Guia Farmatológico

GUIA FARMACOTERAPÊUTICO

Elaboração SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA 1º Edição

2019 2020

PREFÁCIO

Este guia é resultado do esforço e entusiasmo de uma equipe! Foi fundamental a participação de muitos profissionais que com a maior disponibilidade e profissionalismo deram a sua colaboração.

Com o propósito de orientar o corpo clínico e assistencial e para proporcionar melhor experiência e resultado aos nossos pacientes, os Hospitais Marcelino e Universitário Cajuru que elaboram e executam seus processos com elevados padrões de qualidade e segurança lançam a 1º edição do seu Guia Farmacoterapêutico.

Nele estão disponíveis orientações voltadas à prescrição de medicamentos, como: apresentação, classe terapêutica, posologia, ajustes de dose, diluição, administração, estabilidade físico-química, reações adversas, interações medicamentosas e riscos.

Desejamos que a ferramenta seja útil aos profissionais da saúde e que contribua para uma assistência mais segura.

Que a Boa Mãe e São Marcelino inspirem e iluminem os autores desta obra para a manutenção e publicação de novas edições.

RAQUEL GUEDES CARROCINI GENTENTE DE SUPRIMENTOS

SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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AGRADECIMENTOS

Á diretoria Clínica, á Gerência de Suprimentos, á Gerência de Qualidade, por colaborarem no processo de segurança do paciente e segurança na cadeia medicamentosa. Á todos os farmacêuticos que dedicaram seu tempo, por compartilharem seus conhecimentos e por acreditar que podemos contribuir com a segurança do paciente: Bruna Aline de Queiroz Bagatin, Aline Junskowski Kalil, Caroline Baldan, Dayana dos Santos Oliveira, Jaqueline de Jesus Aschenbrenner , Khaiany Lino Florencio, Mario Eduardo Martins Lopes, Matheus Lima Chiuratto..

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GERÊNCIA SUPRIMENTOS Raquel Guedes Carrocini COORDENAÇÃO DE FARMÁCIA MARCELINO Mônica Cristina da Veiga COORDENAÇÃO DE FARMÁCIA CAJURU Solange Aparecida Cardoso ELABORAÇÃO Bruna Aline de Queiroz Bagatin Aline Junskowski Kalil Caroline Baldan Dayana dos Santos Oliveira Jaqueline de Jesus Aschenbrenner Khaiany Lino Florencio Mario Eduardo Martins Lopes Matheus Lima Chiuratto Wallace Quem mais????

GERÊNCIA DA QUALIDADE Carla Bianca Piasecki Celli MÉDICOS COLABORADORES Drª Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias Drº Felipe Francisco Bondan Tuon REVISÃO TÉCNICA Drª Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias Drº Felipe Francisco Bondan Tuon Drª Maria Betânia Beppler M Drª Anna Flavia Ribeiro dos Santos

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ORIENTAÇÃO SOBRE UTILIZAÇÃO DO MANUAL

Nesta primeira edição, temos a classificação terapêutica por ordem alfabética, que tem por finalidade facilitar a consulta dos medicamentos similares ou equivalentes terapêuticos.

A seguir encontram-se todos os medicamentos padronizados nos Hospitais Cajuru e Marcelino Champagnat, através da comissão de padronização do Grupo Marista, organizados por ordem alfabética, posologias, dose na insuficiência renal, preparo e diluição dos injetáveis, cuidados de administração em crianças, via sonda e com alimentos, além da armazenagem, alta vigilância. No manual os medicamentos da meta 3 “Segurança dos medicamentos de alta vigilância” estão com seus nomes em vermelho e os medicamentos com grafia e sons parecidos estão com os nomes em caixa alta e negrito, destacando as partes diferentes.

O manual é um meio de facilitar o trabalho da equipe multiprofissional visando assegurar a qualidade no atendimento ao paciente.

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ABREVIAÇÕES <: menor que

mg: miligramas

>: maior que

min: minutos

AD: água destilada

mL: mililitros

ASCVD: doença aterosclerótica cardiovascular

ºC: graus celsius

Amp: ampola

RAM: reação adversa ao medicamento

BIC: bomba de infusão contínua

RL: ringer lactato

cap: cápsulas

RNI: Razão Normalizada Internacional. Índice que representa o tempo de protrombina para avaliar a via extrínseca da coagulação.

CC: centro cirúrgico Clcr: clearance de creatinina cpr rev: comprimido revestido cpr: comprimido DPAC: diálise peritoneal ambulatorial contínua env: envelope EV: endovenosa F/A: frasco-ampola Fr: Frasco Kg: kilograma h: hora IM: intramuscular IA: intra-arterial IT: intratecal

sac: sachê SF: soro fisiológico SG: soro glicosado SNC: sistema nervoso central SR: sob refrigeração SubQ: subcutâneo TA: temperatura ambiente UI: unidade internacional UTI: unidade de terapia intensiva VO: via oral VR: via retal Xpe: xarope

IVES: intravesical MAO: enzima monoamina oxidase mcg: microgramas mEq: miliequivalentes

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CLASSIFICAÇÃO TERAPÊUTICA DE MEDICAMENTOS POR PRINCÍPIO ATIVO / SUBGRUPO A classificação agrupa os medicamentos de acordo com seu uso por anatomia, sistemas e ação farmacológica, sendo uma adaptação da classificação ATC – Anatomical Therapeutic Chemical.

SUBGRUPO – Antifúngico Sistêmico • Anfotericina B • Anidulafungina • Fluconazol • Nistatina

Antimicrobiano Aminoglicosídeo • Amicacina • Gentamicina • Neomicina • Tobramicina

Antimicrobiano Carbapenemicos • Ertapeném Sódico • Meropeném

Antimicrobiano - Cefalosporina 1º geração • Cefazolina

Antimicrobiano - Cefalosporina 2º geração • Cefoxitina

Antimicrobiano - Cefalosporina 3º geração • Ceftazidima • Ceftriaxona Dissódica

Antimicrobiano - Cefalosporina 4º geração • Cefepima

Antimicrobiano Glicilciclinas • Tigeciclina

Antimicrobiano Glicopeptídeo 8

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• Teicoplanina • Vancomicina

Antimicrobiano Lincosamida • Clindamicina Fosfato

Antimicrobiano Lipopeptídeo • Daptomicina

Antimicrobiano Macrolideo • Azitromicina

Antimicrobriano Nitroimidazol • Metronidazol

Antimicrobiano Nitrofurano • Nitrofurantoína

Antimicrobiano Oxazolidinona • Linezolida

Antimicrobiano Penicilina • Amoxicilina • Amoxicilina + Clavulanato de Potássio • Ampicilina • Ampicilina + Sulbactam • Benzilpenicilina Benzatina • Oxacilina • Piperacilina + Tazobactam

Antimicrobiano Polimixina • Polimixina B

Antimicrobiano Quinolona • Ciprofloxacino • Levofloxacino

• Moxifloxacino

Antimicrobiano Sulfa • Sulfadiazina • Sulfametoxazol + Trimetoprima

Antimicrobiano Tetraciclina • Doxiciclina

Antimicrobiano Tuberculostáticos • Rifampicina

Antiparasitario, Anti-helmíntico • Albendazol • Ivermectina

Antivirais Citotóxicos • Ganciclovir

SUBGRUPO - APARELHO CARDIOVASCULAR Agentes Anti-Hipertensivos • Atenolol • Bisoprolol • Captopril • Carvedilol • Clonidina • Enalapril • Esmolol • Hidralazina • Losartana • Metildopa • Metoprolol • Nitroprussiato de sódio • Valsartana • Verapamil

Antianginoso • Isossorbida Mononitrato • Propatilnitrato

Antianginosos e Vasodilatadores • Isossorbida Dinitrato

Antiarrítmicos

• Amiodarona • Diltiazem • Propafenona

Bloqueador de canal de cálcio • Anlodipino • Nimodipino

Cardiotônicos • Digoxina

Diuréticos • Espironolactona • Furosemida • Hidroclorotiazida • Manitol 20%

Estimulante Adrenérgico • Adrenalina • Dobutamina • Dopamina • Efedrina • Fenilefrina • Metaraminol • Norepinefrina

Expansor de volume sanguíneo • Albumina Humana • Hidroxietilamido • Solução de eletrólitos

Outros - Aparelho Cardiovascular • Etanolamina • Solução Cardioplégica

Trombolíticos • Alteplase

Vasoconstritores e Hipertensores • Vasopressina

Vasodilatador Periférico, Cerebral • Pentoxifilina

SUBGRUPO - APARELHO DIGESTÓRIO, METABOLISMO E NUTRIÇÃO SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Alimentação e Reposição Antiácidos • Bicarbonato de Sódio

Antidiarreicos e Adsorventes • Loperamida

Antiemético, Antivertiginoso • Alizaprida • Bromoprida • Dimenidrinato + piridoxina • Metoclopramida • Ondansetrona

Antiespasmódicos e Analgésicos • N-Butilescopolamina + Dipirona

Antifisético • Simeticona

Antiulceroso • Omeprazol • Ranitidina

Digestivos • Ácido Ursodesoxicólico

Eletrolito Oral • Cálcio Carbonato • Cloreto de Potássio • Magnésio Sulfato • Cloreto de Sódio

Hipoglicemiantes • Insulina Humana NPH • Insulina Humana Regular • Metformina

Hipolipêmico • Atorvastatina • Sinvastatina

Laxantes • Bisacodil • Fosfato de Sódio Dibásico + Fosfato • de Sódio • Lactulose

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• Manitol • Óleo Mineral • Picossulfato Sódico

Outros medicamentos Vitaminas e Suplementos Minerais • Vitamina C • Vitaminas Complexo B s/ vit B1 • Vitaminas do Complexo B

SUBGRUPO - APARELHO GENITURINÁRIO • Nistatina

SUBGRUPO - APARELHO RESPIRATÓRIO Broncodilatadores • Aminofilina • Fenoterol • Ipratrópio • Terbutalina

Descongestionante Nasal • Oximetazolina

Mucolitico • Acetilcisteína

SUBGRUPO - DERMATOLÓGICOS, OTOLÓGICOS E OFTALMOLÓGICOS Anestésicos tópicos • Lidocaína

Antifúngico Tópico • Nistatina

Antiinflamatório não esteriodal tópico • Polissulfato de Mucopolissacarídeo

Antiinflamatório Oftalmico • Tobramicina

Antimicrobiano Tópico

• Bacitracina + Neomicina

Antimicrobiano Tópico e Corticóide • Gramicidina + Neomicina + Nistatina+ • Triancinolona

Anti-septico Tópico • Álcool Etílico Hidratado • Clorexidina • Iodopolividona

Hidratante, Protetor Epidérmico • Ácidos graxos Essenciais (A.G.E) • Óleo Vegetal de Milho • Óxido de Zinco + Associações

Lubrificante Oftálmico • Carmelose Sódica + Associações

SUBGRUPO - HORMÔNIOS E METABOLISMO Antiinflamatório esteroidal sistemico • Betametasona Acetato + • BetaAmetasona Fosfato Dissódico • Dexametasona • Hidrocortisona • Metilprednisolona • Prednisona

Homônio Tiroidiano • Levotiroxina

Hormonio Antidiurético • Desmopressina

SUBGRUPO - IMUNOTERAPIA E ALERGIA Anti-Histamínicos H1 • Dexclorfeniramina • Prometazina • Fexofenadina

Imunoglobulina • Imunoglobulina Humana

Imunossupressor • Basiliximabe • Ciclosporina • Micofenolato de Sódio • Tacrolimus

SUBGRUPO - OUTROS MEDICAMENTOS Antídotos • Azul de Metileno • Carvão Ativado • Flumazenil • Naloxona • Protamina • Sugamadex

Contrastes • Meglumina Diatrizoato • Óleo Iodado de Papoula

Eletrólitos, diluentes • Água Bidestilada • Bicarbonato de Sódio • Cálcio Cloreto + Sódio Cloreto + • Potássio + Sódio Lactato • Cálcio Cloreto • Cloreto de Sódio • Cloreto de Potássio • Glicose • Gluconato de Cálcio • Sulfato de Magnésio • Bicarbonato de Sódio

Resina de troca Iônica • Cálcio Poliestirenosulfonato

SUBGRUPO - SANGUE E ORGÃO HEMATOPOIÉTICOS Antiagregante Plaquetário • Clopidogrel • Dipiridamol • Ticagrelor • Ticlopidina SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Antianêmicos • Ácido Fólico • Sulfato Ferroso

Anticoagulantes • Enoxaparina Sódica • Heparina Sódica • Varfarina

Expansor de volume sanguineo • Albumina Humana • Solução de eletrólitos

Hemostático • Ácido Tranexâmico • Octreotida • Terlipressina

SUBGRUPO - SISTEMA MÚSCULOESQUELÉTICO Antigotoso • Alopurinol

Antiinflamatório não esteroidal sistêmico • Cetoprofeno • Diclofenaco Sódico • Trometamol Cetorolaco

Bloqueador Neuromuscular • Cisatracúrio Besilato • Pancurônio • Rocurônio • Suxametônio • Vecurônio Brometo

Relaxantes Musculares • Baclofeno • Dantroleno Sódico • Tiocolchicosido

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SUBGRUPO - SISTEMA NERVOSO Analgésico, Antipirético, Antiagregante, Plaquetário • Ácido Acetilsalicílico

Analgésicos e Antipiréticos • Dipirona Sódica • Paracetamol

Analgésicos Narcóticos • Alfentanila • Codeína + Paracetamol • Fentanila • Meperidina Cloridrato (Petidina) • Metadona • Morfina • Nalbufina • Sufentanila • Tramadol

Anestésicos Gerais • Dextrocetamina • Etomidato • Isoflurano • Propofol • Sevoflurano

Anestésicos Locais • Bupivacaína + Glicose • Bupivacaína isobárica • Levobupivacaína • Levobupivacaína + Epinefrina • Lidocaína • Lidocaína + Epinefrina • Ropivacaína

Ansiolíticos • Bromazepam • Clobazam • Diazepam

Anticolinergico • Atropina

Anticolinesterásicos • Piridostigmina

Anticonvulsivantes • Carbamazepina • Clonazepam • Fenitoína • Fenobarbital • Gabapentina • Pregabalina • Valproato de Sódio

Antidepressivos • Amitriptilina • Citalopram • Fluoxetina • Imipramina • Lítio Carbonato

Antineuríticos • Vitamina B1 + Vitamina B6 + Vitamina • B12

Antiparkinsonianos • Biperideno • Levodopa + Benserazida

Antipsicótico, Neurolépticos • Droperidol +Fentanila • Haloperidol • Levomepromazina • Quetiapina • Risperidona

Hipnóticos • Dexmedetomidina • Midazolam

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MEDICAMENTOS Abciximabe Apresentações: 2 mg/mL F/A com 5 mL Classe terapêutica1: Antiagregante plaquetário, inibidor da glicoproteína IIb/IIIa Posologia1: • Intervenção coronariana percutânea (ICP): 0,25 mg/kg administrado em bolus 10-60 min antes de iniciar a ICP seguida pela infusão de 0,125 mcg/kg/min (máx.: 10 mcg/min) por 12h via EV; Angina instável/Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) não responsivo à terapia medicamentosa convencional com plano de ICP em 24h: 0,25 mg/kg administrado em bolus seguido de infusão de 10 mcg/min por 18-24h via EV, concluindo 1h antes da ICP; Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST): 0,25 mg/kg administrado em bolus no momento da ICP seguida por 0,125 mcg/kg/min (máx.: 10 mcg/min) por 12h via EV; Via intra-coronária (off label) - 0,25 mg/kg administrado em bolus diretamente no local da lesão. Pode ser seguido por infusão EV contínua se ocorrer complicações trombóticas durante o procedimento.

Ajustes da dose1: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Diluição2: Infusão EV contínua: 250 mL SG ou SF. Administração2: Bolus EV em pelo menos um minuto ou infusão EV contínua. Utilizar filtro de seringa de 0,2/0,22 mcm ou 5,0 mcm.

Estabilidade físico-química2: Manter sob refrigeração. Uso imediato após preparo.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento2: Necessário monitoramento do tempo de protrombia (TP), tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA), hematócrito, hemoglobina e contagem de plaquetas antes e após administração.

• RAM relevantes1: Hipotensão (14%); dor no peito (11%);

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hemorragia leve (4-17%); hemorragia severa (1-14%); dor nas costas (18%); formação de anticorpos antiquiméricos humanos (HACA - 1ª administração: 6%; readministração: 24%); bradicardia (5%); edema periférico (2%); dor abdominal (3%); trombocitopenia (0,4-6%); dor no local da aplicação (4%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Eptifibatide e defibrotide – pode potencializar o risco de sangramento.

• Incompatibilidade em Y3: Sem dados de incomapatibilidades em Y. Classificação de risco na gestação (FDA)2: C.

Acetazolamida 250 mg cpr

250 mg cpr

Classe terapêutica1: Inibidor da anidrase carbônica.

Posologia1,2: • Adultos: Mal das montanhas (doença das alturas): Prevenção – 125 mg 12/12h VO iniciando antes ou no dia da subida e descontinuar após 2 ou 3 dias na mesma elevação. Em casos de subidas rápidas, como em operações militares ou de resgate, recomenda-se dose mais elevada de 1000 mg/dia VO; Tratamento – 250 mg 12/12h VO. Em caso de edema cerebral de altitude elevada, associar dexametasona; Edema: 250 a 375 mg/dia VO. Epilepsia: 8-30 mg/kg/dia em doses divididas (dose máxima: 1 g/dia); Glaucoma de âgulo aberto: 250 mg 1 a 4x/ dia; Glaucoma de ângulo fechado: dose inicial de 250 a 500 mg e manutenção de 125 a 250 mg 4/4h; Alcalose metabólica (off label): 500 mg dose única; • Crianças (segurança e eficácia não estabelecida): Epilepsia: utilizar dose de adultos; Mal das montanhas (doença das alturas): Prevenção – 2,5 mg/kg/dose 12/12h VO iniciar antes ou no dia da subida e descontinuar após 2 ou 3 dias na mesma elevação (máximo 125 mg/dose); Tratamento – 2,5 mg/kg/dose a cada 8h ou 12h VO. (máximo 250 mg/dose).

Ajustes da dose1,3:

Insuficiência renal Clcr 10-50 mL/min

Administrar 12/12h

Clcr < 10 mL/min

Evitar o uso

Hemodiálise

Moderadamente dializável

Diálise Peritoneal

Dose suplementar: 62,5-125 mg após diálise.

Insuficiência hepática Usar com cautela; pode induzir pré-coma ou coma.

Não utilizar na insuficiência hepática grave.

Administração2: VO Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Pode ser administrado com alimentos e reconstituído em bebidas, para mascarar o sabor. Não administrar com bebidas ácidas.

• RAM relevantes (frequência não estabelecida)1,3: Flushing; ataxia, confusão, depressão, tonturas, acidose metabólica, anafilaxia, agranulocitose, anemia aplásica, trombocitopenia, síndrome de Stevens-Johnson, náuseas, vômitos, diarreia, redução do apetite, miopia.

• Interações medicamentosas relevantes3: Metenamina – o uso concomitante pode resultar em cristalúria.

• Administração via sonda⁴: Dispersar o comprimido em água morna.

Classificação de risco na gestação (FDA)1: C.

Acetilcisteína Apresentações:

Ajustes da dose3: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Diluição2: Para uso inalatório, diluir em igual quantidade de SF. Para uso endovenoso, diluir em SF ou SG conforme peso corporal: IMC ≥ 40 kg – dose de ataque: 200 mL; 2ª dose: 500 mL; 3ª dose: 1000 mL; IMC: 20-40 kg – dose de ataque: 100 mL; 2ª dose: 250 mL; 3ª dose: 500 mL; IMC < 20 kg: dose de ataque: 3 mL/Kg de solução; 2ª dose: 7 mL/kg de solução; 3ª dose: 14 mL/ kg de solução.

Administração2: EV e IN. Estabilidade físico-química2: TA, protegido da luz. Uso imediato após diluição para uso EV e após aberto para uso inalatório, válido por 24h sob refrigeração.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento2: Na intoxicação acidental ou voluntária por paracetamol, a terapia com acetilcisteína deve ser iniciada o quanto antes. O tratamento deve ser iniciado dentro de 0 a 8 horas da ingestão do paracetamol.

Para uma administração de acetilcisteína durante 15 horas após a superdosagem de paracetamol, o tratamento é praticamente ineficaz, mas há evidência na literatura de um tratamento bem sucedido 16 - 24 horas após a ingestão de paracetamol.

• RAM relevantes1: Doença autoimune (14-18%); reação anafilática (1-18%); urticária (< 21%); rash cutâneo (2-21%); prurido (1-21%); vômitos (2-10%), náuseas (1-6%); taquicardia (1-4%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Nitroglicerina – o uso concomitante pode potencializar o efeito hipotensor e causar cefaleia.

• Incompatibilidade em Y3: Cefepime; ceftazidima.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: Não encontrado.

Medicamento atravessa a barreira placentária. Não deve ser usado por mulheres grávidas sem orientação médica.

300 mg amp com 3 mL 300 mg amp com 3 mL Classe terapêutica1: Agente mucolítico, antídoto.

Posologia1,2 Adultos: Intoxicação por paracetamol: Dose de ataque – 150 mg/kg (máximo 15 g) infusão EV por 1h; 2ª dose: 50 mg/kg (máximo 5 g) infusão EV por 4h; 3ª dose: 100 mg/kg (máximo 10 g) insusão EV por 16h; Mucolítico: 300 mg 1 a 2 vezes ao dia via IN (nebulização). Devido à elevada tolerabilidade do medicamento, a frequência das sessões, as doses e a duração do tratamento podem ser modificadas à critério médico, sem necessidade de diferencia doses de adultos das usadas na pediatria.

Aciclovir Apresentações: 200 mg cpr; 250 mg F/A 200 mg cpr; 250 mg F/A Classe terapêutica1: Antiviral Posologia1,3: • Adultos: VO: 800 mg de 4/4h; IV: 10 – 15 mg/kg/dose de SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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8/8h. Obeso: >15 mg/kg/dose.

• Crianças/RN: VO: 20 mg/kg/dose de 6/6 h; IV: 10 – 15 mg/ kg/dose de 8/8 h. Dose máxima: 800 mg/dose.

• Uso: Profilaxia para herpes simplex; pacientes imunocomprometidos; tratamentos de Herpes Zoster.

Apresentações: 100 mg cpr

100 mg cpr

Classe terapêutica1: Anti-inflamatório não esteroidal, agente antiplaquetário.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal ClCr >50 mL/min/1.73m2

Não é necessário ajuste

ClCr 25 - 50 mL/min/1.73m2

Administrar a cada 12 h

ClCr 10 - 25 mL/min/1.73m2

Administrar a cada 24 h

ClCr < 10 mL/min/1.73m2

Administrar 50% da dose a cada 24 h

Hemodiálise Administrar 50% da dose a cada 24 h. administrar após hemodiálise em dias de diálise.

Diluição2: Reconstituir cada frasco em 10 mL de AD ou SF e, após, diluir em 40 mL de SF ou SG. Não ultrapassar a concentração de 5 mg/mL. Administração2: VO e IV. Infusão endovenosa por uma hora para evitar danos renais.

Estabilidade físico-química2: TA, protegido da luz e umidade.

Uso imediato após diluição.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Manter hidratação adequada; monitorar flebite; administrar comprimido com alimento para reduzir desconforto gástrico.

• RAM relevantes1: Oral: mal-estar (<12%), cefaleia (<2 %), náuseas (2-5%), vômitos (<2%) e diarreias (2-3%); Parenteral: urticária (2%), rash cutâneo (2%), náusea/vômitos (2%), aumento das enzimas hepáticas (1-2%), flebite (9%), aumento da creatinina (5-10%), insuficiência renal aguda.

• Interações medicamentosas relevantes3: Foscavir- o uso concomitante pode potencializar o efeito nefrotóxico. Evitar interação.

• Administração via sonda4: Dispersar o comprimido em água.

• Incompatibilidade em Y3: Ácido aminocapróico, amiodarona, anfotericina B convencional, ampicilina, cefepime, ciprofloxacino, ciclosporina, daptomicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B

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Ácido acetilsalicílico

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Posologia1,3: • Adultos: Síndrome coronariana aguda: Dose de ataque - 162 a 325 mg; dose de manutenção (prevenção secundária): 81 a 325 mg/dia; Analgésico e antipirético: 325 a 650 mg a cada 4h (dose máxima: 4g/dia); Antiinflamatório (off label) – osteoartrite, artrite reumatoide: 2,1 a 7,3 g/dia em doses divididas (monitorar sintomas de intoxicação); Fibrilação atrial (prevenção de doenças tromboembólicas): 75 a 325 mg/dia; Estenose aórtica e endarterectomia de carótida (off label): 75 a 100 mg/ dia; Redução do risco de câncer colorretal (off label): 75 a 325 mg/dia; Doença arterial coronária: 75 a 100 mg/dia; Intervenção coronária percutânea (ICP) (off label): ICP eletiva: pré-procedimento – 81 a 325 mg; pós procedimento: 81 mg/dia por tempo indefinido; ICP primária: pré-procedimento – 162 a 325 mg; 325 mg é preferível; pós-procedimento: 81 mg/dia por tempo indefinido; Pericardite (off label): dose inicial: 2,4 a 3,6 g dividos em 3 a 4 doses; dose de manutenção: 3,6 a 5,4 g/ dia (aumentar gradualmente em 2 a 3 semanas); Pericardite em associação com infarto do miocárdio (off label): 650 mg 4x/dia; após 24h pode aumentar para 975 mg 4x/dia se necessário; Doença arterial periférica (off label): 75 a 100 mg/dia. Doses mais elevadas são consideradas em associação com outros antiagregantes plaquetários em paciente com baixo risco de sangramento e que apresentam claudicação intermitente ou isquemia crítica de membro; Angioplastia transluminal percutânea ou revascularização em artéria periférica (off label): 75 a 100 mg/ dia; Policitemia vera (off label): 75 a 100 mg/dia. Em gestantes, administrar 75 mg/dia durante a gestação até 6 semanas após o parto; Prevenção pré-eclampsia (mulheres com alto risco) (off label): 75 a 100 mg/dia iniciando no segundo trimestre ou 60 a 80 mg/dia se inciado no primeiro trimestre; Prevenção primária de doenças cardiovasculares (off label): indivíduos > 50 anos: 75 a 100 mg/dia; indivíduos > 50 anos com diabetes tipo 1 ou 2: 75 a 162 mg/dia; Prevenção secundária de doenças cardiovasculares (pacientes diabéticos) (off label): 75 a 162 mg/ dia; Prevenção secundária após revascularização de artéria coronária (off label): 81 a 325 mg/dia no pré-operatório e 6h após a cirurgia. Manter por tempo indefinido; Prótese valvar (tromboprofilaxia) (off label): 50 a 100 mg/dia; Acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório: 75 a 325 mg/dia.

• Crianças: Analgesia: 10 a 15 mg/kg/dose a cada 4 a 6h (máximo 4g/dia); Antiinflamatório (off label): dose inicial: 60 a 90 mg/kg em doses divididas; dose de manutenção: 80 a 100 mg/ kg/dia a cada 6 a 8h; Agente antiplaquetário: 1 a 5 mg/kg/dose 1x/dia para maiores de 2 anos; Síndrome de Kawasaki (off label): 80 a 100 mg/kg/dia a cada 6h por 14 dias (até resolução da febre); reduzir a dose para 1 a 5 mg/kg/dia 1x/dia; Febre reumática (off label): 100 mg/kg/dia divididos em 4 a 5 doses por duas semanas e após reduzir para 60 a 70 mg/kg/dia em doses divididas por 4 semanas.

Ajustes da dose3: Sem ajuste pela idade ou função hepática. Evitar uso como analgésico ou antpirético em pacientes com Clcr < 10mL/min.

Administração2: VO. Tomar preferencialmente após as refeições, com bastante líquido.

Orientações: • RAM relevantes1: A frequência das reações não foi estimadas pois a maioria dos eventos adversos são dose-dependente, e são raros em doses baixas. As RAM mais comuns são distúrbios gastrointestinais; hemorragia intra e pós-operatória, hematomas, epistaxe, sangramento urogenital e gengival; disfunção hepática transitória; reações de hipersensibilidade.

• Interações medicamentosas relevantes3: Cetorolaco – uso concomitante pode aumentar os efeitos adversos gastrointestinais (úlcera péptica, sangramento gastrointestinal) e aumentar a concentração sérica do cetorolaco; Difibrotide – aumenta o risco de sangramento; Vacina do vírus Influenza – Síndrome de Reye em crianças e adolescentes de 2 a 17 anos.

• Administração via sonda4: Dispersar o comprimido em água.

Classificação de risco na gestação (FDA)2: C (1º e 2º trimestre); D (3º trimestre).

Ácido fólico Apresentações: 5 mg cp r

5 mg cpr

Classe terapêutica1: Vitamina.

Posologia1,3: • Adultos: Anemia por deficiência de folato: 5 mg/dia até a normalização do quadro clínico ou a critério médico. Dose máxima diária é 15 mg; Prevenção de má formação do tubo neural (desenvolvimento fetal): 5 mg/dia por 3 meses antes da gravidez e durante os 3 primeiros meses da gestação ou a critério

médico. Não ultrapassar 15 mg/dia.

• Crianças: contraindicado para menores de 14 anos.

Ajustes da dose3: Pacientes com anemia hemolítica, alcoolismo, em uso de anticonvulsivante ou com infecção crônica a dose de manutenção pode precisar ser aumentada.

Administração2: VO. Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: não deve ser partido ou mastigado.

• RAM relevantes1: mal estar geral, vermelhidão em face, eritema, prurido, rash cutâneo, broncoespasmo e reações de hipersensibilidade.

• Interações medicamentosas relevantes3: Não há.

• Administração via sonda4: Não é recomendado. Se necessário, dispersar em água e administrar imediatamente após.

Monitorar a efetividade do medicamento.

Classificação de risco na gestação (FDA)1: Risco A.

Ácido folínico Apresentações: 15 mg cpr Classe terapêutica1: Antídoto, agente de resgate (quimioterapia), agente modulador para quimioterapia, vitamina.

Posologia1,2,⁵: • Adultos e crianças: Overdose por antagonistas de ácido fólico (trimetoprim): 5 a 15 mg/dia por 3 dias, até o hemograma normalizar. Doses de 6 mg são necessárias em pacientes com contagem de plaquetas menor que 100.000/mm3¬; Exposição a altas doses de metotrexato: 15 mg. Iniciar 24h após início da infusão do metotrexato. Manter 6/6h por 10 doses.

Ajustes da dose3: Não é necessário ajuste pela função renal ou hepática.

Administração2: VO. Orientações: • Orientações específicas do medicamento2: Na presença de náuseas e vômitos, a absorção por via oral do ácido folínico fica comprometida.

• RAM relevantes5: Eritema, prurido, rash cutânea, urticária, trombocitose, sibilos, reações anafictóides.

• Interações medicamentosas relevantes3: trimetoprima/sulfametoxazol – o uso concomitante pode aumentar a taxa de falha terapêutica no tratamento da pneumonia por SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Pneumocystis jiroveci.

• Administração via sonda⁴: Dispersar o comprimido em água por 5 min.

Classificação de risco na gestação (FDA)⁵: C

Ácidos Graxos Essenciais + Vitamina E

Posologia2: • Adultos e crianças: Hematomas: aplicar uma camada sobre a pele afetada, espalhando suavemente 3 a 4 vezes ao dia ou mais, de acordo com o caso clínico, até desaparecimento dos sintomas; Prevenção de flebite ou tromboflebites em veias superficiais após injeção de medicamentos: aplicar logo após a punção.

Orientações: • RAM relevantes2: Vermelhidão na pele e dematite de contato.

Apresentações: F/A com 200ml

F/A com 200ml

Classificação de risco na gestação (FDA)2: Não classificado.

Não é recomendado o uso por períodos prolongados.

Classe terapêutica⁵: Ácidos Graxos / Hidratantes.

Posologia⁵: • A frequência de troca de produto dependerá da avaliação prévia do profissional. Sugere-se troca diária para feridas muito exsudativas e a cada doze horas para feridas que apresentem o leito mais desidratado.

Administração1: Subcutâneo.

Estabilidade físico-química⁵: O produto deve ser mantido em temperatura ambiente 15ºC a 25ºC protegido da luz e umidade.

Orientações: • Para tratamento das feridas irrigar a lesão com soro fisiológico 0,9%; secar a pele ao redor da ferida; Aplicar o óleo diretamente sobre o leito da lesão ou umedecer coberturas estéreis e aplicar sobre as feridas. Sugere-se que o produto seja reaplicado depois de doze horas devido à sua absorção pelo leito da ferida.

Utilizar técnica limpa ou asséptica para execução do procedimento.

• RAM relevantes⁵: Hipersensibilidade a componentes da formulação.

Classificação de risco na gestação (FDA)1: B

Ácido mucopolissacarídeo Apresentações: 5 mg/g tubo com 40 g - pomada 5 mg/g tubo com 40 g - pomada Classe terapêutica2: Anti-inflamatório, anticoagulante, fibrinolítica.

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Ácido tranexâmico Apresentações: 250 mg amp com 5 mL Classe terapêutica1: Agente antifibrinolítico, agente anti-hemofílico, agente hemostático.

Posologia2,⁵: • Adultos e crianças: 10 mg/kg EV imediatamente antes da cirurgia e, em seguida, 25 mg/kg/dose 3-4 vezes ao dia por 2-8 dias. Após o terceiro dia é recomendada apresentação via oral. Fibrinólise local: 500-1000 mg via EV lenta 3 vezes ao dia, após 25 a 50 mg/kg/dose por infusão EV. Fibrinólise sistêmica (coagulação intravascular disseminada, com ativação predominante do sistema fibrinolítico): uma dose única de 1000 mg por injeção EV lenta para controlar o sangramento; Neutralização da terapia trombolítica: 10 mg/kg via EV lenta; Preparo para extração dentária em hemofílicos: 25 mg/kg/dia.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Cr 1.36-2.83 mg/dL

10 mg/kg EV a cada 12h

Cr 2.83-5.66 mg/dL

10 mg/kg EV a cada 24h

Cr > 5.66 mg/dL

10 mg/kg EV a cada 48h ou 5 mg/kg EV a cada 24h

Insuficiência hepática Não é necessário.

Diluição2: 100 mL de SF, SG e RL. Administração2: EV direta lenta (1 mL/min) ou infusão EV estendida.

Estabilidade físico-química2: TA, protegido da luz e umidade.

Uso imediato após diluição.

dose de ataque: 15 a 40 mg/kg infusão EV a uma taxa de 1,5 a 3 mg/kg/min, seguido de infusão EV contínua de 1 a 3 mg/kg/h.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal

Orientações: • RAM relevantes1,3: Hipotensão (se infusão rápida), tonturas, desordens menstruais, diarreia, náuseas, vômitos, trombose, venosa profunda, desordens tromboembólicas, anafilaxia, reações de hipersensibilidade, distúrbio visual, embolismo pulmonar.

• Interações medicamentosas relevantes3: Contraceptivos - o uso concomitante aumenta o risco de eventos trombóticos.

• Incompatibilidade em Y3: Ampicilina, penicilina, piperacilina-tazobactam.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B

Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos

Reduzir a dose de ataque. Aumenta a dose lentamente e monitorar eventos adversos (ex.: sedação, desidratação, redução da ingesta de nutrientes) Insuficiência hepática Uso contraindicado na Insuficiência hepática severa.

Diluição2: Pelo menos 50 mL de SF, SG ou RL.

Ácido valproico e Valproato de sódio

Administração2: VO e EV. Deve ser infundido em 60 minutos para reduzir o risco de reações adversas.

Apresentações:

Estabilidade físico-química2: Após preparo, manter em TA por até 24h.

100 mg/mL f/a com 5 mL; 250 mg/5 mL fr com 100 mL – xpe.

250 mg caps.

Classe terapêutica1: Anticonvulsivante.

Posologia1,3,5: • Adultos: Convulsões: dose diária inicial: 15 mg/kg/dia divididos 2 a 3 vezes ao dia VO ou EV. Aumentar 5 a 10 mg/kg/dia semanalmente até controle das convulsões (dose máxima: 60 mg/kg/dia); Estado epilético (uso off-label): dose de ataque: 15 a 45 mg/kg infusão EV a uma taxa de 3 a 6 mg/kg/min, seguido de infusão EV contínua de 1 a 3 mg/kg/h; Mania: dose inicial: 750 mg/dia VO. Pode aumentar até resposta clínica desejada em doses divididas (máximo: 60 mg/kg/dia); Prevenção de migrânea: 250 mg 12/12h. Dose pode ser ajustada conforme resposta do paciente, até 1000 mg/dia; Neuropatia diabética (uso off-label): 500 mg/dia VO. Aumentar para 1000 mg/dia após uma semana; • Crianças: Convulsões (> 9 anos): dose diária inicial: 15 mg/ kg/dia divididos 2 a 3 vezes ao dia VO ou EV. Aumentar 5 a 10 mg/kg/dia semanalmente até controle das convulsões (dose máxima: 60 mg/kg/dia); Prevenção de migrânea (>12 anos): 250 mg 12/12h. Dose pode ser ajustada conforme resposta do paciente, até 1000 mg/dia; Estado epilético (uso off-label):

Orientações: • Orientações específicas do medicamento2: Conversão entre ácido valproico/valproato de sódio, divalproato de sódio de liberação entérica (convencional) e valproato de sódio: Quando houver substituição de tratamentos orais com valproato (ácido valproico/valproato de sódio e divalproato de sódio de liberação entérica) por valproato de sódio injetável, a dose diária total deve ser equivalente à dose diária total da medicação com valproato oral e deve ser administrada através de infusão em 60 minutos (não mais do que 20 mg/min) com a mesma frequência das formulações orais; entretanto, a monitoração das concentrações sanguíneas e ajustes de doses podem ser necessários. Pacientes recebendo doses próximas às doses máximas recomendadas (60 mg/kg/dia), particularmente aqueles que não estejam recebendo medicamentos indutores de enzimas devem ser monitorados mais atentamente. Se a dose total diária exceder a 250 mg, ela deve ser administrada em doses divididas. A equivalência mostrada entre valproato de sódio injetável e produtos orais de valproato no estado de equilíbrio foi somente avaliada em regimes de intervalos de 6 horas. Portanto, não se sabe se os níveis de valproato de sódio injetável administrado menos frequentemente (duas ou três vezes por dia) caem abaixo dos obtidos com as formulações orais de valproato dados da mesma forma. Por essa razão, quando o valproato de SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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sódio injetável for administrado duas ou três vezes ao dia, pode ser necessária a monitoração cuidadosa dos níveis plasmáticos.

• Interações medicamentosas relevantes3: Meropenem, ertapenem, imipenem – pode resultar na redução da concentração plasmática do anticonvulsivante, reduzindo o seu efeito; Lamotrigina – pode aumentar a meia vida de eliminação da lamotrigina levado a toxicidade (fadiga, sonolência, ataxia); • RAM relevantes3: Edema periférico (3-8%); alopecia (624%), rash cutâneo (6%); aumento do apetite (6%); ganho de peso (adulto, 4-47%; crianças: 9,1-15,4%); dor abdominal (9-23%); constipação (5%); diarreia (12-23%); indigestão (813%); perda de apetite (4-12%); náusea (22-48%); vômitos (11-27%); dor nas costas (8%); amnesia (4-7%); ataxia (8%); tonturas (12-25%); cefaleia (5-31%); insônia (9-15%); sonolência (17-30%); tremor (9-57%); diplopia (16%); nistagmo (1-8%); infecção do trato respiratório (12-20%); Influenza (12%); síndrome mielodisplásica, trombocitopenia (1-27%, dose-dependente).

