Tips van het Veiligheidscomité

Vanuit het Veiligheidscomité bekijken we permanent hoe we de veiligheid in de duiksport kunnen verbeteren, zowel in onze reglementen en de proeven als in het praktisch duiken. Dit is uiteraard steeds gebaseerd op nieuwe inzichten en ervaringen. Een belangrijke bron van informatie zijn onze eigen NELOS-duikers die hun ervaringen delen. Vaak merken we terughoudendheid om dat te doen en we willen nog eens uitdrukkelijk stellen dat het Veiligheidscomité alle communicatie vertrouwelijk behandelt en de informatie enkel gebruikt om beslissingen te nemen die bijdragen aan het veilig beleven van onze duiksport. Wij vellen geen oordeel en ondernemen ook geen actie naar de betrokkenen. Het Veiligheidscomité garandeert elke vorm van confidentialiteit en anonimiteit van de betrokken duikers en hun ervaring.

Regelmatig krijgen we ook de vraag of er gecommuniceerd kan worden over ongevallen en bijna-ongevallen en wat we hieruit kunnen leren. Hier hebben we natuurlijk materiaal voor nodig en verhalen die ons doorgestuurd worden. We kunnen het delen van ervaringen alleen maar aanmoedigen. Leren uit elkaars fouten kan helpen om ongevallen te voorkomen en draagt bij aan onze kennis. Recent ontvingen we onderstaand verslag over een duik van afgelopen zomer, waarbij een luchtduiker (open circuit) en een rebreatherduiker (gesloten circuit) samen gingen duiken.

Onderstaand verslag werd geschreven door de rebreatherduiker zelf die zijn ervaring met het Veiligheidscomité wilde delen en ook zijn toestemming gaf om het in de Hippocampus te publiceren. Om vertrouwelijkheid te garanderen is dit artikel gepubliceerd in naam van het Veiligheidscomité en zijn de namen van de betrokken duikers gewijzigd.

Het Verhaal

Afgelopen zomer gingen Frank en Rudy met hun duikclub een bootduik maken in de Oosterschelde. Het is een jaarlijks terugkerend evenement en deze keer werden er zes kleine boten gehuurd. Elke keer weer is er heel veel plezier tijdens dit dagje uit. Het beloofde een aangename zonnige en droge dag te worden. Er werd reeds vroeg afgesproken in het haventje van Yerseke, dus dat betekende zeer vroeg opstaan.

De Duikers En Hun Configuratie

Rudy is 3*Duiker NELOS en hij is ongeveer een jaar geleden begonnen met rebreatherduiken na het volgen van de gepaste opleiding. Inmiddels heeft hij ongeveer 40 duiken met het toestel, allemaal met zijn droogpak en goed uitgelood. De configuratie is vrij eenvoudig. Het toestel bevat een 3-literfles diluent (lucht) en 3-literfles zuurstof. Het flesje met de diluent voedt de ADV (automatic diluent valve) van waaruit ook het trimvest, een wing en een droogpak bediend worden. Er hangt een manometer voor ieder flesje over de schouders om de druk te controleren wanneer dat nodig zou zijn. Daarnaast wordt steeds een bail-outfles meegenomen voor noodsituaties, een 11 cu.ft (kubieke voet) aluminiumfles (200 bar), met daaraan een manometer, een 1e en 2e trap en een inflatorslang. Frank is eveneens een 3*Duiker NELOS en duikt in open circuit met een 12-literfles van 300 bar gevuld met lucht.

Drijfvermogen

Een week voordien dook Rudy met een licht onderpak en een droogpak in een plaatselijk meer, waar de temperatuur 23 graden was. Het voelde toen eigenlijk al wat te warm aan. Voor de bootduik neemt Rudy op het laatste moment de beslissing om zijn 7 mm natpak mee te nemen. Het is al 5 jaar geleden dat hij hier nog mee gedoken heeft. Op dat moment maakt hij zich nog de bedenking om een deel van het lood op zijn backplate te verwijderen, wat hij de volgende ochtend vroeg vergeet te doen (1e fout)

Toen Rudy overstapte van z'n dik winteronderpak naar zijn lichtere exemplaar had hij zijn lood niet aangepast, waardoor hij al niet goed uitgelood was. Nu hij zou duiken met een natpak heeft hij zeker te veel lood mee.

Rebreathervoorbereiding

Rudy is heel precies als het gaat om checklists en het voorbereiden van zijn rebreather. Hij heeft de checklists de avond ervoor allemaal doorgenomen. Rudy hoeft zijn duikgerief enkel in de auto in te laden en nog enkele laatste checks op de boot te doen, voordat hij aan z'n duik kon beginnen. De 3-liter zuurstoffles heeft nog 120 bar, voldoende voor een duik naar 30 à 40 m. De 3-liter diluentfles heeft slechts 70 bar.

