Sommario ➢Inquadramento della tematica ➢Caso Clinico n. 1 - Quando iniziare la terapia insulinica
➢Caso clinico n. 2 - Strategie di intensificazione della terapia insulinica
➢Messaggi chiave Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 1 - caratteri clinici principali Sesso Età Tempo dalla diagnosi di diabete BMI (altezza e peso) HbA1c
Maschile 77 anni
eGFR e ACR
42 ml/min - 350 mg/g
Altri elementi della malattia Danno d’organo
23 anni 25,9 (cm 178, kg 82) 9,1% PAO 142/91; TG 198 mg/dl, HDL 39 mg/dl, LDL 72 mg/dl, ALT 38, GGT 67, C-peptide 0,5 ng/ml Retinopatia background, IVS, FE 56%, stenosi carotidea 35 e 40%, stenosi FS dx 25%, PNSD
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Domanda 1 Cosa dobbiamo fare?
• • •
1) Inviare il paziente presso un centro diabetologico 2) Consigliargli una ulteriore modifica dello stile di vita 3) Invitarlo a visita dopo una settimana di controllo glicemico
3
Proseguiamo con il caso clinico….
Caso clinico 1 - Quando iniziare la terapia insulinica
Diario glicemico nei giorni precedenti la visita Ora del giorno
Giorni
1
7
9
204
256
2
13
15
198 1
212
3 4
219
183 187
22
176
218
193
222
244
5 6 7
20
234
201
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 1 - Storia della terapia antidiabete Diagnosi a 54 anni HbA1c 9,4%, peso corporeo kg 97 Terapia prescritta: solo dieta Dopo 3 anni dalla diagnosi (età 57 anni) HbA1c 8,8% Peso corporeo kg 95
Alla diagnosi già in trattamento con ramipril, poi anche amlodipina; in seguito aggiunti rosuvastatina/ezetimibe e ASA Terapia cambiata in: Metformina 1000 mg a colazione e a cena
Dopo 7 anni (età 64 anni) HbA1c 8,6% Peso corporeo kg 93
Terapia cambiata in: Metformina/sitagliptin 1000/50 mg a colazione e a cena
Dopo 6 anni (età 70 anni) HbA1c 9,2% Peso corporeo kg 95
Terapia cambiata in: Metformina/sitagliptin 1000/50 x 2 Gliclazide 60 mg a pranzo
Dopo 4 anni (età 74 anni) HbA1c 8,6% Peso corporeo kg 98
Terapia cambiata in: Metformina 1000 mg x 2 (stop sitagliptin), gliclazide 60 mg, Dulaglutide 1,5 mg/settimana
Dopo 3 anni (età 77 anni) HbA1c 9,1% Peso corporeo kg 82
Terapia cambiata in: .......
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Domanda 2 Quale degli schemi successivi adottereste, tenendo presente che, ultimo schema a parte, in tutti gli altri il dulaglutide rimane costante?
7
Caso clinico n. 1 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%
Metformina 1000 mg a colazione e a cena Gliclazide 60 mg a pranzo Dulaglutide 1,5 mg/settimana
Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale
Circa 2%
Ipotesi 1
Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Mantiene dulaglutide
Ipotesi 2
Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Aggiunge empagliflozin 25 mg Mantiene dulaglutide
Ipotesi 3
Riduce metformina a 1000 mg, mantiene dulaglutide Sospende gliclazide, aggiunge empagliflozin 25 mg Avvia insulina glargina U-300 (16 U)
Ipotesi 4
Sospende tutti i farmaci non insulinici, avvia insulina glulisina 8 U ai pasti e insulina glargina U-300 (16 U)
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 1 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%
Metformina 1000 mg a colazione e a cena Gliclazide 60 mg a pranzo Dulaglutide 1,5 mg/settimana
Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale
Circa 2%
Ipotesi 1
Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Mantiene dulaglutide
Ipotesi 2
Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Aggiunge empagliflozin 25 mg Mantiene dulaglutide
Ipotesi 3
Riduce metformina a 1000 mg, mantiene dulaglutide Sospende gliclazide, aggiunge empagliflozin 25 mg Avvia insulina glargina U-300 (16 U)
Ipotesi 4
Sospende tutti i farmaci non insulinici, avvia insulina glulisina 8 U ai pasti e insulina glargina U-300 (16 U)
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Proseguiamo con il caso clinico….
