Caso clinico

Sommario ➢Inquadramento della tematica ➢Caso Clinico n. 1 - Quando iniziare la terapia insulinica

➢Caso clinico n. 2 - Strategie di intensificazione della terapia insulinica

➢Messaggi chiave Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 1 - caratteri clinici principali Sesso Età Tempo dalla diagnosi di diabete BMI (altezza e peso) HbA1c

Maschile 77 anni

eGFR e ACR

42 ml/min - 350 mg/g

Altri elementi della malattia Danno d’organo

23 anni 25,9 (cm 178, kg 82) 9,1% PAO 142/91; TG 198 mg/dl, HDL 39 mg/dl, LDL 72 mg/dl, ALT 38, GGT 67, C-peptide 0,5 ng/ml Retinopatia background, IVS, FE 56%, stenosi carotidea 35 e 40%, stenosi FS dx 25%, PNSD

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Domanda 1 Cosa dobbiamo fare?

• • •

1) Inviare il paziente presso un centro diabetologico 2) Consigliargli una ulteriore modifica dello stile di vita 3) Invitarlo a visita dopo una settimana di controllo glicemico

3

Proseguiamo con il caso clinico….

Caso clinico 1 - Quando iniziare la terapia insulinica

Diario glicemico nei giorni precedenti la visita Ora del giorno

Giorni

1

7

9

204

256

2

13

15

198 1

212

3 4

219

183 187

22

176

218

193

222

244

5 6 7

20

234

201

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 1 - Storia della terapia antidiabete Diagnosi a 54 anni HbA1c 9,4%, peso corporeo kg 97 Terapia prescritta: solo dieta Dopo 3 anni dalla diagnosi (età 57 anni) HbA1c 8,8% Peso corporeo kg 95

Alla diagnosi già in trattamento con ramipril, poi anche amlodipina; in seguito aggiunti rosuvastatina/ezetimibe e ASA Terapia cambiata in: Metformina 1000 mg a colazione e a cena

Dopo 7 anni (età 64 anni) HbA1c 8,6% Peso corporeo kg 93

Terapia cambiata in: Metformina/sitagliptin 1000/50 mg a colazione e a cena

Dopo 6 anni (età 70 anni) HbA1c 9,2% Peso corporeo kg 95

Terapia cambiata in: Metformina/sitagliptin 1000/50 x 2 Gliclazide 60 mg a pranzo

Dopo 4 anni (età 74 anni) HbA1c 8,6% Peso corporeo kg 98

Terapia cambiata in: Metformina 1000 mg x 2 (stop sitagliptin), gliclazide 60 mg, Dulaglutide 1,5 mg/settimana

Dopo 3 anni (età 77 anni) HbA1c 9,1% Peso corporeo kg 82

Terapia cambiata in: .......

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Domanda 2 Quale degli schemi successivi adottereste, tenendo presente che, ultimo schema a parte, in tutti gli altri il dulaglutide rimane costante?

7

Caso clinico n. 1 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%

Metformina 1000 mg a colazione e a cena Gliclazide 60 mg a pranzo Dulaglutide 1,5 mg/settimana

Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale

Circa 2%

Ipotesi 1

Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Mantiene dulaglutide

Ipotesi 2

Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Aggiunge empagliflozin 25 mg Mantiene dulaglutide

Ipotesi 3

Riduce metformina a 1000 mg, mantiene dulaglutide Sospende gliclazide, aggiunge empagliflozin 25 mg Avvia insulina glargina U-300 (16 U)

Ipotesi 4

Sospende tutti i farmaci non insulinici, avvia insulina glulisina 8 U ai pasti e insulina glargina U-300 (16 U)

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 1 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%

Metformina 1000 mg a colazione e a cena Gliclazide 60 mg a pranzo Dulaglutide 1,5 mg/settimana

Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale

Circa 2%

Ipotesi 1

Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Mantiene dulaglutide

Ipotesi 2

Riduce metformina a 1000 mg, Aumenta gliclazide a 120 mg Aggiunge empagliflozin 25 mg Mantiene dulaglutide

Ipotesi 3

Riduce metformina a 1000 mg, mantiene dulaglutide Sospende gliclazide, aggiunge empagliflozin 25 mg Avvia insulina glargina U-300 (16 U)

Ipotesi 4

Sospende tutti i farmaci non insulinici, avvia insulina glulisina 8 U ai pasti e insulina glargina U-300 (16 U)

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Proseguiamo con il caso clinico….

