Reflect 2-13 Italian

NE/BZ0103/2008

REFLECT REFLECT 2/13

Denti fissi in quattro ore Estetica e riabilitazioni fisse su impianti ad alta resistenza con SR Phonares II e il sistema IvoBase

L’impiego di compositi Bulk Fill Restauri estetici nei settori posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill

Quando i concetti si concatenano Un restauro complesso con IPS e.max

EDITORIALE

Gentile lettrice, gentile lettore Gli articoli pubblicati nella rivista Reflect ci confermano costantemente la validità della nostra Ricerca & Sviluppo orientata al cliente. Anche nella presente edizione di Reflect, gli utilizzatori dei più disparati paesi hanno ottenuto fantastici risultati con prodotti Ivoclar Vivadent.

Ivoclar Vivadent sviluppa costantemente prodotti innovativi e tecnologie per odontoiatri ed odontotecnici. La nostra azienda dispone di un elevato know-how scientifico nei campi della chimica organica ed inorganica, chimica dei polimeri, biologia, ceramica, scienza dei materiali, ingegneria di processo e costruzione delle apparecchiature.

Questo ci consente di elaborare soluzioni globali ed offrire sistemi coordinati. In qualità di nuovo Chief Technology Officer e successore del Dr. Volker Rheinberger vorrei assicurare anche per il futuro l’offerta di una gamma di prodotti versatili, pratici e di elevata qualità.

La presente edizione offre un ampio spettro di articoli. Potrà leggere come arcate dentali edentule possano essere trattate in modo ottimale con i denti artificiali Phonares II ed il sistema IvoBase per la realizzazione di basi protesiche. Oppure potrà apprendere come faccette sottili in IPS e.max Press Impulse possano contribuire ad ottimizzare in modo determinante l’estetica di restauri nei settori anteriori. Questa edizione comprende inoltre anche un restauro complesso realizzato con IPS e.max e molto altro ancora.

Spero che i casi seguenti servano come ispirazione nel lavoro quotidiano e Le auguro una buona lettura.

Cordialmente

Dr. Thomas Hirt Chief Technology Officer Ivoclar Vivadent AG

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IN DICE

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ODONTOIATRIA

Denti fissi in quattro ore Estetica e riabilitazioni fisse su impianti ad alta resistenza con SR Phonares II e il sistema IvoBase Dr. Enrico Agliardi, Prof. Enrico Gherlone e Davide Romeo ........................... 04 L’impiego di compositi Bulk Fill Restauri estetici nei settori posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr. Markus Lenhard ...................................................................................... 08

Estetica ottimizzata grazie a nuovi materiali Trattamento di denti anteriori con Thin Veneers in IPS e.max Press Impulse Dr. Rafael Piñeiro Sande ................................................................................ 12

TEAMWORK

Disponibile in versione iPad

ODONTOTECNICA

Quando i concetti si concatenano Un restauro complesso con IPS e.max Jan Kurtz-Hoffmann ..................................................................................... 16

Dalla spalla implantare al sorriso armonico Il trattamento di un paziente edentulo con protesi parzialmente rimovibile Mastro odt. Hans-Joachim Lotz ..................................................................... 20

Approfitti delle svariate possibilità della Newsletter digitale per tablet, sfogliando l’articolo “Quando i concetti si concatenano“ di Jan Kurtz-Hoffmann (pag. 16) in versione iPad. Ammiri le gallerie fotografiche interattive con le ulteriori immagini, si informi sui prodotti utilizzati ed apprenda ulteriori informazioni sull’autore.

La disponibilità di determinati prodotti può variare da paese a paese.

IMPRESSUM

Editore

Ivoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 9494 Schaan/Liechtenstein Tel. +423 / 2353535 Fax +423 / 2353360

Coordinamento

Lorenzo Rigliaco Tel. +423 / 2353698

Redazione

Dr. R. May, N. van Oers, L. Rigliaco, T. Schaffner

Pubblicazione

3 per anno

Servizio lettori

info@ivoclarvivadent.com

Tiratura complessiva

66.500 (versioni in lingua tedesca, inglese, francese, italiana, spagnola, russa e greca)

Produzione

teamwork media GmbH, Fuchstal/Germania 3

ODONTOIATRIA

Denti fissi in quattro ore Estetica e riabilitazioni fisse su impianti ad alta resistenza con SR Phonares II e il sistema IvoBase Dr. Enrico Agliardi, Prof. Enrico Gherlone e Davide Romeo, Bollate/Italia

Con denti artificiali di “ultima generazione” si possono soddisfare le crescenti esigenze estetiche dei pazienti anche nel trattamento di mascellari edentuli.

Le riabilitazioni fisse implanto-supportate con l’utilizzo di impianti inclinati forniscono molti vantaggi sia per il clinico che per il paziente. Grazie ad un intervento chirurgico relativamente semplice e veloce, è possibile consegnare un provvisorio fisso avvitato su quattro impianti poche ore dopo la chirurgia, garantendo una funzionalità masticatoria immediata e una nuova estetica senza il bisogno di alcun innesto osseo. Inoltre già dopo poche ore dall’intervento chirurgico il paziente lascia lo studio con un provvisorio fissato sugli impianti.

Considerando le crescenti richieste estetiche da parte dei pazienti, una nuova generazione di denti in composito e resina PMMA possono creare l’effetto di un sorriso naturale, con un ottimo rapporto qualità/prezzo.

La tendenza di molte procedure mediche consiste nella diminuzione dei tempi di trattamento e nella semplificazione dei protocolli clinici. Oggigiorno, una riduzione del numero di impianti a supporto di riabilitazioni fisse, così come l’intervallo di tempo tra la fase chirurgica e il carico protesico rappresentano l’ultima frontiera in implantologia. Grazie alla moderna odontoiatria, siamo in grado di rispondere alle crescenti richieste dei pazienti in termini di procedure poco dolorose e dagli alti risultati estetici.

In questo articolo viene presentato un concetto implanto-protesico per la riabilitazione estetica e contemporaneamente efficiente di pazienti edentuli. Anche nelle indicazioni implantologiche si richiedono sempre più frequentemente trattamenti mininvasivi. I pazienti prediligono terapie che richiedano meno tempo e che semplifichino il decorso terapeutico. Inoltre, le immagini proposte dai media e le foto di sorrisi perfetti pubblicate sulle riviste più popolari rendono i pazienti consapevoli che un sorriso piacevole e naturale è possibile ad ogni età. Oggi possiamo garantire funzione ed estetica con moderne soluzioni implantari usando i giusti materiali, seguendo un preciso protocollo e lavorando con odontotecnici qualificati.

Il punto di partenza di ogni trattamento è sempre una corretta diagnosi basata su di una accurata analisi clinica e radiografica.

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Segue un colloquio con il paziente per capirne i desideri e per intercettare aspettative non realistiche.

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Figg. da 1a a d Situazione iniziale: mascellare superiore con protesi parziale rimovibile. I denti residui erano fortemente instabili e non conservabili.

Mascellare inferiore protesi totale su impianti.

Il caso Una paziente di sesso femminile di 42 anni di età è stata riferita al nostro studio con una precisa richiesta: riabilitare l’arcata superiore senza subire molti interventi chirurgici e in breve periodo di tempo. Le sue richieste estetiche erano alte, ma la disponibilità economica limitata. La paziente è stata trattata con impianti a livello dell’arcata inferiore nei precedenti 2 anni, ma adesso la mobilità dei denti superiori dovuta ad una avanzata malattia parodontale ha compromesso la stabilità della protesi rimovibile. Inoltre, non era soddisfatta del suo attuale sorriso (figg. da 1a a d).