• Administração via sonda2: O efeito do medicamento pode ser alterado com a exposição do conteúdo da cápsula.

Trocar a apresentação do medicamento.

• Incompatibilidade em Y3: Vancomicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: X

Administração2: Bolus intravenoso durante 1-2 seg em acesso periférico, seguido por administração de 20 mL SF. Estabilidade físico-química2: TA. A quantidade não utilizada deve ser descartada.

Orientações: • RAM relevantes1,2: Arritmia cardíaca (transitória e nova arritmia após cardioversão - 55%); Pressão ou desconforto ou pressão no peito (7-40%); cefaleia (2-18%); tonturas (<12%); rubor facial (18-44%); desconforto gastrointestinal (13%); desconforto no pescoço (mandíbula e garganta – 1-15%); dispneia (12-28%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Carbamazepina – pode aumentar o grau do bloqueio cardíaco.

• Incompatibilidade em Y3: Sem registro de incompatibilidade.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C

Albendazol 400 mg cpr mastigável

Apresentações: 6 mg amp 2 mL

Classe terapêutica1: agente antiarrítmico.

Posologia1,3: • Adultos: Taquicardia supraventricular paroxística: dose inicial de 6 mg EV. Se não for efetivo em 1 a 2 min, pode ser feito 12 mg. Repetir 12 mg, se necessário (dose máxima individual: 12 mg). (Atenção: A dose inicial deverá ser reduzida para 3 mg em pacientes em uso de carbamazepina ou se administrada em acesso central) • Crianças: Taquicardia supraventricular paroxística (< 50 kg): dose inicial de 0,05 a 0,1 mg/kg EV (dose máxima: 6 mg). Se não for efetivo em 1 a 2 min, pode repetir a dose de 0,05 a 0,1 mg/kg. A dose pode ser repetida até o ritmo sinusal ser estabelecido (dose máxima: 12 mg). Taquicardia supraventricular paroxística (> 50 kg): dose inicial de 0,1 mg/kg EV (dose máxima: 6 mg). Se não for efetivo em 1 a 2 min, pode repetir a dose de 0,2 mg/kg (dose máxima: 12 mg).

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Diluição2: Não deve ser diluído.

Apresentações:

Adenosina 6 mg amp 2 mL

Ajustes da dose3: Sem ajuste da dose na insuficiência hepática, renal e em idosos.

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400 mg cpr mastigável Classe terapêutica1: Anti-hemíntico.

Posologia1,3: • Adultos1,2: < 60 kg: 15 mg/kg/dia de 12/12 h; > 60 kg: 400 mg de 12/12 h. Dose máxima: 800 mg/dia.

• Uso: Neurocisticercose; Ascaris lumbricoides; Ancilostoma spp; Enterobios vermicularis; Filariose e Giardise e Strongiloides stercoralis.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos

Reduzir a dose de ataque. Aumenta a dose lentamente e monitorar eventos adversos (ex.: sedação, desidratação, redução da ingesta de nutrientes) Insuficiência hepática Uso contraindicado na Insuficiência hepática severa.

Administração2,3: VO. Os comprimidos devem ser mastigados,engolidos com um pouco de água e preferencialmente nas refeições.

Orientações: • RAM relevantes3: Dor abdominal (6%); náusea (4-6%); vômitos (4-6%); cefaleia (1-11%); elevação de enzimas hepáticas (1-16%); aumento da pressão intracraniana (2%).

• Administração via sonda2: pode ser triturado e misturado em AD. Classificação de risco na gestação (FDA)3: C

Albumina humana Apresentações: 20% frasco com 50 mL 20% frasco com 50 mL Classe terapêutica1: Posologia1,3: • Adultos: Síndrome do desconforto respiratório agudo: 25 g (125 mL) por 30 min (em combinação com furosemida). Pode ser repetido em 8h, se necessário, por 3 dias; Hipovolemia: iniciar com 12,5-25 g (62,5 – 125 mL). Repetir após 15-30 min se necessário; Paracentese de grande volume (> 5 L): 8 g para cada 1 L removido. Administrar logo após o procedimento para evitar complicações (hipovolemia, hiponatremia, injúria renal); Peritonite bacteriana espontânea: 1,5 g/kg em 6h após o diagnóstico; Síndrome hepato-renal: 1g/kg (até 100g), seguido por 20-40 g/dia. Descontinuar o uso quando a concentração de albumina sérica estiver maior que 45 g/L ou se ocorrer edema pulmonar.

• Crianças e adolescentes: Hipovolemia: 12,5-25 g. Repetir em intervalos de 30 min, se necessário.

• RN: Hipovolemia: 0,5-1 g/kg/dose. Repetir em intervalos de

30 min, se necessário. Doença hemolítica do RN: 1g/kg/dose.

Ajustes da dose1,3: Não é necessário ajuste de dose pela função renal, hepática ou idade.

Diluição1,3: SF ou SG, se necessário.

Administração2: Exclusivamente por infusão intravenosa. Velocidade de infusão é ajustada conforme condições clínicas, mas costumam ser estabelecida em 1-2 mL/min (não exceder 30 mL/ min).

Estabilidade físico-química2: Deve ser armazenado em temperatura de 2-25ºC. Após abertura do frasco, o produto deve ser administrado em até 4h e não deve ser administrado em temperatura muito abaixo da corporal.

Orientações: • RAM relevantes3: Reações de hipersensibilidade (raras).

• Incompatibilidade em Y3: Midazolam, verapamil, vancomicina, micafungina, emulsão de lipídeos.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

ALfentanila Apresentações: 0,5 mg/mL amp com 5 mL 0,5 mg/mL amp com 5 mL Classe terapêutica1: Analgésico opióide; anilidopiperidina.

Posologia1,⁵: • Adultos: A dose deve ser individualizada de acordo com: peso corpóreo (ver tabela), condições físicas, patologias subjacentes, concomitância de outras drogas, tipo de anestesia e duração do procedimento cirúrgico.

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Indicação

Duração

Dose inicial (mcg/kg)

Dose de manutenção

Dose total (mcg/kg)

Efeitos

Injeção incremental

≤ 30

8-20

3-5 mcg/kg a cada 5-20 min ou 0,5-1 mcg/kg/min

8-40

Respiração espontânea ou ventilação assistida, se necessário.

30-60

20-50

5-15 mcg/kg a cada 5-20 min

> 75

Requer ventilação assistida ou controlada. Atenuação da resposta à laringoscopia e à intubação

Infusão contínua

> 45

50-75

0,5-3 mcg/kg/min

Depende da duração do procedimento

Requer ventilação assistida ou controlada. Alguma atenuação da resposta à intubação e à incisão, com instabilidade intraoperatória

Indução anestésica

> 45

130-245

0,5-1,5 mcg/kg/min ou anestésico geral

Depende da duração do procedimento

Requer ventilação assistida ou controlada. Administrar lentamente (ao longo de 3 min). A concentração de agentes inalatórios é reduzida em 30-50% na primeira hora

• Crianças ≥ 12 anos e adolescentes: consultar a dose em adultos.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal Não é necessário ajuste. Usar com cautela.

Idosos Reduzir 40% da dose incial

me de abstinência e reduzir efetividade do opióide; safinamida – pode aumentar o risco de síndrome serotoninérgica.

• Incompatibilidade em Y3: anfotericinas B convencional, lipídica e lipossomal; ampicilina; diazepam; haloperidol; hidralazina; indometacina; pantoprazol; fenitoína; sulfametoxazoltrimetoprima; tiopental.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C

Insuficiência hepática

Alizaprida

Não há ajuste específico, mas deve ser usado com cautela

Apresentações:

Obesos Pacientes com mais de 20% de acréscimo sobre o peso ideal, a dose deve ser calculada com base no peso corrigido.

Diluição2: SF, SG e RL. Administração2: EV lenta por 3 min ou EV contínua protegido da luz durante administração. A administração rápida pode levar a rigidez muscular e bradicardia.

Estabilidade físico-química2: 24 h após diluição.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento⁵: Monitorar frequência respiratória, frequência cardíaca e pressão arterial.

• RAM relevantes⁵: (> 10%): bradicardia, vasodilatação periférica, liberação de hormônio antidiurético, constipação, náusea, vômito, miose, aumento da pressão intracraniana, sonolência e sedação; (1-10%): arritmia cardíaca, hipotensão ortostática, turvamento da visão, confusão mental e depressão do SNC. • Interações medicamentosas relevantes3: Naltrexona – uso concomitante é contraindicado, pois pode aumentar síndro-

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25 mg/mL amp com 2 mL 25 mg/mL amp com 2 mL Classe terapêutica2: Antiemético.

Posologia1,3: • Adultos: Vômito e náusea induzido por quimioterápico: 100200 mg/dia a cada 6-8h, segundo critério médico. O tratamento não deve exceder uma semana.

• Crianças/RN: Não há informações sobre uso em crianças.

Ajustes da dose2,3: Sem informações sobre ajuste pela função renal, hepática, peso ou idade.

Diluição3: 50 a 100 mL de SF. Administração3: IM ou infusão EV por 15 min.

Estabilidade físico-química2,3,⁶: Sem informações sobre a estabilidade após diluição.

Orientações: • RAM relevantes3: Fibrilação atrial, hipertensão, hipotensão ortostática, rash cutânea, rubor facial, sudorese, hiper-

prolactinemia, diarreia, xerostomia, sintomas extrapiramidais, tonturas, convulsão, visão turva, dispneia, febre.

• Interações medicamentosas relevantes3: Bromperidol – potencialização do efeito antidopaminérgico; selegeline – redução do efeito do selegeline.

• Incompatibilidade em Y3,6: Sem informações.

Classificação de risco na gestação (FDA)2: B

AloPURinol

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C

Alprostadil

Apresentações: 300 mg cpr

• Interações medicamentosas relevantes3: Didanosina – pode aumentar a concentração sérica da didanosina; azatioprina – pode causar toxicidade pela azatioprina (náusea, vômito, leucopenia e anemia); ciclofosfamida - pode causar toxicidade pela ciclofosfamida (supressão medular, náusea e vômito); captopril – pode levar a reações de hipersensibilidade.

• Administração via sonda⁴: Pode ser realizado via sonda.

300 mg cpr

Classe terapêutica1: Inibidor da xantina oxidase.

Posologia1,3: • Adultos: Gota: 100 mg/dia. Aumentar 100 mg/dia semanalmente até atingir nível sérico de ácido úrico desejado. Dose alvo: 200 a 300 mg/dia, gota leve; 400-600 mg/dia, gota tofosa moderada a severa. Dose diára máxima: 800 mg/dia; Hiperuricemia induzida pelo tratamento de câncer: 600-800 mg/dia em doses divididas por 2-3 dias; Cálculos de oxalato de cálcio recorrentes: iniciar com 200-300 mg/dia em dose única ou dividida.

Ajustar a dose conforme a determinação de urato na urina. Dose máxima: 800 mg/dia.

• Crianças/RN: Hiperuricemia induzida pelo tratamento de câncer: < 6 anos: 150 mg/dia; 6-10 anos: 300 mg/dia; > 10 anos: consultar a dose em adultos.

Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Clcr 10-20 mL/min

200 mg/dia

Clcr 3-10 mL/min

Não exceder 100 mg/dia

Clcr < 3 mL/min

100 mg em intervalos extendidos

Hemodiálise

100 mg em dias alternados. Fazer dose adicional de 50% após a sessão

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste.

Administração2: VO, preferencialmente, após às refeições, com bastante líquido.

Orientações: • RAM relevantes3: Eosinofilia com sintomas sistêmicos, rash cutâneo, diarreia e náuseas.

Apresentações: 20 mcg ampola – pó liofilizado.

Classe terapêutica1: Vasodilatador.

Posologia1,2: • Adultos: Doença arterial oclusiva crônica estágios III-IV (Escore de Fontaine): 10 mcg em 60-120 min em BIC 1x/dia IA. A dose pode ser ampliada para 20 mcg em pacientes com necrose, se tolerabilidade for satisfatória; 40 mcg durante 2 h em BIC 12/12h EV ou 60 mcg infundidos durante 2h 1x/dia EV. O efeito benéfico ocorre após 3 semanas. O tratamento não deve exceder 4 semanas. Interromper o tratamento se não houver o efeito desejado.

• Crianças: Não é indicado o uso em crianças.

• RN: Ducto arterioso persistente: 0,05 a 0,1 mcg/kg/min EV contínua, com a resposta terapêutica, a taxa é reduzida até a dose mínima efetiva. Com resposta insatisfatória, a taxa é aumentada gradualmente. Manutenção: 0,01-0,4 mcg/kg/min.

Ajustes da dose1,2: Insuficiência renal (Cr > 1,5 mg/dL) EV: 20 mcg 12/12h. *De acordo com o quadro clínico em 2-3 dias a dose pode ser elevada até a dose normal recomendada devendo-se monitorar a função renal do paciente.

Paciente que necessitam de restrição hídrica

Não é necessário.

Idosos Utilizar a menor dose efetiva.

Insuficiência hepática Não é necessário.

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Diluição1,2: 50 mL (IA) e 50-250 mL (EV) de SF ou SG. Administração2: IA e EV. Estabilidade físico-química2: 12h entre 4-23ºC. Orientações: • RAM relevantes3: (>10%): rubor facial, parada cardíaca, apneia e febre; (1-10%): bradicardia, edema, hipertensão, hipotensão, taquicardia, tonturas, cefaleia, convulsão, hipocalemia, diarreia, coagulação intravascular disseminada, sepse, dor no local da injeção, tosse, sintomas de gripe, congestão nasal, sinusite, infecção do trato respiratório superior.

• Interações medicamentosas relevantes3: Heparina – pode aumentar o risco de hemorragia.

• Incompatibilidade em Y3: Levofloxacino.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

• Crianças (> 3 meses): Desobstrução de cateter venoso central: (< 30kg): 110% do volume do lúmen interno, não excedendo 2 mg/mL por 0,5-2 h. Se o cateter continuar obstruído, pode ser feita uma segunda dose; (≥ 30kg): 2 mg/mL manter no cateter por 0,5-2 h. Uma segunda dose pode ser necessária; Derrame parapneumônico complicado (uso off-label): Intrapleural: 4 mg em 40 mL de SF, administrar a primeira dose no momento da colocação de dreno devendo permanecer por 1 hora. Repetir a cada 24 h durante 3 dias (total de 3 doses) ou 0,1mg/kg (máximo de 3mg) em 10-30 mL de SF, primeira dose após colocação de cateter pigtail (dreno de tórax), devendo permanecer por 0,75-1 h. Repita a cada 8 h, durante 3 dias (total de 9 doses).

Ajustes da dose1-3: Sem informações sobre ajuste de dose pela função renal, hepático ou em idosos.

Diluição2: Diluente próprio: 50 mL AD (concentração usual: 50 mg/mL).

Alteplase

Administração2: EV em bolus, infusão contínua EV, intracateter, intrapleural.

Apresentações:

Estabilidade físico-química2: 24h sob refrigeração e 8h em TA.

50 mg F/A

50 mg F/A

Classe terapêutica1: Agente trombolítico.

Posologia1,2: • Adultos: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): 6h após início dos sintomas – regime de administração acelerado durante 90 min: ≥ 65 kg: 15 mg bolus EV, seguido de 50 mg EV durante os primeiros 30 min e, após, 35 mg durante 60 minutos EV (Dose máxima: 100 mg); ≤ 65 kg: 15 mg bolus EV, seguido de infusão EV de 0,75 mg/kg de peso corpóreo (máximo 50 mg) durante os primeiros 30 min, seguido por 0,5 mg/kg de peso corpóreo por infusão EV durante 60 min (máximo 35 mg). 6-12h após início dos sintomas – regime de administração durante 3h: 10 mg bolus EV, seguido por 50 mg por infusão EV durante a primeira hora, seguida por 10 mg durante 30 min até a dose máxima total de 100 mg nas próximas 3 horas. Em pacientes ≤ 65 kg não exceder a dose máxima total de 1,5 mg/kg; Embolia pulmonar: 10 mg bolus EV durante 1-2 min, seguido de infusão EV de 90 mg durante 2h. (dose máxima: > 65 kg: 100 mg; ≤ 65 kg: 1,5 mg/kg); Acidente Vascular Encefálico: dose total recomendada: 0,9 mg/kg; (≤ 100): kg: 0,09 mg/kg (10% de 0,9 mg/kg dose) bolus EV por 1 min, seguido de 0,81 mg/kg infusão EV por 60 min; (> 100): kg: 9 mg (10% de 0,9 mg/kg dose) bolus EV por 1 min, seguido de 81 mg infusão EV por 60 min; Oclusão Arterial Periférica Aguda (uso off-label): 0,001-0,02 mg/kg/h (dose máxima: 2 mg/h) ou 0,12-2 mg/h via IA;

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GUIA FARMACOTERAPÊUTICO 2019/2020

Orientações: • RAM relevantes1,3: (> 10%): hemorragia no local do cateter; (1-10%): hipotensão, hemorragia gastrointestinal, náusea e vômito, hemorragia geniturinária, febre, hemorragia intracraniana.

• Interações medicamentosas relevantes3: Inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, perindopril) – pode aumentar o risco de angioedema orolingual; nitroglicerina – pode levar a uma menor reperfusão aumentando o risco de reoclusão. Se administração concomitante for necessária, utilizar a menor dose de nitroglicerina possível.

• Incompatibilidade em Y3: Bivalirudina, cangrelor, dobutamina, dopamina, heparina, nitroglicerina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Ambroxol Apresentações: 30 mg/5 mL frasco com 120 mL - xarope 30 mg/5 mL frasco com 120 mL - xarope

Classe terapêutica1: Agente mucolítico.

Insuficiência renal

Posologia1,3: • Adultos: Desordem do trato respiratório agudo ou crônico: 60-120 mg/dia divididos em 2-3 doses • Crianças: Desordem do trato respiratório agudo ou crônico: (< 2 anos): 7,5 mg 2x/dia (2-6 anos): 7,5-15 mg 3x/dia; (6-12 anos): 15-30 2-3x/dia; (>12 anos): conferir a dose em adultos.

Ajustes da dose1,3,⁵: Não encontrado informações sobre ajustes de dose pela função renal, hepática e em idosos.

Administração2: VO, próximo às refeições.

Orientações: • RAM relevantes1,3,⁵: Prurido (4%); rash cutânea; diarreia (3%); náusea e vômito (13%); distúrbio do paladar; hipoestesia da faringe e oral.

• Interações medicamentosas relevantes1-3,⁵: Não encontradas nas referências avaliadas.

• Administração via sonda2: Administração direta.

Classificação de risco na gestação (FDA)1,3,5: Não encontrada classificação de risco. Não foram relatados efeitos teratogênicos, entretanto, é preciso cuidado se for utilizado durante a gravidez, especialmente no decorrer do primeiro trimestre.

Amicacina Apresentações: 500 mg amp com 2 mL

Antes da diálise: 5-7,5 mg/kg a cada 48h de acordo com o nível sérico.

Hemodiálise

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste.

Diluição2: 100-200 mL de SF, SG ou RL. Administração1,2: IM: aplicar em local com grande massa muscular; EV: 30-60 min (adultos, crianças e adolescentes) ou 1-2 h (lactentes). Não devem ser administrados se pré-misturados a outro medicamento; Intratecal/intraventricular (off-label): exclusivamente para pacientes com meningite por bactéria gram negativa suscetível ao medicamento; IN (off-label): administrar por nebulização com máscara facial.

Estabilidade físico-química2: 24 h em TA e 2 dias sob refrigeração.

Orientações: • RAM relevantes1,3: (1-10%) neurotoxicidade, nefrotoxicidade, ototoxicidade vestibular e auditiva.

• Interações medicamentosas relevantes3: Ataluren – uso concomitante contraindicado, pois pode diminuir o atividade do ataluren e aumentar risco de nefrotoxicidade; Bloqueador neurosmuscular despolarizante (pancurônio, atracúrio, vecurônio, rocurônio, cisatracúrio): pode resultar em prolongamento do bloqueio neuromuscular, resultando em depressão respiratória e paralisia.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericinas B convencional, lipossomal e lipídica; azatioprida; diazepam; ganciclovir; fenitoína; propofol; sulfametoxazol/trimetoprima.

500 mg amp com 2 mL Classe terapêutica1: Aminoglicosídeo, antibiótico.

Posologia1,3: • Adultos: Dose usual: IV ou IM: 15mg/kg/dia de 24/24 h.

• Crianças/RN: EV ou IM: 10 – 15 mg/kg/dia de 24/24 h. Dose máxima: 1500 mg/dia.

• Uso: Microrganismos sensíveis e Infecções: Osteomielite; Respiratória, Endocardite e Sepse.

Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Clcr 50-10 mL/min

500mg a cada 24h baseado na concentração sérica.

Clcr < 10 mL/min

A cada 48h baseado na concentração sérica.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

AmiNOFILina Apresentações: 24 mg/mL amp com 10 mL 24 mg/mL amp com 10 mL Classe terapêutica1: Inibidor da enzima fosfodiesterase não seletivo.

Posologia1,3: • Adultos: Asma brônquica aguda; Broncoespasmo reversível SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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associado com bronquite crônica e efisema: dose de ataque: 6 mg/kg EV (pacientes que não receberam teofilina/aminofilina previamente); a taxa de infusão não deve exceder 25 mg/min; dose de manutenção: (≤ 60 anos) 0,51 mg/kg/h; dose máxima: 1,139 mg/dia; (> 60 anos) 0,38 mg/kg/h; dose máxima: 507 mg/dia; (Insuficiência cardíaca descompensada, cor pulmonale, sepse com falência múltipla de órgãos e choque) 0,25 mg/kg/h; dose máxima: 507 mg/dia.

• Lactentes, crianças e adolescentes: Asma brônquica aguda; Broncoespasmo reversível associado com bronquite crônica e efisema: dose de ataque: 6 mg/kg EV; dose de manutenção: (4-6 semanas) 1,9 mg/kg/dose 12/12h; (6-52 semanas) Dose (mg/kg/dose) = [(0,008 x idade em semanas)/0,79]; (1-9 anos) 1,01 mg/kg/h; (9-12 anos) 0,89 mg/kg/h; (12-16 anos) 0,63 mg/kg/h.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não há ajuste especificado em bula. No entanto, é recomendável redução da dose e dosagem sérica de teofilina.

Bebês de 1-3 meses Bebês > 3 meses, crianças, adolescentes e adultos

Não é necessário ajustes.

0,25 mg/kg/h; dose máxima: 507 mg/d. Usar com cautela e monitorar concentração sérica frequentemente.

Diluição1-3: 250 mL de SF ou SG. Concentração máxima: 25 mg/ mL. Administração1,3: EV: (dose de ataque) infusão lenta (20-30 min); (dose de manutenção) taxa máxima de infusão: 0,36 mg/ kg/min e não superior a 25 mg/min; IM profunda: a injeção IM é em geral dolorosa e essa via só deve ser considerada se absolutamente necessária.

Estabilidade físico-química⁵: 24h em TA. Orientações: • Orientações específicas do medicamento2,5: As doses terapêuticas são muitas vezes próximas das doses tóxicas. O ideal é acertar a dose através da dosagem sérica da teofilina, evitando assim os quadros tóxicos.

• RAM relevantes1,3: (1-10%) taquicardia, náusea e vômito, nervosismo e agitação.

• Interações medicamentosas relevantes3: fluconazol – pode aumentar a exposição a teofilina. Monitorar níveis

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Classificação de risco na gestação (FDA) 3: C.

AmioDARONA Apresentações: 150 mg amp com 3 mL; 200 mg cpr 150 mg amp com 3 mL; 200 mg cpr

Insuficiência hepática Bebês, crianças, adolescentes e adultos.

plasmáticos; fenitoína – pode reduzir a concentração sérica e a eficácia de uma ou ambas drogas. Considerar ajuste de dose e monitorar níveis séricos; bupropiona – pode aumentar concentração plasmática de teofilina; ciprofloxacino – pode resultar em elevação dos níveis plasmáticos de teofilina, prolongando a meia vida de eliminação e toxicidade.

• Incompatibilidade em Y3: amiodarona, ampicilina, atracúrio, azatioprida, clorpromazina, ciprofloxacino, cisatracúrio, claritromicina, daunorubicina, diazepam, dimenidrato, difenidramina, doxorrubicina, ganciclovir, haloperidol, hidralazina, imipenem, isoproterenol, sulfato de magnésio, moxifloxacino, midazolam, naloxona, norepinefrina, penicilina G, ondansetrona, fenitoína, prometazina, tiamina, vancomicina.

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Classe terapêutica1: Agente antiarrítmico, classe III. Posologia1,3: • Adultos: Arritmias ventriculares: 800-1.600 mg/dia VO em 1-2 doses por 1-3 semanas, quando houver controle da arritmia adequado, reduzir para 600-800 mg em 1-2 doses por 1 mês. Dose de manutenção: 400 mg/dia; 150 mg EV em 10 min, posterior infusão EV de 1 mg/min por 6h, seguido de 0,5 mg/ min. Se necessário administrar doses suplementares de 150 mg (dose máxima: 2g/dia; Profilaxia de fibrilação atrial após cirúrgia cardíaca a céu aberto (uso off-label): 400 mg 12/12h (iniciando no pós-operatório) por até 7 dias; Arritmias supraventriculares: (controle de frequência) iniciar com 300 mg EV por 1h, seguido de 10-50 mg/h EV por 24h; manutenção: 100200 mg/dia VO; (cardioversão química) 150 mg EV por 10 min, depois 1 mg/min EV por 6h, seguido de 0,5 mg/min EV por 18h ou 600-800 mg/dia VO em doses divididas até completar 10 g, então reduzir para 200 mg/dia VO. • Crianças/RN: Arritmia supraventricular: 5 mg/kg por 20-60 min EV (dose máxima: 300 mg). Bolus EV pode ser repetido mais duas vezes, seguido infusão EV de 5-15 mcg/kg/min; 1020 mg/kg/dia administrados 1-2x/dia VO por 7-10 dias, seguido de 5-10 mg/kg/dia em dose única ou 2x/dia VO. Doses maiores que 15-20 mg/kg/dia podem ser necessárias em crianças me-

nores que 1 ano; Arritmia ventricular: 5 mg/kg EV por 20-60 min (máximo 15 mg/kg/dia ou 300 mg/dose); Ressuscitação cardiopulmonar (uso off-label): 5 mg/kg em bolus EV rápido; pode repetir mais duas vezes (dose máxima: 300 mg).

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos A redução da frequência cardíaca pode ser mais pronunciada.

Embora sem apoio de evidências, uma dose de manutenção de 100 mg/dia tem sido usada em pacientes com baixa massa corporal.

Insuficiência hepática Não há diretrizes para ajuste de dose. Se enzima hepática exceder 3x o valor de referência, considerar redução da dose ou suspensão da amiodarona.

Diluição1,3: 300 mg em 250 mL de SG. Evitar concentrações menores que 150 mg em 250 mL de solução, pois em altas diluições pode ocorrer precipitação dos sais de cloridrato de amiodarona.

Não exceder a concentração de 2 mg/mL se infusão em veia periférica por mais de 1h.

Administração1-3: VO, administrar durante ou após as refeições; EV: bolus lento por 5-15 min, infusão intermitente por 20-120 min ou infusão contínua. Deve ser administrado preferivelmente através de cateter venoso central devido às reações que podem ocorrer em veias periféticas.

Estabilidade físico-química⁵: 24 h em TA em poliolefina ou vidro, e 2 h em PVC. Orientações: • Orientações específicas do medicamento2,5: Monitora função tireoideana durante o tratamento; Conversão para amiodarona EV após administração oral: durante terapia prolongada com amiodarona (> 4 meses) a meia vida de eliminação plasmática média do do metabólito ativo da amiodarona é de 61 dias. A terapia de reposição pode não ser necessária em tais pacientes quando a terapia oral é interrompida por um período menor que 2 semanas, uma vez que qualquer alteração na concentração sérica da amiodarona pode não ser clinicamente importante.

• RAM relevantes1,3,5: Reações no local de aplicação: dor, eritema, flebite superficial, inflamação, edema, infiltração por extravasamento, endurecimento, infecção, necrose, celulite;

(> 10%) hipotensão, fosfolipidemia, fosfolipidose, náusea e vômito, toxicidade pulmonar; (1-10%) bradicardia, bloqueio atrioventricular, bradicardia sinusal, arritmia cardíaca exacerbada, parada cardíaca, insuficiência cardíaca, arritmia cardíaca, edema, rubor facial, disfunção do nodo sinusal, taquicardia ventricular, fibrilação atrial, choque cardiogêncio, arritmia nodal, prolongamento do intervalo QT, tosades de pointes, fotodermatite, fotossensibildiade, pele azul ardósia, disfunção tireoideana, constipação, perda do apetite, elevação de enzimas hepáticas, anormalidade da marcha, descoordenação, tonturas, movimentos involuntários ou descoordenados, parestesia, neuropatia periférica, distúrbio do sono, cefaleia, comprometimento da memória, distúrbio da visão por microdepósitos córneos.

• Interações medicamentosas relevantes3: Ritonavir – o uso concomitante é contraindicado, pois pode aumentar o risco de toxicidade por amiodarona; cetoconazol, fluconazol ou posaconazol – pode aumentar a concentração plasmática da amiodarona e aumentar o risco de cardiotoxicidade. Uso concomitante é contraindicado; colchicina – pode aumentar a concentração plasmática da colchinha levando a toxicidade.

Uso concomitante contraindicado; digoxina – pode levar a toxicidade por digitálico. Se necessário uso concomitante, reduzir a dose da digoxina em 30-50%; sinvastatina – pode levar ao aumento da exposição a sinvastatina, resultando em miopatia ou rabdomiólise. Se necessário uso concomitante, não exceder a dose de 20 mg de sinvastatina e monitorar sinais e sintomas de miopatia; varfarina – pode aumentar o risco de sangramento.

Se o uso concomitante for necessário, reduzir a 33-50% da dose da varfarina e monitorar o tempo de protrombina.

• Administração via sonda⁴: O comprimido não se dispersa em líquido, mas pode ser macerado e disperso em AD para formar uma suspensão.

• Incompatibilidade em Y3: Aciclovir, ácido aminocapróico, aminofilina, amoxicilina, ampicilina, anfotericina B convencional, gluconato de cálcio, cefazolina, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, dexametasona, diazepam, dobutamina, ertapenem, doxorrubicina, fentanila, ganciclovir, haloperidol, heparina, insulina, hidrocortisona, cetorolaco, meropenem, metotrexato, metilprednisolona, micafungina, pantoprazol, fenobarbital, fenitoína, piperacilina/tazobactam, cloreto de potássio, bicarbonato de sódio, tigeciclina.

Classificação de risco na gestação (FDA)⁵: D.

Amitriptilina Apresentações: SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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25 mg cpr

25 mg cpr

Classe terapêutica1: Antidepressivo, tricíclico.

Posologia1,3: • Adultos: Distúrbios depressivos: (em consultório) 75 mg/dia VO divididos em 1-3 doses (máximo: 150 mg/dia); (em hospital) 100 mg/dia VO divididos em 1-3 doses (máximo: 300 mg/ dia). Dose manutenção: 50-100 mg/dia VO antes de deitar; Fibromialgia, neuropatia diabética (uso off-label): 25-50 mg/ dia antes de deitar; Dor crônica: 25-50 mg antes de dormir, podendo aumentar até 100 mg/dia; Zumbido (uso off-label): 50 mg/dia VO antes de dormir por uma semana, então 100 mg VO antes de dormir por 5 semanas; Prevenção de enxaqueca (uso off-label): 10-25 mg VO antes de deitar, pode aumentar a dose até 150 mg, conforme tolerabilidade; Sialorréia (uso off-label): 10-25 mg/dia antes de deitar ou 10 mg 3x/dia. A dose pode ser ajustada até 100 mg/dia conforme tolerabilidade; • Crianças: Distúrbios depressivos: (9-12 anos) 1 mg/kg/dia VO dividido em 3 doses, aumentar após 3 dias para 1,5 mg/kg/dia; (≥ 12 anos) 10 mg VO 3x/dia e 20 mg ao deitar; Prevenção de enxaqueca (uso off-label): 0,25 mg/kg/dia aumentando a dose até o máximo 10 mg/dia VO antes de deitar; Dor crônica: 0,1 mg/kg antes de dormir, podendo aumentar ao longo de 2-3 semanas até 0,5-2 mg/kg, conforme tolerância.

Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos

tar o risco de síndrome serotoninérgica (pressão arterial labil, hipertermia, anormalidades neuromusculares, alteração no status mental, sintomas gastrointestinais). Uso concomitante é contraindicado.

• Administração via sonda⁴: O comprimido não se dispersa rapidamente, mas pode ser triturado e misturado em 10 mL de AD logo antes da administração.

Classificação de risco na gestação (FDA)1: C.

Amoxicilina/ácido clavulânico Apresentações: 500/125 mg cpr

500/125 mg cpr

Classe terapêutica1: Antibiótico, penicilinas.

Posologia1,2,5: • Adultos: Infecções por microorganismo suscetível*: VO: 500/125 mg de 8/8 h.

• Crianças: (> 3 meses): 20 – 25 mg/kg/dia de 8 – 12 h. Optar pela suspensão oral.

• *Uso: Microrganismos sensíveis; Otite média; sinusite e trato respiratório inferior, pele e estrutura cutânea e trato urinário; o expectro é o mesmo da amoxicilina com cobertura adicional de B. catarrhalis, H. influenza, N. gonorrhoeae e S. aureus (sensível a meticilina) produtores de beta-lactamase. A maior cobertura desta combinação a torna alternativa útil quando há resistência à amoxicilina e os pacientes não toleram tratamento alternativo.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal

Considerar dose inicial reduzida para reduzir risco de eventos adversos; 10 mg 3x/dia e 20 mg antes de deitar

Clcr ≥ 30 mL/min

Não é necessário ajustar.

Insuficiência hepática

Clcr 10-30 mL/min

500 mg 12/12 h

Não é necessário ajuste, mas usar com cautela, pois é metabolizado no fígado.

Clcr < 10 mL/min

500 mg/dia

Hemodiálise

250-500 mg/dia. Administrar dose antes e após diálise.

Administração1: VO antes de dormir.

Orientações: • RAM relevantes3: Ganho de peso, constipação, xerostomia, tonturas, sonolência, cefaleia, visão borrada.

• Interações medicamentosas relevantes3: Selegeline, tranilcipromina, moclobemida – pode resultar em neurotoxicidade, colvusões, síndrome serotoninérgica. O uso concomitante é contraindicado; azul de metileno, linezolida: – pode aumen-

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Insuficiência hepática Não é necessário ajuste. Usar com cautela.

Idosos Não é necessário ajuste.

Administração2: VO ao início das refeições, para aumentar a absorção e reduzir desconforto gástrico.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento⁵:Contêm fenilalanina em sua composição. Evitar uso em pacientes com fenilcetonúria.

• RAM relevantes1,2:(10%) diarreia; (1-10%) candidíase mucocutânea (infecção causada por fungo que ocorre na pele e mucosa), náusea e vômito, vaginite, candidíase, rash cutânea, urticária.

• Interações medicamentosas relevantes3:Tetraciclinas – pode reduzir a ação basteriana da penicilina; venlafaxina – risco de síndrome serotoninérgica; varfarina – aumenta o risco de sangramento. Monitorar tempo de protrombina mais frequentemente; metotrexato – aumenta o risco de toxicidade pelo metotrexato. Considerar redução da dose.

• Administração via sonda1: Não deve ser partido ou triturado. Abrir a cápsula e dispersar em 10 mL de água.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Idosos Não é necessário ajuste.

Administração: VO, não mastigar a cápsula e administrar no início das refeições.

Orientações: • RAM relevantes2,3: Rash cutâneo, urticária e coceira (> 1%); diarreia, náusea e vômito (> 1%); cefaleia (6-7%); vulvovaginite (> 2%).

• Interações medicamentosas relevantes: Tetraciclinas – pode reduzir a ação basteriana da penicilina; venlafaxina – risco de síndrome serotoninérgica; varfarina – aumenta o risco de sangramento. Monitorar tempo de protrombina mais frequentemente; metotrexato – aumenta o risco de toxicidade pelo metotrexato. Considerar redução da dose.

• Administração via sonda⁴: Não deve ser partido ou triturado. Abrir a cápsula e dispersar em 10 mL de água.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Amoxicilina

Ampicilina/sulbactam

Apresentações: 500 mg cap

Apresentações:

Classe terapêutica1: Antibiótico, penicilinas.

Posologia1,3: • Adultos: 250 – 500 mg de 8/8 h.

• Crianças: (≤ 3 meses) 25 - 50 mg/kg/dia de 8/8 h. Dose máxima: 500 mg/dose.

• Uso: Microrganismos sensíveis; Otite média, sinusite e trato respiratório inferior, pele e estrutura cutânea e trato urinário; profilaxia em endocardite infecciosa em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou odontológicos; como parte do esquema combinado para erradicação de H. pylori.

Ajustes da dose3:

1.000/2.000 mg F/A

1.000/2.000 mg F/A

Classe terapêutica1: Antibiótico, penicilinas.

Posologia1,2: • Adultos: IM ou IV: 1,5 - 3 g de 6/6. Dose Máxima: 12 g/dia.

• Crianças: 100 - 200 mg de ampicilina/kg/dia de 6/6 h. Dose Máxima: 8 g de ampicilina/dia.

• Uso: Microrganismos Sensiveis; Infecções de pele e Partes Moles; Infecções Intra-abdominais; Meningite; Endocardite.

Ajustes da dose1:

Insuficiência renal

Insuficiência renal

Clcr ≥ 30 mL/min

Não é necessário ajustar.

Clcr ≥ 30 mL/min

Não é necessário ajustar.

Clcr 10-30 mL/min

500 mg 12/12 h

Clcr 10-30 mL/min

Administrar a cada 12 h

Clcr < 10 mL/min

500 mg a cada 24 h

Clcr < 10 mL/min

Administrar a cada 24 h

Hemodiálise

500 mg a cada 24 h. Administrar após diálise.

Hemodiálise

Administrar a cada 12 – 24 h, após hemodiálise em dias de diálise

Insuficiência hepática

Insuficiência hepática

Não é necessário ajuste.

Não é necessário ajuste.

SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Idosos

Insuficiência renal

Não é necessário ajuste.

Clcr 10-50 mL/min

Administrar a cada 6 - 12 h

Diluição2: Reconstituir em diluente próprio (6,4 mL de água para injetáveis). Diluir em 20-50 mLSF ou SG (concentração máxima: 125-250 mg/mL). Para administração IM pode ser diluído em AD ou lidocaína 0,5 %.

Clcr < 10 mL/min

Administrar a cada 12 - 24 h

Hemodiálise

Administrar após diálise.

Diálise peritoneal

250 mg 12/12 h.

Administração2: IM profunda; EV em bolus por 3 min ou pode ser usada diluída por infusão EV durante 15-30 min.

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste.

Estabilidade físico-química2: 1 h após reconstituição; após diluição: 72 h em SR, 4 h em SR.

Idosos Não é necessário ajuste.

Orientações: • RAM relevantes1: Dor no local da aplicação (IM; 16%); (110%) tromboflebite, flebite, rash cutânea, diarreia, dor no local da aplicação (EV; 3%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Tetraciclinas – pode reduzir a ação basteriana da penicilina.

