Diagnóstico del tercer molar

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA DIRECCION DE EDUCACION ODONTOLOGICA CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL TRATAMIENTOS VIII CICLO II 2017

Dr. José Roberto Moreno Hernández Docente Universitario III Diplomado en Ciencia, tecnología e innovación Diplomado de Educación y Docencia Superior en Salud Cirujano Bucal y Maxilofacial Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Doctor en Cirugía Dental

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Historia Definiciones Edad Dificultad Puntos anatómicos Clasificación: • Relación espacial • Profundidad • Espacio disponible

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Índice de dificultad Registro Clasificación de la ADA y AAOMS Germenectomia (superior e inferior)

Conocer las pautas diagnรณsticas del tercer molar maxilar y mandibular.

Historia La erupción del tercer molar en la población se produce en el inicio de la vida adulta (18 – 25 años) por este motivo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal.

Hieronimus Cardus: en relación a la edad que suele erupcionar decía:

“Dens sensus et sapientia et intellectus”

Edad media de erupción: En varones: 19,9 años En mujeres: 20,4 años

Cronología 8 – 10 años Inicio de calcificación del tercer molar

15 -16 años La corona termina de calcificarse 25 años

Las raíces completan su calcificación.

El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.

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Las dificultades esperadas dependen de la situación y las relaciones del diente con las estructuras adyacentes, del proceso quirúrgico y sobre todo del tipo de tratamiento posterior.

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Por regla general, en una sesión se extraen el tercer molar superior e inferior de un lado.

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Presencia de asimetrías Apertura bucal Estado del segundo molar Infección Estado del tercer molar antagonista

Molar más pequeño Cúspide disto-lingual pequeña 3 cúspides, 2 bucales, 1 lingual Similar al premolar superior Raíces juntas 2 o 3.

Posee 5 o 4 cĂşspides.

Tiene eminencias irregulares distribuidas

RaĂ­ces fusionadas generalmente 2 Hay irregularidades en el tercio apical

Seno Maxilar Fosa nasal Canal del dentario inferior.

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Antro de Highmore.

Membrana de Snaider.

Tiene forma piramidal irregular con base hacia la fosa nasal y vértice hacia la apófisis del maxilar. Sus dimensiones: 31 a 32 mm de altura, 18 a 20 mm de ancho y 19 mm de profundidad.

El maxilar inferior o mandĂ­bula presenta un gran conducto llamado Conducto Dentario Inferior el cual presenta un orificio de entrada, Orificio Dentario Inferior o Foramen Mandibular y un conducto de salida llamada Agujero Mentoniano.

DIENTE RETENIDO

DIENTE IMPACTADO

DIENTE

Diente que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar.

Diente no erupcionado impedimentos mecánicos.

en

la

época

esperada,

debido

a

INCLUIDO

Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin patología asociada.

RETENCIÓN ECTÓPICA

Diente retenido que se halla en posición anormal pero cerca de su lugar habitual.

RETENCIÓN HETERÓPICA

Diente retenido alejado de su posición habitual de erupción.

DIENTE

SUPERNUMERARIO

Dientes accesorios de forma y tamaño variados, que pueden erupcionar o mantenerse retenidos.

Así, Laskin hace la siguiente clasificación: Diente semierupcionado: cuando asoma alguna parte en la boca.

Diente no erupcionado: cuando no asoma ninguna parte en la boca, pudiendo ser: Diente retenido, cuando no perfora el hueso Diente impactado, cuando ha perforado el hueso.

Calatrava los clasifica en función de la integridad del saco folicular en: Diente enclavado, cuando el diente perfora el hueso y el saco folicular está en contacto con la cavidad oral.

Diente incluido, cuando el diente está completamente cubierto de hueso y con el saco folicular integro.

Ries Centeno describe: Retención intraósea, cuando se presenta completamente rodeado por tejido óseo.

Retención subgingival, cuando se encuentra cubierta por la mucosa gingival.

