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La competencia en la toma de decisiones en bioética Xavier Cardona Iguacen Médico bioeticista. EUIFN Blanquerna-Universidad Ramon Llull. Barcelona. España.

Recopilación de datos

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ntran en la consulta juntos, don Manuel y su nieto Miguel, immediatamente vemos quién lleva la voz cantante. Cuando empieza a hablar el nieto por boca de su abuelo, le decimos que mejor nos lo explique él, que es el paciente, a lo cual nos responde, que “no se entera mucho”. Ante nuestra insistencia visual a que sea don Manuel quién nos explique qué le ocurre, el nieto calla sin antes decirnos “ya se darán cuenta de que no entiende nada, va a su bola”. Es verdad que a Manuel le cuesta expresar lo que le pasa, pero nos responde a lo que le preguntamos. Tiende a irse por las ramas y a veces no recuerda bien según qué cosas, si ha tomado o no las pastillas o qué es lo que le sucede, pero cuando insistimos, vuelve a recobrar el discurso y responde adecuadamente, no sin ir mirando a su nieto y pidiéndole con la mirada su aquiescencia. El tiempo nos apremia y aunque necesitaríamos más para ir viendo cómo responde don Manuel, tenemos otras visitas esperando y decidimos ir finalizando ésta. Cuando le explicamos la importancia de seguir el tratamiento, nos dice que ya está cansado y que “no lo piensa tomar más”. Ante esto nos preguntamos hasta qué punto su nieto tiene razón y don Manuel no es lo suficientemente competente para poder decidir por sí mismo. Le pedimos a su nieto a hurtadillas que queremos hablar con su madre, el familiar directo más cercano que tiene, ya que quizás tendríamos que empezar a pensar en un proceso de incapacitación, para la propia seguridad del paciente, y el nieto nos dice “ya se lo dije que no se entera de nada”.

Identificación de problemas morales Antes de nada una primera aclaración terminológica, aunque la Ley española 41/2002 hable de “capacidad”, la catalana 21/2000 habla de “competencia” y, por lo que se va viendo

desde hace un tiempo, se tiende a decir que este término está en desuso, para optar por el primero. De momento me resisto a no utilizar una terminología que, a mi entender, ayuda a diferenciar perfectamente el concepto en sus términos: competente/incompetente en la toma de decisiones, del de capacitado/incapacitado legalmente o el propuesto como capaz/incapaz de forma “natural”, demasiado cercano al anterior y que genera en una sociedad “juridificada” como la nuestra demasiadas confusiones, que en este caso es básico tener bien claro, porque para ser competente no basta sólo con ser capaz naturalmente o estar o no incapacitado legalmente, como intentaré hacerles ver más adelante. Como siempre, es básico delimitar los problemas morales que nos encontramos en esta historia y lo hacemos cronológicamente: 1. La entrada conjunta en la consulta de atención primaria del paciente y de su nieto, quien toma inmediatamente la voz cantante, propiciado, entre otras cosas, porque al entrar no les miramos, ya que rellenamos en el ordenador los datos de la consulta delante de ellos. 2. El posicionamento inicial de dejar que sea el paciente quien relate lo que le ocurre, y nuestra indagación a través de la breve entrevista, debido al tiempo apremiante, de la competencia del paciente para decidir. 3. Nuestro cambio de opinión respecto a su competencia al no coincidir con lo que nosotros le proponemos: el seguimiento del tratamiento. 4. La estrategia de, a escondidas, convocar al familiar más cercano para poder hablar de un proceso legal de incapacitación. Vayamos entonces por partes: 1. La entrada conjunta y la toma de protagonismo por parte del nieto podrían ser 2 ejemplos de paternalismo1 en la familia, o atendiendo a sus razones “no se entera mucho”, “va FMC. 2008;15(7):431-3