Dopo aver discusso i possibili piani di trattamento, si è deciso di escludere procedure di innesto osseo (rialzo del seno con approccio laterale), ma di utilizzare l’osso residuo disponibile, riabilitando l’arcata mascellare con una protesi ibrida supportata da due impianti assiali anteriori e da due impianti posteriori inseriti in modo inclinato secondo il protocollo All-on-Four ™ (Nobel Biocare AB, Göteborg, Svezia). La protesi finale sarà realizzata con una travata in titanio con tecnologia CAD/CAM, denti in composito nano-ibrido (SR Phonares ® II) e l’uso dell’iniettore IvoBase ®. Il razionale di posizionare soli quattro impianti per supportare una protesi fissa con limitati cantilever distali è stato recentemente analizzato nella letteratura odontoiatrica, riportando nessuna

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differenza tra impianti assiali e inclinati in termini di sopravvivenza e perdita ossea marginale.

Intervento chirurgico Sotto sedazione venosa, gli elementi dentali compromessi sono stati estratti in modo minimamente traumatico e gli alveoli sono stati accuratamente detersi. Si esegue una incisione medio-crestale in gengiva cheratinizzata iniziando dalla regione del primo molare e si eleva un lembo a tutto spessore. Gli impianti distali sono stati posizionati a stretto contatto della parte anteriore del seno mascellare e seguendone il suo andamento, con una inclinazione di 40 gradi rispetto al piano occlusale, mentre i due impianti anteriori sono stati inseriti a livello degli incisivi laterali. Abutment angolati sono stati posizionati sugli impianti inclinati, mentre abutment diritti sono stati avvitati sugli impianti anteriori. Si sutura il lembo prima di prendere una impronta in gesso e la registrazione della dimensione verticale. Dopo tre ore si consegna una protesi provvisoria totalmente in acrilico con dieci denti, mantenendo pieni contatti in massima intercuspidazione da canino a canino ed eliminando ogni escursione laterale. Dopo sei mesi, si costruisce una protesi definitiva contenente una barra in titanio CAD/CAM Procera ® (Nobel Biocare AB, Göteborg, Svezia) (figg. da 2a a c).

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Figg. da 2a a c L’ortopantomografia della situazione iniziale (a), immagini radiologiche di controllo con il trattamento provvisorio (b) e definitivo (c).

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Fig. 3 Trattamento provvisorio con carico immediato dopo inserimento di quattro impianti nel mascellare superiore.

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Figg. 4a e b Il trattamento definitivo: barra in titanio, finalizzata con i denti artificiali Phonares II e resina IvoBase.

Realizzazione protesi Sia la protesi provvisoria (fig. 3) che quella definitiva (figg. 4a e b) sono state fatte usando l’iniettore IvoBase, resina IvoBase Hybrid PMMA e denti Phonares II. Il sistema IvoBase unisce i vantaggi della polimerizzazione a caldo e della auto-polimerizzante. La perdita di volume dovuta alla contrazione da polimerizzazione è continuamente compensata dall’apporto di nuova resina dentro la muffola, realizzando protesi provvisorie totalmente in acrilico precise a livello della piattaforma implantare. La qualità della superficie e la resistenza alla frattura sono superiori rispetto ad altri polimeri. Inoltre la percen-

tuale di monomero residuo è del 1,5%, molto bassa rispetto ai valori limite rispettivamente di 4,5% e di 2,2% delle resine auto-indurenti o polimerizzabili a caldo. Da ultimo, aggiungendo la funzione RMR (riduzione monomero residuo), la quantità di monomero residuo può essere ridotta al di sotto dell’1%. Con riferimento alla frattura della protesi provvisoria (11%) che ho riscontrato nella mia pratica privata, l’utilizzo dell’IvoBase ha drasticamente ridotto questo inconveniente.

I denti Phonares II Lingual di composito nano-ibrido sono caratterizzati da un’alta forza e da eccellente resistenza in

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Figg. da 5a a c Definitivo nel cavo orale della paziente. Quattro impianti nel mascellare superiore e riabilitazione inferiore sfruttando i sei impianti già presenti.

L’intervento chirurgico è stato ridotto al minimo. Il risultato, grazie ai materiali protesici impiegati, offre la massima estetica.

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Figg. da 6a a d Sorriso finale con protesi definitive, abbiamo potuto offrire alla paziente relativamente giovane un trattamento estetico e fisso.

condizioni di umidità, adatti per riabilitazioni implantosupportate che sostengono alte forze di masticazione.

Inoltre è possibile adottare uno schema di occlusione lingualizzata. Esteticamente, la superficie irregolare e la presenza di traslucenze, opalescenze e fluorescenze garantiscono un aspetto naturale, mentre la forma anatomica dei denti posteriori facilita il loro posizionamento sulla travata metallica.

Ogni dente è composto da quattro strati; il core dentinale e la parte vestibolare e incisale sono fatti di composito nanoibrido (NHC) per garantire resistenza ed estetica naturale, mentre l’aspetto palatale e cervicale sono di resina polimetacrilata (PMMA) per garantire un forte legame con il materiale resinoso convenzionale. Il materiale NCH è fatto di una matrice di uretano dimetacrilato con un alto grado di crosslink, particelle microscopiche e macroscopiche di riempitivo di differente dimensione e forma e residui di PMMA. I macroriempitivi sono responsabili della forza e del colore, mentre i micro-filler aumentano la resistenza in ambiente umido. I residui di PMMA sono inglobati nella struttura dei compositi e riducono l’accumulo di placca e la perdita di colore.

Differenti morfologie di denti sono disponibili per simulare l’età dei pazienti e se questo non fosse sufficiente, l’uso addizionale di compositi polimerizzabili (SR Nexco® Stains) è utile per personalizzare ogni singolo elemento dentale e creare un risultato naturale (figg. da 5a a c).

Cure successive Una volta che il manufatto finale è stato consegnato, le cure domiciliari e le sedute di igiene professionale sono fondamentali per il mantenimento nel tempo dell’intera riabili-

tazione. Noi crediamo che il contributo dell’igienista dentale sia importante non solo per la fase operativa di detersione, ma anche per il suo ruolo attivo nell’educazione del paziente e nella motivazione al mantenimento di alti livelli di attenzione.

Conclusioni Il caso descritto in questo articolo mostra come il team di lavoro sulla base di un dettagliato piano di cura possa risolvere agevolmente una situazione complicata. Conoscenza accurata dei materiali, selezione di componenti di qualità e una severa adesione ad un protocollo chirurgico e protesico sono essenziali per raggiungere risultati predicibili e duraturi e soddisfare le esigenze del paziente e del clinico (figg. da 6a a d).

Corrispondenza: Dr. Enrico Agliardi A.b.s. dental service Via Roma 15 20021 Bollate (MI) Italia e.agliardi@studioagliardi.it 7

ODONTOIATRIA

L’impiego di compositi Bulk Fill Restauri estetici nei settori posteriori con Tetric EvoCeram Bulk Fill Dr. Markus Lenhard, Neunkirch/Svizzera

I compositi Bulk Fill semplificano la necessaria stratificazione di trattamenti in composito e riducono il numero dei passaggi di lavorazione.

Da diverso tempo, da parte di quasi ogni rinomato produttore dentale sono disponibili i compositi Bulk Fill, che però differiscono fra di loro notevolmente per quanto riguarda la loro composizione e lavorabilità. Tetric EvoCeram® Bulk Fill qui presentato, a mio avviso, rappresenta il materiale del suo genere meglio pensato e realizzato. Il materiale non necessita di sovrastratificazione e può essere impiegato per la modellazione di superfici occlusali. Offre una resistenza all’abrasione che corrisponde a quella del Tetric EvoCeram convenzionale e con una resistenza alla flessione di 120 MPa è perfettamente indicato per l’impiego nei settori sottoposti a carico occlusale. La composizione del riempitivo garantisce una buona lucidabilità e la lavorabilità, in riguardo ad adattabilità e modellabilità del materiale, è eccellente.