Caso clinico 1 - Quando iniziare la terapia insulinica

Avvio della terapia insulinica basale ➢Iniziare con una dose di circa 0.20 U per kg di peso corporeo (es. 16 U in una persona di 80 kg; 12 U in una persona di 60 kg) con l’obiettivo di una glicemia a digiuno compresa fra 80 e 130 mg/dl

➢Usare preferibilmente insulina ultralenta (glargine U-300, degludec) piuttosto di lenta (glargine U100, detemir) per il minore rischio di ipoglicemia Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Domanda 3 – Come fare monitoraggio glicemico?

1) Glicemia 6 volte al giorno (prima e 2 ore dopo colazione pranzo e cena) 2) Glicemia come da schema 1

Giorno

Colazione Pranzo

1

Pre e post

2

Pre e post

3

3) Glicemia come da schema 2

Cena

Pre e post

Giorno

Colazione Pranzo

Cena

1

Pre e post

Pre

2

Pre

3

Pre

Pre e post

4

Pre e post

Pre

5

Pre

6

Pre

Post

Post

Pre

Pre Pre e post

12

Proseguiamo con il caso clinico….

Caso clinico 1 - Quando iniziare la terapia insulinica

Domanda 4

1)HbA1 dopo un mese 2) HbA1 dopo due mesi 3) HbA1 dopo tre mesi

14

Sommario ➢Inquadramento della tematica ➢Caso Clinico n. 1 - Quando iniziare la terapia insulinica

➢Caso clinico n. 2 - Strategie di intensificazione della terapia insulinica

➢Messaggi chiave Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 2 - caratteri clinici principali Sesso

Femminile

Età

69 anni

Tempo dalla diagnosi di diabete

13 anni

BMI (altezza e peso)

24,4 (cm 162, kg 64)

HbA1c

10,1%

eGFR e ACR

68 ml/min - 45 mg/g

Altri elementi della malattia

PAO 135/89; TG 101 mg/dl, HDL 48 mg/dl, LDL 89 mg/dl, ALT 23, GGT 28, C-peptide 0,3 ng/ml

Danno d’organo

Retinopatia background, IVS, FE 51%, ispessimenti carotidei e alle femorali, PNSD

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Diario glicemico nei giorni precedenti la visita Ora del giorno

Giorni

1

7

9

222

289

2

13

15

208 1

299

3 4

239

189 217

22

181

248

173

232

294

5 6 7

20

257

268

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 2 - Storia della terapia antidiabete Diagnosi a 56 anni Peso corporeo kg 58, HbA1c 10,8% Terapia prescritta: Insulina basal-bolus

Alla diagnosi già in trattamento con temisartan 40 mg; in seguito aggiunto nebivololo 5 mg e poi simvastatina 20 mg

Dopo 1 anno dalla diagnosi (età 57 anni) HbA1c 6,9% Peso corporeo kg 63

Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (12 U) e gliclazide 30 mg a colazione e cena (totale 60 mg) dopo che metformina non tollerata

Dopo 3 anni (età 60 anni) HbA1c 7,8% Peso corporeo kg 67

Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (16 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena; raddoppia dose); tentativo con pioglitazone ma edemi

Dopo 2 (età 62 anni) HbA1c 9,2% Peso corporeo kg 68

Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena) e aggiunta di sitagliptin 100 mg a colazione

Dopo 5 anni (età 67 anni) HbA1c 8,6% Peso corporeo kg 63

Terapia cambiata in: Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena), sitagliptin 100 mg a colazione e acarbosio 50 mg ai 3 pasti

Dopo 2 anni (età 69 anni) HbA1c 10,1% Peso corporeo kg 64

Terapia cambiata in: .....