Donado por otra parte los clasifica así; Diente incluido, cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso.

Diente enclavado, cuando ha perforado el hueso.

Submucoso, cuando está totalmente cubierto por mucosa Erupcionado, cuando está parcialmente o totalmente libre de Mucosa.

Gay Escoda considera los siguientes grupos:

Diente impactado, erupción detenida por una barrera física o una posición anómala del diente.

Diente retenido: Retención primaria; erupción retenida sin que haya una barrera física o posición anómala.

Retención secundaria; igual que la primera pero una vez aparecido el diente en su cavidad bucal.

Diente incluido; aquel que permanece dentro del hueso una vez pasada su fecha de erupción.

Factores que hacen la retención quirúrgica más dificil

Factores que hacen la retención quirúrgica menos dificil

(presente en pacientes mayores).

(presente en pacientes Jóvenes).

o Posición mesioangular o Rama de clase 1 o Profundidad A o Raíces con uno o dos tercios formados o Raíces cónicas fusionadas o Ligamento periodontal ancho. o Folículo grande. o Hueso elástico. o Separación del segundo molar. o Separación del nervio dentario inferior. o Retención en partes blandas.

o o o o o o o o o

o

o

Distoangular Rama de clase 3 Profundidad de clase C Raíces largas y finas Raíces curvas divergentes.

Ligamento periodontal estrecho.

Folículo pequeño Hueso denso, no elástico.

Contacto con la segunda molar Proximidad al conducto dentario inferior.

Retención ósea completa.

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La indicación de la exodoncia debería establecerse en pacientes de 18 a 25 años de edad.

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A estas edades, el índice de complicaciones de la intervención es a todas luces el más bajo.

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La exodoncia de cordales totalmente impactados en pacientes de mas edad da lugar no pocas veces a complicaciones imprevisibles.

La información prequirúrgica dada al paciente sobre posible riesgos de la intervención o posibles consecuencias de su aplazamiento es especialmente importante.

LINEAS DE WINTER

Líneas de Winter Línea blanca

Línea que une las puntas de cúspides de las superficies oclusales/escalonadas de los molares erupcionados, que se extiende hasta la rama.

Indica la diferencia en el nivel oclusal de los molares segundo y terceros

Línea de ámbar

Representa el nivel de hueso distal al 3 molar, extendidos hacia delante a lo largo de la cresta del tabique interdental.

Indica el hueso alveolar que cubre el diente afectado y la parte del diente no cubierto.

Línea roja

Perpendicular a la línea ámbar, punto imaginario de aplicación del elevador en el 3 º molar.

Indica la cantidad que tendrá que quitarse antes de elevación el tercer molar, es decir, la profundidad del diente en el hueso y la dificultad encontrada en la eliminación del diente

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Antes de la exodoncia quirúrgica, debemos determinar la posición, la relación con los tejidos adyacentes y la forma de las raíces.

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Antes de empezar la intervención, el clínico tiene en mente los pasos de la técnica quirúrgica según la clínica y la imagen radiológica.

Tipo I:

Germen dentario con corona formada. Se encuentra como una bola dentro del folĂ­culo dentario. (el diente se sustrae a la influencia de una palanca al girar dentro de su posiciĂłn.)

Tipo II:

Crecimiento incompleto de las raĂ­ces, la corona esta rodeada por folĂ­culo relativamente amplio. (la resistencia a la exodoncia es escasa ,gracias al crecimiento de las raĂ­ces).

Tipo III:

Diente completamente formado con una posición axial normal. La técnica de la exodoncia depende de la forma de las raíces.

Tipo IV:

El diente estĂĄ inclinado con la corona hacia mesial. El contacto don la raĂ­z distal del segundo molar puede ser muy estrecho.

Tipo V:

El diente estĂĄ inclinado con la corona hacia distal. Las raĂ­ces del tercer y segundo molares pueden estar en estrecha relaciĂłn.