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a su bola”, podrían ser, al contrario, una medida del cuidar, aunque la forma no sea la más adecuada. Con todo, don Manuel es consciente, responde cuando le preguntamos, sabe quién es, aunque tiene ciertas pérdidas de información, retoma lo que le pedimos si le vamos dirigiendo en la conversación. Si no fuera porque después nos contradice en el tratamiento propuesto, hubiéramos dicho que era suficientemente competente, pero que hay que estar encima de él para que se tome la medicación, como ocurre tantas veces con tanta gente mayor. La verdad es que no nos plantearíamos hacerle ningún examen más específico. El paternalismo que mostramos en las relaciones con nuestros mayores viene reflejado por la actitud del nieto, pero también por la del propio paciente al pedir la aquiescencia de su nieto en según qué momentos. 2. Un examen más detenido de la competencia del paciente nos demandaría más tiempo y la necesidad de realizar, en caso de duda, alguna prueba más específica2. Pero normalmente éste es el tiempo que tenemos y esto es lo que hacemos, fiarnos de nuestra experiencia y nuestra intuición a través de la entrevista que realizamos. Si tuviéramos que demostrar qué tenemos en cuenta para decidir sobre la competencia real del paciente, probablemente consentiríamos en la pobreza de nuestras pesquisas, y la verdad es que nuestra acción paternalista, aceptada por parte de la gente que atendemos, nos ahorra demasiadas explicaciones. Pero la práctica paternalista afecta a nuestra buena praxis, al incidir sobre el respeto a la dignidad de toda persona basado en su ejercicio de la libertad, quitando autonomía al paciente. Recordemos que cuando hablamos de competencia de un paciente hemos de pensar en 3 cosas básicamente; por ello, el término “competencia” me parece mucho más claro, como dije al inicio: – Su capacidad natural. Normalmente nos fiamos de nuestra experiencia e intuición momentánea en el poco tiempo que dura una entrevista y en lo que nos dicen sus acompañantes, y sólo en algunos casos, si tenemos la gran suerte de contar en el centro con algún psicólogo clínico, le remitimos al paciente para que nos haga un informe de su estado. El problema se agrava en la gente mayor porque muchas veces acabamos utilizando instrumentos de medida que no están destinados a ellos, ni a su situación específica y ¡con todo esto nos damos por satisfechos! – La información, y no sólo la que le hemos dado nosotros sobre lo que tiene que decidir, sino también la que le han dado otros. Además, ¿quién mide lo que realmente ha entendido y, sobre todo, lo que ha gestionado de esa información? ¿Hasta qué punto es consciente de lo que le está ocurriendo y es capaz de inferir lo que le puede pasar? ¿Dedicamos el tiempo suficiente para averiguarlo?3 – Sin ningún tipo de coacción externa, en nuestro caso, ¿hasta qué punto el paternalismo familiar que se le está apli432

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cando no lo puede ser? ¿O el contactar con su familia a sus espaldas no lo va a ser? Y claro, todo esto teniendo en cuenta que hace falta una competencia diferente según la decisión que debamos tomar. Aquí el concepto de escala móvil, ideada por Drane4 es básica (fig. 1): ¿hasta qué punto hemos valorado su capacidad real, cómo gestionó la información que le dimos y cómo le influye el paternalismo imperante para poder decidir libremente? 3. El problema se agudiza cuando el paciente nos muestra una actitud contraria a la que nosotros esperaríamos. Es aquí cuando nos asalta la duda de hasta qué punto es competente en sus decisiones: una buena muestra, de nuevo, del paternalismo latente en nuestra práctica. Dudamos de su capacidad natural, no de la información que tiene, ni si le hemos ayudado lo suficiente a gestionarla, ni tampoco si la presión familiar le está coaccionando; inmediatamente lo ponemos en duda, haciendo saltar por los aires la presunción de competencia, y a partir de ahora nos tendrá que demostrar que realmente está en sus cabales para poder decidir sobre tomar o no el tratamiento que le hemos indicado. 4. Nuestra acción de esconderle la información quedando con sus familiares más cercanos para decidir sobre él, sin él, es una conculcación básica de su dignidad, fundamentada entre otros factores en el respeto a su autonomía, en su competencia para decidir. La legislación vigente, que hemos de tener en cuenta como un factor más, es básica en nuestro análisis: – Convenio Europeo sobre los derechos del hombre y la biomedicina.