• Incompatibilidade em Y3: Aciclovir; amiodarona, anfotericinas B convencional, lipossomal e lipídico; azatioprida; daunorrubicina; diazepam; dobutamina; hidrocortisona; haloperidol; metilprednisolona; midazolam; ondansetrona; fenitoína; prometazina; protamina; sulfametoxazol/trimetoprima; verapamil.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Ampicilina Apresentações: 1000 mg F/A

1000 mg F/A

Classe terapêutica1: Antibiótico, penicilinas.

Posologia1,3,5: • Adultos: IV ou IM: 1 - 2 g a cada 4 - 6 h. Dose Máxima: 12 g/dia.

• Crianças: IV ou IM: 100 - 150 mg/kg/dia divididos de 6/6 h.

Dose Máxima: 12 g/dia.

• Uso: Microrganismos sensíveis. Infecções do trato respiratório; Intestinal; Urinário; de pele e Partes Moles; Infecções Intra-abdominais; Meningite; Sepse e Endocardite. Profiláxia para procedimentos dentários.

Ajustes da dose1,5: Insuficiência renal Clcr > 50 mL/min

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Administrar a cada 6 h

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Diluição1,3: Reconstituir em 7,4 mL de AD. Pode ser diluído em 50-100 mL de SF, SG ou RL. Concentração máxima: 30 mg/mL. Administração1-3: IM profunda e em grande massa muscular; bolus IV direto durante 3-5 min (125 a 500 mg) ou 10-15 min (1-2 g). Administrações mais rápidas podem levar a convulsões; Infusão IV não deve exceder o tempo de estabilidade do medicamento diluído.

Estabilidade físico-química1-3: Reconstituído: 1h; Diluído: 2 h em SG em TA e 8 h em SF em TA ou 48 h SR. Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Evitar via IM em pacientes em uso de anticoagulante.

• RAM relevantes3:Mais comuns - rash cutânea, urticária, diarreia; (graves) eritema multiforme, necrose epidérmica tóxica, colite por Clostridium difficile, agranulocitos, trombocitopenia, reação de hipersensibilidade e anafilaxia.

• Interações medicamentosas relevantes2,3:Cloranfenicol, eritromicina, sulfonamidas e tetraciclinas – podem interferir no efeito bactericida da ampicilina; anticoncepcionais orais – podem ter sua eficácia diminuída devido à estimulação do metabolismo dos estrógenos.

• Incompatibilidade em Y3: Alfentanila, amicacina, amiodarona, anfotericinas B convencional, lipossomal e lipídico; atropina; atracúrio; azatioprida; cefazolina; cefotaxima; clorpromazina; dexametasona; diazepam; dltiazem; efedrina; esmolol; fentanila; ganciclovir; gentamicina; haloperidol; cetamina; lorazepam; midazolam; micofenolato mofetil; ondansetrona; fenitoína; protamina; sulfametoxazol/trimetoprima; ácido tranexâmico.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Anfotericina B desoxicolato Apresentações: 50 mg F/A

50 mg F/A

Classe terapêutica1: Antifúngico.

Posologia1,21,3: • Adultos: IV: Inicial: 0,25 - 1 mg/kg/dia uma vez ao dia, geralmente aumento gradual: de 0,25 mg/kg até que a dose diária desejada seja alcançada. Dose Máxima: 1,5 mg/kg/dia.

• Crianças: IV: 0,25 - 1 mg/kg/dia, com dose acumulada em 1,5 - 2 g durante 6 - 10 semanas.

• Uso: Candidíase disseminada; Coccidiodomicose; Criptococose; Mucormicose rinocerebral; Blastomicose; Aspergilose invasiva.

Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Clcr > 10 mL/min

Não é necessário ajuste

Clcr < 10 mL/min

Dose usual a cada 24-36 h

Hemodiálise

Sem ajuste específico

Se a insuficiência renal for pelo uso da anfotericina, reduzir a dose em 50%

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste.

Idosos Não é necessário ajuste.

Diluição2,3: Reconstituir em 10 mL de AD. Diluir em 490 mL de SG para uma solução com concentração final de 0,1 mg/mL. Não diluir em SF, pois causam precipitação do produto.

Administração2,3: Infusão EV lenta por 2-6 h. A administração rápida pode causar hipotensão, hipocalemia, arritmias e choque.

Estabilidade físico-química2:Reconstituído: 24 h em TA ou uma semana SR; diluído em SG: uso imediato após preparo. Manter protegido da luz.

Orientações: • RAM relevantes1:(> 10%) hipotensão, calafrios, cefaleia, mau estar, dor, hipocalemia, hipomagnesemia, anorexia, diarreia, dor epigástrica, náusea, vômitos, anemia, dor no local da aplicação, anormalidades na função renal, taquipneia, febre; (1-10%) rubor facial, hipertensão, aracnoidite, delirium, neuralgia, parestesia, retenção urinária, leucocitose.

• Interações medicamentosas relevantes1-3,5: Sem inte-

rações importantes ou contraindicadas nas referências consultadas.

• Incompatibilidade em Y3: Aciclovir;alfentanila; amicacina; ampicilina;anidulafungina; atenolol; atracúrio; atropina; azitromicina; aztreonam; cloreto de cálcio; gluconato de cálcio; ceftarolima; cefepime; clorpormazina; daptomicina; dexametasona; diazepam; dopamina; efedrina; ertapenem; esmolol; fluconazol; ganciclovir; haloperidol; gentamicina; hidrocortisona; isoproterenol; cetorolaco; levofloxacino; linezolida; meropenem; metaraminol; metotrexato; metilprednisolona; metoclopramida; metoprolol; metronidazol; midazolam; milrinona; morfina; nalbufina; nitroprussiato; ondansetrona; oxacilina; pancurônio; pantoprazol; penicilina G; fenilefrina; fenitoína; piperacilina/tazobactam; prometazina; propofol; protamina; rituximab; rocurônio; tiamina; tigeciclina; succinilcolina; tobramicina; bicarbonato de sódio; tirofiban; vancomicina; vasopressina; voriconazol.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Anidulafungina Apresentações: 100 mg F/A – pó liofilizado 100 mg F/A – pó liofilizado Classe terapêutica1: Antifúngico, equinocandina.

Posologia1,3: • Adultos: Dose inicial: 200 mg no dia 1, seguido por 100 mg/ dia.

• Crianças: A experiência em crianças é limitada. A utilização em pacientes < 18 anos não é recomendada, a menos que o potencial benefício justifique o risco.

• Uso: Candidemia, candidíase.

Ajustes da dose1-3: Sem orientações de ajuste pela função renal, hepática ou em idosos.

Diluição2: Reconstituição: 100 mg em 30 mL ou 200 mg em 60 mL de água para injetável; Diluição: 100 mg em 100 mL ou 200 mg em 200 mL de SF ou SG. Concentração final: 0,77 mg/mL. Administração2: Infusão EV a uma taxa de 1,4 mL/min durante 90 min (100 mg) ou 180 min (200 mg). Taxa de infusão máxima: 1,4 mL/min.

Estabilidade físico-química2: Reconstituído: 1 h em TA; Diluído: 24 h SR. SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Orientações: • RAM relevantes1,3: Hipotensão (15%); hipertensão (12%); edema periférico (11%); insônia (15%); hipomagnesemia (12%); hipocalemia (< 25%); diarreia (9-18%); náuseas e vômitos (7-24%); trombose venosa profunda (10%); anormalidades na função hepática, necrose hepática (< 2%); convulsões (< 2%); dispneia (12%); febre (9-18%); angina (5%); confusão (8%); cefaleia (8%); depressão (6%); hipoglicemia (7%); hiperglicemia, desidratação, hipercalemia (6%); insônia (15%).

Reações relacionadas à infusão: rash cutâneo, urticária, rubor facial, broncoespasmo, dispneia e hipotensão.

• Interações medicamentosas relevantes1-3,5:Sem interações importantes ou contraindicadas nas referências consultadas.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericina B convencional; diazepam; ertapenem; sulfato de magnésio; nalbufina; fenitoína; fosfato de potássio; bicarbonato de sódio; fosfato de sódio.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Anlodipino Apresentações: 5 mg cpr

5 mg cpr

Classe terapêutica1: Agente antianginoso; anti-hipertensivo; bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínicos.

Posologia1,3: • Adultos: Hipertensão: iniciar com 2,5-5 mg/dia VO; dose de manutenção: 5-10 mg/dia; Fenômeno de Raynaud: 10 mg/dia VO; Doença Arterial Coronariana (DAC) (angina estável crônica, angina vasoespástica ou DAC documentada em angiografia): 5-10 mg/dia VO; (Dose máxima diária: 10 mg).

• Crianças (≥ 6 anos) e adolescentes: 2,5-5 mg/dia VO. Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Hipertensão: Iniciar com 2,5 mg/dia VO (dose máxima: 10 mg/dia); Doença Arterial Coronariana: 5 mg/dia

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GUIA FARMACOTERAPÊUTICO 2019/2020

Insuficiência hepática Iniciar com 2,5 mg/dia VO

Administração2: VO. Orientações: • RAM relevantes1,3: Edema periférico (2-11% dose dependente; mulheres: 15%; homens: 6%; pacientes com insuficiência cardíaca: 27-28%); edema pulmonar (pacientes com insuficiência cardíaca: 7-15%); rubor facial (0,7-2,6%); palpitações (> 4,5%); fadiga (5%); tontura (> 3,4%); prurido, rash cutâneo (≤ 2%); náusea (3%); dor abdominal (2%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Clopidogrel – pode reduzir o efeito antiagregante plaquetário, possibilitando aumento do risco de eventos aterotrombóticos. A adição do cilostazol pode reduzir o efeito danoso causado por essa interação; claritromicina – o uso concomitante tem resultado em eventos adversos incluindo hipotensão. Se o uso concomitante é requerido, considerar ajuste da dose monitorar eventos adversos do anlodipino; sinvastatina – uso concomitante aumenta a área sob a curva e a concentração máxima da sinvastatina.

Se a coadministração for necessária, não exceder a dose de 20 mg de sinvastatina por dia; amiodarona – pode resultar em bradicardia, bloqueio atrioventricular e/ou parada sinusal. Usar com cautela.

• Administração via sonda⁴: Deixar o comprimido em 10 mL de AD durante 2 min, administrar logo após.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Atenolol Apresentações: 25 mg cpr

25 mg cpr

Classe terapêutica1: Agente antianginoso; anti-hipertensivo; beta-bloqueador, beta-1 seletivo.

Posologia1,3: • Adultos: Hipertensão: dose inicial: 25-50 mg/dia VO, após 1-2 semanas, pode aumentar para 100 mg/dia VO; dose usual: 100 mg/dia VO; dose alvo: 100 mg/dia. Doses superiores a 100 mg não produzem benefícios; Angina pectoris: 50 mg/dia VO, podendo aumentar para 100 mg/dia. Alguns pacientes podem precisar de 200 mg/dia; Após infarto do miocárdio: 100 mg 1-2x/dia por 6-9 dias; Fibrilação atrial (controle de frequência) (uso off-label): 25-100 mg/dia VO; Taquicardia supraventricular

(uso off-label): 25-100 mg/dia; dose máxima: 100 mg/dia; Tireotoxicose (uso off-label): 25-100 mg 1-2x/dia VO • Crianças: Hipertensão: 0,5-1 mg/kg/dose; média de 0,5-1,5 mg/kg/dia; dose máxima: 2 mg/kg/dia até 100 mg/dia.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Clcr > 35 mL/min

Não é necessário

Clcr 15-35 mL/min

Máximo 50 mg/dia

Clcr < 15 mL/min

Máximo 25 mg/dia

Hemodiálise

Administrar após diálise ou dose suplementar de 25-50 mg

Diálise peritoneal

Não é necessário

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste.

Idosos Inicar com 25 mg/dia

Administração: VO. Orientações: • RAM relevantes1: (1-10%) bradicardia; insuficiência cardíaca; angina; extremidades frias; bloqueio atrioventricular completo; edema; hipotensão; fenômenode Raynaud; bloqueio atrioventricular de segundo grau; confusão; depressão; tontura; fadiga; insônia; cefaleia; letargia; pesadelos; constipação; diarreia; náusea; impotência sexual.

• Interações medicamentosas relevantes3: Diltiazem, verapamil – podem aumentar o risco de hipotensão, bradicardia, distúrbio de condução AV. Monitorar função cardíaca e pressão arterial, particularmente em pacientes predisposto a insuficiência cardíaca; • Administração via sonda⁴,⁷: O comprimido de atenolol não se dispersa facilmente em AD. Para administração via sonda, o comprimido deve ser triturado e disperso em AD logo antes da administração.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

Atorvastatina Apresentações: 10 mg cpr; 80 mg cpr

Classe terapêutica1: Agente antilipemico, inibidor da enzima HMG-CoA redutase.

Posologia1,3: • Adultos1,3: Hipercolesterolemia (familiar heterozigótica ou não familiar) ou dislipidemia mista: iniciar com 10-20 mg/dia ou 40 mg/dia VO quando for necessária a redução de 45% no LDLc; dose de manutenção: 10-80 mg/dia VO; Hipercolesterolemia familiar homozigótica: 10-80 mg/dia VO; Hiperlipoproteinemia familiar tipo 3: iniciar com 10-20 mg/dia; dose de manutenção: 10-80 mg/dia; ou iniciar com 40 mg/dia quando for necessária a redução de 45% no LDLc; Aterosclerose generalizada: 80 mg/dia VO associado ou não a ezetimibe 10 mg/dia; Prevenção primária de doença cardiovascular: (LDLc ≥ 190 mg/ dL) 80 mg/dia VO; se não tolerado, reduzir para 40 mg/dia; (4075 anos e diabetes I e II) 10-20 mg/dia; (40-75 anos, diabetes I e II e risco ASCVD em 10 anos ≥ 7,5%) 80 mg/dia; (40-75 anos e risco ASCVD em 10 anos ≥ 7,5%) 10-20 mg/dia; Prevenção secundária de doença cardiovascular: (≤ 75 anos) 80 mg/dia VO; se não tolerado, reduzir para 40 mg/dia; (> 75 anos) 10-20 mg/dia.

• Crianças ( ≥ 10 anos) e adolescentes1: 10 mg/dia (dose máxima: 20 mg/dia).

Ajustes da dose3: Sem ajuste de doses na insuficiência renal.

Não utilizar durante doença hepática ativa em pacientes com elevação de transaminase sérica.

Administração2: VO. Pode ser administrado em qualquer horário do dia com ou sem comida.

Orientações: • RAM relevantes1,3: Diarreia (7-14%); artralgia (9-12%); nasofaringite (13%); insônia (5%); diabetes mellitus, dispepsia (6%); náusea (7%); aumento de transaminase sérica (≤ 2%); infecção do trato urinário (7-8%); dor em membros (9%); mialgia (4-8%); dor musculoesquelética (5%); espasmo muscular (4-5%); dor faringolarígea (3-4%) • Interações medicamentosas relevantes3: Ritonavir, fosamprenavir, nelfinavir, simeprevir, elbasvir, lopinavir, darunavir, tipranavir, saquinavir – aumenta o risco de mialgia. Utilizar a menor dose possível da estatina e monitorar eventos adversos; posaconazol, itraconazol, diltiazem, ciclosporina – pode aumentar níveis plasmáticos de atorvastatina. Monitorar eventos adversos; gemfibrozil, fenofibrato – pode aumentar risco de miopatia/rabdomiólise. Evitar uso concomitante; eritromicina, claritromicina – pode aumentar risco de miopatia/rabdomiólise. Usar doses menores da estatina (20 mg/dia) e monitorar presença de dor, fraqueza ou sensibilidade muscular.

• Administração via sonda4: Dispersar em 10 mL AD por 2-5 min. Como a atorvastatina é sensível a luz, deve ser admiSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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nistrada logo após o preparo.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: X.

Atropina Apresentações:

• Interações medicamentosas relevantes3: Cloreto de potássio, citrato de potássio – pode aumentar o efeito ulcerogênico do cloreto de potássio. Evitar opção via oral.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericina B convencional; diazepam; fenitoína; sulfametoxazol/ trimetoprima; tiopental.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

0,5 mg amp com 1 mL

AzaTIOprina

0,5 mg amp com 1 mL, colírio 0,5%, Fr 5mL

Apresentações:

Classe terapêutica1: Agente anticolinérgico; antídoto; agente antiespasmódico, gastrointestinal.

Posologia1,3: • Adultos: Inibição de secreção e salivação (pre-anestesia): 0,4-0,6 mg EV, IM ou SC 30-60 min pré-operatório. Repetir a cada 4-6 h, se necessário; Bradicardia (uso off-label): 0,5 mg EV a cada 3-5 min, não exceder 3 mg; Antídoto de organofosforados e muscarina (uso off-label): 1-2 mg/h EV ou IM até remissão dos efeitos respiratórios ou desaparecimento da cianose; Reversão do bloqueio neuromuscular: 15-30 mcg/kg EV associado a neostigmina ou 7-10 mcg/kg EV se associado a edrofônio; Radiografia intestinal: 1 mg IM; Assistolia ou atividade elétrica sem pulso: 1 mg EV; repetir em 3-5 min no caso de persistência da assistolia; dose total de 0,04 mg/kg; ou 2-2,5 mg intratraqueal.

• Colírio: Uma ou duas gotas da solução oftálmica conforme critério médico.

• Crianças: Pré medicação anestésica: (até 3 kg) 0,1 mg SC; (7-9 kg) 0,2 mg SC; (12-16 kg) 0,3 mg SC; (20-27 kg) 0,4 mg SC; (32 kg) 0,5 mg SC; (41 kg) 0,6 mg SC. Ajustes da dose3: Sem ajuste pela função renal, hepática ou em pacientes idosos.

50 mg cpr

Classe terapêutica1: Agente imunossupressor.

Posologia1,3,5: • Adultos: Miastenia gravis: iniciar com 50 mg/dia VO; aumentar até 2,5 mg/kg/dia; Profilaxia de rejeição de transplante renal: dose de manutenção: 1-3 mg/kg/dia VO; Artrite reumatoide: iniciar com 1 mg/kg/dia 1-2x/dia VO podendo aumentar 0,5 mg/kg/dia após 6-8 semanas e 4 semanas depois (máximo: 2,5 mg/kg/dia); dose de manutenção: reduzir em 0,5 mg/kg/ dia a cada 4 semanas até a menor dose efetiva ser atingida; a duração do tratamento ideal não foi estabelecido; pode ser interrompido abruptamente; Tratamento adjuvante de estomatite aftosa grave recorrente (uso off-label): 50 mg/dia, associado a prednisona; Redução do uso de esteroides na doença de Chron e na colite ulcerativa, manutenção da remissão da doença de Chron ou doença fistulizante (uso off-label): iniciar com 50 mg/ dia; pode aumentar 25 mg/dia a cada 1-2 semanas, conforme a tolerância, até a dose alvo de 2-3 mg/kg/dia.

• Crianças/RN: Segurança e eficácia não estabelecida em pacientes pediátricos.

Ajustes da dose5:

Diluição2: EV, IM e SC: não diluir; Intratraqueal: diluir em 10 mL de AD ou SF. Administração1-3,5: EV rápida; IM: administrar na face lateral da coxa e, após aplicação, massagear o local; SC; Intratraqueal.

Estabilidade físico-química2: As ampolar devem ser armazenadas em TA e protegidas da luz.

Orientações: • RAM relevantes3,5: Constipação; xerostomia; visão turva; ressecamento e dor nos olhos; fotofobia; ceratite superficial; retenção urinária; hesitação miccional; disritmia cardíaca; hipotensão; taquicardia; reações de hipersensibilidade; coma; glaucoma; depressão respiratória.

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GUIA FARMACOTERAPÊUTICO 2019/2020

50 mg cpr

Insuficiência renal Clcr 10-50 mL/min

70% da dose diária

Clcr < 10 mL/min

50% da dose diária

Hemodiálise

Administrar após hemodiálise

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste

Idosos Não é necessário ajuste

Administração⁵: VO, administração do comprimido após as refeições ou em doses divididas pode diminuir o efeito adverso gastrointestinal.

Orientações: • RAM relevantes1,2: (1-10%) plaquetopenia; (0,1-1%) infecções virais, fungos e bactérias, anemia, hipersensibilidade, inflamação do pâncreas, colestase e comprometimento da função hepática; náusea e vômito (12%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Alopurinol – pode resultar em toxicidade pela azatioprida (náuseas, vômitos, anemia e leucopenia). Se possível, evitar combinação. No entanto, se o uso concomitante for necessário, reduzir para 25-33% a dose da azatioprida; Captopril, enalapril – risco de mielossupressão. Monitorar sinais e sintomas de anemia e leucopenia.

• Administração via sonda⁴: Dispersar o comprimido em 10 mL de AD durante 5 min e administra logo em seguida. A azatioprida é citotóxica e por isso os comprimidos não devem ser triturados, pelo risco de inalação do pó pelo técnico de enfermagem.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

AZITromicina Apresentações: 500 mg cpr

500 mg cpr

Classe terapêutica1: Antibiótico, macrolídeo.

Posologia1-3: • Adultos: VO: 500 mg a cada 24h.

• Crianças: VO: 5 – 12 mg/kg/dose. Dose de ataque: 10 – 12 mg/kg/dia em um dia, seguido de 5 – 6 mg/kg/dia uma vez ao dia. Dose áxima: 1500 – 2000 mg/dia.

Ajustes da dose3: Não é necessário ajuste pela função renal, função hepática ou em pacientes idosos. No entanto, usar com cautela em pacientes com Clcr < 10 mL/min.

Diluição2,3: Reconstituir em 4,8 mL de AD e diluir em 250-500 mL de SF, SG e RL, obtendo uma concentração final de 2 mg/mL ou 1 mg/mL. Administração2,3: Infusão EV: administrar durante 3 h (1 mg/ mL) ou 1h (2 mg/mL). Uma dose de 500 mg deve ser administrada em no mínimo 1 h. Não deve ser feito em bolus ou IM; VO: o comprimido revestido deve ser administrado com ou sem alimento em dose única diária. Não deve ser mastigado.

Estabilidade físico-química2,3:

Reconstituído: 24 h em TA; Diluído: 24 h em TA e 7 dias SR (5ºC).

No entanto, o armazenamento do produto reconstituído não deve ultrapassar 24 SR, devido ao risco de contaminação microbiológica. Deve ser diluído logo antes da administração.

Orientações: • RAM relevantes1,3,5: Reação no local da administração (3,1-6,5%); dor abdominal (1,9-14%); diarreia (4,3-12%); flatulência (5%); náusea e vômito (14%); aumento das enzimas hepática (1-6%); cefaleia (> 5%); turvamento da visão (5%); aumento da creatinina sérica (<7%).

• Interações medicamentosas relevantes3:Ergotamina – aumenta o risco de ergotismo (náusea, vômito e isquemia vasoespástica). Evitar uso concomitante; varfarina – aumenta o risco de sangramento. Quando possível, substituir a azitromicina por um antibiótico com menor risco de interação, tais como clindamicina ou cefalexina. Se o uso concomitante for necessário, monitorar o tempo de protrombina com maior frequência, principalmente no ínicio e término do tratamento com azitromicina; digoxina – pode resultar em toxicidade por digitálico.

Reduzir a dose da digoxina em aproximadamente 15-30% ou aumentar intervalo de administração; sinvastatina – aumenta o risco de rabdomiólise. Monitorar sinais e sintomas relacionados à rabdomiólise.

• Administração via sonda2,7: O comprimido pode ser triturado. Recomenda-se o uso da suspensão. Redução significante da biodisponibilidade e eficácia quando administrado com NE. Pausar a dieta 1 hora antes da administração. Diluir com 30 ml de água para 10 ml de suspensão. Realizar a lavagem da sonda antes e após administrar o medicamento.

• Incompatibilidade em Y3: Amiodarona; anfotericina B convencional; clorpromazina; diazepam; doxorrubicina; gemtuzumab; midazolam; micofenolato mofetil; tiopental.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Bacillus cereus Apresentações: 5.000.000 endósporos flaconete com 5 mL – suspensão oral 5.000.000 endósporos flaconete com 5 mL – suspensão oral Classe terapêutica2: Antidiarreico, probiótico.

Posologia2: • Casos agudos: 1 flaconete 4/4 h VO. Casos crônicos: 1-2 flaSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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conete por dia, durante período necessário ou conforme orientação médica.

Administração2: VO.

Clcr 50-80 mL/min

Iniciar com 5 mg 12/12 h VO

Orientações:

Clcr 30-50 mL/min

Iniciar com 2,5 mg 8/8 h VO

Clcr < 30 mL/min

Iniciar com 2,5 mg 12/12 h VO

Hemodiálise

Usar a menor dose inicial e aumentar conforme tolerado.

• Orientações específicas do medicamento2: O uso deste medicaemento não descarta a necessidade de reidratação oral.

• RAM relevantes2: Não são conhecidos relatos de reação adversas até o momento.

• Interações medicamentosas relevantes: • Administração via sonda1,2,7: Não encontrado informações que contraindiquem administração o uso por essa via ou orientações sobre como realizar a administração via sonda.

Classificação de risco na gestação (FDA)1,3,5: Informação não encontrada nas fontes consultadas. A bula orienta informar o médico a ocorrência de gravidez na vigência do tratamento ou após o término.

Baclofeno Apresentações: 10 mg cpr

10 mg cpr

Classe terapêutica1: Relaxante musculoesquelético de ação central.

Posologia1,3: • Adultos: Espasticidade: Iniciar com 5 mg 8/8 h VO, podendo aumentar 5 mg/dose a cada 3 dias até resposta ideal ser alcançada. Dose de manutenção: 40-80 mg/dia. Não exceder 80 mg/dia; Doença hepática alcoólica - abstinência alcoólica (uso off-label): inciar com 5 mg 8/8 h VO por 3 dias, seguido por 10 mg 8/8h VO; Doença do refluxo gastroesofágico (uso off-label): 10 mg 4x/dia; Soluços (uso off-label): 5-10 mg 8/8 h VO (dose máxima: 75 mg/dia); Nistagmo (uso off-label): 5 mg 8/8 h VO, podendo aumentar em intervalos semanais até resposta desejada ou ocorrer evento adverso indesejável (doses estudadas: 15-120 mg/dia); Neuralgia do trigêmeo (uso off-label): iniciar com 5-10 mg 8/8 h VO, podendo aumentar 10 mg a cada 2 dias por 1-2 semanas (doses estudadas: 30-80 mg/dia).

• Crianças: Espasticidade: 10-15 mg/dia VO divididos em 2-3 doses, podendo aumentar 5-15 mg/dia a cada 3 dias até dose diária máxima de 40 mg/dia.

Ajustes da dose1,3:

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GUIA FARMACOTERAPÊUTICO 2019/2020

Insuficiência renal

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste

Idosos Usar a menor dose inicial e aumentar conforme tolerado.

Administração2: VO. Orientações: • RAM relevantes1: Hipotonia (2-35%); sonolência (6-21%); confusão (1-11%); cefaleia (2-11%); náusea (1-12%); vômito (2-11%); hipotensão (< 10%); edema periférico (< 4%); tonturas (2-8%); convulsões (< 10%); parestesia (< 8%); constipação (< 6%); frequência urinária (< 6%); insônia (< 7%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Fentanila, sulfentanila, alfentanila, remifentanila, tramadol, bromazepam, zolpidem, codeína, nalbufina, morfina - pode aumentar o risco de depressão do sistema nervoso central, resultando em depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda. Monitorar cuidadosamente se necessário uso de algum dos fármacos supracitados na vigência de baclofeno.

• Administração via sonda⁷,⁸: Triturar o comprimido e dispersar em AD. Administrar logo após preparo e preferencialmente separado da dieta enteral.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Basiliximab Apresentações: 20 mg frasco + 5 mL de água para injetável.

Classe terapêutica1: Agente imunossupressor.

Posologia1,3: • Adultos: Prevenção de rejeição do transplante renal (em combinação com ciclosporina e corticoide), hepático ou cardíaco: 20 mg EV em até 2 h antes do transplante, seguidos de uma

segunda dose de 20 mg 4 dias após o transplante.

• Crianças: Prevenção de rejeição aguda do transplante renal: (< 35 kg): 10 mg EV em até 2 h antes do transplante, seguidos de uma segunda dose de 10 mg 4 dias após o transplante; (≥ 35 kg) consultar dose em adulto.

Ajustes da dose1,3,5: Sem ajuste pela função renal, hepática ou em idosos.

Diluição2: Reconstituir o pó liofilizado em 5 mL de água para injetável (concentração final: 4 mg/mL). A solução reconstituída pode ser diluída em volume igual ou superior a 50 mL de SF ou SG.

mática recorrente: 25.000-50.000 unidades/Kg IM a cada 3-4 semanas, dose única (máximo: 1.200.000 undades); Sífilis: (inicial) 50.000 unidades/Kg IM em dose única (máximo: 2.400.000 unidades); (mais de 1 ano) 50.000 unidades/Kg/semana por 3 doses (máximo: 2.400.000 unidades).

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Clcr 10-50 mL/min

75% da dose indicada

Clcr < 10 mL/min

20-50% da dose indicada

Insuficiência hepática

Administração2,3: Infusão EV ao longo de 20-30 min. A administração em bolus pode causar náuseas, vômitos e dor no local da administração.

Não é necessário ajuste

Idosos

Estabilidade físico-química2: 24 h SR e 4 h em TA.

Não é necessário ajuste.

Orientações: • RAM relevantes3: (≥ 10%) hipertensão, dor abdominal, constipação, diarreia, indigestão, náusea, vômito, infecção do trato urinário, renite, febre, hipertricose, anemia, trombose, reação alérgica aguda, infecção por citomegalovírus, desordem linfoproliferativa.

• Interações medicamentosas relevantes3,5: Equinácea – pode reduzir o efeito terapêutico do basiliximab.

• Incompatibilidade em Y3,6: Não testado.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Benzilpenicilina benzatina Apresentações: 1.200.000 UI F/A

1.200.000 UI F/A

Classe terapêutica1: Antibiótico, penicilina.

Posologia1,3: • Adultos: Sífilis primária: 2.400.000 unidades dose única IM; Sífilis tardia (terciária e neurossífilis): 3 injeções de 2.400.000 unidades, com intervalo de 1 semana entre as doses; Bouba, bejel (sífilis endêmica): 1.200.000 unidades IM, dose única; Infecção de vias aéreas superiores causada por estreptococos do grupo A: 1.200.000 unidades IM, dose única; Profilaxia de febre reumática e glomerulonefrite: 1.200.000 unidades IM a cada 3-4 semanas ou 600.000 unidades 2x/mês.

• Crianças: Infecção de vias aéreas superiores causada por estreptococos do grupo A: 25.000-50.000 unidades/Kg IM, dose única (máximo: 1.200.000 undades); Profilaxia de febre reu-

Diluição2: Reconstituir em 4 mL de água para injetável.

Administração2,5: IM profunda: antes de aspirar o medicamento, agitar vigorosamente o frasco para completa homogeneização. Administrar lenta e continuamente no quadrante superior externo do glúteo, em adultos, e no músculo médio-lateral da coxa, em crianças abaixo de 2 anos.Quando a dose for repetida, alternar o local da injeção.

Estabilidade físico-química2: Uso imediato.

Orientações: • RAM relevantes1: Comum: rash cutâneo, urticária, náusea, vômito, contagem de eosinófilos aumentada, reação de Jarisch Herxheimer, fadiga e febre. Sérias: enterocolite pseudomembranosa, anfilaxia, agitação, medo da morte, alucinações, convulsão, insuficiência renal, edema em laringe.

• Interações medicamentosas relevantes3:Tetraciclinas – podem interferir no efeito bactericida da ampicilina; varfarina – pode resultar em sangramento. Monitorar tempo de protrombina com maior frequência; metotrexato – pode aumentar o risco de toxicidade pelo metotrexato. Considerar redução da dose do metotrexato e monitorar concentração sérica.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Betametasona, dipropionato + Betametasona, fosfato dissódico Apresentações: 5 mg/mL + 2 mg/ mL amp com 1 mL SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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5 mg/mL + 2 mg/ mL amp com 1 mL Classe terapêutica: Corticosteróide.

Posologia: • Adultos:Gama de dosagem normal: IM: Inicial: 0,25 a 9 mg por dia; Dosagem específica da indicação: Maturação fetal pré-natal: IM: 12 mg a cada 24 horas para um total de 2 doses.

Um único curso de betametasona é recomendado para mulheres entre 24 e 34 semanas de gestação, incluindo aqueles com membranas quebradas ou gestações múltiplas, que correm o risco de serem entregues dentro de 7 dias. Um único curso pode ser apropriado em algumas mulheres a partir das 23 semanas de gestação ou prematuro tardio (entre 34 0/7 semanas e 36 6/7 semanas de gestação). Um curso de repetição única pode ser considerado em algumas mulheres com gravidez com menos de 34 semanas de gestação em risco de parto dentro de 7 dias e que tiveram um curso de corticosteróides pré-natais> 14 dias antes. Bursite, tenossinovite, peritendinite: intrabursal: 3 a 6 mg (0,5 a 1 mL) para uma dose; Podem ser necessárias várias injeções para exacerbações agudas ou condições crônicas; Podem ser garantidas doses reduzidas para injeções repetidas.Dermatológico: Intralesional: 1,2 mg / cm 2 (0,2 mL / cm 2 ) para uma dose (máximo: 6 mg [1 mL] semanalmente).

Distúrbios dos pés: intra-articulares: 1,5 mg a 6 mg (0,25 a 1 mL) por dose em intervalos de 3 a 7 dias. A dose é baseada na condição:Bursite: 1,5 mg a 3 mg (0,25 a 0,5 mL); Tenosinovite: 3 mg (0,5 mL); Artrite gotosa aguda: 3 mg a 6 mg (0,5 a 1 mL).

Esclerose múltipla: as diretrizes de tratamento recomendam o uso de doses altas de IV ou de metilprednisolona oral para exacerbações agudas de esclerose múltipla: IM: 30 mg por dia durante 1 semana, seguido de 12 mg por dia durante 4 semanas. Reumatoide e osteoartrite: Intra-articular: 3 mg a 12 mg (0,5 a 2 mL) para uma dose. A dose é baseada no tamanho da junção: Muito grande (por exemplo, quadril): 6 a 12 mg (1 a 2 mL), Grande (por exemplo, joelho, tornozelo, ombro): 6 mg (1 mL), Médio (por exemplo, cotovelo, pulso): 3 mg a 6 mg (0,5 a 1 mL), Pequeno (por exemplo, inter ou metacarpofalangeal, esternoclavicular): 1,5 mg a 3 mg (0,25 a 0,5 mL).

• Crianças/RN: Dosagens expressas em quantidade combinada de fosfato de sódio de betametasona e acetato de betametasona; 1 mg é equivalente a 0,5% de fosfato de sódio de betametasona e 0,5 mg de acetato de betametasona. Dosagem base na gravidade da doença e resposta do paciente. Condições inflamatórias: crianças e adolescentes: IM: 0,02 a 0,3 mg / kg / dia (0,6 a 9 mg / m 2 / dia) em 3 ou 4 doses divididas.

Administração2,5: Se a suspensão for coadministrada com um anestésico local, ela pode ser misturada em seringa com 1% ou 2% de lidocaína HCl (sem parabenos) ou anestesia local sem

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parabenos semelhante. Retire a dose de suspensão de betametasona do frasco para dentro da seringa e, em seguida, elimine o anestésico local na seringa e agite a seringa brevemente. Não injete o anestésico local diretamente no frasco de suspensão.IM: Não administrar fosfato de sódio injetável / suspensão IV ou via epidural; Não injetar por via subcutânea.

Estabilidade físico-química2: Uso imedito.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1,3: Uso apropriado somente para uso intramuscular, intra-articular ou intralesional, não administre por via intravenosa ou epidural.

Descontinuação da terapia: Retirar a terapia com diminuição progressiva da dose. Injeção peridural: os corticosteróides não são aprovados para injeção peridural.

• Interações medicamentosas relevantes3: Anfotericina B: Os corticosteroides (sistêmicos) podem aumentar o efeito hipocalêmico da anfotericina B. Agentes antidiabéticos: Os agentes associados à hiperglicemia podem diminuir o efeito terapêutico dos agentes antidiabéticos. BCG (Intravesical): Os imunossupressores podem diminuir o efeito terapêutico do BCG (Intravesical). DilTIAZem: pode aumentar a concentração sérica de corticosteróides (sistêmica). AINE (inibidor da COX-2): os corticosteróides (sistêmicos) podem aumentar o efeito adverso / tóxico do AINE (Inibidor COX-2). AINE (não seletivo): os corticosteróides (sistêmicos) podem aumentar o efeito adverso / tóxico do AINE (não seletivo). Antibióticos de quinolona: os corticosteróides (sistêmicos) podem aumentar o efeito adverso / tóxico dos antibióticos de quinolona. Especificamente, o risco de tendinite e ruptura do tendão pode ser aumentado. Vacinas (Inativadas): Imunossupressores podem diminuir o efeito terapêutico das Vacinas (Inativadas). Gestão: a eficácia da vacina pode ser reduzida. Complete todas as vacinas apropriadas para a idade pelo menos 2 semanas antes de iniciar um imunossupressor. Se for vacinado durante a terapia imunossupressora.

Warfarina: os corticosteróides (sistêmicos) podem aumentar o efeito anticoagulante da varfarina.

• Incompatibilidade em Y1,3: Cloridrato de amiodarona; ampicilina sódica-sulbactam de sódio; ampicilina sódica-sulbactam de sódio; diazepam; ganciclovir sódico; haloperidol; cloridrato de midazolam; cloridrato de nalbufina; cloridrato de piridoxina; brometo de rocurônio; cloridrato de tiamina.

Classificação de risco na gestação(FDA)1: C.

Bicarbonato de sódio

Apresentações: 8,4% amp com 10 mL; 8,4% frasco com 250 mL 8,4% amp com 10 mL; 8,4% frasco com 250 mL Classe terapêutica1: Agente alquilinizante, eletrólito suplementar.

Posologia1,3: • Adultos: Hipercalemia: 50 mEq EV durante 5 min; Acidose metabólica: 2-5 mEq/kg infusão EV ao longo de 4-8 h; as doses subsequentes devem basear-se na condição ácido-base do paciente; Acidose metabólica associada a parada cardíaca: bolus EV de 50-100 mEq a cada 5-10 min; Acidose metabólica associada ao choque: infusão EV de 2-5 mEq/kg durante 4-8 h; Prevenção de nefropatia induzida por contraste (uso off-label): 154 mEq/L de bicarbonato de sódio diluído em SG. Infusão EV de 3 mL/kg/h por 1 h imediatamente antes da injeção do contraste, seguid de 1 mL/kg/h durante a exposição ao contraste e por 6 h após o procedimento.

• Crianças/RN: 1 mEq NaHCO3 é equivalente a 84 mg; cada g de NaHCO3 contêm aproximadamente 12 mEq de íons sódio e bicarbonato.

Ajustes da dose1,3,5: Sem informações de ajuste de dose na insuficiência renal, hepática ou em idosos.

Diluição1,3,5: Pronta para o uso. Pode ser diluído em SG a uma concentração de 15 mg/mL Administração3,5: Bolus EV lentamente (taxa máxima em criança: 10 mEq/min); Infusão endovenosa durante 2 h (taxa máxima de administração: 1 mEq/kg/h) Estabilidade físico-química2: Uso imediato após abertura.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Concentrações ≥ 8,4% são vesicantes devido a hipertonicidade da solução. Assegurar o cateter adequado e a posição da agulha antes e durante a infusão para evitar extravasamento.

• RAM relevantes1,3: Extravasamento no local da aplicação, celulite, úlcera de pele, necrose tecidual, alcalose metabólica, edema, exacerbação da insuficiência cardíaca, hemorragia cerebral, hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia.