I seguenti due casi presentano il completo spettro di impiego di Tetric EvoCeram Bulk Fill.

Primo caso Il dente 16 presentava una cresta marginale fratturata e sottominata da carie in zona mesiale (fig. 1). Dopo l’applicazione della diga e dopo la preparazione, si è presentata una cavità di II classe (fig. 2).

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Fig. 1 Situazione iniziale: carie mesiale con cresta marginale fratturata.

Fig. 2 Stato dopo la preparazione.

Fig. 3 Applicazione di una matrice parziale.

Fig. 4 Mordenzatura selettiva dello smalto per 30 secondi.

Fig. 5 Applicazione di AdheSE Primer e Bond.

Nell’impiego di materiali bulk, eccetto per quanto riguarda la stratificazione in strati di 4 mm, valgono tutte le altre regole del trattamento adesivo.

Per stabilire un’ideale adesione allo smalto, i bordi dello smalto devono essere preparati in modo tale che i prismi dello smalto vengano preparati obliquamente. Questo signi-

Fig. 7 Il restauro ultimato.

Fig. 6 Otturazione con un solo strato di Tetric EvoCeram Bulk Fill (colore IVA).

fica, che i bordi prossimali verticali ed il gradino gengivale devono essere inclinati [1-5].

Dopo l’applicazione di un sistema di matrici sezionali (fig. 3) è avvenuta l’adesione smalto dentinale. A tale scopo prediligo un procedimento combinato [6] con una mordenzatura selettiva dello smalto per 30 secondi e la successiva applicazione di un adesivo Self Etch a due componenti (AdheSE®) (figg. 4 e 5). Per il restauro della cavità era sufficiente un solo strato di Tetric EvoCeram Bulk Fill del colore IVA (fig. 6).

L’immagine 7 presenta il restauro ultimato dopo la lucidatura con dischi Soflex ed OptraPol® Next Generation.

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Fig. 8 Situazione iniziale: frattura della parete linguale del dente 36, cuspidi vestibolari incrinate.

Fig. 9 Stato dopo la preparazione.

Fig. 10 Mordenzatura selettiva dello smalto per 30 secondi.

Fig. 11 Applicazione di AdheSE-Primer su tutte le superfici cavitarie per 30 secondi.

Fig. 12 Applicazione di AdheSE-Bond.

Fig. 13 Applicazione di un sistema di matrici.

Fig. 14 Primo incremento di Tetric EvoCeram Bulk Fill. Qui non si sfrutta lo spessore massimo consentito, per dare la precedenza alla corretta conformazione della cresta marginale.

Fig. 15 Secondo incremento. Ogni incremento viene polimerizzato per 20 secondi con la lampada Bluephase Style.

Fig. 16 Terzo incremento.

Secondo caso Nella situazione iniziale il dente 36 si è presentato con una frattura della parete linguale ed incrinature nelle cuspidi vestibolari (fig. 8). L’immagine 9 dimostra lo stato dopo l’applicazione di diga e a preparazione avvenuta. È rimasta soltanto la cuspide mesio-vestibolare, tuttavia, per motivi di stabilità anche per questa è stata necessaria una riduzione di 1,5 mm. L’adesione è avvenuta a sua volta con mordenzatura selettiva per 30 secondi e successiva applicazione di AdheSE-Primer e Bonding (figg. da 10 a 12).

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Fig. 17 Quarto incremento.

Dopo l’applicazione di matrici sezionali (fig. 13) è avvenuta passo per passo la ricostruzione del dente con Tetric EvoCeram Bulk Fill. A tale scopo, per il ripristino della corona sono stati necessari soltanto sei incrementi (figg. da 14 a 19).

L’indurimento dei singoli incrementi è avvenuto per 20 secondi ognuno, con la lampada Bluephase® Style. Questo corrisponde ad un raddoppio delle indicazioni del produttore, ma a mio parere è sensato in considerazione dell’insicurezza clinica nella polimerizzazione (distanza dalla superficie del-

Fig. 18 Quinto incremento.

Fig. 19 Sesto incremento. La corona è ricostruita.

Fig. 20 Rifinitura dell’anatomia occlusale.

Fig. 21 Realizzazione della corretta occlusione.

Fig. 22 Situazione post-restaurativa.

Fig. 23 Recall dopo un anno dal restauro: la situazione si presenta clinicamente invariata.

l’otturazione, angolazione di irradiazione, situazioni con sottosquadri), soprattutto in caso di situazioni con grande carico masticatorio.

Il più frequente tipo di insuccesso nei compositi è la frattura del restauro [7], fatto che potrebbe essere da ricondurre ad una polimerizzazione non ideale dei materiali che pertanto non hanno sviluppato l’ideale stabilità fisica.

La rifinitura grossolana è avvenuta con dischi Soflex e diamantate fini (fig. 20). Dopo il controllo dell’occlusione (fig. 21), il restauro è stato lucidato con OptraPol Next Generation. L’immagine 22 presenta il restauro subito dopo l’ultimazione. Un anno più tardi il restauro si è presentato clinicamente invariato (fig. 23).

Conclusioni Tetric EvoCeram Bulk Fill facilita notevolmente la stratificazione di otturazioni di piccole e grosse dimensioni. L’ottima modellabilità e stabilità del materiale consente il rapido ripristino anche di difetti di grandi dimensioni, inclusa la ricostruzione di cuspidi. Nella pratica, la ridotta gamma cro-

matica non crea alcuna problematica. Per l’impiego nei settori anteriori ed in caso di situazioni particolarmente estetiche utilizzo IPS Empress® Direct. In questo modo con Tetric EvoCeram Bulk Fill, Tetric EvoFlow® ed IPS Empress Direct ricopro l’intero spettro dei restauri diretti con composito.

Non ho bisogno di altri compositi.

La bibliografia è disponibile su richiesta presso la redazione.

Corrispondenza: Dr. Markus Lenhard Vordergasse 30 8213 Neunkirch Svizzera markus.lenhard@bluewin.ch 11

TEAMWORK

Estetica ottimizzata grazie a nuovi materiali Trattamento di denti anteriori con Thin Veneers in IPS e.max Press Impulse Dr. Rafael Piñeiro Sande, Cambados – Pontevedra/Spagna

Con nuovi materiali come il disilicato di litio, si possono realizzare faccette estremamente sottili. Queste cosiddette “Thin Veneers“ consentono il più possibile mantenimento di sostanza dentale naturale.

Il sistema di ceramica integrale IPS e.max® copre tutti gli attuali campi di indicazione della ceramica integrale ed è indicato sia per la tecnologia CAD/CAM che per quella di pressatura. L’ampia gamma di colori e traslucenze di IPS e.max Press comprende oltre ai grezzi in quattro gradazioni di traslucenza (HT, LT, MO, HO) anche grezzi Impulse in tre varianti Value (Value 1, 2, 3) e due colori opalescenti (Opal 1, 2). Questi sono indicati soprattutto per la realizzazione di restauri di denti singoli in caso di smalto dentale danneggiato o discromico, come nel caso della paziente qui dettagliatamente descritto.

Il caso clinico Una paziente di 39 anni ci ha consultato con il desiderio di migliorare l’estetica dei suoi denti anteriori (fig. 1). Oltre ad un lieve problema parodontale, è stata rilevata carie interprossimale ai primi incisivi, nonché una malocclusione dentale e scheletrica di III classe con un morso aperto (fig. 2). Una radiografia ha confermato il problema parodontale di base ed ha inoltre evidenziato il focolaio di un’infezione periapicale in regio 31 e 32.

