Reflect 1-2015 French

REFLECT 1/ 15

Technique moderne de restauration postérieure directe Tetric EvoCeram Bulk Fill : présentation de cas clinique

L‘association idéale pour une esthétique optimisée Technologie CAD/CAM et tout-céramique

Facile, rapide et précis Restauration sur implants d‘un maxillaire édenté

EDITORIAL

Chers lecteurs, Ce n‘est pas un hasard si ce numéro de Reflect vous parvient juste à temps pour le prochain International Dental Show (IDS) 2015 de Cologne en Allemagne. L‘IDS est le plus grand et le plus important salon de l‘industrie dentaire au monde. Cette année, plus de 2 100 exposants venus des cinq continents présenteront leurs produits aux professionnels internationaux de l‘art dentaire. Ivoclar Vivadent profitera à nouveau de cette opportunité pour lancer ses propres innovations dans les domaines des Restaurations Directes, des Prothèses Fixées et des Prothèses Amovibles.

En 2015, Ivoclar Vivadent continuera à présenter de nouvelles stratégies innovantes et poursuivra sa route sur la voie du succès. Nos clients placent de grands espoirs en nous. Pour répondre à ces attentes, nous investissons non seulement dans de nouveaux produits et technologies, mais aussi dans le développement de notre réseau de distribution global. Une entreprise qui prétend apporter à ses clients le meilleur de ses services se doit d‘être présente localement et de comprendre le marché. En accord avec cet objectif, nous avons inauguré en 2014 une nouvelle filiale commerciale et un centre de stages à Vienne en Autriche et à Djakarta en Indonésie.

Dans ce numéro de Reflect, vous trouverez une nouvelle sélection de cas et de sujets fascinants. Plongez et découvrez la manière dont vous pouvez adapter la hauteur occlusale et restaurer en un seul jour les propriétés esthétiques et fonctionnelles d‘une arcade à l‘aide des céramiques au disilicate de lithium (IPS e.max CAD) et de la technologie CAD/CAM. Apprenez comment offrir un nouveau sourire à un édenté total et découvrez une multitude de nouvelles informations utiles.

J’espère que vous aurez plaisir à lire ce nouveau numéro de Reflect et je vous souhaite beaucoup de succès dans votre pratique quotidienne.

Cordialement

Josef Richter Chief Sales Officer Ivoclar Vivadent AG, Liechtenstein

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SOMMAIRE

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CHIRURGIE DENTAIRE

Technique moderne de restauration postérieure directe Tetric EvoCeram Bulk Fill : présentation de cas clinique Prof. Dr Jürgen Manhart

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L‘association idéale pour une esthétique optimisée Technologie CAD/CAM et tout-céramique Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, et Michele Temperani

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TRAVAIL D’EQUIPE

Existe en version pour iPad

TECHNOLOGIE DENTAIRE

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Cinq cas cliniques – Un seul concept Restaurations tout-céramique avec IPS e.max Dr Masayuki Okawa et Shigeo Kataoka

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Facile, rapide et précis Restauration sur implants d‘un maxillaire édenté Cristian Petri, CDT

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Le choix du monolithique Restaurations monolithiques personnalisées réalisées avec IPS e.max CAD LS2 et Zenostar ZrO2 MUDr Petr Hajný

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Profitez des multiples possibilités des magazines numériques pour tablettes et téléchargez l’article « L‘association idéale pour une esthétique optimisée » par le Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, et Michele Temperani (p. 8) dans la version pour iPad. Profitez des diaporamas interactifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

La disponibilité des produits présentés peut varier d’un pays à l’autre.

OURS

Editeur

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordination

André Büssers Tel. +423 / 2353698

Rédaction

A. Büssers, Dr R. May, N. van Oers, T. Schaffner

Parution

3 numéros par an

Service lecteurs/ lectrices

info@ivoclarvivadent.com

Tirage global

66.200 (versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe, grec)

Production

teamwork media GmbH, Fuchstal / Allemagne 3

C H I R U R G I E D E N TA I R E

Technique moderne de restauration postérieure directe Tetric EvoCeram Bulk Fill : présentation de cas clinique Prof. Dr Jürgen Manhart, Munich / Allemagne

Les composites bulk-fill sont le résultat d‘un développement et d‘une optimisation constants des matériaux pour restauration adhésive directe.

Ces composites offrent une excellente profondeur de polymérisation et permettent une restauration rapide et directe des dents postérieures.

Introduction Encore récemment, la technique de stratification était considérée comme étant la meilleure pour l‘application des composites photopolymérisables [1]. Les composites classiques sont généralement appliqués par couches de 2 mm maximum en raison de leurs propriétés de polymérisation et de leur profondeur de polymérisation limitée.

Chaque couche est polymérisée séparément. Les temps de polymérisation peuvent varier entre 10 et 40 secondes selon les performances de la lampe, la teinte et le degré de translucidité du composite [2]. Les matériaux composites disponibles jusqu‘à présent ne pouvaient pas être appliqués en couches plus épaisses car cela les empêchait de polymériser suffisamment et leur propriétés mécaniques et biologiques en étaient réduites [3,4,5]. En particulier lors de la restauration de larges cavités postérieures, la stratification classique par fines couches peut se révéler très chronophage et délicate sur le plan technique. Pour cette raison, de nombreux praticiens cherchent une alternative à ce protocole complexe et facteur de perte de temps. Ils souhaitent utiliser une procédure qui leur fasse perdre moins de temps et qui, par conséquent, soit plus économique tout en offrant plus de fiabilité et de sécurité [6,7,8]. En réponse à cette demande, les composites bulk-fill ont été développés ces dernières années. Ces composites peuvent être appliqués par couche allant jusqu‘à 4 ou 5 mm d‘épaisseur et photopolymérisés avec des temps d‘exposition courts pour chaque couche (10 à 20 secondes) en cas d‘utilisation d‘une lampe émettant une intensité lumineuse suffisante. La technique de restauration est ainsi plus rapide pour les cavités postérieures [7,9,10,11].

Les composites d‘obturation en un temps De par leur composition chimique, les composites bulk-fill sont très proches des composites hybrides, ils font donc partie de la même catégorie. Ils se composent

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Fig. 1 : Situation préopératoire : première molaire maxillaire après traitement endodontique et scellement provisoire de la cavité endodontique.

Fig. 2 : Situation après retrait du matériau de restauration existant et recouvrement des ouvertures canalaires avec un ciment verre ionomère.

Fig. 3 : Conditionnement avec Adhese Universal en technique automordançante (temps de réaction : 20 secondes) après avoir placé une digue et une matrice sectionnelle.

Fig. 4 : Photopolymérisation de l‘adhésif pendant 10 secondes avec Bluephase Style.

d‘une matrice organique à base de systèmes monomères éprouvés et de charges minérales [2,12]. Les composites bulkfill existent en deux viscosités. Ces deux viscosités s‘appliquent selon deux techniques différentes : 1. Faible viscosité, composite fluides. Ces composites fluides, du fait qu‘il contiennent des particules de charges plus grandes et moins nombreuses, nécessitent l‘application, à l‘aide d‘un composite hybride postérieur classique, d‘une couche de recouvrement destinée à protéger la surface de la restauration.

Ceci a également pour conséquence de rendre les propriétés de ces composites moins avantageuses, ce qui se traduit par une vulnérabilité à l‘abrasion, une plus forte rugosité de surface et de moindres propriétés de polissage [2,13,14,15]. De plus, la couche de recouvrement contribue à créer des formes occlusales fonctionnelles qui seraient difficiles à obtenir avec un matériau fluide.

2. Versions de viscosités moyennes à élevées présentant une consistance stable et modelable. Ces composites bulk-fill peuvent être utilisés jusqu‘à la surface occlusale. Ils ne nécessitent pas de couche de recouvrement ni, par conséquent, de matériau composite additionnel.

Pour les deux versions, l‘épaisseur de couche maximale est limitée à 4 à 5 mm en raison des limites de profondeur de polymérisation. Cela signifie que seules les versions haute viscosité appliquées dans les profondeurs de cavité n‘excédant pas leur profondeur maximale de polymérisation peuvent être considérées comme des matériaux bulk-fill au sens propre du terme.

