia a la comunidad, más constructivo que destructivo. Dio más peso que Freud a los factores sociales.

Karen Horney (1885-1952) Horney trabajó en el terreno de la psicoterapia, estableciendo una distinción básica entre situación neurótica y carácter neurótico. El principal concepto de su teoría es la ansiedad básica, como causa de las perturbaciones neuróticas. Creía que la psicología femenina se desprende de una autoseguridad baja y un exceso de importancia al amor.

Teoría de la personalidad de Erik Erikson Erikson es uno de los más difíciles de encuadrar desde el punto de vista teórico. Algunos autores lo incluyen dentro de las teorías psicodinámicas de la personalidad como eminente psicólogo del Yo. Otros autores lo incluyen dentro del modelo existencial-humanista, ya que consideran que su obra ha evolucionado hacia el conocimiento del ser humano y de su desarrollo.

Desde el punto de vista psicodinámico se puede afirmar que es un seguidor de Freud, pero que otorga al Yo más independencia (psicólogo del Yo), ya que piensa que el inconsciente es importante, pero considera al Yo más autónomo. Erikson dice que la personalidad crece y se desarrolla durante

Harry S. Sullivan (1892-1949) Para Sullivan los efectos de las relaciones humanas son de capital importancia en la formación de la personalidad. Su Teoría interpersonal se basa en el impacto de las relaciones directas, recordadas e incluso imaginadas en el desarrollo humano. Consideraba que las personas están dominadas por sus necesidades de seguridad para evitar o reducir sensaciones negativas. Postula que la primera figura que genera ansiedad en el recién nacido es la madre. Los distintos tipos de personalidades, así como los síntomas neuróticos, se explican como resultado del combate contra la ansiedad que nace de las relaciones con los demás, actuando como un sistema de seguridad que se mantiene con el propósito de mitigarla.

Desarrolló un modelo de ciclo vital influenciado por acontecimientos externos, y de modo más específico, mediante la interacción social. En la Teoría interpersonal, Sullivan distinguió las siguientes etapas del desarrollo normal: •• Infancia: desde el nacimiento hasta el principio del lenguaje (0-24 meses).

•• Niñez: desde el lenguaje hasta la necesidad de relacionarse con los demás (2-5 años).

•• Juvenil: desde la necesidad de relacionarse y el inicio de la educación formal, aprendiendo la subordinación social a las figuras de autoridad, hasta la preadolescencia (5-9 años) (EIR 03-04, 57).

•• Preadolescencia: inicio de las relaciones de intimidad con personas del otro o del mismo sexo hasta la madurez genital (9-12 años).

•• Adolescencia: de la aparición del interés sexual al establecimiento de patrones de conducta sexual.

•• Madurez: el establecimiento de un repertorio completo humano y maduro de relaciones interpersonales a todos los niveles.

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¡!

Recuerda La primera figura que produce ansiedad en el niño es la madre.

Heinz Hartmann (1894-1970) Hartmann, líder de un movimiento llamado psicología del ego, el cual podría funcionar de manera independiente a los objetivos instintivos.

Supone que el ego tiene a la cognición a su disposición, percibiendo la naturaleza humana de forma positiva, y permite a las personas efectuar una adaptación saludable.

Melanie Klein (1882-1960) Klein está considerada como creadora de la escuela inglesa del pensamiento psicoanalítico, que proviene de sus observaciones en el psicoanálisis infantil. Postuló la existencia de complejas fantasías inconscientes en los niños, apareciendo dos actitudes básicas posición paranoide y posición depresiva.

James Braid (1795-1860)

ser humano es superar el sentimiento de aislamiento o separación de los otros. El crecimiento del sujeto implica la individualización: romper los lazos primarios de completa dependencia con la madre.

Combinación de Freud y Marx, añadió a estos dos sistemas deterministas la idea de libertad.

Describe tres vías a través de las que se escapa de la libertad: •• Autoritarismo: hay dos formas: una sometiéndose al poder de los otros, volviéndose pasivo y complaciente. La otra, convirtiéndose en autoritario.

•• Destructividad: los autoritarios viven una dolorosa existencia, en cierto sentido, eliminándose a sí mismos. Pero otros responden al dolor volviéndolo en contra del mundo. La forma más obvia de autodestrucción es el suicidio.

•• Conformidad autómata: es como un camaleón social, asume el color de su ambiente. Al verse como el resto de los demás, ya no se siente solo.

¡!

Recuerda El humanismo cree en el potencial positivo de las personas.

Braid describió la neurohipnosis (estado semejante al sueño).

Abraham Maslow (1908-1970)

Martin Charcot (1825-1893)

Maslow piensa que la persona tiende hacia su autorrealización y que está orientada a alcanzar el máximo crecimiento dentro de sus potencialidades. Para Maslow el sujeto debe satisfacer una serie de necesidades que están organizadas jerárquicamente (Pirámide de Maslow). La ausencia de satisfacción en los niveles primarios o inferiores (las necesidades fisiológicas) bloquea la posibilidad de satisfacer las necesidades superiores y, por tanto, no permite el crecimiento personal.

Para Charcot la hipnosis era una consecuencia de una enfermedad mental conocida entonces como histeria.

10.3.3. Teorías fenomenológicasexistencialistas: humanismo Las principales características del humanismo son: •• Se da mucha más importancia que en el psicoanálisis al Yo o concepto de sí mismo. Discrepan de los supuestos psicoanalíticos porque insisten en las ideas conscientes del sujeto.

•• Del existencialismo enfatizan la importancia a la totalidad de la existencia del sujeto y señalan que el ser humano es responsable de su manera de ser.

•• De la psicología humanista, que se hunde con fuerza en las raíces existencialistas, resaltan la idea de que el individuo es la fuente más fiable de conocimientos con respecto a él mismo y la perspectiva holística (que valora todos los aspectos de la condición humana) (EIR 09-10, 23).

•• Su principal objetivo es el crecimiento del sujeto.

•• Su visión del sujeto es radicalmente optimista y positiva y cree en la capacidad del ser humano para conocerse y aceptarse a sí mismo.

Debe su enorme popularidad a que defiende valores esenciales para el ser humano como: la libertad personal, la igualdad de oportunidades para todos y la protección del entorno natural.

Los principales teóricos de este modelo son: Erich Fromm, Abraham Maslow, Frederick Perls, Max Wertheimer y Carl Rogers.

Erich Fromm (1900-1980) Fromm está considerado uno de los máximos representantes de las teorías fenomenológicas-existencialistas y según él, el principal problema del

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Max Wertheimer y Frederick Perls.

Psicología de la Gestalt La psicología de la Gestalt es de orientación fenomenológica.

El término gestalt significa “forma” o “aspecto”. El fundador de la escuela de la Gestalt fue Max Wertheimer (1880-1943), que se interesó por el estudio del movimiento aparente (o fenómeno Phi), que se trata de una situación en que dos objetos visuales se perciben como uno solo. Gestalt es un término alemán que significa: globalidad de la experiencia del ser humano e importancia del conjunto sobre las partes. El trabajo terapéutico se basa en el aquí y ahora, considerando que los temas pasados o futuros se concretan de una forma u otra en el presente. Enfoca su atención en aumentar la conciencia del paciente en su funcionamiento físico y también en el análisis de sus procesos psicológicos y fenomenológicos.

Las leyes gestálticas de la organización perceptiva son, según Boring: •• Ley de la proximidad: los elementos que están juntos tienden a percibirse conjuntamente como objetos o grupos coherentes.

•• Ley de similitud: los objetos que son semejantes entre sí tienden a considerarse como parte de la misma forma.

•• Ley de continuidad: se tiende a percibir los elementos como si siguieran una dirección determinada.

•• Ley de cierre: tendencia a cerrar un espacio completando los contornos e ignorando los huecos en las figuras.

•• Ley de la buena forma: los estímulos se organizan en figuras tan simples y bien trazadas como sea posible.

TEMA 10. La personalidad

••

Ley de la figura-fondo: los objetos tienden a percibirse separados del fondo.

La terapia de la Gestalt fue desarrollada por Frizt Perls. El paciente se encuentra inmerso en situaciones que se consideran: Gestalts abiertas o Gestalts cerradas. Las Gestalts abiertas son situaciones de la vida emotivamente inconclusas, que consumen energía y producen sufrimiento. En su debido momento, al sujeto no le fue posible expresar la emoción que se generó y la energía quedó bloqueada, no pudiendo utilizarse para otras situaciones. El trabajo terapéutico consiste en poder cerrar las Gestalts que están abiertas y liberar la energía estancada para que quede disponible para afrontar otras experiencias nuevas. Las Gestalts cerradas son, pues, situaciones conflictivas que se han resuelto.

Carl Rogers (1902-1987) Rogers desarrolló una teoría de la personalidad basada en su práctica clínica. La terapia centrada en el cliente parte de la idea de que el individuo tiene capacidad para su propia curación y el terapeuta no tiene que hacer otra cosa que dar al paciente confianza en sí mismo.

Las características que, para Rogers, debe tener el buen terapeuta son: •• Considerar al cliente-paciente como el elemento principal de la terapia.

•• Mostrar empatía por el paciente, es decir, comprender su mundo privado.

•• La aceptación positiva incondicional del paciente, es decir, que no lo critique y que lo acepte como es.

•• Respetar al paciente: el terapeuta no dirige la cura.

•• La congruencia: el terapeuta estará abierto para comunicar sus propios sentimientos delante de las experiencias que relate el paciente.

10.3.4. Teorías factorialistas o de los rasgos Los teóricos de este modelo afirman que cada persona posee determinadas características o rasgos propios, algunos innatos y otros adquiridos, que le predisponen a reaccionar de un modo determinado ante las situaciones de la vida. La personalidad de cada individuo es la suma total de las puntuaciones correspondientes a cada rasgo. El análisis factorial consiste en una compleja técnica estadística.

Los tres representantes principales de esta teoría son: Eysenck, Cattell y Allport.

Modelo jerárquico de Hans Eysenck Eysenck define la personalidad como la suma total de patrones conductuales y potenciales del organismo, determinados por la herencia y el medio social.

Definió tres dimensiones para describir la personalidad. A esta propuesta se la conoce con el acrónimo PEN: •• Psicoticismo frente a realismo y control de impulsos.

•• Extroversión frente a introversión.

•• Neuroticismo frente a estabilidad emocional.

La evaluación de los rasgos de personalidad se realizará mediante el Test EPI (Eysenck Personality Inventory).

Modelo factorialista de Raymond Cattell

Fue el primer autor que enfatizó la comprensión empática como: “La captación precisa de sentimientos experimentados por el paciente y de los significados que éstos tienen para él y, una vez captados comunicárselos” (EIR 03-04, 11).

Para Cattell, la personalidad es la suma de aquello que permite predecir la conducta de una persona en una determinada situación y considera imprescindible un número más amplio de factores, 16 rasgos, para describirla. Esta idea dio lugar al ya conocido cuestionario 16 PF (16 Personality Factors), que refleja toda una teoría derivada de un estudio de la personalidad mediante el análisis factorial.

Rogers afirma que cada sujeto percibe el mundo de modo singular y único y que estas percepciones constituyen su realidad o mundo privado (campo fenomenoménico). Formuló sus hipótesis a partir de tres tipos de conocimiento: •• Subjetivo: basado en la información sobre la experiencia interior del sujeto.

•• Objetivo: se apoya en el conocimiento del medio exterior del sujeto.

•• Interpersonal o fenomenológico: se basa en el conocimiento subjetivo de otra persona.

En función de su contenido, agrupa estos 16 rasgos en tres grandes grupos: •• Aptitudinales: se refieren al patrón de recursos disponibles en el individuo para hacer frente a una situación y solucionar los problemas que de ella deriven.

•• Temperamentales: definen qué hace la persona y cómo lo hace.

•• Dinámicos: describen la base motivacional de la conducta, el interés por realizar alguna acción.

Rogers propone cuatro postulados básicos relativos a la infancia, a partir de los cuales desarrolla su teoría de la personalidad: •• Nadie mejor que el mismo niño conoce su marco de referencia interno.

•• El niño posee la tendencia inherente a desarrollar todas sus capacidades.

•• Por este motivo, la conducta del niño va dirigida a desarrollar estas capacidades.

•• El niño da a las experiencias satisfactorias un valor positivo y se aproxima a ellas. Por el contrario, a las experiencias insatisfactorias les da un valor negativo y las evita.

Modelo de la personalidad de Gordon Allport

¡!

Su teoría es descriptiva, pero no explica la conducta humana.

Recuerda Según C. Roger, hay tres actitudes básicas de la relación de ayuda: ·· Congruencia: ser quien es, sin máscaras. ·· Aceptación incondicional: aceptar a la persona tal cual es. ·· Empatía: ponerse en lugar del otro (EIR 10-11, 8).

Según Allport, existen tres rasgos o disposiciones en la personalidad: •• Rasgos cardinales: caracterizan la personalidad total del individuo.

•• Rasgos centrales: tendencias que describen la personalidad de cada individuo. Generan conductas similares en todas las situaciones en general. Son suficientes entre cinco y diez rasgos.

•• Rasgos secundarios: rasgos que las personas muestran de forma esporádica en algún momento o situación, pero no caracterizan la personalidad. Sólo aparecen en determinadas situaciones.

Modelo de los cinco grandes factores de Costa y McCrae Costa y McCrae presentan cinco rasgos o dimensiones de la personalidad, su teoría se denomina Modelo de los cinco grandes factores.

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Ambos autores, en 1980, introdujeron el modelo NEO de personalidad como un modelo que combinaba las estructuras factoriales primarias y secundarias. El modelo de los cinco factores de Costa y McCrae postula la existencia de cinco dimensiones independientes de la personalidad: neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, amabilidad y sentido de responsabilidad (EIR 10-11, 95).

¡!

Recuerda Regla memotécnica para el modelo de los cinco grandes factores: ARENA. ·· Apertura de experiencia. ·· Responsibilidad. ·· Extraversión. ·· Neuroticismo. ·· Amabilidad.

El primer factor y más ambiguo de todas las dimensiones de la personalidad es el que contrapone ajuste o estabilidad al desajuste o neuroticismo, lo que equivaldría aproximadamente a una ansiedad general. La extraversión, incluye la sociabilidad, pero también actividad y alto tono hedónico. La apertura a la experiencia está formada por la receptividad a los sentimientos y estados internos y el predominio de la fantasía, entre otras, la amabilidad presenta la orientación positiva o negativa hacia los demás.

•• Neuroticismo: inestabilidad emocional, propensión al malestar, excesivas ansias o impulsos irresistibles, ideas poco realistas. Tendencias a experimentar afectos negativos y malestar psicológico. Temor, tristeza, vergüenza, ira, culpabilidad y aversión.

•• Extraversión: capacidad de sentir alegría, necesidad de estimulación, interés por otras personas y acontecimientos externos. Sociabilidad y gusto por el trato con la gente, hablador, optimista, sociable, afectuoso y asertivo.

•• Mentalidad abierta: tolerancia a lo desconocido y exploración de lo que resulta poco familiar. Creatividad, artístico, curioso, imaginativo.

Siente curiosidad por la exploración del mundo interno y externo. Dispuesto a considerar ideas nuevas y poco convencionales.

•• Amabilidad: medida de tendencias interpersonales de un individuo.

Orientación a lo largo de un continuo de emociones, altruista, cooperador y compasivo. Espera un comportamiento agradable por parte de los demás.

•• Responsabilidad: medida de la habilidad para planificar, organizar y desempeñar tareas. Grado de organización persistencia y motivación en los comportamientos, encaminados a la consecución de objetivos.

Resuelto, con gran fuerza de voluntad y determinado.

10.3.5. Modelo sistémico El modelo sistémico considera a la persona como un sistema y postula la existencia de una interacción dinámica entre los componentes de este sistema entre sí y entre los componentes de este sistema y el entorno.

Sus principales premisas son: •• Ningún suceso puede ser entendido de forma aislada del sistema al que pertenece.

•• El ser humano es un sistema abierto y vivo, formado por una serie de subsistemas.

•• La interacción entre los subsistemas permite el funcionamiento global de la persona.

•• Cualquier cambio en alguno de los subsistemas influirá en el sistema global.

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••

•• ••

El sistema humano está rodeado por unos límites que lo separan del entorno y la información puede cruzar ese límite hacia el exterior o hacia el interior.

En el individuo hay tres aspectos fundamentales para tener en cuenta: los cinco sentidos, la conducta verbal y la conducta no verbal.

La terapia sistémica se puede aplicar con distintos enfoques: familiar, grupal o individual, pero en la práctica su principal aplicación se da en la terapia familiar. La enfermedad en un miembro de la familia es el síntoma de una familia con la dinámica alterada. El miembro más débil de esta familia es el que desarrolla la enfermedad. Consecuentemente, la terapia deberá destinarse a toda la familia, y no sólo al miembro enfermo.

10.3.6. Modelo sociológico o sociocultural La Ilustración y las ideas de la Revolución Francesa influyeron notablemente en la determinación de Phillipe Pinel (1745-1826) por humanizar el tratamiento de los enfermos mentales y explicar su comportamiento en base a causas naturales. Encabezó la reforma de las instituciones mentales y ordenó quitar las cadenas a gran cantidad de enfermos.

El modelo sociológico o sociocultural afirma que la conducta humana siempre es normal. Es la sociedad la que etiqueta de enfermos mentales a los sujetos que se desvían de la norma o de lo que se considera socialmente aceptable. Estos conceptos son iniciados por Durkheim a finales del siglo xix. Ya en el siglo xx, en la década de 1940, surge en Londres el llamado Movimiento Asistencial Comunitario, con la creación de Centros de día, Hospitales de día y Comunidades terapéuticas para enfermos mentales. Dentro de este modelo se pueden distinguir tres corrientes principales: •• Fenomenológica-asistencial: su autor más destacado fue Laing.

•• Político-social: su autor más destacado fue Cooper, inventor del término Antipsiquiatría.

•• Ético-sociológica.

Las características comunes a todas estas corrientes son: •• La enfermedad mental tiene una génesis básicamente social.

•• La psiquiatría tradicional es la culpable del estado de represión de los enfermos mentales, y el concepto de enfermedad mental es una invención de los psiquiatras.

•• Se rechazan las terapias psiquiátricas ortodoxas y los hospitales psiquiátricos tradicionales.

•• La solución a todo este estado de cosas debe ser a nivel político y pasa por desmantelar totalmente la psiquiatría tradicional.

10.4. Tipos de personalidad Según Rokeach (1960), dos motivos o necesidades básicas dirigen la personalidad de los individuos: la necesidad de conocer el entorno y la necesidad de protegerse de sus amenazas. Estas dos tendencias dan lugar a dos tipos básicos de personalidad: la de mente cerrada o personalidad dogmática, y la de mente abierta o personalidad no dogmática.

10.4.1. Personalidad dogmática En los sujetos con personalidad dogmática, sus creencias constituyen una organización que les protege de supuestas amenazas y prohibiciones que emanan de las figuras de autoridad; esto hace que sean personas con una

TEMA 10. La personalidad

baja autoestima y una gran rigidez y ansiedad. Las características más relevantes de esta personalidad son: •• Evitan la disonancia cognitiva (choque con lo que piensan o con su conducta), negando la nueva información que les llega.

•• Rechazan de modo absoluto todo aquello en lo que no creen.

•• Poseen un rígido aislamiento entre sus propias creencias porque existen incongruencias entre ellas.

•• Su sistema primitivo de creencias está formado por contenidos hostiles y negativos.

•• Son autoritarios e intolerantes.

•• Aceptan a los demás sólo si comparten su propio sistema de creencias.

•• Sin basarse en el presente ni analizarlo, insisten en exceso en el pasado y en el futuro.

•• Necesitan sobrevalorar la propia identidad a través de adherirse dogmáticamente a grupos e instituciones.

•• Acríticos. Incapacidad para distinguir el contenido de la información de la figura de autoridad de la que procede.

10.4.2. Personalidad no dogmática En los sujetos con personalidad no dogmática la principal motivación es el conocimiento. Las principales características de esta personalidad son: •• Existe una aceptación de la nueva información que les llega.

•• Poseen una flexible diferenciación entre creencias y no creencias.

•• No viven en el pasado.

•• Poseen un sistema primitivo de creencias basado en una percepción confiada y amable del mundo.

•• Aceptación de las personas por ellas mismas, no por tener las mismas creencias que ellos.

•• No creen que la verdad sea patente exclusiva de un grupo, persona o idea.

•• Perspectiva temporal amplia; analizando el presente pueden hacer predicciones futuras.

•• Poseen capacidad crítica. Saben discriminar entre el contenido de la información y la persona de autoridad que la emite.

10.5. Técnicas de valoración de la personalidad

••

dimientos de aplicación del test deben ser uniformes. Se compararán los resultados que obtiene el sujeto en el test con los obtenidos por un colectivo de individuos o muestra a la que pertenece dicho sujeto.

Realización de un baremo o tipificación de los resultados: deberá existir un baremo en el que consten los resultados obtenidos por muestras representativas de la población a la que pertenece el sujeto que ha realizado el test.

De los cuatro requisitos anteriores se desprende un punto común: toda observación, para que sea científica, debe realizarse en condiciones controladas.

Existen diversas técnicas de evaluación de la personalidad según la teoría psicológica de que se trate. Se describen a continuación los tipos de test más utilizados.

Test proyectivos Los test proyectivos tienen un enfoque clínico, no están estructurados, se presentan disfrazados, ya que la persona no debe tener conocimiento de los objetivos del test. Estos test se basan en la utilización de dos procesos psicológicos básicos: la percepción y la proyección inconscientes que el sujeto tiene de sí mismo. A este tipo de percepción inconsciente se le denomina apercepción y se refiere a que el sujeto percibe los objetos y las situaciones según el significado particular que tienen para él. La proyección es el fenómeno psicológico por el que el sujeto proyecta o aprecia fuera de él algo que es suyo.

Estos test permiten al sujeto la asociación libre de ideas y, por tanto, una gran libertad de respuestas. El test de Rorschach, el de la casa, el del árbol y el de la figura humana son algunos ejemplos de este tipo de técnicas.