• Interações medicamentosas relevantes1,3,5: Não encontradas interações relevantes para apresentação EV nas referências consultadas.

• Incompatibilidade em Y3: Amiodarona; anfotericinas B convenciona, lipossomal e lipídica; anidulafungina; atracúrio; azatioprida; cefotaxima; cefoxitin; cefuroxima; clorpromazina; dantrolene; daurrubicina; dimenidrato; dobutamina; dopamina;

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Biperideno Apresentações: 2 mg cpr Classe terapêutica1: Agente antiparkinsoniano, anticolinérgico.

Posologia2,3: • Adultos: Parkinsonismo: 2 mg VO 3-4x/dia (dose máxima: 16 mg/d); Síndrome extrapiramidal medicamentosa – 2 mg VO 1-3x/dia.

• Crianças (3 a 5 anos): Disfunções medicamentosas do movimento: 1 mg VO 1-3x/dia Ajustes da dose1,3: Sem informações de ajuste de dose na insuficiência renal, hepática ou em idosos.

Administração2,3: VO. Administrar com líquido, preferencialmente durante ou após uma refeição, para minimizar os efeitos indesejáveis no sistema gastrointestinal Orientações: • RAM relevantes2,3: Constipação, xerostomia, sonolência, turvamento da visão, retenção urinária, confusão, comportamento anormal e alucinações.

• Interações medicamentosas relevantes2,3: Potássio VO – pode aumentar o risco de lesão gastrointestinal; tiotrópio – pode aumentar do efeito anticolinérgico, levando a eventos adversos. Evitar uso concomitante.

• Administração via sonda⁴,8: Dispersar o comprimido de liberação imediata em volume adequado de água e administrá-lo imediatamente. O comprimido de liberação lenta não deve ser macerado e nem administrado por essa via. Administrar separadamente da dieta enteral.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Bisacodil Apresentações: 5 mg drágea

5 mg drágea

Classe terapêutica2: Laxante; irritante intestinal.

Posologia1,3: SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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• Adultos: Constipação ou preparo para procedimento intestinal: 5-10 mg/dia VO (máximo: 30 mg/dia).

• Crianças: Consitpação: (6-11 anos) 5 mg/dia VO; (< 6 anos) à critério do médico.

Ajustes da dose1,3: Sem informações de ajuste de dose na insuficiência renal, hepática ou em idosos.

Insuficiência renal Iniciar com a dose de 2,5 mg; dose máxima: 10 mg/dia.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos

Administração1,3: VO. Admistrar o comprimido inteiro com água. Não deve ser partido ou triturado; não administrar a drágea em tempo inferior a uma hora após administração de leite ou antiácidos.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento3: O uso por mais de 7 dias não é recomendado.

• RAM relevantes1,3: Cólica abdominal, desconforto abdominal, diarreia, distúrbio eletrolítico, náusea e vômito.

• Interações medicamentosas relevantes2: O uso concomitante de diuréticos e adrenocorticoesteroides pode aumentar o risco de desequilíbrio eletrolítico, se forem utilizadas doses excessivas de bisacodil.

• Administração via sonda⁴,⁸: Não é recomendável via sonda. Parcialmente solúvel em AD, apresentando risco de obstrução de sonda e a sua trituração poderá causar perda de eficácia do princípio ativo (drágea). Optar pelo uso de supositório retal.

Classificação de risco na gestação (FDA)2: B.

Bisoprolol

Não é necessário.

Insuficiência hepática Iniciar com a dose de 2,5 mg; dose máxima: 10 mg/dia.

Administração2: VO. Tomar com um pouco de líquido pela manhã, com ou sem alimento.

Orientações: • RAM relevantes: Diarreia (2,6-3,5%); cefaleia (8,810,9%); rinite (2,9-4%); infecção do trato superior (4,8-5%); dispneia (1-2%); fadiga (6,6-8,2%); angina (1-2%); insônia (2-3%); artralgia (2-3%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Diltiazem, verapamil – pode aumentar o risco de bradicardia, hipotensão e distúrbios de condução AV (diltiazem). Monitorar pressão arterial e função cardíaca, principalmente em pacientes com insuficiência cardíaca ou predispostos; • Administração via sonda⁴: Dispersar o comprimido em 10 mL de AD, agitando durante 5 min e administrar via sonda em seguida.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Apresentações: 2,5 mg cpr Classe terapêutica1: Anti-hipertensivo; beta-bloqueador beta-1 seletivo.

Posologia1,3: • Adultos: Hipertensão: iniciar com 2,5-5 mg/dia VO, podendo aumentar para 10-20 mg/dia, se necessário; Fibrilação atrial (controle de frequência) (uso off-label): 2,5-10 mg/dia VO; Insuficiência cardíaca (uso off-label): iniciar com 1,25 mg/dia VO, aumentar a dose gradualmente de acordo com a tolerância individual. Iniciar o tratamento em pacientes estáveis. Dose máxima: 20 mg/dia.

• Crianças/RN: Não existe experiência com uso do bisoprolol em pacientes pediátricos, devido a isso não pode ser recomendado para crianças.

Ajustes da dose1,3,5:

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BROMAzepam Apresentações: 3 mg cpr

3 mg cpr

Classe terapêutica1: Benzodiazepínico.

Posologia1,3: • Adultos: Ansiedade: Casos graves, especialmente em hospital iniciar com 6-18 mg/dia em doses igualmente divididas; dose otimizada: 6-30 mg/dia; dose máxima: 60 mg/dia; dose média em pacientes ambulatoriais 1,5-3 mg 3x/dia.

• Crianças1–3: Segurança e efetividade não estabelecida em pacientes pediátricos. O uso em crianças é restrito para o tratamento de terror noturno, como medicação pré-anestésica ou no tratamento de convulsões parciais.

Ajustes da dose1,3: Sem ajuste estabelecido da dose pela fun-

ção renal e hepática. Em pacientes idosos, iniciar com a dose de 3 mg e, após uma semana, aumentar gradualmente conforme tolerado.

Administração2: EV lento (> 3 min); IM profundo na região deltoide ou glútea; VO.

Administração2,5: VO. Devem ser tomados com um pouco de líquido. Pode ser administrados com ou sem alimento.

Orientações:

Orientações: • RAM relevantes1,3,5: Ataxia; tonturas; sonolência; anafilaxia; fratura de ossos; quedas; hipotensão; taquicardia; rash cutâneo; prurido; hiper ou hipoglicemia; redução da percepção de profundidade; turvamento da visão; amnésia anterógrada; ataxia; cefaleia; confusão mental; crise confusiva; depressão; estupor; espasmo muscular; aumento da fosfatase alcalina, bilirrubinas e transaminases; náusea; vômito; xerostomia.

• Interações medicamentosas relevantes3: Flumazenil – pode causar convulsões. Uso concomitante é contraindicado em pacientes com epilepsia em uso de benzodiazepínico por tempo prolongado.

• Administração via sonda7: Dispersar o comprimido em 10 mL de água destilada e administrar imediatamente.

Estabilidade físico-química2: Uso imediato após preparo.

• Orientações específicas do medicamento2: Bromoprida solução oral contem tartrazina que pode causar reações alérgicas.

• RAM relevantes2: Inquietação, sonolência, fadiga, lassidão, discinesia tardia (em idosos) e síndrome extrapiramidal (principalmente crianças e jovens).

• Interações medicamentosas relevantes3: Medicamentos que causam reações extrapiramidais (levodopa, prometazina, haloperidol, amitriptilina, imipramina, fluoxetina, risperidona, sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram, mirtazapina, rivastigmina, escitalopram, duloxetina) – Evitar uso concomitante.

• Administração via sonda: Optar pela apresentação em solução oral.

• Incompatibilidade em Y3,6: Não testado.

Classificação de risco na gestação (FDA)5: D (baseado em outros benzodiazepínicos).

Classificação de risco na gestação (FDA)2,3: Sem classificação pela FDA. Não existe estudo adequado e bem controlado com gestantes em uso de bromoprida, por isso, não deve ser administrado sem orientação médica.

Bromoprida

BUPivacaína/glicose

Apresentações:

Apresentações:

10 mg cpr; 10 mg amp com 2 mL; 4 mg/mL frasco com 20 mL 10 mg cpr; 10 mg amp com 2 mL; 4 mg/mL frasco com 20 mL Classe terapêutica1: Antiemético, pró-cinético.

Posologia1,3: • Adultos: Distúrbios de motilidade gastrointestinal; Refluxo gastroesofágico; Náusea e vômito de origem central ou periférica (cirurgias, metabólicas, infecciosas e secundária ao uso de medicamento); Preparo para endoscopia ou radiografia gastrointestinal: 10 mg 12/12 h ou 8/8 h VO; 10-20 mg/dia IM ou EV • Crianças/RN: 0,5-1 mg/kg/dia divididos 3x/dia • Dose máxima: 60 mg/dia.

Ajustes da dose2: Iniciar doses menores em pacientes idosos ou com Clcr < 40 mL/min. Sem orientações de ajuste da dose em pacientes com insuficiência hepática.

Diluição2: 20 mL de SF ou SG. A administração sem diluir pode resultar em agitação, ansiedade, sonolência e hipotensão.

5/80 mg/mL amp com 4 mL

5/80 mg/mL amp com 4 mL

Classe terapêutica1: Anestésico local.

Posologia1,2: • Adultos: Bloqueio subaracnoide (anestesia espinhal): 2-4 mL (10-20 mg). Não foram estudados os efeitos de dose superiores a 4 mL, portanto não se recomendam esse volume.

• Crianças e adolescentes: Dose varia de acordo com o procedimento, profundidade da anestesia, irrigação sanguínea no tecido, duração da anestesia, e condições do paciente. Consultar dose em adultos.

Ajustes da dose3: Reduzir dose em idosos e na insuficiência hepática.

Diluição2: Administrado sem diluição.

Administração2: Intratecal. Administração entre L3 e L4 com o paciente sentado para bloqueio de T7 a T10, e com o paciente na posição supina para bloqueio de T4 a T7.

Estabilidade físico-química2: Uso imediato.

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Orientações: • RAM relevantes2: Muito comuns: hipotensão, bradicardia; Comum: cefaleia pós punção-dural, vômitos, retenção urinária, incontinência urinária; Incomum: paresia, disestesia, fraqueza muscular e lombalgia.

• Interações medicamentosas relevantes3: Propofol – aumenta efeito hipnótico do propofo. Em pacientes recebendo bupivacaína antes da indução com propofol, reduzir a dose que será administrada de propofol; verapamil – pode aumentar o risco de bloqueio cardíaco. Monitorar função cardíaca; propranolol – pode aumentar o risco de toxicidade por bupivacaína.

Monitorar sinais e sintomas de toxicidade.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

BUPivacaína - isobárica Apresentações: 5 mg/mL amp com 4 mL

5 mg/mL amp com 4 mL

Classe terapêutica1: Anestésico local.

Posologia1,3: • Adultos: Raquianestesia: 15-20 mg.

• Crianças: Raquianestesia: 0,5 mg/kg • Dose máxima segura: 2 mg/kg.

Ajustes da dose2,3: Reduzir dose em idosos e na insuficiência hepática.

Captopril Apresentações: 25 mg cpr

25 mg cpr

Classe terapêutica1: Inibidor da enzima conversora da angiotensina, anti-hipertensivo.

Posologia1,3: • Adultos: Hipertensão aguda (urgência/emergência): 25 mg VO ou SL, podendo ser repetida, se necessário; Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: iniciar com 6,25 mg 8/8 h VO. Dose alvo: 50 mg 8/8 h; Hipertensão: iniciar com 25 mg a cada 8-12 h, podendo aumentar após 1-2 semanas até 50 mg 8/8 h (dose máxima: 450 mg/dia); Nefropatia diabética: 25 mg 8/8 h VO; Fenômeno de Raynaud (uso off-label): 12,5 mg 12/12 h, podendo aumentar para 25 mg 8/8 h; Infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST: iniciar 6,25 – 12,5 mg Vo 8/8 h dentro de 24 h do infarto, aumentar para 25-50 mg 8/8 h, se tolerado.

• Crianças (> 1 ano) e adolescentes: Hipertensão: iniciar com 0,3-0,5 mg/kg/dose 8/8h, aumentar até no máximo 6 mg/kg/ dia em 2-4 doses (dose máxima: 450 mg/dia) Ajustes da dose3: Insuficiência renal Clcr 10-50 mL/min

75% da dose a cada 12-18 h

Clcr < 10 mL/min

50% da dose a cada 24 h

Diluição2: Administrado sem diluição.

Insuficiência hepática

Administração2: Com a administração de 3 mL entre L3 e L4 com paciente em decúbito lateral, consegue-se ao nível de T5T7. Se o paciente é colocado na posição sentada, a difusão atinge o nível entre T4 e T5.

Não é necessário ajuste

Estabilidade físico-química2: Uso imediato.

Orientações: • RAM relevantes2: Hipotensão, cefaleia, convulsão, reação de hipersensibilidade, meningite, depressão ou estímulo do sistema nervoso central, parada circulatória, bloqueio cardíaco, arritmia ventricular.

• Interações medicamentosas relevantes2: Vasopressores e fármacos ocitócicos do tipo ergot podem causar hipertensão grave persistente ou acidente cerebrovasculares. Se necessário uso concomitante, monitorar cuidadosamente.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

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Idosos Iniciar com doses menores.

Administração3,7: Administrar 1 h antes das refeições, pois a administração com alimento pode reduzir até 50% da biodisponibilidade do fármaco.

Orientações: • RAM relevantes1,3: Hipotensão (1-3%); angina (1%); palpitações e taquicardia (1%); rash cutâneo (4-7%); prurido (2%); hipercalemia (1-11%); proteinúria (1%); neutropenia (< 5%); tosse seca (2%); alteração do sabor; síndrome de Stevens-Johnson (< 1%); angioedema (<1%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Alisquireno – aumenta o risco de hipercalemia, insuficiência renal e hipotensão em pacientes. Associação contraindicada em pacientes

diabéticos ou com insuficiência renal; Sirolimus, everolimus – aumenta o risco de angioedema. Evitar uso concomitante; Bloqueadores dos receptores de angiotensina II (losartana, valsartana, olmesartana, candesartana, irbesartana, temisartana) – aumenta o risco de eventos adversos (hipotensão, sincope, hipercalemia, mudanças na função renal, insuficiência renal aguda). Associação deveria ser evitada, mas se necessária, monitorar cuidadosamente; Alteplase – pode aumentar o risco de angiodema oralingual. Em relatos de caso, o angioedema inicia ≥ 2 h após uso da alteplase. Monitorar o paciente após infusão da alteplase e iniciar terapia adequada se ocorrer angiodema orolingual (ex.: anti-histamínico, corticoide e epinefrina). Considerar descontinuação da alteplase; azatioprida – pode levar a mielossupressão. Monitorar presença de anemia, leucopenia; Digoxina – pode aumentar concentração plasmática da digoxina. Reduzir a dose da digoxina em 30-50% e, se possível, monitorar níveis plasmáticos e sinais de toxicidade por digitálico.

• Administração via sonda4: Dispersar o comprimido em 10 mL de AD durante 2 min. Pausas prolongadas na dieta enteral não são necessárias.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

CarBAMazepina Apresentações: 200 cpr

200 cpr

Classe terapêutica1: Anticonvulsivante.

Posologia1,3: • Adultos: Epilepsia: iniciar com 400 mg/dia VO divididos em 2 doses; aumentar 200 mg/dia em intervalos semanais até resposta terapêutica (dose máxima: 1.600 mg/dia); Neuralgia do trigêmeo ou glossofaríngeo: iniciar com 200 mg/dia VO divididos em 2 doses; dose de manutenção: 400-800 mg/dia (dose máxima: 1.200 mg/dia); Transtorno bipolar: iniciar com 400 mg/dia VO divididos em 2 doses; aumentar 200 mg/dia em intervalos semanais até resposta terapêutica (dose máxima: 1.600 mg/dia); Dor neuropática, paciente crítico (uso off-label): inciar com 50-100 mg 12/12 h em combinação com opióide EV; dose de manutenção: 100-200 mg a cada 4-6 h (dose máxima: 1,200 mg/dia); Síndrome das pernas inquietas (uso off-label): 100-600 mg/dia por 5 semanas tem sido estudado.

• Crianças e adolescentes: Epilepsia: (< 6 anos) iniciar 10-20 mg/kg/dia em divididos em 2-3 doses, aumentar a dose em intervalos semanais até resposta terapêutica (dose máxima: 35

mg/kg/dia); (6-12 anos) iniciar com 200 mg/dia VO divididos em 2 doses; aumentar 100 mg/dia em intervalos semanais até resposta terapêutica (dose máxima: 1.000 mg/dia); (> 12 anos) consultar a dose em adultos (dose máxima: 1,200 mg/dia) Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Clcr < 15 mL/min

Reduzir 75% da dose

Hemodiálise, diálise peritoneal

Reduzir 75% da dose. Administrar após diálise.

Insuficiência hepática Considerar ajuste da dose. Não usar na doença hepática aguda ou descompensada.

Idosos Iniciar com doses menores que as recomendadas em adultos.

Administração2: VO. Administrar durante ou após as refeições.

Orientações: • RAM relevantes1,3: Tonturas (44%); sonolência (32%); ataxia (15%); náusea (29%); vômito (18%); hipertensão (3%); distúrbio da fala (6%); anormalidades no pensamento (2%); parestesia (2%); espasmo, vertigem (2%); prurido, rash cutâneo (6-7%); constipação (10%); xerostomia (8%); fraqueza (8%); tremor (3%); visão borrada (5-6%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Telaprevir, efavirenz, ritonavir, elvitegravir, dolutegravir – reduz a concentração plasmática do antiviral, podendo levar a perda da eficácia. Uso concomitante é contraindicado; nefazodona – pode reduzir a concentração plasmática e eficácia da nefazodona; pode aumentar toxicidade pela carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vômito, apneia, convulsões). A associação é contraindicada; praziquantel – pode reduzir significativamente os níveis séricos de praziquantel. Uso concomitante é contraindicado; claritromicina, eritromicina – pode reduzir exposição a claritromicina e aumentar exposição a carbamazepina. Se uso concomitante, considerar ajuste de ambos medicamentos; felodipino, nimodipino – pode reduzir exposição ao fenodipino.

Monitorar o paciente e considerar ajustes na dose; fenitoína – pode reduzir exposição a carbamazepina e/ou a fenitoína. Se uso concomitante, monitorar concentração sérica e considerar ajuste de dose; sinvastatina – pode reduzir concentração sérica da sinvastatina. Considerar ajuste na dose.

• Administração via sonda4: O comprimido é facilmente disperso em 10 mL AD, no entanto a presença dos grânulos pode obstruir a sonda. Optar por preparações líquidas.

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Classificação de risco na gestação (FDA)5: D.

CARBonato de cálcio Apresentações: 1 g envelope

1 g envelope

Classe terapêutica1: Suplemento mineral, antiácido, agente alcalinizante.

Posologia1: • Adultos: Suplementação de cálcio: 500 mg a 4.000 mg/dia VO 1x/dia ou em doses divididas; Antiácido: 1.500 mg/dia VO (dose máxima: 8.000 mg/dia) durante 2 semanas; Hiperfosfatemia na doença renal crônica: 2.500 mg/dia VO; Osteoporose: 1.200 mg/dia VO. • Crianças: (< 10 anos) 500 mg/dia VO. • 1000 mg de carbonato de cálcio = 400 mg de cálcio elementar = 20 mEq de Ca2+ Ajustes da dose1: Não é necessário ajuste.

• Adultos: Transtorno bipolar: iniciar com baixa dose (ex.: ≤ 300 mg 3x/dia), aumentar gradativamente baseado na resposta e tolerabilidade do paciente; dose usual: 900-1800 mg/dia divididos em 3-4 tomadas; Depressão (uso off-label): iniciar com baixa dose (300 mg/dia ou 2x/dia); aumentar gradativamente baseado na resposta e tolerabilidade do paciente; dose usual: 600-1200 mg/dia em doses divididas.

• Crianças: Transtorno bipolar (uso off-label): (≥ 12 anos) 300 mg VO a cada 3-4x/dia (nível sérico desejado: 0,6-1,2 mEq/L).

A eficácia e segurança não foi estabelecida em pacientes < 12 anos.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal Clcr 10-50 mL/min

Administrar 50-75% da dose

Clcr 10 < mL/min

Administrar 25-50% da dose

Hemodiálise

Dose após diálise

Insuficiência hepática Não é necessário ajuste

Administração1: VO. Dispersar o pó em água e administrar próximo às refeições ou misturar o conteúdo do envelope ao alimento.

Orientações: • RAM relevantes1: (1-10%) cefaleia, efeito laxativo, hipercalcemia, hipofosfatemia, dor abdominal, anorexia, constipação, flatulência, náusea, vômito, xerostomia.

• Interações medicamentosas relevantes3: Digoxina – risco de arritmia. Monitorar o paciente de perto; cetoconazol – pode reduzir a exposição ao cetoconazol. Usar o antiácido 1 h antes ou 2 h após a administração do cetoconazol; elvitegravir – pode reduzir exposição sistêmica ao eltegravir. Separar a administração de cada medicamento com 2 h de intervalo.

• Administração via sonda1,5,8: Não encontradas orientações sobre a administração via sonda nas referências consultadas.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Carbonato de lítio Apresentações: 300 mg cpr Classe terapêutica1: Antipsicótico.

Posologia1,3:

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Idosos Iniciar com doses menores.

Administração5: VO. Administrar com as refeições para reduzir desconfortos gratrointestinais. O paciente deve ingerar 2-3 L de água por dia.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Monitorar concentração sérica e resposta clínica (eficácia e toxicidade) para determinar a dose apropriada. Cada 300 mg de carbonato de lítio contem 8 mEq de íons lítio.

• RAM relevantes3: Hiperparatireoidismo (2,7-23,2%); hipotireoidismo; aumento de peso; acne; gastrite; náusea; vômito; xerostomia; tremor; hiperreflexia; poliúria; nefrotoxicidade; aumento da sede.

• Interações medicamentosas relevantes3: Metolazona, indapamida – aumento nas concentrações de lítio, podendo levar a toxicidade (fraqueza, tremor, sede excessiva, confusão); fenelzina – risco de hipertermia maligna; linezolida, sibutramina - aumento no risco de síndrome serotoninérgica. Se uso concomitante, monitorar presença de anormalidades neuromusculares, hiperatividade autonômica, mudanças no estado mental; antagonista dos receptores D2 (ex.: prometazina, haloperidol, domperidona, risperidona, olanzapina) – pode resultar em fraqueza, discinesia, síndrome extrapiramidal, encefalopatia e dano cerebral. Monitorar pacientes de perto, principalmente

quando utilizam altas doses de antagonistas D2.

• Administração via sonda⁷: Dispersar o comprimido em 10 mL de água destilada e administrar imediatamente.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

Carvão ativado em pó Apresentações: 10g

10 g

Classe terapêutica1: Antídoto.

Posologia5: • Adultos: Intoxicação aguda: aproximadamente 10 g de carvão ativado para cada 1 g de toxina são considerados adequados; isso pode exigir múltiplas doses. Se o sorbitol também for utilizado, sua dose não deve ser superior a 1,5 g/kg. Quando forem utilizadas múltiplas doses de carvão, o sorbitol deve ser administrado a cada 2 doses de carvão (não exceder 2 doses/dia) • Crianças: Intoxicação aguda: (< 1 ano) 10-25 g em dose única; se forem necessárias múltiplas doses, administrar 0,25 g/kg/h; (1-12 anos) 25-100 g em dose única; quando necessário dose adicional, administrar até 12,5 g cada hora.

Ajustes da dose1,2,5: Não é necessário ajuste na insuficiência renal, hepática ou em pacientes idosos.

Diluição3,5: Diluição mínima: 20-30 g em 250 mL de água.

Administração2,5: VO, até 3 h após administração da substância tóxica. Agentes flavorizantes (ex.: suco de frutas) ou agentes engrossantes podem melhorar a palatabilidade do carvão. Tomar bastante água.

Orientações: • RAM relevantes1,5: Distensão abdominal, constipação, apendicite, descoloração dental e fecal (transitório), vômitos, aspiração (do conteúdo gástrico e do carvão).

• Interações medicamentosas relevantes⁵: Xarope de ipeca; leite, sorvete ou geleia de de laranja – podem reduzir eficácia do carvão ativado.

• Administração via sonda1,4,7,8: Informação não encontrada.

Classificação de risco na gestação (FDA)⁵: C.

Carvedilol Apresentações:

3,125 mg cpr; 6,25 mg cpr

3,125 mg cpr; 6,25 mg cpr

Classe terapêutica1: Anti-hipertensivo, beta-bloqueador não seletivo.

Posologia1,3: • Adultos: Hipertensão: 6,25 mg 12/12 h; se tolerado, ajustar a dose após 2 semanas para 12,5 mg 12/12 h. Se necessário, a dose pode ser aumentada para 25 mg 12/12 h após 1-2 semanas; Insuficiência cardíaca: iniciar apenas em pacientes estáveis 3,125 mg 12/12 h por 2 semanas; aumentar para 6,25 mg 12/12 h, se tolerado. Dobrar a dose a cada 2 semanas para a dose máxima tolerada pelo paciente (dose máxima: 25 mg 12/12h (< 85 kg) ou 50 mg 12/12h (≥ 85 kg); Disfunção ventricular esquerda (infarto do miocárdio): iniciar 6,25 mg 12/12 h; a dose pode ser aumentada após 3-10 dias para 12,5 mg 12/12 h se tolerado, após até dose alvo/ máxima de 25 mg 12/12h; Angina pectoris: 25-50 mg VO 12/12 h; Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: iniciar com 6,25 mg VO 12/12 h; iniciar em 24 h do início do infarto; ajustar a dose conforme tolerabilidade até a dose alvo de 25 mg 12/12h.

Ajustes da dose3: Não é necessário ajuste na insuficiência renal. Usar com cautela na insuficiência hepática.

Administração5: VO, com alimentos para minimizar o risco de hipotensão ortostática.

Orientações: • RAM relevantes3: Bradiarritmia (3-10%); hipotensão (18-22%); edema periférico (1-7%); ganho de peso anormal (10-12%); hiperglicemia (5-12%); diarreia (2-12%); tonturas (6-33%); disfunção erétil (13,5%); fadiga (24%); bloqueio AV (1-3%); • Interações medicamentosas relevantes3: Epinefrina – pode resultar em bradicardia e resistência a epinefrina na anafilaxia; diltiazem, verapamil – pode aumentar o risco de bradicardia, hipotensão e distúrbios de condução AV. Monitorar função cardíaca e pressão arterial.

• Administração via sonda4: Dispersar o comprimido em AD durante 5 min.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

CeFAZolina Apresentações: 1000 mg F/A

1000 mg F/A

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Classe terapêutica1: Antibiótico, cefalosporina (primeira geração).

Posologia1,3: • Adultos: Dose usual:Infecções por Cocos Gram positivo: 500 – 1000 mg 6 – 8 h. (dose máxima: 12 g/dia); Profilaxia perioperatória: IV: 1000 mgno momento da indução anestésica, podendo ser repetida em procedimentos longos após 2 - 5 h com 500-1000 mg intraoperatório, seguido por 500- 1000 mg 6 - 8 h por 24 h pós-operatório;Obesos:2.000 mg/dose.

• Crianças: (> 1 mês): Infecções leves a moderadas: 25 – 50 mg/kg/dia 8/8 h; Dose máxima: 1000 mg/dose. Infecções graves: 100 – 150 mg/kg/dia 8/8 h; Dose máxima: 2.000 mg/dose; Administração: IM ou IV. Ajustes da dose3,5: Insuficiência renal

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericina B; azatioprida; caspofungina; cefotaxima; clorpromazina; dantrolene; daunorrubicina; diazepam; dobutamina; dopamina; doxorrubicina; doxiclina; haloperidol; levofloxacino; micofenolato mofetil; fenobarbital; fenitoína; prometazina; sulfametoxazol-trimetoprima; tobramicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Cefepima Apresentações: 1000 mg F/A

1000 mg F/A

Clcr 35-54 mL/min

Intervalos maiores que 8 h

Classe terapêutica1: Antibiótico, cefalosporina (quarta geração).

Clcr 11-34 mL/min

Metade da dose a cada 12 h

Posologia1,3:

< 10 mL/min

Metade da dose a cada 24 h

Hemodiálise

0,5-1 g após diálise

DPAC

0,5 g 12/12 h

Insuficiência hepática Não é necessário

Idosos Não é necessário

Diluição2,3: Reconstituir em 2,5 mL (IM) ou 20 mL (EV) de AD. Se necessário, diluir o reconstituído em 50-100 mL de SF ou SG.

• Adultos: Pneumonia: 1.000 – 2.000 mg 8 – 12 h (Considerar a dose de 1.000 mg, baseado-se na epidemiologia local do HUC); Tempo de tratamento: 5 –7 dias; (Infecções por Pseudomonas, considerar 14 dias);Infecção abdominal, complicada: Associar Metronidazol; Tempo de tratamento: 4 – 7 dias.

• Uso: Microrganismos sensíveis; Pneumonias; Infecções abdominais complicadas; Infecções de pele não complicada e Neutropenia febril.

• Crianças/RN: Infecção leve a moderada: IM ou IV: 50 mg/kg/ dose 12/12 h; InfecçõesGraves: 50 mg/kg/dose 8- 12 h. Dose máxima: 2000 mg/dose.

Ajustes da dose1,3:

Administração⁵: IM: injeção profunda, em uma grande massa muscular; EV: injeção direta ao longo de 5 min ou infusão intermitente ao longo de 30-60 min.

Estabilidade físico-química2,3: Reconstituído: 24 h em TA ou 10 dias SR; Diluído: 12 h em TA ou 24 h SR. A cor da solução reconstituída pode escurecer durante o armazenamento, porém a potência do produto permanece inalterada.

Orientações: • RAM relevantes1,3: Prurido, diarreia, eosinofilia induzida por medicamento, síndrome de Stevens-Johnson, colite por Clostridium diffcile, enterocolite pseudomembranosa, leucopenia, anafilaxia, reação de hipersensibilidade, encefalopatia, convulsões, injúria renal, flebite.

• Interações medicamentosas relevantes2:Aminoglicosídeos – pode potencializar o efeito nefrotóxico.

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GUIA FARMACOTERAPÊUTICO 2019/2020

Insuficiência renal Clcr > 60 mL/min (doses recomendada)

Clcr 30-60 mL/min

500 mg 12/12 h 1 g 12/12 h 2 g 12/12 h 2 g 8/8 h 500 mg 24/24 h 1 g 24/24 h 2 g 24/24 h 2 g 12/12 h 500 mg 24/24 h

Clcr 11-29 mL/min

500 mg 24/24 h 1 g 24/24 h 2 g 24/24 h

< 11 mL/min

Hemodiálise DPAC

250 mg 24/24 h 250 mg 24/24 h 500 mg 24/24 h 1 g 24/24 h 1 g no primeiro dia, seguido por 0,5-1 g/ dia ou 1-2 g a cada 48-72 h ou 2 g 3x/ semana Mantem dose recomendada a cada 48 h.

Insuficiência hepática Não é necessário

Idosos Não é necessário

Diluição2: Reconstituir em 3 mL (IM) ou 10 mL (IV) de AD. Diluir o reconstituído em 50-100 mL de SF ou SG. Administração2,3: IM: injeção profunda, em uma grande massa muscular; EV: injeção direta durante 3-5 min ou infusão intermitente ao longo de 30 min ou infusão extendida durante 3-4 h.

Estabilidade físico-química2: Reconstituído e/ou diluído: 4 h em TA ou 3 dias SR. A cor da solução reconstituída pode escurecer durante o armazenamento, porém a potência do produto permanece inalterada.

Orientações: • RAM relevantes1,3: Encefalopatia;Pacientes com alergia a Penicilina (Anafilaxia, urticária);Teste Coombs direto positivo; Rash cutâneo; Hipofosfatemia; Diarreia associado a Clostridium difficile; Colite pseudomembranosa; ALT/AST alterados; flebite; náusea e vômito.

• Interações medicamentosas relevantes3:Varfarina – pode aumentar o risco de sangramento. Quando possível, optar por outro antibiótico com baixo risco de sangramento. Se uso concomitante for necessário, monitorar o tempo de protrombina com mais frequência.

• Incompatibilidade em Y3: Acetilcisteína; aciclovir; anfotericina B convencional, lipossomal e lipídica; caspofungina; ciprofloxacino; daunorrubicina; diazepam; diltiazem; difenidramina; doxorrubicina; droperidol; eritromicina; famotidina; filgrastim; ganciclovir; haloperidol; sulfato de magnésio; metoclopramida; midazolam; ondansetrona; fenitoína; tacrolimus; teofilina; vecurônio; vimblastina; vincristina; voriconazol.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

CefOXitina

Apresentações: 1000 mg F/A Classe terapêutica1: Antibiótico, cefalosporina (segunda geração).

Posologia1,3: • Adultos:Infecções por microrganismos sensíveis:IM ou IV: 1.000 – 2.000 mg 6 – 8 h; Profiláxia cirúrgica: IM ou IV: 2.000 mg 30 – 60 min, podendo repetir em 2 h no intraoperatório e continuar a manutenção com 2.000 mg 6/6h por 24 h, dependendo do procedimento.

• Uso: Doença Inflamatória Pélvica; Gangrena.

• Crianças (> 3 meses): IM ou IV: Infecções moderadas: 80 mg/kg/dia 6 - 8 h; Infecções graves: 160 mg/kg/dia 6 h. Dose máxima: 12 g/dia.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal Clcr 30-50 mL/min

1-2 g a cada 8-12 h

Clcr 10-29 mL/min

1-2 g a cada 12-24 h

Clcr 5-9 mL/min

0,5-1 g a cada 12-24 h

Clcr < 5 mL/min

0,5-1 g a cada 24-48 h

Hemodiálise

1-2 g após hemodiálise

Insuficiência hepática Não é necessário

Idosos Não é necessário

Diluição2: Reconstituir em 10 mL de AD. Diluir o reconstituído em 50-100 mL de SF ou SG. Administração1,3: IM: injeção profunda, em uma grande massa muscular; EV: injeção direta durante 3-5 min ou infusão intermitente ao longo de 10-60 min.

Estabilidade físico-química3: Reconstituído: 24 h em TA ou 48 dias SR; diluído: 24h em TA ou SR. Orientações: • RAM relevantes1,3:Pacientes com alergia a Penicilina (Anafilaxia, urticária); Diarreia; tromboflebite; eritema multiforme; Síndrome de Stevens-Johnson; enterocolite pseudomembanosa; anafilaxia; convulsão.

• Interações medicamentosas relevantes5: Aminoglicosídeos e furosemiada – podem potencializar o efeito nefrotóxico.

• Incompatibilidade em Y3: Azatioprida; caspofungina; clorSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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promazina; dantrolene; daunorrubicina; diazepam; difenidramina; eritromicina; filgrastim; haloperidol; insulina regular; lansoprazol; levofloxacino; metilprednisolona; micofenolato mofetil; papaverina; fenobarbital; fenitoína; prometazina; protamina; polimixina B; sulfametoxazol-trimetoprima.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

CefTAZidima Apresentações: 1000 mg F/A

1000 mg F/A

Classe terapêutica1: Antibiótico, cefalosporina (terceira geração).

Posologia1,5: • Adultos: Infecções com microrganismos sensíveis: IV: 1 - 2 g 8/8 h. (Para Endofitalmite: 2g-8/8h; Protocolo Institucional HUC). Tempo de tratamento: 4 – 7 dias.

• Crianças: IM ou IV: 30-50 mg/kg/dose 8/8 h. Dose máxima: 6 g/dia.

• Uso: Endofitalmite; Artrite bacteriana (Bacilo Gram Negativo); Osteomielites; Mieloides, Otite externa; Peritonites; Pele; Meningites; Infecções do SNC; Ginecológica e ITU. Ajustes da dose1: Insuficiência renal

Estabilidade físico-química2:18 h em TA ou 7 dias SR. Orientações: • RAM relevantes1:Pacientes com alergia a Penicilina (Anafilaxia, urticária); Flebite; aumento da enzima lactato desidrogenase; elevação da enzima gama glutamil transferase; diarreia; eosinofilia; teste Coombs direto positivo; trombocitopenia; Aumento de enzimas hepáticas; reação de hipersensibilidade; inflamação e/ou dor no local de aplicação.

• Interações medicamentosas relevantes3:Varfarina – pode aumentar o risco de sangramento. Quando possível, optar por outro antibiótico com baixo risco de sangramento. Se uso concomitante for necessário, monitorar o tempo de protrombina com mais frequência.

• Incompatibilidade em Y3: Acetilcisteína; amiodarona; anfotericina B convencional e lipossomal; ácido ascórbico;azatioprida; cloreto de cálcio; caspofungina; cefotaxima; clorpromazina; claritromicina; dantrolene; daunorrubicina; difenidramina; diazepam; doxorrubicina; doxiciclina; ganciclovir; haloperidol; lasoprazol; midazolam; micofenolato mofetil; nitroprussiato; fenobarbital; fenitoína; prometazina; protamina; sulfametoxazol- trimetoprima; tiamina; verapamil.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

CefTRIAXona Apresentações: 1000 mg F/A

1000 mg F/A

Clcr 31-50 mL/min

1 g a cada 12 h

Clcr 16-30 mL/min

1 g a cada 24 h

Clcr 6-15 mL/min

500 mg a cada 24 h

Classe terapêutica1: Antibiótico, cefalosporina (terceira geração).

Clcr < 5 mL/min

500 mg a cada 48h

Posologia1,3:

Hemodiálise

Dialisável (50-100%)

Insuficiência hepática Não é necessário

Idosos Não é necessário

Diluição2,3: Reconstituir em 10 mL (EV) ou 3 mL (IM) de AD. Diluir o reconstituído em 50-100 mL de SF ou SG. Administração⁵: IM: injeção profunda, em uma grande massa muscular; EV: injeção direta durante 3-5 min ou infusão intermitente ao longo de 15-30 min.

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GUIA FARMACOTERAPÊUTICO 2019/2020

• Adultos: Dose usual: IM ou IV: Infecções Intra-abdominais: 1 g a 2 g 24/24 h (Associar Metronidazol). Tempo de tratamento: 4 – 7 dias; Infecções para SNC: 2 g 12/12 h. Tempo de tratamento: 7 – 14 dias;Profiláxia cirúrgica: 1.000 mg na indução anestésica.

• Uso:Sepse, Meningite, Osteomielites, ITU e Profilaxia cirúrgica.

• Crianças/RN: Infeção leve a moderada: IM ou IV: 50-75 mg/ kg/dia 24 h; Infecção severa: 100 mg/kg/dia 12 – 24 h. Dose máxima: 4 g/dia.

Ajustes da dose1,3,5: Sem ajuste da dose em pacientes idosos.

Não exceder 2 g em paciente com insuficiência renal e/ou hepática.

Diluição1,3: Reconstituir em 10 mL (EV) ou 3,6 mL (IM) de AD. Diluir em 100 mL de SG ou SF. Administração2,5: IM: injeção profunda, em uma grande massa muscular; EV: injeção direta durante 2-4 min ou infusão contínua por no mínimo 30 min.

Estabilidade físico-química2: Reconstituído e/ou diluído: 6 h em TA e 24 SR. Orientações: • RAM relevantes⁵:Pacientes com alergia a Penicilina (Anafilaxia, urticária); Rash cutâneo; diarreia; eosinofilia; trombocitose; leucopenia; aumento de transaminases; dor no local da injeção.