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 2 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%

Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena), sitagliptin 100 mg a colazione e acarbosio 50 mg ai 3 pasti

Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale

Circa 3%

Ipotesi 1

Mantiene terapia e aggiunge inibitore SGLT-2

Ipotesi 2

Sospende sitagliptin e aggiunge GLP-1 RA

Ipotesi 3

Manttiene terapia ma intensifica insulina basale

Ipotesi 4

Sospende tutti i farmaci orali e passa a schema basal-bolus

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Caso clinico n. 2 - Aggiornamento terapia Obiettivo di HbA1c <7%

Insulina glargina U-100 (18 U), gliclazide (60 mg a pranzo e cena), sitagliptin 100 mg a colazione e acarbosio 50 mg ai 3 pasti

Guadagno desiderato di HbA1c rispetto all’attuale

Circa 3%

Ipotesi 1

Mantiene terapia e aggiunge inibitore SGLT-2 Calo stimato in HbA1c può arrivare a 1,5%

Ipotesi 2

Sospende sitagliptin e aggiunge GLP-1 RA Calo stimato in HbA1c può arrivare a 2%

Ipotesi 3

Mantiene terapia ma intensifica insulina basale Calo stimato in HbA1c può arrivare a 3%

Ipotesi 4

Sospende tutti i farmaci orali e passa a schema basal-bolus Calo stimato in HbA1c può arrivare a 3%

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Titolazione con intensificazione della insulina basale ➢Incrementare la dose di 2 U ogni 3-4 giorni (oppure ogni settimana) fino a raggiungere una glicemia a digiuno compresa tra 80-130 mg/dl ➢Se la glicemia a digiuno sta fra 80-130 mg/dl la maggior parte dei giorni proseguire con la terapia in corso senza cambiamenti ➢Se la glicemia a digiuno è spesso oltre 130 mg/dl (3-4 volte nella settimana), aumentare la dose del 10% e poi mantenere tale dosaggio, salvo intervenire reiterando l’aumento dopo circa una settimana se necessario (e così finché non si ha raggiunto un soddisfacente e stabile controllo Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Domanda 1 Se la glicemia a digiuno è una sola volta <70 mg/dl 1) Un valore spot non ha significato, si mantiene la dose 2) Interrompiamo la terapia insulinica 3) Riduciamo stabilmente del 10% rispetto alla dose in uso

22

Ipoglicemia in corso di Titolazione

➢ Se la glicemia a digiuno è anche una sola volta <70 mg/dl, ridurre stabilmente del 10% rispetto alla dose in corso per evitare altre ipoglicemie

Sommario ➢Inquadramento della tematica ➢Caso Clinico n. 1 - Quando iniziare la terapia insulinica

➢Caso clinico n. 2 - Strategie di intensificazione della terapia insulinica

➢Messaggi chiave Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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I “don’t neglect” della terapia insulinica ➢Conservazione della penna con insulina (cartuccia, flacone) ➢Ago da montare sulla penna (siringa) ➢Dose test prima della iniezione ➢Scelta della zona di iniezione ➢Tecnica della iniezione ➢Dopo l’iniezione ➢Alimentazione, attività fisica e dose di insulina ➢Lipodistrofie ➢Ipoglicemia Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Messaggi chiave ➢Quando l’insulina non è assolutamente indispensabile, non ha senso prescriverla ➢Quando l’insulina è indispensabile non ha senso continuare ad attendere sperando in tempi migliori o nell’intervento della provvidenza ➢Nel diabete tipo 2 in genere è sufficiente l’insulina basale ma va titolata in maniera appropriata e tempestiva ➢Prescrivere insulina richiede conoscenza ed esperienza

Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Terapia insulinica – Ruolo del cervello Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors.

Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.

Elliot Proctor Joslin 1869-1962 Identificazione pratica e precoce dei pazienti diabetici candidabili a insulinizzazione e a modifiche della terapia insulinica

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Fine

«Enzo Bonora contro il diabete» enzo.bonora@univr.it

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