Per primo è stato sviluppato un piano di trattamento suddiviso in due fasi. La prima fase comprendeva l’eliminazione della carie e del focolaio di infezione, nonché la curettage parodontale ed il lisciamento delle radici per mettere sotto controllo la patologia di base. Inoltre è stato previsto un trattamento ortodontico per la correzione della malocclusione. Nella seconda fase l’attenzione è stata posta sull’estetica. All’inizio di questa fase è stata effettuata un’analisi clinica, radiologica e fotografica (figg. 3 e 4). Quindi è stata rilevata l’impronta della situazione determinando la relazione mascellare per mezzo di un arco facciale arbitrario. L’ulteriore procedimento prevedeva la correzione del decorso gengivale con l’aiuto di trapianti di tessuti, lo sbiancamento dell’arcata dentale inferiore ed il restauro con faccette sottili (spessore < 0,5 mm) in IPS e.max Press Impulse Opal 2.

Fig. 1 La paziente desiderava una migliore estetica dei denti anteriori.

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Fig. 2 La situazione in dettaglio prima dell’inizio del trattamento.

Ad analisi avvenuta, è stato realizzato un wax-up, che in seguito è servito per la realizzazione di un mock-up. Vestibolarmente è stata realizzata una mascherina termostampata perforata dello spessore di 2 mm (fig. 5) nonché due mascherine in silicone. La prima mascherina in silicone serviva al controllo della dimensione verticale durante la preparazione (fig. 6), la seconda per la realizzazione del provvisorio chairside.

Preparazione Per il controllo della sostanza asportata nella preparazione vestibolare, è stato utilizzato un demarcatore di profondità. In tal modo sono state realizzate scanalature di orientamento con una profondità di 0,3 mm. Per la riduzione del

Fig. 3 Analisi dentale dopo la prima fase di trattamento.

Fig. 4 Analisi del sorriso.

bordo incisale, ha trovato impiego una fresa diamantata da 0,6 mm. Anche le parti fra le scanalature sono state asportate con fresa diamantata finché la superficie era completamente liscia. Con la stessa fresa diamantata è stata effettuata la preparazione interprossimale e gengivale.

di retrazione. A tale scopo, nel solco di ogni singolo dente preparato, si inserisce un filo di retrazione della misura 000 e poi si applica sopra un filo di retrazione continuo di misura 00. Con questo provvedimento, da un lato si distanzia la gengiva dalla sostanza dentale preparata e dall’altra si assorbe saliva e sangue, che possono influire sulla precisione dell’impronta. I materiali per impronta di un’impronta a doppia miscelazione, presentano diverse viscosità. Il materiale altamente viscoso è stato applicato direttamente sul portaimpronte, mentre il materiale a bassa viscosità è stato applicato da una siringa direttamente nel solco dei denti di cui si prende l’impronta (fig. 8).

Quindi è stato applicato un filo di retrazione nel bordo gengivale per non ferire la gengiva in zona marginale durante la preparazione. A preparazione avvenuta, è stato possibile lucidare le zone marginali e prossimali. Con un disco di lucidatura si è arrotondata l’intera superficie di preparazione, in modo tale che non fossero più visibili scanalature o bordi ritentivi. Infine con l’aiuto della mascherina in silicone e della mascherina termostampata è stato controllato se la preparazione era sufficientemente dimensionata (fig. 7).

Quindi si sono potuti rimuovere i fili di retrazione.

Impronta Per l’impronta a doppia miscelazione, abbiamo utilizzato un portaimpronte individuale. Per aumentare l’adesione del materiale da impronta, è stato applicato un adesivo sul portaimpronte. L’impronta è stata presa con un doppio filo

Dopo che è stata controllata la precisione dell’impronta, è stato possibile realizzare i provvisori chairside. A tale scopo è stato miscelato un composito a due componenti ed iniettato con una siringa in una mascherina in silicone precedentemente realizzata. Quando il composito presentava la consistenza ideale, è stato posizionato in bocca della paziente. Dopo l’indurimento del materiale provvisorio, è stata prelevata la mascherina e le eccedenze di materiale sono state rimosse con strumenti rotanti.

Fig. 5 Mascherina termostampata perforata per il controllo tridimensionale della preparazione.

Fig. 6 Mascherina in silicone per il controllo della dimensione verticale della preparazione.

Fig. 7 Controllo della riduzione incisale.

Fig. 8 Iniezione nel solco del materiale da impronta a bassa viscosità.

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Fig. 9 Un moncone del modello con bordo di preparazione definito.

Fig. 10 La smuffolatura degli oggetti pressati.

sate in IPS e.max. Le faccette sono poi state smuffolate (fig. 10), rifinite e pitturate individualmente (fig. 11).

Fig. 11 Le faccette ultimate.

Messa in prova e cementazione La seconda fase clinica comprendeva la messa in prova delle faccette e la relativa cementazione. Prima sono stati rimossi i provvisori e deterse le preparazioni. La messa in prova è avvenuta singolarmente per ogni faccetta, per controllarne la precisione di adattamento. Quindi è stata controllata la precisione di adattamento prossimale, posizionando correttamente una faccetta e subito dopo quella contigua. Si tratta principalmente di controllare se la posizione della prima faccetta si modifica con l’aggiungere della faccetta contigua.

E’ seguita poi la caratterizzazione dei provvisori con supercolori e lacca di glasura.

Realizzazione odontotecnica L’impronta disinfettata è stata colata dall’odontotecnico con gesso di classe IV. Dopo l’indurimento dei modelli sono stati definiti i bordi di preparazione (fig. 9). Le faccette sono state modellate in cera, staccate e messe in rivestimento. Dopo il tempo di presa prescritto, sono state pres-

Piccole correzioni delle faccette sono possibili anche successivamente con idonei strumenti di lucidatura per ceramica.

Per la cementazione delle faccette ha trovato impiego Variolink® Veneer. Il primo passo è stato la scelta cromatica dell’adesivo. A tale scopo sono state utilizzate le paste Tryin Variolink, che già prima della cementazione definitiva consentono una simulazione del colore definitivo (fig. 12).

La cementazione adesiva è avvenuta in tre fasi: preparazione delle faccette, pretrattamento della preparazione nonché inserimento e rifinitura della faccetta.

Fig. 12 Messa in prova delle faccette con Variolink Try-In.

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Fig. 13 Adattamento di una faccetta al bordo vestibolare.

E‘ stata applicata una diga dotando ogni singola preparazione di un gancio di retrazione. Dopo la messa in prova con Variolink Try-In, le faccette sono state deterse con getto d’acqua ed asciugate con aria priva di olio. Per detergere in modo ottimale le faccette, si dovrebbe applicare Ivoclean per 20 secondi e quindi sciacquare con getto d’acqua.

Da questo momento in poi la superficie ceramica non deve più essere contaminata. Dopo la completa asciugatura è stato applicato acido fluoridrico al cinque percento (IPS Ceramic Etching Gel) per 20 secondi. La detersione è avvenuta con getto d’acqua e per ulteriori 5 minuti in bagno ad ultrasuoni. Le faccette sono quindi state asciugate ed è stato applicato per 60 secondi l’adesivo silano Monobond Plus. Le eccedenze sono state distribuite con forte getto d’aria. E’ seguita quindi la detersione dei denti preparati con spazzolini e pasta profilattica priva di fluoro.

Fig. 14 Le faccette cementate.

Figg. 15 e 16 Il sorriso della paziente soddisfatta a conclusione del trattamento.

Lo smalto è stato mordenzato con acido ortofosforico al 37% Total Etch per 30 secondi, deterso con getto d’acqua ed asciugato con aria priva di olio. Poco prima di posizionare le faccette, è stato applicato l’adesivo ExciTE® F, che deve essere distribuito e frizionato in sufficiente spessore sullo smalto per 10 secondi. Le eccedenze sono state distribuite in sottile strato con leggero getto d’aria, evitando di formare accumuli. Una superficie dentale lucida dimostra la completa sigillatura delle superfici. L’adesivo è stato indurito per 10 secondi ad un’intensità luminosa di oltre 500 mW/cm2. Quindi è stato possibile applicare il cemento composito Variolink Veneer direttamente sulla preparazione.

