Cirugía Oral y Maxilofacial, Medicina bucal
Exp. No _________
Padecimiento actual_______________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Tiempo de evolución: _______________________.Sintomatología__________________________________________________________ Si hay dolor: ___________________ Ubicación Tiempo de evolución: _______________________________________________________ Tipo de dolor_____________________________________________________________________________________________________ Pulsátil, irradiado, espontáneo, localizado, difuso Dolor al masticar Sí ( ) No ( ) Aumento de volumen Sí ( ) No ( ) Secreción purulenta Sí ( ) No ( ) Exploración de la región afectada. (Examen Clínico, Especifique)___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Diagnóstico (Provisional, Definitivo, diferencial):__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________
Clasificación del Estado Físico del paciente (ASA) (seleccione según anamnesis del
paciente)
ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V
Paciente normal, sano sin historial de enfermedad sistémica. Paciente portador de enfermedad sistémica moderada o factores de riesgo a la salud (obesidad, tabaquismo, uso excesivo de etanol). Paciente con enfermedad sistémica severa, que limita las actividades pero no es discapacitado. Paciente portador de enfermedad sistémica severa, que es una constante amenaza a la vida. Paciente moribundo de quien no se espera la supervivencia por un periodo de 24 horas con o sin intervención quirúrgica.