Si la lésion est plus profonde que la profondeur maximale de polymérisation ou si une version fluide est utilisée, il sera toujours nécessaire d‘appliquer une couche de matériau supplémentaire.

En 2011, Ivoclar Vivadent lançait le composite haute viscosité Tetric EvoCeram® Bulk Fill. Sur le plan de la technologie du matériau, ce produit est étroitement lié au composite hybride Tetric EvoCeram, qui est un succès clinique et commercial depuis plus de dix ans. Tetric EvoCeram Bulk Fill est basé sur la formule monomère et la technologie de charges de Tetric EvoCeram.

Tetric EvoCeram contient également le photo-initiateur optimisé et hautement réactif Ivocerin®.

Fig. 5 : Première couche de Tetric EvoCeram Bulk Fill : obturation jusqu‘au box distal.

Ce système d‘initiateur innovant, à base d‘un dérivé de dibenzoyl de germanium, présente un spectre d‘absorption similaire à celui de la camphroquinone largement utilisée comme système d‘initiateur dans les polymères. Cependant, le taux d‘absorption de la lumière visible est supérieur pour l‘Ivocerin, permettant d‘augmenter le coefficient d‘efficacité et, par extension, obtenir de meilleures performances de photopolymérisation [16,17]. Par conséquent, une faible quantité de lumière (photons) est suffisante pour amorcer une réaction de polymérisation adaptée et obtenir une profondeur de polymérisation de 4 mm fiable avec des temps d‘exposition courts [16,18]. Ceci est obtenu grâce au coefficient d‘absorption élevé de l‘Ivocerin. Les indices de réfraction des charges et de la matrice polymère étant soigneusement coordonnés, le photo-initiateur procure des propriétés optiques favorables qui correspondent à celles de la dent naturelle et de l‘émail en particulier. La restauration est parfaitement intégrée d‘un point de vue esthétique [17,19]. Il est possible de créer, pour les cavités postérieures exemptes de dyschromies dentinaires, des restaurations pratiquement invisibles en utilisant l‘une des trois teintes disponibles (IVA, IVB, IVW).

Avantages de la technique d‘obturation en un temps (bulk-fill) Une technique de restauration rapide ne nécessitant pas de stratification complexe ▶ plus d‘efficacité [20] Une manipulation plus facile [21] Un nombre de couches réduit ▶ pas ou peu d‘interfaces de couche ▶ moins de problèmes avec les imperfections d‘interface (manques, interstices) entre chaque couche de composite [22] et moins de risque de bulles d‘air Pas de perte de temps pour le choix de la teinte Une logistique simple ▶ moins de matériaux en stock

Présentation du cas Suite au traitement endodontique, le patient souhaite un remplacement de sa restauration sur la première molaire maxillaire (Fig. 1). Après avoir été informé sur les options de traitement et les coûts, le patient décide d‘opter pour une restauration en un temps réalisée en composite modelable Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Tetric EvoCeram Bulk Fill est un composite hybride d‘une consistance modelable souple, présentant une matrice monomère diméthacrylate typique et des particules de charges

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Fig. 6 : Modelage du composite et adaptation de la paroi distale à hauteur de la ligne de transition à l‘aide d‘une microbrush.

Fig. 7 : Photopolymérisation de l‘adhésif pendant 10 secondes avec Bluephase Style.

Fig. 8 : Mise en forme de la cuspide mésio-palatine.

Fig. 9 : Mise en forme de la cuspide mésio-vestibulaire.

Fig. 10 : Mise en forme de la cuspide disto-vestibulaire.

Fig. 11 : Mise en forme de la cuspide disto-palatine.

minérales. Ce composite peut être appliqué par couches allant jusqu‘à 4 mm d‘épaisseur et chaque couche peut être photopolymérisée en 10 secondes (intensité de la lampe à photopolymériser * 1000 mW/cm²). Grâce à sa consistance modelable et à ses propriétés, ce composite permet aux praticiens d‘obturer les cavités par une restauration unitaire à l‘aide de la technique bulk-fill. L‘application d‘un matériau différent pour recouvrir les surfaces occlusales est inutile – une étape habituellement nécessaire si l‘on utilise un composite bulkfill fluide. Depuis que Tetric EvoCeram Bulk Fill existe en trois teintes universelles (IVA, IVB, IVW), il n‘est plus nécessaire de procéder au choix de la teinte de manière détaillée.

née avec Adhese® Universal en technique automordançante conformément au mode d‘emploi du fabricant. Adhese Universal est un adhésif monocomposant compatible avec toutes les techniques de mordançage : automordançage et techniques avec utilisation d‘acide phosphorique (mordançage sélectif de l‘émail ou techniques de mordançage total et rinçage impliquant émail et dentine). La figure 3 montre l‘application directe d‘une quantité généreuse d‘Adhese Universal sur l‘émail et la dentine. Le matériau est doucement brossé sur la surface dentaire pendant au moins 20 secondes à l‘aide de la canule d‘application du VivaPen®. Ensuite, le solvant est dispersé avec un léger jet d‘air comprimé jusqu‘à obtention d´un film brillant et figé. Puis l‘adhésif est photopolymérisé pendant 10 secondes à l‘aide de la lampe à photopolymériser Bluephase® Style (Fig. 4).

Un film brillant glacé recouvrant la totalité de la surface de la cavité est maintenant visible.

Après nettoyage de la dent, le matériau composite existant est totalement retiré. Suite à l‘excavation, les cavités d‘accès au système canalaire obturé sont recouvertes d‘un ciment verre ionomère et la préparation est polie à l‘aide de fines pointes diamantées (Fig. 2). Ensuite, le champ opératoire est isolé à l‘aide d‘une digue et une matrice métallique sectionnelle est placée autour de la cavité. Puis la préparation est condition-

L‘étape suivante consiste à appliquer Tetric EvoCeram Bulk Fill en teinte IVB sur le box mésial jusqu‘à ce que la profondeur restante n‘excède pas 4 mm dans l‘ensemble de la cavité

Fig. 12 : Étant donné le large diamètre de l‘embout lumineux Bluephase Style, toutes les couches occlusales peuvent être photopolymérisées en une fois pendant 10 secondes.

Fig. 13 : Après retrait de la matrice, les imperfections de la restauration sont contrôlées.

Fig. 14 : Restauration terminée polie au brillant : la fonction est restaurée avec succès et la restauration est esthétique.

(Fig. 5). Dans le même temps, la paroi distale est montée jusqu‘à hauteur de la ligne de transition (Fig. 6). Puis l‘adhésif est photopolymérisé pendant 10 secondes à l‘aide de la lampe à photopolymériser LED Bluephase Style (Fig. 7). Étant donné l‘intensité lumineuse élevée de la lampe (1100 mW/cm²), les composites adaptés peuvent être photopolymérisés avec un temps d‘exposition court.

L‘embout lumineux tronqué facilite l‘accès aux cavités postérieures et le matériau d‘obturation peut être insolé selon un angle idéal afin de garantir une polymérisation fiable. Par l‘ajout de couches successives de Tetric EvoCeram Bulk Fill, la morphologie occlusale de la dent est reproduite cuspide après cuspide (Figs 8 à 11). Grâce au diamètre large de l‘embout lumineux de Bluephase Style, nous pouvons photopolymériser le matériau de restauration en une seule exposition d‘une durée de 10 secondes (Fig. 12). Après retrait de la matrice métallique, nous contrôlons la présence éventuelle d‘imperfections sur la restauration. Enfin, nous retirons la digue (Fig. 13).

La restauration est soigneusement finie et nous ajustons l‘occlusion statique et dynamique. Ensuite, la restauration est polie au brillant à l‘aide de polissoirs en silicone diamantés ( OptraPol® ) et des brossettes au carbure de silicone Astrobrush®. La figure 14 illustre la restauration directe en composite terminée qui reproduit la forme originale de la dent grâce à une surface occlusale anatomique et fonctionnelle, un point de contact proximal physiologique et un aspect esthétique satisfaisant. Pour terminer le traitement, nous appliquons un vernis fluoré sur les dents à l‘aide de boulettes en mousse.