El test de Rorschach es uno de los test proyectivos más conocidos. Evalúa aspectos de la personalidad del sujeto a partir de la apercepción y de la proyección del pensamiento inconsciente sobre diez láminas conocidas como las manchas de tinta (Figura 10). El sujeto debe decir lo que ve en cada una de las láminas que se le van presentando y el examinador escribe fielmente todos sus comentarios. La interpretación del test de Rorschach es muy compleja y el examinador necesita una preparación especial.

Se utiliza en patología clínica y en orientación vocacional y pedagógica.

10.5.1. Test y cuestionarios Por test psicológico se entiende el conjunto de instrumentos y pruebas creados para evaluar cualquier aspecto del comportamiento y de la personalidad del ser humano. El requisito básico de un test para que resulte objetivo es que utilice el método científico. Las cuatro propiedades básicas del método científico son: fiabilidad, validez, estandarización del procedimiento o de la muestra y realización de un baremo o tipificación de los resultados.

•• Fiabilidad: se refiere a la precisión y estabilidad en la medida, proporcionada por un instrumento determinado a lo largo del tiempo. A través de este factor se detectará si las variaciones que existen son reales o corresponden a errores de medida.

•• Validez: índice de objetividad más importante de un test; revela en qué grado el test mide realmente aquel aspecto de la conducta que pretende medir.

•• Estandarización del procedimiento o de la muestra de individuos: la muestra escogida debe ser representativa de la población y los proce-

Figura 10. Test de Rorschach

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Test subjetivos Los test subjetivos tienen un enfoque fenomenológico-clínico. No están estructurados ni disfrazados, el sujeto conoce el propósito de la prueba.

La entrevista clínica es un procedimiento de observación muy antiguo que da información del entorno biopsicosocial del sujeto. Se desarrolla durante la relación de dos personas que se comunican cara a cara. La relación entre el entrevistador y el entrevistado es asimétrica o desigual, ya que el entrevistador es quien posee los conocimientos científicos. En la entrevista se tienen en cuenta dos canales: el verbal y el no verbal. El entrevistador, con la información recogida en las entrevistas, intentará llegar a un diagnóstico del paciente.

Es posible diferenciar tres clases de entrevistas: •• Estructurada: las preguntas que formula el entrevistador son fijas.

•• No estructurada: las preguntas que expone el entrevistador son espontáneas y deja que el entrevistado se exprese libremente.

•• Semiestructurada: se utilizan los dos métodos antes descritos.

Según su finalidad, las entrevistas se pueden clasificar en: •• De investigación: se utilizan para recoger datos. Por ejemplo, encuesta de salud.

•• De intervención: pueden ser diagnósticas o terapéuticas.

Test objetivos Los test objetivos están estructurados y no son voluntarios, es decir, el sujeto tiene a su disposición un número limitado de respuestas. Se trata de respuestas cerradas. Por ejemplo, registros psicofisiológicos y pruebas experimentales.

Test psicométricos Los test psicométricos están estructurados y generalmente elaborados con métodos estadísticos. Son de carácter voluntario, ya que en ellos el sujeto emite respuestas personales y propias según sus preferencias.

Existen muchos tipos de cuestionarios. Los más utilizados en la clínica se explican a continuación: •• EPI: inventario de personalidad de Eysenck (Teoría factoralista). Mide principalmente neuroticismo y extroversión. Se puede aplicar individual o colectivamente y existen dos versiones, una para niños y otra

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••

••

para adultos. Consta de una escala adicional para valorar el nivel de sinceridad del sujeto que realiza la prueba.

16 PF: cuestionario de personalidad de Cattell (Teoría factoralista). Evalúa 16 rasgos o factores de la personalidad que se presentan bipolarmente, por ejemplo: tímido-atrevido, sumiso-dominante, etc. Existen tres modelos del mismo que se aplican dependiendo del nivel cultural del entrevistado. Consta de una escala adicional que evalúa la sinceridad y la cooperación del sujeto cuando hace la prueba.

MMPI: cuestionario de Hathaway y McKinley. Es uno de los más utilizados en la clínica para el diagnóstico de enfermedades mentales. Está formado por 566 reactivos, ante los cuales el sujeto puede responder verdadero o falso. Se evalúan diez aspectos principales: hipocondría, depresión, histeria, paranoia y esquizofrenia, entre otros. La interpretación del MMPI es compleja y requiere mucha experiencia.

10.5.2. Técnicas de evaluación conductual Las técnicas de evaluación conductual están basadas en la observación directa y objetiva de la conducta del sujeto. Se emplean procedimientos tan diversos como: técnicas psicofisiológicas, autoinformes, autorregistros y entrevistas clínicas, entre otros (Tabla 4).

TEST PROYECTIVOS ·· Test de Rorschach (manchas de tinta) ·· Test de la figura humana TEST SUBJETIVOS Y PSICOSOMÉTRICOS. ENTREVISTA CLÍNICA Y CUESTIONARIOS ·· EPI ·· 16 PF ·· MMPI

·· ·· ·· ·· ·· ··

Enfoque clínico No estructurados Basados en percepción y proyección Disfrazados Estudian aspectos del inconsciente Procesos de apercepción y proyección

·· ·· ·· ··

Enfoque fenomenológico-clínico No estructurados/estructurados Objeto conocido Mide rasgos generales de la personalidad y/o patologías psíquicas ·· Preguntas tipo test ·· Análisis estadísticos

TEST OBJETIVOS

·· Estructurados ·· Registros psicofísicos ·· Pruebas experimentales

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL

·· Observación directa y objetiva de la conducta ·· Inventarios de problemas, checklist ·· Escalas de evaluación para medir la depresión y la ansiedad ·· Autoobservación. Autoinformes.

Autorregistros

Tabla 4. Técnicas de evaluación de la personalidad

22

Las creencias, las actitudes y los valores son estrategias habituales que el individuo aprende, para que el ambiente en que vive cobre para él un significado psicológico representativo.

11.1. Creencias Son las informaciones integradas y estables que posee una persona sobre un sector de la realidad. Estas informaciones pueden versar sobre: •• Características y atributos de objetos y personas.

•• Modos de comportamiento que los individuos deben adoptar frente a diversos aspectos de la realidad.

Las creencias se organizan en función de factores como los siguientes: •• Universalidad: si son o no compartidas por un amplio número de personas.

•• Modo de aprendizaje: si son adquiridas por contacto o experiencia directa, o a través de personas significativas.

•• Contenido: si están referidas al entorno social o a la identidad de la propia persona.

Se pueden distinguir tres tipos principales de creencias: • Creencias primitivas: las más centrales de la personalidad, se desarrollan en la primera infancia por experiencia directa y a partir de ellas se desarrolla el sistema posterior de creencias. Su cambio tiene consecuencias importantes para el sujeto.

• Creencias en la autoridad: surgen de los procesos de identificación con personas significativas del entorno. Las figuras de autoridad identificadas pueden variar de un individuo a otro, pero se supone la existencia de grupos de autoridad similares para todas las personas: familia, escuela, religión, política, etc. Su cambio también lleva alteraciones importantes para el psiquismo del sujeto.

• Creencias derivadas y triviales: aquellas informaciones sobre la realidad social que se aceptan como válidas porque provienen de una fuente de autoridad en la que se confía. Un ejemplo sería la opinión de un pintor famoso sobre la obra de una pintora novel que expone por primera vez en una galería de arte. Son las más periféricas del sistema de creencias y su cambio tiene pocas consecuencias para el psiquismo del sujeto.

TEMA

11 Las dimensiones cognitivas de la personalidad: creencias, actitudes y valores.

Las aptitudes

11.2. Actitudes Las actitudes son el conjunto de creencias, opiniones y sentimientos que los individuos poseen y que los predisponen de una u otra forma ante objetos, personas o acontecimientos. Esta combinación de informaciones y emociones predispone a los sujetos a responder de un modo favorable o desfavorable al entorno.

Se trata, por tanto, de algo personal dirigido hacia fuera. La formación de las actitudes se debe al proceso de socialización de la persona (EIR 06-07, 94).

Las actitudes poseen tres componentes básicos: • Cognitivo: conjunto de creencias (pensamientos) que el sujeto tiene sobre el objeto de la actitud.

• Evaluativo o emocional: respuesta emocional (sentimientos) que el sujeto tiene ante el objeto de la actitud. Existe una valoración del objeto en la dimensión de aceptación o de rechazo.

• Conductual: factor motivacional que hará que el sujeto responda (se comporte) ante el objeto de la actitud con la misma dimensión anterior de aceptación o de rechazo.

¡!

Recuerda Regla mnemotécnica: ·· Cognitivo: creo que soy… ·· Emocional: siento que soy… ·· Conductal: hago…

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 06-07, 94; 95-BL

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11.3. Valores y normas morales Los valores y las normas sociales son creencias duraderas y estables referidas a modos de comportamiento y a la filosofía de vida, consideradas individual y socialmente deseables en una determinada cultura. Proporcionan el sentido ético y del deber ser al comportamiento del individuo.

Se pueden clasificar en dos tipos: •• Valores finales: se refieren a fines o metas de la existencia que son deseables para el individuo y que pueden estar centrados en uno mismo o en los demás.

•• Valores instrumentales: se consideran como medios para llegar a los valores finales. Se basan en modos idealizados de comportamiento hacia los demás y hacia uno mismo.

••

••

•• ••

Adaptativa o instrumental: permite la satisfacción de motivos y necesidades del individuo y le permite ajustarse al medio social, ya que incorpora las normas y valores de la sociedad en la que vive.

Egodefensiva: medios de protección del Yo que actúan como mecanismos de defensa que permiten racionalizar los impulsos, necesidades y conflictos que son inaceptables para uno mismo o para el entorno social. Por ejemplo, las acciones bélicas en defensa de un país pueden justificar los impulsos agresivos.

Expresiva: el sistema cognitivo de un sujeto permite conocer el tipo de persona que aspira a ser.

Economía cognitiva: el sistema cognitivo está estructurado como un sistema abierto e interactivo y su principal tendencia es a la homeostasis o equilibrio. Este hecho indica un conocimiento estable de la realidad, que economiza energía y evita enfrentarnos continuamente a los hechos de la vida como si fueran desconocidos.

En cuanto a las normas morales, la principal aportación de Lawrence Kohlberg ha sido aplicar el concepto de desarrollo en estadios que Piaget elaboró para el desarrollo cognitivo, al estudio del desarrollo moral.

El juicio moral es un proceso cognitivo que se desarrolla naturalmente.

11.5. Las aptitudes

En este sentido, el desarrollo moral es el aprendizaje de la conducta socialmente aceptable y la adquisición e internalización (interiorización) de las normas y valores transmitidos por las personas que rodean al niño en sus diferentes ambientes (EIR 06-07, 95-BL).

El término aptitud se refiere al modo de clasificar a las personas de acuerdo a aquellos temas en los que destacan. En este sentido, se evalúan en función de su capacidad intelectual para esos determinados temas.

11.4. Funciones de las creencias, actitudes y valores Las creencias, actitudes y valores ayudan al sujeto a interpretar la información que le llega del exterior, le facilitan el dar un significado individual a los acontecimientos del mundo externo y orientan su conducta. Se les pueden atribuir cuatro funciones básicas:

1322

Las aptitudes son el conjunto de capacidades mentales del individuo que le ayudan en la organización de la información de su medio externo e interno y que le permiten una conducta adaptativa.

Se pueden distinguir tres factores distintivos en las capacidades intelectuales del ser humano que influyen en las aptitudes: •• El factor abstracto-conceptual o la capacidad para clasificar o formar conceptos sobre una base racional.

•• La energía mental que debe poseer para resolver problemas.

•• La reserva de conocimientos o experiencias organizada en la memoria del sujeto.

22

El logro de los objetivos de la persona está influido en gran parte por el concepto que tenga de sí misma. El autoconcepto es un sistema de referencia personal (sobre uno mismo), desde el que la persona experimenta y ve el mundo. El autoconcepto se puede definir como las actitudes que tiene la persona hacia sí misma, es decir, cómo piensa, siente y se comporta con ella misma.

12.1. Componentes del autoconcepto El autoconcepto consta de tres componentes básicos: • Cognitivo: se denomina autoimagen y se refiere a las creencias, pensamientos u opiniones que la persona tiene de sí misma. Dentro de la autoimagen se distinguen tres tipos: -- Real: se refiere a cómo cree la persona que es realmente.

-- Ideal: lo que piensa que le gustaría ser.

-- Social: lo que cree la persona de sí misma en función de las opiniones que los otros tienen de ella.

•

Evaluativo: se denomina autoestima y se refiere a lo que la persona siente por sí misma y a cómo se valora. La autoestima se encuentra incluida en el eje aceptación-rechazo. Un individuo se aceptará más o menos según lo que resulte de: -- Comparar su autoimagen real con su autoimagen ideal.

-- Comparar las aspiraciones que tiene con los logros o éxitos que consigue realmente.

-- La estima que percibe en los demás hacia él.

•

Conductual: se refiere a la manera de comportarse la persona consigo misma en el eje aceptaciónrechazo. Este componente estará decisivamente influido por los dos anteriores.

TEMA

12 El autoconcepto

12.2. Características del autoconcepto Las funciones más importantes del autoconcepto son: • Es un subsistema de conceptos jerárquicos organizados internamente.

• Contiene diferentes sí mismos empíricos: material, personal, adaptativo y social.

• Es una organización dinámica que cambia con la experiencia.

• Se desarrolla principalmente con la interacción social.

• Es esencial para el funcionamiento normal del ser humano que el autoconcepto se mantenga organizado.

• La necesidad básica es la de autoestima y a ella están subordinadas las demás necesidades.

• Intenta satisfacer las propias necesidades y a la vez evitar la desaprobación y la ansiedad.

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

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TEMA

13 Psicología del desarrollo

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La psicología del desarrollo es la ciencia que estudia los cambios y evolución del comportamiento humano a lo largo del ciclo vital.

13.1. Teorías sobre el desarrollo La teoría psicoanalítica (S. Freud, 1951) se refiere a la estructura de la personalidad formada por el Ello (primitivo. Instintos de vida y muerte. Inconsciente. Búsqueda del placer), el Yo (tareas de defensa y adaptación al medio. Formado por conocimiento y defensa. Principio de realidad) y el Superyo (moral). El desarrollo de la personalidad es un proceso de tensión entre las tres instancias.

La teoría madurativa de Gesell (1880-1961) enuncia que la maduración está ligada, en primera instancia, al desarrollo del sistema nervioso y, en segundo lugar, a la noción de constitución. Existe una influencia del medio social que interrelaciona desde el nacimiento.

La teoría genético-cognitiva de Piaget postula que el “desarrollo” es el proceso de adaptación con el medio en el que se distinguen dos aspectos: el comportamiento afectivo o energético y el comportamiento cognoscitivo o estructural.

La psicología del niño estudia el crecimiento mental y el desarrollo de las conductas hasta la fase de transición (adolescencia) que marca la inserción del individuo en la sociedad adulta.

Las influencias del ambiente adquieren una importancia cada vez mayor a partir del nacimiento.

13.2. El apego El apego es una relación cariñosa, activa y recíproca entre dos personas que se distingue de la relación con otros. La primera figura de apego es la madre.

John Bowlby (1977), psiquiatra y psicoanalista, desarrolló la Teoría del apego, descrita como una forma de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a crear fuertes lazos afectivos con determinadas personas en particular. Estudió el tipo de vínculo que los bebés desarrollan hacia sus madres y concluyó que la separación temprana de los niños de sus madres tiene importantes efectos negativos para el desarrollo intelectual y emocional del niño.

Muchas formas de trastornos psiquiátricos pueden atribuirse tanto a las alteraciones en el desarrollo de la conducta de apego como, más raramente, al fracaso de su desarrollo.

La ansiedad de la separación es la ansiedad por perder al ser amado o quedar separado de él. Para Bowlby, esta ansiedad se produce no porque haya una situación de peligro o riesgo real, sino por estar aumentada la probabilidad de dicho riesgo.

Por tanto, la ansiedad de separación no aparece algunas veces sino que es una disposición humana básica: por ello la ansiedad no surge sólo cuando se abandona al niño, sino cuando se amenaza con abandonarlo (aumenta el riesgo). Tal amenaza produce también ira para disuadir al que quiere abandonar, ira que puede volverse disfuncional (por ejemplo, que lleve a matarlo).

Otra situación patógena se produce cuando la madre sobreprotege al hijo, o bien cuando la misma pretende que su hijo sea su figura de apego, con lo cual el niño ha de soportar la responsabilidad de cuidarla.

Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 138

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¿?

Dos aspectos muy importantes para tener en cuenta en el proceso de enfermar de las personas, y que tienen que ver con aspectos psicosociales, son la ansiedad y el estrés. Como se verá, estos dos estados pueden ocasionar multitud de síntomas y alteraciones a todos los niveles. Evidentemente, la intensidad y las características de los mismos dependerán de las particularidades de cada sujeto. Se desarrollan a continuación aquellos que aparecen con más frecuencia.

TEMA 13. Psicología del desarrollo

13.3. El juego

nando en independencia y posibilitando la exploración de su entorno inmediato, “intentar abrir y cerrar cajones”, “coger las cosas de la mesa y tirarlas”, “poner los dedos en los enchufes”…

El juego contribuye a un buen desarrollo psicomotor, cognitivo, social y emocional, siendo la base de un aprendizaje adecuado. El juego es la principal actividad en la vida del niño tanto en situaciones de salud como de enfermedad. Constituye, pues, una actividad que le proporciona placer, entretenimiento, permite que se exprese libremente, favorece la creatividad, encauza las energías positivamente y le sirve para descargar tensiones. Existen diferentes tipos de clasificaciones y tipos de juegos relacionados con la etapa evolutiva del niño.

• Juego sensoriomotor (0-2 años): se le denomina también de ejercicio o funcional, juego solitario, explorador y observador.

Los juegos y juguetes dependiendo del desarrollo biopsicosocial y de los intereses del niño siguen un progreso desde lo más elemental a lo más complejo. Otro juego que evoluciona con relación al momento evolutivo y que sirve de base para las etapas siguientes es por ejemplo, los juegos de construcciones, a los 15 meses aproximadamente es capaz de construir una torre con 2 cubos, a los 2 años de 6-7 cubos, a los 3 años puede construir la torre con 9-10 cubos y posteriormente a los 6 años esa “torre de cubos puede representar un castillo donde vive el rey malvado que tiene presa a su princesa”.

Entre los 12-18 meses, los juegos que implican una acción por parte del niño como por ejemplo, juguetes de arrastre, andadores, balancines, corre pasillos, rodar las pelotas, tirar de una cuerda, activar juguetes mecánicos después de una demostración, así como, apilar objetos sencillos, libros de plástico con imágenes, muñecos de diferentes texturas entre otros juegos. A partir de estos meses, el niño tiene la capacidad de encontrar objetos que han sido ocultados en varios lugares y puede combinar dos o más objetos en sus juegos.

Todos estos nombres hacen referencia a las características evolutivas de este periodo, el juego no tiene una finalidad lúdica, es una forma primitiva de juego centrada en el propio cuerpo del bebé, juntar las manos para dar palmas, observar su propio pie, etc., son ejercicios funcionales que el bebé realiza de forma automática, sus movimientos son repetitivos y tienen una significación placentera.

En estos primeros meses los juguetes más apropiados son los que estimulan todos los aspectos sensoriales y motores como: móviles sobre la cuna, mordedores, sonajeros con diferentes sonidos, juguetes musicales que suenan cuando se les aprieta, muñecos de felpa y juguetes de goma, peluches con diferentes colores y texturas, llaves de colores, juegos como los cinco lobitos…

A partir de los 4-6 meses, el bebé ya no se centra en sí mismo y en su propio cuerpo sino que comienza a prestar atención hacia lo externo. La progresiva interacción entre adulto-bebé se ve favorecida con el inicio de la comunicación prelingüística y el juego va adquiriendo nuevas formas. Según Bruner, se dan tres tipos de interacción adultobebé con relación al objeto del juego: -- Ambos intervienen sobre un objeto; p. ej.: juego de dar y tomar, meter y sacar, tirar y construir…

-- Ambos actúan sobre un objeto; p.ej.: lectura de libros…

-- Tienen las características de la atención y la acción como el juego tradicional del cucú-tras.

Los juguetes que favorecen su desarrollo son: triciclos, columpios, toboganes, plastilina, construcciones de piezas grandes, cajas musicales, cuentos de plásticos, pinturas; comienza el garabato sin ninguna función representativa…

•

A los 2 años adquieren la identificación de ser niño o niña y juegan con juguetes según su género, a los 3 años representan los roles de mamá, papá, maestras, bomberos, policías, enfermeras, médicos… A estos últimos se les denomina “juegos de médicos y enfermeras”, implica a la vez todas las acciones simbólicas como “poner inyecciones, auscultar, mirar los oídos, poner vendas, tiritas…”, es importante cuando el niño está hospitalizado y tiene que ser sometido a una serie de tratamientos. En este sentido puede convertirse en terapéutico, el niño expresa sus miedos, temores, conflictos a través del juego, y recibe el nombre de juego dramático.

Este juego comentado es la base para el desarrollo de juegos similares posteriores. Consiste en ocultar la cara tras las manos, apareciendo y desapareciendo el rostro del adulto. En este caso el niño es observador, presta atención e interactúa con el adulto. Conforme el bebé va desarrollándose, este juego adquiere otras variaciones, el niño se vuelve activo y juega a esconderse tras una mesa, una cortina…, manteniéndose la acción inicial de aparecer y desaparecer.

En años posteriores, este juego da lugar al escondite, el niño juega con sus iguales (uno de ellos durante un periodo de tiempo no mira al grupo y cuenta, mientras que el resto se esconden para ser localizados), una variación de este juego es el escondite inglés, que implica comprender y respetar las reglas del juego, se convierte en algo divertido y social, a partir de los 4-5 años (EIR 12-13, 138).

Para un desarrollo armónico del niño, un aspecto muy importante es la afectividad (apego) es el motor que posibilita nuevos aprendizajes.

A partir de los 12 a 24 meses y conforme a la maduración del SNC, el bebé comienza a tener un mayor control de su cuerpo y sus movimientos adquiriendo de forma gradual y secuenciada más autonomía en la locomoción que favorece sus desplazamientos constantes ga-

Juego simbólico (2-6 años): llamado también de ficción. Su función principal es la asimilación de la realidad, el aprendizaje de los modelos adultos, las costumbres y expectativas de la cultura. Las primeras acciones simbólicas se originan a mitad del segundo año, adquiriendo su mayor desarrollo a partir de los 3 a los 6 años. Consiste en imaginar situaciones reales o imaginativas, se aplica a todos los objetos posibles y situaciones, por ejemplo, “el muñeco, come, duerme, llora”, “la escoba es un caballo que trota y va por el desierto”….