Dat vindt hij wat aan de lage kant, maar hij zou pas de volgende dag op weg naar de haven kunnen bijvullen in Wemeldinge. Dit is de 2e dag op rij dat hij vroeg moet opstaan. Hij is al iets te laat vertrokken en heeft nog maar weinig tijd over om op tijd in de haven te zijn. In plaats van de diluentfles bij te vullen, gaat hij ervan uit dat 70 bar voldoende zal zijn, want dat was al eerder tijdens een (ondiepere) duik gebleken. Mocht hij te weinig hebben, zou hij nog steeds eenvoudig de inflatorslang van zijn bail-outfles kunnen gebruiken om in te pluggen op de rebreather, dacht hij bij zichzelf (2e fout).

Duikplanning

Rudy duikt samen met Frank. Tijdens de boottocht naar de duikplaats haalt Frank ook nog even zijn laatste Noordzeeduik aan, waarbij hij zijn TTS (Time To Surface) overschreden had en tijdens de decompressie bijna in problemen was gekomen door een beperkte luchtvoorraad.

Voor zichzelf heeft hij toen als regel gesteld dat hij een TTS van maximum 15 minuten zou hanteren.

Met dit in gedachten had Rudy heel wat waakzamer moeten zijn bij het maken van de duikplanning (3e fout)

De maximumduikdiepte wordt op 40 meter gezet, met een TTS van 15 minuten zoals Frank suggereerde. Frank is de beperkende factor met betrekking tot de decompressie, aangezien Rudy met de rebreather steeds met een optimaler mengsel duikt. Frank zal een OSB op 12 meter oplaten en vanaf daar zullen ze hun decostops doen. Rudy vraagt aan Frank om hem om aan te geven wanneer hij op halve druk (150 bar) is en wanneer hij de TTS bereikt die werd afgesproken. Ze spreken af dat als ze elkaar verliezen, ze hun decompressieverplichtingen afwerken en daarna naar boven komen. zeker als een blok gezakt, gezien zijn slechte uitloding (4e fout) de duik zelf

Ze gaan het water in en bevestigen een buddylijn. Rudy is geen fan van de buddy- voor Rudy uit te zwemmen en de buddylijn wordt aangespannen. Rudy is wat in de war, hij ging toch de duik leiden? Op dit punt begint hij zich wat zorgen te maken over Frank. Hij vraagt Frank zijn druk en TTS te tonen. Frank staat op halve druk (150 bar)

Dropping

Ze komen na een uurtje varen aan bij de duikstek, zo'n 100 meter van de kustlijn en maken zich klaar om van de boot te vallen. Rudy doet de laatste rebreatherchecks en maakt zich klaar om zich van de boot te laten rollen. Iemand op de boot herinnert hem eraan z'n wing op te blazen, wat hij vergeten was in het gewoel op de boot. Misschien omdat hij nog wat moe is van de vroege rit? Mocht hij te water gegaan zijn zonder een opgeblazen wing, dan was hij lijn, maar hangt hem aan zijn rechterarm om problemen met zijn bail-out te vermijden die links hangt. Eenmaal beneden op een helling op 20 m vinden ze langzaam hun weg naar 30 m en uiteindelijk 40 m. Na ongeveer 5 minuten op 40 m navigeert Rudy terug richting noorden in de richting van de helling van de kustlijn, weg van de scheepvaartroute. Hij krijgt de indruk dat Frank behoorlijk hard zwemt, alsof hij zelf de helling terug naar het ondiepe water probeert te vinden. Hij begint een stukje en zijn TTS is 16 minuten. Rudy geeft het teken dat het tijd is om een vrije opstijging te maken. Ze hadden eigenlijk moeten besluiten om sneller terug te keren, zodat ze geen risico liepen om in de vaargeul te komen en dan vanaf 20 m de OSB op te laten, aangezien er dicht bij de vaarroute gedoken wordt (5e fout).

Opstijging

Tijdens het stijgen merkt Rudy dat hij best wel wat moeite heeft met z'n drijfvermogen. Door de slechte uitloding moet hij redelijk wat lucht bijsteken en lossen. Zijn trim, die hij zo gewoon is met z'n droogpak, zit nu zeer slecht. Hij heeft moeilijkheden om horizontaal te blijven hangen. De zware jetfins in combinatie met het natpak houden hem uit balans.

Op 12 meter vraag hij Frank wat zijn decostatus is. Rudy begrijpt niets van de handgebaren, dus vraagt hij aan Frank zijn computer te laten zien. Frank drukt per ongeluk op een verkeerde knop en ze gaan door een hoop schermen.