Nella fase finale della cementazione, le faccette sono state posizionate correttamente sulla preparazione esercitando pressione costante e polimerizzando per 2 secondi (fig. 13).

A questo punto il cemento composito non era ancora del tutto indurito, in modo tale da consentire la facile rimozione delle eccedenze con una sonda. Quindi è stata effettuata la polimerizzazione di 90 secondi da tutti i lati, isolando i bordi con gel di glicerina Liquid Strip. In tal modo si evita lo strato inibito dall’ossigeno della polimerizzazione e si ha un migliore indurimento del cemento. Con l’aiuto di uno scalpello sono state rimosse le eccedenze. Sul bordo palatale sono state impiegate frese a grana molto fine e gommini per lucidatura. Con la rimozione della diga ed il controllo dell’occlusione si è concluso il processo di cementazione (fig. 14).

Al termine del trattamento la paziente è stata istruita in merito alla cura dei suoi restauri ed è stato fissato l’appuntamento di recall dopo un mese (figg. 15 e 16).

Conclusioni L’argomento “estetica“ assume un ruolo sempre più importante in odontoiatria. Lo sviluppo di materiali innovativi come IPS e.max Press Impulse consente l’utilizzo di nuove tecniche

che consentono non solo una preparazione molto conservativa, bensì presentano anche vantaggi estetici, che eliminano la differenza che vi era fin ora fra tecnica di sovrapressatura e tecnica di stratificazione.

Le ulteriori conoscenze in merito alla cementazione adesiva di restauri in disilicato di litio rende gli odontoiatri notevolmente più sicuri in riguardo alle sfide specifiche di un trattamento di questo tipo. Il protocollo di trattamento è ormai chiaramente definito. Un minuzioso lavoro di odontoiatra ed odontotecnico è molto importante ed entrambi dovrebbero conoscere l’intera procedura per poter influire insieme in modo positivo sul risultato finale. Solo attraverso un lavoro in team ed un procedimento meticoloso durante le singole fasi di trattamento è possibile ottenere un risultato estetico.

Ringraziamento Ringrazio Roberto Portas Moure per l’eccellente messa in pratica odontotecnica e la paziente per la fiducia e la pazienza durante il trattamento.

La bibliografia è disponibile su richiesta presso la redazione.

Corrispondenza: Dr. Rafael Piñeiro Sande Clínica Dental Piñeiro Sande Riveiro 1, Corbillón 36634 Cambados – Pontevedra Spagna info@pineirosande.com 15

TEAMWORK

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Quando i concetti si concatenano Un restauro complesso con IPS e.max Jan Kurtz-Hoffmann, Lipsia/Germania

In odontoiatria, soltanto con un procedimento concettualmente ponderato, si possono ottenere risultati di lunga durata.

”Concepire” significa ottenere un’idea di base di qualcosa o sviluppare qualcosa.

Derivato dalla parola ”conceptus“, descrive la ”sintesi” rispettivamente l’”intento”.

Concetto pratico e di trattamento Un elemento determinante nel nostro concetto pratico sono gli ”spazi liberi“.

Nulla è solo nero o solo bianco – uno sguardo al di fuori degli schemi apre nuove prospettive. Lavoriamo con i nostri pazienti nonché nella gestione del nostro studio dentistico secondo questo modello di pensiero. Senza un procedimento strutturato nel trattamento, si può creare rapidamente una situazione poco chiara che paralizza il decorso lavorativo ed impedisce l’effettivo raggiungimento di un risultato. Con il seguente caso, si dimostra come ad un strutturato concetto di trattamento si associ un altrettanto ponderato concetto di materiali.

Concetto di materiali Lavoriamo da anni con il sistema IPS e.max® e con esso possiamo ricoprire molteplici campi di indicazione. I prodotti sono precisamente calibrati fra di loro dalla realizzazione fino alla cementazione ed alla cura successiva. La situazione di dati fondati scientificamente garantisce la necessaria sicurezza. Per noi è importante lavorare con un sistema, che si integra bene nel nostro concetto pratico; deve essere costruito in modo logico e garantire effettivi decorsi di lavorazione.

Fig. 1 La situazione iniziale era caratterizzata da insufficienti trattamenti metallo-ceramici e da una posizione occlusale abbassata.

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Fig. 2 Dopo la rimozione del ponte dal dente 44 al 47 si è presentata una cresta alveolare fortemente atrofizzata.

Il caso La paziente si è presentata per la prima volta nel nostro studio a marzo del 2009.

Si è dimostrata insoddisfatta della propria situazione orale e ci ha consultati con la richiesta di rinnovare i propri trattamenti protesici. È stato rilevato lo stato parodontale ed è stata effettuata una visita diagnostico-funzionale e radiologica. La situazione era caratterizzata da un trattamento protesico insufficiente (fig. 1). I restauri metallo-ceramici erano in parte fratturati, i bordi erano scoperti. La conseguenza era fra l’altro una posizione occlusale abbassata. Abbiamo inoltre diagnosticato accentuati difetti parodontologici con riassorbimento osseo orizzontale generalizzato ed in parte abbassamenti verticali. In particolare i tessuti morbidi nei settori anteriori superiori presentavano variazioni infiammatorie, favorite dalla difettosa chiusura marginale delle corone. La zona latero-posteriore del mascellare inferiore dal dente 44 al 47 era trattata con un ponte; il dente 44 era instabile e dalla sua radice partiva una fistola. La cresta alveolare era atrofizzata verticalmente così tanto da non poter evitare provvedimenti di osseointegrazione (fig. 2).

Pianificazione Per la pianificazione protesica sono stati realizzati modelli in riguardo alla situazione, nonché immagini della situazione.

A seguire, l’analisi dei modelli, l’analisi fotografica, il digital smile design, il wax-up, il mock-up nonché la pianificazione terapeutica. Il tipo di consiglio terapeutico è altresì un elemento costitutivo del nostro concetto pratico. Offriamo a ciascuno dei nostri pazienti “l’optimum estetico e funzionale”. Sulla base dei criteri oggettivi gli proponiamo diverse opzioni terapeutiche. “L’optimum” è uno dei tre obiettivi terapeutici offerti, in cui anche le alternative divergono soltanto in minima parte da questo livello. Tutte corrispondono ad un trattamento state-of-the-art di elevato standard qualitativo. In questo caso la paziente ha optato per il seguente concetto terapeutico: - igienizzazione e trattamento parodontologico - rimozione del ponte dal dente 44 al 47, estrazione del dente 44, nonché ricostruzione ossea in regio da 44 a 46 - ponte provvisorio dal dente 43 al 47 - misurazione funzionale dell’articolazione temporomandibolare - radiografia 3D per la pianificazione della posizione implantare

della zona sotto e sopra-gengivale si sono create condizioni dei tessuti molli prive di infiammazione.

Fig. 3 Dopo i provvedimenti igienizzanti si è eseguito l’allungamento coronale chirurgico mininvasivo, per la creazione ottimale del tessuto molle in zona estetica.

Fig. 4 Situazione con il provvisorio a lungo termine. Esso serviva alla conformazione dei tessuti molli, nonché alla stabilizzazione della dimensione verticale.