En esta etapa (2-4 años) se da el juego paralelo, los niños juegan uno al lado del otro, pero sin realizar una actividad en conjunto, no hay juego compartido; a partir de los 4 años el niño aprende a jugar en compañía de sus iguales y a partir de los 5 años se convierte el juego en cooperativo, los niños pueden trabajar juntos hacia un mismo objetivo.

•

Juego reglado (6-12 años): su función principal es el cumplimiento de las normas o reglas del juego. Se realiza en grupo/equipo y tienen un gran componente social.

El juego reglado se va aprendiendo progresivamente desde los 2 años hasta los 6-7 años en donde predomina la situación de competitividad, el niño tiene la consciencia de ganar o perder siguiendo las reglas del juego; p.ej.: Juegos de mesa, videojuegos…

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TEMA

14 La ansiedad y el estrés

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Dos aspectos muy importantes para tener en cuenta en el proceso de enfermedar de las personas, y que tienen que ver con aspectos psicosociales, son la ansiedad y el estrés. Como se verá, estos dos estados pueden ocasionar multitud de síntomas y alteraciones a todos los niveles. Evidentemente, la intensidad y las características de los mismos dependerán de las particularidades de cada sujeto. Se desarrollan a continuación aquéllos que aparecen con más frecuencia.

14.1. La ansiedad La ansiedad es una reacción emocional frente a un estímulo indefinido o amenaza no identificada. Se diferencia del miedo o temor porque, en este último, la amenaza puede identificarse como algo real y definido.

La ansiedad puede expresarse a través de manifestaciones: • Fisiológicas: producidas por el sistema nervioso simpático. Incluyen: sudoración, palpitaciones, temblores y otros (EIR 08-09, 103).

• Cognitivas: pensamientos y sentimientos como nerviosismo, incapacidad para concentrarse, desamparo, etc.

• Conductuales: comportamientos como irritabilidad, llanto, huida, falta de iniciativa, incapacidad para desarrollar determinadas tareas, etc.

Es posible diferenciar varios grados de ansiedad: • Leve: estado de alerta en el que la percepción y la atención están incrementadas. La persona conserva la capacidad de afrontar y resolver las situaciones problemáticas que se le presentan. A nivel fisiológico puede aparecer insomnio, agotamiento físico y sensación de malestar general.

• Moderada: existe una disminución de la atención y de la percepción. Aparecen dificultades de concentración y disminución de la capacidad de analizar la realidad de forma objetiva. A nivel físico pueden darse temblores y un aumento de la frecuencia cardíaca y respiratoria.

• Grave: se caracteriza por una incapacidad de la persona para concentrarse y una percepción muy reducida de la realidad. A nivel fisiológico pueden aparecer todos los síntomas de la ansiedad moderada, incrementados, y además dolor de cabeza, náuseas, etc.

• Pánico: identificado por una percepción muy distorsionada de la realidad e incapacidad para comunicarse y actuar (parálisis). La persona pierde el control sobre sí misma y sobre el medio. A nivel físico aparecen alteraciones más evidentes en el equilibrio orgánico como: vómitos, mareos, gran agitación psicomotriz y otros.

14.2. El estrés La palabra estrés se utiliza muchas veces como sinónimo de ansiedad, ya que presenta las mismas manifestaciones. Para poderlos distinguir, se considerará el estrés como aquel estado de tensión o ansiedad al que la persona se ve sometida de forma intensa o prolongada en el tiempo.

Tanto el estrés como la ansiedad se consideran en muchas ocasiones respuestas adaptativas a los cambios que suceden en la vida. Son los llamados niveles de estrés o ansiedad positivos. Cuando se sobrepasan los límites deseables es cuando aparecen los problemas y las consecuencias negativas.

El antecedente en el campo de la salud es el concepto de equilibrio o constancia del medio corporal propuesto inicialmente por Claude Bernard (1867) y la noción de homeostasis que desarrolló Cannon (1932).

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ··

EIR 10-11, 96 EIR 09-10, 84 EIR 08-09, 103 EIR 06-07, 64 EIR 04-05, 82; 86; 110 EIR 03-04, 15

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¿?

14.3. Síndrome general de adaptación del organismo al estrés Hans Selye desarrolla su Teoría de estrés basada en dos elementos básicos: un estímulo estresante (estresor) y una respuesta o reacción de estrés (síndrome general de adaptación). Establece tres etapas (EIR 04-05, 86):

TEMA 14. La ansiedad y el estrés

•

•

•

Fase de alarma: existe un alertamiento cortical y una hiperactividad del sistema nervioso simpático, que provoca cambios fisiológicos debidos básicamente al aumento de la secreción de adrenalina y noradrenalina. Hipofunción de los órganos linfáticos timodependientes y alteraciones gastrointestinales. Si el agente estresante desaparece, aumenta la actividad del sistema nervioso parasimpático y el cuerpo recupera su estado basal. Por el contrario, si el agente estresante continúa, el organismo pasa a la fase siguiente.

Fase de resistencia: los síntomas físicos externos desaparecen y el individuo da una apariencia de control, pero internamente sigue el proceso estresante, consumiendo sus recursos físicos y emocionales. Pueden aparecer aumentos de cortisol, cortisona y glucosa en sangre y una inhibición del sistema inmunitario.

Fase de agotamiento: existe un nivel máximo de excitación biológica junto a una disminución de la capacidad de resistencia. Pueden aparecer daños en los órganos y enfermedades varias, y en casos extremos, la muerte súbita.

14.4. Tipos de agentes estresantes Los agentes estresantes pueden agruparse en las siguientes categorías: • Acontecimientos traumáticos: situaciones de peligro excepcional (desastres naturales, como inundaciones o terremotos, y desastres provocados por el ser humano como guerras, secuestros o torturas).

Producen graves síntomas de estrés y requieren enormes esfuerzos de adaptación. El DSM-IV los define como trastornos por estrés postraumático.

• Acontecimientos vitales (mayores): cambios y retos en la vida de las personas. Pueden ser tanto negativos como positivos. Se incluyen pérdidas diversas como muertes, divorcios o despidos laborales, pero también cambios económicos o de residencia a mejor, nacimientos, nuevos matrimonios, vacaciones, navidades o gran éxito personal.

En el Modelo psicosocial del estrés de Holmes y Rahe (1967), los “sucesos vitales” se definen como experiencias objetivas que alteran o amenazan con alterar las actividades cotidianas del individuo, causando un reajuste sustancial en su conducta. Son eventos sociales que requieren algún tipo de cambio en las actividades habituales de los individuos que los experimentan, y su potencial estresante está en función del cambio que conllevan.

El primer instrumento psicométrico fue el inventario de experiencias recientes (SRE), que consiste en una lista de sucesos vitales en la que el sujeto debe señalar los que han ocurrido en un periodo reciente (en los dos a tres últimos años). La escala de estimación del reajuste social (SRRS) sirve de referencia para cuantificar el estrés en unidades de cambio vital (UCV) correspondientes a sucesos registrados en el SRE. A mayor puntuación de UCV mayor riesgo de desarrollar un trastorno (300 o más UCV suponen un 80% de probabilidad de enfermar, de 150 a 299 UCV un 50% y menos de 150 UCV un 30%) (EIR 04-05, 110).

La escala de estimación de ajuste social (SRRS) se basa en los siguientes ítems (EIR 04-05, 82; EIR 03-04, 15) (Tabla 5): • Contratiempos cotidianos (menores): experiencias negativas cotidianas o molestias diarias como las exigencias irritantes (presión laboral), las frustraciones, las relaciones conflictivas (trabajo, familia) o los ruidos constantes de la calle. Debido a su frecuencia, los efectos son acumulativos y suponen una carga constante de angustia. Para cada persona, estos contratiempos pueden ser distintos.

•

Dificultades crónicas: situaciones desagradables y persistentes que se mantienen en el tiempo. Debido a que exigen respuestas de afrontamiento, debilitan el estado psicológico.

VALOR

100 73 65 63 63 53 50 47 45 45 44 44 39 38 37 36 35 31 30 29 29 29 28 26 26 25 24 23 20 20 20 19 19 19 17 16 15 15 13 12 11

ACONTECIMIENTO VITAL Muerte del cónyuge Divorcio Separación matrimonial Cadena penitenciaria Muerte de un miembro de la familia Lesión o enfermedad Matrimonio Despido laboral Reconciliación matrimonial Jubilación Cambio en el estado de salud de un miembro familiar Embarazo Incorporación de un nuevo miembro familiar Cambio de nivel económico Muerte de un amigo Cambio de tipo de trabajo Cambio en el número de discusiones con el cónyuge Hipoteca o préstamo importante Finalización del plazo legal para una hipoteca o préstamo Cambio de responsabilidades laborales Hijo/a se marcha de casa Problema con los suegros Gran éxito personal Inicio o finalización del trabajo de un cónyuge Inicio o finalización del colegio Cambio de condiciones de vida Cambio de hábitos de vida Problemas con el jefe Cambio de horarios o condiciones laborales Cambio de residencia Cambio de colegio Cambio de actividades de ocio Cambio de actividades ecuménicas Cambio de actividades sociales Hipoteca o préstamo poco importante Cambio en los hábitos de sueño Cambio en el número de encuentros familiares Cambio de hábitos de documentación Vacaciones Navidad Pequeñas infracciones de la ley

Tabla 5. Ítems de la escala de estimación de ajuste social (SRRS)

14.5. Consecuencias negativas del estrés El estrés, igual que la ansiedad también provoca una alteración global en el funcionamiento orgánico y psíquico de la persona (Figura 11). Se pueden distinguir tres tipos de consecuencias: • Físicas: posibilidad de una hiperactivación del sistema nervioso simpático y del sistema endocrino, junto a una inhibición inmunitaria.

Los síntomas suelen ser: dolor de cabeza y migrañas, por contracción crónica de la musculatura de la cabeza, de la espalda y del cuello, gastritis, asma, alteraciones de la piel, colesterol elevado e infecciones repetidas, enfermedades cardiovasculares (infartos) o digestivas (úlceras duodenales). El estrés prolongado puede producir cambios estructurales de los órganos internos.

• Psíquicas: entre ellas se consideran las siguientes: -- Alteraciones emocionales: baja autoestima, depresión, irritabilidad o sentimientos de culpa.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

--

Alteraciones cognitivas: incapacidad para concentrarse o tomar decisiones, bloqueos mentales o hipersensibilidad a la crítica.

que implican trato directo con personas: vendedores, personal de ventanilla, abogacía, etc., en resumen, todos aquellos trabajos que consisten básicamente en trabajar directamente con personas.

14.6.1. Causas del estrés profesional

Figura 11. Proceso general de reacción al estrés

¡!

•

Recuerda ·· El mayor estresor es la muerte de un cónyuge. ·· El menor estresor son las infracciones de la ley.

Consecuencias en el comportamiento: se manifiesta con la alteración en los hábitos de alimentación y sueño, y en un aumento de los hábitos tóxicos, del absentismo laboral y de los accidentes.

14.6. Estrés profesional o síndrome de burn-out El síndrome de burn-out o de estar quemado (en castellano) apareció definido entre 1974-1975 por el psiquiatra psicoanalista norteamericano Freudenberger.

Este autor atribuye la causa de este síndrome a la desproporción entre los esfuerzos realizados por el individuo en su trabajo y los resultados obtenidos, que no compensan las expectativas del profesional.

En aquellos primeros momentos, el burn-out fue considerado como el resultado de una presión emocional prolongada o repetitiva que se producía especialmente en los profesionales que utilizaban en su trabajo la relación de ayuda como técnica indispensable en su labor: las profesiones relacionadas con la salud, la enseñanza y la seguridad pública.

Actualmente, aunque sigue habiendo un acuerdo mayoritario en definir a este tipo de trabajos como los de mayor riesgo, distintos estudios han demostrado que también puede padecerse en otras muchas profesiones

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Las principales causas que producen este tipo de estrés son: •• Presiones ejercidas por la sociedad: incluyen, por un lado, las exigencias percibidas por el sujeto en cuanto a la necesidad de responder a un modelo laboral establecido para poderse valorar a sí mismo, y por otro lado, las presiones de la empresa, que incitan a producir en un ambiente en donde la gratificación, tan necesaria para el equilibrio emocional, está ausente.

•• Estresantes del medio laboral: se consideran causas de este tipo las siguientes: -- Condiciones ambientales del lugar de trabajo: temperatura, ruido, ergonomía y otros.

-- Condiciones organizativas del lugar de trabajo: sobrecarga laboral, horarios excesivos, etc.

-- Desempeño deficiente de roles: ambigüedad de roles, conflicto entre roles distintos, etc.

-- Falta de participación de los trabajadores en la toma de decisiones: escaso apoyo por parte de la dirección, no delegarles responsabilidades, no darles autonomía y otros.

-- Pobreza en las relaciones sociales y el poco apoyo de los compañeros en el trabajo: las relaciones laborales basadas en la colaboración y en una actitud positiva ayudan al trabajador a no experimentar tanto estrés.

••

Rasgos de personalidad del profesional: los factores que componen la personalidad del trabajador tienen una responsabilidad en la aparición o no del síndrome de burn-out.

14.6.2. Síntomas principales del burn-out (Girame, 1988) El síndrome de burn-out se manifiesta con los síntomas que se citan a continuación: •• Pérdida de confianza en uno mismo.

•• Pérdida de la autoestima con sentimientos de incompetencia laboral.

•• Somatizaciones múltiples.

•• Dificultad de concentración.

•• Disminución significativa del rendimiento laboral habitual en un periodo de varios meses consecutivos.

14.6.3. Etapas del síndrome del burn-out Se pueden distinguir cuatro etapas o fases de desarrollo: •• Entusiasmo: en esta primera etapa existe un entusiasmo por unos ideales que, si bien pueden ser útiles a la hora de empezar un nuevo proyecto, se caracterizan porque muchas veces se alejan demasiado de la realidad.

•• Desilusión: la ilusión puesta en estos ideales cae cuando se enfrenta a la realidad existente.

•• Frustración: el trabajador se encuentra insatisfecho y aparecen sentimientos de impotencia, inseguridad y mal humor.

•• Apatía: aparece la indiferencia y un cuadro depresivo.

TEMA 14. La ansiedad y el estrés

14.6.4. Dimensiones del constructo (Maslach y Jackson) Maslach y Jackson desarrollaron las dimensiones del constructo, como las siguientes: •• Cansancio emocional (CE): se caracteriza por la pérdida progresiva de energía, el desgaste, el agotamiento, la fatiga…

•• Despersonalización (DP): manifestada por irritabilidad, actitudes negativas y respuestas frías e impersonales hacia las personas. Deshumanización debido a un endurecimiento afectivo.

•• Falta de realización personal (RP): con respuestas negativas hacia sí mismo y el trabajo.

La evaluación del síndrome de burn-out se ha basado actualmente en medidas de autoinforme o cuestionarios. En general, los cuestionarios recogen las respuestas del sujeto en cuanto a: (1) cambios emocionales y cognitivos; (2) cambios negativos en la ejecución profesional; y (3) consecuencias de una situación de presión profesional que aparece de manera continuada. El cuestionario más usado es el Maslach burn-out inventoryMBI (Maslach y Jackson, 1986). Consta de 22 ítems que recogen afirmaciones sobre pensamientos, sentimientos, emociones y conductas del profesional relacionados con su trabajo. Las puntuaciones de los sujetos se categorizan mediante un sistema de percentiles para cada escala.

Mobbing es el término con el que se conoce el acoso psicológico en el trabajo, también llamado hostigamiento psicológico. Se puede definir como: “una situación en que una persona o grupo de personas ejercen una violencia psicológica extrema, de forma sistemática (al menos una vez por semana), durante un tiempo prolongado (más de seis meses), sobre otra persona en el lugar de trabajo” (EIR 06-07, 64).

En el hostigamiento psicológico pueden darse las siguientes fases de desarrollo: • De conflicto.

• De mobbing o de estigmatización.

• De intervención de la empresa.

• De marginación o exclusión de la vida laboral.

Bullying es el término utilizado para describir el acoso escolar y diversos tipos de comportamientos no deseados por niños y adolescentes. Lo más importante no es la acción en sí misma, sino los efectos que produce entre sus víctimas.

14.7. Métodos de afrontamiento del estrés El afrontamiento consiste en el esfuerzo cognitivo, emocional y conductual que la persona realiza para manejar las exigencias internas y externas que la amenazan o retan.

Se conocen dos formas de afrontamiento: afrontamiento directo y afrontamiento defensivo.

• Afrontamiento directo: en este tipo de afrontamiento, el sujeto trata de analizar y evaluar el problema para entender por qué sufre estrés e intenta modificar la causa que lo produce. Esto implica ir a los orígenes, reflexionar, llegar a ciertas conclusiones y cambiar la situación desarrollando planes nuevos o buscando ayuda (EIR 10-11, 96).

•

El afrontamiento confrontativo se incluye dentro del afrontamiento directo, pero es menos eficaz que este último, porque implica dirigirse directa y abiertamente al agente estresante y pretender cambiarlo al instante. En la mayor parte de las ocasiones, esto resulta imposible y se acompaña de consecuencias emocionales negativas como rabia, hostilidad o conductas agresivas.

Afrontamiento defensivo: este método se orienta a la supresión de los efectos o síntomas negativos del estrés, y no a cambiar la causa del mismo. Aquí se intenta evitar con métodos mentales o físicos las molestias que provoca la tensión. Son ejemplos de este tipo: métodos blandos, como la relajación, la meditación, la medicina natural; otros métodos como la ingestión de sustancias tóxicas: alcohol, tabaco, drogas, etc., y los mecanismos psíquicos de defensa.

Una técnica mixta es la “inoculación de estrés”: método de afrontamiento cognitivoconductual que trabaja con el proceso cognitivo de la persona para modificar su modo de reaccionar al estrés. Un ejemplo instaurado en el ámbito sanitario español lo constituyen los programas de preparación al parto.

14.8. Estrés y embarazo.

Helen Deutsch Durante la gestación, el acontecimiento estresante más importante suele ser el embarazo mismo. La gestación, sea la primera o no, tiene dos características que le conceden importancia para que un acontecimiento pueda ser estresante: ambigüedad e inminencia.

Un embarazo aparece de forma insidiosa, inicialmente con señales dudosas: su evolución futura es problemática. La actitud de la mujer es ambivalente: desea el embarazo y a la vez lo rechaza. La gestación anuncia la inminencia de nuevos acontecimientos que se suceden a lo largo de la misma hasta terminar en el parto y en el nacimiento del hijo.

No cabe duda de que el estrés del embarazo se debe en gran parte al presagio inminente del parto. Pero hay otros sucesos que son predecibles en cuanto se sabe que van a ocurrir, pero cuyo resultado no es seguro y esos sucesos ocurren a intervalos breves e, incluso, se acumulan al final.

Una gestación suele tener pequeñas exigencias y molestias que originan estrés por sí mismas. La experiencia del embarazo se acompaña de trastornos (náuseas, vértigo, cambio de apetito, etc.) que pueden causar inquietud. El mismo aumento de peso y la deformación corporal pueden motivar estrés.

La gestación puede favorecer esas microirritaciones, que Lazarus considera tal vez más importantes que los acontecimientos mayores. En segundo lugar, la necesidad de acudir al médico o al servicio de salud, de sufrir exploraciones y pruebas, de obtener ciertos resultados pueden incrementar la tensión crónica sobre todo para la mujer que trabaja o que tiene otros hijos pequeños.

Desde el principio de la gestación, la mujer va a hacerse innumerables preguntas en forma concerniente o inconsciente hasta llegado el momento del parto. Esto es lo que Helen Deutsch (autora psicoanalista) llama la polaridad del acontecimiento que se puede resumir en la sentencia "yo o el niño". Según esto, este niño va a desencadenar en la mujer reacciones favorables o desfavorables, que van a influenciar, en la misma forma, el desarrollo de la gestación y el proceso del parto y aún van a tener un rol decisivo en las relaciones psíquicas del puerperio.

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¡!

Recuerda Polaridad del acontecimiento: ·· Yo o el niño.

•• •• ••

Es indudable que la capacidad del acontecimiento embarazo para causar estrés se debe a su doble aspecto, como desafío y como amenaza (EIR 0910, 84), ya que la gestación implica una tarea de desarrollo psicosocial, o más exactamente, una sucesión de tareas u objetivos. Se trata de tareas difíciles y comprometedoras, cada vez más exigentes. Pero, simultáneamente hay importantes descargas físicas y una concreta amenaza de daño, incluso de muerte, con seguridad de dolor, no sólo para la mujer sino también para el feto. La mujer es consciente de ello y experimenta preocupación y miedo.

El embarazo se puede considerar una crisis de maduración, porque pone a la mujer de cara a la realidad presente y futura, intensificando la percepción de sí misma. Durante la gestación se pueden identificar tres periodos críticos que son fuente generadora de estrés:

1330

La percepción de embarazo y, en especial, el periodo de espera para confirmar el diagnóstico.

La percepción de movimientos fetales, que se da alrededor del quinto mes.

La percepción de inminencia del parto. Por la distensión del abdomen y por la presentación de las contracciones uterinas se pueden generar altos niveles de ansiedad.

Cada uno de estos periodos produce estrés y exige a la gestante un proceso de adaptación y maduración para alcanzar los objetivos psicosociales y biológicos del embarazo.

Dos son los principales temores que surgen en las gestantes como fuente de ansiedad. El primero, hace referencia al temor por ellas mismas (por su salud, complicaciones en el embarazo y en el parto, miedo al dolor y a la muerte), y asímismo a problemas económicos. El segundo gran temor identificado hacía referencia al hijo (a un posible aborto, malformación, muerte intrauterina o neonatal, normalidad mental y embarazo múltiple).

22

Existen en cada ser humano algunas características de tipo psicológico que influirán en el desarrollo de los llamados patrones de conducta frente al estrés (EIR 09-10, 94). Estos modos individuales de comportamiento determinan el grado de vulnerabilidad que presenta la persona ante las situaciones estresantes. Es evidente que no existen patrones puros, pero sí se puede decir que una persona se acerca más o menos a un determinado modelo.