• Interações medicamentosas relevantes3: Ringer lactato, acetato de cálcio – ocorre formação de precipitados de ceftriaxona-cálcio. Uso concomitante contraindicado.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericina B; ácido ascórbico; azatioprida; cloreto de cálcio; gluconato de cálcio; caspofungina; cloranfenicol; clindamicina; dantrolene; daunorrubicina; diazepam; difenidramina; doxorrubicina; filgrastim; ganciclovir; haloperidol; hidralazina; imipenem; ringer lactato; fenobarbital; fenitoína; prometazina; sulfametoxazol-trimetoprima; tobramicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Cetoprofeno Apresentações: 100 mg F/A (EV); 100 mg amp com 2 mL (IM) 100 mg F/A (EV); 100 mg amp com 2 mL (IM) Classe terapêutica1: Analgésico, não-opióide; anti-inflamatório não esteroidal.

Idosos Reduzir a dose inicial e manter o tratamento na dose mínima eficaz.

O risco de RAM em idosos é maior.

Insuficiência hepática Manter a menor dose eficaz diária.

Diluição2: Dissolver o conteúdo do frasco contendo 100 mg em 100-150 mL de SF ou SG. Administração2: IM: aplicar o conteúdo da ampola lentamente e profundamente no quadrante superior externo da nádega. Não misturar outros medicamentos na mesma seringa. EV: infusão lenta, aproximadamente 20 min.

Estabilidade físico-química2: Uso imediato.

Orientações: • RAM relevantes1,3: Edema (2%); rash cutâneo (> 3%); dispepsia (11%); náusea, diarreia, constipação, flatulência (3-9%); indigestão (11%); alteração nos testes de função hepática (< 16%); cefaleia (3-9%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Anti-inflamatórios não esteroidais (ex.: diclofenaco, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno) – pode resultar no aumento dos eventos astrointestinais (úlcera péptica, sangramento gastrointestinal, e/ou perfuração). O uso concomitante é contraindicado; antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina), inibidores da receptação de serotonina (ex.: fluoxetina, sertralina) – podem aumentar o risco de sangramento, incluindo hemorragia intracraniana. Monitorar sinais de sangramentos; ciclosporina – pode aumentar o risco de nefrotoxicidade. Usar com cautela e monitorar creatinina sérica e pressão arterial.

• Incompatibilidade em Y2,3,6: Não encontradas informações sobre incompatibilidades nas referências consultadas. A administração deve ser separada de outros medicamento.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Posologia2: • Adultos: Inflamação e dores recorrentes de processos reumáticos, traumatismo, pré e pós-operatório e outras patologias dolorosas: 100-300 mg/dia EV ou IM. Dose máxima: 300 mg/ dia por até 48 h.

• Crianças/RN: A segurança e eficácia em crianças não foram estabelecida. Uso contraindicado.

Ajustes da dose2: Insuficiência renal Reduzir a dose inicial e manter o tratamento na dose mínima eficaz.

Ajuste na dose deve ser considerado.

Cetorolaco, trometamina Apresentações: 30 mg/mL amp com 1 mL

30 mg/mL amp com 1 mL

Classe terapêutica1: Analgésico, não-opióide; anti-inflamatório não esteroidal.

Posologia1,2: • Adultos: Dor aguda (moderada a severa) no pós operatório, SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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cólica renal, dor lombar, cólica biliar, entre outros: 30 mg EV dose única ou 60 mg IM em dose única ou 30 mg 6/6 h EV ou IM (dose máxima: 120 mg/dia).

• Crianças (≥ 2 anos): Dor aguda (moderada a severa): 1 mg/ kg IM ou 0,5-1 mg/kg EV em dose única ou 6/6 h.

Ajustes da dose1,2: Insuficiência renal, Idosos (> 65 anos), < 50 kg.

10-30 mg IM ou 10-15 mg EV em dose única ou a cada 4-6 h. Não exceder 60 mg/dia.

Insuficiência hepática Não é necessário

Diluição1,2: Não é necessária.

Administração1: IM: lentamente e profundamente; EV: injeção direta durante 15 segundos.

Estabilidade físico-química2: Uso imediato.

Orientações: • RAM relevantes1,3: (1-10%) edema, hipertensão dor no local da aplicação, prurido, rash cutâneo, sudorese; dor abdominal, constipação, flatulência, diarreia, indigestão, náusea, estomatite, vômitos, queimação, úlcera e hemorragia gastrointestinal; anemia, púrpura; tontura, cefaleia, sonolência.

• Interações medicamentosas relevantes3: Probenecida – pode aumentar concentração plasmática de cetorolaco, resultando em toxicidade (náusea, úlcera gástrica, cefaleia, edema); antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina), inibidores da receptação de serotonina (ex.: fluoxetina, sertralina) – podem aumentar o risco de sangramento, incluindo hemorragia intracraniana. Monitorar sinais de sangramentos; ciclosporina – pode aumentar o risco de nefrotoxicidade. Usar com cautela e monitorar creatinina sérica e pressão arterial; diurético poupador de potássio (ex.: espironolactona) – pode reduzir o efeito diurético, hipercalemia ou nefrotoxicidade. Monitorar sinais de piora da função renal e assegurar a eficácia do diurético.

• Incompatibilidade em Y3: Aciclovir; amiodarona; anfotericina convencional; azatioprida; cloreto de cálcio; caspofungina; clorpromazina; dantrolene; daunorrubicina; diazepam; difenidramina; dobutamina; doxiciclina; eritromicina; esmolol; ganciclovir; haloperidol; levofloxacino; metaraminol; midazolam; micofenolato mofetil; nalbufina; pantoprazol; fenitoína; fentolamina; prometazina; protamina; piridoxina; quinidina; rocurônio; sulfametoxazol- trimetoprima; vancomicina; vecurônio.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

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Ciclosporina 25 mg cpr; 100mg cpr.

Classe terapêutica1,2: Inibidor de calcineurina; agente imunossupressor.

Posologia1,3: • Adultos: Transplante de órgãos sólidos (pacientes recentemente transplantados): a dose depende do tipo de transplante e formulação: Renal: 9 ± 3 mg/kg/dia em 2 doses divididas; Fígado: 8 ± 4 mg/kg/dia em 2 doses divididas; Coração: 7 ± 3 mg/kg/dia em 2 doses divididas. Glomeruloesclerose segmentar focal (uso off-label): inicial: 3,5 a 5 mg/kg/dia em 2 doses divididas (a cada 12 horas, em associação com prednisona oral).

Trombocitopenia imune, refratária (uso off-label): 5 mg/kg/dia em 2 doses divididas (a cada 12 horas) durante 6 dias, seguido de 2,5 a 3 mg/kg/dia (titulação para níveis séricos de 100 a 200 ng/mL); O tempo de resposta em ensaios clínicos foi de 3 a 4 semanas. Estudos adicionais usaram doses iniciais de 2,5 a 5 mg/kg/dia em 2 doses divididas; As doses de manutenção foram ajustadas para manter níveis séricos entre 150 e 400 ng/ mL. Síndrome nefrótica: Inicial: 3,5 mg/kg/dia em 2 doses divididas (a cada 12 horas); titulação para indução de remissão e função renal. A terapia adjunta com corticosteróides orais de baixa dose é recomendada para pacientes com resposta inadequada à ciclosporina (especialmente se for resistente a esteróides). Manutenção: a dose é individualizada com base em proteinúria, creatinina sérica e tolerabilidade, mas deve ser mantida na menor dose efetiva; dose máxima: 5 mg/kg por dia.

Interrompa se nenhuma melhoria é observada após 3 meses.

Nefrite lúpica (off-label): Inicial: 4 mg/kg/dia por 1 mês (reduzir a dose se houver concentrações mínimas >200 ng/mL); reduzir a dose em 0,5 mg/kg a cada 2 semanas até uma dose de manutenção de 2,5 a 3 mg/kg/dia. Colite ulcerativa, grave (refratária a esteróides) (uso off-label): 2,3 a 3 mg/kg a cada 12 horas.

Uveíte (dose off-label): Oral: 2,5 a 5 mg/kg/dia em 2 doses divididas; diminua gradualmente para a dose de manutenção; usado sozinho ou em conjunto com outros corticosteroides. Um painel de especialistas recomenda a dose inicial de 3 a 5 mg/ kg/dia; reduzindo a dose, uma vez que a inflamação estava sob controle, de 2 a 3 mg/kg/dia até uma dose de manutenção de 1 mg/kg/dia é alcançada.

• Crianças/RN: Nefrite lúpica: Crianças e adolescentes: Oral: 3 a 5 mg/kg/dia em doses divididas por 1 a 2). Também é possível adotar o esquma de 2 a 5 mg/kg/dia dividido a cada 12 horas ajustado para manter as concentrações mínimas direcionadas.

Síndrome nefrótica: Freqüentemente recidivando: Dosagem

baseada em BSA: Crianças ≥3 anos e Adolescentes: Oral: 150 mg/m2/dia dividido duas vezes ao dia; as doses foram tituladas conforme necessário para atingir uma concentração de concentração alvo de 80 a 100 ng/mL. Dosagem com base no peso: Crianças e adolescentes: 4 a 5 mg/kg/dia dividido duas vezes por dia durante pelo menos 12 meses; doses tão baixas quanto 3 mg/kg/dia divididas duas vezes por dia também foram recomendadas Ajustes da dose1: Insuficiência renal Função renal anormal antes do tratamento: o uso está contra-indicado. Função renal anormal durante o tratamento: Níveis séricos de creatinina ≥25% acima dos níveis de pré-tratamento: tome outra amostra dentro de 2 semanas; se o nível permanece ≥ 25% acima dos níveis de pré-tratamento, diminua a dosagem de ciclosporina (modificada) em 25% a 50%. Se dois ajustes de dosagem não reverterem o aumento dos níveis séricos de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado. Níveis de creatinina sérica ≥50% acima dos níveis de pré-tratamento: Diminuir a dose de ciclosporina em 25% a 50%. Se dois ajustes de dosagem não reverterem o aumento dos níveis séricos de creatinina, o tratamento deve ser descontinuado.

Insuficiência hepática Monitorar as concentrações sanguíneas; pode exigir redução de dose.

lar e esquelético: Tremor (7% a 55%), cãibras nas pernas (2% a 12%). Renal: aumento da creatinina sérica (16% a ≥50%), insuficiência renal (10% a 38%). Respiratório: infecção do trato respiratório superior (1% a 14%).

• Interações medicamentosas relevantes1: Sivastatina - risco aumentado de miopatia ou rabdomiólise. Colchicina - pode resultar em concentrações plasmáticas aumentadas de colchicina e ciclosporina. Ritonavir - concentrações séricas aumentadas de ciclosporina. Lovastatina - níveis elevados de plasma de lovastatina e aumento do risco de miopatia ou rabdomiólise. AINES - risco aumentado de nefrotoxicidade por ciclosporina. Voriconazol - aumento da concentração plasmática de ciclosporina. Itraconazol - concentrações plasmáticas aumentadas de ciclosporina e risco de toxicidade de ciclosporina (disfunção renal, colestase, parestesias). Caspofungina - pode resultar em níveis plasmáticos aumentados de caspofungina e aumento do risco de enzimas hepáticas. Erva de São João - níveis reduzidos de ciclosporina, rejeição aguda de transplante e perda de enxerto. Simeprevir – pode resultar em aumento da exposição do ciclosporina. Voxilaprevir - concentrações plasmáticas aumentadas de voxilaprevir.

• Administração via sonda4: Na apresentação cápsula genlatinosa, não é indicado administrar via sonda, por tratar-se de uma substância oleosa.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Idosos Não é necessário ajuste.

Administração : VO. 2

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Aumente a frequência do monitoramento da pressão arterial após cada alteração na dosagem de ciclosporina. A dose de ciclosporina deve ser reduzida em 25% para 50% em pacientes sem história de hipertensão que desenvolvam hipertensão sustentada durante a terapia e, se a hipertensão persistir, o tratamento com ciclosporina deve ser descontinuado.

• RAM relevantes1: > 10%: Cardiovascular: Hipertensão (8% a 53%), edema (5% a 14%). Sistema nervoso central: dor de cabeça (2% a 25%), parestesia (1% a 11%). Dermatológico: hipertricoses (5% a 19%). Endocrino e metabólico: Hirsutismo (21% a 45%), aumento dos triglicerídeos no soro (15%), do trato genital feminino (9% a 11%). Gastrointestinal: Náuseas (2% a 23%), diarreia (3% a 13%), hiperplasia gengival (2% a 16%), angústia abdominal (<1% a 15%), dispepsia (2% a 12%). Geniturinário: infecção do trato urinário (transplante renal: 21%). Infecção: aumento da suscetibilidade à infecção (3% a 25%), infecção viral (transplante renal: 16%). Neuromuscu-

Cinarizina Apresentações: 25 mg cpr Classe terapêutica1,2: Anti-histamínico, bloqueador de canal de cálcio.

Posologia1,3: Adultos: Adultos: intervalo de dose normal: 2575 mg 3 vezes ao dia. Dose diária máxima: 225 mg por dia.

Transtorno vestibular: 75 miligramas (mg) uma ou duas vezes por dia, seguida de uma dose de manutenção de 75 mg uma vez por dia. 30 mg/dia durante 1 semana diminuem significativamente o nistagmo e sintomas espontâneos. Transtorno circulatório periférico: 75 miligramas (mg) três vezes ao dia, seguida de uma dose de manutenção de 75 mg uma vez por dia. Transtorno circulatório cerebral: 75 miligramas (mg) uma a três vezes ao dia, seguida de uma dose de manutenção de 75 mg uma vez por dia.

Não exceder 225 mg/dia. Crianças/RN: Crianças 5-12 anos: 12,5 mg 3-4 vezes ao dia ou 7,5-15 mg 3 vezes ao dia. Crianças >12 anos e adolescentes: 25 mg 3-4 vezes ao dia ou 30 mg 3 vezes ao dia.

SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Ajustes da dose3: Sem necessidade de ajustes pela idade, função renal ou hepática.

Administração2: VO, administrar preferencialmente após as refeições.

Orientações: • RAM relevantes2: Sistema Nervoso: sonolência. Trato gastrointestinal: náuseas.

• Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda4: Nenhum dado específico sobre administração de tubo enteral é disponível para esta formulação.

Classificação de risco na gestação (FDA)2: C.

Ciprofloxacino Apresentações: 200 mg bolsa 100ml; 500 mg cpr.

200 mg bolsa 100ml; 500 mg cpr.

Classe terapêutica1,2: Antibiótico; fluroquinolona; Posologia1,3: • Adultos: VO: 500 mg 8 - 12h; IV: 400 mg 8 - 12h.

• Crianças/RN: Infecções leves a moderadas: VO: 10 mg/kg/ dose 8/8 h; Infecções graves: 15 – 20 mg/kg/dose 8/8 h. Dose máxima: 750 mg/dose; IV: 10 mg/kg/dose 8 – 12 h. Dose máxima: 400 mg/dose.

• Uso: Infecções intra-abdominais (Associar Metronidazol); ITU, Pneumonias; Osteomielite; Prostatite; Infecções de pele e partes moles.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal CrCl> 50 mL/min CrCl 50 a 10 mL/min CrCl <10 mL/min

VO e IV: Nâo é necessário ajuste.

VO: 500 mg 24/24 h.

IV: 400 mg 24/24 h VO: 250 mg 24/24 h IV: 200 mg 24/24h

Hemodiálise/Diálise VO: 250 mg 24/24 h Peritoneal (adminis- IV: 200 mg 24/24h trar dose pós diálise)

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Hemodiálise

Dialisável (50-100%)

Insuficiência hepática Usar com cautela na insuficiência hepática grave.

Idosos Não é necessário ajuste

Diluição3: A concentração final deve ser de 1 a 2 mg/mL, diluída em uma das seguintes soluções compatíveis: SF, SG, água estéril para injeção, 10% de glicose, 5% de glicose e 0,225% de cloreto de sódio, 5% de glicose e 0,45% de cloreto de sódio para injeção, Ringer lactato.

Administração2: IV: Infusão lenta, durante 60 minutos, preferencialmente em veia calibrosa (para evitar irritação venosa).

Oral:Administrar o medicamento preferencialmente 2h após os alimentos.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Oral: evitar a administração de antiácidos; manter boa hidratação. Evitar uso de lacticínios. Administrar separado de formulações com cálcio, com intervalo mínimo de 2 horas.

• RAM relevantes1: SNC: sinais e sintomas neurológicos (incluem tonturas, insônia, nervosismo, sonolência), dor de cabeça (administração IV), inquietação (administração intravenosa).

Dermatológico: erupção cutânea. Gastrointestinal: Diarréia, vômitos, dor abdominal, dispepsia, náuseas. Hepático: Aumento do AST no soro, aumento da ALT sérica. Local: Reações do local de injeção (administração IV). Respiratório: Rinite. Diversos: febre.

• Interações medicamentosas relevantes3: Mesorizidane – aumento do risco de prolongamento do intervalo QT. Tizanidina – aumento de concentração plasmática da tizanidina, resultando em efeitos hipotensivos e sedativos aumentados.

• Administração via sonda4: A administração simultânea a dieta enteral pode acarretar a diminuição da absorção do fármaco. Recomenda - se pausar a dieta enteral 1 hora antes e 1 hora depois da administração. Realizar a lavagem da sonda com água destilada antes e após administrar o medicamento. A biodisponibilidade pode variar de 31-82% quando coadministrada com a NE contínua. Não indicado administração VIA JEJUNOSTOMIA, sítio de absorção do farmáco na porção duodenal.

• Incompatibilidade em Y3: Aciclovir, ácido aminocapróico, aminofilina, anfotericina b convencional e lipossomal, ampicilina+sulbactam,cangrelor, ceftarolina, dexametasona, esmolol, fluoracil, furosemida, gemtuxumabe, heparina, hidrocortisona, lanzoprazol, sulfato de magnésio, meropene, metilprednisolona, pantoprazol, fenitoína, piperacilina+tazobactam, fosfato

de potássio, propofol, rituxumabe, varfarina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Insuficiência renal Observar atraso do bloqueio neuromuscular em pacientes com insuficiência renal.

Insuficiência hepática

Cisatracúrio

Não é necessário.

Idosos

Apresentações:

Não é necessário ajuste

10 mg amp com 5 mL. 10 mg amp com 5 mL. Classe terapêutica: Bloqueador neuromuscular não despolarizante.

Posologia1: • Adultos: Bloqueio neuromuscular IV (não deve ser usado IM). Dose de intubação: 0,15-0,20 mg/kg como componentes de propofol/óxido nitroso/tiopental/técnica de indução-intubação de oxigênio. Inicial, 0,2 mg/kg de bolus IV como componente de tiopental ou propofol e midazolam e fentanil como agentes de co-indução. Manutenção, bolus IV de 0,03 mg/kg, geralmente administrados de 40 a 50 minutos após uma dose inicial de 0,15 mg/kg ou 50 a 60 minutos após uma dose inicial de 0,2 mg/kg. Infusão contínua: Após um bolus inicial, uma solução diluída pode ser administrada por infusão contínua para manutenção do bloqueio neuromuscular durante a cirurgia estendida; ajuste a taxa de administração de acordo com a resposta do paciente conforme determinado pela estimulação do nervo periférico. Pode ser necessária uma taxa de infusão inicial de 3 mcg/kg/minuto (0,18 mg/kg/hora) para neutralizar rapidamente a recuperação espontânea da função neuromuscular; a seguir, uma taxa de 1-2 mcg/kg/minuto (0,06-0,12 mg/kg/ hora) de infusão IV contínua. Infusão de manutenção em UTI, infusão IV de 3 mcg/kg/min (intervalo de 0,5 a 10,2 mcg/kg/ min devido à variabilidade inter paciente).

• Crianças/RN: Administração da sala de operações: Bebês 1-23 meses: dose de intubação: 0,15 mg / kg durante 5-10 segundos. Crianças 2-12 anos: dose de intubação: 0,1-0,15 mg/ kg durante 5-10 segundos (Nota: Quando administrado durante óxido de nitrogênio / oxigênio estável / anestesia com oxigênio, 0,1 mg/kg produz bloqueio neuromuscular máximo em média de 2,8 minutos e bloqueio clinicamente efetivo por 28 minutos). Crianças ≥2 anos: infusão contínua: consulte a dosagem adulta.

Ajustes da dose1:

Diluição1: Compatível com SF, SG, glicose 5%. Não diluir em RL. EV infusão: 100 mg em 250 mL (volume total) (concentração: 400 mcg / mL) de glicose 5% ou SF. Administração1: Administre sem diluição como injeção de bolus ao longo de 5-10 segundos. A infusão contínua requer o uso de uma bomba de infusão. Não administre IM por irritação excessiva do tecido.

Estabilidade físico-química3: Diluções em glicose 5% ou SF de 0,1 mg/mL até 0,2 mg/mL, podem ser armazenadas à temperatura ambiente ou refrigeradas por até 24 horas.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: O uso de um estimulador de nervo periférico permitirá o uso mais vantajoso de cisatraúrio, minimizará a possibilidade de sobredosagem ou subdosagem e auxiliar na avaliação da recuperação.

• RAM relevantes: sem reações relevantes descritas.

• Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes descritas.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericina B convencional, gemtuzumabe, micafungina, pantoprazol.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Citalopram Apresentações: 20 mg cpr.

Classe terapêutica1: Antidepressivo, inibidor seletivo da receptação de serotonina.

Posologia1,3: • Adultos: Nota: As doses >40 mg por dia não são recomendadas devido ao risco de prolongamento do QT. Depressão: Adultos <60 anos: Oral: Inicial: 20 mg uma vez ao dia; aumentar a dose em 20 mg num intervalo de ≥1 semana até uma dose máxima de 40 mg por dia. Os tratamentos das patologias a seguir necessitam de dados adicionais para definir melhor o papel do SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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citalopram nessa condição: Transtorno compulsivo (uso off-label): Oral: inicial: 20 mg uma vez por dia; pode aumentar para 40 mg uma vez por dia. Foram avaliadas doses de até 60 mg por dia; No entanto, de acordo com o fabricante, a dosagem não deve exceder 40 mg/dia. Transtorno de ansiedade generalizada (uso off-label): Oral: Inicial: 10 mg uma vez ao dia; pode aumentar progressivamente a dose para 40 mg por dia. Transtorno obsessivo-compulsivo (uso off-label): Oral: inicial: 20 mg uma vez por dia; pode aumentar a dose alvo de 40 mg por dia. Foram avaliadas doses de até 60 mg por dia; No entanto, de acordo com o fabricante, a dosagem não deve exceder 40 mg / dia.

Transtorno de pânico (uso off-label): Oral: Inicial: 10 mg por dia durante 7 dias, em seguida, aumentar a dose para 20 mg por dia. Considere mais ajustes de dosagem com base na resposta e tolerabilidade. A dose média em ensaios clínicos de dose flexível foi de 20 a 40 mg por dia; Foram avaliadas doses até 60 mg por dia. Pacientes >65 anos: o citalopram é identificado no Critérios de Beers como medicamentos potencialmente inapropriados por causa de sua associação com quedas e fraturas • Crianças/RN: Depressão: Crianças de 7 a ≤11 anos: Inicial: 10 mg/dia administrado uma vez ao dia; aumentar a dose lentamente em 5 mg/dia a cada 2 semanas, conforme necessário clinicamente; faixa de dosagem: 20 a 40 mg/dia. Crianças e adolescentes ≥12 anos: inicial: 20 mg/dia administrado uma vez ao dia; aumentar a dose lentamente em 10 mg/dia a cada 2 semanas, como clinicamente necessário; faixa de dosagem: 20 a 40 mg/dia. Transtorno obsessivo-compulsivo: Crianças de 7 a ≤11 anos: Inicial: 5 a 10 mg / dia administrado uma vez ao dia; aumentar a dose lentamente em 5 mg/dia a cada 2 semanas, conforme necessário clinicamente; faixa de dosagem: 10 a 40 mg/dia. Crianças e adolescentes ≥12 anos: inicial: 10 a 20 mg/ dia administrados uma vez ao dia; aumentar a dose lentamente em 10 mg/dia a cada 2 semanas, como clinicamente necessário; faixa de dosagem: 10 a 40 mg/dia.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos

Idosos ≥60 anos:

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Oral: Inicial: 20 mg uma vez ao dia; dose máxima em adultos ≥60 anos: 20 mg por dia devido ao aumento da exposição e ao risco de prolongamento do intervalo QT.

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Insuficiência hepática Evitar administração em pacientes com doença ou insuficiência hepática.

Diluição: Pode ser tomado de manhã ou a noite, com ou sem alimentos.

Administração1: VO. Orientações: • RAM relevantes1: > 10%: Sistema nervoso central: sonolência (18%, dose relacionada), insônia (15%, dose relacionada). Dermatológico: Diaforese (11%, relacionado à dose).

Gastrointestinal: Náuseas (21%), xerostomia (20%). 1% a 10%: Cardiovascular: intervalo QT prolongado em ECG (2%), hipotensão (≥1%), hipotensão ortostática (≥1%), taquicardia (≥1%), bradicardia (1%). Sistema nervoso central: Fadiga (5%, dose relacionada), ansiedade (4%), agitação (3%), bocejo (2%, dose relacionada), amnésia (≥1%), apatia (≥1%), confusão ( ≥1%), depressão (≥1%), falta de concentração (≥1%), enxaqueca (≥1%), parestesia (≥1%). Dermatológico: erupção cutânea (≥1%), prurido (≥1%). Endócrino e metabólico: diminuição da libido (1% a 4%), amenorréia (≥1%), aumento de peso (≥1%), perda de peso (≥1%). Gastrointestinal: Diarreia (8%), dispepsia (5%), anorexia (4%), vômitos (4%), dor abdominal (3%), disgeusia (≥1%), flatulência (≥1%), aumento do apetite ( ≥1%), sialorréia (≥1%). Geniturinário: distúrbios ejaculatórios (6%), dismenorréia (3%), impotência (3%, relacionados à dose). Neuromuscular e esquelético: Tremor (8%), artralgia (2%), mialgia (2%). Oftálmico: perturbação da acomodação (≥1%). Renal: poliúria (≥1%). Respiratório: Rinite (5%), infecção do trato respiratório superior (5%), sinusite (3%), tosse (≥1%). Diversos: Febre (2%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Nialamide - toxicidade do SNC ou síndrome da serotonina (hipertensão, hipertermia, mioclonia, alterações no estado mental). Corgiline - toxicidade do SNC ou síndrome da serotonina (hipertensão, hipertermia, mioclonia, alterações no estado mental). Mesorizidane - aumento do risco de prolongamento do intervalo QT. Linezolida - risco aumentado de síndrome de serotonina (hipertensão, taquicardia, hipertermia, mioclonia, alterações no estado mental). Toloxatone - oxicidade do SNC ou síndrome de serotonina (hipertensão, hipertermia, mioclonia, alterações no estado mental). Sumatriptana - um risco aumentado de síndrome de serotonina. AINES - pode resultar em um risco aumentado de sangramento.

• Administração via sonda4: Dispersão lenta, diluir em 10ml de água e aguardar a dispersão total (5 minutos).

Classificação de risco na gestação (FDA)1: C.

Clindamicina Apresentações: 600 mg amp 4 ml.

600 mg amp 4 ml.

Classe terapêutica1: Antibiótico, lincosamida.

Posologia1,3: • Adultos: IV ou IM: Microrganismos sensíveis: 600 – 2.700 mg/dia 6 – 12 h.

• Crianças/RN: IM ou IV: 20 – 40 mg/kg/dia 6 – 8 h. Dose máxima: 2.700 mg/dia.

• Uso: Infecções de pele e partes moles, Infecções intra-abdominais, trato respiratório, artrite séptica.

Ajustes da dose1,3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Não é necessário.

Insuficiência hepática Na doença hepática grave, tome cuidado e controle as enzimas hepáticas periodicamente durante a terapia.

Diluição : IV: Não administrar sem diluição. Diluir com glicose 5% ou SF a uma concentração de 6 - 18 mg/mL (é necessário reduzir a concentração em insuficiência renal e hepática).

Tempo de infusão de 10 – 60min (máximo de 30 mg/min). Não administre mais de 1200 mg em uma única infusão de 1 hora.

Administração1,3: IM profundo (não diluída).

Estabilidade físico-química1: Uso único, descartar o que restar na ampola.

Orientações: • RAM relevantes1: Cardiovascular: hipotensão (rara, administração intravenosa), tromboflebite (IV). Sistema nervoso central: gosto metálico (IV). Dermatológico: pustulose exantemática generalizada aguda, eritema multiforme (raro), dermatite esfolitiva (rara), erupção cutânea maculopapular, prurido, erupção cutânea, síndrome de Stevens-Johnson (rara), necrólise epidérmica tóxica, urticária, dermatite vesiculobulosa. Gastrointestinal: dor abdominal, colite associada a antibióticos, diarréia associada a Clostridium difficile , diarréia, úlcera 1,3

esofágica, esofagite, náuseas, colite pseudomembranosa, sabor desagradável (IV), vômito. Genitourinário: Azotemia, oligúria, proteinúria, vaginite. Hematológico e oncológico: Agranulocitose, eosinofilia (transitória), neutropenia (transitória), trombocitopenia. Hepático: testes anormais de função hepática, icterícia. Hipersensibilidade: choque anafiláctico, reação anafilactoide (rara), anafilaxia, angioedema, reação de hipersensibilidade. Imunológico: DRESS syndrome. Local: Abscesso no local da injeção (IM), induração no local da injeção (IM), irritação no local da injeção (IM), dor no local da injeção (IM).

• Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda4: Apenas para administração IV ou IM. • Incompatibilidade em Y3: Alopurinol, anfotericina convencional, azatioprina, caspofungina, ceftriaxona, clorpromazina, dantroleno, daunorrubicina, diazepam, filgrastim, haloperidol, hidroxizina, idarrubicina, inarinona, lanzoprazol, minociclina, micofenolato, papaverina, pentobarbital, fenitoína, proclorperazina, prometazina, gluconato de quinidina, sulfametoxazol+trimetoprim, trastuzumabe.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

CloBAZam Apresentações: 10 mg cpr.

Classe terapêutica1: Anticonvulsivante, benzodiazepínico.

Posologia1,3: • Adultos: Oral: Nota: A dose deve ser titulada de acordo com a tolerância e a resposta do paciente. ≤ 30 kg: inicial: 5 mg uma vez por dia ≥1 semana, depois aumentar para 5 mg duas vezes ao dia por ≥1 semana, depois aumentar para 10 mg duas vezes ao dia depois; > 30 kg: inicial: 5 mg duas vezes ao dia por ≥1 semana, depois aumentam para 10 mg duas vezes ao dia por ≥1 semana, depois aumentam para 20 mg duas vezes ao dia depois. Epilepsia (adjuvante): Oral inicial: 5 a 15 mg/dia; a dosagem pode ser ajustada gradualmente (com base na tolerância e no controle de convulsões) até um máximo de 80 mg/ dia. Oral: 20 a 30 mg por dia durante 10 dias durante o período perimensional. Nota: doses diárias de até 30 mg podem ser tomadas como uma dose única durante a hora de dormir; doses mais elevadas devem ser divididas. Ansiedade: 20 a 80 mg/ dia VO (doses individuais ou divididas). Síndrome de Lennox-Gastaut – Convulsão: Paciente >30 kg: Inicial, 10 mg por via oral por dia (em 2 doses divididas), titulação a 20 mg por dia (2 SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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doses divididas) no dia 7 e a 40 mg/dia (2 doses divididas) no dia 14. Paciente <30 kg ou menos: Inicial, 5 mg/dia (em 2 doses divididas), titulação a 10 mg por dia (2 doses divididas) no dia 7 e a 20 mg por dia (2 doses divididas) no dia 14. Descontinuação da terapia: Retire gradualmente diminuindo a dose diária total de 5 a 10 mg/dia numa base semanal até descontinuar.

• Crianças/RN: Segurança e eficácia não estabelecidas em pacientes com menos de 2 anos. Síndrome Lennox-Gastaut (adjunto): Crianças ≥2 anos e Adolescentes: Oral: Consulte a dosagem adulta. Epilepsia (adjunta): Crianças <2 anos: Oral: 0,5 a 1 mg/kg/dia inicial; Crianças 2 a 16 anos: Oral: Inicial: 5 mg por dia; pode ser aumentada (não mais frequentemente do que a cada 5 dias) até um máximo de 40 mg por dia. Nota: Doses diárias de até 30 mg podem ser tomadas como uma dose única durante a hora de dormir; doses mais elevadas devem ser divididas.

Ajustes da dose1:

tinal: Sialorréia (13% a 14%). Respiratório: infecção do trato respiratório superior (13% a 14%). Diversos: Febre (10% a 17%). 1% a 10%: Sistema nervoso central: Ataxia (10%), sedação (9%), insônia (5% a 7%), agitação psicomotora (5%), fadiga (3% a 5%), disartria (2% a 5%), disartria (2% a 5%).

Gastrointestinal: constipação (2% a 10%), vômitos (7% a 9%), diminuição do apetite (7%), aumento do apetite (2% a 5%), disfagia (5%). Geniturinário: infecção do trato urinário (2% a 5%). Respiratório: Tosse (3% a 7%), pneumonia (3% a 7%), bronquite (2% a 5%).

• Interações medicamentosas relevantes1: Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda4: Comprimido não revestido. Os comprimidos dissolvem bem em água.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C

CloNAZepam Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Vide ajuste para insuficiência hepática.

Insuficiência hepática

≤ 30 kg

inicial: 5 mg uma vez por dia ≥1 semana, depois aumentam para 5 mg duas vezes ao dia; após ≥1 semana pode aumentar para 10 mg duas vezes por dia com base na tolerabilidade e resposta do paciente; máximo: 20 mg/dia

> 30 kg

inicial: 5 mg uma vez por dia ≥1 semana, depois aumentar para 5 mg duas vezes ao dia por ≥1 semana, depois aumentar para 10 mg duas vezes ao dia; após ≥1 semana pode aumentar para 20 mg duas vezes por dia com base na tolerabilidade e resposta do paciente; máximo: 40 mg/dia

Insuficiência grave:

Não há ajustes descritos. Usar com cuidado, extenso metabolismo hepático.

Administração1: VO. Orientações: Administrar com ou sem alimentos. As doses diárias acima de 5mg devem ser divididas em duas doses.

• RAM relevantes1: > 10%: Sistema nervoso central: sonolência (16% a 25%), letargia (10% a 15%), comportamento agressivo (8% a 14%), irritabilidade (3% a 11%). Gastrointes-

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Apresentações: 2,5 mg/ml fr 20ml; 2 mg cpr.

2,5 mg/ml fr 20ml; 2 mg cpr.

Classe terapêutica1: anticonvulsivante, benzodiazepínico.

Posologia1,3: • Adultos: Transtorno de pânico: oral: 0,25 mg duas vezes ao dia; aumentar em incrementos de 0,125 a 0,25 mg duas vezes ao dia a cada 3 dias; dose alvo: 1 mg por dia (máximo: 4 mg/ dia). Descontinuação do tratamento: para descontinuar, o tratamento deve ser retirado gradualmente. Diminuir a dose em 0,125 mg duas vezes por dia, de três em três dias, até que a medicação seja completamente retirada. Ansiedade: Oral: Inicial, 0,5 mg 3 vezes ao dia. Manutenção, pode aumentar a dose diária de 0,5 a 1 mg a cada 3 dias até uma dose diária total máxima de 20 mg (dividida em 3 doses diárias). Doenças convulsivas: Oral: Dose diária inicial não superior a 1,5 mg administrada em 3 doses divididas; pode aumentar de 0,5 a 1 mg a cada terceiro dia até que as crises sejam controladas ou os efeitos adversos observados (máximo: 20 mg/dia). Dosagem de manutenção habitual: 2 a 8 mg por dia em doses divididas de 1 a 2; não exceda 20 mg/dia. Transtorno bipolar, episódios mistos ou maníacos (uso fora do rótulo): Oral: 2 a 8 mg por dia, em 2 a 4 doses divididas; Foram estudadas doses diárias totais até 16 mg. Nota: Use com precaução em pacientes com demência, distúrbios de marcha ou apneia obstrutiva do sono. Disquinesia tardia (uso off-label): Oral: Inicial: 1 mg/dia; ajuste a dosagem

com base na resposta e tolerabilidade em 1 mg/dia a cada 3 a 4 dias até uma dose máxima de 4,5 mg/dia.

• Crianças/RN: Distúrbios convulsivos: *Bebês e crianças <10 anos ou 30 kg: Dose diária inicial: 0,01-0,03 mg/kg/dia (dose inicial máxima: 0,05 mg/kg/dia) em 2-3 doses divididas; aumentar em não mais de 0,5 mg a cada três dias até que as crises sejam controladas ou os efeitos adversos observados; dose de manutenção: 0,1-0,2 mg/kg/dia dividido 3 vezes/dia; não deve exceder 0,2 mg/kg/dia. *Crianças ≥ 10 anos (> 30 kg) e adultos: Dose diária inicial não superior a 1,5 mg administrada em 3 doses divididas; pode aumentar em 0,5-1 mg a cada três dias até que as crises sejam controladas ou os efeitos adversos observados; dose de manutenção: 0,05-0,2 mg/kg/dia; não exceda 20 mg/dia. Transtorno de pânico: Segurança e eficácia não estabelecidas no tratamento do transtorno de pânico em pacientes pediátricos com menos de 18 anos. Ansiedade: Até 10 anos ou até 30 kg: inicial, 0,01 a 0,03 mg/kg/dia dividido em 2 a 3 doses diárias; máximo 0,05 mg/kg/dia dividido em 2 ou 3 doses diárias; Manutenção, pode-se aumentar a dose diária de 0,25 a 0,5 mg a cada 3 dias; máximo 0,1 a 0,2 mg/kg/dia dividido em 3 doses diárias.

Ajustes da dose3: Sem ajustes de dose pela idade, função renal ou hepática.

Administração1: VO. Orientações: • RAM relevantes1: > 10%: Sistema nervoso central: sonolência (transtorno de convulsões: ~ 50%, transtorno de pânico: 26% a 50%), ataxia (transtorno de convulsões: 30%, transtorno de pânico: 1% a 9%), problemas comportamentais (convulsão desordem: ~ 25%), tonturas (transtorno de pânico: 5% a 12%).

1% a 10%: Sistema nervoso central: Fadiga (transtorno de pânico: 6% a 9%), depressão (transtorno de pânico: 6% a 8%), comprometimento da memória (transtorno de pânico: 4% a 5%), nervosismo (transtorno de pânico: 3% a 4%) %), disartria (transtorno de pânico: ≤ 4%), capacidade intelectual reduzida (transtorno de pânico: ≤ 4%), labilidade emocional (transtorno do pânico: 2%), confusão (transtorno de pânico: ≤ 2%), ejaculação retardada (transtorno de pânico ≤ 2%). Endócrino e metabólico: Diminuição da libido (transtorno do pânico: ≤ 3%). Gastrointestinal: Constipação (transtorno de pânico: 3% a 5%), diminuição do apetite (transtorno de pânico: 3%), dor abdominal (transtorno de pânico: 2%). Genitourinário: Dismenorréia (transtorno de pânico: 3% a 6%), vaginite (transtorno de pânico: 2% a 4%), impotência (transtorno de pânico: ≤ 3%), infecção do trato urinário (transtorno de pânico: ≤ 2%), freqüência urinária (transtorno do pânico: 1% a 2%). Hipersensibilidade: hipersensibilidade (transtorno de pânico: 2% a 4%).