Gravedad decisión +

Nivel de competencia +

Figura 1. Escala móvil de Drane.


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– Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación. – Llei 21/2000, de 29 diciembre, sobre los derechos de información concerniente a la salud y la autonomía del paciente y la documentación clínica.

Examen de cursos de acción y toma de decisiones El abordaje podría hacerse de diversas formas: – Como la falta de tiempo en nuestras consultas es una realidad, ésta nos puede impeler a actuar de forma paternalista. Esta forma de actuar inicialmente demanda mucho menos tiempo; nosotros tenemos claro qué es lo que más le conviene al paciente y no hace falta consultarle, pero acabamos conculcando principios fundamentales, como son el respeto a la dignidad de la persona, al no dejarle ejercer su autonomía. Quizás diremos que eso no es así y que hemos intentado que él participara, le hemos hecho hablar cuando era su nieto quien tomaba la voz cantante, le hemos dedicado más tiempo del que teníamos, sabiendo que los siguientes pacientes se quejarán (lo que puede acabar potenciando nuestra actuación paternalista), pero siempre mientras nos llevara a que él hiciera lo que nosotros le indicábamos, pero cuando esto no se produce, actuamos con un paternalismo duro apartándolo totalmente de la decisión, incorporando a sus familiares más próximos, para que decidan por él. – Podríamos haber hecho entrar solamente al paciente, y quizás la visita hubiera cambiado. La presión externa producida conscientemente o no por su nieto es mayor estando él al lado. Si durante la entrevista hubiéramos necesitado la ayuda de un acompañante le hubiéramos hecho entrar. Sabemos que esto requiere más tiempo, pero ¿qué es más importante conculcar algunos derechos o gastar un poco de tiempo? – Podríamos haberle dedicado más tiempo, pero esto iría en contra de los otros pacientes que están esperando y, por tanto, contra el principio de justicia, y también contra otros

principios al no ser atendidos adecuadamente al hacerlo fuera de tiempo. – Al detectar la situación que se producía con la negativa del paciente, lo más lógico hubiera sido continuar con la entrevista en otro momento; hacerlos volver al final de las visitas para tener más tiempo, sin la repercusión sobre los otros pacientes, o citarlos para otra visita con más tiempo. Trabajar también la relación con los familiares, inicialmente con el paciente presente, dejándoles claro que cualquier decisión se tomaría en presencia del paciente.

Ejecución y evaluación posterior Haber optado por el último curso de acción posible nos permitiría respetar los principios básicos que tiene toda persona por el hecho de serlo, la posibilidad de poder ejercer su autonomía según su competencia. Por eso tendríamos que dedicar un mayor tiempo para evaluarla, averiguando cuánta información tiene sobre su proceso y cómo la gestiona; hasta qué punto con su capacidad actual puede hacerlo, y liberarlo al máximo de las presiones externas que podrían coaccionarlo. Valorar la competencia de un paciente es un factor básico en el respeto a su dignidad. Además, tiene que evaluarse de forma constante, ya que la competencia, siguiendo el concepto de escala móvil de Drane, es gradual y varía según el tiempo y la decisión que se debe tomar. ¡Deberíamos liberarnos de una forma de hacer que no puede evidenciarse mínimamente y que tiende a un paternalismo grave!

Bibliografía 1. Gracia D. Fundamentos de bioética. 2.a ed. Madrid: Triacastela; 2007. 2. Tunzi M. Can the patient decide? Evaluating patient capacity in practice. Am Fam Phys. 2001;64:299-306. 3. Joint Centre for Bioethics. Aid to capacity evaluation (ACE) [citado 22 Dic 2007]. Disponible en: http://www.utoronto.ca/jcb/disclaimers/ace.htm 4. Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A, editor. Bioética para clínicos. Madrid: Triacastela; 1999. p. 163-76.

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