- inserimento dell’impianto nel mascellare latero-posteriore inferiore con ricostruzione ossea - provvisori a lungo termine nel mascellare inferiore con rialzo occlusale graduale in occlusione centrica - impianti nel mascellare latero-posteriore superiore con rialzo del seno mascellare esterno - allungamento coronale chirurgico mininvasivo, in considerazione della larghezza biologica - provvisori a lungo termine nel mascellare superiore con rialzo occlusale graduale in occlusione centrica - almeno sei mesi di tenuta dei provvisori a lungo termine - realizzazione protesica definitiva in occlusione centrica

sono stati inseriti due impianti. Dopo la loro fase di guarigione e esposizione, è stata eseguita la preparazione dei denti superiori e dei monconi per l’inserimento dei provvisori a lungo termine. Per mantenere i contorni dei tessuti molli con il decorso naturale per il successivo trattamento provvisorio definitivo, in zona anteriore dal 12 al 22 si è eseguito un allungamento coronale chirurgico mininvasivo, in considerazione della larghezza biologica (fig. 3). Da parte dell’odontotecnico sono stati ultimati provvisori a lungo termine (Telio CAD), che poco tempo dopo si sono potuti cementare. In tal modo in due passaggi parziali si è eseguito il rialzo occlusale in occlusione centrica. Una diagnostica funzionale computerizzata con il sistema Cadiax formò la base funzionale per la realizzazione dei provvisori a lungo termine. Dopo la fase di adattamento è stata rivalutata la situazione occlusale e sono stati corretti i provvisori a lungo termine (fig. 4).

Il dente 17 era fortemente ruotato, in seguito ad un sostegno mancante. Poiché la paziente escludeva un trattamento ortodontico, si è discusso, se mettere una corona sul dente.

A sfavore risultava tuttavia l’immotivata fresatura di sostanza dentale dura sana. Se il dente a quel tempo fosse stato incluso nel trattamento protesico, sarebbe stata necessaria una massiccia preparazione di sostanza dentale dura sana, causando il rischio di una complicazione endodontica.

Trattamento pre-protesico I danni parodontologici sono stati trattati dopo il pretrattamento (igiene orale professionale ed istruzione all’igiene orale), nel decorso di una terapia capillare, con misure preventive estese (deep scaling, ecc.). Dopo l’igienizzazione

Dopo la rimozione del ponte dal dente 44 al 47 è stato estratto prudentemente il dente 44 ed è stata rimossa una ciste. Per mantenere una base ossea per gli impianti, in questo intervento la cresta alveolare è stata ricostruita con materiale sostitutivo dell’osso, nonché con una membrana chiusa. Dopo l’intervento operativo sono stati ribasati ed inseriti provvisori a guscio d’uovo (Telio CAD). Trascorsi sei mesi, si è eseguito in più passaggi l’inserimento degli impianti in regio 44, 45 e 46, nonché 35 e 36. La cresta alveolare ricostruita in regio da 44 a 46 fornì una base solida.

Il wax-up realizzato comprendeva i concetti relativi alla forma e alla funzione. Su tale base in laboratorio sono stati ultimati i ponti e le corone. Il trattamento provvisorio dei denti anteriori inferiori è stato eseguito attraverso una guida con la tecnica diretta in composito. Nel mascellare superiore in regio 15 e 16, dopo un rialzo del seno mascellare esterno,

Dopo una permanenza in cavo orale di dieci mesi si è proseguito con il trattamento. Durante questa fase la paziente si è presentata in studio regolarmente per i controlli e per la profilassi.

Trattamento protesico Gli impianti erano muniti di abutment individualizzati in ossido di zirconio. Il decorso gengivale in zona anteriore dopo l’allungamento coronale chirurgico mininvasivo si presentava pulito e naturale. Ora tutti i rischi erano eliminati:

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Figg. 5 e 6 Dopo 10 mesi si erano creati i presupposti ottimali per l’ulteriore trattamento protesico: condizioni stabili dei tessuti molli, guarigione implantare e preparazioni precise.

gli impianti erano guariti, i tessuti molli avevano preso forma e la paziente era stabile sia funzionalmente che parodontologicamente. La stabilità a lungo termine del tessuto nonché dell’intera situazione orale formò la base ottimale per il trattamento definitivo.

Dopo la rimozione dei provvisori si è eseguita una successiva preparazione. La lavorazione con la lente d’ingrandimento o il microscopio per noi è d’obbligo in tutte le fasi operative.

Per il risultato stabile nel tempo è inoltre importante una procedura concettuale nella preparazione. Le regole per i restauri in ceramica integrale sono state rigorosamente rispettate: nessun angolo o bordo, preparazione a spalla con bordi interni arrotondati e sufficienti dimensioni (figg. 5 e 6).

Con l’ausilio di una mascherina in silicone preparata in laboratorio si è potuta controllare la preparazione. Infine sono stati ritoccati i limiti della preparazione con uno strumento ad ultrasuoni, sono stati inseriti i fili di retrazione ed è stata presa l’impronta della situazione con materiale in polietilene.

Nella consulenza per il colore dentale era evidente, cosa desiderava la paziente: ha optato per un colore dentale chiaro, che non causava alcuna difficoltà con il concetto di materiale scelto. Nonostante il colore desiderato fosse molto chiaro, l’odontotecnico con la ceramica utilizzata ha potuto creare denti di effetto vitale.

Fig. 7 Le informazioni sul colore del moncone sono importanti principalmente in caso di monconi decolorati.

Di conseguenza l’odontotecnico sceglie l’ottimale grezzo IPS e.max Press.

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Fig. 9 Visione frontale delle corone singole inserite nella situazione occlusale finale …

L’influsso ottico del colore del moncone non dovrebbe essere sottovalutato.

Pertanto, oltre alla scelta del colore dentale, è stato determinato anche il colore dei monconi (fig. 7).

Laboratorio Sulla base dei provvisori a lungo termine corretti, l’odontotecnico ha creato le singole corone definitive. Quale materiale per questa situazione esteticamente esigente abbiamo scelto la vetroceramica al disilicato di litio (LS2) IPS e.max Press. Il materiale combina l’estetica, l’efficienza ed i valori di resistenza simili alla sostanza dentale.

Mediante la tecnica di pressatura nonché la successiva stratificazione individuale in ceramica IPS e.max Ceram la situazione elaborata è stata trasformata in ceramica integrale. Mediante i grezzi per pressatura nella specifica opacità si sono potuti mascherare in modo ideale i monconi parzialmente decolorati. Le corone sono state pressate con un grezzo a bassa traslucenza (IPS e.max Press LT BL4) e stratificate individualmente mediante la procedura di cutback. Infine, come desiderato, il colore dentale corrispondeva ad un A1 (fig. 8).

Fig. 8 La trasformazione nelle corone singole in ceramica integrale è stata eseguita con la vetroceramica al disilicato di litio IPS e.max Press.

Dopo la pressatura, mediante la procedura cut-back, le corone sono state stratificate individualmente.

Figg. 10 e 11 ... nonché il mascellare superiore ed inferiore in visione occlusale. Con un decorso di trattamento concettuale a questa paziente è stato fornito un trattamento ad alti livelli.

Figg. 12 e 13 Dopo un controllo estetico nonché funzionale delle corone, con la piena soddisfazione di tutti, si è potuta dimettere la paziente dallo studio.

Cementazione Quale tipologia di cementazione in questo caso si è scelta prevalentemente la procedura adesiva. Sono stati rimossi i restauri provvisori e sono state deterse le superfici del moncone dai residui del cemento provvisorio. Ogni restauro è stato controllato in cavo orale mediante pasta Try-in ed è stato valutato il risultato estetico. A seguire si è eseguito un attento controllo occlusale. Il protocollo d’inserimento è stato il seguente: - restauri da 13 a 23 adesivamente con Variolink® II - restauri da 14 a 27, 34, 37, da 33 a 43, 47 adesivamente con Multilink® Automix - restauri (corone con supporto implantare) regio 15, 16, 35, 36, da 44 a 46 con cemento da fissaggio vetroionomerico Le corone in ceramica integrale sono state cementate definitivamente, rispettando le indicazioni del produttore. Infine sono state controllate l’occlusione e la funzione ed è stata eseguita la lucidatura finale dei bordi nonché dell’intero restauro (figg. da 9 a 11). La paziente è stata dimessa dallo studio con una protezione per i denti.