Neuromuscular e esquelético: mialgia (transtorno de pânico:

2% a 4%). Oftálmico: visão turva (transtorno de pânico: 2% a 3%). Respiratório: infecção do trato respiratório superior (transtorno de pânico: 6% a 10%), sinusite (transtorno de pânico: 4% a 8%), gripe (transtorno de pânico: 4% a 5%), tosse (transtorno de pânico: ≤ 4%) , rinite (transtorno de pânico: 2% a 4%), faringite (transtorno de pânico: 2% a 3%), bronquite (transtorno de pânico: 2%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda4: Os comprimidos dispersam-se em 10 mL de água em 5 minutos. Pode ser administrada em sondas de até 8Fr sem obstrução.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

Clonidina Apresentações: 150 mcg amp 1ml; 0,100 mg cpr 150 mcg amp 1ml; 0,100 mg cpr Classe terapêutica1: Anti-hipertensivo, agonista alfa-2 adrenérgico.

Posologia1,3: • Adultos: Hipertensão: Oral: Inicial: 0,1 mg duas vezes ao dia (dose máxima recomendada: 2,4 mg/dia); intervalo de dose usual: 0,1 a 0,2 mg duas vezes ao dia. Hipertensão aguda (urgência) (uso off-label): Oral: 0,1 a 0,2 mg inicial; podem ser seguidas por doses adicionais de 0,1 mg a cada hora, se necessário, até uma dose total máxima de 0,7 mg. Via de administração fora da etiqueta: Sublingual: Inicial: 0,1 a 0,2 mg; seguido de 0,05. Retirada de opióides (uso off-label): Oral: Liberação imediata: 0,1 a 0,3 mg a cada 6 a 8 horas (máximo: 1,2 mg/ dia). Gerenciamento da dor: infusão peridural: reservada para pacientes com câncer com dor intratável grave, que não responde a outros analgésicos opióides: dose inicial: 30 mcg/ hora; titulação conforme necessário para alívio da dor ou presença de efeitos colaterais; A experiência com doses> 40 mcg/ hora é limitada; deve ser considerado um adjunto à terapia com opióides.

• Crianças/RN: Hipertensão (uso off-label): Oral: Crianças ≥ 12 anos: Liberação imediata: Inicial: 0,2 mg/dia em 2 doses divididas; aumentar gradualmente, se necessário, em incrementos de 0,1 mg/dia a intervalos semanais; máximo: 2,4 mg/ dia. Hipertensão grave (uso off-label): Oral: Liberação imediata: 0,05 a 0,1 mg/dose; pode repetir até uma dose total máxima de SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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0,8 mg. Gerenciamento da dor: Infusão peridural ou contínua: reservada para pacientes com câncer com dor intratável severa, não respondendo a outros analgésicos opióides: inicial: 0,5 mcg/kg/hora; ajuste com cautela, com base no efeito clínico.

Manutenção de 0,5 a 2 mcg/kg/hora. Dosagem: Neonatal - Síndrome da abstinência neonatal (retirada de opióides): Oral 0,5 a 1 mcg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. Para neonatos prematuros, o intervalo de doses foi relatado (IGA mediana relatada: 26 semanas e 2 dias) sobre uma estabilização de 0,25 mcg/kg a cada 6 horas, uma vez que os pacientes foram estabilizados IGA ≥35 semanas: Oral: 0,5 a 1 mcg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. Dor neuropática: Crianças e adolescentes: Oral: inicial: 2 mcg/kg/dose a cada 4 a 6 horas; aumentar gradualmente ao longo de vários dias; intervalo: 2 a 4 mcg/kg/dose a cada 4 a 6 horas. Sedação, pacientes críticos: dados limitados disponíveis: bebês, crianças e adolescentes: oral: liberação imediata: dose relatada usual: 1 a 5 mcg/kg/dose a cada 6 a 8 horas; dose máxima: 200 mcg/ dose; intervalo de dose diário relatado: 2 a 20 mcg/kg/dia; Evite a descontinuação abrupta para evitar sintomas de abstinência.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal Meia vida aumentada em pacientes com insuficiência renal grave, considerar uso inicial de doses mais baixas..

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Inicial: 0,1 mg uma vez por dia à hora de dormir, aumentar gradualmente conforme necessário.

Insuficiência hepática Nâo é necessário.

Diluição3: Epidural: diluir em SF até uma concentração final de 100 mcg/ml.

Administração1,3: Epidural: não use com conservante. Dê como uma infusão peridural contínua. Intravenoso: administrar lentamente em 10 a 15 minutos para evitar possíveis efeitos de pressão transitória. Continue a administração oral ou IV antes, durante e após a anestesia. Oral: pode ser tomado com ou sem alimentos. Fazer retirada gradual para evitar efeitos de rebote.

Estabilidade físico-química3: Uso único, desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • RAM relevantes1: > 10%: Sistema nervoso central: sonolência (2% a 38%), dor de cabeça (1% a 29%), fadiga (4% a 16%), tonturas (2% a 16%). Dermatológico: erupção cutânea

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transitória (localizada, caracterizada por prurido e eritema, 15% a 50% transdérmicos), dermatite de contato (transdérmica 8% a 34%). Gastrointestinal: Xerostomia (≤ 40%), dor abdominal superior (15%). 1% a 10%: Cardiovascular: Bradicardia (≤ 4%), edema (3%), blanqueamento localizado (1% transdérmico), palpitações (1%), taquicardia (≤ 3%), bloqueio atrioventricular, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, dor torácica , Anormalidade do ECG, rubor, hipotensão ortostática, intervalo QT prolongado no ECG, fenômeno de Raynaud, síncope. Sistema nervoso central: Sedação (3% a 10%), irritabilidade (5% a 9%), pesadelos (4% a 9%), insônia (≤ 6%), distúrbios emocionais (4%), letargia (3%). , nervosismo (1% a 3%), depressão (1%), latejante (1% transdérmico), síndrome de abstinência (1%), comportamento agressivo, agitação, ansiedade, alterações comportamentais, delírio, delírios, alucinações (visual e auditiva) , mal-estar, entorpecimento (localizado, transdérmico), parestesia, dor parótida (oral), inquietação, sonho vívido. Dermatológico: vesiculação localizada (7% transdérmico), sensibilidade ao contato alérgico (5% transdérmico), hiperpigmentação (5% transdérmica), sensação de queimação da pele (3% transdérmicas), excoriação (3% transdérmicas), erupção macular (1%), pápula (transdérmica 1%), alopecia, hipopigmentação (localizada, transdérmica), palidez, erupção cutânea, urticária. Endocrino e metabólico: ginecomastia (1%), ganho de peso (<1%), diminuição da libido, hiperglicemia (transitória, oral), aumento da sede. Gastrointestinal: Constipação (1% a 10%), infecção gastrointestinal viral (5%), anorexia (1%), dor abdominal (oral), diarréia, pseudo-obstrução gastrointestinal (oral), náuseas, parotidite (oral), dor de garganta , vômito. Genitourinary: incontinência urinária (4%), transtorno sexual (3%), disfunção erétil (2% a 3%), noctúria (1%), pollakiúria, retenção urinária. Hematológico e oncológico: trombocitopenia (oral). Hepático: testes anormais de função hepática (anormalidades transientes leves, <1%), hepatite. Hipersensibilidade: Angioedema. Neuromuscular e esquelético: fraqueza (10%), tremor (1% a 4%), artralgia (1%), mialgia (1%), cólicas nas pernas (<1%), aumento da creatina fosfoquinase (transiente, oral), dor nos membros. Oftálmico: perturbação da acomodação, visão turva, sensação de ardor de olhos, diminuição da lacrimejamento, síndrome do olho seco, aumento da lacrimejamento. Otica: Otite média (≤ 3%), otalgia. Respiratório: asma, nariz seco, epistaxis, sintomas gripais, congestão nasal, nasofaringite, infecção do tracto respiratório, rinorréia. Diversos: Choro (1% a 3%), febre.

• Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda4: Comprimidos de 100 microgramas dispersam dentro de 2 minutos quando colocado em

10 mL de água.

• Incompatibilidade em Y3: Sem incompatibilidades descritas.

Classificação de risco na gestação (FDA)1: C.

Clopidogrel Apresentações: 75 mg cpr

75 mg cpr

Classe terapêutica1,2: Antiagregante plaquetário; agente antiplaquetário.

Posologia1,2: • Adultos: Angina instável, infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST: Inicial: dose de carga de 300mg ou 600mg, seguida de 75mg uma vez ao dia, por até 12 meses em combinação com AAS, seguido de AAS ( ACC/ AHA) Infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) recebendo terapia fibrinolítica (em combinação com aspirina e anticoagulante apropriado) (ACCF / AHA ): Idade ≤75 anos: dose de carga de 300 mg seguido de 75 mg uma vez por dia durante pelo menos 14 dias até 1 ano (na ausência de sangramento; Idade> 75 anos: 75 mg uma vez por dia (sem dose de carga) durante pelo menos 14 dias até 1 ano (na ausência de sangramento); Intervenção coronária percutânea (ICP) para síndrome coronariana aguda (por exemplo, SCSTE-ACS ou STEMI) (off-label): 600 mg (dose de carga) administrados o mais cedo possível antes ou no momento da ICP, seguido de 75 mg uma vez ao dia (em combinação com a aspirina) durante pelo menos 12 meses; PCI após terapia fibrinolítica (ACCF / AHA): Fibrinolítico administrado com uma dose de carga de clopidogrel: continue 75 mg uma vez por dia e não administre uma dose de carga adicional.

Fibrinolítico administrado nas 24 horas anteriores sem uma dose de carga de clopidogrel: administrar uma dose de carga de 300 mg antes ou no momento da ICP. Fibrinolítico administrado há mais de 24 horas sem uma dose de carga de clopidogrel: administre 600 mg de dose de carga antes ou no momento da ICP; Fibrilação atrial, prevenção primária do tromboembolismo (off-label): Oral: 75 mg uma vez por dia (em combinação com aspirina de 75 a 100 mg uma vez por dia); Estenose da artéria carótida, sintomática (incluindo endarterectomia carotídea recente) (off-label): Oral: 75 mg uma vez por dia; Cirurgia de revascularização miocárdica (prevenção secundária) (uso fora do rótulo) (AHA): Após a cirurgia de revascularização miocárdica: 75 mg uma vez por dia (em combinação com aspirina) por 1 ano; Doença coronária (CAD) estabelecida (off-label): Oral: 75 mg uma vez por dia. Intervenção coronária percutânea (ICP),

síndrome coronariana não aguda (e doença cardíaca isquêmica estável) (off-label): 600 mg (dose de carga) administrados o mais cedo possível antes ou no momento da ICP, seguido de 75 mg uma vez por dia (em combinação com aspirina) por pelo menos 1 mês (stent metálico nu) ou por pelo menos 6 meses (stent eluente de fármaco). Angioplastia transluminal percutânea periférica (com ou sem stent) ou cirurgia de revascularização do cirurgião periférico, pós-procedimento (off-label): Oral: 75 mg uma vez por dia. Nota: Para a cirurgia de revascularização do colo abaixo do joelho com enxertos protéticos, combine com aspirina 75-100 mg / dia. IM recente, acidente vascular cerebral recente ou doença arterial periférica estabelecida (PAD): oral: 75 mg uma vez por dia. Recomendações de orientação sobre terapia concomitante e durações da terapia (off-label): Crianças/ RN: Bebês e crianças ≤ 24 meses: uma dose de 0,2 mg/kg/dose, uma vez por dia, conseguiu uma inibição média da agregação plaquetária semelhante aos adultos que receberam a dose recomendada; Crianças> 2 anos e Adolescentes: dose inicial: 1 mg/ kg uma vez por dia. Não exceder a dose adulta.

Ajustes da dose1: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Administração2: VO. Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: O comprimido não deve ser partido ou mastigado. Pode ser ingerido concomitante ou não às refeições.

• RAM relevantes1: Hemorragia maior (0,8 a 3,7%), hemorragia não maior (3,6 a 5,1%); hemorragia gastrointestinal (2 A 2,7%); Dermatologico: Prurido; Gastrointestinal: hemorragia gastrointestinal (2%); Hematológico e oncológico: Hematoma; Respiratório: Epistaxis; • Interações medicamentosas relevantes3: Anlodipino - diminuição do efeito antiplaquetário e aumento do risco de eventos trombóticos; Nifedipino - diminuição do efeito antiplaquetário e aumento do risco de eventos trombóticos; Omeprazol - redução da eficácia clínica do clopidogrel e aumento do risco de trombose; Diltiazem - diminuição do efeito antiplaquetário e aumento do risco de eventos trombótico; Esomeprazol – redução das concentrações plasmáticas do metabolito ativo do clopidogrel.

• Administração via sonda4: Triturar bem (comprimido revestido) e diluir em 10ml (aguardar total dissolução) para evitar entupimento da sonda. Pode haver alterações farmacocinéticas, porém sem diminuição do efeito.

Classificação de risco na gestação (FDA)1,3: B.

SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Cloreto de potássio Apresentações: 19,1% amp com 10ml; 6% frasco com 150ml; 600mg drágea.

19,1% amp com 10ml; 6% frasco com 150ml; 600mg drágea.

Classe terapêutica1,2: Tratamento da hipocalemia, reposição de estoques de potássio, suplemento eletrolítico.

Posologia1,2: • Adulto: Oral: Prevenção da hipocalemia durante a terapia diurética: 20 a 40 mEq/dia em 1 a 2 doses divididas. Hipocalemia leve a moderada: Dose habitual: 40 a 100 mEq diariamente em doses divididas; limitar doses únicas de 20 a 25 mEq/dose para evitar desconforto de TGI; Dosagem alternativa: pode-se iniciar o tratamento com 10 a 20 mEq, 2 a 4 vezes por dia (20 a 80 mEq/dia), dependendo da gravidade da hipocalemia. Hipocalemia grave: Pode-se iniciar o tratamento com 40 mEq administrados 3 a 4 vezes por dia; também é possível administrar 20 mEq a cada 2 a 3 horas em conjunto com a administração de potássio IV com monitoramento cuidadoso; IV infusão intermitente: Potássio sérico> 2,5 a 3,5 mEq/L: Taxa máxima de infusão: 10 mEq/hora; Concentração máxima: 40 mEq/L; Dose máxima de 24 horas: 200 mEq. Potássio sérico <2,5 mEq/L ou hipocalemia sintomática (excluindo o tratamento de emergência da parada cardíaca): Taxa de infusão máxima (apenas acesso central): 40 mEq/hora em presença de monitoramento contínuo de ECG e monitoramento laboratorial freqüente; Em situações selecionadas, os pacientes podem exigir até 400 mEq/24 horas.

• Crianças: Oral: Hipocalemia: 1-2 mEq/kg inicialmente, depois, conforme necessário, com base em valores de laboratório.

IV infusão intermitente: 0,5-1 mEq/kg/dose (dose máxima: 40 mEq). Neonatos prematuros: oral, IV: 2 a 5 mEq/kg/dia; Os bebês nascidos a ≤32 semanas de gestação podem exigir uma dosagem mais elevada (até 8 mEq/kg/dia) durante as primeiras 2 semanas de vida. Neonatos a termo: Oral, IV: 2 a 5 mEq/kg/dia.

Ajustes da dose1,3: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Diluição1: Não administrar em bolus. Concentração máxima: 10 mEq/100mL. Administração2: VO; IV infusão intermitente: Adultos: acesso periférico ou central: ≤10 mEq/hora. Infusão de acesso central e monitoramento contínuo de ECG é altamente recomendado para infusões >10 mEq/hora. Pediatria: Infundir entre 0,3 a 0,5 mEq/kg/hora (taxa máxima: 1 mEq/kg/hora) Se a infusão

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exceder 0,5 mEq/kg/hora, o médico deve estar ao lado da cama e o paciente deve ter um monitoramento contínuo do ECG; Estabilidade físico-química1: Uso único, desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Parenteral: O potássio deve ser diluído antes da administração parenteral.

Não administre em bolus. Recomenda-se que a concentração máxima para infusão periférica seja de 10 mEq/100 mL e a taxa máxima de administração para infusão periférica seja de 10 mEq/hora. O monitoramento de ECG é recomendado para infusões periféricas ou centrais > 10 mEq/hora em adultos. As concentrações e as taxas de infusão podem ser maiores com a administração em acesso central. As concentrações de 20 a 40 mEq/100 mL com uma taxa máxima de 40 mEq/hora através de acesso central podem ser administradas com segurança.

Vesicante/irritante (em concentrações > 0,1 mEq/mL); Evite o extravasamento. Oral: com as refeições em um copo cheio de água ou outro líquido para minimizar o risco de irritação de TGI. Recomenda-se que não haja mais de 20 mEq ou 25 mEq como dose única.

• RAM relevantes (frequência não estabelecida)1,3: Dermatológico: erupção cutânea; Endocrino e metabólico: hipercalemia; Gastrointestinal: dor abdominal, distúrbios abdominais, diarréia, flatulência, hemorragia gastrointestinal (oral), obstrução gastrointestinal (oral), perfuração gastrointestinal (oral), náuseas, vômitos; As mudanças de ECG são provavelmente o indicador mais importante de toxicidade de potássio e incluem altas ondas de T, depressão do segmento de S-T, desaparecimento da onda-P, prolongamento do intervalo de Q-T e alargamento e mistura do complexo QRS. • Interações medicamentosas relevantes3: Lisinopril – risco de hipercalemia.

• Administração via sonda4: Preparação para liberação retardada. Não triture. Não adequado para administração via sonda enteral.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotricina B convencional e lipossomal, dantroleno, diazepan, dimenidrato, haloperidol, lanzoprazol, oxaliplatin, sulfametoxazol+trimetoprim.

Classificação de risco na gestação (FDA)1,2,3: C.

Cloreto de sódio Apresentações: 20% amp com 10ml;

20% amp com 10ml;

Classe terapêutica1: Suplemento eletrolítico parenteral.

Posologia1,2: A dose deve ser ajustada segundo a concentração sérica de sódio, condição clíni­ca, idade e peso do paciente.

Hiponatremia aguda: não é recomendável que a concentração sérica de sódio do paciente aumen­te mais do que 12mEq/L de correção em 24 horas ou 18mEq/L em 48 horas, devido ao maior risco síndrome desmielinizante.

Manutenção: 3-4mEq/kg/dia (máximo 100-150mEq/dia).

Hiponatremia: Manutenção: 3-4 mEq/kg/dia; Máximo: 100150 mEq/dia; A dosagem varia amplamente dependendo da condição clínica.

Ajustes da dose3: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Diluição2: Diluição em solução fisiológica 0,9%, solução de glicose 5% e ringer lactato.

Administração2: EV e IN. Estabilidade físico-química1: Uso único, desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento2: Vesicante em concentrações mais elevadas (>1%); Assegurar a colocação adequada da agulha ou do cateter antes e durante a infusão; Evitar o extravasamento.

• RAM relevantes (frequência não estabelecida)1: Cardiovascular: insuficiência cardíaca, hipotensão (transitória, especialmente com administração adulta de NaCl a 23,4%), flebite localizada, trombose; Sistema nervoso central: síndrome de desmielinização osmótica (devido à correção rápida da hiponatremia); Endocrino e metabólico: distúrbio eletrolítico (diluição de eletrólitos), hipernatremia, hipervolémia, hipocalemia, intoxicação por água; Gastrointestinal: náuseas, vômitos (administração oral); Respiratório: Broncoespasmo (inalação com soluções hipertônicas), edema pulmonar.

• Interações medicamentosas relevantes3: Não foram encontradas na literatura.

• Incompatibilidade em Y3: Compatível com todas as drogas testadas.

Classificação de risco na gestação (FDA)1,2,3: C.

ClorproMAZINA Apresentações: 25 mg cpr; 5mg/ml amp 5ml; gotas frasco 20ml.

25 mg cpr; 5mg/ml amp 5ml; gotas frasco 20ml.

Classe terapêutica1: Antipsicótico de primeira geração (típica); derivado de fenotiazina.

Posologia1,3: • Adultos: Dose inicial de 25-100mg, VO, repetir 3-4 vezes/ dia, se necessário, até o controle dos sinto­mas. Dose inicial de 25-100mg, IM, EV, repetir em 1-4h, se necessário, até o controle dos sintomas.

• Crianças: Acima de 2 anos: dose inicial de 1mg/kg/dia, VO/ IM, fracionadas em 2-3 vezes, au­mentar a dose gradativamente até o controle dos sintomas.

• Dose máxima: Adultos: VO: 2g/dia. IM, EV: 400mg/dose a cada 4 horas. Pediatria: 40mg/dia para crianças menores 5 anos e 75mg/dia para crianças mais velhas.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário. Não dialisável.

Idosos Oral, IM, IV: Dosagem alternativa: Transtornos psicóticos: Oral: Inicial: 10 a 25 mg 3 vezes ao dia. Aumente a dose lentamente.

Insuficiência hepática Não é necessário.

Diluição3: SF 0,9%, no máximo 1mg/ml.

Administração1,2: VO, IM e EV. Para injeção direta EV, administrar solução diluída EV lentamente, a uma taxa que não exceda 0,5 mg/minuto em crianças e 1 mg/minuto em adultos.

Para o tratamento de soluços intratáveis, infundem-se como uma infusão EV lenta. Para reduzir o risco de hipotensão, os pacientes que recebem clorpromazina EV devem permanecer deitados durante e durante 30 minutos após a injeção.

Estabilidade físico-química1: Uso único, desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • RAM relevantes (frequência não definida)1: Cardiovascular: anormalidade de ECG (alterações QT não específicas), hipotensão ortostática, taquicardia. Sistema nervoso central: tonturas, sonolência, distonia, síndrome maligna neuroléptica, síndrome de Parkinson, convulsão, discinesia tardia. Dermatológico: Dermatite, fotossensibilidade da pele, pigmentação da pele (cinza de ardósia) Endocrino e metabólico: Amenorréia, ginecomastia, hiperglicemia, hipoglicemia. Gastrointestinal: constipação, náuseas, xerostomia. Geniturinário: engomação de mama, distúrbios ejaculatórios, teste de gravidez falso poSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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sitivo, impotência, lactação, retenção urinária. Hematológico e oncológico: Agranulocitose, anemia aplástica, eosinofilia, anemia hemolítica, trombocitopenia imune, leucopenia. Hepática: icterícia. Oftálmico: visão turva, alterações da córnea, queratopatia epitelial, retinite pigmentosa.

• Interações medicamentosas relevantes3: Mesorizidane - aumento do risco de prolongamento do intervalo QT. • Administração via sonda4: Comprimidos revestidos, não quebrar.

• Incompatibilidade em Y3: Paracetamol, aciclovir, alopurinol, amifostine, ácido aminocapróico, aminofilina, anfotericina B, anfotericina B lipossomal, ampicilina, ampicilina+sulbactam, asparaginase, azatioprina, azitromicina, aztreonam, benzilpenicilina potássica e sódica, bretylium tosylate, bumetanide, bivalirudim, cangrelor, carboplatina, cefamandole nafate, cefoperazona, cefotetan dissodio, cefepima, cefazolina, cefotaxima, cefoxitina, ceftazidima, cefuroxima, ceftriaxona, clorangfenicol, hidroclorotiazida, clindamicina, cloxacilina, cimetidina, dantroleno, diazepan, diazoxide, afaepoetina, epitifibatide, ertapenem, fenobarbital, etoposídeio, fludarabina, fluorascil, ácido fólico, foscarnet sodium, fosfomicina, furosemida, nitrato de galium, ganciclovir, garenoxacina, gemtuzumab, metotrexato, tiopental, piperacilina+tazobactam, imipenem+cilastatina, inarinone lactate, indometacina, insulina regular, irinotecan hidrocloride, cetorolaco trometamol, lanzoprazol, leucovorin, linezolida, mephalna, methohexital sodium, nitroprussiato, paclitaxel, pantoprazol, pametrexed sodium, pentobarbital, sargramotin, bicarbonato de sódio, estreptoquinase, sulfametoxazol+trimetoprim, ticarcilina, tigeciclina, trastuzumab.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Insuficiência renal CrCl ≥ 10 mL / minuto: não é necessário ajustar a dose.

CrCl <10 mL / minuto: Evite o uso. Ineficaz com baixa filtração glomerular. Contra-indicado em anúria.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Hipertensão: Inicial: 6,25 a 12,5 mg uma vez por dia ou todo o outro dia; máximo: 25 mg/dia.

Insuficiência hepática Não é necessário.

Administração1,3: VO, administre pela manhã, com a refeição.

Orientações: • RAM relevantes (frequência não definida) 1: Dermatológico: Fotossensibilidade da pele. Endocrino e metabólico: Hipocalemia. Gastrointestinal: Anorexia, dispepsia.

• Interações medicamentosas relevantes3: Digitálicos (digoxina): O uso simultâneo de pode resultar em toxicidade digital (náuseas, vômitos, arritmias).

• Administração via sonda4: Diluir em 10ml de água (cerca de 2 minutos para total dispersão). O soluto tem aparência amarelo pálido. Administrar em sondas maiores de 8Fr.

Codeína+Paracetamol

Apresentações: 25 mg cpr

Classe terapêutica1: Anti-hipertensivo, diurétido tiazídico.

Posologia1: • Adultos: Edema: Inicial 50 a 100 mg uma vez por dia ou 100 mg em dias alternados; Máximo: 200 mg/dia. Edema associado à insuficiência cardíaca: Inicial 12,5 a 25 mg uma vez ao dia; Máximo: 100 mg/dia (ACCF/AHA). Hipertensão: Inicial 25 mg uma vez por dia ou 12,5 mg uma vez por dia; máximo: 100 mg/ dia; Intervalo de dosagem usual (ASH/ISH): 12,5 a 25 mg por dia. Faixa de dose alvo (JNC 8): 12,5 a 25 mg por dia. Nefrolitíase de cálcio (off-label) 25 mg uma vez por dia (Diretrizes AUA).

• Crianças/RN: Hipertensão (off-label): Crianças e adoles-

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Ajustes da dose2:

Classificação de risco na gestação (FDA)1,3: B.

Clortalidona 25 mg cpr

centes: Inicial: 0,3 mg/kg, uma vez por dia, até 2 mg/kg/dia; máximo: 50 mg/dia.

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Apresentações: 7,5 mg + 500 mg cpr; 30 mg + 500 mg cpr 7,5 mg + 500 mg cpr; 30 mg + 500 mg cpr Classe terapêutica1,2: Combinação analgésica (opióide); analgésico, opióide.

Posologia1: • Adultos: Comprimidos: paracetamol (300 a 1.000 mg/dose)/ codeína (15 a 60 mg/dose) a cada 4 horas, conforme necessário; Ajuste a dose de acordo com a gravidade da dor e resposta do paciente (máximo: paracetamol 4,000 mg/codeina 360 m ​​ g por

24 horas).

• Crianças/RN: O FDA recomenda que a codeína não seja utilizada em pacientes pediátricos <12 anos de idade e em todos os pacientes pediátricos submetidos a tonsilectomia e/ou adenoidectomia devido ao aumento do risco de problemas respiratórios (às vezes fatais). A respiração lenta ou difícil foi relatada em pacientes pediátricos <18 anos de idade. O risco pode ser aumentado em pacientes pediátricos obesos ou com condições como apnéia obstrutiva do sono ou doença pulmonar grave ou que são metabolizadores ultrarápticos da droga.

Ajustes da dose1: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Comece com a dose mais baixa de adultos e aumente lentamente.

Insuficiência hepática Não é necessário.

Administração1,2: VO. Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Descontinuação da terapia: para pacientes com terapia com opióides a longo prazo, diminuir a dose em 25% a 50% a cada 2 a 4 dias.

Se o paciente exibir sintomas de abstinência, aumente a dose no nível anterior e, em seguida, reduza a dose mais lentamente, aumentando o intervalo entre as reduções de dose, diminuição da quantidade de redução diária ou ambas.

• RAM relevantes (frequência não definida)1: Sistema nervoso central: Tonturas, sonolência, disforia, euforia, sedação, síndrome de serotonina. Dermatológico: Prurido, erupção cutânea. Endocrino e metabólico: Insuficiência adrenocortical. Gastrointestinal: Dor abdominal, constipação, náuseas, vômitos.

Hematológico e oncológico: Agranulocitose, trombocitopenia.

Hipersensibilidade: Reação de hipersensibilidade.

• Interações medicamentosas relevantes3: Isoniazida - risco aumentado de hepatotoxicidade.

• Administração via sonda4: Nenhum dado específico sobre administração de tubo enteral é disponível para esta formulação.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Colagenase+cloranfenicol Apresentações: 0,6UI/g + 0,01g/g.

0,6UI/g + 0,01g/g.

Classe terapêutica1: Enzima, desbridamento tópico.

Posologia1,3: • Adultos: Úlceras dérmicas: Aplicar uma vez por dia (ou com mais frequência se o curativo ficar sujo) até que o desbridamento do tecido necrótico seja completo e o tecido de granulação esteja bem estabelecido.

Ajustes da dose1,3: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Administração1: TO. Orientações: • RAM relevantes1: Queima, irritação e dor no sitio de aplicação.

• Interações medicamentosas relevantes1: Não descrito na literatura.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: Não descrito (o risco fetal não pode ser descartado).

Colchicina Apresentações: 0,5 mg cpr

0,5 mg cpr

Classe terapêutica1: Agente antigotoso, anti-inflamatório e uricosúrico.

Posologia1,3: • Adultos: Febre mediterrânea familiar (FMF): 1,2 a 2,4 mg por dia em 1 a 2 doses divididas. Aumentar ou diminuir a dose em incrementos diários de 0,3 mg com base na eficácia ou efeitos adversos. Tratamento de episódios agudos: Inicia: 1,2 mg no primeiro sinal de alargamento, seguido de 1 hora com uma dose única de 0,6 mg (máximo: 1,8 mg em 1 hora). Os pacientes que recebem tratamento com profilaxia podem receber doses de tratamento. Espere 12 horas antes de retomar a dose de profilaxia. Profilaxia: 0,6 mg uma ou duas vezes por dia; máximo: 1,2 mg por dia. A duração da profilaxia é de 6 meses ou 3 meses (pacientes sem tophi) a 6 meses (≥1 tophi) após a obtenção de níveis de ácido úrico sérico alvo (diretrizes ACR. Pericardite, recorrente (off-label): Regimes com dose de carga: Pacientes ≥70 kg: 0,5 a 1 mg a cada 12 horas no dia 1, seguido de 0,25 a 0,5 mg a cada 12 horas por 6 meses. Pacientes <70 kg ou incapazes de tolerar um regime de dosagem mais elevado: 0,5 mg a cada SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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12 horas no dia 1, seguido de 0,5 mg uma vez por dia durante 6 meses. Regimes sem dose de carga: Pacientes> 70 kg: 0,5 mg duas vezes ao dia durante 6 meses. Pacientes ≤ 70 kg ou incapazes de tolerar um regime de dosagem mais elevado: 0,5 mg uma vez por dia durante 6 meses. Síndrome de póspericardiotomia (profilático) (off-label): Regimes com dose de carga: Pacientes ≥70 kg: 1 mg duas vezes ao dia no pós-operatório dia 3, seguido de 0,5 mg duas vezes ao dia por 1 mês. Pacientes <70 kg ou incapazes de tolerar um regime de dosagem mais elevado: 0,5 mg duas vezes ao dia no pós-operatório dia 3, seguido de 0,5 mg uma vez por dia durante 1 mês. Regimes sem dose de carga: Pacientes ≥70 kg: 0,5 mg duas vezes por dia iniciaram 48 a 72 horas antes da cirurgia e continuaram por 1 mês. Pacientes <70 kg: 0,5 mg uma vez por dia iniciaram 48 a 72 horas antes da cirurgia e continuaram por 1 mês. Ajuste de dose para terapia concomitante com inibidores de CYP3A4 ou P-glicoproteína (P-gp): Coadministração do inibidor forte do CYP3A4 (por exemplo, atazanavir, claritromicina, darunavir/ ritonavir, indinavir, itraconazol, cetoconazol, lopinavir/ritonavir, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina, tipranavir/ritonavir): Profilaxia da gota: FMF: dose máxima: 0,6 mg por dia (0,3 mg duas vezes ao dia). Se a dose original for de 0,6 mg duas vezes ao dia, ajuste a dose para 0,3 mg uma vez ao dia; Se a dose original for de 0,6 mg uma vez por dia, ajuste a dose para 0,3 mg por dia. Tratamento de alargamento de gota: inicial: 0,6 mg, seguido em 1 hora por uma dose única de 0,3 mg; Não repita por pelo menos 3 dias. Coadministração do inibidor moderado do CYP3A4 (por exemplo, aprepitant, diltiazem, eritromicina, fluconazol, fosamprenavir, suco de toranja, verapamil): FMF: dose máxima: 1,2 mg por dia (0,6 mg duas vezes ao dia). Profilaxia da gota: Se a dose original for de 0,6 mg duas vezes ao dia, ajuste a dose para 0,3 mg duas vezes ao dia ou 0,6 mg uma vez ao dia. Se a dose original for de 0,6 mg uma vez por dia, ajuste a dose para 0,3 mg uma vez ao dia.

Tratamento do alargamento da gota: 1,2 mg como uma dose única; Não repita por pelo menos 3 dias. Coadministração do inibidor de P-gp (por exemplo, ciclosporina, ranolazina): FMF: dose máxima: 0,6 mg por dia (0,3 mg duas vezes ao dia). Profilaxia da gota: Se a dose original for de 0,6 mg duas vezes ao dia, ajuste a dose para 0,3 mg uma vez ao dia. Se a dose original for de 0,6 mg uma vez por dia, ajuste a dose para 0,3 mg por dia.

• Crianças/RN: Febre mediterrânea familiar (FMF): Crianças de 4 a 6 anos: 0,3 a 1,8 mg por dia em 1 a 2 doses divididas. Crianças de 6 a 12 anos: 0,9 a 1,8 mg por dia em 1 a 2 doses divididas.

Adolescentes >12 anos: Consulte a dosagem para adultos. Profilaxia/tratamento de gota: Adolescentes >16 anos. consulte a dosagem para adultos.

Ajustes da dose1,3:

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Insuficiência renal FMF: CrCl 30 a 80 mL / minuto: monitorar de perto os efeitos adversos; Pode ser necessária uma redução da dose. CrCl <30 mL / minuto: dose inicial: 0,3 mg por dia. Profilaxia da gota: CrCl 30 a 80 mL/minuto: não é necessário ajustar a dose. CrCl <30 mL/minuto: dose inicial: 0,3 mg por dia Caso a dose seja aumentada, monitorar os efeitos adversos.

Hemodiálise Diálise: 0,3 mg como dose única; Tenha cuidado se a dose for aumentada; A dosagem pode ser aumentada com monitoramento próximo; Monitorar os efeitos adversos. Não removido por diálise.

Diálise: 0,3 mg duas vezes por semana; Monitorar de perto os efeitos adversos. Tratamento de flocos de gota :

Idosos Administrar com cautela. Reduzir a dose diária profilática em 50% em indivíduos >70 anos

Insuficiência hepática Evitar administração em pacientes com doença ou insuficiência hepática.

Administração1: VO. Orientações: • Interações medicamentosas relevantes1: Digitálicos: risco de toxicidade digital (náuseas, vômitos, arritmias).

• RAM relevantes1: Dermatológico: fotossensibilidade da pele. Endocrino e metabólico: hipocalemia. Gastrointestinal: anorexia, dispepsia.

• Administração via sonda4: Comprimidos sulcados. Diluir em 10 ml de água (2 minutos para total dispensão). Solução de aspecto amarelo pálido. Administrar em sonda maior de 8fr.

Classificação de risco na gestação (FDA)1,3: B.

Daptomicina Apresentações: 500 mg fr/amp.

500 mg fr/amp.

Classe terapêutica1: Antibiótico lipopéptico cíclico.

Posologia1,3: • Adultos: 4 – 6 mg/kg/dose uma vez ao dia.

• Uso: Tratamento de infecções complicadas de pele, causadas por microrganismos Gram Positivos (S. aureus Sensevel á Meticilina – MSSA e S. aureus Resistente á Meticilina – MRSA); Endocardite e Bacteremia por MSSA, MRSA ou VRE. • Crianças/RN: 4 - 6 mg/kg/dose uma vez ao dia.

Ajustes da dose3:

encontradas na literatura.

• Incompatibilidade em Y3: Glicose 5%.

Insuficiência renal

CrCl ≥ 30 mL/minuto: não é necessário ajustar a dose.

CrCl <30 mL/minuto:Infecções da pele e tecidos moles: 4 mg/kg a cada 48 horas. Bacteremia estafilocócica: 6 mg/kg a cada 48 horas.

Hemodiálise Dialisável; Dose: CrCl <30 mL/minuto (administrar após hemodiálise em dias de diálise).Administrar a dose recomendada habitual (ou seja, 4 ou 6 mg/kg) nos dias intradialíticos de 48/48 horas.

Idosos -

Insuficiência hepática Insuficiência hepática leve: não é necessário ajuste. Insuficiência hepática grave: não há informações disponíveis.

Diluição3: Reconsituir em 10ml de água destilada e diluir em, no mínimo, 50ml de cloreto de sódio 0,9%. Para pacientes pediátricos de 1 a 6 anos, diluir em, no mínimo, 25ml de cloreto de sódio 0,9% e de 7 a 17 anos, diluir em, no mínimo, 50ml de cloreto de sódio 0,9%.

Administração3: Administrar como uma infusão intravenosa durante 30 minutos (crianças e adolescentes de 7 a 17 anos de idade e adultos) ou 60 minutos (crianças de 1 a 6 anos de idade). Também é possível administrar IV em bolus em mais de 2 minutos apenas em adultos. Não administre bolus IV para pacientes pediátricos.

Estabilidade físico-química3: Reconstituiído: 1 dia. Diluído: 19 horas.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento3: Em pacientes pediátricos, a daptomicina não é rotineiramente utilizada como terapia de primeira linha. O fabricante recomenda evitar o uso em pacientes <12 meses devido a efeitos adversos musculoesqueléticos, neuromusculares e do sistema nervoso.

• RAM relevantes1: Cardiovascular: dor no peito, edema, hipertensão, hipotensão. Sistema nervoso central: Insônia, dor de cabeça, tonturas. Dermatológico: Prurido, diaforese, erupção cutânea. Gastrointestinal: Diarreia, dor abdominal, crianças e adolescentes: vômitos. Trato geniturinário: infecção do trato urinário. Hepático: testes de função hepática anormal, aumento da fosfatase alcalina sérica. Infecção: infecção do organismo Gram-negativo, bacteremia, sepse. Neuromuscular e esquelético: aumento da creatina fosfoquinase. Respiratório: Dores faringolaríngeas, dispneia. Diversos: Febre.

• Interações medicamentosas relevantes3: Não foram

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

Deltametrina Apresentações: Loção frasco 100ml.

Classe terapêutica1: Agente antiparasitário tópico, agente escabicida, pediculicida, ovicida, piretróide.

Posologia1,2: • Adultos: Antes da aplicação, lavar o cabelo/região afetada e enxaguar. Aplicar o produto até saturar o cabelo e o couro cabelo (especialmente atrás das orelhas e na nuca). Friccionar em toda região afetada do corpo, caso necessário, deixando permanecer até o próximo banho. Usar durante 4 dias consecutivos. O produto deve ser reaplicado após 7 dias, para evitar uma possível reinfestação por permanência de ovos.

• Crianças/RN: Consulte dosagem para adultos.

Ajustes da dose1: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Administração: Tópico.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Para evitar reinfestações, lavar as roupas, roupas de cama e objetos pessoais com água quente.

• RAM relevantes (frequência não definida)2: Irritação cutânea, ocular e reações de hipersensibilidade. Na pele lesada por feridas ou queimaduras, pode ocorrer absorção sistêmica, com efeitos gastrintestinais e neurológicos agudos.