Rudy weet nog steeds niet wat Franks decoverplichting en 'ceiling' is. Frank heeft op 6 meter nog ongeveer 2 minuten, dus vraagt Rudy hem om zelf de juiste diepte te bepa- len. Blijkbaar is zijn plafond ook 6 meter. Hij is behoorlijk gefocust op zijn computer en heeft best wat moeite om mooi z'n trapdiepte aan te houden. Op 12 meter vergat Frank z'n OSB op te laten, omdat hij het te druk had met zijn drijfvermogen en decoverplichtingen. Rudy had in zijn plaats een OSB op moeten laten, maar deed dat niet. Er is nu helemaal geen visuele referentie om de decostops te doen. Er bestaat dus een grote kans dat ze beiden in de richting van de vaargeul drijven (6e fout) te weinig diluent

Terwijl Rudy opstijgt naar 6 meter merkt hij op z'n manometer dat hij nog maar weinig diluent heeft, 10 à 20 bar. Hij verspilde veel meer diluent om z'n drijfvermogen onder controle te krijgen dan hij had ingeschat. Om op te stijgen van 6 meter naar de oppervlakte zou hij geen extra diluent nodig hebben, de uitzetting van z'n wing zou voldoende zijn tijdens het opstijgen. Maar in z'n achterhoofd begint hij zich wel zorgen te maken over zijn veel te zware niet-uitgelode set-up en hij heeft nog 10 à 20 bar …

Nu ze op 6 meter zitten, Franks correcte decoplafond, beslist Rudy om zijn OSB op te laten. Hij haalt z'n OSB uit, neemt de double-ender van z'n spoeltje en klikt hem weg.

Het is een OSB met inflatornippel en instinctief reikt hij naar zijn droogpakinflator, die nu los onder zijn buikriem zit, maar gezien de geringe hoeveelheid diluent breekt hij die gedachte snel weer af.

Het enige alternatief is de inflator van z'n bail-out. Hij reikt naar zijn bail-out, maar hij vindt de inflator niet. Zit ze vast tussen de slang van de ontspanner? Ze is niet terug te vinden, dus besluit Rudy om z'n bail-out naar voren te brengen. Hij reikt naar achteren om de onderste clip van de bail-out los te maken om hem naar voren te brengen en de inflator te vinden. De clip zit helemaal vast... Het is een clip die maar net rond het frame van de rebreather past en alleen goed geopend kan worden als hij haaks op het frame staat… de bail-outinflatorslang is dus geen optie (7e fout)

Hij controleert nogmaals z'n diluentmanometer, die geeft 10 bar aan, maar zou heel goed dicht bij 0 kunnen zitten. Frank heeft geen idee van de lage diluent. Rudy beslist hier niet over te communiceren, aangezien Frank niet vertrouwd is met een rebreather en dit enkel meer verwarring zou veroorzaken.

Op dat moment is Rudy veel te zwaar uitgelood en heeft hij een losse OSB en spoeltje in handen, maar er is geen manier om hem op te blazen. Rudy vindt dat er al te veel dingen fout gegaan zijn en zonder mogelijkheid om z'n drijfvermogen te beheersen,

boot/OSB-incident

Een RIB met enkele andere duikers in de buurt ziet Rudy binnen een minuut zonder OSB in de vaargeul en vaart erheen. Hij legt hen uit dat al zijn diluent op is en hij niet in neemt hij de beslissing om de duik te beëindigen. Hij geeft Frank aan dat zijn decoverplichting erop zit en dat hij alvast opstijgt, waarna hij z'n buddylijn afdoet en langzaam naar de oppervlakte gaat (8e fout). staat was om z'n OSB op te laten en dus oppervlakte maakte. Hij geeft verder nog aan dat hij geen decoverplichting meer heeft, maar dat zijn buddy Frank de zijne nog aan het afmaken is. Maar waar is Frank? Geen OSB die hem op dit moment lokaliseert. Eén van de boten van de duikclub merkt Rudy ook op en begint erheen te varen om hem op te pikken.

Z'n pp02 houdt hij extra goed in de gaten tijdens de opstijging. Eenmaal aan de oppervlakte controleert hij eerst z'n omgeving. Godzijdank zijn er geen boten in de buurt! Hij blaast vervolgens z'n wing met de mond volledig op.

Rudy had niet de reflex om over te schakelen op zijn bail-out, omdat hij dacht dat de loop nog steeds prima in orde was. Hij overwoog dit zeer kort, maar koos in plaats daarvan voor de gemakkelijke weg door gewoon oppervlakte te maken. Een egoïstische beslissing ingegeven door een zekere bezorgdheid omwille van een gebrek aan drijfvermogen.

Wat hij achteraf gezien had moeten doen was bij Frank blijven, overschakelen naar z'n bail-outontspanner en de OSB door Frank laten oplaten. Als hij op open circuit was overgeschakeld, had hij ook de mogelijkheid om zijn wing met de mond op te blazen, mocht dat nodig zijn.