El modelo de Eysenck y Grossarth-Maticek (1991) intenta explicar la implicación psicológica en los trastornos psicosomáticos: • Patrón de conducta tipo C: predisposición al cáncer. Dependencia conformista e inhibición para establecer intimidad con personas u objetos queridos, con deseos de agradar a los demás a cualquier precio. Sentimientos de indefensión, desesperanza y tendencia a reprimir reacciones emocionales abiertas.

Predomina la hipoestimulación. No expresan las emociones, especialmente las hostiles (se tragan la rabia). A este tipo de personas se les ha descrito con una mayor predisposición a contraer hipertensión y distintas formas de cáncer.

• Patrón de conducta tipo A: este patrón de conducta tipo A, también llamado patrón de personalidad tipo A, se considera un factor de riesgo de la cardiopatía isquémica.

En la década de los años 50, M. Friedman y R. Rosenman (cardiólogos) investigaron a los pacientes con alteraciones cardiovasculares y su relación con el estilo de comportamiento, que denominaron patrón de conducta tipo A (Pattern A Behavior) que se caracteriza por competitividad, sobrecarga laboral, impaciencia y hostilidad.

TEMA

15 La personalidad y el afrontamiento del estrés

Las características del patrón de conducta tipo A son: predisposición a la cardiopatía coronaria. Excitación general, ira, agresividad e irritación crónica; predomina la hiperestimulación; son hiperactivos, competitivos, agresivos, hostiles, ambiciosos, impacientes y dominantes. Están entregados al trabajo de forma adictiva (el típico ejecutivo agresivo), normalmente emprenden varias tareas a la vez.

El trabajo ocupa el primer lugar de la jerarquía de valores, como la satisfacción por el éxito y el estatus que ocupa. Tres criterios de preocupación por su trabajo son: rentabilidad, rapidez y control. Posponen las actividades de ocio en detrimento de las relaciones familiares y sociales. La jubilación puede crear en ellos problemas de autoestima y estrés, si es motivada principalmente por cuestiones de salud (EIR 1213, 35). Tienden a querer controlar excesivamente el medio porque sienten gran desconfianza. Perciben un mayor número de situaciones como amenazantes y tienden a buscar de forma activa las situaciones que supongan un reto personal con el afán de destacar en cualquier actividad.

Estudios epidemiológicos en todo el mundo han determinado que este factor es independiente de los otros factores de riesgo tradicionales, como son: tabaco, hipertensión, colesterol y obesidad. Estas personas tienen 2,5 veces más probabilidades de presentar una angina de pecho o un infarto de miocardio. También se encuentra relacionado con el estatus ocupacional, las mujeres presentan una menor prevalencia que los hombres en general, en cambio cuando las mujeres tienen igual estatus que los hombres, las diferencias desaparecen. Con relación a la edad son varones jóvenes y de mediana edad.

Investigaciones posteriores, han identificado tres dimensiones importantes que definen al patrón de conducta tipo A (según Bermúdez) que son: competitividad, impaciencia y hostilidad. Esta última dimensión no está continuamente presente en las personas, aparece cuando se enfrentan a situaciones ambientales desafiantes o estresantes, no pudiendo controlar y reaccionan de una manera más enérgica manifestando una mayor reactividad fisiológica (cardiovascular y neuroendocrina).

Para la evaluación de este tipo de patrón de conducta tipo A el cuestionario más utilizado es el de Jenkins Activity Survey (JAS).

Preguntas EIR Figura 12. Modelo de comunicación

¿?

·· EIR 12-13, 35 ·· EIR 09-10, 94

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•

El patrón de personalidad tipo A, se reflejaría en las frases siguientes (EIR 12-13, 35): -- Impaciencia: “siento que el tiempo se dilata cuando estoy inactivo”.

-- Hostilidad: “si algo obstaculiza mis metas suelo reaccionar con ira y hostilidad”.

-- Competitividad: “el reconocimiento social es importante, así como, el sentirme competente”.

•

Tendencia a las reacciones de conversión: alternan características de los patrones de conducta tipo C y tipo A. Predomina la ambivalencia.

•

1332

•

Patrón de conducta tipo B: saludable y protector de la salud. Autonomía propia y ajena. Afrontan el estrés de forma apropiada y realista. Son relajados, tranquilos y confiados. Están atentos a la satisfacción personal y tienden a expresar abiertamente sus emociones, incluidas las hostiles, pero de forma que puedan ser escuchados.

Patrón de conducta racional-antiemocional: suprimen las manifestaciones afectivas. Predisposición a la depresión y al cáncer.

Patrón de conducta antisocial: predomina la conducta psicopática.

Factor de predisposición al consumo de drogas.

22

Se entiende por comunicación el medio a través del cual la persona establece relaciones con otros. Es un proceso dinámico fundamental para la existencia, el crecimiento, el cambio y la conducta de todos los seres vivos, ya sean individuos u organizaciones. Aplicado a la Enfermería, se considera que la comunicación con el paciente, la familia y el equipo es un arte, un proceso y a la vez una técnica que, bien llevada, puede tener numerosos efectos terapéuticos.

En la comunicación intervienen los siguientes elementos (Figura 13): • Fuente de información: origen del mensaje, cerebro o aparato psíquico del individuo que inicia la comunicación.

• Mensaje: información que se debe transmitir (input).

• Emisor: trasforma el mensaje en señal, para ser transmitida por el canal que va a utilizarse (acústico, visual…). Dicho proceso se conoce como codificación.

• Código: sistema formado por las señales (léxico) y las reglas de combinación (sintaxis) compartido por los interlocutores, que permite la codificación y descodificación.

• Canal: soporte físico utilizado para transmitir la señal del emisor al receptor.

• Señal: forma codificada del mensaje, capaz de utilizar el canal.

• Receptor: elemento que capta y descodifica la señal, restituyendo el mensaje.

• Destinatario: individuo a quien va dirigido el mensaje.

• Retroalimentación: elemento que califica a la comunicación como un proceso circular y continuo, ya que el receptor se puede convertir en emisor del mensaje recibido y el emisor puede convertirse a su vez en receptor.

• Metacomunicación: marco referencial que permite a los participantes interpretar, analizar, deducir y comprender el mensaje recibido; se le llama proceso metacomunicativo.

Está compuesto por muchos factores, entre los que destacan los culturaFigura 13. Modelo de comunicación les y grupales.

TEMA

16 La comunicación

16.1. Los axiomas de la comunicación humana Desde la perspectiva de la Teoría general de sistemas, hay unos axiomas generales de la comunicación humana que son los siguientes: • La no-conducta no existe. Siempre nos comportamos de alguna manera, estemos quietos o realizando alguna acción, a través del silencio o con las palabras.

• Toda conducta es comunicación.

• Si la no-conducta no existe, es imposible no comunicar, siempre nos estamos comunicando de una u otra forma.

• Toda comunicación presenta dos aspectos: el contenido y la relación, de forma que la segunda engloba al primero y, por tanto, es una metacomunicación.

• La naturaleza de una relación depende de las secuencias de comunicación entre los comunicantes.

Los mensajes comunicados no son ininterrumpidos, sino que se agrupan y se convierten en unidades significativas.

• Las personas utilizan dos formas de comunicarse: la comunicación digital o verbal, que incluye el lenguaje hablado y escrito, y la comunicación analógica o mímica, que incluye el lenguaje no verbal.

La comunicación no verbal trata de toda aquella información que se transmite a través del cuerpo: gestos, expresiones faciales, mirada, postura corporal y movimiento, para procurar la interacción de dos personas (EIR 05-06, 109). También se refiere a las inflexiones de la voz y a la secuencia y el ritmo de las palabras.

• Todo intercambio de comunicación puede ser de dos clases: simétrico (si está basado en la igualdad de los participantes) o asimétrico o complementario (si está basado en la diferencia).

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 38 EIR 07-08, 91 EIR 06-07, 60; 91 EIR 05-06, 109 EIR 04-05, 35; 93 EIR 03-04, 10; 13; 14

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

16.2. Comunicación persuasiva

•

Se entiende por comunicación persuasiva aquélla que está específicamente dirigida a cambiar una conducta. Es un tipo de comunicación que insiste en la transmisión de conocimientos como base para modificar las actitudes o adoptar nuevas conductas. Este tipo de comunicación es muy utilizado en educación sanitaria y en marketing de empresas.

Dentro del contexto de la inteligencia emocional, existen cinco tipos diferentes de contactos a través de la piel entre las personas, atendiendo a su grado de proximidad e intimidad: -- Funcional-profesional: se da en el contexto laboral, necesario para desarrollar una tarea. Por ejemplo, una cura, un cambio postural.

-- Social-cortés: rituales que se llevan a cabo al saludar a alguien por cortesía (apretón de manos).

-- Amistad-calidez: contacto más próximo, que expresa afecto. Se reconoce al prójimo como amigo. Por ejemplo, el abrazo. Amorintimidad: se da en la relación amorosa, estrecha los vínculos de pareja (gestos cariñosos, etc.).

-- De excitación sexual: dentro del contexto de las relaciones sexuales, hay un mayor grado de proximidad entre los sujetos.

16.3. Comunicación no verbal La comunicación no verbal puede cumplir las siguientes funciones: • Confirmar lo que se dice verbalmente.

• Sustituir a la comunicación verbal.

• Enfatizar la comunicación verbal.

• Añadir carga emocional a lo que se dice.

• Contradecir el mensaje verbal.

Dimensión tactésica: hace referencia al contacto corporal. Muy importante en el trabajo enfermero, ya que a través de las manos se transmite consuelo y proximidad.

•

Los elementos más importantes de la comunicación no verbal son los siguientes: • Expresiones faciales: sirven para expresar emociones y estados básicos de alegría, tristeza, temor, etc. Aunque existen expresiones comunes, cada cultura posee sus propias normas.

• Mirada: permite establecer un contacto más directo entre dos personas porque intensifica la intimidad. La dirección de la mirada indica el foco de interés de la persona. El establecimiento de contacto visual puede variar o no el significado de la situación. En un diálogo, a través de la mirada es posible controlar el comportamiento de la otra persona. La mirada es el elemento más importante de comunicación no verbal en el ejercicio de la enfermería (EIR 03-04, 10).

• Movimiento de las manos: transmite una expresión muy directa del tipo de personalidad del sujeto que está hablando. Puede denotar el nivel de tensión de la persona y también enfatizar lo que se está diciendo.

• Movimiento corporal: la postura expresa los sentimientos y actitudes de la persona hacia sí misma y hacia los demás. Las normas culturales de cada país definen cuáles son las posturas adecuadas y las inadecuadas.

Dimensión paroxémica o proxémica: estudia las distancias sociales que se adoptan ante los amigos, la familia, los conocidos o los extraños. La proximidad física de un desconocido, si invade nuestro territorio, puede resultar molesta y, por el contrario, se busca en los amigos y en las relaciones de pareja (EIR 04-05, 35; EIR 03-04, 13). Dependiendo de la mayor o menor proximidad, las distancias se clasifican de la siguiente manera (Figura 14): -- Íntima: abarca desde los 15 a los 45 cm. Relaciones sexuales, luchar, proteger o acariciar.

-- Personal: entre 45 cm y 1,25 m. Implica relaciones personales cercanas.

-- Social o profesional: ocurre entre 1,25 y 3,50 m. Relaciones laborales.

-- Pública: más allá de los 3,50 m. Conferencias, charlas…

16.4. La conducta no verbal Se han descrito diversas dimensiones de conducta no verbal en relación con la comunicación (Knapp), siendo las más importantes: • Dimensión kinésica: formada por los movimientos corporales y expresiones faciales que tienen un significado asociado a ellas. Expresan sentimientos propios. Por ejemplo, fingir bostezar busca transmitir al interlocutor frialdad, distanciamiento o desidia (EIR 06-07, 60).

Según Knapp, el comportamiento no verbal es el más importante y el que más información transmite en el proceso de la comunicación. Es el medio por el que se transmiten los sentimientos. A menudo el individuo no es consciente de lo que está expresando corporalmente y admite múltiples interpretaciones, por lo que es necesario enmarcarlo en un contexto y en el conjunto de los mensajes corporales emitidos.

1334

Figura 14. Diagrama de las distancias sociales según Hall

•

•

Dimensión paralingüística: se refiere a la manera en que se habla (timbre de voz, tono, velocidad, etc.). Aporta información que complementa el significado de las palabras.

Características físicas del interlocutor: entre ellas el atractivo físico es el más importante.

TEMA 16. La comunicación

• •

Artefactos: objetos o adornos corporales que el individuo utiliza para modificar su aspecto físico.

Factores ambientales: características del entorno.

Entre los tipos de comportamientos no verbales se describen cuatro categorías: • Emblemas: gestos no verbales que tienen traducción directa y conocida para un determinado grupo social. Por ejemplo, el ligero movimiento de la cabeza para indicar un saludo.

• Ilustradores: gestos que acompañan a la comunicación verbal para enfatizar su contenido. Es el caso del movimiento de manos y brazos para indicar que algo que se dice es grande o pequeño.

• Reguladores: tienen como finalidad controlar las interacciones entre personas. Por ejemplo, señales en el turno de palabra.

• Adaptadores: describen una gran variedad de conductas con funciones y orígenes sociales diferentes, de ahí la importancia de su correcta interpretación. Son conductas de manipulación del cuerpo (acicalamiento, etc.).

16.5. Normas para una comunicación eficaz de enfermería con el paciente y la familia Para conseguir una comunicación eficaz con el paciente y su familia, se deberá tener en cuenta las acciones siguientes: •• Iniciar la conversación sobre cosas superficiales y posteriormente ir adentrándose en problemas más complejos.

•• Tratar de entender las percepciones del paciente y de la familia acerca de su enfermedad y situación.

•• Animar al paciente y a la familia a expresar sus sentimientos y a realizar preguntas.

• Escuchar atentamente los mensajes verbales y no verbales.

• Permitir el silencio por respuesta y periodos de silencio durante la conversación, intentando no angustiarse por esto.

• Respetar cuando no desean hablar. No es sólo una técnica sino una actitud que exige una competencia especial que consiste en ayudar al otro a exponer su situación y saber detectar lo que no ha dicho.

• Proporcionar la retroalimentación para indicar que se sigue y entiende lo que se está comunicando, y así estimular la conversación.

• Interrogar al paciente y a la familia con cuidado y respeto.

• Pedir aclaraciones cuando sean necesarias.

• Intentar detectar las incongruencias y las contradicciones que se presenten en la conversación: lapsus, olvidos, etc.

• Respetar la confidencialidad de la información.

• Hablar de y sobre el paciente o la familia, y no sobre nuestra vida personal.

16.6. Escucha activa Además de una técnica es también una actitud que exige una competencia especial consistente en ayudar al otro a exponer su situación y saber detectar lo que no ha dicho.

16.6.1. Factores que dificultan la escucha (EIR 03-04, 14) Durante la conversación pueden aparecer algunos factores que dificulten su desarrollo, como los que se exponen a continuación: • Ambientales: ruidos del entorno, decoración, teléfono, personas que pasan…

• Personales: se incluyen aquí cuatro tipos de áreas: -- Física: cansancio, somnolencia, ansiedad…

-- Emocional: preocupación por sí mismo, miedo a rememorar acontecimientos pasados, distancia emocional, impaciencia, impulsividad, nerviosismo y miedos.

-- Cognitiva: ideas irracionales, creencias profesionales, prejuicios, distracciones…

-- Social: diferencias en el nivel sociocultural.

16.6.2. Motivos que justifican la importancia de la escucha La escucha de los mensajes produce los beneficios siguientes: • Se establece un ambiente de confianza.

• Se ayuda a la otra persona a entender mejor su situación y se favorece su cooperación.

• Facilita la resolución de las diferencias de criterio.

• Se estimula a quien habla.

• Colabora en la toma de mejores decisiones.

• Reduce la tensión.

• Se aprende.

• Evita problemas.

• Da seguridad en uno mismo.

• Se gana tiempo para pensar.

16.6.3. Actitudes que favorecen la escucha La escucha está facilitada cuando se manifiestan determinadas disposiciones o actitudes, como las siguientes: • Calidez: clima agradable y de bienestar. Cercano, pero manteniendo la distancia terapéutica.

• Autenticidad: ser capaz de expresar de manera abierta, clara y sincera las opiniones en relación con la situación.

• Comprensión empática.

• Tolerancia: ser comprensivo con las circunstancias del paciente. No enjuiciar previamente.

16.7. Habilidades de la comunicación interpersonal Entre las habilidades de la comunicación interpersonal se citan a continuación: • Empatía: capacidad del profesional sanitario de participar afectiva y emotivamente en la realidad del paciente, así como de lograr expresarle, de forma verbal o no, su solidaridad emocional. “Ponerse afectivamente en el lugar del otro”.

1335

PS

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• • • • •

Cordialidad: proximidad afectiva o calidez que se manifiesta esencialmente con habilidades no verbales.

Respeto: considerar la individualidad y dignidad del paciente.

Concreción: capacidad para adaptarse al nivel comunicacional del paciente.

Autenticidad: capacidad de reconocer nuestros errores.

Asertividad: seguridad en el desempeño del rol profesional aun aceptando la incertidumbre del acto asistencial. Una adecuada actitud asertiva contribuye a motivar el cambio de conducta en el paciente, mejora la eficacia terapéutica y proporciona la necesaria contención emocional del paciente (EIR 07-08, 91; EIR 06-07, 91).

El estilo asertivo tiene las siguientes características: • Modelo biopsicosocial, centrado en el paciente.

• Estilo negociador y responsabilidad compartida.

• Llega a acuerdos.

• Escucha activa.

• Crítica constructiva.

• Expresa sentimientos sinceramente y acepta los sentimientos del otro.

16.8. Información a niños, adolescentes y ancianos El niño a partir de los 5 años tiene una importante maduración cognitiva que le permite expresar sus emociones. Es importante intentar utilizar la misma tonalidad de voz y la manera habitual de hablar. Las sesiones informativas deben ser cortas e intensas. No hay que repetirse por pensar que no nos han entendido. Se debe tener presente que necesitan apoyo afectivo y poner cuidado especial en los mensajes que repercutan en su autoimagen.

En el caso de los adolescentes, conviene orientar en vez de aconsejar; insistir sobre los efectos a corto o medio plazo. Cuando se trate de negociar cambios, se empezará con modificaciones ligeras. Se respetará la confidencialidad. La entrevista suele durar más de lo habitual.

En la información a ancianos, el profesional se asegurará de que le entienden. Tardan más en asimilar la información, por lo que se dará más lentamente; a veces se aconsejará que les acompañe un familiar. El proceso continúa siendo bidireccional y más intenso. Ambiente cordial y franco (EIR 04-05, 93).

16.9. Estilos de comunicación profesional Durante las dos últimas décadas se ha iniciado una polémica sobre el papel que debe desempeñar el paciente en la toma de decisiones acerca de su estado de salud, que ha originado conflictos entre los valores del profesional y los del paciente. Existen fundamentalmente cuatro modelos de comunicación entre el profesional y el paciente que se describen a continuación: • Técnico: el profesional da más importancia al estado de salud del paciente y se centra más en el proceso de enfermedad que en su aspecto psicosocial. El estilo comunicativo que suele utilizarse es agresivo,

1336

•

•

•

imponiendo de alguna manera la elección del profesional a la del paciente, aunque a éste se le ofrece todas las alternativas. El profesional asume el papel de técnico experto.

Paternalista: el profesional utiliza sus conocimientos para determinar la situación clínica del paciente y elegir junto al paciente las distintas pruebas diagnósticas y tratamientos más adecuados. Mezcla estilo comunicativo agresivo con manipulativo. El profesional es el guardián y tutor del paciente.

De camaradería o complaciente: no existe distancia terapéutica y el profesional no asume responsabilidad en las decisiones del paciente.

Se valora sus necesidades psicosociales. A nivel comunicacional, destaca el estilo pasivo.

Cooperativo o deliberativo: el más recomendable. Se adhiere al modelo biopsicosocial enfatizando las emociones del paciente.

Valora la opinión del paciente y le pide que participe, siendo éste quien finalmente elige las opciones más adecuadas. El estilo comunicacional es negociador y asertivo. El profesional actúa como un maestro.

Dentro de los estilos de comunicación interpersonal la asertividad o comunicación asertiva se define por las siguientes características: • Es igual a los demás. Se puede confiar a los demás.

• Pretende negociar con sinceridad; llegar a acuerdos.

• Expresa sinceramente sentimientos, escuchando a los demás.

• Respeto a los demás, con visión optimista y comprometida del mundo.

16.10. Habilidades de comunicación y relación de ayuda 16.10.1. Fases de la relación según G. Novel Fase inicial: orientación En esta fase inicial el profesional de enfermería identifica los problemas (diagnóstico de enfermería) y los objetivos de cuidados.

• Asesoramiento: sus objetivos tienen relación con lo siguiente: -- Instruir sobre la unidad, el equipo, normativas…

-- Clarificar el rol, responsabilidades y disponibilidad de las personas del equipo.

-- Informar sobre los objetos de los cuidados asegurando la participación.

-- Orientar acerca de los recursos terapéuticos identificando los que pueden ser de apoyo.

•

Actuaciones: deben ir encaminadas a: -- Proporcionar seguridad.

-- Asegurar apoyo con una relación de ayuda.

-- Apoyar la expresión de los sentimientos.

Fase intermedia: de trabajo En la fase de trabajo se han de analizar las dificultades de la persona en su relación intrapersonal e interpersonal, así como los métodos para su resolución.

• Asesoramiento: dirigido al paciente, debe ofrecer las siguientes orientaciones: -- Ayudar a valorar sentimientos, pensamientos, conductas que inhiban el cambio en comportamientos de salud.

TEMA 16. La comunicación

---

•

Enseñar a evaluar conductas para determinar cuáles le impiden la satisfacción de sus necesidades.

Instruir en técnicas para abordar las dificultades, tomar decisiones y asumir su responsabilidad.

Actuaciones: el profesional enfermero deberá: -- Proporcionar disponibilidad y apoyo.

-- Reforzar el reconocimiento de problemas y la búsqueda de soluciones.

-- Detectar acciones de ansiedad asociadas al cambio.

-- Asegurar un ambiente terapéutico. Animar la autovaloración de la actuación y resultados.