• Interações medicamentosas relevantes1: Não descrito na literatura.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B

Deslanosídeo Apresentações: 0,2 mg/ml amp 2ml

0,2 mg/ml amp 2ml

Classe terapêutica1: Glicosídeo cardíaco, digitálico, antiarrítmico, agente inotrópico e cronotrópico.

Posologia1,3 • Adultos: Digitalização rápida: IM: 0,8 a 1,6 miligramas. Na dose de 1,6 miligramas, separar em duas porções de 0,8 miSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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ligramas (4 mililitros) cada uma injetada em dois locais diferentes. Após a digitalização parenteral ter sido estabelecida, a terapia de manutenção com um glicósido cardíaco oral deve começar dentro de 12 horas. EV: 0,8 a 1,6 miligramas podem ser administrados por via intravenosa como uma dose única ou (para dose de 1,6 mg) como duas doses de 4 mililitros (0,8 miligramas) injetadas 4 a 12 horas de intervalo. Após a digitalização parenteral ter sido estabelecida, a terapia de manutenção com um glicósido cardíaco oral deve começar dentro de 12 horas. Digitalização lenta: (3 – 5 dias): EV ou IM: 0,6 – 0,8 mg diariamente. Terapia de manutenção: (dose diária média + variação nas doses): IM (EV é possível): 0,4 mg (0,2 - 0,6 mg).

Dose máxima: não exceder 2 miligramas/dia.

• Crianças/RN: Pode variar entre 0,02 e 0,025 miligramas/ quilograma. Prematuros, neonatos e crianças com função renal diminuída: 0,02 a 0,022 miligramas/quilograma. 3 anos ou mais: 0,0225 miligramas. Crianças menores de 3 anos a 2 semanas: uma dose ligeiramente mais alta de 0,025 miligramas/quilograma. Estas doses podem ser administradas por via intravenosa ou intramuscular em 2 ou 3 doses iguais, com 3 ou 4 horas de intervalo. Em situações de emergência, uma única dose pode ser administrada.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Insuficiência renal atrasa a eliminação de glicósidos cardíacos; Portanto, a dose deve ser ajustada em conformidade. A dose de manutenção deve ser reduzida em pacientes com disfunção renal.

Hemodiálise Os glicosídeos cardíacos não são efetivamente removidos por diálise peritoneal, hemodiálise, transfusão de trocas e bypass cardíaco.

Idosos A dose de deslanósido deve ser cuidadosamente titulada em geriatria, uma vez que a resposta digital pode ser exacerbada nesses pacientes.

Insuficiência hepática Evitar administração em pacientes com doença ou insuficiência hepática.

Diluição3: injeção direta, deve ser administrado lentamente.

Administração1: IM, EV. Estabilidade físico-química: uso único. Desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • RAM relevantes1: não encontradas na dosagem usual.

• Interações medicamentosas relevantes3: Diuréticos tiazídicos – pode resultar em toxicidade digital.

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• Incompatibilidade em Y4: não testado.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: O risco fetal não pode ser descartado.

DESMopressina Apresentações: Spray nasal 0,1 mg/ml.

Spray nasal 0,1 mg/ml.

Classe terapêutica1,2: Agente anti-hemofílico, agente hemostático, análogo sintético da vasopressina.

Posologia1,3: • Adultos: Diabetes insipidus: Faixa de dose normal: 10 a 40 mcg diariamente (0,1 a 0,4 mL) como uma dose única ou dividida 2 a 3 vezes ao dia; Ajuste as doses da manhã e da noite separadamente para um evitar micções frequentes no período noturno. A maioria dos adultos precisa de 10 mcg (0,1 mL) duas vezes ao dia. Hemofilia A, com níveis de fator VIII superiores a 5%: Dose de teste: Dê antes da administração terapêutica inicial para garantir a resposta adequada do perfil de coagulação.

Dose recomendada (peso 50 kg ou superior): 1 pulverização (150 mcg) por via intranasal em cada narina para fornecer uma dose total de 300 mcg. Dose recomendada (peso inferior a 50 kg): 1 pulverização (150 mcg) por via intranasal em apenas uma narina. Repetição da dosagem: Pode ser repetido com base em resposta clínica ou laboratorial. Doença de von Willebrand tipo 1 (leve a moderada), com níveis de fator VIII superiores a 5%: Dose de teste: Recomendado antes da administração terapêutica inicial para garantir a resposta adequada do perfil de coagulação. Dose recomendada (peso 50 kg ou superior): 1 pulverização (150 mcg) por via intranasal em cada narina para fornecer uma dose total de 300 mcg. Dose recomendada (peso inferior a 50 kg): 1 pulverização (150 mcg) por via intranasal em apenas uma narina. Repetição da dosagem: Pode ser repetida com base em resposta clínica ou laboratorial. O spray nasal DDAVP (R) fornece 0,1 mL (10 mcg) por spray equivalente a 40 unidades internacionais de vasopressina. Cada 1 mL de solução intranasal possui uma atividade antidiurética de 400 unidades internacionais. Acetato de acetato de desmopressina: 1 mL (0,1 mg) é equivalente à atividade antidiurética de 400 unidades internacionais de vasopressina. Cada 10 mcg de desmopressina é equivalente a 40 unidades internacionais de vasopressina.

• Crianças/RN: Diabetes insipidus: Bebês ≥ 3 meses e Crianças ≤ 12 anos: Faixa de dose normal: 5 a 30 mcg por dia (0,05 a 0,3 mL por dia) como uma dose única ou dividida 2 vezes ao dia; Ajuste as doses da manhã e da noite separadamente para evitar

micções frequentes à noite. Adolescentes: consulte a dosagem para adultos.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal CrCl <50 mL/minuto: o uso é contra-indicado

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Não é necessário.

Insuficiência hepática Não é necessário.

Administração: Spray intra-nasal.

Orientações: • RAM relevantes1: (> 10%): endócrino e metabólico: hiponatremia (≤ 14%). 1% a 10%: Cardiovascular: Hipertensão (≤ 3%). Sistema nervoso central: dor de cabeça (2% a 5%), tonturas (≤ 3%), calafrios (≤ 2%), dor nasal (≤ 2%). Gastrointestinal: dor abdominal (2%), doença gastrointestinal (≤2%), náuseas (≤ 2%). Neuromuscular e esquelético: dor nas costas (1% a 2%), fraqueza (≤ 2%). Oftálmico: lacrimejamento anormal (≤2%), conjuntivite (≤ 2%), edema ocular (≤2%). Respiratório: Rinite (3% a 8%), desconforto nasal (6%), nasofaringite (4%), congestão nasal (3%), espirros (2% a 3%), epistaxis (≤ 3%), bronquite (2 %).

• Interações medicamentosas relevantes3: Não foram encontradas na literatura.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

DEXAmetasona Apresentações: 4 mg cpr; 4 mg/ml amp 2,5ml.

4 mg cpr; 4 mg/ml amp 2,5ml; creme tubo 10g.

Classe terapêutica1: Agente anti-inflamatório, antiemético, corticosteroide.

Posologia1,3: • Adultos: Crise adrenal (choque devido à insuficiência adrenal e não responsivo à terapia convencional) (off-label): IV: 4 a 10

mg como uma dose única, que pode ser repetida se necessário.

Nota: A hidrocortisona é o agente preferido nesta configuração.

Doenças antiinflamatórias / imunossupressoras / endócrinas: Oral, IM, IV: 0,5 a 9 mg/dia em doses divididas a cada 6 a 12 horas; A dose depende da condição tratada e da resposta do paciente. Grandes articulações (por exemplo, joelho): dose única: 2 a 4 mg. Pequenas articulações (por exemplo, interfalângeos, temporomandibulares): dose única: 0,8 a 1 mg. Infiltração de tecidos moles: dose única: 2 a 6 mg. Trombocitopenia imune (primária): Oral: 40 mg uma vez por dia durante 4 dias consecutivos; Se a contagem de plaquetas continuar abaixo de 30.000/ mm, pode administrar um curso adicional de 4 dias de 40 mg uma vez por dia. Esclerose múltipla (exacerbação aguda): Oral: 30 mg/dia durante 1 semana, seguido de 4 a 12 mg por dia durante 1 mês. Aldosteronismo (off-label): Oral: Inicial: 0,125 a 0,25 mg uma vez por dia, de preferência à hora de dormir para suprimir o aumento da ACTH no início da manhã. Crianças/RN: Distúrbios antiinflamatórios/imunossupressores/endócrinos: Lactentes, crianças e adolescentes oral, IM, IV; intervalo de dose inicial: 0,02 a 0,3 mg/kg/dia (0,6 a 9 mg/m2/dia) em doses divididas a cada 6/12 horas; A dose depende da condição que está sendo tratada e da resposta do paciente. A dosagem para lactentes e crianças deve basear-se na gravidade da doença e na resposta do paciente. Exacerbação da asma: dados limitados disponíveis: lactentes, crianças e adolescentes; oral, IM, IV: 0,6 mg/kg, uma vez por dia, como uma dose única ou uma vez por dia durante 2 dias; Dose máxima: 16 mg/dose. Regimes de dose única tão baixos quanto 0,3 mg/kg/dose e tão alto como 1,7 mg/kg/dose também foram relatados. Edema cerebral: lactentes, crianças e adolescentes: oral, IM, IV: dose de carga: 1 a 2 mg/kg/dose como dose única; Manutenção: 1 a 1,5 mg/kg/ dia em doses divididas a cada 4 a 6 horas; Máximo: 16 mg/dia.

Hiperplasia adrenal congênita: Adolescentes (totalmente crescidos): Oral: 0,25 a 0,5 mg uma vez por dia. Substituição fisiológica: lactentes, crianças e adolescentes: oral, IM, IV: 0,03 a 0,15 mg/kg/dia em doses divididas a cada 6 a 12 horas ou 0,2 a 0,25 mg/m2/dia uma vez por dia; Alguns pacientes podem requerer 0,3 mg/m2/dia. Crup (laringotraqueobronquite) (off-label): dados limitados disponíveis: lactentes e crianças: oral, IM, IV: 0,6 mg/kg uma vez; Dose máxima habitual: 16 mg (doses até 20 mg foram utilizadas). Nota: uma única dose oral de 0,15 mg/ kg mostrou-se eficaz em crianças com crup leve a moderada.

Trombocitopenia imune (primária), tratamento de segunda linha (off-label): Crianças e adolescentes: Oral: 0,6 mg/kg/dia por 4 dias a cada 4 semanas até 6 ciclos. Considere um limite de dose diária máximo (por exemplo, 24 mg ou 40 mg) com base na resposta e na tolerância individual.. Trombocitopenia imune, crônica (refratária) (off-label): Crianças e adolescentes: SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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Oral: 0,6 mg/kg/dia por 4 dias a cada 4 semanas para 6 ciclos ou 28 a 40 mg/M2/dia durante 4 dias a cada 4 semanas durante 6 ciclos (resposta geralmente observada dentro de 3 dias); Dose máxima: 40 mg/dia. Considere um limite de dose diária máximo (por exemplo, 24 mg ou 40 mg) com base na resposta e na tolerância individual.

Ajustes da dose1,3: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Diluição1: Endovenoso (infusão) – diluir em 50 a 100 mL de SF 0,9% ou SG 5%; intravenosa direta; Intramuscular; intraarticular; intralesional – não necessita diluição.

Administração3: Oral: administre com as refeições para ajudar a prevenir a alteração de GI. È possível administrar antiácidos entre as refeições para ajudar a prevenir úlceras pépticas. IV: Use formas de dosagem sem conservantes em neonatos. É possível administrar uma concentração de 4 mg/mL ou 10 mg/mL não diluída durante ≤1 minuto. A administração rápida pode estar associada à irritação perineal (especialmente com doses mais elevadas); Considere uma diluição e administração adicionais por infusão IV intermitente durante 5 a 15 minutos. IM: administre 4 mg/mL ou 10 mg/mL de concentração por injeção de IM profunda. Intra-articular: administrar em uma articulação afetada usando somente a concentração de 4 mg/mL. Injeção intralesional: administre na área afetada apenas com a concentração de 4 mg/mL. Injeção de tecido macio: administrar em tecido afetado usando apenas a concentração de 4 mg/mL. Estabilidade físico-química1: 24h em TA ou 48h em 4º C. Orientações: • RAM relevantes (frequência não definida)1: Cardiovascular: bradicardia, arritmia cardíaca, insuficiência cardíaca, cardiomegalia, choque circulatório, edema, embolia (gordura), hipertensão, cardiomiopatia hipertrófica (prematuros), ruptura miocárdica (pós-IM), síncope, taquicardia, tromboembolismo, tromboflebite, vasculite. Sistema nervoso central: Depressão, labilidade emocional, euforia, dor de cabeça, aumento da pressão intracraniana, insônia, mal-estar, miastenia, neurite, neuropatia, parestesia, alterações de personalidade, pseudotumor cerebri (geralmente após descontinuação), transtorno psíquico, convulsão, vertigem. Dermatológico: Acne vulgar, dermatite alérgica, alopecia, estrias atróficas, diaforese, equimose, eritema, eritema facial, pele frágil, hiperpigmentação, hipertricoses, hipopigmentação, irritação perianal da pele (coceira, queimadura, formigamento, após a injeção intravenosa), petequias, atrofia da pele , Erupção cutânea, atrofia subcutânea, supressão da reação cutânea, urticária, xeroderma. Endocrino e metabólico: supressão adrenal, intolerância a carboidratos, síndrome de Cushing, diminuição da tolerância à glicose, diminuição do potássio sérico, diabetes mellitus, retenção de líquidos, glicosúria,

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supressão do crescimento (crianças), hirsutismo, supressão do eixo HPA, hiperglicemia, alcalose hipocalêmica, doença menstrual, Face lunar, balanço negativo de nitrogênio, catabolismo protéico, redistribuição de gordura corporal, retenção de sódio, aumento de peso. Gastrointestinal: distensão abdominal, hemorragia gastrointestinal, perfuração gastrointestinal, soluçao, aumento do apetite, náuseas, pancreatite, úlcera péptica, prurido ani (após a injeção intravenosa), esofagite ulcerativa.

Genitourinário: espermatogênese defeituosa (aumentada ou diminuída). Hematológico e oncológico: sarcoma de Kaposi, síndrome de lise tumoral petequial. Hepático: hepatomegalia, aumento das transaminases séricas. Hipersensibilidade: reação anafilactoide, anafilaxia, angioedema, hipersensibilidade.

Infecção: infecção, abscesso estéril. Local: alargamento pós-injeção (uso intra-articular). Neuromuscular e esquelético: Amicotrofia, necrose asséptica de ossos (cabeças femorais e humorais), fracturas ósseas, artropatia tipo Charcot, miastenia, miopatia (particularmente em associação com doença neuromuscular ou bloqueadores neuromusculares), osteoporose, ruptura do tendão, miopatia esteróide , Fratura de compressão vertebral. Oftálmico: Exoftalmos, glaucoma, aumento da pressão intraocular, catarata posterior subcapsular. Respiratório: edema pulmonar. Diversos: comprometimento da cicatrização de feridas.

• Interações medicamentosas relevantes3: Vacina do rotavírus - risco aumentado de infecção pela vacina viva.

Administração via sonda4: Os comprimidos dispersam bem em 10ml de água. Administrar em tubo maior que 8fr.

Incompatibilidade em Y3: Alemtuzumab, amiodarona, anfotericina B, caspofungina, cefuroxima, ciprofloxacino, darcabazina, dantroleno, daunorrubicina, diazepam, difenidramina, dobutamina, doxicclina, epirubicina, esmolol, , gentuzumab, haloperidol, hidroxizina, idarrubicina sulfato de magnésio, midazolam, minoxiclina, micofenolato, netilmicin, nicardipine, pantoprazol, papaverina, fenitoína, protamina, quinidina, , sulfametoxazol+trimetoprim, tobramicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3:C.

Dexclorfeniramina Apresentações: 2 mg cpr.

2 mg cpr.

Classe terapêutica1: Derivada de alquililamina, antagonista de Histamina H1, antagonista de Histamina H1, primeira geração.

Posologia1,3: • Adultos: Alergia: 2 mg a cada 4 a 6 horas.

• Crianças/RN: alergia: Crianças de 2 a 5 anos: 0,5 mg a cada 4 a 6 horas. Crianças de 6 a 11 anos: 1 mg a cada 4 a 6 horas.

Crianças ≥12 anos e Adolescentes: Consulte a dosagem para adultos.

Ajustes da dose1: Sem ajustes da dose pela idade, função renal ou função hepática.

Administração1: VO. Orientações: • RAM relevantes1: Cardiovascular: aperto do tórax. Sistema nervoso central: Ataxia, calafrios, confusão, convulsões, tonturas, sonolência (leve a moderada), euforia, excitação, fadiga, histeria, insônia, irritabilidade, nervosismo, neurite, parestesia, inquietação, sedação, vertigem. Dermatológico: Diaforese, fotossensibilidade da pele, erupção cutânea (devido à droga), urticária. Gastrointestinal: anorexia, constipação, diarréia, angústia epigástrica, náuseas, vômitos, xerostomia. Genitourinário: dificuldade em micção, menstruação precoce, freqüência urinária, retenção urinária. Hematológico e oncológico: Agranulocitose, anemia hemolítica, trombocitopenia. Hipersensibilidade: choque anafilático. Neuromuscular e esquelético: Tremor. Oftálmico: visão borrada, diplopia. Otológico: labirintite aguda, zumbido. Respiratório: nariz seco, garganta seca, congestão nasal, espessamento de secreções brônquicas, sibilância.

• Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes..

• Administração via sonda4: Sem informações na literatura.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

DexMEDETOmidina Apresentações: 100 mcg/ml fr/amp 2ml.

100 mcg/ml fr/amp 2ml.

Classe terapêutica1,3: Alfa2-agonista adrenérgico, sedativo.

Posologia1,3: • Adultos: Paciente em sedação e intubação e ventilação mecânica por mais de 24h: IV: Inicial: infusão de 1 mcg/kg durante 10 minutos, seguida de uma infusão de manutenção de 0,2 a 0,7 mcg/kg/hora. Ajuste a taxa para o nível desejado de sedação; O aumento gradual com frequência mínima de cada 30 minutos reduz a incidência de hipotensão. Infusão de ataque: a dose de ataque pode ser omitida para esta indicação ao converter pacientes de terapia sedativa alternativa ou há preocupações quanto ao comprometimento hemodinâmico. Infusão

de manutenção: intervalos de dosagem entre 0,2 a 1,5 mcg/kg/ hora. Embora tenham sido utilizadas taxas de infusão até 2,5 mcg/kg/hora, doses >1,5 mcg/kg/hora não adicionam eficácia clínica. Sedação processual: IV: Inicial: infusão de 1 mcg/kg (ou 0,5 mcg/kg para procedimentos menos invasivos [por exemplo, oftálmica]) ao longo de 10 minutos, seguida de uma infusão de manutenção de 0,6 mcg/kg/hora, aumentada até desejado efeito; Faixa usual: 0,2 a 1 mcg/kg/hora. Anestesia geral: IM: Como complemento à anestesia, doses de IM de dexmedetomidina 0,5 a 1,5 mcg/kg foram administradas 60 minutos antes da indução de anestesia. Recomenda-se uma dose de IM de 1 mcg/kg para a cirurgia de catarata, proporcionando redução da pressão intra-ocular, mas sem interferir na capacidade de cooperação do paciente. No entanto, a sedação prolongada ocorreu e a via de IM nem sempre pode ser adequada para procedimentos cirúrgicos mais curtos. A bradicardia também foi observada com doses maiores (1 a 1,5 mcg/kg). IV: Como complemento à anestesia, doses efetivas de dexmedetomidina foram de 0,5 a 0,6 mcg / kg IV 10 a 15 minutos antes da indução de anestesia. Diluir em 5 a 10 ml de SF, administrar em bolus durante 1 minuto. Pré-anestésico de pacientes não intubados: Bloqueio sensorial e motor para cirurgia do abdome inferior e inferior: Intra-tecal (off-label): 10 mcg por via intratecal com bupivacaína 0,5% 3 mL (diluído em SF livre de conservante para um volume total de 3,5 mL). Intra-nasal (off-label): 1 mcg/kg intranasalmente, diluído em SF para um volume total de 0,8 mL e administrado bilateralmente (0,4 mL cada narina). Pré-anestésico com fentanil ou sulfentanil: Nos ensaios clínicos, o uso de dexmedetomidina antes da indução da anestesia reduziu a incidência de tosse induzida por fentanil ou sufentanil, com regimes de pré-tratamento de dexmedetomidina 0,5 ou 1 mcg/ kg diluídos em SF a 10 mL IV infundida em 10 minutos, Dexmedetomidina 0,1, 0,25 ou 0,5 mcg/kg em 10 mL de SF infundida IV a 2 mL/min, dexmedetomidina 0,6 mcg/kg IV ao longo de 10 minutos, ou a combinação de dexmedetomidina 0,6 mcg/ kg IV em 10 minutos associado a midazolam 0,06 mg/kg IV durante 5 segundo. Crianças/RN: Sedação de UTI: Neonatal: Dose de ataque (opcional): IV: 0,1 a 0,5 mcg/kg/dose durante 10 a 20 minutos. O uso da dose de carga depende dos agentes de sedação concomitantes e do nível de sedação atual e desejado do paciente. Ajustar com base na idade (particularmente durante as primeiras 2 semanas de vida), tempo de desvio total e presença de derivação intracardíaca de direita para esquerda.

Dose de manutenção: Infusão intravenosa contínua: inicial: 0,1 a 0,3 mcg/kg/hora, ajuste a dose ao nível desejado de sedação; Aumentar a dose em 0,1 mcg/kg/hora conforme necessário ao nível desejado de sedação. Variável de dose: 0,2 a 0,6 mcg/kg/ hora. Dose máxima: 1,5 mcg/kg/hora. Sedação da UTI : lactenSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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tes, crianças e adolescentes: Dose de ataque (opcional): IV: 0,5 a 1 mcg/kg/dose ao longo de 10 minutos. O uso da dose de ataque depende dos agentes de sedação concomitantes e do nível de sedação atual e desejado do paciente. Ajustar com base no tempo de desvio total e na presença de shunt intracardíaco de direita para esquerda. As doses de ataque foram administradas durante 10 minutos e infusão contínua durante 4 a 24 horas.

Pré-anestésico: inalatório: 0,5 a 2 mcg/kg por via intranasal 30 a 60 antes da indução ou 45 a 60 minutos antes da cirurgia. IM: Ensaio EEG (idade média, 3,5 anos): 1 a 4,5 mcg/kg IM (dose média, 2,6 mcg / kg); Se a sedação não for adequada 10 minutos após a primeira dose, administrar uma segunda dose mais baixa (dose média, 2 mcg/kg) 10 minutos após a primeira dose. Sedação, pacientes com intubação/ventilação mecanica por menos de 24 horas; pré-anestésico, pacientes não intubados (off-label): imagem de medicina nuclear (idade média, 5,7 anos): 2 mcg/kg de bolus IV durante 10 minutos, depois 1 mcg/ kg/hora IV até a conclusão do procedimento. Ensaio EEG (idade média, 5,6 anos): 0,5 a 1 mcg/kg IV a cada 3 a 5 minutos (dose total média, 2,1 mcg/kg, taxa média de infusão, 1,5 mcg/kg/h).

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Reduzir a dose de ataque e aumentar mais gradativamente para avaliar resposta. Sedação processual: Inicial: infusão de 0,5 mcg/ kg em 10 minutos; Infusão de manutenção: a redução da dose deve ser considerada.

Insuficiência hepática Considere redução de dose.

Diluição3: Adulto: IV infusão: 200 mcg em 50 mL (concentração: 4 mcg/mL) de cloreto de sódio 0,9%. Crianças: IV infusão: 4 mcg/ mL. Administração1,3: IM, IT, IV; Crianças: intra-nasal/inalatório e sublingual. IV: Administrar usando um dispositivo de infusão controlado. Se a dose de ataque for utilizada, administrar durante 10 minutos; Pode prolongar-se a 20 minutos para reduzir ainda mais os efeitos vasoconstritores.

Estabilidade físico-química: Endovenoso - diluir um frasco da solução em 48 mL de SF 0,9% para totalizar 50mL, agitar suavemente.

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Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: O aumento gradual de infusão IV em frequência mínima de cada 30 minutos pode reduzir a incidência de hipotensão quando utilizada para sedação na UTI. • RAM relevantes1: >10%: Cardiovascular: hipotensão (24% a 56%), bradicardia (5% a 42%), hipertensão sistólica (28%), taquicardia (25%), hipertensão (diastólica, 12%), hipertensão (11%). Sistema nervoso central: Agitação (5% a 14%). Gastrointestinal: Constipação (6% a 14%), náuseas (3% a 11%).

Respiratório: depressão respiratória (37%, placebo 32%). 1% a 10%:. Cardiovascular: fibrilação atrial (2% a 9%), edema periférico (3% a 7%), hipovolemia (3%), edema (2%). Sistema nervoso central: ansiedade (5% a 9%). Endocrino e metabólico: hipocalemia (9%), hiperglicemia (7%), hipoglicemia (5%), aumento da sede (2%), hipocalcemia (1%), hipomagnesemia (1%). Gastrointestinal: Xerostomia (3% a 4%). Genitourinary: Oliguria (2%). Hematológico e oncológico: anemia (3%). Renal: insuficiência renal aguda (2% a 3%), diminuição da produção de urina (1%). Respiratório: insuficiência respiratória (2% a 10%), síndrome do desconforto respiratório do adulto (1% a 9%), derrame pleural (2%), sibilância (≤1%). Diversos: Febre (5% a 7%), síndrome de abstinência (sedação na UTI, 3% a 5%).

• Interações medicamentosas relevantes: sem interações relevantes.

• Incompatibilidade em Y3: Anfotericina B convencional e lipossomal, diazepam, pantoprazol.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Dextrano+hipromelose Apresentações: 0,1% + 0,3% frasco 15ml.

0,1% + 0,3% frasco 15ml.

Classe terapêutica1: Agente oftálmico, lágrima artificial.

Posologia1,3: • Adultos: Secura/irritação ocular: Oftálmica: 1-2 gotas no olho (s) conforme necessário para aliviar os sintomas.

• Crianças/RN: Secura/irritação ocular: bebês, crianças e adolescentes: 1 a 2 gotas no olho(s) conforme necessário para aliviar os sintomas.

Ajustes da dose3: Sem ajustes de dose pela idade, função renal ou hepática.

Administração1: Ocular.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: As soluções oftálmicas podem conter cloreto de benzalcónio que pode ser absorvido pelas lentes de contato. Remover as lentes de contato antes de usar. Algumas formas de dosagem podem conter propileno glicol; Em neonatos grandes quantidades de propileno glicol entregues por via oral, intravenosa (por exemplo,> 3000 mg / dia), ou tópica, foram associados a toxicidades potencialmente fatais que podem incluir acidose metabólica, convulsões, insuficiência renal e depressão do SNC; Toxicidades também foram relatadas em crianças e adultos, incluindo hiperosmolalidade, acidose lática, convulsões e depressão respiratória • RAM relevantes (frequência não-definida)1: Oftálmico: visão turva, placas de secreção serosa/purulenta, vermelhidão.

• Interações medicamentosas relevantes: Sem interações descritas.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Diluição1: SF, AD e SG. Não ultrapassar a concentração final de 2mg/ml. Intranasal: É possível administrar diluído em SF até uma concentração de 20 mg/ml.

DexTROCETAmina Apresentações: 50 mg/ml amp 2ml.

kg/dose; Administrar 15 a 45 minutos antes da cirurgia como agente único. Quando utilizado em combinação com midazolam, uma dose retal baixa de 3 mg/kg/dose é eficaz. Indução anestésica: Bebês ≥3 meses, Crianças e adolescentes <16 anos: IM: 5 a 10 mg/kg. IV: 1 a 3 mg/kg. Adolescentes ≥16 anos: IM: 6,5 a 13 mg/kg. IV: 1 a 4,5 mg/kg. Manutenção da anestesia: Adolescentes ≥16 anos: administrar doses suplementares de metade para a dose de indução completa conforme necessário.

Intubação endotraqueal: lactentes, crianças e adolescentes: IV: 1 a 2 mg/kg como parte da sedação de sequência rápida. Sedação/analgesia, pacientes criticos: bebês ≥ 5 meses, crianças e adolescentes: dose inicial: IV: 0,5 a 2 mg/kg, depois infusão IV contínua: 5 a 20 mcg/kg/minuto. Começar com a dosagem mais baixa e aumentar gradualmente para efeito. Doses até 60 mcg/kg/minuto em pacientes com broncoespasmo refratário são toleradas.

Ajustes da dose3: Sem ajustes pela idade, insuficiência renal ou hepática.

50 mg/ml amp 2ml.

Classe terapêutica1: Anestésico geral, agente do sistema nervoso central.

Posologia1,3: • Adultos: Anestesia: Indução da anestesia: IM: 6,5 a 13 mg/ kg. IV: 1 a 4,5 mg/kg. Off-label: IM: 4 a 10 mg/kg. IV: 0,5 a 2 mg/kg. Manutenção da anestesia: pode administrar doses suplementares de metade para a dose de indução total ou uma infusão contínua de 0,1 a 0,5 mg/minuto. Para manter uma concentração adequada de cetamina para manutenção da anestesia, recomenda-se 1 a 2 mg/minuto. Para manter uma concentração adequada de cetamina para manutenção da anestesia, recomenda-se 1 a 2 mg/minuto; As doses na faixa de 15 a 90 mcg/kg/minuto (~ 1 a 6 mg/minuto em um paciente de 70 kg) também foram sugeridas.

• Crianças/RN: Anestesia: Sedação pré-anestésica: Intranasal: Bebês ≥6 meses: 3 mg/kg/dose (meia dose por narina) administrados pelo menos 15 minutos antes da indução por máscara. Crianças <2 anos: 3 a 5 mg/kg/dose (meia dose por narina) administradas pelo menos 15 minutos antes da indução da máscara. Crianças de 2 a 7 anos: 3 a 6 mg/kg dose (meia dose por narina) administrada 15 a 40 minutos antes da indução. Oral: crianças ≤8 anos: 6 a 8 mg/kg/dose 20 a 30 minutos antes da cirurgia. Retal: intervalo efetivo relatado: bebês 2 a 6 meses: 8 mg/kg/dose; Bebês ≥7 meses e Crianças: 8 a 10 mg/

Administração3: Bolus: Administrar a preparação diluída ao longo de pelo menos 60 segundos, ou a uma taxa de 0,5 mg/kg/ min durante a indução. IV infusão lenta: Pode administrar por infusão lenta de 0,1 a 0,5 mg/min para manutenção de anestesia. Não ultrapassar 0,5mg/kg/min nem administrar mais rápido que 60 segundos. Oral: utilizar uma solução IV de 100mg/ml e misturar a dose adequada em 0,2-0,3ml/kg de alguma bebida.

Retal: pode usar a solução de 50 mg/mL não diluída.

Estabilidade físico-química1: Uso imediato.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Pode administrar atropina, escopolamina ou outro agente inibidor de secreções antes da indução e em intervalos apropriados para diminuir a hipersalivação. Estudos clínicos recentes apoiam o uso de doses baixas de cetamina para melhorar a analgesia/ resultado pós-operatório.

• RAM relevantes1: >10%: sistema nervoso central: emergência prolongada da anestesia (12%, inclui confusão, delírio, estado de sonhos, excitação, alucinações, comportamento irracional, imagens vivas). Frequência não definida: Cardiovascular: bradicardia, arritmia cardíaca, hipotensão, aumento da pressão sanguínea, aumento do pulso. Sistema nervoso central: dependência de drogas, hipertonia (movimentos tônico-clônico às vezes parecidos com convulsões), aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano. Dermatológico: eritema (transitório), erupção cutânea morbiliforme (transitória), erupção cutânea no local da injeção. Endocrino e metabólico: diabetes insípida SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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central. Gastrointestinal: Anorexia, náuseas, sialorréia, vômitos. Genitourinário (reações podem ser severas em pacientes com história de uso/abuso crônico de cetamina): Disfunção da bexiga (capacidade reduzida), cistite (incluindo cistite não infecciosa, cistite intersticial, cistite ulcerativa, cistite erosiva, cistite hemorrágica), disúria, hematúria, micção frequente, incontinência urinária, urgência urinária. Hipersensibilidade: anafilaxia. Local: dor no local da injeção. Neuromuscular e esquelético: Laringoespasmo. Oftálmico: Diplopia, aumento da pressão intra-ocular, nistagmo. Renal: Hidronefrose. Respiratório: obstrução das vias aéreas, apneia, depressão respiratória.

• Interações medicamentosas relevantes: Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda: Ver administração oral.

• Incompatibilidade em Y3: Aciclovir, ampicilina, furosemida, heparina, ácido hidroxibutírico, insulina regular, meropenem, fenitoína, fosfato de potássio, bicarbonato de sódio, sulfametoxazol+trimetoprim.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: Risco fetal não pode ser descartado.

Diazepam Apresentações: 10 mg/ml amp 2ml; 10 mg cpr; 5mg cpr.

10 mg/ml amp 2ml; 10 mg cpr; 5mg cpr.

Classe terapêutica1,3: Ansiolítico, anticonvulsivante, benzodiazepínico.

Posologia1,3: • Adultos: Síndrome da abstinência o álcool: IV, IM: 10 mg inicialmente; Pode administrar 5 a 10 mg 3 a 4 horas depois, se necessário. Oral: 10 mg 3 a 4 vezes durante as primeiras 24 horas, depois diminua para 5 mg 3 a 4 vezes ao dia, conforme necessário. Ansiedade (sintomas/distúrbios): Oral: 2 a 10 mg 2 a 4 vezes ao dia se necessário. IM, IV: 2 a 10 mg; Pode repetir em 3 a 4 horas, se necessário. Espasmo muscular: Oral: 2 a 10 mg 3 ou 4 vezes ao dia. IV, IM: Inicial: 5 a 10 mg; Em seguida, 5 a 10 mg em 3 a 4 horas, se necessário. Podem ser necessárias doses maiores se associadas ao tétano. Sedação no paciente de UTI: IV: dose de carga: 5 a 10 mg; Dose de manutenção: 0,03 a 0,1 mg/kg a cada 30 minutos a 6 horas. Convulsões: Terapia de manutenção adjuvante: Oral: 2 a 10 mg 2 a 4 vezes ao dia.

Status epilepticus: IV: Recomendações da American Epilepsy Society: 0,15 a 0,2 mg/kg (dose máxima: 10 mg); Pode repetir

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uma vez. Recomendações da Neurocritical Care Society: 0,15 mg / kg (dose máxima: 10 mg) administrada a uma taxa de ≤5 mg/minuto; Pode repetir em 5 minutos. Cardioversão: 5 a 15 mg IV 5 a 10 minutos antes do procedimento.

• Crianças/RN: Neonatal: Convulsões agudas: Retal: formulação parentérica não diluída de 5 mg/mL (filtro se usar ampola): bebês, crianças e adolescentes: 0,5 mg/kg/dose, em seguida, 0,25 mg/kg/dose em 10 minutos, se necessário. Dose máxima: 20 mg/dose. Peso direcionado: lactentes >30 dias, crianças e adolescentes: IV: 0,1 a 0,3 mg/kg/dose administrada em 3 a 5 minutos, a cada 5 a 10 minutos; Dose máxima: 10 mg/dose. Dosagem fixa: rotulagem do fabricante: Bebês> 30 dias e Crianças <5 anos: IV: 0,2 a 0,5 mg IV lento a cada 2 a 5 minutos até uma dose total máxima de 5 mg; Repita em 2 a 4 horas, se necessário. Crianças ≥ 5 anos e Adolescentes: IV: 1 mg IV lento a cada 2 a 5 minutos até um máximo de 10 mg; Repita em 2 a 4 horas, se necessário. Convulsão febril, profilaxia: Dados limitados disponíveis: Crianças: Oral: 1 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas.

Crianças ≥ 12 anos e Adolescentes: 2 a 10 mg 2 a 4 vezes ao dia. Sedação, ansiólise e amnésia antes do procedimento:Oral: Bebês ≥6 meses: 0,2 a 0,3 mg/kg 45 a 60 minutos antes do procedimento. Dose máxima: 10 mg / dose. Crianças: 0,2 a 0,5 mg/kg 45 a 60 minutos antes do procedimento; Dose máxima: 10 mg/dose. Adolescentes: 0,2 a 0,3 mg/kg 45 a 60 minutos antes do procedimento. Dose máxima: 10 mg/dose. IV: Bebés e crianças: inicial: 0,05 a 0,1 mg/kg durante 3 a 5 minutos, valorize lentamente para efeito (dose total máxima: 0,25 mg/kg).

Adolescentes: IV: 5 mg; Pode repetir com 2,5 mg, se necessário.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não dialisável (0% a 5%); Não é necessária uma dose suplementar.

Idosos Oral: 2 a 2,5 mg 1 a 2 vezes ao dia inicialmente; Aumentar gradualmente conforme necessário e tolerado.

Insuficiência hepática Não há ajustes de dosagem previstos na rotulagem do fabricante; Use com cuidado. Os comprimidos orais estão contra-indicados em insuficiência hepática grave.

Administração3: IM: administrar IM profundo. IV: Não use pequenas veias para injeção; se a injeção direta não for viável, pode injetar através de tubos de infusão o mais próximo possível da inserção da veia. Evitar administração intra-arterial ou

extravasamento. Não misture ou dilua com outras soluções ou medicamentos em seringa ou balão de infusão.

Orientações: • RAM relevantes2: As reações adversas podem variar de acordo com a via de administração. Cardiovascular: hipotensão, flebite localizada, vasodilatação. Sistema nervoso central: amnésia, ataxia, confusão, depressão, sonolência, disartria, fadiga, dor de cabeça, fala arruada, vertigem. Dermatológico: erupção cutânea. Endócrino e metabólico: mudança na libido. Gastrointestinal: salivação alterada (boca seca ou hipersalivação), constipação, diarréia, náuseas. Geniturinário: incontinência urinária, retenção urinária. Hepática: icterícia. Local: dor no local da injeção. Neuromuscular e esquelético: Tremor, fraqueza. Oftálmico: visão borrada, diplopia. Respiratório: Apnéia, asma, bradipnea.

Diversos: reação paradoxal (por exemplo, agressividade, agitação, ansiedade, delírios, alucinações, comportamento inadequado, espasmos musculares aumentados, insônia, irritabilidade, psicoses, fúria, agitação, distúrbios do sono, estimulação).

Interações medicamentosas relevantes: 1,3 Sem interações relevantes descritas.