Caso clinico 1 - Quando iniziare la terapia insulinica
Avvio della terapia insulinica basale ➢Iniziare con una dose di circa 0.20 U per kg di peso corporeo (es. 16 U in una persona di 80 kg; 12 U in una persona di 60 kg) con l’obiettivo di una glicemia a digiuno compresa fra 80 e 130 mg/dl
➢Usare preferibilmente insulina ultralenta (glargine U-300, degludec) piuttosto di lenta (glargine U100, detemir) per il minore rischio di ipoglicemia Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Domanda 3 – Come fare monitoraggio glicemico? 1) Glicemia 6 volte al giorno (prima e 2 ore dopo colazione pranzo e cena) 2) Glicemia come da schema 1
Giorno
Colazione Pranzo
1
Pre e post
2
Pre e post
3
3) Glicemia come da schema 2
Cena
Pre e post
Giorno
Colazione Pranzo
Cena
1
Pre e post
Pre
2
Pre
3
Pre
Pre e post
4
Pre e post
Pre
5
Pre
6
Pre
Post
Post
Pre
Pre Pre e post
12
Proseguiamo con il caso clinico….
Caso clinico 1 - Quando iniziare la terapia insulinica
Domanda 4
1)HbA1 dopo un mese 2) HbA1 dopo due mesi 3) HbA1 dopo tre mesi
14
Sommario ➢Inquadramento della tematica ➢Caso Clinico n. 1 - Quando iniziare la terapia insulinica
➢Caso clinico n. 2 - Strategie di intensificazione della terapia insulinica
➢Messaggi chiave Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 2 - caratteri clinici principali Sesso
Femminile
Età
69 anni
Tempo dalla diagnosi di diabete
13 anni
BMI (altezza e peso)
24,4 (cm 162, kg 64)
HbA1c
10,1%
eGFR e ACR
68 ml/min - 45 mg/g
Altri elementi della malattia
PAO 135/89; TG 101 mg/dl, HDL 48 mg/dl, LDL 89 mg/dl, ALT 23, GGT 28, C-peptide 0,3 ng/ml
Danno d’organo
Retinopatia background, IVS, FE 51%, ispessimenti carotidei e alle femorali, PNSD
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Diario glicemico nei giorni precedenti la visita Ora del giorno
Giorni
1
7
9
222
289
2
13
15
208 1
299
3 4
239
189 217
22
181
248
173
232
294
5 6 7
20
257
268
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 2 - Storia della terapia antidiabete Diagnosi a 56 anni Peso corporeo kg 58, HbA1c 10,8% Terapia prescritta: Insulina basal-bolus
Alla diagnosi già in trattamento con temisartan 40 mg; in seguito aggiunto nebivololo 5 mg e poi simvastatina 20 mg
Dopo 1 anno dalla diagnosi (età 57 anni) HbA1c 6,9% Peso corporeo kg 63
Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (12 U) e gliclazide 30 mg a colazione e cena (totale 60 mg) dopo che metformina non tollerata
Dopo 3 anni (età 60 anni) HbA1c 7,8% Peso corporeo kg 67
Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (16 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena; raddoppia dose); tentativo con pioglitazone ma edemi
Dopo 2 (età 62 anni) HbA1c 9,2% Peso corporeo kg 68
Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena) e aggiunta di sitagliptin 100 mg a colazione
Dopo 5 anni (età 67 anni) HbA1c 8,6% Peso corporeo kg 63
Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena), sitagliptin 100 mg a colazione e acarbosio 50 mg ai 3 pasti
Dopo 2 anni (età 69 anni) HbA1c 10,1% Peso corporeo kg 64
Terapia cambiata in: .....