-- Reforzar conductas adaptativas, especialmente en situaciones que no pueden variar: crónicos, terminales…

--

Fase final

--

En la fase final se concluye la relación, de forma planificada y satisfactoria, valorando conjuntamente la experiencia.

Una vez llegados a esta fase, la relación habrá supuesto trabajar juntos profesional y paciente aspectos muy personales con una alta implicación por ambas partes.

La experiencia del fin de la relación puede sentirse como una pérdida por parte del enfermo, por ello esta situación debe preveerse y el profesional deberá estar alerta para detectar comportamientos y consecuencias negativas.

16.11. Técnicas de comunicación y relación de ayuda

•

Las técnicas que favorecen la elaboración de percepciones, emociones o ideas: tienen doble finalidad, por una parte orientan la atención del paciente sobre una idea o sentimiento que ha manifestado, y por otra, profundizan en determinados aspectos que el paciente no ha completado en su relato. También sirven para que el profesional reflexione o recapacite sobre lo que ha transmitido al paciente, y hacer hincapié en algún aspecto destacable que no quiere dejar en segundo plano.

-- Frases de repetición: esta técnica consiste en que se repite lo último o lo que se quiere destacar; puede ser una palabra clave o una frase que orienta al paciente hacia un determinado contenido. Es útil si el profesional quiere enfatizar algo dicho por el paciente. No se debe de utilizar abusivamente, sólo en momentos puntuales.

En todo proceso de comunicación interpersonal entre el profesional de enfermería y el paciente (persona que solicita ayuda), se dan toda una serie de aspectos comunicativos (verbal y no verbal) que favorecen la relación de ayuda. Para establecer esta relación de ayuda hay que establecer un clima adecuado en donde predominen todos los aspectos contemplados en apartados anteriores.

Por ejemplo, dice el paciente “¿cómo no encuentre trabajo voy a cometer un delito?”, y el profesional responde “¿cometer un delito?”.

Al repetirle esta frase capta la atención y quizá el paciente desista de lo que quiere hacer o matice qué causas motivan su actitud.

--

Existe una serie de técnicas que se les llama de “apoyo narrativo”, que son utilizadas por diferentes modelos psicoterapéuticos (cognitivoconductuales, dinámicos…). Su objetivo es fomentar que el paciente se exprese de manera más fluida principalmente en el campo psicosocial.

Estas técnicas incluyen todos los aspectos de la comunicación verbal y no verbal.

Existen dos tipos de técnicas de apoyo narrativo: • Las que facilitan que el paciente se exprese de manera más fluida en aquellos contenidos que quiera verbalizar y expresar. En este grupo se incluyen: -- Baja reactividad: es el tiempo que tarda en intervenir el profesional una vez que ha comenzado la entrevista. Consiste en dejar pasar un breve intervalo de tiempo, aproximadamente entre 2 y 3 s tras la contestación del paciente antes de efectuar la siguiente pregunta.

-- Silencio funcional: consiste en la ausencia de comunicación verbal intencionada por parte del profesional, cuyo objetivo es proporcionar al paciente un tiempo de reflexión, concentración

con respecto a lo verbalizado. En ocasiones cuando el silencio lo manifiesta el paciente, origina en el profesional una situación de ansiedad e incomodidad que se intenta solventar rompiendo ese silencio con una pregunta o respuesta inmediata, es inadecuada esa actitud del profesional.

Facilitación: consiste en utilizar una conducta verbal o no verbal para que el paciente inicie o continúe la entrevista, o bien, se quiere confirmar ciertos datos del paciente. Se puede aplicar tras un periodo de silencio. Frases como “continúe, por favor”, “le escucho”, “siga”, “usted estaba diciendo…”, “me contaba usted” facilitan y ayudan al paciente en su relato. Estas frases se pueden apoyar con la comunicación no verbal; p. ej.: inclinar la cabeza hacia delante como diciendo un sí, arquear las cejas, indicar proseguir con las manos abiertas, mover el cuerpo hacia delante.

Empatía: es una técnica verbal y no verbal que utiliza el profesional para solidarizarse emocionalmente con el paciente. Se debe utilizar sin prejuzgar su contenido o las emociones del mismo. La empatía no es “ponerse en el lugar del paciente”, es apoyar, entender y comprender su situación emocional aunque no se esté de acuerdo.

Clarificación: consiste en indagar, preguntar directamente al paciente, con un lenguaje verbal o no verbal, acerca de algo expresado, un sentimiento o una idea.

Esta técnica es importante ya el profesional puede tergiversar el contenido que verbaliza el paciente y sirve, como su nombre indica, para clarificar lo que dice el paciente. Por ejemplo, si se está con un grupo de pacientes que nos hablan de las sustancias estimulantes, se les puede preguntar “¿qué entendéis por sustancias estimulantes?”.

--

Señalamiento: esta técnica pone de manifiesto las emociones, conductas, o motivaciones del paciente, evidenciando también posibles conflictos (EIR 12-13, 38). Ayuda al paciente a clarificar sus emociones o ideas. Da muy buenos resultados por su capacidad para hacer consciente al paciente de procesos que le pueden pasar desapercibidos. Por ejemplo, dice el profesional “observo que usted está muy triste", "me da la impresión de que hoy se encuentra más cansada de lo habitual", "últimamente usted ha venido poco al centro de salud".

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PS

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Esta técnica puede ser también contraproducente si se formula como una interpretación del relato del paciente; p. ej.: "¿parece que los problemas con su madre le están afectando a la hora de cuidarse?".

--

1338

Interpretación: el profesional explica al paciente como considera su situación. No es conveniente un uso excesivo porque quitaría protagonismo al paciente. Se debe relativizar las valoraciones que se realicen al paciente con frases o palabras como “a mí me parece que su situación económica…”, “corríjame si me equivoco pero su actitud está basada en…”. Es difícil de aplicar ya que en numerosas ocasiones el paciente puede sentirse presionado al tener que seguir hablando del tema.

¡!

Recuerda ·· Técnicas que facilitan la verbalización del paciente en su discurso: -- Baja reactividad.

-- Silencio funcional.

-- Facilitación.

-- Empatía. ·· Técnicas que favorecen la elaboracion de percepciones, emociones o ideas del paciente: -- Frases de repetición.

-- Clarificación.

-- Señalamiento.

-- Interpretación.

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La formulación del concepto conducta de enfermedad se basa en un hecho observado con mucha frecuencia en la práctica clínica y que tiene una importancia fundamental: no todos los pacientes con el mismo diagnóstico y con un tratamiento similar responden de la misma manera. En unos, la enfermedad cursa favorablemente, y en otros, son frecuentes las recaídas y hospitalizaciones. La gran variabilidad de respuestas que presentan los pacientes ha confirmado la gran importancia de las características psicosociales de cada uno, tanto en el inicio como en la evolución de su enfermedad. Existe una relación estrecha entre los acontecimientos vitales, las situaciones de estrés y la propia personalidad del sujeto, con la aparición de enfermedades.

Existen unas características generales que derivan del propio proceso de enfermar: • Invalidez: en mayor o menor grado, el paciente no puede desarrollar una actividad normal.

• Malestar: en forma de dolor, molestia o sufrimiento físico y psíquico.

• Amenaza: la enfermedad puede conllevar una amenaza de muerte o de alteración de los planes futuros.

• Fenómeno de absorción por el cuerpo: el cuerpo y su funcionamiento pasan a ser el centro de atención del paciente, que se siente absorbido por su cuerpo.

• Soledad: el paciente se encuentra solo con su enfermedad y su malestar, ya que sus vivencias son difícilmente transferibles a los demás.

• Marginación: se refiere a la enfermedad vivida como un estado de anomalía social.

• Significados: se refieren al sentido que le da cada persona a su enfermedad. Se desarrollarán más adelante.

• Ansiedad: existe una tendencia del paciente a reaccionar de forma ansiosa.

• Elevado egocentrismo: la persona se centra en su proceso de enfermedad y tiende a pensar sólo en sí mismo.

• Regresión infantil: retroceso del paciente a un estado anterior de la vida, con manifestaciones de dependencia hacia las personas significativas.

TEMA

17 Conducta de enfermerdad

17.1. Significado de la enfermedad Cada paciente elabora un significado sobre su enfermedad que refleja sus experiencias personales, sus creencias, el nivel de conocimientos y sus influencias culturales.

Puede darse a la enfermedad los significados siguientes (Lipowsky, 1981): • La enfermedad como desafío: la persona adopta estrategias de afrontamiento directo (activas y adaptativas). Busca a tiempo ayuda médica, se informa sobre su enfermedad, coopera en su curación e intenta encontrar gratificaciones sustitutivas.

• La enfermedad como amenaza: la persona vive la enfermedad como un atentado a la necesidad de mantenerse íntegro e imperecedero. Es un grave choque narcisista, ya que obliga a comprender y aceptar las limitaciones.

• La enfermedad como enemigo: el sujeto considera la enfermedad como una invasión por fuerzas enemigas externas o internas. En el lenguaje empleado (p. ej.: combatir la enfermedad o conquistar la salud) se puede observar esta característica. El paciente con este concepto de su enfermedad suele sentir miedo, ansiedad y mal humor.

• La enfermedad como refugio: las personas cuya vida es difícil pueden encontrar en el hecho de enfermar un alivio y una forma más fácil de estar en el mundo. Es una ocasión para cuidar de sí mismos y de poder abandonar relaciones insatisfactorias y frustrantes.

• La enfermedad como ganancia: algunas personas utilizan su enfermedad para conseguir más atención y tiempo de los otros. La baja laboral en un trabajo insatisfactorio y la ocasión de manipular a la familia son también ventajas que pueden obtener.

• La enfermedad como castigo: algunos pacientes viven la enfermedad como un castigo por algo que supuestamente hicieron mal; esto les puede llevar a adoptar actitudes pasivas y de resignación.

17.2. Etapas del proceso de enfermar Aunque el proceso de enfermar se desarrolla en cada persona de forma diferente, existen unas etapas que aparecen de una manera más o menos consecutiva en el tiempo. Diferentes autores señalan un número mayor o menor de etapas, pero existe un acuerdo en el desarrollo de las más fundamentales (Tabla 6): • Etapa inicial o de aparición de síntomas: en esta etapa aparecen los primeros síntomas, pero todavía no existe la enfermedad como tal. La persona evalúa, hace una valoración personal de los síntomas y, aunque

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 11-12, 23

1339

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es consciente de que no se encuentra bien, trata de seguir con su vida diaria. Pueden aparecer autotratamientos con remedios caseros.

ETAPA INICIAL ETAPA DE DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD

Aparición de síntomas Toma de decisiones

ETAPA DE LEGITIMIZACIÓN DEL ROL DE ENFERMO

Abandono del rol habitual asumiendo el rol de enfermo

ETAPA DE CONTACTO CON EL SISTEMA SANITARIO

Dependencia del sistema sanitario

ETAPA DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD

•

Se asume el rol habitual o se pasa al rol de enfermo crónico

•

•

Tabla 6. Etapas del proceso de enfermar

•

•

•

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Etapa de definición de la enfermedad y aceptación del rol de enfermo: la persona asume que realmente se encuentra mal y lo comunica a las personas significativas de su entorno para que le ayuden a tomar decisiones sobre la conducta a seguir. Decide si busca ayuda sanitaria y de qué tipo: oficial, terapias naturales, etc. Si decide que sí, pasa a la etapa siguiente.

Etapa de legitimación del rol de enfermo: la persona va a buscar el reconocimiento oficial de su malestar, es decir, ayuda médica. Trata de recibir una explicación de sus síntomas, un diagnóstico y un tratamiento. Si logra este reconocimiento oficial, se le considera legalmente enfermo y exento de algunas de sus funciones, como la obligación de ir a trabajar. Si la enfermedad no se reconoce y el sujeto sigue encontrándose mal, éste comienza una peregrinación de consulta en consulta. Se considera que, en la sociedad actual, un 50% de los pacientes que llegan a las consultas forman parte de los llamados enfermos funcionales (se encuentra afectada la función del órgano, no el órgano como tal). Estos pacientes, rechazados porque sus dolencias no entran a formar parte de los esquemas diagnósticos habituales, insisten en ser reconocidos.

Contacto con el sistema sanitario o equipo de salud: el paciente pasa a depender en mayor o menor grado de los profesionales de salud (ambulatorio, hospital), que harán una valoración y un tratamiento durante el tiempo necesario.

Rehabilitación y convalecencia: etapa en que declinan los síntomas y el paciente reanuda poco a poco sus actividades. Es el momento en que pueden aparecer las secuelas.

Etapa de curación: el paciente abandona el rol de enfermo y reanuda todas sus actividades habituales. En esta etapa puede ocurrir que el paciente pase al rol de enfermo crónico por causas físicas o psíquicas.

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17.3. Problemas en la relación terapéutica: los mecanismos de defensa Los mecanismos de defensa son estrategias del Yo para protegerse de la angustia. En este caso, protegen al sujeto contra la ansiedad que le produce la enfermedad y sus consecuencias. Muchos de ellos añaden problemas a la ya difícil relación terapéutica, pero es importante entender que son señales de una gran fragilidad psíquica del sujeto y que éste normalmente no es consciente de ellas. Los mecanismos de defensa más usuales son: • Negación: es un mecanismo por el que la persona no reconoce la realidad traumática, ni los sentimientos dolorosos que la acompañan. Al individuo no le es posible aceptar la situación de enfermedad en la que se encuentra o el diagnóstico que se ha realizado y actúa como si no hubiera sucedido nada.

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Transferencia: el sujeto ve en otro (le recuerda en algún rasgo) a una persona significativa para sí y le transfiere los sentimientos, positivos o negativos, del presente o del pasado, que esta persona le provoca. Por ejemplo, un paciente ve en la enfermera a una hija suya, y la trata con tanto odio o amor como la trata a ella. Es un mecanismo inconsciente.

Contratransferencia: en este caso, es el profesional enfermero quien ve en el paciente a una persona significativa para sí, y le transfiere los sentimientos de odio o amor que esta última le provoca. Por ejemplo, trata a un paciente anciano como a su abuelo porque en algún rasgo le recuerda a él. Es un mecanismo inconsciente.

Regresión/excesiva dependencia: existe en el sujeto un retroceso a un estado anterior de la vida. En muchas ocasiones se da un comportamiento infantil. El enfermo no puede hacer frente a la difícil situación y pide asistencia física innecesaria, trata de atraer la atención continuamente y busca afecto y aprobación. Sería el caso de una persona que es autónoma, a pesar de su enfermedad, y que cuando ingresa en el hospital no puede hacer nada por sí misma (EIR 11-12, 23).

Racionalización: consiste en explicar los deseos o sentimientos, sin tener en cuenta las verdaderas razones de éstos, sino aquéllas aceptadas por la sociedad. Por ejemplo, un paciente prefiere atribuir su problema pulmonar a un virus, en lugar de pensar que fumar le está perjudicando.

Compensación: quien presenta una deficiencia en un aspecto de su vida, intenta destacar en otro. Como ejemplo, la persona parapléjica que necesita triunfar en el terreno intelectual para reforzar su autoestima.

Sublimación: la persona cambia deseos, pensamientos y necesidades socialmente inaceptables, por actividades aceptables. sería el caso de una enfermera que no puede tener hijos y decide trabajar en un servicio de pediatría.

Proyección: la persona atribuye a los demás deseos, sentimientos y pensamientos propios que son inaceptables para ella por su carácter negativo y hostil. Por ejemplo: “Yo siento rabia hacia ellos…”, se convierte en: “Ellos sienten rabia hacia mí…”. El sujeto no puede reconocer ni expresar sus propios sentimientos negativos.

Desplazamiento: el sujeto puede reconocer y expresar su hostilidad, pero no en el objeto adecuado. Los sentimientos o pensamientos negativos que el sujeto siente por alguien o por algo, y que por diferentes motivos no puede expresar, los traslada a otro acontecimiento o persona que considera menos peligrosos.

Manipulación: el comportamiento del paciente va dirigido a conseguir lo que desea a través de medios como la adulación, la seducción y los halagos, o por medio de quejas, abusos y chantaje emocional.

Formación reactiva: la actitud y el comportamiento del sujeto son opuestos a los verdaderos sentimientos y deseos. Por ejemplo, un paciente muestra una gran indiferencia por una enfermera, cuando en realidad siente mucho interés por ella, o un hombre que padece una fobia a las alturas se dedica al alpinismo.

Represión: el sujeto reprime sentimientos y pensamientos inaceptables para él que le provocan gran ansiedad. Sería el caso de una madre que siente hostilidad inconsciente hacia su bebé porque es un hijo no deseado, y este hecho tiene una serie de efectos que aparecen en la vida cotidiana.

Aislamiento emocional: el sujeto pone distancia emocional (frialdad) hacia algo traumático que le atañe para que no le afecte. Vive o habla de algo doloroso de tal modo que parece que no le estuviera pasando a él. No puede decir “me duele” o “tengo miedo”. Por ejemplo, el enfermo que consulta su enfermedad en los libros de medicina y se expresa en términos técnicos como si hablara de algo ajeno a él.

Conversión: la persona convierte un conflicto psicológico en un síntoma físico. Por ejemplo, un individuo con dolor de espalda puede estar sintiendo que sus problemas son demasiado difíciles de soportar.

22

En el sistema sanitario actual, cada vez más marcado por el desarrollo científico y tecnológico, muchos hospitales se han transformado en lugares con una estructura y una organización muy complejas, que en la práctica cotidiana pueden incidir en un trato distante y deshumanizado del paciente. Si se observa con atención, se detectará que la mayoría de los pacientes ingresados en un gran hospital viven en una situación que se puede calificar de ansiosa. Los motivos estresantes pueden ser muchos y particulares para cada sujeto, pero a nivel general destacan los siguientes: •• Pérdida de control del medio que le rodea: el hospital, en principio, para el paciente que ingresa en él, es un lugar desconocido y hostil. Además de ser un medio extraño, también resulta inquietante, porque está relacionado con la enfermedad y con el sufrimiento. Estos hechos son más marcados cuanto mayor y más despersonalizado es el hospital.

•• Situación de riesgo vital: el paciente siente que su integridad física y psicológica se encuentra en mayor o menor grado amenazada.

•• Despersonalización: por razones obvias de organización y control, en un hospital tiende a existir una cierta estandarización y uniformización. Este hecho incide directamente en el paciente, que siente una cierta pérdida de sí mismo como sujeto, para transformarse en objeto. Tiene asignado un número de cama y de habitación, la ropa se la proporciona el hospital y se le limita el número de objetos personales que puede traer.

•• Aislamiento: la hospitalización supone una separación física y psicológica del entorno habitual del paciente, tanto familiar como social. En un principio también existe un distanciamiento de los otros pacientes, porque son desconocidos.

•• Alteración de la percepción sensorial: si el paciente, por su enfermedad o por otras causas, tiene alterada la percepción sensorial –vista, oído, etc.–, esto constituirá una causa de estrés añadida a la dificultad de encontrarse en un medio extraño.

•• Limitación de la movilidad física: en el hospital existen para el paciente espacios marcados de permanencia, como la cama y la habitación, y lugares de acceso prohibido.

•• Reglamentación de actividades: en el hospital existe una reglamentación de actividades, algunas de ellas acertadas y necesarias (el horario de aseo, visitas, comidas, descanso, etc.), pero otras no tanto. Estas últimas están marcadas por la inercia y por la burocratización, sin tener en cuenta el confort del paciente. Por ejemplo, la costumbre en muchos hospitales de poner el termómetro a las 6 de la mañana.

•• Dependencia forzosa del personal hospitalario: el paciente se encuentra en una situación de dependencia del personal del hospital y normalmente la relación existente es una relación asimétrica. Para el paciente existe una superioridad por parte del personal que lo atiende porque son los que dirigen las actividades y en principio saben lo que le sucede. El paciente se encuentra en este aspecto en una relación de pasividad e inferioridad, porque supuestamente es el que no sabe lo que le sucede.

•• Información deficiente: en muchas ocasiones al paciente no se le facilitan los datos ni la información suficiente a la que tiene derecho. Uno de los momentos clave es la admisión o ingreso del paciente en el hospital. Las explicaciones dadas entonces contribuyen a reducir la ansiedad. También es importante que después se le explique en lo posible su evolución clínica, la programación de pruebas diversas y el resultado de estas pruebas. Sin a veces darse cuenta, es costumbre no pedir la opinión del paciente o no darle la oportunidad de decir no a la hora de la administración de tratamientos considerados adecuados para él. Así, llega un momento en que el cuerpo del paciente pasa a pertenecer al sistema sanitario y no al paciente mismo.

TEMA

18 Los aspectos psicosociales de la hospitalización

18.1. Respuestas psicológicas a la hospitalización Se describen dos tipos principales de respuestas a la hospitalización: respuestas adaptativas y no adaptativas.

Las respuestas adaptativas son las que llevan al paciente a aceptar la situación de su enfermedad y su hospitalización con un desempeño activo del rol de enfermo, que se caracteriza por una participación dentro de sus posibilidades en el proceso diagnóstico, el proceso de cuidados y el proceso de tratamiento, todo ello de forma tal que sea el paciente quien controle y decida, en la medida de lo posible, todos estos procesos que le incumben de manera directa.

Las respuestas no adaptativas son respuestas inadecuadas que ocasionan más sufrimiento al paciente y que interfieren en el proceso de curación. Las más habituales son las siguientes: • Rechazo del rol de enfermo: existe en el paciente una actitud agresiva y hostil hacia el entorno hospitalario.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 33; 36 ·· EIR 08-09, 22; 23 ·· EIR 06-07, 93

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

Rol del buen paciente: aquellos pacientes que presentan una conducta colaboradora, no hacen preguntas ni piden explicaciones, no exigen nada y se muestran continuamente agradecidos. Son personas pasivas y muy dependientes de los profesionales que los cuidan.

Normalmente estas manifestaciones se deben a la angustia que sienten por no controlar el medio hospitalario y tienen consecuencias negativas para el presente y el futuro de su enfermedad, como por ejemplo, presentar dificultades para asumir su autocuidado después del alta.

Se puede dar en ellos el fenómeno de la indefensión aprendida, que apoya la idea de que las personas responden al fracaso tratando de evitar que los demás lleguen a la conclusión de que el fracaso se debe a su falta de comprensión. Son incapaces de ejercer control sobre la situación, cuando tal control es posible.