• Administração via sonda3: O líquido diazepam não é recomendado para a administração de tubos entéricos, uma vez que é absorvido na tubulação de plástico Incompatibilidade em Y3: Paracetamol, aciclovir, alemtuzumab, alfentanil, amicacina, ácido aminocapróico, aminofilina, amiodarona, anfotericina B convencional e lipossomal, ampicilina, ampicilina+sulbactam, anidulafungina, argatrobam, trioxide arsenic, ácido ascórbico injetável, asparaginase, atenolol, atracúrio, atropina, azatioprina, azitromicina, aztreonam, benztropine mesylate, bivalirudim, bleomicina, bretilium tosylate, bumetanide, buprenorphine, butorphanol, cloreto de cálcio, gluconato de cálcio, cangrelor, capreomicyn, carboplatina, carmustine, caspofungina, cefamandole, cefazolina, cefepima, cefoperazone, cefotaxima, cefotetan, cefoxitina, ceftarolina, ceftazidima, ceftizoxime, ceftobiprole, ceftriaxona, cefuroxima, cloranfenicol, clorpromazina, cimetidina, cisplatina, clindamicina, cianocobalamina, ciclofosfamida, ciclosporina, citarabina, dacarbazina, dactinomicine, dantroleno, daunorubicina, dexametasona, dexrazoxane, diazoxide, digoxina, diltiazem, dimenidrato, difenidramina, dolasetron, dopamina, doripenem, doxacurium, doxorubicin, doxiciclina, enalaprilat, efedrina, epinefrina, epirubicin, alfaepoetina, eptifibatide, ertapenem, eritromicina, esmolol, etoposídeo, famotidine, fenoldopam, fluconazol, fludarabina, fluoracil, ácido fólico, foscarnet, fosfenitoin, furosemida, galium nitrate, garenoxacin, gatifloxacina, gemcitabine, gentuzuma, gentamicina, glicopirrolato, granistron, haloperidol, heparina, hidralazina, hidrocortisona, hidroxicobalamina, hidroxizina,

idarrubicina, ifosfamida, imipenem+cilastatina, inarinone, indometacina, insulina regular, irinotecan, isoproterenol, cetorolaco trometamol, lobetalol, ringer lactato, lanzoprazol, lepirudin, leucovorin, levofloxacino, lidocaína, linezolida, sulfato de magnésio, manitol, mechlorethamine, meperidina, meropenem, mesna, metaraminol, metotrexato, metyldopate, metilprednisolona, metoclopramida, metronidazol, midazolan, milrinona, minoxiclina, mitomycin, mitoxantrone, mivacurium, multivitamínico, micofenolato, nalbufina, naloxona, nesiritide, netilmicin, nicardipine, nitroglicerina, nitroprussiato, norepinefrina, octreotide, oxacilina, oxalipatina, paclitaxel, palonosetron, pamidronato de sódio, pancurônio, pantoprazol, papaverina, pametrexed, penicilina G potássica, penicilina G sódica, pentamidine, pentazocine, pentobarbital, fenobarbital, phentolamine, fenilefrina, fenitoína, fenilefrina, fitomenadiona, piperacilina, polimixina B, cloreto de potássio, procainamida, prochlorperazine, prometazina, propofol, propranolol, protamina, piroxidina, quinoprustin-dalfopristin, ranitidina, rocurônio, acetato de sódio, bicarbonato de sódio, streptokinase, succinilcolina, sulfametoxazol+trimetoprim, tacrolimus, teofilina, tiamina, thiotepa, ticarciclina, tigeciclina, tirofibran, tobramicina, tolazoline, topotecan, uroquinase, vancomicina, vasopressina, vecurônio, verapamil, vimblastina, vincristina, vinorelbine, vitaminas do complexo B, voriconazol, ácido zoledrônico.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

Diclofenaco sódico Apresentações: 50 mg cpr.

50 mg cpr; 75 mg amp 3ml.

Classe terapêutica1: Analgésico não opióide; antiinflamatório não esteroidal (AINE).

Posologia1,3: • Adultos: Espondilite anquilosante: oral: 25 mg 4 vezes ao dia e 25 mg à hora de dormir conforme necessário. Osteoartrite: Oral: 50 mg 2 a 3 vezes ao dia; 50 mg 2 a 3 vezes ao dia ou 75 mg duas vezes ao dia; 100 mg uma vez por dia. Comprimido revestido entérico: 50 mg a cada 8 horas (máximo: 100 mg/dia); Dor: Oral:Comprimido de liberação imediata: 50 mg 3 vezes ao dia; Pode administrar 100 mg como uma dose inicial, seguido de 50 mg 3 vezes ao dia ou 50 mg a cada 6 a 8 horas por até 7 dias (máximo: 100 mg/dia). IV: 37,5 mg a cada 6 horas, conSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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forme necessário; Ajuste a freqüência de acordo com a resposta do paciente (máximo: 150 mg/dia). Artrite reumatóide: Oral: comprimido de liberação imediata: 50 mg 3 a 4 vezes ao dia; Comprimido de liberação retardada: 50 mg 3 a 4 vezes ao dia ou 75 mg duas vezes ao dia.

• Crianças/RN: Artrite idiopática juvenil: crianças e adolescentes: oral: comprimido de libertação imediata: 2 a 3 mg/kg/dia em doses divididas 2 a 4 vezes/dia; Dose diária máxima: 150 mg/dia.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Insuficiência significativa ou doença renal avançada: o uso não é recomendado. IV: Contra-indicados em pacientes no período perioperatório e que estão em risco de depleção de volume.

EGFR 30 a <60 mL/minuto/1,73 m 2: descontinuar temporariamente em pacientes com doença intercorrente que aumenta o risco de lesão renal aguda.

EGFR <30 mL / minuto / 1,73 m 2 : Evite o uso.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Não é necessário.

Insuficiência hepática No entanto, pode exigir ajuste de dose devido ao metabolismo hepático extens

Administração1: VO e IV (exclusivo IV).

Orientações: • Orientações específicas do medicamento2: Hidratar o paciente antes a administração. Eventos trombóticos cardiovasculares graves: Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) causam um risco aumentado de eventos trombóticos cardiovasculares graves, incluindo infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral, o que pode ser fatal. Esse risco pode ocorrer no início do tratamento e pode aumentar com a duração do uso.

O diclofenaco está contra-indicado na cirurgia de revascularização do miocárdio (revascularização do miocárdio). Hemorragia gastrointestinal grave, ulceração e perfuração: Os AINEs causam um risco aumentado de eventos adversos gastrointestinais graves (GI), incluindo sangramento, ulceração e perfuração do estômago ou intestino, o que pode ser fatal. Esses eventos podem ocorrer a qualquer momento durante o uso e sem sintomas de aviso. Pacientes idosos e pacientes com história prévia de úlcera péptica e/ou sangramento gastrointestinal correm maior risco

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de eventos GI graves.

• RAM relevantes2: Cardiovascular: edema (≤10%), acidente vascular cerebral, hipertensão, infarto do miocárdio, evento cardiovascular significativo. Sistema nervoso central: dor de cabeça (≤10%), tonturas (8%). Dermatológico: Prurido (≤10%), erupção cutânea (≤10%), dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica. Endocrino e metabólico: retenção de líquidos. Gastrointestinal: Constipação (13%), dor abdominal (≤10%), diarreia (≤10%), dispepsia (≤10%), perfuração esofágica (≤10%), flatulência (≤10%), úlcera gastrointestinal (≤10 %, Incluindo gástrico/duodenal), azia (≤10%), perfuração intestinal (≤10%), náuseas (≤10%), vômitos (≤10%). Hematológico e oncológico: Anemia (≤10%), hemorragia (≤10%), tempo prolongado de sangramento (≤10%). Hepático: aumento das enzimas hepáticas (≤10%), aumento das transaminases séricas (15%), aumento da ALT sérica (≤4%;> 8X LSN: ≤1%), aumento da AST no soro (2% a ≤4%;>8X LSN : ≤1%). Hipersensibilidade: reação anafilactoide. Local: Reação do local de infusão (10%), extravasamento (3%). Otológica: zumbido (≤10%). Renal: insuficiência renal (≤10%). Diversos: comprometimento da cicatrização da ferida (8%), inflamação gastrointestinal.

Interações medicamentosas relevantes3: Antidepressivos tricíclios - pode resultar em um risco aumentado de sangramento.

Inibidores da receptação de serotonina e norepinefrina – risco aumentado de sangramento. Ciclosporina - risco aumentado de nefrotoxicidade por ciclosporina. Inibidores de recaptação de serotonina – risco aumentado de sangramento.

• Incompatibilidade em Y1: Isolite P + dextrose 5%.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C no primeiro e segundo trimestres, D no terceiro trimestre.

Digoxina Apresentações: 0,25 mg cpr.

0,25 mg cpr.

Classe terapêutica1: Agente antiarrítmico; glicósido cardíaco.

Posologia1,3: • Adultos: Fibrilação atrial (controle de taxa) (dose off-label): Dose de digitalização total (TDD): IV: 8 a 12 mcg/kg; Administre a metade do TDD durante 5 minutos com a porção restante como frações de 25% em intervalos de 4 a 8 horas (ACLS) ou pode administrar 0,25 mg com dose repetida até 1,5 mg ao máximo durante 24 horas, seguido de uma administração oral.

Regime de manutenção (AHAACC/HRS). Manutenção: 0,125 a 0,25 mg uma vez por dia (AHA/ACC/HRS). Insuficiência cardía-

ca: dose de manutenção diária (dose de carga não recomendada): 0,125 a 0,25 mg uma vez por dia; Maiores doses diárias (por exemplo, 0,375 a 0,5 mg por dia) raramente são necessárias.

Se o paciente tiver >70 anos de idade, tenha uma função renal prejudicada ou tenha baixa massa corporal magra, doses baixas (por exemplo, 0,125 mg diário ou outro dia) devem ser usadas inicialmente (ACCF/AHA). A adição de um bloqueador beta à digoxina geralmente é mais eficaz no controle da resposta ventricular, particularmente durante o exercício. Taquicardia supraventricular (controle de taxa) (off-label, ACC/AHA/HRS): Inicial: dose total de digitalização: dose de carga de 0,5 mg, com doses adicionais de 0,125 a 0,25 mg administradas em intervalos de 6 a 8 horas até evidência de efeito adequado (dose total máxima: 8 a 12 mcg/kg/dia).

• Crianças/RN: Digitalização : 5 a 10 anos: 20 a 45mcg/kg; >10anos: 10 a 15mcg/kg. Dose de manutenção (se ≤10 anos, administre em doses divididas iguais duas vezes ao dia. Se> 10 anos, administre uma vez por dia): 5 a 10 anos: 6 a 11 mcg/kg/ dia; >10 anos: 2,5 a 5 mcg/kg/dia.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Adultos: Dose de carga: não há ajustes de dosagem fornecidos na rotulagem do fabricante, no entanto, 50% a 70% de uma dose de digoxina é excretada inalterada na urina. ESRD: se for necessária a dose de carga, reduza a dose em 50%. Insuficiência renal aguda: se o paciente com insuficiência renal aguda necessitar de controle da freqüência ventricular (por exemplo, na fibrilação atrial), considere terapia alternativa. Se a digitalização for necessário, o volume de distribuição do paciente pode ser aumentado e a redução da dose de carga pode não ser necessária; No entanto, a dosagem de manutenção exigirá ajuste enquanto a insuficiência renal persistir. GFR> 50 mL/minuto: não é necessário ajustar a dose.

GFR 10 a 50 mL / minuto: 0,0625 mg a cada 24 a 36 horas (25% a 75% da dose habitual a cada 24 a 36 horas). GFR <10 mL / minuto: 0,0625 mg a cada 48 horas (10% a 25% da dose habitual a cada 48 horas). CAPD: 0,0625 mg a cada 48 horas (10% a 25% da dose habitual a cada 48 horas). Terapia de reposição renal contínua (CRRT): 0,0625 mg a cada 48 horas (10% a 25% da dose habitual a cada 48 horas). Insuficiência cardíaca: dose de manutenção inicial objetiva atingir uma concentração alvo de digoxina de 0,7 ng/m.

CrCl> 120 mL/minuto: 0,25 mg uma vez por dia. CrCl 80 a 120 mL/ minuto: Alterna entre doses de 0,25 mg e 0,125 mg uma vez ao dia.

CrCl 30 a 80 mL/minuto: 0,125 mg uma vez por dia. CrCl <30 mL/ minuto: 0,125 mg a cada 48 horas.

Hemodiálise Hemodiálise: não praticável (devido à ligação extensa ao músculo esquelético e ao miocardio): 0,0625 mg a cada 48 horas (10% a 25% da dose habitual a cada 48 horas). Não é necessária nenhuma dose suplementar.

Idosos Pacientes idosos com baixa massa corporal magra podem apresentar maiores concentrações de digoxina devido ao menor volume de distribuição. Fibrilação atrial: Evite como terapia de primeira linha; Se usado, não exceda 0,125 mg/dia em pacientes ≥65 anos.

Insuficiência cardíaca: se o paciente tiver >70 anos de idade, devem ser utilizadas doses baixas (por exemplo, 0,125 mg diário ou outro dia) (ACCF/AHA). Evite como terapia de primeira linha; Se usado, não exceda 0,125 mg/dia em pacientes ≥65 anos.

Insuficiência hepática Não é necessário.

Administração1: VO. Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Bebês, crianças e adolescentes: a dosagem deve ser individualizada devido à variação individual substancial. Para o manejo da insuficiência cardíaca, uma menor concentração de digoxina no soro pode ser adequada em comparação com o tratamento de arritmias cardíacas. Considerar doses na parte inferior do intervalo recomendado para o tratamento da insuficiência cardíaca. Uma dose de digitalização (dose de carga) pode não ser necessária no tratamento da insuficiência cardíaca. Para o tratamento das disritmias atriais, a dose deve ser titulada para a menor dose efetiva. A dosagem total diária (TDD) não deve ser adiminstrado de uma vez só. Administrar a metade do TDD para a dose inicial, em seguida, um quarto do TDD para cada uma das duas doses subsequentes em intervalos de 6 a 8 horas; Antes de doses adicionais, a resposta clínica deve ser totalmente avaliada (por exemplo, ECG).

• RAM relevantes (frequência não definida)1: Cardiovascular: ritmo de junção acelerado, asistolia, taquicardia auricular com ou sem bloqueio, dissociação AV, primeiro, segundo ou bloqueio cardíaco de terceiro grau, edema facial, prolongamento de PR, PVC (especialmente bigemelar ou trigemelar), depressão do segmento ST, taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Sistema nervoso central: Tonturas (6%), distúrbios mentais (5%), dor de cabeça (4%), apatia, ansiedade, confusão, delírio, depressão, febre, alucinações. Dermatológico: erupção cutânea (eritematosa, maculopapular [mais comum], papular, scarlatiniforme, vesiculosa ou bolhosa), prurido, urticária, edema angioneurótico.Gastrointestinal: Náuseas (4%), vômitos (2%), diarréia (4%), dor abdominal, anorexia. Neuromuscular e esquelético: fraqueza. Ocular: distúrbios visuais (visão borrada ou amarela). Respiratório: edema laríngeo.

• Interações medicamentosas relevantes1: Eritromicina - níveis aumentados de digoxina e toxicidade de digoxina (náuSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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seas, vômitos, arritmias). Amiodarona - toxicidade de digoxina (náuseas, vômitos, arritmias cardíacas). Verapamil - aumento das concentrações séricas de digoxina e risco de toxicidade digital; Aumento do risco de bloqueio cardíaco completo. Diuréticos tiazídicos - toxicidade digital (náuseas, vômitos, arritmias). Telaprevir - aumento das concentrações plasmáticas de digoxina.

Temisartan - risco aumentado de toxicidade de digoxina (náuseas, vômitos, arritmias). Eliglustat - aumento da exposição à digoxina. Saquinavir - aumento da exposição e concentrações plasmáticas de digoxina. Cobicistat - aumento da exposição à digoxina. Vandetanib - aumento da exposição à digoxina. Quinidina - aumento das concentrações plasmáticas de digoxina.

Simeprevir - aumento da exposição à digoxina. Claritromicina - risco aumentado de toxicidade de digoxina (náuseas, vômitos, arritmias). Nefazodone - aumento das concentrações séricas de digoxina e possível aumento do risco de toxicidade por digoxina (náuseas, vômitos, arritmias cardíacas). Erva de São João - redução da eficácia da digoxina.

• Administração via sonda4: Nenhum dado específico sobre administração de tubo enteral é disponível para esta formulação.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Diltiazem Apresentações: 60 mg cpr

60 mg cpr

Classe terapêutica1: Antianginoso; antiarrítmico de Classe IV; anti-hipertensivo; bloqueador de canais de cálcio.

Posologia1,3: • Adultos: inicial: Angina: Comprimido de libertação prolongada: 180 mg uma vez ao dia; Pode aumentar em intervalos de 7 a 14 dias; Intervalo de dose usual (ACC/AHA): 120 a 320 mg/dia; Máximo: 360 mg/dia. Hipertensão: Comprimido de liberação prolongada: Inicial: 180 a 240 mg uma vez ao dia; O ajuste da dose pode ser feito após 14 dias; Intervalo de dose usual (ASH/ISH): 240 a 360 mg por dia; Máximo: 540 mg/dia.

Fibrilação atrial (controle de taxa) (off-label): Oral: liberação prolongada (cápsula ou comprimido): dose de manutenção usual: 120 a 360 mg uma vez por dia (AHA/ACC/HRS).

• Crianças/RN: inicial: 1,5 a 2 mg/kg/dia em 3 a 4 doses divididas (as formulações de libertação prolongada podem ser doseadas uma ou duas vezes por dia); Dose máxima: 3,5 mg/ kg/dia; Alguns centros usam uma dose máxima de 6 mg/kg/ dia até 360 mg/dia; Foram utilizadas doses de até 8 mg/kg/dia em 4 doses divididas para terapia de investigação da distrofia

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muscular de Duchenne.

Ajustes da dose3: Insuficiência renal Não é necessário.

Hemodiálise Não é necessário.

Idosos Hipertensão: considere doses iniciais mais baixas (por exemplo, 120 mg uma vez ao dia usando uma cápsula de libertação prolongada) e melhore a resposta.

Insuficiência hepática Amplamente metabolizado pelo fígado; A meia-vida é aumentada em pacientes com cirrose.

Administração1: VO. Orientações: • RAM relevantes1: Pacientes com alteração da função ventricular e/ou anormalidades de condução podem ter maior incidência de reações adversas. >10%: Cardiovascular: edema (2% a 15%). Sistema nervoso central: dor de cabeça (5% a 12%). 2% a 10%: Cardiovascular: bloqueio atrioventricular (2% a 8%, primeiro grau), edema (2% a 8%, membro inferior), bradicardia (2% a 6%), hipotensão (<2% a 4%), vasodilatação (2% A 3%), extra-sístoles (2%), rubor (1% a 2%), palpitações (1% a 2%). Sistema nervoso central: Tonturas (3% a 10%), dor (6%), nervosismo (2%). Dermatológico: erupção cutânea (1% a 4%). Endócrino e metabólico: gota (1% a 2%). Gastrointestinal: Dispepsia (1% a 6%), constipação (<2% a 4%), vômitos (2%), diarréia (1% a 2%). Local: reação do local de injeção (4%; prurido, queima). Neuromuscular e esquelético: fraqueza (1% a 4%), mialgia (2%). Respiratório: Rinite (<2% a 10%), faringite (2% a 6%), dispnéia (1% a 6%), bronquite (1% a 4%), tosse (≤ 3), congestão dos seios (1% Para 2%).

• Interações medicamentosas relevantes3: Colchicina - aumento das concentrações plasmáticas da colchicina e aumento do risco de toxicidade. Sinvastatina - aumento das concentrações séricas de sinvastatina e risco aumentado de miopatia, incluindo rabdomiólise. Claritromicina - aumento da exposição ao diltiazem. Atazanavir - risco aumentado de cardiotoxicidade (intervalo PR prolongado). Clopidogrel - diminuição do efeito antiplaquetário e aumento do risco de eventos trombóticos. Lovstatin - concentrações plasmáticas aumentadas de lovastatina e risco aumentado de miopatia ou rabdomiólise.

• Administração via sonda4: Os comprimidos podem ser esmagados; embora isso possa afetar a farmacocinética, é im-

provável que cause efeitos adversos Classificação de risco na gestação (FDA)3: C.

Dimenidrinato +piridoxina Apresentações: 50 mg +10 mg cpr; 50 mg+ 50 mg amp 10ml.

50 mg + 50 mg amp 1ml; 50 mg +10 mg cpr.

Classe terapêutica1: Antagonista de receptor H1, anti histamínico, antiemético.

Posologia1,3: • Adultos: Doença de movimento, náusea/vômito ou vertigem: Oral: 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas (máximo: 400 mg/ dia). IM, IV: 50 mg a cada 4 horas; Máximo: 100 mg a cada 4 horas. Alternativa: Náusea/vômito ou vertigem: Doença de movimento: Oral: 50 a 100 mg a cada 4 horas, conforme necessário (máximo: 400 mg/dia); Formulação de ação prolongada: 100 mg a cada 8 a 12 horas (máximo: 300 mg/dia). Retal: 50 a 100 mg a cada 6 a 8 horas, conforme necessário. Náusea/vômito pós-operatório: Oral: 50 a 100 mg antes do procedimento, em seguida, 50 a 100 mg após o procedimento; Repita conforme necessário (máximo: 400 mg/dia). IM, IV: 50 mg antes do tratamento, em seguida, 50 mg após o procedimento; Repita conforme necessário (máximo: 400 mg/dia). Doença de radiação: IM, IV: 50 a 100 mg 30 a 60 minutos antes do tratamento; 50 mg 1,5 e 3 horas após o tratamento. Repetir a dose conforme necessário (máximo: 400 mg/dia). Retal: 50 a 100 mg 30 a 60 minutos antes do tratamento; Repita conforme necessário (máximo: 400 mg/dia). Náuseas e vômitos da gravidez (off-label): Oral, retal: 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas; Dose máxima: 200 mg/dia (ao tomar quatro comprimidos de doxilamina/piridoxina por dia) ou 400 mg/dia. IV: 50 mg a cada 4 a 6 horas.

• Crianças/RN: Profilaxia de doença de movimento, náusea/ vômito ou vertigem: Oral: administrar a dose inicial de 30 a 60 minutos antes da viagem/atividade. Crianças ≥2 a <6 anos: 12,5 a 25 mg a cada 6 a 8 horas; Dose diária máxima: 75 mg/24 horas. Crianças ≥6 anos a <12 anos: 25 a 50 mg a cada 6 a 8 horas; Dose diária máxima: 150 mg/24 horas. Crianças ≥12 anos e Adolescentes: 50 a 100 mg a cada 4 a 6 horas; Dose diária máxima: 400 mg/24 horas. Dosagem alternativa: Crianças de 2 a 12 anos: dados limitados disponíveis: 1 a 1,5 mg/kg/dose a cada 6 horas; Dose máxima: 25 mg/dose. A primeira dose deve ser administrada 60 minutos antes da viagem. IM: Bebés, Crianças e Adolescentes: Dosagem diária : 1,25 mg/kg/dose 4 vezes ao

dia; Dose diária máxima: 300 mg/dia. Dosagem dirigida para BSA: 37,5 mg/m2/dose 4 vezes ao dia; Dose diária máxima: 300 mg/dia. Náuseas e vômitos pós-operatórios: dados limitados disponíveis: Prevenção: lactentes, crianças e adolescentes: IV: 0,5 mg/kg/dose; Dose máxima: 25 mg/dose. Tratamento: Peso direcionado: lactentes, crianças e adolescentes: IV: 0,5 mg/kg/ dose; Dose máxima: 25 mg/dose; Para o tratamento de PONV, use apenas se a profilaxia falhar e a dimenhidrinato é de uma classe farmacológica diferente do medicamento profilático.

Dose fixa: Crianças de 6 a 7 anos: IM, IV: 15 a 25 mg duas ou três vezes ao dia Crianças de 8 a 12 anos: IM, IV: 25 a 50 mg duas ou três vezes ao dia. Crianças ≥12 anos e Adolescentes: IM, IV: 50 mg duas ou três vezes ao dia.

Ajustes da dose3: O uso não é recomendado para idosos. Sem ajustes por insuficiência renal ou hepática.

Diluição1: IV: diluir em 50 ml de SF. Administração1: Oral: para evitar o enjôo, administrar 30 a 60 minutos antes da exposição. Solução para injeção: IM: Administrar não diluído IV: Diluir e injetar mais de 2 minutos.

Ao usar para náuseas e vômitos de gravidez, administre a dose (diluída em 50 mL de solução salina normal) em 20 minutos.

Estabilidade físico-química1: Uso único, desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • RAM relevantes (frequência não definifa)1: Cardiovascular: Taquicardia. Sistema nervoso central: Tonturas, sonolência, excitação, dor de cabeça, insônia, lasidência, nervosismo, inquietação. Dermatológico: erupção cutânea. Gastrointestinal: Anorexia, sofrimento epigástrico, náuseas, xerostomia. Genitourinário: Dysuria. Oftálmico: visão turva. Respiratório: Espessamento de secreções brônquicas • Interações medicamentosas relevantes3: Sem interações relevantes descritas.

• Incompatibilidade em Y3: Aminofilina, diazepam, furosemida, heparina, hydromorfone, octreotida, ocitocina, cloreto de potássio, prometazina, salbutamol, bicarbonato de sódio, vancomicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

DipiRIDAMOL Apresentações: 5 mg/ml amp 2ml.

Classe terapêutica1: Antiplaquetário; vasodilatador.

Posologia1,3: • Adultos: Terapia adjuvante para profilaxia do tromboemSERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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bolismo com reposição valvular cardíaca: oral: 75 a 100 mg 4 vezes/dia. Avaliação da doença arterial coronária: IV: 0,56 mg/ kg durante 4 minutos; dose máxima: 70 mg (ASNC). Obesidade: a dosagem para pacientes obesos ou obesos mórbidos não está estabelecida; nestes pacientes, é costume usar doses até o peso de 125 kg.

• Crianças/RN: Oral: 3-6 mg/kg/dia em 3 doses divididas.

Doses de 4-10 mg/kg/dia foram utilizadas investigativamente para tratar proteinúria em doença renal pediátrica. Válvulas cardíacas próteses mecânicas: 2-5 mg/kg/dia [usado em combinação com um anticoagulante oral em crianças com embolia sistêmica apesar da terapia anticoagulante oral adequada (INR 2.5-3.5) e usado em combinação com baixa anticoagulação oral (INR 2-3) mais aspirina em crianças em quem a anticoagulação oral com doses completas está contra-indicada]. Nota: As diretrizes do tórax não mencionam o uso de dipiridamol para profilaxia para válvulas cardíacas próteses mecânicas em crianças; um anticoagulante oral mais aspirina é recomendado para os grupos de pacientes mencionados acima.

Ajustes da dose3: Sem ajustes pela dose, insuficiência renal ou hepática.

Diluição1: SF ou SG para um volume total de 20 a 50ml.

Administração1: Infundir a solução diluída ao longo de 4 minutos.

Estabilidade físico-química1: Uso único, desprezar o que restar na ampola.

Orientações: • Orientações específicas do medicamento1: Para reverter as complicações e os efeitos colaterais do dipiridamol, a aminofilina (50 a 250 mg de pulso IV durante 30 a 60 segundos, pelo menos 1 minuto após a injeção) deve estar disponível para uso urgente/emergência.

• RAM relevantes1: >10%: Cardiovascular: Exacerbação da angina de peito (20%). Sistema nervoso central: Tonturas (12%), dor de cabeça (12%). 1% a 10%: Cardiovascular: anormalidade de ECG (5% a 8%, alterações de ST-T, extra-sístoles), hipotensão (5%), rubor (3%), taquicardia (3%), pressão arterial alterada (2%), hipertensão (2%). Sistema nervoso central: dor (3%), fadiga (1%), parestesia (1%). Gastrointestinal: Náusea (5%). Respiratório: Dispnéia (3%).

• Interações medicamentosas relevantes1: Sem interações relevantes descritas.

• Incompatibilidade em Y1: Fosfomicina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: B.

DipiRONA 78

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Apresentações: 500mg cpr; 500mg amp 2ml; 500 mg/ml fr 10ml.

500mg cpr; 500mg amp 2ml; 500 mg/ml fr 10ml.

Classe terapêutica1: Analgésico não-opióide; antiinflamatório não esteroidal (AINE); antipirético.

Posologia1,3: • Adultos: Adolescentes ≥15 anos ou >53 kg e adultos: Oral: 500 mg a 1 g até 4 vezes ao dia; Máximo: 4 g por dia. IM, IV: 1 a 2,5 g até 4 vezes ao dia; Máximo: 5 g por dia.

• Crianças/RN: Crianças ≥3 meses para adolescentes <15 anos: IM, IV, Oral, Retal: A dosagem varia muito com base no peso: lactentes de 5 a 8kg -- 0,1 - 0,2mL; Crianças de 9 a 15kg 0,2 - 0,5mL; Crianças de 16 a 23kg 0,3 - 0,8mL; Crianças de 24 a 30kg 0,4-1,0mL; Crianças de 31 a 45kg 0,5 - 1,5mL;Crianças de 46 a 53kg 0,8 - 1,8mL. Ajustes da dose3: A alteração na dosagem pode ser necessária em pacientes com insuficiência renal aguda ou função cardiovascular prejudicada por choque. Não é necessário ajuste de dose pela idade ou função hepática.

Diluição1: SG, SF e RL. Administração: IM, IV e VO. Estabilidade físico-química: Uso imediato.

Orientações: • RAM relevantes1: Cardíacos: Síndrome de Kounis (aparecimento simultâneo de eventos coronarianos agudos e reações alérgicas ou anafilactoides. Engloba conceitos como infarto alérgico e angina alérgica). Distúrbios do sistema imunológico: choque anafilático, reações anafiláticas/anafilactoides que podem se tornar graves com risco à vida e, em alguns casos, serem fatais, tais como: prurido, ardor, rubor, urticária, edema, dispneia e, menos frequentemente,doenças/queixas gastrintestinais. Distúrbios do sangue e sistema linfático: Anemia aplástica, agranulocitose e pancitopenia, incluindo casos fatais, leucopenia e trombocitopenia. Distúrbios renais e urinários: Em casos muito raros, especialmente em pacientes com histórico de doença renal, pode ocorrer piora aguda da função renal (insuficiência renal aguda), em alguns casos com oligúria, anúria ou proteinúria.

• Interações medicamentosas relevantes3: Ciclosporina – redução dos níveis plasmáticos da ciclosporina. Metotrexato – aumento do risco de hematotoxicidade do metotrexato. AAS – redução do efeito antiagregante plaquetário. Bupropiona – redução na concentração sanguínea da bupropiona.

• Administração via sonda1: Sem informações descritas.

• Incompatibilidade em Y1: Sem informações descritas.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

DOBUTamina Apresentações: 250 mg amp com 20 mL 250 mg amp com 20 mL Classe terapêutica: Agonista Adrenérgico Posologia1,2: • Adultos: Descompensação cardíaca: Infusão IV: Dose inicial: 0,5 a 1 mcg / kg / minuto; pode também iniciar em doses mais elevadas (por exemplo, 2,5 mcg / kg / minuto), dependendo da gravidade da descompensação com possível aumento de dose até a resposta desejada. Dose de manutenção: 2 a 20 mcg / kg / minuto. Nota: Em pacientes com insuficiência cardíaca, doses mais baixas são preferidas para minimizar os efeitos adversos: Dose máxima: 40 mcg / kg / minuto. Ecocardiografia de estresse (agente de diagnóstico) (uso fora do rótulo): infusão intravenosa: inicial: 5 a 10 mcg / kg / minuto; aumentar em intervalos de 3 minutos para 20 mcg / kg / minuto, em seguida, 30 mcg / kg / minuto, e depois 40 mcg / kg / minuto.

• Crianças/RN: Recomendação de orientação de apoio à vida avançada pediátrica (para manter o débito cardíaco e para a estabilização pós-reanimação): IV ou IO: intervalo de dose: 2 a 20 mcg / kg / minuto.

Diluição1: Solução intravenosa 1 mg/mL (250 mL); 2 mg/mL (250 mL); 4 mg/mL (250 mL); 250 mg / 20 mL (20 mL); 500 mg / 40 mL (40 mL).

Administração1: Sempre administrar via dispositivo de infusão.

Orientações: • RAM relevantes1: Cardiovascular: contrações prematuras ventriculares (5%, relacionadas à dose), angina de peito (1% a 3%), dor torácica (1% a 3%, inespecífica), palpitações (1% a 3%), hipotensão, aumento da pressão arterial, Aumento da freqüência cardíaca, flebite localizada, ectopia ventricular (aumentada); Sistema nervoso central: dor de cabeça (1% a 3%), parestesia; Dermatológico: necrose da pele (casos isolados); endocrino e metabólico: diminuição do potássio sérico (leve); Gastrointestinal: Náusea (1% a 3%); hematológico e oncológico: trombocitopenia (casos isolados); Local: inflamação local, dor local (por infiltração); Neuromuscular e esquelético: cãibras nas pernas (leve); Respiratório: Dispnéia (1% a 3%); Diversos: Febre (1% a 3%). Arritmias: arritmias ventriculares, incluindo taquicardia ventricular não mantida e arritmias supraventricu-

lares; Pode aumentar a taxa de resposta ventricular.

• Interações medicamentosas relevantes1: Sais de cálcio: pode diminuir o efeito terapêutico da dobutamina; Linezolida: pode aumentar o efeito hipertensivo dos simpaticomiméticos.

• Incompatibilidade em Y1: Aciclovir, Aminofilina, Anfotericina B, Ampicilina, Cefazolina, Esomeprazol, Ácido fólico, Furosemida, Lansoprazol, Warfarina.

Classificação de risco na gestação (FDA)3: D.

DOPamina Apresentações: 50 mg amp com 10 mL 50 mg amp com 10 mL Classe terapêutica: Agonista Adrenérgico.

Posologia1,2: • Adultos: Intervalo de dosagem: 2 a 20 mcg / kg / minuto; A infusão pode ser gradualmente aumentada em escalas de 5 a 10 mcg / kg / minuto até obter a resposta ideal; Recomendações: (para tratar a hipotensão, especialmente se associada a bradicardia sintomática na configuração imediata de cuidados com parada pós-cardíaca): Inicial: 5 a 10 mcg / kg / minuto; Baixa dose: 1 a 5 mcg / kg / minuto, resulta em aumento do fluxo sanguíneo renal e produção de urina Dose intermediária: 5 a 10 mcg / kg / minuto, resulta em aumento do fluxo sanguíneo renal, freqüência cardíaca, contratilidade cardíaca e débito cardíaco Alta dose:> 10 mcg / kg / minuto, os efeitos alfa-adrenérgicos começam a predominar, resultando em vasoconstrição, aumento da pressão arterial, além do aumento da freqüência cardíaca, da contratilidade cardíaca e do débito cardíaco devido a efeitos beta-adrenérgicos. Suporte inotrópico em insuficiência cardíaca avançada: infusão intravenosa: 5 a 15 mcg / kg / minuto.

• Crianças/RN: Intervalo de dosagem: 2 a 20 mcg / kg / minuto, monitorar a resposta desejada (máximo: 50 mcg / kg / minuto, no entanto, doses> 20 mcg / kg / minuto podem não ter um efeito benéfico sobre a pressão arterial e podem aumentar o risco de taquiarritmias). A infusão pode ser gradualmente aumentada em incrementos de 5 a 10 mcg / kg / minuto até obter a resposta ideal. Recomendação da diretriz de apoio à vida avançada pediátrica (PALS) (para manter o débito cardíaco e para a estabilização pós-reanimação): IV ou IO: intervalo de dose: 2 a 20 mcg / kg / minuto (AHA [Kleinman 2010]); Os efeitos hemodinâmicos da dopamina são dependentes da dose SERVIÇO DE FARMÁCIA HOSPITALAR - GRUPO MARISTA

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(no entanto, isso é relativo e há sobreposição de efeitos clínicos entre os intervalos de dosagem): Baixa dose: 1 a 5 mcg / kg / minuto, resulta em aumento do fluxo sanguíneo renal e produção de urina Dose intermediária: 5 a 10 mcg / kg / minuto, resulta em aumento do fluxo sanguíneo renal, freqüência cardíaca, contratilidade cardíaca e débito cardíaco; Alta dose:> 10 mcg / kg / minuto, os efeitos alfa-adrenérgicos começam a predominar, resultando em vasoconstrição, aumento da pressão arterial, além do aumento da freqüência cardíaca, da contratilidade cardíaca e do débito cardíaco devido a efeitos beta-adrenérgicos.

Administração1: Administrar como uma infusão contínua com o uso de uma bomba de infusão. Não é recomendada a administração para um cateter arterial umbilical; Ao interromper a infusão, diminua gradualmente a dose de dopamina (descontinuação súbita pode causar hipotensão).

Concentrações de infusão usuais em adulto: IV infusão: 400 mg em 250 mL (concentração: 1600 mcg / mL) ou 800 mg em 250 mL (concentração: 3200 mcg / mL). Concentrações de infusão normal: pediátrica: IV infusão: 1600 mcg / mL ou 3200 mcg / mL. Orientações: • Interações medicamentosas relevantes1: Inibidores da monoamino-oxidase (MAO-I): Use com extrema cautela em pacientes que tomam inibidores de MAO; Espironolactona: pode diminuir o efeito vasoconstritor dos alfa / beta-agonistas.

• Incompatibilidade em Y1: Aciclovir, Anfotericina B, Cefepime, Diazepam, Ganciclovir, Indometacina, Lansoprazol, Metotrexato, Bicarbonato de sódio, Tiopental de sódio.

Classificação de risco na gestação (FDA) 3: Não se sabe se a dopamina é excretada no leite materno.

DOXICICLINA Apresentações: 100 mg cpr Classe terapêutica1: Antibiótico, derivado das Tetraciclinas.

Posologia1,2, : • Adultos10: Infecções por microrganismo suscetível*: 200 mg a cada 24h, VO. • Crianças1,3: (> 40 kg) consultar dose em adultos; (< 40 kg) a dose é baseada pelo peso: 2 a 4 mg/kg/dia a cada 24h, não excedendo 200 mg/dia. *Uso: Infecções por Gram-negativas: Acinetobacter spp.; Infecções Gram-positivas: Streptococcus spp., Infecções do

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trato respiratório: Haemophilus influenzae ou Atípicos.

Ajustes da dose1,2: Não é necessário ajuste para função renal e hepática.

Administração1,2: Tomar 1h antes ou 2h após as refeições. Tome com alimentos se ocorrer irritação gástrica. (Exceto: Refeição rica em gordura ou leite).

Orientações: • RAM relevantes1,2: Hipertensão; Ansiedade, dor; aumento da lactato desidrogenase, aumento da glicose sérica; Diarréia, dor abdominal superior, distensão abdominal, dor abdominal, xerostomia; aumento da AST sérica; Nasofaringite, sinusite, congestão nasal, dor de cabeça sinusal.

• Interações medicamentosas relevantes1,2: Ácido Aminolevulínico: Agentes Fotossensibilizantes podem potencializar o seu efeito; Antiácidos: podem diminuir a absorção de tetraciclinas. Administrar em horários diferentes; Barbitúricos: podem diminuir a concentração sérica da doxiciclina; Sais de cálcio: pode diminuir a concentração sérica de tetraciclinas; CarBAMazepina: pode diminuir a concentração sérica de doxiciclina; fenitoína: pode diminuir a concentração sérica da doxiciclina; Sais de Ferro: As tetraciclinas podem diminuir a absorção dos sais de ferro. Os sais de ferro: podem diminuir a concentração sérica de tetraciclinas; Sacarose de Ferro; Sais de magnésio: pode diminuir a absorção de tetraciclinas. Aplicável apenas a preparações orais; Penicilinas: As tetraciclinas podem diminuir o efeito terapêutico das penicilinas; Picosulfato de sódio: Os antibióticos podem diminuir o efeito terapêutico do picossulfato de sódio; Sucralfato: pode diminuir a absorção de tetraciclinas.

Interações com alimentos1,2: Os níveis séricos de doxiciclina podem ser levemente diminuídos se forem tomados com uma refeição rica em gordura ou com leite. Administração com ferro ou cálcio pode diminuir a absorção de doxiciclina. Pode diminuir a absorção de cálcio, ferro, magnésio, zinco e aminoácidos.

• Administração via sonda9: Pode ser triturado. A administração simultânea com a dieta enteral pode acarretar na diminuição da absorção do fármaco. Recomenda - se pausar a dieta enteral 1 hora antes e após a administração. Realizar lavagem da sonda com 20mL de água antes e após administração do medicamento.

Classificação de risco na gestação (FDA) 1,2: D.

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