Conclusion L‘arrivée des composites bulk-fill dotés d‘une grande profondeur de polymérisation et le bon accueil que les praticiens leur ont réservé marque un autre jalon dans le développement continu de la technique directe de restauration adhésive. Les procédures adhésives directes sur dents postérieures sont modernisées par la possibilité d‘utiliser ces composites photopolymérisables pour restaurer de larges cavités en peu de couches.

Elles donnent naissance à des techniques de restauration postérieures dernier cri, simples, rapides et économiques. Au vu des retours cliniques positifs relatifs à Tetric EvoCeram depuis dix ans, il est fort probable que Tetric EvoCeram Bulk Fill procure une performance clinique d‘un succès équivalent sur le long terme, car ces deux matériaux sont très proches l‘un de l‘autre en termes de technologie de matériau.

La bibliographie est disponible sur demande auprès des éditeurs.

Contact : Prof. Dr Jürgen Manhart Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Goethestrasse 70, 80336 Munich Allemagne manhart@manhart.com www.manhart.com

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Egalement disponible pour iPad

L‘association idéale pour une esthétique optimisée Technologie CAD/CAM et tout-céramique Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD, Zagreb / Croatie, et Michele Temperani, Florence / Italie

La technologie CAD/CAM, efficace et fiable, permet de créer des restaurations anatomiques en zircone d‘excellente qualité pour les cas postérieurs complexes.

La dentisterie moderne ne concerne pas seulement l‘hygiène bucco-dentaire et la prévalence des caries : l‘usure provoquée par l‘attrition, l‘abrasion ou l‘érosion devient de plus en plus un sujet de préoccupation. Ces processus de destruction orale sont en grande partie attribués au stress, qui peut initier des habitudes parafonctionnelles ou provoquer des reflux gastriques et une acidité de la salive. D‘autres facteurs tels que la boulimie ou la consommation excessive de sodas jouent également un rôle.

Présentation du cas La patiente, âgée de 30 ans, consulte pour des douleurs dans la zone postérieure.

Elle se plaint également de l‘esthétique de ses dents antérieures (Fig. 1). Lors de l‘examen préliminaire, nous observons une perte considérable de structure dentaire due à l‘érosion sur les faces palatines et les zones cervicales (Fig. 2). Le premier entretien révèle que la patiente consomme de grandes quantités de sodas. En nous basant sur les observations cliniques, nous concluons que cette femme souffre de problèmes d‘estomac avec suspicion de boulimie.

Plan de traitement Après un historique minutieux et une évaluation approfondie avec radiographies, nous commençons à élaborer le plan de traitement. Nous prévoyons de réhabiliter la totalité de la cavité orale, de restaurer toutes les dents endommagées par l‘érosion ou les caries et de protéger la denture existante d‘éventuels dommages. Notre but est la restauration de la forme et de la fonction des dents, en même temps que l‘augmentation de la dimension verticale d‘occlusion. Ce type d‘intervention très complexe nécessite une préparation détaillée de chaque étape du plan de traitement et une collaboration étroite entre le chirurgien-dentiste et le prothésiste dentaire. Suite au premier examen, nous prenons une empreinte et effectuons un enregistrement d‘occlusion. La technologie DSD (Digital Smile Design), qui permet une simulation de la réhabilitation d’après des photographies du patient, se révèle utile dans les situations où le prothésiste ne peut pas en personne se faire une idée de la situation orale.

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Fig. 1 : La patiente avant le traitement. Elle souhaite améliorer son apparence esthétique.

Mock-up et premières restaurations provisoires Comme prévu dans le plan de traitement, le prothésiste réalise un wax-up de diagnostic pour visualiser la situation orale idéale. Le wax-up est très pratique pour évaluer la faisabilité de traitements prothétiques aussi complexes. Des clés en silicone sont tirées du wax-up (Fig. 3). Celles-ci serviront à construire le mock-up et, ensuite, à réaliser les restaurations provisoires en bouche. Le mock-up, copie du wax-up, permet de visualiser le résultat final en bouche ainsi que l‘orientation du plan occlusal (Fig. 4). La patiente accepte le plan de traitement et nous procédons à la mise en place des mesures chirurgicales requises, telles qu‘une extraction et l‘allongement des couronnes. Il est important de tenir compte de la forme identifiée

Fig. 2 : Lors de l‘examen, une perte substantielle de structure dentaire est observée dans les zones cervicale et palatine.

Fig. 3 : Le mock-up et les restaurations provisoires sont réalisés à l‘aide d‘une clé en silicone du wax-up.

Fig. 4 : Le mock-up est placé en bouche.

Fig. 5 : Situation après allongement chirurgical des couronnes.

Fig. 6 : Les restaurations provisoires à long terme contribuent largement à stabiliser la dimension verticale d‘occlusion.

Fig. 7 : Après temporisation à long terme : réalisation d‘un mordu d‘occlusion afin de renseigner la position occlusale créée lors de la temporisation à long terme.

sur le wax-up lors de l‘allongement chirurgical des couronnes (Fig. 5). Ensuite, la patiente subit un traitement parodontal et un traitement canalaire. Toutes les restaurations existantes sont remises en place.

que dure la cicatrisation (Fig. 7). Lorsque la cicatrisation est terminée, nous procédons à la deuxième étape des préparations. Au cours de cette étape, il est recommandé d‘utiliser des accessoires visuels (loupes, microscope dentaire) pour obtenir des résultats précis. Une fois la totalité des préparations réalisée, nous prenons une empreinte de la situation (Fig. 8). La relation intermaxillaire est établie à l‘aide d‘un mordu d‘occlusion. Cette relation est « testée » pendant la phase de cicatrisation lorsque la patiente porte les restaurations provisoires.

Un protocole spécial (méthode de montage croisé) permet de la communiquer au prothésiste sans perte d‘information.

Préparation et temporisation Les dents sont préparées en deux séances. Lors de la première séance, un allongement chirurgical des couronnes nous permet d’harmoniser les contours gingivaux. Nous prenons les empreintes et réalisons les restaurations provisoires. La temporisation est essentielle pour que la cicatrisation soit optimale après un allongement chirurgical de couronnes et une extraction dentaire. Les restaurations provisoires devant respecter les paramètres établis sur le wax-up, nous décidons d‘utiliser la technologie CAD/CAM pour cette étape.

Le wax-up et les maîtres-modèles sont numérisés à l‘aide d‘un scanner de laboratoire (Wieland Dental) et les données obtenues sont traitées par un logiciel de conception dentaire (3Shape). Cette méthode nous permet de transférer la forme du wax-up sur le modèle comportant les préparations dentaires. Le projet virtuel est instantanément converti en données STL et envoyé au programme en vue du processus d‘usinage. Dans ce cas, les données STL sont importées dans le programme d‘usinage de l‘unité CAD/CAM Zenotec ® mini (Wieland Dental) pour fabriquer les restaurations provisoires en matériau PMMA Telio® CAD (Fig. 6) Nous procédons à plusieurs ajustages occlusaux et fonctionnels durant les trois mois

Création des restaurations définitives Nous utilisons le système CAD/CAM Zenotec et les matériaux zircone Zenostar ® (Wieland Dental) pour réaliser les couronnes et les bridges postérieurs anatomiques. Le plan de traitement prévoit de personnaliser les restaurations prémolaires avec la céramique de stratification IPS e.max® Ceram.

Les restaurations antérieures sont fabriquées en technique de pressée avec la vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max Press. Ces restaurations sont également personnalisées avec IPS e.max Ceram.

D‘une part, les restaurations définitives doivent être réalisées de manière à respecter les paramètres établis sur les modèles de simulation. D‘autre part, elles doivent aussi reproduire les modifications des restaurations provisoires, ces dernières ayant été optimisées tout au long de la phase de temporisa-

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Fig. 8 : Les dents antérieures sont préparées pour la restauration définitive.

Fig. 10 : La construction virtuelle est basée sur la situation créée par les restaurations provisoires à long terme.

Fig. 11 : Les restaurations usinées dans le disque en zircone pré-teintée Zenostar T (Wieland Dental).