•

Retirada: el paciente se siente desvalido para afrontar la situación que lo desborda y se inhibe de su proceso. Puede mostrar desinterés por el medio y sintomatología depresiva.

Es importante señalar que existe algo paradójico en el concepto de rol del buen y mal paciente. En el sistema sanitario se sabe cuáles son las características que debe presentar un paciente para que su enfermedad tenga un buen pronóstico, pero en la práctica hospitalaria algunas de estas características pueden resultar molestas y no deseables, como por ejemplo, hacer preguntas, tener opinión y decidir sobre sus tratamientos. Resulta más cómodo el paciente que nada dice y que se deja llevar.

El paciente hospitalizado manifiesta características psicológicas como las siguientes: • Perturbación emocional, como ansiedad y depresión.

• Sentimientos de despersonalización, pérdida, falta de control de la situación, incertidumbre, desvalimiento e indefensión.

• Actitudes de dependencia excesiva.

• Aumento de la regresión y desorganización de su comportamiento.

18.2. Intervención psicosocial de enfermería con el paciente Los aspectos más importantes que el profesional de enfermería debe tener en cuenta desde la perspectiva de la intervención psicosocial son los factores que influirán en la situación de enfermedad y en el paciente mismo. Se concretan los siguientes aspectos (EIR 06-07, 93): • Mostrar interés por los sentimientos y pensamientos del paciente y facilitar su expresión, aunque sean de naturaleza triste u hostil.

• Vigilar el estado de las funciones psíquicas del paciente para la detección de una alteración que permitirá intervenir y evitar que aumente la sintomatología existente. Por ejemplo, deterioro cognitivo, carácter, modos de defensa, etc.

• Observar el tipo de relación que el paciente establece con la familia, amigos, equipo de salud y demás pacientes.

• Mostrar interés sobre cómo vive el paciente los cambios que su enfermedad le provoca: estilo de vida, relaciones y otros.

• Identificar las conductas desadaptativas que utiliza habitualmente el paciente.

• Investigar los recursos económicos y emocionales y el apoyo social con los que el paciente cuenta.

1342

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Intentar entender y soportar la angustia del paciente.

Tratar de escuchar las preguntas del paciente e informarle, planteándose previamente dos cuestiones: -- Qué está preguntando.

-- Qué quiere saber realmente.

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Entrenar al paciente en su autocuidado para que sea activo en sus procesos.

Fomentar en el paciente sentimientos de control sobre el medio hospitalario. Animarle en el proceso de control activo y en el hecho de que su palabra tiene un peso importante.

Que la enfermería no olvide su autocuidado, teniendo en cuenta la propia angustia y el pedir ayuda profesional para ellos mismos cuando lo consideren necesario.

•

•

18.3. Aspectos psicosociales especiales del paciente quirúrgico Los aspectos psicosociales para considerar vendrán determinados en gran parte por el tipo de intervención quirúrgica a la que se someta el paciente.

Se tiene la siguiente clasificación según el tipo de intervención quirúrgica de que se trate: • Intervenciones voluntarias, como las operaciones de cirugía estética.

• Intervenciones involuntarias, por motivos estrictamente de salud.

• Si la intervención implica mutilación por extirpación de órganos o partes del cuerpo (tanto externas como internas), existe una alteración en la imagen corporal que puede dar serias alteraciones en el autoconcepto y la autoestima del paciente.

• Si la intervención implica riesgo vital. En este caso, el grado de temor o ansiedad será mucho mayor.

• Si la intervención es de tipo curativo o solamente de carácter paliativo.

• Si la intervención se ha programado o es urgente. En el caso de que haya sido urgente, la persona no ha podido prepararse ni psicológica ni materialmente.

Las necesidades psicosociales del paciente quirúrgico son: • Todas las citadas en el paciente no quirúrgico.

• En la etapa preoperatoria: recibir información que le proporcione seguridad y control sobre el medio y la operación.

• En la etapa posoperatoria: recibir enseñanza y educación sanitaria para poder manejar con éxito el proceso de curación.

• Apoyo emocional en ambas etapas.

18.4. Estilos de afrontamiento relacionados con problemas de salud-enfermedad.

Ibáñez (1990) Ibáñez describe ocho estilos diferentes de afrontamiento (EIR 08-09, 23): • Introversivo: pacientes aparentemente tranquilos, poco comunicativos y con pocas relaciones interpersonales. Suelen utilizar un estilo cognitivo de minimización de los problemas y se muestran

TEMA 18. Los aspectos psicosociales de la hospitalización

•

•

• •

• •

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indiferentes ante procedimientos médicos que normalmente ocasionan ansiedad.

Inhibido: pacientes tímidos, inseguros y sensibles a las críticas. Suelen ver la enfermedad como un castigo que les lleva a actitudes fatalistas.

Cooperativo: los pacientes suelen buscar apoyo. Ven la enfermedad como un alivio de sus responsabilidades y adoptan un estado de regresión y dependencia infantil.

Sociable: pacientes extrovertidos y comunicativos. Consideran la enfermedad como una estrategia para asegurarse el apoyo de los demás.

Confiado: usualmente los pacientes se muestran calmados, aunque temen la enfermedad. Están muy motivados para recuperar su salud. Su estilo de afrontamiento suele ser el de evitación.

Enérgico: suelen ser pacientes agresivos y dominantes. El estilo de afrontamiento es de ataque. Se niegan a aceptar el rol de enfermo.

Respetuoso: los pacientes suelen mostrar autocontrol, disciplina y seriedad. Ven la enfermedad como una debilidad y pérdida del autodominio, por lo que se sienten culpables.

Sensible: individuos impredecibles y emotivos, a menudo se quejan.

Actúan como si hubiesen nacido para “sufrir”.

18.5. Estilos de afrontamiento según Lazarus y Folkman Los trabajos pioneros de Lazarus y Folkman (EIR 08-09, 22) definen las estrategias de afrontamiento (coping) como los esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar, tolerar o reducir las demandas externas y/o internas y los conflictos entre ellas, que se evalúan como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo.

Determinadas estrategias de afrontamiento activo orientadas a confrontar la situación crítica se describen usualmente como adaptativas; mientras que aquéllas denominadas pasivas, consisten en la ausencia de enfrentamiento o conductas de evitación y se consideran desadaptativas.

Lazarus y Folkman enfatizan que las habilidades sociales constituyen un recurso determinante del afrontamiento debido al papel de la actividad social en la adaptación humana. Estas habilidades se refieren a la capacidad de comunicarse y actuar con otras personas, facilitando la resolución de los problemas en cooperación social.

La mayoría de los estudios sobre afrontamiento concuerdan en determinar tres dominios de las estrategias, en función de a qué estén dirigidas (Tabla 7): AFRONTAMIENTO

ACTIVO

PASIVO

Conductual

·· Activo ·· Planteamiento

·· Renuncia ·· Autodistracción ·· Uso de sustancias

Cognitivo

·· Reformulación positiva ·· Humor ·· Aceptación

·· Negación ·· Religión ·· Autoculpa

·· Apoyo emocional ·· Apoyo instrumental

·· Descarga emocional

Afectivo

Tabla 7. Dominio de las estrategias de afrontamiento

••

•• ••

Valoración (afrontamiento cognitivo): intento de encontrar significado al suceso y valorarlo de manera que resulte menos desagradable.

Problema (afrontamiento conductual): conducta dirigida a confrontar la realidad, manejando sus consecuencias.

Emoción (afrontamiento afectivo): regulación de los aspectos emocionales e intento de mantener el equilibrio afectivo.

18.6. Modelos cognitivos– conductuales de aplicación en el medio hospitalario A continuación se exponen una serie de modelos teóricos y prácticos cognitivos-conductuales que tienen sus raíces en el campo de la psicología social.

¡!

Recuerda La psicología social estudia las manifestaciones de comportamiento suscitadas por la interacción de una persona con otras personas, o por la mera expectativa de tal interacción (R. Rodrígues). Esta definición es de aplicación en el campo de la salud, que se fundamenta en las relaciones entre el profesional de la salud y el paciente.

18.6.1. Teoría de la atribución En este contexto de la psicología social, surge una primera teoría de la atribución que hace referencia a cómo “las personas explican el comportamiento de los demás, atribuyéndoles disposiciones internas (rasgos de personalidad, actitudes, motivaciones) o a situaciones externas al individuo” (Myers; 2000).

Un autor representativo es Harold H. Kelly (1967) que establece que las personas realizan atribuciones en sus interacciones con los demás, por medio de las cuales las personas explican los acontecimientos de la vida cotidiana.

Existen dos tipos de atribuciones internas y externas, las primeras hacen referencia a la disposición de la persona, y las segundas a la situación. Las atribuciones a los comportamientos de los demás se encuentran mediadas por la regularidad, singularidad y el consenso (EIR 12-13, 36).

¡!

Recuerda ·· Atribuciones internas… disposiciones de la persona (personalidad, actitudes, motivaciones). ·· Atribuciones externas… situación.

Así, en la situación de un paciente que se encuentra hospitalizado y verbaliza: “las enfermeras casi no me hacen caso les debo caer mal y yo no puedo influir en nada de lo que pasa toda va fatal”. El paciente puede hacer dos tipos de atribuciones: • “Les debo caer mal porque no soy simpático” (atribución interna).

• “Les debo caer mal porque están frustradas con su trabajo” (atribución externa).

1343

PS

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Estas atribuciones deben de cumplir las condiciones siguientes: regularidad, el paciente observa que “el profesional de enfermería siempre está malhumorado con otros paciente de la planta”; de singularidad, “el profesional de enfermería sólo se comporta de forma mal humorada en ciertas ocasiones”; y de consenso p. ej.: “otros pacientes se han quejado de problemas similares con ese profesional de enfermería”. En la Figura 15 se observan las diferentes atribuciones.

18.6.2. Teoría atribucional de indefensión aprendida de Seligman

Figura 15. Diferentes atribuciones

• Seligman (1975) evidenció dicho fenómeno cuando realizaba una serie de experimentos con perros utilizando el condicionamiento por evitación.

Observó que cuando utilizaba el castigo (descarga eléctrica moderada) de forma inesperada e incontrolable, el animal no podía aprender a escapar de la situación. Formuló que la descarga eléctrica en sí misma no era lo que provocaba dicha situación sino la incontrolabilidad lo que producía la indefensión aprendida. El animal había aprendido a sentirse indefenso.

Definió la indefensión aprendida como un estado psicológico que se produce cuando los acontecimientos son incontrolables. Así estableció un paralelismo entre la indefensión aprendida y la depresión teniendo ambas como característica fundamental la falta de control de la situación y la pasividad.

Esta teoría es reformulada y surge el concepto de atribución de indefensión, ya no es lo inesperado o lo incontrolable de la situación, son las atribuciones que las personas hacen de la falta de control en determinadas situaciones (Seligman, Abramson y Teasdele, 1978). Se le denomina también atribuciones de causalidad.

Las personas para emitir atribuciones de causalidad emplean tres dimensiones bipolares: • Internalidad/externalidad: la persona sitúa la causa por la que ocurren los acontecimientos en sí misma (estoy enfermo debido a que he fumado mucho) o en factores externos (estoy enfermo, Dios lo ha querido).

• Estabilidad/inestabilidad: la causa que produce determinados efectos es o no persistente en el tiempo; por ejemplo, un paciente dice: “tengo cáncer de pulmón y no me recuperaré, sigo fumando y no pienso deshabituarme”. La atribución se considera estable. Es inestable la atribución a la enfermedad cuando el paciente considera ”si fumo menos puedo mejorar de mi cáncer”.

• Globalidad/especificidad: se extrapola la causa y se generaliza. En este caso la globalidad sería cuando “el paciente generaliza la conducta de fumar a otros tipos de problemas digestivos, respiratorios…”, es específico cuando el paciente dice: “el fumar sólo me afecta a los bronquios” Los estudios al respecto han puesto de relieve que: • Las atribuciones que son internas, estables y globales provocan efectos de indefensión generalizadas, y sería un estilo atribucional propio y típico de los sujetos depresivos. Estos presentarían déficits a todos los niveles: motivacionales, cognitivos, emocionales y disminución de la autoestima. A este modelo se le llama estilo insidioso de Seligman.

1344

Las atribuciones externas, inestables y específicas de la carencia de control dificultarán la aparición de síntomas de indefensión y tendrán menos trastornos emocionales.

18.6.3. Estilo atribucional egótico de Snyder (EIR 12-13, 33) Consiste en atribuirse a uno mismo los buenos resultados de su conducta y a factores externos sus resultados negativos. También se le denomina atribución self-serving.

Se dan dos tipos de sesgos, sesgo-protectores para referirse a la negación de responsabilidad por los resultados negativos y sesgos de incremento de autoestima o self-enhancing para mencionar la asunción de autorresponsabilidad para los éxitos. Se tienen que dar dos condiciones: • Factor de atribución de resultados: el sujeto se debe atribuir a sí mismo los resultados negativos de sus acciones.

• Factor atribucional de autoestima: la atribución que el sujeto realiza debe ser relevante para la autoestima.

Este estilo atribucional serviría para mantener niveles altos de autoestima y la búsqueda de aprobación de los otros. Igualmente se ha considerado que este estilo es importante para mantener la salud mental.

Figura 16. Estilo atribucional egótico de Snyder

TEMA 18. Los aspectos psicosociales de la hospitalización

18.6.4. Técnica de reestructuración cognitiva (RC)

•

• La reestructuración cognitiva (RC) es una técnica cognitivo-conductual cuyo objetivo es la identificación, análisis y modificación de los pensamientos irracionales y erróneos que las personas puedan tener en las diferentes situaciones de la vida cotidiana e interferir positivamente o negativamente en su conducta.

•

La reestructuración cognitiva (RC) es un conjunto de técnicas tanto cognitivas como conductuales. Los autores más destacados en este desarrollo son Albert Ellis (1979) que incluye la terapia racional-emotivo-conductual, y Aaron T. Beck (1983; 2005) con la terapia cognitiva. Sus contribuciones han sido importantes en cuanto al desarrollo de dichas técnicas y a los fenómenos implicados, también se le denomina distorsiones cognitivas, sesgos, errores cognitivos.

•

Este modelo (RC) parte de la importancia que tienen los pensamientos (creencias) de una persona sobre la conducta manifestada y sus reacciones emocionales. Se influyen mutuamente y contribuyen a mantener un determinado tipo de pensamientos positivos o negativos, racionales o irracionales, que van a incidir en la conducta de la persona.

•

El modelo cognitivo de Ellis (1979) se denomina modelo A-B-C, estas siglas hacen referencia a: • A: se refiere a un acontecimiento, una situación, suceso o experiencia activadora de la vida real. Por ejemplo, el “paciente que no se toma las pastillas de manera frecuente y la enfermera le reprende”.

• B: son las cogniciones racionales o irracionales del sujeto respecto a A, y éstas pueden ser conscientes/inconscientes. Las cogniciones hacen referencia a los pensamientos, razonamientos, memoria, atención…, es decir, a todos los procesos cognitivos del individuo. En esta situación, el paciente puede tener una serie de pensamientos, cogniciones que pueden ser: “le caigo mal a la enfermera”, “es una quisquillosa”, “trata mejor a otros pacientes que a mí”.

• C: son las consecuencias emocionales, conductuales y físicas de B. Las consecuencias que se derivan de esta situación; p.ej.: un empeoramiento de su salud física, psíquica, y conductual: “abandonar la medicación y no volver a la consulta”.

•

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Inferencia arbitraria: consiste en extraer una conclusión; cuando se carece de datos suficientes o éstos son contrarios a la conclusión p. ej.: el paciente que dice “las enfermeras casi no me hacen caso, les debo caer mal”.

Sobregeneralización: la persona generaliza injustificadamente un hecho o situación que es aislada, y lo convierte en regla general; p. ej.: el paciente que refiere “yo no puedo influir en nada de lo que me pasa, todo va fatal”.

Abstracción selectiva: el sujeto no tiene en cuenta la situación global y extrae únicamente ciertos aspectos de la misma; p. ej.: “el trato en el hospital fue muy bueno y los cuidados de primera pero la cafetería tan pequeña lo estropeó todo”.

Razonamiento dicotómico: consiste en evaluar la situación en dos polos dicotómicos, como bueno-malo, correcto-incorrecto; p. ej.: el paciente que verbaliza que “qué mala profesional es esta enfermera” o “qué buena es esta otra”.

Maximización y minimización: se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso exagerado o infravalorando la situación; p. ej.: “la enfermera que piensa que su actuación como profesional es la mejor que se puede realizar”.

Personalización: consiste en que la persona atribuye un acontecimiento externo referido a su persona sin que exista evidencia para ello; p. ej.: “el paciente que cree que su enfermedad se debe a la falta de religiosidad”.

Razonamiento emocional: se consideran las emociones o sensaciones como prueba de que algo es verdad o va a suceder: “me siento culpable, por tanto he hecho algo malo”, “me siento abrumado y desesperanzado, por tanto mis problemas no tienen solución” (Bados y García, 2010).

18.6.5. Aplicación en el campo de la enfermería Entre las actividades a desarrollar por el profesional de enfermería y recogidas en la taxonomía internacional de la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC), establece que la actuación del profesional consistiría en “estimular al paciente para que altere los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a sí mismo y al mundo de forma más realista".

En la Figura 17 se representa este modelo teórico cognitivo-conductual adaptado por Bados (2008).

Los supuestos y las creencias que una persona tiene respecto a una situación le pueden conllevar a generar unos sesgos y errores cognitivos (es una explicación que la persona se da a sí misma distorsionada) y que conlleva a pensamientos automáticos negativos e irracionales que afectarán a las emociones, conductas y respuestas físicas.

Las distorsiones cognitivas se presentan la mayor parte de las veces en forma de pensamientos automáticos.

Los principales sesgos y errores cognitivos más frecuentes son:

Figura 17. Técnica de reestructuración cognitiva

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PS

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Los pasos a seguir son: 1. Identificar los pensamientos del paciente: consiste en ayudar al paciente a la identificación de sus pensamientos automáticos, disfuncionales, así como, de las emociones que le acompañan (ira, ansiedad, desesperanza…) para que tome consciencia de los mismos.

2. Analizar el contenido de los mismos, como son: inferencia arbitraria, sobregeneralización, abstracción selectiva…

3. Modificación de los pensamientos: el objetivo es cambiar dichos pensamientos irracionales por pensamientos más racionales, ofre-

1346

ciendo alternativas al paciente que le ayuden a sentirse más apoyado y mejor.

¡!

Recuerda El profesional de enfermería puede AYUDAR al paciente a tener consciencia de este tipo de pensamientos automáticos e irracionales para afrontar de manera más realista, eficaz y positiva su situación presente tanto en salud como en enfermedad.

22

19.1. Conceptos básicos A continuación, se aclaran algunos conceptos básicos sobre el dolor: • El dolor es un síntoma y no un signo físico.

• El dolor es un síntoma subjetivo sujeto a la información que da el propio paciente.

• El dolor imaginado no existe, el dolor es siempre real para la persona que lo experimenta, y en este concepto está incluido el dolor psicógeno, que es un tipo de dolor generado psicológicamente, pero no irreal.

• El dolor físico y el dolor psíquico son con frecuencia inseparables, uno lleva al otro.

• No existe necesariamente una relación lineal cuantitativa entre la intensidad de la sensación dolorosa y las características de la lesión física que supuestamente la provoca.

19.2. Tipos de dolor

TEMA

19 Los aspectos psicosociales del dolor

Se describen tres tipos diferentes de dolor: • Agudo: marcadamente influido por la ansiedad que provoca en el sujeto que lo sufre. Se produce una retroalimentación difícil de romper: el dolor produce ansiedad, la ansiedad produce mayor dolor y éste produce a su vez mayor ansiedad.

• Crónico: persistente o intermitente que dura más de 6 meses. Va acompañado de alteraciones psíquicas. Genera en el sujeto que lo experimenta sentimientos de impotencia y desesperación y produce cambios en el estilo de vida de la persona y de su entorno.

• Psicógeno: este tipo de dolor no tiene una base orgánica. Se produce en personas que reaccionan de forma exagerada frente a mínimos estímulos o en aquéllas que somatizan frente a conflictos psíquicos. Este hecho se conoce como fenómeno de magnificación del dolor.

19.3. Factores que influyen en la percepción y expresión del dolor Existen múltiples factores, tanto individuales como colectivos, que influyen en la percepción y en la expresión del dolor. Los más característicos son: • Factores endógenos del sujeto: muy relacionados con aspectos congénitos. Existen personas que son muy resistentes al dolor, la denominada indiferencia congénita al dolor, mientras otras, en cambio, lo sienten de una forma muy intensa, la llamada disminución congénita del umbral doloroso.

• Factores ligados a la personalidad: la personalidad del sujeto, su modo de ser y estar en el mundo, es determinante en la percepción y la expresión del dolor. También las experiencias dolorosas anteriores marcarán de algún modo las sensaciones dolorosas actuales, hecho que desde el punto de vista de la conducta se denomina aprendizaje por condicionamiento.

• Factores ligados al medio ambiente: se refieren a factores culturales y sociales, factores educativos y a otros factores como la emotividad del paciente y el vector atención-distracción.

Es fundamental considerar este vector en los cuidados de enfermería, ya que se ha demostrado que si la persona aprende a concentrarse en otras actividades, el dolor puede disminuir e incluso desaparecer.

Cuando el paciente con dolor tiene la posibilidad de focalizar su atención en distintos asuntos que lo distraen, se evita el abuso de terapias medicamentosas. Por el contrario, la atención sobre el dolor ejerce una influencia amplificadora del mismo.

19.4. Significado del dolor El dolor puede tener significaciones diversas para cada sujeto, dependiendo de la situación vital por la que atraviesa, de sus creencias y de sus actitudes con respecto al mismo (Figura 18).

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

1347

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Observable

Resultado indicador de nocicepción

Conducta de dolor

• • •

Sufrimiento

Respuestas emocionales negativas

Dolor

Percepción de nocicepción

Nocicepción

Respuesta neuronal a estimulación nociva

• •

No observable

Figura 18. Experiencia del dolor

El dolor puede contribuir a la supervivencia y a la autoconservación del individuo. Por ejemplo, en los niños, se observa que evitan el contacto con los objetos que les han causado una experiencia dolorosa, o en los accidentados, que adoptan posturas de reposo que les ayudan a recuperarse más prontamente.