In de zichtlijn tussen Rudy en de boot van zijn duikclub komen er plots wat bellen omhoog, die aangeven waar Frank is. Rudy en de schipper van de RIB beginnen te schreeuwen om de overvarende boot te alarmeren dat er nog een duiker is (zonder OSB, relatief ondiep). De kapitein van de boot kan hen niet horen en hij kan de bellen op geen enkele manier zien, gezien de bestuurdersplaats helemaal achterin is en er cabine vooraan de boot het zicht belemmert. Hij vaart dus per ongeluk over de bellen heen en zet de schroef in achteruit om af te remmen, omdat hij denkt dat hij direct moet afremmen. Op dat moment komt de OSB van Frank naar boven, wordt in de propeller gezogen en meteen verscheurd (9e fout)

Rudy zwemt naar de boot en de kapitein vraagt hem waarom hij daar alleen is, zon- der OSB en waar Frank is? Rudy doet hetzelfde verhaal als aan de schipper van de RIB. Op dat moment is het duidelijk dat er een OSB in de propeller zit en de schipper vraagt aan Rudy om hem los te snijden. Voordat hij daaraan begint vraag Rudy de schipper meerdere keren om ervoor te zorgen dat de motor niet draait en dat hij in ieder geval niet per ongeluk terug wordt aangezet. De schipper verzekert hem dat het veilig is en Rudy snijdt de OSB los. Rudy heeft op een gegeven moment de helft van de OSB in z'n hand met de koord er nog aan vast, terwijl de andere helft nog om de propeller is gewikkeld. Er zit wat gewicht aan, dus neemt hij aan dat Frank de andere kant nog vasthoudt. Op dat moment vraagt hij zich af of hij de OSB moet blijven vasthouden of niet? Is Frank geraakt door de boot, verstrikt in de lijn of gewoon z'n decostop aan het doen? Er komen nog steeds bellen naar boven, waardoor ervan uitgegaan wordt dat Frank waarschijnlijk wel in orde is en z'n decostops aan het afwerken is. Rudy concentreert zich verder op het losmaken van de rest van de OSB in de schroef, zodat de boot weer in beweging kan gebracht worden en gaat dan aan boord.

Een paar minuten later komt Frank boven met de reel in zijn handen en een halve OSB. Hij besefte dat er iets mis was toen de haspel bleef afrollen. Hij beëindigde de duik met een waarschuwing op zijn compu- ter voor de decoverplichtingen, maar zonder problemen. Even later stappen Frank en Rudy over op hun eigen boot. Enkele mensen bieden hulp aan, omdat het niet zo evident is om van de ene boot op de andere over te stappen. Rudy is op dat moment nog bezig met de duik en heeft weinig zin in extra hulp. Hij verliest de grip op een glad handvat en valt achterover met de rebreather op z'n rug. Gelukkig valt hij enkel op het frame.

Het is een robuuste machine en er is geen enkel deukje te zien. Geen hulp aannemen in een tricky situatie is geen goed idee (10e fout)

Nawoord

Deze duik is voor beide duikers goed afgelopen, maar de samenloop van omstandigheden in de voorbereiding, het veronachtzamen van de impact van keuze droog- of natpak en de impact voor de uitloding daarvan, het vertrekken met onvoldoende diluent voor deze duik en ook de losse eindjes in de briefing hebben onder water geleid tot een opeenstapeling van elementen die een keten in gang gezet hebben van gebeurtenissen die onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en elkaar ook negatief versterkt hebben.

Ook tijdens de duik zelf werden fouten gemaakt, zoals het te laat kenbaar maken van de TTS waardoor een opstijging in de vaar- geul gebeurde en het niet of laattijdig oplaten van de OSB. Als het oplaten van de OSB van de ene duiker faalt, dan moet de andere duiker zijn OSB onmiddellijk oplaten. De rebreatherduiker had ook sneller moeten overschakelen op zijn back-up, zodat hij bij zijn buddy kon blijven. Zeker in een ploeg met luchtduikers en rebreatherduikers is het meer dan ooit van belang om goed te begrijpen hoe elkaars materiaal werkt en waar je aandacht voor moet hebben. Een goede voorbereiding, een goed uitgewerkte duikplanning, goede afspraken en kennis van materiaal en de plaatselijke omstandigheden zijn van cruciaal belang. Beide duikers hebben een goed gesprek met elkaar gehad in het bijzijn van enkele instructeurs, zodat er geleerd werd uit dit incident.

Heb je zelf een verhaal, ervaring of situatie die je wil delen, dan kan je dit bezorgen via veiligheidscomite@nelos.be

We behandelen jouw e-mail steeds vertrouwelijk. Indien je verhaal in aanmerking komt voor publicatie en je geeft aan dat je hiervoor openstaat, dan nemen we voorafgaandelijk steeds contact met je op om dit te bespreken.