Fig. 12 : Les molaires sont réalisées de manière anatomique et les faces vestibulaires des prémolaires sont stratifiées.

tion à long terme. Pour obtenir un résultat idéal, nous avons fourni au laboratoire une gamme complète de données permettant au prothésiste de monter les modèles en articulateur et de les interchanger.

- Empreintes pour maîtres-modèles - Empreintes des restaurations provisoires après ajustages fonctionnels et occlusaux - Enregistrement d‘occlusion - Arc facial

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Fig. 9 : Les maîtres-modèles sont numérisés pour créer les restaurations définitives.

Les maîtres-modèles et les modèles des provisoires modifiées sont scannés et chargés dans le programme du logiciel 3Shape à l‘aide de la méthode de « montage croisé » (Figs 9 et 10). Étant donné la grande complexité de ce cas, nous préférons usiner les éléments d‘abord en cire afin de pouvoir évaluer facilement la qualité de la construction virtuelle. Grâce à cette méthode peu coûteuse, nous sommes en mesure d‘évaluer concrètement la forme et la fonction des structures. Dans le cas présent, nous remarquons que quelques zones n‘ont pas été correctement modelées en cire. Nous les corrigeons donc.

Fig. 13 : Vue de face des restaurations terminées, sur le modèle.

C’est l’un des avantages de la technologie CAD / CAM : elle permet de concevoir, évaluer, modifier et reproduire un projet à l’infini.

Les données STL corrigées sont traitées dans le module CAM et les données requises pour l’usinage sont importées dans le programme de l’unité d’usinage Zenotec mini. Les restaurations sont alors usinées dans un disque en zircone pré-teintée Zenostar (teinte T1) (Fig. 11). C’est un avantage de ce matériau que d’être présenté en disques pré-teintés. Habituellement, l’armature nécessite, avant le frittage, une application de liquides de coloration à base d’oxydes métalliques, par immersion ou par technique au pinceau. Sur les disques pré-teintés, les teintes sont ajoutées à la poudre zircone lors de l’étape de fabrication industrielle. Cette méthode permet d’obtenir un matériau présentant une teinte hautement homogène.

La nécessité d’une coloration manuelle étant éliminée, il est possible de gagner du temps sur la fabrication des restaura-

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Fig. 14 : Deux semaines après la mise en place des restaurations : la situation est optimale, l‘esthétique blanc-rose est réussie.

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Figs 15 à 17 : Les restaurations tout-céramique s‘intègrent harmonieusement et en toute discrétion à la denture et au visage de la patiente.

tions, ce qui est un avantage supplémentaire. La qualité de la coloration est un autre avantage qui ne doit pas être sous-estimé. La couleur obtenue est constante, quelles que soient les compétences et l’expérience du prothésiste. Afin de garantir une intégration optimale des restaurations postérieures en zircone et des restaurations antérieures en disilicate de lithium, les zones vestibulaires des prémolaires sont stratifiées avec la céramique IPS e.max Ceram (Fig. 12), et les restaurations antérieures en disilicate de lithium pressées avec les lingotins IPS e.max Press (teinte LT A1) sont elles aussi personnalisées avec cette céramique par technique de cut-back (Fig. 13).

Mise en place des restaurations La technologie CAD/CAM a été utilisée pour réaliser les couronnes et bridges postérieurs en zircone monolithique. Les conditions occlusales établies lors de la temporisation à long terme ont été précisément prises en compte. Avant l’insertion des restaurations définitives, nous contrôlons en bouche leur précision d’adaptation et la correspondance de teinte à l’aide de pâtes d’essayage glycérinées (Variolink® Esthetic Try-In).

Les couronnes et bridges sont collés de manière définitive avec le composite de collage dual Variolink Esthetic DC. Sur la mandibule, les facettes sont collées avec la version photopolymérisable de ce même matériau (Variolink Esthetic LC) en teinte neutre. Ce composite de collage est facile à appliquer et les excès de matériau se retirent sans effort.

Deux semaines après la mise en place des restaurations, la patiente revient au cabinet. L’esthétique blanc-rose est harmonieusement équilibrée (Figs 14 à 17). Ce résultat est dû à

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l’adaptation précise du traitement aux besoins de la patiente et à une communication fluide entre le cabinet et le laboratoire.

Conclusion Le traitement des patients jeunes présentant des besoins complexes nécessite une grande précision et des méthodes de préparation peu invasives. Les restaurations anatomiques en zircone, usinées grâce aux stratégies CAD/CAM, représentent une méthode simple et directe permettant d’obtenir des résultats précis, notamment dans la zone postérieure. Le succès des restaurations antérieures dépend encore largement des aptitudes du prothésiste et de l’utilisation de matériaux aux propriétés optimales tels que la vitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max.

Contacts : Marko Jakovac, DMD, MSc, PhD Professeur Assistant Département de Prothèse Fixée École de Médecine Dentaire Université de Zagreb Gunduliceva 5 1000 Zagreb Croatie jakovac@sfzg.hr Michele Temperani Laboratorio Odontotecnica Temperani Via Livorno 54\2 50142 Florence Italie

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Cinq cas cliniques – Un seul concept Restaurations tout-céramique avec IPS e.max Dr Masayuki Okawa, Tokyo, et Shigeo Kataoka, Osaka / Japon

Comme le disait Aristote, la beauté réside dans la symétrie. Il s‘agit également de la ligne directrice des auteurs de cet article, qui décrivent des méthodes peu invasives pour obtenir l‘harmonie esthétique entre le rose et le blanc.

Les restaurations minimalement invasives sont depuis longtemps devenues une réalité grâce aux progrès réalisés dans le domaine des adhésifs et à la plus grande résistance des matériaux de restauration en céramique. L’aspect invasif du traitement est minimisé. Une connaissance solide des propriétés du matériau et des étapes cliniques est essentielle si l’on veut tirer profit de ces avancées. Nous pensons que la principale cause d’échec des restaurations céramiques peut largement être attribuée à l’erreur humaine engendrée par une méconnaissance des matériaux ou une préparation incorrecte de la dent et des protocoles de collage. Les cinq études de cas ci-dessous présentent la chaîne de traitement, de la consultation initiale et du diagnostic au collage définitif.

Choix des matériaux La dent de ce patient présente une dyschromie sévère (Fig. 1). Même après plusieurs traitements d’éclaircissement, l’aspect n’est toujours pas satisfaisant. Le patient se présente donc au cabinet avec le souhait de restaurer ses dents par des facettes. Il y a quelques années, les couronnes tout-céramique sur armatures métalliques ou zircones auraient été la solution de choix pour traiter les dents aussi sévèrement dyschromiées.

Aujourd’hui, nous favorisons les approches peu invasives en utilisant le disilicate de lithium LS2 (IPS e.max® Press). Grâce à sa résistance élevée (400 MPa), ce matériau est adapté à la réalisation de facettes d’une épaisseur allant jusqu’à 0,3 mm (Fig. 2).

Les utilisateurs peuvent choisir le lingotin adapté à chaque situation parmi une large gamme de teintes et différents niveaux de translucidité. Le grande précision d’ajustage et l’excellente esthétique font partie des autres caractéristiques majeures. L’harmonie et la beauté sont l’essence même de la dent naturelle. Nous devons reproduire cet effet avec des matériaux artificiels. IPS e.max Press nous a permis d’égaler les nuances de couleurs des dents naturelles.

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Figs 1 et 2 : Premier cas : dents sévèrement dyschromiées restaurées avec des facettes céramiques (IPS e.max Press).

Figs 3 et 4 : Deuxième cas : A la suite d’une fracture cuspidienne distale, la dent est restaurée avec des matériaux céramiques. Considérant les forces masticatoires occlusales, nous décidons d’utiliser la céramique LS2 haute résistance IPS e.max Press en association avec une technique de maquillage.