El dolor psicógeno puede contribuir en algunos casos a mantener el equilibrio del sujeto que lo padece; sin el dolor no podría sostener su homeostasis psicológica.

19.5. Valoración de enfermería La valoración de enfermería debe ir dirigida fundamentalmente a identificar el grado de dolor que manifiesta el paciente y el modo de adaptación del paciente al dolor.

Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: • Características fisiológicas del dolor.

1348

• • •

Manifestaciones afectivas del paciente: tensión emocional, irritabilidad y otros.

Manifestaciones psicomotoras, como agitación.

Forma en cómo afecta el dolor a las conductas instintivas básicas del paciente: alimentación, descanso, etc.

Grado en que afecta el dolor a su estilo de vida y sus roles habituales.

Factores precipitantes del dolor, como las situaciones que lo aumentan o desencadenan, enfermedades psíquicas sobreañadidas, causas emocionales.

Factores que disminuyen la tolerancia del paciente al dolor.

Medidas que alivian el dolor del paciente, teniendo en cuenta que estas medidas pueden ser distintas para cada persona.

Factores socioculturales, como las creencias que pueden influir en la percepción y en la expresión del dolor del paciente.

19.6. Intervención de enfermería El objetivo prioritario es aliviar el dolor y ayudar a la persona a adaptarse a él. Para ello son necesarias las siguientes actividades: • Informar al paciente en el caso de que se prevea que sentirá dolor, ya que la información disminuye la angustia.

• Enseñar al paciente técnicas no agresivas que le ayudarán a aliviar el dolor, como por ejemplo, masajes o relajación, ya que probablemente harán que baje el consumo de analgésicos.

• Establecer una relación de ayuda que permita a la persona disminuir su ansiedad y sentirse aceptado en su percepción del dolor.

• Permitir y animar al paciente en la expresión de pensamientos y sentimientos acerca del dolor que siente.

• Ayudar al paciente a identificar los aspectos que le dificultan el manejo de su dolor.

• Ayudar a la persona a mantener en la medida de lo posible sus roles y actividades habituales, incluida la actividad física, como mecanismo de distracción que le sirva para aliviar el dolor.

22

La pérdida es una experiencia inevitable en la vida de todo ser humano. Las cosas que se van perdiendo son de variadas características y la importancia que adquiere su estudio no es tanto por el tipo de pérdida de que se trate, sino más bien por la forma en que cada sujeto la percibe y la resuelve. Una pérdida puede definirse como acción de perder algo o el daño que se recibe en alguna cosa. Existen distintos tipos de pérdidas: • De personas: tanto por muerte como por separación de las mismas.

• De objetos: pueden ser materiales o simbólicos, como pérdida de ideas, valores o creencias.

• De función o parte corporal: debida a alteraciones físicas como enfermedades, accidentes, cirugía o envejecimiento.

• Del rol: por sucesos o cambios en el estilo de vida.

• De estatus: por cambios económicos o de posición en la profesión.

• De relaciones y lazos afectivos: por cambios o conflictos en las relaciones amorosas, familiares o amistosas.

TEMA

20 Pérdidas y duelo

20.1. El duelo El duelo es la respuesta emotiva ante la pérdida real o percibida de una cosa o una persona. La palabra duelo proviene del latín dolus, que significa dolor. Cuando existe un duelo siempre comporta sufrimiento en el sujeto que lo padece. El duelo es un proceso que se puede expresar de muchas maneras.

El duelo es un conjunto de reacciones emocionales, un método de solucionar las pérdidas y de curación y recuperación; es una reacción de quienes rodean a la persona afectada y que les determina.

Freud introdujo este término en 1917, no sólo como una reacción ante la muerte de un ser querido sino que puede surgir ante pérdidas menos obvias, ante muchos cambios de la vida de una persona.

20.1.1. Propósitos del duelo A través del duelo se pueden conseguir los siguientes propósitos: • Permitir al individuo superar los sentimientos de angustia, desesperanza y vacío que genera la pérdida.

• Ofrecer una vía socialmente aceptable para obtener apoyo físico y emocional.

• Apreciar la pérdida en su justa medida y a observarla desde una perspectiva más amplia.

• Aprender a aceptar la pérdida y a vivir con ella.

El luto representa el proceso mediante el que se resuelve el duelo y es, sobre todo, psicológico. Generalmente representa los aspectos psicosociales de cada cultura (p. ej.: en la cultura occidental llevar ropa negra durante un tiempo determinado).

Las reacciones durante un duelo pueden ser múltiples y particulares en cada individuo pero, hablando en términos generales, las más habituales son: • A nivel físico: expresadas en síntomas somáticos, como insomnio, anorexia, astenia, náuseas, vómitos, ahogos, mareos.

• A nivel emotivo: sentimientos de culpa, temor, rechazo, hostilidad.

• A nivel mental: pensamientos autodestructivos, autorreproches, autoacusación de negligencia, confusión.

• Comportamientos de negación de la realidad o de la evidencia de la pérdida.

• Incapacidad para sustituir a la pérdida.

• Incapacidad para centrar el interés en otra cosa que no sea la pérdida sufrida (EIR 07-08, 92).

• Tendencia a establecer relaciones de dependencia con las personas que proporcionan ayuda y apoyo.

• Aparición de sintomatología depresiva: tristeza, llanto, pérdida de interés por el mundo, aislamiento, dificultad para concentrarse.

20.1.2. Tipos de duelo Se describen a continuación dos tipos de duelo: • Duelo normal: aparece en el momento del fallecimiento o a los pocos días. Su intensidad es incapacitante durante unos días. Niega algunos aspectos de la muerte como las circunstancias en las que

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 11-12, 15 EIR 09-10, 20 EIR 08-09, 62 EIR 07-08, 92

1349

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

ocurrió. La persona tiende a identificarse con el fallecido atesorando sus pertenencias. Al cabo de un tiempo reconoce que no es real y desarrolla conductas de duelo culturalmente aceptables.

Duelo patológico: aparece semanas o meses después del fallecimiento. Su intensidad es incapacitante durante más tiempo que en el duelo normal, pueden ser semanas. Niegan la muerte del fallecido y creen que sigue vivo. Pueden aparecer alucinaciones complejas y estructuradas. Acuden a los servicios médicos por diversa sintomatología somática relacionada con la causa de la muerte del familiar.

Establece conductas anormales (p. ej.: visitar todos los días el cementerio).

20.2. Etapas del proceso de duelo Es importante que el equipo de enfermería que atiende a un paciente terminal tenga conocimiento y comprenda las distintas reacciones que se pueden dar en este paciente cuando es conocedor de la inminencia de su propia muerte. La Dra. Elisabeth Kübler-Ross trabajó durante muchos años con pacientes moribundos y describió una serie de etapas que en muchas ocasiones se van sucediendo hasta la aceptación de la propia muerte. Evidentemente estos patrones de respuestas no se dan de la misma manera en todos los casos. En ocasiones, las etapas se pueden presentar de forma simultánea, y en otras, pueden faltar algunas o no seguir el mismo orden.

Estas etapas son las siguientes (Tabla 8): • Negación: mecanismo de defensa del paciente ante el shock emocional que padece y tiene la función de amortiguar el sufrimiento y permitir a la persona hacerse cargo de la situación más despacio. El paciente piensa que se han equivocado de diagnóstico.

• Ira o rabia: debida a la impotencia y a la pérdida de control ante lo que le sucede. Va normalmente dirigida hacia las personas que rodean al paciente como: personal sanitario, familiares y amigos.

• Negociación o pacto: la persona trata de negociar su muerte con Dios o con alguna otra figura significativa. A cambio de su buena conducta, esta figura como premio le alargará la vida.

• Depresión: aparece una depresión reactiva ante la conciencia de la gran cantidad de pérdidas que se van produciendo. El paciente muestra que no quiere continuar luchando contra la muerte.

• Aceptación: es un sentimiento de resignación que generalmente ocurre cuando la muerte ya está muy próxima. Si el paciente ha podido vivir y expresar todos sus sentimientos en las otras fases, con un apoyo adecuado, probablemente podrá llegar a esta etapa final.

NEGACIÓN RABIA NEGOCIACIÓN

Shock emocional Ira, hostilidad, cólera, resentimiento Sentimientos de culpabilidad

DEPRESIÓN

Tristeza

ACEPTACIÓN

Resignación

Tabla 8. Etapas del proceso de duelo según Kübler-Ross

Otra autora destacada es Catherine M. Sanders y su teoría integradora del duelo, que se basa en el hecho de que cada una de las fuerzas psicológicas que actúan durante el proceso de duelo tienen un fundamento biológico que determina el bienestar físico del individuo. En su teoría tiene en cuenta factores de la personalidad que influyen en el duelo, así como variables moderadoras internas (edad, sexo, sentimientos hacia el difunto, relaciones de dependencia con el difunto, etc.) y variables modera-

1350

doras externas (situación socioeconómica, apoyo social, religiosidad, tipo de muerte que se ha producido, etc.). En su teoría utiliza el concepto de motivación, que es lo que permite que el deudo pase de una fase a otra a pesar del dolor que siente.

Esta teoría, dinámica y flexible, divide el duelo, que para Sanders puede durar hasta 3-4 años (siempre sujeto a variables individuales), en cinco fases: • Fase de shock o aflicción aguda: fase de alarma, en la que el deudo puede presentar inquietud, incredulidad, confusión, sentimientos de irrealidad o regresión, impotencia, etc. Sanders asocia a esta fase la aparición de unos síntomas físicos (debilidad muscular, llanto, temblor, alteraciones del patrón de sueño, pérdida del apetito, etc.).

• Fase de conciencia de la pérdida: se caracteriza por la aparición de conflictos y expectativas emocionales impulsivas, junto con ansiedad de separación. El deudo está especialmente irritable (con sentimientos de culpa, cólera, etc.), persistiendo la incredulidad y la negación, sintiendo “la presencia del fallecido”.

• Fase de conservación/aislamiento: se identifica por la sensación de desamparo, aislamiento y desesperación. Como anomalías físicas aparece astenia, fatigabilidad y necesidad de sueño, pudiendo presentar una depresión del sistema inmunitario. En esta fase se produce el trabajo de duelo.

• Fase de cicatrización: punto de retorno, en el que el paciente vuelve a asumir el control. Físicamente se produce una “curación”: incremento de la energía física, normalización del patrón de sueño, etc. En esta fase se tiende a cerrar el círculo, buscando significado a lo ocurrido, tratando de olvidar.

• Fase de renovación (EIR 08-09, 62): aparece un nuevo sentido de autocompasión, el sujeto aprende a vivir sin la presencia del difunto. Es un tiempo para el procesamiento del duelo, en el que el sujeto vive ya para sí mismo, pudiendo sentir soledad, recordando al difunto (reacciones de aniversario), etc.

20.2.1. Otras teorías del duelo Modelo de Stedford Según Stedford el duelo es un proceso circular que empieza en la etapa de crisis de conocimientos, que supone el reconocimiento de la amenaza de muerte y su incertidumbre. En el modelo de Stedford pueden ocurrir las siguientes etapas: • Shock: paralización y desorientación; incapacidad para reaccionar.

• Negación psicológica: funciona como amortiguador para recuperar el equilibrio psicológico.

• Rabia y hostilidad: desplazamiento y proyección en el entorno.

• Pena o aflicción: aparición de sentimientos depresivos.

• Negación activa: el paciente conoce su verdadera situación, pero decide conscientemente no hacerle frente, negando de forma deliberada la realidad que está viviendo.

• Aceptación.

• Resignación: actitud pasiva por la que el sujeto no desarrolla mecanismos de afrontamiento y se produce un retroceso comenzando el proceso de nuevo.

Modelo de Buckman Este modelo aparece resumido en la Tabla 9.

TEMA 20. Pérdidas y duelo

ETAPA INICIAL ETAPA CRÓNICA

ETAPA FINAL

Afrontamiento. Reacciones emocionales ·· Vivencia de la enfermedad y su desarrollo en el tiempo ·· Predominan sentimientos de depresión ·· Aceptación de la muerte No siempre se presenta en todos los pacientes

Tabla 9. Modelo de Buckman

Modelo de Engel

•

Soledad, que emana de la imposibilidad de volver a compartir y, otros sentimientos tales como fatiga, impotencia, shock, anhelo, emancipación y alivio.

Worden reconoce que algunas personas pueden presentar ausencia de sentimientos, que ocurriría como consecuencia del impacto sufrido, ya que serían muchos los sentimientos que afrontar y, como una forma de protección, la persona experimentaría insensibilidad para que todos los sentimientos no se hicieran conscientes y se desbordara emocionalmente, pudiendo llegar a un proceso patológico.

Engel entiende el duelo como un proceso curativo y describe la secuencia del duelo a través de seis etapas: • Conmoción e incredulidad: la persona experimenta un estado de choque, que se manifiesta con aturdimiento y una falta de crédito que protege del impacto total a la pérdida. El deudo necesita tiempo para procesar el hecho de la muerte.

• Desarrollo de la conciencia de pérdida: el patrón de lucha y huida se activa en términos de impulsos emocionales: llanto, rabia, irritabilidad y culpa como formas comunes de manifestar la angustia. Se incriminan a sí mismos, a sus experiencias anteriores, a sus actitudes, a sus conductas sociales, como origen del problema. Otra fuente de culpa que se observa frecuentemente es su sensación de responsabilidadfracaso. En el manejo de esta reacción emocional es esencial explorar con tacto las situaciones a las que se culpa.

• Restitución: los rituales de luto sirven para mantener a la familia y amigos juntos en su esfuerzo de apoyo. El proceso de recuperación se iniciaría cuando la realidad de la pérdida se reconoce. La religión y las creencias espirituales proporcionarían un sentido de paz cuando las expectativas de reunión después de la muerte se enfatizan.

• Resolución de la pérdida: el aislamiento de otros permitiría que el trabajo del duelo tuviese lugar, y al mismo tiempo permitiría conservar la energía. Al utilizar el reposo, el deudo sería capaz de recuperar fuerzas y moverse hacia una curación más saludable. El individuo reconoce la lamentación cuando admite la pérdida, es capaz de recordar y hablar del difunto sin los sentimientos de culpa y tristeza. El individuo comienza a reorganizar su vida y se desarrolla un nuevo conocimiento de sí mismo (EIR 09-10, 20).

• Idealización: ayudará a reprimir sentimientos negativos hacia el difunto.

• Resultado: el proceso total del duelo tomaría un año o más de duración. Para Engel, el grado de culpa, ambivalencia, dependencia, la edad y el número de pérdidas previas afectarían al resultado y el tiempo empleado en la resolución del duelo. Las relaciones de la familia se estabilizan y hay participación activa y normal en la vida, incluyendo planes de futuro.

Worden considera el duelo como un proceso, no como un estado, e implica tareas de elaboración que requieren esfuerzo. Describe cuatro procesos: • Aceptar la realidad de la pérdida: puede ayudar el ver a la persona muerta y el asistir a las ceremonias fúnebres. La aceptación necesita tiempo, ya que ha de asumirse no sólo de forma intelectual sino también emocional.

• Experimentar dolor emocional: además de tener dolor es imprescindible poder expresarlo y exteriorizarlo, la represión del llanto puede derivar en problemas físicos. El intento de negación de esta segunda tarea puede conducir al consumo de alcohol u otras drogas. Con frecuencia se abusa de psicofármacos para controlar la ansiedad del doliente. Narcotizar el sufrimiento no hace que éste desaparezca, se pospone. El duelo no es una enfermedad, la mayoría de las veces se resolverá con el tiempo y la compañía y comprensión de amigos y conocidos.

• Adaptarse al ambiente en el que el difunto no está presente: cultivar los recuerdos. Recordar a la persona amada es un consuelo para los supervivientes, con frecuencia los familiares desean recordar detalles del acontecimiento y es una manera de asumir la pérdida.

• Invertir la energía emotiva en otras personas o relaciones: el duelo es un proceso de cambio y con la muerte termina una vida, pero no una relación, la desaparición de alguien a quien se ama no obliga a olvidarlo.

Modelo de Worden

Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos: • Valorar la respuesta del paciente y de la familia a la situación que están viviendo, en qué fase del proceso de duelo se encuentran y cuáles son las necesidades de información y comunicación que precisan.

• Estimar el nivel de apoyo que se encuentra disponible para el paciente. Qué soporte físico y emocional le están proporcionando las personas significativas de su entorno.

• Identificar los elementos añadidos de estrés que se encuentran presentes, como enfermedades de otros miembros de la familia o dificultades económicas.

• Valorar la respuesta de la familia ante la situación, cuáles son sus conocimientos y sentimientos en relación a lo que está sucediendo.

Worden analiza de forma detallada la distinción entre duelo normal y duelo patológico. De este modo, señala que el término duelo normal (también denominado no complicado) abarca un amplio rango de sentimientos y conductas que son normales después de una pérdida. Conforme a su planteamiento, los sentimientos presentes en el duelo normal serían: • Tristeza, que se manifiesta a través del llanto.

• Enfado, que conlleva una sensación de frustración ante la confirmación de que ya no hay nada que hacer y que puede implicar una experiencia regresiva.

• Culpa y autorreproche, por algo que se hizo o se dejó de hacer.

• Ansiedad, que trae consigo una sensación de inseguridad y temor de no poder cuidar de sí mismos.

Según el modelo de Worden, dos signos indican que la persona está recuperándose de un duelo: la capacidad de hablar y recordar a la persona amada sin llorar ni desconcertarse y la capacidad de establecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida.

20.3. Valoración de enfermería

1351

PS

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

20.4. Intervención de enfermería (EIR 11-12, 15)

Los objetivos principales de la intervención de enfermería son: • Ayudar y acompañar al paciente y a la familia en el proceso de duelo, proporcionándoles un ambiente terapéutico que aumente la sensación de control de la situación y asegure el máximo nivel de confort durante todo el proceso.

• Tener en cuenta el control del dolor y atender las necesidades físicas del moribundo para lograr este nivel de confort.

• Conservar la capacidad de escucha y no renunciar en ningún momento a comunicarse con el moribundo. Es importante tener siempre en cuenta su estado físico y recordar que al final del proceso el paciente está muy débil y fatigado, lo que hace que se comunique con el mundo de forma mucho más lenta. La vista se va deteriorando, así como el olfato y el gusto. El tacto se hace más insensible y el último sentido que se pierde es el oído. Es de gran importancia recordar esto último y no pensar que se puede hablar de cualquier cosa delante de un moribundo porque no nos puede escuchar.

• Respetar y facilitar la expresión de las emociones y los pensamientos en torno al proceso, tanto por parte del paciente como de la familia, intentando dar respuestas adecuadas.

• Tolerar y aceptar, durante la fase de negación, esta negación, ya que mientras no sea excesivo, un cierto nivel de negación puede ser terapéutico.

• Tolerar, durante la fase de rabia o ira, las expresiones de hostilidad, sin sentirse agredido, y fomentar la expresión de los sentimientos de agresión.

• Intentar, durante la fase de pacto, desculpabilizar al paciente y no confundir con la aceptación los sentimientos de culpabilidad que pueden aparecer.

• Tener la capacidad de tolerar el llanto y los sentimientos de desesperanza por parte del paciente y de la familia durante la fase de depresión.

• Permitir, durante la fase de aceptación, que el paciente pueda realizar los rituales que considere oportunos, así como solucionar los asuntos que tenga pendientes, para de esta forma favorecer una muerte tranquila.

• Dar importancia a pensar en sí mismo, en ayudarse a sí mismo en este difícil proceso, mediante la búsqueda de sistemas de apoyo y recursos para su uso personal como realización de sesiones de grupo interdisciplinares en donde le sea posible hablar del caso, talleres, seminarios y consulta psicológica.

mental ayudar a la persona con dificultades, clarificando o comprendiendo su situación y descubriendo y potenciando sus recursos de afrontamiento, con el fin de manejar sus emociones y hacer que cambie sus comportamientos mediante una toma de decisiones responsable y consciente”.

Instrumento que maximiza la competencia del sanitario y del paciente, con el menor coste emocional posible, y permite al individuo descubrir sus propios recursos para hacer frente a las situaciones. Sus fundamentos son informar, educar y comunicar.

Se trata de una escucha activa y se realiza mediante: • Preguntas abiertas: son preguntas que no se pueden contestar con un SÍ o con un NO escuetos, sino que tienden a orientar la conversación y a animar a la persona a seguir hablando.

• Parafrasear: es una técnica llamada “de espejo”. La persona que escucha repite, cuando lo considera necesario, la frase que acaba de expresar el paciente, con el fin de ayudarlo a clarificar lo que siente.

• Resumir: cuando el paciente ha hablado durante un tiempo, la persona que escucha hace un resumen de los conceptos más significativos que ha expresado.

El proceso se desarrolla en tres fases: • Exploración: crear un clima de confianza.

• Nueva comprensión: ayudar al sujeto a ver su situación desde nuevas perspectivas.

• Acción.

Esta forma de asesoramiento o consejo está dentro de las estrategias encaminadas a ayudar a afrontar la enfermedad y el sufrimiento, así como a tomar decisiones que protejan o mejoren la salud (Figura 19). Por ejemplo, la adaptación a enfermedades crónicas, uso de alcohol o drogas, trastornos sexuales, patología psiquiátrica… Hacer counselling requiere esfuerzo y un cierto grado de implicación humana, y se sustenta en cuatro pilares: • Habilidades de comunicación asertiva.

• Soporte emocional.

• Modelo de resolución de problemas.

• Autocontrol.

20.5. Técnicas de counselling La palabra counselling proviene del inglés counsel, que significa consejo o consulta. Son las técnicas que se utilizan para acompañar a los pacientes moribundos y a las familias en la identificación y expresión de sus sentimientos. “Proceso de interacción verbal que tiene como propósito funda-

1352

Figura 19. Counselling

22

Existen muchos tipos de terapias aplicables a numerosos trastornos y situaciones, pero aquí se desarrollarán las más importantes según su enfoque teórico: • Psicoanalíticas: su postulado central se basa en que la persona enferma psicológica o físicamente debido a conflictos experimentados en las relaciones básicas de la vida.

• Existenciales: se basan en los valores integrales del ser humano potenciándolos. Insistencia en la vivencia presente.