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 2 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%
Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena), sitagliptin 100 mg a colazione e acarbosio 50 mg ai 3 pasti
Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale
Circa 3%
Ipotesi 1
Mantiene terapia e aggiunge inibitore SGLT-2
Ipotesi 2
Sospende sitagliptin e aggiunge GLP-1 RA
Ipotesi 3
Manttiene terapia ma intensifica insulina basale
Ipotesi 4
Sospende tutti i farmaci orali e passa a schema basal-bolus
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Caso clinico n. 2 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%
Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena), sitagliptin 100 mg a colazione e acarbosio 50 mg ai 3 pasti
Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale
Circa 3%
Ipotesi 1
Mantiene terapia e aggiunge inibitore SGLT-2 Calo stimato in HbA1c può arrivare a 1,5%
Ipotesi 2
Sospende sitagliptin e aggiunge GLP-1 RA Calo stimato in HbA1c può arrivare a 2%
Ipotesi 3
Mantiene terapia ma intensifica insulina basale Calo stimato in HbA1c può arrivare a 3%
Ipotesi 4
Sospende tutti i farmaci orali e passa a schema basal-bolus Calo stimato in HbA1c può arrivare a 3%
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Titolazione con intensificazione della insulina basale ➢Incrementare la dose di 2 U ogni 3-4 giorni (oppure ogni settimana) fino a raggiungere una glicemia a digiuno compresa tra 80-130 mg/dl ➢Se la glicemia a digiuno sta fra 80-130 mg/dl la maggior parte dei giorni proseguire con la terapia in corso senza cambiamenti ➢Se la glicemia a digiuno è spesso oltre 130 mg/dl (3-4 volte nella settimana), aumentare la dose del 10% e poi mantenere tale dosaggio, salvo intervenire reiterando l’aumento dopo circa una settimana se necessario (e così finché non si ha raggiunto un soddisfacente e stabile controllo Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Domanda 1 Se la glicemia a digiuno è una sola volta <70 mg/dl 1) Un valore spot non ha significato, si mantiene la dose 2) Interrompiamo la terapia insulinica 3) Riduciamo stabilmente del 10% rispetto alla dose in uso
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Ipoglicemia in corso di Titolazione
➢ Se la glicemia a digiuno è anche una sola volta <70 mg/dl, ridurre stabilmente del 10% rispetto alla dose in corso per evitare altre ipoglicemie
Sommario ➢Inquadramento della tematica ➢Caso Clinico n. 1 - Quando iniziare la terapia insulinica
➢Caso clinico n. 2 - Strategie di intensificazione della terapia insulinica
➢Messaggi chiave Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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I “don’t neglect” della terapia insulinica ➢Conservazione della penna con insulina (cartuccia, flacone) ➢Ago da montare sulla penna (siringa) ➢Dose test prima della iniezione ➢Scelta della zona di iniezione ➢Tecnica della iniezione ➢Dopo l’iniezione ➢Alimentazione, attività fisica e dose di insulina ➢Lipodistrofie ➢Ipoglicemia Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Messaggi chiave ➢Quando l’insulina non è assolutamente indispensabile, non ha senso prescriverla ➢Quando l’insulina è indispensabile non ha senso continuare ad attendere sperando in tempi migliori o nell’intervento della provvidenza ➢Nel diabete tipo 2 in genere è sufficiente l’insulina basale ma va titolata in maniera appropriata e tempestiva ➢Prescrivere insulina richiede conoscenza ed esperienza
Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Terapia insulinica – Ruolo del cervello Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains. Elliot Proctor Joslin 1869-1962 Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica
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Fine
«Enzo Bonora contro il diabete» enzo.bonora@univr.it
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