(Réalisation de la restauration : DT Takahiro Aoki)

Diagnostic et plan de traitement Tout d’abord, nous évaluons l’état de santé bucco-dentaire du patient et utilisons ces données comme base pour élaborer le plan de traitement. La clé du succès réside dans le fait d’impliquer dès maintenant le laboratoire de prothèse dentaire et de partager les informations recueillies avec le prothésiste. Après avoir pris les clichés, les radiographies et les empreintes habituelles des faces palatines et vestibulaires, nous procédons également aux analyses céphalométriques et aux tests fonctionnels de la mâchoire, en fonction de l’indication à traiter. De plus, nous évaluons les caractéristiques esthétiques. En consultant nos partenaires dans ce traitement, nous essayons de réunir le plus d’informations possibles dans le but d’utiliser ces données afin de préparer un plan de traitement dans lequel nous prenons en compte non seulement la dent à restaurer mais aussi l’équilibre général entre la configuration vestibulaire et la totalité de la cavité buccale.

Technique de maquillage ou technique de cut-back Même si la technique de maquillage renforce la résistance, elle est limitée sur le plan esthétique. Lorsque nous traitons des patients nécessitant des restaurations dans la zone antérieure, nous préférons utiliser la méthode du die réfractaire (IPS e.max Ceram) ou la technique de cut-back (IPS e.max Press). Dans la zone postérieure, cependant, nous optons souvent pour la technique de maquillage. Les résultats d’une étude menée à l’Université de New York [Guess et al. 2010] démontrent la résistance élevée des restaurations monolithiques au disilicate de lithium réalisées en technique de maquillage. Dans un tel contexte, nous n’utilisons qu’occasionnellement la technique de cut-back ou la technique de stratification pour les couronnes de recouvrement total et choisissons souvent de créer la surface occlusale avec IPS e.max Press en raison de sa résistance élevée (Figs 3 et 4).

Il est important de choisir la technique à utiliser avant de commencer le traitement afin d‘être sûr de ne retirer que la quantité de structure dentaire nécessaire pendant la phase de préparation.

Préparation Minimiser les préparations invasives est l’un des objectifs de la dentisterie esthétique. Tandis que le travail du prothésiste dentaire peut être facilité par le retrait de larges quantités de structure dentaire, ce n’est pas une raison suffisante pour préparer les dents de manière invasive. D’autre part, si la dent a

été insuffisamment préparée, le prothésiste peut rencontrer des difficultés à obtenir une restauration dont la teinte sera esthétiquement satisfaisante. Les facettes sont fixées en collant le matériau de restauration à la structure dentaire à l’aide d’une technique adhésive. Même si les adhésifs ont été améliorés pour renforcer l’adhésion à la dentine, les limites de préparation doivent toutefois se limiter à l’émail pour que l’adhésion soit fiable. Généralement, la forme de la préparation est conçue en tenant compte des aspects esthétiques et biomécaniques. Pour cela, il est possible de créer une clé en silicone sur la base du modèle en cire de diagnostic. Diviser la dent en trois zones horizontales (cervicale, coronaire et incisale) permet de contrôler la quantité de structure dentaire à retirer pendant la préparation.

On peut également utiliser un guide de forme de la préparation finale comme référence dans le cas des préparations complexes de micro-facettes. La préparation est réalisée à l’aide d’un microscope. L’utilisation d’un microscope permet de définir clairement les limites et, par conséquent, de faciliter le travail du prothésiste et d’améliorer la précision d’ajustage.

Prise de teinte La restauration esthétique des dents dyschromiées nécessite habituellement le retrait de plus grandes quantités de structure dentaire. Cependant, depuis que nous avons commencé à utiliser le disilicate de lithium, nous sommes capables d’obtenir une correspondance de teinte ne requérant qu’une réduction minime de la dent saine. Il est donc essentiel de communiquer la teinte de la préparation au prothésiste. Les photographies montrant les piges de teintier et les relevés de prise de teinte numérique sont des exemples d’outils pouvant être utilisés pour communiquer la teinte. Même si les appareils de prise de teinte sont adaptés aux évaluations objectives de la teinte, ils ne fournissent des informations que sur une gamme limitée de couleurs. Ils ne peuvent traduire les nuances subtiles. Les photographies des dents prises avec les piges du teintier placées juste à côté sont mieux indiquées dans ce cas. L’utilisation du matériau IPS Natural Die est particulièrement utile pour réaliser des facettes sur dents dyschromiées. « Transparence » – le secret des restaurations esthétiques Lorsque nous restaurons des dents dyschromiées, nous avons tendance à choisir un lingotin d’une opacité élevée. Cependant, utiliser un lingotin opaque comporte le risque d’obtenir une restauration « blanche » d’un aspect trop clair. Les facettes doivent être d’une translucidité similaire à celle de la dent naturelle. En présence de dyschromies sévères, une translucidité adaptée peut être obtenue en choisissant un lingotin en teinte

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T R AVA I L D ’ É O U I P E

bleach translucide. L’effet masquant est alors obtenu si le matériau de base, c’est-à-dire l’armature, est d’une épaisseur pouvant masquer les zones fortement dyschromiées tandis que la teinte de la restauration est reproduite à l’aide d’une céramique de stratification (IPS e.max Ceram). Cette approche permet au prothésiste d’obtenir un effet masquant suffisamment puissant tout en conservant la translucidité de la restauration.

Essayage La précision d’ajustage est l’une des clés de la restauration esthétique. Depuis que nous utilisons IPS e.max Press, nous pouvons essayer les armatures. Cela n’est pas possible avec des facettes réalisées selon la méthode du die réfractaire. Lors de l’essayage, nous contrôlons la forme, la teinte et l’adaptation marginale.

Contrôle de la forme Nous utilisons une cire blanche pour modeler la forme de la dent sur l’armature, puis nous plaçons la restauration en bouche pour un essayage. Les corrections telles que la modification de la longueur et la forme de la couronne peuvent être effectuées à ce stade.

Contrôle de l’adaptation marginale Les facettes peuvent être essayées en utilisant des pâtes d’essayage. Cependant, nous utilisons pour cela de l’eau, qui présente une meilleure fluidité. Après avoir appliqué une goutte d’eau sur l’intrados de la facette, cette dernière est placée sur la préparation (Fig. 5). Cette action nécessite un travail méticuleux sous microscope. Tout d’abord, une ligne blanche apparaît entre les limites de la préparation et l’armature. Si l’ajustage marginal est précis, l’eau s’infiltre et la ligne disparaît.

Correction de la teinte par stratification Par le passé, si plusieurs dents adjacentes devaient être restaurées pour différentes indications, la restauration qui ne permettait qu’une petite variation de teinte devait être réalisée en premier (par exemple les facettes d’abord, puis les couronnes, pour correspondre à la teinte des facettes). Grâce à ses excellentes pro-

priétés de diffusion de la lumière, IPS e.max Press permet aux utilisateurs de réaliser toutes les restaurations simultanément (Figs 6 et 7). Nous essayons de ne pas modifier la teinte du lingotin même lorsque nous travaillons avec plusieurs préparations de teintes différentes. Seule une menue modification de l’épaisseur est requise pour contrôler la teinte de la base. De cette manière, « l’interprétation de la teinte » peut être simplifiée en vue d’une adaptation de la teinte par stratification. L’une des caractéristiques de la céramique au disilicate de lithium IPS e.max est qu’elle conserve sa translucidité. Si toutes les dents ont été réduites de la même quantité de structure dentaire, le défi consiste à faire correspondre la teinte des restaurations qui nécessitent différentes épaisseurs de stratification. Si l’épaisseur des armatures est maintenue pour que la correspondance de teinte soit obtenue grâce à l’armature, la quantité de céramique de stratification doit être réduite en conséquence. Dans ce cas, la luminosité de la dentine doit être augmentée à l’aide de teintes bleach et la saturation doit être renforcée par maquillage interne. Cette méthode est souvent utilisée sur les dents voisines lorsque l’une est vivante et l’autre est dévitalisée. Les préparations ayant fait l’objet de réductions de structures dentaires de quantité différentes montrent souvent des épaisseurs de couche différentes et, par conséquent, la correspondance de teinte devient plus difficile à obtenir. IPS e.max Press étant disponible en plusieurs degrés de brillance, de translucidité et d’intensité, un résultat satisfaisant peut être obtenu dans ce type de situations délicates en choisissant un lingotin approprié et en l’associant à IPS e.max Ceram.