-- Análisis existencial.

-- Enfoque centrado en la persona de Rogers.

-- Terapia Gestalt.

-- Psicodrama de Moreno.

-- Análisis transaccional.

•

Conductuales: insisten en los determinantes actuales de la conducta y en el cambio o modificación de ésta.

-- Biofeedback: se basa en el concepto cibernético de que la retroalimentación de los resultados generados en un sistema resulta un medio eficaz para el logro de su control.

-- Relajación: estado psicofisiológico caracterizado por un patrón mínimo de actividad somática autonómica. Existen diversas técnicas de relajación como el entrenamiento autógeno de Schultz y la relajación muscular progresiva de Jacobson.

-- Desensibilización sistemática: presentación repetida en la imaginación, mientras el sujeto está relajado, de los estímulos que le provocan ansiedad hasta su debilitamiento y eliminación gradual.

-- Técnicas de implosión o inundación: exposición repetida y continua a los estímulos temidos y evitados con el fin de producir una respuesta emocional intensa y facilitar el proceso de extinción.

-- Técnica aversiva: consiste en utilizar estímulos aversivos para modificar la conducta no deseada.

-- Entrenamiento asertivo: se recondiciona la ansiedad que se genera en el sujeto ante una situación social y se entrena en habilidades de comunicación.

-- Método de aproximaciones sucesivas o moldeado: se refuerzan las conductas que más se aproximan a la conducta deseada. Se utiliza sobre todo para instaurar conductas nuevas en el repertorio del sujeto.

-- Economía de fichas: las fichas se administran como refuerzo inmediato y contingente a la realización de la conducta-objeto y posteriormente se cambian por refuerzos reales.

-- Castigo.

-- Modelado: aprendizaje observacional o vicario. Imitación.

-- Técnicas de autocontrol: conjunto de procedimientos a través de los que se enseña a los sujetos estrategias que les permiten diseñar intervenciones.

-- Inoculación al estrés.

-- Técnica de resolución de problemas (TRP): procedimiento sistemático de generar distintas alternativas de solución y elegir entre ellas la más adecuada.

••

Cognitivas: importancia que se da a las cogniciones tanto en la génesis como en el mantenimiento del trastorno y la utilización del método científico (EIR 07-08, 93). El “esquema” es el responsable de los mecanismos que guían el procesamiento de la información y es el concepto central de estas técnicas.

Técnica de reestructuración cognitiva.

-- Terapia racional-emotiva de Albert Ellis: su premisa se basa en que la mayoría de los problemas psicológicos se deben a la presencia de patrones desadaptativos (irracionales).

-- Terapia cognitiva de Aaron Beck: los trastornos emocionales, conductuales o ambos son resultado de una alteración en el proceso de la información fruto de la activación de esquemas latentes.

TEMA

21 Psicoterapias

21.1. Los grupos Los grupos son el punto de contacto entre el individuo y la sociedad. La familia es el primer grupo en el que se adquieren valores y se inicia el proceso de socialización. Su importancia se pone de manifiesto desde la Sociología; en 1890, Durkheim define los grupos como una representación colectiva con identidad propia.

Se utilizan como instrumento terapéutico en la terapia de grupo y en los grupos de apoyo, en los que sucede lo siguiente: •• Se comparten preocupaciones y frustraciones.

•• Se potencia la aceptación y sensación de identidad.

•• Mantienen la autoimagen de la persona.

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 12-13, 21 ·· EIR 07-08, 93

1353

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

21.1.1. Rasgos identificativos de un grupo La integración en el grupo requiere varios factores, como los que se citan a continuación: • Atracción interpersonal de sus miembros.

• Atracción de las actividades que desarrolla el grupo.

• Atracción por los fines u objetivos del grupo.

• Necesidad de afiliación o deseo de pertenencia.

El significado del grupo para cada integrante implica lo siguiente: • Aceptación.

• Reconocimiento, respeto.

• Sensación de pertenencia.

Entre las características específicas de un grupo destacan las siguientes: •• Comparten motivaciones y objetivos.

•• Cumplen unas normas establecidas.

•• Mantienen interacción frecuente, cara a cara.

•• Se identifican como miembros y son definidos por otros como pertenecientes al grupo.

21.1.2. Desarrollo de un grupo En el proceso de formación de un grupo hay varias secuencias evolutivas. Los miembros nuevos que se incorporan también pasarán por diferentes fases: • De confianza: conocimiento entre sus miembros. Se produce el “fenómeno de giro” (cuando alguien habla, todos giran para ver quién habla). Gran confianza en el líder.

• De lucha: surgen conflictos y polarización de asuntos interpersonales.

• De “nosotros”: aumenta el entendimiento y la sensación de solidaridad. Se adquieren objetivos comunes por medio de la integración personal.

• De actuación: se resuelven los problemas con eficacia y cada miembro adquiere un nivel de independencia para trabajar aisladamente.

Cada miembro desempeña un determinado rol con un estilo que obedece a las características personales. Las diferentes conductas de rol en un grupo se dividen en roles funcionales y roles disfuncionales: • Roles funcionales: conductas que promueven el desarrollo del grupo.

Estilo de relación con las siguientes habilidades: -- Fomentan las ideas y creatividad.

-- Inducen la participación de los miembros. No polarizan la atención sobre sí mismos.

-- Disminuyen la tensión que se genera en la interacción grupal, desviando la atención hacia un terreno más neutral.

-- Aceptan las decisiones tomadas en grupo.

-- Comparten la información que poseen sobre temas que pueden interesar al grupo.

-- Ponen al servicio del grupo sus recursos, experiencias y conocimientos.

•

Roles disfuncionales: conductas que frenan la evolución del grupo, y que incluso llegan a destruirlo. Algunas de ellas: -- Dominador: utiliza el miedo, la manipulación.

-- Resistente: por temor a perder su estatus se opone sin razón y desanima para las acciones.

-- No comprometido: se niega a participar o a dar su opinión, pero acusa a los demás de los fracasos y errores. Confunde para no tener que comprometerse.

1354

----

Coalicionista: crea alianzas para evitar involucrarse o enfrentarse.

Interrogador: interroga constantemente para obtener información y conocimientos sin compartir los suyos propios.

Socorrista: sujeto protector insistente, buscando el favor de personas con autoridad.

21.2. Grupos de autoayuda o ayuda mutua (GAM) 21.2.1. Antecedentes Los grupos de autoyuda nacen con el grupo de Alcohólicos Anónimos cuyo objetivo es la rehabilitación de las personas adictas al alcohol. A raíz de dicha experiencia se desarrollan estos grupos de autoayuda para los pacientes con enfermedades crónicas (cáncer, esquizofrenia, SIDA…), drogodependientes (heroinómanos, cocainómanos…), trastornos de alimentación (anorexia, bulimia…), llegando a incluir todas las categorías de las enfermedades descritas por la OMS.

21.2.2. Definición de grupos de autoayuda Los grupos de autoayuda se definen como “un conjunto de personas que comparten ideas, situaciones de vida o enfermedades, se agrupan para ofrecerse apoyo mutuo emocional y participan de las vivencias personales de sus miembros e intercambian otros recursos” (Borkman, 1991).

El concepto y funcionamiento de dichos grupos son: • Mutualidad y reciprocidad.

• La experiencia común de los miembros como criterio específico de pertenencia al grupo.

• El compromiso individual de cambio y de estar dispuesto a implicarse como igual en el grupo.

• La autogestión o autogobierno del grupo ya que tanto el programa como la filosofía del grupo son decididos por los propios miembros.

• El control social que ejerce el grupo sobre sus miembros como mecanismo que facilita el cambio actitudinal y conductual a través del compromiso individual con las normas definidas por ellos.

• Importancia de la acción que se realiza después de las sesiones de grupo y que, en realidad es, el aspecto más importante del cambio de los miembros del grupo.

• La información, guía y orientación, y en general la percepción de apoyo social implícita en la dinámica igualitaria y recíproca de estos grupos.

21.2.3. Características de los grupos de autoayuda Las características más importantes que ofrecen estos grupos a sus miembros son: • Intercambiar experiencias comunes.

TEMA 21. Psicoterapias

• • • •

Proporcionar apoyo afectivo y emocional.

El grupo cumple funciones de socialización.

Las acciones se realizan conjuntamente.

El grupo promueve sentimientos de control, autoconfianza y autoestima.

La intervención psicosocial por parte de los profesionales de la salud en este tipo de grupos de autoayuda estará orientada a la coordinación, formación, asesoramiento, orientación, y apoyo de líderes. La intervención del profesional va cambiando desde la constitución del grupo hasta su autogestión/autodirección.

En la actualidad comienzan a incorporarse en los planes de cuidados de enfermería este tipo de grupo de autoayuda (GAM). La iniciativa de crear un grupo de autoayuda puede venir impulsada por el profesional enfermero, que detecta el problema de salud o la necesidad del mismo (EIR 12-13, 21).

21.2.4. Intervención de enfermería en los grupos de autoayuda La intervención del profesional de enfermería con estos grupos debe ser equilibrada, con actuaciones puntuales en el propio grupo a demanda de éste, aconsejando o asesorando técnicamente al GAM y siempre respetando su autonomía. Además puede colaborar en los siguientes aspectos: • Iniciar y apoyar su desarrollo, así como, su mantenimiento.

• Informar de aspectos profesionales.

• Conectar grupos entre sí.

• Estimular y proporcionar recursos.

• Recoger información sistemática sobre los GAM y comunicarla a otros interesados.

• Enseñar procedimientos adecuados en técnicas de grupo: liderazgo, conflicto de intereses en el grupo, entrenamiento en habilidades sociales…

• Difundir sus servicios a las familias o grupos con los que trabaja.

1355

PS

TEMA

22 Familia y ciclo familiar

22

22.1. El sistema familiar La familia es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se constituyen en el tiempo. Cada uno de sus miembros es un elemento fundamental interrelacionado dentro de un sistema abierto.

Las propiedades de la familia como sistema son: • Totalidad: dentro de la familia la conducta de cada individuo está relacionada con la de los otros y depende de ella. Toda comunicación, por tanto, influye sobre la conducta de los otros y es influida por ella.

• No sumatividad: el análisis de una familia no es la suma del análisis de sus miembros individuales.

• Feedback y homeostasis: el sistema actúa sobre las entradas de nuevos elementos en el sistema y reacciona frente a ellos, asimilándolos o rechazándolos con objeto de volver a restaurar de inmediato el equilibrio.

La familia evoluciona en virtud de su capacidad de perder su propia estabilidad y recuperarla después, reorganizándose sobre bases nuevas. La familia es un sistema activo y en transformación constante.

La familia, el grupo primario por excelencia de casi todas las sociedades, comunidades y culturas, desempeña varias funciones, entre las que destacan (EIR 06-07, 92): • De regulación sexual.

• Reproductiva.

• De socialización: la socialización es el proceso a través del cual las personas aprenden e interiorizan, en el transcurso de su vida, los elementos socioculturales de su medio ambiente, los integran a la estructura de su personalidad, bajo la influencia de experiencias y de agentes sociales significativos y se adaptan así al entorno social en cuyo seno deben vivir. Las sociedades dependen, en una buena parte, de las familias para que la socialización de sus miembros pueda funcionar con éxito.

• Afectiva.

• De categoría social: la pertenencia a una familia u otra trae consigo una ordenación de sus miembros en alguna categoría social o estatus.

• De protección.

• Económica.

22.2. La terapia familiar La terapia familiar se basa en la concepción de la familia como sistema y comenzó en la década de 1950. Consiste en una intervención dirigida a la persona, que incluye a la familia entera y su tratamiento como grupo.

Se conocen varias escuelas de terapia familiar: •• Escuela transgeneracional: pone el acento en el conjunto de mitos transmitidos de generación en generación, los ciclos evolutivos de la familia y la transmisión de lo que ellos llaman “lealtades” de una generación a otra.

•• Escuela comunicacional (o de Palo Alto): realiza terapias breves centradas en “aquí y ahora” y estudia prioritariamente el valor del síntoma dentro de la red comunicacional de la familia.

•• Escuela estructuralista: se ocupa del análisis de la estructura interna de la familia, es decir, cómo están organizadas las jerarquías y los límites entre los subsistemas.

•• Escuela estratégica: trabaja las alianzas dentro de la familia, las jerarquías y los modos de abordaje estratégicos ante determinados conflictos.

•• Escuela sistémica o de Milán: tiene gran importancia por sus trabajos con sujetos anoréxicos. Actúa a partir de la creación de una serie de pautas para el desarrollo y duración de las entrevistas, trabaja con una hipótesis previa que se deriva del estudio de “genograma” o mapa familiar.

•• Escuela de Roma: emplea la metáfora y la provocación como herramientas terapéuticas.

22.3. Etapas del ciclo familiar Preguntas EIR ·· EIR 06-07, 92 ·· EIR 03-04, 43

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¿?

La OMS describe seis etapas de la formación de la familia (EIR 03-04, 43): • Formación: matrimonio.

• Extensión: desde el nacimiento del primer hijo hasta el último.

TEMA 22. Familia y ciclo familiar

• • • •

Extensión completa: desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer hijo se va de casa.

Contracción: desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último.

Contracción completa: desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte de uno de los cónyuges.

Disolución.

•

•

22.4. Crisis familiar Caplan (1980) establece cuatro fases para describir las respuestas de las personas a las eventualidades estresantes: • Fase 1: en un primer momento, cuando aparece una situación imprevista y estresante se produce un incremento de tensión que hace que la persona ponga en marcha sus habilidades de resolución de problemas y toma de decisiones habituales, para reducir el malestar

•

y la incomodidad. El esfuerzo de la persona irá encaminado a restablecer la homeostasis anterior.

Fase 2: cuando los métodos habituales de resolución de problemas fallan, el nivel de estrés se incrementa y la persona puede tener sentimientos de inefectividad e incapacidad personal. Los niveles de funcionamiento pueden empezar a desorganizarse, y el método de resolución de problemas que se usa es el de ensayo-error.

Fase 3: al no solucionarse la situación, la tensión sigue aumentando y el sujeto empieza a movilizar recursos internos y externos, utilizando reservas de energía y mecanismos de emergencia.

Fase 4: cuando la situación de estrés no se ha resuelto de forma efectiva el nivel de tensión aumenta todavía más y la incapacidad para afrontar la situación es manifiesta. La persona puede expresar sentimientos de impotencia, desesperanza y abandono, así como incapacidad cognitiva para definir los problemas, evaluar la realidad o formular un plan de situación dirigido a resolver los problemas. Esta fase se denomina “ruptura”, un estado de extrema desorganización en el individuo o en el grupo familiar con graves consecuencias.

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PS

TEMA

23 Violencia de género

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El estudio de la violencia como problema social y de salud, así como sus diferentes manifestaciones, ha sido tema de interés en los últimos años y constituye una de las afecciones más graves de la humanidad. El primer paso para afrontar el reto de la erradicación de la violencia de género es aprender a detectarla. La violencia de género suele manifestarse, en primer lugar, como agresión verbal en sus formas más encubiertas; las secuelas de estos malos tratos psíquicos son iguales o más graves que las de los malos tratos físicos.

La OMS señala que la violencia de género es un grave problema de Salud Pública en todo el mundo, por ello, la Plataforma de Acción de Beijing, de la IV Conferencia Mundial de la ONU (1995) insta a los gobiernos a tomar medidas conjuntas para prevenir y eliminar la violencia contra la mujer.

En España está vigente el II Plan Integral contra la Violencia Doméstica 2001-2004 del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, dirigido por el Instituto de la Mujer (EIR 07-08, 65).

En este sentido, los profesionales de Sanidad, Psicología y Asistencia Social tienen un importantísimo papel en la detección, atención, derivación de la víctima y denuncia si fuera necesario. Hoy en día se deben unir esfuerzos para erradicar la pandemia de la violencia de género, es el reto del siglo xxi, mucho más que el avance científico, cultural o tecnológico.

Para poder prevenir, se deben conocer bien las causas que llevan a la violencia. Heise estudia las causas y concluye que existen cuatro ámbitos distintos: el individual, el familiar, el comunitario y el sociocultural. Conocer estos factores influyentes y sus interacciones en los diferentes contextos y ambientes culturales será imprescindible para la realización de estrategias de prevención.

Se define violencia de género como todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la vida privada (Resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas de 1993).

Otras definiciones relacionadas son las siguientes: • Violencia física: cualquier acto no accidental que implique el uso deliberado de la fuerza, como bofetadas, golpes, palizas, empujones, heridas, fracturas o quemaduras, que provoquen o puedan provocar una lesión, daño o dolor en el cuerpo de la mujer.

• Violencia sexual: ocurre siempre que se impone a la mujer un comportamiento sexual contra su voluntad, se produzca por parte de su pareja o por otras personas.

-- Las agresiones sexuales comprenden cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, realizado con violencia o intimidación. Dentro de éstas se incluye la violación, pero también existe la agresión sexual cuando se atenta contra la libertad sexual de la mujer, aunque ello no implique contacto físico entre ésta y el agresor (obligarla a masturbarse o a mantener relaciones sexuales con terceros).

-- Los abusos sexuales comprenden también cualquier atentado contra la libertad sexual de otra persona, pero realizado sin violencia ni intimidación, aunque siempre sin que medie el consentimiento de dicha persona.

-- En el ámbito laboral, el acoso sexual es también una forma de violencia contra la mujer. Existe cuando se solicita (para sí, o para un tercero) favores de naturaleza sexual, provocando con ello en la víctima una situación objetiva y gravemente intimidatoria, hostil o humillante.

•

Preguntas EIR ·· EIR 07-08, 65

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¿?

Violencia psicológica: conducta intencionada y prolongada en el tiempo que atenta contra la integridad psíquica y emocional de la mujer y contra su dignidad como persona y que tiene como objeto imponer las pautas de comportamiento que el hombre considera que debe tener su pareja. Sus manifestaciones son amenazas, insultos, humillaciones o vejaciones, la exigencia de obediencia, el aislamiento social, la culpabilización, la privación de libertad, el control económico, el chantaje emocional, el rechazo o el abandono. Este tipo de violencia no es tan visible como la física o la sexual, es más difícil de demostrar y, en muchas ocasiones, no es identificada por la víctima como tal sino como manifestaciones propias del carácter del agresor.

Lo más frecuente es que los malos tratos comiencen con conductas de abuso psicológico en el inicio de la relación, que suelen atribuirse a los celos del hombre o a su afán de protección. Estas conductas van minimizando la capacidad de decisión de la mujer produciendo dependencia, aislamiento y temor.

La violencia puede extenderse durante un largo periodo de tiempo, y suele ser difícil para la víctima darse cuenta del maltrato.

TEMA 23. Violencia de género

Leonor Walker explica este fenómeno mediante la Teoría del ciclo de la violencia, en la que establece tres fases: •• Acumulación de tensión: escalada gradual de tensión, donde la hostilidad del hombre va en aumento sin motivo comprensible y aparente para la mujer. Se intensifica la violencia verbal y pueden aparecer los primeros indicios de violencia física. Se presentan como episodios aislados que la mujer cree que puede controlar y que desaparezcan. La tensión aumenta y se acumula.

•• Explosión o agresión: estalla la violencia y se producen las agresiones físicas, psicológicas y sexuales. Es en esta fase en la que la mujer suele denunciar o pedir ayuda.

•• Calma o reconciliación o luna de miel: en esta fase el agresor manifiesta su arrepentimiento y pide perdón a la mujer. Utiliza estrategias de manipulación afectiva (regalos, caricias, disculpas, promesas) para evitar que la relación se rompa. En la medida en que los comportamientos violentos se van afianzando y ganando terreno, la fase de reconciliación tiende a desaparecer y los episodios violentos se aproximan en el tiempo.

Este ciclo es muy frecuente en las relaciones de pareja en las que se produce maltrato, pero no se observa en todos los casos.

La mujer sufre una pérdida progresiva de autoestima y pierde también las esperanzas de cambio de la situación, aumentando la sumisión y el miedo hacia el agresor.

¡!

Recuerda

Por ello, cuando una mujer pide ayuda a un profesional debe recibir en todas las ocasiones apoyos concretos para cambiar su situación, respetando y no culpabilizando sus decisiones. Es importante que comprenda que la violencia continuará e irá en aumento, y que no podrá corregir la conducta de su agresor, para que sea consciente del peligro que corre.

La prevención de la violencia doméstica se puede dividir en las siguientes categorías: •• Prevención primaria: educar sobre tolerancia e igualdad en la familia.

Identificar familias de riesgo o situaciones desencadenantes de violencia.

•• Prevención secundaria: reconocer anticipadamente signos de violencia. Papel fundamental de los servicios de urgencia.

•• Prevención terciaria: una vez diagnosticada la violencia, establecer un plan de actuación.

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PS

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición



Conceptos clave

• Los aspectos más importantes a resaltar en la historia de la psicología son: el surgimiento de esta disciplina, el psicoanálisis, el conductismo, la psicología humanista y la psicología cognitiva.

• La conducta se entiende como toda respuesta de un ser vivo a una determinada situación, a su modo de existir en el medio y es observable objetivamente.

• No existe una única definición de inteligencia; una de ellas es la capacidad de una persona de adaptarse satisfactoriamente a las demandas del medio y resolver los problemas que se presenten.

• La ansiedad es una reacción emocional frente a un estímulo indefinido o amenaza no identificada.

• Se considera estrés al estado de tensión o ansiedad al que la persona se ve sometida de forma intensa o prolongada en el tiempo.

• El duelo es la respuesta emotiva ante la pérdida real o percibida de una cosa o una persona. Cuando existe un duelo siempre comporta sufrimiento en el sujeto que lo padece.

• La violencia puede extenderse durante un largo tiempo. Suele ser difícil para la víctima darse cuenta del maltrato. Leonor Walker explica este fenómeno mediante el ciclo de la violencia.

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Bibliografía

Checa González. Manual práctico de Psiquiatría forense. Elsevier Masson. 2010. Barcelona.

Lluch M T, Miguel M D. Enfermería psicosocial y salud mental. Masson. Barcelona. 2000.

Rosenbluth M. Depresión y personalidad. Desafíos clínicos y conceptuales. Masson. Barcelona. 2006.

Tizón J L. Pérdida, pena y duelo. Vivencias, investigación y asistencia. 3.ª ed. Paidós. Barcelona. 2009.