Risultato I restauri si sono integrati in modo ideale nella situazione orale e del viso della paziente (figg. 12 e 13). Il tessuto molle era privo di infiammazioni e le papille già in questo stadio precoce risultavano pressoché chiuse. Tutti i parametri funzionali sono stati adattati individualmente e corrispondevano ai desideri della paziente. Nei mesi seguenti ci ha consultato in recall a scadenza regolare e non presentava disturbi o interferenze funzionali durante la masticazione.

La paziente desiderava il colore chiaro, che corrispondeva pienamente alle sue aspettative e secondo noi si armonizza anche perfettamente con l’aspetto globale. Se si osserva il dente 17 nell’immagine finale (v. fig. 10), si conferma che il mantenimento del dente è stata la scelta giusta. Il dente ruota e si allunga via via nell’arcata dentale. Sicuramente il trattamento ortodontico sarebbe stato una soluzione elegante, ma la paziente voleva aggirare questa ulteriore terapia. Così la natura indica la via; in alcuni mesi probabilmente il dente potrà essere inclinato nell’arcata dentale mediante un table-top. Il dente 38 durante la fase terapeutica fungeva da “ancora di salvataggio”. Qualora gli impianti non fossero

guariti con successo, avrebbe potuto fungere da pilastro per un trattamento con ponte. Pertanto durante la terapia è stato eseguito soltanto un trattamento intermedio e quindi verrà rimosso dopo la fase di guarigione.

Conclusioni Un concetto terapeutico orientato all’estetica su base funzionale risulta dall’armonia di molte singole discipline. Proprio in caso di restauri estesi, un concetto terapeutico oculato e logico rappresenta la base di ogni risultato riuscito. Se a tale scopo viene scelto il corretto materiale, si possono realizzare restauri che soddisfano tutti i requisiti funzionali ed estetici richiesti. Nonostante tutti i concetti – il team di trattamento dovrebbe concedersi sempre un po’ di libertà – poiché ogni caso è individuale e richiede una procedura separata.

Lavori di tale complessità sono realizzabili soltanto con un team eccellente. La fase implantologica di questo caso è stata eseguita dal mio partner in studio il Dr. Nico Lindemann, mentre quella odontotecnica dall’Odt. Frank Zalich.

Direttamente alla versione iPad: Eseguire con l’iPad la scansione del codice QR o inserire il seguente link: http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

Corrispondenza: Jan Kurtz-Hoffmann Zahnarztpraxis im Rossbachpalais Beethovenstrasse 8 04107 Leipzig Germania mail@za-leipzig.de 19

O D ONTOTECNI CA

Dalla spalla implantare al sorriso armonico Il trattamento di un paziente edentulo con protesi parzialmente rimovibile Mastro odt. Hans-Joachim Lotz, Weikersheim/Germania

Il sorriso di una persona è parte della sua individualità. Il mantenimento o la creazione di questo fascino in un mascellare edentulo fa parte dell’alta classe della protesica.

Sorridendo, mostriamo emozioni. Se “giochiamo” con la nostra bocca, nel nostro interlocutore suscitiamo diverse sensazioni. Mostrando i denti, riveliamo una parte di noi. Già queste poche associazioni esplicano che la bocca non serve soltanto alla funzione biologica, bensì rispecchia sensazioni. Ogni team operativo odontoiatrico-odontotecnico ambisce al raggiungimento di un ripristino funzionale ed anatomico dei denti e dei tessuti circostanti. Inoltre si aggiunge un altro fattore: l’individualità del paziente (figg. 1a e b). In questo articolo si illustra, come si è potuta rendere felice una paziente edentula con un trattamento estetico individuale. La sfida della ricostruzione protesica sussisteva nel trovare un equilibrio fra l’alta linea del sorriso, la dimensione verticale estrema nel mascellare inferiore, nonché le minime condizioni di spazio verticali nel mascellare superiore.

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Figg.1a e b L’individualità di un paziente dovrebbe fluire in ogni ricostruzione protesica.

Questa paziente aveva da sempre un’alta linea del sorriso. Dopo i 60 anni ha consultato il team operativo con un mascellare superiore ed inferiore edentuli.

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Il caso La paziente ha consultato il team operativo, con il desiderio di un trattamento nei suoi mascellari inferiori e superiori edentuli. Di primo acchito era riconoscibile l’alta linea del sorriso e il labbro superiore corto. L’osso del mascellare inferiore era fortemente atrofizzato; al contrario l’osso alveolare del mascellare superiore risultava fortemente accentuato. Nella scelta dell’opzione individuale ottimale, tra le altre cose, si pone la domanda, cosa la paziente intenda per “trattamento fisso”. Anche un trattamento parzialmente rimovibile (parzialmente fisso) può essere “fisso” ed ha inoltre vantaggi rispetto alla variante non rimovibile (p.es. la possibilità di igiene). Il trattamento implantare parzialmente rimovibile è un’opzione sperimentata, affermatasi da decenni e che è stata scelta anche in questo caso. Il team operativo ha optato per l’inserimento di sei impianti nel mascellare superiore e di quattro impianti nel mascellare inferiore.

La procedura odontotecnica Dopo l’osseo-integrazione degli impianti, si è eseguita la presa dell’impronta per il trattamento protesico. L’attenta pianificazione protesica ha evidenziato che la costruzione delle protesi sarebbe risultata difficile. Sulla base della massiccia cresta alveolare superiore, risultava esserci a disposizione minimo spazio verticale per il trattamento protesico. Altrettanto grande risultava la dimensione verticale nel mascellare inferiore. Questo fatto era responsabile delle successive riflessioni.

Con la sovra-costruzione avrebbe dovuto essere compensata abilmente questa discrepanza. Ma non era tutto – la forte dinamica delle labbra aggravò ulteriormente la realizzazione di un trattamento estetico. Era necessario trovare un modo per nascondere in modo naturale il passaggio dalla gengiva artificiale a quella naturale. Nuovamente l’altezza mancante della costruzione della cresta alveolare risultava una manchevolezza – la protesi nel mascellare superiore non poteva essere costruita fino al fornice. Quindi, cosa fare?

a

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Figg. da 2a a d Il mock-up per la visualizzazione del risultato ambito. Si analizzano fattori oggettivi e soggettivi.

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Figg. 3a e b Il mock-up è stato duplicato in muffole trasparenti con un silicone trasparente.

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Il mock-up Dopo il trasferimento dei modelli in articolatore è stato realizzato un mock-up avvitato e messo in prova per la visualizzazione dei risultati ambiti in bocca alla paziente (figg. da 2a a d). Un poliuretano di colore dentale evita che i pazienti vengano irritati da un colore innaturale dei denti. Con il mock-up inserito l’odontoiatra ha chiarito tutte le eventualità; sono stati presi in considerazione desideri estetici nonché aspetti funzionali e fonetici. Nella valutazione del mockup vengono chiarite domande oggettive e soggettive, p.es.: - Il piano del viso è esattamente trasferito sulle protesi (piano occlusale)?

- Come si comporta la relazione occlusale verticale?

- Risulta un equilibrio armonico fra l’estetica rosa e quella bianca?

- Quanto “bianco” è possibile; quanto “rosa” è necessario, per garantire un equilibrio estetico del sorriso?

- Come si articola la paziente (fonetica)?

- Quali sensazioni soggettive ha la paziente e riesce ad identificarsi con la costruzione?

- Quali desideri o modifiche esterna?