Collage Le collage est incontournable en dentisterie non invasive. Pour les facettes en particulier, la fixation adhésive joue un rôle plus important que la rétention mécanique. Les échecs de facettes sont souvent dûs à un mauvais protocole de collage.

Mise en place de la restauration provisoire Une restauration provisoire n’est pas qu’un simple remplacement de dent à court terme. Il s’agit d’une étape thérapeutique nécessitant la plus grande attention. Nous utilisons un compo-

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Fig. 5 : Troisième cas : La 21 pendant l’essayage de l’armature avec une goutte d’eau.

Figs 6 et 7 : Quatrième cas : Si des quantités différentes de structure dentaire ont été retirées, le contrôle de la teinte de la préparation est délicat. Dans ce cas, les dents 11 et 21 sont restaurées avec des couronnes de recouvrement total et les dents 12 et 22 avec des facettes.

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Figs 8 et 9 : Cinquième cas : Mordançage ciblé avant fixation de la restauration provisoire.

Fig. 10 : Retrait du composite de collage provisoire.

Fig. 11 : Nettoyage de la surface dentaire avant collage définitif des facettes.

Fig. 12 : Facette terminée.

site de collage transparent (Telio® CS Link) pour la fixation des restaurations provisoires. Tout d’abord, nous mordançons de petites zones de la surface préparée (Fig. 8), puis nous appliquons une pointe de composite de collage pour fixer la restauration provisoire (Fig. 9).

Prétraitement de la surface dentaire en vue du collage définitif Le composite de collage semi-translucide étant difficile à discerner, des précautions doivent être prises pour s’assurer qu’aucun résidu ne reste sur la dent avant le collage définitif (Fig. 10).

Il est recommandé de travailler sous microscope. La dent est nettoyée soigneusement pour créer un environnement propre.

Les produits de nettoyage exempts de fluor et de peroxyde, appliqués à l’aide d’un pinceau souple, sont indiqués pour cette étape (Fig. 11).

Collage des restaurations définitives Pour le collage des facettes, nous utilisons le composite photopolymérisable Variolink® Veneer, qui offre une grande stabilité de teinte. Le déroulement des étapes est le suivant : mise en place d’un fil de rétraction, nettoyage de l’intrados de la restauration avec Ivoclean, silanisation et enfin collage. Nous appliquons une digue afin de créer un environnement sec pour l’application de l’adhésif. Les dents voisines sont séparées à l’aide de strips. Les restaurations peuvent maintenant être fixées (Fig. 12).

Il est important d’utiliser Liquid Strip pour éviter la formation de la couche inhibée.

Discussion Les vitrocéramiques au disilicate de lithium IPS e.max Press sont compatibles avec les protocoles de dentisterie non invasive. Encore récemment, la dentisterie esthétique véhiculait une image négative l’associant à une réduction importante de la structure dentaire. Cependant, nous aimerions inverser cette tendance en mettant en avant le fait qu’IPS e.max est un matériau permettant de réaliser des restaurations esthétiques par des méthodes peu invasives.

Contacts : Dr Masayuki Okawa daikanyama address dental clinic Daikanyama Address The Tower 301 17-1 Daikanyama-cho Shibuya-ku Tokyo 150-0034, Japon info@daikanyama-dental.com Shigeo Kataoka Osaka Ceramic Training Center Daiei Bldg. 6F 1-10-17 Kyomachibori Nishi-ku Osaka 550-0003, Japon octc@bc4.so-net.ne.jp 15

T E C H N O L O G I E D E N TA I R E

Facile, rapide et précis Restauration sur implants d‘un maxillaire édenté Cristian Petri, CDT, Cluj-Napoca / Roumanie

Créer un sourire esthétique sur un patient édenté n‘est pas une tâche facile. Une collaboration efficace entre professionnels de l‘art dentaire, associée à des matériaux et protocoles adaptés, permet de relever plus facilement ce défi.

La réhabilitation d’un édenté total peut être obtenue par différents types de traitement. Les prothèses amovibles sur implants peuvent être une option apportant confort, esthétique et fonction, même dans les cas où le nombre d’implants est réduit. Ce choix de traitement est fréquent en raison de l’augmentation du nombre de patients désirant une alternative aux prothèses muco-portées. Les attentes du patient quant à ce type de restaurations sont aussi exigeantes que pour les prothèses fixées en céramique. Avec l’émergence de nouveaux matériaux, associés à la technologie CAD/CAM, il est possible d’obtenir des résultats impressionnants pour cette indication. Une solution adaptée peut être trouvée pour la plupart des patients et des budgets. De plus, les prothèses amovibles supra-implantaires offrent de nombreux avantages par rapport aux prothèses amovibles conventionnelles. Cela inclut notamment la stabilité, la fonction, le confort, la confiance en soi dans les rapports sociaux qui en découle, le fait que la réhabilitation soit facile à entretenir pour le patient et, tout simplement, une amélioration significative de la qualité de vie.

Cas clinique Une patiente âgée de 58 ans se présente au cabinet, se plaignant d’un inconfort au niveau de sa prothèse complète maxillaire. Elle est appareillée avec une restauration prothétique sur six implants à la mandibule et une prothèse complète maxillaire, inadaptée sur les plans esthétique et fonctionnel (Fig. 1).

L’examen esthétique initial révèle un mauvais choix de la forme et de la teinte des dents. De plus, la ligne médiane n’est pas respectée et la courbe du bloc antérieur maxillaire ne présente pas une forme adéquate. La mauvaise stabilité de la prothèse est due à une insuffisance du support prothétique et à la méthode de réalisation.

Compte-tenu des exigences de la patiente, des aspects financiers et de la condition clinique du champ prothétique maxillaire, nous optons pour un traitement prothétique implanto-porté. Le plan consiste à insérer quatre implants maxillaires destinés

Fig. 1 : Évaluation esthétique de la prothèse complète conventionnelle avant le début du traitement.

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Figs 2 et 3 : Après cicatrisation et ostéo-intégration des quatre implants, nous prenons une empreinte de la situation. Les répliques d’empreinte sont solidarisées avant la prise d’empreinte.

Fig. 4 : Modèle pour la réalisation de la prothèse amovible supra-implantaire.

Fig. 5 : Les modèles montés sur articulateur font clairement apparaître les défis liés à ce cas clinique.

à maintenir une prothèse amovible en utilisant la méthode de double couronne. Cette procédure est fréquemment utilisée dans de tels cas et a été améliorée avec l’apparition de nouvelles technologies et de nouveaux matériaux. Notre protocole nécessite des couronnes télescopiques primaires usinées en zircone avec une angulation de 2° et des chapes secondaires obtenues par galvanoplastie. Cette approche associe les avantages de la zircone (couronnes télescopiques primaires) à ceux de l’adhésion du film salivaire (chapes galvanisées).

suite, une empreinte fonctionnelle capable de transmettre la position exacte des implants est nécessaire pour procéder aux étapes suivantes du traitement. Les quatre transferts d’empreinte sont préalablement solidarisés à l’aide d’un matériau composite (Figs 2 et 3). Après avoir réalisé les modèles de travail (Fig. 4), nous déterminons la relation intermaxillaire (RIM), la dimension verticale d’occlusion (DVO), la longueur des dents futures et la ligne du sourire à l’aide d’une maquette d’occlusion. Au maxillaire, le bourrelet d’occlusion est réglé en antérieur de manière à ce que deux millimètres soient apparents lorsque la lèvre supérieure est au repos. Le bord inférieur antérieur est aligné parallèlement au plan bipupillaire et épouse la courbe de la lèvre inférieure lorsque la patiente sourit. Nous matérialisons sur le bourrelet l’axe médian, les pointes canines et la ligne du sourire. Un arc facial est utilisé pour le transfert de la position maxillaire dans l’articulateur.

La structure tertiaire procure aux prothèses amovibles la stabilité nécessaire.

L‘ensemble des trois structures forme une prothèse implanto-portée exempte de tensions.