Tipo VI:

El diente se encuentra en el proceso alveolar, y la superficie oclusal se dirige hacia vestibular o menos frecuentemente hacia lingual.

Tipo VII:

El diente está situado lejos de su posición normal. Existe una gran variación con desplazamiento por debajo del conducto mandibular o dentro de la rama ascendente de la mandíbula.

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Relación Espacial: angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del segundo molar.

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Profundidad: respecto al plano oclusal de los otros dientes.

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Espacio disponible: acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior.

Relación espacial : (angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del segundo molar) Mesioangular.................................................................... 1 Horizontal/Transverso ......................................................2 Vertical............................................................................. 3 Distoangular ....................................................................4 Profundidad : (respecto al plano oclusal de los otros dientes) Nivel A ............................................................................. 1 Nivel B ............................................................................. 2 Nivel C ............................................................................ 3 Espacio disponible : (acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior) Clase I ............................................................................. 1 Clase II ............................................................................ 2 Clase III ........................................................................... 3

Criterio

Índice (Puntuación)

Muy difícil

7 – 10

Dificultad moderada

5- 6

Dificultad mínima

3- 4

F O R M

U L A R

I O

Clasificación establecida por la ADA y la AAOMS (en relación con la dificultad quirúrgica) Extracción de dientes retenidos recubiertos de tejidos blandos.

(Requiere incisión de la cobertura de tejidos blandos y extracción)

07220

Extracción de dientes retenidos parcialmente en hueso.

(Requiere incisión de la cobertura de tejidos blandos , elevación del colgajo y osteotomía y /o odontosección para su extracción)

Extracción de dientes retenidos recubiertos completamente de hueso.

(Requiere incisión de la cobertura de tejidos blandos , elevación del colgajo y osteotomía y odontosección para su extracción)

07230

07240

Extracción de dientes retenidos recubiertos completamente de hueso con complicaciones inusuales.

07241 (requiere, para su extracción, incisión de la cobertura de tejidos blandos , elevación del colgajo y osteotomía y Odontosección ; presenta además dificultades o circunstancias atípicas)

Es la avulsión de un diente incluido en una fase de formación precoz, cuando sólo está formadas la corona o, como máximo, el primer tercio de las raíces”.

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Ortodoncia Prevención de la disodontiasis del tercer molar.

Alteraciones morfológicas o de la localización del germen.

Inferencias del tercer molar con el proceso de erupción del segundo molar.

Situaciones displàsicas del germenn.

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Contraindicaciones generales de la cirugía.

Ausencia de algún un elemento dentario

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Algunos autores a aconsejan realizar una germectomia precoz, entre los 9 y los doce años

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En los otros casos, actualmente parece màs indicado realizar la germectomia a los 13 – 16 años.

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La posición màs distal del germen del tercer molar permite, en efecto, ser màs respetuoso con los tejidos periodontales marginales del segundo molar, que puede no formar parte del colgajo.

EN EXODONCIA DE TERCERAS MOLARES

Exposiciรณn de la corona del diente con una fresa redonda.

Seccionamiento de la corona de un diente impactado, en la direcciรณn bucolingual, que se extiende hasta el hueso intraradicular.

Seccionamiento de la porciรณn distal de la corona del diente impactado con una fresa de fisura.

Seccionamiento del diente en la línea cervical utilizando una fresa de fisura.

La posición más allá de que la fresa no debe proceder, para evitar lesiones del nervio alveolar inferior

Luxaciรณn del segmento distal del diente con la rotaciรณn del elevador distal.

Luxación del diente impactado en dirección distal, después de crear un camino para el retiro.

Luxación de la raíz de la utilización de un elevador Seldin angulado.

Segmentos del diente después de la eliminación

Toma de vacío después de la extracción del diente

un retiro del folículo utilizando una cureta pinza hemostática y periapical. campo quirúrgico b después de la colocación de suturas

Bucal

Lingual