La pianificazione della sovrastruttura Un esatto lavoro preliminare, in un compito così difficile, necessita di molto tempo e di una precisa analisi della situazione. Nel mascellare superiore si è optato per un ponte telescopico, rivestito con un composito da laboratorio. In

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seguito alla mancata altezza verticale, si è reso necessario un ulteriore bloccaggio della protesi. La sola frizione della telescopica non avrebbe garantito un appoggio soddisfacente. Nel mascellare inferiore era indicata una protesi supportata da barra ed anche in questo caso per il rivestimento estetico si è optato per un composito. Per garantire una frizione duratura, si è reso necessario l’inserimento di attacchi (Preci-Line) nella costruzione a barra. Poiché nella fase d’impianto era stato sfruttato l’osso presente, gli impianti non erano distribuiti in modo ottimale nella cresta alveolare.

Inoltre sembrava problematica l’altezza estremamente verticale della costruzione; era da tenere in considerazione la stabilità di posizione (forze leva).

Dopo aver creato la conformazione di entrambe le sovrastrutture, il mock-up è stato “congelato” in una muffola trasparente (figg. 3a e b) mantenendo quindi tutti i requisiti elaborati. È stato impiegato un silicone da duplicazione trasparente, determinante per l’attuazione dalla situazione pianificata al trattamento definitivo.

La realizzazione del trattamento definitivo Come d’uso si è eseguita la realizzazione degli elementi di ancoraggio primario e secondario. Le strutture sono state messe in prova in bocca ed è stato controllato l’adattamento (figg. da 4a a c). È da citare inoltre la posizione priva di tensioni, indispensabile per tali trattamenti.

b

Figg. da 4a a c Le strutture per le sovrastrutture erano adattate sul modello nonché in bocca in modo ottimale e privo di tensione (mascellare inferiore: barra con supporto implantare; mascellare superiore: telescopica con trattamento di ponte).

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Fig. 5 Il trattamento del mascellare inferiore pressato in dentina pura …

Fig. 6 ... è stato limato fino al nucleo dentinale (cut-back) e ...

Fig. 7 ... completato con adeguata massa smalto mediante tecnica con muffola.

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Figg. da 8a a d Le zone gengivali sono state stratificate manualmente con l’ampio assortimento cromatico di SR Nexco.

Le strutture dovevano essere rivestite con un particolare materiale da rivestimento estetico: SR Nexco®. Il composito da laboratorio, fotoindurente, a riempimento micro-opale, convince per le sue pratiche proprietà merceologiche e di lavorazione, un’ottica estetica ed un buon comportamento clinico. Sia le proprietà fisiche che quelle foto-ottiche rendono SR Nexco il materiale ideale per questo tipo di lavorazioni. Rispetto alla ceramica, il composito presenta maggiore assorbimento delle forze, per cui risulta particolarmente indicato per rivestimenti estetici su trattamenti implantari.

Ora si è rivelato il vantaggio dell’esatta pianificazione nonché delle muffole trasparenti. Sulla struttura condizionata è stata pressata la dentina (SR Nexco) corrispondente al colore naturale e fotopolimerizzata (fig. 5). Nella massa dentina si è creata in modo relativamente veloce l’immagine omogenea della protesi. La struttura è stata tolta dalla muffola e ridotta fino al nucleo dentinale sotto controllo di un cutback simile ad una mascherina in silicone (fig. 6).

Per assicurare un adattamento armonico del colore dentale sotto diverse condizioni di luce, sono importanti gli effetti opalescenti ed il comportamento della fluorescenza del materiale.

Inoltre – come per i trattamenti in ceramica – la “stratificazione” è determinante per il raggiungimento di un effetto naturale. Per completare la parte incisale, è stata applicata la specifica massa smalto nella muffola e pressata sul “nucleo dentinale” nonché indurita. In pochi passaggi si è riusciti quindi ad ottenere l’identica messa in atto della pianificazione nella ricostruzione, con una struttura dentinale ed incisale estetica (fig. 7).

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c b

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Figg. da 9a a c I restauri dopo la rifinitura sul modello.

Fig. 10 Dopo la lucidatura: Il composito da laboratorio affascina per la sua eccellente lucidabilità.

Figg. 11 e 12 Queste immagini visualizzano l’opalescenza naturale.

Fig. 13 La bocca rispecchia emozioni: i denti si integrano in modo molto naturale nell’ambiente orale.

Figg. 14 e 15 Nonostante una situazione iniziale non ideale, è riuscito un risultato idoneo alla paziente: è stata restituita l’individualità (confr. figg.

1a e b).

Dopo aver rifinito ed adattato sui modelli le “strutture” pressate, sono state controllate le condizioni funzionali in articolatore e rifinite. Ora l’imitazione naturale delle parti gengivali era al centro dell’attenzione. La completa gamma cromatica di SR Nexco ora presentava la sua vera forza. Le masse gengivali sono state stratificate manualmente sulle strutture. A tale scopo nell’assortimento sono integrati diversi colori; diverse masse trasparenti ed opache offrono un ampio spettro di possibilità creative. In questo caso difficile, in modo molto mirato, è stata elaborata una imitazione gengivale di effetto naturale (figg. da 8a a d).

ponente di riempitivi opalescenti inorganici. I fenomeni foto-ottici sono visibili nella immagine alla luce passante e con illuminazione dall’alto. È difficile da credere che si tratti di un composito. La stabilità cromatica duratura, la brillantezza stabile e la minima affinità alla placca di SR Nexco sono documentate da studi, fornendo al team operativo la necessaria sicurezza. La paziente era entusiasta del restauro “fisso”. Le protesi si integrano in modo molto naturale nel suo viso (fig. 13). Nonostante la non ideale situazione iniziale, siamo riusciti a realizzare un trattamento individuale ed altamente estetico. Sono assicurati sia l’igiene orale che la stabilità nel tempo.

La rifinitura assomigliava alla procedura usuale. Sia alla forma che alla morfologia ed alla struttura superficiale è stata posta la necessaria attenzione. Dopo la rifinitura (figg. da 9a a c) si è eseguita una prima messa in prova in bocca alla paziente. Si sono dovuti ricontrollare tutti gli aspetti già controllati nel mock-up. Inoltre è stato controllato l’effetto cromatico. Particolare attenzione è stata rivolta al passaggio creativo dalla gengiva artificiale a quella naturale nella zona anteriore del mascellare superiore. Ci ricordiamo: la paziente presenta una forte dinamica delle labbra, dalla quale sorridendo è visibile il completo scudo vestibolare. Questo fatto non precludeva il successo estetico. Tutti i parametri erano stati rispettati, con piena soddisfazione della paziente e del team operativo: delibera per la rifinitura superficiale finale nonché la lucidatura.

In fase di lucidatura si è rivelata la bellezza e l’omogeneità del materiale (fig. 10). Grazie alla combinazione calibrata in modo ottimale dei riempitivi micro-opali e della matrice di composito, SR Nexco è lucidabile a specchio in modo inimitabile e duraturo. Le immagini 11 e 12 visualizzano l’opalescenza naturale. La ragione di ciò fra l’altro è l’elevata com-

Conclusioni La soddisfazione per i nostri sforzi è una paziente felice dopo l’inserimento dei lavori (figg. 14 e 15). Una soddisfazione ancora maggiore è quella di rivedere questa paziente dopo qualche tempo e di godere benevolmente del suo sorriso ancora soddisfatto. Con un concetto oculato ed i materiali ottimali, quale team operativo, possiamo soddisfare un fabbisogno umano: l’individualità.

Corrispondenza: Mastro odt. Hans-Joachim Lotz Dentallabor Hans-Joachim Lotz GmbH Kreuzstrasse 6 97990 Weikersheim Germania hjlotz@mac.com 23

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