Après une période de cicatrisation et d’ostéo-intégration sans aucune complication, les quatre implants sont découverts et nous prenons une empreinte préliminaire. Nous créons un porte-empreinte personnalisé à partir du modèle obtenu. En-

Fig. 6 : Essayage du montage en cire et évaluation des paramètres esthétiques.

La difficulté de ce cas est confirmée une fois les modèles montés en articulateur (Fig. 5) : elle tient au fait que nous devons tenir compte de la restauration mandibulaire existante dans la conception de la réhabilitation maxillaire. Les axes des implants mandibulaires, notamment, compliquent le cas. Le choix de la teinte est guidé par la restauration mandibulaire et, par conséquent, notre marge de manœuvre se limite au choix de la forme des dents. Pour cela, nous nous référons à une photographie de la patiente lorsqu’elle était jeune adulte. En effet, son désir est de retrouver dans sa restauration à venir la forme et la taille de ses dents à cette époque. Avec l’objectif d’obtenir une prothèse aussi parfaite que possible, nous réalisons le montage en cire en utilisant les dents prothétiques SR Phonares® II. Structure primaire Nous procédons à un essayage du montage en cire pour contrôler la phonétique, l’esthétique et l’occlusion (Fig. 6), puis nous réalisons une clé en silicone du montage. La clé en

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Fig. 7 : Personnalisation des piliers en titane.

Fig. 8 : Élaboration de la structure primaire après numérisation du modèle, des piliers et du montage en cire.

Figs 9 et 10 : Grattage et polissage de la structure primaire en zircone réalisée dans une unité d’usinage CAD/CAM.

silicone nous servira de guide pour les étapes suivantes. Pour réaliser la structure primaire, nous personnalisons les quatre piliers en titane (Fig. 7). Les piliers alors obtenus sont scannés en même temps que le modèle et le montage en cire (double numérisation) et ces données sont importées dans le logiciel de conception. Le programme CAD suggère la forme, la hauteur et l’angle des couronnes télescopiques, qui sont adaptées et optimisées en conséquence (Fig. 8). Les couronnes télescopiques primaires sont usinées en zircone et frittées à 1500 °C de façon à obtenir leur densité finale. Après contrôle de la précision d’ajustage, les couronnes en zircone sont collées de manière définitive sur les piliers en titane (Multilink® Hybrid Abutment). Elles sont ensuite adaptées à l’aide d’une turbine de laboratoire et un paralléliseur. Nous appliquons un angle de 2° aux parois des couronnes télescopiques à l’aide d’instruments diamantés adaptés et sous un refroidissement à l’eau suffisant (Figs 9 et 10).

afin de créer l’espace nécessaire au matériau de collage qui sera utilisé par la suite. Nous mettons en revêtement la structure tertiaire, nous la coulons par induction en alliage CoCr et nous procédons à la finition. La structure tertiaire est collée en bouche sur les couronnes télescopiques galvanisées (Multilink Hybrid Abutment, Monobond®) afin d’obtenir une restauration exempte de toute tension (Fig. 11).

Conception esthétique La structure ainsi obtenue est recouverte d’un opaque photopolymérisable (SR Nexco ® ) rose et blanc avant de finir la prothèse. La clé en silicone nous sert à nouveau de guide : les dents Phonares II du montage en cire sont repositionnées sur l’armature. Les paramètres d’occlusion sont à nouveau contrôlés. Pour reproduire la partie gingivale, nous utilisons le système d’injection IvoBase®. Tout d’abord, la prothèse est mise en moufle à l’aide de plâtre de type III et IV. Après avoir retiré la cire et isolé les surfaces en plâtre, nous préparons une

Structure secondaire Les couronnes primaires peuvent maintenant être préparées pour la réalisation des couronnes secondaires par technique de galvanoplastie. Pour cela, les surfaces en zircone sont recouvertes par pulvérisation d’une fine couche d’argent conducteur et nous commençons le processus de galvanisation. Ce processus terminé, nous séparons les couronnes en or galvanisé des couronnes télescopiques et nous retirons la couche d’argent à l’aide d’une solution à l’acide nitrique. Par ce procédé, nous obtenons une structure secondaire d’une grande précision.

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Structure tertiaire Tous les éléments sont repositionnés sur le modèle de travail.

Avant de réaliser la structure tertiaire, les couronnes formées par galvanoplastie sont recouvertes d’une fine couche de cire

Fig. 11 : Collage en bouche de la structure secondaire formée par galvanoplastie avec la structure tertiaire.

Figs 12 et 13 : Vues détaillées de la prothèse terminée : dents artificielles et fausses gencives personnalisées.

Fig. 14 : Le travail de la macro-texture et les effets de teinte personnalisés permettent d’obtenir un résultat proche du naturel.

Fig. 15 : Le résultat en bouche.

capsule de résine IvoBase et la plaçons avec le moufle dans la chambre de polymérisation. Le processus d’injection et de polymérisation IvoBase est entièrement automatisé. Il est possible de choisir entre deux programmes. Le programme standard dure environ 40 minutes. Si le programme RMR est en outre activé, la durée du programme augmente et le taux de monomère est réduit à moins de un pour cent. Il s’agit d’un avantage pour les patients car cela diminue le risque d’allergie et d’irritation de la muqueuse.

Une fois le programme d’injection terminé, nous ouvrons le moufle, démoulons la prothèse du plâtre et nous la grattons et la polissons à l’aide d’instruments adaptés. Dans le but de créer une restauration en adéquation avec les exigences de la patiente, nous décidons de personnaliser les zones visibles de la prothèse (avec le composite de laboratoire SR Nexco).

A cette fin, nous sablons les surfaces vestibulaires des dents antérieures et des parties roses correspondantes, puis nous appliquons l’adhésif SR® Connect et caractérisons les dents et la gencive artificielle avec les matériaux SR Nexco. La forme est adaptée conformément aux attentes de la patiente. Nous procédons au polissage final à l’aide de brosses biaxiales et de disques. Ce procédé offre un résultat proche du naturel et adapté aux exigences de la patiente (Figs 12 à 15).

Conclusion De nombreux patients sont réticents à l’idée de porter des prothèses amovibles. Si la stabilité des prothèses est optimisée grâce aux implants et à l’efficacité des couronnes télescopiques, les professionnels dentaires sont en mesure de dissiper les réserves des patients et de leur offrir une réhabilitation dentaire qui leur apporte le niveau de confort attendu.

Les édentés totaux ont le même niveau d’exigence esthétique

que les patients nécessitant des prothèses fixées. Cependant, certaines de ces exigences sont plus difficiles à satisfaire sur les patients édentés, car nous sommes contraints de remplacer non seulement les dents manquantes mais souvent aussi les tissus mous. Pour cela, nous devons trouver un moyen de créer une harmonie entre le rose et le blanc de la prothèse.

Les patients d’aujourd’hui sont bien informés. Leurs attentes en matière d’esthétique et de fonction des prothèses sont toujours plus élevées. Dans un tel contexte, nous avons besoin d’être correctement formés et de connaître les matériaux et technologies susceptible de faciliter notre travail et d’augmenter notre efficacité. Ceci nous permettra de résoudre n’importe quel cas clinique, quelle que soit sa complexité.

Contact : Cristian Petri, CDT Laborator Dentar Artchrys Govora 8 400664 Cluj-Napoca Roumanie office@artchrys.ro www.artchrys.ro

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Le choix du monolithique Restaurations monolithiques personnalisées réalisées avec IPS e.max CAD LS2 et Zenostar ZrO2 MUDr Petr Hajný, Prague / République Tchèque

Les patients qui se présentent au cabinet dentaire avec le souhait d‘améliorer leur sourire attendent un traitement rapide, efficace et sans complications.

Une réhabilitation esthétique et fonctionnelle du maxillaire avec augmentation de la hauteur occlusale peut être réalisée en une journée grâce à la céramique au disilicate de lithium (LS2) IPS e.max® CAD associée à la technologie CAD/CAM ( système CEREC® Sirona, Allemagne dans ce cas). Nous utilisons la technologie T-Scan® ( Tekscan, Etats-Unis) pour évaluer l‘occlusion et cette méthode nous permet d‘obtenir d‘excellents résultats.

Encore récemment, la fermeture des intervalles postérieurs sur des patients refusant tout traitement implantaire nous posait certains problèmes de délai. Les bridges en zircone sont devenus la solution pour ces cas. Afin de pouvoir traiter nos patients dans un délai maximal de 48 heures, nous avons cherché des moyens d‘accélérer ou de simplifier la procédure de traitement. Après avoir considéré les résultats d‘études scientifiques relatives aux propriétés de surface et d‘abrasion de diverses restaurations monolithiques en ZrO2, nous optons pour le système CAD/CAM Zenotec ® Wieland. Ce système nous permet également d‘usiner des bridges longue-portée en zircone.

Fig. 1 : Vue avant traitement.

Fig. 2 : Avant : avec OptraGate®.

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Fig. 3 : Avant : vue latérale avec OptraGate.

Présentation du cas Cette patiente âgée de 60 ans porte des couronnes antérieures et des bridges postérieurs céramo-métalliques. Sa principale insatisfaction porte sur la couleur et la longueur de ses dents.

Ces dernières sont très peu visibles lorsqu‘elle parle et sourit (Figs 1 à 3). Elle souhaite retrouver un sourire étincelant et très blanc. Elle refuse tout traitement implantaire destiné à fermer les intervalles en zone postérieure. Pour cette raison, nous choisissons de recourir à des bridges tout-céramique. Nous planifions la réalisation d‘un bridge de 23 à 26, d‘un bridge cantilever de 33 à 35 avec une extension sur 36 et d‘un bridge de 45 à 47.

Il s‘agit d‘un plan de traitement assez original, notamment du fait que, de nos jours, le traitement implantaire apparait généralement comme le premier choix pour traiter ce type de cas.

Fig. 4 : Situation clinique après dépose des couronnes maxillaires.

Les tissus gingivaux sont en mauvais état, ceci étant principalement dû à l‘impact des restaurations céramo-métalliques.

La figure 4 illustre la nécessité d‘augmenter la dimension verticale.

Choix du matériau En se référant au teintier bleach, la patiente décide d‘opter pour la teinte BL2 et ne souhaite aucune caractérisation susceptible de foncer le résultat. Nous décidons donc d‘utiliser la version non colorée des disques Zenostar ® et les blocs IPS e.max CAD LT en teinte bleach BL2 (Fig. 5). Habituellement, nous utilisons IPS e.max CAD pour réaliser des bridges 3 éléments jusqu‘à la seconde prémolaire. Le cas présent nécessite un bridge 4 éléments et un bridge cantilever dans la zone postérieure. IPS e.max CAD n‘est donc pas indiqué pour cela.

Protocole clinique Après dépose des restaurations existantes, nous plaçons des tenons FRC Postec® en composite renforcé aux fibres de verre sur les dents 21, 23, 35, 44 et 45, puis nous reconstituons les moignons avec le composite MultiCore ® Flow. Ensuite, nous

Fig. 5 : Station de travail Wieland et disque ZrO2.

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remplaçons toutes les restaurations unitaires existantes par des couronnes IPS e.max CAD réalisées à l‘aide du système CAD/CAM CEREC MCXL et des blocs IPS e.max CAD LT en teinte BL2 (technique de maquillage). La hauteur occlusale est augmentée lors de la même séance et stabilisée provisoirement avec des bridges Telio ® CAD. Les dents mandibulaires antérieures sont restaurées avec des facettes IPS e.max CAD (technique de maquillage). Avant le collage provisoire des bridges Telio CAD avec Telio CS Link, nous prenons les empreintes (Virtual® 380) et nous enregistrons la nouvelle dimension verticale avec le matériau silicone Virtual CADbite. Nous réalisons les bridges à l‘aide d‘un scanner Wieland ® et de l‘unité d‘usinage Zenotec mini. Les restaurations sont conçues avec le logiciel 3Shape® (Figs. 6 à 8). Pour réaliser un bridge de 23 à 26, la canine, la première et la seconde prémolaire du premier quadrant sont reproduites à l‘identique, tandis que la première molaire est choisie dans la base de données de la bibliothèque 3Shape. Les formes de la molaire sont très bien détaillées, il n‘est donc pas nécessaire de procéder à un nouvel ajustage manuel des sillons. Les restaurations sont usinées, frittées dans un four Programat® S1 et très légèrement personnalisées à l‘aide des maquillants Zenostar Art Module.

Enfin, nous polissons les contacts occlusaux (Fig. 9).

Insertion finale Le lendemain, nous déposons les bridges provisoires Telio CAD et nettoyons les dents avec le bain de bouche à la chlorhexidine Cervitec® Liquid. L‘essayage se déroule sans problème, aucun ajustage supplémentaire n‘est nécessaire. Les restaurations sont nettoyées avec Ivoclean® puis silanisées avec Monobond® Plus et les préparations sont traitées avec Multilink® Automix

Primer A + B. Les restaurations sont alors fixées avec le composite de collage Multilink Automix (en teinte jaune). Après prépolymérisation du composite de collage avec une lampe Bluephase® et retrait des excès de matériau, le collage est finalisé en activant à plusieurs reprises le mode Turbo de la lampe à photopolymériser. Les contacts occlusaux statiques et dynamiques sont évalués à l‘aide de l‘appareil T-Scan et les surfaces occlusales sont polies (Figs 10 et 11).

Conclusion Nous remarquons une légère différence de luminosité entre les bridges en zircone Zenostar et les couronnes IPS e.max CAD. Avec le recul, nous aurions pu ajuster la teinte des structures Zenostar avec les solutions de coloration Zenostar Color Zr avant le frittage, pour parfaire le résultat. Nous aurions pu également utiliser un bloc pré-teinté au lieu d‘adapter la teinte ultérieurement par technique de maquillage. Pour la patiente, ce nouveau sourire éclatant répond tout à fait à ses désirs (Figs 12 et 13). De notre point de vue, le logiciel 3Shape nous a permis de réaliser efficacement ces restaurations. Les formes des dents ont été faciles à reproduire. Une première proposition pour la conception de la surface occlusale des dents postérieures était d‘emblée disponible et pouvait être adaptée rapidement pour un résultat prédictible. La surface des restaurations est lisse, les sillons sont nettement dessinés, sur l‘écran comme après l‘usinage dans l´unité 4 axes. Nous avons pu fixer les restaurations directement car aucun ajustage ne s‘est avéré nécessaire. En ayant recours à des restaurations monolithiques, certains cas peuvent être traités en une seule journée. Les restaurations monolithiques en zircone présentent des niveaux d‘abrasion de l‘émail des antagonistes similaires,

Fig. 6 : Conception du bridge de 23 à 26 à l‘aide du logiciel 3Shape.

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Fig. 7 : Conception du bridge cantilever de 33 à 35 avec extension sur 36 et du bridge de 45 à 47.

Fig. 8 : Articulation virtuelle destinée à établir les caractéristiques fonctionnelles.

Fig. 9 : Bridges monolithiques en zircone avant collage.

Fig. 10 : Restaurations monolithiques à onze mois (IPS e.max CAD et Zenostar Zr).

Fig. 11 : Vue antérieure de la réhabilitation.

Fig. 12 : Le sourire : La patiente est ravie du résultat. Ses souhaits ont été exaucés.

voire inférieurs à ceux des autres céramiques en conditions cliniques. Si nous regardons les récentes études évaluant l‘abrasion de l‘émail provoqué par les couronnes monolithiques en zircone et autres céramiques et que nous comparons ces résultats à l‘abrasion de l‘émail causé par les antagonistes naturelles, nous pouvons en conclure que nous avons choisi une solution judicieuse et fonctionnelle [Enamel wear caused by monolithic zirconia crowns after 6 months of clinical use – T. Stober, J.L. Bermejo, P. Rammelsberg, M. Schmitter].

Fig. 13 : Gros plan des couronnes monolithiques IPS e.max CAD réalisées par technique de maquillage.

Contact : MUDr Petr Hajný Nerudova 9 118 00 Prague 1 République Tchèque cerec.hajny@email.cz 23

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